Перелом медиальной лодыжки: Переломы лодыжек — Клиника 29

Рис. 2б). Рентгенограмма голеностопного сустава при переломе Дюпюитрена: в боковой проекции (стрелкой указано место перелома малоберцовой кости).

Рис. 2а). Рентгенограмма голеностопного сустава при переломе Дюпюитрена: в прямой проекции (подвывих стопы кнаружи, стрелками указаны линии перелома обеих лодыжек)

Рис. 1. Схематическое изображение голеностопного сустава при переломе Дюпюитрена (прямая проекция): видны линии перелома медиальной лодыжки и малоберцовой кости.

Переломы лодыжек » Спортивный Мурманск

Перелом наружной лодыжки без смещения отломков

Сильная боль в области сустава, из-за этой боли функция голени и стопы невозможна, но иногда больные могут передвигаться самостоятельно, опираясь на пяточную часть стопы. Осмотр выявляет припухлость, больше выраженную со стороны наружной лодыжки, лодыжка не контурируется. Пальпация выявляет наибольшую болезненность на 3-5 см выше верхушки наружной лодыжки. Сгибание и разгибание хотя и ограничены, но возможны, отведения и приведения стопы только пассивные, вызывают резкую боль. «Симптом иррадиации» выражен отчетливо.

Перелом наружной лодыжки со смещением

Клинические признаки и симптоматология этого перелома лодыжки соответствуют предыдущему повреждению, однако отек в области наружной лодыжки, кровоизлияния и боль могут быть выражены более резко.

Перелом внутренней лодыжки без смещения

Жалобы на боль в голеностопном суставе, больше на внутренней его поверхности. Функция голени и стопы невозможна из-за боли, но иногда больные передвигаются, опираясь на пяточную область или наружный отдел стопы. Сгибание и разгибание значительно ограничены, но особенно ограничены или невозможны из-за боли приведение и отведение стопы. Область голеностопного сустава отечная. Наибольшая отечность в области внутренней лодыжки. Контуры ее сглажены, здесь же может быть обширное кровоизлияние багрово-темного цвета. При пальпации наибольшая болезненность в области внутренней лодыжки.

Перелом внутренней лодыжки со смещением отломков

Жалобы, клинические проявления и симптомы повреждения соответствуют предыдущему повреждению. Но при пальпации внутренней лодыжки при пронапионно-абдукционном механизме травмы может определяться острый край большеберцовой кости у основания лодыжки и смещенная книзу лодыжка.

Перелом обеих лодыжек без смещения

Жалобы на боль в области голеностопного сустава. Функция голени и стопы нарушена, на ногу больные наступать не могут; движения: сгибание, разгибание, отведение и приведение стопы резко ограничены из-за болей, особенно активные. Область голеностопного сустава отечная, контуры лодыжек сглажены, обширные багрово-синие кровоизлияния в области лодыжек, стопа в умеренном сгибании. Пальпация выявляет сильную болезненность, особенно в области лодыжек, определяется «симптом иррадиации».

Перелом обеих лодыжек со смещением отломков

Клиническая картина и симптомы этого перелома соответствуют симптоматологии предыдущего повреждения. При пальпации внутренней лодыжки при пронационно-абдукционном механизме травмы может определяться острый край большеберцовой кости у основания лодыжки и смещенная книзу лодыжка.

Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы

— Перелом наружной лодыжки со смещением отломков (разрыв дельтовидной связки) и подвывихом или вывихом стопы кнаружи.
Жалобы на боли в области голеностопного сустава и невозможность наступить на ногу. Функция голени и стопы нарушена, активные и пассивные движения в голеностопном суставе невозможны. Значительный отек области сустава. Стопа смещена кнаружи, образуя с продольной осью голени угол, открытый кнаружи. При значительном смещении стопы кожа в области внутренней лодыжки натянута, пальпируется внутренняя лодыжка. Пальпация приводит к значительному усилению болей, особенно в области лодыжек.

— Перелом малоберцовой кости в нижней трети, разрыв межберцового синдесмоза, разрыв дельтовидной связки, центральный вывих стопы.
Жалобы больного на очень сильные боли в голеностопном суставе, невозможность движений в нем и невозможность наступить на ногу. При осмотре значительная деформация и отек области голеностопного сустава, распространяющийся на нижнюю треть голени. Поперечный диаметр голеностопного сустава (фронтальная плоскость) намного превосходит такой же диаметр здорового сустава. Стопа в положении сгибания. Нога укорочена по сравнению со здоровой. Кожа в области дистального конца внутренней лодыжки натянута и истончена. Активные и пассивные движения в суставе невозможны, «симптом иррадиации».

— Перелом обеих лодыжек со смещением отломков, подвывих или вывих стопы кнаружи.
Жалобы больных те же. При осмотре видна значительная деформация области голеностопного сустава, кровоизлияния в мягкие ткани на внутренней и наружной поверхностях голеностопного сустава. Стопа смещена и повернута кнаружи. Степень смещения стопы зависит от степени вывиха. Кожа в области внутренней лодыжки резко натянута, истончена, при пальпации определяется острый край большеберцовой кости. Здесь может быть и рана — вторично открытый перелом вследствие смещения стопы кнаружи и прокола кожи острым костным краем большеберцовой кости. Все движения в голеностопном суставе — сгибание, разгибание, а также отведение и приведение стопы вызывают резкую боль, «симптом иррадиации» положительный. Функция голени и стопы нарушена, опора на конечность невозможна.

— Перелом лодыжек со смещением, подвывих или вывих стопы кнутри.
Жалобы на сильную боль в области голеностопного сустава, невозможность наступить на ногу. При осмотре значительный отек и деформация области голеностопного сустава, стопа смещена кнутри и находится в варусном положении. В области наружной лодыжки кожа натянута. Движения в голеностопном суставе невозможны из-за болей. Значительные кровоизлияния по боковым поверхностям сустава, «симптом иррадиации», функция голени и стопы нарушена, опора на конечность невозможна.

— Перелом Дюпюитрена, перелом Мезоннева, перелом Фолъкмана. При этих переломах клиническая картина будет аналогична таковой при переломе лодыжек со смещением и подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Стопа отклонена кнаружи, при этом стопа и голень образуют угол, открытый кнаружи. Очень значительный отек стопы. При переломах Дюпюитрена локальная болезненность может определяться в нижней трети малоберцовой кости, при переломе Мезоннева — в средней трети или верхней трети, а при переломе Фолькмана резкую боль может вызвать пальпация межберцового синдесмоза.

