Нестабильность тазобедренного сустава: Асептическая нестабильность эндопротеза — Центр по лечению асептического некроза

Асептическая нестабильность эндопротеза — Центр по лечению асептического некроза

Асептическая нестабильность эндопротезов – это несостоятельность эндопротезов, вызывающая нарушения в обменных процессах костной ткани вокруг компонентов эндопротеза и ведущая к её разрушению с нарушением функции тазобедренного сустава.

Эндопротезирование может быть тотальным (полная замена сустава эндопротезом) и однополюсным (заменяется лишь часть сустава). Изменение процессов сжатия и растяжения бедренной кости под влиянием установленного эндопротеза провоцирует асептическую нестабильность, вследствие чего воссоздание кости может замедляться. Часто развивается локальный остеопороз, из-за расшатывания ножки эндопротеза из-за чего может быть ограничена функция эндопротеза.

На данный момент не существует идеального материала для эндопротезов, который не наносил бы никакого ущерба организму. Из-за трения мельчайшие частицы эндопротеза оказываются в окружающих тканях и могут вызвать воспалительные процессы, нарушение местного кровообращения, отмирание окружающих тканей.

Одновременно расшатывается и разрушается сам эндопротез. Это приводит к инфекционным осложнениям, перипротезным переломам костей таза и бедренной кости, вывихам эндопротеза.

На сегодняшний день уже проведено множество международных долгосрочных исследований, посвященных выживаемости эндопротезов. Выявлено, что 10-летняя выживаемость эндопротезов в европейской практике достигает 92-95%.  В нашей стране не ведется общей статистики, но отдельные медицинские центры тщательно фиксируют информацию по выживаемости эндопротезов у своих пациентов. По данным госпиталя им. Н.В. Бурденко, при 148 млн. населения в России ежегодно выполняется 10-15 тысяч операций по установлению эндопротеза головки бедренной кости, но каждый четвертый из установленных требует ревизии в сроки до 5 лет. При этом повторные операционные вмешательства проходят гораздо тяжелее, имеют меньше положительных результатов и больше осложнений.

Основными видами несостоятельности эндопротезов является асептическое расшатывание вертлужного и бедренного компонентов, изнашивание или разрушение полиэтиленового вкладыша, вывих головки эндопротеза, перелом бедренной кости, глубокое нагноение, перелом ножки эндопротеза, фрагментация головки эндопротеза, раздражение седалищного нерва.

Причины развития несостоятельности эндопротезов многофакторны: плохое соприкосновение поверхностей сустава, неправильная постановка эндопротеза, ненормальное восприятие нагрузки частями сустава, возникновение срезывающего или крутящего момента, инфекция, чрезмерная нагрузка и увеличение массы тела, чрезмерное истирание сустава, остеопороз, асептический некроз перипротезной костной ткани.

Таким образом, несостоятельность эндопротезов является серьезной проблемой в современных условиях. Если пациент обращается к нам с АНГБК до операции, мы делаем всё возможное, чтобы восстановить сустав безоперационным методом. Ведь восстановление после операции в среднем требует не менее года, тогда как безоперационный метод лечения позволяет проходить терапевтический курс, не выпадая из повседневной жизни. Установка эндопротеза также может привести к различным осложнениям, таким как тромбоз, жировая эмболия легочной артерии, инфекционные осложнения.

Нестабильность тазобедренных суставов у детей: опыт применения Войта

Войта-терапия — это активация головного мозга через рефлекторные зоны на теле человека, в результате которой возникает непроизвольное сокращение мышц в рефлексе поворота и ползания.

За счет модификаций исходных положений, комбинации различных рефлекторных зон, малейшего изменения направления давления можно воздействовать на определенную проблему конкретного пациента.

Биомеханика лечебного действия Войта-терапии на тазобедренный сустав

Во время активации рефлекторного ползания при возникновении фазы опоры на «лицевой» руке (рука, в сторону которой повернуто лицо), появляется возможность осуществления фазы сгибания «лицевой» (шаговой) ноги.

Фаза сгибания бедра включает в себя также процессы отведения и вращения бедра наружу. Таким образом, на тазобедренный сустав воздействует сильное проприоцептивное раздражение, что обеспечивает в ходе активации методом Войта следующее:

• централизацию головки бедренной кости,
• статико-динамическое сокращение мышц, которое дополнительно стабилизирует ТБС в физиологичном положении,
• увеличение силы мышц, вращающих ТБС кнаружи.

Данный механизм действия Войта-терапии на ТБС имеет большое значение для терапии дисплазии и подвывихов тазобедренного сустава, также возникших вследствие церебральных нарушений моторики (Нитхард 1987; Нитхард и Кемпф 1987).

С кинезиологической точки зрения при проведении Войта-терапии свобода движения бедра несравнимо больше, чем при спонтанном ползании на четвереньках у здорового ребенка, поскольку «лицевая» (опорная) рука остается в состоянии статико-динамического сокращения, а активность вращателей тазобедренного сустава наружу намного выше активности приводящих мышц.

При дальнейшем сгибании «лицевой» (шаговой) ноги происходит полное сокращение приводящих мышц. При одновременном отведении и вращении бедра наружу происходит натяжение и, следовательно, сокращение всех частей мышц. В результате возникает скользящее поворотное движение головки бедра в середине вертлужной (суставной) впадины. Это оказывает формообразующее воздействие на головку бедра и суставную впадину.

У ребенка при первичном осмотре было выявлено:

• перекос таза,
• укорочение левой ноги.

Из-за выраженного психоэмоционального напряжения не представлялось возможным определить объем движения в суставах и тонус мышц.

1 сеанс (апрель 2016 г.) Войта-терапии в 4-летнем возрасте был непростой. Крики и протесты появились еще до начала терапии. Однако благодаря доверию, сотрудничеству со стороны мамы и терпению лечение стало проходить спокойнее. Мама девочки обучилась методике. Когда лечение проводит мама, девочка абсолютно спокойна.

На 1 фото (до лечения) мы видим: перекос таза, линия Шентона разорвана (объяснение на схеме — 2 фото в галерее).

Через 3 месяца от начала Войта-терапии на 2 снимке заметно выравнивание таза, линия Шентона непрерывная.

В дальнейшем проводились контрольные рентгенографии ТБС 1 раз в год – сохранение результата на прежнем уровне.

Войта-терапия помогла не только выравнить таз и расслабить спастичные мышцы, но также оказала благотворное воздействие на психику. Со слов мамы, ранее невозможно было организовать реабилитацию ребенку, т.к. девочка просто не подпускала к себе специалистов ЛФК, мануальных терапевтов, массажистов. Также были жалобы на плохой сон по ночам, почти каждую ночь девочка просыпалась с криками.

После начала Войта-терапии, ребенок стал спать спокойно.

Таким образом, благодаря командной работе «терапевт-мама-ребенок», мы получили следующие эффекты:

• снижение тонуса в спастичных мышцах,
• выравнивание асимметрии таза,
• нормализация сна,
• повышение стрессоустойчивости,
• стабилизация левого тазобедренного сустава,
• возможность организовать реабилитацию.  

 

Врач по лечебной физкультуре, Войта-терапевт Гульшат Кобякова.

Источник: В. Войта, А. Петерс «Принцип Войты», Гейдельберг: Спрингер — 2007.

 

 

Дисплазия тазобедренных суставов — ПроМедицина Уфа

Дисплазия тазобедренного сустава – это врожденное нарушение процесса образования сустава, которое может стать причиной вывиха или подвывиха головки бедра. При данном состоянии может наблюдаться либо недоразвитие сустава, либо его повышенная подвижность в комбинации с недостаточностью соединительной ткани.

Предрасполагающими факторами являются неблагоприятная наследственность, гинекологические болезни матери и патология беременности. При несвоевременном выявлении и отсутствии должного лечения дисплазия тазобедренного сустава может стать причиной нарушения функции нижней конечности и даже выхода на инвалидность. Поэтому данную патологию необходимо выявлять и устранять в раннем периоде жизни малыша. При своевременном обнаружении и правильном лечении прогноз условно благоприятный.

Причины

Возникновение дисплазии обусловлено целым рядом факторов. Отмечается четкая наследственная предрасположенность – данная патология в 10 раз чаще наблюдается у пациентов, родители которых страдали врожденным нарушением развития тазобедренного сустава.

Вероятность развития дисплазии в 10 раз увеличивается при тазовом предлежании плода. Кроме того, вероятность возникновения этой патологии увеличивается при токсикозе, медикаментозной коррекции беременности, крупном плоде, маловодии и некоторых гинекологических заболеваниях у матери.

Исследователи также отмечают связь между частотой заболеваемости и неблагоприятной экологической обстановкой. В экологически неблагополучных регионах дисплазия наблюдается в 5-6 раз чаще.

Дисплазия тазобедренного сустава у взрослых возникает по причине наследственности, недостаточного развития спинного мозга и позвоночника, травмы таза, предрасположенности организма к суставным проблемам, а также в результате неправильного лечения болезни в детском возрасте. Дисплазия приводит к несоответствию головки бедра и суставной впадины на костях таза, что является следствием врожденного вывиха тазобедренного сустава.

Симптомы

Прежде всего обращают внимание на симметричность кожных складок бедра, имея в виду то, что при двусторонней патологии этот признак может быть и не виден. Асимметрия кожных складок более информативна у детей старше 2-3-месячного возраста. Кожные складки при врожденном вывихе бедра располагаются на разных уровнях, отличаются глубиной и формой.

Диагностическое значение имеют ягодичные, подколенные и паховые складки. На стороне подвывиха или вывиха они глубже и их больше. Этот симптом наблюдается у половины больных детей и сам по себе диагностического значения не имеет.

Взрослые люди должны обратить внимание на такие проблемы как: проявление резкой боли в области бедра при ходьбе или в состоянии покоя, невозможность постоянного движения конечностей, ярко выраженное укорочение конечности, хромота при движении.

Часто взрослые пациенты могут не догадываться о том, что у них дисплазия тазобедренного сустава. Только в ситуации, когда нарушения суставных функций достигают критической точки, человек начинает подозревать наличие проблемы. Высокая эластичность связок и гиперподвижность суставов в большинстве случаев помогает в занятиях спортом и не вызывает дискомфорта, поэтому болезнь можно распознать только после проведения ультразвукового или рентгенологического исследования.

Если врожденный вывих вовремя не вправлен, это может привести к образованию неполноценного сустава, укорочению конечности и нарушению функций мышц.

Диагностика

Наиболее сложна диагностика дисплазии тазобедренного сустава 1 степени (предвывих). В этом случае можно обнаружить лишь ассиметрию кожных складок и положительный симптом щелчка (слышен характерный щелчок, свидетельствующий о вправлении вывиха при разведении в стороны ножек, согнутых в коленных и в тазобедренных суставах).

Дисплазия тазобедренного сустава 2 степени (подвывих) у грудничков диагностируется с помощью выявления ассиметрии кожных складок, положительного симптома щелчка и симптома ограничения отведения бедра. Иногда удается выявить незначительное укорочение конечности.

При дисплазии тазобедренного сустава 3 степени (вывих) клиника более яркая, так что нарушения могут заметить родители ребенка. Для подтверждения диагноза необходимы дополнительные методы обследования.

При выявлении признаков дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных и младенцев до трех месяцев в обязательном порядке назначают ультразвуковое исследование.
Рентгенологическое исследование является наиболее информативным методом диагностики дисплазии тазобедренного сустава у детей, начиная с седьмого месяца жизни.

Лечение

Современное консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава у младенцев проводится последующим основным принципам: придание конечности идеального для вправления положения (сгибание и отведение), максимально раннее начало, сохранение активных движений, длительная непрерывная терапия, использование дополнительных методов воздействия (лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия). Достаточно давно было замечено, что при положении ножек ребенка в отведенном состоянии, наблюдается самовправление вывиха и центрация головки бедренной кости.

Консервативное лечение предусматривает длительную терапию под контролем УЗИ и рентгенологического исследования.

Наибольшее распространение получила стандартная схема лечения: широкое пеленание до трех месяцев, подушка Фрейка или стремена Павлика до окончания первого полугодия, а в дальнейшем — различные отводящие шины для долечивания остаточных дефектов.
ЛФК (лечебная физкультура) при дисплазии тазобедренного сустава применяется с первых дней жизни. Она не только способствует укреплению мышц пораженного сустава, но и обеспечивает полноценное физическое и психическое развитие ребенка. Физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации, теплые ванны, грязелечение, подводный массаж и т.п.) назначают согласовано с педиатром.

Массаж при дисплазии тазобедренных суставов также начинают с первой недели жизни, поскольку он помогает предотвратить вторичную дистрофию мышц, улучшает кровоснабжение в пораженной конечности и способствует, таким образом, скорейшему устранению патологии.

Операции при дисплазии тазобедренного сустава показаны в случае грубого нарушения строения сустава, когда консервативное лечение будет заведомо неэффективным. Хирургические методы также применяют, когда вправление вывиха без оперативного вмешательства невозможно.

При лечении взрослых применяется та же самая методика: массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия. На основании показателей степени деформации суставов и их состояния может быть выбран разный способ хирургии: от открытого вправления вывиха до эндопротезирования (замещение на искусственную конструкцию тазобедренного сустава при наличии коксартроза, когда болезнь сопровождается сильными болями и нарушением подвижности).

РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ АСЕПТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ БЕДРЕННОГО КОМПОНЕНТА ЭНДОПРОТЕЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) | Сементковский

1. Воронцова, Т.Н. Социально-биологическая и клинико-диагностическая характеристика пациентов, перенесших ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава (по материалам Федерального регистра эндопротезирования крупных суставов конечностей) / Т.Н. Воронцова // Эндопротезирование в России : всерос. сб. науч. статей. – Казань ; СПб., 2005. – Вып. 1. – С. 253–258

2. Корнилов, Н.В. Состояние эндопротезирования крупных суставов в Российской Федерации / Н.В. Корнилов // Эндопротезирование крупных суставов : матер. симп. – М., 2000. – С. 49–52.

3. Неверов, В.А. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. / В.А. Неверов, С.М. Закари. – СПб. : Образование, 1997. – 112с.

4. Николаев, А.П. Оценка результатов эндопротезирования тазобедренного сустава / А.П. Николаев, А.Ф. Лазарев, А.О. Рагозин // Эндопротезирование крупных суставов : матер. симп. – М., 2000. – С. 78–79.

5. Нуждин, В.И. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В.И. Нуждин, В.В. Троценко, Т.П. Попова, С.В. Каграманов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2001. – № 2. – С. 66–71.

