Перелом головки бедренной кости: Перелом головки бедренной кости: виды и лечение – Перелом бедра — причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом головки бедренной кости: виды и лечение

Содержание статьи:

Перелом головки бедренной кости относят к медиальным или внутрисуставным. Он случается чаще всего при высокоэнергетической травме, когда повреждаются сразу несколько отделов или органов тела. Вследствие этого терапия именно перелома головки отступает на второй план – первоначально он не влечет опасности для жизни. Однако лечить подобную травму нужно обязательно, чтобы избежать серьезных осложнений, в частности, коксартроза и остеонекроза.

Главные причины перелома

Бедренная кость является наиболее длинной и прочной в теле человека. При серьезном внешнем воздействии вероятно ее травмирование.

В большинстве случаев травма этого участка является результатом дорожно-транспортного происшествия из-за приложения травмирующей силы по оси кости бедра.

Возможны и другие факторы:

• травматические последствия занятий спортом, особенно экстремальным;
• падения с высоты;
• прямые удары;
• производственные и бытовые травмы.

К группам риска подобных повреждений относят пожилых людей из-за остеопороза и высокой ломкости костей, любителей экстремального спорта и тех, чья работа связана с вождением автомобиля или нахождением на большой высоте, например, монтажников.

Виды перелома головки бедренной кости

Капитальные повреждения самой головки имеют несколько разновидностей. Прежде всего, разделяют переломы без смещения и со смещением частей костного элемента. Во втором случае сдвиг может произойти как вверх, так и вниз от линии разлома. Травмы со смещением в свою очередь подразделяют на переломы:

• с отрывом в месте крепления круглой связки;
• с ее разрывом;
• с отделением крупного фрагмента вместе со связкой.

Отрывы круглой связки вместе с костным фрагментом обычно регистрируют у молодых людей, увлеченных активными видами спорта.

Очень часто встречается компрессионный перелом головки бедренной кости, или, как его называют в случае травм нижних конечностей, импрессионный, то есть вдавленный. Здесь делят повреждение в зависимости от локализации на поверхности головки – сверху, сзади или спереди.

Импрессионный перелом головки бедренной кости проявляется в результате падения на прямые ноги с высоты либо в автомобильном столкновении. При этом костные и хрящевые элементы вколачиваются друг в друга.

Самые тяжелые переломы сочетают импрессию с раскалыванием.

Линия перелома может затронуть не только головку, но и близлежащие отделы кости., чаще всего – шейку бедра. В этом случае плоскость перелома может проходить через этот участок либо находиться вблизи перехода шейки в головку. Возможны также компрессионные повреждения, затрагивающие сразу оба отдела бедренной кости.

Одновременные повреждения головки и шейки лечатся наиболее сложно и чреваты осложнениями. Это связано с тем, что основная часть первого элемента лишается кровоснабжения.

Переломы головки зачастую совмещаются с вывихами. Если травмирование происходит, когда бедро отведено либо находится в нейтральном положении, вероятен задний вывих. Он обычно сочетается с отрывом круглой связки или срезанием фрагмента о край вертлужной впадины. Прямые удары приводят к передним переломовывихам.

Симптоматика повреждений

Если травма не обширная, и произошел лишь перелом головки, пострадавший жалуется на умеренные болевые ощущения в зоне тазобедренного сустава, усиливающиеся при движении. После пальпации он ощущает глухую боль в глубине сочленения.

Визуально перелом головки выявить не так уж просто. При оскольчатом повреждении и сильном сдвиге фрагментов происходит заметная деформация сустава и патологическое напряжение мускулов вокруг него. Бедро отекает, кожа над травмированным местом горит, возникают кровоподтеки.

Выявить проблему помогает цикл рентгенограмм, поскольку единственный снимок может не показать скрытого повреждения. В сложных случаях для подтверждения диагноза используют КТ и МРТ.

Также важно определить, сопутствует ли перелому вывих. Если он есть, пострадавшая конечность кажется короче здоровой. При переднем типе вывиха нога повернута наружу и отведена, при заднем – вовнутрь и приведена. Вправление вывиха осуществляют в первую очередь, иногда до приборной диагностики.

Лечение травмы головки бедра

Первая помощь при подобных травмах подразумевает иммобилизацию пострадавшего, обезболивание и госпитализацию.

Лечение перелома зависит от состояния головки бедра:

• Если смещения отломков нет, терапия заключается в скелетном извлечении. Оно необходимо для разгрузки этого участка бедра и длится от 4 до 6 недель. Дальше упор делают на массаж и физиопроцедуры.
• При повреждениях со смещением отломков требуется хирургическое вмешательство для открытого вправления и фиксации фрагментов штифтом либо спицами Киршнера с дальнейшей терапией, как при отсутствии смещения.
• Если линия разлома сложной формы, применяют артропластику.

Тяжелый перелом с раздроблением головки на множество фрагментов потребует эндопротезирования тазобедренного сустава. При наличии противопоказаний используют метод астродеза.

Для ускорения срастания костной и хрящевой тканей назначают медикаменты с  хондроитином и глюкозамином. Хондропротекторы способствуют регенерации кости, регулируя ее минеральную плотность. Курс приема при бедренных переломах длительный – до полугода. Параллельно прописывают миарелаксанты, снимающие напряжение с мышц.

Для ускорения восстановления показана диета с блюдами, богатыми белком и минеральными элементами, особенно кальцием. Дополнительно рекомендуют прием биоактивных комплексов с добавление кальция, кремния, магния и витамина D.

При заживании травмы проводят регулярные контрольные рентгенограммы. Они нужны для того, чтобы не пропустить асептического некроза. Если же он все-таки возникает, консервативное лечение продолжается как минимум два года.

Реабилитация после перелома

Приблизительно через семь суток после оперативного вмешательства пациенты начинают передвигаться с помощью костылей либо ходунков, спустя 2–2,5 месяца дополнительные приспособления можно отложить. При благоприятном срастании костных отломков функции ноги восстановятся через четыре месяца.

На посттравматическом этапе крайне важна реабилитация, способствующая возвращению пациента к нормальной физической активности. На первых порах больному необходимо заниматься дыхательной гимнастикой и систематически изменять положение в постели, что помогает предотвратить такие осложнения, как отекание легких, флебит и появление пролежней.

Продолжение реабилитационного курса заключается в комплексе мероприятий, которые предназначены для предупреждения дальнейших повреждений и осложнений. Сюда входят:

• лечебная гимнастика;
• физиотерапия;
• массаж.

Также нужно заниматься ходьбой, держать осанку, чтобы вес тела распределялся равномерно на обе ноги. Для восстановления мышечной активности полезна легкая аквааэробика, занятия на велотренажере и беговой дорожке. Реабилитационный курс продолжается полгода – год.

Специфической профилактики повреждений головки кости бедра не существует. Пациентам в возрасте пятидесяти лет и старше требуется проходить раз в году обследование на предмет возникновения остеопороза. Выбирать обувь нужно так, чтобы ногам было комфортно и непременно с нескользящей подошвой. Важно соблюдать правила техники безопасности при работе на высоте, вождении автомобиля и занятиях спортом.

первая помощь, как накладывается гипс на бедренную кость

Перелом бедра – это одна из наиболее тяжелых травм опорно-двигательного аппарата. Она нередко сопровождается болевым шоком и требует длительного грамотного лечения. По статистике, ее диагностируют в 3.5 – 13% случаев всех переломов.

Различают 3 основные виды переломов бедра: проксимального отдела, диафиза, дистального конца. Они отличаются клиническим течением и программой лечения. При травме предпочтительнее хирургическое лечение. Консервативные методики применяют при наличии противопоказаний к операции. Качественная реабилитация позволит быстрее восстановить двигательную функцию поврежденной конечности.

Виды перелома бедренной кости

Бедренная кость самая крупная костная структура, которая относится к группе трубчатых. Она состоит из диафиза (тело кости) и двух эпифизов (верхний и нижний конец). В проксимальном отделе (верхняя часть) размещена головка бедра, которая соединена с диафизом тонкой шейкой (самая тонкая часть кости), она расположена под углом 130⁰. Снаружи на участке перехода шейки в тело находится большой и малый вертел, которые внешне напоминают бугры. Дистальный конец бедра плавно расширяется и переходит во внутренний и наружный мыщелки.

Анатомия тазобедренного сустава

Головка бедренной кости вместе с тазовыми образует тазобедренный сустав. При соединении мыщелков, большеберцовой кости и надколенника формируется коленное сочленение.

Как упоминалось, различают 3 основные виды переломов бедра: проксимального, диафизарного или дистального сегмента.

Перелом головки и шейки бедренной кости относят к внутрисуставным или медиальным. Травмы большого или малого вертела являются внесуставными или латеральным.

Медики различают такие переломы верхней трети бедра или проксимального сегмента: головки, шейки, вертелов.

Травма головки бедренной кости – это внутрисуставной перелом, который диагностируется редко. Как правило, он возникает при смещении сочленяющихся поверхностей в тазобедренном суставе.

Переломы шейки бедра делятся на такие подгруппы: медиальный или внутрисуставной (линия перелома затрагивает головку), субкапитальный (линия излома на участке соединения головки с шейкой), трансцервикальный (повреждена средняя часть шейки), базальный (излом проходит через участок соединения шейка и тела бедра).

А также различают внутрисуставный перелом бедренной кости со смещением и без (первый вариант встречается чаще). В зависимости от смещения фрагментов костей выделяют аддукционные (варусный) или абдукционные повреждения. Первые характеризуются уменьшением угла между шейкой и бедром до 90⁰ вследствие сдвига отломка вверх по отношению к головке кости, а вторые – увеличением шеечно-диафизарного угла до 127⁰ и более, вклиниванием отломков.

Справка. Абдукционные переломы быстрее срастаются даже у пожилых людей. При аддукционной травме лучше сразу провести эндопротезирование, так как условия для регенерации бедренной кости неблагоприятные.

При латеральной (внесуставной) травме повреждается участок бедренной кости, расположенный на уровне большого и малого вертела. Различают межвертельные (излом затрагивает межвертельный гребень), чрезвертельные (поврежден участок между большим и малым вертелом), а также вертельно-подвертельные повреждения.

К проксимальным переломам шейки бедра относят эпифизеолиз. Это травма, при которой смещается шейка бедра вверх и вперед по отношению к эпифизу. Как правило, ее регистрируют у детей.

