Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — причины, симптомы, диагностика и лечение
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) или ревматизм – это инфекционно-аллергическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечнососудистой системы, кожи, нервной системы. Возникает у детей до 15 лет на фоне чрезмерного иммунного ответа после перенесенных инфекционных заболеваний.
Причины ревматизма
Основная причина заболевания – бета-гемолитический стрептококк группы А. Эта бактерия имеет перекрестно-реагирующие антигены, которые «сбивают» иммунный ответ и заставляют организм атаковать клетки сердца и почек. Стрептококк выделяет факторы патогенности:
— адгезивные факторы;
— суперантигены;
— М-протеин;
— стрептолизин-S;
— стрептолизин-О;
— гиалуронидаза;
— стрептокиназа.
В группе риска находятся дети с отягощенным семейным анамнезом (наследственная предрасположенность к развитию ОРЛ). Развитие заболевания зависит и от штамма стрептококков (некоторые из них более патогенны). Перенаселенность, плохие санитарные условия, частые простуды и инфекции могут сенсибилизировать организм и привести к развитию ОРЛ.
Клиника
Выделяют большие и малые критерии ОРЛ Киселя-Джонса:
- Большие критерии:
- Ревмокардит (как правило – эндомиокардит).
- Полиартрит (крупные суставы, мигрирующий характер воспаления, без деформаций).
- Малая хорея (судороги из-за поражения подкорковых структур).
- Ревматические узелки (подкожные уплотнения).
- Анулярная эритема (покраснения на коже туловища и конечностей).
- Малые критерии:
- Лихорадка
- Боли в суставах
Диагностика
Педиатр, терапевт, кардиолог или ревматолог тщательно изучает историю развития ребенка, собирает семейный анамнез и назначает лабораторные инструментальные исследования.
- Анализ на антитела к стрептококку.
- Мазок из зева на наличие бактерий или их фрагментов.
- Воспалительные маркеры крови (С-реактивные белок, скорость СОЭ).
- Электрокардиография (нарушения ритма, изменение амплитуды зубцов).
- УЗИ сердца (изменения на клапанах, жидкость в полостях сердца, оценка функции сердца).
Лечение и осложнения
Основное направление терапии – своевременно избавиться от стрептококковой инфекции. Для этого используются антибиотики пенициллинового ряда. Курс от 10 до 14 дней. После основного лечения, пациенту предлагают поддерживающую терапию для исключения рецидивов заболевания. Профилактика продолжается до достижения пациентом 21 года или не менее 5 лет подряд.
В качестве симптоматической терапии используются нестероидные противовоспалительные препараты. Они снижают температуру, убирают суставные проявления и болевой синдром. Если желаемого эффекта не наступает – назначают глюкокортикостероиды.
Если в симптомах превалирует малая хорея, то необходимо назначить противосудорожную терапию. Она контролируется невропатологом или психиатром.
Профилактика
Различают первичную, вторичную и текущую профилактику острой ревматической лихорадки.
- Первичная. Своевременное лечение ангин, кариеса, синуситов, закаливание ребенка.
- Вторичная. Бициллинопрофилактика (Экстенциллин по 2,4 млн единиц раз в три недели):
- Не менее 5 лет.
- При манифестированнии заболевания в подростковом возрасте без формирования порока сердца – до 18 лет.
- Манифестирование с пороком сердца – до 25 лет.
- Текущая. Обязательное назначение пенициллинов и НПВС при воспалительных заболеваниях.
ОРЛ опасна формированием пороков сердца при поздно начатом лечении.
Ревматическая лихорадка
«Тяжелую болезнь в начале легче вылечить, но трудно распознать. Когда же она усиливается, ее легче распознать, но уже труднее вылечить» Макиавелли
Смертность от ревматической болезни сердца
Watkins D, et al. N Engl J Med. 2017;377:713–22.
ДИАГНОСТИКА СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ
• Клиника: лихорадка >38ºC, передняя шейная лимфаденопатия, нет кашля, охриплости голоса, конъюнктивита.• Стрептококковая культура из глотки.
• Cтрептококковый антиген в мазках с миндалин в экспресс-тесте.
• Повышенные или повышающиеся титры антистрептококковых антител (АСЛ-О >400–600 Ед/мл).
Бета-гемолитический стрептококк группы А
КРИТЕРИИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (Jones T., 1944; AHA)
Большие критерии• Кардит (клинический/субклинический).
• Полиартрит (+моноартрит, полиартралгия при высоком риске).
• Хорея.
• Эритема кольцевидная.
Малые критерии
• Полиартралгия (моноартралгия при высоком риске).
• Лихорадка ≥38.5°C.
• СОЭ ≥60 мм/ч (≥30 мм/ч при высоком риске) и/или СРБ ≥3.0 мг/дл.
• >PR интервала (исключая кардит).
Ds: 2 больших или 1 большой + 2 малых критерия + стрептококковая инфекция.
Экспресс-тест стрептококковой инфекции
Чувствительность 65–80%, специфичность 95%.
РЕВМАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Локализация частая• Коленные суставы,
• голеностопные суставы,
• локтевые суставы,
• лучезапястные суставы.
Локализация редкая
• Плечевые суставы,
• мелкие суставы кистей рук,
• тазобедренные суставы.
Характеристика
• В первой атаке 75%,
• нередко единственный большой критерий,
• через 2–3 нед после стрептококковой инфекции,
• асимметричный,
• мигрирующий,
• непродолжительный (до 2–3 нед без лечения),
• без деструкций и деформаций,
• полиартрит (>3 суставов),
• быстрый (до 48 ч) эффект салицилатов.
Часто поражаемые суставы
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ВОЗ)
Определенная ревматическая болезнь сердца• Патологическая митральная регургитация и >1 морфологического признака ревматической болезни сердца (РБС) митрального клапана.
• Патологическая аортальная регургитация и >1 морфологического признака РБС аортального клапана у пациента <35 лет.
• Патологическая аортальная регургитация и >1 морфологического признака РБС митрального клапана.
Патологическая митральная регургитация
(все четыре критерия должны быть)
• Выявлена в двух исследованиях.• Длина струи ≥2 см.
• Пиковая скорость >3 м/с.
• Пансистолическая струя.
Патологическая аортальная регургитация
(все четыре критерия должны быть)
• Выявлена в двух исследованиях.• Длина струи ≥1 см.
• Пиковая скорость >3 м/с в раннюю диастолу.
• Пандиастолическая струя.
Морфологические признаки РБС митрального клапана
• Толщина передней створки ≥3, 4 или 5 мм (при возрасте <21, 21–40, >40 лет).
• Утолщение хорды.
• Ограничение движения створки.
• Сильные колебания конца створки в систолу.
Морфологические признаки РБС аортального клапана
• Нерегулярное или локальное утолщение створки.
• Дефект смыкания.
• Пролапс.
Стрептококковый фарингит
КЛАССИФИКАЦИЯ (АРР)
• Варианты: острая, повторная ревматическая лихорадка.• Клиника: кардит (миокардит, вальвулит, перикардит), полиартрит, хорея, эритема кольцевидная, подкожные узелки.
• Исход: выздоровление, хроническая ревматическая болезнь сердца (с пороком, без порока).
• Сердечная недостаточность: I–IV функциональный класс.
Механизм поражения сердца
Karthikeyan G, Guilherme L. The Lancet. 2018;10142:161–74.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Острая ревматическая лихорадка: миокардит, фибрилляция предсердий, митральный вальвулит, мигрирующий полиартрит. [І01.1]Ревматические вегетации на митральном клапане
ЛЕЧЕНИЕ
• Антибиотики: бензилпенициллин 1.2 млн. ЕД/сут 10 дней, эритромицин 250 мг 4 раза.• НПВС: аспирин 80–100 мг/кг/сут в 3 приема, напроксен 15–20 мг/кг/сут в 2 приема.
• Сердечная недостаточность: ограничение соли, диуретики, ИАПФ/БРА.
Ревматический митральный стеноз
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ВОЗ)
• Постоянная антибиотикотерапия пациентов после ревматической лихорадки или с ревматической болезнью сердца для предупреждения стрептококкового фарингита и повторных атак ревматической лихорадки.• Без кардита: до 18 лет, минимум 5 лет.
• Кардит: до 25 лет, минимум 10 лет.
• Порок сердца: пожизненно.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
• Лечение стрептококкового фарингита для предупреждения развития ревматической лихорадки (FDA).• Бензатин пенициллин 1.2 млн. в/м однократно.
• Амоксициллин 0.5 г 2 раза 10 дней per os.
• Азитромицин 500 мг 1 раз 5 дней per os.
Ревматические заболевания (семейная медицина). Квалификационные тесты с ответами (2019 год)
содержание .. 75 76 77 78 ..
