Разное

Метастаз в позвоночнике: Метастазы в позвоночнике | Симптомы, лечение

30.06.2000

Содержание

Случай симультанного хирургического лечения фолликулярной карциномы щитовидной железы и ее метастазов в шейном отделе позвоночника

Авторы: П.П. Зиныч, А.В. Омельчук, А.В. Печиборщ и др.

Проведение сложных синхронных операций – ​одно из направлений развития современной хирургии и повышения ее эффективности и экономичности. В данной статье описан сложный клинический случай успешного одномоментного хирургического лечения фолликулярной карциномы (ФК) щитовидной железы (ЩЖ) и ее метастазов в шейном отделе позвоночника, приведших к компрессии спинного мозга.

Одной из проблем современной клинической медицины является рост заболеваемости раком ЩЖ (РЩЖ). Последний устанавливается  в 7-15% случаев выявленных новообразований ЩЖ (S. Guth, 2009; L. Santacroce, 2016). Следует отметить, что благодаря более совершенному скринингу, ранней диагностике, а также инновационным методам лечения данной патологии показатели смертности от этого заболевания в последние десятилетия существенно снизились. Например, в 2010 г. скорректированная по возрасту смертность в расчете на 100 тыс. человек в год составила в среднем 0,1% (0,5-1,5% у мужчин и 1,5% у женщин) против 20-30% в 70-80-е гг. XX века (N. Howlader, 2011).

По данным крупного европейского популяционного исследования EUROCARE‑5 (2017), в ходе которого проанализировано 86 690 случаев заболевания РЩЖ в 29 странах за период 2000-2007 гг., показатель 5-летней выживаемости после лечения составил в среднем 88% у женщин и 81% у мужчин. Кроме того, у лиц женского пола отмечено снижение данного показателя с возрастом (с 95% в возрасте 15-54 лет до 57% у пациентов старше 75 лет). 10-летняя выживаемость составила 89% у женщин и 79% у мужчин (L. Dal Maso, 2017).

Высокодифференцированный РЩЖ (ВДРЩЖ) представлен папиллярной и фолликулярной карциномами. ВДРЩЖ составляет подавляющее большинство (>90%) всех видов РЩЖ. При этом диагноз «папиллярная карцинома» (ПК) устанавливается в 75-85% случаев, ФК – в ​17-20% (В. Haugen, 2016). Последние представляют собой инкапсулированные опухоли, которые по степени выраженности инвазивных свойств подразделяются на минимально инвазивные и широко инвазивные. При этом микроскопический рисунок трансформированных клеток напоминает нормальную структуру, что затрудняет их диагностику. 

Особенностью ФК (в отличие от ПК) является более медленный рост. Метастазирование, возникшее в результате ангио­инвазии и гематогенного распространения, обусловливает более агрессивное течение ФК и происходит преимущественно в легкие, костную ткань, головной мозг, мочевой пузырь и кожу. Поражение лимфоузлов при ФК встречается реже, чем при ПК (в менее чем 10% случаев).

Клиническая картина и ФК, и ПК на ранних этапах характеризуется отсутствием каких-либо симптомов. Однако со временем пациентов может беспокоить постоянный кашель, осиплость, затруднения при дыхании или глотании, чувство сдавливания в области трахеи и пищевода. На момент установления диагноза ФК у 10-15% пациентов уже имеются отдаленные метастазы в кости и легкие, которые нередко расцениваются как легочные или остеоартикулярные симптомы (например, спонтанные переломы). Признаков гипертиреоза или гипотиреоза, как правило, не наблюдается. ФК преимущественно встречается у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, при этом женщины страдают этим недугом гораздо чаще. Прогноз относительно продолжительности жизни больных зависит от их возраста, у молодых пациентов прогноз более благоприятный, чем у лиц старше 45 лет.

Как известно, наиболее чувствительным методом дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов остается их тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ). В аспирационных образцах обнаруживают неоплазии фолликулярного типа, включающие различные формы доброкачественных узлов ЩЖ, ПК и фолликулярный вариант ПК (K. Pak, 2015). В дополнение к цитоморфологическим исследованиям, с целью улучшения дифференциальной диагностики ФК и незлокачественной аденомы, разрабатываются новые тесты, использующие современные биомолекулярные технологии. Так, для исследования белковых биомаркеров ФК была применена комбинация методов жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии в фиксированных формалином парафинированных образцах ткани. Это дало возможность выявить 14 потенциальных биомаркеров, два из которых (SUCLG2 и ETFB) в значительной степени ассоциировались с результатами иммуногистохимического окрашивания. Обладая 75% чувствительностью и 80% спе­цифичностью, они позволяли отличить ФК от фолликулярной аденомы (ФА) при помощи специфических расчетов, основанных на интенсивности окрашивания (Х. Lai, 2017). Однако диагноз ФК может быть поставлен только при окончательном патогистологическом исследовании удаленного узла по признаку наличия транскапсулярной ­и/или васкулярной инвазии. Степень инвазивности определяется на основании гистологического исследования множественных срезов, а также с использованием гистохимических и иммуногистохимических методов, позволяющих четко выделять сосудистую стенку (Т.И. Богданова, 2000; С.И. Матящук, 2004; 2005).

Следует отметить, что в высокодифференцированных папиллярных и фолликулярных раковых опухолях обнаружено несколько специфических молекулярных мутаций, которые, по-видимому, связаны с более агрессивным поведением опухоли. Изучение дифференциального профиля экспрессии генов агрессивных и неагрессивных ФК позволило выявить 94 гена, отличающие ФК от ФА (включая PBP и CKS2), и 4 гена, которые различаются при агрессивных и неагрессивных ФК (NID2, TM7SF2, TRIM2 и GLTSCR2) (М. Williams, 2011; М. Eszlinger, 2017).

Хирургическое вмешательство (тотальная или частичная тиреоидэктомия) является безальтернативным первичным методом лечения ВДРЩЖ. Тотальная тирео­идэктомия рекомендована в случаях выявления в ходе операции высокоинвазивных форм ВДРЩЖ или метастазирования. Гемитиреоидэктомия может быть применена при наличии монофокального ВДРЩЖ, диагностированного в процессе послеоперационной гистологии, при условии, что опухоль инкапсулирована, имеет небольшие размеры и подтвержден благоприятный гистологический тип (Guideline NCCN2016; В. Haugen, 2016; R. Carlson, 2014; F. Pacini, 2012; G. Francis, 2015; R. Paschke, 2017; P. Perros, 2014; R. Carlson, 2014).

После тиреоидэктомии у пациентов групп высокого, а иногда и среднего риска проводится терапия радиоактивными изотопами 131I (в дозе 100-300 mCi) с целью удаления (абляции) остаточных (ремнантных) клеток карциномы и возможных микроскопических очагов опухоли. Эффективность радио­йодной терапии определяется средней дозой облучения неопластических очагов, а также радиочувствительностью опухолевой ткани. Установлено, что радиочувствительность выше у более молодых пациентов с небольшими метастазами ВДРЩЖ и низким поглощением 18FDG (М. ­Sch­lumberger, 2007). Сегодня методом выбора для подготовки к проведению радиойодной абляции является введение рекомбинантного человеческого тиреотропин-альфа (рчТТГ) на фоне продолжения терапии левотироксином (F  Pacini, 2013; D. Xu, 2016; R. Tuttle, 2010). Исследования показали, что терапия с использованием радиоактивного йода в комплексе с рчТТГ сопоставима по эффективности с методом отмены тиреоидных гормонов, однако лучше переносится пациентами, что отражается на ­показателях качества их жизни (П.П. Зиныч, 2016).

Отдаленные метастазы – ​наиболее частая причина смерти от РЩЖ. В исследовании D. Hirsch и соавт. (2017) из 138 пациентов с ВДРЩЖ (66,7% больных ПК и 13,8% – ​ФК) 55,1% имели удаленные метастазы (в легкие – ​85,6%, костную ткань – ​39,9%, мозг – ​5,8% и печень – ​3,6%). После комбинированного лечения – тотальной ­тиреоидэктомии с последующей радио­йодной терапией – в течение 8,2 года наблюдения зафиксировано излечение у 24,6%, улучшение/стабилизация процесса – ​у 31,6%, прогрессирование заболевания – ​у 43,4% пациентов. Улучшение показателей общей выживаемости и замедление прогрессирования заболевания ассоциировалось с более молодым возрастом, наличием метастазов только в легкие и высокой радиойодной ­авидностью последних (D. Hirsch, 2017).

При подтвержденном диагнозе ВДРЩЖ прогноз с точки зрения 20-летней выживаемости составляет 96-98%, при наличии отдаленных метастазов последняя сокращается до 10 лет. Частота возникновения отдаленных метастазов при первичном диагнозе ФК колеблется от 1 до 9%, из них метастазы в костную ткань составляют всего 2-3% (Е. Sampson, 2007). Вариант развития одиночных метастазов позвоночника, сопровождаемых компрессией спинного мозга, в мировой научной литературе рассматривается как чрезвычайно редкий (<10 случаев). Так, описаны 2 случая вертебрального метастатического процесса с иммунофенотипом, характерным для ФК ЩЖ у 39-летнего мужчины с литическим поражением поясничных позвонков и 35-летней женщины с поражениями грудных позвонков.

Впоследствии у обоих пациентов выявлены одиночные узлы в области ЩЖ. После проведения местной лучевой терапии у больных отмечено значительное симптоматическое улучшение (N. Sharma, 2017). Опубликован также случай малоинвазивной ФК с агрессивным течением – вторичным поражением позвоночника с последующей компрессией спинного мозга, что, в свою очередь, спровоцировало прогрессирующую боль в спине (М. Alvarado, 2014). В литературе освещена редкая клиническая ситуация – ​метастазирование ФК в верхнюю конечность, что вызывало у пациента сильную боль и изначально было расценено как патологический перелом (D. Kim, 2012; W. Yang, 2017). Таким образом, при установлении причин хронического остеоартропатического болевого синдрома следует учитывать вероятность наличия метастатической карциномы ЩЖ.

Предпочтительными методами лечения метастазов являются: хирургическое удаление локорегионального образования, терапия 131I (при радиочувствительных формах), внешняя лучевая терапия, а также термическая абляция, супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов и системная терапия ингибиторами киназы (В. Haugen, 2016). Мультикиназные ингибиторы МАР-киназы способны ингибировать пролиферацию клеток ВДРЩЖ, уменьшать метастазирование, а также регулировать механизмы, защищающие опухолевые клетки от апоптоза. Эффективность этих препаратов (сорафениб, ленватиниб и др.), одобренных для лечения как папиллярного, так и фолликулярного ВДРЩЖ, подтверждена целой серией плацебо-контролируемых клинических исследований, в которых показана способность указанных лекарственных средств увеличивать безрецидивную выживаемость пациентов с ВДРЩЖ, ре­фрактерным к радиойодной терапии.

В целом качество и продолжительность жизни пациентов с ВДРЩЖ во многом зависят от своевременной его диагностики и проведения адекватного лечения. При несоблюдении этих условий либо может развиться неоперабельная опухоль ЩЖ, либо, из-за наличия отдаленных метастазов, возникает необходимость в проведении неоднократных хирургических вмешательств или сочетанных операций. Преимуществом последних является то, что они поз­воляют избавить пациента не только от двух и более заболеваний, но и устранить риск повторных операций и связанных с ними возможных осложнений (А.В. Федоров, 2011). Приведем один из таких клинических случаев.

Клинический случай

Больная Ш., 61 год, поступила в нейро­хирургическое отделение госпиталя Государственной пограничной службы Украины с жалобами на ощущение удушья, затруднения при глотании грубой пищи, ограниченную подвижность головы, невозможность открыть рот больше чем на 1,5-2,0 см, периодическую осиплость голоса, отсутствие движений и чувствительности в правых конечностях, нарушение мочеиспускания (по типу задержки), головную боль, сердцебиение.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 25 лет, когда впервые был установлен диагноз «узловой зоб». Пациентка не обращалась в больницу по месту жительства, соответственно, лечение не проводилось. За последний год пациентка отметила ухудшение общего состояния, а также значительное увеличение размеров ЩЖ. За месяц до госпитализации больная обратилась за помощью к мануальному терапевту. После проведенных манипуляций состояние ухудшилось: наступило постепенное исчезновение чувствительности в верхних, а затем и в нижних конечностях. За 7 дней до госпитализации подвижность и сила в конечностях с правой стороны стремительно начали снижаться, за сутки до госпитализации – ​исчезли. На фоне ухудшения неврологического состояния возникло нарушение мочеиспускания по типу острой задержки.

В медицинских профильных учреждениях по месту жительства больная была признана неоперабельной ввиду больших размеров образования ЩЖ и тяжести состояния. Пациентка самостоятельно обратилась в консультативную поликлинику ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины».

Результаты обследований на догоспитальном этапе

Ультразвуковое исследование ЩЖ: ЩЖ представлена конгломератом образований размером от 26 до 64 мм. ­Образования различной эхогенности, неоднородны по эхоструктуре. Регионарные лимфоузлы не визуализируются. Измерить достоверные объемы железы не представляется возможным. Трахея значительно смещена влево.

ТАПБ узлов ЩЖ: узел правой доли – ​64 мм, узел левой доли – ​26 мм, фолликулярная неоплазия (BSRTC: IV. Follicular Neoplasm or Suspicious for a Follicular Neoplasm).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) шеи и органов грудной полости: МРТ-признаки объемного образования мягких тканей шеи справа с распространением в средостение и выраженным дислокационным синдромом. Очаговое метастатическое поражение легких вторичного генеза, лимфо­аденопатия ­в/грудных лимфатических узлов. Объемное образование 3-го ребра слева, правой лопатки (mts). МРТ-признаки патологического перелома тела С4 позвонка с замещением его дополнительным мягкотканным образованием. Очаговое поражение шейного отдела позвоночника (С3, С5) вторичного генеза (mts). Компрессия дурального мешка, вещества спинного мозга на уровне С4 (сагитальный размер с/м канала на этом уровне 0,6 см) (рис. 1, а, б, в).

Рис. 1. МРТ головы и шейного отдела позвоночника пациентки Ш. на догоспитализационном этапе (компрессия спинного мозга – а, гортани – б, трахеи – в)

Объективный статус: общее состояние относительно удовлетворительное (рис. 2). Кожа и слизистые оболочки чистые, розовые, нормальной влажности. Частота сердечных сокращений  – ​80 уд./мин, артериальное давление 140/80 мм рт. ст., частота дыхательных движений 18/мин. При аускультации дыхание чистое, везикулярное. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологический статус: сознание ясное, оценка по Шкале комы Глазго 15 баллов. Больная адекватная, ориентирована. Черепные нервы: OD=OS, фотореакция живая, подвижная, ­содружественная. Имеет место экзофтальм. SpHNy в обе стороны, мелкий, в крайних отведениях. Глотание, фонация не нарушены. Бульбарных расстройств, признаков поражения ствола головного мозга не выявлено. Сухожильно-перио­стальные рефлексы D>S по гемитипу. Ахиллов рефлекс отсутствует справа. Брюшные рефлексы вялые. Отмечается парапарез, до 2 баллов. Гипестезия по гемитипу правосторонняя. Мышечный тонус резко снижен по гемитипу справа. Нарушение функции тазовых органов по типу острой задержки мочи – ​моче­испускание периодическое, каплями, при сильных сокращениях мышц, выделение незначительные. Мочевыведение с помощью мочевого катетера. Биохимические, гормональные и общий анализы крови, а также показатели мочи в пределах референтных значений.

Учитывая ухудшение общего состояния и неврологического статуса пациентки, было принято решение о проведении симультанной операции по жизненным показаниям. Впервые в Украине 26.06.2017 г. пациенту с ФК и отдаленными mts в шейный отдел позвоночника, выраженной компрессией спинного мозга была выполнена синхронная операция: тиреоидэктомия, корпорэктомия С3-С5, передний корпородез С3-С5.

Ход операции. Длилась операция 6 ч 55 мин, кровопотеря составила 2 л. Интубация выполнена назотрахельно вследствие невозможности провести таковую оротрахельно. Во время операции зафиксирован мультифокальный рост опухоли, высокая инвазивность опухолевого процесса в сосуды и окружающие ткани (рис. 3, а, б), метатромбы в магистральных сосудах. Учитывая наличие последних, v. jugularis interna с правой стороны была лигирована (рис. 3, в).

Рис. 3. Первый этап операции – тиреоидэктомия

Далее проведена корпорэктомия С3-С5 и передний корпородез С3-С5 (рис. 4) с установлением телескопического импланта (рис. 5).

Из-за большой кровопотери принято решение третий этап операции отложить до стабилизации состояния пациентки.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Симптомов гипопаратиреоза не выявлено, паратгормон после операции в пределах референтных значений. Симптоматика повреждения возвратных нервов отсутствовала. Пациентка экстубирована спустя 12 ч после окончания операции, активизирована в пределах отделения на 2-е сутки. Тогда же появились движения в кисти правой руки, на 4-е сутки наблюдалось восстановление двигательной активности в правом предплечье. На 6-е сутки больная смогла простоять 1 мин без посторонней помощи.

Патогистологическое заключение от 30.06.2017 г. – ​фолликулярный рак с тотальным поражением ЩЖ с множественной инвазией в сосуды. Метастазы ФК в позвонки с патологическим переломом.

07.07.2017 г. пациентке выполнен третий этап операции – ​окципитоспондилодез (затылочная кость – ​С6-С7-Th2) (рис. 6, 7).

Заключительный диагноз: фолликулярный рак ЩЖ pT4mN0M1 (шейные позвонки С3-С5) со смещением срединных структур и распространением в ­средостение, выраженным ­компрессионным ­синдромом шеи, вторичное поражение 3-го ребра слева, правой лопатки, легких, лимфатических узлов средостения (mts). Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ): патологический перелом тела С4 позвонка с замещением его мягкотканного компонента, с резким сжатием спинного мозга. Правосторонний гемипарез, гемигипестезия, гемигипотония.

Пациентка выписана из нейрохирургического стационара на 22-е сутки после оперативного лечения в стабильном состоянии и с позитивной неврологической динамикой (рис. 8).

В позднем послеоперационном периоде больной проведен курс радиойодтерапии в дозе 7200 МБк 131I. Состояние пациентки удовлетворительное, ­наблюдается полный регресс неврологической симптоматики (рис. 9). В качестве супрессивной заместительной терапии больная прини­мает L-тироксин Берлин Хеми в дозе 175 ­мкг/сут. Пациентка находится под динамическим наблюдением в поликлинике онкодиспансера по месту жительства и поликлинике ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины».

Представленный клинический случай одновременно интересный и сложный в отношении выбора тактики лечения. С одной стороны – ​злокачественная опухоль больших размеров, множественные метастазы, с другой – ​тяжесть состояния пациентки, обусловленная вторичным поражением шейного отдела позвоночника с компрессией спинного мозга и выраженной неврологической симптоматикой. Высокий риск оперативного вмешательства привел к отказу от хирургического лечения и признанию пациентки неоперабельной в эндокринологических и нейрохирургических стационарах, куда больная Ш. поначалу обращалась. Однако правильно выбранная тактика хирургического лечения и профессионализм хирургов и анестезиологов обеспечили успешное проведение операции по удалению опухоли и метастазов с хорошим клиническим результатом.

Освещение и подробный анализ таких достаточно редких клинических примеров призваны помочь принять правильное решение в аналогичных ситуациях и выработать тактику лечебно-диагностических мероприятий для врачей специализированных стационаров.

Список литературы находится в редакции.

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 3 (39), жовтень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

17.02.2022 Ендокринологія Симпатичний овердрайв спричиняє тяжкий перебіг COVID-19

Автономна (вегетативна) нервова система (АНС) значною мірою визначає перебіг коронавірусної хвороби (COVID-19). Зокрема, дисбаланс АНС може спричиняти притаманний COVID-19 цитокіновий шторм – надмірну запальну відповідь організму, асоційовану з високою смертністю (Goldstein D.S., 2020). Цей дисбаланс передбачає симпатичний овердрайв, тобто надмірне збудження симпатичної нервової системи (СНС) із метою підтримання гомеостазу (Goldstein D.S., 2020; Goldberger J.J. et al., 2019). Показники дисбалансу АНС навіть запропоновано застосовувати для прогнозування тяжкості перебігу COVID-19 (Leitzke M. et al., 2020)….

