Как усмирить межреберную невралгию?
Нервы, как и любая другая ткань нашего тела, подвержены воспалению и травмам, реагируют на холод и мороз, страдают от перегрузок. Возникающее при этом поражение обычно именуют невралгией, которая представляет собой боль в межреберных промежутках. Чем это чревато?
Вообще, под видом межреберной невралгии могут протекать многие заболевания грудной клетки, брюшной полости, позвоночника и спинного мозга. Как только закололо в груди, большинство людей начинают паниковать и пенять на неполадки с сердцем. И действительно, крайне неприятная, но все же несмертельная межреберная невралгия по своим проявлениям похожа на опасные для жизни недуги, требующие немедленного лечения (инфаркт миокарда, стенокардию, пневмонию и острый панкреатит). В подобной ситуации очень важно вовремя отличить относительно безобидную неврологическую патологию от тяжелого сердечного приступа.
Почему развивается невралгия? Потому что раздражаются либо сдавливаются грудные корешки, межпозвонковые ганглии и нервы, идущие от позвоночника по межреберным промежуткам кпереди.
Важное место в лечении «грудного радикулита» занимает купирование болевого синдрома. В начальной стадии заболевания применяют препараты, блокирующие кожные рецепторы нервов и отвлекающие средства — мази и гели, содержащие анальгетики местного действия, змеиный и пчелиный яд, новокаиновые блокады, тепловые процедуры.
В качестве профилактики межреберной невралгии полезны занятия гимнастикой, йогой, плаванием. Важно подолгу не сидеть в одной позе, правильно организовать рабочее место, не поднимать несоразмерные тяжести, одеваться по сезону, особенно при работе на свежем воздухе.
Владимир ХРЫЩАНОВИЧ, доктор медицинских наук.
Полная перепечатка текста и фотографий запрещена. Частичное цитирование разрешено при наличии гиперссылки.Заметили ошибку? Пожалуйста, выделите её и нажмите Ctrl+Enter
ВИПРОСАЛ В 50г мазь для наружного применения
Фармакологическое действие
Состав и форма выпуска Випросал в 50г мазь для наружного применения
Мазь — 1 г.:
- действующие вещества: яд гадюки обыкновенной сухой — 0,05 МЕД (мышиных единиц действия), камфора рацемическая — 30 мг, скипидар живичный — 30 мг и салициловая кислота — 10 мг;
- вспомогательные вещества: вазелин, цетостеариловый спирт, парафин твердый, натрия цетилстеарилсульфат, глицерол, натрия хлорид и вода очищенная до 1 г.
По 30 г, 50 г и 75 г (для производителя АО Таллиннский фармацевтический завод) или по 30 г и 50 г (для производителя АО «Гриндекс») в тубе алюминиевой с внутренней поверхностью, покрытой лаком, с защитной алюминиевой мембраной на горловине и конусообразным приспособлением для прокола мембраны в навинчивающемся бушоне из полиэтилена или полипропилена.
Тубу вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона коробочного.
На пачке может быть нанесен стикер для контроля первого вскрытия.
Описание лекарственной формы
Способ применения и дозы
Применяется наружно у взрослых и детей старше 12 лет.
В зависимости от величины кожной поверхности на болезненный участок наносят маленькими порциями 5-10 г (1-2 чайные ложки) мази и втирают в кожу в зависимости от интенсивности боли 1-2 раза в сутки до исчезновения болевого синдрома. Продолжительность курса лечения зависит от характера и тяжести заболевания. При сохранении симптомов болезни после 14-дневного лечения проконсультируйтесь с врачом.
Фармакодинамика
Випросал В® болеутоляющая мазь с ядом гадюки.
Фармакологическое действие обусловлено входящими в состав препарата компонентами: яд гадюки, камфора, скипидар, салициловая кислота. Препарат вызывает раздражение чувствительных рецепторов кожи и подкожной клетчатки, расширяет сосуды, улучшает трофику тканей.
Обладает местнораздражающим и болеутоляющим действием.
Фармакокинетика
Показания к применению Випросал в 50г мазь для наружного применения
Невралгии, артралгии, миозиты.
Противопоказания
Гиперчувствительность к компонентам мази, повреждения кожных покровов, кожные заболевания (в том числе аллергического и бактериального генеза), лихорадочные состояния, туберкулез легких, нарушения мозгового и коронарного кровообращения, склонность к возникновению ангиоспазмов, тяжелые нарушения функции почек и печени, общее истощение.
Детский возраст до 12 лет.
Беременность и период кормления грудью.
Применение Випросал в 50г мазь для наружного применения при беременности и кормлении грудью
Препарат противопоказан детям до 12 лет, беременным и в период кормления грудью.
Особые указания
При случайном проглатывании мази обратитесь к врачу.
При случайном попадании на слизистые оболочки мазь вызывает сильное раздражение.
После применения мази необходимо тщательно вымыть руки, чтобы избежать попадания мази в глаза и на слизистые оболочки.
При попадании мази в глаза и на слизистые оболочки необходимо обильно промыть их водой.
Нельзя наносить мазь на поврежденную кожу.
Передозировка
До настоящего времени случаев передозировки не зарегистрировано.
Побочные действия Випросал в 50г мазь для наружного применения
При повышенной чувствительности кожи к компонентам мази могут возникнуть зуд, отек или крапивница.
Во избежание побочных явлений рекомендуем предварительно нанести небольшое количество мази на кожу для определения чувствительности к препарату.
При появлении побочных действий проконсультируйтесь с врачом.
Лекарственное взаимодействие
Не описано.
Обезболивающие мази при невралгии — виды средств и их применение
Нарушение периферических нервов, вызывающее воспалительный процесс и сильные боли в области поражения, указывает на развитие серьезного заболевания — невралгии.
Данная патология нуждается в обязательном медикаментозном лечении, так как грозит серьезными последствиями и значительно снижает качество жизни больного. В терапии невралгии применяются различные фармакологические препараты, действие которых направлено на снятие болезненных симптомов и устранение воспаления. С поставленной задачей хорошо справляются средства для наружного применения, обладающие анальгезирующим и противовоспалительным эффектом. Обезболивающие мази при невралгии помогают бороться не только с признаками болезни, но и с ее причинами, оказывая разностороннее терапевтическое воздействие.
Сегодня в каждой аптеке можно приобрести разнообразные мази, гели и крема, используемые при неврологической патологии. Препараты могут отличаться своей стоимостью и составом, но все они предназначены для снятия главного признака недуга — болевого синдрома.
Средства для наружного применения
Обезболивающие мази при невралгии — это эффективные средства для лечения, которые оказывают существенную пользу, избавляют от неприятных ощущений и нормализуют состояние больных.
Их действие заключается в следующем:
- Расслабление напряженных мышц.
- Ускорение кровообращения.
- Активизация обменных процессов.
- Повышение эластичности и прочности связок.
- Согревание воспаленных тканей.
- Снижение интенсивности болевого синдрома.
Такое разностороннее влияние средств наружного применения позволяет ослаблять выраженность симптоматики и подавлять основные причины болезни. Эффективность мазей обусловлена содержанием в их составе раздражающих веществ, которые оказывают отвлекающее действие, вызывая жжение и покалывание в области поражения нерва. Обезболивающие мази при невралгии в первую очередь согревают, а уже затем проявляют свои анальгезирующие свойства.
Стоит учитывать, что патология способна поражать различные нервные окончания человеческого организма, в связи с чем очаг воспаления может иметь разную зону локализации. В зависимости от формы невралгии для ее лечения назначаются определенные препараты для наружного применения, отличающиеся по своему составу и эффективности.
В терапии невралгического заболевания хорошо показали себя мази на основе змеиного и пчелиного яда, являющиеся натуральными и действенными средствами. Они быстро снимают боль, тормозят процессы воспаления, обеспечивают продолжительный отвлекающий эффект.
Фармакологические лекарства с химическим составом также пользуются большим спросом и часто применяются больными, имеющими аллергию на яд змей и пчел. Рассмотрим подробнее виды средств для натирания при невралгии и их основные характеристики.
Випросал
Мазь с уникальным составом, которая отличается стойким обезболивающим действием и устраняет симптомы уже в течение 10–15 минут. Химическая формула Випросала содержит яд гюрзы, камфорное и пихтовое масло, а также другие полезные компоненты. Мазь наносят на пораженный участок, интенсивно массируя его и втирая средство в кожу. После применения Випросала больной мгновенно ощущает разливающееся тепло и пощипывание, вслед за которыми отступает боль и дискомфорт.
Финалгон
Этот препарат также представляет обезболивающие мази при невралгии, которые широко применяются в ее лечении. В состав Финалгона входят синтетический аналог капсаицина — нонивамид, характеризующийся как анальгетик. Второй основной компонент лекарства — никобоксил, являющийся эфиром никотиновой кислоты. Такая мазь хорошо согревает, снимает боль и улучшает циркуляцию крови, расширяя сосуды. Финалгон наносят в небольшом количестве 1–2 раза в день по показаниям врача.
Апизартрон
Отличное средство от невралгии, которое быстро и на продолжительное время избавляет от боли и способствует излечению болезни. Апизартрон улучшает процессы обмена веществ, повышает эластичность мышц и соединительных тканей, стимулирует периферические нервные окончания, расширяет сосуды, снимает мышечное напряжение и способствует насыщению тканей кислородом. Действующие вещества (пчелиный яд, метилсалицилат и аллилизотиоцианат) оказывают согревающий и обезболивающий эффект. Мазь наносят в небольшом количестве на зону воспаления, оставляют на 1–2 минуты до возникновения реакции с кожей и затем активно втирают.
Миотон
Некоторые обезболивающие мази при невралгии, содержащие яды или синтетические химические компоненты, могут вызывать аллергические реакции организма. Поэтому пациентам с повышенной чувствительностью к применению рекомендуется препарат Миотон, в составе которого присутствуют только растительные вещества. Такая мазь также отличается высокой эффективностью и уже за короткое время ликвидирует болевой синдром. Миотон усиливает кровообращение в зоне применения, расслабляет мышцы и разогревает ткани.
Использование средств наружного применения при невралгии должно быть согласовано с лечащим врачом. Некоторые мази имеют противопоказания и способны вызывать побочные явления, поэтому перед нанесением следует внимательно ознакомиться с инструкцией, прилагаемой к препаратам.
мазь от невралгии плечевого сустава
мазь от невралгии плечевого суставамазь от невралгии плечевого сустава
>>>ПЕРЕЙТИ НА ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ >>>
Что такое мазь от невралгии плечевого сустава?
Действующие компоненты Articulat устраняют причину воспаления, лечат суставы, предупреждают развитие осложнений.
Основой мази является экстракт из пант алтайского марала. Действующий компонент насыщен кальцием, кремнием, натрием, фосфором, калием, содержит комплекс витаминов. Панты оказывают действие хондопротектора: помогают синтезировать синовиальную жидкость, предотвращают затвердение хрящей, усиливают устойчивость суставов к нагрузкам.
Эффект от применения мазь от невралгии плечевого сустава
Артикулат насыщает проблемную зону недостающими витаминами и минералами, восполняет недостаток синовиальной (костной) жидкости, улучшает усвояемость полезных веществ, выводит токсины из организма.
Мнение специалиста
Болел позвоночник, не придавал этому особого значения, пока не приспичило — да так, что разогнуться не мог. Начал экстренную терапию артикулатом. За неделю вернулся к нормальной жизни!
Как заказать
Для того чтобы оформить заказ мазь от невралгии плечевого сустава необходимо оставить свои контактные данные на сайте.
В течение 15 минут оператор свяжется с вами. Уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 3-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.
Отзывы покупателей:
Вера
Артикулат купил на сайте изготовителя, и уже через 2 дня заказ доставили прямо домой. Учитывая, что остеохондроз у меня был давно, тот факт, что крем устранил его за 21 день – настоящее чудо. Даже к врачам обращаться не пришлось. Отличное средство
София
ARTICULAT® — ЭТО: Комплексное устранение заболевания, лечебное воздействие на пораженные ткани, мгновенное обезболивание, прямое воздействие на источник боли, регенерация поврежденных тканей, профилактика суставных и костных заболеваний
Впервые о креме для суставов Articulat узнал от приятеля, мы вместе посещаем тренажерный зал и многим делимся. При тренировке неловко повернул руку и немного повредил локтевой сустав. Посоветовался с врачом и дважды в день наносил такой крем.
Боль после нанесения проходит быстро, никаких побочек нет, а уже через три недели сустав восстановился. И стоит не дорого. Где купить мазь от невралгии плечевого сустава? Болел позвоночник, не придавал этому особого значения, пока не приспичило — да так, что разогнуться не мог. Начал экстренную терапию артикулатом. За неделю вернулся к нормальной жизни!
Что такое невралгия плечевого нерва. Невралгия плечевого сустава представляет собой периодические приступы болей . С целью лечения невралгии плечевого сустава показаны согревающие и противовоспалительные мази и гели (Капсикам, Финалгон и др.). Для восстановления тканей назначаются. Невралгия плечевого сустава — это патология, связанная с острым болевым синдромом, возникающим в результате защемления плечевого нерва. Данное заболевание не является воспалительным процессом, боль возникает в результате отека или воспаления части тела, возникающих из-за дефектов. При инфекционных первопричинах невралгии плечевого сустава лечение больных дополняют специальными средствами.
. Зачастую справиться с болью очень тяжело. В таких случаях пациенту назначают специальные обезболивающие мази. Невралгия плечевого нерва, что это, причины и симптомы. Расскажем, как лечится невралгия плечевого нерва, к какому врачу обращаться при нарушениях. Эффективные методы диагностики неврологических заболеваний. Лечение невралгии плечевого нерва. Терапевтические методики на ранних и запущенных стадиях невралгии отличаются. Так, своевременное лечение заключается в использовании средств для местного применения и длится в течение нескольких дней. При незначительной боли, вызванной сдавливанием. Невралгия плечевого сустава — это патология, связанная с острым болевым синдромом, возникающим в результате защемления плечевого нерва. Данное заболевание не является воспалительным процессом, боль возникает в результате отека или воспаления части тела, возникающих из-за дефектов. Так как невралгия плечевого сустава причиняет длительные сильные физические страдания больному, что неизбежно отражается на психоэмоциональном фоне и настроении, лечение сопровождается приемом лёгких антидепрессантов.
В составе комплексной терапии назначают инъекции витаминов группы В. Невралгия плечевого сустава Плексит плечевого сустава — описание заболевания Плечевое сплетение разделено на наружный, задний и внутренний пучки, которые образуют своеобразный кокон вокруг подмышечной артерии.
https://www.derletzteprophet.info/images/upload/lavrovaia_maz_dlia_sustavov7876.xml
https://www.sisparts.pl/zdjecia/fck/maz_dlia_sustavov_iz_rogov_marala4709.xml
https://www.igrejasermaodamontanha.com.br/admin/uploads/maz_dlia_sustavov_pri_podagre2783.xml
https://www.tribuna.ro/up-images/samaia_luchshaia_maz_ot_boli_v_sustavakh4150.xml
https://www.tribuna.ro/up-images/samomu_maz_dlia_sustavov6557.xml
Артикулат насыщает проблемную зону недостающими витаминами и минералами, восполняет недостаток синовиальной (костной) жидкости, улучшает усвояемость полезных веществ, выводит токсины из организма.
мазь от невралгии плечевого сустава
Действующие компоненты Articulat устраняют причину воспаления, лечат суставы, предупреждают развитие осложнений.
Основой мази является экстракт из пант алтайского марала. Действующий компонент насыщен кальцием, кремнием, натрием, фосфором, калием, содержит комплекс витаминов. Панты оказывают действие хондопротектора: помогают синтезировать синовиальную жидкость, предотвращают затвердение хрящей, усиливают устойчивость суставов к нагрузкам.
Среди разновидностей средства, мазь Дикуля для суставов имеет 4 вида . Мазь Дикуля для суставов имеет особенность не только лечить заболевания терапевтическим путем, но и помогает проводить профилактические мероприятия. Для профилактики нужно втирать мазь-бальзам в больное место. Купить Дикуля бальзам для суставов в интернет-аптеке в Москве, низкие цены и . Дикуля бальзам для суставов инструкция по применению. . В настоящее время препараты пчелиного яда применяют в составе мазей при артритах, радикулитах, миозитах, миалгиях, невралгиях и параличах. Низкие цены в аптеках на Массажный Бальзам Валентина Дикуля при заболеваниях суставов и позвоничника 100 мл.
. Массажный бальзам Валентина Дикуля обладает запатентованной системой активных проникающих микрокапсул длительного действия, которые служат защитной оболочкой и. ВАЛЕНТИНА ДИКУЛЯ ГЕЛЬ-БАЛЬЗАМ РАДИКУЛИН — эффективное средство для местного применения в области спины и поясницы, разрабо-танное академиком Валентином Ивановичем Дикулем, специалистом по болезням. Виды бальзамов Дикуля для суставов, их механизм действия, как наносить. Из этой статьи вы узнаете: что такое бальзам, крем или мазь Дикуля для суставов (вообще, это одно средство – бальзам, но его также называют мазью или кремом, что не совсем правильно). Виды средств (форте, массажный, спортивный и. Мазь Дикуля для суставов пользуется популярностью и имеет обширный перечень терапевтической эффективности. . Мазь Дикуля для суставов: особенности применения. Заболевания опорно-двигательного аппарата, а именно болезни суставов представляют собой наиболее распространённую категорию. Гель для суставов Валентина Дикуля Форте обладает тройным действием . Патологии суставов и позвоночника. Особенности использования. Мази Дикуля безопасны в применении и могут использоваться для домашних лечебных процедур. Однако перед применением следует обратиться к специалисту за. Купить препарат Бальзам дикуля от 214 руб в интернет-аптеке Горздрав ⭐. Большой выбор лекарств, низкие цены, бесплатная доставка в ближайшую аптеку. . Купить Бальзам дикуля можно на сайте или в аптеке.
Гевкамен мазь
Состав:
- действующие вещества: 1г мази содержит ментола — 0,18г; камфоры рацемической — 0,1г; масла эвкалиптового — 0,1г; масла гвоздичного — 0,01г.
- вспомогательные вещества: парафин, парафин белый мягкий.
Врачебная форма. Мазь.
Основные физико-химические свойства: мазь белого или белого с желтоватым оттенком цвета, с характерным запахом.
Фармакологическая группа. Средства, применяемые местно при суставной и мышечной боли.
Код АТХ М02А Х10.
Фармакологические свойства.
Фармакодинамика. При наружном применении препарат раздражает нервные окончания кожи, оказывает отвлекающее, местное обезболивающее, противовоспалительное и противомикробное действие при воспалении, боли в суставах и мышцах.
Фармакокинетика. Не изучалась.
Клинические характеристики.
Показания. Симптоматическое лечение невралгии, миалгии, артрита, ревматизма, ишиаса.
Противопоказания. Повышенная чувствительность к компонентам препарата. Раны в месте нанесения препарата, дерматит, коклюш, экзема, склонность к бронхоспазмам или судорогам.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий. Неизвестна.
Особенности применения. Следует соблюдать осторожность при применении мази. Не наносить на слизистые оболочки! Не допускать попадания препарата в глаза. В случае случайного попадания мази в глаза необходимо промыть их водой и обратиться к врачу. При втирании в кожу вызывает ощущение холода, потом теплоты, слабого жжения и покалывания. Не следует наносить мазь на поврежденную кожу. После каждого применения мази тщательно мыть руки. При сильном раздражении кожи втирания следует прекратить.
Применение в период беременности или кормления грудью. Беременным и женщинам в период кормления грудью лечение назначает врач в случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода / ребенка.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Не влияет.
Способ применения и дозы. Мазь применять наружно для растирания. 2-3г препарата легко втирать до полного впитывания в пораженный участок тела и прилегающий участок кожи 2-3 раза в сутки. Кратность применения и длительность курса лечения определяет врач в зависимости от характера заболевания, его выраженности, достигнутого эффекта, характера базисной терапии.
Дети. Детям до 12 лет не рекомендуется применять препарат.
Передозировки. Ощущение сильного тепла и жжение в месте нанесения мази или усиление проявлений побочных реакций. Аллергические реакции (крапивница, кожный зуд) при повышенной чувствительности к препарату.
Побочные реакции. Возможны аллергические реакции, включая покраснения кожи, сыпь, крапивницу, контактный дерматит, зуд головную боль, головокружение, возможно возникновение судорог, вызванное камфарой, у детей может возникнуть дерматит.