Вопрос № 1
У женщины 28 лет наблюдаются боли в мелких суставах кистей с ограничением
подвижности. При проведении дифференциальной диагностики между ревматоидным
артритом и СКВ какой показатель будет решающим для постановки диагноза
а) повышение СОЭ
б) рентгенологические признаки деструкции околосуставных тканей
в) наличие РФ в сыворотке крови
г) наличие LЕ-клеток в крови (+)
д) повышение Lg G, М, А и СРБ
Вопрос № 2
а) сальмонеллеза
б) ОРВИ
в) урогенитальных инфекций
г) краснухи
д) верно все (+)
Вопрос № 3
Для ревматоидного артрита длительного течения характерно осложнение
а) общий атеросклероз сосудов
б) нарушения углеводного обмена
в) амилоидоз (+)
г) микоз
д) порфирия
Вопрос № 4
Вторичный амилоидоз может развиваться при: 1.ревматоидном артрите; 2.
псориатическом артрите; 3. опухолях; 4. бронхоэктазах
а) если правильны ответы 1, 2 и 3
б) если правильны ответы 1 и 3
в) если правильны ответы 2 и 4
д) если правильны ответы 3 и 4
Вопрос № 5
Вызов врача общей практики на дом. Мужчина 45 лет, предъявляет жалобы на
повышение температуры тела 37,60С, мигрирующие боли в крупных суставах, в
настоящее время беспокоят боли в правом коленном и левом голеностопном суставах,
кожа над ними слегка гиперемирована, отечна, температура ее повышена, движения в
суставах болезненны, на коже грудной клетки не яркие, розовые пятна с
просветлениями в центре. Наиболее вероятный диагноз
а) инфекционноаллергический полиартрит
б) ревматический артрит (+)
в) болезнь Лайма
г) ревматоидный артрит
Вопрос № 6
Какие из перечисленных препаратов являются препаратами первой линии терапии
раннего ревматоидного артрита
а) кортикостероиды
б) препараты золота
в) нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (+)
г) цитостатики
д) делагил
Вопрос № 7
Какой симптомокомплекс при СКВ в наибольшей степени определяет прогноз
заболевания
а) артрит (синовииты)
б) кожная эритема
в) кардит
г) васкулит (+)
д) неврит
Вопрос № 8
Проявлением остеоартроза каких суставов являются узелки Бушара
а) локтевого сустава
в) проксимальных межфаланговых суставов кисти (+)
г) дистальных межфаланоговых суставов кисти
д) первого плюснефалангового сустава
Вопрос № 9
Для ревматического полиартрита характерно все перечисленное, кроме
а) острого синовиита
б) сопутствующей лихорадки
в) «летучего» характера поражения суставов
г) преимущественного поражения мелких и средних суставов (+)
д) характерно все
Вопрос № 10
Наиболее частое побочное действие пеницилламина
а) тромбоцитопения
б) аллергические кожные реакции (+)
в) изменения вкуса
г) нефротический синдром
Вопрос № 11
Какие выводы о подкожных ревматических узелках не верны
а) обнаруживаются у 25-30% больных ревматоидным артритом
б) наиболее часто локализуются в области локтевого отростка
в) как правило, ассоциируются с выявлением ревматоидного фактора
г) могут исчезать при назначении базисных противоревматических препаратов
д) обычно сочетается с более легким течением ревматоидного артрита
(+)
Вопрос № 12
Июль. На приеме у семейного врача девочка 5 лет, температура тела 37,6 0С,
жалобы на мигрирующие боли в крупных суставах. Мама считает, что заболевание
началось около трех недель назад, но из-за постоянно меняющихся жалоб она не
спешила обращаться к врачу, принимая их за капризы ребенка. Зимой и весной
девочка перенесла три ангины и несколько раз болела ОРЗ, практически не посещала
детский сад. В настоящее время беспокоят боли в правом коленном и левом
голеностопных суставах, кожа над ними слегка гиперемирована, отечна; температура
ее повышена; движения в суставах болезненны. На коже грудной клетки неяркие
розовые пятна с просветлениями в центре. Поставьте предварительный диагноз
а) инфекционно-аллергический полиартрит
б) ревматический артрит (+)
в) болезнь Лайма
г) ревматоидный артрит
д) склеродермия
Вопрос № 13
Пациенту 66 лет впервые выставлен диагноз остеоартроза коленных суставов. Курит
по пачке сигарет в день, выпивает по 2-3 рюмки водки ежедневно. Страдает
артериальной гипертонией и сахарным диабетом (получает моноприл и манинил), вес
102 кг, рост 170 см. Что является фактором риска остеоартроза у данного пациента
а) курение
б) артериальная гипертония
в) сахарный диабет
г) ожирение (+)
д) злоупотребление алкоголем
Вопрос № 14
Развитие полиорганных осложнений при системной красной волчанке (СКВ) наиболее
вероятно при начале заболевания
а) до 5-летнего возраста (+)
б) с 5 до 20 лет
в) с 20 до 35 лет
г) с 35 до 50 лет
д) после 50 лет
Вопрос № 15
Для подавления активности реактивного синовиита при остеоартрозе используется
а) урикозурические препараты
б) хондропротекторы
в) НПВП (+)
г) цитостатики
д) нет правильного ответа
Вопрос № 16
К основным диагностическим критериям острой ревматической лихорадки относятся
а) кардит
б) полиартрит (+)
в) хорея
г) подкожные ревматические узелки
д) верно все
Вопрос № 17
Наиболее частой причиной «eritema palmaris» является
A) тиреотоксико
Б) ревматоидный артрит (+)
B) болезнь Рейтера
Г) цирроз печени
Д) псориаз
Вопрос № 18
При выявлении болезненности в области крестцово подвздошных суставов с длительно
текущим рецидивирующим моноартритом крупного сустава осевого скелета следует
заподозрить
а) болезнь Лайма
б) псориатический артрит
в) болезнь Бехтерева (+)
г) ревматоидный артрит
д) остеохондроз поясничнокрестцового отдела
Вопрос № 19
Ревматоидный фактор необходимо определять для
а) подтверждения диагноза ревматоидного артрита у пациентов с полиартритом
б) для оценки прогноза при ревматоидном артрите (высокие титры в начале
заболевания, ассоциируется с неблагоприятным прогнозом)
в) для оценки активности и эффективности терапии ревматоидного артрита
г) верно а, б (+)
д) верно все
Вопрос № 20
Вас вызвали домой к пациенту 48 лет. Жалобы на слабость, головокружение,
снижение аппетита, продолжительный (около 1,5 мес.) малопродуктивный кашель.
Пациент 6 мес. назад вернулся из мест лишения свободы, где пребывал око 5 лет. В
настоящее время к описанным жалобам присоединились интенсивные боли в правом
тазобедренном сустав сохраняющиеся в покое и резко усиливающиеся при движении.
Подобные боли, но гораздо менее интенсивного характера, возникали около 2 мес.
