Разное

Лечение трофических язв нижних конечностей препараты: Применение лекарственных средств для лечения трофических язв и патологии сосудов нижних конечностей

02.04.1972

Содержание

Венозные трофические язвы | Поликлиника ЦКБ РЖД-Медицина

Трофические язвы являются наиболее частым и тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН). У лиц пожилого возраста их частота достигает 4-5%.

Причинами возникновения трофических язв являются нарушения венозного кровообращения, возникающие при варикозной и посттромбофлебитической болезнях. В результате клапанной недостаточности подкожных перфорантных и глубоких вен, нарушается отток крови из конечностей, формируется хроническая венозная гипертензия, инициирующая в последующем цепь патологических реакций, приводящих к трофическим изменениям и язве.

Формирование венозной трофической язвы происходит, как правило, в несколько этапов. Первоначально на коже голени, обычно в области медиальной лодыжки, формируется участок гиперпигментации, возникновение которой связано с депозицией в дерме пигмента гемосидерина (продукт деградации гемоглобина).

Спустя некоторое время в центре пигментированного участка появляется уплотненный участок кожи, который приобретает белесоватый, лаковый вид, напоминающий натек парафина.

Развивается так называемая «белая атрофия» кожи,что можно рассматривать как предъязвенное состояние. В дальнейшем минимальная травма приводит к возникновению язвенного дефекта, который при своевременно начатом лечении довольно быстро закрывается. В противном случае площадь и глубина язвы прогрессивно увеличиваются, присоединяется перифокальная воспалительная реакция мягких тканей — острый индуративный целлюлит. Возможно вторичное инфицирование с развитием локальных и системных гнойно-воспалительных осложнений.

Факторы, оказывающие существенное влияние на быстроту формирования трофической язвы:

  • Характер патологии — при посттромбофлебитической болезни язвы образуются в несколько раз быстрее, чем при варикозной;
  • Избыточный вес;
  • Длительные статические нагрузки, подъем тяжестей;
  • Несоблюдение врачебных предписаний.

Всего под наблюдением находилось 64 больных с трофическими язвами при ХВН нижних конечностей. Эта группа больных состояла из 40 мужчин и 24 женщин в возрасте от 54 до 82 лет. Длительность заболевания от 1 года до 3 лет.

Лечение больных базировалось на принципе этапности. Первоочередной задачей является закрытие язвы. В последующем необходимо проведение различных мероприятий, направленных на профилактику рецидива и стабилизацию патологического процесса.

Лечение трофических язв было комплексным, включающим лечение основного заболевания, физиотерапевтические процедуры и местное лечение. В плане лечения ХВН входило применение внутривенных вливаний сосудистых, дезинтоксикационный и реологических препаратов, (трентал, гемодез, реополиглюкин, витамины). Лечение проводилось в условиях «дневного стационара» поликлиники. Физиотерапевтическое лечение включало воздействие на основной процесс и местно на язву -кварц, УВЧ, магнито и лазеротерапия.

При лечении язвы применялись различные лекарственные препараты. Наиболее положительные результаты при лечении трофических язв на фоне ХВН были получены при применении препарата «Куриозина». Входящая в состав препарата гиалуроновая кислота улучшает микроциркуляцию и ускоряет регенерацию тканей, а цинк ускоряет деление клеток кожи, оказывает противомикробное и противовоспалительное действие.

После предварительной обработки раны физиологическим раствором препарат наносили равномерно на поверхность язвы голени из расчета 1 капля на 1 кв.см. Процедуру, как правило проводили один раз в сутки. После применения куриозина было отмечено ускорение заживления язв у больных с данной патологией.

У 20 больных в возрасте от 60 до 80 лет получен положительный эффект — все язвы зажили. Непереносимость препарата отмечена только у одной больной. В течение всего времени лечения больные принимали препарат для лечения основного заболевания — детралекс, троксевазин в капсулах, трентал и эскузан.

Наиболее тяжело протекают трофические язвы при ХВН на фоне сахарного диабета, что требовало коррекции лечения его у врача эндокринолога. В отделении проводится большая профилактическая работа в виде бесед, лекций, использовании наглядного материала. Таким образом, лечение больных с ХВН, трофическими язвами комлексное, длительное и требующее постоянного диспансерного наблюдения у одного врача хирурга с обязательным осмотром два раза в год.

Факторы, оказывающие существенное влияние на быстроту формирования трофической язвы:

  • Характер патологии — при посттромбофлебитической болезни язвы образуются в несколько раз быстрее, чем при варикозной;
  • Избыточный вес;
  • Длительные статические нагрузки, подъем тяжестей;
  • Несоблюдение врачебных предписаний.

Всего под наблюдением находилось 64 больных с трофическими язвами при ХВН нижних конечностей. Эта группа больных состояла из 40 мужчин и 24 женщин в возрасте от 54 до 82 лет. Длительность заболевания от 1 года до 3 лет. Лечение больных базировалось на принципе этапности. Первоочередной задачей является закрытие язвы.

В последующем необходимо проведение различных мероприятий, направленных на профилактику рецидива и стабилизацию патологического процесса.

Лечение трофических язв было комплексным, включающим лечение основного заболевания, физиотерапевтические процедуры и местное лечение. В плане лечения ХВН входило применение внутривенных вливаний сосудистых, дезинтоксикационный и реологических препаратов, (трентал, гемодез, реополиглюкин, витамины). Лечение проводилось в условиях «дневного стационара» поликлиники. Физиотерапевтическое лечение включало воздействие на основной процесс и местно на язву — кварц, УВЧ, магнито и лазеротерапия.

При лечении язвы применялись различные лекарственные препараты. Наиболее положительные результаты при лечении трофических язв на фоне ХВН были получены при применении препарата «Куриозина» (фирмы Gegeon Richter). Входящая в состав препарата гиалуроновая кислота улучшает микроциркуляцию и ускоряет регенерацию тканей, а цинк ускоряет деление клеток кожи, оказывает противомикробное и противовоспалительное действие.

После предварительной обработки раны физиологическим раствором препарат наносили равномерно на поверхность язвы голени из расчета 1 капля на 1 кв.см. Процедуру, как правило проводили один раз в сутки. После применения куриозина было отмечено ускорение заживления язв у больных с данной патологией.

У 20 больных в возрасте от 60 до 80 лет получен положительный эффект — все язвы зажили. Непереносимость препарата отмечена только у одной больной.

В течение всего времени лечения больные принимали препарат для лечения основного заболевания — детралекс, троксевазин в капсулах, трентал и эскузан.

Наиболее тяжело протекают трофические язвы при ХВН на фоне сахарного диабета, что требовало коррекции лечения его у врача эндокринолога. В отделении проводится большая профилактическая работа в виде бесед, лекций, использовании наглядного материала.

Таким образом, лечение больных с ХВН, трофическими язвами комлексное, длительное и требующее постоянного диспансерного наблюдения у одного врача хирурга с обязательным осмотром два раза в год.

Актовегин в лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии | Хисматов Р.Р., Трухова В.В., Макарова Н.Н., Гусева С.Л.

Введение В последнее время регистрируется рост заболеваний периферической венозной системы нижних конечностей не только в нашей стране, но и за ее пределами. По данным XIII Международного конгресса флебологов, патологией вен страдают около 35% трудоспособного населения и свыше 50% населения пенсионного возраста. Только в Москве по данным Ассоциации фле­бологов России, с этой патологией сталкивается 67% активно работающего населения.

В последнее время регистрируется рост заболеваний периферической венозной системы нижних конечностей не только в нашей стране, но и за ее пределами. По данным XIII Международного конгресса флебологов, патологией вен страдают около 35% трудоспособного населения и свыше 50% населения пенсионного возраста. Только в Москве по данным Ассоциации фле­бологов России, с этой патологией сталкивается 67% активно работающего населения.
Лечение трофических язв нижних конечностей, связанных с хронической венозной недостаточностью (ХВН), является сложной медико–социальной проблемой. Венозные трофические язвы – весьма распространенное заболевание, встречающееся у 2% взрослого населения индустриально развитых стран [1–2]. Они характеризуются низкой склонностью к заживлению, частыми рецидивами, сложностью и дороговизной лечения. Трофические нарушения на фоне ХВН являются причиной длительной нетрудоспособности и инвалидности лиц наиболее активного и трудоспособного возраста. Сопровождаясь выраженным болевым синдромом, они обрекают пациентов на длительные, часто многолетние страдания.
Независимо от причины ХВН в основе патогенеза трофических язв лежат нарушения трофики и защитных свойств кожи, развивающиеся вследствие тканевой гипоксии на фоне патологических рефлюксов. После­дующая травматизация и бактериальная контаминация кожи приводят к быстрому прогрессированию воспаления и некроза [3].
Основой лечения венозных трофических язв яв­ляются: коррекция патологического рефлюкса, устранение тканевой гипоксии, применение средств, улучшающих микроциркуляцию, использование компрессионной терапии и методов местного лечения.

Целью настоящего исследования является оценка эффективности применения препарата Актовегина (Nycomed) в лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии. Актовегин представляет собой депротеинизированный дериват крови телят, получаемый посредством диализа и ультрафильтрации гомогената, которые обеспечивают наличие в препарате только соединений с молекулярной массой менее 5000 дальтон. Препарат содержит пептиды, аминокислоты, нуклеозиды, липиды, олигосахариды, а также неорганические электролиты и микроэлементы.
Активная фракция Актовегина обладает инсулиноподобным действием: увеличивает поступление глюкозы в клетки, активирует процессы аэробного и анаэробного окисления глюкозы, повышает обмен высокоэнергетических фосфатов (АТФ, АДФ, фосфокреатина). Предположительно, анаболическое и энергетическое действие активных компонентов Актовегина опосредовано воздействием на пострецепторные механизмы действия инсулина: активируя пируватдегидрогеназу, участвующую в метаболическом каскаде окисления глюкозы, он увеличивает утилизацию глюкозы клетками.
Под действием Актовегина в клетке возрастает аэроб­ное окисление глюкозы, которое является наиболее энергетически выгодным, активируются ферменты окислительного фосфорилирования (сукцинатдегидрогеназа, цитохром–С–оксидаза), ускоряется процесс распада продуктов анаэробного гликолиза (лактата, гидроксибитурата). В эксперименте с применением хроматографических методов было показано, что под влиянием Актовегина биосинтез липидов может возрасти в 5 раз.
Актовегин увеличивает потребление кислорода тканями, повышает устойчивость к гипоксии. Под влиянием препарата значительно улучшается диффузия и утилизация кислорода в нейрональных структурах. Кроме того, Актовегин обладает выраженными антиоксидантными свойствами [4,5].
Материалы и методы
В исследуемую (первую) группу включилили 30 больных с 40 трофическими язвами нижних конечностей (18 женщин, 12 мужчин). Средний возраст пациентов составил 52,3±9,4 года. Посттромботическая болезнь была зарегистрирована у 23 больных и варикозная болезнь у 7 пациентов. Кроме того, у 16 пациентов имела место артериальная гипертензия 2 и 3 стадии, у одного из пациентов отмечалась дистальная форма атеросклероза артерий нижних конечностей (лодыжечно–плечевой индекс 0,7). С момента появления пост­тром­ботических трофических язв прошло от 6 до 18 мес., варикозных язв – от 4 до 12 мес. У 26 больных язвы располагались на одной нижней конечности, у 8 на обеих нижних конечностях. Средняя площадь варикозных язв составила 2,4±1,7 см2 (от 1,0 до 4,5 см2), посттромботических язв 3,1±6,3 см2 ( от 2 до 10,1 см2).
В контрольную (вторую) группу вошли 30 пациентов с 49 трофическими язвами (24 женщин, 8 мужчин). Средний возраст пациентов составил 52,4±7,8 года. Посттромботическая болезнь зафиксирована у 22 больных, варикозная болезнь у 8 пациентов. Из сопутствующих заболеваний также у 18 пациентов была диагностирована артериальная гипертензия 2–3 стадии. Средние сроки образования посттромботических трофических язв – от 5 до 20 мес., варикозных язв – от 4 до 14 мес. Одиночные язвы встречались у 24 пациентов, у 6 больных язвы были на обеих конечностях. Средняя площадь варикозных язв составила 2,6±1,6 см2 (от 0,8 до 5,0 см2), посттромботических язв 3,9±6,6 см2 ( от 2,1 до 10,4 см2). Данные о локализации трофических язв приведены в таблице 1.
Определение площади трофических язв осуществляли тщательным образом, путем поверхностного измерения кожных повреждений при помощи стерильной прозрачной пленки, с последующим перенесением измеренных контуров на милиметровую бумагу и подсчетом площади язвенной поверхности.
Всем пациентам выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование вен, а при необходимости и артерий нижних конечностей.
Методика лечения трофических язв в первой группе заключалась в назначении препарата Актовегин в дозе 4 мл (160 мг) внутримышечно 1 раз в сутки, курсом 25 сут. и последующим применением Актовегина внутрь по 1 таблетке (200 мг) 3 раза в сутки в течение 30 дней [4]. Местно применялись стерильные повязки с Акто­вегин–гелем на второй (грануляционной) стадии, и 5% мазь Актовегина на стадии эпителизации.
Во второй (контрольной) группе: пациентам назначался препарат никотиновая кислота в дозе 2 мл (20 мг) внутримышечно 1 раз в сутки, курс 25 дней, затем внутрь 1 таблетка (никошпан) 3 раза в сутки 30 дней [4]. Местно: в области трофической язвы на 2 и 3 стадии применялись стерильные повязки с мазью Левомеколь на водорастворимой основе. Кроме того, обе группы больных получали венотоники (диосмин 600 мг в сутки) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 50 мг в сутки) – на фоне адекватной компрессионной терапии (комрессионный трикотаж 3 ст. компр. или эластичное бинтование). Системная антибактериальная терапия ни в одной из представленных групп не проводилась.
Критерием эффективности при данном способе лечения служило объективное уменьшение размеров конкретной язвы.
Результаты и обсуждение
Применение Актовегина в лечении трофических язв венозной этиологии демонстрирует эффективность применяемого лечения и объективное улучшения течения раневого процесса у больных основной группы в сравнении с контрольной. Это выражалось в уменьшении размеров язвы, уменьшении или исчезновении болевых ощущений при перевязках и вне их. Время достижения стадии эпителизации язвенной поверхности в первой группе составило 11,1±3,9 дней (от 6 до 16 дней), во второй группе от 12,1±3,9 дней (от 7 до 17 дней).
К этому времени вся язвенная поверхность была покрыта чистыми ярко–красными сочными грануляциями с высокой адгезивностью. Заживление варикозных трофических язв в первой группе было достигнуто у 100% (7 из 7), посттромботических трофических язв у 100% (у 23 из 23). Средний срок заживления составил 108,0±25,4 и 117,4±34,8 дней при варикозных и посттромботитеских язвах соответственно. Двое пациентов с зажившими варикозными язвами в плановом порядке были оперированы (комбинированная флебэктомия).
Во второй контрольной группе заживление варикозных трофических язв составило 75% (6 из 8), посттромботических трофических язв у 68,2% (у 15 из 22) больных, площадь варикозных трофических язв уменьшилось на 40% (1,04±0,64 см2 ) и посттромботических трофических язв на 40,8% (1,59±2,69 см2) соответственно. При этом процесс заживления прекращался, язвы начинали увеличиваться в размерах, заметно усиливалась экссудация, в последующем эти пациенты госпитализировась в стационар. Средний срок заживления при варикозных язвах – 129,9±30,5 дней, при посттромботических язвах – 141,2±41,9 день.
Таким образом, клиническая эффективность Акто­вегина в лечении трофических язв, связанных с ХВН, в исследовании составила 100%. Побочных эффектов, таких как аллергические общие и местные реакции, при использовании Актовегина не наблюдались, препарат хорошо переносился пациентами.
Выводы
Применение Актовегина в лечении трофических язв при ХВН (варикозного и постромботического генеза) снижает сроки лечения на всех стадиях течения раневого процесса – в основной группе по сравнению с контрольной на 22 дня (на 20,3%).
Комплексное применение препарата (ампулированная форма + таблетированная + местные формы) позволяет сохранить преемственность лечения и достичь отличного результата.
Преемственность и последовательность применения пероральных и парентеральных форм Актовегина позволяет с удобством применять препарат в амбулаторных условиях.

Литература
1. Савельев В. С., Гологорский В. А, Кириенко А. И. и др. Флебология. Руководство для врачей. под ред. В. С. Савельева М. Медицина. 2001; 664.
2. Baker S. R., Stacey M.C. Jopp–McKay A. G. et al. Epidemiology of chronic venous ulcers. Br. J. Surg. 1991; 78:864–867.
3. Бауэркакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности. Флеболимфология. 1998; 7: 1–7.
4. Кривощеков Е.П., Яремин Б. И., Атаманов Е. В. Лечение хронической венозной недостаточности в поликлинике. Самара 2000; 69–77.
5. Фадин АН, Румянцева СА, Данилов КВ, Рыжикова ЛА. Применение актовегина в лечении острых и хронических нарушений мозгового кровообращения. РГИУ, Москва. http://www.actovegin.ru

.

Лечение трофических язв — новое эффективное средство от НПФ «ЛитА-Цвет»

Трофическая язва является осложнением, которое возникает на фоне некоторых заболеваний, в том числе сахарного диабета. Такие язвы могут образовываться в разных частях тела. В случае с диабетом они развиваются преимущественно на коже стоп.

Почему это происходит?

Нарушение кровоснабжения, возникающее при заболевании, приводит к недостатку питательных веществ и кислорода, расстройству микроциркуляции и метаболическим нарушениям в тканях. Кожа стопы становится сухой, бледнеет или приобретает коричневые пигментные пятна, роговой слой утолщается, сами стопы и ногти деформируются, нарушается или полностью исчезает чувствительность в этой области тела.

Тем не менее, некоторые современные средства для лечения трофических язв позволяют эффективно бороться даже с такой серьезной проблемой. Российская компания НПФ «ЛитА-Цвет» разработала ранозаживляющие препараты, продемонстрировавшие высокую эффективность действия.

Средства от трофических язв

При образовании трофических язв в местном лечении доказали свою результативность ранозаживляющие препараты «ЛитА-Цвет», благодаря комбинированному составу. Один из компонентов – уникальная разработка компании, биопротектор «Эксолин». Обогащенный уроновыми кислотами и аминокислотами, данный биорегулятор способен форсировать рост и созревание здоровых клеток тканей, окружающих трофическую язву. Другой компонент препарата – антибиотик гентамицин, который растворяется в гидроле и пропитывает повязку и рану. Он позволяет обеспечить стойкую противомикробную защиту и не допускает дополнительного инфицирования.

Высокоэффективные средства для заживления трофических язв были названы в честь компании – «ЛитА-Цвет – 1» и «ЛитА-Цвет – 2», соответственно, салфетки и гель.

  • Ранозаживляющие салфетки представляют собой стерильный перевязочный материал в виде трехслойной медицинской марли, которая пропитана составом с двумя лечебными компонентами, описанными выше. Средство обладает антимикробным и биостимулирующим действием, не прилипает к ране, позволяя легко снять салфетку при перевязке.
  • Гель для заживления трофических язв («ЛитА-Цвет – 2») оказывает те же действия и создает условия, благодаря которым рана быстро и успешно заживает.

Вы также можете оценить следующие материалы

  • «Сахарная гангрена» — развитие и возможные методы профилактики
  • Диабетическая язва стопы — эффективные профилактические методы
  • Каким образом гангрена нижних конечностей может быть предотвращена?
  • Собственная мазь для заживления язв от «ЛитА-Цвет»
  • Трофическая язва: эффективные способы лечения

    Трофические язвы – это тяжело заживающие раны, образующиеся на нижних конечностях в области голени или стопы. Причиной их появления зачастую выступает нарушение кровообращения в тканях. В 90% язвы на ногах возникают именно из-за сбоев в работе венозных клапанов. Чаще всего от этого осложнения, вызванного венозной (80% случаев) или артериальной (20% случаев) недостаточностью, страдают пациенты в возрасте 60 лет и старше.


    В России проживает 35 миллионов человек с венозной недостаточностью, из которых у 5 миллионов впоследствии развиваются трофические язвы.


    Причины развития трофических язв

    В норме кровь из нижних конечностей гонится по направлению к сердцу с помощью мышечной помпы. Венозные клапаны на этом пути препятствуют обратному кровотоку. Если клапан смыкается не полностью, тогда происходит рефлюкс крови в полость вены, которая начинает увеличиваться, образуя застой, что впоследствии приводит к образованию язвы.

    Факторы, повышающие риск появления венозных трофических язв:

    • варикоз, флебит, тромбоз глубоких вен,
    • травмы или операции,
    • наследственность,
    • венозная недостаточность.

    Определить наличие такого типа недостаточности можно по боли, тяжести, зуду и отеку ноги, пигментации, разрушению и экземе кожи.

    Факторы риска для развития артериальных язв:

    • артериосклероз сосудистой стенки – образование бляшки, сужающей просвет сосуда,
    • ишемия сердца, инсульт, сахарный диабет,
    • ожирение,
    • малоподвижный образ жизни.

