Лечение острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей: Лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Самым страшным острым осложнением ТЭЛА является смерть; По оценкам, более 100 000 случаев смерти госпитализированных пациентов в США ежегодно связаны с острой ТЭЛА [4].Тяжесть ТЭЛА стратифицирована на массивную (вызывающую нарушение гемодинамики), субмассивную (вызывающую дисфункцию правого желудочка, демонстрируемую эхокардиографией, КТ или повышенными биомаркерами сердца) и низкий риск (отсутствие признаков гемодинамического нарушения) (рис. 2). Международный совместный регистр легочной эмболии обнаружил 90-дневную смертность у пациентов с массивной ТЭЛА в размере 58,3% по сравнению с 15,1% у пациентов с субмассивной ТЭЛА [20]. Несколько исследований показали, что краткосрочная смертность у пациентов с ТЭЛА низкого риска составляет менее 2% [21–23].В Приложении 1 перечислены признаки, указывающие на неблагоприятный прогноз при острой ТЭЛА. До 4% выживших пациентов разовьются ХТЛГ [24] (рис. 3). Без лечения ХТЭЛГ имеет плохой прогноз, особенно если он связан с легочной гипертензией и дисфункцией правого желудочка [25]. Как отмечается в литературе, посвященной ТГВ, рецидивирующее заболевание, а также большое тромбоэмболическое бремя коррелируют с повышенной вероятностью развития ХТЭЛГ [24]. В то время как при острой ТЭЛА обструктивная патофизиология почти наверняка является причиной правожелудочковой недостаточности и смерти, гистологические и хирургические исследования показывают, что сложные факторы, включая напряжение сдвига, ремоделирование легочного сосудистого русла и микрососудистое воспаление, играют роль в развитии ХТЭЛГ [ 26, 27].Было показано, что у пациентов с массивной ТЭЛА системная тромболитическая терапия снижает смертность, снижает риск развития ХТЛГ и улучшает качество жизни [28–30]. Недавний метаанализ показывает, что системная тромболитическая терапия также снижает смертность у пациентов с субмассивной ТЭЛА (отношение шансов [OR], 0,48; 95% ДИ, 0,25–0,92), но снижение, по-видимому, происходит за счет значительных серьезных кровотечений. (ОШ 2,91; 95% ДИ 1,95–4,36), включая внутричерепное кровоизлияние (ОШ 3,18; 95% ДИ 1.25–8.11) [31]. Эти связанные с кровотечением побочные эффекты, а также неэффективность лечения, наблюдаемая при системном тромболизисе, привели к исследованию катетерного удаления тромба в качестве основного терапевтического варианта у этих пациентов [32, 33]. Кроме того, цель восстановления кровотока с большей вероятностью будет достигнута с помощью катетерного подхода, при котором площадь поверхности тромба, подверженная воздействию тромболитического агента, намного больше. В современной практике катетерная эндоваскулярная терапия острой ТЭЛА может рассматриваться у пациентов, у которых имеется явное противопоказание к тромболитической терапии полной дозой или когда стратификация риска у пациента со стабильной гемодинамикой указывает на повышенную вероятность заболеваемости и смертности [34]. .

Тщательный отбор пациентов должен быть основой, на которой будет приниматься индивидуальная эндоваскулярная стратегия клиническая практика. При принятии решения о применении эндоваскулярной стратегии следует учитывать три ключевых момента: тяжесть и острота заболевания, вероятность серьезного побочного кровотечения и особенности пациента.

Пациенты с PCD подвергаются значительному риску острой травмы конечностей и органов, который можно снизить, если вовремя применить эндоваскулярный доступ. Кроме того, пациенты с проксимальным ТГВ нижних конечностей (т. Е. Подвздошно-бедренным и кавальным) подвергаются значительному риску развития ПТС и имеют высокую частоту рецидивов ТГВ нижних конечностей [14, 15, 35]. Было показано, что лечение этой подгруппы пациентов уменьшает тяжесть симптомов и облегчает использование чрескожной транслюминальной венозной ангиопластики и установки стента при лечении стенозирующих поражений [36].Пациенты с бессимптомным ТГВ и ТГВ, которые не распространяются в общую бедренную вену, имеют более низкий риск развития ПТС, поэтому ожидается, что величина пользы от эндоваскулярного удаления тромба будет ниже [15]. Продолжительность симптомов должна быть определена как часть анамнеза и физического обследования и учитываться при оценке рисков и преимуществ стратегий удаления тромба с помощью катетера. Технический успех, определяемый как полное восстановление венозной проходимости, наиболее вероятно будет достигнут у пациентов с ТГВ, начало которых составляет менее 10–14 дней, хотя сообщалось о благоприятных исходах с продолжительностью симптомов 14–28 дней [37 ].Текущие социальные руководства расходятся в рекомендациях по эндоваскулярному лечению острого ТГВ нижних конечностей. Американский колледж грудных врачей (ACCP) рекомендует только антикоагулянтную терапию вместо катетер-направленного тромболизиса (CDT), если пациенты не придают большое значение профилактике PTS, тогда как Американский колледж кардиологов (ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) рекомендуют эндоваскулярная терапия как разумное лечение первой линии у пациентов с низким риском кровотечений [32, 38].Эти рекомендации отражают отсутствие высококачественных доказательств в развивающейся области, где продолжаются крупномасштабные исследования катетерного лечения. Различия в подходах еще раз подчеркивают важность тщательного отбора пациентов и стратификации риска для минимизации вреда и получения максимальной пользы.

Системный тромболизис связан с более низкой смертностью от всех причин у пациентов с массивной ТЭЛА и должен быть методом выбора в этой подгруппе пациентов [31, 39].Текущие общественные руководящие принципы США и Европы рекомендуют стратегии эндоваскулярного лечения в случае неэффективности лечения у этой подгруппы пациентов [32, 40, 41]. Одна из возможностей — это групповой подход к лечению тромбоэмболии легочной артерии, при котором мультидисциплинарная команда определяет наилучший курс действий у тяжелобольных пациентов с массивной ТЭЛА, для которых экстракорпоральная мембранная оксигенация или хирургическая эмболэктомия легочной артерии могут быть жизненно важными альтернативами [42–44]. При субмассивной ПЭ использование системного тромболизиса связано с улучшением показателей смертности, но значительно увеличивает риск обширного кровотечения, включая внутричерепное кровоизлияние [39, 45].Для этой подгруппы пациентов рекомендации ACCP рекомендуют системную тромболитическую терапию, когда сердечно-легочное ухудшение очевидно, но явной гипотензии не произошло. Рекомендации ACC / AHA предполагают, что катетерная эмболэктомия может рассматриваться при очевидном сердечно-легочном ухудшении. Европейское общество кардиологов рекомендует двухэтапную стратификацию риска с утвержденным инструментом клинической прогностической оценки (индекс тяжести легочной эмболии или упрощенный индекс тяжести легочной эмболии) с последующей визуализацией и оценкой риска биомаркеров [46, 47].Когда как клинические, так и объективные инструменты оценки риска дают положительные результаты, можно рассмотреть возможность катетер-направленной терапии, если сердечно-легочное ухудшение неизбежно. Расхождение в рекомендациях снова отражает нехватку данных крупных рандомизированных исследований в этой области. Существующие данные показывают, что КДТ с ультразвуковым контролем превосходит только антикоагулянтную терапию гепарином в улучшении дилатации правого желудочка в течение 24 часов без серьезных кровотечений или рецидивов ВТЭ [33]. В мультицентровом исследовании с участием 150 пациентов с участием одной руки CDT с ультразвуковой поддержкой снизила среднее систолическое давление в легочной артерии на 30% и уменьшила отношение среднего диаметра правого желудочка к левому желудочку (ПЖ: ЛЖ) на 25% [48].Ни у одного из пациентов не было внутричерепного кровотечения, но у одного было серьезное кровотечение. Этот подход представляется многообещающим и благоприятным для этой подгруппы пациентов, хотя окончательные результаты по безопасности и данные о среднесрочной и долгосрочной смертности неизвестны.

Пациенты с ТЭЛА низкого риска не должны рассматриваться для эндоваскулярной терапии из-за связанных с этим низких показателей заболеваемости и смертности, за исключением случаев, когда у пациента имеется большой седловидный эмбол без каких-либо неблагоприятных гемодинамических или правожелудочковых эффектов.С нетерпением ждем результатов текущих испытаний безопасности и эффективности, оценивающих оптимальную дозу и продолжительность терапии, таких как оптимальная продолжительность процедуры акустического импульсного тромболизиса при острой тромбоэмболии легочной артерии (идентификатор ClinicalTrials.gov NCT02396758).

Все пациенты, рассматриваемые для катетерной эндоваскулярной терапии как острой ТЭЛА, так и ТГВ нижних конечностей, должны пройти тщательную оценку риска кровотечения (рис. 4). Активное кровотечение, недавнее цереброваскулярное или внутричерепное повреждение (нарушение мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака, черепно-мозговая травма, недавняя нейрохирургия) или абсолютные противопоказания к антикоагуляции являются абсолютными противопоказаниями к любому типу стратегии эндоваскулярного лечения, включающему тромболитики.Относительные противопоказания (Приложение 2), особенно если они не поддаются коррекции, следует тщательно анализировать в индивидуальном порядке.

Предпочтение пациента должно быть центральным при определении целесообразности эндоваскулярного лечения. Врач должен обозначить риски и преимущества, указанные в предыдущем тексте, и обсудить их в контексте ожидаемой продолжительности жизни и функционального статуса каждого пациента.Этот шаг особенно важен при представлении большинства стратегий эндоваскулярного лечения ТГВ нижних конечностей, поскольку они выполняются не для предотвращения смерти, а с целью улучшения качества жизни и функций в долгосрочной перспективе [41]. Необходимо внимательно рассмотреть влияние хронических сопутствующих заболеваний на функциональное состояние пациента, а также его способность переносить процедуру.