При прямом ударе или падении на участок, где размещены вертела возможна изолированная травма. Чаще врачи диагностируют отрыв большого вертела.

Переломы средней трети бедра (диафизарные):

• Подвертельные – поврежден участок между малым вертелом и точкой, которая размещена на 5 см ниже его.
• Верхней части диафиза.
• Средней трети тела бедра.
• Перелом нижней трети диафиза бедренной кости.

Травмы дистального сегмента бедренной кости:

• Надмыщелковый – линия перелома проходит над мыщелками.
• Мыщелков – излом затрагивает один или оба мыщелки, имеет У- или Т-образную форму.
• Эпифизиолиз дистального сегмента (у детей).

По целостности кожи на пораженном участке различают закрытые и открытые травмы. Закрытый перелом не сопровождается ранением мягких тканей, а открытый перелом бедра характеризуется повреждением кожи, мышц.

Классификация переломов бедра в зависимости от формы и направления линии перелома:

• Поперечные – линия излома размещена перпедикулярно оси кости.
• Продольный – излом параллелен оси.
• Косой – линия проходит под углом 90⁰.
• Винтообразный – костные отломки вращаются.
• Оскольчатый – линия излома отсутствует, кость раздроблена на небольшие кусочки.

Справка. Травмы шейки бедра чаще выявляют у женщин. В 85% случаев повреждение возникает у людей от 50 до 63 лет.

Причины травмы

Переломы бедра возникают вследствие чрезмерной или незначительной (часто повторяющейся) нагрузки на кость. Риск травмы повышают такие факторы:

• Недавно вылеченный перелом бедра.
• Пожилой возраст (от 50 лет и старше).
• Недостаток кальция, витамина Д, белков и других полезных веществ, которые питают кости и суставы. Тогда их плотность снижается и возникают дегенерация хрящей между сочленяющимися поверхностями.
• Наследственная предрасположенность к остеопорозу (повышение хрупкости костей, постепенное их разрушение).
• Принадлежность к женскому полу. У женщин кости более тонкие и слабые, чем у мужчин, а угол между шейкой бедра и диафизом более острый.
• Постклимактерический период. После начала менопаузы из-за гормональных изменений (снижение уровня эстрогена) кости становятся более пористыми и хрупкими. Это связано с тем, что процесс разрушения костной ткани преобладает над ее обновлением.
• Принадлежность к монголоидной и европеоидной расе. У азиатов и европейцев кости менее плотные, чем у представителей других этнических групп.
• Гиподинамия. У пассивных людей мышцы слабые, поэтому происходит более быстрое разрушение костей и суставов.
• Наличие вредных привычек. У курящих людей хуже усваивается кальций в организм, у женщин снижается уровень эстрогена. При регулярном употреблении алкоголя кости истончаются. Эти вредные привычки нередко приводят к остеопорозу.
• Низкий вес. У худощавых людей кости небольшие, поэтому выше риск развития остеопороза.

У пациентов молодого или среднего возраста целостность бедра нарушается при высокоэнергетической травме: ДТП, падение с высоты, прямой удар. Подобную травму можно получить во время профессиональных занятий спортом.

Справка. При монотонных движениях, которые повторяются или регулярном перенапряжении бедра в кости формируются микротрещины.

Патологические переломы бедра возникают при остеопорозе, опухоли костей и т. д. Тогда травма возникает при незначительном усилии, например, при падении с высоты своего роста, резком движении, повороте, кашле или чихании.

При длительном приеме препаратов с гормонами щитовидной железы уменьшается масса костной ткани, снижается ее плотность. Разрушение костей провоцируют кортикостероиды, Гепарин, Циклоспорин (иммунодепрессант), антибиотики из группы тетрациклинов. Подобные последствия могут возникать после приема некоторых противоопухолевых препаратов или прохождения курса лучевой терапии.

Симптомы

Симптомы при разных видах перелома бедренной кости отличаются. При повреждении шейки возникает боль на участке, где находится тазобедренный сустав, а также в паху. При внутрисуставной травме болевой синдром слабый или умеренный, но он усиливается при попытке подвигать больной конечностью. При пальпации ощущается тупая боль, которая идет от поврежденного костного соединения.

Признаки вертельного перелома незначительно отличаются. Болевая реакция сильная, она усиливается во время ощупывания пораженного участка или движения ногой. Пострадавшие с этим типом травмы менее подвижны, чем при повреждении шейки бедра.

Конечность после перелома развернута наружу. Если костные отломки смещаются, то поврежденная нога укорачивается, при вколоченных травмах этот симптом может отсутствовать. Травму можно определить по «симптому прилипшей пятки» — пострадавший, лежа, пытается поднять выпрямленную ногу, но ему это не удается сделать. Нередко вколоченные травмы имеют стертое течение, тогда больному удается опираться на поврежденную конечность. При нарушении целостности бедра в области вертелов присутствует сильный отек и гематома на пораженном участке. При травме шейки бедра эти признаки менее выраженные.

Перелом диафиза бедренной кости

Повреждение диафиза проявляется сильной болью, припухлостью, кровоподтеком на месте перелома. Нога деформируется, укорачивается и становится чрезмерно подвижной. При повреждении диафиза отломки кости могут повредить нервные окончания или кровеносные сосуды. Также повышается риск болевого шока и сильного кровотечения.

Дистальные переломы сопровождаются сильным болевым синдромом в нижней трети бедра и области колена. Подвижность пораженного костного соединения ограничивается, при попытке боль усиливается, колено отекает. О том, что травмирован наружный мыщелок можно понять по тому, что голень отклоняется наружу, при переломе внутреннего – кнутри.

Первая помощь

При подозрении на перелом пострадавшему нужно оказать помощь. Первое, что нужно сделать – это вызвать бригаду скорой помощи.

Наложение шины при травме бедра

При закрытом переломе бедра нужно действовать по такому плану:

1. Обеспечьте неподвижность травмированному человеку, старайтесь не двигать его. Под поврежденную ногу можно подложить подушку, а к предполагаемому месту перелома приложить холодный компресс.
2. Дайте обезболивающее средство, если боль сильная.
3. При самостоятельной транспортировке пострадавшего наложите ему шину. Фиксация проводится с применением различных подручных материалов, например, досок, палок, лыж. Приложите 2 предмета к противоположным сторонам конечности, а потом надежно закрепите их с помощью бинта, ленты, веревки или ремня.

Важно. Фиксировать ногу нужно над и под местом перелома. При травме бедренной кости необходимо обеспечить неподвижность всех суставов.

Своевременно оказанная первая помощь при переломе бедра позволит избежать тяжелых осложнений и ускорит восстановление конечности.

Остановка крови при открытом переломе бедра с помощью жгута

Первая помощь при открытом переломе немного отличается:

1. Остановите кровотечение, если оно есть. При незначительном кровоизлиянии накладывается давящая повязка, а при сильном – жгут. Для остановки крови используют прочную, эластичную, узкую и длинную повязку. Жгут накладывают выше раны, чтобы прижать сосуды к костным выступам, уменьшить их просвет, тогда кровь остановится. Под повязку нужно положить записку с временем ее наложения. Осторожно. Очищать рану на месте перелома от инородных предметов запрещено, как и промывать ее.
2. Кожу вокруг раневой поверхности можно смазать антисептиком (Хлоргексидин, Мирамистин, зеленка), чтобы избежать дальнейшего проникновения инфекции. Саму рану нужно прикрыть стерильной повязкой.
3. Потом проводится наложение шины по описанному выше плану. Главное избегать участков, где костные отломки выступают наружу.

Потом пострадавшего доставляют в медицинское учреждение.

Важно! Во время оказания помощи при открытом переломе не пытайтесь самостоятельно вправлять отломки или переносить травмированного до наложения шины. Это может привести к повреждению нервов или кровеносных сосудов фрагментами кости, а также дальнейшему их смещению.

Установление диагноза

Начинается обследование со сбора анамнеза, во время которого врач расспрашивает пострадавшего о присутствующих симптомах и механизме получения травмы. Потом он проводит физикальный осмотр и анализирует все признаки.

Чтобы установить первичный диагноз, применяются аппаратные методы. Рентгенография позволяет выявить место травмы, ее вид по направлению линии перелома, а также оценить функциональность тазобедренного сочленения.

Если клиническая картина неясна, то врач назначает МРТ или сцинтиграфию. Эти исследования применяют при подозрении на повреждение нервных волокон или кровеносных сосудов.

Читайте также:

Лечение

Консервативная терапия

Лечить перелом бедра нужно своевременно и грамотно, только в таком случае костные отломки срастаются правильно и функциональность ноги восстанавливается. В противном случае повышается риск осложнений.

Консервативные методики применяют при наличии противопоказаний к хирургическому лечению. К таковым относят тяжелые сопутствующие патологии, а также пожилой возраст. В таких случаях операция может закончиться летально.

Чтобы обеспечить нормальное функционирование жизненно важных органов, назначает безоперационное лечение. Тогда пострадавшему накладывают гипс, проводят скелетное вытяжение с применением тракционного аппарата. Пациент принимает обезболивающие средства, НПВС, а также препараты на основе кальция и витамина Д. В первые дни травмированный должен соблюдать постельный режим. Длительное обездвиживание позволит уменьшить боль. Вероятность естественного сращения кости при консервативном лечении маловероятна.

Важно обеспечить максимально возможную подвижность при одновременной иммобилизации. Это необходимо, чтобы избежать гипостатических осложнений, например, застойная пневмония, пролежни, кишечная непроходимость. Больного нужно аккуратно присаживать, переворачивать, провести с ним дыхательную гимнастику.

Болевой синдром ослабляется через 5 – 7 дней. Потом после разрешения врача пациент может спускать поврежденную конечность с кровати, пробовать ходить, опираясь на костыли. Опираться на больную ногу запрещено.

Консервативная терапия позволяет спасти жизнь пострадавшему, но далеко не всегда помогает восстановить функциональность поврежденной конечности. На это может уйти несколько месяцев. Иногда пожилые пациенты погибают от тяжелых осложнений еще до того, как наступит заживление отломков кости бедра.

Оперативное лечение

При невколоченном (аддукционный) переломе шейки отломки срастаются только после точного их сопоставления и фиксации. Для этого необходимо провести операцию, перед которой конечность обездвиживают с помощью скелетного вытяжения (спицу проводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости) или гипсового сапожка с корректировкой внутренней и наружной ротации.

