Медиальный перелом шейки бедра со смещением: Страница не найдена — ДЗМ

Перелом шейки бедра у людей преклонного возраста

Перелом шейки бедра

Перелом шейки бедра — травма, требующая сложного лечения. Наиболее часто она встречается у людей преклонного возраста. Часто для получения повреждения достаточно даже небольшого физического травмирующего воздействия — это обусловлено старческим остеопорозом.Показатели этой травмы увеличиваются в травмоопасное время года — в период поздней осени и ранней весны.

Выделяют три типа данной травмы: переломы в зонах шейки, головки и большого вертела. По уровню тяжести, болевого синдрома, они, конечно же, различаются. Однако уход за больными, перенесшими эти переломы, во многом схож.

В зависимости от того, как размещается плоскость перелома, также выделяют медиальные (срединные) и латеральные (боковые) переломы. В первом случае она размещена выше места присоединения капсулы тазобедренного сустава к бедру. При латеральном переломе его плоскость располагается ниже этой точки.

Основные симптомы перелома

Первый признак — боль, которая ощущается в паху. Болевые ощущения — не острые, в связи с этим больной может не требовать усиленного внимания к своему состоянию. Боль увеличивается при попытке движения. Кроме того, она также становится более выраженной, если выполнить легкое поколачивание по пятке травмированной ноги.

Второй признак — внешняя ротация, травмированная конечность под небольшим углом разворачивается к наружной стороне. Это заметно по стопе.

Третий признак — укорочение ноги. Абсолютная её длина остается неизменной, имеет место относительное укорочение приблизительно на 2–4 см. Даже если осторожно выпрямить конечности, все равно одна из них останется несколько меньшей длины, чем вторая. Причина этому следующая: при переломе кости мышцы, сокращаясь, перемещают конечность на меньшее расстояние к туловищу.

Четвертый признак — так называемая «прилипшая» пятка. Можно попросить пациента поднять распрямленную конечность и оставить её на весу. Но выполнить это у больного не получится, пятка будет постоянно перемещаться по поверхности постели, хотя прочие движения (сгибание, разгибание) могут иметь место.

Встречаются переломы, в случае которых пациент может провести на ногах продолжительное время — несколько дней и даже недель. Однако такие случаи не являются распространенными. Симптомы в подобных ситуациях такие же, но болевые ощущения в зоне большого вертела и в паховой зоне не являются в большой степени выраженными, больной остается способным к движению.

Первая помощь и дальнейшее лечение

Нельзя пробовать придавать конечности привычное положение. Прежде всего требуется положить травмированного человека на спину, иммобилизовать конечность при помощи шины. Шина должна захватывать коленный и тазобедренный суставы. Только по выполнении данных мер нужно транспортировать человека в лечебную организацию.

Излечение медиальных переломов очень сложное.

Сращение повреждения протекает очень долго и завершается только по прошествии 6–8 месяцев. При этом продолжительный вынужденный постельный режим у пациентов преклонного возраста может привести к пневмонии — к возникновению застойного воспаления легких, трофических нарушений мягких тканей (пролежней), тромбоэмболических осложнений. Данные осложнения могут привести к летальному исходу. В связи с этим способы, при которых пациент на продолжительное время лишен подвижности, в преклонном возрасте использоваться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная фиксация как самостоятельные способы сейчас не используются.

В случае таких переломов шейки бедра самым оптимальным способом является хирургическое вмешательство. Случаются ситуации, когда оно не осуществимо — например, при очень плохом общем состоянии, обусловленной возрастом деменции и в некоторых других случаях. В такой ситуации выполняют раннюю мобилизацию (применяют скелетное вытяжение). В данном случае эти способы применяются, чтобы спасти жизнь пациента.

Также при медиальном переломе шейки бедра возможно эндопротезирование. Использование данного метода в возрасте старше 70 лет назначается все чаще. Основным преимуществом является то, что при данном способе лечения можно достаточно рано давать усилие на травмированную конечность.

Обеспечение ухода за больными, перенесшими перелом шейки бедра

При уходе за пациентами нужно уделить вниманием многим немаловажным аспектам. Среди них — боль в паховой зоне и конечности. Она бывает не очень выраженной, но вызывает неудобство, из-за чего ухудшается психологическое состояние больного.

Важной проблемой может быть недержание мочи у части больных в первые дни. В том случае, если имеет место данная ситуация, то при хорошем уходе и обеспечении помощи она быстро решается (если у пациента отсутствуют нарушения работы мочевого пузыря).

Одно из наиболее опасных осложнений — трофические нарушения мягких тканей (пролежни).

У данных больных они обычно появляются в зоне крестца и на пятке травмированной конечности. Лечить пролежни очень сложно, поэтому непосредственно после того, как больной оказался на продолжительном постельном режиме, нужно принять все меры для предупреждения данного осложнения.Известно, что наиболее действенным средством профилактики является периодическая смена положения больного. Но из-за травмы движения вызывают сильную боль.

Необходимо использовать массажное воздействие, оно помогает устранить застой крови в травмированной конечности. Следует также помогать больному время от времени поднимать таз от кровати, если поворот на бок затруднен. Также для эффективной профилактики этих нарушений целесообразно использовать такое приспособление, как противопролежневый матрас. Такой матрас имеет наполненные воздухом секции, подключенный к нему компрессор по специальной схеме меняет давление в них. Это обеспечивает смену опоры точек поверхности тела больного. Благодаря этому устраняется постоянное сдавливание — основной фактор, который способствует появлению пролежней.

Все пациенты, длительное время находящиеся на постельном режиме, страдают от атонии кишечника, которая вызывает запоры. Профилактику надо начинать немедленно — не просто с перового дня лечения, а с первого часа. Нужно пользоваться продуктами, которые вызывают усиление перистальтики.

Нельзя не упомянуть о таком осложнении, как пневмония, которая появляется главным образом у пациентов преклонного возраста. Для профилактики требуется выполнять дыхательную гимнастику, с этой целью можно использовать специальный дыхательный тренажер.

В заключение необходимо упомянуть о таком достаточно важном моменте, как профилактика нарушений психики. Болевой синдром, замкнутое пространство, невозможность заниматься привычной деятельностью — все это может способствовать усугублению уже имеющихся расстройств. У людей, которые изначально не имеют расстройств психики, может возникнуть ощущение подавленности и депрессия.

Поэтому нельзя пренебрегать общением с человеком, также необходимо обеспечить наиболее комфортную обстановку.

Если лечение идет без осложнений и главную проблему болевого синдрома удалось решить, то начиная с 5 или 10 дня больного можно усаживать в постели. Начиная с 10 или 15 дня пациенту уже можно разрешить вставать с кровати и стоять рядом, опираясь, например, на специальные ходунки. Начиная с 21 дня уже можно пробовать осторожно самостоятельно передвигаться. При этом в конкретном случае временные интервалы могут изменяться, как в меньшую, так и в большую сторону. Если наблюдается выраженный болевой синдром или возникли осложнения, то они, разумеется, сдвигаются в большую сторону. А если восстановление протекает нормально, и сам пациент хочет как можно скорее вернуться к привычной жизни, то сроки могут и сократиться.

Внутрисуставные переломы шейки бедренной кости у пациентов в возрасте до 50 лет (особенности механогенеза и лечения)

Проблема внутрисуставных переломов шейки бедренной кости (ПШБК) рассматривается в медицинском и социальном аспектах, главным образом, как проблема гериартрическая в связи с развитием инволютивного системного остеопороза [2, 6, 10].

В более молодом возрасте при отсутствии остеопенического состояния эти переломы возникают редко в силу анатомо-физиологических особенностей тазобедренного сустава, сложившихся в процессе филогенеза [9].

Для данной возрастной группы основным способом оперативного лечения ПШБК является металлоостеосинтез. Исход травмы зависит не только от качества репозиции и стабильности фиксации фрагментов. Важную роль играют, также, биологические процессы, происходящие в тканях поврежденного тазобедренного сустава в посттравматическом периоде. В основе прогрессирования деструктивно-дистрофического процесса в поврежденном тазобедренном суставе лежит целый ряд факторов («факторы разрушения») [5], которые приходится идентифицировать и учитывать при планировании лечебной тактики. К ним относятся первичная травма костно-хрящевой ткани, нарушение местного кровоснабжения, изменения биомеханических параметров, патогенные факторы, связанные с проводимым лечением. Данные литературы о ПШБК у взрослых в возрасте до 50 лет весьма немногочисленны, в них приводится ограниченное число клинических наблюдений.

Они рассматриваются в общем контексте проблемы, без анализа механогенеза, особенностей лечебной тактики и исходов переломов шейки бедренной кости в молодом возрасте. В месте с тем, по нашему мнению, такой анализ необходим, поскольку каждый пациент, перенесший ПШБК в работоспособном возрасте, является потенциальным инвалидом.

Цель настоящего исследования – на основании клинико-эпидемиологического анализа изучить особенности механогенеза и лечения внутрисуставных переломов шейки бедренной кости у пациентов в возрасте до 50 лет.

Материал и методы

В основу анализа положены результаты клинического наблюдения 232 пациентов в возрасте от 18 до 82 лет, лечившихся в клиниках ДонНИИТО в период с 1995 по 2005 год. Среди них было 108 мужчин и 124 женщины. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1. Предметом нашего исследования были лица в возрасте от 18 до 50 лет – 74 пациента. Выбор возрастных пределов для исследуемой группы был определен следующими критериями: взрослые люди, работоспособный возраст, высокая физическая активность, отсутствие рентгенологических признаков локального или системного остеопороза. В исследуемую группу не были включены лица, страдающие хроническими заболеваниями, которые могли бы обусловить остеопеническое состояние.

Таким образом, пациенты в возрасте от 18 до 50 лет составили 31,9% от общего количества пострадавших с внутрисуставными ПШБК. Среди пациентов исследуемой группы было 56 (75,7%) мужчин (средний возраст 42,3 года) и 18 (24,3%) женщин (средний возраст 41,7 года).

Для сравнения следует отметить, что в возрастных группах старше 50 лет (158 пациентов), соотношение мужчин и женщин постепенно изменяется на обратное: мужчин – 52 (32,9%), женщин – 106 (67,1%).

В исследуемой группе 51 пациент (68,9%) были оперированы по поводу свежих (давностью не более 3 недель) ПШБК, 13 (17,57%) – по поводу застарелых (от 3 недель до 3 месяцев после травмы), 10 (13,5%) – по поводу несросшихся переломов и ложных суставов шейки давностью от 3 до 16 месяцев после травмы.

Характер изменений в области поврежденного тазобедренного сустава оценивали по рентгенограммам, выполненным в прямой задней и аксиальной проекциях. У пациентов с несросшимися переломами и ложными суставами шейки для определения степени резорбции в области проксимального отдела бедренной кости применяли спиральную компьютерную томографию с мультипланарной и 3-D реконструкцией изображения. При свежих и застарелых ПШБК выполняли внутренний металлоостеосинтез. При несросшихся переломах и ложных суставах шейки применяли различные варианты реконструктивных операций. У 3 пациентов характер повреждения потребовал применения первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Результаты и обсуждение

Среди 51 пострадавшего со свежими ПШБК только 11 (21,6%) доставлены в ДонНИИТО с места происшествия. Остальные 40 (78,4%) были переведены для оперативного лечения из других лечебных учреждений в сроки от 2 до 37 дней после травмы. Эти данные свидетельствует о том, что в специализированных травматологические отделениях городских и районных больниц, в которые госпитализируется большинство пациентов, отсутствует единая доктрина лечения внутрисуставных ПШБК, включающая активную хирургическую тактику с целью восстановление опороспособности поврежденной конечности. Ретроспективный анализ показал, что преобладание необоснованно длительного консервативного лечения обусловлено следующими факторами: недостаточной подготовкой врачей-травматологов в области травматических повреждений тазобедренного сустава и наличием у пострадавших молодого возраста с ПШБК множественных повреждений, обусловленных механогенезом травмы.

У всех пациентов исследуемой группы внутрисуставные ПШБК возникли в результате действия большой травмирующей силы (табл. 2). Преобладал прямой механизм травмы – удар в область большого вертела. 37 (50 %) пострадавших получили травму в быту или на производстве в результате падения на наружную поверхность бедра и область таза с высоты от 1 до 4 метров (кататравма). В 3 случаях перелом шейки возник в результате падения с высоты с опорой на обе ноги. У 25 (33,8 %) перелом шейки бедренной кости возник в результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП). 9 (12,2 %) пострадавших получили травму в салоне автомобиля, 12 (16,2 %) — были сбиты автомобилем, 4 (5,4 %) — в результате падения с мотоцикла. У 11 перелом ШБК наступил в результате обычного падения на бедро при ходьбе в помещении или на улице. 1 пострадавший получил перелом шейки бедренной кости в результате проникающего огнестрельного ранения тазобедренного сустава из охотничьего ружья с расстояния 1 метр.

Обстоятельства и механизм травмы обусловили у 46 (62,2%) пострадавших наличие множественных и сочетанных повреждений. Наиболее частыми сопутствующими повреждениями были черепно-мозговая травма – 18 (24,3 %), переломы костей сегментов нижней конечности – 26 (35,1 %), верхней конечности – 14 (18,9 %), закрытая травма груди – 12 (16,2 %), множественные повреждения мягких тканей туловища и конечностей – 24 (32,4 % ). Наличие множественных и сочетанных повреждений оказало влияние на диагностику переломов шейки бедра и выбор лечебной тактики. В 16 случаях (21,6 %) переломы шейки были диагностированы спустя несколько недель и, даже, месяцев после травмы. Приводим клиническое наблюдение.

Пациент К., 24 лет в состоянии алкогольного опьянения был сбит легковым автомобилем. С места происшествия доставлен в приемное отделение одной из городских больниц. В результате клинико-рентгенологического исследования установлен диагноз: сочетанная политравма, закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, открытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени на уровне средней трети. При поступлении в ургентном порядке произведена превичная хирургическая обработка раны голени, внеочаговый чрескостный остеосинтез костей голени аппаратом внешней фиксации. В течении 3 недель после операции пациент соблюдал постельный режим, затем разрешена ходьба при помощи костылей с дозированной опорой на поврежденную конечность. Спустя 5 недель после травмы выписан на амбулаторное лечение. С началом нагрузки на левую ногу отметил постепенное укорочение конечности, усиление боли и ограничение подвижности в области левого тазобедренного сустава. Длительное время сохранялся лимфостаз стопы, голени и бедра. Спустя 6 месяцев после травмы достигнута консолидация перелома костей голени, аппарат внешней фиксации был демонтирован. Из-за боли в области левого коленного сустава и левой голени опора на левую ногу была ограничена. Пациент продолжал физиофункциональное лечение по поводу нейродистрофического синдрома. Спустя 8 месяцев после травмы в связи с укорочением и наружной ротацией конечности произведена рентгенография левого тазобедренного сустава. Обнаружен несрастающийся перелом шейки бедренной кости со значительным смещением и резорбцией головки и шейки бедренной кости, выраженый остеопороз костей таза и проксимального отдела бедренной кости. Признан инвалидом второй группы. Учитывая характер изменений в поврежденном суставе и возраст пациента, произведена реконструктивная операция на проксимальном отделе бедренной кости по методике Н.И. Кулиша. Спустя 6 месяцев после операции достигнута консолидация фрагментов, восстановлена опорная функция конечности. Больной ходит при помощи трости. Суммарное укорочение левой ноги 4,5 см. На рентгенограммах левого тазобедренного сустава – резко изменена конфигурация проксимального отдела бедренной кости, отсутствует шеечно-диафизарный угол, умеренно выражены явления коксартроза.

Изучение рентгенограмм поврежденного тазобедренного сустава позволило установить зависимость локализации перелома в области шейки и угла наклона плоскости перелома по Pauwels от возраста пациентов. В группе пациентов старше 60 лет наблюдались, преимущественно, субкапитальные переломы и угол наклона плоскости перелома варьирует от 45° до 70°.

У пациентов исследуемой группы локализация ПШБК была следующей: субкапитальные — 14 (18,9%), интермедиарные – 51 (68,9%), базальные – 9 (12,2%). В 52 случаях (70,3%) угол между плоскостью перелома и горизонтальной плоскостью составлял 70° — 90°. Характерными для пациентов в возрасте до 50 лет являются переломы шейки, при которых плоскость перелома располагается вертикально и распространяется от верхней поверхности шейки у основания головки до средней трети дуги Адамса, а иногда – до малого вертела.

Ретроспективный анализ на основании сопоставления результатов клинического и рентгенологического исследований позволил прийти к выводу о том, что исход операции остеосинтеза при ПШБК зависит от характера смещения фрагментов, времени оперативного вмешательства с момента травмы, качества репозиции фрагментов, конструкции фиксаторов и правильности их введения. Однако, основополагающее значение, очевидно, имеет тяжесть первичной травмы (контузии) головки бедренной кости в результате высокоэнергетического механического воздействия, что можно считать специфичным для ПШБК у пациентов в возрасте до 50 лет. Дальнейшая судьба поврежденного тазобедренного сустава зависит от степени нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Перелом шейки приводит к повреждению внутрикостных судов, питающих головку. Сосуды капсулы сустава подвергаются тромбированию в результате перегибов в связи со смещением фрагментов, а также в результате тампонады сустава вследствие напряженного гемартроза [3, 4].

В исследуемой группе вколоченные переломы шейки и переломы без смещения наблюдались всего у 7 пациентов. У абсолютного большинства пострадавших наблюдались смещенные переломы. Согласно классификации Garden они соответствовали III и IY типам.

У 2 пострадавших перелом шейки сочетался с переломом и вывихом головки бедренной кости (повреждение Pipkin – III тип) [7].

У одного пациента перелом шейки и головки наступил в результате проникающего огнестрельного ранения тазобедренного сустава и брюшной полости.

В возрасте до 50 лет основным методом лечения внутрисуставных ПШБК является остеосинтез. Учитывая тяжесть повреждения тазобедренного сустава, к операции остеосинтеза шейки следует относиться как к экстренному вмешательству [3], стараясь свести до минимума дополнительно наносимую травму.

В исследуемой группе эта операция была выполнена у 56 пациентов при свежих (49 операций) и застарелых переломах давностью от 3 до 6 недель (7 операций).

При свежих переломах операция выполнялась в сроки от 2 до 20 дней с момента травмы. Средний срок оперативного вмешательства составил 12,3 ± 1,1 дня.

В качестве фиксаторов в 48 случаях использовали компрессирующие винты, в 8 – пластинки, изогнутые под углом 130°, вводимые в шейку и головку из подвертельной области. Технику закрытого остеосинтеза применили в 13 случаях. У 43 пациентов применили открытую репозицию переломов шейки. Чаще (38 операций) выполняли переднюю артротомию тазобедренного сустава из латерального кожного разреза. Заднюю артротомию (5 операций) выполняли также через латеральный кожный разрез, дополнительно отсекая межвертельный гребень с прикрепляющимися мышцами.

Наиболее обоснованной нам представляется передняя артротомия тазобедренного сустава. При вскрытии суставной сумки в переднем отделе удается избежать дополнительного повреждения сосудов капсулы. После завершения внутренней фиксации фрагментов мы считаем обязательным восстановление суставной сумки, применяя, отдельные узловые швы.

Использование в качестве фиксаторов пластин, изогнутых под углом 130° сопряжено с дополнительной травматизацией не только кости, но и хрящевого покрова головки во время забивания пластины. Мы, также, наблюдали случаи отклонения забиваемой части пластины от намеченной траектории, иногда с перфорацией головки.

При использовании спонгиозных винтов головке причиняется минимальная дополнительная травма. При этом удается сохранить рассчитанное направление введения винтов в зависимости от расположения плоскости перелома. Стабильную фиксацию перелома обеспечивают 2 – 3 винта диаметром 6,5 мм, вводимые во фронтальной плоскости параллельно оси шейки из подвертельной области до субхондрального отдела головки.

При не срастающихся переломах и ложных суставах шейки бедренной кости, при отсутствии рентгенологических признаков тотального некроза головки, методом выбора мы считаем реконструкцию проксимального отдела бедренной кости. Для пациентов молодого возраста реконструктивные операции мы рассматриваем как альтернативу тотальному эндопротезированию. При планировании оперативного вмешательства, помимо характера патологических изменений в поврежденном тазобедренном суставе, мы учитывали индивидуальные физические возможности пациента и его требования к функциональному исходу. Операции включали медиализирующую межвертельную остеотомию, различные варианты костной пластики области перелома или ложного сустава, стабильный внутренний остеосинтез фрагментов. Результаты проведенных в ДонНИИТО клинико-лабораторных исследований динамики процессов регенерации и резорбции костной ткани показали, что межвертельную остеотомию с целью оптимизации биомеханических параметров и стимуляции репаративных процессов в области проксимального метаэпифиза бедренной кости, следует выполнять не ранее 7 – 8 недель после травмы [1].

У 2 пациентов с повреждением Pipkin III давностью, соответственно, 5 и 7 дней после травмы, а также при ложных суставах шейки с признаками асептического некроза головки бедренной кости у 6 пациентов, выполнено первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Отдаленные результаты оперативного лечения внутрисуставных ПШБК были изучены у 68 пациентов в сроки от 1 года до 8 лет. Функциональные исходы оценивали по бальной шкале Harris [8].

