Неонатальные судороги новорожденных – Неонатальные судороги — причины, симптомы, диагностика и лечение

Неонатальные судороги — причины, симптомы, диагностика и лечение

Неонатальные судороги – синдром пароксизмальных мышечных сокращений, дебютирующий в первые 28 дней после рождения. Проявляется генерализованными или фокальными судорогами, сопровождающимися вегетативной симптоматикой, иногда с нарушением дыхания. На ЭЭГ наблюдается типичная картина эпилептического припадка, что в совокупности с анамнезом и клинической картиной подтверждает диагноз неонатальных судорог. Лечение комплексное. Проводится этиотропная терапия, обязательно назначение противосудорожных препаратов, может потребоваться ИВЛ. Прогноз чаще неблагоприятный.

Общие сведения

Неонатальные судороги фактически являются разновидностью симптоматической эпилепсии с привязкой к периоду новорожденности. Распространенность составляет от 1 до 16 случаев на 1000 новорожденных, патология чаще встречается у мальчиков. Играет роль степень доношенности ребенка, у недоношенных детей частота встречаемости выше, а течение более тяжелое. Неонатальные судороги занимают особое место в педиатрии, поскольку последствия судорожного синдрома необратимы, особенно если речь идет о ребенке в первый месяц жизни. Летальность составляет 15-40%, среди выживших детей высок процент инвалидизации. Нозология не до конца изучена, при современной базе знаний причины около 10% случаев патологии остаются невыясненными.

Неонатальные судороги

Причины и классификация неонатальных судорог

Мозг ребенка на момент рождения находится в незрелом состоянии, продолжают образовываться новые нейроны и межнейрональные связи. Этим обусловлена его высокая судорожная готовность. Как следствие, спектр причин, способных вызвать неонатальные судороги, очень широк. Чаще всего приступы провоцируются гипоксически-ишемической перинатальной энцефалопатией, которая является осложнением беременности и родов. Также судороги сопровождают травмы головного мозга с внутричерепными кровоизлияниями, опухоли головного мозга, внутриутробные инфекции и аномалии развития центральной нервной системы.

Неонатальные судороги могут быть связаны не только с церебральной патологией. Часто судорожный синдром обусловлен нарушениями метаболизма. Это могут быть наследственные патологии обмена конкретных витаминов, минералов и пр., в частности – пиридоксиновая зависимость, гипокальциемия, нарушения обмена мочевины, лизосомальные болезни накопления. Редко встречаются неонатальные судороги токсического генеза, когда у детей, рожденных от наркозависимых матерей, наблюдается своеобразный синдром отмены (неонатальный абстинентный синдром), проявляющийся судорожными припадками и другой симптоматикой. Подобная клиника характерна также в случае приема трициклических антидепрессантов и некоторых других препаратов во время беременности.

Клиническая классификация основана на типе судорожного синдрома. Выделяют тонические, клонические, миоклонические и атипичные судороги. Клиническая картина различается в зависимости от причины, но разные виды судорог могут наблюдаться под воздействием одного этиологического фактора. Также разделяют первичные (наследственные) и симптоматические неонатальные судороги. Лишь в 10% случаев судорожный синдром наблюдается изолированно. В МКБ-10 различают доброкачественные семейные неонатальные судороги и раннюю миоклоническую энцефалопатию, которая является злокачественным вариантом патологии. В остальных 90% случаев судорожный синдром сопровождается другой симптоматикой, специфичной для каждой конкретной нозологии.

Симптомы неонатальных судорог

Первые клинические проявления могут наблюдаться с момента рождения либо появиться спустя несколько дней и даже недель после периода благополучия или на фоне диагностированного заболевания. Время возникновения симптоматики зависит от основного диагноза. Тонические судороги чаще встречаются у недоношенных детей. Ребенок при этом запрокидывает голову, вытягивает руки вдоль туловища, характерно закатывание глазных яблок вверх, иногда отмечаются нарушения дыхания. Неонатальные судороги такого типа свидетельствуют о повреждении передних структур мозга и наблюдаются обычно в первые дни и часы жизни ребенка.

Чаще всего в клинической практике встречаются клонические и миоклонические неонатальные судороги, проявляющиеся генерализованными или локальными подергиваниями. Последний вариант характерен для травмы и кровоизлияния. Миоклонические неонатальные судороги развиваются практически при любом заболевании с клиникой судорожного синдрома. Редко встречаются атипичные проявления, выражающиеся в ритмичном подергивании глазных яблок, чмокании, вегетативных приступах. Отмечается цикличность возникновения симптоматики. Такой тип неонатальных судорог часто сопровождает негрубые аномалии развития головного мозга.

Диагностика неонатальных судорог

Постановка диагноза часто затруднена, поскольку неонатальные судороги могут быть обусловлены множеством разных причин, при этом судорожный синдром далеко не всегда занимает ведущее место в клинике. Большую роль играет выяснение анамнеза матери – учитываются имеющиеся соматические заболевания, семейный анамнез. Кроме того, педиатр выясняет особенности протекания беременности и родов. Возможно наличие диагностированной внутриутробной инфекции, родовой травмы новорожденных, недоношенности и т. д. Для разных заболеваний характерно начало судорог спустя различное время после рождения, и это также облегчает постановку конкретного диагноза.

Патологическая электрическая активность в головном мозге фиксируется при помощи ЭЭГ-исследования. Как правило, энцефалограмма обнаруживает комплексы «пик-волна» и медленные волны. Вне приступа наблюдается полное отсутствие патологических изменений на ЭЭГ либо незначительные изменения. Аномалии головного мозга и опухоли подтверждаются при помощи КТ и МРТ. Анализ спинномозговой жидкости пациентов с неонатальными судорогами позволяет выявить нарушения, характерные для внутриутробных инфекций, а также помогает в диагностике кровоизлияний. Метаболические синдромы и болезни накопления можно заподозрить по сопутствующим симптомам, диагноз подтверждается специфическими лабораторными тестами.

Лечение и прогноз неонатальных судорог

Лечение осуществляется в отделении интенсивной терапии, обязательно постоянное наблюдение и врачебный контроль, ребенку часто требуется респираторная поддержка. В терапии используются противосудорожные препараты. Такое лечение является симптоматическим, но его проведение жизненно необходимо, поскольку судорожный синдром сам по себе чрезвычайно опасен для жизни ребенка. Чем большее количество приступов переносит малыш, тем более тяжелый вред наносится его здоровью и тем хуже прогноз для дальнейшей жизни. Одновременно проводится этиотропная терапия: антибиотики и противовирусные препараты, оперативное лечение травм и опухолей, дегидратационная терапия, специфические препараты для лечения различных метаболических синдромов и др.

Прогноз чаще неблагоприятный. Исключение составляют доброкачественные семейные неонатальные судороги. Хорошо корректируется судорожный синдром, вызванный гипокальциемией. Любое другое заболевание, как правило, оказывает необратимое повреждающее действие на центральную нервную систему ребенка, что в дальнейшем приводит к нарушению социальной адаптации, отставанию в умственном развитии (ЗПР, олигофрения) и инвалидности. Высока смертность по причине неонатальных судорог, чаще летальные исходы наблюдаются у недоношенных детей, при массивных травмах и кровоизлияниях, грубых аномалиях развитиях и септических осложнениях. Предупредить неонатальные судороги можно только своевременной терапией основного заболевания.

www.krasotaimedicina.ru

Судороги новорожденных | LadyCaramelka

I. Введение. Судороги у новорожденных являются неотложным состоянием, требующим проведения адекватного безотлагательного лечения. Судороги могут быть проявлением тяжелого заболевания, такого как менингит, которое необходимо лечить специфическими методами. Длительно сохраняющиеся судороги затрудняют дыхание и питание, а также могут служить причиной поражения мозга.

II. Патофизиология. Нейроны центральной нервной системы подвергаются деполяризации в результате транспорта натрия внутрь клеток. Реполяризация происходит вследствие выхода из клеток ионов калия. Судороги возникают при избыточной деполяризации, ведущей к мощному синхронному электрическому разряду. Volpe выделяет 3 возможных причины избыточной деполяризации: 1) нарушение функции натрий-калиевого насоса вследствие нарушения продукции энергии; 2) поражение мембраны нейрона, приводящее к изменению ее проницаемости для натрия и 3) относительное преобладание нейромедиаторов возбуждения над нейромедиаторами торможения. Однако главный механизм возникновения неонатальных судорог неизвестен.

Существует множество причин судорогу новорожденных, но наиболее частыми являются лишь несколько из них.

