Передняя верхняя ость подвздошной кости: Верхняя передняя подвздошная ость

Торсия таза | Кинезио (Харьков)

Хочу начать публиковать статьи, посвященные нестабильности таза. С моей точки зрения — очень интересная и не очень освещенная в русскоязычной литературе тема.

Привожу перевод статьи, известного немецкого мануального терапевта — Robert’a Schleip’a, посвященной нестабильности таза. Если при чтении оригинала мой перевод покажется неточным или некорректным — напишите мне об этом (не очень грубо  🙂  , обязательно исправлю.

Торсия таза и структурное выравнивание под действием гравитации

(http://www.somatics.de/Torsion.html)

Pelvic Torsion and Structural Alignment in the Gravitational Field

 by Robert Schleip

Published in ROLF LINES, May 1996

Несмотря на то, что обычно я очень скептично отношусь к любым видам «структурной логики» в нашей работе и вместо этого предпочитаю подход с точки зрения нелинейной системной динамики в переплетениях сложностей человеческой моторной организации, есть немного exeptions, в которых я приехал, чтобы согласиться на линейные механические отношения. Большинство из них имеет дело с силой тяжести и ее долгосрочным эффектом на человеческую структуру. Следующая статья, взятая от недавнего моего рекламного проспекта класса, является одним примером.

В практике мануальной терапии можно часто наблюдать следующую проблему: мануальный терапевт обнаруживает  торсию таза  у пациента. После успешной коррекции (обычно при помощи прямой или косвенной техники) таз выглядит ровнее на столе в горизонтальном положении пациента. Но когда пациент встает, ось таза и позвоночника снова приобретают неравномерность, иногда даже более заметную, чем прежде. Возникает вопрос: терапевт сделал что-то не так или нарушена структура? Или это необходимая часть терапии – т.н. «лечебный кризис»? Целью этой статьи является прояснение этих вопросов.

Торсия таза обычно определяется как внутрисегментальный тазовый паттерн (модель), в котором одно крыло подвздошной кости смещено (tilted – наклонено) кпереди больше, чем другое. Опираясь на ряд исследований чаще встречается изолированное смещение правой стороны таза вперед, а левой назад.

Наличие такой закономерности в данных исследованиях не объясняется. Смещение (торсия) крыла подвздошной кости кпереди приводит к наклону (ротации) с этой стороны передней верхней ости подвздошной кости кпереди и книзу (ротация вперед). Седалищный бугор отклоняется кзади и вверх (обычно сочетается с его смещением латерально-???) На контрлатеральной стороне отмечается обратная картина.

Теперь давайте посмотрим на взаимоотношение между вертлужной впадиной и крестцово-подвздошным суставом. Дистанция между этими анатомическими образованиями постоянна. Но что будет меняться при вращении таза, это так называемая «вертикальная дистанция» между ними.

Рис.1.

 

Как вы можете видеть на рис.1. ротация крыла подвздошной кости кпереди приводит к увеличению вертикального расстояния между крестцово-подвздошным суставом и головкой бедренной кости. В то время как ротация крыла кзади приводит к уменьшению этого расстояния.

 

Представьте здорового человека, стоящего вертикально на двух ногах, при этом одна головка бедренной кости выше, чем другая.

Причин изменения высоты головок бедра может быть несколько: одностороннее увеличение шеечно-диафизарного угла или разница в длине бедренной или большеберцовой кости (врожденная ассиметрия или перелом). В этом случае таз и крестец будут наклоняться на сторону более низкого расположения опоры – головки бедренной кости. При таком положении опора тела человека будет неустойчивой. Коррекция этого дисбаланса состоит в том, чтобы опустить крестцово-подвздошное сочленение немного ниже на стороне более высокого расположения вертлужной впадины и поднять крестец выше с другой стороны, чтобы уменьшить поперечный наклон крестца. Из биомеханических исследований известно, что большая часть нагрузки веса тела передается через крестцово-подвздошные суставы. Поэтому коррекционная ротация (в ориг.тексте – торсия) этих суставов помогает распределить более-менее равномерно нагрузку на ноги. Вес тела будет ротировать  данный крестцово-подвздошный сустав (на стороне возвышенного положения головки бедра) вниз. Рассматривая первый рисунок (рис.1) мы понимаем, что данная «коррекция» смещает крыло подвздошной кости кпереди на одной стороне и кзади на другой, максимально сохраняя при этом горизонтализацию туловища (таза).

Следовательно верно следующее: если человек не жалуется на боль в крестцово-подвздошном суставе и если мы продолжаем нашу работу по выравниванию симметрии (в ориг.тексте — alignment with gravity ), то мы должны смотреть на расположение крестца в положении стоя вертикально прежде чем мы приступим к деротации торсии таза. Если в положении стоя вертикально у пациента край крестца выше на той стороне, где отмечается ротация крыла кпереди, то для нас, вероятно, правильнее будет работать над устранением торсии таза (ротации крыльев подвздошных костей – прим.переводчика).

Если крестец ниже на стороне ротированного кпереди  крыла подвздошной кости, то это — вероятно, хорошая идея оставить скрученность, как есть, начиная с силы тяжести, поскольку врач уже делал лучшую работу, чем мы были бы (рис.

3).

Рис. 2.                                                            Рис.3.

Gravity as the therapist at work! Leave the torsional alone.

Я наблюдал подобные случаи несколько раз, даже у достаточно опытных коллег, которых я хорошо знаю, как толковых остеопатов и мануальных терапевтов: врач (в оригинале – практик*- practitioner) обнаруживает торсию таза у пациента, лежащего на столе и работает над устранением этой торсии. В результате работы, таз выглядит ровнее. Пациент по-прежнему лежит на столе. Но когда пациент встает, верхняя часть туловища (начиная от поясничного отдела – прим.перев.) становится менее сбалансированным, чем прежде. Иногда в этом случае врачи (практики*) начинают работать с позвоночником, чтобы исправить наклон, иногда они называют его «кризисом выздоровления», или еще хуже «красивым раскручиванием». На самом деле они просто забывают связать торсию таза с силой тяжести (нагрузкой весом) до того, как начать предпринимать попытки исправить торсию, биомеханически разобщая тело на составляющие.

К счастью в этих случаях сила тяжести будет успешно компенсировать «усилия» терапевта и торсия таза возвратится снова спустя несколько минут при ходьбе или при спуске со ступенек. Таким образом, мне кажется, что терапевт не усугубит положение дел у пациента и не причинит ему особого вреда, всего лишь потратит время впустую.

Так какой же наилучший путь для диагностики торсии таза и определения положения крестца? Приложите один палец к передней верхней ости, а другой – к задней верхней ости правой подвздошной кости и сравните их высоту в вертикальном положении пациента (стоя). (Примечание: для пальпации задней верхней ости подвзд.кости необходимо оказывать умеренное давление пальцем для более точной локализации). После этого проделайте то же самое с другой подвздошной костью (на другой стороне). Это простая диагностическая манипуляция является надежным индикатором торсионного паттерна таза. После этого определите на спине пациента так называемые «крестцовые ямки» на коже, соответствующие верхушкам крестцово-подвздошных суставов (боковые вершины ромба Михаэлиса – прим.

перев.) и сравните их высоту и горизонтальный уровень (в ориг.тексте – высоту от пола). Их положение по горизонтали – довольно надежный ориентир для определения положения (позиции) крестца. Также вы можете определить наклон люмбарного отдела позвоночника (во фронатльной плоскости – прим.перев.) (в случае наличия такого наклона), это дополнит «картину»  вашего пациента.

Выполнив вышеуказанные действия, вы увидите, что «разумность» нашего организма, выражающаяся в торсии таза, где крестцово-подвздошное сочленение намеренно опущено на сторону где головка бедренной кости расположена ниже.  И, конечно, встречаются такие случаи, когда торсия таза (происходящий часто действительными внешними событиями) приводит к поднятию крестца на той ж стороне (т.е. на стороне переднего наклона гребня подвздошной кости – прим. перев.), что снижает компенсаторный баланс и нарушает вертикальную ось тела.

Подводя итог: исключая случаи, когда боль в крестцово-подвздошном сочленении резко манифестированы и беспокоят пациента больше, чем компенсация вертикальной оси тела в целом или в тех редких случаях, когда значительно нарушена симметрия вышерасположенного позвоночного столба, следуйте простым эмпирическим правилам:

Когда край крестца приподнят на стороне, где подвздошная кость ротирована кпереди – работайте над деротацией таза.

В другом случае (край крестца приподнят на стороне противоположной ротированному кпереди  крылу подвздошной кости): оставьте торсию в этом состоянии.

«Когда Вы устраняете локальное смещение и преобразуете кривую в линию, вы всего лишь перемещаете напряжение.

Это — то, что мануальные терапевты называют хроническим повреждением.

Пациент испытывает боль/дискомфорт в спине или бедре и идет к мануальному терапевту, который выполняет коррекцию.

Пациент доволен, он говорит: «О, это замечательно!», но спускается по лестнице и к тому времени, когда он оказывается на улице, жалобы вновь возвращаются.

Сила тяжести — единственный инструмент, который мы используем.  Я думаю, что мой опыт подтверждает это довольно широкое предположение.

Сила тяжести — единственный инструмент, который имеет дело с хроническими ситуациями в теле.»

— I.P.Rolf

Использованная литература:

1) Details for this drawing taken from: Ackermann, Die gezielte Diagnose, Stockholm, 1983

2) «In all other cases» means: If either the sacral base appears to be horizontal OR if the sacral base is more inferior on the side of the anterior rotated ilium.

Что такое передняя верхняя часть подвздошной кости?

Передняя верхняя подвздошная ость (ASIS) представляет собой часть подвздошной кости, большой крыловидной кости таза. ASIS легко ощущается прямо под животом на передней части бедра, это самая передняя точка подвздошного гребня, самая верхняя боковая кривая бедра. Он служит точкой прикрепления для нескольких тканей, в том числе тензорных фасций (TFL) и сарториуса, мышц передней части бедра и паховой связки таза. Так как он так легко расположен, этот сайт также выступает в качестве ориентира при размещении других анатомических ориентиров, таких как точка Макберни, где находится нижняя часть приложения.

Расположенный на подвздошной кости, самой большой из трех костей таза, передний верхний подвздошный отдел позвоночника является одним из наиболее видимых и ощутимых конечностей таза. Его можно найти, поместив руки на верхушки бедер с обеих сторон — это гребень подвздошной кости — и следуя по этой костной полке к передней части бедер. Это выпячивание, обращенное вперед, где гребень подвздошной кости заканчивается, а граница подвздошной кости изгибается вниз, и это передняя верхняя подвздошная ость. У некоторых людей ASIS заметно выступает против кожи. Горизонтальное расстояние между ASIS на каждой бедренной кости также больше у женщин, чем у мужчин, так как женский таз обычно шире, чем мужской.

Поскольку передний верхний подвздошный отдел позвоночника расположен на передней части бедра с обеих сторон, несколько структур на передней части бедра и бедра соединяются с ним. Две мышцы переднего отдела бедра берут свое начало в ASIS. Тензорная мышца фасции (TFL) группы сгибателей бедра возникает из ASIS, проходит на короткое расстояние вниз по переднелатеральной части бедра и заканчивается длинной полосой соединительной ткани, известной как подвздошная кость (IT). Это также приводит к образованию самой длинной мышцы тела, sartorius, которая пересекает переднюю часть бедра, как ремень, и вставляется вдоль верхней голени на внутренней стороне нижней части ноги. Обе мышцы отвечают за подъем ноги вперед, подъем ноги в сторону и вращение бедра, при этом TFL поворачивает ногу внутрь, а сарториус поворачивает ногу наружу.

Длинная связка передней лоханки, известная как паховая связка, также прикрепляется к передней верхней подвздошной ости. Паховая связка представляет собой узкую полосу соединительной ткани, которая простирается наклонно от ASIS до лобкового бугорка, точки на нижней лобковой кости на дне таза рядом с его центром. Он разграничивает линию, где нога встречается с тазом, и служит для удержания мышц, нервов и кровеносных сосудов между тазом и ногой.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ КОСТЕЙ ТАЗОВОГО ПОЯСА ГИГАНТОКЛЕТОЧНОЙ ОПУХОЛЬЮ

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время лечение больных со злокачественными опухолями опорно-двигательного аппарата в большинстве случаев комплексное – с использованием оперативных методов, лучевой терапии (ЛТ) и химиотерапии (ХТ). Однако для большинства форм злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата основным в комплексной терапии пока остается хирургический метод [2, 3, 5, 6]. При планировании операции определяется ее характер, объем, хирургический доступ, учитываются локализация и распространенность опухолевого процесса, нозологическая форма опухоли, скорость ее роста, общее состояние больного и другие клинические данные. Адекватная операция в системе комплексного лечения для разных категорий больных имеет разные удельный вес и степень значимости и при этом должна быть онкологически полноценной, то есть сохраняющей непораженный и удовлетворительно функционирующий отдел конечности [1, 7].

Для гигантоклеточной опухоли (ГКО) кости основной метод лечения — оперативный, тогда как для злокачественной ГКО (ЗлГКО) кости адекватен комплекс лечебных мероприятий с обязательным проведением курсов неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии (ВАПХТ), оперативного лечения, а в некоторых случаях использование и ЛТ [8].

По данным литературы удельный вес ГКО костей тазасреди ГКО всех локализаций составляет 7,3 ± 1,8% [7]. В связи со сложным топографо-анатомическим соотношением скелета таза с позвоночником, бедренными костями, мочевым пузырем, прямой кишкой, магистральными сосудами и нервными стволами, мочеточником и уретрой, многие отделы таза хирургически трудно доступны. При труднодоступных локализациях опухолей, к которым относятся опухоли позвоночника и костей таза, некоторые клиницисты считают показанными не хирургические вмешательства, а лучевые методы лечения и ХТ, несмотря на их паллиативный характер [4].