Срок годности. 3 года.
Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.
Упаковка. По 15г или 25г в тубах алюминиевых в пачке или без пачки.
Категория отпуска. Без рецепта.
Производитель / заявитель. ООО «Тернофарм».
Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности / местонахождение заявителя. ООО «Тернофарм». Украина, 46010, г.Тернополь, ул. Фабричная, 4. Тел. / Факс: (0352) 521-444, www.ternopharm.com.ua
Дата последнего пересмотра: 16.08.19
мазь от невралгии плечевого сустава
мазь от невралгии плечевого суставамазь от невралгии плечевого сустава
>>>ПЕРЕЙТИ НА ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ >>>
Что такое мазь от невралгии плечевого сустава?
Болел позвоночник, не придавал этому особого значения, пока не приспичило — да так, что разогнуться не мог. Начал экстренную терапию артикулатом. За неделю вернулся к нормальной жизни!
Эффект от применения мазь от невралгии плечевого сустава
На тренировки я себе плечо и травмировал, эту мазь купил потому что плечо не проходило, а уже месяц прошел, но как начал использовать это средство, так уже к концу недели плечо почти перестало болеть, а ещё через неделю боли вообще уже не было, крутейшее средство, эффект даёт такой как надо, рад что вообще правильное средство купил и удивляет что так дёшево.
Мнение специалиста
Два года ужасно болел локоть, до врача дойти времени не было. Мазями кое-как перебивался, вроде легче становилось, а потом резко на локте появилась шишка, как при бурсите. Перепугался — страсть! Спасибо жене, настояла, чтоб я лечился как следует, принесла артикулат. За пару дней отек сошел, боль совсем прекратилась. Наконец-то чувствую себя полноценным мужиком!
Как заказать
Для того чтобы оформить заказ мазь от невралгии плечевого сустава необходимо оставить свои контактные данные на сайте. В течение 15 минут оператор свяжется с вами. Уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 3-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.
Отзывы покупателей:
Ника
Артикулат насыщает проблемную зону недостающими витаминами и минералами, восполняет недостаток синовиальной (костной) жидкости, улучшает усвояемость полезных веществ, выводит токсины из организма.
Анна
В качестве хондропротектора лекарство Articulat обеспечивает восстановление. Препарат блокирует очаг воспаления, активирует поставки хондроитина, коллагена, глюкозамина, эластина и прочих нужных компонентов для повышения плотности хрящевой прослойки и ее объемов. Он стимулирует улучшение качества и количества синовиальной смазки, которая предупреждает трение и износ. Устраняет действие деструктивных изменений, вызывающих рыхлость хряща и износ. В результате сустав обретает былые амортизационные свойства, а человек легкость ходьбы.
Лекарство Артикулат восстанавливает суставы независимо от причины, вызвавшей воспаление хрящей и костной ткани. Где купить мазь от невралгии плечевого сустава? Два года ужасно болел локоть, до врача дойти времени не было. Мазями кое-как перебивался, вроде легче становилось, а потом резко на локте появилась шишка, как при бурсите. Перепугался — страсть! Спасибо жене, настояла, чтоб я лечился как следует, принесла артикулат. За пару дней отек сошел, боль совсем прекратилась. Наконец-то чувствую себя полноценным мужиком!
Что такое невралгия плечевого нерва. Невралгия плечевого сустава представляет собой периодические приступы болей . С целью лечения невралгии плечевого сустава показаны согревающие и противовоспалительные мази и гели (Капсикам, Финалгон и др.). Для восстановления тканей назначаются. Невралгия плечевого сустава — это патология, связанная с острым болевым синдромом, возникающим в результате защемления плечевого нерва. Данное заболевание не является воспалительным процессом, боль возникает в результате отека или воспаления части тела, возникающих из-за дефектов. При инфекционных первопричинах невралгии плечевого сустава лечение больных дополняют специальными средствами. . Зачастую справиться с болью очень тяжело. В таких случаях пациенту назначают специальные обезболивающие мази. Невралгия плечевого нерва, что это, причины и симптомы. Расскажем, как лечится невралгия плечевого нерва, к какому врачу обращаться при нарушениях. Эффективные методы диагностики неврологических заболеваний. Лечение невралгии плечевого нерва. Терапевтические методики на ранних и запущенных стадиях невралгии отличаются. Так, своевременное лечение заключается в использовании средств для местного применения и длится в течение нескольких дней. При незначительной боли, вызванной сдавливанием. Невралгия плечевого сустава — это патология, связанная с острым болевым синдромом, возникающим в результате защемления плечевого нерва. Данное заболевание не является воспалительным процессом, боль возникает в результате отека или воспаления части тела, возникающих из-за дефектов. Так как невралгия плечевого сустава причиняет длительные сильные физические страдания больному, что неизбежно отражается на психоэмоциональном фоне и настроении, лечение сопровождается приемом лёгких антидепрессантов. В составе комплексной терапии назначают инъекции витаминов группы В. Невралгия плечевого сустава Плексит плечевого сустава — описание заболевания Плечевое сплетение разделено на наружный, задний и внутренний пучки, которые образуют своеобразный кокон вокруг подмышечной артерии.
https://blog.gymn11vo.ru/upload/maz_diklen_dlia_sustavov_instruktsiia_tsena3146.xml
https://hotline.or.th/images/upload/bursit_kolennogo_sustava_simptomy_i_lechenie_mazi6317.xml
https://www.incomet.com.ar/images/star_med_maz_dlia_sustavov_turetskaia_instruktsiia5575.xml
https://www.lemonsport.at/upload/luchshaia_maz_dlia_vosstanovleniia_sustavov5459.xml
https://cssi.com.pl/userfiles/kaliningrad_gde_kupit_maz_monastyrskaia_ot_sustavov3808.xml
На тренировки я себе плечо и травмировал, эту мазь купил потому что плечо не проходило, а уже месяц прошел, но как начал использовать это средство, так уже к концу недели плечо почти перестало болеть, а ещё через неделю боли вообще уже не было, крутейшее средство, эффект даёт такой как надо, рад что вообще правильное средство купил и удивляет что так дёшево.
мазь от невралгии плечевого сустава
Болел позвоночник, не придавал этому особого значения, пока не приспичило — да так, что разогнуться не мог. Начал экстренную терапию артикулатом. За неделю вернулся к нормальной жизни!
Лидером среди мазей от боли в суставах у спортсменов являются местно-раздражающие препараты, к которым . Эффективна будет такая мазь при болях в коленях у спортсменов, и при болевых ощущениях в других частях тела. Такие препараты расширяют сосуды, усиливают кровоток, вместе с которым в. Практически все спортивные мази (кремы, гели) обладают, в большей или меньшей степени, обезболивающими и противовоспалительными свойствами. Их принято делить на разогревающие (гиперемирующие) и охлаждающие мази. Существует множество разнообразных и эффективных мазей для спортсменов от боли в мышцах и суставах. . Крем для спортсменов от боли. Ванночки из продуктов жизнедеятельности пчёл. О чем говорит тупая, тянущая, точечная или режущая боль в суставах. Когда нужно срочно обращаться к врачу, и. Мази и кремы для спортсменов. Спортивные мази от ушибов и растяжений – необходимая составляющая аптечки . Спортивные мази помогают качественно провести разминку и уменьшить мышечные боли после интенсивных тренировок. Лучшие разогревающие мази. Мазь Капсикам. Мазь от боли в суставах содержит камфору, салициловую кислоту, живичный скипидар и яд гадюки. Оказывает местное раздражающее и сосудорасширяющее действие, активизирует обменные процессы в воспаленных тканях, благодаря чему достигается обезболивающий и противовоспалительный эффект. Существует множество кремов и мазей от боли в суставах. Как выбрать подходящий, на что ориентироваться, чему уделить внимание. Какими могут быть причины болей в суставах и какие лекарства эффективно их устранят. Сегодня кроме мази от болей в суставах и мышцах, в аптечных точках можно приобрести . Особенно это касается мази для спортсменов от боли в мышцах. К основному перечню относятся следующие вещества Лидокаин мазь – активный обезболивающий препарат, быстро снимающий боль при травмах и ушибах у спортсменов. . Мазь от ушибов суставов применяется лишь на 2 ил 3-1 день после травмы, первая помощь должна состоять из таких действий: Наложение холода, холодового компресса. 13 Виды мазей для суставов колена. 14 Противовоспалительные мази от боли в суставах. . Ее применяют при болях в спине, мышцах, суставах. Спортсмены пользуются Капсикамом для разогрева мышц.
мази с пчелиным ядом при невралгии
мази с пчелиным ядом при невралгиимази с пчелиным ядом при невралгии
>>>ПЕРЕЙТИ НА ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ >>>
Что такое мази с пчелиным ядом при невралгии?
Синергель — это гель для лечения суставов и профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата. Продукт состоит на 100% из натуральных компонентов и не имеет противопоказаний к применению.
Эффект от применения мази с пчелиным ядом при невралгии
Синергель очень быстро избавляет от боли в суставах и эффективно восстанавливает хрящевую ткань. Яды, входящие в состав геля безопасны для человеческого организма, и даже наоборот, в малых количествах способны проявлять лечебные свойства. После нанесения Синергеля на кожу, он избавляет от боли, восстанавливает хрящевую ткань, замедляет дегенеративные процессы, восстанавливает уровень синовиальной жидкости.
Мнение специалиста
Люблю бегать. Но в один день после пробежке почувствовал боль в области левой пятки, сначала подумал, что всему виной старые кроссовки, и даже сменил свои любимые Асикс на более профессиональные. Но через время понял,что проблема совсем не в обуви. Обратился к доктору, диагноз — банальнная пяточная шпора, рекомендации: физио, ультразвук и снижение физнагрузок. Все медпроцедуры отнимают много времени, которого, к сожалению у меня нет. По рекомендации друга-марафонца испльзоввал Синергель. Результат пришел не сразу, но уже через три недели возобновил регулярные тренировки, а через два месяца совместно с другом принял участие полумарафоне.
Как заказать
Для того чтобы оформить заказ мази с пчелиным ядом при невралгии необходимо оставить свои контактные данные на сайте. В течение 15 минут оператор свяжется с вами. Уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 3-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.
Отзывы покупателей:
Марина
Любое поражение опорно-двигательного аппарата будь то остеопороз или остеохондроз, артроз или остеоартроз может получить значительное облегчение при использовании этого продукта. Он оказывает положительное воздействие на хрящевую ткань, восстанавливает подвижность суставов, избавляет от боли, устраняет отечность уже после первых применений. Часто используется в качестве терапевтического средства вспомогательного характера с целью ликвидации последствий травмирования. Чтобы получить наибольшие результаты в части получаемого эффекта и обеспечиваемой стабильности, необходимо использовать это средство курсовым методом. Рекомендуемые дозы и правила использования Синергеля можно найти в инструкции к препарату. Этот продукт участвовал в прохождении тестирований клинического характера, что зафиксировано в надлежащих сертификатах.
Евгения
Улучшение я почувствовала уже через 1,5 недели применения «Синергеля». Перестали ныть колени и ступни после работы и при смене климата. Я больше не просыпалась по ночам от скручивающей боли. В общем, результат очень порадовал.
Синергель – это имеет полностью натуральный состав. Гель имеет не жирную структуру, не оставляет следов на одежде и действует на глубинном уровне. Он повышает защитные силы эпидермиса, активно противостоит болезнетворной микрофлоре, дарит ощущение легкости и комфорта при движениях. Где купить мази с пчелиным ядом при невралгии? Люблю бегать. Но в один день после пробежке почувствовал боль в области левой пятки, сначала подумал, что всему виной старые кроссовки, и даже сменил свои любимые Асикс на более профессиональные. Но через время понял,что проблема совсем не в обуви. Обратился к доктору, диагноз — банальнная пяточная шпора, рекомендации: физио, ультразвук и снижение физнагрузок. Все медпроцедуры отнимают много времени, которого, к сожалению у меня нет. По рекомендации друга-марафонца испльзоввал Синергель. Результат пришел не сразу, но уже через три недели возобновил регулярные тренировки, а через два месяца совместно с другом принял участие полумарафоне.
Для лечения невралгии допускается использование кремов на основе пчелиного и змеиного яда. . Согревающий эффект оказывают любые мази с ядами пчел или змеи, средства с натуральными растительными компонентами на основе перца чили или горчицы. Плюсы и минусы терапии средствами для наружного. Мази с пчелиным ядом очень востребованы при лечении заболеваний поясницы и грыжи позвоночника. . Идентичными свойствами апитоксин обладает и при невралгии или защемлении. За небольшой промежуток времени препарат снимает болевые ощущения, устраняет кровоизлияния и гематомы. Мази при невралгии используются в медицинской практике, так как такие мази на основе . Для приготовления мазей с пчелиным ядом, необходимо взять любое масло – оливковое, кукурузное, затем смешать с молотым пчелиным подмором. Можно взять 100 г молотого подмора, и масло в таком количестве, чтобы. Апизатрон. Мазь с пчелиным ядом. Препарат снижает боль, способствует выведению токсинов . Мазь при невралгии может оказать существенную помощь в лечении и избавлении от симптомов, потому что их действие следующее: Расслабляют напряженные мышечные волокна. Предлагаем вашему вниманию статью на тему: Мази с пчелиным ядом при невралгии с полным описанием. . 5 Какую мазь использовать при лечении невралгии? 6 Мазь с пчелиным ядом. 7 20 лучших мазей от остеохондроза по механизму действия и составу. Мази при межреберной невралгии. В качестве наружных лекарственных препаратов при межреберной невралгии используют мази на основе пчелиного яда (апизартрон) и кремы, гели и мази с НПВС. Для того чтобы предотвратить переход заболевания в хроническую форму с частыми обострениями, рекомендуют пациентам исключить или. Лечение с помощью мазей. Терапия межрёберной невралгии мазями и гелями отличается массой положительных моментов. . Унгавилен. Мазь с пчелиным ядом. Средство втирается в поражённый участок, используется также для массажных процедур. Наносится один раз в сутки в течение двух недель. Апизартрон. Сладкий, вкусный мед – не единственный продукт жизнедеятельности пчел. В фармакологии широко применяется пчелиный яд, на основе которого налажено производство огромного количества лекарств. Полезные свойства мази с пчелиным ядом и показания к применению. Когда помогает мазь из пчелиного яда и какой средство . Продукт пчеловодства при невралгиях применяется даже в тех случаях, когда другие лекарственные средства оказываются бессильны. Применение мазей нормализует. Мази при межреберной невралгии Мази, а также гели и крема являются местными средствами лечения межреберной невралгии. Это неотъемлемое составляющее комбинированного и комплексного подхода к данной патологии.
https://www.posledniyprorok.info/images/upload/mazi_so_zmeinym_iadom_tsena4139.xml
https://www.emsesizdirmazlik.com/yuklenen/fck/maz_s_zmeinym_iadom_dlia_spiny1642.xml
https://pugatch.ru/upload/zmeinyi_iad_maz_tsena_instruktsiia3540.xml
https://www.vigilanciaweb.cl/dinamicos/files/maz_na_osnove_iada_gadiuki_salvisar7804.xml
https://www.vabu-advies.nl/tante-taart-images/maz_sofia_s_pchelinym_iadom1914.xml
Синергель очень быстро избавляет от боли в суставах и эффективно восстанавливает хрящевую ткань. Яды, входящие в состав геля безопасны для человеческого организма, и даже наоборот, в малых количествах способны проявлять лечебные свойства. После нанесения Синергеля на кожу, он избавляет от боли, восстанавливает хрящевую ткань, замедляет дегенеративные процессы, восстанавливает уровень синовиальной жидкости.
мази с пчелиным ядом при невралгии
Синергель — это гель для лечения суставов и профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата. Продукт состоит на 100% из натуральных компонентов и не имеет противопоказаний к применению.
Показания: небольшие мышечные боли и ломота в суставах при прострелах . Применяется при болях в суставах и спине, мышечных болях, повреждениях . Гель для суставов на основе кетопрофена замедляет синтез простагландинов (веществ, участвующих в развитии воспаления), благодаря чему. Кремы, гели, мази для обезболивания суставов и мышц. Лучшие препараты, инструкция по применению . Обезболивающая мазь для суставов и мышц с кетопрофеном обладает анальгетической и противовоспалительной активностью. Механизм действия наружного препарата базируется на. Гели, крема, мази с НПВС. Перечень препаратов с обезболивающим и противовоспалительным действием. Мази с НПВС для суставов, содержащие различные нестероидные противовоспалительные средства. Фастум-гель (кетонал-гель). Снимает воспаление и болевые ощущения в мышцах, связках и суставах. . Также имеет выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффекты, хотя не содержит ни анальгетиков, ни местных анестетиков. В месте нанесения улучшается газообмен и устраняются. Для мышц. . Вольтарен гель при боли в спине, мышцах и суставах, 2%, 100 г. 5 отзывов. Aрт. Противовоспалительное действие выражено слабо. Как правило, у анальгетиков широкий круг противопоказаний и побочных действий. . Средство используется для лечения и профилактики травм мышц и суставов путем согревания, препятствуя разрыву мышечных волокон и защемлению нервов из-за нарушения. Обзор лучших обезболивающих мазей, гелей и кремов. Средства от боли в спине и шее, суставах, мышцах. Эффективные анестезирующие и противовоспалительные мази, их состав и отзывы. Как выбрать обезболивающую мазь для мышц и суставов? . Противовоспалительные мази нестероидного типа – наиболее . Растяжения мышц и связок – это распространенные виды травм, которые можно получить не только во время спортивных занятий, но и в повседневной жизни. Выгодные цены на лекарства и товары категории Суставы и мышцы в аптеках рядом с вами, интернет-заказ ассортимента аптек. . Интернет-магазин сети аптек. Суставы и мышцы. . Арнигель гель для наружн.прим-я 120г туба.
Постгерпетическая невралгия — Диагностика и лечение
Диагноз
Врач осмотрит вашу кожу, возможно, прикоснувшись к ней в некоторых местах, чтобы определить границы пораженного участка.
В большинстве случаев тесты не требуются.
Лечение
Ни один метод лечения не может избавить всех от постгерпетической невралгии. Чтобы уменьшить боль, часто требуется сочетание различных методов лечения.
Кожные пластыри с лидокаином
Это небольшие пластыри, похожие на бинты, которые содержат местное обезболивающее лекарство лидокаин.Эти участки можно вырезать, чтобы они соответствовали только пораженному участку. Вы наносите пластыри, доступные по рецепту или без рецепта в несколько меньшей дозировке, непосредственно на болезненную кожу для временного облегчения.
Кожный пластырь с капсаицином
Экстракт перца чили (капсаицин) с высокой концентрацией доступен в виде пластыря для кожи (Qutenza) для облегчения боли. Доступный только в кабинете вашего врача, пластырь наносится обученным персоналом после применения обезболивающего лекарства на пораженном участке.
Этот процесс занимает не менее двух часов, потому что после наложения пластыря с высокой концентрацией необходимо наблюдение за вами, но одно нанесение уменьшает боль у некоторых людей на срок до трех месяцев. Если это сработает, заявку можно будет повторять каждые три месяца.
Противосудорожные препараты
Некоторые противосудорожные препараты, включая габапентин (Gralise, Horizant, Neurontin) и прегабалин (Lyrica), могут уменьшить боль при постгерпетической невралгии.Эти лекарства стабилизируют аномальную электрическую активность нервной системы, вызванную повреждением нервов. Побочные эффекты включают сонливость, нечеткое мышление, неустойчивость и отеки в ногах.
Антидепрессанты
Некоторые антидепрессанты, такие как нортриптилин (Памелор), амитриптилин, дулоксетин (Цимбалта) и венлафаксин (Эффексор XR), влияют на ключевые химические вещества мозга, которые играют роль как в депрессии, так и в том, как ваше тело интерпретирует боль. Врачи часто назначают антидепрессанты при постгерпетической невралгии в меньших дозах, чем только при депрессии.
Общие побочные эффекты этих лекарств включают сонливость, сухость во рту, головокружение и увеличение веса.
Опиоидные обезболивающие
Некоторым людям могут потребоваться отпускаемые по рецепту обезболивающие, содержащие трамадол (Ultram, Conzip), оксикодон (Percocet, Roxicet) или морфин. Опиоиды могут вызывать легкое головокружение, сонливость, спутанность сознания и запор.
Однако недавние руководящие принципы CDC призывают врачей рассматривать другие методы лечения боли, не связанной с раком, например, постгерпетической невралгии, помимо опиоидов.Это основано на растущем признании риска зависимости и смерти у некоторых людей, употребляющих опиоиды.
