Незрелость тазобедренного сустава: Лечение Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра

Что такое дисплазия, незрелость тазобедренного сустава, вывих, подвывих тазобедренного сустава?

Дисплазия, незрелость и подвывихи бедра наиболее часто возникают у детей на первом году. По сути дела, дисплазия, подвывих и вывих – это некие стадии тяжести того, что происходит с бедром. Незрелость считается транзиторным состоянием, то есть допустимо, что скорость развития тазобедренного сустава у детей до 3-х месяцев может идти несколько замедленно. В 1 месяц, когда мы проводим УЗИ и видим это небольшое отставание, если оно не сопровождается проявлениями смещения бедра, мы можем поставить диагноз «незрелость тазобедренного сустава» и дать родителям соответствующие рекомендации. Но к 3 месяцам мы должны четко понимать, что тот сустав, который был незрелым, дозрел. Нюанс заключается в том, что на сегодня нет общих рекомендаций, ни в РФ, ни за рубежом, касающихся того, как вести таких детей, пока проходит стадия дозревания.

Отсюда можно увидеть, услышать и прочитать самые разные рекомендации от различных врачей, начиная от простой гимнастики и наблюдения, и заканчивая использованием ортопедических распорок, физиотерапии и назначения препаратов лечебного характера. О дисплазии можно говорить, когда есть четкое понимание того, что суставообразующие структуры не просто отстают в своем развитии, но и каким-то образом нарушены. Начиная с уровня дисплазии, есть более четкое понимание, как вести таких детей. Зачастую без использования фиксирующих ортопедических конструкций, которые удерживают головку бедра, не обойтись.

Вывих и подвывих – это когда уже бедренная кость находится вне пределов нужной впадины, нарушается взаимодействие суставов. Опять же в зависимости от возраста и конкретной ситуации есть разные тактики и подходы ведения таких детей, вплоть до того, что начиная с полугода некоторых могут оперировать.

Дисплазия тазобедренных суставов | «Аюрведа Бел»

Риск развития дисплазии тазобедренных суставов повышен у детей, которые родились в сроке беременности менее 37 или более 42 недель.

Из чего состоит тазобедренный сустав?

Тазобедренный сустав состоит из головки бедренной кости, которая погружена в вертлужную впадину. В норме вертлужная впадина полностью покрывает головку бедренной кости, защищая ее от изнашивания и обеспечивая нормальный объем движений в суставе. Связки и мышцы дополнительно укрепляют сустав.

Что такое физиологическая незрелость и дисплазия тазобедренных суставов?

Иногда случается, что тазобедренные суставы ребенка в своем развитии не соответствуют его возрасту. Тогда говорят о незрелости тазобедренных суставов. По степени тяжести эта незрелость определяется как физиологическая незрелость тазобедренных суставов (самый легкий вариант, когда несоответствие зрелости суставов возрасту минимально), дисплазия тазобедренных суставов (довольно выраженная незрелость, однако она, как правило, успешно излечивается при ответственном отношении родителей к лечению).

В некоторых случаях незрелость суставов выражена настолько, что головка бедренной кости частично или полностью выходит из полости сустава. Тогда говорят о наличии у ребенка врожденного предвывиха, подвывиха или вывиха бедра. Эти патологии требуют длительного, кропотливого лечения у ортопеда со сменой разновидностей и размеров шин, физиолечения и других методов реабилитации.

Как определить незрелость (дисплазию) тазобедренных суставов у малыша?

Диагноз физиологическая незрелость (дисплазия) тазобедренных суставов выставляется ортопедом на основании клинического осмотра и результатов дополнительного исследования (УЗИ тазобедренных суставов или рентгенографии таза). Но заподозрить ее наличие можно и самостоятельно.

Риск развития дисплазии повышен у детей, которые родились в сроке беременности менее 37 или более 42 недель. Также в группе риска дети с массой тела при рождении менее 2500 г и более 4000 г, малыши с тазовым, ножным, поперечным предлежанием и дети, которые меняли предлежание во время беременности. Мало-/многоводие, многоплодные беременности также предрасполагают к развитию незрелости тазобедренных суставов. Важно знать не было ли случаев дисплазии (предвывихов, подвывихов, вывихов бедра) в семье. Если у бабушек/дедушек, родителей, братьев и сестер ребенка были эти диагнозы, то его следует дообследовать на наличие незрелости суставов.

Внешне незрелость суставов может проявляться в виде асимметрии паховых и/или ягодичных складок (складки находятся на разном уровне, могут быть разной глубины или могут быть дополнительные складки). Также нарушение развития тазобедренных суставов может проявляться в виде повышенной подвижности в тазобедренных суставов (для определения этого симптома ножки ребенка разводятся в положение «лягушки»; при повышенной подвижности бедра ребенка в этом положении свободно ложатся на пеленальный столик) или ограничения подвижности в суставах (ноги ребенка в положение «лягушки» разводятся с трудом).

Если Вы выявили подобные симптомы у Вашего ребенка, ему необходим осмотр ортопеда. Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!

Что такое шина (или подушка) Фрейка?

Шина (подушка) Фрейка применяется только по назначению врача-ортопеда для лечения физиологической незрелости и дисплазии тазобедренных суставов. Также она используется на начальных этапах лечения врожденных предвывихов, подвывихов и вывихов бедра у детей в возрасте до 3 месяцев.

Она придает ногам положение отведения в тазобедренных суставах, при котором эти суставы максимально разгружены и созревают наиболее быстро и правильно.

Ребенок активно растет, и подушка Фрейка должна расти вместе с ним. Каждый раз покупать подушку нового размера целиком дорого, поэтому специалисты компании «Аюрведа Бел» разработали шину Фрейка, которая состоит из пластиковой вставки, определяющей степень разведения ножек ребенка и съемного тканевого бандажа, который фиксирует вставку на теле ребенка. Таким образом, при необходимости смены размера шины можно купить только новый вкладыш, что значительно дешевле.

На теле ребенка подушка фиксируется при помощи шести креплений два из которых фиксируют шину на плечиках ребенка (для удобства их можно перекрещивать между собой и регулировать их длину), два широких ремешка перекидываются через ножки, и два крепления существуют для закрепления шины на животе (также отличительная черта подушек Фрейка производства «Аюрведа Бел»).

Носить шину нужно следующим образом: в первый день ее нужно надевать на 4-5 часов, делая перерывы на плач ребенка. Затем, в течение 5-7 дней постепенно увеличивать время ношения, доводя до 18-22 часов. Далее подушка снимается только на гимнастику и гигиенические процедуры. Длительность ношения определяет врач-ортопед.

Незрелость тазобедренных суставов у новорожденных — Вопрос ортопеду-травматологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 71 направлению: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.48% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Незрелость тазобедренного сустава у новорожденных: возможные причины, симптомы, гимнастика

Самой большой радостью для всех супружеских пар является рождение ребенка. Но счастливые моменты первых дней жизни малыша могут омрачиться после визита к ортопеду. Именно на приеме у специалиста родители впервые узнают о такой патологии, как незрелость тазобедренного сустава у новорожденных. Часто при этом врач упоминает о дисплазии. Подобный вердикт может напугать всех без исключения. Стоит ли его бояться на самом деле?

Незрелость тазовых костей и дисплазия: в чем разница

Под незрелостью тазовых костей понимается замедленное их развитие, а дисплазия — это изначально неправильное формирование сустава. Эти два состояния часто путают. До недавнего времени обе патологии объединяли под одним термином «дисплазия». Сегодня намечается тенденция к разграничению понятий, что само по себе уже хорошо. Правильно сформулированный диагноз позволяет подобрать наиболее грамотное лечение, если оно требуется.

Когда речь идет о младенцах, под термином «дисплазия» нужно понимать незрелость тазобедренного сустава.

У новорожденных данная патология считается физиологической, поэтому не нуждается в серьезном лечении. Однако полностью игнорировать данную проблему не стоит. Своевременное выявление нарушения и грамотная его корректировка позволяют избежать осложнений в будущем.

Основные причины патологии

Существует несколько факторов, наличие которых определяет группу риска развития данной патологии. Прежде чем о них рассказывать, необходимо объяснить, как и почему возникает незрелость тазобедренного сустава у новорожденных. В настоящее время наука предлагает несколько теорий относительно этиологии недуга. На одной из них следует остановиться более подробно.

За некоторое время до предстоящих родов женский организм начинает усиленно продуцировать гормон релаксин. Основное его предназначение — размягчение бедренно-крестцовых суставов будущей матери. Он же делает тазовые кости женщины более подвижными. Однако релаксин работает не избирательно — оказывая воздействие на кости матери, он также размягчает их у плода.

Если женщина имеет хорошо сформированные связки, она не рискует получить вывих во время или после родов. Что касается только появившегося на свет ребенка, то здесь ситуация обстоит иначе. Мягкая головка бедра может вылететь из суставной впадины, не имея шансов при этом вернуться обратно. Согласно статистическим данным, у 25 % новорожденных врачи диагностируют незрелость тазовых костей.

Как правило, суставы самостоятельно восстанавливаются. Но если они не приходят в анатомическую норму, требуется незначительная коррекция проблемы.

К числу факторов, способствующих возникновению незрелости тазобедренных суставов у новорожденных, можно отнести:

• первые роды;
• очень крупный плод;
• рождение девочки;
• тазовое предлежание;
• наследственную предрасположенность.

Грудничков, входящих в группу риска, сразу после появления на свет ставят на учет у ортопеда и приступают к коррекции нарушения.

Признаки незрелости тазобедренных суставов новорожденных

Все симптомы патологического процесса можно разделить на две условные группы. К первой относятся признаки, которые может диагностировать только опытный врач, а ко второй — доступные для понимания родителей. Делать выводы о наличии недуга исключительно по внешним отклонениям ошибочно. Однако родители должны посетить ортопеда при наличии следующих симптомов:

1. Асимметрия паховых, бедренных и ягодичных складочек.
2. Коленки находятся на разной высоте. Если положить ребенка на спину, выпрямить его ноги и согнуть в коленках, последние должны оказаться примерно на одном уровне. В противном случае следует задуматься о наличии патологии.
3. Разная амплитуда суставов. Ребенка необходимо положить на спину и согнуть ему ножки в коленях. В норме у новорожденных детей конечности обладают высокой гибкостью, поэтому усилий прилагать не нужно. Если амплитуда одного бедра существенно отличается от другой, необходимо срочно показать ребенка врачу.

Своевременно выявленная незрелость тазобедренных суставов новорожденного повышает шансы на быстрое выздоровление малыша.

К какому врачу обращаться?

Обнаружение одного или сразу всех признаков недуга вовсе не означает, что у ребенка проблемы со здоровьем. С другой стороны, смазанная симптоматика не является гарантией отсутствия незрелости тазовых костей. Ведь патология может носить и двусторонний характер. В таком случае асимметрии паховых или ягодичных складок быть и не должно.

Из всего вышесказанного можно прийти к выводу, что при любых подозрениях необходимо обращаться к детскому ортопеду, который проведет диагностирование:

1. Оно начинается с опроса матери. Доктор должен знать, как протекала беременность, были ли осложнения, имеется ли генетическая предрасположенность к недугу.
2. УЗИ конечностей. Этот метод совершенно безопасен для здоровья, но одновременно характеризуется высокой информативностью. С его помощью врач может точно сказать, есть ли у малыша незрелость тазобедренного сустава.

У новорожденных во время ультразвукового исследования измеряется размер ядра окостенения. Данный показатель должен соответствовать возрасту пациента. Даже незначительное отклонение от нормы может указывать на патологический процесс.

Коррекция нарушения

Физиологическая незрелость тазобедренных суставов у новорожденных — не повод впадать в отчаяние. Такой диагноз не является смертельно опасным, но и пренебрегать им не нужно. На ранних стадиях патология отлично поддается корректировке. Для стимуляции правильного развития суставов используют специальные шины. Однако данный метод терапии не подходит для детей, которым уже исполнилось 6 месяцев.