— Перелом Потта — перелом обеих лодыжек, заднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнаружи, кзади. Значительный отек и деформация области голеностопного сустава. Стопа повернута кнаружи и смещена кзади, находится в положении сгибания и кажется укороченной по сравнению со здоровой стопой. По передней поверхности голеностопного сустава под натянутой кожей определяется передне-нижний край большеберцовой кости. Кожа натянута и истончена в области внутренней лодыжки, где пальпируется острый край большеберцовой кости. «Симптом иррадиации». Функция голени и стопы (движения в голеностопном суставе и опора) полностью нарушена.

— Перелом Десто — перелом внутренней лодыжки, малоберцовой кости в нижней трети, перелом заднего края большеберцовой кости с возможным подвывихом или вывихом стопы кнаружи и кзади. Клиника и симптоматология этого повреждения аналогичны клинической картине при переломе Потта.

— Перелом лодыжек, перелом переднего края большеберцовой кости, подвывих, вывих стопы кпереди и кнутри. Значительный отек и деформация сустава. Стопа в положении разгибания, смещена кнутри и супинирована. При переднем вывихе стопы последняя кажется удлиненной по сравнению со здоровой стопой. Функция голени и стопы резко нарушена — движения в голеностопном суставе и опора на конечность невозможны.

Эпифизеолиз дистального конца голени

Жалобы на резкие боли в области голеностопного сустава. Деформация сустава зависит от наличия или отсутствия смещения эпифиза. Стопа смещена кнаружи при наружном смещении эпифиза, а кнутри — при его внутреннем смещении. Функция голени и стопы резко нарушена — движения в голеностопном суставе и опора на конечность невозможны.

Рентгенологическая диагностика переломов

Клиническая диагностика повреждений голеностопного сустава представляет известные трудности, так как большой отек, выраженные обширные подкожные гематомы могут маскировать переломы лодыжек со смещением, подвывихи и вывихи стопы. Поэтому рентгенологическое обследование является тем методом диагностики, который дает окончательное заключение о характере травмы — наличие перелома, смещение костных фрагментов, наличие диастаза в межберцовом сочленении, подвывих или вывих стопы.

Рентгенограммы должны быть выполнены в двух проекциях: передне-задней и боковой.

1. Перелом наружной лодыжки без смещения отломков.

В зависимости от механизма травмы различают два вида перелома лодыжки: косой (пронационно-абдукционный) и поперечный (супинационно-аддукционный).

Косой перелом наружной лодыжки.

• Передне-задняя проекция — линия перелома проходит косо или несколько винтообразно на уровне межберцового синдесмоза, но иногда не определяется или определяется очень нечетко.
  
• Боковая проекция — линия перелома обычно четко прослеживается и имеет направление снизу вверх и спереди назад. Поперечный перелом.
  
• Передне-задняя проекция — определяется поперечная линия перелома на уровне голеностопного сустава или несколько ниже.
  
• Боковая проекция — поперечная линия перелома проецируется на верхней поверхности таранной кости и может выявляться нечетко.

2. Перелом внутренней лодыжки без смешения отломков.

В зависимости от механизма травмы эти переломы лодыжки бывают двух видов — поперечные и косые (косо-вертикальные).
Поперечный перелом.

• Передне-задняя проекция — поперечная линия перелома проходит через основание лодыжки на уровне щели голеностопного сустава или несколько ниже.
  
• Боковая проекция — поперечная линия перелома проецируется на блок таранной кости и может не проявляться или быть очень нечеткой. Косые (косо-вертикальные) переломы.
  
• Передне-задняя проекция — линия прослеживается четко, идет вверх косо или вертикально от основания лодыжки через эпиметафиз большеберцовой кости.
  
• Боковая проекция — косая или косо-вертикальная линия перелома проецируется на эпиметафиз большеберцовой кости, прослеживается очень нечетко или
  может быть не видна.

3. Перелом наружной лодыжки со смещением отломков.

Переломы лодыжки могут быть поперечные и косые.
Поперечный перелом.

• Передне-задняя проекция — поперечная линия перелома прослеживается на уровне суставной щели или несколько проксимальнее. Дистальный фрагмент смещен кнаружи и образует с осью малоберцовой кости открытый кнаружи угол.
• Боковая проекция — поперечная линия перелома проецируется на эпиметафиз большеберцовой кости, может быть нечеткой, дистальный фрагмент лодыжки смещен кзади.

4. Перелом внутренней лодыжки со смещением отломков.

Линия перелома лодыжки может быть поперечная или косая (косо-вертикальная), что зависит от механизма травмы.

Поперечный перелом лодыжки.

• Передне-задняя рентгенограмма — линия перелома поперечная у основания большеберцовой кости, сломанная лодыжка смещается кнаружи под поперечный край большеберцовой кости.
• Боковая проекция — поперечный перелом лодыжки, сломанный фрагмент смещается вниз и кзади, между сломанной лодыжкой и основанием большеберцовой кости видна клиновидная щель с основанием кпереди. Косой (косо-вертикальный) перелом лодыжки.
• Передне-задняя проекция — линия перелома имеет косое или косо-вертикальное направление от основания лодыжки у края суставной поверхности и проходит через эпиметафиз большеберцовой кости. Сломанный фрагмент смещен кнутри и кверху и образует с осью большеберцовой кости открытый внутрь угол.
• Боковая проекция — линия перелома внутренней лодыжки накладывается на нижний эпиметафиз большеберцовой кости вследствие смещения фрагмента кнутри и книзу. Уплотнение имеет форму треугольника с основанием у суставной щели.

5. Перелом обеих лодыжек со смещением отломков.

Рентгенологическая картина соответствует уже описанной рентгенологической картине перелома каждой лодыжки со смещением. Рентгенограмма в передне-задней проекции более информативна, так как хорошо видны линия перелома лодыжек и их смещение. Боковая рентгенограмма менее информативна, так как линии перелома и смещенные фрагменты накладываются на большеберцовую кость и блок таранной кости.

6. Центральный вывих стопы.

Наиболее информативна рентгенограмма в передне-задней проекции.

