Препараты для лечения трофических язв на ногах: Лечение трофической язвы — стадии, причины и методы лечения клиника «СОЮЗ»

Трофическая язва

Во всех случаях основной причиной возникновения трофической язвы является нарушение кровоснабжения поражённого участка кожи. Кровь застаивается, в ней накапливаются продукты жизнедеятельности клеток. Питание тканей ухудшается. На отечной конечности появляются небольшие язвочки, которые постепенно сливаются в один дефект. Из язвы может сочиться кровянистое или гнойное отделяемое, нередко с неприятным запахом.

Причина «неизлечимости» трофических язв заключается в том, что крайне трудно восстановить нарушенное кровоснабжение в ране, нормализовать питание пораженной ткани. Необходимо преодолеть негативное воздействие повреждающих факторов, которые продолжают своё действие и во время лечения язвы. Образно можно сказать — кто кого пересилит. Или препарат окажется мощнее и одолеет течение болезни, или повреждающие факторы окажутся сильнее. Традиционный подход и «старые» средства обычно оказываются бессильны. 

Для успешного решения данной задачи, совместно с учёными Российской академии наук и Института хирургии им. Вишневского (г.Москва) разработан

Инновационный подход к лечению незаживающих трофических язв, который реализован в оригинальном препарате «СТЕЛЛАНИН». Для создания препарата были привлечены одни из лучших специалистов страны и использованы новейшие достижения молекулярной биологии.

Пример успешного заживления трофической язвы:

«Пациент С., 50 лет. Сахарный диабет II типа, длительность болезни 9 лет. Трофическая язва (2 см×0,7 см) более двух лет в области голеностопного сустава»

— Небольшие трофические язвы стали заживать быстро и без следа. 
— Средние язвы заживают в течение 2 — 4 недель. 
— И даже самые проблемные, крупные язвы стали излечиваться (но их полное излечение проходит дольше, при этом необходимо не прекращать и лечение основного заболевания, вызвавшего  появление язвы).

В чём же заключается принципиальное отличие между традиционным и инновационным подходом к лечению трофических язв? Почему такая разница в достигаемых при лечении результатах?

Традиционный подход к лечению трофических язв

Трофическая язва – это открытая рана, возникшая после отторжения омертвевших тканей и не заживающая в течение шести и более недель.
Основная причина возникновения трофической язвы – нарушение капиллярного кровотока и питания клеток пораженного участка кожи.

подробней о причинах и механизме развития >>>

Традиционный подход к лечению длительно незаживающих ран (в том числе трофических язв) предполагает ступенчатое использование разных препаратов – антисептиков, противовоспалительных средств, регенерантов. В связи со спецификой возникновения трофических язв, такой подход очень часто только осложняет ситуацию. Язвы долго не заживают, их размеры увеличиваются.   

Традиционный подход имеет следующие существенные недостатки:
– не удается нормализовать кровоснабжение пораженной ткани; 
– усугубляются трофические нарушения;
– нарастают воспалительные проявления (боль, зуд, отечность).

Инновационный подход к лечению трофических язв

Сразу, с первого дня лечения, одновременно стартуют важнейшие фармакотерапевтические эффекты: 

– Восстанавливается кровоснабжение, 
– Стимулируется регенерация, 
– Блокируется воспаление, 
– Устраняются патогенные микроорганизмы.  

	Восстановление капиллярного кровотока и питания клеток поражённых тканей благодаря стимулированию глубинных механизмов на субклеточном и молекулярном уровнях – эта научная идея была воплощена в жизнь коллективом российских ученых под руководством доктора биологических наук Страдомского Б.В. (Южный научный центр Российской академии наук).
	Впервые в мире создано ранозаживляющее средство с прямым влиянием на рост кровеносных сосудов («ангиогенез» — этот эффект особенно важен при лечении трофических язв). Данному инновационному препарату было дано название  СТЕЛЛАНИН® (действующая субстанция «1,3-диэтилбензимидазолия трийодид»).

Инновационный подход позволяет эффективно лечить все виды сложных и хронических ран. Его главное, принципиальное отличие: ОДНОВРЕМЕННОЕ воздействие на трофическую язву вместо СТУПЕНЧАТЫХ, растянутых во времени попыток лечения. 

Проведенные при лечении пациентов исследования показали, что мазь Стелланин активно стимулирует

ранее УГНЕТЁННЫЕ процессы регенерации, значительно повышает интенсивность деления клеток грануляционной ткани. Стелланин в 2,4 раза ускоряет прорастание капилляров, в 7,5 раз увеличивает число фибробластов в ране — основных клеток, участвующих в восстановлении повреждённого кожного покрова. 

Высокая эффективность препарата при лечении трофических язв была подтверждена ведущими учёными-медиками, в первую очередь Ассоциацией флебологов России (самой представительной медицинской организацией, разрабатывающей методы лечения и профилактики венозных заболеваний).

Флебология (от греч. «phlebos» (вена) и «logos» (знание) — раздел медицины, изучающий строение и функции вен. Ассоциация флебологов России объединяет ведущих хирургов страны в области лечения венозных заболеваний (в первую очередь, трофических язв).

Отзыв Института хирургии им. А.В. Вишневского (г.Москва) — крупнейшего научно-исследовательского учреждения России, лечебного, методического центра, занимающего ведущие позиции в важнейших областях хирургии.

«Уже в первые сутки лечения ран мазью Стелланин-ПЭГ отмечается положительная динамика в процессе заживления, уменьшается воспаление. Восстановление кровообращения создает условия необходимые для течения фибропластических процессов в ране… В ране появляются молодые клетки с высоким уровнем обменных процессов». 

Из Отчета, утвержденного Директором Института хирургии им. А.В.Вишневского академиком РАМН В.Д.Федоровым.

Обладая выраженным противомикробным действием и прямой противовоспалительной активностью, мазь Стелланин в настоящее время является единственным препаратом с ПРЯМОЙ стимуляцией регенерационных процессов. 

Отзывы пациентов

«Год страдаю трофической язвой. Ничего не помогало. Совершенно случайно наткнулась в интернете на мазь Стелланин ПЭГ. Решила рискнуть….заказала в аптеке. Язва была диаметром три сантиметра. Мокнущая. Через два дня после накладывания мази язва стала подсыхать, края стягиваться. Через три недели язва уменьшилась на две трети. Через полтора месяца излечилась полностью. Средство идеальное.  (Бурнова О.В., г.Москва) 

«У меня посттравматическая язва стопы. Больше 10 лет мучился, что только не перепробовал. Узнал о мази Стелланин — результат оказался выше ожидаемого. Уже через неделю получил результат — уменьшился отёк ноги, раны стали чище и пошёл процесс заживления. Через месяц заживление ран около 70 процентов. Через два — зажило полностью. Хирурги удивлены. Почему-то у нас во Владивостоке не все фармацевты в аптеках об этой мази знают. Большое спасибо производителям. 

(Мельников В.Я., г.Владивосток)

«Хочу посоветовать всем, кто мучается с трофическими язвами мазь Стелланин! У сестры появилась сначала одна, потом другая язва. Одну она долечила до глубины 2 см и площади 7х8 см. С большим трудом её взяли в больницу, там она пролежала 2 месяца и выписали её с чистыми ранами (без гноя), но скоро появились ещё 3 язвы. Я испробовала несколько средств — результат минимальный. По ночам сестра аж поднывала от боли. Нашла в Интернете совет по «Стелланину-ПЭГ (для мокнущих ран). В аптеках города не было, в одной из аптек заказали, позвонили мне через три дня. На третий день лечения увидели результат. УРА! Язвы прошли через 2 недели. Мелких язв не стало за первую неделю, больших к концу второй. Долечиваем самую большую рану. Боли давно нет, а это самое главное. С остальным можно справиться. Тюбик не большой, мы расходовали не жалеючи, и всё равно одного хватило. Если кому то мой совет поможет — буду рада.  

(Склярова, г.Петрозаводск)

«Язва закрылась, чувствую себя прекрасно. Спасибо Вам огромное за такую мазь! Если бы не она, не знаю что бы я делал. У меня больше года была язва с внутренней стороны ноги, размер 3.5 на 3.5 см. Перепробовал и народные средства, и чудо салфетки ранозаживляющие, но ничего не помогло. А вот Стелланин — это просто ЧУДО!!! Кто был в моей шкуре, тот поймет меня (язва сильно болела, спать ночью было невозможно)! Еще раз огромное Вам СПАСИБО! (Сапрыгин А.Б., г.Дзержинск, Нижегородская область)

«Маме 77 лет, у нее лишний вес (150 кг при росте 155 кг), аритмия, ишемия, слоновость, артрит. Проблемы с венами появились после рождения первого ребенка, а всего у нее родилось семеро детей. В 1978 году у нее была операция на правой ноге по поводу хронической венозной недостаточности, впоследствии развилась слоновость именно этой ноги. 15 лет назад появилась первая язва, и … читать далее и смотреть фото результата лечения >>>

Мнение специалистов

д.м.н., проф. Чернов В.Н. и др. (каф. общей хирургии РостГМУ, хирургическое отд. Горбольницы №1, Ростов-на-Дону): «Мазь Стелланин представляет собой уникальное комплексное соединение, объединяющее в себе биологическую активность йода, димексида и органическую составляющую — производное бензимидазола, обладающее собственной антибактериальной, противовоспалительной, иммуномодулирующей активностью… Установлен положительный эффект лечения трофических язв с использованием повязки с мазевой основой Стелланин 3%, заключающийся в ускорении некролиза, очищения раны, более быстром снижении микробной обсеменённости ран, ускорении роста грануляций и репаративной регенерации с более быстрым уменьшением размеров трофических язв.» подробней >>>

Эффекты препарата СТЕЛЛАНИН

ВОССТАНАВЛИВАЕТ КРОВОСНАБЖЕНИЕ, НОРМАЛИЗУЕТ ТРОФИКУ – Стелланин активирует факторы роста сосудов vegf-A и vegf-B, т.е. потенцирует АНГИОГЕНЕЗ, восстанавливает капиллярный кровоток.

СТИМУЛИРУЕТ РЕГЕНЕРАЦИЮ КОЖНОГО ПОКРОВА  – Стелланин многократно активирует функцию митохондрий и увеличивает их размер (митохондрии — это энергетические «станции» клетки). Этим обеспечивается высочайший энергетический потенциал регенерирующей ткани.

БЛОКИРУЕТ ВОСПАЛЕНИЕ – препятствует синтезу медиаторов воспаления — простагландинов. В результате снижения уровня этих медиаторов прекращается воспалительный процесс.

ОЧИЩАЕТ ЯЗВУ ОТ ГНОЙНОГО СОДЕРЖИМОГО – благодаря гидрофильному вспомогательному веществу (полиэтиленгликолю), входящему в состав мази Стелланин-ПЭГ, рана эффективно очищается от гнойного содержимого. 

УСТРАНЯЕТ ПАТОГЕННЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ – Стелланин проявляет высокую антибактериальную активность в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также аэробных и анаэробных микроорганизмов, грибов, вирусов. Не развивается микробная устойчивость, поэтому эффект сохраняется даже при длительном применении.

Особенности применения:

1. Мазь Стелланин-ПЭГ – применяется для лечения мокнущих трофических язв (при наличии гноя или жидких выделений) 2-3 раза в сутки;

2. Мазь Стелланин – применяется при негнойных трофических язвах 2 раза в  сутки.

---

— После нанесения Стелланин-содержащих мазей на трофическую язву с большой площадью и глубиной поражения в ране могут появиться болевые ощущения. Это результат поражения в язве нервных окончаний. Болевые ощущения можно устранить, если перед применением Стелланина обработать рану Лидокаином. Можно использовать аэрозоль или раствор в ампулах. Смочить поверхность раны, дать лидокаину всосаться и потом нанести мазь.

