Показания к люмбальной пункции: Люмбальная пункция – показания и противопоказания, техника проведения

Люмбальная пункция. Показания и противопоказания.Методика проведения.Интерпретация результатов

Введен.иглы в подпаутинное простр-во сп.м.на ур-не поясн.отдела.

Показания к люмбальной пункции перечислены в табл. 360.2 . Если она проводится опытным врачом, то не вызывает осложнений. Люмбальную пункцию проводят в стерильных условиях!!!. Больного укладывают на край кушетки на бок, спиной к врачу, в позе эмбриона — голова прижата к груди, колени — к животу. Плечи и таз должны быть перпендикулярны плоскости кушетки. Правильное положение больного — залог успешного выполнения пункции. Под шею подкладывают подушку; если больному холодно, можно накрыть его одеялом. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне позвонка L1, люмбальную пункцию проводят в промежутке L2-L3 или еще ниже. Ориентиром служат гребни подвздошных костей, поскольку линия, проведенная через них, пересекает позвоночник между позвонками L3 и L4. Межпозвоночные промежутки нащупывают путем пальпации остистых отростков поясничных позвонков. Место пункции обкладывают стерильным бельем и обрабатывают антисептиком и спиртом. Проводят инфильтрационную анестезию подкожной клетчатки 1% лидокаином. Чтобы уменьшить боль от укола, за 1,5 ч до процедуры кожу поясничной области смазывают кремом с 2,5% лидокаином и 2,5% прилокаином . Люмбальную пункцию можно начинать примерно через 5 мин после инфильтрационной анестезии. Пункционную иглу вводят по средней линии между остистыми отростками двух смежных позвонков и медленно продвигают под небольшим углом к длинной оси позвоночника по направлению к пупку. Иглу держат срезом вверх, параллельно волокнам твердой мозговой оболочки, что уменьшает их повреждение. При попадании иглы в субарахноидальное пространство (у взрослых ее для этого обычно надо ввести на 4-5 см) возникает ощущение ее «проваливания». Иногда, по мере продвижения иглы вглубь, периодически извлекают мандрен. Появление СМЖ означает, что игла проникла в субарахноидальное пространство. Если игла упирается в кость, или появляется боль, иррадиирующая в ногу, или СМЖ из иглы не поступает, то иглу полностью извлекают и повторяют пункцию. Как только игла попала в субарахноидальное пространство, к ней присоединяют манометр и измеряют давление СМЖ. В норме оно колеблется синхронно с пульсом и дыханием.

Исследование СМЖ может включать:

— определение клеточного состава и микроорганизмов; клеточный состав определяют в содержимом первой и последней пробирок;

— определение белка, глюкозы и других биохимических показателей;

— реакцию преципитации СМЖ с кардиолипиновым антигеном (VDRL), выявление криптококкового антигена, определение ДНК микроорганизмов и антител к ним;

— определение иммуноглобулинов методом иммуноэлектрофореза (желательно в парных сыворотках), олигоклональных антител, специальные биохимические исследования (определение аммиака, рН, углекислого газа, ферментов и др.) и

— бактериологическое и вирусологическое исследование.

Объем СМЖ, забираемый для анализа, зависит от предполагаемых исследований. Особенно важно иметь достаточно СМЖ для определения клеточного состава.

Если попасть в субарахноидальное пространство после двух или трех попыток не удается, то люмбальную пункцию проводят в положении сидя. Затем больного кладут на бок, измеряют давление СМЖ и берут СМЖ на анализ. Отсутствие СМЖ в большинстве случаев обусловлено неправильным введением иглы, реже — блокадой субарахноидального пространства на уровне спинного мозга или слипчивым арахноидитом . Если при пункции повреждается сосуд твердой мозговой оболочки, то в СМЖ может быть кровь. Чтобы исключить субарахноидальное кровоизлияние, СМЖ берут в несколько пробирок (при повреждении сосуда количество эритроцитов в каждой последующей пробирке будет все меньше, при субарахноидальном кровоизлиянии во всех пробирках оно будет одинаковым). Кроме того, при субарахноидальном кровоизлиянии надосадочная жидкость после центрифугирования (сразу после пункции!) будет ксантохромной (желтой), а при ранении сосуда — прозрачной. СМЖ может также быть ксантохромной при высоком уровне белка (более 150-200 мг%) и заболеваниях печени.

Показания.

-налич.менингеального симптомокомплекса;

-диф.д-ка (АБСОЛЮТНЫЕ- Подозрение на нейроинфекцию (менингиты, энцефалиты) различной этиологии: 1) бактериальной, 2) нейросифилис, 3) туберкулезной, 4) грибковой, 5) вирусной, 6) цистициркоз, токсоплазмоз, 7) амебной, 8) боррелиозной; на асептический менингит, на субарахноидальное кровоизлиянии, на онкопатологию оболочек головного и спинного ; первичная диагностика гемобластозов (лейкозы, лимфомы). Диагностика различных форм нарушения ликвородинамики, включая состояния с внутричерепной гипер- и гипотензией, в том числе с введением радиофармпрепаратов, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; Диагностика нормотензивной гидроцефалии; Диагностика ликвореи, выявление ликворных фистул, используя введение в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (красителей, флюоресцирующих, рентгеноконтрастных веществ).ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ- Септическая эмболия сосудов, Демиелинизирующие процессы, Воспалительные полинейропатии, Паранеопластические синдромы, Сист.крас. волчанка, Печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия)

;

-лечебн.цель.

Противопоказания:

-Инфекц.процесс в обл.прокола

-Налич.у б-ного ВЧГ(застой на глазн.дне, данные М-Эхо, визуализацион.методов)

-коагулопатия, тромбоцитопения

-подозр.на объемный процесс в задн.черепн.ямке.

Введен.иглы в подпаутинное простр-во сп.м.на ур-не поясн.отдела.

Показания к люмбальной пункции перечислены в табл. 360.2 . Если она проводится опытным врачом, то не вызывает осложнений. Люмбальную пункцию проводят в стерильных условиях!!!. Больного укладывают на край кушетки на бок, спиной к врачу, в позе эмбриона — голова прижата к груди, колени — к животу. Плечи и таз должны быть перпендикулярны плоскости кушетки. Правильное положение больного — залог успешного выполнения пункции. Под шею подкладывают подушку; если больному холодно, можно накрыть его одеялом. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне позвонка L1, люмбальную пункцию проводят в промежутке L2-L3 или еще ниже. Ориентиром служат гребни подвздошных костей, поскольку линия, проведенная через них, пересекает позвоночник между позвонками L3 и L4. Межпозвоночные промежутки нащупывают путем пальпации остистых отростков поясничных позвонков. Место пункции обкладывают стерильным бельем и обрабатывают антисептиком и спиртом. Проводят инфильтрационную анестезию подкожной клетчатки 1% лидокаином. Чтобы уменьшить боль от укола, за 1,5 ч до процедуры кожу поясничной области смазывают кремом с 2,5% лидокаином и 2,5% прилокаином . Люмбальную пункцию можно начинать примерно через 5 мин после инфильтрационной анестезии. Пункционную иглу вводят по средней линии между остистыми отростками двух смежных позвонков и медленно продвигают под небольшим углом к длинной оси позвоночника по направлению к пупку. Иглу держат срезом вверх, параллельно волокнам твердой мозговой оболочки, что уменьшает их повреждение. При попадании иглы в субарахноидальное пространство (у взрослых ее для этого обычно надо ввести на 4-5 см) возникает ощущение ее «проваливания». Иногда, по мере продвижения иглы вглубь, периодически извлекают мандрен. Появление СМЖ означает, что игла проникла в субарахноидальное пространство. Если игла упирается в кость, или появляется боль, иррадиирующая в ногу, или СМЖ из иглы не поступает, то иглу полностью извлекают и повторяют пункцию. Как только игла попала в субарахноидальное пространство, к ней присоединяют манометр и измеряют давление СМЖ. В норме оно колеблется синхронно с пульсом и дыханием.

Исследование СМЖ может включать:

— определение клеточного состава и микроорганизмов; клеточный состав определяют в содержимом первой и последней пробирок;

— определение белка, глюкозы и других биохимических показателей;

— реакцию преципитации СМЖ с кардиолипиновым антигеном (VDRL), выявление криптококкового антигена, определение ДНК микроорганизмов и антител к ним;

— определение иммуноглобулинов методом иммуноэлектрофореза (желательно в парных сыворотках), олигоклональных антител, специальные биохимические исследования (определение аммиака, рН, углекислого газа, ферментов и др.) и

— бактериологическое и вирусологическое исследование.

Объем СМЖ, забираемый для анализа, зависит от предполагаемых исследований. Особенно важно иметь достаточно СМЖ для определения клеточного состава.

Если попасть в субарахноидальное пространство после двух или трех попыток не удается, то люмбальную пункцию проводят в положении сидя. Затем больного кладут на бок, измеряют давление СМЖ и берут СМЖ на анализ. Отсутствие СМЖ в большинстве случаев обусловлено неправильным введением иглы, реже — блокадой субарахноидального пространства на уровне спинного мозга или слипчивым арахноидитом . Если при пункции повреждается сосуд твердой мозговой оболочки, то в СМЖ может быть кровь. Чтобы исключить субарахноидальное кровоизлияние, СМЖ берут в несколько пробирок (при повреждении сосуда количество эритроцитов в каждой последующей пробирке будет все меньше, при субарахноидальном кровоизлиянии во всех пробирках оно будет одинаковым). Кроме того, при субарахноидальном кровоизлиянии надосадочная жидкость после центрифугирования (сразу после пункции!) будет ксантохромной (желтой), а при ранении сосуда — прозрачной. СМЖ может также быть ксантохромной при высоком уровне белка (более 150-200 мг%) и заболеваниях печени.

Показания.

-налич.менингеального симптомокомплекса;

-диф.д-ка (АБСОЛЮТНЫЕ- Подозрение на нейроинфекцию (менингиты, энцефалиты) различной этиологии: 1) бактериальной, 2) нейросифилис, 3) туберкулезной, 4) грибковой, 5) вирусной, 6) цистициркоз, токсоплазмоз, 7) амебной, 8) боррелиозной; на асептический менингит, на субарахноидальное кровоизлиянии, на онкопатологию оболочек головного и спинного ; первичная диагностика гемобластозов (лейкозы, лимфомы). Диагностика различных форм нарушения ликвородинамики, включая состояния с внутричерепной гипер- и гипотензией, в том числе с введением радиофармпрепаратов, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; Диагностика нормотензивной гидроцефалии; Диагностика ликвореи, выявление ликворных фистул, используя введение в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (красителей, флюоресцирующих, рентгеноконтрастных веществ).ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ- Септическая эмболия сосудов, Демиелинизирующие процессы, Воспалительные полинейропатии, Паранеопластические синдромы, Сист.крас. волчанка, Печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия);

-лечебн.цель.

Противопоказания:

-Инфекц.процесс в обл.прокола

-Налич.у б-ного ВЧГ(застой на глазн.дне, данные М-Эхо, визуализацион.методов)

-коагулопатия, тромбоцитопения

-подозр.на объемный процесс в задн.черепн.ямке.

3.1.1. Трудовая функция / КонсультантПлюс

Трудовые действия	Сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания у пациентов (их законных представителей) с подозрением на заболевание крови, кроветворных органов, злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Интерпретация и анализ информации, полученной от пациентов (их законных представителей) с заболеваниями (подозрением на заболевания) крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Осмотр пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей в соответствии с действующими порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи
	Формулирование предварительного диагноза и составление плана лабораторных и инструментальных исследований пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Направление пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей на инструментальные и лабораторные исследования в соответствии с действующим порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи
	Направление пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей на консультацию к врачам-специалистам в соответствии с действующим порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи
	Интерпретация и анализ результатов осмотра, лабораторных и инструментальных исследований пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Интерпретация и анализ результатов осмотра врачами-специалистами пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Установление диагноза с учетом действующей Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее — МКБ)
	Применение медицинских изделий у пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Обеспечение безопасности диагностических манипуляций
Необходимые умения	Осуществлять сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания у пациентов (их законных представителей) с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Интерпретировать и анализировать информацию, полученную от пациентов (их законных представителей) с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Оценивать функциональное состояние крови, кроветворных органов и родственных им тканей крови в норме, при заболеваниях и (или) патологических состояниях
	Применять методы осмотра и обследования пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей с учетом возрастных, анатомо-функциональных особенностей в соответствии с действующим порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи, включая: — проведение костномозговой пункции; — проведение люмбальной пункции; — проведение трепанобиопсии
	Интерпретировать и анализировать результаты осмотра пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Планировать и обосновывать объем инструментальных и лабораторных исследований пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей в соответствии с действующим порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи
	Интерпретировать и анализировать результаты инструментального и лабораторного исследования пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Обосновывать необходимость направления к врачам-специалистам пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей в соответствии с действующим порядком оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи
	Интерпретировать и анализировать результаты осмотра врачами-специалистами пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Выявлять клинические симптомы и синдромы у пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Применять медицинские изделия у пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей в соответствии с действующим порядком медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи
	Определять медицинские показания для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи пациентам с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Выявлять симптомы и синдромы осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате диагностических процедур у пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
Необходимые знания	Общие вопросы организации медицинской помощи населению
	Порядок оказания медицинской помощи по профилю «гематология», клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Стандарты медицинской помощи пациентам с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Закономерности функционирования здорового организма человека и механизмы обеспечения здоровья с позиции теории функциональных систем; особенности регуляции функциональных систем организма человека при патологических процессах
	Методика сбора анамнеза жизни и заболевания, а также жалоб у пациентов (их законных представителей) с заболеваниями (подозрением на заболевания) крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Методика осмотров и обследований пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Методы лабораторных и инструментальных исследований для оценки состояния здоровья, медицинские показания к проведению таких исследований, правила интерпретации их результатов у пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Физиология крови и кроветворных органов у пациентов в норме, при заболеваниях и (или) патологических состояниях
	Возрастная эволюция гематологических заболеваний
	Этиология и патогенез, патоморфология, клиническая картина, дифференциальная диагностика, особенности течения, осложнения и исходы заболеваний крови, кроветворных органов, злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Физиологические и патологические состояния, проявляющиеся заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, с учетом возрастных особенностей, которые требуют особого подхода в диагностике
	Изменения функционирования крови и кроветворной системы при инфекционных, аутоиммунных, онкологических заболеваниях
	Профессиональные заболевания по профилю «гематология»
	Методы клинической и параклинической диагностики, применяемые при заболеваниях крови, кроветворных органов, злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Медицинские показания и медицинские противопоказания к аспирационной биопсии костного мозга, люмбальной пункции, трепанобиопсии
	Заболевания крови, кроветворных органов, злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, требующие направления пациентов к врачам-специалистам
	Заболевания крови, кроветворных органов, злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, требующие оказания медицинской помощи в неотложной форме
	Заболевания и (или) состояния иных органов и систем, сопровождающиеся изменениями в функционировании крови и кроветворных органов
	МКБ
	Медицинские показания для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи пациентам с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
	Симптомы и синдромы осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате диагностических процедур у пациентов с заболеваниями крови, кроветворных органов, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
Другие характеристики	—

Люмбальная пункция у малышей: показания, методика проведения, результаты

Если ребенок постоянно болен, или у него подозреваются опасные симптомы, а врачи не могут точно диагностировать причину заболевания, — для уточнения диагноза могут предложить люмбальную, или спинномозговую пункцию. Это забор образца спинномозговой жидкости при проколе межпозвоночной области. Когда необходим такой инвазивный диагностический метод для ребенка? насколько безопасна процедура?

Люмбальная пункция — простой способ определить наличие нескольких опасных для жизни инфекций и поражений нервной системы.

Мы расскажем о проведении пункции — и о том, связана ли она с каким-либо риском.

Что такое люмбальная пункция – преимущества исследования

Люмбальная пункция, также называемая спинномозговой пункцией, представляет собой процесс введения специальной иглы в нижнюю часть позвоночника для извлечения образца спинномозговой жидкости. Это -прозрачная жидкость, которая циркулирует вокруг органов центральной нервной системы, от головного мозга до нижней части позвоночника. Образец извлекается из субарахноидального пространства, которое представляет собой полость со спинномозговой жидкостью, омывающей всю нервную систему.