При назначении опиоидов необходимо внимательно следить за ними, использовать их в минимально возможных дозах и рассматривать только в тех случаях, когда более безопасные лекарства не сработали.
Опиоидные препараты могут ухудшить вашу способность управлять автомобилем, и их не следует сочетать с алкоголем или другими наркотиками.
Стероиды для инъекций
Иногда стероиды вводят в позвоночник (интратекально или эпидурально) при постгерпетической невралгии.Однако доказательства эффективности противоречивы. С их использованием был связан низкий риск серьезных побочных эффектов, включая менингит.
Образ жизни и домашние средства
Следующие безрецептурные препараты могут облегчить боль при постгерпетической невралгии:
-
Капсаицин. Крем с капсаицином, сделанный из семян острого перца чили, может облегчить боль при постгерпетической невралгии.Капсаицин (Capzasin-P, Zostrix и др.) Может вызывать ощущение жжения и раздражать кожу, но эти побочные эффекты обычно исчезают со временем.
Поскольку крем с капсаицином может вызвать раздражение кожи, избегайте попадания его на непораженные части тела. Следуйте инструкциям, включая использование перчаток при нанесении и тщательное мытье рук после нанесения.
- Местные анальгетики и анестетики. Аспирин, измельченный и смешанный с абсорбирующим кремом или кремом с лидокаином без рецепта, может снизить гиперчувствительность кожи.
Подготовка к приему
Вы можете начать с посещения семейного врача. Он или она может направить вас к нервному специалисту (неврологу) или к врачу, который специализируется на лечении хронической боли.
Вот информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.
Что вы можете сделать
Когда вы записываетесь на прием, спросите, есть ли что-нибудь, что вам нужно сделать заранее, например, поститься перед определенным тестом.Составьте список из:
- Ваши симптомы, включая те, которые кажутся не связанными с причиной вашего приема, и когда они начались
- Ключевая личная информация, , включая серьезные стрессы, недавние изменения в жизни и семейный анамнез
- Все лекарства, витамины и другие добавки , которые вы принимаете, включая дозы
- Вопросы, которые следует задать вашему врачу
По возможности возьмите с собой члена семьи или друга, чтобы они помогли вам запомнить предоставленную вам информацию.
В случае постгерпетической невралгии вам следует задать врачу следующие вопросы:
- Что, вероятно, вызывает мои симптомы?
- Что еще могло вызвать мои симптомы?
- Какие тесты мне нужны?
- Мое состояние вероятно временное или хроническое?
- Как лучше всего действовать?
- Какие альтернативы основному подходу вы предлагаете?
- У меня другие проблемы со здоровьем. Как мне лучше всего управлять ими вместе?
- Есть ли ограничения, которым я должен следовать?
- Стоит ли обратиться к специалисту?
- Могу ли я получить брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?
Не стесняйтесь задавать другие вопросы.
Чего ожидать от врача
Ваш врач, вероятно, задаст вам несколько вопросов, например:
- Ваши симптомы были постоянными или случайными?
- Насколько серьезны ваши симптомы?
- Вы болели ветрянкой? Когда?
- Вам делали вакцину против опоясывающего лишая?
- Что может улучшить ваши симптомы?
- Что может ухудшить ваши симптомы?
Ноябрь06, 2020
Местные варианты лечения постгерпетической невралгической боли
Ноябрь / декабрь 2019 г. Спросите эксперта: другие варианты лечения PHN.
Страницы 16-17
Постгерпетическая невралгия (ПГН) — наиболее частое хроническое осложнение опоясывающего герпеса, определяемое как кожная боль, продолжающаяся не менее 90 дней после появления острой сыпи на опоясывающем герпесе. Этот сложный нейропатический болевой синдром вызван реактивацией покоящегося вируса ветряной оспы (VZV). 1,2 Боль проявляется в виде острой болезненной везикулярной сыпи, вторичной по отношению к повреждению периферических нервов во время приступа опоясывающего герпеса. 2 В Северной Америке более 95% молодых людей являются серопозитивными на VZV и, таким образом, могут иметь риск развития опоясывающего герпеса, при этом заболеваемость опоясывающим герпесом значительно возрастает к 50 годам. 1
Варианты лечения
Утвержденные FDA варианты лечения PHN ограничиваются пластырем с капсаицином, пластырем с лидокаином, габапентином и прегабалином.Обычно назначают системную и местную терапию, включая трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин) и противосудорожные препараты (габапентин, прегабалин). 1
Местные агенты считаются препаратами первой и второй линии, соответственно, по отдельности или в сочетании с другими препаратами первой линии для облегчения боли от легкой до умеренной, связанной с ПГН. 2,3 Эти агенты обеспечивают пациенту местное обезболивание, сводя к минимуму системную абсорбцию и побочные эффекты.По этим причинам препараты местного действия могут быть предпочтительнее у пациентов, когда вызывают беспокойство эффекты системных препаратов (см. Также назначение для пожилых людей). 1 Из-за неопределенности долгосрочных преимуществ и опасений по поводу злоупотребления и передозировки опиоиды (морфин, оксикодон, трамадол) считаются препаратами третьей линии. 4
Составные препараты для местного применения предлагают многообещающие варианты лечения PHN, но необходимы дополнительные исследования. (Изображение: iStock)
Текущие исследования по тематике
Составные обезболивающие для местного применения также предлагают несколько многообещающих вариантов лечения PHN, но доказательства, подтверждающие их использование, остаются ограниченными.Хотя имеющиеся исследования показывают, что местные методы лечения могут обеспечить некоторое облегчение боли при самостоятельном применении, похоже, что максимальный эффект достигается, когда местные средства используются в сочетании с вариантами системной терапии. Текущие варианты лечения могут обеспечить приемлемое обезболивание для многих пациентов с ПГН; тем не менее, специфические для пациента факторы (например, побочные эффекты, стоимость, ранее испытанные методы лечения) могут ограничивать использование одного продукта по сравнению с другим, что требует дальнейшего изучения и разработки альтернативных методов лечения.Эта статья будет посвящена обзору имеющихся данных в поддержку некоторых новых, не одобренных FDA вариантов местного лечения PHN.
Крем с амитриптилином / кетамином для местного применения
Комбинированная местная комбинация низких доз амитриптилина (4%) и кетамина (2%) была предложена и изучена в качестве варианта лечения PHN. 5 Одно двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по сравнению местного крема амитриптилина / кетамина два раза в день с одобренной пероральной дозой габапентина (600 мг, три раза в день) для лечения PHN было проведено в течение 4-недельного периода (n = 350).Боль измерялась с использованием числовой шкалы оценки боли (NPRS). Результаты между группами были схожими в отношении снижения средней оценки боли (P = 0,841). По сравнению с плацебо, местный амитриптилин / кетамин давал значительно большее облегчение боли (1,88 против 2,42, соответственно). Реакции в месте нанесения были наиболее частыми побочными эффектами, о которых сообщалось. 5
Более крупный обзор исследований, оценивающих эффективность комбинированного местного крема амитриптилина / кетамина у пациентов с болью при ПГН, показал, что это лечение действительно может иметь потенциал в качестве терапии первой линии, либо в качестве монотерапии, либо в качестве дополнения к системной терапии. 5,6 Информация, доступная в записях государственного реестра исследований США (ClinicalTrials.gov), не содержит ключевой информации, включая исходную оценку боли, предыдущие методы лечения и сопутствующие лекарства. Продолжительность оценки была ограничена 28 днями. Существуют и другие доказательства использования комбинации амитриптилин / кетамин при нейропатической боли и / или PHN. 6,7
TV-45070 Мазь
В 2015 году Teva Pharmaceuticals спонсировала Фазу 2, плацебо-контролируемое перекрестное испытание мази TV-45070, нового сильнодействующего ингибитора натриевых каналов, с целью оценки его безопасности и эффективности для лечения PHN. 8 В исследование были включены пациенты с болью, продолжавшейся более 6 месяцев после появления сыпи при опоясывающем герпесе. Субъектам разрешалось продолжать сопутствующую системную терапию, включая терапию экстренной помощи ацетаминофеном, и оставаться на ≤ 2 стабильных дозах пероральных препаратов PHN (амитриптилин, дулоксетин, габапентин, прегабалин), определяемых как доза, не измененная в течение четырех недель до начала первого плацебо. период обкатки.
Пациенты со средними суточными показателями боли ≥ 4 (по 11-балльной числовой шкале) в течение не менее четырех дней в течение начального семидневного вводного периода плацебо были рандомизированы в одну из двух последовательностей лечения (TV-45070 / плацебо или плацебо / TV-45070) с недельным периодом вымывания между ними.Всего в каждую лечебную группу было рандомизировано 35 пациентов.
Не было обнаружено статистически значимого изменения в оценках боли по сравнению с исходным уровнем до 3 недели (разница в изменении между курсами лечения 0,03, 95% ДИ, от -0,38 до 0,43). Однако значительная разница в частоте ответа (улучшение ≥ 50%) во время лечения TV-45070 (n = 15; 26,8%) наблюдалась на 3-й неделе по сравнению с плацебо (n = 6; 10,7%).
Частота возникновения побочных эффектов была одинаковой в разных группах, причем наиболее частыми побочными эффектами были боль в месте нанесения и зуд, каждая из которых имела более высокую частоту в группе плацебо (n = 10, 15.9% и n = 8, 12,7% соответственно) по сравнению с группой лечения (n = 2, 3,2% для обеих). Восемь пациентов прекратили лечение до проведения окончательного анализа (TV-45070: n = 3; плацебо: n = 5) из-за побочных эффектов, большинство из которых были местными кожными реакциями (n = 7).
Небольшой размер выборки, рандомизированной для каждой экспериментальной группы, является ограничением этого исследования. Хотя не было обнаружено существенной разницы в оценке боли между группами лечения, разница была обнаружена в скорости ответа на TV-45070 по сравнению с плацебо, что указывает на некоторую пользу от использования этого агента для лечения PHN. 8 Хотя результаты этого исследования могут быть многообещающими, необходимы дальнейшие исследования по оценке эффективности и безопасности мази TV-45070, чтобы официально рекомендовать ее в качестве варианта лечения PHN.
Подробнее о средствах от боли.
Последнее обновление: 9 декабря 2019 г.
Новые методы лечения постгерпетической невралгии
Местные методы лечения локализованной нейропатической боли
Резюме
Цель обзора
Местные терапевтические подходы при синдромах локальной невропатической боли (LNP) все чаще используются как специалистами, так и врачами общей практики с потенциально многообещающим эффектом уменьшения боли.В этом описательном обзоре мы описываем доступные соединения для местного применения при синдромах LNP и рассматриваем их потенциальную эффективность согласно литературным данным.
Последние результаты
Местные анестетики (например, лидокаин, бупивакаин и мепивакаин), а также общие анестетики (например, кетамин), миорелаксанты (например, баклофен), капсаицин, противовоспалительные препараты (например, диклофенак), салицилаты, антидепрессанты (например, амитриптилин и доксепин), α2-адренергические агенты (например,g., клонидин), или даже их комбинация была протестирована в различных применениях для лечения LNP. Немногие из них достигли достаточного уровня доказательств, чтобы поддержать систематическое использование в качестве вариантов лечения.
Резюме
Относительно небольшое количество системных побочных эффектов или лекарственных взаимодействий и удовлетворительная эффективность, по-видимому, являются преимуществами местного лечения. Для дальнейшей концептуализации местного лечения ЛНП необходимы более хорошо организованные и специализированные исследования.
Ключевые слова: Локальная нейропатическая боль, Лидокаин для местного применения, Кетамин для местного применения, Баклофен для местного применения, Амитриптилин для местного применения, Клонидин для местного применения
Введение
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) установила четкую классификацию ноцицептивных и невропатических (NP ) боль как два разных типа боли в 1994 г. [1]. Различие между ними основано на причинно-следственной связи. Первый возникает из-за активации ноцицептивных рецепторов, а второй напрямую связан с поражением или заболеванием центральной или периферической нервной системы [2].Особенности НП также различаются в зависимости от расположения поражения в нервной системе, при этом общее правило состоит в том, что более периферическое поражение имеет более локализованные симптомы и признаки.
Термин локализованная невропатическая боль (LNP) был предложен для описания типа НП, который «характеризуется последовательной и ограниченной областью (ами) максимальной боли, связанной с отрицательными или положительными сенсорными признаками и / или спонтанными симптомами, характерными для нейропатической болезни. боль »[3], и она ощущается в поверхностных тканях [4 •].
В определении LNP есть обоснование для использования местных агентов в этом типе NP. Действительно, некоторые местные методы лечения уже упоминались в нескольких руководствах по фармакологическому лечению НП, а также в клинических отчетах наряду с более традиционными системными методами лечения [5 ••, 6–10] как самостоятельное лечение или как дополнительная терапия [11 •]. В настоящее время лечение НП может включать либо системную, либо локализованную терапию, при этом локализованное лечение связано с относительно меньшим количеством системных побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий и удовлетворительной эффективностью [12–14].
Местные методы лечения основаны на фармакологических характеристиках и фармакодинамическом профиле каждого агента [15 •]. Местные аппликации вводятся через кожу и обеспечивают клинически полезную концентрацию только в месте нанесения без системных концентраций [9, 14, 16], в то время как трансдермальные способы введения оказывают обезболивающее действие, попадая в системный кровоток, и включают те же побочные эффекты, что и системные. администрация [17]. В этом описательном обзоре мы сосредоточены только на лечении местного действия, тогда как методы лечения, которые применяются локально, но действуют системно, не включены.
В местном лечении LNP используются различные агенты, такие как анестетики, миорелаксанты, противовоспалительные, антидепрессанты или даже их комбинации в различных применениях, и они предлагают многообещающие результаты; однако немногие из них получили достаточную поддержку для систематического использования в качестве вариантов лечения [18].
В этом отчете мы описываем каждый агент местного действия отдельно и рассматриваем эффективность его использования в соответствии с их индивидуальными механизмами действия, патологией и качеством исследований.Мы определили документы как имеющие высокий (1-й уровень), средний (2-й и 3-й классы) или низкий (4-й и 5-й классы) уровни доказательности в соответствии с классификацией «Центр доказательной медицины для лечения» [18].
Местные анестетики
В прошлом EMLA была наиболее часто используемой формой местного анестетика, в которой лидокаин 2,5% был связан с прилокаином 2,5% в эвтектической смеси местных анестетиков в кремовом носителе, вызывая эффекты и проникновение через кожу. быть переменным [19].В настоящее время лидокаин в форме лечебного пластыря с 5% лидокаином является наиболее широко изученным местным анестетиком для лечения ЛНЧ [20].
Лидокаин является блокатором натриевых каналов, и его действие гораздо менее эффективно в случаях LNP, когда натриевые каналы Nav 1.7 и 1.8 имеют аномальные и сенсибилизированные функции после поражения нерва и считаются наиболее важными индукторами боли. Nav 1.7 и 1.8 расположены на небольших болевых волокнах, и их закупорка, следовательно, снижает эктопические выделения, что повышает порог периферических эктопических выделений и улучшает передачу боли [21].По сравнению с EMLA, лидокаиновый пластырь не влияет на крупные миелинизированные волокна и, следовательно, не вызывает парестезии и / или онемения [22]. Пластырь может иметь другие периферические эффекты за счет десенсибилизирующего действия каналов TRPA1, способствуя «неанестезирующему обезболивающему» эффекту [23]. Следовательно, снижение периферической сенсибилизации может быть связано как с блокированием патологической экспрессии натриевых каналов, так и с десенсибилизацией каналов TRPA1. Наконец, сообщалось о пассивном защитном действии самого пластыря в плане уменьшения механических раздражителей, которые могут вызывать болевые ощущения [24, 25].
Применение пластыря с 5% лидокаином показало важную эффективность для лечения постгерпетической невралгии (ПГН) [26–29] и диабетической полинейропатии (ДПН) [24, 30], что подтверждается высокими уровнями доказательные исследования. Использование 5% -ного пластыря с лидокаином продемонстрировало эффективность, которая не подтверждена доказательствами высокого уровня, за исключением случаев нейропатического орофациального болевого синдрома (NOP), для которых доступны только отчет [31] и серия случаев [32]. .Кроме того, имеются доказательства среднего уровня эффективности у пациентов с LNP из-за травматических повреждений периферических нервов [33] и LNP в области шейной радикулопатии [34].
Другие анестетики, используемые для местного лечения LNP, включают бупивакаин и мепивакаин. Предполагается, что у людей бупивакаин имеет более продолжительное действие по сравнению с лидокаином [35]. Использование мепивакаина, структурного аналога бупивакаина, показало лабораторное превосходство в снижении давления и тепловой гипералгезии у крыс с ВИЧ-ассоциированными НП по сравнению с лидокаином, который влиял только на тепловую гипералгезию в зависимости от концентрации [36].Однако его использование для LNP остается экспериментальным.
Общие анестетики
Кетамин — это парентеральный анестетик, оказывающий обезболивающее действие в малых дозах. Основное применение кетамина — это общая анестезия, вызывающая обезболивание, амнезию, потерю сознания и акинезию в дозозависимом режиме [37]. Его местное применение для LNP основывается на блокаде рецептора NMDA неконкурентным образом, а модуляция боли происходит через блокирование выработки глутамата.Ионотропные рецепторы глутамата экспрессируются на периферических афферентных нервных окончаниях и мембранах немиелинизированных периферических аксонов в ответ на локальное воспаление [38, 39]. Экспериментальные данные на животных показали, что экспрессия глутаматных рецепторов NMDA и не-NMDA связана с гипералгезией и аллодинией [40, 41].
Лишь в нескольких исследованиях описаны результаты местного применения одного кетамина, поскольку это средство чаще используется в сочетании с другими лекарствами [42–47].Изолированное использование 1% кетаминовой мази у пациентов с ПГН не показало значимой разницы между активной группой и плацебо в перекрестном двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании с участием пациентов [48]. Более того, согласно другому РКИ, местное применение 5% геля кетамина не оказалось эффективным в случаях ДПН [49]. Еще два исследования со средним уровнем доказательности показали неэффективность 0,5 и 1% кетамина после местного применения у пациентов с ПГН, ДПН и посттравматическим НП [50, 51].Напротив, хорошие результаты были получены в открытом исследовании пациентов с ПГН, получавших местное применение 0,5% кетамина [52], и в серии случаев, включающих пациентов со сложным региональным болевым синдромом (КРБС; ранее описывалась как рефлекторная симпатическая дистрофия). (RSD)), поясничной радикулопатии и PHN [53]. Сообщалось о снижении аллодинии и гипералгезии после местного применения 10% кетамина у пациентов с КРБС в РКИ [54] и нескольких сериях случаев и отчетах о случаях с использованием более низких концентраций [55, 56].
Мышечные релаксанты
Баклофен — миорелаксант, традиционно используемый для системного лечения спастичности. Местное применение баклофена в случаях LNP предлагает потенциал уменьшения боли из-за его свойств агониста рецепторов GABAB. Активация рецептора GABAB влечет за собой медленную и длительную ингибирующую передачу, опосредованную изменениями проницаемости мембраны из-за внутриклеточного увеличения K + и уменьшения ионов Ca 2+ [57]. За исключением центральной нервной системы, рецепторы GABAB обнаружены в слоях кожи на C-волокнах и кератиноцитах, и эти рецепторы, таким образом, представляют собой новую мишень для местного лечения LNP [58].
До сих пор баклофен чаще использовался в сочетании с другими местными средствами [44, 46, 47, 59, 60]. Эффективность однократного подкожного введения 0,01% баклофена в снижении тепловой гипералгезии была исследована на мышах с запущенным раком кожи и смешанной ноцицептивной и невропатической болью [61]. С тех пор только в двух исследованиях с участием людей баклофен 5% использовался в качестве единственного местного средства для лечения NP в случае NP-связанной с акромегалией в качестве монотерапии [62 •] и в качестве дополнительной терапии в случае с поясничной грыжей, вызванной НП [63 •].В обоих исследованиях было показано, что местное применение баклофена эффективно для снятия боли. Исследования с более высоким уровнем доказательности недоступны.