Результаты операции металлоостеосинтеза при свежих и застарелых переломах шейки бедренной кости изучены у 52 пациентов. Отличные и хорошие результаты (от 83 до 94 баллов) мы наблюдали у 23 (44,2 %) пациентов.

Удовлетворительные результаты (74,3±1,1 балла) отмечены у 20 (38,5 %). Болевой синдром и нарушение статико-динамической функции были обусловлены посттравматическим деструктивно-дистрофическим поражением тазобедренного сустава. Прогрессирование коксартроза мы объясняем деформацией проксимального отдела бедренной кости вследствие неправильно сросшегося перелома шейки (остаточная варусная деформация и ротационное смещение дистального фрагмента кнаружи), а также перфорацией хрящевого покрова головки в нагружаемой части металлической конструкцией.

 Неудовлетворительные результаты (68,1±0,8 балла) остеосинтеза у 9 (17,3 %) пациентов были обусловлены недостигнутым сращением ПШБК и асептическим некрозом головки бедренной кости. У 7 из них восстановление опороспособности поврежденной конечности было достигнуто путем тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

После реконструктивных операций консолидация в области несрастающегося перелома или ложного сустава шейки наступала спустя 4-5 месяцев. Функциональные исходы были оценены следующим образом: 8 — хорошие (84,2±0,7 балла), 3 — удовлетворительные (средний балл 76,1). Рентгенологические и функциональные результаты реконструктивных операций зависели от выраженности исходных патологических изменений в тазобедренном суставе к моменту оперативного вмешательства и степени биомеханических нарушений в связи с изменением анатомии проксимального отдела бедренной кости.

Результаты первичного тотального эндопротезирования пациенты оценены как отличные и хорошие – средний балл 96,3±0,5.

Таким образом, в возрасте до 50 лет переломы шейки бедренной кости возникают в результате действия большой травмирующей силы. Это приводит к структурным повреждениям костной и хрящевой ткани головки, нарушению кровоснабжения головки и шейки. Механогенез травмы обусловливает наличие у пострадавших множественных и сочетанных повреждений, что является причиной несвоевременной диагностики повреждений тазобедренного сустава и оказывает влияние на лечебную тактику.

Выводы

1. Лица в возрасте от 18 до 50 лет составляют 31,9% среди общего числа пациентов с внутрисуставными ПШБК.

2. Трудности диагностики и выбора лечебной тактики при ПШБК у пациентов в возрасте до 50 лет обусловлены особенностям механогенеза повреждений тазобедренного сустава в этой возрастной группе.

3. Несвоевременное оперативное лечение и тяжесть патологических изменений, развивающихся в поврежденном тазобедренном суставе, обусловливают значительное количество осложнений, приводящих пострадавших к инвалидности.

4. Улучшение исходов ПШБК у пациентов наиболее активного работоспособного возраста возможно путем совершенствования диагностики травматических повреждений тазобедренного сустава и активной хирургической тактики, особенно у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями.

Перелом шейки бедра — симптомы, осмотр, диагностика, лечение, осложнения, реабилитация

Все медиальные (внутрисуставные) переломы шейки бедра делятся на два основных вида – абдукционные и аддукционные.

Абдукционные  или  вальгусные  переломы – это нарушение целостности кости, при котором шеечно-диафизарный  угол  вследствие  травмы  превышает  127°.  Такие  переломы шейки бедра обычно бывают  вколоченными. Они  встречаются у  15-20%  больных.

Аддукционные  или  варусные  переломы – никогда  не  бывают  вколоченными. Характеризуются уменьшением  шеечно-диафизарного  угла  после  травмы и приближением его к прямому углу,  вследствие  смещения бедра  вверх.

При  абдукционном  переломе  шейки  бедра  линия  перелома приближается  к  горизонтальной,  и  поэтому  отсутствуют раздвигающие  и  ротирующие  натяжения.  И  под  действием нагрузки  конечности  и  мышечной  ретракции,  отломки вклиниваются  один  в  другой,  так  как  ось  движения направлена  в  этих  случаях  так,  что  происходит  не раздвижение,  а  сближение  поверхностей  перелома. Учитывая подобные особенности биомеханики, такие переломы имеют хорошие шансы к сращению даже в пожилом возрасте в условиях недостаточного кровообращения.

При  аддукционном  переломе  шейки  бедра  линия  перелома приближается   к  вертикальной,  подверженной  раздвигающим  натяжениям. Сила  тяжести  тела  и мышечная  ретракция  раздвигают  костные  фрагменты,  и шейка  бедра  по  отношению  к  головке  смещается  вверх. Подобные особенности биомеханики определяют изначально неблагоприятные условия для сращения. Поэтому в пожилом возрасте таким больным в качестве операции выбора рекомендуется эндопротезирование тазобедренного сустава.

Механизм переломов шейки бедра типичный — падение на бок на область  большого  вертела. Причины  падения  для  людей пожилого и старческого возраста также типичные: падение со стула, падение на лестнице, падение на мокром полу, падение в комнате, споткнувшись о коврик или любую другую вещь, падение при попадании под ноги какого-либо предмета, например, апельсиновой корки, падение в зимнее время на обледенелый тротуар или мостовую. Переломы  шейки  бедра  у  пациентов с тяжёлым остеопорозом могут возникать  спонтанно  при  повороте  больного,  при  вставании со  стула.

Симптомы, физикальный осмотр

В случае перелома шейки бедра больные жалуются на боль, которая локализуется в паховой области, в глубине тазобедренного сустава, боль в состоянии покоя выражена  нерезко, усиливается при попытке активных и пассивных движений, особенно при нагрузке.

При осмотре отмечается вынужденное положение больного на спине, попытка изменить положение значительно увеличивает боль в паховой области, выражена наружная ротация нижней конечности — стопа своим наружным краем лежит на горизонтальной плоскости,  что  зависит  от тяжести  конечности  и  от  действия  ротирующих  сил. Конечность укорочена, гематома в паховой области бывает крайне редко в связи с тем, что небольшой объём удерживается капсулой сустава.

При пальпации паховой области резко усиливает боль. Осевая нагрузка на большой вертел бедра значительно усиливает боль в области тазобедренного сустава, осевая нагрузка на голень и бедро (поколачивание по пяточной области выпрямленной ноги) также усиливает боль в области тазобедренного сустава.

Имеется относительное укорочение ноги на  2-4 см,  вследствие смещения дистального отломка кверху при отсутствии анатомического укорочения конечности.

Активные движения в тазобедренном суставе невозможны, пассивные движения в тазобедренном суставе также невозможны из-за резкого усиления болей в паховой области при попытке пассивных движений. Положительный  «симптом прилипшей пятки» — пострадавший  не  может  активно  поднять  ногу,  лежащую  на  горизонтальной  плоскости  (на кровати), но в  тоже  время,  пострадавший  может  согнуть  ногу  в коленном  и  тазобедренном  суставе,  не  отрывая  пятку  от постели (пятка  скользит  по  постели).

Перечисленные  клинические  симптомы  позволяют  с  большой долей  вероятности  диагностировать  аддукционный  перелом шейки  бедра.

Диагностика

Рентгенограмма выполняется в  двух  стандартных  проекциях, позволяющих уточнить диагноз и тип перелома шейки бедра по различным классификациям. Рентгенограмму в прямой проекции рекомендуется выполнять с захватом контрлатерального сустава и бедра до средней трети. Такие рентгенограммы потребуется для выполнения предоперационного планирование перед эндопротезированием тазобедренного сустава.

При  абдукционных, вколоченных, переломах  шейки  бедра выраженные  клинические  симптомы часто  отсутствуют.  Это  является  причиной того, что нарушение целостности кости может быть не диагностировано при  первом обращении  пострадавшего к  врачу. При таком типе переломов боль в области тазобедренного сустава может быть очень незначительная и являться единственной жалобой пострадавших в первые несколько дней после травмы.

При  абдукционных вколоченных переломах шейки бедра правильная  интерпретация  рентгенограммы  может  вызвать затруднения. Для  уточнения  диагноза  необходимо  произвести  компьютерную  томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ.

Помощь

Первая  врачебная  помощь  при переломах шейки бедра заключается в транспортировке на жестких носилках и транспортной иммобилизации  (подкладывание  с  боков голени и стопы, а также под  коленный  сустав   валиков  с  песком  или  ватных  подушек, ограничивающих  наружную  ротацию).

Больные  подлежат госпитализации  в  травматологическое  отделение. При  выраженном болевом синдроме возможно выполнение  обезболивания места перелома. Для  этого  в  полость  тазобедренного  сустава  вводится  1% раствор  лидокаина  в  количестве  20-25 мл.

Большая  часть  пожилых  и  старых  людей,  получивших перелом  шейки  бедра,  страдает  разной  степенью  выраженности заболеваниями сердечно-сосудистой  системы, бронхо-легочной  системы, сосудистыми  расстройствами  головного  мозга, а также заболеваниями  других  органов и систем.

Течение  повреждения  у  них  иное,  чем  у  молодых  больных, так  как  резервные,  защитные,  адаптационные  свойства организма  часто  весьма  ограничены.  Если  возрастные инволютивные  изменения  происходят  в  физиологических пределах,  человек  в  таком  уравновешенном  состоянии  может жить  довольно  долго.  Но  патологические  состояния,  такие  как перелом,  быстро  ускоряют  декомпенсацию  различных важных  систем  организма  и  часто  приводят  к  летальному исходу.

Основной  целью  лечения  пожилых  и  старых  больных должно  быть  возвращение  их  в  то  состояние,  в  котором  они были  до  травмы.  И  выбирая  метод  лечения,  необходимо исключать  методы,  требующие  длительного  постельного режима  и  неподвижности  больных.

Лечение

В  настоящие  время  шеечные (медиальные) переломы бедра  лечатся  исключительно  оперативно.

Противопоказанием  к  оперативному  лечению  может  служить  тяжелое  общее  состояние больного, старческий  маразм (сенильная деменция), выраженные  расстройства  сердечно-сосудистой  системы, отсутствие подвижности до  получения  травмы.

Исключительно важным является понимание врача, что возраст  больного  значения  не  имеет,  если  нет противопоказаний к операции. С.Г.  Гиршин  (2004 г.)  подчеркивает,  что  если  больной  ходил до  перелома  необходимо  стремиться,  чтобы  он  ходил  и  после  травмы. 

Задачей же оперативного лечения больных с переломом шейки бедра в первую очередь является предупреждение гипостатических осложнений (осложнения от неподвижности). Самыми значимыми из них являются пролежни (лечение пролежней в ГКБ №17 г Москвы см. на dr-anikin.ru), развитие тромбозов в венах нижних конечностей и развитие гипостатических пневмоний (подробно о заболевании можно узнать здесь).

Методы хирургического лечения переломов шейки бедра

В  настоящее  время  оперативное  лечение  переломов  шейки бедра  производится  двумя  методами: остеосинтез  шейки бедра и эндопротезирование  тазобедренного  сустава.

Перед  операцией остеосинтеза необходима  репозиция (восстановление правильного положения)  костных  отломков, так  как  большинство  переломов  шейки  бедра  сопровождается их  смещением.

В настоящее  время  репозиция  производится  на операционном  столе  под  контролем  электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Остеосинтез медиального перелома  шейки  бедра в настоящее время осуществляется с использованием специальных винтов, диаметром 6,5 мм и резьбой, длина которой обычно бывает 16 мм и 32 мм.

Важным в выборе метода лечения является прогноз для последующего сращения перелома.

Остеосинтез шейки бедра винтами операция  малотравматичная,  практически  бескровная, непродолжительна  во  времени.  Активизация  больных  начинается  с  первых  дней  после операции.  Но  после  остеосинтеза  тремя  винтами,  нагрузка  на оперированную  конечность  не разрешается  в  течение  3-4 месяцев. Исключение, по современным представлениям, могут составлять лишь абдукционные (вколоченные) переломы. В этом случае нагрузка разрешается сразу после операции.

В остальных случаях в связи с тем, что аддукционные переломы у пожилых людей имеют неблагоприятный прогноз для сращения даже в условиях произведённого остеосинтеза в качестве операции выбора рекомендовано эндопротезировнание тазобедренного сустава.

Также даже в случае консолидации (сращения) таких переломов в связи с резким  нарушением  кровообращения  головки бедра,  асептический  некроз  головки  бедра  наблюдается более  чем  у  20%  больных,  оперированных  по  поводу шеечных  переломов.

Поэтому в современной практике лечения больных с такими переломами операцией выбора является не сохраняющий сустав остеосинтез, а замещение сустава искусственной конструкцией из металла и синтетических компонентов, которая берёт на себя его функцию – эндопротезом.

Реабилитация

Послеоперационное  ведение  больных  заключается  в активности  самого  больного (дыхательная гимнастика, самостоятельная  посадка в постели  в  постели,  свесив  ноги  на 1-2 день после операции). С целью снижения риска развития тромбозов проводится эластическая компрессия нижних конечностей эластичными бинтами или компрессионным трикотажем. Ходьба с костылями или с ходунками начинается со 2-3  дня  после операции. После выполнения эндопротезирования нагрузка на конечность разрешается сразу, а при остеосинтезе винтами не ранее 4-5 месяцев после операции. Исключение вколоченные переломы шейки бедра, в этих случаях нагрузка также разрешается на первой неделе после операции.

Осложнения

К возможным  поздним  осложнениям  после  остеосинтеза следует отнести несращение перелома, ложный сустав шейки бедра, асептический некроз головки бедра, деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксартроз).

Даже в благоприятных случаях для консолидации перелома,  при  несоблюдении  необходимых  рекомендаций  после остеосинтеза  шейки  бедра, несоблюдении  сроков  нагрузки  на  оперированную  ногу может происходить несращение перелома и формирование ложного сустава.

Основными клиническими симптомами несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедра являются боли в области тазобедренного сустава, неустойчивость походки из-за подвижности костных отломков, относительное укорочение нижней конечности, хромота, невозможность передвигаться без костылей.

Даже в случае успешного сращения перелома возможно развитие такого позднего осложнения как аваскулярный или асептический некроз головки бедра. Причина  асептического  некроза — нарушение  кровоснабжения головки  бедра  и  вследствие  этого  нарушения  возникновение в  головке  трофических  нарушений, приводящих к развитию отдельных  участков некроза или тотальному рассасыванию  головки  бедра.

Методом лечения  поздних  осложнений  после остеосинтеза в  настоящее  время  может  быть только оперативное, а именно — тотальное  эндопротезирование  тазобедренного  сустава.

(по Сиротину И.В.и Кашигиной Е.А.)

replaced.ru

Перелом шейки бедра

Медицинский центр «Ваше Здоровье» — НОВОСТИ

Главная страница » Перелом шейки бедра тел. 921-40-15 Перелом шейки бедренной кости. Наиболее частым переломом, встречающимся у людей старше 65 лет, является перелом шейки бедренной кости, или попросту шейки бедра. Женщины страдают этой патологией несколько чаще мужчин. Перелом шейки бедра – инвалидизирующая травма, требующая своевременной диагностики и квалифицированной травматологической помощи. К переломам шейки бедра по сходству течения, заживления и прогнозам относят: субкапитаьный, трансцервикальный и базисцервикальный переломы бедренной кости, относящихся к группе медиальных переломов чрезвертельный и подвертельный переломы бедренной кости,относящися к группе латеральных переломов Пожилые люди являются основной группой риска данной травмы. Давайте выясним симптомы и диагностика перелома шейки бедра: Первое – это боль в области тазобедренного сустава и паховой области на этой же стороне. Второе – это ротация стопы кнаружи. При этом попытка поставить стопу прямо невозможна, либо сопровождается сильной болью. Третье – это невозможность поднять выпрямленную ногу, так называемый «симптом прилипшей пятки», хотя сгибание в коленном суставе возможны в полном объёме. Четвертый — ОЧЕНЬ ХАРАКТЕРНЫЙ СИМПТОМ — укорочение конечности. Решающее значение в установлении диагноза перелома шейки бедра имеет рентгенография тазобедренного сустава. У пожилых пациентов приведенные выше симптомы могут проявляться нечетко, а такие заболевания как инсульт или невропатия, вообще, не позволят поставить правильный диагноз без рентгена. Где сделать рентген?  Перелом шейки бедра всегда сопровождается сильной болью, поэтому любые лишние движения оборачиваются новыми мучениями, а сопутствующие заболевания внутренних органов усугубляют ситуацию! Решение есть — воспользоваться уникальной услугой – цифровой рентген на дому. К вам приедет врач рентгенолог-травматолог, который выполнит весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий и подробно расскажет, что делать дальше.   Жалобы на нарушение опорной функции Шейка бедра в осевой проекции – пациентка Н. 83 года. Жалобы на нарушение опорной функции правой нижней конечности. Боли значимо не беспокоили, укорочения конечности и ротации кнаружи не было. Вызвали рентген на дом. При рентгене тазобедренного сустава перелом шейки бедра подтвержден. Рекомендовано консервативное лечение по соматическим показаниям. После падения на улице Пациентка Л. 79 лет. После падения на улице по «скорой помощи» доставлена в центральную районную больницу. Осмотрена травматологом. Наложен гипс, выписана домой. Родственники заподозрили некачественное оказание медицинской помощи. Вызвали рентген на дом. Выяснено, что в ЦРБ не устранили смещение, неправильно выполнили гипсовую иммобилизацию, выписали домой в нарушение стандартов оказания медицинской помощи. Нами травмированная госпитализирована в городской стационар для оперативного лечения. После падения в квартире Пациент Б. 81 год. Упал в квартире из-за резкого головокружения. Самостоятельно встать не смог. Рентген подтвердил осложненный оскольчатый перелом шейки бедренной кости со смещением. Показано оперативное лечение – эндопротезирование тазобедренного сустава. Перелом шейки бедра со смещением После получения травмы и остеосинтеза Через два месяца после получения травмы и остеосинтеза аппаратом КСТ.  Ехать в больницу для контрольного обследования пострадавший не мог, так беспокоили сильные боли при движениях и слабость. Вызвали рентген на дом. Выявлено неблагоприятное течение заболевания, разрушения костей под воздействием металлоконструкции и замедленная консолидация. Рекомендована госпитализация для оперативного лечения и последующей иммобилизации в гипсе. Плановый рентгенконтроль Для планового рентгенконтроля родственники обратились к нам для выполнения рентгена на дому. Первично больная обращалась в ЦРБ. Результат консервативного лечения – рассасывание шейки и головки бедренной кости. Оперативное лечение противопоказано из-за сопутствующих заболеваний. Симптомы перелома шейки бедра Пациентка У. 89 лет. Наблюдались все классические симптомы перелома шейки бедра, рентгенография подтвердила диагноз. Лечение консервативное, иммобилизация по типу «деротационного сапожка».   Получение качественных рентгеновских снимков на дому предъявляет серьёзные требования к рентгеновской аппаратуре. Далеко не каждый переносной рентгенаппарат позволяет получать снимки необходимого качества, чтобы достоверно поставить диагноз. Используемый нами рентгенаппарат АРА 110/160 в комплексе с компьютерным радиографом позволяет получать цифровые рентгеновские снимки высокого качества у пациентов различной комплекции и является уникальной услугой в Санкт-Петербурге, предоставляемой на дому. Не рискуйте своим здоровьем и здоровьем своих близких. Не теряйте драгоценное время, если у Вас есть сомнения. Позвоните к нам по телефону 921-40-15. Квалифицированные врачи медицинского центра «Ваше Здоровье» поставят Вам правильный диагноз и назначат необходимое лечение. Рентген, анализы, узи, экг и другие медицинские услуги » Перелом шейки бедра тел. 921-40-15 в Санкт-Петербурге

На дому осуществляется: √ ВЫЗОВ ВРАЧА НА  ДОМ √ РЕНТГЕН НА ДОМУ √ ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ БЕДРА √ ЭКГ на дому с расшифровкой √ УЗИ НА ДОМУ √ ЛЕЧЕНИЕ СУСТАВОВ   √ КУПИТЬ ФИКСАТОР ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА √ АНАЛИЗЫ НА ДОМУ √ КУПИТЬ ЭЛЕКТРОМИОСТИМУЛЯТОР Поиск лекарств

История болезни — травматология (закрытый медиальный перелом шейки левого бедра) реферат по медицине