Видео: Тренажер для практики люмбальной пункции у младенцев

Цереброспинальная жидкость является жизненно значимым веществом, поскольку она смягчает сотрясения позвоночника, защищает головной и спинной мозг от физического воздействия и несет жизненно важные питательные вещества для нервных клеток. Поэтому она может дать ценную информацию о здоровье нервной системы и показывает наличие возбудителей в случае нейроинфекции.

Люмбальная пункция: преимущества манипуляции

В то время как многие родители не уверены в необходимости инвазивного теста – такого, как поясничная пункция, чтобы обнаружить наличие инфекции, исследования показали, что люмбальная пункция — лучший способ подтвердить наличие некоторых заболеваний.

Она настолько безопасна и точна, что проводится и у недоношенных детей.

Преимущества люмбальной пункции, безусловно, перевешивают риски, что делает ее эффективным способом диагностики опасных для жизни заболеваний у ребенка.

В каких случаях выполняется люмбальная пункция – показания к проведению исследования

Люмбальная, или спинномозговая пункция рекомендуются, когда врач подозревает расстройство нервной системы, инфекцию или онкологические патологии.

Извлеченную жидкость можно проверить на аномалии состава или наличие заболеваний. Иногда это — единственный способ точно определить наличие инфекций нервной системы.

Есть ряд клинических случаев, когда спинномозговая пункция рекомендуется чаще, по сравнению с общими диагностическими процедурами:

• Неонатальный сепсис: это системная инфекция крови у младенцев, вызванная множеством заболеваний, включая те, которые влияют на нервную систему — менингит и энцефалит. Если врач подозревает, что причиной сепсиса является инфекция нервной системы, то он проведет люмбальную пункцию, чтобы определить наличие возбудителей в спинномозговой жидкости.
• Бактериальные и вирусные инфекции: микробы могут попасть из крови или лимфы в спинномозговую жидкость, где они могут нанести вред организму, воздействуя на нервную систему. Врожденный сифилис также может быть диагностирован с использованием спинномозговой пункции.
• Обнаружение рака: спинномозговая жидкость может отображать наличие раковых клеток, если у ребенка рак, влияющий на кровь – например, лейкемия и лимфома, а также опухоли нервной системы или лимфатических узлов. Высокое давление спинномозговой жидкости в нервной системе также может помочь выявить нарушение функций клеток и объемные образования.
• Субарахноидальное кровоизлияние: это — кровотечение в субарахноидальном пространстве, которое повреждает нервную систему, включая мозг. Наличие крови в ликворе может указывать на кровоизлияние, которое может произойти из-за травмы головы или из-за разрыва аневризмы. Аневризма — это слабость артериальных стенок с образованием кармана, похожего на воздушный шарик, который разрывается, и кровь просачивается в окружающие ткани. Аневризма может быть вызвана бактериальными или вирусными инфекциями, или врожденными пороками сосудов.
• Расстройства нервной системы: пункция — это прямой способ проникновения в нервную систему для диагностики аномалий или заболеваний. Нейродегенеративные заболевания – такие, как рассеянный склероз и синдром Гийена-Барре — определяются в ходе лабораторных исследований спинномозговой жидкости, которую можно получить с помощью люмбальной пункции.

Существуют и другие показания, при наличии которых врач может выполнять поясничную пункцию, чтобы вводить вещество, а не извлекать жидкости:

1. Инъекционный краситель в спинномозговой жидкости: специальный краситель вводится в субарахноидальное пространство, чтобы помочь врачу лучше рассмотреть рентгеновские снимки нервной системы. Это позволяет провести надлежащий осмотр спинного мозга и связанных с ним нервов, и результаты будут использованы для определения заболевания.
2. Инъекционные химиотерапевтические препараты: люмбальная пункция используется для доставки химиопрепаратов в нервную систему или даже другие части тела в случае рака.
3. Инъекционные лекарства или анестетики: препараты могут работать быстрее, если вводить их непосредственно в область нервной системы через спинномозговую жидкость.

Врачи также могут использовать люмбальную пункцию для снабжения организма лекарствами, если они считают ее лучшим средством для введения препарата.

В некоторых случаях, врач может ввести иглу только для измерения давления спинномозговой жидкости, используя медицинское устройство, называемое манометром. Высокое давление цереброспинальной жидкости является критическим показателем некоторых заболеваний – таких, как менингит.

Как проводится люмбальная пункция у новорожденных и детей старше

Спинномозговая пункция проводится неврологами или анестезиологами в клинике, которая должна быть хорошо оборудована для проведения процедуры.

Процедура состоит из нескольких этапов.

1. Обсуждение с родителями

Доктор объясняет процесс и значение пункции. Он также обсудит возможные негативные последствия от процедуры и развеет любые опасения.

Родители играют жизненно важную роль в принятии решения об использовании обезболивания и наркоза.

• Люмбальная пункция выполняется с использованием местной анестезии, место инъекции остается онемевшим, хотя сам ребенок в сознании (у старших детей).
• Она также выполняется с использованием общей анестезии, где ребенок полностью без сознания (у младенцев).
• Врач может также выбрать внутривенное седативное средство, которое заставит ребенка заснуть.

Тип седативного средства будет зависеть от возраста и здоровья ребенка, а также от предпочтений родителей.

2. Подготовка к процедуре

Как только вы поговорите с врачом, он передаст вам инструкции, что и как делать, чтобы подготовить ребенка к люмбальной пункции.

Специальной подготовки не требуется, но доктор может назначить диету, которую необходимо соблюдать за пару дней до процедуры.

Если ваш ребенок принимает какие-то другие лекарства, врач может попросить вас временно прекратить их прием, поскольку они могут исказить результаты люмбальной пункции. Вы можете продолжать кормить ребенка грудью, так как это не влияет на результаты процедуры.

3. Процедура люмбальной пункции

В день теста врач попросит ребенка лежать на боку, согнувшись, поджав ноги и расположив руки спереди. Медсестра или один из родителей может помочь ребенку оставаться в этом положении.

Родителям разрешается оставаться с малышом на протяжении всей процедуры, так как их присутствие будет поддерживать ребенка в спокойном и стабильном состоянии.

1. Врач прощупывает позвоночник ребенка, чтобы найти промежуток в поясничной области позвоночника. Прокол для поясничной пункции делается между L3 и L4 или между L4 и L5 позвонком.
2. Как только место будет определено, врач протирает его дезинфицирующим раствором, применяя охлаждающий гель на участке, чтобы частично онемели нервные окончания.
3. Местная анестезия вводится в мышцы нижней части спины, чтобы обезболить место прокола. Если родители выбрали общий наркоз или внутривенное седативное средство, то его можно вводить в вену на руке.
4. Если это общий наркоз или седативное средство, то ребенок будет медленно отключаться от сознания. В случае местной анестезии его придется успокоить родителям, чтобы он оставался неподвижным и не шевелил ногами.
5. Онемение начинается через несколько минут, и ребенок вскоре успокоится.
6. Следующий шаг — вставить иглу для поясничной пункции. Длину иглы для люмбальной пункции определяет врач после оценки роста, возраста ребенка и обращения к современным медицинским формулам. Игла вводится в нижнюю часть спины до попадания в субарахноидальное пространство, содержащее спинномозговую жидкость. Ребенок под воздействием местной анестезии остается в сознании, поэтому может испытывать давление и ощущение защемления в позвоночнике.
7. Игла для прокола — полая, и имеет другую иглу внутри (называется стилет). После пункции стилет осторожно извлекают, вытягивая прозрачную спинномозговую жидкость и собирая ее в пробирки. Жидкость капает медленно, и для завершения сбора требуется от двух до пяти минут.
8. Инъекционная игла медленно выводится, и на место инъекции помещают стерильную повязку.

После того, как место инъекции закрыто, ваш малыш может медленно поворачиваться на спину, чтобы лечь в обычную позу.

Вся процедура детской люмбальной пункции занимает около 30 минут. Результаты теста могут быть обработаны в течение нескольких часов или дней, в зависимости от цели спинномозговой пункции.

Однако, после процедуры наступает решающий постпроцедурный уход.

Какой уход необходим после люмбальной пункции?

Вам нужно позаботиться о ребенке, чтобы он восстановился в кратчайшие сроки.

Вот некоторые моменты, которые следует помнить после поясничного прокола у младенца:

• Необходим отдых: ваш ребенок должен хорошо спать в течение следующих 24 часов. Следите за тем, чтобы в его комнате отсутствовало яркое освещение, и поддерживалась тишина.
• Давайте ему жидкость для питья: если ваш ребенок старше шести месяцев, дайте ему небольшие глотки воды один раз в пару часов. Вы можете продолжать грудное вскармливание, как обычно, для обеспечения достаточного количества жидкости. Если ребенку меньше полугода, то единственным источником жидкости является грудное молоко. Вы могли бы дополнительно прикладывать ребенка к груди в течение первых 24 часов после спинномозговой пункции, чтобы пополнить спинномозговую жидкость.
• Не допускайте энергичных игр: дети могут быть довольно активными и игривыми, но вы должны избегать этого в течение одной недели после люмбальной пункции. Отверстие на месте прокола еще не затянулось, и может капать спинномозговая жидкость во время активного движения и игры, тем самым усложняя процесс заживления.
• Перевязать область инъекции новыми повязками: необходимо наложить свежие повязки на место прокола, как предписано врачом. Замена повязки через регулярные промежутки времени сохранит асептику и ускорит процесс заживления.

Спинномозговая пункция у младенцев не имеет каких-либо долгосрочных последствий, и ваш ребенок может вести нормальную жизнь сразу после процедуры. Забота — это все, что необходимо для скорейшего выздоровления.

Однако процесс не исключает побочных эффектов, и ваш ребенок может получить их сразу после процедуры.

Существуют ли побочные эффекты от поясничной пункции – риски и последствия, их профилактика

Побочные эффекты от люмбальной пункции могут проявиться в течение нескольких часов после процедуры и продлиться несколько дней. Они исчезают по мере заживления места инъекции.

Ниже приведены побочные эффекты поясничной пункции у младенцев:

1. Головная боль: у ребенка может возникнуть головная боль из-за изменения давления спинномозговой жидкости на нервную систему, что делает его раздражительным и капризным. Успокаивающее грудное вскармливание и нежные объятия мамы заставляют его чувствовать себя лучше.
2. Боль в спине: ребенок будет ощущать боль каждый раз, когда он двигает ногами или лежит на спине. Достаточный отдых облегчит боль и заставит ребенка чувствовать себя лучше.
3. Локализованный отек в месте инъекции: мышцы в нижней части спины воспаляются, реагируя на введение иглы, но отек спадает по мере заживления прокола. Кроме того, некоторая часть цереброспинальной жидкости может сочиться и скапливаться под кожей в нижней части спины. Однако это не опасно, и исчезнет при надлежащем отдыхе и заботе.

Серьезных последствий люмбальной пункции не будет. Но всегда необходимо осознавать возможные риски.

Каковы возможные риски люмбальной пункции?

Поясничная пункция вполне безопасна, поскольку она проводится только профессиональными врачами с соответствующим медицинским оборудованием.

Но иногда встречаются некоторые осложнения:

• Кровотечение в тканях нижней части спины: кровеносные сосуды в нижней части спины могут разрываться во время процесса прокалывания, и кровь просачивается в субарахноидальное пространство, впоследствии передавая ее нервной системе. Это может вызвать осложнения в функциях головного и спинного мозга, приводящие к неврологическим проблемам.
• Инфекция инъекционной раны: при отсутствии надлежащей гигиены, место инъекции может быть атаковано бактериями, что приводит к инфекции нервной системы.
• Смешивание крови с экстрагированной спинномозговой жидкостью: если ребенок не удерживается должным образом во время процесса извлечения материала, часть крови может смешаться с цереброспинальной жидкостью при извлечении. Жидкость тогда бесполезна, поскольку она не может дать правильных лабораторных результатов. Требуется повторная пункция спинного мозга, но это возможно только через несколько месяцев.

Такие осложнения случаются редко, но все же следует проявлять бдительность при появлении каких-либо серьезных обострений.

В каких случаях после процедуры следует показать ребенка доктору?

Если вы заметили какие-либо проявления или симптомы, то покажите своего ребенка врачу:

1. Припадки и судороги: Если ребенок испытывает судороги или был приступ хотя бы раз после операции, то немедленно обратитесь к врачу. Это может быть связано с низким/высоким давлением спинномозговой жидкости или смешиванием крови и жидкости.
2. Возникновение рвоты: у некоторых детей рвота возникает сразу после люмбальной пункции, но если она появляется даже через несколько часов или дней после процедуры, то это может быть признаком осложнения.
3. Частый крик: если ребенок кричит и много плачет, это может быть из-за боли.
4. Отказ от еды или питья: если он не употребляет пищу, в том числе грудное молоко, или питается не более нескольких минут, ему требуется медицинская помощь.
5. Сонливость: кажется, что малыш устал и находится в полусознательном состоянии. У него низкий уровень бдительности, он быстро устает.

техника выполнения, показания и противопоказания

Спинномозговая пункция – распространенная врачебная процедура для диагностики и лечения многих нервных болезней. Другие названия – поясничный прокол, поясничная, или спинальная, пункция. Выполняется прокол субарахноидального (подпаутинного) пространства на поясничном уровне. В результате прокола спинномозгового канала вытекает ликвор, или спинномозговая жидкость, отчего снижается внутричерепное давление. Лабораторное исследование ликвора позволяет выяснить причину многих болезней. Методика была разработана более 100 лет назад.

Немного эмбриологии

В процессе развития плода головной и спинной мозг развиваются из нервной трубки. Все, что имеет отношение к нервной системе – нейроны, сплетения, периферические нервы, расширения, или цистерны с желудочками, ликвор, – имеет единое происхождение. Поэтому по составу спинномозговой жидкости, взятой из каудального (хвостового) отдела спинномозгового канала, можно судить о состоянии всей нервной системы.

В процессе роста плода костный остов спинномозгового канала (позвонки) растет быстрее, чем нервная ткань. Поэтому спинномозговой канал заполнен спинным мозгом не весь, а только до 2-го поясничного позвонка. Далее до места соединения с крестцом имеются только тонкие пучки нервных волокон, которые свободно свисают внутри канала.

Такое строение позволяет прокалывать спинномозговой канал без боязни повреждения вещества мозга. Выражение «пункция спинного мозга» неправильно. Никакого мозга там нет, есть только оболочки мозга и ликвор. Соответственно, «страшилки» о том, что манипуляция вредна и опасна, не имеют под собой основания. Прокол проводится там, где что-то повредить невозможно, есть свободное пространство. Общее количество ликвора у взрослого человека − около 120 мл, полное обновление происходит за 5 дней.

Развитие методов нейровизуализации, улучшение приемов обезболивания и рентгенологического контроля несколько уменьшили потребность в этой манипуляции, но при многих болезнях люмбальная пункция по-прежнему остается лучшим лечебно-диагностическим приемом.

Цели поясничной пункции

Пункция спинномозговой жидкости выполняется для:

• получения биоматериала для исследования в лаборатории;
• определения давления ликвора, которое может быть нормальным, повышенным или пониженным, когда жидкость получить не удается;
• эвакуации избытка спинномозговой жидкости;
• введения лекарств непосредственно в нервную систему.

После доступа в цереброспинальный канал используются все возможности для лечения, проведения необходимых манипуляций. Само по себе снижение давления ликвора способно сразу облегчить состояние пациента, а введенные лекарства мгновенно начинают свое действие. Лечебный эффект в некоторых случаях наступает «на игле», непосредственно в момент удаления лишней жидкости. Негативные последствия манипуляции преувеличены.

Показания и противопоказания

Показания для люмбальной пункции такие:

• энцефалиты, менингиты и другие поражения нервной системы, вызванные инфекциями – бактериальными, вирусными и грибковыми, в том числе сифилис и туберкулез;
• подозрение на кровоизлияние под паутинную оболочку (субарахноидальный промежуток), когда кровь подтекает из поврежденного сосуда;
• подозрение на злокачественный процесс;
• аутоиммунные заболевания нервной системы, в частности подозрение на синдром Гийена-Барре и рассеянный склероз.