назад. При осмотре — состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы
сероватого оттенка, бледные, влажноватые. Дыхание жесткое, в верхних отделах
левого легкого выслушиваются влажные хрипы. Кожа над правым тазобедренным
суставом не изменена, пальпация и движения болезнены. Ваша диагностическая
тактика будет включать
а) клинический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ФЛГ
б) анализ крови, анализ мочи, ФЛГ, реакцию Манту
в) ФЛГ, реакцию Манту, анализ крови, Rg-грамму тазобедренного сустава
(+)
г) анализ крови, анализ мочи, Rg-грамму тазобедренного сустава, ЭКГ
д) реакцию Манту, анализ крови, анализ мочи, ЭКГ
Вопрос № 21
Выявление болезненности в области крестцово-подвздошных суставов у больного с
длительно текущим рецидивирующим моноартритом крупного сустава осевого скелета
свидетельствует о
а) болезни Бехтерева (+)
б) пояснично-крестцовом остеохондрозе
в) ревматоидном артрите
г) болезни Лайма
д) псориатическом артрите
Вопрос № 22
К малым критериям острой ревматической лихорадки относят все, кроме
а) артралгии
б) кардита (+)
в) лихорадки
г) предшествующего ревматизма или ревматической болезни сердца
д) увеличения СОЭ, С-реактивного белка
Вопрос № 23
Прием ГКС вызывает следующие побочные эффекты
а) мышечная слабость
б) присоединение вторичной инфекции
в) гипергликемия
г) угнетение функции коры надпочечников
д) все перечисленные (+)
Вопрос № 24
В лабораторной диагностике болезни Бехтерева при клиническом предположении
решающим подтверждением диагноза будет
а) длительное повышение СОЭ
б) гипохромная анемия
в) повышение СРБ
г) выявление 27 антигенов (+)
д) повышение активности лизосомальных ферментов
Вопрос № 25
На приеме у семейного врача мальчик 8 лет с мамой. Жалобы на боль при движении и
в покое в обоих коленных суставах. Боль возникла около полутора недель назад, к
вечеру повышается температура тела до 37,6 0С в течение пяти дней. Месяц назад
упал с велосипеда на даче. Объективно: кожа над суставами на ощупь горячее
окружающих тканей, видна деформация, отек суставов. Движения и активные, и
пассивные болезненны. Выберите первоочередное диагностическое исследование
а) пункция коленного сустава
б) наблюдение в динамике с измерением размеров суставов
в) клинический анализ крови (+)
г) тепловидение коленных суставов
д) анализ крови на антистрептолизин и антистрептокиназу
Вопрос № 26
Мужчина 64 лет. В течение последних 3-х лет беспокоят боли в обоих тазобедренных
суставах, наиболее выраженные при первых движениях после отдыха. Трудом встает
со стула. При осмотре выявлено ограничение сгибания и внутренней ротацией в
тазобедренных суставах. Какое исследование в первую очередь необходимо
провести, чтобы верифицировать диагноз
а) исследование синовиальной жидкости
б) рентгенографию тазобедренных суставов (+)
в) анамнестические данные о наследственной предрасположенности
г) компьютерная томография тазобедренных суставов
д) исследование лабораторных признаков воспаления
Вопрос № 27
Пациент 60 лет, курильщик со стажем более 30 лет, жалуется на упорные длительные
артралгии в коленных, голеностопных и тазобедренных суставах. Суставы иногда
припухают, при этом движения становятся ограниченными, но эти изменения не
держатся долго. В течение трех месяцев похудел на 8 кг, беспокоит снижение
аппетита, слабость, вялость, пониженное настроение, плохой сон. В анализе крови
— анемия. Не посещал врача около трех лет. Ваша диагностическая тактика должна
включать
а) только наблюдение
б) обследование с целью выявления специфической патологии суставов
в) обследование для выявления опухолевого процесса (+)
г) обследование для выявления туберкулеза
д) обследование для выявления заболевания крови
Вопрос № 28
Для волчаночного полиартрита характерно все перечисленное, кроме
а) постепенного начала
б) симметричности поражения
в) утренней скованности, превышающей по продолжительности 30 минут
г) частых значительных деформаций (+)
д) сочетания с внесуставной симптоматикой
Вопрос № 29
У пациентки 73 лет отмечаются плотные костные разрастания в области дистальных
межфаланговых суставов кистей, умеренно болезненные, Как называются
а) ревматоидные узелки
б) тофусы
в) узелки Гебердена (+)
г) узелки Бушара
д) нет правильного ответа
Вопрос № 30
Что из нижеперечисленного наиболее четко указывает на воспалительный характер
суставных болей
а) болезненность при движении
б) крепитация
в) пролиферативная дефигурация сустава
г) припухлость и локальное повышение температуры над суставом
(+)
д) нестабильность суставов
Вопрос № 31
У 53 летнего мужчины после возвращения из ресторана ночью появились резкие боли
в области большого пальца левой стопы, поднялась температура 38,3°С. При осмотре
выявлена припухлость плюснефалангового сустава, яркая гиперемия кожи вокруг
него, прикосновение к пальцу вызывает резкое усиление боли. Наиболее вероятный
диагноз
а) ревматоидный артрит
б) реактивный артрит
в) подагрический артрит (+)
г) ревматоидный артрит
д) нет правильного ответа
Вопрос № 32
Для ревматической лихорадки характерны следующие показатели
а) умеренный лейкоцитоз
б) положительный С-реактивный белок
в) повышенные титры антистрептолизина О
г) повышение уровня фибриногена
д) все перечисленные (+)
Вопрос № 33
Мужчина 36 лет предъявляет жалобы на резкие боли в левом коленном суставе с
покраснением кожи, припухлостью, ограничением подвижности. При расспросе
выясняется, что около месяца назад он лечился у знакомого уролога от «уретрита».
Вы назначаете
а) Rg-грамму коленного сустава и анализ крови
б) мазок на наличие гонококков и реакцию Борде-Жангу (+)
в) анализ крови и анализ мочи
г) консультацию ревматолога
д) пункцию коленного сустава с введением кортикостероидов
Вопрос № 34
К хондропротекторам относят
а) мелоксикам
б) хондроитина сульфат (+)
в) мидокалм
г) диклофенак
д) верно а, б
Вопрос № 35
При ревматоидном артрите ранее всего поражаются суставы
а) локтевые
б) позвоночные
в) крестцовоподвздошные
г) проксимальные межфаланговые суставы кистей (+)
д) коленные
Вопрос № 36
Пациентка 64 лет вызвала вас на дом с жалобами головокружение, слабость, дрожь в
руках, мелькание перед глазами. Она страдает сахарным диабетом II типа, по
поводу которого принимает глибенкламид (маниннил). На дому у пациентки вы
экспресс-методом определяете уровень сахара крови 3,1 ммоль/л и узнаете, что за
два дня до возникновения жалоб она начала принимать «американский аспирин» от
болей в коленном суставе. Кроме мероприятий скорой помощи, в данной ситуации
ваши рекомендации должны включать
а) более строгое соблюдение диеты
б) снижение дозы глибенкламида (на период лечения артрита) (+)
в) увеличение дозы аспирина
г) добавление к диете картофеля или макаронных изделий раз в сутки
д) консультация ревматолога
Вопрос № 37
Вызов врача общей практики на дом. Больной 43 года предъявляет жалобы на боль в
правой стопе. Накануне употреблял в пищу шашлыки, красное вино в большом
количестве. При осмотре боль локализовалась преимущественно в области III
плюснефаланговых суставов правой стопы, кожа над суставом гиперемирована,
горячая на ощупь, пальпация резко болезненная, движение резко ограничено.
Подобные жалобы появились впервые. Ваша диагностическая тактика
а) пункция сустава
б) клинический анализ крови
в) анализ крови на мочевую кислоту
г) рентгенограмма стоп
д) анализ суточной мочи на мочевую кислоту (+)
Вопрос № 38
У женщины 28 лет наблюдаются боли в мелких суставах кистей с ограничением
подвижности. При проведении дифференциальной диагностики между ревматоидным
артритом и СКВ какой показатель будет решающим для постановки диагноза
а) повышение СОЭ
б) рентгенологические признаки деструкции околосуставных тканей
в) наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови
г) наличие клеток в крови (+)
д) повышение имунноглобулинов и СРБ
Вопрос № 39
Какова «излюбленная» локализация остеопоретических переломов при болезни
Иценко-Кушинга
а) шейка бедра (бедер) и плеча
б) медиальные лодыжки голеней
в) ребра и тела позвонков (+)
г) лучевые кости в «типичном месте»
д) плоские кости
Вопрос № 40
Женщина 52 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на боли в обоих
коленных суставах механического ритма, которые беспокоят в течение последних 7
месяцев. При осмотре: умеренная болезненность в проекции суставной щели коленных
суставов без признаков воспаления. На рентгенограмме вероятнее всего обнаружится
а) несимметричное сужение суставной щели (+)
б) околосуставной остеопороз
в) отсутствие околосуставной щели
г) эрозии суставного хряща
д) дефекты костной ткани в области сустава
Вопрос № 41
Мужчина 64 лет. В течение последних 3-х лет беспокоят боли в обоих тазобедренных
суставах, наиболее выраженные при первых движениях после отдыха. Трудом встает
со стула. При осмотре выявлено ограничение сгибания и внутренней ротацией в
тазобедренных суставах. Что из перечисленного вы считаете наиболее правильным
советом дпнному пациенту
а) санаторнокурортное лечение
б) занятие бегом трусцой
в) введение в тазобедренные суставы кеналога
г) упражнение лежа на объем движений (+)
д) правильно а, в
Вопрос № 42
В лабораторной диагностике болезни Бехтерева при клиническом предположении
решающим подтверждением диагноза будет
а) длительное повышение СОЭ
б) гипохромная анемия
в) повышение СРБ и фракций глобулинов в сыворотке крови
г) выявление НLА 27 антигенов (+)
д) повышение активности лизосомальных ферментов
Вопрос № 43
Выберите симптом ревматоидного артрита, развивающийся позже остальных
а) утренняя скованность
б) опухание и деформация суставов
в) ревматоидный фактор в сыворотке крови
г) субхондральный остеопороз (+)
д) подкожные узелки
Вопрос № 44
К мероприятиям, способствующим улучшению функционального статуса больных
ревматоидным артритом относятся
а) защита суставных структур
б) ортопедические аппараты
в) физиотерапия
г) верно б, в
д) верно все (+)
Вопрос № 45
Для какого заболевания характерно утренняя скованность менее 30 минут, боль
механического характера, тугоподвижность, ограничение подвижности сустава,
крепитация, при рентгенологическом исследовании сужение суставной щели,
субхондральный остеосклероз, остеофиты
а) ревматоидный артрит
б) подагрический артрит
в) реактивный артрит
г) деформирующий остеоартроз (+)
д) верно б, г
Вопрос № 46
Какие гематологические показатели входят в диагностические критерии системной
красной волчанки (СКВ)
а) гемолитическая анемия с ретикулоцитозом
б) лейкопения менее 4000/мл
в) тромбоцитопения менее 100000/мл
г) лимфопения менее 1500/мл
д) верно все (+)
Вопрос № 47
При каком заболевании можно обнаружить узелки Гебердена
а) ревматоидный артрит
б) псориатический артрит
в) подагра
г) остеоартроз (+)
д) остеопороз
Вопрос № 48
Женщина 32 лет, пришла на профилактический осмотр. В анамнезе — в 14 лет первая
ревматическая атака, протекающая с поражением суставов и эндокардитом. Жалобы на
слабость, быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, к вечеру
появляются отеки на тыльной поверхности стоп. Состояние удовлетворительное.