6. Тихилов, Р.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Р.М. Тихилов. В.М. Шаповалов. – СПб. : РНИИТО им. Р.Р.Вредена, 2008. – 301 с.

7. Amstutz, H.C. Revision of aseptic loose total hip arthroplasties / H.C. Amstutz [et al.] // Clin. Orthop. – 1982. – N 170. – P. 21–33.

8. Bardou-Jacquet, J. Primary aseptic revision of the femoral component of a cemented total hip arthroplasty using a cemented technique without bone graft / J. Bardou-Jacquet // Orthop. Traumatol. Surg. Res. – 2009. – Vol. 95, N 4. – P. 243–248.

9. Bircher, H.P. The value of the Wagner SL revision prosthesis for bridging large femoral defects / H.P. Bircher [et al.] // Orthopade. – 2001. – Vol. 30. – P. 294.

10. BÖhm, P. Femoral revision with the Wagner SL revision stem: evaluation of one hundred and twenty-nine revisions followed for a mean of 4.8 years / P. B hm, O. Bischel // J. Bone Joint Surg. – 2001. – Vol. 83-A. – P. 1023–1031.

11. Busch, C.A. Fractures of distally-fixed femoral stems after revision arthroplasty / C.A. Busch [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 2005. – Vol. 87-B. – P. 10.

12. Buttaro, M.A. Impacted bone allografts and a cemented stem after failure of an uncemented stem: preliminary results / M.A. Buttaro [et al.] // Hip Int. – 2009. – Vol. 19, N 3. – P. 221–226.

13. Cameron, H.U. Orthopaedic crossfire – stem modularity is unnecessary in revision total hip arthroplasty: in opposition / H.U. Cameron // J. Arthroplasty. – 2003. – Vol. 18, N 3. – P. 101–103.

14. D’Antonio, J.D. Classification of femoral abnormalities in total hip arthroplasty / J.D. D’Antonio [et al.] // Clin. Orthop. – 1993. – N 133. – P. 133–139.

15. de Thomasson E. Modified Exeter technique in revision hip surgery: does distal fixation of the stem affect allograft transformation? / E. de Thomasson [et al.] // Arthroplasty. – 2005. – Vol. 20, N 4. – P.473–480.

16. Della Valle, C.J. Classification and an algorithmic approach to the reconstruction of femoral deficiency in revision total hip arthroplasty / C.J. Della Valle, W.G. Paprosky // J. Bone Joint Surg. – 2003. – Vol. 85-A, Suppl. 4. – P. 1-6.

17. Della Valle, C.J. The femur in revision total hip arthroplasty evaluation and classification / C. J. Della Valle, W.G. Paprosky // Clin. Orthop. – 2004. – N 420. – P. 55–62.

18. Dohmae, Y. Reduction in cement-bone interface shear strength between primary and revision arthroplasty / Y. Dohmae [et al.] // Clin. Orthop. – 1988. – N 236. – P. 214–220.

19. Eldridge, J.D. Massive early subsidence following femoral impaction grafting / J.D. Eldridge [et al.] // J. Arthroplasty. – 1997. – Vol. 12. – P. 535–540.

20. Fevang, B.T. Improved results of primary total hip replacement / B.T. Fevang [et al.] // Acta Orthop. – 2010. – Vol. 81, N 6. – P. 649–659.

21. Fink, B. Distal interlocking screws with a modular revision stem for revision total hip arthroplasty in severe bone defects / B. Fink, A. Grossmann, M. Fuerst // J. Arthroplasty. – 2010. – Vol. 25, N 5. – P. 759–765.

22. Flugsrud, G.B. Risk factors for total hip replacement due to primary osteoarthritis: a cohort study in 50,034 persons / G.B. Flugsrud [et al.] // Arthritis Rheum. – 2002. – Vol. 46, N 3. – P. 675–682.

23. Grünig, R. Three- to 7-year results with the uncemented SL femoral revision prosthesis / R. Gr nig, E. Morscher, P.E. Ochsner // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 1997. – Vol. 116, N 4. – P. 187–197.

24. Hamilton, W.G. Extensively porous-coated stems for femoral revision: a choice for all seasons / W.G. Hamilton [et al.] // J. Arthroplasty. – 2007. – Vol. 22, N 4. – P. 106–110.

25. Havelin, L. I. The Nordic Arthroplasty Register Association: a unique collaboration between 3 national hip arthroplasty registries with 280,201 THRs / L.I. Havelin [et al.] // Acta Orthop. – 2009. – Vol. 80, N 4. – P. 393–401.

26. Haydon, C.M. Revision total hip arthroplasty with use of a cemented femoral component. Results at a mean of ten years / C.M. Haydon [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 2004. – Vol. 86-A, N 6. – P. 1179–1185.

27. Iorio, R. Orthopaedic surgeon workforce and volume assessment for total hip and knee replacement in the United States: preparing for an epidemic / R. Iorio [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 2008. – Vol. 90-A, N 7. – P. 1598–605.

28. Jafari, S.M. Revision hip arthroplasty: infection is the most common cause of failure / S.M. Jafari [et al. ] // Clin. Orthop. – 2010. – N 468. – P. 2046–2051.

29. Kelly, S.J. The use of a hydroxyapatite-coated primary stem in revision total hip arthroplasty / D.J. Kelly, S.J. Incavo, B. Beynnon // J. Arthroplasty. – 2006, – Vol. 21. – P. 64–71.

30. Korovessis, P. High medium-term survival of Zweymuller SLR- Plus stem used in femoral revision / P. Korovessisk, T. Repantis // Clin. Orthop. – 2009. – N 467. – P. 2032–2040.

31. Mahoney, C.R. Femoral revision with impaction grafting and a collarless, polished, tapered stem / C.R. Mahoney [et al.] // Clin. Orthop. – 2005. – N 432. – P. 181–187.

32. Malkani, A.L. Histological and mechanical evaluation of impaction grafting for femoral component revision in a goat model / A. L. Malkani [et al.] // Orthopedics. – 2005. – Vol. 28. – P. 49.

33. Mallory, T.H. Preparation of the proximal femur in cementless total hip revision / T.H. Mallory // Clin. Orthop. – 1988. – N 235. – P. 47–60.

34. Marmorat, J.L. Femoral revision using cemented stem and compacted bone graft: femoral migration analysis / J.L. Marmorat [et al.] // Rev. Chir. Orthop. – 2006. – Vol. 92. – P 125–132.

35. Maurer, S.G. Reconstruction of the failed femoral component and proximal femoral bone loss in revision hip surgery / S.G. Maurer, A.C. Baitner, P.E. Di Cesare // J. Am. Acad. Orthop. Surg. – 2000. – Vol. 8. – P. 354–363.

36. Meek, R.M. Intraoperative fracture of the femur in revision total hip arthroplasty with a diaphyseal fitting stem / R. M. Meek [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 2004. – Vol. 86-A, N 3. – P. 480–485.

37. Moon, K.H. Revision total hip arthroplasty using an extensively porous coated femoral stem / K.H. Moon [et al.] // Clin. Orthop. – 2009. – N 1. – P. 105–109.

38. Moreland, J.R. Femoral revision hip arthroplasty with uncemented, porous-coated stems / J.R. Moreland, M.L. Bernstein // Clin. Orthop. – 1995. – N 319. – P. 141–150.

39. Moreland, J.R. Cementless femoral arthroplasty of the hip: minimum 5 year follow-up / J.R. Moreland, M.A. Moreno // Clin. Orthop. – 2001. – N 393. – P. 194–201.

40. Morrey, B.F. Complications with revision of the femoral component of total hip arthroplasty / B.F. Morrey, B. F. Kavanagh // J. Arthroplasty. – 1992. – Vol. 7. – P. 71–79.

41. Nadaud, M.C. Cementless revision total hip arthroplasty without allograft in severe proximal femoral defects / M.C. Nadaud [et al.] // J. Arthroplasty. – 2005. – Vol. 20. – P. 738–744.

42. Oetgen, M.E. Revision total hip arthroplasty using the Zweymuller femoral stem / M.E. Oetgen, M.H. Huo, K.J. Keggi // J. Orthop. Traumatol. – 2008. – Vol. 9, N 2. – P. 57–62.

43. Paprosky, W.G. Minimum 10-year results of extensively porous-coated stems in revision hip arthroplasty / W.G. Paprosky, N.V. Greidanus, J. Antoniou // Clin. Orthop. – 1999. – N 369. – P. 230–342.

44. Park, M.S. A distal fluted, proximal modular femoral prosthesis in revision hip arthroplasty / M. S. Park [et al.] // J. Arthroplasty. – 2010. – Vol. 25, N 6. – P. 932–938.

45. Pekkarinen, J. Impaction bone grafting in revision hip surgery: a high incidence of complications / J. Pekkarinen [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 2000. – Vol. 82-B. – P. 103.

46. Pellicci, P.M. Long-term results of revision total hip replacement: a follow-up report / P.M. Pellicci [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 1985. – Vol. 67-A. – P. 513–516.

47. Pinaroli, A. Conservative femoral stem revision: avoiding therapeutic escalation / A. Pinaroli [et al.] // J. Arthroplasty. – 2009. – Vol. 24, N 3. – P. 365–373.

48. Raman, R. Revision of cemented hip arthroplasty using a hydroxyapatite-ceramic-coated femoral component / R. Raman [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 2005. – Vol. 87-B. – P. 1061–1067.

49. Sinha, R.K. Long-stem cemented calcar replacement arthroplasty for proximal femoral bone loss / R.K. Sinha, S.Y. Kim, H.E. Rubash // J. Arthroplasty. – 2004. – Vol. 19. – P. 141-150.

50. Sotereanos, N. Revision total hip arthroplasty with a custom cementless stem with distal cross-locking screws: early results in femora with large proximal segmental deficiencies / N. Sotereanos [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 2006. – Vol. 88-A. – P. 1079–1084.

51. Stromberg, C.N. A multicentre 10-year study of cemented revision total hip arthroplasty in patients younger than 55 years old- a follow-up report / C.N. Stromberg, P. Herberts // J. Arthroplasty. – 1994. – Vol. 9. – P. 595–601.

52. Suominen, S. Revision total hip arthroplasty in deficient proximal femur using a distal load-bearing prosthesis / S. Suominen, S. Santavirta // Ann. Chir. Gynaecol. – 1996. – Vol. 85, N 3. – P. 253–262.

53. Van der Donk, S. Rinsing morselized allografts improves bone and tissue ingrowth / S. Van der Donk [et al.] // Clin. Orthop. – 2003. – N 408. – P. 302–310.

54. Volkmann, R. Revision arthroplasty – femoral aspect: the concept to solve high grade defects / R. Volkmann [et al.] // Int. Orthop. – 2003. – Vol. 27. – P. 24–28.

55. Weber, M. Femoral revision using the Wagner stem: results at 2–9 years / M. Weber [et al.] // Int. Orthop. – 2002. – Vol. 26. – P. 36–39.

56. Weeden, S.H. Minimal 11-year follow-up of extensively porous-coated stems in femoral revision total hip arthroplasty / S.H. Weeden [et al.] // J. Arthroplasty. – 2002. – Vol. 17, Suppl. 3 – P. 134–137.

57. Weiss, R.J. Minimum 5-year follow-up of a cementless, modular, tapered stem in hip revision arthroplasty / R.J. Weiss [et al.] // J. Arthroplasty. – 2011. – Vol. 26, N 1. – P. 16–23.

58. Whiteside, L.A. Major femoral bone loss in revision total hip arthroplasty treated with tapered, porouscoated stems / L.A. Whiteside // Clin. Orthop. – 2004. – N 429. – P. 222–226

59. Williams, H.D.W. The Exeter universal cemented femoral component at 8 to 12 years: a study of the first 325 hips / H.D.W. Williams // J. Bone Joint Surg. – 2002. – Vol. 84-B. – P. 324–334.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИЗНОСОМ КОМПОНЕНТОВ ЭНДОПРОТЕЗА -Наши новости

Эндопротезирование — метод лечения заболеваний и травм крупных суставов, распространенный по всему миру. И с каждым годом количество операций по замене сустава на искусственный только растет.

Эндопротезирование широко используется в лечебной практике более 30 лет. «Ранние» эндопротезы были рассчитаны на 20 лет, то естественным образом 10 лет назад стали появляться первые пациенты, нуждающиеся в замене имплантов.

С тех пор количество людей с «изношенными» эндопротезами увеличивается от года к году. Наиболее часто протезируется тазобедренный сустав.

Как же проявляет себя имплант, срок службы которого уже вышел?

БОЛЬ. Пациенты начинают активно жаловаться на боли постоянного характера в паховой области или бедре. При ходьбе обычно боли усиливаются, также пациенты отмечают со временем прогрессирование болевого синдрома.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ С ПОМОЩЬЮ РЕНТГЕНОГРАФИИ. На рентгенограммах можно увидеть несимметричное расположение «головки» эндопротеза, т.е. её децентрация (из-за многолетней выработки полиэтиленового вкладыша). В области бедренного компонента эндопротеза («ножки»), можно увидеть участки резкого разрежения костной ткани в виде прозрачных пятен с еле заметными тонкими контурами бедренной кости.

В процессе эксплуатации импланта появляются продукты износа полиэтиленого вкладыша в результате постоянного трения головки эндопротеза при движениях в суставе. Эти продукты износа, вступая во взаимодействие с окружающей биологической средой организма, образуют так называемый «детрит». Детрит имеет пагубное воздействие на костную ткань, разрушая её и тем самым вызывая «нестабильность» компонентов эндопротеза, которая в свою очередь проявляется выраженными болями и нарушением функции сустава.

Единственный метод лечения в таком случае — замена компонентов эндопротеза. Чаще приходится менять весь протез полностью. В отличие от первичного эндопротезирования, операция по замене имплантов значительно труднее технически, проходит длительнее по времени, тяжелее переносится пациентами. Это связано с необходимостью убрать установленные импланты и распространенный детрит, далее оценить возможность установки новых компонентов, учитывая «дефекты» костной ткани.

Используются специальные ревизионные импланты, в ходе операции также приходить прибегать к дополнительным методам решения проблем дефицита костной ткани для достижения стабильности компонентов в послеоперационном периоде: применяются аугменты (специальные металлические элементы из особых пористых сплавов для создания опоры «чашки» эндопротеза), костные трансплантаты, синтетические костезамещающие материалы, костный цемент и другие технические и биологические методики.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ИЗНОСОМ КОМПОНЕНТОВ ЭНДОПРОТЕЗА

Эндопротезирование — метод лечения заболеваний и травм крупных суставов, распространенный по всему миру. И с каждым годом количество операций по замене сустава на искусственный только растет.