— При наличии в ране гноя его желательно убрать перед перевязкой. Промывать язву следует кипяченой водой (олаждённой до комнатной температуры). После очищения раны тщательно промокнуть её марлевым тампоном  и затем нанести мазь.

---

В ряде случаев трофические язвы невозможно вылечить не устранив ПРИЧИНУ их возникновения. Может потребоваться и хирургическое вмешательство. Обязательно проводите лечение под наблюдением врача-специалиста.

---

1. Узнайте цену в аптеках Вашего города:

мазь Стелланин ®-ПЭГ 3% – применяется при «мокнущих» трофических язвах (при наличии гноя или жидких выделений)	мазь Стелланин® 3% – применяется при негнойных трофических язвах

С помощью этого сервиса также можно заказать доставку Стелланина как в крупные города, так и в удаленные населенные пункты России (к сервису подключено более 14000 аптек). Заказ и доставка бесплатны. Оплата самого препарата осуществляется в аптеке при получении товара. 

2. Перечень аптек Вашего города, имеющих Стелланин в наличии

---

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТЕЛЛАНИНА
подтверждена специалистами ведущих научных центров России:

---

Глава 8. Трофические изменения мягких тканей при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Трофические язвы нижних конечностей являются, пожалуй, самым тяжелым проявлением хронической венозной недостаточности. Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространенность трофических язв венозного генеза остается своего рода константой (1-2 % взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных    исследований на протяжении многих десятилетий. Необходимо отметить, что язвы нижних конечностей стали объектом внимания врачей еще во времена существования древнейших цивилизаций. Вероятно, первым упоминанием о варикозном расширении вен и трофических язвах голени можно считать папирус Ebers (1550 год до н.э). Гиппократ считал, что язвы нижних конечностей связаны с увеличенными венами, которые появляются в результате свешенного положения ног при нахождении в седле. В лечении язв Гиппократ использовал пунктирование расширенных вен и бинтование нижних конечностей. Лечение таких язв с помощью бандажа предлагал также Аврелий Корнелий Цельс, живший в I веке до н.э. В 1336 году G. De Chauliak предположил, что «жидкость опускается вниз» по сосудам конечностей в результате длительного нахождения в вертикальном положении и это способствует образованию язв. G. Sanctus в 1555 году отметил роль беременности и родов в развитии трофических нарушений кожи нижних конечностей, a J. Femel считал, что язвы вызываются сгущением крови. Интересными представляются факты, свидетельствующие о трудностях с которыми встречались врачи древности при лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей. Так Авиценна не верил в возможность заживления изъязвлений кожи у пожилых людей и, если они заживали, предлагал разрушать кожный покров. Аналогичного мнения придерживались  многие ученые на протяжении столетий до начала XIX века.

R. Wiseman главный хирург при дворе английского короля Чарльза II в 1676 году пришел к выводу, что несостоятельность клапанов вен является результатом венозной дилатации, а язвы могут быть следствием застоя в результате нарушения кровоснабжения. Он впервые использовал термин «варикозная язва». Однако и этот ученый, предложив чулки и бандаж для лечения варикозного расширения вен, считал, что язвы нижних конечностей нельзя лечить из-за опасности «появления безумия, плеврита, кровохарканья, болей в почках и апоплексии». R. Wiseman дал оригинальное описание послеродового тромбоза, который приводит к незаживающим язвам.

В середине XIX века (1868 г.) J. Gay и A. Spender независимо друг от друга продемонстрировали, что венозный тромбоз играет важную роль в развитии трофических изъязвлений кожи нижних конечностей. J. Gay отмечал, что «появление язв не является прямым следствием варикоза, а служит результатом других изменений венозной системы таких как обструкция стволовых вен, или  возникает за счет нарушений со стороны вены или несостоятельности артерии, а также сочетания того и другого». Он описал перфоранты лодыжки,  а также процессы тромбообразования и  реканализации.

В 1916 году J. Homans отметил развитие несостоятельности перфорантных вен после перенесенного тромбоза магистральных вен. Он впервые ввел термин «постфлебитический синдром» для обозначения последствий тромбоза глубоких вен. В 1938 году он же описал два вида трофических язв: варикозные язвы, которые легко излечиваются за счет удаления варикозно расширенных вен и венозные язвы, которые часто не поддаются лечению (посттромботические). J. Homans особо подчеркивал значение несостоятельности перфорантных вен, возникающей в результате тромбоза и последующей реканализации.

F. В. Cocket в 1953 году, С. Arnoldi и К. Haeger в 1967 году убедительно доказали роль несостоятельности клапанов перфорантных вен в развитии трофических нарушений кожи нижних конечностей, и детально исследовали анатомию этих сосудов.

Анализируя краткий исторический экскурс очевидно, что многие современные воззрения на этиологию и способы лечения трофических язв нижних конечностей имеют в своей основе незыблемый фундамент прошлого.

 Как правило выявление трофической язвы при осмотре не вызывает особых трудностей, однако не все хронические язвы нижних конечностей связаны с венозными заболеваниями. На рисунке 1 представлено распределение трофических язв нижних конечностей в зависимости от причин их возникновения.

<img src=»/images/data/gallery/0_big_1356512052_8360_resize.png» title=»8.1″ border=»0″>

Рис. 1. Распределение трофических язв нижних конечностей в зависимости от причин их возникновения.

Представленные данные красноречиво свидетельствуют о том, что трофические нарушения нижних конечностей могут быть вызваны различными заболеваниями, при этом язвы венозной этиологии в общей заболеваемости составляют подавляющее большинство.

Исследования, касающиеся распространенности венозных трофических язв, проводились во многих странах и их данные весьма разноречивы. Это, прежде всего, связано с различными методиками создания выборки. Показатели частоты, представленные в исследованиях, варьируют от 0,1% до 3,2%  общей популяции. При этом соотношение женщин и мужчин колеблется в пределах 2:1 — 3,5:1. Распространенность трофических язв увеличивается с возрастом, причем преобладание женщин сохраняется во всех возрастных группах.

Развитие венозной трофической язвы неразрывно связано с   гипертензией в системе нижней полой вены, формирующейся вследствие варикозной трансформации венозной стенки или её тромботического  поражения и клапанной недостаточности. В тоже время, не все патогенетические механизмы развития трофических расстройств мягких тканей при венозной гипертензии окончательно исследованы.

В норме одним из факторов, поддерживающих постоянный отток венозной крови, является остаточное давление, создаваемое сердечной мышцей. Однако, давления крови, передающегося в венулярную  часть гемомикроциркуляторного русла (10-12 мм рт. ст.) недостаточно для обеспечения оттока крови от нижних конечностей к сердцу. Возможно, что наиболее важный механизм венозного оттока из нижних конечностей — действие «мышечно-венозной помпы» голени. Однако, в литературе в отношении работы «мышечно-венозной помпы» голени существуют разночтения. Ряд авторов утверждает, что в основе насосной функции «мышечно-венозной помпы» лежит сдавление сокращающимися мышцами глубоких магистральных вен (Шкуро А.Г., 1980; Фирсов Е.Ф. с соавт., 1992).  Более распространена точка зрения, что возврат крови осуществляется за счет сдавления икроножными мышцами венозных синусов, которые  опорожняются и кровоток при этом существенно ускоряется (Веденский А.Н. с соавт., 1979,1983; Alimi G.S. et al., 1994). Многочисленные работы по измерению функционального давления в венозных синусах и глубоких венах голени свидетельствуют о том, что сокращение мышц оказывает существенное влияние на отток венозной крови (Вальдман В.А., 1960; Henderson G. et al., 1936; Hellebrandt F.A. et al., 1939; Barcroft H. et al., 1949; Lundbrook J., 1966). Оказывая влияние на отток крови из внутримышечных вен в глубокие магистрали, мышечные сокращения воздействуют не только на приток крови из артериол, но и из поверхностных вен в фазу расслабления (Dodd H. et al.,  1976; Alimi G.S. et al., 1994). Немаловажную роль в этом отношении играют коммуникантные вены, хотя также до конца не ясно, в какие фазы происходит движение крови по прямым и непрямым коммуникантным венам и действительно ли в неподвижном состоянии кровоток в этих венах отсутствует (Шкуро А.Г., 1980;  Константинова Г.Д. с соавт., 1982;  Bjordal R.I., 1970). Таким образом, «мышечно-венозная помпа» представляется сложным многокомпонентным образованием, основным элементом которого служат мышечно-венозные синусы. Врожденная или приобретенная недостаточность клапанов поверхностных, перфорантных и глубоких вен снижает эффективность действия «мышечно-венозной помпы». Активизация  ее в подобной ситуации приводит к обратному кровотоку по венозной системе нижних конечностей (Думпе Э.П. с соавт.,  1982; Шайдаков Е.В., 1999; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2000).  При варикозной болезни ведущими в развитии хронической венозной недостаточности являются два патогенетических механизма. В одном случае сброс крови происходит через устье большой и малой подкожных вен, в другом —  через перфорантные вены. Структурные изменения глубоких вен (эктазия, клапанная недостаточность) приводят к гемодинамическим нарушениям  с развитием ретроградного кровотока, динамической венозной гипертензии, образованием «камер напряжения». Следующая стадия —  развитие патологических вено-венозных шунтов с рефлюксом крови через сафено-бедренное, сафено-подколенное соустья и через перфорантные вены, обусловливающим гипертензию в системе подкожных вен.  Нарастает дилатация венозных стенок, варикоз, патологическое депонирование крови в поверхностных венах. Последняя стадия развития гемоциркуляторных нарушений – изменения в системе микроциркуляции.

 Возникая сначала как физиологический ответ на нарушения венозной макрогемодинамики, эти изменения проходят последовательные стадии, заканчивающиеся нарушениями тканевого обмена и глубокими дистрофическими изменениями в коже, подкожной клетчатке и других анатомических структурах нижней конечности.

По мере прогрессирования болезни, происходит постепенное увеличение проницаемости эндотелиальной стенки капилляров и венул по отношению  к макромолекуллярным фракциям плазмы крови (Кузин М.И. с соавт., 1979;  Szwed I.I. et al., 1980). Это, в свою очередь, ведет к сдвигам белковых фракций в крови, оттекающей от пораженной конечности, увеличению доли глобулинов и ускорению аггрегации форменных элементов крови. Дальнейшие изменения заключаются в накоплении альбуминов, а затем и более тяжелых фракций белков в межклеточном пространстве и отеке интерстиция.

 Степень нарушения транскапиллярного обмена зависит от состояния венозной макрогемодинамики. В работах Б.Н. Жукова с соавторами (1979, 1993) указывается, что при варикозной болезни в стадии компенсации транскапиллярный перенос основных компонентов плазмы находится в пределах нормы. Декомпенсированное течение варикозной болезни, протекающее в условиях выраженной статической и  динамической венозной гипертензии, характеризуется возрастанием проницаемости капилляров для основных компонентов плазмы (белка и кислорода).

N.L. Browse и K.G. Burnard (1982) в своих исследованиях высказали мнение, что повышение проницаемости связано с расширением пространств между эндотелиоцитами капилляров, которое происходит вследствие венозной гипертензии. По их мнению, повышенная проницаемость эндотелия позволяет попадать в интерстициальное пространство крупным молекулам плазмы крови, в частности, фибриногену. В дальнейшем происходит полимеризация фибриногена в фибрин вне сосудистого русла, что приводит к образованию фибриновых «манжеток» вокруг микрососудов. Полагают, что эти «манжетки» являются барьером для диффузии кислорода  из капилляров в ткани с развитием ишемического повреждения последних и, в конечном счете, образованием трофических язв. С помощью иммуногистохимических методов авторы исследовали состав перикапиллярных муфт. Было показано, что они содержат коллаген IV типа, ламинин, фибронектин, тенасцин и фибрин.  Данные, полученные N.L. Browse и K.G. Burnard дали начало теории патогенеза трофических расстройств при хронической венозной недостаточности, которая в иностранной литературе получила название «теория фибриновой манжетки» (Browse N.L., Burnard K.G., 1982).