Этот файл взят из коллекции Medinfo https://www.doktor.ru/medinfo https://medinfo.home.ml.org E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected] FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov Пишем рефераты на заказ — e-mail: [email protected] В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов. Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех! Ф.И.О. x Возраст 56 лет Профессия слесарь Место работы пенсионер Дата поступления 5.04.97 Место жительства Лодейное поле Жалобы при поступлении: на боли в области левого тазобедренного сустава. Обстоятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было. По скорой помощи доставлен в отделение травматологии центральной районной больницы. Через 4 дня был переведен в отделении травматологии Ленинградской областной клинической больницы. Анамнез жизни: родился 30 марта 1941 года в поселке Лодейное поле. Образование 7 классов. Служил в армии с 1958 по 1960 год. Работал слесарем на комбинате производственных предприятий с 1960 по 1995 год. С 1995 года на пенсии. Проф. Вредности — постоянный контакт с цементной пыль. Перенесенные заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс с 1980 года. Гипертоническая болезнь с 1982 года. Эпидемиологический анамнез:. Дифтерия в 1945 году. туберкулез, венерические заболевания, сыпной и брюшной тифы, гепатит отрицает. Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает. Страховой анамнез — на пенсии Привычные интоксикации: курит по 10-15 сигарет в день с 15 лет. Алкоголем не злоупотребляет. Объективное исследование. Сердечно-сосудистая система. Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 150/100 мм. Рт. Ст. Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной протяженности . Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости граница местонахождение правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости правая левого края грудины в 4 межреберье верхняя у левого края грудины на 4 ребре левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, акцент второго тона над аортой. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком. Топографическая перкуссия легких: линия справа слева l.parasternalis 5 ребро — l.medioclavicularis 6 ребро — l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро Справа Слева Справа Слева Плечо 34 см 34см Предплечье 29 см 29 см Вся конечность 68 см 68 см 63 см 63 см Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей Сегмент Относительная длина Абсолютная длина Справа Слева Справа Слева Бедро 47 см 47 см Голень 44 см 44 см Вся конечность 95 см 95 см 91 см 91 см Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полн ом объеме. Пассивные движения: Левый плечевой сустав: сгибание вперед 100 отведение 110 разгибание 15 вращение 90 Левый локтевой сустав в полном разгибании 180 сгибание 40 Левый лучезапястный разгибание 70 сгибание 80 лучевое отведение 20 локтевое отведение 30 левый тазобедренный сустав: сгибание до 20 разгибание 20 отведение 30 ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12 ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50 Левый коленный сустав в положении полного разгибания 180 сгибание 50 Левый голеностопный подошвенное сгибание 90 разгибание 40 супинация 30 пронация 20 Правый плечевой сустав: сгибание вперед 100 отведение 110 разгибание 15 вращение 90 Правый локтевой сустав в полном разгибании 180 сгибание 40 Правый лучезапястный разгибание 70 сгибание 80 лучевое отведение 20 локтевое отведение 30 Правый Тазобедренный сустав: сгибание до 40 разгибание 40 отведение 50 ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 13 ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 90 Коленный сустав в положении полного разгибания 180 сгибание 50 Голеностопный подошвенное сгибание 90 разгибание 40 супинация 30 пронация 20 Status localis Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность.9/л палочкоядерные- 0% сегментоядерные- 53,3% Лимфоцитов- 43% Моноцитов- 2% CОЭ- 9 мм/ч Биохимический анализ крови. Общ. белок 81 г/л Тимоловая проба 10 ВСЕ АСТ 0,39 ммоль/л АЛТ 0,92 ммоль/л F 0 6 1 амилаза 27 г/л/ч Билирубин общ. 13 мкмоль/л Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!) Мочевина 6,3 ммоль/л К+ 4,8 ммоль/л Са++ 2,45 ммоль/л Хлориды 95 ммоль/л Анализ мочи. Цвет светло-желтый Белок 0 г/л Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 0-2 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий плоский 1-4 в поле зрения Рентгенограмма от 5.04.97. На рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется медиальный перелом шейки левого бедра, бедренной кости со смещением дистального отломка вверх и медиально. Обоснование окончательного клинического диагноза. На основании жалоб больного на боли в области левого тазобедренного сустава и обстоятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было; на основании данных объективного осмотра: кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена (сгибание до 20 , разгибание 20, отведение 30, ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12, ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50), движения болезненны; на основании данных

Перелом шейки бедра (Реферат) — TopRef.ru

Перелом шейки бедра

Каждый народ имеет ту медицину, которую ему финансируют».

Перефразированный В.Сумбатов.

Анатомия бедренной кости и тазобедренного сустава

Бедренная кость — самая большая и длинная трубчатая кость в организме человека. Она состоит из тела и двух эпифизов (концов). Верхний эпифиз заканчивается округлой головкой бедренной кости, которая соединяется с тазовой костью. Тело бедренной кости соединяется с ее головкой при помощи суженной части шейки. На границе шейки бедренной кости и тела находятся два мощных костных выступа: большой вертел над шейкой и малый вертел у нижнего края шейки. Вертела соединяются межвертельной линией и межвертельным гребнем. Дистальный (нижний) конец бедренной кости расширен и представлен медиальными и латеральными мыщелками. Наиболее высокие части мыщелков называются соответственно медиальным (срединным) и латеральным (боковым) надмыщелками. Мыщелки с одной стороны отделяются один от другого глубокой межмыщелковой ямкой. Мыщелки бедра образуют суставную поверхность для соединения с большеберцовой костью и надколенником.

Тазобедренный сустав — простой чашеобразный сустав, образованный вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. Внутри сустава находится круглая связка головки бедренной кости, в которой проходят кровеносные сосуды и нервы к головке бедренной кости.

Суставная капсула прикрепляется по краю вертлужной впадины, хорошо укрепляется подвздошно-бедренной, лобково-бедренной и седалищно-бедренной связкой. Связка, окружающая сверху шейку бедренной кости, называется круговой зоной. Движение в тазобедренном суставе (вращение, приведение и отведение, сгибание и разгибание) происходит вокруг трех осей: вертикальной, сагиттальной и фронтальной.

Перелом шейки бедра

Под переломом шейки бедра подразумевают три вида переломов: переломы в областях шейки, головки и большого вертела. По степени тяжести, боли они, безусловно, отличаются друг от друга. Но, тем не менее, принципы ухода более или менее одинаковы во всех этих случаях.

Если плоскость перелома проходит выше прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру, переломы называются медиальными (срединными). Медиальные переломы шейки бедра — внутрисуставные. Линия медиального перелома может проходить вблизи перехода шейки в головку бедра, или через шейку.

Если плоскость перелома проходит ниже прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется латеральным (боковым), или вертельным. Bсе боковые переломы внесуставные.

Как медиальные, так и вертельные переломы чаше наблюдаются у лиц пожилого возраста и обычно наступают при нагрузке (чаще при падении) на область большого вертела. Сила травмирующего агента может быть и небольшой, так как повреждение наступает на фоне старческого остеопороза.

Самое главное — знать симптомы перелома шейки бедра или переломов в этой области.

Первый симптом — это боль, которая концентрируется в паху. Она не резкая, поэтому больной может не требовать повышенного внимания к своему состоянию. При попытке движения боль становится сильнее. Она также усиливается, если попробовать постучать легким поколачиванием по пятке той ноги, которую, как вы предполагаете, человек сломал.

Второй симптом — это наружная ротация, то есть сломанная нога немного поворачивается кнаружи. Это можно заметить по стопе.

Третий симптом — укорочение конечности. Абсолютная ее длина не меняется, а происходит относительное укорочение примерно на 2-4 см. Если ноги аккуратно выпрямить, то одна нога всегда будет немного короче. Это происходит потому, что кость сломалась, и мышцы, сокращаясь, подтягивают ногу ближе к тазу.

Четвертый симптом — «прилипшая» пятка. Если попросить пострадавшего подержать на весу выпрямленную ногу, сделать этого ему не удастся, пятка все время будет скользить по поверхности кровати, хотя другие движения (сгибание, разгибание) возможны.

Существуют такие переломы, при которых больные могут ходить несколько дней и даже недель, но это встречается очень редко. Признаки в этих случаях те же, но боль в области большого вертела и в паху незначительная, и пациент может двигаться.

Первая помощь при переломе шейки бедренной кости

Не пытайтесь придавать ноге привычное положение. Первое, что необходимо сделать, — уложить пострадавшего на спину, зафиксировать ногу шиной, обязательно с захватом коленного и тазобедренного суставов, и только после этого доставить в медицинское учреждение.

Лечение

Лечение медиальных переломов представляет большие трудности. Условия для сращения неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации (обеспечения неподвижности). Костное сращение перелома наступает через 6-8 мес. В том же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются.

При таких переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию (накладывают скелетное вытяжение). Цель этого метода — спасение жизни больного.

Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение.

Для остеосинтеза (восстановления костной ткани) чаще всего используют этакий трехлопастный гвоздь.

У пожилых больных с переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с 3-4 -х суток после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.

Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при оперативном лечении.

Уход за пациентами с переломами в области шейки бедра

При уходе за пациентами с переломами в области шейки бедра возникает ряд проблем, требующих решения. Первая из них — это боль в паху и ноге. Она бывает несильной, но приносит с собой дискомфорт и, как следствие, нарушение психологического контакта с человеком — с ним трудно общаться.

Другая проблема — это недержание мочи у некоторых пациентов в течение первых дней. Если такое происходит, то вы должны знать, что при нормальном уходе, правильном, своевременном оказании помощи эта проблема очень быстро разрешается, если, конечно, нет функционального расстройства мочевого пузыря.

Одна из важнейших проблем — пролежни. У таких людей они возникают в основном на крестце и на пятке больной ноги. Поэтому сразу же после того, как человек попал в лежачее положение, эти места нуждаются в профилактике пролежней.

Наиболее эффективный способ предупреждения пролежней — частая смена положения. Но единственная для этого возможность — поворачиваться на здоровый бок и отрывать таз от постели — крайне болезненна. Бывает так, что дискомфорт или боль от самого перелома настолько сильна, что больной не фиксирует боль в области крестца, а мы замечаем пролежень лишь при перестилании.

Из-за того, что крестец постоянно находится в соприкосновении с кроватью, а кожа может увлажняться, для предупреждения ее опрелости нужно обязательно применять подсушивающие мази или присыпки (тальк для тела, цинковую мазь). Очень важно часто менять белье, под крестцом — пеленки.

Эффективен массаж: он помогает справится с застоем крови в пораженной ноге, который ведет к усилению боли. Лучше всего делать легкий поглаживающий массаж от стопы к телу. Следует также наладить приспособления, помогающие хотя бы поднять таз от постели, давая отдых крестцу, если поворачиваться на бок невозможно.

Все больные, длительное время находящиеся в лежачем положении, страдают атонией кишечника, следствием которой бывают запоры. С этой проблемой тяжело справиться, поскольку боль, с одной стороны, препятствует активному движению и, с другой стороны, отрицательно сказывается на аппетите — больной ест мало, и у него возникают запоры. Боль от задержки стула усиливает боль от перелома. Запор — очень большая проблема для тех, кто сломал шейку бедра. Профилактику лучше начинать сразу, с первого часа, с первого дня. Для этого необходимо пользоваться продуктами, которые вызывают повышенную перистальтику. Хороший результат дает прием подсолнечного масла, использование кисломолочных продуктов. Можно применять различные средства, стимулирующие перистальтику, например капли гуталакс.

Длительное пребывание в лежачем положении ведет к еще одному серьезному осложнению — пневмонии, в основном, конечно, у старых людей. Это довольно частое осложнение и требует активных занятий дыхательной гимнастикой.

Наружная ротация стопы — следующая проблема. Если пациент со временем сможет встать и даже ходить после перелома шейки бедра, то вывернутая вследствие ротации стопа будет мешать ходить. Ногу следует фиксировать или с помощью лонгеты, или ботиночка, к каблуку которого прибита палка, препятствующая повороту ноги на внешнюю сторону. Удобнее, конечно, лонгета. Из нее ногу легко и достать, и вложить. По возможности, первое время нога должна постоянно находиться в этой лонгете или ботинке. В лонгету или ботинок нужно положить кусочек меха или поролона для того, чтобы не было пролежней.

Наблюдаются проблемы с психикой. У некоторых пожилых людей развивается деменция, то есть старческое слабоумие. Боль, ограниченное пространство, снижение собственных возможностей — все это способствует обострению психических заболеваний. Может развиваться депрессия, в основном у тех, у кого сознание нормальное. Характерно чувство подавленности. Помощь в таких случаях заключается в создании привычной, удобной обстановки, налаживании максимального общения с таким больным.

Если все протекает без осложнений и основную проблему боли вы разрешили, то с 5-го или 10-го дня пациента можно усаживать в кровати. С 10-го или 15-го дня ему можно вставать около кровати и стоять при помощи стула, вокера — ходунков, палочки. С 21-го дня нужно пробовать потихоньку передвигаться. Если у больного сильная боль или присоединяются какие-то осложнения, то эти сроки могут, естественно, увеличиваться. А в случае, если сам больной заинтересован в том, чтобы поскорее встать и ходить, сроки могут и уменьшаться.

Нечто интересное

Остеопороз — это разрежение и истончение костей ткани. Кости становятся настолько хрупкими и ломкими, что для перелома достаточно самого легкого напряжения. Всемирная организация здравоохранения приравнивает остеопороз по распространенности к таким заболеваниям века, как сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, сахарный диабет.

Если есть остеопороз, а перелома еще нет, вам необходима профилактика. Сегодня существует достаточно много препаратов кальция, которые широко применяются для профилактики остеопороза.

Препараты, содержащие кальцитонин увеличивают подвижность больных, ускоряют процесс заживления переломов. Даже при коротком курсе лечения снижается риск повреждения позвонков и развития периферических переломов, поскольку механизм их действия направлен на снижения потери костной массы за счет подавления активности остеокластов — разрушителей клеток кости. В результате повышается возможность ее возникновения.

В результате исследований, которые проводились за рубежом, установлено, что у больных остеопорозом, лечившихся кальцитонином, частота новых переломов снижается почти на 60%.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта https://medicinform.net/

Переломы шейки бедра — StatPearls

Программа повышения квалификации

Переломы шейки бедра — распространенные травмы. Переломы шейки бедра — это особый тип внутрикапсулярного перелома бедра. Шейка бедренной кости соединяет стержень бедренной кости с головкой бедренной кости. Тазобедренный сустав — это сочленение головки бедренной кости с вертлужной впадиной. Расположение соединения делает шейку бедренной кости склонной к переломам. Кровоснабжение головки бедренной кости проходит вдоль шейки бедренной кости и является важным фактором при переломах со смещением и пациентах из более молодого возраста.На этом занятии рассматривается этиология, проявления, оценка и лечение переломов шейки бедренной кости, а также рассматривается роль межпрофессиональной группы в оценке, диагностике и лечении этого состояния.

Целей:

• Изучите механизмы травм, ведущих к переломам шейки бедренной кости, и определите группы пациентов, подверженных риску.

• Обобщите диагностический подход к оценке и оценке пациента с потенциальным переломом шейки бедренной кости, включая все указанные визуализирующие исследования и потенциальные различия.

• Опишите варианты лечения для уменьшения переломов шейки бедренной кости в зависимости от популяции пациентов, а также тяжести и локализации перелома.

• Опишите некоторые стратегии межпрофессиональной группы для улучшения коммуникации для улучшения медицинского обслуживания и улучшения исходов при переломах шейки бедренной кости.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Переломы бедра — частые травмы, особенно заметные у пожилых людей в условиях неотложной помощи.Это также наблюдается у молодых пациентов, которые занимаются легкой атлетикой или получают высокоэнергетические травмы. Немедленная диагностика и лечение необходимы для предотвращения угрожающих совместных осложнений [1]. В Соединенных Штатах экономическое бремя переломов шейки бедра входит в число 20 самых дорогих диагнозов, на лечение которых было потрачено около 20 миллиардов долларов. [2] [3] [4] По оценкам, к 2030 году в США ежегодно будет происходить около 300 000 случаев переломов шейки бедра [5].

Переломы шейки бедра — это особый тип внутрикапсулярного перелома бедра.Шейка бедренной кости соединяет стержень бедренной кости с головкой бедренной кости. Тазобедренный сустав — это сочленение головки бедренной кости с вертлужной впадиной. Расположение соединения делает шейку бедренной кости склонной к переломам. Кровоснабжение головки бедренной кости является важным фактором при переломах со смещением, поскольку она проходит вдоль шейки бедра.

Этиология

Переломы шейки бедренной кости у пожилых людей связаны с низкоэнергетическими падениями. У более молодых пациентов, перенесших перелом шейки бедренной кости, причина обычно вторична по отношению к высокоэнергетической травме, такой как значительный рост или дорожно-транспортное происшествие.[6] [7] Факторы риска переломов шейки бедра включают женский пол, снижение подвижности и низкую плотность костной ткани. [8] [9] [8]

Эпидемиология

Ежегодно происходит около 1,6 миллиона переломов шейки бедра. Семьдесят процентов всех переломов бедра приходится на женщин. Риск перелома бедра экспоненциально увеличивается с возрастом и чаще встречается у белых женщин. [7] [10]

Патофизиология

Основным источником кровоснабжения головки бедренной кости является медиальная огибающая бедренная артерия, которая проходит под квадратной мышцей бедра.Переломы шейки бедренной кости со смещением подвергают риску кровоснабжение, обычно разрывая восходящие шейные ветви, которые отходят от артериального кольца, образованного огибающими артериями. Это может поставить под угрозу способность к заживлению перелома, неизбежно вызывая несращение или остеонекроз. [11] Это наиболее важно при рассмотрении более молодого населения, у которого есть этот перелом, для которого артропластика не подходит. [12] Наиболее частым осложнением у пациентов, получавших лечение методом открытой репозиции с внутренней фиксацией, является аваскулярный некроз.[13]

История и физика

В большинстве случаев у пациента была недавняя травма. В случае деменции или когнитивных нарушений история болезни может быть скудной без сообщения о какой-либо травме. Вот где получение счета в доме престарелых или медицинских препаратов имеет решающее значение. Расспросите медсестру о недавних падениях и изменениях в познании за последние несколько дней. Пациент будет жаловаться на боль при уменьшении диапазона движений бедра. При несмещенных переломах деформации может не быть.Однако переломы со смещением могут иметь укороченную и повернутую наружу нижнюю конечность.

История болезни пациента варьируется в зависимости от механизма травмы. Во время анамнеза и физического осмотра необходимо получить следующее:

• Низкая энергетическая травма — механизм важен, и события, связанные с падением, должны быть подвергнуты сомнению, чтобы исключить любую возможную синкопальную причину падения.

• Высокоэнергетическая травма — при наличии показаний следуйте протоколу ATLS (Adult Trauma Life Support).Сначала оцените любые неортопедические экстренные травмы, а затем ипсилатеральные травмы, включая перелом бедренной кости или травму колена. При падении с высоты осмотрите лодыжку на предмет каких-либо аномалий.

• Важный важный медицинский анамнез: исходная функция и уровень активности, использование амбулаторных средств до травмы, антикоагулянты, анамнез рака, тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен.

Оценка

Поставщик должен провести полное нервно-сосудистое обследование пораженной конечности.При наличии показаний следует заказывать следующие визуализации:

• Простые снимки: рентгенограммы переднезаднего (AP) таза, AP и латерального бедра, AP и латерального бедра, AP и латерального колена.

• Компьютерная томография (КТ) — помогает лучше классифицировать картину перелома или очертить тонкую линию перелома. Это часть оценки травмы и может быть расширена, чтобы включить шейку бедренной кости.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — обычно не используется в острых случаях, но может использоваться для оценки стрессовых переломов шейки бедра.

Медицинское обследование должно включать базовые лабораторные исследования (общий анализ крови, базальную метаболическую панель и нормализованное отношение протромбина к международному стандарту, если применимо), а также рентгенограмму грудной клетки и электрокардиограмму (ЭКГ). Пожилым пациентам с известным или предполагаемым заболеванием сердца может быть полезно предоперационное кардиологическое обследование. Предоперационная медицинская оптимизация жизненно важна для пожилых людей.

Существует множество классификаций перелома шейки бедренной кости, включая наиболее распространенные клинические классификации Гардена и Паувеля, которые включают следующие [12] [14]

Классификация садов

• Тип I: Неполный перелом — вальгусный удар без смещения

• Тип II: Полный перелом — без смещения

• Тип III: Полный перелом — частичное смещение

• Тип IV: Полный перелом — полностью смещенный

Классификация Garden — это наиболее часто используемая система для определения типа перелома.Что касается лечения, его часто упрощают до несмещенного (Тип 1 и Тип 2) по сравнению с перемещенным (Тип 3 и Тип 4). [14]

Классификация Пауэля

Классификация Пауэля также включает угол наклона линии излома относительно горизонтали. Более высокие углы и более вертикальные трещины демонстрируют большую нестабильность из-за более высокой силы сдвига. Эти переломы также имеют более высокий риск развития остеонекроза в послеоперационном периоде.

• Тип I менее 30 градусов

• Тип II 30-50 градусов

• Тип III более 50 градусов

Лечение / менеджмент

Нерабочее

Безоперационное лечение этих переломов редко является курсом лечения.Это потенциально полезно только для неамбулаторных, комфортных медицинских учреждений или пациентов с очень высоким риском.

Оперативник

Молодые пациенты с переломами шейки бедренной кости нуждаются в лечении с помощью внутренней фиксации в виде экстренной открытой репозиции. [6] [15] Вертикально ориентированные переломы, такие как переломы типа Пауэля III, чаще встречаются у молодых пациентов с высокоэнергетической травмой. Скользящий бедренный винт биомеханически более стабилен для таких типов переломов. При переломах со смещением у более молодых пациентов цель состоит в том, чтобы добиться анатомической репозиции за счет внутренней фиксации открытой репозиции.[15]

Переломы без смещения обычно лечат чрескожными канюлированными винтами или скользящими бедренными винтами. Однако при использовании скользящего бедренного винта частота аваскулярного некроза (АВН) выше (9%) по сравнению с канюлированными винтами (4%) [16].