— Перинатальная асфиксия

Метаболические нарушения

Гипогликемия

Гипокальциемия

Электролитный дисбаланс: гипо- и гипернатриемия

— Инфекции

Менингит

Энцефалит

Сифилис, цитомегалия, токсоплазмоз

Абсцесс мозга

— Синдром отмены

— Действие токсических веществ (особенно местных анестетиков)

— Родовая травма

Субдуральная гематома

Кровоизлияние в желудочки и кору головного мозга

— Наследственные заболевания, протекающие с судорогами

Доброкачественная семейная эпилепсия

Туберозный склероз

Синдром Зельвегера

— Гипертензия

— Пиридоксинзависимое состояние

— Нарушения обмена аминокислот

В данной главе будут рассмотрены только самые распространенные причины судорог.

А. Перинатальная асфиксия. Перинатальная асфиксия является самой частой причиной судорог у новорожденных. Они появляются в течение первых 24 ч жизни в большинстве случаев и могут прогрессировать вплоть до развития развернутого эпилептического статуса. У недоношенных новорожденных обычно преобладает тонический характер судорог, в то время как у доношенных они, как правило, многоочаговые клонические. Сопутствующие субтильные судороги отмечаются и у тех, и у других.

1. Внутричерепные кровоизлияния. Внутричерепные кровоизлияния, субарахноидальное, перивентрикулярное или внутрижелудочковое, могут быть результатом гипоксических инсультов, которые могут привести к неонатальным судорогам.

а, Субарахноидальное кровоизлияние. При первичном субарахноидальном кровоизлиянии судороги часто появляются на 2-й день жизни, в периоде между приступами состояние ребенка не нарушено.

б. Перивентрикулярное или внутрижелудочковое кровоизлияние, происходящее из субэпендимального герминативного матрикса, сопровождается субтильными судорогами, децеребрационной позой или генерализованными тоническими судорогами в зависимости от тяжести кровоизлияния.

Б. Метаболические нарушения

1. Гипогликемия часто встречается у новорожденных с ЗВУР и от матерей с сахарным диабетом (НМД). Появление судорог зависит от длительности гипогликемии и времени, прошедшего до начала лечения.

2. Гипокальциемия характерна для новорожденных с низкой массой тела при рождении, НМД, перенесших асфиксию в родах, с синдромом Ди Георге и новорожденных от матерей с гиперпаратиреоидизмом. Часто она сопровождается гипомагниемией.

3. Гипонатриемия является следствием неправильно проводимой инфузионной терапии или синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.

4. Гипернатриемия наблюдается при обезвоживании или введении избыточного количества гидрокарбоната натрия.

5. Другие метаболические нарушения

а. Пиридоксинзависимое состояние ведет к развитию судорог, резистентных к терапии антиконвульсантами. У таких новорожденных судороги отмечаются уже внутриутробно; околоплодные воды в этом случае окрашены меконием. Новорожденные напоминают детей, перенесших асфиксию.

б. Нарушения обмена аминокислот. Судороги у новорожденных с нарушениями обмена аминокислот всегда сопровождаются другими неврологическими расстройствами. При этом часто имеют место гипераммониемия и ацидоз.

В. Инфекции. Инфекционные заболевания центральной нервной системы бактериального и небактериального происхождения могут быть результатом инфицирования новорожденного в антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном периодах.

1. Бактериальная инфекция. Менингит, вызванный стрептококком группы В, Escherichia coli или Listeria monocytogenes, сопровождается судорогами в первую неделю жизни.

2. Небактериальная инфекция. Небактериальные внутриутробные инфекции, такие как токсоплазмоз, цитомегалия, краснуха, а также вызванные вирусами простого герпеса и Коксаки В, сопровождаются поражением центральной нервной системы и судорогами.

Г. Синдром отмены. Три категории наркотических средств, принимаемые матерью, вызывают привыкание и синдром отмены (иногда сопровождающийся судорогами) у новорожденных. Это анальгетики, такие как героин, метадон и пропоксифен (дарвон), снотворные, такие как секобарбитал и алкоголь.

Д. Токсические вещества. Случайное введение местных  анестетиков плоду во время родов (при проведении парацервикальной блокады) может вызывать генерализованные тонико-клонические судороги у новорожденного. Матери часто отмечают отсутствие эффекта от обезболивания родов.

III. Частота. Судороги у новорожденных встречаются нечасто: от 1,5 до 14 на 1000 живорожденных.

IV. Клинические проявления

А. Тремор или истинные судороги? Важно уметь отличить тремор от судорог. Тремор не сопровождается патологическими движениями глазных яблок и прекращается при пассивном сгибании конечности. Возникновение тремора провоцируется различными стимулами, в то время как судороги появляются спонтанно. Движения конечностей при треморе мелкоамплитудные, при судорогах — клонические, отрывистые.

Б. Судороги у новорожденных отличаются от судорог у детей старшего возраста. Разница, по-видимому, связана с особенностями анатомии и физиологии нервной системы новорожденного. В мозге новорожденного не завершены пролиферация глии, миграция нейронов, установление контактов аксонов и дендритов, миелинизация нервов. По данным детской больницы Сент-Луи, у новорожденных встречаются следующие виды судорожной активности, расположенные в порядке уменьшения частоты их встречаемости: субтильные судороги, генерализованные тонические, многоочаговые клонические, очаговые клонические, миоклонические.

I. Субтильные судороги. Встречаются как у недоношенных, так и у доношенных новорожденных. Они представляют собой тоническую горизонтальную девиацию глазных яблок с нистагмом или без него, мигание или дрожание век, сосательные, чмокающие движения, слюнотечение, эпизоды апноэ, движения «пловца», «гребца», «велосипедиста». Апноэ, сопровождающееся патологическими изменениями на электроэнцефалограмме, названо конвульсивным апноэ. Оно отличается от неконвульсивного апноэ (возникающего при сепсисе, заболеваниях легких или метаболических нарушениях) отсутствием изменений на электроэнцефалограмме. Кроме того, при неконвульсивном апноэ длительностью 20 с и более частота сердечных сокращений падает на 40% и ниже в течение 8 с, в то время как при конвульсивном апноэ частота сердечных сокращений не меняется, даже если длительность приступа превышает 20 с. Апноэ как проявление судорожной активности обычно сопровождают или ему предшествуют другие субтильные судороги, У недоношенных новорожденных апноэ очень редко бывает проявлением судорог.

2. Генерализованные тонические судороги. Они встречаются преимущественно у недоношенных новорожденных. Представляют собой тоническое разгибание верхних и нижних конечностей (как при децеребрационной позе) или тоническое сгибание верхних конечностей и разгибание нижних (как при «декортикационной» позе).

3. Многоочаговые клонические судороги. Встречаются преимущественно у доношенных новорожденных. Клонические движения отмечаются в разных конечностях, одновременно или поочередно, и характеризуются специфической «неджексоновской» миграцией.

4. Очаговые клонические судороги. У доношенных новорожденных встречаются чаще, чем у недоношенных. Представляют собой четко локализованные клонические подергивания, обычно не сопровождающиеся потерей сознания.

5. Миоклонические судороги. Встречаются как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных. Характеризуются единичными или множественными синхронными сгибательными подергиваниями верхних или нижних конечностей. В последующем на ЭЭГ может появиться гипсаритмия.

V. Диагноз

А. Анамнез. Поскольку часто бывает трудно получить точные данные анамнеза новорожденных, транспортированных в неонатальный центр третьего уровня из других клиник, врачи должны предпринимать согласованные усилия для установления соответствующих анамнестических данных.

1. Семейный анамнез. Указание на неонатальные судороги в семейном анамнезе встречается при врожденных дефектах метаболизма и доброкачественной семейной эпилепсии.

2. Прием матерью наркотических средств. Имеет принципиальное значение при синдроме отмены.

3. Роды. Информация о родах должна включать данные о способе Их обезболивания, методе и механизме родоразрешения, состоянии плода в родах и проведенных реанимационных мероприятий. Сведения об инфекционных заболеваниях матери во время беременности могут указывать на инфекционную этиологию судорог.

Б. Физикальное обследование

1. Тщательное общее физикальное обследование должно предшествовать хорошо спланированному неврологическому обследованию. Определите следующее:

а. Гестационный возраст.

б. Артериальное давление.

в. Наличие повреждений кожи.

г. Наличие гепатоспленомегалии.