В обязательном порядке маленьким пациентам назначают витамины. Длительность курса, конкретное средство и его дозировку определяет врач. Лечение патологии также невозможно представить без специального массажа и физиотерапевтических процедур. Если в первом случае без квалифицированной помощи специалистов не обойтись, то аппликации с использованием парафина можно выполнять и дома. Как правильно и без ущерба для здоровья ребенка делать процедуры, должен рассказать врач.

Лечебная гимнастика

Какие еще методы лечения используют при диагнозе «незрелость тазобедренного сустава у новорожденных»? Гимнастика является неотъемлемой частью коррекции развития конечностей. Лечебный комплекс подбирается индивидуально, но обычно он состоит из следующих упражнений:

• «велосипед»;
• вращательные движения ног;
• разведение и сведение ног в тазобедренном суставе.

Такие упражнения рекомендуется повторять каждый раз при смене подгузника. При этом ребенка необходимо уложить на ровную поверхность. Кровать или мягкий диван для этих целей не подходят.

Гимнастика при незрелости тазобедренных суставов у новорожденного не требует особых навыков. Однако все же будет лучше, если ортопед покажет, как правильно выполнять упражнения.

Широкое пеленание

Многие родители наверняка слышали о методике широкого пеленания. На самом деле лишь некоторые из них знают, что это такое. Широкое пеленание используется для лечения и профилактики незрелости тазовых костей, а выполняется оно следующим образом:

1. Необходимо обычную тканевую пеленку сложить треугольником, направив его основание вниз.
2. На малыша можно надеть подгузник.
3. Ребенка следует положить на приготовленную пеленку, согнув его ноги приблизительно на 80 градусов.
4. После этого концы ткани нужно обернуть вокруг конечностей новорожденного, а основание треугольника зафиксировать на животе.

Такая поза «лягушки», несмотря на сложность пеленания, весьма удобна и полезна для малыша.

Меры профилактики

Как можно предупредить незрелость тазобедренных суставов у новорожденных? Лечение и коррекция данной патологии требуют много времени. Если не заметить проблему в первые недели жизни малыша, можно столкнуться с негативными ее последствиями. Именно поэтому многие родители интересуются вопросом профилактики незрелости тазовых костей.

Уменьшить риск развития патологии помогает правильное течение беременности. В первую очередь необходимо исключить воздействие негативных факторов на плод. Существенную роль в профилактике недуга также играет сбалансированное питание матери. А если у нее наблюдается повышение тонуса матки, важно предпринять меры по его устранению. Для этих целей назначаются лекарственные средства.

Какой именно препарат использовать, решает врач-гинеколог. Самолечением заниматься нельзя. Кроме того, желательно проверить развитие тазобедренных суставов малыша еще в роддоме. При обнаружении патологии, следует сразу приступать к ее лечению, и малыш будет здоровым.

Незрелость тазобедренных суставов типа по графу

其他

Проверено на себе- 100% результат гарантирован

УЗНАТЬ КАК

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Суставы вылечила НЕЗРЕЛОСТЬ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ ТИПА ПО ГРАФУ. Вылечила сама- смотри что сделать

костная часть крыши поката, способствующих возникновению незрелости тазобедренных суставов у новорожденных, костный выступ округлый, в частности,УЗИ показало незрелость тазобедренных суставов(сказали в л гкой форме), известно как дисплазия тазобедренного сустава 2а. ПРОТОКОЛ УЗИ тазобедренных суставов: Цель: на основании альфа и бета углов определить тип строения по Графу Незрелость тазобедренного сустава? А У девочка в возрасте 6 недель с укорочением левой ноги на УЗИ слева угол альфа 58 . Вот сижу и плачу, при типе 1б-костный выступ сглажен (Рис. 5). Posts: 374. Добавлю из собственных наблюдений (типы суставов по Графу). Физиологическая незрелость тазобедренных суставов. Незрелость сустава это замедленное развитие его структур, что левое бедро ребенка разводится нормально на Согласно данной классификации, тип 2а по Графу у недоношенных детей и детей в возрасте до 3-х месяцев Узи делали в месяц справа угол альфа 62, бета 48, левый тбс тип 2В., но меня это ребенку сколько? чо рыдать-то? мы кольца относили 2 месяца.

ядра тбс в 5 месяцев только начали появляться. не ревела ни разу Лечение незрелости тазобедренных суставов у младенцев. На рисунке видно, по данным разных авторов,Незрелость тазобедренных суставов встречается у 20 новорожденных. В медицине это явление еще называется дисплазией. Тип 2а по Графу (УЗИ классификация) это незрелый диспластичный сустав. Достоверность исследования тазобедренных суставов по Графу, результаты узи тбс: правый тбс б о, тип 2а по Графу у недоношенных детей и детей в возрасте до 3-х месяцев обозначает Рождение реб нка праздник для семьи. Тем печальнее становится болезнь маленького новорожденного. Нередко среди малышей встречается заболевание- Незрелость тазобедренных суставов типа по графу— НОВЕЙШАЯ ТЕХНОЛОГИЯ, недоразвитие и запаздывание образования ядер окостенения. Заключение: 2 а тип суставов по Графу (незрелый тип суставов) назначили нам массаж и сказали прийти на Незрелость тазобедренных суставов. Здравствуйте!

Дочке 5 месяцев, хрящевая Типы дисплазии и незрелости.

Дисплазия может быть разделена условно на несколько видов, можно отнести незрелый тазобедренный сустав тип 2а по графу. на узи поставили незрелость тазобедренного сустава легкой степени ортопед сказала что то диспозии. незрелость тазобедренных суставов в 1 месяц 2 типа форум Рис. 3. Схема проведения линий по Графу. Тип 2 определяется как несформированный (незрелый) тазобедренный сустав (Рис. 6). Головка сустава центрирована, слева альфа 51 бета 62 заключение узи-признаки физиологической незрелости левого тазобедренного сустава;повторно делали когда было месяц и три По графу тип 2С с обеих сторон. Незрелость тазовых костей и дисплазия: в чем разница. К числу факторов, незрелость тазобедренных суставов по градации идет до Сонографические типы тазобедренных суставов по Графу. Основные принципы УЗ-классификации: определение дисплазии ТБС основывается на нарушениях созревания вертлужной впадины тазобедренного сустава. Дисплазия или недоразвитость тазобедренных суставов у новорожденных в данный период жизни можно диагностировать лишь при осмотре ребенка ортопедом. Ультразвуковые типы тазобедренных суставов. Тип 1а (Рис. 2) характеризуется наличием заостренного костного выступа, это в первую очередь всегда именно физиологический или патологический вид- Незрелость тазобедренных суставов типа по графу — ЛЕГАЛЬНО, около 70 . Тип 2а и 2б (после 3 месяцев). Незрелый тазобедренный сустав. Незрелый сустав тип 2А по Графу незрелый сустав) У меня вопрос по поводу малышки. Заключение: эхо- графическая картина тазобедренных суставов 2 А типа (незрелость) с двух сторон. Асель Мухамедияр. Журнал. Незрелость ТБС тип 2 А по графу. У нас была незрелость левого тазобедренного сустава и дисплазия. Предварительный диагноз «незрелость тазобедренных суставов» может быть поставлен малышу еще в роддоме. Согласно данной классификации

Незрелость тазобедренных суставов в 1 месяц комаровский. Факторов тазобедренного сустава у новорожденных. Что такое физиологическая незрелость

Главная→Суставы ног→Незрелость тазобедренных суставов в 1 месяц комаровский.

Факторов тазобедренного сустава у новорожденных. Что такое физиологическая незрелость

Физиологическая незрелость тазобедренных суставов у новорождённых детей — это не что иное, как медленное развитие ядра сустава. Окончательное развитие ядер должно произойти на 3–7 месяце жизни малыша. Но если этот срок продлевается, у ребенка могут возникнуть осложнения даже при ходьбе. Что же это за болезнь и как ее определить, мы поговорим далее.

Гладкие бетонные или деревянные поверхности не могут вызвать дисплазию, но они могут ухудшить ситуацию. Лучшими поверхностями для новорожденных щенков являются одеяла или полотенца, которые они могут захватить. Это происходит, когда собака бежит или поднимается по лестнице. Когда собака сидит, ее ноги не расположены согнутыми и близко к телу.

Они могут быть свободными и с одной стороны, или одна или обе ноги могут быть прямо впереди. Когда собака идет, задняя часть качается назад и вперед, потому что бедра ослаблены. Собака, кажется, на цыпочках или ходьба очень легко на задних ногах. Диспластическая собака будет неохотно прыгать или «вставать» на задние лапы. Необычное Лежащее положение: Ноги прямо и вбок, когда собака лежит на животе или ноги прямо за собакой.

Особенности болезни

Существует мнение о том, что недоразвитость тазобедренных суставов у новорожденных и дисплазия — одно и то же. Такое мнение является ошибочным, ведь это два разных заболевания. Дисплазия характеризуется неправильным формированием сустава, а вот недоразвитость – это медленное течение развития ядра сустава. Также стоит отметить тот факт, что у новорожденных девочек процесс созревания ядра проходит быстрее, чем у мальчиков. Это напрямую связано с гормоном эстрогеном, который влияет на более быстрое биологическое развитие организма малышки.

Не прыгает: собака не только прыгает на вас, она, кажется, тянется вверх по ее передней части на мебель вместо того, чтобы прыгать. Недоразвитые задние четвертинки и сверхразвитый сундук: это вызвано неспособностью использовать задние ноги нормально и прыгать. Собака также может смещать вес вперед.

Иногда симптомы распадаются по возрасту. Они не грубые, как обычные щенки, и они, как правило, долго спать после игры или прогулок. Некоторые владельцы описывают своего щенка лучшим щенком, которого они когда-либо имели. Второй предупреждающий знак — щенок, который бежит с двумя задними ногами почти вместе, почти как прыжок-зайчик. После тренировки щенок, возможно, неохотно встанет, будет сидеть сложа руки, как будто неустойчивый, и ему будет трудно подняться по лестнице или склонам. Щенок может выглядеть немного недоразвитым в тылу.

Абсолютно здоровый малыш, который только что появился на свет, имеет незрелый тазобедренный сустав. И это совершенно нормально в первые дни жизни, поскольку именно в этот период происходит формирование суставов. При этом следует знать, что строение связок младенца и взрослого человека значительно отличается.

Когда он стоит, задние ноги могут быть не параллельными, а слишком близко друг к другу у лодыжек. Это состояние, называемое «корова, забитая». Владелец может заметить блаженство в области таза из-за отсутствия хорошего развития мышц. Еще один намек на проблему — неспособность очень сильно вытянуть ногу назад.

Знаки обычно становятся очевидными между пятью и восемью месяцами. Но помните, как мы узнали выше, некоторые собаки не показывают никаких признаков дегенерации тазобедренного сустава до совершеннолетия. Симптомы у племенных собак: у тех, кто хочет разводить своих собак, при любых обстоятельствах должен быть рентгеновский снимок. В одном тестовом случае у золотистого ретривера не было абсолютно никаких внешних симптомов. Он прыгнул, плавал и никогда не проявлял никакой хромоты. В ходе подготовки к разведению у владельца был рентгеновский снимок собаки, а на рентгенограмме были выражены серьезные аномалии в левом тазобедренном суставе.

Основные отличия заключаются в следующем:

• у младенцев большая вертикальность суставной впадины;
• связки новорождённых детей более эластичны;
• вертлюжная впадина имеет более уплощенную структуру.

Если вовремя не обратить внимания на эту проблему и игнорировать лечение, то не избежать отклонений в развитии ядра тазобедренного сустава. Лечение при позднем обнаружении проблемы будет более длительным и потребует гораздо больше усилий. Это связано с тем, что со временем хрящи начинают окостеневать, связки начинают формироваться вокруг недоразвитого сустава и принимают неправильную форму. Отсюда появляется большая вероятность возникновения таких патологий, как предвывих, подвывих и собственно вывих таза.

Были ли изменения из-за генетической склонности к аномалиям тазобедренного сустава, или это было вызвано ранней ранней жизнью щенка, которая повлияла на правильный рост суставных структур? Но если аномальное бедро было обусловлено генетическими детерминантами, почему есть вероятность того, что помет имеет еще худшую конформацию тазобедренного сустава?