Эндопротезирование широко используется в лечебной практике более 30 лет. «Ранние» эндопротезы были рассчитаны на 20 лет, то естественным образом 10 лет назад стали появляться первые пациенты, нуждающиеся в замене имплантов.

С тех пор количество людей с «изношенными» эндопротезами увеличивается от года к году. Наиболее часто протезируется тазобедренный сустав.

Как же проявляет себя имплант, срок службы которого уже вышел?

БОЛЬ. Пациенты начинают активно жаловаться на боли постоянного характера в паховой области или бедре. При ходьбе обычно боли усиливаются, также пациенты отмечают со временем прогрессирование болевого синдрома.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ С ПОМОЩЬЮ РЕНТГЕНОГРАФИИ. На рентгенограммах можно увидеть несимметричное расположение «головки» эндопротеза, т.е. её децентрация (из-за многолетней выработки полиэтиленового вкладыша). В области бедренного компонента эндопротеза («ножки»), можно увидеть участки резкого разрежения костной ткани в виде прозрачных пятен с еле заметными тонкими контурами бедренной кости.

В процессе эксплуатации импланта появляются продукты износа полиэтиленого вкладыша в результате постоянного трения головки эндопротеза при движениях в суставе. Эти продукты износа, вступая во взаимодействие с окружающей биологической средой организма, образуют так называемый «детрит». Детрит имеет пагубное воздействие на костную ткань, разрушая её и тем самым вызывая «нестабильность» компонентов эндопротеза, которая в свою очередь проявляется выраженными болями и нарушением функции сустава.

Единственный метод лечения в таком случае — замена компонентов эндопротеза. Чаще приходится менять весь протез полностью. В отличие от первичного эндопротезирования, операция по замене имплантов значительно труднее технически, проходит длительнее по времени, тяжелее переносится пациентами. Это связано с необходимостью убрать установленные импланты и распространенный детрит, далее оценить возможность установки новых компонентов, учитывая «дефекты» костной ткани.

Используются специальные ревизионные импланты, в ходе операции также приходить прибегать к дополнительным методам решения проблем дефицита костной ткани для достижения стабильности компонентов в послеоперационном периоде: применяются аугменты (специальные металлические элементы из особых пористых сплавов для создания опоры «чашки» эндопротеза), костные трансплантаты, синтетические костезамещающие материалы, костный цемент и другие технические и биологические методики.

Клинический случай

(Ревизионную операцию выполнял заведующий 3 травматологическим отделением

Николаев Валерий Михайлович, лечащий врач: Попов Роман Иванович)

Пациентка 64 лет перенесла эндопротезирование 15 лет назад. За год до поступления отметила боли в области оперированного сустава, существенно усилившиеся за последние три месяца.
На рентгенограммых выявлены признаки нестабильности бедренного компонента эндопротеза, а также разрушение тазового компонента за счёт «истирания» полиэтилена головкой эндопротеза.

Принято решение о выполнение оперативного вмешательства – ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава. В данном случае для заполнения костных дефектов использованы костные трансплантаты в верхнем отделе бедренной кости. В качестве узла трения в эндопротезе была установлена пара трения «керамика по керамике» (т.е. керамическая головка и керамический вкладыш в чашку). Ожидается, что это позволит эндопротезу прослужить более 25 лет и обеспечить высокий функциональный результат.

На контрольном осмотре через 1 год функциональный результат оценен как «отличный». Пациентка ведет активный образ жизни и довольна результатом повторной операции.

Врожденный вывих бедра у детей (дисплазия)

Врожденный вывих  или подвывих бедра (дисплазия тазобедренного сустава) одно из самых распространенных пороков развития у новорожденного. Это заболевание в основном имеет наследственную предрасположенность.

Дисплазия тазобедренного сустава бывает без нарушения центрации в тазобедренном суставе, а может сопровождаться врожденным вывихом бедра, предвывихом, подвывихом в тазобедренном суставе, которые различаются степенью смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. Клиническими проявлениями дисплазии тазобедренных суставов являются – укорочение ножки ребёнка, ограничение отведения в тазобедренных суставах, ассиметрия ягодичных складок, иногда эта картина бывает стёртой — поэтому посещать детского ортопеда обязательно.

Самое эффективное время для выявления данного заболевания и начала лечения — в возрасте 1-4х месяцев жизни.

Врач-ортопед проводит осмотр ребенка и направляет на УЗИ тазобедренных суставов, а при необходимости — на рентгеновское исследование. Данный метод позволит объективно оценить состояние тазобедренных суставов.

Лечение подбирается индивидуально для каждого конкретного маленького пациента и зависит от возраста, веса, клинической и рентгенологической картины. Лечение, как правило, комплексное и длительное — от нескольких месяцев до года. Для контроля состояния суставов в процессе лечения делаются контрольные рентгенограммы тазобедренных суставов.

К стандартным методам лечения дисплазии т/б суставов относят:

• широкое пеленание,
• подушка Фрейка,
• стремена Павлика,
• функциональные гипсовые повязки,
• отводящие шины (могут быть применены для полной стабилизации сустава).

Параллельно проводится физиотерапевтическое лечение, при необходимости массаж. Стоит отметить, что при лечении  дисплазии тазобедренных суставов малыш долго не начинает ходить. В этот момент важно, чтобы родители не ускоряли этот процесс.

Реабилитация после консервативного лечения

Реабилитация включает в себя массаж и гимнастику, также полезно записать малыша на грудничковое плаванье, в нашем центре есть уникальное грудничковое отделение с бассейном. Дети с вылеченными вывихами и подвывихами бёдер (дисплазией тазобедренного сустава) наблюдаются врачами – ортопедами медицинского центра до подросткового возраста. Отказываться от терапии и прерывать лечение без врача нельзя.

Необходимо помнить, что вовремя не вылеченные и не долеченные дисплазии, вывихи и подвывихи бедер могут привести к хромоте и инвалидности. Поэтому проводятся регулярные осмотры детей с такими диагнозами.

Дисплазия тазобедренных суставов

Диагноз дисплазия тазобедренных суставов у малышей встречается довольно часто. Постановка такого диагноза, безусловно, волнует родителей. Однако если диагноз поставлен своевременно, то назначенное врачом лечение даст положительный результат.

Что такое дисплазия тазобедренных суставов?

Дисплазия сустава – это врожденная патология в основе которой лежит задержка развития головки бедра и вертлужной впадины тазобедренного сустава. Вданном состоянии нарушается контакт между тазовой и бедренной костями, сустав становится нестабильным, возникают подвывихи.

Причины возникновения дисплазии тазобедренного сустава.

Существует несколько факторов способствующих возникновению дисплазии тазобедренного сустава:

• Генетический – возникновение заболевания связано с возможной наследственной предрасположенностью.
• Гормональный – влияние гормонов на организм во время беременности. В результате происходит снижение тонуса мышечно-связочного аппарата, что является причиной нестабильности в тазобедренном суставе.
• Нарушение формирования костной и хрящевой ткани – в процессе внутриутробного развития плода: недостаток витаминов и микроэлементов; ягодичное прилежание; ограничение подвижности плода в полости матки.

Диагностика дисплазии.

Диагностировать дисплазию тазобедренного сустава 1 и 2 степени не просто, поскольку отсутствуют явные признаки, нет болевого синдрома и ребенок ни на что не жалуется. Поэтому родители должны обратить внимание на внешний вид и поведение новорожденного.

Для дисплазии будут характерны следующие признаки:

• асимметричное расположение и дополнительные складки на ягодицах и подколенных ямках;
• ребенок выражает недовольство при попытке развести ножки, согнутые в коленях;
• одна ножка несколько короче другой;
• тазобедренный сустав чрезмерно подвижен;
• объем движений в суставах различается;
• раскачивающаяся походка, хождение малыша на цыпочках или прихрамывание.

Сочетание нескольких признаков является поводом для полного обследования у ортопеда-травматолога. Чем раньше обнаружат патологию, тем легче она поддастся лечению.

Дополнительные методы обследования ребенка при подозрении на дисплазию.

• Ультразвуковое исследование – метод выбора в диагностике дисплазии тазобедренного сустава на первых месяцах жизни. Данный метод безопасен для здоровья, и дает достаточно информации для подтверждения диагноза.
• Рентгенологическое обследование позволяет выявить позднее окостенение головки бедренной кости, форму вертлужной впадины и головки бедренной кости и несоответствие их размеров.

После окончательно поставленного диагноза следует незамедлительно начать лечение. В данном случае время играет важную роль.

Лечение дисплазии у новорожденных.

При постановке диагноза дисплазии тазобедренного сустава в роддоме, лечение начинают не дожидаясь подтверждения диагноза по УЗИ.

Наиболее распространение схема лечения: для детей первых четырех месяцев – широкое пеленание, до окончания первого полугодия – применение подушки Фрейка или стремян Павлика, а в дальнейшем – различные отводящие шины. Длительность лечения и выбор ортопедических изделий, зависит от степени выраженности дисплазии. Начиная с первой недели жизни с целью предотвращения атрофии мышц и улучшения кровоснабжения в пораженной конечности, назначается лечебный массаж, поскольку он помогает, скорейшему устранению патологии.

Родители должны помнить, что любое лечение нужно проводить по назначению врача ортопеда-травматолога. Лечение довольно длительное, от родителей и малыша потребуется терпение и регулярное выполнение лечебных процедур.

Нестабильность бедра

Бедро играет важную роль в поддержании веса верхней части тела при стоянии, ходьбе, беге, а стабильность бедра жизненно важна для этих функций. Бедренная кость (бедренная кость) и вертлужная впадина (тазобедренная кость) соединяются, образуя тазобедренный сустав, а верхняя губа (тканевый ободок, герметизирующий тазобедренный сустав) и связки, выстилающие тазобедренную капсулу, поддерживают стабильность бедра. Травма или повреждение этих структур может привести к состоянию, называемому нестабильностью бедра. Нестабильность тазобедренного сустава возникает, когда тазобедренный сустав становится нестабильным, вызывая различные симптомы.

Симптомы

К наиболее частым симптомам нестабильности бедра относятся:

• Боль
• Вялость
• Ощущение «выхода» бедра из гнезда
• Звук щелчка
• Подвывих
• Вывих

Причины

Нестабильность бедра может быть травматической или атравматической по своему происхождению. Травмы могут быть вызваны спортивными травмами или дорожно-транспортными происшествиями.Эти травмы могут повредить костные структуры, верхнюю губу и хрящ тазобедренного сустава и могут образовывать в суставе рыхлые тела, которые могут вызвать дальнейшее повреждение. Атравматическая нестабильность может быть вызвана чрезмерным использованием или аномалиями развития / врожденными пороками тазобедренного сустава.

Состояния, которые могут вызвать нестабильность тазобедренного сустава, включают:

• Разрывы нижней губы и связок
• Дисплазия тазобедренного сустава (недостаточное покрытие вертлужной впадины)
• Фемороацетабулярный удар (кости тазобедренного сустава неправильной формы)
• Разрыв круглой связки

Диагностика

Диагностика включает подробный анамнез и медицинский осмотр.Визуализирующие исследования, такие как рентген, КТ и МРТ, артрограммы могут использоваться для подтверждения диагноза нестабильности. Могут быть выполнены специальные тесты физического осмотра на нестабильность, включая тесты на задний удар и тесты на наборную шкалу.

Лечение

Консервативное лечение обычно является начальным подходом, включающим защищенную нагрузку (использование трости, костыля или ходунков) и направление к физиотерапевту для укрепления мышц и упражнений на диапазон движений.

Если консервативное лечение не помогает устранить симптомы, или если имеется большой перелом или дряблые тела, вам может быть рекомендовано хирургическое лечение. Операция может быть артроскопической (малоинвазивной) или открытой в зависимости от вашего состояния. Большинство распространенных причин нестабильности тазобедренного сустава, таких как повреждение капсулы тазобедренного сустава и связок, окружающих сустав, и разрыв губной губы, можно лечить артроскопически. Ваш специалист-ортопед по тазобедренному суставу лучше всего сможет оценить ваши симптомы и устранить вашу нестабильность.

Лечение нестабильности бедра Майами | Хирургия бедра Майами

Кто в опасности?

Бедро считается в целом стабильным суставом, в отличие от плеча, который более предрасположен к нестабильности. Однако нестабильность тазобедренного сустава может возникнуть и обычно наблюдается у пациентов с:

• Полученная ранее травма — например, травматический вывих
• Общая дряблость связок или расшатывание суставов
• Дисплазия тазобедренного сустава — или неправильная форма тазобедренного сустава

Нормальная анатомия бедра?

Бедро шарнирное.Бедренная кость имеет покрытую хрящом головку бедренной кости (шар), которая входит в вертлужную впадину таза (гнездо). Вертлужная впадина — это глубокая впадина — глубже, чем впадина плеча, что создает более стабильный сустав. Тем не менее, бедро похоже на плечевой сустав тем, что у него есть много степеней движения во многих разных плоскостях, в отличие от коленного или локтевого сустава, который только сгибается и разгибается. Чтобы добавить стабильности, есть хрящевое кольцо, называемое вертлужной губой, которое еще больше углубляет лунку и создает всасывающее уплотнение, удерживающее шарик в лунке.Кроме того, внутри бедра есть связка, называемая круглой связкой, соединяющая вертлужную впадину и головку бедренной кости, которая обеспечивает стабильность. Наконец, есть три чрезвычайно прочные связки, которые окружают бедро и образуют капсулу, удерживающую бедро на месте, называемую подвздошно-бедренной связкой, ишиофеморальной связкой и пубофеморальной связкой.

Травматическая нестабильность бедра

Нестабильность тазобедренного сустава чаще всего наблюдается в трех ситуациях:

• Травма с высокой энергией, например, дорожно-транспортное происшествие
• Падение с высоты
• Значительное столкновение во время контактных видов спорта

В этих случаях шарик может полностью вылететь (выйти) из гнезда. Это может потребовать немедленной медицинской помощи, чтобы уменьшить бедро (вернуть его на место). После этих травматических событий у пациента могут остаться симптомы нестабильности бедра после вывиха. У спортсменов и пациентов, которые участвуют в повторяющихся движениях бедер (скручивание и вращение, как в случае с гольфом, бейсболом, теннисом, футболом), дальнейшее повреждение может произойти с верхней губой и вертлужным хрящом.

Нетравматическая нестабильность бедра

Существует несколько видов нетравматической нестабильности бедра.

