Разное

Хронический остеомиелит бедренной кости: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ | | ГКБ №23 имени И.В. Давыдовского

25.08.1999

Содержание

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ | | ГКБ №23 имени И.В. Давыдовского

Хронический гематогенный остеомиелит (ХГО) развивается после перенесенного острого и характеризуется многолетним течением, когда чередуются периоды обострения и ремиссии (относительного благополучия). Морфологическим субстратом для подобного течения заболевания, как правило, является участок погибшей в результате перенесенного острого воспаления кости. Со временем он отторгается живой костью, и формируется секвестр, находящийся обычно в костной полости — секвестральной коробке. Частой составляющей ХГО являются гнойные свищи, представляющие собой патологические ходы в тканях, соединяющие остеомиелитическую полость с внешней средой. Обычно свищ открывается на коже своим наружным отверстием и является своеобразным дренажом, сбрасывающим во внешнюю среду избыток образующегося гноя. Являясь безусловной патологией, свищ, тем не менее, позволяет пациенту иногда жить многие месяцы и годы с минимальными проявлениями воспалительного процесса. Когда свищ закрывается или он не в состоянии выполнить дренирование патологического внутрикостного очага, создаются условия для обострения заболевания. Появляются или усиливаются боли, повышается температура, наблюдаются местные признаки острого воспалительного процесса (отек, покраснение и т.д.). В дальнейшем может развиться параоссальная флегмона, либо вновь откроется гнойный свищ. Как правило, пациенты с обострением ХГО в экстренном порядке обращаются за медицинской помощью. Несвоевременно оказанная помощь в этом случае таит в себе опасность распространения гнойного процесса на окружающие ткани, усиления интоксикации, развития сепсиса.

Диагностика хронического гематогенного остеомиелита

Диагностика ХГО в большинстве случаев не представляет затруднений, поскольку обычно пациенты с таким диагнозом уже давно находятся в поле зрения специалиста, знакомого с особенностями течения заболевания. Однако судить о структурных изменениях кости: их характере, выраженности и распространенности можно только на основании проведенного инструментального обследования больного. Обследование начинается с обзорной рентгенографии, которая дает возможность выявить основные патологические изменения в костной ткани. При этом многие детали поражения кости могут быть недоступны даже для опытного глаза. При этом их оценка чрезвычайно важна при планировании хирургического вмешательства, которое является основным способом лечения пациентов, страдающих ХГО. Возможности мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии позволяют объективизировать и детально визуализировать изменения костных структур, что особенно важно при поражении массивных костей, какими являются, например, кости таза, грудина и т.д. Более того, современная инструментальная диагностика остеомиелита в значительном числе случаев предусматривает обязательное выполнение компьютерной томографии (КТ). При ХГО она является абсолютно необходимой. Наличие гнойного свища считается основанием для проведения фистулографии. Исследование предполагает введение в свищевой ход рентгеноконтрасного вещества, с последующим выполнением серии рентгеновских снимков. Фистулография в первую очередь необходима для планирования хирургического вмешательства, поскольку все гнойные свищи подлежат удалению. Магнитно-резонансная томография в диагностике хронического гематогенного остеомиелита имеет вспомогательное значение, помогая в ряде случаев выявить распространенность поражения окружающих кость мягких тканей, в том числе гнойные затеки в сложных анатомических зонах, например, при остеомиелите таза.

Рис. 1. Наружное отверстие гнойного свища у больного хроническим гематогенным остеомиелитом бедренной кости. Определяются многочисленные рубцы после выполненных ранее хирургических вмешательств.

Рис. 2. Фистулограмма того же больного. Определяется утолщение и деформация пораженной остеомиелитом бедренной кости. Контрастное вещество, введенное в наружное отверстие свища, попадает в параоссальную и внутрикостную гнойные полости.

 

 

Рис. 3. КТ того же больного. Определяется обширная остеомиелитическая полость в бедренной кости.

Рис. 4. ХГО локтевой кости. Последняя значительно утолщена и деформирована. В костной полости определяется секвестр.

 

 

 

Рис. 5. КТ бедренной кости. Поперечный срез на уровне дистального метаэпифиза. В остеомиелитической полости определяется свободно лежащий костный секвестр.

Рис. 6. Фистулограмма пациента, страдающего ХГО бедренной кости. Контрастируются множественные гнойные свищи, расположенные как в мягких тканях, так и проникающие в остеомиелитическую полость.

 

 

 

Рис. 7. Рентгенологическая картина ХГО бедренной кости. Анамнез заболевания более 40 лет. Определяются выраженные структурные изменения бедренной кости (утолщение, деформация, множественные остеомиелитические полости с расположенными в них секвестрами). Для уточнения объема и характера деструктивных изменений необходимо выполнение КТ.

 

 

Лечение хронического гематогенного остеомиелита

Основным методом лечения ХГО является хирургический. Задачи хирургического лечения заболевания включают в себя удаление секвестров и нежизнеспособных участков костной ткани, дренирование костной полости. В ряде случаев возникает необходимость пломбировки или пластики костной полости. Хирургическая тактика и техника при лечении ХГО определяются как распространенностью патологического процесса, так и непосредственно анатомическими особенностями пораженной кости. Важное значение при лечении остеомиелита отводится оценке состояния окружающих мягких тканей, поскольку они имеют важное значение в кровоснабжении кости. Рубцовые и деструктивные изменения окружающих кость мягких тканей существенным образом усложняют задачу хирургического лечения остеомиелита. В ряде случаев на помощь приходят различные кожно-пластические операции.

Одним из основополагающих принципов хирургического лечения ХГО является принцип «не навреди». Это означает то, что неудачно проведенная операция при остеомиелите может существенно ухудшить как общее состояние пациента (например, в результате массивного кровотечения), так и вызвать серьезные функциональные нарушения (послеоперационные переломы, контрактуры суставов и др.).

Хирургическое лечение ХГО наряду с профессиональными навыками требует наличие специального инструментария, позволяющего с минимальной травмой достичь остеомиелитического очага, который при ХГО часто расположен внутрикостно, а также удалить патологически измененные участки, не нарушая кровоснабжения оставшейся кости.

Консервативное лечение дополняет хирургическое или является единственным при наличии противопоказаний или отказе больного от хирургического вмешательства. Задача консервативного лечения в этих случаях будет сводиться к уменьшению выраженности воспалительных явлений. Оно включает в себя антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, физиотерапевтическое лечение, промывание свищей растворами антисептиков.

Рис. 8. Обзорная рентгенограмма пациента, страдающего ХГО плечевой кости. В проксимальном отделе кости определяются выраженные костно-деструктивные изменения, расположенные со стороны костно-мозгового канала, т.е. эндостально.

 

 

Рис. 9. Фистулограмма того же больного. Введенное в свищ контрастное вещество попадает внутрь кости, образуя депо в остеомиелитической полости в зоне проксимального метаэпифиза плечевой кости.

 

 

 

Рис. 10. Рентгенограмма того же пациента после проведенного хирургического лечения. Выполнена трепанация плечевой кости с остеонекрсеквестрэктомией.

Хирургическое лечение гематогенного остеомиелита бедренной кости, осложнившегося патологическим переломом

При достигнутых успехах в лечении пациентов с хирургической инфекцией гематогенный остеомиелит длинных костей все же продолжает оставаться серьезной проблемой [1, 2]. Заболевание, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением, нередко приводит к необходимости выполнения повторных хирургических вмешательств, которые, с одной стороны, позволяют санировать очаг инфекции, с другой — могут снизить прочность кости, создавая угрозу возникновения патологического перелома [3, 4]. Этому способствуют и деструктивные изменения в костной ткани, являющиеся следствием рецидивирующего воспалительного процесса [5]. Максимальная угроза патологического перелома возникает в период острого гематогенного остеомиелита, когда костеобразование вокруг очага деструкции еще не выражено [3, 5]. Эти факты накладывают существенный отпечаток на характер хирургических вмешательств, выполняемых в остром периоде заболевания. Обычно они отличаются малой травматичностью и инвазивностью [6]. К сожалению, случаи патологических переломов костей не являются редкостью, а их лечение представляет существенную проблему. В тяжелых ситуациях не удается добиться не только излечения остеомиелита, но и консолидации костных отломков. Все это приводит к инвалидизации пациента.