Остеосинтез при переломе бедра

Операцию проводят через 2 – 3 дня после травмы. Проводится остеосинтез (репозиция костных отломков шурупами, динамическими винтами) или эндопротезирование (замена поврежденного сустава на искусственный имплантат из керамики, металла или пластика). Перед хирургическим вмешательством проводится закрытая репозиция отломков бедра. После него ногу нужно обездвижить с помощью гипсового сапожка или скелетного вытяжения.

Пациент должен выполнять дыхательную гимнастику уже в первые дни после операции. Через 12 – 14 дней хирург снимает швы, а больной пробует ходить с помощью костылей. Кость долго заживает (5 – 6 месяцев), только после этого можно наступать на конечность. Но делать это можно только после рентгена. Функциональность ноги восстанавливается через 8 – 18 месяцев.

При вколоченной (абдукционная) травме шейки применяют скелетное вытяжение с грузом не более 3 кг, чтобы отломки не расклинились. Снимают его через 2 – 3 месяца.

Лечение проводится с использованием гипсовой повязки на ТБС. Снимают ее через 3 – 4 месяца. В большинстве случае кость срастается за этот срок. Опираться на ногу можно через 5 – 6 месяцев.

При расклинении отломков назначается остеосинтез, во время которого их фиксируют трехлопастным гвоздем.

Если перелом не сросся, то проводится остеотомия – операция, в ходе которой кость разрезают, а ее положение изменяют. Она необходима, чтобы переместить диафиз под головку. Потом проводится эндопротезирование.

При нарушении кровообращения головки бедра, омертвении ее тканей или деформирующем артрозе ТБС (тазобедренный сустав) проводится артродез – искусственное сращение сочленяющихся поверхностей.

При вертельных переломах средней тяжести молодым пациентам может накладываться кокситная гипсовая повязка, которая удерживает ногу и бедро в течение 2 – 3.5 месяцев. Для лечения пожилых людей используют постоянное скелетное вытяжение. Его снимают через 6 недель после травмы, после чего можно ходить, опираясь на костыли. В таком случае сроки консолидации (полное сращение, образование костной мозоли) перелома бедренной кости занимают 4.5 – 5 месяцев.

Открытая репозиция отломков и остеосинтез позволяет быстрее активизировать больного и предупредить осложнения, вызванные длительным лечением с применением скелетного вытяжения. Операцию проводят через 2 – 5 дней после травмы. Костные отломки фиксируют Г-образной пластиной. Пациент должен выполнять специальные упражнения, учиться ходить с костылями в первые дни после вмешательства. Костная мозоль образуется через 3 – 7 месяцев. Нагружать конечность разрешено через 5 – 6 месяцев.

При переломе большого или малого вертела с незначительным смещением конечность иммобилизируют на 6 недель. Если перелом отрывной, то отломки вправляют открытым способом и фиксируют шурупами.

Диафизарные травмы со смещением лечат методом постоянного скелетного вытяжения. Груз составляет 15% от общего веса, тяга осуществляется за надмыщелковую область бедра.

Если повреждена нижняя часть тела бедренной кости или участок над мыщелками, то спицу проводят за бугристостью большеберцовой кости. При лечении применяется шина Беллера (аппарат с четырьмя блоками для вытяжения за разные сегменты). Терапия длится полгода.

При открытых переломах, повреждении сосудов или нервов, двойных травмах назначается накостный остеосинтез, при котором отломки соединяются пластинами или аппаратами внешней фиксации.

Повреждение дистальных сегментов бедра без смещения лечат с помощью гипсовой повязки (3 – 5 недель) или бокового компресионного остеосинтеза. Во втором случае отломки кости соединяют спицами с упорными площадками. Перед операцией несколько раз проводят пункцию сустава, чтобы предупредить посттравматический артроз.

Под местным наркозом хирург проводит спицу через бугристость большеберцовой кости, накладывает вытяжение с грузом (без смещения – от 2 до 4 кг, со смещением – от 4 до 8 кг). Снимают вытяжение через 6 недель, а для фиксации конечности используют гипсовую повязку на 6 недель.

Сколько заживает травма, зависит от ее тяжести, возраста пациента и общего состояния организма, но в среднем это происходит через 3.5 – 6 месяцев.

При невозможности выполнения закрытой репозиции проводят открытую. Отломки фиксируют металлическими пластинами или стержнями. Конечность обездвиживают гипсовой повязкой до появления костной мозоли. Ее функциональность восстанавливается через 3.5 – 4.5 месяцев.

Реабилитация

Чтобы ускорить сращение костных отломков, восстановление подвижности ноги, предупредить осложнения, применяются реабилитационные мероприятия:

• Прием седативных препаратов, анальгетиков. По показаниям врача пациент должен принимать антибиотики для профилактики инфекций.
• ЛФК. Пострадавший должен выполнять ежедневные упражнения, пытаться садится, ходить (без нагрузки больной ноги). Проводится механотерапия – гимнастика на специальных тренажерах.
• Массаж, физиотерапия (парафиновые аппликации, электрофорез, магнитотерапия) ускоряют обменные процессы и заживление тканей.

Чтобы ускорить выздоровление, пациент должен правильно питаться, принимать витаминно-минеральные комплексы, выпивать от 2 л воды за сутки. Некоторым пострадавшим понадобиться помощь психотерапевта, чтобы нормализовать их эмоциональное состояние.

Осложнения

Больше всего от перелома бедра страдают пожилые люди старше 60 лет. Многие из них остаются инвалидами или погибают от осложнений: застойная пневмония, деменция (старческое слабоумие), закупорка тромбом легочной артерии, пролежни, инфекции или функциональная недостаточность сердца.

Последствия перелома бедренной кости после операции:

• Тромбоз вен. Сгустки крови из сердца поступают в легки, закупоривая сосуды.
• Смещение эндопротеза. Это грозит ослаблением, чрезмерным износом, вывихом сустава, болью.
• Изменение длины ног. Иногда после оперативного лечения переломов со смещением одна нога становится короче другой.
• Инфицирование. В область перелома проникают болезнетворные бактерии.
• Трещины на кости после эндопротезирования. Если протез неправильно расположен, то на кости возле его головки или верхней части появляются трещины.
• Аллергия. При неверном размещении чашечек эндопротеза у пациента возникает аллергическая реакция на никельные частички.

Еще одно осложнение после травмы – замедленно консолидирующий перелом. Это состояние, когда нарушается сращивание отломков, тогда может образоваться ложный сустав. Процесс восстановления костной ткани замедляется из-за тяжелых заболеваний (сахарный диабет, остеопороз), вредных привычек, серьезных травм мягких тканей и т. д. Замедлено консолидированный перелом бедра лечат консервативным (прием препаратов, инъекции между отломками) и хирургическими (остеосинтез, костная пластика) методами.

Самое важное

Перелом бедра – это сложная и опасная травма, которая может привести к тяжелым осложнениям, вплоть до смерти. Особенно тяжело ее переносят пожилые пациенты. Основной метод лечения травмы – операция. Пострадавшему необходимо оказать первую помощь, а потом госпитализировать. При стабильных переломах бедренной кости проводят лечение с применением скелетного вытяжения и гипсовой повязки. При травмах со смещением чаще назначают остеосинтез или эндопротезирование. После хирургического вмешательства проводится реабилитация для ускорения восстановления функций конечности. При появлении постоперационных осложнений срок лечения продлевается.

Персональный сайт — Проксимальный отдел бедренной кости

ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Содержание:

Переломы головки бедренной кости

Переломы шейки бедра

Переломы вертельной области

Подвертельные переломы

Переломы проксимального конца бедренной кости, сочетанныес переломами ее диафиза

Метастатические переломы проксимальной части бедренной кости

Послеоперационное лечение после проксимальных переломов бедренной кости

Литература:

11.1 Переломы головки бедренной кости

Они всегда являются составной частью сочетанного повреждения тазобедренного сустава, часто в результате заднего (или обтураторного) вывиха или же переломо-вывиха. Нередко они сочетаются с поперечными переломами вертлужной впадины.

Относительно часто встречаются вдавленные переломы. Они могут быть расположены по передней, задней или верхней поверхности. Помимо этого типа переломов мы выделяем переломы со сдвигом сегмента головки бедра, а также отрывы круглой связки (Lig. teres) с костным фрагментом (особенно у молодых взрослых) — переломы со сдвигом нередко сочетаются со вдавленными переломами головки. Если отломавшийся фрагмент соединен с Lig. teres или соответствующей частью капсулы, то его кровоснабжение сохранено. Наихудший прогноз при переломе головки бедра связан с его сочетанием с переломом шейки бедра, поскольку практически во всех случаях основной фрагмент головки бедра теряет источник кровоснабжения (Brumback et al. 1987; Epstein et al. 1985; Roeder and De Lee 1980; De Lee et al. 1980; Pipkin 1957).

Устранение вывиха бедра должно быть выполнено в качестве экстренной манипуляции еще до проведения дальнейших диагностических мероприятий. После репозиции выполняют стандартную обзорную рентгенограмму таза, контурные рентгенограммы головки бедра для диагностики вдавленных переломов верхнего полюса и компьютерные томограммы для визуализации задних и передних вдавлений или „переломов со сдвигом». Конгруэнтность головки бедра и вертлужной впадины могут быть проверены по рентгенограмме таза в прямой проекции, сделанной под небольшой аксиальной нагрузкой слегка отведенных нижних конечкостей. Ширину суставной щели сравнивают со здоровой стороной. Причиной расширения суставной щели может быть интерпонированный фрагмент, завернувшаяся Lig.teres или завернувшийся край Labrum glenoidale (суставной губы). При помощи компьютерной томографии можно визуализировать интерпонированный костный- фрагмент, однако диагностические возможности этого метода ограничены при интерпозиции мягких тканей. СТ позволяет также контролировать качество репозиции сдвинутого фрагмента. Интерпозицию лучше всего устранять немедленно из заднего доступа. Однако иногда удаление интерпонирванных тканей легче выполнимо из переднего доступа, особенно после задних вывихов.

