Перелом 3 плюсневой кости стопы: Перелом плюсневой кости стопы – симптомы, лечение и реабилитация

Ортезы при переломе плюсневой кости стопы

Что такое плюсна

Плюсной называют средний отдел стопы, расположенный между предплюсной и пальцами. У человека она состоит из 5 трубчатых костей. Основная функция плюсны — обеспечивать правильное положение стопы во время ходьбы, бега и прыжка.

Переломы плюсневых костей – это довольно распространенные травмы стопы, возникающие вследствие прямого удара или непрямого повреждения (скручивание стопы).

Постановка диагноза при переломе плюсневых костей не вызывает затруднений. Он в большинстве случаев сопровождается сильными болями и нарастающим дискомфортом: в первые часы появляются плотные отёки, а движения стопы становятся ограниченными.

Симптомы

• Боль при попытке наступить на стопу или при пальпации травмированного участка;
• Локальный отек в месте травмы;
• Визуальная деформация стопы;
• Наличие подкожных кровоизлияний или гематом;
• Крепитация (хруст) при пальпации стопы;
• Визуальное укорачивание пальцев.

Переломы области плюсны наблюдаются как у детей, так и у взрослых. Это связано в большой функциональной нагрузкой на область стоп. Наиболее часто повреждаются первая и пятая плюсневые кости, однако могут затрагиваться и другие. При этом, наиболее часто выявляют повреждения именно пятой плюсневой кости, которые возникают у больных разных возрастных интервалов.

Виды переломов

Переломы плюсны бывают:

• Травматическими
  То есть возникающими вследствие повреждающего агента извне: при занятиях спортивными играми, во время ударов и прыжков.
• Стрессовыми
  Их возникновение связывают с чрезмерными нагрузками на своды стоп.

Перелом пятой кости стопы

Этот вид травмы по-другому называют перелом Джонса или «танцора». Повреждается 5 плюсневая кость в результате неудачного приземления или прыжка. Травма требует продолжительного лечения.

Перелом первой кости стопы

Такая травма плюсны часто встречается у профессиональных спортсменов — конькобежцев, бегунов, фигуристов.

Перелом свода стопы

Травма предполагает наложение гипса или вытяжение.

Перелом четвертой плюсневой кости

Возникает в результате травмы и может лечиться как наложением гипса, так и без него. Основной метод диагностики — рентгенологическое исследование.

Стрессовый перелом плюсневой кости

Обычно происходит на уровне диафиза или шейки и долго остается незаметным. Стрессовые переломы возникают вследствие усиления физических нагрузок.

Субкапитальный перелом плюсневой кости стопы

В этом случае у пациента диагностируют перелом шейки плюсневой кости.

Лечение при переломе плюсневой кости

Назначаемая терапия при диагностике перелома плюсны определяется с учетом сложности и характера смещения:

• Простой перелом без смещения — на поврежденное место накладывается гипсовая лонгета сроком на 1 месяц. Повязка снимается после контрольного рентгеновского снимка. В некоторых случаях срок увеличивается — обычно это происходит из-за недостатка кальция в организме человека.
• Сложный перелом со смещением — в этом случае врачом производится репозиция (сопоставление отломков), которая может проходить в закрытой или открытой форме. При проведении открытой операции для фиксации костных отломков используют специальные винты и пластины, а гипс накладывается на срок до 12 недель.

На весь период пациентам назначается покой и исключение нагрузки на поврежденную стопу. Также проводится медикаментозное лечение, включающее применение нестероидных противовоспалительных средств, хондропротекторов, мочегонных средств и кальцийсодержащих препаратов.

Реабилитация после перелома плюсневой кости

После снятия гипса пациенту рекомендуют носить специальный бандаж, а в обувь вставлять стельку для профилактики плоскостопия. Период реабилитации у каждого разный – он зависит от характера перелома и возраста больного. Для скорого возвращения к полноценной жизни врачи назначают комплекс дополнительных мер:

• УФО;
• электрофорез;
• магнитная терапия;
• лазерная терапия;
• грязевые ванны;
• массаж;
• лечебная гимнастика.

Ознакомьтесь с текстом по ссылке

Y N

Полезная информация о переломах костей стопы

Всю стопу с 26 костями можно разделить на 3 отдела: задний, средний и передний.
Задний отдел состоит из двух самых крупных костей стопы: таранной и пяточной; в средний отдел входят ладьевидная кость, три клиновидные: первая, вторая, третья и кубовидная кость. Наконец, передний отдел стопы образован пятью плюсневыми костями и 14 фалангами пальцев стопы.

Переломы костей стопы занимают значительное место среди повреждений костей скелета. По данным литературы, они составляют от 17 до 20% от всех переломов костей скелета.

  Частота переломов костей стопы распределяется следующим образом: фаланги — 74,3%, кости плюсны — 21,5%, кости предплюсны — 4,2%, из которых на перелом пяточной кости приходится 1,8%. Наиболее часто подвергаются травме плюсневые кости и фаланги пальцев (73%), на втором месте по частоте травмы стоит пяточная кость.

Переломы костей заднего отдела стопы

Это прежде всего переломы таранной и пяточной костей, которые из множества костных образований стопы наиболее важны для обеспечения опорной функции конечности. Пластичность и легкость походки во многом обусловлены правильной анатомической архитектурой заднего отдела стопы. Всякое нарушение анатомической целости таранной и пяточной костей, связок, взаимоотношений между суставными поверхностями этих и близлежащих костей приводит к полной или частичкой потере статико-динамической функции стопы.

Переломы таранной кости. В отличие от повреждений других костей они вызывают тяжелые последствия. Таранная кость, сочленяясь с суставными поверхностями разных костей, играет исключительно важную роль в биомеханике голеностопного, таранно-пяточного и таранно-ладьевидного суставов.

Различают переломы шейки, головки, тела таранной кости, заднего ее отростка, комбинированные переломы. Переломы таранной кости возникают в основном при падении с высоты на выпрямленные ноги. Изолированные переломы наблюдаются редко, в большинстве случаев они сочетаются с компрессионными переломами пяточной кости и, реже, других костей стопы: ладьевидной, клиновидными, плюсневых.

Переломы пяточной кости. Отличительной особенностью их является многообразие типов самых разных по своему характеру переломов , что делает невозможным использовать стандартный вариант при лечении.

Как отмечалось, основной причиной переломов пяточной кости является падение с высоты на выпрямленные ноги (83%), в остальных случаях (17%) переломы возникают вследствие непосредственного удара или сдавления.  При политравме переломам пяточной кости наиболее часто сопутствуют переломы лодыжек, плюсневых костей и повреждения позвоночника. Встречаются также и усталостные переломы пяточных костей, особенно у солдат-новобранцев и людей, занимающихся любительскими видами спорта. Неблагоприятные исходы при переломах пяточной кости обусловлены в основном образованием травматического плоскостопия, вальгусной деформации стопы, развитием деформирующего артроза в подтаранном суставе и, в меньшей степени, остеопорозом, трофическими нарушениями и фиброзными изменениями в мягких тканях стопы и пяточной области.

Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения и невозможность нагрузки стопы. Обращают на себя внимание вальгусная и варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе вследствие отека мягких тканей и натяжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны.

В случае падения с высоты с приземлением на пяточные бугры возможны сочетанные повреждения пяточных костей и позвоночника. Поэтому рекомендуется проводить рентгенологическое обследование даже при отсутствии жалоб в первые дни после травмы.

Лечение на первом этапе проводится врачом травматологом. Позднее необходимо участие врача-реабилитолога для проведения полноценного курса восстановительного лечения

Лечение больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы

005003719

На правах рукописи

ХОЛИКОВ ТИМУР ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ И ПЕРЕЛОМО- ВЫВИХАМИ СРЕДНЕГО И ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛОВ СТОПЫ

14.01.15 — травматология и ортопедия.

2 4 НОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

005003719

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Скороглядов Александр Васильевич

Дубров Вадим Эрикович

Малыгина Марина Александровна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

/2- /

Защита состоится «…-Т.Г>» …………………………. 20 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «……….»……………………….20_года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.Д. Лазишвилли

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Стопа является сегментом опорно-двигательной системы человека, играющим важную роль в обеспечении его стато-динамических функций. Как известно, на стопе в норме точки опоры располагаются следующим образом: в области пяточной кости, головки первой плюсневой кости и наружного края стопы.

Большая площадь опоры, таким образом, приходится на передний отдел стопы, который обеспечивает плавность и «пружинистость» походки, принимая на себя до 68% от общей нагрузки на стопу [Шевцов В.И., 1999, Яременко Д.А., 1978, Myerson М., 2000]. Передний отдел также обеспечивает «перекат» и адаптацию к поверхности стопы при ходьбе. Естественно, что травма, приводящая к нарушению функции данного сегмента, требует повышенного внимания.

По данным различных источников частота переломов костей стопы от 17% до 20 % от всех переломов скелета. Частота переломов стопы распределяется следующим образом: передний отдел от 27,6% до 62.6%, средний отдел от 2,2 % до 4,2%, задний отдел стопы от 30,2% до 68,4%. [Черкес-Заде Д.И., 1997, DiGiovanni C.W., 2004, Donahue М.Р., 2004, Franco М., 2005, Giordano A.R., 2004, Jacob H.A., 1992, Kolker D., 2002, Larson C.M., 2002, Lee S., 2004, Campbell JT., 2003].

Таким образом, на средний и передний отделы стопы приходится около 50 % всех переломов костей стопы, в то же время среди известных российских работ, посвященных лечению переломов костей стопы, среднему и переднему отделам уделено наименьшее внимание. Как правило, это работы военно-полевых хирургов, посвященные минно-взрывной травме. [Айвазян В.П., 1992, Брюсов П.Г., 1996, Нечаев Э.А., 1996]. До 62,6 % всех переломов костей стопы травме подвергаются плюсневые кости и фаланги пальцев [Каплан A.B., 1979, Краснов А.Ф., 1995, Черкес-Заде Д.И, 1997].

В большинстве случаев переломы возникают в результате прямой травмы: падение тяжелых предметов на передний отдел стопы, попадание стопы под колесо, движущегося транспорта и тому подобное. Наблюдаются переломы и в результате непрямого воздействия, а также усталостные переломы. [Охотский В.П., 1991, Цыбуляк Г.Н., 1995, Pecina М., 1990, Rammelt S., 2004,.Richter М., 2002, Rosenberg G.A., 2000, Weist R., 2004].

При прямом механизме травмы чаще травмируются 2,3,4 плюсневые кости, при непрямом — 4 и 5. Переломы основания плюсневых костей при непрямом механизме возникают чаще, чем при прямом — соответственно в 30,7 и 17,9% случаев; диафизарные переломы этих костей значительно чаще возникают при

прямой травме, чем непрямой — соответственно в 45,3 и 29,3%. [Черкес-Заде Д.И., 1997, Schildhauer Т.А., 2003, Sisk T.D., 1980, Theodorou D.J., 2003, Wright R.W., 2000].

Открытые повреждения стопы составляют 10-15% от всех открытых повреждений конечности, а среди открытых переломов нижней конечности на их долю приходится 28-29%. По данным литературы, процент инфекционных осложнений после хирургической обработки открытых повреждений стопы составляет 43-67,9% и не имеют тенденции к снижению. Развитию инфекционных осложнений при открытых переломах костей стопы способствуют анатомо-физиологические особенности этой области: малый массив мягких тканей, тесный контакт множества костно-суставных образований, наличие на стопе наиболее патогенных возбудителей инфекции, особенность строения сосудистой системы. [Бикмуллин P.A., 1996, Гафаров Х.З., 1995, Черкес-Заде Д.И., 1997, Sarrafian S.K., 1983, Shereff M.J., 1991, Sisk T.D., 1980, Theodorou D.J., 2003].

Среди открытых повреждений стопы также преобладают переломы костей переднего и среднего отделов (80,1%). Травмы других отделов встречаются значительно реже: переломы заднего отдела стопы- 14,4%.[ Цыбуляк Г.Н., 1995, Черкес-Заде Д.И., 1997, Heckman JD., 1996, Sanders R., 1993, Shereff M.J., 1991].

Такая структура открытых повреждений стопы объясняется двумя обстоятельствами: во-первых, средний и передний отделы стопы наиболее подвержены травмам; во-вторых, переломы костей этих отделов могут возникать практически при любом механизме травмы. [Краснов А.Ф., 1995, Черкес-Заде Д.И., 1997, Weber М, 2002].

Однако, несмотря на значительную долю травмы среднего и переднего отделов стопы в структуре повреждений скелета человека, лечению её уделяется также недостаточное внимание. В особенности, это относится к хирургическим методам. Если хирургическому лечению ортопедической патологии стопы посвящен большой раздел современной травматологии и ортопедии, то работ, касающихся проблемы выбора метода лечения, и способа остеосинтеза переломов и переломо-вывихов костей среднего и переднего отделов стопы в частности, явно недостаточно. Неадекватно выбранное лечение часто приводит к осложнениям и неудовлетворительным исходам. [Каптелин Ф.А., 1983, Машков В.М., 1996, Черкес-Заде Д.И., 1997, Sammarco GJ, 1993, Fitch K.D., 1989, Michael L,. 1998, Quill G.E., 1995, Torg J.S, 1984, Weber M, 2002].

Учитывая большой процент осложнений и неудовлетворительных исходов после травмы переднего и среднего отдела стопы при отсутствии достаточного освещения данной проблемы, анализ эффективности существующих способов лечения и выработка новых весьма актуальны.

Проанализировав методы лечения больных с переломами и переломо-вывихами среднего и переднего отделов стопы по данным литературы и в травматологических отделениях, изучив исходы лечения, мы пришли к выводу, что нет единой концепции и единого мнения о тактики лечения таких пациентов, не существует классификации, позволяющей выбрать соответствующий метод и способ оперативного вмешательства, что и определяет актуальность нашего исследования.

Целью нашей работы является улучшение результатов лечения больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отдела стопы.

Для достижения цели исследования нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структуру и характер поврезвдений переднего и среднего отделов стопы.

2. Провести экспериментальное исследование для определения уровня стабильности различных способов остеосинтеза.

3. Разработать рабочую классификацию повреждений переднего и среднего Отделов стопы.

4. Разработать и внедрить алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных с переломами и переломо- вывихами переднего и среднего отделов стопы, в соответствии с рабочей классификацией.

5. Провести анализ результатов лечения больных с переломами и переломо-вывихами переднего и среднего отделов стопы.

6. Провести анализ ошибок и осложнений при лечении больных с переломами и переломо- вывихами переднего и среднего отделов стопы.

