Новое в лечении рс в 2018 году: Page not found — Израильская ассоциация рассеянного склероза

06.02.1993 alexxlab

Содержание

Новый метод лечения рассеянного склероза способен обратить вспять прогрессирование заболевания?

Считается, что вирус Эпштейна – Барр играет важную роль в развитии некоторых заболеваний, включая рассеянный склероз. Компания Atara Biotherapeutics, базирующаяся в Сан-Франциско, США, разрабатывает клеточную терапию для лечения рассеянного склероза, нацеленную на этот вирус. Недавно были получены обнадеживающие результаты I фазы клинических исследований, которое, по мнению представителей компании, дают веские основания для более масштабных исследований эффективности этого метода лечения.

Терапия, называемая AT188, базируется на применении Т-клеток, которые таргетно атакуют В-клетки, инфицированные вирусом Эпштейна – Барр. Согласно результатам I фазы клинических исследований, у всех пациентов, которые получали самую высокую из 2 доз, было выявлено по крайней мере частичное уменьшение выраженности симптомов рассеянного склероза через 6 мес, в то время как у ²/₃ пациентов, принимавших более низкую дозу, наблюдалось клиническое ухудшение показателей. Результаты исследования были представлены на ежегодной встрече Европейского комитета по лечению и исследованиям рассеянного склероза (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis – ECTRIMS).

Вирус Эпштейна – Барр, как известно, повышает риск развития рассеянного склероза. Так, его выявляют чаще среди пациентов с рассеянным склерозом, чем в здоровой популяции.

Компания Atara Biotherapeutics разрабатывает два вида Т-клеточной терапии, нацеленные против вируса Эпштейна – Барр. ATA190 является аутологичным, то есть происходит от собственных иммунных клеток отдельных пациентов; а ATA188 является аллогенным, он может быть предварительно изготовлен из неродственных донорских клеток. Компания начинает исследование II фазы ATA190 в этом году и завершила подготовку к проведению I фазы клинических исследований для ATA188.

Т-клеточная терапия получила наибольшее развитие в онкологии благодаря одобрению Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами (Food and Drug Administration – FDA) двух методов лечения рака крови: Kymriah компании Novartis и Yescarta компании Gilead Sciences. Оба продукта персонализированы, что требует проведения сложного процесса, включающего отбор Т-клеток у пациентов и изменение их таким образом, чтобы они могли распознавать и атаковать раковые клетки этих пациентов. Успех данных методов лечения вдохновил ученых на исследования, направленные на применение этой технологии к другим заболеваниям и ее упрощение путем разработки готовых клеточных линий.

Исследование ATA188 I фазы было в первую очередь предназначено для установления безопасной дозы Т-клеток при рассеянном склерозе. Кроме того, изучалась также эффективность терапии на основе 7 критериев, включая усталость, остроту зрения и способность ходить.

Хотя иммуносупрессивные препараты могут помочь устранить некоторые молекулярные и клеточные дисфункции, которые вызывают симптомы рассеянного склероза, они не могут напрямую воздействовать на основной патогенез заболевания. Поэтому существует потребность в новых подходах, которые потенциально могут остановить или даже обратить вспять прогрессирование заболевания.

По материалам www.fiercebiotech.com

Цікава інформація для Вас:

Ученые Центра компетенций НТИ протестируют лекарство от рассеянного склероза до 2021 года — Наука

МОСКВА, 29 декабря. /ТАСС/. Специалисты Центра компетенций НТИ на базе Института биоорганической химии имени М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова (ИБХ РАН), работающие над созданием лекарства от рассеянного склероза, планируют завершить третий этап испытаний препарата к концу 2020 года. Об этом ТАСС сообщил автор научной работы, руководитель лаборатории молекулярной биомедицины ЦНТИ ИБХ РАН, доктор химических наук Алексей Белогуров.

«По результатам двух фаз клинических испытаний, проведенных благодаря финансированию компании «Фармсинтез», члена консорциума Центра компетенций, показано, что препарат практически полностью безопасен для пациентов и сдерживает развитие рассеянного склероза у пациентов с прогрессией, некупируемой препаратами первой линии. У 15 из 20 пациентов мы наблюдали резкое снижение динамики появления новых активных очагов демиелинизации — распространения бляшек, накапливающих контрастное вещество на МРТ. Третья стадия испытаний станет решающей, и мы планируем завершить ее к концу 2020 года», — сказал Белогуров.

В качестве метода лечения исследователи предложили особым образом вводить в организм фрагменты белков, которые система считает чужеродными. Новый подход «принуждает организм к миру», поясняет представитель ИБХ РАН. После этого организм больше не распознает собственные клетки как чужеродные и снова считает их своими. В тестировании препарата участвовали пациенты нескольких российских клинических центров.

При поддержке Российского научного фонда исследователи ИБХ также разрабатывают альтернативный метод лечения рассеянного склероза, основанный на таргетной (точечной) терапии, которая в настоящий момент активно применяется в лечении онкологических заболеваний. В отличие от раковых, аутореактивные клетки, которые возникают при рассеянном склерозе, гораздо сложнее отличить от здоровых.

«Цель нашего исследования — понять, как отличить патологические клетки от остальных, чтобы потом направленно их уничтожить с помощью препаратов на основе иммунотоксинов. Уникальность в том, что данный токсин втянут в себя только патогенные клетки, после чего они погибнут», — сказал Белогуров.

О болезни

При рассеянном склерозе иммунная система человека поражает миелиновую оболочку нервных волокон головного и спинного мозга, отвечающих за отправку импульсов к телу. Последствия болезни принимают формы от легкого онемения конечностей до паралича или слепоты.

По данным Национального центра биотехнологической информации США (NCBI), во всем мире с этим хроническим заболеванием нервной системы живут 2,5 млн человек. В три раза чаще оно диагностируется у женщин, а возраст больных составляет от 20 до 40 лет. Почти 10% случаев зафиксировано у молодых людей до 18 лет.

По информации авторов исследования, в России насчитывается более 200 тыс. пациентов с рассеянным склерозом.

О Центре компетенций НТИ

Центр компетенций НТИ ИБХ РАН входит в число 14 центров компетенций Национальной технологической инициативы и занимается вопросами развития биотехнологий. Каждый из центров объединяет университеты, исследовательские центры и инновационные предприятия для создания сквозных технологий, которые будут востребованы на новых глобальных рынках через 15-20 лет.

Оператором Центров компетенций НТИ выступает Российская венчурная компания.

Болезнь трудоголиков: что нужно знать о рассеянном склерозе

Сельма Блэр узнала о своем диагнозе в 2018 году, когда ей было 46 лет. «Я инвалид. Иногда я падаю. Я роняю вещи. Память у меня туманная. А моя левая нога меня не слушается, но я живу. Я смеюсь, и я не знаю, что именно буду делать, но сделаю все, что в моих силах», — призналась она подписчикам в Instagram. Более года Сельма жила в «моральных и физических страданиях», вызванных трудностями с речью и потерей контроля над левой стороной тела. Неприятные симптомы мучали ее последние 15 лет, но она отказывалась признавать, что с ней что-то не так. После постановки диагноза актриса прошла несколько курсов лечения, в том числе трансплантацию стволовых клеток и химиотерапию для перезапуска иммунной системы. В августе этого года она сообщила о ремиссии.

В автобиографическом фильме Блэр рассказывает о психологической борьбе и сложностях терапии. Большая часть картины посвящена самому современному и до сих пор до конца не изученному методу лечения — пересадке стволовых клеток. Сельма также рассказывает о близких, которые ее поддерживали. В первую очередь, признается она, это ее семилетний сын Артур — именно он вдохновлял ее на то, чтобы продолжать сражаться с диагнозом. А также мама актрисы — Молли Кук. Она ушла из жизни в возрасте 82 лет в мае прошлого года, однако из-за ограничений, связанных с пандемией коронавируса, Блэр не смогла присутствовать на похоронах.

Постер к документальному фильму «Introducing, Selma Blair»

На субботней премьере публика стоя аплодировала Блэр и режиссеру Рэйчел Флейт. Актриса плакала. «Кроме прочего, у меня псевдобульбарный аффект [непроизвольный смех и плач из-за расстройства нервной системы], поэтому я не могу перестать плакать. Это отстой, плакать вот так [когда есть причина] гораздо лучше», — цитирует ее журнал People. С 23 октября фильм можно будет посмотреть на сайте канал Discovery +.

Реклама на Forbes

Ранний дебют и курение как фактор риска

Рассеянный склероз — это неврологическое аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует свои же нервные клетки в белом веществе головного и спинного мозга, рассказывает невролог «СМ-Клиника» Елена Зубарева. В результате происходит разрушение миелина, который образует оболочку нерва. На месте разрушенного миелина образуется бляшка или очаг в головном или спинном мозге. Из-за этого нерв, как поврежденный провод, не может проводить нервный импульс, происходят нарушения в виде потери или снижения зрения на один глаз, нарушение чувствительности, головокружение, слабость (парез) в ногах и руках. Симптомы, продолжает Зубарева, могут проходить самостоятельно в начале заболевания, поэтому пациенты часто не обращаются к врачу.

По словам Глеба Маркелова, врача-невролога сети медицинских центров «Поликлиника.ру», в группе риска находятся люди в возрасте от 12 до 40 лет, преимущественно женщины. Мужчины, а также люди более старшего возраста вне зависимости от пола болеют гораздо реже, утверждает доктор. «Рассеянный склероз — это заболевание молодых людей. Его дебют приходится обычно на 1-2-й курс учебы в университете (17-19 лет)», — рассказывает Алексей Руденко, невролог, реабилитолог «Клиники инновационных технологий» в Куркино (КИТ).

Елена Зубарева добавляет, что как минимум 2,3 млн человек в мире имеют этот диагноз. Причем в последние годы количество больных растет за счет повышения качества диагностики и расширенных возможностей лечения. Чаще случаи заболевания встречаются в северной Европе. Считается, что жизнь в северных широтах — один из факторов риска. В России с рассеянным склерозом, по официальным данным, живут более 150 000 человек. Однако вице-президент Общероссийской общественной организации инвалидов — больных рассеянным склерозом Наталья Зрячева полагает, что людей с таким диагнозом может быть больше: «Многие пациенты, которые перестали получать препараты, не обращаются в центры рассеянного склероза, соответственно, их не фиксирует статистика».

Лучшая профилактика рассеянного склероза — любыми способами пытаться достичь душевного равновесия и спокойствия

По словам Елены Зубаревой, распространенность РС выше в регионах Поволжья, Сибири, на Урале. В южных областях заболеваемость несколько ниже. «Есть вероятность, что это связано с дефицитом витамина Д», — говорит эксперт. Среди других факторов риска она называет генетическую предрасположенность, этническую принадлежность (заболевание чаще встречается у представителей кавказкой (белой) расы), курение, стресс и вирус Эпштейна — Барр.

Глеб Маркелов утверждает, что нет факторов, сочетание которых со стопроцентной вероятностью приведет к развитию этого заболевания. «Абсолютно точными провокаторами являются стрессовые состояния, особенно хронические, если они сочетаются с тревожностью и мнительностью самого человека. Иные факторы, такие как уровень мочевой кислоты, курение, проживание в северных регионах, к счастью, не дают такой ультимативной результативности», — полагает невролог.

По словам специалистов, рассеянный склероз может поразить любой отдел головного или спинного мозга, поэтому он может вызывать различную симптоматику. «Дело в том, что классическая манифестация заболевания (боль за одним глазом и снижение зрения вплоть до непродолжительного выпадения зрения на один глаз) в наше время встречается достаточно редко. Поэтому ответственность за раннюю диагностику заболевания по-прежнему несет врач», — продолжает Глеб Маркелов.

Елена Зубарева советует обращаться к специалисту, если при сгибании шеи появляется боль как электрический разряд тока (симптом Лермитта), после горячей ванны или душа падает четкость зрения, а при высоких температурах окружающей среды появляется слабость в руках и ногах.

Вопросы без ответа и поиск «волшебной таблетки»

Наталья Зрячева (ныне вице-президент Общероссийской общественной организации инвалидов — больных рассеянным склерозом) заболела в 1984 году — именно тогда она впервые ослепла. Зрение восстановили с помощью операции и рекомендовали консультацию невролога, однако Наталья не обратила на это внимание. Кроме того, в подмосковной поликлинике ей настоятельно советовали «перестать валять дурака» — спрашивали, зачем она, молодая и красивая, жалуется то на слабость, то на утомляемость, то на потерю сознания. Диагноз Наталья получила уже в Москве 15 лет спустя, в возрасте 39 лет. «Так получилось, что все врачи были в отпуске, мне нужно было ждать расшифровки томограммы. Тогда я позвонила знакомому доктору. Я не стала говорить, что речь обо мне. Он посоветовал «моей знакомой» не волноваться — это скорее всего рассеянный склероз, жить она будет, но в любой момент может ослепнуть, потерять речь или проснуться парализованной», — вспоминает Зрячева.

По ее опыту, диагноз, который ставится в молодом возрасте, меняет жизнь людей: личную, профессиональную, социальную. Поэтому важно, чтобы люди, в тот момент, когда они узнают о своем заболевании, получили поддержку специалистов: «Когда я получила диагноз, у меня было мало информации, что это такое, какие могут быть последствия и что я могу предпринять для того, чтобы поддерживать нормальное состояние». Сейчас такую поддержку пациентам оказывают общественные организации, в том числе Московское общество рассеянного склероза.

Кроме поиска смысла, пациенты с самого первого дня постановки диагноза ищут «волшебную таблетку» от болезни

Наталья рассказывает, что каждый новый пациент, который обращается к ним за помощью, в первую очередь задает вопрос: за что? «Мне в этом деле очень помогло, что я православная. У нас есть община пациентов с рассеянным склерозом», — продолжает Наталья.

Кроме поиска смысла, пациенты с самого первого дня постановки диагноза ищут «волшебную таблетку» от болезни. Постоянное ожидание чудодейственного средства, по мнению Натальи Зрячевой, отвлекает человека «от поиска собственных резервов, которые находятся в его организме». По словам невролога Елены Зубаревой, полностью вылечить рассеянный склероз нельзя. Но можно остановить его прогрессирование и улучшить качество жизни пациента. Она отмечает, что наиболее эффективным методом лечения самого распространенного ремиттирующего типа (формы заболевания, когда периоды обострений чередуются с длительными фазами ремиссии) являются препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). В России пациенты получают их за счет государства.

Современные принципы лечения стволовыми клетками, по ее словам, дают хорошие результаты по прогнозу, однако все зависит от индивидуальных особенностей каждого пациента. «Химиотерапия — это агрессивный метод, который используется достаточно редко. Кроме того, химиотерапия и трансплантация стволовых клеток костного мозга подходит для пациентов с РС, устойчивых к доступным препаратам», — говорит Елена.

Алексей Руденко рассказывает о пациентке, которая еще 17 лет назад использовала этот метод. В Москве, по его словам, такое лечение по государственной квоте можно получить в специализированном отделении Пироговской больницы. У больного берут кровь, центрифугируют ее, воздействуют препаратами по типу химиотерапии и переливают человеку обратно. «Моя пациентка приносила МРТ 17-летней давности с обширными поражениями спинного мозга в шейном отделе позвоночника и очагами в головном мозге. На МРТ после лечения очагов не осталось», — продолжает невролог.

Лучшая профилактика рассеянного склероза, по мнению Глеба Маркелова, — любыми способами пытаться достичь душевного равновесия и спокойствия. Самостоятельно работать над собой, при необходимости обращаться к психотерапевту или посещать курсы повышения стрессоустойчивости: «Чем вы более спокойны, тем меньше вероятности заболеть не только рассеянным склерозом, но и многими другими заболеваниями».

Моноклональные антитела в терапии рассеянного склероза: от клинических исследований к практическому применению

Н.Ю. Лащ, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Рассеянный склероз (РС) – хроническое аутоиммунное воспалительное демиелинизирующее и нейродегенеративное заболевание с мультифакториальной этиологией развития. РС в большинстве случаев имеет волнообразное течение (периоды обострений сменяются ремиссиями), со временем болезнь приобретает прогрессирующий характер, что ухудшает качество жизни пациентов. Более 30 лет активно применяется в клинической практике патогенетическая иммуномодулирующая терапия РС для профилактики обострений и прогрессирования РС. У пациентов с РС, у которых болезнь протекает с частыми обострениями и признаками радиологической активности демиелинизирующего процесса по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного и спинного мозга, в настоящее время рекомендуется использовать препараты моноклональных антител. Для терапии первично-прогрессирующего РС зарегистрирован единственный препарат – окрелизумаб.

Кроме того, окрелизумаб показан пациентам с ремиттирующим и вторично-прогрессирующим РС. В арсенале российских неврологов имеется 18 препаратов, большинство входят в перечень жизненно необходимых, часть из них включена в программу «12 высокозатратных нозологий» (12 ВЗН), некоторые будут включены с 2021 г. Пациенты получают лечение бесплатно. Окрелизумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело, которое избирательно истощает популяцию CD20+ В-клеток. Истощение популяции В-клеток достигается с помощью нескольких механизмов, включая антителозависимый клеточно-опосредованный фагоцитоз, антителозависимую T-клеточно-опосредованную цитотоксичность, комплемент-зависимую цитотоксичность и индукцию апоптоза. В статье представлены данные клинических исследований OPERA I и OPERA II. Рассматриваются вопросы эффективности и безопасности терапии окрелизумабом у пациентов с РС. Описан клинический случай из практики невролога.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Monoclonal antibodies in the treatment of multiple sclerosis: from clinical research to practical application

Nataliia Yu. Lashch, ORCID: 0000-0003-2826-0560, e-mail: [email protected], Pirogov Russian National Research Medical University

Multiple sclerosis (MS) is a chronic autoimmune inflammatory demyelinating and neurodegenerative disease with a multifactorial etiology of development. MS in most cases has a wave-like course (periods of exacerbations and remissions), over time, the disease becomes progressive, which worsens the quality of life of patients. The drugs disease-modifying therapies (DMT) has been actively used in clinical practice for more than 30 years to prevent exacerbations and progression of MS. In patients with MS, in which the disease occurs with frequent exacerbations and signs of radiological activity of the demyelinating process, according to magnetic resonance imaging (MRI) of the brain and spinal cord, it is recommended to use monoclonal antibody preparations. The only drug registered for the treatment of primary progressive MS is ocrelizumab. In addition, ocrelizumab is indicated for patients with remitting and secondary progressive MS.

Ocrelizumab is a humanized monoclonal antibody that selectively depletes a population of CD20+ B cells. The article presents data from clinical studies of OPERA I and OPERA II and describes a clinical case from the practice of a neurologist. Depletion of the B cell population is achieved by several mechanisms, including antibody-dependent cell-mediated phagocytosis, antibody-dependent T cell-mediated cytotoxicity, complement-dependent cytotoxicity, and apoptosis induction. The issues of efficacy and safety of ocrelizumab therapy in patients with MS are considered.

Введение

Рассеянный склероз (РС) – самое распространенное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), поражающее лиц молодого трудоспособного возраста и быстро приводящее их к инвалидизации. По распространенности среди неврологических заболеваний ЦНС РС занимает четвертое место после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте – второе место после эпилепсии [1, 2]. Повышенное внимание к РС связано с увеличением числа пациентов во всем мире. Рост заболеваемости отмечается за счет улучшения методов диагностики, внедрения МРТ в рутинную практику врача, настороженности различных специалистов в отношении развития демиелинизирующих заболеваний, внедрения ранних уточняющих диагностических критериев.

В настоящий момент этиология РС неизвестна. Причины, приводящие к запуску патологической аутоиммунной реакции, пока не найдены. Считается, что РС – это мультифакториальное заболевание, поэтому развитие процесса обусловлено несколькими факторами: генетической предрасположенностью в сочетании с условиями внешней среды, ухудшением экологической обстановки, особенностями питания, избыточной массой тела, курением, недостатком витамина D, наличием вирусных инфекций (вирусы кори, краснухи, ветряной оспы). Особую роль триггера дебюта РС отводят условно-патогенному вирусу Эпштейна – Барр и некоторым ретровирусам [1, 3]. Ежегодное увеличение числа пациентов с РС обусловливает необходимость постоянного изучения патогенетических механизмов и поиска новых, более эффективных препаратов для лечения.

Современные научные исследования в области нейроиммунологии, генетики и молекулярной биологии позволили достигнуть значительного прогресса в понимании механизмов развития демиелинизирующего и нейродегенеративного процессов при РС, разработать инновационные терапевтические подходы, тем самым увеличить продолжительность и повысить качество жизни пациентов, длительно сохранить их трудоспособность и социальную активность. Более 30 лет активно применяются в клинической практике препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС). Эффективность и безопасность данных препаратов показаны в многочисленных международных научно-клинических исследованиях на основе принципов доказательной медицины. В арсенале российских неврологов имеется 18 препаратов, большинство входят в перечень жизненно необходимых, часть из них включена в программу «12 высокозатратных нозологий» (12 ВЗН), некоторые будут включены с 2021 г. Пациенты получают лечение бесплатно. Это инъекционные подкожные или внутримышечные препараты бетаинтерферонов 1б и 1а, глатирамера ацетата, внутривенные инфузии митоксантрона, натализумаба, окрелизумаба, алемтузумаба, пероральные препараты терифлуномид, финголимод, диметилфумарат. Современные ПИТРС позволяют существенно снизить, а иногда практически полностью контролировать активность демиелинизирующего процесса у пациентов, однако влиять на нейродегенерацию – более сложная задача, над решением которой работают ученые в разных странах. Основная задача врача при назначении ПИТРС – индивидуальный подбор терапии для каждого пациента, постоянный мониторинг эффективности и безопасности назначенного лечения, а при его неэффективности – своевременное изменение лечения. Идеальная цель терапии – достичь 100% критерия NEDA (No Evidence of Disease Activity – нет данных за активность заболевания (НДАЗ)) – нет обострений, нет прогрессирования инвалидности (по шкале EDSS (Expanded Disability Status Scale — расширенная шкала оценки степени инвалидизации), нет активности по данным МРТ (нет новых или увеличенных очагов на Т2-взвешенных изображениях или очагов, накапливающих контраст на Т1-взвешенных изображениях) [4–6]. В настоящее время нет единого препарата, достигающего этой цели. У многих пациентов часто наблюдается клиническая и субклиническая активность заболевания, а неврологическая инвалидизация продолжает увеличиваться.

Таким образом, всегда существует потребность в более эффективном лечении с приемлемыми профилями безопасности [7]. Тактика активного лечения (особенно на ранних стадиях заболевания), применение современных генноинженерных и иммуномодулирующих препаратов, симптоматической медикаментозной и немедикаментозной терапии, использование физиотерапевтических методик, робототехники и методов психологической коррекции меняют прогноз течения РС у большинства пациентов. Однако у части пациентов ни один из методов не останавливает активность и прогрессирование болезни. Это стимулирует исследователей к дальнейшему изучению механизмов демиелинизации и нейродегенерации при РС. Патогенез РС складывается из комплекса иммунопатологических и биохимических реакций, развивающихся в нервной системе [2, 8]. Считается, что иммунные процессы индуцируются антигенными структурами ЦНС, прежде всего основным белком миелина и гликопротеином миелина – макромолекулами олигодендроцита. Активация Т-лимфоцитов на периферии (вне ЦНС) является начальным механизмом иммунопатогенеза РС [9].

Следующим этапом патологического процесса является проникновение аутореактивных Т-лимфоцитов в ЦНС через гематоэнцефалический барьер посредством активации экспрессии молекул адгезии и присоединения к эндотелиальным клеткам сосудов. В ЦНС активированные Т-клетки, а также макрофаги и клетки микроглии выделяют различные провоспалительные цитокины, которые индуцируют адгезивные рецепторы на эндотелиальных и иммунных клетках, что также усиливает миграцию соответствующих иммунокомпетентных клеток к новому очагу воспаления. Помимо Т-клеточного звена иммунной системы одну из основных ролей при повреждении нервной ткани играют В-лимфоциты [10]. Предполагают, что механизм участия В-клеток при РС связан с презентацией антигена [11], производством аутоантител [12, 13] или синтеза цитокинов [11] и образованием эктопических лимфоидных фолликул в мозговых оболочках, что, возможно, способствует демиелинизации, нейродегенерации и поддержанию хронического воспаления в тканях головного и спинного мозга [14–17]. Наиболее перспективными в отношении влияния на В-клетки являются моноклональные антитела к мембранному белку CD20. CD20 представляет собой поверхностный антиген, который обнаруживается на пре-В-клетках, зрелых B-клетках и В-клетках памяти, однако не экспрессируется на более ранних предшественниках B-клеток или плазматических клетках. Основная их роль в патогенезе РС заключается в продукции аутоантител, провоспалительных цитокинов, представлении антигенов Т-клеткам, миграции антигенов и в формировании эктопических лимфоидных фолликулов. Данный антиген к CD20 регулирует все стадии созревания В-лимфоцитов и транспорт ионов кальция через клеточную мембрану. Моноклональные антитела связываются на поверхности В-лимфоцитов с рецепторами CD20, что уменьшает пул данных клеток и ведет к стиханию иммунопатологического воспаления [6, 18]. Однако точный механизм, посредством которого достигается терапевтический клинический эффект анти-В-клеточной терапии при РС, полностью не установлен.

Окрелизумаб

Тем не менее на основании данных клинических испытаний первым моноклональным антителом к CD20, показавшим свою эффективность в отношении замедления прогрессирования РС, стал окрелизумаб. В марте 2017 г. окрелизумаб был зарегистрирован FDA для лечения первично-прогрессирующего РС, а в октябре 2017 г. окрелизумаб был одобрен к применению в Российской Федерации для лечения взрослых пациентов с рецидивирующими формами РС или с первично-прогрессирующим РС¹. Его регистрация проводилась на основании данных исследований OPERA I и OPERA II (рецидивирующие формы (РРС) и ORATORIO (первично-прогрессирующий тип течения (ППРС)).

¹ Инструкция по медицинскому применению препарата Окревус, ЛП 004503, 2017

Окрелизумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело к поверхностному антигену CD20, который располагается на определенном пуле В-лимфоцитов. Этот мембранный белок состоит из 297 аминокислотных остатков и экспрессируется на пре-B-клетках, зрелых В-клетках и B-клетках памяти. В то же время стволовые лимфоидные клетки и плазматические клетки не несут на себе белок CD20 [21, 22]. Механизм действия препарата предполагает, что после связывания с антигеном CD20 на поверхности В-клеток окрелизумаб селективно уменьшает их количество посредством антителозависимого клеточного фагоцитоза, антителозависимой клеточной цитотоксичности, комплемент-зависимой цитотоксичности и апоптоза [19, 20].

Так как истощение популяции касается определенного пула В-клеток, то сохраняются способность к восстановлению В-клеток и существующий гуморальный иммунитет. Кроме того, окрелизумаб не влияет на врожденный иммунитет и общее количество Т-клеток [21, 22]. Профиль эффективности и безопасности препарата окрелизумаб оценивали у пациентов с рецидивирующими формами РС (как ремиттирующее течение, так и вторичное прогрессирование с обострениями) в двух рандомизированных двойных слепых клинических исследованиях с одинаковым дизайном, с двойной имитацией и с использованием активного препарата сравнения (интерферон бета-1а) длительностью 96 нед. – OPERA I и OPERA II. Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1, в группе окрелизумаба (N = 827) они получали окрелизумаб в дозе 600 мг каждые 24 нед. и плацебо подкожно 3 раза в неделю, в группе сравнения (N = 829) – интерферон бета-1а в дозе 44 мкг подкожно 3 раза в неделю и плацебо в виде внутривенных инфузий каждые 24 нед. В качестве первичной конечной точки оценивали среднегодовую частоту обострений (СЧО) на 96-й нед. исследования.

