Препарат кальция для беременных: как принимать и почему опасен дефицит кальция?

Кальцемин инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Calcemin Таблетки, покрытые пленочной оболочкой (6875)

Комбинированный препарат, содержащий кальций, витамин D₃, остеотропные минералы, регулирующие обмен кальция. Фармакологическое действие препарата определяется свойствами входящих в его состав компонентов.

Кальций участвует в формировании костной ткани, снижает резорбцию и увеличивает плотность костной ткани, предупреждает заболевания опорно-двигательного аппарата, способствует укреплению костной ткани и суставов. Кальций цитрат обеспечивает усвоение кальция вне зависимости от функционального состояния ЖКТ, что применимо для лечения пациентов со сниженной секреторной функцией ЖКТ, а также на фоне лечения препаратами для снижения секреции; снижает уровень маркеров резорбции костной ткани, что свидетельствует о замедлении процессов разрушения костной ткани; регулирует содержание паратиреоидного гормона, что приводит к улучшению регуляции кальциевого гомеостаза; не увеличивает содержание оксалатов и кальция в моче, следовательно не вызывает образования камней в почках; не блокирует усвоение железа, что снижает риск развития железодефицитной анемии.

Колекальциферол (витамин D₃) регулирует обмен кальция и фосфора в организме, участвует в формировании костного скелета, способствует сохранению структуры костей, усиливает всасывание кальция в кишечнике и реабсорбцию фосфора в почечных канальцах.

Цинк способствует синтезу половых гормонов, что препятствует разрушению костной ткани.

Марганец участвует в образовании протеогликанов, что улучшает качество костной ткани и формирует протеиновый матрикс костной ткани.

Медь участвует в синтезе коллагена и эластина, входящего в состав костной и соединительной ткани, что оказывает влияние на процессы образования костной массы.

Бор снижает избыточную активность паратиреоидного гормона, улучшает абсорбцию кальция, уменьшает риск развития дефицита колекальциферола, способствует предотвращению остеопороза.

Какой кальций лучше принимать при беременности – дневная норма потребления

Большинство беременных женщин слышали о том, что в период вынашивания ребенка организму требуется большое количество кальция. Однако будущие мамы не всегда знают, какой кальций лучше принимать при беременности, и как он влияет на развитие малыша. В этой статье мы постараемся максимально полно раскрыть важность кальция для женского организма и плода, а также особенности приема кальцийсодержащих препаратов в период беременности и кормления грудью.

Роль кальция в организме человека

Кальций – это макроэлемент, который обеспечивает прочность костей и зубов человека. Почти 99 % кальция сосредоточены в костях в виде фосфорных солей. Этот макроэлемент также выполняет и регуляторную функцию – отвечает за передачу нервных импульсов. Нормальная работа нервной системы требует постоянного уровня кальция в крови. При нехватке кальция организм будет забирать необходимое количество минерального вещества из костей, чтобы восстановить его концентрацию в крови.

Кальций выполняет и другие важные функции:

• регулирует работу сердца;
• обеспечивает нормальную свертываемость крови;
• укрепляет стенки сосудов;
• участвует в регуляции артериального давления и уровня холестерина;
• нормализует углеводный обмен.

Для нормальной работы всех органов и систем уровень кальция в крови не должен быть ниже 2,2 ммоль/л, меньшее значение будет указывать на недостаток этого макроэлемента.  

Потребность в кальции при беременности и кормлении грудью

В период беременности кальций нужен как будущей маме, так и малышу. За время внутриутробного развития плод должен накопить около тридцати граммов этого минерального вещества, его недостаток может привести к развитию рахита и патологиям нервной системы. В первую очередь кальций из организма женщины уходит на формирование и развитие плода, поэтому при его недостаточном поступлении будущая мама подвергается риску развития остеопороза – заболевания, которое сопровождается хрупкостью и ломкостью костей.

Согласно нормам физиологических потребностей в пищевых веществах, взрослому человеку требуется около 1000 мг кальция в сутки. Беременная женщина должна получать на 300 мг больше, то есть норма кальция во время беременности составляет 1300 мг/сут. Накопление кальция в организме происходит в течение длительного времени. Поэтому несмотря на то, что потребность в нем увеличивается только в середине беременности, принимать кальций следует с первых недель.

На протяжении всего периода грудного вскармливания также необходимо принимать кальцийсодержащие препараты, так как потребность в кальции у кормящих мам еще выше, чем у беременных. Новорожденный ребенок активно растет, а значит, растут его кости, для которых кальций является главным строительным материалом. Поэтому кормящая мама должна обеспечить его поступление в полном объеме. Женщинам при грудном вскармливании необходимо не менее 1400 мг кальция в сутки.

Нормы суточной физиологической потребности в кальции у женщин
Данные МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации»

	Небеременные женщины	Планирующие беременность	Беременные женщины	Кормящие грудью женщины	Женщины старше 60 лет
Количество кальция	1000 мг	1000 мг	1300 мг	1400 мг	1200 мг

Можно ли получить кальций из продуктов во время беременности и кормления?

В наибольшем количестве кальций содержится в молочных продуктах: твороге и сыре, также им богаты капуста, бобовые и рыба. Приведем примеры содержания кальция в 100 г разных продуктов питания:

• твердый сыр – 700–1000 мг;
• творог 9–11 % – 160–170 мг;
• молоко и кефир – 120–130 мг;
• рыба (в зависимости от вида) – 20–120 мг;
• капуста – 50–70 мг;
• фасоль – 150 мг.

Потребность беременных и кормящих женщин в кальции достаточно высока, поэтому получить его дневную норму только из пищевых продуктов крайне сложно. В связи с этим специалисты по питанию рекомендуют всем беременным и кормящим женщинам принимать кальцийсодержащие препараты.

Какой кальций лучше принимать при беременности и кормлении?

Разнообразие кальцийсодержащих препаратов затрудняет выбор. Сегодня кальций выпускается в следующих формах:

• глюконат кальция;
• карбонат кальция;
• цитрат кальция.

Глюконат кальция – наиболее распространенная форма кальция и одноименный препарат, однако он хуже всего усваивается организмом. Карбонат кальция лучше усваивается, часто выпускается в виде комплексов с витамином D, однако его прием противопоказан при болезнях почек. Цитрат кальция – более современный препарат, который хорошо усваивается, наиболее подходит людям с пониженной кислотностью желудка.

Часто препараты кальция содержат и витамин D, так как при дефиците этого витамина нарушается усвоение и использование кальция организмом. Однако принимать кальций одновременно с витамином D3 необязательно, этот витамин может поступать в организм и отдельно. Главное условие – женщина не должна испытывать дефицита витамина D3.

Учитывая особенности каждой формы кальция, при наличии хронических заболеваний или осложнений беременности лучше перед покупкой препарата проконсультироваться с лечащим врачом. Он поможет подобрать оптимальный препарат.

Кальций входит в состав многих витаминно-минеральных комплексов в одной из вышеперечисленных форм. Однако при выборе комплекса могут возникнуть затруднения, поскольку большинство из них хоть и содержат кальций, однако в меньших количествах, чем требуется беременной или кормящей женщине. Небольшое содержание кальция в них объясняется следующими причинами. Во-первых, добавление кальция в капсулу или таблетку значительно увеличивает их размер и вес, что, в свою очередь, затрудняет прием. Во-вторых, кальций препятствует усвоению железа, которое содержится практически во всех витаминно-минеральных комплексах.

Прием витаминно-минеральных комплексов, содержащих кальций и железо, приводит к тому, что организм не усваивает необходимое ему железо и не восполняет потребности организма в кальции. Чтобы этого избежать прогрессивные специалисты советуют принимать кальций отдельно от других микронутриентов. Сочетание витаминно-минеральных комплексов, не содержащих кальций, и препаратов кальция – оптимальный способ восполнения недостатка микронутриентов в период беременности и кормления.

Комплекс Прегнотон Мама не содержит кальция, поэтому его можно сочетать с кальцийсодержащими препаратами, только принимать их следует в разное время – с интервалом 6-8 часов. В состав Прегнотона Мама входит витамин D3, который требуется организму для ассимиляции кальция. Помимо него комплекс содержит важные для мамы и малыша микронутриенты:

• биоактивную форму фолиевой кислоты;
• Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты;
• липосомное железо;
• йод;
• 12 витаминов и минералов.

Выбирая препараты кальция, не забывайте обеспечить свой организм и другими микронутриентами!  

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМОЙ. МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВЛЕН ПРИ УЧАСТИИ ЭКСПЕРТОВ.

Компливит Кальций Д3 форте — инструкция по применению, состав

Торговое название препарата: Компливит^® Кальций Д3 Форте
Международное непатентованное название
или группировочное название:
Кальция карбонат + Колекальциферол.
Лекарственная форма: таблетки жевательные [апельсиновые, мятные].

Описание: Таблетки жевательные: круглые двояковыпуклые с шероховатой пористой поверхностью от белого до белого с кремоватым оттенком цвета, с характерным запахом. Могут иметь небольшие вкрапления сероватого цвета.

Фармакотерапевтическая группа: кальциево-фосфорного обмена регулятор.

Код АТХ:[А12АХ].

Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Комбинированный препарат, регулирующий обмен кальция и фосфора в организме (костях, зубах, ногтях, волосах, мышцах). Снижает резорбцию (рассасывание) и увеличивает плотность костной ткани, восполняя недостаток кальция и витамина D₃ в организме, усиливает всасывание кальция в кишечнике и реабсорбцию фосфатов в почках, способствует минерализа-ции костной ткани и ткани зубов.
Кальций – участвует в формировании костной ткани, в поддержании стабильной сердечной деятельности, в регуляции нервной проводимости, мышечных сокращений, выработки гормонов и является компонентом системы свертывания крови.

Адекватное потребление кальция особенно важно в период роста, беременности и грудного вскармливания. Витамин D₃ (колекальциферол) – увеличивает всасывание кальция в кишечнике, способствует формированию и минерализации костной ткани и ткани зубов.
Применение кальция и витамина D₃ препятствует увеличению выработки паратиреоидного гормона (ПТГ), который является стимулятором повышенной костной резорбции (вымывания кальция из костей).
Фармакокинетика
Кальций
Всасывание: кальций всасывается в ионизированной форме в проксимальном отделе тонкого кишечника посредством активного, D-витамин зависимого транспортного механизма. Обычно количество кальция, всасываемого в желудочно-кишечном тракте, составляет примерно 30% от принятой дозы.
Распределение и метаболизм: 99% кальция в организме сосредоточено в жесткой структуре костей и зубов. Оставшийся 1% находится во внутри- и внеклеточных жидкостях. Около 50% от общего содержания кальция в крови находится в физиологической активной ионизированной форме, из них примерно 10% в комплексе с цитратом, фосфатом или другими анионами, остальные 40% связаны с белками, в первую очередь с альбумином.
Выведение: кальций выводится кишечником, почками и потовыми железами. Почечное выведение зависит от клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции кальция.
Витамин D₃
Всасывание: витамин D₃ легко всасывается в тонкой кишке (около 80% от принятой дозы).
Распределение и метаболизм: колекальциферол и его метаболиты циркулируют в крови, связанные со специфическим глобулином. Колекальциферол преобразуется в печени путем гидроксилирования до 25-гидроксикальциферола. Затем преобразуется в почках в активную форму 1,25-гидроксикальциферол. 1,25-гидроксикальциферол является метаболитом, ответственным за увеличение всасывания кальция. Неметаболизированный витамин D₃ депонируется в жировой и мышечной ткани.
Выведение: Витамин D₃ выводится кишечником и почками

Показания к применению
Профилактика и комплексная терапия остеопороза и его осложнений (пе-реломы костей).
Профилактика и лечение дефицита кальция и/или витамина D₃.

Противопоказания

• Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
• Гиперкальциемия (повышенная концентрация кальция в крови).
• Гиперкальциурия (повышенное содержание кальция в моче).
• Нефролитиаз.
• Гипервитаминоз D.
• Декальцинирующие опухоли (миелома, костные метастазы, саркоидоз).
• Туберкулез легких (активная форма).
• Тяжелая почечная недостаточность.

Препарат в лекарственной форме таблетки не применяется у детей в возрасте до 3-х лет. Компливит^® Кальций Д₃ Форте содержит аспартам, который в организме трансформируется в фенилаланин. Поэтому препарат не должны принимать пациенты с фенилкетонурией. Препарат содержит лактозу и сахарозу, поэтому его применение не рекомендовано пациентам с наследственной непереносимостью лактозы, фруктозы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией, недостаточностью лактазы или сахаразы/изомальтазы.

С осторожностью: беременность, период грудного вскармливания, почечная недостаточность.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Компливит^® Кальций Д₃ Форте применяют при беременности для восполнения дефицита кальция и витамина D₃ в организме. В период беременности суточная доза не должна превышать 1500 мг кальция и 600 ME витамина D₃. (не более 1 таблетки Компливит^® Кальций Д₃ Форте в сутки). Гиперкальциемия на фоне передозировки в период беременности может оказывать неблагоприятное воздействие на развивающийся плод. Компливит^® Кальций Д₃ Форте применяют в период грудного вскармливания. Кальций и витамин D₃ могут проникать в грудное молоко, поэтому необходимо учитывать поступление кальция и витамина D из других источников у матери и ребенка.

Способ применения и дозы
Компливит^® Кальций Д₃ Форте, таблетки жевательные, принимают внутрь во время еды. Таблетку следует разжевать или рассосать. После этого, при необходимости, можно запить водой. Взрослым: для лечения остеопороза – по 1 таблетке 2-3 раза в день, для профилактики остеопороза – по 1 таблетке 2 раза в день или 2 таблетки 1 раз в день. Для восполнения дефицита кальция и/или витамина D₃:

• Взрослым и детям старше 12 лет – по 2 таблетки в день.
• Детям с 3 лет до 12 лет – по 1 таблетке в день или по назначению врача.

Особые группы пациентов
Пациенты с нарушением функции печени:
Коррекция дозы не требуется.
Пациенты с нарушением функции почек:
Не следует применять препарат при тяжелой почечной недостаточности.
Пожилые пациенты:
Доза такая же, как и для взрослых. Следует учитывать возможное снижение клиренса креатинина.

Продолжительность лечения
При применении для профилактики и в комплексной терапии остеопороза длительность лечения определяется врачом индивидуально.
При применении для восполнения дефицита кальция и/или витамина D₃ средняя продолжительность курса лечения не менее 4-6 недель. Количество повторных курсов в течение года определяют индивидуально.