Противопоказания относятся к состояниям, когда при резком падении давления ликвора может произойти вклинение вещества мозга в большое затылочное отверстие либо пункция не улучшит состояния человека. Никогда не делают пункцию при подозрении на смещение мозговых структур, это запрещено с 1938 года. Не делают пункцию при отеке мозга, больших опухолях, резко повышенном давлении ликвора, гидроцефалии или водянке головного мозга. Эти противопоказания – абсолютные, но есть еще и относительные.

Относительные – это состояния, при которых пункция нежелательна, но при угрозе жизни ими пренебрегают. Стараются обойтись без прокола при болезнях свертывающей системы крови, гнойничках на коже в поясничной области, беременности, приеме антиагрегантов, или лекарств, разжижающих кровь, кровотечении из аневризмы. Беременным выполняется только в крайнем случае, если иной способ спасения жизни невозможен.

Техника выполнения

Методика амбулаторная, при необходимости после нее человек может возвращаться домой, но все же чаще выполняется в период стационарного лечения. Техника манипуляции несложная, но требует аккуратности и отличного знания анатомии. Главное – правильно определить точку прокола. При некоторых болезнях позвоночника выполнить прокол невозможно.

Набор инструментов включает шприц 5 мл, иглу Бира для пункции, стерильные пробирки для полученного ликвора, корнцанг, перчатки, ватные шарики, стерильные пеленки, анестетики, спирт или хлоргексидин для обеззараживания кожи, стерильную салфетку для заклеивания места прокола.

Выполнение начинается с разъяснения всех подробностей. Пациента укладывают на кушетку в позу эмбриона, чтобы спина была выгнута, так лучше прощупывается позвоночник, все его отростки и промежутки между ними. Область будущего прокола обкладывают стерильным бельем, образуя операционное поле. Место прокола обрабатывают йодом, затем смывают йод спиртом, при необходимости предварительно удаляют волосы. Обезболивают кожу и последующие слои местным анестетиком, ожидают его действия.

Игла для спинномозговой пункции (Бира) бывает диаметром от 2 до 6 мм, длиной от 40 до 150 мм. Короткие и тонкие иглы используются у детей, размер для взрослых подбирается по конституции человека. Иглы одноразовые, из медицинской нержавеющей стали, имеют мандрен, или тонкий металлический стержень внутри.

Прокол производится послойно до проникновения в спинномозговой канал. Из иглы начинает подтекать ликвор, который удерживается мандреном. После извлечения мандрена первым делом измеряют давление ликвора − присоединяют трубочку с делениями. В норме давление находится в пределах от 100 до 150 мм водного столба.

Далее проверяют проходимость арахноидального пространства: сдавливают яремные вены и надавливают кулаком на область пупка. В норме ликворное давление при пробах повышается на 10 или 20 мм водного столба.

Ликвор собирают в 3 пробирки для общего анализа, микробного и биохимического состава.

После извлечения иглы нужно полежать на животе 2-3 часа, нельзя поднимать тяжести и подвергать себя физической нагрузке. В некоторых случаях требуется соблюдать постельный режим до 3-х дней.

Показатели, определяемые в ликворе

Лаборатория изучает такие параметры:

1. Плотность – увеличивается при воспалении, уменьшается при «лишнем» ликворе, норма − 1,005–1,008.
2. pH – норма от 7,35 до 7,8.
3. Прозрачность – в норме спинномозговая жидкость прозрачная, муть появляется при увеличении лейкоцитов, наличии бактерий, примеси белка.
4. Цитоз, или количество клеток в 1 мкл − при разных видах воспалений и инфекций обнаруживаются разные клетки.
5. Белок – норма не более 0,45 г/л, повышается практически при всех патологических процессах.

Исследуется также уровень глюкозы, лактата, хлоридов. При необходимости мазок из ликвора окрашивается, изучаются все клетки, их тип и стадия развития. Это важно при диагностике опухолей. Иногда выполняется бактериальный посев, устанавливается чувствительность бактерий к антибиотикам.

Осложнения

Частота их колеблется от 1 до 5 случаев на 1000 человек.

Таблица осложнений при люмбальной пункции

Осложнение	Механизм
осевое вклинение	резкое смещение мозговых структур, при котором происходит сдавление в костном кольце. В настоящее время встречается крайне редко в связи с тем, что диагностическое оборудование повсеместно доступно
менингизм	раздражение мозговых оболочек, проявляющееся головной болью, тошнотой, напряжением затылочных мышц
инфекции нервной системы	возникают при нарушении антисептических правил, когда микробы проникают в спинномозговой канал на игле с поверхности кожи спины, в настоящее время бывает редко
сильные головные боли	окончательный механизм неясен, связывают с изменением давления ликвора и нарушением его циркуляции
корешковые боли	возникают при прокалывании тонких нервных волокон, повреждении их пункционной иглой
кровотечения	при приеме антиагрегантных средств, болезнях свертывающей системы крови
эпидермоидная киста	возникает при заносе клеток эпидермиса в церебральный канал
менингеальная реакция	изменение показателей ликвора после введения лекарств или контрастных средств

Люмбальная пункция остается единственным методом исследования, которая обеспечивает непосредственный доступ к нервной системе, точно устанавливает диагноз. Данные поясничной пункции «весят» иногда больше, чем инструментальные методы обследования. Диагностика при помощи пункции неоспорима.

Новые результаты

В последние годы поясничная пункция стала использоваться для диагностики ранних когнитивных или познавательных нарушений у лиц среднего и пожилого возраста. Исследованиями установлено, что существуют биомаркеры сосудистых и нейродегенеративных процессов, происходящих в головном мозге.

Специфическим маркером церебральных когнитивных нарушений являются бета-амилоидный белок и тау-протеин. При болезни Альцгеймера уровень амилоида снижается, а тау-протеина повышается. Установлены средние нормальные значения этих показателей: амилоидный белок − ниже 209 пг/мл, а тау-протеин − не выше 75 пг/мл (пикограмм на миллилитр). 

Оцените эту статью:

Всего голосов: 116

4.22 116

Читайте также

Люмбальная пункция — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Люмбальная пункция — это диагностическая процедура при диагностике менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств. Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств. В этом упражнении описывается и объясняется роль люмбальной пункции в оценке и лечении пациентов, подверженных риску определенных инфекций и заболеваний центральной нервной системы (ЦНС).

Цели:

• Описание анатомических структур, показаний и противопоказаний к люмбальной пункции.

• Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику люмбальной пункции.

• Ознакомьтесь с потенциальными осложнениями и клиническим значением люмбальной пункции.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения люмбальной пункции и улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Люмбальная пункция (ЛП), также известная как «спинномозговая пункция», представляет собой обычно выполняемую процедуру, которая включает получение и забор спинномозговой жидкости из спинного мозга. Он был разработан Генрихом Квинке в конце 19 века. Это золотой стандарт диагностической процедуры при диагностике менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств. Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств.[2][3] 

Анатомия и физиология

Знание анатомии поясничного отдела позвоночника необходимо при проведении люмбальной пункции. Порядок, в котором игровая спина пройдет по пояснице позвоночника:

0

Skin

Подкожная клетчатка

Suprashiny Lightment

Медицинская связка

Ligurementum Flavum

Epidural пространство

Твердая мозговая оболочка

Паутинное пространство

Субарахноидальное пространство

Расстояние от кожи до спинномозгового пространства составляет примерно 2/35 мм или 55 мм.[4] Субарахноидальное пространство — это область, где берется образец спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Во время продвижения иглы ощущается «хлопок», который обычно возникает при прохождении через желтую связку [3].

Показания

Люмбальная пункция может быть показана как для диагностики, так и для лечения. Люмбальная пункция может помочь в диагностике некоторых заболеваний, которые варьируются от инфекционных (энцефалит, менингит), воспалительных (рассеянный склероз и синдром Гийена-Барре) и онкологических до метаболических процессов.Это также может помочь в диагностике субарахноидального кровоизлияния. Люмбальная пункция также может быть показана для интратекального введения некоторых лекарств, таких как анальгетики, химиотерапевтические средства и антибиотики.[2]

Противопоказания

Противопоказания к проведению люмбальной пункции включают инфекции кожи вблизи или в месте введения иглы для люмбальной пункции, поражение центральной нервной системы (ЦНС) или объемное образование в спинном мозге, приводящее к повышению внутричерепного давления, количество тромбоцитов менее 20 000 мм3 (в идеале количество тромбоцитов должно быть более 50 000 мм3), применение нефильтрованного гепарина или низкомолекулярного гепарина в течение последних 24 часов, коагулопатии (т.э., гемофилия, болезнь фон Виллебранда) и травма позвоночника.[5]

Перед выполнением люмбальной пункции следует выполнить компьютерную томограмму (КТ) головы, если есть подозрение на повышенное внутричерепное давление. Признаки и симптомы возможного повышенного внутричерепного давления включают измененный психический статус, очаговый неврологический дефицит, впервые возникший приступ, отек диска диска зрительного нерва, иммунодефицитное состояние, злокачественные новообразования, очаговое заболевание ЦНС в анамнезе (инсульт, очаговая инфекция, опухоль), беспокойство по поводу массивного поражения ЦНС и возраст старше 60 лет.[6]

Оборудование

Наборы для люмбальной пункции могут незначительно различаться в зависимости от производителя, однако во все наборы должны входить следующее: спинномозговая игла со стилетом (игла 20G или 22G), четыре флакона для сбора спинномозговой жидкости, стерильная салфетка, манометр с трехходовым клапаном, местный анестетик, шприцы с иглами (обычно 18-го калибра для набора анестетика и 25-го калибра для введения под кожу), дезинфицирующий раствор (0,5% хлоргексидин/70% спирт), стерильные перчатки, маска с лицом щиток и хирургический колпачок.[7] Использование спинальной иглы Whitacre (спинальной иглы с карандашным острием) рекомендуется вместо спинальной иглы Quincke (режущей спинальной иглы), поскольку это приводит к меньшему количеству осложнений.[8] Поскольку спинальная игла Whitacre имеет форму карандаша и считается атравматичной иглой, перед введением иглы необходимо проколоть кожу.

Персонал

Люмбальная пункция обычно выполняется одним человеком. Второй человек, как правило, медсестра (RN), может помочь с процедурой. Лицо, выполняющее люмбальную пункцию, и ассистент должны быть в стерильных халатах и ​​соблюдать стерильные меры предосторожности на протяжении всей процедуры.

Подготовка

Как и в случае с любой процедурой, подготовка является ключом к обеспечению безопасности и повышению вероятности успеха. Во-первых, начните с оценки наличия противопоказаний к выполнению процедуры. Перед выполнением люмбальной пункции следует оценить клинические признаки или факторы риска повышения внутричерепного давления, коагулопатии или тромбоцитопении. Прежде чем выполнять люмбальную пункцию (ЛП), ознакомьтесь с показаниями, перечисленными для КТ головы.

Перед началом процедуры пациенту следует объяснить ее преимущества и риски.Перед выполнением процедуры необходимо получить информированное согласие.[9]

Может использоваться положение пациента либо в положении лежа на боку, либо в положении сидя. Положение лежа на боку предпочтительнее, так как оно позволяет точно измерить давление открытия, а также снижает риск головной боли после люмбальной пункции. Пациент должен быть проинструктирован принять позу эмбриона, которая предполагает сгибание позвоночника. Может быть полезно научить пациента сгибать спину «как кошка».При этом увеличивается пространство между остистыми отростками, что облегчает введение иглы. Чтобы помочь удерживать иглу на средней линии во время введения, поясничный отдел позвоночника должен быть перпендикулярен столу в положении сидя и параллелен столу в положении сидя.

Идеальная точка введения спинномозговой иглы должна находиться либо в межостистой области между L4 и L5, либо между L3 и L4. Использование этих ориентиров позволит избежать непреднамеренного повреждения мозгового конуса, который обычно заканчивается на уровне L1.Пальпация ориентиров на спине пациента используется для определения идеальной точки введения иглы. Некоторые состояния, такие как ожирение, сколиоз и остеохондроз, могут затруднить пальпацию ориентиров. Линия должна быть проведена между верхними аспектами гребней подвздошных костей. Эта линия называется межкристаллической линией или линией Тюффье. Эта линия обычно пересекает позвоночник вдоль остистого отростка L4; тем не менее, это должно служить только в качестве общего ориентира, поскольку существуют анатомические различия от человека к человеку.Межкристаллическая линия может пересекаться на более высоком уровне, чем L4, если пациент женского пола или страдает ожирением.[10] Пальпируйте ориентиры перед очисткой кожи и перед введением местной анестезии. После пальпации межостистого пространства маркером для кожи отметьте место введения иглы.

Люмбальная пункция считается асептической процедурой.[2] Наденьте стерильные перчатки и халат и очистите участок дезинфицирующим средством. Чистящее средство следует наносить на кожу расширяющимися концентрическими кругами, начиная с точки введения иглы и двигаясь наружу.Дайте очищенному участку высохнуть. Закройте область стерильными простынями.

Подготовьте флаконы для сбора спинномозговой жидкости по порядку, пометив их в соответствии с приоритетом сбора. Обычно они обозначены цифрами от 1 до 4. 

После того, как область будет очищена и наложена драпировка, нанесите местный анестетик на область введения иглы. Перед введением местного анестетика важно отметить область введения иглы, так как это может привести к потере ориентиров.[11][12][13]

Техника

Еще раз определите анатомические ориентиры перед введением спинальной иглы.Спинальную иглу следует вводить со стилетом на месте и со скосом в сагиттальной плоскости. Скос должен быть обращен к потолку, если пациент находится в положении лежа на боку. Это расправит волокна конского хвоста, а не перережет их во время введения. Волокна конского хвоста проходят параллельно оси позвоночника. Введите иглу по средней линии в верхней части нижнего остистого отростка. При введении иглы в промежутке L4-L5 иглу следует вводить вдоль верхней стороны остистого отростка L5.Иглу следует вводить под углом примерно 15 градусов. Может быть полезно представить, что игла направляется к пупку пациента.

Иглу следует вводить плавно в одном направлении. При прохождении через желтую связку может ощущаться незначительное сопротивление, что может привести к ощущению «хлопка». После прохождения желтой связки продвигайте иглу на 2 мм каждый раз, удаляя стилет, чтобы увидеть, есть ли отток спинномозговой жидкости. Стандартная спинальная игла Whitacre вводится примерно на 2/3 глубины до достижения желтой связки.[2] Если обнаружена кость или не получена спинномозговая жидкость, выведите иглу в подкожную клетчатку, не выходя из-под кожи, и перенаправьте иглу. Не перенаправляйте иглу, когда она вводится за пределы подкожной клетчатки, так как это увеличивает риск травматической люмбальной пункции. Травматическая люмбальная пункция будет окрашена кровью. Обычно это происходит, когда спинномозговая игла прокалывает дорсальные или эпидуральные венозные сплетения. Если в игле присутствует значительное количество крови, она может засориться.В этом случае вставьте новую спинномозговую иглу в другое место. Если невозможно получить ЦСЖ из первоначального места введения иглы, можно использовать альтернативное место. Было показано, что использование ультразвукового контроля повышает вероятность успеха.[15] Альтернативный метод, известный как парамедианный доступ, может быть использован для доступа к субарахноидальному пространству , если типичный медиальный доступ оказался безуспешным. Точка введения иглы находится на 1 см ниже и на 1 см латеральнее типичного ориентира L4. Введение иглы осуществляется под углом медиально и краниально под углом 15 градусов и продвигается вперед до тех пор, пока не будет получена спинномозговая жидкость.[16][17]

ЦСЖ будет вытекать после того, как игла достигнет субарахноидального пространства. При получении давления открытия убедитесь, что пациент находится в положении лежа на боку, чтобы показания были точными.[18] Прикрепите манометр к спинномозговой игле с помощью гибкого соединителя. Подождите, пока уровень СМЖ в манометре поднимется. Задокументируйте уровень, при котором жидкость ЦСЖ перестает подниматься. В дыхании пациента могут присутствовать пульсирующие вариации. Нормальное давление открытия колеблется от 6 до 25 см водяного столба.[18] После получения и документирования давления открытия отсоедините трубку. Позвольте ЦСЖ пассивно стекать из иглы в пробирки для сбора. Не аспирируйте жидкость CSF. Для большинства рутинных диагностических исследований соберите примерно 1 мл на флакон для сбора. После сбора образцов спинномозговой жидкости замените стилет спинномозговой иглой и удалите иглу. Слегка надавите стерильной марлей на место введения иглы. Накройте область небольшой повязкой.