17.02.2022 Ендокринологія Сучасні концепції ведення діабетичної полінейропатії

Діабетична нейропатія – це стан, що розвивається у хворих на цукровий діабет (ЦД), виникнення якого не можна пов’язати з іншими причинами периферичної нейропатії. Найчастішою формою цього розладу є діабетична сенсорна полінейропатія (ДСПН), яка уражає приблизно 30-38% хворих на діабет. ДСПН розвивається внаслідок порушення метаболізму й мікроциркуляції на тлі хронічної гіперглікемії та інших факторів кардіоваскулярного ризику, часто поєднується з автономною нейропатією, за відсутності лікування стає хронічною і прогресує. …

17.02.2022 Ендокринологія Особливості ведення пацієнтів зі стероїд-індукованою гіперглікемією

Торік у рамках науково-освітнього проєкту «Школа ендокринології» (EndoSchool) відбулася онлайн-конференція для лікарів різних спеціальностей, присвячена сучасним проблемам ендокринології. Керівник відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Любов Костянтинівна Соколова виступила на ній із доповіддю «Стероїд-індукована гіперглікемія»….

17.02.2022 Ендокринологія DUAL V: Рандомізоване Клінічне Дослідження. Вплив інсуліну гларгін (up titration) vs інсулін ­деглюдек­/ліраглутид на рівні глікованого гемоглобіну у пацієнтів із неконтрольованим ЦД 2 типу

Для більшості пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу досягнення оптимального контролю глюкози є непростим завданням; рівень глікованого гемоглобіну (HbA1c) <7,0% має третина хворих, які отримують терапію базальним інсуліном. Попри це багато пацієнтів продовжують застосовувати базальний інсулін і після інтенсифікації лікування. Остання зазвичай передбачає підвищення дози базального інсуліну чи додавання ≥1 ін’єкцій інсуліну короткої дії під час їди. Утім, в обох випадках підвищується ризик розвитку гіпоглікемії та збільшення маси тіла. Крім того, існує практичне обмеження глюкозознижувальної ефективності, якої можна досягти тільки підвищенням дози інсуліну, незалежно від застосованого режиму. Альтернативою, рекомендованою міжнародними настановами, є комбінація агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (ГПП‑1) і базального інсуліну, котра розширює наявні варіанти інтенсифікації лікування….

Метастатические поражения позвоночника!

1.Метастазы в позвоночнике

Метастазы в позвоночнике — неутешительный диагноз. Попытки понять причины этого недуга в большинстве случаев приводят к выводу о вторичной природе его возникновения. Первичные злокачественные образования в этой области встречаются значительно реже. Как правило, в позвоночный столб метастазирует рак других (порой довольно отдалённо расположенных) органов — простаты, лёгких, молочной железы, реже — щитовидной железы, органов пищеварения или почек.

В 90% случаев метастатическое поражение позвоночника является множественным. Течение болезни длится от 2 месяцев до нескольких лет. Раковые клетки имеют свойство выделять ряд белков, разрушающих костную ткань Следствием этого является остеолиз.

Обязательно для ознакомления!
Помощь в лечении и госпитализации!

2.Симптомы метастатического поражения позвоночника

Основным клиническим признаком рака позвоночника является боль в спине. В отличие от болей, связанных с грыжей или травмами позвоночника, при злокачестенных образованиях боль очень стойкая и продолжительная. Её интенсивность не меняется в разных положениях тела. Ночной отдых не приносит облегчения. Болевые ощущения со временем нарастают и превращают существование в очень мучительное.

Предположить метастазы в позвоночнике позволяют специфика болевых ощущений:

  • конкретная локализация больной области
  • усиление боли в лежачем положении
  • нарастание боли во время напряжения, кашля, чихания
  • отсутствие сзязи болевых ощущений с физическими нагрузками
  • чёткая тенденция к нарастанию интенсивности боли
  • слабое действие анальгетиков
  • вынужденное положение тела больного
  • осложнения со стороны неврологии (парезы, параличи)
  • нарушение тазовых функций

Посетите нашу страницу
Нейрохирургия

3.Диагностика злокачественных образований в позвоночнике

Чаще всего метастазы в позвоночном столбе выявляются при обращении пациента с жалобами на уже достаточно сильные боли в спине. Точный диагноз не сложно поставить с помощью МРТ исследования, рентгена, сцинтиграфии, УЗИ внутренних органов.

Характерный симптом метастазов в позвоночнике — патологический перелом тела позвонка. Это компрессионное разрушение поражённого позвонка в результате изменения структуры костной ткани.

На этапе диагностики для уточнения характера злокачественных образований показана чрескожная биопсия позвоночника.

О нашей клинике
м. Чистые пруды
Страница Мединтерком!

4.Лечение больных с метастатическими поражениями позвоночника

Поскольку у этой группы больных прогноз в далёкой перспективе не слишком оптимистичен, медицинская помощь может быть направлена на достижение определённых результатов в поддержании приемлемого качества жизни. Существуют методики оценки состояния онкологических больных, стадии заболевания и прогноза на ближайшее время. По результатам таких тестирований принимается решение о том, на достижении каких результатов стоит акцентировать проводимое лечение.

Методики лечения, поддержания и сопровождения больных с метастатическими поражениями позвоночника:

  • Радиотерапия
  • Химиотерапия
  • Хирургическое удаление опухоли, при необходимости, вместе с поражённым позвонком
  • Вертебропластика замедляет снижение качества жизни у 80 процентов больных. Это малоинвазивная методика, предотвращающая патологический перелом позвонков и купирующая болевой синдром.
  • Лучевая и гормональная терапия дают облегчение болей в спине
  • Фиксация позвоночника металлическими конструкциями и корсетами позволяет самостоятельно передвигаться и осуществлять самообслуживание более длительное время
  • Социально-психологическое сопровождение

Современные методы лечения метастатических поражений в позвоночнике показывают следующую статистику:

  • Больные без хирургического вмешательства лишь в 14% случаев проживают 5 лет
  • При оперативном нейрохирургическом лечении 44% пациентов могут рассчитывать прожить больше 5 лет

Позвоночные протезы спасают от рака

В Санкт-Петербурге провели первую в мире операцию по протезированию сразу пяти шейных позвонков, пораженных метастазами.

Раковые опухоли могут рассылать метастазы в самые разные органы и ткани, и даже в кости. Новую опухоль, которая начала развиваться из метастаза, часто можно удалить хирургическим путём. Но представим себе, что злокачественные клетки обосновались в позвонках. Какой хирург возьмётся за такой случай?

Профессор Дмитрий Александрович Пташников. Фото Юлии Смирновой.

Профессор Евгений Владимирович Левченко. Так теперь выглядит шея Михаила Александровича на рентгене

Пациент Михаил Александрович. Так теперь выглядит шея Михаила Александровича на рентгене

Вот такие титановые конструкции теперь в теле Михаила Александровича. Так теперь выглядит шея Михаила Александровича на рентгене

Так теперь выглядит шея Михаила Александровича на рентгене.

Однако такие врачи всё же есть. В декабре 2015 года в ФГБУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова были проведены подряд две уникальные операции по удалению целых пяти шейных позвонков с заменой их на эндопротез. Пациенту, 62-летнему Михаилу Александровичу, несколько лет назад поставили диагноз «рак почки», который потом дал метастазы в лёгкие и позвоночник, из-за чего Михаилу Александровичу пришлось выдержать несколько операций.

Удаление и замену позвонков выполняли два известных врача: заведующий отделением нейроортопедии с костной онкологией РНИИТО им. Р.Р. Вредена, профессор Дмитрий Александрович Пташников и заведующий хирургическим торакальным отделением НИИ онкологии, профессор Евгений Владимирович Левченко, рассказавшие подробности операции на пресс-конференции 2 февраля 2016 года в пресс-центре «Интерфакс Северо-Запад».

В мире известно одиннадцать случаев протезирования шейных позвонков, пораженных злокачественными опухолями. Вообще подобные операции с позвонками – большая редкость в медицинской практике, даже в травматологии, хотя как раз в первую очередь травматологи вынуждены придумывать технологии, позволяющие проводить такого рода процедуры.

Шейный отдел является самым мобильным отделом позвоночника – попробуйте сосчитать, сколько вы совершаете движений головой хотя бы за одну минуту. В поперечных отростках позвонков проходят артерии, снабжающие кровью головной мозг, а в позвоночном канале, пронизывающем тела позвонков, проходит спинной мозг. Словом, хирург тут как сапер на минном поле – права на ошибку не имеет.
 
Однако протезирование метастазированных шейных позвонков в таком масштабе до сих пор никто не выполнял. Сначала пациенту удалили дужки четырёх шейных позвонков (со второго по пятый) и титановыми винтами зафиксировали затылочную кость, первый шейный позвонок, седьмой шейный позвонок и первый грудной позвонок. На втором этапе были удалены тела пяти шейных позвонков с опухолью (со второго по шестой) и имплантат, который был там со времени более ранней операции в другом медицинском учреждении. Позвонки заменили специальной титановой трубкой, заполненной костным цементом. Спинной мозг и кровеносные сосуды оставили позади трубки.

Операции предшествовала большая подготовительная работа. За 7 лет сотрудничества вертебролог Пташников и торакальный хирург-онколог Левченко провели 15 сложнейших реконструктивных операций на шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, в ходе которых удалялись как первичные, так и метастатические (вторичные) опухоли.

Первым пациентом, которого прооперировали Пташников и Левченко в 2009 году, стал 44-летний житель Череповца Виктор Павлович, ему удалили хондросаркому и пораженные ею прилежащие участки. В настоящее время Виктор Павлович чувствует себя хорошо, ходит в бассейн и живет обычной жизнью. Онкологический процесс не прогрессирует уже седьмой год, а если рак не возвращается в течение 7 лет, то принято считать, что пациент выздоровел.

Еще один важный пациент – 29-летний Виктор из Санкт-Петербурга. В 25 лет ему поставили очень тяжёлый диагноз: злокачественная гигантоклеточная опухоль шейно-грудного отдела позвоночника с метастатическим поражениям обоих легких, средостенных и глубоких шейных лимфатических узлов. В 2013 году Виктору удалили 106 метастазов в легких, а также заменили протезами три позвонка (один шейный и два грудных). На третий год после операций пациент чувствует себя хорошо, живет полноценной жизнью и катается на велосипеде.

Хирургическое вмешательство – далеко не единственный выход для онкологических больных. Прежде чем решиться на это, врачи собирают тщательный анамнез, и решаются предложить такой способ пациенту только тогда, когда уверены в успехе. Но последнее слово остается за пациентом.

 «Чтобы принять решение об операции, мы должны обладать максимумом информации по пациенту. Это очень затратное, длительное вмешательство. Затратное с точки зрения компонентов и людских резервов. Но в результате мы видим, что пациенты получают шанс для продолжения жизни в очень неплохом качестве. Процесс удаления позвонков в шейном отделе проходит архиточно, потому что там расположены жизненно важные структуры. Это сосуды, которые питают головной мозг, и структуры, отвечающие за нервы всего организма. Сохранить все эти структуры непросто», — говорит Евгений Левченко.

Но последнее слово даже при полной уверенности хирургов – за пациентом. По словам врачей, они не уговаривают согласиться на операцию, а только раскрывают все свои карты и предлагают пациенту решить – готов ли он пойти на такой ответственный шаг. Как сказал Михаил Александрович, даже если бы ему сказали что шансы на успех лишь 2% из 100, он бы согласился, потому что верил врачам. И в себя, конечно же.

Одним из важных факторов в случаях, о которых шла речь выше, было то, что опухоли не поддавались химиотерапии и другим способам лечения. Конечно, чем раньше диагностирована болезнь, тем больше шансов на успех. «Но даже четвертая стадия – не приговор», — утверждает Евгений Левченко.

Сейчас в распоряжении врачей есть очень много способов продлить жизнь или значительно улучшить ее качество онкологическим больным практически на любой стадии болезни. Для каждого отдельного больного приходится принимать индивидуальное решение: кому-то показана химиотерапия, кому-то – лучевая, для кого-то лучшим выходом будет операция.

Так или иначе, успех во многом зависит от информированности пациента о болезни, о методах лечения и о тех медицинских учреждениях, где ему могут оказать помощь. Такого рода операции на позвонках, по словам врачей, требуются в единичных случаях, не более чем 20-30 пациентам в год. А всего только в клинике НИИ онкологии ежегодно проходит лечение около 10 тысяч пациентов.

симптомы проявления. Метастазы в позвоночнике: проявление

Рак — это заболевание, игнорировать которое невозможно. Более того, важно не просто отреагировать на факт возникновения злокачественной опухоли, но сделать это как можно раньше. Также важно знать о том, что нередко признаки некоторых форм рака проявляются в спине, провоцируя заметные симптомы. Метастазы в позвоночнике, таким образом, заслуживают отдельного внимания.

Актуальность проблемы

Появление метастазов в области спины может быть следствием формирования злокачественной опухоли предстательной и молочной железы, надпочечников, почек и не только. Фактически в районе позвоночника проявиться могут любые формы рака.

Иногда подобные реакции возможны даже спустя несколько лет с момента окончания лечения. В некоторых случаях подобные признаки — метастазы в позвоночнике — могут дать о себе знать после двадцатилетнего периода здоровой жизни. В такие моменты к рецидивам опухоли нужно относиться предельно серьезно, в противном случае возможен крайне печальный итог.

Что касается того факта, в каком именно отделе позвоночника проявится вторичное раковое образование, то он во многом зависит от места расположения первичной опухоли. Например, метастазы в шейном отделе позвоночника симптомы проявляют на фоне лимфосаркомы или саркомы носоглотки. Также стоит знать о том, что вторичные признаки могут дать о себе знать раньше, чем основной очаг. Из-за этого в некоторых случаях первоначальный диагноз ставится неверно, хотя тот факт, что пациент проходит диагностику, уже положителен.

Почему это происходит

В целом из всех диагностируемых опухолей 13 % составляют метастатические новообразования, расположенные в области позвоночного канала. При этом сами опухоли могут располагаться как внутри спинного мозга, так и за его пределами. В случае с последним видом, место расположения возможно под твердой мозговой оболочкой и над ней.

Часто именно вторичное поражение эпидурального пространства приводит к появлению у онкологических больных компрессии спинного мозга. Этот процесс обусловлен распространением околопозвоночной опухоли через межпозвонковые отверстия.

При такой проблеме, как метастазы в позвоночнике, симптомы позволяют точно диагностировать воздействие опухоли в 90 % случаев. Попадают же раковые клетки в эту область организма через кровь, а в некоторых случаях по лимфатическим путям и самой лимфе.

Основные признаки

Независимо от того, какая проблема со здоровьем имеет место, у нее всегда присутствуют симптомы. Метастазы в позвоночнике говорят о том, что в организме развивается раковая опухоль. При этом есть ряд особенностей, которые отличают их от других болезней, формирующихся в области спины:

— возможно быстрое развитие полного или частичного паралича;

— боль проявляется быстро, и подобные ощущения в пораженном отделе позвоночника фактически не изменяются даже после применения обезболивающих препаратов;

— при изменении положении тела степень боли значительно возрастает, что приводит к ощутимому ограничению подвижности;

— наряду с другими признаками заболевания быстро проявляются такие симптомы неврологического характера, как потеря чувствительности, онемение и покалывание.

Стоит понимать, что такое изменение состояния пациента может сопровождаться также значительным ухудшением самочувствия в целом. В итоге у больного наблюдается быстрая потеря веса, нарушение режима сна и аппетита. Все это указывает на метастазы в позвоночнике. Симптомы такого рода игнорировать трудно, но иногда люди даже при тяжелом состоянии оттягивают визит к врачу. Делать этого не стоит, поскольку своевременная диагностика и квалифицированное лечение радикально влияют на продолжительность жизни в случае с раком.

Какие могут быть прогнозы

Изначально стоит понимать тот факт, что стремительное развитие симптомов связано с быстрым прогрессированием метастазов. Первичные опухолевые образования растут медленнее (год и даже дольше), но вот со вторичными ситуация диаметрально противоположная.

Именно по этой причине, когда фиксируется такой диагноз, как метастазы в позвоночнике, прогноз часто неблагоприятный. Впрочем, он во многом зависит от стадии развития заболевания. В связи с этим стоит еще раз повторить мысль о том, что чем раньше будет выявлена такая проблема, как вторичные раковые образования, тем больше шансов на положительный итог.

Также немалую роль играет тот факт, какие именно фиксируются метастазы в позвоночнике. Симптомы и проявление, которые указывают на вторичные образования уже ранее удаленной опухоли, требуют особенного лечения.

Клиническая картина

В зависимости от размера и количества образований могут изменяться и симптомы. Метастазы в позвоночнике также способны по-разному влиять на состояние пациента, развиваясь в определенных отделах позвоночника. Это неудивительно, ведь каждый позвонок находится в непосредственной близости от артерий и нервных корешков, соединенных с различными органами и частями тела.

Когда наблюдаются метастазы в шейном отделе позвоночника, симптомы сводятся к болям при попытках повернуть голову или наклонить ее. Также из-за того, что происходит сдавливание позвоночной артерии, немало больных начинают страдать головными болями и периодическими головокружениями.

Несколько иначе проявляются метастазы в поясничном отделе позвоночника. Симптомы и перемены в состоянии требуют профессиональной диагностики, поскольку они очень похожи на проблемы, сопровождающие различные заболевания почек.

Иногда при таких метастазах возможно сильное статическое напряжение, которое способно привести к перелому позвонков компрессионного типа, ощутимо искривляющих осанку. Но это не все, такие переломы иногда становятся причиной повреждения спинного мозга, в результате которого наступает частичный или полный паралич нижних конечностей.

Когда диагностируются метастазы в грудном отделе позвоночника, симптомы в основном имеют вид неприятных ощущений или боли в области между лопатками. Стоит знать и о том, что этот тип проявлений опухоли становится заметным позже остальных, ввиду анатомических особенностей данной области.

Корешковые расстройства

В данном случае подразумевается возникновение так называемых корешковых болей. Появляться они могут в области шейного отдела, а иногда дают о себе знать посредством пояснично-крестцового радикулита. Все зависит от того, где именно находится очаг поражения. В некоторых случаях возможен опоясывающий характер боли.

Также наблюдается положительные симптомы натяжения и болезненность при ощупывании остистых отростков. Часто подобная симптоматика сопровождается образованием зон пониженной и повышенной чувствительности по корешковому типу. Речь идет о поражении грудного и шейного отдела. Также возможны и другие симптомы — метастазы в позвоночнике иногда приводят к угнетению ахилловых и коленных рефлексов.

Иногда боль полностью уходит на время, но это в большинстве случаев означает не выздоровление, а полное разрушение изначально пораженного нервного корешка. Впоследствии, когда опухоль распространится на другие нервные волокна, боль возобновляется.

Миелитический синдром

Такое состояние является следствием сдавливания спинного мозга опухолью. Подобные случаи часто имеют место при раке простаты, щитовидной железы, при поражении злокачественным образованием легкого и молочной железы.

Сдавливание такого типа может фиксироваться в любой части позвоночника, но чаще всего воздействие на спинной мозг происходит в грудном отделе. Нередко степень нарастания давления увеличивается стремительно, но возможно и медленное изменение состояния больного.

При этом болевой синдром проявляется значительно раньше, чем другие признаки. Метастазы в позвоночнике могут привести и к развитию вялого паралича, обуславливающего полную утрату чувствительности проводникового типа. Но это происходит только при внезапном сдавливании.

Сама же боль носит локальный характер и ощущается в области опухолевого поражения позвоночника.

Полиневропатический синдром

Для такого синдрома характерно развитие парестезий, повышенной потливости стоп и кистей, а также сопутствующей гиперемии с угнетением ахилловых, коленных рефлексов и нарушением питания. Помимо этого, может фиксироваться пониженная чувствительность по типу чулок и перчаток в области рук и ног.

В 4 % случаев опухолевых поражений позвоночника о себе дают знать интрамедуллярные метастазы в спинной мозг.

Стоит знать и о том факте, что диагноз наиболее точно ставится у больных с радикулярной или локализованной болью, а также с расширением спинного мозга и прогрессирующим двухсторонним парезом.

Метастазы в позвоночнике: симптомы перед смертью

В запущенном состоянии рак приводит к нарушению обменных процессов, причем во всем организме. Также заметно усиливаются местные симптомы.

Это означает, что разрушение позвоночника в местах воздействия опухоли достигает критического уровня. Также наблюдается сильная рвота и тошнота, головные боли, анемия.

К предсмертным симптомам относится изменение ритма дыхания: оно то быстрое, то практически останавливается. У тяжелых больных наблюдается также понижение или повышение температуры значительно ниже допустимой нормы. Симптоматика такого рода включает апатию, безразличие и потерю интереса ко всему происходящему.

Также человек, чья смерть близко, почти не ест и пьет очень мало. Все это сопровождается чрезмерной слабостью и сонливостью. Возможны даже галлюцинации.

Итог

Рак — это заболевание, исход которого во многом зависит от своевременной диагностики. Поэтому, если были замечены любые признаки, напоминающие метастазы в позвоночнике, нужно сразу же идти в больницу. Если подозрения подтвердятся, то профессиональное лечение сможет ощутимо продлить жизнь больного.