Побочное действие
Частота побочных эффектов препарата расценивается следующим обра-зом:
очень часто: > 1/10,
часто: >1/100, <1/10,
нечасто: >1/1 000, < 1/100,
редко: > 1/10 000, < 1/1 000,
очень редко: < 1/10 000.
Нарушения со стороны обмена веществ и питания: нечасто — гиперкальциемия, гиперкальциурия.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: редко — запор, метеоризм, тошнота, боль в животе, диарея, диспепсия.
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки: очень редко — аллергические реакции (зуд, сыпь, крапивница).

Передозировка
Симптомы передозировки (гиперкальциемии): жажда, полиурия, анорек-сия, тошнота, рвота, запоры, боль в животе, боли в костях, мышечная слабость, повышенная утомляемость, психические расстройства, головокружение, головная боль, обморочные состояния, кома, нефрокальциноз, мочекаменная болезнь, в тяжелых случаях – сердечные аритмии. При длительном применении избыточных доз (свыше 2500 мг кальция) – повреждения почек, кальциноз мягких тканей.
В случае обнаружения признаков передозировки необходимо прекратить прием кальция и витамина D, а также тиазидных диуретиков и сердечных гликозидов, и обратиться к врачу. Лечение: промывание желудка, восполнение потери жидкости, применение «петлевых» диуретиков (например, фуросемида), глюкокортикостероидов, кальцитонина, бисфосфонатов. Необходимо контролировать содержание электролитов в плазме крови, функцию почек и диурез. В тяжелых случаях необходимо измерение центрального венозного давления (ЦВД) и контроль электрокардиограммы (ЭКГ).

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищевыми продуктами
Активность витамина D₃ может снижаться при его одновременном применении с фенитоином или барбитуратами. Гиперкальциемия может потенцировать токсические эффекты сердечных гликозидов при одновременном применении с препаратами кальция и витамина D. Необходим контроль ЭКГ и содержания кальция в сыворотке крови. Препараты кальция могут уменьшать всасывание тетрациклинов из желудочно-кишечного тракта. Поэтому препараты тетрациклинового ряда следует принимать не менее чем за 2 часа до или через 4-6 часов после приема Компливит^® Кальций Д₃ Форте. Для предотвращения снижения всасывания препаратов бисфосфонатов их рекомендуется принимать не менее чем за час до приема Компливит^® Кальций Д₃ Форте. Глюкокортикостероиды уменьшают всасывание кальция, поэтому лечение глюкокортикостероидами может потребовать увеличения дозы Компливит^® Кальций Д₃ Форте. Одновременное лечение препаратами колестирамина или слабительными средствами на основе минерального или растительного масла может снижать всасывание витамина D₃. При одновременном применении диуретиков тиазидного ряда увеличивается риск возникновения гиперкальциемии, так как они увеличивают канальцевую реабсорбцию кальция. При одновременном применении тиазидных диуретиков следует регулярно контролировать содержания кальция в сыворотке крови. Фуросемид и другие «петлевые» диуретики, наоборот, увеличивают выведение кальция почками. Кальций снижает эффективность левотироксина, уменьшая его всасывание. Период времени между приемами левотироксина и Компливит^® Кальций Д₃ Форте должен составлять не менее 4 часов. Всасывание антибиотиков группы хинолона снижается при одновременном применении с препаратами кальция. Поэтому антибиотики группы хинолона следует принимать за 2 часа до или через 6 часов после приема Компливит^® Кальций Д₃ Форте. Прием пищевых продуктов, содержащих оксалаты (щавель, ревень, шпинат) и фитин (крупы), снижает всасываемость кальция, поэтому не следует принимать Компливит^® Кальций Д₃ Форте в течение 2 часов после употребления щавеля, ревеня, шпината и круп.

Особые указания
При длительной терапии следует контролировать содержание кальция и креатинина в сыворотке крови. Наблюдение особенно важно у пациентов пожилого возраста при одновременном лечении сердечными гликозидами и диуретиками (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищевыми продуктами») и у пациентов с повышенной склонностью к образованию камней в почках. В случаях гиперкальциемии или признаков нарушения функции почек следует уменьшить дозу или прекратить лечение. Витамин D₃ следует принимать с осторожностью пациентам с почечной недостаточностью. В этом случае необходимо контролировать содержание кальция и фосфатов в сыворотке крови. Также необходимо учитывать риск возникновения кальциноза мягких тканей.
Во избежание передозировки необходимо учитывать дополнительное поступление витамина D из других источников. У пожилых людей потребность в кальции составляет 1500 мг/сут, в витамине D₃ – 0,5-1 тыс. МЕ/сут. Кальций и витамин D₃ должны с осторожностью применяться у иммоби-лизированных пациентов с остеопорозом в связи с риском развития гиперкальциемии. Одновременное применение с антибиотиками группы тетрациклина или хинолона обычно не рекомендуется или должно осуществляться с осторожностью (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищевыми продуктами»).

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами.
Препарат Компливит^® Кальций Д₃ Форте не влияет на способность управ-лять транспортными средствами или работать с технически сложными механизмами.

Форма выпуска
Таблетки жевательные [апельсиновые, мятные].
По 30, 60, 90, 100 или 120 таблеток в банки полимерные. Банки укупоривают крышками навинчиваемыми. На банку, содержащую 30 таблеток, наклеивают самоклеящуюся этикетку. На банку, содержащую 60, 90, 100 или 120 таблеток, наклеивают самоклеящуюся этикетку или многостраничную самоклеящуюся этикетку. Каждую банку обтягивают колпачком защитным термоусадочным из пленки. Каждую банку вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона или банку, содержащую 60, 90, 100 или 120 таблеток с многостраничной этикеткой помещают в транспортную тару.

Условия хранения При температуре не выше 25 0С.
Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности 3 года.
Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска Без рецепта.

Производитель
ОАО «Фармстандарт-УфаВИТА»,
450077, Россия, г. Уфа, ул. Худайбердина, д. 28,
телефон/факс (347) 272 92 85,
www.pharmstd.ru

Организация, принимающая претензии потребителей:
ПАО «Отисифарм», Россия,
123317, г. Москва, ул Тестовская, д.10
Тел.: +7(800)775-98-19
Факс: +7(495)221-18-02
www.otcpharm.ru

Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых | Пигарова

Список сокращений

1,25(OH)₂D — 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол)

25(OH)D — 25-гидроксивитамин D (кальцидиол)

FGF23 — фактор роста фибробластов 23

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

МЕ — международная единица

МПК — минеральная плотность кости

ПТГ — паратиреоидный гормон

РКИ — рандомизированные клинические исследования

УФ — ультрафиолет

ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

СПЯ — синдром поликистозных яичников

РАЭ — Российская ассоциация эндокринологов

IOF — International osteoporosis foundation — Международный фонд остеопороза

ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) — Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита

The Cochrane Library (Кохрановская библиотека) — электронная база данных систематических обзоров, контролируемых испытаний, основанную на принципах доказательной медицины

EMBASE — база данных статей биомедицинской направленности

MEDLINE — база данных статей биомедицинской направленности

Е-library (Электронная библиотека) — база данных отечественных научных публикаций

Перерасчет между различными единицами измерения

Концентрация 25(ОН)D: нг/мл × 2,496 => нмоль/л

Доза колекальциферола: 1 мкг = 40 МЕ

Методология

Методология формирования клинических рекомендаций

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных по ключевым словам, связанным с витамином D и соответствующими разделами клинических рекомендаций. Оценка качества и релевантности найденных источников (Agree).

В основу клинических рекомендаций положены существующие консенсусы и рекомендации: рекомендации по витамину D Международного фонда остеопороза 2010 г. [1], нормы потребления кальция и витамина D Института медицины США 2010 г. [2], клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D Международного эндокринологического общества (The Endocrine Society) 2011 г. [3], рекомендации для швейцарской популяции Федеральной комиссии по питанию 2011 г. [4], рекомендации Общества исследования костей и минерального обмена Испании 2011 г. [5], и рекомендаций для женщин в постменопаузе и пожилых лиц Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита 2013 г. [6], рекомендации Национального общества по остеопорозу Великобритании 2014 г. [7], а также эпидемиологические данные и научные работы по данной проблематике, опубликованные в Российской Федерации [8—19].

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, e-library. Глубина поиска составляла до 15 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

• консенсус экспертов;

• оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций (прилагаются).

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств изучалась методология исследований. Результат влиял на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияло на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на доказательность и приемлемость результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников (материалов), используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

Особое внимание уделялось анализу оригинальных статей, метаанализов, систематических анализов и обзоров, изданных позднее 2006 г.

Таблицы доказательств

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Таблица 1. Уровни доказательности

Уровень	Источник доказательств
I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования с достаточной статистической мощностью для искомого результата. Метаанализы рандомизированных контролируемых исследований.
II (2)	Проспективные рандомизированные исследования с ограниченным количеством данных. Метаанализы исследований с небольшим количеством пациентов. Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Проспективные диагностические исследования. Хорошо организованные исследования «случай—контроль».
III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования. Исследования с недостаточным контролем. Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений.
IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные.

Таблица 2. Классы рекомендаций

Класс	Описание	Расшифровка
A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия первой линии или в сочетании со стандартной методикой/терапией
B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности; имеется как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском	Метод/терапия второй линии или при отказе, противопоказании или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности, но имеется как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском, или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске	Нет возражений против данного метода/терапии или рекомендовано при отказе, противопоказании или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском	Рекомендация основана на мнении экспертов, нуждается в проведении исследований

Методы, использованные для формулирования рекомендаций

Консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Методики валидизации рекомендаций

• внешняя экспертная оценка;

• внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.

Экспертов просили прокомментировать в том числе доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались.

Основные рекомендации

Сила рекомендаций (A—D), уровни доказательств (I, II, III, IV) и индикаторы доброкачественной практики приводятся при изложении текста рекомендаций.

Консультации и экспертная оценка

Проект клинических рекомендаций выносился на обсуждение среди специалистов профессорско-преподавательского состава, организаторов здравоохранения в области эндокринологии и практических специалистов в форме заочного обсуждения, а также обсуждался в рамках экспертных советов, состоящих из ведущих специалистов регионов Российской Федерации 22.10.15, 28.10.15.

Клинические рекомендации получили положительное рецензирование представителями Ассоциации травматологов-ортопедов, Ассоциации ревматологов России, а также поддержаны Российской ассоциацией по остеопорозу.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Утверждение клинических рекомендаций

Данные клинические рекомендации утверждены 27.02.15 на заседании «Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринопатий» в рамках VII Всероссийского диабетологического конгресса.

Конфликт интересов

У авторов и экспертов не было конфликта интересов при создании клинических рекомендаций.

Краткое изложение рекомендаций

1. Диагностика

1.1. Широкий популяционный скрининг дефицита витамина D не рекомендуется. Скрининг на дефицит витамина D показан только пациентам, имеющим факторы риска его развития (табл. 7). (Уровень доказательности А I.)

1.2. Оценка статуса витамина D должна проводиться путем определения уровней 25(ОН)D в сыворотке крови надежным методом. Рекомендуется проверка надежности используемого в клинической практике метода определения 25(ОН)D относительно международных стандартов (DEQAS, NIST). При определении уровней 25(OH)D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода. Определение 25(OH)D после применения препаратов нативного витамина D в лечебных дозах рекомендуется проводить через как минимум три дня с момента последнего приема препарата. (Уровень доказательности А II.)

1.3. Дефицит витамина D определяется как концентрация 25(ОН)D <20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаточность — концентрация 25(ОН)D от 20 до 
30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватные уровни — более 30 нг/мл (75 нмоль/л). Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D — 30—60 нг/мл (75—150 нмоль/л) (табл. 5). (Уровень доказательности А I.)

1.4. Измерение уровня 1,25(ОН)₂D в сыворотке крови для оценки статуса витамина D не рекомендуется, но применимо с одновременным определением 25(ОН)D при некоторых заболеваниях, связанных с врожденными и приобретенными нарушениями метаболизма витамина D и фосфатов, экстраренальной активностью фермента 1α-гидроксилазы (например, при гранулематозных заболеваниях) (см. табл. 7). (Уровень доказательности А II.)

2. Профилактика

2.1. Рекомендуемыми препаратами для профилактики дефицита витамина D являются колекальциферол (D₃) и эргокальциферол (D₂). (Уровень доказательности B I.)

2.2. Лицам в возрасте 18—50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 600—800 МЕ витамина D в сутки. (Уровень доказательности B I.)

2.3. Лицам старше 50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800—1000 МЕ витамина D в сутки. (Уровень доказательности B I.)

2.4. Беременным и кормящим женщинам для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800—1200 МЕ витамина D в сутки. (Уровень доказательности B I.)

2.5. Для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл может потребоваться потребление не менее 1500—2000 МЕ витамина D в сутки. (Уровень доказательности А I.)

2.6. При заболеваниях/состояниях, сопровождающихся нарушением всасывания/метаболизма витамина D (см. табл. 7), рекомендуется прием витамина D в дозах, в 2—3 раза превышающих суточную потребность возрастной группы. (Уровень доказательности B I.)

2.7. Без медицинского наблюдения и контроля уровня 25(ОН)D в крови не рекомендуется назначение доз витамина D более 10 000 МЕ в сутки на длительный период (>6 мес). (Уровень доказательности B I.)

3. Лечение

3.1. Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является колекальциферол (D₃). (Уровень доказательности А I.)

3.2. Лечение дефицита витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови <20 нг/мл) у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола 400 000 МЕ с использованием одной из предлагаемых схем, с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (табл. 9). (Уровень доказательности B I.)

3.3. Коррекция недостатка витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 20—29 нг/мл) у пациентов из групп риска костной патологии рекомендуется с использованием половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола, равной 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (см. табл. 9). (Уровень доказательности B II.)

3.4. У пациентов с ожирением, синдромами мальабсорбции, а также принимающих препараты, нарушающие метаболизм витамина D, целесообразен прием высоких доз колекальциферола (6000—10 000 МЕ/сут) в ежедневном режиме. (Уровень доказательности B II.)

4. Дополнительные рекомендации

4.1. Всем лицам рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция с продуктами питания необходимо применение добавок кальция для обеспечения суточной потребности в этом элементе. (Уровень доказательности А I.)

4.2. Мы рекомендуем применение активных метаболитов витамина D и их аналогов у пациентов с установленным нарушением метаболизма витамина D по абсолютным и относительным показаниям (табл. 11). Активные метаболиты витамина D и их аналоги могут назначаться только под врачебным контролем уровней кальция в крови и моче. В виду потенциальной возможности развития гиперкальциемии/гиперкальциурии, с осторожностью следует назначать активные метаболиты витамина D и их аналоги одновременно с препаратами нативного витамина D, содержащими дозу колекальциферола выше профилактической (более 800—1000 МЕ в сутки). (Уровень доказательности А I.)