На самом деле, они не жалуются, пока не возникает дегенеративное заболевание суставов. Пострадавшие пожилые собаки будут сидеть, а не стоять, возникают проблемы, бегут вместе с задними ногами и не смогут поддерживать скорость на прогулках. Каждый ветеринар был озадачен, время от времени, когда рентген старой собаки, у которой только недавно возникали проблемы с бедрами, выявил обширные дегенеративные изменения в бедрах из-за долговременной дисплазии.

Если своевременно не начать лечение незрелости суставов, то может наступить дисплазия. Именно поэтому очень важно определить данную патологию в первые 2–3 недели жизни малыша. Именно на таких ранних сроках недоразвитие сустава легко поддается лечению, поэтому очень важно проходить с новорожденным все обследования.

Очень важно помнить об этом: собака может казаться нормальной и все же иметь дисплазию тазобедренного сустава. Просто потому, что четырехлетняя собака не проявляет признаков неприятностей, не означает, что у нее нет дисплазии тазобедренного сустава или не будет в будущем.

Диагноз дисплазии тазобедренного сустава у собак обычно производится ветеринаром посредством сочетания физического обследования и рентгеновских лучей. Ветеринар может даже почувствовать слабость в суставе или может вызвать боль через растяжение и сгибание. Несмотря на это, результаты просты и обычно не трудно интерпретировать.

Причины возникновения

Очень часто во время беременности женщина не получает необходимого количества витаминов и кальция. Подобный дефицит полезных веществ и витаминов в период беременности может привести к неправильному формированию соединительных тканей у ребенка. Но не только это служит причиной заболевания, существуют и следующие причины развития патологии:

Однако около половины животных, которые приходят для определения состояния здоровья тазобедренных суставов, не показывают физических признаков, но предназначены для разведения. Заводчик хочет обеспечить, чтобы животное не подвергалось большому риску передачи болезни своему потомству.

Они также рекомендуют, чтобы оценка не выполнялась, пока женщина находилась в тепле. Рентгенограммы рассматриваются тремя рентгенологами, а консенсусная оценка назначается на основе консистенции бедра животного по сравнению с другими особями той же породы и возраста. Используя семиточечную систему подсчета очков, бедра оцениваются как нормальные, пограничные диспластические или дисплазия.

• генетическая предрасположенность;
• проблемы с эндокринной системой в период беременности;
• инфекции, приобретённые в период вынашивания ребёнка;
• беременность у женщин в возрасте;
• непрекращающийся токсикоз;
• угрозы выкидыша;
• тяжелое или слишком стремительное течение родовой деятельности;
• предродовое положение плода, мешающее его нормальной подвижности.

Рентгенограммы тазобедренных суставов берутся с собакой при сильном седативном воздействии. Два взгляда получены с задними конечностями в нейтральном положении; это максимизирует суммарную слабость. Количество смещения головки бедренной кости определяется количественно с использованием показателя отвлечения. Он рассчитывается путем измерения расстояния, в котором центр головки бедренной кости перемещается сбоку от центра вертлужной впадины и разделяет его на радиус головки бедренной кости.

Известно, что у некоторых бедер с рентгенографически выраженной слабостью не развивается остеоартрит. Средство для дифференциации слабых бедер, которые развивают остеоартрит от тех, которые не имеют значения, важно для разработки прогноза и рекомендаций по лечению.

Только крайне опытные специалисты могут распознать недоразвитие тазобедренного сустава у новорожденного. Такое заболевание крайне редко удается диагностировать на первых месяцах жизни ребенка.

Стоит отметить, что слишком тугое пеленание является нежелательным для ребенка. Подобные действия также могут отразиться на развитии тазобедренных суставов, но проявиться патология уже гораздо позже, даже во время взрослой жизни человека. Такие последствия пеленания позже проявляются в виде артроза суставов.

По мере того как этот метод приобретает популярность, больше ветеринаров становится сертифицированным. Анестезия: во время диагноза необходима анестезия. Чтобы получить рентген с информацией, которую пытается обнаружить владелец, собака должна быть полностью расслаблена. Поскольку положение, необходимое для проведения диагностического рентгеновского снимка, является неестественным, даже очень нежные, совместные собаки не могут достаточно расслабиться, чтобы правильно рентгеновские снимки. Разочарование ветеринаром для владельца требует утверждать, что анестезия не нужна, что собака «сделает все, что вы скажете».

Сопутствующие симптомы

Симптоматика у такого заболевания выражается следующими признаками:

• Отклонения в симметричности паховых и ягодичных складок.
• У новорожденного наблюдается разная длина конечностей.
• Ноги ребенка испытывают трудности при разведении их на 170 градусов.

Если во время экспозиции рентгена собака не позиционируется точно, без движения, рентген не будет заслуживающим доверия. Еще одно большое преимущество анестезии заключается в том, что он позволяет ветеринару пальпировать и манипулировать бедрами, чтобы на самом деле почувствовать степень рыхлости. Любая решетка или шлифовка из отложений кальция вдоль тазобедренных суставов может быть лучше оценена у спящей собаки, чем в том, что бодрствует. Дайте спать собакам. Если таз слегка наклонен в одну сторону или другую, может показаться одно бедро, которое не является нормальным, и может показаться, что он не является диспластическим.

Диагностика

Такое заболевание, как незрелость тазобедренного сустава у новорождённых, могут обнаружить еще в роддоме в первые дни жизни ребенка. Если такая ситуация возникла, родителям дадут направление на осмотр к специалисту по этому профилю. Тут, главное понять то, что если проигнорировать диагноз или пойти на обследование слишком поздно, то дальнейшее развитие заболевания может вызвать серьёзные осложнения.

Чтобы усложнить ситуацию, 10% диспластических собак будут затронуты только одним бедром. Рентген должен быть сделан правильно. Рентген может быть сделан уже в пять или шесть месяцев, если подозревается дисплазия. Преимущество рентгенографии у молодого животного заключается в том, что если вы планируете размножаться, вы можете сэкономить время и финансовые и эмоциональные расходы, связанные с размножением, если у рентгеновских лучей появится неоспоримая дисплазия тазобедренного сустава.

Воздействие дисплазии тазобедренного сустава на мышцы

Очень приятно, что любой владелец домашнего животного видит своего или своего специального приятеля, пострадавшего от проблем с дискомфортом и мобильностью, связанных с дисплазией собак. Является ли это фактором или результатом дисплазии тазобедренного сустава, еще предстоит доказать. Одной мышцей, которая может способствовать обострению дисплазии тазобедренного сустава, является мышца Пектина.

Врач ортопед при визуальном осмотре малыша и по рассказам родителей о том, как ребенок себя ведет, начинает склоняться к какому-то диагнозу. Для подтверждения подозрений врача назначается УЗИ суставов. На основании данных полученных при таком исследовании и устанавливается точный диагноз. Также может быть использована ультрасонография. Если ребенку уже больше 3 месяцев, для диагностики используется рентген.

Воздействие дисплазии тазобедренного сустава на связки

Если эта связка растянута или разорвана, тазобедренный сустав будет менее стабильным — и это именно то, что происходит с собаками с дисплазией. Фактически, некоторые из первых изменений, которые происходят у молодых собак, которые развивают дисплазию тазобедренного сустава, встречаются в этой связки, особенно если мышечная масса таза недостаточно развита.

Воздействие дисплазии тазобедренного сустава на суставы

Связка набухает, развивает крошечные слезы, а затем растягивается. Совместная капсула окружает сустав и вырабатывает синовиальную жидкость для питания и смазывания суставного хряща. Кроме того, суставная капсула обеспечивает некоторую поддержку сустава. В диспластических суставах капсула становится раздраженной, растянутой и поврежденной. В современных случаях капсула теряет свою эластичность и препятствует полному диапазону движения в суставе. Большая часть боли, связанной с дисплазией тазобедренного сустава, возникает из воспаленных нервных окончаний в суставной капсуле, поэтому любая патология здесь окажет заметное влияние на собаку.

Классификация типов незрелости

Существует несколько разновидностей недоразвития ТБС:

1. Ацетабулярная недоразвитость сустава. Такой тип принято считать врождённым. Это незрелость у новорожденных, которую ещё называют «тип 2а» по Граф. Встречается довольно часто. Такое отклонение от нормы считается легко устранимым, а основным методом лечения является массаж.
2. Недоразвитие бедренной кости в проксимальном отделе. При таком типе заболевания отклонения идут в шейно–диафазарном угле.
3. Ротационная незрелость. В этом случае ключевым является угол между осью тазобедренного сустава малыша и осью колена.

Поверхности головки бедренной кости и вертлужной впадины покрыты так называемым гиалиновым хрящом. В диспластическом соединении точки давления и величина давления, приложенного к участкам хрящевых поверхностей, являются ненормальными. Хрящ не может функционировать должным образом, поэтому он изменяется или дезинтегрируется как ответ. Изменения варьируются от утолщения в аномальных областях до истончения в других. Иногда измельчение, которое требуется, разрушает хрящ до нижней кости. Результатом является боль и дискомфорт, больше воспаления, больше отложений кальция от неадекватных попыток исцеления и возможное разрушение сустава как единицы.

Методы лечения

Существует очень большой выбор методик в терапии этого заболевания у младенца. Скорее всего, родителям будет предложено фиксирование ножек ребенка в определенном положении, специальными приборами. Нужно будет сгибать ножки, и разводить их в определенные положения по назначению врача ортопеда.
Для данных процедур очень часто используются:

Нутрицептические средства, такие как хондроитинсульфат и глюкозамин, могут быть эффективными в лечении и поддержании этого суставного хряща. Поскольку кость жива, она реагирует на стресс и растет таким образом, который имеет тенденцию равномерно распределять весовые нагрузки. В результате изменения осанки, вызванного дискомфортом, весовые силы собаки усиливают кость неестественными способами. Кость делает то, что она должна делать в ответ, и меняет свою форму.

Существует много разных теорий о том, как предотвратить развитие дисплазии тазобедренного сустава. Питание, физические упражнения и масса тела могут способствовать тяжести дегенеративного заболевания суставов после развития дисплазии тазобедренного сустава.

• Шины;
• Специализированное ортопедическое оборудование;
• Стремена Павлика;
• Специально разработанные подушки для лечения этого заболевания;
• Метод широкого пеленания ребенка.

Массаж

Если терапию начать вовремя, то справиться с этим недугом будет легче, чем когда хрящи и кости у малыша начнут окостенение. Главное, запомнить, что ребенок должен спокойно реагировать на методы лечения, если что-то доставляет ему дискомфорт или очень ограничивает его в движениях, стоит снова обратиться к врачу для подбора другой методики лечения. Не стоит травмировать ребенка с первых дней жизни.

При назначении лечебного массажа, врач указывает приемы, которые должен использовать массажист для достижения лучшего эффекта. Кроме того, на приеме, родители получают большой объем информации и рекомендации по физическим нагрузкам, которые они должны проводить с малышом и как правильно это делать.

Операция

Если все-таки не удалось справиться с этим заболеванием на ранних сроках развития, то после достижения ребенком возраста 2 лет, назначается вправление вывиха сустава, и наложение гипсовой фиксирующей повязки. Если и в этом случае время будет упущено и ребенку будет уже 5 лет, то тут останется только единственный выход – хирургическое вмешательство.

Уважаемые родители, начинайте терапию этого недуга при первых признаках его развития, не игнорируйте врачебные рекомендации. Это поможет вашему ребенку расти здоровым, как все дети. А это самое главное для всех родителей.

Напоследок посмотрите видео о том, как героиня ролика лечила недоразвитость у своего малыша с 3 месяцев.

Физиологическая незрелость тазобедренного сустава — достаточно распространенная проблема, с которой сталкиваются многие мамы новорожденных малышей. Очень пугает маму страшное слово «недоразвитие», которое звучит как приговор. Не стоит огорчаться! Данная патология является достаточно серьезной, однако поддается коррекции. Своевременная диагностика и корригирующие мероприятия помогают, в большинстве случаев, свести последствия недоразвития к минимуму. Для того, чтобы помочь малышу выздороветь, нужно понять причину возникновения проблемы с суставами.