• генерализованная дряблость связок (рыхлые суставы)
• Дисплазия тазобедренного сустава (неправильная форма тазобедренного сустава)
• Импинджмент бедренно-ацетабулярной кости

У пациентов с бедренно-ацетабулярным импинджментом могут развиться разрывы верхней губы и суставного хряща бедра, что в конечном итоге может привести к микронестабильности бедра. Нестабильность тазобедренного сустава может также развиться у пациентов, рожденных с гиперсвязочной слабостью (расшатанные суставы) или у тех, у кого бедра не развиваются должным образом (так называемая дисплазия тазобедренного сустава).

Симптомы

У пациентов с нестабильностью тазобедренного сустава может развиться множество симптомов, в том числе:

• Боль
• Ощущение вывиха бедра при нагрузке на ногу
• Глубокая боль в тазобедренном суставе
• Пальпируемое или слышимое щелканье или смещение бедра во время ходьбы или занятий спортом
• Способность произвольно вывести бедро из сустава и поместить его обратно в сустав

Диагностика и лечение

Пациенты с симптомами нестабильности тазобедренного сустава должны пройти тщательное обследование с помощью подробного анамнеза, физического осмотра и диагностических исследований. МРТ может быть назначено для определения состояния суставного хряща, верхней губы, поражений соударения, круглой связки и капсульных структур. В большинстве случаев рекомендованное лечение будет консервативным по своей природе с конкретными инструкциями по физиотерапии для усиления динамических стабилизаторов бедра, а также с приемом противовоспалительных средств и изменением действий, которые подвергают бедро риску.

Хирургический

Если нестабильность тазобедренного сустава серьезная или период консервативного лечения не проходит, может потребоваться операция.Как правило, это может быть выполнено с помощью артроскопической процедуры через небольшие разрезы кожи с использованием камеры и специальных инструментов. Тип операции во многом зависит от конкретной травмы и причины нестабильности. Обычно проводится ремонт или реконструкция верхней губы и устраняется любой нижний фемороацетабулярный импинджмент (FAI). Затем стягивают капсульные связки бедра и круглую связку можно подтянуть (или, в тяжелых случаях, реконструировать). Конечная цель операции — стабилизировать бедро, обеспечить более нормальное движение и в большинстве случаев предотвратить нестабильность в будущем.

Микронестабильность бедра — она ​​существует: этиология, диагностика и лечение

J Hip Preserv Surg. 2015 июл; 2 (2): 123–135.

Отделение спортивной медицины, Отделение ортопедической хирургии, Стэнфордский университет

* Для корреспонденции: Marc R. Safran, 450 Broadway, M / C 6342, Redwood City, CA 94063, США. E-mail: [email protected]

Поступила в редакцию 24 января 2015 г .; Принято 3 февраля 2015 г.

Авторские права © Автор, 2015 г. Опубликовано Oxford University Press.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа Эту статью цитировали в других статьях в PMC.

Abstract

Симптоматическая микронестабильность тазобедренного сустава теперь признана потенциальной причиной боли и инвалидности у молодых пациентов. Причины микронестабильности тазобедренного сустава включают лежащие в основе аномалии костных или мягких тканей и ятрогенные повреждения капсулы бедра; однако у многих пациентов нет четкой основной этиологии.Лечение обычно начинается с обширного курса безоперационного лечения с упором на изменение активности и физиотерапию. Хирургическое вмешательство должно быть направлено на лечение основной причины, а также любой связанной с ней внутрисуставной патологии. Во многих случаях можно рассмотреть возможность артроскопического накладывания швов, когда причиной не является костный дефицит. В этой статье мы рассмотрим спектр симптоматической микронестабильности тазобедренного сустава с акцентом на соответствующую анатомию, этиологию, диагноз и различные варианты лечения.

ВВЕДЕНИЕ

Нестабильность тазобедренного сустава обычно определяется как экстрафизиологическое движение бедра, которое вызывает боль с симптомами неустойчивости тазобедренного сустава или без них [1]. Диагностика и лечение вывиха и подвывиха бедра в результате травмы хорошо описаны. Симптоматической микронестабильности бедра, однако, не уделялось столько внимания, поскольку она более плохо определена, имеет менее драматичную клиническую картину, не имеет последовательных объективных критериев оценки и только недавно стала серьезной причиной боли и инвалидности у молодых пациентов. и спортсмены.Предлагаемый патомеханизм микронестабильности тазобедренного сустава начинается с тонких анатомических аномалий при наличии повторяющихся вращений тазобедренного сустава и осевой нагрузки, как это наблюдается в таких видах спорта, как гольф, фигурное катание, гимнастика, балет, боевые искусства, футбол, теннис и бейсбол [1, 2] . Альтернативно, это может быть результатом врожденной слабости связок и / или околосуставной мышечной слабости. Это приводит к увеличению движения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины и возможному повреждению верхней губы, хряща и капсульных структур. Микронестабильность тазобедренного сустава часто наблюдается у пациентов с основными костными аномалиями или нарушениями соединительной ткани; однако у многих пациентов с микронестабильностью тазобедренного сустава нет четкой основной этиологии. В результате диагноз микронестабильности тазобедренного сустава основывается на тщательном анамнезе пациента, физическом осмотре и рентгенографической оценке. Как и в случае с плечом, атравматическая нестабильность тазобедренного сустава сначала должна лечиться реабилитацией и укреплением мышц вокруг бедра. Хирургическое лечение микронестабильности тазобедренного сустава должно быть направлено на устранение основной этиологии и связанной с ней внутрисуставной патологии.Если нет значительной костной деформации тазобедренного сустава, лечение часто заключается в артроскопической капсулоррафии или складке капсуло-связных структур. Обычно необходимо лечить сопутствующую патологию губной губы, поскольку верхняя губа является важным стабилизатором бедра [1, 2].

АНАТОМИЯ

Тазобедренный сустав традиционно моделировался как концентрический шаровой шарнир с высокой степенью ограниченности. Однако несколько недавних исследований анатомии и анализа методом конечных элементов показали, что соотношение между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной на самом деле не идеально конгруэнтно или сферически [3–6].При физиологических нагрузках может происходить уплощение и расширение опорной поверхности и смещение центра тазобедренного сустава на 2–5 мм [4–8].

Нормальная стабильность бедра зависит от соотношения костных и мягких тканей. Вертлужная впадина представляет собой квазиполушарную структуру, которая покрывает около 170 ° головки бедренной кости [9]. Это покрытие увеличивается за счет мягких тканей верхней губы, которые по окружности непрерывны с костным краем вертлужной впадины. Ширина верхней губы обычно составляет от 3 до 8 мм и приводит к увеличению площади поверхности вертлужной впадины на ~ 25% и увеличению объема вертлужной впадины на ~ 20% [10]. Вертлужная впадина ориентирована в тазу в перевернутом положении с наклоном вперед 15-20 ° и боковым наклоном 45 ° [11]. Проксимальный отдел бедра имеет верхний наклон на ~ 130 ° от диафиза (угол шейки и диафиза) и находится на ~ 10 ° антеверсии. Эта комбинация смещения бедренной кости и вертлужной впадины, бокового наклона и антеверсии приводит к большему охвату задней части кости и внутренней стабильности, обеспечивая большее сгибание и отведение бедра, чем разгибание и приведение. В результате также больше полагается на структуры мягких тканей для обеспечения стабильности в переднем отделе, особенно когда бедро находится в вытянутом, сведенном и повернутом наружу положении.

Структуры мягких тканей тазобедренного сустава состоят из вертлужной губы, круглой связки и капсуло-связочного комплекса. Как уже упоминалось ранее, неповрежденная верхняя губа непрерывна с костным ободком вертлужной впадины и увеличивает как площадь поверхности, так и объем лунки. Это приводит к повышению устойчивости бедра и распределению напряжений в суставах во время нагрузки. Кроме того, верхняя губа действует как уплотнение между центральным и периферическим отделами тазобедренного сустава, тем самым поддерживая отрицательное внутрисуставное давление и создавая эффект всасывания.В недавнем биомеханическом исследовании было отмечено, что для отвлечения тазобедренного сустава при наличии разрыва верхней губы требуется на 60% меньше силы, что подтверждает концепцию важности верхней губы для стабильности бедра [12, 13]. Круглая связка представляет собой пирамидальную и несколько уплощенную структуру мягких тканей, которая берет начало от поперечной вертлужной связки и задней нижней вертлужной ямки и входит в головку бедренной кости в области ямки головы. Связка сжимается при приведении, сгибании и внешнем вращении бедра, и было высказано предположение, что это играет роль в стабильности бедра [1, 14, 15].

Капсуло-лигаментозный комплекс бедра состоит из четырех тесно связанных структур — подвздошно-бедренной связки (ILFL), лобково-бедренной связки (PFL) и седалищно-бедренной связки (ISFL) и круговой zona orbicularis [16, 17]. Первые три продольные связочные структуры обвиваются вокруг головки бедренной кости и прикрепляются к вертлужной впадине непосредственно проксимальнее верхней губы, создавая углубление между капсуло-связочными структурами и верхней губой (). ILFL — самая прочная из названных связок, также известная как Y-связка Бигелоу.Он имеет перевернутую Y-образную форму с единственным проксимальным прикреплением в основании передней нижней подвздошной ости. Затем он разделяется на две отдельные ветви при движении дистально — латеральная рука пересекает сустав наискось и вставляется на передний выступ большого вертела, в то время как медиальная рука перемещается снизу и вставляется в переднюю бедренную кость на уровне малого вертела. ILFL ограничивает внешнее вращение при сгибании бедра, а также внутреннее и внешнее вращение при разгибании бедра.ПФС начинается на передней вертлужной впадине и движется снизу и сзади, охватывая головку бедренной кости, как перевязь или гамак. PFL не имеет костного дистального прикрепления; вместо этого он смешивается с медиальным плечом ILFL и дистальным ISFL. PFL ограничивает внешнее вращение, особенно при разгибании бедра. ISFL берет начало на седалищном крае вертлужной впадины и закручивается надолатерально в виде единой полосы для вставки в основание большого вертела. ISFL ограничивает внутреннюю ротацию как при сгибании, так и при разгибании, а также ограничивает задний перенос.Круговая зона — это внутрисуставная связка волокон, которая окружает шейку бедра. Он составляет самую узкую область в тазобедренной капсуле и, как было показано, играет важную роль в ограничении осевой дистракции тазобедренного сустава [18].

( A ) Три продольные связки тазобедренного сустава образуют спиральную спиральную структуру вокруг проксимального отдела бедренной кости. ( B ) ILFL. ( С ) ПФЛ. ( D ) ISFL.

Спирально-спиральная ориентация трех продольных связок вокруг проксимального отдела бедренной кости в сочетании с круговой zona orbicularis создает механизм «винтового возврата» бедра. В потенциально нестабильном положении разгибания бедра капсуло-лигаментозные структуры сжимаются и сдавливают головку бедренной кости в вертлужную впадину. И наоборот, эти волокна раскручиваются и ослабляются при сгибании, приведении и внешнем вращении бедра, что приводит к меньшему ограничению мягких тканей в этом более стабильном положении, которое имеет дополнительный вклад круглой связки.

Анатомия капсуло-связочных структур играет важную роль в артроскопии тазобедренного сустава, особенно при обсуждении ее роли в лечении микронестабильности тазобедренного сустава.В отличие от внутрисуставной орбикулярной зоны, три названные продольные связки нельзя увидеть артроскопически изнутри сустава. Их анатомия была описана в недавнем исследовании трупов, основанном на системе циферблата с их краями, определяемыми артроскопическими порталами и внутрисуставными ориентирами [16]. Связки укрепляют около 60% капсулы бедра, которую можно визуализировать во время артроскопии, оставляя около 40% капсулы непокрытой (три промежутка между тремя связками) [1, 16].

Роль мышечно-сухожильных структур вокруг бедра в стабильности сустава еще не выяснена. Однако сокращение околосуставных мышц, вероятно, помогает обеспечить стабильность бедра за счет увеличения сил реакции сустава и сжатия головки бедренной кости внутри вертлужной впадины [1, 2]. Кроме того, мышечно-сухожильный блок подвздошно-поясничной мышцы может обеспечить дополнительную стабильность, чтобы противостоять перемещению передней головки бедренной кости в зависимости от ее анатомического расположения.

ЭТИОЛОГИЯ

Предлагаемый патомеханизм микронестабильности тазобедренного сустава начинается с анатомических аномалий тазобедренного сустава, незначительных или более значительных, при наличии повторяющихся сил через сустав [1, 2].Эти силы обычно состоят из повторяющихся вращений суставов и осевой нагрузки, как в таких видах спорта, как гольф, фигурное катание, гимнастика, балет, боевые искусства, футбол, американский футбол, теннис и бейсбол. Эти повторяющиеся силы могут вызвать повреждение стабилизаторов мягких тканей бедра, включая верхнюю губу и капсуло-лигаментозный комплекс. Это может затем привести к усиленному перемещению головки бедренной кости относительно вертлужной впадины, что, в свою очередь, может дополнительно нагружать эти окружающие структуры мягких тканей.В конечном итоге ненормальное смещение головки бедренной кости может вызвать повышенное напряжение в верхней губе, а также микротравму суставной капсулы, что может привести к разрыву лабральной мышцы и растяжению капсульной связки, что приводит к симптоматической микронестабильности бедра. В конечном итоге это может привести к повреждению костной и хрящевой поверхностей, что потенциально может привести к ранним дегенеративным изменениям тазобедренного сустава, поскольку суставной хрящ неоптимально реагирует на напряжения сдвига. Эти люди могут иметь или не иметь основную слабость суставов.

При обсуждении этиологии и лечения микронестабильности тазобедренного сустава полезно разделить пациентов на шесть категорий в зависимости от первопричины — значительные костные аномалии или дисплазия развития тазобедренного сустава (DDH), нарушения соединительной ткани, посттравматические, легкие / микротравмы. , ятрогенные и идиопатические.