При переломах шейки бедра со смещением у пожилых пациентов лечение зависит от исходного уровня активности и возраста пациента. Менее активным людям может быть сделана гемиартропластика. [17] Более активным людям проводится полное эндопротезирование тазобедренного сустава.Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является более устойчивой процедурой, но оно также сопряжено с повышенным риском вывиха по сравнению с гемиартропластикой. [18] [19] [15]

Краткое изложение оперативных методов

Молодые пациенты (до 60 лет)

Пациенты пожилого возраста

Несмещено

Смещено

Дифференциальная диагностика

• Вывих бедра — смещение головки бедренной кости от вертлужной впадины

• Межвертельный перелом — линия перелома более дистальна и расположена между большим и малым вертелом

• Подвертельный перелом — линия перелома находится в пределах 5 см дистальнее малого вертела

• Перелом бедренной кости — линия перелома находится в пределах диафиза бедренной кости

• Остеоартроз — боль, более хроническая.Обычно пациенты жалуются на боли в паху. Боль, усиливающаяся при движении или лестнице

Прогноз

После перелома шейки бедренной кости уровень внутренней смертности составляет 6%. Уровень смертности в течение 1 года составляет 20–30%, а самый высокий риск — в течение первых шести месяцев. [2] [20] В целом с переломами шейки бедра 51% возобновят самостоятельное передвижение, а 22% останутся амбулаторными. [21]

Послеоперационный и реабилитационный уход

Пациенты, которым проводилось полное эндопротезирование тазобедренного сустава или гемиартропластика, должны переносить вес в послеоперационном периоде.[22] Они должны соблюдать меры предосторожности в отношении тазобедренного сустава в зависимости от хирургического доступа, используемого для процедуры. Профилактику тромбоза глубоких вен следует начинать в периоперационном периоде и продолжать в течение 4-6 недель после операции. Физиотерапию следует начинать сразу после операции.

Сдерживание и обучение пациентов

Перед операцией пациенты должны быть ознакомлены с ограничениями движений бедра, которые они могут иметь из-за протеза. Кроме того, следует делать упор на правильные повседневные занятия, такие как сидение в туалете, подъем по лестнице, а также сидение и стояние из положения сидя после операции.

Жемчуг и другие проблемы

• Молодые пациенты с переломами шейки бедра должны получать экстренное лечение для стабилизации с помощью внутренней фиксации открытой репозиции после завершения визуализации и протокола ATLS по мере необходимости. При более вертикально ориентированных переломах, таких как Pauwel III, скользящий бедренный винт является биомеханически стабильным.

• Пожилых пациентов следует осматривать и оценивать в медицинских службах и при необходимости проводить оптимизацию.

• Перемещение и базовая активность определяют план лечения.

• Перелом без смещения можно лечить хирургическим путем с помощью винтов на месте.

• Перелом со смещением может быть подвергнут тотальному эндопротезированию бедра у активных людей или гемиартропластике у менее активных людей.

Улучшение результатов медицинской бригады

Большинство пациентов с переломом шейки бедра обращаются в отделение неотложной помощи. Получите от пациента надлежащие рентгенограммы травм и анамнез. При выявлении травмы шейки бедра пациенту следует немедленно перестать нести вес.С точки зрения сортировки более молодые пациенты, которым эффективна суставная щадящая фиксация, должны незамедлительно получить направление к ортопеду.

У пожилых пациентов очень важно выявлять сопутствующие соматические заболевания. Перед оперативным лечением таких пациентов следует провести медицинскую оптимизацию. Мочеиспускание, особенно у женщин, часто бывает болезненным, поэтому для удобства в отделении неотложной помощи может потребоваться установка катетера Фолея, которую необходимо прекратить после операции при ходьбе. В ортопедическом отделении важно отметить используемый оперативный подход, поскольку он диктует послеоперационные меры предосторожности, которые должен соблюдать пациент.Например, при заднем доступе пациенту обычно приходится спать с отводящей подушкой. Дополнительные меры предосторожности также включают в себя не скрещивать ноги, не наклоняться вперед в сидячем положении и позволять пальцам ног смотреть внутрь. Эти меры предосторожности помогают предотвратить вывих. Физическая терапия и послеоперационная мобилизация необходимы, чтобы помочь пациентам вернуться к нормальной жизнедеятельности.

Пациенты с переломом шейки бедра могут получить пользу от предоперационной оценки и послеоперационного лечения сопутствующих заболеваний.Эта межпрофессиональная группа по уходу может включать в себя ортопедов, гериатологов, терапевтов, травматологов, анестезиологов, кардиологов, операционных и медсестер-ортопедов, физиотерапевтов и специалистов любой другой специальности, которые могут помочь справиться с сопутствующими заболеваниями пациента.

Рисунок

Рентгенограмма таза Перелом правого бедра. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

Рентгенограмма таза, артропластика правого тазобедренного сустава. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Перелом шейки бедра.Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Перелом шейки бедра. Предоставлено Джиллиан Кэзли, MD

Рисунок

Тазобедренные артерии. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Crist BD, Eastman J, Lee MA, Ferguson TA, Finkemeier CG. Переломы шейки бедра у молодых пациентов. Instr Course Lect. 2018 15 февраля; 67: 37-49. [PubMed: 31411399]

2.

Брауэр CA, Coca-Perraillon M, Cutler DM, Rosen AB. Заболеваемость и смертность от переломов шейки бедра в США.ДЖАМА. 2009, 14 октября; 302 (14): 1573-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4410861] [PubMed: 19826027]

3.

Симидзу Т., Миямото К., Масуда К., Мията Й., Хори Х, Симидзу К., Маеда М. Клиническое значение удара в месте перелома шейки бедра в пожилом возрасте. Arch Orthop Trauma Surg. 2007 сентябрь; 127 (7): 515-21. [PubMed: 17541613]

4.

Миямото Р.Г., Каплан К.М., Левин Б.Р., Эгол К.А., Цукерман Дж.Д. Хирургическое лечение переломов шейки бедра: научно обоснованный обзор литературы.I: переломы шейки бедра. J Am Acad Orthop Surg. Октябрь 2008 г .; 16 (10): 596-607. [PubMed: 18832603]

5.

Брокс В.Т., Робертс К.С., Таксали С., Райт Д.Г., Викстед Дж. Дж., Табб С. К., Патт Дж. Adelman AM, Hawthorne CG, Olson SA, Mendelson DA, LeBoff MS, Camacho PA, Jevsevar D, Shea KG, Bozic KJ, Shaffer W, Cummins D, Murray JN, Donnelly P, Shores P, Woznica A, Martinez Y, Boone C , Гросс Л., Севарино К. Научно обоснованное руководство Американской академии хирургов-ортопедов по лечению переломов бедра у пожилых людей.J Bone Joint Surg Am. 2015 15 июля; 97 (14): 1196-9. [Бесплатная статья PMC: PMC6948785] [PubMed: 26178894]

6.

Protzman RR, Burkhalter WE. Переломы шейки бедра у молодых людей. J Bone Joint Surg Am. 1976 июл; 58 (5): 689-95. [PubMed: 932067]

7.

Johnell O, Kanis JA. Оценка распространенности и инвалидности в мире, связанных с остеопоротическими переломами. Osteoporos Int. 2006 декабрь; 17 (12): 1726-33. [PubMed: 16983459]

8.

Каммингс С.Р., Блэк Д.М., Невитт М.С., Браунер В., Каули Дж., Энсруд К., Генант Г.К., Палермо Л., Скотт Дж., Фогт TM.Плотность костной ткани на различных участках для прогнозирования переломов бедра. Группа исследования остеопоротических переломов. Ланцет. 1993, 9 января; 341 (8837): 72-5. [PubMed: 8093403]

9.

Лакштейн Д., Хендель Д., Хаймович Ю., Фельдбрин З. Изменения в характере переломов бедра у пациентов в возрасте 60 лет и старше в период с 2001 по 2010 годы: радиологический обзор. Bone Joint J. 2013 сентябрь; 95-B (9): 1250-4. [PubMed: 23997141]

10.

Коваль К.Дж., Цукерман Дж.Д. Переломы бедра: I.Обзор, оценка и лечение переломов шейки бедра. J Am Acad Orthop Surg. 1994 Май; 2 (3): 141-149. [PubMed: 10709002]

11.

Барни Дж., Пьюцци Н.С., Ахонди Х. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 6 июля 2021 г. Аваскулярный некроз головки бедренной кости. [PubMed: 31536264]

12.

Li M, Cole PA. Анатомические аспекты при переломах шейки бедренной кости у взрослых: как анатомия влияет на вопросы лечения? Травма, повреждение. 2015 Март; 46 (3): 453-8.[PubMed: 25549821]

13.

Дедрик Д.К., Маккензи-младший, Берни RE. Осложнения перелома шейки бедра у молодых людей. J Trauma. 1986 Октябрь; 26 (10): 932-7. [PubMed: 3773004]

14.

Казли Дж. М., Банерджи С., Абусайед М. М., Розенбаум А. Дж.. Краткая классификация: Садовая классификация переломов шейки бедра. Clin Orthop Relat Res. 2018 Февраль; 476 (2): 441-445. [Бесплатная статья PMC: PMC6259691] [PubMed: 29389800]

15.

Бхандари М., Деверо П.Дж., Свионтковски М.Ф., Торнетта П., Обремски В., Коваль К.Дж., Норк С., Спраг С., Шемич Е.Х., Гайатт Г.Х.Внутренняя фиксация по сравнению с артропластикой при переломах шейки бедра со смещением. Метаанализ. J Bone Joint Surg Am. 2003 сентябрь; 85 (9): 1673-81. [PubMed: 12954824]

16.

Фиксация с использованием альтернативных имплантатов для лечения переломов бедра (FAITH) Исследователи. Фиксация перелома в оперативном лечении переломов бедра (FAITH): международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2017 15 апреля; 389 (10078): 1519-1527. [Бесплатная статья PMC: PMC5597430] [PubMed: 28262269]

17.

Rogmark C, Leonardsson O. Артропластика тазобедренного сустава для лечения переломов шейки бедра со смещением у пожилых пациентов. Bone Joint J. 2016 март; 98-B (3): 291-7. [PubMed: 26920951]

18.

Эйвери П.П., Бейкер Р.П., Уолтон М.Дж., Рукер Дж.С., Сквайрс Б., Гарган М.Ф., Баннистер Г.К. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и гемиартропластика у мобильных независимых пациентов со смещенным внутрикапсулярным переломом шейки бедренной кости: отчет о результатах проспективного рандомизированного контролируемого исследования через семь-десять лет.J Bone Joint Surg Br. 2011 август; 93 (8): 1045-8. [PubMed: 21768626]

19.

Hedbeck CJ, Enocson A, Lapidus G, Blomfeldt R, Törnkvist H, Ponzer S, Tidermark J. Сравнение биполярной гемиартропластики с тотальной константной артропластикой шейки бедра при четырех смещении шейки бедра. год наблюдения за рандомизированным исследованием. J Bone Joint Surg Am. 2 марта 2011 г .; 93 (5): 445-50. [PubMed: 21368076]

20.

Эгол К.А., Коваль К.Дж., Цукерман Дж.Д. Функциональное восстановление после перелома бедра у пожилых людей.J Orthop Trauma. 1997 ноя; 11 (8): 594-9. [PubMed: 9415867]

21.

Миллер CW. Выживание и передвижение после перелома бедра. J Bone Joint Surg Am. 1978 Октябрь; 60 (7): 930-4. [PubMed: 701341]

22.

Коваль К.Дж., Друг К.Д., Ааронов Г.Б., Цукерман Дж.Д. Весовая нагрузка после перелома бедра: проспективная серия 596 гериатрических пациентов с переломом бедра. J Orthop Trauma. 1996; 10 (8): 526-30. [PubMed: 8

3]

Переломы шейки бедра — StatPearls

Непрерывное обучение

Переломы бедра — распространенные травмы.Переломы шейки бедра — это особый тип внутрикапсулярного перелома бедра. Шейка бедренной кости соединяет стержень бедренной кости с головкой бедренной кости. Тазобедренный сустав — это сочленение головки бедренной кости с вертлужной впадиной. Расположение соединения делает шейку бедренной кости склонной к переломам. Кровоснабжение головки бедренной кости проходит вдоль шейки бедренной кости и является важным фактором при переломах со смещением и пациентах из более молодого возраста. На этом занятии рассматривается этиология, проявления, оценка и лечение переломов шейки бедренной кости, а также рассматривается роль межпрофессиональной группы в оценке, диагностике и лечении этого состояния.

Целей:

• Изучите механизмы травм, ведущих к переломам шейки бедренной кости, и определите группы пациентов, подверженных риску.

• Обобщите диагностический подход к оценке и оценке пациента с потенциальным переломом шейки бедренной кости, включая все указанные визуализирующие исследования и потенциальные различия.

• Опишите варианты лечения для уменьшения переломов шейки бедренной кости в зависимости от популяции пациентов, а также тяжести и локализации перелома.

• Опишите некоторые стратегии межпрофессиональной группы для улучшения коммуникации для улучшения медицинского обслуживания и улучшения исходов при переломах шейки бедренной кости.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Переломы бедра — частые травмы, особенно заметные у пожилых людей в условиях неотложной помощи. Это также наблюдается у молодых пациентов, которые занимаются легкой атлетикой или получают высокоэнергетические травмы. Немедленная диагностика и лечение необходимы для предотвращения угрожающих совместных осложнений.[1] В Соединенных Штатах экономическое бремя перелома шейки бедра входит в двадцатку самых дорогих диагнозов, на лечение которых было потрачено около 20 миллиардов долларов. [2] [3] [4] По оценкам, к 2030 году в США ежегодно будет происходить около 300 000 случаев переломов шейки бедра [5].

Переломы шейки бедра — это особый тип внутрикапсулярного перелома бедра. Шейка бедренной кости соединяет стержень бедренной кости с головкой бедренной кости. Тазобедренный сустав — это сочленение головки бедренной кости с вертлужной впадиной.Расположение соединения делает шейку бедренной кости склонной к переломам. Кровоснабжение головки бедренной кости является важным фактором при переломах со смещением, поскольку она проходит вдоль шейки бедра.

Этиология

Переломы шейки бедренной кости у пожилых людей связаны с низкоэнергетическими падениями. У более молодых пациентов, перенесших перелом шейки бедренной кости, причина обычно вторична по отношению к высокоэнергетической травме, такой как значительный рост или дорожно-транспортное происшествие. [6] [7] Факторы риска переломов шейки бедренной кости включают женский пол, снижение подвижности и низкую плотность костной ткани.[8] [9] [8]

Эпидемиология

Ежегодно происходит около 1,6 миллиона переломов шейки бедра. Семьдесят процентов всех переломов бедра приходится на женщин. Риск перелома бедра экспоненциально увеличивается с возрастом и чаще встречается у белых женщин. [7] [10]

Патофизиология

Основным источником кровоснабжения головки бедренной кости является медиальная огибающая бедренная артерия, которая проходит под квадратной мышцей бедра. Переломы шейки бедренной кости со смещением подвергают риску кровоснабжение, обычно разрывая восходящие шейные ветви, которые отходят от артериального кольца, образованного огибающими артериями.Это может поставить под угрозу способность к заживлению перелома, неизбежно вызывая несращение или остеонекроз. [11] Это наиболее важно при рассмотрении более молодого населения, у которого есть этот перелом, для которого артропластика не подходит. [12] У пациентов, получавших лечение с помощью открытой репозиции внутренней фиксации, аваскулярный некроз является наиболее частым осложнением [13].

История и физика

В большинстве случаев у пациента была недавняя травма. В случае деменции или когнитивных нарушений история болезни может быть скудной без сообщения о какой-либо травме.Вот где получение счета в доме престарелых или медицинских препаратов имеет решающее значение. Расспросите медсестру о недавних падениях и изменениях в познании за последние несколько дней. Пациент будет жаловаться на боль при уменьшении диапазона движений бедра. При несмещенных переломах деформации может не быть. Однако переломы со смещением могут иметь укороченную и повернутую наружу нижнюю конечность.

История болезни пациента варьируется в зависимости от механизма травмы. Во время анамнеза и физического осмотра необходимо получить следующее:

• Низкая энергетическая травма — механизм важен, и события, связанные с падением, должны быть подвергнуты сомнению, чтобы исключить любую возможную синкопальную причину падения.

• Высокоэнергетическая травма — при наличии показаний следуйте протоколу ATLS (Adult Trauma Life Support). Сначала оцените любые неортопедические экстренные травмы, а затем ипсилатеральные травмы, включая перелом бедренной кости или травму колена. При падении с высоты осмотрите лодыжку на предмет каких-либо аномалий.

• Важный важный медицинский анамнез: исходная функция и уровень активности, использование амбулаторных средств до травмы, антикоагулянты, анамнез рака, тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен.

Оценка

Поставщик должен провести полное нервно-сосудистое обследование пораженной конечности. При наличии показаний следует заказывать следующие визуализации:

• Простые снимки: рентгенограммы переднезаднего (AP) таза, AP и латерального бедра, AP и латерального бедра, AP и латерального колена.

• Компьютерная томография (КТ) — помогает лучше классифицировать картину перелома или очертить тонкую линию перелома. Это часть оценки травмы и может быть расширена, чтобы включить шейку бедренной кости.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — обычно не используется в острых случаях, но может использоваться для оценки стрессовых переломов шейки бедра.

Медицинское обследование должно включать базовые лабораторные исследования (общий анализ крови, базальную метаболическую панель и нормализованное отношение протромбина к международному стандарту, если применимо), а также рентгенограмму грудной клетки и электрокардиограмму (ЭКГ). Пожилым пациентам с известным или предполагаемым заболеванием сердца может быть полезно предоперационное кардиологическое обследование.Предоперационная медицинская оптимизация жизненно важна для пожилых людей.

Существует множество классификаций перелома шейки бедренной кости, включая наиболее распространенные клинические классификации Гардена и Паувеля, которые включают следующие [12] [14]

Классификация садов

• Тип I: Неполный перелом — вальгусный удар без смещения

• Тип II: Полный перелом — без смещения

• Тип III: Полный перелом — частичное смещение

• Тип IV: Полный перелом — полностью смещенный

Классификация Garden — это наиболее часто используемая система для определения типа перелома.Что касается лечения, его часто упрощают до несмещенного (Тип 1 и Тип 2) по сравнению с перемещенным (Тип 3 и Тип 4). [14]

Классификация Пауэля

Классификация Пауэля также включает угол наклона линии излома относительно горизонтали. Более высокие углы и более вертикальные трещины демонстрируют большую нестабильность из-за более высокой силы сдвига. Эти переломы также имеют более высокий риск развития остеонекроза в послеоперационном периоде.

• Тип I менее 30 градусов

• Тип II 30-50 градусов

• Тип III более 50 градусов

Лечение / менеджмент

Нерабочее

Безоперационное лечение этих переломов редко является курсом лечения.Это потенциально полезно только для неамбулаторных, комфортных медицинских учреждений или пациентов с очень высоким риском.

Оперативник

Молодые пациенты с переломами шейки бедренной кости нуждаются в лечении с помощью внутренней фиксации в виде экстренной открытой репозиции. [6] [15] Вертикально ориентированные переломы, такие как переломы типа Пауэля III, чаще встречаются у молодых пациентов с высокоэнергетической травмой. Скользящий бедренный винт биомеханически более стабилен для таких типов переломов. При переломах со смещением у более молодых пациентов цель состоит в том, чтобы добиться анатомической репозиции за счет внутренней фиксации открытой репозиции.[15]

Переломы без смещения обычно лечат чрескожными канюлированными винтами или скользящими бедренными винтами. Однако при использовании скользящего бедренного винта частота аваскулярного некроза (АВН) выше (9%) по сравнению с канюлированными винтами (4%) [16].

При переломах шейки бедра со смещением у пожилых пациентов лечение зависит от исходного уровня активности и возраста пациента. Менее активным людям может быть сделана гемиартропластика. [17] Более активным людям проводится полное эндопротезирование тазобедренного сустава.Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является более устойчивой процедурой, но оно также сопряжено с повышенным риском вывиха по сравнению с гемиартропластикой. [18] [19] [15]

Краткое изложение оперативных методов

Молодые пациенты (до 60 лет)

Пациенты пожилого возраста

Несмещено

Смещено

Дифференциальная диагностика

• Вывих бедра — смещение головки бедренной кости от вертлужной впадины

• Межвертельный перелом — линия перелома более дистальна и расположена между большим и малым вертелом

• Подвертельный перелом — линия перелома находится в пределах 5 см дистальнее малого вертела

• Перелом бедренной кости — линия перелома находится в пределах диафиза бедренной кости

• Остеоартроз — боль, более хроническая.Обычно пациенты жалуются на боли в паху. Боль, усиливающаяся при движении или лестнице

Прогноз

После перелома шейки бедренной кости уровень внутренней смертности составляет 6%. Уровень смертности в течение 1 года составляет 20–30%, а самый высокий риск — в течение первых шести месяцев. [2] [20] В целом с переломами шейки бедра 51% возобновят самостоятельное передвижение, а 22% останутся амбулаторными. [21]

Послеоперационный и реабилитационный уход

Пациенты, которым проводилось полное эндопротезирование тазобедренного сустава или гемиартропластика, должны переносить вес в послеоперационном периоде.[22] Они должны соблюдать меры предосторожности в отношении тазобедренного сустава в зависимости от хирургического доступа, используемого для процедуры. Профилактику тромбоза глубоких вен следует начинать в периоперационном периоде и продолжать в течение 4-6 недель после операции. Физиотерапию следует начинать сразу после операции.