Также были установлены вторичные конечные точки: доля пациентов с прогрессированием заболевания, подтвержденным на 12-й нед. (прогрессирование заболевания определялось как увеличение в сравнении с исходным уровнем оценки по шкале EDSS по крайней мере на 1,0 балл (или на 0,5 балла, если исходная оценка по шкале EDSS составляла > 5,5 балла), которая сохранялась в течение не менее 12 нед.) и на 24-й нед.; общее среднее количество очагов в головном мозге, накапливающих контрастное вещество, на неделях 24, 48 и 96; общее количество новых или недавно увеличенных гиперинтенсивных очагов на T2-взвешенных МР-изображениях на неделях 24, 48 и 96; доля пациентов с улучшением состояния, подтвержденным в течение 12 нед., у пациентов с исходной оценкой по шкале EDSS не менее 2,0 балла; общее количество новых гипоинтенсивных очагов на T1-взвешенных МР-изображениях на неделях 24, 48 и 96. Оказалось, что в группе окрелизумаба СЧО была ниже, чем в группе сравнения (0,155 и 0,156 в сравнении с 0,290 и 0,292, р < 0,0001), т. е. относительное снижение частоты обострений составило 46 и 47% в течение двухлетнего периода исследований. Также снижался риск прогрессирования инвалидизации, подтвержденного как на 12-й (CDP-12), так и на 24-й нед. (CDP-24). По данным анализа объединенных данных, к 96-й нед. исследования в группе окрелизумаба доля пациентов, достигших CDP12, составила 9,1%, тогда как аналогичный показатель в группе интерферона бета-1а был равен 13,6%. В отношении достижения CDP-24 – 6,9% пациентов в группе окрелизумаба и 10,5% пациентов в группе интерферона бета1а. Различие между группами было статистически значимым, относительное снижение CDP-12 составило 40% (ОШ (95% ДИ): 0,60 (0,45; 0,81), р = 0,0006), равно как и относительное снижение CDP-24 (ОШ (95% ДИ): 0,60 (0,43; 0,84), р = 0,0025) [21]. Статистически значимые изменения отмечались и в отношении вторичных конечных точек, которые определяли по МР-показателям. Так, было выявлено практически полное подавление МР-активности: общее количество очагов на Т1-изображениях, которые накапливают контраст, оказалось на 94% и 95% ниже в группе препарата окрелизумаб, чем в группе интерферона бета-1а (p < 0,0001) к 96-й нед. исследования. Более того, это снижение отмечалось и на начальных этапах, на 24-й нед. исследования, т. е. уже после первой дозы исследуемого препарата. Общее количество новых и/или увеличившихся очагов на Т2-взвешенных изображениях снизилось на 77% и 83% в группе окрелизумаба в сравнении с группой интерферона бета-1а (p < 0,0001) [21]. У пациентов оценивали также достижение статуса NEDA. Оказалось, что к 96-й нед. заболевания статус NEDA чаще отмечался у пациентов в группе окрелизумаба: в исследовании OPERA I – у 48% пациентов (в сравнении с 29% пациентов в группе интерферона бета-1а) и в исследовании OPERA II – у 48% пациентов (в сравнении с 25% пациентов в группе интерферона бета-1а).

Таким образом, относительное увеличение числа пациентов в статусе NEDA в группе окрелизумаба составило 64% и 89% (p < 0,001) [23]. Самыми частыми нежелательными явлениями на фоне терапии препаратом окрелизумаб в клинических исследованиях OPERA I и OPERA II были инфузионные реакции (34,3% в группе окрелизумаба в сравнении с 9,9% в группе интерферона бета-1а, в которой внутривенно вводилось плацебо). Частота инфузионных реакций была максимальной во время 1-й инфузии 1-й дозы препарата окрелизумаб (27,5%) и снижалась со временем до < 10% во время введения 4-й дозы. Большинство инфузионных реакций в обеих группах лечения были легкой или умеренной степени тяжести. Наблюдались следующие симптомы, связанные с инфузионными реакциями: зуд, сыпь, крапивница, эритема, приливы, понижение артериального давления, повышение температуры тела, повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, раздражение горла, боль в ротоглотке, одышка, отек глотки или гортани, тошнота, тахикардия. Случаев фатальных инфузионных реакций не было. Не наблюдалось увеличения частоты серьезных инфекций у пациентов, получавших окрелизумаб (1,3%), по сравнению с пациентами при лечении интерфероном бета-1а (2,9%) [21]. В группе окрелизумаба несколько чаще наблюдались инфекции верхних дыхательных путей, преимущественно легкой и умеренной степени тяжести (15,2% в сравнении с 10,2%). Такие нежелательные явления, как гриппоподобный синдром (4,6% в группе окрелизумаба и 21,4% в группе интерферона бета-1а) и реакция в месте подкожного введения препарата (менее 1% в группе окрелизумаба и 15,6% в группе интерферона бета-1а) чаще встречались на фоне применения интерферона бета-1а [21]. Частота герпетической инфекции у пациентов с рецидивирующими формами РС была выше на фоне терапии препаратом окрелизумаб (5,9%) по сравнению с терапией интерфероном бета-1а (3,4%). В группах окрелизумаба и интерферона бета-1а частота следующих нежелательных реакций составляла: опоясывающий лишай (Herpes Zoster) – 2,1% и 1,0%, простой герпес – 0,7% и 0,1%, герпес ротовой полости – 3,0% и 2,2% соответственно. Герпетические инфекции были преимущественно легкой и умеренной степени тяжести, пациенты выздоравливали после стандартного лечения. Случаев диссеминированного герпеса не наблюдалось. Серьезные нежелательные явления были зарегистрированы у 6,9% пациентов, получавших окрелизумаб, и у 7,8% пациентов, получавших интерферон бета-1а, в исследовании OPERA I; у 7,0% пациентов, получавших окрелизумаб, и у 9,6% пациентов, получавших интерферон бета-1a, в исследовании OPERA II. Было зарегистрировано три случая смерти, в т. ч. одна смерть в группе окрелизумаба (самоубийство в исследовании OPERA II) и две смерти в группе интерферона бета-1а (одно самоубийство в исследовании OPERA I и одна смерть вследствие механической непроходимости кишечника в исследовании OPERA II).

Также в этих двух 96-недельных исследованиях четыре опухоли (у 0,5% пациентов) развились в группе окрелизумаба (два случая инвазивной карциномы молочной железы, один случай карциномы почек и один случай злокачественной меланомы) и два случая (0,2%) — в группе интерферона бета-1а (один случай мантийно-клеточной лимфомы и один случай плоскоклеточной карциномы в грудной клетке) [21, 22]. Для того чтобы оценить риск развития малигнизаций у пациентов, принимающих окрелизумаб, сравнивали заболеваемость пациентов во всех исследованиях окрелизумаба при РС (в расчете на количество пациенто-лет) с имеющимися данными Датского, Шведского и Канадского регистров пациентов с РС. Было выявлено, что частота развития малигнизаций у пациентов с РС, принимавших окрелизумаб, находится в пределах эпидемиологических показателей, в т. ч. частота случаев рака молочной железы [23]. Исследователи продолжают анализ частоты случаев малигнизации при применении окрелизумаба и в расширенной фазе исследований, и в клинической практике: к февралю 2017 г. уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями, в т. ч. заболеваемость раком молочной железы, также оставался в пределах эпидемиологических значений [21]. Таким образом, пациентам рекомендовано следовать стандартным скрининговым процедурам для рака молочной железы [23].

Влияние на фертильность. Окрелизумаб не оказывал влияния на репродуктивную систему самцов и эстральный цикл самок яванских макак.

Беременность. Окрелизумаб, предположительно, проникает через плацентарный барьер, т. к. относится к иммуноглобулинам подтипа G1. Не следует применять окрелизумаб во время беременности. Изменение числа В-клеток у новорожденных, матери которых получали окрелизумаб, не изучалось в клинических исследованиях. Данные контролируемых исследований окрелизумаба с участием беременных женщин отсутствуют.

Контрацепция. Женщины с сохранной репродуктивной функцией должны использовать эффективные методы контрацепции в период лечения данным препаратом и в течение 6 мес. после последней инфузии препарата.

Дети. Исследований фармакокинетики окрелизумаба у детей и подростков в возрасте < 18 лет не проводилось.

Пациенты пожилого возраста. Исследований фармакокинетики окрелизумаба у пациентов в возрасте ≥ 65 лет не проводилось.

Иммуногенность. В ходе клинических исследований как при РРС, так и при ППРС проводили тестирование на наличие антитерапевтических антител (АТТ) в нескольких временных точках (перед первым введением и каждые 6 мес. в течение всего исследования). Из 1311 пациентов, получавших лечение окрелизумабом, положительный результат анализа на АТТ отмечался у 12 пациентов (~ 1%), из которых у 2 пациентов положительный результат анализа отмечался на нейтрализующие антитела. Оценить влияние возникших во время лечения АТТ на профиль безопасности и эффективности терапии не представляется возможным из-за низкой частоты встречаемости АТТ к препарату окрелизумаб.

Противопоказания к применению. Среди противопоказаний указаны гиперчувствительность к окрелизумабу или любому компоненту препарата, активный гепатит В, беременность, период грудного вскармливания, детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения препарата окрелизумаб у детей и подростков < 18 лет не изучались), а также жизнеугрожающие инфузионные реакции при применении окрелизумаба в анамнезе.

Схема назначения и план управления рисками во время терапии

Рекомендуемая доза препарата окрелизумаб составляет 600 мг каждые 6 мес. в виде в/в инфузии. Начальную дозу следует вводить в виде двух отдельных в/в введений: во время первой капельницы вводят 300 мг препарата, затем через 2 нед. вводят еще 300 мг препарата. Далее все последующие дозы препарата вводятся в виде однократной в/в инфузии в дозе 600 мг каждые 6 мес. Первую из последующих доз препарата следует проводить через 6 мес. после 1-й начальной дозы. Минимальный интервал между каждым введением лекарства должен составлять 5 мес. Введение препарата следует проводить в/в капельно через отдельный катетер с фильтром, под тщательным наблюдением опытного медицинского работника и при наличии доступа к средствам для оказания экстренной помощи в случае возникновения тяжелых реакций (например, серьезные инфузионные реакции). Необходимо наблюдать за пациентом в течение по меньшей мере 1 ч после завершения инфузии на предмет развития нежелательных явлений. Перед каждым введением окрелизумаба следует проводить премедикацию приблизительно за 30 мин – метилпреднизолоном (или эквивалентным лекарственным препаратом) в дозе 1000 мг в/в для снижения частоты и тяжести инфузионных реакций. С целью дальнейшего снижения частоты и тяжести побочных реакций рекомендуется при необходимости применять антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин) или антипиретики (например, ацетаминофен/парацетамол) приблизительно за 30–60 мин перед каждым введением препарата.

При одновременном применении препарата окрелизумаб и глюкокортикостероидов (или других препаратов для иммуносупрессивной или иммуномодулирующей терапии) необходимо учитывать риск развития аддитивного эффекта в отношении иммунной системы, что увеличивает риск иммуносупрессии. Таким образом, при переводе пациента с терапии препаратами, обладающими пролонгированным действием на иммунную систему (даклизумаб, финголимод, натализумаб, терифлуномид или митоксантрон), на терапию препаратом окрелизумаб необходимо учитывать длительность и механизм действия данных препаратов из-за возможности развития нежелательных реакций.

Клинический случай

У пациента А. в 23-летнем возрасте (2014 г.) появилась слабость в левых конечностях, снижение зрения, дизартрия и шаткость при ходьбе. Обратился к неврологу, проведено обследование, впервые по данным МРТ головного мозга (ГМ) выявлены множественные очаговые изменения в белом веществе, проведена пульс-терапия (метилпреднизолон 1000 мг в/в капельно № 5) с положительным эффектом. Через полгода выполнено контрольное МРТ-исследование ГМ (май 2015 г.) – отмечено появление нового очага, без признаков активности заболевания. Пациенту назначена терапия 1 линии ПИТРС. С ноября 2015 г. начат прием интерферона бета-1b 250 мкг п/к через день, переносимость лечения удовлетворительная. В декабре 2015 г. обратился к офтальмологу по поводу снижения остроты зрения слева. Проведена пульстерапия солумедролом 1000 мг №3 с регрессом жалоб. В апреле 2016 г. отметил ухудшение ходьбы, по данным МРТ ГМ от 22.04.2016: появление 2 новых очагов в лобной и теменной долях до 8 мм, один из них накапливает контрастное вещество, проведена пульс-терапия.

МРТ ГМ от 25.12.2016: в сравнении с МР-данными от 22.04.2016. отмечается появление единичного нового очага в затылочной доле справа, единичного очага в теменной доле слева, паравентрикулярно заднему рогу бокового желудочка, увеличение области повреждения передних отделов мозолистого тела и паравентрикулярной зоны боковых желудочков слева. Отмечается накопление парамагнетика новым паравентрикулярным очагом в теменной доле слева. Проведена пульс-терапия солумедролом 1000 мг № 5 – с частичным регрессом симптомов (сохранялась слабость в ногах, нарушение походки). С 09.01.2017 остро развилось головокружение, нечеткость речи, нарастание слабости в левых конечностях. Вновь проведена терапия солумедролом 1000 мг в/в капельно № 5 – с неполным восстановлением. В связи с сохраняющимися жалобами и ухудшением состояния выполнено повторное МРТ ГМ (по сравнению с месячными данными) – отмечается резкое увеличение размеров очага в проекции правой средней ножки мозжечка, с признаками накопления контрастного вещества в нем. В связи с продолжающейся активностью заболевания и прогрессирующим ухудшением состояния пациенту изменена иммуномодулирующая терапия с бета интерферона-1b на финголимод с февраля 2017 г. Однако в августе нарастает слабость в ногах, шаткость при ходьбе, пациент госпитализируется. По данным МРТ ГМ при контрастном усилении в веществе левых теменной и височных долей визуализируются два очага патологического контрастирования (неоднородный, диффузный тип). В спинном мозге (СМ) на шейном уровне активных очагов не обнаружено. В стационаре пациенту проводится терапия метилпреднизолоном в суммарной дозе 7000 мг с медленным неполным восстановлением около 2 мес. Во время данного обострения уровень инвалидизации по шкале EDSS увеличился с 3,0 баллов до 6,0, после терапии пациент постепенно перестал пользоваться двухсторонней поддержкой (EDSS -5,0). В связи с развитием инвалидизирующего обострения решением врачебной комиссии (ВК) с января 2018 г. была назначена терапия натализумабом 300 мг, в/в инфузии ежемесячно (анализ крови на антитела к вирусу JC – положительно (2,37)).

Через 4 мес. от начала моноклональной терапии у пациента вновь развивается обострение РС (онемение в левых конечностях, нарастание шаткости походки, координаторных нарушений, уменьшение дистанции ходьбы). На МРТ ГМ отмечается появление новых очагов демиелинизации в юкстакортикальных отделах правой лобной и правой теменной долей, увеличение в размерах некоторых очагов левой теменной доли. При в/в контрастном усилении в веществе левой теменно-височной области, левой лобной доли визуализируются очаги патологического усиления МР-сигнала (диффузный тип контрастирования). МРТ шейного отдела СМ без признаков активности. Проведена терапия метилпреднизолоном (суммарная доза 10 г) в неврологическом стационаре в связи с нарастанием симптомов (появились болезненные судороги в правых конечностях, правой половине лица, усилилась неустойчивость и шаткость при ходьбе). В неврологическом статусе при выписке EDSS 5,5. В связи с неэффективностью терапии препаратом натализумаб решением ВК пациенту назначена терапия окрелизумабом при отсутствии противопоказаний после проведенного обследования. В ноябре выполнены первые инфузии препарата окрелизумаб 300 мг. В мае 2020 г. пациенту проведено 4 курса в/в инфузий окрелизумаба. Переносимость лечения удовлетворительная, нежелательных явлений, в т. ч. инфузионных реакций, не было.

Новых жалоб пациент не предъявляет, обострений РС нет, состояние стабильное, в неврологическом статусе и по данным МРТ ГМ и СМ признаков активности или прогрессирования заболевания не выявлено. Пациент отмечает значительное улучшение качества своей жизни (нет ухудшений, нет госпитализаций, не проводит гормонотерапию, редкие инфузии препарата).

Заключение

Таким образом, в ходе двух клинических исследований эффективности и безопасности окрелизумаба при рецидивирующих формах РС было показано, что данный препарат превосходит по своей эффективности стандартную терапию РС (интерферон бета-1а) в отношении уменьшения СЧО, замедления прогрессирования, уменьшения МР-признаков активности заболевания, а также позволяет у 48% пациентов достичь статуса NEDA. При этом препарат окрелизумаб обладает приемлемым профилем безопасности и удобством применения (в/в введение 1 раз в 6 мес.). Препарат окрелизумаб позволяет добиться замедления прогрессирования заболевания у пациентов с активным РС и улучшения их качества жизни. В нашем клиническом примере препарат доказал свою эффективность и безопасность применения. Возможно, более раннее начало терапии окрелизумабом у данного пациента помогло избежать множества обострений, приостановить процесс прогрессирования и нарастание инвалидизации. В настоящее время решение о назначении ПИТРС принимает ВК медицинского учреждения, где наблюдается пациент, с привлечением специалистов по РС. На заседании ВК обсуждается история болезни пациента и с учетом развития болезни, типа течения РС, наличия показаний и противопоказаний к терапии принимается решение о назначении ПИТРС. Иммунопатогенетическое инновационное лечение пациентов с РС обеспечивается за счет регионального или федерального бюджетов. Включение заболеваний в Федеральную программу высокозатратных нозологий (в настоящее время это «12 ВЗН») позволяет осуществлять закупки препаратов из средств федерального бюджета, что увеличивает доступность новых дорогостоящих препаратов для пациентов с РС.

Список литературы / References

Бойко А.Н., Гусев Е.И. Современные алгоритмы диагностики и лечения рассеянного склероза, основанные на индивидуальной оценке состоя- ния пациента. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(2-2):92-106. https://doi.org/10.17116/jnevro20171172292-106.
Захарова М.Н. (ред.). Рассеянный склероз: вопросы диагностики и лечения. М.: Медиа Менте; 2018. 240 с.
Olsson T., Barcellos L.F., Alfredsson L. Interactions between genetic, lifestyle and environmental risk factors for multiple sclerosis. Nat Rev Neurol. 2017;13(1):25-36. https://doi.org/10.1038/nrneurol.2016.187.
Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. (ред.). Рассеянный склероз. М.: Реал Тайм; 2011. 528 с.
Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an Expanded Disability Status Scale (EDSS). Neurology. 1983;33(11):1444-1452. https://doi.org/10.1212/WNL.33.11.1444.
Polman C.H., Reingold S.C., Banwell B., Clanet M., Cohen J.A., Filippi M. et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2011;69(2):292-302. https://doi.org/10.1002/ana.22366.
University of California, San Francisco MS-EPIC Team:, Cree B.A., Gourraud P.A., Oksenberg J.R., Bevan C., Crabtree-Hartman E., Gelfand J.M. et al. Long-term evolution of multiple sclerosis disability in the treatment era. Ann Neurol. 2016;80(4):499-510. https://doi.org/10.1002/ana.24747.
Bar-Or A. The immunology of multiple sclerosis. Semin Neurol. 2008;28(1):29-45. https://doi.org/10.1055/s-2007-1019124.
Столяров И.Д., Бойко А.Н. (ред.). Рассеянный склероз: диагностика, лечение, специалисты. СПб.: ЭЛБИ-СПб.; 2008. 320 с.
Martin F., Chan A.C. B cell immunobiology in disease: evolving concepts from the clinic. Annu Rev Immunol. 2006;24:467-496. https://doi.org/10.1146/annurev.immunol.24.021605.090517.
Li R., Rezk A., Miyazaki Y., Hilgenberg E., Touil H., Shen P. et al. Proinflammatory GM-CSF-producing B cells in multiple sclerosis and B cell depletion therapy. Sci Transl Med. 2015;7(310):310ra166. https://doi.org/10.1126/scitranslmed.aab4176.
Genain C.P., Cannella B., Hauser S.L., Raine C.S. Identification of autoantibodies associated with myelin damage in multiple sclerosis. Nat Med. 1999;5(2):170-175. https://doi.org/10.1038/5532.
Storch M.K., Piddlesden S., Haltia M., Iivanainen M., Morgan P., Lassmann H. Multiple sclerosis: in situ evidence for antibody- and complement-mediated demyelination. Ann Neurol. 1998;43(4):465-471. https://doi.org/10.1002/ana.410430409.
Serafini B., Rosicarelli B., Magliozzi R., Stigliano E., Aloisi F. Detection of ectopic B-cell follicles with germinal centers in the meninges of patients with secondary progressive multiple sclerosis. Brain Pathol. 2004;14(2):164-174. https://doi.org/10.1111/j.1750-3639.2004.tb00049.x.
Ireland S.J., Blazek M., Harp C.T., Greenberg B., Frohman E.M., Davis L.S., Monson N.L. Antibody-independent B cell effector functions in relapsing remitting multiple sclerosis: clues to increased inflammatory and reduced regulatory B cell capacity. Autoimmunity. 2012;45(5):400-414. https://doi.org/10.3109/08916934.2012.665529.
Howell O.W., Reeves C.A., Nicholas R., Carassiti D., Radotra B., Gentleman S.M. et al. Meningeal inflammation is widespread and linked to cortical pathology in multiple sclerosis. Brain. 2011;134(Pt 9):2755-2771. https://doi.org/10.1093/brain/awr182.
Klein C., Lammens A., Schäfer W., Georges G., Schwaiger M., Mössner E. et al. Epitope interactions of monoclonal antibodies targeting CD20 and their relationship to functional properties. MAbs. 2013;5(1):22-33. https://doi.org/10.4161/mabs.22771.
Bittner S., Ruck T., Wiendl H., Grauer O.M., Meuth S.G. Targeting B cells in relapsing-remitting multiple sclerosis: from pathophysiology to optimal clinical management. Ther Adv Neurol Disord. 2017;10(1):51-66. https://doi.org/10.1177/1756285616666741.
Klein C., Lammens A., Schäfer W., Georges G., Schwaiger M., Mössner E. et al. Response to: monoclonal antibodies targeting CD20. MAbs. 2013;5(3):337-338. https://doi.org/10.4161/mabs.24108.
Genovese M.C., Kaine J.L., Lowenstein M.B., Del Giudice J., Baldassare A., Schechtman J. et al. Ocrelizumab, a humanized anti-CD20 monoclonal antibody, in the treatment of patients with rheumatoid arthritis: a phase I/II randomized, blinded, placebo-controlled, dose-ranging study. Arthritis Rheum. 2008;58(9):2652-2661. https://doi.org/10.1002/art.23732.
Hauser S.L., Bar-Or A., Comi G., Giovannoni G., Hartung H.P., Hemmer B. et al. Ocrelizumab versus Interferon Beta-1a in Relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2017;376(3):221-234. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1601277.
Montalban X., Hauser S.L., Kappos L., Arnold D.L., Bar-Or A., Comi G. et al. Ocrelizumab versus Placebo in Primary Progressive Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2017;376(3):209-220. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1606468.
Kappos L., De Stefano N., Freedman M.S., Cree B.A., Radue E.W., Sprenger T. et al. Inclusion of brain volume loss in a revised measure of ‘no evidence of disease activity’ (NEDA-4) in relapsing-remitting multiple sclerosis. Mult Scler. 2016;22(10):1297-1305. https://doi.org/10.1177/1352458515616701.

лечение и реабилитация — СМИ о нас

В России увеличивается заболеваемость рассеянным склерозом. По данным Министерства здравоохранения за 2018 год, Санкт-Петербург – один из лидеров по числу выявленных больных. В этой ситуации все более актуальной становится проблема реабилитации таких пациентов. О том, как она проходит, нам рассказали в Городской больнице №40 Курортного района.

Фото: предоставлено пресс-службой ГБ40

Чем раньше, тем лучше

Городская больница №40 имеет большой опыт работы с больными неврологического профиля и обладает богатым арсеналом современного оборудования для восстановительного лечения. Поэтому недавно на базе учреждения был создан Городской реабилитационный центр для пациентов с демиелинизирующими заболеваниями и болезнью Паркинсона.

Рассеянный склероз – наиболее часто встречающееся заболевание, при котором повреждается миелиновая оболочка нейронов. Чаще всего оно манифестирует в молодом возрасте – 20-40 лет. Ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют притормозить болезнь и максимально возможное время сохранять активность пациентов.

— Чем раньше мы начнем реабилитацию больного с рассеянным склерозом, тем эффективнее она будет, — говорит Алина Агафьина, врач-невролог, кандидат медицинских наук, руководитель отдела клинических исследований Городской больницы №40. — Для определения степени инвалидизации при рассеянном склерозе используется международная шкала EDSS (значение от 0 до 10). Ее значение 0 баллов говорит о том, что у больного нет симптомов, 6,0 баллов – он начал пользоваться опорной тростью, 7,0 – сел в инвалидную коляску. Реабилитация у пациентов с рассеянным склерозом должна начинаться максимально рано, до того, как появившиеся проявления заболевания начнут ограничивать жизнь человека. На каждом этапе болезни мы ставим свои цели и задачи. Даже если заболевание никак себя не проявляет, мы можем сделать многое для того, чтобы отсрочить его прогрессирование. Поможет так называемая превентивная реабилитация. Если у больного уже есть нарушения ходьбы или равновесия, то и здесь есть возможности для коррекции. И они в нашем стационаре весьма обширны.

Физиотерапия крайне важна

Городская больница №40 в реабилитации больных неврологического профиля (куда входят и рассеянный склероз, и болезнь Паркинсона) использует комплексный подход. При этом ставка делается на тесное сотрудничество специалистов мультидисциплинарной бригады.

Курс лечения в среднем продолжается 35 дней и включает все необходимые процедуры, которые подбираются врачами индивидуально для каждого пациента.

— Это физиотерапия: магнитотерапия, ультразвук, лазер, токи – можно сказать, физиотерапевтическая «классика», — продолжает Алина Агафьина. — При грамотном подборе эти процедуры обладают лимфодренирующим, противовоспалительным, обезболивающим, противоотечным эффектами. Они помогают улучшить кровообращение, питание тканей, а также уменьшить спазмы, играют важную роль в борьбе со спастикой (повышенным мышечным тонусом).

Физиотерапевтические процедуры важны также потому, что помогают улучшить течение и других сопутствующих рассеянному склерозу заболеваний – это остеохондроз с болями в спине, артроз крупных суставов, невроз и депрессия.

– Также особое значение мы уделяем водным процедурам – это и бассейн, и ванны (гидромассажные, соляно-хвойные, сероводородные), различные виды душей. А также сухие углекислые ванны и грязелечение. Больным с 6,5-7,5 баллами EDSS мы можем предложить занятия в малой чаше бассейна, оборудованной с двух сторон поручнями и специальными водными тренажерами. Лежачие пациенты в воде имеют возможность вертикализироваться, плавать и делать то, что они не могут на суше.