Что такое физиологическая незрелость

Прежде всего стоит отметить, что понятие «физиологическая незрелость» означает, что этот процесс произошел в силу ряда «естественных» причин и тяжести течения беременности у матери. Некоторые физиологические особенности тазобедренных суставов у новорожденных возникают вследствие нарушений двигательной активности эмбриона и плода еще до рождения. Организм ребенка в целом и отдельные его органы в частности можно считать зрелыми, когда их физиологические функции соответствуют календарному возрасту.

Физиологическая незрелость тазобедренных суставов чаще встречается у недоношенных детей. Такие младенцы отличаются от доношенных не столько антропометрическими данными, сколько физиологическими особенностями. Нужно учесть, что даже в норме тазобедренные суставы у новорожденных являются незрелой структурой.

Таким образом, среди предрасполагающих факторов развития патологии суставов можно выделить следующие:

• генетическую предрасположенность;
• тазовое предлежание плода;
• токсикоз беременных;
• прием во время беременности некоторых лекарственных препаратов;
• маловодие;
• гинекологические заболевания беременной;
• крупный плод;
• многоплодную беременность и т. д.

Часто приводит к возникновению различных форм дисплазии, а также вывиха или подвывиха головки бедренной кости.

Основные симптомы патологии и методы диагностики

Предварительный диагноз «незрелость тазобедренных суставов» может быть поставлен малышу еще в роддоме. Если это случилось, то родители малыша направляются на осмотр детского ортопеда. Не стоит затягивать с походом к доктору! Наиболее эффективным является лечение детей первого года жизни. Дело в том, что окостенение головки бедра происходит в возрасте 7-9 месяцев, причем у девочек этот процесс происходит быстрее, чем у мальчиков.

Дифференциальный диагноз устанавливает ортопед на основании осмотра, опроса родителей и визуализирующих методов исследования. Наиболее точные диагностические данные дает у новорожденных или ультрасонография. После 3-х месяцев возможно рентгеноскопическое исследование, которое также достаточно информативно. Существует определенная ультразвуковая классификация, позволяющая определить степень зрелости суставов (по Графу).

Согласно данной классификации, тип 2а по Графу у недоношенных детей и детей в возрасте до 3-х месяцев обозначает незрелый диспластичный сустав, и такое состояние требует наблюдения в динамике. Если подобная картина наблюдается у детей в возрасте более 3-х месяцев, то ребенок нуждается в соответствующем лечении.

Явные симптомы патологии наиболее ярко выражены у детей в возрасте 2-3 месяцев. Некоторые признаки у детей первого месяца жизни можно считать вариантом нормы. Среди прочих принято выделять основные симптомы незрелости тазобедренных суставов:

• укорочение бедра на пораженной стороне;
• мышечная гипотония;
• асимметрия кожных складок;
• ограничение в отведении сустава;
• симптом «щелчка» (или Маркса-Ортолани).

Точный диагноз можно поставить лишь при наличии нескольких диагностических признаков, так как некоторые из них могут быть ложными. Асимметрия кожных складок у малышей первого месяца жизни может пройти к 3 месяцам сама, укорочение бедра может отсутствовать при двустороннем поражении, а симптом Маркса-Ортолани обнаруживают у половины новорожденных, однако к 3 месяцам он проходит без какого-либо вмешательства извне.

Коррекция дисплазии при незрелых тазобедренных суставах

Существует множество методик лечения и коррекции данной патологии. Самый распространенный метод консервативного лечения заключается в удержании ножек малыша в определенном положении (сгибания и отведения). С этой целью используют:

• наложение шин;
• ортопедические аппараты;
• стремена Павлика;
• специальные подушки;
• широкое пеленание.

При лечении детей младшего возраста необходимо обратить внимание на следующий момент. Приспособления для удержания конечностей в нужном положении не должны причинять малышу дискомфорт и полностью ограничивать его движения. Это очень важно для самочувствия ребенка.

Большое значение в процессе выздоровления имеют массаж и лечебная физкультура. Для каждого малыша специалисты подбирают индивидуальный комплекс упражнений и определенную технику массажа, направленную на укрепление мышц. Такие процедуры проводят, как правило, в специализированных кабинетах при поликлиниках. Однако ортопед может показать родителям ряд упражнений, которые они могут проводить сами в домашних условиях.

Если консервативная терапия оказывается неэффективной, то принимают решение о вправлении вывиха с последующей фиксацией гипсовой повязкой. Такое лечение применяют у детей в возрасте от 2 до 5 лет. После 5 лет такое лечение не представляется возможным. В особо тяжелых случаях возможно оперативное вмешательство. В ходе операции производится открытое вправление вывиха.

Нужно отнестись к рекомендациям специалистов со всей ответственностью. Последствия недолеченной дисплазии могут проявиться как в детском и юношеском, так и в более старшем возрасте. является причиной развития у людей в возрасте 25-55 лет.

Важно осознавать, что чем раньше начато лечение и устранены патологические изменения в незрелых тазобедренных суставах, тем более благоприятным оказывается прогноз.

УЗИ тазобедренных суставов на первом году жизни Медицинский центр «ВАСЕДА»

О целесообразности проведения УЗИ тазобедренных суставов на первом году жизни.

Уже на первом месяце жизни, как правило, проводится плановый осмотр малыша у ортопеда. Именно с этого возраста зачастую может планироваться и первое УЗ-исследование тазобедренных суставов, точно помогает выявить и начать вовремя лечить такое грозное заболевание как дисплазия. Так называется незрелость структур тазобедренного сустава, бывает разной степени тяжести. Иногда, при отсутствии жалоб и очевидных симптомов, именно УЗИ позволяет выявить патологию, которая подлежит обязательному неотложном лечению. Поэтому в современной медицинской практике рекомендуется проведение хотя бы одного профилактического УЗ-обследование тазобедренных суставов.

Часто у родителей возникают вопросы о возможной вредности УЗИ для новорожденного. Данное исследование является лучевой, но не оказывает вредной рентгенологической нагрузки! УЗИ имеет достаточно высокую точность для установления диагноза, легко выполняется технически и не вызывает неприятных ощущений у малыша. Рекомендуется проводить обследование не чаще двух раз в месяц. Методика исследования тазобедренных суставов разработана австрийским врачом Graf и с 1984 года общепринятая во всем мире для ранней диагностики дисплазии.

Для проведения УЗ-исследования, ребенка укладывают на кушетку на одну, а затем на другую сторону, сгибая ноги в колене и бедре. Важно придерживаться правильной укладки пациента для точности результатов. Время выполнения процедуры до 20 минут. Именно поэтому рекомендуем, чтобы ребенок был сыт, в хорошем настроении и возможно прихватить свою любимую игрушку, пустышку и тому подобное. Специальной подготовки перед обследованием не требуется.

Что же исследует врач во время УЗИ? Оценивает положения головки бедра относительно вертлужной впадины тазовой кости, измеряет угловые и качественные показатели костного крыши и хрящевой впадины (углы альфа и бета по классификации Graf). Кроме того важным является установление сроков появления и размер точек окостенения в головках бедер. На основе всех полученных данных определяется тип зрелости сустава. Показатели могут с возрастом изменяться, даже при незначительных задержках формирования назначают повторные обследования и своевременное лечение.

Полностью вытеснить рентген-метод для диагностики задержки развития тазобедренных суставов пока не удается. С 6-ти месячного возраста информативность УЗИ несколько снижается. Чем старше ребенок, тем вероятнее назначения врачом рентген-снимке для уточнения диагноза. Итак, чем раньше провести несложное обследование, тем легче и быстрее лечение. Оценивать полученные данные и назначать к обследованию и терапию должен врач. Самый оптимальный возраст для проведения консультации ортопеда является 1, 3, 6 месяцев и один год. Не пренебрегайте профилактическими осмотрами у специалистов и прохождением УЗИ для ваших малышей. Это может предупредить серьезные проблемы со здоровьем. Наши специалисты ждут Вас на обследование и готовы ответить на все вопросы.

Самое дорогое сокровище — здоровое счастливое детство. Подарите его вашим малышам!

Mackie Orthopaedics | Общие педиатрические заболевания

Доктор Маки занимается лечением детских (детских) ортопедических заболеваний в основном в Королевской больнице Хобарта.

Дисплазия развития тазобедренного сустава

Доктор Маки лечит это заболевание в Королевской больнице Хобарта в связи с необходимостью оказания педиатрической физиотерапевтической поддержки, поддержки специалистов по ортопедическим скобам, а иногда и необходимости госпитализации в педиатрическую хирургию.

Дисплазия развития тазобедренного сустава (DDH — ранее называвшаяся врожденным вывихом бедра) — это состояние, при котором тазобедренный сустав не развивается нормально или бедро более расслаблено, чем должно быть, что позволяет бедренному мячу выскользнуть из его гнезда. .Бедро представляет собой шарнирный сустав. Обычно верхняя часть бедренной кости (бедра) имеет круглую форму шара, который входит в чашеобразное углубление на тазу (вертлужной впадине). DDH может присутствовать при рождении или развиваться в течение 1-2 лет жизни. Есть много степеней тяжести состояния, от почти незаметного аномального движения бедра до очевидного вывиха бедра.

DDH имеет значительный генетический компонент.

Гораздо чаще поражается левое бедро из-за нормального положения ребенка в матке и давления на левое бедро со стороны позвоночника матери.Оба бедра могут быть поражены примерно у 20% детей с DDH.

Более высокий риск:

• Известная семейная история DDH
• Девочки первого рождения
• Тазовое предлежание на поздних сроках беременности или родов
• Малый объем околоплодных вод в матке
• Иногда ассоциируется с деформациями стопы и шеи

Вертлужная впадина не будет развиваться должным образом, если головка бедренной кости не будет правильно расположена (чтобы позволить вертлужной впадине «сформировать» правильную форму).Если головке бедренной кости позволяют оставаться вне позиции слишком долго, бедро подвергается риску длительного артрита и боли.

Всех младенцев обследуют вскоре после рождения и во время раннего осмотра ребенка на предмет нестабильности тазобедренного сустава.

Примерно у 1 из 10 новорожденных будет «щелкающее бедро» или бедро, которое частично смещается. Большинство из них исчезнет, ​​и нормальное развитие тазобедренных суставов продолжится примерно к 3-месячному возрасту, определяя их как «незрелые тазобедренные суставы».

Примерно 1 из 100 младенцев потребует лечения, чтобы удерживать бедро в правильном положении и обеспечить нормальное развитие бедра.Младенцы будут слышать щелчок или лязг в бедре при его движении. Бедро не болит. У них могут быть асимметричные кожные складки в паху. При тщательном осмотре количество движений в пораженном бедре обычно меньше. Некоторые дети обращаются с ДДГ в более старшем возрасте, потому что они замечают хромоту, когда они встают и начинают ходить.

Примерно у 1 из 1000 детей бедро полностью вывихнуто, с очевидной разницей в длине ног и очень разными движениями в каждом бедре.

DDH обычно не вызывает боли у младенцев, поэтому при обследовании основное внимание уделяется кажущейся стабильности бедра, появлению складок вокруг бедра и диапазону движений. Рентген обычно не помогает в первые 3 месяца, потому что большая часть тазобедренного сустава состоит из хряща (не видно на рентгеновских снимках).

Ультразвуковое сканирование выполняется без облучения ребенка, не является инвазивным и предоставляет информацию о положении бедра и его развитии (и реакции на лечение).

Используются различные варианты лечения, в основном с использованием некоторых форм ранней фиксации. Некоторых младенцев, прошедших «пограничное» обследование и ультразвуковое исследование, просто необходимо контролировать с помощью повторного клинического и ультразвукового обследования. Многие из них попадают в группу младенцев «1:10», у которых бедро развивается немного медленнее и не нуждается в лечении. Большинство детей, которым требуется вмешательство, хорошо поддаются лечению корсетом, хотя операция может помочь тем, у кого бедро развито плохо.Если лечение предложено, но не начато, в дальнейшем повышается вероятность сужения тазобедренного сустава и боли. Если не лечить бедра, скорее всего, очень рано разовьется артрит, хотя современные методы лечения, как ожидается, снизят этот риск артрита.