Утилизируйте все острые предметы в соответствующих контейнерах.[11][12][13]

Осложнения

Понимание потенциальных рисков и осложнений, связанных с люмбальной пункцией, имеет большое значение и должно быть обсуждено с пациентом перед выполнением процедуры. Серьезные осложнения возникают редко, и риск можно свести к минимуму, если соблюдать правильную технику и меры предосторожности. Осложнения люмбальной пункции включают головную боль после люмбальной пункции, кровотечение, инфекцию, гематому позвоночника и грыжу головного мозга.[19] Наиболее частым осложнением, наблюдаемым после люмбальной пункции, является головная боль после люмбальной пункции.[20] Было показано, что удаление спинальной иглы с установленным стилетом снижает частоту головной боли после люмбальной пункции [21]. Использование атравматической спинальной иглы (спинальной иглы с заостренным концом) и меньшего калибра связано с меньшим количеством постпоясничных головных болей по сравнению с режущей иглой.

Спинальная гематома вызывает особое беспокойство у пациентов с коагулопатиями или в настоящее время получающих определенные антикоагулянтные препараты.[14] При развитии спинальной субарахноидальной гематомы пациент может жаловаться на острую боль в спине или новые неврологические симптомы. Диагноз может быть подтвержден с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.[14]

Клиническое значение

Люмбальная пункция является одной из наиболее часто выполняемых процедур в отделении неотложной помощи. Он используется для диагностики потенциально опасных для жизни заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. Глубокое понимание анатомии, возможных осложнений и различных методов помогает обеспечить успешную и безопасную люмбальную пункцию.Поддержание открытого общения с пациентом на протяжении всей процедуры может уменьшить беспокойство пациента и помочь в успехе первой попытки.

Улучшение результатов работы медицинских бригад

Люмбальная пункция — это процедура, обычно выполняемая в отделении неотложной помощи и имеющая большое клиническое значение при диагностике потенциально смертельных заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. При правильной подготовке, технике и уходе риск осложнений можно значительно снизить.Мысленная визуализация анатомических ориентиров перед введением спинномозговой иглы поможет успешному завершению люмбальной пункции. Информированное принятие решений и обсуждение соотношения риска и пользы с пациентом помогут уменьшить тревогу пациента и привести к лучшим результатам.

Рисунок

Люмбальная пункция. Изображение предоставлено О. Чайгасаме

Ссылки

1.

Пирс Дж.М. Уолтер Эссекс Винтер, Квинке и люмбальная пункция. J Neurol Нейрохирург Психиатрия.1994 г., февраль; 57 (2): 179. [Бесплатная статья PMC: PMC1072445] [PubMed: 8126500]

2.

Doherty CM, Forbes RB. Диагностическая люмбальная пункция. Ulster Med J. 2014 May;83(2):93-102. [Бесплатная статья PMC: PMC4113153] [PubMed: 25075138]

3.

Райт Б.Л., Лай Дж.Т., Синклер А.Дж. Спинномозговая жидкость и люмбальная пункция: практический обзор. Дж Нейрол. 2012 авг; 259(8):1530-45. [PubMed: 22278331]

4.

Хоган QH. Эпидуральная анатомия: новые наблюдения. Джан Джей Анаст.1998 г., май; 45 (5, часть 2): R40-8. [PubMed: 9599675]

5.

Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H, Blennow K, Brouns R, Comabella M, Dujmovic I, van der Flier W, Frölich L, Galimberti D, Gnanapavan S, Hemmer B, Hoff Э., Хорт Дж., Якобеус Э., Ингельссон М., Ян де Йонг Ф., Йонссон М., Халил М., Куле Дж., Ллео А., де Мендонса А., Молинуево Дж.Л., Нагельс Г., Пакет К., Парнетти Л., Рокс Г., Роза-Нето П., Шелтенс П., Скорсгард К., Стомруд Э., Тумани Х., Виссер П.Дж., Валлин А., Винблад Б., Зеттерберг Х., Дуитс Ф., Теуниссен К.Э.Согласованные рекомендации по люмбальной пункции у пациентов с неврологическими заболеваниями. Демент Альцгеймера (Амст). 2017;8:111-126. [Статья PMC бесплатно: PMC5454085] [PubMed: 28603768]

6.

April MD, Long B, Koyfman A. Мифы о неотложной медицине: компьютерная томография головы перед люмбальной пункцией у взрослых с подозрением на бактериальный менингит — комплексная проверка или Устаревшая практика? J Emerg Med. 2017 сен; 53 (3): 313-321. [PubMed: 28666562]

7.

Фарли А., Маклафферти Э.Поясничная пункция. Стенд Нурс. 2008 6–12 февраля; 22 (22): 46–8. [PubMed: 18333557]

8.

Xu H, Liu Y, Song W, Kan S, Liu F, Zhang D, Ning G, Feng S. Сравнение режущей и острой иглы для спинномозговой анестезии в отношении постдуральной пункции головная боль: метаанализ. Медицина (Балтимор). 2017 Апрель;96(14):e6527. [Бесплатная статья PMC: PMC5411200] [PubMed: 28383416]

9.

Ормерод В. Повышение безопасности пациентов при неотложной помощи при люмбальных пункциях. Представитель BMJ Qual Improv.2014;3(1) [Бесплатная статья PMC: PMC4645819] [PubMed: 26734272]

10.

Chakraverty R, Pynsent P, Isaacs K. Какие уровни позвоночника определяются при пальпации гребней подвздошных костей и задних верхних остей подвздошных костей ? Дж Анат. 2007 г., февраль; 210(2):232-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2100271] [PubMed: 17261142]

11.

Горелик П.Б., Биллер Дж. Люмбальная пункция. Техника, показания и осложнения. последипломная мед. 1986 г., июнь; 79 (8): 257–68. [PubMed: 3520526]

12.

Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. Как выполнить люмбальную пункцию и проанализировать результаты для диагностики бактериального менингита? ДЖАМА. 2006 25 октября; 296(16):2012-22. [PubMed: 17062865]

13.

Роос КЛ. Поясничная пункция. Семин Нейрол. 2003 март; 23(1):105-14. [PubMed: 12870112]

14.

Park JH, Kim JY. Ятрогенная субарахноидальная гематома позвоночника после диагностической люмбальной пункции. Корейский Джей Спайн. 2017 Декабрь; 14 (4): 158-161. [Бесплатная статья PMC: PMC5769933] [PubMed: 29301177]

15.

Soni NJ, Franco-Sadud R, Schnobrich D, Dancel R, Tierney DM, Salame G, Restrepo MI, McHardy P. Ультразвуковое руководство для люмбальной пункции. Нейрол Клин Практ. 2016 авг;6(4):358-368. [Бесплатная статья PMC: PMC4987119] [PubMed: 27574571]

16.

Джаник Р., Дик В. [Постспинальная головная боль. Его заболеваемость по срединной и парамедианной методикам. Анестезиолог. 1992 март; 41(3):137-41. [PubMed: 1570886]

17.

Рабинович А., Бурде Б., Минвилл В., Шассери С., Пьянецца А., Коломбани А., Эйхенн Б., Самии К., Фуркад О.Парамедианная техника: превосходный начальный подход к непрерывной спинальной анестезии у пожилых людей. Анест Анальг. 2007 Dec; 105(6):1855-7, оглавление. [PubMed: 18042894]

18.

Lee SC, Lueck CJ. Давление спинномозговой жидкости у взрослых. J Нейроофтальмол. 2014 сен; 34 (3): 278-83. [PubMed: 25133881]

19.

Штернбах Г. Люмбальная пункция. J Emerg Med. 1985;2(3):199-203. [PubMed: 3833922]

20.

Армон С., Эванс Р.В., Подкомитет по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии.Приложение к оценке: Профилактика головных болей после люмбальной пункции: отчет Подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. Неврология. 2005 г., 23 августа; 65 (4): 510-2. [PubMed: 16116106]

21.

Strupp M, Brandt T, Müller A. Частота синдрома после люмбальной пункции снижается за счет повторной установки стилета: рандомизированное проспективное исследование 600 пациентов. Дж Нейрол. 1998 г., сен; 245 (9): 589-92. [PubMed: 9758296]

Люмбальная пункция — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Люмбальная пункция — это диагностическая процедура при диагностике менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств.Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств. В этом упражнении описывается и объясняется роль люмбальной пункции в оценке и лечении пациентов, подверженных риску определенных инфекций и заболеваний центральной нервной системы (ЦНС).

Цели:

• Описание анатомических структур, показаний и противопоказаний к люмбальной пункции.

• Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику люмбальной пункции.

• Ознакомьтесь с потенциальными осложнениями и клиническим значением люмбальной пункции.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения люмбальной пункции и улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Люмбальная пункция (ЛП), также известная как «спинномозговая пункция», представляет собой обычно выполняемую процедуру, которая включает получение и забор спинномозговой жидкости из спинного мозга.Он был разработан Генрихом Квинке в конце 19 века. Это золотой стандарт диагностической процедуры при диагностике менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств. Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств.

Анатомия и физиология

Понимание анатомии поясничного отдела позвоночника необходимо при проведении люмбальной пункции. Порядок, в котором игровая спина пройдет по пояснице позвоночника:

0

Skin

Подкожная клетчатка

Suprashiny Lightment

Медицинская связка

Ligurementum Flavum

Epidural пространство

Твердая мозговая оболочка

Паутинное пространство

Субарахноидальное пространство

Расстояние от кожи до спинномозгового пространства составляет примерно 2/35 мм или 55 мм.[4] Субарахноидальное пространство — это область, где берется образец спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Во время продвижения иглы ощущается «хлопок», который обычно возникает при прохождении через желтую связку [3].

Показания

Люмбальная пункция может быть показана как для диагностики, так и для лечения. Люмбальная пункция может помочь в диагностике некоторых заболеваний, которые варьируются от инфекционных (энцефалит, менингит), воспалительных (рассеянный склероз и синдром Гийена-Барре) и онкологических до метаболических процессов.Это также может помочь в диагностике субарахноидального кровоизлияния. Люмбальная пункция также может быть показана для интратекального введения некоторых лекарств, таких как анальгетики, химиотерапевтические средства и антибиотики.[2]

Противопоказания

Противопоказания к проведению люмбальной пункции включают инфекции кожи вблизи или в месте введения иглы для люмбальной пункции, поражение центральной нервной системы (ЦНС) или объемное образование в спинном мозге, приводящее к повышению внутричерепного давления, количество тромбоцитов менее 20 000 мм3 (в идеале количество тромбоцитов должно быть более 50 000 мм3), применение нефильтрованного гепарина или низкомолекулярного гепарина в течение последних 24 часов, коагулопатии (т.э., гемофилия, болезнь фон Виллебранда) и травма позвоночника.[5]

Перед выполнением люмбальной пункции следует выполнить компьютерную томограмму (КТ) головы, если есть подозрение на повышенное внутричерепное давление. Признаки и симптомы возможного повышенного внутричерепного давления включают измененный психический статус, очаговый неврологический дефицит, впервые возникший приступ, отек диска диска зрительного нерва, иммунодефицитное состояние, злокачественные новообразования, очаговое заболевание ЦНС в анамнезе (инсульт, очаговая инфекция, опухоль), беспокойство по поводу массивного поражения ЦНС и возраст старше 60 лет.[6]

Оборудование

Наборы для люмбальной пункции могут незначительно различаться в зависимости от производителя, однако во все наборы должны входить следующее: спинномозговая игла со стилетом (игла 20G или 22G), четыре флакона для сбора спинномозговой жидкости, стерильная салфетка, манометр с трехходовым клапаном, местный анестетик, шприцы с иглами (обычно 18-го калибра для набора анестетика и 25-го калибра для введения под кожу), дезинфицирующий раствор (0,5% хлоргексидин/70% спирт), стерильные перчатки, маска с лицом щиток и хирургический колпачок.[7] Использование спинальной иглы Whitacre (спинальной иглы с карандашным острием) рекомендуется вместо спинальной иглы Quincke (режущей спинальной иглы), поскольку это приводит к меньшему количеству осложнений.[8] Поскольку спинальная игла Whitacre имеет форму карандаша и считается атравматичной иглой, перед введением иглы необходимо проколоть кожу.

Персонал

Люмбальная пункция обычно выполняется одним человеком. Второй человек, как правило, медсестра (RN), может помочь с процедурой. Лицо, выполняющее люмбальную пункцию, и ассистент должны быть в стерильных халатах и ​​соблюдать стерильные меры предосторожности на протяжении всей процедуры.

Подготовка

Как и в случае с любой процедурой, подготовка является ключом к обеспечению безопасности и повышению вероятности успеха. Во-первых, начните с оценки наличия противопоказаний к выполнению процедуры. Перед выполнением люмбальной пункции следует оценить клинические признаки или факторы риска повышения внутричерепного давления, коагулопатии или тромбоцитопении. Прежде чем выполнять люмбальную пункцию (ЛП), ознакомьтесь с показаниями, перечисленными для КТ головы.

Перед началом процедуры пациенту следует объяснить ее преимущества и риски.Перед выполнением процедуры необходимо получить информированное согласие.[9]

Может использоваться положение пациента либо в положении лежа на боку, либо в положении сидя. Положение лежа на боку предпочтительнее, так как оно позволяет точно измерить давление открытия, а также снижает риск головной боли после люмбальной пункции. Пациент должен быть проинструктирован принять позу эмбриона, которая предполагает сгибание позвоночника. Может быть полезно научить пациента сгибать спину «как кошка».При этом увеличивается пространство между остистыми отростками, что облегчает введение иглы. Чтобы помочь удерживать иглу на средней линии во время введения, поясничный отдел позвоночника должен быть перпендикулярен столу в положении сидя и параллелен столу в положении сидя.

Идеальная точка введения спинномозговой иглы должна находиться либо в межостистой области между L4 и L5, либо между L3 и L4. Использование этих ориентиров позволит избежать непреднамеренного повреждения мозгового конуса, который обычно заканчивается на уровне L1.Пальпация ориентиров на спине пациента используется для определения идеальной точки введения иглы. Некоторые состояния, такие как ожирение, сколиоз и остеохондроз, могут затруднить пальпацию ориентиров. Линия должна быть проведена между верхними аспектами гребней подвздошных костей. Эта линия называется межкристаллической линией или линией Тюффье. Эта линия обычно пересекает позвоночник вдоль остистого отростка L4; тем не менее, это должно служить только в качестве общего ориентира, поскольку существуют анатомические различия от человека к человеку.Межкристаллическая линия может пересекаться на более высоком уровне, чем L4, если пациент женского пола или страдает ожирением.[10] Пальпируйте ориентиры перед очисткой кожи и перед введением местной анестезии. После пальпации межостистого пространства маркером для кожи отметьте место введения иглы.

Люмбальная пункция считается асептической процедурой.[2] Наденьте стерильные перчатки и халат и очистите участок дезинфицирующим средством. Чистящее средство следует наносить на кожу расширяющимися концентрическими кругами, начиная с точки введения иглы и двигаясь наружу.Дайте очищенному участку высохнуть. Закройте область стерильными простынями.

Подготовьте флаконы для сбора спинномозговой жидкости по порядку, пометив их в соответствии с приоритетом сбора. Обычно они обозначены цифрами от 1 до 4. 

После того, как область будет очищена и наложена драпировка, нанесите местный анестетик на область введения иглы. Перед введением местного анестетика важно отметить область введения иглы, так как это может привести к потере ориентиров.[11][12][13]

Техника

Еще раз определите анатомические ориентиры перед введением спинальной иглы.Спинальную иглу следует вводить со стилетом на месте и со скосом в сагиттальной плоскости. Скос должен быть обращен к потолку, если пациент находится в положении лежа на боку. Это расправит волокна конского хвоста, а не перережет их во время введения. Волокна конского хвоста проходят параллельно оси позвоночника. Введите иглу по средней линии в верхней части нижнего остистого отростка. При введении иглы в промежутке L4-L5 иглу следует вводить вдоль верхней стороны остистого отростка L5.Иглу следует вводить под углом примерно 15 градусов. Может быть полезно представить, что игла направляется к пупку пациента.