    Артериосклероз внешне проявляется в истончении кожи на ногах, потере волос, а ногти становятся толще. Из-за атрофии мышц и подкожной жировой клетчатки ноги бледные и прохладные, болят при нагрузке.

    Чем опасно такое осложнение?

    Если пациент игнорирует трофические язвы на ногах и их лечение, тогда ему предстоит столкнуться с рядом негативных последствий:

    • сильная боль,
    • развитие дерматита вокруг пораженного участка кожи,
    • инфицирование раны,
    • перетекание заболевания в хроническую стадию, что грозит более частыми рецидивами и более длительной терапией, которая длится от полугода.

    Лечение трофических язв нижних конечностей включает 2 аспекта: работу врача и уход пациента за ногами. Как правило, доктор прибегает к консервативному способу лечения, который в каждом случае индивидуальный:

    1. компрессионная терапия – для возвращения к норме венозного кровотока, что приводит к закрытию язв даже без хирургии:
    2. промывание и накладывание повязок (сорбционных, интерактивных и т.д.),
    3. подбор препаратов против воспаления, инфекций, для ускорения заживления тканей.

    Домашнее лечение трофических язв, помимо выполнения всех указаний врача, подразумевает:

    1. очищение раны и ее обработку растворами антисептиков,
    2. плановая перевязка, обозначенная лечащим врачом,
    3. уход за кожей вокруг язвы,
    4. снижение нагрузки на ноги,
    5. щадящие гигиенические процедуры.

    Средства лечения трофической язвы

    1. Очищение:

    *Смочите салфетку раствором и закройте рану на 10 минут

    1. Лечение:
    • Для эффективного заживления воспользуйтесь повязкой, которая будет поддерживать оптимальную влажную среду в ране на протяжении всего времени ее фиксации, например, Гидроклин плюс, Сорбалгон, Биатейн альгинат или Аскина сорб.
      1. Если язва инфицирована или подвержена высокому риску заражения — используйте повязки с серебром, например, Атрауман Аг, Физиотюль Аг, Биатен Аг, Аскина Калгитроль Аг, Фливактив АГ
      2. Рана имеет некротические ткани? Удалите их с помощью гелей Пурилон, Гидросорб, Аскина или Пронтосан
    1. Вторичная повязка:
    1. Эластичная компрессия:
    • Наложите компрессионный бинт для предотвращения застоя и улучшения кровообращения в венах поврежденной области.

    Статьи по теме:

    Полисорб — научные статьи

      Лечение трофических язв нижних конечностей и гнойно-некротических ран представляет собой одну из наиболее актуальных проблем практического здравоохранения. Объясняется это резистентностью язв к терапии, распространенностью заболевания, которым страдают  до 5 %  взрослого населения, а также длительными сроками потери трудоспособности. 
      Многие врачи считают, что между возникновением язв и варикозно расширенными венами, как и хроническими тромбофлебитами  нет причинно-следственной связи. Следовательно, одним только хирургическим  методом воздействия на отток крови из варикозно расширенных вен при наличии трофических язв (флебэктомия, перевязка коммуникантных вен и др.) успешно лечить больного нельзя. Необходимо в одинаковой мере воздействовать как на поверхностный дефект (язву), так  и на  причину формирования ее, что удается достигнуть применением различных средств и методов (хирургическое  вмешательство на венах, использование медикаментозных средств и повязок местно, аутодермапластики и др.). В этом отношении имеет важное значение применение консервативных лечебных средств и методов, число которых за последнее десятилетие превысило 400. 
      При этом широко распространенными и наиболее популярными среди них являются современные высокоэффективные биологически активные раневые ферментсодержащие покрытия, мазь «Левомеколь», мазь «Бетадин»  До настоящего времени фактически не проводилась сравнительная оценка эффективности применения  препарата «Полисорб». 
      Цель исследования. 

    Улучшить результаты лечения трофических язв нижних конечностей венозного происхождения и других гнойно-некротических ран путем местного применения препарата «Полисорб». 

      Задачи исследования. 
    1. Изучить влияние препаратов («Химопсин», «Левомеколь», «Бетадин», «Полисорб») на течение раневого процесса и скорость заживления язв нижних конечностей венозного происхождения, по данным наблюдения и планиметрических исследований. 
    2. Дать сравнительную оценку эффективности воздействия перечисленных препаратов на течение раневого процесса и скорость заживления язв нижних конечностей венозного генеза. 
    3. Внедрить в амбулаторную практику метод лечения трофических язв венозного происхождения препаратом «Полисорб» с учетом его эффективности,  выявленной  на основе сравнительной оценки его влияния на течение раневого процесса и скорость заживления язв. 
      На основании проведенного  исследования установлено, что лечение трофических язв венозного генеза «Химопсином», мазью «Левомеколь», мазью «Бетадин», энтеросорбентом «Полисорб»  по клиническому, планиметрическому наблюдению, приводит к более быстрому очищению раневой поверхности от гнойных и некротических масс, усиливает фагоцитоз, нормализует микроциркуляцию, ослабляет воспалительную инфильтрацию, таким образом, способствует улучшению результатов лечения. 
      При амбулаторном наблюдении выявлено что среди выше перечисленных препаратов консервативного лечения трофических язв нижних конечностей венозного происхождения наиболее успешным является «Полисорб». 
      Применение препарата «Полисоб», по сравнению с традиционными препаратами (химопсин, левомеколь, бетадин), способствует сокращению сроков очищения язв от гнойных и некротических масс, уменьшению микробной обсемененности и ускоряет их заживление приблизительно 4 суток. 
      Внедрение в амбулаторную практику препарата «Полисорб» способствует ускорению очищения трофических язв венозного генеза от гнойно-некротических масс в 3,2 раза по сравнению с больными, леченными традиционными методами( химопсин, левомеколь, бетадин) а сроки заживления — на 2-4 суток соответственно. 
      Метод лечения трофических язв венозного происхождения препаратом «Полисорб» применялся в хирургическом кабинете ГП№172, г. Москвы 
    Для обоснования применения препарата «Полисорб» в лечении трофических язв  нижних  конечностей  у  больных  с  хронической венозной недостаточностью   были  изучены  результаты  лечения 15   пациентов   с хроническими   язвами    венозного   происхождения.  Среди   них   было  10  женщин  и  5 мужчин. 
      До обращения в поликлинику все пациенты длительно лечились амбулаторно, неоднократно госпитализировались в стационары. В процессе лечения использовались самые разнообразные средства и методы (йодо-пирон, диоксидин, фурагин, фурацилин, многокомпонентные мази диоксидиновая, винилин, которые приводили к уменьшению язвенного дефекта на голени, а, иногда, к полному закрытию язвы, однако спустя некоторое время (от 1 до 2 мес) наступал рецидив язвы. 
      При обращении в поликлинику пациенты жаловались на умеренные боли в области язв. У 7 из них отмечались отеки в области голеностопного сустава, у 1- периодическая потеря трудоспособности.(Этот пациент дал интервью после лечения). Размер язв колебался от 5 см2 до 12 см2. У 60 % пациентов язвы были покрыты гнойно-некротическим налётом с плотными краями, пигментацией и уплотнением вокруг. У 9 пациентов язвы локализовались на левой нижней конечности, преимущественно на внутренней поверхности нижней трети голени. Размер язв у больных представлен в таблице ниже. 
      Таблица 1. Размер трофических язв в кв. см. 

    Размер язв в кв. см. Число  больных
    До 5 
    от 5  до 12 



    Итого:                                                         15 
      По длительности существования трофические язвы нижних конечностей были условно распределены на «молодые» (до 2-3 месяцев), таких пациентов было 4, средней продолжительности (более 5 месяцев) — 6  и «старые», существующие несколько лет — 5 
    Отмечен хронический тромбофлебит, в том числе, и глубоких вен (5 человек). Другие сопутствующие заболевания: у 8 пациентов гипертоническая болезнь, у 4 ожирение, сахарный диабет  у 3 пациентов. 
      Диагностика заболевания проводилась на основании клинико-анатомических, ультразвуковых и других специальных методов исследования. 
    Всем   больным   проводилась   электрокардиография,   биохимические анализы   крови  ( белок   и   его   фракции,   билирубин,       остаточный азот, креатинин, щелочная фосфатаза, сулемовая  и   тимоловая пробы, АСТ, АЛТ. 
      Для оценки состояния венозного кровообращения нижних конечностей использовались наряду с допплеровским обследованием функциональные пробы: Мейо-Пратта, Шварца, Майерса, Броди-Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса. Всем пациентам, независимо от способа лечения, рекомендовалось бинтование н/конечностей эластическим бинтом. Степень сдавления осуществлялась с учетом субъективных ощущений больного. 
      Все пациенты в зависимости от применяемых препаратов были разделены на четыре группы. 
    Таблица 2. Распределение больных с трофическими язвами в зависимости от применяемых препаратов консервативного лечения. 
    N п/п. Методы лечения Число пациентов
    1. 
    2. 
    3. 
    4.
    Покрытие язвы химопсином. 
    Покрытие язвы мазью левомеколь. 
    Покрытие язвы мазью бетадин. 
    Покрытие язвы энтеросорбентом полисорб



    4
    Всего

      Лечение проводилось следующим образом. Язвенная поверхность обрабатывалась раствором антисептика. При наличии девитализированных тканей, гноя язва промывалась раствором хлоргексидина, а затем на поверхность язвы наносились химопсин, левомеколь, бетадин, полисорб. После очищения язвенной поверхности от гноя и некротических масс, появления отдельных островков грануляционной ткани, в фазе регенерации использовать мазевые повязки с винилином, маслом облепихи, актовегиновой мазью. 
      Проводившееся лечение пациентов всех групп рассматривалось мною как важный компонент комплексного лечения трофических язв. Для выбора наиболее эффективного препарата для консервативного лечения трофических язв венозного происхождения мною были использованы клинические, планиметрические, методы исследования, оценка субъективных ощущений пациентов, снижения болевого синдрома. 
      При сравнении результатов лечения пациентов хроническими язвами венозного происхождения было установлено, что у 4-й группе пациентов, средние сроки очищения язв от гнойных и некротических масс, в том числе и от микробной загрязненности, наступают на 1,5 — 3 дня быстрее, чем у пациентов, лечение которых осуществлялось химопсином, левомеколью, бетадином. (В целом сроки ускорения очищения ран от гнойно-некротических масс таким образом сокращались на 40 %). 
    Появление грануляционной ткани у больных, леченных химопсином, отмечено на 12 ± 0,9; левомеколью — на 10,1 ± 1,2; бетадином — на  9,3  и  препаратом «Полисорб»- на 4,5 ± 0,7 дней. 
      Язвы небольших размеров от 1 до 3 см2 при лечении полисорбом закрывались в течение 12 дней, а средних (от 5 до 10 см2) — к 14 суткам.    
    Таблица 3. Результаты консервативного лечения хронических язв нижних конечностей химопсином, левомеколью, бетадином, Полисорбом. 
    №№ п/п Методы лечения Очищение язв Появление грану-ляций и начало эпителизации Заживление (на 50% эпителизации)
    средние сроки в сутках Ускоре- ние  % сутки
    средние сроки в сутках Ускоре- ние  % сутки
    1.    2.  
    3. 
    4.
    Химопсином 
    Покрытие язвы левомеколью 
    Покрытие язвы бетадином 
    Покрытие язвы полисорбом 
    7,5 ± 0,62 
    5,7 ± 0,3 
    4,5 ± 0,2 
    2,4 ± 0,35
    — 
    15% 
    23% 
    40%
    12,0 ± 0,9 
    10,1 ± 1,2 
    9,3 ± 0,2 
    4,5 ± 0,7
    20,4 ± 1,0 
    18,5 ± 1,5 
    17,3 ± 1,2 
    15,0 ± 0,7

    — 
    9,3% 
    15,2% 
    26,5% 

      Начало эпителизации в наиболее короткие сроки отмечено в группе больных, лечение которых проводилось полисорбом и бетадином. 
    Планиметрические исследования полностью коррелировались с клиническими наблюдениями. Применямые препараты полисорб и бетадин являются эффективными лечебными средствами, патогенетически влияющими на раневой процесс и стимулирующими заживление язв, но при применении полисорба обнаруживалось ярко выраженное снижение болевого синдрома. 
      Таким образом, лечение трофических язв полисорбом оказывает некролитическое и антибактериальное воздействие, усиливает фагоцитоз, нормализует микроциркуляторные изменения, уменьшает воспалительные процессы, стимулирует созревание грануляционной ткани и эпителизацию тканевого дефекта. 
      При использовании для лечения трофических язв нижних конечностей венозного генеза препарата «Полисорб», интенсивность снижения воспалительных и ускорения репаративных процессов выражена еще в большей мере, чем при применении химопсина, левомеколя,бетадина. 
    планиметрические исследования показали, что к 14-20 суткам лечения Полисорбом трофические язвы общей площадью до 12 кв.см уменьшались в размерах на 48%, в то время, как у пациентов других групп площадь язвы сокращалась к этим срокам исследования лишь на 30%. 
      Полученные в результате применения Полисорба клинические, планиметрические, данные свидетельствуют о том, методика лечения трофических язв венозного происхождения с использованием препарата «Полисорб» по лечебной эффективности незначительно превосходит  использование химопсина, левомеколя, бетадина и позволяет сократить сроки эпителизации язв в 1,5 раза. 
      Метод консервативного лечения трофических язв нижних конечностей венозного генеза с использованием препарата «Полисорб» может являться важным компонентом комплексного лечения трофических язв в первой фазе раневого процесса, может быть рекомендован к внедрению в широкую амбулаторную практику. 
      Результаты применения препарата «Полисорб» позволяют рекомендовать в широкую амбулаторную практику метод лечения трофических язв нижних конечностей венозного происхождения. Метод прост, доступен для применения в хирургических кабинетах поликлиник и должен рассматриваться важным компонентом комплексного лечения таких больных. В основе метода лежит применение  после первичной обработки язвенной поверхности раствором антисептика (0,05% раствор хлоргексидина, 0,5% раствор диоксидина, 10% раствор натрия хлорида) присыпки препарата «Полисорб». Смену повязок следует производить два раз в  день. 
      Метод может быть применен в качестве предоперационной подготовки и как самостоятельный метод консервативного лечения трофических венозных язв.

    Сикальфат: новые возможности в лечении венозных трофических язв

    С.И. Шармазан, к.м.н., зав. дерматовенерологическим отделением, Е.А. Ошивалова, к.м.н. кафедра дерматовенерологии, Е.Н. Трач Государственное научное учреждение «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика

    Венозная трофическая язва (ВТЯ) представляет собой дефект кожи и глубжележащих тканей голени, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и не заживающий в течение 4 нед.

    Трофическая язва (ТЯ) – частое осложнение варикозной и посттравматической болезни нижних конечностей. Язвы венозной природы занимают лидирующее место (свыше 70%) среди различных язвенных поражений голеней, а их лечение представляет значительные трудности [2, 3].

    Вопрос лечения ТЯ является важнейшей медико-социальной проблемой современного общества в связи с широким распространением данного заболевания. Анализ его причин показывает, что среди этиологических факторов развития тя большой процент приходится на хроническую венозную недостаточность (ХВН) нижних конечностей, которой, по данным различных авторов, страдают от 2 до 15–60% взрослого населения высокоразвитых стран мира [2, 4]. Наличие ТЯ у 81% больных этой группы приводит к постоянным или периодически возникающим болевым ощущениям, ограничению подвижности, органическим и косметическим дефектам [1, 4].

    Безуспешное, изнуряющее и нередко нерациональное лечение приводит у 43–48% пациентов к развитию таких осложнений, как экзема и дерматит [1, 4].

    Несмотря на то что за последние десятилетия существенно увеличилось количество препаратов для местного лечения данного заболевания, сроки заживления ТЯ у пациентов составляют в среднем 2–3 мес, а у ряда больных – несколько лет. Этот факт обусловлен неадекватным применением препаратов: использованием средств либо мало влияющих на течение раневого процесса (мазь Вишневского), либо, наоборот, угнетающих его (гормональные мази). Кроме того, применение традиционных лекарственных средств с однонаправленным действием часто оказывается малоэффективным. Например, гипертонический раствор способствует оттоку экссудата, раствор диоксидина оказывает антимикробное действие, ферменты – некролитическое.

    Развитие трофических нарушений при ХВН провоцирует флебогипертензия, приводящая к каскаду разнообразных патологических реакций на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях, знание которых с учетом закономерностей течения раневого процесса и механизма действия лекарственных средств необходимо для выбора рационального лечения.

    Местное лечение ВТЯ играет одну из ключевых ролей и во многом предопределяет дальнейшую терапевтическую тактику. Основными задачами местного лечения являются:
    • купирование воспалительного процесса;
    • очищение язв от гнойно-некротических тканей;
    • стимуляция процессов регенерации.

    Конечная цель местного лечения – тщательная санация и полное заживление язвы. Выбор того или иного варианта местной терапии определяется прежде всего стадией раневого процесса, сопутствующими осложнениями, индивидуальными особенностями пациента (табл. 1). Оправданным является применение комбинированных препаратов, обладающих разнонаправленным действием на раневой процесс.

    Таблица 1. Современные топические фармакологические препараты и их свойства

    Группы препаратов

    Препараты

    Основные свойства

    Растворы антисептиков
    3% раствор перекиси водорода, перманганат калия, диоксидин, хлоргексидин и др.
    Антибактериальное действие
    Мази
    Бактробан, мирамистин, левосин, левомеколь и др.
    Антибактериальное, сорбирующее действие
    Протеолитические ферменты
    Трипсин, химотрипсин, ируксол, диоксизоль
    Антибактериальное действие, очищение раны, ускорение регенерации
    Препараты гиалуроновой кислоты
    Куриозин гель
    Антибактериальное действие, очищение раны, ускорение регенерации
    Раневые покрытия
    Альгипор, аллокожа, дербизан, колласорб и др.
    Антибактериальное, сорбирующее действие, ускорение регенерации
    Принципиальной особенностью ВТЯ является отсутствие четкой стадийности раневого процесса. При этом в пределах одного язвенного дефекта могут одновременно определяться признаки, соответствующие фазам воспаления, некроза, экссудации, грануляции и эпителизации. В этом случае определяющим фактором в выборе тактики лечения являются превалирующие местные проявления.

    При этом туалет ТЯ во всех стадиях развития раневого процесса должен включать промывание язвы мыльным раствором с последующим ее орошением антисептиками. В I стадии его необходимо проводить не реже 2–3 раз в неделю, во II–III стадиях – 1 раз в неделю. В противном случае кожа голени покрывается старыми мазевыми наслоениями, засохшим раневым экссудатом, корками, создающими предпосылки для вторичного инфицирования язвы.

    Наряду с хорошо известными препаратами многоцелевого действия (мази на гидрофильной основе, аэрозоли, гели) для лечения ТЯ в последнее время хорошо себя зарекомендовал комбинированный препарат Сикальфат компании Авен. Благодаря свойствам компонентов крем Сикальфат обеспечивает эффективное восстановление целостности кожи (табл. 2) [3, 5].

    Таблица 2. Состав и свойства крема Сикальфат

    Состав

    Свойства

    Термальная вода Авен – 45%
    Противовоспалительное,
    успокаивающее действие
    Сульфат меди – 0,2%
    Оксид цинка – 4%
    Сульфат цинка – 0,1%
    Антибактериальное, противовоспалительное действие
    Сукральфат – 1%
    Заживляющее действие

    Препарат прошел многочисленные доклинические исследования на специально разработанной модели кожи.

    Еще одной лекарственной формой препарата является лосьон, состав которого представлен в табл. 3.

    Таблица 3. Состав и свойства лосьона Сикальфат

    Состав

    Свойства

    Термальная вода Авен – 90%
    Противовоспалительное, успокаивающее действие
    Силикаты – 1%
    Сульфат меди – 0,25%
    Оксид цинка – 4%
    Сульфат цинка – 0,25%
    Антибактериальное, противовоспалительное, подсушивающее действие
    Сукральфат – 1%
    Заживляющее действие

    Особенности действия лосьона Сикальфат:

    • подсушивающее действие;
    • профилактика вторичного инфицирования;
    • защитное действие;
    • заживляющее, противовоспалительное действие; снимает раздражение.

    В ходе исследования было доказано видимое уменьшение цитоплазматического внутриклеточного отека при применении лосьона Сикальфат, а также выраженное антибактериальное (в отношении Staphylococсus aureus u Escherichia соli) и противогрибковое (в отношении Candida albicans) действие данного средства.

    Таким образом, впервые в одном средстве объединены взаимодополняющие активные компоненты. Лосьон обеспечивает подсушивающее и успокаивающее действие, а крем дополнительно снимает раздражение, оказывает антибактериальное действие, предупреждает вторичное инфицирование.

    Согласно рекомендациям компании Авен и с учетом уже имеющегося клинического опыта Института дерматовенерологии АМН, показаниями к применению препарата Сикальфат являются:
    • экзема;
    • мацерация складок под молочными железами;
    • воспалительные дерматозы;
    • заеды;
    • трофические нарушения;
    • периоральный дерматит;
    • трещины, хейлиты;
    • воспалительные явления после электрокоагуляции, электроэпиляции, воздействия лазером;
    • пеленочный дерматит;
    • вульгарная пузырчатка.