Особое значение при оперативном вмешательстве на костях таза имеет нарушение целостности

тазового кольца. Чаще всего происходит нарушение целостности его переднего или заднего отделов, что приводит к перекосу таза или переломам костей, в том числе к перелому вертлужной впадины и вывиху или подвывиху бедренной кости. В литературе отмечается, что особые трудности хирургического лечения больных с опухолями костей таза связаны с недостаточной разработанностью методов оперативных вмешательств и прогноз при опухолевых поражениях таза значительно хуже, чем при опухолях других локализаций [7]. Цель данной работы — анализ опыта использования различных методов лечения ГКО при поражении костей таза.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В научно-исследовательском отделе опухолей опорно-двигательного аппарата лечение больных с ГКО кости, локализующейся в области тазового пояса, комплексное с использованием всех методов лечения — ХТ, лучевого воздействия и оперативного вмешательства. За период 2000–2005 гг. проведено лечение 25 пациентов с поражением костей тазового пояса ГКО и ЗлГКО. ГКО кости верифицирована у 16 пациентов, ЗлГКО у — 9. Курс лечения прошли 11 женщин, мужчин — 14, в возрасте от 22 до 65 лет. Локализация опухолевого процесса в костях таза такая: крестец — 9 случаев, подвздошная кость (тело или крыло) — 3, седалищная — 3, лонная — 2, сочетанное поражение подвздошной и седалищной костей — 3, подвздошной и лонной — 3, седалищной и лонной костей — 2. Всем больным при поступлении в стационар обязательно проводили комплексное обследование: рентгенологическое исследование костей таза, компьютерная томография или магнитно-резонансная, а также трепанобиопсия пораженного участка кости с целью верификации процесса. После гистологической верификации опухоли с учетом локализации и распространенности опухолевого процесса определялась тактика лечения. При ГКО кости, как правило, проводилось оперативное лечение, при ЗлГКО кости — курсы (от 2 до 4) предоперационной ВАПХТ с последующим оперативным лечением. Из оперативных вмешательств использо-

ваны такие: внутрикостная резекция и пластика керамическим материалом на основе гидроксилапатита при поражении подвздошной и лонной кости — 1, межподвздошно-брюшная ампутация при поражении подвздошной и седалищной кости — 2, резекция лонной кости (или двух) — 2, резекция седалищной кости — 2, резекция крыла и тела подвздошной кости — 1, резекция крыла подвздошной кости — 2, резекция крестца — 4. С учетом выполненных операций разрыв переднего полукольца таза произошел у 2 пациентов, заднего полукольца у — 5.

При распространенной неоперабельной ГКО

использована комбинация ВАПХТ с ЛТ у 5 пациентов при сочетанных поражениях костей таза. Курс ВАПХТ включал: цисплатин – 50 мг/м2 в 1-й и 2-й день, циклофосфамид – 1000 мг/м2 в 3-й день. Всего проводили от 4 до 6 курсов ВАПХТ с интервалом в 3–4 нед. Затем проводили ЛТ на очаги поражения до СОД 55–60 Гр (в 1 или 2 этапа). Только ЛТ (СОД 55–60 Гр) проведена 6 пациентам: при поражениях крестца — 5 и седалищной кости — 1. У всех эти больных отмечены противопоказания к проведению ВАПХТ и оперативному лечению изза сопутствующих соматических заболеваний.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После проведенного оперативного лечения ГКО костей таза осложнения выявляли у 1 (7,1%) больного (нагноение послеоперационной раны). Рецидивы ГКО развились у 3 (21,4%) пациентов, в основном они связаны с нарушением абластики при удалении опухоли. В процессе наблюдения метастазы ГКО в другие орган (в основном в легких) выявлены у 2 (14,2%) пациентов. В связи с метастазами в легкие, несмотря на проводимые курсы внутривенной ВАПХТ и ЛТ на очаги поражения умерло 2 (14,2%) пациента.

У больных с неоперабельной ГКО костей таза, ко-

торым проводили ВАПХТ и ЛТ, получены такие результаты лечения: метастазы опухоли в другие органы выявлены у 2 (18,2%) пациентов, вследствие прогрессирования заболевания умерло 4 (36,4%) пациента.

Приводим пример из нашей практики. Больной С., 35 лет, поступил в отделение опухолей опорно-двигательного аппарата Института онкологии АМН Украины в январе 2003 г. с жалобами на боли и наличие опухоли в области правой подвздошной кости. Рентгенологически определяли опухоль крыла правой подвздошной кости с мягкотканным компонентом, после выполнения трепанобиопсии установлен диагноз: ЗлГКО правой подвздошной кости Т2N0M0, cтадия 2Б, клиническаягруппа 2. Больномупроведено 2 курса неоадъювантной селективной ВАПХТ по схеме: цисплатин 50 мг/м2 (1-й и 2-й день), циклофосфамид 1000 мг/м2 (3-й день). Отмечен положительный эффект: уменьшилась выраженность болевого синдрома и на 1/3 уменьшился в размерах внутритазовый

мягкотканный компонент опухоли, после чего боль-

ному в апреле 2003 г. выполнена резекция крыла подвздошной кости. Послеоперационный период проте-

калбезосложнений, больной выписан из клиники под наблюдение онколога по месту жительства. В процессе наблюдения за больным на протяжении 21 мес рецидива и метастазов опухоли не выявлено.

Рис. 1. Рентгенограмма больного С. до операции

Рис.

2. Рентгенограмма после резекции крыла правой подвздошной кости

Таким образом, используя различные методы лечения больных с ГКО костей таза, удалось достичь неплохих ближайших результатов лечения. Методом выбора при лечении этой категории больных является комбинированное лечение, включающее радикальное оперативное вмешательство, полихимиотерапию и ЛТ, и позволяющее улучшить отдаленные результаты.

ВЫВОДЫ

1. Оперативное лечение больных ГКО с поражением костей таза дает удовлетворительные результаты и одновременно исключает тяжелую инвалидизацию больного, обеспечивая более высокое качество жизни.

2. После радикального комбинированного лечения больных с ГКО костей таза можно рассчитывать на благоприятный прогноз выживаемости.

3. В случаях, когда ГКО костей таза неоперабельна или труднодоступна, методом выбора является химиолучевое лечение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кныш ИТ, Толстопятов БА, Королев ВИ. Первичные опухоли таза. К: Здоровья, 1989. 144 с.

2. Трапезников НН, Еремина ЛА, Амирасланов АТ и др. Роль сохранных операций в комплексном лечении больных с остеогенной саркомой. Хирургия 1986; (10): 113–9.

3. Трапезников НН, Соловьев ЮН, Еремина ЛА и др. Саркомы костей. Ташкент: Медицина, 1983. 258 с.

4. Шугабейкер ПХ, Малауэр ММ. Хирургия сарком мягких тканей и костей. М: Медицина, 1996: 66–7.

5. Daglin DC, Cupps RE, Johnson EW. Giant-cell tumor: A study of 195 cases. Cancer 1970; 25: 1061–70.

6. Malawerr HM, Dunham WK. Skip metastases in osteosarcoma recent experience. Surg Oncol 1983; 22 (4): 236–45.

7. Makhson A. Extralesional resection for tumors of the pelvis bones. Internat Orthoped (SICOT) 1997: 41–5.

8. Rosen G, Capparos B, Huvos AG, et al. Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma: Selection of postoperative based on the response of the primary tumor to preoperative chemotherapy. Cancer 1982; 49: 1221–30.

Вопросы для повторения и самоконтроля:

1. Назовите кости верхней конечности и укажите на особенности их строения.

2. С какими костями соединяются ключица и лопатка, какие суставы они образуют?

3. Какие отличительные особенности строения и функций характер­ны для плечевого и локтевого суставов?

4. Какие соединения (по строению и по функциям) образуют кости предплечья между собой и с другими костями верхней конечности?

5. Перечислите кости запястья, назовите их. С какими другими кос­тями они образуют суставы?

6. Чем отличается (по строению и по функции) запястно-пястный сустав первого (большого) пальца кисти?

3.7. Кости нижних конечностей и их соединения

Скелет нижних конечностей образован костями пояса нижних конечностей (тазового пояса) и свободных нижних конечностей (рис.19). Пояс нижних конечностей состоит из двух соединяющихся с крестцом тазовых костей, с ко­торыми соединяются правая и левая свободные нижние конечности.

Рассмотрим кости и соединения костей пояса нижних конечностей. Пояс нижних конечностей образован двумя тазовыми ко­стями. Тазовая кость — плоская по форме, состоит из подвздошной, седалищной и лоб­ковой костей, у взрослого че­ловека сросшихся в области вертлужной впадины — глубо­кой ямки, сочленяющейся с головкой бедренной кости. Под­вздошная кость расположена над вертлужной впадиной, лоб­ковая — кпереди и книзу, а седалищная книзу и кзади от нее. Седалищная и лобковая кости ограничивают крупное запирательное отверстие овальной формы, затянутое со­единительнотканной запирательной мембраной.

Подвздошная кость состоит из массивного тела и тонко­го широкого крыла, оканчивающегося вверху подвздошным гребнем. Концы гребня выступают спереди и сзади в виде верхних и нижних передних и задних подвздошных остей. Под нижней задней подвздошной остью располагается

Рис.19. Кости нижней конечности. Вид опереди:

1 — крестец, 2 — крестцово-подвздошный сустав, 3 — верхняя ветвь лобковой кости, 4 — симфизиальная поверхность лобковой кости, 5 — ниж­няя ветвь лобковой кости, 6 — ветвь седалищной кости, 7 — седалищный бугор, 8 — тело седалищной кости, 9 — медиальный надмыщелок бедрен­ной кости, 10 — медиальный мыщелок большеберцовой кости, 11 — бугрис­тость болыиеберцовой кости, 12 — тело большеберцовой кости, 13 — медиаль­ная лодыжка, 14 — фаланги пальцев, 15 — кости плюсны, 16 — кости пред­плюсны, 17 — латеральная лодыжка, 18 — малоберцовая кость, 19 — пере­дний край большеберцовой кости,

20 — головка малоберцовой кости, 21 — латеральный мыщелок больше-берцовой кости, 22 — надколенник, 23 — латеральный надмыщелок бедре­нной кости, 24 — бедренная кость, 25 — большой вертел бедренной кос­ти, 26 — шейка бедренной кости, 27 — головка бедренной кости, 28 — крыло подвздошной кости, 29 — подвздош­ный гребень

большая седалищная вырезка, ограниченная снизу седалищной ос­тью. Вогнутая внутренняя поверхность крыла формирует подвздошную ямку. Над большой седалищной вырезкой видна ушковидная поверхность, сочленяющаяся с одноименной поверхностью крестца.

Седалищная кость имеет тело, которое участвует в фор­мировании вертлужной впадины, и ветвь, ограничиваю­щая запирательное отверстие и образующая седалищный бугор. Позади и выше седалищного бугра располагается ма­лая седалищная вырезка, которую седалищная ость отделяет от большой седалищной вырезки.

Лобковая кость также имеет тело, участвующее в обра­зовании вертлужной впадины, и две ветви — верхнюю и нижнюю, соединяющиеся между собой под углом. На ме­диальной поверхности угла имеется симфизиалъная поверх­ность, образующая лобковый симфиз с такой же поверхностью противоположной кости. Задний край верхней ветви образует лобковый бугорок и лобковый гребень, переходящий в дугообразную линию подвздошной кости, находящейся на границе большого и малого таза.

Рассмотрим соединения костей тазового пояса. Тазовые кости сочле-няются сзади с крестцом при помощи парного крестцово-подвздошного сустава, а спереди образуют лобковый симфиз.

Крестцово-подвздошный сустав, плоский, практически неподвижный, образован сочленяющимися ушковидными суставными поверхностями тазовой кости и крестца, укреплен прочными крестцово-подвздошными и подвздошно-поясничной связками. Этот сустав укрепляют также внесуставные крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки, превращающие большую и малую седалищные вырезки в большое и малое седалищные отверстия.

Лобковый симфиз, образованный обращенными друг к другу симфизиальными поверхностями лобковых костей, подкреплен верхней лобковой связкой и дугообразной связкой лобка (снизу).

Тазовые кости и крестец, соединяясь с помощью крестцово-подвздошных суставов и лобкового симфиза, образуют таз (рис.20). Таз представляет собой костное кольцо, внутри которого находится полость, содержащая внутренности. Таз также служит опорой для туловища и нижних конечностей.

Пограничная линия, образованная дугообразной линией подвздошных костей, гребнями лобковых костей, мысом лобковых костей (подлобковый угол), у мужчин острый (около 70-75°), у женщин приближается к прямому или даже ту­пой (90-100°). Седалищные бугры и крылья подвздошных костей у женского таза расположены дальше друг от друга, больше развернуты. Так, расстояние между обеими верх­ними передними подвздошными остями у женщин состав­ляет 25-27 см, у мужчин 22-23 см. Верхняя апертура (от­верстие) женского малого таза шире, имеет форму попе­речного овала (у

Рис.20. Таз. Указаны линии размеров большого таза и входа в малый таз:

1 — большой таз, 2 — крыло подвздошной кости, 3 — подвздошный гребень, 4 — верхняя передняя подвздошная ость, 5 — нижняя передняя подвздошная ость, 6 — малый таз, 7 — вертлужная впадина, 8 — гребень лобковой кости, 9 — лобковый бугорок, 10 — седалищная кость, 11 — седалищный бугор, 12 — нижняя ветвь лобковой кости, 13 — подлобковая дуга, 14 — запирательное отверстие, 15 — правый крестцово-подвздошный сустав, 16 — крестец.

I- расстояние между двумя наиболее удаленными точками крыльев подвздошных костей;II- расстояние между двумя верхними передни­ми остями;III- поперечный размер входа в малый таз,IV- косой размер входа в малый таз

(у мужчин — продольного овала). Основные размеры малого таза приведены в таблице 7. Прямой размер (диаметр) верхней апертуры — это расстояние между мы­сом и верхним краем симфиза; нижней апертуры — рас­стояние между верхушкой копчика и нижним краем лоб­кового симфиза. Поперечный диаметр верхней апертуры — расстояние между наиболее отстоящими точками погра­ничной линии; нижней апертуры — расстояние между внут­ренними краями седалищных бугров. Косой диаметр верх­ней апертуры — расстояние между крестцово-подвздошным суставом, с одной стороны, и подвздошно-лобковым возвышением — с другой.

Итак, половые отличия женского таза сводятся в ос­новном к его большим размерам, объему и увеличению нижней апертуры. Это связано с выполняемой функцией — таз является вместилищем развивающегося в матке плода, который во время родов покидает полость таза через ни­жнюю его апертуру.

Таз новорожденного ребенка имеет воронкообразную форму. Его передне-задний диаметр больше поперечно­го, слабо выражен мыс, верхняя апертура округлой фор­мы, подвздошная кость расположена более-вертикально. После рождения постепенно изменяются форма и раз­меры таза. Седалищные бугры отодвигаются в стороны, запирательные отверстия увеличиваются и располагаются косо, малый таз принимает цилиндрическую форму. Быстрый рост таза происходит в предпубертатном периоде.

Таблица 7.

Размеры малого таза у женщин (ж) и у мужчин (м)

Отверстия (апертуры) малого таза	Размеры, см
	Прямой		Косой		Поперечный
	ж	м	ж	м	ж	М
Верхнее	11,0	10,5	12,0	12,0	13,0	12,5
нижнее	9,5	7,5	—	—	11,0	8,0

Рассмотрим кости и соединения костей свободной нижней конечно­сти. Скелет свободной нижней конечности состоит из бед­ренной кости, надколенника, двух костей голени и костей стопы.