Капсаицин и аналоги
Капсаицин — это природный ваниллоид, полученный из стручкового перца. Он избирательно связывается с временным потенциальным ваниллоидным рецептором 1 (TRPV1), хорошо охарактеризованным полимодальным рецептором, проникающим через Ca 2+ , экспрессируемым на Aδ и C-нервных волокнах и в центральной нервной системе. Он высвобождает вещество P и вызывает временную деполяризацию через приток натрия и кальция.Хроническое воздействие капсаицина чрезмерно стимулирует и снижает чувствительность его рецепторов, вызывая дефункционализацию [64, 65]. Устойчивый обезболивающий эффект местного капсаицина также можно объяснить обратимой дегенерацией нервов, включая вегетативные волокна [66, 67], а также истощением запасов вещества P в нервных афферентных окончаниях [64].
Что касается эффективности, пластырь с низкой концентрацией капсаицина 0,025 или 0,075%, по-видимому, не особенно эффективен при лечении различных форм хронической нейропатической боли на основании высокого уровня доказательств [68].Напротив, последующий систематический обзор шести исследований и в общей сложности 2000 пациентов с высоким уровнем доказательств показал, что местное использование пластыря с 8% капсаицина было более эффективным, чем «плацебо», поскольку значимость после лечения составляла 30–50%. облегчение боли у пациентов с ПГН и ВИЧ-дистальной сенсорной полинейропатией (ВИЧ-DSP), эффективность которой не была достигнута с помощью пластыря с низкой дозой капсаицина [69]. Применение высоких доз капсаицина также оказалось полезным для лечения шейного и поясничного НП в исследовании со средним уровнем доказательности [70].Открытое многоцентровое клиническое испытание, направленное на сравнение эффективности капсаицина в высокой концентрации с консервативной пероральной терапией прегабалином при периферических НП, пришло к выводу, что пластырь капсаицина 8% обеспечивает не меньшее обезболивание по сравнению с оптимизированной дозой прегабалина с более сильным эффектом. быстрое начало действия, меньшее количество системных побочных реакций и лучшая удовлетворенность лечением у пациентов с ПГН, посттравматическим повреждением нервов и недиабетической болезненной периферической нейропатией [71]. Что касается ДПН, проспективное обсервационное исследование со средним уровнем доказательности, в котором участвовал 91 пациент, получавший один пластырь с высокой дозой капсаицина, показало значительное уменьшение боли, которая сохранялась к 12-й неделе у 34% пациентов [72].Несколько лет назад был предложен более сильный уровень доказательств [73]; однако его более широкое местное применение при ДПН не предлагалось, поскольку дегенерация нервных волокон была вызвана капсаицином [67].
Среди всех местных средств, используемых для лечения НП, пластырь с высокой дозой 8% капсаицина с большей вероятностью вызывал местные побочные эффекты, которые включали легкое или умеренное преходящее жжение в области нанесения, боль, эритему, зуд, папулы. , отек и сухость [74]. Недавние данные представили новый потенциально лучший местный анальгетик, а именно олванил.Ольванил представляет собой синтетический не острый аналог капсаицина, и лабораторные данные показали более высокий обезболивающий эффект за счет прямой десенсибилизации каналов TRPV1 с меньшим количеством побочных эффектов при местном применении [75].
Нестероидные противовоспалительные препараты
Повреждение периферического нерва вызывает воспалительную реакцию с увеличением выработки простагландинов, что увеличивает токи натрия и приток кальция в периферические ноцицептивные нейроны и увеличивает высвобождение центральных нейромедиаторов и деполяризацию ноцицептивных нейронов второго порядка [76 ].Местное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в настоящее время играет решающую роль, поскольку они вмешиваются в воспалительный путь и прерывают его прогрессирование [77]. При местном применении НПВП наблюдается высокая концентрация в дерме и мышцах (эквивалентная концентрации, полученной при пероральном введении). Не следует полностью исключать минимальную системную абсорбцию активного вещества, хотя концентрации в плазме были ниже 5% от тех, которые были достигнуты при системной доставке.Местное применение оказалось полностью безопасным, без местных побочных эффектов [78].
Диклофенак обладает сильным ингибированием циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), тогда как сообщалось о дополнительном эффекте на периферические ноцицепторы [78] наряду с действием рецепторов TRPV1 и TRPA1 [79]. Его эффективность была экспериментально описана для лечения нейропатической орофациальной боли с хорошими результатами после 5% местного применения диклофенака [80]. Недавно в исследовании со средним уровнем доказательности также были представлены удовлетворительные результаты в облегчении боли у пациентов с ПГН и КРБС после местного применения 1.5% диклофенак [81]. Ибупрофен и кетопрофен также применялись местно при синдромах НП, хотя всегда в комбинации с другими агентами [60, 82]. Насколько нам известно, ни один другой НПВП, кроме диклофенака, не использовался местно в качестве единственного средства для лечения LNP.
Салицилаты также влияют на воспалительный путь, проявляя сильные обезболивающие. Местное применение смеси аспирина и диэтилового эфира было протестировано на пациентах с острой герпетической невралгией и ПГН, достигнув отличных результатов обезболивания, ускорения заживления и предотвращения развития ПГН после стадии острой инфекции.Вышеуказанные данные были подтверждены дважды в двух исследованиях со средним уровнем доказательности [83 •, 84 •]. В обоих исследованиях местный анальгетический эффект смеси аспирина и диэтилового эфира оказался лучше, чем в группе плацебо, и противоположен местному применению диклофенака или индометацина. Кроме того, местное применение связано с лучшими результатами обезболивания по сравнению с пероральным путем [85, 86].
Антидепрессанты
Амитриптилин — трициклический антидепрессант, который действует на многих участках, либо в центральной нервной системе, ингибируя обратный захват норадреналина и серотонина нейронами, либо на периферии за счет блокады Na + , K + , Ca 2+ потенциал-управляемые ионные каналы 15–17 и мускариновые, холинергические, никотиновые, гистаминергические, α2-адренергические, аденозиновые и NMDA рецепторы [87–92].Местное применение амитриптилина в нескольких концентрациях для лечения различных синдромов LNP было протестировано с неоднозначными результатами, касающимися не только эффективности, но и места действия. Исследования однократного местного применения 1–5% амитриптилина при различных этиологиях НП, включая ПГН, ДПН, посттравматическую НП и болезненную периферическую невропатию, не показали статистической значимости уменьшения боли со средним уровнем доказательности [50, 51, 93]. Напротив, другие сообщения о случаях описывают некоторую эффективность местного применения 5–10% амитриптилина при ДПН, хронической идиопатической аксональной полинейропатии (CIAP), CRPS и посттравматической невропатической боли с низким уровнем доказательности [94–96].Данные этих исследований показали, что высокая концентрация 10% амитриптилина может быть более эффективным при обезболивании; однако, похоже, это связано с системными побочными эффектами [95]. До сих пор последний систематический обзор не поддерживал использование местного амитриптилина для лечения LNP из-за отсутствия надежных доказательств [97].
Доксепин — еще один трициклический антидепрессант, применяемый местно при НП. Его эффективность в облегчении боли продемонстрирована средним и низким уровнем доказательности хронического НП и КРБС соответственно [98, 99], но в литературе нет недавних исследований.
α2-адренергические агенты
Клонидин является агонистом α2-адренергических рецепторов, который обычно одобрен для лечения гипертонии. Рецепторами-мишенями для клонидина являются рецепторы α2, расположенные в центре головного и спинного мозга и периферически в ганглиях задних корешков, на сенсорных нейронах [100, 101] и на ноцицепторах [102]. Активация этих рецепторов, связанных с G-белком, подавляет активность аденилатциклазы и других вторичных мессенджеров, связанных с инициацией и поддержанием аномальной возбудимости ноцицепторов [103].Клонидин также является агонистом имидазолиновых рецепторов, локализованным периферически на периферических нервных окончаниях. Активация I2-имидазолиновых рецепторов может быть ответственной за дополнительные механизмы анальгетической активности местного применения клонидина [104]. Эффективность местного применения 0,1% клонидина оценивалась в случаях ДПН, обеспечивая возможный вклад в облегчение боли без системной абсорбции, со средним уровнем доказательности [105–107].
Другие агенты
Амброксол — это хорошо переносимый агент, обычно используемый для лечения респираторных заболеваний за счет секретолитического, секретомоторного и местного анестезирующего действия в случаях фарингалгии [108].Что касается механизмов действия, амброксол является мощным блокатором потенциал-зависимых натриевых каналов, блокируя эти каналы примерно в 40 раз сильнее, чем лидокаин [109]. Более того, он, по-видимому, является предпочтительным блокатором натриевых каналов подтипа Nav 1.8, который в основном экспрессируется в нейронах ноцицептивных С-волокон [110–112]. Эффективность препарата была проверена экспериментально в условиях хронической боли, и были получены хорошие результаты в обезболивании [113–115]. Недавно серия отдельных случаев показала многообещающие результаты со значительной эффективностью местного применения у семи пациентов с синдромами ЛНП [116 •].Авторы также заявили о потенциальном вкладе агента в уменьшение аллодинии, настоятельно рекомендуя дальнейшие исследования для систематического использования амброксола в лечении НП [116 •].
Характеристики вышеупомянутых местных агентов, используемых для лечения LNP, обобщены в таблице.
Таблица 1
Местные средства для лечения LNP
| Местные средства (содержание активного соединения) | Механизм действия | Место действия | Патология | Эффективность, уровень доказательности (ссылки) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Лидокаин 5% | — Анестезирующие свойства: блокада навигационных каналов (особенно 1.7 и 1.8) — Неанестезирующие свойства: блокада TRPA1 | Aδ и C волокна | PHN; ДПН Посттравматический НП; цервикальный RP NOP | E, HLE [24, 26–30] E, MLE [33, 34] E, LLE [31, 32] | |
| Кетамин: — 0,5–5% — 0,5% — 0,093–9,33 мг / кг — 10% — 10–50 мг / мл; 0,25–1,5% | Блокада NMDA с последующим снижением выработки глутамата | Волокна Aδ и C | PHN; ДПН; посттравматический NP PHN CRPS, PHN и RP CRPS CRPS | NE, MLE [48–51] E, MLE [52] E, LLE [53] E, MLE [54] E, LLE [55, 56] | |
| Баклофен 5% | Агонист рецептора GABAb | C волокна | NP, связанные с: акромегалией; RP | E, LLE [62 •, 63 •] | |
| Капсаицин 8% | Агонист рецептора TRPV1 с обратимой поверхностной дегенерацией | Aδ и C волокна | PHN; HIV-DSP Цервикальный RP; поясничный RP DPN | E, HLE [69] E, MLE [70] E, H & MLE [72, 73] | |
| Диклофенак 1.5% | — Местное воспаление — Местная антиноцицепция: TRPV1, TRPA1 | — Поверхностные ткани — Волокна Aδ и C | PHN; CRPS | E, MLE [81] | |
| Салицилаты | Местное воспаление | Поверхностные ткани | AHN и PHN | E, MLE [83 •, 84 •] | |
| Антидепрессанты — антидепрессанты: 1–5% — 5–10% • Доксепин 3,3% | Блокада Na + , K + , Ca 2+ каналов, мускариновые, холинергические, никотиновые, H + , α2, аденозин , Рецепторы NMDA | Aδ и C волокна | PHN; ДПН; посттравматический НП; периферическая невропатия CIAP; CRPS; посттравматический НП Хронический НП; CRPS | NE, MLE [50, 51, 93] E, LLE [94–96] E, M & LLE [98, 99] | |
| Клонидин 0.1% | — агонист α2 рецепторов — агонист I2 имидазолиновых рецепторов | Aδ и C волокна | DPN | E, MLE [105–107] | |
| амброксол 20% | 1,8 блокады каналов | (особенно 1,8)C волокна | LNP | E, LLE [116 •] |
Обсуждение
Локализованная невропатическая боль — это недавно описанная форма периферической нейропатической боли [3, 4 •]. Его описание и определение параметров, в которых этот термин может применяться, дали более сильную рациональную основу для местного лечения, особенно в случаях пожилых людей с низкой приверженностью пероральному употреблению лекарств и у пациентов с полипрагмазией.Местные методы лечения могут применяться в качестве дополнительной терапии, не перегружая пациента другими пероральными препаратами [11 •], и были связаны с относительно меньшим количеством системных побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий, удовлетворительной эффективностью и лучшей комплаентностью [12–14].
В соответствии с действующими руководящими принципами лечения периферических НП, только два местных агента из этого описательного обзора включены в формальное лечение НП, а именно, пластырь с лидокаином и пластырь с капсаицином.Предыдущие рекомендации предлагали использовать лечебный пластырь с лидокаином в качестве лечения первой линии при постгерпетической невралгии, особенно у пожилых людей, и пластырь с капсаицином в качестве второй или третьей линии лечения постгерпетической невралгии [8, 9] или применение пластырь с капсаицином в качестве терапии второй линии при всех типах периферической нейропатической боли, за исключением невралгии тройничного нерва [7]. Однако в недавнем обновлении рекомендаций NeuPSIG лидокаиновые пластыри не рекомендовались в качестве лечения первой линии из-за низкого окончательного качества доказательств.Хотя из-за отличного профиля безопасности, высоких значений и предпочтений они были предложены со слабой степенью рекомендации для общего использования в качестве второй линии лечения периферических НП [5]. В том же обновлении предложены пластыри с капсаицином в качестве второй линии лечения периферических НП из-за высокого качества доказательств, но умеренного размера эффекта, требований к обучению и потенциальных опасений по поводу безопасности ощущений при длительном использовании [5 ••].
Применение местных агентов показало хорошие результаты в LNP; однако текущее отсутствие высокого уровня доказательств в соответствующих исследованиях препятствует более систематическому использованию.Многие из исследований, цитируемых в нашем обзоре, решительно поддерживают более эффективное и более широкое использование различных местных соединений. Разнообразие дизайнов исследований, концентраций и комбинаций веществ, патологий, продолжительности лечения и последующего наблюдения за каждым исследованием создает неоднородную выборку доступной информации. Все эти переменные не показывают каких-либо надежных показаний к лечению, что приводит к отсутствию руководств по местным методам лечения.
Необходимость индивидуализированных протоколов в крупных РКИ с одинаковым количеством пациентов, надлежащей рандомизацией, большой продолжительностью наблюдения и другими показателями, такими как количество, необходимое для лечения (NNT), кажется очень важной для дальнейшей концептуализации местное лечение НП.Текущие данные свидетельствуют о том, что пожилые люди и пациенты с полимедикацией с LNP представляют собой две подгруппы населения, которые могут получить наиболее значимую пользу от использования местного лечения.
Мы настоятельно рекомендуем, чтобы отдельная оценка эффективности каждого агента предшествовала оценке комбинаций агентов. До сих пор использовались смеси местных агентов, основанные либо на предыдущих знаниях о потенциальной эффективности и механизмах действия, либо более произвольно.Идентификация эффекта каждого местного соединения в отдельности может избежать нескольких вводящих в заблуждение обстоятельств, касающихся затратных и затратных по времени исследований, включающих от трех до шести различных соединений, с возможно неопределенными уровнями результатов.
Местные методы лечения локализованной нейропатической боли
Резюме
Цель обзора
Местные терапевтические подходы при синдромах локальной невропатической боли (LNP) все чаще используются как специалистами, так и врачами общей практики с потенциально многообещающим эффектом уменьшения боли.В этом описательном обзоре мы описываем доступные соединения для местного применения при синдромах LNP и рассматриваем их потенциальную эффективность согласно литературным данным.
Последние результаты
Местные анестетики (например, лидокаин, бупивакаин и мепивакаин), а также общие анестетики (например, кетамин), миорелаксанты (например, баклофен), капсаицин, противовоспалительные препараты (например, диклофенак), салицилаты, антидепрессанты (например, амитриптилин и доксепин), α2-адренергические агенты (например,g., клонидин), или даже их комбинация была протестирована в различных применениях для лечения LNP. Немногие из них достигли достаточного уровня доказательств, чтобы поддержать систематическое использование в качестве вариантов лечения.
Резюме
Относительно небольшое количество системных побочных эффектов или лекарственных взаимодействий и удовлетворительная эффективность, по-видимому, являются преимуществами местного лечения. Для дальнейшей концептуализации местного лечения ЛНП необходимы более хорошо организованные и специализированные исследования.
Ключевые слова: Локальная нейропатическая боль, Лидокаин для местного применения, Кетамин для местного применения, Баклофен для местного применения, Амитриптилин для местного применения, Клонидин для местного применения
Введение
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) установила четкую классификацию ноцицептивных и невропатических (NP ) боль как два разных типа боли в 1994 г. [1]. Различие между ними основано на причинно-следственной связи. Первый возникает из-за активации ноцицептивных рецепторов, а второй напрямую связан с поражением или заболеванием центральной или периферической нервной системы [2].Особенности НП также различаются в зависимости от расположения поражения в нервной системе, при этом общее правило состоит в том, что более периферическое поражение имеет более локализованные симптомы и признаки.
Термин локализованная невропатическая боль (LNP) был предложен для описания типа НП, который «характеризуется последовательной и ограниченной областью (ами) максимальной боли, связанной с отрицательными или положительными сенсорными признаками и / или спонтанными симптомами, характерными для нейропатической болезни. боль »[3], и она ощущается в поверхностных тканях [4 •].
В определении LNP есть обоснование для использования местных агентов в этом типе NP. Действительно, некоторые местные методы лечения уже упоминались в нескольких руководствах по фармакологическому лечению НП, а также в клинических отчетах наряду с более традиционными системными методами лечения [5 ••, 6–10] как самостоятельное лечение или как дополнительная терапия [11 •]. В настоящее время лечение НП может включать либо системную, либо локализованную терапию, при этом локализованное лечение связано с относительно меньшим количеством системных побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий и удовлетворительной эффективностью [12–14].
Местные методы лечения основаны на фармакологических характеристиках и фармакодинамическом профиле каждого агента [15 •]. Местные аппликации вводятся через кожу и обеспечивают клинически полезную концентрацию только в месте нанесения без системных концентраций [9, 14, 16], в то время как трансдермальные способы введения оказывают обезболивающее действие, попадая в системный кровоток, и включают те же побочные эффекты, что и системные. администрация [17]. В этом описательном обзоре мы сосредоточены только на лечении местного действия, тогда как методы лечения, которые применяются локально, но действуют системно, не включены.
В местном лечении LNP используются различные агенты, такие как анестетики, миорелаксанты, противовоспалительные, антидепрессанты или даже их комбинации в различных применениях, и они предлагают многообещающие результаты; однако немногие из них получили достаточную поддержку для систематического использования в качестве вариантов лечения [18].
В этом отчете мы описываем каждый агент местного действия отдельно и рассматриваем эффективность его использования в соответствии с их индивидуальными механизмами действия, патологией и качеством исследований.Мы определили документы как имеющие высокий (1-й уровень), средний (2-й и 3-й классы) или низкий (4-й и 5-й классы) уровни доказательности в соответствии с классификацией «Центр доказательной медицины для лечения» [18].
Местные анестетики
В прошлом EMLA была наиболее часто используемой формой местного анестетика, в которой лидокаин 2,5% был связан с прилокаином 2,5% в эвтектической смеси местных анестетиков в кремовом носителе, вызывая эффекты и проникновение через кожу. быть переменным [19].В настоящее время лидокаин в форме лечебного пластыря с 5% лидокаином является наиболее широко изученным местным анестетиком для лечения ЛНЧ [20].
Лидокаин является блокатором натриевых каналов, и его действие гораздо менее эффективно в случаях LNP, когда натриевые каналы Nav 1.7 и 1.8 имеют аномальные и сенсибилизированные функции после поражения нерва и считаются наиболее важными индукторами боли. Nav 1.7 и 1.8 расположены на небольших болевых волокнах, и их закупорка, следовательно, снижает эктопические выделения, что повышает порог периферических эктопических выделений и улучшает передачу боли [21].По сравнению с EMLA, лидокаиновый пластырь не влияет на крупные миелинизированные волокна и, следовательно, не вызывает парестезии и / или онемения [22]. Пластырь может иметь другие периферические эффекты за счет десенсибилизирующего действия каналов TRPA1, способствуя «неанестезирующему обезболивающему» эффекту [23]. Следовательно, снижение периферической сенсибилизации может быть связано как с блокированием патологической экспрессии натриевых каналов, так и с десенсибилизацией каналов TRPA1. Наконец, сообщалось о пассивном защитном действии самого пластыря в плане уменьшения механических раздражителей, которые могут вызывать болевые ощущения [24, 25].