Синтез и метаболизм витамина D

Витамин D относится к группе жирорастворимых витаминов. Он естественным образом присутствует лишь в очень ограниченном количестве продуктов питания, а синтез в организме человека возможен только в определенных условиях, когда ультрафиолетовые (УФ) лучи солнечного света попадают на кожу. Витамин D, получаемый из продуктов питания (табл. 3) и в виде пищевых добавок, а также образующийся при пребывании на солнце, биологически инертен. Для активации и превращения в активную форму D-гормона [1,25(ОН)₂D] в организме должен пройти два процесса гидроксилирования.

Таблица 3. Источники витамина D в пище. Составлено на основании [1, 3, 4]

Естественные пищевые источники	МЕ витамина D (D2 или D3)
Дикий лосось	600—1000 МЕ на 100 г
Лосось, выращенный на ферме	100—250 МЕ на 100 г
Сельдь	294—1676 МЕ на 100 г
Сом	500 МЕ на 100 г
Консервированные сардины	300—600 МЕ на 100 г
Консервированная макрель	250 МЕ на 100 г
Консервированный тунец	236 МЕ на 100 г
Рыбий жир	400—1000 МЕ на 1 столовую ложку
Грибы, облученные УФ	446 МЕ на 100 г
Грибы, не облученные УФ	10—100 МЕ на 100 г
Сливочное масло	52 МЕ на 100 г
Молоко	2 МЕ на 100 г
Молоко, обогащенное витамином D	80—100 МЕ на стакан
Сметана	50 МЕ на 100 г
Яичный желток	20 МЕ в 1 шт
Сыр	44 МЕ на 100 г
Говяжья печень	45—15 МЕ на 100 г

Первый этап гидроксилирования происходит в печени и превращает витамин D в 25-гидроксивитамин D [25(OH)D], также известный как кальцидиол (рис. 1). Второй этап гидроксилирования происходит преимущественно в почках (с участием фермента CYP27B1 — 1α-гидроксилазы), и его результатом является синтез физиологически активного D-гормо­на, 1,25-дигидроксивитамина D [1,25(OH)₂D] [2]. Уровень кальцитриола в крови определяется большей частью активностью CYP27B1 в почках, находящейся под контролем паратиреоидного гормона (ПТГ), и жестко регулируется отрицательной обратной связью, которая замыкается ингибированием CYP27B1 высокими концентрациями самого кальцитриола и фактора роста фибробластов 23 (FGF23). Ограничению образования активной формы витамина способствует стимуляция фермента CYP24A1 (24-гидроксилазы), который превращает кальцитриол в неактивную, водорастворимую форму кальцитроевой кислоты, в дальнейшем выводимой из организма с желчью. FGF23, секретируемый преимущественно остеоцитами, т.е. костной тканью, способствует активации 24-гидроксилазы в ответ на высокие концентрации D-гормона и повышение концентрации фосфора в крови [20].

Рис. 1. Метаболизм витамина D в организме и его основные биологические функции [20].

Биологические функции витамина D

Витамин D способствует абсорбции кальция в кишечнике и поддерживает необходимые уровни кальция и фосфатов в крови для обеспечения минерализации костной ткани и предотвращения гипокальциемической тетании. Он также необходим для роста костей и процесса костного ремоделирования, т.е. работы остеобластов и остеокластов. Достаточный уровень витамина D предотвращает развитие рахита у детей и остеомаляции у взрослых. Вместе с кальцием витамин D также применяется для профилактики и в составе комплексного лечения остеопороза [2, 20, 21].

Согласно мнению ряда исследователей [4, 20], функции витамина D не ограничены только контролем кальций-фосфорного обмена, он также влияет и на другие физиологические процессы в организме, включающие модуляцию клеточного роста, нервно-мышечную проводимость, иммунитет и воспаление. Экспрессия большого количества генов, кодирующих белки, участвующие в пролиферации, дифференцировке и апоптозе, регулируется витамином D. Многие клетки имеют рецепторы к витамину D, а в некоторых тканях присутствует собственная 1α-гидроксилаза для образования активной формы D-гормона, и они могут локально генерировать высокие внутриклеточные концентрации 1,25(OH)₂D для своих собственных целей функционирования без увеличения его концентрации в общем кровотоке [4].

Эксперты Международного эндокринологического общества провели анализ доказательной базы по внескелетным эффектам витамина D и возможностям его применения для профилактики или лечения заболеваний, не связанных с фосфорно-кальциевым или костным метаболизмом. Систематизированные результаты данного анализа представлены в табл. 4. Однако следует отметить, что доказательная база, лежащая в основе некоторых выводов и практических рекомендаций, ограничена работами с применением сравнительно низких доз витамина D, что не всегда было достаточно для достижения уровней 25(ОН)D в крови более 30 нг/мл.

Таблица 4. Внескелетные эффекты витамина D (составлено на основании [22, 23])

Орган, система или заболевание	Эффекты витамина D
Кожа и волосяные фолликулы	D-гормон обладает антипролиферативным эффектом на кератиноциты. При дефекте рецептора к витамину D у животных резко возрастает риск малигнизации кожи под воздействием УФ. Влияет на обновление волосяных фолликулов через рецептор к витамину D. Оправданно применение витамина D при пролиферативных заболеваниях кожи, например, псориазе, но нет рандомизированных контролируемых исследований, доказывающих его преимущество по сравнению с другими препаратами
Ожирение, сахарный диабет 2-го типа	На клеточном уровне и в рамках нормальной физиологии эффекты витамина D при этих заболеваниях не являются абсолютно доказанными. Хотя дефицит витамина D повсеместно наблюдается при ожирении и сахарном диабете 2-го типа, причинно-следственная связь не вполне установлена. Нет оснований рекомендовать витамин D для лечения или предупреждения ожирения и/или сахарного диабета. Однако влияние дефицита витамина D у этих пациентов на костную ткань должно, несомненно, учитываться, и дефицит необходимо компенсировать
Диабетическая нефропатия	Важным аспектом плейотропного действия витамина D является взаимодействие с компонентами ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Проведенные исследования по комбинации блокаторов ангиотензиновых рецепторов 1-го типа и аналогов витамина D демонстрируют нивелирование молекулярных и клинических маркеров диабетической нефропатии, снижении протеинурии, высокого артериального давления, воспаления и фиброза. Витамин D представляет собой мощный отрицательный эндокринный регулятор экспрессии ренина. Многими работами было показано, что дефицит витамина D — это новый фактор риска прогрессирования болезни почек, но пока еще убедительно не продемонстрировано, что он способен продлить время до наступления терминальной почечной недостаточности. Этот вопрос остается открытым до получения результатов контролируемых клинических исследований
Падения у пожилых пациентов	Есть достаточно данных, свидетельствующих о том, что у пожилых людей с дефицитом витамина D (<20 нг/мл) добавки нативного витамина D снижают риск падений. Добавки витамина D вместе с кальцием в этом случае могут быть эффективны. Компенсация дефицита витамина D может нести дополнительную пользу в плане снижения риска падений у пожилых пациентов. Оправдано выделение пациентов с высоким риском падений и проведение дальнейших исследований для подбора оптимального режима дозирования витамина D в этой популяции пациентов
Злокачественные новообразования	Несмотря на биологическое обоснование возможной роли витамина D в предупреждении злокачественных новообразований, существующие доказательства в клинике разноречивы и не могут привести к единому выводу. Наиболее полные данные по раку толстого кишечника и слабые доказательства в отношении других злокачественных новообразований. Пока нет оснований рекомендовать средние или высокие дозы витамина D для предупреждения или в комплексной терапии злокачественных новообразований. Исследования в этой области продолжаются
Сердечно-сосудистыезаболевания	Рецепторы и метаболизирующие ферменты витамина D экспрессируются в артериальных сосудах, сердце и практически всех клетках и тканях, имеющих отношение к патогенезу сердечно-сосудистых заболеваний. На животных моделях показаны антиатеросклеротическое действие, супрессия ренина и предупреждение повреждения миокарда и др. Низкие уровни витамина D у человека связаны с неблагоприятными факторами риска сердечно-сосудистой патологии, такими как сахарный диабет, дислипидемия, артериальная гипертензия, и являются предикторами сердечно-сосудистых катастроф, в т.ч. инсультов. Результаты интервенционных исследований несколько противоречивы и не позволяют с уверенностью судить о положительном влиянии витамина D на риск возникновения и течение сердечно-сосудистых болезней. Нет оснований назначать добавки витамина D для снижения кардиовскулярного риска. Однако дальнейшие исследования в этой области перспективны
Иммунная система	Огромное количество доказательств in vitro и ex vivo свидетельствует об активации рецептора к витамину D на моноцитах, макрофагах, дендритных клетках и лимфоцитах, что важно для контроля как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Витамин D является важным звеном гомеостаза иммунной системы: предотвращает аутоиммунные заболевания (сахарный диабет 1-го типа, рассеянный склероз, ревматоидный артрит, воспалительные болезни кишечника и др.) и снижает риск инфекций (туберкулез, ОРВИ, ВИЧ, гепатит С и др.) Есть данные о применении нативного витамина D для повышения его локальной активации в моноцитах-макрофагах при различных иммуно-опосредованных заболеваниях. Однако четких рекомендаций в настоящее время нет
Репродуктивное здоровье	Роль витамина D в репродуктивной функции подтверждается экспрессией его рецептора в яичниках, эндометрии, плаценте, яичках, сперматозоидах и гипофизе. Дефицит витамина D связан с риском развития синдрома поликистозных яичников (СПЯ), снижением эффективности кломифена цитрата, снижением количественных и качественных характеристик спермы. Данные по эффективности витамина D в лечении СПЯ противоречивы, РКИ отсутствуют. Применение витамина D у мужчин связано с повышением уровней тестостерона крови. Требуются дальнейшие исследования для детализации механизмов влияния витамина D на репродуктивную сферу.
Беременность и ранний младенческий возраст	Исследования свидетельствуют, что дефицит витамина D во время беременности ассоциирован с неблагоприятными исходами беременности: повышенный риск преэклампсии, инфекций, преждевременных родов, кесарева сечения, гестационного диабета. Оптимальная конверсия витамина D в 1,25(ОН)2D во время беременности достигается при уровне 25(ОН)D более 40 нг/мл. РКИ демонстрируют снижение частоты осложнений беременности у пациенток, получающих высокие дозы витамина D. У женщин, получающих витамин D, снижен риск дефицита витамина D (рахита) у ребенка. Хотя и общепризнано, что беременность и лактация представляют собой состояния с повышенной потребностью в витамине D, но четких рекомендаций по адекватному восполнению в настоящее время нет
Деменция	Болезнь Альцгеймера и другие формы деменции — тяжелое бремя для семьи и для общества, против которых в настоящее время нет эффективных средств. Как показывают исследования, витамин D может представлять защиту пожилых пациентов против нейродегенеративных заболеваний. Рецепторы витамина D и 1α-гидроксилаза широко распространены во всех отделах головного мозга, влияя на когнитивные функции гиппокампа. Витамин Dспособствует фагоцитозу амилоидных бляшек, регуляции нейротрофинов, при низких уровнях витамина D риск снижения когнитивной функции и деменции повышается. Несмотря на существенный прогресс наших знаний в данном направлении действия витамина D, в настоящее время нет возможности формулирования отдельных рекомендаций по приему витамина D для профилактики деменции

Витамин D у мужчин и женщин

Поскольку в исследованиях по витамину D не выявлены какие-либо значимые гендерные различия его метаболизма и действия, рекомендации по дозам и способам дозирования у обоих полов не отличаются.

Недостаточность и дефицит витамина D

Сывороточная концентрация 25(OH)D является лучшим показателем статуса витамина D, поскольку отражает суммарное количество витамина D, производимого в коже и получаемого из пищевых продуктов и пищевых добавок (витамин D в виде монопрепарата или мультивитаминных и витаминно-минеральных комплексов), и имеет довольно продолжительный период полураспада в крови — порядка 15 дней [23]. В то же время целесообразно принимать во внимание, что концентрация 25(OH)D в сыворотке крови все же напрямую не отражает запасы витамина D в тканях организма.

В отличие от 25(OH)D, активная форма витамина D, 1,25(OH)₂ D, не является индикатором запасов витамина D, поскольку имеет короткий период полураспада (менее 4 часов) и жестко регулируется ПТГ, FGF23 в зависимости от содержания кальция и фосфора [23]. Концентрация 1,25(OH)₂D в сыворотке крови обычно не снижается до тех пор, пока дефицит витамина D не достигнет критических значений [3, 21].

Существуют некоторые разногласия среди экспертов относительно разделительных точек, определяющих дефицит и недостаточность витамина D для здоровья костной системы. В некоторых случаях для оценки референсного интервала использовался анализ уровней витамина D у здоровой популяции с расчетом 95-го перцентиля. Однако ввиду высокой распространенности дефицита витамина D этот метод не является оправданным. Значительно более обоснован анализ биопсий костной ткани с определением уровня минерализации с оценкой содержания витамина D, при котором минерализация не нарушена, но данная методика не может иметь массовое применение в виду своей инвазивности. Именно определение уровня паратгормона позволяет оценить тот уровень витамина D, при котором блокируется избыточная секреция паратгормона. В табл. 5 суммированы мнения авторитетных организаций различных стран.