DDH присутствует примерно у 1% населения западных стран и представляет собой спектр патологии тазобедренного сустава, варьирующийся от легкой дисплазии тазобедренного сустава до тяжелой костной деформации, приводящей к подвывиху и вывиху бедра [19].Типичные анатомические изменения в DDH включают деформированную головку бедренной кости, неглубокую вертлужную впадину с потерей переднебокового покрытия, увеличенный латеральный наклон вертлужной впадины и чрезмерное антеверсирование вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости [20]. Комбинация этих костных аномалий может привести к нестабильности передней части бедра и ранним дегенеративным изменениям из-за этих аномальных сил в тазобедренном суставе. Хотя DDH является проблемой недостаточного покрытия головки бедренной кости, чрезмерное покрытие головки бедренной кости, приводящее к импинджменту бедренной кости (FAI), также считается потенциальной этиологией микронестабильности бедра.Удар кулачка происходит, когда чрезмерная кость в месте соединения головки бедра и шейки сталкивается с ободком вертлужной впадины, что приводит к отслоению и повреждению суставного хряща. Пинджмент клещей возникает, когда по краю вертлужной впадины имеется чрезмерная костная ткань в результате таких состояний, как ретроверсия вертлужной впадины или глубокий тазик, что приводит к повреждению и разрывам губ. Что касается нестабильности тазобедренного сустава, считается, что удар головки и шеи бедренной кости о край вертлужной впадины в крайних пределах диапазона движений бедра может привести к выводу головки из гнезда.Кроме того, значительно ретровертированная вертлужная впадина может даже привести к симптоматической задней нестабильности из-за отсутствия заднего покрытия. Затем это может быть усилено чрезмерным охватом передней части вертлужной впадины, что позволяет сместить область головы и шеи бедренной кости.

Пациенты с заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана или синдром Дауна, также могут быть предрасположены к нестабильности тазобедренных и других суставов. Аномальное образование и содержание коллагена может привести к ослаблению капсульно-связных структур бедра, что приведет к нестабильности и подвывиху бедра в положениях с меньшей присущей костной стабильностью.

Посттравматическая микронестабильность возникает, когда вывих или подвывих бедра вследствие травматического события, такого как автомобильная авария или спортивная травма, приводит к повреждению капсульно-связных структур вокруг бедра с разрывами верхней губы или без них [ 21]. Наиболее распространенный механизм вывиха бедра — задний, вызванный направленной назад силой, передаваемой через согнутое колено, например, приземление на согнутое колено или захват согнутым бедром и коленом [1].Вывихи бедра без сопутствующего перелома считаются стабильными по своей природе; поэтому немедленная хирургическая стабилизация обычно не требуется. Однако у некоторых пациентов может наблюдаться остаточная дряблость тазобедренного сустава в результате обширного повреждения мягких тканей, что приводит к симптоматической микронестабильности.

Повторяющиеся микротравмы капсульно-связных структур бедра также могут привести к появлению симптоматической микронестабильности. Как упоминалось ранее, виды спорта, требующие повторяющихся вращений тазобедренного сустава и осевой нагрузки, могут подвергать спортсменов риску повторяющихся микротравм тазобедренного сустава. Кроме того, у некоторых спортсменов может наблюдаться субклиническая дряблость мягких тканей, которая позволяет им достигать предельного диапазона движений бедер. Это может быть полезно для спортсменов, занимающихся такими видами спорта, как танцы, гимнастика и плавание (включая синхронное плавание) — аналогично плечу у метательного спортсмена — но также может подвергать их более высокому риску нестабильности бедра и травм.

Ятрогенная нестабильность тазобедренного сустава встречается относительно редко, но о ней сообщалось в литературе. В большинстве случаев симптоматическая нестабильность тазобедренного сустава возникает после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, но она также может проявляться после открытых операций на тазобедренном суставе, таких как хирургический вывих бедра, требующий остеотомии вертела и капсулотомии [22].Кроме того, в литературе было несколько сообщений о нестабильности и даже вывихе бедра после артроскопии, при которой капсулотомия / капсулэктомия выполнялась без закрытия [23–26].

Наконец, у пациентов с идиопатической микронестабильностью тазобедренного сустава отсутствуют значительные костные аномалии, диагноз основного заболевания соединительной ткани или история предыдущей травмы или хирургического вмешательства на бедре. Кроме того, они могут иметь любой или несколько связанных факторов: легкая генерализованная слабость связок (или субклиническое нарушение соединительной ткани), легкая дисплазия тазобедренного сустава, не отвечающая рентгенологическому диагнозу, легкая FAI или другие костные аномалии и / или очаговая избыточность и слабость капсулы [1] .

ДИАГНОСТИКА

Диагностика микронестабильности тазобедренного сустава в результате значительных костных аномалий или основного заболевания соединительной ткани относительно проста из-за четкой основной этиологии. Однако диагностика идиопатической микронестабильности тазобедренного сустава может быть гораздо более сложной задачей, поскольку проявления могут быть довольно незаметными. Не существует окончательного предоперационного диагностического теста, результатов физического осмотра или метода визуализации, которые можно было бы использовать для окончательной диагностики идиопатической микронестабильности тазобедренного сустава. Вместо этого у клинициста должно быть серьезное подозрение на микронестабильность тазобедренного сустава на основе общей клинической оценки. Это включает в себя анамнез пациента, физический осмотр и доступные рентгенографические изображения. Если есть серьезные подозрения на микронестабильность тазобедренного сустава, большое значение может иметь обследование под наркозом.

Большинство пациентов с идиопатической микронестабильностью тазобедренного сустава имеют главную жалобу на боль в бедре, хотя некоторые отмечают опасения или чувство уступки во время определенных действий.Особое внимание следует уделять симптомам, вызванным занятиями, требующими повторяющегося вращения бедра и осевой нагрузки, например, наблюдаемых ранее в спорте. Следует также отметить характер появления симптомов — у большинства пациентов с идиопатической микронестабильностью наблюдается незаметное начало и постепенное ухудшение симптомов без конкретной травмы в анамнезе или конкретного провоцирующего события. Однако наличие в анамнезе травм не исключает микронестабильности тазобедренного сустава, поскольку это может быть фактором, который заставляет восприимчивого спортсмена стать симптоматическим.Также следует отметить любые предыдущие ипсилатеральные травмы или операции бедра, поскольку нестабильность может быть ятрогенной по своей природе или ранее не диагностированной и не леченной. В исследовании 2007 года авторы отметили, что 35% пациентов, перенесших ревизионную артроскопию тазобедренного сустава, нуждались в капсулоррафии во время ревизии, предполагая, что недиагностированная микронестабильность тазобедренного сустава могла способствовать необходимости ревизионной операции [27]. В недавнем исследовании, описывающем девять пациентов, которым требовалась ревизионная артроскопия тазобедренного сустава, 78% включенных пациентов имели рентгенологические доказательства капсульных и подвздошно-бедренных дефектов при магнитно-резонансной артрографии (МРА) [28].

Тщательное медицинское обследование чрезвычайно важно при подозрении на микронестабильность тазобедренного сустава. Целью физического осмотра должно быть воспроизведение симптомов пациента, будь то боль или опасения, с диапазоном движений, пальпацией и / или провокационными тестами. Боль в результате внутрисуставной патологии тазобедренного сустава обычно локализуется в паху, ягодице, бедре или в области распределения «C-признак» и обычно не может быть воспроизведена при прямой пальпации [29, 30]. Следует оценить силу бедра и диапазон движений, и особое внимание следует уделить позвоночнику, животу и коленям, чтобы исключить сопутствующую патологию и / или упомянутый источник симптомов.Чрезмерное внутреннее или внешнее вращение бедра (> 60 ° в любом направлении) и / или боковая линия коленного сустава <3 дюймов от стола для осмотра, когда нога находится в положении, соответствующем цифре 4, могут указывать на повышенную слабость тазобедренного сустава. . Наличие генерализованной дряблости / гипермобильности связок следует оценивать с использованием критериев Бейтона: пассивное тыльное сгибание мизинца> 90 °, пассивное тыльное сгибание большого пальца в сторону сгибателя предплечья, гиперэкстензия локтя> 10 °, гиперэкстензия колена> 10 ° и ладони прижаты друг к другу. пол со сгибанием вперед и полностью разогнутыми коленями [31].Если есть опасения по поводу основного заболевания соединительной ткани, может потребоваться соответствующее направление для медицинского и / или генетического обследования.

Тест на передний соударение может использоваться для диагностики внутрисуставной боли в тазобедренном суставе (включая FAI или ретроверсию вертлужной впадины), а лабральный стресс-тест может использоваться для обнаружения разрыва губ [32]. Кроме того, было описано пять специфических провокационных маневров для оценки нестабильности бедра — тест логарифмического вращения, тест на переднее опасение, тест заднего опасения, тест на внешнее вращение лежа и тест на отведение-разгибание-внешнее вращение.Тест бревна выполняется с пациентом в положении лежа на спине [1]. Когда пациент расслаблен, исследователь поворачивает стопу внутрь относительно нейтрального положения (прямо вверх) и снимает давление со стопы. Затем ступня вернется во внешнее вращение. Наружная ротация больше, чем контралатеральная сторона, может указывать на дряблость передней капсулы (особенно если угол наклона столешницы <20 °) и может считаться положительным тестом (). Тест на переднее предчувствие выполняется, когда пациент находится в положении лежа на спине с ягодицами у края стола для осмотра - пораженная нижняя конечность затем разгибается (хотя пациент держит контралатеральную конечность в сгибании) и поворачивается наружу [1].Маневр нагружает переднюю капсулу бедра, и положительный результат теста воспроизводит боль и / или опасения в передней части бедра (). Тест заднего предчувствия проводится у пациента в положении лежа на спине с пораженным бедром под углом 90 ° сгибания, приведения и внутреннего вращения [1]. Затем прикладывается направленная назад сила, и положительный тест воспроизводит боль и / или опасения (). Тест на внешнее вращение лежа на животе, описанный Домбом, выполняется, когда пациент лежит на животе и пораженное бедро максимально вращается наружу с направленным вперед давлением на задний большой вертел для перемещения головки бедренной кости вперед [33]. Положительный тест воспроизводит симптомы пациента в этом положении (). Наконец, тест на отведение-разгибание-внешнее вращение выполняется, когда пациент находится в латеральном положении пораженной стороной вверх, а бедро отведено на 30 ° и повернуто наружу [34]. Давление прикладывают к задней части большого вертела, и ногу медленно разгибают от 10 ° сгибания до полного разгибания с приложением силы, направленной вперед через большой вертел, с положительным тестом, воспроизводящим симптомы пациента ().

Рулон бревен. Поскольку пациентка лежит на спине, ее правая нога в состоянии покоя значительно более повернута наружу, чем ее левая нога, что соответствует слабости ее ВЛКН. Обычно этот тест начинается с пациента, лежащего на спине, и экзаменующий поворачивает ногу внутрь, а затем позволяет ноге пассивно перейти во внешнее вращение.

Тест на передние предчувствия. Также известен как гиперэкстензия — тест на внешнее вращение. Испытуемый размещается в конце экзаменационного стола. Пациент держит одно колено с согнутым бедром, в то время как другое бедро может выходить за край стола. Затем исследователь поворачивает конечность наружу. Боль в передней части бедра соответствует разрывам передней губы и / или передней нестабильности бедра. Боль в задней части бедра может наблюдаться при заднем ущемлении бедра.

Тест задних предчувствий. Когда пациент лежит на спине, исследователь сгибает бедро на 90 °, сводит его, вращает внутрь, а затем прикладывает заднюю силу к колену.Это вызовет боль в задней части тела или ощущение нестабильности.

Тест на внешнее вращение лежа. Пациент предрасположен к этому тесту. Пораженное бедро максимально поворачивают наружу с направленным вперед давлением на задний большой вертел для перемещения головки бедренной кости вперед. Положительный тест воспроизводит симптомы пациента в этом положении.

Тест на отведение-разгибание-внешнее вращение. В этом тесте на переднюю нестабильность пациента помещают в положение лежа на боку пораженной стороной вверх, отводят на 30 ° и поворачивают наружу. На задний большой вертел оказывает давление, направленное вперед, и ногу медленно разгибают от 10 ° сгибания до полного разгибания с положительным тестом, воспроизводящим симптомы пациента.

Рентгенограммы должны включать высококачественные переднезадние (ПЗ) тазовые снимки в положении лежа на спине и боковые изображения поперечного стола. Рентгенограммы следует проверять на предмет дисплазии, FAI, перенесенных травм и дегенеративных изменений. Дисплазию вертлужной впадины можно определить как латеральный угол между центром и краем Виберга <20-25 ° на переднем крае таза.Угол Тонниса (угол наклона вертлужной впадины)> 10 ° также указывает на дисплазию вертлужной впадины. На ретроверсию вертлужной впадины указывает признак задней стенки и / или седалищного отдела позвоночника. Признак задней стенки присутствует, когда задняя стенка вертлужной впадины расположена медиальнее центра головки бедренной кости на изображении переднего таза (). Это свидетельствует о недостаточности задней стенки, возможно, из-за ретровертированной вертлужной впадины. Признак седалищного отдела позвоночника присутствует, когда проекция седалищного отдела позвоночника простирается в таз на проекции переднего таза; еще раз предполагая возможную ретроверсию вертлужной впадины ().Передний недостаточный охват, измеренный по углу переднего центрального края, может быть оценен с помощью ложного профиля Lequensne.

AP рентгенограммы волейболистки с болью в правом бедре и задним вывихом правого бедра в анамнезе. Маленький кружок находится в центре головки бедренной кости. Ясно, что задняя стенка вертлужной впадины расположена медиальнее центра головки бедренной кости — это называется признаком задней стенки. Это свидетельствует о недостаточности задней стенки. Черная линия очерчивает седалищные шипы, а стрелки указывают на выступающие седалищные шипы.Это может свидетельствовать о ретроверсии вертлужной впадины, которая является причиной недостаточности задней стенки.

Магнитно-резонансная томография часто выполняется для лучшей оценки внутрисуставных структур, таких как верхняя губа, суставной хрящ и капсуло-связочные структуры. Было показано, что МРА с внутрисуставным гадолинием позволяет лучше оценить патологию хрящей и мягких тканей [35]. МРА может быть особенно полезна в случаях возможной микронестабильности тазобедренного сустава, поскольку внутрисуставной контраст расширяет капсулу бедра и может продемонстрировать избыточность капсулы или ятрогенное повреждение ().Magerkurth et al. [36] недавно ретроспективно рассмотрели предоперационную МРА-визуализацию у пациентов с дряблостью капсулы тазобедренного сустава, отмеченной во время артроскопии. Они обнаружили, что слабость тазобедренного сустава была связана с расширением передней впадины тазобедренного сустава (> 5 мм) и истончением прилегающей суставной капсулы (<3 мм) латеральнее круговой оболочки. Следует отметить, что это было ретроспективное исследование, проведенное в одном центре, и для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие исследования.

МРТ-артрограмма, коронарный вид пациента с симптоматической нестабильностью тазобедренного сустава после артроскопии тазобедренного сустава. Обратите внимание на дефект капсулы (стрелка).