Общие сведения о метастатическом раке позвоночника и опухолях позвоночника

Если ваш врач говорит, что ваша опухоль метастатическая , это означает, что ваш рак начался в другой области вашего тела, а затем распространился на спину или шею. Позвоночник является третьим наиболее частым местом метастатического рака. Метастатический рак позвоночника может поражать любую часть позвоночника — позвонки (кости), нервы, спинной мозг и защитные мембраны или оболочки спинного мозга, называемые мозговыми оболочками (т. е. твердая мозговая оболочка, паутинная мозговая оболочка, мягкая мозговая оболочка).

Метастатический рак позвоночника может поражать любую часть позвоночника — позвонки, нервы, спинной мозг и защитные оболочки спинного мозга. Источник фото: 123RF.com

процент людей с метастатическим раком будет иметь распространение рака на позвоночник. Метастазы в позвоночник, как правило, поражают мужчин несколько чаще, чем женщин, и чаще всего метастазы возникают у взрослых в возрасте 40–65 лет.

Метастатический рак составляет примерно 70 процентов всех опухолей позвоночника, поэтому рак шеи или спины с гораздо большей вероятностью будет метастатическим, чем первичным .Первичные виды рака — это те, которые живут в том месте (например, в легком, молочной железе), где они первоначально развились, в отличие от метастатических опухолей, которые развиваются в одном месте и перемещаются или распространяются в другое.

Эта статья посвящена метастатическим опухолям позвоночника; если вы хотите узнать больше о первичном раке позвоночника, прочитайте наши статьи о хордоме, остеосаркоме и саркоме Юинга.

Что такое метастатические опухоли позвоночника?

Позвоночник является частой мишенью метастатического рака.Рак, возникающий в легких, молочной железе и желудочно-кишечном тракте, является тремя наиболее вероятными видами рака, которые могут перейти в позвоночник. Предстательная железа, лимфома, меланома и почки также являются распространенными первичными источниками метастатического рака позвоночника.

Метастатические опухоли позвоночника делятся на три основные группы:
  1. Интрамедуллярные ** :** Интрамедуллярные опухоли растут внутри спинного мозга, чаще всего в шейном отделе редко — только от 5 до 10 процентов всех опухолей позвоночника попадают в эту категорию.

  2. Интрадурально-экстрамедуллярные ** :** Интрадурально-экстрамедуллярные опухоли растут вне спинного мозга, обычно в паутинной оболочке спинного мозга, нервных корешках вокруг спинного мозга и в основании позвоночный канал.

  3. Эпидуральная или экстрадуральная, опухоли ** :** Большинство метастатических опухолей позвоночника попадают в эту категорию. Эти опухоли растут в костях позвоночника, и когда они перемещаются из другого места тела, их можно назвать костными метастазами .

Подробнее о метастазах в кости

Хотя рак может распространиться на любую кость в организме, центральное расположение позвоночника делает его наиболее частым местом метастазирования в кости. Метастазы в кости — это кости, содержащие рак, возникший в другой области тела.

Метастазы в кости могут поражать кости позвоночника, нарушая работу двух основных типов клеток, ответственных за поддержание здоровых костей: остеобластов и остеокластов. Остеокласты разрушают старую кость, а остеобласты строят новую кость.Когда эти клетки работают сбалансированно, ваши кости остаются крепкими.

Метастазы в кости могут поражать кости позвоночника, нарушая работу двух основных типов клеток, ответственных за поддержание здоровых костей: остеобластов и остеокластов.

Иногда костные метастазы в позвоночнике заставляют остеобласты создавать слишком много кости, что может привести к состоянию жесткости кости, известному как склероз.

В других случаях костные метастазы могут привести к обратному результату, вызывая перегрузку остеокластов, что приводит к растворению слишком большого количества кости.Это может привести к слабости костей и увеличить риск перелома позвоночника.

Большинство костных метастазов в позвоночник — 70 % — обнаруживаются в грудном отделе (средняя часть спины), в то время как 20 % — в поясничном (нижнем отделе спины) и 10 % — в шейном (шейном) отделе позвоночника.

Что вызывает метастатические опухоли позвоночника?

Ученые не обнаружили никаких факторов риска или причин, по которым рак метастазирует в позвоночник у одних людей, а у других нет. Однако они понимают, как развиваются эти типы опухолей.

Метастатические опухоли образуются, когда раковые клетки покидают исходный (первичный) участок опухоли через кровеносные или лимфатические сосуды, перенося их в другие области тела. В то время как многие из этих клеток умирают после того, как покидают первичную опухоль, некоторые оседают и процветают в других частях тела, образуя новые опухоли. Если образуется одна новая опухоль, это называется метастазированием; когда развиваются две или более опухоли, это называется метастазами.

См. наши рекомендации

Американская ассоциация неврологических хирургов.Опухоли позвоночника. http://www.aans.org/Patient%20Information/Conditions%20and%20Treatments/Spinal%20Tumors.aspx. Опубликовано в июле 2014 г. По состоянию на 7 октября 2016 г.

Американское онкологическое общество. Понимание костных метастазов. http://www.cancer.org/treatment/understandingyourdiagnosis/bonemetastasis/bone-metastasis-what-is-bone-mets. Последняя проверка 2 мая 2016 г. Обновлено 2 мая 2016 г. По состоянию на 7 октября 2016 г.

Кедры-Синай. Метастатические опухоли позвоночника. http://www.braintumortreatment.com/brain-tumors/tumor-types/spinal-metastatic-tumors.аспкс. По состоянию на 8 октября 2016 г.

Мемориальный онкологический центр имени Слоуна-Кеттеринга. Об опухолях позвоночника. https://www.mskcc.org/cancer-care/types/spine-tumors/about-spine-tumors. По состоянию на 8 октября 2016 г.

Це В. Метастазы в позвоночник. Медскейп. http://emedicine.medscape.com/article/1157987-обзор. Обновлено 6 октября 2016 г. По состоянию на 7 октября 2016 г.

Примечания: эта статья была первоначально опубликована 2 декабря 2016 г. и последний раз обновлялась 30 апреля 2019 г.АВМ онлайн. Доступно по адресу: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf. [Последний доступ 25 апреля 2019 г.].

  • 2. Боллен Л., Вибмер С., Ван М., ван дер Линден Ю.М., Лейтнер А. и соавт. Молекулярный фенотип связан с выживаемостью больных раком молочной железы с метастазами в кости позвоночника. Clin Exp Metastasis 2015;32:1-5.

    DOIPubMed
  • 3. Wang M, Jensen AB, Morgen SS, Wu CS, Sun M, et al. Анализ выживаемости подтипов рака молочной железы у пациентов с метастазами в позвоночник. Spine (Phila Pa 1976) 2014; 39:1620-7.

    DOIPubMed
  • 4. Cardoso F, Costa A, Senkus E, Aapro M, André F, et al. Третье международное согласованное руководство ESO-ESMO по распространенному раку молочной железы (ABC 3). Энн Онкол 2017;28:3111.

    DOIPubMed PMC
  • 5. Элькаблави М.А., Альбасри А.М., Мохаммед Р.А. Экспрессия Ki67 при раке молочной железы. Корреляция с прогностическими маркерами и клинико-патологическими параметрами у пациентов из Саудовской Аравии. Саудовская Медицина J 2016;37:137-41.

    DOIPubMed PMC
  • 6. Feeley LP, Mulligan AM, Pinnaduwage D. Различение подтипов люминального рака молочной железы по Ki67, статусу рецептора прогестерона или TP53 дает прогностическую информацию. Mod Pathol 2014;27:554-61.

    DOIPubMed
  • 7. Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD, Thürlimann B, et al. Стратегии для подтипов, связанных с разнообразием рака молочной железы: основные моменты консенсуса международных экспертов в Санкт-Галлене по первичной терапии раннего рака молочной железы 2011 г. Энн Онкол 2011;22:1736-47.

    DOIPubMed PMC
  • 8. Harbeck N. Рак молочной железы: основанные на биологии опухоли концепции хирургического и медикаментозного лечения. Dtsch Med Wochenschr 2013;138:180-2. (на немецком языке)

    PubMed
  • 9. Цзехуа Ли, Жибай Чен, Ка Су, Цзянь Цзэн. Клинико-патологическая классификация и традиционные прогностические показатели рака молочной железы. Int J Clin Exp Pathol 2015;8:8500-5.

    PubMed PMC
  • 10.Кобаяши К., Ито Ю., Мацуура М., Фукада И., Хории Р. и др. Влияние иммуногистологических подтипов на долгосрочный прогноз пациентов с метастатическим раком молочной железы. Surg Сегодня 2016;46:821-6.

    DOIPubMed
  • 11. Putzier M, Haschke F. Стандарты диагностики экстрадуральных опухолей и метастазов в позвоночник. Orthopäde 2013;42:691-9. (на немецком языке)

    PubMed
  • 12. Sciubba DM, Gokaslan ZL, Suk I, Suki D, Maldaun MV, et al. Положительные и отрицательные прогностические переменные для пациентов, перенесших операцию на позвоночнике по поводу метастатического заболевания молочной железы. Eur Spine J 2007;16:1659-67.

    DOIPubMed PMC
  • 13. Sciubba DM, Goodwin CR, Yurter A, Ju D, Ziya LG, et al. Систематический обзор клинических результатов и прогностических факторов для пациентов, перенесших операцию по поводу метастазов в позвоночник, вторичных по отношению к раку молочной железы. Global Spine J 2016;6:482-96.

    DOIPubMed PMC
  • 14. Sorlie T, Perou CM, Tibshirani R, Geisler S, Johnson H, et al. Паттерны экспрессии генов карцином молочной железы различают подклассы опухолей с клиническими последствиями. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:10869-74.

    DOIPubMed PMC
  • 15. Тан П., Це Г.М. Иммуногистохимические суррогаты для молекулярной классификации рака молочной железы: обновление 2015 г. Arch Pathol Lab Med 2016;140:806-14.

    DOIPubMed
  • 16. Bauer HC, Wedin R. Выживаемость после операции по поводу метастазов в позвоночник и конечности. Прогноз у 241 больного. Acta Orthop Scand 1995;66:143-6.

    DOIPubMed
  • 17.Карновски Д.А., Бурченал Дж.Х. Клиническая оценка химиотерапевтических агентов при раке. В: MacLeod CM, редактор. Оценка химиотерапевтических агентов. Пресса Колумбийского университета; 1949. С. 191-205.

  • 18. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, Oshima M, Ryu J. Пересмотренная система оценки для предоперационной оценки прогноза метастатической опухоли позвоночника. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:2186-91.

    DOIPubMed
  • 19. Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T, Yoshida A, Murakami H, et al.Хирургическая тактика при метастазах в позвоночник. Spine (Phila Pa 1976) 2001; 26:298-306.

    PubMed
  • 20. Ван дер Линден Ю.М., Дейкстра СПДС, Вонк Э.Дж., Марийнен К.А., Леер Дж.В. Прогноз выживаемости больных с метастазами в позвоночник: результаты рандомизированного исследования лучевой терапии. Рак 2005;103:320-8.

    DOIPubMed
  • 21. Von der Höh NH, Gulow J, Tschöke SK, Völker A, Heyde CE. Прогностические баллы для метастазов в позвоночник. Orthopäde 2013;42:725-33.

    DOIPubMed
  • 22. Perou CM, Sørlie T, Eisen MB, van de Rijn M, Jeffrey SS, et al. Молекулярные портреты опухолей молочной железы человека. Природа 2000;406:747-52.

    DOIPubMed
  • 23. Bastien RR, Rodríguez-Lescure Á, Ebbert MT, Prat A, Munárriz B, et al. Подтип рака молочной железы PAM50 с помощью RT-qPCR и соответствие стандартным клиническим молекулярным маркерам. BMC Med Genomics 2012; 5:44.

    DOIPubMed PMC
  • 24. Блоуз Ф.М., Драйвер К.Е., Шмидт М.К., Брукс А., ван Леувен Ф.Е. и др.Подтипирование рака молочной железы с помощью иммуногистохимии для изучения взаимосвязи между подтипом и краткосрочной и долгосрочной выживаемостью: совместный анализ данных 10 159 случаев из 12 исследований. PLoS Med 2010;7:e1000279.

    DOIPubMed PMC
  • 25. Коулман Р., Поулз Т., Патерсон А. Адъювантное лечение бисфосфонатами при раннем раке молочной железы: метаанализ данных отдельных пациентов из рандомизированных исследований. Ланцет 2015;386:1353-61.

    DOIPubMed
  • 26.Годвин Дж., Грей Р., Кларк М., Каттер Д., Дарби С. и др. Актуальность рецепторов гормонов рака молочной железы и других факторов для эффективности адъювантного тамоксифена: метаанализ рандомизированных исследований на уровне пациентов. Ланцет 2011;378:771-84.

    DOIPubMed PMC
  • 27. Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, Dowsett M, McShane LM, et al. Рекомендации по тестированию рецептора 2 эпидермального фактора роста человека при раке молочной железы: обновление руководства по клинической практике Американского общества клинической онкологии/колледжа американских патологов. J Clin Oncol 2013;31:3997-4013.

    DOIPubMed
  • 28. Харбек Н., Роди А. Забыли при переводе? Статус рецепторов эстрогена и эндокринная реактивность при раке молочной железы. J Clin Oncol 2012;30:686-9.

    DOIPubMed
  • 29. Crockard A, Bunger C, Harms J, Kawahara N, Mazel C, et al. Обзор классификации метастатических опухолей позвоночника и показаний к операции: консенсусное заявление глобальной группы по изучению опухолей позвоночника. Eur Spine J 2010;19:215-22.

    DOIPubMed PMC
  • 30. Совместная группа исследователей раннего рака молочной железы (EBCTCG). Ингибиторы ароматазы по сравнению с тамоксифеном при раннем раке молочной железы: метаанализ рандомизированных исследований на уровне пациентов. Ланцет 2015;386:1341-52.

    DOIPubMed
  • 31. Holtkamp W, Nagel GA, Wander HE, Rauschecker HF, von Heyden D. Гиперпролактинемия является показателем прогрессирующего заболевания и плохого прогноза при распространенном раке молочной железы. Int J рак 1984;34:323-8.

    DOIPubMed
  • 32. Mullins M, Cheang MC, Leung S, Voduc D, Vickery T и соавт. Контролируемый предиктор риска рака молочной железы на основе внутренних подтипов. J Clin Oncol 2009; 27:1160-7.

    DOIPubMed PMC
  • 33. Sinn P, Aulmann S, Wirtz R, Schott S, Marmé F, et al. Мультигенные анализы для классификации, прогнозирования и предсказания рака молочной железы: критический обзор истории и клинической пользы. Geburtshilfe Frauenheilkd 2013;73:932-40.

    DOIPubMed PMC
  • 34. Chia SK, Speers CH, D’yachkova Y, Kang A, Malfair-Taylor S, et al. Влияние новых химиотерапевтических и гормональных препаратов на выживаемость в популяционной когорте женщин с метастатическим раком молочной железы. Рак 2007;110:973-9.

    DOIPubMed
  • 35. Wang M, Bünger CE, Li H, Wu C, Høy K, et al. Прогностическая ценность систем оценки Токухаши при метастазах в позвоночник с акцентом на различные группы первичных опухолей: оценка 448 пациентов в базе данных метастазов в позвоночник Орхуса. Spine (Phila Pa 1976) 2012; 37:573-82.

    DOIPubMed
  • 36. Swain SM, Baselga J, Kim SB, Ro J, Semiglazov V, et al. Пертузумаб, трастузумаб и доцетаксел при HER2-положительном метастатическом раке молочной железы. N Engl J Med 2015;372:724-34.

    DOIPubMed PMC
  • 37. Peto R, Davies C, Godwin J, Gray R, Pan HC и соавт. Сравнение различных схем полихимиотерапии при раннем раке молочной железы: метаанализ долгосрочных результатов среди 100 000 женщин в 123 рандомизированных исследованиях. Ланцет 2012;379:432-44.

    DOIPubMed PMC
  • 38. Ulmer B, Richter M, Cakir B. Шкала Tokuhashi: значительная прогностическая ценность для ожидаемой продолжительности жизни пациентов с раком молочной железы с метастазами в позвоночник. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:2222-6.

    PubMed
  • 39. Балейн Б., Джайсвал А., Триведи Дж. М., Эйзенштейн С. М., Койпер Дж. Х. и соавт. Индекс риска Освестри: помощь в лечении метастатического заболевания позвоночника. Соединение костей J 2013;95-B:210-6.

    DOIPubMed
  • 40. Токухаши Ю., Мацудзаки Х., Торияма С., Кавано Х., Осака С. Балльная система для предоперационной оценки прогноза метастатической опухоли позвоночника. Spine (Phila Pa 1976) 1990;15:1110-3.

    PubMed
  • 41. Carlsson AM. Оценка хронической боли. I. Аспекты надежности и достоверности визуальной аналоговой шкалы. Боль 1983;16:87-101.

    DOIPubMed
  • 42. Fisher CG, Ryken TC, Bilsky MH, Shaffrey CI, Berven SH, et al.Новая система классификации нестабильности позвоночника при опухолевых заболеваниях: научно-обоснованный подход и консенсус экспертов группы по изучению онкологии позвоночника. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35:E1221-9.

    DOIPubMed
  • 43. Харрингтон К.Д. Ортопедическое хирургическое лечение скелетных осложнений злокачественных новообразований. Рак 1997;80:1614-27.

    DOIPubMed
  • 44. Taneichi H, Kaneda K, Takeda N, Abumi K, Satoh S. Факторы риска и вероятность коллапса тел позвонков при метастазах грудного и поясничного отделов позвоночника. Spine (Phila Pa 1976) 1997; 22:239-45.

    PubMed
  • 45. Маджид Х., Кумар С., Боммиредди Р., Клезл З., Калторп Д. Точность прогностических показателей при принятии решений и прогнозировании исходов при метастатическом поражении позвоночника. Ann R Coll Sure Engl 2012;94:28-33.

    DOIPubMed PMC
  • 46. Bullmann V, Liljenqvist UR. Оперативное лечение метастазов в позвоночник. Orthopaädie und Unfallchirurgie up2date 2010;5:279-94.

  • 47.Heyde CE, Gulow J, von der Höh N, Völker A, Jeszenszky D, et al. Адаптированные к результатам варианты оперативного лечения метастазов в позвоночник. Orthopäde 2013;42:734-45.

    DOIPubMed
  • 48. Von Salis-Soglio G, Prietzel T. Методы диагностики при подозрении на злокачественные опухоли костей и мягких тканей. Ортопад 2002;31:595-607.

    DOIPubMed
  • 49. Чо Дж. Х., Ха Дж. К., Хван С. Дж. Схема лечения метастатических патологических переломов позвоночника: эффективность каждого из методов лечения. Clin Orthop Surgn 2015;7:476-82.

    DOIPubMed PMC
  • 50. Деланк К.С., Вендтнер С., Эйх Х.Т., Эйзель П. Лечение метастазов в позвоночник. Dtsch Arztebl Int 2011;108:71-9.

    DOIPubMed PMC
  • 51. Chen F, Xia YH, Cao WZ. Чрескожная кифопластика для лечения метастазов в позвоночник. Oncol Lett 2016;11:1799-806.

    DOIPubMed PMC
  • 52. Josten C, Glasmacher S, Franck A. Indikationen und grenzen der минимально-инвазивная stabilisierung der metastatisch befallenen wirbelsäule.Ортопеде 2013;42:755-64. Доступно по ссылке: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00132-013-2070-8. [Последний доступ 17 апреля 2019 г.].

  • 53. Toquart A, Graillon T, Mansouri N. Лечение метастазов в позвоночник методом минимально инвазивной хирургии: хирургические принципы, показания: обзор литературы. Нейрохирургия 2016;62:157-64.

    DOIPubMed
  • 54. Utzschneider S, Weber P, Fottner, Wegener B, Jansson V, et al. Адаптированное к прогнозу хирургическое лечение костных метастазов. Orthopäde 2009;38:308. 310-2, 314-5

    PubMed
  • 55. Chiras J, Baragan H, Jean B, Rose M. Интервенционная радиология при метастазах в кости. Бык Рак 2007;94:161-9.

    PubMed
  • 56. Накацука А., Ямакадо К., Такаки Х., Ураки Дж., Макита М. и соавт. Чрескожная радиочастотная абляция болезненных опухолей позвоночника, прилегающих к спинному мозгу, с мониторингом температуры позвоночного канала в режиме реального времени: проспективное исследование. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32:70-5.