2. Неврологическое обследование. Неврологическое обследование должно включать оценку состояния сознания, черепно-мозговых нервов, врожденных рефлексов, моторной и сенсорной функций. Особое внимание следует обратить на размеры и «наполнение» большого родничка, наличие кровоизлияний в сетчатку, хориоретинита, размеры зрачков и реанимацию их на счет, движения глазных яблок, изменения мышечного тонуса, состояние рефлексов новорожденного.

3. Характеристика судорог. При обнаружении судорог их следует подробно описать, включая локализацию первых судорожных движений, их дальнейшее распространение, характер, длительность и уровень сознания в момент приступа. Особое внимание следует обратить на наличие субтильных судорог.

В. Лабораторные исследования. При выборе лабораторных тестов, которые должны быть выполнены в первую очередь, необходимо учитывать информацию, полученную при сборе анамнеза и физикальном обследовании, и отдать предпочтение методам, направленным на исключение наиболее распространенных и поддающихся лечению причин судорог.

1. Биохимический анализ крови. Необходимо определить уровни глюкозы, кальция, натрия, азота мочевины и магния в сыворотке крови и газы артериальной крови. Это поможет установить нарушения, которые привели к появлению судорог.

2. Исследование ликвора. Обязательно следует выполнить исследования спинномозговой жидкости, так как опоздание с началом лечения менингита или нелеченый менингит приводят к тяжелым последствиям.

3. Метаболические нарушения. При наличии в семейном анамнезе указаний на судороги в неонатальном периоде, специфическом запахе от ребенка, непереносимости молока, ацидозе, алкалозе или судорог, не поддающихся лечению антиконвульсантами, необходимо искать другие врожденные дефекты метаболизма.

а. Следует определить уровень аммония в сыворотке крови.

б. Уровни аминокислот должны быть определены в моче и плазме. Мочу необходимо исследовать на наличие восстанавливающих веществ.

(1) Нарушения цикла мочевины. Отмечается респираторный алкалоз в результате прямой стимуляции дыхательного центра аммонием.

(2) ДНФГ. При болезни кленового сиропа добавление к моче 2,4-динитрофенилгидразина (2,4-ДНФГ) вызывает образование «пушистого» желтого осадка.

Г. Радиологические исследования

1. Компьютерная томография. Позволяет получить детальную информацию о поражении головного мозга. Компьютерная томография является эффективным методом диагностики инфаркта, кровоизлияния, кальцификатов и пороков развития мозга. Накопленный за последние годы опыт применения этого метода показал, что с его помощью можно получить ценную информацию о причинах судорог у доношенных новорожденных, особенно в случае асимметричных судорог.

Д. Другие методы исследования

I. Электроэнцефалография. ЭЭГ в момент судорог будет с отклонениями от нормы. В период между приступами ЭЭГ может быть нормальной. Однако проведение ЭЭГ в момент судорожного приступа не должно задерживать выполнение других диагностических и терапевтических мероприятий. Диагностическая ценность ЭЭГ выше, если она получена в течение первых нескольких дней жизни, так как в последующие дни диагностические признаки, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе, исчезают. Электроэнцефалография необходима для подтверждения судорожной активности, когда она выражается в субтильных судорогах или если ребенку вводили миорелаксанты. Результаты ЭЭГ имеют прогностическое значение для доношенных новорожденных, у которых диагностированы судороги. Для правильной интерпретации данных ЭЭГ важно знать клиническое состояние ребенка (в том числе во время сна) и все препараты, которые ему вводили.

VI. Лечение. Так как повторные судороги могут привести к повреждению мозга, показана срочная терапия. Метод лечения зависит от причины судорог.

A. Гипогликемия. Новорожденным с судорогами на фоне гипогликемии необходимо ввести внутривенно 10% раствор глюкозы в воде в дозе 2—4 мл/кг, а затем начать непрерывную инфузию глюкозы из расчета 6—8 мг/кг/мин.

Б. Гипокальциемию необходимо корригировать медленным внутривенным введением кальция глюконата. При низком уровне магния в сыворотке крови (менее 0,76 ммоль/л) следует ввести сульфат магния.

B. Противосудорожная терапия. К лечению противосудорожными препаратами прибегают, когда исключены метаболические причины судорог. Доза насыщения фенобарбитала и фенитоина снимает приступ судорог у 70% новорожденных.

1. Фенобарбитал. Обычно его вводят в первую очередь (дозы см. в главе 69). Считают, что доза насыщения и поддерживающая доза фенобарбитала не зависят ни от гестационного возраста, ни от массы тела при рождении. Если с помощью одного фенобарбитала судороги контролировать не удается, применяют другой противосудорожный препарат.

2. Фенитоин (дилантин) большинство клиницистов используют в качестве второго противосудорожного препарата.

3. Седуксен (диазепам) в лечении судорог у новорожденных широко не применяли. Когда он использовался в качестве третьего препарата, улучшения контроля судорог не было. Однако при постоянном введении в дозе 0,3 мг/кг/ч внутривенно седуксен достаточно эффективно контролировал судороги у 8 новорожденных. У всех у них наступила гиперсомния, но проведения искусственной вентиляции легких не потребовалось.

4. Лоразепам. Лоразепам, введенный внутривенно, оказался довольно эффективным и безопасным препаратом, даже при 4—6 инъекциях в течение 24 ч. Недавно были опубликованы предварительные результаты его использования.

5. Паральдегид давал хороший противосудорожный эффект при ректальном или внутривенном введении.

Г. Продолжительность противосудорожной терапии. Оптимальная продолжительность противосудорожной терапии не установлена. В то время как одни считают, что лечение фенобарбиталом должно быть очень длительным, другие рекомендуют прекращать его после 2 нед отсутствия судорог.

VII. Прогноз. С 1969 г. отмечается улучшение неврологического исхода у детей, у которых отмечались судороги в неонатальном периоде, но заболеваемость и смертность все еще остаются на уровне приблизительно 50%. Как и следовало ожидать, прогноз зависит от причины судорог. Прогноз при судорогах из-за недостатка кальция очень хороший, в то время как при врожденных пороках — плохой. Риск смерти или развития осложнений при симптоматической гипогликемии составляет 50%, при инфекции центральной нервной системы — 70%. У новорожденных с асфиксией и судорогами в 60% случаев прогноз плохой. У 17% детей с судорогами в неонатальном периоде они возобновляются в последующие годы жизни.

ladycaramelka.ru

Судороги у новорожденных

Судороги у новорожденных или  судорожный синдром у новорожденных может быть вызван различными причинами. В неонатальный период (т.е. первые 4 недели жизни) риск развития судорог по причине эпилепсии составляет 1-3%, по причине врожденных аномалий мозга и неудачных патологических родов несколько выше. Самый высокий риск развития судорожного синдрома у недоношенных детей – более 20%.

Классификация судорог у новорожденных

Судороги у новорожденных и судороги у взрослых или детей более старшего возраста имеют разный характер в силу того, что у новорожденных функции мозга еще малоразвиты. В связи с этим характер судорог принято делить на несколько типов.

Малые судороги

Малые судороги зачастую являются предвестниками серьезных патологий мозга новорожденного. Название здесь говорит само за себя – малые судороги характеризуются незначительными симптомами в виде дрожания или моргания глаза, некоторых мышц лица, подергивание ног или рук, а также посинение кожи. Такие судороги могут продолжаться довольно продолжительное время.

Тонические судороги

Тонические неонатальные судороги новорожденных проявляются в виде напряжения мышц всего тела, при этом ребенок принимает разгибательную позу с запрокинутой назад головой. Такие судороги часто сопровождаются апноэ, т.е. кратковременной задержкой дыхания. Такое состояние может продолжаться около минуты. Чаще всего данный приступ характерен для недоношенных детей и свидетельствует о патологии подкорково-стволовой области мозга.

Клонические судороги

Данный вид судорог не встречается у недоношенных, а, напротив, характерен для более высокой стадии развития мозга. Симптомы – ритмические подергивания какой-либо частью тела с частотой 1-3 сокращения в секунду.

Клонические судороги также бывают трех видов – фокальные (очаговые), мультифокальные (многочаговые) и генерализованные. Последние характеризуются потерей сознания, цианозом, нарушением ритма дыхания.

Миоклонические судороги

У новорожденных встречаются довольно редко, так как характерны для более старшего возраста детей. Симптомы – резкое подергивание всего тела или отдельной конечности. Также возможны смешанные судороги, например, подергивание головы и руки. Миоклонические судороги у новорожденных свидетельствуют о серьезном поражении мозга, имеющем наследственный или врожденный характер.

Как определить характер судорог?