Сдерживание и обучение пациентов

Перед операцией пациенты должны быть ознакомлены с ограничениями движений бедра, которые они могут иметь из-за протеза. Кроме того, следует делать упор на правильные повседневные занятия, такие как сидение в туалете, подъем по лестнице, а также сидение и стояние из положения сидя после операции.

Жемчуг и другие проблемы

• Молодые пациенты с переломами шейки бедра должны получать экстренное лечение для стабилизации с помощью внутренней фиксации открытой репозиции после завершения визуализации и протокола ATLS по мере необходимости. При более вертикально ориентированных переломах, таких как Pauwel III, скользящий бедренный винт является биомеханически стабильным.

• Пожилых пациентов следует осматривать и оценивать в медицинских службах и при необходимости проводить оптимизацию.

• Перемещение и базовая активность определяют план лечения.

• Перелом без смещения можно лечить хирургическим путем с помощью винтов на месте.

• Перелом со смещением может быть подвергнут тотальному эндопротезированию бедра у активных людей или гемиартропластике у менее активных людей.

Улучшение результатов медицинской бригады

Большинство пациентов с переломом шейки бедра обращаются в отделение неотложной помощи. Получите от пациента надлежащие рентгенограммы травм и анамнез. При выявлении травмы шейки бедра пациенту следует немедленно перестать нести вес.С точки зрения сортировки более молодые пациенты, которым эффективна суставная щадящая фиксация, должны незамедлительно получить направление к ортопеду.

У пожилых пациентов очень важно выявлять сопутствующие соматические заболевания. Перед оперативным лечением таких пациентов следует провести медицинскую оптимизацию. Мочеиспускание, особенно у женщин, часто бывает болезненным, поэтому для удобства в отделении неотложной помощи может потребоваться установка катетера Фолея, которую необходимо прекратить после операции при ходьбе. В ортопедическом отделении важно отметить используемый оперативный подход, поскольку он диктует послеоперационные меры предосторожности, которые должен соблюдать пациент.Например, при заднем доступе пациенту обычно приходится спать с отводящей подушкой. Дополнительные меры предосторожности также включают в себя не скрещивать ноги, не наклоняться вперед в сидячем положении и позволять пальцам ног смотреть внутрь. Эти меры предосторожности помогают предотвратить вывих. Физическая терапия и послеоперационная мобилизация необходимы, чтобы помочь пациентам вернуться к нормальной жизнедеятельности.

Пациенты с переломом шейки бедра могут получить пользу от предоперационной оценки и послеоперационного лечения сопутствующих заболеваний.Эта межпрофессиональная группа по уходу может включать в себя ортопедов, гериатологов, терапевтов, травматологов, анестезиологов, кардиологов, операционных и медсестер-ортопедов, физиотерапевтов и специалистов любой другой специальности, которые могут помочь справиться с сопутствующими заболеваниями пациента.

Рисунок

Рентгенограмма таза Перелом правого бедра. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

Рентгенограмма таза, артропластика правого тазобедренного сустава. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Перелом шейки бедра.Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Перелом шейки бедра. Предоставлено Джиллиан Кэзли, MD

Рисунок

Тазобедренные артерии. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Crist BD, Eastman J, Lee MA, Ferguson TA, Finkemeier CG. Переломы шейки бедра у молодых пациентов. Instr Course Lect. 2018 15 февраля; 67: 37-49. [PubMed: 31411399]

2.

Брауэр CA, Coca-Perraillon M, Cutler DM, Rosen AB. Заболеваемость и смертность от переломов шейки бедра в США.ДЖАМА. 2009, 14 октября; 302 (14): 1573-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4410861] [PubMed: 19826027]

3.

Симидзу Т., Миямото К., Масуда К., Мията Й., Хори Х, Симидзу К., Маеда М. Клиническое значение удара в месте перелома шейки бедра в пожилом возрасте. Arch Orthop Trauma Surg. 2007 сентябрь; 127 (7): 515-21. [PubMed: 17541613]

4.

Миямото Р.Г., Каплан К.М., Левин Б.Р., Эгол К.А., Цукерман Дж.Д. Хирургическое лечение переломов шейки бедра: научно обоснованный обзор литературы.I: переломы шейки бедра. J Am Acad Orthop Surg. Октябрь 2008 г .; 16 (10): 596-607. [PubMed: 18832603]

5.

Брокс В.Т., Робертс К.С., Таксали С., Райт Д.Г., Викстед Дж. Дж., Табб С. К., Патт Дж. Adelman AM, Hawthorne CG, Olson SA, Mendelson DA, LeBoff MS, Camacho PA, Jevsevar D, Shea KG, Bozic KJ, Shaffer W, Cummins D, Murray JN, Donnelly P, Shores P, Woznica A, Martinez Y, Boone C , Гросс Л., Севарино К. Научно обоснованное руководство Американской академии хирургов-ортопедов по лечению переломов бедра у пожилых людей.J Bone Joint Surg Am. 2015 15 июля; 97 (14): 1196-9. [Бесплатная статья PMC: PMC6948785] [PubMed: 26178894]

6.

Protzman RR, Burkhalter WE. Переломы шейки бедра у молодых людей. J Bone Joint Surg Am. 1976 июл; 58 (5): 689-95. [PubMed: 932067]

7.

Johnell O, Kanis JA. Оценка распространенности и инвалидности в мире, связанных с остеопоротическими переломами. Osteoporos Int. 2006 декабрь; 17 (12): 1726-33. [PubMed: 16983459]

8.

Каммингс С.Р., Блэк Д.М., Невитт М.С., Браунер В., Каули Дж., Энсруд К., Генант Г.К., Палермо Л., Скотт Дж., Фогт TM.Плотность костной ткани на различных участках для прогнозирования переломов бедра. Группа исследования остеопоротических переломов. Ланцет. 1993, 9 января; 341 (8837): 72-5. [PubMed: 8093403]

9.

Лакштейн Д., Хендель Д., Хаймович Ю., Фельдбрин З. Изменения в характере переломов бедра у пациентов в возрасте 60 лет и старше в период с 2001 по 2010 годы: радиологический обзор. Bone Joint J. 2013 сентябрь; 95-B (9): 1250-4. [PubMed: 23997141]

10.

Коваль К.Дж., Цукерман Дж.Д. Переломы бедра: I.Обзор, оценка и лечение переломов шейки бедра. J Am Acad Orthop Surg. 1994 Май; 2 (3): 141-149. [PubMed: 10709002]

11.

Барни Дж., Пьюцци Н.С., Ахонди Х. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 6 июля 2021 г. Аваскулярный некроз головки бедренной кости. [PubMed: 31536264]

12.

Li M, Cole PA. Анатомические аспекты при переломах шейки бедренной кости у взрослых: как анатомия влияет на вопросы лечения? Травма, повреждение. 2015 Март; 46 (3): 453-8.[PubMed: 25549821]

13.

Дедрик Д.К., Маккензи-младший, Берни RE. Осложнения перелома шейки бедра у молодых людей. J Trauma. 1986 Октябрь; 26 (10): 932-7. [PubMed: 3773004]

14.

Казли Дж. М., Банерджи С., Абусайед М. М., Розенбаум А. Дж.. Краткая классификация: Садовая классификация переломов шейки бедра. Clin Orthop Relat Res. 2018 Февраль; 476 (2): 441-445. [Бесплатная статья PMC: PMC6259691] [PubMed: 29389800]

15.

Бхандари М., Деверо П.Дж., Свионтковски М.Ф., Торнетта П., Обремски В., Коваль К.Дж., Норк С., Спраг С., Шемич Е.Х., Гайатт Г.Х.Внутренняя фиксация по сравнению с артропластикой при переломах шейки бедра со смещением. Метаанализ. J Bone Joint Surg Am. 2003 сентябрь; 85 (9): 1673-81. [PubMed: 12954824]

16.

Фиксация с использованием альтернативных имплантатов для лечения переломов бедра (FAITH) Исследователи. Фиксация перелома в оперативном лечении переломов бедра (FAITH): международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2017 15 апреля; 389 (10078): 1519-1527. [Бесплатная статья PMC: PMC5597430] [PubMed: 28262269]

17.

Rogmark C, Leonardsson O. Артропластика тазобедренного сустава для лечения переломов шейки бедра со смещением у пожилых пациентов. Bone Joint J. 2016 март; 98-B (3): 291-7. [PubMed: 26920951]

18.

Эйвери П.П., Бейкер Р.П., Уолтон М.Дж., Рукер Дж.С., Сквайрс Б., Гарган М.Ф., Баннистер Г.К. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и гемиартропластика у мобильных независимых пациентов со смещенным внутрикапсулярным переломом шейки бедренной кости: отчет о результатах проспективного рандомизированного контролируемого исследования через семь-десять лет.J Bone Joint Surg Br. 2011 август; 93 (8): 1045-8. [PubMed: 21768626]

19.

Hedbeck CJ, Enocson A, Lapidus G, Blomfeldt R, Törnkvist H, Ponzer S, Tidermark J. Сравнение биполярной гемиартропластики с тотальной константной артропластикой шейки бедра при четырех смещении шейки бедра. год наблюдения за рандомизированным исследованием. J Bone Joint Surg Am. 2 марта 2011 г .; 93 (5): 445-50. [PubMed: 21368076]

20.

Эгол К.А., Коваль К.Дж., Цукерман Дж.Д. Функциональное восстановление после перелома бедра у пожилых людей.J Orthop Trauma. 1997 ноя; 11 (8): 594-9. [PubMed: 9415867]

21.

Миллер CW. Выживание и передвижение после перелома бедра. J Bone Joint Surg Am. 1978 Октябрь; 60 (7): 930-4. [PubMed: 701341]

22.

Коваль К.Дж., Друг К.Д., Ааронов Г.Б., Цукерман Дж.Д. Весовая нагрузка после перелома бедра: проспективная серия 596 гериатрических пациентов с переломом бедра. J Orthop Trauma. 1996; 10 (8): 526-30. [PubMed: 8

3]

Переломы шейки бедра — StatPearls

Непрерывное обучение

Переломы бедра — распространенные травмы.Переломы шейки бедра — это особый тип внутрикапсулярного перелома бедра. Шейка бедренной кости соединяет стержень бедренной кости с головкой бедренной кости. Тазобедренный сустав — это сочленение головки бедренной кости с вертлужной впадиной. Расположение соединения делает шейку бедренной кости склонной к переломам. Кровоснабжение головки бедренной кости проходит вдоль шейки бедренной кости и является важным фактором при переломах со смещением и пациентах из более молодого возраста. На этом занятии рассматривается этиология, проявления, оценка и лечение переломов шейки бедренной кости, а также рассматривается роль межпрофессиональной группы в оценке, диагностике и лечении этого состояния.

Целей:

• Изучите механизмы травм, ведущих к переломам шейки бедренной кости, и определите группы пациентов, подверженных риску.

• Обобщите диагностический подход к оценке и оценке пациента с потенциальным переломом шейки бедренной кости, включая все указанные визуализирующие исследования и потенциальные различия.

• Опишите варианты лечения для уменьшения переломов шейки бедренной кости в зависимости от популяции пациентов, а также тяжести и локализации перелома.

• Опишите некоторые стратегии межпрофессиональной группы для улучшения коммуникации для улучшения медицинского обслуживания и улучшения исходов при переломах шейки бедренной кости.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Переломы бедра — частые травмы, особенно заметные у пожилых людей в условиях неотложной помощи. Это также наблюдается у молодых пациентов, которые занимаются легкой атлетикой или получают высокоэнергетические травмы. Немедленная диагностика и лечение необходимы для предотвращения угрожающих совместных осложнений.[1] В Соединенных Штатах экономическое бремя перелома шейки бедра входит в двадцатку самых дорогих диагнозов, на лечение которых было потрачено около 20 миллиардов долларов. [2] [3] [4] По оценкам, к 2030 году в США ежегодно будет происходить около 300 000 случаев переломов шейки бедра [5].

Переломы шейки бедра — это особый тип внутрикапсулярного перелома бедра. Шейка бедренной кости соединяет стержень бедренной кости с головкой бедренной кости. Тазобедренный сустав — это сочленение головки бедренной кости с вертлужной впадиной.Расположение соединения делает шейку бедренной кости склонной к переломам. Кровоснабжение головки бедренной кости является важным фактором при переломах со смещением, поскольку она проходит вдоль шейки бедра.

Этиология

Переломы шейки бедренной кости у пожилых людей связаны с низкоэнергетическими падениями. У более молодых пациентов, перенесших перелом шейки бедренной кости, причина обычно вторична по отношению к высокоэнергетической травме, такой как значительный рост или дорожно-транспортное происшествие. [6] [7] Факторы риска переломов шейки бедренной кости включают женский пол, снижение подвижности и низкую плотность костной ткани.[8] [9] [8]

Эпидемиология

Ежегодно происходит около 1,6 миллиона переломов шейки бедра. Семьдесят процентов всех переломов бедра приходится на женщин. Риск перелома бедра экспоненциально увеличивается с возрастом и чаще встречается у белых женщин. [7] [10]

Патофизиология

Основным источником кровоснабжения головки бедренной кости является медиальная огибающая бедренная артерия, которая проходит под квадратной мышцей бедра. Переломы шейки бедренной кости со смещением подвергают риску кровоснабжение, обычно разрывая восходящие шейные ветви, которые отходят от артериального кольца, образованного огибающими артериями.Это может поставить под угрозу способность к заживлению перелома, неизбежно вызывая несращение или остеонекроз. [11] Это наиболее важно при рассмотрении более молодого населения, у которого есть этот перелом, для которого артропластика не подходит. [12] У пациентов, получавших лечение с помощью открытой репозиции внутренней фиксации, аваскулярный некроз является наиболее частым осложнением [13].

История и физика

В большинстве случаев у пациента была недавняя травма. В случае деменции или когнитивных нарушений история болезни может быть скудной без сообщения о какой-либо травме.Вот где получение счета в доме престарелых или медицинских препаратов имеет решающее значение. Расспросите медсестру о недавних падениях и изменениях в познании за последние несколько дней. Пациент будет жаловаться на боль при уменьшении диапазона движений бедра. При несмещенных переломах деформации может не быть. Однако переломы со смещением могут иметь укороченную и повернутую наружу нижнюю конечность.

История болезни пациента варьируется в зависимости от механизма травмы. Во время анамнеза и физического осмотра необходимо получить следующее:

• Низкая энергетическая травма — механизм важен, и события, связанные с падением, должны быть подвергнуты сомнению, чтобы исключить любую возможную синкопальную причину падения.

• Высокоэнергетическая травма — при наличии показаний следуйте протоколу ATLS (Adult Trauma Life Support). Сначала оцените любые неортопедические экстренные травмы, а затем ипсилатеральные травмы, включая перелом бедренной кости или травму колена. При падении с высоты осмотрите лодыжку на предмет каких-либо аномалий.

• Важный важный медицинский анамнез: исходная функция и уровень активности, использование амбулаторных средств до травмы, антикоагулянты, анамнез рака, тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен.

Оценка

Поставщик должен провести полное нервно-сосудистое обследование пораженной конечности. При наличии показаний следует заказывать следующие визуализации:

• Простые снимки: рентгенограммы переднезаднего (AP) таза, AP и латерального бедра, AP и латерального бедра, AP и латерального колена.

• Компьютерная томография (КТ) — помогает лучше классифицировать картину перелома или очертить тонкую линию перелома. Это часть оценки травмы и может быть расширена, чтобы включить шейку бедренной кости.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — обычно не используется в острых случаях, но может использоваться для оценки стрессовых переломов шейки бедра.

Медицинское обследование должно включать базовые лабораторные исследования (общий анализ крови, базальную метаболическую панель и нормализованное отношение протромбина к международному стандарту, если применимо), а также рентгенограмму грудной клетки и электрокардиограмму (ЭКГ). Пожилым пациентам с известным или предполагаемым заболеванием сердца может быть полезно предоперационное кардиологическое обследование.Предоперационная медицинская оптимизация жизненно важна для пожилых людей.

Существует множество классификаций перелома шейки бедренной кости, включая наиболее распространенные клинические классификации Гардена и Паувеля, которые включают следующие [12] [14]

Классификация садов

• Тип I: Неполный перелом — вальгусный удар без смещения

• Тип II: Полный перелом — без смещения

• Тип III: Полный перелом — частичное смещение

• Тип IV: Полный перелом — полностью смещенный

Классификация Garden — это наиболее часто используемая система для определения типа перелома.Что касается лечения, его часто упрощают до несмещенного (Тип 1 и Тип 2) по сравнению с перемещенным (Тип 3 и Тип 4). [14]

Классификация Пауэля

Классификация Пауэля также включает угол наклона линии излома относительно горизонтали. Более высокие углы и более вертикальные трещины демонстрируют большую нестабильность из-за более высокой силы сдвига. Эти переломы также имеют более высокий риск развития остеонекроза в послеоперационном периоде.

• Тип I менее 30 градусов

• Тип II 30-50 градусов

• Тип III более 50 градусов

Лечение / менеджмент

Нерабочее

Безоперационное лечение этих переломов редко является курсом лечения.Это потенциально полезно только для неамбулаторных, комфортных медицинских учреждений или пациентов с очень высоким риском.

Оперативник

Молодые пациенты с переломами шейки бедренной кости нуждаются в лечении с помощью внутренней фиксации в виде экстренной открытой репозиции. [6] [15] Вертикально ориентированные переломы, такие как переломы типа Пауэля III, чаще встречаются у молодых пациентов с высокоэнергетической травмой. Скользящий бедренный винт биомеханически более стабилен для таких типов переломов. При переломах со смещением у более молодых пациентов цель состоит в том, чтобы добиться анатомической репозиции за счет внутренней фиксации открытой репозиции.[15]

Переломы без смещения обычно лечат чрескожными канюлированными винтами или скользящими бедренными винтами. Однако при использовании скользящего бедренного винта частота аваскулярного некроза (АВН) выше (9%) по сравнению с канюлированными винтами (4%) [16].

При переломах шейки бедра со смещением у пожилых пациентов лечение зависит от исходного уровня активности и возраста пациента. Менее активным людям может быть сделана гемиартропластика. [17] Более активным людям проводится полное эндопротезирование тазобедренного сустава.Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является более устойчивой процедурой, но оно также сопряжено с повышенным риском вывиха по сравнению с гемиартропластикой. [18] [19] [15]

Краткое изложение оперативных методов

Молодые пациенты (до 60 лет)

Пациенты пожилого возраста

Несмещено

Смещено

Дифференциальная диагностика

• Вывих бедра — смещение головки бедренной кости от вертлужной впадины

• Межвертельный перелом — линия перелома более дистальна и расположена между большим и малым вертелом

• Подвертельный перелом — линия перелома находится в пределах 5 см дистальнее малого вертела

• Перелом бедренной кости — линия перелома находится в пределах диафиза бедренной кости

• Остеоартроз — боль, более хроническая.Обычно пациенты жалуются на боли в паху. Боль, усиливающаяся при движении или лестнице

Прогноз

После перелома шейки бедренной кости уровень внутренней смертности составляет 6%. Уровень смертности в течение 1 года составляет 20–30%, а самый высокий риск — в течение первых шести месяцев. [2] [20] В целом с переломами шейки бедра 51% возобновят самостоятельное передвижение, а 22% останутся амбулаторными. [21]

Послеоперационный и реабилитационный уход

Пациенты, которым проводилось полное эндопротезирование тазобедренного сустава или гемиартропластика, должны переносить вес в послеоперационном периоде.[22] Они должны соблюдать меры предосторожности в отношении тазобедренного сустава в зависимости от хирургического доступа, используемого для процедуры. Профилактику тромбоза глубоких вен следует начинать в периоперационном периоде и продолжать в течение 4-6 недель после операции. Физиотерапию следует начинать сразу после операции.

Сдерживание и обучение пациентов

Перед операцией пациенты должны быть ознакомлены с ограничениями движений бедра, которые они могут иметь из-за протеза. Кроме того, следует делать упор на правильные повседневные занятия, такие как сидение в туалете, подъем по лестнице, а также сидение и стояние из положения сидя после операции.

Жемчуг и другие проблемы

• Молодые пациенты с переломами шейки бедра должны получать экстренное лечение для стабилизации с помощью внутренней фиксации открытой репозиции после завершения визуализации и протокола ATLS по мере необходимости. При более вертикально ориентированных переломах, таких как Pauwel III, скользящий бедренный винт является биомеханически стабильным.

• Пожилых пациентов следует осматривать и оценивать в медицинских службах и при необходимости проводить оптимизацию.

• Перемещение и базовая активность определяют план лечения.

• Перелом без смещения можно лечить хирургическим путем с помощью винтов на месте.

• Перелом со смещением может быть подвергнут тотальному эндопротезированию бедра у активных людей или гемиартропластике у менее активных людей.