    DOIPubMed
  • 57. Zheng L, Chen Z, Sun M. Предварительное исследование безопасности и эффективности радиочастотной абляции с чрескожной кифопластикой для лечения метастатической опухоли в грудопоясничном отделе позвоночника. Med Sci Monit 2014;20:556-63.

    DOIPubMed PMC
  • 58. Delgado-López PD, Rodríguez-Salazar A, Martin-Velasco V, Castilla-Díez JM, Martin-Alonso J, et al. Тотальная спондилэктомия единым блоком при опухолях позвоночника: технические аспекты и хирургические детали. Neurocirugia 2017;28:51-66.

    DOIPubMed
  • 59. Гезерджан Ю., Чавуш Г., Октен А.И. Одноэтапный заднебоковой транспедикулярный доступ с 360-градусной стабилизацией и вертебрэктомией при первичных и метастатических опухолях позвоночника. Всемирный нейрохирург 2016;95:214-21.

    DOIPubMed
  • Лечение метастатического рака головного мозга или позвоночника

    Надежда при метастатическом раке головного мозга и/или позвоночника

    Содержание

    Рак, который распространяется на головной мозг или позвоночник
    Рак, который начинается в одной области тела, может метастазировать или распространяться в головной мозг или позвоночник.Раковые заболевания, которые обычно распространяются на головной мозг, включают меланому и рак легких, молочной железы и толстой кишки. Рак, который чаще всего распространяется на позвоночник, включает рак легких, молочной железы и простаты.

    Опухоли головного мозга или позвоночника могут быть труднодоступными
    В зависимости от стадии, размера и местоположения опухоли головного или позвоночника этот вторичный рак обычно считается запущенным и может быть опасным для жизни. Поскольку эти опухоли часто труднодоступны, некоторым людям врачи в других местах говорят, что их опухоли неоперабельны и не поддаются лечению.

    Диагностика метастазов в головной и спинной мозг

    Содержание

    Нашим первым шагом будет проведение серии всесторонних экзаменов и тестов.Наша команда анализирует ваши результаты и использует их для создания вашего индивидуального плана лечения.

    МРТ, КТ, ПЭТ
    Визуализирующие исследования, включая МРТ, КТ, ПЭТ, сканирование костей и ангиографию, точно определяют местоположение, размер и стадию опухоли головного или спинного мозга.

    Биопсия
    Небольшой образец опухоли головного или спинного мозга может быть взят и исследован для подтверждения диагноза.

    Диагностика и лечение метастатической опухоли позвоночника | Онколог

    Аннотация

    Метастазы в позвоночник представляют сложную проблему в онкологической практике.Решения о лечении требуют мультидисциплинарного обзора. Лучевая терапия остается основным методом лечения метастатической опухоли позвоночника, но достижения в области лучевой терапии, химиотерапии и хирургии изменили роль каждого из них и привели к улучшению результатов лечения пациентов. Независимо от лечения, диагностика и лечение до развития выраженного неврологического и функционального дефицита улучшают исходы. Осведомленность врача и соответствующая визуализация в значительной степени помогают в раннем обнаружении опухоли.

    Введение

    Метастазы в позвоночник — распространенная проблема в крупном онкологическом центре.От 5% [1] до 10% [2] всех больных раком во время болезни развиваются метастазы в позвоночник. Терапевтическое вмешательство может облегчить боль, сохранить или улучшить неврологическую функцию, добиться механической стабильности, оптимизировать локальный контроль над опухолью и улучшить качество жизни. Доступные варианты лечения метастатических опухолей позвоночника включают лучевую терапию (ЛТ), хирургическое вмешательство и химиотерапию. Надлежащее лечение отдельного пациента требует междисциплинарного рассмотрения, включающего участие онколога, терапевта, радиолога, онколога-радиолога, невролога и хирурга.ЛТ признана методом выбора первой линии для большинства пациентов с метастатической опухолью позвоночника, но хирургические достижения за последние 15 лет значительно улучшили хирургические результаты у этих пациентов. Эти достижения включают передний транскавитарный и заднелатеральный подходы к позвоночнику, применение передних блокирующих пластин и заднюю сегментарную фиксацию позвоночника. В отсутствие проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих лучевую терапию с современными хирургическими методами, решения о лечении по-прежнему основываются преимущественно на ретроспективных сериях случаев и стационарном опыте, но показания и сроки для каждого из них становятся более ясными.

    Презентация

    Ранняя диагностика метастатического поражения позвоночника важна, поскольку функциональный исход зависит от неврологического состояния на момент поступления. Боль в спине, наиболее частый симптом у пациентов с метастазами опухоли в кость или эпидуральное пространство, часто предшествует развитию других неврологических симптомов на недели или месяцы. Боль в спине может даже начаться спустя годы после первоначального диагноза рака или может свидетельствовать о новой опухоли позвоночника, связанной с лечением (например, опухолях позвоночника).г., постлучевая саркома). У пациентов с опухолями позвоночника встречаются два различных типа боли в спине: связанная с опухолью и механическая. Боль, связанная с опухолью, носит преимущественно ночной или ранний утренний характер и обычно уменьшается при активности в течение дня. Эта боль может быть вызвана медиаторами воспаления или опухолью, растягивающей надкостницу тела позвонка [3]. Боль, связанная с опухолью, обычно купируется введением низких доз стероидов (например, декадрон 12 мг в день). Окончательное лечение основной опухоли с помощью облучения или хирургического вмешательства часто облегчает эту боль.Рецидив боли после лечения может быть предвестником локального рецидива опухоли.

    Механическая боль возникает в результате структурной аномалии позвоночника, такой как патологический компрессионный перелом, приводящий к нестабильности. Эта боль связана с движением и может усиливаться в положении сидя или стоя, что увеличивает осевую нагрузку на позвоночник. Кроме того, пациенты с компрессионными переломами грудного или грудопоясничного отделов, приводящими к кифозу, могут испытывать сильную боль в положении лежа и часто в анамнезе спят прямо в кресле в течение нескольких недель.Предполагаемый механизм – расширение нестабильного кифоза. Механическая боль обычно не купируется стероидами, но может быть облегчена наркотическими средствами или внешним ортезом в ожидании радикальной терапии. Патологические компрессионные переломы грудной клетки часто проявляются болью в течение нескольких дней, которая проходит без корсетирования, если только опухоль не вовлекает дополнительно задние элементы позвоночника.

    Неврологические симптомы и признаки часто начинаются с радикулопатии (симптомы поражения нервных корешков), за которыми следует миелопатия (сдавление спинного мозга).Радикулопатия в шейном или поясничном отделах позвоночника вызывает боль или слабость в верхних или нижних конечностях соответственно. В грудном отделе позвоночника радикулопатия проявляется лентовидной болью на сегментарном уровне. У некоторых пациентов развивается механическая радикулопатия в результате нестабильности и компрессии нейрофораминального отдела опухолью в поясничном отделе позвоночника. Эта боль возникает при нагрузке и уменьшается в положении лежа. Часто сопровождается механической болью в спине.

    Миелопатия начинается с гиперрефлексии, рефлекса Бабинского и клонуса, но прогрессирует до слабости, потери проприоцептивной чувствительности и потери боли и температуры ниже уровня компрессии спинного мозга.Вегетативная дисфункция может быть результатом сдавления спинного мозга или конского хвоста. Безболезненная задержка мочи предполагает неврологическую причину [4]. Изолированная потеря функции кишечника и мочевого пузыря при отсутствии моторных или сенсорных симптомов чаще всего возникает в результате сдавления мозгового конуса (кончик спинного мозга примерно на уровне L1) или опухолью крестца. В других сегментах спинного мозга потеря вегетативной функции часто обнаруживается поздно.

    Обследование пациентов с позвоночником должно включать оценку боли, количественную неврологическую оценку и общую оценку работоспособности.Оценить боль проще всего с помощью визуальной аналоговой шкалы, знакомой многим онкологическим больным. Оценка может быть преобразована для отражения слабой (от 0 до 4), умеренной (от 5 до 6) и сильной (от 7 до 10) боли [5]. Две наиболее часто используемые неврологические шкалы включают систему оценки Франкеля [6] и оценку Американской ассоциации травм позвоночника (ASIA) [7] (таблица 1). Оба оценивают двигательную функцию с оценкой «Е» как нормальную и «А» как полный паралич. Состояние работоспособности отражает способность к передвижению, сопутствующие заболевания и степень заболевания.У пациента может быть нормальная двигательная сила, но он не может передвигаться из-за потери проприоцепции, перелома нижней конечности, плохого питания, плохой функции легких и множества других симптомов. Мы использовали статус эффективности Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG) [8] в качестве функциональной оценки. При рассмотрении исходов у онкологических больных важно учитывать как неврологический статус, так и общий статус. К сожалению, в большинстве статей, посвященных лечению метастазов в позвоночник, сообщается либо о том, либо о другом.

    . Описание .
      A  Полная: в крестцовых сегментах S4-S5 двигательная или сенсорная функция не сохранена.
      B Неполная: Сенсорная, но не моторная функция сохранена ниже неврологического уровня и распространяется на крестцовые сегменты S4-S5.
      C Неполная: двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и большинство ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют мышечную степень менее 3.
      D Неполная: двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и большинство ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют мышечную степень выше 3. нормальный.
    . Описание .
      A  Полная: в крестцовых сегментах S4-S5 двигательная или сенсорная функция не сохранена.
      B Неполная: Сенсорная, но не моторная функция сохранена ниже неврологического уровня и распространяется на крестцовые сегменты S4-S5.
      C Неполная: двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и большинство ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют мышечную степень менее 3. на неврологическом уровне, и большинство ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют мышечный класс выше 3.
      E  В норме: двигательная и сенсорная функции в норме.
    . Описание .
      A  Полная: в крестцовых сегментах S4-S5 двигательная или сенсорная функция не сохранена.
      B Неполная: Сенсорная, но не моторная функция сохранена ниже неврологического уровня и распространяется на крестцовые сегменты S4-S5.
      C Неполная: Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и большинство ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют мышечную степень менее 3. 
      D  Неполная: Двигательная функция сохранена на неврологическом уровне, и большинство ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют мышечный класс выше 3. 
      E  Норма: моторная и сенсорная функции в норме.
    . Описание .
      A  Полная: в крестцовых сегментах S4-S5 двигательная или сенсорная функция не сохранена.
      B Неполная: Сенсорная, но не моторная функция сохранена ниже неврологического уровня и распространяется на крестцовые сегменты S4-S5.
      C Неполная: двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и большинство ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют мышечную степень менее 3.
      D Неполная: двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и большинство ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют мышечную степень выше 3. нормальный.

    Правильный и полный диагноз неврологических симптомов необходим для назначения соответствующего лечения. Наличие заболевания позвоночника не исключает возможности сосуществования заболевания с аналогичным распространением.Например, симптомы конечностей могут быть результатом инфильтрации или компрессии плечевого сплетения, пояснично-крестцового сплетения, периферического нерва или периферической невропатии. Кроме того, метастатическая опухоль кости может имитировать боль в нервных корешках. Вовлечение тазобедренного сустава из-за опухоли или аваскулярного некроза часто проявляется болью в паху, что свидетельствует о радикулопатии L2. Лептоменингиальная опухоль, поражающая позвоночник, может привести к радикулопатии или миелопатии с аналогичными проявлениями по сравнению с эпидуральной компрессией опухоли. За последний год мы наблюдали двух пациентов с острой миелопатией из-за лептоменингеальной опухоли без дополнительного эпидурального поражения.

    Визуализация

    Достижения в области визуализации повысили чувствительность обнаружения метастазов в позвоночник и специфичность дифференциации от других процессов, затрагивающих позвоночник. Магнитно-резонансная томография (МРТ) произвела революцию в оценке метастатической опухоли позвоночника, но многие методы визуализации играют роль в оценке пациентов с метастатической опухолью позвоночника, включая простые рентгенограммы, сканирование костей, компьютерную томографию (КТ), миелограмму и позитронно-эмиссионную топографию (ПЭТ). ).Целью визуализации является обеспечение 100% чувствительности и специфичности при идентификации опухоли, предоставление точных анатомических деталей, выявление отдаленных метастазов и выявление рецидива опухоли после установки инструментов. Ни один из методов визуализации не достигает всех этих целей, но понимание преимуществ и недостатков различных методов визуализации поможет клиницисту в скрининге пациентов и планировании лечения.

    Простая рентгенограмма часто назначается в качестве первого теста для оценки пациента с раком, у которого недавно появились боли в спине, но это относительно плохой скрининговый тест на наличие метастазов.Для визуализации рентгенопрозрачного дефекта на обзорных рентгенограммах требуется 50% деструкция тела позвонка. Кроме того, метастатическая опухоль часто инфильтрирует костный мозг тела позвонка без разрушения кортикального слоя кости. Легко определяются компрессионные и взрывные переломы. Простые рентгенограммы могут идентифицировать деформации в сагиттальной (кифоз) и коронарной (сколиоз) плоскостях в состоянии нагрузки, тогда как деформации позвоночника, визуализируемые в положении лежа на спине с помощью МРТ или КТ, могут быть уменьшены и, таким образом, оставаться незамеченными.Для выявления нестабильности можно использовать пленки для динамического сгибания и разгибания, хотя, по нашему опыту, они редко необходимы и могут подвергнуть пациента риску прогрессирующего повреждения спинного мозга. После операции обычные снимки являются лучшим методом визуализации для оценки выравнивания позвоночника и структурной целостности инструментов.

    Сканирование костей (99mTc-MDP) более чувствительно, чем обычные рентгенограммы, для обнаружения метастазов в позвоночник. Преимуществом сканирования костей является возможность просмотра всего скелета одним изображением.Пациенты с опухолью позвоночника часто имеют другие поражения костей, которые могут вызывать симптомы или требуют вмешательства. Например, у пациента с поражением тел позвонков L2, вызывающим компрессию нервных корешков, может быть сопутствующая симптоматическая опухоль в области таза, бедра или бедренной кости.

    Сканирование костей основано на реакции остеобластов или отложении кости для обнаружения метастазов в позвоночник [9]. Таким образом, пациентов с быстропрогрессирующими деструктивными опухолями можно не выявить [10]. Сканирование костей относительно нечувствительно при множественной миеломе и опухолях, ограниченных костным мозгом [10].Он также имеет низкую специфичность в отношении опухоли. Переломы, дегенеративные заболевания и доброкачественные заболевания позвоночника (узлы Шморля, гемангиомы) могут быть положительными. Кроме того, параспинальные опухоли, попадающие в эпидуральное пространство через нейрофорамен, вызывают боль в спине, а прогрессирующие неврологические симптомы часто не видны при сканировании костей. В обзоре Авраами и др. . [11], у 21 из 40 пациентов (52%) с ранее диагностированной опухолью и симптомами, относящимися к позвоночнику, были отрицательные результаты КТ и сканирования костей; однако МРТ выявила наличие опухоли. Франк и др. . [12] проанализировали серию из 95 пациентов, у 28% из которых сканирование костей было отрицательным, а МРТ-сканирование показало опухоль, а уровень несоответствия между двумя методами визуализации составил 31%.

    До тех пор, пока МРТ не стала широко доступной, миелография и КТ были лучшими диагностическими методами для оценки острой компрессии спинного мозга. Риски, связанные с миелографией, включая острую неврологическую декомпенсацию у пациентов с блокадами высокой степени, уменьшили ее роль [13, 14]. Компьютерная томография по-прежнему полезна для оценки степени разрушения кости и того, является ли кость или опухоль причиной компрессии спинного мозга.У пациентов, перенесших реконструкцию позвоночника с установкой металлических инструментов, в том числе титановых, часто трудно получить точные изображения позвоночного канала при МРТ [15, 16]. Миелография и постмиелограммная КТ продолжают использоваться для визуализации этих пациентов. Новые композитные сплавы, такие как углеродное волокно, улучшат визуализацию с помощью МРТ, еще больше снизив роль миелограммы.

    МРТ является наиболее чувствительным и специфичным методом визуализации метастазов в позвоночник.Сагиттальные скрининговые изображения всего позвоночника выявляют костную, эпидуральную и параспинальную опухоль. Степень и степень компрессии спинного мозга можно легко оценить [17]. Гибридное сканирование плечевого или пояснично-крестцового сплетения может выявить опухоль у пациентов со слабостью конечностей, которая не полностью связана с поражением спинного мозга или корешков. Лептоменингиальные метастазы часто хорошо визуализируются, но требуют применения контрастных веществ (Gd-DPTA) [18].

    Последовательности визуализации, используемые для оценки метастазов в позвоночник, обычно являются Т1- и Т2-взвешенными.Опухоль на Т1-взвешенном изображении гипоинтенсивна по сравнению с нормальным сигналом костного мозга (рис. 1А). Порты от предшествующего облучения позвоночника можно различить на Т1-взвешенных изображениях как гиперинтенсивное изменение сигнала, что может помочь в принятии неотложных терапевтических решений, когда пленки для портов облучения недоступны. Опухоль гиперинтенсивна по сравнению с костным мозгом на стандартной Т2-взвешенной визуализации и производит эффект миелограммы, при этом спинномозговая жидкость кажется гиперинтенсивной (рис. 1В). К сожалению, использование недавно разработанных, экономящих время быстрых спин-эхо T2 методов может уменьшить заметность опухоли.Это снижение заметности можно компенсировать с помощью методов восстановления короткой инверсии тау (STIR). Изображения STIR показывают повышенный контраст между липидным костным мозгом (гипоинтенсивный) и опухолью (гиперинтенсивный) [19-21] (рис. 1С). STIR-изображения могут быть наиболее чувствительным методом скрининга опухоли, но они дают меньше анатомических деталей, чем стандартные Т1-изображения или Т2-изображения с быстрым спин-эхо [22].

    Рисунок 1

    65-летний мужчина с метастатической ректальной карциномой поступил с двухдневной историей слабости нижних конечностей . Ранее ему сделали спинальное облучение на перекрывающиеся порты на Т8. A) Среднее сагиттальное быстрое спин-эхо-взвешенное изображение T-2, показывающее компрессионный перелом на уровне T6 и импинджмент спинного мозга на уровне T8. Опухоль плохо визуализируется. B) STIR-изображение показывает несколько уровней опухоли позвоночника, видимых как гиперинтенсивные, включая тела позвонков C5, C6, T6 и T8. Также отмечается несколько областей поражения заднего элемента в шейном и грудном отделах позвоночника. C) Аксиальное Т1-взвешенное изображение показывает периферическую эпидуральную опухоль высокой степени злокачественности со сдавлением спинного мозга (маленькая стрелка) и латеральным распространением опухоли в эпидуральное пространство (большая стрелка) .

    Рисунок 1

    65-летний мужчина с метастатической ректальной карциномой поступил с двухдневной историей слабости нижних конечностей . Ранее ему сделали спинальное облучение на перекрывающиеся порты на Т8. A) Среднее сагиттальное быстрое спин-эхо-взвешенное изображение T-2, показывающее компрессионный перелом на уровне T6 и импинджмент спинного мозга на уровне T8. Опухоль плохо визуализируется. B) STIR-изображение показывает несколько уровней опухоли позвоночника, видимых как гиперинтенсивные, включая тела позвонков C5, C6, T6 и T8.Также отмечается несколько областей поражения заднего элемента в шейном и грудном отделах позвоночника. C) Аксиальное Т1-взвешенное изображение показывает периферическую эпидуральную опухоль высокой степени злокачественности со сдавлением спинного мозга (маленькая стрелка) и латеральным распространением опухоли в эпидуральное пространство (большая стрелка) .

    Хотя МРТ является отличным методом скрининга метастазов опухоли в кости, дифференцировать опухоль от остеомиелита, остеопоротических компрессионных переломов и ранее леченной опухоли может быть сложно.Характеристики сигналов T1 и T2 во всех этих условиях одинаковы. Остеомиелиты с большей вероятностью вызывают изменения замыкательной пластинки и дискового пространства, в то время как опухоль редко, если вообще когда-либо, затрагивает дисковое пространство. Основываясь на этих характеристиках изображения, An и др. . [23] с точностью 97% дифференцировали остеомиелит от опухоли. К сожалению, пациенты с опухолью могут вторично инфицироваться, что делает изображение ненадежным [24]. За последние четыре года мы столкнулись с шестью пациентами с подтвержденной опухолью в поясничном или грудном отделе позвоночника, которых лечили лучевой терапией по поводу радиочувствительных опухолей.У пациентов наблюдалась прогрессирующая боль после лучевой терапии, и последующая визуализация показала разрушение тела позвонка, но никаких специфических МРТ-признаков инфекции. Все пациенты подверглись хирургическим вмешательствам по поводу нестабильности и предполагаемого прогрессирования опухоли, и впоследствии у них была обнаружена инфекция.