Целями лечения острого ТГВ нижних конечностей почти у всех пациентов являются для предотвращения распространения тромбов и дистальной эмболизации, а также для снижения частоты рецидивов и посттравматических стрессов. Несмотря на их ограничения в достижении венозной проходимости и снижении частоты ПТС, основой лечения острого ТГВ нижних конечностей по-прежнему являются терапевтические антикоагулянты и дополнительное использование эластичных компрессионных чулок [32].Использование антагонистов фактора Ха и прямых ингибиторов тромбина, совокупно называемых новыми пероральными антикоагулянтами (НОАК), вероятно, возрастет по мере их включения в социальные рекомендации в качестве терапии первой линии [38]. Принятие этих новых препаратов может смягчить основное ограничение терапии антагонистами витамина К, что часто приводит к субтерапевтическим международным нормализованным отношениям у значительного числа пациентов в исследованиях ВТЭ [49]. Антикоагулянтная терапия также является основным вариантом лечения для большинства пациентов с острой ТЭЛА.Низкомолекулярный гепарин превосходит нефракционированный гепарин как для лечения, так и для тромбопрофилактики у онкологических больных [27, 50]. Это превосходство признано ACCP, которая рекомендует использовать низкомолекулярный гепарин на основании имеющихся данных [38]. Невозможно переоценить важность быстрого начала антикоагуляции; объективная оценка риска кровотечения должна предотвращать чрезмерно консервативные методы, основанные на теоретических опасениях по поводу кровотечения.

Компрессионные чулки обычно используются для предотвращения посттравматического синдрома после эпизода острого ТГВ нижних конечностей.Однако доказательства их эффективности были поставлены под сомнение недавней публикацией исследования SOX [51]. Поскольку это исследование было крупнейшим на сегодняшний день рандомизированным контролируемым испытанием, посвященным этой проблеме, его результаты заставили врачей усомниться в целесообразности использования компрессионных чулок у этих пациентов. Недавний метаанализ показал, что использование эластичных компрессионных чулок пациентами с ТГВ существенно не снижает риск развития посттравматического стресса [52]. Однако доказательства по этому поводу ограничены, и кажется слишком рано отказываться от использования этой терапии, которая может принести пользу определенным подгруппам пациентов.

Роль фильтров нижней полой вены (IVCF) в современном лечении острой ВТЭ не была полностью определена из-за недостатка высококачественных доказательств. Преимущество использования IVCF, по-видимому, заключается в снижении риска острой ТЭЛА у пациентов, у которых есть явные противопоказания к антикоагуляции из-за активного кровотечения [53, 54]. При отсутствии такого противопоказания польза не очевидна, а невозвращение ЭКО подвергает пациента риску рецидива ВТЭ, посттравматического стресса и других механических осложнений, таких как перелом фильтра или миграция [19, 53–56].Социальные руководящие принципы, похоже, согласуются с этими данными, но различаются в своих рекомендациях, когда отсутствуют высококачественные доказательства [32, 38, 56, 57]. Яркие примеры этих разрозненных рекомендаций включают свободно плавающий ТГВ проксимального отдела нижних конечностей, острую ТЭЛА при наличии ранее существовавшего IVCF, плохое соблюдение режима лечения и использование IVCF в качестве профилактики ВТЭ в условиях неподвижности, травмы или серьезного хирургического вмешательства. Потребность в окончательных доказательствах, связанных с использованием ЭКО в некоторых из этих обстоятельств, признана давно, но данные рандомизированного контроля все еще отсутствуют [57].

Современные методы удаления тромба с помощью катетера включают только CDT или в сочетании с механической тромбэктомией. CDT относится к доставке тромболитического препарата через инфузионный катетер, помещенный в тромбированный венозный сегмент под визуальным контролем [36]. Впервые описанный Semba и Dake [58], CDT имеет преимущества перед системным лизисом, включая прямую доставку тромболитического агента в тромб, уменьшенную дозу и продолжительность приема тромболитиков, уменьшение общей дозы литической терапии, необходимой для достижения успеха лечения, и возможное сокращение при риске кровотечения.Использование визуализации также может быть полезно при диагностике венозного стеноза или аномалий, таких как синдром Мэй-Тернера, которые затем можно лечить, чтобы снизить риск рецидива ВТЭ [59] (рис. 5). CDT выполняется с венепункцией под контролем УЗИ и доступом к вене нижней конечности, чаще всего к ипсилатеральной подколенной вене, после чего проводится венография для оценки тромбов. Затем через тромбированный венозный сегмент помещают инфузионный катетер с несколькими боковыми отверстиями и используют для введения тромболитического препарата.Распространение лекарственного средства может быть увеличено за счет импульсного распыления тромболитика и ультразвука (катетер EkoSonic, EKOS) [60]. Рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rTPA) является наиболее часто используемым тромболитическим агентом (в дозе 0,01 мг / кг / ч и максимальной дозе 1 мг / ч) с одновременной инфузией низких доз нефракционированного гепарина через оболочку [36, 50]. Во время активной фазы инфузии пациента помещают на постельный режим с частым контролем показателей жизненно важных функций, гемоглобина, количества тромбоцитов, активированного частичного тромбопластинового времени и уровней фибриногена.Повторная венография выполняется каждые 12–24 часа для оценки лизиса сгустка. Этот метод был использован в многоцентровом рандомизированном контрольном исследовании Enden и соавторами [36], которые обнаружили снижение относительного риска развития ПТС на 26% в течение 2 лет (41,1% против 55,6%; p = 0,04). Важно отметить, что они также обнаружили, что пациенты с открытыми подвздошно-бедренными венами имели значительно более низкие показатели ПТС (абсолютное снижение риска, 24,4%; 95% ДИ, 9,8–37,6%, p = 0,001), что еще раз подтвердило гипотезу открытых вен [ 61].

Устройства для чрескожной механической тромбэктомии (PMT) (e.g., AngioJet, Boston Scientific), используемые изолированно, дали неутешительные результаты, часто требующие дополнительной CDT [62]. Техника, называемая фармакомеханической CDT, объединяет эти устройства с CDT и, как было показано, сравнима с CDT с точки зрения безопасности и эффективности, но с более низкими дозами, продолжительностью и стоимостью [63–65] (рис. 6). Результаты недавно завершенного исследования острого венозного тромбоза: удаление тромба с помощью дополнительного катетер-направляемого тромболизиса (ATTRACT) (ClinicalTrials.gov identifier NCT007) — многоцентровое рандомизированное контрольное исследование, оценивающее эффективность фармакомеханической CDT — поможет предоставить клиницистам доказательства высокого качества. Новые специализированные устройства для периферической тромбэктомии, такие как система тромбэктомии Индиго (Penumbra), которая работает в замкнутом контуре и непрерывно аспирирует и вакуумирует тромб, показали себя многообещающими при лечении как ТГВ, так и ТЭЛА. У пациентов с абсолютными противопоказаниями к тромболизису устройство под названием AngioVac (ангиодинамика) показало возможность применения в небольшой серии случаев [66].В этом устройстве используется аспирационная фильтрация и венозный обходной контур для выполнения эмболэктомии у пациентов с тромбозом полой полости (рис. 7 и 8).

Полезность стентирования подвздошно-бедренного ТГВ впервые наблюдалась у пациентов, перенесших хирургическую венозную тромбэктомию; Использование стентов для лечения подвздошно-бедренного ТГВ было связано с частотой повторной окклюзии на 12–14% по сравнению с 73% у пациентов без стентов [67].Впоследствии в большом многоцентровом реестре пациентов, которым выполнялась КДТ по поводу ТГВ, показатели проходимости вен через 1 год были значительно выше у пациентов со стентами, чем у пациентов без них (74% против 53%, соответственно) [37]. В свете этих данных стентирование подвздошной вены часто сочеталось с КДТ и ангиопластикой при лечении острого ТГВ проксимального отдела нижних конечностей со снижением частоты ПТС [68, 69]. Однако, насколько нам известно, ни одно исследование не сравнивало CDT плюс стентирование подвздошной кости с только консервативной терапией у этих пациентов.Венозное стентирование уменьшило бремя хронических симптомов посттравматического стресса, улучшило качество жизни и позволило залечить венозные язвы в нерандомизированных исследованиях [70–72]. Боль и отек были первоначально уменьшены более чем у 95% пациентов, и эти эффекты сохранялись у более чем двух третей пациентов через 3 года после лечения. Чрескожная транслюминальная венозная ангиопластика и установка стента для лечения обструктивных поражений и заживления венозных язв были сочтены разумными на основании этих данных [32]. Установка стента обычно достигается путем получения доступа к общей бедренной или подколенной вене под контролем УЗИ, после чего используется венография и дополнительное внутрисосудистое ультразвуковое исследование для визуализации характера обструкции.Затем может быть выполнена баллонная ангиопластика с последующей имплантацией стента. Обычно используются саморасширяющиеся плетеные стенты из нержавеющей стали размером от 12 до 24 мм [72]. Несколько специализированных венозных стентов изучаются в клинических испытаниях, таких как Оценка венозного стента Zilver Vena при лечении симптоматической обструкции илиофеморального венозного оттока (идентификатор ClinicalTrials.gov NCT01970007) и исследование VIRTUS (идентификатор ClinicalTrials.gov NCT02112877).

Катетерная венография обычно выполняется перед CDT, фармакомеханической CDT или PMT.Полученные одноплоскостные изображения могут предоставить оператору информацию о степени обструкции, коллатеральных сосудах и венозном кровотоке. Затем те же показатели можно использовать для определения степени тромбэктомии или тромболизиса, достигнутой после процедуры. Определенные ограничения наблюдались при использовании одноплоскостной венографии: аномалии, которые не ортогональны отображаемой плоскости, плохо визуализируются или могут быть полностью пропущены; венозные шпоры, перепонки и другие аномалии, через которые все еще может проходить контрастный материал, могут быть трудными для визуализации; и внешнее сжатие может не быть очевидным.Было показано, что дополнительное использование внутрисосудистого ультразвука улучшает чувствительность диагностики внутренних аномалий венозных сосудов и внешнего сдавления [67, 73–75] (рис. 9). Преимущество одновременного использования обоих методов визуализации очевидно. Эту стратегию следует использовать для выявления венозных аномалий и выявления поражений, вызывающих их, лечение которых имеет решающее значение для предотвращения рецидивов. Вероятно, будут встречаться дополнительные венозные аномалии с неизвестной клинической значимостью [76].Эту возможность следует обсудить с пациентом перед визуализацией, а также риски и преимущества таких вариантов лечения, как чрескожная ангиопластика, установка стента и необходимость постпроцедурной медикаментозной терапии. Предпочтения пациентов и мнение врачей относительно вероятности облегчения симптомов должны быть центральными при принятии решения о лечении.