Все виды роботов

Большую роль в реабилитации больных демиелинизирующими заболеваниями играет лечебная физкультура. Она проводится в Городской больнице №40 в семи залах ЛФК. Особое значение уделяется роботизированным методам с биологической обратной связью: пациент может на экране видеть результат своих движений, оценивать и самостоятельно исправлять.

В распоряжении специалистов по восстановительной медицине – десятки современных аппаратов. В первую очередь это роботизированный тренажер для формирования навыков ходьбы, утраченных в процессе болезни. Он значительно помогает в восстановлении двигательной активности пациентов.

Еще один аппарат позволяет наряду с коррекцией движений проводить функциональную электростимуляцию необходимой группы мышц. Его можно назвать лежачим «Локоматом», так как пациент находится в кресле в полулежачем положении. А пациентам, у которых нет выраженной спастики и сохранена сила в руках, мы предлагаем занятия в медицинском экзоскелете.

— Еще один тренажер улучшает координацию, оптимизирует мышечный баланс, увеличивает силу и эластичность мышц, улучшает подвижность суставов, интегрирует работу обеих полушарий головного мозга, — продолжает Алина Агафьина. — Данная методика позволяет за одну тренировку длительностью от 15 до 30 минут проработать все необходимые группы мышц, суставы, связки, сухожилия и позвоночник, и дает возможность заменить целый цикл занятий в тренажерном зале. Эта система может использоваться до тех пор, пока пациент может стоять, то есть у пациентов с EDSS от 0 до 6 – 6,5 баллов.

Часто реабилитацию и применение роботизированных методов ограничивает выраженное повышение мышечного тонуса. В этой ситуации в Городской больнице №40 предлагается установка баклофеновых помп. Помпа – это программируемый насос, который имплантируется под кожу в области живота. Баклофеновая помпа позволяет контролировать спастику в ситуации, когда невозможно добиться расслабления мышц таблетированными формами лекарств.

Городская больница №40 занимает одно из ведущих мест в России по числу коек восстановительного лечения и медицинской реабилитации. Здесь лечат как больных с нарушением функции центральной и периферической нервной системы, так и с болезнями опорно-двигательного аппарата и с соматическими заболеваниями. В ближайшее время Центр реабилитации отметит 45-летие с момента создания.

— Школа реабилитации больницы №40 формировалась в течение десятилетий, — продолжает Алина Агафьина. – Наши реабилитологи используют все возможности современного многопрофильного стационара. Слаженная работа всей команды позволяет добиваться больших успехов в лечении и реабилитации больных, в том числе — и с рассеянным склерозом.

www.gb40.ru

Лицензия ЛО 78-01-009386 от 20.11.2018г.

Источник: Доктор Питер

лечение рассеянного склероза, возвращение зрения, спасение от синдрома Хантера

Безусловно, самые дорогие препараты — те, которые создаются для людей с неизлечимыми или смертельными заболеваниями со сложной морфологией. Например, компания Novartis при описании стоимости своих препаратов делает акцент на их клиническом значении, влиянии на пациентов и систему здравоохранения в целом, а также на существенном улучшении качества жизни.

Лекарства от рассеянного склероза

В начале 2019 года чиновники из FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США — «Хайтек») разрешили распространять препарат компании Novartis — «Майзент», предназначенный для лечения различных форм рассеянного склероза, включая клинически изолированный синдром, рецидивирующий ремиттирующий рассеянный склероз (RRMS) и активный вторичный прогрессирующий рассеянный склероз (SPMS).

Рассеянный склероз ― потенциально инвалидизирующее заболевание центральной нервной системы. Это аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелин белого вещества головного и спинного мозга. «Склероз» происходит от слова «рубец», именно они как очаги видны на МРТ при этом диагнозе.

Симптомы рассеянного склероза существенно варьируются. Некоторые люди с тяжелым течением заболевания могут потерять способность ходить и есть, в то время как другие могут испытывать длительные периоды ремиссии без каких-либо новых симптомов.

Ремиттирующий рассеянный склероз — наиболее распространенное течение заболевания. Он характеризуется четко выраженными приступами новых или нарастающих неврологических симптомов. Эти приступы, также называемые рецидивами или обострениями, сопровождаются периодами частичного или полного выздоровления (ремиссиями). Во время ремиссий, все симптомы могут исчезнуть, или некоторые симптомы могут становиться постоянными. Однако явного прогрессирования заболевания в периоды ремиссии не наблюдается. Приблизительно у 85% людей с РС первоначально диагностируется именно РРС.

Большинство людей с диагнозом РРС в срок от 3–5 лет с появления первых симптомов приходят к вторичному прогрессирующему течению болезни, при котором со временем происходит ухудшение неврологических функций и инвалидизация пациента.

«Майзент», при очень простой схеме приёма — всего один раз в день, стал первым более чем за 15 лет препаратом, специально предназначенным для людей с активным вторичным прогрессирующим склерозом. Ожидается, что годовая цена лечения им составит $88 500.

Лечебное воздействие «Майзента» заключается в секвестировании определенных белых кровяных клеток в лимфатических узлах. Именно они играют одну из ключевых ролей при воспалительной реакции, вызванной РС. Если они не будут затрагивать миелин, то не смогут вызывать чрезмерное воспаление. В третьей фазе исследования препарата, в котором приняли участие 1651 человек, доля пациентов с подтвержденным прогрессированием инвалидности была статистически значимо ниже в группе «Майзента», чем в группе с плацебо. Пациенты, получавшие препарат, имели относительное снижение частоты рецидивов на 55%.

В 2010 году FDA одобрило препарат Gilenya, ставший широко применяемым для лечения РС. Месячный курс данного препарата стоит $2500.

Novartis даже подала иск в прошлом году, пытаясь заблокировать продажи непатентованных версий Gilenya после истечения срока действия основного патента на препарат в августе. Однако пока судебная тяжба ни к чему не привела.

«Этот препарат проникает через гематоэнцефалический барьер. — объясняет доктор Тимоти Уэст, невролог из Калифорнийского университета в Сан-Франциско. — Результаты показывают, что он замедляет прогрессирование РС у людей с более поздней стадией заболевания. При рассеянном склерозе пораженные клетки попадают в мозг и разрушаются изнутри. Это лекарство действует непосредственно в мозге, не оказывая колоссального влияния на работу других систем организма».

Но, несмотря на заверения группы экспертов, первая группа пациентов столкнулась с побочными эффектами. Как оказалось, «Майзент» может вызвать сильные головные боли, повышение артериального давления, повышение уровня печеночных ферментов и уменьшение количества лейкоцитов крови.

В марте 2019 года FDA также утвердило препарат «Мавенклад» (действующее вещество — кладрибрин), предназначенный для рецидивирующего ремиттирующего рассеянного склероза (RRMS) и активного вторичного прогрессирующего рассеянного склероза (SPMS). Представители компании сообщили, что годовая стоимость двухлетнего курса лечения составит $99 500.

В США около миллиона человек живут с РС, в России — порядка 150 тыс. человек с подтвержденным диагнозом РС, а во всем мире этим недугом страдают 2,3 млн человек. Последним методом лечения РС, одобренным FDA, был окрелизумаб в 2017 году. Это анти-CD20 моноклональное антитело, поражающее зрелые B-лимфоциты, являясь иммуносупрессором. Он вышел на рынок с заявленной стоимостью $65 000 за год лечения.

Лечение от спинальной мышечной атрофии

Та же швейцарская компания Novartis представила в апреле 2019 года препарат «Зольгенсма». Это генная терапия, которая лечит наследственное состояние, называемое спинальной мышечной атрофией. СМА — редкое генетическое заболевание. Его причиной является мутация в гене SMN1 (ген выживаемости моторных нейронов — «Хайтек»). Ген кодирует синтез белка SMN, который присутствует во всем организме и отвечает за питание и функцию моторных нейронов — специализированных нервных клеток. Лечение направлено на дефектный ген, так как моторные нейроны головного и спинного мозга контролируют работу мышц всего тела. Нехватка белка SMN приводит к гибели моторных нейронов, в результате чего наступает мышечная слабость, вплоть до инвалидности и летального исхода. СМА поражает одного из 6–10 тыс. рождённых детей каждый год.

Механизм действия «Зольгенсма» прицельно воздействует на саму причину заболевания. Функциональная копия гена SMN доставляется c помощью вирусного вектора на основе адено-ассоциированного вируса к моторным нейронам. Препарат вводится один раз и вызывает экспрессию белка SMN в моторных нейронах. Это приводит к улучшению функции мышц и общего состояния ребенка.

Безопасность и эффективность препарата оценивались на основании двух исследований, одно из которых уже завершилось. Всего в них приняли участие 36 пациентов с инфантильной СМА. Возраст детей на момент начала исследований — от двух недель до восьми месяцев. Первичные доказательства эффективности основаны на данных о состоянии 21 пациента, которых лечили препаратом «Зонгельсма».

По сравнению с естественным течением болезни, пациенты, которых лечили препаратом, демонстрировали значительные улучшения моторного развития — дети смогли держать головку и самостоятельно сидеть.

Но стоимость «Зонгельсма» зашкаливает — целых $2,1 млн за одно введение. В ответ на нападки со стороны прессы и общественности Вас Нарасимхан, исполнительный директор Novartis, сказал, что этот препарат является «историческим достижением» и «знаковой единовременной генной терапией», потому вполне справедливо является таким дорогостоящим. При этом, по его словам, стоимость «Зонгельсмы» составляет всего половину цены существующих методов лечения пациентов с СМА, при учете дополнительных трат на аппараты для поддержки дыхания и вспомогательные средства. Стоимость хронической терапии пациентов, страдающих СМА, в действительности может превышать $4 млн в первые 10 лет жизни ребенка, потому, возможно, если препарат способен не вылечить, но продлить ребенку способность сохранять подвижность — такое лечение можно считать своего рода экономией.

Утраченное зрение

В 2018 году компания Spark Therapeutics представила свой препарат «Лукстурна», возвращающий зрение пациентам, потерявшим его вследствие наследственных патологий сетчатки. Цена медицинского чуда: $425 000 за один глаз, то есть для большинства больных общая сумма составит $850 000. «Лукстурна» — это геннотерапевтический препарат, который может излечить редкую разновидность слепоты — ретинальную дистрофию, появляющаяся в результате наследования мутации в нефункциональной форме гена RPE65 от обоих родителей.

Лечение ретинальной дистрофии с помощью генной терапии обойдется пациенту в $850 тыс.

Ген RPE65 кодирует специфичный фермент клеток сетчатки глаза, участвующий в регенерации светочувствительного пигмента, который необходим для палочек и колбочек, чтобы обеспечить человеку нормальное зрение. Мутации в этом гене приводят к снижению или отсутствию уровней активности фермента, блокируя зрительный цикл и приводя к ухудшению зрения. Существует несколько типов наследственных заболеваний сетчатки, связанных с вышеназванным геном. Наиболее распространенными считают врожденный амавроз Лебера и пигментный ретинит. Из-за биаллельных мутаций гена RPE65 (генных мутаций обоих родителей) страдающие этими заболеваниями часто сталкиваются с никталопией (ночной слепотой) из-за снижения светочувствительности в детском или раннем взрослом возрасте и нистагмом (непроизвольными движениями зрачков). По мере прогрессирования заболевания происходят потеря периферического зрения, развитие туннельного зрения и, в конечном итоге, потеря центрального зрения, что означает полную слепоту.

Ретинальная дистрофия или наследственные дегенеративные заболевания сетчатки — это целый ряд болезней, которые отличаются по своей патологии, симптомам, а также последствиями. Очень трудно предсказать, насколько сильно ухудшится зрение, и как быстро будет прогрессировать заболевание, но во многих случаях люди с наследственной дистрофией сетчатки могут полностью потерять свое зрение.

Врожденный амавроз Лебера (ВАЛ) — редкое наследственное заболевание, которое приводит к нарушению деятельности сетчатки глаза и ухудшению зрения в раннем детстве, часто прямо с рождения. Из всех заболеваний, связанных с дегенерацией сетчатки, ВАЛ начинается раньше всего и может иметь наиболее тяжкие последствия. Уровень потери зрения при ВАЛ различается от случая к случаю, но остается стабильным в 75% случаев. У примерно 15% детей отмечается прогрессирующая потеря зрения, а у 10% может отмечаться некоторое незначительное, часто временное, улучшение.

Пигментный ретинит — группа наследственных заболеваний сетчатки, которые приводят к постепенному прогрессирующему снижению зрения. Потеря бокового зрения (иначе известного как «туннельное зрение») и снижение способности видеть в ночное время являются первыми заметными симптомами ПР. Далее страдающие этим заболеванием могут испытывать снижение зрения при чтении (детальное зрение), а затем — потерю цветового и центрального зрения.

Текущие методы лечения таких болезней включают генную терапию, клеточную терапию и протезирование сетчатки. Генная терапия имеет наибольший потенциал для достижения окончательного излечения путем замены мутационного гена. Терапия при помощи препарата «Лукстернa» доставляет нормальную копию гена RPE65 непосредственно в клетки сетчатки, которые затем вырабатывают нормальный белок. Он и преобразует свет в электрический сигнал в сетчатке для восстановления потери зрения пациентов. «Лукстерна» создана на основе встречающегося в природе аденоассоциированного вируса, который был модифицирован с использованием методов рекомбинации ДНК.

Иное применения средства от рака

«Актиммун» (интерферон гамма-1b) изначально был разработан компанией Horizon Pharma как препарат для лечения рака — это рекомбинантный белок, похожий на тот, что вырабатывается иммунной системой человека — интерферон-гамма. Тесты «Aктиммун» в качестве потенциального лечения онкобольных людей в сочетании с другими препаратами все еще продолжаются.

Но FDA уже одобрило его для лечения двух редких заболеваний — хронического гранулематозного заболевания и тяжелого злокачественного остеопороза.

Хроническое гранулематозное заболевание — наследственное заболевание, при котором иммунная система отсутствует или не функционирует должным образом.

Тяжелый злокачественный остеопороз — «мраморная» болезнь, которая влияет на нормальный рост здоровых костей.

Как и «оригинальный» интерферон, «Aктиммун» является сигнальным белком, который связывается с рецепторами клеточной поверхности. Это приводит к транскрипции генов, которые активируют определенные клетки в иммунной системе. Препарат подталкивает антигены, связанные со злокачественной опухолью, к воздействию на клетки иммунной системы. В целом ожидается, что «Актиммун» будет усиливать ответ иммунной системе, что приведет к гибели опухолевых клеток.

Наиболее распространенными побочными эффектами при приеме «Актиммуна» компания-производитель называет симптомы, напоминающие грипп — лихорадку, головную боль, озноб и быструю утомляемость, которые могут снижаться по мере продолжения лечения. Но риск побочных эффектов куда более незначителен по сравнению с объективной пользой препарата. Уже доказано, что он замедляет течение как мраморной болезни, так и хронического гранулематоза. Стоимость искусственного аналога интерферона-гаммы составляет около $572 тыс. в год.

Помощь пациентам с синдромом Хантера

Синдром Хантера представляет собой рецессивное наследственное заболевание, вызванное недостаточным уровнем в организме лизосомального фермента. Проще говоря, необходимый для правильного углеводного обмена фермент не вырабатывается в нужных количествах и полисахариды (естественные сахара) неправильно усваиваются. В связи с отсутствием или наличием дефектного фермента у пациентов с синдромом Хантера полисахариды накапливаются в лизосомах клеток, приводя к клеточному перенасыщению, органомегалии, разрушению тканей и нарушению функций внутренних органов. Частота заболевания в мире составляет один человек на 100 тысяч. В России зарегистрировано около 150 пациентов.

Идурсульфаза — это очищенная форма лизосомального фермента идуронат-2-сульфатазы, полученная на линии клеток человека, обеспечивающей профиль гликозилирования, аналогичный естественному ферменту, которого не хватает у пациентов с болезнью Хантера. Это вещество и стало активным в препарате американской фармацевтической компании «Шайер Хьюман Дженетик Терапис» — «Элапраза», первом и пока единственном, который может существенно облегчить жизнь страдающим от этого нарушения людям. «Элапраза» вводится внутривенно, а курс лечения подразумевает ежедневные инфузии на протяжении всей жизни.

Безопасность и эффективность препарата были оценены в клиническом исследовании контрольной группы, состоявшей из 96 пациентов с синдромом Хантера. Пациенты, получавшие еженедельное лечение продемонстрировали значительное улучшение по сравнению с теми, кто принимал плацебо. У пациентов в возрасте от 16 месяцев до пяти лет «Элапраза» не дала существенного улучшения симптомов, связанных с заболеванием, или отдаленного клинического результата. Однако лечение значительно уменьшило размер селезенки маленьких пациентов так же, как и у детей в возрасте 5 лет и старше. Стоимость «Элапразы» составляет $375 тыс. в год.

Наследственный ангионевротический отек

Наследственный ангионевротический отек (HAE) — очень редкое и потенциально смертельное заболевание, которое встречается примерно у одного из 10 тыс. человек в мире. Главный симптом HAE — отеки в различных частях тела. У пациентов часто бывают приступы мучительной боли в животе, тошнота и рвота, вызванные отеком кишечной стенки. Отек дыхательных путей особенно опасен и может привести к смерти от удушья.

У пациентов с НАЭ имеется дефект в гене, который контролирует белок крови, называемый ингибитором С1. Генетический дефект приводит к выработке либо неадекватного, либо нефункционального белка C1-Inhibitor. Нормальный C1-Inhibitor помогает регулировать сложные биохимические взаимодействия систем на основе крови, участвующих в борьбе с болезнями, воспалительной реакцией и коагуляцией. Поскольку дефектный C1-Inhibitor не выполняет надлежащим образом свою регуляторную функцию, может возникнуть биохимический дисбаланс и продуцировать нежелательные пептиды. Они побуждают капилляры высвобождать жидкость в окружающую ткань, вызывая тем самым отек.

«Цинриз» является первым ингибитором C1-эстеразы (C1-INH), одобренным FDA для предотвращения приступов внезапных отеков у детей (от шести лет и старше), подростков и взрослых. Этот препарат с 2008 года успешно используется для снижения частоты, тяжести и продолжительности отеков у подростков и взрослых пациентов, страдающих ангиодистрофией. Было показано, что у детей в возрасте от шести до 11 лет «Цинриз» уменьшает количество и степень тяжести приступов наследственных ангионевротических отеков и практически избавляет от необходимости использования неотложной терапии. Он вводится внутривенно каждые 3–4 дня для предотвращения или смягчения приступов. Эффективность и безопасность «Цинриза» были оценены в 36-недельном клиническом испытании у 12 детей с HAE в возрасте от семи до одиннадцати лет. Пациентов наблюдали в течение 12 недель для установления базовой частоты приступов, затем давали одну дозу препарата (500 или 1000 ед. каждые 3–4 дня) в течение 12 недель, а затем уменьшали или увеличивали дозу в течение последних 12 недель. Эффективность измеряли в зависимости от уменьшения количества приступов при изменении дозы лекарства по сравнению с исходным уровнем. Стоимость годового курса «Цинриз» — $1,1 млн.

Стоимость жизненно важных препаратов зависит от множества исходных данных, но и их польза неоспорима. Обеспечить идентичную замену дефектным клеткам или способствовать выработке нужных для больного ферментов, зачастую могут только сложные разработки, в которых задействованы большое количество специалистов. В России, к большому сожалению, еще не все эти лекарства одобрены или выдаются по квоте всем нуждающимся. Но однажды мы к этому придем.

широкий выбор терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза. Инновационные методы лечения. Сателлитный симпозиум компании BIOCAD uMEDp

Несмотря на широкое внедрение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, лечение заболевания остается одной из наиболее сложных задач современной неврологии. Своевременно назначенная терапия с использованием эффективных препаратов иммуномодулирующего действия, в частности глатирамера ацетата и интерферона бета, позволяет уменьшить частоту и тяжесть обострений, замедлить прогрессирование рассеянного склероза.

Д.м.н. Е.В. Попова

Профессор, д.м.н. А.Н. Бойко

К.м.н. М.В. Мельников

Рассеянный склероз и коморбидные патологии: оценка рисков. Выбор препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, первой линии с учетом соматических состояний

Как отметила заведующая межокружным отделением рассеянного склероза Городской клинической больницы № 24 (Москва), ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Российского национального исследовательского медицинского университета (РНИМУ) им. Н.И. Пирогова, д.м.н. Екатерина Валериевна ПОПОВА, выбирая тактику лечения пациента с рассеянным склерозом, следует учитывать ряд факторов, таких как уровень клинической активности, риск прогрессирования заболевания, а также индивидуальные характеристики пациента, в том числе соматический анамнез.

У пациентов с рассеянным склерозом часто встречаются коморбидные состояния, например депрессия, тревожные расстройства, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет. Результаты исследований указывают на прямую корреляцию между коморбидными заболеваниями, количеством обострений, очагов, обнаруженных при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ), и прогрессированием инвалидизации больных рассеянным склерозом.

В момент постановки диагноза рассеянного склероза преобладающим коморбидным состоянием в большинстве случаев являются депрессивные расстройства¹.

У пациентов с рассеянным склерозом встречаются аутоиммунные коморбидные состояния, такие как эндокринные заболевания, сахарный диабет 1-го и 2-го типов, псориаз, бронхиальная астма, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Крона. Выявление сопутствующих аутоиммунных патологий обусловливает необходимость особого подхода к терапии – с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента и получаемого им лечения. Так, пациенту с рассеянным склерозом и сахарным диабетом, получающему инъекционные препараты, во избежание повышения риска развития нежелательных явлений не следует назначать дополнительную инъекционную терапию. При наличии сахарного диабета нежелательным считается назначение иммуносупрессивных препаратов, поскольку высок риск инфекционных осложнений.

Концепция современной терапии рассеянного склероза предусматривает:

применение двух групп препаратов – для постоянного (длительного) приема и для индукции;
раннее начало терапии и постоянный мониторинг;
учет многих факторов, кроме активности заболевания, в частности коморбидности.

В настоящее время в неврологической практике широко используются препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). У пациентов с впервые диагностированным ремиттирующим рассеянным склерозом выбор препарата зависит от тяжести течения и наличия сопутствующих заболеваний. Высокодозный интерферон (ИФН) бета применяется, если рассеянный склероз характеризуется активным началом с повторными обострениями и короткими ремиссиями, имеется отчетливая остаточная неврологическая симптоматика после обострений, а в патологический процесс вовлечен ствол головного мозга или спинной мозг. Кроме того, высокодозный ИФН-бета показан пациентам, у которых, по результатам МРТ, выявлено несколько активных очагов.

Данные препараты могут быть рекомендованы пациентам с относительно выраженным неврологическим дефицитом в дебюте заболевания, имеющим тенденцию к высокой активности, по данным МРТ.

Глатирамера ацетат (ГА) становится препаратом выбора при наличии у пациента в анамнезе коморбидных состояний, таких как патология щитовидной железы, эпилептические припадки, депрессия. ГА также рекомендован при поздней диагностике рассеянного склероза, наличии спастического мышечного тонуса, как правило при нижнем парапарезе, лабораторных признаках недостаточности функции печени. На фоне применения препаратов высокодозного ИФН-бета существует риск ухудшения или возобновления данных патологических состояний у пациентов с рассеянным склерозом².

Сегодня на фармацевтическом рынке представлен отечественный препарат ГА Тимексон® (BIOCAD), который по своему составу и дозам идентичен оригинальному препарату Копаксон®-Тева.

В международном многоцентровом двойном слепом плацебоконтролируемом сравнительном рандомизированном исследовании сравнивали эффективность и безопасность препаратов Тимексон® и Копаксон®-Тева при ремиттирующем рассеянном склерозе. Полученные данные подтвердили терапевтическую эквивалентность препарата Тимексон® оригинальному препарату. Так, согласно анализу эффективности после 48 недель терапии, различия между группами Тимексона и Копаксона-Тева по частоте обострений заболевания отсутствовали.

Результаты, полученные в течение двухлетнего наблюдения, продемонстрировали не меньшую эффективность препарата ГА Тимексон® по сравнению с оригинальным препаратом, а также сравнимую переносимость и безопасность препаратов. Исследователи сделали вывод об эффективности и благоприятном профиле безопасности препарата Тимексон®³.

Таким образом, при умеренной активности рассеянного склероза и наличии коморбидных состояний назначение препарата ГА, в частности отечественного препарата Тимексон®, в первой линии считается оптимальным.

Как уже отмечалось, для лечения пациентов с рассеянным склерозом в неврологической практике широко применяют препараты ИФН-бета. С целью повышения доступности лечения отечественной фармацевтической компанией был разработан препарат рекомбинантного человеческого ИФН-бета-1а Тебериф® (BIOCAD), представляющий собой биоаналог оригинального препарата Ребиф®. Основанием для регистрации препарата Тебериф® послужили результаты международного многоцентрового плацебоконтролируемого рандомизированного исследования. В рамках исследования оценивали эффективность и безопасность препаратов Тебериф® и Ребиф® при ремиттирующем рассеянном склерозе, проводили анализ переносимости и безопасности переключения с терапии оригинальным препаратом на биоаналог Тебериф® и динамики основных показателей эффективности. В исследование были включены 163 пациента с диагнозом «рассеянный склероз», установленным по критериям МакДоналда 2010 г., с ремиттирующим течением заболевания, длительностью не менее 12 месяцев, не имевших ранее опыта применения ПИТРС. Пациенты были рандомизированы в три группы: препарата Тебериф®, препарата Ребиф® и плацебо (с последующим переходом на открытое применение препарата Тебериф®)⁴.

Результаты исследования, а также оценка динамики показателей МРТ на 52-й неделе терапии показали отсутствие статистически значимой разницы в эффективности исследуемого препарата Тебериф® и препарата сравнения Ребиф®. Кроме того, достоверных различий между группами Тебериф® и Ребиф® и отрицательной динамики по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS) в обеих группах не выявлено, что говорит о стабильном неврологическом статусе пациентов и дополнительно подтверждает терапевтическую эквивалентность и эффективность препаратов.

Интересные данные получены во второй части исследования, в которой оценивали переносимость и безопасность переключения с терапии оригинальным препаратом на биоаналог Тебериф®. Все пациенты групп исследуемого препарата и препарата сравнения были переведены на открытое применение препарата Тебериф®. Достоверной разницы между результатами МРТ в группе пациентов, получавших терапию препаратом Тебериф® в течение двух лет, и пациентами, переведенными на биоаналог после 52-й недели исследования, не зафиксировано. Отсутствие отрицательной динамики свидетельствует о стабильном неврологическом статусе пациентов и снижении риска нарастания инвалидизации.

Итак, полученные данные продемонстрировали стабильную эффективность терапии у пациентов с рассеянным склерозом после перевода с препарата Ребиф® на Тебериф®.

В заключение Е.В. Попова подчеркнула, что тактика ведения пациентов с рассеянным склерозом умеренной активности предполагает прежде всего индивидуальный подход с учетом характера течения заболевания, выраженности неврологической симптоматики, наличия сопутствующих заболеваний.