Медицинский осмотр не всегда надежен для прогнозирования внутрисуставной патологии тазобедренного сустава, и многочисленные исследования также показали, что слезы на губах часто присутствуют у бессимптомных лиц [37–39]. В результате в нашем учреждении каждому пациенту с подозрением на внутрисуставную патологию бедра проводится диагностическая внутрисуставная инъекция местного анестетика. Инъекция выполняется под визуальным контролем (рентгеноскопическим или ультразвуковым) и выполняется либо с помощью МРА, либо изолированно.Пациента просят записать процент облегчения боли в течение первых нескольких часов после инъекции. Если боль пациента связана с внутрисуставной патологией, большинство его симптомов должно резко улучшиться после инъекции. Устойчивое или минимальное улучшение симптомов после инъекции должно побуждать либо к повторной инъекции для подтверждения внутрисуставной инъекции, либо к дальнейшим исследованиям для поиска других потенциальных источников боли.

Если есть сильное подозрение на нестабильность тазобедренного сустава на основании анамнеза пациента, физического осмотра, рентгенологического исследования и диагностической внутрисуставной инъекции, обследование под анестезией часто очень полезно для подтверждения слабости тазобедренного сустава.Обследование под анестезией обычно проводится во время артроскопии тазобедренного сустава, и был описан ряд различных методов. Динамическая рентгеноскопия может использоваться для оценки устойчивости бедра в позициях боли или опасений, ранее отмеченных при физическом осмотре [1, 14]. При вытяжке пораженного бедра иногда может быть обнаружен знак «вакуума», указывающий на аномальную дистракцию тазобедренного сустава [40–42]. В нашей практике слабость тазобедренного сустава оценивается под рентгеноскопическим контролем с использованием ручного вытяжения и количества «поворотов» вытяжного стола во время артроскопии тазобедренного сустава.Легкое отвлечение или подвывих бедра с ручным отвлечением предполагает значительную нестабильность бедра (). Кроме того, мы также отмечаем количество «оборотов» тяги, необходимых для отвлечения сустава, 7–10 мм — с нашей текущей таблицей переломов, менее 10 «оборотов» предполагают нестабильность бедра и слабость связок. После снятия тяги мы снова оцениваем тазобедренный сустав с помощью рентгеноскопии. Головка бедренной кости, которая остается нередуцированной или латерализованной относительно вертлужной впадины без применения тракции, после снятия отрицательного внутрисуставного давления также свидетельствует о слабости капсуло-связных структур ().

Интраоперационное рентгеноскопическое изображение пациента, на котором простая ручная тракция (с использованием веса тела, но без тракции с использованием стола для переломов) привело к дистракции головки бедренной кости на несколько миллиметров. Это соответствует нестабильности бедра. У этой пациентки была складка капсулы и пластика губ с полным исчезновением симптомов.

Та же пациентка, что и на рисунке, однако после введения спинномозговой иглы для снятия отрицательного внутрисуставного давления и снятия тягового усилия головка бедренной кости оставалась смещенной, что также соответствовало нестабильности бедра.

Внутрисуставные повреждения, часто наблюдаемые у пациентов с микронестабильностью тазобедренного сустава, включают разрывы губ непосредственно спереди или непосредственно латерально, вывернутый наизнанку хондральный износ в области вертлужной впадины и центральные хондральные поражения головки бедра.

ЛЕЧЕНИЕ

Алгоритм лечения микронестабильности тазобедренного сустава зависит от тяжести и частоты симптомов, а также от первопричины. В случаях значительной костной деформации, такой как тяжелая дисплазия вертлужной впадины или ретроверсия вертлужной впадины, может потребоваться открытая перенаправленная остеотомия вертлужной впадины и / или проксимального отдела бедренной кости.Кроме того, пациентам с серьезной нестабильностью бедра (явным подвывихом или вывихом) может потребоваться раннее оперативное вмешательство. В целом, однако, лечение пациентов с болью в бедре и признаками микронестабильности обычно начинается с обширного курса безоперационного лечения. Это включает в себя изменение активности, пероральные противовоспалительные препараты и курс формальной физиотерапии с акцентом на укрепление подвздошно-поясничной мышцы, отводящих тазобедренных суставов, коротких внешних вращающих мышц, основных мышц живота и нижней части спины. Пациентам с основным заболеванием соединительной ткани мы также часто рекомендуем расширенный курс безоперационного лечения из-за аномальной биологии коллагена. В литературе нет сообщений о результатах безоперационного лечения микронестабильности тазобедренного сустава, но наш неофициальный опыт показывает, что у значительного числа пациентов состояние улучшается без хирургического вмешательства. Кроме того, в литературе есть сообщения, демонстрирующие клиническое улучшение у пациентов с внутрисуставной патологией, леченных безоперационным лечением [43].Если через 8–12 недель после целевого 8–12-недельного курса безоперационного лечения улучшение симптомов не наступило, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

У пациентов с симптоматической нестабильностью тазобедренного сустава, которым не удалось принять неоперационные методы, следует рассмотреть возможность хирургического восстановления баланса мягких тканей. Как упоминалось ранее, в случаях тяжелой костной деформации, такой как тяжелая дисплазия вертлужной впадины или ретроверсия, может потребоваться открытая перенаправленная остеотомия. Однако при отсутствии значительных аномалий костной анатомии варианты лечения должны быть сосредоточены на капсуло-лигаментозном комплексе тазобедренного сустава.Было описано несколько методов уменьшения или уменьшения объема капсулы бедра с помощью открытого или артроскопического доступа [9, 14, 33, 44]. Несколько авторов успешно лечили атравматическую нестабильность тазобедренного сустава с помощью открытой капсулоррафии [42, 45–47]. Преимущества открытой техники — отличная визуализация, легкий доступ к суставу и возможность устранить связанную с ним костную деформацию. Однако достижения в области артроскопии тазобедренного сустава за последние несколько лет позволили хирургам решать проблему микронестабильности тазобедренного сустава менее инвазивным способом.В литературе нет исследований, которые бы напрямую сравнивали открытые и артроскопические процедуры, но, как правило, считается, что артроскопические методы следует рассматривать как лечение первой линии, когда избыточность капсулы, разрывы губ и / или костные аномалии находятся в пределах рабочей зоны артроскопа [ 1].

При лечении микронестабильности тазобедренного сустава с помощью артроскопии тазобедренного сустава важно устранить сопутствующую внутрисуставную патологию и рассмотреть состояние капсулы тазобедренного сустава. Известно, что верхняя губа важна для стабильности бедра и защиты хряща.В результате, по возможности следует заживлять разрывы губ, а не просто удалять и / или удалять их. Пациентам с дефицитом лабральной губы или непоправимым разрывом нижней губы в контексте нестабильности тазобедренного сустава следует рассмотреть возможность реконструкции лабральной губы. Капсулотомии, созданные во время доступа к тазобедренному суставу, должны быть как можно меньше у пациентов с дряблостью капсулы, также следует настоятельно рассмотреть вопрос о закрытии. Как упоминалось ранее, там сообщалось о случаях вывиха бедра после артроскопической капсулотомии / капсулэктомии без закрытия [23–26].В результате рекомендуется, чтобы любой пациент, подвергающийся артроскопии тазобедренного сустава с избыточной капсулой и / или симптоматической слабостью капсулы, рассматривался для восстановления капсулы и / или образования складок. Кроме того, следует настоятельно рассмотреть вопрос о восстановлении капсулы и / или складках у пациентов с генерализованной слабостью связок или основным заболеванием соединительной ткани, которым проводится артроскопическое лечение разрывов губ, повреждения хряща или FAI [48]. Пациентам с дефектами капсулы следует рассмотреть возможность открытой или артроскопической реконструкции капсулы, если дефект не может быть закрыт в первую очередь.

Артроскопические методы лечения избыточности капсулы бедра и уменьшения объема капсулы включают термическую капсулоррафию и наложение швов. Впервые о артроскопической термической капсулорафии бедра сообщил Philippon [9]. Объем капсулы бедра уменьшается с использованием тепловой энергии лазером или радиочастотой; при температуре 65–70 ° C происходит дегенерация коллагена с последующим усыханием тканей. Термическая капсулоррафия в плече была связана с термическим некрозом, хондролизом и ослаблением капсулы, хотя об этих осложнениях в области бедра не сообщалось [49, 50]. Несмотря на это, беспокойство по поводу этих потенциальных осложнений привело к артроскопической складке капсулы бедра, при этом швы стали более широко использоваться для лечения дряблости и микронестабильности капсулы бедра. Хотя этот метод более сложен с технической точки зрения, он позволяет контролировать натяжение складок и может легко использоваться во время сопутствующих процедур на хряще, верхней губе или FAI. Несколько авторов сообщили об успехе различных техник артроскопической наложения швов; однако большинство этих отчетов состоит из небольших серий случаев [24, 27, 51].Ларсон и др. . [48] недавно представили результаты накладывания швов с хирургическим вмешательством на губах в дополнение к 12 резекциям обода и 12 остеохондропластикам у 16 ​​тазобедренных суставов у пациентов с синдромом Элерса-Данлоса. Среднее улучшение по модифицированной оценке тазобедренного сустава Харриса составило 43 балла, при этом 90% пациентов сообщили о хороших или отличных результатах в среднем через 40 месяцев после операции. Техника, используемая в нашем учреждении, заключается в артроскопическом наложении швов через «оголенную область» капсулы между передней лицевой и задней частью межпозвонковой лицевой артерии.

Хирургическая техника

Мы выполняем артроскопию тазобедренного сустава в положении лежа на спине на вытяжном столе с мягкой подкладкой для промежности. Начальная ручная тракция применяется к операционной конечности, в то время как мягкая обратная тяга применяется через неоперативную конечность. Оценка слабости тазобедренного сустава проводится под рентгеноскопической визуализацией, как описано ранее. Доступ к суставу достигается через стандартный переднебоковой портал, за которым следуют модифицированные передний и заднебоковой порталы, находящиеся под прямой визуализацией.

Центральное отделение сначала проверяется на предмет повреждений хряща, разрывов губ и отслоения хондролабры. Капсулотомия между порталами, особенно передним и переднебоковым, обычно не выполняется в попытке сохранить целостность капсульных связок бедра, особенно в случаях симптоматической нестабильности тазобедренного сустава, когда уже есть опасения по поводу неадекватного капсуло-связочного комплекса. Изучена внутрисуставная патология, и в случае клещевого FAI может быть выполнена пластика вертлужной впадины / резекция ободка.Затем ослабляется тяга, и внимание переключается на периферийный отсек. Оценивается соединение головы и шеи бедренной кости, и в случаях ФАИ кулачка выполняется хейлэктомия / остеопластика шейки бедренной кости.

Пликация капсулы выполняется методом челночного наложения швов, разработанным старшим автором. После снятия тракции создается проксимальный переднебоковой портал на 3-4 см проксимальнее переднебокового портала. Артроскопическая линза 30 ° помещается в переднебоковой портал, а бритва помещается в проксимальный переднебоковой портал, используя рентгеноскопию для облегчения локализации.Затем выполняется переднебоковая частичная капсулэктомия шириной ~ 8 мм (проксимально-дистальная) и длиной 15 мм (передне-задняя) в «оголенной области» между ВЛСН и ВПСН до тех пор, пока головка бедренной кости не будет четко визуализирована [16]. Эти размеры являются приблизительными и варьируются в зависимости от степени расслабленности пациента, а также от его размера. Затем для выполнения капсулоррафии используется техника челночного наложения швов с использованием изогнутого устройства для челночного наложения швов, по существу закрывающего «оголенную область» связки тремя-пятью швами в зависимости от размера дефекта ().В послеоперационном периоде пациенты сохраняют ограниченную нагрузку на отводящую скобу с диапазоном движений, ограниченным от 0 до 90 ° сгибания бедра в течение 2 недель.

Артроскопические фотографии техники капсульной складки. ( A ) Переднебоковая частичная капсулэктомия выполняется в «голой зоне» до тех пор, пока не будет визуализирована головка бедренной кости. ( B ) Через частичную капсулэктомию накладывают от трех до пяти швов с помощью устройства для челночного наложения швов. ( C ) Швы завязывают для выполнения капсулорафии.

Хотя хорошие результаты были получены при использовании различных техник артроскопической наложения швов, методика, использованная старшим автором, уникальна тем, что позволяет избежать ятрогенного повреждения ВЛСН. ILFL является самой прочной и толстой из капсульных связок, и ее целостность имеет решающее значение для сопротивления переднему перемещению головки бедренной кости и для стабилизации механизма «винтового возврата» во время терминального разгибания бедра и внешнего вращения [1]. Некоторые описанные техники складки включают пересечение ВЛКП либо в продольном направлении во время вертикальной конечности Т-капсулотомии, либо в поперечном направлении в попытке выполнить сдвиг нижней капсулы [33, 44, 52].Когда затем выполняется складывание швов, существует вероятность чрезмерного затягивания ВЛВС. Это может привести к ригидности бедра и потере диапазона движений. Domb et al. отметили потерю внешнего вращения в среднем на 11 ° у пациентов, получавших пликацию ILFL. Последствия этой потери движения неясны; однако у спортсменов, участвующих в деятельности, требующей экстремальных движений, например у артистов балета, это может быть значительным. Однако техника складки, выполненная старшим автором, состоит из капсулотомии и складки в «оголенной области» капсулы между ILFL и ISFL [16]. Старший автор называет эту капсульную «голую область» «вращающим промежутком бедра». Применение этого «ротаторного интервала» теоретически позволяет избежать чрезмерного натяжения единственной капсульной связки. Учитывая, что нет количественного способа измерения нестабильности тазобедренного сустава или единого мнения о том, сколько капсулярной складки необходимо для лечения нестабильности, мы считаем, что безопаснее закрыть этот капсульный интервал, чем напрямую затягивать конкретную капсульную связку.

В недавнем обзоре наших результатов изолированной артроскопической шовной пликации (отсутствие сопутствующей резекции кости вертлужной впадины или проксимального отдела бедренной кости) у 32 последовательных пациентов с этой техникой для изолированной микронестабильности бедра мы отметили значительное уменьшение боли у пациентов и минимальное улучшение функции. наблюдения через 1 год [53].Кроме того, ни один пациент не жаловался на послеоперационную субъективную жесткость бедра, и мы не обнаружили значительной разницы между предоперационным и послеоперационным диапазоном движений бедра.