Движения новорожденных в неонатальный период всегда неоднозначны, так как бывают еще такие характерные явления как дрожь или тремор, поэтому не всегда подергивания малыша могут являться судорогами.

Наличие судорог и их характер определяется с помощью электроэнцефалограммы (ЭЭГ), однако у новорожденных в неонатальный период при малых судорогах трудно наблюдать за характерными изменениями активности мозга, иногда они отсутствуют вовсе.

Бывают случаи, когда судороги не поддаются лечению противоэпилептическим препаратами, что может свидетельствовать о том, что диагноз был поставлен неверно, а мышечные сокращения и подергивания являются следствием нервных импульсов, исходящих из ствола головного мозга, которые не контролируются корой головного мозга по причине ее повреждений.

Причины судорог у новорожденных

Как уже было сказано вначале – существует множество причин появления судорожного синдрома у новорожденных. Разберем основные причины появления судорог, которые встречаются в 80% случаях.

Нарушение обмена веществ (метаболизма)

Сюда следует отнести гипогликемию и гипокальцемию. Гипогликемия это пониженное содержание уровня сахара в крови, которое чаще всего встречается у недоношенных новорожденных. Это состояние может привести к необратимым изменениям в нервной системе  и к церебральным поражениям. Гипокальцемия это пониженное содержание кальция в крови, которое также серьезно влияет на ЦНС и мозг ребенка.

Ишемическая энцефалопатия и ишемический инсульт

60% случаев проявления судорожного синдрома связаны с ишемической энцефалопатией, т.е. повреждением мозга, связанным с нехваткой кислорода из-за ишемии (нарушения кровоснабжения).

Инфекции центральной нервной системы

Сюда следует отнести такие заболевания как менингит и энцефалит.

Поражение сосудов мозга

Чаще всего возникает у недоношенных детей и сопровождается кровоизлиянием в желудочки мозга, субдуральное и субарахноидальное пространства.

Лечение судорог у новорожденных

Новорожденных с судорогами всегда отправляют в отделение интенсивной терапии, где тщательно следят за их состоянием и делают ЭЭГ. Самое главное в лечении судорожного синдрома – выявить истинную причину, и, при необходимости, скорректировать обмен веществ, вылечить инфекцию и т.д.

При лечении частых, длительных и стойких судорог чаще всего используется группа препаратов под названием барбитураты, которые производятся на основе барбитуровой кислоты. Они оказывают противосудорожное, снотворное и наркотическое действие, тем самым, угнетая центральную нервную систему. Действие барбитуратов может быть коротким, средним и длительным. Длительное действие имеют препараты для лечения эпилепсии.

В более серьезных случаях, когда нарушается ритм дыхания, теряется сознание и т.д., проводится искусственная вентиляция легких, с помощью специальных препаратов поддерживается кровяное давление.

К сожалению, из-за того, что в неонатальный период очень трудно выявить истинные причины судорожного синдрома, 1/3 детей умирают. Конечно, это связано с такими тяжелыми причинами как менингит, ишемическая энцефалопатия и ишемический инсульт. В случаях судорожного синдрома, вызванного нарушением обмена веществ, имеется очень хороший прогноз. Также, приблизительно 1/3 выживших детей, имеют неврологические нарушения.

 

www.e-motherhood.ru

Судороги у новорожденного ребенка: причины, симптомы, последствия и лечение

Судороги у новорожденного ребенка – опасное состояние, требующее наблюдения лечащего врача. Мышечные спазмы свидетельствуюто неврологических расстройствах, которые начинают проявляться в первые дни жизни после появления малыша на свет. Если есть подозрения на данное заболевание, следует изучить причины и клинические проявления судорог у грудничка, отметить основные признаки и симптоматику, способы первой помощи и профилактику болезни у новорожденных.

Виды судорог у грудничков

Неонатальные судороги – это мышечные спазмы, появляющиеся у ребёнка сразу после рождения. Обычно такие состояния говорят о незрелости нервной системы или наличии врождённого заболевания. Распознать симптом удаётся родителям или при осмотре лечащего врача, когда мама и папа обращаются к педиатру с жалобами на постоянный плач. На основе клинических проявлений различают несколько разновидностей судорог у грудничков. Они могут быть ограниченными или распространёнными и подразделяются в зависимости от симптомов.

Мнение специалиста!

Судороги у недоношенных малышей – частое явление. Такие груднички рождаются ослабленными, все их органы отстают в развитии. Главная причина – незрелость двигательных нейронов коры головного мозга, когда нарушается связь между нервными клетками и мышцами, возникает самопроизвольное сокращение при малейшем переутомлении. Иногда разобщается взаимодействие в гипоталамусе и появляются спазмы при температуре, после прививок, отравлениях и других состояниях.

Малые судороги у ребёнка

Такие сокращения мышц  носят распространённый характер, но распознать их можно не сразу. Они не сопровождаются болью, не доставляют сильного дискомфорта новорожденному – малыши могут не плакать и спокойно играть.

Основные признаки:

• Синяя или бледная кожа – вследствие нарушения кровообращения,
• Подёргивания глаз или мимической мускулатуры на лице,
• Дрожание ручек и ножек у младенца.

Малые судороги продолжительные – могут присутствовать несколько часов. Иногда родители замечают, как голова или конечности ребёнка дергаются во сне, дрожат кисти и стопы.

Тонические

Тонические судороги выглядят, как продолжительные спазмы, когда мышца сократилась и не расслабляется. Нога или рука находится в напряжении, ребёнок ощущает боль и чувство жжения – по мере роста сокращения эти симптомы усиливаются. Наблюдаются в любом возрасте, затрагивают одну группу мускул, реже – носят распространённый характер.

Последнее состояние проявляется следующими симптомами:

• Всё тело малыша напряжено,
• Головка запрокинута назад,
• Может быть нарушено дыхание.

Приступ тонических конвульсий требует незамедлительной помощи, которая направлена на предотвращение осложнений во время припадка.

Клонические

Такие судороги у грудничков проявляются многочисленными сокращениями мышцы – за секунду одна мускула может сократиться 1-3 раза. Клонические спазмы у новорожденных подразделяются на три категории:

• Фокальные – сокращается одна группа мускул (голень, передняя поверхность бедра),
• Мультифокальные – вовлекается несколько групп мышц,
• Генерализованные – самые опасные, характеризуются распространением спазмов на всё тело.

Эти симптомы судорог у грудничка легко определяются – ножки, ручки и (или) голова сильно и ритмично дёргаются. В отличие от малых спазмов, приступы сопровождаются болевым синдромом, из-за сокращений конечности начинают сгибаться.

Миоклонические спазмы

Миоклонические судороги – это смешанный вариант патологии у новорожденных, который сопровождается сильными и резкими сокращениями. На фоне нормального самочувствия может появиться внезапное отдёргивание руки или ноги, запрокидывание головы назад. В отличие от предыдущих вариантов, которые поражают конечности сегментарно, здесь отсутствует симметричность – может одновременно спазмироваться правая рука и левая нога, дёргаться голова и стопа.

Важно!

Миоклонические припадки не поражают новорожденных малышей, а могут возникать у ребёнка в старшем возрасте. Их наличие говорит о врождённых дисфункциях нервной системы.

Фебрильные судороги у малыша

Фебрильные судороги – особый вариант спазмов, возникающие на фоне повышения температуры. Характерны для новорожденных и грудничков, пик появления – до 3-х лет. Обычно проходят самостоятельно к 5,5-6 годам, не относятся к патологии. Сопровождаются генерализованными сокращениями, могут затрагивать ручки, ножки и всё тело.

Респираторно-аффективные спазмы

Проявляются на фоне эмоциональной нестабильности, сопровождаются нарушением дыхания у грудничка. Обычно отмечаются в первые 3 года жизни – это характерные судороги у младенца, появляющиеся во сне. По наблюдениям опытных врачей, пусковым механизмом развития симптома являются изменение положения тела в пространстве во время ночного отдыха – когда новорожденный переворачивается на животик. Такой синдром сопровождается истерикой, сильным плачем и нарушением дыхания.

Эпилептические

Одни из самых опасных проявлений судорожных припадков – эпилепсия, которая говорит о неизлечимом поражении нервной системы новорожденного. У грудничков такие спазмы сложно отличить от фебрильных, клонических или смешанных – ключевым моментом является возраст и данные диагностики. Приступ сопровождается:

• Сокращением мышц всего тела,
• Дёрганием рук и ног,
• Запрокидыванием головы,
• Нарушением дыхания,
• Дефекацией и мочеиспусканием,
• Появлением пены изо рта.