Бедренная кость — самая большая трубчатая кость в ор­ганизме человека. Она имеет тело и два эпифиза. На верх­нем (проксимальном) эпифизе располагается головка бед­ренной кости, для сочленения с тазовой костью, отде­ленная от тела длинной шейкой. У основания шейки име­ются большой и малый вертелы (бугры). На теле кости вид­ны бугристости для прикрепления мышц.

Утолщенный нижний эпифиз несет на себе крупные медиальный и латеральный мыщелки, служащие для сочле­нения с большеберцовой костью голени, и два выступаю­щих в стороны надмыщелка — медиальный и латеральный. На передней поверхности эпифиза между мыщелками видна площадка — надколенниковая поверхность.

Надколенник представляет собой крупную сесамовидную кость, лежащую в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Верхушка надколенника обращена вниз, основание — вверх, суставная поверхность, покрытая хрящом, — назад. Надколенник легко прощупывается у живого человека.

Кости голени представлены — медиально расположен­ной большеберцовой костью и латерально — малоберцо­вой костью. Между костями натянута соединительноткан­ная межкостная перепонка голени.

Болъшеберцовая кость массивная, единственная из двух костей голени, которая сочленяется с бедренной костью. Верхний эпифиз большеберцовой кости широкий, толстый, имеет два мыщелка (медиальный и латеральный), несущие на себе слегка вогнутые суставные поверхности, разделен­ные межмыщелковым возвышением. На латеральной поверх­ности одноименного мыщелка большеберцовой кости име­ется малоберцовая суставная поверхность для сочленения с головкой малоберцовой кости.

Тело большеберцовой кости трехгранной формы. Ост­рый передний край возле верхнего эпифиза расширен и образует бугристость большеберцовой кости — место при­крепления сухожилия мощной четырехглавой мышцы бедра. К латеральному (межкостному) краю прикрепляется межкостная перепонка голени. Дистальный эпифиз несет на себе нижнюю суставную поверхность для со­членения с таранной костью стопы. Медиальный конец эпифиза вытянут и образует медиальную лодыжку. На ла­теральной стороне нижнего эпифиза имеется малобер­цовая вырезка для сочленения с малоберцовой костью.

Малоберцовая кость — тонкая, длинная, вверху имеет головку с суставной поверхностью для сочленения с верх­ним эпифизом большеберцовой кости. Трехгранной фор­мы тело кости внизу оканчивается утолщенной латераль­ной лодыжкой, снабженной суставной поверхностью. Ниж­няя суставная поверхность большеберцовой кости и сус­тавные поверхности лодыжек образуют вилку, которая ох­ватывает блок таранной кости сверху и с боков.

Кости стопы включают кости предплюсны, плюсны и фаланги пальцев. Стопа человека выполняет строго специ­ализированную функцию передвижения и опоры. С этим связано строение ее скелета по типу прочной и упругой сводчатой арки с короткими пальцами.

Кости предплюсны (семь коротких костей) расположены в два ряда. В проксимальном ряду (заднем) лежат крупные таранная и пяточная кости. В дистальном ряду (переднем) латерально располагается кубовидная кость, медиально — узкая ладьевидная и впереди нее три клиновидные кости: медиальная, промежуточная и латеральная.

Таранная кость на своем теле имеет верхнюю и две бо­ковые поверхности для сочленения с соответствующими суставными поверхностями костей голени.

Наиболее крупная пяточная кость располагается под та­ранной костью, сзади заканчивается мощным пяточным бугром. Впереди пяточной кости лежит кубовидная кость, образующая латеральный край предплюсны.

Ладьевидная кость лежит медиально впереди головки таранной кости. Передняя поверхность ладьевидной кости несет на себе три плоские суставные поверхности для со­единения с тремя клиновидными костями (медиальной, проме­жуточной и латеральной).

Кости плюсны — это пять коротких трубчатых костей, в каждой из которых различают основание, тело и головку. Своими основаниями плюсневые кости сочленяются с клиновидными и кубовидной костями, а головками — с основаниями соответствующих проксимальных фаланг.

Кости пальцев стопы (фаланги) являются короткими трубчатыми костями. У первого (большого) пальца две фаланги, у остальных (II-V) — по три фаланги. Каждая про­ксимальная фаланга своим основанием сочленяется с со­ответствующей плюсневой костью, а головкой — со сред­ней фалангой. Средние фаланги сочленяются с основания­ми дистальных фаланг.

Рассмотрим соединения костей свободной нижней конечности. Строе­ние суставов свободной нижней конечности обусловлено особенностями их функций, участием в перемещении в пространстве и поддержании равновесия.

Тазобедренный сустав, шаровидный, многоосный, обра­зован вертлужной впадиной тазовой кости, дополненной хрящевой суставной губой и головкой бедренной кости. Кап­сула тазобедренного сустава прочная, она охватывает так­же шейку бедренной кости. Суставную капсулу укрепляют толстые, прочные связки: подвздошно-бедренная, лобково-бедренная, седалищно-бедренная и другие. Связка головки бедренной кости находится внутри сустава, в ней к голов­ке проходят сосуды и нервы. Глубокая суставная впадина су­става и туго натянутые связки не только укрепляют тазобед­ренный сустав, но и ограничивают его подвижность, что важно для устойчивости тела в пространстве.

Коленный сустав крупный, сложный по строению, блоковидно-вращательный по функции. Вокруг фронтальной (поперечной) оси возможны сгибание и разгибание, а при полусогнутой в коленном суставе голени и расслабленных при этом боковых связках возможны вращательные дви­жения. Сустав образуют бедренная и большеберцовая кос­ти и надколенник. Внутри сустава имеются два полулунной формы мениска — медиальный и латеральный, уменьшающие несоответствия друг другу суставных поверхностей. Сустав­ная капсула прочная, ее синовиальная мембрана образует внутри сустава складки. В капсулу вплетаются боковые (кол­латеральные) и другие связки, которые укрепляют сустав и препятствуют переразгибанию. Две связки, передняя и зад­няя крестообразные, покрытые синовиальной мембраной, находятся внутри сустава. Они также укрепляют сустав и ограничивают вращение голени в коленном суставе.

Дадим характеристику соединениям костей голени. Верхние эпифизы большеберцовой и малоберцовой костей образуют плоский малопод­вижный межберцовый сустав. Тела этих костей соединяют­ся прочной межкостной перепонкой, а нижние эпифизы со­единены связками, формирующими межберцовый синдесмоз.

Голе­ностопный сустав, который называют также надтаранным суставом, сложный по строению, блоковидный по функции, образован суставными поверхностями большеберцовой и малоберцовой костей и таранной костью. Со­единенные вместе большеберцовая и малоберцовая кости своими лодыжками наподобие вилки охватывают блок та­ранной кости. Суставная капсула подкреплена боковыми связками. В этом суставе вокруг поперечной оси, проходя­щей через блок таранной кости, возможно подошвенное сгибание и разгибание (тыльное сгибание) стопы.

Кости предплюсны, соединяясь друг с другом, образу­ют малоподвижные подтаранный, таранно-пяточно-ладьевидный, пяточно-кубовидный, поперечный сустав пред­плюсны и предплюсне-плюсневые суставы.

Подтаранный сустав образован соприкасающимися по­верхностями таранной и пяточной костей, укреплен проч­ной, туго натянутой межкостной таранно-пяточной и дру­гими связками. Другие суставы предплюсны также укреп­лены короткими связками. Движения в этих различных по форме суставах сочетаются с движениями в голеностоп­ном суставе, что придает стопе относительно большую под­вижность.

Предплюсне-плюсневые суставы, плоские по форме, ма­лоподвижные, укреплены тыльными и межкостными связ­ками.

Из практических соображений пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный суставы, расположенные на одной линии и имеющие одну общую связку (раздвоенную), объ­единяют в поперечный сустав стопы (шопаров сустав). При рассечении раздвоенной связки при хирургической опера­ции стопа легко расчленяется. В хирургии предплюсне-плюсневые суставы называют также суставом Лисфранка. При рассечении медиальной межкостной связки («ключа» лисфранкова сустава) дистальная часть стопы в ходе опе­рации может быть отделена от проксимальной его части.

Плюсне-фаланговые суставы — шаровидные по форме, межфаланговые — блоковидные. Эти суставы укреплены боковыми и подошвенными связками, как аналогичные суставы кисти.

Стопа человека как целая костно-суставная сводчатая конструкция, обращенная выпуклостью кверху, обладает большой упругостью.

Кости стопы, сочленяясь друг с другом, образуют дуги (своды), ориентированные в продольном и поперечном направлениях.

Выделяют пять продольных сводов (по числу плюсневых костей) и поперечный свод стопы (рис.21). Все продольные своды (дуги) сзади сходятся на пяточном бугре, а спереди — опираются на головки плюсневых костей. Наиболее длин­ным и высоким является второй продольный свод стопы. Дугообразно изогнутый поперечный свод проходит через наиболее высокие точки стопы.

Укрепляют своды стопы туго натянутые связки, в том числе мощная длинная подошвенная связка стопы. Связки называют пассивными «затяжками» стопы, при их расслаб­лении своды опускаются, может сформироваться плоско­стопие. В укреплении сводов стопы важную роль выполня­ют также мышцы, которые являются активными «затяж­ками» стопы.

Оптимальное размещение фиксатора привода при дистракционном остеосинтезе бедра с учетом морфологических особенностей таза

Summary

В статье приводится обоснование оптимального размещения фиксатора привода к крылу подвздошной кости с точки зрения топографии рассматриваемой области и анатомических особенностей строения костей таза. Полученные результаты исследований, усовершенствование узла крепления и технологии имплантации позволили сократить длительность операции, добиться косметического эффекта вмешательства.
Нами было изучено 156 оперативных вмешательств у 126 больных (30 пациентам проведено одновременное парное удлинение конечностей), которым проводилось удлинение бедра по методу профессора Блискунова в классическом варианте. За период 2001–2011 гг. по новой технологии выполнено удлинение 72 сегментов бедер 38 пациентам (34 пациентам выполнено одновременное удлинение обоих бедер по поводу низкого роста, 4 пациентам — посттравматического укорочения бедра). Из них 9 женщин, 29 мужчин, в возрасте от 16 до 52 лет. Величина удлинения составила в среднем 6,5 ± 1,5 см. Основному контингенту пациентов было проведено удлинение обоих бедер с косметической целью — 34 больных (89,47 %). Темп дистракции составлял 1,2–1,4 ± 0,3 мм/сут.
Первоначальный вариант имплантации тазового узла предусматривал рассечение кожи в пределах 5 см со скелетированием передневерхней ости подвздошной кости, для проведения вмешательства под контролем глаза. Такая технология приводила также к возникновению некроза кости под гайкой ввиду трудности дозирования усилия при закручивании фиксатора. Для снижения вероятности развития некрозов стали применять шайбу под гайку, что увеличивало площадь контакта узла с костью, однако проблема этим полностью не решалась. Место расположения тазового узла было выбрано эмпирически. Модернизированное фиксирующее устройство и усовершенствование кондукторного оборудования позволили минимизировать операционную травму, отказаться от рентгеннавигации. Возможность имплантации модернизированного узла через два доступа 0,8 и 0,5 см предотвращает развитие внутритазовых гематом.
По предлагаемой нами методике наиболее оптимальным и биомеханически оправданным местом имплантации тазового узла аппарата является верхний отдел ягодичной области (regio glutea), ограниченной сверху гребнем подвздошной кости (crista iliaca), снизу — ягодичной складкой (sulcus glutealis), латерально — линией, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с большим вертелом, медиально — крестцом и копчиком (os sacrum, os coccygis).
Область фиксации привода дистракционного аппарата к крылу подвздошной кости анатомически обоснована ввиду отсутствия важных анатомических образований (крупных стволов сосудов и нервов), что исключает возможность их повреждения. В области гребня подвздошной кости толщина компактного вещества наиболее оптимальна и биомеханически оправдана для имплантации «тазового узла» дистрактора. Меньшая травматичность установки фиксирующего модуля с улучшением «косметичности» хирургических разрезов позволяет избежать остаточных посттравматических гематом. Новая модель фиксатора и кондукторная технология его установки — это техническая простота манипуляции, сокращение времени установки модуля, а следовательно, и времени операции в целом.

У статті наводиться обґрунтування оптимального розміщення фіксатора приводу до крила клубової кісті з точки зору топографії даної області й анатомічних особливостей будови кісток тазу. Отримані результати досліджень, удосконалення вузла кріплення й технології імплантації дозволили скоротити тривалість операції, добитися косметичного ефекту втручання.
Нами було вивчено 156 оперативних втручань у 126 хворих (30 пацієнтам проведено одночасне парне подовження нижніх кінцівок), яким проводилося подовження стегна за методом професора Блискунова в класичному варіанті. За період 2001–2011 рр. за новою технологією виконано подовження 72 сегментів стегон 38 пацієнтам (34 пацієнтам виконано одночасне подовження обох стегон із приводу низького зросту, 4 пацієнтам — посттравматичного вкорочення стегна). Із них 9 жінок, 29 чоловіків віком від 16 до 52 років. Довжина дистракції становила в середньому 6,5 ± 1,5 см. Основному контингенту пацієнтів було проведено подовження обох стегон із косметичною метою — 34 хворі (89,47 %). Темп дистракції становив 1,2–1,4 ± 0,3 мм/добу.
Первинний варіант імплантації тазового вузла передбачав розтин шкіри в межах 5 см із скелетуванням передньоверхньої ості клубової кістки для проведення втручання під контролем ока. Така технологія приводила також до виникнення некрозу кістки під гайкою через важкість дозування зусилля при закручуванні фіксатора. Для зниження вірогідності розвитку некрозів стали застосовувати шайбу під гайку, що збільшувало площу контакту вузла з кістю, проте проблема цим повністю не вирішувалася. Місце розташування тазового вузла було вибране емпірично. Модернізований фіксуючий пристрій і удосконалення кондукторного устаткування дозволили мінімізувати операційну травму, відмовитися від рентгеннавігації. Можливість імплантації модернізованого вузла через два доступи 0,8 і 0,5 см запобігає розвитку внутрішньотазових гематом.
За пропонованою нами методикою найбільш оптимальним і біомеханічно виправданим місцем імплантації тазового вузла апарату є верхній відділ ділянки (regio glutea) сідниць, обмеженої зверху гребенем клубової кістки (crista iliaca), знизу — сідничною складкою (sulcus glutealis), латерально — лінією, що сполучає верхню передню ость клубової кістки з великим вертлюгом, медіально — крижами й куприком (os sacrum, os coccygis).
Ділянка фіксації приводу дистракційного апарату до крила клубової кістки анатомічно обґрунтована через відсутність важливих анатомічних утворень (крупних стволів судин і нер­вів), що унеможливлює їх пошкодження. У ділянці гребеня клубової кістки товщина компактної речовини найбільш оптимальна й біомеханічно виправдана для імплантації «тазового вузла» дистрактора. Менша травматичність установки фіксуючого модуля з поліпшенням «косметичності» хірургічних розрізів дозволяє уникнути залишкових посттравматичних гематом. Нова модель фіксатора й кондукторна технологія його установки — це технічна простота маніпуляції, скорочення часу установки модуля, а отже, і часу операції в цілому.