БУДУЩЕЕ

По мере продвижения вперед существует потребность в дальнейшем изучении нестабильности тазобедренного сустава. Физическое обследование на нестабильность бедра становится все более ясным. Однако существует потребность в объективной оценке слабости бедра, а также нестабильности бедра. Это важно для постановки диагноза, а также для возможного определения того, какие пациенты могут справиться с неоперативным лечением, а какие потребуют хирургического вмешательства.Кроме того, объективная мера может помочь в разработке последовательных методов лечения нестабильности тазобедренного сустава. Скорее всего, ситуация может быть аналогичной с плечом, поскольку у бессимптомных пациентов наблюдается разная степень расслабленности, а нестабильность — это просто симптоматическая расслабленность. Однако нет никакого способа узнать это, пока не будет объективной меры, которую мы можем использовать для изучения микронестабильности тазобедренного сустава.

РЕЗЮМЕ

Симптоматическая микронестабильность тазобедренного сустава признана потенциальной причиной боли и инвалидности у молодых пациентов. Этиология микронестабильности тазобедренного сустава включает костные аномалии, остаточную дряблость после травматического вывиха, нарушения соединительной ткани, приводящие к слабости связок, повторяющиеся микротравмы, связанные с занятиями спортом, ятрогенные повреждения капсулы бедра и идиопатические. В большинстве случаев начальное лечение должно состоять из безоперационного лечения с упором на укрепление мышц бедра и кора. Хирургическое вмешательство рассматривается у пациентов со стойкими симптомами, несмотря на специальный курс изменения активности и физиотерапии.Хирургия должна быть сосредоточена на лечении основной причины, а также учитывать сопутствующую патологию, такую ​​как разрывы губ, недостаточность капсулы и FAI. У пациентов с тяжелыми анатомическими аномалиями костей может потребоваться открытая перенаправленная остеотомия. Однако у пациентов без дисплазии обычно рассматривается артроскопическая складка швов.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Не заявлено.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Шу Б., Сафран М. Нестабильность тазобедренного сустава: анатомические и клинические аспекты травматической и атравматической нестабильности.Clin Sports Med 2011; 30: 349–67. [PubMed] [Google Scholar] 2. Бойкин Р., Анз А., Бушнелл Б. и др. Нестабильность бедра. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19: 340–9. [PubMed] [Google Scholar] 3. Афоке Н., Байерс П., Хаттон В. Несоответствующий тазобедренный сустав. Кастинг-этюд. J Bone Joint Surg Br 1980; 62: 511–4. [PubMed] [Google Scholar] 4. Дай Ц., Томпсон М., Кроуфорд М. и др. Растяжение передней части вертлужной губы при провокационном маневрировании нормальным бедром. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1464–72.[PubMed] [Google Scholar] 5. Сафран М., Лопомо Н., Заффаньини С. и др. Анализ in vitro пассивного сдерживающего влияния периартикулярных мягких тканей на кинематику тазобедренного сустава и стабильность суставов. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21: 1655–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Song Y, Ito H, Giori N и др. Цель костной резекции при импинджменте бедренно-ацетабулярной кости: анатомическое исследование 3-D КТ. Стендовый доклад на 55-м ежегодном собрании Исследовательского общества ортопедии, 22–25 февраля 2009 г.Лас-Вегас, Невада. [Google Scholar] 7. Жиль Б., Кристоф Ф., Магненат-Тальманн Н. и др. Оценка перемещений тазобедренного сустава на основе МРТ. J Биомеханика 2009; 42: 1201–5. [PubMed] [Google Scholar] 8. Шарбонье С., Коло Ф, Дутон В. и др. Оценка конгруэнтности и соударения тазобедренного сустава у профессиональных артистов балета: исследование захвата движения. Am J Sports Med 2011; 39: 557–66. [PubMed] [Google Scholar] 9. Филиппон М. Роль артроскопической термической капсулоррафии в тазобедренном суставе. Clin Sports Med 2001; 20: 817–29.[PubMed] [Google Scholar] 10. Тан В., Селдес Р., Кац М. и др. Вклад вертлужной губы в площадь суставной поверхности и покрытие головки бедренной кости в тазобедренных суставах взрослых: анатомическое исследование на кадавере. Am J Orthop 2001; 30: 809–12. [PubMed] [Google Scholar] 11. Конлейн В., Ганц Р., Импеллиззери Ф. и др. Морфология вертлужной впадины: значение для суставосохраняющей хирургии. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 682–91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Фергюсон С., Брайант Дж., Ганц Р. и др. Исследование in vitro вертлужной губной уплотнения в механике тазобедренного сустава.J Биомеханика 2003; 36: 171–8. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кроуфорд М., Ди Ц., Александр Дж. И др. Премия Фрэнка Стинчфилда 2007 года. Биомеханика тазобедренной губы и стабильность тазобедренного сустава. Clin Orthop Relat Res 2007; 464: 16–22. [PubMed] [Google Scholar] 14. Шиндл М., Ранават А., Келли Б. Диагностика и лечение травматической и атравматической нестабильности тазобедренного сустава у спортивного пациента. Clin Sports Med 2006; 25: 309–26. [PubMed] [Google Scholar] 15. Берд Дж, Джонс К. Травматический разрыв круглой связки как источник боли в бедре.Артроскопия 2004; 20: 385–91. [PubMed] [Google Scholar] 16. Теллерия Дж., Линдси Д., Джорджи Н. и др. Анатомическое артроскопическое описание капсульных связок тазобедренного сустава для артроскопа тазобедренного сустава. Артроскопия 2011; 27: 628–36. [PubMed] [Google Scholar] 17. Мартин Х., Сэвидж А., Брэйли Б. и др. Функция бедра капсульные связки: количественный отчет. Артроскопия 2008; 24: 188–95. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ито Х., Сонг Й., Линдси Д. и др. Проксимальная капсула тазобедренного сустава и круговая зона обеспечивают стабильность тазобедренного сустава при дистракции.J Orthop Res 2009; 27: 989–95. [PubMed] [Google Scholar] 19. Гилле Дж., Пиццутилло П., МакИвен Дж. Развитие дисплазии бедра от рождения до полугода. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8: 232–42. [PubMed] [Google Scholar] 20. Ганц Р., Парвизи Дж., Бек М. и др. Фемороацетабулярный удар: причина остеоартрита бедра. Clin Orthop Relat Res 2003; 417: 112–20. [PubMed] [Google Scholar] 21. Мурман Ч., Уоррен Р., Хершман Э. и др. Травматический задний подвывих бедра в американском футболе. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 1190–6.[PubMed] [Google Scholar] 22. Глассман А. Осложнения вертельной остеотомии. Ортоп Клин Норт Ам 1992; 23: 321–33. [PubMed] [Google Scholar] 23. Мацуда Д. Острый ятрогенный вывих после артроскопической операции по импинджменту бедра. Артроскопия 2009; 25: 400–4. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ранават А., МакКлинси М., Секия Дж. Передний вывих бедра после артроскопии у пациента с дряблостью капсулы бедра. Отчет о болезни. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 192–7. [PubMed] [Google Scholar] 25.Сансон М., Альден М., Джонассон П. и др. Тотальный вывих тазобедренного сустава после артроскопии и тенотомии подвздошно-оптической мышцы. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21: 420–3. [PubMed] [Google Scholar] 26. Мей-Дан О, МакКонки М, Брик М. Катастрофическая неудача артроскопии тазобедренного сустава из-за ятрогенной нестабильности: может ли частичное разделение круглой связки и ВЛСН вызвать подвывих? Артроскопия 2012; 28: 440–5. [PubMed] [Google Scholar] 27. Филиппон М., Шенкер М., Бриггс К. и др. Ревизионная артроскопия тазобедренного сустава.Am J Sports Med 2007; 35: 1918–21. [PubMed] [Google Scholar] 28. Маккормик Ф., Сликкер В., III, Харрис Дж. И др. Доказательства капсульного дефекта после артроскопии тазобедренного сустава. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc 2014; 22: 902–5. [PubMed] [Google Scholar] 29. Лешер Дж., Дрейфус П., Хагер Н. и др. Шаблоны направлений при боли в тазобедренном суставе: описательное исследование. Pain Med 2008; 9: 22–5. [PubMed] [Google Scholar] 32. Нанли Р., Пратер Х., Хант Д. и др. Клиническая картина симптоматической дисплазии вертлужной впадины у пациентов с зрелым скелетом.J Bone Joint Surg Am 2011; 93 (Прил. 2): 17–21. [PubMed] [Google Scholar] 33. Домб B, Ставка C, Линднер Д. и др. Артроскопическая капсульная складка и сохранение губ при пограничной дисплазии тазобедренного сустава: двухлетние клинические результаты хирургического подхода к сложной проблеме. Am J Sports Med 2013; 41: 2591–8. [PubMed] [Google Scholar] 34. Домб Б, Брукс А, Гуанче С. Глава 4: физикальное обследование бедра. Травмы бедра и таза в спортивной медицине. Филадельфия, Пенсильвания: Lippincott Williams & Wilkins, 2010, 68–71.[Google Scholar] 35. Берд Дж, Джонс К. Диагностическая точность клинической оценки, магнитно-резонансной томографии, магнитно-резонансной артрографии и внутрисуставных инъекций у пациентов с артроскопией тазобедренного сустава. Am J Sports Med 2004; 32: 1668–74. [PubMed] [Google Scholar] 36. Magerkurth O, Jacobson J, Morag Y, et al. Слабость капсулы бедра: данные магнитно-резонансной артрографии. Артроскопия 2013; 29: 1615–22. [PubMed] [Google Scholar] 37. Сильвис М., Мошер Т., Сметана Б. и др. Высокая распространенность результатов магнитно-резонансной томографии таза и бедра у бессимптомных студенческих и профессиональных хоккеистов.Am J Sports Med 2011; 39: 715–21. [PubMed] [Google Scholar] 38. Шмитц М., Кэмпбелл С., Фахардо Р. и др. Выявление патологических изменений вертлужной губы у бессимптомных добровольцев с использованием оптимизированной неконтрастной магнитно-резонансной томографии 1,5 Тл. Am J Sports Med 2012; 40: 1337–41. [PubMed] [Google Scholar] 39. Регистр B, Pennock A, Ho C и др. Распространенность патологических изменений тазобедренного сустава у бессимптомных участников: проспективное слепое исследование. Am J Sports Med 2012; 40: 2720–4. [PubMed] [Google Scholar] 40.Смит М., Секия Дж. Нестабильность бедра. Sports Med Arthrosc 2010; 18: 108–12. [PubMed] [Google Scholar] 41. Вайлас Дж., Гурвиц С., Визель С. Перелом задней вертлужной впадины вывихи: размер отломка, суставная капсула, стабильность. J травма 1989; 29: 1494–6. [PubMed] [Google Scholar] 42. Беллабарба С, Шейнкоп М, Куо К. Идиопатическая нестабильность тазобедренного сустава. нераспознанная причина coxa saltans у взрослых. Clin Orthop Relat Res 1998; 355: 261–71. [PubMed] [Google Scholar] 43. Езбек П., Ованесян В., Мартин Р. и др.Нехирургическое лечение разрыва вертлужной губы: серия клинических случаев. J Orthop Sports Phys Ther 2011; 41: 346–53. [PubMed] [Google Scholar] 44. Домб Б, Филиппон М., Джордано Б. Артроскопическая капсулотомия, восстановление капсулы и капсульная складка бедра: связь с атравматической нестабильностью. Артроскопия 2013; 29: 162–73. [PubMed] [Google Scholar] 45. Либерман Дж., Альтчек Д., Сальвати Э. Рецидивирующий вывих бедра с поражением верхней губы: лечение модифицированной пластикой типа Банкарта. история болезни. J Bone Joint Surg Am 1993; 75: 1524–7.[PubMed] [Google Scholar] 46. Далл Д., Макнап I, Гросс А. Рецидивирующий передний вывих бедра. J Bone Joint Surg Am 1970; 52: 574–6. [PubMed] [Google Scholar] 47. Рэшли-Белчер Х, Кэннон С. Рецидивирующий вывих бедра с поражением по типу Банкарта. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: 398–9. [PubMed] [Google Scholar] 48. Ларсон Ч., Стоун Р., Гросси Э. и др. Синдром Элерса-Данлоса: артроскопическое лечение крайней нестабильности мягких тканей бедра. Представлено на 6-м ежегодном собрании Международного общества артроскопии тазобедренного сустава 9 октября 2014 г.Рио-де-Жанейро, Бразилия. [Google Scholar] 49. Хорошо C, Шиндл М, Келли Б. Хондролиз плечевого сустава после артроскопии плеча с термической капсулоррафией. Артроскопия 2007; 23: 797, e1–5. [PubMed] [Google Scholar] 50. Вонг К., Уильямс Г. Осложнения термической капсулоррафии плеча. J Bone Joint Surg Am 2001; 83 (Дополнение 2, часть 2): 151–5. [PubMed] [Google Scholar] 51. Эпштейн Д., Роуз Д., Филиппон М. Артроскопическое лечение рецидивирующего низкоэнергетического переднего вывиха бедра у танцора: отчет о болезни и обзор литературы.Am J Sports Med 2010; 38: 1250–4. [PubMed] [Google Scholar] 52. Беди А., Галано Дж., Уолш С. и др. Капсульное ведение при артроскопии тазобедренного сустава: от импинджмента бедренной кости до нестабильности. Артроскопия 2011; 27: 1720–31. [PubMed] [Google Scholar] 53. Калисваарт М., Сафран М. Микронестабильность бедра лечится артроскопической капсульной складкой. Представлено на 6-м ежегодном собрании Международного общества артроскопии тазобедренного сустава 9 октября 2014 г., Рио-де-Жанейро, Бразилия. [Google Scholar]

Нестабильность бедра | Специалист по тазобедренному суставу

Диагностика нестабильности тазобедренного сустава

Если у пациента появляются симптомы нестабильности тазобедренного сустава, Dr.Бойкин проведет подробный анамнез, проведет физический осмотр и сделает рентген, чтобы найти причины нестабильности бедра в дополнение к другим проблемам с бедром. Конкретные физические экзамены на нестабильность бедра включают тест набора номера и тест логроллинга. МРТ может быть назначено для оценки состояния суставного хряща, верхней губы, круглой связки, а также окружающих связок и мышц. Если повреждение бедра не является серьезным, доктор Бойкин обычно рекомендует консервативные безоперационные методы лечения для лечения нестабильности.Некоторые из этих процедур включают отдых, упражнения для укрепления определенных мышц для стабилизации бедра, противовоспалительные болеутоляющие и прекращение действий, вызывающих боль или нестабильность. При нехирургическом лечении этого состояния крайне важна физиотерапия, чтобы должным образом укрепить мышцы кора и ноги и обеспечить наилучшие шансы на выздоровление. В случае, если эти методы лечения окажутся неэффективными, или если сама начальная травма не поддается лечению, д-р.Бойкин может начать обсуждать с пациентом альтернативы хирургического лечения.