Нередко отмечается потеря сознания, расстройства памяти и поведения. Такие судороги начинают беспокоить новорожденных и не проходят в 6 лет.

Салаамовы судороги

Салаамовы судороги – это разновидность эпилептических спазмов у грудничков. Сопровождаются движениями головы «вперёд-назад» и покачиванием туловища, рук и ног в противоположном направлении. Такие сокращения напоминают поклоны (отсюда название «Салам»), свидетельствуют о врождённом поражении двигательной зоны коры полушарий.

Важно!

Не допускается самостоятельная диагностика судорог! Если подозреваете наличие недуга у малыша, срочно посетите участкового педиатра. Предполагаемое заболевание требует лабораторного и инструментального подтверждения.

Причины судорог у грудничков

Причины судорог у новорожденного ребенка до конца не изучены, но различают несколько провоцирующих факторов, которые являются пусковым механизмом патологии. Такие состояния приводят к поражению головного мозга или сосудов, создавая благоприятные условия для развития болезни.

Провоцирующие условия:

• Отягощённая наследственность – согласно мнениям учёных, вероятность появления симптома у новорожденных сильно возрастает при наличии судорог у родителей в прошлом,
• Нарушения метаболизма – наиболее опасна гипогликемия, появляющаяся при сахарном диабете. Низкий уровень глюкозы в крови способствует вымыванию калия, кальция и магния из мышц,
• Частые инфекции – наиболее опасны менингиты, при которых поражается головной мозг,
• Врождённая ишемия мозга – это недостаток притока крови из-за закупорки или аномалий закладки сосудов. В данном случае нарушается питание двигательных клеток коры полушарий,
• Болезни сосудов головного мозга – помимо врождённых недостатков у новорожденных может присутствовать нарушение физиологии мозговых артерий. Они могут расширяться и сужаться самопроизвольно, провоцируя судороги,
• Прививки – иногда судороги у грудничков являются негативной реакцией на вакцины. В таком случае доктор откладывает процедуру, насколько это возможно,
• Травмы – особую опасность представляют повреждения во время родов. Такие новорожденные часто болеют, склонны к плачу, плохо кушают.

Перечисленные условия лишь провоцируют появление недуга у грудничка – решающую роль играет отягощённая наследственность и родовые травмы. Склонны к болезни также новорожденные с задержкой развития.

Признаки судорог у новорожденного

Как распознать судороги у грудничка – очень просто. Симптом появляется у ребёнка внезапно, на фоне нормального самочувствия – малыш может играть или спокойно спать.

Основные признаки следующие:

• Ребёнок начинает кричать,
• Голова малыша запрокинута назад,
• Тело ребёнка напряжено,
• У грудничков часто отмечается подёргивание конечностей,
• Нарушается дыхание, малыш не может полноценно вдохнуть, что порождает панику,
• Может появляться пена изо рта, отмечается потеря сознания.

Внимание!

Тяжело распознать приступ у новорожденных – грудничок не может объяснить словами что произошло. Неопытные родители часто принимают судороги за обычную истерику.

Диагностика

Постановка диагноза судорожных припадков у малышей ранних лет представляет трудности – ценность имеют данные внешнего осмотра и жалобы родителей. Ребёнок подлежит срочной госпитализации, где доктор наблюдает за грудничком.

Могут назначаться следующие методы исследования:

• УЗИ или МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга,
• Анализы крови и мочи,
• Консультации смежных специалистов (невролог, офтальмолог, детский хирург).

Диагностика представляет ценность для выявления аномалий развития или органического поражения нервной системы у новорожденного.

Осложнения

Приступы у грудничков требуют обязательной записи к педиатру – доктор осмотрит малыша и назначит соответствующее лечение. Если не проводить терапию, могут развиться серьёзные последствия судорог у новорожденного – неврологические расстройства, самым тяжёлым из которых является эпилепсия.

Первая помощь малышу

Во время припадка важно оказать своевременную помощь грудничку – это снизит продолжительность приступа и предотвратит развитие одолжений.

Алгоритм следующий:

• При первых признаках недуга поместите малыша на кровать,
• Уберите из зоны досягаемости ребёнка все твёрдые и острые предметы,
• Уложите малыша на бок, чтобы он не захлебнулся слюной,
• Если отмечается жар, разотрите тело ребёнка спиртом или прохладной водой. Избегайте попадания жидкости в глаза и на слизистые,
• Если малыш начал задыхаться, поднесите к носу ватку, смоченную в нашатырном спирте.

Важно!

Косточки у новорожденного очень хрупкие – запрещается выпрямлять ручки или ножки и принудительно их фиксировать.

Лечение судорог у новорожденных

Терапия судорог у новорожденных проводится только с одобрения врача. Грудничкам противопоказана большая часть лекарств, поэтому бороться с недугом можно укрепляющими методами:

• Массажем,
• Гимнастикой для новорожденных,
• Некоторыми методами физиотерапии.

Главная задача лечения малыша – устранение симптомов, предотвращение рецидива заболевания. Врачам и родителям остаётся лишь бороться с признаками патологии и наедятся, что она исчезнет к 6 годам.

Профилактика

Новорожденным можно проводить специфическую профилактику – она позволяет предотвратить появление новых судорог и развитие осложнений.

Клиницисты рекомендуют соблюдать следующие правила:

• Грудничок должен кушать материнское молоко, при необходимости – потребуется прикорм,
• Дважды в неделю мама должна проводить массаж по специальной методике,
• Малыш должен выполнять специальные игровые упражнения для новорожденных,
• Минимум раз в месяц ребёнок должен обследоваться у педиатра.

Это основные правила профилактики для новорождённых. Для составления полной программы обратитесь к врачу.

Судороги у новорожденных – следствие неврологической патологии. Родителям важно не допускать припадков и знать алгоритм первой помощи. Лучшее лечение болезни – соблюдение профилактических мер, предупреждающих появление симптома у грудничка.

zaslonovgrad.ru

Судорожный синдром у новорожденных — симптомы и признаки, лечение судорожного синдрома у новорожденных

Симптомы и признаки, лечение судорожного синдрома у новорожденных.

Судорожный синдром у новорожденных

 

 

Неонатальные судороги — это аномальные электрические импульсы в ЦНС новорожденного, обычно проявляющиеся как стереотипные мышечные движения или автономные изменения. Диагноз подтверждается на ЭЭГ; показано обследование для выявления причинных факторов. Лечение зависит от причины.

 

Судороги отмечаются почти у 1,4 % доношенных новорожденных и 20 % недоношенных новорожденных. Судороги могут быть серьезной проблемой периода новорожденное™ и требуют немедленного обследования ребенка. Большая часть судороглокализованные, вероятно, в связи с тем, что генерализации электрической активности мешает недостаточная миелинизация и незавершенное формирование дендритов и синапсов в головном мозге. У некоторых новорожденных, которым провели ЭЭГ при обследовании по поводу энцефалопатии, обнаруживают клинически не проявляющиеся судороги. Иногда не проявляющаяся клинически электрическая активность сохраняется длительно, более 20 минут; в этом случае ее определяют как электрический эпилептический статус.

 

 

Судорожный синдром у новорожденных — этиология

 

 

Аномальные электрические импульсы в ЦНС могут вызываться первичным внутричерепным процессом  или быть следствием системного нарушения. По клиническим признакам судороги вследствие внутричерепного процесса обычно сложно отличить от судорог из-за системных нарушений.

 

Гипоксия-ишемия, наиболее распространенная причина судорог у новорожденных, может возникнуть во время или после родов. Такие судороги могут быть тяжелыми и плохо поддающимися терапии, однако имеют тенденцию стихать примерно через 3—4 дня.

 

Ишемический инсульт более вероятен у детей при полицитемии и тромбо-филии вследствие генетического дефекта, однако также может развиваться и при отсутствии факторов риска. Инсульт обычно развивается в бассейне средней мозговой артерии или областях смежного кровообращения. Судороги вследствие инсульта часто бывают локальными и могут вызывать апноэ.

 

Инфекции, например менингит и сепсис, могут вызывать развитие судорожного синдрома; в таких случаях судороги обычно сопровождаются другими симптомами и признаками. Стрептококки группы В и грамотрицательные бактерии являются частыми возбудителями этих заболеваний у новорожденных. Энцефалит, вызванный цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, краснухи, Treponema pallidum или Toxoplasma gondii, также может вызывать судороги.

 

Гипогликемия часто отмечается у новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом, маленьких к сроку гестации или при наличии гипоксии—ишемии или другого стресса. Судороги при гипогликемии обычно локальные и вариабельные. Длительная или рецидивирующая гипогликемия может вызывать стойкое поражение ЦНС.