• Передне-задняя проекция — очень значительны расхождения дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей. Под дистальной суставной поверхностью большеберцовой кости таранной кости нет, она внедрена своей блоковидной поверхностью между разошедшимися концами берцовых костей.
  Малоберцовая кость сломана в нижней трети с угловым смещением отломков, угол открыт кнаружи.
• Боковая проекция — щель голеностопного сустава не определяется, блок таранной кости накладывается на эпиметафиз большеберцовой кости. Перелом малоберцовой кости в нижней трети со смещением костных отломков по длине, ширине, под углом.

7. Перелом заднего края большеберцовой кости.

• Передне-задняя проекция — на дистальном эпиметафизе большеберцовой кости определяется линия перелома в виде треугольника, основанием которого является суставная поверхность кости. При смещении сломанного фрагмента линия перелома уплотненная.
  
• Боковая проекция — фрагмент заднего края имеет треугольную форму с основанием на суставной поверхности кости. Отколовшийся фрагмент может быть различных размеров: от кортикального слоя до 1/3 или 1/2 сагиттального диаметра большеберцовой кости.

Смещается сломанный задний край вверх и кзади, образуя с диафизом большеберцовой кости открытый кзади угол.

Помнить! Если сломанный задний край большеберцовой кости составляет 1/3 ее диаметра, может произойти подвывих или вывих стопы кзади.

8. Перелом переднего края большеберцовой кости.

• Передне-задняя проекция — тень треугольного фрагмента накладывается на эпиметафиз большеберцовой кости, и линия перелома кажется уплотненной.
• Боковая проекция — определяет отколовшийся треугольный фрагмент переднего края большеберцовой кости, смещенный кпереди и кверху.

9. Перелом обеих лодыжек, подвывихи и вывихи стопы. Рентгенологическая картина перелома лодыжек указана выше.

Рентгенологические симптомы подвывихов и вывихов стопы кнаружи, кнутри, кзади и кпереди.

Подвывих или вывих стопы кнаружи.

• Передне-задняя проекция — таранная кость вместе с лодыжками смещена кнаружи, находится в положении пронации, щель голеностопного сустава имеет треугольную форму с основанием кнутри. Смещенная внутренняя лодыжка может находиться под суставной поверхностью большеберцовой кости. При вывихе стопы таранная кость располагается вне и выше суставной поверхности большеберцовой кости. Сломанные фрагменты лодыжек находятся вне связи с большеберцовой и малоберцовой костями.
• Боковая проекция — блок таранной кости проецируется на эпиметафиз большеберцовой кости на 2-3 см выше ее суставной поверхности.

Подвывих или вывих стопы кнутри.

• Передне-задняя проекция — таранная кость вместе с лодыжками смещена кнутри, находится в положении супинации, щель голеностопного сустава имеет треугольную форму с основанием кнаружи. При вывихе таранная кость расположена вне суставной поверхности большеберцовой кости, на ее внутренней поверхности под углом к последней 45° и больше, сломанная наружная лодыжка находится под суставной поверхностью большеберцовой кости.
  
• Боковая проекция — блок таранной кости проецируется на эпиметафиз большеберцовой кости на 2-3 см выше ее суставной поверхности.

Подвывих или вывих стопы кзади.

Подвывих или вывих стопы кзади редко бывает изолированным, обычно он сочетается с подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Подвывих или вывих стопы кзади, как правило, сочетается с переломом заднего края большеберцовой кости, особенно если этот перелом составляет 1/3 и больше сагиттального диаметра суставного конца большеберцовой кости.

• Передне-задняя проекция — таранная кость смещена кнаружи вместе с лодыжками, суставная щель голеностопного сустава образует угол, открытый в медиальную сторону. При полном вывихе стопы кзади тень блоковидной поверхности таранной кости накладывается на эпиметафиз большеберцовой кости, и щель голеностопного сустава не прослеживается.
• Боковая проекция — стопа смещена кзади, нет конгруэнтности между суставными поверхностями большеберцовой кости и таранной кости, образуется угол, открытый кпереди.

При полном вывихе стопы кзади имеется полное разобщение суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей, блоковидная поверхность таранной кости находится за большеберцовой костью и соприкасается только с концом сломанного фрагмента заднего края большеберцовой кости.

Подвывих или вывих стопы спереди.

Подвывих или вывих стопы спереди обычно сочетается с подвывихом или вывихом стопы кнутри, что связано с механизмом травмы — разгибание стопы, ее супинация и аддукция.

• Передне-задняя проекция — таранная кость смещена кнутри, суставная щель голеностопного сустава представляет угол, открытый внутрь. При полном вывихе стопы кпереди блок таранной кости наслаивается на эпиметафиз большеберцовой кости, что проявляется уплотнением костной структуры.
• Боковая проекция — таранная кость смещена кпереди и кверху, конгруэнтность суставных поверхностей нарушена, суставная щель может иметь треугольную форму с углом, открытым кзади. При полном вывихе стопы кпереди суставные поверхности большеберцовой кости и таранной кости разобщены, таранная кость находится кпереди от большеберцовой кости и смещена кверху вместе с фрагментом переднего края.

10. Эпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости.

Студент и врач должны помнить, что в детском и подростковом возрасте прочность эпифиза меньше прочности связок голеностопного сустава.

• Передне-боковая проекция — эпифизарная щель сужена, форма ее изменена. При смещении эпифиза (чаще кзади и кнаружи) эпифиз смещается кнаружи. Между ним и метафизом может быть угол, открытый кнутри.
• Боковая проекция — эпифиз по отношению к метафизу, иногда с отломками заднего края последнего, смещен кзади и кверху.
• Смещение может составлять 1/2 сагиттального диаметра большеберцовой кости. Между метафизом и эпифизом имеется угол, открытый кпереди.

11. Разрыв дистального межберцового синдесмоза происходит при пронационно-абдукционном механизме травмы.

Разрываются передняя и задняя межберцовые связки и межкостная мембрана. Разрыв межберцового синдесмоза обычно возможен после разрыва дельтовидной связки или поперечного перелома внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз всегда разорван при центральном вывихе стопы, переломах Дюпюитрена, Мезоннева, при переломе Десто.

При переломе Фолькмана оторван фрагмент большеберцовой кости по ее наружной поверхности на уровне синдесмоза. Разрыв межберцового синдесмоза определяется на передне-задней рентгенограмме по расширению щели между большеберцовой и малоберцовой костями. 

Что такое трималлеолярный перелом?