На примере демонстрируемого клинического наблюдения проведен комплексный анализ особенностей течения заболевания, развившихся осложнений и подходов к хирургическому лечению. Наблюдение охватывает 15-летний период от начала заболевания до выздоровления. Лечение пациента происходило в различных медицинских учреждениях РФ. 

Больной 13 лет, постоянно проживающий в одной из областей Центральной России, заболел остро в ноябре 2000 г., когда повысилась температура тела до 39 °C. Участковый педиатр диагностировал «вирусную инфекцию» и назначил симптоматическое лечение. На 5-е сутки лихорадки появились боли в области правого бедра. Диагноз травматолога: «миозит», назначены местные тепловые процедуры. Однако боль в бедре значительно усилилась, появился выраженный отек конечности. На 10-е сутки от начала заболевания пациент был госпитализирован в травматологическое отделение областной больницы, где обнаружен острый гематогенный остеомиелит бедренной кости, начата антибактериальная терапия. Несмотря на это, состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали явления интоксикации. Дальнейшее обследование выявило параоссальную флегмону бедра, в связи с чем была выполнена операция (на 4-е сутки госпитализации и 14-е сутки от начала заболевания). Произведены «вскрытие флегмоны, поднадкостничного абсцесса, остеоперфорация бедренной кости, дренирование костномозгового канала» (рис. 1). Рис. 1. Рентгенограмма. Остеоперфорация бедренной кости. При микробиологическом исследовании обнаружен золотистый стафилококк. Месячная госпитализация закончилась выпиской пациента в удовлетворительном состоянии. Выдержка из истории болезни: «Жалоб нет. Ходит без костылей, слегка прихрамывая. Имеется разгибательная контрактура коленного сустава». Рекомендовано реабилитационное лечение (ЛФК, механотерапия). Через 11 дней после выписки больной вновь госпитализирован в связи с переломом правой бедренной кости. Перелом произошел в зоне остеомиелитического очага при незначительной физической нагрузке, а его линия прошла четко через зону остеоперфорации (рис. 2). Рис. 2. Рентгенограмма. Патологический перелом, линия которого прошла через канал после остеоперфорации. Скелетное вытяжение в течение 3 мес не привело к консолидации перелома, и пациент был переведен для дальнейшего лечения в Москву.

Следующий этап включал 5-летний период, когда был констатирован факт несросшегося патологического перелома бедренной кости, хронический гематогенный остеомиелит бедренной кости с гнойным свищом и секвестрами. Выполнены иссечение свища, остеонекрсеквестрэктомия, наружный остеосинтез бедренной кости стержневым аппаратом. Удалось добиться консолидации перелома и ликвидировать остеомиелит, но возникло укорочение бедра на 4 см. Последующее наблюдение в течение 1 года не выявило признаков остеомиелита, что дало возможность приступить к устранению укорочения конечности. В 2002 г. был вновь наложен стержневой аппарат, произведена косая остеотомия в средней трети диафиза. Дистракцию выполняли сначала со скоростью 1 мм в сутки, а затем 1,5 мм в сутки, что сопровождалось выраженной болью. Через 6 мес ношения стержневой аппарат был снят, а пациент выписан с рекомендациями дозированных нагрузок на конечность. При контрольном обследовании через 2 мес обнаружена картина закрытого срастающегося перелома дистракционного регенерата бедренной кости, а также констатированы укорочение конечности на 2 см и варусная деформация бедра. Дальнейшие лечебные мероприятия в этот период ограничились реабилитацией, физиотерапией и исключением нагрузок на правую нижнюю конечность. Однако в условиях отсутствия иммобилизации деформация бедренной кости прогрессировала, равно как и укорочение конечности, которое увеличилось до 4,5 см. С подобными изменениями пациент прожил еще 1 год. Признаков остеомиелита отмечено не было. Однако деформация конечности и ее укорочение послужили основанием для следующей операции. В 2004 г. было выполнено уже третье по счету наложение аппарата внешней фиксации, остеотомия бедренной кости с устранением деформации и последующим удлинением методом дистракционного остеосинтеза. Послеоперационный период осложнился развитием стержневого остеомиелита, что потребовало реконструкции аппарата внешней фиксации. Через 1 год был констатирован факт формирования ложного сустава в области дистракционного регенерата (рис. 3). Рис. 3. Рентгенограмма через 1 год. Отмечается формирование ложного сустава. Следующая операция (2005 г.) представляла собой туннелизацию ложного сустава по Беку, накостный металлоостеосинтез пластиной АО, демонтаж стержневого аппарата. В послеоперационном периоде отмечено появление множественных гнойных свищей по ходу всей пластины с параоссальной гнойной полостью у ее верхнего края (рис. 4). Рис. 4. Фистулограмма после накостного металлоостеосинтеза пластиной. Хирургическая санация и дренирование гнойной полости позволили уменьшить выраженность воспалительных явлений при сохраняющихся множественных свищах бедра. Больной был выписан.

Заключительный этап лечения больного проходил в различных клиниках Москвы. С накостной пластиной и гнойными свищами пациент прожил еще 1 год. Тем не менее признаков консолидации костных отломков выявлено не было, а клинический диагноз формулировался следующим образом: «хронический гематогенный остеомиелит правой бедренной кости, свищевая форма. Инфицированный ложный сустав в средней трети бедренной кости. Накостный металлоостеосинтез бедренной кости пластиной». В соответствии с представленными выписками из историй болезни от 2006 г. в дальнейшем оперативном лечении пациенту было отказано. Рекомендовано консервативное лечение по месту жительства, сказано о необходимости выполнения ампутации нижней конечности. Пациент отказался от ампутации, был консультирован в 2007 г. в нашей клинике, имеющей многолетний опыт лечения пациентов с различными формами остеомиелита. Проведенный консилиум согласился с установленным ранее диагнозом, однако решено было предпринять попытку органосохраняющего лечения. Анализ клинической ситуации позволил выделить две основные проблемы: 1) остеомиелит бедренной кости с множественными очагами; 2) ложный сустав. Лечение остеомиелита предполагало иссечение свищей, удаление металлоконструкции, остеонекрсеквестрэктомию. Инфицированный ложный сустав подлежал резекции, однако вставал вопрос о фиксации костных фрагментов. Очаговый остеосинтез в условиях остеомиелита был неприемлем. Выбран вариант наружного внеочагового остеосинтеза аппаратом внешней фиксации, но одномоментное наложение аппарата в условиях распространенного остеомиелита таило в себе высокий риск развития гнойных осложнений. В результате проведено двухэтапное хирургическое лечение. На первом этапе ликвидирован остеомиелит, а для иммобилизации конечности использовался ортез. Через 2 мес выполнен второй этап: резекция ложного сустава, наружный остеосинтез спицестержневым аппаратом. При планировании оперативного вмешательства пришлось учитывать выраженный остеопороз дистального фрагмента бедренной кости. Решено было не проводить через него стержни и спицы. С учетом утраченной функции коленного сустава (разгибательная контрактура) для монтажа дистальной части аппарата использовали кости голени. Все это позволило надежно зафиксировать костные фрагменты, создав необходимую компрессию. Через 6 мес отмечена консолидация отломков и аппарат демонтирован. Опороспособность конечности восстановлена (рис. 5). Рис. 5. Компьютерно-томографическая 3D-реконструкция. Результат лечения. Укорочение составило 4 см, но больной к нему адаптировался. Ведет активный образ жизни, занимается спортом (плавание). При последующем наблюдении за пациентом в течение 9 лет (до 2017 г.) рецидивов остеомиелита не выявлено. Нагрузка на оперированную нижнюю конечность полная (рис. 6). Рис. 6. Через 7 лет после завершения лечения.

Несмотря на то что лечение больных гематогенным остеомиелитом представляет существенную проблему, при анализе представленного клинического наблюдения были выявлены серьезные недостатки, равно как и спорные моменты в стратегии и тактике, которые могли способствовать развитию осложнений. Не была проведена иммобилизация конечности в период острого гематогенного остеомиелита. Остеоперфорация бедренной кости оказалась сквозной, т. е. прошла через оба кортикальных слоя. Кроме того, она была нанесена в области диафиза (в узкой части). Линия патологического перелома, четко прошедшая через остеоперфорацию, подтверждает эти ошибки. При попытке удлинения конечности через 2 года, вероятно, был превышен темп дистракции на заключительных этапах удлинения, а экспозиция дистракционного регенерата в аппарате внешней фиксации была недостаточной, что способствовало его перелому вскоре после демонтажа аппарата. Последующая череда гнойных осложнений наряду с нарушением консолидации костных отломков стала следствием попыток ликвидации ложного сустава бедренной кости без его резекции и накостного очагового металлоостеосинтеза пластиной, что способствовало распространению гнойного процесса с вовлечением в него все новых отделов кости. Предложенная и реализованная в нашей клинике хирургическая тактика, приведшая к выздоровлению пациента, доказала правильность высказанных выше замечаний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: [email protected]

Лечение хронического остеомиелита

Остеомиелитом называют воспалительный процесс, захватывающее все части кости – от надкостницы до костного мозга. Самые распространенные мета его появления – на челюсти и голени, позвонках, бедренных и плечевых костях, как наиболее подверженным травмам и инфекциям участкам, однако он может поражать и другие кости.