Результаты, сообщаемые пациентом, в ежедневной практике врача

Профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова, директор Института клинической неврологии, руководитель отдела нейроиммунологии Федерального центра мозга и нейротехнологий, директор Московского центра рассеянного склероза, президент Российского комитета исследователей рассеянного склероза (RUCTRIMS), д.м.н., заслуженный деятель науки РФ Алексей Николаевич БОЙКО рассказал об использовании разновидности оценки клинического исхода – результатов лечения, сообщаемых пациентами (patient-reported outcomes, PRO), в неврологической практике. Он отметил, что результаты, сообщаемые пациентом, служат важным источником информации о состоянии больного на фоне лечения, его качестве жизни и удовлетворенности лечением и, как следствие, эффективности и безопасности терапии.

Европейским агентством по лекарственным средствам (European Medicines Agency, EMA) и Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) шкалы PRO признаны обязательными при проведении клинических исследований для оценки результатов лечения. Нужно учитывать, что результаты оценки лечения по шкалам PRO пациентов могут не совпадать с оценкой врачей. На мнение пациента влияет ряд факторов, таких как особенности образования, социального статуса, субъективность в отношении отдельных симптомов, разность приоритетов, психологическое состояние и когнитивные нарушения. Профессор А.Н. Бойко продемонстрировал точки зрения врача и пациента на наглядном примере оценки побочных явлений радиотерапии при раке кишечника. На всех сроках после радиотерапии пациенты в отличие от врачей более высоко оценивали тяжесть диспепсии и недооценивали риск инфекций⁵.

Показатели PRO также имеют ключевое значение для успеха применяемых методов терапии. В исследовании сравнивали показатели уровня качества жизни пациентов с рассеянным склерозом, измеряемого по специфической шкале опросника MusiQoL, до лечения, спустя шесть и 12 месяцев на фоне терапии первой линии ПИТРС ИФН-бета-1а и ГА. Установлено, что при использовании ИФН-бета-1а уже после шести месяцев применения улучшаются психические составляющие и отношение к системе здравоохранения в связи со снижением частоты обострений. Отсутствие динамики других показателей свидетельствует о проблеме с переносимостью курса терапии. В свою очередь на фоне ГА улучшение многих показателей оценки качества жизни зафиксировано только к 12 месяцам лечения.

Динамика показателей оценки качества жизни зависит от пола пациента. Так, более позитивное восприятие курса терапии отмечается у женщин, вероятно из-за более высокой приверженности длительному лечению, лучшей переносимости инъекций и особенностей психологического реагирования на изменения физического состояния⁶.

Неэффективность ПИТРС в первой линии терапии у больных с одинаковой тяжестью и длительностью рассеянного склероза обусловлена ухудшением показателей дневной активности и отношения к системе здравоохранения. При этом менее заметно улучшение общего индекса качества жизни на фоне лечения.

При сравнении динамики показателей неспецифического опросника SF-36 у больных рассеянным склерозом, принимавших финголимод в таблетках или инъекционные ПИТРС в первой линии, увеличение многих показателей качества жизни отмечалось в большей степени во время приема финголимода. Снижение показателей телесной боли при использовании финголимода связано с отсутствием локальных побочных реакций.

Результаты анализа динамики показателей опросников SF-36 и MusiQoL до и после лечения у больных рассеянным склерозом, принимавших ПИТРС во второй линии (натализумаб внутривенно или финголимод в таблетках), показали, что на фоне натализумаба существенно повышаются прежде всего показатели физического состояния. В то же время прием таблетированного финголимода влияет на психическую составляющую, а при хорошем клиническом эффекте приводит к более равномерному повышению показателей качества жизни.

В рамках другого исследования были проанализированы показатели качества жизни 32 больных рассеянным склерозом на фоне терапии окрелизумабом в зависимости от течения заболевания⁷ (как известно, показаниями к применению окрелизумаба являются первично прогрессирующий, высокоактивный рассеянный склероз и вторично прогрессирующий рассеянный склероз с обострениями). Зарегистрировано достоверное улучшение основных показателей качества жизни через 12 месяцев применения окрелизумаба. При этом позитивная динамика показателей, характеризующих психическое состояние и ролевые функции, общее благополучие и жизнеспособность, наблюдалась уже через шесть месяцев, то есть на ранних сроках терапии, тогда как повышение показателей клинического состояния и физического функционирования – только к 12-му месяцу.

Данные литературы свидетельствуют, что показатели удовлетворенности лечением зависят от демографических факторов. Молодой возраст и мужской пол ассоциируются с более высокими уровнями удовлетворенности лечением⁸.

По словам профессора А.Н. Бойко, отношение к оценке качества жизни у молодых и пожилых пациентов с рассеянным склерозом различно. Физические показатели качества жизни и удовлетворенности лечением напрямую зависят от социальных факторов, таких как семейное положение и наличие работы. Многие пожилые люди с рассеянным склерозом имеют проблемы с социальной поддержкой, ограничением социальных контактов, адаптацией, что часто становится причиной депрессии. Кроме того, у пациентов старшего возраста распространены коморбидные заболевания и когнитивные нарушения, которые существенно снижают их качество жизни и удовлетворенность лечением⁹.

Нельзя забывать и об особенностях личности, которые также отражаются на оценке результатов лечения. Темперамент пациентов с рассеянным склерозом существенно влияет на результаты исследования качества жизни. Так, интроверсия и неврозы ассоциируются с низкими показателями PRO, невротические пациенты больше беспокоятся о будущем, чаще подвержены депрессии и тревоге, склонны к конфликтам¹⁰.

Реакция на хронические нарушения неврологических функций – наиболее частая причина тревожно-депрессивных состояний при рассеянном склерозе. Депрессия может быть симптомом очагового поражения определенных областей мозга. У пациентов с рассеянным склерозом и депрессией при проведении МРТ часто выявляются очаги в височных, теменных и лобных долях правого полушария и мозжечка. Общий объем очагов у них больше, чем у больных без депрессии.

Подводя итог, профессор А.Н. Бойко отметил необходимость применения показателей оценки результатов, сообщаемых пациентами (PRO) с рассеянным склерозом, как в клинических исследованиях эффективности и безопасности терапии, так и в повседневной неврологической практике. Использование опросников позволяет определить эффективность лечения с точки зрения пациента, выбрать наиболее безопасные методы терапии.

Влияние глатирамера ацетата на индуцируемый дендритными клетками Th27-иммунный ответ при рассеянном склерозе. Применимость результатов в клинической практике

Ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, научный сотрудник лаборатории клинической иммунологии Института иммунологии ФМБА России, старший научный сотрудник отдела нейроиммунологии Федерального центра мозга и нейротехнологий, к.м.н. Михаил Валерьевич МЕЛЬНИКОВ акцентировал внимание коллег на механизмах действия ГА.

Глатирамера ацетат – ацетатная соль стандартизированной смеси синтетических полипептидов, содержащих четыре природные аминокислоты: глутамин, лизин, аланин и тирозин. В ГА длина полипептидов, равно как и последовательность аминокислот, непостоянна и варьируется от одного пептида к другому. Иными словами, ГА не является единой молекулой, благодаря уникальным особенностям строения.

Точные механизмы действия ГА при рассеянном склерозе до конца не изучены, несмотря на доказанную эффективность препарата в клинической неврологической практике. На сегодняшний день выделяют несколько механизмов, которые подразумеваются как доминирующие:

конкурентное связывание с Т-клеточными рецепторами основного белка миелина/главного комплекса гистосовместимости;
индукция и активация ГА-специфических Т-лимфоцитов;
нейропротективный и противовоспалительный эффекты¹¹.

Большую роль в патогенезе рассеянного склероза играют Th27-лимфоциты. Действительно, Th27-иммунный ответ носит выраженный аутоагрессивный характер, что обусловливает его критическую роль при развитии ряда аутоиммунных заболеваний, в частности рассеянного склероза и псориаза. Известно, что Th27-лимфоциты вызывают повреждение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), повышая его проницаемость, экспрессируют рецепторы, позволяющие им проникать через ГЭБ легче, чем другим Т-лимфоцитам, а также индуцируют активацию иных воспалительных клеток в центральной нервной системе¹². Кроме того, потенциально Th27-лимфоциты могут повреждать миелин и аксоны^{13, 14}. При этом Th27-иммунный ответ зависит не только от самих Т-хелперов 17-го типа. Ключевое значение в его индукции играют антиген-презентирующие клетки. При активации наивные CD4+ Т-лимфоциты пролиферируют и дифференцируются в различные субпопуляции, приобретающие хелперные или регуляторные функции. Путь дифференцирования главным образом регулируется цитокиновым окружением, а также активностью факторов транскрипции.

В научной литературе недостаточно освещены вопросы влияния ГА на функцию Th27-клеток у больных рассеянным склерозом. Докладчик представил данные исследования влияния ГА на Th27-клетки, а также индуцированный дендритными клетками Th27-иммунный ответ у больных рассеянным склерозом¹⁵. В исследовании изучали и сопоставляли влияние различных концентраций воспроизведенного и оригинального ГА (Тимексон® и Копаксон® соответственно) на продукцию цитокинов интерлейкина (ИЛ) 17 и ИФН-гамма стимулированными мононуклеарными клетками периферической крови (МНКПК), продукцию ИЛ-17, ИФН-гамма и ИЛ-10 стимулированными CD4+ Т-клетками, а также на экспрессию генов цитокинов ИЛ-17 в стимулированных CD4+ Т-клетках больных рассеянным склерозом и здоровых доноров. Кроме того, оценивали влияние ГА на продукцию дендритными клетками больных рассеянным склерозом и здоровых доноров Th27-дифференцировочных цитокинов. В рамках исследования изучали прямое влияние воспроизведенного ГА (Тимексон®) на способность дендритных клеток индуцировать продукцию ИЛ-17 и ИФН-гамма аутологичными CD4+ Т-клетками больных рассеянным склерозом и здоровых доноров.

В исследование были включены 25 пациентов в возрасте 20–35 лет с ремиттирующим рассеянным склерозом, которые находились в стадии клинической ремиссии. Пациенты получали ГА не менее шести месяцев. На момент включения все больные свыше шести месяцев не применяли глюкокортикостероидов. Контрольную группу составили 25 условно здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с больными рассеянным склерозом.

Результаты исследования продемонстрировали, что воспроизведенный и оригинальный ГА (Тимексон® и Копаксон® соответственно) способен подавлять функции Th27-клеток, оказывая прямое ингибирующее дозозависимое воздействие на продукцию ИЛ-17 и ИФН-гамма как МНКПК, так и CD4+ Т-клетками больных рассеянным склерозом и здоровых доноров in vitro.

Как отметил М.В. Мельников, полученные данные находят отражение в работах других исследователей. Показано, что определение уровня продукции ИЛ-17 МНКПК, а также ИФН-гамма в сыворотке крови может иметь прогностическую ценность в отношении ответа на терапию ГА¹⁶. Влияние воспроизведенного (Тимексон®) и оригинального (Копаксон®) препарата ГА на продукцию ИЛ-17 и ИФН-гамма сопоставимо. Оригинальный и воспроизведенный ГА характеризуются сопоставимой способностью модулировать выработку провоспалительных цитокинов.

Препарат Тимексон® подавляет развитие Th27-клеток за счет ингибирования цитокинов ИЛ-1-бета и ИЛ-6 стимулированными дендритными клетками больных рассеянным склерозом и здоровых доноров in vitro. Кроме того, воспроизведенный ГА Тимексон® подавляет индуцируемую дендритными клетками продукцию ИЛ-17 и ИФН-гамма CD4+ Т-клетками.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод, что ГА оказывает противовоспалительный эффект на разных этапах иммунопатогенеза рассеянного склероза.

Что нового в исследованиях РС: основные моменты ежегодного собрания ECTRIMS 2018

Домашняя страница
Последние новости
Что нового в исследованиях рассеянного склероза: основные моменты ежегодного собрания ECTRIMS 2018

Вот уже более трех десятилетий эксперты по рассеянному склерозу (РС) со всего мира каждую осень собираются в одном из европейских городов, чтобы поделиться результатами своих исследований на ежегодном собрании Европейского комитета по лечению и исследованиям рассеянного склероза (ECTRIMS). .В этом году собрание проходило в Берлине, Германия, 10–12 октября, где были представлены результаты сотен исследований по самым разным темам: от безопасности и эффективности исследуемых препаратов до роли диеты в контроле симптомов рассеянного склероза.

Наряду с ежегодными собраниями таких организаций, как Американская академия неврологии (AAN), Американский комитет по лечению и исследованиям рассеянного склероза (ACTRIMS) и Консорциум центров рассеянного склероза (CMSC), собрание ECTRIMS является важным Форум для исследователей и клиницистов, где они могут обмениваться заметками, выдвигать гипотезы, планировать будущие исследования и обсуждать, как лучше всего использовать результаты исследований для улучшения ухода за пациентами.

В этой обновленной статье исследования ECTRIMS 2018 освещается более 30 исследований, имеющих важное значение для людей с РС. Хотя эти исследования представляют собой лишь небольшую выборку исследований, представленных на ECTRIMS, они были выбраны из-за их актуальности для текущего и потенциального краткосрочного лечения РС, а также с целью решения множества тем. Соответственно, результаты исследования, представленные ниже, разделены на восемь категорий:

Лекарства, одобренные FDA – перорально

Препараты, одобренные FDA – инъекционные

Лекарства, одобренные FDA – инфузионные

Следственные агенты

Презентации MSAA

Упражнения, диета и образ жизни

Репродуктивное здоровье при рассеянном склерозе

Другие области исследований

Надеемся, что эта информация будет вам интересна и полезна.Для получения дополнительной информации о рассеянном склерозе, симптомах и лечении симптомов, а также о программах и услугах MSAA посетите веб-сайт mymsaa.org или позвоните по телефону (800) 532-7667 . Вопросы в отдел обслуживания клиентов MSAA можно направлять по электронной почте на адрес [email protected] И, как всегда, обратите внимание, что ваш лечащий врач остается вашим лучшим источником информации о медицинском и общем лечении вашего рассеянного склероза, и с ним следует проконсультироваться по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть, или перед внесением каких-либо изменений в схему лечения или другие аспекты вашего лечения. подход к жизни с РС.

Читателям, не знакомым с протоколом исследования, предлагается полезный список с кратким объяснением различных фаз клинических испытаний.

Испытательные фазы для изучения методов лечения

Фаза I

Исследования фазы I в первую очередь связаны с оценкой безопасности препарата. Эта начальная фаза испытаний на людях проводится на небольшом количестве здоровых добровольцев и предназначена для определения того, что происходит с лекарством в организме человека — как оно всасывается, метаболизируется и выводится из организма.

Фаза II

После того, как было доказано, что лекарство безопасно, оно должно быть проверено на эффективность. Эта вторая фаза тестирования может длиться от нескольких месяцев до двух лет и включать до нескольких сотен пациентов. Исследования фазы II часто являются «двойными слепыми», что означает, что участникам, медицинскому персоналу и исследователям не сообщают, кто получает лекарство, а кто — плацебо.

Фаза III

В исследовании фазы III лекарство обычно тестируют на нескольких сотнях или нескольких тысячах пациентов, как правило, в нескольких медицинских учреждениях по всему миру.Исследования фазы III обычно длятся два или более года. Только после успешного завершения фазы III фармацевтическая компания может запросить разрешение FDA на продажу препарата.

Фаза IV

Клинические испытания фазы IV проводятся после утверждения препарата. Участники регистрируются для дальнейшего мониторинга безопасности и побочных эффектов при оценке долгосрочной эффективности.

Лекарства, одобренные FDA – перорально

Продолжающееся снижение частоты рецидивов, наблюдаемое в долгосрочном исследовании Gilenya

^®

Люди с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом (RRMS), которые принимали Gilenya ^® (финголимод) в течение пяти или более лет, имели низкий уровень активности заболевания в течение этого периода с постепенным снижением частоты рецидивов, сообщают исследователи. ^{[Каппос P916]}

Исследователи опирались на данные LONGTERMS, открытого расширенного исследования с одной группой, оценивающего текущую безопасность, переносимость и эффективность 0,5 мг Gilenya у пациентов с РРРС, которые участвовали в более ранних клинических испытаниях терапии, модифицирующей заболевание. (ДМТ).

В исследовании LONGTERMS приняли участие 754 пациента. Шестьдесят семь процентов субъектов исследования были женщинами, а среднее время с момента постановки диагноза РС составило 4,8 года. Годовая частота рецидивов в популяции снизилась с 0.от 26 через год до 0,16 через пять лет и до 0,14 для тех пациентов, для которых были доступны данные через 10 лет. Из 697 пациентов, для которых были доступны пятилетние данные, у 78% не было подтвержденного прогрессирования инвалидности в течение шести месяцев до оценки.

Наиболее частыми нежелательными явлениями, о которых сообщалось, были вирусные инфекции верхних дыхательных путей, головная боль и артериальная гипертензия. Наиболее частыми серьезными побочными эффектами были рецидив РС
, базально-клеточная карцинома и пневмония.

График роста удовлетворенности лечением при переходе на Aubagio

^®

Пациенты, перешедшие на Aubagio ^® (терифлуномид) с других препаратов, модифицирующих заболевание (DMT), показали улучшение удовлетворенности лечением в течение 96 недель после перехода, сообщили исследователи. ^{[Вермерш P885]}

Исследователи опирались на данные расширенного исследования III фазы TENERE и неинтервенционного исследования TAURUS-MS I. В обоих исследованиях использовался вопросник удовлетворенности лечением (TSQM), который вводился в начале исследования и затем каждые 24 недели в расширенном исследовании TENERE, а также в начале исследования и на 12, 24, 48, 72 и 96 неделях в исследовании TAURUS-MS I. .

Более 650 пациентов из двух исследований перешли на 14 мг/день Aubagio после приема других DMT. От исходного уровня (начало приема Обаджио) до 96-й недели показатели общей удовлетворенности увеличились у пациентов из обоих исследований. Среднее изменение по сравнению с исходным уровнем составило 9,1 у TENERE и 15,3 у TAURUS-MS I, причем оба изменения были статистически значимыми.

Tecfidera

^® изменил состав кишечного микробиома в 12-недельном исследовании

Tecfidera ^® (диметилфумарат замедленного высвобождения) изменил микробиом кишечника у пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим РС (RRMS), которые принимали пероральную терапию, модифицирующую болезнь (DMT) в течение 12 недель. ^{[Шторм Ларсен P960]}

Микробиом кишечника — среда бактерий и других микробов, обнаруженных в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), — является основным компонентом иммунной системы организма. Недавние исследования показывают, что состав микробиома, определяемый наличием и количеством различных микробов, может влиять на течение рассеянного склероза.

В исследовании с участием 36 пациентов с РРС 17 типов микробов были значительно изменены у пациентов с РС по сравнению со 165 здоровыми людьми из контрольной группы.В частности, у людей с РС был более низкий уровень Faecalibacterium по сравнению со здоровым контролем.

Двадцать семь участников исследования получали Tecfidera, а девять получали инъекционный ДМТ. Через две недели субъекты, получавшие Tecfidera, сообщили об ухудшении симптомов желудочно-кишечного тракта по сравнению с исходным уровнем, но это влияние на симптомы не наблюдалось через 12 недель. Между тем, через 12 недель у пациентов Tecfidera было повышенное количество Faecalibacterium . Подобных изменений не наблюдалось у участников, получавших инъекционный ДМТ.

Исследователи продолжают изучать не только роль микробиома кишечника при РС, но и влияние отдельных микробов на течение заболевания. Поскольку эти исследования продолжаются, это исследование способствует пониманию взаимодействия между лекарствами от рассеянного склероза и составом микробиома. Как отмечают исследователи, «поэтому можно предположить, что прямое воздействие на микробиом кишечника является частью терапевтического действия» Tecfidera.

Препараты, одобренные FDA – инъекционные

Изучение результатов лечения афроамериканцев по сравнению с американцами европеоидной расы

Различаются ли результаты лечения модифицирующей болезнь терапией (DMT) у афроамериканцев (AA) и американцев европеоидной расы (CA)? Группа исследователей поставила этот вопрос в контексте широко распространенного мнения о том, что афроамериканцы часто имеют более агрессивную форму рассеянного склероза, чем американцы европеоидной расы, и поэтому могут нуждаться в более эффективных методах лечения. ^{[Айени P675]}

Чтобы найти ответы, эти исследователи провели ретроспективный анализ исследования CombiRx, рандомизированного контролируемого исследования, в котором оценивалось комбинированное использование интерферона бета-1а и глатирамера ацетата при рецидивирующе-ремиттирующем РС. В исследовании CombiRx пациенты наблюдались в течение трех лет.

Восемьдесят восемь процентов из 1008 пациентов, принявших участие в исследовании, были идентифицированы как американцы европеоидной расы, а 7 процентов были идентифицированы как афроамериканцы. В начале исследования участники AA имели более тяжелые нарушения трудоспособности и более высокое общее бремя поражений головного и спинного мозга, чем участники CA.Однако после начала лечения различий в результатах между двумя группами не было.

Хотя это открытие является долгожданной новостью, исследователи отметили необходимость изучения большего числа афроамериканских пациентов для дальнейшего изучения относительной эффективности DMT в популяциях AA и CA. Они добавили, что исследование причин несоответствия в бремени болезни до начала лечения также является оправданным.

Поддержка раннего начала терапии Бетасероном

^® при клинически изолированном синдроме

Раннее начало приема Бетасерона ^® (интерферон бета-1b) при клинически изолированном синдроме (КИС) приносит пользу в течение 15 лет после начала терапии, модифицирующей болезнь (ДМТ), сообщают исследователи. ^{[Каппос P1748]}

Исследователи в исследовании BENEFIT 15 отслеживали отдаленные результаты у людей с КИС и по крайней мере двумя поражениями на МРТ, указывающими на рассеянный склероз. В более раннем связанном исследовании эти люди были случайным образом распределены для получения Бетасерона (группа раннего лечения) или плацебо. Через два года или после конверсии в клинически определенный РС (CDMS) пациентам в группе плацебо был предложен Бетасерон (группа отсроченного лечения).

Из 468 участников, которые были рандомизированы в первоначальном исследовании, 261 был включен в последующее исследование 15 лет спустя.Сто шестьдесят один человек был в группе раннего лечения и 100 — в группе отсроченного лечения. В группе отсроченного лечения Бетасерон был начат в среднем через 1,5 года после рандомизации.

Годовая частота рецидивов в полной выборке для анализа составила 0,18 за 15 лет. Примечательно, однако, что риск рецидива в группе раннего лечения был на 19% ниже, чем в группе отсроченного лечения, а риск конверсии в клинически определенный РС к 15 году был на 31% ниже.

Исследователи пришли к выводу, что их результаты «подтверждают устойчивую пользу раннего вмешательства в снижении риска рецидива и конверсии в CDMS».

Отслеживание эффективности интерферона бета-1а на срок до 10 лет

В связи с тем, что многие люди с рассеянным склерозом в настоящее время в течение нескольких лет получают лечение, модифицирующее заболевание (DMT), все больше внимания уделяется долгосрочной безопасности и эффективности этих лекарств.

Исследователи недавно оценили текущую эффективность одного из первых DMT,
подкожного интерферона бета-1а, у 1240 человек, получающих помощь в четырех центрах РС по всей Италии. ^{[Totaro P912]} (В США подкожный интерферон бета-1а доступен как Rebif ^®). Первичной конечной точкой их исследования была доля пациентов без признаков активности заболевания (NEDA-3). оценивается по клиническому рецидиву, подтвержденному прогрессированию инвалидности и МРТ для выявления поражений головного и спинного мозга.

Семьдесят один процент участников исследования составляли женщины, а средний возраст участников на момент начала лечения составлял 34,6 года. За больными наблюдали в среднем около 7 дней.5 лет. Семьдесят четыре процента пациентов продолжали лечение через два года наблюдения, чуть менее половины продолжали лечение через 5 лет, а 28 процентов продолжали лечение через 10 лет наблюдения.

Через два года у 44% пациентов не было признаков активности заболевания, в то время как у 25% не было активности болезни через пять лет и у 19% через 10 лет. Исследователи пришли к выводу, что эти проценты представляют собой «еще одно свидетельство устойчивой эффективности интерферона бета-1а в изменении естественного течения рассеянного склероза».

Plegridy

^® использование в реальных условиях в соответствии с результатами клинических испытаний

Послерегистрационный анализ в реальных условиях Plegridy ^® (пегинтерферон бета-1а) у 963 пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом дал результаты по безопасности и эффективности, согласующиеся с данными, полученными в клинических испытаниях DMT до утверждения. ^{[Сальветти P1236]}

Промежуточный анализ программы наблюдения Plegridy включал данные о 242 впервые диагностированных пациентах и 721 человеке, у которых диагноз был поставлен за год или более до включения в исследование.Пациенты с недавно диагностированным заболеванием (ND) в целом были моложе, чем их коллеги без нового диагноза (NND) (средний возраст 37,7 года по сравнению с 46,0 годами) и имели меньшую инвалидность, но в предыдущем году у них было больше рецидивов.

Частота прекращения лечения была одинаковой для двух групп (31 процент для пациентов с ND и 32 процента для пациентов с NND). Наиболее часто упоминаемыми причинами прекращения лечения в обеих группах были побочные эффекты и недостаточная эффективность. Наиболее частыми побочными эффектами были покраснение в месте инъекции и гриппоподобное заболевание.

У 82% пациентов с впервые диагностированным заболеванием и у 85% лиц, которым не был поставлен новый диагноз, не было рецидивов в течение двух лет после начала приема Плегриди.

Глатирамера ацетат замедляет прогрессирование инвалидности на срок до 10 лет

Глатирамера ацетат, который продается как Copaxone ^® и в виде дженериков, включая Glatopa ^®, показал стойкий эффект в течение 10 лет терапии, что делает его экономически эффективным вариантом для длительного лечения рецидивирующего ремитирующий рассеянный склероз, согласно британским исследователям. ^{[Джованнони P1275]}

Исследователи использовали клинические данные и модели экономической эффективности для оценки воздействия глатирамера ацетата (ГА) на здоровье пациентов и экономику системы здравоохранения. В анализ были включены 752 человека, получавших ГА, и еще 898 человек с РС, не получавших лечения. Исследователи обнаружили, что по сравнению с отсутствием лечения использование ГА привело к 17-процентному снижению прогрессирования инвалидности по шкале расширенного статуса инвалидности (EDSS).Кроме того, среди людей, получавших ГА, разница в баллах по расширенной шкале статуса инвалидности (EDSS) за шесть и 10 лет составила всего 1,2%.

Авторы исследования пришли к выводу, что 10-летний анализ «продолжает поддерживать долгосрочную эффективность ГА с точки зрения инвалидности, основанной на EDSS, и полезности без очевидных доказательств ослабления эффекта лечения», что делает его очень рентабельным. на основе преобладающих цен в Соединенном Королевстве.

Лекарства, одобренные FDA – инфузионные

Снижение частоты рецидивов, активности заболевания на МРТ после трех-пяти лет приема Окревуса

^®

Два исследования людей с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом показывают, что применение терапии, модифицирующей заболевание (DMT) Ocrevus ^® (окрелизумаб) в течение трех-пяти лет, связано со снижением годовой частоты рецидивов (ARR) и некоторыми показателями МРТ. активности болезни, по данным исследователей. ^{[Hauser P590, Арнольд P588]}

В исследованиях участвовали пациенты, участвовавшие в исследованиях III фазы OPERA I и OPERA II, в результате которых Окревус был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. В этих 96-недельных исследованиях пациенты были рандомизированы для получения Окревуса или интерферона бета-1а. После завершения испытаний фазы III пациенты могли участвовать в открытом расширенном исследовании, в котором они либо продолжали принимать Окревус, если им изначально было назначено это лекарство, либо переходили с интерферона бета-1а на Окревус, если они находился в группе сравнения.