Кожные покровы чистые, бледные, тоны сердца приглушены, выслушивается довольно
грубый пансистолический шум. Голени чуть пастозны. Ваша тактика
а) наблюдение в динамике
б) направление на консультацию к ревматологу
в) направление на консультацию к кардиохирургу
г) назначение антибиотиков и фуросемида
д) направление на УЗИ сердца с допплерографией (+)
Вопрос № 49
Причина вызова врача на дом к мужчине 45 лет — сильная боль в правой стопе.
Выясняется, что накануне он был в гостях на дне рождения друга, где были шашлыки
и красное вино в большом количестве. Боль началась внезапно около 6 ч утра и
локализовалась преимущественно в области I—II плюснефаланговых суставов правой
стопы. Кожа над суставом большого пальца резко гиперемирована, горячая на ощупь,
отек распространяется на соседние мягкие ткани, пальпация резко болезненна,
движения и ходьба практически невозможны. Беспокоит слабость, температура тела
37,6 0С, головная боль. Такое состояние возникло впервые в жизни. Вы
подозреваете подагрическую атаку. Ваша диагностическая тактика — назначение
а) пункции сустава
б) клинического анализа крови
в) анализа крови на мочевую кислоту
г) рентгенограммы стоп
д) анализа суточной мочи на мочевую кислоту (+)
Вопрос № 50
На приеме мальчик 8 лет с мамой. Жалобы на боль при движении и в покое в обоих
коленных суставах. Боль возникла около полутора недель назад, к вечеру
повышается температура тела до 37,6 ºС в течение пяти дней. Месяц назад упал с
велосипеда на даче. Объективно: кожа над суставами наощупь горячее окружающих
тканей, видна деформация, отек суставов. Движения и активные, и пассивные
болезненны. Выберите первоочередное диагностическое исследование
а) пункция коленного сустава
б) наблюдение в динамике с измерением размеров суставов
в) клинический анализ крови (+)
г) тепловидение коленных суставов
д) анализ крови на антистрептолизин и антистрептокиназу
Вопрос № 51
В какой период наиболее эффективно начало профилактики развития остеопороза
а) в любом возрасте
б) после 35 лет
в) после наступления менопаузы
г) через 5 лет после наступления менопаузы
д) после 45 лет, приблизительно за 3-5 лет до наступления менопаузы
(+)
Вопрос № 52
Назначение аллопуринола (милурита) у больных подагрой предполагает
а) начало лечения в виде монотерапии со среднетерапевтических доз — 0,4-0,6 г/сут
б) начало лечения со среднетерапевтических доз в комбинации с НПВП
в) начало лечения в виде монотерапии с «предельных» терапевтических доз —
0,6-1,0 г/сут
г) начало лечения с малых доз — 0,2-0,3 г/сут в комбинации с НПВП
(+)
д) начало лечения в виде монотерапии с малых доз
содержание .. 75 76 77 78 ..
«Псевдоревматоидные» подкожные узелки | Американский журнал клинической патологии
Получить помощь с доступом
Институциональный доступ
Доступ к контенту с ограниченным доступом в Oxford Academic часто предоставляется посредством институциональных подписок и покупок. Если вы являетесь членом учреждения с активной учетной записью, вы можете получить доступ к контенту следующими способами:
Доступ на основе IP
Как правило, доступ предоставляется через институциональную сеть к диапазону IP-адресов.Эта аутентификация происходит автоматически, и невозможно выйти из учетной записи с проверкой подлинности IP.
Войдите через свое учреждение
Выберите этот вариант, чтобы получить удаленный доступ за пределами вашего учреждения.
Технология Shibboleth/Open Athens используется для обеспечения единого входа между веб-сайтом вашего учебного заведения и Oxford Academic.
- Щелкните Войти через свое учреждение.
- Выберите свое учреждение из предоставленного списка, после чего вы перейдете на веб-сайт вашего учреждения для входа в систему.
- Находясь на сайте учреждения, используйте учетные данные, предоставленные вашим учреждением. Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
- После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.
Если вашего учреждения нет в списке или вы не можете войти на веб-сайт своего учреждения, обратитесь к своему библиотекарю или администратору.
Войти с помощью читательского билета
Введите номер своего читательского билета, чтобы войти в систему. Если вы не можете войти в систему, обратитесь к своему библиотекарю.
Члены общества
Многие общества предлагают своим членам доступ к своим журналам с помощью единого входа между веб-сайтом общества и Oxford Academic. Из журнала Oxford Academic:
- Щелкните Войти через сайт сообщества.
- При посещении сайта общества используйте учетные данные, предоставленные этим обществом. Не используйте личную учетную запись Oxford Academic.
- После успешного входа вы вернетесь в Oxford Academic.
Если у вас нет учетной записи сообщества или вы забыли свое имя пользователя или пароль, обратитесь в свое общество.
Некоторые общества используют личные аккаунты Oxford Academic для своих членов.
Личный кабинет
Личную учетную запись можно использовать для получения оповещений по электронной почте, сохранения результатов поиска, покупки контента и активации подписок.
Некоторые общества используют личные учетные записи Oxford Academic для предоставления доступа своим членам.
Институциональная администрация
Для библиотекарей и администраторов ваша личная учетная запись также предоставляет доступ к управлению институциональной учетной записью.Здесь вы найдете параметры для просмотра и активации подписок, управления институциональными настройками и параметрами доступа, доступа к статистике использования и т. д.
Просмотр ваших зарегистрированных учетных записей
Вы можете одновременно войти в свою личную учетную запись и учетную запись своего учреждения. Щелкните значок учетной записи в левом верхнем углу, чтобы просмотреть учетные записи, в которые вы вошли, и получить доступ к функциям управления учетной записью.
Выполнен вход, но нет доступа к содержимому
Oxford Academic предлагает широкий ассортимент продукции.Подписка учреждения может не распространяться на контент, к которому вы пытаетесь получить доступ. Если вы считаете, что у вас должен быть доступ к этому контенту, обратитесь к своему библиотекарю.
Доброкачественные ревматоидные узелки — Индийский журнал дерматологии, венерологии и лепрологии
Командный госпиталь (ВВС) Бангалор-560 007, $-7 Госпиталь ВВС, Канпур, Индия Адрес для переписки :
PS Мурти
(дерматология и ЗППП), Командный госпиталь (AF), Бангалор-560 007
Индия
Введение
Ревматоидные узелки — это пальпируемые подкожные узелки, которые встречаются примерно у 20% пациентов с ревматоидным артритом.[1] Эти узелки почти всегда связаны с более тяжелыми формами заболевания, при которых в сыворотке часто обнаруживаются ревматоидный фактор и антинуклеарный фактор. Здесь мы сообщаем о случае анартритных ревматоидных узелков.
История болезни
51-летний здоровый мужчина обратился с жалобами на медленно растущий безболезненный узелок над правым локтем в течение двух лет. Через 6 месяцев после начала поражения локтевого сустава он заметил аналогичные безболезненные узелки над суставами правой руки, ладонной поверхностью правой руки и над большим пальцем левой руки.В анамнезе не было зуда, боли, выделений или изъязвлений узелков. Он отрицал какие-либо прошлые или настоящие боли в суставах, опухание суставов, утреннюю скованность, подкожные узелки в других частях тела, деформации или любую связанную с этим лихорадку.
Дерматологическое исследование выявило множественные, плотные или твердые, дискретные, безболезненные узелковые поражения на тыльной поверхности суставов правой руки, ладонной поверхности правой руки, тыльной поверхности межфалангового сустава левой руки и ладонной поверхности большого пальца левой руки [Рисунок — 1].Был большой узел на задней стороне правого локтя [Рисунок 2]. Кожа на поверхности была нормальной. Узелки не были фиксированы к сухожилиям или костям. На теле не было желтоватых отложений или каких-либо кожных признаков гиперлипидемии. Исследования в виде липидограммы, рентгенографии кистей и локтей и СОЭ были в норме. Ревматоидный фактор был резко положительным. Эксцизионная биопсия локтевого узла выявила многочисленные некробиотические гистиоцитарные гранулемы с отечностью лимфоцитов.Также были обнаружены многочисленные гигантские клетки Лангханса. Таким образом, гистопатология соответствовала клиническому диагнозу ревматоидных узелков.