Причины и классификация хронического остеомиелита

Первичный остеомиелит развивается при контактировании кости с инфекцией. Самые распространенные причины его возникновения:

  • бактерии – стафилококк, сальмонелла, стрептококк и кишечная палочка;
  • осложнения иных болезней – кариеса, туберкулеза, сифилиса и других;
  • травмы.

Его трансформация в хроническую форму происходит из-за гнойных процессов в кости, которые не были вовремя или достаточно купированы. Тогда на ней появляются омертвевшие участки-секвестры и остеомиелитические полости.

Классифицируют остеомиелит по методу заражения:

  • Гематогенный (внутренний) – инфекция переносится вместе с кровью из другого очага внутри тела.
  • Посттравматический (наружный) – инфекция попадает внутрь из внешнего источника при переломах, травмах, ранениях и других глубоких нестерильных повреждениях тканей и кости, нередко возникает на голени.
  • Одонтогенный – проявляется на челюсти и вызван разнообразными стоматологическими проблемами, часто наблюдается у детей, может быть отнесен к гематогенному.

Также среди хронического остеомиелита выделяют:

  • вторичный – наступает после острой фазы;
  • первичный (атипичный) – не имеет острого периода и с самого начала вялый, без выраженных симптомов.

 

Симптомы хронического остеомиелита

Как гематогенный с одонтогенным, так и посттравматический остеомиелит в первичной форме в первое время практически бессимптомен и его трудно распознать. В дальнейшем во всех формах он имеет рецидивирующее течение – то обостряется, то начинается ремиссия.

При ремиссии симптомы не отмечаются, лишь можно наблюдать увеличение пораженного участка на кости, если он визуально заметен. Когда это одонтогенный остеомиелит, то есть появляющийся на челюсти, можно отметить расшатанность зубов в зоне воспаления.

Симптомы обострения хронического остеомиелита:

  • повышенная температура, как всего тела, так и местная;
  • болезненность пораженной области, она красная, отекшая, к ней больно притрагиваться;
  • не хочется есть;
  • нарушен сон;
  • слабость и апатия;
  • может открываться свищ с гноем и выходом секвестров и появиться абсцессы.

Но мы вам советуем не доводить до этого и не проходить несколько циклов болезни. Чем раньше вы обратитесь в нашу клинику, тем с меньшими осложнениями придется бороться.

 

 

Лечение хронического остеомиелита у взрослых

Благодаря инновационным разработкам нашей клиники и внедрении лучших мировых практик, мы предлагаем нашим пациентам эффективный комплексный курс лечения. Проводится он, как правило, в стационаре и объединяет в себе три направления:

  • Консервативное медикаментозное лечение хронического остеомиелита

Оно включает комплекс антибиотиков, иммуностимуляторов, витаминов и иных препаратов, курс которых подбирает врач, исходя из индивидуального случая.

Это позволяет уничтожить инфекцию, однако полностью вылечить болезнь с их помощью можно только если она началась не так давно, так что, как правило, без хирургии не обойтись.

  • Хирургическое лечение хронического остеомиелита

При операции удаляются секвестры, остеомиелитические полости, грануляции, иссекаются свищи, убирается гной и, при необходимости, восстанавливается форма кости.

Перед этим мы обязательно проводим терапевтические мероприятия, нужные для поддержки организма пациента, чтобы он перенес хирургию как можно легче.

Иногда, между началом лечения и операцией может пройти довольно много времени.

  • Симптоматическое лечение хронического остеомиелита

Так как эта болезнь приводит к поражениям других органов, то мы в то же время боремся с ее последствиями, чтобы пациент мог как можно скорее вернуться к нормальной жизни.

Хронический остеомиелит длинных костей является одной из наиболее тяжелых форм осложнений среди больных травматолого-ортопедического профиля. Несмотря на увеличивающийся спектр антибактериальных препаратов и прочих средств терапевтического воздействия, частота встречаемости данной патологии не имеет тенденции к уменьшению.

Причиной стойкого персистирующего течения хирургической инфекции является сохраняющееся в очаге после купирования острого воспалительного процесса нарушение цитоархитектоники кости, несращение кости, часто с дефектом, локальные нарушения микроциркуляции. Поэтому большое внимание уделяется методам, направленным на местное улучшение остеорепаративных процессов и микроциркуляции. Одним из решений данной проблемы является использование клеточных технологий.

В частности, многочисленными исследованиями показано, что мононуклеарные клетки (МНК) костного мозга при местном введении способны стимулировать процессы васкулогенеза, а также, по некоторым данным, вызывать ангиогенез. Приводя к улучшению кровоснабжения пораженной конечности, это способствует повышению локальной резистентности в микроорганизмам.

Мезенхимальныестромальные клетки (МСК) костного мозга обладают остеогенными свойствами и способствуют консолидации кости, восстановлению ее цитоархитектоники, а также регенерации секвестральных полостей костной тканью. Это также повышает устойчивость остеомиелитического очага к имнфекционным агентам. Кроме того, восстановление целостности кости значительно улучшит качество жизни пациента с хроническим остеомиелитом.

Не откладывайте больше его лечение, в нашей клинике к вам вернется здоровье и вы снова узнаете – что такое жить без постоянного ожидания боли!

Хронический остеомиелит бедренной кости после интрамедуллярного остеосинтеза. Диагностика и лечение

1. Агаджанян В.В. Динамика регионарного кровообращения при посттравматическом остеомиелите нижних конечностей в условиях различных методов лечения: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.22 / Новосибирский НИИТО. Новосибирск, 1979. — 15 с.

2. Агаджанян В.В. К вопросу о классификации гнойно-септических осложнений трав костей и суставов / В.В. Агаджанян // В кн. Гнойные осложнения при повреждении костей. Л., 1989. — С. 50-53.

3. Агаджанян В.В. Комплексное лечение гнойных осложнений травм бедра / В.В. Агаджанян, А.А. Ангельский // Тезисы докладов XXII пленума правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов. — Иркутск, 1991.-С. 234-235.

4. Агаджанян В.В. Тактика лечения посттравматического остеомиелита бедренной кости / В.В. Агаджанян, А.А. Ангельский // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. — С. 350.

5. Агаджанян В.В. Костные дефекты бедра и голени после гнойного артрита и остеомиелита / В.В. Агаджанян, А.А. Пронских // Тезисы V съезда травматологов СССР. М., 1988. — С. 7.

6. Агафонов И.А. Основные принципы оперативного лечения хронического гематогенного остеомиелита / И.А. Агафонов // Хронический остеомиелит. Л., 1982. — С. 32-42.

7. Айвазян В.П. Применение закрытого антероградного интрамедуллярного остеосинтеза при диафизарных переломах бедренной и болыпеберцовойкостей / В.П. Айвазян, А.Г. Чарчян, Г.А. Тумян // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. — № 10. — С. 44-46 .

8. Акжигитов Г.Н. Гематогенный остеомиелит / Г.Н. Акжигитов, Я.Б. Юдин. М.: Медицина, 1998. — 286 с.

9. Александров В.Н. Патогенез посттравматического иммунодефицита, подходы к его коррекции и профилактике / В.Н. Александров // Актуальные вопросы клинической и теоретической медицины. Кишинев, 1991. — С. 98-100.

10. Амирасланов Ю.А. Современные аспекты диагностики и лечения посттравматического остеомиелита / Ю.А. Амирасланов, В.А. Митиш, Г.Г. Карамазовский // Сб. Актуальные проблемы клинической хирургии. -М., 1991.-С. 158-160.

11. Ангельский А.А. Лечение больных с посттравматическим остеомиелитом бедренной кости: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.22 / Кемеровский государственный медицинский институт. Кемерово, 1995. — 20 с.