    Целью исследования являлось изучение влияния лосьона и крема Сикальфат на очищение поверхности ТЯ, течение репаративных процессов, скорость заживления, а также определение эффективности и возможности его применения в разных стадиях раневого процесса.

    Материалы и методы исследования

    Под наблюдением находились 22 пациента в возрасте от 35 до 71 года (2/3 из них – женщины). Площадь язвенного дефекта колебалась от 3,0 до 6,0 см2, в среднем составляла 4,7 см2. Длительность наличия ТЯ от начала лечения – 2–4 мес. У 60% больных (12 человек) язвы носили рецидивирующий характер. Причиной возникновения ТЯ у всех пациентов была длительно существующая, в среднем 7–10 лет, варикозная болезнь нижних конечностей. У 18 (90%) пациентов в клинической картине преобладали явления воспаления, наблюдались фибринозно-гнойный налет, обильная экссудация, единичные участки бледных мелкозернистых грануляций. У 2 (10%) больных в прилегающей к язве зоне были выражены явления экзематозного дерматита. Все пациенты отмечали наличие той или иной степени выраженности болевого синдрома.

    В качестве контроля использовали результаты ранее проведенного стандартного лечения 25 больных с помощью мазей: метилурациловой, левосин, левомеколь, диоксизоль.

    Клиническую эффективность препарата оценивали на основании визуального контроля язвенной поверхности в процессе лечения, изменения ее площади и глубины, сроков заживления (рис. 1).

    Площадь язвенных дефектов определяли при первом обращении, а затем в динамике на 7-, 15-, 20-, 30-е сутки от начала лечения. Также всем больным проводили цитологическое исследование в начале лечения, а затем на 15- и 30-й день с целью исключения наличия атипических клеток. Кроме того, проводили гистологическое исследование. Биоптат мягких тканей брали из области дна и краев ТЯ до лечения, а также через 15, 20 и более суток от начала лечения. Результаты иммуногистохимического исследования приведены на рис. 2.

    Методика лечения

    Перед нанесением Сикальфата всем пациентам проводили туалет язвенной поверхности и прилежащих к ней кожных покровов мыльным раствором 1–2 раза в неделю, раствором антисептиков (хлоргексидина или мирамистина) ежедневно. При преобладании гнойно-воспалительных процессов и обильной экссудации перевязки проводили 2–3 раза в день. При этом вначале применяли повязки из стерильных салфеток, пропитанные лосьоном Сикальфат.

    Во II и III стадиях раневого процесса переходили к применению крема Сикальфат, который наносили на рану под сухую повязку 1 раз в день; после заполнения язвенного дефекта грануляционной тканью – 1 раз в 2 дня. Во время исследования все пациенты применяли эластическую компрессию нижних конечностей в виде бинтования в I–II стадии раневого процесса или компрессионного трикотажа (3-й класс) в стадии эпителизации.

    Пациентам с экзематозным дерматитом на околоязвенную поверхность кожи тонким слоем наносили гормональную мазь.

    Результаты исследования и их обсуждение

    В результате проведенного клинического исследования выявлено положительное влияние Сикафальта на репаративные процессы у всех пациентов (рис. 3).

    Препарат во всех стадиях раневого процесса хорошо переносился пациентами, уменьшая болевые ощущения в ране сразу после перевязки. Раневая поверхность быстро очищалась от фибрина и некротических тканей, которые размягчались, приобретали гелеобразную консистенцию, легко удаляемую при проведении туалета язвенной поверхности. По мере очищения регрессировали процессы воспаления в ране. Об этом свидетельствовали уменьшение экссудации и изменение характера отделяемого (от мутного серозно-гнойного до прозрачного серозного), появление ярко-красных мелкозернистых грануляций, уменьшение признаков экзематозного дерматита.

    Тенденция перехода раневого процесса во II стадию намечалась со 2–3-го дня лечения и в целом завершалась на 5–8 дней раньше, чем при стандартной терапии. Всего в этой группе за 1-й месяц лечения заживление ТЯ отмечалось у 12 больных, размер язвенного дефекта уменьшился на 3/4 площади первичного очага у 4 больных, вдвое – у 3 больных, на 1/3 площади – у 1 больного. У 2 пациентов площадь ТЯ осталась прежней, но при этом уменьшилась глубина поражения, язва заполнилась грануляционной тканью.

    Под влиянием Сикафальта отмечалось уменьшение отечности и гиперемии в области язвы со 2–3-го дня применения препарата. Образование ярких сочных грануляций сопровождалось выраженной краевой эпителизацией уже с 10-го дня лечения. С этого момента, после заполнения всей язвенной поверхности грануляционной тканью, частоту перевязок с применением Сикальфата уменьшали, проводили не чаще 1 раза в 2 дня. Побочные явления не наблюдались ни в одном случае.

    В общей сложности через месяц от начала терапии заживление язв отмечалось у 12 (72,7%) пациентов. При стандартном лечении, проводимом в течение 2 мес, заживления удалось достичь лишь у 21% больных.

    Таким образом, клиническое исследование показало, что Сикальфат эффективен при лечении ВТЯ в любой стадии раневого процесса. Его применение способствует сокращению сроков терапии, а уникальный состав и многообразие механизмов действия дает основание широко внедрять его в повседневную практику с целью проведения высокоэффективного поэтапного лечения поражений кожи, сопровождающихся нарушением ее целостности.

    Литература
    1. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кириленко А.И., Брюшков А.Ю., Журавлев О.В. Местное лечение трофических язв // Consilium medicum. – Т. 3. – 2001. – № 11.
    2. Кравченко Т.В. Оптимизация комплексного лечения трофических язв венозного генеза и варикозной экземы. Автореф. дис…. канд. мед. наук. – М., 2001.
    3. Кутасевич Я.Ф. Место препаратов, стимулирующих репарацию и обладающих антибактериальным действием, в этапном лечении дерматологических больных // Клін. імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2001. № 1. – С. 1–6.
    4. Савельев В.С., Кириленко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реалии // Флебология. – 2000. – 11. – С. 10.
    5. S. Boisnis, M.C. Branchet–Gumila, T. Nocera. Evolution de l’effet reparateur de CicalfateR crème // Realites therapeutigues en Dermato venerologie. – 2006. – № 157 (may). – Р. 31–34.

    Комплексное лечение трофических язв нижних конечностей и длительно незаживающих ран (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

    Силлабус. 90 Юбилейная Международная Осенняя Сессия Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатологов РГА. — 2015. — С. 83-84.

    6. Маев, И. В. Факторы агрессии и защиты слизистой пищевода в патогенезе / И. В. Маев // Гастроэнтерологический Силлабус. 90 Юбилейная Международная Осенняя Сессия Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатологов РГА. — 2015. — С. 73-80.

    7. Саблин, О. А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии / О. А. Саблин, О. А. Гри-невич, Ю. П. Успенский, В. А. Ратников. — Санкт-Петербург, 2002. — 88 с.

    8. Ступин, В. А. Периферическая электрогастро-энтерография в диагностике нарушений моторно-эва-куаторной функции желудочно-кишечного тракта / В. А. Ступин, Г. О. Смирнова, М. В. Баглаенко, С. В. Си-луянов, Д. Б. Закиров // Леч. врач. — 2005. — № 2.

    9. Трухманов, А. С. Пищевод и алкоголь / А. С. Трухманов, Ю. В. Евсютина // Гастроэнтерологический Силлабус. 90 Юбилейная Международная Осенняя Сессия Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатолов РГА. — 2015. — С. 71-72.

    10. Цветкова, Л. Н. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей / Л. Н. Цветкова,

    П. Л. Щербаков, В. А. Филин // РГМУ, лекции по актуальным вопросам педиатрии. — 2000. — С. 391-401.

    11. Шептулин, А. А. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori, основные положения согласительного совещания «Маастрихт — 3» / А. А. Шептулин, В. А. Киприанис // Росс. журнал гастроэнтерол., гепа-тол. и колопроктол. — 2006. — Т. XVI. — № 2. — С. 88-91.

    12. Щербаков, П. Л. Гастроэзофагеальный реф-люкс у детей — актуальная проблема детской гастроэнтерологии / П. Л. Щербаков // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — Т. XII. — № 1. — С. 62-67.

    13. Ferrandez, A. CagApositive Helicobacter pylori infection is not associated with decreased risk of Barret s esophagus in a population with high H.pylori infection rate / Ferrandez A., Benito R., Arenas. J., Garcia-Gonzalez M. A., Sopena F., Alcedo J., Ortego J., Sains R., Lanas A. // BMC. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 16. — P. 6-7.

    14. Testoni, P. A. Gastroesophageae reflux disease. Ethiopathogenesis and clinical manilestation / Testoni P. A. // Gastroenterol. — 1997. — Vol. 10. — Suppl. 2. — Pp. 14-17.

    15. Haringsma, J. Fluorescenc e imaging of high-grade dysplasia in Barrett’s esophagus / Haringsma J., Tytgat G. N. J. // Gastrointes. Endosc. — 2001. — 53. — AB. — 148.

    УДК 617.58-002.44-089

    А. А. ТРЕТЬЯКОВ, А. Н. НЕВЕРОВ, С. В. ПЕТРОВ, И. З. ГАТИАТУЛЛИН

    КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

    Оренбургский государственный медицинский университет

    A. A. TRETYAKOV, A. N. NEVEROV, S. V. PETROV, I. Z. GATIATULLIN

    КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИХ РАН (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

    Orenburg State Medical University РЕЗЮМЕ.

    Трофические язвы нижних конечностей являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемодинамику артериаль-

    Третьяков Анатолий Андреевич — З. вр. РФ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургии Института профессионального образования; тел. +79033660720; e-mail: [email protected] Неверов Алексей Николаевич — к. м. н., доцент кафедры хирургии Института профессионального образования; тел. 89226225024; e-mail: [email protected]

    Петров Сергей Валентинович — к. м. н., доцент кафедры хирургии Института профессионального образования; тел. 8 (3532) 9225-31; e-mail: [email protected]

    Гатиатуллин Ильдар Зуфарович — аспирант кафедры хирургии Института профессионального образования; тел. 89123453445; e-mail: [email protected]

    ной, венозной, лимфатической систем, включая микроциркуляторный уровень поражения. Лечение трофических язв нижних конечностей и длительно незаживающих ран является одной из актуальных проблем в современной хирургии.

    КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ЛЕЧЕНИЕ.

    SUMMARY.

    Trophic ulcers of the lower extremities are a consequence of a variety of diseases, violating local hemody-namics of arterial, venous, lymphatic systems, including the level of microcirculatory injury. Treatment of venous ulcers of the lower extremities and nonhealing wounds is one of the most pressing problems in the modern surgery.

    KEY WORDS: TROPHIC ULCERS OF THE LOWER LIMBS, TREATMENT.

    ВВЕДЕНИЕ.

    Лечение трофических язв нижних конечностей и длительно незаживающих ран является одной из актуальных проблем в современной хирургии в связи с продолжающимся ростом числа этих заболеваний, неудовлетворительными результатами лечения и значительными экономическими потерями [19, 29].

    На протяжении многих десятилетий эта проблема находится в центре пристального внимания клиницистов и специалистов, работающих в различных отраслях фундаментальной медицины [19, 49].

    Трофические язвы нижних конечностей являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемодинамику артериальной, венозной, лимфатической систем, включая микроциркуляторный уровень поражения [29, 34].

    По данным различных источников, трофические язвы венозной этиологии составляют более 70% от всех язв нижних конечностей. Облитерирующий атеросклероз является причиной возникновения трофических язв нижних конечностей в 8% случаев. Среди больных сахарным диабетом число лиц, имеющих язвенные дефекты стоп достигает 15% [14, 17, 50].

    В руководстве «Флебология» (2001) под редакцией академика В. С. Савельева приводится следующая примерная этиологическая частота трофических язв: варикозные — 52%, артериальные — 14%, смешанные — 13%, посттромбофлебитические — 7%, посттравматические — 6%, нейротрофические — 1% и прочие — 2% [14, 34].

    Важный вклад в характер и течение трофических язв вносят микроорганизмы. По данным М. С. Богомолова (2015), у пациентов с трофическими язвами в 85% случаев выявляется высокая обсеме-ненность раневой поверхности патогенной или условно патогенной флорой [5, 6].

    Основными аэробными патогенами являются грамположительные кокки (Staphylococcus aureus -7,5%, Staphylococcus epidermidis — 7,5%), в 62,5% случаев наблюдают смешанную аэробно-анаэробную флору [9, 22].

    Трудности лечебной коррекции инфицированных раневых дефектов связаны с прогрессирующим увеличением числа штаммов микроорганизмов, в том числе высокорезистентных к широко применяемым антибактериальным препаратам и дезинфицирующим средствам. Недостаточная эффективность проводимого лечения хирургической инфекции в определенной мере обусловлена неправильным выбором препаратов для местного лечения без учета характера раневой инфекции, без изучения у микроорганизмов биологических свойств, а именно наличия у них патогенного и персистентного потенциала [9, 43].

    В последние годы при гнойной патологии различной локализации изучаются персистентные свойства микроорганизмов (плазмокоагулазная, фибринолитическая, антилизоцимная и антикомплементарная активность), от выраженности которых зависит скорость элиминации последних из очага воспаления и прогноз течения заболевания [43], что также необходимо учитывать при назначении антибактериальной терапии.

    Ряд авторов, основываясь на результатах исследования микробиоценоза раневых дефектов, считают оправданным применение фторхинолонов (ципроф-локсацин — 59,8% чувствительных штаммов), карбопе-немов (имипенем — 52% чувствительных штаммов) или аминогликозидов (гентамицин — 45,3% чувствительных штаммов) для эмпирической терапии трофических поражений кожных покровов на начальном этапе лечения до получения антибиотикограммы [22, 48].

    В дальнейшем, учитывая довольно разнообразный спектр инфицирующей микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам, необходимо проводить микробиологические исследования в каждом конкретном случае заболевания [13, 31].

    Для успешного лечения больных с трофическими язвами на первом этапе требуется предварительная подготовка раны: проведение курса активной и правильно подобранной антибактериальной терапии, вплоть до полного очищения раневой поверхности от микрофлоры. Удаление некротических тканей и экссудата также занимает одно их ключевых мест в реализации лечебного процесса. В настоящее время применяется достаточно широкий арсенал различных методов и способов лечебного воздействия на длительно незаживающие тканевые дефекты. Внедряются новые антисептики, антибактериальные лекарственные средства, многокомпонентные мази на гидрофильной и гидрофобной основе, протеолитические ферменты, различные варианты инкорпорированных антибактериальных средств в структуру перевязочных материалов [4].

    В 70-80 годы прошлого века в нашей стране были весьма популярные выкристаллизованные трипсин и химотрипсин. Несмотря на оптимистические прогнозы, кристаллическая форма протео-литических ферментов не нашла широкого клинического применения — они активны лишь во влажной среде при фиксированном значении РЬ — 6, расщепляют лишь компоненты раневого экссудата, но повреждают компоненты регенерирующего соединительнотканного матрикса [14].

    Высокоэффективным ранозаживляющим препаратом является милиацил (просяное масло), разработанный в Оренбургской медицинской академии в 90-х годах [25, 26].

    Работами Б. Г. Нузова (1999), О. Б. Нузовой (2010) установлено, что лечебный эффект милиацила обусловлен наличием в нем ряда биологически активных соединений (ненасыщенные жирные кислоты, особенно линолевая и линоленовая, токоферолы и каротиноиды), обладающие антибиотическим действием, ускоряющими метаболические процессы. Применение милиацила при лечении трофических язв приводит к значительному снижению микробной обсемененности, быстрому завершению стадии воспаления, стимулирует репаративные процессы в тканях. Авторы, применявшие милиацил в комплексном лечении трофических язв, отмечают высокую эффективность препарата: сокращаются сроки лечения, сроки подготовки язв к аутодермопластике и реконструктивным операциям на венах [11, 27, 32].

    С середины 80-х годов в России и в странах Западной Европы успешно применяется комбинированный антимикробный препарат «Банеоцин», в состав которого входят два бактерицидных антибиотика — баци-трацин и неомицин с синергидным действием. Комбинированное воздействие двух местных антибиотиков обеспечивают широкий антимикробный спектр. Две формы выпуска «Банеоцина» позволяют применять его последовательно для лечения различных стадий раневого процесса. При применении «Банеоцина» раневая поверхность быстро очищается от фибрина и некротических тканей, которые размягчаются и приобретают гелеобразную консистенцию, легко удаляемую при туалете язвенной поверхности раны [8].

    Среди медикаментозных средств местного действия особого внимания заслуживает препарат «Ацербин» (АсегЫпе). «Ацербин» — раствор для наружного применения, в состав которого входят яблочная, бензойная и салициловая кислоты. Препарат обладает антисептическими, анальгетическими и ра-нозаживляющими свойствами, уменьшает образование экссудата и способствует формированию струпа, грануляций и эпитализации. Яблочная кислота улучшает метаболические процессы и баланс жидкости в области раны. Бензойная кислота имеет антибактериальный эффект. Благодаря своему РЬ «Ацербин» предотвращает алкализацию раны, что препятствует инфицированию и стимулирует заживление [1, 3, 4].

    «Ацербин» успешно применяют для лечения ожогов [1, 4], варикозных язв [1, 3], нагноительных процессов и трофических язв [3, 4].

    Лечебная эффективность препарата при трофических язвах обусловлена действием каждого его компонента на раневой процесс [2, 45].

    Новым и достаточно перспективным методом местного лечения трофических язв может стать применение различных факторов роста, избирательно воздействующих на тот или иной компонент соеди-

    нительной ткани (фактор роста фибробластов — FGF; эпидермальный фактор роста — EGF; фактор роста b-типа, TGF). Цитокины являются ключевыми факторами, влияющими на функцию эпителиальных клеток и фибробластов, их пролиферацию, миграцию. Рядом авторов проведено исследование эффективности местного применения интерлейкина 1b в виде мази при лечении трофических язв венозной этиологии. Полученные результаты свидетельствуют о стимулирующем действии препарата на функцию и дифференцировку клеток, участвующих в процессах репарации, об усилении процессов фагоцитоза, что и приводит к усилению ранней воспалительной реакции, ускорению созревания грануляционной ткани и эпителизации трофической язвы [30, 41, 42].

    В последние годы в схемы местной антибактериальной терапии при различных инфекционно-вос-палительных процессах стали вводить гипоталами-ческий гормон окситоцин [39, 40].

    Экспериментально-гистологическими и клиническими исследованиями доказана эффективность использования этого нейропептида в комплексном лечении осложненного острого панкреатита, гнойно-некротических поражений стоп и кистей, при гнойно-воспалительных заболеваниях легких и плевры, холангите [15, 46].

    В большом арсенале ростковых и пролиферато-генных факторов гипоталамические нанопептиды (окситоцин) позитивно влияют на гистогенез различных тканей, в значительной мере усиливают процессы васкулогенеза, пролиферации эпителио-цитов и макрофагов, что, в свою очередь, приводит к эффективному очищению раны и формированию грануляционной ткани, восстановлению эпителиальных структур раневой поверхности, в том числе по типу первичного натяжения [35, 36].

    В 2011 году в Оренбургском государственном медицинском университете проф. В. И. Никитенко был создан препарат «Винфар» на основе бактериального фактора фибробластов продуцируемого природным штаммом Bacillus subtilis 804. Экспериментально на основе клинических данных и анализа гистологического материала доказана возможность применения препарата «Винфар» для лечения ожоговых ран. Установлено, что местное использование препарата «Винфар» нормализует течение раневого процесса, способствует синтезу зрелого коллагена и снижает активность склеротического процесса. Доказано, что применение препарата «Винфар», содержащего новый фактор роста фибробластов, приводит к сокращению времени заживления раневых дефектов [20, 23].

    В 1993 г. в Институте хирургии им А. В. Вишневского РАМН был разработан эффективный способ лечения ожоговых ран на основе применения куль-

    тивированных фибробластов [18].

    В последнее время широкое распространение получили раневые покрытия на основе производных белков и их композиций. Одним из таких раневых покрытий является препарат «Гемосепт», который применяется в качестве местного гемостатического средства при диффузном кровотечении, а также в качестве биологического покрытия раневой поверхности для заполнения остаточной полости [10, 12].

    Одним из важных свойств биопластических материалов является регулируемое время биодеградации. Биопластический материал должен деградировать на биологически безопасные соединения со скоростью роста новой функционирующей ткани и полностью замещаться тканью того или иного органа [2, 21].

    Наиболее подходящим и перспективным материалом в восстановительной хирургии является гиалу-роновая кислота (ГК) — несульфатированный глико-заминогликан, естественный компонент межклеточного вещества тканей человека. Матриксы на основе ГК способствуют пролиферации и дифференциров-ке клеток, а также неоваскуляризации [16, 47].