Таблица 5. Классификация дефицита, недостаточности и оптимальных уровней витамина D по мнению различных международных профессиональных организаций

Наименование профессиональной организации	Дефицит витамина D	Недостаточное содержание витамина D	Достаточное содержание витамина D
Институт медицины США [2]	<12 нг/мл (<30 нмоль/л)	12—20 нг/мл (30—50 нмоль/л)	≥20 нг/мл (≥50 нмоль/л)
Международное эндокринологическое общество (клинические рекомендации) 2011 г. [3]	<20 нг/мл (<50 нмоль/л)	21—29 нг/мл (51—74 нмоль/л)	≥30 нг/мл (≥75 нмоль/л)
Федеральная комиссия по питанию Швейцарии [4]	<20 нг/мл (<50 нмоль/л)	21—29 нг/мл (51—74 нмоль/л)	≥30 нг/мл (≥75 нмоль/л)
Испанское общество исследования костей и минерального обмена 2011 г. [5]	<20 нг/мл (<50 нмоль/л)	21—29 нг/мл (51—74 нмоль/л)	≥30 нг/мл (≥75 нмоль/л)
Европейское общество клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартрита (ESCEO) при поддержке Международного фонда остеопороза (IOF) 2013 г. [6]	<10 нг/мл (<25 нмоль/л)	<20 нг/мл (< 50 нмоль/л)	20—30 нг/мл (50—75 нмоль/л) В некоторых случаях и для достижения максимального эффекта (↓ переломы, падения, летальность) >75 нмоль/л (>30 нг/мл)
Национальное общество остеопороза Великобритании (практические рекомендации) 2013 г. [7]	<12 нг/мл (<30 нмоль/л)	12—20 нг/мл (30—50 нмоль/л)	>20 нг/мл (>50 нмоль/л)

Таблица 5. Интерпретация концентраций 25(OH)D, принимаемая Российской ассоциацией эндокринологов

Классификация	Уровень 25(OH)D в крови нг/мл (нмоль/л)	Клинические проявления
Выраженный дефицит витамина D	<10 нг/мл (<25 нмоль/л)	Повышенный риск рахита, остеомаляции, вторичного гиперпаратиреоза, миопатии, падений и переломов
Дефицит витамина D	<20 нг/мл (<50 нмоль/л)	Повышенный риск потери костной ткани, вторичного гиперпаратиреоза, падений и переломов
Недостаточность витамина D	≥20 и <30 нг/мл (≥50 и <75 нмоль/л)	Низкий риск потери костной ткани и вторичного гиперпаратиреоза, нейтральный эффект на падения и переломы
Адекватные уровни витамина D	≥30 нг/мл* (≥75 нмоль/л)	Оптимальное подавление паратиреоидного гормона и потери костной ткани, снижение падение и переломов на 20%
Уровни с возможным проявлением токсичности витамина D	>150 нг/мл (>375 нмоль/л)	Гиперкальциемия, гиперкальциурия, нефрокальциноз, кальцифилаксия

Примечание. * — рекомендуемый референсный интервал для лабораторий 30—100 нг/мл (75—250 нмоль/л).

Дефицит витамина D, включая мнение экспертов Международного эндокринологического общества [1], определяется как уровни 25(OH)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл. Многие эксперты [1, 4, 5] считают, что уровни между 20—30 нг/мл должны расцениваться как «недостаточность» витамина D, а оптимальный уровень — более 30 нг/мл, особенно для пожилых пациентов (см. табл. 5 и 6). Это основано на исследованиях, которые показали, что значения 25(OH)D в зоне более 30 нг/мл ассоциированы со снижением переломов и падений у пожилых [4].

Предрасполагающими для развития рахита и остеомаляции являются уровни 25(OH)D менее 
10 нг/мл и особенно менее 5 нг/мл. У многих пациентов с такими низкими показателями 25(OH)D, тем не менее вторичный гиперпаратиреоз не развивается. Предполагается, что низкое потребление кальция является одним из возможных факторов, влияющих на развитие клинических проявлений костной патологии на фоне дефицита витамина D [24, 25].

Эпидемиологические данные по распространенности дефицита витамина D

Недостаточность витамина D, как определяемая уровнями 25(OH)D менее 30 нг/мл, так и менее 
20 нг/мл, имеет широкое распространение во всем мире [25]. Например, распространенность уровней менее 30 нг/мл у женщин в постменопаузе составляет 50% в Тайланде и Малазии, 75% в США, 74—83,2% в России, 90% в Японии и Южной Корее [9, 17, 25, 26]. Выраженный дефицит витамина D, определяемый уровнем менее 10 нг/мл, очень распространен на Ближнем Востоке и Южной Азии, где средние уровни колеблются от 4 до 12 нг/мл [26, 27]. Высокая частота субоптимальных уровней 25(OH)D у пожилых мужчин и женщин во всем мире поднимает вопросы возможности предотвращения многих случаев падений и переломов с помощью насыщения витамином D. Беременные и кормящие женщины, принимающие пренатальные витаминные комплексы и препараты кальция, все равно остаются в зоне риска дефицита витамина D [28—30].

В настоящее время недостаточность, а в большей степени дефицит 25(OH)D представляют собой пандемию, затрагивающую преобладающую часть общей популяции, включая детей и подростков, взрослых, беременных и кормящих женщин, женщин в менопаузе, пожилых людей. Важно отметить, что в последней группе при наличии остеопоротического перелома распространенность дефицита витамина D может достигать 100% [24—26].

Такая же ситуация происходит в Российской Федерации, что может наблюдаться из различных исследований, проведенных в стране. Как и во многих странах мира, недостаточность уровней витамина D характерна для всех возрастных групп [10—15, 17, 18, 31].

Причины дефицита витамина D

Вклад в развитие дефицита 25(OH)D в нашей стране может вносить географическое расположение большей части Российской Федерации в северной широте выше 35 параллели, при котором из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D, вне зависимости от времени, которое проводится человеком на солнце [32]. Например, Москва имеет координаты 55°45′, Санкт-Петербург — 59°57, Сочи — 43°35′, Владивосток — 43°07′ северной широты. Также свой вклад вносят сравнительно небольшое количество солнечных дней в большинстве регионов страны и средняя годовая температура, не позволяющая обеспечить облучение достаточной поверхности кожи для синтеза необходимого количества витамина D [33, 34].

Недостаток питательных веществ, как правило, является результатом неадекватного их поступления с пищей, нарушения всасывания, повышенной потребности, невозможности правильного использования витамина D или повышения его деградации. Дефицит витамина D может возникнуть при потреблении в течение длительного времени витамина D ниже рекомендованного уровня, когда воздействие солнечного света на кожу ограничено или нарушается образование активной формы витамина D в почках, а также при недостаточном всасывании витамина D из желудочно-кишечного тракта [35].

Низкое содержание витамина D в большинстве продуктов питания само по себе представляет риск дефицита, развитие которого становится еще более вероятным при аллергии на молочный белок, непереносимости лактозы, ововегетарианстве и строгом вегетарианстве [2]. Таким образом, основным источником витамина D становится образование его под

Кальций-Д3-МИК

Фармакодинамика

Кальций-Д₃-МИК — комбинированный препарат, регулирующий обмен кальция и фосфора.

Кальций – жизненно важный минеральный элемент, необходимый для поддержания равновесия электролитов в организме и адекватного функционирования регуляторных механизмов. Кальция карбонат участвует в формировании костной ткани, необходим для минерализации зубов, регуляции нервной проводимости, мышечных сокращений, поддержания стабильной сердечной деятельности и является компонентом системы свертывания крови. Кальций (в ионизированной форме и в форме комплексов) играет ключевую роль в делении и дифференциации клеток, проведении нервных импульсов и в цикле сокращение-расслабление (вместе с тропином) гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, трансмембранных ионных реакциях с участием селективных кальциевых каналов, деятельности нейроселективных органов, выработке и эффектах ряда гормонов, ферментов и других белковых, а так же небелковых биологически активных веществ. Участие кальция в столь разнообразных процессах объясняется его универсальной функцией в качестве вторичного мессенджера (передатчика), осуществляющего передачу и реализацию биологического сигнала в клетках различных типов.

Витамин D₃ стимулирует всасывание кальция и фосфора в кишечнике, реабсорбцию кальция и фосфора в почках, транспорт кальция через мембраны и клетки, развитие иммунной системы, пролиферацию и дифференциацию клеток, синтез липидов и ряда гормонов, функциональную активность сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, снижает уровень паратиреоидного гормона в крови. Он необходим для нормального функционирования паращитовидных желез, принимает участие в синтезе АТФ.

Витамин D₃ и его активные метаболиты обладают многоплановым действием на костную ткань: увеличивают всасывание кальция в кишечнике, стимулируя синтез кальцийсвязывающих белков; повышают реабсорбцию кальция в почечных канальцах; активируют процессы ремодуляции кости путем повышения синтеза коллагена I и белков матрицы, посредством активации синтеза остеобластов; улучшают качество кости, влияя на активность остеокластов; регулируют секрецию паратиреоидного гормона по двум механизмам: непосредственно подавляя пролиферацию клеток паращитовидных желез и через повышение уровня кальция в крови; стимулируют дифференцировку клеток – предшественников костной и хрящевой тканей; положительно влияют на нервно-мышечную проводимость через регуляцию кальциевых каналов и активность протеинкиназы А.

Применение комбинированного препарата, содержащего кальций и витамин D₃ оправдано, так как витамин D₃ увеличивает всасываемость кальция в кишечнике и совместное применение кальция и витамина D₃ препятствует увеличению выработки паратиреоидного гормона (ПТГ), который является стимулятором повышенной костной резорбции (вымывания кальция из костей).

Таким образом, Кальций-Д₃-МИК регулирует обмен кальция и фосфатов, снижает резорбцию и увеличивает плотность костной ткани, восполняет недостаток кальция и витамина D₃ в организме, усиливает всасывание кальция в кишечнике и реабсорбцию фосфатов в почках, способствует минерализации костей.

Фармакокинетика

Кальций. Абсорбция кальция происходит в 12–перстной, тощей и толстой кишках. Этот процесс осуществляется с участием двух механизмов: активной абсорбции и пассивной диффузии, с участием которой всасывается менее 10% поступающего с пищей элемента. Основным регулятором активной абсорбции является метаболит витамина D – кальцитриол, стимулирующий биосинтез кальцийсвязывающих белков в энтероцитах кишечника. Поступивший после всасывания в системную циркуляцию кальций распределяется по органам и системам и прежде всего поступает в костную ткань.

В физиологических условиях выведение кальция из организма (кроме выделяемой с калом невсосавшейся в кишечнике части) составляет примерно 250 – 300 мг в сутки, которые включают 140 – 180 мг, не подвергнувшихся реабсорбции в почках и поступающих в мочу, а также 80 – 100 мг, экскретируемых в кишечник с желчью и панкреатическим секретом.

Абсорбция кальция повышается в период беременности и кормления грудью.

Проникает через плацентарный барьер, экскретируется с грудным молоком.

Холекальциферол. Всасывание холекальциферола происходит в тонком кишечнике в присутствии желчи. Обычно усваивается 50-70 % принятой дозы витамина. Неполное всасывание наблюдается при обструктивной желтухе и выраженной стеаторее.

Максимальная концентрация достигается через 8-18 часов. Из кровотока около 70 % витамина D₃ поглощается печенью, где осуществляется его метаболизирование. Образовавшийся метаболит (25-гидроксихолекальциферол) транспортируется в почки, где происходит образование биологически активных соединений, среди которых наибольшее физиологическое значение имеют 1,25-дигидроксихолекальциферол (1,25 (ОН)₂ D₃) и 24,25-дигидроксихолекаль-циферол (24,25 (ОН)₂D₃).

Метаболизм холекальциферола нарушается при хронической почечной недостаточности, при назначении ингибиторов белкового синтеза (актиномицин, глюкокортикоидов), при длительном применении фенобарбитала и дифенина.

Витамин D₃ обладает кумулятивными свойствами. Он накапливается в печени в непаренхиматозных клетках, откуда транспортируется в гепатоциты, в которых происходит его метаболизирование.

Проникает через плацентарный барьер, экскретируется с грудным молоком.

T _1/2 из плазмы крови составляет до нескольких суток и может быть более продолжительным в случае нарушения функции почек.

У пожилых пациентов возможно снижение функций почек, что следует учитывать при дозировании лекарственного средства.

У больных с хронической печеночной недостаточностью гипокальциемия может быть следствием падения синтеза в печени 25-гидрокси-холекальциферола как субстрата образования в почках 1,25-дигидрокси-холекальциферола, то есть витамин D-гормона, повышающего кишечное всасывание ионизированного кальция.

Хроническая почечная недостаточность сопровождается падением синтеза витамин D-гормона, что у части больных обуславливает гипокальциемию. У больных с нефротическим синдромом потери 25-гидроксихолекальциферола с мочой ведут к гипокальциемии. Гипокальциемию вследствие потерь 25-гидроксихолекальциферола может вызывать блокада его физиологической циркуляции между просветом кишечника и печенью, обусловленная падением кишечного всасывания.

Цитрат кальция — клинико-фармакологическая активность

В середине ХХ в. начался своеобразный «бум»: биохимики, физиологи, биофизики, фармакологи и клиницисты стали проявлять повышенный интерес к изучению роли кальция в регуляции деятельности органов и систем организма. Установлено, что ионы кальция принимают участие в возбуждении и сокращении мышечных клеток, регуляции проницаемости клеточных мембран, межклеточных взаимодействий, свертывании крови, секреции гормонов, медиаторов, ферментов; выполняют функцию преобразователя сигналов, поступающих в клетку, участвуют в процессах регуляции внутриклеточного обмена веществ, в том числе энергетического. На поверхности мембраны кардиомиоцитов и сосудов свободных ионов кальция в 1000 раз больше, чем в цитозоле клеток. Из внеклеточного пространства они проникают в цитоплазму через специальные кальциевые каналы, оказывая влияние на разные физиологические процессы и функции клеток всех органов, на тонус сосудов, интенсивность систолы, диастолы.

Кальций играет важную роль в формировании костной ткани и сохранении ее нормальной структуры и функции. Наряду со специальными белками ионы кальция обеспечивают твердость и эластичность кости [6, 7].

Все это послужило теоретическим фундаментом для разработки и внедрения в медицинскую практику препаратов кальция, созданных на основе его солей. В настоящее время в медицинской практике применяются такие соли кальция, как: глицерофосфат, глюконат, карбонат, лактат, цитрат, хлорид, фосфат и многие другие [2, 6].

Фармакокинетика препарата Цитрат кальция имеет свои особенности. Из кишечника кальций абсорбируется в растворимой ионизированной форме. Растворение препарата лучше происходит в кислой среде желудка. Растворенный ионизированный кальций хорошо проникает во все ткани, проникает через плацентарный барьер, попадает в грудное молоко. Выводится из организма в основном с калом, около 20% — с мочой. Важной особенностью Кальция цитрата является низкая способность к образованию камней в почках, что важно при длительном применении данной соли. Это обусловлено тем, что цитратная соль уменьшает количество оксалатов в моче.

Биодоступность определяется скоростью и степенью, с которой действующее вещество абсорбируется из лекарственной формы, становится доступным в месте предполагаемого лечебного действия.

В ночное время происходит ускоренное выделение минеральных солей из организма (циркадное ускорение резорбтивных процессов в кости). Поэтому препараты кальция целесообразно принимать после обеда и вечером, что предотвратит ускоренную потерю кальция во второй половине ночи, особенно при сниженном его уровне (или отсутствии) в кишечнике. Отмечается отрицательный дозозависимый эффект фармакотерапевтической активности кальция: в низких дозах этот биометалл всасываются лучше, чем в высоких. В связи с этим более рационально принимать препарат несколько раз в день. Для разных возрастных групп существуют разные физиологические нормы потребления кальция (таблица).