12. Ангельский А.А. Влияние стимуляции тималином на регионарный иммунитет у больных с посттравматическим остеомиелитом /

13. A.А. Ангельский, Л.И. Бондарь // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2000. — № 2 (12). -С. 6-7.

14. АнкинЛ.Н. Практика остеосинтеза и протезирования / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. Киев, 1994. — 304 с.

15. Антибиотикотерапия остеомиелита: обзор литературы /

16. B.К. Гостищев, И.Д. Канорский, П.И. Толстых и др. // Хирургия. 1975. -№4.-С. 141-146.

17. Аппарат внешней фиксации с полыми стержнями / Л.Н. Анкин, В.А. Голдис, О.И. Пархоменко и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991.-№ 7.-С. 71.

18. Аранович A.M. Выбор методики лечения больных с остеомиелитиче-скими полостями на основе радионуклеидной диагностики / A.M. Аранович,

19. Jl.А. Смотрова, А.И. Лапынин // Анн. травматологии и ортопедии. Киев, 1996.-№ 1.-С. 41-44.

20. Арсентьева Н.И. Роль экстремальных воздействий в системном кровотоке конечностей у больных остеомиелитом / Н.И. Арсентьева,

21. B.В. Бутуханов, Л.И. Арсентьев // Материалы XXII пленума правл. Всесо-юз. науч. о-ва травматологов-ортопедов: Тез. докл. Иркутск, 1991.1. C. 255-257.

22. Аспирационные методы профилактики нагноения послеоперационных ран / Н.Н. Каншин, А.В. Воленко, А.В. Николаев, Ю.М. Максимов: Метод. рекомендации МЗ РСФСР. М., 1985. — 18 с.

23. Аутоспонгиопластика остеомиелитических дефектов / Г.А. Оноприенко, ОЛИ. Буачидзе, А.В. Еремин, Н.А. Черенков // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2000. — № 2 (12). — С. 52-53.

24. БазановаЭ.В. Иммунопрофилактика и иммунокоррекция раневой инфекции в травматологии и ортопедии / Э.В. Базанова, М.П. Григорьева, Ф.П. Чибисова // В кн.: Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм.-Л., 1989.-С. 114-115.

25. БалакинаВ.С. Ошибки лечения и осложнения как причина инвалидности у больных с переломами костей / B.C. Балакина // Республиканский сборник научных работ РИТО. 1976. — Вып. 1. — С. 7-9.

26. Барах И.И. Аппарат для фистулографии с тугим наполнением контрастного вещества / И.И. Барах, Я.И. Коломиец // Рационализаторские предложения и изобретения в медицине. Киев, 1974. — С. 60-61.

27. Барский А.В. Длительная внутриартериальная инфузия антибиотиков для профилактики и лечения гематогенного и травматического остеомиелита нижних конечностей / А.В. Барский, В.И. Эткин // Инфузионная терапия в хирургии. Барнаул, 1972. — С. 126-130.

28. Безруков О.Ф. О заполнении костных полостей при лечении хронического остеомиелита / О.Ф. Безруков // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983.-№ 10.-С. 71-73.

29. Белопольский А.А. Иммунологическая адаптация организма в эксперименте и клинике / А.А. Белопольский // Актуальные вопросы изучения адаптационных реакций организма в эксперименте и клинике. — М., 1986. — Т. 265.-С. 120-124.

30. Беляева А.А. Лечение хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей / А.А. Беляева, Н.Е. Махсон, Э.Ш. Савадян // Хирургия. 1987. — № 10. — С. 70-74.

31. Беляева А.А. Кровоснабжение голени при переломах, осложненных остеомиелитом / А.А. Беляева, З.И. Уразгильдеев // Травматология, ортопедия, восстановительная хирургия: Мат. конф. — Казань, 1997. — С. 96-97.

32. Буачидзе О.Ш. Открытые переломы диафиза бедра и их лечение внутрикостной фиксацией металлическим штифтом: Дис. . канд. мед. наук: 14.00.22 / ЦИТО. М., 1954. — 189 с.

33. Буачидзе О.Ш. Хирургическое лечение хронического посттравматического остеомиелита бедренной кости / О.Ш. Буачидзе, Х.О. Закс,

34. Н.А. Черенков // Профилактика и лечение гнойной инфекции при механических травмах различной локализации. Сб. научн. тр. ЦИТО. — М., 1985. -С. 19-21.

35. Виноградов В.Г. Резекция кости изнутри в комплексном лечении хронического остеомиелита костей конечностей 7 В.Г. Виноградов. Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 2000. — 188 с.

36. Возможность первичного остеосинтеза в лечении огнестрельных переломов конечностей / В.П. Охотский, М.В. Звездина, И.Ф. Бялик, И.Ю. Клюквин // Травматология, ортопедия, восстановительная хирургия. -Казань, 1997.-С. 52-53.

37. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий. М., 1956. — 542 с.

38. Вольф В.Е. Иммунокоррекция в комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний у детей первых месяцев жизни / В.Е.Вольф, Н.Б. Андреева, Н.Н. Чередниченко // Тезисы докладов первого съезда иммунологов России. Новосибирск, 1992. — С. 92.

39. Воробьев Ф.П. Анатомическое обоснование миопластических операций на бедре при хроническом остеомиелите: Дис. . канд. мед наук: 14.00.22 / Харьковский НИИТО. 1960. — 226 с.

40. Геворкян Э.М. Артериальный путь введения антибактериальных препаратов и обоснование его применения в борьбе с хирургической инфекцией / Э.М. Геворкян // Хирургическая инфекция и интенсивная терапия. Новое в хирургии. М., 1971. — С. 23-24.

41. Горячев А.Н. Состояние регионарного кровотока при посттравматических остеомиелитах и его динамика в условиях различных методов лечения

42. А.Н. Горячев, В.В. Агаджанян, JI.B. Сытин // Открытые тяжелые повреждения кисти. Л., 1976. — С. 111-112.

43. ГостищевВ.К. Основные принципы этиотропной терапии хронического остеомиелита / В.К. Гостищев // Хирургия. 1999. — № 9. — С. 38-42.

44. Григоровский В.В. Изменение зон роста бедренной кости при остеомиелите / В.В. Григоровский // Ортопедия, травматология и протезирование. -1979.-№8.-С. 12-14.

45. ГринёвМ.В. Остеомиелит / М.В.Гринев. Л., Медицина. — 1977. -152 с.

46. Грицай Н.П. Хирургическое лечение больных с хроническим свищевым остеомиелитом бедра с применением метода гемодилюции: Дис. канд. мед. наук: 14.00.22 / Киевский НИИТО. Киев, 1983. — 197 с.

47. Грицай Н.П. О результатах лечения больных с посттравматическим остеомиелитом / Н.П. Грицай // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991.-№ 9.-С. 15-18.

48. Грязнухин Э.Г. Гнойные осложнения полифрактур и профилактика остеомиелита / Э.Г. Грязнухин // Хронический остеомиелит: Сб. научн. тр. -Л., 1982.-С. 53-59.

49. Демьянов В.М. Одномоментные оперативные вмешательства в системе лечения больных с множественными и сочетанными переломами / В.М. Демьянов, В.И. Кулик, К.А.Самойлов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. — № 9. — С. 8-12.

50. Демьянов В.М. Место остеосинтеза компрессионно-дистракционны-ми аппаратами в системе лечения диафизарных переломов / В.М. Демьянов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. — № 2. — С. 15-18.

51. Дубров Я.Г. Внутрикостная фиксация металлическим стержнем при переломах длинных трубчатых костей / Я.Г. Дубров. — М.: Медицина. -1972.-256 с.

52. ЕроховА.Н. Принципы иммунокоррекции препаратами тимуса в комплексном лечении больных хроническим посттравматическим остеомиелитом / А.Н. Ерохов, А.Н. Семенов, С.В. Серый // В кн. Огнестрельная рана и раневая инфекция. — Л., 1991.-С. 181-183.

53. Житницкий Р.Е. Социально-экономическая оценка хронического травматического остеомиелита / Р.Е. Житницкий, Л.Г. Гаркуша // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. — № 7. — С. 53-56.

54. Житницкий Р.Е. Хронический травматический остеомиелит длинных костей / Р.Е. Житницкий, В.Г. Виноградов, Д.Г. Шапурма. Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1989. — 108 с.