Trimalleolar перелом является типом сломанной лодыжки. На внутренней части голеностопного сустава нижний конец голени или большеберцовая кость образует кость, называемую медиальной лодыжкой. Более тонкая кость, известная как малоберцовая кость, проходит по внешней стороне голени и в конце она образует бугорок, называемый латеральной лодыжкой. Задняя лодыжка, или третья лодыжка, образована губой кости в задней части нижнего конца большеберцовой кости. Когда перелом лодыжки включает все три лодыжки, он известен как трималлеолярный перелом, и обычно требуется хирургическое вмешательство, чтобы соединить сломанные кости вместе, пока происходит заживление.

Переломы лодыжки, в том числе трималлеолярный перелом, могут быть вызваны падением или внезапным скручиванием или поворотом лодыжки. Они также могут возникать в результате автомобильной аварии вместе с другими травмами голени. Поскольку множество различных костей составляют голеностопный сустав, тяжесть сломанной лодыжки может варьироваться от трещины в одной кости до перелома в нескольких костях, иногда проникая в кожу. Симптомы боли, отека, синяков и уродства могут развиться, и лодыжка может не выдержать вес.

Если эти симптомы замечены при исследовании потенциально сломанных костей лодыжки, могут быть подозрения на переломы. Затем можно сделать рентген, чтобы поставить точный диагноз. В некоторых случаях могут быть сломаны только медиальная или латеральная лодыжка. Если кости находятся не слишком далеко от места и перелом считается стабильным, то есть он останется на месте, когда кости будут перестроены, операция может не потребоваться, и лечение может состоять из гипса или шины. В случае трималлеолярного перелома или бималлеолярного перелома, когда медиальные и латеральные лодыжки сломаны, травма обычно нестабильна и операция обычно необходима.

Хирургическое лечение трималлеолярного перелома обычно включает использование комбинации металлических пластин и винтов или проводов, чтобы удерживать сломанные кости на одной линии во время заживления. Лодыжка не может выдержать вес, пока сломанные кости не срастутся, и это может занять до четырех месяцев. Рентген может быть взят в течение этого периода, чтобы проверить, что кости не сдвинулись с места. Как только можно двигать лодыжку, можно рекомендовать программу упражнений для укрепления мышц вокруг сустава.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Перелом лодыжек – Fractura.ru

Травмы голеностопного сустава занимают лидирующие позиции в общем травматизме и составляют от 12 до 22 % от общего числа, уступая лишь перелому дистального метаэпифиза лучевой кости (перелом «луча в типичном месте»). Анатомически и биомеханически голеностопный сустав является одним из самых сложных суставов человеческого организма и испытывает на себе колоссальные нагрузки во время ходьбы и бега, превышающие в 6-8 раз массу тела.

Каждый элемент, входящий в анатомическую структуру голеностопного сустава подвижен относительно других элементов и удерживается (стабилизируется) мощным связочным аппаратом. Связки голеностопного сустава хорошо развиты и испытывают не меньшие нагрузки, чем костные структуры. При воздействии травмирующей силы связочный аппарат голеностопного сустава повреждается первым, и при неправильном лечении обуславливает до 50 % неудовлетворительных исходов травмы.

По механизму травмы большинство повреждений голеностопного сустава носят опосредованный ротационный характер (при «подворачивании» стопы) и обуславливаются движением таранной кости (стопы в целом) относительно условно фиксированной большеберцовой кости. Значительно реже травмирующим фактором выступает непосредственный удар в область голеностопного сустава.

При супинационной травме (подворачивание стопы кнутри) чрезмерную нагрузку испытывают латеральные коллатеральные связки голеностопного сустава, что приводит либо к их разрыву либо к отрывному перелому латеральной лодыжки (линия перелома ближе к горизонтальной). Освободившаяся от латеральной стабилизации таранная кость при продолжении травмирующего воздействия с возрастающим усилием толкает медиальную лодыжку кнутри, что отрывает её в косом направлении и стопа вывихивается кнутри.

При пронационной травме (подворачивание стопы кнаружи) чрезмерная нагрузка повреждает медиальные стабилизаторы голеностопного сустава. Если связочный аппарат оказывается прочнее костной структуры происходит отрывной перелом медиальной лодыжки (70%), а если его прочность ниже, то разрывается дельтовидная связка (30%). Нестабильная таранная кость при продолжении травмирующего воздействия с возросшим усилием отталкивает наружную лодыжку, добавляется ротационное движение стопы кнаружи и латеральная лодыжка, повреждая дистальный межберцовый синдесмоз ломается в косом направлении, и стопа вывихивается кнаружи.

В связи с тем, что связочный аппарат голеностопного сустава имеет высокие прочностные характеристики и, если в момент травмы сустав был в согнутом или разогнутом положениях к вышеизложенным повреждениям могут добавиться отрывные переломы переднего или заднего краёв большеберцовой кости.

Содержание статьи:

Клиника

После прекращения травмирующего воздействия (как правило это подворачивание стопы) возникает резкая боль в голеностопном суставе. Внешне сустав может быть деформирован. Резко нарастает его отёчность, возможно формирование подкожной гематомы. Движения в суставе сопровождаются усилением боли, а осевая нагрузка на конечность невозможна.

Диагностика

Для правильной диагностики и оценки объёма повреждения голеностопного сустава необходимо понимать механизм возникновения травмы.

При рентгенодиагностике выполнение простой переднезадней проекции является малоинформативным в отношении повреждений дистального межберцового синдесмоза. Поэтому выполняется специализированная (косая) проекция для голеностопного сустава – проекция «гнездо». Голень ротирована кнутри на 15-20⁰, а стопа разогнута на 10-12⁰. На рентгенограмме при этом не происходит наложения малоберцовой на большеберцовую кость, а дистальный межберцовый сустав отчетливо визуализируется.

Боковая проекция является информативной для выявления повреждений голеностопного сустава и является обязательной к выполнению.

При внутрисуставном характере повреждения, а также при много-оскольчатых переломах рекомендуется выполнить компьютерную томографию сустава – это позволит полностью оценить масштабы повреждения и подобрать оптимальную тактику лечения.