Применение пластыря с 5% лидокаином показало важную эффективность для лечения постгерпетической невралгии (ПГН) [26–29] и диабетической полинейропатии (ДПН) [24, 30], что подтверждается высокими уровнями доказательные исследования. Использование 5% -ного пластыря с лидокаином продемонстрировало эффективность, которая не подтверждена доказательствами высокого уровня, за исключением случаев нейропатического орофациального болевого синдрома (NOP), для которых доступны только отчет [31] и серия случаев [32]. .Кроме того, имеются доказательства среднего уровня эффективности у пациентов с LNP из-за травматических повреждений периферических нервов [33] и LNP в области шейной радикулопатии [34].
Другие анестетики, используемые для местного лечения LNP, включают бупивакаин и мепивакаин. Предполагается, что у людей бупивакаин имеет более продолжительное действие по сравнению с лидокаином [35]. Использование мепивакаина, структурного аналога бупивакаина, показало лабораторное превосходство в снижении давления и тепловой гипералгезии у крыс с ВИЧ-ассоциированными НП по сравнению с лидокаином, который влиял только на тепловую гипералгезию в зависимости от концентрации [36].Однако его использование для LNP остается экспериментальным.
Общие анестетики
Кетамин — это парентеральный анестетик, оказывающий обезболивающее действие в малых дозах. Основное применение кетамина — это общая анестезия, вызывающая обезболивание, амнезию, потерю сознания и акинезию в дозозависимом режиме [37]. Его местное применение для LNP основывается на блокаде рецептора NMDA неконкурентным образом, а модуляция боли происходит через блокирование выработки глутамата.Ионотропные рецепторы глутамата экспрессируются на периферических афферентных нервных окончаниях и мембранах немиелинизированных периферических аксонов в ответ на локальное воспаление [38, 39]. Экспериментальные данные на животных показали, что экспрессия глутаматных рецепторов NMDA и не-NMDA связана с гипералгезией и аллодинией [40, 41].
Лишь в нескольких исследованиях описаны результаты местного применения одного кетамина, поскольку это средство чаще используется в сочетании с другими лекарствами [42–47].Изолированное использование 1% кетаминовой мази у пациентов с ПГН не показало значимой разницы между активной группой и плацебо в перекрестном двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании с участием пациентов [48]. Более того, согласно другому РКИ, местное применение 5% геля кетамина не оказалось эффективным в случаях ДПН [49]. Еще два исследования со средним уровнем доказательности показали неэффективность 0,5 и 1% кетамина после местного применения у пациентов с ПГН, ДПН и посттравматическим НП [50, 51].Напротив, хорошие результаты были получены в открытом исследовании пациентов с ПГН, получавших местное применение 0,5% кетамина [52], и в серии случаев, включающих пациентов со сложным региональным болевым синдромом (КРБС; ранее описывалась как рефлекторная симпатическая дистрофия). (RSD)), поясничной радикулопатии и PHN [53]. Сообщалось о снижении аллодинии и гипералгезии после местного применения 10% кетамина у пациентов с КРБС в РКИ [54] и нескольких сериях случаев и отчетах о случаях с использованием более низких концентраций [55, 56].
Мышечные релаксанты
Баклофен — миорелаксант, традиционно используемый для системного лечения спастичности. Местное применение баклофена в случаях LNP предлагает потенциал уменьшения боли из-за его свойств агониста рецепторов GABAB. Активация рецептора GABAB влечет за собой медленную и длительную ингибирующую передачу, опосредованную изменениями проницаемости мембраны из-за внутриклеточного увеличения K + и уменьшения ионов Ca 2+ [57]. За исключением центральной нервной системы, рецепторы GABAB обнаружены в слоях кожи на C-волокнах и кератиноцитах, и эти рецепторы, таким образом, представляют собой новую мишень для местного лечения LNP [58].
До сих пор баклофен чаще использовался в сочетании с другими местными средствами [44, 46, 47, 59, 60]. Эффективность однократного подкожного введения 0,01% баклофена в снижении тепловой гипералгезии была исследована на мышах с запущенным раком кожи и смешанной ноцицептивной и невропатической болью [61]. С тех пор только в двух исследованиях с участием людей баклофен 5% использовался в качестве единственного местного средства для лечения NP в случае NP-связанной с акромегалией в качестве монотерапии [62 •] и в качестве дополнительной терапии в случае с поясничной грыжей, вызванной НП [63 •].В обоих исследованиях было показано, что местное применение баклофена эффективно для снятия боли. Исследования с более высоким уровнем доказательности недоступны.
Капсаицин и аналоги
Капсаицин — это природный ваниллоид, полученный из стручкового перца. Он избирательно связывается с временным потенциальным ваниллоидным рецептором 1 (TRPV1), хорошо охарактеризованным полимодальным рецептором, проникающим через Ca 2+ , экспрессируемым на Aδ и C-нервных волокнах и в центральной нервной системе. Он высвобождает вещество P и вызывает временную деполяризацию через приток натрия и кальция.Хроническое воздействие капсаицина чрезмерно стимулирует и снижает чувствительность его рецепторов, вызывая дефункционализацию [64, 65]. Устойчивый обезболивающий эффект местного капсаицина также можно объяснить обратимой дегенерацией нервов, включая вегетативные волокна [66, 67], а также истощением запасов вещества P в нервных афферентных окончаниях [64].
Что касается эффективности, пластырь с низкой концентрацией капсаицина 0,025 или 0,075%, по-видимому, не особенно эффективен при лечении различных форм хронической нейропатической боли на основании высокого уровня доказательств [68].Напротив, последующий систематический обзор шести исследований и в общей сложности 2000 пациентов с высоким уровнем доказательств показал, что местное использование пластыря с 8% капсаицина было более эффективным, чем «плацебо», поскольку значимость после лечения составляла 30–50%. облегчение боли у пациентов с ПГН и ВИЧ-дистальной сенсорной полинейропатией (ВИЧ-DSP), эффективность которой не была достигнута с помощью пластыря с низкой дозой капсаицина [69]. Применение высоких доз капсаицина также оказалось полезным для лечения шейного и поясничного НП в исследовании со средним уровнем доказательности [70].Открытое многоцентровое клиническое испытание, направленное на сравнение эффективности капсаицина в высокой концентрации с консервативной пероральной терапией прегабалином при периферических НП, пришло к выводу, что пластырь капсаицина 8% обеспечивает не меньшее обезболивание по сравнению с оптимизированной дозой прегабалина с более сильным эффектом. быстрое начало действия, меньшее количество системных побочных реакций и лучшая удовлетворенность лечением у пациентов с ПГН, посттравматическим повреждением нервов и недиабетической болезненной периферической нейропатией [71]. Что касается ДПН, проспективное обсервационное исследование со средним уровнем доказательности, в котором участвовал 91 пациент, получавший один пластырь с высокой дозой капсаицина, показало значительное уменьшение боли, которая сохранялась к 12-й неделе у 34% пациентов [72].Несколько лет назад был предложен более сильный уровень доказательств [73]; однако его более широкое местное применение при ДПН не предлагалось, поскольку дегенерация нервных волокон была вызвана капсаицином [67].
Среди всех местных средств, используемых для лечения НП, пластырь с высокой дозой 8% капсаицина с большей вероятностью вызывал местные побочные эффекты, которые включали легкое или умеренное преходящее жжение в области нанесения, боль, эритему, зуд, папулы. , отек и сухость [74]. Недавние данные представили новый потенциально лучший местный анальгетик, а именно олванил.Ольванил представляет собой синтетический не острый аналог капсаицина, и лабораторные данные показали более высокий обезболивающий эффект за счет прямой десенсибилизации каналов TRPV1 с меньшим количеством побочных эффектов при местном применении [75].
Нестероидные противовоспалительные препараты
Повреждение периферического нерва вызывает воспалительную реакцию с увеличением выработки простагландинов, что увеличивает токи натрия и приток кальция в периферические ноцицептивные нейроны и увеличивает высвобождение центральных нейромедиаторов и деполяризацию ноцицептивных нейронов второго порядка [76 ].Местное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в настоящее время играет решающую роль, поскольку они вмешиваются в воспалительный путь и прерывают его прогрессирование [77]. При местном применении НПВП наблюдается высокая концентрация в дерме и мышцах (эквивалентная концентрации, полученной при пероральном введении). Не следует полностью исключать минимальную системную абсорбцию активного вещества, хотя концентрации в плазме были ниже 5% от тех, которые были достигнуты при системной доставке.Местное применение оказалось полностью безопасным, без местных побочных эффектов [78].
Диклофенак обладает сильным ингибированием циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), тогда как сообщалось о дополнительном эффекте на периферические ноцицепторы [78] наряду с действием рецепторов TRPV1 и TRPA1 [79]. Его эффективность была экспериментально описана для лечения нейропатической орофациальной боли с хорошими результатами после 5% местного применения диклофенака [80]. Недавно в исследовании со средним уровнем доказательности также были представлены удовлетворительные результаты в облегчении боли у пациентов с ПГН и КРБС после местного применения 1.5% диклофенак [81]. Ибупрофен и кетопрофен также применялись местно при синдромах НП, хотя всегда в комбинации с другими агентами [60, 82]. Насколько нам известно, ни один другой НПВП, кроме диклофенака, не использовался местно в качестве единственного средства для лечения LNP.
Салицилаты также влияют на воспалительный путь, проявляя сильные обезболивающие. Местное применение смеси аспирина и диэтилового эфира было протестировано на пациентах с острой герпетической невралгией и ПГН, достигнув отличных результатов обезболивания, ускорения заживления и предотвращения развития ПГН после стадии острой инфекции.Вышеуказанные данные были подтверждены дважды в двух исследованиях со средним уровнем доказательности [83 •, 84 •]. В обоих исследованиях местный анальгетический эффект смеси аспирина и диэтилового эфира оказался лучше, чем в группе плацебо, и противоположен местному применению диклофенака или индометацина. Кроме того, местное применение связано с лучшими результатами обезболивания по сравнению с пероральным путем [85, 86].
Антидепрессанты
Амитриптилин — трициклический антидепрессант, который действует на многих участках, либо в центральной нервной системе, ингибируя обратный захват норадреналина и серотонина нейронами, либо на периферии за счет блокады Na + , K + , Ca 2+ потенциал-управляемые ионные каналы 15–17 и мускариновые, холинергические, никотиновые, гистаминергические, α2-адренергические, аденозиновые и NMDA рецепторы [87–92].Местное применение амитриптилина в нескольких концентрациях для лечения различных синдромов LNP было протестировано с неоднозначными результатами, касающимися не только эффективности, но и места действия. Исследования однократного местного применения 1–5% амитриптилина при различных этиологиях НП, включая ПГН, ДПН, посттравматическую НП и болезненную периферическую невропатию, не показали статистической значимости уменьшения боли со средним уровнем доказательности [50, 51, 93]. Напротив, другие сообщения о случаях описывают некоторую эффективность местного применения 5–10% амитриптилина при ДПН, хронической идиопатической аксональной полинейропатии (CIAP), CRPS и посттравматической невропатической боли с низким уровнем доказательности [94–96].Данные этих исследований показали, что высокая концентрация 10% амитриптилина может быть более эффективным при обезболивании; однако, похоже, это связано с системными побочными эффектами [95]. До сих пор последний систематический обзор не поддерживал использование местного амитриптилина для лечения LNP из-за отсутствия надежных доказательств [97].
Доксепин — еще один трициклический антидепрессант, применяемый местно при НП. Его эффективность в облегчении боли продемонстрирована средним и низким уровнем доказательности хронического НП и КРБС соответственно [98, 99], но в литературе нет недавних исследований.
α2-адренергические агенты
Клонидин является агонистом α2-адренергических рецепторов, который обычно одобрен для лечения гипертонии. Рецепторами-мишенями для клонидина являются рецепторы α2, расположенные в центре головного и спинного мозга и периферически в ганглиях задних корешков, на сенсорных нейронах [100, 101] и на ноцицепторах [102]. Активация этих рецепторов, связанных с G-белком, подавляет активность аденилатциклазы и других вторичных мессенджеров, связанных с инициацией и поддержанием аномальной возбудимости ноцицепторов [103].Клонидин также является агонистом имидазолиновых рецепторов, локализованным периферически на периферических нервных окончаниях. Активация I2-имидазолиновых рецепторов может быть ответственной за дополнительные механизмы анальгетической активности местного применения клонидина [104]. Эффективность местного применения 0,1% клонидина оценивалась в случаях ДПН, обеспечивая возможный вклад в облегчение боли без системной абсорбции, со средним уровнем доказательности [105–107].
Другие агенты
Амброксол — это хорошо переносимый агент, обычно используемый для лечения респираторных заболеваний за счет секретолитического, секретомоторного и местного анестезирующего действия в случаях фарингалгии [108].Что касается механизмов действия, амброксол является мощным блокатором потенциал-зависимых натриевых каналов, блокируя эти каналы примерно в 40 раз сильнее, чем лидокаин [109]. Более того, он, по-видимому, является предпочтительным блокатором натриевых каналов подтипа Nav 1.8, который в основном экспрессируется в нейронах ноцицептивных С-волокон [110–112]. Эффективность препарата была проверена экспериментально в условиях хронической боли, и были получены хорошие результаты в обезболивании [113–115]. Недавно серия отдельных случаев показала многообещающие результаты со значительной эффективностью местного применения у семи пациентов с синдромами ЛНП [116 •].Авторы также заявили о потенциальном вкладе агента в уменьшение аллодинии, настоятельно рекомендуя дальнейшие исследования для систематического использования амброксола в лечении НП [116 •].
Характеристики вышеупомянутых местных агентов, используемых для лечения LNP, обобщены в таблице.
Таблица 1
Местные средства для лечения LNP
| Местные средства (содержание активного соединения) | Механизм действия | Место действия | Патология | Эффективность, уровень доказательности (ссылки) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Лидокаин 5% | — Анестезирующие свойства: блокада навигационных каналов (особенно 1.7 и 1.8) — Неанестезирующие свойства: блокада TRPA1 | Aδ и C волокна | PHN; ДПН Посттравматический НП; цервикальный RP NOP | E, HLE [24, 26–30] E, MLE [33, 34] E, LLE [31, 32] | |
| Кетамин: — 0,5–5% — 0,5% — 0,093–9,33 мг / кг — 10% — 10–50 мг / мл; 0,25–1,5% | Блокада NMDA с последующим снижением выработки глутамата | Волокна Aδ и C | PHN; ДПН; посттравматический NP PHN CRPS, PHN и RP CRPS CRPS | NE, MLE [48–51] E, MLE [52] E, LLE [53] E, MLE [54] E, LLE [55, 56] | |
| Баклофен 5% | Агонист рецептора GABAb | C волокна | NP, связанные с: акромегалией; RP | E, LLE [62 •, 63 •] | |
| Капсаицин 8% | Агонист рецептора TRPV1 с обратимой поверхностной дегенерацией | Aδ и C волокна | PHN; HIV-DSP Цервикальный RP; поясничный RP DPN | E, HLE [69] E, MLE [70] E, H & MLE [72, 73] | |
| Диклофенак 1.5% | — Местное воспаление — Местная антиноцицепция: TRPV1, TRPA1 | — Поверхностные ткани — Волокна Aδ и C | PHN; CRPS | E, MLE [81] | |
| Салицилаты | Местное воспаление | Поверхностные ткани | AHN и PHN | E, MLE [83 •, 84 •] | |
| Антидепрессанты — антидепрессанты: 1–5% — 5–10% • Доксепин 3,3% | Блокада Na + , K + , Ca 2+ каналов, мускариновые, холинергические, никотиновые, H + , α2, аденозин , Рецепторы NMDA | Aδ и C волокна | PHN; ДПН; посттравматический НП; периферическая невропатия CIAP; CRPS; посттравматический НП Хронический НП; CRPS | NE, MLE [50, 51, 93] E, LLE [94–96] E, M & LLE [98, 99] | |
| Клонидин 0.1% | — агонист α2 рецепторов — агонист I2 имидазолиновых рецепторов | Aδ и C волокна | DPN | E, MLE [105–107] | |
| амброксол 20% | 1,8 блокады каналов | (особенно 1,8)C волокна | LNP | E, LLE [116 •] |
Обсуждение
Локализованная невропатическая боль — это недавно описанная форма периферической нейропатической боли [3, 4 •]. Его описание и определение параметров, в которых этот термин может применяться, дали более сильную рациональную основу для местного лечения, особенно в случаях пожилых людей с низкой приверженностью пероральному употреблению лекарств и у пациентов с полипрагмазией.Местные методы лечения могут применяться в качестве дополнительной терапии, не перегружая пациента другими пероральными препаратами [11 •], и были связаны с относительно меньшим количеством системных побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий, удовлетворительной эффективностью и лучшей комплаентностью [12–14].
В соответствии с действующими руководящими принципами лечения периферических НП, только два местных агента из этого описательного обзора включены в формальное лечение НП, а именно, пластырь с лидокаином и пластырь с капсаицином.Предыдущие рекомендации предлагали использовать лечебный пластырь с лидокаином в качестве лечения первой линии при постгерпетической невралгии, особенно у пожилых людей, и пластырь с капсаицином в качестве второй или третьей линии лечения постгерпетической невралгии [8, 9] или применение пластырь с капсаицином в качестве терапии второй линии при всех типах периферической нейропатической боли, за исключением невралгии тройничного нерва [7]. Однако в недавнем обновлении рекомендаций NeuPSIG лидокаиновые пластыри не рекомендовались в качестве лечения первой линии из-за низкого окончательного качества доказательств.Хотя из-за отличного профиля безопасности, высоких значений и предпочтений они были предложены со слабой степенью рекомендации для общего использования в качестве второй линии лечения периферических НП [5]. В том же обновлении предложены пластыри с капсаицином в качестве второй линии лечения периферических НП из-за высокого качества доказательств, но умеренного размера эффекта, требований к обучению и потенциальных опасений по поводу безопасности ощущений при длительном использовании [5 ••].
Применение местных агентов показало хорошие результаты в LNP; однако текущее отсутствие высокого уровня доказательств в соответствующих исследованиях препятствует более систематическому использованию.Многие из исследований, цитируемых в нашем обзоре, решительно поддерживают более эффективное и более широкое использование различных местных соединений. Разнообразие дизайнов исследований, концентраций и комбинаций веществ, патологий, продолжительности лечения и последующего наблюдения за каждым исследованием создает неоднородную выборку доступной информации. Все эти переменные не показывают каких-либо надежных показаний к лечению, что приводит к отсутствию руководств по местным методам лечения.
Необходимость индивидуализированных протоколов в крупных РКИ с одинаковым количеством пациентов, надлежащей рандомизацией, большой продолжительностью наблюдения и другими показателями, такими как количество, необходимое для лечения (NNT), кажется очень важной для дальнейшей концептуализации местное лечение НП.Текущие данные свидетельствуют о том, что пожилые люди и пациенты с полимедикацией с LNP представляют собой две подгруппы населения, которые могут получить наиболее значимую пользу от использования местного лечения.
Мы настоятельно рекомендуем, чтобы отдельная оценка эффективности каждого агента предшествовала оценке комбинаций агентов. До сих пор использовались смеси местных агентов, основанные либо на предыдущих знаниях о потенциальной эффективности и механизмах действия, либо более произвольно.Идентификация эффекта каждого местного соединения в отдельности может избежать нескольких вводящих в заблуждение обстоятельств, касающихся затратных и затратных по времени исследований, включающих от трех до шести различных соединений, с возможно неопределенными уровнями результатов.
Местные методы лечения локализованной нейропатической боли
Резюме
Цель обзора
Местные терапевтические подходы при синдромах локальной невропатической боли (LNP) все чаще используются как специалистами, так и врачами общей практики с потенциально многообещающим эффектом уменьшения боли.В этом описательном обзоре мы описываем доступные соединения для местного применения при синдромах LNP и рассматриваем их потенциальную эффективность согласно литературным данным.
Последние результаты
Местные анестетики (например, лидокаин, бупивакаин и мепивакаин), а также общие анестетики (например, кетамин), миорелаксанты (например, баклофен), капсаицин, противовоспалительные препараты (например, диклофенак), салицилаты, антидепрессанты (например, амитриптилин и доксепин), α2-адренергические агенты (например,g., клонидин), или даже их комбинация была протестирована в различных применениях для лечения LNP. Немногие из них достигли достаточного уровня доказательств, чтобы поддержать систематическое использование в качестве вариантов лечения.
Резюме
Относительно небольшое количество системных побочных эффектов или лекарственных взаимодействий и удовлетворительная эффективность, по-видимому, являются преимуществами местного лечения. Для дальнейшей концептуализации местного лечения ЛНП необходимы более хорошо организованные и специализированные исследования.