Таблица

Рекомендованная норма потребления кальция у людей разного возраста
(по данным Канадского общества по остепорозу) [8]

Возраст, лет	Физиологические нормы потребления кальция, мг/сут
4-8	800
9-18	1300
19-50	1000
50 и старше	1500
Беременные и кормящие грудью (18 и старше)	1000

Усвоению ионов кальция способствуют витамин D, соляная кислота, лактоза, лимонная кислота, наличие белка в пище, фосфор, магний, а также некоторые продукты питания: масло, яйца, молоко, рыба, жир трески, капуста и др.

Ухудшают усвоение кальция: недостаток белков в пище, строгое соблюдение вегетарианской диеты, недостаток магния, фосфора, продукты, богатые щавелевой кислотой (щавель, ревень, шпинат).

Всасывание кальция замедляется при заболеваниях органов пищеварения (гастрит, энтерит, колит, пептическая язва), поджелудочной железы (сахарный диабет, панкреатит), патологии других эндокринных органов.

Следует подчеркнуть, что некоторые препараты, особенно глюкокортикоиды, гормональные противозачаточные препараты для системного применения, левотироксин также ухудшают всасывание ионов кальция.

По результатам научных исследований (данные Канадского общества по остеопорозу), убедительные доказательства, на основании которых можно рекомендовать дополнительное потребление других минералов (магния, цинка, меди и др.) в целях профилактики или лечения остеопороза, отсутствуют [9].

Результаты клинических исследований, проведенных в Украине и других странах, подтвердили высокую эффективность данного препарата в лечении многих заболеваний [2]. Цитрат кальция применяют и с профилактической целью при различных заболеваниях.

При остеопорозе у лиц пожилого возраста, остеомаляции [1, 3, 4] Кальция цитрат назначают по 2–6 таблеток в сутки, разделив суточную дозу на 3–4 приема. Препарат принимают перед едой или через 1–1,5 ч после еды, в течение 3 мес. Таким больным необходимо также назначать витамин D₃ по 400–800 МЕ в сутки, а также включать в рацион масло, молоко, рыбу, яйца.

Цитрат кальция — оптимальная лекарственная форма для обеспечения кальцием не только взрослых, но и детей, а также подростков, так как он способствует повышению минеральной плотности костей, увеличению костной массы, укреплению дентина и эмали зубов. Детям в возрасте до 6 мес назначают 1/2 таблетки (250 мг) (измельчают, растворяют в небольшом количестве молока), в возрасте 6–12 мес — также по 1/2 таблетки 2 раза в день, в возрасте 1 год–10 лет — 1–2 таблетки, 10–18 лет — 2–3 таблетки в день.

Показаниями к назначению Цитрат кальция являются:

•?гипокальциемия вследствие кровотечения различного происхождения, а также в период беременности и кормления грудью, при травмах — для восполнения увеличенной потребности организма в ионах кальция;

•?нарушение всасывания кальция при заболеваниях пищеварительного тракта и повышенный уровень выведения кальция через почки и кишечник;

•?гипопаратиреоз, обезвоживание организма различного генеза, аллергические заболевания и аллергические осложнения при приеме медикаментов, повышенная проницаемость сосудистой стенки, сниженная свертываемость крови.

Цитрат кальция необходимо назначать при приеме глюкокортикоидов, пероральных противозачаточных средств, левотироксина. В трех последних случаях препарат принимают по 1 таблетке 6 раз в день после еды.

Кальция цитрат, как правило, хорошо переносится, иногда могут возникать диспепсические явления (запор или диарея, тошнота, рвота, потеря аппетита, боль в животе), полиурия.

Не рекомендуется одновременный прием Кальция цитрата с антацидами, содержащими алюминий, из-за снижения их эффективности. Нежелательно назначать его одновременно с другими препаратами кальция.

В заключение можно отметить положительные фармакологические свойства Цитрат кальция:

цитратная соль кальция хорошо растворяется и абсорбируется в пищеварительном тракте, что обусловливает хорошую всасываемость кальция в организме и, соответственно, эффективность препарата при его профилактическом или лечебном применении, что подтверждено результатами многих клинических исследований.

Низкий риск камнеобразования в почках при приеме препарата повышает ценность Кальция цитрата при длительном применении.

И.С. Чекман, заведующий кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии Национального медицинского университета, член-корреспондент НАН и АМН Украины, заслуженный деятель науки и техники, профессор

ЛИТЕРАТУРА

1. Корж А.А., Дедух Н.В., Шевченко С.Д. Остеопороз: клиника, диагностика, профилактика и лечение // Харьковский мед. журн. — 1997. — № 1. — С. 21–24. 2. Корпачев В.В., Корпачева Г.І., Ховака В.В. Цитрат кальцію — перспективний лікарський засіб // Фармакол. вісн. — 2000. — № 4. — С. 7–10. 3. Подрушняк Е.П. Остеопороз — проблема века. — Симферополь: Одиссей, 1997. — 108 с. 4. Сорока Н.Ф. Остеопороз: практическое руководство для врачей. — Минск, 1997. — 96 с. 5. Чекман И.С. Биохимическая фармакодинамика. — Киев: Здоров’я, 1991. — 200 с. 6. Brody T., Larner J., Minneman K. Human Pharmacology. Molecular to Clinic. — Mosby, 1998. — 1001 p. 7. Salerno E. Pharmacology for Health professionals. — Mosby, 1999. — 827 p. 8. Brown J. P., Josse R. G. for the Scientific Advisory Council of the Osteoporosis Society of Canada (2002) 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. C.M.A.J. 167 (Suppl. 10): S1–S34.

врач УЗД, акушер-гинеколог Нечепуренко Ольга Павловна.

Беременность, конечно, не болезнь. Но в это время будущая мама испытывает те или иные неудобства, могут обостриться ее хронические заболевания или возникнуть непривычные проблемы со здоровьем. Так или иначе, стоит подумать о том, чтобы модернизировать домашнюю аптечку, дополнив ее всеми потенциально необходимыми препаратами. Поливитамины. Беременная женщина нуждается в большем количестве витаминов и зачастую даже рациональное питание в этот период не может полностью удовлетворить потребность организма в витаминах и микроэлементах. Лучше всего принимать поливитаминные препараты, рассчитанные именно на беременных. Подобрать такой препарат поможет ТОЛЬКО доктор. Однако при возникновении различных осложнений течения беременности врач может назначить Вам в дополнение к принимаемым поливитаминам следующие препараты: — фолиевая кислота — витамин В9, который рекомендуют принимать до 12-й недели беременности, так как при его недостатке могут развиться анемия, нарушения свертываемости крови, гипотрофия плода. Достаточное же количество фолиевой кислоты обеспечит правильное формирование нервной трубки плода, из которой потом будет формироваться нервная система малыша; — витамин Е выполняет в организме важную защитную функцию, борясь со свободными радикалами — продуктами обмена веществ, разрушающими клетки; кроме того, он способствует расслаблению мускулатуры матки во время беременности, тем самым предотвращая ее прерывание; — во время беременности увеличивается потребность в железе, так как этот микроэлемент входит в состав гемоглобина, обеспечивающего доставку кислорода в организм не только матери, но и плода. Удовлетворить эту потребность достаточно сложно путем простой коррекции рациона; — кальций обеспечивает правильный рост и формирование костной ткани плода. Если кальций в недостаточном количестве поступает с пищей, то он «берется» из костей матери, что приводит к нарушению их структуры — остеопорозу, ухудшению состояния зубов. Поэтому беременным в Домашняя аптечка для беременных ряде случаев рекомендуют принимать препараты кальция. Часто такие препараты содержат и витамин D, который способствует улучшению усвоения поступающего кальция. Нужную дозировку и срок приема этих препаратов Вам подберет лечащий врач, потому что они индивидуальны для каждой женщины и зависят от степени выраженности осложнений беременности. Ни в коем случае не стоит заниматься самоназначением того или иного витаминного комплекса. Обязательно перед приемом любого препарата проконсультируйтесь с врачом! Спазмолитические препараты. Они используются при повышении тонуса матки. Их действие основано на расслаблении мускулатуры матки. Врачи рекомендуют обязательно носить подобные препараты с собой всегда, поскольку тонус матки может возникнуть в любой момент, а это неблагоприятно сказывается на самочувствии плода и может даже привести к самопроизвольному аборту. Среди спазмолитиков, которые чаще всего назначаются беременным женщинам, лидируют но-шпа и ректальные свечи с папаверином. Выбор препарата и периодичности его применения возлагается исключительно на врача, поскольку для каждого препарата существуют противопоказания. Слабительные средства. Во время беременности часто возникают проблемы со стулом, что препятствует нормальному пищеварению и обмену веществ. Если корректирующая диета не помогает, можно использовать мягкие слабительные средства, выбирая те, которые не противопоказаны во время беременности и не оказывают влияния на плод. Препараты для лечения геморроя. Часто возникающие во время беременности запоры могут провоцировать развитие геморроя — варикозного расширения вен заднего прохода и прямой кишки в виде болезненных узлов и шишек, которые начинают кровоточить при опорожнении кишечника. Поэтому врач может прописать специальные лекарственные средства. Обычно подобные препараты выпускаются в форме ректальных свечей. Иммуностимуляторы, которые используются для лечения или профилактики простудных заболеваний. Существуют специальные лекарственные средства, которые показаны будущим мамам и не причиняют вреда плоду в утробе. Как правило, все они созданы на основе интерферона, который помогает организму бороться с бактериальными и вирусными инфекциями. Оксолиновая мазь используется для профилактики гриппа и ОРВИ во время эпидемий этих заболеваний. Небольшим количеством мази смажьте слизистую оболочку носа, и она будет создавать барьер для проникновения вируса воздушно-капельным путем. Подобную профилактику рекомендуется проводить перед тем, как Вы пойдете в места массового скопления людей. Осенью и весной лучше использовать оксолиновую мазь перед поездкой в общественном транспорте, а лучше — каждый раз, выходя на улицу. В первой половине беременности, учитывая особенности изменения возбудимости нервной системы – повышенную плаксивость, раздражительность, а во второй половине беременности — учитывая частую бессонницу, Вам может пригодиться успокаивающее средство. Валериана и пустырник — это средства, использование которых безопасно для будущей мамы. Они выпускаются в форме таблеток, высушенного сбора и в форме спиртовых настоек. Лучше всего использовать сбор этих трав и готовить из них отвары. Антигистаминные средства. Во время беременности в связи с изменением иммунного статуса велика вероятность проявления тех или иных аллергических реакций, даже если раньше Вам не приходилось встречаться с этим недугом. Поэтому надо держать в аптечке тот препарат против аллергии, который порекомендует Вам врач.

Дополнение кальция во время беременности для предотвращения гипертонических нарушений и связанных с ними проблем

3

0

	5	665	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI)	0,53 [0,38, 0,74]
1.1 кальций Одно только добавление	3	558	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI)	0,57 [0,39, 0,82]
1.2 Calcium Plus Vitamin D	1	59	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ)	0.65 [0.24, 1,75]
1.3 кальций плюс линолевой кислоты	1	480005 1	48	(M-H, фиксированный, 95% CI)	0,2 [0,05, 0,82]
	9	2234	2234	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI)	0,38 [0,28, 0,52]
2.1 Дополнение кальция Один из	4	980	Коэффициент риска (M-H, фиксированный 95% ДИ)	0,36 [0,23, 0,57]
2.2 Кальций плюс витамин D	2	1060	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI)	0,49 [0,31, 0,78]
2.3 кальций плюс линолевая кислота	2	134	Отношение рисков (M-H, фиксированное, 95% ДИ)	0,23 [0,09, 0,60]
2,4 Кальций плюс антиоксиданты )	0,24 [0,06, 1,01]
	6	1290	Отношение риска (M-H, случайное, 95% ДИ)	0.83 [0.34, 2.03]
3.1 Только для добавки кальция	1	422	Коэффициент риска (M-H, случайные, 95% CI)	0,40 [0,21, 0,75]
3.2 кальций плюс Витамин D	3	70005 3	70	Коэффициент риска (M-H, случайные, 95% CI)	1.59 [1.03, 2,45]
3.3 Кальций плюс линолевая кислота	1	48	Коэффициент риска риска (M-H, случайная выборка, 95% ДИ)	0,5 [0.05, 5.15]
3.4 Calcium Plus Антиоксиданты	1	60	Коэффициент риска (M-H, случайные, 95% CI)	0,36 [0,04, 3.23]
	1	422 Соотношение риска	(M-H, фиксированное, 95% CI)	0,44 [0.20, 0,99]
4.1 Дополнение кальция Одно только	1	422	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ)	0,44 [0,20, 0,99]
4.2 кальций плюс витамин D	0	0	0	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI)	0,0 [0,0, 0,0]
4.3 Кальций плюс линолевой кислоты	0	0	Отношение рисков (M-H, фиксированное, 95% ДИ)	0,0 [0,0, 0,0]
	5	1025	Отношение рисков (M-H, фиксированное, 900% 9040 80 0 900% ДИ) 0,14, 1,67].04 [0.07, 16.29]
5.2 Кальций плюс витамин D	1	660	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI)	0,2 [0,01, 4.15]
5.3 Кальций Плюс Линолевая кислота	2	134	134	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI)	0,6 [0,08, 4.41]
5.4 Кальций плюс антиоксиданты	1	60	Коэффициент риска риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ)	0,36 [0,02, 8.39]
	3		3	160	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI)	1.0 [0.14, 6,90]
6.1 Кальций плюс антиоксиданты	1	60	Отношение рисков (M-H, фиксированное, 95% ДИ)	0,0 [0,0, 0,0]
6,2 Кальций плюс витамин D	2	100	100	)	1,0 [0,14, 6,90]
	4	521	Отношение риска (M-H, случайное, 95% ДИ)	0.73 [0.46, 1.15]
7.1 Дополнение кальция в одиночку	2	387	Коэффициент риска (M-H, случайные, 95% CI)	0,94 [0,40, 2.22]
7.2 кальций Витамин d	0	0	0	Коэффициент риска (M-H, случайные, 95% Ci)	0,0 [0,0, 0,0]
7.3 кальций плюс линолевой кислоты	2	134	Коэффициент риска риска (M-H, случайное, 95% ДИ)	0,55 [0,55].35, 0.87]
	4
	4	240005 4	24000	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI)	0,40 [0,14, 1.15]
8.1 Дополнение кальция в одиночку	0	0	Отношение рисков (M-H, фиксированное, 95% ДИ)	0,0 [0,0, 0,0]
8,2 Кальций плюс витамин D % ДИ)	0,6 [0,08, 4,39]
8,3 Кальций плюс линолевая кислота	1	86	Отношение рисков 5 6 900 ДИ, фиксированное, 950%33 [0.07, 1.56]
80013
80013
8.4 Calcium Plus Антиоксиданты	1	60	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI)	0,36 [0,04, 3.23]
	1	168	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI)	0,17 [0,01, 4.06]
9.1 Дополнение кальция Один из	1	168	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ)	0,17 [0,01, 4,06]
9.2 кальций плюс витамин D	0	0	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI)	0,0 [0,0, 0,0]
9,3 кальция плюс линолевая кислота	0	0	Отношение рисков (M-H, фиксированное, 95% ДИ)	0,0 [0,0, 0,0]
	1	60	Отношение рисков (M-H, фиксированное, 900 % 900 0 ДИ) 0,00, 1,04]
10,1 Кальций плюс антиоксиданты	1	60	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% ДИ)	0.06 [0.00, 1.04]
2
	2	134	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI)	0,2 [0,05, 0,88]
11.1 Дополнение кальция в одиночку	0	0	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI)	0,0 [0,0, 0,0]
11.2 Кальций плюс витамин D	0	0	Коэффициент риска (M-H, фиксированный , 95% ДИ)	0,0 [0,0, 0,0]
11,3 Кальций плюс линолевая кислота	2	134	Коэффициент риска (M5H, фиксированный, 9000% ДИ) 0-900%2 [0,05, 0,88]
	4
	4	854	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI)	0,81 [0,54, 1.21]
12.1 Дополнение кальция в одиночку	0	0	Коэффициент риска (M-H, фиксированные, 95% CI)	0,0 [0,0, 0,0]	0,0 [0,0, 0,0]
12.2 Кальций плюс витамин D	1	660	Коэффициент риска (M-H, фиксированный 95% ДИ)	0,90 [0,58, 1,38]
12.3 кальций плюс линолевая кислота	2	134	Коэффициент риска (M-H, фиксированный, 95% CI)	0,29 [0,06, 1.32]
12.4 кальций плюс антиоксиданты	1	60	Отношение рисков (M-H, фиксированное, 95% ДИ)	1,07 [0,07, 16,31]