    Остеопоротические компрессионные переломы чрезвычайно распространены в онкологической популяции и были дифференцированы от патологических переломов с точностью 94% на основании характеристик Т1-взвешенной визуализации [25]. Остеопоротические переломы чаще бывают грудного отдела, без изменения сигнала или имеют лентовидную аномалию, не затрагивают ножку или имеют аномалии контура.Патологические переломы показали гомогенно уменьшенный сигнал, выпуклый контур позвонка и вовлекли ножки и поясничную локализацию.

    Ответ на лучевую терапию или химиотерапию трудно оценить при опухолях костей из-за отсутствия изменения сигнала на МРТ. Онкологи часто полагаются на изменения изображений, чтобы определить эффективность лечения. На Т1-взвешенных изображениях как обработанная, так и жизнеспособная опухоль выглядят гипоинтенсивными по сравнению с нормальным сигналом костного мозга. В исследовании пациентов с раком молочной железы только у 3% пациентов наблюдалось уменьшение объема или количества тел позвонков после лечения [26].В паллиативной ситуации клинический ответ на терапию (разрешение боли, связанной с опухолью) может быть достаточным, несмотря на отсутствие рентгенологических изменений. Терапевтические решения для некоторых метастатических опухолей (например, саркомы Юинга, нейробластомы, семиномы) основаны на дифференциации жизнеспособной опухоли от некротической. МРТ не может надежно дифференцировать.

    Мы и другие авторы [27] начали изучать использование 2-[F-18] фторо-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ-ПЭТ) для дифференциации остеопоротических переломов от патологических компрессионных переломов, а также жизнеспособность ранее лечили опухоль.Остеропоротические компрессионные переломы более чем через три дня после появления симптомов являются гипометаболическими со стандартизированным значением поглощения (SUV) менее 3. Обычно опухоли имеют SUV более 5. Кроме того, ФДГ-ПЭТ может помочь направить место биопсии к область наиболее метаболической опухоли с наибольшей вероятностью наличия жизнеспособной диагностической опухоли.

    Лечение

    В настоящее время доступны три метода лечения метастазов в позвоночник: химиотерапия, лучевая терапия и хирургия.Химиотерапию можно разделить на противоопухолевые препараты и препараты, которые предотвращают или ослабляют последствия опухоли. Противоопухолевая химиотерапия в настоящее время играет относительно ограниченную роль в лечении метастазов в позвоночник. Дексаметазон уменьшает вазогенный отек при острой компрессии спинного мозга, стабилизируя или улучшая неврологический статус у некоторых пациентов и уменьшая боль, связанную с опухолью. Оптимальная доза, используемая для лечения пациентов с острой компрессией спинного мозга, является спорной [28-32]. Дозы варьируются от умеренных (16 мг/день в несколько приемов) до высоких (96 мг/день в несколько приемов) с нагрузкой от 10 до 100 мг.Неясно, улучшают ли более высокие дозы стероидов неврологические исходы по сравнению с умеренными дозами, но более высокие дозы вызывают значительно больше осложнений [33]. В серии случай-контроль, проведенной в одном учреждении, общее количество побочных эффектов, наблюдаемых при приеме средних и высоких доз стероидов, составило 8% и 29% соответственно. Осложнения от стероидов включают гипергликемию, желудочно-кишечное кровотечение, перфорацию кишечника и аваскулярный некроз тазобедренного сустава. Стероиды не требуются для предотвращения острых осложнений ЛТ, как при ЛТ головного мозга, и, следовательно, их не нужно назначать пациентам, перенесшим ЛТ по поводу злокачественной компрессии спинного мозга, которые полностью передвигаются.В серии случаев из 20 пациентов все передвигались без токсичности [34].

    У пациента с невыявленной опухолью позвоночника необходимо сопротивляться искушению ввести стероиды перед биопсией из-за онколитического эффекта при некоторых опухолях, таких как лимфома и тимома [35]. Недавно мы перевели в наше учреждение 14-летнего мальчика с мучительной болью в пояснице из тела поясничного позвонка и параспинальной опухолью, который перед биопсией получил однократную дозу стероидов для обезболивания.Открытая биопсия показала только некроз, и лечение было отложено. Через месяц у больного развился патологический переломо-вывих зубов, потребовавший внутренней фиксации с последующим диагнозом неходжкинской лимфомы.

    Бифосфонаты — это препараты, которые ингибируют активность остеокластов, подавляют резорбцию костей и эффективны при лечении гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями. Памидронат является наиболее часто используемым бифосфонатом для лечения онкологических больных. Было показано, что в сочетании с системной противоопухолевой терапией памидронат уменьшает или отсрочивает скелетные события, такие как патологические переломы.В двойном слепом многоцентровом исследовании с параллельными группами 372 женщины с раком молочной железы IV стадии были рандомизированы для получения либо 90 мг памидроната, либо плацебо внутривенно каждые три-четыре недели [36]. В течение двухлетнего наблюдения доля пациентов, у которых развились патологические переломы или потребовалась лучевая терапия или хирургическое вмешательство, была значительно меньше в группе, получавшей памидронат. Среднее время до первого скелетного события в группе, получавшей памидронат, и в группе плацебо составило 13,9 месяца и 7 месяцев соответственно.Польза также наблюдалась у пациентов с множественной миеломой и остеолитическими метастазами [37]. Наиболее выраженными побочными эффектами являются лихорадочные реакции, часто в сочетании с миалгиями и лимфопенией. Другие побочные эффекты включают транзиторную нейтропению, тромбофлебит, гипокальциемию и, в редких случаях, глазные осложнения (увеит) [38]. Высокая начальная стоимость препарата может быть оправдана значительным улучшением выживаемости с поправкой на качество.

    Противоопухолевая химиотерапия играет важную роль в лечении химиочувствительных опухолей, таких как нейробластома, саркома Юинга (PNET) [39], остеогенная саркома, герминогенные опухоли и лимфома.В нашем учреждении химиотерапия может быть использована в качестве основного лечения больных с этими опухолями даже при эпидуральной компрессии. Хирургия и лучевая терапия могут быть использованы в качестве дополнений к резидуальной рентгенологической опухоли.

    РТ

    В 1960-х и 1970-х годах, когда многочисленные сравнительные исследования не показали различий в исходах между пациентами, перенесшими ДЛТ и ламинэктомию без задней сегментарной фиксации, часто в сочетании с ЛТ, ЛТ заменила ламинэктомию в качестве терапии первой линии [13, 40-56]. ].В этих более старых сериях примерно 75% пациентов не могли передвигаться на момент обращения [57]. Пациенты, перенесшие только лучевую терапию, в 79 % случаев сохраняли способность к передвижению и в 42 % случаев возвращались к передвижению у пациентов с парапарезом. Как у амбулаторных, так и у неамбулаторных пациентов риск неврологической декомпенсации во время ЛТ составлял примерно 21%. Пациенты, перенесшие ламинэктомию отдельно или с послеоперационной лучевой терапией, в 48-67% случаев сохраняли способность к передвижению и в 33% случаев у пациентов с парапарезом восстанавливались способности к передвижению.В диапазоне от 17% до 52% была выявлена ​​неврологическая декомпенсация после хирургического вмешательства с добавлением постлучевой лучевой терапии или без нее. Послеоперационная заболеваемость была значительно меньше после ЛТ, чем после операции.

    Одним из контрольных исследований, в котором акцент был смещен с хирургии на ЛТ, был ретроспективный обзор 235 пациентов, проведенный Gilbert et al . [44], в которых анализ основывался на лучевой чувствительности опухоли и предоперационном функциональном состоянии. Общая частота послеоперационной ходьбы при ламинэктомии и ЛТ по сравнению с только ЛТ составила 46% и 49% соответственно.Пациенты с радиочувствительными опухолями (молочная железа, миеломная лимфома) имели лучший функциональный неврологический исход по сравнению с менее радиочувствительными опухолями (легкие, толстая кишка, клетки почки), независимо от лечения. Те пациенты, которые находились в состоянии амбулаторного лечения в начале лечения, также имели лучшие результаты по сравнению с пациентами с парапарезом (неамбулаторным) или параплегией.

    Недавнее лучевое исследование снова подтверждает полезность этого метода для лечения метастазов в позвоночник [58]. Маранцано и др. .провели проспективное исследование, в котором 275 пациентов лечили ЛТ по поводу метастатической компрессии спинного мозга в течение шестилетнего периода со средним периодом наблюдения 49 месяцев. Пациенты с терминальной стадией или с серьезными показаниями к хирургическому вмешательству были исключены из анализа. Исключения включали 25 пациентов, которые умерли во время курса лучевой терапии из-за состояния здоровья, опухоли в другом месте, кроме позвоночника, или последствий предшествующей системной терапии. Ни один пациент не умер от лечения. Еще 20 пациентов (7%) подверглись хирургическому вмешательству в качестве начального лечения по поводу неизвестного диагноза, коллапса тела позвонка с импинджментом кости в позвоночном канале, предшествующей лучевой терапией или нестабильностью позвоночника.Все пациенты получали общую дозу 3000 сГр с использованием двух разных схем фракционирования. Пациенты были разделены на радиочувствительные (например, опухоли молочной железы, предстательной железы, лимфопролиферативные опухоли) и радионечувствительные опухоли (например, опухоли легких, почек, толстой кишки). Общая скорость сохранения или улучшения состояния амбулаторного статуса и улучшения контроля сфинктера составила 76% и 44% соответственно. Независимо от радиочувствительности опухоли, пациенты, которые были функционально нормальными или с незначительными трудностями при передвижении, в 94% случаев сохраняли способность передвигаться после лучевой терапии.У неамбулаторных пациентов частота возвращения к ходьбе после ЛТ составила 60% и сильно зависела от радиочувствительности опухоли. Улучшенные показатели поддержания способности к передвижению по сравнению с более ранними исследованиями могут отражать исключение летальных исходов и сохранение строгих хирургических критериев для начальной терапии.

    Стандартная лучевая терапия для паллиативного лечения метастазов в позвоночник – ежедневная фракция 300 сГр до общей дозы 3000 сГр. Либо одно заднее поле, либо противоположные поля используются для охвата вовлеченного сегмента плюс один-два уровня выше и ниже этой вовлеченной области.Толерантность спинного мозга или конского хвоста к лучевой терапии является ограничивающим фактором при значительном повышении дозы до более высоких уровней для достижения более высоких показателей местного контроля. Более высокие дозы ЛТ подвергают пациента повышенному риску патологической лучевой миелопатии и функционального рассечения спинного мозга. Шифф и др. . [59] проанализировали опыт клиники Mayo у пациентов со злокачественной компрессией спинного мозга, которые либо подвергались повторному облучению по поводу локального рецидива опухоли в пределах порта, либо лечились по поводу отдельных очагов заболевания, но с перекрывающимися портами.У 54 пациентов средняя начальная доза облучения составила 3000 сГр, а средняя суммарная доза облучения в повторно облученном сегменте — 5425 сГр. Все пациенты были амбулаторными после первого курса ЛТ, а 69% пациентов оставались амбулаторными после второго курса ЛТ при медиане наблюдения 4,2 месяца. Передвижение до ЛТ было предиктором хорошего исхода. Пять пациентов стали неамбулаторными в возрасте от 6,5 до 35 месяцев. В этой группе у четырех пациентов была зарегистрирована компрессия спинного мозга во время функциональной декомпенсации.Ограниченная продолжительность жизни этих пациентов может сделать возможным повторное облучение позвоночника с ограниченным риском.

    Достижения в области проведения лучевой терапии, иммобилизации пациентов и схем дозирования могут продолжать улучшать результаты как отдельно, так и в сочетании с хирургическим вмешательством. Эти достижения включают интраоперационную лучевую терапию (ИОЛТ), трехмерную конформную лучевую терапию (3D-CRT) и лучевую терапию с модулированной интенсивностью (IMRT). Все три технологии обеспечивают более высокую дозу облучения опухоли с меньшим повреждением окружающих тканей и потенциально меньшими полями по сравнению с традиционными методами внешнего облучения.ИОЛТ включает доставку специально разработанного электронного луча или брахитерапевтического фотонного пучка с высокой мощностью дозы, который точно разграничивает объем опухоли. Для защиты спинного мозга использовались свинцовые экраны [60] и золотая фольга [61]. В ретроспективном обзоре Seichi et al . [60], 37 пациентам была проведена ИОЛТ электронными лучами после хирургической резекции в общей дозе 2000 сГр, которая, по оценке авторов, биологически эквивалентна 4500 сГр обычной фракционированной наружной лучевой ЛТ.Двадцать два пациента также получили фракционную наружную лучевую терапию со средней дозой 3400 сГр. У одного пациента, не экранированного, развилась симптоматическая лучевая миелопатия. Локальный контроль был достигнут у всех пациентов при медиане наблюдения 11 мес.

    3D-CRT — это метод облучения объема опухоли набором рентгеновских лучей, которые имеют индивидуальную форму, соответствующую трехмерному изображению мишени. Планирование лечения учитывает неоднородность дозы, вызванную различной электронной плотностью различных тканей, и рассчитывает полученное распределение дозы с использованием сложных алгоритмов.Технология успешно применялась при раке предстательной железы, при котором дозолимитирующими факторами являются прилегающие кишечник, прямая кишка и мочевой пузырь.

    IMRT представляет собой усовершенствованную форму 3D-CRT, в которой многолепестковые коллиматоры используются для динамического изменения формы поля во время лечения, что позволяет подавать неоднородную дозу, которая более точно соответствует области-мишени. Из-за точной дозиметрии как 3D-CRT, так и IMRT, точное выполнение этих сложных планов требует воспроизводимой настройки и позиционирования пациента.В настоящее время мы изучаем возможности использования каркасов для тела и систем инфракрасных камер для повышения точности лечения. Кроме того, движение внутренних органов оценивается с помощью КТ, гентри которого соединен с кушеткой линейного ускорителя. Такие подходы могут обеспечить доставку более высокой дозы радиации к ткани-мишени при поддержании дозы, доставляемой в спинной мозг, в пределах допустимого уровня переносимости. Это может улучшить клинический исход у неоперабельных пациентов и у тех, кому требуется буст-терапия после хирургической резекции.

    Хирургия

    Роль хирургии в лечении метастазов в позвоночник еще уточняется. Результаты использования ламинэктомии в качестве начальной терапии либо отдельно, либо с адъювантным облучением дали относительно неблагоприятные результаты. Ламинэктомия не предусматривает обнажения резецированной латеральной и передней эпидуральной опухоли или опухоли тела позвонка. Кроме того, резекция задних элементов без инструментов часто приводит к прогрессирующему кифозу и усилению неврологического дефицита.

    Улучшение хирургических результатов наблюдалось при использовании методов, обеспечивающих более радикальную резекцию опухоли, чем ламинэктомия. Реконструкция после этих агрессивных подходов теперь возможна с использованием жесткой задней сегментарной фиксации и переднего инструментария. Эти доступы включают передний, транскавитарный [2, 3, 62-75] и заднебоковой, транспедикулярный [63, 68, 70, 71, 76-81]. Решение об использовании того или иного хирургического доступа зависит от локализации костной, эпидуральной и параспинальной опухоли, типа необходимой реконструкции, сопутствующих заболеваний пациента, распространенности заболевания и опыта хирурга.

    Передние транскавитальные доступы могут использоваться для лечения опухолей в любом сегменте позвоночника. Конкретный подход зависит от уровня задействованного позвоночника. Например, верхнегрудной отдел позвоночника (от Т1 до Т3) можно лечить с помощью срединной стернотомии или доступа через «лазейку» [82], среднегрудной отдел позвоночника (от Т4 до Т10) — посредством стандартной торакотомии, а нижний грудной отдел позвоночника (от Т11 до Т12) — с помощью стандартной торакотомии. торакоабдоминальный доступ. Что касается резекции опухоли, передние транскавитальные доступы направлены на переднюю параспинальную опухоль, опухоль тела позвонка и переднюю или одностороннюю эпидуральную опухоль на стороне доступа.Реконструкция чаще всего достигается с использованием метилметакрилатных штифтов и штифтов Штаймана, аутологичного костного трансплантата или кейджей с добавлением передней фиксирующей пластины, такой как Z-пластина (Danek; Мемфис, Теннесси). За передним доступом может следовать ламинэктомия или заднебоковой доступ для максимальной резекции опухоли и циркулярного спондилодеза [80].

    Заднелатеральный доступ используется в основном для резекции опухоли в грудном и поясничном отделах позвоночника (рис. 2А, Б). Задний срединный разрез и резекция пластинки идентичны ламинэктомии.Затем удаляют дополнительную кость, включая ножку и фасеточный сустав, чтобы обеспечить относительно широкий доступ к телу позвонка. Эпидуральная опухоль и опухоль тела позвонка затем могут быть резецированы по частям. Реконструкция чаще всего достигается длинной задней сегментарной фиксацией и может быть дополнена передней распоркой, как правило, метилметакрилатными штифтами и штифтами Штейнмана. Заднебоковой доступ может быть показан пациентам с трехколонным поражением, многоуровневой опухолью тела позвонка или эпидуральной опухолью, опухолью тела позвонка с двусторонней или циркулярной эпидуральной компрессией спинного мозга или большой деформацией позвоночника.Кроме того, некоторые онкологические больные, которым требуется вертебрэктомия или циркулярная декомпрессия и спондилодез, могут быть плохими кандидатами для переднего доступа из-за плохой функции легких, сопутствующего соматического заболевания, предшествующей операции, предшествующей лучевой терапии и/или нерезектабельной передней параспинальной опухоли или рубца.

    Рисунок 2

    A, B) Послеоперационные обзорные рентгенограммы, демонстрирующие реконструкцию заднебокового доступа с использованием передних метилметакрилатных и штифтовых штифтов и задней сегментарной фиксации транспедикулярными винтами и субламинарными крючками .

    Рисунок 2

    A, B) Послеоперационные обзорные рентгенограммы, демонстрирующие реконструкцию заднебокового доступа с использованием передних метилметакрилатных штифтов и штифтов Штейнмана и заднюю сегментарную фиксацию транспедикулярными винтами и субламинарными крючками .

    Результаты использования этих методов улучшили хирургические результаты по сравнению с ламинэктомией отдельно или в сочетании с ЛТ. Резекция опухоли и фиксация позвоночника привели к значительному уменьшению как боли, связанной с опухолью, так и механической боли в спине.Многочисленные серии исследований, в которых сообщалось об исходах боли, показали улучшение от 76% до 100% [2, 3, 62, 68-71, 73-80]. Неврологические исходы аналогичны при использовании как переднего, так и заднебокового доступов. Функциональные и неврологические улучшения наблюдались у 50-76% пациентов. Кроме того, пациенты, прооперированные без дефицита (в нашей системе ASIA E, ECOG 0), сохраняли функцию более чем в 95% случаев. Пациенты с незначительным неврологическим дефицитом или без него (ASIA D или E) составляют до 81% пациентов в некоторых недавних исследованиях [3].Этот процент амбулаторных пациентов значительно выше, чем ранее сообщалось в литературе по лучевой терапии. Это может быть связано с предвзятостью при отборе кандидатов на операцию или с улучшением возможности скрининга пациентов с помощью МРТ.

    Как и в случае ЛТ, факторы, влияющие на исход, включают предоперационный неврологический и функциональный статус и благоприятную гистологию опухоли. Klekamp и Samii [68] исследовали 101 пациента, перенесших операцию по поводу метастатической опухоли позвоночника до получения адъювантной терапии (ЛТ или химиотерапии) по поводу опухоли позвоночника.Операции включали заднебоковой (79%), передний чрезкавитарный (12%), передний и задний доступы (9%). Девяносто шесть процентов пациентов, которые были амбулаторными до операции, сохраняли способность передвигаться в течение по крайней мере трех месяцев, в то время как только 22 % пациентов, не способных к передвижению, восстановили способность к передвижению в течение того же периода времени. Это поддержание или восстановление функции аналогично данным RT, представленным Maranzano [58]. Кроме того, 89% пациентов сохраняли воздержание в течение трех месяцев, но только у 31% восстановилась вегетативная функция.Пациенты с благоприятной гистологией опухоли (например, молочной железы, почки, щитовидной железы, предстательной железы) имели значительно лучший неврологический исход и выживаемость, чем пациенты с неблагоприятной гистологией (легкие, желудочно-кишечный тракт и неизвестная первичная опухоль). Как было показано в других исследованиях [73], частота местных рецидивов значительна. В этом исследовании 58% повторились через шесть месяцев, 69% через один год и 96% через четыре года. Факторы, предсказывающие низкую частоту рецидивов, включали амбулаторное состояние до операции, благоприятную гистологию опухоли, шейный уровень, небольшое количество пораженных тел позвонков, полную резекцию и плановую операцию.