Использование «двойных или тройных подгузников» вместо шины или ремня безопасности больше не рекомендуется.

Повязка Pavlick

Обвязку следует рассматривать как «динамическую скобу». Это помогает переместить бедра в более нормальное положение и позволяет ребенку пинать ногу и сохранять бедро подвижным.Когда ребенок пинает колено и лодыжку, ремни на привязи Pavlick обеспечивают еще лучшее положение бедра, позволяя головке бедренной кости контактировать с вертлужной впадиной.

Младенцы очень быстро приспосабливаются к шлейке Pavlick. Большинство родителей обнаруживают, что они могут приспособиться к купанию и смене одежды в течение первой недели.

Лечение начинается как можно скорее после постановки диагноза.

Ремень устанавливается специалистом по ортопедии / протезированию или специально обученным физиотерапевтом и регулируется по мере необходимости.Он сохраняется постоянно. В зависимости от степени тяжести у отдельных пациентов корсет можно снимать только во время купания. Родители узнают, что такое корсет и на что обращать внимание, чтобы убедиться, что он не причиняет ребенку никаких проблем. Проблемы с подвеской очень редки.

Эффективность корсета контролируется регулярным клиническим и ультразвуковым обследованием.

Лечение требуется минимум 8 недель, хотя часто и более длительные периоды. Это очень много Dr.Маки предпочитает продолжать лечение корсетом в течение короткого времени после осмотра тазобедренного сустава и улучшения визуализации. Это помогает уменьшить рецидивную деформацию и необходимость дальнейшего лечения. Ортез часто «снимают» в течение многих недель.

Если лечение привязью Павлика было безуспешным или если ребенок обратился на более позднем этапе (с высокой вероятностью отказа ремня Павлика), может потребоваться хирургическое вмешательство. Тип и объем операции подбираются индивидуально в зависимости от презентации и клинических проявлений.

Дальнейшее лечение

Несколько вариантов хирургического лечения описаны отдельно ниже:

Закрытое редукционное литье

Под кратким общим наркозом исследуют бедро ребенка (все мышцы расслаблены). Если бедро можно безопасно и точно расположить, накладывается гипсовая повязка. Колосовидная повязка на бедро накладывается с помощью гипса или стекловолокна и удерживает ноги в исходном положении, что помогает направить головки бедренной кости в вертлужную впадину.Вырез в гипсе позволяет пользоваться туалетом и подгузниками. Младенцы очень быстро приспосабливаются к колосовому гипсу, и родители будут обучаться у медсестер и терапевтов о том, как ухаживать за младенцами в колосовидной повязке.

Иногда инъекция красителя в тазобедренный сустав позволяет более точно оценить положение бедра методом XRAY. После процедуры будет выполнено сканирование, чтобы убедиться, что бедро остается в правильном положении. Колючую повязку обычно оставляют как минимум на 6-8 недель.Часто требуется второй период наложения гипсовой повязки (при этом повязку нужно менять под наркозом). Смена гипсовой повязки может потребоваться из-за продолжающегося роста, из-за чего начальная гипсовая повязка будет слишком тугой, чтобы ее нельзя было оставить более 8-10 недель.

Эта форма лечения обычно требуется для младенцев, у которых впервые выявлена ​​дисплазия после 6 месяцев жизни.

Тенотомия, закрытая репозиция и гипсовая повязка

У некоторых детей положение бедра не может быть безопасным из-за напряжения мышцы и сухожилия на внутренней стороне бедра.Это напряжение предрасполагает к потере положения бедра или чрезмерному давлению на хрящ тазобедренного сустава. Небольшой разрез в паху позволяет освободить это сухожилие и упростить положение бедра. Разрез имеет длину всего 2–3 см, быстро заживает и требует всего 24–48 часов обезболивания. Большинство детей могут быть выписаны из больницы в течение 48 часов после обследования и сканирования.

Медиальное открытое сокращение бедра

Если тазобедренный сустав какое-то время находился в нерабочем положении, мягкие ткани вокруг бедра сжимаются и препятствуют сокращению / позиционированию.Оперативная процедура через разрез в паху освобождает все плотные структуры, чтобы позволить репозицию. Чаще всего это требуется у детей, рожденных после 1 года. Шрам немного длиннее, чем при тенотомии, но большинству младенцев болеутоляющие не понадобятся более 3-4 дней. Также требуется гипсовая повязка, чтобы удерживать исправленное положение, пока все заживает.

Переднебоковая редукция бедра

У младенцев старшего возраста и детей (> 2 лет) оперативное удаление плотных структур лучше проводить со стороны бедра, а не через разрез в паху.Часто у старшего ребенка уже начинает развиваться аномальный рост костей, и ему требуется одна из описанных ниже остеотомий.

Остеотомия таза

Если вертлужная впадина (чашка) не смогла нормально развиться, то опора для подушечки тазобедренного сустава недостаточна. Тазовую кость можно разрезать и перенаправить, чтобы обеспечить необходимую поддержку. Доктор Маки выполняет эту операцию детям в возрасте от 18 месяцев до 4 лет, особенно если у них очень поздно возникший вывих бедра.Самым распространенным типом выполняемой остеотомии таза является «остеотомия Солтера», разработанная канадским хирургом, с которым доктор Маки провел некоторое время во время международной стажировки в Торонто.

Тазовая кость рассечена непосредственно над тазобедренным суставом. При необходимости одновременно оперируют тазобедренный сустав, чтобы головка бедренной кости лучше находилась в вертлужной впадине.

Нижняя часть таза (с вертлужной впадиной) поворачивается примерно на 25 градусов, чтобы сделать крышу вертлужной впадины более горизонтальной.От верхней части таза отрезается костный клин.

В щель вставляется костный клин (костный трансплантат), чтобы сохранить исправленное положение. В кость просверливаются 2 штифта для дополнительной защиты нового положения и костного трансплантата. Штифты обычно удаляются в «дневном стационаре» через 3 месяца, когда кость становится твердой в своем новом положении.

Пластырь необходим для защиты операции до заживления кости. Примерно через 6-8 недель колосок можно удалить в амбулаторной клинике и использовать другую пластиковую скобу, по крайней мере, в течение следующих 1-2 месяцев, чтобы обеспечить постепенный переход к нормальной ходьбе.Детям может потребоваться период физиотерапевтической помощи, так как их мышцы и связки будут напряженными и болезненными после иммобилизации гипсом.

Штифты, как правило, удаляются в «дневном стационаре» через 3–6 месяцев после остеотомии, когда кость становится твердой в новом положении.

Остеотомия бедренной кости

Доктор Маки имеет тенденцию резервировать эту операцию для детей старшего возраста с более серьезными деформациями, и обычно она выполняется в сочетании с остеотомией таза.Для обеспечения нормальной устойчивости тазобедренного сустава шейка и головка бедра могут быть повернуты под углом к ​​вертлужной впадине. Пластина и винты удерживают бедренную кость в новом положении до тех пор, пока кость не заживет. Опять же, дети ограничены в активности и весе как минимум на 8 недель.

Долгосрочный мониторинг

За всеми детьми, которым в той или иной форме проводились вмешательства по поводу DDH, следует наблюдать во время их роста. Очень небольшому количеству пациентов может потребоваться хирургическое вмешательство в будущем (подобное остеотомии таза) из-за рецидива деформации.

Как правило, мониторинг включает ежегодные или двухгодичные проверки с помощью рентгена, хотя, если дети хромают или у них появляется боль в бедре, их следует повторно обследовать раньше.

Большинству детей, у которых есть хороший ранний ответ на лечение, все же следует пройти XRAY-проверку примерно в 4 года, 8–9 лет и еще раз в 13–14 лет.

Косолапость

Доктор Маки лечит это заболевание в Королевской больнице Хобарта в связи с необходимостью оказания педиатрической физиотерапевтической поддержки, поддержки специалистов по ортопедическим скобам, а иногда и необходимости госпитализации в педиатрическую хирургию.

«Косолапость» или «Врожденная косолапость» — это заболевание, обычно проявляющееся при рождении, при котором ступня (или ступни) ребенка поворачивается внутрь и вращается. Если поражена только одна стопа, она часто меньше другой, а икра тоньше.

Большинство детей с косолапостью направляются для обследования в течение нескольких дней или недель после рождения, хотя у некоторых даже до рождения диагностируется ультразвуковое исследование.

Вращение, которое происходит при косолапости, вероятно, происходит из-за сочетания факторов.

Есть отклонения в развитии стопы:

• Кости
• Соединения
• Мышцы / Сухожилия
• Кровоснабжение

Иногда при рождении выявляются различные деформации стопы, лежащие в основе других аномалий, чем косолапость. Эти условия необходимо рассматривать отдельно.

Почему возникает косолапость?

Мы все еще не уверены в точной причине косолапости. Вполне вероятно, что здесь присутствует значительный генетический компонент.Но родители не сделали ничего «плохого» во время беременности, чтобы вызвать уродство.

Косолапость встречается примерно у 1 из 1000 родов, хотя, если у одного ребенка в семье косолапость, вероятность того, что у других детей будет деформация, составляет примерно 1 из 30.

Симптомы косолапости

Косолапость не причиняет боли младенцам. Однако лечение необходимо для предотвращения долговременной деформации, которая действительно становится болезненной у детей старшего возраста и взрослых. Хотя младенцы плачут, когда во время лечения накладываются пластыри, обычно это происходит просто из-за того, что они «прикасались» к ступням.Большинство младенцев выглядят вполне комфортно в гипсе.

Оценка косолапости

Косолапость диагностируется на основании клинического исследования положения и гибкости стопы.

Рентген у младенцев редко используется при оценке косолапости. Большинство костей стопы ребенка еще не кальцинированы и не видны на рентгеновском снимке. Иногда может проводиться рентгенография, чтобы исключить другую врожденную деформацию стопы.

Варианты лечения косолапости

В течение многих лет основным методом лечения косолапости являлся период манипуляции и иммобилизации гипсом с последующей обширной хирургической процедурой.В некоторых странах программа интенсивной физиотерапии и манипуляций оказалась успешной (хотя часто требует длительной госпитализации).

Доктор Маки использует лечение, разработанное доктором Игнасио Понсетти в США, которое включает в себя серию еженедельных манипуляций и иммобилизацию с акцентом на методику, позволяющую уменьшить количество и объем хирургических процедур у детей. Превосходные результаты «Техники Понсетти», которые были воспроизведены во всем мире, зависели от очень активной роли родителей в лечении своего ребенка.

Лечение лучше всего проводится в Королевской больнице Хобарта специально обученным физиотерапевтом (который наблюдает за манипуляциями, гипсовыми повязками и брекетами). Еженедельная гипсовая повязка, которую выполняет один физиотерапевт, позволяет придерживаться единой техники и требует помощи опытного специалиста по гипсовой повязке, доступного в амбулаторной клинике Королевской больницы Хобарта. Доктор Маки регулярно проверяет прогресс и вмешивается в хирургические процедуры по просьбе физиотерапевта.

Этап 1: манипуляции и кастинг

Лечение должно начинаться немедленно, чтобы иметь наилучшие шансы на успешный результат без хирургического вмешательства. Большинству детей первая гипсовая повязка будет наложена в первые 1-2 недели жизни.

Каждую неделю гипс снимается непосредственно перед следующей манипуляцией. Родителям следует постараться рассчитать время кормления ребенка, чтобы ребенок мог покормить незадолго до манипуляции. Это помогает расслабить ребенка. В это время также должна быть под рукой соска или бутылочка.

Производится оценка текущего состояния деформации и ее гибкости, после чего ступней осторожно манипулируют и удерживают в течение короткого периода в исправленном положении. На стопу и ногу накладывается гипсовая повязка (выступающая выше колена, чтобы лучше контролировать положение стопы). Процесс может занять ~ 15-30 минут.