The article gives the substantiation of optimal placement of drive device to the wing of the ilium from the point of view of the topography of the area under consideration and anatomical characteristics of the pelvic bones structure. Results of the research, the improvement of the fixing unit and implant technology enabled to reduce the duration of the operation, to achieve a cosmetic effect of the intervention.
We have studied 156 surgical interventions in 126 patients (30 patients underwent simultaneous pair lengthening of the limbs) who underwent femoral lengthening by professor Bliskunov in the classic version. During 2001–2011 by the new technology there were carried out lengthening of 72 hip segments in 38 patients (34 patients underwent simultaneous lengthening of both hips for the low height, 4 patients — posttraumatic shortening of the hip). Among them: women — 9, men — 29, age — from 16 to 52 years. Lengthening value averaged 6.5 ± 1.5 cm. The main contingent of patients was conducted lengthening of both hips with a cosmetic purpose — in 34 patients (89.47 %). Rate of distraction was 1.2–1.4 ± 0.3 mm/day.
The initial version of the implantation of the pelvic node involved dissection of the skin within 5 cm with skeletization of spina iliaca anterior superior, for intervention under the eyes control. Such technology also led to the emergence of bone necrosis under the screw nut to the difficulty of dosing efforts at tightening the lock. To reduce the likelihood of developing necrosis we began to apply the washer under the screw, which increases the contact area with the bone, however, this problem is not completely solved. Location of pelvic node has been selected empirically. Modernized locking device and improved conductor equipment helped to minimize surgical trauma, to refuse X-ray navigation. Possibility of modernized node implantation through two accesses 0.8 and 0.5 cm prevents intrapelvic hematomas.
According to our proposed method, most optimal and biomechanically justified site for pelvic node implantation is the upper section of the gluteal region (regio glutea), bounded above with the iliac crest (crista iliaca), below — gluteal fold (sulcus glutealis), laterally — line connecting spina iliaca anterior superior with greater trochanter, medially — sacrum and coccyx (os sacrum, os coccygis).
Fixation area of drive device of distraction apparatus to the wing of the ilium anatomically justified due to the lack of important anatomical structures (large stems of vessels and nerves), which eliminates the possibility of damage. In area of the iliac crest the thickness of the compact substance is the most optimal and biomechanically justified for implantation of distractor pelvic node. Less traumatism of the locking module with improved cosmetic effect of surgical incisions enables to avoid residual posttraumatic hematoma. The new model of fixator and conductor technology of its installation — is technical simplicity of manipulation, reduced time for module installation, and hence the entire operation time.

Статья опубликована на с. 5-10

Для достижения наилучших результатов при хирургических вмешательствах, а также для обеспечения оптимального течения послеоперационного периода ортопед обязан учитывать особенности анатомического строения оперируемой области.

Анатомическое строение современного человека — это, несомненно, результат длительного эволюционного процесса, когда генетически закреплялись именно те изменения, которые лучшим образом помогали приспособиться к факторам внешней среды. «Только в извечном приспособлении к прямому действию факторов внешней среды шла эволюция животного мира. В процессе такого же приспособления досоциальный homo стал homo sapiens…» [3].

Материал и методы

Нами было изучено 156 оперативных вмешательств у 126 больных (30 пациентам проведено одновременное парное удлинение конечностей), которым проводилось удлинение бедра по методу профессора Блискунова в классическом варианте. По причинам укорочения конечности больные распределены следующим образом: посттравматическое укорочение (56 пациентов — 44,44 %), врожденное укорочение (30 пациентов — 23,81 %), гипохондроплазия (11 пациентов — 8,73 %), ахондроплазия (7пациентов — 5,55 %), болезнь Олье (3 пациента — 2,38 %), косметическое удлинение (10 пациентов — 7,94 %), укорочение бедра при детском церебральном параличе (1 пациент — 0,79 %), последствия полиомиелита (1 пациент — 0,79 %), последствия резекции опухолей костей и суставов (7 пациентов — 5,55 %) [5].

Получены клинические результаты удлинения (запланированная программа удлинения была полностью завершена с полным объемом функций в смежных суставах), «эстетическая» ценность проведенных программ удлинения была снижена наличием достаточно больших послеоперационных рубцов [2, 4, 5].

Первоначальный вариант (рис. 1) имплантации тазового узла предусматривал рассечение кожи в пределах 5 см со скелетированием передневерхней ости подвздошной кости для проведения вмешательства под контролем глаза. Фиксация привода осуществлялась гайкой с противоположной стороны. Операционный доступ из–за своей травматичности приводил к частому развитию гематом в подвздошной области, которые не всегда самостоятельно купировались [2, 4].

Такая технология приводила также к возникновению некроза кости под гайкой ввиду трудности дозирования усилия при закручивании фиксатора. Для снижения вероятности развития некрозов стали применять шайбу под гайку, что увеличивало площадь контакта узла с костью, однако проблема этим полностью не решалась. Место расположения тазового узла было выбрано эмпирически.

Имеющиеся недостатки при имплантации дистракционного аппарата и привода стимулировали дальнейшую модернизацию внедряемого в организм устройства и требовали изменения методики оперативного вмешательства. Созданная новая модель привода и усовершенствованная кондукторная технология имплантации существенно облегчили ход операции для врача, позволили вдвое сократить время вмешательства и достичь косметического эффекта для пациента.

За период 2001–2011 гг. по новой технологии выполнено удлинение 72 сегментов бедер 38 пациентам (34 пациентам выполнено одновременное удлинение обоих бедер по поводу низкого роста, 4 пациентам — посттравматического укорочения бедра). Из них 9 женщин, 29 мужчин в возрасте от 16 до 52 лет. Величина удлинения составила в среднем 6,5 ± 1,5 см. Основному контингенту пациентов было проведено удли–нение обоих бедер с косметической целью — у 34 больных (89,47 %). Темп дистракции составлял 1,2–1,4 ± 0,3 мм/сут.

Обсуждение

На прочность тазовых костей большое влияние оказывает толщина компактного вещества в различных отделах. В области гребня подвздошной кости толщина компактного вещества имеет следующие параметры: снаружи в передней трети — от 0,40 ± 0,06 до 1,20 ± 0,80 мм, в средней трети — от 0,5 ± 0,08 до 1,00 ± 0,08 мм, в задней трети — от 0,60 ± 0,06 до 0,80 ± 0,04 мм, изнутри в передней трети — от 0,80 ± 0,04 до 1,24 ± 0,06 мм, в средней трети — от 1,00 ± 0,08 до 1,44 ± 0,08 мм, в задней трети — от 1,00 ± 0,06 до 1,34 ± 0,07 мм.

Губчатое вещество в гребне подвздошной кости представлено тонкими трабекулами толщиной до 0,18 ± 0,02 мм, ориентированными в соответствии с действием сил сжатия, растяжения и локомоции, то есть с законом Кульмана — Вольфа — Ру. Ячейки имеют полиморфную форму, их количество превышает 120–140 шт/см², к центру крыла их количество уменьшается, а размеры увеличиваются.

Утолщения компактного и губчатого вещества формируют кольцеобразные (соответствующие терминальной линии) и вертикальные опорные линии, знание параметров которых позволит определить рациональные зоны имплантации металлоконструкций. К анатомически оптимальным зонам для введения фиксатора можно отнести гребни, передневерхние и передненижние ости подвздошных костей, а также седалищные бугры и лобковые бугорки.

Очень важное значение для травматологии имеет сопротивление таза напряжению: по данным П.Ф. Лесгафта (1968), средняя сила сопротивления таза — 1254,36 кг, минимальная — 500 кг и максимальная — 2338,3 кг. Поверхность сопротивления в среднем равна 1555 мм², максимальная — 1985 мм², минимальная — 1139 мм². Коэффициент сопротивления кости в среднем равен 1,627 кг/мм² поверхности сечения, он может возрастать до 3,007 кг/мм² и снижаться до 0,66 кг/мм². Сопротивление таза и коэффициент сопротивления кости тем больше, чем сильнее развита мускулатура данного субъекта. Определение сопротивления таза давлению производилось при установке его в вертикальном положении. Разрушение таза идет большей частью в области суставных ямок вертлужных впадин, впереди них (8 из 12 случаев), только при неточном проведении плоскости распила разлом проходил через крестцовоподвздошные сочленения (в 2 случаях) или крестец, а также через ветви лобковых или седалищных костей (Лесгафт П.Ф., 1968).

Для более рационального исследования геометрии таза необходимо в качестве основы выделить кольцеобразующую противоопорную линию, образованную терминальной линией входа в малый таз. На ней сверху базируется аркада крыла подвздошной кости, представленная утолщением гребня. Эта аркада соединяет кольцеобразную опорную линию (опорное кольцо) с вертикальными опорными линиями и в то же время сама несет опорную функцию. Причем между крылом и телом подвздошной кости, или цилиндром, образуется угол 150–155°, что повышает прочность таза, придавая ему форму усеченного конуса. Передняя часть крыла подвздошной кости с опорным кольцом также формирует аркаду, как и задняя часть крыла подвздошной кости с седалищным бугром.

Массивная часть основания крыла подвздошной кости, переходящая кзади в бугристость, имеет параметры, вполне пригодные для имплантации фиксатора привода. Эта зона соответствует средней части задней трети гребня подвздошной кости. Центральная часть крыла подвздошной кости, особенно у женщин, часто истончена, а в 13 % случаев в нем имеется отверстие, иногда значительных размеров, до 2 x 2 см. Зона истончения в некоторых костях занимает почти все крыло, ее размер составляет 5 x 6 см. Эта зона, естественно, не подходит для установки металлоконструкции (фиксатора привода).

Передненижняя ость подвздошной кости переходит в массивное основание крыла, эта зона также является оптимальной с точки зрения прочности. Однако анатомическими оптимальными параметрами для установки металлоконструкции (фиксатора привода) при дистракционном остеосинтезе бедра по Блискунову обладают следующие зоны тазовых костей:

1. Для стержней: седалищные бугры, лобковые бугорки, передненижние ости подвздошных костей и средняя часть задней трети гребня подвздошной кости.

2. Для спиц, небольших и средних металлоконструкций: передние две трети гребня подвздошной кости, передневерхние ости подвздошных костей.

Задневерхние ости подвздошных костей имеют определенные анатомические особенности, и вводить в них металлоконструкции, особенно значительного диаметра (стержни, фиксаторы), нецелесообразно. Это обусловлено тем, что задневерхние ости направлены вниз, они завершают сзади гребень подвздошной кости, с медиальной стороны между бугристостью и ушковидной суставной поверхностью имеется глубокая вырезка, на расстоянии 1,4–1,7 см от вершины ости. Поэтому введение металлоконструкций может вызвать скол ости.

Пространственное расположение анатомически оптимальных зон для введения металлоконструкций по отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям изучалось при таком положении таза, когда плоскость входа в малый таз составляла с горизонтальной плоскостью угол 48–82°, то есть в физиологическом для человека положении (Лесгафт П.Ф., 1968). Определены углы, образуемые анатомически оптимальными зонами с плоскостями:

1) передненижняя ость и задняя треть крыла подвздошной кости с сагиттальной плоскостью составляют угол 8–10°, открытый внутрь;

2) между передней и средней третью гребня подвздошной кости угол равен 115–120°, открыт внутрь; по отношению к сагиттальной плоскости каждая из этих частей образует угол 30–35°, открытый внутрь;

3) передняя треть гребня подвздошной кости по отношению к горизонтальной плоскости составляет угол 40–45°, средняя треть — 8–10°, углы открыты вниз;

4) седалищные бугры расположены вертикально по отношению к горизонтальной плоскости;

5) зона лобковых бугорков располагается под углом 35–50° по отношению к горизонтальной плоскости.

По предлагаемой нами методике наиболее оптимальным и биомеханически оправданным местом имплантации тазового узла аппарата является верхний отдел ягодичной области (regio glutea), ограниченной сверху гребнем подвздошной кости (crista iliaca), снизу — ягодичной складкой (sulcus glutealis), латерально — линией, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с большим вертелом, медиально — крестцом и копчиком (os sacrum, os coccygis). Является ли данная область имплантации целесообразной с топографо–анатомической точки зрения?

В этой области ягодичная фасция (f. glutea) начинается от гребня подвздошной кости и крестца, разделяется на две пластинки, охватывает большую ягодичную мышцу (m. gluteus maximus) и, спускаясь вниз, переходит в широкую фасцию бедра. Первый слой мышц ягодичной области представлен большой ягодичной мышцей (расположенной кзади от места проведения металлических конструкций) и напрягателем широкой фасции (m.tensor fasciae latae). Последний располагается более латерально, чем привод, и не задевается при его проведении сквозь ткани. Глубже расположена средняя ягодичная мышца (m.gluteus medius). Кровоснабжение ягодичной области осуществляется за счет ветвей внутренней и наружной подвздошных артерий (aa.iliaca interna et externa).

Верхняя ягодичная артерия (a.glutea superior) кровоснабжает ягодичные мышцы, напрягатель широкой фасции бедра (m.tensor fasciae latae), тазобедренный сустав и подвздошную кость. Отходит эта артерия от задней ветви внутренней подвздошной артерии, из полости таза выходит через надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme) и в ягодичной области делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь располагается между большой и средней ягодичными мышцами и кровоснабжает их, глубокая ветвь расположена между средней и малой ягодичными мышцами, крово–снабжает эти мышцы и отдает ветви к тазобедренному суставу. Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют между собой, с ветвями латеральной артерии, огибающей бедренную кость (a.circumflexa femoris lateralis), подвздошно–поясничной артерии (a.iliolumbalis) и нижней ягодичной артерии (a.glutea inferior).