Научная новизна:

В работе проведено экспериментальное исследование стабильности различных фиксаторов для остеосинтеза костей стопы.

Разработаны рабочая классификация повреждений переднего и среднего отделов стопы и алгоритм выбора метода лечения у больных переломами и переломо- вывихами переднего и среднего отделов стопы. Определены показания для выбора способа оперативного вмешательства.

Проведена клиническая оценка результатов лечения по балльно- оценочной системе АОРАБ, показавшая увеличение положительных и уменьшение отрицательных результатов лечения. Получено уменьшение осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у больных основной группы.

Практическая значимость:

В процессе исследования разработана рабочая классификация переломов и переломо- вывихов переднего и среднего отделов стопы, предложен алгоритм выбора метода лечения и способа оперативного вмешательства в соответствии с данной классификацией, использование которых позволяет в большинстве случаев получить положительные исходы лечения. Способы оперативных вмешательств не требуют специальных хирургических навыков и могут быть использованы в травматологических отделениях больниц.

Публикации:

По теме работы имеется 7 публикаций, из них 3 работы в изданиях рекомендованных ВАК.

Апробация работы:

Результаты работы доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и обсуждены на Первой международной конференции хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве 31 марта- 01 апреля 2006 года; Второй международной конференции хирургии стопы и голеностопного сустава, г. Санкт- Петербург 16-17 мая 2008 года; Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвящённой юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей», г. Москва, 10-11 октября 2008 г; Третьей международной конференции «Хирургии стопы и голеностопного сустава» Москва 27-28 мая 2011 года;

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 166 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, включающего 95 отечественных и 115 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 85 рисунками.

СОДЕРЖЕНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы его цель и задачи, указаны новизна и практическая ценность работы.

Глава 1. Обзор литературы. Освещены основные моменты анатомии, биомеханики, частота и механизм повреждения среднего и переднего отделов стопы. Представлен критический анализ предложенных классификаций, методов и способов лечения повреждений среднего и переднего отделов стопы.

Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования. Для выполнения работы было сформировано две группы больных. Все больные лечились в условиях травматологических отделениях городской клинической больницы № 64. В травматологических отделениях клиники за период 2000 по 2004 года находилось на лечении 68 больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы. Эти больные составили контрольную группу исследования. Большая часть этих больных 56 (82,4%) лечилась консервативно, 12 больным (17,6 %) было проведено оперативное лечение. Этим пациентам были выполнены различные оперативные вмешательства на переднем и среднем отделах стопы по поводу переломов и переломо- вывихов переднего и среднего отделов стопы. За период с 2005 по 2008 год в клинике лечились 74 пациента с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы, из них 32 (43,3%) проводилось консервативное лечение, и 42 (56,7%) оперативное лечение. Данные пациенты и составили основную группу. Выбор метода и способа лечения производился в соответствии с разработанным алгоритмом обследования, и разработанной рабочей классификации. Рассмотрим подробнее группы пациентов.

Таблица Nil.

Распределение больных основной и контрольной групп по полу и возрасту.

Группа Пол Возраст Всего

15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Основная М 7 6 15 9 6 3 1 47 (63,5%)

Ж _ 3 4 6 8 4 2 27 (36,5%)

Всего 7 9 19 15 14 7 3 74

Контрольная М 5 7 16 8 4 2 — 42 (61,7%)

Ж 2 5 6 9 3 1 26 (38,3%)

Всего 5 9 21 14 13 5 1 68

Как видно из представленной таблицы, возрастной состав основной и контрольной групп практически не отличается. Следует отметить большее количество пациентов мужского пола в обеих группах. Этот факт вероятнее всего объясняется более тяжелой и опасной работой, а так же в ряде случаев может объясняться социальными факторами. Однако, следует отметить, что пик травматизма у мужчин в обеих группах приходится между 30 и 50 годами, а у женщин в промежутке от 40 до 60, что скорее всего связано с остеонорозом в постменопаузе.

Таблица 2

Распределение больных по локализации и характеру повреждения.

Виды и локализация повреждения Контрольная группа Основная группа Всего:

Переломы переднего отдела стопы 17 (25 %) 19 (25,6 %) 36 (25,3 %)

Переломы среднего отдела стопы 6 (8,8 %) 6 (8,2 %) 12 (8,5 %)

Вывихи переднего отдела стопы 11(16,2%) 13 (17,5 %) 24 (16,9 %)

Вывихи среднего отдела стопы 4 (5,9 %) 5 (6,7 %) 9 (6,3 %)

Переломо — вывихи переднего отдела стопы 19 (27,9 %) 21 (28,4%) 40 (28,2 %)

Переломо — вывихи среднего отдела стопы 11(16,2%) 10 (13,6 %) 21 (14,8 %)

Всего: 68(100%) 74 (100 %) 142 (100 %)

Из данной таблицы видно, что количественный состав по локализации и

характеру повреждений в основной и контрольной группах практически не отличаются, следует заметить, что большее количество повреждений приходится на передний отдел стопы, а по характеру повреждений превалируют переломо- вывихи, что обусловлено анатомическими особенностями среднего и переднего отделов стопы.

Таблица №3.

Распределение больных по социальному положению.

Социальное положение Основная группа Контрольная группа

Пенсионер (инвалид) 17 (23%) 15 (22%)

Учащиеся 4 (5,4%) 3 (4,4%)

Работающие 44 (59,5%) 38 (55,9%)

Социально неустроенные 9 (12,1%) 7 (17,7%)

По социальному положению больные распределились следующим образом: в контрольной группе 15 пациентов (22%) — неработающие пенсионеры или инвалиды, 38 — рабочие и служащие (55,9%), 3 пациента учащиеся (4,4%), и оставшиеся 7 (17,7%),- социально неустроенные. В основной группе распределение по социальному положению было следующим: 17 пациентов (23%)- пенсионеры или инвалиды, 44 — рабочие и служащие (59,5%), 4 пациента учащиеся (5,4%), и оставшиеся 9 (12,1%),- социально неустроенные. В контрольной группе 61 больной получил травму в быту (89,7%), у 9 пациентов — травма производственная (10,3 %). В основной группе 63 пациента (85,1%) травма бытовая, и у 11 (14,9%) травма на производстве. Также следует обратить внимание, что травма в результате ДТП в контрольной группе у 10 пациентов (14,7%), в основной у 13 (17,6%).

Таким образом, подводя итог анализу групп сравнения, следует отметить, что параметры сравнения одинаковы. Методы исследования использованные в работе.

— Клинический метод: предполагает использование традиционных методик клинического исследования для оценки конечного результата лечения. Нами использовались объективные и субъективные критерии для оценки ближайших и отдаленных результатов лечения.

— Рентгенологический метод: При рентген- диагностике повреждений среднего и переднего отделов стопы недостаточно стандартных укладок, необходимо выполнить снимки как минимум в трех проекциях: прямая, боковая, и косая (косо-боковая, 3\4 или проекции со скошенным углом). Компьютерная томография с 30 реконструкцией. В сложных случаях необходима компьютерная томография, ЗГ) реконструкция, благодаря которой возможно точно оценить характер и тяжесть повреждений и выбрать адекватный метод лечения.

— Статистический метод. Этот метод исследования позволил нам оценить статистическую достоверность полученных в ходе работы результатов. Для анализа статистической достоверности полученных результатов нами был привлечен критерий Стьюдента и критерий %2.

— Экспериментальный метод. В ходе работы проведено экспериментальное исследование стабильности остеосинтеза при вывихах 1 плюсневой кости. Первый луч — выполняет опорную функцию, и как второй луч — ключ к репозиции сустава Лисфранка, первый луч ключ — к стабильной фиксации сустава Лисфранка.

При тяжелых и нестабильных повреждениях в суставе Лисфранка, важно выбрать наиболее стабильный способ фиксации первого луча. Это побудило нас провести экспериментальное исследование стабильности остеосинтеза при вывихах 1 плюсневой кости.

Целью данного исследования стало: выявить наиболее стабильный способ фиксации.

Задачи: — создание экспериментальной модели по способам фиксации вывиха первой плюсневой кости.

— провести экспериментальную работу.

— оценить полученный результат.

По данным ряда авторов [James J. Wiley,1971, Myerson M.S., 1986], связочный аппарат подошвенной поверхности стопы прочней чем связочный аппарат тыла стопы, поэтому в 3\4 случаев, а по данным некоторых авторов и до 97 % случаев, -вывих первой плюсневой кости происходит в тыльном или тыльно- наружном направлении. На трупном материале было созданы 3 экспериментальные модели с целью выявить наиболее стабильный способ фиксации на примере первого предплюсно- плюсневого сустава. На стопах препарирована область первого предплюсно- плюсневого сустава. Произведено удаление мягких тканей (кожа, жировая клетчатка, сухожилия), оставлен лишь капсульно- связочный аппарат первого предплюсно- плюсневого сустава. После чего произведено моделирование вывиха 1 плюсневой кости. Затем, произведена фиксация спицами, винтами, треть трубчатой пластиной и 4 мя винтами. Затем, учитывая наиболее распространенное направление вывиха, в связи со слабостью связочного аппарата тыла стопы, и сложения вектора действующих сил, была дана тяга, в данном направлении, сила тяги контролировалась динамометром. Каждая из трех экспериментальных моделей, была оценена в 3-х опытах.

Таблица № 4.

Результаты экспериментальной работы по стабильности остеосинтеза при

вывихах 1 плюсневой кости.

U Номер опыта Фиксация Фиксация Фиксация пластиной

3 S К к сс спицами винтами и 4 мя винтами

ее О Я С св г с. р 1 9,32 кг 18,46 кг 46,42 кг

Ю о К С ? я 2 8,46 кг 21,34 кг 51,34 кг

иГ « -а ц ч 3 7,89 кг 19,83 кг 47,71 кг

Среднее значение 8,56 кг 19,87 кг 48,49 кг

Доверительный интервал ±2,19 кг ± 1 кг ± 1,8 кг

Относительная погрешность результата 26% 22% 16%

Достоверность полученного результата 74% 78% 84%

Наиболее прочную фиксацию показала модель, где использовалась пластина и 4 винта, среднюю,- фиксация винтами и наименьшую прочность, — фиксация спицами. Проведена оценка достоверности результатов исследования с использованием критерия Стыодента, полученные результаты достоверны.

Глава 3. Собственные клинические наблюдения. Рабочая классификация повреждений переднего и среднего отделов стопы.

Проведя обзор существующих классификаций, мы пришли к выводу, что ни одна из них не удовлетворяет нашим требованиям, то есть ни одна из них не позволяет создать на своей основе алгоритма выбора способа оперативного лечения. Для упрощения выбора метода лечения и способа оперативного вмешательства, в ходе исследования создана рабочая классификация повреждения среднего и переднего отделов стопы, на основе предложенной М. 8. Муегеоп теории о функциональных колоннах. Соответственно данной теории, первая колонна имеет стабилизирующую функцию, вторая колонна,- опорную, а третья,- адаптационную.

Таблица Ко 5.

Рабочая классификация повреждений переднего и среднего отделов стопы

Вид Стабильные Нестабильные

повреждения

I — переломы 1 плюсневой, — переломы и переломо- вывихи

колонна медиальной клиновидной кости 1 плюсневой кости, медиальной клиновидной кости

0> 3 — перелом основания 2,3 — переломы, переломо- вывихи

X £ сЗ II плюсневой кости, средней и 2,3 плюсневой кости, средней

в О а. колонна латеральной клиновидной клиновидной кости,

я ц кости, ладьевидной кости без ладьевидной кости со

со К смещения. — изолированные вывихи и переломо- вывихи одной из 2,3 плюсневых костей смещением

— перелом основания 4,5 — переломы и переломо- вывихи

III плюсневой кости, кубовидной основания 4,5 плюсневой

колонна кости, отрывной перелом костей, кубовидной кости,

основания 5 плюсневой кости отрывной перелом основания 5

без смещения плюсневой кости со смещением

— перелом оснований 1,2,3 — перелом оснований 1,2,3

I, II плюсневых костей без плюсневых кости со смещением

колонны смещения — перелом головок 1,2,3

— перелом головок 1,2,3 плюсневых кости со смещением

плюсневых костей без — перелом ладьевидной,

смещения медиальной, средней и (или)

— перелом ладьевидной, латеральной клиновидной кости

медиальной, средней и (или) со смещением

латеральной клиновидной — медиальные, подошвенные,

и костей без смещения вывихи и переломо- вывихи

X а 2,3,4 плюсневых костей

и га н И, III — перелом оснований, диафизов, — перелом оснований, диафизов,

о и £ колонны головок 2,3,4,5 плюсневых головок 2,3,4,5 плюсневых

о костей без смещения костей со смещением.

— перелом средней, латеральной — перелом средней, латеральной

клиновидной, кубовидной клиновидной,кубовидной

костей без смещения костей со смещением.

— медиальные, подошвенные,

вывихи и переломо- вывихи

2,3,4,5 плюсневых костей

— медиальные, латеральные,

I, II, III Встречаются крайне редко подошвенные, дивергирующие

колонны вывихи и переломо- вывихи

1,2,3,4,5 плюсневых костей

В соответствии с данной классификацией, мы проводили выбор тактики лечения. Выбор способа фиксации зависит от функции поврежденной колонны: первая колонна нуждается в максимально стабильной фиксации, вторая колонна в менее стабильной фиксации, и третья колонна нуждается в репозиционной фиксации.

Изолированные и множественные стабильные повреждения встречались у 32 пациентов в основной группе и у 31 пациента в контрольной группе: Повреждения

ю

первой, второй и третьей колонн, лечились консервативно в задней гипсовой повязке до спадения травматического отека, затем циркулярная гипсовая повязка «типа сапожок» на срок 4-6 недель. Следует обратить внимание при наложении циркулярной гипсовой повязки на моделирование сводов стопы.

Изолированные нестабильные повреждения встречались у 20 пациентов в основной группе и у 16 пациентов в контрольной группе: При изолированных нестабильных повреждениях, выбирая способ оперативного вмешательства, помимо стабильности, мы учитывали травматичность способа, отдавая предпочтение менее инвазивным методикам. Повреждение 1 ой колонны (включая соответствующие кости предплюсны), — остеосинтез пластиной, фиксация винтами (при возможности закрытого устранения малоивазивная фиксация канюлировапными винтами под контролем ЭОП).

Повреждение 2 ой колонны (включая соответствующие кости предплюсны) -открытая репозиция фиксация винтами (при возможности закрытого устранения малоивазивная фиксация кашолированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов, — открытая репозиция, ретроградная интрамедуллярная трансартикулярная фиксация спицами, или остеосинтез пластиной.