Улучшение результатов медицинской бригады

Большинство пациентов с переломом шейки бедра обращаются в отделение неотложной помощи. Получите от пациента надлежащие рентгенограммы травм и анамнез. При выявлении травмы шейки бедра пациенту следует немедленно перестать нести вес.С точки зрения сортировки более молодые пациенты, которым эффективна суставная щадящая фиксация, должны незамедлительно получить направление к ортопеду.

У пожилых пациентов очень важно выявлять сопутствующие соматические заболевания. Перед оперативным лечением таких пациентов следует провести медицинскую оптимизацию. Мочеиспускание, особенно у женщин, часто бывает болезненным, поэтому для удобства в отделении неотложной помощи может потребоваться установка катетера Фолея, которую необходимо прекратить после операции при ходьбе. В ортопедическом отделении важно отметить используемый оперативный подход, поскольку он диктует послеоперационные меры предосторожности, которые должен соблюдать пациент.Например, при заднем доступе пациенту обычно приходится спать с отводящей подушкой. Дополнительные меры предосторожности также включают в себя не скрещивать ноги, не наклоняться вперед в сидячем положении и позволять пальцам ног смотреть внутрь. Эти меры предосторожности помогают предотвратить вывих. Физическая терапия и послеоперационная мобилизация необходимы, чтобы помочь пациентам вернуться к нормальной жизнедеятельности.

Пациенты с переломом шейки бедра могут получить пользу от предоперационной оценки и послеоперационного лечения сопутствующих заболеваний.Эта межпрофессиональная группа по уходу может включать в себя ортопедов, гериатологов, терапевтов, травматологов, анестезиологов, кардиологов, операционных и медсестер-ортопедов, физиотерапевтов и специалистов любой другой специальности, которые могут помочь справиться с сопутствующими заболеваниями пациента.

Рисунок

Рентгенограмма таза Перелом правого бедра. Предоставлено Скоттом Дулебоном, MD

Рисунок

Рентгенограмма таза, артропластика правого тазобедренного сустава. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Перелом шейки бедра.Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Перелом шейки бедра. Предоставлено Джиллиан Кэзли, MD

Рисунок

Тазобедренные артерии. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Crist BD, Eastman J, Lee MA, Ferguson TA, Finkemeier CG. Переломы шейки бедра у молодых пациентов. Instr Course Lect. 2018 15 февраля; 67: 37-49. [PubMed: 31411399]

2.

Брауэр CA, Coca-Perraillon M, Cutler DM, Rosen AB. Заболеваемость и смертность от переломов шейки бедра в США.ДЖАМА. 2009, 14 октября; 302 (14): 1573-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4410861] [PubMed: 19826027]

3.

Симидзу Т., Миямото К., Масуда К., Мията Й., Хори Х, Симидзу К., Маеда М. Клиническое значение удара в месте перелома шейки бедра в пожилом возрасте. Arch Orthop Trauma Surg. 2007 сентябрь; 127 (7): 515-21. [PubMed: 17541613]

4.

Миямото Р.Г., Каплан К.М., Левин Б.Р., Эгол К.А., Цукерман Дж.Д. Хирургическое лечение переломов шейки бедра: научно обоснованный обзор литературы.I: переломы шейки бедра. J Am Acad Orthop Surg. Октябрь 2008 г .; 16 (10): 596-607. [PubMed: 18832603]

5.

Брокс В.Т., Робертс К.С., Таксали С., Райт Д.Г., Викстед Дж. Дж., Табб С. К., Патт Дж. Adelman AM, Hawthorne CG, Olson SA, Mendelson DA, LeBoff MS, Camacho PA, Jevsevar D, Shea KG, Bozic KJ, Shaffer W, Cummins D, Murray JN, Donnelly P, Shores P, Woznica A, Martinez Y, Boone C , Гросс Л., Севарино К. Научно обоснованное руководство Американской академии хирургов-ортопедов по лечению переломов бедра у пожилых людей.J Bone Joint Surg Am. 2015 15 июля; 97 (14): 1196-9. [Бесплатная статья PMC: PMC6948785] [PubMed: 26178894]

6.

Protzman RR, Burkhalter WE. Переломы шейки бедра у молодых людей. J Bone Joint Surg Am. 1976 июл; 58 (5): 689-95. [PubMed: 932067]

7.

Johnell O, Kanis JA. Оценка распространенности и инвалидности в мире, связанных с остеопоротическими переломами. Osteoporos Int. 2006 декабрь; 17 (12): 1726-33. [PubMed: 16983459]

8.

Каммингс С.Р., Блэк Д.М., Невитт М.С., Браунер В., Каули Дж., Энсруд К., Генант Г.К., Палермо Л., Скотт Дж., Фогт TM.Плотность костной ткани на различных участках для прогнозирования переломов бедра. Группа исследования остеопоротических переломов. Ланцет. 1993, 9 января; 341 (8837): 72-5. [PubMed: 8093403]

9.

Лакштейн Д., Хендель Д., Хаймович Ю., Фельдбрин З. Изменения в характере переломов бедра у пациентов в возрасте 60 лет и старше в период с 2001 по 2010 годы: радиологический обзор. Bone Joint J. 2013 сентябрь; 95-B (9): 1250-4. [PubMed: 23997141]

10.

Коваль К.Дж., Цукерман Дж.Д. Переломы бедра: I.Обзор, оценка и лечение переломов шейки бедра. J Am Acad Orthop Surg. 1994 Май; 2 (3): 141-149. [PubMed: 10709002]

11.

Барни Дж., Пьюцци Н.С., Ахонди Х. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 6 июля 2021 г. Аваскулярный некроз головки бедренной кости. [PubMed: 31536264]

12.

Li M, Cole PA. Анатомические аспекты при переломах шейки бедренной кости у взрослых: как анатомия влияет на вопросы лечения? Травма, повреждение. 2015 Март; 46 (3): 453-8.[PubMed: 25549821]

13.

Дедрик Д.К., Маккензи-младший, Берни RE. Осложнения перелома шейки бедра у молодых людей. J Trauma. 1986 Октябрь; 26 (10): 932-7. [PubMed: 3773004]

14.

Казли Дж. М., Банерджи С., Абусайед М. М., Розенбаум А. Дж.. Краткая классификация: Садовая классификация переломов шейки бедра. Clin Orthop Relat Res. 2018 Февраль; 476 (2): 441-445. [Бесплатная статья PMC: PMC6259691] [PubMed: 29389800]

15.

Бхандари М., Деверо П.Дж., Свионтковски М.Ф., Торнетта П., Обремски В., Коваль К.Дж., Норк С., Спраг С., Шемич Е.Х., Гайатт Г.Х.Внутренняя фиксация по сравнению с артропластикой при переломах шейки бедра со смещением. Метаанализ. J Bone Joint Surg Am. 2003 сентябрь; 85 (9): 1673-81. [PubMed: 12954824]

16.

Фиксация с использованием альтернативных имплантатов для лечения переломов бедра (FAITH) Исследователи. Фиксация перелома в оперативном лечении переломов бедра (FAITH): международное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2017 15 апреля; 389 (10078): 1519-1527. [Бесплатная статья PMC: PMC5597430] [PubMed: 28262269]

17.

Rogmark C, Leonardsson O. Артропластика тазобедренного сустава для лечения переломов шейки бедра со смещением у пожилых пациентов. Bone Joint J. 2016 март; 98-B (3): 291-7. [PubMed: 26920951]

18.

Эйвери П.П., Бейкер Р.П., Уолтон М.Дж., Рукер Дж.С., Сквайрс Б., Гарган М.Ф., Баннистер Г.К. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и гемиартропластика у мобильных независимых пациентов со смещенным внутрикапсулярным переломом шейки бедренной кости: отчет о результатах проспективного рандомизированного контролируемого исследования через семь-десять лет.J Bone Joint Surg Br. 2011 август; 93 (8): 1045-8. [PubMed: 21768626]

19.

Hedbeck CJ, Enocson A, Lapidus G, Blomfeldt R, Törnkvist H, Ponzer S, Tidermark J. Сравнение биполярной гемиартропластики с тотальной константной артропластикой шейки бедра при четырех смещении шейки бедра. год наблюдения за рандомизированным исследованием. J Bone Joint Surg Am. 2 марта 2011 г .; 93 (5): 445-50. [PubMed: 21368076]

20.

Эгол К.А., Коваль К.Дж., Цукерман Дж.Д. Функциональное восстановление после перелома бедра у пожилых людей.J Orthop Trauma. 1997 ноя; 11 (8): 594-9. [PubMed: 9415867]

21.

Миллер CW. Выживание и передвижение после перелома бедра. J Bone Joint Surg Am. 1978 Октябрь; 60 (7): 930-4. [PubMed: 701341]

22.

Коваль К.Дж., Друг К.Д., Ааронов Г.Б., Цукерман Дж.Д. Весовая нагрузка после перелома бедра: проспективная серия 596 гериатрических пациентов с переломом бедра. J Orthop Trauma. 1996; 10 (8): 526-30. [PubMed: 8

3]

Субоптимальные результаты после закрытой репозиции и внутренней фиксации переломов шейки бедра со смещением у пациентов среднего возраста: адекватна ли внутренняя фиксация в этой возрастной группе? | BMC Musculoskeletal Disorders

Внутренняя фиксация — это золотой стандарт лечения переломов без смещения у молодых и пожилых пациентов, поскольку он обеспечивает оптимальные результаты [12, 13].Наши результаты подтверждают этот подход, так как 93,8% из этой группы пациентов испытали оптимальный результат без осложнений. Однако частота отказов для смещенных трещин намного выше, чем для несмещенных трещин, а смещенные трещины часто осложняются AVN и несращением [3, 4]. Несращение FNF представляет собой ранний механический отказ до того, как будет достигнут костный сращение, и это осложнение считается катастрофическим, поскольку оно требует ревизионной хирургии (рис. 1). Barnes et al.сообщили о повышенном возрастном риске отказа от союза [14], а Parker et al. сообщили, что их пациенты в возрасте 50–60 лет обычно испытывали смещение (30%) и несращение (13,5%) [3]. Напротив, исследование молодых пациентов со смещенными ФНФ (15–50 лет) показало, что частота несращения составляет всего 8%, и авторы пришли к выводу, что на этот результат повлияло смещение перелома и качество репозиции [15]. По сравнению с более молодой группой, в настоящем исследовании мы наблюдали относительно высокий уровень несоюзов (34%) среди пациентов среднего возраста, что может означать, что широкий круг «молодых пациентов» неадекватен.

Рис. 1

Типичное клиническое течение неудачной внутренней фиксации у пациента среднего возраста. a Пациент 56 лет, употреблявший алкоголь, получил перелом шейки бедренной кости со смещением влево. b Три канюлированных винта были применены в течение 6 часов, и было достигнуто приемлемое уменьшение. c После операции 6 месяцев, все еще не было спаяния с откатом винта. d Винты удалены, произведена гемиартропластика.Этот случай выявил обычное, но катастрофическое течение у пациентов среднего возраста с ФНФ, даже хорошее уменьшение было достигнуто во время первичной фиксации

Хотя АВН не является неотложной проблемой, она может привести к хронической боли в бедре и последующей артропластике. Заболеваемость АВН среди смещенных ФНФ выше, чем среди несмещенных ФНФ [3, 16]. Кроме того, проспективное исследование 2009 г. выявило относительно высокий уровень АВН среди молодых пациентов (<60 лет: 20,5%,> 80 лет: 12,5%) [4].Польза декомпрессии капсулы для снятия давления при переломах шейки бедренной кости остается неясной. Это лечение не полностью поддерживается в текущей литературе, и во многих исследованиях не сообщалось о значительных различиях в результатах для пациентов после капсулотомии [17,18,19,20]. Настоящее исследование показало, что частота АВН составляет 16% среди пациентов с хорошей репутацией, хотя нам не удалось выявить значимой связи между развитием АВН и качеством репозиции.

Относительно незначительные осложнения, такие как неправильное сращение варуса и укорочение шеи, также могут привести к неудовлетворительным результатам.Хотя обычно нет необходимости выполнять артропластику при неправильном соединении или укорочении варуса, во время длительного наблюдения могут возникнуть проблемные осложнения, такие как соударение бедра, потеря движения бедра, артроз и поражения губ. Сопутствующее откручивание винта также может вызвать раздражение бедра и хромоту походки. Zlowodzki et al. в наблюдательном когортном исследовании обнаружили, что укорочение шейки бедра оказывает наибольшее неблагоприятное влияние на оценку физического функционирования SF-36 [7], а Zielinski et al. сообщили, что укорочение шейки бедра может снизить скорость ходьбы [21].Таким образом, были разработаны новые устройства для предотвращения укорачивания шеи, а имплантаты с заблокированной боковой пластиной могут быть решением проблемы скольжения сломанной шеи по множеству губчатых винтов. Однако использование запорных устройств для FNF остается спорным, поскольку ретроспективное исследование 2014 года показало катастрофические результаты среди пациентов, которым были предоставлены запирающие устройства, которые, возможно, были связаны со снижением микродвижений в месте перелома [22]. В настоящем исследовании у большинства пациентов с варусным неправильным соединением или укорочением развивалась асимметричная походка, и им требовались вспомогательные приспособления для ходьбы или подъемники обуви.Таким образом, даже когда заживление перелома достигалось без несращения или АВН, пациенты все равно испытывали осложнения из-за неправильного сращения или укорочения шейки бедра.

В отличие от пола, основного заболевания, остеопороза и характера переломов, адекватная репозиция и стабильная фиксация являются контролируемыми факторами при лечении смещенных FNF. Хорошая репозиция и адекватная фиксация связаны с успешным лечением молодых пациентов [23]. Haidukewych et al. сообщили, что хорошее сокращение помогло предотвратить АВН и несращение у пациентов в возрасте 15–50 лет [15].Наше исследование показало, что приемлемое интраоперационное сокращение считается основным требованием для достижения оптимальных результатов; ни один из наших пациентов с неприемлемым сокращением не достиг оптимальных результатов. Однако даже приемлемое уменьшение было достигнуто для переломов со смещением, в большинстве случаев (18 пациентов, 36%) впоследствии были выполнены либо биполярная гемиартропластика (13 случаев), либо полная замена тазобедренного сустава (5 случаев). Кроме того, 15 пациентов, у которых возникли незначительные осложнения (например, неправильное соединение варуса и укорочение шеи), испытали хроническую боль в бедре и нарушение походки, что потребовало длительного использования приспособлений для ходьбы или подъемников для обуви.

Переломы типа III по Пауэлсу имеют высокий уровень осложнений из-за преобладающей вертикальной силы сдвига. Некоторые врачи предлагают использовать скользящий бедренный винт при нестабильных переломах. Deneka et al. сообщили, что скользящий бедренный винт с винтом отмены вращения обеспечивает лучшие результаты при нестабильных переломах по сравнению с параллельными губчатыми винтами [24]. Напротив, Clark et al. не обнаружили никакой разницы между случаями субкапитальных переломов, которые лечили с помощью скользящего бедренного винта или трех губчатых винтов в треугольной конфигурации [25].Более недавнее исследование показало неубедительные результаты относительно «золотого стандарта» внутренней фиксации для смещенных FNF, и авторы отметили, что на прочность фиксации, по-видимому, не влияли субкапитальные или траншервикальные паттерны для параллельных губчатых винтов или скользящего бедренного винта [26 ]. В настоящем исследовании все пациенты получили параллельные губчатые винты, и ни одному из них не были установлены скользящие тазобедренные винты. Тем не менее, мы наблюдали чрезвычайно высокую частоту осложнений при переломах типа Пауэлса III (16/17, 94.2%), даже когда было достигнуто приемлемое снижение. Выбор устройства имплантата зависит от множества факторов и не всегда однозначен; однако, оглядываясь назад, скользящие бедренные винты и дополнительное отклонение вращения могут обеспечить большую биомеханическую стабильность для преодоления вертикальной сдвигающей силы.

Настоящее исследование выявило заметную связь между оптимальными исходами и переломами Пауэлса типа II (Таблица 3), поскольку у 91% (10/11) пациентов с оптимальными исходами были переломы Пауэлса типа II. Кроме того, отношение шансов для оптимальных результатов при переломах типа II Пауэлса составляло 8.67 ( p = 0,025). Вероятно, это потому, что идеально, чтобы ось имплантата была перпендикулярна линии перелома, и мы считаем, что сила сжатия от параллельных винтов при переломах типа II по Пауэлсу обеспечивает оптимальную эффективность (по сравнению со случаями типа I и типа III), что может способствовать заживлению переломов и консолидации костей. Более того, чрезмерное употребление алкоголя было определено как фактор риска для неоптимальных результатов в предыдущих отчетах [6], и наши результаты подтверждают эту взаимосвязь среди пациентов среднего возраста.Например, 28% пациентов с осложнениями в группе приемлемого снижения сообщили о чрезмерном употреблении алкоголя, и ни один из пациентов, достигших оптимальных результатов, не сообщил о чрезмерном потреблении алкоголя. Мы полагали, что одновременные физиологические и психологические проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем, могут привести к плохому соблюдению режима лечения и высокому проценту неудач. Следовательно, важно учитывать высокий риск у этих пациентов, и следует рассмотреть другие варианты лечения, если этим пациентам показано хирургическое вмешательство.

Помимо внутренней фиксации, во многих исследованиях рекомендуется первичная артропластика для смещенных ФНФ. Сварт и др. обнаружили, что первичная тотальная артропластика тазобедренного сустава (THA) может быть экономически эффективным методом лечения смещенных FNF у пациентов в возрасте 45–65 лет [27]. Rogmark et al. обнаружили, что пациенты, получавшие артропластику, имели лучшие результаты по сравнению с пациентами, получавшими внутреннюю фиксацию, если не было серьезных осложнений [28]. Точно так же национальный опрос, опубликованный в 2013 году, показал, что пациенты, получавшие THA, испытывают меньшую боль и большее удовлетворение по сравнению с пациентами, получавшими гемиартропластику или внутреннюю фиксацию [29].Однако клиническая оценка между внутренней фиксацией и артропластикой ограничена в странах со строгими национальными программами медицинского страхования. Например, тайваньские пациенты не покрываются артропластикой до достижения 60-летнего возраста. Таким образом, у некоторых пациентов среднего возраста с высоким процентом неудач, таких как перелом Пауэлса III с чрезмерным употреблением алкоголя, нет альтернативы, кроме как получить первичную внутреннюю фиксацию и неизбежную ревизионную операцию.

Настоящее исследование имеет несколько ограничений.Во-первых, мы не включали пациентов, которым были установлены скользящие бедренные винты, и вполне возможно, что конкретные имплантаты могли повлиять на наши результаты, хотя нет единого мнения относительно идеального (-ых) имплантата (-ов) для каждого типа перелома. Кроме того, пациентов не лечили с использованием открытой репозиции, что могло увеличить частоту неприемлемых сокращений и количество случаев с субоптимальными результатами. Кроме того, мы определили несколько потенциально значимых прогностических факторов, хотя небольшой размер выборки ограничивал силу анализа и результатов.Следовательно, необходимы более масштабные исследования, чтобы подтвердить и расширить наши выводы.

В заключение, настоящее исследование выявило неприемлемо высокий уровень осложнений среди пациентов среднего возраста, которым выполнялась внутренняя фиксация смещенных ФНФ, даже когда было достигнуто приемлемое уменьшение. Таким образом, общая частота последующей артропластики была высокой, особенно в случаях несращения и АВН. Более того, даже когда сращение перелома достигается без АВН, варусное сращение и укорочение могут привести к неблагоприятным исходам.Хотя первичная артропластика — еще один вариант лечения, долговечность протеза по-прежнему вызывает серьезную озабоченность. Если внутренняя фиксация будет использоваться для смещенной ЛФН, выбор пациента имеет важное значение для достижения оптимальных результатов. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать отбора пациентов с чрезмерным употреблением алкоголя, в то время как успешная внутренняя фиксация может быть более вероятной для пациентов с переломом Пауэлса типа II.

Внутритазовое смещение перелома шейки бедренной кости через запирательное отверстие

Несмотря на своевременное и надлежащее лечение, переломы шейки бедра со смещением часто являются тяжелыми травмами для молодого пациента.Риск отрицательных последствий еще больше усиливается с увеличением смещения и вертикальных переломов. Открытая анатомическая репозиция с жесткой внутренней фиксацией необходима для максимального заживления переломов шейки бедренной кости со смещением. В литературе сообщалось об успешном первичном остеосинтезе переломов шейки бедренной кости со значительным смещением у молодого пациента. Мы представляем уникальный случай открытой репозиции и внутренней фиксации высокоэнергетического перелома шейки бедра с выдавливанием головки через запирательное отверстие в таз без сопутствующей травмы вертлужной впадины или таза.

1. Введение

Переломы шейки бедренной кости со смещением являются потенциально разрушительными травмами для молодого пациента [1]. Несмотря на надлежащее и своевременное лечение, значительное количество этих травм, независимо от того, переходит в аваскулярный некроз (АВН), нарушение фиксации и несращение с частотой от 10 до 45% [2–4]. Это объясняется слабым кровоснабжением головки бедренной кости, которое может нарушаться даже при переломах без смещения [5, 6].

Увеличивающееся смещение и вертикальный характер перелома увеличивают риск осложнений после фиксации [7].Следовательно, при переломах со смещением открытая анатомическая репозиция с внутренней фиксацией необходима для максимального увеличения потенциала заживления [8–10].

