Разное

Миорелаксант центрального действия что это: купить лекарства по низким ценам в Москве

23.03.1999

Содержание

Миорелаксанты центрального действия в лечении миофасциальной боли | Горячев Д.В.

Миофасциальная боль представляет собой весьма частое событие в клинической практике, достигая, по некоторым оценкам, 30% от общего числа обращений [1]. Миофасциальная боль является одной из основных причин болей в спине [2], распространенность которых превышает 50% в популяции и резко возрастает в пожилом возрасте. По данным Л.А. Богачевой (1996, 1998), при исследовании 4 тыс. пациентов с болевым синдромом в мышцах спины лишь у 5% выявлялись радикулопатии и туннельные невропатии, в то время как мышечно-скелетная дисфункция наблюдалась у 95% обследованных больных [3].

Патофизиология мышечной боли довольно сложна, а отдельные механизмы имеют противоречивую трактовку исследователями. Однако неоспоримой остается значимость мышечного спазма в развитии болевого синдрома. Локальные мышечные боли возникают при активации тонких миелиновых Aδ и немиелинизированных С-волокон. Эта активация может быть индуцирована тепловым или механическим раздражителем, местным воспалением или ишемией. Предлагаются различные теоретические модели развития миогенной боли [4]. Первая модель связана с изменениями в дорсальном роге, ведущими к формированию патологических межнейрональных синапсов. Результатом этого является появление первичных неболевых стимулов, которые интерпретируются как болевые в связи с патологической сенситизацией ноцицептивных нейронов и вовлечением вторичных нейронов. Вторая модель развития боли связывает возникновение миогенной боли с нарушением активации нисходящих ингибиторных путей, которые в норме подавляют афферентную стимуляцию. Третья связывает постоянную периферическую сенситизацию ноцицептивных периферических волокон с повторными микротравмами или хронической локальной ишемией. Локальная ишемия возникает в результате как вазоконстрикции, так и нейрогенного отека, нарушающего микроциркуляцию. Влияние центральных механизмов при депрессивных нарушениях на модулирование болевой афферентации также активно обсуждается [5].
Признано, что основной клинический элемент миофасциального синдрома – триггерная точка, с которой связано появление плотного пальпируемого мышечного тяжа [6]. Именно она создает почву для развития и поддержания болевых ощущений. Считается, что постоянное мышечное напряжение индуцируется усиленным высвобождением ацетилхолина и приводит к развитию локальной ишемии и последующей сенситизации ноцицептивных нервных волокон [7]. Согласованность между различными специалистами при постановке диагноза миофасциального синдрома на основе наличия триггерных точек считается достаточной для придания этому состоянию статуса отдельной нозологической формы [8].
Клиническая картина миофасциальных болей довольно сильно варьирует, часто сложно провести границу между миофасциальным синдромом и фибромиалгией. Вместе с тем, не касаясь подробнo вопроса постановки диагноза, следует указать, что для выявления триггерных точек, являющихся основным признаком миофасциального синдрома, существуют критерии, разработанные D. Simmons, J. Travell [6]. При этом локализация болевого синдрома может быть весьма разнообразна и не огра­ни­чиваться мышцами спины и лицевого черепа.
Для лечения миофасциальных болей широко используют методы мануальной терапии, физиотерапию, лечебную физкультуру, инъекции анестетика в триггерные точки. Очевидно, что немедикаментозная терапия занимает ведущее место в терапии подобных синдромов, однако современные лекарственные средства также обладают высоким терапевтическим потенциалом в отношении купирования боли при миофасциальном синдроме при относительно невысоких рисках развития нежелательных явлений. При этом основной класс препаратов, обоснованно используемых для лечения миофасциальной боли, – миорелаксанты центрального действия.
Важно, что эффективность препаратов, обладающих центральным миорелаксантным действием при болевом синдроме, обусловленном воспалительным процессом, в частности ревматоидным артритом, не доказана [9]. В Кохрановском обзоре 2012 г. не получено данных, подтверждающих превосходство миорелаксантов, как принадлежащих к группе бензодиазепинов, так и не принадлежащих к ней, над плацебо. При этом обращает на себя внимание достаточно высокая частота развития нежелательных явлений: NNTh2 при сравнении с плацебо достигает значения 3 [95%, ДИ 2–7].
Перечень лекарственных средств, относящихся к классу миорелаксантов, достаточно широк. Остановимся на отличительных особенностях некоторых из них. Следует сказать, что большая часть собственно миорелаксантов центрального действия не представлена на рынке РФ. В таблице 1 указаны препараты по анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ)2, относящиеся к миорелаксантам центрального действия.
Клинически значимое миорелаксирующее действие свойственно препаратам из группы бензодиазепинов (диазепам, лоразепам, клоназепам) в связи с тем, что эти препараты с клинической точки зрения также рассматривают, как миорелаксанты центрального действия, несмотря на выраженный седативный эффект. Они широко представлены на рынке РФ. Таким образом, имеет смысл коротко остановиться на наиболее важных представителях класса центральных миорелаксантов, таких как баклофен, тизанидин, толперизон и бензодиазепины.
Важно, что миофасциальный синдром или его терминологические эквиваленты, подчеркивающие важность функциональных нарушений в развитии этого синдрома, а не органической патологии, присутствуют в разделе «показания» инструкций по применению только для тизанидина, толперизона и бензодиазепинов. Для препаратов баклофена показанием являются состояния, связанные с повышением мышечного тонуса, точнее спазма, только при органических повреждениях спинного и головного мозга. Данные научных исследований подтверждают эффективность баклофена при миофасциальном синдроме [4], однако его применение в этом случае происходит в определенном смысле «off-label». Структурно баклофен относится к агонистам GABA-В рецепторов, в результате стимуляции которых происходит уменьшение выделения возбуждающих нейротрансмиттеров (субстанция Р) и аминокислот (глутамата и аспартата) из терминалей. Баклофен принимается внутрь или вводится интратекально, однако для обеих лекарственных форм этого препарата миофасциальный синдром не является показанием для назначения.