    Сотрудниками Оренбургского государственного университета с помощью фотополимеризации ГК получен биоматериал в виде эластичной пластинки, который обладает оптимальными биоинженерными свойствами (эластичность, адгезия, достаточная механическая прочность), получивший название «Био-матрикс» [28, 33]. Биопластический материал за счет высокой гидрофильности адгезируетсся на поверхности раны, его структурное построение позволяет, претерпевая постепенный лизис, пролонгированно находиться в условиях раневого процесса. Формирование регенерата и эпителизация раны происходит под покровом пластического материала. Препарат «Гиаматрикс» позволяет вводить ГК во внутренние слои кожи и ткани раневого дефекта без применения уколов. Происходит это благодаря тому, что в этих средствах используется наноструктурированная ГК, с очень маленьким размером молекул. Благодаря малым размерам молекулы легко проникают в глубокие слои кожи, тем самым способствуя репарации и регенерации дефектов кожных покровов [33, 37].

    Эффективным коллагеновым биопластическим материалом является препарат «Коллост», зарегистрированный в 2008 году. Препарат используется во многих отраслях медицины — в стоматологии, челюст-но-лицевой хирургии, травматологии [16, 21, 28]. Это пористый материал, содержащий нативный коллаген 1-го типа, получаемый из кожи крупного рогатого скота. Имплантат производится в виде мембран, жгутов, шариков, порошка. Коллост при помещении в рану ускоряет миграцию фибробластов в данную область, их интеграцию в имплантат. Создается переходный

    матрикс, который стимулирует иммунную систему организма и активацию гранулоцитов, макрофагов. Имеется опыт использования препарата в лечении вялотекущих ран, в которых коллаген «Коллост» способствовал скорейшему заживлению хронических ран, препятствует возникновению инфекционных осложнений и позволяет в ранние сроки начинать реабилитацию пациента [24, 38].

    Перевязочные средства должны оказывать комплексное влияние на рану: эффективно удалять избыток раневого экссудата и его токсические компоненты, обеспечивать адекватный газообмен между раной и атмосферой, предотвращать вторичное инфицирование раны и способствовать созданию оптимальной влажности раневой поверхности, обладать антиадгезивными свойствами [7, 44].

    Такие повязки условно разделяются на две группы: 1) покрытия, применяемые в готовом виде; 2) покрытия, образующиеся непосредственно на раневой поверхности.

    Первая группа: полиэтилен, полипропилен, поливинил хлорид и силикон. Наряду с гидрофобными полимерами, используют гидрофильные пленки, нерастворимые в раневом экссудате (пленки из поливинилового спирта, поливинилпирролидона). Полимерные прозрачные пленки не прилипают к ране и позволяют наблюдать за её состоянием без удаления раневого покрытия.

    Изолирующие покрытия второй группы, образующиеся непосредственно на раневой поверхности, представлены в виде аэрозольных композиций, при нанесении которых на рану в течение 1-2 мин. создается покрытие в виде пленки за счет испарения растворителя (Лифузоль, Россиия), (АсиЫа, Чехия) и др. При нанесении на кожу и раневую поверхность препарата «Лиофузоль» через 2 мин. образуется прозрачная, блестящая, со слегка желтоватым оттенком пленка, защищающая рану от вторичного загрязнения, время сохранения пленки на поверхности — 6-8 суток.

    К группе защитных покрытий с медикаментами относится «Статизоль» (Россия) — пленкообразующий аэрозоль, содержащий облепиховое масло, а также «Наксол» (Россия) — препарат, содержащий набор ферментов, гормонов, витаминов и микроэлементов.

    Одним из важных требований к перевязочным средствам является способность ограничивать испарение экссудата. Для местного лечения раневых дефектов широко применяются перевязочные средства с использованием липидоколлоидной технологии (производитель №§0, Франция). Липидокол-лоидный слой обеспечивает неприлипающие свойства повязки, её атравматичность, создает условия для пролиферации фибробластов и последующего развития грануляций и эпителизаций.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

    Анализируя данные литературы за последние 10 лет, посвященной лечению трофических язв, авторы особую роль в комплексе лечебных мероприятий отводят местному лечению, которое должно быть основано на принципе ведения ран в условиях влажной среды с использованием на различных этапах лечения препаратов, показанных для данной фазы и с учетом характера раневой инфекции [2, 5, 6, 31].

    При I фазе раневого процесса выполняются ежедневные перевязки с мазями на полиэтиленглико-левой основе с учетом вида высеянной микрофлоры и чувствительности к антибиотикам. Такое лечение проводится в течение 10-20 суток — до снижения уровня бактериальной обсемененности до клинически незначимого уровня [9, 12, 22, 43, 48].

    В течение этого периода времени происходит элиминация инфекции и очищение раневой поверхности от некротической ткани. В дальнейшем для стимуляции репаративных процессов и более полного очищения раны от некрозов используются гидрогелевые повязки из 2-3 слоев, полностью покрывающие рану и тем самым создающие равномерно влажную среду.

    После элиминации из раны инфекции и появления грануляционной ткани применяются гидроколлоидные повязки, обеспечивающие оптимальные условия для дальнейшей регенерации и эпителиза-ции. Если раневой дефект имеет большие размеры и полного заживления раны только гидрогелевыми и гидроколлоидными повязками достигнуть нельзя, используются гидроколлоидные герметичные повязки с имплантацией в раневой дефект фрагментов нативного коллагена (Коллост) на 5-7 сут.

    На всех этапах лечения необходимо обеспечивать адекватную компрессию конечности с помощью эластических бинтов.

    ЛИТЕРАТУРА:

    1. Алексеев, А. А. Опыт использования препарата «Ацербин» в комплексном местном лечении ожоговых ран / А. А. Алексеев, А. Э. Бобровников, В. Е. Чечулина, С. А. Тусинова// Комбустиология. — 2003. — (14). — С. 1-3.

    2. Аралова, М. В. Лечение трофических язв нижних конечностей гидроактивными раневыми покрытиями / М. В. Аралова // Вестник новых медицинских технологий. — 2013. — Т. XX, № 2. — С. 25-28.

    3. Барвинская, А. С. Опыт применения препарата Ацербин в лечении «проблемных» ран / А. С. Барвин-ская, В. В. Ващук, А. Г. Бутырский, Р. П. Байдала //Раны и раневые инфекции. — 2015. — Том 2, № 4. — С. 40-45.

    4. Богданец, Л. И. Ацербин в лечении острого ин-дуративного целлюлитау пациентов с трофическими язвами венозного генеза/Л. И. Богданец, С. С. Березина, А. И. Кириенко // Ангиология и сосудистая хирургия. —

    2007. — 13 (4). — С. 93-96.

    5. Богомолов, М. С. Сравнительный анализ эффективности современных перевязочных средств при лечении венозных трофических язв / М. С. Богомолов // Раны и раневые инфекции. — 2015. — Том 2, № 4. — С. 33-39.

    6. Богомолов, М. С. Лечение трофических язв различной этиологии / М. С. Богомолов, В. В. Сло-бодянюк // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -2013. — 172 (5). — С. 34-40.

    7. Бреговский, В. Б. Опыт применения перевязочных средств на основе липидоколлоидной технологии в амбулаторном лечении трофических язв стоп / В. Б. Бреговский // Эндокринная хирургия. -2011. — № 1. — С. 29-33.

    8. Буслаев, О. А. Опыт применения препарат Бане-оцин в лечении инфицированных ран, ожогов и трофических язв / О. А. Буслаев, Н. А. Ильин, М. А. Бобров //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2006. — № 4 (50). — С. 44-46.

    9. Бухарин, О. В. Персистенция патогенных бактерий / О. В. Бухарин. — М. : Медицина, 1999. — С. 48-56.

    10. Варганов, М. В. Исследование параметров вязкости, усадки и прочности биокомпозитного материала, содержащего иммуномодулятор / М. В. Варганов, А. П. Митюхина // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — С. 1-7.

    11. Ващенко, Е. В. Сочетанное применение милиацила и лазерного излучения в комплексном лечении гнойных ран : автореферат / Е. В. Ващенко. — Оренбург, 2002. — 27 с.

    12. Винник, Ю. С. Современные методы лечения гнойных ран / Ю. С. Винник, Н. М. Маркелова, В. С. Тюрюмин // Сибирское медицинское обозрение. — 2013. — № 1. — С. 18-24.

    13. Волков, Ю. О. Экспериментально-гистологические исследования репаративных процессов при повреждениях челюстно-лицевой области в условиях инфицирования (нейробластические аспекты) / Ю. О. Волков, А. А. Матчин, А. А. Стадников, И. А.Михайлова, С. Х. Кириакиди, В. Н. Барков // Вестник ОГУ. — 2012. — № 1 (137). — С. 181-184.

    14. Григорян, А. З. Трофические язвы : монография / А. З. Григорян, B. K. Гостищев, П. И. Толстых. — М., 1971. — 192 с.

    15. Дорошкевич, С. В. Влияние окситоцина на реорганизацию соединительной ткани стенки псевдокисты поджелудочной железы / С. В. Дорошкевич // Проблемы здоровья и экологии. — 2012. — С. 133-137.

    16. Дьячкова, Е. Ю. Использование материала «Коллост» для заполнения лунок удаленных зубов в практике челюстно-лицевого хирурга/Е. Ю. Дьячкова, Д. Ю. Милюкова // Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». — 2012. — № 4, том 14. — 506 с.

    17. Карапетян, Г. Э. Современный метод ведения трофических язв / Г. Э. Карапетян, С. В. Якимов,

    И. Л. Микитин, Л. В. Кочетова, Р. А. Пахомова // Fundametal research. — 2013. — № 9. — С. 1017-1018.

    18. Качина, Е. А. Принципы лечения больных с трофическими язвами / Е. А. Качина, С. В. Куликов, О. Г. Новокрещенных, О. А. Шабатина, А. П. Плеханов, А. И. Товаршинов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2008. — № 4 (62). — С. 114-115.

    19. Кириенко, А. И. Лечение трофических язв венозной этиологии/ А. И. Кириенко, В. Ю. Богачев, Л. И. Бог-данец // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2, № 4. — С. 6-12.

    20. Копылов, В. А. Использование препарата «Винфар» на основе фактора роста фибробластов при аутодермопластике / В. А. Копылов, И. Е. Ники-тенко, В. А. Миханов, В. С. Поляков, Р. А. Абземелева // Вестник ОГУ. — 2012. — № 6. — С. 9-12.

    21. Лепилин, А. В. Сравнительный анализ применения отечественных гидроксиапатит содержащих костнопластических материалов при лечении па-родонтита / А. В. Лепилин, Н. Л. Ерокина, Х. У. Би-султанов, В. А. Булкин, В. Г. Ноздрачев // Российский стоматологический журнал. — 2012. — № 3. — С. 31-34.

    22. Лызиков, А. А. Микробный спектр при гнойно-трофических нарушениях у пациентов с патологией сосудов / А. А. Лызиков, В. А. Осипов // Вестник ВГМУ. — 2011. — Т. 10, № 2. — С. 76-82.

    23. Миханов, В. А. Заживление глубоких скальпированных ран кожи под действием метаболитов культуры B. Subtillis 804 / В. А. Миханов, В. С. Поляков, Р. А. Абземелева, Е. И. Шурыгина // Экспериментальная медицина и биология. Медицинский вестник Башкортостана. — 2013. — Том 8, № 1. — С. 82-85.

    24. Мямлин, Д. А. Использование препарата «Коллост» в лечении пролежней у детей с нарушенной нейрорегуляцией / Д. А. Мямлин, А. В. Ильин, А. В. Виноградов // Х Конгресс педиатров России, Актуальные проблемы педиатрии. — 2006. — С. 401-402.

    25. Нузов, Б. Г. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с использованием просяного масла : автореферат / Б. Г. Нузов. — Оренбург,1999. — 43 с.

    26. Нузова, О. Б. Клинические и морфофункцио-нальные особенности репаративной регенерации трофических язв нижних конечностей при их комплексном лечении с местным использованием милиацила и физических методов : автореферат / О. Б. Нузова. -Оренбург, 2010. — 54 с.

    27. Нузова, О. Б. Опыт лечения трофических язв нижних конечностей милиацилом и физическими методами / О. Б. Нузова, А. А. Стадников, Б. Г. Нузов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2011. — № 4 (80), часть 4. — С. 132-135.

    28. Нурмухамбетов, А. Ж. Искуственная биокожа «Гиаматрикс» в лечении трофических язв / А. Ж. Нур-

    мухамбетов, Ж. Н. Нурмухамбетов, С. А. Богатова // Наука и здравоохранение. — 2013. — № 1. — С. 52-54.

    29. Оболенский, В. Н. Трофические язвы нижних конечностей — обзор проблемы / В. Н. Оболенский, Г. В. Родоман, В. Г. Никитин // Хирургия. — 2009. — Т. 17, № 25. — С. 1647-1662.

    30. Петров, С. В. Использование интерлейкина-1в для местного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии / С. В. Петров, А. С. Симбирцев, Н. А. Бубнова, Е. А. Рыбакова [и др.] Медицинская иммунология СПб РО РААКИ. -2011. — Т. 3, № 4. — С. 533-539.

    31. Потехина, Л. П. Таксономическая структура микрофлоры колонизирующей венозные трофические язвы и её персистентные свойства / Л. П. Потехина, О. Л. Карташова, Т. М. Уткина, И. В. Валышева // Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН (электронный журнал). — 2012. — № 3. — С. 1-7.

    32. Прудников, А. В. Клиническая и морфофунк-циональная характеристика репарации гнойных ран при использовании милиацила / А. В. Прудников, А. А. Стадников, О. Б. Нузова, А. Р. Магомедов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2012. — № 4 (86), часть 2. — С. 190-192.

    33. Рахматуллин, Р. Р. Наноструктурирован-ный материал «Гиаматрикс». / Р. Р. Рахматуллин, О. И. Бурлуцкая, Л. Р. Адельшина, Т. И. Бурцева // Врач. — 2011. — № 4. — С. 22-24.

    34. Савельев, В. С. Флебология : руководство для врачей / Под ред. В. С. Савельева ; В. С. Савельев, В.

    A. Гологорский, А. И. Кириенко [и др.]. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.

    35. Синельщиков, Е. А. Результаты применения препарат окситоцина в лечении гнойных ран при сахарном диабете в эксперименте / Е. А. Синельщиков // Вестник ОГУ. — 2011. — № 16 (135), декабрь. — С. 348-350.

    36. Синельщиков, Е. А. Течение гнойных процессов мягких тканей на фоне экспериментального сахарного диабета при местном применении оксито-цина // Е. А. Синельщиков, В. К. Есипов, С. Д. Валов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2011. — № 4 (80), часть 2. — С. 284-286.

    37. Смолевский, В. Использование биокожи «Гиаматрикс» для лечения вяло гранулирующих ран /

    B. Смолевский, Л. Р. Адельшина, Р. Р. Рахматуллин, О. И. Бурлуцкая, Р. Гильмутдинов // Врач. — 2011. -№ 10. — С. 63-64.

    38. Судакова, Т. В. Термогравиметрическое исследование биоактивных нанокомпозитов / Т. В. Судакова,

    C. Д. Литвинов, Е. Э. Баева, В. В. Гусев // Актуальные вопросы естественных наук. — 2012. — № 20. — С. 8-14.

    39. Тепляшина, Е. А. Роль окситоцина и окситоцино-вых рецепторов в регуляции репродуктивных функций

    и фолликулогенеза / Е. А. Тепляшина, О. Л. Лопатина, М. В. Екимова, Е. А. Пожиленкова, А. Б. Салмин // Сибирский медицинский журнал. — 2013. — № 8. — С. 21-26.

    40. Третьяков, А. А. Морфофункциональное обоснование возможности использования окситоцина для оптимизации репаративных процессов при экспериментальном холангите / А. А. Третьяков, А. А. Стад-ников, А. М. Чумаков // Вестник ОГУ. — 2009. — № 12, декабрь. — С. 169-172.

    41. Турлыбек, У. Т. Применение клеточных технологий в лечении трофических язв / У. Т. Турлыбек, Б. А. Манарбек, Т. А. Нурлан, Т. С. Дана // Journal of clinical medicine of Kazakhstan. — 2014. — Vol. 4, № 30. — С. 14-20.

    42. Умеров, Э. Э. Особенности морфологической структуры кожи при ишемических трофических язвах с учетом макрофагальной активности воспалительного инфильтрата / Э. Э. Умеров // Свт медицини та бюлоги. — 2013. — № 4. — С. 89-91.

    43. Фадеев, С. Б. Хирургическая инфекция мягких тканей второго уровня, особенности этиотропной терапии : автореферат / С. Б. Фадеев. — Оренбург, 2010. — 47 с.

    44. Чиглашвили, Д. С. Комплексное лечение венозных трофических язв. / Д. С. Чиглашвили, Д. А. Молчанов // Вестник новых медицинских технологий. — 2009. — Т. XVI, № 2. — С. 116-117.

    45. Чистоступов, К. С. Комплексное лечение больных с трофическими язвами при облитерирую-щих заболеваниях артерий нижних конечностей и

    сахарном диабете / К. С. Чистоступов, Р. Р. Фаязов // Медицинский вестник Башкортостана. — 2011. -№ 5, том 6. — С. 91-94.

    46. Чумаков, А. М. Экспериментальное обоснование применения нейропептидов в комплексной терапии острого гнойного холангита при механической желтухе : автореферат / А. М. Чумаков. -Оренбург, 2010. — 23 с.

    47. Шенгелия, Е. В. Сравнительная доклиническая оценка репаративного остеогенеза челюстей при использовании новых материалов для заполнения послеоперационных дефектов костной ткани / Е. В. Шенгелия, Д. В. Балин, А. К. Иорданишвили,

    A. Г. Слугина // International journal of applied and fundamental research. — 2014. — № 2. — С. 214-215.

    48. Яковлев, В. П. Клиническая эффективность нового комбинированного антимикробного препарата, содержащего ципрофлоксацин и тинидазол, при лечении больных с инфекциями кожи и мягких тканей /

    B. П. Яковлев, Л. А. Блатун, Р. П. Терехова // Антибиотики и химиотерапия. — 2005. — 50 (2-3). — С. 48-51.

    49. Falanga, V. Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic gents / Falanga V. // Wounds. — 2002. — 14 (2). — Р. 47-57.

    50. Loots, M. A. Differeces in cellular infiltrate and extracellular matrix of chronic diabetic and venous ulcers versus acute wounds / Loots M. A., Lamme E. N., Zeegelaar J., Mekkes J. R., Bos J. D. // Dermatol. — 2012. -Vol. 33, № 6. — P. 1233-1241.

    УДК: 616-018-089.843 (048.8)

    А. В. ЧЕРНЫХ1, Ю. В. МАЛЕЕВ1, А. Н. ШЕВЦОВ1- 2, А. Ю. ПУЛЬВЕР2, Б. Е. ЛЕЙБОВИЧ3

    К ВОПРОСУ О ПЕРСПЕКТИВАХ РАЗВИТИЯ ТКАНЕВОЙ ИНЖЕНЕРИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

    1 — Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко

    2 — ООО «Институт биологии старения», г. Воронеж

    3 — НУЗ «Дорожная областная клиническая больница на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД», г. Воронеж A. V. CHERNYKh2, YU. V. MALEEV1, A. N. SHEVTSOV1,2, A. YU. PULVER2, B. E. LEYBOVICh4

    TO THE QUESTION ABOUT THE PROSPECTS OF TISSUE ENGINEERING (LITERATURE REVIEW)

    1 — Burdenko Voronezh State Medical University

    2 — Institute of Biology of Aging

    3 — Road regional clinical hospital at the station Voronezh-1

    РЕЗЮМЕ.

    В статье приводится обзор литературы по ряду существующих направлений регенеративной медицины. Приводится взгляд авторов на тканевую инженерию, занимающуюся изучением стволовых клеток, клеточных каркасов и биологически активных молекул, как основного подхода при лечении некоторых хронических заболеваний. Дана характеристика ос-

    новных проблем, сдерживающих развитие данного направления медицины. Особое внимание уделено описанию внеклеточных матриксных каркасов и методикам их получения. Подчеркивается актуальность методов перфузионной децеллюляризации и их недостатки на современном этапе.

    КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: РЕГЕНЕРАТИВНАЯ МЕДИЦИНА, ТКАНЕВАЯ ИНЖЕНЕРИЯ,

    Трофические язвы — Практическое руководство

    Реферат

    Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями сложно не только потому, что это повторяющаяся и трудно поддающаяся лечению проблема, но и потому, что патогенез язвы может быть разным в каждом случае. Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация.В условиях высокой заболеваемости диабетом в нашей стране и эндемической лепры с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по уходу за ранами. В этой статье представлен обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания.Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

    КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, давление разгрузки, гипсовый ботинок, трофическая язва

    ВВЕДЕНИЕ

    Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание. В медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язва, вызванная нарушением питания части тела». В медицинском словаре Мосби 2009 трофическая язва определяется как «пролежня, вызванная внешней травмой части тела, которая находится в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

    Трофические язвы можно классифицировать в таблице.

    Таблица 1

    Классификация трофических язв

    Хотя общее лечение всех трофических язв было бы одинаковым, нужно было бы настраивать лечение в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии. Поскольку патогенез каждой язвы различен, понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой. [1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез, в котором нейрогенные, ишемические и пищевые факторы вносят вклад в их формирование и хроническое течение.