Классификация

Переломы лодыжек принято разделять на стабильные и нестабильные. В основе данного разделения лежит условное представление лодыжечной вилки, состоящей из 3 костей и связочного аппарата в виде кольца. Связочный аппарат является ригидным и надежно стабилизирует голеностопный сустав. Поэтому изолированное повреждение одного из элементов «кольца» не приводит к его дестабилизации (до 85 % повреждений) и является стабильным. При повреждении нескольких элементов (перелом обеих лодыжек, перелом одной из лодыжек и разрыв связок на противоположной стороне) происходит разрушение «кольца» голеностопного сустава, и таранная кость свободно смещается по направлению травмирующей силы – такое повреждение является нестабильным (15% повреждений).

Классификация Lauge-Hansen разделяет повреждения лодыжек в зависимости от механизма повреждения и направления травмирующей силы:

Супинация и ротация кнаружи – разрывается передняя порция дистального межберцового синдесмоза, наружная лодыжка ломается в косом направлении на уровне синдесмоза, повреждается задняя порция капсулы сустава, иногда сопровождающаяся отрывом заднего края большеберцовой кости, затем отрывается внутренняя лодыжка или разрывается дельтовидная связка, стопа вывихивается кнаружи.

Пронация и ротация кнаружи – отрывной перелом внутренней лодыжки в поперечном направлении или разрыв дельтовидной связки, разрыв межберцового синдесмоза, перелом малоберцовой кости на уровне не ниже 6-7 см над суставом и разрыв межкостной мембраны до уровня перелома, иногда дополнительно возникает перелом заднего края большеберцовой кости или разрыв задней порции капсулы сустава, стопа вывихивается кнаружи и кзади.

Пронация и отведение – отрывной перелом внутренней лодыжки в поперечном направлении или разрыв дельтовидной связки, полное повреждение дистального межберцового синдесмоза, редко сопровождается переломом латерального края суставной поверхности большеберцовой кости, перелом малоберцовой кости на уровне сустава в поперечном или косом направлении с короткой линией излома.

Супинация и приведение – отрывной перелом наружной лодыжки в поперечном направлении ниже уровня сустава (подсиндесмозный) или (что бывает крайне редко) повреждение дистальных малоберцовых связок, перелом внутренней лодыжки с линией излома близкой к вертикальной, часто сопровождается импрессией суставной поверхности сустава.

Пронация и дорзифлексия – перелом медиальной лодыжки (зачастую фрагментарный или могооскольчатый), повреждение суставной поверхности переднего края и отрывной перелом заднего края большеберцовой кости, надсиндесмозный перелом малоберцовой кости (Синдесмоз, как правило, остается интактным).

Именные переломы лодыжек: супинационный перелом обеих лодыжек называют переломом Мальгени, а пронационный перелом обеих лодыжек переломом Дюпюитрена.

Классификация AO/ASIF:

Тип А подсиндесмозное повреждение голеностопного сустава:

А₁ – изолированный отрывной подсиндесмозный перелом наружной лодыжки или разрыв дистальных малоберцовых связок;

А₂ – подсиндесмозное повреждение латеральной лодыжки сочетается с переломом медиальной лодыжки

А₃ – подсиндесмозное повреждение латеральной лодыжки сочетается с переломом заднемедиального края большеберцовой кости (единым блоком).

Тип В чрезсиндесмозное повреждение голеностопного сустава:

В₁ – изолированный чрезсиндесмозный перелом наружной лодыжки;

В₂ – чрезсиндесмозный перелом наружной лодыжки в сочетании с отрывным переломом внутренней лодыжки в поперечном направлении или разрывом дельтовидной связки;

В₃ – чрезсиндесмозный перелом наружной лодыжки в сочетании с отрывным переломом внутренней лодыжки в поперечном направлении или разрывом дельтовидной связки, а также перелом заднего края большеберцовой кости.

Тип С надсиндесмозное повреждение голеностопного сустава:

С₁ – перелом малоберцовой кости выше уровня голеностопного сустава на 6-7 см, разрыв межкостной мембраны до уровня перелома, разрыв межберцового синдесмоза, разрыв дельтовидной связки;

С₂ – многооскольчатый перелом малоберцовой кости выше уровня голеностопного сустава на 6-7 см, разрыв межкостной мембраны до уровня перелома, разрыв межберцового синдесмоза, отрывной перелом медиальной лодыжки и заднего края большеберцовой кости;

С₃ – перелом малоберцовой кости на уровне её шейки, полный разрыв межкостной мембраны, разрыв межберцового синдесмоза, отрывной перелом медиальной лодыжки.

Лечение

Большинство типов переломов лодыжек поддаются консервативному лечению гипсовой иммобилизацией.  При этом, если перелом был со смещением, предварительно выполняется репозиция костных отломков и только затем гипсовая иммобилизация. Средний срок иммобилизации составляет 2,5-3 месяца с последующей реабилитацией и восстановлением работоспособности через 4-6 месяцев с момента травмы.

Оперативное лечение предлагается в случаях неэффективности гипсовой иммобилизации, наличии не устранённых репозицией смещений, а также при наличии вторичных смещений в процессе консервативного лечения. Также к оперативному лечению прибегают при необходимости более ранней активизации пациента и скорейшего возращения ему работоспособности, что особенно важно в связи со стремительным развитием рыночной экономики.

Реабилитация

Сроки начала реабилитации напрямую зависят от выбора способа и метода лечения повреждения голеностопного сустава.

В случаях консервативного лечения начало активных реабилитационных мероприятий совпадает с устранением иммобилизации голеностопного сустава (снятие гипса) и разрешением лечащим врачом осевой нагрузки.

В случаях оперативного лечения реабилитация начинается раньше в связи с наличием внутренней фиксации костных отломков.  К разработке голеностопного сустава приступают на 2-3 неделю с момента операции, делая упор на разгибании сустава так как это позволит в последующем ходить без хромоты. На данный момент металлоконструкции, используемые для остеосинтеза лодыжек не способны выдерживать динамическую нагрузку, возникающую при ходьбе. Поэтому осевую нагрузку на голеностопный сустав (полностью наступать на ногу) даже после оперативного лечения разрешают не сразу, а только с момента, когда начинает формироваться полноценная костная мозоль – 2-3 месяца с момента операции. Современные металлоконструкции позволяют выполнять более полноценный остеосинтез и существенно сокращают сроки реабилитации.