55. Илизаров Г.А. Оперативные и бескровные способы замещения дефектов длинных трубчатых костей при остеомиелите / Г.А. Илизаров,

56. B.И. Ледяев, В.Е. Дегтярев // Вестн. хирургии им. Грекова. 1973. — № 5.1. C. 55-59.

57. Илизаров Г.А. Способ профилактики воспаления мягких тканей вокруг спиц Киршнера при чрескостном остеосинтезе / Г.А. Илизаров, С.А. Паевский, А.П. Барабаш // Тезисы 4 съезда травматологов СССР. — М., 1982.-С. 29-33.

58. Иммунокоррекция в системе лечения больных хроническим остеомиелитом / Е.Г. Кирдей, А.П. Барабаш, Т.С. Белохвостикова и др. // Материалы конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. — Ярославль, 1999.-С. 172-174.

59. Исаков Ф.Н. Внутрикостная фиксация при огнестрельных переломах бедра (экспериментальное исследование) / Ф.Н. Исаков // Хирургия. — 1954. -С. 4-26.

60. Использование новых синтетических материалов для пластики инфицированных костных полостей / А.В.Войтович, И.И. Шубняков,

61. М.Ю. Тараненко, М.В. Жемаев и др. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2000. -№2 (12).-С. 20-22.

62. Использование коллапана для пластики остеомиелитических дефектов / З.И. Уразгильдеев, В.В. Троценко, О.М. Бушуев, Г.Н. Берченко // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2000. — № 2 (12). — С. 60-61.

63. Каншин Н.Н. О скрытом методе лечения нагноений / Н.Н. Каншин // Вестн. хирургии. 1981. — № 4. с. 79-81.

64. Каншин Н.Н. Бестампонное закрытое лечение нагноительных процессов / Н.Н. Каншин // В кн. Современная госпитальная инфекция. Л., 1986. -С. 58

65. Каплан А.В. Гнойная травматология костей и суставов / А.В. Каплан, Н.Е. Махсон, В.М. Мельникова. М., Медицина. — 1985. — 384 с.5.

67. Катетеризация артерий как важный этап внутриартериальных инфу-зий лекарственных веществ / Н.Е. Махсон, З.И. Уразгильдеев, А.А. Покрыва-лов и др. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. М., 1979. -С. 7-10.

68. Кириленко А.В. Прижизненная окраска поврежденной кости и ее роль в предупреждении и лечении травматического остеомиелита / А.В. Кириленко // Материалы 8-го съезда травматологов-ортопедов УССР. -Киев, 1980.-С. 246-247.

69. Клюквин И.Ю. Профилактика нагноения открытых переломов конечностей с использованием комбинированного дренирования / И.Ю. Клюквин, И.Ф. Бялик, М.В. Звездина // Анналы травматологии и ортопедии. — 1996. № 1. — С. 22-26.

70. Клюквин И.Ю. Активная внутрикостномозговая санация в лечении больных с острым и хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей / И.Ю. Клюквин // Мат. конф. «Травматология, ортопедия, восстановительная хирургия». — Казань, 1997.-С. 100.

71. Клюшин Н.М. Оценка и прогнозирование эффективности лечения больных хроническим остеомиелитом / Н.М. Клюшин, А.И. Лапынин, М.А. Ковинька, В.Е. Дегтярев // Гений ортопедии. 2002. — № 1. — С. 27-30.

72. Колесников А.П. Дифференцированная иммунокоррегирующая терапия у больных с вторичными иммунодефицитными и иммунопатологическими состояниями / А.П. Колесников, З.И. Дагаева // Тезисы докладов 1-го съезда иммунологов России. Новосибирск, 1992. — С. 230.

73. Коррекция гуморального иммунодефицита у больных хроническим остеомиелитом / Т.С. Белохвостикова, Е.Ю. Гаврилова, М.В. Промтов, Е.Г. Кирдей // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2001. — № 5 (19). — С. 79-82.

74. Краснов А.Ф. Физические и химические методы профилактики раневой инфекции / А.Ф. Краснов // Тезисы 4 съезда травматологов СССР. — М., 1982.-С. 80-84.

75. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костючё-нок, В.А. Карлов. М., 1981. — 688 с.

76. Кузьменко В.В. Компрессионно-дистракционный остеосинтез в лечении несросшихся переломов и ложных суставов, осложненных остеомиелитом / В.В. Кузьменко, О.А. Ушакова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1971. — № 11. — С. 44-48.

77. Кузьменко В.В. Травматологическая и ортопедическая помощь / В.В. Кузьменко, С.М. Журавлёв. М., 1992. — 176 с.

78. КутинА.А. Влияние регионарной гипотермии на течение остеомиелита / А.А. Кутин // Актуальные вопросы изучения адаптационных реакций организма в эксперименте и клинке. М., 1986. — Т. 265. — С. 49-50.

79. Кутин А.А. Гематогенный остеомиелит / А.А. Кутин, Н.И. Моисеен-ко. М.: Медицина, 2000. — 223 с.

80. Куфтырёв JI.M. Лечение больных с дефектами бедренной кости методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Автореф. дис докт. мед.наук: 14.00.22.-Л., 1990.-33 с.

81. Левковский А.В; Окончатая трепанация большеберцовой кости при очаговых несвищевых формах хронического гематогенного остеомиелита у детей / А.В. Левковский // Клиническая хирургия. 1973. — № 5. — С. 73-75.

82. Лезвинский Я.С. Профилактика и раннее лечение травматического остеомиелита: Автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.22 / Киевский НИИТО. -Киев, 1989.-34 с.

83. Лезвинский Я.С. Влияние стабильней фиксации отломков на течение экспериментального травматического остеомиелита / Я.С. Лезвинский,

84. B.И. Стецула // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. — № 12. -С. 49-51.

85. Леонова С.Н. Комбинированный способ регенерации при лечении больных с несращениями длинных костей / С.Н. Леонова, Е.В. Мальцева, Т.С. Белохвостикова // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2001. — №5(19).1. C. 86-92.

86. Лечение диафизарных переломов бедренной кости у пострадавших с сочетанной и множественной травмами / Н.И. Березка, И.Ф. Попов, Ю.Н. Гнедушкин, В.Г. Власенко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. -№ 8. — С. 7-10.

87. Лечение остеомиелита бедренной кости методом чрескостного остеосинтеза с выполнением остеотомии через остеомиелитический очаг / Т.А. Девятова, В.И. Шляхов, A.M. Аранович, Б.Э. Чакушин // Гений ортопедии. 2000. -№ 2. — С. 100-103.

88. Линник С.А. Причины возникновения и профилактика послеоперационного остеомиелита / С.16.

89. Линник С.А. Послеоперационный остеомиелит, его профилактика, диагностика и лечение: 14.00.22: Автореф. дис. . докт. мед. наук / Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. Л., 1988. — 41 с.

90. ЛубегинаЗ.П. К оценке роли мышечной пластики при остеомиелити-ческих полостях / З.П. Лубегина, В.П. Штин, И.К. Надыршина // Ортопедия, травматология и протезирование. 1972. —Т. 7. — С. 37-42.

91. ЛубегинаЗ.П. Взаимоотношение сосудов остеомиелитической полости и пересаженной мышцы после некрэктомиии в эксперименте / З.П. Лубегина, В.П. Штин // Ортопедия, травматология и протезирование. -1976.-№6. -С. 76-77.

92. Лыткин М.И. Организационно-методические аспекты антибиотикоте-рапии в хирургической клинике / М.П. Лыткин, М.С. Поляк // Вестн. хирургии им Грекова. 1986. — № 9. — С. 3-11.

93. Марков Б.И. Выбор способа оперативного лечения хронического остеомиелита длинных трубчатых костей: Дис канд. мед. наук: 14.00.22 /

94. Саратовский НИИТО. Саратов, 1987. — 200 с.

95. Масленников Е.Ю. Об осложнениях стабильного остеосинтеза / Е.Ю. Масленников, J1.JI. Перепечай // Стабильно-функциональный остеосин-тез в травматологии ортопедии. Киев, 1991. — С. 42-43.

96. Масленников Е.Ю. Применение соединения акриловый цемент-антибиотики при лечении раневого остеомиелита / Е.Ю. Масленников // Материалы 6-го съезды травматологов ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. -С. 373.

97. Медведев Г.В. Экономическая эффективность использования санитарной авиации при лечении переломов костей в Архангельской области / Г.В. Медведев // V Всероссийский съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл.- Л., 1990. Ч. 2. — С. 81-82.