 

Внутричерепное кровоизлияние, включая субарахноидальное, внутримоз-говое и внутрижелудочковое, может вызывать судороги. Внутричерепные кровоизлияния, развивающиеся у недоношен-ныхноворожденных, являются следствием кровоизлияния в терминальный матрикс.

 

Гипернатриемия и гипонатриемия могут вызывать судороги. Гипернатриемия может быть следствием случайного поступления избыточного количества хлорида натрия внутрь или внутривенно. Гипонатриемия может быть следствием разведения  или потери натрия со стулом и мочой.

 

Гипокальциемия [уровень кальция в сыворотке менее 7,5 мг/дл ] обычно сопровождается повышением уровня фосфора более 3 мг/дл  и может также быть бессимптомной. Факторы риска гипокальциемии включают недоношенность и сложные роды.

 

Гипомагниемия — это редкая причина судорог, которые могут наблюдаться при снижении уровня магния менее 1,4 мЭкв/л. Гипомагниемия часто развивается при гипокальциемии и должна иметься в виду у новорожденных с гипокальциемией, если судороги сохраняются после адекватной терапии препаратами кальция.

 

Врожденные нарушения обмена веществ  могут вызывать неонатальный судорожный синдром. Редко дефицит пи-ридоксина или зависимость от пиридок-сина вызывают судороги; они хорошо отвечают на терапию.

 

Другие причины включают пороки развития ЦНС. Злоупотребление наркотиками или психоактивными веществами матерью  является все более распространенной проблемой; судороги могут возникнуть после рождения при синдроме отмены. Неонатальные судороги могут быть семейными; в некоторых случаях отмечаются генетические причины.

 

Судорожный синдром у новорожденных — симптомы и признаки

 

 

Неонатальные судороги обычно локальные и бывают сложно определяемыми. Часто встречаются мигрирующие клонические судорожные подергивания конечностей, альтернирующие гемису-дороги или примитивные подкорковые судороги. Генерализованные то-нико-клонические судороги встречаются редко.

 

Не проявляющаяся клинически судорожная активность часто отмечается после гипоксически-ишемического инсульта, включая перинатальную асфиксию или инсульт и у новорожденных с инфекциями ЦНС.

 

Беспокойство  следует отличать от истинной судорожной активности. Беспокойство обычно провоцируется стимулом, и его можно остановить, придерживая конечность. Судороги возникают спонтанно, и двигательная активность ощущается, даже если удерживать конечность.

 

Большая часть новорожденных

 

 

Обследование начинается с детального сбора семейного анамнеза и физи-кального обследования. Проведение ЭЭГ необходимо, особенно если сложно определить, есть л и судороги у ребенка; также ЭЭГ полезно использовать для мониторинга ответа на лечение. ЭЭГ должна охватывать период быстрого и медленного сна, и поэтому может потребоваться 2 часа и более для проведения исследования. Нормальная ЭЭГ с ожидаемыми различиями между фазами сна является хорошим прогностическим признаком; ЭЭГ с диффузными тяжелыми нарушениями  является плохим прогностическим признаком.

 

Другие исследования должны включать пульсоксиметрию; определение глюкозы, натрия, калия, хлоридов, НС0₃, кальция и магния в плазме; исследование  и посев спинномозговой жидкости. Также проводят посевы крови и мочи. Необходимость других исследований  или определения наиболее часто употребляемых наркотических веществ  зависит от клинических данных.

 

Большей части новорожденных следует провести КТ, так как при этом можно исключить внутричерепное кровоизлияние и некоторые пороки развития головного мозга. УЗИ головного мозга может выявить внутрижелудочковое кровоизлияние, однако неинформативно при суба-рахноидальном кровоизлиянии; отдавать предпочтение УЗИ надо при обследовании непосредственно у постели детей в тяжелом состоянии, которых невозможно доставить в радиологическое отделение. Диффузно-взвешенная МРТ может выявить ишемизированную ткань в течение нескольких часов, но обычно проводится после 2-го дня для определения паренхиматозного повреждения.

 

Судорожный синдром у новорожденных — прогноз

 

 

Примерно 50 % новорожденных с судорогами вследствие гипоксии — ишемии развиваются нормально. Большинство новорожденных с судорогами вследствие субарахноидального кровоизлияния, ги-покальциемии или гипонатриемии в дальнейшем поправляются и чувствуют себя хорошо. При идиопатических судорогах или судорогах вследствие врожденных пороков развития раннее начало ассоциируется с более высокой заболеваемостью и смертностью.

 

Неизвестно, вызывают ли неонатальные судороги повреждения, кроме тех, которые являются их причиной, хотя существует мнение, что метаболический стресс при длительном возбуждении нервных клеток во время продолжительных судорог может вызвать дополнительное повреждение головного мозга. Если причиной являются гипоксия — ишемия, инсульт или инфекция, у новорожденного могут отмечаться серии судорог, однако, как правило, приблизительно через 3—4 дня судороги исчезают; они могут вновь возникнуть месяцы или годы спустя, если возникает поражение головного мозга. Судороги вследствие других причин могут быть более упорными в периоде новорожденное.

 

Судорожный синдром у новорожденных — лечение

 

 

В первую очередь лечение нацелено на терапию основного заболевания, и лишь вторично — на лечение судорожного синдрома.

 

При низком уровне глюкозы в сыворотке крови проводят инфузионную терапию 10 % глюкозой по 2 мл/кг внутривенно и мониторинг уровня глюкозы в плазме; дополнительные инфузии проводят по необходимости. При гипокальциемии вводят 10 % глюконат кальция по 1 мл/кг внутривенно ; эту дозу можно вводить повторно при упорных гипокальциемических судорогах. Скорость инфузии глюконата кальция не должна превышать 50 мг/мин; необходим постоянный мониторинг функции сердца в течение инфузии. Следует избегать попадания глюконата кальция в ткани, так как это может вызвать в дальнейшем некроз. При гипомагнезиемии внутримышечно вводят 50 % раствор сульфата магния из расчета 0,2 мл/кг. При бактериальных инфекциях назначают антибактериальную терапию.

 

Противосудорожные средства применяют, если только судороги не купируются быстро после коррекции гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии, гипонатриемии или других состояний, явившихся причиной судорог. Фенобарбитал является препаратом выбора; стартовая доза 20 мг/кг вводится внутривенно. Если судороги не стартовая, каждые 30 минут вводят по 5 мг/кг до того, пока судороги не купируются либо суммарная доза не достигнет 40 мг/кг. Поддерживающая терапия начинается примерно через 12 часов с 1,5—2 мг/кг 2 раза в день и повышается до 2,5 мг/кг 2 раза в день на основании клинических данных, ответа на лечение по данным ЭЭГ или уровня препарата в сыворотке крови. Фенобарбитал продолжают вводить внутривенно, особенно если судороги частые или продолжительные. Когда удается достигнуть контроля над судорогами, можно перейти на прием фенобарбитала внутрь. Терапевтическим уровнем фенобарбитала в сыворотке является 15—40 мкг/мл.

 

Если необходим 2-й препарат, применяют фосфенитоин или фенитоин. Стартовая доза составляет 20 мг РЕ /кг внутривенно. Эту дозу вводят за 15 минут, чтобы избежать гипотензии или аритмий. Поддерживающая доза затем начинается с 2—3 мг/кг каждые 12 часов и корригируется на основании клинического ответа или сывороточного уровня. Терапевтическим уровнем фенитоина в сыворотке является 10—20 мкг/мл.

 

Лоразепам по 0,1 мг/кг внутривенно можно применять при резистентных судорогах, можно вводить повторно с5—10-минутными интервалами, вплоть до 3 доз в течение 8 часов.

 

Новорожденные, получающие проти-восудорожную терапию внутривенно, должны находиться под постоянным наблюдением; передозировка может привести к угнетению дыхания.

otvetkak.ru

Судорожный синдром у новорожденных детей | Блог Medical Note о здоровье и цифровой медицине

Что такое судороги?

Судорогами называется внезапное непроизвольное сокращение мышцы или группы мышц, которое возникает в результате аномальной чрезмерной биоэлектрической активности головного мозга.

Судороги могут возникнуть в любом возрасте. Бывает, что они регистрируются всего один раз в жизни. Но встречаются и такие болезни, при которых судорожный синдром сопровождает человека регулярно на протяжении всей жизни, сильно ухудшая ее качество.

В чем причина судорог у новорожденного ребенка?