Узлы были удалены хирургическим путем в косметических целях. В течение одного года после операции рецидивов не было, хотя пациенту необходимо дальнейшее наблюдение.
Обсуждение
Ревматоидные узелки обычно встречаются у 20-25% пациентов с тяжелым ревматоидным артритом и предполагают агрессивное заболевание с неблагоприятным прогнозом.[1] Однако сообщалось о доброкачественных ревматоидных узелках у пациентов с незначительным артритом и отсутствием системного заболевания. Ревматоидный фактор может быть положительным в высоком титре, узелки обычно поражают локти, кисти и стопы со склонностью к сухожилиям, и могут быть связаны множественные кисты, подобные внутрикостным просветлениям [2]. Они возникают особенно в местах повторных незначительных травм. Доброкачественные ревматоидные узелки чаще встречаются у детей, чем у взрослых, и считаются исключением после восемнадцати лет.[3] В литературе только двести случаев у детей и 25 случаев у взрослых были задокументированы с гистологическим подтверждением.[3] Доброкачественные ревматоидные узелки, возникающие у взрослых, клинически и гистологически идентичны узлам, обнаруживаемым при ревматоидном артрите. Они часто появляются у женщин в возрасте от 20 до 20 лет, часто разрешаются спонтанно или адекватно лечатся путем иссечения и рецидивируют примерно у одной трети пациентов. Ни у одного из пациентов, описанных в литературе, впоследствии не развился ревматоидный артрит в течение последующих 20 лет.[4] Глубокую кольцевидную гранулему можно учитывать при дифференциальной диагностике, когда она появляется у взрослых.[5]
Хирургическое лечение эффективно при лечении доброкачественных ревматоидных узелков с косметической целью или может быть необходимо при наличии локальной боли, защемления нерва, эрозий, инфекции или ограниченного диапазона движений.[6]
%PDF-1.4 % 60 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 60 96 0000000016 00000 н 0000002775 00000 н 0000002901 00000 н 0000003570 00000 н 0000003712 00000 н 0000003857 00000 н 0000004002 00000 н 0000004904 00000 н 0000004930 00000 н 0000005444 00000 н 0000005557 00000 н 0000005668 00000 н 0000005694 00000 н 0000026220 00000 н 0000046660 00000 н 0000067108 00000 н 0000067222 00000 н 0000067526 00000 н 0000067552 00000 н 0000067692 00000 н 0000067834 00000 н 0000067968 00000 н 0000068365 00000 н 0000068390 00000 н 0000069519 00000 н 0000069544 00000 н 0000089926 00000 н 0000108067 00000 н 0000128206 00000 н 0000148199 00000 н 0000168085 00000 н 0000169364 00000 н 0000169657 00000 н 0000195642 00000 н 0000195711 00000 н 0000195801 00000 н 0000195929 00000 н 0000196221 00000 н 0000196483 00000 н 0000196763 00000 н 0000196832 00000 н 0000196902 00000 н 0000197126 00000 н 0000206667 00000 н 0000206970 00000 н 0000207854 00000 н 0000207924 00000 н 0000208367 00000 н 0000208435 00000 н 0000208516 00000 н 0000208991 00000 н 0000209277 00000 н 0000209424 00000 н 0000209721 00000 н 0000214230 00000 н 0000214300 00000 н 0000214422 00000 н 0000217922 00000 н 0000218221 00000 н 0000218607 00000 н 0000220535 00000 н 0000220562 00000 н 0000221031 00000 н 0000256336 00000 н 0000256375 00000 н 0000291680 00000 н 0000291719 00000 н 0000327024 00000 н 0000327063 00000 н 0000362368 00000 н 0000362407 00000 н 0000397712 00000 н 0000397751 00000 н 0000433056 00000 н 0000433095 00000 н 0000468400 00000 н 0000468439 00000 н 0000503744 00000 н 0000503783 00000 н 0000539088 00000 н 0000539127 00000 н 0000574432 00000 н 0000574471 00000 н 0000609776 00000 н 0000609815 00000 н 0000645120 00000 н 0000645159 00000 н 0000680464 00000 н 0000680503 00000 н 0000680626 00000 н 0000680723 00000 н 0000680872 00000 н 0000680899 00000 н 0000681315 00000 н 0000681460 00000 н 0000002216 00000 н трейлер ]/предыдущая 1487053>> startxref 0 %%EOF 155 0 объект >поток hb«`b`Tc`g`~ €
Метотрексат-индуцированный ускоренный нодулез у пациента с ревматоидным артритом и склеродермией | HTML
Сейитиро Мотэги и Осаму Исикава
Кафедра дерматологии, Высшая школа медицины Университета Гунма, 3-39-22 Сева-мати, Маэбаси, Гунма 371-8511, Япония.Электронная почта: [email protected]
Принято 26 июня 2013 г.; Epub перед печатью 24 октября 2013 г.
Ревматоидные узелки характеризуются подкожными узелковыми поражениями в зонах давления, таких как суставы пальцев и область разгибателей предплечья. Ревматоидные узелки встречаются примерно у 30–40% пациентов с ревматоидным артритом (РА) и обычно отражают высокий уровень активности заболевания и тяжесть РА (1, 2). Ревматоидные узелки часто путают с ускоренным нодулезом, вызванным метотрексатом (MTX).Индуцированный метотрексатом ускоренный нодулез характеризуется множественными подкожными узелками, возникающими во время лечения метотрексатом по поводу РА, и наблюдается у 8% или 11,6% пациентов, получавших метотрексат (3–5). Здесь мы сообщаем о случае ускоренного нодулеза на фоне терапии метотрексатом у пациента с РА и склеродермией.
ОТЧЕТ О ДЕЛЕ
У 68-летней японки в возрасте 61 года была диагностирована склеродермия. Диагноз был поставлен на основании феномена Рейно, двустороннего склероза кожи пальцев и рук, патологических признаков фиброза дермы предплечья, а также а также наличие антицентромерных антител.Спустя два года, в 2007 г., диагноз РА был установлен на основании артрита пальцев и коленей, припухлости суставов кистей, костно-эрозивных поражений пальцев при рентгенологическом исследовании, положительного результата теста на ревматоидный фактор и антициркулирующий цитруллиновый пептид. антитела. Узелков на пальцах и кистях не наблюдалось. Лечение пероральным метотрексатом 4 мг/неделю было начато с мая 2008 г., а доза метотрексата была увеличена до 8 мг/нед с апреля 2009 г. Кроме того, с августа 2008 г. было начато лечение этанерцептом 50 мг/нед.Через три месяца после увеличения дозы метотрексата заболевание стало хорошо контролироваться.
В декабре 2011 г., после 3 лет лечения метотрексатом и этанерцептом, на ее пальцах были замечены множественные затвердевшие куполообразные маленькие узелки (<5 мм) (рис. 1А), и их количество быстро увеличивалось. Некоторые узелки наблюдались в внесуставной области пальцев. Гистопатологическое исследование узла было выполнено при дифференциальной диагностике вызванного метотрексатом ускоренного нодулеза или ревматоидных узелков и показало центральный фибриноидный некроз, окруженный лимфоцитами и эпителиоидными клетками в виде палисада (рис.2). Поскольку активность заболевания при РА хорошо контролировалась, мы посчитали, что эти узелки были вызваны применением метотрексата, и лечение метотрексатом было прекращено в сентябре 2012 г., однако этанерцепт был продолжен. Через четыре месяца большая часть подкожных узелков исчезла (рис. 1Б), а местного рецидива в течение 6-месячного периода наблюдения не наблюдалось. Кроме того, активность заболевания склеродермией также хорошо контролировалась.
Рис. 1. Множественные уплотненные куполообразные маленькие узелки на пальцах (А).Через четыре месяца после прекращения приема метотрексата почти все подкожные узелки исчезли (В).
Рис. 2. Гистопатологическое исследование узла. Центральный фибриноидный некроз, окруженный лимфоцитами и эпителиоидными клетками в палисадном расположении H&E: A: × 200, B: × 400).
ОБСУЖДЕНИЕ
Было опубликовано множество отчетов и обзоров случаев ускоренного нодулеза, вызванного метотрексатом. Большинство зарегистрированных случаев произошло у пациентов с РА, а некоторые — у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), получавших метотрексат (6).Насколько нам известно, не было опубликовано ни одного сообщения об ускоренном нодулезе, вызванном метотрексатом, у пациента с РА и склеродермией.