Одним из патогенетических механизмов, ведущих к образованию трофической язвы, считается нарушения оксигенации тканей. Многочисленные исследования показали, что при хронической венозной недостаточности в стадии компенсации напряжение кислорода в тканях нижней конечности не отличается от нормы. При развитии декомпенсации оттока крови в тканях развивается гипоксия, проявляющаяся выраженным снижением парциального напряжения кислорода (Stacey M.C. et al., 1987,  Solomon С. et al.1995). Прямо противоположные данные были получены H.J. Dodd с соавторами (1985). Они обнаружили, что парциальное напряжение кислорода в коже нижних конечностей у больных тяжелыми формами хронической венозной недостаточности выше, чем у здоровых людей. Аналогичные результаты  получены и другими авторами (Binaghi F. et al. 1995;  Smith P. D., 1996; Schmeller W.et al., 1997). Были также проведены исследования диффузии газов по клиренсу ксенона (Cheatle T.R. et al., 1990), которые не выявили нарушений оксигенации тканей. Расчеты с использованием теоретической модели диффузии газов, сделанные C.C. Michel с соавторами (1990), продемонстрировали, что отложения фибрина, на 99% состоящие из воды, вообще не влияют на транспорт мелких молекул. На основании проведенных исследований был сделан вывод, что не только гипоксическое повреждение тканей играет роль в патогенезе трофических расстройств при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

В 1987 г. С. Moyses с соавторами показали, что при повышении давления в венах нижних конечностей здорового человека в микроциркуляторном русле начинают задерживаться лейкоциты. P.R.S. Thomas и соавторы (1988) повторили это исследование. Ими было отмечено, что после пребывания в положении сидя в течение 60 минут количество лейкоцитов в крови, взятой из большой подкожной вены у больных хронической венозной недостаточностью возросло на 30%, а у здоровых только на 7%. J. Edwards в 1998 получили аналогичные результаты используя лейкоциты, меченные технецием. Лейкоциты, задерживающиеся в микроциркуляторном русле при венозной гипертензии, повреждают его и, если это воздействие продолжается в течение многих лет, в конечном итоге развиваются трофические язвы.

Повреждение тканей лейкоцитами включает целый ряд патогенетических механизмов. При венозной гипертензии отмечается расширение капилляров и значительное снижение скорости кровотока в них.  В этих условиях интравитальная микроскопия  показала, что лейкоциты в капиллярах передвигаются медленнее эритроцитов, что объясняется их большим объемом и сферической формой. Это приводит к скоплению эритроцитов позади каждого лейкоцита, когда он проходит через капилляры. Попадая в посткапиллярную венулу с большим диаметром, эритроциты сдвигают белые клетки крови к периферии сосуда, где часть их прилипает к эндотелию, возникает феномен «краевого стояния» лейкоцитов  (Schmid-Schoenbein G.W. et al,  1975,  1980). Адгезия лейкоцитов к эндотелию приводит к их активации, выделению свободных радикалов, протеолитических ферментов и повреждению тканей. Нейтрофилы могут также мигрировать через сосудистую стенку в экстрацеллюлярное пространство. Продолжаясь в течение длительного времени, это приводит к глубоким трофическим расстройствам мягких тканей. Необходимо отметить, что экстравазация клеток крови – многоступенчатый процесс, включающий активацию и высвобождение адгезивных молекул как лейкоцитами, так и клетками эндотелия, взаимодействие между этими клетками и высвобождение ими реактивных веществ (лейкотриены, интерлейкины, свободные радикалы кислорода и др.) (Thomas P.R.S. et al., 1988; Scott H.J. et al., 1990; Veraart J.C.et al., 1993;  Wilkinson L.S. et al., 1993; Smith P.D., 1996) (рис.2).

<img src=»/images/data/gallery/0_big_1356512090_3749_resize.jpg» title=»8.2″ border=»0″>

Рис.2. «Лейкоцитарная агрессия» при ХВН.

Было показано, что у здоровых людей после пребывания в положении стоя в течение 30 минут, в крови появляются эластаза и лактоферрин — ферменты, содержащиеся в гранулах нейтрофилов (Shields D.A. et al., 1994). Аналогичные исследования были проведены у больных варикозным расширением вен нижних конечностей с развитием  липодерматосклероза и трофических язв (Coleridge Smith P.D., 1994; Shields D.A. et al., 1994). При этом отмечено, что активность эластазы и лактоферрина была значительно выше у больных с патологией вен по сравнению со здоровыми людьми того же возраста и пола. В более поздних исследованиях  было показано, что адгезия лейкоцитов к эндотелию при венозной гипертензии приводит к непосредственному повреждению эндотелия, что сопровождается появлением в системном кровотоке растворимых адгезивных молекул. В эндотелии при венозной гипертензии возрастает экспрессия антигена, сходного с фактором VIII и адгезивных молекул, особенно IСАМ-1 (молекула межклеточной адгезии типа 1). Эти факторы способствуют адгезии еще  большого количества лейкоцитов (Veraart J.C. et al., 1993; Wilkinson L.S. et al., 1993).

Нами проведено исследование кислороднезависимой и кислородзависимой биоцидности нейтрофильных гарнулоцитов микроциркуляторного русла у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей при хронической венозной недостаточности.  Исследование проводили с помощью лизосомально-катионного теста и теста с нитросиним тетразолием в  капиллярной крови из больной нижней конечности.  Полученные данные показывают, что активированные нейтрофилы высвобождают факторы своей агрессии (катионные белки и активные    формы    кислорода),   для   которых   эндотелиоциты микроциркуляторного русла могут служить клетками-мишенями. При этом отмечено, что кислороднезависимые механизмы биоцидности активируются раньше, при менее выраженной венозной недостаточности, когда образования (или резкой активации) кислородзависимых факторов еще не происходит (рис. 3, 4)

<img src=»/images/data/gallery/0_big_1356512111_6809_resize.jpg» title=»8.3″ border=»0″>

Рис. 2. Нейтрофильные гранулоциты крови из нижней конечности с различными степенями  кислороднезависимой  биоцидности.

Окраска прочным зеленым и азуром А. Увеличение 10х100.

<img src=»/images/data/gallery/0_big_1356512132_9664_resize.jpg» title=»8.4″ border=»0″>

Рис 3. НСТ положительный нейтрофильный гранулоцит крови из нижней конечности.

Окраска паранитротетразолиевым синим и метиловым зеленым. Увеличение 10х100.

Таким образом, в настоящее время накоплены данные, позволяющие сделать выводы о том, что активация лейкоцитов является одним из ведущих механизмов в патогенезе трофических расстройств мягких тканей при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Однако до конца невыясненными остается вопрос о причине массовой активации белых клеток крови, а также о роли различных факторов агрессии лейкоцитов в развитии процесса тканевого  повреждения.

На микроциркуляторном уровне происходит склерозирование или тромбирование артерий и артериол гиподермы. Сосуды окружены коллагеновыми муфтами, резко извиты и закручены, расположены редко и неравномерно. В артериальном отделе часто наблюдаются признаки спазма артерий мелкого калибра и артериол. При сохранении количества прекапилляров и постоянного расстояния между ними в сосочках дермы происходит уменьшение как числа, так и протяженности капилляров, что соответствует атрофии и уплощению сосочкового слоя.   Наибольшие изменения наблюдаются в сосудах поверхностного венозного сплетения, в то время как глубокое венозное сплетение зачастую остается неповрежденным. Данные электронной микроскопии указывают на существенные нарушения ультрацеллюлярной структуры эндотелия в виде отека эндотелиальных клеток и расширения эндотелиальные пор, через которые происходит экстравазация эритроцитов. (Мазаев П.Н. с соавт., 1987,  Гостищев В.К., Хохлов А.М., 1991, Liebovich S.J. et al., 1987,   Scott H.J. et al., 1990).

Существенные изменения происходят и в лимфатических сосудах кожи.   Они   характеризуются   практически   полным   разрушением поверхностного лимфатического сплетения кожи нижних конечностей (A. Bollinger, 1982).

Хроническая венозная гипертензия приводит   к выраженным  нарушениям  гемомикроциркуляторного русла нижних конечностей. Эти нарушения   многофакторные,   характеризуются изменениями во всех звеньях системы микроциркуляции.

Весьма важную роль в развитии трофических расстройств мягких тканей играет микробный фактор. При бактериологических исследованиях материала из образовавшихся трофических язв наиболее часто в посевах обнаруживаются микроорганизмы родов Staphylococcus, Pseudomonas, Escherichia, Proteus, Citrobacter, а в монокультуре чаще других высевается Staphylococcus aureus (до 30% случаев). Более чем в половине случаев микроорганизмы выделяются в виде микробных ассоциаций. Также весьма характерны ассоциации грибов рода Candida с микроорганизмами родов Staphylococcus, Pseudomonas,   Klebsiella (до 27%). Раневая инфекция помимо токсического действия на окружающие ткани, снижает общую и местную резистентность, вызывая микробную сенсибилизацию организма и усугубляя трофические расстройства.

Таким образом, язвы при хронической венозной недостаточности нижних конечностей характеризуются поливалентным механизмом развития, объединяющим расстройства венозного оттока, микроциркуляции, системного и местного ответа на микробную агрессию.

Клиника, инструментальная диагностика и дифференциальный диагноз. Трофические язвы при хронической венозной недостаточности располагаются, как правило, на внутренней поверхности нижней трети голени в проекции перфорантных вен (рис.5).

<img src=»/images/data/gallery/0_big_1356512188_7074_resize.jpg» title=»8.5″ border=»0″>

 

Рис.5. Венозная трофическая язва

 В тоже время иногда  язвенный дефект может располагаться на наружной и передней поверхности голени, что бывает в случаях выраженной клапанной недостаточности перфорантных вен этой локализации. В самых тяжелых случаях трофические язвы  циркулярно охватывают голень. Размер язвенного дефекта может варьировать от незначительного по площади изъязвления до циркулярных язв, занимающих большую часть поверхности голени.  Учитывая, что площадь трофической язвы имеет значение в определении тактики лечения, в клинической практике мы пользуемся классификацией, предложенной профессором В.Я. Васютковым согласно которой трофические язвы разделяются на малые (до  10 см²), средние (11-26 см²), большие (26-50 см²) и обширные (более 50 см² ).

Появлению трофической язвы предшествует ряд симптомов, свидетельствующих о декомпенсации оттока крови из нижней конечности. Прогрессирование нарушений венозного оттока на фоне варикозной или посттромботической болезни приводит к усилению отека голени, болей в нижних конечностях, ночных судорог, кожного зуда. Экстравазация форменных элементов и белков плазмы крови в мягкие ткани клинически проявляется образованием пигментных пятен, уплотнением подкожной клетчатки. В дальнейшем зоны гиперпигментации и липосклероза сливаются, кожа утолщается, становится напряженной, неподвижной, болезненной. Накапливающиеся в мягких тканях продукты распада форменных элементов крови, обладая антигенными свойствами,   вызывают воспалительную реакцию, проявляющуюся гиперемией кожи и экзематозным дерматитом. Этому также способствует непосредственное повреждающее действие на ткани катионных белков и активных форм кислорода нейтрофильных гранулоцитов.  Деструкция  лимфатических  сплетений  приводит к внутрикожному лимфостазу и транссудации лимфы. Кожа голени приобретает вид «апельсиновой корки», на ней скапливаются капли прозрачной жидкости. В дальнейшем в зоне наибольших патологических изменений возникает очаг эксфолиации эпидермиса, который внешне выглядит как пятно белесого цвета, напоминающее натек парафина. Такое предъязвенное состояние называется — белая атрофия кожи. На этом фоне для образования язвенного дефекта достаточно малейшей травмы.