Связь между ежедневным приемом 500 мг кальция и более низким риском гипертонии, вызванной беременностью, в Бангладеш | BMC Беременность и роды

Кинтираки Э., Папакацика С., Котронис Г., Гулис Д.Г., Коцис В.Гипертония, вызванная беременностью. Гормоны (Афины). 2015;14(2):211–23.

Артикул Google ученый

Say L, Chou D, Gemmill A, Tuncalp Ö, Moller AB, Daniels J, Gülmezoglu AM, Temmerman M, Alkema L. Глобальные причины материнской смертности: систематический анализ ВОЗ. Ланцет Глоб Здоровье. 2014;2(6):e323–33.

Артикул Google ученый

AbouZahr C. Глобальное бремя материнской смертности и инвалидности.Бр Мед Булл. 2003;67(1):1–11.

Артикул Google ученый

Mosha D, Liu E, Hertzmark E, Chan G, Sudfeld C, Masanja H, Fawzi W. Потребление железа и кальция с пищей во время беременности связано с более низким риском преждевременных родов, мертворождения и неонатальной смертности среди женщин в Танзании. Нутр общественного здравоохранения. 2017;20(4):678–86.

Артикул Google ученый

Лоун Дж. Э., Бленков Х., Вайсва П., Амузу А., Мазерс К., Хоган Д., Фленади В., Фрёэн Дж. Ф., Куреши З. Ю., Колдервуд К.Мертворождения: показатели, факторы риска и ускорение к 2030 году. Lancet. 2016;387(10018):587–603.

Артикул Google ученый

Белизан Дж., Виллар Дж. Связь между потреблением кальция и отеками, протеинурией и гипертензией-гестозом: гипотеза. Am J Clin Nutr. 1980;33(10):2202–10.

КАС Статья Google ученый

Ласси З.С., Мансур Т., Салам Р.А., Дас Дж.К., Бхутта З.А.Основные вмешательства до и во время беременности для улучшения здоровья матерей, новорожденных и детей. Воспроизведение здоровья. 2014;11(1):S2.

Артикул Google ученый

Имдад А., Бхутта З.А. Влияние добавок кальция во время беременности на исходы матери, плода и родов. Педиатр Перинат Эпидемиол. 2012;26(s1):138–52.

Артикул Google ученый

Белизан Дж.М., Вильяр Дж., Залазар А., Рохас Л., Чан Д., Брайс Г.Ф.Предварительные данные о влиянии добавок кальция на артериальное давление у здоровых беременных женщин. Am J Obstet Gynecol. 1983;146(2):175–80.

Артикул Google ученый

Белизан Х.М., Вильяр Х., Гонсалес Л., Камподонико Л., Бергель Э. Добавки кальция для предотвращения гипертензивных нарушений беременности. N Engl J Med. 1991;325(20):1399–405.

Артикул Google ученый

Пейн Р., Эванс Р.Диетические добавки кальция и профилактика гипертонии беременных. Ланцет. 1990;335(8693):861.

КАС Статья Google ученый

Асайеху Т.Т., Лачат С., Хенау С.Д., Гебрейесус С.Х. Диетическое поведение, питание и потребление питательных веществ женщинами во время беременности в южной части Эфиопии не меняются. Питание матери и ребенка. 2017;13(2):e12343.

Артикул Google ученый

Лопес-Харамильо П., Нарваес М., Ветгель Р., Йепез Р.Добавки кальция снижают риск гипертонии, вызванной беременностью, у жителей Анд. J Obstet Gynaecol. 1989;96(6):648–55.

КАС Статья Google ученый

Марку С., Бриссон Дж., Фабия Дж. Потребление кальция из молочных продуктов и пищевых добавок и риск преэклампсии и гестационной гипертензии. Am J Эпидемиол. 1991;133(12):1266–72.

КАС Статья Google ученый

Виллар Дж., Белизан Дж.М., Фишер П.Дж.Эпидемиологические наблюдения о взаимосвязи между потреблением кальция и эклампсией. Int J Gynecol Obstet. 1983;21(4):271–278.

КАС Статья Google ученый

Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L. Добавки кальция во время беременности для предотвращения гипертонических расстройств и связанных с ними проблем. Кокрейн Либр. 2010;(8):CD001059.

ВОЗ. Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению преэклампсии и эклампсии.Женева: ВОЗ Press; 2011.

Google ученый

Бромейдж С., Ахмед Т., Фавзи В.В. Дефицит кальция в Бангладеш: бремя и предлагаемые решения на первые 1000 дней. Еда Нутр Бык. 2016;37(4):475–93.

Артикул Google ученый

Hallberg L, Brune M, Erlandsson M, Sandberg A-S, Rossander-Hulten L. Кальций: влияние различных количеств на абсорбцию негемового и гемового железа у людей.Am J Clin Nutr. 1991;53(1):112–9.

КАС Статья Google ученый

Хофмейр Г., Белизан Дж., Дадельсен П.В. Добавки кальция в низких дозах для предотвращения преэклампсии: систематический обзор и комментарии. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2014;121(8):951–7.

КАС Статья Google ученый

Ингерсолл К.С., Коэн Дж. Влияние факторов схемы лечения на приверженность к хроническому лечению: обзор литературы.Дж. Бехав Мед. 2008;31(3):213–24.

Артикул Google ученый

Barton JC, Conrad ME, Parmley RT. Ингибирование кальция абсорбции неорганического железа у крыс. Гастроэнтерология. 1983;84(1):90–101.

КАС пабмед Google ученый

О’Брайен Э., Вэбер Б., Парати Г., Стаессен Дж., Майерс М.Г. Приборы для измерения артериального давления: рекомендации Европейского общества гипертонии.БМЖ. 2001;322(7285):531.

КАС Статья Google ученый

Пикеринг Т.Г., Холл Дж.Э., Аппель Л.Дж., Фолкнер Б.Е., Грейвс Дж., Хилл М.Н., Джонс Д.В., Курц Т., Шепс С.Г., Рокчелла Э.Дж. Рекомендации по измерению артериального давления у человека и экспериментальных животных. Тираж. 2005;111(5):697–716.

Артикул Google ученый

Роуз К.Э., Эккерт Л.О., Уайли Б.Дж., Лайелл Д.Дж., Джеябалан А., Кочхар С., МакЭлрат Т.Ф., Group BCPW.Гипертонические расстройства беременных: определения случаев и рекомендации по сбору данных, анализу и представлению данных о безопасности иммунизации. вакцина. 2016;34(49):6069.

Артикул Google ученый

Мюллер Р., Бюттнер П. Критическое обсуждение коэффициентов внутриклассовой корреляции. Стат мед. 1994;13(23–24):2465–76.

Артикул Google ученый

Цзоу Г.Модифицированный подход регрессии Пуассона к проспективным исследованиям с бинарными данными. Am J Эпидемиол. 2004;159(7):702–6.

Артикул Google ученый

Агрести А. Категориальный анализ данных. Том. 482. Нью-Джерси: Уайли; 2003.

Hofmeyr G, Duley L, Atallah A. Пищевые добавки кальция для профилактики преэклампсии и связанных с ней проблем: систематический обзор и комментарии. BJOG Int J Obstet Gynaecol.2007;114(8):933–43.

КАС Статья Google ученый

Hofmeyr G, Seuc A, Betrán A, Purnat T, Ciganda A, Munjanja S, Manyame S, Singata M, Fawcus S, Frank K. Влияние добавок кальция на артериальное давление у небеременных женщин с предшествующим до -эклампсия: предварительное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Беременность Гипертония. 2015;5(4):273–9.

КАС Статья Google ученый

Гернанд А.Д., Шульце К.Дж., Стюарт С.П., Уэст К.П. мл., Кристиан П.Дефицит микроэлементов во время беременности во всем мире: последствия для здоровья и профилактика. Нат Рев Эндокринол. 2016;12(5):274.

КАС Статья Google ученый

Чоудхури С., Шахабуддин А.М., Сил А.Дж., Талукдер К.К., Хассан К., Бегум Р.А., Рахман К., Томкинс А., Костелло А., Талукдер М. Состояние питания и возраст наступления менархе в сельской местности Бангладеш. Энн Хам Биол. 2000;27(3):249–56.

КАС Статья Google ученый

Мехта Б., Кумар В., Чавла С., Сачдева С., Махапатра Д.Гипертония во время беременности: исследование на базе сообщества. Индийский J Commun Med. 2015;40(4):273.

Артикул Google ученый

Parazzini F, Bortolus R, Chatenoud L, Restelli S, Ricci E, Marozio L, Benedetto C. Факторы риска гипертонии, вызванной беременностью, у женщин с высоким риском этого состояния. Эпидемиология. 1996;7(3):306–8.

КАС Статья Google ученый

Ордас А.М., Гомес А.Р., Бенито М.Х., Луис М.Ф.-Р., Эрнандес Р.С., Котера Ф.А.-У.Гестационная гипертензия: факторы риска, клинические и лабораторные данные: PP. 32.294. Дж Гипертензия. 2010;28:e538.

Артикул Google ученый

Дополнительный кальций в таблетках перед беременностью или на ранних сроках беременности для предотвращения осложнений беременности, связанных с высоким кровяным давлением

В чем проблема?

Мы хотели узнать, поможет ли прием женщинами кальция в качестве добавки до беременности или на ранних сроках беременности избежать преэклампсии, высокого кровяного давления и других серьезных проблем со здоровьем во время беременности.Мы хотели знать, могут ли эти добавки улучшить беременность и рождение ребенка.

Почему это важно?

У женщин может развиться высокое кровяное давление и белок в моче после двадцатой недели беременности; это состояние известно как преэклампсия. Многие женщины, особенно в странах с низким уровнем дохода, не получают достаточного количества кальция в своем рационе. Было показано, что дополнительное введение этим женщинам кальция во второй половине беременности снижает риск высокого кровяного давления и белка в моче, а также других связанных с этим проблем, таких как судороги, инсульт, проблемы со свертываемостью крови, жидкость в легких, почечная недостаточность или даже смерть.Важно знать, может ли дополнительный прием кальция до беременности и на ранних сроках беременности уменьшить число женщин, у которых во время беременности развиваются проблемы с артериальным давлением и связанные с ними осложнения.

Мы провели поиск рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучалось влияние дополнительного приема кальция до или в начале беременности на число женщин, у которых развилась преэклампсия.

Какие доказательства мы нашли?

В июле 2018 года мы провели поиск медицинской литературы и нашли одно релевантное клиническое испытание.В это исследование были включены 1355 женщин, у которых ранее была преэклампсия, проживающих в Аргентине, Южной Африке и Зимбабве.

В исследовании сравнивали беременных женщин, получавших ежедневный прием кальция, с женщинами, принимавшими плацебо (плацебо) до 20 недель беременности, когда все женщины перешли на ежедневный прием кальция до рождения. У нас были некоторые опасения по поводу данных этого испытания, потому что почти четверть женщин, которые были включены в исследование, были потеряны для последующего наблюдения, и мы не знаем, забеременели ли они в дальнейшем.В целом, хотя результаты показали, что некоторым женщинам могут быть полезны добавки с кальцием, выводы включали возможность того, что кальций не имел значения. Кальций, возможно, помог некоторым беременным женщинам избежать потери беременности или развития проблем с кровяным давлением, но нам нужно больше исследований, чтобы быть действительно уверенными, что этот эффект был вызван кальцием. Кальций, возможно, не имел большого значения или не имел никакого значения при наличии у беременных женщин других серьезных заболеваний во время беременности, таких как: госпитализация матери в реанимацию, проблемы с артериальным давлением (преэклампсия, тяжелая преэклампсия, эклампсия), отделение плаценты от матки. (отслойка плаценты) или смерть.Для младенцев кальций мог иметь незначительное влияние или вообще не влиять на то, имели ли они низкий вес при рождении, плохое состояние при рождении или нуждались в интенсивной терапии. Результаты не показали четкого влияния кальция на смерть детей до или после рождения, или на необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных более чем на 24 часа.

Что это значит?

Нам необходимо больше исследований, чтобы решить, помогает ли кальций до беременности или во время ранней беременности женщинам избежать высокого кровяного давления и других связанных с этим проблем.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить, связано ли введение добавок кальция до или на ранних сроках беременности со снижением неблагоприятных исходов беременности для матери и ребенка. Исследование могло бы также рассмотреть вопрос о приемлемости вмешательства для женщин, что не было рассмотрено в обновленной версии этого обзора.