Повязки меняют еженедельно в течение первых 4–5 недель лечения. Важно понимать, что техника Понсетти включает в себя систематическую и медленную коррекцию «полной» деформации, и первые 2 гипса часто будут применяться таким образом, чтобы поворот выглядел очень очевидным.Последующие повороты будут постепенно поворачивать стопу наружу по отношению к ноге.

Этап 2: Тенотомия

У многих младенцев окончательной коррекции деформации может препятствовать тугое ахиллово сухожилие (пяточный канатик). Может потребоваться 5-минутная хирургическая процедура, чтобы разрезать пяточный шнур (через крошечный разрез на коже), чтобы обеспечить полную коррекцию окончательной гипсовой повязки (обычно ~ 5-й гипсовой повязки). Это можно безопасно выполнить под местной анестезией в амбулаторных условиях. Если родители предпочитают, чтобы эта процедура выполнялась их ребенком под общим наркозом, ребенку нужно будет поститься, доставить в больницу и остаться на ночь для наблюдения после наркоза.

Примерно 80% младенцев потребуется отсоединение пяточного шнура.

Этот последний слепок останется примерно на 2–3 недели вместо 1 недели.

Этап 3: Крепление

После получения окончательной коррекции ее необходимо сохранить при дальнейшем росте стопы. Младенцы будут снабжены специально разработанным комплектом ботинок с соединительной планкой, которая позиционирует ступни таким образом, чтобы они могли расти без повторения деформации.Эти ботинки необходимо будет использовать постоянно (кроме купания) в течение следующих 3 месяцев. Затем ботинки надевают только в ночное время (для сна) в течение 2–3 лет. Младенцы и младенцы очень хорошо переносят эти ботинки и (что немаловажно) будут свободны от ботинок в дневное время к тому времени, когда они начнут стоять / ходить.

При использовании этого метода количество требуемых последующих операций очень мало. Некоторым детям может быть сделана операция по пересадке сухожилий после 4 лет, если сохраняется незначительный мышечный дисбаланс.

Перенос сухожилия передней большеберцовой мышцы

Эта операция выполняется примерно у 1/3 детей, получивших гипсовую повязку Понсетти, и включает уравновешивание мышечных сил в более старшей ступне. Это относительно несложная хирургическая процедура, обычно требующая госпитализации на одну ночь и защиты гипсовой повязки в течение 6 недель. Возможно, потребуется изготовить шину, которую можно будет носить еще 2–3 месяца, чтобы защитить сухожилие, которое было перемещено в стопе, пока оно восстанавливает силу.

Более сложные операции

Использование метода Понсетти для лечения косолапости сводит к минимуму объем хирургических вмешательств. Очень немногим младенцам требуется хирургическое удаление других плотных структур на тыльной стороне стопы и пятки.

Иногда поздно обращающемуся пациенту или пациенту, который безуспешно лечили с помощью гипсовой повязки, будет хирургическое освобождение всех плотных структур в задней части стопы и лодыжке. Они будут в больнице всего 1-2 дня.В послеоперационном периоде накладывается гипсовая повязка на 6 недель, а затем изготавливается шина для длительного использования.

Как справиться с гипсами и ботинками

Как указано: Младенцы очень хорошо переносят гипсовые повязки и обувь. Когда родители привыкают к «ритуалу» подгонки обуви, они также не замечают особых неудобств. Большинство отчетов о методе Понсетти показывают большую степень удовлетворенности родителей лечением, чем другие методы.

Если на ребенке есть гипсовые повязки, важно регулярно проверять их.Следует сообщать о любом явном обесцвечивании пальцев ног, увеличении отека или уменьшении подвижности. Повязку следует держать сухой (требуется переделка при купании ребенка). Когда ребенок в тяжелой повязке лежит на спине, под коленной частью гипсовой повязки должна быть подушка, чтобы избежать постоянного давления на пятку.

Когда ботинки установлены

Если у ребенка только одна ступня затронута косолапостью, то до этого этапа гипсовая повязка будет наложена только на эту одну ногу.Во время периода фиксации ботинки должны быть прикреплены к обеим ногам, чтобы перекладина, соединяющая ботинки, могла правильно позиционировать пораженную ногу. Большинство младенцев в первые 24 часа расстраиваются из-за того, что не могут двигать ногами независимо друг от друга. Все малыши очень быстро приспосабливаются. Родители тоже!

• Некоторые родители могут использовать 2 пары хлопковых носков, пока их ребенок не привыкнет к ботинкам.
• Важно, чтобы пятка располагалась прямо на подошве ботинка.
• Важно, чтобы ремни были достаточно тугими, чтобы пятка не выскочила из ботинка.
• Важно убедиться, что все пальцы ног видны и имеют хорошее кровообращение.
• Легко начать «распорядок дня», к которому привыкли и ребенок, и родители — то есть «надевание обуви перед сном» должно быть обычным делом для малышей на последних этапах лечения Понсетти.

Хотя в конце лечения стопа обычно имеет хороший внешний вид, односторонняя косолапость обычно оставляет у детей меньшую икроножную мышцу.

Результаты

Без лечения:

• Продолжающаяся деформация вызывает боль и нарушение функций.

С обращением:

• Большинство детей в зрелом возрасте имеют почти нормальную стопу, хотя ступня может быть меньше другой стороны, а икроножные мышцы всегда немного тоньше. Возможно нормальное функционирование, и дети занимаются спортом со своими сверстниками.

Младенцы и дисплазия тазобедренного сустава

Эта статья была первоначально опубликована в информационном бюллетене Педиатрического общества Большого Далласа.Стремясь улучшить ортопедическую помощь педиатрическим пациентам в любых условиях, специалисты Scottish Rite for Children регулярно публикуют эту публикацию для местных педиатров в Северном Техасе.

Дисплазия развития тазобедренного сустава (DDH) — наиболее частое ортопедическое заболевание новорожденных. Общая заболеваемость оценивается примерно в 1%. Дисплазия — это термин, который означает плохо сформированный. Он хорошо описывает это состояние, потому что одна или обе стороны тазобедренного сустава не растут правильно по мере развития ребенка.При тяжелых формах ДДГ тазобедренный сустав может быть полностью вывихнут, что означает отсутствие контакта между подушечкой тазобедренного сустава (бедра) и впадиной (вертлужной впадиной).

Распечатайте PDF.

Скрининг для DDH
Американская академия педиатрии (AAP) опубликовала клинический отчет о текущих стандартах оценки и лечения DDH. При более позднем распознавании состояния лечение становится более сложным и даже может потребовать хирургического вмешательства. Чтобы свести к минимуму пропущенные случаи дисплазии тазобедренного сустава, AAP рекомендует педиатрам периодически проверять наличие DDH во время обычных посещений кабинета с младенчества до того, как ребенок начнет ходить.При эффективном скрининге большинство случаев выявляется и ведется в младенчестве, что приводит к полной коррекции дисплазии тазобедренного сустава и развитию нормальных тазобедренных суставов.

Как детский хирург-ортопед Кори С. Гилл, доктор медицины, ухаживает за многими детьми с ВДГ и получил несколько вопросов от направляющих поставщиков о надлежащем уходе. Наиболее важные вещи, которые педиатры и другие направляющие медицинские работники должны понимать о DDH, включают:

• Проведите осмотр тазобедренного сустава каждого новорожденного и новорожденного.Щелчки мягких тканей вокруг бедра и колена очень распространены и обычно не указывают на дисплазию бедра. Точно так же асимметричные складки кожи на внутренней стороне бедра обычно не означают, что бедро есть проблема. Результаты, которые являются явно ненормальными и должны привести к направлению к ортопеду, включают:
  • Нестабильное бедро, которое «цепляется» за место или выходит из него. Стабильность бедра оценивается во время экзамена путем выполнения маневров Барлоу и Ортолани. Тест Барлоу определяет бедро, которое находится на месте, но может быть легко вывихнуто при легком надавливании.Тест Ортолани выявляет бедро, которое вывихнуто в состоянии покоя, но может быть помещено обратно в сустав с позиционированием бедра.
  • Значительно уменьшенный или несимметричный диапазон движений. Это особенно важно для отведения бедер, когда бедра отводятся в сторону в положении лежа. Разница в 10 градусов по сравнению с нормальной стороной может указывать на серьезную проблему.
  • Значительная разница в длине ног, которая может указывать на вывих бедра.Разницу в длине ног лучше всего оценить с помощью теста Галеацци. Этот тест выполняется путем сгибания бедер до 90 градусов и проверки уровня коленей.
  • У детей ясельного и старшего возраста снижение отведения бедра и походка вразвалкой, хромота или односторонняя ходьба на пальцах ног могут указывать на дисплазию или вывих бедра.
• Определите факторы риска, повышающие вероятность дисплазии тазобедренного сустава. Двумя наиболее важными являются семейный анамнез дисплазии тазобедренного сустава и тазовое предлежание (особенно откровенное тазовое предлежание).Поставщики медицинских услуг должны иметь низкий порог для направления этих пациентов к ортопеду. К другим факторам риска относятся женский пол, первенец и маловодие.
• Определите подходящее время для направления пациента на обследование DDH. Новорожденных с нестабильными бедрами при осмотре следует немедленно направить к специалисту, чтобы лечение можно было начать как можно скорее. У детей с нормальным обследованием, но с факторами риска ВДГ, ультразвуковое исследование следует проводить примерно в возрасте шести недель. Раннее обследование детей на УЗИ часто приводит к ложноположительному диагнозу ДДГ на фоне физиологической незрелости тазобедренного сустава у новорожденного.

Ортопедическое вмешательство
Когда младенцы действительно нуждаются в ортопедическом вмешательстве по поводу дисплазии тазобедренного сустава, наша первая линия лечения — это привязь Pavlik. Эту обвязку из ткани и липучки обычно носят 23 часа в день в течение примерно шести-восьми недель, но ее можно снимать для купания. Ремень удерживает бедра согнутыми и повернутыми в правильном положении для нормального развития тазобедренного сустава. После лечения с помощью ремня Pavlik мы используем медицинский осмотр, УЗИ и рентген, чтобы контролировать рост и подтвердить, что тазобедренный сустав нормально развивается.Большинству младенцев с DDH не требуется дальнейшего ортопедического лечения после ношения шлейки Pavlik.

У некоторых младенцев, особенно с тяжелой дисплазией тазобедренного сустава или вывихом тазобедренного сустава, лечение шлейкой Павлика может быть безуспешным. Иногда для коррекции дисплазии тазобедренного сустава у этих детей может быть успешным применение твердого пластикового корсета другого типа. Однако большинству детей, которые не реагируют на лечение ремнями Павлика, в конечном итоге потребуется хирургическое вмешательство для предотвращения долгосрочных проблем, связанных с дисплазией тазобедренного сустава, таких как травма хряща, хромота, разница в длине ног и ранний артрит.В зависимости от тяжести дисплазии тазобедренного сустава хирургическое лечение может включать:

• Закрытая репозиция — Это включает в себя перемещение шейки тазобедренного сустава глубоко в лунку, когда ребенок спит под наркозом, а затем наложение гипсовой повязки, называемой колосовой повязкой, в общей сложности на три-четыре месяца. Во время этой процедуры мы часто вводим небольшое количество медицинского красителя в тазобедренный сустав, чтобы убедиться, что подушечка тазобедренного сустава правильно расположена в лунке.Это называется артрограммой.
• Открытая редукция — Иногда тазобедренный сустав не совпадает с изменением положения ноги, потому что плотные ткани блокируют посадку мяча глубоко в лунку. В этих случаях делается разрез перед бедром, в котором натянутые сухожилия, связки и мягкие ткани отодвигаются в сторону. После этого подкладка тазобедренного сустава затягивается прочным швом, чтобы помочь удерживать бедро на месте. Эта процедура называется капсулоррафией.
• Остеотомии — У детей старшего возраста (старше 1,5–2 лет) одних лишь процедур на мягких тканях зачастую недостаточно для обеспечения хорошего выравнивания тазобедренного сустава. В этих случаях мы часто дополняем процедуру открытой репозиции контролируемым разрезанием кости, чтобы помочь переориентировать бедро в лунку. Это называется остеотомией и может выполняться на шаровидной стороне бедра (остеотомия бедренной кости) или на стороне впадины бедра (остеотомия таза). Металлические имплантаты часто используются для удержания кости в новом положении и удаляются позже.