Стенки таза кровоснабжаются ветвями внутренней подвздошной артерии (a.iliaca interna). Внутренняя подвздошная артерия на уровне крестцово–подвздошного сочленения отходит от общей подвздошной артерии (a.iliaca communis) и, перегибаясь через пограничную линию, заходит в боковое клетчаточное пространство таза, где делится на переднюю и заднюю ветви. От задней ветви внутренней подвздошной артерии отходят ветви, кровоснабжающие стенки таза. Подвздошно–поясничная артерия (a.iliolumbalis) кровоснабжает мягкие ткани большого таза. Данная артерия идет назад и кнаружи под большую поясничную мышцу (m.psoas major), доходя до подвздошной ямки (fossa iliaca). Здесь она делится на две части: поясничную и подвздошную (ramus lumbalis, ramus iliacus). Ramus lumbalis соответствует ходу задних ветвей поясничных артерий, анастомозирует с ними и дает веточку к спинному мозгу, ramus spinalis, проходящую через межпозвоночные отверстия. Кроме того, от ramus lumbalis отходят сосуды к соседним мышцам и коже. Ramus iliacus располагается вдоль гребешка подвздошной кости и отдает ветви к мышцам и костям. Эта ветвь анастомозирует с глубокой артерией, окружающей подвздошную кость (а.circumflexa ilium profunda), отходящей от наружной подвздошной артерии (a.iliaca externa) [7].

Модернизированное фиксирующее устройство [11] и усовершенствование кондукторного оборудования [12] позволили минимизировать операционную травму, отказаться от рентгеннавигации. Возможность имплантации модернизированного узла через два доступа 0,8 и 0,5 см (рис. 2) предотвращает развитие внутритазовых гематом [2].

Варианты установки крепежного элемента погружного аппарата для удлинения бедренной кости не имеют принципиальных различий. Установка блокирующего винта приводит к перераспределению нагрузок с внутренней поверхности крыла подвздошной кости на его наружную поверхность. Блокирующий винт принимает на себя часть нагрузок, особенно при продольной нагрузке (на вырывание) и нагрузке на кручение, что приводит к повышению напряжения в средней части канала под крепежный элемент аппарата.

Латеральные крестцовые артерии (aa.sacrales laterales) отдают ветви, проходящие через тазовые крестцовые отверстия (forr.sacralia pelvina), отдают спинномозговые ветви (rr.spinales) и через дорсальные крестцовые отверстия выходят в крестцовую область, где кровоснабжают кожу и нижние отделы глубоких мышц спины, и не могут быть вовлечены в оперативный процесс по поводу установки привода.

Пристеночные ветви внутренней подвздошной артерии (a.iliaca interna), за исключением запирательной артерии (a.obturatoria), в основном отходят от ее зад–него ствола. Одни из них направляются к мышцам и костному остову таза, а другие — выходят из полости таза и разветвляются в ягодичной области, промежности и на бедре. Париетальные ветви также широко анастомозируют друг с другом и с ветвями, отходящими от наружной подвздошной артерии (a.iliaca externa). К пристеночным ветвям внутренней подвздошной артерии относятся: аа.iliolumbalis, sacralis lateralis, glutea superior, glutea inferior, obturatoria. Боковая крестцовая артерия (а.sacralis lateralis) идет вниз по передней поверхности крестца, отдавая ветви к мышцам (m.levator ani, m.piriformis, а также к стволам крестцового сплетения и в крестцовый канал — rami spinales. Эта артерия анастомозирует со срединной крестцовой артерией (a.sacralis mediana), являющейся ветвью конечного отдела аорты [6, 7].

В целом в месте проведения привода аппарата для остеосинтеза располагаются преимущественно уже не сами магистральные стволы сосудов, а более мелкие по диаметру ветви, образующие анастомозы, таким образом точка, избранная для проведения привода, расположена в сравнительно малососудистой зоне, что целесообразно в общехирургическом плане. Однако привод может повредить анастомоз между подвздошными ветвями (ramus iliacus) подвздошно–поясничной артерии (a.iliolumbalis) и глубокой артерией, окружающей подвздошную кость (а.circumflexa ilium profunda). В этом случае кровоток восстановится за счет достаточно обильных коллатералей в этой области.

Нижняя ягодичная артерия (a.glutea inferior) располагается гораздо ниже проведения металлоконструкций и не может быть повреждена во время операции. Венозный отток от тканей ягодичной области происходит по венам, сопровождающим вышеперечисленные артерии.

Следует отметить, что кровоснабжение тазовых костей осуществляется из аа.obturatoria, glutea superior и inferior, circumflexae femoris medialis и lateralis, circumflexa ilium profunda и iliolumbalis. Артерии этих костей делятся на периостальные и внутрикостные. Что касается кровоснабжения подвздошной кости, задействованной нами для фиксации аппарата, питающая ее артерия (а.nutricia) проникает в os ilium на внутренней поверхности ее или вблизи седалищной вырезки. Войдя в кость, она сразу же распадается на большое число ветвей, направляющихся к периферии кости. Таким образом, место расположения привода не грозит повреждением основного ствола а.nutricia ossis ilii.

Выводы

1. Область фиксации привода дистракционного аппарата к крылу подвздошной кости анатомически обоснована ввиду отсутствия важных анатомических образований (крупных стволов сосудов и нервов), что исключает возможность их повреждения.

2. В области гребня подвздошной кости толщина компактного вещества наиболее оптимальна и биомеханически оправдана для имплантации «тазового узла» дистрактора.

3. Меньшая травматичность установки фиксирующего модуля с улучшением «косметичности» хирургических разрезов позволяет избежать остаточных посттравматических гематом.

4. Новая модель фиксатора и кондукторная технология его установки — это техническая простота манипуляции, сокращение времени установки модуля, а следовательно, и времени операции в целом.

Bibliography

1.   А.с. № 1115737 СССР, МКИ А 61 В 17/18. Устройство для удлинения бедра / А.И. Блискунов (СССР). — № 3590454/28–13; Заявл. 11.05.83; Опубл. 30.09.84, Бюл. № 36. — С. 5.

2.   Анализ напряженно–деформированного состояния крыла безымянной кости при использовании различных вариантов крепежного узла погружного аппарата для удлинения бедренной кости / Тяжелов А.А., Карпинский М.Ю., Яресько А.В., Федуличев П.Н., Гончарова Л.Д., Кузнецов А.А. // Травма. — 2013. — Т. 14, № 1. — С. 25–33.

3.   Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине. Этиология / И.В. Давыдовский. — М.: Медгиз, 1962. — 175 с.

4.   Драган В.В. Оптимальные режимы и величины удлинения нижних конечностей при внутрикостном дистракционном остеосинтезе приводными аппаратами / Драган В.В., Ткач А.В., Андрианов М.В., Плоткин А.В., Федуличев П.Н., Герман А.А., Аникин А.Е. // Вісник морської медицини. — 2011. — № 2. — С. 115–119.

5.   Драган В.В. Удлинение длинных костей нижних конечностей приводными внутрикостными аппаратами: Дис… д–ра мед. наук: 14.01.21. — Донецк, 2009. — С. 89.

6.   Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М.: Медицина, 2001. — С. 408.

7.   Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г.Е. Островерхов. — К.; М.: АОЗТ «Литера», 1996. — С. 437.

8.   Рекомендованные стандартные программы удлинения нижних конечностей приводными внутрикостными аппаратами / Драган В.В., Андрианов М.В., Андрияшек Ю.И., Ткач А.В., Федуличев П.Н. [и др.] // Вісн. ортопед., травматол. та протезув. — 2011. — № 1. — С. 45–49.

9.   Рентгенологические характеристики регенерации костной ткани при внутрикостном дистракционном остеосинтезе приводными аппаратами. Рекомендованные режимы дистракции / Драган В.В., Андрианов М.В., Гончарова Л.Д., Ткач А.В., Федуличев П.Н. [и др.] // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2011. — № 1. — С. 62–66.

10.       Эргономическая биомеханика в системе «крыло подвздошной кости — приводной аппарат» / С.А. Джумабеков, А.И. Блискунов, А.Б. Плоткин // Остеосинтез. Ошибки. — Судак, 1992.

11.       Пат. UA 75154 Україна, МПК51 A 61 F 2/00. Пристрій кріплення крила клубової кістки до дистрактору / П.Н. Фєдулічєв, А.О. Кузнецов, Н.В. Драган; заявник і патентовласник П.Н. Фєдулічєв, А.О. Кузнецов, Н.В. Драган. — № 2012100955; Заявл. 20.04.2012; Опубл. 16.11.2012; Бюл. № 22.

12.       Рішення № 681/ЗУ/14 від 14.01.2014 про видачу деклараційного патенту на корисну модель. Україна, МПК51 A 61 В 17/58. Пристрій для імплантації фіксатора / П.Н. Фєдулічєв, Н.В. Драган, Т.А. Фоміних, В.В. Науменко; заявник і патентовласник П.Н. Фєдулічєв, Н.В. Драган, Т.А. Фоміних, В.В. Науменко. — № 201313068; Заявл. 11.11.2013.

Пояс нижней конечности, тазовая кость, мужской и женский таз

В скелете тазового пояса соединяются между собой правая и левая тазовые кости (посредством лобкового сращения) и каждая из тазовых костей и крестец с образованием крестцово-подвздошного сустава. Образованный в результате этих соединений костный таз обеспечивает распределение и передачу веса тела на кости нижней конечности и защиту органов таза.

Тазовая кость в целом имеет неправильную форму; на ее наружной поверхности находится вертлужная впадина (acetabulum) (рис. 40, 43) — сферическое углубление, служащее для соединения с тазовой костью головки бедренной кости и ограниченное суставной полулунной поверхностью (fasies lunata) (рис. 40). В образовании вертлужной впадины участвуют как лобковая и подвздошная, так и седалищная кость. Их взаимное расположение относительно вертлужной впадины помогает выделять эти кости на теле тазовой кости.

В строении лобковой кости (рис. 39), расположенной спереди-снизу от вертлужной впадины, выделяют тело (corpus ossis pubis) (рис. 41), верхнюю ветвь (r. superior ossis pubis) (рис. 40, 41) и нижнюю ветвь (r. inferior ossis pubis) (рис. 40, 41) лобковой кости. В образовании вертлужной впадины участвует тело лобковой кости. На верхнем крае верхней ветви лобковой кости расположены лобковый гребень (crista pubica) (рис. 40, 41) и лобковый бугорок (tuberculum pubicum) (рис. 40, 42), на нижнем крае — запирательный гребень (crista obturatoria) (рис. 41), в заднем отделе которого имеется передний запирательный бугорок (tuberculum obturatorium anterius) (рис. 41). На внутренней стороне каждой из лобковых костей, в месте перехода ее верхней ветви в нижнюю, расположена шероховатая (симфизиальная) поверхность (facies symphysialis) (рис. 41) овальной формы. Последняя служит для соединения с другой лобковой костью с образованием лобкового сращения (simphisis ossium pubis).

Подвздошная кость находится сверху-сзади от вертлужной впадины, в образовании которой она также участвует. В строении подвздошной кости выделяют короткое и массивное тело подвздошной кости (corpus ossis ilii) (рис. 40, 41) и крыло (ala ossis ilii) (рис. 40, 41), под которым на внутренней поверхности проходит дугообразная линия (linea arcuata) (рис. 41). Верхний край крыла — подвздошный гребень (crista iliaca) (рис. 41, 42) — имеет на своем переднем и заднем крае по два выступа. Эти выступы называются соответственно верхней передней (spina iliaca anterior superior) (рис. 40, 41, 42) и нижней передней (spina iliaca anterior inferior) (рис. 40, 41, 42) подвздошными остями и верхней задней (spina iliaca posterior superior) (рис. 40, 41) и нижней задней подвздошными остями (spina iliaca posterior inferior) (рис. 40, 41). Внутренняя поверхность крыла образует обширную подвздошную ямку (fossa iliaca) (рис. 41, 42) с гладкой, полого спускающейся поверхностью. Ягодичная поверхность крыла имеет переднюю (linea glutea anterior) (рис. 40), заднюю (linea glutea posterior) (рис. 40) и нижнюю (linea glutea inferior) (рис. 40) ягодичные линии, служащие местами прикрепления мышц. На крестцово-тазовой поверхности крыла расположена ушковидная поверхность (facies auricularis) (рис. 41), посредством которой подвздошная кость сочленяется с подвздошной бугристостью (tuberositas iliaca) (рис. 41) и крестцом. С крестцом подвздошные кости образуют полусустав (articulatio sacroiliaca).

Рис. 40. Тазовая кость вид снаружи 1 — крыло подвздошной кости; 2 — передняя ягодичная линия; 3 — задняя ягодичная линия; 4 — верхняя передняя подвздошная ость; 5 — верхняя задняя подвздошная ость; 6 — нижняя задняя подвздошная ость; 7 — большая седалищная вырезка; 8 — нижняя ягодичная вырезка; 9 — нижняя передняя подвздошная ость; 10 — тело подвздошной кости; 11 — полулунная поверхность; 12 — вертлужная впадина; 13 — малая седалищная вырезка; 14 — тело седалищной кости; 15 — верхняя ветвь лобковой кости; 16 — лобковый бугорок; 17 — запирательное отверстие; 18 — нижняя ветвь лобковой кости; 19 — седалищный бугор; 20 — ветвь седалищной кости

Рис. 41. Тазовая кость вид изнутри 1 — подвздошный гребень; 2 — подвздошная ямка; 3 — подвздошная бугристость; 4 — крыло подвздошной кости; 5 — верхняя задняя подвздошная ость; 6 — верхняя передняя подвздошная ость; 7 — ушковидная поверхность; 8 — нижняя задняя подвздошная ость; 9 — нижняя передняя подвздошная ость; 10 — дугообразная линия; 11 — большая седалищная вырезка; 12 — тело подвздошной кости; 13 — тело седалищной кости; 14 — тело лобковой кости; 15 — седалищная ость; 16 — лобковый гребень; 17 — запирательный гребень; 18 — передний запирательный бугорок; 19 — верхняя ветвь лобковой кости; 20 — ветвь седалищной кости; 21 — шероховатая поверхность; 22 — запирательное отверстие; 23 — нижняя ветвь лобковой кости

Седалищная кость расположена снизу-сзади относительно вертлужной впадины. В строении седалищной кости также выделяют тело (corpus ossis ischii) (рис. 40, 41), которое участвует в образовании вертлужной впадины, и ветвь (r. ossis ischii) (рис. 40, 41). В месте соединения тела и ветви седалищной кости находится массивное утолщение — седалищный бугор (tuber ischiadicum) (рис. 40), над которым располагается седалищная ость (spina ischiadica) (рис. 41, 42). По обеим сторонам от седалищной ости находятся большая (incisura ischadica major) (рис. 40, 41) и малая (incisura ischadica minor) (рис. 40) седалищные вырезки. Тела и ветви седалищной и лобковой костей, смыкаясь, образуют границы запирательного отверстия (foramen obturatum) (рис. 40, 41, 43).

Соединенные между собой копчик, крестец и тазовые кости составляют собственно костный таз (pelvis). В нем располагаются органы пищеварительной и мочеполовой систем, крупные сосуды и нервы. Этот костный остов таза подразделяется на верхний и нижний отделы — большой и малый таз.