Повреждение 3 ей колонны, (включая соответствующие кости предплюсны) -открытая репозиция, фиксация винтами (при возможности закрытого устранения малоивазивная фиксация канюлированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов,- открытая репозиция, ретроградная интрамедуллярная трансартикулярная фиксация спицами, или остеосинтез пластиной. При переломе основания 5 ой плюсневой кости,- остеосинтез по Веберу или винтом и стягивающей петлей.

Множественные нестабильные повреждения встречались у 22 пациентов в основной и у 21 пациента в контрольной группе: При множественных нестабильных повреждениях важную роль играет стабильность фиксации в соответствии с функцией каждого из поврежденных лучей. Мы считаем, что первая колонна при множественном нестабильном повреждении является «ключом» стабильности остальных колонн стопы, поэтому нуждается в максимально стабильном способе фиксации. Таким способом по нашему мнению является артрориз. Использование артрориза при повреждениях переднего и среднего отделов стопы, учитывая травматичность способа, мы считает целесообразным только при множественных нестабильных повреждениях.

Повреждение 1 ой и 2 ой колонн (включая соответствующие кости предплюсны), — аргрориз пластиной, остеосинтез пластиной, фиксация винтами (при возможности закрытого устранения малоивазивная фиксация канюлированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов,- открытая репозиция, ретроградная интрамедуллярная трансартикулярная фиксация спицами, или остеосинтез пластиной.

Повреждение 2 ой и 3 ей колонн (включая соответствующие кости предплюсны), при интактном первом луче,- фиксация винтами (при возможности закрытого устранения малоивазивная фиксация канюлированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов,- открытая репозиция, ретроградная интрамедуллярная трансартикулярная фиксация спицами, или остеосинтез пластиной.

Повреждение 1 ой, 2 ой и 3 ей колонн (включая соответствующие кости предплюсны),- 1 ая колонна — артрориз пластиной, 2,3 колонны фиксация винтами (при возможности закрытого устранения малоивазивная фиксация канюлированными винтами под контролем ЭОП), при переломах диафизов,-открытая репозиция, ретроградная интрамедуллярная трансартикулярная фиксация спицами, или остеосинтез пластиной. Следует обратить внимание на функции колонн, то есть фиксация первой колонны должна осуществляться наиболее стабильным способом, как правило после стабилизации первой колонны, смещение второй и третьей колонн устраняется самопроизвольно, и их остается лишь зафиксировать в правильном анатомическом положении.

Применяемые способы оперативных вмешательств.

Закрытая репозиция, остеосинтез спицами. Показания: нестабильные повреждения одной колонны. Техника выполнения: выполняется закрытая ручная репозиция под контролем ЭОПа. Тяга осуществляется ассистентом за пальцы стопы в передне-заднем направлении, оперирующий хирург проводит контроль положения отломков и суставных поверхностей пальпаторно и при помощи ЭОПа, затем при достижении правильных анатомических взаимоотношений в поврежденных суставах, производится фиксация спицами. Спица вводится от дисталыюй части поврежденного луча, под углом 30-50* по направлению в сторону интактных костей предплюсны. В первую очередь фиксируется первая колонна, затем вторая и третья. Дополнительно вводится третья спица через диафизы плюсневых костей, перпендикулярно им.

Открытая репозиция остеосинтез винтами. Показания: а), нестабильные изолированные повреждения 1,2,3 колонн; нестабильные множественные повреждения 2 и 3 колонн, б), не оскольчатые переломо- вывихи и переломы костей среднего отдела стопы. А Техника выполнения: Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльной поверхности стопы в проекции повреждения, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция (устранение вывиха), при необходимости временная фиксация спицами. Затем сверлом с защитником производится формирование канала для винта по тыльной поверхности, направленного от дистальной части плюсневой кости к проксимальной, затем но сформированному каналу вводится винт. При недостаточной прочности, но описанной выше методике вводится второй винт. После введения винта (ов), производится удаление спиц временной фиксации. Формирования каналов для винтов следует выполнять максимально параллельно оси поврежденного луча. Для этого формирование канала следует начинать в перпендикулярном направлении, подготавливая ложе для головки винта, затем производится изменение направления в максимально параллельном направлении к кости. При введении винта возможно возникновение сколов кости по ходу сформированного канала. Данное осложнение возникает как правило из- за недостаточно правильно сформированного канала. Выполняется Rg контроль. Послеоперационная рана послойно ушивается.

Б. Техника выполнения: Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльной поверхности стопы в проекции повреждения медиально или латеральио, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция (устранение вывиха), при необходимости временная фиксация спицами. Затем сверлом с защитником производится формирование канала для винта по тыльной поверхности, затем по сформированному каналу вводится винт, по описанной выше метод!1ке вводится второй винт. После введения винта (ов), производится удаление сниц временной фиксации. Формирования каналов для винтов следует выполнять максимально параллельно друг другу. Выполняется Rg контроль. Послеоперационная рапа послойно ушивается.

Открытая репозиция, артрориз. Артрориз (arthrorisis; артро- + греч. ereisis, от ereido укреплять, подпирать) хирургическое вмешательство направленное на создание ограничение движений в суставе или полное временное исключение движений. Показания: а), фиксация первой колонны при множественном нестабильном

повреждении, б), многооскольчатые переломы костей среднего отдела стопы. Техника выполнения: А. Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльной поверхности стопы в проекции основания первой плюсневой кости, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция (устранение вывиха). Затем производится моделирование треть трубчатой платины с 4 мя отверстиями. Пластина укладывается на первый плюсне- предплюсневый сустав, два отверстия на первую клиновидную и два на первую плюсневую кости. 3 проксимальных винта спонгиозные и лишь дистальный, проходящий через диафиз первой плюсневой кости, кортикальный. Затем сверлом с защитником производится формирование каналов для винтов, по сформированном каналам вводятся винты. После введения винтов, выполняется контроль, послеоперационная рана послойно ушивается.

Б. Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльной поверхности стопы в проекции поврежденной кости предплюсны, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция (устранение вывиха), при необходимости выполняется костная пластика из гребня подвздошной кости. Затем производится моделирование треть трубчатой платины с 4 мя отверстиями. Пластина укладывается на поврежденную кость, с трансартикулярной фиксацией близлежащих суставов. Затем сверлом с защитником производится формирование каналов для винтов, по сформированном каналам вводятся спонгиозные винты. После введения винтов, выполняется контроль, послеоперационная рана послойно ушивается.

Открытая репозиция, иитрамедулярный, ретроградный трансартикулярный остеосинтез плюсневых костей спицей. Показания: переломы диафиза плюсневых костей. Техника выполнения: Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльной поверхности стопы в проекции перелома плюсневой кости, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция. Затем, ретроградно вводится спица через область перелома в дистальный отломок, спица выводится через головку плюсневой кости при разогнутом пальце, далее спица вводится в проксимальный отломок с дальнейшим введением спицы через основание плюсневой кости в кости среднего отдела стопы. АО рекомендует проводить спицу через основание проксимальной фаланги, объясняя данную рекомендацию тем, что возникает вторичное смещение за счет давления основания фаланги на спицу. Выполняется контроль. Послеоперационная рана послойно ушивается.

Остеосинтез винтом и стягивающей петлей, остсосинтез по Веберу. Показания: переломы Джонса (отрывной перелом основания 5 ой плюсневой кости). Техника выполнения: Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тылыю — наружной поверхности стопы в проекции основания 5 ой плюсневой кости, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция. Затем, параллельно вводятся спицы (или по сформированному сверлом каналу спонгиозный винт), в области диафиза тонким сверлом рассверливается поперечный канал для проведения стягивающей петли, петля перекидывается через спицы (или головку винта), затягивается, после чего спицы загибаются и добиваются в канал (винт докручивается). Выполняется контроль. Послеоперационная рана послойно ушивается.

Открытая репозиция, остеосинтез пластиной. Показания: множественные нестабильные повреждения (переломы диафиза и головок плюсневых костей). Техника выполнения: Под отжимным жгутом, выполняется разрез по тыльной поверхности стопы в проекции перелома плюсневой кости, тупо и остро, с максимально бережным отношением к мягких тканям, выделяется область повреждения, производится открытая репозиция. Затем, укладывается пластина, сверлом формируются каналы для фиксирующих винтов, метчиком нарезаются резьбы, при отсутствии самонарезающих винтов. Пластина фиксируется винтами, выполняется контроль. Послеоперационная рана послойно ушивается.

Способы лечения переломов, и переломо- вывихов фаланг пальцев стоны. При лечении переломов и переломо- вывихов фаланг 1 пальца стопы, учитывая его функциональные особенности, лечение больных со стабильными переломами проводилось консервативно в гипсовой повязке, нестабильные,- оперативно ( остеосинтез спицами Киршнсра, винтами, пластиной). При лечении переломов и переломо- вывихов фаланг 2,3,4,5 пальцев стопы, мы придерживались минимально инвазивной методики. Для закрытых переломов, консервативное лечение (гипсовая иммобилизация, лейкопластырная фиксация).

Для открытых переломов и переломо- вывихов фаланг 1,2,3,4,5 пальцев стопы — щадящая первичная хирургическая обработка, то есть удаление только явно нежизнеспособных тканей, условно жизнеспособные ткани не иссекались, обильно промывались растворами антисептиков, при возможности, накладывались провизорные швы, перелом фиксировался трансартикулярно спицей Киршнера 1,52,0 мм. Проводилась инфузионпая терапия, перевязки, при необходимости, спустя

15

несколько дней, после окончательного определения жизнеспособности оставленных поврежденных тканей, выполнялась вторичная хирургическая обработка.

Профилактика развития компартмент синдрома. Дефицит мягких тканей и анатомические особенности строения мышечно- фасциальных лож и подкожной жировой клетчатки, довольно часто является предпосылкой для развития компартмент- синдрома при довольно незначительной травме, что может привести к более серьезным последствиям, чем сама травма. Так же, при оперативных вмешательствах на фоне свежей травмы, из-за выраженного травматического отека не удавалось закрыть операционную рану, или удавалось закрыть рану со значительным натяжением кожи, что в свою очередь вызывало осложнения з послеоперационном периоде, такие как краевой некроз раны, расховдение краев раны, заживление раны вторичным натяжением, повышался риск нагноения и соответственно удлинялся строк стационарного лечения.ег С.Т., 2002, В&Ьо С., 2000, МагоН А., 1994, Муегеоп М., 2000], выполнение фасциотомии показано, когда межфасциальное давление на 30-40 мм. рт. ст. ниже чем диастолическое. Поэтому, перед выполнением фасциотомии желательно выполнять измерение межфасциального давления, конечно, исключая случаи с выраженной клиникой компартмент- синдрома. А если, в момент принятия решения об объеме предстоящего вмешательства хирург не имеет под рукой прибора для измерения межфасциального давления, и в дальнейшем нет гарантии, что в межфасциальном пространстве не будет продолжаться повышение давления, что потребует повторного исследования.

Для решения данной проблемы, мы выполняли послабляющий разрез вне проекции повреждения, с целью декомпрессии мягких тканей. Раны велись открыто, проводились перевязки с мазью левомеколь.

После спадения травматического отека производилось наложение отсроченных первичных швов. Подобная методика позволяет провести декомпрессию мягких тканей, оставить путь оттока для посттравматической гематомы, менее травматична по сравнению с общепринятой методикой фасциотомии, позволяет закрыть послеоперационную рану в проекции повреждения, снизить до минимума количество осложнений, и не требует дополнительной аппаратуры.

Послеоперационное ведение.

Ушитая рана ведется без особенностей, рана после послабляющего разреза, ведется открыто до спадения травматического отека, после чего накладываются вторичные отсроченные швы. Швы снимаются па 14 е сутки после ушивания. После операции необходима дополнительная фиксация, как правило это задняя гипсовая лонгета с хорошо отмоделированным сводом стопы. Поврежденная конечность укладывается в возвышенное положение до спадения травматического отека. Проводится инфузионная терапия, каждодневные перевязки в течении 3- 5 суток, с использованием спирт- вазелин- хлоргексидиновых влажно- высыхающих повязок на всю поврежденную стопу и область голеностопного сустава. После спадения травматического отека (10- 12 суток после травмы), больному разрешается ходьба на костылях без опоры на поврежденную конечность.

Лечебная физкультура: С первых суток больной должен выполнять движения пальцами стопы и в голеностопном суставе, под контролем болевых ощущений, с постепенным наращением амплитуды движения. После снятия швов больному разрешается полный объем движений в суставах стопы. Дозированная нагрузка разрешается через 6 недель после вмешательства, с выходом на полную нагрузку к 8-10 ти неделям.

Сроки удаления фиксаторов:

Сроки удаления фиксаторов различны при разных видах повреждений и использованных фиксаторов. При ретроградном интрамедуллярном остеосинтезе плюсневых костей, учитывая возможность попадания инфекции по спицевому ходу, удаление спицы выполнялось через 3-4 недели после оперативного вмешательства, после рентген контроля.

При остеосинтезе диафизарных переломов плюсневых костей вопрос извлечения фиксаторов дискутабелен. Мы в таких случаях удаляли фиксаторы только по требованию пациента.

При трансартикулярной фиксации винтами или при выполнении артрориза, удаление фиксаторов должно быть выполнено в строгие сроки. Учитывая что связочный аппарат восстанавливается в течении б ти недель, то и удаление фиксаторов в данных случаях выполнялось через 8-10 недель с момента оперативного вмешательства. Более длительный срок фиксации приведет к переходу артрориза в артродез, что не благоприятно скажется на последующую функцию.

Описанные методы лечения и способы оперативных вмешательств применялись у пациентов с переломами и переломо- вывихами переднего и среднего отделов стопы, в соответствии с предложенной рабочей классификацией и алгоритмом выбора метода лечения, что позволило выполнить сравнительный анализ результатов лечения с результатами, полученными в контрольной группе.

Глава 4. Анализ результатов лечения.

При анализе полученных результатов учитывался характер повреждения в соответствии с рабочей классификацией. Основная и контрольная группа пациентов по стабильности и изолированности повреждений сопоставимы. Из приведенной ниже таблицы видно, что изолированные стабильные и нестабильные повреждения сопоставимы по частоте возникновения, множественные же повреждения в большинстве своем нестабильны, что полностью объясняется теорией о функциональных колоннах стопы.

Таблица Л° 6

Распределение больных по характеру повреждения в соответствии с рабочей классификацией.