    Обзор нескольких серий показывает, что частота осложнений после хирургического вмешательства колеблется от 10% до 52% [2, 3, 62-78]. Осложнения включают медицинские проблемы, такие как тромбоз глубоких вен, инфаркт миокарда и пневмония. Хирургические осложнения включают неудачную фиксацию, требующую ревизии, и послеоперационную гематому. Расхождение швов раны и инфицирование являются осложнениями, наблюдаемыми преимущественно при заднебоковых доступах в 15% случаев. Мы обнаружили, что ротационные лоскуты трапециевидной или широчайшей мышцы спины обеспечивают превосходное покрытие мягких тканей и заметно снижают заболеваемость от этого осложнения.Смертность достигает 13%. Часто они связаны с медицинским или онкологическим состоянием пациентов.

    Как и в случае с ЛТ, достижения в хирургической технике могут помочь улучшить качество жизни пациентов с метастатической опухолью позвоночника. Предоперационная эмболизация сосудистых опухолей (например, почечно-клеточная, папиллярная карцинома щитовидной железы, лейомиосаркома) резко снижает операционную кровопотерю [83, 84]. В нашей серии из 25 пациентов, оперированных заднелатеральным доступом с циркулярным инструментарием, не было существенной разницы в кровопотере между эмболизированными опухолями (т.д., почечная, тиреоидная, ангиосаркома) и не требующие эмболизации, 1900 мл и 1620 мл соответственно.

    Спондилэктомия «единым блоком» была недавно описана Tomita [85]. Этот метод основан на надежных онкологических принципах. Целью этой операции является резекция опухоли единым блоком с отрицательными гистологическими краями. Эта операция выполнима как одноэтапная [85] или двухэтапная процедура [86-88], но технически она довольно сложна. Результаты этого подхода обнадеживают как с точки зрения функционального результата, так и с точки зрения местного контроля; однако мы резервируем этот подход для пациентов, у которых операция на позвоночнике проводится как лечебная, а не паллиативная процедура.Исходя из анатомических соображений, большинство пациентов с метастатической опухолью не являются кандидатами на этот тип операции из-за распространенного эпидурального поражения, многоуровневого вовлечения тел позвонков и больших параспинальных образований.

    О торакоскопической резекции тела позвонка по поводу опухоли сообщалось в небольшой серии [89, 90]. Этот относительно неинвазивный подход оказался полезным для удаления передних грудных дисков и передних релизов для коррекции сколиоза. Потенциальное использование для большинства опухолей, требующих резекции, вероятно, ограничено.В настоящее время мы резервируем эту технику для биопсии у пациентов, у которых биопсия под контролем КТ оказалась неудачной.

    В нашем учреждении ЛТ является первой линией для большинства пациентов с метастатической опухолью позвоночника. Хирургия зарезервирована для различных показаний (Таблица 2). Пациенты с радиорезистентными опухолями (например, саркома, почечно-клеточная карцинома), нестабильностью позвоночника и/или патологическим переломом кости в позвоночном канале рассматриваются как подлежащие хирургическому вмешательству до ЛТ. Кроме того, у пациентов с периферической эпидуральной опухолью с умеренной или высокой радиорезистентностью вероятность ухудшения состояния во время ЛТ выше, чем у пациентов с другими формами эпидуральной опухоли, и в качестве начального лечения рассматривается возможность хирургического вмешательства.Часто сообщаемым показанием к хирургическому вмешательству является отсутствие диагноза, но это часто можно сделать с помощью пункционной биопсии под контролем КТ или торакоскопической биопсии.

    Первичная хирургия  
    ▴ Радиорезистентные опухоли (например, саркома, почечно-клеточный рак).
    ▴ Нестабильность позвоночника.
    ▴ Патологический перелом кости в позвоночном канале.
    ▴ Циркулярная эпидуральная опухоль.
     Опухоли от умеренной до высокой радиорезистентности (например, толстой кишки, легких).
    ▴ Скрытая первичная опухоль.
    Хирургия после лечения (ЛТ/химиотерапия)  
    ▴ Прогрессирующая неврологическая симптоматика.
    ▴ Прогрессирование опухоли с выраженной компрессией спинного мозга.
    ▴ Нестабильность позвоночника.
    ▴ Исключить остаточную опухоль после ЛТ/химиотерапии.
      (например, саркома Юинга, остеогенная саркома, герминогенная опухоль).
    Первичная хирургия  
    ▴ Радиорезистентные опухоли (например, саркома, почечно-клеточный рак).
    ▴ Нестабильность позвоночника.
    ▴ Патологический перелом кости в позвоночном канале.
    ▴ Циркулярная эпидуральная опухоль.
     Опухоли от умеренной до высокой радиорезистентности (например,грамм. толстая кишка, легкие).
    ▴ Скрытая первичная опухоль.
    Хирургия после лечения (ЛТ/химиотерапия)  
    ▴ Прогрессирующая неврологическая симптоматика.
    ▴ Прогрессирование опухоли с выраженной компрессией спинного мозга.
    ▴ Нестабильность позвоночника.
    ▴ Исключить остаточную опухоль после ЛТ/химиотерапии.
      (например, саркома Юинга, остеогенная саркома, герминогенная опухоль).
    Первичная хирургия  
    ▴ Радиорезистентные опухоли (например, саркома, почечно-клеточный рак).
    ▴ Нестабильность позвоночника.
    ▴ Патологический перелом кости в позвоночном канале.
    ▴ Циркулярная эпидуральная опухоль.
     Опухоли от умеренной до высокой радиорезистентности (например, толстой кишки, легких).
    ▴ Скрытая первичная опухоль.
    Хирургия после лечения (ЛТ/химиотерапия)  
    ▴ Прогрессирующая неврологическая симптоматика.
    ▴ Прогрессирование опухоли с выраженной компрессией спинного мозга.
    ▴ Нестабильность позвоночника.
    ▴ Исключить остаточную опухоль после ЛТ/химиотерапии.
      (например, саркома Юинга, остеогенная саркома, герминогенная опухоль).
    Первичная хирургия  
    ▴ Радиорезистентные опухоли (например,грамм. саркома, почечно-клеточный рак).
    ▴ Нестабильность позвоночника.
    ▴ Патологический перелом кости в позвоночном канале.
    ▴ Циркулярная эпидуральная опухоль.
     Опухоли от умеренной до высокой радиорезистентности (например, толстой кишки, легких).
    ▴ Скрытая первичная опухоль.
    Хирургия после лечения (ЛТ/химиотерапия)  
    ▴ Прогрессирующая неврологическая симптоматика.
    ▴ Прогрессирование опухоли с выраженной компрессией спинного мозга.
    ▴ Нестабильность позвоночника.
    ▴ Исключить остаточную опухоль после ЛТ/химиотерапии.
      (например, саркома Юинга, остеогенная саркома, герминогенная опухоль).

    После предшествующей ЛТ, которая достигла толерантности спинного мозга, пациенты рассматриваются для операции на основании прогрессирования неврологических симптомов, рентгенологического прогрессирования опухоли и нестабильности позвоночника.Пациенты с резидуальной радиографической опухолью после лучевой или химиотерапии могут быть рассмотрены для лечебной хирургии (например, остеогенная саркома, саркома Юинга, герминогенная опухоль). Пациенты, перенесшие хирургическую резекцию, оцениваются терапевтом на предмет их способности переносить предложенную хирургическую процедуру и имеют ограниченную степень заболевания. Противопоказания к хирургическому вмешательству включают ограниченную ожидаемую продолжительность жизни, серьезные сопутствующие заболевания и обширное заболевание. Кроме того, пациенты с параличом нижних конечностей редко подвергаются хирургическому вмешательству из-за значительно низкой скорости выздоровления, особенно через 24 часа.

    Диагностика и лечение метастазов в позвоночник требуют мультидисциплинарного рассмотрения. Независимо от лечения, диагностика до развития значительного неврологического и функционального дефицита улучшает результаты. Боль в спине, как правило, является самым ранним признаком метастатической опухоли и чаще всего возникает ночью или рано утром. Правильное использование изображений значительно поможет в скрининге опухоли и может помочь отличить опухоль от другой патологии позвоночника. ЛТ остается основой терапии метастатической опухоли позвоночника.Роль лучевой терапии, хирургии и химиотерапии еще не определена. Непрерывный прогресс в области визуализации, химиотерапии, лучевой терапии и хирургии в сочетании с повышением осведомленности врачей может продолжать способствовать улучшению качества жизни этих пациентов.

    Каталожные номера

    .

    Опыт лечения метастатических новообразований спинного мозга

    .

    Неврология

     

    1959

    ;

    9

    :

    91

    91

    106

    .2

    GL

    Walsh

    ,

    ZL

    Gokaslan

    ,

    IE

    MCCUTCUEN

    et al.

    Передние доступы к грудному отделу позвоночника у онкологических больных: показания и результаты

    .

    Энн Торак Хирург

     

    1997

    ;

    64

    :

    1611

    1618

    .3

    ZL

     

    Гокаслан

    ,

    JE

     

    Йорк

    и др.

    Трансторакальная вертебрэктомия при метастатических опухолях позвоночника

    .

    Дж Нейрохирург

     

    1998

    ;

    89

    :

    599

    599

    609

    .4

    GP

    GRAHAM

    ,

    см

    DEM

    ,

    N

    BURGESS

    et al.

    Задержка мочи при карциноме предстательной железы: обструктивная или нейрогенная?

    Br J Hosp Med

    1993

    ;

    49

    :

    733

    734

    .5

    RC

     

    Serlin

    ,

    TR

     

    Mendoza

    ,

    Y

     

    Nakamura

    et al.

    Когда боль при раке бывает слабой, умеренной или сильной? Оценка тяжести боли по ее влиянию на функцию

    .

    Боль

     

    1995

    ;

    61

    :

    277

    277

    284

    .6

    HL

    HL

    Frankel

    ,

    DO

    Hancock

    ,

    G

    Hyslop

    et al.

    Значение постдуральной репозиции при начальном лечении закрытых повреждений позвоночника с параплегией и тетраплегией.I. Комплексное управление и исследования

    .

    Параплегия

     

    1969

    ;

    7

    :

    179

    179

    192

    .7 —

    192

    .7

    Международные стандарты неврологических и функциональных классификаций травмы спинного мозга

    ,

    Чикаго, IL

    :

    Американская ассоциация травмы позвоночника

    ,

    1982

    , (пересмотренный 1996) .8

    Шкала статуса эффективности Восточной кооперативной онкологической группы

    .

    Восточная кооперативная онкологическая группа. Отредактировано 25 марта 1998 г.

    http://ecog.dfci.harvard.edu9

    RR

    Algra

    ,

    JJ

    Heimans

    ,

    J

    Valk

    и др.

    Метастазы в позвонки начинаются в теле или ножках? Визуализирующее исследование у 45 пациентов

    .

    Am J Radiol

     

    1992

    ;

    158

    :

    1275

    :

    1275

    1275

    .10

    1279

    .10

    E

    GOSField

    ,

    A

    ALAVI

    ,

    B

    Knelandand

    .

    Сравнение радионуклидного сканирования костей и магнитно-резонансной томографии при выявлении метастазов в позвоночник

    .

    J Nucl Med

     

    1993 

    ;

    34

    :

    2191

    :

    2191

    2198

    .11

    E

    E

    avrahami

    ,

    R

    Tadmor

    ,

    N

    Kaplinsky

    .

    Роль Т2-взвешенного градиентного эха в МРТ-демонстрации множественной миеломы позвоночника

    .

    Позвоночник

     

    1993

    ;

    18

    :

    1812

    1815

    .12

    JA

     

    Frank

    ,

    A

     

    Ling

    ,

    NJ

     

    Patronas

    et al.

    Выявление злокачественных опухолей костей: МРТ и сцинтиграфия

    .

    Am J Radiol

     

    1990

    ; .

    Метастатическая эпидуральная опухоль позвоночника

    .

    Arch Surg

     

    1962

    ;

    87

    :

    825

    830

    .14

    Дж

     

    Муллан

    ,

    ДжП

     

    Эванс

    .

    Неопластическое заболевание экстрадурального пространства позвоночника: обзор 50 случаев

    .

    Arch Surg

     

    1957

    ;

    74

    :

    900

    900

    9009

    .15

    O

    Ortiz

    ,

    TG

    PAIT

    ,

    P

    Mcallister

    et al.

    Послеоперационная магнитно-резонансная томография с титановыми имплантатами грудного и поясничного отделов позвоночника

    .

    Нейрохирургия

     

    1996 

    ; .

    Магнитно-резонансная томография опорно-двигательного аппарата: позвоночник

    .

    Клин Ортоп

     

    1998

    ;

    346

    :

    246

    :

    262

    262

    278

    .17

    D

    Schiff

    ,

    BP

    O’Neill

    ,

    CH

    Wang

    et al.

    Нейровизуализация и последствия лечения пациентов с множественными эпидуральными метастазами в спинной мозг

    .

    Рак

     

    1998

    ;

    83

    :

    1593

    :

    1601

    1601

    1601

    .18

    La

    Moulopoulos

    ,

    AJ

    KUMAR

    ,

    N

    LEEDS

    .

    Второй взгляд на магнитно-резонансную томографию позвоночника без усиления при злокачественном лептоменингеальном заболевании

    .

    Clin Imaging

     

    1997

    ;

    21

    :

    252

    259

    .19

    Z

     

    Traill

    ,

    MA

     

    Ричардс

    ,

    NR

     

    Мур

    .

    Магнитно-резонансная томография метастатического поражения костей

    .

    Клин Ортоп

     

    1995

    ;

    312

    :

    76

    88

    .20

    88

    .20

    км

    Jones

    ,

    RB

    Schwartz

    ,

    MT

    Mantello

    et al.

    МРТ с быстрым спин-эхо при обнаружении метастазов в позвоночник: сравнение трех последовательностей

    .

    Am J Нейрорадиол

     

    1994

    ;

    15

    :

    401

    401

    407

    .21

    RC

    MEHTA

    ,

    MP

    Marks

    ,

    RS

    HINKS

    et al.

    МР-оценка метастазов в позвоночник: Т1-взвешенные последовательности восстановления инверсии с коротким временем инверсии, быстрое спин-эхо и быстрое спин-эхо с инверсией-восстановлением

    .

    Am J Нейрорадиол

     

    1995

    ;

    16

    :

    281

    288

    .22

    AJ

     

    Dwyer

    ,

    JA

     

    Frank

    ,

    VJ

     

    Sank

    et al.

    Короткая последовательность импульсов инверсии-восстановления T1: анализ и первоначальный опыт визуализации рака

    .

    Радиология

     

    1988 

    ;

    168

    :

    827

    :

    827

    836

    .23

    H

    H

    AN

    ,

    A

    Vaccaro

    ,

    C

    Dolinskas

    et al.

    Дифференциация опухолей позвоночника и инфекций с помощью магнитно-резонансной томографии

    .

    Позвоночник

     

    1991

    ;

    16

    (

    S 1

    ):

    S334

    ):

    S334

    -S338.24

    P

    Thajeb

    ,

    H

    Kou-MOU

    ,

    J

    Chin-Ming

    et al.

    МРТ-вид поражений позвоночника: метастатические опухоли или инфекции?

     

    Чин Мед J

     

    1995

    ;

    108

    :

    839

    :

    839

    843

    .25

    la

    la

    moulopoulos

    ,

    k

    yoshimitsu

    ,

    da

    johnston

    et al.

    МР-прогнозирование доброкачественных и злокачественных компрессионных переломов позвонков

    .

    J Magn Reson Imaging

     

    1996

    ;

    6

    :

    667

    674

    674

    674

    .26

    L

    L

    Brown

    ,

    G

    Middleton

    ,

    AD

    MACVICAR

    et al.

    Метастазы в позвоночник: изменения при лечении и корреляция с ответом на терапию

    .

    Клин Радиол

     

    1998

    ;

    53

    :

    493

    501

    .27

    F

     

    Дехдашти

    ,

    BA

     

    Сигал

    ,

    LK

     

    Гриффет

    и др.

    Доброкачественные и злокачественные внутрикостные поражения: различение с помощью ПЭТ с 2-[F-18] фтор-2-дезокси-D-глюкозой

    .

    Радиология

     

    1996 

    ;

    200

    :

    243

    247

    .28

    TN

     

    Бирн

    .

    Сдавление спинного мозга эпидуральными метастазами

    .

    N Engl J Med

     

    1992

    ;

    327

    :

    614

    619

    .29

    HS

     

    Гринберг

    ,

    JH

    Ким

    ,

    JB

     

    Познер

    .

    Эпидуральная компрессия спинного мозга метастатической опухолью: результаты нового протокола лечения

    .

    Энн Нейрол

     

    1980

    ;

    8

    :

    362

    362

    362

    366

    .30

    RY

    KIM

    ,

    SA

    Spencer

    ,

    RF

    Meredith

    et al.

    Экстрадуральная компрессия спинного мозга: анализ факторов, определяющих функциональный прогноз.Проспективное исследование

    .

    Радиология

     

    1990 

    ;

    176

    :

    279

    282

    .31

    н.э.

    Неотложная помощь при злокачественной экстрадуральной компрессии спинного мозга: научно обоснованное руководство

    .

    Дж Клин Онкол

     

    1998

    ;

    16

    :

    1613

    1613

    1624

    1624

    .32

    S

    Sorensen

    ,

    S

    Helweg-Larsen

    ,

    H

    Mouridsen

    et al.

    Эффект высоких доз дексаметазона при карциноматозной метастатической компрессии спинного мозга, леченной лучевой терапией: рандомизированное исследование

    .

    Евр. J Рак

     

    1994

    ;

    1

    :

    22

    27

    .33

    27

    .33

    K

    Heimdal

    ,

    H

    Hirschberg

    ,

    H

    Slottbo

    et al.

    Высокая частота серьезных побочных эффектов лечения высокими дозами дексаметазона у пациентов с эпидуральной компрессией спинного мозга

    .

    Дж Нейрохирург

     

    1992

    ;

    12

    :

    141

    144

    144

    .34

    E

    E

    Maranzano

    ,

    P

    Latini

    ,

    S

    Beneventi

    et al.

    Лучевая терапия без стероидов у отдельных пациентов с метастатической компрессией спинного мозга

    .

    Am J Clin Oncol

     

    1996

    ;

    19

    :

    179

    189

    183

    .35

    JB

    Posner

    ,

    J

    Hisieson

    ,

    E

    CVITKOVIC

    .

    «Исчезающая» компрессия спинного мозга: онколитический эффект глюкокортикоидов (и других химиотерапевтических средств) на эпидуральные метастазы

    .

    Энн Нейрол

     

    1977

    ;

    2

    :

    409

    413

    413

    .36

    GN

    GN

    Hortobagyi

    ,

    RL

    Thoreialult

    ,

    A

    Lipton

    et al.

    Длительная профилактика скелетных осложнений метастатического рака молочной железы с помощью памидроната.Группа

    по изучению рака молочной железы Protocal 19 aredia.

    Дж Клин Онкол

     

    1998

    ;

    16

    :

    2038

    2044

    2044

    2044

    .37

    JR

    Berenson

    ,

    A

    Lichtnstein

    ,

    L

    Porter

    et al.

    Эффективность памидроната в снижении частоты нарушений со стороны скелета у пациентов с запущенной множественной миеломой

    .

    N Engl J Med

     

    1996

    ;

    334

    :

    488

    493

    .38

    AJ

    Coukell

    ,

    A

    Markham

    .

    Памидронат. Обзор его использования в лечении остеолитических метастазов в кости, индуцированной опухолью гиперкальциемии и костной болезни Педжета

    .

    Лекарства от старения

     

    1998

    ;

    12

    :

    149

    168

    168

    .39

    MR

    MR

    GRUBB

    ,

    BL

    Currer

    ,

    DJ

    Pritchard

    et al.

    Первичная саркома Юинга позвоночника

    .

    Позвоночник

     

    1994

    ;

    19

    :

    309

    309

    313

    .40

    CA CA

    COBB

    ,

    ME

    Leavens

    ,

    N

    Eckles

    .

    Показания к консервативному лечению компрессии спинного мозга вследствие рака молочной железы

    .

    Дж Нейрохирург

     

    1977

    ;

    47

    :

    653

    653

    653

    658

    .41

    JP

    Констанцы

    ,

    E

    DEDIVIIS

    ,

    R

    DONZELLI

    et al.

    Метастазы в позвоночник с неврологическими проявлениями: обзор 600 случаев

    .

    Дж Нейрохирург

     

    1983

    ;

    59

    :

    111

    111

    118

    .42

    RC

    RC

    Dunn

    JR,

    WA

    Kelly

    ,

    RNW

    WOHNS

    et al.

    Спинальная эпидуральная неоплазия. 15-летний обзор результатов хирургического лечения

    .