Керстенс и др. (3) сообщили, что ускоренный нодулез возникал исключительно у пациентов, получавших метотрексат, и предполагаемая частота составила 8% в двойном слепом исследовании. Кроме того, Беркун и соавт. (4) сообщили, что общая частота вызванного метотрексатом ускоренного нодулеза составила 11,6% у пациентов с РА, получавших метотрексат. Patatanian и Thompson (5) обобщили 27 сообщений о случаях ускоренного нодулеза, вызванного метотрексатом, отметив, что у 64% пациентов были поражены пальцы, а другие локализации — локти, колени и стопы.Кроме того, они показали, что время между началом введения метотрексата и развитием ускоренного нодулеза варьировало от 3 месяцев до 12 лет, а кумулятивная доза метотрексата колебалась от 90 до 7200 мг. В нашем случае узелки были замечены через 3 года после введения метотрексата, а кумулятивная доза метотрексата составила примерно 1800 мг.
Известно, что характерными чертами ускоренного нодулеза, вызванного метотрексатом, по сравнению с ревматоидными узелками, являются то, что узелки, вызванные метотрексатом, имеют более быстрое начало и рост, размер узелков меньше, и они имеют различное распределение, например, на кистей, стоп и ушей по сравнению с суставной областью пальцев при ревматоидных узелках (3).Кроме того, ускоренный нодулез развивается даже при хорошем контроле активности РА.
Кеков и др. (7) сообщили об ускоренном нодулезе, вызванном этанерцептом, у пациента с РА, а Cunnane et al. (8) сообщили, что ускоренный нодулез, вызванный метотрексатом, усугублялся этанерцептом. В нашем случае лечение этанерцептом было начато за 3 года до начала ускоренного нодулеза, что позволяет предположить, что этанерцепт мог быть причиной нодулеза. Однако узелки исчезли после прекращения приема метотрексата, хотя этанерцепт продолжали принимать, что указывает на то, что метотрексат индуцировал ускоренный нодулез.
Патогенез вызванного метотрексатом ускоренного нодулеза не выяснен. Меррилл и др. (9) предположили, что метотрексат индуцирует продукцию аденозина инфильтрирующими моноцитами, который стимулирует аденозиновый рецептор A1, что приводит к увеличению образования гигантских клеток in vitro. Они пришли к выводу, что препараты, ингибирующие рецептор аденозина A1, могут быть полезны для лечения ускоренного нодулеза, вызванного метотрексатом.
Основным лечением является прекращение приема метотрексата. Однако Patatanian и Thompson (5) сообщили, что узелки регрессировали при дополнительном назначении противоревматических препаратов, включая гидроксихлорохин, колхицин, сульфасалазин, азатиоприн и D-пеницилламин, у некоторых пациентов, у которых нельзя было отменить метотрексат.Они предложили врачам рассмотреть эти варианты лечения, когда прекращение приема метотрексата невозможно.
Поскольку в большинстве случаев ускоренный нодулез, вызванный метотрексатом, может быть неправильно диагностирован как ревматоидный узелок, ускоренный нодулез, вызванный метотрексатом, может быть не таким уж редким явлением. Таким образом, для дерматологов и ревматологов важно проводить различие между вызванным метотрексатом ускоренным узелковым поражением и ревматоидными узелками, чтобы можно было поставить ранний диагноз и начать соответствующее лечение.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ССЫЛКИ
1. Турессон С., Якобссон Л.Т. Эпидемиология внесуставных проявлений при ревматоидном артрите. Scand J Rheumatol 2004; 33: 65.2. Nyhäll-Wåhlin BM, Turesson C, Jacobsson LT, Nilsson JÅ, Forslind K, Albertsson K, et al. Наличие ревматоидных узелков при ранней диагностике ревматоидного артрита является признаком внесуставного заболевания и рентгенологически прогнозирует прогрессирование деструкции сустава в течение 5 лет.Scand J Rheumatol 2011; 40: 81.
3. Kerstens PJ, Boerbooms AM, Jeurissen ME, Fast JH, Assmann KJ, van de Putte LB. Ускорение нодулеза при лечении ревматоидного артрита низкими дозами метотрексата. Анализ десяти дел. Дж. Ревматол, 1992 г.; 19: 867–871.
4. Беркун Ю., Абу Атта И., Рубинов А., Орбах Х., Левартовский Д., Аамар С. и соавт. Генотип 2756GG гена метионинсинтазы редуктазы более распространен у пациентов с ревматоидным артритом, получавших метотрексат, и связан с метотрексат-индуцированным нодулезом.J Ревматол 2007; 34: 1664–1669.
5. Пататанян Э., Томпсон Д.Ф. Обзор ускоренного нодулеза, вызванного метотрексатом. Фармакотерапия 2002; 22: 1157–1162.
6. Риверо М.Г., Сальваторе А.Дж., Гомес-Пуэрта Х.А., Маскаро Х.М. мл., Каньете Х.Д., Муньос-Гомес Х., Санмарти Р. Ускоренный нодулез во время терапии метотрексатом у пациента с системной красной волчанкой и артропатией Жакку. Ревматология (Оксфорд) 2004; 43: 1587–1588.
7. Kekow J, Welte T, Kellner U, Pap T. Развитие ревматоидных узелков во время терапии этанерцептом против фактора некроза опухоли альфа.артрит ревматоидный 2002; 46: 843–844.
8. Куннейн Г., Уорнок М., Фай К.Х., Дайх Д.И. Ускорение нодулеза и васкулита после терапии этанерцептом при ревматоидном артрите. артрит ревматоидный 2002; 47: 445–449.
9. Merrill JT, Shen C, Schreibman D, Coffey D, Zakharenko O, Fisher R, et al. Аденозиновый рецептор A1 способствует формированию многоядерных гигантских клеток моноцитами человека: механизм метотрексат-индуцированного нодулеза при ревматоидном артрите. артрит ревматоидный 1997; 40: 1308–1315.
Множественные воспалительные узелки на руках
Клиническая картина
Женщина 75 лет пришла на полное обследование кожи. На разгибательной поверхности дистальных межфаланговых суставов указательного и среднего пальцев правой руки, а также на проксимальном межфаланговом суставе указательного пальца левой руки отмечены множественные узелки от телесного до красного цвета (рисунок). Пациент вспоминает, что эти узелки присутствовали в течение по крайней мере пяти лет. Они периодически болезненны, но не зудят, не изъязвляются и не образуют пузырей.У нее нет подобных изменений кожи в других местах.
История болезни пациента включает артериальную гипертензию, гиперлипидемию, астму, остеоартрит и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Она сообщает о диете с высоким содержанием красного мяса и морепродуктов и выпивает от трех до четырех бокалов вина в большинство дней недели.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальные диагнозы, которые следует учитывать у пациента с множественными узелками на тыльной поверхности рук, включают следующее.
- Ревматоидные узелки. Эти узелки являются наиболее частым кожным и внесуставным проявлением ревматоидного артрита, хронического аутоиммунного заболевания, характеризующегося синовитом, который приводит к прогрессирующей деструкции сустава. 1 Ревматоидные узелки представлены в основном бессимптомными узелками цвета кожи с преобладанием разгибательных поверхностей и участков кожи, подверженных повторяющимся травмам, таких как предплечья, пальцы и пястно-фаланговые суставы. Ревматоидные узелки наблюдаются у 25% пациентов с ревматоидным артритом, и их появление сильно коррелирует с серопозитивностью к антителам к ревматоидному фактору; узелки могут предшествовать возникновению артрита суставов в 10% случаев. 2 Биопсия ревматоидного узла демонстрирует спектр признаков, относящихся к стадии узла, начиная от участка грануляционной ткани с прилегающим ангиогенезом, мононуклеарным инфильтратом и фибробластами (на ранней стадии) до крупного очага некробиоза с сопутствующим фибриноидом отложения и лимфоцитарные инфильтраты (поздние). 2
- Узлы Гебердена и Бушара. Эти узлы являются признаком остеоартрита, наиболее распространенного заболевания суставов, которым страдают от 10 до 20% взрослых старше 60 лет во всем мире. 3 Эти костные отростки телесного цвета различаются по расположению: они возникают либо в проксимальных межфаланговых суставах (узелки Бушара), либо в дистальных межфаланговых суставах (узелки Гебердена). 4 Они обычно безболезненны и могут поражать несколько пальцев. Визуальная оценка узлов, такая как рентген, УЗИ или МРТ, демонстрирует характерные дегенеративные изменения суставов, такие как образование остеофитов. Биопсия редко показана для подтверждения диагноза.