Тип повреждения Стабильные Нестабильные

группы Основная Контрольная Всего: Основная Контрольная Всего:

Изолированные I 7 (9,5 %) 8(11,7%) 49 5 (6,8 %) 4 (5,9 %) 36

II 10 (13,5 %) 9 (13,2 %) 9(12,1 %) 7 (10,3 %)

III 9 (12,1 %) 6 (8,8 %) 6 (8,1 %) 5 (7,4 %)

Всего: 26 (35,1 %) 23 (33,6 %) 20(27 %) 16 (23,6 %)

Множественные I, И 3 (4 %) 5 (7,4 %) 12 11 (14,8 %) 7 (10,3 %) 43

II, III 2 (2,8 %) 3 (4,4 %) 5 (6,8 %) 8(11,7%)

I, II, III 1 (1,4%) — 6(8,1%) 6 (8,8 %)

Всего: 4 (8,2 %) 8 (11,8 %) 22 (29,7 %) 21 (30,8 %)

Всего: 32 (43,3 %) 31 (45,6 %) 42 (56,7 %) 37 (54,4 %)

63 79

142

При исследовании ближайших и отдаленных результатов лечения больных с повреждениями переднего и среднего отделов стопы, возникают трудности, связанные с невозможностью объективно оцепить функцию различных отделов стопы. Объективная оценка болевого синдрома также невозможна из- за индивидуальных различий пациентов. При оценке ближайших результатов после оперативного вмешательства, как- то рентгенографическая оценка точности репозиции и стабильности фиксации, невозможно оценить степень повреждения мягких тканей и объем вовлечения их в рубцовый процесс. С целью объективизации оценки ближайших и отдаленных результатов лечения, в своей работе мы применяли ряд методов. Результаты лечения через 12 месяцев после травмы в основной группе пациентов и через 12 и более месяцев в контрольной группе, оценивались при помощи балльно- оценочной системе АОРАБ и плантосколичсского исследования.

Метод балльной опенки ближайших и отдаленных результатов лечения. Балльно-оценочная система АОРАБ, предложена американской ассоциацией хирургов стопы и лодыжек [Муегеоп М. О., 1994]. В данной системе представлены 4 таблицы для оценки отдельно: — заднего отдела стопы и лодыжек. — среднего отдела стопы, -первого пальца стопы и первой колонны, — второй и третьей колонн и 2 — 5 пальцев стопы. Данная система оценки выбрана нами из-за отсутствия аналогичных отечественных систем оценки и наиболее частого использования специалистами. В данных таблицах отдельно, в баллах оцениваются такие показатели как субъективные жалобы и ощущения пациента, так и данные объективного физикалыюго осмотра. То есть, — болевой синдром, функция (ограничения активности, необходимость опоры, поддержки, требования к обуви, максимальная дистанция которую может пройти пациент, хождение по неровной поверхности, расстройства походки). Максимальное значение 100 баллов. Положительный результат при сумме баллов 50 и более. Использование данной системы оценки позволяет оценить субъективные и объективные данные, получить числовое значение результата лечения, которое в свою очередь проще использовать при статистическом методе оценки.

Плантоскопия. Визуальная оценка адаптации стопы к плоской поверхности, в том числе состояния сводов стопы оценивалось с помощью плантоскопии. С помощью данного метода возможно оценить, в сравнении со здоровой стопой, состояние продольного и поперечного сводов стопы.

Результаты лечения. В основной группе, из 74 пролеченных пациентов, удалось отследить результат лечения через 12 месяцев у 53 пациентов, в контрольной группе из 68 пациентов отдаленный результат лечения оценен у 49 пациентов. По количеству пациентов группы сравнимы. Данные оценки по шкале /\OFAS приведены в таблице №7.

Таблица №7.

Результаты лечения в основной и контрольных группах по шкале АО FAS

Баллы группьг\ 90 -100 70-89 50-69 30-49 Всего

Основная группа 16(30,2%) 22 (41,5 %) 10(18,9%) 5 (9,4 %) 53 (100 %)

Контрольная группа 7 (14,3 %) 8 (16,3 %) 19 (38,8 %) 15(30,6%) 49 (100 %)

Таким образом в основной группе максимальный балл по балльно- оценочной системе АОБАЗ в 30,2% случаев, против 14,3% в контрольной, в основной группе минимальный балл по балльно- оценочной системе АОБАЗ в 9,4% случаев, против 30,6% в контрольной. Сроки пребывания больных в стационаре так же различны. В контрольной группе средний койко-день составил 25 суток, в то время, как в основной группе пациент находился в стационаре в среднем 18 дней. Часто больные выписывались из стационара до снятия швов с послеоперационной раны.

Анализ ближайших и отдаленных осложнений в основной и контрольных группах. Осложнения, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после проведенного лечения, объективный показатель правильности выбранного метода лечения, однако данный показатель может зависеть от ряда факторов, как то: объем травматического повреждения, неправильно выбранный способ вмешательства, недостаточная стабильность фиксации, нарушение пациентом рекомендуемого режима. Ближайшими мы считали осложнения возникшие в первые 14 суток после оперативного вмешательства, отдаленными- осложнений возникшие в течении 12 месяцев с момента оперативного вмешательства. Наиболее частыми осложнениями в контрольной группе были: краевой некроз послеоперационной раны, расхождение краев послеоперационной раны и поверхностное нагноение послеоперационной раны. Все эти осложнения связаны с нарастающим посттравматическим отеком

мягких тканей и последующей их ишемией в области послеоперационной рапы. В основной группе данных осложнений удалось избежать благодаря выполнению послабляющих разрезов мягких тканей при малейшем подозрении на невозможность закрытия послеоперационной раны без натяжения, соблюдению пациентами предписанного режима в послеоперационном периоде и проводимой сосудистой инфузиоипой терапии. Особое внимание было уделено поздним осложнениям. В контрольной группе их было 21 (42,85 %), в основной 5 (9,44 %). Поздние осложнения приведены ниже. К поздним осложнениям принято относить миграцию фиксаторов, перелом фиксаторов, несращение перелома или формирование ложного сустава, деформация фиксатора, артроз суставов с болевым синдромом, синдром Зудска, венозная недостаточность. В основной группе наиболее частым осложнением был остеоартроз с болевым синдромом 5,66 %, данное позднее осложнение было отмечено у больных с множественными нестабильными повреждениями переднего и среднего отделов стопы, с наличием тяжелых внутрисуставных повреждений. В контрольной группе данное осложнение также было наиболее частым 18.37 %, и связано оно с недооценкой тяжести повреждения, применения закрытой репозиции при множественных нестабильных повреждениях, применение неадекватных фиксаторов, не обеспечивающих необходимой стабильности.

Переломы фиксаторов в основной группе выявлены однократно, связанно данное осложнение с нарушением рекомендации о сроках удаления фиксаторов. В контрольной группе переломы фиксаторов выявлены в 3 х случаях, данные осложнения происходили вследствие применения неадекватных фиксаторов. Миграция фиксаторов в основной группе выявлено не было, в контрольной группе в 4х случаях, 3 из них- миграция спиц примененных для фиксации, и 1 случай-миграция пластины, произошедшая вследствие нарушения пациентом рекомендации о сроках начала нагрузки на поврежденную конечность. Несращение перелома с образованием ложного сустава, наблюдалось нами однократно в контрольной группе при консервативном лечении больного с переломом Джонса.

По данным приведенным выше, можно сделать вывод о значительном уменьшении количества осложнений у больных основной группы.

Такое значительное снижение количества осложнений и улучшение результатов лечения по шкале ЛОРАБ, доказывает функциональность предложенного нами алгоритма лечения на основе рабочей классификации.

Таким образом, нами разработана удобная и простая классификация переломов и переломо- вывихов переднего и среднего отделов стопы, предложен алгоритм выбора метода лечения и способа оперативного вмешательства в соответствии с данной классификацией, использование которых позволяет в большинстве случаев получить положительные исходы лечения. Способы оперативных вмешательств общеизвестны, не требуют специальных хирургических навыков и могут быть использованы в любом травматологическом отделении. Выполнение послабляющих разрезов вне проекции вмешательства позволяет ушить послеоперационную рану без натяжения краев, в кратчайшие сроки после оперативного вмешательства купировать нарастание травматического отека, избежать частых и грозных ишемических и гнойно- септических осложнений, присущих для раннего послеоперационного периода.

В дальнейшем необходимы исследования направленные на улучшение результатов лечения, благодаря использованию малоинвазивной техники и фиксаторов. Не следует переоценивать возможности остеосинтеза, артрориза и артродезирования при внутрисуставных повреждениях, в особенно тяжелых случаях целесообразнее будет отдавать предпочтение первичному или отсроченному эндопротезированию суставов стопы.

ВЫВОДЫ.

1. При изучении структуры и характера повреждений переднего и среднего отделов стопы выявлено что: переломы переднего отдела стопы составили — 25,3 %; переломы среднего отдела стопы — 8,5 %; вывихи переднего отдела стопы — 16,9 %; вывихи среднего отдела стопы — 6,3 %; переломо- вывихи переднего отдела стопы составили — 28,2 %; переломо- вывихи среднего отдела стопы составили -14,8 %.

2. В результате экспериментального исследования стабильности остеосинтеза среднего отдела стопы, доказано, что наибольшую прочность фиксации имеет модель, где использовалась пластина и 4 винта, среднюю прочность- фиксация винтами, а наименьшую прочность фиксация спицами.

3. Разработанная рабочая классификация позволила оптимизировать применяемые методы диагностики и определить тактику лечения больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы.

4. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы позволил получить

наилучшие функциональные результаты в основной группе больных по сравнению с контрольной.

5. Оценка результатов лечения достоверно показала увеличение положительных результатов лечения (в основной группе максимальный балл по балыю-оценочной системе AOFAS в 30,2% случаев, против 14,3% в контрольной), и уменьшение отрицательных результатов лечения у больных в основной группе (в основной группе минимальный балл по бально- оценочной системе AOFAS в 9,4% случаев, против 30,6% в контрольной).

6. При анализе ошибок и осложнений получено уменьшение осложнений в раннем послеоперационном периоде с 10% в контрольной до 1% в основной группах, и значительное уменьшение осложнений в отдаленном периоде с 42,85% в контрольной до 9,44% в основной группах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется использование оптимизированного алгоритма обследования больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы.

. Рекомендуется использование алгоритма выбора метода и способа оперативного вмешательства в соответствии с предложенной рабочей классификацией.

. Рекомендуется выполнение послабляющих разрезов вне проекции вмешательства, при отсутствии оборудования для измерения межфасциального давления, что позволяет ушить послеоперационную рану без натяжения краев, в кратчайшие сроки после оперативного вмешательства купировать нарастание травматического отека, избежать частых и грозных ишемических и гнойно- септических осложнений, присущих для раннего послеоперационного периода.

. Рекомендуется использование внешней иммобилизации после оперативного вмешательства с целью обеспечения покоя на срок заживления послеоперационных ран.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Холиков Т.В. Алгоритм обследования больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы. // Материалы первой международной конференция хирургии стоны и голеностопного сустава. -М.: 2006,- С. 91.

2. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Холиков T.B. Выбор способа остеосинхеза при вывихах первой плюсневой кости (экспериментальная работа). // Травматология и ортопедия России. -2008. — №2(48). -С. 131.

3. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Холиков Т.В. Выбор способа оперативного вмешательства, в зависимости от типа повреждения среднего и переднего отделов стопы. // Травматология и ортопедия России. -2008. -№2(48).-С. 131-132.

4. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Холиков Т.В. Современные взгляды на диагностику и лечение переломов и переломо- вывихов среднего и переднего отделов стопы. // Здравоохранение и медицинские технологии. — 2008. -№1. -С.5-7.

5. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Афанасьев Д.С., Холиков Т.В. Выбор метода лечения и способа оперативного вмешательства при переломах и переломо-вывихах среднего и переднего отделов стопы. // Вестник Российской АМН. -2011. — №1. -С.25-29.

6. Холиков Т.В., Коробушкин Г.В., Скороглядов A.B. Лечение больных с переломами и переломо- вывихами среднего и переднего отделов стопы. // Российский медицинский журнал. — 2011. -№4. -С.29-32.

7. Скороглядов A.B., Коробушкин Г.В., Холиков Т.В. Лечение больных с переломо- вывихами в суставе Лисфранка. // Российский медицинский журнал. — 2011. -№6. -С.34-36.

Подписано в печать:

14.11.2011

Заказ № 6254 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru

Выпирающая косточка стопы. Лечение по ОМС.

 

Шишка на внутренней части стопы – это не просто косметический дефект, это ортопедическое заболевание, именуемое Hallux valgus, или, как говорят многие пациенты, “косточка на ноге”.

 

Данная деформация конечности неизбежно прогрессирует с возрастом и приносит существенный косметический дефект, но и дискомфорт при ходьбе.

 

К профилактике и лечению данной патологии надо отнестись серьезно и обратиться к врачу для определения степени заболевания.

Так как на ранних стадиях возможно консервативное лечение (специальная физкультура, ортопедические стельки, массаж, физиотерапия и т.д.). На поздних стадиях заболевания для исправления деформации показано хирургическое лечение.

Почему образуется косточка?

 

В норме пальцы располагаются параллельно. Но с возрастом у многих людей ослабевают соединительные ткани, происходит растяжение связок и мышц, что приходит к отклонению первой плюсневой кости кнутри, а первый палец кнаружи. Вследствие этого и образуется так называемая «косточка».

 

  Часто при этом происходит искривление 2-го и иногда 3-го пальцев (молоткообразная деформация). В результате палец постоянно находится в согнутом положении, что провоцирует сильную боль и доставляет пациенту значительный дискомфорт при ношении обуви. Сопровождает данное заболевание появление больших мозолей и натоптышей на стопах.

 

 

Основные причины патологий:

— Врожденная патология (редко)

— Наследственная предрасположенность;

-Неравномерное распределение нагрузки на стопу: ношение узкой обуви или обуви на высоких каблуках;

— Возрастное дегенеративное изменение (растяжение) связок стопы.

 

 

Хирургическое лечение

 

Вид операции выбирается индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, давности заболевания, степени деформации, состояния суставов и особенностей строения стопы.

 

Существуют следующие виды операций:

 

—  Мягкотканные вмешательства. Операцию производят на связках и сухожилиях стопы

 — Операции на костях переднего и среднего отделов стопы. Нормальную анатомию стопы восстанавливают путем остеотомии (пересечения) одной, иногда двух или трех  плюсневых костей, сопоставлении и фиксации их для сращения в нормальном положении.