Новая классификация перелома медиальной лодыжки на основе трехмерной реконструкции КТ | Журнал ортопедической хирургии и исследований

469 пациентов соответствовали критериям включения, а 196 пациентов были исключены. В окончательный анализ было включено 273 пациента. Средний возраст составил 46,4 ± 15,7 года, а доля женщин составила 51,3% (140/273). Согласно нашей новой 3-D КТ классификации медиальной лодыжки, было 12,1% типа 1 (линия перелома 1 типа), 41,0% типа 2 (линия перелома 2 типа), 30.0% типа 3 (линия перелома 3 типа) и 16,8% типа 4 (тип сосуществования линии перелома 4). Как видно из таблицы 1, между 4 группами не было обнаружено различий в исходных характеристиках пола, возраста, механизма травмы и количества переломов Мезоннева. Достоверные различия можно найти в 4 группах различных групп классификации Лауге-Хансена, классификации Даниса-Вебера, модифицированной классификации Панковича, классификации Герсковича, разделении переднего и заднего двухолмия, оскольчатом медиальном переломе лодыжки, латеральном смещении таранной кости , вовлечение суставной поверхности дистального плафона большеберцовой кости, угол между основной линией перелома и дистальным плафоном большеберцовой кости и интраоперационное управление задней лодыжкой.

Статистический анализ показал значимые связи новой классификации с классификацией Лауге-Хансена ( P = 0,002) и классификацией Даниса-Вебера ( P = 0,012). От типа 1 к типу 4 процент пронации-внешней ротации Лауге-Хансена (PE) по сравнению с супинацией-внешней ротацией (SE) увеличивался, а тип C Даниса-Вебера по сравнению с типом B увеличивался.Репрезентативные трехмерные КТ-изображения линии перелома 1/2/3 в случаях SE типа Лауге-Хансена по сравнению с типом PE представлены на рис. 3. Хотя статистический анализ показал, что тип SE коррелирует с типом 1 и типом 2, в то время как тип PE коррелировали с типом 3 и типом 4, только 56,4% случаев соответствовали правилам. Анализ подгрупп по классификации Лауге-Хансена (представленной в Таблице 1 Приложения) и по новой классификации (представленной в Таблице 2 Приложения) показал сходные результаты и незначительную значимость, что указывает на то, что клиническая значимость новой классификации не полностью зависела от по классификации Лауге-Хансена.

Репрезентативные трехмерные реконструкционные КТ-изображения типа 1/2/3 в случаях супинации-наружной ротации Лауге-Хансена (SE) по сравнению с пронацией-наружной ротацией (PE). и Тип 1 SE. b Тип 1 из полиэтилена. c Тип 2 SE. d Тип 2 из полиэтилена. e Тип 3 SE. f Тип 3 ТЭЛА

Новая классификация показала влияние на тяжесть переломов голеностопного сустава

Статистический анализ показал, что от типа 1 к типу 4 можно обнаружить все больше и больше случаев в следующих аспектах ТЭЛА типа Лауге-Хансена ( Р = 0.002), тип С по Дэнису-Веберу ( P = 0,012), оскольчатый перелом медиальной лодыжки ( P < 0,001), поражение суставной поверхности дистального отдела плафона большеберцовой кости ( P < 0,001), интраоперационное лечение задней лодыжки ( P < 0,001), частоты оскольчатых переломов медиальной лодыжки ( P < 0,001), бокового смещения таранной кости ( P < 0,001), вовлечения суставной поверхности дистального отдела плафона большеберцовой кости ( P < 0.001), а также углы между основной линией перелома и дистальным плафоном большеберцовой кости ( P < 0,001).

От типа 1 к типу 4 все больше и больше случаев можно было обнаружить при повреждении дистального большеберцово-малоберцового синдесмоза ( P = 0,041). Хотя частота восстановления интраоперационного межберцового синдесмоза увеличивалась, статистический анализ не выявил различий, учитывая небольшой размер выборки ( P = 0,274).

Оскольчатые переломы медиальной лодыжки можно подразделить по комбинации двух линий перелома

Модели оскольчатых переломов медиальной лодыжки показаны в таблице 2, и все оскольчатые переломы (44/273, 16.1%) можно было определить по сочетанию двух линий переломов (исключались локальные мелкие фрагменты переломов). Схема оскольчатого излома по линии 4 и ее сосуществование представлены на рис. 4. Картина оскольчатого излома по линии излома 1/2/3 представлена ​​на рис. 5.

Схема оскольчатого перелома 4 типа. c Линия перелома 4 вместе с линией перелома 2. d Линия перелома 4 вместе с линией перелома 3

Оскольчатый перелом линии перелома 1/2/3. a Линия перелома 1 вместе с линией перелома 2. b Линия перелома 1 вместе с линией перелома 3. c Линия перелома 2 вместе с линией перелома 3

Различные интраоперационные вмешательства, принятые в соответствии с новой классификацией трехмерная морфология, представленная на рис.2, в наших операциях применялись различные хирургические подходы и методы фиксации. Как показано в таблице 1, передне-нижний хирургический доступ применялся для всех случаев типа 1/2/3, тогда как задне-медиальный хирургический доступ применялся для 11/46 (23,9%) случаев типа 4 (

Это все еще редкая травма? Отчет о клиническом случае и обзор литературы

² Отделение травматологии и ортопедической хирургии, Университетская больница У-де-Чили, Чили

³ Отделение травматологии и ортопедической хирургии, Клиника Лас Кондес, Сантьяго, Чили

Изолированные Переломы медиальной лодыжки и разрывы ахиллова сухожилия (АТ) встречаются относительно часто [1].Насколько нам известно, в литературе было опубликовано всего 8 случаев ассоциации этих двух травм [2-9]. Большинство этих отчетов были опубликованы за последние двадцать лет и могут быть результатом увеличения травматизма высокой энергии в этот период времени [10-11].

57-летний мужчина с ничем не примечательной историей болезни доставлен в отделение неотложной помощи после мотоциклетной аварии. Он описал сильное тыльное сгибание голеностопного сустава с наружной ротацией как механизм травмы, приводящий к боли и функциональным нарушениям, локализованным в левой голени и лодыжке.Он не мог держать вес после травмы. Клинически у него был пальпируемый дефект в средней точке ахиллова сухожилия и положительный тест Томпсона. Кроме того, пациент жаловался на острую припухлость и болезненность в области медиальной лодыжки. Разрыв ахиллова сухожилия был подтвержден ультразвуковым исследованием в четырех сантиметрах проксимальнее места его прикрепления к пяточному бугорку, а на обычной рентгенограмме никаких данных не было. Пациент был направлен в нашу клинику с временной короткой гипсовой повязкой для подошвенного сгибания ноги.