Хирургическое лечение нестабильности тазобедренного сустава

Если считается, что операция необходима при нестабильности тазобедренного сустава, доктор Бойкин обычно выполняет артроскопическую процедуру с небольшими разрезами, камерой и специальными инструментами. Тип операции будет зависеть от конкретной травмы и причины нестабильности и варьируется для каждого пациента. Во многих случаях необходимо восстановить или восстановить верхнюю губу, устранить фемороацетабулярный импинджмент, затянуть капсулу и, возможно, потребуется подтянуть круглую связку (или, в тяжелых случаях, реконструировать).Эти процедуры стабилизируют бедро, обеспечат более нормальное движение и в большинстве случаев предотвратят нестабильность в будущем. В некоторых случаях или у пациентов с множественными травмами может потребоваться открытая процедура для адекватной стабилизации бедра.

Для получения дополнительной информации о нестабильности бедра или других травм бедра обращайтесь в офис доктора Роберта Бойкина, хирурга-ортопеда, обслуживающего пациентов в Эшвилле, Ардене, Флетчере и окрестностях Северной Каролины.

Лечение нестабильности бедра | Северный Голливуд

Нормальная анатомия тазобедренного сустава

Бедро представляет собой шарнирно-шарнирное соединение, состоящее из бедренной кости (шарика) и вертлужной впадины (впадины) (рисунок 1). Хотя глубокая лунка делает бедро стабильным, оно дополнительно усилено подкладкой (капсулой) и кольцом, поддерживающим фиброзный хрящ (верхняя губа). Все эти структуры функционируют вместе, чтобы обеспечить движение сустава без конфликта или нестабильности (рис. 2А).

Рисунок 1 — Нормальная анатомия тазобедренного сустава

Рисунок 2 — Нормальное и патологическое движение бедра

Что такое дисплазия вертлужной впадины?

Дисплазия вертлужной впадины или дисплазия — это врожденное заболевание, при котором тазобедренный сустав слишком мелкий, чтобы вмещать мяч.Дисплазия чаще всего наблюдается у женщин с генерализованной слабостью связок, позволяющей им чрезмерно разгибать локти, запястья и колени. Неглубокая впадина приводит к нестабильности бедра или чрезмерному поступательному движению и увеличению поперечных сил в суставе. Типичные анатомические аномалии при дисплазии вертлужной впадины включают:

• Головка мелкая
• Верхняя губа увеличенная
• Слабость связок или рыхлые связки
• Чрезмерная внутренняя ротация бедра или анеторсия бедра

Что будет, если не лечить дисплазию?

Естественное течение дисплазии вертлужной впадины хорошо задокументировано и варьируется в зависимости от степени дисплазии.Дисплазия оценивается как пограничная или откровенная, причем откровенная является более тяжелым вариантом. Пациенты с невылеченной явной дисплазией обычно испытывают прогрессивно нарастающую боль до тех пор, пока состояние бедра не перейдет в терминальную стадию артрита. В некоторых исследованиях сообщается, что время до развития тяжелого артрита может составлять всего 5 лет с момента появления симптомов. Это делает явную дисплазию почти неотложным состоянием, для которого время имеет существенное значение. Задержка с лечением может привести к накоплению значительного повреждения хряща, которое затем может помешать корректирующей остеотомии, что делает замену сустава единственным жизнеспособным вариантом.

Естественная история пограничной дисплазии менее понятна, и в этой области продолжаются исследования по сохранению тазобедренного сустава. Доктор Гарабекян подходит к лечению пограничной дисплазии в индивидуальном порядке, используя новейшие научные данные в своем алгоритме принятия решений. Многих пациентов с пограничной диспластикой можно адекватно лечить с помощью только минимально инвазивной артроскопии, в то время как некоторым требуется процедура корректирующего выравнивания. Доктор Гарабекян обсудит важные факторы, которые входят в этот сложный алгоритм для достижения наилучших возможных результатов.

Как лечить дисплазию вертлужной впадины?

Первая линия лечения — это консервативное лечение, состоящее из модификации активности во избежание позы нестабильности, физиотерапии для укрепления окружающей мускулатуры и различных инъекций для уменьшения воспаления и временного облегчения. Когда эти меры не обеспечивают адекватного облегчения симптомов, следующим шагом является хирургическое исправление основной структурной аномалии.

Хирургия дисплазии адаптирована к уникальной морфологии тазобедренного сустава каждого пациента, чтобы всесторонне устранить все источники нестабильности.Артроскопия тазобедренного сустава сначала проводится для устранения любых разрывов губ или хрящей, воспаления суставов и импинджмента. После артроскопии пациентам может потребоваться периацетабулярная остеотомия (ПАО) и / или деротационная остеотомия бедренной кости (ДФО), в зависимости от уникальной патоморфологии. Вторая операция обычно проводится примерно через 1 неделю после артроскопии тазобедренного сустава, чтобы обеспечить раннюю реабилитацию и предотвратить образование рубцовой ткани.

Подхожу ли я для периацетабулярной остеотомии (PAO) или деротационной бедренной остеотомии (DFO)?

Является ли остеотомия с повторным выравниванием (PAO или DFO) целесообразным вариантом для вас, зависит от ряда факторов, в том числе:

• Ваш возраст
• Ваш конкретный диагноз или характер травмы
• Степень поражения артрита или хряща

В целом результаты остеотомии с повторным выравниванием лучше всего у пациентов младше 25 лет с очаговыми или дискретными структурными повреждениями и минимальным артритом.Доктор Гарабекян проведет вас через различные аспекты, чтобы помочь вам решить, подходит ли вам повторная остеотомия.

Выбор подходящего для вас варианта лечения требует тщательного рассмотрения вашего диагноза, продолжительности и тяжести симптомов, желаемого уровня активности, а также социальных и финансовых факторов. Вы не одиноки в этом процессе.

Изучая свое состояние, пожалуйста, запишите все свои вопросы и принесите их с собой на следующий прием.Доктору Гарабекяну и его команде в SCHI потребуется время, чтобы решить все ваши проблемы, пока вы не будете полностью удовлетворены своим планом лечения.

Связанные темы: Верхняя губа, хрящ, артроскопия тазобедренного сустава, DFO, PAO

Информация о дисплазии тазобедренного сустава — симптомы, диагностика, лечение

1. Дом
2. Уход за пациентом
3. Услуги
4. Тазобедренный сустав и колено
5. Реконструкция и сохранение тазобедренного сустава у взрослых Обзор
6. Дисплазия тазобедренного сустава

Нормальное бедро (см. Рисунок) представляет собой шаровидное соединение с головкой бедренной кости (шаром), хорошо установленной и устойчивой в вертлужной впадине (гнездо).Дисплазия тазобедренного сустава включает группу заболеваний, связанных с деформациями сустава. Чаще всего дисплазия тазобедренного сустава характеризуется «неглубокой» впадиной (см. Рисунок), которая не покрывает должным образом головку бедренной кости. Когда головка бедренной кости не полностью покрыта вертлужной впадиной, бедро становится нестабильным, может стать болезненным и со временем развиться остеоартрит.

Нормальное бедро с хорошо прикрытой стабильной головкой бедра .

Диспластическое бедро с неглубокой впадиной и нестабильная головка бедренной кости

Нормальный тазобедренный сустав

Костные структуры тазобедренного сустава (вертлужная впадина и головка бедра) покрыты гладким, но прочным покрытием, называемым суставным хрящом. Суставной хрящ смягчает сустав и позволяет костям легко перемещаться друг относительно друга. Вокруг края тазобедренной впадины находится хрящевое кольцо, называемое вертлужной губой.Вертлужная губа обеспечивает стабильность, поддерживает давление жидкости в суставе и помогает распределять вес на головку бедренной кости. Весь тазобедренный сустав окружен прочной тканью, называемой тазобедренной капсулой. Внутренняя поверхность тазобедренной капсулы выстлана гладкой тканью, называемой синовиальной оболочкой. Синовиальная мембрана вырабатывает смазочную жидкость для плавного движения сустава. Вокруг сустава находятся связки, которые фиксируют головку бедренной кости в тазобедренном суставе.

Симптомы дисплазии тазобедренного сустава

Из-за недостаточного покрытия головки бедренной кости вес, поддерживаемый бедром, распределяется на меньшую поверхность, создавая чрезмерную нагрузку по краю тазобедренной впадины.Со временем эта дополнительная нагрузка может вызвать дегенерацию (разрушение) суставного хряща, что приведет к артриту. Некоторые общие симптомы дисплазии тазобедренного сустава включают:

— Боль в паху или на боковой поверхности бедра
— Ощущение «хватания» или «хлопка» при физической активности
— Усиливающаяся боль при сидении, ходьбе или беге
— Облегчение мышц
— Усиление трудностей при физических нагрузках

Диагностика дисплазии тазобедренного сустава

Диагноз симптоматической дисплазии тазобедренного сустава ставится на основании полной истории болезни, физического осмотра и рентгенологического исследования.Иногда для постановки точного диагноза могут потребоваться другие типы изображений, такие как магнитно-резонансная артрограмма (МРА) или компьютерная томография (КТ).

Дисплазия тазобедренного сустава может возникать у людей любого возраста. Некоторые люди с симптомами дисплазии тазобедренного сустава могли лечиться от проблем с тазобедренным суставом в младенчестве или детстве. Однако, если остается некоторая деформация, симптомы могут повториться в зрелом возрасте и потребовать лечения.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава

После постановки диагноза дисплазия тазобедренного сустава д-р.Clohisy может порекомендовать подходящий курс лечения. Дисплазию тазобедренного сустава часто корректируют хирургическим путем. Если дисплазию тазобедренного сустава не лечить, скорее всего, разовьется артрит. Симптоматическая дисплазия тазобедренного сустава, вероятно, будет продолжать вызывать симптомы до тех пор, пока деформация не будет исправлена ​​хирургическим путем.

Многие пациенты получают пользу от процедуры, называемой периацетабулярной остеотомией или ПАО. Медицинский термин «периацетабулярный» означает «вокруг вертлужной впадины» или «вокруг тазобедренного сустава». Термин «остеотомия» относится к любой процедуре, при которой разрезают кость.Таким образом, PAO — это процедура, при которой перерезается кость вокруг тазобедренной впадины.

Что делать, если у вас дисплазия тазобедренного сустава

Хотя дисплазия тазобедренного сустава является одним заболеванием, каждый пациент уникален, и дисплазия тазобедренного сустава может проявляться на разных стадиях заболевания. Если вам поставили диагноз дисплазия тазобедренного сустава, доктор Клохизи объяснит конкретную проблему с вашим бедром и рассмотрит доступные варианты лечения. В целом, если дисплазия тазобедренного сустава диагностируется на ранней стадии (до остеоартрита), рассматривается «операция по сохранению суставов».Например, неглубокий тазобедренный сустав можно исправить хирургическим путем с помощью PAO (см. Рисунок).

Рентгеновский снимок пациента 18 лет с дисплазией вертлужной впадины (неглубокая впадина) обоих бедер. У этого пациента были боли в бедре и ограничение занятий спортом.

Рентгеновский снимок обоих бедер у одного и того же пациента после коррекции неглубоких лунок с помощью операции ПАО. Обратите внимание на улучшенный охват головки бедренной кости. Этому пациенту более пяти лет после операции, и у него отличный клинический результат для обоих бедер.

Если дисплазия тазобедренного сустава диагностируется позже в процессе болезни и установлен остеоартрит (дегенерация сустава), операция по сохранению сустава может не подходить. В этой ситуации можно рассмотреть возможность полной замены тазобедренного сустава.

Важно понимать, что дисплазия тазобедренного сустава — это обычно прогрессирующее заболевание, которое со временем ухудшается. По мере прогрессирования болезни усиливаются боли в бедре и ограничения физической активности. По этой причине важна ранняя диагностика и рассмотрение различных вариантов лечения.

Нестабильность бедра | Доминик Каррейра, MD

Что такое нестабильность бедра?

Нестабильность бедра можно разделить на два типа: травматическая или атруматическая . Диагноз ставится на основании анамнеза, физического осмотра и визуализационных исследований. Визуализирующие исследования, которые могут быть выполнены, включают простую рентгенографию, компьютерную томографию, МРТ и МРТ-артрографию. Физикальные обследования включают тесты на общую слабость связок (например,грамм. Брайтонские критерии) и тест на бедрах.

Нехирургические методы лечения нестабильности тазобедренного сустава

Нехирургическое лечение состоит в основном из отдыха и физиотерапии с упором на изометрическое укрепление групп мышц вокруг бедра.

Хирургические методы лечения нестабильности тазобедренного сустава

Хирургическое лечение может быть выполнено в острой форме при явных травмах при наличии связанного перелома или при наличии рыхлых тел кости и / или хряща в суставе.Большинство этих переломов лечатся открытым хирургическим вмешательством с использованием пластин и винтов. В редких случаях переломы вертлужной впадины поддаются артроскопическому лечению.

На фотографии выше представлен артроскопический вид капсульной складки. Швы завязывают для стягивания суставной капсулы.

В отличие от травматической нестабильности тазобедренного сустава, которая возникает в результате определенного события или травмы, атравматическая нестабильность тазобедренного сустава возникает в хронической обстановке. Коллагеновые расстройства, такие как болезнь Элерса-Данлоса, могут быть выявлены в редких случаях.

Другие причины хронической нестабильности включают ротационную нестабильность у спортсменов и танцоров, особенно те, у которых многократно выполняются экстремальные движения бедра.

Нестабильность тазобедренного сустава также может быть вызвана дисплазией тазобедренного сустава, при которой относительное уменьшение костного покрытия тазобедренного сустава способствует ненормальному движению сустава.

Истинные вывихи бедра у этих пациентов встречаются крайне редко, и большинство пациентов жалуются на боль, ломкость бедра и нарушение походки.Хирургическое лечение хронической нестабильности часто может быть выполнено с помощью артроскопии тазобедренного сустава и состоит из стягивания или складывания капсулы швами капсулы и связок тазобедренного сустава. Сухожилие подвздошно-поясничной мышцы и круглая связка действуют как динамические стабилизаторы тазобедренного сустава и могут быть подвержены нестабильности.