 

 

При наличии деформации 2-го и 3-го пальцев стопывыполняют операцию на 2-й и 3-й плюсневых костях, что нормализует натяжение сухожилий, возвращая положение пальцев в норму.

 

Послеоперационный период

 

Госпитализация занимает 1 день.

После операции пациент может быть отпущен домой либо вечером в день операции, либо утром на следующий день.

Перевязки выполняются амбулаторно 1 раз в 5-6 дней.

Швы снимаются через 12-16 дней. Надо отметить, что для достижения наибольшего эстетического эффекта мы накладываем косметические швы.

В течение 3-6 недель пациенту необходимо носить специальную обувь – туфли Барука (продается практически во всех ортопедических салонах).

 

Далее пациенту разрешают ходить в обычной удобной обуви с ортопедическими стельками.

 

В течение 3-4 месяцев после операции не рекомендуется:

— Ходить на каблуках

— Заниматься спортом, связанным со значительной нагрузкой на стопы.

 

Вышеописанные операции с успехом проводят специалисты Центра травматологии и ортопедии Южного медицинского округа Ленинградской области.

 

Консультативный прием осуществляют:

Исаев Максим Вадимович Руководитель центра, Врач травматолог-ортопед  высшей квалификационной категории

Череватый Никита Игоревич Врач травматолог-ортопед.

 

Подробнее о специалистах

Контакты

 

 

 

 

Перелом плюсневой кости стопы: сколько заживает?

Как следует из медицинской статистики, перелом плюсневой кости стопы встречается не очень часто во врачебной практике. Нередко его выявляют вместе с серьезным травмированием голеностопа.

Происходит это обычно при:

• сильном ударе в область фаланг пальцев ноги;
• большой нагрузке на весь сустав, сила которой направлена в противоположную от естественного изгиба стопы сторону.

Таким образом, чаще всего подобную траву получают спортсмены – а именно бегуны или прыгуны. Обычно перелом происходит у основания 5-й кости плюсневой, реже 4-й. Однако бывает, что подобным образом травмируют и 1-ю, и 2-ю и 3-ю.

В медицинской практике встречались случаи, когда, кроме плюсневых костей, повреждались также и кубовидная, и ладьевидная.

В случае если речь идет о переломе голеностопа, то нередко страдает и таранная кость.

Следует знать, что данная травма является очень серьезной и для полного выздоровления, как правило, требуется немало времени и усилий. Длительность восстановления в каждом конкретном случае может отличаться, точно определить, сколько оно займет, не в состоянии никто. Даже лечащий врач обычно, если и делает прогнозы, то очень осторожные.

Впрочем, у детей такие травмы заживают часто быстрее, чем у взрослых.

Типы переломов

Переломы в области плюсневых костей различаются по характеру, месту локализации.

В зависимости от травмированной области говорят о:

• клиновидном;
• Т-подобном;
• косом.

Перелом также бывает:

• вдавленным;
• смещенным;
• раздробленным;
• несмещенным.

Читайте также: Последствия перелома плечевого сустава

Причем первый вариант чаще всего обнаруживают у пешеходов пострадавших при наезде автомобиля на ногу.

Нередко при такой травме обломки ладьевидной кости пробивают мягкие ткани – тогда диагностируется открытый перелом. В более простых случаях фрагменты остаются под кожей.

Наконец, есть еще повреждение, произошедшее после длительных и регулярных нагрузок на стопу. Речь идет о так называемом усталостном переломе. Для него характерными являются множественные небольшие трещины в костях.

Симптомы

От характера перелома зависит и симптоматика. Так усталостная травма особо выраженных признаков не имеет. Пациент в данном случае обычно жалуется на:

• тупую и ноющую боль в районе плюсны;
• незначительные отеки.

Причем все неприятные ощущения возникают после нагрузки физического характера и пропадают, когда человек надлежащим образом отдохнет. Очаги болей не распространяются никогда за пределы пораженной области. Никакого особого лечения в данном случае не нужно. Достаточно сократить нагрузки примерно на 5 недель.

Закрытый вариант перелома дает о себе знать:

• очень сильными болями;
• визуальным сокращением непосредственно стопы;
• заметно деформацией пальцев на нижней конечности;
• развитием достаточно быстрым отека;
• проступанием гематомы.

Когда перелом повреждает только пятую кость плюсневую, пациент сможет передвигаться. Если же все они теряют целостность, ни о какой ходьбе и думать не следует.

При сборе анамнеза пострадавший, как правило, рассказывает, что в момент травмирования он слышал громкий хруст в районе голеностопа, и после этого у него немедленно возникла сильная боль. В данном случае на реабилитацию потребуется очень много времени, особенно если была задета еще и кубовидная кость.

При открытом переломе обнаруживают рану, из которой торчат отломки костей. Сопровождается он:

• кровотечением;
• острыми болями;
• нередко шоком как геморрагическим, так и травматическим.

Важно понимать, что незначительные переломы без смещения имеют невыраженную картину симптоматическую. Боль часто пропадает после снятия нагрузки. Тем не менее спустя несколько дней, она вновь проявляется. В то же время отек при таком переломе будет сохраняться до того момента, пока не наступит выздоровление и в полной мере не завершится реабилитация.

Первая помощь

При наличии вышеприведенных симптомов пострадавшему необходимо оказать первую помощь и вызвать «скорую». От грамотных действий в большой мере будет зависеть и то, насколько много времени займет выздоровление.

Всего имеется три этапа. На первом главной задачей является остановка крови, если есть рана. В большинстве случаев гемостаз проводится наложением марлевой повязки – этого обычно достаточно. Но иногда при переломе происходит разрыв артерии. В итоге кровь льется фонтаном. В таких случаях потребуется использовать жгут. Важно помнить, что держать его нельзя более 2-х часов. Накладывают его на ногу выше раны. Под него в обязательном порядке подсовывают бумажку, на которой пишут время наложения и фамилию человека, проводившего процедуру. В этой ситуации состояние пациента во многом зависит от уровня кровопотери. Когда обнаруживают признаки повреждения вены – нужды в жгуте нет, хватит и бинта. Накладывают повязку так, чтобы не сместить костные отломки, торчащие из раны.

После следует позаботиться об обезболивании. Для этого пострадавшему вкалывают внутримышечно раствор Анальгина в объеме до 5 миллилитров. Если первую помощь оказывает не медик, то дают таблетку этого препарата. Проблема здесь в том, что лекарство при пероральном применении может не оказать должного эффекта, поскольку боли обычно бывают весьма сильные.

Перед транспортировкой поврежденная нога требует иммобилизации. На конечность накладывают повязку, а под стопу помещают палку или стержень, так чтобы полностью обездвижить поврежденные кости.

Лечение такого перелома требуется проводить в стационарных условиях, под наблюдением врачей.

Лечение и реабилитация

Перелом без смещения не требует ничего кроме фиксации гипсовой повязкой. В противном случае необходимо будет провести операцию. В процессе хирургического вмешательства кости вправляют и фиксируют в правильном положении. Для этого применяют специальные стальные спицы.

В остальных случаях на поврежденную стопу накладывают гипс. Уже на следующий день пациент отправляется на ЛФК, с тем, чтобы не допустить атрофии мышц.

В реабилитационный период назначают:

• ЛФК;
• физиотерапию;
• массаж.

Читайте также: Последствия перелома лучезапястного сустава

На восстановление обычно требуется около 3-х недель.

В первую очередь пациент занимается разработкой пальцев. Для этого он:

• активно разнонаправленно двигает ими;
• встает на носки и затем переносит вес тела на пятку;
• катает стопой гимнастическую палку;
• совершает круговые вращения и пр.

Какое-то время больной после перелома также должен носить ортез. Это приспособление позволит в значительной мере снизить нагрузку и при этом обеспечит правильное положение нижней конечности.

Упражнения после перелома плюсневой кости

Главная задача стопы — удерживать наше тело в статическом положении и во время движения. Основную нагрузку при этом несут суставы, мышцы и кости стопы. Почти треть всех травм стопы — это переломы, плюсневых костей в том числе.

В лечении перелома плюсневых костей чаще всего удается обойтись простой фиксирующей повязкой или гипсом, в редких случаях необходима операция. В любом случае пациента ожидает длительное обездвиживание. После снятия гипса необходима разработка и качественная реабилитация для восстановления функций стопы. Наступать на ногу, обычно, можно сразу, но только с разрешения врача.

Данная программа реабилитационных упражнений направлена на самостоятельную разработку стопы и голеностопа после перелома плюсневых костей в домашних условиях.

Желательно пройти 2-3 сеанса мягкого массажа у специалиста для устранения мышечных спазмов и контрактур.

Одежда должна быть свободной, обувь желательно снять. Все упражнения (особенно первые дни) выполнять плавно и постепенно. Помните важный принцип: «Слабую боль терпи, сильную — не допускай».

Делайте эти упражнения каждый день на протяжении не менее 2 недель.

Растягивание полотенцем

Сидя на полу, разрабатываемая нога вытянута перед вами. Натяните носок вашей стопы к себе с помощью полотенца, при этом ногу держите прямо. Удерживайте 15-30 секунд. Повторить 3 раза.

Растяжение задней поверхности ноги

Стоя лицом к стене, руки уперты на уровне глаз. Пятка разрабатываемой ноги уперта в пол, пальцы стопы смотрят прямо. Медленно наклоняйтесь вперед, пока не почувствуете натяжение в задней части ноги. Удерживайте растяжение 15-30 секунд. Вернитесь в исходное положение. Повторить 3 раза.

Растяжение икроножной

Стоя лицом к стене, руки уперты на уровне груди. Пятка разрабатываемой (задней) ноги касается пола, пальцы стопы смотрят прямо. Согните колено задней ноги и осторожно наклонитесь к стене, пока не почувствуете натяжение в голени. Удерживайте растяжение 15-30 секунд. Вернитесь в исходное положение. Повторить 3 раза.

Лодыжка наружу

Сидя на полу, разрабатываемая нога вытянута и дальше от двери, здоровая нога согнута в колене. Одним концом резинки или эспандера оберните носок больной ноги, второй конец закрепите за дверь или любой неподвижный предмет на уровне вашей лодыжки. Осторожно наклоните носок наружу, растянув резинку. Вернитесь в исходное положение. 2 подхода по 15 повторений.

Сопротивление лодыжки

Сядьте на пол лицом к двери. С помощью петли закрепите один конец эспандера за носок разрабатываемой ноги, другой конец за дверь. Отодвигайтесь от двери, пока не почувствуете достаточного натяжения. Держа ногу прямо, потяните носок ноги на себя, растянув эспандер. Медленно вернитесь в исходное положение. 2 подхода по 15 раз.

Вращение носком по кругу

Сидя или лежа на спине, ноги прямо. Потяните пальцы разрабатываемой ноги к телу, затем от него. Далее поверните пальцы в сторону здоровой ноги, затем от нее. В конце сделайте 10 круговых движений лодыжкой в каждом направлении. Старайтесь двигать только носком, остальная нога должна быть неподвижна.

Когда сможете без боли стоять на поврежденной ноге, приступайте к выполнению следующих упражнений.

Укрепление ахилла

Стоя позади стула (нужен для поддержки), ноги на ширине плеч. Поднимитесь на носочки и удерживайте такое положение 5 секунд. Затем плавно опуститесь вниз. Упражнение будет эффективней, если во время выполнения не держаться за спинку стула. Как только упражнение для вас перестанет быть сложным, попробуйте выполнить его исключительно разрабатываемой ногой. 2 подхода по 15 раз.

Вставание на пятки

Встаньте на пол, ноги ровно. Опираясь на пятки, поднимите носки обеих ног вверх. Удерживайте в течение 5 секунд, затем плавно опустите пальцы на пол. 2 подхода по 15 раз.

Захват полотенца

Сидя на стуле, положите полотенце на пол. Поставьте ногу сверху на полотенце и схватите его пальцами ноги. Затем поднимите ногу и отпустите полотенце. Повторить 10-20 раз.

Упражнения на баланс

Стоя рядом со стулом (нужен для поддержки), разрабатываемая нога дальше от стула. Встаньте на больную ногу и слегка согните колено. Оторвите пятку от пола и удерживайте в таком положении.

Баланс 1

Дальней рукой от стула потянитесь вперед и слегка наклонитесь. Затем вернитесь в исходное положение. Во время упражнения колено сильнее не сгибать. 2 подхода по 15 повторений.

Баланс 2

Дальней рукой от стула потянитесь по направлению к стулу и вниз. Во время упражнения колено сильнее не сгибать. 2 подхода по 15 повторений.

Равновесие

Стоя на разрабатываемой ноге, постарайтесь удерживать равновесие в течении 30 секунд. Повторить 3 раза. Начинайте выполнение с открытыми глазами, а затем попытайтесь повторить его уже с закрытыми. Когда эти действия перестанут быть для вас сложными, попробуйте повторить их стоя разрабатываемой ногой на жесткой подушке.

Упражнения на балансировочной платформе

Встаньте на балансировочную платформу. Оптимальное положение: ноги на ширине плеч.

Наклон платформы

Наклон платформы вперед, потом назад, по 30 раз в каждом направлении. Затем повторяем упражнения в стороны, тоже по 30.  Первое время для поддержки, необходимо держаться за неподвижную опору.

Вращение платформы

• Вращайте балансировочную платформу по часовой стрелке так, чтобы ее край постоянно соприкасался с полом, затем против часовой. Повторить 30 раз в каждую сторону.
• Вращайте балансировочную платформу по часовой стрелке так чтобы ее край не соприкасался с полом, затем против часовой. Повторить 30 раз в каждую сторону.

Баланс на платформе

Удерживайте баланс на платформе таким образом, чтобы не позволять ее краям соприкасаться с полом. Постарайтесь сохранять равновесие в течение 2 минут.

Как только вы с легкостью начнете выполнять упражнения на двух ногах, попробуйте повторить их, стоя только на разрабатываемой ноге. Убедитесь, что рядом с вами есть устойчивая опора, чтобы поддержать вас, если вы потеряете равновесие!

Скачать и распечатать

Отзыв о Тонус Кроха

Пришли в вашу клинику, переложить гипс, так как в поликлинике не очень удачно наложили. За сутки гипс не просох, все условия и ограничения соблюдались, но гипс начал трескаться и местами стал мягким ( внутри место перелома зафиксировано плохо нога у ребёнка двигается и доставляет болевые ощущения. Но врач перекладывать отказалась и сказала что мы не соблюдали режим! Хотя весь день и вечер после наложения ребёнок просидел с вытянутой ногой под присмотром и даже до туалета её носили на руках! Если гипс правильно наложен по времени в 12:30, то почему он мокрый был до 12 ночи и пачкал то на чём лежал и к тому же начал крошиться и появились трещинки? Не ожидали , что в клинике где должны работать квалифицированные врачи может быть такое отношение к ребёнку !