    Эта статья представляет собой обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центральный портал PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления, упрощающие понимание. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

    ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

    Патогенез

    Патогенез диабетических язв многофакторный, и они подходят под все разделы классификации трофических язв.

    Повреждение нервов / нейропатия

    Повреждение нервов при сахарном диабете охватывает все моторные, сенсорные и вегетативные пути. Описаны пять клинических типов диабетической невропатии — нейропатия крупных волокон, невропатия мелких волокон, проксимальные моторные невропатии, острые мононевропатии и параличи от давления.[2] Все это, по отдельности или вместе, способствует образованию язвы. Из-за поражения двигательного нерва у пациента наблюдается ненормальная походка, что приводит к чрезмерному и необычному давлению на стопу, что приводит к травме, переходящей в изъязвление. Сенсорная нейропатия вызывает потерю чувствительности стопы или руки с потерей защитной боли, давления и температуры, а повторные травмы приводят к изъязвлению. Невропатия симпатической вегетативной системы приводит к расширению сосудов, а также к потере или снижению потоотделения, что приводит к потеплению и сухости рук и ног.Они склонны к образованию трещин и трещин, которые инфицируются, образуя язвы. Диабетическая невропатия также нарушает рефлекс нервных аксонов, который зависит от здоровой функции С-рецепторов, и вызывает локальное расширение сосудов в ответ на болезненный раздражитель. Это еще больше ухудшает сосудорасширяющую реакцию, обычно присутствующую при травме или воспалении. [3] Многие из них можно обойти с помощью профилактических мер по просвещению пациентов.

    Ишемическое повреждение

    Ишемия ухудшает заживление ран, предотвращая или уменьшая поток O 2 и всех компонентов, необходимых для заживления.У диабетиков ишемия бывает двух типов.

    • Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время нет терапевтических возможностей, и это одна из областей, требующих дальнейших исследований) [4].

    • Микроангиопатия может быть вызвана как структурными, так и функциональными аномалиями сосудов. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых с серьезными проблемами микроциркуляции стопы нормальные капилляры на коже или биопсия скелетных мышц.В Библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к микровенулярной дилатации, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять с улучшенным контролем диабета. Околоногтевая телеангиэктазия, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистая эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии [2].

    Заболевание периферических артерий

    Заболевание периферических артерий (ЗПА) может возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренной, подколенной и задней большеберцовых артериях (у диабетиков чаще всего поражаются артерии среднего размера в трифуркации), что приводит к закупорке этих сосудов или снижению кровотока.Эти пациенты с диабетом более склонны к образованию язв, чем пациенты без ЗПА. В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального обхода (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. Эндоваскулярная ангиопластика является приемлемым вариантом для диабетиков, которые не могут перенести операции по реваскуляризации. Эндоваскулярные вмешательства как при хромоте, так и при критической ишемии конечностей показали высокую проходимость в течение 6–12 месяцев при ограниченной заболеваемости.[5–8] Многоцентровое исследование пациентов с диабетической стопой, перенесших периферическую ангиопластику, показало хорошее улучшение лодыжечно-плечевого индекса с 0,53 до 0,9 ( P <0,0001), а также исчезновение ишемической боли после процедуры [9].

    Сопутствующие системные факторы

    • (a)

      Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.

    • (b)

      Физиологические расстройства, вызванные диабетом, серьезно затрудняют заживление язв.[10,11]

    • (c)

      Трещины, трещины и язвы действуют как входные ворота для системной инфекции, а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск заражения. [12]

    • (d)

      Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.

    • (e)

      Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть ассоциированные нефропатии, ретинопатии, болезни сердца, почечная недостаточность и т. Д.все влияет на исход заживления язвы.

    Первичная оценка

    Скрининг важен по разным причинам. Гипергликемия играет роль в патогенезе микроангиопатии, нейропатии и макрососудистых заболеваний (атеросклероза). [2] Все пациенты должны пройти следующие обследования — общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функциональные тесты почек и печени, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче.[4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) измеряются для мониторинга долгосрочного контроля глюкозы. Повышенный уровень HbA1c коррелирует с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечные заболевания, ретинопатия, невропатия и нефропатия. [13] Уровни преальбумина дают объективные данные, которые косвенно коррелируют с недостаточностью питания. У пациентов с пролежнями они значительно ниже. У диабетиков это может помочь в диагностике недостаточности питания и в оптимизации статуса питания. [14,15] Все пациенты с диабетом и нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, поскольку у них широко распространена микро- и макроальбуминурия.Язвы стопы чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%) [4].

    Исследования

    Оценка невропатии
    1. Десять граммов моноволокна Семмеса — Вайнштейна

    2. Самостоятельное измерение температуры подошвы

    3. Динамическое измерение подошвенного давления

    Для оценки уровня соматосенсорного анализа необходимо проводить ежегодно ощущений в диабетической стопе.[16] Это можно сделать с помощью моноволокна Семмеса-Вайнштейна 10 г. [17,18] После того, как пациент потерял чувствительность, самостоятельное измерение температуры подошвы является хорошим методом предотвращения язв. [19–21] При очаговых язвах. обнаружены различия более чем на 4 °, уменьшение использования стопы до тех пор, пока температура не вернется к норме (обычно 2–4 дня, возможно, до 4 недель), что помогло избежать язв. [19] Пол Брэнд первоначально заметил это до разрушения кожи в начале язвы; возникло воспалительное состояние, которое привело к повышению локальной температуры кожи в пораженной области.Бранд и Бергтольд считали, что эффективное управление этой областью до поломки может предотвратить необратимую травму [22].

    Оценка артериального кровоснабжения

    1. Пульсации педали.

    2. Лодыжечно-плечевой указатель (ABI).

    3. Давление на пальцах ног, формы сигналов доплеровской эхографии.

    4. Цифровая субтракционная ангиография (DSA).

    5. Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

    Пульс педали необходимо оценивать у всех пациентов.Наличие хорошего пульса педали громкости и давления исключает заболевание артерий. При отсутствии хорошего пульсового объема важно измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ — это соотношение между наивысшим систолическим давлением в голеностопном суставе и наивысшим систолическим давлением в руке. Нормальным считается показатель 0,9-1,3. У диабетиков может быть ложно повышенный или нормальный ЛПИ даже при наличии артериального заболевания из-за атеросклеротической кальцификации сосудов, делающих сосуды несжимаемыми.Это ложно повышает давление. Давление в пальцах ног у диабетиков — лучший судья о васкулярности. Также можно увидеть формы волны доплеровской эхографии. Приглушенные волны при нормальном ЛПИ предполагают кальцинированные сосуды. После диагностики артериального заболевания необходимо провести дальнейшие исследования в форме DSA или MR Angio. DSA — общепринятый стандарт оценки артерий. Теперь было доказано, что MR Angio более точен в диагностике артериальных заболеваний, чем DSA, поскольку он может отображать кровоток со скоростью всего 2 см / с.[23]

    Пациенты с диабетом должны понимать цели своего лечения и в основном стремиться к достижению гликемического контроля, агрессивного контроля артериального давления и нормализации липидов. Как упоминал Левин, им следует «избегать курения, использовать профилактическую терапию аспирином, тщательно заботиться о своих ногах, проходить регулярные медицинские осмотры и при необходимости принимать соответствующие меры». Когда это происходит на регулярной основе, должно быть возможно снизить риск осложнений и уменьшить бремя диабета ».[2]

    ВЕНОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

    Патогенез

    Патогенез хронических венозных язв — усиление амбулаторной венозной гипертензии с микроциркуляторными нарушениями. В статье Раффетто о хронических венозных язвах четко разъясняется механизм действия образования этих язв. Он описывает, что хронические венозные язвы возникают из-за последствий постоянного повышенного амбулаторного венозного давления на кожную микроциркуляцию. Эритроциты проникают в интерстиций, где они расщепляются.Эти продукты распада являются химически привлекательными для лейкоцитов, что приводит к инфильтрации лейкоцитов в капиллярные и посткапиллярные венулы. Активация лейкоцитов, цитокины и матриксные меттопротеиназы (ММП) поддерживают воспалительный ответ, который стимулирует аномальную продукцию коллагена фибробластами, пролиферацию и патологический фиброз. Этот стойкий воспалительный ответ приводит к серьезным кожным изменениям с липодерматосклерозом и образованием язв []. Кроме того, экссудат из раны хронической венозной язвы увековечивает клеточное ингибирование и увеличивает цитокины ММП, которые ухудшают клетки и заживление ран.[24] Он постулирует, что терапия на каждом уровне пути может помочь модулировать процесс болезни.

    (a) Язва у пациента с PVD и заболеванием вен, показывающая изменения кожи, (b) изменения кожи сохраняются после реконструкции с помощью лоскута икроножной артерии

    Сопутствующие системные факторы

    • (a)

      Возраст.

    • (б)

      Ожирение.

    • (c)

      Болезнь тройной системы.

    В статье Лабропулоса о факторах, связанных с плохим заживлением и рецидивом венозных язв, сделан вывод о том, что пожилой возраст, ожирение, ТГВ в анамнезе, тройная системная венозная болезнь, большая площадь язвы и несоблюдение пациентом режима компрессионной терапии — все это связано с длительным заживлением язвы.[25] Старение вместе с варикозным расширением вен и ямчатым отеком считается наиболее важным фактором риска трофических изменений кожи. [26,27]

    Первоначальная оценка

    Форум American Venous Guidelines рекомендует анамнез и клиническое обследование нижних конечностей. для хронического венозного заболевания следует подробно описать следующее: [28] пациентов следует спросить о симптомах хронического венозного заболевания, которые могут включать покалывание, ломоту, жжение, боль, мышечные спазмы, отек, ощущение пульсации или тяжести, кожный зуд. , беспокойные ноги, усталость и утомляемость ног.При осмотре следует искать телеангиэктазии, варикозное расширение вен, отек, изменение цвета кожи, флебектатическую вену, липодерматосклероз и язву. При пальпации необходимо обследование на наличие пуповины, варикозного расширения вен, болезненности, уплотнения, рефлюкса, пульса, трепета, новообразований в паху или брюшной полости. При аускультации ищите шум. Необходимо провести совместное обследование голеностопного сустава на предмет подвижности. [28]

    Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

    При лабораторном скрининге, помимо всех рутинных исследований, у пациентов с рецидивирующим ТГВ и тромбозом в молодом возрасте требуется оценка на тромбофилию.[28]

    Исследования

    Полное дуплексное сканирование

    Включая визуализацию, сжимаемость, венозный кровоток, измерение продолжительности рефлюкса и увеличение рефлюкса для подтверждения компетентности клапана в вертикальном положении. [28]

    Плетизмография

    Для тех пациентов с запущенным хроническим венозным заболеванием, когда дуплексное сканирование не дает окончательной информации о патофизиологии. [28]

    Визуальные исследования

    Компьютерная томографическая венография, магнитно-резонансная венография, восходящая и нисходящая контрастная венография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование могут использоваться выборочно (рассмотрите следующие случаи: посттромботический синдром, тромботическая или нетромботическая обструкция подвздошной вены, синдром тазовой закупорки, сосудистые мальформации , венозные травмы, опухоли и планируемые открытые или эндоваскулярные венозные вмешательства).[28]

    Всем пациентам с заболеваниями вен следует рекомендовать компрессионные чулки. При сопутствующей ишемической болезни чулки использовать нельзя.

    НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

    К ним относятся все язвы на нечувствительных руках и ногах у пациентов с невропатиями, такими как болезнь Хансена, сирингомиелия, расщелина позвоночника, травмы нервов, диабетические невропатии, полиневриты различных причин и т. Д.

    Патогенез

    Доктор Пол Уилсон Брэнд (1914-2003), который работал с больными проказой в Южной Индии в середине 20-го века, внес большой вклад в понимание патогенеза, медицинского и хирургического лечения неврологических осложнений проказы.Он сказал знаменитую фразу: «Боль — величайший дар Бога человечеству». Он описал боль как дар, без которого никто из нас не хочет, но никто из нас не может обойтись. До этого считалось, что больные проказой имеют незаживающие ткани и с ними ничего нельзя поделать. Он был пионером в использовании полноконтактной гипсовой повязки (устранение давления непосредственно на язву с помощью гипсовой повязки) и наблюдал быстрое заживление даже длительных язв. Его клинические наблюдения заставили его понять, что язвы и паралич, обнаруженные при проказе, были результатом кожной анестезии и повреждения нервов, а не следствием самой инфекции.Его исследование подтвердило связь между повторяющимся давлением и изъязвлением нечувствительной конечности. [29] Таким образом, наблюдения и исследования Брэнда в отношении проказы очень важны и важны для лечения нечувствительных конечностей любой этиологии.

    Нейропатические язвы на подошвах стоп или кончиках пальцев обычно развиваются на участках, подвергающихся повторяющемуся высокому давлению во время повседневной деятельности, такой как ходьба или работа. У людей с нормальной чувствительностью меры избегания, такие как изменение походки или изменение активности, уменьшили бы дискомфорт от повторяющегося давления.У пациентов с периферическим сенсорным дефицитом при отсутствии этого защитного восприятия боли они не снимают давление, и, следовательно, повторяющиеся травмы приводят к разрушению кожи и образованию язв.

    Помимо сенсорного компонента, изменение походки также может происходить из-за двигательной слабости и уменьшения мышечной массы, наблюдаемых у большинства пациентов с периферической невропатией. Может наблюдаться резкое повышение давления под передним отделом стопы с очень высоким давлением, локализованным под головками плюсневой кости и пяткой.

    Чрезмерное давление вызывает гипертрофический реактивный ответ местных кератиноцитов, вызывая местный гиперкератоз. Следовательно, в точках ненормальной нагрузки и трения может произойти образование мозолей []. Эта мозоль в конце концов трескается и разламывается, что приводит к образованию язвы. Следовательно, риск язвы еще выше, когда присутствует мозоль. Важность бритья мозолей по краям язвы и удаления мозолей показала снижение динамического подошвенного давления в передней части стопы на 30% при ходьбе босиком.[30]

    Гипертрофическая кожа и мозоль в месте повышенного давления

    Первоначальная оценка

    Каждый пациент должен пройти первоначальный комплексный анамнез и физическое обследование, чтобы найти первопричину невропатии — исключить диабет, болезнь Хансена, рассеянный склероз, полинейропатии и т. д.

    Необходимы лабораторные исследования для выявления дефицита питательных веществ и достижения положительного азотистого баланса.

    УПРАВЛЕНИЕ

    Ключом к успешному лечению хронической язвы является правильное определение этиологии, а также местных и системных факторов, которые могут способствовать ее длительному излечению.Представлены два алгоритма для описания общих рекомендаций по решению этой непокорной проблемы [Рисунки и].

    Алгоритм первичного ведения и обследования

    Алгоритм ведения язвы

    Анамнез, клинический осмотр и исследования

    Подробный анамнез и клиническое обследование помогут диагностировать и классифицировать язву как диабетическую, венозную, артериальную, невропатическую, пролежневую или из-за недоедания. После постановки клинического диагноза рекомендуется проводить исследования в соответствии с рассматриваемой этиологией (для подтверждения клинического диагноза и для дальнейшего лечения), как указано в разделах выше.Начато одновременное ведение раны. Немедленно начинают контроль гипергликемии и снижение давления.

    Обработка раны

    Обработка раны начинается с обработки раны. Хирургическая обработка раны должна быть агрессивной и включать удаление всей окружающей твердой мозоли, гиперкератозной кожи, всех мертвых некротических тканей, инфицированных мягких тканей и кости. Конечным результатом хирургической обработки раны должны быть мягкие, некератотические края раны с хорошо васкуляризованным тканевым ложе []. Во время обработки раны активация тромбоцитов для контроля кровотечения приводит к высвобождению факторов роста, которые запускают процесс заживления.[31] После обработки раны начинается подготовка ложа раны с целью ее полного заживления.

    (a) Трофическая язва, поражающая кость, (b) реконструкция региональным лоскутом (c) обработка раны с иссечением остеомиелитической кости (стрелка указывает на иссеченную кость)

    Микробиологические тесты и антимикробные препараты

    Во время обработки необходимо провести глубокую тканевую культуру. взятый. Были проведены различные исследования относительно эффективности глубоких тканевых культур по сравнению с тампоном. Некоторые утверждали, что мазки столь же эффективны, как и глубокие культуры [32], а некоторые пришли к выводу, что глубокие тканевые культуры более актуальны.[33,34] Во время хирургической обработки, после удаления поверхностной ткани до достижения жизнеспособного ложа, кусок ткани удаляется из глубины для культивирования с помощью губки или лезвия. Это должна быть самая надежная тканевая культура для начала соответствующей системной антибактериальной терапии. [4] Системные антибиотики, пероральные или парентеральные, требуются только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или неспособности заживления должным образом обработанной раны. Клинические признаки инфекции включают гнойные выделения, два или более признаков воспаления (например,г. боль, покраснение, эритема, тепло, болезненность и уплотнение), неприятный запах и наличие некротической ткани. [4] [] После обработки раны можно использовать местные противомикробные препараты, которые помогут уничтожить бактерии в язве стопы. [35]

    Инфицированная диабетическая язва стопы с ( a ) обнаженным суставом и сухожилиями, ( b ) подошвенной поверхностью с эритемой

    Остеомиелит

    Чтобы исключить остеомиелит, зондируйте язву. Если во время зондирования язвы можно дотянуться до кости, других тестов для диагностики остеомиелита не требуется.Прогнозирующая ценность костного зондирования составляет 89% [36]. Рентгенограмму следует делать во всех случаях []. МРТ и биопсия кости в настоящее время являются лучшими инструментами для диагностики остеомиелита, когда результаты зондирования отрицательны [].

    (a) Невропатическая глубокая язва кости, (b) рентгенограмма, показывающая деструкцию кости

    Алгоритм диагностики остеомиелита

    Подготовка раневого ложа

    Влажные повязки на рану

    Влажная среда раны способствует быстрой миграции кератиноцитов через ложе раны.Во время влажной перевязки следует поддерживать баланс между поддержанием максимально возможной влажности раны и предотвращением мацерации окружающих тканей. Классические влажные повязки на рану делали, поддерживая влажность раны постоянным промыванием жидкости или с помощью периодического спрея. Благодаря последним достижениям в области перевязочных материалов, усовершенствованную терапию влажных ран (AMWT) можно легко проводить с помощью гидрогелей (INTRASITE Gel, Smith and Nephew, Hydroheal, Dr. Reddys) и альгинатов.

    Выбор перевязочного материала

    Среди доступных антимикробных препаратов для местного применения следует упомянуть катион серебра, который эффективен при уничтожении устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий.Серебро доступно в различных типах применений: кремы с серебром-сульфадиазином, ионы серебра с гидрогелевыми повязками (например, Hydroheal AM, Megaheal), защитные повязки с нанокристаллами серебра (например, Acticoat). Повязки с серебряным барьером уничтожают бактерии в ране, а поскольку противомикробный барьер остается эффективным до 3 дней, он повышает удобство для пациента и лица, осуществляющего уход. Раны, которые являются экссудативными, можно перевязать гидроколлоидными повязками, которые могут абсорбировать экссудат. Выбор повязки следует пересматривать через регулярные промежутки времени.

    Закрытие с помощью вакуума (VAC) / терапия ран с отрицательным давлением (NPWT)

    Использование NPWT с годами увеличилось, и теперь это жизнеспособный вариант. Он используется после обработки трофических язв для подготовки раневого ложа, что приводит к отсроченному закрытию первичной или вторичной раны. Результаты большого рандомизированного контролируемого исследования NPWT продемонстрировали, что NPWT так же безопасен и более эффективен, чем передовая терапия влажных ран (AMWT) при лечении язв диабетической стопы. Значительно большее количество пациентов с NPWT достигло полного закрытия язвы и образования грануляционной ткани, чем пациенты с AMWT.У них также было меньше времени, необходимого для заживления язв по сравнению с AMWT. [37]

    Гипербарическая оксигенотерапия (HBOT)

    HBOT эффективна при лечении тяжелых язв диабетической стопы, и ее следует использовать, если возможно. [2] Преимущества могут быть замечены у пациентов с ишемией, и это может помочь избежать ампутаций. [38] Конференция по развитию консенсуса Американской диабетической ассоциации признала ценность дополнительного гипербарического кислорода в сложных случаях, заявив, что «разумно использовать этот метод для лечения тяжелых или угрожающих конечностям ран, которые не поддаются лечению другими методами, особенно при ишемии. то, что не может быть исправлено сосудистыми процедурами, присутствует ».[39]

    Факторы роста

    Факторы роста, применяемые местно, могут ускорить заживление за счет стимуляции образования грануляционной ткани и усиления эпителизации. Отдельные или изолированные факторы роста могут быть эффективными при лечении диабетических язв, например, фактор роста, полученный из тромбоцитов (PDGF). [4]

    Меры по разгрузке

    Разгрузка язвы — КЛЮЧ к успешному лечению трофической язвы. Разгрузка может быть в виде строгого постельного режима, использования костылей, инвалидных кресел, ходунков, мер по снижению давления, таких как воздушная подушка, водяные кровати, гипсовый ботинок (полное контактное литье), съемный контактный гипс, получешки или специализированная обувь.Переход от одной меры по разгрузке к другой должен быть медленным. Например, если пациент находился в постельном режиме и поднял ноги, переход к зависимости и меры мобильной разгрузки должны выполняться поэтапно. Никакое разгрузочное устройство не принесет никакой пользы, если оно не будет использоваться постоянно и если соблюдение требований будет низким. После заживления язвы на ранней стадии (6-8 недель) она все еще подвержена разрушению, и необходимо использовать более ограничительные типы разгрузочных устройств, прежде чем пациент сможет перейти на специализированную обувь.Проблема повторения сохраняется, потому что очень часто не используется надлежащее использование разгрузки. [40] В исследовании Кавана и Баса, посвященном нагрузкам разгрузки, говорится, что есть убедительные доказательства того, что неосложненные подошвенные язвы могут зажить примерно за 6-8 недель при строгой разгрузке. Хотя это резко контрастировало с зарегистрированным клиническим опытом в группах «стандарт лечения» клинических испытаний в США, в которых только 24% и 31% неосложненных язв зажили через 12 и 20 недель соответственно, они считают, что неадекватное использование неосложненных язв загрузка объясняет эту разницу.Они добавляют, что многие язвы осложняются такими факторами, как инфекция и сосудистые заболевания, и те же ожидания относительно времени заживления не могут быть применены к инфицированным нейроишемическим ранам. Однако разгрузка по-прежнему важна при таких сложных ранах. [41]

    Лучшее устройство для разгрузки — это полная контактная повязка (TCC) / гипсовый ботинок. [42,43] TCC следует применять только после обработки раны и удаления всех мертвых тканей. Его самым большим преимуществом является то, что проблема ненадежности решена, поскольку это несъемное устройство.Недостатки гипсового ботинка в том, что он сложен с технической точки зрения и при неправильном применении может привести к еще большему количеству язв. Он не позволяет проводить ежедневный осмотр и не может использоваться при ишемических язвах. Проблема съемной гипсовой повязки заключается в том, что пациенты чаще ее снимают, в результате чего разгрузка становится ненадежной.