Иглу следует вводить плавно в одном направлении. При прохождении через желтую связку может ощущаться незначительное сопротивление, что может привести к ощущению «хлопка». После прохождения желтой связки продвигайте иглу на 2 мм каждый раз, удаляя стилет, чтобы увидеть, есть ли отток спинномозговой жидкости. Стандартная спинальная игла Whitacre вводится примерно на 2/3 глубины до достижения желтой связки.[2] Если обнаружена кость или не получена спинномозговая жидкость, выведите иглу в подкожную клетчатку, не выходя из-под кожи, и перенаправьте иглу. Не перенаправляйте иглу, когда она вводится за пределы подкожной клетчатки, так как это увеличивает риск травматической люмбальной пункции. Травматическая люмбальная пункция будет окрашена кровью. Обычно это происходит, когда спинномозговая игла прокалывает дорсальные или эпидуральные венозные сплетения. Если в игле присутствует значительное количество крови, она может засориться.В этом случае вставьте новую спинномозговую иглу в другое место. Если невозможно получить ЦСЖ из первоначального места введения иглы, можно использовать альтернативное место. Было показано, что использование ультразвукового контроля повышает вероятность успеха.[15] Альтернативный метод, известный как парамедианный доступ, может быть использован для доступа к субарахноидальному пространству , если типичный медиальный доступ оказался безуспешным. Точка введения иглы находится на 1 см ниже и на 1 см латеральнее типичного ориентира L4. Введение иглы осуществляется под углом медиально и краниально под углом 15 градусов и продвигается вперед до тех пор, пока не будет получена спинномозговая жидкость.[16][17]

ЦСЖ будет вытекать после того, как игла достигнет субарахноидального пространства. При получении давления открытия убедитесь, что пациент находится в положении лежа на боку, чтобы показания были точными.[18] Прикрепите манометр к спинномозговой игле с помощью гибкого соединителя. Подождите, пока уровень СМЖ в манометре поднимется. Задокументируйте уровень, при котором жидкость ЦСЖ перестает подниматься. В дыхании пациента могут присутствовать пульсирующие вариации. Нормальное давление открытия колеблется от 6 до 25 см водяного столба.[18] После получения и документирования давления открытия отсоедините трубку. Позвольте ЦСЖ пассивно стекать из иглы в пробирки для сбора. Не аспирируйте жидкость CSF. Для большинства рутинных диагностических исследований соберите примерно 1 мл на флакон для сбора. После сбора образцов спинномозговой жидкости замените стилет спинномозговой иглой и удалите иглу. Слегка надавите стерильной марлей на место введения иглы. Накройте область небольшой повязкой.

Утилизируйте все острые предметы в соответствующих контейнерах.[11][12][13]

Осложнения

Понимание потенциальных рисков и осложнений, связанных с люмбальной пункцией, имеет большое значение и должно быть обсуждено с пациентом перед выполнением процедуры. Серьезные осложнения возникают редко, и риск можно свести к минимуму, если соблюдать правильную технику и меры предосторожности. Осложнения люмбальной пункции включают головную боль после люмбальной пункции, кровотечение, инфекцию, гематому позвоночника и грыжу головного мозга.[19] Наиболее частым осложнением, наблюдаемым после люмбальной пункции, является головная боль после люмбальной пункции.[20] Было показано, что удаление спинальной иглы с установленным стилетом снижает частоту головной боли после люмбальной пункции [21]. Использование атравматической спинальной иглы (спинальной иглы с заостренным концом) и меньшего калибра связано с меньшим количеством постпоясничных головных болей по сравнению с режущей иглой.

Спинальная гематома вызывает особое беспокойство у пациентов с коагулопатиями или в настоящее время получающих определенные антикоагулянтные препараты.[14] При развитии спинальной субарахноидальной гематомы пациент может жаловаться на острую боль в спине или новые неврологические симптомы. Диагноз может быть подтвержден с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.[14]

Клиническое значение

Люмбальная пункция является одной из наиболее часто выполняемых процедур в отделении неотложной помощи. Он используется для диагностики потенциально опасных для жизни заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. Глубокое понимание анатомии, возможных осложнений и различных методов помогает обеспечить успешную и безопасную люмбальную пункцию.Поддержание открытого общения с пациентом на протяжении всей процедуры может уменьшить беспокойство пациента и помочь в успехе первой попытки.

Улучшение результатов работы медицинских бригад

Люмбальная пункция — это процедура, обычно выполняемая в отделении неотложной помощи и имеющая большое клиническое значение при диагностике потенциально смертельных заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. При правильной подготовке, технике и уходе риск осложнений можно значительно снизить.Мысленная визуализация анатомических ориентиров перед введением спинномозговой иглы поможет успешному завершению люмбальной пункции. Информированное принятие решений и обсуждение соотношения риска и пользы с пациентом помогут уменьшить тревогу пациента и привести к лучшим результатам.

Рисунок

Люмбальная пункция. Изображение предоставлено О. Чайгасаме

Ссылки

1.

Пирс Дж.М. Уолтер Эссекс Винтер, Квинке и люмбальная пункция. J Neurol Нейрохирург Психиатрия.1994 г., февраль; 57 (2): 179. [Бесплатная статья PMC: PMC1072445] [PubMed: 8126500]

2.

Doherty CM, Forbes RB. Диагностическая люмбальная пункция. Ulster Med J. 2014 May;83(2):93-102. [Бесплатная статья PMC: PMC4113153] [PubMed: 25075138]

3.

Райт Б.Л., Лай Дж.Т., Синклер А.Дж. Спинномозговая жидкость и люмбальная пункция: практический обзор. Дж Нейрол. 2012 авг; 259(8):1530-45. [PubMed: 22278331]

4.

Хоган QH. Эпидуральная анатомия: новые наблюдения. Джан Джей Анаст.1998 г., май; 45 (5, часть 2): R40-8. [PubMed: 9599675]

5.

Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H, Blennow K, Brouns R, Comabella M, Dujmovic I, van der Flier W, Frölich L, Galimberti D, Gnanapavan S, Hemmer B, Hoff Э., Хорт Дж., Якобеус Э., Ингельссон М., Ян де Йонг Ф., Йонссон М., Халил М., Куле Дж., Ллео А., де Мендонса А., Молинуево Дж.Л., Нагельс Г., Пакет К., Парнетти Л., Рокс Г., Роза-Нето П., Шелтенс П., Скорсгард К., Стомруд Э., Тумани Х., Виссер П.Дж., Валлин А., Винблад Б., Зеттерберг Х., Дуитс Ф., Теуниссен К.Э.Согласованные рекомендации по люмбальной пункции у пациентов с неврологическими заболеваниями. Демент Альцгеймера (Амст). 2017;8:111-126. [Статья PMC бесплатно: PMC5454085] [PubMed: 28603768]

6.

April MD, Long B, Koyfman A. Мифы о неотложной медицине: компьютерная томография головы перед люмбальной пункцией у взрослых с подозрением на бактериальный менингит — комплексная проверка или Устаревшая практика? J Emerg Med. 2017 сен; 53 (3): 313-321. [PubMed: 28666562]

7.

Фарли А., Маклафферти Э.Поясничная пункция. Стенд Нурс. 2008 6–12 февраля; 22 (22): 46–8. [PubMed: 18333557]

8.

Xu H, Liu Y, Song W, Kan S, Liu F, Zhang D, Ning G, Feng S. Сравнение режущей и острой иглы для спинномозговой анестезии в отношении постдуральной пункции головная боль: метаанализ. Медицина (Балтимор). 2017 Апрель;96(14):e6527. [Бесплатная статья PMC: PMC5411200] [PubMed: 28383416]

9.

Ормерод В. Повышение безопасности пациентов при неотложной помощи при люмбальных пункциях. Представитель BMJ Qual Improv.2014;3(1) [Бесплатная статья PMC: PMC4645819] [PubMed: 26734272]

10.

Chakraverty R, Pynsent P, Isaacs K. Какие уровни позвоночника определяются при пальпации гребней подвздошных костей и задних верхних остей подвздошных костей ? Дж Анат. 2007 г., февраль; 210(2):232-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2100271] [PubMed: 17261142]

11.

Горелик П.Б., Биллер Дж. Люмбальная пункция. Техника, показания и осложнения. последипломная мед. 1986 г., июнь; 79 (8): 257–68. [PubMed: 3520526]

12.

Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. Как выполнить люмбальную пункцию и проанализировать результаты для диагностики бактериального менингита? ДЖАМА. 2006 25 октября; 296(16):2012-22. [PubMed: 17062865]

13.

Роос КЛ. Поясничная пункция. Семин Нейрол. 2003 март; 23(1):105-14. [PubMed: 12870112]

14.

Park JH, Kim JY. Ятрогенная субарахноидальная гематома позвоночника после диагностической люмбальной пункции. Корейский Джей Спайн. 2017 Декабрь; 14 (4): 158-161. [Бесплатная статья PMC: PMC5769933] [PubMed: 29301177]

15.

Soni NJ, Franco-Sadud R, Schnobrich D, Dancel R, Tierney DM, Salame G, Restrepo MI, McHardy P. Ультразвуковое руководство для люмбальной пункции. Нейрол Клин Практ. 2016 авг;6(4):358-368. [Бесплатная статья PMC: PMC4987119] [PubMed: 27574571]

16.

Джаник Р., Дик В. [Постспинальная головная боль. Его заболеваемость по срединной и парамедианной методикам. Анестезиолог. 1992 март; 41(3):137-41. [PubMed: 1570886]

17.

Рабинович А., Бурде Б., Минвилл В., Шассери С., Пьянецца А., Коломбани А., Эйхенн Б., Самии К., Фуркад О.Парамедианная техника: превосходный начальный подход к непрерывной спинальной анестезии у пожилых людей. Анест Анальг. 2007 Dec; 105(6):1855-7, оглавление. [PubMed: 18042894]

18.

Lee SC, Lueck CJ. Давление спинномозговой жидкости у взрослых. J Нейроофтальмол. 2014 сен; 34 (3): 278-83. [PubMed: 25133881]

19.

Штернбах Г. Люмбальная пункция. J Emerg Med. 1985;2(3):199-203. [PubMed: 3833922]

20.

Армон С., Эванс Р.В., Подкомитет по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии.Приложение к оценке: Профилактика головных болей после люмбальной пункции: отчет Подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. Неврология. 2005 г., 23 августа; 65 (4): 510-2. [PubMed: 16116106]

21.

Strupp M, Brandt T, Müller A. Частота синдрома после люмбальной пункции снижается за счет повторной установки стилета: рандомизированное проспективное исследование 600 пациентов. Дж Нейрол. 1998 г., сен; 245 (9): 589-92. [PubMed: 9758296]

Люмбальная пункция — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Люмбальная пункция — это диагностическая процедура при диагностике менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств.Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств. В этом упражнении описывается и объясняется роль люмбальной пункции в оценке и лечении пациентов, подверженных риску определенных инфекций и заболеваний центральной нервной системы (ЦНС).

Цели:

• Описание анатомических структур, показаний и противопоказаний к люмбальной пункции.

• Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику люмбальной пункции.

• Ознакомьтесь с потенциальными осложнениями и клиническим значением люмбальной пункции.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения люмбальной пункции и улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Люмбальная пункция (ЛП), также известная как «спинномозговая пункция», представляет собой обычно выполняемую процедуру, которая включает получение и забор спинномозговой жидкости из спинного мозга.Он был разработан Генрихом Квинке в конце 19 века. Это золотой стандарт диагностической процедуры при диагностике менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств. Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств.

Анатомия и физиология

Понимание анатомии поясничного отдела позвоночника необходимо при проведении люмбальной пункции. Порядок, в котором игровая спина пройдет по пояснице позвоночника:

0

Skin

Подкожная клетчатка

Suprashiny Lightment

Медицинская связка

Ligurementum Flavum

Epidural пространство

Твердая мозговая оболочка

Паутинное пространство

Субарахноидальное пространство

Расстояние от кожи до спинномозгового пространства составляет примерно 2/35 мм или 55 мм.[4] Субарахноидальное пространство — это область, где берется образец спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Во время продвижения иглы ощущается «хлопок», который обычно возникает при прохождении через желтую связку [3].

Показания

Люмбальная пункция может быть показана как для диагностики, так и для лечения. Люмбальная пункция может помочь в диагностике некоторых заболеваний, которые варьируются от инфекционных (энцефалит, менингит), воспалительных (рассеянный склероз и синдром Гийена-Барре) и онкологических до метаболических процессов.Это также может помочь в диагностике субарахноидального кровоизлияния. Люмбальная пункция также может быть показана для интратекального введения некоторых лекарств, таких как анальгетики, химиотерапевтические средства и антибиотики.[2]

Противопоказания

Противопоказания к проведению люмбальной пункции включают инфекции кожи вблизи или в месте введения иглы для люмбальной пункции, поражение центральной нервной системы (ЦНС) или объемное образование в спинном мозге, приводящее к повышению внутричерепного давления, количество тромбоцитов менее 20 000 мм3 (в идеале количество тромбоцитов должно быть более 50 000 мм3), применение нефильтрованного гепарина или низкомолекулярного гепарина в течение последних 24 часов, коагулопатии (т.э., гемофилия, болезнь фон Виллебранда) и травма позвоночника.[5]

Перед выполнением люмбальной пункции следует выполнить компьютерную томограмму (КТ) головы, если есть подозрение на повышенное внутричерепное давление. Признаки и симптомы возможного повышенного внутричерепного давления включают измененный психический статус, очаговый неврологический дефицит, впервые возникший приступ, отек диска диска зрительного нерва, иммунодефицитное состояние, злокачественные новообразования, очаговое заболевание ЦНС в анамнезе (инсульт, очаговая инфекция, опухоль), беспокойство по поводу массивного поражения ЦНС и возраст старше 60 лет.[6]

Оборудование

Наборы для люмбальной пункции могут незначительно различаться в зависимости от производителя, однако во все наборы должны входить следующее: спинномозговая игла со стилетом (игла 20G или 22G), четыре флакона для сбора спинномозговой жидкости, стерильная салфетка, манометр с трехходовым клапаном, местный анестетик, шприцы с иглами (обычно 18-го калибра для набора анестетика и 25-го калибра для введения под кожу), дезинфицирующий раствор (0,5% хлоргексидин/70% спирт), стерильные перчатки, маска с лицом щиток и хирургический колпачок.[7] Использование спинальной иглы Whitacre (спинальной иглы с карандашным острием) рекомендуется вместо спинальной иглы Quincke (режущей спинальной иглы), поскольку это приводит к меньшему количеству осложнений.[8] Поскольку спинальная игла Whitacre имеет форму карандаша и считается атравматичной иглой, перед введением иглы необходимо проколоть кожу.

Персонал

Люмбальная пункция обычно выполняется одним человеком. Второй человек, как правило, медсестра (RN), может помочь с процедурой. Лицо, выполняющее люмбальную пункцию, и ассистент должны быть в стерильных халатах и ​​соблюдать стерильные меры предосторожности на протяжении всей процедуры.

Подготовка

Как и в случае с любой процедурой, подготовка является ключом к обеспечению безопасности и повышению вероятности успеха. Во-первых, начните с оценки наличия противопоказаний к выполнению процедуры. Перед выполнением люмбальной пункции следует оценить клинические признаки или факторы риска повышения внутричерепного давления, коагулопатии или тромбоцитопении. Прежде чем выполнять люмбальную пункцию (ЛП), ознакомьтесь с показаниями, перечисленными для КТ головы.

Перед началом процедуры пациенту следует объяснить ее преимущества и риски.Перед выполнением процедуры необходимо получить информированное согласие.[9]

Может использоваться положение пациента либо в положении лежа на боку, либо в положении сидя. Положение лежа на боку предпочтительнее, так как оно позволяет точно измерить давление открытия, а также снижает риск головной боли после люмбальной пункции. Пациент должен быть проинструктирован принять позу эмбриона, которая предполагает сгибание позвоночника. Может быть полезно научить пациента сгибать спину «как кошка».При этом увеличивается пространство между остистыми отростками, что облегчает введение иглы. Чтобы помочь удерживать иглу на средней линии во время введения, поясничный отдел позвоночника должен быть перпендикулярен столу в положении сидя и параллелен столу в положении сидя.