Судороги встречаются примерно у каждого сотого ребенка в периоде новорожденности. Среди таких пациентов есть как доношенные дети, так и малыши, появившиеся на свет раньше положенного срока.

Причин возникновения судорожного синдрома у новорожденных детей довольно-таки много. Поговорим о некоторых из них.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия

Наиболее часто проблема возникает у детей, головной мозг которых испытал сильное гипоксическое повреждение (острую нехватку кислорода).

Нередко такие дети рождаются в тяжелом состоянии, получают низкие оценки по шкале Апгар. Им требуется реанимационная помощь в родильном зале и дальнейшее лечение в отделении неонатальной реанимации для стабилизации жизненно важных функций.

Неонатальные инфекции

Судороги могут быть одним из клинических симптомов текущего инфекционного процесса, при котором поражается головной мозг. Как правило, помимо судорог у таких детей есть и другие симптомы инфекции.

Пороки развития ЦНС

У некоторых малышей имеются аномалии развития головного мозга, при которых тоже может отмечаться судорожный синдром.

Наследственные болезни обмена веществ

Некоторые генетические дефекты метаболизма впервые дают о себе знать именно судорогами. К таким редким, но серьезным патологиям, относятся фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа и другие.

Электролитные нарушения

Сильное снижение уровня сахара в крови или электролитов (кальция, магния, натрия) могут спровоцировать возникновение судорожного синдрома.

К счастью, такие судороги хорошо поддаются лечению при адекватной коррекции электролитного баланса и/или обмена глюкозы.

Недостаток некоторых витаминов

Наиболее часто возникают судороги, связанные с недостатком витамина В6 у новорожденного.

Также может оказать влияние на развитие патологии дефицит фолиевой кислоты и других кофакторов важнейших химических реакций в организме.

Инфаркты головного мозга, внутричерепные кровоизлияния

Эти проблемы чаще возникают у глубоко недоношенных детей (в силу особенностей их здоровья и тяжелой сопутствующей патологии) или доношенных малышей после очень травматичных родов.

Абстинентный синдром

К сожалению, некоторые матери страдают сильной алкогольной и/или наркотической зависимостью. Их дети редко рождаются здоровыми.

Судороги возникают как реакция на отмену токсического вещества (своеобразная «ломка»).

В чем особенности лечения судорог у новорожденного?

Если у новорожденного ребенка возникли судороги на этапе родильного дома, то ему предстоит полноценное обследование прежде, чем он будет выписан домой. Процедура проводится либо в отделении патологии новорожденных детской больницы, либо в перинатальном центре.

Нередко помимо судорог у ребенка находится множество других сопутствующих проблем со здоровьем, которые требуют специального лечения.

Обследованием малыша занимается врач-неонатолог, иногда неонатальный реаниматолог. Ребенка обязательно осматривает детский невролог, при необходимости другие узкие специалисты — нейрохирург, эндокринолог, генетик, эпилептолог.

При исследованиях часто используются нейросонография, магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография, анализ уровня электролитов, обследование на перинатальные инфекции, неонатальный скрининг и углубленное обследование на наследственные болезни обмена при необходимости.

Для того, чтобы снять внезапно начавшийся приступ, вводятся противосудорожные препараты. Многим детям после этого назначается базисная противосудорожная терапия. Длительность лечения, препараты, их дозы подбираются индивидуально с учетом причины возникновения судорог, тяжести сопутствующей патологии, веса ребенка.

Нельзя сразу дать долговременные прогнозы относительно здоровья того малыша, у которого в периоде новорожденности возникли судороги. Ведь ключевое значение играют не они сами, а фоновая патология, которая повлияла на их возникновение.

Если судороги у ребенка первого месяца жизни впервые возникли дома, то необходимо немедленно вызвать бригаду «Скорой помощи» и поехать в стационар. Только после выяснения причины проблемы и подбора необходимого лечения малыш будет выписан домой.

Очень важно регулярно посещать невролога после выписки из стационара, принимать назначенные противосудорожные и другие препараты.

Категорически запрещается самостоятельно снижать или увеличивать дозу лекарств, а также полностью их отменять, даже если кажется, что кроха уже полностью поправился. Это вправе делать только лечащий врач.

Некоторым детям требуется периодически стационарное обследование для оценки динамики болезни и коррекции назначенного лечения.

blog.mednote.life

Церебральные судороги у новорожденных детей

Частота. Примерная встречаемость клинически видимых судорог:

• 0,7—2,7/1000 новорожденных.
• 57,2-132/1000 новорожденных с массой < 1500 г.
• 90 % этих случаев — в первые 2 суток жизни.

Причины и факторы риска церебральных судорог у новорожденных детей

Ишемия, гипоксия, шок.

Внутричерепное кровоизлияние.

Инфекции, менингит, сепсис, врожденные инфекции.

Инфаркт мозга.

Нарушения обмена веществ:

• Исключить гипогликемию, гипокальциемию, гипомагниемию, гипер- или гипонатриемию.
• Нарушения обмена аминокислот, пероксисомальные нарушения.
• Острые неврологические нарушения (судороги, нарушение сознания, рвота, мышечная гипотония и парезы).

Семейные неонатальные судороги.

Синдром отмены наркотиков.

Передозировка теофиллина.

Сахарный диабет у матери.

Внимание: этиология более 25 % случаев судорог остается неясной. Примерно 30 % случаев судорог доношенных новорожденных и 50 % судорог недоношенных вызваны перинатальными осложнениями.

Классификация, симптомы и признаки церебральных судорог у новорожденных детей

Субтильные судороги: наиболее частая форма судорог у недоношенных.

• Сохраняющееся открытие глаз с фиксированным положением глазных яблок (у недоношенных) или тоническое горизонтальное отклонение глазных яблок (у доношенных), нистагм, дрожание или трепетание век.
• Сосание, причмокивание, слюнотечение, гримасничанье, икота.
• «Плавание», «педалирование», «гребля».
• Изменение цвета кожи, кровяного давления, частоты сердечных сокращений и ритма дыхания, внезапное ухудшение дыхания, в том числе при аппаратном дыхании.

Клинические судороги: медленные (1-3 в секунду) ритмичные подергивания отдельных (фокальные) или множественных групп мышц, которые не вызываются и не подавляются внешними раздражителями.

Тонические судороги: длительные сокращения групп мышц шеи, туловища или конечностей, фокальные или генерализованные

Миоклонические судороги: быстрые кратковременные сокращения сгибателей. Встречаются фокальные, мультифокальные и генерализованные.

Внимание: Каждое внезапное изменение клинического состояния может быть приступом судорог, особенно если они повторяются.

Дифференциальный диагноз и диагностика церебральных судорог у новорожденных детей

Доброкачественный неонатальный миоклон ; во сне не является приступом судорог! Характерны короткие миоклонусы прежде всего в фазу засыпания, которые можно прервать.

Анамнез со стороны матери (напр., наркотики, пищевые продукты).

История родов (асфиксия, травма, интоксикация вследствие применения местных анестетиков у матери).

Тщательное клинические обследование.

Лабораторные показатели:

• Натрий, калий, кальций, магний, хлор, фосфат.
• Глюкоза, газы крови, С-реактивный белок.
• Гематокрит, тромбоциты, билирубин сыворотки крови.
• Мочевина, креатинин, коагулограмма, аммоний, печеночные ферменты.
• Общий анализ мочи.
• Скрининг на TORCH (токсоплазма, краснуха, ЦМВ, герпес), лучше ПЦР.
• Аминокислоты в крови и моче, пируват, лактат, пиридоксаль-5-фосфат и т.д.
• Витамин В₁₂ у более старших грудных детей и при исключительно вегетарианском характере питания кормящей матери.
• Посевы крови.
• При неясной этиологии судорог и подозрении на нарушения обмена веществ.
• Скрининг на наркотики при злоупотреблении матерью.

Люмбальная пункция (цитоз, белок, глюкоза, бактериология и вирусология).

ЭКГ: удлинение QT (гипокальциемия, реже при гипокалиемии).

Краниальное УЗИ.

Офтальмологическое обследование

ЭЭГ: по возможности, исходная, контроль лечения, при выписке:

• Стандартная ЭЭГ — для исключения эпилептиформной активности.
• Амплитудно-интегрированная ЭЭГ — для долговременного мониторинга в отделении реанимации. Фокальные низкоамплитудные и очень короткие эпизоды активности могут остаться нераспознанными.

Возможно КТ, МРТ (субдуральное/эпидуральное кровоизлияние, мальформация, тромбоз венозного синуса).