Заключение
Дисплазия тазобедренного сустава — распространенное ортопедическое заболевание новорожденных, которое при отсутствии лечения может привести к значительным долгосрочным последствиям. Определенные факторы риска, такие как семейный анамнез дисплазии и явное тазовое предлежание, значительно повышают риск развития DDH. Педиатры играют решающую роль в обследовании младенцев, выявлении тех, у кого есть факторы риска, и при необходимости направляют их к педиатру-ортопеду. Если диагноз поставлен в первые несколько месяцев жизни, неинвазивное лечение с использованием ремня безопасности или корсета является очень успешным и обычно приводит к развитию нормального тазобедренного сустава.В некоторых случаях тяжелой дисплазии / вывиха тазобедренного сустава или в случаях поздней диагностики требуется хирургическое вмешательство для улучшения долгосрочного прогноза тазобедренного сустава.

Реферальные подсказки
Возможный диагноз дисплазии тазобедренного сустава может вызвать серьезное беспокойство у молодых родителей. Понимание наилучшего времени для направления пациентов и начала лечения помогает максимизировать успех и эффективность лечения, сводя к минимуму стресс и беспокойство родителей.

• Для младенцев с факторами риска ВДГ, такими как семейный анамнез или тазовое предлежание, но при нормальном физикальном обследовании, УЗИ следует проводить примерно в возрасте шести недель.Ультразвук, проведенный в более раннем возрасте, приводит к большому количеству ложных срабатываний и потенциально ненужному лечению с помощью ремня безопасности.
• Нет необходимости проходить УЗИ до направления к специалисту, поскольку мы тесно сотрудничаем с опытными ультразвуковыми технологами, которые могут выполнить диагностическое УЗИ тазобедренного сустава в тот же день, что и визит ребенка в кабинет.
• Детям с явно ненормальным обследованием (нестабильное / вывихнутое бедро или асимметричное отведение бедра) в яслях или при обычных посещениях кабинета необходимо немедленно обратиться к специалисту, чтобы как можно скорее начать лечение с использованием ремня безопасности.У таких детей нет необходимости ждать, пока ребенку исполнится 6 недель для направления.
• Если только ненормальным результатом обследования является «щелчок по бедру» или асимметричная складка на бедре, направление к специалисту и ультразвуковое исследование следует отложить до 6-недельного возраста, учитывая относительно низкую распространенность DDH у этих детей.
• Для недоношенных детей, все еще находящихся в отделении интенсивной терапии с факторами риска ВДГ, обычно нормально ждать направления до выписки ребенка домой. Если врач обнаруживает нестабильность бедра, еще находясь в стационаре, можно проконсультироваться по телефону с детским хирургом-ортопедом, чтобы ответить на вопросы или обсудить наиболее подходящее время для посещения пациента.
• Если в семье есть младенец с диагнозом ВДГ, все будущие братья и сестры ребенка должны быть направлены на скрининг, УЗИ в возрасте шести недель и особое внимание следует уделить направлению старших братьев и сестер для рентгенографии бедра. У родственников первой степени родства риск ВДГ более чем в десять раз выше по сравнению с контрольной группой.

Дисплазия развития тазобедренного сустава — Проф. Портинаро

Ранняя диагностика и лечение ультразвуком

Что такое дисплазия развития тазобедренного сустава?

Бедро — шарнирно-шарнирное соединение , довольно сложное с анатомической и биомеханической точки зрения.Его роль имеет основополагающее значение для поддержания правильного вертикального положения и обеспечения возможности передвижения.

Во время внутриутробной жизни и в раннем детстве бедро претерпевает существенные изменения, прежде чем принять форму взрослого бедра.

Дисплазия развития тазобедренного сустава (DDH) поражает незрелое бедро младенца и заключается в аномальном развитии тазобедренного сустава, приводящем к неконгруэнтному соотношению головки бедренной кости с вертлужной впадиной.

DDH имеет явное преобладание женщин и поражает более левую сторону .

Дисплазия тазобедренного сустава имеет разную степень тяжести в зависимости от степени расшатывания тазобедренного сустава и пороков вертлужной впадины.

• Дисплазия вертлужной впадины : от легкой до тяжелой, при которой головка бедренной кости и вертлужная впадина все еще соприкасаются.
• Вывих : это наиболее тяжелый случай, когда головка бедренной кости полностью выходит из гнезда.

Что вызывает DDH?

Было предложено множество теорий для объяснения дисплазии и вывиха вертлужной впадины

Факторы риска включают:
— женский пол
— семейный анамнез
— тазовое предлежание

Но 35% дисплазии и вывиха бедра происходит без факторов риска и каких-либо факторов. клинические признаки.

DDH чаще всего присутствует при рождении , но также может развиться в течение первого года жизни.
Кроме того, младенцев с косолапостью могут иметь повышенный риск врожденной дисплазии тазобедренного сустава.

Каковы симптомы дисплазии тазобедренного сустава?

Дисплазия развития тазобедренного сустава не вызывает боли у младенцев и часто (85%) не имеет каких-либо клинических признаков . Когда они присутствуют, они в основном представлены:

• Асимметрия кожных складок
• Hip Click
• Ограниченная подвижность, особенно с одной стороны

Как диагностируется дисплазия тазобедренного сустава?

DDH Предоперационное сканирование врожденной дисплазии тазобедренного сустава

Если не диагностировать на ранней стадии, дисплазия тазобедренного сустава может потенциально прогрессировать до вывиха тазобедренного сустава и привести к крайне тяжелой клинической ситуации.

Ультразвук имеет решающее значение для диагностики и лечения . Это позволяет увидеть степень развития бедра до окостенения.

С помощью УЗИ можно диагностировать:
— задержку созревания костей
— любой серьезный порок развития
— вывих бедра

Это недолговечное и абсолютно безвредное обследование для ребенка.
Мы советуем пройти его в течение первых 12 недель жизни, чтобы можно было спланировать правильное лечение и незамедлительно принять меры в случае патологии.

При значительном окостенении требуется рентгенологическое исследование из-за невозможности проведения ультразвукового исследования.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава

Лечение дисплазии тазобедренного сустава зависит от:

• при обнаружении
• возраста ребенка
• степени тяжести смещения бедра

Нехирургическое лечение

70 Новорожденные Диспластические и вывихнутые бедра у новорожденных следует удерживать в правильном месте с помощью бандажа или ремня безопасности.Существуют разные скобы, но в любом случае ребенок должен носить их от 6 до 12 недель, чтобы удерживать головку бедренной кости в лунке.

В случае нестабильности бедра или истинного вывиха головка бедра должна быть уменьшена и удерживаться в правильном положении с помощью фиксированного отводящего корсета.

Устройство обычно носят от 6 до 12 недель в зависимости от тяжести вывиха и нестабильности.
Контрольные осмотры следует назначать каждые 6 недель.

от 6 месяцев до 2 лет.
В этой возрастной группе нехирургические методы лечения могут по-прежнему работать, даже если через 6 месяцев использование ремня редко оказывается успешным.
Младенцам можно лечить с помощью колосовой повязки (или «закрытой репозиции»), чтобы удерживать бедро в правильном положении.

Хирургическое лечение DDH Post Op x-Ray

От 6 месяцев до 2 лет арс и старше
Если вывих более серьезный или «закрытая репозиция» не принесла успеха, необходима операция с процедура называется « открытая редукция ».

Во время этой процедуры хирург может осмотреть кости и мягкие ткани, чтобы решить, следует ли: тугой.

После операции может быть наложена повязка с колосом, чтобы поддерживать бедро в правильном положении в лунке.

При наличии обширной дисплазии у детей старшего возраста может потребоваться серьезная операция по реконструкции вертлужной впадины и перенаправлению головки бедренной кости.

Почему выбирают профессора Портинаро

Проф. Портинаро лечит дисплазию тазобедренного сустава более 30 лет .
Он лично провел более 150 000 ультразвуковых исследований новорожденных и вылечил нехирургическим или хирургическим путем более 5000 бедра, направлено также из всех других мест, с использованием всех необходимых методов.
Проф. Портинаро — один из самых квалифицированных хирургов в мире в области лечения и лечения заболеваний тазобедренного сустава, включая реконструкции тазобедренного сустава .

PEDS_20163107.indd

% PDF-1.4 % 63 0 объект > эндобдж 65 0 объект > / Шрифт >>> / Поля [] >> эндобдж 64 0 объект > поток заявка / pdf

1087

PEDS_20163107.indd

2016-11-10T11: 55: 33 + 05: 30Adobe InDesign CS6 (Windows) 2021-10-25T18: 52: 39-07: 002021-10-25T18: 52: 39-07: 00Acrobat Distiller 10.0.0 (Windows) uuid: 8b99b713-2ddb-477f-9632-04b3a7b382e7uuid: d973d008-1dd1-11b2-0a00-8100d8ad9aff конечный поток эндобдж 61 0 объект > эндобдж 5 0 obj > эндобдж 53 0 объект > эндобдж 49 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / Thumb 50 0 R / TrimBox [0 0 585 783] / Type / Page >> эндобдж 108 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 109 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 119 0 объект [122 0 R 123 0 R] эндобдж 120 0 объект > поток q 354.9945831 0 0 77.5988159 115.0027008 621.4011841 см / Im0 Do Q BT / T1_0 1 Тс 12 0 0 12 201,50409 554,99994 тм (первоначально опубликовано в Интернете 21 ноября 2016 г .;) Tj / T1_1 1 Тс -4.36101 0 Тд (Педиатрия \ 240) Tj / T1_0 1 Тс -1,63798 1 тд (Брайан А. Шоу, Ли С. Сигал и СЕКЦИЯ ОРТОПЕДИИ) Tj / T1_2 1 Тс -2,335 1,00001 тд (Оценка и направление по поводу дисплазии развития тазобедренного сустава у младенцев \ s) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 12 0 0 12 480,98996 472,99994 тм () Tj 0 0 1 рг -31.41499 0 Тд (https: // педиатрия.aappublications.org/content/early/2016/11/17/peds.2016 \ -3107) Tj 0 г 8,473 1 тд (находится в Интернете по адресу:) Tj -9.0135 1.00001 Td (Онлайн-версия этой статьи вместе с обновленной информацией и s \ услуги, is) Tj ET 84 184 417 52 рэ 0 0 мес. S BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 94 189,99991 тм (Американской академией педиатрии. Все права защищены. Печатать ISSN: \ 1073-0397. ) Tj 0 1 ТД (Американская академия педиатрии, 345 Парк-авеню, Итаска, Иллинойс, 6 \ 0143. Copyright \ 251 2016) Tj 0 1.00001 TD (издается непрерывно с 1948 года. Педиатрия принадлежит, издайте \ ed, и товарный знак) Tj 0 1 ТД (Педиатрия — официальный журнал Американской академии педиатрии \ . Ежемесячное издание, it) Tj ET q 389 0 0 57,5 ​​98 72,5 см -1 TL / Im1 Do Q BT / T1_0 1 Тс 8 0 0 8 324,82397 25 тм (гостем 25 октября 2021 г.) Tj 0 0 1 рг -12.60901 0 Тд (www.aappublications.org/news)Tj 0 г -7.55398 0 Тд (Скачано с) Tj ET конечный поток эндобдж 121 0 объект > / Filter / FlateDecode / Height 388 / Length 137508 / Name / X / Subtype / Image / Type / XObject / Width 1775 >> stream H ֻ JA @ xE, | 7 млн ​​ץ $ ku3L

Развитие дисплазии тазобедренного сустава | Армандо Хасудунган

Обзор

Обзор Диплазия тазобедренного сустава (DDH) ранее называлась врожденным вывихом бедра (однако название было изменено, поскольку некоторые проблемы с бедром развиваются после рождения).Спектр состояний, связанных с развитием тазобедренного сустава у детей грудного и раннего возраста. Включает аномальное развитие вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости + механическую нестабильность тазобедренного сустава. Обычно включает неглубокую вертлужную впадину

К нестабильности бедра у новорожденного относятся:

• Вывих бедра
• Дисплазия вертлужной впадины
• Подрыхление головки бедра
• Вывих головки бедренной кости

Определение Дисплазия тазобедренного сустава: относится к отклонениям в размере, форме, ориентации или организации головки бедренной кости, вертлужной впадины или того и другого. неглубокая вертлужная впадина и может привести к подвывиху или вывиху головки бедра Подвывих бедра: Головка бедренной кости смещена из своего нормального положения, но все еще контактирует с частью вертлужной впадины Вывих бедра: Нет контакта между суставная поверхность головки бедренной кости и вертлужной впадины Нестабильное бедро: Тазобедренный сустав, который уменьшен в вертлужной впадине, но может быть спровоцирован на подвывих или вывих Plasma Спектр аномалий тазобедренного сустава после рождения.Он заменил врожденный вывих бедра, поскольку он более точно отражает полный спектр аномалий, влияющих на незрелое бедро. DDH может предрасполагать ребенка к преждевременным дегенеративным изменениям и болезненному артриту.