Идеальная точка введения спинномозговой иглы должна находиться либо в межостистой области между L4 и L5, либо между L3 и L4. Использование этих ориентиров позволит избежать непреднамеренного повреждения мозгового конуса, который обычно заканчивается на уровне L1.Пальпация ориентиров на спине пациента используется для определения идеальной точки введения иглы. Некоторые состояния, такие как ожирение, сколиоз и остеохондроз, могут затруднить пальпацию ориентиров. Линия должна быть проведена между верхними аспектами гребней подвздошных костей. Эта линия называется межкристаллической линией или линией Тюффье. Эта линия обычно пересекает позвоночник вдоль остистого отростка L4; тем не менее, это должно служить только в качестве общего ориентира, поскольку существуют анатомические различия от человека к человеку.Межкристаллическая линия может пересекаться на более высоком уровне, чем L4, если пациент женского пола или страдает ожирением.[10] Пальпируйте ориентиры перед очисткой кожи и перед введением местной анестезии. После пальпации межостистого пространства маркером для кожи отметьте место введения иглы.

Люмбальная пункция считается асептической процедурой.[2] Наденьте стерильные перчатки и халат и очистите участок дезинфицирующим средством. Чистящее средство следует наносить на кожу расширяющимися концентрическими кругами, начиная с точки введения иглы и двигаясь наружу.Дайте очищенному участку высохнуть. Закройте область стерильными простынями.

Подготовьте флаконы для сбора спинномозговой жидкости по порядку, пометив их в соответствии с приоритетом сбора. Обычно они обозначены цифрами от 1 до 4. 

После того, как область будет очищена и наложена драпировка, нанесите местный анестетик на область введения иглы. Перед введением местного анестетика важно отметить область введения иглы, так как это может привести к потере ориентиров.[11][12][13]

Техника

Еще раз определите анатомические ориентиры перед введением спинальной иглы.Спинальную иглу следует вводить со стилетом на месте и со скосом в сагиттальной плоскости. Скос должен быть обращен к потолку, если пациент находится в положении лежа на боку. Это расправит волокна конского хвоста, а не перережет их во время введения. Волокна конского хвоста проходят параллельно оси позвоночника. Введите иглу по средней линии в верхней части нижнего остистого отростка. При введении иглы в промежутке L4-L5 иглу следует вводить вдоль верхней стороны остистого отростка L5.Иглу следует вводить под углом примерно 15 градусов. Может быть полезно представить, что игла направляется к пупку пациента.

Иглу следует вводить плавно в одном направлении. При прохождении через желтую связку может ощущаться незначительное сопротивление, что может привести к ощущению «хлопка». После прохождения желтой связки продвигайте иглу на 2 мм каждый раз, удаляя стилет, чтобы увидеть, есть ли отток спинномозговой жидкости. Стандартная спинальная игла Whitacre вводится примерно на 2/3 глубины до достижения желтой связки.[2] Если обнаружена кость или не получена спинномозговая жидкость, выведите иглу в подкожную клетчатку, не выходя из-под кожи, и перенаправьте иглу. Не перенаправляйте иглу, когда она вводится за пределы подкожной клетчатки, так как это увеличивает риск травматической люмбальной пункции. Травматическая люмбальная пункция будет окрашена кровью. Обычно это происходит, когда спинномозговая игла прокалывает дорсальные или эпидуральные венозные сплетения. Если в игле присутствует значительное количество крови, она может засориться.В этом случае вставьте новую спинномозговую иглу в другое место. Если невозможно получить ЦСЖ из первоначального места введения иглы, можно использовать альтернативное место. Было показано, что использование ультразвукового контроля повышает вероятность успеха.[15] Альтернативный метод, известный как парамедианный доступ, может быть использован для доступа к субарахноидальному пространству , если типичный медиальный доступ оказался безуспешным. Точка введения иглы находится на 1 см ниже и на 1 см латеральнее типичного ориентира L4. Введение иглы осуществляется под углом медиально и краниально под углом 15 градусов и продвигается вперед до тех пор, пока не будет получена спинномозговая жидкость.[16][17]

ЦСЖ будет вытекать после того, как игла достигнет субарахноидального пространства. При получении давления открытия убедитесь, что пациент находится в положении лежа на боку, чтобы показания были точными.[18] Прикрепите манометр к спинномозговой игле с помощью гибкого соединителя. Подождите, пока уровень СМЖ в манометре поднимется. Задокументируйте уровень, при котором жидкость ЦСЖ перестает подниматься. В дыхании пациента могут присутствовать пульсирующие вариации. Нормальное давление открытия колеблется от 6 до 25 см водяного столба.[18] После получения и документирования давления открытия отсоедините трубку. Позвольте ЦСЖ пассивно стекать из иглы в пробирки для сбора. Не аспирируйте жидкость CSF. Для большинства рутинных диагностических исследований соберите примерно 1 мл на флакон для сбора. После сбора образцов спинномозговой жидкости замените стилет спинномозговой иглой и удалите иглу. Слегка надавите стерильной марлей на место введения иглы. Накройте область небольшой повязкой.

Утилизируйте все острые предметы в соответствующих контейнерах.[11][12][13]

Осложнения

Понимание потенциальных рисков и осложнений, связанных с люмбальной пункцией, имеет большое значение и должно быть обсуждено с пациентом перед выполнением процедуры. Серьезные осложнения возникают редко, и риск можно свести к минимуму, если соблюдать правильную технику и меры предосторожности. Осложнения люмбальной пункции включают головную боль после люмбальной пункции, кровотечение, инфекцию, гематому позвоночника и грыжу головного мозга.[19] Наиболее частым осложнением, наблюдаемым после люмбальной пункции, является головная боль после люмбальной пункции.[20] Было показано, что удаление спинальной иглы с установленным стилетом снижает частоту головной боли после люмбальной пункции [21]. Использование атравматической спинальной иглы (спинальной иглы с заостренным концом) и меньшего калибра связано с меньшим количеством постпоясничных головных болей по сравнению с режущей иглой.

Спинальная гематома вызывает особое беспокойство у пациентов с коагулопатиями или в настоящее время получающих определенные антикоагулянтные препараты.[14] При развитии спинальной субарахноидальной гематомы пациент может жаловаться на острую боль в спине или новые неврологические симптомы. Диагноз может быть подтвержден с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.[14]

Клиническое значение

Люмбальная пункция является одной из наиболее часто выполняемых процедур в отделении неотложной помощи. Он используется для диагностики потенциально опасных для жизни заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. Глубокое понимание анатомии, возможных осложнений и различных методов помогает обеспечить успешную и безопасную люмбальную пункцию.Поддержание открытого общения с пациентом на протяжении всей процедуры может уменьшить беспокойство пациента и помочь в успехе первой попытки.

Улучшение результатов работы медицинских бригад

Люмбальная пункция — это процедура, обычно выполняемая в отделении неотложной помощи и имеющая большое клиническое значение при диагностике потенциально смертельных заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. При правильной подготовке, технике и уходе риск осложнений можно значительно снизить.Мысленная визуализация анатомических ориентиров перед введением спинномозговой иглы поможет успешному завершению люмбальной пункции. Информированное принятие решений и обсуждение соотношения риска и пользы с пациентом помогут уменьшить тревогу пациента и привести к лучшим результатам.

Рисунок

Люмбальная пункция. Изображение предоставлено О. Чайгасаме

Ссылки

1.

Пирс Дж.М. Уолтер Эссекс Винтер, Квинке и люмбальная пункция. J Neurol Нейрохирург Психиатрия.1994 г., февраль; 57 (2): 179. [Бесплатная статья PMC: PMC1072445] [PubMed: 8126500]

2.

Doherty CM, Forbes RB. Диагностическая люмбальная пункция. Ulster Med J. 2014 May;83(2):93-102. [Бесплатная статья PMC: PMC4113153] [PubMed: 25075138]

3.

Райт Б.Л., Лай Дж.Т., Синклер А.Дж. Спинномозговая жидкость и люмбальная пункция: практический обзор. Дж Нейрол. 2012 авг; 259(8):1530-45. [PubMed: 22278331]

4.

Хоган QH. Эпидуральная анатомия: новые наблюдения. Джан Джей Анаст.1998 г., май; 45 (5, часть 2): R40-8. [PubMed: 9599675]

5.

Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H, Blennow K, Brouns R, Comabella M, Dujmovic I, van der Flier W, Frölich L, Galimberti D, Gnanapavan S, Hemmer B, Hoff Э., Хорт Дж., Якобеус Э., Ингельссон М., Ян де Йонг Ф., Йонссон М., Халил М., Куле Дж., Ллео А., де Мендонса А., Молинуево Дж.Л., Нагельс Г., Пакет К., Парнетти Л., Рокс Г., Роза-Нето П., Шелтенс П., Скорсгард К., Стомруд Э., Тумани Х., Виссер П.Дж., Валлин А., Винблад Б., Зеттерберг Х., Дуитс Ф., Теуниссен К.Э.Согласованные рекомендации по люмбальной пункции у пациентов с неврологическими заболеваниями. Демент Альцгеймера (Амст). 2017;8:111-126. [Статья PMC бесплатно: PMC5454085] [PubMed: 28603768]

6.

April MD, Long B, Koyfman A. Мифы о неотложной медицине: компьютерная томография головы перед люмбальной пункцией у взрослых с подозрением на бактериальный менингит — комплексная проверка или Устаревшая практика? J Emerg Med. 2017 сен; 53 (3): 313-321. [PubMed: 28666562]

7.

Фарли А., Маклафферти Э.Поясничная пункция. Стенд Нурс. 2008 6–12 февраля; 22 (22): 46–8. [PubMed: 18333557]

8.

Xu H, Liu Y, Song W, Kan S, Liu F, Zhang D, Ning G, Feng S. Сравнение режущей и острой иглы для спинномозговой анестезии в отношении постдуральной пункции головная боль: метаанализ. Медицина (Балтимор). 2017 Апрель;96(14):e6527. [Бесплатная статья PMC: PMC5411200] [PubMed: 28383416]

9.

Ормерод В. Повышение безопасности пациентов при неотложной помощи при люмбальных пункциях. Представитель BMJ Qual Improv.2014;3(1) [Бесплатная статья PMC: PMC4645819] [PubMed: 26734272]

10.

Chakraverty R, Pynsent P, Isaacs K. Какие уровни позвоночника определяются при пальпации гребней подвздошных костей и задних верхних остей подвздошных костей ? Дж Анат. 2007 г., февраль; 210(2):232-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2100271] [PubMed: 17261142]

11.

Горелик П.Б., Биллер Дж. Люмбальная пункция. Техника, показания и осложнения. последипломная мед. 1986 г., июнь; 79 (8): 257–68. [PubMed: 3520526]

12.

Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. Как выполнить люмбальную пункцию и проанализировать результаты для диагностики бактериального менингита? ДЖАМА. 2006 25 октября; 296(16):2012-22. [PubMed: 17062865]

13.

Роос КЛ. Поясничная пункция. Семин Нейрол. 2003 март; 23(1):105-14. [PubMed: 12870112]

14.

Park JH, Kim JY. Ятрогенная субарахноидальная гематома позвоночника после диагностической люмбальной пункции. Корейский Джей Спайн. 2017 Декабрь; 14 (4): 158-161. [Бесплатная статья PMC: PMC5769933] [PubMed: 29301177]

15.

Soni NJ, Franco-Sadud R, Schnobrich D, Dancel R, Tierney DM, Salame G, Restrepo MI, McHardy P. Ультразвуковое руководство для люмбальной пункции. Нейрол Клин Практ. 2016 авг;6(4):358-368. [Бесплатная статья PMC: PMC4987119] [PubMed: 27574571]

16.

Джаник Р., Дик В. [Постспинальная головная боль. Его заболеваемость по срединной и парамедианной методикам. Анестезиолог. 1992 март; 41(3):137-41. [PubMed: 1570886]

17.

Рабинович А., Бурде Б., Минвилл В., Шассери С., Пьянецца А., Коломбани А., Эйхенн Б., Самии К., Фуркад О.Парамедианная техника: превосходный начальный подход к непрерывной спинальной анестезии у пожилых людей. Анест Анальг. 2007 Dec; 105(6):1855-7, оглавление. [PubMed: 18042894]

18.

Lee SC, Lueck CJ. Давление спинномозговой жидкости у взрослых. J Нейроофтальмол. 2014 сен; 34 (3): 278-83. [PubMed: 25133881]

19.

Штернбах Г. Люмбальная пункция. J Emerg Med. 1985;2(3):199-203. [PubMed: 3833922]

20.

Армон С., Эванс Р.В., Подкомитет по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии.Приложение к оценке: Профилактика головных болей после люмбальной пункции: отчет Подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. Неврология. 2005 г., 23 августа; 65 (4): 510-2. [PubMed: 16116106]

21.

Strupp M, Brandt T, Müller A. Частота синдрома после люмбальной пункции снижается за счет повторной установки стилета: рандомизированное проспективное исследование 600 пациентов. Дж Нейрол. 1998 г., сен; 245 (9): 589-92. [PubMed: 9758296]

Люмбальная пункция — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Люмбальная пункция — это диагностическая процедура при диагностике менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств.Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств. В этом упражнении описывается и объясняется роль люмбальной пункции в оценке и лечении пациентов, подверженных риску определенных инфекций и заболеваний центральной нервной системы (ЦНС).

Цели:

• Описание анатомических структур, показаний и противопоказаний к люмбальной пункции.

• Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику люмбальной пункции.

• Ознакомьтесь с потенциальными осложнениями и клиническим значением люмбальной пункции.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения люмбальной пункции и улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Люмбальная пункция (ЛП), также известная как «спинномозговая пункция», представляет собой обычно выполняемую процедуру, которая включает получение и забор спинномозговой жидкости из спинного мозга.Он был разработан Генрихом Квинке в конце 19 века. Это золотой стандарт диагностической процедуры при диагностике менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств. Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств.

Анатомия и физиология

Понимание анатомии поясничного отдела позвоночника необходимо при проведении люмбальной пункции. Порядок, в котором игровая спина пройдет по пояснице позвоночника:

0

Skin

Подкожная клетчатка

Suprashiny Lightment

Медицинская связка

Ligurementum Flavum

Epidural пространство

Твердая мозговая оболочка

Паутинное пространство

Субарахноидальное пространство

Расстояние от кожи до спинномозгового пространства составляет примерно 2/35 мм или 55 мм.[4] Субарахноидальное пространство — это область, где берется образец спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Во время продвижения иглы ощущается «хлопок», который обычно возникает при прохождении через желтую связку [3].

Показания

Люмбальная пункция может быть показана как для диагностики, так и для лечения. Люмбальная пункция может помочь в диагностике некоторых заболеваний, которые варьируются от инфекционных (энцефалит, менингит), воспалительных (рассеянный склероз и синдром Гийена-Барре) и онкологических до метаболических процессов.Это также может помочь в диагностике субарахноидального кровоизлияния. Люмбальная пункция также может быть показана для интратекального введения некоторых лекарств, таких как анальгетики, химиотерапевтические средства и антибиотики.[2]

Противопоказания

Противопоказания к проведению люмбальной пункции включают инфекции кожи вблизи или в месте введения иглы для люмбальной пункции, поражение центральной нервной системы (ЦНС) или объемное образование в спинном мозге, приводящее к повышению внутричерепного давления, количество тромбоцитов менее 20 000 мм3 (в идеале количество тромбоцитов должно быть более 50 000 мм3), применение нефильтрованного гепарина или низкомолекулярного гепарина в течение последних 24 часов, коагулопатии (т.э., гемофилия, болезнь фон Виллебранда) и травма позвоночника.[5]

Перед выполнением люмбальной пункции следует выполнить компьютерную томограмму (КТ) головы, если есть подозрение на повышенное внутричерепное давление. Признаки и симптомы возможного повышенного внутричерепного давления включают измененный психический статус, очаговый неврологический дефицит, впервые возникший приступ, отек диска диска зрительного нерва, иммунодефицитное состояние, злокачественные новообразования, очаговое заболевание ЦНС в анамнезе (инсульт, очаговая инфекция, опухоль), беспокойство по поводу массивного поражения ЦНС и возраст старше 60 лет.[6]

Оборудование

Наборы для люмбальной пункции могут незначительно различаться в зависимости от производителя, однако во все наборы должны входить следующее: спинномозговая игла со стилетом (игла 20G или 22G), четыре флакона для сбора спинномозговой жидкости, стерильная салфетка, манометр с трехходовым клапаном, местный анестетик, шприцы с иглами (обычно 18-го калибра для набора анестетика и 25-го калибра для введения под кожу), дезинфицирующий раствор (0,5% хлоргексидин/70% спирт), стерильные перчатки, маска с лицом щиток и хирургический колпачок.[7] Использование спинальной иглы Whitacre (спинальной иглы с карандашным острием) рекомендуется вместо спинальной иглы Quincke (режущей спинальной иглы), поскольку это приводит к меньшему количеству осложнений.[8] Поскольку спинальная игла Whitacre имеет форму карандаша и считается атравматичной иглой, перед введением иглы необходимо проколоть кожу.