При небольших размерах язвы ее поверхность, как правило, покрыта струпом. Отсутствие должного лечения приводит к увеличению площади трофической язвы, которое происходит либо за счет расширения границ, либо вследствие слияния нескольких язвенных дефектов. Дно варикозной язвы на этом этапе представлено сочетанием некротических тканей, фибрина, вялых грануляций. Увеличение площади язвенного дефекта, как правило, сопровождается пенетрацией язвы в глубину. Если изначально повреждение ограничивается только кожей, то затем в процесс вовлекаются подкожная клетчатка, фасция, а иногда и более глубокие ткани. Отделяемое из язвы мутное с примесью фибрина, при присоединении микробной инфекции характерно появление гнойного экссудата. В этом случае течение заболевания нередко осложняется микробной экземой.

Клиническая диагностика венозных трофических язв основывается на выявлении субъективных и объективных симптомов хронической венозной недостаточности,    внешних признаков патологии венозных сосудов (варикозное расширение вен), анамнестических данных о перенесенном тромбозе глубоких вен.

С целью диагностики особенностей нарушения оттока крови применяют ультразвуковые методы исследования сосудов нижних конечностей. Оценивают наличие и характер патологических венозных рефлюксов по поверхностным, перфорантным и глубоким венам.   В наиболее сложных случаях, когда перечисленных методов исследования недостаточно для   оценки состояния венозного оттока, применяют рентгенконтрастную флебографию.

Образование язв, как уже говорилось ранее, может быть не только проявлением декомпенсации оттока крови при хронической венозной недостаточности, но и симптомом других заболеваний.

Облитерирующий атеросклероз и эндартериит. Окклюзирующими заболеваниями артерий страдают чаще мужчины. Дифференциальная диагностика основывается на выявлении жалоб характерных для хронической артериальной непроходимости. Наиболее кардинальным симптомом является перемежающая хромота. Также характерны онемение и похолодание конечности. При осмотре обращает на себя внимание обеднение волосяного покрова, атрофия мышц, деформация и грибковое поражение ногтевых пластин. Язвенно-некротический процесс при облитерирующем атеросклерозе и эндартериите локализуется в области пальцев стопы. Края язв подрыты, имеют четкие контуры. Дно представлено некротическими тканями со скудным отделяемым с неприятным запахом. Нередко некротический процесс распространяется на глубокие ткани нижней конечности с обнажением сухожилий и костей. Основным диагностическим критерием ишемической природы трофической язвы является ослабление или отсутствие пульсации на артериях конечности. Ультразвуковое сканирование позволяет поставить правильный диагноз.

Сахарный диабет. Трофические язвы при сахарном диабете возникают за счет специфического поражения сосудов и нервов.  Патологический процесс в крупных артериях характеризуется развитием артериосклероза (син. медиокальциноз, медиоартериопатия, медиосклероз, медиодегенерация) Менкеберга — кальциноза средней оболочки артерий различного диаметра при отсутствии поражения внутренней и наружной оболочки. В капиллярах происходит утолщение базальной мембраны за счет является повышенного синтез гликопротеидов на фоне гипергликемии. Активация ферментов, способствующих превращению глюкозы в осмотически активный сорбитол, с трудом проникающий через биологические мембраны, вызывает отек и повреждение нервной ткани с развитием нейропатии. Трофические изменения кожи развиваются, как правило, при сахарном диабете II типа. Они локализуются на концевых фалангах пальцев стоп и часто сочетаются с гангреной пальцев и флегмонами клетчаточных пространств стопы. Лабораторные исследования состояния углеводного обмена позволяют в абсолютном большинстве случаев поставить правильный диагноз.

Нейротрофические язвы развиваются вследствие денервации участков нижней конечности при травмах позвоночника и периферических нервов. Они характеризуются упорным течением, располагаются чаще на подошвенной или боковой поверхности стопы. Несмотря на небольшие размеры, эти язвы характеризуются значительной глубиной.    Дно язвенного кратера представлено некротической тканью со скудным серозно-гнилостным   отделяемым.   Процессы   естественной   репарации   в нейротрофической язве настолько снижены, что грануляционная ткань либо полностью отсутствует, либо представлена участками скудных грануляций.

Синдром Марторелля. В 1944 году Мартореллем описаны редко встречающиеся трофические язвы голени на почве гипертонической болезни. Это заболевание чаще наблюдается у женщин и редко у мужчин. Причиной образования этих язв является очаговая ишемия тканей у гипертоников в связи с эндотелиальной пролиферацией и субэндотелиальным гиалинозом в мелких артериях и артериолах, вызывающим сужение их просвета. Трофические язвы при синдроме Марторелля чаще располагаются на наружной поверхности голени. Характерной особенностью заболевания является выраженная болезненность в зоне изъязвления.

Рак кожи. Трудности в дифференциальной диагностике венозных трофических язв и злокачественных новообразований кожи возникают либо в случаях малигнизации длительно существующей трофической язвы, либо при некрозе и распаде злокачественной опухоли. В обоих случаях наличие разрастания ткани (плюс ткань) по периферии изъязвления требует цитологического или гистологического исследований. При онкологической патологии в препаратах определяются клетки плоскоклеточного (редко базальноклеточного) рака.

Лечение. «Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности излечения». Эти слова академика С.И. Спасокукоцкого в полной мере отражают все сложности, возникающие перед врачом, при лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей.

Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что только комплексное воздействие позволяет добиться не только заживления язвенного дефекта, но и длительного безрецидивного периода. Именно такой результат можно считать удовлетворительным в лечении больных с тяжелой патологией вен нижних конечностей.

Вне зависимости от причины возникновения венозной трофической язвы, ее размера и фазы раневого процесса лечение необходимо начинать с комплекса консервативных мероприятий, целью которого является заживление  или  уменьшение  площади  изъязвления,  купирование воспалительных реакций и осложнений, предоперационная подготовка, улучшение качества жизни.

Консервативное лечение должно начинаться с обеспечения необходимого лечебного режима пациента. Пребывание больного в кровати с поднятым на 25-30° ножным концом способствует улучшению венозного оттока, и нередко уже это приводит к уменьшению трофической язвы и купированию явлений целлюлита. Постуральный дренаж можно также обеспечить с помощью валика,   равномерно подкладываемого под пораженную нижнюю конечность.

Эластическая компрессия. В настоящее время неоспоримым фактом является то, что без компрессии не может быть успешно реализован ни один из известных методов лечения заболеваний вен нижних конечностей. Более того, можно сказать, что компрессионное лечение является единственным патогенетически обоснованным, безопасным и практически не имеющим противопоказаний методом.

При хронической венозной недостаточности с  выраженными трофическими расстройствами мягких тканей конечности, как правило, используют эластичные бинты короткой растяжимости и компрессионный трикотаж III класса. Компрессионные изделия у пациентов с трофическими язвами должны накладываться поверх повязок, содержащих топические лекарственные средства. При этом неэластичная ватно-марлевая повязка служит адсорбирующим материалом при выраженной экссудации с поверхности трофической язвы. Формирование эластического бандажа необходимо проводить в положении Тренделенбурга (с поднятыми выше уровня головы нижними конечностями). Важным также является создание равномерно уменьшающейся степени сдавления конечности от лодыжки до коленного сустава.  После купирования острого воспаления в зоне трофической язвы и, соответственно, уменьшения экссудации, целесообразно использовать с компрессионной целью специальный лечебный трикотаж. Безусловными его преимуществами являются простота  и эстетичность применения.   Разновидностью эластической компрессии является цинк-желатиновая повязка, предложенная   P.G. Unna более 100 лет назад. Лечебное действие цинк-желатиновой повязки состоит в сегментарной компрессии расширенных поверхностных вен, предотвращении ретроградного кровотока по ним, местном воздействии на трофическую язву (бактерицидное действие цинка на некоторые виды микроорганизмов, осмотическое действие и др.).

Фармакотерапия. В настоящее время фармакотерапия хронической венозной недостаточности  прочно заняла свое местно как один из основных видов лечения этой патологии.   У больных с трофическими язвами нижних конечностей  следует особо тщательно подходить к выбору программы консервативной терапии.  Выраженность трофических изменений кожи диктует необходимость  назначения препаратов различных фармакологических групп, а стадийность раневого процесса и склонность больных к аллергическим реакциям – тщательный индивидуальный подбор лекарственных средств. К сожалению, некоторой части пациентов с патологией вен нижних конечностей по разным причинам не могут быть выполнены радикальные хирургические вмешательства, или их выполнение должно быть разделено на несколько этапов. Для этих больных консервативное лечение является единственной возможностью уменьшить проявления хронической венозной недостаточности.

Показания к применению различных групп препаратов зависят от многих факторов, в том числе, от стадии и тяжести течения заболевания, риска развития осложнений. Вместе с тем, следует признать, что объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную тактику фармакотерапии, пока нет. Однако, использование средств медикаментозного лечения должно быть сопряжено с фазой раневого процесса.

На первом этапе, когда преобладают проявления острого воспаления и деструкции мягких тканей, основной целью применения фармакологических препаратов является быстрое  устранение  симптомов  воспаления, борьба с инфекцией.

<img src=»/images/data/gallery/0_big_1356512232_7717_resize.jpg» title=»8.6″ border=»0″>

Рис.7. Трофическая язва голени в стадии острого гнойного воспаления

  Назначают  терапию нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, индометацин, кетопрофен, мелоксикам и др.), дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель), антигистаминными препаратами (кетотифен, клемастин, прометазин), антиоксидантами (вит. Е, эмоксипин, милдронат). Применение антибиотиков длительное время считалось абсолютно показанным при наличии трофической язвы нижних конечностей. В настоящее время взгляды несколько изменились. Показания к проведению антибактериальной терапии возникают при обширных трофических нарушениях, протекающих с выраженным перифокальным воспалением, а также при наличии гнойного отделяемого из трофической язвы. Местное применение антибиотиков в настоящее время признано неэффективным. С учетом микробного пейзажа, наиболее эффективными антибактериальными средствами являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины II -Ш поколений, фторхинолоны.

 На втором  этапе, когда остановлен процесс деструкции тканей и купированы явления острого воспаления, коррекция микроциркуляторных   расстройств    является    основной    задачей фармакотерапии. На этом этапе необходимо создать условия для «старта» регенерации тканей, перехода от катаболической фазы в фазу анаболизма. На этом этапе целесообразно  назначение поливалентных флеботропных препаратов.  Они представляют  собой группу разнородных по химическому строению препаратов, у которых   ведущим механизмом действия является флеботоническая активность. Это препараты содержащие диосмин и геспередин (детралекс, цикло-3-форт), гидроксирутозиды (венорутон, троксерутин, троксевазин), гептаминол (гинкор-форт). Помимо собственно повышения тонуса вен лечебный эффект этих препаратов реализуется за счет улучшения лимфодренажной функции, устранения микроциркуляторных и гемореологических расстройств, купирования воспаления. Открытие роли активации лейкоцитов в патогенезе трофических расстройств  при  хронической  венозной  недостаточности  нижних конечностей послужило толчком к разработке фармакологических препаратов влияющих на метаболизм лейкоцитов. Наиболее эффективным оказался простагландин E_1.  Препарат оказывает существенное влияние на микроциркуляцию, снижая активацию лейкоцитов и содержание холестерина в стенке сосуда, а также ингибирует аггрегацию тромбоцитов.  На этом этапе целесообразно продолжить  применение   дезагрегантов   и антиоксидантную терапию. Полное купирование воспалительных проявлений, начало активной эпителизации язвенного дефекта свидетельствует об успешности проводимого лечения  и на этом этапе, как правило,  проводится монотерапия с использованием одного из современных флеботропных препаратов. Флеботоники  при тяжелых формах хронической венозной недостаточности должны применяться в течение длительного (несколько лет) времени, курсами по 2-3 месяца с кратковременными перерывами. Необходимо отметить, что включение флеботонических препаратов в схему лечения пациентов с трофическими язвами нижних конечностей не только улучшает результаты лечения, но также является экономически выгодным.