Ключевые слова: Локальная нейропатическая боль, Лидокаин для местного применения, Кетамин для местного применения, Баклофен для местного применения, Амитриптилин для местного применения, Клонидин для местного применения
Введение
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) установила четкую классификацию ноцицептивных и невропатических (NP ) боль как два разных типа боли в 1994 г. [1]. Различие между ними основано на причинно-следственной связи. Первый возникает из-за активации ноцицептивных рецепторов, а второй напрямую связан с поражением или заболеванием центральной или периферической нервной системы [2].Особенности НП также различаются в зависимости от расположения поражения в нервной системе, при этом общее правило состоит в том, что более периферическое поражение имеет более локализованные симптомы и признаки.
Термин локализованная невропатическая боль (LNP) был предложен для описания типа НП, который «характеризуется последовательной и ограниченной областью (ами) максимальной боли, связанной с отрицательными или положительными сенсорными признаками и / или спонтанными симптомами, характерными для нейропатической болезни. боль »[3], и она ощущается в поверхностных тканях [4 •].
В определении LNP есть обоснование для использования местных агентов в этом типе NP. Действительно, некоторые местные методы лечения уже упоминались в нескольких руководствах по фармакологическому лечению НП, а также в клинических отчетах наряду с более традиционными системными методами лечения [5 ••, 6–10] как самостоятельное лечение или как дополнительная терапия [11 •]. В настоящее время лечение НП может включать либо системную, либо локализованную терапию, при этом локализованное лечение связано с относительно меньшим количеством системных побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий и удовлетворительной эффективностью [12–14].
Местные методы лечения основаны на фармакологических характеристиках и фармакодинамическом профиле каждого агента [15 •]. Местные аппликации вводятся через кожу и обеспечивают клинически полезную концентрацию только в месте нанесения без системных концентраций [9, 14, 16], в то время как трансдермальные способы введения оказывают обезболивающее действие, попадая в системный кровоток, и включают те же побочные эффекты, что и системные. администрация [17]. В этом описательном обзоре мы сосредоточены только на лечении местного действия, тогда как методы лечения, которые применяются локально, но действуют системно, не включены.
В местном лечении LNP используются различные агенты, такие как анестетики, миорелаксанты, противовоспалительные, антидепрессанты или даже их комбинации в различных применениях, и они предлагают многообещающие результаты; однако немногие из них получили достаточную поддержку для систематического использования в качестве вариантов лечения [18].
В этом отчете мы описываем каждый агент местного действия отдельно и рассматриваем эффективность его использования в соответствии с их индивидуальными механизмами действия, патологией и качеством исследований.Мы определили документы как имеющие высокий (1-й уровень), средний (2-й и 3-й классы) или низкий (4-й и 5-й классы) уровни доказательности в соответствии с классификацией «Центр доказательной медицины для лечения» [18].
Местные анестетики
В прошлом EMLA была наиболее часто используемой формой местного анестетика, в которой лидокаин 2,5% был связан с прилокаином 2,5% в эвтектической смеси местных анестетиков в кремовом носителе, вызывая эффекты и проникновение через кожу. быть переменным [19].В настоящее время лидокаин в форме лечебного пластыря с 5% лидокаином является наиболее широко изученным местным анестетиком для лечения ЛНЧ [20].
Лидокаин является блокатором натриевых каналов, и его действие гораздо менее эффективно в случаях LNP, когда натриевые каналы Nav 1.7 и 1.8 имеют аномальные и сенсибилизированные функции после поражения нерва и считаются наиболее важными индукторами боли. Nav 1.7 и 1.8 расположены на небольших болевых волокнах, и их закупорка, следовательно, снижает эктопические выделения, что повышает порог периферических эктопических выделений и улучшает передачу боли [21].По сравнению с EMLA, лидокаиновый пластырь не влияет на крупные миелинизированные волокна и, следовательно, не вызывает парестезии и / или онемения [22]. Пластырь может иметь другие периферические эффекты за счет десенсибилизирующего действия каналов TRPA1, способствуя «неанестезирующему обезболивающему» эффекту [23]. Следовательно, снижение периферической сенсибилизации может быть связано как с блокированием патологической экспрессии натриевых каналов, так и с десенсибилизацией каналов TRPA1. Наконец, сообщалось о пассивном защитном действии самого пластыря в плане уменьшения механических раздражителей, которые могут вызывать болевые ощущения [24, 25].
Применение пластыря с 5% лидокаином показало важную эффективность для лечения постгерпетической невралгии (ПГН) [26–29] и диабетической полинейропатии (ДПН) [24, 30], что подтверждается высокими уровнями доказательные исследования. Использование 5% -ного пластыря с лидокаином продемонстрировало эффективность, которая не подтверждена доказательствами высокого уровня, за исключением случаев нейропатического орофациального болевого синдрома (NOP), для которых доступны только отчет [31] и серия случаев [32]. .Кроме того, имеются доказательства среднего уровня эффективности у пациентов с LNP из-за травматических повреждений периферических нервов [33] и LNP в области шейной радикулопатии [34].
Другие анестетики, используемые для местного лечения LNP, включают бупивакаин и мепивакаин. Предполагается, что у людей бупивакаин имеет более продолжительное действие по сравнению с лидокаином [35]. Использование мепивакаина, структурного аналога бупивакаина, показало лабораторное превосходство в снижении давления и тепловой гипералгезии у крыс с ВИЧ-ассоциированными НП по сравнению с лидокаином, который влиял только на тепловую гипералгезию в зависимости от концентрации [36].Однако его использование для LNP остается экспериментальным.
Общие анестетики
Кетамин — это парентеральный анестетик, оказывающий обезболивающее действие в малых дозах. Основное применение кетамина — это общая анестезия, вызывающая обезболивание, амнезию, потерю сознания и акинезию в дозозависимом режиме [37]. Его местное применение для LNP основывается на блокаде рецептора NMDA неконкурентным образом, а модуляция боли происходит через блокирование выработки глутамата.Ионотропные рецепторы глутамата экспрессируются на периферических афферентных нервных окончаниях и мембранах немиелинизированных периферических аксонов в ответ на локальное воспаление [38, 39]. Экспериментальные данные на животных показали, что экспрессия глутаматных рецепторов NMDA и не-NMDA связана с гипералгезией и аллодинией [40, 41].
Лишь в нескольких исследованиях описаны результаты местного применения одного кетамина, поскольку это средство чаще используется в сочетании с другими лекарствами [42–47].Изолированное использование 1% кетаминовой мази у пациентов с ПГН не показало значимой разницы между активной группой и плацебо в перекрестном двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании с участием пациентов [48]. Более того, согласно другому РКИ, местное применение 5% геля кетамина не оказалось эффективным в случаях ДПН [49]. Еще два исследования со средним уровнем доказательности показали неэффективность 0,5 и 1% кетамина после местного применения у пациентов с ПГН, ДПН и посттравматическим НП [50, 51].Напротив, хорошие результаты были получены в открытом исследовании пациентов с ПГН, получавших местное применение 0,5% кетамина [52], и в серии случаев, включающих пациентов со сложным региональным болевым синдромом (КРБС; ранее описывалась как рефлекторная симпатическая дистрофия). (RSD)), поясничной радикулопатии и PHN [53]. Сообщалось о снижении аллодинии и гипералгезии после местного применения 10% кетамина у пациентов с КРБС в РКИ [54] и нескольких сериях случаев и отчетах о случаях с использованием более низких концентраций [55, 56].
Мышечные релаксанты
Баклофен — миорелаксант, традиционно используемый для системного лечения спастичности. Местное применение баклофена в случаях LNP предлагает потенциал уменьшения боли из-за его свойств агониста рецепторов GABAB. Активация рецептора GABAB влечет за собой медленную и длительную ингибирующую передачу, опосредованную изменениями проницаемости мембраны из-за внутриклеточного увеличения K + и уменьшения ионов Ca 2+ [57]. За исключением центральной нервной системы, рецепторы GABAB обнаружены в слоях кожи на C-волокнах и кератиноцитах, и эти рецепторы, таким образом, представляют собой новую мишень для местного лечения LNP [58].
До сих пор баклофен чаще использовался в сочетании с другими местными средствами [44, 46, 47, 59, 60]. Эффективность однократного подкожного введения 0,01% баклофена в снижении тепловой гипералгезии была исследована на мышах с запущенным раком кожи и смешанной ноцицептивной и невропатической болью [61]. С тех пор только в двух исследованиях с участием людей баклофен 5% использовался в качестве единственного местного средства для лечения NP в случае NP-связанной с акромегалией в качестве монотерапии [62 •] и в качестве дополнительной терапии в случае с поясничной грыжей, вызванной НП [63 •].В обоих исследованиях было показано, что местное применение баклофена эффективно для снятия боли. Исследования с более высоким уровнем доказательности недоступны.
Капсаицин и аналоги
Капсаицин — это природный ваниллоид, полученный из стручкового перца. Он избирательно связывается с временным потенциальным ваниллоидным рецептором 1 (TRPV1), хорошо охарактеризованным полимодальным рецептором, проникающим через Ca 2+ , экспрессируемым на Aδ и C-нервных волокнах и в центральной нервной системе. Он высвобождает вещество P и вызывает временную деполяризацию через приток натрия и кальция.Хроническое воздействие капсаицина чрезмерно стимулирует и снижает чувствительность его рецепторов, вызывая дефункционализацию [64, 65]. Устойчивый обезболивающий эффект местного капсаицина также можно объяснить обратимой дегенерацией нервов, включая вегетативные волокна [66, 67], а также истощением запасов вещества P в нервных афферентных окончаниях [64].
Что касается эффективности, пластырь с низкой концентрацией капсаицина 0,025 или 0,075%, по-видимому, не особенно эффективен при лечении различных форм хронической нейропатической боли на основании высокого уровня доказательств [68].Напротив, последующий систематический обзор шести исследований и в общей сложности 2000 пациентов с высоким уровнем доказательств показал, что местное использование пластыря с 8% капсаицина было более эффективным, чем «плацебо», поскольку значимость после лечения составляла 30–50%. облегчение боли у пациентов с ПГН и ВИЧ-дистальной сенсорной полинейропатией (ВИЧ-DSP), эффективность которой не была достигнута с помощью пластыря с низкой дозой капсаицина [69]. Применение высоких доз капсаицина также оказалось полезным для лечения шейного и поясничного НП в исследовании со средним уровнем доказательности [70].Открытое многоцентровое клиническое испытание, направленное на сравнение эффективности капсаицина в высокой концентрации с консервативной пероральной терапией прегабалином при периферических НП, пришло к выводу, что пластырь капсаицина 8% обеспечивает не меньшее обезболивание по сравнению с оптимизированной дозой прегабалина с более сильным эффектом. быстрое начало действия, меньшее количество системных побочных реакций и лучшая удовлетворенность лечением у пациентов с ПГН, посттравматическим повреждением нервов и недиабетической болезненной периферической нейропатией [71]. Что касается ДПН, проспективное обсервационное исследование со средним уровнем доказательности, в котором участвовал 91 пациент, получавший один пластырь с высокой дозой капсаицина, показало значительное уменьшение боли, которая сохранялась к 12-й неделе у 34% пациентов [72].Несколько лет назад был предложен более сильный уровень доказательств [73]; однако его более широкое местное применение при ДПН не предлагалось, поскольку дегенерация нервных волокон была вызвана капсаицином [67].
Среди всех местных средств, используемых для лечения НП, пластырь с высокой дозой 8% капсаицина с большей вероятностью вызывал местные побочные эффекты, которые включали легкое или умеренное преходящее жжение в области нанесения, боль, эритему, зуд, папулы. , отек и сухость [74]. Недавние данные представили новый потенциально лучший местный анальгетик, а именно олванил.Ольванил представляет собой синтетический не острый аналог капсаицина, и лабораторные данные показали более высокий обезболивающий эффект за счет прямой десенсибилизации каналов TRPV1 с меньшим количеством побочных эффектов при местном применении [75].
Нестероидные противовоспалительные препараты
Повреждение периферического нерва вызывает воспалительную реакцию с увеличением выработки простагландинов, что увеличивает токи натрия и приток кальция в периферические ноцицептивные нейроны и увеличивает высвобождение центральных нейромедиаторов и деполяризацию ноцицептивных нейронов второго порядка [76 ].Местное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в настоящее время играет решающую роль, поскольку они вмешиваются в воспалительный путь и прерывают его прогрессирование [77]. При местном применении НПВП наблюдается высокая концентрация в дерме и мышцах (эквивалентная концентрации, полученной при пероральном введении). Не следует полностью исключать минимальную системную абсорбцию активного вещества, хотя концентрации в плазме были ниже 5% от тех, которые были достигнуты при системной доставке.Местное применение оказалось полностью безопасным, без местных побочных эффектов [78].
Диклофенак обладает сильным ингибированием циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), тогда как сообщалось о дополнительном эффекте на периферические ноцицепторы [78] наряду с действием рецепторов TRPV1 и TRPA1 [79]. Его эффективность была экспериментально описана для лечения нейропатической орофациальной боли с хорошими результатами после 5% местного применения диклофенака [80]. Недавно в исследовании со средним уровнем доказательности также были представлены удовлетворительные результаты в облегчении боли у пациентов с ПГН и КРБС после местного применения 1.5% диклофенак [81]. Ибупрофен и кетопрофен также применялись местно при синдромах НП, хотя всегда в комбинации с другими агентами [60, 82]. Насколько нам известно, ни один другой НПВП, кроме диклофенака, не использовался местно в качестве единственного средства для лечения LNP.
Салицилаты также влияют на воспалительный путь, проявляя сильные обезболивающие. Местное применение смеси аспирина и диэтилового эфира было протестировано на пациентах с острой герпетической невралгией и ПГН, достигнув отличных результатов обезболивания, ускорения заживления и предотвращения развития ПГН после стадии острой инфекции.Вышеуказанные данные были подтверждены дважды в двух исследованиях со средним уровнем доказательности [83 •, 84 •]. В обоих исследованиях местный анальгетический эффект смеси аспирина и диэтилового эфира оказался лучше, чем в группе плацебо, и противоположен местному применению диклофенака или индометацина. Кроме того, местное применение связано с лучшими результатами обезболивания по сравнению с пероральным путем [85, 86].
Антидепрессанты
Амитриптилин — трициклический антидепрессант, который действует на многих участках, либо в центральной нервной системе, ингибируя обратный захват норадреналина и серотонина нейронами, либо на периферии за счет блокады Na + , K + , Ca 2+ потенциал-управляемые ионные каналы 15–17 и мускариновые, холинергические, никотиновые, гистаминергические, α2-адренергические, аденозиновые и NMDA рецепторы [87–92].Местное применение амитриптилина в нескольких концентрациях для лечения различных синдромов LNP было протестировано с неоднозначными результатами, касающимися не только эффективности, но и места действия. Исследования однократного местного применения 1–5% амитриптилина при различных этиологиях НП, включая ПГН, ДПН, посттравматическую НП и болезненную периферическую невропатию, не показали статистической значимости уменьшения боли со средним уровнем доказательности [50, 51, 93]. Напротив, другие сообщения о случаях описывают некоторую эффективность местного применения 5–10% амитриптилина при ДПН, хронической идиопатической аксональной полинейропатии (CIAP), CRPS и посттравматической невропатической боли с низким уровнем доказательности [94–96].Данные этих исследований показали, что высокая концентрация 10% амитриптилина может быть более эффективным при обезболивании; однако, похоже, это связано с системными побочными эффектами [95]. До сих пор последний систематический обзор не поддерживал использование местного амитриптилина для лечения LNP из-за отсутствия надежных доказательств [97].
Доксепин — еще один трициклический антидепрессант, применяемый местно при НП. Его эффективность в облегчении боли продемонстрирована средним и низким уровнем доказательности хронического НП и КРБС соответственно [98, 99], но в литературе нет недавних исследований.
α2-адренергические агенты
Клонидин является агонистом α2-адренергических рецепторов, который обычно одобрен для лечения гипертонии. Рецепторами-мишенями для клонидина являются рецепторы α2, расположенные в центре головного и спинного мозга и периферически в ганглиях задних корешков, на сенсорных нейронах [100, 101] и на ноцицепторах [102]. Активация этих рецепторов, связанных с G-белком, подавляет активность аденилатциклазы и других вторичных мессенджеров, связанных с инициацией и поддержанием аномальной возбудимости ноцицепторов [103].Клонидин также является агонистом имидазолиновых рецепторов, локализованным периферически на периферических нервных окончаниях. Активация I2-имидазолиновых рецепторов может быть ответственной за дополнительные механизмы анальгетической активности местного применения клонидина [104]. Эффективность местного применения 0,1% клонидина оценивалась в случаях ДПН, обеспечивая возможный вклад в облегчение боли без системной абсорбции, со средним уровнем доказательности [105–107].
Другие агенты
Амброксол — это хорошо переносимый агент, обычно используемый для лечения респираторных заболеваний за счет секретолитического, секретомоторного и местного анестезирующего действия в случаях фарингалгии [108].Что касается механизмов действия, амброксол является мощным блокатором потенциал-зависимых натриевых каналов, блокируя эти каналы примерно в 40 раз сильнее, чем лидокаин [109]. Более того, он, по-видимому, является предпочтительным блокатором натриевых каналов подтипа Nav 1.8, который в основном экспрессируется в нейронах ноцицептивных С-волокон [110–112]. Эффективность препарата была проверена экспериментально в условиях хронической боли, и были получены хорошие результаты в обезболивании [113–115]. Недавно серия отдельных случаев показала многообещающие результаты со значительной эффективностью местного применения у семи пациентов с синдромами ЛНП [116 •].Авторы также заявили о потенциальном вкладе агента в уменьшение аллодинии, настоятельно рекомендуя дальнейшие исследования для систематического использования амброксола в лечении НП [116 •].
Характеристики вышеупомянутых местных агентов, используемых для лечения LNP, обобщены в таблице.
Таблица 1
Местные средства для лечения LNP
| Местные средства (содержание активного соединения) | Механизм действия | Место действия | Патология | Эффективность, уровень доказательности (ссылки) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Лидокаин 5% | — Анестезирующие свойства: блокада навигационных каналов (особенно 1.7 и 1.8) — Неанестезирующие свойства: блокада TRPA1 | Aδ и C волокна | PHN; ДПН Посттравматический НП; цервикальный RP NOP | E, HLE [24, 26–30] E, MLE [33, 34] E, LLE [31, 32] | |
| Кетамин: — 0,5–5% — 0,5% — 0,093–9,33 мг / кг — 10% — 10–50 мг / мл; 0,25–1,5% | Блокада NMDA с последующим снижением выработки глутамата | Волокна Aδ и C | PHN; ДПН; посттравматический NP PHN CRPS, PHN и RP CRPS CRPS | NE, MLE [48–51] E, MLE [52] E, LLE [53] E, MLE [54] E, LLE [55, 56] | |
| Баклофен 5% | Агонист рецептора GABAb | C волокна | NP, связанные с: акромегалией; RP | E, LLE [62 •, 63 •] | |
| Капсаицин 8% | Агонист рецептора TRPV1 с обратимой поверхностной дегенерацией | Aδ и C волокна | PHN; HIV-DSP Цервикальный RP; поясничный RP DPN | E, HLE [69] E, MLE [70] E, H & MLE [72, 73] | |
| Диклофенак 1.5% | — Местное воспаление — Местная антиноцицепция: TRPV1, TRPA1 | — Поверхностные ткани — Волокна Aδ и C | PHN; CRPS | E, MLE [81] | |
| Салицилаты | Местное воспаление | Поверхностные ткани | AHN и PHN | E, MLE [83 •, 84 •] | |
| Антидепрессанты — антидепрессанты: 1–5% — 5–10% • Доксепин 3,3% | Блокада Na + , K + , Ca 2+ каналов, мускариновые, холинергические, никотиновые, H + , α2, аденозин , Рецепторы NMDA | Aδ и C волокна | PHN; ДПН; посттравматический НП; периферическая невропатия CIAP; CRPS; посттравматический НП Хронический НП; CRPS | NE, MLE [50, 51, 93] E, LLE [94–96] E, M & LLE [98, 99] | |
| Клонидин 0.1% | — агонист α2 рецепторов — агонист I2 имидазолиновых рецепторов | Aδ и C волокна | DPN | E, MLE [105–107] | |
| амброксол 20% | 1,8 блокады каналов | (особенно 1,8)C волокна | LNP | E, LLE [116 •] |
Обсуждение
Локализованная невропатическая боль — это недавно описанная форма периферической нейропатической боли [3, 4 •]. Его описание и определение параметров, в которых этот термин может применяться, дали более сильную рациональную основу для местного лечения, особенно в случаях пожилых людей с низкой приверженностью пероральному употреблению лекарств и у пациентов с полипрагмазией.Местные методы лечения могут применяться в качестве дополнительной терапии, не перегружая пациента другими пероральными препаратами [11 •], и были связаны с относительно меньшим количеством системных побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий, удовлетворительной эффективностью и лучшей комплаентностью [12–14].