Среди тех, кто получал Окревус в течение начального двухлетнего исследования и в течение трех лет после этого в рамках открытого расширенного исследования, годовая частота рецидивов (ARR) снизилась с 0,13 за год до открытого продления до 0,07 на 3-м году лечения. продление (или всего пять лет с момента запуска Ocrevus). У лиц, перешедших с интерферона бета-1а на окревус, ARR снизился с 0,20 за год до перехода до 0,07 через три года после перехода. При пятилетнем наблюдении доля людей с клинически определяемым прогрессированием инвалидности была ниже среди тех, кто принимал Окревус в течение пяти лет, чем среди тех, кто принимал препарат в течение трех лет. ^{[Хаузер P590]}

Между тем, у людей, которые перешли с интерферона бета-1а на окревус, скорректированное количество поражений, усиливающих гадолиний T1, на МРТ составляло 0,48 очагов/скан до смены лекарств и снижалось до показателей 0,007, 0,004 и 0,004 после одного, два и три года соответственно на Окревус. У лиц, принимавших Окревус, в течение всего пятилетнего периода сохранялось небольшое количество поражений на МРТ. По сравнению с пациентами, которые начали принимать Окревус через два года после начала лечения интерфероном бета-1а, у пациентов, получавших Окревус с самого начала, наблюдалась меньшая атрофия головного мозга, измеренная по объему всего мозга, объему серого и белого вещества на МРТ. ^{[Арнольд P588]}

Отсутствие активности заболевания на МРТ у большинства участников исследования после шести лет приема Lemtrada

^®

Исследователи сообщили, что у большинства людей с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом, которые начали терапию препаратом Лемтрада ^® (алемтузумаб) после подкожного введения интерферона бета-1а в клинических испытаниях, через шесть лет после перехода на другой препарат не было выявлено МРТ-признаков активности заболевания. ^{[Ореха-Гевара P1239]}

В исследовании TOPAZ приняли участие 143 пациента, которые первоначально получали интерферон бета-1а подкожно в рамках исследования III фазы CARE-MS.Эти люди участвовали в начальном расширенном исследовании, в котором они перешли на лемтраду, которую назначали в дозах 12 мг/день в течение пяти дней в начале исследования, а затем по 12 мг/день в течение трех дней через 12 месяцев или более спустя. Затем участники имели право участвовать в TOPAZ, дополнительном пятилетнем расширенном исследовании. В TOPAZ у исследователей была возможность назначить этим пациентам дополнительные курсы алемтузумаба или другой терапии, модифицирующей заболевание, если они сочли это необходимым.

Восемьдесят два процента участвующих пациентов прошли 2-й год программы TOPAZ (6-й год после начала лечения препаратом Лемтрада).Пятьдесят семь процентов не получали дополнительной дозы Лемтрады или другого ДМТ в течение этих шести лет. Годовая частота рецидивов на 6-й год после начала лечения препаратом Лемтрада составила 0,19%. Кроме того, у 69% пациентов не было выявлено МРТ-активности заболевания, а у 89% не было новых поражений, усиливающих гадолиний. Между тем, результаты по безопасности соответствовали тем, которые наблюдались у пациентов, получавших лечение препаратом Лемтрада, в первоначальном исследовании CARE-2 и его двухлетнем расширении.

В целом, исследователи отметили, что Лемтрада улучшила клинические результаты и результаты визуализации у пациентов, которые перешли на препарат после подкожного введения интерферона бета-1а, и эти улучшения сохранялись в течение шести лет при отсутствии дальнейшего лечения.

Оценка долгосрочной безопасности и эффективности Tysabri

^®

Анализ данных более 6100 человек с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом, принимавших Tysabri ^® (натализумаб) в течение нескольких лет, показывает долгосрочную эффективность препарата и указывает на то, что его профиль безопасности остается неизменным при продолжающемся применении, сообщают исследователи. ^{[Каппос P908]}

Исследователи использовали данные программы наблюдения Tysabri (TOP), чтобы охарактеризовать популяцию пациентов Tysabri и оценить влияние препарата на рецидивы и другие показатели активности РС.

На момент анализа программа включала 6 149 участников. Их среднее воздействие Tysabri составило 38 доз, а среднее время наблюдения составило чуть более пяти лет. Пятьдесят два процента пациентов прекратили прием лекарств. Ежегодная частота рецидивов у пациентов снизилась на 89 процентов во время приема Тисабри, с 1,99 до начала лечения до 0,21. Наибольшее снижение наблюдалось примерно у 10 процентов пациентов, которые не принимали другую терапию, модифицирующую заболевание (DMT), но у тех, кто принимал один или два предыдущих DMT, наблюдалось снижение ARR на 93 процента и 87 процентов соответственно.Четырнадцать процентов этих людей испытали по крайней мере один серьезный побочный эффект, при этом наиболее часто сообщаемыми проблемами были инфекции/заражения.

Следственные агенты

Эвобрутиниб положительно влияет на количество поражений и частоту рецидивов

Эвобрутиниб, или M2951, представляет собой соединение для перорального введения, которое изучается в качестве потенциального средства для лечения иммуноопосредованных заболеваний, включая рассеянный склероз, ревматоидный артрит и системную красную волчанку.Эвобрутиниб является ингибитором тирозинкиназы Брутона (BTK), фермента, который играет важную роль в развитии и функционировании иммунных клеток, включая В-лимфоциты и макрофаги.

На конференции ECTRIMS 2018 исследователи объявили 24-недельные результаты двойного слепого рандомизированного 48-недельного исследования фазы II евобрутиниба у пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом (RRMS) или вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом. РС (ВПРС) с рецидивами. ^{[Монтальбан 2018]}

В исследовании 267 участников были рандомизированы для получения евобрутиниба в дозе 25 мг в день, 75 мг в день, 75 мг два раза в день, плацебо или открытого препарата Tecfidera ^® (диметилфумарат 240 мг два раза в день.(Группа Tecfidera служила эталонной группой в исследовании, и никаких официальных сравнений между людьми в этой группе и теми, кто получал евобрутиниб или плацебо, не проводилось.)

Первичной конечной точкой исследования была сумма Т1-усиленных поражений гадолинием на 12, 16, 20 и 24 неделе. Годовая частота рецидивов (ARR) на 24 неделе была ключевой вторичной конечной точкой, как и оценки безопасности. Первичный анализ, сравнивающий группы евобрутиниба с группой плацебо, планировалось провести, когда все рандомизированные пациенты либо достигли 24 недель лечения, либо прекратили исследование до этого момента.Девяносто один процент пациентов завершили 24-недельную терапию.

Первичная конечная точка исследования была достигнута: у пациентов, принимавших евобрутиниб в дозе 75 мг один раз в сутки и 75 мг два раза в сутки, было значительно меньше поражений Т1, усиливающих гадолиний, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, в каждый изучаемый момент времени. В течение 12-24 недель среднее общее количество таких поражений составило 3,85 в группе плацебо, 4,06 в группе евобрутиниба в дозе 25 мг один раз в сутки, 1,69 в группе евобрутиниба в дозе 75 мг один раз в сутки и 1,15 в группе евобрутиниба в дозе 75 мг два раза в сутки. дневная группа.В группах евобрутиниба 75 мг один раз в сутки и 75 мг два раза в сутки также наблюдалось большее снижение ARR, чем в группе плацебо. ^{[Мерк 2018]}

У пациентов, получавших евобрутиниб, не наблюдалось инфекций, связанных с лечением, или значительного снижения числа лимфоцитов. Наиболее частые нежелательные явления, возникающие при лечении и встречающиеся у более чем 5% пациентов, включали повышение уровня печеночных ферментов у пациентов, получавших евобрутиниб в дозе 75 мг два раза в сутки, но эти изменения были обратимыми и не вызывали симптомов. ^{[Мерк 2018]}

Французское исследование подробно описывает влияние биотина на показатели инвалидности, скорость ходьбы

Биотин — это витамин, участвующий в энергетическом обмене и синтезе жирных кислот, включая активацию фермента синтеза миелина.

В исследовании MS-SPI высокие дозы фармацевтического биотина, известного как MD1003, восстанавливали инвалидность, связанную с рассеянным склерозом, у 13 процентов пациентов с прогрессирующим рассеянным склерозом (ПМС).

Чтобы оценить эффективность и безопасность MD1003 в реальных условиях, в отличие от клинических испытаний, таких как MS-SPI, исследователи отслеживали исходы у пациентов с первично-прогрессирующим РС (PPMS) и вторично-прогрессирующим РС (SPMS) в клиника во Франции. ^{[Цирон P1222]}

С января 2016 г. по май 2018 г. 220 пациентов с прогрессирующим рассеянным склерозом, получавших лечение в клинике Тулузы, Франция, получали 300 мг/день перорального препарата. На встрече ECTRIMS 2018 исследователи представили данные о первом 91 пациенте, прошедшем годичное наблюдение. Средний возраст этих пациентов на исходном уровне составлял 59,5 лет. Шестьдесят два процента были женщинами, и у 70 процентов был SPMS. Средний балл по расширенной шкале статуса инвалидности (EDSS) на исходном уровне составлял 5.9, а их среднее время прохождения 25 футов составило 50,7 секунды.

В конце одного года лечения с помощью MD1003 у 23 процентов участников наблюдалось улучшение по шкале EDSS, а у 23 процентов было улучшение на 20 или более процентов времени, необходимого им для того, чтобы пройти 25 футов. В течение одного года у 11% пациентов было активное заболевание, такое как клинически определяемый рецидив, усиление гадолинием Т1-очага на МРТ или и то, и другое.

Исследователи заявили: «Это реальное исследование подтверждает растущее количество доказательств того, что MD1003 является эффективным и безопасным средством для лечения ПМС.

Оценка воздействия озанимода на ранний и прогрессирующий рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз

Озанимод представляет собой пероральный иммуномодулятор для приема один раз в день, который нацелен на два рецептора клеточной поверхности, рецепторы сфингозин-1-фосфата 1 и 5, которые, как предполагается, играют роль в развитии рассеянного склероза.

Препарат был оценен в двух исследованиях фазы III, SUNBEAM и RADIANCE. В исследовании SUNBEAM люди с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом (RRMS) ежедневно получали озанимод (либо озанимод HCl 1 мг, либо 0.5 мг) или еженедельная инъекция интерферона бета-1а в течение 12 месяцев и дольше. В исследовании RADIANCE участники были рандомизированы для получения одних и тех же процедур, но в течение 24 месяцев. В испытаниях приняли участие более 2600 человек.

В ретроспективном анализе, представленном на встрече ECTRIMS в 2018 г., изучалось, как результаты SUNBEAM и RADIANCE различались у пациентов с ранним РРРС и прогрессирующим РРС. Обозначение раннего рассеянного склероза было основано на комбинированном исходном профиле, который включал три года или менее с момента постановки диагноза, балл по расширенной шкале статуса инвалидности (EDSS) ≤3.5, а также применение одной или отсутствие терапии, модифицирующей заболевание (DMT). Группа с ранним РС состояла из 1392 пациентов, а в группе с поздним РС было 1267 человек. 1392 пациента были включены в группу раннего РС. ^{[Коми P1191]}

Основные различия между двумя группами на исходном уровне включали медиану лет с момента постановки диагноза (0,5 года для ранней группы и 5,7 для продвинутой группы), медиану EDSS (2,0 по сравнению с 3,5), среднее количество рецидивов в течение последнего года (1.4 по сравнению с 1,2) и среднее количество поражений с усилением гадолиния (1,77 по сравнению с 1,67).

Как в группах с ранним, так и с распространенным РРРС годовая частота рецидивов (ARR) была ниже у пациентов, получавших озанимод, чем у пациентов, получавших интерферон. В ранней группе ARR составлял 0,149 для пациентов, принимавших 1 мг озанимода HCl, 0,200 для пациентов, получавших 0,5 мг озанимода HCl, и 0,285 для группы интерферона. Годовая частота рецидивов в группе с прогрессирующим RRMS составила 0,217 для озанимода HCl 1 мг, 0.277 для озанимода гидрохлорида 0,5 мг и 0,363 для интерферона.

Меры МРТ активности заболевания также отдавали предпочтение озанимоду по сравнению с интерфероном. Как в ранней, так и в далеко зашедшей группах РРРС у лиц, получавших любую дозу озанимода, было меньшее среднее число поражений, усиливающих гадолиний, и новых/увеличенных поражений Т2 через 12 месяцев, чем у пациентов, получавших интерферон.

Обзор реального опыта лечения рассеянного склероза ритуксимабом

Ритуксимаб — это моноклональное антитело, одобренное FDA для лечения ревматоидного артрита и некоторых форм рака.Поскольку он истощает В-клетки, которые являются ключевыми компонентами иммунной системы, некоторые неврологи назначают ритуксимаб для лечения РС, хотя в настоящее время он не одобрен FDA специально для использования при РС.

Исследователи из Центра РС Роки Маунтин Университета Колорадо изучили безопасность и эффективность ритуксимаба у 125 человек с РС. ^{[Vollmer P1237]} Средний возраст участников составил 44 года, а продолжительность заболевания РС чуть превышала 10 лет.Семьдесят два процента составляли женщины; 62 процента имели рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз.

При среднем периоде наблюдения 40,6 месяца у большинства пациентов было шесть или семь инфузий ритуксимаба. Во время приема ритуксимаба у 16% участников были инфекции, требующие обращения в отделение неотложной помощи, а у 11% — инфекции, требующие госпитализации. У 37% пациентов была инфузионная реакция при первой инфузии, которая потребовала прерывания инфузии, но этот процент снизился до 14% при второй инфузии.Ни у кого не было инфузионной реакции, которая потребовала госпитализации. У двух человек (1,6 процента от общего числа) был диагностирован рак после начала приема ритуксимаба.

Во время лечения ритуксимабом у 5 % пациентов наблюдался клинический рецидив, у 2 % — усиливающееся поражение на МРТ, и — на основании подробного анализа — у 8 % пациентов с доступными данными МРТ было новое поражение на Т2-изображении.

Эти результаты побудили исследователя сделать вывод, что ритуксимаб является безопасным и эффективным вариантом для длительного лечения рассеянного склероза.

Два исследования по изучению моноклонального антитела к офатумумабу при рецидивирующе-ремиттирующем рассеянном склерозе

Два исследования фазы III будут оценивать безопасность и эффективность человеческого моноклонального антитела офатумумаб по сравнению с Aubagio ^® (терифлунамид) у людей с рецидивирующе-ремиттирующим РС. ^{[Kappos P965]} Как и Окревус ^® (окрелизумаб), офатумумаб нацелен на маркер CD20 на поверхности В-клеток.

В испытаниях ASCLEPIOS I и ASCLEPIOS II с одинаковым дизайном приняли участие 1884 пациента в 37 странах.Участники исследования будут рандомизированы для получения либо подкожных инъекций офатумумаба по 20 мг каждые четыре недели (следуя начальной схеме трех подкожных доз по 20 мг в неделю в первые 14 дней), либо 14 мг Обаджио перорально один раз в день. Первичной конечной точкой обоих испытаний является годовая частота подтвержденных рецидивов. Вторичные исходы включают подтвержденное ухудшение инвалидности и показатели, связанные с МРТ.

Запись на оба исследования завершена. Оба используют адаптивный дизайн, в котором продолжительность исследования не фиксируется в течение определенного периода времени, а скорее зависит от достижения заранее определенного количества событий.

Исследование фазы II по изучению влияния опицинумаба на целевую группу населения

Ранние исследования исследуемых агентов часто выявляют группы пациентов, которые лучше реагируют на лечение, чем другие типы пациентов. Так было в исследовании опицинумаба фазы II SYNERGY.

Опицинумаб представляет собой человеческое моноклональное антитело, активное против LINGO-1, белка, который оказывает влияние на дифференцировку и регенерацию клеток центральной нервной системы. SYNERGY исследовала безопасность и эффективность инфузионного препарата в качестве дополнительной терапии к терапии, модифицирующей заболевание (DMT) при РС.Исследование показало, что субпопуляция пациентов (определяемая по длительности заболевания и исходным данным МРТ) была связана с повышенным ответом на лечение.

Исследование фазы II AFFINITY продолжает эти результаты, более внимательно изучая влияние опицинумаба на эту популяцию пациентов. На встрече ECTRIMS 2018 исследователи представили обзор дизайна и демографических данных исследования AFFINITY. ^{[Чжу EP1619]}

AFFINITY — это рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в котором будет оцениваться эффективность и безопасность 750 мг опицинумаба, вводимого внутривенно каждые четыре недели, по сравнению с плацебо в качестве дополнения к DMT.Суд продлится 72 недели.

Исследуемая популяция включает людей в возрасте 18-58 лет с рецидивирующе-ремиттирующим или вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом, которые болели рассеянным склерозом в течение 20 лет или менее и имеют баллы по расширенной шкале статуса инвалидности (EDSS) от 2,0 до 6,0. Кроме того, критерии включения в исследование указывают на клинический рецидив в течение последних 4–24 месяцев или данные МРТ головного мозга, подтверждающие активность заболевания за последние два года. Поскольку опицинумаб изучается в качестве дополнительной терапии, пациенты должны быть стабильны на интерфероне бета, диметилфумарате или натализумабе в течение как минимум шести месяцев.Кроме того, у пациентов должны быть результаты визуализации головного мозга, указывающие на более низкое содержание миелина и более сохранную целостность тканей при поражениях головного мозга T2.

Основной конечной точкой исследования является общая оценка ответа, комплексная оценка улучшения и ухудшения инвалидности на основе EDSS и других показателей. Исследование началось в сентябре 2017 года и по-прежнему открыто для регистрации. Исследователи отметили, что ожидается, что AFFINITY наберет около 240 участников примерно в 150 центрах примерно в 25 странах.

Оценка профиля безопасности кладрибина

Кладрибин — пероральный препарат, одобренный для использования в нескольких странах для лечения рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза (РРРС). Он не одобрен для такого использования в Соединенных Штатах. Препарат имеет необычный режим дозирования: его принимают до 20 дней в течение двух лет. Он также имеет необычный механизм действия: он нацелен на В-клетки и Т-клетки иммунной системы, что приводит к снижению общего количества этих клеток, за которым следует отчетливый образец «восстановления» по мере производства новых В-клеток и Т-клеток.

На конференции ECTRIMS 2018 исследователи представили обновленную информацию о профиле безопасности кладрибина в таблетках у людей с РРРС, принимавших препарат в качестве монотерапии (без одновременного использования других средств от РС). ^{[Cook P875]} В исследовании оценивались данные трех клинических испытаний и регистра пациентов, а также сообщалась информация, собранная до мая 2017 года.

В анализ включены данные о 923 пациентах, получавших кладрибин в дозе 3,5 мг/кг, и 641 пациенте, получавших плацебо.Основное внимание уделялось частоте нежелательных явлений на 100 пациенто-лет. Группа кладрибина имела средний возраст 36,5 лет при включении в исследование; две трети пациентов, получавших кладрибин, были женщинами.

Частота серьезных нежелательных явлений, возникших во время лечения, на 100 пациенто-лет до мая 2017 г. составила 3,88 в группе кладрибина и 2,24 в группе плацебо. Побочные эффекты, возникающие с большей частотой в группе кладрибина, чем в группе плацебо, включали аномально низкий уровень лимфоцитов (лейкоцитов) и серьезные инфекции, включая серьезный опоясывающий герпес.

Авторы исследования

пришли к выводу, что обновленный профиль безопасности «в целом соответствовал профилю за два года до этого», добавив: «В обновленном наборе данных не было выявлено никаких новых серьезных результатов по безопасности, в которых пациенты наблюдались до 10 лет».

Элезанумаб: исследование фазы I подтверждает необходимость проведения более крупных исследований

Небольшое раннее исследование моноклонального антитела, направленного на новую мишень при РС, показало, что лекарство хорошо переносится, но не продемонстрировало четкого влияния на симптомы, что подчеркивает необходимость дальнейшего тестирования на большей популяции. , говорят авторы исследования. ^{[Кри P899]}

Элезанумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело, направленное против отталкивающей направляющей молекулы А (RGMa), которая, как было показано, ингибирует ключевые процессы неврологической регенерации и функционального восстановления после воспаления или травмы.

В ходе 29-недельного плацебо-контролируемого исследования I фазы 20 человек с РС были рандомизированы в одну из трех групп лечения или в группу плацебо. Элезанумаб вводили внутривенно каждые четыре недели, всего четыре дозы.Пациенты в трех группах активного лечения получали начальную «нагрузочную» дозу, за которой следовали поддерживающие дозы 150 мг, 600 мг или 1800 мг элезанумаба.

Двадцать пять процентов всех участников сообщили о головных болях. Большинство лиц, получавших елазанумаб, не сообщали о клинически значимом улучшении или ухудшении симптомов рассеянного склероза. Тем не менее, тестирование показало, что по мере увеличения уровней элезанумаба в спинномозговой жидкости (ЦСЖ) уровни свободнорастворимого RGMA снижались, в то время как общий RGMA (как свободный, так и связанный с антителами) увеличивался по мере воздействия элезанумаба в СМЖ.Исследователи пришли к выводу, что «необходимы дополнительные долгосрочные исследования для выяснения эффективности элезанумаба в более надежной популяции пациентов».

Презентации MSAA

Результаты опроса показывают, что люди с рассеянным склерозом нуждаются в дополнительной информации о предотвращении атрофии головного мозга

Когнитивные изменения являются распространенным симптомом рассеянного склероза, поражающим более половины людей, живущих с этим заболеванием. Новое исследование посвящено проблеме потери объема мозга, известной как атрофия мозга, у людей с рассеянным склерозом.В опросе, проведенном Американской ассоциацией рассеянного склероза (MSAA) и спонсируемом Celgene, приняли участие более 1300 человек с рассеянным склерозом или кто-то, кто ответил от их имени.

Согласно результатам опроса, представленным на ECTRIMS 2018, сохранение когнитивных функций является второй наиболее распространенной проблемой для респондентов. Чаще сообщалось только о предупреждении прогрессирования инвалидности (45%).

Результаты опроса также показывают, что существует высокий уровень интереса к лучшему пониманию того, как атрофия головного мозга может влиять на прогрессирование заболевания.Шестьдесят три процента респондентов сообщили, что они не разговаривали ни с одним из членов своей медицинской бригады об атрофии головного мозга, и только 20 процентов сообщили, что они умеренно или очень удовлетворены объемом доступной информации о возможных способах предотвращения атрофии головного мозга. Эти результаты исследования показывают, что дополнительное образование по теме атрофии головного мозга представляет интерес для сообщества РС.

Глобальная инициатива направлена на улучшение совместного принятия решений и коммуникации между медицинскими работниками, пациентами и партнерами по уходу

Navigating Multiple Sclerosis (MS) — это глобальная инициатива, направленная на улучшение результатов лечения людей с рассеянным склерозом посредством глобального принятия стратегий, оптимизирующих принятие терапевтических решений.Эта инициатива также направлена на улучшение способов, с помощью которых медицинские работники, пациенты и партнеры по уходу сообщают о пользе и риске при ведении и лечении своего заболевания.

Чтобы лучше понять потенциальные препятствия для эффективного общения и совместного принятия решений, Руководящий комитет по навигации по РС разработал и распространил опрос среди медицинских работников и людей с РС для выявления потенциальных и предполагаемых препятствий на пути к успешному совместному принятию решений при РС. упражняться.Всего на опрос ответили 73 невролога, 104 медсестры и 1184 человека с РС.

В полученных данных были продемонстрированы различия в восприятии неврологами, медсестрами и людьми с РС адекватности ресурсов, необходимых для успешного совместного принятия решений. Были определены четыре основные области разногласий: отсутствие образования, ресурсов, времени и переменное участие междисциплинарной (медицинской) команды.

Респондентов-медсестер указали на предполагаемое умение совместно принимать решения и на адекватность образования и подготовки для выполнения этой роли.Тем не менее, 73 процента ответивших людей с рассеянным склерозом указали на то, что они явно предпочитают взаимодействие с неврологом при обсуждении преимуществ и рисков вариантов лечения. Не было четкого консенсуса относительно того, в какой степени принятие решений является совместным процессом внутри междисциплинарной команды.

Половина медсестер заявили, что решения были приняты совместно, хотя люди с рассеянным склерозом сообщили о большом количестве неясностей и различий в том, насколько активно они были вовлечены в процесс принятия решений.Несмотря на то, что неврологи заявляют, что основным препятствием для совместного принятия решений является нехватка времени, 49 процентов людей с РС категорически не согласны с тем, что время является препятствием для совместного принятия решений, при этом 60 процентов медсестер считают временные рамки клиники адекватными.

Разногласия во мнениях между клиницистами и людьми с РС демонстрируют постоянную потребность в обучении как медицинских работников, так и пациентов передовым методам принятия совместного подхода к принятию решений при обсуждении решений о лечении.Инициатива Navigation MS получила финансирование от компаний Biogen, Celgene, EMD Serono, Genentech, Novartis и Sanofi Genzyme.

Упражнения, диета и образ жизни

Принятие мер по снижению утомляемости – буквально

Может показаться парадоксальным, что люди, которые испытывают усталость, должны напрягаться, чтобы иметь больше энергии, но это именно то, что исследователи обнаружили, проводя исследование 60 человек с рецидивирующим-ремиттирующим рассеянным склерозом и усталостью. ^{[Шалаби П951]}

47 женщин и 13 мужчин, участвовавших в исследовании, имели средний возраст 30 лет и исходный средний балл по шкале тяжести утомления (FSS) 56,7. Они были разделены на две группы, сбалансированные по возрасту, полу и баллу FSS. Люди из первой группы ходили по беговой дорожке три раза в неделю в течение шести недель, при этом темп увеличивался от легкого до быстрого во время каждой сессии, а продолжительность упражнений увеличивалась с 10–15 минут в начале до 25–32 минут к концу тренировки. изучать.Люди из второй группы не занимались спортом, а вместо этого получали амантадин, лекарство, используемое для лечения двигательных расстройств.

В то время как у людей, которые не занимались физическими упражнениями, не было значимых изменений в баллах FSS в течение 12-недельного курса исследования, у тех, кто был назначен в группу упражнений, средний балл FSS улучшился до 35,67 (по сравнению с 56,7 для всех в начале исследования). исследование) через шесть недель и дальнейшее улучшение до 29,11 через 12 недель.

Исследователи пришли к выводу: «Специально разработанная программа упражнений при ходьбе с постепенным увеличением времени и скорости в течение 12 недель может уменьшить усталость у пациентов с РРС.Рекомендуется долгосрочное наблюдение, чтобы проверить сохраняющийся эффект такого улучшения».

Обеспечение долгосрочных преимуществ активности при РС: «Продолжай!»