Рентгеновские снимки пациента были просмотрены, и в медиальной лодыжке была видна сомнительная рентгенопрозрачная линия, соответствующая перелому, который изначально не был диагностирован (рис. 1). Выполнена компьютерная томография (КТ) голеностопного сустава, подтвердившая диагноз (рис. 2).

Рисунок 1: Рентгенограмма голеностопного сустава при поступлении (А) переднезадняя проекция; (B) вид сбоку, рентгенопрозрачная линия видна в медиальной лодыжке.Посмотреть рисунок 1

Рисунок 2: КТ голеностопного сустава при поступлении (A-D), подтверждение диагноза. Посмотреть рисунок 2

Через пять дней после аварии под спинномозговой анестезией первоначально в положении лежа на спине была проведена чрескожная пластика ахиллова сухожилия, открытое вправление и внутренняя фиксация медиальной лодыжки. На протяжении всей операции использовался жгут.Был выполнен стандартный медиальный доступ и тупая диссекция с определением места перелома в переднемедиальной части большеберцовой лодыжки. Перелом был анатомически репонирован и зафиксирован 3 губчатыми винтами (фото 3). Медиальный доступ был закрыт, и пациент был повернут в положение лежа, был сделан медиальный продольный разрез на 2 см проксимальнее разрыва ахиллова сухожилия, и сухожилие было восстановлено с помощью 2 швов из волоконной проволоки с использованием чрескожной техники, описанной Amlang et al. .[12].

Голеностопный сустав находился в прогулочном ботинке в умеренном эквинусном положении для защиты восстановленного ахиллова сухожилия. Швы были сняты через 21 день после операции и разрешено постепенное пассивное тыльное сгибание до тех пор, пока не будет достигнуто нейтральное положение через 5 недель. Изометрические упражнения с ограничением активной тыльной флексии и прогрессивной нагрузкой веса были начаты на 6-й неделе после операции. Последующие рентгенограммы через 6 недель показали успешную консолидацию медиальной лодыжки.Съемная иммобилизирующая шина была прекращена на 7-й неделе после операции и разрешена полная нагрузка.

Через 12 месяцев наблюдения пациент полностью выздоровел без каких-либо ограничений в повседневной жизнедеятельности. Функциональные оценки показали 91 балл по шкале Американского общества ортопедов стопы и голеностопного сустава (AOFAS) [13] и 100 баллов по шкале полного разрыва ахиллова сухожилия (ATRS) [14].

Насколько нам известно, было опубликовано только восемь отдельных случаев перелома лодыжки в сочетании с разрывом ахиллова сухожилия.У каждого пациента был полный разрыв ахиллова сухожилия в сочетании с изолированным закрытым переломом медиальной лодыжки, который был либо косым, либо вертикальным. Большинство авторов предположили, что механизмом травмы является форсированное тыльное сгибание голеностопного сустава из-за внезапного высокоэнергетического удара по подошвенной поверхности переднего отдела стопы с сопутствующим сильным сокращением икроножной мышцы.

Как авторы, мы считаем важным заявить, что разрыв ахиллова сухожилия обычно вызывается непрямым механизмом, быстрым сокращением икроножной мышцы, как при начале гонки.При обнаружении этой травмы в контексте высокой энергии должна быть высокая степень подозрения на сопутствующие повреждения, такие как перелом медиальной лодыжки. С другой стороны, при оценке травм голеностопного сустава, связанных с внезапным тыльным сгибанием, следует исключить разрыв ахиллова сухожилия.

Физические данные, включенные в предыдущие отчеты, включают боль, припухлость вокруг АТ и пальпируемый дефект вокруг средней точки сухожилия. Пропущенная или запоздалая диагностика любой из этих травм может привести к значительной заболеваемости пациентов.Отек голеностопного сустава, гематома сухожильного влагалища и двигательный вклад сухожилий длинных сгибателей стопы могут затруднить клиническую диагностику разрыва АТ.

По крайней мере, в четырех из ранее зарегистрированных случаев либо перелом, либо разрыв сухожилия изначально не были диагностированы [3,4,6,9]. В трех случаях был пропущен разрыв ахиллова сухожилия, и только у одного из пациентов был недиагностированный перелом медиальной лодыжки. Мы считаем, что ключом к достижению хорошего функционального результата является первоначальная диагностика обеих травм.Поэтому высокий уровень подозрительности имеет решающее значение.

Ассал и др. [6] предложили, чтобы при всех переломах с супинацией-аддукцией (Danis-Weber A) проводилось тщательное обследование ахиллова сухожилия, а с другой стороны, при всех травмах ахиллова сухожилия проводилось рутинное рентгенологическое исследование для выявления возможных медиальных переломов лодыжек. Мы частично согласны с этим рутинным алгоритмом. Наиболее важным инструментом для клиницистов является высокий индекс подозрительности. Это особенно важно у пациентов с известным разрывом АТ, которые проявляются периартикулярным отеком и болезненностью лодыжки, которая «больше, чем обычно».Мы считаем, что рентген является безапелляционным в этой группе пациентов.

К счастью, у нашего пациента оба поражения были диагностированы с самого начала.

В этом клиническом случае подчеркивается важность наличия очень высокого индекса подозрительности и тщательного клинического обследования для снижения частоты пропущенных поражений. Рентгенологическое исследование голеностопного сустава полезно, когда физикальное обследование не дает результатов.

Мы ожидаем увеличения числа случаев в ближайшие годы.