    После заживления язв в профилактических целях могут быть изготовлены специальные ортопедические приспособления или обувь, чтобы снизить давление на участки с высоким давлением. В некоторых индивидуальных случаях для оценки терапевтических рецептов обуви может потребоваться измерение давления в обуви.[44] Полноразмерная контактная вставка обуви также обеспечивает снижение давления с оптимальным компромиссом для косметической приемлемости и функциональности. [45]

    Варианты реконструкции

    Хирургические варианты реконструкции следует рассматривать для язв с обнажением костей, сухожилий и когда площадь язвы не уменьшилась более чем на 10% после искреннего консервативного лечения в течение 2 месяцев [4]. Хирургические варианты могут варьироваться от кожных трансплантатов до местных [], региональных или свободных лоскутов в зависимости от доступной донорской ткани и требований к дефектам.Обычно при язвах стопы используются местные транспозиционные лоскуты, лоскут медиальной подошвенной артерии, филейные лоскуты, кожно-кожные лоскуты на дистальной основе, подошвенные лоскуты VY и локальные мышечные лоскуты. [46–52] Многие авторы утверждали, что коррекция дисбаланса сухожилий, в частности ахиллова или ахиллова сухожилия, Коррекция герметичности икроножно-камбаловидной мышцы может помочь решить проблемы со стопами и избежать язв. [53–55] Также было предложено использовать тенотомию сгибателей для уменьшения язв на головке плюсневых костей у пациентов с когтями пальцев ног. [56]

    Нейропатическая язва, реконструированная с помощью местного лоскута ( a ) до, ( b ) во время и (c) после операции

    Декомпрессия нерва

    В статье Ли Деллона 1988 г. впервые была высказана гипотеза о том, что системные метаболические аномалии при диабете оказали влияние на периферическую нервную систему. нерв, подверженный хроническому сдавлению нерва.[57] Эта гипотеза с тех пор была подтверждена многими лабораторными исследованиями. Исследовательская литература также предполагает, что диабетический нерв имеет повышенную восприимчивость к сжатию. Таким образом, невролиз при диабетической невропатии сейчас проводится многими хирургами по всему миру. Сдавление и невропатия могут быть задокументированы с помощью исследования нервной проводимости, количественного сенсорного тестирования и положительного знака Тиннеля в месте сдавления. Исследование Aszmann и соавт. с участием 20 пациентов, перенесших декомпрессию, включало только тех, у кого был положительный знак Тиннеля, расположенный в месте известного анатомического сужения.Они упоминают, что знак Тиннеля определяет наличие нервных волокон, способных к регенерации. [58] В обзорной статье Ducic и др. обсуждается роль хирургии периферических нервов в спасении диабетической конечности. Они пришли к выводу, что невролиз в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению должен использоваться, когда есть клинические и / или электродиагностические доказательства компрессионной невропатии, и что результаты хирургии периферических нервов многообещающи для предотвращения потери конечностей при хроническом сахарном диабете, для уменьшения боли. и для восстановления сенсорной / моторной функции.[59]

    Уход за стопами / ногтями

    Ежедневный осмотр стопы должен быть частью повседневной жизни пациента с профилактической точки зрения. Обратите внимание на грибковую инфекцию ногтей на ногах. Ногти на ногах также могут содержать бактерии. Местные противогрибковые средства можно использовать, если диагностирована грибковая инфекция. При необходимости может потребоваться обработка инфицированного ногтя. Регулярный уход за ногтями и ступнями следует проводить во всех случаях нейропатической стопы. Это включает в себя регулярную стрижку ногтей, лечение вросших ногтей на ногах и нанесение кремов для кожи, чтобы кожа и ногти оставались мягкими.Регулярная помощь мануального терапевта очень эффективна в предотвращении язв у лиц с высоким риском. [60,61]

    Избегайте курения и табака

    Курение снижает скорость поступления и доставки O 2 к месту раны и замедляет заживление ран. Никотин, окись углерода и цианистый водород в дыме также оказывают токсическое действие на тромбоциты и препятствуют нормальному клеточному метаболизму, что создает неблагоприятную среду для заживления. Курение является фактором риска из-за его эффектов сужения сосудов (кратковременное) и ускоренного развития атеросклероза (длительное время).[2] Было зарегистрировано увеличение количества осложнений после первичной ампутации нижней конечности у пациентов, которые продолжали курить сигареты после операции, при этом частота инфекций и повторных ампутаций была в 2,5 раза выше, чем у некурящих. [62]

    Объективное измерение раны / ведение записей

    Записи о лечении, размере язвы и поведении являются важной частью лечения, поскольку они позволяют лечащему хирургу и пациенту быть в курсе прогресса. Учет должен производиться двумя способами: (а) фотографическая запись язвы, (б) документирование длины, ширины и глубины язвы с еженедельными интервалами.Если пациент находится в режиме домашнего ухода, медперсонал может записать измерения дома. Это помогает объективно анализировать лечение и мотивирует пациентов к самообслуживанию.

    Обучение пациентов и уход на дому

    Обучение пациентов помогает пациентам и их опекунам принимать профилактические меры. Все люди из группы высокого риска должны получить образование по конкретному заболеванию, которое может быть в форме индивидуального объяснения со стороны основного врача, книг, брошюр, видео и / или групп поддержки заболеваний.Следующее является существенным:

    1. Простое объяснение их конкретной патологии.

    2. Понимание того, что изменение привычек и несколько изменений образа жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например по возможности поднимать ногу, меняя положение, чтобы не давить на одну точку.

    3. Отказ от курения.

    4. Регулярный уход хиропода (уход за ногами и ногтями).

    5. Строгий контроль гликемии у диабетиков.

    6. Компрессоры при венозных заболеваниях.

    7. Ежедневная проверка рук и ног на предмет поломки в конце дня.

    8. Самоконтроль температуры подошвы / кончиков пальцев.

    9. Специальная обувь для разгрузки давления.

    10. Регулярное наблюдение у врача даже в периоды без язвенной стадии.

    ВЫВОДЫ

    Уход за пациентами с трофическими язвами должен быть многопрофильным, в нем должна участвовать большая команда, в которую входят врач, общий хирург, пластический хирург, эндокринолог, сосудистый хирург, интервенционный радиолог, диетолог, физиотерапевт и мануальный терапевт.Потребности пациента с язвой будут лучше всего удовлетворены, если он / она будет предоставлять услуги и др. под одной крышей. Сегодняшняя потребность нашей страны — иметь центры по уходу за ранами, куда могли бы направляться все пациенты с хроническими язвами и все пациенты из группы высокого риска. Этим пациентам можно было бы начать программу ухода, которая отвечала бы их конкретным потребностям и помогала бы снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация.

    Комбинированная терапия в лечении язвы ног смешанной этиологии —

    1 Институт физического воспитания, туризма и физиотерапии, Университет Яна Длугоша в Ченстохове, Ченстохова, Польша; 2 Кафедра внутренней медицины, ангиологии и физической медицины, Медицинский факультет с отделением стоматологии в Забже, Силезский медицинский университет в Катовице, Бытом, Польша

    Резюме: Наиболее частыми причинами язв на ногах являются хронические венозные заболевание (ССЗ), связанное в основном с венозной гипертензией и заболеванием периферических артерий (ЗПА), связанное с диссеминированными атероматозными поражениями в артериях нижних конечностей.У 15–21% пациентов возникают язвы смешанной венозно-артериальной этиологии, которые обычно более устойчивы к консервативной терапии (компрессионная терапия, фармакотерапия, ношение эластичных чулок, подъем ног и массаж, изменение образа жизни и регулярные физические упражнения) . Современная модель комплексной терапии язв голени при хронической венозной и артериальной недостаточности чаще всего также включает в себя многочисленные физиотерапевтические процедуры в качестве сопутствующей терапии. В данной статье представлены положительные результаты лечения пациента 58 лет с длительностью в течение 1 месяца болезненными хроническими язвами обеих голеней смешанной венозно-артериальной этиологии, устойчивыми к консервативной терапии, которые проводились на аппарате Лазеробариа-С для местная комбинированная физиотерапия, включающая одновременное воздействие гипербарического кислорода, чрезвычайно низкочастотного (СНЧ) переменного магнитного поля и низкоэнергетического светового излучения.В результате 9-недельного терапевтического цикла, состоящего из 30 ежедневных процедур, было получено полное заживление язв на обеих голенях с соответствующим уменьшением боли и существенным уменьшением интенсивности местного воспаления вокруг язвы. Пациент не сообщил о побочных эффектах и ​​осложнениях во время терапии.

    Ключевые слова:
    Язва ног смешанной этиологии, хроническая венозно-артериальная недостаточность, лечение, комбинированная физиотерапия, дополнительная терапия, местная гипербарическая оксигенотерапия, низкоэнергетическая светотерапия, магнитотерапия, Laserobaria-S

    Введение

    Наиболее частыми причинами образования язв на ногах являются хронические заболевания вен (ССЗ) и, реже, болезни периферических артерий (ЗПА).

    ССЗ — одна из наиболее часто встречающихся проблем в системах здравоохранения как в развитых, так и в развивающихся странах. Например, в США более 30 миллионов человек страдают той или иной формой сердечно-сосудистых заболеваний. 1 Следует подчеркнуть, что распространенность ССЗ в 10 раз выше, чем ЗПА. Сердечно-сосудистые заболевания являются основным источником заболеваемости с частотой 92 случая на 100 000 госпитализаций ежегодно. Большинство госпитализаций связано с венозными язвами ног, наиболее запущенным клиническим проявлением заболевания, встречающимся в ~ 0.1–0,3% населения Запада каждый год, и этот показатель увеличивается с возрастом, затрагивая до 2% населения в возрасте> 80 лет. 2–4 Ежегодные прямые затраты на лечение сердечно-сосудистых заболеваний в США составляют ~ 3 миллиарда долларов, а в Германии среднегодовые затраты на лечение болезни для пациента с язвой ноги оцениваются в 9 060 евро. 2,3,5

    Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — это состояние, вызванное гемостазом в венах. Основная причина ХВН — повреждение вен, по которым кровь от нижних конечностей идет к сердцу.Венозные клапаны должны эффективно функционировать, чтобы кровь могла без проблем справляться с гравитацией. Нарушения являются частью возврата крови (так называемый венозный рефлюкс) и, таким образом, остаются в венах, расширяют их и препятствуют их нормальному функционированию. Это может привести к образованию стойкого отека нижних конечностей, что, в свою очередь, может привести к хроническим трофическим поражениям или варикозным язвам голени. 6 На самом деле венозная гипертензия считается основной причиной симптомов ХВН, в том числе поражения кожи, приводящие к образованию венозных язв голени. 7 Венозная гипертензия, как полагают, вызывает ХВН в результате следующей последовательности событий: повышенное венозное давление переходит от венул к капиллярам, ​​препятствует кровотоку, состояния с низким потоком внутри капилляров вызывают улавливание лейкоцитов, захваченные лейкоциты высвобождают протеолитические ферменты и бескислородные радикалы, которые повреждают базальные мембраны капилляров, затем белки плазмы, такие как фибриноген, просачиваются в окружающие ткани, образуя фибриновую манжету, затем интерстициальный фибрин и возникающий в результате отек уменьшают доставку кислорода к тканям, что приводит к локальной гипоксии, которая приводит к образованию воспаление и потеря тканей.

    ХВН в области нижней конечности реже вызывается сужением просвета сосуда, потерей проходимости кровеносного сосуда или состоянием непроходимости, вызванным тромбозом или вторичными поражениями в ходе постфлебитального синдрома. 8,9 К другим факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний относятся пожилой возраст, семейный анамнез, женский пол, беременность, ожирение, занятия, выполняемые стоя, тяжелая физическая активность, привычки табакокурения и чрезмерного употребления алкоголя, а также сопутствующие заболевания, такие как тромбоз глубоких вен, поверхностный тромбофлебит и обструктивное апноэ во сне. 3,10,11

    ЗПА вызывается диссеминированными атероматозными поражениями артерий, которые приводят к сужению или даже полной окклюзии кровеносных сосудов с последующим ограничением кровоснабжения нижних конечностей. Благодаря высокой компенсаторной способности человеческого организма симптомы ЗПА проявляются сравнительно поздно, когда болезнь находится в запущенной стадии. Заболеваемость ЗПА увеличивается с возрастом. Другими факторами риска этого заболевания являются диабет 2 типа, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, мужской пол и курение табака. 12,13 Наиболее частым симптомом ЗПА является боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при ходьбе и стихающая в состоянии покоя (так называемая перемежающаяся хромота), а также затруднения в движении конечностей. Кроме того, пациенты страдают похолоданием конечностей, онемением и спазмами мышц, а также их укреплением после физических нагрузок. На поздних стадиях ЗПА часто возникает критическая ишемия нижних конечностей с сопутствующей сильной болью и образованием хронических ран (язв), которые обычно очень болезненны, с последующим некрозом тканей.Часто вторичные бактериальные инфекции возникают в области, пораженной раной, которая становится ярко-красной и имеет воспаленные края. 12,13 Нелеченные язвы могут в конечном итоге привести к ампутации конечностей, которые в случае артериальной недостаточности происходят значительно чаще, чем у пациентов с ХВН (1,2%). 14

    Чрезвычайно высокая доля всех язв на ногах вызвана ССЗ, но у 15–21% пациентов возникают язвы смешанной венозно-артериальной этиологии с сопутствующей артериальной недостаточностью во время хронической ишемии конечностей. 15–17 Такие язвы более устойчивы к стандартной терапии, так как среднее время полного заживления венозных язв составляет 5,9 месяца, а язв смешанной этиологии — 7,4 месяца. 18 Отсутствие диагностики артериального ишемического компонента язвы голени приводит к неэффективной терапии, продолжающейся в течение многих месяцев или даже лет, а иногда и к значительному ухудшению местного статуса, особенно в случае выраженной ишемии конечностей. Во избежание подобных проблем необходимо уделять больше внимания оценке эффективности артериальной системы у пациентов с язвами ног, особенно перед началом компрессионной терапии высоким давлением. 16,19,20

    В настоящее время результаты лечения язв голени остаются неудовлетворительными, несмотря на современные диагностические и лечебные возможности. Более того, многочисленные заболевания вен и артерий, если их не лечить эффективно или вообще не лечить, могут привести к опасным для жизни последствиям, включая различные системные проявления, угрожающие здоровью и жизни пациентов, или серьезные осложнения конечностей. 3,13,14,16

    Пациентам с язвами ног различной этиологии требуется сложная реабилитационная процедура, позволяющая пациентам оставаться самостоятельными и передвигаться без посторонней помощи. 21,22

    Лечение ХВН должно быть многоступенчатым процессом, в котором можно выделить два основных направления ведения пациента: консервативное лечение и хирургическое лечение и усиление оксигенации тканей. 23 Целью консервативного лечения является снижение интенсивности уже имеющихся проявлений и замедление дальнейшего прогрессирования заболевания. Среди методов консервативного лечения большое значение имеет правильное и длительное применение компрессионной терапии, позволяющей как заживить язву, так и предотвратить ее рецидив.При венозных язвах следует использовать высокое давление сжатия не менее 40 мм рт. Ст. На уровне голеностопного сустава, а при язвах смешанной этиологии рекомендуется более низкое давление. Консервативная терапия также включает фармакологическое лечение (пентоксифиллин, сулодексид, микронизированная очищенная фракция флавоноидов (MPFF) и местные антисептики или иногда системные антибиотики, а при язвах смешанной этиологии дополнительно ацетилсалициловая кислота, антикоагулянты и статины), ношение эластичных чулок, подъем ног и массаж ног, изменение образа жизни — отказ от приправ (например, курение табака, употребление алкоголя), а также регулярных физических упражнений (например, походы, прогулки, плавание и езда на велосипеде). 15,24,25

    Право на хирургическое лечение основывается на локализации стеноза / стеноза кровеносных сосудов, оценке степени стеноза и интенсивности жалоб; Также учитывается отсутствие эффекта от консервативного лечения. 24

    Современная модель управления комплексной терапией язв голеней при хронической венозной и артериальной недостаточности чаще всего включает физиотерапевтические процедуры в качестве сопутствующей терапии. 26,27 Гипербарическая оксигенотерапия (HBOT) или комбинированные терапевтические процедуры, состоящие из совместного применения HBOT и как минимум двух других физических факторов, таких как переменное магнитное поле крайне низкой частоты (ELF) и низкоэнергетическое световое излучение, являются современным решением. применяемый. Гипербарический кислород воздействует на организм человека, вызывая системные изменения, связанные с функционированием дыхательной системы и системы кровообращения, а также местное / местное действие, связанное с усилением заживления хронических ран.Повышенная оксигенация тканей приводит, среди прочего, к ускорению пролиферации фибробластов, более быстрой регенерации ишемизированных участков кожи, ускорению процесса роста грануляционной ткани и эпидермизации ран, интенсификации процесса ангиогенеза, а также к улучшению снабжения и дренирования тканей. с кровью. 28 Переменное магнитное поле КНЧ вызывает улучшение тканевой микроциркуляции, стимуляцию ангиогенеза и вазодилатации, а также стимуляцию фибробластов, что приводит к увеличению синтеза коллагена, а также сильному обезболивающему эффекту, связанному с местным подавлением воспаления рядом с изъязвлением и стимуляцией активности эндогенной опиоидной системы. 29 В свою очередь, низкоэнергетическое световое излучение вызывает, среди прочего, стимуляцию синтеза коллагена активированными фибробластами, улучшение кровоснабжения тканей, расположенных рядом с изъязвлениями, за счет вазодилатационного эффекта и стимуляции лимфодренажа, а также сильное противовоспалительное и обезболивающее действие. . 30

    Учитывая, что механизмы терапевтического действия перечисленных физических факторов дополняют друг друга, в группе пациентов с хроническими язвами голени различного происхождения можно ожидать положительного влияния одновременного действия этих физических факторов на течение процесса заживления ран, который может иметь аддитивный или синергетический характер.

    Кейс-презентация

    Пациент дал письменное информированное согласие на публикацию подробностей случая и любых сопроводительных изображений.

    Пациент 58 лет с ранее диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием на стадии C6EnAsPo по классификации CEAP был госпитализирован в отделение внутренней медицины, ангиологии и физической медицины Силезского медицинского университета в Катовице из-за язвы обеих голеней, вызванной хронической смешанной венозной болезнью. -артериальная недостаточность и сопровождалась острой болью, которая появилась впервые в жизни и продолжалась 11 месяцев, несмотря на лечение.В медицинской документации указано, что пациент ранее несколько раз был госпитализирован — во время этих госпитализаций и при амбулаторном лечении использовались различные формы стандартной фармакотерапии (пентоксифиллин, сулодексид и местная антисептическая терапия), а также ежедневная местная обработка ран и компрессия. Из-за вышеупомянутого диагноза применялась терапия с использованием эластичных чулок, но без значительного улучшения. До сих пор в лечении пациента методы физиотерапии не применялись.Кроме того, пациенту было проведено эффективное лечение артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии. Он не страдал никакими другими сопутствующими заболеваниями, влияющими на излечение диабета 2 типа.