Педиатрические центры «Тонус КРОХА»

Здравствуйте, Елена. Вы обратились в нашу клинику с ребенком 17 октября с жалобой на боли в левой ноге и плохой состояние гипсовой повязки, с диагнозом «Закрытый перелом 5 плюсневой кости левой стопы». При осмотре циркулярная гипсовая повязка на левой стопе и нижней трети голени лежит хорошо, иннервация и кровоснабжение не нарушены, отмечается осаднение кожи по задней поверхности голени на границе с гипсовой повязкой. При снятии циркулярной повязки область перелома не изменена, деформаций нет, отека нет, кожа стопы чистая, пальпация и перкуссия безболезненны, что говорит о начале восстановления структуры кости. Проведены манипуляции: обработка ссадин на коже задней поверхности голени, влажная обработка стопы от гипсовой пыли, в соответствии с правилами дисмургии (наука о наложении повязок) поэтапно наложена циркулярная гипсовая повязка. Наложение повязки: мягкая повязка из бинта, мягкая выстилка из синтетической ваты на подошвенную поверхность стопы, гипсовая лангета на подошвенную поверхность стопы с переходом на тыльную до 4 плюсневой кости и на нижнюю часть голени с фиксацией голеностопного сустава ниже места ссадины, стопа фиксирована вручную в физиологически правильном положении, далее повязка переведена в циркулярную. Даны рекомендации: гипсовую повязку не мочить, на ногу не вставать, соблюдать режим полной иммобилизации в течении 2-х суток, так как гипсовая повязка полностью высыхает 1-2 суток. Вы обратились повторно 18.10 с жалобами на плохое состояние гипсовой повязки. При осмотре гипсовая повязка лежит хорошо, иннервация и кровоснабжение не нарушены, по передней поверхности повязки в области пальцев есть трещина 2,0 см, в области голени размягчение повязки на ширину 1,0 см, область перелома (5 плюсневая кость) зафиксированы хорошо. Согласно правилам дисмургии, при переломе нужно обездвиживать суставы в состав которых входит кость, а 4 и 5 плюсне-фаланговые суставы и суставы предпюснеплюсневые полностью обездвижены. Ребенок может шевелить 1 и 2 пальцами стопы, в области голеностопного сустава есть люфт 1,0 см, что при данном переломе допустимо. Незначительные разрушения гипсовой повязки видимо вызваны не соблюдением режима полной иммобилизации и для сломанной кости не опасны. Говорить о несоблюдении предписаного режим позволяет тот факт, что гипсовую повязку вы меняете четвертый раз за неделю, видимо в связи с повышеной активностью ребенка. Время застывания гипса зависит не от правильности наложения повязки, а от свойств самого материала. Замена гипсовой повязки 18.10 не была рациональной, так как повязка лежит хорошо, иммобилизация места перелома адекватная.

Все о стрессовых переломах стопы

Стресс-переломы, иногда называемые переломами по волосам, часто возникают в стопах из-за того, что эти кости несут нагрузку на себя. Стресс-переломы — это небольшие микроскопические трещины в кости, которые возникают, когда кость не может выдержать нагрузку или вес, возложенный на нее.

Стресс-переломы стопы часто возникают в результате чрезмерного использования или повторяющихся действий. Из-за этого стрессовые переломы обычно наблюдаются у спортсменов, таких как бегуны, футболисты или танцоры, но они также могут быть замечены у нормальных людей, которые изменили свою повседневную деятельность.

Посмотреть все о стрессовых переломах

Стрессовые переломы стопы также чаще возникают у людей с проблемами здоровья, поражающими кости, такими как остеопороз, или у людей с аномальной походкой или другими проблемами, такими как бурсит или тендинит.

объявление

Механизм травмы: стрессовые переломы стопы

Кости — это живые ткани, которые постоянно адаптируются к нагрузкам, восстанавливаясь и восстанавливаясь. Этот процесс называется ремоделированием и является причиной того, что кости могут зажить после травмы.Этот процесс также помогает костям стать сильнее при правильной нагрузке, и причина того, что кости становятся слабее, если они не подвергаются достаточным нагрузкам. ¹

В этой статье:

Стресс-переломы возникают, когда нагрузка на кость превышает ее способность адаптироваться к нагрузке. Перед переломом костей может возникнуть боль в этой области из-за отека и аномального ремоделирования. Это называется стрессовой реакцией, и ее можно увидеть на специализированных изображениях.

Анатомия стопы: где возникают стрессовые переломы

Сохранить

Стрессовые переломы стопы чаще всего возникают во 2-й и 3-й плюсневых костях, пяточной кости и ладьевидной кости.

Стресс-переломы могут возникать в любой кости стопы, однако одни кости поражаются чаще, чем другие.

• Плюсневые кости, , которые соединяют пальцы стопы со средней частью стопы. Вторая и третья плюсневые кости, которые соединяют второй и третий палец стопы, травмируются чаще всего и составляют 17-35% всех стрессовых переломов стопы и лодыжки. ² Переломы плюсны часто встречаются у танцоров и бегунов. ³
• Пяточная кость, также называемая пяточной костью, образует основу тыльной стороны стопы.На пяточную кость приходится примерно 21–28% стрессовых переломов стопы и голеностопного сустава. ^{1 , 2}
• Ладьевидная кость, , которая находится в верхней части стопы.

реклама

У детей стрессовые переломы стопы могут возникать в местах роста костей. Наиболее частые локализации стрессовых переломов стопы у детей включают пяточную, кубовидную, таранную кость и ладьевидную кость. ⁴

Анатомическое расположение стрессового перелома определяет, как он заживает.Стресс-переломы в областях с растягивающими силами или с плохим кровотоком не заживают, как и стрессовые переломы в областях с сжимающими силами и хорошим кровотоком. ¹

Список литературы

• 1.Mandell JC, Khurana B, Smith SE. Стресс-переломы стопы и голеностопного сустава, часть 1: биомеханика кости, принципы визуализации и лечения. Skeletal Radiol. 2017 август; 46 (8): 1021-1029. DOI: 10.1007 / s00256-017-2640-7. Epub 2017 4 апреля.
• 2. Манделл Дж. К., Хурана Б., Смит С. Е..Стрессовые переломы стопы и голеностопного сустава, часть 2: локальная этиология, визуализация и лечение, а также дифференциальная диагностика. Skeletal Radiol. 2017 сентябрь; 46 (9): 1165-1186. DOI: 10.1007 / s00256-017-2632-7. Epub 2017 25 марта.
• 3. Майер С.В., Джойнер П.В., Альмекиндерс Л.С., Парех С.Г. Стресс-переломы стопы и голеностопного сустава у спортсменов [опубликованная коррекция опубликована в журнале Sports Health. 2015 ноя; 7 (6): 557]. Спортивное здоровье. 2014; 6 (6): 481–491. DOI: 10,1177 / 1941738113486588
• 4. Острейх А.Е., Бходжвани Н.Стрессовые переломы голеностопного сустава и запястья в детском возрасте: природа и частота. Pediatr Radiol. 2010 август; 40 (8): 1387-9. DOI: 10.1007 / s00247-010-1577-у. Epub 2010 24 февраля.

Перелом стопы: основы практики, эпидемиология

Робинсон К.П., Дэвис МБ. Переломы отрыва таранной кости: точно ли они диагностированы? Травма . 2015 г. 7 июля [Medline].

Меленевский Ю., Макки Р.А., Абрахамс РБ, Томсон Н.Б. 3-й. Переломы и вывихи Талара: Руководство радиолога по своевременной диагностике и классификации. Рентгенография . 2015 май-июнь. 35 (3): 765-79. [Медлайн].

Fetzer GB, Wright RW. Переломы диафиза плюсневой кости и проксимального отдела пятой плюсневой кости. Клиническая спортивная медицина . 2006 25 января (1): 139-50, x. [Медлайн].

Zwitser EW, Breederveld RS. Переломы пятой плюсневой кости; диагностика и лечение. Травма . 2010 июн. 41 (6): 555-62. [Медлайн].

Schmoz S, Voelcker AL, Burchhardt H, Tezval M, Schleikis A, Stürmer KM, et al.[Консервативная терапия при переломах основания 5 плюсневой кости — ретроспективный и проспективный анализ]. Sportverletz Sportschaden . 2014 28 декабря (4): 211-7. [Медлайн].

Сааб М. Лисфранк перелом — вывих: травма, которую легко не заметить в отделении неотложной помощи. евро J Emerg Med . 2005 июн. 12 (3): 143-6. [Медлайн].

Libby B, Ersoy H, Pomeranz SJ. Визуализация травмы Лисфранка. J Surg Orthop Adv .2015 Весна. 24 (1): 79-82. [Медлайн].

Lau S, Bozin M, Thillainadesan T. Вывих при переломе Лисфранка: обзор часто упускаемой травмы средней части стопы. Emerg Med J . 2017 Январь 34 (1): 52-56. [Медлайн].

Nagar M, Forrest N, Maceachern CF. Полезность последующих рентгенограмм при консервативном лечении острых переломов пятой плюсневой кости. Фут (Edinb) . 2014 марта 24 (1): 17-20. [Медлайн].

Катаока Т, Кодера Н, Такаи С.Мини-внешний фиксатор Илизарова для лечения перелома первой плюсневой кости: клинический случай. J Nippon Med Sch . 2017. 84 (3): 144-147. [Медлайн].

Клементс Дж. Р., Шопф Р. Успехи в лечении травм передней части стопы. Clin Podiatr Med Surg . 2013 июл.30 (3): 435-44. [Медлайн].

Perry JJ, Stiell IG. Влияние правил принятия клинических решений на клиническую помощь при травмах стопы и голеностопного сустава, колена, шейного отдела позвоночника и головы. Травма . 2006 Декабрь 37 (12): 1157-65. [Медлайн].

Бика Д., Спроус Р.А., Армен Дж. Диагностика и лечение общих переломов стопы. Ам Фам Врач . 2016 г. 1. 93 (3): 183-91. [Медлайн].

Сетураман У., Гровер С.К., Канникесваран Н. Тарзометатарзальная травма у ребенка. Скорая помощь педиатру . 2009 Сентябрь 25 (9): 594-6. [Медлайн].

Переломы стопы — фаланга. Педиатрическое ортопедическое общество Северной Америки (POSNA).Доступно на https://posna.org/Physician-Education/Study-Guide/Foot-Fractures-Phalanx. Дата обращения: 23 сентября 2018 г.

Дэвид С., Грей К., Рассел Дж., Старки К. Валидация Оттавских правил для голеностопных суставов при острых травмах стопы и голеностопного сустава. J Sport Rehabil . 2015 10 августа [Medline].

Пирс Э.О., Класс B, Бендалл СП. Азбука изучения рентгенограмм стопы. Энн Р Колл Сург Англ . 2005 ноябрь 87 (6): 449-51. [Медлайн].

Пирес Р., Перейра А., Абреу-Э-Силва Г., Лаброничи П., Фигейредо Л., Годой-Сантос А. и др.Оттавские правила лодыжки и субъективное восприятие хирурга для оценки необходимости рентгенограммы после растяжения связок стопы и голеностопного сустава. Ann Med Health Sci Res . 2014 май. 4 (3): 432-5. [Медлайн]. [Полный текст].

Johnson PT, Fayad LM, Fishman EK. Шестнадцатисрезовая компьютерная томография с объемным анализом переломов стопы. Emerg Radiol . 2006 май. 12 (4): 171-6. [Медлайн].

Тинг А.Ю., Моррисон В.Б., Кавана ЕС. МРТ травмы средней части стопы. Магнитно-резонансная томография Clin N Am .2008 16 февраля (1): 105-15, vi. [Медлайн].

Banal F, Etchepare F, Rouhier B. Ультразвук в ранней диагностике стрессового перелома плюсневой кости. Энн Рум Дис . 2006 июл.65 (7): 977-8. [Медлайн].

Canagasabey MD, Callaghan MJ, Carley S. Сонографическое исследование Оттавских правил стопы и голеностопного сустава (исследование SOFAR). Emerg Med J . 2011 28 октября (10): 838-40. [Медлайн].

Толлефсон Б., Николс Дж., Фроманг С., Саммерс Р.Л.Валидация исследования сонографических Оттавских правил стопы и голеностопного сустава (SOFAR) в большом городском травматологическом центре. Дж. Мисс Государственная медицинская ассоциация . 2016 Февраль 57 (2): 35-8. [Медлайн].

Wedmore I, Young S, Franklin J. Оценка отделения неотложной помощи и лечение боли в стопе и лодыжке. Emerg Med Clin North Am . 2015 май. 33 (2): 363-96. [Медлайн].

Schnaue-Constantouris EM, Birrer RB, Grisafi PJ. Травма пальца стопы: неотложная диагностика и лечение. J Emerg Med . 2002 22 февраля (2): 163-70. [Медлайн].

Зениос М., Ким В.Й., Сампат Дж. Функциональное лечение острых переломов плюсневой кости: проспективное рандомизированное сравнение лечения гипсовой повязкой и эластичной поддерживающей повязки. Травма . 2005 июл. 36 (7): 832-5. [Медлайн].

Fleischer AE, Stack R, Klein EE, Baker JR, Weil L. Jr, Weil LS Sr. Приведение передней части стопы является фактором риска перелома Джонса. J Хирургическая операция на голеностопном суставе .2017 31 мая. [Medline].

Епископ Дж. А., Браун Х. Дж., Хант К. Дж. Оперативное и консервативное лечение переломов Джонса: модель анализа решений. Ам Дж Ортоп (Бель Мид Нью-Джерси) . 2016 март-апрель. 45 (3): E69-76. [Медлайн].

Hunt KJ, Goeb Y, Esparza R, Malone M, Shultz R, Matheson G. Зависимая нагрузка от пятой плюсневой кости в реабилитационных устройствах: последствия для лечения перелома Джонса. PM R . 2014 28 мая.[Медлайн].

Lau S, Bozin M, Thillainadesan T. Вывих при переломе Лисфранка: обзор часто упускаемой травмы средней части стопы. Emerg Med J . 2016 24 марта. [Medline].

Haapamaki VV, Kiuru MJ, Koskinen SK. Травмы голеностопного сустава и стопы: анализ результатов МДКТ. AJR Ам Дж. Рентгенол . 2004 Сентябрь 183 (3): 615-22. [Медлайн].