Сохраняется ли улучшение качества жизни, обычно наблюдаемое в программах упражнений и активности для людей с РС, после окончания этих программ? Этот вопрос группа исследователей задала в исследовании 56 женщин с РС. Их ответ: да, в краткосрочной перспективе; и нет, в долгосрочной перспективе. ^{[Садхеги P1274]}

Женщины, средний возраст которых 34 года.5 лет, были разделены на группы, одни из которых занимались физическими упражнениями, а другие занимались досугом, например, занимались рукоделием. Женщины прошли опросы для измерения качества сна, усталости и депрессии, если таковые имеются, в начале исследования и в несколько моментов после него.

Женщины в обеих группах показали улучшение сна, усталости и депрессии в конце исследования и через четыре недели после его завершения. Однако к 20-й неделе после исследования симптомы рассеянного склероза начали усиливаться, что побудило исследователей прокомментировать, что «постоянные физические упражнения, по-видимому, имеют первостепенное значение для поддержания стабильно низких симптомов депрессии, усталости и нарушений сна.

Обнадеживающие новости о роли диеты при рассеянном склерозе

Появляется все больше свидетельств того, что диета играет роль в течении рассеянного склероза, но исследователи продолжают спорить о том, как лучше всего изучить вопрос с научной точки зрения. Одна практическая проблема заключается в том, сможет ли достаточное количество людей с РС придерживаться ограничительной диеты достаточно долго, чтобы исследования дали достоверные результаты.

Шестимесячное пилотное исследование с участием 36 женщин с рассеянным склерозом дает обнадеживающие новости в этом отношении. ^{[Katz Sand P643]} В ходе исследования 18 женщин были включены в группу вмешательства и в течение шести месяцев соблюдали ограничительную модифицированную средиземноморскую диету. Женщины в этой группе участвовали в учебных занятиях с диетологом и посещали ежемесячные встречи для оценки и поощрения их соблюдения диеты. Остальные 18 участников выступали в качестве контрольной группы; они участвовали в образовательных семинарах.

Все 18 женщин в группе вмешательства завершили исследование, из них 90.3-процентная средняя скорость соблюдения исследуемой диеты. На момент проведения совещания ECTRIMS в начале октября 14 из 18 женщин в контрольной группе завершили шестимесячное исследование, еще трое должны были завершить его в ближайшие недели, и только одна женщина выбыла из исследования. Шестнадцать из 18 женщин в группе вмешательства сообщили, что их общее состояние здоровья улучшилось благодаря соблюдению исследуемой диеты, а 14 женщин сообщили об улучшении с точки зрения конкретных симптомов рассеянного склероза. Субъекты группы вмешательства также показали большее улучшение, чем женщины в контрольной группе, по показателям усталости и воздействия рассеянного склероза.

Исследователи пришли к выводу: «Возможно включить пациентов с рассеянным склерозом в тщательное исследование диетического вмешательства, требующее значительной приверженности и рандомизации, и разумно ожидать высокой приверженности этому типу диетической программы с использованием образовательных методов для поощрения соблюдения». Они добавили: «Осуществимы и оправданы крупномасштабные клинические испытания для оценки роли диеты в лечении симптомов и даже в качестве модификатора заболевания при РС».

Изучение влияния диеты с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов на рассеянный склероз

Преимущества кетогенной диеты — плана питания с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов — уже давно пропагандируются некоторыми людьми с рассеянным склерозом и их врачами, в то время как другие говорят, что не было проведено адекватных исследований в поддержку этого подхода. ^{[Брентон P958]}

Недавнее пилотное исследование было направлено на пополнение базы знаний по этому вопросу путем оценки того, как соблюдение кетогенной диеты в течение шести месяцев повлияло на 20 человек с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом. Исследователи сообщили, что во время соблюдения диеты ни у одного субъекта не наблюдалось ухудшения состояния — по клиническим симптомам и МРТ головного мозга. Кроме того, показатели усталости и депрессии улучшились по сравнению с исходным уровнем, а индекс массы тела и уровень инсулина снизились. В то время как дополнительные данные собираются, эти результаты побудили исследователей сделать вывод, что кетогенные диеты кажутся «безопасными, выполнимыми и хорошо переносимыми» у людей с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом.

Несмотря на старую поговорку, страдание, похоже, не любит компанию

Чем большей социальной поддержкой пользуется человек с рассеянным склерозом, тем меньше вероятность того, что боль будет мешать его или ее жизни, даже при увеличении интенсивности боли. ^{[Дженсен P374]}

Это итоговый результат исследования с участием 196 человек с рассеянным склерозом, которые сообщили о том, что испытывают боль. Средний возраст участников исследования был почти 54 года; 82 процента составляли женщины и 18 процентов — мужчины.Исследователи оценивали степень социальной поддержки участников, интенсивность боли и воздействие боли в начале исследования и снова в среднем примерно через 3,5 года.

Как и следовало ожидать, по мере изменения интенсивности боли менялась и степень, в которой боль вмешивалась в жизнь человека. Тем не менее, исследование также показало, что «более высокие уровни воспринимаемой социальной поддержки [связаны] с последующими улучшениями с течением времени в отношении боли у людей с рассеянным склерозом и болью, даже при контроле изменений интенсивности боли.Проще говоря, чем больше у человека друзей, членов семьи и других значимых отношений в его или ее жизни, тем меньше он или она будет испытывать помехи от боли, даже когда боль усиливается. И наоборот, исследователи обнаружили, что «более низкие уровни социальной поддержки проспективно предсказывают усиление боли».

Комментируя, что их результаты «согласуются с другими исследованиями, указывающими на многочисленные преимущества для здоровья от наличия социальной поддержки», авторы исследования отметили важность изучения способов усиления такой поддержки для людей с РС, которые испытывают боль.

Боль и проблемы со сном являются основными причинами употребления продуктов на основе каннабиса у людей с рассеянным склерозом

Примерно каждый пятый человек с рассеянным склерозом, опрошенный исследователями из канадской больницы, сообщил, что регулярно употребляет продукты на основе каннабиса (CBP), причем боль и проблемы со сном являются наиболее часто упоминаемыми причинами употребления. ^{[Шабас EP1696]}

Исследователи из клиники рассеянного склероза Университета Британской Колумбии распространили опросы об использовании CBP среди 600 пациентов, посещавших клинику с января по март 2018 года.Двести пятьдесят девять участников заполнили и вернули анкету. Семьдесят пять процентов респондентов были женщинами, а наиболее распространенный возрастной диапазон респондентов составлял от 45 до 55 лет.

Шестьдесят один процент респондентов сообщили, что никогда не использовали CBP, а еще 16 процентов заявили, что редко делали это. Из остальных 15 процентов сообщили о ежедневном использовании, 4 процента сказали, что они использовали CBP еженедельно, а 3 процента сказали, что использовали CBP ежемесячно. Исследователи отметили, что предвзятость респондентов может привести к переоценке использования CBP.

Семьдесят один процент постоянных потребителей CBP заявили, что искали облегчения боли с помощью продукта на основе каннабиса. На помощь со сном также упомянул 71 процент респондентов. Другими причинами использования были настроение (44%), спастичность (40%), тремор (11%) и дисфункция мочевого пузыря (9%).

Девяносто пять процентов постоянных пользователей заявили, что получили облегчение симптомов от CBP. Более половины (52%) обсуждали использование CBP с неврологом; 35% не пробовали другие симптоматические препараты.

В связи с растущей либерализацией законов штата в отношении использования продуктов на основе каннабиса как в медицинских, так и в рекреационных целях, CBP, вероятно, станет все более доступным вариантом для все большего числа людей с РС.

Репродуктивное здоровье при рассеянном склерозе

Подтверждение использования DMT у женщин, планирующих беременность

«Как это лекарство повлияет на мою способность зачать и родить здорового ребенка?» Это вопрос, который клиницисты по рассеянному склерозу часто слышат, когда разговаривают с женщинами детородного возраста о начале терапии, модифицирующей болезнь (DMT).

Недавний ретроспективный анализ, проведенный израильскими исследователями, дает обнадеживающие новости в отношении этой важной проблемы. ^{[Pardo P936]} Исследователи изучили данные о 125 женщинах с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом, у которых в общей сложности было 219 живорождений в период с 2002 по 2017 год. Они разделили женщин на три группы: те, кто не лечился ДМТ в за три месяца до беременности; те, кто лечился за три месяца до беременности; и тех, кто лечился во время беременности.

После поправки на такие факторы, как возраст, тяжесть заболевания и известные проблемы с фертильностью, исследователи обнаружили, что использование ДМТ незадолго до и во время беременности не влияло на фертильность или исходы беременности. Они не обнаружили существенных различий между женщинами в трех группах с точки зрения необходимости лечения бесплодия и времени до беременности, исходов беременности, осложнений во время беременности или частоты рецидивов во время беременности или в первый год после родов.

Исследователи пришли к выводу: «На решение о лечении ДМТ у пациентов с РРРС в детородном возрасте не должен влиять вопрос о беременности в ближайшем будущем». Тем не менее, обсуждение лечения наряду с планированием беременности всегда следует заранее обсуждать с лечащим врачом. Кроме того, ни один из DMT не был одобрен FDA для использования во время беременности, и некоторые DMT могут представлять больший риск, чем другие.

Сексуальная дисфункция, распространенная у женщин с клинически изолированным синдромом

Более половины женщин с клинически изолированным синдромом (КИС), частым предвестником РС, испытывают сексуальную дисфункцию.Это главный вывод небольшого исследования, в ходе которого египетские исследователи собирали данные с августа 2011 года по июнь 2017 года.

Отметив, что сексуальная дисфункция наблюдается у 40-80% женщин с рассеянным склерозом, исследователи попытались определить частоту этого состояния в КИС. У них было 43 женщины с CIS, заполнившие анкету интимности и сексуальности при рассеянном склерозе (MSIQ-19), а также инструменты для оценки усталости, когнитивных функций, тревоги и депрессии.

Пятьдесят шесть процентов женщин сообщили хотя бы об одном проявлении сексуальной дисфункции. Восемь сослались на отсутствие сексуального интереса или желания, пятеро сообщили о менее интенсивных оргазмах, а четверо заявили, что испытывают неадекватную вагинальную смазку. Помимо этих основных аспектов сексуальной дисфункции, женщины также сообщали, что симптомы CIS, такие как проблемы с мочеиспусканием и кишечником, а также трудности с концентрацией внимания, мешали их сексуальной функции. Сообщается, что отсутствие уверенности в сексуальности и страх быть отвергнутым также способствуют сексуальным трудностям.

Усталость и депрессия были значимыми предикторами сексуальной дисфункции. Кроме того, женщины, которые сообщили о сексуальной дисфункции, были старше тех, кто не сообщал о таких проблемах (27,5 лет против 23,1 года), но две группы не различались по роду занятий, уровню образования или местонахождению поражений головного/позвоночного столба на МРТ. Исследователи отметили, что четыре пациента сообщили о наличии сексуальной дисфункции до появления неврологических симптомов рассеянного склероза.

Поскольку исследователи продолжают «заполнять пробелы» во многих аспектах CIS, это исследование указывает на важность откровенного разговора пациентов с клиницистами обо всем диапазоне проблем, с которыми они могут сталкиваться.

Является ли менопауза поворотным моментом в течении рассеянного склероза?

Частота рецидивов снизилась, но инвалидность увеличилась в годы после менопаузы среди 148 женщин с рецидивирующими формами рассеянного склероза, что позволяет предположить, что «естественная менопауза может быть поворотным моментом к менее воспалительной, прогрессирующей фазе заболевания», согласно исследователям. ^{[Барончини P369]}

Эти данные и выводы получены в результате обсервационного исследования, проведенного в 16 центрах РС по всей Италии.Женщины наблюдались в течение примерно 3,5 лет до и после естественной менопаузы, то есть менопаузы, не вызванной хирургическим удалением яичников. В этот период 93% женщин получали лечение, модифицирующее болезнь (DMT). Годовая частота рецидивов (ARR) у женщин снизилась с 0,22 до менопаузы до 0,13 после менопаузы. Однако их баллы по расширенной шкале статуса инвалидности (EDSS) увеличились с медианы 2,0 в менопаузе до 2,27 через два года и до 2.46 через четыре года после менопаузы. По шкале EDSS увеличение количества баллов отражает усиление инвалидности. Исследователи отметили, что результаты согласуются с результатами более раннего исследования, которое они провели с меньшей группой женщин.

Влияние эндокринных (или гормональных) факторов на РС находится в центре внимания значительных исследований, и исследования, подобные этому, предлагают пути для дальнейшего изучения, а также помогают клиницистам и пациентам лучше предвидеть изменения, которые могут ожидать на протяжении всей жизни.

Другие области исследований

Многообещающие результаты терапии стволовыми клетками при «агрессивном РС»

Клиницисты давно сталкиваются с проблемой лечения «агрессивного рассеянного склероза» — термин, используемый, когда рассеянный склероз характеризуется частыми рецидивами и быстрым прогрессированием инвалидности. Международное исследование, представленное на конференции ECTRIMS 2018, дает надежду на то, что удаление, лечение и повторное вливание собственных гемопоэтических стволовых клеток пациента может быть безопасной и эффективной терапией первой линии для этого редкого, но чрезвычайно изнурительного типа болезни. РС. ^{[Дас P230]}

В исследовании приняли участие 20 пациентов, проходивших лечение в Великобритании, Швеции, Канаде, Италии и США. Ни один из них не получал более трех месяцев стандартного лечения ДМТ перед аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток или АТГСК (при этом аутологичность означает, что клетки получены от пациента, а не от донора).

У пациентов в возрасте от 19 до 52 лет средний балл по шкале EDSS до лечения составлял 6,5.За ними наблюдали в среднем в течение 30 месяцев после трансплантации. Среднее улучшение их оценки по шкале EDSS от предварительного лечения до последнего последующего наблюдения составило 2,5, что было статистически значимой разницей. Ни у кого не было клинического рецидива после трансплантации. У трех пациентов были обнаружены новые поражения на МРТ во время их первого последующего визита, но при более поздних сканированиях не было обнаружено никаких других новых или гадолиниево-усиливающих поражений. Исследователи сообщили, что «была рутинная токсичность, но не было смертности, связанной с лечением.

Исследователи добавили, что результаты исследования демонстрируют потенциальную роль АТГСК в качестве лечения первой линии агрессивного рассеянного склероза. Дополнительные исследования продолжат давать ответы о потенциальных преимуществах и рисках этого интригующего экспериментального лечения.

Низкий уровень иммунизации против респираторных заболеваний у людей с РС

Пневмония и грипп представляют серьезную угрозу в условиях рассеянного склероза, но исследователи сообщили, что более 70 процентов людей с рассеянным склерозом в аргентинском исследовании не были вакцинированы ни от одной из этих болезней. ^{[Чиганер П966]}

Исследователи отметили, что возраст, курение, тяжелая инвалидность и использование иммунодепрессантов увеличивают риск респираторных инфекций, добавив, что у людей с рассеянным склерозом риск заражения внебольничной пневмонией в три раза выше, чем у населения в целом.

На этом фоне исследователи провели онлайн-опрос 220 человек с рассеянным склерозом и 62 здоровых людей из контрольной группы. Доля людей, не получивших ни пневмококковой пневмонии, ни вакцины против гриппа, была высокой в обеих группах – 71 человек.4 процента людей с рассеянным склерозом и 79 процентов здоровых людей. Среди невакцинированных пациентов с рассеянным склерозом 80 процентов принимали препараты ДМТ, 31 процент курили или только недавно бросили курить, 22 процента были в возрасте 50 лет и старше, а 11 процентов имели серьезную инвалидность.

Исследователи пришли к выводу, что низкий уровень вакцинации в сочетании с высокой распространенностью факторов риска среди пациентов с РС подчеркивает необходимость разработки согласованной политики по иммунизации людей, больных РС.

Влияние магнитной стимуляции на равновесие у людей с рассеянным склерозом

По данным группы египетских исследователей, использование катушки, удерживаемой над головой человека, для направления магнитной стимуляции в мозг улучшило равновесие и способность ходить у людей с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом (RRMS) и связанным с ним двигательным расстройством. ^{[Шехата P1268]}

Исследователи изучили 43 человека с RRMS и туловищной атаксией, состоянием, которое может привести к нарушению равновесия и способности ходить.На первом этапе исследования половина участников получила настоящую магнитную стимуляцию, а другая половина получила фиктивное лечение. На втором этапе исследования все испытуемые получали 12 сеансов магнитной стимуляции в течение четырех недель каждый третий месяц, всего 48 сеансов. Каждый сеанс длился несколько минут.

Шкала баланса Берга (BBS) и тест 10-минутной ходьбы (10MWT) использовались для измерения воздействия лечения, при этом пациенты оценивались до, во время и по завершении лечения.Исследователи сообщили, что от исходного уровня до лечения до последнего сеанса участники увидели 36-процентное улучшение 10MWT и 46-процентное улучшение оценки BBS. У этих людей также наблюдалось улучшение визуальной оценки белого вещества головного мозга. Исследователи заявили, что побочные эффекты лечения были легкими и преходящими: два человека сообщили о тошноте, двое — о головокружении и трое — о головных болях.

Основываясь на этих выводах, исследователи заявили, что неинвазивная высокочастотная повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция оказывает долгосрочное благотворное влияние на улучшение равновесия у людей с рассеянным склерозом и атаксией.

Чтобы получить общую информацию или поговорить с обученным специалистом по работе с клиентами, позвоните в службу поддержки MSAA по телефону (800) 532-7667, добавочный номер 154 . Вопросы в отдел обслуживания клиентов MSAA также можно направлять по электронной почте на адрес [email protected]

Автор Том Гарри, медицинский писатель

Отзыв доктора Джека Бёркса, главного медицинского консультанта MSAA

Под редакцией Сьюзан Уэллс Кортни, старшего писателя MSAA

Каталожные номера

Арнольд Д.Л., Каппос Л., Хаузер С.Л. и др.Долгосрочное снижение активности МРТ головного мозга и атрофии после 5 лет лечения окрелизумабом у пациентов с рецидивирующим рассеянным склерозом. ЭКТРИМС 2018 [P588].

Айени О., Сумовски Дж., Каттер Г. и др. Результаты афроамериканцев по сравнению с американцами европеоидной расы в исследовании CombiRx. ЭКТРИМС 2018 [P675].

Барончини Д., Анновацци П., Де Росси Н. и др. Каково влияние естественной менопаузы на рассеянный склероз? Итальянское многоцентровое ретроспективное обсервационное исследование.ЭКТРИМС 2018 [P369].

Brenton JN, Banwell B, Berggvist AGC, et al. Применение модифицированной кетогенной диеты при рецидивирующе-ремиттирующем рассеянном склерозе — пилотное исследование. ЭКТРИМС 2018 [P958].

Чиганер Э., Гриб Дж., Ди Пейс Дж.Л. и др. Оценка охвата пневмококковой и гриппозной вакцинацией больных рассеянным склерозом. ЭКТРИМС 2018 [P966].

Ciron J, Pignolet B, Bucciarelli F, Biotti D. Лечение прогрессирующего рассеянного склероза с помощью MD1003 (высокая доза биотина фармацевтического класса): реальные доказательства.ЭКТРИМС 2018 [P1222].

Comi G, Kappos L, Cree BAC и др. Влияние озанимода на ранний и прогрессирующий рецидивирующий рассеянный склероз: годовая частота рецидивов и конечные точки МРТ из двух рандомизированных многоцентровых двойных слепых исследований фазы 3 (SUNBEAM и RADIANCE) ECTRIMS 2018 [P1191].

Кук С., Джованнони Г., Лейст Т. и др. Обновленный анализ безопасности таблеток кладрибина при лечении больных рассеянным склерозом. ЭКТРИМС 2018 [P875].

Кри Б., Роузбро М., Баргер Б. и др.Фаза 1 исследования многократных доз элезанумаба (АВТ-555) у пациентов с рецидивирующими формами рассеянного склероза. ЭКТРИМС 2018 [P899]

Дас Дж., Сноуден Дж., Берман Дж. и др. Использование аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в качестве терапии первой линии для модификации заболевания у пациентов с «агрессивным» рассеянным склерозом. ЭКТРИМС 2019 [P230].

Джованнони Г., Брекс П., Уолтерс Э. и др. Глатирамера ацетат замедляет прогрессирование инвалидности – окончательные результаты 10-летней программы UK Risk Sharing Scheme.ЭКТРИМС 2018 [P1275].

Hauser SL, Brochet B, Montalban X и др. Долгосрочное снижение частоты рецидивов и подтвержденного прогрессирования инвалидности после 5 лет лечения окрелизумабом у пациентов с рецидивирующим рассеянным склерозом. ECTRIMS 2018 [Аннотация P590].

Дженсен М., Сильверман А., Альшулер К., Молтон Дж. Социальная поддержка снижает воздействие хронической боли на людей с ограниченными физическими возможностями: лонгитюдное исследование. ECTRIMS 2018. [P374].

Каппос Л., Бар-Ор А., Коэн Дж. и др.Офатумумаб по сравнению с терифлуномидом при рецидивирующем рассеянном склерозе: исходные характеристики двух основных исследований фазы 3 (ASCLEPIOS I и ASCLEPIOS II). ЭКТРИМС 2018 [P965].

Каппос Л., Эдан Г., Фридман М.С. и др. Отдаленные клинические результаты у пациентов с CIS, получавших интерферон бета-1b: первые результаты исследования BENEFIT 15. ECTRIMS 2018 [P1748].

Каппос Л., Тененбаум А., Бхатт А. и др. Эффективность и безопасность непрерывного лечения финголимодом в течение не менее 5 лет у пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом: анализ данных LONGTERMS.ЭКТРИМС 2018 [P916].

Каппос Л., Буцкуевен Х., Спелман Т. и др. Реальные данные за более чем 10 лет программы наблюдения TYSABRI ^®: долгосрочная безопасность и эффективность натализумаба у пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом, ECTRIMS 2018 [P908].

Katz Sand I, Digga E, Benn E, et al. Модифицированное средиземноморское диетическое вмешательство при рассеянном склерозе: результаты пилотного исследования и уроки, извлеченные для будущих диетических исследований при РС. ЭКТРИМС 2018 [P643].

Мерк КГаА. Положительные последние данные фазы II, оценивающие экспериментальную пероральную терапию евобрутинибом при РРС. 12 октября 2018 г. Доступно по адресу: https://www.prnewswire.com/news-releases/positive-late-breaking-phase-ii-data-evaluating-investigational-oral-therapy-evobrutinib-in-rms-300730013. .html. По состоянию на 14 ноября 2018 г.

Montalban X, Arnold D, Weber MS, et al. Первичный анализ рандомизированного плацебо-контролируемого исследования фазы 2 ингибитора тирозинкиназы Брутона евобрутиниба (M2951) у пациентов с рецидивирующим рассеянным склерозом.ЭКТРИМС 2018 [P322].

Ореха-Гевара С., Амато М.П., Барнетт М. и др. Исходы алемтузумаба в течение 6 лет у пациентов с РРРС, перешедших с подкожного введения IFNB-1a: последующее наблюдение за пациентами CARE-MS II (исследование TOPAZ). ЭКТРИМС 2018 [P1239].

Пардо К., Каторза Э., Менаску С. и др. Влияет ли использование модифицированной терапии рассеянного склероза на фертильность и исход беременности? ЭКТРИМС 2018 [P936].

Садеги Бахмани Д., Алихани М., Разазян Н. и др. «Продолжайте!» Симптомы депрессии, нарушений сна, усталости и беспокойства улучшились через 12 недель после физических упражнений и активной деятельности в свободное время, но еще больше уменьшились через 16 недель — свидетельство непрерывной программы упражнений.ЭКТРИМС 2018 [P1274].

Salvetti M, Wray S, Mokliatchouck O, et al. Безопасность и эффективность пегинтерферона бета-1а для пациентов с недавно диагностированным и не впервые диагностированным рецидивирующим рассеянным склерозом: второй промежуточный анализ программы наблюдения Plegridy (POP). ECTRIMS 2018. [P1236].

Шабас А., Вукоевич В., Тху З. и др. Исследование употребления продуктов на основе каннабиса у пациентов с рассеянным склерозом в больнице Университета Британской Колумбии. ЭКТРИМЫ 2018 [EP1696].

Шалаби Н., Абдель-Насир М., Хассан А. и др. Сексуальная дисфункция у женщин с клинически изолированным синдромом. ЭКТРИМС 2018 [P694].

Шалаби Н., Хашем Х., Гомаа А. и др. Эффективность программы упражнений при ходьбе в снижении утомляемости у пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом. ЭКТРИМС 2018 [P951].

Шехата Х., Хамди С., Абдель-Насир М. и др. Высокочастотная повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS) может улучшить баланс и целостность белого вещества у пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом.Долгосрочное последующее исследование. ЭКТРИМС 2018 [P1268].

Storm-Larsen C, Myhr K-M, Farbu E и др. Нормализация продуцирующих бутират Faecalibacterium после 12-недельного лечения диметилфумаратом с отсроченным высвобождением при рассеянном склерозе. ЭКТРИМС 2018 [P960].

Тотаро Р., Де Лука Г., Данни М. и др. Эффективность подкожного интерферона бета-1а в реальных клинических условиях: долгосрочное многоцентровое последующее исследование. ЭКТРИМС 2018 [P912].

Вермерш П., Саиз А., Григориадис Н. и др.Оценка удовлетворенности лечением терифлуномидом в клинических испытаниях и в реальных условиях: TENERE и TAURUS-MS I. ECTRIMS 2018 [P885].

Фоллмер Б., Наир К., Силлау С. и др. Оценка безопасности и эффективности ритуксимаба при лечении рассеянного склероза. ЭКТРИМС 2018 [P1237].

Чжу Б., Калабрези П.А., Джованнони Г. и др. Исследование фазы 2 AFFINITY оценивает опицинумаб в целевой популяции пациентов с рецидивирующим рассеянным склерозом: обоснование, дизайн и исходные характеристики.ЭКТРИМС 2018 [EP1619].

границ | Терапевтическая инерция в новых условиях лечения рассеянного склероза

Причина, по которой люди сопротивляются прогрессу, не в том, что они ненавидят прогресс, а в том, что они любят инерцию — Элберт Хаббард (писатель 1859–1915)

Ситуация с рассеянным склерозом (РС) изменилась за последние несколько лет. Клиницисты и пациенты приветствовали введение в середине 1990-х годов терапии, модифицирующей заболевание (DMT) при РС. Инъекционные препараты, все с довольно схожими профилями риска и пользы, доминировали в лечении РС более десяти лет (1).Одобрение натализумаба — рекомбинантного моноклонального антитела, уменьшающего признаки активности заболевания и воспаления — для лечения рассеянного склероза ознаменовало изменение парадигмы с введением более эффективного варианта лечения, но также и с осознанием рисков, связанных с модуляцией иммунной системы. например, риск ПМЛ) (2). Совсем недавно введение пероральных препаратов открыло еще один путь для пациентов и клиницистов. В настоящее время для лечения рассеянного склероза доступно более 12 DMT, доступность которых варьируется по всему миру.Существуют значительные различия в эффективности и рисках, связанных с этими методами лечения. Таким образом, перед клиницистами стоит задача адаптировать лечение на основе (i) уровня активности заболевания, (ii) риска прогрессирования, (iii) индивидуальных предпочтений и характеристик пациента и (iv) личного опыта для определения оптимального баланса между безопасностью и эффективностью. . Основываясь на вышеупомянутых факторах, неврологи, лечащие пациентов с рассеянным склерозом, сталкиваются с важным выбором при каждом обращении к врачу: (1) продолжать то же лечение, (2) начинать или усиливать терапию более эффективным или более безопасным средством или (3) рассмотреть вопрос о переоценке. в течение месяцев в условиях неопределенности текущего состояния больного.В результате появилась терапевтическая инерция (TI), впервые введенная Okonofua (3) для лечения пациентов с гипертонией и диабетом, для определения отсутствия начала или интенсификации лечения у пациентов, когда терапевтические цели не достигнуты. Врачебные факторы (например, низкая толерантность к неопределенности, предвзятость статус-кво ) считаются основными факторами, влияющими на TI (объясняющими не менее 50% TI), но остаются малоизученными (таблица 1) (4). Одно из приведенных объяснений — ограниченная подготовка врачей в области управления рисками и формальное обучение принятию медицинских решений.Кроме того, пациенты, обычно менее информированные о терапевтических вариантах (например, об эффективности и риске побочных эффектов DMT), имеют ограниченные инструменты для участия в совместном принятии решения. Эта ситуация может привести к неоптимальному выбору лечения, худшим клиническим исходам и большей инвалидности (5).

