Пояснично крестцовая область: Классический массаж поясничного отдела позвоночника: цена и запись

РИСУНОК 21.1.2. Поясничная мускулатура и межпозвонковый диск, поперечный срез. (Из Agur AMR, Lee ML. Grant’s Atlas of Anatomy, 10th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.) Разгибание наиболее выражено в поясничном отделе по сравнению с другими отделами позвоночника и обычно более выражено, чем сгибание в этом отделе позвоночника.

Связки стабилизируют фасеточные суставы и межпозвонковые суставы тела и поддерживают пояснично-крестцовый отдел позвоночника.Передняя продольная связка представляет собой прочный широкий волокнистый тяж, который покрывает и соединяет передние отделы тел позвонков и межпозвонковых дисков. Она распространяется на тазовую поверхность крестца. Эта связка поддерживает стабильность межпозвонковых суставов тела и помогает предотвратить перерастяжение позвоночного столба. Задняя продольная связка уже и несколько слабее передней продольной связки. Он проходит вдоль задних отделов тел позвонков внутри позвоночного канала.Он прикрепляется к межпозвонковым дискам и телам позвонков и доходит до крестца. Эта связка помогает предотвратить гиперфлексию позвоночного столба и заднюю протрузию межпозвонковых дисков. Пластинки соседних позвонков соединены широкими эластичными тяжами, называемыми желтой связкой. Эти связки помогают сохранить нормальную кривизну позвоночника и выпрямить позвоночник после его сгибания. Короткие и прочные межостистые связки и крепкая канатовидная надостная связка соединяются с соседними остистыми отростками.Надостная связка наиболее широка в поясничной области и может быть пропальпирована. Межпоперечные связки соединяют соседние поперечные отростки, а в поясничном отделе позвоночника они перепончатые и более существенные по сравнению с таковыми в других отделах позвоночного столба.

Собственные мышцы спины делятся на три слоя: поверхностный, промежуточный и глубокий. Мышцы промежуточного и глубокого слоев прикрепляются к пояснично-крестцовому отделу позвоночника. Промежуточный слой состоит из массивных выпрямителей позвоночника, которые лежат в желобах по обе стороны от остистых отростков и образуют заметные выпуклости по обе стороны от средней линии. Выпрямитель позвоночника является главным разгибателем позвоночного столба. Глубоко к мышце, выпрямляющей позвоночник, находится глубокий слой, состоящий из поперечно-спинномозговых мышц, идущих наискось между поперечным и остистым отростками.В пояснично-крестцовом отделе позвоночника к таким мышцам относятся хорошо развитые многораздельные и вращательные мышцы. Многораздельная мышца участвует в разгибании, боковом изгибе и вращении, в то время как ротаторы действуют во вращении поясничного отдела позвоночника. Ветви задних главных ветвей пояснично-крестцовых спинномозговых нервов сегментарно иннервируют собственные мышцы спины.

На задней брюшной стенке расположены три парные мышцы, которые прикрепляются к пояснично-крестцовому отделу позвоночника и воздействуют на него: поясничная, подвздошная и квадратная мышцы поясницы.Поясничная мышца сгибает поясничный отдел позвоночника в боковом направлении, используется для балансировки туловища в положении сидя, а при взаимодействии с подвздошной костью сгибает поясничный отдел позвоночника. Квадратная мышца поясницы расширяется и является главным боковым сгибателем поясничного отдела позвоночника. Эти мышцы иннервируют в основном ветви передних главных ветвей L1-L4 спинномозговых нервов. Мышцы передней брюшной стенки являются ключевыми для нормальной поддержки поясничного отдела позвоночника. Слабость этих мышц приводит к аномальному увеличению поясничного лордоза и боли в пояснице.Эти мышцы получают сегментарную иннервацию от ветвей передних главных ветвей спинномозговых нервов.

Кровоснабжение пояснично-крестцового отдела позвоночника, связанных с ним мышц и нервных корешков осуществляется четырьмя парами поясничных артерий и срединной крестцовой артерией, отходящей от задней части брюшной аорты. Иногда срединная крестцовая артерия отдает пятую пару поясничных артерий. Каждая поясничная артерия отдает заднюю ветвь, которая поворачивает кзади для кровоснабжения мускулатуры спины и покрывающей ее кожи и, в свою очередь, отдает спинномозговую ветвь к позвоночному столбу, нервным корешкам и менингеальным оболочкам.Передняя ветвь проходит глубоко к поясничной и квадратной мышцам поясницы и кровоснабжает переднебоковую брюшную стенку.

РЕФЕРЕНЦИИ

1. Basmajian JV, Slonecker CE. Метод анатомии Гранта, 11-е изд. Балтимор: Williams & Wilkins, 1989.

2. CD Клементе. Анатомия человеческого тела Грея, американское 30-е изд. Филадельфия: Lea & Febiger, 1985.

3. Мур К.Л., Агур А.М.Основная клиническая анатомия. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.