---

Рис. 42. Вход в полость малого таза А — мужского; Б — женского: 1 — подвздошная ямка; 2 — основание крестца; 3 — подвздошный гребень; 4 — верхняя передняя подвздошная ость; 5 — седалищная ость; 6 — нижняя передняя подвздошная ость; 7 — копчик; 8 — лобковый гребень; 9 — лобковый бугорок

Рис. 43. Таз вид спереди А — мужской; Б — женский: 1 — большой таз; 2 — крестец; 3 — пограничная линия; 4 — малый таз; 5 — вертлужная впадина; 6 — запирательное отверстие; 7 — подлобковый угол; 8 — лобковая дуга

Большой таз (pelvis major) (рис. 43) имеет открытую переднюю стенку, с боков ограничивается крыльями подвздошной кости, а сзади — основанием крестцовой кости и нижними поясничными позвонками. По гребешку лобковой кости и дугообразной линии подвздошной кости проходит пограничная линия (linea terminalis) (рис. 43), которая является нижней границей большого таза. Ниже пограничной линии располагается малый таз (pelvis minor) (рис. 43), который представляет собой полость цилиндрической формы. Боковые стенки малого таза образованы нижней частью тел подвздошных костей, седалищными костями, передние стенки — лобковыми костями, а задние — крестцовой и копчиковой. Соединяясь под углом, лобковые кости образуют у мужчин подлобковый угол (angulus subpubicus) (рис. 43), а у женщин лобковую дугу (arcus pubis) (рис. 43). Середины прямых диаметров входа и выхода малого таза соединяются осью таза (axis pelvis).

В месте перехода большого таза в малый образуется верхнее отверстие таза (apertura pelvis superior). Нижнее отверстие таза (apertura pelvis inferior) с боков органичивают седалищные бугры, спереди — лонное сращение и нижние ветви лобковых костей, а сзади — копчиковая кость.

В строении костной основы таза особенно заметно проявляется половой диморфизм. Объясняется это тем, что у женщин устройство и способ соединения тазовых костей призваны, помимо чисто механических задач, обеспечивать успешное прохождение родов. В частности, во время беременности внутренняя полость малого таза может увеличиваться за счет разрыхления хрящевого межлобкового диска и, соответственно, расширения симфиза.

Женский таз более широкий и низкий, с развернутыми в стороны крыльями подвздошных костей. Нижние ветви лобковых костей сходятся по широкой дуге, а малый таз имеет форму широкого цилиндра. Верхняя апертура малого таза близка по форме к овальной, симфиз более широкий и низко расположенный, нежели в мужском тазе.

Мужской таз, по сравнению с женским, более высокий и узкий, с менее развернутыми крыльями подвздошных костей. Нижние ветви лобковых костей сходятся под острым углом, полость малого таза снизу заметно сужается, противоположные седалищные бугры и ости расположены ближе друг к другу. Верхняя и нижняя апертуры мужского малого таза значительно отличаются по размерам и форме от соответствующих апертур женского за счет более заметно выдающегося мыса крестцовой кости, а также за счет копчика, более резко выступающего в просвет выхода из малого таза.

Диагностика заднего положения подвздошной кости.

Подвздошная кость заблокирована в своём заднем положении вокруг своей оси ротации. Когда пациент лежит на спине, следовательно его вертлюжная впадина находится в переднем верхнем положениипо отношению к плоскости стола. Таким образом выявляется некоторое количество диагностических признаков по отношению к неблокированной стороне.

— Верхняя передняя подвздошная ость (S.I.A.S) выше (к голове) (фото 64),

— Нижняя задняя подвздошная ость (S.I.P.S) ниже (к стопам) (фото 65),

— Нижняя конечность короче.

Фото 64

Определение местонахождения S.I.A.S

Фото 65

Определение местонахождения S.I.P.S

Тест Даунинга: удлинение нижней конечности = 0 или меньше укорочения.

Рентген в анфас с нагрузкой:тот же комментарий, что и выше.

— подвздошная кость ниже и шире,

— лонная ветвь выше,

— запирательное отверстие меньше.

Редукция заднего положения подвздошной кости(фото 66).

Положение пациента: лежит на противоположном повреждению боку слегка вытянувшись вдоль своей оси. Нижняя конечность со стороны повреждения согнута (голень по отношению к бедру, бедро по отношению к туловищу) таким образом, чтобы кончик стопы одной ноги лежал в подколенной впадине другой ноги.

Положение врача. Врач напротив. Колено согнутой ноги пациента помещается между раздвинутых ног врача. Бедро пациента и его туловище составляют 90^о , а бедро пациента и горизонтальная поверхность — 30°. Гипотенар ладони каудальной руки врача встаёт позади SIPS редуцируемой подвздошной кости, пальцы направлены к себе. Потом врач пытается создать натяжение на крестцово-подвздошном уровне, комбинируя следующие движения:

— закручивание таза по направлению к себе,

— поднимание колена пациента к его голове,

— отталкивание плечевого пояса к плоскости стола для создания контрнатяжения. Когда натяжение фокусируется на выбранном уровне, редукция будет выполняться с

помощью резкого и быстрого жеста на уровне задней, верхней подвздошной ости по направлению к согнутому колену пациента.

Вариант для гибкого пациента(фото 67).

Фото 66

Положение пациента: на животе, расслаблен.

Положение врача: напротив пациента со стороны противоположной повреждению. Гипотенар его цефалической руки встаёт позади задней верхней ости. Каудальная рука берёт нижнюю конечность пациента на стороне повреждения снизу и изнутри кнаружи (как грудного ребёнка) и поднимает её на высоту достаточную для выполнения аддукции, чтобы создать таким образом напряжение крестцово-подвздошного сустава. Редукция выполняется сухим и коротким жестом цефалической руки кнаружи и вниз к стопам.

Фото 67

Заднее положение подвздошной кости (пример: правая миотенсивная сторона)(фото 68).

Положение пациента: лежит на спине, нога на стороне повреждения свешивается с кушетки.

Положение врача: со стороны повреждения (справа). Цефалическая рука стоит на S.I.A.S со здоровой стороны. Каудальная рука встаёт на нижне-переднюю треть бедра на стороне проблемы, пытаясь встать на двигательный барьер. Врач просит пациента согнуть ногу в тазобедренном суставе против сопротивления, которое ему создают на стороне повреждения. Повторить 3-4 раза. Между каждым движением врач ищет новый двигательный барьер.

Следует отметить, что эта манипуляция часто приводит к освобождению нижнего уровня поясничного отдела от вторичного повреждения подвздошной кости, блокированной в заднем положении.

Фото 68

ТАБЛИЦА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОТОКОЛА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ
Тест флексии стоя ++	Тест флексии стоя ++
Тест флексии сидя +	Тест флексии сидя +
S.I.A.S + верхнее положение	S.I.A.S + нижнее положение
S.I.P.S + нижнее положение	S.I.P.S + верхнее положение
Нижняя конечность + короткая	Нижняя конечность + длинная
Тест Даунинга:	Тест Даунинга:
Удлинение = 0 < укорочения ЗАДНЯЯ ПОДВЗДОШНАЯ КОСТЬ	Укорочение = 0 <удлинения ПЕРЕДНЯЯ ПОДВЗДОШНАЯ КОСТЬ.

Тесты Даунинга.

Тест служит для объективизации различных повреждений подвздошных костей (блокированных в переднем или заднем положении). Он является дифференциальным тестом для выявления полного или частичного отсутствия подвижности подвздошных костей относительно крестца. См. развитие теории Даунинга в томе 4.

Для выполнения этого теста нужно использовать натяжение связок бедра и суставной капсулы, чтобы попытаться мобилизовать крестцово-подвздошные суставы вперёд и назад. Ограничение подвижности или её избыток дадут нам ценные сведения.

ТЕСТ УДЛИНЕНИЯ(фото 69).

Врач пытается поместить подвздошное крыло в переднее положение, а значит выявить возможный блок в заднем положении.

Техника: аддукция + наружная ротация.

Аддукция: натяжение связки Бертина (BERTIN), открытие крестцово-подвздошного сустава.

Наружная ротация: натяжение связки Бертина ++. Антериоризация подвздошной кости.

Физиологически: удлинение = от 15 до 20мм.

Патологически: = 0 или меньше, чем укорочение.

Если = 0, значит, первичная постериоризация подвздошной кости

Если меньше Укорочения, значит, вторичная постериоризация подвздошной кости.

Фото 69

ТЕСТ УКОРОЧЕНИЯ(фото 70).

Врач пытается перевести подвздошное крыло в заднее положение, т. е. выявить возможный блок в переднем положении.

Техника: абдукция + внутренняя ротация.

Абдукция: натяжение седалищно-бедренной связки.

Внутренняя ротация: поднятие седалищно-бедренного сустава. Постериоризация подвздошной кости.

Физиологически: удлинение = от 15 до 20 мм.

Патологически: 0 или меньше, чем удлинение.

Если = 0, значит, первичная антериоризация подвздошной кости.

Если меньше удлинения, значит, вторичная антериоризация подвздошной кости.

Фото 70

Примечание (фото 71).

После каждого теста нужно аннулировать эффект, вызванный максимальной флексией голени по отношению к бедру и бедра по отношению к туловищу. Тесты выполняются билатерально, так чтобы осуществить дифференциальную диагностику между двумя подвздошными костями.

Фото 71

ПРИМЕРЫ.

Передний верхний подвздошный отдел позвоночника — обзор

Бедренный треугольник

Бедренный треугольник (рис. 6.6, 6.7) находится в верхней части передней части бедра и ограничен латерально медиальной границей портняжника, медиально — медиальным граница длинной приводящей мышцы и выше паховой связкой. Мышцы, образующие пол от медиального к латеральному направлению, — это длинная приводящая мышца, пектинус, большая поясничная мышца и подвздошная мышца.

Бедренный треугольник содержит от медиального до латерального направления бедренную вену, бедренную артерию и бедренный нерв.

Бедренная артерия, продолжение внешней подвздошной артерии и бедренная вена, которая продолжается в брюшную полость как внешняя подвздошная вена, заключены внутри бедренной оболочки, которая имеет потенциальное пространство медиальнее вены, бедренного канала. . Он сообщается с брюшной полостью через бедренное кольцо. Бедренная грыжа может пройти через бедренное кольцо в бедренный канал. См. Клиническую вставку 6.1.

Бедренная артерия входит в бедро в точке на полпути между передней верхней подвздошной остью и лобковым симфизом (срединной точкой), где легко ощущается ее пульсация.В этой точке артерию можно канюлировать, чтобы провести артериальную линию.

Положение вены у живого можно определить по пульсации бедренной артерии. Вена расположена непосредственно медиальнее артерии, чуть ниже паховой связки. Длинная (большая) подкожная вена принимает ряд притоков, соответствующих поверхностным ветвям бедренной артерии, непосредственно перед тем, как присоединиться к бедренной вене (рис. 6.6). Это опознавательная точка, позволяющая отличить ее от бедренной вены во время операции.Бедренная вена здесь имеет только один приток — длинную подкожную вену.

Бедренный нерв расположен латеральнее артерии, но находится в более глубокой плоскости по сравнению с артерией, а иногда даже кзади от артерии. Он разделяется на ветви, как только входит в бедро. Эти анатомические изменения затрудняют блокировку нерва инъекцией местных анестетиков. Нерв питает грудную мышцу, портняжную мышцу и четыре части четырехглавой мышцы бедра, то есть прямую мышцу бедра, латеральную широкую мышцу бедра, промежуточную широкую мышцу бедра и медиальную широкую мышцу бедра.Его сенсорными ветвями являются медиальный и промежуточный кожные нервы бедра и подкожный нерв. См. Клиническую вставку 6.2.

Sartorius

Портняжная мышца (рис. 6.7) проходит от передней верхней подвздошной ости до медиального мыщелка большеберцовой кости. Портняжник снабжается бедренным нервом. Это сгибатель бедра и колена, а также, наряду с другими длинными мышцами, соединяющими бедренную кость с ногой, уравновешивает бедренную кость на бедре.

Четырехглавая мышца бедра

Эта большая мышца (рис.6.8–6.10), состоящий из прямой мышцы бедра, латеральной широкой мышцы бедра, промежуточной широкой мышцы бедра и медиальной широкой мышцы бедра, расширяет коленный сустав. Прямая мышца бедра берет начало от тазобедренной кости и также является сгибателем тазобедренного сустава. Остальные три компонента происходят из бедренной кости и, как таковые, могут действовать только на колено.

Чтобы проверить мышцу, пациента просят разогнуть колено, преодолевая сопротивление. Можно увидеть и почувствовать сокращение мышцы. Четыре части четырехглавой мышцы снабжены ветвями бедренного нерва.

Три бедра и прямая мышца бедра вводятся в надколенник через сухожилие четырехглавой мышцы (рис. 6.11). Затем они проникают в бугристость большеберцовой кости через сухожилие надколенника или связку надколенника. Сухожилие четырехглавой мышцы, надколенник и связка надколенника вместе образуют разгибательный механизм колена. Тонкий слой сухожилия четырехглавой мышцы проходит через переднюю часть надколенника в связку надколенника и сетчатку. Ретинакула надколенника — это расширение сухожилия четырехглавой мышцы, соединяющее надколенник с мыщелками большеберцовой кости.

латеральная широкая мышца бедра и медиальная широкая мышца бедра в основном происходят от линии бедренной кости. Промежуточная широкая мышца бедра отходит от передней поверхности бедренной кости глубоко к прямой мышце бедра. В отличие от других частей четырехглавой мышцы, медиальная широкая мышца бедра на нижнем конце мясистая, и эти волокна лежат горизонтально, когда они прикрепляются к надколеннику. Это видно на поверхности у мускулистого человека (рис. 6.8).

Длинная ось диафиза бедренной кости не вертикальна, а наклонена вниз и кнутри.Поэтому, когда квадрицепс сокращается, его тяга идет вверх и в сторону, в результате чего надколенник движется в одном направлении. Таким образом, надколенник имеет тенденцию смещаться вверх и в стороны. Вытягивание нижних горизонтальных волокон медиальной широкой мышцы бедра является важным фактором предотвращения такого вывиха.

Четырехглавая мышца через механизм разгибателя (сухожилие четырехглавой мышцы, надколенник и связка надколенника) разгибает коленный сустав. Сокращение четырехглавой мышцы — важный фактор стабилизации коленного сустава.Без этого колено имеет тенденцию сгибаться при нагрузке. Люди с параличом четырехглавой мышцы имеют тенденцию давить на бедро, чтобы противодействовать сгибанию колена во время ходьбы.

Подвздошно-большеберцовый тракт

Глубокая фасция бедра, широкая фасция, имеет толстую латеральную сторону. Это подвздошно-большеберцовый тракт (рис. 6.12), который простирается от гребня подвздошной кости до латерального мыщелка большеберцовой кости. Наряду с четырехглавой мышцей, подвздошно-большеберцовый тракт, к которому прикреплены большая ягодичная мышца и растягивающая широкая фасция, является важной структурой для стабилизации коленного сустава.Это может быть видно на поверхности, когда колено выпрямлено (рис. 6.8).