Лечение церебральных судорог у новорожденных детей

Обеспечение адекватного дыхания, возможно респираторная поддержка/ИВЛ, оксигенотерапия.

Мониторинг ЭКГ, контроль АД.

Венозный доступ.

Особенно при повторяющихся и длительных судорогах — обеспечение достаточного поступления глюкозы.

Антибактериальная/противовирусная терапия при подозрении на менингоэнцефалит.

Напряженная гидроцефалия: облегчение путем пункции или наложения шунта.

При подозрении на СНС АДГ: Подумать об ограничении приема жидкости (70 % от нормы).

Опасайтесь гипонатриемии разведения.

Опасайтесь снижения перфузионного давления вследствие гиповолемии.

При гипогликемии:

• 0,5 г/кг глюкозы.
• Затем длительная инфузия глюкозы 8(-16) мг/кг/мин.

При гипокальциемии: 0,5 ммоль/кг= 2,2 мл/кг 10 % кальция глюконата в течение 10 мин в/венно.

При гипомагниемии: 0,3 ммоль/кг= 1 мл/кг 10 % магния аспартата (например, 10 % магнезиокард) в/венно медленно.

Прежде всего у зрелых новорожденных — пиридоксин 100 мг в/в.

Противосудорожные препараты

Главный вопрос «приводят ли судороги к дополнительному повреждению мозга» до сих пор окончательно не решен.

Lombroso/Freeman: нет никакого дополнительного повреждения, никаких нарушений витальных параметров.

Volpe/Gluckman: повторные неонатальные судороги приводят к повреждению мозга. Поэтому немедленное лечение всех клинических приступов судорог.

Исследование влияния судорог на животных:

• Повышенная склонность к судорогам в дальнейшей жизни.
• Структурные изменения лимбической системы.
• Ограниченная способность к обучению и узнаванию.

У детей во время судорог отмечается повышенный мозговой кровоток после судорог ухудшается неврологический исход.

Рекомендации по дозировкам редко пересматриваются.

Чрезвычайно вариабельная индивидуальная фармакокинетика.

Предпочтительнее частое применение в связи с меньшими колебаниями концентрации в крови и меньшим риском токсичности.

Цель противосудорожной терапии — прерывание клинически проявляющихся судорог, а не каждой судорожной активности.

Современные кохрейновские обзоры указывают на малую доказательную базу применения всех противосудорожных препаратов у новорожденных. Предлагается следующий подход:

Первичное лечение судорог:

Фенобарбитал (люминал):

• Период полувыведения зависит от длительности лечения: 2 недели — 103 ч, 3 недели — 65 ч, 4 недели — 45 ч.
• Побочные эффекты: гипотония, апноэ.
• 50—70 % судорог поддаются лечению фенобарбиталом.

Фенитоин (фенгидан):

• Начальная доза 5—10 мг/кг в течение 10—15 минут в/венно медленно или в виде короткой инфузии.
• Повторять через 5—10 минут.
• Доза поддержания 3—5 мг/кг в сутки внутривенно или позже внутрь в два приема.
• Период полувыведения варьирует (недоношенные 75±65 ч, доношенные 21±11 ч), поэтому необходим контроль концентрации в крови.
• Побочные эффекты: АВ блокада, брадикардия, гипотензия, мониторирование ЭКГ! Лечение — атропин 20 мкг/кг в/венно. Склонность к кровоточивости (витамин К), дефицит витамина D, рвота.

Внимание: до и после введения препарата катетер нужно промыть 0,9 % NaCl. При продолжительной инфузии использовать отдельный доступ! Максимальная скорость инфузии 1 мг/кг/мин.

Осторожно: Паравазальное введение приводит к тяжелым тканевым некрозам!

При сохраняющихся судорогах: устранение дефицита пиридоксина, пиридоксаль-5-фосфата или фолиновой зависимости.

Пиридоксин при витамин-В₆-зависимых судорогах:

Начальная доза 100 мг в/венно болюсно, при отсутствии ответа возможно дальнейшее введение в/венно каждые 5-10 мин. по 100 мг до максимальной общей дозы 500 мг.

Пиридоксин нужно вводить новорожденным при всех неясных или сохраняющихся судорогах.

Люмбальная пункция по возможности до введения пиридоксина.

При ответе на витамин В₆ определение глютамата, ГАМК и пиридоксаль-5-фосфата в заранее набранной порции ликвора (соблюдать правила набора). Дополнительно определить пиридоксаль-5-фосфат в эритроцитах.

Поддерживающая доза: возмещение витамина В₆ 15-30 мг/кг в сутки внутрь до получения эффекта или в течение нескольких недель до верификации отсутствия терапевтического эффекта.

При ответе на витамин В₆ отменить другие противосудорожные препараты.

При отсутствии эффекта:

Пиридоксапь-5-фосфат (n-5-ф) при пиридоксальфосфат-зависимых судорогах. При этом недавно описанном состоянии судороги при введении витамина В₆ не купируются. Ведущими симптомами могут быть: лактатацидоз. признаки асфиксии в родах, повышенный глицин и треонин. Начальная доза: пиридоксаль-5-фосфат 30 мг/кг в сутки за три введения, эффект проявляется в течение 3—7 дней. Доза для длительной терапии: 30—50 мг/кг в сутки в 3—5 приемов. При отсутствии эффекта:

Фолиновая кислота. Доза 3—5 мг/кг в/венно (разовая доза) в течение 3 суток. Иногда используется в сочетании с n-5-ф. При эффективности требуется пожизненный прием внутрь.

Осторожно: после в/в введения пиридоксина возможно апноэ!

Если витамин В₆, его метаболиты и фолиновая кислота неэффективны действительно ли достигнут максимальный терапевтический уровень в крови фенобарбитала или фенитоина (проверить концентрацию)?

Фенобарбитал и фенитоин признаны препаратами первой и второй линии. Может помочь добавление пиридоксина, n-5-ф и фолиновой кислоты, несмотря на редкость зависимых от них судорог. Нет единого мнения, какие противосудорожные препараты и в каком порядке использовать далее при сохраняющихся судорогах. Возможно применение следующих препаратов:

Клоназепам (ривотрил).

• Период полувыведения: 20—43 ч.
• Терапевтический уровень в сыворотке крови: 20—40(-60) мкг/мл, однако связь концентрации с эффектом достоверно не подтверждена.
• Побочные эффекты: усиление саливации, раствор для инъекции содержит алкоголь.

Лоразепам (тавор):

• Начальная доза и доза поддержания 0,05 мг/кг в течение 2—5 минут в/венно, можно повторить.
• Действует длительнее диазепама и не кумулирует, меньше угнетает дыхание.
• Побочные действия: миоклонус и стереотипный образец движений (описан у отдельных недоношенных).

Диазепам (диаземульс).

• Диазепам применяется все реже, поскольку не имеет преимуществ перед фенобарбиталом: противосудорожное действие короткое, а период полувыведения длительный.

Опасайтесь угнетения дыхания!

Внешние: валиум использовать нельзя, поскольку он содержит бензоат натрия, который вытесняет билирубин из связи с альбумином!

Мидазолам (дормикум).

• Начальная доза 0,1—0,15 мг/кг в течение 10 минут в/ венно, можно повторять.
• — Доза поддержания 0,1(-0,4) мг/кг/сут.

Осторожно: Побочный эффект: может спровоцировать судороги (чаще у недоношенных, особенно при быстром введении). Поэтому вводится медленно под тщательным наблюдением.

Лидокаин:

• Используется только при рефрактерных к другому лечению судорогах.

Хотя новые противосудорожные препараты (леветирацетам или топирамат) уже использовались у доношенных и у недоношенных, малый опыт применения пока не позволяет дать общих рекомендаций

Длительность лечения

Индивидуальная, поскольку нет доказанных данных о необходимой длительности лечения.

По возможности недолго; в зависимости от этиологии, находок на ЭЭГ и данных наблюдения.

При судорогах у недоношенных в первые сутки жизни и при неясной этиологии отменять препараты можно быстро, в течение нескольких дней после судорог.

Прогноз

Зависит от этиологии, в меньшей степени от степени незрелости ребенка. Дети с эффектом от одного препарата обычно имеют меньше проблем и лучший прогноз по сравнению с детьми, требующими несколько препаратов.

Даже опытные врачи не должны давать прогноз.

Внимание: Хорошо подготовьтесь к разговору с родителями, привлекайте опытных коллег! Важно сообщить правдивую информацию, опираясь на проверенные факты.

www.sweli.ru