Маленькие, расположенные под связкой, сдвинутые фрагменты не требуют анатомической репозиции, если они не ограничивают подвижности сустава. Большие сдвинутые фрагменты обычно расположены выше места прикрепления Lig. teres и поэтому включают в себя область, несующую нагрузку. Это делает анатомическую репозицию обязательной. Если ее выполнение закрытыми методами невозможно, то обязательной является открытая репозиция через доступ по Smith-Peterson. Репозиция фрагментов предупреждает дальнейшее нарушение их кровоснабжения. Проверить наличие кровоснабжения можно, просверлив 2-мм сверлом два отверстия, которые в этом случае вызовут кровотечение. Фрагмент фиксируют шурупами для малых фрагментов, погрузив их головки ниже уровня хряща. Если имеется, помимо того, вдавление, то эту зону можно приподнять, пересадив в образовавшийся дефект губчатую кость из Christa iliaca с той же стороны. Аналогичная процедура рекомендуется и для переломов с большим вдавлением. Существует также возможность выполнения первичной или вторичной коррегирующей остеотомии межвертельной области — сгибательной, разгибательной или отводящей, в зависимости oт локализации повреждения. Переломы головки бедра со сдвигом, сочетающиеся с переломами шейки бедра (см. переломы типа С3.2 и СЗ.З по классификации АО) при подтвержденном нарушении кровоснабжения основного фрагмента головки лучше всего лечить методом артродеза или путем замещения сустава.

Рис. 11.1 Кровоснабжение головки бедра (по Lanz and Wachsmuth 1972). а Вид спереди, b Вид сзади.

Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется в основном за счет A circumflexa femora medialis, которая в области Fossa trochantarica дает начало трем-четырем ветвям, так называемым гг. rctinaculares (сосудам капсулы). Они проходят дорзокраниально вдоль шейки в синовиальном слое до тех пор, пока не достигают границы хряща головки, где они входят в костную ткань и кровоснабжают головку. Ветви внутри lig. teres относятся к A. obturatoria. Как правило, они кровоснабжают лишь небольшую часть костной ткани вблизи прикрепления lig. teres. Дополнительное кровоснабжение головки бедра происходит за счет внутрикостных сосудов, идущих от метафиза в краниальном направлении. При переломе шейки бедра эти сосуды безусловно всегда повреждены. Большой вертел кровоснабжается за счет восходящей ветви A circumflexa femoris lateralis. Она анастомозирует краниально в области шейки бедра с ветвями A circumflexa femoris medialis.

Рис .11.2 Переломы головки бедренной кости.

Оки достаточно редки и всегда являются составной частью сочетанного повреждения тазобедренного сустава с, например, задним смещением или переломо-вывихом бедра.

С1 Отрыв и сдвиг.

С1.1 Отрыв Lig. teres.

Cl .2 Перелом от сдвига ниже Lig. teres.

С. 1.3 Перелом от сдвига выше Lig. teres.

С.2 Вдавленный перелом головки бедра.

С2.1 Дорзокраниальный.

С2.2 Венгрокраниальный.

С2.3 Раскалывание со вдавлением.

С.З Смешанный перелом (головкаи шейка).

СЗ. 1 Вдавление и перелом от сдвига.

СЗ .2 От сдвига и субкапитальный перелом.

СЗ.З Вдавленнный и субкапитальный перелом.

Рис. 11.3

А Вдавление и перелом от сдвига головки бедра (СЗ. 1) по Pipkin.

B Поднятие вдавленной зоны, пересадка губчатого вещества кости и трансхондральная фиксация шурупами сдвинутого фрагмента.

11.2 Переломы шейки бедра

Переломы шейки бедра являются внутрисуставными. Латеральные переломы шейки бедра у детей и у молодых взрослых (В2.1) могут быть частично внесуставными.

Кровоснабжение головки может быть повреждено и в зависимости от локализации перелома шейки может возникнуть аваскулярный некроз головки различной степени.

К стабильным субкапитальным, реже — трансцервикальным переломам, относят повреждения, при которых сохраняется сцепление между шейкой и головкой за счет вколочения (В 1). При большинстве трансцервикальных переломов остается частичный контакт между фрагментами, однако щель в верхней части перелома видна щель (В2). Третья группа включает в себя все субкапитальные переломы со смещением (ВЗ). При переломах, относящихся к этой группе, прогноз является наихудшим.

Вколоченные субкапитальные или трансцервикальные переломы с небольшими смещением или без него (В1), также называемые абдукционными переломами, являются достаточно стабильными и не требуют внутренней фиксации, если разворот фрагмента головки кзади не превышает 20°. Этот разворот определяют по рентгенограмме в боковой проекции („Cross-table lateral»). У молодых пациентов выполняют внутреннюю фиксацию даже если перелом стабилен. С помощью передней капсулотомии можно эвакуировать кровь из полости сустава для предупреждения нарушений кровоснабжения фрагмента головки. В группе более старшего возраста необходимо учитывать риск вторичного смещения головки бедра с увеличением опасности ее некроза. Даже в этом случае может быть рекомендована эвакуация внутрисуставной гематомы, поскольку боль тогда уменьшается. Если стабильность сомнительна, то ее можно проверить под контролем ЭОП.

При трансцервикальных переломах шейки риск аваскулярного некроза значительно больше, чем при вколоченных субкапитальных переломах. Эти переломы нестабильны и требуют внутренней фиксации. Смещение фрагмента очевидно, а давление внутрисуставной гематомы может отрицательно повлиять на кровоснабжение головки. Поэтому мы рекомендуем оперативное лечение в качестве экстренной, если возможно, процедуры в течение первых 6 часов после перелома.

При субкапитальных переломах шейки со смещением частота возникновения аваскулярного некроза очень велика. Жизнеспособность головки бедра можно оценить в ходе операции, проделав в ней отверстие 2-мм сверлом до репозиции. Эта методика легко выполнима и дает больше информации, чем столь сложные методы, как селективная ангиография и ЯМР-томография, которые недоступны в отделениях экстренной помощи в любое время.

Рис. 11.4 Переломы шейки бедра.

В1 представляют собой субкапитальные переломы лишь с минимальным смещением или без него. Переломы В2 являются трансцервикальными переломами, проходящими через основание шейки (В2.1), через середину шейки с приведением (В2.2) и срезанные переломы (В2.3). К переломам ВЗ относят смещенные субкапитальные переломы, имеющие вследствие этого наихудший прогноз.

B1 субкапитальный со смещением в сторону отведения.

с выраженным вальгусом более 15%.

с легким вальгусом менее 15%.

без вколочения.

B2 трансцервикальные аддукционные переломы.

в основании шейки.

в середине шейки.

в середине шейки со сдвигом.

B3 субкапитальные переломы со смещением.

ВЗ. 1 с легким варусом и ротацией кнаружи.

В3.2 с легким вертикальным укорочением и ротацией кнаружи.

ВЗ .3 с выраженным смещением.

Позже, когда нарушение кровоснабжения головки бедра подтверждено более точными методами (например, сцинтиграфией и ЯМР-томографией), могут быть обсуждены реваскуляризирующие операции у молодых пациентов, особенно при частичном нарушении кровоснабжения. Лучшим временем для этих вмешательств является срок 4-6 месяцев после травмы — когда перелом зажил, но еще до возникновения коллапса головки бедра. У пожилых пациентов первичное замещение головки бедра показано в тех случаях, когда в ходе операции не определяется кровотечение из головки. Доказанный тотальный некроз головки у молодых пациентов обычно требует артродеза или полного замещения сустава.

Стабилизацию переломов шейки бедра нельзя выполнять по шаблону. Вколоченные субкапитальные переломы с минимальными смещением и вдавлением или без таковых первично стабильны. В других случаях может оказаться достаточной фиксация двумя или тремя спонгиозными стягивающими шурупами. Также имеется возможность стабилизации перелома при помощи угловой пластины 130*, однако эта методика является спорной. Возможно использование динамического бедренного винта DHS (Dynamic Hip Screw). При использовании этого имплантата особенно важной является временная фиксация двух фрагментов при помощи двух спиц Киршнера для предупреждения ротации фрагментов шейки во время введения винта. Создание ротационной стабильности завершают введением одного дополнительного шурупа (Bray et al. 1988; Madsen et al. 1987; Resch and Sperner 1987; Stromquist et al. 1984).

Рис .11.5 Хирургический доступ и основные этапы внутренней фиксации перелома шейки бедра.

А Используйте модифицированный передне-боковой доступ по Watson-Jones. Рассеките Fascia lata параллельно кожному разрезу. Войдите в слой между М. gluteus medius и М. glutens minimus с одной стороны и Tensor fasciae latae с другой. Сохраните нерв, идущий к Tensor fasciae latae. Выделите межвертельную зону. Этого достигают путем L-образного отсечения прикрепления М. vastus lateralis и отведения этой мышцы вентрально и проксимально.

B Затем вскрывают капсулу сустава параллельно оси шейки и при помощи трех ретракторов обнажают перелом. Острие первого ретрактора шириной 16 мм с длинным зубом проводят над передним краем вертлужной впадины. Второй крючок Хомана должен иметь короткий зуб. Его забивают краниальнее приблизительно в середину шейки. Здесь он не может нарушить кровоснабжения головки. Третий ретрактор проводят под шейкой. Стабилизация головки всегда сложна. Иногда удается ее удержать на месте путем забивания в ее нижнюю половину острия 8-мм ретрактора.

С подготовьте точку введения установочного долота и введите установочное долото и две 2.5-мм спицы Киршнера так далеко, как это необходимо при конкретном переломе. Помните, что клинок установочного долота должен пройти как можно ближе к бедренной шпоре.

D Для репозиции перелома прежде всего необходимо выполнить аккуратную ротацию кнаружи и приведение ноги. Затем при помощи осторожной тракции, ротации кнутри и отведения ноги выполните точную анатомическую репозицию. Репозиция значительно облегчена при возможности надежного управления головкой при помощи 8-мм ретрактора, упомянутого в подпункте Ь. Стабилизируйте перелом путем введения в головку двух спиц Киршнера толщиной 2,5 мм, которые служат также и направляющими спицами для введения установочного долота.

Е Согните тазобедренный сустав на 90º и проверьте правильность репозиции.

F Следующим важным этапом является вколачивание перелома. Ногу отводят и ротируют кнутри. Внутренняя ротация важна для предупреждения ретроверсии головки после достижения вколочения. Возьмите расщепленный молоток, приложите его к основанию большого вертела и аккуратно ударьте по нему молотком для импакции перелома. Это превратит аддукционный перелом в стабильный абдукционный перелом, когда головка находится в положении легкого вальгуса и антеверсии.

G Согните бедро вновь на 90º и проверьте результаты репозиции на уровне Calcar femorale. Вели все в порядке, то забейте установочное долото еще на 20 мм. Этим вы продвините его в головку. Проверьте свободу движений в тазобедренном суставе.