Отрывной перелом передней верхней подвздошной ости после апофизита

ОТЧЕТ ПО ДЕЛУ

У 18-летнего спортсмена возникла боль в правой половине таза и боли в спине во время занятий спортом и прогулок на длинные дистанции. Через четыре месяца он обратился в больницу, где ему сделали рентгенограммы таза, бедра и поясничного отдела позвоночника. Видны были только открытые апофизы на гребне подвздошной кости.Был диагностирован апофизит, и пациенту сказали прекратить заниматься спортом, но не заниматься повседневной жизнью, на одну неделю; его лечили пероральными нестероидными противовоспалительными препаратами. В течение двух недель боль исчезла, и лечение было прекращено. Он сразу вернулся к своей тренировочной программе.

Три недели спустя он почувствовал внезапную боль в бедре, услышал щелкающий звук и не мог пошевелить правой ногой. Его доставила в больницу скорая помощь. Заподозрено вывих бедра.

При физикальном обследовании обнаружена боль в правом гребне подвздошной кости, в основном в передней верхней подвздошной ости. Движение бедра уменьшено до 0–10–30 ° в сагиттальной плоскости; вращение было невозможно. Периферическая чувствительность и кровообращение были постоянными.

Рентгенограмма показала отрывной перелом передней верхней подвздошной ости (рис. 1).

Рисунок 1

Отрывной перелом передней верхней подвздошной ости при открытых апофизах.

Произведена открытая репозиция и внутренняя фиксация двумя винтами (рис. 2). Через два дня после операции дренаж удалили, через 10 дней сняли швы. Сразу после удаления дренажа разрешалось ходить с полной нагрузкой. Пациент вернулся к полноценным тренировкам с весами только через четыре недели после операции и избавился от боли.

Рисунок 2

Рентгенограмма после открытой репозиции и внутренней фиксации отрывного перелома передней верхней подвздошной ости.

ОБСУЖДЕНИЕ

Отрывные переломы переднего верхнего гребня подвздошной кости при открытых апофизах — редкая травма, встречающаяся у более молодых пациентов в возрасте 11–23 лет. ^{1– 7} Чаще встречаются у мальчиков (соотношение 13: 1). ⁶ Все пациенты, описанные в литературе, занимались спортом. ^{4, 6, 8– 10}

Переломы передней верхней подвздошной ости всегда возникают как острая травма, но хронические стрессовые переломы, которые могут проявляться как апофизит подвздошной кости, ¹¹ могут быть предрасполагающими факторами.Стрессовые травмы часто упускаются из виду во время первого обращения. ⁹ Многие пациенты даже не обращаются к врачу, потому что эти поражения часто диагностируются как деформации или мышечные поражения. ⁸

Причина — внезапное и сильное притяжение портняжных мышц и мышц растяжения широкой фасции к передней верхней подвздошной ости, например, у спринтеров на стартовой линии ^{3, 6– 8, 10} , что вывихивает фрагмент каудально и латерально. ^{4, 10} Из-за этого вывиха эти поражения могут быть ошибочно приняты за перелом передней нижней подвздошной ости. ⁴

Забрать домой сообщение

Боль в незрелом тазу юных спортсменов всегда следует рассматривать как серьезную проблему, требующую сознательного и осторожного лечения во избежание вторичного повреждения скелета юных спортсменов.

Центр роста апофиза является слабым местом в скелетной системе, но сильная периоста молодого атлета может помешать вывиху фрагмента. ^{5, 8} Однако повторяющиеся поражения могут в конечном итоге привести к острой травме.

Сообщалось о парастетической мералгии, возникающей в результате тракции или компрессии бокового кожного нерва бедренной кости фрагментом. ^{1, 7} Эти поражения требуют хирургического вмешательства.

Отрывные переломы передней верхней подвздошной ости без неврологических симптомов можно лечить консервативно из-за доброкачественности в краткосрочной перспективе. ^{4, 8, 9} Открытая репозиция и внутренняя фиксация могут выполняться при вывихах более 3 см ^{5, 6, 10, 12} или пациентам, которым требуется короткий период реконвалесценции. ^{3, 10}

Мы подчеркиваем важность лечения «апофизита» путем более длительной иммобилизации, чтобы избежать подобных отрывных переломов незрелого скелета. Согласно литературным данным, ^{5, 7} иммобилизация костылями в течение первой недели абсолютно необходима. Должен последовать двух-трехнедельный период ограничения активности и ходьбы с частичной нагрузкой на костылях.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Бух К , Кэмпбелл Дж.Острое начало параестетической мералгии после перелома передней верхней подвздошной ости. Injury 1993; 24: 569–70.

2. Lombardo SJ , Retting AC, Kerlan RK. Рентгенологические аномалии апофиза подвздошной кости у спортсменов-подростков. J Bone Joint Surg [Am] 1983; 65: 444–6.

3. ↵

   Cimerman M , Smrkolj V, Veselko M. Отрыв передней верхней подвздошной ости у двух сестер-подростков: оперативное или консервативное лечение.Unfallchirurg1995; 98: 530–1.

4. ↵

   Хури МБ , Киркс Д.Р., Мартинес С., и др. . Двусторонние отрывные переломы передней верхней подвздошной ости у бегунов на короткие дистанции. Скелетная радиология 1985; 13: 65–7.

5. ↵

   Lambert MJ , Fligner DJF. Отрыв апофиза гребня подвздошной кости: редкий перелом у спортсменов-подростков. Энн Эмерг Мед, 1993; 22: 1218–20.

6. ↵

   Риссер JC .Апофиз подвздошной кости. Clin Orthop1977; 122: 366.

7. ↵

   Таникачалам M , Петрос Дж. Г., О’Доннелл С. Отрывной перелом передней верхней подвздошной ости, проявляющийся как острая парастетическая мералгия. Энн Эмерг Мед, 1995; 27: 515–17.

8. ↵

   Hösli P , von Laer L. Traumatische Apophysenlösungen im Bereiche des Beckens und des koxalen Femurendes. Orthopade1995; 24: 429–35.

9. ↵

   Rosenberg N , Noiman M, Edelson G. Отрывные переломы передней верхней подвздошной ости у подростков. J. Orthop Trauma, 1996; 10: 440–3.

10. ↵

    Веселко М. , Смрколь В. Отрыв передней верхней подвздошной ости у спортсменов: клинические случаи. J Trauma1994; 36: 444–6.

11. ↵

    Clancy WG , Foltz AS.Подвздошный апофизит и стрессовые переломы у бегунов-подростков. Am J Sports Med, 1976; 4: 214–18.

12. ↵

    Аксой Б , Озтюрк К., Энсеньель Ч.З., и др. . Отрыв апофиза гребня подвздошной кости. Int J Sports Med, 1998; 19: 76–8.

AH 321 Лаборатория оценки спортивных травм / заболеваний

Лист навыков костной пальпации

Bony Landmark (укажите альтернативное имя, если применимо)	Связанная информация , например цель, функция, прикрепление связок, сухожилий, задействованных мягких тканей	Предпочтительный корпус и Совместное положение лучше всего для пальпации	анатомический Описание местонахождения относительно других построек	Изображение или видео скелета
Большой вертел	задний край большого вертела относительно не прикрыт и легко пальпируется; однако передняя и боковая части закрыты между напрягающей широкой фасцией и средней ягодичной мышцами и меньше ощутимый	Пациент лежа на боку	Найти перемещая пальцы вниз от бугорка подвздошной кости к большему вертел
Задне-верхняя подвздошная ость	Происхождение большой ягодичной мышцы	Пациент стоя или лежа на боку	ложь сразу под видимыми ямочками чуть выше ягодиц; к пальпируйте, двигайтесь чуть ниже и латеральнее от L5 поясничного отдела позвоночника, и вы ощутите костный выступ, это задне-верхняя подвздошная ость
Бугристость седалищной кости		Боковой позиция	Расположен посередине ягодиц на примерном уровне ягодичной складки
Передне-верхняя подвздошная ость	Служит ориентиром при медосмотрах	Пациент должен стоять, расслабленный	Расположен чуть дальше бугорок подвздошной кости
Передне-нижняя подвздошная ость	Происхождение для прямой мышцы бедра	Постоянный прямо или лежа на спине	Расположен ниже передней верхней подвздошной ости
Гребень подвздошной кости, Илиакский гребень	Происхождение средней ягодичной мышцы и растяжения широкой фасции	Сторона лежа на здоровом боку с согнутым коленом до 70	Superior к передней верхней подвздошной ости и медиальнее бугорка подвздошной кости
Бугорки подвздошной кости	Бугорок подвздошной кости самая широкая точка гребня подвздошной кости	Пациент должен стоять, расслабленный	Костный выступ расположен кзади от гребня подвздошной кости
Задне-нижняя подвздошная ость	Происхождение большой ягодичной мышцы	Лежа	низший до задней верхней подвздошной ости и выше седалищной вырезки	XX	XX
Остистый отросток поясничного отдела позвоночника (L1-L5)	порций как насадка для надостной и межостистой связок	Пациент лежа на животе и расслабленным	L5 расположен между PSIS, затем переместите на ширину пальца вверх	XX
Мечевидный отросток	Приложение участок прямой мышцы живота, апоневрозы внутренних и внешних косых мышц живота, linea alba и диафрагма	Постоянный стоячие с втянутыми плечами	низший часть грудины
Лобковые бугорки	Служит насадкой для приводящая длинная мышца	Пациент должен стоять, расслабленный	Расположен спереди и ниже передней верхней подвздошной ости
Остистый отросток грудного отдела позвоночника (Т1-Т-12)	скелетную основу грудной клетки составляют 12 пар ребер, которые вставка на корешок	Пациент может лежать или стоять	Т-1-Т-12 соответственно расположены непосредственно ниже С-7
Грудина	Обслуживает как насадка для реберных хрящей ребер 2-10	Пациент может быть стоя, сидя или лежа на спине	Расположен ниже грудино-ключичного сустава и манбрии и выше мечевидный отросток
Манубриум или Manubrium of Sternum	Приложение от ключицы до грудины (передняя ключично-ключичная связка)	на спине	Мост верхняя часть грудины
Ребра 1-12	Ребра 1-7 соединяются с грудиной непосредственно реберными хрящами.Хрящи ложных ребер соединяются хрящ седьмого ребра. Ребра поддерживают кости тела и защитить внутренние органы	Пациент должен лежать положение лежа на спине и расслабленное.	Ребра расположены сбоку к ребрам
Остистый отросток шейного отдела позвоночника (C2-C7)	С-2 также называется «осью», С-7 у кончика позвоночника служит как место прикрепления ряда мышц верхней части спины и плеча	Пациент стоя, сидя или лежа на спине	C-2 — это стержень, на котором вращается голова, уступает атласу или С-1; C-7 — это расположен у выступающей шишки на задней поверхности шеи или шейный отдел
Затылочный бугор

Iliac Crest — Анатомические изображения и информация

Гребень подвздошной кости — изогнутый верхний край подвздошной кости, самой большой из трех костей, которые сливаются, образуя os coxa, или тазовую кость.Он расположен на верхнем и латеральном крае подвздошной кости очень близко к поверхности кожи в области бедра. Когда человек кладет руки на бедра, он опирается руками на кожу над гребнем подвздошной кости.

В своей передней части гребень подвздошной кости начинается как заостренный костный отросток, известный как передняя верхняя подвздошная ость. От передней верхней подвздошной ости гребень подвздошной кости продолжается вокруг верхнего края подвздошной кости в виде уплощенного увеличения подвздошной кости.Продолжайте прокрутку, чтобы узнать больше ниже …

Нажмите, чтобы просмотреть большое изображение

Продолжение сверху … На заднем конце подвздошной кости гребень подвздошной кости сужается и заканчивается другим костным отростком, известным как задняя верхняя подвздошная ость.

К гребню подвздошной кости прикрепляется множество различных мышц туловища и бедра. Tenor fasiae latae и портняжные мышцы бедра берут свое начало в передней верхней части позвоночника.Внутренние и внешние косые мышцы и поперечная мышца живота возникают из сухожилий по переднему краю гребня подвздошной кости. Широчайшая мышца спины образует одно из многих ее истоков вдоль заднего края гребня подвздошной кости, в то время как задняя верхняя ость дает начало большой ягодичной мышце ягодицы.

Подвздошный гребень — один из важнейших скелетных ориентиров всего тела. Он представляет собой значительную часть разделительной линии между брюшной полостью и тазом и используется в клинической практике для поиска позвонка L4 для выполнения люмбальных проколов.Подвздошный гребень легко пальпируется с внешней стороны тела, что делает его легко узнаваемым ориентиром. Гребень подвздошной кости также подходит для пересадки кости и трансплантации костного мозга благодаря своей близости к поверхности тела и большому количеству костной ткани и красного костного мозга, обнаруженных в подвздошной кости.

Отрыв переднего подвздошного отдела позвоночника — Дети — Заболевания — Педиатрия — Что мы лечим

Что такое отрыв передней подвздошной ости?

Отрывной перелом — это повреждение кости в месте прикрепления сухожилия или связки к кости.В передней подвздошной ости, которая является частью таза, чаще всего возникают отрывные переломы в местах прикрепления:

• Sartorius мышца передней верхней подвздошной ости
• Прямая мышца бедра до передней нижней подвздошной ости

При отрывном переломе передней подвздошной ости портняжная мышца или задняя мышца (мышцы передней части бедра) отрывают кусок кости в передней подвздошной ости, где прикрепляются мышцы бедра.Обычно это происходит у молодых спортсменов через развивающуюся пластинку роста, вызывающую боль и отек. Вверху: упражнения на равновесие и координацию под контролем детского физиотерапевта.

Что вызывает отрыв передней подвздошной ости?

Отрыв передней подвздошной ости вызывается внезапным и сильным сокращением портняжной и прямой мышцы бедра, когда субъект участвует в спортивном мероприятии, таком как удар по мячу, бег или прыжки. Сильное разгибание бедра также может привести к отрывной травме.

Диагностика отрыва передней подвздошной ости

Диагностика отрыва передней подвздошной ости может быть сделана после подробного анамнеза пациента, физического осмотра и рентгенографии.

Вверху: упражнения на укрепление и мобилизацию бедра и колена.

Каковы симптомы отрыва передней подвздошной ости

Физиотерапия при отрыве передней подвздошной ости

Отрыв передней подвздошной ости обычно лечится консервативно.Физиотерапевтическое лечение должно быть начато как можно скорее после травмы вашего ребенка для наилучшего выздоровления.