Таблица 1 . Факторы, влияющие на терапевтическую инерцию при лечении рассеянного склероза (РС). ^и

Предыдущие исследования лечения рассеянного склероза показали, что более активное лечение (т.g., включая более раннее использование высокоэффективных DMT и тщательный мониторинг клинического и рентгенологического ответа на лечение) может замедлить прогрессирование заболевания, инвалидизацию, когнитивные нарушения и активность МРТ (6–9).

Чтобы справиться с инерцией лечения при РС, мы могли бы применить концепции нейроэкономики, науки, изучающей принципы того, как мы принимаем решения. Например, классические исследования по изучению потребителей показали, что большее количество доступных вариантов может негативно повлиять на решения потребителей из-за информационной перегрузки (10).Более того, время суток влияет на принятие напористых решений, явление, называемое «усталостью от решений». Точно так же 7 из 10 неврологов выразили TI в результате этих факторов и более низкой толерантности к неопределенности (11). Это неудивительно, учитывая, что неврологическая практика является медицинской специальностью с более высокой частотой врачебных предубеждений и выгорания, а рассеянный склероз является неврологическим заболеванием, ведущим парадигму множественного терапевтического выбора с постоянными разработками — в целом идеальное сочетание для ТИ (https:// www.medscape.com/slideshow/lifestyle-2016-overview-6007335, по состоянию на 15 декабря 2017 г.).

Этот результат также наблюдался в предыдущем метаанализе, включавшем врачей (12). Авторы обнаружили по крайней мере одну предвзятость у 50% врачей. К наиболее распространенным выявленным систематическим ошибкам относятся: самоуверенность, меньшая терпимость к неопределенности, эффект привязки, информационная систематическая ошибка и систематическая ошибка доступности (13).

Для преодоления предубеждений врачей были разработаны некоторые образовательные стратегии. Экспериментальное исследование в Роттердаме проверило преимущества рефлексивного мышления для диагностической точности у 36 медицинских ординаторов (14).Рефлексивное рассуждение — это стратегия, которая включает в себя анализ сценария конкретного случая путем выявления имеющихся или ожидаемых результатов, а также тех, которые подтверждают или опровергают диагноз. Авторы обнаружили значительное улучшение среди жителей второго года обучения (2,03; 95% ДИ, 1,49–2,57) и жителей первого года обучения (2,31; 95% ДИ, 1,89–2,73), подвергшихся вмешательству (14). В пилотном исследовании по лечению рассеянного склероза система светофора (TLS) применялась в качестве образовательного вмешательства, облегчающего процесс принятия решений.TLS возникла как стратегия предупреждения и категоризации рисков для уменьшения человеческих ошибок за счет облегчения интеграции конкретных ситуаций с действием (15–18). В лечении рассеянного склероза цель состояла в том, чтобы сопоставить сценарии случаев с тремя типами ситуаций в зависимости от риска прогрессирования: красный свет («высокий риск»/«остановиться и подумать»), желтый свет (предупреждение, необходима переоценка) и зеленый свет. легкий («стабильный»/«продолжать ту же стратегию»). Авторы обнаружили, что это образовательное вмешательство было осуществимым и многообещающим, продемонстрировав тенденцию к снижению TI по сравнению с контрольной группой (ОШ 0.57; 95% ДИ 0,26–1,22) (11).

Еще один ключевой фактор, влияющий на терапевтический выбор пациентов, связан с применением теории перспектив (разработанной доктором Амосом Тверски и доктором Даниэлем Канеманом в 1979 г. и получившей в 2002 г. Номинальную премию по экономике) (19). Теория перспектив описывает то, как люди выбирают между альтернативами, сопряженными с риском, когда вероятности исходов известны. Например, люди могут выбрать 50 долларов наверняка вместо 50% вероятности выиграть 100 долларов (та же полезность) в зависимости от контрольной точки (т.например, уверенные 50 долларов могут представлять собой более значимый выигрыш для кого-то с низким доходом по сравнению с кем-то более богатым). Теория перспектив помогает понять выбор людей на основе их предпочтений в отношении риска и точки отсчета. Эта теория может быть применена к лечению рассеянного склероза: пациенты с низким риском прогрессирования или не инвалидизирующим приступом могут быть менее склонны выбирать более рискованные (менее безопасные) методы лечения, тогда как пациенты с высоким риском прогрессирования могут быть готовы принять эффективное лечение. это сопряжено с более высоким риском осложнений (рис. 1).Исследование EMPOWER показало, что предпочтения пациентов при выборе ДМТ в основном определялись минимизацией риска побочных эффектов, способом введения и графиком лечения (20).

Рисунок 1 . Применение теории перспектив к лечению рассеянного склероза.

Как насчет лечащего врача? Готовы ли мы к эскалации терапии для пациентов с высоким риском, когда цели лечения не достигнуты? Исследования, оценивающие лечение гипертензии, диабета, мерцательной аритмии и рассеянного склероза, показывают, что 50–70% клиницистов не усиливают терапию, когда это указано в рекомендациях по передовой практике (3, 21).

Наконец, третья важная концепция — это человеческая склонность к статус-кво (тенденция сохранять предыдущий выбор) и предвзятость по умолчанию (сохранять вариант, предварительно выбранный другими). Общие примеры включают склонность людей пользоваться одним и тем же страхованием, телефоном, кабельным телевидением или интернет-провайдером, несмотря на то, что доступны другие, более ценные варианты. Пациенты и поставщики медицинских услуг не застрахованы от этих предубеждений и могут упустить возможность для улучшения. С другой стороны, это явление может объяснить соответствующее сопротивление эскалации терапии у пациентов с РС в условиях неопределенности (например,г., спорные ситуации, неясные доказательства клинических рецидивов) или страховые барьеры для перехода на другое лекарство, когда нет четкого обоснования.

Новые методы лечения открывают новые возможности для борьбы с рассеянным склерозом. Мы, как клиницисты, занимающиеся лечением рассеянного склероза, должны осознавать свои собственные предубеждения. Необходимы более комплексные исследования, в которых оценивается эффективность образовательных вмешательств для исправления врачебных ошибок и неоптимального терапевтического выбора.

Следует привлечь медицинские школы и научные учреждения, поскольку они играют ведущую роль в содействии медицинскому образованию: формальному обучению управлению рисками и принятию решений.

Наша роль как заботливых врачей заключается в предоставлении информации нашим пациентам, чтобы облегчить принятие терапевтических решений. Между тем, нашим пациентам, возможно, придется взять на себя более активную роль в процессе принятия решений, учитывая новую парадигму лечения рассеянного склероза. Этот широкий спектр терапевтического выбора должен привести к разделяемым, а не односторонним решениям. Перефразируя Нельсона Манделу (политический лидер и филантроп; 1918–2013): « Образование — самое мощное оружие, которое вы можете использовать, чтобы изменить мир ».«Нам необходимо учиться, чтобы направлять и тренировать наших пациентов в процессе принятия более обоснованных решений.

Вклад авторов

GS: концепция и дизайн исследования, интерпретация данных, составление рукописи и создание таблиц и рисунков. XM: концепция исследования, интерпретация данных и контроль.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Финансирование

GS поддерживается Карьерной премией Фонда сердца и инсульта после открытого конкурса. GS получила операционные гранты от Roche Pharma и Boehringer Ingelheim.

Каталожные номера

1. Брюк В., Голд Р., Лунд Б.Т., Ореха-Гевара С., Прат А., Спенсер С.М. и соавт. Терапевтические решения при рассеянном склерозе: выйти за рамки эффективности. JAMA Neurol (2013) 70(10):1315–24.

Реферат PubMed | Академия Google

2.Онтанеда Д., Фокс Р.Дж., Чатауэй Дж. Клинические испытания прогрессирующего рассеянного склероза: извлеченные уроки и перспективы на будущее. Ланцет Нейрол (2015) 14(2):208–23. дои: 10.1016/S1474-4422(14)70264-9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

3. Okonofua EC, Simpson KN, Jesri A, Rehman SU, Durkalski VL, Egan BM. Терапевтическая инерция является препятствием для достижения целей контроля артериального давления Healthy People 2010. Гипертония (2006) 47(3):345–51.дои: 10.1161/01.HYP.0000200702.76436.4b

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Cooke CE, Sidel M, Belletti DA, Fuhlbrigge AL. Обзор: клиническая инерция в лечении хронической обструктивной болезни легких. ХОБЛ (2012) 9(1):73–80. дои: 10.3109/15412555.2011.631957

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Reach G, Pechtner V, Gentilella R, Corcos A, Ceriello A. Клиническая инерция и ее влияние на интенсификацию лечения у людей с сахарным диабетом 2 типа. Diabetes Metab (2017) 43(6):501–11. doi:10.1016/j.diabet.2017.06.003

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Noyes K, Weinstock-Guttman B. Влияние диагностики и раннего лечения на течение рассеянного склероза. Am J Manag Care (2013) 19(17 Suppl):s321–31.

Реферат PubMed | Академия Google

7. Sormani MP, Rio J, Tintorè M, Signori A, Li D, Cornelisse P, et al. Оценка ответа на лечение у пациентов с рецидивирующим рассеянным склерозом. Мульт Склер (2013) 19(5):605–12. дои: 10.1177/1352458512460605

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Duquette P, Giacomini PS, Bhan V, Hohol M, Schecter R. Уравновешивание ранней агрессии и риска прогрессирования рассеянного склероза. Can J Neurol Sci (2016) 43(1):33–43. doi:10.1017/cjn.2015.302

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. Просперини Л., Джанни С., Леонарди Л., Де Гиглио Л., Борриелло Г., Галгани С. и соавт.Эскалация на натализумаб или смена иммуномодуляторов при рецидивирующем рассеянном склерозе. Мульт Склер (2012) 18(1):64–71. дои: 10.1177/1352458511417481

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11. Saposnik G, Maurino J, Sempere AP, Terzaghi MA, Ruff CC, Mamdani M, et al. Преодоление терапевтической инерции при лечении рассеянного склероза: пилотное рандомизированное исследование с применением системы светофора в медицинском образовании. Передний Нейрол (2017) 8:430.doi:10.3389/fneur.2017.00430

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12. Блюменталь-Барби Дж. С., Кригер Х. Когнитивные искажения и эвристика в принятии медицинских решений: критический обзор с использованием стратегии систематического поиска. Med Decis Making (2015) 35(4):539–57. дои: 10.1177/0272989X14547740

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Сапосник Г., Редельмайер Д., Руфф К.С., Тоблер П.Н. Когнитивные искажения, связанные с медицинскими решениями: систематический обзор. БМС Мед Информ Децис Мак (2016) 16(1):138. дои: 10.1186/s12911-016-0377-1

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14. Мамеде С., ван Гог Т., ван ден Берге К., Рикерс Р.М., ван Саасе Дж.Л., ван Гулденер С. и соавт. Влияние предвзятости доступности и рефлексивных рассуждений на точность диагностики среди резидентов внутренних болезней. JAMA (2010) 304(11):1198–203. doi:10.1001/jama.2010.1276

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15.Sonnenberg L, Gelsomin E, Levy DE, Riis J, Barraclough S, Thorndike AN. Вмешательство в маркировку пищевых продуктов в виде светофора повышает осведомленность потребителей о здоровье и здоровом выборе в точке покупки. Prev Med (2013) 57 (4): 253–7. doi:10.1016/j.ypmed.2013.07.001

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Хоули К.Л., Роберто К.А., Брэгг М.А., Лю П.Дж., Шварц М.Б., Браунелл К.Д. Наука о этикетках продуктов питания на лицевой стороне упаковки. Нутр общественного здравоохранения (2013) 16(3):430–9.дои: 10.1017/S1368980012000754

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17. Мерфи М.С., Бейкер М. При правильном использовании система светофора NICE для детей с лихорадкой помогает клиницистам принимать безопасные и правильные решения. BMJ (2014) 348:g2518. дои: 10.1136/bmj.g2518

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

18. Orriols L, Delorme B, Gadegbeku B, Tricotel A, Contrand B, Laumon B, et al. Лекарства, отпускаемые по рецепту, и риск дорожно-транспортных происшествий: исследование на основе французского реестра. PLoS Med (2010) 7(11):e1000366. doi:10.1371/journal.pmed.1000366

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19. Канеман Д., Тверски А. Теория перспектив: анализ принятия решений в условиях риска. Econometrica (1979) 47(2):263–91. дои: 10.2307/1
5

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

20. Арройо Р., Семпере А.П., Руис-Беато Э., Префаси Д., Карреньо А., Розет М. и соавт. Совместный анализ для понимания предпочтений пациентов с рассеянным склерозом в отношении атрибутов терапии, модифицирующей болезнь, в Испании: поперечное обсервационное исследование. BMJ Open (2017) 7(3):e014433. doi: 10.1136/bmjopen-2016-014433

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21. Мохан А.В., Филлипс Л.С. Клиническая инерция и неопределенность в медицине. JAMA (2011) 306(4):383; ответ автора – 4. doi:10.1001/jama.2011.1045

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Как ученые разработали революционное лекарство > Новости > Йельская медицина

В 1868 году Жан-Мари Шарко, известный как «отец современной неврологии», препарировал мозг умершего пациента с рассеянным склерозом (то, что мы сейчас называем) и обнаружили затвердевшие участки, указывающие на повреждение нервов, разбросанные по всему белому веществу спинного мозга, ствола головного мозга и головного мозга.Именно тогда научное сообщество начало подозревать, что это состояние, сбившее с толку врачей из-за совокупности симптомов без очевидной первопричины, было расстройством, поражающим нервную систему. «Кроме того, рассеянный склероз впервые был идентифицирован как отдельное заболевание», — говорит доктор Хафлер, у которого в кабинете стоит бюст доктора Шарко.

Выводы доктора Шарко позже подтвердились, когда новая технология микроскопии позволила ученым более подробно наблюдать за нервными клетками.В начале 1900-х годов Джеймс Доусон, ученый из Эдинбургского университета, использовал эту технологию, чтобы увидеть воспаление вокруг кровеносных сосудов и повреждение миелина (жировой оболочки, защищающей нервные клетки) у пациентов с рассеянным склерозом. Это повреждение не было похоже ни на что, что врачи видели раньше. Итак, что было причиной этого?

Поскольку доктор Доусон (и более поздние исследователи) описали воспаление вокруг кровеносных сосудов, некоторые ученые полагали, что рассеянный склероз вызывается токсином, циркулирующим в кровотоке и просачивающимся в мозг.Другие смогли имитировать повреждение миелина, блокируя приток крови к мозгу у лабораторных животных, указывая на проблемы с кровообращением как на потенциальную причину. Третьи думали, что рассеянный склероз может быть вызван вирусом.

Итак, существовали разные теории, но одна многообещающая появилась в 1933 году, когда Томас Риверс из Рокфеллеровского института в Нью-Йорке ввел макакам-резусам свободный от вирусов миелин, который неожиданно заставил иммунную систему атаковать собственный организм. Затем у этих обезьян проявились симптомы, сходные с симптомами пациентов с рассеянным склерозом.Эта модель, теперь называемая экспериментальным аутоиммунным энцефаломиелитом (ЭАЭ), была провозглашена прорывом — она позволила ученым более внимательно изучить то, что происходит внутри живого организма, который демонстрирует тот же тип повреждения нервов, что и пациенты с рассеянным склерозом.

Модель также предположила, что РС не был вызван вирусом. Но, как и в случае с вирусной реакцией, болезнь по-прежнему затрагивала иммунную систему. В 1960 году нейроиммунолог Филип Патерсон в ходе уже ставшего «классическим» эксперимента смог передать симптомы, подобные рассеянному склерозу, здоровым крысам от мышей с ЭАЭ, вводя им лимфоциты (разновидность лейкоцитов, участвующих в иммунном ответе) пораженных клеток. животное.Он выбрал лимфоциты, потому что они были обнаружены в бляшках головного мозга умерших пациентов с рассеянным склерозом.

«К этому моменту попытки доказать другие гипотезы рассеянного склероза зашли в тупик, в то время как у теории иммунной системы, казалось, были основания», — говорит доктор Хафлер. «Итак, это тот, кого мы решили преследовать».

Какие новые препараты используются для лечения рассеянного склероза (РС)?

К новейшим препаратам для лечения рассеянного склероза относятся Понвори, Кесимпта, Бафиртам, Зепосия, Вумерити, Мавенклад, Майзент, Окревус и Лемтрада.

Рассеянный склероз (РС) — неврологическое заболевание, поражающее головной и спинной мозг. При рассеянном склерозе иммунная система организма атакует защитную миелиновую оболочку, покрывающую нервные волокна, вызывая образование рубцов, называемых склерозом.

РС — болезнь на всю жизнь. Он может следовать одному из нескольких различных шаблонов:

Ремиттирующий рассеянный склероз (RRMS) . Наиболее распространенная форма рассеянного склероза характеризуется временными периодами рецидивов и ремиссий.

Вторично-прогрессивная МС (ВПМС) . Большинство людей с диагнозом RRMS на каком-то этапе переходят на SPMS. При ВПРС симптомы более неуклонно ухудшаются с течением времени, с возникновением рецидивов и ремиссий или без них.

Первично-прогрессивный МС (ППМС). Необычная форма рассеянного склероза, характеризующаяся медленным ухудшением симптомов с самого начала, без рецидивов или ремиссий.

Прогрессирующе-рецидивирующий рассеянный склероз (PRMS). Редкая форма рассеянного склероза, характеризующаяся неуклонным ухудшением течения болезни с самого начала.

Последние одобрения FDA для лечения рассеянного склероза

Торговая марка Общее название Компания Утверждено Тип Показания

Понвори понесимод
(таблетки) Янссен Фармасьютикалз, Инк. 18 марта 2021 г. модулятор рецептора сфингозин-1-фосфата СРМС, СПМС

Кесимпта офатумумаб
(инъекция) Новартис 20 августа 2020 г. CD20-направленное цитолитическое моноклональное антитело СРМС, СПМС

Бафиртам монометилфумарат (капсулы с отсроченным высвобождением) ООО «Баннер Лайф Сайенсиз» 28 апреля 2020 г. пероральный фумарат СРМС, СПМС

Зепосия озанимод (капсулы) Компания Бристоль-Майерс Сквибб 25 марта 2020 г. модулятор рецептора сфингозин-1-фосфата СРМС, СПМС

Вьюмерити дироксимела фумарат
(капсулы с отсроченным высвобождением) Биоген 29 октября 2019 г. пероральный фумарат СРМС, СПМС

Мавенклад кладрибин (таблетки) ЭМД Сероно, Инк. 29 марта 2019 г. пуриновый антиметаболит СРМС, СПМС

Майзент сипонимод (таблетки) Новартис 26 марта 2019 г. модулятор рецептора сфингозин-1-фосфата СРМС, СПМС

Окревус окрелизумаб (инъекции) Дженентех, Инк. 28 марта 2017 г. CD20-направленное цитолитическое моноклональное антитело СРМС, СПМС, ППМС

Zinbryta (снята с продажи в марте 2018 г.) даклизумаб (инъекции) Биоген 27 мая 2016 г. антитело, блокирующее рецептор интерлейкина-2 РРМС

Лемтрада алемтузумаб (инъекции) Корпорация Джензайм 14 ноября 2014 г. CD52-направленное цитолитическое моноклональное антитело СРМС, СПМС

Плегриди пегинтерферон бета-1а (инъекции) Биоген 15 августа 2014 г. пегилированный интерферон бета СРМС, СПМС

Текфидера диметилфумарат (капсулы) Биоген 27 марта 2013 г. Активатор пути Nrf2 СРМС, СПМС

Обаджо терифлуномид (таблетки) Санофи 12 сентября 2012 г. ингибитор синтеза пиримидина СРМС, СПМС

Гиленья финголимод (капсулы) Новартис 21 сентября 2010 г. модулятор рецептора сфингозин-1-фосфата СРМС, СПМС

Тисабри натализумаб (инъекции) Биоген 23 ноября 2004 г. антагонист интегриновых рецепторов СРМС, СПМС

Для получения дополнительной информации см. Рассеянный склероз: что нового в вариантах лечения рассеянного склероза?

Разрабатываемые препараты для лечения рассеянного склероза

Торговая марка Общее название Компания Стадия разработки Тип Состояние

лаквинимод Тева Фармасьютикалз Фаза 2/3 ЦНС-активный иммуномодулятор РРМС, ППМС

ублитуксимаб ТГ терапия Фаза 3 гликоинженерное моноклональное антитело против CD20 РРМС

Новое руководство Американской академии неврологии по модифицирующему заболевание лечению: влияние на клиническую практику

Новые методы лечения и обновленные руководства по лечению рассеянного склероза (РС) создали возможности для улучшения лечения.Основанные на фактических данных практические рекомендации Американской академии неврологии (AAN) 2017 года содержат систематический обзор использования терапии, модифицирующей болезнь (DMT), у взрослых с РС. Группа рекомендаций разработала 30 рекомендаций, касающихся запуска, переключения и остановки DMT. В этом обзоре представлен обзор этих тем и подробно рассматриваются ключевые моменты с перекрестными ссылками на раздел и номер рекомендации в руководстве AAN, выделенный зеленым цветом. ¹

Для начала DMT требуется подтверждение диагноза, выбор соответствующего лечения для соответствующего пациента, предварительное тестирование, оценка эффективности и мониторинг безопасности.Рассеянный склероз — это очень изменчивое и индивидуальное состояние, требующее длительного лечения. Для этого требуется заинтересованный и информированный пациент, а также врач, который уважает автономию пациента и его факторы. Мы изучаем ключевые концепции, чтобы предоставить неврологам основу для принятия оптимальных решений, и приводим 2 примера из практики. Мы также предоставляем контрольные списки для клиницистов, чтобы обеспечить рассмотрение важных тем.

Рисунок. Обзор стратегии лечения больных рассеянным склерозом.

Основные моменты Руководства по лечению, модифицирующему заболевание,
Новой Американской академии неврологии
Руководство AAN DMT 2017 г. ¹ позволяет переоценить лечение, особенно в связи с ростом ожидаемого снижения рецидивов и МРТ-повреждений с более эффективными методами лечения.Эти темы рассматриваются со ссылками на конкретные рекомендации AAN и расширяются для предоставления практических рекомендаций.

Лечение рассеянного склероза сначала требует соответствующей диагностики. Неспецифические поражения белого вещества можно интерпретировать как возможное демиелинизирующее заболевание. Пациенты могут прочитать в Интернете, что их симптомы усталости, онемения и мозгового тумана наблюдаются при РС. К сожалению, пациентам часто ошибочно ставят диагноз рассеянного склероза из-за неспецифических поражений и симптомов МРТ.

Начало DMT после подтверждения диагноза должно быть ориентировано на пациента с разъяснением роли DMT в уменьшении рецидивов и новых повреждений МРТ [Начало: Рекомендация 9], потенциальном замедлении прогрессирования инвалидности и рассмотрении потенциальных побочных эффектов при использовании определенных DMT.Необходима готовность начать лечение и выявить любые барьеры.

В настоящее время нет исследований высокого качества, в которых сравнивали бы инициацию лечения с высокоэффективной стратегией и инициацию с поэтапным уходом для принятия решения. Часто решение о том, какой ДМТ начать, зависит от управляемого ухода и личных расходов, а апелляции или заявки на финансовую помощь могут помочь выбрать желаемую терапию.

Пациентам с одним эпизодом клинической демиелинизации и 2 или более поражениями на МРТ, соответствующими демиелинизации, следует предложить ДМТ.Лечение не зависит от формального диагноза РС, и более раннее лечение предпочтительнее выжидательного подхода. Пациентам с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом следует предлагать DMT в беседе, учитывающей их индивидуальное принятие решений [Начало: Рекомендация 7]. Когда пациенты решают отложить начало приема ДМТ, важен тщательный клинический и МРТ-мониторинг для оценки новой активности заболевания, которая может повлиять на их решение [Начало: Рекомендация 8].

Алгоритм лечения (рисунок) должен быть индивидуализирован для каждого пациента с основными характеристиками: 1) показаниями к лечению, 2) оценкой безопасности до начала и во время лечения, 3) анализом побочных эффектов и соблюдением режима лечения, 4) устранением симптомов, улучшением самочувствия , и вспомогательные потребности.Контрольный список 1 содержит список вопросов, которые необходимо решить во время последующих посещений.

Как избежать ошибочного диагноза

Используя нейропатологическое подтверждение, оценки ошибочного диагноза рассеянного склероза колеблются от 5% до 10%. ² Недавнее исследование, проведенное в 4 крупных академических центрах по РС, выявило 110 ошибочных диагнозов РС, некоторые из которых имеют продолжительность более 20 лет, при этом 70% подвергались иммуномодулирующей терапии. ³ Распространенными симптомами рассеянного склероза были мигрень, фибромиалгия, неспецифические симптомы с аномальной МРТ, психогенное расстройство и расстройство спектра оптиконейромиелита.Факторы, способствующие ошибочному диагнозу, включали неправильное использование диагностических критериев с отсутствием типичного демиелинизирующего приступа, МРТ-критерии диссеминации в пространстве (DIS), но с неспецифическими симптомами, отсутствие объективного обследования или результатов визуализации, неправильная классификация юкстакортикальных или перивентрикулярных поражений для соответствия DIS. , и определение диссеминации во времени, когда изменчивость была связана с ориентацией среза МРТ. ³ Ошибочный диагноз может существовать в течение неопределенного периода времени, препятствовать соответствующему лечению и добавлять ненужные риски и расходы.Полезно рассмотреть второе мнение в нетипичных или двусмысленных случаях.