H Удалите установочное долото и замените его угловой пластиной 130º с четырьмя отверстиями. Клинок пластины должен быть, как правило, на 20-25 мм длиннее, чем длина установочного долота, измеренная от точки его введения до пересечения с плоскостью перелома. Проверьте еще раз репозицию, свободу и объем движений в тазобедренном суставе.

Все переломы шейки бедра в более молодой возрастной группе, когда имеется прочная губчатая кость, анатомически репонируют и фиксируют большими спонгиозными шурупами. Редко, в качестве исключения, при вертикальном переломе остеопорозной кости используют вальгизирующую остеотомию и фиксацию при помощи угловой пластины 120°. При забивании установочного долота необходимо избежать дистракции фрагментов. Это осложнение удается предупредить путем предварительного рассверливания паза для установочного долота.

В более старшей возрастной группе оптимальной фиксации достигают использованием угловой пластины 130º после выполнения анатомической репозиции перелома и вколо-чения головки в шейку. После выполнения этого маневра головка бедра прочно соединена с шейкой, напоминая „шляпу на крючке» (Weber) и функция имплантата сводится лишь к распределению нагрузки.

Поэтапная методика использования угловой пластины 130° описана в главе 3. Рекомендованная передняя артротомия вдоль длинной оси шейки не нарушает кровоснабжения головки и обеспечивает прекрасный обзор области перелома. Кроме того, она позволяет удалить внутрисуставную гематому. Динамический бедренный винт (DHS) обеспечивает наименьшую ротационную стабильность. При использовании его для стабилизации перелома шейки бедра необходимо вводить дополнительный стягивающий шуруп.

У пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет, а также при редком сочетании перелома шейки бедра и ипсилатерального остеоартроза тазобедренного сустава предпочтение отдают протезированию сустава (протез головки бедра в первом случае и тотальный протез тазобедренного сустава во втором).

Рис. 11.6 Субкапитальный перелом со смещением (В3.2).

А Фрагменты импактированы в положении легкой сверхкоррекции в валыус и без ретроверсии. Фиксация выполнена угловой пластиной 130º с 4 отверстиями, а также двумя шурупами.

Клинок пластины введен в нижнюю половину головки ниже уровня пересечения линий растяжения и с давления системы трабекул.

B Тот же перелом, стабилизированный при помощи DHS в сочетании с дополнительным спонгиозным шурупом. Функция этого шурупа сводится лишь к предотвращению ротации. Можно наблюдать некоторое выступание шурупа над костью по мере уплотнения перелома и продолжения его импакции. Этот шуруп должен, если возможно, быть введен параллельно большому винту DHS

Рис. 11.7

А Аналогичный перелом, стабилизированный большими спонгиозными шурупами. Возможно также использование каннюлированных шурупов.

B При наличии вертикальной плоскости перелома сдвигающие силы могут быть трансформированы в компрессионные силы путем выполнения межвертельной валыусной остеотомии на 30 — 40º и фиксации двухугловой пластиной 120º.

С Переломы основания шейки бедра у более молодых пациентов лучше всего стабилизировать двумя или тремя спонгиозными костными шурупами или большими канюлированными (спонгиозными) шурупами.

11.3 Переломы вертельной области

В отличие от субкапитальных переломов переломы вертельной области почти всегда являются внесуставными и поэтому нет опасности аваскулярного некроза. Этот самый распространенный перелом проксимальной части бедренной кости возникает, в среднем, на 6 лет позже, чем перелом шейки бедра. Оперативное лечение является на сегодняшний день общепризнанным. Смертность во время госпитализации высока, поскольку во многих случаях этот перелом является последним событием угасающей жизни.

Что касается классификации, то широко известное определение „стабильных» и „нестабильных» переломов обозначает в действительности лишь то, что одни переломы легче стабилизировать, чем другие. Современные классификации ставят целью объединение описательной и прогностической оценки с учетом актуальных возможностей фиксации. Классификация АО подразделяет вертельные переломы следующим образом: при простых переломах (А1) линия перелома проходит от большого вертела к медиальному кортикальному слою в дистальном направлении, причем целостность медиального кортикального слоя нарушена лишь на одном уровне. При переломах типа А2 линия перелома идентична описанной, однако медиальный кортикальный слой сломан, как минимум, на двух уровнях. К переломам A3 относят переломы с повреждением латерального кортикального слоя. Их называют межвертельными переломами, если плоскость перелома более или менее горизонтальна, а малый вертел соединен с диафизом. Если латеральная линия перелома начинается дистальнее малого вертела и заканчивается медиально над ним, то перелом называют реверсным. Переломы A3 известны трудностью репозиции и стабилизации.

Рис. 11.8 Вертельные переломы.

Группа А1 представлена простыми двухфрагментарными переломами. Подгруппа А1 включает в себя переломы, заканчивающиеся с медиальной стороны непосредственно выше малого вертела. Подгруппа А2 включает двух-фрагментарные переломы с вколочением бедренной шпоры в дисталышй фрагмент. Тип А1.3 является, в принципе, двухфрагментарным вертельно-диафизарным переломом.

К группе А2 относят переломы с повреждением медиального кортикального слоя на двух или более уровнях. Они подразделены в зависимости от количества фрагментов и разрушения задних отделов кости.

Группа A3 характеризуется прохождением линии перелома через латеральный кортикальный слой бедра. Так называемый реверсный перелом начинается латеральнее и дистальнее и продолжается медиальнее и проксималь-нее малого вертела (А3.1). Достаточно часто имеется перелом без смещения, отделяющий большой вертел от фрагмента шейки-головки. Переломы A3.2 являются чисто межвертельными переломами, иногда с латеральным переломом основного проксимального фрагмента. Переломы АЗ.З являются, в принципе, переломами A3.1 с дополнительным переломом медиального кортикального слоя, включающим малый вертел.

А1 Вертельный, простой.

А1.1 Шеечно-вертельный.

А1.2 Чрезвертельный.

А1.3 Вертельно-диафизарный.

А2 Чрезвертельный, многооскольчатый.

А2.1 Один промежуточный фрагмент.

А2.2 Два промежуточных фрагмента.

А2.3 Более двух промежуточных фрагментов.

A3 Межвертельный.

А3.1 Реверсный, простой.

A3.2 Поперечный, простой.

A3.3 С дополнительным переломом медиального кортикального слоя.

Рис. 11.9

А Вертельный двухфрагментарный перелом.

B Этот перелом можно фиксировать мыщелковой пластиной. Острие пластины должно быть введено в нижнюю часть головки бедра, ниже уровня пересечения линий сдавления и натяжения трабекулярной системы. Проксимальный кортикальный шуруп введен в качества стягивающего шурупа в Calcar femorale.

С Этот перелом можно также фиксировать DCS.

В целом при внутренней фиксации вертельных переломов предъявляются высокие требования к механической стабильности. Ассоциация Остеосинтеза предлагает три имплантата: (1) хорошо известную угловую пластину 95° или мыщелковую пластину, (2) динамический мыщелковый винт DCS (Dynamic Condylar Screw), недавно разработанный имплантат, аналогичный по функции мыщелковой пластине, а по введению — динамическому бедренному винту (DHS), и, наконец, (3) сам DHS, который позволяет создать управляемое вторичное сдавление по оси скользящего шурупа. Угловая пластина 130° не может быть более рекомендована для стабилизации свежих вертельных переломов, возникших по механическим причинам, вследствие относительно неблагоприятных результатов, полученных при использовании данного имплантата.

При всех типах вертельных переломов показан и широко применяется динамический бедренный винт DHS, однако существует более тонкий подход к лечению различных переломов вертельной зоны. У более молодых пациентов при наличии больших фрагментов и лучших механических качествах бедренной кости предпочитают мыщелковую пластину, обеспечивающую прочное соединение имплантата и кости и, поэтому, анатомическую реконструкцию проксимального отдела бедра. В принципе, этого можно достичь и использованием DCS. Винт этого имплантата разрушает несколько больше костной ткани шейки и головки бедра и без введения дополнительного шурупа не создает достаточной ротационной стабильности (при сгибании или разгибании ноги), однако его имплантация менее трудна. Подходящими переломами для мыщелковой пластины и DCS являются переломы типа А1.1 и А1.3, а также некоторые из переломов типа А2.1. Большинство переломов A3 являются хорошим показанием для использования DCS, поскольку этот имплантат обеспечивает компрессию сломанного бокового кортикального слоя, что значительно увеличивает стабильность конструкции — пластина выполняет роль стяжки.

Улиц более старшего возраста, при наличии меньших фрагментов и остеопорозной кости, наиболее подходящим имплантатом является DHS. В этом случае увеличение стабильности и более ранняя функция за счет некоторого укорочения ноги вследствие управляемого осевого сдавления области перелома являются более важными, чем сохранение длины ноги и ее анатомическая реконструкция. Ранее рекомендованная клиновидная вальгизирующая остеотомия с использованием для фиксации угловой пластины 130° не имеет прежнего значения вследствие очень частых осложнений. На сегодняшний день подобные переломы лучше всего стабилизировать при помощи DHS. При наличии короткого фрагмента головки-шейки, особенно при переломах типа А2.3, необходимо выполнять протезирование головки бедренной кости (Dervaux and Putz 1987; Jensen 1980; Kyle et al. 1979; Larsson et al. 1988).

Рис. 11.10 Мыщелковая пластина использована в ситуации, когда может быть восстановлена медиальная опора. Тот же перелом можно стабилизировать посредством DCS.

Рис. 11.11 Типичная морфология перелома, при котором показано использование DHS. Бели основной проксимальный фрагмент очень короток, то может бьпъ рассмотрена возможность имплантации протеза головки бедра. Основной вертельный фрагмент фиксирован стягивающей проволокой. (Винт должен находится несколько дистальнее).

Рис. 11.12 Реверсный межвертельный перелом (A3.1), фиксация DCS-пластиной. Обратите внимание на растяжение со стороны пластины, вызывающее компрессию перелома латерального кортикального слоя. По этой причине винт в головке располагают выше для создания достаточного расстояния в пределах проксимального фрагмента.

Рис. 11.13 Реверсный межвертельный перелом, аналогичный перелому на рис.11.12 ,но с типичным смещением большого вертела. Фиксация мыщелковой пластиной. Вновь необходимо создать натяжение со стороны пластины. Фиксация становится более сложной в случае, если линия перелома большого вертела проходит более во фронтальной плоскости. Обратите внимание вновь, что клинок расположен выше в проксимальном фрагменте.