Несколько чрескожных доступов использовались отдельно или в комбинации у пациентов с абсолютным противопоказанием к тромболизису.Они включают фрагментацию тромба с помощью вращающегося катетера «косичка», аспирационную тромбэктомию, реолитическую тромбэктомию и аспирационную эмболэктомию. Методы фрагментации тромба с использованием баллонной ангиопластики или вращения катетеров с косичками, вероятно, являются самыми ранними примерами катетерного вмешательства при острой ТЭЛА. Этот метод редко используется как отдельная процедура и сопряжен со значительным риском дистальной и проксимальной эмболизации. Усовершенствованные катетеры для фрагментации, такие как тромбэктомический катетер Amplatzer-Helix (EV3, эндоваскулярный), улучшают фрагментацию сгустка за счет использования импеллера для мацерации тромба, но не могут аспирировать образовавшийся мусор или продвигаться по проволоке.Катетеры для реолитической тромбэктомии, такие как AngioJet, работают за счет создания вакуума за областью струй физиологического раствора высокого давления на кончике катетера, обеспечивая одновременную фрагментацию тромба и аспирацию. Кроме того, это устройство можно использовать для принудительной инфузии тромболитического агента, такого как rTPA, вместо физиологического раствора, что, вероятно, повысит тромболитическую эффективность. Когда устройство использовалось в сочетании с тромболитиками, наблюдались брадикардия, гипоксия и вазоспазм, возможно, из-за высвобождения аденозина в результате разрушения тромбоцитов, что привело к предупреждению от U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в отношении использования устройства при лечении острой ПЭ. Эти побочные эффекты можно преодолеть с помощью инфузии аминофиллина [77].

Следует соблюдать осторожность при установке всех катетеров в легочную артериальную циркуляцию. Правильное расположение крайне важно для предотвращения риска катастрофического повреждения сосудов, а также дистальной эмболизации тромба при использовании систем инъекции высокого давления. По этой причине мы выступаем за использование доступной компьютерной томографии, чтобы помочь оптимизировать размещение любой системы доставки лекарств.Устройства для аспирационной эмболэктомии, такие как катетер Green-field, выигрывают от того, что являются катетером большого диаметра, способным удалять тромбы без побочных эффектов, наблюдаемых при фрагментации и реолитических методах [78]. Несмотря на это преимущество, технические трудности, связанные с размером катетера, препятствовали широкому применению. Новые устройства, такие как система FlowTriever (Inari Medical) и система Indigo, специально разработаны для использования у пациентов с абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии и изучаются (ClinicalTrials.идентификатор gov NCT02692586).

Оптимальную стратегию ПМТ у пациентов с абсолютными противопоказаниями к системному фибринолизу лучше всего определять в индивидуальном порядке. Чтобы получить доступ к пораженной сосудистой сети, мы рекомендуем подход, изложенный в рекомендациях AHA / ACC [32]. Первым шагом в этом подходе является получение доступа через бедренную венозную оболочку длиной 6 дюймов и продвижение катетера «косичка» с углом 6 дюймов в каждую главную легочную артерию. Бремя заболевания можно визуализировать, введя низкоосмолярный или изоосмолярный контрастный материал (30 мл в течение 2 секунд).Нефракционированный гепарин следует использовать для поддержания времени свертывания более 250 секунд. Прямой ингибитор тромбина, такой как бивалирудин (0,75 мг / кг в виде болюса внутривенно, а затем 1,75 мг / кг / ч), можно использовать в качестве альтернативы, если у пациента есть противопоказания к применению гепарина, не связанные с кровотечением. Затем используется 6-французский направляющий катетер для достижения тромба, который может быть пересечен гидрофильным проводником, по которому продвигаются устройства для реолитической тромбэктомии. Этот доступ должен быть ограничен ветвями главной и долевой легочной артерии, и следует рассмотреть возможность установки временного трансвенозного кардиостимулятора или использования аминофиллина.

Пациентам без абсолютных противопоказаний к системному тромболизису можно рассмотреть возможность проведения КДТ с помощью УЗИ. Низкоэнергетический ультразвук дезагрегирует фибрин в острых тромбах [79], эта способность используется устройством EkoSonic, которое сочетает в себе излучение низкоэнергетического ультразвука и вливание тромболитического агента через катетер с несколькими боковыми отверстиями (рис. 10–12). . Эта стратегия была оценена в исследовании ULTIMA [33], которое показало, что она превосходит только антикоагулянты в улучшении гемодинамики без значительного увеличения кровотечений.Исследование SEATTLE II [48], представлявшее собой одноранговое многоцентровое исследование CDT с ультразвуковой поддержкой, показало улучшение показателей гемодинамики правого желудочка у пациентов, перенесших процедуру как массивной, так и субмассивной ТЭЛА. Внутричерепного кровоизлияния не наблюдалось, но было отмечено 16 эпизодов кровотечения. Один был классифицирован как тяжелый в соответствии со шкалой Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries (GUSTO); 15 считались умеренными по шкале GUSTO [80].

Принимая во внимание имеющиеся данные о возможности использования КДТ с ультразвуковой диагностикой при лечении острой ПЭ, использование этой стратегии следует изучать на индивидуальной основе. Мы рекомендуем адаптацию подхода, описанного Кучером и его коллегами [33]. Пациентам с доказанной острой ТЭЛА следует незамедлительно ввести внутривенно нефракционированный гепарин болюсной дозой 80 единиц / кг с последующей инфузией.Они должны пройти эхокардиографическое обследование, чтобы оценить функцию и размер (ПЖ), а также соответствующие размеры ЛЖ (соотношение ПЖ: ЛЖ). Необходимо определить уровни биомаркеров сыворотки, тропонина и мозгового натрийуретического пептида. В сочетании с клинической и гемодинамической оценкой пациента необходимо принять индивидуальное решение относительно пригодности пациента для CDT. Доступ к общей бедренной вене должен осуществляться с помощью однопросветного интродьюсера с 6 отверстиями для односторонней терапии или с помощью двух интродьюсеров с двумя просветами на 6 отверстий или с помощью одинарного интродьюсера с двумя просветами на 10 французских каналов для двусторонней терапии.Должна быть получена стандартная катетеризация правых отделов сердца с одновременной смешанной венозной и системной сатурацией кислорода. Для пересечения пораженного сегмента следует использовать 0,035-дюймовый проводник вместе со стандартным диагностическим ангиографическим катетером. С установленным проводником ангиографический катетер следует заменить на желаемую катетерную систему. Если используется ультразвуковая система, проводник можно удалить, а систему ультразвукового преобразователя прикрепить к катетеру. Непрерывная инфузия rTPA со скоростью 1 мг / ч в каждую легочную артерию может быть начата, пока пациент находится под наблюдением в отделении интенсивной терапии.Доза rTPA снижается вдвое через 5 часов до 0,5 мг / ч в течение следующих 10 часов. Рекомендуемая максимальная доза rTPA составляет 20 мг для двустороннего размещения устройства и 10 мг для одностороннего размещения устройства. Через 15 часов инфузию rTPA следует прекратить вместе с системой ультразвукового датчика. Во время активной фазы инфузии пациента помещают на постельный режим с частым мониторингом жизненно важных функций, гемоглобина, количества тромбоцитов, активированного частичного тромбопластинового времени и уровней фибриногена в отделении интенсивной терапии.По окончании терапии повторяют гемодинамическое исследование. Катетерную систему и интродьюсер следует удалить с помощью ручного сжатия места доступа до достижения гемостаза. Для подтверждения улучшения размера и функции правого желудочка необходимо выполнить контрольную эхокардиографию.

Имеющиеся данные не подтверждают рутинную имплантацию IVCF у большинства пациентов, проходящих CDT [55].В ретроспективном обзоре наблюдаемая частота симптоматической ПЭ составляла 4% с уровнем летальности 0,1% [81]. Несмотря на это, использование IVCF увеличилось по всей территории США [82], и одна треть пациентов подверглась CDT после установки IVCF [83]. Мы не рекомендуем рутинное использование ЭКО во время CDT из-за отсутствия доказательств клинической пользы.

Насколько нам известно, нет сравнительных исследований или рекомендаций общества, предлагающих тип, дозу или продолжительность антикоагулянтной терапии или антитромбоцитарной терапии, которая будет использоваться после катетерной эндоваскулярной терапии с ангиопластикой и стентированием или без них. Текущие рекомендации предлагают терапию, основанную на стратификации ВТЭ: ВТЭ, связанная с обратимым фактором риска или спровоцированным ТГВ (не менее 3 месяцев), неспровоцированная или рецидивирующая ВТЭ (6–12 месяцев) и ВТЭ при раке (неопределенно долго с низкомолекулярным гепарином) ).Точно так же, насколько нам известно, не существует руководящих принципов относительно типа или продолжительности антиагрегантной терапии в этих условиях. Мы приняли эмпирический подход к антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии у пациентов, перенесших CDT, венозное стентирование или и то, и другое. После ТГВ при остром ТГВ или ТЭЛА мы возобновляем антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином вскоре после достижения гемостаза в месте пункции. Затем мы переводим пациентов на терапию антагонистами витамина К или, реже, терапию NOAC, после обсуждения, ориентированного на пациента.Пациенты, перенесшие стентирование, также начинают принимать низкие дозы аспирина и клопидогрела. Мы применяем этот агрессивный подход, особенно у пациентов с хронической ВТЭ, которые имеют высокий уровень ретромбоза и часто требуют дальнейшего вмешательства в 40% случаев в течение 4 лет [84].