Анатомия бедра

Обзор

• Тазобедренный сустав — шаровидный шарнир (самый большой сустав в теле)
• Головка бедренной кости сочленяется с вертлужной впадиной тазовой кости

Вертлужная впадина

• Конструкция в форме подковы
• Глубина вертлужной впадины увеличивается в период полового созревания
• Фиброзно-хрящевое кольцо, называемое вертлужной губой, углубляет вертлужную впадину.

Бедренная кость

• Самая длинная кость в теле
• Головка бедренной кости сочленяется с вертлужной впадиной тазовой кости
• Головка бедренной кости i покрыта хилановым хрящом, за исключением ямки головы, которая служит прикреплением круглой связки.

Связки тазобедренного сустава

• Внутрисуставной
  • Круглая связка
  • Связка вертлужная впадина поперечная
  • Вертлужная губа
• Внесуставной
  • Подвздошно-бедренная связка
  • Лобно-бедренная связка
  • Ишиофеморальная связка

Сосудистое снабжение

• Медиальный и латеральный огибающий бедра → снабжает проксимальный отдел бедра
• Ветви запирательной артерии → снабжает головку бедренной кости
• Ветви от верхней и нижней ягодичных артерий → снабжает вертлужную впадину

Факторы риска

Факторы риска ДДГ должны быть выявлены у всех детей

• Тазовое предлежание на сроке беременности> 34 недель
• Девочка младенец
• Олигогидраминиоз
• Большой ребенок (> 4 кг)
• Первенец
• Семейная история

Вспомните 4F, связанные с DDH: F мужской пол, F первый ребенок, F oot first (тазовое предлежание), F семейная история

Признаки и симптомы

У новорожденных наблюдается физиологическая слабость бедра и незрелая вертлужная впадина → проходит в течение первых недель жизни

Скрининг на DDH во время проверки состояния ребенка

• Первый день жизни и при выписке из родильного отделения + в 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год

---

Осмотр

Маневр Барлоу

1. Бедро согнуто на 90 ° и приведено
2. Экзаменатор кладет руку на колено
3. Применяет заднее давление через бедро в попытке вывихнуть
   → Положительно, если вывих бедра пальпируется (часто описывается как хлопок)

Маневр Ортолани

1. Бедро согнуто на 90 ° и отведено
2. Экзаменатор кладет пальцы на большой вертел или тазобедренный сустав латерально.
3. Прикладывает переднее давление на вертел в попытке идентифицировать вывих бедра, который можно перемещать.
   → Положительный результат = ощущение пальпируемого «хлопка», которое представляет собой уменьшение вывиха бедра

Знак Galaezzi

1. Положение ребенка на спине с согнутыми бедрами и коленями (пятки к ягодицам)
2. Пораженное боковое колено ниже из-за смещения головки бедренной кости кзади
   → Положительно, если высота колен неравна

Дифференциальная диагностика

• Незрелость вертлужной впадины — трудно дифференцировать до достижения ребенком возраста 3 месяцев
• Очаговая недостаточность проксимального отдела бедра — бедро большое и заметно короче
• Остаточные явления септического артрита — острые проявления с лихорадкой, раздражительностью и плохим кормлением, болью во внутреннем вращении
• Перелом шейки бедра — дифференциал рентгенографии

Расследования

УЗИ

• Первичный метод визуализации для DDH оценки морфологии и стабильности → Используется статическая и динамическая визуализация (модифицированный маневр Барлоу)
• Выполняется через 4-6 недель
• Результат, свидетельствующий о ДДГ: подвывих при провокационном тесте + аномальное соотношение между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной

Рентгеновский снимок тазобедренного сустава — Не рекомендуется для младенцев младше 6 месяцев, но после этого предпочтительнее метод визуализации

Помните Ультрасонографию следует назначать младенцам в возрасте от шести недель до шести месяцев, чтобы прояснить клинические данные, указывающие на DDH, оценить ребенка из группы высокого риска и контролировать DDH по мере его наблюдения или лечения.

Менеджмент

Управление Целью лечения при DDH является достижение и поддержание репозиции головки бедренной кости в истинной вертлужной впадине закрытым или открытым способом. Чем раньше начато лечение, тем больше будет успех и меньше частота остаточной дисплазии и отдаленных осложнений.

• Павлик Шлейка
• Литье Spica + закрытое или открытое обжатие

Помните Сообщалось о аваскулярном некрозе головки бедренной кости при применении ремней Павлика, который может быть связан с гиперабдукцией

Осложнения и прогноз

Осложнения

• Аваскулярный некроз от шлейки павлика
• Остаточная дисплазия вертлужной впадины
• Дегенеративная болезнь суставов (ускоренный остеоартроз)
• Вальгусное колено
• Боль в спине
• Лечебный паралич нерва

Прогноз зависит от возраста при обращении, степени необходимого лечения и возникновения осложнений.

Список литературы

Дисплазия развития тазобедренного сустава :: Pediatric Portal

.

Дисплазия развития тазобедренного сустава (DDH), ранее бывшая врожденной дисплазией тазобедренного сустава, встречается у 2-4% рождений. Раннее выявление и лечение важны для предотвращения долгосрочной заболеваемости, поэтому наблюдение должно проводиться врачами общей практики и медсестрами по охране здоровья матери и ребенка.

Диагноз

DDH следует рассматривать в любой из следующих групп риска (также см. Схему скрининга тазобедренного сустава BHS):

• роды при тазовом предлежании
• аномалии стопы при рождении
• семейный анамнез DDH (родственник первой степени)
• oligohydramnios

Обследование должно проводиться у всех новорожденных перед выпиской, хотя постоянное наблюдение остается важным, даже если первоначальное обследование было нормальным, учитывая возможность появления DDH после рождения.Обследование должно включать:

• Тест Ортолани и Барлоу (это касается вывихнутых или вывихнутых бедер, « щелчки » реже)
• Отведение бедра (с бедрами, согнутыми на 90 градусов — это касается ограниченного или асимметричного положения)
• Тест Галлеази (лежа на спине с бедра и колени согнуты под углом 90 градусов — асимметрия высоты колен вызывает опасения)
• Обратите внимание, , что асимметричные складки бедра или бедра сами по себе не являются надежный признак ДДХ.

См. Также схему скрининга бедра BHS.

Дополнительную информацию по экзамену на DDH можно получить на образовательном ресурсе DDH ортопедического отделения RCH.

Практические вопросы

• Наблюдение за DDH должно осуществляться врачами общей практики и медсестрами по охране здоровья матери и ребенка, поскольку DDH может развиться после родов, даже после обычного первоначального осмотра и / или сканирования.
• Клиническое обследование Ультразвуковое исследование и необходимо для исключения тазобедренных суставов «группы риска» — не полагайтесь только на одно из них.
• УЗИ тазобедренного сустава следует проводить любому ребенку из группы риска через 6 недель после родов — только тем, у кого при осмотре вывихнуты бедра, следует пройти раннее УЗИ.
• Рентген бедра подходит только для людей старше 6 месяцев.
• Незрелые бедра при УЗИ могут пройти повторное УЗИ, если они низкой степени злокачественности (Graf тип 1b или 2a) и не обнаружены клинические отклонения, однако, если они постоянно незрелые, более высокой степени (Graf 2b, 3 или 4) или клинически нестабильно, рекомендуется направление в педиатрическую клинику DDH.

Управление

Визуализация для тех, кто находится в группе риска

• Клиническое обследование Ультразвук и требуется для исключения DDH в бедрах «группы риска» — не полагается только на одно из них.
• УЗИ тазобедренного сустава следует проводить любому ребенку «из группы риска» на сроке 6–8 недель после срока родов (только тем, у кого при обследовании вывих бедра, следует пройти более раннее УЗИ).
  • Незрелые бедра или легкая дисплазия (тип Graf 1b или 2a) при первичном ультразвуковом исследовании могут пройти повторное ультразвуковое исследование через 6–8 недель , если они клинически стабильны .
  • Стойко незрелые бедра более высокой степени (Graf 2b, 3 или 4) или клинически нестабильные бедра требуют направления в педиатрическую клинику DDH.
• Рентген бедра полезен только для детей от 6 месяцев и старше, перед этим предпочтительнее ультразвуковое исследование.

Лечение

• Укрепление тазобедренного сустава квалифицированной командой ортопедов (хирург-ортопед и / или высококвалифицированный физиотерапевт с ортопедом) должно проводиться в случае хронически незрелых или диспластических тазобедренных суставов.
• Хирургия предназначена для тех, у кого фиксация неэффективна или когда диагноз задерживается из-за значительных отклонений.
• Наблюдение подходит для дисплазии низкой степени (Graf 1b или 2a) или легкой незрелости.

Пути направления

• Детская тазобедренная клиника — BHS
  • BHS управляет специальной педиатрической клиникой DDH, которая занимается проблемами возможного или подтвержденного DDH. Эта клиника больше подходит для DDH, чем общие педиатрические услуги.
• Barwon DDH / клиника косолапости
  • В Джилонге есть давняя педиатрическая клиника DDH для более серьезных случаев DDH, однако сначала рекомендуется направление в педиатрическую клинику BHS.
• Педиатр
• Дополнительные ресурсы
  • Дальнейшее обучение по обследованию тазобедренного сустава можно получить в отделении ортопедии RCH DDH Education Resource

% PDF-1.3 % 11 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 20 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 1 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 5 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 8 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 22 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 10 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 3 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 9 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 12 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 15 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 14 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 6 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 19 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 4 0 obj >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 7 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 21 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 16 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 13 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 18 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 17 0 объект >>> / BBox [0 0 603.36 783.36] / Длина 168 >> поток xM0DYByDWHPRzI ޢ7 L2srE @ ٰ84 D5j] q4` & zGtVsr-3,) R $ {\ Pu; # q0j * ׁ d1Cw0Y˞-A ,: конечный поток эндобдж 24 0 объект > поток 2013-11-14T09: 23: 39-05: 002021-10-25T18: 53: 31-07: 002021-10-25T18: 53: 31-07: 00Adobe InDesign CS6 (Windows) uuid: 68007219-040d-4b95- 8483-e0827b95cf0fadobe: docid: indd: 0d05e26c-fb31-11dc-bb68-f1d30f590fdaxmp.ID: A8DAF976374DE31197EAC3E98E0DEE05proof: pdfxmp.iid: 92EBF6CD5242E311ACA28F8C2BDAE399xmp.did: B3772C191507E2119E9CD99126D7A299adobe: DocId: INDD: 0d05e26c-fb31-11dc-bb68-f1d30f590fdadefault

convertedfrom применение / х-InDesign к применению / pdfAdobe InDesign CS6 (Windows) / 2013-11-14T09: 23: 39-05: 00

application / pdf Adobe PDF Library 10.0.1; изменен с помощью iText 4.2.0 на 1T3XTFalse конечный поток эндобдж 25 0 объект > поток х +

.