Дейл Дж.Д., Ха А.С., Чу Ф.С. Обновленная информация о типах переломов таранной кости: крупное исследование травматологического центра I. AJR Ам Дж. Рентгенол . 2013 ноябрь 201 (5): 1087-92. [Медлайн].

Rammelt S, Zwipp H. Талар переломы шеи и тела. Травма . 2009 Февраль 40 (2): 120-35. [Медлайн].

ДиДжиованни CW. Переломы ладьевидной кости. Клиника голеностопного сустава . 2004 г., 9 (1): 25-63. [Медлайн].

Benson E, Conroy C, Hoyt DB, Eastman AB, Pacyna S, Smith J, et al. Переломы пяточной кости у пассажиров, попавших в тяжелые лобовые автомобильные аварии. Accid Anal Назад . 2007 июл. 39 (4): 794-9. [Медлайн].

Davis D, Newton E. Fracture, Calcaneus. Июнь 2017 г. [Medline]. [Полный текст].

Bohl DD, Ondeck NT, Samuel AM, Diaz-Collado PJ, Nelson SJ, Basques BA, et al. Демография, механизмы травмы и сопутствующие травмы, связанные с переломами пяточной кости: исследование 14 516 пациентов в Национальном банке данных о травмах Американского колледжа хирургов. Foot Ankle Spec .2016 28 ноября. [Medline].

Сноап Т., Джайкель М., Уильямс К., Робертс Дж. Переломы пяточной кости: возможная скелетно-мышечная чрезвычайная ситуация. J Emerg Med . 2017 Январь 52 (1): 28-33. [Медлайн].

Хан М.П., ​​Рихтер Д., Остерманн, Пенсильвания. [Картина травмы после падения с большой высоты. Разбор 101 случая. Unfallchirurg . 1995 декабрь 98 (12): 609-13. [Медлайн].

Knight JR, Gross EA, Bradley GH, Bay C, LoVecchio F.Угол Болера и критический угол Гиссана имеют ограниченное применение при диагностике переломов пяточной кости в отделении неотложной помощи. Am J Emerg Med . 2006 июл.24 (4): 423-7. [Медлайн].

Worsham JR, Elliott MR, Harris AM. Открытые переломы пяточной кости и связанные с ними травмы. J Хирургическая операция на голеностопном суставе . 2016 янв-фев. 55 (1): 68-71. [Медлайн].

Prayson MJ, Chen JL, Hampers D. Базовые измерения давления в компартменте при изолированных переломах нижних конечностей без синдрома клинического компартмента. J Травма . 2006 май. 60 (5): 1037-40. [Медлайн].

Рихтер Дж., Шульце В., Клаас А., Класбруммель Б., Мур Г. Компартмент-синдром стопы: экспериментальный подход к измерению и снятию давления. Хирургическая установка для лечения травм ортопедической дуги . 2008 Февраль 128 (2): 199-204. [Медлайн].

[Рекомендации] Bancroft LW, Kransdorf MJ, Adler R, et al. Критерии соответствия ACR — острая травма стопы. Национальный информационный центр руководящих принципов.2014; Доступ: 1 июня 2016 г.

Dowling S, Spooner CH, Liang Y, Dryden DM, Friesen C, Klassen TP, et al. Точность Оттавских правил для голеностопного сустава для исключения переломов голеностопного сустава и средней части стопы у детей: метаанализ. Acad Emerg Med . 2009 16 апреля (4): 277-87. [Медлайн].

Mounts J, Clingenpeel J, McGuire E, Byers E, Kireeva Y. Наиболее часто пропущенные переломы в отделении неотложной помощи. Клиника Педиатр (Phila) . 2011 Март.50 (3): 183-6. [Медлайн].

van Rijn J, Dorleijn DM, Boetes B, Wiersma-Tuinstra S, Moonen S. Отсутствие перелома Лисфранка: описание случая и обзор литературы. J Хирургическая операция на голеностопном суставе . 2012 март-апрель. 51 (2): 270-4. [Медлайн].

Стресс-перелом 2-й плюсневой кости — FootEducation

Мартовские переломы

Отредактировал Марк Перри, MD

Сводка

Стрессовые переломы малой плюсневой кости (обычно затрагивающие 2-ю или 3-ю плюсневую кость) связаны с болью в средней и передней частях стопы.Обычно они возникают после длительной или повторяющейся ходьбы и иногда называются «маршевыми переломами». Факторы риска развития стрессового перелома включают повышение уровня активности, форму стопы, которая перегружает эти плюсневые кости, и / или относительно слабые кости (как это может быть при остеопорозе). Некоторые лекарства, которые изменяют состав костей или низкий уровень витамина D, могут помочь вызвать стрессовые переломы. Лечение включает отдых и некоторую иммобилизацию в течение 4-8 недель. Всегда полезно выявить любые основные проблемы, которые способствуют травме.

Клиническая презентация

Стрессовые переломы с вовлечением меньших плюсневых костей (обычно 2-й или 3-й) часто сопровождаются болью и отеком в средней и передней частях стопы. Некоторые лекарства, «повышающие плотность костей», могут повысить вероятность стрессовых переломов. Часто наблюдается повышение активности, что можно увидеть, когда человек отправляется в поездку, требующую более интенсивной ходьбы, или когда человек увеличивает свои тренировки в рамках подготовки к марафону. Эти травмы иногда называют «маршевыми переломами», поскольку их можно увидеть у новобранцев, отправляющихся в длительные походы.Многие люди могут вспомнить день или событие, когда у них началась боль в стопе.

При осмотре выявляется некоторая припухлость и болезненность непосредственно над пораженной плюсневой костью. Пациенты обычно могут ходить пешком, но при этом могут хромать. Некоторые «формы» стопы более подвержены стрессовым переломам. Пациенты с большой косточкой большого пальца (вальгусная деформация большого пальца стопы) могут перегрузить малые плюсневые кости. Точно так же стопа Мортона, у которой первая плюсневая кость заметно короче второй, может быть подвержена риску.Кроме того, пациенты с пониженной плотностью костей, в том числе молодые спортсменки с нерегулярным менструальным циклом (нарушение эндокринной системы), также могут подвергаться риску.

Медицинский осмотр

Физикальное обследование покажет локализованную болезненность в месте перелома. Также может быть сопутствующий отек передней части стопы. Тип стопы в целом может быть плоским, часто с длинным вторым и, возможно, третьим пальцем. Также может быть связанная мозоль под подушечкой стопы у основания второго или третьего пальца.Это повторяющееся поглощение нагрузки, превышающей способность кости противостоять этой силе, и вызывает стрессовый перелом.

Исследование изображений

Обычный рентгеновский снимок стопы может выявить незначительные признаки стрессового перелома. Однако при острых стрессовых переломах реальный перелом может быть не виден на простом рентгеновском снимке. Иногда перелом можно увидеть только на простом рентгеновском снимке через две-три недели после травмы, так как это время требуется для формирования достаточного количества новой кости (костной мозоли) в ответ на стрессовый перелом.Сканирование костей или МРТ продемонстрируют стрессовый перелом или стрессовую реакцию (пре-стресс-перелом) раньше, и одно из этих исследований может быть показано, если диагноз ставится под сомнение.

Напряженные переломы плюсны обычно возникают в области шеи или в средней части (стержне) кости. Иногда у танцоров высокого уровня и современных танцоров возникают стрессовые переломы у основания плюсневой кости, около средней части стопы.

Лечение

Нехирургическое лечение

Большинство стрессовых переломов можно вылечить без хирургического вмешательства.Основной принцип заключается в том, чтобы дать ноге отдохнуть / разгрузить ее настолько, чтобы обеспечить большее заживление, чем повторяющиеся травмы каждый день. Некоторым пациентам может быть достаточно изменения активности (перерыв в упражнениях и минимизация ходьбы). В других случаях может помочь хирургическая обувь или гипсовая обувь. В редких случаях может потребоваться несколько недель костылей. В целом, если пациент чувствует себя лучше в течение 2-3 недель после постановки диагноза, он на правильном пути. Для полного выздоровления может потребоваться 2-3 месяца, а у некоторых пациентов может потребоваться еще больше времени.

Хирургическое лечение

Операция редко показана при стрессовом переломе второй или третьей плюсневой кости. Иногда может быть связанное с этим несращение, которое необходимо лечить хирургическим путем. Хотя это бывает редко, операция обычно включает фиксацию пластиной и винтами и, возможно, костным трансплантатом.

Отредактировано 24 апреля 2017 г.

Ранее отредактировал Justin Greisberg, MD

мф / 6.18.18

4 Тип перелома пятой плюсневой кости

Пятая плюсневая кость стопы может иметь несколько типов переломов, каждый с различными характерными симптомами и подходами к лечению.

Д-р Нил Блитц, Нью-Йорк

Плюсневые кости находятся в средней части стопы, сразу за фалангами (пальцами). Пятая плюсневая кость лежит на внешнем крае стопы и соединяется с мизинцем. Плюсневые кости изгибаются вверх и создают свод стопы.

Пятая плюсневая кость уникальна тем, что она также изгибается наружу. Кроме того, это единственная плюсневая кость, которая имеет две точки соприкосновения с землей, по одной с обоих концов.

Причины

Переломы пятой плюсневой кости обычно возникают в результате травмы стопы, вызванной прямым ударом или вращательной травмой (скручиванием).

Перекатывание стопы и лодыжки наружу, называемое инверсионной травмой, является наиболее частой причиной переломов пятой плюсневой кости (а также частой причиной переломов голеностопного сустава).

Это потому, что к основанию плюсневой кости прикрепляется мощное сухожилие, называемое сухожилием Brevis малоберцовой кости. При скручивании он может передавать достаточно сильную силу, чтобы сломать кость.

Четыре распространенных типа перелома пятой плюсневой кости:

Перелом головы или шеи

Переломы головы или шеи возникают на переднем конце кости, который называется головой и / или шеей.Чаще всего они возникают при травмах малой силы или прямой тупой травме, например, при ударе мизинца.

Когда перелом головы или шеи вызван более генерализованной (глобальной) травмой стопы, вы можете ожидать и других типов перелома стопы.

Эти переломы имеют тенденцию быть нестабильными и могут потребовать хирургического вмешательства. Хирурги стопы обычно наблюдают за костями в течение недели или около того, чтобы увидеть, не смещаются ли они из своего положения, прежде чем принять окончательное решение.

Перелом танцора

В большинстве медицинских кругов «перелом танцора» стал универсальным термином для любого перелома пятой плюсневой кости, но хирурги стопы обычно применяют его для переломов определенной ориентации.

Перелом истинного танцора происходит в основном в средней части длинной плюсневой кости и ориентирован по диагонали вдоль стержня. Линия перелома может даже закручиваться по спирали и вращаться по всей кости. Иногда из-за этого кость раскалывается на более мелкие кусочки (это называется измельчением).

Обычно избегают хирургического вмешательства при истинном переломе танцоров, если только концы костей не разделены или не искривлены (искривлены) до неприемлемой степени.

Перелом Джонса

Перелом Джонса — самый известный перелом пятой плюсневой кости, потому что его очень трудно зажить.Это происходит около задней части кости в анатомическом месте, называемом метафизарно-диафизарным соединением.

Считается, что эта область кости имеет меньшее кровоснабжение, чем другие кости, что замедляет ее заживление. Это особенно верно, если трещина еще больше препятствует циркуляции.

Переломы Джонса можно лечить с хирургическим вмешательством или без него, хотя большинство хирургов рекомендуют операцию, если вы физически активны, особенно спортсменам. Операция обычно включает установку одного винта в канал кости для его стабилизации.

Когда перелом Джонса лечится без хирургического вмешательства, требуется гипсовая повязка на некоторое время от шести недель до 12 месяцев.

Отрывные переломы

Отрывной перелом является наиболее частым переломом пятой плюсневой кости. Это происходит в самой задней части кости, ближе всего к лодыжке. Его часто путают с переломом Джонса и часто называют переломом псевдо-Джонса.

Отрывные переломы называются так потому, что часть кости оторвана (оторвана) от поддерживающего сухожилия.Он может затрагивать часть кости или полностью ломать кость на сегменты.

Травмы, которые вызывают отрывные переломы пятой плюсневой кости, обычно являются серьезными и могут привести к разрыву кости на множество мелких кусочков.

Большинство отрывных переломов пятой плюсневой кости не требуют хирургического вмешательства. Их чаще лечат защитной иммобилизацией, например, ботинком для перелома.

Хирургическое вмешательство может потребоваться, если кости неприемлемо разделены, согнуты под углом или смещены.

Операция по лечению перелома пятой плюсневой кости | FootCareMD

Что такое операция при переломе пятой плюсневой кости?

Плюсневые кости — это длинные кости в середине стопы. Каждая плюсневая кость имеет основание, стержень, шейку и головку. Пятая плюсневая кость — это последняя кость на внешней стороне стопы, и большинство переломов пятой плюсневой кости происходит у основания.

Большинство переломов пятой плюсневой кости лечат без хирургического вмешательства. Однако в определенных ситуациях может потребоваться хирургическое лечение.Ваш хирург-ортопед стопы и голеностопного сустава может выполнить операцию, чтобы помочь кости зажить в правильном положении и помочь вам вернуться к полноценному функционированию. Хирургия может сократить время, необходимое для иммобилизации, и улучшить шанс заживления по сравнению с нехирургическим лечением.

Операция не показана при переломе, вызванном инфекцией или сильно поврежденными мягкими тканями. Переломы зоны 1 без смещения не требуют хирургического вмешательства, а большинство переломов диафиза пятой плюсневой кости без значительного смещения не требуют операции. требуется операция.

Восстановление

В первые 7–14 дней после операции вам может быть разрешено переносить вес через пятку, но обычно не через переднюю часть стопы. Это может длиться до шести недель (иногда дольше в зависимости от заживления и других факторов, таких как диабет). Масса После этого допускается ношение в съемном прогулочном ботинке. Вы можете ожидать возвращения к полной активности через 3-4 месяца после типичного перелома. Это включает возвращение в спорт. При некоторых переломах может потребоваться костная пластика и более длительное восстановление.Винт обычно не удаляют, если это не вызывает дискомфорта.

Риски и осложнения

Все операции сопровождаются возможными осложнениями, включая риски, связанные с анестезией, инфекцией, повреждением нервов и кровеносных сосудов, кровотечением или образованием тромбов.