Местное лечение.  На протяжении всей истории медицины для местного лечения трофических язв нижних конечностей использовалось не только великое множество лекарственных препаратов, но и различные биологические ткани, минеральные и растительные вещества, а также физические средства воздействия (ультразвуковая кавитация, магнитное поле и др.). По современным воззрениям, при наличиеи трофических язв топические средства должны применяться в зависимости от фазы раневого процесса. В первую фазу раневого процесса, учитывая наличие выраженной экссудации и фибринозно-некротического налета на дне трофической язвы, используются, как правило, водорастворимые мази, растворы антисептиков, сорбирующие повязки, а также ферментативные препараты. Хороший эффект дает промывание язвы мыльным раствором с последующим ее орошением антисептиками. Наличие симптомов экземы и дерматита требует применения кортикостероидных мазей, раствора нитрата серебра, цинковой пасты.

Выбор топических лекарственных средств действующих во вторую и третью фазы раневого процесса определяется их способностью стимулировать  процессы  грануляции  и  эпителизации  язвенной поверхности. С этой целью могут использоваться метилурациловая мазь, мазь и гель «Солкосерил», препараты растительного происхождения (масло облепихи, шиповника), полифункциональные раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, комбутек, биокол, грануфлекс и др), гиалуронат цинка. Имплантацию клеточных культур (фибробласты, кератиноциты) разумно использовать в период эпителизации.

Исследование параметров микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии  в различные сроки консервативного лечения показали, что на фоне консервативной терапии происходит увеличение перфузии кожи нижних конечностей, восстанавливаются механизмы микроциркуляторного кровотока, связанные с пульсовым и венозным давлениями. В то же время функция артериол и прекапиллярных сфинктеров, т.е. активные механизмы поддержания перфузии тканей восстанавливаются значительно медленнее, а у части пациентов практически не корригируются с помощью консервативных методов лечения.   Контрольные исследования, проведенные через месяц после окончания курса консервативной терапии, показали, что возникает достоверное снижение индекса микроциркуляции, свидетельствующее об ухудшении перфузии тканей.  Под влиянием консервативной терапии происходит нормализация  активности ферментных систем гранулоцитов, ответственных как за кислороднезависимые, так и за кислородзависимые процессы биоцидности. В то же время прекращение лечения  приводит к  избыточной активации лизосомальных ферментативных систем нейтрофилов микроциркуляторного русла. Полученные данные свидетельствуют о том, что консервативное лечение положительным образом влияет на один из ведущих факторов патогенеза трофических расстройств при хронической венозной недостаточности – нарушения в системе гемомикроциркуляции. Однако эффекты консервативного лечения нестабильны и недолговременны.

Консервативная терапия  у пациентов с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей не является радикальным способом лечения.  Однако она позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания.  В то же время,  нестабильность и недолговременность эффектов консервативного лечения  настоятельно требует проведения регулярных повторных его курсов. Консервативную терапию нельзя противопоставлять другим, более радикальным способам коррекции венозного оттока, учитывая то, что у пациентов с выраженными трофическими расстройствами мягких тканей она зачастую является первым этапом  комплексного лечения.

Хирургическое лечение. Вопрос о применении хирургического метода лечения у пациентов с трофическими язвами, развившимися на фоне хронической венозной недостаточности не всегда возможно решить однозначно.  Трофические изменения мягких тканей нижних конечностей, с одной стороны, существенно усложняют выполнение оперативного вмешательства, с другой стороны, являются дополнительным аргументом в пользу хирургического метода лечения.

Несомненно, что у больного с трофической язвой хирургическое лечение оптимально проводить после ее эпителизации, однако это вовсе не означает, что наличие язвенного дефекта является противопоказанием для операции. Если комплексное консервативное лечение не приводит к заживлению язвы в течение 3-4 недель и ее дно выполнено грануляционной тканью без гнойного или фибринозного отделяемого, то в этом случае хирургическое вмешательство оправдано.

При варикозной болезни и наличии трофической язвы малой площади возможно выполнение одноэтапной флебэктомии с отрытой перевязкой несостоятельных перфорантных вен из разрезов длиной 1-2 см. Выполнение хирургических манипуляций на варикозно расширенных подкожных венах необходимо проводить  с использованием наиболее щадящих методик (лазерная коагуляция стволов и притоков подкожных вен, минифлебэктомия).

При наличие выраженного липодерматосклероза и (или) мультиперфорантного сброса крови из глубоких вен в поверхностные в нижней трети голени    оптимальным путем устранения низкого горизонтального венозного рефлюкса следует считать эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантных вен (SEPS) (рис. 8).

<img src=»/images/data/gallery/0_big_1356512268_4536_resize.jpg» title=»8.7″ border=»0″>

Рис. 8. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен

Эндоскопический  способ диссекции перфорантных вен при флебэктомии необходимо использовать также у пациентов со средними по площади трофическими язвами.

У больных с большими и обширными изъязвлениями оперативное лечение следует проводить в два этапа. На первом этапе производят удаление ствола большой подкожной вены и ее измененных притоков на бедре вне зоны   трофических   изменений.   Выполнение   этого   оперативного вмешательства позволяет прервать вертикальный патологический рефлюкс по большой подкожной вене, что способствует уменьшению венозной гипертензии и тем самым создает хорошие условия для репарации тканей. Через 3-4 недели выполняют второй этап хирургического лечения. Оптимальным является применение методики SEPS.

Применение методики SEPS оправдано и при выполнении корригирующих операций при посттромботической болезни. При выявлении у больного с трофическими расстройствами мягких тканей посттромботической реканализации задних большеберцовых вен оправдано выполнение их дистанционной обтурации   по методике А.Н. Введенского. Эта операция позволяет устранить ретроградный кровоток как по надлодыжечным перфорантам, так и в вены стопы, тем самым, ограничивая распространение гипертензии в зону трофических расстройств.

Оперативные вмешательства на глубоких венах при посттромботической болезни выполняются, как правило, при заживших трофических язвах.

Выполнение    патогенетически    обоснованных    оперативных вмешательств на венозной системе нижних конечностей позволяет устранить нарушения оттока крови, купировать основные проявления венозной гипертензии и создать условия для эпителизации трофических дефектов кожи.

Таким образом, хирургическая тактика у пациентов с ХВН и трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей зависит от особенностей регионарных нарушений оттока крови и выраженности трофических изменений мягких тканей. Дифференцированный подход к хирургическому лечению этой категории больных позволяет избежать осложнений, не снижая радикальности оперативного пособия. Хирургическая коррекция венозного оттока у пациентов с декомпенсированными формами ХВН нижних конечностей приводит  к  стойкому  улучшению  функциональных   показателей микроциркуляции, что проявляется снижением патологически повышенной капиллярной проницаемости и функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в микроциркуляторном русле, а также повышением перфузии кожи голеней по данным лазерной доплеровской флоуметрии.

Требует   отдельного   рассмотрения   вопрос   о   выполнении аутодермопластики язвенного дефекта с иссечением трофической язвы или без него. Необходимо отметить, что проведение такого вида оперативных вмешательств без устранения причин венозной гипертензии в нижних конечностях, как правило, не приводит к успеху. В большинстве случаев спустя некоторое время после операции возникает рецидив заболевания или некроз  трансплантата в  ближайшем  послеоперационном  периоде. Проведенные гистологические исследования материала из трофических язв убедительно доказывают, что рост молодого эпителия происходит как за счет краев язвенного дефекта, так и за счет эпителия секреторных и выводных отделов потовых желез. Таким образом, даже при наличии обширного по площади изъязвления имеются все предпосылки для его эпителизации при коррекции  гемодинамических  расстройств (рис 9).

<img src=»/images/data/gallery/0_big_1356512316_7909_resize.jpg» title=»8.9″ border=»0″><img src=»/images/data/gallery/0_big_1356512302_342_resize.jpg» title=»8.8″ border=»0″>

Рис.9. Внешний вид больной с обширной трофической язвой до и после лечения

  Необходимость  пластического закрытия язвенного дефекта может возникнуть при длительном течении патологического процесса, которое привело к необратимым изменениям кожи и подкожной клетчатки с полной утратой ими регенераторных способностей. В таких случаях после коррекции нарушений венозного оттока выполняют дерматолипэктомию с последующим закрытием дефекта расщепленным кожным лоскутом.   Необходимость в выполнении такого рода хирургических вмешательств возникает  довольно редко – в 0,05 -1 % случаев.

В заключении необходимо отметить, что лечение больных с трофическими язвами при хронической венозной недостаточности требует интеграции   усилий  специалистов фундаментальных наук,  врачей   специализированных    стационаров, поликлинического звена и самого пациента. Только при этом условии возможно успешно осуществить    обширную лечебную программу необходимую пациентам с тяжелыми нарушениями оттока крови из нижних конечностей.

Литература.

1.  Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности. // Флеболимфология. —  1998. — № 7. – С. 1 – 7.

2.  Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы голени и стопы. – М.: Медицина, 1993. – 160 с.

3.  Веденский А.Н. Варикозная болезнь. – Л.: Медицина, 1983. – 207 с.

4.  Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: Руководство для врачей/ Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 641 с.

5.  Гостищев В.К., Хохлов А.М. Патогенез трофических язв при варикозном расширении вен нижних конечностей. // Хирургия. —  1991. — №10. – С. 100 -105.

6.  Кириенко А.И., Григорян Р.А., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Фармакотерипия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Consilium medicum. – 2000. – прил. 1.  —  С.16 –22.

7.  O^, Donnel T. F. jr., McEnroe C.S., Heggerick P. Chronic venous insufficiency. //Surg. Clin. North Am. – 1990. — №70. – P. 159-180.

8.  Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков Н.А. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств. // Consilium Medicum. – 2001. – Прил. – С. 28 – 31. 

9.  Coleridge Smith P.D., Thomas P., Scurr J.H. et al. Causes of venous ulceration: a new hypothesis // Brit. Med. J. – 1988. – Vol. 296, № 6638. — P. 1726-1728.

10.  Thomas P.R.S., Nach G.B., Dormandy J.A. White cell accumulation in the dependent legs of patients with ambulatory venous hypertension: A possible mechanism for trophic changes in the skin // Br. Med. J. – 1988.- Vol. 296, № 6638. —  P. 1693-1695.

Повязки для лечения трофических язв: виды, применение, результаты лечения

Возникновение трофических язв характерно, как правило, для пожилых пациентов старше 65 лет. Они образуются, главным образом, вследствие сосудистых нарушений и поражают нижние конечности. Лечение трофических язв преследует следующие цели:

• устранение отека;
• заживление язвы и предотвращение дерматита;
• профилактика рецидива.

Одним из способов лечения являются специальные повязки для лечения трофических язв, на выбор которой влияет состояние язвы и окружающих ее тканей, Такие повязки может назначить только врач!