В литературе сообщалось об успешном первичном остеосинтезе переломов шейки бедренной кости со значительным смещением у молодого пациента [11–13]. Предыдущие сообщения об интрузии головки бедренной кости в таз после переломов шейки бедренной кости были дополнительно описаны при переломах таза [12] или центрального перелома вертлужной впадины [13]. Мы представляем уникальный случай открытой репозиции и внутренней фиксации высокоэнергетического перелома шейки бедра с выдавливанием головки через запирательное отверстие в таз без сопутствующей травмы вертлужной впадины или таза.

2. Презентация случая

23-летняя женщина с политравмой поступила в наш травматологический центр 1-го уровня после безудержного переворота автомобиля. По прибытии пациент был гемодинамически стабильным, настороженным и готовым к сотрудничеству. При первичном осмотре были выявлены явные деформации правого плеча и правого бедра, а также болезненная вывихнутая наружу левая нижняя конечность. Правое плечо было открыто, но сосудисто-нервные повреждения всех конечностей сохранены.

Рентгенограммы продемонстрировали открытый оскольчатый перелом дистального отдела правой плечевой кости, короткий косой перелом дистального диафиза правой бедренной кости и полный перелом шейки левой бедренной кости с медиальным смещением (рис. 1 (а)).Компьютерная томография показала внутритазовое расположение головки бедренной кости, которая вышла через запирательное отверстие (Рисунки 1 (b) и 1 (c)).

Больной в срочном порядке доставлен на оперативную фиксацию. Учитывая ее возраст и степень тяжести травмы, было принято решение попробовать открытую репозицию и внутреннюю фиксацию головки бедренной кости.

Пациент был помещен на спину на стол для переломов и был использован доступ Смита – Петерсона, аналогичный периацетабулярной остеотомии.Мы начали с остеотомии передней верхней подвздошной ости и отразили портняжник дистально. Основное суставное сухожилие прямой мышцы бедра было впоследствии удалено, обнажив разорванную переднюю капсулу и место перелома. Затем мы приступили к восстановлению головы, которая сместилась в таз и не могла быть восстановлена ​​с помощью этого подхода. Промежуток между абдукторами бедра и брюшной мускулатурой был идентифицирован и перенесен до гребня подвздошной кости, где подвздошная кость отделилась от подвздошной кости.Бедро было согнуто, чтобы расслабить подвздошно-поясничное сухожилие. Затем над лобковым гребнем медиальнее выпуклости поместили ретрактор Хомана. В таз глубоко в подвздошную мышцу вводили чашечный подъемник, чтобы вытолкнуть головку бедренной кости изнутри таза. С другой стороны, подвздошно-капсульная мышца была отделена от тазобедренной капсулы, и капсула была рассечена по линии шеи. Комбинация выталкивания головки изнутри таза с помощью подъемника чашки и извлечения головки из капсулы позволила нам извлечь смещенную головку бедренной кости.

Место перелома обработано, головка бедренной кости заменена. Анатомическая репозиция была получена при прямой визуализации, после чего была достигнута временная фиксация гладкими спицами Киршнера 2,0 мм. Затем шейка была окончательно зафиксирована четырьмя канюлированными компрессионными винтами без головки с частичной резьбой 6,0 мм (рис. 2 (а) и 2 (b)). Остеотомия была восстановлена ​​двумя винтами с лагом 3,5 мм. Затем в той же обстановке была выполнена внешняя фиксация перелома правой диафизарной бедренной кости с последующей обработкой раны, орошением и внешней фиксацией открытого перелома левой плечевой кости.

Пациентка поступила в послеоперационный период, во время которого ей была проведена окончательная фиксация правого бедра на 2-й день и открытый перелом правой плечевой кости на 4-й день. На 7-й день после операции ее выписали домой. в течение четырех недель, а затем постепенно вернулась к полной нагрузке на восемь недель. Рентгенограммы при контрольном осмотре через месяц продемонстрировали минимальный интервал заживления, хотя оборудование оставалось на месте без признаков отказа или миграции.Пациент продолжал испытывать боль при увеличении передвижений, а серийные рентгенограммы, полученные через три и четыре месяца, продемонстрировали постепенный отказ оборудования и смещение перелома, несмотря на появление костной мозоли и отсутствие признаков АВН (рис. 3). Ожирение пациента и несоблюдение нагрузки, вероятно, в определенной степени способствовали разрушению конструкции, что потребовало последующей тотальной артропластики тазобедренного сустава.

3. Обсуждение

Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) должна быть предпринята у физиологически молодого пациента с переломом шейки бедренной кости со смещением.Хотя риск несращения и АВН одинаково высок, особенно в случаях значительного смещения и девитализации головки бедренной кости [14], альтернативой является острая артропластика бедра. Однако артропластика не оптимальна для более молодого населения, учитывая их возраст и высокий уровень активности. В дополнение к перелому со смещением шейки бедренной кости у молодого пациента (обычно принимается <65 лет), ORIF также показан, если не удается достичь приемлемой закрытой репозиции, или в условиях задней коммуникации [8, 10].Острая анатомическая открытая репозиция с жесткой внутренней фиксацией обеспечивает средство, с помощью которого можно максимизировать потенциал заживления, и, по крайней мере, помогает пациенту выжидать в случае необходимости замены тазобедренного сустава.

При рассмотрении фиксации при переломах шейки бедренной кости со смещением наиболее распространенными вариантами являются канюлированные винты или конструкция с подвижными винтами для бедра. В ряде исследований сравнивали эти две конструкции [15–17]. Канюлированные винты требуют меньшего рассечения мягких тканей и нарушения кровоснабжения и требуют меньшего удаления кости у молодых пациентов, эффективно сохраняя более жизнеспособную кость и оптимизируя васкуляризацию [4, 18].Скользящие бедренные винты, хотя и более сильные, требуют более обширного рассечения и удаления большего количества кости, особенно у молодых людей. Канюлированные винты требуют параллельного позиционирования, что очень важно, так как это положение вызывает сжимающие силы, которые стимулируют заживление [1, 4, 8]. Скользящие бедренные винты могут быть полезны для обеспечения интраоперационной компрессии и преодоления осложнений, связанных с отсутствием параллельного позиционирования при использовании канюлированных винтов. Однако плохая фиксация и потеря репозиции могут произойти в результате неудовлетворительного контроля проксимального фрагмента во время установки стягивающего винта [16].В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем канюлированные винты и динамические бедренные винты, Watson et al. не обнаружили разницы в частоте сращения, остеонекрозе или функциональном исходе [15]. Учитывая молодой возраст нашего пациента и отличное качество кости, мы решили оптимизировать количество жизнеспособной кости, минимизировать дальнейшее повреждение мягких тканей и, таким образом, выбрали фиксацию канюлированными винтами. Кроме того, мы использовали антеградные винты без головки при переднем хирургическом вывихе бедра. Это дало нам максимальное представление об уменьшении и оптимальном сжатии трещины.В то время как ретроградные винты или конструкция скользящего бедренного винта, безусловно, являются вариантом и, по общему признанию, будут легче извлекать в условиях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, чтобы уменьшить существенно смещенный перелом, мы были вынуждены выполнить хирургический вывих бедра. В этом случае мы почувствовали, что фиксация и сжатие, обеспечиваемые антеградными винтами, превосходят то, что мы могли бы достичь с помощью ретроградных винтов. В настоящее время нет литературы в пользу того или иного метода.

Предыдущие исследования показали неоднозначные результаты после внутренней фиксации переломов шейки бедра со значительным смещением [18–20]. Meinhard et al. сообщают о случае внутритазового вывиха головки бедренной кости из-за центрального перелома вертлужной впадины у 27-летнего полицейского после столкновения с мотоциклом с высокой энергией [13]. Авторы выполнили заднебоковой доступ и смогли доставить голову и шею через перелом вертлужной впадины. Перелом шейки бедренной кости фиксировали четырьмя лаг-винтами с частичной резьбой.При двухлетнем наблюдении пациент вернулся к полноценной деятельности без боли, а рентгенограммы продемонстрировали сохранность суставной щели без признаков АВН. В то время как этим авторам удалось восстановить голову с помощью заднебокового доступа, положение на спине с передним доступом оставляет хирургу возможность использовать подвздошно-паховый доступ (как в нашем случае).

Баба и др. сообщают о случае интрузии головки бедренной кости в таз после перелома шейки бедренной кости и перелома таза у 25-летнего мужчины [12].Авторы выполнили жесткую внутреннюю фиксацию после открытого переднего извлечения значительно смещенного фрагмента, но сообщили о последующей АВН головки бедренной кости, а также о гетеротопической оссификации и анкилозе бедра. Однако у пациента не было симптомов, несмотря на ограниченный диапазон движений через пять лет после операции. Следовательно, даже в условиях АВН пациенты могут не нуждаться в переходе на артропластику тазобедренного сустава в течение некоторого времени. Это поддерживает открытую репозицию и внутреннюю фиксацию как жизнеспособную временную меру.Пациент в нашем случае показал некоторое улучшение после открытой репозиции и внутренней фиксации при краткосрочном наблюдении и смог вернуться к нагрузке. Однако в конечном итоге трещина переросла в несращение, что привело к усталости оборудования и возможному выходу из строя (рис. 4). Ее избыточный вес в 100 кг, возможно, увеличил поперечные силы в месте перелома и, в конечном итоге, способствовал преждевременному разрушению конструкции. В результате пациент был подвергнут временному лечению, но в конечном итоге был переведен на полное эндопротезирование тазобедренного сустава почти через 12 месяцев после первоначальной фиксации из-за симптоматического несращения.

Schicho и Riepl сообщают о случае 33-летнего мужчины с вывихом головки бедренной кости в мошонку в результате трехчастного перелома вертела [11]. Фрагмент был извлечен через разрез мошонки, и авторы выполнили открытую репозицию с внутренней фиксацией проксимальной блокирующей пластиной бедра. При заключительном 14-месячном наблюдении компьютерная томография показала заживление перелома без признаков АВН. Хотя в данном случае перелом был более базисным по своей природе, даже в тех случаях, когда основное кровоснабжение нарушено, коллатеральное кровообращение и реваскуляризация редко могут поддерживать жизнеспособность головки и шейки бедренной кости [3].

В нашем случае была получена анатомическая репозиция. Было обнаружено, что точность и метод репозиции оказывают наиболее значительное влияние на заживление [1]. Поэтому, несмотря на высокую вероятность АВН в таких случаях, авторы рекомендуют извлечение головки бедренной кости и анатомическую редукцию с жесткой внутренней фиксацией для максимального увеличения потенциала заживления. Если у пациента продолжится АВН или несращение, как в данном случае, артропластика остается вариантом. Восстановительное артропластика после неудачной внутренней фиксации обычно дает сравнительно благоприятные результаты по сравнению с первичной артропластикой, несмотря на более высокий риск таких осложнений, как инфекция и вывих [21, 22].

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Вмешательства для лечения внутрикапсулярных переломов шейки бедра со смещением у пожилых: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований байесовской сети

1.

Купер, К., Кэмпион, Г. и Мелтон, Л.Дж. Переломы 3-го бедра у пожилых: a всемирная проекция. Остеопорос. Int. 2 , 285–289 (1992).

CAS Статья PubMed Google ученый

2.

Магу, Н. К. и др. . Модифицированная интертрокальная остеотомия Пауэлса. Гантериальная остеотомия при лечении несращения перелома шейки бедренной кости после неудачного остеосинтеза. Журнал для костей и суставов 96-B , 1198–1201, https://doi.org/10.1302/0301-620X.96B9.33530 (2014).

CAS Статья Google ученый

3.

Ван, Т. и др. . Анализ факторов риска некроза головки бедренной кости после внутренней фиксации при переломах шейки бедра. Ортопедия 37 , e1117–1123, https://doi.org/10.3928/01477447-20141124-60 (2014).

Артикул PubMed Google ученый

4.

Флоршуц, А. В., Лангфорд, Дж. Р., Хайдукевич, Г. Дж. И Коваль, К. Дж. Переломы шейки бедра: текущее ведение. J. Orthop. Травма 29 , 121–129, https://doi.org/10.1097/BOT.0000000000000291 (2015).

Артикул PubMed Google ученый

5.

Stoen, R.O., Lofthus, C.M., Nordsletten, L., Madsen, J.E. & Frihagen, F. Рандомизированное испытание гемиартропластики по сравнению с внутренней фиксацией при переломах шейки бедренной кости: нет различий через 6 лет. Clin. Ортоп. Relat. Res. 472 , 360–367, https: // doi.org / 10.1007 / s11999-013-3245-7 (2014).

Артикул PubMed Google ученый

6.

Сомашекар, К. С. В. и Шридхара Мурти, Дж. Лечение переломов шейки бедренной кости: униполярная или биполярная гемиартропластика. Малазийский ортопедический журнал 7 , 6–11, https://doi.org/10.5704/MOJ.1307.007 (2013).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

7.

Langslet, E. и др. . Цементная гемиартропластика по сравнению с нецементной гемиартропластикой при переломах шейки бедренной кости со смещением: 5-летнее наблюдение за рандомизированным исследованием. Clin. Ортоп. Relat. Res. 472 , 1291–1299, https://doi.org/10.1007/s11999-013-3308-9 (2014).

Артикул PubMed Google ученый

8.

Kanto, K., Sihvonen, R., Eskelinen, A. & Laitinen, M. Уни- и биполярная гемиартропластика с использованием современного цементного бедренного компонента обеспечивает пожилым пациентам с переломами шейки бедренной кости одинаковый функциональный исход и выживаемость. при среднесрочном наблюдении. Arch. Ортоп. Trauma Surg. 134 , 1251–1259, https://doi.org/10.1007/s00402-014-2053-1 (2014).

Артикул PubMed Google ученый

9.

Johansson, T. Внутренняя фиксация в сравнении с тотальной заменой тазобедренного сустава при переломах шейки бедра со смещением: минимальное последующее пятнадцатилетнее исследование рандомизированного исследования, о котором сообщалось ранее. J. Bone Joint Surg. Являюсь. 96 , e46, https: // doi.org / 10.2106 / JBJS.K.00244 (2014).

Артикул PubMed Google ученый

10.

Ингул К., и др. . Униполярная гемиартропластика в сравнении с биполярной гемиартропластикой у пациентов с переломами шейки бедренной кости со смещением: четырехлетнее наблюдение в рандомизированном контролируемом исследовании. Внутр. Ортоп. 37 , 2457–2464, https://doi.org/10.1007/s00264-013-2117-9 (2013).

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

11.

Хедбек, К. Дж. и др. . Внутренняя фиксация по сравнению с цементной гемиартропластикой при переломах шейки бедренной кости со смещением у пациентов с тяжелой когнитивной дисфункцией: рандомизированное контролируемое исследование. J. Orthop. Травма 27 , 690–695, https://doi.org/10.1097/BOT.0b013e318291f544 (2013).

Артикул PubMed Google ученый

12.

Деангелис, Дж. П., Адеми, А., Персонал, И.И Lewis, C.G. Цементная гемиартропластика по сравнению с нецементной гемиартропластикой при переломах шейки бедренной кости со смещением: проспективное рандомизированное исследование с ранним последующим наблюдением. J. Orthop. Травма 26 , 135–140, https://doi.org/10.1097/BOT.0b013e318238b7a5 (2012).

Артикул PubMed Google ученый

13.

Чаммаут, Г. К. и др. . Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в сравнении с открытой репозицией и внутренней фиксацией переломов шейки бедренной кости со смещением: рандомизированное долгосрочное катамнестическое исследование. J. Bone Joint Surg. Являюсь. 94 , 1921–1928, https://doi.org/10.2106/JBJS.K.01615 (2012).

Артикул PubMed Google ученый

14.

Cao, L. et al. . Закрытая репозиция и внутренняя фиксация по сравнению с тотальным артропластикой бедра при переломе шейки бедра со смещением. Подбородок. J. Traumatol. 17 , 63–68 (2014).

PubMed Google ученый

15.

Дай, З., Ли, Ю. и Цзян, Д. Мета-анализ, сравнивающий артропластику с внутренней фиксацией при переломе шейки бедренной кости со смещением у пожилых людей. J. Surg. Res. 165 , 68–74, https://doi.org/10.1016/j.jss.2009.03.029 (2011).

Артикул PubMed Google ученый

16.

Zhao, W. et al. . [Сравнение различных методов лечения перелома шейки бедренной кости типа смещения у пожилых людей: метаанализ]. Чжунхуа Вай Кэ За Чжи 52 , 294–299 (2014).

PubMed Google ученый

17.

Ли, Т., Чжуан, К., Вен, X., Чжоу, Л. и Бянь, Ю. Цементная гемиартропластика по сравнению с нецементированной гемиартропластикой при переломах шейки бедренной кости у пожилых пациентов: метаанализ. ПлоС один 8 , e68903, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0068903 (2013).

ADS CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

18.

Лю, Ю. и др. . Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих монополярную и биполярную гемиартропластику при переломах шейки бедра со смещением. Внутр. Ортоп. 38 , 1691–1696, https://doi.org/10.1007/s00264-014-2355-5 (2014).

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

19.

Бюргерс, П. Т. и др. . Тотальное эндопротезирование бедра в сравнении с гемиартропластикой при переломах шейки бедра со смещением у здоровых пожилых людей: метаанализ и систематический обзор рандомизированных исследований. Внутр. Ортоп. 36 , 1549–1560, https://doi.org/10.1007/s00264-012-1569-7 (2012).

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

20.

Паркер, М. Дж., Хан, Р. Дж., Кроуфорд, Дж. И Прайор, Г. А. Гемиартропластика в сравнении с внутренней фиксацией при внутрикапсулярных переломах бедра со смещением у пожилых людей. Рандомизированное исследование 455 пациентов. J. Bone Joint Surg. Br. 84 , 1150–1155 (2002).

CAS Статья PubMed Google ученый

21.

Хедбек, К. Дж. и др. . Униполярная гемиартропластика в сравнении с биполярной гемиартропластикой у большинства пожилых пациентов с переломами шейки бедренной кости со смещением: рандомизированное контролируемое исследование. Внутр. Ортоп. 35 , 1703–1711, https://doi.org/10.1007/s00264-011-1213-y (2011).

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

22.

Johansson, T., Jacobsson, SA, Ivarsson, I., Knutsson, A. & Wahlstrom, O. Внутренняя фиксация по сравнению с тотальным артропластикой бедра при лечении переломов шейки бедра со смещением: проспективное рандомизированное исследование 100 бедра. Acta Orthop. Сканд. 71 , 597–602, https://doi.org/10.1080/000164700317362235 (2000).

CAS Статья PubMed Google ученый

23.

Hozo, S. P., Djulbegovic, B. & Hozo, I. Оценка среднего и отклонения от медианы, диапазона и размера выборки. BMC Med. Res. Методол. 5 , 13, https://doi.org/10.1186/1471-2288-5-13 (2005).

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

24.

Higgins Jpt, G. S. Кокрановское руководство по систематическим обзорам вмешательств, версия 5.1.0. Кокрановская база данных систематических обзоров 2011, (S38 (2011).

Google ученый

25.

Саланти, Г., Хиггинс, Дж. П., Адес, А. Э. и Иоаннидис, Дж. П. Оценка сетей рандомизированных испытаний. Stat. Методы Мед. Res. 17 , 279–301, https://doi.org/10.1177/0962280207080643 (2008).

MathSciNet Статья PubMed Google ученый

26.

ван Вугт, А. Б., Остервейк, В. М. и Горис, Р. Дж. Остеосинтез по сравнению с эндопротезом в лечении нестабильных внутрикапсулярных переломов бедра у пожилых людей. Рандомизированное клиническое испытание. Arch. Ортоп. Trauma Surg. 113 , 39–45 (1993).

Артикул PubMed Google ученый

27.

ван Дортмонт, Л. М. и др. . Канюлированные винты в сравнении с гемиартропластикой при внутрикапсулярных переломах шейки бедренной кости со смещением у пациентов с деменцией. Ann. Чир. Gynaecol. 89 , 132–137 (2000).

PubMed Google ученый

28.

van den Bekerom, M. P. et al. . Сравнение гемиартропластики с тотальной заменой тазобедренного сустава при внутрикапсулярном переломе шейки бедра со смещением: рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование у пациентов в возрасте 70 лет и старше. J. Bone Joint Surg. Br. 92 , 1422–1428, https://doi.org/10.1302/0301-620x.92b10.24899 (2010).

Артикул PubMed Google ученый

29.

Tidermark, J., Ponzer, S., Svensson, O., Soderqvist, A. & Tornkvist, H. Внутренняя фиксация в сравнении с тотальной заменой бедра при переломах шейки бедра со смещением у пожилых людей. Рандомизированное контролируемое исследование. J. Bone Joint Surg.Br. 85 , 380–388 (2003).

CAS Статья PubMed Google ученый

30.

Тейлор, Ф., Райт, М. и Чжу, М. Гемиартропластика бедра с цементом и без: рандомизированное клиническое испытание. J. Bone Joint Surg. Являюсь. 94 , 577–583, https://doi.org/10.2106/jbjs.k.00006 (2012).

Артикул PubMed Google ученый

31.