- Подкожная кольцевидная гранулема. Кольцевидная гранулема — идиопатическая гранулематозная болезнь, которая может быть вызвана инфекцией, травмой, укусами членистоногих и воздействием солнечных лучей. 5 Подкожный вариант встречается редко и в основном поражает детей и подростков. 6 Поражения подкожной кольцевидной гранулемы представляют собой безболезненные узелки с нормальной кожей над ними, поражающие разгибательную поверхность рук и нижних конечностей, а также кожу головы и ягодичных мышц. 6 Биопсия является диагностической и демонстрирует очаги некробиоза с сопутствующими периферическим палисадным гранулемам, поражающим глубокую дерму и подкожную клетчатку. 5,6
- Мультицентрический ретикулогистиоцитоз. Это очень редкое идиопатическое гистиоцитарное заболевание связано с артропатией. Факторы риска включают кавказскую этническую принадлежность и женский пол; пиковое начало приходится на четвертое десятилетие жизни, но заболевание может проявляться в любом возрасте. 7 Сопутствующие заболевания включают гиперлипидемию и микобактериальные инфекции, а также солидные и гематологические злокачественные новообразования. 7 Кожные изменения при многоочаговом ретикулогистиоцитозе включают развитие множественных папул и узелков от цвета кожи до темно-коричневого цвета, которые располагаются в области «Н» лица, туловища и околосуставной кожи рук и верхних конечностей. 8 В отличие от узелков подкожной кольцевидной гранулемы и узлов Гебердена/Бушара при остеоартрите, кожные поражения при мультицентрическом ретикулогистиоцитозе вызывают сильную боль и зуд. Околоногтевые папулы и узелки имеют характерный вид «коралловых бусинок»; другие кожные проявления болезни включают ксантелазму (желтые папулы) и эритематозные пятна, поражающие участки, подверженные воздействию солнца. 7 Может быть сопутствующий артрит, а также конституциональные симптомы, такие как непреднамеренная потеря веса и лихорадка.У большинства пациентов с многоочаговым ретикулогистиоцитозом (66%) артрит развивается как первый признак заболевания с папулонодулярной сыпью, развивающейся позже, но у 20% пациентов первыми появляются кожные изменения. 7 Биопсия демонстрирует гистиоцитарный инфильтрат дермы с многоядерными гигантскими клетками и сопутствующими лимфоцитами.
- Подагрические тофусы. Это правильный диагноз. Подагрические тофусы являются наиболее частым кожным проявлением подагры, хронического метаболического заболевания, характеризующегося длительной гиперурикемией в сыворотке крови, что приводит к отложению кристаллов уратов в синовиальной оболочке суставов, что ускоряет воспалительное состояние. 9,10 Факторы риска развития подагры включают пожилой возраст, мужской пол, ожирение и диету с высоким содержанием продуктов, богатых пуринами (например, морепродукты, мясо), фруктозы и алкоголя. 10 Хроническая тофусная подагра имеет коварное начало (в течение многих лет) и может развиваться при отсутствии острых приступов подагры, хотя больные могут вспомнить болезненный полиартрит, совпадающий с развитием подагрических тофусов. Отложение кристаллов уратов в подкожных тканях приводит к развитию подагрических тофусов, которые представляют собой плотные подкожные узелки с преимущественным поражением суставов кистей, локтей и пальцев ног. 9 Биопсия не требуется для постановки диагноза, но, если она проводится, выявляются четко очерченные кожные узелковые агрегаты, содержащие аморфный материал с гистиоцитами по периметру в виде палисада. Поляроскопическое исследование этих аморфных отложений показывает кристаллы уратов с отрицательным двулучепреломлением. 11
Менеджмент
Лечение хронической тофусной подагры включает облегчение симптомов острой подагры, а также уратснижающую терапию (УЛТ) для предотвращения дальнейшего развития подагрических тофусов и системных осложнений гиперурикемии сыворотки. 10 Взаимодействие с лечащим врачом пациента важно для обеспечения мониторинга уровня мочевой кислоты для титрования УТ, а также для мониторинга функции почек из-за известного осложнения подагрической нефропатии. Кроме того, мониторинг мочевой кислоты в сыворотке важен у пациентов с тофациозной подагрой из-за повышенного риска сердечно-сосудистой смертности, если уровень не корректируется с помощью УТ. 12
Потенциальная роль хирургического вмешательства была продемонстрирована там, где значительная заболеваемость и инвалидность являются результатом подагрических тофусов и их деструктивного воздействия на суставы. 13
Результат
У этого пациента было выполнено рентгенологическое исследование, а также измерение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, которые подтвердили деструктивные изменения суставов и гиперурикемию, свидетельствующие о хронической тофациозной подагре. Биопсия кожи не проводилась. Боль у пациентки уменьшилась при регулярном пероральном приеме ибупрофена по 400 мг три раза в день, после чего она начала УТ с аллопуринолом. Ее проконсультировали о важности факторов образа жизни для предотвращения обострений гиперурикемии, включая диету с низким содержанием фруктозы, пуринов и алкоголя.
Ссылки
1. Макиннес И.Б., Шетт Г. Патогенез ревматоидного артрита. N Engl J Med 2011; 365: 2205-2219.
2. Гарсия-Патос В. Ревматоидный узелок. Семин Кутан Мед Хирург 2007; 26: 100-107.
3. Глин-Джонс С., Палмер А.Дж., Агрикола Р. и соавт. Остеоартрит. Ланцет 2015; 386: 376-387.
4. McGonagle D, Tan AL, Grainger AJ, Benjamin M. Узлы Гебердена и то, что Геберден не мог увидеть: ключевая роль связок в патогенезе раннего узлового остеоартрита и за его пределами.Ревматология (Оксфорд) 2008 г.; 47: 1278-1285.
5. Грогг К.Л., Насименто АГ. Подкожная кольцевидная гранулема в детском возрасте: клинико-патологические особенности в 34 случаях. Педиатрия 2001; 107: Е42.
6. Рекена Л., Фернандес-Фигерас МТ. Подкожная кольцевидная гранулема. Семин Кутан Мед Хирург 2007; 26: 96-99.
7. Таджирян А.Л., Малик М.К., Робинсон-Бостом Л., Лалли Э.В. Мультицентрический ретикулогистиоцитоз. Клин Дерматол 2006; 24: 486-492.
8. Луз Ф.Б., Гаспар ТАП, Калил-Гаспар Н., Рамос-э-Сильва М. Мультицентрический ретикулогистиоцитоз.J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15: 524-531.
9. Thissen CA, Frank J, Lucker GPH. Тофусы как первый клинический признак подагры. Int J Дерматол 2008; 47 Приложение 1: 49-51.
10. Неоги Т. Подагра. N Engl J Med 2011; 364: 443-452.
11. Чо С., Ко Г.Дж., Чой Д.Х., Сун К.Дж., Мун К.С., Кох Д.К. Хроническая тофатическая подагра, проявляющаяся гиперпигментированными узелками на конечностях пациента с сопутствующим псориазом. Дж Дерматол 2001; 28: 433-436.
12. Перес-Руис Ф., Мартинес-Индарт Л., Кармона Л., Эрреро-Бейтес А.М., Пихоан Д.И., Кришнан Э.Тофатическая подагра и высокий уровень гиперурикемии связаны с повышенным риском смертности у пациентов с подагрой. Энн Реум Дис 2014; 73: 177-182.
13. Каспер И.Р., Юрига М.Д., Джурини Дж.М., Шмерлинг Р.Х. Лечение тофулезной подагры: при недостаточности медикаментозного лечения. Семин Артрит Реум 2016; 45: 669-674.
Ревматоидные узелки
ПОСЛЕДНЕЕ ОБНОВЛЕНИЕ: 30 июля 2021 г.
Введение
Ревматоидные узелки являются наиболее частым внесуставным проявлением ревматоидного артрита (РА), встречающимся примерно у 20–25% пациентов с этим заболеванием.Они повсеместно связаны с положительным ревматоидным фактором (РФ).
Ревматоидные узелки являются клиническими предикторами более тяжелого артрита, эрозий суставов и ревматоидного васкулита, и их наличие часто свидетельствует о необходимости более агрессивного лечения основного ревматоидного артрита. Ревматоидные узелки характерны не только для РА, гистологически сходные узлы могут быть признаком подкожной кольцевидной гранулемы, липоидного некробиоза, системной красной волчанки и гранулемы инородного тела.