Наконец, у пациентов с ТГВ нижних конечностей мы используем компрессионные повязки до исчезновения острого отека, а затем переключаемся на компрессионные чулки до колена с давлением 30-40 мм рт. Пациенты наблюдаются через регулярные промежутки времени после выписки, в это время проводится клиническая оценка рецидива заболевания и изменений качества жизни, а также проводится постоянный тщательный анализ риска кровотечений при антикоагулянтной терапии.

Учитывая, что эндоваскулярные стратегии продолжают совершенствоваться и новые специализированные катетерные системы постоянно внедряются в современную практику, способность прогнозировать нежелательные явления, связанные с катетерной терапией как при остром ТГВ, так и при ТЭЛА, имеет решающее значение.Современные испытания CDT [33, 36] и даже недавно завершенное испытание ATTRACT не в состоянии выявить различия в исходах безопасности по сравнению с одной антикоагулянтной терапией. Изучение крупномасштабных данных наблюдений в США показало, что шок, рак, паралич, возраст старше 75 лет, латиноамериканское происхождение, почечная недостаточность и застойная сердечная недостаточность являются важными предикторами смерти или внутричерепного кровоизлияния у пациентов, проходящих CDT для более низкого уровня. ТГВ конечностей по сравнению с пациентами, получающими только антикоагулянтную терапию [85].Кроме того, пациенты с онкологическими заболеваниями и хроническим заболеванием почек, проходящие КДТ по поводу ТГВ нижних конечностей, по-видимому, имеют более высокий уровень острой почечной недостаточности и кровотечений, включая внутричерепное кровоизлияние [83, 86]. Эти специфические для пациента факторы риска следует учитывать и учитывать при принятии любого решения о продолжении стратегии эндоваскулярного лечения острого ТГВ или ТЭЛА до тех пор, пока не будут проведены дальнейшие проспективные исследования для окончательного определения сравнительных исходов безопасности.

Еще одно важное соображение — это обратная зависимость между увеличением объема учреждений и улучшенными результатами в области безопасности в больницах.Объем лечебных учреждений является дополнительным прогностическим фактором смерти и внутричерепного кровоизлияния у пациентов, перенесших ТГВ по поводу ТГВ нижних конечностей [85]. Недавнее общенациональное сравнительное исследование результатов показало, что пациенты, перенесшие CDT, умирали или испытывали внутричерепное кровоизлияние со скоростью, аналогичной пациентам, получавшим только антикоагулянтную терапию в учреждениях с более высоким ежегодным объемом процедур (более пяти процедур, выполняемых ежегодно) [87]. Напротив, пациенты, проходящие CDT в центрах с небольшим объемом (менее пяти процедур, выполняемых ежегодно), умирали или страдали от внутричерепного кровоизлияния со значительно большей частотой, чем то, что наблюдалось у пациентов, которые проходили антикоагулянтную терапию только в этих учреждениях (рис.13). Эта взаимосвязь, вероятно, отражает неоднородность современной практики в Соединенных Штатах, возникающую из-за различий в отборе пациентов и пери- и постпроцедурном мониторинге. Необходима стандартизация протоколов лечения эндоваскулярной терапии ВТЭ, поскольку это может улучшить результаты, особенно в учреждениях с небольшим объемом [50] (рис. 14). В отношении острой ТЭЛА исходы безопасности у пациентов, перенесших КДТ, в значительной степени основаны на данных ранних исследований, а также на небольших когортных исследованиях [33, 48, 88–92].Отсутствие надежных данных о результатах безопасности, вероятно, отражает тот факт, что эндоваскулярное лечение ПЭ все еще находится в зачаточном состоянии. Кроме того, опасения относительно точности диагностики и документирования острой ТЭЛА по всей стране не позволяют использовать административные данные, чтобы пролить свет на результаты безопасности, в отличие от CDT для ТГВ нижних конечностей [93]. Недавно Kuo и его коллеги [94] описали благоприятные исходные исходы безопасности в проспективном многоцентровом реестре и пришли к выводу, что CDT является безопасным и эффективным методом лечения массивной и субмассивной острой ПЭ.Необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные сравнительные испытания эффективности, а также реальные реестры, которые помогут нам понять эту стратегию лечения.

Результаты CDT, вероятно, улучшатся с технологическими достижениями в эндоваскулярной терапии, улучшением в отборе пациентов и оценке рисков, а также в стандартизации пери- и постпроцедурного мониторинга. Данные относительно безопасности и эффективности NOAC после катетерного удаления тромба при ВТЭ по сравнению с терапией антагонистами витамина К крайне необходимы с точки зрения как терапевтической уверенности, так и предпочтений пациентов; Использование NOAC может быть достаточным для уменьшения бремени рецидивов ВТЭ, а также риска СТВ.Специализированные технологические достижения, такие как разработка катетеров и фармакомеханических устройств, особенно для массивной и субмассивной ТЭЛА, могут привести к тому, что это заболевание станет одним из тех, которые лечат преимущественно эндоваскулярно. Переход к групповому подходу к лечению тромбоэмболии легочной артерии, особенно при комплексном принятии решений, также может гарантировать выполнение наилучшего терапевтического плана на индивидуальной основе, избегая при этом недостаточного лечения субмассивной ПЭ высокого риска [42]. Кроме того, изучаются новые технологии, такие как баллоны с лекарственным покрытием, биорезорбируемые сосудистые каркасы и биорезорбируемые ЭКО [95–97].Уточнение текущих стратегий в сочетании с будущими технологическими разработками предоставит врачам и пациентам возможность облегчить бремя симптомов, снизить заболеваемость и смертность и улучшить качество жизни.

Клиническая диагностика тромбоза глубоких вен: интеграция заболеваемости, факторов риска, симптомов и признаков | Венозная тромбоэмболия | JAMA Internal Medicine

Симптомы и клинические признаки, указывающие на тромбоз глубоких вен (ТГВ), являются обычными и могут иметь множество возможных причин.Исследования показали, что симптомы и клинические признаки сами по себе неточны для диагностики ТГВ. Однако у клиницистов есть другая информация, такая как данные о факторах риска ТГВ, которая может помочь улучшить их способность прогнозировать диагноз ТГВ у отдельного пациента. Были рассмотрены эпидемиологические данные о заболеваемости и факторах риска ТГВ, а также опубликованные данные о точности клинической диагностики ТГВ с использованием как симптомов, так и признаков изолированно, а также симптомов и признаков в сочетании с другой клинической информацией в виде индексов клинического прогноза. .Симптомы и клинические признаки в сочетании с другой информацией о пациенте, такой как наличие или отсутствие известных факторов риска ТГВ, могут значительно улучшить клиническое прогнозирование. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, играют ли индексы клинического прогноза роль в улучшении диагностического процесса у пациентов с подозрением на ТГВ.

Симптомы и клинические признаки, указывающие на тромбоз глубоких вен (ТГВ), распространены среди населения в целом и имеют множество возможных причин.С появлением контрастной венографии как средства объективной диагностики ТГВ стало очевидно, что симптомы и клинические признаки крайне неточны для диагностики ТГВ. ¹ Исследования, проведенные за последние 30 лет, показали, что среди пациентов с симптомами с подозрением на ТГВ, направленных клиницистами для диагностического тестирования, диагноз обычно подтверждается только у 20–40% пациентов, и эта цифра не изменилась со временем. ^{1 -3} Следовательно, от 60% до 80% направленных пациентов не имеют ТГВ, но тем не менее проходят диагностическое тестирование.

В последнее время проявился интерес к использованию индексов клинического прогноза, чтобы помочь врачам улучшить свои оценки диагностических или прогностических результатов. ^{4 , 5} Индексы клинического прогноза обычно выводятся из многомерных математических моделей, которые затем упрощаются для использования клиницистами у отдельных пациентов. Их использование может повысить эффективность и точность суждений физиков. Точные индексы клинического прогноза для диагностики ТГВ могут улучшить оценку предтестовой вероятности ТГВ у отдельного пациента с симптомами со стороны ног.Это, в свою очередь, может помочь в выборе и интерпретации диагностических тестов и последующем принятии решений относительно лечения, а также может способствовать рациональному и рентабельному использованию этих тестов.

Целью данной статьи является рассмотрение точности клинического обследования и показателей клинического прогноза для диагностики ТГВ у симптомных пациентов с подозрением на ТГВ. Однако сначала поучительно проанализировать эпидемиологические данные о заболеваемости ТГВ и факторах риска, поскольку на оценку вероятности ТГВ влияет его частота в популяции, от которой происходит пациент, что, в свою очередь, зависит от распространенности основного заболевания. факторы риска ТГВ в той же популяции.

Методологические трудности

Истинную частоту ТГВ среди населения оценить сложно. Вскрытие трупа малоэффективно, поскольку сам по себе ТГВ не часто бывает смертельным. Кроме того, количество вскрытий в целом низкое и превышает количество необычных случаев. Большинство исследований заболеваемости было проведено среди госпитализированных пациентов, что переоценивает общую заболеваемость по двум основным причинам: госпитализированные пациенты имеют более высокий риск ТГВ (что будет проиллюстрировано), и во многих из этих исследований для диагностики ТГВ использовались скрининговые тесты. отсутствие симптомов, указывающих на ТГВ.Неизвестно, сколько из этих субклинических ТГВ стало симптоматическим и потребовало бы медицинской помощи. Более старые исследования на уровне сообществ основывались на клинических симптомах и признаках для диагностики ТГВ без объективного тестирования. Это было проблематично, потому что менее чем у половины пациентов с подозрением на ТГВ диагноз был подтвержден при проведении объективных тестов. ¹ И наоборот, поскольку симптомы могут быть нечеткими или даже отсутствовать, ТГВ может недооцениваться, особенно среди амбулаторных пациентов. Таким образом, клинический диагноз может как переоценивать, так и недооценивать истинную заболеваемость.Исследования заболеваемости, основанные исключительно на клиническом диагнозе ТГВ, здесь не рассматриваются.