11.3.1 Подвертельные переломы

Несмотря на то, что подвертельные переломы относятся к повреждениям диафиза бедренной кости, при некоторых типах переломов, особенно если перелом распространяется на вертельную зону, показано использование мыщелковой пластины или DCS. Отличительной чертой современного лечения подвертельных переломов является изменение методики внутренней фиксации. Это заключается в преимущественном использовании методики непрямой репозиции в противоположность применявшейся ранее анатомической репозиции и тщательной реконструкции медиальных отделов. Интрамедуллярные гвозди и мыщелковые пластины используют в качестве имплантатов с блокированием. В каждом случае использования мыщелковой пластины она должна быть предварительно напряжена (натянута) при помощи шарнирного стягивающего приспособления. Дистрактор АО в значительной степени облегчает непрямую репозицию без дополнительного нарушения кровоснабжения зоны перелома. Что касается кровоснабжения фрагментов, то пересадка аутологичной губчатой кости не может быть более рекомендована в качестве рутинной процедуры, как то делалось раньше (Kinast et al. 1989).

11.3.2 Переломы проксимального конца бедренной кости, сочетанные с переломами ее диафиза

Переломы диафиза бедренной кости могут сочетаться с переломами шейки (сдвинутый тип) или подвертельными переломами на той же стороне. Прежде всего необходимо лечить проксимальные переломы , особенно при наличии перелома шейки бедра с учетом создания ими потенциальной опасности нарушения кровоснабжения головки.

Если запланирована фиксация перелома шейки бедра шурупами и использование гвоздя при переломе диафиза, то необходимо учитывать взаимосочетаемость имплантатов.

Межвертельные или подвертельные переломы можно стабилизировать вместе с переломом диафиза одним имплантатом, используя мыщелковую пластину или DCS с длинной боковой пластиной (до 24 отверстий). Другим возможным вариантом является их раздельная стабилизация с использованием короткой угловой пластины для краниальных переломов и прямой пластины для переломов диафиза. Все чаще комбинированные переломы подвертельной области и диафиза бедренной кости стабилизируют при помощи интрамедуллярного гвоздя с блокированием.

11.3.3 Метастатические переломы проксимальной части бедренной кости

Большинство этих переломов локализуются в вертельно-подвертельной области, причем шейка и головка бедренной кости остаются интактными. Если метастаз расположен очень проксимально, то рекомендуемой операцией является удаление проксимального фрагмента и замещение его протезом головки бедренной кости. Более дистальные метастатические поражения требуют использования опухолевого протеза. При некоторых морфологических ситуациях, особенно когда ожидаемая продолжительность жизни относительно

велика, как, например, при метастазе рака молочной железы, может быть выполнена реконструкция при помощи комплекса цемент-пластина (с мыщелковой пластиной) и малой интрамедуллярно расположенной прямой пластины для замещения медиального кортикального слоя.

Рис. 11.14 Межвертельный поперечный перелом с небольшим вентролатеральным фрагментом. Фиксация „стягивающей» мыщелковой пластиной, клинок введен высоко. Очень часто отдельный фрагмент можно надежно зажать и избежать его дополнительной фиксации.

Рис. 11.15 Межвертельный перелом с дополнительным фрагментом медиального кортикального слоя. Обратите внимание на короткую линию излома. При выраженном остеопорозе наилучшим решением является DHS.

Продолжение »

Лечение переломовывихов головки бедренной кости

Переломы и переломовывихи головки бедренной кости относятся, с одной стороны, к достаточно редким видам травм и составляют от 0,4 до 3,7% повреждений этой области, а, с другой, к наиболее тяжелым повреждениям тазобедренного сустава.

По характеру и локализации эти переломы весьма разнообразны. Достаточно часто переломы головки бедренной кости сочетаются с вывихом одного или нескольких фрагментов из вертлужной впадины. Некоторые авторы рекомендуют начинать с консервативных методов лечения, однако большинство травматологов указывают на сложность, а чаще невозможность вправления сломанного фрагмента в вертлужную впадину и достижения точной репозиции консервативными методами и предлагают различные методы оперативного лечения (удаление сломанного фрагмента головки бедренной кости с последующей длительной разгрузкой тазобедренного сустава, открытое вправление и остеосинтез, когда отломок составлял более 1/3 размера головки бедренной кости, использование трансплантатов на питающей ножке в сочетании с остеосинтезом или для заполнения образовавшегося дефекта головки бедра, артродез или эндопротезирование тазобедренного сустава при наличии крупных фрагментов головки с доказанной их аваскуляризацией).

Под нашим наблюдением с 1988 по 2005 год находилось 15 пациентов с переломами головки бедренной кости и вывихом одного или нескольких ее фрагментов. Среди этих больных было 10 мужчин и 5 женщин в возрасте от 16 до 62лет. Наиболее часто (12 случаев) травма была получена в результате автоаварии. В 8 случаях травма тазобедренного сустава была изолированной, в 7 имели место множественные и сочетанные повреждения. Все пострадавшие были оперированы, Операции производили на 12-15-й день после травмы. Удаление небольших фрагментов задних или боковых отделов головки бедренной кости произведено у 5 больных. Размер удаленных фрагментов не превышал 1/4 головки. Остеосинтез фрагмента винтами выполнен у 6 пациентов. Использовались как металлические спонгиозные винты, так и изготовленные из аллогенной костной ткани. Во всех случаях головки винтов располагались субхондрально, в специально подготовленных ложах. При значительном разрушении головки бедренной кости с образованием двух и более костных отломков в 4 случаях было произведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в раннем посттравматическом периоде протезами различных конструкций, мы не использовали первичное артродезирование тазобедренного сустава даже при его значительном разрушении, так как считаем эту операцию калечащей, поэтому, и в поздние сроки после травмы показания к артродезу тазобедренного сустава должны быть сведены до минимума.

Отдаленные результаты прослежены у 10 больных (срок наблюдения до 15 лет). Из 3 больных, у которых были удалены небольшие фрагменты головки бедра, в 2 случаях результаты расценены как хорошие, а в одном случае, при очередном осмотре через 2,5 года, выявлен асептический некроз головки бедренной кости, что явилось показанием к эндопротезированию тазобедренного сустава. У 2 больных из 4, обследуемых в отдаленном послеоперационном периоде, которым выполнялся остеосинтез фрагмента головки винтами, были выявлены явления коксартроза, что потребовало повторных операций. В одном случае произведен артродез, а в другом — эндопротезирование тазобедренного сустава. У 3 прослеженных больных, где было выполнено первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу оскольчатых переломовывихов головки бедренной кости, отдаленные результаты расценены как хорошие.

Таким образом, переломовывихи головки бедренной кости относятся к прогностически неблагоприятным повреждениям. При переломе головки в заднем или боковом отделе с образованием фрагмента до 1/4 ее размера последний подлежит удалению, при наличии более крупного фрагмента возможен остеосинтез спонгиозными винтами, при образовании двух и более фрагментов, а также крупных отломков, лишенных кровоснабжения, методом выбора должно быть первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Якимов Л.А.
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, г. Москва

Перелом Пипкина, перелом вертлужной впадины

 

Перелом головки бедренной кости.

Переломы головки бедренной кости (переломы Пипкина, Pipkin fractures) – встречаются в основном при высокоэнергетичной травме (автомобильная травма, падение с высоты или кататравма).

Подробно об анатомии тазобедренного сустава можно посмотреть здесь.

Клиническая картина перелома головки бедренной кости.

Пациент предъявляет жалобы на боли в области тазобедренного сустава, если имеется вывих головки бедренной кости кпереди – нижняя конечность укорочена, ротирована (повернута) кнаружи и отведена, если кзади – нижняя конечность ротирована кнутри, приведена, а также укорочена.

Лечебно-диагностическая тактика.

Обязательно у  пациентов с политравмой выполняются  рентгенограммы органов грудной клетки, позвоночника, черепа, обзорная рентгенография таза для исключения костно-травматических повреждений.

При поступлении выполняются все необходимые хирургические мероприятия согласно тактике контроля повреждений (хирургическая тактика «Damage Control»).

Как правило, перелом головки бедренной кости встречается в составе множественной и сочетанной травмы, поэтому зачастую бывает не диагностирован.

Для определения характера повреждений головки бедренной кости, вертлужной впадины помимо обзорной рентгенограммы таза выполняются рентгенограммы входа и выхода в таз. Обе рентгенограммы выполняются без перекладки пациента, что очень важно при нестабильной гемодинамике, происходит только вращение на 60 градусов рентгеновской трубки относительно пациента.

«Золотым стандартом» при подозрении на перелом головки бедренной кости является компьютерная томография (КТ) тазобедренного сустава c 3D реконструкцией, которая позволяет четко визуализировать все структуры тазобедренного сустава – головку, шейку бедренной кости, края, дно вертлужной впадины и другие структуры. При нестабильной гемодинамике выполнение КТ дискутабельно. На рисунке показаны данные КТ — срез через тазобедренный сустав во фронтальной плоскости, где четко определяется оскольчатый перелом головки бедренной кости 2 тип по Pipkin.

 

На рисунке представлена слева обзорная рентгенограмма таза, на которой определяется вывих головки бедренной кости кпереди, перелом головки бедренной кости (тип 2 по Pipkin) — показан белой стрелкой. Отрывной перелом головки бедренной кости остался фиксированный к вертлужной впадине круглой связкой. На правом рисунке продемонстрирована компьютерная томография с 3D реконструкцией того же пациента. На компьютерной томографии диагноз подтвержден.

При наличии вывиха головки бедра, вывих вправляется, а перелом Пипкина часто не определяется. Поэтому, если позволяет мощность лечебного учреждения сделать КТ и пациент стабилен, при вывихе головки бедренной кости компьютерная томография тазобедренного сустава должна быть выполнена.

Вовремя поставленный диагноз перелома головки бедренной кости дает шансы на сохранение жизнеспособности головки бедренной кости при своевременно выполненной операции, поскольку риск аваскулярного некроза головки бедренной кости прямопропорционален времени, затраченного на постановку диагноза.

Классификация переломов головки бедренной кости.

В 1957 году выделено 4 типа перелома Пипкина:

 

 

 

 1 тип – перелом головки ниже ямки головки бедренной кости (при этом не происходит повреждения артерии, которая проходит в круглой связке).

 

 

 

 

 

 2 тип — перелом головки над ямкой головки бедренной кости (при этом происходит отрывной перелом головки, оторвавшийся фрагмент остается фиксирован на круглой связке. При этом типе перелома нарушается питание головки бедренной кости).