В соответствии с действующими руководящими принципами лечения периферических НП, только два местных агента из этого описательного обзора включены в формальное лечение НП, а именно, пластырь с лидокаином и пластырь с капсаицином.Предыдущие рекомендации предлагали использовать лечебный пластырь с лидокаином в качестве лечения первой линии при постгерпетической невралгии, особенно у пожилых людей, и пластырь с капсаицином в качестве второй или третьей линии лечения постгерпетической невралгии [8, 9] или применение пластырь с капсаицином в качестве терапии второй линии при всех типах периферической нейропатической боли, за исключением невралгии тройничного нерва [7]. Однако в недавнем обновлении рекомендаций NeuPSIG лидокаиновые пластыри не рекомендовались в качестве лечения первой линии из-за низкого окончательного качества доказательств.Хотя из-за отличного профиля безопасности, высоких значений и предпочтений они были предложены со слабой степенью рекомендации для общего использования в качестве второй линии лечения периферических НП [5]. В том же обновлении предложены пластыри с капсаицином в качестве второй линии лечения периферических НП из-за высокого качества доказательств, но умеренного размера эффекта, требований к обучению и потенциальных опасений по поводу безопасности ощущений при длительном использовании [5 ••].
Применение местных агентов показало хорошие результаты в LNP; однако текущее отсутствие высокого уровня доказательств в соответствующих исследованиях препятствует более систематическому использованию.Многие из исследований, цитируемых в нашем обзоре, решительно поддерживают более эффективное и более широкое использование различных местных соединений. Разнообразие дизайнов исследований, концентраций и комбинаций веществ, патологий, продолжительности лечения и последующего наблюдения за каждым исследованием создает неоднородную выборку доступной информации. Все эти переменные не показывают каких-либо надежных показаний к лечению, что приводит к отсутствию руководств по местным методам лечения.
Необходимость индивидуализированных протоколов в крупных РКИ с одинаковым количеством пациентов, надлежащей рандомизацией, большой продолжительностью наблюдения и другими показателями, такими как количество, необходимое для лечения (NNT), кажется очень важной для дальнейшей концептуализации местное лечение НП.Текущие данные свидетельствуют о том, что пожилые люди и пациенты с полимедикацией с LNP представляют собой две подгруппы населения, которые могут получить наиболее значимую пользу от использования местного лечения.
Мы настоятельно рекомендуем, чтобы отдельная оценка эффективности каждого агента предшествовала оценке комбинаций агентов. До сих пор использовались смеси местных агентов, основанные либо на предыдущих знаниях о потенциальной эффективности и механизмах действия, либо более произвольно.Идентификация эффекта каждого местного соединения в отдельности может избежать нескольких вводящих в заблуждение обстоятельств, касающихся затратных и затратных по времени исследований, включающих от трех до шести различных соединений, с возможно неопределенными уровнями результатов.
Местные методы лечения локализованной нейропатической боли
Резюме
Цель обзора
Местные терапевтические подходы при синдромах локальной невропатической боли (LNP) все чаще используются как специалистами, так и врачами общей практики с потенциально многообещающим эффектом уменьшения боли.В этом описательном обзоре мы описываем доступные соединения для местного применения при синдромах LNP и рассматриваем их потенциальную эффективность согласно литературным данным.
Последние результаты
Местные анестетики (например, лидокаин, бупивакаин и мепивакаин), а также общие анестетики (например, кетамин), миорелаксанты (например, баклофен), капсаицин, противовоспалительные препараты (например, диклофенак), салицилаты, антидепрессанты (например, амитриптилин и доксепин), α2-адренергические агенты (например,g., клонидин), или даже их комбинация была протестирована в различных применениях для лечения LNP. Немногие из них достигли достаточного уровня доказательств, чтобы поддержать систематическое использование в качестве вариантов лечения.
Резюме
Относительно небольшое количество системных побочных эффектов или лекарственных взаимодействий и удовлетворительная эффективность, по-видимому, являются преимуществами местного лечения. Для дальнейшей концептуализации местного лечения ЛНП необходимы более хорошо организованные и специализированные исследования.
Ключевые слова: Локальная нейропатическая боль, Лидокаин для местного применения, Кетамин для местного применения, Баклофен для местного применения, Амитриптилин для местного применения, Клонидин для местного применения
Введение
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) установила четкую классификацию ноцицептивных и невропатических (NP ) боль как два разных типа боли в 1994 г. [1]. Различие между ними основано на причинно-следственной связи. Первый возникает из-за активации ноцицептивных рецепторов, а второй напрямую связан с поражением или заболеванием центральной или периферической нервной системы [2].Особенности НП также различаются в зависимости от расположения поражения в нервной системе, при этом общее правило состоит в том, что более периферическое поражение имеет более локализованные симптомы и признаки.
Термин локализованная невропатическая боль (LNP) был предложен для описания типа НП, который «характеризуется последовательной и ограниченной областью (ами) максимальной боли, связанной с отрицательными или положительными сенсорными признаками и / или спонтанными симптомами, характерными для нейропатической болезни. боль »[3], и она ощущается в поверхностных тканях [4 •].
В определении LNP есть обоснование для использования местных агентов в этом типе NP. Действительно, некоторые местные методы лечения уже упоминались в нескольких руководствах по фармакологическому лечению НП, а также в клинических отчетах наряду с более традиционными системными методами лечения [5 ••, 6–10] как самостоятельное лечение или как дополнительная терапия [11 •]. В настоящее время лечение НП может включать либо системную, либо локализованную терапию, при этом локализованное лечение связано с относительно меньшим количеством системных побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий и удовлетворительной эффективностью [12–14].
Местные методы лечения основаны на фармакологических характеристиках и фармакодинамическом профиле каждого агента [15 •]. Местные аппликации вводятся через кожу и обеспечивают клинически полезную концентрацию только в месте нанесения без системных концентраций [9, 14, 16], в то время как трансдермальные способы введения оказывают обезболивающее действие, попадая в системный кровоток, и включают те же побочные эффекты, что и системные. администрация [17]. В этом описательном обзоре мы сосредоточены только на лечении местного действия, тогда как методы лечения, которые применяются локально, но действуют системно, не включены.
В местном лечении LNP используются различные агенты, такие как анестетики, миорелаксанты, противовоспалительные, антидепрессанты или даже их комбинации в различных применениях, и они предлагают многообещающие результаты; однако немногие из них получили достаточную поддержку для систематического использования в качестве вариантов лечения [18].
В этом отчете мы описываем каждый агент местного действия отдельно и рассматриваем эффективность его использования в соответствии с их индивидуальными механизмами действия, патологией и качеством исследований.Мы определили документы как имеющие высокий (1-й уровень), средний (2-й и 3-й классы) или низкий (4-й и 5-й классы) уровни доказательности в соответствии с классификацией «Центр доказательной медицины для лечения» [18].
Местные анестетики
В прошлом EMLA была наиболее часто используемой формой местного анестетика, в которой лидокаин 2,5% был связан с прилокаином 2,5% в эвтектической смеси местных анестетиков в кремовом носителе, вызывая эффекты и проникновение через кожу. быть переменным [19].В настоящее время лидокаин в форме лечебного пластыря с 5% лидокаином является наиболее широко изученным местным анестетиком для лечения ЛНЧ [20].
Лидокаин является блокатором натриевых каналов, и его действие гораздо менее эффективно в случаях LNP, когда натриевые каналы Nav 1.7 и 1.8 имеют аномальные и сенсибилизированные функции после поражения нерва и считаются наиболее важными индукторами боли. Nav 1.7 и 1.8 расположены на небольших болевых волокнах, и их закупорка, следовательно, снижает эктопические выделения, что повышает порог периферических эктопических выделений и улучшает передачу боли [21].По сравнению с EMLA, лидокаиновый пластырь не влияет на крупные миелинизированные волокна и, следовательно, не вызывает парестезии и / или онемения [22]. Пластырь может иметь другие периферические эффекты за счет десенсибилизирующего действия каналов TRPA1, способствуя «неанестезирующему обезболивающему» эффекту [23]. Следовательно, снижение периферической сенсибилизации может быть связано как с блокированием патологической экспрессии натриевых каналов, так и с десенсибилизацией каналов TRPA1. Наконец, сообщалось о пассивном защитном действии самого пластыря в плане уменьшения механических раздражителей, которые могут вызывать болевые ощущения [24, 25].
Применение пластыря с 5% лидокаином показало важную эффективность для лечения постгерпетической невралгии (ПГН) [26–29] и диабетической полинейропатии (ДПН) [24, 30], что подтверждается высокими уровнями доказательные исследования. Использование 5% -ного пластыря с лидокаином продемонстрировало эффективность, которая не подтверждена доказательствами высокого уровня, за исключением случаев нейропатического орофациального болевого синдрома (NOP), для которых доступны только отчет [31] и серия случаев [32]. .Кроме того, имеются доказательства среднего уровня эффективности у пациентов с LNP из-за травматических повреждений периферических нервов [33] и LNP в области шейной радикулопатии [34].
Другие анестетики, используемые для местного лечения LNP, включают бупивакаин и мепивакаин. Предполагается, что у людей бупивакаин имеет более продолжительное действие по сравнению с лидокаином [35]. Использование мепивакаина, структурного аналога бупивакаина, показало лабораторное превосходство в снижении давления и тепловой гипералгезии у крыс с ВИЧ-ассоциированными НП по сравнению с лидокаином, который влиял только на тепловую гипералгезию в зависимости от концентрации [36].Однако его использование для LNP остается экспериментальным.
Общие анестетики
Кетамин — это парентеральный анестетик, оказывающий обезболивающее действие в малых дозах. Основное применение кетамина — это общая анестезия, вызывающая обезболивание, амнезию, потерю сознания и акинезию в дозозависимом режиме [37]. Его местное применение для LNP основывается на блокаде рецептора NMDA неконкурентным образом, а модуляция боли происходит через блокирование выработки глутамата.Ионотропные рецепторы глутамата экспрессируются на периферических афферентных нервных окончаниях и мембранах немиелинизированных периферических аксонов в ответ на локальное воспаление [38, 39]. Экспериментальные данные на животных показали, что экспрессия глутаматных рецепторов NMDA и не-NMDA связана с гипералгезией и аллодинией [40, 41].
Лишь в нескольких исследованиях описаны результаты местного применения одного кетамина, поскольку это средство чаще используется в сочетании с другими лекарствами [42–47].Изолированное использование 1% кетаминовой мази у пациентов с ПГН не показало значимой разницы между активной группой и плацебо в перекрестном двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании с участием пациентов [48]. Более того, согласно другому РКИ, местное применение 5% геля кетамина не оказалось эффективным в случаях ДПН [49]. Еще два исследования со средним уровнем доказательности показали неэффективность 0,5 и 1% кетамина после местного применения у пациентов с ПГН, ДПН и посттравматическим НП [50, 51].Напротив, хорошие результаты были получены в открытом исследовании пациентов с ПГН, получавших местное применение 0,5% кетамина [52], и в серии случаев, включающих пациентов со сложным региональным болевым синдромом (КРБС; ранее описывалась как рефлекторная симпатическая дистрофия). (RSD)), поясничной радикулопатии и PHN [53]. Сообщалось о снижении аллодинии и гипералгезии после местного применения 10% кетамина у пациентов с КРБС в РКИ [54] и нескольких сериях случаев и отчетах о случаях с использованием более низких концентраций [55, 56].
Мышечные релаксанты
Баклофен — миорелаксант, традиционно используемый для системного лечения спастичности. Местное применение баклофена в случаях LNP предлагает потенциал уменьшения боли из-за его свойств агониста рецепторов GABAB. Активация рецептора GABAB влечет за собой медленную и длительную ингибирующую передачу, опосредованную изменениями проницаемости мембраны из-за внутриклеточного увеличения K + и уменьшения ионов Ca 2+ [57]. За исключением центральной нервной системы, рецепторы GABAB обнаружены в слоях кожи на C-волокнах и кератиноцитах, и эти рецепторы, таким образом, представляют собой новую мишень для местного лечения LNP [58].
До сих пор баклофен чаще использовался в сочетании с другими местными средствами [44, 46, 47, 59, 60]. Эффективность однократного подкожного введения 0,01% баклофена в снижении тепловой гипералгезии была исследована на мышах с запущенным раком кожи и смешанной ноцицептивной и невропатической болью [61]. С тех пор только в двух исследованиях с участием людей баклофен 5% использовался в качестве единственного местного средства для лечения NP в случае NP-связанной с акромегалией в качестве монотерапии [62 •] и в качестве дополнительной терапии в случае с поясничной грыжей, вызванной НП [63 •].В обоих исследованиях было показано, что местное применение баклофена эффективно для снятия боли. Исследования с более высоким уровнем доказательности недоступны.
Капсаицин и аналоги
Капсаицин — это природный ваниллоид, полученный из стручкового перца. Он избирательно связывается с временным потенциальным ваниллоидным рецептором 1 (TRPV1), хорошо охарактеризованным полимодальным рецептором, проникающим через Ca 2+ , экспрессируемым на Aδ и C-нервных волокнах и в центральной нервной системе. Он высвобождает вещество P и вызывает временную деполяризацию через приток натрия и кальция.Хроническое воздействие капсаицина чрезмерно стимулирует и снижает чувствительность его рецепторов, вызывая дефункционализацию [64, 65]. Устойчивый обезболивающий эффект местного капсаицина также можно объяснить обратимой дегенерацией нервов, включая вегетативные волокна [66, 67], а также истощением запасов вещества P в нервных афферентных окончаниях [64].
Что касается эффективности, пластырь с низкой концентрацией капсаицина 0,025 или 0,075%, по-видимому, не особенно эффективен при лечении различных форм хронической нейропатической боли на основании высокого уровня доказательств [68].Напротив, последующий систематический обзор шести исследований и в общей сложности 2000 пациентов с высоким уровнем доказательств показал, что местное использование пластыря с 8% капсаицина было более эффективным, чем «плацебо», поскольку значимость после лечения составляла 30–50%. облегчение боли у пациентов с ПГН и ВИЧ-дистальной сенсорной полинейропатией (ВИЧ-DSP), эффективность которой не была достигнута с помощью пластыря с низкой дозой капсаицина [69]. Применение высоких доз капсаицина также оказалось полезным для лечения шейного и поясничного НП в исследовании со средним уровнем доказательности [70].Открытое многоцентровое клиническое испытание, направленное на сравнение эффективности капсаицина в высокой концентрации с консервативной пероральной терапией прегабалином при периферических НП, пришло к выводу, что пластырь капсаицина 8% обеспечивает не меньшее обезболивание по сравнению с оптимизированной дозой прегабалина с более сильным эффектом. быстрое начало действия, меньшее количество системных побочных реакций и лучшая удовлетворенность лечением у пациентов с ПГН, посттравматическим повреждением нервов и недиабетической болезненной периферической нейропатией [71]. Что касается ДПН, проспективное обсервационное исследование со средним уровнем доказательности, в котором участвовал 91 пациент, получавший один пластырь с высокой дозой капсаицина, показало значительное уменьшение боли, которая сохранялась к 12-й неделе у 34% пациентов [72].Несколько лет назад был предложен более сильный уровень доказательств [73]; однако его более широкое местное применение при ДПН не предлагалось, поскольку дегенерация нервных волокон была вызвана капсаицином [67].
Среди всех местных средств, используемых для лечения НП, пластырь с высокой дозой 8% капсаицина с большей вероятностью вызывал местные побочные эффекты, которые включали легкое или умеренное преходящее жжение в области нанесения, боль, эритему, зуд, папулы. , отек и сухость [74]. Недавние данные представили новый потенциально лучший местный анальгетик, а именно олванил.Ольванил представляет собой синтетический не острый аналог капсаицина, и лабораторные данные показали более высокий обезболивающий эффект за счет прямой десенсибилизации каналов TRPV1 с меньшим количеством побочных эффектов при местном применении [75].
Нестероидные противовоспалительные препараты
Повреждение периферического нерва вызывает воспалительную реакцию с увеличением выработки простагландинов, что увеличивает токи натрия и приток кальция в периферические ноцицептивные нейроны и увеличивает высвобождение центральных нейромедиаторов и деполяризацию ноцицептивных нейронов второго порядка [76 ].Местное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в настоящее время играет решающую роль, поскольку они вмешиваются в воспалительный путь и прерывают его прогрессирование [77]. При местном применении НПВП наблюдается высокая концентрация в дерме и мышцах (эквивалентная концентрации, полученной при пероральном введении). Не следует полностью исключать минимальную системную абсорбцию активного вещества, хотя концентрации в плазме были ниже 5% от тех, которые были достигнуты при системной доставке.Местное применение оказалось полностью безопасным, без местных побочных эффектов [78].
Диклофенак обладает сильным ингибированием циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), тогда как сообщалось о дополнительном эффекте на периферические ноцицепторы [78] наряду с действием рецепторов TRPV1 и TRPA1 [79]. Его эффективность была экспериментально описана для лечения нейропатической орофациальной боли с хорошими результатами после 5% местного применения диклофенака [80]. Недавно в исследовании со средним уровнем доказательности также были представлены удовлетворительные результаты в облегчении боли у пациентов с ПГН и КРБС после местного применения 1.5% диклофенак [81]. Ибупрофен и кетопрофен также применялись местно при синдромах НП, хотя всегда в комбинации с другими агентами [60, 82]. Насколько нам известно, ни один другой НПВП, кроме диклофенака, не использовался местно в качестве единственного средства для лечения LNP.
Салицилаты также влияют на воспалительный путь, проявляя сильные обезболивающие. Местное применение смеси аспирина и диэтилового эфира было протестировано на пациентах с острой герпетической невралгией и ПГН, достигнув отличных результатов обезболивания, ускорения заживления и предотвращения развития ПГН после стадии острой инфекции.Вышеуказанные данные были подтверждены дважды в двух исследованиях со средним уровнем доказательности [83 •, 84 •]. В обоих исследованиях местный анальгетический эффект смеси аспирина и диэтилового эфира оказался лучше, чем в группе плацебо, и противоположен местному применению диклофенака или индометацина. Кроме того, местное применение связано с лучшими результатами обезболивания по сравнению с пероральным путем [85, 86].
Антидепрессанты
Амитриптилин — трициклический антидепрессант, который действует на многих участках, либо в центральной нервной системе, ингибируя обратный захват норадреналина и серотонина нейронами, либо на периферии за счет блокады Na + , K + , Ca 2+ потенциал-управляемые ионные каналы 15–17 и мускариновые, холинергические, никотиновые, гистаминергические, α2-адренергические, аденозиновые и NMDA рецепторы [87–92].Местное применение амитриптилина в нескольких концентрациях для лечения различных синдромов LNP было протестировано с неоднозначными результатами, касающимися не только эффективности, но и места действия. Исследования однократного местного применения 1–5% амитриптилина при различных этиологиях НП, включая ПГН, ДПН, посттравматическую НП и болезненную периферическую невропатию, не показали статистической значимости уменьшения боли со средним уровнем доказательности [50, 51, 93]. Напротив, другие сообщения о случаях описывают некоторую эффективность местного применения 5–10% амитриптилина при ДПН, хронической идиопатической аксональной полинейропатии (CIAP), CRPS и посттравматической невропатической боли с низким уровнем доказательности [94–96].Данные этих исследований показали, что высокая концентрация 10% амитриптилина может быть более эффективным при обезболивании; однако, похоже, это связано с системными побочными эффектами [95]. До сих пор последний систематический обзор не поддерживал использование местного амитриптилина для лечения LNP из-за отсутствия надежных доказательств [97].
Доксепин — еще один трициклический антидепрессант, применяемый местно при НП. Его эффективность в облегчении боли продемонстрирована средним и низким уровнем доказательности хронического НП и КРБС соответственно [98, 99], но в литературе нет недавних исследований.