Охват, соблюдение, приемлемость и осуществимость программы профилактики преэклампсии и эклампсии с помощью добавок кальция для беременных женщин: исследование операций в одном районе Непала | BMC Беременность и роды

Место проведения исследования

Район Дайлех, большой холмистый район в зоне Бхери Средне-Западного региона Непала, был выбран для исследования Отделом здоровья семьи Министерства здравоохранения в консультации с технической консультативной группой .Население составляет около 261 770 человек, примерно 48 919 домохозяйств, 63 073 женщины репродуктивного возраста и 7407 ожидаемых беременностей в год [11, 12]. В Дайлехе 55 сельских комитетов развития (КРС) и один муниципалитет. Существует смесь каст / этнических групп, в том числе находящиеся в крайне неблагоприятном положении далитов , обездоленные / джанаджати и группы высших каст. В Дайлехе есть государственные медицинские учреждения и 810 женщин-добровольцев общественного здравоохранения (FCHV) [12].

Вмешательство

ДРП была выбрана в качестве механизма консультирования и раздачи кальция беременным женщинам в свете относительно высокой посещаемости ДРП в Непале, а также по соображениям логистики.В то время как в Непале существует мощная сеть из более чем 48 000 FCHV [12], которые доставляют информацию о материнском здоровье и продукты (например, добавки железа и фолиевой кислоты, мизопростол) женщинам на дому, кальций является громоздким товаром, который было бы логистически проблематичным для FCHV. с учетом количества, необходимого для дородовой добавки.

Антенатальное вмешательство, связанное с добавлением кальция, определялось следующим образом: (1) обучение и консультирование по вопросам ПЭ/Э и кальция для всех беременных женщин, посещающих ДРП (преимущественно во время первого посещения ДРП), (2) предоставление достаточного количества таблеток карбоната кальция для продолжаться в течение 5 месяцев или до конца их беременности всем беременным женщинам во время ДРП, и (3) прием беременными женщинами суточной дозы 1 г элементарного кальция (две таблетки по 500 мг каждая), начиная с 4 месяца беременности (я.д., время первого визита в ДРП в соответствии с рекомендациями MOHP и средний срок беременности в Непальском демографическом и медицинском обследовании 2011 г.) в течение 5 месяцев (150 дней) или до родов. Женщинам было рекомендовано принимать по две таблетки (доза) один раз в день (частота) утром (время) в течение пяти месяцев (продолжительность). Суточная доза 1 г была основана на исследованиях, включенных в Кокрановский обзор 2010 г., доступных во время разработки исследования [3]. Из-за опасений, что кальций может препятствовать всасыванию железа [13], женщинам было рекомендовано принимать таблетки кальция после утреннего приема пищи (тогда как железо следовало принимать во время ужина) и не принимать его вместе с железом.Также ожидалось, что FCHV будут консультировать беременных женщин по поводу добавок кальция во время их визитов к ним.

Окружная реализация

Карбонат кальция зарегистрирован в Департаменте по контролю за лекарственными средствами, но не включен в национальный перечень основных лекарственных средств. Компания Jhpiego закупила 26 500 флаконов с кальцием, каждый из которых содержал 100 таблеток карбоната кальция Фармакопеи США (1250 мг эквивалентно 500 мг элементарного кальция на таблетку). Сначала кальций был куплен у Missionpharma India (0 долларов США.01 за таблетку или 0,65 непальских рупий за таблетку), а затем от Curex Pharmaceuticals Nepal (0,016 долларов США за таблетку или 1,35 непальских рупий за таблетку). Обе партии были доставлены в районный отдел здравоохранения, введены в информационную систему управления логистикой и распределены по медицинским учреждениям. Приобретенный кальций был упакован во флаконы по 100 таблеток, поэтому три флакона были стандартным количеством, выдаваемым женщинам, посещающим ДРП в возрасте 4 месяцев (всего 150 доз по 1 г элементарного кальция в каждой).

Вводный инструктаж районного уровня был проведен для районных правительственных чиновников и медицинских работников неправительственных организаций.Все государственные медицинские работники, предоставляющие ДРП или контролирующие персонал ДРП ( n  = 268), и все FCHV в округе ( n  = 810) прошли обучение в течение 1 дня сотрудниками MOHP и MCHIP/Jhpiego. Образовательный плакат о добавках кальция во время беременности был разослан во все медицинские учреждения, а флипчарт с пакетом мер по подготовке к родам, используемый FCHV, был дополнен дополнительной страницей с сообщениями о кальции.

После обучения работники ДРП начали обучать беременных женщин и распределять кальций, в основном, во время первого посещения ДРП.Вмешательство продолжалось в течение 14-месячного периода с июня 2012 г. по август 2013 г. Количество бутылочек с кальцием, выдаваемых беременной женщине, основывалось на гестационном возрасте при ее первом посещении ДРП и оставшемся периоде ее беременности (т.е. на 4-м или 5-м месяце беременности давали 300 таблеток; на 6-м или 7-м месяце давали 200 таблеток; на 8-м или 9-м месяце давали 100 таблеток). Полный запас кальция выдавался за одно посещение в небольшом пакете с просветительской брошюрой.FCHV встречались с беременными женщинами в своей зоне обслуживания в ходе выполнения своих обычных обязанностей, и ожидалось, что они будут побуждать их посещать ДРП, а также информировать их о кальции. FCHV записывали основную информацию о потреблении кальция во время послеродовых посещений, которые они обычно проводили.

Мониторинг этого вмешательства был интегрирован в существующую информационную систему управления здравоохранением (HMIS). Формы записи FCHV были изменены для сбора информации о кальции. Был введен новый регистр кальция для учета распространения поставщиками ДРП.

Сотрудники районного отдела здравоохранения при поддержке двух районных сотрудников Jhpiego/MCHIP проводили периодические посещения медицинских учреждений и FCHV с целью оказания технической поддержки для мониторинга реализации программы, закрепления основных сообщений и решения проблем, связанных со сбором данных. На протяжении всего исследования Минздраву и технической консультативной группе предоставлялись обновленные данные для планирования развертывания на национальном уровне.

Дизайн исследования

Исследование состояло из двух компонентов: проспективный сбор и вторичный анализ данных мониторинга, полученных Минздравом через районную ИСУЗ, и опрос домохозяйств после вмешательства среди женщин, родивших за последние 6 месяцев или «недавних родов». матери.

Выборка

Расчеты размера выборки для обследования домохозяйств послеродовых женщин были основаны на оценке охвата ДРП в общей популяции беременных женщин и среди женщин, получавших кальций, а также соблюдения рекомендуемого режима приема кальция среди женщин, получавших кальций . В расчетах использовалась пропорция одной выборки с высокой точностью (5 %), включая эффект дизайна, равный 2, для схемы кластера и расчетный уровень отсутствия ответов, равный 10 %. Для достижения желаемой степени точности потребовалась общая выборка из 1230 родильниц.

В обследовании домохозяйств применялся подход трехэтапной кластерной выборки для отбора женщин, родивших в течение последних 6 месяцев: на первом этапе случайным образом отбирались КСДР, а на втором этапе использовались выбранные палаты (девять палат на СКД; в среднем 97 домохозяйств) на приход и в среднем 5,3 человека на домохозяйство) как единицы кластеризации. Из списка кластеров было выбрано 62 кластера по методу вероятности, пропорциональной популяции, с целью 20 женщин в послеродовом периоде в каждом кластере, чтобы достичь в общей сложности 1240.Интервьюеры посетили каждое домохозяйство включенного в выборку кластера, чтобы взять интервью у подходящей женщины, что повлекло за собой посещение в среднем 10,4 домохозяйств, чтобы найти подходящую женщину.

Сбор данных

Ежемесячно собирались данные из медицинских учреждений и FCHV и анализировались, чтобы определить, распределяется ли кальций через ДРП и регулярно ли потребляется женщинами. Данные о беременности, родах и использовании кальция, собираемые ежемесячно через регистры FHCV, а затем обобщаемые в формах отчетности медицинских работников, были объединены в ежемесячные формы отчетности медицинских учреждений.

В августе 2013 г. были проведены опросы домохозяйств после вмешательства с женщинами, родившими в течение последних 6 месяцев, для измерения общего охвата кальцием, соблюдения и приемлемости рекомендуемого режима приема кальция, а также охвата ДРП. Анкета включала стандартную формулировку вопросов DHS Непала, которые имели отношение к исследованию кальция. Он был предварительно протестирован и пересмотрен перед сбором данных.

Для обследования домохозяйств систематическая ошибка вежливости была сведена к минимуму за счет найма местного независимого исследовательского агентства «Группа народонаселения, здоровья и развития» вместо сотрудников проекта или государственных чиновников здравоохранения для проведения интервью.Агентство наняло 24 полевых исследователя, 15 из которых были женщинами, и все они прошли 1 недельный курс обучения по материнскому здоровью, вмешательству кальция, целям исследования, методологии и методам проведения интервью. Обучение также включало этические соображения, механизмы и методы противостояния и преодоления собственных предубеждений, способы постановки конкретных вопросов и стратегии зондирования.

Меры исследования

Информация о соблюдении рекомендуемого режима потребления кальция была получена двумя способами.Во-первых, FCHVs провели подсчет таблеток в конце беременности в рамках рутинного мониторинга. Во-вторых, мы собрали информацию о самоотчетах о соблюдении требований в ходе обследования домохозяйств. В ходе обследования домохозяйств также была собрана информация о правильной дозе, времени, частоте и продолжительности потребления кальция. Самостоятельная отчетность является международным стандартом для измерения охвата и потребления железа в рамках международных программ обследования домохозяйств DHS и мультииндикаторного кластерного обследования (MICS), и, таким образом, это был ключевой метод, использованный в этом исследовании для измерения охвата и потребления кальция во время беременности.

Также была измерена продолжительность потребления кальция по самооценке. Количество дней приема кальция было разделено на три категории: полный курс (150 дней или 300 таблеток), частичный курс (90–149 дней или 180–298 таблеток) и короткий курс (менее 90 дней или менее 180 таблеток). Количество дней было определено с использованием ответов женщин в послеродовом периоде, которые принимали кальций во время последней беременности, на вопрос: «Сколько дней вы принимали таблетки кальция во время последней беременности?»

Анализ данных

Вторичный анализ подмножества данных в формах отчетности медицинских учреждений, который представляет собой компиляцию данных FCHV, был введен в базу данных в Epi-Info и проанализирован.

Описательный анализ данных обследования домохозяйств, включая частоты, средние значения, медианы и перекрестные таблицы с использованием критерия значимости Пирсона хи-квадрат, был проведен с использованием SPSS v17. Значение p, равное 0,05, использовалось для определения статистической значимости. К выборке были применены веса для корректировки городского/сельского распределения населения в районе Дайлех [11] с использованием той же процедуры, что и в МДИ Непала [8]. Модели многомерной логистической регрессии с использованием надежных оценок дисперсии (Хьюбера-Уайта), которые учитывают кластеризацию, были пригодны для получения оценок в таблице 5 с использованием статистического программного обеспечения R v3.0,2 [14, 15]. Независимые переменные, включенные в многофакторный анализ, были такими же, как те, которые были включены в двумерный анализ, например, переменные, относящиеся к личным характеристикам беременных женщин, которые, как известно из литературы, влияют на поведение в отношении здоровья в Непале или других странах.

Этическое одобрение

Этическое одобрение получено от Непальского совета по исследованиям в области здравоохранения и институционального наблюдательного совета Школы общественного здравоохранения Блумберга при Университете Джона Хопкинса.От респондентов было получено информированное устное согласие на участие в исследовании.

Добавки витамина D при беременности: каковы последние данные?

В этом блоге для беременных Эмили Картер, научный сотрудник Кокрейн в Великобритании и регистратор акушерства и гинекологии, рассматривает последние доказательства Кокрейн Кокрейновские обзоры представляют собой систематические обзоры. В систематических обзорах мы ищем и обобщаем исследования, которые отвечают на конкретный исследовательский вопрос (например, эффективен ли и безопасен ли парацетамол для лечения болей в спине?).Исследования выявляются, оцениваются и обобщаются с использованием систематического и предопределенного подхода. Они информируют рекомендации для здравоохранения и научных исследований. о добавках витамина D во время беременности и о том, как это может помочь снизить риски для мам и детей в Великобритании. Этот блог является частью серии под названием «Материнство имеет значение».

Страница первоначально опубликована: 23 августа 2019 г. Страница переиздана: 6 января 2022 г., включая новые доказательства.

Баллы на вынос

Что мы уже знаем

Витамин D образуется под действием солнечного света на коже и используется организмом для усвоения кальция, необходимого для здоровья костей и зубов.До половины всех беременных женщин в Великобритании страдают дефицитом, что чаще встречается зимой, чем летом. Дефицит витамина D в большей степени затрагивает чернокожие и этнические меньшинства, тех, кто прикрывает кожу, людей с избыточным весом и людей с хроническими заболеваниями. Например, ревматоидный артрит, и следует с особой осторожностью консультировать таких женщин (Национальный институт здравоохранения и передового опыта, 2019).

Беременные женщины с дефицитом (уровень сыворотки крови <50 нм) чаще имеют осложнения беременности, включая преэклампсию, диабет, преждевременные роды и маловесность. У детей, рожденных с дефицитом, может быть нарушен рост костей или, в тяжелых случаях, рахит (гибкие кости). Дефицит также был связан с развитием детской аллергии (Европейская безопасность пищевых продуктов относится к серьезным неблагоприятным последствиям, таким как те, которые угрожают жизни, требуют или продлевают госпитализацию, приводят к постоянной инвалидности или вызывают врожденные дефекты.Власть, 2016; Королевский колледж акушеров и гинекологов, 2014 г.).

Пробел в доказательствах

В то время как Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) поддерживает добавление витамина D беременными женщинами (Королевский колледж акушеров и гинекологов, 2014 г.), до сих пор не было доказательств, подтверждающих пользу и вред этого. На практике возникает путаница, что посоветовать женщинам: следует ли им давать добавку с низкой дозой, добавку с высокой дозой или их следует проверить на дефицит и лечить при дефиците этого важного питательного вещества?