4. Rosse C, Gaddum-Rosse P. Hollinshead’s Textbook of Anatomy, 5th ed. Филадельфия: Липпинкотт-Рейвен, 1997.

5. Уильямс П.Л., Уорик Р., Дайсон М., Баннистер Л.Х. Анатомия Грея, британское 37-е изд. Лондон: Черчилль Ливингстон, 1989.

6. Woodburne RT, Burkel WE. Основы анатомии человека, 9-е изд. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета, 1994.

21.2 Физикальное обследование

Майкл А.Campbell

Charles W. Webb

НАБЛЮДЕНИЕ

Спортсмен должен стоять, когда экзаменатор сначала оценивает осанку. Его следует осматривать спереди, сзади и сбоку, чтобы обнаружить любую асимметрию или грубую деформацию.Воображаемая линия проходит через среднюю линию тела. При виде спереди линия должна проходить от носа через грудину, пупок и половые органы. Сзади позвоночник должен служить воображаемой линией. Латерально воображаемая линия проходит от наружного слухового прохода через большой вертел к латеральной лодыжке. Обратите внимание на любое уплощение или преувеличение поясничного лордоза, а также сколиотические искривления. Чрезмерная сутулость или наклон в определенную сторону может сигнализировать об остром процессе.Неравномерный рост безымянных суставов может указывать на возможное несоответствие длины ног или дисфункцию контралатерального поясничного отдела. Всегда осматривайте колени и ступни на наличие аномалий, таких как плоскостопие или полая стопа, варум или вальгусная деформация коленного сустава.

ПОХОДКА

ДИАПАЗОН ДВИЖЕНИЙ

Гибкость подколенного сухожилия всегда следует оценивать во время каждого спортивного обследования пояснично-крестцового отдела. Имея начало в тазу, подколенные сухожилия являются прямым связующим звеном между нижней конечностью и тазом, а также основной движущей силой в цикле ходьбы.Подколенные сухожилия со сниженной гибкостью создают аномальный вектор силы на ипсилатеральной безымянной кости, что приводит к тенденции к задней ротации. Это оказывает прямое влияние на крестцово-подвздошный сустав и поясничную мускулатуру, связанную с тазом (quadratus lumborum, erector spinae).

Симметрия движения так же важна, как и его диапазон. Если спортсмен способен согнуть пояснично-крестцовый отдел позвоночника вбок на 20 градусов вправо и только на 10 градусов влево, это может свидетельствовать о очаговой дисфункции и ограничении, что может привести к срыву кинетической цепи.Исследователь может более точно оценить симметрию, сравнив диапазон позвоночного сегмента как с пораженной, так и с незадействованной стороны.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация ткани позволяет исследователю почувствовать тургор и тонус ткани. Области с повышенным тургором и тонусом часто имеют болезненные точки.Путем пальпации этих чувствительных точек врач может оценить тяжесть паттернов напряжения и дисфункций. Со временем фасция может утолщаться или образовывать рубцы, ограничивая ее подвижность. Для пальпации фасции врач надавливает на кожу ровно настолько, чтобы пальцы могли скользить по подкожной клетчатке по гладкой поверхности фасции. Скольжение должно быть плавным и безболезненным; любые выводы об обратном должны быть отмечены и исследованы.

Путем пальпации остистых отростков отдельных позвонков врач может идентифицировать такие состояния, как скрытая расщелина позвоночника или спондилолистез, при которых вовлеченный остистый отросток располагается впереди остальных позвонков и остистых отростков. Болезненность межостистых связок может указывать на растяжение или значительную дисфункцию.Болезненный остистый отросток требует рентгенологического исследования, которое может выявить расщепление позвоночника и спондилолистез.

Всегда пальпируйте задние верхние подвздошные ости (PSIS) при проверке крестцовых борозд.Часто боль в этом сочленении между гребнем подвздошной кости и крестцом имитирует поясничную радикулопатию и поддается быстрому лечению.

Пальпация седалищной вырезки может дать некоторую информацию о грушевидной мышце, особенно о остром синдроме грушевидной мышцы, но этот маневр не обязательно чувствителен к дисфункции грушевидной мышцы, поскольку седалищный нерв может раздражаться независимо и болезненным при пальпации.

• Крестцовая ось совпадает с боковым изгибом L5.

  
  

• L5 и крестец вращаются в противоположных направлениях.

  
  

• Снижение подвижности крестцово-подвздошного сустава на стороне, противоположной оси.

После оценки взаимосвязи между L5 и крестцом необходимо исключить любой ротационный компонент таза.Пальпация PSIS и ASIS и определение их уровня и отношения к средней линии может помочь в оценке любого ротационного компонента безымянных костей. Например, нижняя правая ASIS, верхняя PSIS и боль над крестцово-подвздошным суставом могут быть просто результатом ротации правой безымянной кости вперед.

РАЗЛИЧИЕ ДЛИНЫ НОГИ

Чтобы проверить несоответствие длины ног, сделайте следующее:

• Спортсмен лежит на столе на спине, колени и бедра согнуты, а врач держит лодыжки.

  
  
• 
  
  

• Спортсмен опускает бедра, пока врач тянет вниз ноги, чтобы компенсировать провисание.