α2-адренергические агенты
Клонидин является агонистом α2-адренергических рецепторов, который обычно одобрен для лечения гипертонии. Рецепторами-мишенями для клонидина являются рецепторы α2, расположенные в центре головного и спинного мозга и периферически в ганглиях задних корешков, на сенсорных нейронах [100, 101] и на ноцицепторах [102]. Активация этих рецепторов, связанных с G-белком, подавляет активность аденилатциклазы и других вторичных мессенджеров, связанных с инициацией и поддержанием аномальной возбудимости ноцицепторов [103].Клонидин также является агонистом имидазолиновых рецепторов, локализованным периферически на периферических нервных окончаниях. Активация I2-имидазолиновых рецепторов может быть ответственной за дополнительные механизмы анальгетической активности местного применения клонидина [104]. Эффективность местного применения 0,1% клонидина оценивалась в случаях ДПН, обеспечивая возможный вклад в облегчение боли без системной абсорбции, со средним уровнем доказательности [105–107].
Другие агенты
Амброксол — это хорошо переносимый агент, обычно используемый для лечения респираторных заболеваний за счет секретолитического, секретомоторного и местного анестезирующего действия в случаях фарингалгии [108].Что касается механизмов действия, амброксол является мощным блокатором потенциал-зависимых натриевых каналов, блокируя эти каналы примерно в 40 раз сильнее, чем лидокаин [109]. Более того, он, по-видимому, является предпочтительным блокатором натриевых каналов подтипа Nav 1.8, который в основном экспрессируется в нейронах ноцицептивных С-волокон [110–112]. Эффективность препарата была проверена экспериментально в условиях хронической боли, и были получены хорошие результаты в обезболивании [113–115]. Недавно серия отдельных случаев показала многообещающие результаты со значительной эффективностью местного применения у семи пациентов с синдромами ЛНП [116 •].Авторы также заявили о потенциальном вкладе агента в уменьшение аллодинии, настоятельно рекомендуя дальнейшие исследования для систематического использования амброксола в лечении НП [116 •].
Характеристики вышеупомянутых местных агентов, используемых для лечения LNP, обобщены в таблице.
Таблица 1
Местные средства для лечения LNP
| Местные средства (содержание активного соединения) | Механизм действия | Место действия | Патология | Эффективность, уровень доказательности (ссылки) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Лидокаин 5% | — Анестезирующие свойства: блокада навигационных каналов (особенно 1.7 и 1.8) — Неанестезирующие свойства: блокада TRPA1 | Aδ и C волокна | PHN; ДПН Посттравматический НП; цервикальный RP NOP | E, HLE [24, 26–30] E, MLE [33, 34] E, LLE [31, 32] | |
| Кетамин: — 0,5–5% — 0,5% — 0,093–9,33 мг / кг — 10% — 10–50 мг / мл; 0,25–1,5% | Блокада NMDA с последующим снижением выработки глутамата | Волокна Aδ и C | PHN; ДПН; посттравматический NP PHN CRPS, PHN и RP CRPS CRPS | NE, MLE [48–51] E, MLE [52] E, LLE [53] E, MLE [54] E, LLE [55, 56] | |
| Баклофен 5% | Агонист рецептора GABAb | C волокна | NP, связанные с: акромегалией; RP | E, LLE [62 •, 63 •] | |
| Капсаицин 8% | Агонист рецептора TRPV1 с обратимой поверхностной дегенерацией | Aδ и C волокна | PHN; HIV-DSP Цервикальный RP; поясничный RP DPN | E, HLE [69] E, MLE [70] E, H & MLE [72, 73] | |
| Диклофенак 1.5% | — Местное воспаление — Местная антиноцицепция: TRPV1, TRPA1 | — Поверхностные ткани — Волокна Aδ и C | PHN; CRPS | E, MLE [81] | |
| Салицилаты | Местное воспаление | Поверхностные ткани | AHN и PHN | E, MLE [83 •, 84 •] | |
| Антидепрессанты — антидепрессанты: 1–5% — 5–10% • Доксепин 3,3% | Блокада Na + , K + , Ca 2+ каналов, мускариновые, холинергические, никотиновые, H + , α2, аденозин , Рецепторы NMDA | Aδ и C волокна | PHN; ДПН; посттравматический НП; периферическая невропатия CIAP; CRPS; посттравматический НП Хронический НП; CRPS | NE, MLE [50, 51, 93] E, LLE [94–96] E, M & LLE [98, 99] | |
| Клонидин 0.1% | — агонист α2 рецепторов — агонист I2 имидазолиновых рецепторов | Aδ и C волокна | DPN | E, MLE [105–107] | |
| амброксол 20% | 1,8 блокады каналов | (особенно 1,8)C волокна | LNP | E, LLE [116 •] |
Обсуждение
Локализованная невропатическая боль — это недавно описанная форма периферической нейропатической боли [3, 4 •]. Его описание и определение параметров, в которых этот термин может применяться, дали более сильную рациональную основу для местного лечения, особенно в случаях пожилых людей с низкой приверженностью пероральному употреблению лекарств и у пациентов с полипрагмазией.Местные методы лечения могут применяться в качестве дополнительной терапии, не перегружая пациента другими пероральными препаратами [11 •], и были связаны с относительно меньшим количеством системных побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий, удовлетворительной эффективностью и лучшей комплаентностью [12–14].
В соответствии с действующими руководящими принципами лечения периферических НП, только два местных агента из этого описательного обзора включены в формальное лечение НП, а именно, пластырь с лидокаином и пластырь с капсаицином.Предыдущие рекомендации предлагали использовать лечебный пластырь с лидокаином в качестве лечения первой линии при постгерпетической невралгии, особенно у пожилых людей, и пластырь с капсаицином в качестве второй или третьей линии лечения постгерпетической невралгии [8, 9] или применение пластырь с капсаицином в качестве терапии второй линии при всех типах периферической нейропатической боли, за исключением невралгии тройничного нерва [7]. Однако в недавнем обновлении рекомендаций NeuPSIG лидокаиновые пластыри не рекомендовались в качестве лечения первой линии из-за низкого окончательного качества доказательств.Хотя из-за отличного профиля безопасности, высоких значений и предпочтений они были предложены со слабой степенью рекомендации для общего использования в качестве второй линии лечения периферических НП [5]. В том же обновлении предложены пластыри с капсаицином в качестве второй линии лечения периферических НП из-за высокого качества доказательств, но умеренного размера эффекта, требований к обучению и потенциальных опасений по поводу безопасности ощущений при длительном использовании [5 ••].
Применение местных агентов показало хорошие результаты в LNP; однако текущее отсутствие высокого уровня доказательств в соответствующих исследованиях препятствует более систематическому использованию.Многие из исследований, цитируемых в нашем обзоре, решительно поддерживают более эффективное и более широкое использование различных местных соединений. Разнообразие дизайнов исследований, концентраций и комбинаций веществ, патологий, продолжительности лечения и последующего наблюдения за каждым исследованием создает неоднородную выборку доступной информации. Все эти переменные не показывают каких-либо надежных показаний к лечению, что приводит к отсутствию руководств по местным методам лечения.
Необходимость индивидуализированных протоколов в крупных РКИ с одинаковым количеством пациентов, надлежащей рандомизацией, большой продолжительностью наблюдения и другими показателями, такими как количество, необходимое для лечения (NNT), кажется очень важной для дальнейшей концептуализации местное лечение НП.Текущие данные свидетельствуют о том, что пожилые люди и пациенты с полимедикацией с LNP представляют собой две подгруппы населения, которые могут получить наиболее значимую пользу от использования местного лечения.
Мы настоятельно рекомендуем, чтобы отдельная оценка эффективности каждого агента предшествовала оценке комбинаций агентов. До сих пор использовались смеси местных агентов, основанные либо на предыдущих знаниях о потенциальной эффективности и механизмах действия, либо более произвольно.Идентификация эффекта каждого местного соединения в отдельности может избежать нескольких вводящих в заблуждение обстоятельств, касающихся затратных и затратных по времени исследований, включающих от трех до шести различных соединений, с возможно неопределенными уровнями результатов.
Какие местные средства используются при лечении постгерпетической невралгии (ПГН)?
Автор
Камила К. Джаннигер, доктор медицины клинический профессор дерматологии, клинический доцент педиатрии, заведующий педиатрической дерматологией, Медицинская школа Рутгерса, Нью-Джерси
Камила К. Джаннигер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии
Раскрытие: Ничего не раскрывать.
Соавтор (ы)
Джозеф С. Истерн, доктор медицины доцент кафедры внутренней медицины, отделение дерматологии, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси; Клинический доцент, Школа последипломного медицинского образования Университета Сетон Холл
Джозеф С. Истерн, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Американской медицинской ассоциации, Американского общества дерматологической хирургии, Международного общества дерматологической хирургии, Медицинского Общество Нью-Джерси
Раскрытие информации: Ничего не раскрывать.
Дуэйн Р. Хоспентал, доктор медицинских наук, FACP, FIDSA, FASTMH Врач, консультанты по инфекционным заболеваниям Сан-Антонио; Адъюнкт-профессор медицины, кафедра медицины, Центр медицинских наук Техасского университета в Сан-Антонио
Дуэйн Р. Хоспентал, доктор медицины, доктор философии, FACP, FIDSA, FASTMH является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей , Американская медицинская ассоциация, Американское общество микробиологии, Американское общество тропической медицины и гигиены, Общество инфекционных болезней вооруженных сил, Американское общество инфекционных болезней, Международное общество микологии человека и животных, Международное общество инфекционных заболеваний, Международное общество медицины путешествий, Американское медицинское микологическое общество, Американское общество эпидемиологии здравоохранения
Раскрытие информации: нечего раскрывать.
Джеймс Э. Мун, доктор медицины, FACP, FIDSA Директор, Центр возможностей, Армейский исследовательский институт Уолтера Рида; Доцент кафедры медицины Университета медицинских наук
Джеймс Э. Мун, доктор медицинских наук, FACP, FIDSA является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей — Американского общества внутренней медицины, Американского общества тропической медицины. и гигиена, Общество инфекционных заболеваний вооруженных сил, Общество инфекционных болезней Америки
Раскрытие информации: Ничего не раскрывать.
Главный редактор
Дирк М. Элстон, доктор медицины Профессор и заведующий кафедрой дерматологии и дерматологической хирургии Медицинского университета Южной Каролины, Медицинский колледж
Дирк М. Элстон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии
Раскрытие информации : Нечего раскрывать.
Благодарности
Уэйн Э. Андерсон, DO Доцент кафедры внутренней медицины / неврологии, Колледж остеопатической медицины Тихоокеанского Западного университета медицинских наук; Клинический факультет семейной медицины, Колледж остеопатической медицины Университета Туро; Клинический инструктор, отделения неврологии и лечения боли, Калифорнийский Тихоокеанский медицинский центр
Wayne E Anderson, DO является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской медицинской ассоциации, Американского общества права, медицины и этики, Калифорнийской медицинской ассоциации и Медицинского общества Сан-Франциско
Раскрытие: Teva Honoraria Выступление и обучение; Pfizer Honoraria Устная речь и обучение; Insys Honoraria Устная речь и обучение; ДепоМед Гонорария Выступление и обучение
Джеффри Гленн Боуман, MD, MS Консультант, Highfield MRI
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Кевин П. Коннелли, DO , доцент кафедры педиатрии, отделение общей педиатрии и неотложной помощи, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии; Медицинский директор программы посещений домашних животных «Лапы за здоровье» Ричмондской ассоциации охраны здоровья (SPCA); Педиатрический врач скорой помощи, Emergency Consultants Inc, Медицинский центр Чиппенхэма
Кевин П. Коннелли, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского колледжа педиатров-остеопатов и Американской остеопатической ассоциации
.Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Burke A Cunha, MD Профессор медицины Медицинской школы государственного университета Нью-Йорка в Стоуни-Брук; Заведующий отделением инфекционных болезней больницы Уинтропского университета
Burke A Cunha, MD является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского колледжа врачей и Американского общества инфекционных болезней
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Мария М. Диас, доктор медицины Старший врач отделения неотложной медицины Мемориальной больницы
Мария М. Диас, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Ассоциации резидентов скорой медицинской помощи и Phi Beta Kappa
.Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Андреа Н. Дриано, MD Консультант, Отделение неотложной медицины, Детская больница и Медицинский центр, Сиэтл, Вашингтон,
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Стивен К. Дронен, доктор медицины, FAAEM Председатель, отделение неотложной медицины, Медицинский центр ЛеКонт
Стивен Дронен, доктор медицины, FAAEM является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины и Общества академической неотложной медицины
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Франклин Флауэрс, доктор медицины Заведующий отделением дерматологии, профессор отделения медицины и отоларингологии, аффилированный доцент кафедры педиатрии и патологии Медицинского колледжа Университета Флориды
Франклин Флауэрс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж микрографической хирургии и кожной онкологии Мооса
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
C Стивен Фостер, доктор медицины, FACS, FACR, FAAO Клинический профессор офтальмологии Гарвардской медицинской школы; Консультант отделения офтальмологии Массачусетского глазного и ушного госпиталя; Основатель и президент, Фонд глазной иммунологии и увеита, Массачусетский институт глазных исследований и хирургии
C Стивен Фостер, доктор медицины, FACS, FACR, FAAO является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия офтальмологии, Американская ассоциация иммунологов, Американский колледж ревматологии, Американский колледж хирургов, Американская федерация клинических исследований. , Американская медицинская ассоциация, Американское общество микробиологии, Американское общество увеитов, Ассоциация исследований в области зрения и офтальмологии, Медицинское общество Массачусетса, Королевское медицинское общество и Sigma Xi
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Килборн Гордон III, доктор медицины, FACEP Врач неотложной помощи
Килборн Гордон III, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии и Общества дикой природы
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Робин Р. Хемфилл, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент, директор по качеству и безопасности, Департамент неотложной медицины, Медицинский факультет Университета Эмори
Робин Р. Хемфилл, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Райан И. Хаффман, доктор медицины, Штатный врач отделения офтальмологии, больница Йель-Нью-Хейвен
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Камила К. Джаннигер, доктор медицины Клинический профессор дерматологии, клинический доцент педиатрии, заведующий педиатрической дерматологией, Медицинская школа Нью-Джерси
Камила Джаннигер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия дерматологии
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Ричард С. Краузе, доктор медицины Старший клинический факультет / доцент кафедры неотложной медицины, Университет штата Баффало, Школа медицины и биомедицинских наук Нью-Йоркского университета
Ричард С. Краузе, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Пол Крусински, доктор медицины Директор дерматологии, Fletcher Allen Health Care; Профессор кафедры внутренней медицины Медицинского колледжа Вермонтского университета
Пол Крусински, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Американского колледжа врачей и Общества исследовательской дерматологии
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Саймон К. Лоу, доктор медицины, фармацевт Адъюнкт-профессор офтальмологии, Глазной институт Жюля Стейна, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена
Саймон К. Лоу, доктор медицинских наук, фармацевт является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского общества глаукомы и Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Cynthia Haeshin Moon, MD Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Медицинский центр SUNY Downstate / Больничный центр округа Кингс
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Барбара Л. Роке, MD Полный партнер, Ophthalmic Consultants Philippines Co; Начальник службы детской офтальмологии и косоглазия, отделение офтальмологии Азиатской больницы и медицинского центра; Активный персонал, Международный глазной институт, Медицинский центр Св. Луки Глобал Сити; Посещение офтальмолога, Офтальмологический центр AMC, Медицинский центр Алабанг
Барбара Л Рок, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американской ассоциации детской офтальмологии и косоглазия, Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии, Филиппинской академии офтальмологии, Филиппинского общества катарактальной и рефракционной хирургии и Филиппинское общество детской офтальмологии
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Манолетт Р. Роке, доктор медицины, магистр делового администрирования Генеральный директор, полный партнер, Ophthalmic Consultants Philippines Co .; Президент и генеральный директор, главный рефракционный хирург офтальмологической клиники EYE REPUBLIC; Заведующий отделением глазной иммунологии и увеита отделения офтальмологии Азиатского госпиталя и медицинского центра; Заведующий отделом глазной иммунологии и увеита, Международный институт глаз, Медицинский центр Св. Луки, Глобал Сити; Старший хирург-офтальмолог хирургической клиники LASIK; Директор офтальмологического центра AMC Медицинского центра Алабанг; Президент, Филиппинское общество воспаления глаз
Манолетт Р. Роке, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американская академия руководителей офтальмологии, Американская академия офтальмологии, Американское общество катарактальной и рефракционной хирургии, Американское общество офтальмологических администраторов, Американское общество увеитов, Международное общество воспаления глаз. , Филиппинская медицинская ассоциация, Филиппинское общество воспаления глаз и Филиппинское общество катаракты и рефракционной хирургии
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Хэмптон Рой-старший, доктор медицины Доцент кафедры офтальмологии Медицинского университета Арканзаса
Хэмптон Рой старший, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского колледжа хирургов и Панамериканской ассоциации офтальмологов
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Роберт А. Шварц, доктор медицины, магистр здравоохранения Профессор и руководитель дерматологии, профессор патологии, педиатрии, медицины, профилактической медицины и общественного здравоохранения Медицинского университета и стоматологии Нью-Джерси, Медицинская школа Нью-Джерси
Роберт А. Шварц, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия дерматологии, Американский колледж врачей и Sigma Xi
.Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Марк А. Сильверберг, доктор медицины, MMB, FACEP Доцент, заместитель директора резидентуры, Департамент неотложной медицины, Медицинский колледж Нижнего штата Нью-Йорка; Персонал-консультант, Отделение неотложной медицины, Университетская больница Статен-Айленда, Больница округа Кингс, Университетская больница, Медицинский центр Нижнего штата Нью-Йорка
Марк А. Сильверберг, доктор медицинских наук, MMB, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации, Совета директоров резидентур по неотложной медицине и Общества академической неотложной медицины
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference
Раскрытие информации: Medscape Salary Employment
Флориан П. Томас, MD, MA, PhD, Drmed Директор Регионального центра передового опыта РС, Медицинский центр по делам ветеранов Сент-Луиса; Директор Центра рассеянного склероза Национального общества рассеянного склероза; Директор Центра передового опыта ассоциации невропатологов, профессор кафедры неврологии и психиатрии, доцент Института молекулярной вирусологии Медицинского факультета Университета Сент-Луиса
Флориан П. Томас, MD, MA, PhD, Drmed является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской неврологической ассоциации, Американского общества параплегии, Консорциума центров рассеянного склероза, Национального общества рассеянного склероза и Sigma Xi
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Ричард П. Винсон, доктор медицины Ассистент клинического профессора, кафедра дерматологии, Центр медицинских наук Техасского технологического университета, Медицинская школа Пола Л. Фостера; Консультант, Дерматология Маунтин-Вью, PA
Ричард П. Винсон, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии дерматологии, Ассоциации военных дерматологов, Техасского дерматологического общества и Техасской медицинской ассоциации
.Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Марк Р. Уоллес, доктор медицины, FACP, FIDSA Клинический профессор медицины, Медицинский колледж Университета штата Флорида; Руководитель программы стипендий по инфекционным заболеваниям, Региональный медицинский центр Орландо
Марк Р. Уоллес, доктор медицины, FACP, FIDSA является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации, Американского общества тропической медицины и гигиены и Американского общества инфекционных болезней
Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
R Кристофер Уолтон, доктор медицины Профессор, директор службы увеитов и глазных воспалительных заболеваний, кафедра офтальмологии, Медицинский колледж Университета Теннесси
R Кристофер Уолтон, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии офтальмологии, Американского колледжа руководителей здравоохранения, Американского общества увеитов, Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии и Общества сетчатки глаза
.Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.
Эрик Л. Вайс, MD, DTM & H Медицинский директор, Управление непрерывности обслуживания и планирования действий в случае бедствий, директор по стипендии, Стипендия по медицине стихийных бедствий Медицинского центра Стэнфордского университета, председатель SUMC и LPCH Целевая группа по биотерроризму и готовности к чрезвычайным ситуациям, младший клинический консультант Департамента здравоохранения Хирургия (неотложная медицина), Медицинский центр Стэнфордского университета
Eric L Weiss, MD, DTM & H является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа медицины труда и окружающей среды, Американской медицинской ассоциации, Американского общества тропической медицины и гигиены, Врачи за социальную ответственность, Southeastern Surgical Конгресс, Южная ассоциация онкологии, Южное клиническое неврологическое общество и Общество дикой медицины