    Пациент имел умеренно избыточный вес, индекс массы тела (ИМТ) 27,5 кг / м 2 . Он не курил табак и употреблял алкоголь лишь изредка.

    Медицинский осмотр при поступлении, проведенный в соответствии с Романелли и др. 31 , выявил обширные трофические поражения обеих голеней с сопутствующими многочисленными неглубокими язвами различного размера с максимальной поверхностью одной язвы ~ 30 см 2 , расположенной вокруг голени в связи с друг друга, таким образом охватывая голень и покрывая в общей сложности около 25–50% ее поверхности.Все язвы имели неровные скошенные края, дно с фибринозным гранулирующим основанием и низким уровнем экссудата. Наблюдались близлежащие язвы стойких воспалительных поражений кожи по типу дерматита темно-коричневого цвета с сопутствующими атрофическими изменениями подкожной клетчатки. Голени были растянутыми, очень болезненными, с наличием небольшого отека и гнойного налета до санации раны. Также было отмечено фиброзное кольцо над щиколотками, стягивающее всю окружность голени (конечность напоминала перевернутую бутылку шампанского).Обнаружен дрожащий пульс в артериях нижних конечностей, особенно в области тыльных артерий обеих стоп, задних большеберцовых артериях и подколенных артериях. На рисунке 1 локальный статус перед началом лечебного цикла представлен только для правой голени, так как он был практически таким же, как и на другой.

    Рисунок 1 Локальное состояние голени пациента до начала физиотерапии.

    При ультразвуковой допплеровской визуализации многочисленные участки стеноза в небольших подкожных и подколенных венах на обеих нижних конечностях без значительных признаков венозного рефлюкса, а также многочисленные кальцификаты в стенке сосудов, типичные для глубоких атеросклеротических поражений и значительных участков стеноза в были обнаружены артерии на разных уровнях, особенно в подколенной, лучевой, задней большеберцовой и тыльной артериях стопы со значительным гемодинамически значимым стенозом в большинстве из них.

    Значение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) для правой ноги составило 0,8, а для левой ноги — 0,7, что указывает на умеренную ишемию обеих ног в ходе ЗПА и принято в качестве конечной точки для терапии с высокой степенью сжатия.

    На основании результатов физикального обследования, измерения индекса ЛПИ, а также результатов ультразвуковой допплерографии язвы голени были окончательно диагностированы как смешанные венозно-артериальные. 20

    До и после окончания лечения пациентом также была проведена субъективная оценка интенсивности сопутствующей боли с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ; 0 баллов — боли не было, 10 баллов — максимальная интенсивность боли).Перед началом терапевтического цикла оценка составляла 8.

    .

    После консультаций (ангиолог, сосудистый хирург) выяснилось, что пациент имеет право на физиотерапию с использованием аппарата Laserobaria-S (Inventmed Sp. Z.o.o., Свентохловице, Польша) для местных комбинированных физиотерапевтических процедур. 32 Данный метод лечения хронических незаживающих язв голени одобрен. Во время процедур нижние конечности, помещенные в терапевтическую камеру, одновременно подвергались воздействию следующих физических агентов:

    1. кислород, имеющий давление 1–1.5 мбар и расход около 5 л / мин,
    2. Переменное магнитное поле КНЧ с синусоидальным ходом импульса, частотой 40 Гц и индукцией магнитного поля 15 мТл,
    3. низкоэнергетический красный свет с длиной волны 650 нм и ультрафиолетовое излучение с длиной волны 410 нм.

    Терапевтический цикл состоял из 30 ежедневных процедур, выполняемых один раз в день в течение 5 рабочих дней с перерывами в субботу и воскресенье. Курс был разделен на две серии по 15 процедур с перерывом между ними 3 недели.Во время процедуры, которая длилась каждый раз по 30 минут, пациент сидел, при этом обе его ноги, одна за другой (левая нога, а затем правая), помещались в терапевтическую камеру, которая закрывалась с помощью уплотнительная втулка (рисунок 2). После каждой процедуры для обеспечения антисептической и механической защиты рану накладывали антисептическую повязку и накладывали компрессионную терапию повязкой Кобана в течение 7 часов ежедневно на обе ноги. Камеру дезинфицировали после каждой процедуры.Во время терапевтического цикла процедур Лазеробария-S применялась также стандартная фармакотерапия (пентоксифиллин, сулодексид, MPPP-микронизированная очищенная фракция флавоноидов и ацетилсалициловая кислота).

    Рисунок 2 Аппарат Лазеробариа-С для местных комбинированных физиотерапевтических процедур.

    На протяжении всего терапевтического цикла наблюдалось динамическое заживление ран, наряду с постепенным образованием новой грануляционной ткани и прогрессирующим процессом эпидермизации.В конечном итоге в результате терапевтического цикла (всего 9 недель) язвы одновременно полностью зажили на обеих ногах, и, более того, боль полностью утихла (субъективная интенсивность боли по шкале ВАШ пациентом была оценена пациентом как 0 точки). Также наблюдалось существенное снижение интенсивности местного воспаления вокруг язвы. Пациент не сообщил о побочных эффектах и ​​осложнениях во время терапии.

    Локальный статус обеих ног после завершения терапевтического цикла с использованием аппарата Laserobaria-S (всего 30 процедур) представлен на рисунке 3.

    Рисунок 3 Локальное состояние обеих ног после окончания лечебного цикла на аппарате Лазеробария-С.

    Положительный результат лечения позволил пациенту вернуться к полностью самостоятельной жизни и вернуться к своей повседневной деятельности.

    После окончания госпитализации, в соответствии с действующими рекомендациями, 15,25 продолжение модифицированной компрессионной терапии (давление ниже 40 мм рт. повреждение, ношение эластичных чулок, фармакотерапия (пентоксифиллин, сулодексид, MPPP-микронизированная очищенная фракция флавоноидов и ацетилсалициловая кислота), а также снижение массы тела до значения ИМТ <25 кг / м 2 , полное исключение приправ , а также увеличение интенсивности физических нагрузок (ходьба).

    Обсуждение

    Поиск различных решений, которые могут повысить эффективность лечения хронических ран, по-прежнему остается серьезной клинической проблемой и требует обширных знаний, а также навыков планирования лечения. В медицинской практике до сих пор эти знания часто не были полными или ограниченными из-за высокой стоимости подходящего оборудования, поэтому преобладали обычные терапевтические процедуры.

    В последние годы наблюдается значительный прогресс в изучении процессов, связанных с заживлением хронических ран. 26,27 Это основа для внедрения комплексной терапии с использованием не только одного, но и множества инновационных терапевтических методов, что намного эффективнее, влияя как на сокращение времени заживления, так и на улучшение качества эстетических результатов в отношении поражений кожи. обрабатывали. В настоящее время традиционных методов стандартного ухода за ранами, состоящих только из обработки раны, ежедневной смены повязок, применения местных фармакологических веществ и компрессионной терапии, недостаточно.Доказано, что физические процедуры с подходящей конфигурацией физических параметров имеют синергетический эффект, связанный с усилением эпителизации, улучшением кровоснабжения, питания и оксигенации тканей, что способствует значительно более быстрому и эффективному заживлению ран. Во многих случаях физические процедуры могут применяться как единственный эффективный метод лечения. 26,27 Включение в программу комплексной терапии физиотерапевтических процедур, таких как местное ГБО, магнитотерапии с использованием переменных магнитных полей КНЧ, а также процедур фототерапии, механизмы которых включают улучшение тканевого кровоснабжения и парциального давления кислорода в тканях, тем самым улучшая процессы регенерации и интенсифицируя процессы эпидермизации, тем самым сокращая время заживления ран и благотворно уменьшая болевые ощущения у пациентов, проходящих лечение. 26,27,32

    Результаты лечения описанного выше пациента показывают, что применение физических процедур в виде комбинированной физиотерапии, применяемой с использованием одного устройства, представляет собой эффективный метод, поддерживающий классическое лечение ран. Устройство, применяемое в этом методе, относительно дешевое и простое в эксплуатации, а затраты на лечение, включая, в основном, покупку гипербарического кислорода и материалов для дезинфекции, а также износ устройства ниже по сравнению с обычным лечением (более длительное время госпитализации, увеличения затрат времени медсестер и врачей, дорогих антибиотиков и перевязок). 33,34 Более того, сам метод хорошо переносится пациентами и не вызывает негативных побочных эффектов. Однако следует отметить некоторые отрицательные стороны этой формы терапии; Что касается соображений безопасности, связанных с использованием гипербарического кислорода, существует необходимость ежедневного лечения в медицинском учреждении, за исключением амбулаторного лечения на дому у пациента, и нельзя исключать потенциальную возможность заражения, несмотря на меры дезинфекции после каждой процедуры.

    Заключение

    Применение физиопроцедур в виде комплексной терапии с использованием аппарата Лазеробариа-С потенциально эффективно у пациентов с хроническими язвами ног смешанной венозно-артериальной этиологии, так как позволяет добиться полного заживления язвы и стихания боли в относительно короткое время, без каких-либо осложнений и побочных эффектов.В будущем, после проведения рандомизированных клинических исследований терапевтической эффективности и безопасности этого метода, он может стать полезным дополнением к стандартным методам лечения язв голени смешанной венозно-артериальной этиологии.

    Раскрытие

    Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.


    Список литературы

    1.

    Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al; Общество сосудистой хирургии; Американский венозный форум.Уход за пациентами с варикозным расширением вен и сопутствующими хроническими венозными заболеваниями: руководящие принципы клинической практики Общества сосудистой хирургии и Американского венозного форума. J Vasc Surg . 2011; 53 (5 доп.): 2С – 48С.

    2.

    Маллик Р., Раджу А., Кэмпбелл С. и др. Схемы лечения и результаты у пациентов с варикозным расширением вен. Am Health Drug Benefits . 2016; 9 (8): 455–465.

    3.

    Макардл М., Эрнандес-Вила EA. Лечение хронических заболеваний вен. Tex Heart Inst J . 2017; 44 (5): 347–349.

    4.

    Petherick ES, Cullum NA, Pickett KE. Исследование влияния депривации на бремя и лечение венозных язв ног: когортное исследование с использованием базы данных THIN. PLoS Один . 2013; 8 (3): e58948.

    5.

    Августин М., Брокатти Л.К., Рустенбах С.Дж., Шефер И., Гербергер К.Цена болезни язв на ногах в обществе. Внутр. Рана J . 2014. 11 (3): 283–292.

    6.

    Баранска-Рыбак В., Коморовска О. Поражения кожи при венозных заболеваниях. Форум Медыцыны Родзинней . 2012; 6 (1): 35–42.

    7.

    Lee BB, Nicolaides AN, Myers K, et al. Изменения венозной гемодинамики при заболеваниях вен нижних конечностей: консенсусный документ UIP. Инт Ангиол . 2016; 35 (3): 236–352.

    8.

    Явень А., Гжела Т. Эпидемиология хронической венозной недостаточности. Przegl Lek . 2004; 8: 30–34.

    9.

    Берган Дж. Молекулярные механизмы при хронической венозной недостаточности. J Dtsch Dermatol Ges . 2006; 4: 627–628.

    10.

    Rabe E.Исследование вены B. Флебология . 2006. 59: 179–186.

    11.

    Падберг Ф. младший, Червейра Дж.Дж., Лал Б.К., Паппас П.Дж., Варма С., Хобсон Р.В. Имеет ли тяжелая венозная недостаточность иную этиологию у страдающих патологическим ожирением? Венозный? J Vasc Surg . 2003. 37 (1): 79–85.

    12.

    Au TB, Голледж Дж., Уокер П.Дж., Хей К., Нельсон М. Заболевания периферических артерий — диагностика и лечение в общей практике. Врач Ост Фам . 2013. 42 (6): 397–400.

    13.

    Gogalniceanu P, Lancaster RT, Patel VI. Клиническая оценка заболевания периферических артерий нижних конечностей. N Engl J Med . 2018; 378 (18): e24.

    14.

    Цай С., Дубовой А., Уэйнесс Р., Апчерч Г. Р. Младший, Уэйкфилд ТВ, Хенке ПК. Тяжелая хроническая венозная недостаточность: масштабы проблемы и последствия. Анн Васк Сург . 2005. 19 (5): 705–711.

    15.

    Harding K, Dowsett C, Fias L, et al. Упрощение лечения венозной язвы нижних конечностей . Рекомендации экспертной рабочей группы . Лондон: Международный Энтерпрайз Хаус Рунд; 2015: 1–25.

    16.

    Каллам М.Дж., Харпер Д.Р., Дейл Дж.Дж., Ракли К.В. Артериальное заболевание при хроническом изъязвлении ног: недооцененная опасность? Исследование язвы ног в Лотиане и Форт-Вэлли. Br Med J (Clin Res Ed) . 1987. 294 (6577): 929–931.

    17.

    Моффатт С.Дж., Фрэнкс П.Дж., Доэрти, округ Колумбия, Мартин Р., Блюетт Р., Росс Ф. Распространенность язв на ногах среди населения Лондона. QJM . 2004. 97 (7): 431–437.

    18.

    Sauer K, Rothgang H, Glaeske G. BARMER GEK Heil- und Hilfsmittelreport 2014 . Зигбург: Asgard Verlagsservice GmbH; 2014 г.Доступно по адресу: http://www.zes.uni-bremen.de/uploads/News/2014/140916_Heil_Hilf_Report_2014.pdf. По состоянию на 13 августа 2018 г.

    19.

    Słowiński P, Krosny T., Raciborski W., Staszkiewicz W. Современные взгляды на формирование и лечение венозных язв голени. Прог Мед . 2012; 3: 27–34.

    20.

    Mcdermott MM, Criqui MH. Скрининг лодыжечно-плечевого индекса и улучшение выявления заболеваний периферических артерий и результатов. ЯМА . 2018; 320 (2): 143–145.

    21.

    Caggiati A, Rosi C, Franceschini M, Innocenzi D. Природа пигментации кожи при хронической венозной недостаточности: предварительный отчет. евро J Vasc Endovasc Surg . 2008. 35 (1): 111–118.

    22.

    Шевчик М.Т., Явен А., Цвайда Дж. Интегральные нарушения кожи при хронической венозной недостаточности и язве голени. Пост дерма Алергол . 2005. 3: 145–149.

    23.

    Партш Х. Варикозное расширение вен и хроническая венозная недостаточность. Vasa . 2009. 38 (4): 293–301.

    24.

    Герик Дж., Бениашевский Л. Хроническая венозная недостаточность — патофизиология, клиника и лечение. Choroby Serca i Naczyń . 2009. 6: 138–143.

    25.

    Wittens C, Davies AH, Bkgaard N и др. Выбор редакции — Управление хронической венозной болезнью: Руководство по клинической практике Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS). евро J Vasc Endovasc Surg . 2015. 49 (6): 678–737.

    26.

    Пасек Й., Станек А., Пасек Т., Сьеронь А. Физическая медицина как возможность улучшения состояния здоровья пациентов с сосудистыми заболеваниями. Акта Ангиол .2012; 18 (3): 93–98.

    27.

    Пасек Дж., Цеслар Г., Сьерон А. Избранные процедуры комбинированной терапии. Rehabil w Prakt . 2017; 5: 17–24.

    28.

    Бутани С., Вишванат Г. Гипербарический кислород и заживление ран. Индийская компания J Plast Surg . 2012. 45 (2): 316–324.

    29.

    Pasek J, Pasek T, Sieroń A.Магнитостимуляция при лечении язв голени. Внутр. Рана J . 2012. 9 (5): 566–569.

    30.

    Ландау З. Актуальный гипербарический кислородный и низкоэнергетический лазер для лечения язв диабетической стопы. Хирургическая установка для лечения травм ортопедической дуги . 1998. 117 (3): 156–158.

    31.

    Romanelli M, Dowsett C, Doughty D, et al. Позиционный документ Всемирного союза обществ по лечению ран (WUWHS) . Успехи в лечении ран . Треугольник оценки ран. Лондон: Международная организация ран; 2016: 1–30.

    32.

    Sieroń A, Pasek J. Laserobaria – S новый аппарат в физической медицине для лечения хронических ран. Rehabil w Prakt . 2016; 4: 68.

    33.

    Probst S, Seppänen S, Gethin G, et al. Документ EWMA: Уход на дому — Уход за ранами. J Средство для ухода за раной .2014; 23 (5 доп.): S1 – S44.

    34.

    Хэмптон С., Линдси Э. Расширение возможностей пациентов взять под контроль лечение язвы ног посредством индивидуального подхода. J Средство для ухода за раной . 2005. 14 (5): 238–240.

    Лечение диабетической стопы — ампутировать или нет? | BMC Surgery

  • 1.

    Липски Б.А., Берендт А.Р., Корниа П.Б., Пайл Дж. К., Питерс Э. Дж., Армстронг Д. Г., Дери Х. Г., Эмбил Дж. М., Джозеф В. С., Карчмер А. В., Пинзур М. С., Сенневиль Е. Общество инфекционных болезней Америки.Руководство по клинической практике диагностики и лечения инфекций диабетической стопы. Clin Infect Dis. 2012, 54: 132-73.

    Артикул Google Scholar

  • 2.

    Becks PJ, Mackaay AJ, de Neeling JN, de Vries H, Bouter LM, Heine RJ: Заболевания периферических артерий в зависимости от уровня гликемии у пожилого населения Кавказа: исследование Хорна. Диабетология. 1995, 38 (1): 163-166.

    Google Scholar

  • 3.

    Schaper NC, Apelqvist J, Bakker K: Международный консенсус и практические рекомендации по лечению и профилактике диабетической стопы. Curr Diab Rep.2003, 3: 475-9. 10.1007 / s11892-003-0010-4.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 4.

    Липски Б.А., Берендт А.Р., Дери Х.Г., Эмбил Дж. М., Джозеф В. С., Карчмер А. В., ЛеФрок Дж. Л., Лью Д. П., Мадер Дж. Т., Норден С., Тан Дж. С.: Диагностика и лечение инфекций диабетической стопы. Clin Infect Dis.2004, 39: 885-910. 10.1086 / 424846.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 5.

    Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, Edmonds M, Holstein P, Jirkovska A, Mauricio D, Ragnarson Tennvall G, Reike H, Spraul M, Uccioli L, Urbancic V, Ван Акер К., ван Баал Дж., Ван Мерод Ф., Шапе Н.: Высокая распространенность ишемии, инфекции и серьезных сопутствующих заболеваний у пациентов с диабетической стопой в Европе. Исходные результаты исследования Eurodiale.Диабетология. 2007, 50: 18-25. 10.1007 / s00125-006-0491-1.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 6.

    Oyibo SO, Jude EB, Tarawinch I, Tarawneh I, Nguyen HC, Harkless LB, Boulton AJ: Сравнение двух систем классификации язв диабетической стопы: систем классификации ран Вагнера и Техасского университета. Уход за диабетом. 2001, 24 (1): 84-88. 10.2337 / diacare.24.1.84.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 7.

    Schaper NC: Система классификации язв диабетической стопы для исследовательских целей; отчет о ходе работы по критериям включения пациентов в исследовательские исследования. Diabetes Metab Res Rev.2004, 20 (Supp1): 390-5.

    Google Scholar

  • 8.

    Сингх Н., Армстронг Д.Г., Липски Б. Профилактика язв стопы у пациентов с диабетом. ДЖАМА. 2005, 293: 217-28. 10.1001 / jama.293.2.217.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 9.

    Каллум К.Г.: ампутация ниже колена. Curr Pract Surg. 1992, 4: 20-24.

    Google Scholar

  • 10.

    Hirsh AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, Hiratzka LF, William RC, Murphy WR, Jeffrey W, Olin JW, Puschett JB, Kenneth A, Rosenfield KA, Sacks D , Stanley JC, Taylor LM, White CJ, John White J, White RA: Практические рекомендации ACC / AHA по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий. Тираж.2006, 113: e463-6.

    Артикул Google Scholar

  • 11.

    Bargellini I, Piaggesi A, Cicorelli A, Rizzo L, Cervilli R, Iacopi E, Lunardi A, Cioni R: Прогностическая ценность ангиографических оценок для комплексного лечения ишемической диабетической стопы. J Vasc Surg. 2013, 57: 1204-12. 10.1016 / j.jvs.2012.10.104.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 12.

    Пинзур М.С., Пинто М.А., Шон Л.С., Смит Д.Г.: Споры в хирургии ампутации.Instr Course Lect. 2004, 52: 445-51. 39 (Дополнение 2): S123-8

    Google Scholar

  • 13.

    Sumpio BE, Lee T, Blummet A: Оценка сосудов и реконструкция артерий диабетической стопы. Clin Podiatr Med Surg. 2003, 20: 689-708. 10.1016 / S0891-8422 (03) 00088-0.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 14.

    Хан Н.А., Рахим С.А., Ананд С.С., Симел Д.Л., Панджу А: Предсказывает ли клиническое обследование заболевание периферических артерий нижних конечностей ?.ДЖАМА. 2006, 295: 536-46. 10.1001 / jama.295.5.536.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 15.

    van Battum P, Schaper N, Prompers L, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, Edmonds M, Holstein P, Jirkovska A, Mauricio D, Ragnarson Tennvall G, Reike H, Spraul M, Uccioli L, Urbancic V, van Acker K, van Baal J, Ferreira I., Huijberts M: Различия в частоте небольших ампутаций при диабетической стопе по всей Европе частично объясняются различиями в тяжести заболевания на момент обращения.Diabet Med. 2011, 28: 199-205. 10.1111 / j.1464-5491.2010.03192.x.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 16.