Повязки при трофических язвах должны предотвращать инфицирование, очищать раневую поверхность от некротизированных тканей, поглощать раневой экссудат и способствовать эпителизации. Важно, чтобы наложение ранозаживляющей повязки при трофических язвах было комфортным для пациента, в частности чтобы она не прилипала к ране.

Что такое трофическая язва

Трофическая язва представляет собой длительно незаживающий дефект тканей, который возникает вследствие сосудистых повреждений поверхностных и более глубоко расположенных вен.  Эти повреждения приводят к нарушению лимфо- и кровотока и, как следствие, недостаточному питанию тканей.

Образованию язв предшествуют следующие симптомы: отек, сильный зуд, изменение цвета кожи и ее истончение. Кожа приобретает гладкую глянцевую поверхность, а застоявшаяся лимфа начинает проступать на поверхность в виде капель. Состояние усугубляется ознобом и судорогами. Эпидермис начинает отслаиваться, и в этом месте возникает изъязвление, причиняющее сильную боль при малейшем прикосновении. Язвенная поверхность быстро инфицируется, начинает гноиться, воспаление проникает глубже в ткани.

Язвы трудно поддаются лечению, высока вероятность рецидивов, после заживления на их месте образуются глубокие рубцы. Чаще всего язвы возникают в нижней трети голени.

Причины развития трофических язв

Трофические язвы не возникают без причин, обычно они сопутствуют серьезному заболеванию, сопровождающемуся сосудистыми нарушениями. Наиболее часто дефекты развиваются при таких заболеваниях как диабет, варикоз в запущенной стадии, тромбофлебит, атеросклероз, в результате ожогов и отморожений, пролежней, сильных аллергических реакций, заболеваний периферической нервной системы и крови, туберкулеза и сифилиса.

Виды повязок от трофических язв

Современный подход к лечению язв с помощью повязок подразумевает поддержание влажной среды, которая создает оптимальные условия для заживления ран. Идеальная повязка должна обеспечивать выполнение множества требований:

• профилактика инфицирования;
• стимуляция образования грануляционной ткани;
• создание благоприятной для заживления среды;
• эффективное очищение раневой поверхности от некротизированных тканей и экссудата;
• защита раны от механического повреждения;
• возможность легко удалять повязку, чтобы она не доставляла дискомфорта пациенту;
• паропроницаемость;
• гипоаллергенность.

На сегодняшний день не существует универсальных повязок для лечения трофических язв, отвечающих всем этим требованиям, но в ассортименте продукции HARTMANN представлены повязки, показавшие свою эффективность при лечении разных видов язв на разных стадиях заживления.

При лечении венозных трофических язв эффективны атравматичные повязки с антимикробным действием, такие как HydroClean Plus, в составе которых содержится раствор Рингера.

Губчатые абсорбирующие повязки хорошо отводят раневой экссудат и поддерживают в ране необходимый микроклимат. Для умеренно экссудирующих ран разработаны гидрогелевые повязки для трофических язв HydroTac с абсорбирующим гелевым слоем.

Очищение раны и стимулирование процессов грануляции и эпителизации обеспечивают гидроколлоидные заживляющие повязки при трофических язвах серии Hydrocoll.  Экссудирующие и кровоточащие глубокие язвы хорошо поддаются лечению при помощи тампонирующих альгинатных повязок Sorbalgon. Применение мазевых повязок при трофических язвах, таких как Branolind с перуанским бальзамом, также могут быть рекомендованы врачом.

Правила накладывания повязок

В процессе наложения повязок для лечения трофических язв необходимо придерживаться простых условий:

• не прикасаться к ране руками;
• пользоваться только стерильным перевязочным материалом. Все повязки для ухода за трофическими язвами от HARTMANN имеют индивидуальную упаковку, которая сохраняет их стерильность;
• повязки можно дополнительно зафиксировать с помощью самофиксирущегося бинта Peha-haft или пластырной повязкой Cosmopor.

Противопоказания

Перед применением любой повязки необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Обязательно читайте инструкцию, где указаны противопоказания к применению той или иной продукции. Перевязочные средства длительного действия следует использовать с осторожностью, особенно в случае инфицированной раны. Не рекомендуется использовать повязки при наличии аллергии к действующему веществу.

Результаты лечения

В результате применения перевязочных средств HARTMANN больные испытывают меньший дискомфорт при перевязках трофических язв, поскольку неадгезивные повязки не прилипают к ране.

Осуществлять перевязки можно в домашних условиях самостоятельно, что положительно влияет на качество жизни пациента, а значит, способствует скорейшему выздоровлению. Для предотвращения рецидивов необходимо местное лечение сочетать с ношением компрессионного белья и гимнастикой.

Трофические язвы. Лечение трофических язв в сети клиник НИАРМЕДИК

Лечение трофической язвы должно быть обязательно комплексным и системным, включать мероприятия по устранению сопутствующих заболеваний и проходить под наблюдением опытного врача-флеболога.

Медицинские центры НИАРМЕДИК оснащены современным оборудованием для лазерного лечения вен. Квалифицированные врачи профессионально проводят микросклеротерапию, минифлебэктомию и другие малоинвазивные операции для эффективного устранения симптомов заболевания вен и способствующие заживлению трофических язв конечностей.

Позвоните в наш контакт-центр и задайте интересующие вопросы по методам лечения трофических язв на ноге. Предварительная запись к флебологу осуществляется по единому многоканальному номеру телефона: +7 (495) 6 171 171

Почему выбирают НИАРМЕДИК для лечения трофической язвы

Высококвалифицированные флебологи

Многолетний успешный опыт в терапии заболеваний вен и высокая врачебная категория медицинского персонала – это веские причины выбрать клиники НИАРМЕДИК для лечения трофических язв. Наши флебологи регулярно посещают международные семинары и участвуют в интернет-форумах, обновляя и подтверждая свои знания в этой области медицины.

Передовые методики лечения

Наличие в клинике современного оборудования и применение революционных знаний в области флебологи наших врачей позволяет индивидуально подбирать наиболее эффективную тактику лечения язв в каждом отдельном случае. Стойкая тенденция к улучшению состояния поврежденных тканей наблюдается уже после нескольких дней консервативного лечения или применения малоинвазивных методик.

Удобное расположение клиник и комфорт

НИАРМЕДИК – это сеть медицинских центров, удобно расположенных в Москве и нескольких других городах России. Все клиники работают по гибкому графику, без выходных. Поэтому при появлении трофической язвы, вызывающей боли, вы сможете сразу же обратиться в ближайшую к вам клинику за медицинской помощью. Уютная атмосфера и внимательное отношение персонала помогут чувствовать себя более комфортно при проведении лечебных процедур.

Стадии трофической язвы и лечение заболевания

Трофическая язва является следствием длительного хронического течения варикозного расширения вен. Развитие язвы занимает около 5-6 недель, начинается с появления на коже очага атрофии, который со временем увеличивается в размерах, углубляется, становится болезненнее.

Начальная стадия трофической язвы характеризуется истончением и отечностью кожи, через микротрещины которой начинает просачиваться жидкость, и далее появляются белесоватые пятна омертвевших тканей. Этот процесс может занимать от нескольких часов до нескольких суток. Длительное течение заболевания может сопровождаться инфицированием раны, что требует комплексного и более сложного лечения.

К основным видам терапии, применяемым флебологами при лечении трофических язв, относят как консервативные методы (местные гели, мази, препараты, улучшающие венозный отток), так и оперативные. Выбор должен делать квалифицированный врач с учетом всех особенностей пациента.

Лечение трофических язв любой стадии в НИАРМЕДИК

В наших клиниках вам помогут при лечении любого вида язв, в том числе и наиболее сложного — трофической язвы при диабете. В нашем арсенале наиболее передовые и современные методики, используемые флебологами во всем мире.

Звоните для записи на консультацию к врачу-флебологу НИАРМЕДИК при появлении первых признаков варикозного расширения вен. Принимая простые профилактические меры, вы сможете избежать более тяжелых осложнений в будущем.

Наш телефон: +7 (495) 6 171 171

Сергеев Олег — Сосудистый хирург

Трофическая язва нижних конечностей – сосудистый хирург Сергеев

Лекция  для   пациентов , хирургов  общего  профиля  и  семейных  врачей.

Трофическая язва – это не заживающий на протяжении долгого времени дефект кожи, который возникает из-за нарушения питания тканей. Трофические язвы часто обостряются и крайне тяжело поддаются лечению. В большинстве случаев они являются осложнением заболеваний, нарушающих нормальный ток венозной и артериальной крови, а также лимфы (тромбофлебит, сахарный диабет, атеросклероз).

 

Сегодня  поговорим  о  наиболее  частых  причинах  трофических  язв,  связанных  с  хроническими  заболеваниями  вен   и   артерий  нижних  конечностей.

Основные симптомы заболевания

Симптомы   венозной трофической язвы редко возникают внезапно. Язва возникает на фоне хронической венозной недостаточности, посттромботической болезни и варикоза. В большинстве случаев развитию дефекта предшествуют боли, отеки и постоянное чувство тяжести в ногах. Уменьшение  симптоматики происходит  после отдыха  в   положении  лёжа  с  приподнятой  конечностью .Если на этой стадии не была проведена консультация хирурга, то затем к имеющимся симптомам присоединяются зуд и жжение, чувство жара на пораженных участках, в ночное время могут возникать судороги.

Одновременно с этим появляются заметные невооруженным глазом кожные изменения. Так, кожа приобретает глянцевый блеск и неравномерный фиолетовый или коричневый оттенок. Небольшие пигментные пятна сливаются, кожа становится грубой и очень болезненной. Подобные признаки обычно появляются по внутренней поверхности нижней половины голени. Трофическая язва образуется на потемневшем участке кожи и имеет овальную или круглую форму, небольшие размеры и неровные края. Прикосновения к язве причиняют пациенту сильную боль.

Клинический  пример  лечения  трофической  язвы  при  хронической  венозной   недостаточности.  Пациент   К., 46  лет  в  течении    23  лет   страдает  варикозным  расширением  вен.  8  лет   назад   по  внутренней  поверхности  правой  голени  открылась   трофическая  язва .  Применял   многократно  различные  виды    лекарственного  лечения   —   венотонические  препараты   -детралекс  ,   нормовен  ,    флебодиа  ,  цикло-3 –форт,  препараты  улучшающие  трофику  тканей  —   Актовегин  ,   латрен  ,  местное  лечение   —   различные  антисептические  мази  ,  геруидотерапию  ,  цинк-желатиновые  повязки.  За  весь  период   лечения   полного  заживления трофической  язвы   добиться   не  удалось.   Язва  прогрессивно  увеличивалась  ,  пациент   из-за   выраженных  болей   и  необходимости  частых   перевязок  вынужден   был  уйти  с  прежней  работы. 25.11.12   обратился  в  Областную  клиническую   больницу  им.  И.И.  Мечникова г.Днепр . На  УЗАС  вен  н/к   —   выраженный  ретроградный  кровоток  по  большой  подкожной  вене  и  перфорантным  венам   группы  Коккета  правой  н/к.

Местный  статус  :  Трофическая  язва   на  8,5х7  см в  области  медиальной  лодыжки ,  выраженная   индурация  и гиперпигментация  кожных  покровов   по  внутренней  поверхности  правой  голени. Диагноз  :  Варикозная  болезнь   правой  нижней  конечности   .Хроническая  венозная  недостаточность II-В.  .Оперативное лечение  в  объёме —  кроссэктомия  ,  стриппинг ,  минифлебэктомия  ,   субфасциальная  перевязка  несостоятельных  перфорантных  вен  ,  фасциотомия  В  течении   2  месяцев  полное  заживление  трофической  язвы.  Пациент  через   3  месяца  вернулся  на  прежнюю  работу.  В  течении   6  лет   рецидива  заболевания  нет.