Персонал

Люмбальная пункция обычно выполняется одним человеком. Второй человек, как правило, медсестра (RN), может помочь с процедурой. Лицо, выполняющее люмбальную пункцию, и ассистент должны быть в стерильных халатах и ​​соблюдать стерильные меры предосторожности на протяжении всей процедуры.

Подготовка

Как и в случае с любой процедурой, подготовка является ключом к обеспечению безопасности и повышению вероятности успеха. Во-первых, начните с оценки наличия противопоказаний к выполнению процедуры. Перед выполнением люмбальной пункции следует оценить клинические признаки или факторы риска повышения внутричерепного давления, коагулопатии или тромбоцитопении. Прежде чем выполнять люмбальную пункцию (ЛП), ознакомьтесь с показаниями, перечисленными для КТ головы.

Перед началом процедуры пациенту следует объяснить ее преимущества и риски.Перед выполнением процедуры необходимо получить информированное согласие.[9]

Может использоваться положение пациента либо в положении лежа на боку, либо в положении сидя. Положение лежа на боку предпочтительнее, так как оно позволяет точно измерить давление открытия, а также снижает риск головной боли после люмбальной пункции. Пациент должен быть проинструктирован принять позу эмбриона, которая предполагает сгибание позвоночника. Может быть полезно научить пациента сгибать спину «как кошка».При этом увеличивается пространство между остистыми отростками, что облегчает введение иглы. Чтобы помочь удерживать иглу на средней линии во время введения, поясничный отдел позвоночника должен быть перпендикулярен столу в положении сидя и параллелен столу в положении сидя.

Идеальная точка введения спинномозговой иглы должна находиться либо в межостистой области между L4 и L5, либо между L3 и L4. Использование этих ориентиров позволит избежать непреднамеренного повреждения мозгового конуса, который обычно заканчивается на уровне L1.Пальпация ориентиров на спине пациента используется для определения идеальной точки введения иглы. Некоторые состояния, такие как ожирение, сколиоз и остеохондроз, могут затруднить пальпацию ориентиров. Линия должна быть проведена между верхними аспектами гребней подвздошных костей. Эта линия называется межкристаллической линией или линией Тюффье. Эта линия обычно пересекает позвоночник вдоль остистого отростка L4; тем не менее, это должно служить только в качестве общего ориентира, поскольку существуют анатомические различия от человека к человеку.Межкристаллическая линия может пересекаться на более высоком уровне, чем L4, если пациент женского пола или страдает ожирением.[10] Пальпируйте ориентиры перед очисткой кожи и перед введением местной анестезии. После пальпации межостистого пространства маркером для кожи отметьте место введения иглы.

Люмбальная пункция считается асептической процедурой.[2] Наденьте стерильные перчатки и халат и очистите участок дезинфицирующим средством. Чистящее средство следует наносить на кожу расширяющимися концентрическими кругами, начиная с точки введения иглы и двигаясь наружу.Дайте очищенному участку высохнуть. Закройте область стерильными простынями.

Подготовьте флаконы для сбора спинномозговой жидкости по порядку, пометив их в соответствии с приоритетом сбора. Обычно они обозначены цифрами от 1 до 4. 

После того, как область будет очищена и наложена драпировка, нанесите местный анестетик на область введения иглы. Перед введением местного анестетика важно отметить область введения иглы, так как это может привести к потере ориентиров.[11][12][13]

Техника

Еще раз определите анатомические ориентиры перед введением спинальной иглы.Спинальную иглу следует вводить со стилетом на месте и со скосом в сагиттальной плоскости. Скос должен быть обращен к потолку, если пациент находится в положении лежа на боку. Это расправит волокна конского хвоста, а не перережет их во время введения. Волокна конского хвоста проходят параллельно оси позвоночника. Введите иглу по средней линии в верхней части нижнего остистого отростка. При введении иглы в промежутке L4-L5 иглу следует вводить вдоль верхней стороны остистого отростка L5.Иглу следует вводить под углом примерно 15 градусов. Может быть полезно представить, что игла направляется к пупку пациента.

Иглу следует вводить плавно в одном направлении. При прохождении через желтую связку может ощущаться незначительное сопротивление, что может привести к ощущению «хлопка». После прохождения желтой связки продвигайте иглу на 2 мм каждый раз, удаляя стилет, чтобы увидеть, есть ли отток спинномозговой жидкости. Стандартная спинальная игла Whitacre вводится примерно на 2/3 глубины до достижения желтой связки.[2] Если обнаружена кость или не получена спинномозговая жидкость, выведите иглу в подкожную клетчатку, не выходя из-под кожи, и перенаправьте иглу. Не перенаправляйте иглу, когда она вводится за пределы подкожной клетчатки, так как это увеличивает риск травматической люмбальной пункции. Травматическая люмбальная пункция будет окрашена кровью. Обычно это происходит, когда спинномозговая игла прокалывает дорсальные или эпидуральные венозные сплетения. Если в игле присутствует значительное количество крови, она может засориться.В этом случае вставьте новую спинномозговую иглу в другое место. Если невозможно получить ЦСЖ из первоначального места введения иглы, можно использовать альтернативное место. Было показано, что использование ультразвукового контроля повышает вероятность успеха.[15] Альтернативный метод, известный как парамедианный доступ, может быть использован для доступа к субарахноидальному пространству , если типичный медиальный доступ оказался безуспешным. Точка введения иглы находится на 1 см ниже и на 1 см латеральнее типичного ориентира L4. Введение иглы осуществляется под углом медиально и краниально под углом 15 градусов и продвигается вперед до тех пор, пока не будет получена спинномозговая жидкость.[16][17]

ЦСЖ будет вытекать после того, как игла достигнет субарахноидального пространства. При получении давления открытия убедитесь, что пациент находится в положении лежа на боку, чтобы показания были точными.[18] Прикрепите манометр к спинномозговой игле с помощью гибкого соединителя. Подождите, пока уровень СМЖ в манометре поднимется. Задокументируйте уровень, при котором жидкость ЦСЖ перестает подниматься. В дыхании пациента могут присутствовать пульсирующие вариации. Нормальное давление открытия колеблется от 6 до 25 см водяного столба.[18] После получения и документирования давления открытия отсоедините трубку. Позвольте ЦСЖ пассивно стекать из иглы в пробирки для сбора. Не аспирируйте жидкость CSF. Для большинства рутинных диагностических исследований соберите примерно 1 мл на флакон для сбора. После сбора образцов спинномозговой жидкости замените стилет спинномозговой иглой и удалите иглу. Слегка надавите стерильной марлей на место введения иглы. Накройте область небольшой повязкой.

Утилизируйте все острые предметы в соответствующих контейнерах.[11][12][13]

Осложнения

Понимание потенциальных рисков и осложнений, связанных с люмбальной пункцией, имеет большое значение и должно быть обсуждено с пациентом перед выполнением процедуры. Серьезные осложнения возникают редко, и риск можно свести к минимуму, если соблюдать правильную технику и меры предосторожности. Осложнения люмбальной пункции включают головную боль после люмбальной пункции, кровотечение, инфекцию, гематому позвоночника и грыжу головного мозга.[19] Наиболее частым осложнением, наблюдаемым после люмбальной пункции, является головная боль после люмбальной пункции.[20] Было показано, что удаление спинальной иглы с установленным стилетом снижает частоту головной боли после люмбальной пункции [21]. Использование атравматической спинальной иглы (спинальной иглы с заостренным концом) и меньшего калибра связано с меньшим количеством постпоясничных головных болей по сравнению с режущей иглой.

Спинальная гематома вызывает особое беспокойство у пациентов с коагулопатиями или в настоящее время получающих определенные антикоагулянтные препараты.[14] При развитии спинальной субарахноидальной гематомы пациент может жаловаться на острую боль в спине или новые неврологические симптомы. Диагноз может быть подтвержден с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.[14]

Клиническое значение

Люмбальная пункция является одной из наиболее часто выполняемых процедур в отделении неотложной помощи. Он используется для диагностики потенциально опасных для жизни заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. Глубокое понимание анатомии, возможных осложнений и различных методов помогает обеспечить успешную и безопасную люмбальную пункцию.Поддержание открытого общения с пациентом на протяжении всей процедуры может уменьшить беспокойство пациента и помочь в успехе первой попытки.

Улучшение результатов работы медицинских бригад

Люмбальная пункция — это процедура, обычно выполняемая в отделении неотложной помощи и имеющая большое клиническое значение при диагностике потенциально смертельных заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. При правильной подготовке, технике и уходе риск осложнений можно значительно снизить.Мысленная визуализация анатомических ориентиров перед введением спинномозговой иглы поможет успешному завершению люмбальной пункции. Информированное принятие решений и обсуждение соотношения риска и пользы с пациентом помогут уменьшить тревогу пациента и привести к лучшим результатам.

Рисунок

Люмбальная пункция. Изображение предоставлено О. Чайгасаме

Ссылки

1.

Пирс Дж.М. Уолтер Эссекс Винтер, Квинке и люмбальная пункция. J Neurol Нейрохирург Психиатрия.1994 г., февраль; 57 (2): 179. [Бесплатная статья PMC: PMC1072445] [PubMed: 8126500]

2.

Doherty CM, Forbes RB. Диагностическая люмбальная пункция. Ulster Med J. 2014 May;83(2):93-102. [Бесплатная статья PMC: PMC4113153] [PubMed: 25075138]

3.

Райт Б.Л., Лай Дж.Т., Синклер А.Дж. Спинномозговая жидкость и люмбальная пункция: практический обзор. Дж Нейрол. 2012 авг; 259(8):1530-45. [PubMed: 22278331]

4.

Хоган QH. Эпидуральная анатомия: новые наблюдения. Джан Джей Анаст.1998 г., май; 45 (5, часть 2): R40-8. [PubMed: 9599675]

5.

Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H, Blennow K, Brouns R, Comabella M, Dujmovic I, van der Flier W, Frölich L, Galimberti D, Gnanapavan S, Hemmer B, Hoff Э., Хорт Дж., Якобеус Э., Ингельссон М., Ян де Йонг Ф., Йонссон М., Халил М., Куле Дж., Ллео А., де Мендонса А., Молинуево Дж.Л., Нагельс Г., Пакет К., Парнетти Л., Рокс Г., Роза-Нето П., Шелтенс П., Скорсгард К., Стомруд Э., Тумани Х., Виссер П.Дж., Валлин А., Винблад Б., Зеттерберг Х., Дуитс Ф., Теуниссен К.Э.Согласованные рекомендации по люмбальной пункции у пациентов с неврологическими заболеваниями. Демент Альцгеймера (Амст). 2017;8:111-126. [Статья PMC бесплатно: PMC5454085] [PubMed: 28603768]

6.

April MD, Long B, Koyfman A. Мифы о неотложной медицине: компьютерная томография головы перед люмбальной пункцией у взрослых с подозрением на бактериальный менингит — комплексная проверка или Устаревшая практика? J Emerg Med. 2017 сен; 53 (3): 313-321. [PubMed: 28666562]

7.

Фарли А., Маклафферти Э.Поясничная пункция. Стенд Нурс. 2008 6–12 февраля; 22 (22): 46–8. [PubMed: 18333557]

8.

Xu H, Liu Y, Song W, Kan S, Liu F, Zhang D, Ning G, Feng S. Сравнение режущей и острой иглы для спинномозговой анестезии в отношении постдуральной пункции головная боль: метаанализ. Медицина (Балтимор). 2017 Апрель;96(14):e6527. [Бесплатная статья PMC: PMC5411200] [PubMed: 28383416]

9.

Ормерод В. Повышение безопасности пациентов при неотложной помощи при люмбальных пункциях. Представитель BMJ Qual Improv.2014;3(1) [Бесплатная статья PMC: PMC4645819] [PubMed: 26734272]

10.

Chakraverty R, Pynsent P, Isaacs K. Какие уровни позвоночника определяются при пальпации гребней подвздошных костей и задних верхних остей подвздошных костей ? Дж Анат. 2007 г., февраль; 210(2):232-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2100271] [PubMed: 17261142]

11.

Горелик П.Б., Биллер Дж. Люмбальная пункция. Техника, показания и осложнения. последипломная мед. 1986 г., июнь; 79 (8): 257–68. [PubMed: 3520526]

12.

Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. Как выполнить люмбальную пункцию и проанализировать результаты для диагностики бактериального менингита? ДЖАМА. 2006 25 октября; 296(16):2012-22. [PubMed: 17062865]

13.

Роос КЛ. Поясничная пункция. Семин Нейрол. 2003 март; 23(1):105-14. [PubMed: 12870112]

14.

Park JH, Kim JY. Ятрогенная субарахноидальная гематома позвоночника после диагностической люмбальной пункции. Корейский Джей Спайн. 2017 Декабрь; 14 (4): 158-161. [Бесплатная статья PMC: PMC5769933] [PubMed: 29301177]

15.

Soni NJ, Franco-Sadud R, Schnobrich D, Dancel R, Tierney DM, Salame G, Restrepo MI, McHardy P. Ультразвуковое руководство для люмбальной пункции. Нейрол Клин Практ. 2016 авг;6(4):358-368. [Бесплатная статья PMC: PMC4987119] [PubMed: 27574571]

16.

Джаник Р., Дик В. [Постспинальная головная боль. Его заболеваемость по срединной и парамедианной методикам. Анестезиолог. 1992 март; 41(3):137-41. [PubMed: 1570886]

17.

Рабинович А., Бурде Б., Минвилл В., Шассери С., Пьянецца А., Коломбани А., Эйхенн Б., Самии К., Фуркад О.Парамедианная техника: превосходный начальный подход к непрерывной спинальной анестезии у пожилых людей. Анест Анальг. 2007 Dec; 105(6):1855-7, оглавление. [PubMed: 18042894]

18.

Lee SC, Lueck CJ. Давление спинномозговой жидкости у взрослых. J Нейроофтальмол. 2014 сен; 34 (3): 278-83. [PubMed: 25133881]

19.

Штернбах Г. Люмбальная пункция. J Emerg Med. 1985;2(3):199-203. [PubMed: 3833922]

20.

Армон С., Эванс Р.В., Подкомитет по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии.Приложение к оценке: Профилактика головных болей после люмбальной пункции: отчет Подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. Неврология. 2005 г., 23 августа; 65 (4): 510-2. [PubMed: 16116106]

21.