На Physio.co.uk наши детские физиотерапевты повысят уверенность вашего ребенка и постепенно улучшат его подвижность после авульсионного перелома. Наши детские физиотерапевты имеют опыт в оценке и лечении отрывных переломов у детей и молодых людей. Физиотерапевтическое лечение на Physio.co.uk:

Программа реабилитации вашего ребенка будет соответствовать его потребностям и образу жизни.Физиотерапевтическое лечение ускорит выздоровление вашего ребенка и как можно скорее вернет его к занятиям, которые им нравятся. Физиотерапевтическое лечение отрыва передней подвздошной ости может включать: Вверху: упражнения на стабилизацию и тонус под контролем детского физиотерапевта.

Чтобы узнать, поможет ли вашему ребенку физиотерапия, или записаться на прием, позвоните по телефону 0330 088 7800 или забронируйте онлайн сегодня!

передняя верхняя подвздошная ость — французский перевод — Linguee

As se s s передняя верхняя подвздошная ость ( A SI S) симметрия. sogc.org	значение m trie de l’pine iliaque an t r o-suprieure ( EI AS) . sogc.org
Длина ноги: (измеренная перед o м передняя верхняя подвздошная ость t o i нижний конец […] медиальная лодыжка): сантиметры Правая нога в соотв. Gc.ca	Longueur desmbres infrieurs: […] (Veuillez Mesurer la ) […] расстояние qui s par e l ‘ сосна iliaque antro -suprieure et l’e xtrm it infrieure […] de la mallole interne) centimtres Jambe droite в соотв.gc.ca
Обычно устанавливаются два боковых троакара диаметром 5 мм […] уровень с t h e передняя верхняя подвздошная ость t o r ight and […] слева, вне надчревных ножек. cice.fr	Habituellement, два троакара латро де 5 мм sont […] вводит en reg ar d des pi nes iliaques ant ro -suprieures dr oite […] et gauche en dehors des pdicules pigastriques. cice.fr
Два боковых троакара расположены примерно на 2 см […] над левым и r ig h t передняя верхняя подвздошная ость o u ts и эпигастральная […] ножек. cice.fr	Deux trocarts latraux sont disposs Environment 2 […] cm au de ssus des сосна s iliaques a ntr o-suprieures d roi te et ga he en 9025] dehors des pdicules pigastriques. cice.fr
После легкой эпидермальной анестезии (пластырь Emla 5%, AstraZeneca, 20 мин.) Был вставлен один зонд для микродиализа (20 x 0,5 мм, отсечка молекулярной массы 20 кДа; CMA Microdialysis, Швеция) […] чрескожно в бедренную СКАТ на две трети расстояния […] между надколенником и t h e верхняя передняя подвздошная ость . lpgsystems.com	Aprs une lgre anesthsie locale (Patch Emla 5%, AstraZeneca, 20 min.), Une sonde de microdialyse (20 x 0,5 мм, 20 кДа; CMA Microdialysis, Швеция) и t insre en […] перкутан в тканях adipeux fmoral au niveau de la […] jonction d es ti ers suprieur et moyen d e la fac e externe d e […] la cuisse. lpgsystems.fr
Оцените симметрию задней части ri o r верхней подвздошной ости ( P SI S). sogc.org	valuez la sym tr ie de l ‘ сосна iliaque po str o- suprieure ( EIPS ) sogc.org
Они должны располагаться относительно высоко, от 2 до 3 см. […] над u pp e r передние подвздошные ости , c le arly past […] прямая мышца живота. cice.fr	Ils doivent tre Assez haut situs, 2 3 см […] au des su s de s pin es iliaques an tr o-sup r ieures […] nettement en dehors des Muscle grand droits de l’abdomen. cice.fr
Мы вставляем три троакара 10-12 мм, один на уровне пупка, второй на средней линии на полпути между […] симфиз и пупок и третий толщиной […] два пальца внутри левого te r o — верхняя подвздошная ость . cice.fr	Nous представляет trois trocarts de 10-12mm, l’un au niveau de l’ombilic, le deuxime mdian mi-chemin entre […] la symphyse et l’ombilic et le troisime deux travers de […] doigt en de dans de l’pi ne iliaque an tro -suprieure ga uche . cice.fr
Эта связка проходит вдоль […] нижняя часть t h e передняя b o rd er of t h e o ne и вдоль t h e superior b o rd er лобковой. maitrise-orthop.com	Il matelasse la partie basse l e bord antrieur de l’o s iliaque e tl e bo rd suprieur . maitrise-orthop.com
a Для переднего доступа поместите пациента в положение лежа на спине, […] и пальпируйте, чтобы найти t h e передний a s pe ct из t h e r es t. synthes.com	a Pour un abord antrieur, placer le Patient en dcubitus dorsal et […] локализатор l e bo rd antrieur de la cr te iliaque suprieure pa r p alpat io n. synthes.com
Кураж начинается сверху и в […] плоскость правого co мм o n iliac a r te ry и открывает t h e f a ce нижней полой вены. cice.fr	Le curage dbute au dessus et […] dans le p la n de l’a rt re iliaque pr imi tiv e dro it e et dcou vr la e antrieure d e la vei ne пещера […] infrieure. cice.fr
Сиденье, состоящее из стопы, сиденья и спинки, расположенных таким образом, чтобы обеспечить положение сидя, в котором таз находится в вертикальном положении, причем задняя часть содержит опорное устройство (2), обеспечивающее заднюю поддержку всей кости таза, характеризующиеся тем, что это опорное устройство (2) составляет […] размещен на уровне […] крестцово-подвздошное сочленение, ниже задней части ri o r Superior Iliac Spines ( P SI S) с учетом поддержки задней […] край подвздошной кости […] кости и выше самой задней точки крестца по отношению к опоре крестца. v3.espacenet.com	Sige comprenant une partie de pied, une partie d’assise et une partie de dossier, agency de manire permettre une position assise dans laquelle le bassin est droit, la partie de dossier comprend un dispositif d’appui (2) donnant un appui postrieur l’ensemble des os du bassin, caractris en ce que ce dispositif d’appui (2) est […] plac au niveau de […] l’articulati на sac ro-iliaque d’un bass in droit, en-dessous des E pi nes Iliaques Postri es (E IPS ) en ce Qui Concerne […] l’appui du bord […] postrieur des os iliaques, et au-dessus du point le plus postrieur du sacrum en ce qui Concerne l’appui du sacrum. v3.espacenet.com
Это действие поднимает t h e верхнюю подвздошную кость b o ne прочь от […] крестец, для увеличения суставной щели и достижения подвижности. sogc.org	Вмешательство Cette […] разрешено s parer l ‘ os iliaque su prieur d u sa cr um, afin […] d’accrotre l’espace articulaire et d’obtenir la mobilit. sogc.org
Задний нейро-лимфатический: между […] крестцово-подвздошный сустав и задняя часть ri o r верхняя подвздошная ость . holistos.com	Neuro-Lymphatique postrieur: entre […] l’articulation de l a sacro -iliaque et l’pine iliaque p o st ro- suprieure . holistos.com
Для куража левой латеро-аорты камера помещается внутри […] Троакар расположен напротив левого te r o — верхняя подвздошная ость . cice.fr	Pour le curage latroaortique gauche la camra est place dans le trocart […] situ en r eg ard d e l ‘pin e iliaque a ntro- suprieure ga uch e . cice.fr
Для этого хирургу необходимо найти эпигастральную ножку, внешние края прямой мышцы живота […] мышцы живота и передняя верхняя часть ri o r подвздошная ость . cice.fr	Pour ce faire, l’oprateur aura reconnu le pdicule pigastrique, les bords externes des […] grands d ro its, l ‘ pi ne iliaque an t rosuprieure . cice.fr
осевой каркас […] боль (церв ic a l позвоночник , передний c h es t, тор ac c c o r l назад). mefmaction.net	douleur du squelette осевой […] (Колонна шейная e, Thor ax antrieur , c olonne dorsale ou r gion lombaire). mefmaction.net
Тот же результат может быть получен легче, если забрать кость […] костный мозг из t h e передняя подвздошная кость c r es ts, концентрирующий […] полученный таким образом костный мозг и […] , повторно вводя его в зоны некроза. maitrise-orthop.com	Plus simplement un prlvement de moelle osseuse fait aux […] dpen s des c rt es iliaques an tr ieures a ssoci […] la rinjection de cette moelle osseuse […] Концентрация aprs dans les ncroses devrait apporter le mme rsultat. maitrise-orthop.com
Это можно сделать с помощью техники мышечной энергии, используя […] большая ягодичная мышца для поворота назад на t h e подвздошная мышца b o ne и прямая мышца бедра s r o ta te t h e iliac b o ne . sogc.org	Cela peut tre donei au moyen de technologies faisant appel l’nergie musculaire, soit en utilisant le muscle grand fessier pour […] поворотный элемент […] postrieure de l’os iliaque et le m uscl e droit antrieur de la c uisse pour engendrer une antrieure du mme os . sogc.org
Костный мозг взят из костей […] […] таз (задние крылья подвздошной кишки, иногда t h e передняя подвздошная кость c r es t) и / или грудина. От 1% до 5% донорской […] […] Всего извлечено костного мозга. mdpb.be	Le mlange est prlev des os plats du bassin et / ou du sternum.L’on prlve 1 5% de la moelle osseuse totale du Patient. mdpb.be
Игла Вереша вводится непосредственно через […] межреберное пространство т h e передний a x il lary line вдоль t h e s у рф туз нижнего […] ребро во избежание травм […] до нижележащего сосудисто-нервного пучка. sogc.org	L’aiguille de Veress находится в непосредственной близости от дороги […] l’espace межреберный […] la lign e axill air e antrieure, le long de l a sur fac e suprieure d el […] afin d’viter de […] causer des lsions au paquet vasculo-nerveux sous-jacent. sogc.org
Набор для забора костного трансплантата предназначен для получения аутологичного губчатого вещества […] кость от t h e подвздошная кость c r es t или lu mb a r позвоночник позвоночник synthes.com	Ассортимент по проекту […] greffon osseux est indiqu pour le prlvement d’os spongieux autologue au […] niveau de la crt e iliaque o u du rac hi s lombaire. synthes.com
Обратите внимание на боковую бедренную кость […] кожный нерв медиальнее t h e подвздошной ости . maitrise-orthop.com	Noter le […] fmoro-cutan e n dedan s d e l ‘сосна iliaque . maitrise-orthop.com
L C P Superior Anterior C l av icle Plate 2.7 / 3.5 с боковым удлинением synthes.com	Табличка LCP […] 2.7 / 3 .5 pour cl avi cul e suprieure antrieure av ec e xten si on latrale synthes.com
Означает сердце, перикард, легочные вены, легочные артерии, сердечные вены, коронарные артерии, общие сонные артерии, головной мозг […] артерии брахицефальные […] артерия, аорта, нижняя а n d верхняя v e na полая, почечная артерия ie s a r te бедренные и бедренные артерии hc-sc.gc.ca	Le coeur, le pricarde, les veines pulmonaires, les artres pulmonaires, les veines cardiaques, les artres coronaires, les artres carotides communes, les artres crbrales, l’artre […] brachiocphalique, l’aorte, les veines […] пещеры в фри ure se t suprieures, les ar tres r nales, l es a rt rt les art r es fmorales. hc-sc.gc.ca
Более поздние изменения в t h e стержень ( l os s шарнира sp ac e , u si на телах позвонков) влияют главным образом […] нижнегрудной и поясничный отделы позвоночника. thalidomide.ca	Изменения […] ultrieurs da ns la colone ver t brale (perte de l’interligne articula ir e, fu sio n antrieure d uc . ..] эмоциональное начало […] la colonne thoracique et lombaire infrieure. thalidomide.ca
Великие суда […] включают аорту, легочное искусство er y , superior v e na полая вена, нижняя полая вена, брахиоцефальные вены4, внутренние яремные вены 9025 a l подвздошная кость v e за с и общие бедренные вены. saferhealthcarenow.ca	Les vaisseaux de gros, калибр, включая […] l’aorte, l’artre […] pulmonaire, la ve ine c ave suprieure, la vein e cave infrieure, les veines brachio-cphaliques, les veines jugulaires internes, les veines clavires sous clavires sous s vei nes iliaques ext ernes e t les […] жилы fmorales communes. saferhealthcarenow.ca

Передняя верхняя подвздошная ость — Earth’s Lab

Передняя верхняя подвздошная ость — это костный выступ, представляющий передний край гребня подвздошной кости, который соединяется с латеральной точкой паховой связки.

Подкожная передняя верхняя подвздошная ость начинается спереди и на переднем конце подвздошного гребня легко пальпируется. Гребень подвздошной кости простирается кзади от передней верхней подвздошной ости, чтобы оканчиваться на задней верхней подвздошной ости, которая расположена чуть выше ягодиц, прямо глубоко по направлению к ямочкам.

Взаимосвязь с гребнем подвздошной кости

• гребень подвздошной кости может быть подразделен на
  • Вентральный отдел, состоящий из передних двух третей гребня.
  • Дорсальный отдел, состоящий из задней трети.
• Брюшной отдел имеет широкую среднюю область, ограниченную внутренним и внешним краями.
• Дорсальный отдел гребня подвздошной кости имеет медиальную и боковую поверхности, разделенные гребнем.
• Передняя граница подвздошной кости проходит от передней верхней подвздошной ости к вертлужной впадине.Его нижняя часть представляет собой выступ, называемый передней нижней подвздошной остью.
• Наиболее заметной является внешняя губа гребня подвздошной кости примерно на 5 см кзади от передней верхней подвздошной ости. Этот выступ известен как бугорок гребня подвздошной кости.

Передний верхний подвздошный отдел позвоночника

Клиническая значимость

Хирургическая техника — латеральная блокада кожного нерва бедра

Традиционный

• Пациент находится в положении ниц.
• Метка на коже помещается на 2–3 см ниже и на 2–3 см к ней медиальнее после осмотра передней верхней подвздошной ости.
• Затем через метку перпендикулярно поверхности кожи вводится игла диаметром 3-4 см с прикрепленным шприцем.
• После этого определяется плотная широкая фасция, и пока игла проходит сквозь нее, происходит быстрое высвобождение.
• Затем, при перемещении иглы, 10 мл раствора местного анестетика выпускается веерообразно и снизу, высвобождая раствор в фасции как сверху, так и снизу, в то время как в основном он должен высвобождаться снизу.

Альтернативный

• Альтернативный метод заключается в том, чтобы направить иглу через отметку на коже немного латерально и нанести удар по подвздошной кости в головном направлении, только медиально и ниже по направлению к передней верхней подвздошной ости.
• Нанесение 10 мл раствора местного анестетика веерообразно медиально также приведет к адекватной обструкции нерва, потому что здесь нерв выходит.