Трофические  язвы при хронических  заболеваниях  артерий  нижних  конечностей   имеют   другую  симптоматику   и  уже  только  по  симптомам  ,  даже  в  телефонном  режиме,  можно   её   диагносцировать.   Если  при  венозных  язвах  нога   отёкает  и  увеличивается  в  размерах  ,  то  при  патологии  артерий    нижняя  конечность  наоборот  атрофируется.При  хронической  венозной  недостаточности     пациент  может  ходить  практически  без  ограничений  , при  нарушении  проходимости  артерий   у  больных  возникает  очень  характерный  симптом  —   возникновение  болей  в  мышцах  голени  при  ходьбе  (перемежающаяся  хромота). Чем  более  выражена  артериальная  недостаточность,  тем  меньше   дистанция  безболевой  ходьбы. Часто  трофические  язвы     артериального  генеза  сочетаются  с  некрозом  пальцев  стоп.

Перемежающаяся  хромота  при  хронической  артериальной  недостаточности.

Клинический  пример

Пациент   Н.  56   лет начал  ощущать  боли  в  мышцах  левой  нижней  конечности  при  ходьбе  ,   начиная  с  2014  года   .  Безболевое  расстояние   с  200  метров  в  2014  году    сократилось  до  10  метров   в  2016  году .  В   феврале   2016  года  открылась  трофическая  язва   на  тыле  левой  стопы  и передней  поверхности  левой  голени .В  течении  8  месяцев   пациент  лечился  у  различных  специалистов  —   дерматолога  ,   невропатолога  .  хирурга  ,   народных  целителей. Ввиду наростающего  болевого  синдрома   даже  во  время  ночного  сна  ,  неэффективности  медикаментозного  лечения(до  5  уколов   обезболивающих  препаратов  в  сутки)  и  увеличения  размеров  трофических  язв   на  левой  голени   больному  предложена  ампутация левой  нижней  конечности  на  уровне   бедра  в  местной  центральной  районной  больнице. Пациент  обратился  в  Областную   клиническую  больницу  им.И.И. Мечникова  к  сосудистому   хирургу.  Выполнено  ультразвуковое  ангиосканирование    артерий   брюшной  полости  и  нижних  конечностей,  затем  спиральная  компьютерная    ангиография  на  которых   выявлена   окклюзия    левых  наружной  подвздошной и  поверхностной  бедренной  артерии.

Диагноз:  Атеросклероз. Окклюзия  артерий   подвздошно-бедренного  сегмента   слева  . Ишемия  левой  нижней  конечности  4  степени.  14  марта 2017  года выполнена  операция  —  подвздошно-бедренное  аллошунтирование  слева,  некрэктомия  трофических  язв  .  Через    3  дней  пациент  отказался  от  обезболивающих   средств.  Выписан  на  12  сутки  после  операции .Осмотрен  через  1  месяц-трофические  язвы   очистились  ,  гранулируют  ,  сократились  в  размере  на  30 %.  От  аутодермопластики  отказался.Следующий  осмотр  через  6  мес-  дистанция  безболевой  ходьбы  не  ограничена,  трофические  язвы  зажили  на  95  %.  Пациент готовится к возвращению  на  прежнее  место  работы.

 

 

 

Запись на консультацию

Задать вопрос в Facebook

[Современный подход к лечению трофических язв ног при перифокальной варикозной экземе, ассоциированной с грибковой инфекцией]

В течение 2005-2007 гг. В отделении контаминированной хирургии АМБ им. А.В. Ломоносова пролечено 128 пациентов в возрасте от 21 до 80 лет с обширными трофическими язвами ног. Институт хирургии Вишневского и больница Короленко. У 87 пациентов (69,9%) варикозное расширение вен явилось причиной венозной недостаточности, у 41 пациента — посттромботическая болезнь.У 23 пациентов (17,97%) были двусторонние трофические язвы. У 50 пациентов (39,1%) площадь язвы превышала 40 см2. При микроскопическом анализе грибки были обнаружены у 87 пациентов (89,06%). У остальных 15 пациентов диагноз подтвержден культурно. Проведено системное этиотропное антимикотическое антибактериальное лечение, включающее гипосенсибилизирующие, противовоспалительные, антигистаминные препараты. 34 пациента (26,57%) получали антибиотик широкого спектра действия из группы тербинафина (Тербизил) в дозе 250 мг 1 раз в сутки в течение 3 месяцев с одновременным применением антимикотиков местного действия.34 пациента (26,56%) получали пульс-терапию антибиотиком широкого спектра действия Румикоз 400 мг в сутки в течение 7 дней в сочетании с местными антимикотиками. Низорал 400 мг в сутки в течение 30 дней назначен 26 пациентам (20,3%). 34 пациента (26,56%) получали только антимикотики местного действия. После предоперационной подготовки и купирования воспалительного процесса 64 больным было выполнено удаление трофических язв, после чего терапия была продолжена. У этих пациентов регресс проявления варикозной экземы был достигнут на 10-е сутки.У пациентов, не получавших хирургического лечения, регресс варикозной экземы отмечался на 23-25-е сутки от начала лечения. В частности, решался вопрос о пластическом закрытии трофических язв и ран после их удаления. 14 пациентам потребовалось повторное хирургическое лечение, так как воспалительный процесс продолжился. Целесообразным и эффективным представляется комплексный подход к терапии с учетом грибкового семени. Проактивная хирургическая тактика (удаление трофической язвы) позволяет ускорить предоперационную подготовку к коррекции венозного кровотока.

Консенсус по диагностике и лечению хронических язв на ногах — Бразильское общество дерматологов

https://doi.org/10.1016/j.abd.2020.06.002Получить права и содержание

Аннотация

Общие сведения

Хронические язвы на ногах поражают большие часть взрослого населения и вызывают значительные социальные и экономические последствия, связанные с амбулаторным и стационарным лечением, отсутствием на работе, расходами на социальное обеспечение и снижением качества жизни.Правильный диагноз и терапевтический подход важны для благоприятного развития.

Цель

Собрать опыт бразильских дерматологов, проанализировать специализированную литературу для подготовки рекомендаций по диагностике и лечению основных типов хронических язв ног.

Методы

Семь специалистов из шести университетских центров с опытом лечения хронических язв ног были назначены Бразильским обществом дерматологов для достижения консенсуса по диагностике и терапевтическому лечению этих язв.На основе адаптированной методологии DELPHI были учтены соответствующие элементы при диагностике и лечении хронических язв нижних конечностей наиболее распространенных причин; затем была проанализирована новейшая литература с использованием лучших научных данных.

Результаты

Следующие темы были определены как имеющие отношение к этому консенсусу — наиболее распространенные дифференциальные этиологические диагнозы хронических язв ног (венозных, артериальных, нейропатических и гипертонических язв), а также лечение каждой из них.Он также включал тему общих принципов местного лечения, характерных для хронических язв, независимо от этиологии.

Заключение

Этот консенсус касался основных этиологий хронических язв ног и их лечения на основе научных данных, чтобы помочь дерматологам и другим специалистам в области здравоохранения и принести пользу наибольшему количеству пациентов с этим заболеванием.

Ключевые слова

Язва кожи

Сахарный диабет

Язва ног

Проказа

Невропатия

Заболевание периферических артерий

Венозная язва

000 Рекомендуемые статьиОпубликовано Elsevier España, S.L.U.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Венозные язвы нижних конечностей: определение, этиология, признаки и симптомы

от редакторов WoundSource

Венозная язва ног (VLU) вызывается заболеванием вен, которое в первую очередь поражает пожилых людей. Оказание помощи пациентам с ВГН является распространенной проблемой среди пожилых пациентов, что требует больших затрат времени и средств. Прямые затраты варьируются от страны к стране, в Германии отчетная цифра составляет 800 евро в месяц. ¹ Статистика сообщает в США 2500 долларов в месяц на пациента, ² и, учитывая хронический характер VLU, совокупные затраты на пациента быстро растут.

VLU — это открытое поражение кожи ноги или стопы (область гетры), которое возникает в области, пораженной венозной гипертензией. Вообще говоря, язва должна присутствовать не менее четырех недель, прежде чем она будет считаться хронической и ВЯЯ. ² В этой статье представлен обзор этиологии, факторов риска, симптомов и характеристик VLU.

Этиология венозных язв голени

VLU могут иметь «чистые» или «смешанные» венозные причины. Чистая ВЯМ возникает, когда направлен осевой рефлюкс из большой подкожной вены или некомпетентный перфораторный рефлюкс непосредственно в ложе язвы. Смешанная этиология считается венозной причиной, помимо артериальной ишемии, гиперчувствительной кожи, лимфедемы, местной травмы и инфекции, а также других состояний. Это различие имеет решающее значение, потому что часто существуют различия во времени заживления и эффективности хирургических вмешательств. ³

VLU обычно возникают у людей с хронической венозной недостаточностью (ХВН), состоянием, которое также приводит к варикозному расширению вен и изменениям кожи. И рефлюкс, и обструкция вносят свой вклад в развитие ХВН, и хотя рефлюкс чаще встречается у пациентов с ХВН, обструкция из-за вторичного венозного заболевания и клапанного рефлюкса способствует более быстрому и значительному изменению прогрессирования язвы. ⁴ Состояние приводит к повышению амбулаторного давления.

Факторы риска венозной язвы ноги

Существует несколько выявленных факторов риска, связанных с развитием VLU.Генетический состав и условия окружающей среды могут влиять как на предрасположенность человека к развитию венозных заболеваний, так и на прогрессирование и сохранение болезни. ⁵ Гемохроматоз C282Y (HFE) и некоторые вариации гена фактора VIII V34L могут быть связаны с повышенным риском и более тяжелыми формами ХВН, вызывающими увеличение размера венозных язв. ⁶ Другие факторы риска, включая семейный анамнез, возраст, пол, беременность, эстроген, режим сидения и стояния, осанку и ожирение, могут указывать на предрасположенность к ХВН. ⁵

Что вы знаете о лечении венозных язв ног? Пройдите нашу викторину из 11 вопросов, чтобы узнать! Кликните сюда.

Симптомы и характеристики венозных язв нижних конечностей

Венозные заболевания проявляются множеством способов, в том числе проявляются варикозным расширением вен и трофическими изменениями кожи, связанными с венами, от пигментного дерматита до липодерматосклероза, атрофи-бланш и наличия самой язвы. Пациенты могут испытывать множество симптомов, включая ломоту, боль, ощущение жжения, спазмы, усталость, беспокойные ноги, раздражение кожи, мышечные спазмы, тяжесть, напряжение, чувство отека и зуда. ⁷

Чтобы язва ног была классифицирована как VLU, клинические симптомы должны соответствовать ХВН, а полное обследование должно позволить дифференцировать первичные, вторичные или врожденные венозные состояния и установить наличие венозной обструкции, рефлюкса или того и другого. . ²

Лечение венозных язв голени

Венозные симптомы, как правило, ухудшаются при длительном сидении или стоянии и могут быть облегчены, если дать отдых или поднять ногу. Лечение VLU включает компрессионную терапию, местное лечение, санацию раны, пероральные антибиотики, склеротерапию и хирургическое вмешательство, в зависимости от тяжести и хронического характера язвы. ⁸

Для успешного лечения ВНЯ необходимо сочетание соответствующей компрессионной терапии с идеальной средой для заживления ран. Компрессионная терапия — это первая линия лечения, направленная на борьбу с патологией ХВН и ее последствиями. Сжатие работает, помогая крови вернуться в венозную систему за счет приложения внешних сил через повязки, которые образуют цилиндрический градиент сжатия над нижней конечностью. Терапевтическое сжатие действует как барьер для увеличения отека жидкости в дополнение к уменьшению существующего отека тканей.Другая функция сжатия заключается в обеспечении сопротивления насосу икроножных мышц; Неэффективная помпа икроножных мышц является еще одним физиологическим фактором ХВН, поскольку это основной механизм, помогающий возвращению венозной крови в сердце. Разрешение отека может смягчить местные воспалительные эффекты за счет снижения венозного давления и концентрации провоспалительных цитокинов. ⁹

Хронические VLU — это наиболее частые раны, наблюдаемые в медицинских учреждениях. Этот тип раны требует очень много времени, сложен и требует больших затрат на здравоохранение.Эффективное управление VLU должно включать партнерство с пациентом при выборе наилучшего лечения для предотвращения рецидива. Основные стратегии лечения помогут в лечении отеков и результатах заживления.