    Дж Нейрохирург

     

    1980

    ;

    52

    :

    47

    51

    .43

    M

     

    Фридман

    ,

    TH

     

    Ким

    ,

    AM

     

    Панахон

    .

    Компрессия спинного мозга при злокачественной лимфоме: лечение и результаты

    .

    Рак

     

    1976

    ;

    37

    :

    1485

    1485

    1491

    .44

    RW

    Gilbert

    ,

    JH

    KIM

    ,

    JB

    Posner

    .

    Эпидуральная компрессия спинного мозга метастатической опухолью: диагностика и лечение

    .

    Энн Нейрол

     

    1978

    ; .

    Результаты ламинэктомии по поводу сдавления спинного мозга или конского хвоста экстрадуральной злокачественной опухолью

    .

    J Bone Joint Surg Br

     

    1973

    ;

    55

    :

    497

    :

    497

    505

    .46

    F

    F

    Khan

    ,

    A

    Glicksman

    ,

    F

    CHU

    et al.

    Лечение лучевой терапией компрессии спинного мозга из-за экстрадуральных метастазов

    .

    Радиология

     

    1967 

    ;

    89

    :

    495

    595

    595

    500

    .47

    WB

    Kleinman

    ,

    HA

    Kiernan

    ,

    WJ

    Michelsen

    .

    Метастатический рак позвоночника

    .

    Клин Ортоп

     

    1978

    ;

    136

    :

    166

    172

    .48

    КЕ

    Ливингстон

    ,

    RG

    Перрин

    .

    Нейрохирургическое лечение метастазов в позвоночник, вызывающих компрессию спинного мозга и конского хвоста

    .

    Дж Нейрохирург

     

    1978

    ;

    49

    :

    839

    843

    .49

    LF

    Marshall

    ,

    TW

    Langfitt

    .

    Комбинированная терапия метастатических экстрадуральных опухолей позвоночника

    .

    Рак

     

    1977

    ;

    40

    :

    2067

    2070

    .50

    PJ

     

    Николлс

    ,

    TW

     

    Джареки

    .

    Значение задней декомпрессии путем ламинэктомии при злокачественных новообразованиях позвоночника

    .

    Клин Ортоп

     

    1985

    ; .

    Хирургическое лечение злокачественных экстрадуральных опухолей позвоночника

    .

    Br Med J

     

    1965

    ;

    1

    :

    1341

    1344

    .52

    R

     

    Смит

    .

    Оценка хирургического лечения сдавления спинного мозга метастатической карциномой

    .

    J Нейрол Нейрохирург Психиатрия

     

    1965

    ; .

    Экстрадуральные метастазы в позвоночник и их нейрохирургическое лечение

    .

    Дж Нейрохирург

     

    1965

    ;

    23

    :

    501

    508

    ..

    Роль хирургии в лечении компрессии спинного мозга метастатическим новообразованием

    .

    Рак

     

    1971

    ;

    27

    :

    558

    561

    .55

    Р

     

    Райт

    .

    Злокачественные опухоли экстрадурального пространства позвоночника: результаты хирургического лечения

    .

    Энн Сург

     

    1963

    ;

    157

    :

    227

    231

    ..

    Лечение эпидуральных метастазов в позвоночник

    .

    Дж Нейрохирург

     

    1980

    ;

    53

    :

    741

    748

    .57

    GFG

     

    Финдли

    .

    Побочные эффекты лечения злокачественной компрессии спинного мозга

    .

    J Нейрол Нейрохирург Психиатрия

     

    1984

    ;

    47

    :

    761

    768

    .58

    E

     

    Маранцано

    ,

    P

     

    Латини

    .

    Эффективность безоперационной лучевой терапии при метастатической компрессии спинного мозга: окончательные результаты проспективного исследования

    .

    Int J Radiat Oncol Biol Phys

     

    1995

    ;

    32

    :

    959

    :

    959

    967

    .59

    D

    Schiff

    ,

    EG

    SHAW

    ,

    TL

    Cascino

    .

    Исход после повторного облучения позвоночника по поводу злокачественной эпидуральной компрессии спинного мозга

    .

    Энн Нейрол

     

    1995

    ;

    37

    :

    583

    :

    583

    589

    589

    .60

    A

    Seichi

    ,

    T

    Kondoh

    ,

    T

    Hozumi

    et al.

    Интраоперационная лучевая терапия метастатических опухолей позвоночника

    .

    Позвоночник

     

    1999

    ;

    24

    :

    470

    470

    473

    473

    .61

    AJ

    Hamilton

    ,

    B

    Lulu

    ,

    B

    STEA

    et al.

    Применение обертывания золотой фольгой для радиационной защиты спинного мозга при лечении рецидивов опухолей

    .

    Int J Radiat Oncol Biol Phys

     

    1995

    ;

    32

    :

    507

    511

    511

    .62

    P

    Cooper

    ,

    T

    Errico

    ,

    R

    Martin

    et al.

    Системный подход к реконструкции позвоночника после передней декомпрессии по поводу новообразований грудного и поясничного отделов

    .

    Нейрохирургия

     

    1993 

    ;

    32

    :

    1

    8

    .63

    RL

    RL

    Dewald

    ,

    KH

    Bridwell

    ,

    P

    Chadwick

    et al.

    Реконструктивная хирургия позвоночника как паллиативное средство при метастатических злокачественных опухолях позвоночника

    .

    Позвоночник

     

    1985

    ;

    10

    :

    21

    26

    .64

    26

    .64

    N

    Hosono

    ,

    K

    Yonenobu

    ,

    T

    Fuji

    et al.

    Замена тела позвонка керамическим протезом при метастатических опухолях позвоночника

    .

    Позвоночник

     

    1995

    ;

    20

    :

    2454

    2462

    .65

    К

     

    Харрингтон

    .

    Применение метилметакрилата для эндопротезирования тел позвонков и передней стабилизации патологических переломо-вывихов позвоночника вследствие метастатического злокачественного заболевания

    .

    J Bone Joint Surg Am

     

    1981

    ;

    63

    :

    36

    46

    .66

    К

     

    Харрингтон

    .

    Декомпрессия переднего отдела спинного мозга и стабилизация позвоночника у пациентов с метастатическим поражением позвоночника

    .

    Дж Нейрохирург

     

    1984

    ;

    61

    :

    107

    117

    .67

    К

     

    Харрингтон

    .

    Передняя декомпрессия и стабилизация позвоночника как лечение коллапса тела позвонка и компрессии спинного мозга при метастатическом злокачественном новообразовании

    .

    Клин Ортоп

     

    1988

    ; .

    Результаты хирургического лечения метастазов в позвоночник

    .

    Acta Neurochir (Вена)

     

    1998

    ;

    140

    :

    957

    967

    .69

    JP

     

    Костюк

    .

    Передняя декомпрессия спинного мозга при поражениях грудного и поясничного отделов позвоночника, методики, новые методы внутренней фиксации результаты

    .

    Позвоночник

     

    1983

    ; .

    Передняя и задняя декомпрессия при симптоматических метастазах в позвоночник

    .

    Can J Neurol Sci

     

    1987

    ; .

    Фиксация позвоночника после передней декомпрессии при симптоматических метастазах в позвоночник

    .

    Нейрохирургия

     

    1998 

    ; .

    Хирургическая декомпрессия передних и задних злокачественных эпидуральных опухолей, сдавливающих спинной мозг: проспективное исследование

    .

    Нейрохирургия

     

    1985 

    ;

    17

    :

    424

    424

    424

    432

    .73

    N

    Sundaresan

    ,

    GV

    Digiacinto

    ,

    JE

    Hughes

    et al.

    Лечение неопластической компрессии спинного мозга: результаты проспективного исследования

    .

    Нейрохирургия

     

    1991 

    ;

    29

    :

    645

    :

    645

    650

    .74

    N

    Sundaresan

    ,

    CHOI

    ,

    JE

    Hughes

    et al.

    Лечение метастазов рака почки в позвоночник путем дооперационной эмболизации и резекции

    .

    Дж Нейрохирург

     

    1990

    ;

    73

    :

    548

    554

    .75

    N

     

    Сундаресан

    ,

    G

     

    ДиДжиачинто

    ,

    G

     

    Крол

    и др.

    Спондилэктомия при злокачественных опухолях позвоночника

    .

    Дж. Клин Онкол

     

    1989

    ;

    7

    :

    1485

    1491

    .76

    E

     

    Akeyson

    ,

    IE

     

    McCutcheon

    .

    Одноэтапная задняя вертебрэктомия и эндопротезирование в сочетании с задним инструментарием при метастазах в позвоночник

    .

    Дж Нейрохирург

     

    1996

    ; .

    Выживаемость после операции по поводу метастазов в позвоночник и конечности: прогноз 241 пациента

    .

    Acta Orthop Scand

     

    1995

    ;

    66

    :

    143

    143

    146

    .78

    K

    K

    Bridwell

    ,

    A

    Jenny

    ,

    T

    Saul

    et al.

    Задний сегментарный спинальный инструментарий (PSSI) с заднебоковой декомпрессией и уменьшением объема при метастатическом поражении грудного и поясничного отделов позвоночника: ограничения и техника

    .

    Позвоночник

     

    1998

    ;

    13

    :

    1383

    1394

    .79

    DW

     

    Кэхилл

    ,

    R

     

    Кумар

    .

    Паллиативная субтотальная вертебрэктомия с передней и задней реконструкцией через единый задний доступ

    .

    Дж Нейрохирург

     

    1999

    ;

    90

    :

    42

    42

    47

    .80

    N

    Sundaresan

    ,

    AA

    STEINBERGER

    ,

    F

    Moore

    et al.

    Показания и результаты комбинированных передне-задних доступов при хирургии опухолей позвоночника

    .

    Дж Нейрохирург

     

    1996

    ; .

    Тотальная задняя вертебрэктомия грудного и поясничного отделов позвоночника

    .

    Клин Ортоп

     

    1988

    ;

    232

    :

    62

    62

    69

    .82

    JM

    Nazzaro

    ,

    E

    arbit

    ,

    M

    Burt

    .

    Обнажение «люка» шейно-грудного перехода. Технические примечания

    .

    Дж Нейрохирург

     

    1994

    ;

    80

    :

    338

    341

    .83

    C

     

    Olerud

    ,

    H

     

    Jonsson

    ,

    AM

     

    Lofberg

    et al.

    Эмболизация метастазов в позвоночник снижает периоперационную кровопотерю: 21 пациент оперирован по поводу почечно-клеточного рака

    .

    Acta Orthop Scand

     

    1993

    ;

    64

    :

    9

    12

    .84

    12

    .84

    N

    Sundaresan

    ,

    JH

    Galicich

    ,

    MS

    Bains

    et al.

    Резекция тела позвонка при лечении рака позвоночника

    .

    Рак

     

    1984

    ;

    53

    :

    1393

    1396

    .85

    K

     

    Томита

    ,

    N

     

    Кавахара

    и др.

    Тотальная спондилэктомия единым блоком при солитарных метастазах в позвоночник

    .

    Int Orthop

     

    1994

    ;

    18

    :

    291

    291

    291

    .86

    S

    S

    Boriani

    ,

    R

    Bigini

    ,

    F

    de

    IURE

    et al.

    Резекционная хирургия при лечении опухолей позвонков

    .

    Чир Органи Мов

     

    1998

    ;

    83

    :

    53

    64

    .87

    МВт

     

    Фидлер

    .

    Радикальная резекция опухолей тел позвонков. Хирургическая техника, использованная в десяти случаях

    .

    J Bone Joint Surg Br

     

    1994

    ;

    76

    :

    765

    :

    765

    772

    772

    .88

    R

    R

    ,

    A

    Vaccaro

    ,

    J

    Benevenia

    et al.

    Вертебрэктомия единым блоком в подвижном поясничном отделе

    .

    Surg Neurol

     

    1998

    ;

    50

    :

    548

    :

    548

    556

    556

    .89

    Ca

    Dickman

    ,

    D

    Rosenthal

    ,

    DG

    Karahalios

    et al.

    Торакальная вертебрэктомия и реконструкция с использованием микрохирургического торакоскопического доступа

    .

    Нейрохирургия

     

    1996 

    ;

    38

    :

    279

    293

    .90

    D

     

    Rosenthal

    ,

    G

     

    Marquardt

    ,

    R

     

    Lorenz

    et al.

    Передняя декомпрессия и стабилизация с использованием микрохирургической эндоскопической техники при метастатических опухолях грудного отдела позвоночника

    .

    Дж Нейрохирург

     

    1996

    ;

    84

    :

    565

    572

    .

    © 1999 AlphaMed Press

    Эта статья публикуется и распространяется на условиях издательства Oxford University Press, Standard Journals Publication Model (https://academic.oup.com/journals/pages/open_access/funder_policies/chorus/standard_publication_model)

    Системы прогнозирования в клинической практике (Обзор)

    1. Введение

    Лечение метастатических опухолей позвоночника является вопрос возрастающей клинической важности, так как 20-40% случаев рака пациенты имеют признаки метастатического поражения позвоночника в то время их прохождения и до 20% развиваются неврологические симптомы вследствие эпидуральная компрессия спинного мозга. Масштабы проблемы по оценкам, дальнейшее увеличение, поскольку общая выживаемость почти всех злокачественных опухолей заметно улучшилось благодаря достижениям в химиотерапия, лучевая терапия и таргетная терапия, а в последнее время иммунотерапия.Раннее выявление заболевания, благодаря Наличие современных диагностических методов визуализации, таких как магнитный резонанс (МР) и позитронная эмиссия фтордезоксиглюкозы томография, также играет значительную роль (1). Лечение пациентов с позвоночником метастазов является сложной задачей, хотя и паллиативной, и требует мультидисциплинарный подход. Лечение, которое в идеале должно быть индивидуально подобранный, направленный на сохранение или восстановление неврологического функции и стабильности позвоночника, а также для улучшения боли у пациентов и качество жизни в условиях длительного локального контроля опухоли (1,2).

    Пациенты с метастатическим поражением позвоночника часто обращаются к спинальному хирургу. Основные причины направления включают боль, неврологические нарушения и прогрессирующие деформация, все это напрямую влияет на качество жизни пациента, что приводит к заметному увеличению нагрузки на здравоохранение, особенно в случае паралича. Тем не менее, схема направления часто непостоянна, зависит от местных условий (наличие специалисты и методы лечения), а показания к операция может быть неоправданной или даже интуитивной (3).В настоящее время показания к оперативному лечение метастазов в позвоночник резюмируется следующим образом: компрессия вследствие ретропульсации кости или деформации позвоночника, радиорезистентные опухоли (например, рак почки), лучевая недостаточность (прогрессирование дефицита во время лечения или доза, достигающая спинального толерантность спинного мозга), нестабильность позвоночника и непреодолимая боль не реагирует на неоперативное лечение (4).

    Операция по поводу метастатического поражения позвоночника связана с высоким риском, часто с непредсказуемыми и неблагоприятными последствиями.Осторожный пациент выбор необходим для обеспечения оптимального результата (2,3). Агрессивная декомпрессия позвоночного канала через заднюю или вентральные доступы с последующей стабилизацией металлическими имплантатов, добился лучших результатов с точки зрения контроля боли и неврологическое восстановление по сравнению с простой ламинэктомией, с или без послеоперационного смежного облучения (3,5). Однако успех экстенсивных радикальных вмешательств ограничено повышенной периоперационной смертностью и осложнениями ставки (3,6).Таким образом, инструменты прогнозирования были введены для прогнозирования выживания и четкого определения показания к оперативному вмешательству (3).

    В этом контексте мы кратко рассмотрим литературы по системам оценки метастазов в позвоночник и обсудить их влияние на текущую клиническую практику. Настоящее исследование представляет собой описательный, несистематический обзор потенциальной ценности системы оценки метастазов в позвоночник в клинической практике. А тщательный поиск в базах данных PubMed и Cochrane Library было выполнено, и рецензируемые статьи на английском языке были оценивается.

    2. Системы прогнозирования

    При ведении пациентов с метастатическим поражением позвоночника заболевания, хирурги часто преувеличивают эффективность оперативного вмешательства. вмешательства и неверно оценить ожидаемую продолжительность жизни пациента, что приводит к неадекватное лечение. Точная оценка прогноза до вмешательства, имеет первостепенное значение для хирургического лечения выбор (7). Часто хирургическое вмешательство рекомендуется пациентам с высоким риском интраоперационных смертность, для тех, у кого низкая вероятность восстановления неврологическая функция, или для тех, чья ожидаемая продолжительность жизни может быть короче ожидаемого времени восстановления (7-9).Поэтому выбор вида лечения сложен, труден и часто дискуссионны. Сложность лечения также приводит из множества доступных вариантов, неоднородность популяции пациентов в отношении биологии первичного опухоль, расположение и симптомы, вызванные поражением позвоночника, а также а также пожелания, стремления и функциональное состояние пациента (7). Системы прогнозирования была разработана в помощь онкологам и спинальным хирургам в оценка вариантов лечения, их преимущества (вероятность улучшение неврологической функции, уменьшение боли и восстановление стабильность позвоночника) и их недостатки (хирургическая смертность и время восстановления) (7,10).В идеале система прогнозирования должна сравнивать различные варианты ведения, оценить исход оперативного вмешательства на основе выживаемости, токсичности и экономической эффективности, и предложить более рациональное, объективное, безопасное и воспроизводимое управление (3,7,10).

    Система подсчета очков Tokuhashi была введена в 1989 году. как «балльную систему для предоперационной оценки состояния пациента». прогноз при метастатической опухоли позвоночника» (11) и был пересмотрен в 2005 г. (7). Томита и др. представили альтернативная система подсчета очков в 2001 г. (12).Очки Токухаши и Томиты занимают во внимание тип первичной опухоли, отягощение кости вторичные поражения и наличие висцеральных метастазов критические прогностические факторы. Система Токухаси признает значение функциональных параметров, таких как способность ходить, в то время как оценка Томита полностью игнорирует паралич, поскольку фактор неблагоприятного прогноза (7). Над В последующие годы появилось множество систем оценки прогнозов. были внедрены, в том числе Бауэровские, модифицированные Бауэровские, Ван дер Линден, Радес и Катагири забили (7).За несколько лет отчетные баллы практически пытались оценить хирургические показания и радикальность операции, принятие выживания как обязательное условие (2,3). Их прогностическая ценность и клиническая актуальность была оценена несколькими исследованиями, но результаты были непоследовательны (3,8,9). Кроме того, хотя они могут иметь некоторую клиническую ценность, улучшение общей выживаемости, связанной с раком, и отсутствие включение основных технологических и системных методов лечения рака ограничили их надежность и сделали их неуместными в современная эра лечения метастатических опухолей позвоночника (1).

    3. Новые варианты лечения

    В настоящее время улучшены новые методы лечения лечение метастазов в позвоночник. Таргетная терапия, биопрепараты и ингибиторы контрольных точек заметно улучшили общая и безрецидивная выживаемость для большинства солидных опухоли и гемобластозы (1). Хирургические достижения, в том числе современные спинальные имплантаты и минимально инвазивные методы, такие как хирургия разделения, фиксация транспедикулярных винтов (открытая или чрескожная), процедуры радиочастотной абляции и наращивания цемента с полиметилметакрилат (вертебропластика и чрескожная баллонная кифопластика), приводят к снижению послеоперационной заболеваемости и быстрому продолжение системной терапии (1).Кроме того, эволюция и интеграция спинальной стереотаксической радиохирургии, которая обеспечивает высокодозное конформное излучение в абляционных дозах также заметно улучшенные показатели местного контроля, независимо от гистологии опухоли, размера и радиочувствительность (13).

    4. Алгоритм NOMS

    Алгоритм принятия решений NOMS, который был представлен междисциплинарная команда позвоночника в Memorial Sloan-Kettering Cancer центра, чтобы обеспечить инструмент принятия решений для Лечение метастатической опухоли позвоночника основано на четырех основных столпы: Неврологический и онкологический статус, механический оценка нестабильности и системных заболеваний (1,14).Основанный на по оценке этих четырех параметров междисциплинарная команда может разработать оптимальное лечение с использованием лучевой терапии, хирургия, системная терапия или их комбинация. В отличие от традиционных систем подсчета очков, алгоритм NOMS учитывает новые разработки в области онкологии по мере их появления, и направлена ​​на оптимизировать локальный контроль опухоли, обезболивание и неврологический функции, сводя к минимуму риск заболеваемости и смертности (1,13,14).