98. МитишВА. Активное хирургическое лечение посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей: Дис. . канд. мед. наук: 14.00.22 / Центральный институт травматологии и ортопедии. М., 1991. — 185 с.

99. Никитенко И.К. Изменение артериальной архитектоники при травматическом остеомиелите голени / И.К. Никитенко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1970. — Т. 11. — С. 36-39.

100. Никитенко И.К. О регионарной гиповаскуляризации при травматическом остеомиелите / И.К. Никитенко // Регионарное кровообращение и внешнее дыхание при травмах. Оренбург, 1973. — С. 27-30.

101. Никитин Г.Д. Множественные переломы и сочетанные повреждения / Г.Д. Никитин, Э.Г. Грязнухин. Л.: Медицина, 1983. — 295 с.

102. Никитина Е.В. К вопросу о выборе способа операции при лечении остеомиелита / Е.В. Никитина, П.М. Чигринский // Хронический остеомиелит.- Сб. науч. трудов. Л., 1982. — С. 27-33.

103. Новые возможности и области применения погружного закрытого остеосинтеза / В.П. Бойков, А.С. Дмитриевский, С.А. Караулов, А.В. Марков // «Травматология, ортопедия, восстановительная хирургия»: Мат. конф. Казань, 1997.-С. 58-59.

104. Озеров В.Ф. Остеомиелиты, как осложнение закрытых и открытых неогнестрельных переломов костей: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.22 / РосНИИТО. Л., 1976. — 32 с.

105. Оноприенко Г.А. Особенности микроциркуляции и регенерации костной ткани в различных условиях остеосинтеза и посттравматических состояний конечностей: Автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.22, 14.00.15 / ЦИТО. -М, 1981.-32 с.

106. Оноприенко Г.А. Стабильный остеосинтез и циркуляторные расстройства костей / Г.А. Оноприенко // В кн.: Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Тезисы IV съезда травматологов-ортопедов республик Прибалтики. Вильнюс, 1982. — С. 44-46.

107. Оноприенко Г.А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах / Г.А. Оноприенко. М.: Медицина, 1995. — 223 с.

108. Оптимизация раневого процесса новокаином при активном хирургическом лечении травматолого-ортопедических больных с гнойной инфекцией / М.И. Бобров, Ю.И. Ежов, А.В. Алейников, С.М. Селивановский и др. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2000. — № 2 (12). — С. 17-20.

109. Основные принципы лечения пациентов с хроническим остеомиелитом длинных костей / Ю.А. Амирасланов, А.М. Светухин, В.А. Митиш, И.В. Борисов и др. // Вестник хирургии им. Грекова. 2000. — Вып. 159. — № 2. — С. 91-96.

110. Остеомиелит / Г.Н. Акжигитов, М.А. Галеев, В.Г. Сахаутдинов, Я.Б. Юдин. М.: Медицина, 1986. — 203 с.

111. Остеосинтез бедренной и большеберцовой костей при их сочетании с переломом / В.П. Гурьев, Н.П. Абельцев, Т.Л. Попова, М.А. Абдулхабиров //

112. В кн.: Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Тезисы докладов IV съезда травматологов-ортопедов республик Прибалтики. Вильнюс, 1982. -С. 89.

113. Охотский В.П. Интрамедуллярный остеосинтез массивными металлическими штифтами / В.П. Охотский, А.Г. Сувалян. М.: Медицина, 1988. — 128 с.

114. Оценка клинической и иммуномодулирующей эффективности Т-активина в лечении ХПГВ / Е.Ю. Ермолович, Н.И. Гаврилова, B.C. Кожевников и др. // Тезисы докладов 1 -го съезда иммунологов России. Новосибирск, 1992. -С. 157.

115. Панченко М.К. Травматический остеомиелит, основные принципы его профилактики и лечения / М.К. Панченко // Матер. VIII съезда травматологов-ортопедов УССР. Киев, 1979. — С. 138—141.

116. Переслыцких П.Ф. Патогенез гематогенного и посттравматического остеомиелита (экспериментальные и теоретические аспекты) / П.Ф. Переслыцких. Иркутск: РИО ВСНЦ СО РАМН, 2002. — 122 с.

117. Периферическая гемодинамика у больных посттравматическим остеомиелитом голени / Т.И. Долганова, Л.Ю. Горбачева, A.M. Аранович, Н.М. Клюшин // Хирургия. 2001. — № 10. — С. 37-42.

118. ПопкировС. Гнойно-септическая хирургия / С. Попкиров. София: Медицина и физкультура, 1977. — 502 с.

119. Посттравматические остеомиелиты бедра / А.Н. Горячев, В.В. Сытин, В.В. Агаджанян, В.В. Калашников // Сов. медицина. 1978. — № 3. — С. 20-24.

120. Применение антибиотиков при лечении воспалительных процессов нижних конечностей / А.Н. Горячев, Д.Л. Гольдман, В.И. Тамаренко и др. // Массивные дозы антибиотиков в клинической практике. Новокузнецк, 1970.-С. 54-59.

121. Профилактика и лечение гнойной инфекции при механических травмах различной локализации /В.В. Агаджанян, В.П. Пак, В.В. Калашников,

122. B.Д. Усиков // Материалы всесоюзной конференции. Саратов, 1984 г. М., ЦИТО, 1985.-С. 3-5.

123. Профилактика хирургической инфекции при использовании аппаратов внешней фиксации / В.К. Калнберз, Л.Ю. Эюбс, А.А. Степанова, Я.Я. Калнин // В кн. Огнестрельная рана и раневая инфекция. Л., 1991. — С. 83-84.

124. Реабилитация пациентов с хроническим остеомиелитом костей конечностей в условиях специализированного центра / Н.Л. Кузнецова, А.В. Гаев, А.В. Хиляков, Н.С. Печеркин, В.В. Харитонов // Человек и его здоровье. Мат. конгр. — СПб., 2000. — С. 36.

125. Реакция кровеносной системы конечности на механическое раздражение тканей / А.Ю. Чевардин, А.А. Ларионов, Л.А. Смотрова, Н.С. Мигал-кин // Гений ортопедии. 1996. — № 2-3. — С. 118-119.

126. Ревел П.А. Патология кости / П.А. Ревелл. М.: Медицина, 1993. — 368 с.

127. РейнбергС.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов /

128. C.А. Рейнберг. М., 1964. — Т. 1. — С. 167.

129. Роль мягких тканей в заживлении костных дефектов и перестройке трансплантатов / Э.Н. Беллендир, И.К. Салмагамбетов, Н.А. Советова Н.А. и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1972. — № 7. — С. 42-48.

130. СатюковаТ.Д. Лечение несросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей, осложненных остеомиелитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.22 / Челябинский государственный медицинский институт. Челябинск., 1972. — 17 с.

131. Селиванов В.Н. Остеомиелиты таза / В.Н. Селиванов, Ю.П. Воронян-ский М., 1975. — С. 62-72.

132. Сиваш К.М. Новая техника при остеосинтезе / К.М. Сиваш. М.: Медицина, 1979. — 48 с.

133. Сидорова Г.В. Вопросы реабилитации инвалидов с травматическим остеомиелитом длинных костей / Г.В. Сидорова, Л.Г. Гаркуша, М.П. Гришин // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2000. — № 2 (12). — С. 57-58.

134. Ситко Л.А. Компьютерная томография в диагностике хронического остеомиелита у детей / Л.А. Ситко, В.К. Федотов, М.Ю. Суворов // Вестн. хирургии. 1990. — № 7. — С. 72-73.

135. Скомаровский А.Ц. Комбинированная канюля для фистулографии / А.Ц. Скомаровский, В.П. Чилепенко // Клин, хирургия. 1979. — № 1. -С. 35-37.

136. Современные принципы лечения больных посттравматическим остеомиелитом длинных костей / Н.П. Грицай, А.А. Коструб, И.П. Вернигора, С.И. Бидненко и др. // Ортопед., травматология и протезирование. 1994.— № З.-С. 22-28.

137. Современное лечение хронического остеомиелита длинных трубчатых костей / С.А. Линник, О.А. Павлов, Р.З. Фахрутдинов, Н.Ю. Шорнина // Материалы 6-го съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. — С. 370.