Ссылки
1. Ван Гент Б.В., Вильшут Э.Д., Виттенс К.В. Лечение язвенной болезни вен. BMJ. 2010; 341: 1092–6.
2. О’Доннелл Т.Ф. младший, Пассман М.А., Марстон В.А. и др. Лечение венозных язв голени: руководящие принципы клинической практики Общества сосудистой хирургии и Американского венозного форума.J Vasc Surg. 2014; 60 (2): 3С – 59С.
3. Mosti G, Iabichella ML, Partsch H. Компрессионная терапия при смешанных язвах увеличивает венозный выброс и артериальную перфузию. J Vasc Surg. 2012; 55 (1): 122–8.
4. Лабропулос Н., Гаспарис А.П., Пефанис Д., Леон Л.Р. мл., Тассиопулос А.К. Вторичное хроническое заболевание вен прогрессирует быстрее, чем первичное. J Vasc Surg. 2009. 49 (3): 704–10.
5. Анвар М.А., Георгиадис К.А., Шалхуб Дж., Лим К.С., Гохель М.С., Дэвис А.Х. Обзор семейных, генетических и врожденных аспектов первичного варикозного расширения вен.Circ Cardiovasc Genet. 2012. 5 (4): 460–6.
6. Замбони П., Тоньяццо С., Иззо М. и др. Мутация гена C282Y гемохроматоза увеличивает риск язвы вен ног. J Vasc Surg. 2005. 42 (2): 309–14.
7. Carpentier PH, Maricq HR, Biro C, Ponçot-Makinen CO, Franco A. Распространенность, факторы риска и клинические паттерны хронических венозных заболеваний нижних конечностей: популяционное исследование во Франции. J Vasc Surg. 2004. 40 (4): 650–9.
8. Рай Р. Стандартные рекомендации по лечению венозной язвы голени.Индийский дерматол онлайн J. 2014; 5 (3): 408–11.
9. Harding, K. Упрощение лечения венозных язв ног: согласованные рекомендации. Раны Великобритания. 2015. Доступно по адресу https://www.wounds-uk.com/resources/details/simplifying-venous-leg-ulcer … [по состоянию на 9 января 2019 г.].

Взгляды и мнения, выраженные в этом блоге, принадлежат исключительно автору и не отражают точку зрения WoundSource, Kestrel Health Information, Inc., ее дочерних компаний или дочерних компаний.

Лучшее гомеопатическое средство для лечения незаживающих язв в гомеопатической клинике Life Force

Любая незаживающая рана или язва на коже, которая присутствует в течение 3-4 недель и не заживает, называется незаживающей язвой.

Причины:

Некоторые из основных причин перечислены в:

• Сосудистый застой
• Инфекция (в основном, резистентные бактерии)
• Плохое питание
• Сахарный диабет
• Некоторые системные заболевания, такие как СКВ (системная волчанка)
• Причины неизвестны

Типы незаживающих язв

Есть несколько типов незаживающих язв:

• Пролежни
• Язва венозного застоя
• Диабетическая язва
• Артериальная язва
• Гангренозная пиодермия
• Язва Марджолина

Пролежни:

Пролежни образуются, когда кожа и ткань сдавливаются, что приводит к снижению циркуляции и поступления кислорода в область, вызывая повреждение тканей, что приводит к образованию язв.Чаще всего встречается на нижних конечностях, особенно на пятках и ягодицах. Они обычно встречаются у людей, прикованных к постели или в инвалидных колясках, у людей, неспособных менять положение, плохого питания и т. Д.

Язва венозного застоя:

Язвы венозного застоя составляют от 70 до 80 процентов всех язв нижних конечностей. Варикозное расширение вен , стойкая венозная гипертензия, вызванная хронической венозной недостаточностью, приводит к повреждению клапанов ног. Это приводит к набуханию тканей, повышению давления и образованию венозных язв.Эти язвы чаще всего обнаруживаются на медиальной стороне лодыжки, в основном вокруг малеолов и голени. Язвенный отек часто присутствует и может предшествовать язве.

Ведение включает оценку кровотока к конечности, обработку ран, компрессионные чулки и / или бинты.

Диабетическая язва:

Эти язвы возникают в результате повреждения периферических нервов диабетом. Чаще всего они находятся на подошве или на ступне.

Артериальная язва:

Эти язвы возникают из-за снижения артериального кровоснабжения нижних конечностей.Наиболее частые причины — атеросклероз и заболевание периферических сосудов. Артериальные язвы развиваются на дистальных отделах конечностей, они резко разграничены и болезненны, с небольшим количеством грануляционной ткани. В основном возникают на пальцах ног, пятках и костных выступах стопы. Ногти на ногах утолщаются, становятся непрозрачными и, возможно, утрачиваются. Может развиться гангрена. Начало может быть спровоцировано травмой. Ведение включает оценку кровотока в конечности, лечение ран.

Гангренозная пиодермия:

Это небольшие язвы, которые начинаются с болезненных, заполненных гноем язв, которые в течение нескольких дней соединяются в небактериальную язву.Они обычно находятся на наружных поверхностях ног или лица. Гангренозная пиодермия — это иммуноопосредованное воспалительное состояние, обычно связанное с воспалительным заболеванием кишечника и иммунодефицитными состояниями.

Язва Марджолина:

Это существо было впервые описано в 1828 году Марджолином, который диагностировал незаживающие язвы, развивающиеся в ожоговых рубцах. Позже Дюпюитрен обнаружил, что эти язвы имеют злокачественную природу. Сегодня термин язва Марджолина используется для описания рака, возникающего из любого очага хронического воспаления.
Язвы Марджолина чаще всего возникают на конечностях и в ранах, которые сохраняются в течение 30 и более лет.

Диагноз:

Диагностика незаживающих язв основывается на физикальном обследовании и специальных тестах, таких как биопсия, магнитно-резонансная томография незаживающих пролежней, допплеровская флоуметрия артерий ног или ультразвуковая допплерография венозной системы нижних конечностей.

Самопомощь при незаживающих язвах:

Избегайте ходьбы босиком.Ношение компрессионных чулок, уход за кожей (ноги и ступни должны быть чистыми и сухими, смачивать сухую кожу), избегать порезов, трещин, ссадин. Рекомендуются подъем ног и упражнения на икры. Пациентам рекомендуется уменьшить свои факторы риска (например, курение, табак и т. Д.) И управлять сопутствующими заболеваниями, такими как диабет, артериальное давление, холестерин.

Обычное лечение:

Антибактериальные средства местного действия, Антисептики, Антибиотики, Кожная пластика, Реконструктивная хирургия, ангиопластика, ампутация, Гипербарическая кислородная терапия (ГБО).

Диабетические язвы имеют высокий риск инфицирования, что еще больше замедляет процесс заживления. Очищающая и полупроницаемая пенная повязка рекомендуется одновременно с контролем диабета. Венозные язвы также подвержены инфицированию. Венозная экзема наблюдается в тяжелых случаях.

При язве Марджолина рекомендуется широкое иссечение с последующей пересадкой кожи. Избирательная диссекция лимфатических узлов была предложена из-за высокой скорости метастазирования. Наконец, ампутация может быть рекомендована при рецидиве заболевания или когда язва Марджолина связана с основным остеомиелитом (язвенная кость).

Незаживающая язва обычно не поддается лечению обычными методами в течение нескольких недель лечения.

Гомеопатическое средство для лечения незаживающих язв

Гомеопатия предлагает очень хорошие лекарства для лечения незаживающих язв.

Гомеопатические средства напрямую усиливают врожденную способность к исцелению и лечат, устраняя первопричины, как описано выше. Все случаи оцениваются индивидуально и лечатся в зависимости от основной этиологии.

Специалист по язве — Камминг, Джорджия и Сувани, Джорджия: Сосудистая клиника Северной Атланты: общая и сосудистая хирургия

Сосудистая клиника Северной Атланты

Общая и сосудистая хирургия, расположенная в Камминге, Джорджия, и Сувани, Джорджия,

Без надлежащего ухода язвы, появляющиеся на ногах или ступнях, могут привести к более серьезным проблемам, включая инфекции, которые могут потребовать ампутации. Опытная команда в сосудистой клинике Северной Атланты с офисами в Сувани, Камминге, Розуэлле и Лоуренсвилле, штат Джорджия, специализируется на сосудистых заболеваниях, которые могут привести к развитию язв, и может предоставить необходимую помощь для ускорения заживления и предотвращения осложнений.Чтобы получить необходимую помощь при язве, позвоните сегодня или запишитесь на прием через Интернет.

Онлайн книга

Язвы, вопросы и ответы

Что такое язвы?

Язвы — это медленно заживающие раны, которые могут появиться на любом участке тела, внутри и снаружи. Опытная команда клиники сосудов Северной Атланты специализируется на диагностике и лечении венозных язв, которые представляют собой язвы, которые образуются на ногах или ступнях.

Признаки того, что у вас может быть венозная язва, включают:

• Красная, зудящая кожа
• Зловонная, мокнущая рана
• Коричневая опухшая кожа
• Сыпь
• Боль

Эти типы язв могут длиться неделями или годами, а могут даже исчезнуть и вернуться.Без надлежащего лечения венозные язвы ног могут привести к серьезной инфекции, которая может потребовать ампутации пораженной конечности.

Что вызывает венозные язвы?

Существует множество основных проблем со здоровьем, которые могут привести к развитию венозной язвы. Общие причины включают:

• Варикозное расширение вен
• Диабет
• История тромбов
• Ожирение

Эти проблемы со здоровьем влияют на кровообращение в нижних конечностях, что может увеличить риск повреждения кожи, а также влияет на способность вашего организма посылать питательные вещества, необходимые для заживления раны.

Чего мне следует ожидать при обследовании моей язвы?

Ваш специалист в клинике сосудов Северной Атланты понимает серьезность венозной язвы и проводит всестороннюю оценку, чтобы вы могли получить наиболее эффективную помощь для заживления раны. Во время обследования ваш специалист просматривает ваши симптомы и историю болезни, проводит физический осмотр и может назначить тесты для оценки вашего кровообращения.

Какие методы лечения могут помочь излечить мою язву?

Цель плана лечения вашей язвы — способствовать заживлению и предотвратить инфекцию.Ваш специалист в сосудистой клинике Северной Атланты может порекомендовать наложить на рану венозной язвы компрессионную повязку или чулок, чтобы улучшить кровообращение и помочь заживлению раны. Если ваша рана инфицирована, назначают антибиотики.

В некоторых случаях может потребоваться операция для улучшения кровообращения в ране.

Для заживления язвы может потребоваться до четырех месяцев лечения. Во время лечения важно следовать инструкциям, предоставленным вашим специалистом в North Atlanta Vascular Clinic, чтобы обеспечить наилучшие результаты.

По вопросам лечения язв позвоните в сосудистую клинику Северной Атланты сегодня или забронируйте онлайн.

Забронировать онлайн Запросить дополнительную информацию .