 

 

 

 

 

 

 

 

 3 тип – перелом головки бедренной кости любой локализации в сочетании с переломом шейки бедренной кости.

 

 

 

 

 

 

 

 4 тип – перелом головки бедренной кости в сочетании с переломом вертлужной впадины.

 

 

 

Лечение.

Переломы 1 типа зачастую без смещения и не требуют оперативного лечения. Показания к оперативному лечению – это смещение отломков относительно друг друга.

Переломы 2 типа – при незначительном костном фрагменте целесообразна консервативная терапия, при большом костном фрагменте оправдан внутренний остеосинтез винтами под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

Переломы 3 типа – у молодых пациентов целесообразна открытая репозиция и фиксация отломков (причем одновременно и перелома шейки бедренной кости, и перелома головки), у пожилых – оправдано первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Переломы 4 типа – это показание к открытой репозиции и внутренней фиксации перелома вертлужной впадины и головки бедренной кости.

Четких критериев величины фрагментов и возраста пациентов в литературе нет.

Что в будущем?

Переломы Пипкина относятся к внутрисуставным переломам, поэтому даже при своевременно выполненной операции, при «идеальной» репозиции (сопоставлении отломков) имеются все предпосылки для развития посттравматического коксартроза (деформирующего артроза) или аваскулярного некроза головки бедренной кости.

Большинству пациентов, у которых был перелом головки бедренной кости, в последующем выполняется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Поэтому, если имеется перелом головки или/и вертлужной впадины со смещением отломков, и позволяет общее состояние пациента, должен быть выполнен внутренний остеосинтез с полным сопоставлением костных фрагментов и поверхности сустава.

Кроме того, обязательное выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) через 3 месяца после операции остеосинтеза для исключения остеонекроза (аваскулярного некроза) головки бедренной кости.

 

Перелом бедренной кости – симптомы, реабилитация и последствия

Перелом бедренной кости может касаться различных частей кости. Давайте рассмотрим различные типы вмешательства для восстановления кости и возможные последствия, которые могут возникнуть в краткосрочной или долгосрочной перспективе.

Перелом бедренной кости: особенности и виды

Перелом бедренной кости диагностируют, когда в результате травмы кость теряет свою непрерывность и распадается на две или более части, или просто страдает от травмы.

Бедренная кость, будучи самой длинной костью в человеческом теле, имеет и самую большую прочность, тем не менее перелом бедренной кости очень распространен (может возникнуть из-за банального падения), но чаще касается пожилых людей из-за остеопороза и повышенной ломкости костей.

Бедренная кость – крупнейшая кость скелета человека. Её можно разделить на центральную часть («диафиз») и два «эпифиза»: проксимальный и дистальный. Проксимальная оканчивается круглой головкой, которая располагается в вертлужной впадине таза, и образует тазобедренный сустав, дистальная часть вместе с голенью образует коленный сустав. Головка бедренной кости связана в диафизом через шейку бедренной кости, которая образует с диафизом угол В 125 градусов. Как уже упоминалось, головка бедренной кости вставлена в вертлужную впадину таза и удерживается сильной суставной капсулой. Капсула сустава позволяет совершать движения большой амплитуды и содержит в себе кровеносные сосуды, которые питают головку бедренной кости. По бокам шейки бедренной кости, кроме того, расположены две проекции малого вертела и большого вертела, куда прикрепляются мышцы.

Типы переломов бедренной кости

Перелом бедренной кости, как и любой другой вид перелома, может:

• Характеризоваться сохранением его естественного выравнивания кости.
• Расхождением частей кости от обычного выравнивания.
• Сопровождаться образованием одного или нескольких костных фрагментов, повреждающих окружающие мышцы и кожу.

В зависимости от количества разрывов, перелом может быть:

• монофокальным, то есть одна линия перелома
• бифокальным, то есть две линии перелома
• полифокальный, то есть множество линий переломов кости

В зависимости от анатомического места, переломы бедренной кости делятся на:

• переломы диафиза (средней части бедренной кости)
• переломы эпифиза – проксимальный или дистальный

Проксимальные и дистальные переломы, в свою очередь, подразделяются на

• внесуставные, если происходят вне сустава.
• внутрисуставные или медиальные, если происходят внутри сустава, могут касаться шейки и головки бедренной кости.

Симптомы перелома бедренной кости

Перелом бедренной кости имеет симптоматику, которая варьируется в зависимости от типов, перечисленных выше, тем не менее, существуют общие симптомы, такие как:

• локализованная боль
• отёк и припухлость
• невозможность двигать конечностью и встать

В случае закрытого перелома (когда сохраняется целостность кожи) может возникнуть внутреннее кровотечение, что приводит к появлению фиолетовых кровоподтёков.

Пораженная конечность становится короче и толще, часто выворачивается наружу.

Причины переломов у молодых и пожилых людей

У молодых и здоровых пациентов сложный перелом бедренной кости – это очень редкое событие, например, результат автомобильной аварии или катастрофического падения некоторых спортсменов, особенно, велосипедистов или лыжников.

К сожалению, другая ситуация в случае переломов бедренной кости у пожилых людей, что может быть следствием даже небольшой травмы.

Причины этого могут быть различными:

• отсутствие рефлексов и мышечного тонуса вследствие снижения психофизического тонуса
• домашние условия, не подходящие для людей преклонного возраста
• головокружение или дискомфорт
• некоторые лекарства, такие как анальгетики, антидепрессанты и мочегонные средства
• остеопороз, при котором уменьшается плотность кости
• перепады давления
• проблемы со зрением

Молодые и пожилые люди также могут быть подвержены патологическим переломам бедренной кости вследствие заболеваний, которые ослабляют скелет:

• инфекции, такие как артрит или остеомиелит (воспаление костной ткани из-за бактерий)
• костные опухоли или метастатические опухоли
• анорексия: плохое питание является причиной раннего остеопороза и известковых отложений солей из костей
• гиперпаратиреоз: дисфункция паращитовидных желез, что приводит к уменьшению паратиреоидного гормона, регулирующего метаболизм кальция в организме
• остеомаляция: патология обмена веществ, которая ведёт к хрупкости костей

Терапия и реабилитация после перелома

Диагностика перелома бедренной кости довольно проста. Рентгенологическое обследование дает ясно понять характер разрушений и оценить необходимость выравнивания частей кости.

В большинстве случаев, для лечения переломов бедренной кости не требуется хирургического вмешательства. Но, в случаях осложнений хирургия становится необходимой. Однако, прогресс методов анестезии сделал возможным вмешательство на пациентах 90/95 лет.

Вмешательство (используемые в течение 24-48 часов) не только рекомендуется, но является обязательным в случае опасных осложнений и для восстановления полной функциональности.

Вмешательство зависит от точки перелома и возраста пациента и может включать в себя использование штифтов, пластины, частичных или полных протезов.

Если пациенту больше 65 лет, то предпочтительной является имплантация полного протеза тазобедренного сустава, с целью скорейшего возвращения к ходьбе, чтобы избежать осложнений вследствие тромбоза или эмболии.

В случае более молодых пациентов операция направлена на остеосинтез (образования каллюса костей), выравнивание частей кости с помощью гвоздей и пластин.

Реабилитация

Примерно через неделю после операции больные начинают ходить на костылях или ходунках, через два месяца они могут начать ходить нормально.

В этот период очень важна реабилитация, которая позволяет вернуть человека к нормальной физической эффективности.

Реабилитация включает в себя ряд процедур, предназначенных для предотвращения последующих травм и последствий перелома.

Первоначально пациент должен делать дыхательные упражнения и регулярно менять позу в постели, что позволяет избежать таких осложнений, как отёк легких, флебит и образование пролежней.

В дальнейшем необходимы упражнения по ходьбе, исправление осанки для нормального распределения веса тела, и, в то же время, упражнения в воде или с использование велотренажера и беговой дорожки, направленные на улучшение тонуса мышц.

Последствия перелома бедренной кости

Перелом бедренной кости может вызвать целый ряд краткосрочных и долгосрочных осложнений.

К числу краткосрочных осложнений относятся:

• Инфекции. Если при переломе повреждаются окружающие ткани, то возникает высокий риск проникновения инфекции. Остеомиелит является наиболее распространенной, а также наиболее сложной в лечении.
• Серьезные травмы тканей, таких как кровеносные сосуды, нервы, капсулы суставов. Осложнения могут сопровождаться серьёзными кровотечениями, которые, если их сразу не остановить, могут привести к смерти травмированного.
• Внутренние кровотечения. Даже если перелом не вызывал внешнего кровотечения, может возникнуть сильное внутреннее кровотечение и, как следствие, шок.
• Нейрогенный шок, вызванный сильной болью.
• Эмболия (закупорка артерии, вызванная сгустком крови или пузырьком воздуха). При переломах костей в поврежденных сосудах часто образуются тромбы или пузырьки воздуха, которые затем с током крови могут попасть в легкие или мозг.
• Отёчный синдром. Травма мышцы может привести к появлению отёка. Если не предпринять соответствующего лечения, то отёк может перерасти в некроз мышц. Отёчный синдром может быть настолько острым, что требует срочно хирургического вмешательства с целью выполнения вертикальных разрезов, чтобы снизить давление.

Долгосрочные осложнения перелома бедренной кости:

• проблемы, связанные с неполным восстановлением функции конечности
• расстройства, связанные с малой подвижностью (особенно у пожилых пациентов): язвы, пролежни, тромбы, флебит, сердечная недостаточность, инфекции мочевыводящих путей и др.

Оперативное лечение переломов головки бедренной кости

Производят оперативное лечение раздробленных переломов головки бедренной кости и невколоченных субкапитальных переломов. Объем и характер оперативного вмешательства зависят от вида перелома, степени сохранности кровоснабжения головки бедренной кости и общего состояния больного. Так, при оскольчатом переломе головки бедренной кости консервативное лечение может привести только к тяжелому посттравматическому остеоартриту или аваскулярному некрозу головки бедра. При раздробленных переломах головки бедренной кости возможны резекция головки, однополюсное эндопротезирование, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, первичный артродез тазобедренного сустава.

Удаление головки бедренной кости

Положение больного — на здоровом боку. Обезболивание — общее.