Хотя большинство поливитаминов для беременных содержат 10 мкг (400 международных единиц), для женщин с высоким риском Способ выражения вероятности события, выраженный как количество событий, деленное на общее количество наблюдений или людей.Можно сказать, что «вероятность падения была одна из четырех» (1/4 = 25%). Эта мера хороша независимо от частоты событий, то есть обычных или редких. при дефиците витамина D этого может быть недостаточно, и они могут получить пользу от добавки с более высокой дозой. Критерии того, кого именно следует считать «высокорисковыми», неясны. На практике местные руководства использовали критерии «здравого смысла», рекомендуя более высокие дозы женщинам с некоторыми хроническими заболеваниями и тем, кто с меньшей вероятностью впитывает витамин D под воздействием солнечного света на кожу; но до сих пор это не было убедительно основано на доказательствах (NHS Oxfordshire Clinical Commissioning Group, 2017; Королевский колледж акушеров и гинекологов, 2014).

Также неясно, какая доза необходима, чтобы получить пользу от добавки. Существует также проблема потенциального вреда — нам нужно знать, какие имеются наилучшие имеющиеся данные о возможности вреда от лечения — того, что делается с целью улучшения здоровья или облегчения страданий. Например, лекарства, хирургия, психологическая и физическая терапия, изменение диеты и физических упражнений. для того, чтобы консультировать женщин о безопасности приема добавок для беременных.

Что добавляют новые Кокрановские доказательства по витамину D?

Важный Кокрейновский обзор Кокрановские обзоры — это систематические обзоры.В систематических обзорах мы ищем и обобщаем исследования, которые отвечают на конкретный исследовательский вопрос (например, эффективен ли и безопасен ли парацетамол для лечения болей в спине?). Исследования выявляются, оцениваются и обобщаются с использованием систематического и предопределенного подхода. Они информируют рекомендации для здравоохранения и научных исследований. (опубликовано в 2019 г.) обобщает доказательную базу по применению добавок витамина D во время беременности; он включает 30 исследований, в которых приняли участие более 3700 беременных женщин. До этого обзора мы знали, что дети от матерей, которым не хватало витамина D, имели худшие результаты (например, лекарство, хирургическое вмешательство или физические упражнения).В исследованиях наиболее важными результатами считались «первичные результаты», а менее важными — «вторичные результаты». Однако не было убедительно продемонстрировано, что добавки улучшают результаты для людей из группы риска.

Было показано, что прием добавок витамина D во время беременности:

• Вероятно, снижает риск развития преэклампсии и гестационного диабета
• Может снизить риск рождения ребенка с низкой массой тела при рождении
• Может снизить риск сильного кровотечения после рождения
• Может практически не влиять на риск преждевременных родов до 37 недель

Только одно из исследований изучало вред от приема витамина D, и ничего определенного не было продемонстрировано.

Совместный прием витамина D и добавок кальция во время беременности: что говорят доказательства?

Обзор также показывает, что у женщин, которые вместе принимают витамин D и кальций во время беременности, вероятно, снижается риск развития преэклампсии. Однако может быть повышенный риск преждевременных родов в сроке менее 37 недель. Эти результаты требуют дальнейших исследований.

Несмотря на потенциальный вред от приема комбинированных добавок кальция и витамина D, польза для тех, кто подвержен риску преэклампсии, может перевесить этот вред.Женщины, рассматривающие это, должны обсудить это со своей акушеркой и акушером на ранних сроках беременности.

Какая доза витамина D безопасна при беременности?

Хотя этот обзор полезен для демонстрации относительных преимуществ добавок, он не говорит нам об эффектах различных доз . По этой причине в другом Кокрейновском обзоре (опубликованном в 2019 г.) рассматривались эффекты и безопасность различных схем приема добавок витамина D во время беременности.Авторы обнаружили, что:

• прием добавок с большим содержанием витамина D, чем действующая рекомендация (601 международная единица в день или более) во время беременности может снизить риск гестационного диабета, но может незначительно повлиять или не повлиять на риск преэклампсии, преждевременных родов или низкого масса тела при рождении по сравнению с женщинами, получающими текущую рекомендуемую дозу (600 МЕ/день или меньше).
• прием добавок с содержанием витамина D, превышающим текущий верхний предел (4000 международных единиц в день или более) во время беременности может иметь незначительное влияние или не влиять на риск преэклампсии, гестационного диабета, преждевременных родов или низкой массы тела при рождении по сравнению с женщинами прием 3999 МЕ/сутки или меньше.

На какие вопросы нам еще предстоит ответить?

Следует ли всем женщинам проходить обследование на дефицит витамина D?

Нет никаких доказательств, поддерживающих использование универсального скрининга дефицита витамина D во время беременности или говорящих нам, для каких групп женщин это может быть наиболее полезным. Королевский колледж акушеров и гинекологов рекомендует проходить скрининг женщинам с очень высоким риском, например, с симптомами, ломкими костями или с хроническими заболеваниями, которые не могут усваивать витамины из кишечника.Этому совету следуют многие местные руководства (NHS Oxfordshire Clinical Commissioning Group, 2017). Это практика «здравого смысла», но она не имеет убедительных доказательств.

Что можно сделать для распространения сообщения?

Эти последние данные, которые в настоящее время дают большую уверенность в том, что добавки с витамином D, вероятно, полезны для снижения некоторых распространенных рисков, связанных с беременностью, могут быть полезны для информирования о любых запланированных обновлениях существующих британских и международных руководств и их реализации на местном уровне клиническими группами по вводу в эксплуатацию NHS.

Разработка информационных листовок для пациентов и онлайн-информация, которые можно читать дома, могут облегчить обсуждение с вашим акушером и акушеркой индивидуальных рисков беременности и того, какие добавки будут наиболее полезными.

Разработка клинического калькулятора для оценки каждой женщиной при ее первом дородовом приеме записи на необходимость приема витамина D, аспирина, кальция, высоких доз фолиевой кислоты и низкомолекулярного гепарина (инъекции для разжижения крови для лиц с высоким риском кровяной сгусток) поможет охватить тех женщин, которые могут не знать, что они могут снизить риск беременности, принимая эти добавки или лечение на ранних сроках беременности.

Присоединяйтесь к беседе с @CochraneUK @Emily_Carter88 #MaternityMatters или оставьте комментарий в блоге.

Ссылки (pdf)

Эмили Картер нечего раскрывать.

Карбонат кальция — MotherToBaby

В этой брошюре рассказывается о воздействии карбоната кальция во время беременности и кормления грудью. Эта информация не должна заменять медицинскую помощь и рекомендации вашего поставщика медицинских услуг.

Что такое карбонат кальция?

Карбонат кальция является пищевой добавкой.Карбонат кальция используется в качестве антацида для облегчения симптомов изжоги, кислотного несварения или расстройства желудка. Некоторыми примерами безрецептурных антацидов с карбонатом кальция являются Tums ^® , Rolaids ^® , Maalox ^® и Mylanta ^® .

На этикетке добавки должна быть указана как доза карбоната кальция, так и фактическая доза кальция, которая часто указывается как «элементарный кальций».

Существуют рекомендации по рекомендуемой суточной норме (RDA) кальция (элементарного кальция).Для беременных и старше 18 лет рекомендуемая суточная доза составляет 1000 мг в день. Для беременных в возрасте от 14 до 18 лет RDA кальция составляет 1300 мг в день. Люди могут достичь своего RDA кальция, употребляя продукты с кальцием в дополнение к кальцию, содержащемуся в добавках и витаминах. Если у вас есть заболевание, которое может повлиять на уровень кальция, поговорите со своим лечащим врачом о необходимом вам количестве кальция. Обязательно обсудите все ваши воздействия, включая лекарства и безрецептурные добавки, с вашими поставщиками медицинских услуг.

Я принимаю карбонат кальция. Может ли это усложнить мне задачу забеременеть?

Не ожидается, что прием карбоната кальция в рекомендованных количествах затруднит беременность.

Увеличивает ли прием карбоната кальция вероятность выкидыша?

Выкидыш может произойти при любой беременности. На основании рассмотренных исследований прием карбоната кальция в рекомендуемых дозах не увеличивает вероятность выкидыша.

Увеличивает ли прием карбоната кальция вероятность врожденных дефектов?

Каждая беременность начинается с 3-5% вероятности врожденного дефекта. Это называется фоновым риском. Основываясь на рассмотренных исследованиях, ожидается, что прием карбоната кальция в рекомендуемых дозах не повысит вероятность врожденных дефектов выше фонового риска.

Может ли прием карбоната кальция увеличить вероятность других проблем, связанных с беременностью?

При приеме по назначению карбонат кальция не увеличивает вероятность других проблем, связанных с беременностью, таких как преждевременные роды (роды до 37-й недели) или низкая масса тела при рождении (вес при рождении менее 5 фунтов 8 унций [2500 граммов]) .

Влияет ли прием карбоната кальция во время беременности на поведение или обучение ребенка в будущем?

Не проводилось исследований, чтобы выяснить, может ли карбонат кальция вызвать проблемы с поведением или обучением у ребенка.

Что, если я приму более высокие, чем рекомендовано, уровни карбоната кальция?

Использование карбоната кальция в количествах, превышающих рекомендуемые, может привести к низкой массе тела при рождении (вес при рождении менее 5 фунтов 8 унций [2500 граммов]).Кроме того, прием большего количества карбоната кальция, чем рекомендуется, может быть связан с молочно-щелочным синдромом. Молочно-щелочной синдром вызван высоким уровнем кальция в крови. Это может привести к распаду кальция в других тканях организма и вызвать почечную недостаточность. Сообщалось о нескольких случаях судорог у новорожденных при применении высоких доз карбоната кальция ближе к концу беременности. Отчеты о случаях заболевания имеют ограниченную ценность, поскольку они могут не содержать важной информации, которая также могла бы объяснить сообщаемые результаты

Грудное вскармливание при приеме карбоната кальция:

Существуют рекомендации по рекомендуемой суточной норме (RDA) кальция (элементарного кальция).Для кормящих грудью лиц старше 18 лет рекомендуемая суточная доза составляет 1000 мг. Для беременных в возрасте от 14 до 18 лет рекомендуемая суточная доза кальция составляет 1300 мг.

Кальций содержится в грудном молоке. Когда карбонат кальция принимается в рекомендуемых дозах, маловероятно, что он нанесет вред грудному ребенку. Обязательно поговорите со своим лечащим врачом обо всех ваших вопросах, связанных с грудным вскармливанием.

Если мужчина принимает карбонат кальция, может ли это повлиять на фертильность (способность забеременеть от партнерши) или увеличить вероятность врожденных дефектов?

Не проводилось исследований, чтобы выяснить, может ли карбонат кальция повлиять на мужскую фертильность или увеличить вероятность врожденных дефектов.В целом, воздействие отцов или доноров спермы вряд ли увеличивает риск беременности. Для получения дополнительной информации см. информационный бюллетень MotherToBaby «Воздействие на отца» по адресу https://mothertobaby.org/fact-sheets/paternal-exposures-pregnancy/.

Пожалуйста, нажмите здесь для справки.

OTIS/MotherToBaby признает, что не все люди идентифицируют себя как «мужчины» или «женщины». При использовании термина «мать» мы подразумеваем источник яйцеклетки и/или матки, а под «отцом» мы подразумеваем источник спермы независимо от гендерной идентичности человека.

Просмотреть информационный бюллетень в формате PDF

Кальций и витамин D во время беременности — Food Smart Colorado

Во время беременности женщинам требуется достаточное количество кальция и витамина D, чтобы помочь укрепить кости ребенка и предотвратить потерю собственных запасов кальция. Кальций и витамин D часто упоминаются вместе, потому что они работают вместе в организме. Нам всем нужно много витамина D, чтобы иметь возможность поглощать и использовать кальций из пищи и предотвращать потерю кальция из костей.

Рекомендуемая суточная доза кальция и витамина D для беременных такая же, как и для небеременных женщин.Женщинам рекомендуется потреблять 400 МЕ/сутки витамина D и 1000-1300 мг/сутки кальция.

Есть множество способов получить достаточное количество кальция и витамина D. См. ниже идеи о том, как увеличить прием.

Источники кальция

Молочные продукты

Одними из лучших пищевых источников кальция являются молочные продукты, такие как молоко, йогурт, сыр и мороженое.

• Добавляйте молоко в холодные хлопья или овсянку на завтрак.
• Выберите йогурт в качестве легкого перекуса.
• Включите сырную палочку в свой обед.
• Насладитесь молочным коктейлем на десерт или в жаркий полдень.
• В холодные дни не забудьте о горячем молочном шоколаде.

Немолочные продукты

Если у вас аллергия или непереносимость просто не ешьте молочные продукты, есть много немолочных пищевых источников кальция это лучшая ставка для вас.

• Выбирайте темные листовые овощи, такие как листовая капуста, капуста и шпинат, которые являются хорошим растительным источником кальция.
• Тофу и брокколи также богаты кальцием, и вместе они отлично подходят для жарки.
• Выбирайте напитки, обогащенные кальцием, такие как апельсиновый сок или соевое, миндальное или льняное молоко. Прочтите этикетку, чтобы убедиться, что они обогащены.

Добавки кальция

Часто рекомендуется принимать препараты кальция добавки во время беременности в дополнение к получению кальция из пищи, чтобы обеспечить адекватное потребление. Проконсультируйтесь с врачом, чтобы узнать, рекомендуется ли это для вас.

Источники витамина D

Солнце

• Выходи на улицу! Наш самый большой источник витамина D на самом деле от солнца! Наша кожа может вырабатывать полезную форму витамина D из солнечных лучей. Старайтесь проводить не менее десяти минут на солнце каждый день (без солнцезащитного крема), чтобы получить максимальную пользу.

Продукты с витамином D

• Выбирайте лосося, тунца и яйца, которые являются одними из лучших источников природного витамина D.
• Ищите продукты с добавлением (обогащенным) витамином D, такие как молоко, апельсиновый сок, хлопья и хлеб, а также некоторые йогурты. Прочтите этикетку продукта, чтобы убедиться, что в нем указан витамин D.

Добавки с витамином D

• Как и кальций, во время беременности также часто рекомендуется принимать добавки с витамином D в дополнение к получению его от солнца и пищи, чтобы обеспечить адекватное потребление. Проконсультируйтесь с врачом, чтобы узнать, рекомендуется ли это для вас.

Получение достаточного количества кальция и витамина D до во время и после беременности поможет вам и вашему ребенку кости, мышцы и зубы, в дополнение ко многим другим пожизненным польза от здорового питания!

Хорошие источники кальция:

Нежирный йогурт без добавок (8 унций): 415 мг

Моцарелла, частично обезжиренная (1,5 унция): 333 мг

Сардины с костями (3 шт.) унция): 325 мг

Йогурт с низким содержанием жира, фруктовый (8 унций.