    Кратко, в NOMS, неврологический и онкологический оцениваются совместно.Неврологические показания являются на основании клинического наличия миелопатии или функционального радикулопатии и степени компрометации эпидурального позвоночного канала. Эпидуральная компрессия спинного мозга рассчитывается по утвержденному шестибалльную систему оценки с использованием аксиальных МРТ-изображений, взвешенных в Т2-режиме. место наиболее критического сжатия. Эта система оценки используется для отличить нулевое или минимальное сжатие (0-1c) от полноценного эпидуральная компрессия позвоночника (2-3) (1,13,14). онкологическая оценка оценивает прогнозируемый местный ответ опухоли к лучевой, химиотерапии, таргетной терапии, иммунотерапии или гормональная терапия, а это практически отражает радиочувствительность опухолей к обычному облучению (1,14).

    В отличие от ранее опубликованных оценок, в NOMS, механическая нестабильность каркаса, определяемая нестабильностью позвоночника Неопластическая шкала (SINS) является независимым показанием к хирургическому вмешательству. стабилизация или чрескожная цементная аугментация, независимо от степени эпидуральной компрессии спинного мозга и радиочувствительность опухоли (1). Низкий SINS (0–6) обычно свидетельствует о стабильном поражении, в то время как высокий SINS (13-18) опухоли считаются нестабильными, требующими хирургического вмешательства стабилизация. При промежуточных опухолях SINS (7-12) необходимо лечение основывается на усмотрении и опыте спинальный хирург (15).Четвертый элементом рассмотрения в алгоритме NOMS является степень системное заболевание. Сопутствующие заболевания, способность пациент переносит рекомендованную процедуру, соотношение риск-польза лечения и общая выживаемость пациентов учитываются в процесс принятия решений (1,14).

    5. Будущие перспективы

    Современная клиническая практика в онкологии точные, воспроизводимые и легко применяемые прогностические модели которые могут быть использованы как в качестве руководства для принятия решений, так и в качестве научные инструменты для исследований и клинических аудитов.Разработка различных систем подсчета очков за последние 30 лет выявили потребность в таком прогностическом инструменте и врожденные несовершенства традиционных инструментов (9). Кроме того, учитывая быстрое медицинское и технологические достижения в области лечения рака, обычные системы подсчета очков кажутся недостаточными для руководства хирургические решения и устарели, лежа в основе неотложной потребность в современных средствах прогнозирования (1). В рамках этих соображений будущее проблемы включают в себя разработку персонализированных систем подсчета очков которые соответствуют гистологии первичной опухоли и специфические генетические и анатомические предпосылки конкретных опухолей и отдельных пациентов (7,9).Биология опухоли крайне важна. значение, но в случаях неотложного хирургического вмешательства в связи с неврологический дефицит, тип опухоли не входит в число первичные соображения. Различные виды рака, или раковые заболевания с отчетливый генетический след, вероятно, усилит эволюцию индивидуализированных систем подсчета очков, которые включают определенные маркеры отдельных типов злокачественных новообразований как прогностических факторов (7). Наконец, междисциплинарный подход. является обязательным для разработки новых систем оценки с учетом учитывать недавнее улучшение выживаемости, достигнутое благодаря достижениям в лечение рака, такое как минимально инвазивные хирургические методы, стереотаксическая лучевая терапия и таргетная терапия, среди прочего (7).

    Были определенные ограничения на настоящее обзор, так как он не проводил универсального сравнения между сильные и слабые стороны различных систем подсчета очков, и не предоставить таблицы, сравнивающие различные параметры каждой системы; тем не менее, это подчеркивает необходимость дальнейшего улучшения системы подсчета очков. систем с учетом эволюции диагностики рака и терапевтические методы.

    6. Выводы

    Несмотря на крупные медицинские достижения в лечение метастатического рака, хирургическое вмешательство, хотя и с высоким риском, остается критически важным для пациентов с метастазами в позвоночник, особенно с эпидуральной компрессией спинного мозга высокой степени и те, которым требуется стабилизация позвоночника, как определено SINS.Были предложены системы оценки метастазов в позвоночник. прогностические модели для улучшения схемы направления и результатов операции и избежать неправильного лечения, чрезмерного лечения или тяжелых хирургических осложнения. В настоящее время структура NOMS, по-видимому, предлагает надежный, воспроизводимый, индивидуальный мультидисциплинарный подход для лечения метастатических опухолей позвоночника. Прогноз модели должны постоянно развиваться, используя больше онкологических перспективы и включение основных достижений в лечении рака.

    Благодарности

    Не применимо.

    Финансирование

    Финансирование не получено.

    Наличие данных и материалов

    Не применимо.

    Вклад авторов

    KA и CK задумали настоящее исследование. АИ, КР и ЧС искал литературу. KA, AI, KR и ES составили рукопись. CK исправил рукопись.

    Одобрение этики и согласие на участвовать

    Не применимо.

    Согласие пациента на публикацию

    Не применимо.

    Конкурирующие интересы

    Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересы.

    Ссылки

    1

    Барзилай О., Фишер К.Г. и Билски М.Х.: Состояние Искусство лечения метастатического поражения позвоночника. Нейрохирургия. 82:757–769. 2018. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    2

    Деланк К.С., Вендтнер С., Эйх Х.Т. и Эйзель P: Лечение метастазов в позвоночник.Dtsch Arztebl Int. 108:71–80. 2011. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    3

    Папастефану С., Алпантаки К., Акра Г. и Катонис П.: Прогностическая ценность результатов Токухаши и Томиты в пациентов с метастатическим поражением позвоночника. Acta Orthop Traumatol Turc. 46: 50–56. 2012. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    4

    Дэн Зи, Сюй Б, Джин Дж, Чжао Дж и Сюй Х: Стратегии лечения метастазов в позвоночник: комплексный рассмотрение.Рак Трансл Мед. 1: 94–100. 2015.

    5

    Климо П. младший, Томпсон С. Дж., Кестле младший и Шмидт М.Х.: Метаанализ хирургии по сравнению с традиционной лучевая терапия для лечения метастатического спинального эпидурального болезнь. Нейро Онкол. 7: 64–76. 2006. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    6

    Янссон К.А. и Бауэр Х.К.: Выживание, осложнений и исходов у 282 пациентов, оперированных по поводу неврологических дефицит из-за метастазов в грудной или поясничный отделы позвоночника.Эур Спайн Дж. 15:196–202. 2006. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    7

    Токухаши Ю, Уэй Х, Осима М и Адзиро Ю: Балльная система прогнозирования метастатической опухоли позвоночника. Мир J Ортоп. 5: 262–271. 2014. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    8

    Рагель Б.Т., Мендес Г.А., Реддингтон Дж., Ферачи D, Kubicky CD, Philipp TC, Zusman NL, Klimo P, Hart R, Yoo J и Ching AC: Ожидаемая продолжительность жизни и системы оценки метастазов в позвоночнике: An академический институциональный опыт.Clin Spine Surg. 30:335–342. 2017. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    9

    Кэссиди Дж.Т., Бейкер Дж.Ф. и Ленехан Б.: роль прогностических систем оценки в оценке кандидатуры на хирургическое вмешательство для пациентов с метастазами в позвоночник: описательный обзор. Глобальный Спайн Дж. 8: 638–651. 2018. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    10

    Энгельхардт Э.Г., Ревес Д., Тамминга Х.Дж., Пунт CJA, Koopman M, Onwuteaka-Philipsen BD, Steyerberg EW, Jansma IP, De Vet HCW и Coupé VMH: клиническая полезность инструментов для поддержки принятие решения о паллиативном лечении метастатического колоректального рака рак: систематический обзор клинического колоректального рака.Клин Колоректальный рак. 17:e1–e12. 2018. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    11

    Токухаши Ю, Мацудзаки Х, Торияма С, Кавано Х. и Осака С.: Система подсчета очков для предоперационной подготовки оценка прогноза метастатической опухоли позвоночника. Позвоночник (Фила Па 1976). 15:1110–1113. 1990. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    12

    Томита К., Кавахара Н., Кобаяши Т., Ёсида А, Мураками Х и Акамару Т: Хирургическая стратегия лечения позвоночника. метастазы.Позвоночник (Фила Па, 1976). 26: 298–306. 2001.

    13

    Хоаким А.Ф., Пауэрс А., Лауфер I и Билски MH: Обновление в лечении метастазов в позвоночник. Арк Нейропсихология 73:795–802. 2015. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    14

    Лауфер И., Рубин Д.Г., Лис Э., Кокс Б.В., Stubblefield MD, Yamada Y и Bilsky MH: Структура NOMS: Подход к лечению метастатических опухолей позвоночника.Онколог. 18:744–751. 2013. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    15

    Fourney DR, Frangou EM, Ryken TC, Dipaola К.П., Шаффри К.И., Бервен С.Х., Билски М.Х., Харроп Дж.С., Фелингс М.Г., Boriani S, et al: Неопластическая оценка нестабильности позвоночника: анализ надежности и валидности от исследовательской группы онкологии позвоночника. Дж Клин Онкол. 29:3072–3077. 2011. PubMed/NCBI Просмотр статьи: Google Scholar

    Хирургическое лечение и факторы прогноза метастатических опухолей позвоночника | Египетский журнал нейрохирургии

  • Гасбаррини А., Капучио М., Мирабиле Л., Бабдиера С., Терзи С., Барбанти Б.Г., Бориани С.Метастазы в позвоночник: алгоритм оценки лечения. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2004;8(6):265–74.

    КАС пабмед Google ученый

  • Шах Л.М., Зальцман К.Л. Визуализация метастатического заболевания позвоночника. Int J Surg Oncol. 2011;2011:769753.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Bartels R.H.M.A., van der Linden Y.M., and van der Graaf W.T. Экстрадуральные метастазы в позвоночник: обзор современных вариантов лечения.CA: Раковой журнал для клиницистов. 2008 г.; 58(4): 245–259.

  • Роуз П.С. и Буховски Дж.М. Метастатическое заболевание грудного и поясничного отделов позвоночника: оценка и лечение. J Am Acad Orthop Surg. 2011 г.; 19(1): 37-48.

  • Яламанчили М., Малый Г.Дж. Злокачественное сдавление спинного мозга. Варианты лечения Curr Oncol. 2003;4(6):509–16.

    Артикул Google ученый

  • Шмидт Г.П., Шенберг С.О., Райзер М.Ф., Баур-Мельник А.МРТ всего тела костного мозга. Европейский журнал радиологии. 2005;55(1):33–40.

    КАС Статья Google ученый

  • Бразилиа О, Лауфер И, Билски М.Х. Заднелатеральный подход к хирургии метастатического разделения в грудопоясничном отделе: индивидуальный подход. В книге Хирургия опухолей позвоночника. 2019. https://doi.org/10.1007/978-3-319-98422-3-17.

  • Wise JJ, Fischgrund JS, Herkowitz HN, Montgomery D. Осложнения, выживаемость и факторы риска хирургического вмешательства при метастатическом поражении позвоночника.Позвоночник. 1999; 24:1943–51.

    КАС Статья Google ученый

  • Климо П.Дж., Шмидт М.Х. Хирургическое лечение метастазов в позвоночник. Онколог. 2004;9(2):188–96.

    Артикул Google ученый

  • Fisher CG, CP DP, Ryken TC, Bilsky MH, Shaffrey CI, Berven SH, Harrop JS, Fehlings MG, Boriani S, Chou D, Schmidt MH, Polly DW, Biagini R, Burch S, Dekutoski MB, Ganju А, Герстен П.С., Гокаслан З.Л., Грофф М.В., Либш Н.Дж., Мендель Э., Окуно С.Х., Патель С., Рейнс Л.Д., Роуз П.С., Шубба Д.М., Сундаресан Н., Томита К., Варга П.П., Виалле Л.Р., Врионис Ф.Д., Ямада Ю., Фурни ДР.Новая система классификации нестабильности позвоночника при опухолевых заболеваниях: научно-обоснованный подход и консенсус экспертов Исследовательской группы по онкологии позвоночника. Позвоночник. 2010;35(22):E1221–9.

    Артикул Google ученый

  • Клекамп Дж., Самии М. Введение системы баллов для клинической оценки пациентов с процессами позвоночника. Acta Neurochir (вин). 1993; 123: 221–3.

    КАС Google ученый

  • Sciubba DM, Petteys RJ, Dekutoski MB, Fisher CG, Fehlings M, Ondra SL, Rhines LD, Gokaslan ZL.Диагностика и лечение метастатического заболевания позвоночника: обзор. J Нейрохирург позвоночника. 2010;13(1):94–108.

    Артикул Google ученый

  • Greenlee RT, Murray ., Bolden S и Wingo PA. Статистика рака. CA Cancer J Clin 2000; 50:7-33.

  • Левак П., Грэм Дж., Колли Д., Грант Р., Кидд Дж., Канклер И., Гибсон А., Херман Д., Макмиллан Н., Рэмплинг Р., Слайдер Л., Стэтхэм П., Саммерс Д. Scottishet Исследовательская группа по компрессии корда.Не ждите сенсорного уровня — прислушайтесь к симптомам: проспективный аудит задержек в диагностике злокачественной компрессии спинного мозга. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002;14(6):472–80.

    КАС Статья Google ученый

  • Сиутос П.Дж., Арбит Э., Мешулам С.Ф., Галичич Ю.Х. Метастазы солидных опухолей в позвоночник: анализ факторов, влияющих на выживаемость. Рак. 1995;76(8):1453–9.

    КАС Статья Google ученый

  • Хельвиг-Ларсен С., Йонсен А., Боесен Дж., Соренсен П.С.Рентгенологические особенности по сравнению с клиническими данными в проспективном исследовании 153 пациентов с метастатической компрессией спинного мозга, получавших лучевую терапию. Acta Neurochir (Вена). 1997;139(2):105–11.

    Артикул Google ученый

  • Куинн Дж.А., ДеАнджелис Л.М. Неврологические неотложные состояния у онкологического больного. Семин Онкол. 2000;27(3):311–21.

    КАС пабмед Google ученый

  • Бугерд В., ван дер Санде Дж.Дж.Диагностика и лечение компрессии спинного мозга при злокачественных новообразованиях. Лечение рака, ред. 1993; 19:129–50.

    КАС Статья Google ученый

  • Коул Дж.С., Пэтчелл Р.А. Метастатическая эпидуральная компрессия спинного мозга. Ланцет Нейрол. 2008;7(5):459–66.

    Артикул Google ученый

  • Lei M, Liu Y, Tang C, Yang S, Lui S, Zhou S. Прогнозирование выживаемости после операции у пациентов с симптоматической метастатической компрессией спинного мозга немелкоклеточным раком легкого.БМК Рак. 2015;15:853.

    Артикул Google ученый

  • Шифф Д., О’Нил Б.П., Ван Ч. и О’Фаллон М.Р. Нейровизуализация и последствия лечения пациентов с множественными эпидуральными метастазами в позвоночник. Рак1998; 83(8):1593-1601.

  • Rompe JD, Hopf CG, Eysel P. Результат после паллиативной задней операции по поводу метастатического поражения позвоночника — оценка 106 последовательных пациентов после декомпрессии и стабилизации с помощью инструментов Cotrel-Dubousset.Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119(7-8):394–400.

    КАС Статья Google ученый

  • Chang SY, Ha JH, Seo SG, Chang B, Lee C, Kim H. Прогноз одиночных метастатических опухолей позвоночника: прогностическое значение системы оценки неопластической стабильности позвоночника для нежелательных явлений со стороны позвоночника. Азиатский корешок J. 2018;12(5):919–26.

    Артикул Google ученый

  • Тацуи Х., Ономура Т., Моришита С., Окета М. и Иноуэ Т.Показатели выживаемости больных метастатическим раком позвоночника после сцинтиграфического выявления аномального радиоактивного накопления. Позвоночник1996; 21:2143–2148.

  • Джаффе ХЛ. Опухоли и опухолевые состояния костей и суставов. Рак. 1958; 12(1):629–701.

    Google ученый

  • Бразилиа О., Маклафлин Л., Лис Э., Ямада Ю., Билски М., Лауфер И. Анализ результатов операции по поводу симптоматических метастазов в позвоночник у выживших после длительного рака.Журнал нейрохирургии позвоночника. 2019. https://doi.org/10.3171/2019.2SPINE181306.

  • Loblaw DA, Perry J, Chambers A, Laperriere NJ. Систематический обзор диагностики и лечения злокачественной экстрадуральной компрессии спинного мозга: Группа сайта нейроонкологических заболеваний Инициативы по лечению рака Онтарио. Журнал клинической онкологии. 2005; 23:2028–37.

    Артикул Google ученый

  • Радес Д., Рудат В., Венинга Т., Сталперс Л.Дж., Бейсик Х., Карстенс Дж.Х., Хоскин П.Дж., Шильд С.Е.Шкала, предсказывающая амбулаторный статус после лечения у пациентов, облученных по поводу метастатической компрессии спинного мозга. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;72(3):905–8.

    Артикул Google ученый

  • Bacci G, Savini R, Calderoni P, Gnudi S, Minutillo A, Picci P. Солитарная плазмоцитома позвоночника: отчет о 15 случаях. Тумори. 1982; 68 (3): 271–5.

    КАС Статья Google ученый

  • Кларк Г.М., Следж Г.В., Осборн К.К., Макгуайр В.Л.Относительная важность прогностических факторов для выживания от первого рецидива для 1000 больных раком молочной железы. проц. амер. СОК. клин. Онкол. 1985; С-250.

  • Hirabayashi H, Ebara S, Kinoshita T, Yuzawa Y, Nakamura I, Takahashi J, Kamimura M, Ohtsuka K, Takaoka K. Клинические результаты и выживаемость после паллиативной хирургии метастазов в позвоночник. Рак. 2003;97(2):476–84.

    Артикул Google ученый

  • Спинацце С., Карачени А., Шриверс Д.Эпидуральная компрессия спинного мозга. Crit Rev Oncol Hematol. 2005;56(3):397–406.

    Артикул Google ученый

  • Клекампе Дж., Сами Х. Результаты хирургического лечения метастазов в позвоночник. Acta Neuro chir (Вена). 1998; 140:957.

    Артикул Google ученый

  • Атанасиу Ю.П., Бадатчев Ф., Пидгорж Л. Метастатическое поражение шейного отдела позвоночника: ретроспективный анализ 20 случаев.Spine (philapa 1976) 1993; 18:1279.

  • Использование тепла для уничтожения опухолей позвоночника может улучшить качество жизни пациентов с метастазами в кости — показатели жизнедеятельности — UCLA Health

    Процедура радиочастотной абляции (РЧА) является надежным инструментом для лечения различных болевых состояний, а также для разрушения некоторых типов опухолей мягких тканей, когда традиционная хирургия невозможна. РЧА также зарекомендовала себя как успешный подход к облегчению сильной боли, которую испытывают больные раком с метастазами в кости.

    РЧА под визуальным контролем — это минимально инвазивная процедура, в которой используется радиочастотная энергия для нагревания и уничтожения раковых клеток. Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе входит в число немногих крупных медицинских центров по всей стране, предлагающих эту процедуру, которая обычно проводится в амбулаторных условиях, когда пациент находится под седацией в сознании. Врач помещает игольчатый электрод через кожу, чтобы направить энергию на опухоль и разрушить ее.

    «РЧА под визуальным контролем имеет значительные преимущества перед постоянным применением наркотиков у пациентов, получающих паллиативную помощь», — говорит Пабло Вильябланка, доктор медицинских наук, директор службы интервенционной терапии позвоночника и службы боли радиологического отделения Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе.Опиоидная терапия часто не может полностью облегчить боль в позвоночнике, связанную с метастазами, и оставляет пациентов в сильном седативном состоянии, не имея возможности общаться со своими семьями и друзьями или заниматься любимым делом. «Наркотики не очень эффективны при боли, вызванной метастатическим поражением позвоночника», — говорит доктор Виллабланка. «РЧА с визуальным контролем дает возможность изменить ситуацию».

    RFA может обеспечить значительное и длительное облегчение боли у пациентов после одного сеанса, уменьшая или устраняя потребность в наркотиках и обеспечивая пациентам значительное улучшение качества жизни.— говорит Виллабланка. Последние технологические достижения повысили точность, безопасность и эффективность РЧА позвоночника, что позволяет доставлять тепло к точно определенной цели. Точная навигация под контролем компьютерной томографии имеет решающее значение для защиты спинного мозга и окружающих здоровых тканей.

    Метастазы в позвоночник и удаление опухолей могут привести к ослаблению позвоночника и возможным переломам, отмечает доктор Виллабланка. Во время процедуры РЧА система также может использоваться для кифопластики, процедуры стабилизации позвоночника.Кифопластика сводит к минимуму риск компрессионного перелома в ослабленном позвоночнике. При наличии перелома и метастазов РЧА лечит опухоль, а кифопластика стабилизирует кость.

    Исследования показывают, что РЧА при метастазах в позвоночник приводит к клинически значимому облегчению боли у 90 процентов пациентов. Облегчение боли часто происходит немедленно или боль стихает в течение нескольких дней. Процедура занимает около одного часа.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.