Стоффель, К. К., Нивбрант, Б., Хедфорд, Дж., Николлс, Р. Л. и Йейтс, П. Дж. Предлагает ли биполярный гемипротез преимущества для пожилых пациентов с переломом шейки бедра? Клиническое испытание с участием 261 пациента. Хирургический журнал ANZ 83 , 249–254, https://doi.org/10.1111/ans.12048 (2013).

Артикул PubMed Google ученый

32.

Скиннер, П. и др. .Смещенные субкапитальные переломы бедренной кости: проспективное рандомизированное сравнение внутренней фиксации, гемиартропластики и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Травма 20 , 291–293 (1989).

CAS Статья PubMed Google ученый

33.

Сикорски Дж. М. и Баррингтон Р. Внутренняя фиксация в сравнении с гемиартропластикой при субкапитальном переломе бедренной кости со смещением. Проспективное рандомизированное исследование. J. Bone Joint Surg. Br. 63-В , 357–361 (1981).

CAS PubMed Google ученый

34.

Сантини, С., Ребеккато, А., Болган, И. и Тури, Г. Переломы бедра у пожилых пациентов, получавших биполярную гемиартропластику: сравнение цементных и бесцементных имплантатов. J. Orthop. Traumatol. 6 , 80–87 (2005).

Артикул Google ученый

35.

Роден М., Шон М. и Фредин Х. Лечение переломов шейки бедренной кости со смещением: рандомизированное контрольное исследование винтов и биполярных гемипротезов у ​​100 пациентов в течение 5 лет. Acta Orthop. Сканд. 74 , 42–44, https://doi.org/10.1080/00016470310013635 (2003).

Артикул PubMed Google ученый

36.

Равикумар, К. Дж. И Марш, Г. Внутренняя фиксация в сравнении с гемиартропластикой по сравнению с тотальным артропластикой тазобедренного сустава при субкапитальных переломах бедренной кости со смещением — результаты 13-летнего проспективного рандомизированного исследования. Травма 31 , 793–797 (2000).

CAS Статья PubMed Google ученый

37.

Райя, Ф. Дж. и др. . Униполярная или биполярная гемиартропластика при переломах шейки бедра у пожилых людей? Клин . Ортоп . Релат . Рез. . 259–265, https://doi.org/10.1097/01.blo.0000081938.75404.09 (2003).

38.

Пуолакка, Т. Дж., Лайне, Х. Дж., Тарвайнен, Т. и Ахо, Х. Томпсон, гемиартропластика превосходит винты Уллеваля при лечении переломов шейки бедренной кости со смещением у пациентов старше 75 лет. Проспективное рандомизированное исследование с периодом наблюдения два года. Ann. Чир. Gynaecol. 90 , 225–228 (2001).

CAS PubMed Google ученый

39.

Parker, M. J., Pryor, G. & Gurusamy, K.Гемиартропластика в сравнении с внутренней фиксацией при внутрикапсулярных переломах бедра со смещением: долгосрочное наблюдение рандомизированного исследования. Травма 41 , 370–373, https://doi.org/10.1016/j.injury.2009.10.003 (2010).

Артикул PubMed Google ученый

40.

Parker, M. I., Pryor, G. & Gurusamy, K. Сравнение цементной гемиартропластики и нецементной гемиартропластики при внутрикапсулярных переломах бедра: рандомизированное контролируемое исследование с участием 400 пациентов. J. Bone Joint Surg. Br. 92 , 116–122, https://doi.org/10.1302/0301-620X.92B1.22753 (2010).

CAS Статья PubMed Google ученый

41.

Неандер, Г., Адольфсон, П., фон Сиверс, К., Дальборн, М. и Дален, Н. Костная и мышечная масса после перелома шейки бедра. Контролируемое количественное компьютерное томографическое исследование остеосинтеза по сравнению с первичным тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. Arch. Ортоп. Trauma Surg. 116 , 470–474 (1997).

CAS Статья PubMed Google ученый

42.

Мальхотра Р., Арья Р. и Бхан С. Биполярная гемиартропластика при переломах шейки бедра. Arch. Ортоп. Trauma Surg. 114 , 79–82 (1995).

CAS Статья PubMed Google ученый

43.

Китинг, Дж. Ф., Грант, А., Массон, М., Скотт, Н. В. и Форбс, Дж. Ф. Рандомизированное сравнение репозиции и фиксации, биполярной гемиартропластики и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Лечение смещенных внутрикапсулярных переломов бедра у здоровых пожилых пациентов. J. Bone Joint Surg. Являюсь. 88 , 249–260, https://doi.org/10.2106/JBJS.E.00215 (2006).

CAS PubMed Google ученый

44.

Йонссон, Б., Сернбо, И., Карлссон, А., Фредин, Х., Джонелл, О. Социальная функция после перелома шейного отдела бедра. Сравнение крючков-спиц и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у 47 пациентов. Acta Orthop. Сканд. 67 , 431–434 (1996).

CAS Статья PubMed Google ученый

45.

Джеффкот, Б., Ли, М.Г., Барнет-Муркрофт, А., Вуд, Д. и Нивбрант, Б. Рентген-стереофотограмметрический анализ и клиническая оценка униполярной и биполярной гемиартропластики при переломе подкапитальной бедренной кости: рандомизированная проспективная учиться. Хирургический журнал ANZ 80 , 242–246, https://doi.org/10.1111/j.1445-2197.2009.05040.x (2010).

Артикул PubMed Google ученый

46.

Хедбек, К. Дж. и др. . Сравнение биполярной гемиартропластики с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава при переломах шейки бедра со смещением: краткое четырехлетнее наблюдение рандомизированного исследования. J. Bone Joint Surg. Являюсь. 93 , 445–450, https: // doi.org / 10.2106 / JBJS.J.00474 (2011).

Артикул PubMed Google ученый

47.

Frihagen, F., Nordsletten, L. & Madsen, J. E. Гемиартропластика или внутренняя фиксация при внутрикапсулярных переломах шейки бедренной кости со смещением: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ 335 , 1251–1254, https://doi.org/10.1136/bmj.39399.456551.25 (2007).

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

48.

Фигвед, W. и др. . Цементная гемиартропластика по сравнению с нецементированной при переломах шейки бедренной кости со смещением. Clin. Ортоп. Relat. Res. 467 , 2426–2435, https://doi.org/10.1007/s11999-008-0672-y (2009).

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

49.

Эмери Р. Дж., Бротон Н. С., Десаи К., Булстроуд К. Дж. И Томас Т. Л. Биполярная гемиартропластика при субкапитальном переломе шейки бедра.Проспективное рандомизированное исследование цементированных ножек Томпсона и бесцементных ножек Мура. J. Bone Joint Surg. Br. 73 , 322–324 (1991).

CAS PubMed Google ученый

50.

Дорр, Л. Д., Глоусман, Р., Хой, А. Л., Ванис, Р. и Чандлер, Р. Лечение переломов шейки бедра с тотальной заменой тазобедренного сустава по сравнению с цементной и нецементной гемиартропластикой. J. Артропластика 1 , 21–28 (1986).

CAS Статья PubMed Google ученый

51.

Дэвисон, Дж. Н. и др. . Лечение смещенного внутрикапсулярного перелома проксимального отдела бедренной кости. Проспективное рандомизированное исследование с участием пациентов в возрасте от 65 до 79 лет. J. Bone Joint Surg. Br. 83 , 206–212 (2001).

CAS Статья PubMed Google ученый

52.

Корнелл, К. Н., Левин, Д., О’Догерти, Дж. И Лайден, Дж. Униполярная гемиартропластика в сравнении с биполярной для лечения переломов шейки бедренной кости у пожилых людей. Клин . Ортоп . Релат . Res ., 67–71 (1998).

53.

Колдер, С. Дж., Андерсон, Г. Х., Джаггер, К., Харпер, В. М. и Грегг, П. Дж. Униполярный или биполярный протез при внутрикапсулярном переломе бедра со смещением у восьмидесятилетних детей: рандомизированное проспективное исследование. Дж.Костный сустав хирург. Br. 78 , 391–394 (1996).

CAS PubMed Google ученый

54.

Blomfeldt, R., Tornkvist, H., Ponzer, S., Soderqvist, A. & Tidermark, J. Сравнение внутренней фиксации с тотальной заменой бедра при переломах шейки бедра со смещением. Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное через четыре года. J. Bone Joint Surg. Являюсь. 87 , 1680–1688, https: // doi.org / 10.2106 / jbjs.d.02655 (2005 г.).

PubMed Google ученый

55.

Blomfeldt, R. et al. . Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее биполярную гемиартропластику с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава по поводу смещенных внутрикапсулярных переломов шейки бедра у пожилых пациентов. J. Bone Joint Surg. Br. 89 , 160–165, https://doi.org/10.1302/0301-620x.89b2.18576 (2007).

CAS Статья PubMed Google ученый

56.

Коулман, С. Х., Бансал, М., Корнелл, С. Н. и Скулько, Т. П. Отказ от биполярной гемиартропластики: ретроспективный обзор 31 последовательного биполярного протеза, преобразованного в тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Am. J. Orthop. (Бель Мид, штат Нью-Джерси) 30 , 313–319 (2001).

CAS Google ученый

57.

Ян Б., Линь X., Инь X. М. и Вэнь X. Z. Сравнение биполярной и униполярной гемиартропластики при переломах шейки бедра со смещением у пожилого пациента: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 25 , 425–433, https://doi.org/10.1007/s00590-014-1565-2 (2015).

Артикул PubMed Google ученый

58.

Цзя, З. и др. . Сравнение униполярной и биполярной гемиартропластики при переломах шейки бедренной кости со смещением: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J. Orthop. Surg. Res. 10 , 8, https: // doi.org / 10.1186 / s13018-015-0165-0 (2015).

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

59.

Пелтола М., Мальмиваара А. и Паавола М. Внедрение протезов бедра и риск ранней ревизии. Общенациональное популяционное исследование, охватывающее 39 125 операций. Acta Orthop. 84 , 25–31, https://doi.org/10.3109/17453674.2013.771299 (2013).

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

60.

Gilbert, M. S. & Capozzi, J. Униполярный или биполярный протез при внутрикапсулярном переломе бедра со смещением? Вопрос без ответа. Клин . Ортоп . Релат . Рез. . 81–85 (1998).

61.

Repantis, T., Bouras, T. и Korovessis, P. Сравнение минимально инвазивного доступа и обычного переднебокового доступа для тотальной артропластики тазобедренного сустава: рандомизированное контролируемое исследование. Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol. 25 , 111–116, https: // doi.org / 10.1007 / s00590-014-1428-x (2015).

CAS Статья PubMed Google ученый

62.

Mjaaland, KE, Kivle, K., Svenningsen, S., Pripp, AH & Nordsletten, L. Сравнение маркеров мышечного повреждения, воспаления и боли с использованием минимально инвазивного прямого переднего и прямого латерального доступа в целом Эндопротезирование тазобедренного сустава: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. J. Orthop. Res. 33 , 1305–1310, https: // doi.org / 10.1002 / jor.22911 (2015).

Артикул PubMed Google ученый

63.

Лантинг, Б. А., Одум, С. М., Коуп, Р. П., Паттерсон, А. Х. и Мейсонис, Дж. Л. Частота периоперационных событий при одиночной двусторонней тотальной артропластике тазобедренного сустава прямым передним доступом. J. Артропластика 30 , 465–467, https://doi.org/10.1016/j.arth.2014.09.021 (2015).

Артикул PubMed Google ученый

64.

Christensen, C.P., Karthikeyan, T. & Jacobs, C.A. Повышенная распространенность раневых осложнений, требующих повторной операции с использованием тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с прямым передним доступом. J. Артропластика 29 , 1839–1841, https://doi.org/10.1016/j.arth.2014.04.036 (2014).

Артикул PubMed Google ученый

65.

Берсток, Дж. Р., Блом, А. В. и Бесвик, А. Д. Систематический обзор и метаанализ стандартного заднего доступа по сравнению с мини-разрезом при тотальной артропластике тазобедренного сустава. J. Артропластика 29 , 1970–1982, https://doi.org/10.1016/j.arth.2014.05.021 (2014).

Артикул PubMed Google ученый

66.

Хиггинс Б. Т., Барлоу Д. Р., Хигерти Н. Э. и Лин Т. Дж. Передний и задний доступ для тотальной артропластики тазобедренного сустава, систематический обзор и метаанализ. J. Артропластика 30 , 419–434, https: // doi.org / 10.1016 / j.arth.2014.10.020 (2015).

Артикул PubMed Google ученый

67.

Rogmark, C. et al. . Задний доступ и несцементированные ножки повышают риск повторной операции после гемиартропластики у пожилых пациентов с переломом бедра. Acta Orthop. 85 , 18–25, https://doi.org/10.3109/17453674.2014.885356 (2014).

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

Роль медиальной пластины при переломе шейки бедра по Пауэлсу III типа: сравнительное механическое исследование с использованием двух фиксаций канюлированными винтами | Journal of Experimental Orthopaedics

Комбинация контрольной пластины в медиальной области шейки бедренной кости с канюлированными винтами улучшает механическое сопротивление фиксации при переломах шейки бедренной кости типа Пауэлса III.В механических испытаниях, воспроизводящих силу сдвига (компонент вектора веса тела), мы обнаружили, что сборка с использованием двух параллельных канюлированных винтов в нижней части шейки бедренной кости и винта Пауэлса, связанного с медиальной пластиной на вершине перелома, не разрушилась. в варусе или сдвиге, которые являются типичными отклонениями в этой картине перелома. После средней максимальной нагрузки 1640 Н наблюдался режим отказа, а именно раскрытие верхней части шейки бедра; на следующем этапе продолжающаяся деформирующая сила привела к субвертельному перелому в области имплантата во всех 3 из 5 образцов.

Mir и Collinge предположили, что пластина, расположенная на медиальной вершине, которая характеризует переломы шейки бедренной кости типа Пауэлса III, может действовать как опора, противодействуя силам сдвига и преобразуя их в силы сжатия (Mir & Collinge, 2015). Эти авторы полагают, что такое поведение теоретически снизило бы частоту осложнений, связанных с вторичными отклонениями, которые классически обнаруживаются в этой структуре переломов. Ye et al. наблюдали 89% консолидацию с использованием этой сборки при лечении 28 пациентов с переломами шейки бедренной кости типа Пауэлса, без случаев аваскулярного некроза и двух случаев консолидации с укорочением шейки бедренной кости (Ye et al., 2017). Хотя они обращают внимание на короткий период наблюдения (в среднем 13,6 месяцев), предварительные результаты были очень благоприятными для использования этой схемы при более нестабильных типах переломов шейки бедренной кости у молодых взрослых пациентов.

Использование только канюлированных винтов (в сборке, испытанной в G1 этого эксперимента) кажется недостаточным для переломов типа Пауэлса III, хотя было продемонстрировано превосходство других конструкций, в которых используются только параллельные винты на шейке бедренной кости (Panteli et al. al., 2015; Шен и др., 2016; Gümüstas et al., 2014; Новотарски и др., 2012; Нода и др., 2015). Luttrel et al. провели горизонтальное исследование с участием 247 ортопедов, присутствовавших на ежегодном собрании Ассоциации ортопедических травм (OTA), и обнаружили, что 28% этих профессионалов предпочитают использовать сборку с двумя канюлированными винтами, параллельными оси шейки бедренной кости, и еще одним винтом за пределами этой оси (винт Пауэлса) для лечения переломов типа Пауэлса III (Luttrell et al., 2014). Пятьдесят восемь процентов этих врачей основывали свои решения на том факте, что это собрание «более биомеханически стабильно» 9.5% заявили, что это «меньше осложнений», а 8% заявили, что это «технически проще». Только 48% этих хирургов согласились с тем, что эта сборка четко подтверждена литературой (Luttrell et al., 2014). Действительно, несмотря на то, что этот метод показывает хорошие результаты, на сегодняшний день мало исследований подтвердили использование этого устройства для лечения переломов шейки бедренной кости III типа по Пауэлсу у молодых людей (Gümüstas et al., 2014; Hoshino et al., 2016; Parker et al. ., 1991; Сиркин и др., 1999).

Некоторые аспекты должны быть проанализированы для правильного применения хирургической техники с использованием медиальной пластины в сочетании с канюлированными винтами.Первым из них является тенденция шейки бедренной кости к вращению, которая наблюдалась после приложения механической нагрузки на этапе 1 этого эксперимента. Мы не смогли найти адекватного объяснения этому открытию, хотя во время шага 2 не было сбоев в варусе или срезании. Использование трех винтов, параллельных длинной оси шейки бедренной кости, вместо одного горизонтального винта (винт Пауэлса) может уменьшите эту тенденцию, поскольку наличие медиальной пластины увеличивает силу сжатия (преобразовывая силы сдвига).Второй — наличие медиальной пластинки очень близко к суставной капсуле или даже внутри капсулы, как обсуждали Мир и Коллиндж (Mir & Collinge, 2015). В серии, проведенной Ye et al., Удаление имплантата не требовалось ни у одного пациента по любой причине, включая близость имплантата к суставной капсуле (Ye et al., 2017). Однако будущие исследования покажут, является ли эта проблема более теоретической или заслуживает большего внимания и, возможно, может привести к корректировке хирургической техники.Третий — потенциальный риск повреждения сосудов головки бедренной кости, особенно нижней ретинакулярной артерии, которая, как было продемонстрировано, играет важную роль в перфузии головки бедренной кости после переломов шейки бедренной кости (Lazaro et al., 2013). В недавней статье Putnam et al. наблюдали, что внутрисуставной ход нижней ретинакулярной артерии лежит в пределах связки Weitbrecht между положениями циферблата шейки бедренной кости 7:00 и 8:00, заключив, что если медиальная опорная пластина расположена в 6:00 вдоль шейки бедра, она будет располагаться кпереди от места расположения этой артерии и не будет угрожать кровоснабжению головки бедренной кости (Putnam et al., 2019).

Это исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, использование пластиковых костей, хотя эта переменная контролировалась тем фактом, что весь эксперимент проводился с использованием идентичных моделей из одной партии. Кроме того, контрольная группа без разрушения использовалась для оценки механического сопротивления моделей и соответствующей корректировки нагрузок, используемых в эксперименте. Cristofolini et al. исследовали механическое поведение пластиковых моделей и не обнаружили существенных различий по сравнению с двумя группами бедренных костей человека (свежезамороженными и сублимированными / регидратированными) (Cristofolini et al., 1996). Наконец, использование пластиковых моделей костей дает преимущество перед свежими или замороженными человеческими костями, потому что межбедренная изменчивость синтетических костей в 20-200 раз меньше, чем у трупных образцов. Это позволяет характеризовать небольшие различия как значимые даже для небольшой выборки (Cristofolini et al., 1996). Во-вторых, отсутствовала группа сравнения, использующая систему скользящих тазобедренных винтов (SHS), которая в настоящее время считается более эффективным методом лечения остеосинтеза переломов шейки бедра у молодых пациентов (Ma et al., 2018). Новотарски и др. и Hoshino et al. показали в биомеханических и когортных исследованиях, соответственно, что использование тазобедренных винтовых систем приводит к меньшему количеству неудач фиксации при переломах шейки бедренной кости типа Пауэлса по сравнению с конструкциями с использованием только канюлированных винтов (Nowotarski et al., 2012; Hoshino et al., 2016 ). С другой стороны, Gupta et al. В исследовании клинико-радиологических результатов, сравнивающем канюлированные винты с SHS у 85 молодых пациентов со смещенными переломами шейки бедренной кости, не обнаружили существенной разницы между этими двумя имплантатами (Gupta et al., 2016). В этом исследовании наша цель состояла в том, чтобы наблюдать за механическим поведением двух недавних вариантов фиксации этого перелома, в которых используются только винты, учитывая, что несколько статей в литературе поддерживают использование этих методов или более подробно описывают их хирургические методы (Augat et al. ., 2019). Основываясь на результатах нашего эксперимента, который продемонстрировал механическое превосходство медиальной пластины, связанной с канюлированными винтами, будущие исследования могут выйти за рамки сравнения этой конструкции с системами с фиксированным углом.В-третьих, не были смоделированы все векторы силы, которые воздействуют на бедро во время физиологического сокращения мышц. В электромиографическом исследовании Giordano et al. продемонстрировали, что сила, оказываемая средней ягодичной мышью-трактус iliotibialis, отлично воспроизводит то, что происходит в бедре при опоре на одну ногу (Giordano et al., 2006). Тем не менее, большинство тестов, оценивающих механическое сопротивление фиксации на проксимальном конце бедренной кости, воспроизводят только вектор осевой нагрузки, который возникает в результате действия средней ягодичной мышцы и веса тела (Zdero et al., 2010; Аминиан и др., 2007; Walker et al., 2007). Наконец, в модели исследования не использовались шайбы, несмотря на их важную роль как в распределении силы, так и в предотвращении проникновения головки винта в латеральную кору бедренной кости (Bishop et al., 2014; Zlowodzki et al., 2015) . Однако, поскольку мы использовали пластиковые модели, которые воспроизводят минеральную плотность костной ткани бедренной кости у молодого взрослого, снижается риск описанных выше осложнений, которые чаще наблюдаются у пациентов с остеопорозом (Zlowodzki et al., 2005).