В Соединенных Штатах данные статистики естественного движения населения и Национального исследования выписок из больниц, основанные на диагнозах при выписке из больниц с 1970 по 1985 год, показали, что скорректированный по возрасту показатель ТГВ составляет 79 на 100 000, а для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — 51 на 100 000. ⁶ Неизвестно, сколько из них было объективно подтверждено диагностическим тестированием.В ходе общенационального исследования пациентов в 16 больницах для краткосрочного пребывания в Вустере, штат Массачусетс (обслуживаемая территория 400 000 человек), ретроспективно изучалась заболеваемость и летальность ТГВ и ТЭЛА в течение 18-месячного периода. ⁷ Результат был установлен с помощью кодов Международной классификации болезней , которые включали большинство диагностированных в больницах венозных боэмболических состояний. Объективный диагноз был задокументирован в 84% случаев с кодами DVT и 61% случаев с кодами PE. Годовая частота ТГВ составляла 48 на 100000, в то время как частота ТЭЛА с или без ТГВ составляла 23 на 100000.Показатели были выше у мужчин, чем у женщин, и с возрастом они увеличивались. Показатели госпитальной летальности от ТГВ и ТЭЛА составили 5% и 23% соответственно. Поскольку изучались данные только из краткосрочных больниц, случаи, возникшие в других учреждениях и амбулаторном сообществе в целом, не рассматривались. Андерсон и др. ⁷ подсчитали, что ежегодно в США проходят лечение около 170000 пациентов с впервые возникшим ТГВ и / или ТЭЛА и

случаев рецидивирующего ТГВ и / или ТЭЛА, в результате чего минимум 13000 смертей каждый год.Если экстраполировать и принять во внимание почти определенную недооценку истинной частоты венозной тромбоэмболии, это, вероятно, составляет 600000 случаев в общей популяции.

В аналогичном исследовании изучалась частота ТГВ в регионе, обслуживаемом больницей общего профиля Мальмё в Мальмё, Швеция, с населением 281000 человек. ⁸ Это исследование также опиралось на больничные диагнозы и было ориентировано на симптоматический ТГВ, поэтому его нельзя назвать настоящим обследованием населения.Однако венография проводилась только в 1 отделении 1 больницы, и в группу пациентов входили как стационарные, так и направленные амбулаторные пациенты; следовательно, цифры для симптоматического ТГВ, вероятно, были довольно точными. Частота ТГВ составляла 160 случаев на 100000 в год, включая рецидивирующие случаи и случаи, связанные с ТЭЛА. Показатели заболеваемости увеличивались с возрастом, но не было разницы в заболеваемости между мужчинами и женщинами.

Наконец, в популяционном исследовании 855 мужчин, проспективно наблюдаемых в возрасте от 50 до 80 лет, частота объективно подтвержденных ТГВ и ТЭЛА составила 182 и 205 на 100000, соответственно. ⁹ Кумулятивная вероятность этих событий увеличивалась с возрастом, эта тенденция также была отмечена в исследовании случайной 5% выборки заявок на участие в программе Medicare в США в течение 3-летнего периода, в ходе которого были выявлены все случаи ТГВ и ТЭЛА у пожилых людей. средства Международной классификации болезней кодов. ¹⁰ Годовые показатели заболеваемости ТГВ составляли 180 на 100000 в возрасте от 65 до 69 лет, а в возрасте от 85 до 89 лет увеличивались до 310 на 100000.

В уже описанных исследованиях рассматривались в основном случаи, связанные с больницами.На основании предоставленных данных невозможно точно оценить частоту ТГВ среди населения в целом. Однако эти исследования убедительно показывают, что венозная тромбоэмболия является серьезной проблемой для здоровья, которая затрагивает все возрасты и влечет за собой значительную заболеваемость и смертность. Это тоже дорогостоящая проблема. Общие затраты на одного пациента для объективной диагностики и лечения острого ТГВ оцениваются примерно в 4000 долларов США, ^{11 , 12} — цифра, которая не включает затраты, понесенные примерно от 40% до 50% пациентов с ТГВ, у которых развивается долгосрочные последствия, такие как постфлебитический синдром. ¹³

Причину ТГВ можно лучше всего концептуализировать с помощью триады Вирхова, описанной в 1860 году, которая очертила патофизиологические факторы, которые по отдельности или в комбинации способствуют развитию венозного тромбоза, а именно повреждение стенки вен, застой и гиперкоагуляция. ¹⁴ Например, операция на колене может привести к повреждению стенки вены. Длительная неподвижность из-за недостаточной накачки икроножных мышц может привести к застою венозной крови.Некоторые виды рака и наследственные аномалии внутренней антикоагулянтной системы крови могут вызывать гиперкоагуляцию. В некоторых случаях ТГВ может стимулироваться комбинацией этих факторов, в то время как в других случаях невозможно определить фактор риска развития ТГВ.

Методологические соображения

Большинство исследований факторов риска ТГВ было проведено на госпитализированных пациентах, у которых частота ТГВ и характеристики пациентов определяются легче, чем в обществе, поскольку объективные тесты более доступны, а клиническая и лабораторная информация ближе.Большое количество эпидемиологической информации предоставлено многочисленными опубликованными клиническими испытаниями по первичной профилактике ТГВ в ситуациях высокого риска, в которых проспективно оценивается риск ТГВ в отдельных популяциях больниц с использованием строгих диагностических критериев. Однако выявить индивидуальные факторы риска затруднительно. Госпитализированные пациенты представляют собой разрозненную группу с многочисленными потенциальными факторами риска ТГВ, в том числе ятрогенными, которые могут взаимодействовать или мешать друг другу.Тем не менее, среди госпитализированных пациентов были выявлены определенные группы населения, подверженные повышенному риску ТГВ.

Пациенты ортопедической хирургии

Пациенты, перенесшие серьезную ортопедическую операцию на нижних конечностях, представляют группу наивысшего операционного риска по ТГВ и ТЭЛА.Объединенные данные проспективных клинических испытаний тромбопрофилактики, которые требовали обязательной послеоперационной венографии, показали, что среди пациентов в нелеченых группах или группах плацебо частота ТГВ после тотальной замены тазобедренного сустава составляла 51%, после полной замены тазобедренного сустава — 71%, а после полной замены коленного сустава — 48%. заболеваемость после операции по поводу перелома бедра. Частота проксимального ТГВ в вышеупомянутых группах составляла от 23% до 36%, от 9% до 20% и от 17% до 36% соответственно, а частота летального ТЭЛА — от 3,4% до 6%, 0,7% и от 3,6% до 12,9%. %, соответственно. ¹⁵ Высокие показатели у этих пациентов отражают наличие множества основных факторов, способствующих развитию ТГВ, а именно неподвижность, повреждение сосудов и активацию путей коагуляции.

Пациенты, перенесшие общие абдоминальные и другие операции

Приблизительно от 25% до 30% пациентов, перенесших плановую обширную абдоминальную операцию, демонстрируют послеоперационные признаки ТГВ при обследовании с помощью серийного сканирования ног с помощью фибриногена I 125 (FLS), метода, который чувствителен к голени и низкому проксимальному DVT, но нечувствителен к высокому проксимальному DVT.В объединенных данных испытаний, в которых ТГВ, диагностированный с помощью FLS, был подтвержден венографией, эта частота была ближе к 20%. ¹⁵ У пациентов, перенесших операцию по поводу злокачественного заболевания, частота ТГВ выше, чем у пациентов без злокачественного заболевания. ¹⁵ Среди пациентов, перенесших урологическую операцию, данные, собранные из 7 исследований, зафиксировали 41% случаев ТГВ. ¹⁶ Сосудистая хирургия связана с риском развития ТГВ от 23% до 34%, как показали 2 проспективных скрининговых исследования, в которых использовались СЛП. ^{17 , 18} Тромбоз глубоких вен, обнаруженный с помощью FLS, также возник у 17,5% пациентов после серьезной гинекологической операции. Среди этих женщин самые высокие показатели были у женщин со злокачественными новообразованиями, тромбофлебитом в анамнезе или предшествующей лучевой терапией. ¹⁹

Для данного типа операции тип анестезии может влиять на частоту ТГВ. McKenzie ²⁰ отметил среди пациентов с переломом бедра, подвергшихся ортопедическим процедурам, что у 75%, получивших общую анестезию, развился венографически подтвержденный ТГВ, по сравнению с 40%, которым была проведена субарахноидальная блокада.Аналогичным образом, при урологических процедурах у пациентов, перенесших позадилонную простатэктомию, случайным образом назначенных для получения эпидуральной анестезии поясничного отдела позвоночника, была отмечена 12% -ная частота ТГВ, по сравнению с 52% пациентов, получавших общую анестезию. ²¹

Интерпретация литературы по заболеваемости у пациентов с травмами затруднена из-за высокой доли переломов бедра или нижних конечностей и общей неоднородности этой группы пациентов.В большом проспективном исследовании пациентов, поступивших в региональное травматологическое отделение в Торонто, с помощью венографии было диагностировано ²² ТГВ у 201 (57,6%) из 349 пациентов, только у 3 из которых были предполагаемые клинические признаки. Частота ТГВ составила 69% у пациентов с переломами нижних конечностей, но по-прежнему частота встречаемости у пациентов с травмами составляла 50%, травмы которых касались только груди, лица или живота. Независимыми факторами риска ТГВ среди исследуемой группы были пожилой возраст, переливание крови, хирургическое вмешательство, перелом бедренной или большеберцовой кости и травма спинного мозга.

В целом, риск ТГВ у различных категорий медицинских пациентов изучен хуже, чем у хирургических пациентов.

Пациенты со злокачественными новообразованиями

Труссо в 1865 году впервые предположил связь между ТГВ и злокачественными новообразованиями брюшной полости. ²³ С тех пор многочисленные исследования подтвердили связь между венозной тромбоэмболией и злокачественными новообразованиями в целом; однако точных оценок скорости нет. Риск также увеличивается среди онкологических больных, проходящих активное лечение химиотерапией. Рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее 2 режима адъювантной химиотерапии, четко показало, что все тромботические события произошли в течение месяцев, когда пациенты получали химиотерапию. ²⁴

Инфаркт миокарда и ишемический инсульт

По данным FLS, общая частота ТГВ составляла примерно 24% у пациентов с инфарктом миокарда и 42% у пациентов с инсультом в ослабленной или парализованной конечности.Эти показатели получены из объединенных групп плацебо испытаний, оценивающих профилактическую антитромботическую терапию в этих группах пациентов. ¹⁵

Другие группы риска ТГВ

Были признаны другие важные факторы риска ТГВ, поражающие как госпитализированных, так и амбулаторных пациентов.

Тромбоз глубоких вен у детей встречается крайне редко.Заболеваемость резко возрастает после 40 лет. ^{7 -9} Однако возраст не может быть независимым фактором риска ТГВ, поскольку сопутствующие соматические и хирургические заболевания также увеличиваются с возрастом.

Связь между неподвижностью, ее продолжительностью и венозной тромбоэмболией была подтверждена в ряде исследований. Вскрытие 253 пациентов продемонстрировало ТГВ у 15% пациентов, иммобилизованных менее 1 недели, по сравнению с 80% у пациентов с более длительными периодами неподвижности. ²⁵ Kierkegaard et al. ²⁶ обнаружили, что со второго по восьмой день неподвижности у 13% прикованных к постели нехирургических пациентов развился ТГВ, диагностированный ежедневным FLS. Более половины из них развиваются к пятому дню госпитализации. Следовательно, даже короткие периоды неподвижности увеличивают риск. ²⁶

Беременность и послеродовой период — периоды высокого риска ТГВ. Интерпретация существующих данных в этой области затруднена из-за небольшого числа обследованных пациентов, чрезмерного доверия к клиническому диагнозу из-за неблагоприятного воздействия радиации на развивающийся плод и различных определений перинатального периода.Одно крупное ретроспективное исследование с использованием венографии с ограниченным контрастом у беременных выявило 11 задокументированных случаев ТГВ у 14869 женщин, 9 из которых произошли в послеродовом периоде, что составляет 10 и 61 на 100000 женщин в дородовой и послеродовой периоды соответственно. ²⁷ В проспективном исследовании во время беременности с использованием объективных диагностических критериев 60 эпизодов ТГВ были равномерно распределены в течение 3 триместров. ²⁸

Риск венозной тромбоэмболии, связанной с беременностью, намного выше у женщин с наследственными тромбофилическими нарушениями, такими как резистентность к активированному протеину C и дефицит протеина C, протеина S и антитромбина III, по сравнению с женщинами без этих нарушений. ^{29 , 30}

Оральная контрацепция и заместительная гормональная терапия

Хотя ранние исследования имели различные методологические недостатки, в основном связанные с опорой на клинические признаки для диагностики ТГВ, совокупность доказательств указывает на 2-8-кратное повышение риска ТГВ у женщин, использующих оральные контрацептивы. ^{31 , 32} Недавнее сопоставленное исследование типа случай-контроль с участием 471 женщины с венозной тромбоэмболией и 1772 женщин из контрольной группы обнаружило отношение шансов 4,0 при использовании оральных контрацептивов по сравнению с неиспользованием, а также 4-кратную вероятность смерти от венозной тромбоэмболии. ³³ Недавние исследования показали, что риск ТГВ повышается в 2–4 раза у женщин, принимавших заместительную гормональную терапию, по сравнению с теми, кто этого не делал. ^{34 , 35}

Объективно подтвержденный предыдущий ТГВ связан с повышенным риском будущего ТГВ, особенно в условиях высокого риска, таких как хирургия, где исследования с FLS показали увеличение риска в 2-3 раза. ³⁶ Этот риск, вероятно, связан с сохраняющейся венозной обструкцией и повреждением клапана в результате предыдущего ТГВ, а также с сохранением индивидуальных факторов риска, которые способствовали развитию первого эпизода ТГВ. Интересно, что большинство исследований по профилактике и лечению исключают таких пациентов, предположительно потому, что они представляют группу с другим риском, чем те, у которых ранее не было ТГВ, и потому, что диагностические тесты не работают так надежно в результате изменения анатомии и функции вен.

Врожденная недостаточность протеина C, протеина S и антитромбина III часто описывалась в связи с рецидивирующим DVT и DVT, возникающим в молодом возрасте или в необычных местах. Однако риск ТГВ у лиц с этими недостатками еще предстоит выяснить. В целом, поскольку эти недостатки встречаются редко, ТГВ в общей популяции редко ассоциируется с этими расстройствами. Активированная резистентность к протеину С является наиболее частой наследственной причиной ТГВ.Обычно это вызвано мутацией, которая изменяет сайт связывания фактора V для активированного протеина C (фактор V Лейден), и встречается у 5% населения в целом и у 20% — 40% пациентов с невыбранным ТГВ. ³⁷ Другие аномалии крови, которые приводят к повышенному риску ТГВ, включают волчаночный антикоагулянт, гипергомоцистеинемию, дисплазминогенемии и дисфибриногенемии. ^{38 , 39}

Факторы риска в сочетании

Наличие более 1 фактора риска у отдельного пациента не является редкостью и может привести к аддитивному или даже мультипликативному риску ТГВ.Например, использование оральных контрацептивов увеличивает в 4 раза риск ТГВ, связанного с лейденской мутацией фактора V. ⁴⁰

Ряд других связей был сделан в литературе между определенными клиническими факторами и риском ТГВ, для которых достоверные данные о причинной и / или независимой связи отсутствуют. К ним относятся ожирение, варикозное расширение вен, инфекции, воспалительные заболевания кишечника, нефротический синдром, полицитемия, пароксизмальная ночная гемоглобинемия и болезнь Бехчета.

Важность точной диагностики ДВТ

Очень важны точная и своевременная диагностика и лечение ТГВ. Было продемонстрировано, что раннее лечение ТГВ антикоагулянтами (1) снижает частоту тромбоэмболии легочной артерии и связанную с ней смертность, (2) снимает острые симптомы в ноге и (3) предотвращает распространение ТГВ от вен голени на более проксимальные вены. ^{41 , 42} Быстрое достижение терапевтической антикоагуляции ⁴³ и обеспечение адекватной продолжительности лечения (например, 3-6 месяцев) предотвращает ранний рецидив ТГВ ⁴⁴ и может снизить частоту постфлебитического синдрома, вероятно, за счет ограничение степени повреждения стенки вены. Неспособность диагностировать и лечить ТГВ может привести к постфлебитическому синдрому, хронической тромбоэмболической болезни легких и легочной гипертензии.

Не менее важно, чем диагностировать ТГВ у пациентов с этим заболеванием, правильно определить тех, у кого нет ТГВ.Диагноз ТГВ обычно подразумевает 5-7-дневный курс парентерального гепарина (внутривенный нефракционированный гепарин или подкожный низкомолекулярный гепарин) с последующей пероральной антикоагулянтной терапией в течение как минимум 6-12 недель, а иногда и пожизненно. Парентеральная антикоагулянтная терапия гепарином связана с 5% риском кровотечения. ⁴⁵ Пероральные антикоагулянты связаны с риском кровотечения от 5% до 20% ⁴⁵ и требуют частого мониторинга анализа крови и посещения клиники.Кроме того, поскольку предыдущий ТГВ широко известен как важный фактор риска для будущего ТГВ, ложная маркировка пациента с этим диагнозом может привести к ненужному беспокойству и ненужным тестам каждый раз, когда возникают симптомы со стороны ног. Кроме того, ложноположительный диагноз у женщин детородного возраста имеет особые последствия, поскольку считается разумным предлагать тромбопрофилактику инъекционным гепарином во время беременности женщинам, перенесшим ТГВ. Это неудобно и неудобно; это также может быть связано с краткосрочными осложнениями, такими как кровотечение, и долгосрочными осложнениями, такими как остеопороз. ⁴⁶ Таким образом, можно понять, что правильная классификация пациентов с симптомами ТГВ имеет решающее значение.

Клинический прогноз ДВТ по симптомам и признакам

Из-за отсутствия безопасных и надежных диагностических тестов до 1960-х годов DVT диагностировался клинически с низкой точностью.С появлением контрастной венографии Haeger ¹ в 1969 году показал, что венозная система была полностью нормальной у 46% пациентов, получавших лечение от ТГВ. И наоборот, исследования аутопсии продемонстрировали стойкую недостаточную диагностику ТГВ. В 1 серии из 195 пациентов, умерших от ТЭЛА, подтвержденной аутопсией, 162 (83,1%) имели сопутствующий ТГВ. Только в одной пятой из них было подозрение на ТГВ до смерти, и только у 3,1% был проведен объективный тест для подтверждения диагноза. ⁴⁷ Таким образом, клиническая гипердиагностика и недостаточная диагностика ТГВ являются признанными проблемами, что приводит к единому мнению в медицинской литературе о том, что клинический диагноз ТГВ неточен и неэффективен с точки зрения затрат.

Общие симптомы и признаки

Типичными симптомами ТГВ являются боль, тепло, покраснение и припухлость нижней конечности. Эти симптомы могут проявляться в различных комбинациях и обычно развиваются в течение нескольких дней, но могут иметь место как более быстрое (в течение нескольких часов), так и более хроническое (в течение нескольких недель) развитие. Симптомы также могут отсутствовать, как показали исследования аутопсии и наблюдения у хирургических пациентов из группы высокого риска.

Признаки ТГВ при физикальном обследовании включают болезненность, тепло, эритему, цианоз, отек, пальпируемый пуповин (пальпируемая тромботическая вена), расширение поверхностных вен и признаки, названные по имени врачей, впервые описавших их. Признак Хоманса, наиболее известный из них, присутствует, если внезапное тыльное сгибание голеностопного сустава при сгибании колена до 30 ° вызывает дискомфорт в верхней части голени. Знак Жалюзи означает усиление боли по ходу тромботической вены при кашле или чихании.Признак Ловенберга присутствует, если после накачивания манжеты сфигмоманометра вокруг каждой голени боль в пораженной икре возникает при более низком давлении, чем в здоровой. ⁴⁸

Дифференциальный диагноз опухшей и болезненной нижней конечности обширен и включает целлюлит, артрит, невропатию, артериальную окклюзию, лимфедему, разрыв кисты Бейкера, разрыв мышц, варикозное расширение вен, поверхностный тромбофлебит и хроническую венозную недостаточность.Некоторые из них могут быть легко диагностированы во время первоначального обследования, избегая дальнейшего тестирования, тогда как другие могут быть диагностированы только после того, как ТГВ было объективно исключено. В последующем исследовании 87 пациентов, у которых было клиническое подозрение на ТГВ, но у которых были нормальные результаты венограммы, конечной причиной их симптомов были мышечные родственные связи у 35 пациентов (40%), целлюлит у 3 (3%), ноги отек парализованной ноги у 8 (9%), венозный рефлюкс у 6 (8%), лимфатический у 6 (8%), киста Бейкера у 4 (5%), патология колена у 2 (2%) и неизвестно у 23 (26%). ⁴⁹

Методологические соображения

В ряде исследований изучалась точность симптомов и признаков при диагностике ТГВ. Различные методологические ошибки влияют на интерпретацию некоторых из этих исследований. К ним относятся неадекватное описание критериев отбора, тщательно отобранные популяции с плохой обобщаемостью, недостаток информации, касающейся того, чтобы клиницист не мог определить окончательный диагноз пациента, использование ретроспективных клинических данных, собранных из диаграмм после того, как был диагностирован ТГВ, неспособность предоставить критерии для положительных результатов диагностический тест и неадекватное описание руководящих принципов, используемых для определения наличия или отсутствия клинических признаков, которые сами по себе часто плохо определены и имеют непроверенную надежность.Тем не менее, с помощью более методологически надежных исследований можно оценить чувствительность и специфичность различных клинических симптомов и признаков для диагностики ТГВ. Специфика многих из них невысока по дизайну, поскольку основным критерием включения в эти исследования было клиническое подозрение на ТГВ.

Точность индивидуальных симптомов и признаков

Haeger ¹ изучил 72 последовательных пациента, обследованных в его сосудистой клинике с подозрением на ТГВ.Все пациенты были обследованы 1 или 2 опытными сосудистыми хирургами, которые задокументировали наличие или отсутствие отдельных симптомов и признаков до того, как пациенту была сделана контрастная венография. Пациенты с 4 или более положительными признаками были классифицированы как «сильно подозреваемые». В целом, 46% выборки (33 из 72 пациентов) имели ТГВ, подтвержденный контрастной венографией. Среди отдельных признаков боль и болезненность в икроножных мышцах имели самую высокую чувствительность (0,90 и 0,84 соответственно), тогда как расширение поверхностных вен и признак Ловенберга имели самую высокую специфичность (0.82 и 0,85 соответственно). Ни один из индивидуальных признаков не обладал высокой чувствительностью и специфичностью, и даже в группе с сильным подозрением на ТГВ положительная и отрицательная прогностическая точность составляла 0,55 и 0,66 соответственно. Хэгер пришел к выводу, что «нельзя доверять клиническим признакам» при диагностике ТГВ.

В более позднем исследовании Richards et al. ⁵⁰ проспективно сравнивалась диагностическая точность 4 неинвазивных методов, включая физикальное обследование, для диагностики ТГВ.Исследуемая популяция состояла из 85 невыбранных пациентов, направленных с клиническим подозрением на ТГВ или ТЭЛА. Были предоставлены четкие критерии для положительной контрастной венографии. Все врачи, проводившие неинвазивные исследования, и врачи, выполняющие и интерпретирующие контрастную венографию, не знали результатов друг друга. После исключения технически неадекватных венограмм было обнаружено 60 ТГВ среди 150 конечностей, распространенность 40,0%. За исключением 3 из 11 маневров физического осмотра, которые малоизвестны и редко используются (признаки Моисея, Рамиреса и Пибоди), болезненность ног имела самую высокую чувствительность (0.62). Разница в окружности икры, признак Хоманса, признак Ловенберга, тепло, расширение поверхностных вен и пальпируемый спинной мозг — все они имели специфичность более 0,80, причем пальпируемый спинной мозг был как наиболее высокоспецифичным (0,98), так и малочувствительным (0,10) признаком. Однако из-за распространенности ТГВ 40,0% положительная прогностическая точность этих признаков была низкой. В целом, все признаки, взятые по отдельности или в комбинации, имели низкую прогностическую точность.

Sandler et al. ⁵¹ изучили 50 пациентов с подозрением на ТГВ, направленных разными врачами, в основном терапевтами.Каждому пациенту было проведено стандартизированное клиническое обследование. Контрольным тестом была контрастная венография с хорошо описанными критериями положительных результатов исследования и независимым обзором, проведенным двумя радиологами. Не указано, были ли лица, проводившие клиническое обследование, не осведомлены о диагнозе. Сообщается, что помимо чувствительности и специфичности, индекс κ для каждой клинической особенности корректирует случайное совпадение. Тромбоз глубоких вен был диагностирован с помощью контрастной венографии у 29 (58%) пациентов, что является более высокой распространенностью, чем отмечалось в большинстве исследований пациентов с симптомами.Боль, отек и разница температур не имели хорошей специфичности, но оказались достаточно чувствительными (0,86, 0,97 и 0,72 соответственно). Однако после учета случайного совпадения только чувствительность к отеку оставалась устойчивой (0,78). Различия в окружности ног у пациентов с тромбозом и без него сильно перекрывались. Если бы для постановки диагноза ТГВ использовались только клинические признаки, 42% пациентов получали бы антикоагулянтную терапию без необходимости.

Следовательно, симптомы и признаки сами по себе, по-видимому, бесполезны для различения пациентов с ТГВ и без них. Общая низкая специфичность и положительная прогностическая точность различных симптомов и признаков неудивительны, учитывая, что пациенты направляются на тестирование из-за этих особенностей и что распространенность диагностированного ТГВ у пациентов с симптомами обычно составляет всего от 20% до 40%. Низкая чувствительность отдельных факторов может указывать на то, что комбинации этих факторов могут быть более полезными для прогнозирования ТГВ.В любом случае сосредоточение внимания исключительно на симптомах и признаках является искусственным, поскольку клиницисты обычно имеют под рукой другие данные, которые помогают клинической оценке при оценке конкретного пациента, а именно наличие или отсутствие факторов риска, таких как демографические особенности, сопутствующий статус заболевания, медицинские и хирургический анамнез и использование лекарств. Объединение этих данных в виде индексов клинического прогноза может иметь лучшую точность прогноза для диагностики ТГВ, чем отдельные симптомы и признаки.

Индексы клинического прогноза для dvt

Методологические соображения

Направление пациентов с подозрением на ТГВ для диагностического тестирования определяется клиническим подозрением, а именно использованием и интерпретацией клинических данных для прогнозирования вероятности ТГВ.Клиницисты традиционно делают диагностические прогнозы неформально и неколичественно, используя комбинацию клинического опыта и опубликованных данных. ⁵² Исследования показали, что врачи обычно переоценивают вероятность заболевания, ⁵³ , о чем свидетельствуют от 60% до 80% пациентов с подозрением на ТГВ, у которых нормальные результаты объективных тестов.

Индексы или правила клинического прогнозирования — это статистические модели, которые количественно оценивают вероятность диагностического результата на основе данных, полученных от многочисленных пациентов.Были описаны методологические стандарты для разработки и проверки индексов клинического прогноза. ^{4 , 5,52} Определение прогнозируемого события должно быть четким и свободным от предвзятости при установлении. Прогнозные результаты должны быть точно определены, легко доступными для клинициста и, в идеале, должны иметь доказанную надежность. Оценка исхода и прогностические данные должны быть слепыми, и и то, и другое должно быть клинически значимым. Следует описать процесс отбора пациентов.Популяция должна включать широкий спектр пациентов и должна быть репрезентативной для клинической практики, в которой будет использоваться индекс прогноза. Предел погрешности в точечной оценке вероятности и коэффициент ошибочной классификации следует указывать как меру точности индекса прогноза. Должны быть выполнены методы перекрестной проверки или, в идеале, перспективное тестирование индекса прогнозирования в новых клинических условиях. Следует определить математические методы для разработки индекса прогнозирования.Наконец, окончательной проверкой эффективности индекса клинического прогноза является его влияние на уход за пациентом, так что даже если вышеупомянутые методологические стандарты соблюдены, индекс прогноза может иметь небольшую клиническую ценность.

Опубликованные индексы клинического прогноза ТГВ

Четыре опубликованных индекса прогноза были разработаны для использования у пациентов с симптомами, которые обследуются по поводу подозрения на ТГВ.Индексы прогноза, которые были разработаны специально для использования у бессимптомных хирургических пациентов высокого риска, здесь не рассматриваются.

Vine et al. ^{, 54,} в 1981 г. ретроспективно изучили 150 последовательных пациентов, перенесших венографию с контрастированием, у одной трети из которых был ТГВ. Различные элементы истории болезни, обследования и лабораторных результатов были собраны с помощью ретроспективного обзора диаграммы, и были рассчитаны отношения правдоподобия для каждой переменной. Девять факторов риска (злокачественное новообразование, недавнее переливание крови, недавняя операция, застойная сердечная недостаточность, иммобилизация, инфекция, эритема ног, анемия и отек ног) и 4 защитных фактора (нормальный уровень холестерина, операция на ногах, амбулаторное лечение и женский пол) были идентифицированы.Кривые рабочих характеристик приемника были построены для оценки аддитивного вклада в риск ТГВ исходных переменных с наивысшими отношениями правдоподобия. Авторы рекомендовали клиницистам выбирать то, что, по их мнению, является наилучшей точкой отсечения для их собственных групп пациентов. Слабые стороны этого исследования включают неадекватную информацию по отбору пациентов, ретроспективный сбор данных без информации о количестве недостающих данных, кривые рабочих характеристик приемника, разработанные только для этой группы пациентов и не проверенные в других группах, а также неспособность среднего клинициста использовать эти кривые. в повседневной практике.

Landefeld et al. ⁵⁵ также использовали ретроспективные методы для выявления клинических данных, которые могут быть полезны при оценке вероятности острого проксимального ТГВ в популяции из 355 последовательных пациентов, которым была проведена контрастная венография в течение 2-летнего периода и у которых были медицинские записи. доступный. ⁵⁵ Данные по 76 клиническим пунктам, включая симптомы, признаки, сопутствующие заболевания и лабораторные тесты, были собраны ретроспективно на основе обзора диаграмм.Чтобы избежать систематической ошибки в установлении, т. Е. Вероятности того, что знание результатов венографии повлияет на наблюдение или запись данных, была предпринята попытка собрать только данные, записанные до проведения венографии. Венограммы были нормальными у 185 пациентов (52,1%), проксимальный ТГВ у 96 пациентов (27,0%) и сомнительный у 74 пациентов (20,8%), то есть не были диагностированы из-за недостаточного наполнения глубоких вен (45 пациентов). или показали только ТГВ теленка (29 пациентов).

Группа деривации и группа проверки были случайным образом выбраны из исследуемой популяции.Для выявления независимых предикторов венографического диагноза использовался линейный дискриминантный анализ. Отек выше и ниже колена, недавняя неподвижность, рак и лихорадка были независимыми предикторами проксимального ТГВ. Пациенты в группе проверки были классифицированы в соответствии с количеством присутствующих независимых предикторов. Риск проксимального ТГВ составлял 5% среди пациентов без одного из 5 предикторов, 15% среди пациентов с одним предиктором, 50% среди пациентов с двумя предикторами и 30% среди пациентов с 3 и более предикторами.У пациентов с хотя бы одним из 5 предикторов чувствительность индекса составила 0,97, а специфичность — 0,26. У пациентов с более чем 3 предикторами чувствительность упала до 0,20, но специфичность повысилась до 0,85.

Хотя этот индекс было бы легко применить в клинической практике, при его разработке и проверке были обнаружены методологические недостатки. Симптомы и признаки записывались как «присутствующие» или «неизвестные», так что отсутствующий результат рассматривался так же, как и не зарегистрированный.Это могло привести к недооценке диагностической ценности некоторых результатов. Данные были собраны ретроспективно, и, несмотря на заверения авторов, вероятно, имела место систематическая ошибка в установлении. Переменные рассматривались для многомерного анализа, прежде всего, на основе точки отсечения значения P , без учета клинической значимости тех переменных, которые не достигли этой точки отсечения. Тромбоз глубоких вен был более вероятен у пациентов с двумя предикторами, чем у пациентов с тремя и более предикторами, что не логично и могло быть следствием особенностей данных, вызванных малым числом пациентов или отсутствием общей достоверности этого индекса.Кроме того, у пациентов с 2 или более предикторами вероятность ТГВ составляла 42%, что указывает на то, что этот индекс мало добавляет к прогнозам, основанным просто на априорной вероятности ТГВ у пациентов с симптомами, т. Е. С распространенностью от 20% до 40%. Наконец, индекс еще предстоит проверить на других популяциях пациентов, которые могут иметь другой риск ТГВ, чем исследуемая популяция Ландефельда и его коллег.

Третий индекс для прогнозирования DVT был опубликован Уэллсом и его коллегами. ⁵⁶ Перед исследованием авторы разработали клиническую модель, основанную на обзоре литературы и клиническом опыте, которая разделила пациентов на 3 предварительные категории вероятности ТГВ: высокий, средний и низкий.Исследование проводилось в 3 центрах в Канаде и Италии. К участию подходили амбулаторные пациенты с клиническим подозрением на ТГВ, у которых были симптомы менее 60 дней и у которых не было очевидной альтернативной причины их симптомов. Пациенты были исключены, если у них в анамнезе была венозная тромбоэмболия, они не переносили контрастный краситель, имели подозрение на ТЭЛА, были беременны или принимали антикоагулянты. Тромбоз глубоких вен был диагностирован с помощью контрастной венографии, которую интерпретировали читатели, не знающие истории болезни пациента.Из 887 последовательных пациентов 358 не соответствовали критериям отбора, в основном из-за предыдущего ТГВ, альтернативного диагноза или невозможности выполнить или оценить венографию с контрастированием.

В таблице 1 показана использованная клиническая модель. Основные и второстепенные моменты включают как факторы риска ТГВ, так и клинические признаки ТГВ, что более точно имитирует процесс клинической оценки, чем рассмотрение любого из них по отдельности.

С использованием модели пациенты исследования были отнесены к группе клинической вероятности до проведения контрастной венографии.Среди 529 пациентов исследования 135 (25,5%) имели аномальные результаты венограмм. Вероятность ТГВ среди пациентов в группах высокой, средней и низкой клинической вероятности составила 85%, 33% и 5% соответственно. Сочетание оценки клинической вероятности с неинвазивным диагностическим тестированием позволило более точно оценить прогностическую точность неинвазивного тестирования (в данном случае УЗИ) для диагностики ТГВ, так что положительная прогностическая точность аномальных результатов ультразвукового сканирования составила 100%, 96%. и 63% в группах высокой, средней и низкой клинической вероятности, соответственно, а отрицательная прогностическая точность нормальных результатов ультразвукового сканирования составила 98%, 84% и 68% в группах низкой, средней и высокой клинической вероятности. группы соответственно.

Точность клинической модели была одинаковой во всех 3 больничных центрах, несмотря на различия в распространенности ТГВ в центрах. Было установлено, что модель обладает отличной надежностью между наблюдателями. Он использует легкодоступные данные и может быть объединен с неинвазивным тестированием для повышения эффективности диагностического процесса у пациентов с ТГВ, особенно в случаях, когда предварительные вероятности и результаты неинвазивных тестов противоречат друг другу. Авторы предположили, что практическое использование клинической модели в сочетании с УЗИ могло бы уменьшить количество неточных диагнозов, если бы венография, стандартный критерий, но более инвазивный тест, проводилась только тогда, когда результат УЗИ и оценка клинической вероятности были несовместимы.

Wells et al. ⁵⁷ дополнительно проверили практичность своей модели во втором исследовании, в котором они сначала уточнили и упростили клиническую модель с помощью логистического регрессионного анализа исходных данных. Каждой из 9 клинических характеристик, которые, как было установлено, независимо предсказывали ТГВ, было присвоено целое число, сумма которого дала суммарный балл для каждого пациента, который классифицировал пациентов как имеющих низкий, средний или высокий риск ТГВ (таблица 2). Затем они оценили его ценность в клиническом ведении, применив модель проспективно к 593 пациентам с подозрением на ТГВ, чтобы оценить вероятность ТГВ до тестирования.Частота ТГВ среди пациентов с высокой, средней и низкой вероятностью до тестирования составила 74,6%, 16,6% и 3,0% соответственно. Wells et al. Показали, что было безопасно и возможно использовать один нормальный результат неинвазивного теста (ультразвук) для исключения ТГВ в группе с низкой вероятностью и аномальные результаты ультразвукового сканирования для определения ТГВ в группе с высокой вероятностью. . Для пациентов с умеренной предтестовой вероятностью ТГВ использованная и доказанная безопасная стратегия заключалась в аномальных результатах ультразвукового сканирования для определения ТГВ и нормальных результатах ультразвукового сканирования по 2 тестам с интервалом в 1 неделю, чтобы исключить ТГВ.

Потенциальные ограничения индекса Wells et al. Состоят в том, что другие клинические факторы риска, не включенные в модель, также могут быть полезны для прогнозирования ТГВ, и его точность в группах пациентов, исключенных из исследования (например, рецидивирующий ТГВ, подозрение на сопутствующую ТЭЛА), не может быть по оценкам. Тем не менее, Wells et al продемонстрировали, что использование клинической модели для прогнозирования DVT может оказать благоприятное влияние на уход за пациентами и использование ресурсов. Его конечная полезность может быть оценена только после проспективной проверки модели на других популяциях.

Тромбоз глубоких вен — это состояние с высокой заболеваемостью и высокой заболеваемостью и смертностью. Выявлено множество характеристик пациентов, повышающих риск ТГВ. Тем не менее, клиницисты, исходя из клинической оценки, не могут точно предсказать наличие или отсутствие ТГВ у пациентов с подозрением на ТГВ, о чем свидетельствует частота аномальных результатов теста от 20% до 40% (и соответствующая частота нормальных результатов теста 60-80%). у пациентов, направленных на диагностическое обследование на ТГВ.Отдельные отдельные симптомы и признаки неточны для диагностики ТГВ. Существует 4 опубликованных индекса клинического прогноза ТГВ. Ни один из них не заменяет необходимость диагностического тестирования у отдельного пациента с подозрением на ТГВ. Однако из 4-х пересмотренный индекс, разработанный Уэллсом и его коллегами, был наиболее надежным с методологической точки зрения и имеет наибольший потенциал для использования в дополнение к диагностическому тестированию при оценке вероятности ТГВ у отдельного пациента с подозрением на ТГВ. Будущее тестирование использования этого индекса в различных условиях клинической практики позволит установить, влияет ли он на врачебную практику и, в конечном итоге, на уход за пациентами и результаты, что является окончательной целью любого индекса клинического прогноза.

Принята к публикации 13 апреля 1998 г.

Эта работа была частично поддержана грантом на обучение от Fonds de la Recherche en Santé du Québec, Квебек, Канада.

Автор, ответственный за переписку: Сьюзан Р. Кан, доктор медицинских наук, магистр, Центр клинической эпидемиологии и общественных исследований, Еврейская больница общего профиля сэра Мортимера Б. Дэвиса, 3755 Cote Ste Catherine, комната A118.1, Монреаль, Квебек, Канада h4T 1E2 (e- почта: [email protected]ок).