  
  

• Врач помещает большие пальцы под медиальные лодыжки и сравнивает их ровность.

Трудность с тестом на несоответствие длины ног заключается во вмешательстве факторов, которые могут исказить результаты, таких как сдвиги и ротации безымянной кости, перекруты крестца и асимметричная плоскостопие, особенно в случаях недостаточности подошвенной фасции или задней большеберцовой мышцы . Более точный, но трудоемкий метод выглядит следующим образом:

Этот метод учитывает компенсаторные механизмы, которые организм использует для преодоления структурного неравенства.Важно повторно проверить спортсмена после любого подъема пятки, чтобы увидеть реакцию тела. В частности, должна быть симметрия между ориентирами PSIS и ASIS, а тесты на сгибание в положении стоя и сидя должны быть улучшены, если не отрицательными, когда, наконец, будет введен надлежащий подъем пятки. Последующие рентгенограммы с поднятой пяткой не нужны, но могут быть полезны. Лучшим кандидатом на коррекцию подъема пятки являются спортсмены с неравенством длины ног, у которых есть пояснично-крестцовая дисфункция и боль, которая проходит при выравнивании.

МЕЖСЕГМЕНТАРНОЕ ДВИЖЕНИЕ ПОЗВОНКОВ

Одним из важнейших элементов постановки правильного диагноза при дисфункции пояснично-крестцового отдела является оценка движения отдельных сегментов относительно друг друга. В анамнезе обычно указывается дисфункция пояснично-крестцового отдела позвоночника, но задача экзаменатора состоит в том, чтобы определить, какие именно дисфункции привели спортсмена в офис.

Чтобы оценить межсегментарное движение, врач помещает подушечки большого пальца на столбы сразу латеральнее остистого отростка и отмечает, какой из них расположен кзади.Спортсмен сгибает и разгибает поясничный отдел позвоночника, пока экзаменатор следит за изменениями. Та сторона, которая больше выступает кзади, является дисфункциональной фасеткой. Если фасеточный сустав провоцируется сгибанием, поражение ограничивается в этом направлении и позиционно застревает на противоположной стороне, и оно будет ухудшаться в направлении, противоположном положению фасеточного сустава.

Дисфункции группы I типа не имеют сгибательного или разгибательного компонента; вращение и боковое сгибание противоположны друг другу, что контрастирует с сегментарными дисфункциями II типа.Вершина кривой должна быть идентифицирована и направлена ​​на лечение.

НЕРВНО-СОСУДИСТОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Положительный тест: Длинный разгибатель большого пальца стопы рефлекторно выполняет тыльное сгибание вместо подошвенного.

Обозначения: Поражение верхнего двигательного нейрона, возможно в виде грыжи.

Положительный тест: Длинный разгибатель большого пальца стопы рефлекторно сгибается дорсифлексом вместо подошвенного сгибания.

Обозначения: Поражение верхнего двигательного нейрона, возможно в виде грыжи.

ПРОВОКАЦИОННЫЕ ПРОБЫ И МАНЕВРЫ

Положительный тест: Боль, возникающая при сидении на корточках, локализуется в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, бедрах или коленях.

Обозначения: Патология позвоночника, бедра или колена, в зависимости от локализации боли.

Положительный тест: Боль при разгибании поясницы.

Показания: спондилолиз и/или спондилолистез поясничной межсуставной части.

Подтяжка коленного сустава обычно вызывает боль при такой патологии. Односторонние повреждения обычно локализуются на ипсилатеральной стороне согнутого бедра.

Обозначается: Грубое ограничение в крестцово-подвздошном суставе, либо внутреннее в суставе, либо из-за внешних факторов, таких как ограничение подколенного сухожилия.

Положительный тест: Асимметричный подъем одного большого пальца над другим.

Обозначения: Ограничение крестцово-подвздошного сочленения с положительной стороны. Тест на сгибание сидя изолирует крестцово-подвздошный сустав, фиксируя седалищные бугры к столу и устраняя любое сгибание бедра. Это также исключает подколенные сухожилия из уравнения, так что напряженность не влияет на результат теста, в отличие от теста на сгибание стоя, в котором рассматривается грубое ограничение бедра.

Положительный тест: боль, начинающаяся в поясничной области и иррадиирующая ниже колена на ипсилатеральную сторону.

Вариант 1. Тест с поднятием скрещенных ног.

Положительный тест: боль в контралатеральной конечности.

Положительный тест: боль в ипсилатеральном бедре и ноге.

Показания: грыжа межпозвонкового диска, защемление нерва

Провокационные тесты бедра

Это помогает сузить дифференциальную диагностику, пытаясь спровоцировать симптомы со стороны бедра.

Обозначения: Дисфункция подвздошно-поясничной мышцы, прямой мышцы бедра, широкой широчайшей фасции (TFL) или подвздошно-большеберцового тракта.

Обозначения: Боль в передней части паха предполагает патологию тазобедренного сустава, тогда как боль в задней части указывает на патологию крестцово-подвздошного сустава.