Strupp M, Brandt T, Müller A. Частота синдрома после люмбальной пункции снижается за счет повторной установки стилета: рандомизированное проспективное исследование 600 пациентов. Дж Нейрол. 1998 г., сен; 245 (9): 589-92. [PubMed: 9758296]

Показания и противопоказания для люмбальной пункции — POCUS Pro и Proceduralist.орг

---

Показания

Срочно

Менингит ¹

• Клинически очень трудно исключить менингит без LP . Наиболее распространенными симптомами являются лихорадка, ригидность затылочных мышц, изменение психического состояния и головная боль.
• Только 2 эффективных способа исключить менингит
  • Толчок Ускорение
    • Чувствительность 97 % Специфичность 60 %
    • Пациент поворачивает голову горизонтально со скоростью 2 оборота в секунду в течение нескольких секунд.Если это не усугубит их головную боль, вы можете исключить менингит.
  • Отсутствие лихорадки, головной боли и изменения психического состояния
    • Чувствительность 99%
    • Если присутствует любой из этих трех факторов, вы не можете исключить менингит

Субарахноидальное кровоизлияние

• При оглушающей головной боли и отрицательном результате КТ головы следует выполнить LP для выявления ксантохромии

Несрочный

• Широкий спектр показаний, включая подозрение на рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре, паранеопластические антитела, лептоменингеальный карциноматоз, нормотензивную гидроцефалию, псевдоопухоль головного мозга

---

Противопоказания

Повышенное внутричерепное давление

• IDSA рекомендует КТ головы до LP если ²
  • Иммунодепрессивные
  • История инсульта или опухоли ЦНС
  • Новый приступ приступа
  • Измененное психическое состояние
  • Очаговый неврологический дефицит
  • Отек диска зрительного нерва

 

• При подозрении на бактериальный менингит, но при необходимости КТ обработайте пациента в следующем порядке
  • Посев крови -> Антибиотики + Дексаметазон -> КТ -> LP
  • Культуры менингококковой СМЖ часто (-) через 1 час после антибиотиков, но стрептококковая пневмония СМЖ останется (+) через 4 часа после антибиотиков ³
• В отношении результатов КТ включают ⁴
  • Среднее смещение
  • Потеря нормальных цистерн и желудочков
    • Спросите себя: есть ли в мозгу области, заполненные черной жидкостью, которые отсутствуют на этой КТ?

 

 

Сверхплотная субдуральная гематома, вызывающая смещение срединной линии и сдавление бокового желудочка.

 

Риск кровотечения

•  Целевое количество тромбоцитов > 50 000 ⁵
  • При приеме аспирина не наблюдалось риска кровотечения
  • Плавикс и другие антитромбоцитарные препараты не изучались
• Целевое МНО < 1,5 ⁶
  • Терапевтическая антикоагулянтная терапия увеличивает частоту гематомы позвоночника и парапареза до абсолютного риска 2%
  • Терапевтических антикоагулянтов следует избегать
  • Задержка несрочных ЛП через 12-24 часа после профилактической антикоагулянтной терапии

Сердечно-дыхательная недостаточность

• Учитывайте, как позиционирование пациента может поставить под угрозу его дыхание или состояние объема

Инфекция в месте введения иглы

• Целлюлит
• Эпидуральный абсцесс

---

---

Ссылки

1.Аттия Дж., Хатала Р., Кук Д.Дж. и Вонг, Дж.Г. У этого взрослого пациента острый менингит? JAMA 282, 175-181 (1999).

2. Тункель А.Р. и другие. Практические рекомендации по лечению бактериального менингита. Clinical Infectious Diseases 39, 1267-1284 (2004).

3. Канегайе Дж.Т., Солиманзаде П. и Брэдли Дж.С. Люмбальная пункция при бактериальном менингите у детей: определение временного интервала восстановления возбудителей цереброспинальной жидкости после парентерального предварительного лечения антибиотиками. Педиатрия 108, 1169-74 (2001).

4. Иоффе А.Р. Люмбальная пункция и грыжа головного мозга при остром бактериальном менингите: обзор. J Intensive Care Med 22, 194-207 (2007).

5. Ваврикка С.Р., Вальтер Р.Б., Ирани С., Холтер Дж. и Шанц У. Безопасность люмбальной пункции у взрослых с острым лейкозом и рестриктивное профилактическое переливание тромбоцитов. Энн Хематол 82, 570-3 (2003).

6. Рафф, Р. Л. и Догерти, Дж. Х., мл.Осложнения люмбальной пункции с последующей антикоагулянтной терапией. Ход 12, 879-81 (1981).

Нравится:

Нравится Загрузка…

Люмбальная пункция — WikEM

Показания

Правильная траектория иглы: кожа, подкожная клетчатка, надостная связка, межостистая связка, желтая связка, эпидуральное пространство (содержащее внутреннее позвоночное венозное сплетение), твердая мозговая оболочка, паутинная оболочка и субарахноидальное пространство Поверхностные маркировки для люмбальной пункции. Синие точки = гребни подвздошных костей; линия, соединяющая их = межкристаллическая (линия Тюффье); пересечение линии Тюффье и средней линии поясничного отдела позвоночника = остистый отросток L4.

Противопоказания

Люмбальная пункция при коагулопатике

• Перелить, если тромбоциты <25 000 ^{[5] [6]}
• индийских рупий >1,5
• Гемофилия, болезнь фон Виллебранда, другие коагулопатии
  • При гемофилии заменить фактор перед люмбальной пункцией

КТ перед люмбальной пункцией

LP без CT, вероятно, безопасен, если: ^[7]

• История
  • Возраст до 60 лет
  • Без иммунодефицита
  • Отсутствие в анамнезе заболевания ЦНС
  • Отсутствие приступов в течение 1 недели после поступления
• Медицинский осмотр

Если ничего из вышеперечисленного, шанс нормального кт 97%; ни у одного из пациентов не было грыжи

Заключения КТ, запрещающие LP: ^[8]

• Среднее смещение
  • Неравное давление между 3 отделами головного мозга (левый/правый супрененториальные отделы, задняя черепная ямка)
  • Внутримозговые образования, не вызывающие смещения средней линии
• Обструктивная гидроцефалия
  • Увеличение желудочков перед поражением и нормальные дистальные отделы желудочков (особенно 4-го желудочка)
• Базилярные цистерны сдавлены
  • Боковые/3-й желудочки могут быть маленькими из-за диффузного отека мозга или увеличенными из-за обструкции.гидроцеф. +/- смена
• Масса задней черепной ямки
  • Смещение/сдавление 4-го желудочка

Процедура

1. Можно использовать ультразвук, особенно у пациентов с высоким ИМТ. Видео УЗИ первое, второе и третье. Однако не было доказано, что рутинное использование ультразвука повышает успешность процедуры, используется только в определенных случаях ^[9]
2. Стерильная подготовка промежутков L3-L4 и L4-L5; подготовьте и подтвердите правильные пробирки в порядке номеров
   • U/S можно использовать для идентификации промежутков у пациентов с ожирением, повышая точность до 2 раз.3 раза ^[10]
   • Цель: ниже L4-L5 и не выше у детей, так как мозговой конус заканчивается на уровне L3 при рождении ^[11]
   • Линия Тюффье, L5/S1 на гребнях подвздошных костей у детей
3. Позиционирование
   • Пациент сбоку: возможность измерения давления открытия
   • Сидение пациента: помогает при сложном габитусе, но пациент должен передвигаться для измерения давления открытия
4. Выбор иглы
   • 3.Идеально подходит 5-дюймовая атравматическая игла 22ga
   • Мета-анализ 2018 года показал, что атравматические иглы вызывают меньшую частоту головной боли после ЛП и потребность в пересадке крови по сравнению с острыми иглами ^[12]
   • Игла >20ga почти вдвое увеличивает частоту возникновения головной боли после ЛП
5. Анестезирует как поверхностную кожу, так и вдоль предполагаемого пути введения иглы для ЛП
6. Вставьте иглу со скосом, параллельным позвоночному каналу
7. Давление открытия следует измерять, когда пациент лежит на боку с вытянутыми ногами
8. Собрать по 1 мл ЦСЖ в каждую пробирку

Исследования ЦСЖ

Стандарт

• Пробирка 1: подсчет и дифференциация клеток
• Пробирка 2: окраска по Граму, бактериальные и вирусные культуры
• Пробирка 3: глюкоза, белок, электрофорез белков (если указано)
• Пробирка 4: Второй подсчет клеток и дифференциальный анализ (если указано) или удерживающая пробирка
  • Пробирки 3 или 4 можно использовать для специальных тестов или дополнительных культур

Дополнительно

• Cryptoccal ag
• тушь
• AFB PCR
• РПР, ВРДЛ
• Культуры грибов
• вирусные культуры
• Герпес ПЦР
• ЛДХ
  • >40 указывает на бактериальный менингит
  • <40 предполагает наличие вируса

Оценка

Мера	Обычный	Бактериальный	Асептический (вирусный)	Грибковые	Туберкулез	Субарахноидальное кровоизлияние	Неопластический
Внешний вид	Прозрачный	Прозрачный, мутный или гнойный	Прозрачный	Прозрачный или непрозрачный	Прозрачный или непрозрачный	Ксантохромия, кровянистая или прозрачная	Прозрачный или непрозрачный
Давление открытия (см h3O)	10-20	>25	Нормальный или повышенный	>25	>25	>25	Нормальный или повышенный
Число лейкоцитов^ (клеток/мкл)	0-5^	>100^	5-1000	<500	50-500	0-5 (см. Нормальные или более низкие показатели лейкоцитов могут быть обнаружены у пациентов с ослабленным иммунитетом, на ранних стадиях или при частичном лечении (т.При необъяснимом повышении уровня белка подозревают энцефалит, рассеянный склероз, заболевание Гильяна-Барре Исправления Коррекция лейкоцитов (для кровавого отвода) Упрощенный вариант (если количество периферических лейкоцитов и эритроцитов в пределах нормы): Вычесть 1 лейкоцит на каждые 750 эритроцитов в ЦСЖ Комплексная версия (лейкоциты и/или эритроциты за пределами нормы): «Добавлены лейкоциты» = лейкоциты (кровь) x [эритроциты (СМЖ) / эритроциты (кровь)] Подсчет/результат лейкоцитов — «Добавленные лейкоциты» = фактические лейкоциты Протеиновая коррекция (при кровавом кране) На каждые 1000 эритроцитов уменьшать значение белка на 1 мг/дл Задержка LP Культуры СМЖ отрицательны через 2 часа после парентерального введения антибиотиков при менингококковом менингите и через 6 часов при пневмококковом менингите [13] [14] Через 12 часов после антибиотикотерапии: повышается уровень глюкозы в спинномозговой жидкости и снижается уровень белка.ЦСЖ Лейкоциты и нейтрофилы не изменяются [15] Осложнения Внешние ссылки Видео См. также Ссылки ↑ CDC: Менингит ↑ Carley, S. Harrison, M. Сроки проведения люмбальной пункции при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние. Emerg Med J 2005; 22:121-122 ↑ Петцольд А., Бреттшнайдер Дж., Джин К. и др. Белковые биомаркеры спинномозговой жидкости для проксимального повреждения аксонов улучшают прогностическую точность в острой фазе синдрома Гийена-Барре.Мышечный нерв. 2009 июль 40 (1): 42-9 ↑ Черн Дж.Дж., Таббс Р.С., Гордон А.С., Донниторн К.Дж., Оукс В.Дж. Ведение детей с псевдоопухолью головного мозга. Чайлдс Нерв Сист. 2012 19 января ↑ Howard SC, Gajjar A, Ribeiro RC, et al. Безопасность люмбальной пункции у детей с острым лимфобластным лейкозом и тромбоцитопенией. ЯМА 2000; 284: 2222–2224 ↑ Ваврикка С.Р., Уолтер Р.Б., Ирани С., Холтер Дж., Шанц У. Безопасность люмбальной пункции у взрослых с острым лейкозом и рестриктивным профилактическим переливанием тромбоцитов.Энн Хематол, 2003 г.; 82: 570–573 ↑ Компьютерная томография головы перед люмбальной пункцией у взрослых с подозрением на менингит. НЭЖМ 2001; 345; 1727-33 гг. ↑ Экстренная радиология: тематические исследования Шварц ↑ Обзор: Ультразвуковая люмбальная пункция (ЛП) не увеличивает успешность процедур, но снижает травматические ПП Киршнер, Дж. М. и др., Ann Intern Med 170(2): JC9, 15 января 2019 г. ↑ Nomura, J, et al. Рандомизированное контрольное исследование люмбальной пункции с помощью ультразвука.J УЗИ Мед. 2007 г.; 26:1341–8. ↑ Гупта А. и Уша У. Спинномозговая анестезия у детей: обзор. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. январь-март 2014 г.; 30(1): 10–18. ↑ Атравматические иглы для люмбальной пункции по сравнению с обычными: систематический обзор и метаанализ Nath, S., et al, Lancet 391(10126):1197, 24 марта 2018 г. ↑ Канегай Дж.Т., Солиманзаде П., Брэдли Дж.С. Люмбальная пункция при бактериальном менингите у детей: определение временного интервала восстановления возбудителей цереброспинальной жидкости после парентерального предварительного лечения антибиотиками.Педиатрия 2001; 108: 1169–74. ↑ Michael B1, Menezes BF, Cunniffe J, Miller A, Kneen R, Francis G, Beeching NJ, Solomon T. Влияние отсроченных люмбальных пункций на диагностику острого бактериального менингита у взрослых. Emerg Med J 2010; 27:6 433-438. PMID 20360497 ↑ Лиз Э. Нигрович, Ричард Малли, Чарльз Г. Масиас, Джон Т. Канегай, Донна М. Моро-Сазерленд, Роберт Д. Шреммер, Сандра Х. Шваб, Дьюеш Агравал, Карим М. Мансур, Джонатан Э. Беннетт, Яннис Л. Кацогридакис, Майкл М.Мохсени, Блейк Буллок, Дейл В. Стил, Рон Л. Каплан, Мартин И. Херман, Субханкар Бандйопадхьяй, Питер Даян, Уйен Т. Труонг, Винс Дж. Ван, Бема К. Бонсу, Дженнифер Л. Чепмен, Натан Купперманн. Влияние предварительного лечения антибиотиками на профили спинномозговой жидкости у детей с бактериальным менингитом. Педиатрия, октябрь 2008 г., 122 (4) 726-730. PMID 18829794 Люмбальная пункция: показания, проблемы и последние достижения Резюме Введение Методологические, диагностические и терапевтические аспекты Люмбальная пункция (ЛП) и исследование ЦСЖ претерпели множество радикальных изменений, так как это было впервые сделано в 1890 году Квинке.Цели Изучить современные тенденции в практике LP и предложить контрольный список безопасности, чтобы избежать общие сложности и подводные камни. Изучить последние достижения в диагностические и терапевтические аспекты КПЛ, а также безопасность и эффективность амбулаторный ЛП. Мы также намеревались изучить общие практики, которые соблюдаются процедуры пери-LP, будь то настоящие усердия или только миф. Методы Ключевые слова люмбальная пункция, спинномозговая пункция, и исследование CSF, мы провели поиск в Google Scholar, Embase, PubMed, Medline. и Кокрейновская библиотека для соответствующих статей, отчетов о случаях, серии случаев, руководящие принципы консенсуса, мнения экспертов, метаанализ и систематические отзывы.Условия поиска включали комбинации медицинского предмета Рубрики «спинномозговая пункция», «менингит», «спинномозговая жидкость», «инъекции, позвоночник», «Тенденции», «Контрольный список», «Амбулаторно», Осложнение», «Усиление мозговых оболочек после ЛП», «КТ до ЛП», «Трудный ЛП» и «биомаркеры/ликвор». Статьи опубликованные в период с января 1990 г. по май 2020 г. на английском языке, считались и были разделены на отчеты о случаях, серии случаев, метаанализ, регулярный обзор. Результаты Общие осложнения люмбальной пункции могут следует избегать, если поэтапный подход к исключению осложнений соблюдается и соблюдается контрольный список безопасности.Атравматическая игла LP лучше обычных. Амбулаторная LP безопасна и эффективна. Лекарственные препараты, вводимые интратекально и интравентрикулярно. постоянно увеличиваются. Биомаркеры в спинномозговой жидкости будут иметь существенное клиническое значение. последствия нейродегенеративных заболеваний. МРТ до ЛП не вызывают значительное менингеальное усиление и практику задержки LP для визуализации в каждом случае не следует поощрять. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт Карта сайта Поиск для: Рубрики Артрит Артроз Бол Болезн Болезненные ощущения Болезни Бурсит Варикоз Грибок Мозол Мозоли Натоптыш Натоптыши Онемение Опухол Опухоли Отек Отеки Разное Совет Советы Рубрики Артрит Артроз Болезненные ощущения Болезни Бурсит Варикоз Грибок Натоптыши Онемение Опухоли Отеки Советы Разное