138. Соломин Л.Н. Исследование влияния аппаратной фиксации на показатели реовазограммы / Л.Н. Соломин, Ю.П. Переломов // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 1999. — № 1 (9). — Т. 2. — С. 38-40.

139. Стержневые чрескостные аппараты при лечении остеомиелита длинных костей / М.И. Пустовойт, С.В. Лабенский, И.П. Семенив и др. // Детский гематогенный остеомиелит: Тез. Респ. научн. конф., 16—17 ноября 1989. -Киев -Хмельницкий, 1989. С. 80.

140. Стецула В.И. Циркулярная концепция патогенеза посттравматического остеомиелита / В.И. Стецула, В.И. Грунько // Ортопед., травматология и протезирование. 1990. — № 1. — С. 3-5.

141. СтецулаВ.И. О роли нарушений внутрикостного кровообращения в патогенезе остеомиелита / В.И. Стецула, В.П. Штин // Ортопед., травматология и протезирование. 1966. — № 12. — С. 22-27.

142. Стручков В.И. Хирургическая инфекция / В.И. Стручков, В.К. Гости-щев, Ю.В. Стручков. М.: Медицина, 1991. — 560 с.

143. Сытин Л.В. Длительные внутриартериальные инфузии антибиотиков в комплексном лечении, гнойных осложнений травм нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.22: ЦИТО. -М., 1976. 23 с.

144. Талышинский P.P. Комплексное лечение посттравматического остеомиелита / P.P. Талышинский, Д-М. Алиев, P.M. Самед-Заде // Гнойные осложнения при повреждениях костей. Л., 1989. — С. 44—45.

145. Ткаченко С.С. О некоторых проблемных вопросах лечения открытых переломов / С.С. Ткаченко // Ортопедия, травматология и протезирование, — 1982.-№9. С. 1-8.

146. Трубников В.Ф. Внутрикостный остеосинтез металлическим штифтом при переломе бедра / В.Ф. Трубников. — Харьков: Изд-во Харьк. ун-та, 1958.-160 с.

147. Тупчиев К.Б. Клинико-иммунологические параллели при остеомиелите и иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении больных: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.22 / ЦИТО. М., 1987. — 27 с.

148. Турецкая В.И. Значение остеомедуллографии для ранней диагностики остеомиелита трубчатых костей в эксперименте / В.И. Турецкая, А.Е. Каплан // Материалы 5-го съезда рентгенологов и радиологов УССР. Киев, 1972. -С. 138-139.

149. Уразгильдеев З.И. Диагностика и лечение активных очагов хронического огнестрельного остеомиелита в позднем периоде: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.22 / ЦИТО. М., 1976. — 20 с.

150. Уразгильдеев З.И. Радиоизотопная диагностика активных очагов остеомиелита трубчатых костей / З.И. Уразгильдеев, В.А.Семенов,

151. Э.М. Яновская // Ортопедия, травматология и протезирование. 1975. — № 8. -С. 56-58.

152. Усиков В.Д. Лечение посттравматического остеомиелита голени с учетом общего и регионарного иммунитета: Дис. канд. мед. наук: 14.00.22 / Кузбасский НИИТО. Прокопьевск, 1989. — 169 с.

153. Фаддеев Д.И. Осложнения различных методов стабильного остеосинтеза длинных костей при политравме, их лечение и профилактика / Д.И. Фаддеев // «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири»: Сб. тр. -Ленинск-Кузнецкий, 1998. С. 279-280.

154. Фишкин В.И. Регионарная гемодинамика при переломах костей /

155. B.И. Фишкин, С.Е. Львов, В.Е. Удальцов. М., 1981. — С. 14-30.

156. Фузайлов В.Ю. Гнойно-воспалительные осложнения чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, спицевые остеомиелиты: Авто-реф. дис. канд. мед. наук: 14.00.22/ЦИТО. — М., 1991. — 17 с.

157. Хабибьянов РЛ. Послеоперационные осложнения при чрескостном компрессионно-дистракционном остеосинтезе / Р.Я. Хабибьянов, Ф.Ф. Казанцев, Е.М. Евсеев // Казан, мед. журнал. 1991. № 2. — Т. 72. — С. 140-142.

158. Хирургическое лечение остеомиелита / Г.Д.Никитин, А.В. Рак,

159. C.А. Линник, Г.П. Салдун и др. СПб.: Русская графика, 2000. — 288 с.

160. Хомич И.И. Хронический остеомиелит / И.И. Хомич. Минск: Беларусь. — 1977. — 144 с.

161. Хронический остеомиелит: Пластическая хирургия / Г.Д. Никитин, А.В. Рак, С.А. Линник, И.А. Агафонов. Л.: Медицина, 1990. — 200 с.

162. Шевцов В.И. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных хроническим остеомиелитом / В.И. Шевцов, А.И. Лапынин, Н.М. Клюшин. -Курган, 2001.-222 с.

163. ШишВ.Ф. О границах поражения костей при хроническом гематогенном остеомиелите у детей / В.Ф. Шиш, Л.В. Абрамовский // Клиническая хирургия. 1974. — № 6. — С. 1-7.

164. Шугаров Н.А. Нарушение консолидации диафизарных переломов длинных трубчатых костей и оценка методов лечения ложных суставов не-сросшихся переломов и замедленной консолидации: Автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.22 / ЦИТО. ML, 1982. — 22 с.

165. ШумадаИ.В. Некоторые вопросы организации медицинской помощи больным с гнойной костной инфекцией / И.В.Шумада // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1987. № 7. — С. 41-44.

166. Шумилкина Е.И. Комплексное лечение переломов костей голени, осложненных остеомиелитом / Е.И. Шумилкина // Осложненная травма опорно-двигательного аппарата. — Л., 1981. — С. 21—23.

167. Щуров В.А. Влияние компрессионно-дистракционного остеосинтеза на кровоснабжение голени / В.А. Щуров // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. — № 1. — С. 50-51.

168. Agira A.R. Treatment of tribial osteomyelitis defects and infected pseudoarthrosis by the Hungtigton fibular transferens operation / A.R. Agira // J. Bone. a. Joint Surg. 1981. — Vol. 63 A. — N 5. — P. 814-819.

169. Alonso J. External fixation offemoral fractures: Indication and limitations / J. Alonso, W. Geissler, U.L. Huhes // Orthopaed. 1989. — Vol.241. — N4. -P. 83-88.

170. Arroyo J.S. Arthrodesis of the Knee with a Modular Titanium Intramedullary Nail / J.S. Arroyo, K.L. Garvin, J.R. Neff // J. Bone a. Joint Surg. 1997. -Am 79.-P. 26-35.

171. Aspirin improves the patiency rate of seeded vena cava grafts / N.M. Vo, L.Y. Arbogast, E. Friendlander et al. // J. cardiovasc. sure. 1989. — Vol. 30. -N6.-P. 936-941.

172. Bansal V.P. Management of chronic osteomielitis using an irrigation suction technique / V.P. Bansal, S. Harmit // International Orthopaedics. 1988. -N 12.-P. 265-268.

173. BohmE. Chronische posttraumatisshe Osteomyelitis: Morphologie u Pathogenese / E. Bohm. Berlin etc. Springer — Verl., 1985. — 123 s.

174. Chronic osteomyelitis. Diagnosis with technecium 99m d,l — hexa-methylpropylene amine oxime labelled leucocytes / E. Krznaric, H. De Roo, A. Verbruggen, J. Stuyck et al. // Eur. J. nucl. Med. — 1996. — № 7. — Vol. 16. -P. 792-797.

175. Conversion of External Fixation to Intramedullary Nailing for Fractures of the Shaft of the Femur in Multiply Injured Patients / P.J. Nowotarski, C.H. Turen, R.J. Brumback, J.M. Scarboro // J. Bone a. Joint Surg. 2001. — Am 82. — P. 781.

176. Comminuted and Rotationally Unstable fractures of the Femur Treated with an Interlocking Nail / D.A. Wiss, Ch.H. Fleming, J.M. Matta, D. Clark // Clin. Orthopaed. 1986. -Vol. 212. — P. 55-47.

177. DamholtV.V. Treatment of Chronic Osteomyelitis. A Prospective Study of 55 Cases Treated with Radical Surgery and Primary Wound Closure / V.V. Damholt // Acta orthop. scand. 1982. — Vol. 53, № 5. — P. 715-720.