• По показаниям производят гемотрансфузию. Доступ — задне- или передненаружный. При задненаружном доступе разрез мягких тканей производят проксимальнее и кзади от вершины большого вертела, затем огибают большой вертел спереди и далее дугообразно завершают разрез на границе верхней и средней третей диафиза.
• Рассекают поверхностную фасцию, широкую фасцию бедра и напрягатель широкой фасции. Отводят кпереди среднюю и малую ягодичные мышцы.
• У места прикрепления к большому вертелу отсекают группу мышц, ротирующих бедро кнаружи. По ходу операции тщательно осуществляют гемостаз, коагулируя или перевязывая пересеченные сосуды. Обнажают задневерхний участок капсулы сустава.
• Капсулу рассекают вдоль шейки. Бедро ротируют максимально кнутри, слегка сгибают и приводят. Этот прием позволяет вывихнуть в рану бедренную кость. Для обеспечения более широкого доступа к тазобедренному суставу может быть дополнительно отсечено сухожилие пояснично-подвздошной мышцы у места ее прикрепления к малому вертелу.
• Удаляют элементы головки бедренной кости, пользуясь специальными приспособлениями. Шейку бедренной кости резецируют с помощью долота. Операцию завершают плотным ушиванием капсулы и мышц, не оставляя карманов.
• Рану дренируют в течение 24—48 ч. Конечность фиксируют с помощью кокситной или задней гипсовой лонгетной повязки.

Могут быть использованы различные типы деротационных шин или сапожков. Эндопротезирование головки бедренной кости. Операцию выполняют у лиц старческого возраста, имевших до травмы ограниченную активность. В СССР широкое распространение получил

Эндопротез головки бедра Мура — ЦИТО

1. Отличается от протеза Мура наличием «шейки» и более удлиненной ножкой. Положение больного — на здоровом боку. Обезболивание — общее. Доступ — задненаружный. После удаления раздробленной головки освобождают вертлужную впадину от остатков круглой связки.
2. В случае необходимости останавливают кровотечение из сосудов круглой связки путем коагуляции или прошивания кетгутом. Шейку бедренной кости резецируют до основания, сбивая её долотом. При выполнении этого этапа операции важно, чтобы помощники хирурга создавали противоупор с помощью большого подъемника или распатора Сиваша.
3. Специальным пробойником формируют окно в межвертельной зоне, через которое рашпилем проникают в костномозговой канал бедренной кости. Рашпиль должен занимать положение антеверсии. С помощью этой меры предупреждают случайную перфорацию передней стенки костномозгового канала.
4. Подбирают соответствующий размерам вертлужной впадины эндопротез головки. Затем вводят ножку эндопротеза в костномозговой канал с таким расчетом, чтобы основание шейки эндопротеза и ее продольная ось были расположены кпереди от малого вертела на 15—20°, что обеспечивает антерверсию головки эндопротеза. Пользуясь специальными инструментами, эндопротез плотно забивают в костномозговой канал бедренной кости. При наличии широкого канала необходимо использовать костный цемент или же стабилизировать эндопротез с помощью костных трансплантатов.

Следующий этап — вправление головки эндопротеза в вертлужную впадину. Этот этап необходимо выполнять осторожно, используя специальную ложку. После вправления нижнюю конечность ротируют кнаружи и отводят.

Очень важным моментом является последующее тщательное ушивание капсулы сустава и наружных ротаторов бедра. В ЦИТО капсулу ушивают лавсановыми нитями, которые проводят до вправления головки через задненаружную часть капсулы.

Рану дренируют силиконовой трубкой. Послойно ушивают мягкие ткани. Конечность фиксируют с помощью деротационной повязки (сапожок). По снятии швов больным разрешают присаживаться в постели, а затем ходить с помощью костылей, слегка приступая на оперированную конечность. Полную нагрузку разрешают через 5—6 мес.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Показанием к выполнению этого вида оперативного вмешательства служит раздробленный перелом головки бедренной кости и хорошее общее состояние больного до травмы, его высокая физическая активность. У больных молодого возраста при раздробленных переломах головки бедренной кости может быть выполнено тотальное эндопротезирование или артродез тазобедренного сустава.

• При выборе метода лечения следует учитывать профессию больного, которому будет произведено тотальное эндопротезирование. В Советском Союзе для тотального эндопротезирования широко применяют модели тазобедренного сустава, разработанные К. М. Сивашом. Заслуживают внимания разборные конструкции тотальных эндопротезов, а также сложные композиционные на основе пластмассы, керамики и титана. Следует отметить, что эндопротезы, применяемые в Советском Союзе, устанавливают, как правило, без применения костного цемента, который в течение 4—5 лет подвергается усталостным изменениям и разрушается, вследствие чего ухудшаются функциональные исходы. Положение больного — на здоровом боку. Обезболивание — общее.
• Доступ — боковой с отсечением большого вертела. Обязательно производят переливание крови. Разрез производят начиная на 4—5 см выше и кпереди от вершины большого вертела, затем его огибают сзади и далее разрез ведут дистально вдоль оси бедренной кости. Рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Производят тщательный гемостаз. Подкожную жировую клетчатку изолируют от раны. Рассекают широкую фасцию бедра и напрягающую ее мышцу. Большой вертел отсекают широким долотом и отводят проксимально вместе с мышцами.
• При этом открывается широкий доступ к верхнему отделу шейки и головки бедренной кости. Капсулу сустава вскрывают крестообразным разрезом. Проксимальный конец бедренной кости мобилизуют, последовательно отсекая и сдвигая широким распатором Сиваша волокна мышцы. Поперечную остеотомию выполняют на уровне малого вертела пилой Джигли или какой-либо другой безопасной пилой.
• Проксимальный конец бедра вместе с головкой захватывают мощным костодержателем и последовательно ротируют вокруг оси, отсекая мягкие ткани спереди, и сзади, а также по медиальной иоверхности. После удаления этой части бедренной кости открывается широкий доступ к вертлужной впадине, где лежат остатки головки бедренной кости. Ее захватывают специальными инструментами или внедряют в головку однозубый крючок, в вертлужную впадину вводят долото овальной формы, которым пересекают круглую связку.

При этом головка бедренной кости легко вывихивается в рану. Ее используют для определения внутренних размеров вертлужной впадины. Удаляют остатки капсулы по краям вертлужной впадины. Специальными фрезами удаляют хрящ вертлужной впадины. В отличие от больных, которым эндопротезирование производят по поводу коксартроза, у больных с переломами головки бедренной кости субхондральная кость не склерозирована, поэтому манипуляции фрезой необходимо производить осторожно, чтобы не произвести ятрогенный центральный вывих тазового компонента искусственного сустава.

Затем специальной разверткой рассверливают костномозговой канал в бедренной кости под ножку эндопротеза. Осуществляют примерку обоих компонентов сустава (раздельно). Установку эндопротеза начинают с вбивания ножки в костномозговой канал бедренной кости, при этом необходимо помнить о важности сохранения антеверсии .шейки и головки протеза относительно фронтальной плоскости.

С помощью специальных инструментов ножку эндопротеза в правильно ориентированном направлении вбивают плотно в костномозговой канал так, чтобы основание шейки эндопротеза плотно «село» на кортикальный опил диафиза бедра. Затем вправляют тазовый компонент сустава в обработанную вертлужную впадину, заводя его ребром вперед и постепенно разворачивая перпендикулярно к оси симметрии вертлужной впадины. Следует помнить, что в норме вертлужная впадина имеет антеверсию 10—12°. С помощью специального инструмента тазовый компонент забивают до плотного касания с дном впадины.

При очень широком костномозговом канале, когда ножка эндопротеза, диаметр которой 18 мм, не может обеспечить плотную фиксацию, применяют костный цемент, которым может быть закреплен и тазовый компонент сустава. Операцию завершают тщательным ушиванием мягких тканей вокруг шейки эндопротеза.

Осуществляют дренирование и вакуумное отсасывание гематомы. Рану послойно ушивают наглухо. Большой вертел при этом нередко удаляют, так как он часто некротизируется, вследствие чего развиваются осложнения. С целью иммобилизации конечности применяют специальную шину. При удалении большого вертела следует произвести пластику и соединить сухожильные компоненты наружной порции четырехглавой мышцы бедра, а также средней и малой ягодичных мышц. Эндопротезы, которые устанавливают без отсечения большого вертела, в этом отношении имеют преимущества, правда, за счет потери других не менее важных качеств. Частичную нагрузку на оперированную конечность разрешают не ранее чем через 1,2—2 мес.

Артродез тазобедренного сустава

Показания — раздробленные переломы головки бедра у лиц молодого возраста при сохранении хорошей функции противоположного сустава и поясничного отдела позвоночника. Обезболивание — общее с восполнением кровопотери. Положение больного — на спине с валиком под поясничной областью. Доступ к суставу — наружно-боковой с отсечением большого вертела. Производят иммобилизацию проксимального конца бедра, тщательно выполняя гемостаз. Капсулу сустава рассекают по ее передневерхнему полюсу.

Вывихивают в рану проксимальный конец бедренной кости. Головку бедренной кости удаляют из вертлужной впадины. Хрящевую поверхность сустава тщательно удаляют острым долотом овальной формы, убирая также участки склерозированной субхондральной кости. Формируют культю шейки бедренной кости и вводят ее в обработанную вертлужную впадину. При этом следует установить конечность в положение отведения не более чем на 5°, сгибания на 10—15°, наружной ротации на 10—15°.

Для фиксации в заданном положении в ЦИТО применяют конструкцию, предложенную Г. А. Умяровым, в сочетании с цанговыми винтами Шестерни и др. При установке конструкции в тазовой кости над крышей вертлужной впадины просверливают канал по направлению к горизонтальной ветви лобковой кости, в канал вбивают трехлопастной гвоздь — один из компонентов конструкции, которые с помощью зубчатой муфты и болта соединяют с диафизарной накладкой.

В тазовую кость вводят цанговый винт, затем осуществляют компрессию между проксимальным концом бедренной кости и вертлужной впадиной с помощью съемного компрессирующего устройства. Диафизарную накладку фиксируют к диафизу бедренной кости тремя-четырьмя винтами. Большой вертел на мышечной ножке укладывают так, чтобы он перекрыл суставную щель и выполнил роль костного аутотрансплантата. Рану послойно ушивают, введя дренаж. Внешнюю иммобилизацию не применяют, так как фиксация довольно жесткая. По снятии швов больным разрешают ходить с помощью костылей, приступая на оперированную поверхность. Если фиксация произведена слабой конструкцией, то необходимо накладывать гипсовую повязку.