    Гиббонс GW: Шунтирование нижних конечностей у пациентов с язвами диабетической стопы. Surg Clin North Am. 2003, 83: 659-69. 10.1016 / S0039-6109 (02) 00199-8.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 17.

    Faglia E, Clerici G, Losa S, Tavano D, Cammiti M, Miramonti M, Somalvico F, Airoldi F: Возможность реваскуляризации конечностей у диабетических пациентов с критической ишемией: результаты когорты из 344 последовательно невыбранных диабетических пациентов оценен в 2009 году.Диабет Res Clin Pract. 2012, 95: 364-71. 10.1016 / j.diabres.2011.10.033.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 18.

    Армстронг Д.Г., Вробель Дж., Роббинс Дж. М.: Гостевая редакция: раны и ампутации, связанные с диабетом, хуже рака ?. Int Wound J. 2007, 4: 286-7. 10.1111 / j.1742-481X.2007.00392.x.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 19.

    Тан Т., Шоу Э. Дж., Сиддики Ф., Кандасвами П., Барри П. У., Бейкер М.: Стационарное ведение проблем с диабетической стопой: краткое изложение руководства NICE.BMJ. 2011, 342: 1280-10.1136 / bmj.d1280.

    Артикул Google Scholar

  • 20.

    Ричард Дж. Л., Лавин Дж. П., Гот И., Хартеманн А., Мальгранж Д., Цирциколоу Д., Балейдье А., Сенневиль Е. Ведение пациентов, госпитализированных с инфекцией диабетической стопы: результаты французского исследования OPIDIA. Диабет Метаб. 2010, 37: 208-15.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 21.

    Pecorano RE, Reiber GE, Burgess EM: Пути к диабетической ампутации конечностей. Основа для профилактики. Диабетическая помощь. 1990, 13 (5): 513-521. 10.2337 / diacare.13.5.513.

    Артикул Google Scholar

  • 22.

    Trautner C, Haastert B, Mauckner P, Gatcke LM, Giani G: Снижение частоты ампутаций нижних конечностей у диабетиков в немецком городе, 1990–2005 годы: результаты исследования снижения ампутации в Леверкузене (LARS). ). Уход за диабетом.2007, 30: 2633-7. 10.2337 / dc07-0876.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 23.

    Кришнан С., Нэш Ф., Бейкер Н., Фаулер Д., Рэйман Г.: Снижение числа диабетических ампутаций в течение 11 лет у определенной популяции Великобритании: преимущества многопрофильной командной работы и непрерывного перспективного аудита. Уход за диабетом. 2008, 31: 99-101.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 24.

    Чайтор Э.Р .: Хирургическое лечение диабетической стопы. Diabetes Metab Res Rev.2000, 16 (Приложение 1): S66-9.

    Артикул Google Scholar

  • 25.

    Лавери Л.А., Питерс Э.Дж., Армстронг Д.Г., Вендел К.С., Мердок Д.П., Липски Б.А.: Факторы риска развития остеомиелита у пациентов с диабетическими ранами стопы. Диабет Res Clin Pract. 2009, 83: 347-52. 10.1016 / j.diabres.2008.11.030.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 26.

    Говен М.Ф., Карибибер А., Кайнак Г., Ойет Т.: Консервативное и хирургическое лечение хронической стопы Шарко и голеностопного сустава. Диабетическая стопа голеностопного сустава. 2013, В печати

    Google Scholar

  • 27.

    Бриджес Р.М., Дейч Э.А.: Инфекции диабетической стопы. Патофизиология и лечение. Surg Clin North Am. 1994, 7 (4): 537-55.

    Google Scholar

  • 28.

    Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, Edmonds F, Jude E, Mauricio D, Uccoli L, Urbanci V, Bakker K, Holstein B, Jirkovska A, Piaggesi A, Jirkovska A, Ragnaeson-Tennrall G, Reike H, Spraul M, VanAcker K, Van Baal J, Van Merode F, Ferriera I, Huijbets M: Прогнозирование исхода у людей с диабетическими язвами стопы: сфокусируйтесь на различиях между людьми с заболеванием периферических артерий и без них.Исследование EURODIALE. Диабетология. 2008, 51: 747-55. 10.1007 / s00125-008-0940-0.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 29.

    Cheo JJ, Tan SB, Sivathasan C, Pavanni R, Tan SK: Оценка сосудов при нейропатической диабетической стопе. Cln Orthop Relat Res. 1995, 320: 95-100.

    Google Scholar

  • 30.

    Piaggesi A, Schipani E, Campi F, Romanelli M, Baccetti F, Arvia C, Navalesi R: Консервативный хирургический подход в сравнении с нехирургическим лечением диабетических нейропатических язв стопы: рандомизированное исследование.Diabet Med. 1998, 15: 412-7. 10.1002 / (SICI) 1096-9136 (199805) 15: 5 <412 :: AID-DIA584> 3.0.CO; 2-1.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 31.

    Shogalefard A, Khorgami Z, Mologen-Tehrain MR, Langam B: Большие и глубокие диабетические язвы пятки не обязательно приводят к ампутации. Foot Ankle Int. 2013, 34: 215-21. 10.1177 / 1071100712460228.

    Артикул Google Scholar

  • 32.

    Липски Б.А., Шихан П., Армстронг Д.Г., Тайс А.Д., Полис А.Б., Абрамсон М.А.: Клинические предикторы неэффективности лечения инфекций диабетической стопы: данные проспективного исследования. Int Wound J. 2007, 4: 30-8. 10.1111 / j.1742-481X.2006.00274.x.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 33.

    Vermeulen H, Ubbink D, Goossens A, de Vos R, Legemate D: Повязки и местные средства для заживления хирургических ран вторичным натяжением. Кокрановская база данных Syst Rev.2004, 2: CD003554-

    PubMed Google Scholar

  • 34.

    Веледжи EP, Kamga HLF, Assob JC, Nsagha DS: Критический обзор ВИЧ / СПИДа и ухода за ранами. Afr J Cln Exper Microbiol. 2012, 13 (2): 66-73.

    Google Scholar

  • 35.

    Нельсон Е.А., О’Мира С., Голдер С., Далтон Дж., Крейг Д., Иглесиас С., Руководящая группа DASIDU: Систематический обзор антимикробных средств лечения язв диабетической стопы.Diabetic Med. 2006, 23 (4): 348-359. 10.1111 / j.1464-5491.2006.01785.x.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 36.

    Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H: Актуальное серебро для предотвращения инфицирования раны. Кокрановская база данных. Syst Rev.2010, 17 (3): CD066478-

    . Google Scholar

  • 37.

    Мадхок Б.М., Воуден К., Воуден П.: Новые методы обработки раны.Int Wound J. 2013, 10 (3): 247-51. 10.1111 / iwj.12045.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 38.

    Нянь-Фэн С., Ай-Линг Т., Ю-Линг Т., Сан-юань Х., Ли Х: интервенционная терапия диабетической болезни периферических артерий. BMC Surg. 2013, 13: 32-10.1186 / 1471-2482-13-32.

    Артикул Google Scholar

  • 39.

    Stone PA, Back MR, Armstrong PA, Flaherty SK, Keeling WB, Johnson BL, Shames ML, Bandyk DF: ампутации средней части стопы увеличивают показатели спасения конечностей при инфекциях диабетической стопы.Ann Vasc Surg. 2005, 19 (6): 805-11. 10.1007 / s10016-005-7973-3.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 40.

    Giummarra MJ, Gibson SJ, Georgion-Karistinis N, Bridshaw JC: Центральные механизмы фантомного восприятия конечностей: прошлое, настоящее и мех. Brain Res Rev.2007, 54: 219-23. 10.1016 / j.brainresrev.2007.01.009.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 41.

    Рамачандран В.С., Хирштейн В. Восприятие фантомных конечностей. «Лекция Д.О. Хебба». Мозг: J Neurol. 1998, 121 (9): 1603-1630. 10.1093 / мозг / 121.9.1603.

    Артикул Google Scholar

  • 42.

    Вробель Дж. С., Роббинс Дж., Армстронг Д. Г.: Высокий-низкий коэффициент ампутации: более глубокое понимание ухода за диабетической стопой. J Foot Ankle Surg. 2006, 45: 375-9. 10.1053 / j.jfas.2006.09.015.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • NICE Руководство по инфекциям при язвенной болезни ног | Директива NICE

    Антибиотик [A]

    Дозировка и длина курса [B]

    Пероральный антибиотик первого выбора

    Флуклоксациллин

    от 500 мг до 1 г [C], [D] 4 раза в день в течение 7 дней

    Альтернативные пероральные антибиотики первого выбора при аллергии на пенициллин или при неприемлемости флуклоксациллина

    Доксициклин

    200 мг в первый день, затем 100 мг один раз в день (можно увеличить до 200 мг в день) в течение 7 дней всего

    Кларитромицин

    500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней

    Эритромицин (при беременности)

    500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней

    Второй Пероральные антибиотики выбора (руководство по результатам микробиологических исследований, если таковые имеются)

    Коамоксиклав

    500/125 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней

    Ко-тримоксазол [D], [E], [F] (при аллергии на пенициллин)

    960 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней

    Антибиотики первого выбора при тяжелом недомогании (руководствуясь микробиологическими результатами, если таковые имеются) [G]

    Флуклоксациллин с или без

    1-2 г 4 раза в день в / в

    Гентамицин [F], [H] и / или

    Первоначально 5–7 мг / кг внутривенно, последующие дозы, если необходимо, корректируются в соответствии с концентрацией гентамицина в сыворотке

    Метронидазол

    400 мг 3 раза в день перорально или 500 мг 3 раза в день в / в

    Коамоксиклав с или без

    1.2 г 3 раза в день в / в

    Гентамицин [F], [H]

    Первоначально 5–7 мг / кг внутривенно, последующие дозы, если необходимо, корректируются в соответствии с концентрацией гентамицина в сыворотке

    Ко-тримоксазол [D], [E], [F] (при аллергии на пенициллин) с или без

    960 мг 2 раза в день в / в (увеличено до 1.44 г два раза в день при тяжелой инфекции)

    Гентамицин [F], [H] и / или

    Первоначально 5–7 мг / кг внутривенно, последующие дозы, если необходимо, корректируются в соответствии с концентрацией гентамицина в сыворотке

    Метронидазол

    400 мг 3 раза в день перорально или 500 мг 3 раза в день в / в

    Антибиотики второго выбора при тяжелом недомогании (на основании микробиологических результатов, если таковые имеются, или после консультации со специалистом) [G]

    Пиперациллин с тазобактамом

    4.5 г 3 раза в день внутривенно (увеличивается до 4,5 г 4 раза в день при тяжелой инфекции)

    Цефтриаксон с или без

    2 г 1 раз в сутки в / в

    Метронидазол

    400 мг 3 раза в день перорально или 500 мг 3 раза в день в / в

    Антибиотики добавляются при подозрении или подтверждении инфекции MRSA (комбинированная терапия с антибиотиками, перечисленными выше) [G]

    Ванкомицин [F], [H]

    15–20 мг / кг 2 или 3 раза в день внутривенно (максимум 2 г на дозу), скорректировано в соответствии с концентрацией ванкомицина в сыворотке

    Тейкопланин [F], [H]

    Первоначально 6 мг / кг каждые 12 часов в 3 приема, затем 6 мг / кг один раз в день внутривенно

    Линезолид (если нельзя использовать ванкомицин или тейкопланин; только консультация специалиста) [F]

    600 мг два раза в день перорально или внутривенно

    [A] См. BNF для надлежащего использования и дозирования в конкретных группах населения, например, при печеночной недостаточности, почечной недостаточности, беременности и кормлении грудью, а также о введении внутривенных (или, при необходимости, внутримышечных) антибиотиков.

    [B] Дозы для перорального приема предназначены для лекарств с немедленным высвобождением.

    [C] Верхняя доза 1 г 4 раза в день не соответствует назначению, как определено в глоссарии NICE.

    [D] Лицо, выписывающее рецепт, должно следовать соответствующим профессиональным рекомендациям, принимая на себя полную ответственность за принятое решение. Информированное согласие должно быть получено и задокументировано. Для получения дополнительной информации см. Передовую практику Генерального медицинского совета по назначению и применению лекарств и устройств.

    [E] Не лицензирован для лечения язвенной болезни ног, поэтому его использование будет не по назначению.

    [F] См. BNF для получения информации о мониторинге параметров пациента.

    [G] Пересмотрите внутривенные антибиотики через 48 часов и подумайте о переходе на пероральные антибиотики, если это возможно.

    [H] См. BNF для получения информации о терапевтическом мониторинге лекарственных средств.

    Сокращения: IV = внутривенно; MRSA = метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus .

    Использование озонотерапии при лечении трофических язв нижних конечностей

    1. Амирджанова В. Н., Горячев Д. В., Коршунов Н. И., Ребров А. П., Сороцкая В. Н. (2008). Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «Мираж»).Научно-практическая ревматология — Научно-практическая ревматология, 1, 36–48. Взято с https://doi.org/10.14412/1995-4484-2008-852.

    2. Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю., Егорова Д. Н., Митиш В. А., Пашалова Ю. С., Анциферов М.Б., Комелягина Е.Ю. (2015). Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы. Раны и ранние инфекции. Журнал им. проф.Б.М. Костюченко — Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костюченко, 2 (23), 63–67.

    3. Ханжий В.В., Рылов А.И., Руденко Д.Ю., Танцура П.Ю. (2013). Покращение результатов лечения больных с трофическими язвами. Актуальные проблемы сучасной медицины: Вестник украинской медицинской стоматологической академии — Актуальные вопросы современной медицины: Вестник Украинской медицинской стоматологической академии, 1 (41), Взято з URL: https: // cyberleninka.ru / article /.

    4. Дондорьева И.С., Бобошко Р.О., Зайцев М.В., Пономарова Е. В., Шевченко Е. В. (2013). Функциональный метод лечения трофических язв стопы и культи. Ортопедия, травматология и протезирование — Ортопедия, травматология и протезирование, 1, 50–54.

    5. Иванова Ю. В., Климова О. М., Коробов А. М. (2019). Лечение трофических язв у пациентов с хронической венозной недостаточностью с использованием фототерапии и современных покрытий для ран.Здоровье Украины. Тематичный номер «Хирургия, Ортопедия, Травматология, Интенсивная терапия» — Здоровье Украины. Тематический выпуск «Хирургия, ортопедия, травматология, реаниматология», 2 (36), 5–9.

    6. Ковальчук П. Н., Ковальчук Л. С. (2011). Опыт применения различных методов озонотерапии в лечении осложнений сахарного диабета. Проблемы здоровья и экологии — Проблемы здоровья и окружающей среды, 2 (28).Получено с URL: https://cyberleninka.ru/article/.

    7. Крызына О. В. (2018). Трофические нарушения мягких тканей нижних конечностей при сахарном диабете 2 типа (обзор). Клиническая эндокринология та эндокринна хирургия — Клиническая эндокринология и эндокринная хирургия, 1 (61), 15–20. https://doi.org/10.24026/1818–1384.1(61).2018.126901.

    8. Рябушко Р.М., Ляховский В.И., & Рябушко, Н. О. (2017). Современные подходы к комплексному лечению венозных трофических язв. Вестник украинской медицинской стоматологической академии — Вестник Украинской медицинской стоматологической академии, 3 (59), 282–287.

    9. Савченко Ю. П., Федосов С. Р. (2007). Методы определения размеров раневой поверхности. Вестник хирургии — Вестник хирургии, 166 (1), 102–105.

    10. Самаева, Е. В. (2016). Сравнительная характеристика особенностей течения регенераторных процессов при пересадке культивированных дермальных аутофибробластов и лечения мазью «Левомеколь». Универсум: Медицина и фармакология: электрон. научн. журн. — Универсум: Медицина и фармакология: Электрон. научный журнал, 6 (28).Получено с URL: http://7universum.com/ru/med/archive/item/3290.

    11. Царюк Ю. С., Фендиур В. Д. и Сири В. М. (2009). Клинические аспекты применения регионарной пролонгированной озонотерапии в лечении гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом. Вестник украинской стоматологической академии — Вестник Украинской стоматологической академии, 1 (32), 78–83.

    12. Аль-Саади, Х., Потапова, И., Рочфорд, Э. Т., Мориарти, Т. Ф., и Мессмер, П. (2016). Озонированный физиологический раствор проявляет активность против растущего планктона и биопленки Staphylococcus aureus in vitro: потенциальное ирригационное средство для инфицированных ран. Международный журнал ран, 13 (5), 936–42. DOI: 10.1111 / iwj.12412.

    13. Браунригг, Дж. Р., Шапер, Н. К., и Хинчлифф, Р. Дж. (2015). Диагностика и оценка заболевания периферических артерий диабетической стопы. Диабет Мед., 32 (6), 738–47.https://doi.org/10.1111/dme.12749.

    14. Дели Агости, И., Джинелли, Э., Маццакане, Б., Перони, Г., Бьянко, С., Герриеро, Ф.,… Ронданелли, М. (2016). Эффективность краткосрочного лечения кислородно-озоновой терапией для заживления посттравматической раны. Отчеты о клинических случаях в медицине, ID статьи 9528572, 5 стр. https://doi.org/10.1155/2016/9528572.

    15. Герели, А., Айдынлар, Э. И., Карьемез, П. Э., Герели, А., Айдынлар, Э. И., Ирбан, А. Г.,… Гулек-Суен Г. (2019). Влияние озонотерапии на экспериментальное заживление перелома костей у крыс.Int. Res. J. Public Environ. Здоровье, 2 (10), 159–66. DOI: 10.7203 / jo3t.3.4.2019.15511.

    16. Хаггер, М. С., и Чатзисарантис, Н. Л. (2017). Причинно-следственная ориентация смягчает подрывающее влияние вознаграждения на внутреннюю мотивацию. Журнал экспериментальной социальной психологии, 47 (2), 485–489. https://doi.org/10.1016/j.jesp.2017.10.010.

    17. Джиа, Л., Паркер, К. Н., Паркер, Т. Дж., Киннер, Э. М., Дерхи, П. Х., Альварадо, А. М.,… Лаццарини, П. А. (2017). Заболеваемость и факторы риска развития инфекции у пациентов с неинфицированными язвами диабетической стопы.PLoS One, 12 (5), e0177916. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0177916.

    18. Каратиева С., Музыка Н., Семененко С., Бакун О., Козловская И. (2018). Ультраструктурные изменения раневых макрофагов под влиянием внутривенной озонотерапии у больных сахарным диабетом и воспалительными процессами мягких тканей. Грузинская Мед. Новости, 2 (276), 98–101. Получено с https://europepmc.org/article/med/29697390.

    19. Кушмаков, Р., Ганди, Дж., Сейям, О., Цзян, В., Джоши, Г., Смит, Н. Л., и Али Хан, С. (2018). Озонотерапия диабетической стопы. Med. Газовые исследования, 8 (3), 111–115. https://doi.org/10.4103/2045–9912.241076.

    20. Приказ Минздрава Украины №1118 от 21.12.2012 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации оказания медицинской помощи при сахарном диабете 2 типа», Единый клинический протокол оказания помощи больным сахарным диабетом 2 типа. https: www.moz.gov.ua.

    21. Наби, Б. Н., Седигинежад, А., Ахмад Реза Мирболоук, А.Р., Фарнуш Фарзи, Ф., Хагиги, М., Атркаррушан, З.,… Чохдары, Ф. (2018). Эффективность озонотерапии при хроническом остеомиелите: рандомизированное контролируемое клиническое испытание. Arch. Clin. Заразить. Дис., 13 (2), e61320. https://doi.org/10.5812/archcid.61320.

    22. Оздемир, Х., Токер, Х., Балчи, Х., & Озер, Х. (2013). Влияние озонотерапии на заживление аутогенного костного трансплантата при дефектах свода черепа: гистологическое и гистометрическое исследование на крысах. J. Periodontal Res., 48 (6), 722–6. https: // doi.org / 10.1111 / jre.12060.

    23. Сехар М. С., Томас Р. Р., Унникришнан М. К., Виджаянараяна К. и Родригес Г. С. (2016). Влияние язвы диабетической стопы на качество жизни, связанное со здоровьем: перекрестное исследование. Семин Васк. Хирургия, 28 (3–4), 165–71. https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2015.12.001.

    24. Сун, М., Цзэн, К., Сян, Ю., Гао, Л., Хуанг, Дж., Хуанг, Дж.,… Лу, Дж. (2018). Антибактериальный эффект местного озона при лечении кожной инфекции MRSA. Отчеты по молекулярной медицине, 17, 2449–2455.https://doi.org/10.3892/mmmr.2017.8148.

    25. Туркмен, А., Кешичи, С., Келес, Э., Денизли, Э., Буюкилдирим, А., и Кешичи, У. (2015). Озонотерапия больного с множественными травмами. Отчет по тематическому исследованию, 5 (1), 25–8.

    26.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *