Лечение миозита: симптомы, лечение, причины болезни, первые признаки

Внимание к пациенту

К вашим услугам – внимательный персонал, который ответит на любой вопрос и поможет сориентироваться

Симптомы и лечение миозита шейных мышц и мышц спины

Воспалительный процесс, возникающий в скелетных мышцах, получил название миозит. Он вызывается как внешними, так и внутренними факторами. Довольно часто его развитие провоцируют перенесенные инфекции, грипп, ангина. Миозит могут вызывать различные травмы или чрезмерные мышечные перенапряжения. Кроме этого спровоцировать заболевание может сильное переохлаждение, стрессы, а также долгое пребывание в неудобной позе.

 Нередко миозит мышц спины является причиной болей в пояснице, а миозит шеи подразумевает воспаление шейного и плечевого пояса. Даже здоровый человек рано или поздно может столкнуться с этим заболеванием, например, проведя на сквозняке долгое время.

Какие симптомы имеет миозит?

Чаще всего симптомы этого заболевания дают о себе знать утром, поскольку за ночь мышцы отекают, что приводит к рефлекторному спазму. Если причиной миозита является травма, то развившееся заболевание может сообщить о себе только через два дня после получения травмы. Миозит шейных мышц проявляется болями в затылочно-боковой части и болями в плече. Если шейный миозит охватывает большее количество органов, болевые ощущения могут дойти даже до кончиков пальцев. При этом если рука долго находится в одном положении, то она немеет.

Симптомы спинного миозита – боль в пояснице, а также уплотнение поясничных мышц, которое хорошо заметно при ощупывании. Ощупывание мышц вызывает боль. У тех, кто постоянно жалуется на боли в пояснице, нередко возникают жалобы и на боль в суставах.

Как лечить миозит?

Миозит относится к категории заболеваний с обострениями. Постоянных болевых ощущений при нем нет. Он имеет две стадии – острую и хроническую. Если не лечить острую стадию со временем болезнь перетекает в хроническую форму, во время которой она заявляет о себе, обостряясь во время смены погоды. Хроническая стадия миозита может возникнуть не только из-за недолеченного острого приступа миозита, но и из-за перенесенных инфекционных заболеваний. По этой причине больной не сразу догадывается о том, что у него развился миозит, а только после первых проявлений этого заболевания. К острому миозиту приводит локальное нарушение мышц.

Диагностировать миозит не так уж просто, поскольку он проявляет себя лишь в периоды обострений. Как только человек чувствует резкую боль в области спины или шеи желательно сразу же обращаться к специалисту для подтверждения или опровержения диагноза и назначения соответствующего лечения. Лечение этого заболевания основано на излечении от инфекции, правильном распределении нагрузки, занятиях спортом, и рациональном отдыхе. Первая стадия лечения — выявление причины воспаления. После установления причины, врач назначает специальные препараты, а также противовоспалительные препараты и анальгетики. Кроме этого назначаются специальные согревающие мази. При обострении заболевания рекомендован постельный режим, в особенности, если речь идет о спинном миозите, при котором назначаются болеутоляющие нестероидные препараты.

Эффективность лечения этого заболевания обуславливается комплексом мер, принимаемых кроме медикаментов. Это и физиотерапия, и специальная лечебная физическая культура. Однако не стоит упускать из виду то, что при сильном миозите любая физическая активность запрещена. При повышении температуры, вызванном обострением заболевания необходимо принять жаропонижающее средство. Если миозит спины или шеи вызвало гнойное воспаление необходимо срочно обратиться к хирургу, поскольку может возникнуть необходимость в удалении гноя. Стоит отметить, что массаж при гнойном миозите запрещен.

Каждый вид миозита имеет свои особенности. Каждый из них лечится довольно легко, главное вовремя принять меры, сразу же после появления первых симптомов. Лечение шейного миозита подразумевает максимально возможный покой, растирание согревающей мазью, прием противовоспалительных препаратов. Наилучший эффект дает новокаиновая блокада, то есть обкалывание пораженного участка смесью кортикостероидного гормона и новокаина. Такое лечение применимо только, если у пациента нет никаких противопоказаний. Еще один вид эффективного лечения – вытяжение связок и мышц. Это относительно новый способ лечения, применяемый в мануальной терапии, но дающий хорошие результаты.

Поскольку миозит спинных или шейных мышц определить не так-то просто, чтобы не заболеть им лучше соблюдать простые рекомендации, например, избегать переохлаждений, делать зарядку, выбирать удобные позы, не находиться долго в одном положении. Так вы сможете избежать этой болезни и связанных с ним осложнений.

Будьте здоровы!

Прогноз | Ассоциация миозитов

Прогноз для различных форм миозита сильно различается и часто зависит от наличия других состояний, таких как интерстициальное заболевание легких или определенные аутоантитела.

В то время как спорадический миозит с тельцами включения является прогрессирующим заболеванием, ожидаемая продолжительность жизни людей с sIBM обычно такая же, как и у людей без этого заболевания. На самом деле пациенты IBM обычно умирают не от болезни, а от связанных с ней осложнений (часто предотвратимых).Например, пациенты, у которых развивается нарушение глотания, подвергаются большему риску аспирации (вдыхания пищи и жидкостей в легкие), которая вызывает пневмонию и может привести к смерти. Точно так же травмы, возникающие в результате падения, такие как переломы бедра и травмы головы, также увеличивают вероятность смерти.

При дерматомиозите, полимиозите и некротической миопатии прогрессирование заболевания сложнее, и его труднее предсказать. Более 95 процентов людей с DM, PM и NM все еще живы более чем через пять лет после постановки диагноза.Многие переживают только один период острого заболевания в своей жизни; другие борются с симптомами годами.

Одна из самых больших проблем при лечении миозита — это получение точного диагноза. В среднем пациент с миозитом часто посещает пять врачей в течение трех с половиной лет, прежде чем получит точный диагноз. Среди тех, кто умирает на ранней стадии заболевания, наиболее частой причиной является не сам миозит, а инфекция из-за подавленного иммунитета в результате лечения.

Ваш врач может предсказать осложнения, зная ваш статус аутоантител.Осложнения, способствующие смертности, включают рак, связанный с миозитом, дисфагию (проблемы с глотанием), интерстициальные заболевания легких и проблемы с сердцем.

Помимо выполнения рекомендаций врача по лечению, многие пациенты с миозитом считают, что здоровый образ жизни положительно влияет на их заболевание. Эти привычки включают в себя такие вещи, как употребление здоровой пищи, регулярные упражнения, снижение стресса, достаточный сон, поддержание удовлетворительных социальных отношений, участие в занятиях, которые вам нравятся, и принятие чувства благодарности и прощения.А если вы курите, вам следует бросить курить.

Есть много других вещей, которые вы можете сделать, чтобы повлиять на течение болезни. Вот некоторые вещи, о которых следует знать:

• Узнайте о признаках инфекции и обратитесь к врачу, если у вас появятся эти симптомы.
• Найдите врача, знакомого с миозитом.
• Упражнения уменьшают воспаление и помогают сохранять независимость.
• Узнайте о своих аутоантителах и обсудите их последствия со своим врачом.
• Обсудите с врачом соответствующие обследования на рак.
• Сообщите врачу о любых признаках проблем с легкими (одышка, кашель, хрипы).
• Сообщите о первых признаках проблем с глотанием.
• Будьте осторожны, чтобы не упасть.
• Принимайте пищу в соответствии с противовоспалительной диетой.
• Рассмотрите другие меры по уходу за собой, которыми вы можете заняться.

Физические упражнения и физиотерапия | Ассоциация миозитов

Физические упражнения и физиотерапия являются важными частями стандартных планов лечения миозита.Было доказано, что физические упражнения уменьшают воспаление, уменьшают усталость, повышают выносливость и наращивают мышечную массу даже у пациентов с миозитом. Действительно, в настоящее время упражнения являются единственной рекомендацией по лечению пациентов с миозитом с тельцами включения.

Существует тесная связь между аэробными способностями и общим состоянием здоровья как у здоровых людей, так и у людей с миозитом. Регулярная физическая активность и упражнения могут улучшить качество жизни и снизить риск серьезных хронических заболеваний, таких как диабет II типа, остеопороз, гипертония и сердечно-сосудистые заболевания.Все это осложнения миозитных заболеваний или их лечения, поэтому упражнения вдвойне важны.

Запуск программы упражнений

1. Попросите врача разрешить вам тренировку. Не начинайте тренировку, если у вас сейчас обострение воспалительного процесса.
2. Обратитесь за советом к физиотерапевту, разбирающемуся в заболеваниях миозитов. Попросите терапевта поработать с вами, чтобы разработать индивидуальный план лечения.
3. Научитесь правильно выполнять упражнения под руководством терапевта.После этого вы, вероятно, сможете делать их самостоятельно.
4. Каждый человек должен найти правильную программу упражнений, которая ему подходит. Упражнения должны быть направлены на укрепление мышц и групп мышц, на которые не влияет ваш болезненный процесс, при одновременной защите затронутых мышц.
5. Правильная программа означает, что вы заметите повышение эффективности при выполнении основных повседневных действий и сможете выполнять эти действия без чрезмерного использования задействованных мышц. Если вы обнаружите, что работаете намного усерднее, чтобы выполнять обычные повседневные функциональные действия, это упражнение, вероятно, вызывает чрезмерное напряжение задействованных групп мышц, и вам следует проконсультироваться со своим физиотерапевтом, чтобы узнать, как лучше всего изменить свою программу.
6. Если ваш физиотерапевт или терапевт не знаком с миозитом и физическими упражнениями пациентов с миозитом, покажите им информацию на этой странице и в других разделах веб-сайта The Myositis Association.

Миозит и мышцы

Одна из причин, по которой пациенты с миозитом чувствуют усталость, заключается в том, что их мышцы ослаблены болезнью. Движение зависит от совместной работы многих мышц, поэтому, когда одна мышца или группа мышц становятся слабыми, другие мышцы должны работать больше, чтобы компенсировать это.Это вызывает утомление.

Желание избегать движения, когда мышцы болезненны и утомлены, — это естественно. Иногда люди даже опасаются, что упражнения нанесут вред или увеличат прогрессирование болезненного процесса. Но избегание движения только усугубляет боль и слабость.

Мышцы, которые не тренируются регулярно, становятся слабее и даже могут атрофироваться (истощаться).

Мышцы начинают терять силу в течение 24-48 часов бездействия. Максимальная мышечная сила теряется в течение первых шести недель.Единственный способ восстановить мышечную силу — задействовать мышцы. Если мышцы атрофируются, их невозможно восстановить.

Вот почему упражнения так важны. Упражнения предотвращают атрофию слабых мышц и помогают телу компенсировать слабость, укрепляя окружающую мускулатуру.

Советы по умным упражнениям

Найдите занятие или упражнение, которое подходит и для вашего уровня функциональности, и доставляет вам удовольствие. Например, ходьба, садоводство, силовые тренировки или плавание.Упражнения можно легко адаптировать по мере необходимости.

Упражнения должны быть включены в вашу повседневную жизнь, поэтому они являются частью вашего обычного распорядка.

Особенно вначале принимайте это осторожно, медленно и ровно. Если переусердствовать, симптомы могут обостриться. Если на следующий день вы чувствуете чрезмерную усталость или боль, значит, вы сделали слишком много. Будьте в гармонии со своим телом, чтобы знать свои пределы.

Найдите время, чтобы разогреться. Это постепенно увеличивает кровоток и частоту сердечных сокращений.

Также важно остыть, позволяя организму постепенно восстанавливаться.

Постепенно увеличивайте интенсивность и продолжительность упражнений до уровня нагрузки, который покажется вам несколько сложным, но не слишком сложным. На адаптацию к новой программе упражнений может уйти 6–12 недель.

Когда упражнение станет легче и вы почувствуете себя лучше без особой усталости, вы можете добавить к упражнению дополнительную нагрузку. Если упражнения не становятся легче или вы чувствуете усталость, но к следующему утру восстанавливаетесь, возможно, вы достигли идеального уровня интенсивности.

У вас могут быть выходные.Это нормально. Если у вас не обострение / вспышка, у вас должен быть менее интенсивный распорядок дня в выходные, просто продолжайте распорядок. Важно что-то делать, а не ничего не делать.

Если у вас обострение, лучше избегать дополнительных упражнений и ограничить свою активность необходимой повседневной функциональной подвижностью и ходьбой.

Будьте веселыми и общительными. Напарники по упражнениям помогут вам вернуться к жизни и насладиться моментом.

Поскольку упражнения могут вызвать повышение уровня КФК (креатинфосфокиназы), убедитесь, что ваш врач знает, что вы выполняете регулярную программу упражнений, особенно когда нужно сдать кровь.

Помните: лучше что-то делать, чем вообще ничего не делать.

Не продолжайте упражнения, если вы испытываете сильную боль, неконтролируемое высокое кровяное давление или нерегулярное сердцебиение.

Дополнительные ресурсы об упражнении:

Физиология мышечной боли и слабости — презентация Сью Майяр на Ежегодной конференции пациентов ТМА

Программа домашних упражнений для IBM — презентация доктора Хелен Александерсон и Сью Майяр на Ежегодной конференции пациентов TMA Презентация
| Видео

Домашняя программа упражнений для DM, PM и NM — презентация Dr.Хелен Александерсон и Сью Майярд на Ежегодной конференции пациентов ТМА
, презентация | Видео

Программа упражнений для рук для пациентов с IBM — презентация д-ра Хелен Александерсон на Ежегодной конференции пациентов TMA с материалами д-ра Малин Регардт
Презентация | Видео

Водная терапия — презентация Шерали Биби на Ежегодной конференции пациентов TMA Презентация
| Видео

Видео с упражнениями

Текущее лечение миозита

Фармакологическое лечение

Глюкокортикоиды

Несмотря на отсутствие четких данных, полученных в результате рандомизированных контролируемых исследований, лечение ГК остается первым терапевтическим подходом в клинической практике для пациентов с ММВ [4].Лечение способно уменьшить мышечное воспаление [5], и более 60% пациентов показывают улучшение мышечных симптомов при лечении ГК [6]. В частности, это происходит в первые 6 месяцев после начала лечения [7]. Высокие дозы ГК также успешно применялись при поражении легких [8].

При традиционном терапевтическом подходе ГК начинали с преднизона или его эквивалента в дозе 1 мг / кг / день [9]. Более низкая дозировка должна рассматриваться в случае легкой болезни или, при наличии противопоказаний, таких как сахарный диабет, гипертония или глаукома [4], и более высокая дозировка, до 2 мг / кг / день, может быть назначена в отдельных случаях. но не более 80–100 мг / сут [10].У пациентов с тяжелым заболеванием, например, с тяжелым поражением мышц, дисфагией, быстро прогрессирующим интерстициальным заболеванием легких (ILD) или кожными язвами [11], индукционная терапия с внутривенными импульсами метилпреднизолона (500–1000 мг / день в течение трех дней подряд) ) часто рекомендуется [12].

Были предложены различные схемы постепенного снижения дозы ГК, но обычно более высокую дозу следует поддерживать в течение 2–4 недель, а затем постепенно снижать на 20–25% каждый месяц до тех пор, пока не будет достигнута 5–10 мг / день преднизона или эквивалентной дозы [4 , 13].Во время снижения ГК следует проводить строгое клиническое и лабораторное наблюдение с мониторингом мышечной силы с использованием проверенных методов (например, мануальный мышечный тест 8 (MMT8)) и мышечных ферментов сыворотки [4, 10].

Побочные эффекты (SE) часто встречаются у пациентов, получавших ГК [14], и включают сахарный диабет, системную артериальную гипертензию, дислипидемию, остеопороз, увеличение веса, появление кушингоидов, истончение кожи, непереносимость желудка, изменения настроения, инфекции, гирсутизм, катаракту. , глаукома [15].Некоторые исследования показывают, что пульс-дексаметазон для приема внутрь в качестве индукционной терапии может иметь такую ​​же эффективность, что и метилпреднизолон, но с меньшим количеством побочных эффектов [16].

Хотя ГК обычно эффективны при лечении IIMs, по крайней мере до некоторой степени, большому количеству пациентов требуется добавление другого иммунодепрессанта при рефрактерном заболевании [6, 17], обострениях болезни и поражении кожи или для уменьшения Накопленная доза ГК. У каждого пациента с недавно начавшимся ММВ назначение иммунодепрессантов следует рассматривать с первой фазы лечения, поскольку раннее лечение связано с лучшими результатами [6].

Гель адренокортикотропного гормона

Эффекты геля адренокортикотропного гормона (гель АКТГ) изучались в серии ретроспективных случаев [18] и в недавнем открытом исследовании [19 •]. Гель АКТГ был одобрен еще в 1952 г. Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения IIMs, но не был одобрен Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA). Лечение улучшило мышечную силу и кожную сыпь, со средним улучшением мышечной силы на 19,3%, измеренной с помощью MMT, у 71% пациентов, уменьшением кожного ВАШ на 88% у 4/5 пациентов с кожной сыпью дерматомиозита и позволило уменьшить дозировка ГК [18, 19 •].Гель АКТГ вводили подкожно один или два раза в неделю в течение 12 недель. Несмотря на то, что терапия хорошо переносилась без серьезных побочных эффектов, необходимы дальнейшие исследования для оценки безопасности и эффективности геля АКТГ у пациентов с IIM.

Гидроксихлорохин

Как сообщалось в обсервационных исследованиях, лечение поражения кожи при СД противомалярийными средствами (гидроксихлорохин (HCQ) или хинакрин) в сочетании с ГК с иммунодепрессантами или без них эффективно у 40–75% пациентов [20, 21] и он был включен в недавний консенсус по лечению сыпи у подростков с СД [22].Противомалярийные препараты неэффективны при поражении мышц [20, 21]. Наиболее назначаемым противомалярийным средством в повседневной клинической практике является HCQ до 400 мг / день.

Лечение обычно хорошо переносится, но побочные эффекты, хотя и легкие, относительно обычны: кожная сыпь, желудочно-кишечная токсичность (тошнота, рвота, диарея), головокружение и головная боль [23]. Антималярийная ретинопатия представляет собой наиболее серьезное нежелательное явление; Таким образом, Американская академия офтальмологии рекомендует проводить скрининг пациентов на исходном уровне с осмотром глазного дна, а во время лечения каждые 5 лет следует проводить периодическую оценку с помощью автоматизированных полей зрения и / или оптической когерентной томографии [24]. ].Хотя распространенность была неизвестна, миопатия (миалгии с повышением мышечных ферментов или миопатия с вакуолями) может иногда возникать во время лечения [25], в то время как парадоксальное ухудшение кожных повреждений отмечается у 30% пациентов с СД. во время лечения [26].

Метотрексат

Метотрексат (МТ) вместе с азатиоприном считается препаратом первого выбора для лечения поражения мышц при IIM [4, 10]. Хотя плацебо-контролируемых исследований не было опубликовано, эффективность метотрексата изучалась в открытых исследованиях [27] и в сравнении с другими иммунодепрессантами [28–30].Метотрексат также успешно применялся при лечении кожных проявлений у пациентов с СД [31, 32], хотя с противоречивыми результатами [33].

Рандомизированное открытое исследование по оценке эффективности и безопасности метотрексата в сочетании с ГК по сравнению с одними ГК продолжается [34]. Метотрексат можно вводить перорально, подкожно или внутримышечно в дозе до 20-25 мг / нед. После введения метотрексата следует адекватное введение фолиевой / фолиновой кислоты для уменьшения побочных эффектов и отмены пациентом метотрексата [35].Применение метотрексата во время беременности противопоказано женщинам из-за тератогенного действия [36].

Наиболее частыми нежелательными явлениями (НЯ) метотрексата являются инфекции, гепатотоксичность (повышение уровня печеночных ферментов и цирроз), а также изменения количества клеток крови, а у пациентов, принимающих метотрексат, следует регулярно проверять уровень трансаминаз и общий анализ крови [36]. Метотрексат следует осторожно назначать людям с нарушением функции почек, а также пациентам, принимающим нестероидные противовоспалительные препараты.Легочная токсичность у пациентов, получавших метотрексат, представляет собой серьезный и непредсказуемый побочный эффект [37]; таким образом, другие иммунодепрессанты обычно рекомендуются в качестве терапии первой линии в комбинации с ГК у пациентов с ИБЗ, связанной с IIM [38].

Азатиоприн

Азатиоприн (AZA) является аналогом пурина и действует как антиметаболит, блокируя пурин и метаболизм, а также синтез РНК и ДНК. Эффект АЗА по сохранению ГК был исследован в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с ПМ.Хотя комбинированная терапия не превосходила только GC через 12 недель, после трехлетнего продления, комбинация GC с AZA позволила снизить суточную дозу преднизона и была связана с лучшим функциональным результатом [39, 40]. Даже если достоверность доказательств очень низкая, AZA также продемонстрировал эффективность в ретроспективных сериях случаев для лечения IIM-ILD [41] и может рассматриваться при лечении пациентов с высоким риском развития связанного с метотрексатом повреждения легких. Даже если непосредственных испытаний не проводилось, AZA имеет аналогичную эффективность по сравнению с метотрексатом [6, 42], а также выживаемость пациентов, получавших AZA, похоже или лучше [43] по сравнению с пациентами, получавшими метотрексат. хотя нельзя исключить смешение по показаниям.

АЗА обычно вводят перорально, начиная с 50 мг / день и с последующим постепенным увеличением на 25-50 мг каждые 1-2 недели до 2 мг / кг / день [4, 10]. У пациентов, получающих АЗА, следует регулярно проверять общий анализ крови, ферменты печени и функцию почек.

Общие SE включают рвоту, токсическое действие на печень и подавление костного мозга [44]. Последний SE особенно часто встречается у людей с генетическим дефицитом фермента тиопурин-S-метилтрансферазы, который может быть генотипирован до назначения AZA [44].Хотя официально АЗА противопоказан во время беременности, существенные данные подтверждают безопасность препарата во время беременности [45]. Среди лекарственных взаимодействий особое внимание следует уделять недопущению одновременного лечения аллопуринолом [44].

У пациентов, которые не ответили только на метотрексат или аза, можно рассмотреть комбинацию этих двух агентов, и до 53% рефрактерных пациентов улучшили свою мышечную силу и способность выполнять повседневную деятельность с лишь незначительными побочными эффектами [30 ].

Ингибиторы кальциневрина

Циклоспорин-A (CYA) и такролимус (TAC) являются ингибиторами кальциневрина (CNI), и их основными эффектами являются ингибирование активации Т-клеток и снижение активности генов, кодирующих IL-2 и родственные цитокины. Поскольку Т-клетки играют важную роль в патогенезе миозита [1] и IIM-ILD [46], обоснованность использования CNI у пациентов с IIM высока.

Помимо улучшения мышечного поражения, лечение CNI было связано с лучшими респираторными исходами у пациентов с СД, ПМ и ИЛЗ, что позволило улучшить как тесты функции легких (PFT), так и компьютерную томографию с высоким разрешением ( HRCT) [47–50], особенно если его начать на ранней стадии заболевания [51].Положительность аутоантител против аминоацил-тРНК синтетазы (анти-ARS), по-видимому, связана с хорошим эффектом CNI [49, 52, 53]. Никаких существенных различий между CYA и MTX в отношении поражения мышц не выявлено, когда они сравнивались в исследовании [29].

CYA обычно вводят перорально от 2 до 4 мг / кг / день, разделенных на две суточные дозы [47]. Первоначально прием ТАС можно начинать с дозы 1 мг два раза в день с титрованием 1-2 мг / день до достижения целевого уровня в крови 5-20 нг / мл [49].Уровни обоих препаратов в сыворотке необходимо тщательно контролировать, чтобы поддерживать терапевтический диапазон и избегать серьезных побочных эффектов [49, 51].

Риск токсичности при лечении CNI включает нефротоксичность, гепатотоксичность, гипертензию, гипертрихоз, гиперплазию десен, головную боль, и этот риск увеличивается с увеличением доз препаратов [54]. Креатинин сыворотки, ферменты печени, общий анализ крови и артериальное давление следует повторно оценивать во время лечения, особенно в первые 3 месяца [54].Поскольку CYA и TAC влияют на цитохром P 3A4 (CYP3A4), важна осведомленность о потенциальных лекарственных взаимодействиях, и перед началом лечения CYA и TAC следует проводить тщательную проверку других лекарств [54, 55]. Кроме того, грейпфрутовый сок может влиять на метаболизм CYP3A4 [55].

Микофенолятмофетил

Микофенолятмофетил (ММФ) — это пролекарство, которое ингибирует пролиферацию Т- и В-клеток, снижая синтез гуанозиновых нуклеотидов. Об эффективности MMF у пациентов с IIM сообщалось в небольших сериях случаев [56, 57] и в открытом исследовании в сочетании с внутривенными иммуноглобулинами [58].

MMF, по-видимому, эффективен при лечении кожных проявлений у пациентов с СД [59]. Интересно, что хороший ответ на MMF был также зарегистрирован у пациентов с IIM-ILD, даже с быстро прогрессирующими ILD [60]. После лечения MMF было зарегистрировано улучшение респираторных симптомов, PFT и диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO) [61, 62].

MMF вводят перорально, начиная с 500 мг два раза в день до 2-3 г суточной дозы, преломленной за два приема в день [4].ММФ обычно хорошо переносится, но могут возникать желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота и диарея) и отклонения в количестве клеток крови, включая тяжелую нейтропению. Пациентов следует контролировать с помощью общего анализа крови, ферментов печени и функции почек. Сообщается о более высокой восприимчивости к оппортунистическим инфекциям, также тяжелым [57]. Лечение ММФ не рекомендуется во время беременности [45].

Циклофосфамид

Циклофосфамид (CYC), разработанный в качестве противоопухолевой химиотерапии, применялся для лечения тяжелых проявлений ревматических заболеваний, в частности, у пациентов с прогрессирующими ВЗЛ.У пациентов с IIM использование CYC описано в серии отдельных случаев. Использование этого препарата в основном предназначалось для пациентов с тяжелыми или прогрессирующими ВЗЛ, и сообщалось, что он уменьшает респираторные симптомы, позволяя улучшить КТГ грудной клетки и улучшить ПФП [63–65]. Комбинированная терапия CYA и CYC может быть многообещающим методом лечения быстро прогрессирующей ILD при СД [66], даже если результаты могут быть неудовлетворительными для некоторых пациентов [67]. Также сообщалось, что комбинированная терапия ритуксимабом может быть полезной у пациентов с тяжелой формой ILD с аутоантителами против MDA5 [68].Сообщается, что даже если его обычно применяют для лечения поражения легких, он также эффективен при мышечных симптомах, позволяя улучшить мышечную силу и снизить уровень мышечных ферментов в сыворотке крови [65].

В медицинской литературе сообщалось о различных протоколах лечения без явного преимущества одной терапевтической схемы по сравнению с другими, а оптимальная доза и продолжительность еще не определены. Чаще всего использовался терапевтический подход с использованием в / в импульсов (0.3–1 г / м ² или 10–30 мг / кг, применяемые еженедельно или ежемесячно в течение 6–12 месяцев) [65], но также может быть назначено пероральное введение [69]. Недавно был предложен подход с более низкими дозировками, как при волчаночном нефрите (500 мг каждые две недели до 12 введений) с хорошей эффективностью и без серьезных побочных эффектов [70].

Лечение CYC ограничено потенциально тяжелыми побочными эффектами, такими как миелосупрессия (нейтропения), гепатотоксичность, почечная токсичность, геморрагический цистит, инфекции, необратимая недостаточность яичников, приводящая к бесплодию, и вторичные злокачественные новообразования [71].Побочные эффекты на почки и мочевыводящие пути могут быть уменьшены с помощью агрессивной гидратации с форсированным диурезом и премедикации 2-меркаптоэтансульфонатом натрия (MESNA). Во время лечения обязательно тщательный контроль количества клеток крови, функции печени и почек. CYC противопоказан при беременности [45].

Внутривенные иммуноглобулины

Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) — это препараты, полученные из объединенных препаратов IgG от тысяч доноров и содержащие антитела, направленные против широкого круга патогенов, а также против множества чужеродных и аутоантигенов [72].Несмотря на то, что механизм действия лечения еще не известен, он, вероятно, включает различные специфические для заболевания пути, участвующие в производстве и поддержании воспаления и аутоиммунных процессов [72], и считается иммуномодулирующим, а не иммунодепрессивным средством [4].

Об эффективности лечения сообщалось в двух небольших двойных слепых контролируемых исследованиях у пациентов с СД [73, 74] и в проспективных открытых исследованиях [58, 75, 76]. ВВИГ продемонстрировал эффект на поражение мышечной ткани и поражение кожи при СД [77] и был протестирован также при лечении ВЗЛ у рефрактерных пациентов [78, 79].Дисфагия может поддаваться лечению ВВИГ [80], также у пациентов с ИБГ, которые в остальном резистентны к лечению [81, 82]. Имеются также отрицательные сообщения об эффекте ВВИГ у пациентов с ММВ [83 ••], поскольку в одном исследовании, которое включало повторные биопсии мышц, не было значительного положительного воздействия на работоспособность мышц или на воспаление в мышечной ткани [84]. К сожалению, у нас отсутствуют биомаркеры, которые могут предсказать ответ на лечение высокими дозами ВВИГ, но к такой подгруппе могут относиться пациенты с антителами против HMGCR [85 •].

Как впервые было предложено Имбахом и соавторами, терапевтическая доза ВВИГ была эмпирически установлена ​​на уровне 2 г / кг / мес за 3–5 введений с рефракцией [86]. Количество терапевтических циклов может варьироваться в зависимости от тяжести заболевания / реакции на лечение. ВВИГ можно сочетать также с иммунодепрессантами [58, 87]. Недавно сообщалось, что подкожный иммуноглобулин (SCIG), еженедельно вводимый самостоятельно с помощью программируемой помпы, является ценной альтернативой IVIG при миозите.Это лечение представляется безопасной и эффективной альтернативой внутривенной инфузии иммуноглобулина в больницах с меньшим снижением качества жизни пациентов [88, 89 •].

ВВИГ считается относительно безопасной терапией. О нежелательных явлениях сообщается в 5–15% инфузий, и в большинстве случаев они легкие и преходящие с головными болями, лихорадкой, ознобом и миалгиями. Использование высоких доз ВВИГ у пациентов с ММВ было неофициально связано с застойной сердечной недостаточностью, синдромом повышенной вязкости, гемолитической анемией и острым повреждением легких, связанным с переливанием крови.Сообщалось об анафилаксии у пациентов с дефицитом IgA. ВВИГ может представлять потенциальный риск передачи неопределяемых инфекций через кровь [83 ••]. ВВИГ считается безопасным для пациентов с инфекциями [10] и неоплазией [90], где иммуносупрессивный подход может быть опасным. Несмотря на то, что в литературе имеется мало данных, ВВИГ можно использовать во время беременности [83]. Основным ограничением использования ВВИГ является их чрезвычайно высокая стоимость, что позволяет использовать их в основном у отдельных пациентов с тяжелой / рефрактерной формой.

Biologics

Ритуксимаб

Ритуксимаб (RTX) представляет собой химерное моноклональное антитело против белка CD20, в основном экспрессирующееся на поверхности В-клеток. Начиная с 2005 г., несколько отчетов о случаях, серии случаев, открытые исследования [91, 92] и отчеты регистров [93] показали положительный эффект лечения RTX у пациентов с IIM. Совсем недавно было опубликовано одно рандомизированное контролируемое исследование [94]. До настоящего времени были опубликованы данные более чем 450 рефрактерных пациентов с IIM, получавших RTX, со средней частотой ответа 78.3% [95].

В крупном рандомизированном контролируемом исследовании «Ритуксимаб при миозите» (RIM), включающем случаи заболевания как у подростков, так и у взрослых, не удалось достичь первичной конечной точки эффективности [94]. Однако RTX смог снизить клиническую активность и продемонстрировал важный эффект экономии стероидов. В ретроспективном анализе пациенты с антителами против Jo1 или против Mi2 достигли значительного улучшения [96]. В открытом исследовании, проведенном с участием 12 пациентов с положительными антителами против ОРС, RTX был эффективен при поражении легких и мышц [97].RTX был определен как наиболее часто используемый биологический препарат при лечении IIM [98 •]. Основные показания для лечения RTX при IIM включают рефрактерное поражение мышц, легких [97, 99], кожи [100 •] или суставов [10]. Пациенты с миозит-специфическими аутоантителами (MSA), по-видимому, лучше реагируют на лечение, особенно пациенты с положительной реакцией на ARS [96, 97, 99], анти-SRP [94, 101] и антитела к Mi-2 [ 96]. Уровни аутоантител против Jo1 и Mi2 снижались после истощения В-клеток и коррелировали со снижением активности заболевания [102].

RTX обычно назначают с двумя инфузиями по 1 г с интервалом 2 недели и могут быть повторены через 6 месяцев. Другие предложенные терапевтические схемы были 375 мг / м ² еженедельно в течение четырех недель подряд. Клиническое значение периодического мониторинга периферических CD-20-положительных В-клеток еще не выяснено.

Ритуксимаб обычно хорошо переносится, но НЯ встречаются относительно часто. Инфузионные реакции, также тяжелые, являются наиболее частыми НЯ, связанными с лечением RTX; они возникают в основном во время первой инфузии, и их частота снизилась у пациентов, получавших премедикацию внутривенными ГК, жаропонижающими и антигистаминными препаратами [103].Из-за возможного кардиотоксического эффекта рекомендуется мониторинг сердца во время и после инфузий RTX пациентам с ишемической болезнью сердца в анамнезе [103]. Инфекции во время лечения относительно распространены, включая вирусные и бактериальные инфекции [95], и перед лечением рекомендуется вакцинация от пневмококка и гриппа [104].

Другие биопрепараты

В последние годы различные биотехнологические препараты были протестированы для лечения IIM, но количество пролеченных пациентов невелико, и их использование может быть предложено только тогда, когда другие методы лечения неэффективны.

Абатацепт, гибридный белок, который препятствует иммунной активности Т-клеток, эффективно использовался в отдельных сообщениях о случаях [105]. Недавно небольшое рандомизированное открытое исследование показало возможное влияние внутривенных инфузий абатацепта на мышечную слабость при лечении. резистентные пациенты с ПМ или СД [106 ••]. Несколько испытаний, оценивающих влияние абатацепта при лечении IIM, продолжаются [107].

Хотя фактор некроза опухоли (TNF) может играть роль в патогенезе IIM, лечение пациентов с IIM анти-TNFα дало противоречивые результаты.Даже если некоторые авторы сообщили о возможной роли этанерцепта как стероидсберегающего средства при СД [108], другие исследования не подтвердили это наблюдение, и у некоторых пациентов состояние ухудшилось [109]. Несмотря на то, что недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало эффективность инфликсимаба (IFX) у некоторых пациентов [110 •], большинство клинических данных были обескураживающими [111, 112]. Более того, некоторые авторы сообщили, что терапия анти-TNF-альфа может вызывать миозит у пациентов с ревматоидным артритом, псориатическим артритом и псориазом [113, 114]. Таким образом, блокаторы TNF обычно не рекомендуются взрослым пациентам с IIM, и их следует использовать только тогда, когда другие методы лечения неэффективны.

Поскольку сообщалось, что интерлейкин (ИЛ) -6 коррелирует с активностью миозита, тоцилизумаб был протестирован с многообещающими результатами в двух описаниях случаев [115, 116]. Испытания, изучающие эффективность тоцилизумаба у пациентов с IIM, продолжаются (Clinicaltrials.gov, {«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT02043548», «term_id»: «NCT02043548»}} NCT02043548).

Anakinra, антагонист рецептора IL-1, был протестирован в описаниях клинических случаев [117] и в небольшой серии случаев [118], с положительными результатами у некоторых пациентов.

Другие препараты, такие как алемтузумаб [119, 120], сифалимумаб [121], базиликсимаб [122] и тофацитиниб [123], исследуются для лечения IIM, но их использование в повседневной клинической практике не рекомендуется.

Лечение миозита | Nature Reviews Ревматология