Начало лечения, модифицирующего болезнь

Пациент-ориентированный подход

Поскольку недавно диагностированные пациенты могут быть перегружены и с трудом вспоминать информацию [Начало: Рекомендация 1], обсуждение концепций из контрольного списка 2 во время последующего визита [Начало: Рекомендация 4] и решение проблемы депрессии и тревоги [Начало: Рекомендация 5] может оказаться полезным.Если принято решение отложить начало приема ДМТ, контрольная МРТ головного мозга более эффективна, чем ожидание рецидива, потому что новые и увеличивающиеся поражения Т2 могут возникать в среднем от 5 до 10 раз на каждый новый рецидив. ⁴

Группировка DMT по категориям по эффективности или пути введения может упростить подход (таблица). Важно подчеркнуть роль DMT в предотвращении воспалительных поражений, но не в лечении ранее существовавших повреждений [Начало: рекомендация 3]. Отвращение к инъекциям, трудности с глотанием таблеток и трудности с запоминанием приема лекарств могут повлиять на предпочтительный способ введения.Гриппоподобные симптомы или утомляемость при приеме интерферонов, реакции в месте инъекции и выпадение волос при приеме терифлуномида, а также приливы крови/диарея при приеме диметилфумарата могут снижать приверженность пациентов к режиму лечения [Начало: рекомендации 2 и 6]. Сопутствующие заболевания и лекарства должны быть рассмотрены на предмет любых взаимодействий с DMT [Начало: Рекомендация 5] (например, гипертензия или использование β-блокаторов с финголимодом).

Пациенты должны быть проинформированы о риске восстановления активности при прекращении приема финголимода ⁵ и натализумаба ⁶, а также о необходимости повторить наблюдение за первой дозой, если финголимод остановлен на 14 дней.Хотя редко, следует упомянуть о риске злокачественных новообразований и оппортунистических инфекций [переключение: рекомендация 7]. ⁷ У пациентов с рассеянным склерозом сообщалось о прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии (ПМЛ), не связанной с предшествующим воздействием ДМТ, при применении диметилфумарата и финголимода ⁸ и в 4 случаях наследования при применении окрелизумаба.

Комплексная помощь также включает в себя вспомогательную помощь, оздоровительные процедуры, симптоматическое лечение (контрольный список 2), консультирование по беременности у женщин детородного возраста и мужчин, рассматривающих возможность применения терифлуномида, и устранение любых финансовых препятствий для получения помощи.

Парадигмы посвящения

Доступно несколько непосредственных клинических испытаний, а перекрестные сравнения затруднительны из-за различий в дизайне и популяциях. Вопрос о том, начинать ли сначала высокоэффективную терапию или усиливать ее после прорывной активности, которая произошла, когда пациент принимал низко- или среднеэффективные DMT, является предметом горячих споров (см. «Текущие исследования»). Людей с множественными новыми или увеличивающимися поражениями T2 или гадолиниевым усилением следует рассматривать как имеющих высокую активность заболевания, и им следует предлагать умеренную или высокоэффективную терапию (клинический случай 1, таблица) [Начало: Рекомендация 14].Лица с поражениями спинного мозга имеют более высокий риск будущих поражений спинного мозга, ⁹, и более высокий риск инвалидности, ¹⁰, что побуждает рассмотреть вопрос о более эффективном ДМТ. На индивидуальном уровне траектория клинической нетрудоспособности, частота клинических рецидивов и эволюция бремени поражений на МРТ могут быть полезны при определении рисков и преимуществ начала низкой, умеренной или высокоэффективной ДМТ.

Переключение DMT

Независимо от DMT, наблюдение за клиническими рецидивами, продолжающейся активностью заболевания с помощью МРТ (минимум ежегодной визуализации головного мозга), комплаентность (переносимость и приверженность) [Переход: рекомендация 3] и нежелательные явления (симптомы или лабораторные отклонения) [Переход: рекомендации 4-7].Поскольку для того, чтобы DMT стали клинически эффективными, может потребоваться время, получение новой исходной МРТ через 3–6 месяцев после начала DMT (с повторной МРТ через 6–12 месяцев) позволит объективно оценить ее эффективность [Переход: рекомендация 1]. Пациенты должны сообщать о новых или ухудшающихся симптомах [Начало: рекомендация 3], сохраняющихся более 24 часов. Хотя DMT не полностью предотвращает рецидивы или новую активность МРТ, следует рассмотреть вопрос о переходе на высокоэффективную терапию, если наблюдается прорыв активности, когда пациент принимает менее эффективные препараты [Переход: рекомендация 2].

Риски, связанные с DMT, не статичны и могут меняться со временем. Сероконверсия в положительную реакцию на вирус Джона Каннингема (JCV) или рост титров JCV должны стать поводом для рассмотрения вопроса о переходе с натализумаба, учитывая повышенный риск ПМЛ [Начало: Рекомендация 16]. Стойкие нейтрализующие антитела к натализумабу могут снижать эффективность и быть связаны с аллергическими реакциями [переключение: рекомендация 8]. После прекращения приема натализумаба [переход: рекомендация 9] назначение альтернативного ДМТ (например, финголимода или анти-CD20-терапии) в течение 3 месяцев может снизить риск рецидива.Поскольку ДМТ может вызывать лимфопению, абсолютное количество лимфоцитов в идеале должно восстановиться до более чем 500 клеток на мкл до перехода на альтернативный ДМТ. Побочные эффекты, потенциально связанные с DMT, такие как злокачественные новообразования или оппортунистические инфекции, должны поднять вопрос о смене DMT [Переход: рекомендация 7].

Клинически изолированный синдром

DMT можно рассмотреть, если имеется более 1 поражения головного мозга, типичного для РС, и одно клиническое демиелинизирующее событие, типичное для РС ¹, для снижения риска рецидивов.¹¹ Серийная визуализация не реже одного раза в год в течение первых 5 лет может быть полезна для выявления новых поражений, которые могут подтвердить диагноз РС.

Лечение прогрессирующего заболевания

Клинические рецидивы и постоянная активность МРТ (новые/увеличенные Т2 или очаги с усилением гадолиния) даже у пациентов с прогрессирующим заболеванием предполагают пользу от продолжения или начала приема ДМТ (клинический случай 2). Окрелизумаб одобрен для лечения первично-прогрессирующего рассеянного склероза, особенно если у пациента имеются признаки продолжающейся активности МРТ или рецидивов [Начало: Рекомендация 17].Риск пневмонии и инфекций мочевыводящих путей следует учитывать, особенно у лиц с более высоким риском и большей инвалидностью. Учитывая потенциал для некоторых видов рака, следует планировать рутинное наблюдение за раком в зависимости от возраста пациента и факторов риска.

Мониторинг

Приверженность к лечению

Оценка приверженности к лечению во время последующих посещений необходима для снижения риска рецидивов и в целях безопасности [Начало: Рекомендация 10].Дискомфорт в месте инъекции, гриппоподобные симптомы при приеме интерферонов, большая инвалидность и более низкие показатели удовлетворенности лечением/качества жизни связаны со снижением соблюдения режима лечения. ¹² Смена терапии, несмотря на стабильную активность заболевания, может быть необходима, если барьерами являются физические недостатки (например, ловкость рук при введении инъекций) или когнитивные нарушения (например, запоминание доз). Плохое соблюдение режима лечения финголимодом является особенно проблематичным, поскольку период наблюдения за первой дозой необходимо повторить, если прекращение приема длится более 2 недель, из-за усиления регуляции сердечных сфингозин-1-фосфатных рецепторов и риска брадикардии.

Безопасность

Можно найти DMT с соответствующим соотношением риска и пользы как для пациента, так и для клинициста, учитывая множество доступных вариантов. DMT, как правило, безопасны, если тщательно оценить предварительное тестирование и постоянный мониторинг (таблица). Из одобренных FDA препаратов программы оценки и снижения риска (REMS) доступны для алемтузумаба, финголимода и натализумаба (Tysabri Outreach: Unified Commitment to Health; TOUCH) и требуют клинических и лабораторных оценок для обеспечения безопасности.Репродуктивные планы следует учитывать у женщин детородного возраста и у мужчин, рассматривающих терифлуномид.

Финансовые барьеры

Финансовые соображения не должны препятствовать получению пациентами ДМТ [Начало: Рекомендация 15]. Существуют значительные различия в процессе утверждения DMT между страховыми компаниями, и они могут потребовать отказа от одного или нескольких DMT с низкой или средней эффективностью, прежде чем одобрить высокоэффективное лекарство. Необходимы апелляции с изложением обоснования начала высокоэффективной терапии у пациента с активным заболеванием или повышенным риском инвалидности из-за поражений ствола головного мозга ¹³ или спинного мозга, ¹⁴, с указанием необходимого предварительного тестирования, документированием диагноза и записью о посещении.Шаблоны апелляций доступны через Национальное общество по РС. Кроме того, через производителя лекарств доступны программы финансовой помощи для лиц, соответствующих требованиям в зависимости от их дохода.

Консультации по беременности

Женщины детородного возраста должны быть проинформированы о потенциальных рисках, связанных с ДМТ (см. также Репродуктивные проблемы у пациентов с рассеянным склерозом ), и им следует планировать прекращение приема ДМТ до беременности, если не ожидается, что риск рецидива превысит потенциальный вред.Циклофосфамид также может влиять на мужскую фертильность. Следует избегать применения терифлуономида у женщин детородного возраста и у любой пары, планирующей беременность. Поскольку препарат можно обнаружить в течение 2 лет после прекращения приема, существует риск тератогенного действия как со стороны спермы, так и со стороны матери. Ускоренная элиминационная хелаторная терапия для женщин и мужчин, планирующих беременность, с помощью холестирамина или активированного угля рекомендуется до тех пор, пока уровни в сыворотке не станут <0,02 мкг/мл [Начало: Рекомендация 12].⁹

Прекращение производства DMT

Некоторые пациенты предпочтут прекратить прием ДМТ; в этих случаях важны тщательная МРТ и клиническое наблюдение [Остановка: рекомендация 1]. Пациенты со вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом, у которых нет продолжающихся клинических рецидивов или активности на МРТ, и которые не амбулаторны в течение > 2 лет, также могут рассмотреть вопрос о прекращении лечения [Прекращение лечения: рекомендация 2]. Лица с CIS, принимающие ДМТ, также могут рассмотреть возможность прекращения приема, если клинически и рентгенологически стабильны [Прекращение: Рекомендация 3].

Эффективность DMT отчасти зависит от того, чего не происходит n, например, предотвращения рецидивов или образования новых поражений, что затрудняет принятие решений о прекращении лечения. МРТ-наблюдение может быть полезно для определения того, была ли клиническая стабильность связана с ДМТ или естественным клиническим течением. Однако, поскольку поражения коры головного мозга не видны при обычной визуализации, а бессимптомные поражения спинного мозга, которые обычно не визуализируются, могут быть пропущены, определение продолжающейся активности без ДМТ может быть сложной задачей.

Текущие исследования

Клинические испытания DELIVER-MS ^a и TREAT-MS ^b предназначены для определения того, повлияет ли начало высокоэффективной моноклональной терапии (алемтузумаб, натализумаб, ритуксимаб или окрелизумаб) по сравнению с препаратами низкой и средней эффективности Показатели исхода в течение 3-4 лет: атрофия на МРТ, новые/увеличивающиеся Т2-взвешенные гиперинтенсивные поражения, Т1-взвешенные гипоинтенсивные поражения, показатели клинической инвалидности, качество жизни, прогрессирование инвалидности, количество рецидивов и оптическая когерентная томография толщина слоя нервных волокон сетчатки .

Чтобы выяснить, безопасно ли прекращение приема DMT у пациентов с низким риском рецидивов (т. е. в возрасте 55 лет и старше со стабильной визуализацией и отсутствием рецидивов за последние 5 лет), в исследовании DISCOMS ^c рандомизируют 300 пациентов 1 :1 для того, чтобы остаться на своем текущем DMT или прекратить его). Критерии исхода включают новую активность МРТ при оценке каждые 6 месяцев в течение 2 лет, качество жизни и инвалидность.

Новые биомаркеры активности заболевания, такие как легкая цепь нейрофиламента в сыворотке, ¹⁵, могут улучшить обнаружение продолжающейся активности, которая может быть 1) незаметной при обычной визуализации (например, поражения коры головного мозга), 2) возникающей в области, которая обычно не визуализируется ( например, грудной отдел спинного мозга) и 3) предложить альтернативу МРТ для экономии средств или для лиц, у которых МРТ невозможна.

Выводы

Уход за пациентами с РС требует систематического и индивидуального подхода. Обеспечение надлежащего диагноза и своевременное начало терапии являются важными начальными шагами. Для комплексного лечения требуется непрерывное лабораторное и МРТ-наблюдение, пересмотр планирования беременности, переоценка эффективности лечения, обеспечение соблюдения режима лечения, симптоматическое ведение, изменение образа жизни, анализ качества жизни и организация дополнительных потребностей в уходе.Главные цели этих вмешательств заключаются в том, чтобы ограничить/предотвратить дальнейшую инвалидность и оптимизировать качество жизни.

Кедар Р. Махаджан, доктор медицинских наук

Мелленский центр лечения и исследований рассеянного склероза
Cleveland Clinic
Cleveland, OH

Александр Рей-Грант, доктор медицинских наук, FRCP(C), FAAN

Мелленский центр лечения и исследований рассеянного склероза
Cleveland Clinic
Cleveland, OH

Раскрытие информации

Целевого финансирования по данной статье не поступало.К.Р.М. финансируется премией Национального общества рассеянного склероза для ученых-клиницистов FAN-1507-05606. К.Р.М. получил персональные гонорары от Sanofi Genzyme. А.Р.-Г. получает гонорары за 2 учебника (1 по неврологии и 1 по РС), а также организует и получает гонорары за большие раунды и обзорные курсы по неврологии.

Экспериментальное лекарство показывает многообещающие результаты в лечении рассеянного склероза — Медицинская школа Вашингтонского университета в Сент-Луисе.Луи
Посетите центр новостей
Мозг замедляется с помощью препарата
Getty Images
Экспериментальный препарат снижает атрофию головного мозга у людей с прогрессирующим рассеянным склерозом, что дает надежду на то, что он также может снизить инвалидность.

Люди с прогрессирующей формой рассеянного склероза (РС) сталкиваются с постепенным снижением функции мозга, что постепенно лишает их способности ходить и может вызвать проблемы с речью и зрением. Доступные методы лечения лишь умеренно эффективны в замедлении снижения.

В настоящее время вторая фаза клинических испытаний показала, что исследуемый препарат ибудиласт замедляет усадку головного мозга. В то время как будущие исследования определят, облегчает ли препарат симптомы и снижает инвалидность, результаты являются многообещающими, поскольку более выраженное сморщивание мозга связано с более тяжелыми неврологическими симптомами.

«Мы были воодушевлены тем, что увидели положительные предварительные результаты терапии прогрессирующего рассеянного склероза, которая также представляется безопасной», — сказал соавтор Роберт Т. Нейсмит, доктор медицинских наук, доцент неврологии Медицинской школы Вашингтонского университета в Сент-Луисе.Луи и член руководящего комитета, наблюдающий за исследованием. «Более крупное исследование третьей фазы — это следующий шаг для оценки клинической пользы. Если такое испытание будет положительным, этот вариант лечения может быть доступен в течение следующих нескольких лет».

Исследование было опубликовано 29 августа в The New England Journal of Medicine.

Под руководством Роберта Дж. Фокса, доктора медицинских наук, невролога из Кливлендской клиники в Огайо, исследование, известное как исследование SPRINT MS, включает 28 клинических центров, включая Медицинскую школу Вашингтонского университета.В исследовании 255 пациентов были случайным образом распределены для приема до 10 капсул ибудиласта или плацебо ежедневно в течение почти двух лет. Каждые шесть месяцев участники проходили МРТ головного мозга. Исследователи применили различные методы анализа МРТ-изображений, чтобы оценить различия в изменениях мозга между двумя группами.

Мозг пациентов в обеих группах продолжал атрофироваться в ходе исследования, но снижение было медленнее в группе ибудиласта. По словам исследователей, снижение скорости атрофии может отсрочить ухудшение симптомов.

«Исследование было недостаточно масштабным, чтобы доказать клинический эффект, но данные свидетельствуют о том, что инвалидность людей, возможно, не ухудшалась так быстро в группе лечения», — сказал Нейсмит, который также является директором Центра РС Джона Л. Троттера в Вашингтоне. университета и местного главного следователя для суда.

Наиболее распространенными побочными эффектами, о которых сообщали участники, были тошнота и диарея, а также головные боли и депрессия. Не было существенной разницы между группами по количеству пациентов, сообщивших о побочных эффектах.

«Эти результаты дают проблеск надежды людям с формой рассеянного склероза, которая вызывает длительную инвалидность, но не имеет большого количества вариантов лечения», — сказал Уолтер Дж. Корошец, доктор медицинских наук, директор Национального института неврологических расстройств и инсульта. (NINDS), часть Национального института здоровья (NIH).

MS возникает при разрушении миелина, жирного белого вещества, обернутого вокруг аксонов, которые представляют собой длинные нити, передающие сообщения от клеток мозга и между ними.Когда миелин начинает разрушаться, связь между клетками мозга замедляется, что приводит к мышечной слабости и проблемам с движением, равновесием, чувствительностью и зрением. Рассеянный склероз может быть рецидивирующе-ремиттирующим, при котором симптомы возникают, затем исчезают на недели или месяцы, а затем могут появиться снова, или прогрессирующим, при котором отмечается постепенное снижение функции.

В будущих исследованиях будет проверено, влияет ли сокращение мозга на мышление, ходьбу и другие проблемы у людей с рассеянным склерозом. Кроме того, в таких исследованиях будет изучено, замедляет ли ибудиласт прогрессирование инвалидности у пациентов с рассеянным склерозом.

Исследование SPRINT-MS представляет собой крупное сотрудничество между неврологами для исследования новых методов лечения в рамках программы NeuroNEXT, спонсируемой Национальным институтом здравоохранения, инновационного подхода к неврологическим клиническим испытаниям, который пытается упростить клинические испытания второй фазы.

MediciNova пожертвовала ибудиласт и плацебо и предоставила менее 10 процентов финансирования испытания в рамках соглашения о сотрудничестве с NINDS. У MediciNova также был представитель в руководящем комитете по протоколу.

1300 преподавателей Медицинской школы Вашингтонского университета также являются медицинским персоналом детских больниц Барнс-Джуиш и Сент-Луис. Медицинская школа является лидером в области медицинских исследований, обучения и ухода за пациентами и входит в десятку лучших медицинских школ страны по версии US News & World Report. Медицинская школа связана с BJC HealthCare благодаря своим связям с детскими больницами Barnes-Jewish и St. Louis Children.

Новое лекарство от рассеянного склероза может замедлить симптомы «неизлечимой» формы заболевания | Рассеянный склероз

Новое лекарство от рассеянного склероза может замедлить прогрессирование симптомов формы болезни, для которой эффективные методы лечения оказались труднодостижимыми, как показывают исследования.

Считается, что около 100 000 человек в Великобритании и 2 500 000 человек во всем мире страдают рассеянным склерозом, неврологическим заболеванием, которое, среди прочего, может влиять на речь, движения конечностей и зрение.

Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз развивается у многих людей, у которых первоначально была диагностирована рецидивирующе-ремиттирующая форма, при которой люди испытывают симптомы в виде отчетливых вспышек и включают ухудшение инвалидности с течением времени.

Новые результаты, основанные на крупном международном клиническом исследовании, показали, что препарат под названием сипонимод снижает риск ухудшения инвалидности с течением времени.

«Я думаю, что это потенциально знаковое исследование», — сказал доктор Мэтт Кранер, клинический руководитель отдела клинических испытаний рассеянного склероза в Оксфордском университете, который участвовал в исследовании.

В то время как Craner впустил что влияния снадобья были скромны, он сказал заключения были важны. «Вы смотрите на популяцию пациентов, у которых нет лечения — в настоящее время нет ничего доступного для вторично-прогрессирующего рассеянного склероза», — сказал он.

Последнее исследование было проведено на той же неделе, когда врачи показали последние результаты многообещающей терапии рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза, включающей противораковые препараты и трансплантацию стволовых клеток.

В новом исследовании, опубликованном в журнале Lancet и финансируемом Novartis Pharma AG, Кранер и его коллеги описывают, как 1055 взрослых со вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом получали сипонимод, а 545 — плацебо. Ни врачи, ни участники не знали в то время, какое лечение им давали, и участники принимали препарат до 37 месяцев.

Каждые три месяца оценивали уровни инвалидности участников, и увеличение считалось «подтвержденным», если оно сохранялось в течение следующих трех месяцев.

Команда обнаружила, что в то время как у 32 % участников группы плацебо во время исследования наблюдалось прогрессирование инвалидности, то же самое было верно только для 26 % участников группы сипонимода — снижение риска такого прогрессирования на 21 %. Результаты были наиболее убедительными для определенных групп, в том числе для тех, у кого недавно были приступы, и для тех, у кого изначально была меньшая инвалидность.

Никакой разницы не было обнаружено между группами, принимавшими наркотики, когда исследователи неоднократно оценивали время, необходимое участникам, чтобы пройти 25 футов.

МРТ головного мозга в начале исследования, а затем через 12 и 24 месяца показали, что у участников группы, принимавших сипонимод, наблюдалась более медленная скорость сокращения мозга, что предполагает меньшее повреждение тканей и меньшее увеличение рубцевания головного мозга. Но, отмечает команда, схема исследования означает, что некоторые из тех, кто помечен как группа плацебо, могли ко времени сканирования мозга принимать сипонимод.

Выводы вызвали неоднозначную реакцию.

В сопроводительном комментарии Луанн Мец и Вей-Цяо Лю из Университета Калгари был сделан мрачный тон, в котором отмечалось, что лечебный эффект был небольшим и что не все меры, такие как тест ходьбы, показали улучшение при приеме сипонимода.Это, как они пишут, означает, что результаты «не предполагают, что сипонимод является эффективным средством лечения» вторичного прогрессирующего рассеянного склероза.

Но профессор Аласдер Коулз, эксперт по рассеянному склерозу из Кембриджского университета, назвал ходьбу «бессмысленным тестом», на который может повлиять множество факторов, и приветствовал полученные результаты.

«На политическом уровне это фантастика, потому что впервые достаточно безопасное для приема лекарство оказывает какое-либо влияние на вторично-прогрессирующий рассеянный склероз», — сказал он, добавив, что это будет стимулировать дальнейшие исследования по борьбе с этим заболеванием.

Но у него были оговорки, он предсказал, что Национальный институт здравоохранения и передового опыта не сочтет препарат рентабельным, учитывая скромный размер эффектов, и добавил, что другие лекарства, как известно, дают аналогичные результаты в отношении рубцевания и усадки мозга.

Более того, по словам Коулза, наблюдаемые преимущества сипонимода могут быть связаны только с его противовоспалительным действием, причем результаты наблюдались только у пациентов с высоким уровнем воспаления и проявлялись только из-за большого размера исследования.

Но он сказал, что существует дополнительная, гораздо более захватывающая возможность: сипонимод может также способствовать восстановлению изолирующих оболочек вокруг нейронов — покрытий, которые повреждаются при рассеянном склерозе — и предотвращать дегенерацию связей между нейронами.

Новое в лечении рс в 2018 году: Page not found — Израильская ассоциация рассеянного склероза

Новый метод лечения рассеянного склероза способен обратить вспять прогрессирование заболевания?

Цікава інформація для Вас:

Ученые Центра компетенций НТИ протестируют лекарство от рассеянного склероза до 2021 года — Наука

О болезни

О Центре компетенций НТИ

Болезнь трудоголиков: что нужно знать о рассеянном склерозе

Ранний дебют и курение как фактор риска

Вопросы без ответа и поиск «волшебной таблетки»

Моноклональные антитела в терапии рассеянного склероза: от клинических исследований к практическому применению

лечение и реабилитация — СМИ о нас

Чем раньше, тем лучше

Физиотерапия крайне важна

Все виды роботов

лечение рассеянного склероза, возвращение зрения, спасение от синдрома Хантера

широкий выбор терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза. Инновационные методы лечения. Сателлитный симпозиум компании BIOCAD uMEDp

Что нового в исследованиях РС: основные моменты ежегодного собрания ECTRIMS 2018

Лекарства, одобренные FDA – перорально

Препараты, одобренные FDA – инъекционные

Лекарства, одобренные FDA – инфузионные

Следственные агенты

Презентации MSAA

Упражнения, диета и образ жизни

Репродуктивное здоровье при рассеянном склерозе

Другие области исследований

Испытательные фазы для изучения методов лечения

Фаза I

Фаза II

Фаза III

Фаза IV

Лекарства, одобренные FDA – перорально

Продолжающееся снижение частоты рецидивов, наблюдаемое в долгосрочном исследовании Gilenya

График роста удовлетворенности лечением при переходе на Aubagio

Tecfidera

Препараты, одобренные FDA – инъекционные

Изучение результатов лечения афроамериканцев по сравнению с американцами европеоидной расы

Поддержка раннего начала терапии Бетасероном

Отслеживание эффективности интерферона бета-1а на срок до 10 лет

Plegridy

Глатирамера ацетат замедляет прогрессирование инвалидности на срок до 10 лет

Лекарства, одобренные FDA – инфузионные

Снижение частоты рецидивов, активности заболевания на МРТ после трех-пяти лет приема Окревуса

Отсутствие активности заболевания на МРТ у большинства участников исследования после шести лет приема Lemtrada

Оценка долгосрочной безопасности и эффективности Tysabri

Следственные агенты

Эвобрутиниб положительно влияет на количество поражений и частоту рецидивов

Французское исследование подробно описывает влияние биотина на показатели инвалидности, скорость ходьбы

Оценка воздействия озанимода на ранний и прогрессирующий рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз

Обзор реального опыта лечения рассеянного склероза ритуксимабом

Два исследования по изучению моноклонального антитела к офатумумабу при рецидивирующе-ремиттирующем рассеянном склерозе

Исследование фазы II по изучению влияния опицинумаба на целевую группу населения

Оценка профиля безопасности кладрибина

Элезанумаб: исследование фазы I подтверждает необходимость проведения более крупных исследований

Презентации MSAA

Результаты опроса показывают, что люди с рассеянным склерозом нуждаются в дополнительной информации о предотвращении атрофии головного мозга

Глобальная инициатива направлена ​​на улучшение совместного принятия решений и коммуникации между медицинскими работниками, пациентами и партнерами по уходу

Упражнения, диета и образ жизни

Принятие мер по снижению утомляемости – буквально

Обеспечение долгосрочных преимуществ активности при РС: «Продолжай!»

Обнадеживающие новости о роли диеты при рассеянном склерозе

Изучение влияния диеты с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов на рассеянный склероз

Несмотря на старую поговорку, страдание, похоже, не любит компанию

Боль и проблемы со сном являются основными причинами употребления продуктов на основе каннабиса у людей с рассеянным склерозом

Репродуктивное здоровье при рассеянном склерозе

Подтверждение использования DMT у женщин, планирующих беременность

Сексуальная дисфункция, распространенная у женщин с клинически изолированным синдромом

Является ли менопауза поворотным моментом в течении рассеянного склероза?

Другие области исследований

Многообещающие результаты терапии стволовыми клетками при «агрессивном РС»

Низкий уровень иммунизации против респираторных заболеваний у людей с РС

Влияние магнитной стимуляции на равновесие у людей с рассеянным склерозом

Каталожные номера

границ | Терапевтическая инерция в новых условиях лечения рассеянного склероза

Вклад авторов

Заявление о конфликте интересов

Финансирование

Каталожные номера

Как ученые разработали революционное лекарство > Новости > Йельская медицина

Какие новые препараты используются для лечения рассеянного склероза (РС)?

Последние одобрения FDA для лечения рассеянного склероза

Глобальная инициатива направлена на улучшение совместного принятия решений и коммуникации между медицинскими работниками, пациентами и партнерами по уходу