1. Сибуя Н., Дэвис М.Л., Юпитер Д.К. (2014)Эпидемиология переломов стопы и лодыжки в Соединенных Штатах: анализ Национального банка данных о травмах (с 2007 по 2011 год). J Foot Ankle Surg 53: 606-608.
2. Martin JW, Thompson GH (1986)Разрыв ахиллова сухожилия. Встречается при закрытом переломе лодыжки. Clin Orthop Relat Res 216-218.
3. Barron JL, Yocum LA (1993) Нераспознанный разрыв ахиллова сухожилия, связанный с ипсилатеральным медиальным переломом лодыжки.Am J Sports Med 21: 629-631.
4. Pieper HG, Radas CB, Quack G, Krahl H (1998)Медиомалеолярный перелом в сочетании с разрывом ахиллова сухожилия — редкое одновременное повреждение голеностопного сустава. Int J Sports Med 19: 68-70.
5. Lubin JW, Miller RA, Robinson BJ, Blevins FT (2000)Разрыв ахиллова сухожилия, связанный с переломом лодыжки. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 29: 707-708.
6. Ассаль М., Стерн Р., Питер Р. (2002)Перелом лодыжки, связанный с разрывом ахиллова сухожилия: отчет о болезни и обзор литературы.J Orthop Trauma 16: 358-361.
7. Маффулли Н., Ричардс П.Дж. (2006)Подкожный разрыв ахиллова сухожилия и ипсилатеральный перелом медиальной лодыжки. BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата 7: 59.
8. Накадзима К., Такетоми С., Инуи Х., Накамура К., Санада Т. и др. (2016)Пропущенный перелом медиальной лодыжки, связанный с разрывом ахиллова сухожилия: отчет о клиническом случае и обзор литературы. J Foot Ankle Surg 55: 169-172.
9. Гарнети Н., Мураликуттан К., Шеноликар А. (2005)Перелом лодыжки, связанный с разрывом ахиллова сухожилия: редкая травма.Хирургия лодыжки стопы 11: 219-222.
10. Де Бур А.С., Шеперс Т., Паннеман М.Дж., Ван Бек Э.Ф., Ван Лисхаут Э.М. (2014) Расходы на здравоохранение и затраты в связи с травмами стопы и голеностопного сустава в Нидерландах, 1986–2010 гг. BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата 15: 128.
11. Рихтер М., Терманн Х., Випперманн Б., Отте Д., Шратт Х.Э. и соавт. (2001) Переломы стопы у пристегнутых пассажиров переднего сиденья автомобиля: долгосрочное исследование в течение двадцати трех лет.J Orthop Trauma 15: 287-293.
12. Amlang MH, Christiani P, Heinz P, Zwipp H (2006)Чрескожный шов ахиллова сухожилия дрезденским инструментом. Oper Orthop Traumatol 18: 287-299.
13. Китаока Х.Б., Александр И.Дж., Аделаар Р.С., Нанли Дж.А., Майерсон М.С. и др. (1994) Клинические рейтинговые системы для голеностопного сустава, средней части стопы, большого пальца стопы и малых пальцев стопы. Голеностопный сустав Int 15: 349-353.
14. Нильссон Хеландер К., Томе Р., Зильбернагель К.Г., Томе П., Факсен Э. и др.(2007) Общая оценка разрыва ахиллова сухожилия (ATRS): разработка и проверка. Am J Sports Med 35: 421-426.

Fontecilla N, Hube M, Bastías G, Fuentes P, Arancibia M (2018)Острый разрыв ахиллова сухожилия, связанный с переломом медиальной лодыжки: это все еще редкая травма? Клинический случай и обзор литературы. Int J Foot Ankle 2: 017. doi.org/10.23937/ijfa-2017/1710017

Перелом медиальной лодыжки (лодыжки) – Перелом NI

Обзор

Сломанную (трещину) лодыжку необходимо лечить как можно скорее.Обычно на заживление уходит от 6 до 12 недель.

Симптомы перелома лодыжки включают в себя: сильную боль и чувствительность, кровоподтеки и припухлость, трудности с движением стопы или опорой на нее, лодыжка имеет неправильную форму (вывих), хруст или скрежет во время травмы, кровотечение (если кость повредила кожу) – иногда кость может также проткнуть кожу.

Из-за шока и боли при переломе лодыжки вы также можете почувствовать слабость, головокружение или тошноту.

Может быть трудно отличить небольшой перелом от растяжения связок. Лучше предположить, что это перелом, пока он не осмотрен врачом или медсестрой.

Что делать

Если вы считаете, что у вас или у кого-то еще сломана лодыжка, вам следует обратиться в ближайшее отделение неотложной и неотложной помощи (A&E) или вызвать скорую помощь по номеру 999, если это тяжелый перелом — легкие переломы часто поддаются лечению в участковом отделении легких травм

Пока вы едете в отделение неотложной помощи или ждете скорую помощь:

• не двигайтесь и не нагружайте пораженную ногу – старайтесь держать ее приподнятой и поддерживаемой (например, на подушке)
• остановить любое кровотечение, прижав рану чистой подушечкой или повязкой, если это возможно
• приложить к лодыжке пакет со льдом (например, пакет с замороженным горошком, завернутый в кухонное полотенце)
• ничего не ешьте и не пейте на случай, если вам понадобится операция по исправлению лодыжки, когда вы попадете в больницу

Попросите друга или родственника отвезти вас в больницу и поддерживать ваш вес, когда вы идете на другой ноге.

Рекомендации по уходу во время восстановления

Ботинок или гипс обычно нужно носить около шести недель, но может потребоваться и дольше, если перелом был серьезным и кость срастается дольше.

Пока ваша лодыжка в ботинке или гипсе:

• следуйте советам врача относительно нагрузки на лодыжку – возможно, вам придется использовать костыли в течение нескольких недель, но если перелом незначителен, вы сможете сразу ходить на них
• избегайте таких действий, как переноска тяжелых вещей, вождение автомобиля и занятия спортом — попросите друзей или семью помочь вам с такими вещами, как поход в магазин
• Держите ботинок или повязку сухими и держите ногу приподнятой (например, на подушках) по возможности – подробнее об уходе за гипсовой повязкой
• регулярно шевелите пальцами ног и сгибайте колено, чтобы уменьшить скованность — об этом вам посоветует ваш врач или физиотерапевт
• обратитесь к врачу, если заметите изменение цвета кожи, необычные ощущения в ноге или стопе, признаки инфекции (покраснение, отек или выделения с запахом), сильную или постоянную боль, проблемы с гипсовой повязкой (она слишком свободна, слишком тугая или трещины) или боль в голени

Поговорите со своим врачом о том, когда вы сможете вернуться к работе и привычному образу жизни.Они, вероятно, предложат постепенно увеличивать нагрузку на лодыжку в течение нескольких недель или месяцев.

Ваша лодыжка может быть неудобной, опухшей, жесткой и слабой после снятия ботинка или гипса. С этими проблемами может помочь физиотерапевт, хотя иногда они могут длиться несколько месяцев и более.