Эта глава изложена следующим образом:
Этиология
- Точная этиология ревматоидных узелков неизвестна. Эксперты предполагают, что ряд событий начинается с локальной травмы сосудов и объединения иммунных комплексов ревматоидного фактора с последующей активацией и мобилизацией местных моноцитов или макрофагов; отложение фибриноидов прокоагулянтами; некроз тканей цитотоксинами, протеиназами и секрецией коллагеназ из макрофагов; а хемотаксическое привлечение макрофагов к зоне некроза ответственно за образование ревматоидных узелков
Клинические данные
Распространение
- Большинство узлов обнаруживаются на костных выступах, разгибательных поверхностях или вблизи суставов.Наиболее часто они обнаруживаются на разгибательных поверхностях проксимального отдела локтевой кости и локтевого отростка, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, седалищных буграх, суставах стопы и крестца
- Изредка проявляются на склере, ушной раковине, сердце, голосовых связках, легкие, нервная система, брюшная стенка и мышцы
Морфология
- Единичные или множественные
- Плотные, телесного цвета, безболезненные, подвижные узелки в подкожной клетчатке; однако они также могут прикрепляться к нижележащим структурам, таким как надкостница, фасция и сухожилия
- Поражения варьируют от нескольких мм до нескольких см в диаметре и могут увеличиваться или регрессировать, рецидивировать или персистировать на неопределенный срок
Изображения
Обратитесь к примечаниям о правах на изображения внизу страницы в отношении отдельных изображений. право собственности.
Исследования
- Диагноз ревматоидных узелков ставится в клиническом контексте заболевания, например, при симметричном воспалительном полиартрите, серопозитивности на ревматоидный фактор и других сопутствующих симптомах, таких как васкулит
- Хотя биопсия подкожных узелков может быть выполнена, гистологические особенности других подкожных узелков часто сходны с таковыми при ревматоидных узелках.Ревматоидные узелки имеют тенденцию к гомогенному эозинофильному некробиозу, гигантским клеткам в палисадных очагах и значительному стромальному фиброзу, в то время как очаги подкожной кольцевидной гранулемы (SGA) демонстрируют бледный отечный некробиоз, отсутствие гигантских клеток и меньшую степень фиброза. Единственным наиболее полезным отличительным признаком в одном исследовании было окрашивание муцина алкаиновым синим, которое было положительным во всех случаях SGA, но только в одном случае ревматоидного узла
Менеджмент
- Ревматоидные узелки обычно проявляются бессимптомно как косметическая жалоба. Показания к лечению включают области, подверженные повторяющимся травмам, и узелки на опорных выступах, которые могут вызывать прогрессирующие эрозии и сильную боль, невропатию, ограничение движения, деформацию и повреждение нижележащих структур. Некоторые узелки разрываются и вызывают глубокие инфекции
-
Существует очень мало вариантов лечения ревматоидных узелков. Большие узелки можно удалить, но они часто рецидивируют в рубцовой ткани, особенно при повторных травмах.Введение кортикостероидов непосредственно в поражение иногда уменьшает его размер. Хотя эта процедура наиболее эффективна при глубоких поражениях сумки локтевого отростка, узелки на ягодицах и стопах склонны к изъязвлению и могут инфицироваться. Как только они инфицированы, требуется хирургическое иссечение или дренирование. Также можно использовать пероральные кортикостероиды и гидроксихлорохин, но их воздействие на ревматоидные узелки различается, и многие пациенты с РА уже получают эти препараты для лечения основного заболевания.Ревматоидные узелки иногда рассасываются без медикаментозного или хирургического вмешательства
Заявление об отказе от ответственности — автор PCDS не несет ответственности за любые вводящие в заблуждение или неверные заявления, и ведение отдельных пациентов остается прямой обязанностью конкретного врача. Однако мы надеемся, что посетители этого сайта смогут связаться с нами по поводу комментариев, которые считаются вводящими в заблуждение или неверными, чтобы мы могли продолжать улучшать сайт.
Права на изображение — PCDS благодарит Dermatoweb, DermQuest (Galderma) и других, предоставивших изображения. Все указанные лица и организации сохраняют авторские права на соответствующие изображения. Этот веб-сайт является некоммерческим и содержит изображения только в образовательных целях. Любое загруженное изображение должно использоваться только в учебных целях, а не для публикации или коммерческого использования. Уведомление и кредит должны быть предоставлены PCDS или другим указанным участникам.
Легочные ревматоидные узелки: представление, методы, диагностика и прогрессирование в отношении 5 случаев
ВведениеТоракальные проявления РА включают поражение плевры, интерстициальную пневмонию, легочный васкулит, заболевание дыхательных путей и легочные ревматоидные узелки.1
Наиболее специфичны ревматоидные узелки, хотя они и являются редкими легочными проявлениями.
В этой статье рассматриваются 5 случаев пациентов с легочными узелками на фоне РА с особым вниманием к их симптоматике и рентгенологическому прогрессированию.
Клиническое наблюдение, случай 1 (рис. 1)Этот пациент был 72-летним мужчиной, у которого 5 лет назад был диагностирован ревматоидный артрит, он не курил и имел положительный результат на ревматоидный фактор (РФ). На предоперационной рентгенограмме грудной клетки мы обнаружили узелки в легких.Бессимптомная компьютерная томография грудной клетки показывает множественные узелки, преимущественно субплевральные, некоторые более крупные (3 см) и кавитированные с неровными краями. Во время последующего наблюдения была выполнена трансторакальная биопсия и диагностированы ревматоидные узелки.1
Случай 2 (рис. 2)Этой пациенткой была 56-летняя женщина, у которой 5 лет назад был диагностирован РА, курильщик и положительный РФ. Рентген грудной клетки, сделанный из-за болей в груди, выявил узелки в легких. На компьютерной томографии грудной клетки обнаружены округлые узелки размером 1-2 см, полостные, прогрессирующие в размерах, осложненные пневмотораксом.Ей была проведена резекция лимфатических узлов и открытая биопсия плевры с диагнозом ревматоидных узелков. В последующих тестах все узелки исчезли.
Случай 3 (рис. 2)Это был 53-летний пациент, у которого 6 лет назад был диагностирован палиндромный ревматизм, и он был курильщиком. РФ медленно стал положительным. Интерстициальное заболевание легких, не сопровождающееся респираторными симптомами. На контрольной КТ мы обнаружили округлые субплевральные узелки в легких. Было предложено наблюдение, и компьютерная томография через 6 месяцев показала, что узелки уменьшились в размерах, а один из них образовался в полости.
Случай 4 (рис. 3)Этот пациент был 66-летним мужчиной с диагнозом РА в течение 9 лет, РФ положительным и бывшим курильщиком. Год назад у него диагностировали интерстициальное заболевание легких с респираторными симптомами, умеренной одышкой и легкой рестриктивной дыхательной недостаточностью. На контрольной КТ через год обнаружены округлые субплевральные легочные узелки. Пациенту требовалось дообследование.
Случай 5 (рис. 3)Этой пациенткой была 47-летняя женщина, у которой не было известных заболеваний суставов. На рентгенограмме грудной клетки из-за кашля и отхаркивания обнаружены множественные легочные узелки.Компьютерная томография показала, что узелки миллиметровые, округлой формы, преимущественно периферические, субплевральные, расположены в верхних долях. Произведена хирургическая биопсия узлов с диагнозом некротическая гранулема. Через год после появления симптомов у нее развился отек суставов, и ей поставили диагноз РА. В последующих тестах узелки были стабильными без сопутствующих респираторных симптомов.
ОбсуждениеЛегочные ревматоидные узелки являются редким проявлением РА. Их распространенность колеблется от менее 0.4% в радиологических исследованиях до 32% в биоптатах легкого у пациентов с РА и подозрением на заболевание.2
Сообщалось, что они чаще встречаются у пациентов мужского пола с положительным РФ, курильщиков и пациентов с подкожными3 узелками.
Их появление связано с развитием РА и варьирует. Они могут появляться и развиваться или регрессировать без какой-либо связи с развитием артрита. О них также сообщалось в редких случаях, предшествующих заболеванию суставов.4–6
В большинстве случаев они протекают бессимптомно и не требуют специфического лечения.
Развитие узелков также является еще одним непредсказуемым прогностическим фактором и может меняться в количестве и размере, как в случае 1, спонтанно регрессировать, как в случае 2, или оставаться неизменными, как в случае 5.
В радиологической семиологии они определяются как округлые , множественные узелки, реже одиночные узелки. Они преимущественно локализуются в средней и верхней периферических долях или на плевральной основе, их размер варьируется от миллиметров до 7 см. До 50% могут иметь кавитацию и сопровождаться ассоциированным плевральным выпотом, пневмотораксом или гидропневмотораксом.3 Компьютерная томография органов грудной клетки является дополнительным методом к простому рентгену и наиболее полезна для выявления и определения характеристик узлов, таких как кавитация, морфология и плотность, а также является наиболее точным методом для наблюдения за увеличением размера.
Из зарегистрированных случаев у 3 пациентов был поставлен гистологический диагноз узелков. В 2 случаях это был предположительный диагноз, но пациенты клинически стабильны, а узелки не изменились или уменьшились в размерах в контрольных визуализирующих исследованиях.
Имеются также описания других случаев неопухолевых узелков в легких в контексте РА. Гранулемы встречаются редко и могут возникать в случаях узелкового7 и холестеринового8 амилоидоза.