При некоторых осложнениях может потребоваться повторная операция. Перелом плюсны может не зажить и стать несращенным. Еще одно редкое, но серьезное осложнение — повторный перелом после фиксации.Некоторые пациенты могут подвергаться большему риску плохого заживления. или повторный перелом из-за формы стопы. Стопа с высоким сводом или поворотная пятка могут оказывать дополнительное давление на пятую плюсневую кость и могут потребовать других хирургических процедур для изменения архитектуры стопы.

У меня перелом 2-й зоны основания пятой плюсневой кости. Повлияет ли на заживление моей кости, если я сначала попробую безоперационное лечение?

Большинство разрывов в зоне 2 заживают через 12 недель при соответствующем лечении.Частота несращения этих переломов может по-прежнему достигать 15-20%. Не заживающий и болезненный перелом может потребовать хирургического лечения. В этот момент операция может быть более сложной и может потребоваться костный трансплантат.

Нужна ли операция, если у меня перелом шейки или диафиза плюсневой кости?

Необходимость хирургического вмешательства при этих типах переломов зависит от степени деформации. Операция может быть рекомендована при ротационной деформации мизинца, изгибе диафиза плюсневой кости с изменением формы стопы или укорочением в результате перелома.

Если я решу не делать операцию и буду использовать ходунки в течение шести недель, есть ли какие-либо другие методы лечения, которые могут помочь ускорить заживление?

Есть некоторые свидетельства того, что электромагнитная стимуляция костей может быть полезной для ускорения заживления. скорости и сокращения времени заживления при переломах основания пятой плюсневой кости в зоне 2. Однако необходимы дополнительные доказательства, прежде чем эти методы лечения можно будет рекомендовать всем пациентам с такими переломами.

Имеет ли значение обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) или инъекции стволовых клеток?

Это относительно новый и малоизученный район в настоящее время.Эти инъекции обычно не покрываются страховкой и могут быть довольно дорогим без данных, позволяющих предположить, что они улучшают результаты. Вам следует поговорить со своим хирургом-ортопедом стопы и голеностопного сустава , который лучше всех подготовлен для оценки всего спектра услуг, включая нехирургические и хирургические варианты.

Оригинальная статья Гоурисона Тевендрана, FRCS
Авторы / рецензенты: Джеффри Фейнблатт, MD

Американское общество ортопедов стопы и голеностопного сустава (AOFAS) предлагает информацию на этом сайте в качестве образовательной услуги.Содержимое FootCareMD, включая текст, изображения и графику, предназначено только для информационных целей. Контент не предназначен для замены для профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения. Если вам нужна медицинская консультация, воспользуйтесь поиском « Find a Surgeon », чтобы найти хирурга-ортопеда стопы и голеностопного сустава в вашем районе.

Клинические рекомендации: переломы плюсневой кости

1. Резюме

Переломы плюсны часто встречаются у детей и редко требуют оперативного лечения.
Следует проявлять осторожность при дифференциации отрывного перелома пятой плюсневой кости от перелома Джонса из-за риска несращения последнего.

2. Как они классифицируются?

Переломы плюсны классифицируются следующим образом:

• Открыто или закрыто
• Какая цифра задействована
• Расположение перелома (основание, средняя, ​​проксимальная плюсневая кость)
• Смещение и изгиб
• Поражение пластинки роста (Классификация Солтера-Харриса)

3.Насколько они распространены и как возникают?

Переломы плюсневых костей — частые травмы у детей.

Дети в возрасте 5 лет и младше более склонны к перелому 1-й плюсневой кости, тогда как дети старше 5 лет чаще получают травму 5-й плюсневой кости

Общие механизмы травм включают:

• Падение с высоты
• Травмы, связанные со спортом
• Инверсионная травма голеностопного сустава
• Размозжение, вызванное падением тяжелого предмета на ступню или наездом шины автомобиля на ступню
• Осевая нагрузка
• Стресс от тяжелых / повторяющихся интенсивных тренировок

Переломы 2-й, 3-й и 4-й плюсневых костей редко возникают изолированно и обычно приводят к переломам соседних плюсневых костей.Иногда это часть травмы по Лис-Франку (перелом-вывих тарзо-плюсневой кости)

4. Как они выглядят клинически?

Передняя часть стопы обычно выглядит опухшей с синяками, и пациент может не хотеть или неспособен переносить вес.

5. Какие радиологические исследования следует заказать?

Детям с болью, отеком и / или деформацией передней части стопы требуется рентгенограмма стопы.

Обычная пленка — передне-задний, косой и боковой виды

CT требуется редко.Исключением является подозрение на травму Лисфранка, где ее следует лечить после консультации с ортопедом.

6. Как они выглядят на рентгеновском снимке?

Переломы пятой плюсневой кости:

Рис. 1 и 2: Нормальные снимки пятой плюсневой кости у 2 разных 12-летних. Апофиз (вертикальный просвет) хорошо виден на правом изображении — его часто принимают за перелом.
Рис. 3 и 4. Два примера отрывных переломов пятой плюсневой кости

Рис. 5 и 6: Передняя и боковая проекция «перелома Джонса » — внесуставного перелома основания 5-й плюсневой кости.В отличие от отрывных переломов, несращение переломов по Джонсу является обычным явлением, поэтому тщательное наблюдение имеет большое значение, как обсуждается ниже.

Переломы других плюсневых костей

Рисунок 7: Перелом без смещения головки 4-й дистальной плюсневой кости

Рисунок 8: Перелом 3-й и 4-й плюсневых костей без смещения

Рис.9: Перелом первой плюсневой кости с минимальным смещением

Травмы Лисфранка
Эти сложные травмы представляют собой переломы тарзо-плюсневой кости, вызванные большой силой.Стопа обычно очень опухшая и в синяках, и пациент не может переносить вес, но рентгеновские снимки могут быть незаметными. Расширенные суставные щели предплюсне-плюсневой кости или пространство между первой и второй плюсневыми костью намекают на серьезную травму. Компьютерная томография необходима для четкого определения перелома / вывиха.

Рис. 10 и 11: Рентгенограммы двух отдельных пациентов с переломом-вывихом Лис-Франка, показывающие расширенное пространство между первой и второй плюсневой костью, перелом у основания второй плюсневой кости и оторванный фрагмент от костей предплюсны.У второго пациента также перелом клинописи с оторвавшимся фрагментом, переломы 3-й и 4-й плюсневых костей, грубая деформация.

7. Когда требуется редукция (нерабочая и оперативная)?

Оперативное управление требуется для:

— Переломы со значительным углом или со смещением
— Множественные нестабильные переломы плюсневой кости.
— Переломы Джонса. Это связано с высокой частотой несращения и повторных переломов после снятия гипса из-за слабого кровоснабжения этой области.Впоследствии они могут потребовать фиксации.

8. Нужно ли мне сейчас обращаться к ортопеду?

Консультация в день презентации необходима:
— Открытые переломы
— Переломы со смещением (угол наклона> 20 градусов или значительное смещение)
— Множественные переломы плюсневой кости
— Подозрение на травму Лисфранка
— Переломы Джонса
— Нейроваскулярный компромисс

9. Каковы обычные методы лечения и наблюдения за неотложной помощью при этих травмах?

Тип перелома	Управление ЭД	Последующая деятельность
Отрывной перелом у основания бугорка 5 плюсневой кости	Ботинки с твердой подошвой или прогулочные ботинки (CAM), если требуется дополнительная поддержка.Носите до тех пор, пока не сможете ходить без симптомов. Обычно это 2-3 недели.	Дальнейшие действия не требуются. (Если через 2 недели боль в этом месте будет продолжаться, обратитесь к врачу).
Джонс Перелом проксимального отдела диафиза	Обратитесь в ортопедию Склонность к несращению из-за слабого кровоснабжения Дети> 13 лет, склонные к повторным переломам	Наблюдение в отделении переломов через 7-14 дней. При приеме на прием будет рассмотрена возможность ранней оперативной фиксации.
Диафиз плюсны без смещения	Обувь с твердой подошвой или прогулочный гипс (CAM) на 4-6 недель Обратитесь к врачу-ортопеду, если угол наклона более 20 градусов	При несмещении одиночной плюсневой кости наблюдение не требуется
Диафиз плюсны смещен	Минимально смещенная — подкожная пластина ниже колена При полном смещении и / или 20 или более угле поворота обратитесь в ортопедию	Наблюдение в отделении переломов в течение 7 дней
Переломы физиологической пластинки (Salter Harris I-IV)	Подкладка под колено (при смещении проконсультируйтесь у ортопеда)	Наблюдение в отделении переломов в течение 7 дней
Травмы Лисфранка Может появиться на рентгенограмме как тонкий перелом первой проксимальной плюсневой кости, как описано ранее	Обратитесь к ортопедии	CT стопа; специализированное ортопедическое лечение и наблюдение.

9. Каковы возможные осложнения, связанные с этими травмами?

• Несращение и задержка роста являются редкими осложнениями переломов плюсневой кости у детей
• При консервативном лечении возможен повторный перелом перелома Джонса после снятия гипса
• Неизвестные травмы Лисфранка могут привести к хронической боли в стопе.

10. Что мне посоветовать родителям?

• Важно дать ноге отдохнуть, держать ее в приподнятом положении в течение первых нескольких дней после травмы и прикладывать лед на 20 минут несколько раз в день.
• Обычная простая анальгезия в течение первых нескольких дней (например, парацетамол и / или ибупрофен) часто показана
• Переломы плюсневой кости без смещения (за исключением перелома Джонса) заживают очень хорошо: они эффективно шинируются изнутри другими структурами стопы и часто не требуют наблюдения специалиста
• Там, где произошел перелом проксимальной пятой плюсневой кости по Джонсу, это требует тщательного наблюдения и рассмотрения внутренней фиксации из-за значительной вероятности плохого заживления в этом месте.

11. Список литературы

Бутис, К., 2018. Переломы плюсневой кости и стопы у детей, UpTodate.
Fox, S.M., 2018. Переломы плюсны у детей, PEM.
Mahan, S., Hoellwarth, J., Spencer, S., Kramer, D., Hedequist, D., and Kasser, J. 2015 Journal of Children’s Orthopaedics, 35, 3 296-302
Зингер, Г., Цихоцки, М., Шаламон, Дж., Эберл, Р., и Холлварт, М. 2008 г. Исследование переломов плюсневых костей у детей. Журнал костной и суставной хирургии 90: 772-6

Переломы стопы и голеностопного сустава: несращение

Загрузить бесплатное руководство по лечению боли в голеностопном суставе и стопе

Перелом: основы несращения

Каждый перелом несет в себе риск не зажить и привести к несращению.Хотя несращение может возникнуть в любой кости, чаще всего они возникают в большеберцовой, плечевой, таранной и пятой плюсневой костях.

Несоединению способствуют несколько факторов. Если сломанные концы костей отделены от кровеносных сосудов, обеспечивающих им питание, они погибнут. В результате концы костей не могут способствовать новому заживлению, и более вероятно несращение. Без хорошего кровоснабжения и роста новых кровеносных сосудов новая кость не образуется, и перелом не может быстро зажить.

Какие симптомы?

• Набухание
• Боль
• Нежность
• Деформация
• Несущая способность

Какие у меня варианты лечения?

Лечение несращений всегда подбирается индивидуально. В общем, ваш врач попытается определить, почему перелом не зажил. Затем формулируется план, чтобы попытаться устранить или ограничить любую физиологическую причину, по которой лечение не было успешным.

Медицинский

В некоторых случаях сращение может быть достигнуто без хирургического вмешательства.Доступно несколько неинвазивных методов, таких как электростимуляция или специальные скобки.

Хирургический

Большинство несращений требуют хирургического вмешательства. Хирургическое лечение несращения обычно преследует три цели:

• Создание здоровой сосудистой области костей и мягких тканей вокруг места перелома.

  Это достигается путем удаления любой плохо отмершей кости или плохо васкуляризованной ткани или рубца с места перелома. В некоторых случаях местные ткани могут быть настолько сильно повреждены, что может потребоваться пластическая операция в виде ротационных или микрососудистых свободных мышечных лоскутов, чтобы привести новую здоровую ткань к месту перелома.

• Установление устойчивости в месте разрушения

  Обычно используется стержень, пластина или винты. Это также может включать использование «внешнего фиксатора» — внешних штифтов для фиксации костей выше и ниже перелома.

• Стимуляция новой реакции заживления перелома с помощью костного трансплантата

  Костные трансплантаты чаще всего включают заимствование здоровой губчатой ​​или «губчатой» кости из таза через небольшой разрез на уровне бедра.Это приносит много новых костеобразующих клеток и других поддерживающих клеток.

Каковы риски операции?

Риски включают нервно-сосудистое повреждение, инфекцию, кровотечение и жесткость.

Как мне подготовиться к операции?

• Пройдите все предоперационные анализы или лабораторные работы, предписанные вашим врачом.
• Сделайте так, чтобы вас отвезли из больницы домой.
• Воздержитесь от приема аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) за неделю до операции.
• Позвоните в соответствующий хирургический центр, чтобы уточнить время приема. Если ваша операция проводится в клинике Кливленда, позвоните по номеру 216.444.0281.
• Воздержитесь от еды и питья после полуночи накануне операции.

Что мне нужно сделать в день операции?

• Если в настоящее время вы принимаете какие-либо лекарства, примите их в день операции, запив глотком воды.
• Не носите украшения, пирсинг, макияж, лак для ногтей, заколки для волос или контактные линзы.
• Ценные вещи и деньги оставить дома.
• Носите свободную удобную одежду.

Что происходит после операции?

Поднимайте верхнюю часть тела во время сна и принимайте парацетамол от боли. Если вы носите гипс, приложите тепло к поврежденному месту, чтобы улучшить кровообращение и ускорить заживление. После снятия гипса помассируйте место травмы льдом.

Наконец, соблюдайте питательную диету и тренируйте непораженные группы мышц, чтобы поддерживать общее состояние здоровья в процессе восстановления.Самое главное — избегать курения, поскольку никотин препятствует заживлению переломов. Кроме того, по возможности избегайте лучевой терапии, химиотерапии, НПВП и системных кортикостероидов, поскольку известно, что все эти методы лечения замедляют процесс заживления костей.

Спросите у своего хирурга полные послеоперационные инструкции.

Как долго длится период восстановления после операции?

Ваш врач с помощью рентгена определит, полностью ли зажил перелом. Это определит продолжительность периода восстановления.

Какова реабилитация после операции?

Ваш врач проинструктирует вас о нагрузке на вес и физиотерапии.

Как я могу вести себя дома во время восстановления после процедуры?

Ваш врач даст инструкции относительно активности дома.