178. Davis J.C. Chronic non-hematogenaus osteomyelitis treated with adjuvant hyperbaric oxygen / J.C. Davis, J.D. Heckman, J.C. De Lee // The J. of Bone and Joint Surgery. 1986. — Vol. 68-A. — N 8. — P.l 210-1217.

179. Di Nola F. Considerazioni sul trattameto antimicro-bico / F. Di Nola, M.L. Soranso // Minerva med. 1985. — Vol. 76. — N 1/2. — P. 1-13.

180. EckerM.L. Salmonella osteomyelitis of tibia treated by a muscle and delayed bone grafting: a case report / M.L. Ecker // Clin. Orthop. 1982. — Vol. 170. -P. 226-230.

181. EggersC. Autologe Spongiosaplastik in der Behandlung der chronischen Osteomyelitis / C. Eggers, D. Wolter // Unfallchirurgie. 1986. — Nr. 2. — P. 104-106.

182. Evaluation of inflammatory activity in chronic osteomyelitis. Contribution scintigraphy with polyclonal antibodies / M.T. Sapienza, F. Hironaka, A.L. Lima, L.Y. Yamaga et al. // Rev Assoc Med Bras. 2000. — Apr-Jun 46 (2). — P. 106-112.

183. Fitzgerald R.H. Experimental Osteomyelitis: Description of a Canine Model and the Role of Depot Administration of Antibiotics in the Prevention and Treatment of Sepsis / R.H. Fitzgerald // J. Bone Jt Surg. 1983. — Vol. 65. — N 3. -P. 371-380.

184. Green S.A. Chronic Sepsis following Intramedullary Nailing of Femoral Fractures / S.A. Green, M.J. Larson, Th.J. Moore // J. Trauma. 1987. — N 27, Vol. I.-P. 53-57.

185. Hendrich V. The Instillation drainage as a part In the management of chronic osteomyelitis / V. Hendrich, E.H. Kuner // Unfallchirur-gie. — 1986. — N 2. -P. 101-103.

186. Hildebrandt G. Die Bedeutung der periossaren und intramedullaren Durchblutung tur die Entstehung der posttraumatischen Osteomyelitie und fur die Wahl des Osteosyntheseverfahrens / G. Hildebrandt // Beitr. Orthop .Traum. -1979. N 26. 4.-S. 181-199.

187. ImhoffM. Auswirkungen der systemischen Antibiotikatherapie auf Keimspektrum und Resistenzentwicklung bei chronischer Osteomyelitis / M. Imhoff, W. Cullman, H. Tassler // Unfallchiurg. -1988. H 5. — P. 197-204.

188. Infektpseudarthrosen des Oberschenkelschaftes, therapeutische Grundlagen und Behandlungsergebnisse / K. Weise, H. Schmelzelsen, S. Welter, L. Cernik // Unfallheilkunde. 1982. — N 85. — P. 163-170.

189. Inthorn D. Postoperative Antibioticatherapie / D. Inthorn, A. Bauerngeind // Chirurg. 1986. — Bd. 56. — H 9. — S. 558-563.

190. Intramedullary reaming in the treatment of chronic osteomyelitis of the femur and tibia / G. Gualdrini, M. Barchetti, M. Trono, P. Palumbi // Chir. Organi Mov. 2000. — Jul-Sep. — N 85 (3). — P. 257-263.

191. Irial of low-dose aspirin plus dipyridamole versus anticoagulants for prevention of aortocoronary vein graft occlusion / M. Pfisterer, G. Jockers, S. Regenass et al. // The Lancet. 1989. — Vol. 2. — N 8653. — P. 1-7.

192. Kaim A.H. Imaging of chronic posttraumatic osteomyelitis / A.H. Kaim, T. Gross, G.K. von Schulthess // Eur. Radiol. 2002. — № 5 (12). — P. 193-202.

193. Kavanaugh J.H. Occult Infection Fracture of the Femur: Report of Two Cases with Long-Term Followup / J.H. Kavanaugh // J. Trauma. 1978. — N 18. -V. 12.-P. 813-815.

194. Kim S.G. Treatment of chronic osteomyelitis in Korea / S.G. Kim, U.S. Jang // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001. — N 4. -P. 394-398.

195. Klemm K. Die posttraumatische Osteomyelitis / K. Klemm // Schattaner Verlag. 1970. — 137 p.

196. Klemm K.W. Interlocking nailing of Complex Fractures of the Femur and Tibia / K.W. Klemm, M. Borner // Clin. Orthopaed. 1986. — N 212. — P. 89-100.

197. Kuntshcer G. Praxis der Marknagelung / G. Kuntshcer. Stuttgart Friedrich-Karl Schattauer-Verlag. -1962. — 352 s.

198. Jenny G. Coloration vitale an bleu de disultine dans la cure chirurgicale de l’infedion osseuse / G. Jenny // Rev. de Chirurgie Orthopedique. 1977. — Vol. 63, N 6. — P. 531.

199. La metode d’lllizarov dans, les pseudoarthroses infectees des os longs / W. Lokietek, Rh. De Cloedit, J. Legaye et al. // Rev. Chlr. Orthop. Repar. Appar. meteur. 1987. — N 73. — P. 58-60.

200. La nostra esperlenza sullimpiego dei fissatori esterni in traumato-logia / S. Bruzzone, S. Bardella, L. Cozzlo, M. Rubino et al. // Minerva ortoped. 1989. -Vol. 40.-N9.-P. 501-504.

201. Le risque septique de l’osteosynthese a foyer ferme d’apres une serie con-tidue de 1059 enclouages selon G. Kuntscher. / S.R. Babin, P. Graf, J. North et. al. // Int. orthop. 1981. — Vol. 5. — N 4. — P. 271-276.

202. Leach R.E. Jpsilateral fractures of the tibia and femur. In: Current orthopaedic management / R.E. Leach // Churchill Livingstone. 1981. — P. 123-143.

203. Ling R.S.M. Observations он the Fixation of implants to the Bony Skeleton / R.S.M. Ling // Clin. Orthopaed. 1986. — N 210. — P. 60-96.

204. Lortat-Jacob A. Infections posttrauma-tiques du femur / A. Lortat-Jacob, A. Moulucou, Ph. Beaufils // Rev. Chir. orthop. Repar. Appar. moteur. 1988. -Vol. 74.-N 6.-P. 504-516.

205. MaatzR. Zur Iniektionshauiigkeit nach gedeckter oder offener Nagelung geschlessener Frakturen / R. Maatz // Akt. traum. 1983. — N 4. — S. 175-178.

206. Manual of internal Fixation. / M. Muller, M. Allgower, R. Schneiderl, H. Willenegger. Springer-Verlag. — 1990. — 750 p.

207. Melcher A.H. Protection of the Blood Clot in Healing Circumscribed Bone Defects / A.H. Melcher, C.J. Dreyer // J. Bone a. Joint Surg. 1962. — Vol. 44-B. -P. 424-430.

208. Muller K.N. Femur Osteomyelitis Following Medullary Nailing / K.N. Muller, J. Muller-Farber // Arch. Orthop. Traum. Surg. 1982. — Vol. 100, N 1.-P. 55-66.

209. Murray G. Experimental and Clinical Study of new Growth of Bone in a Caviti / G. Murray, R. Holden, W. Roschlau // Am. J. Surg. 1957. — Vol. 93. -P. 385-387.

210. Open versus Closed Intramedullary Nailing of Femoral Shaft Fractures / R.K. Leighton, J.P. Waddell, J.F.Kellam, K.G. Orrell // J. Trauma. 1986. -Vol. 26,N10.-P. 925-926.

211. PipM. Rippenspanplastik bel sequestrierender Osteomyelitis der Femur-diaphyse / M. Pip, H.K. Kaufiier // Unfallchirurgie. 1988. — B. 92, H 6. — P. 305-308.

212. Puranen J. Arthrodesis of the bee with intramedullary nail fixation / J. Puranen, P. Kortelainen, P. Jalovaara // J. Bone a. Joint Surg. 1990. — Am 72. -P. 433-442.

213. Quintiliani R. Principles of antibiotic usage / R. Quintiliani, Ch. Nightingale // Clin. Orthop. 1984. — Vol. 190. — P. 31-35.

214. Quell M. Mittelfristigergebnisse Uber die Behandlung der post-traumatischen Osteitis und Osteomyelitis mit Gentamycin PMMA-Miniketten / M. Quell, V. Vecsel // Aktuel. Traumatol. — 1986. — Vol. 16. — N 4. — P. 158-160.

215. Roposch A. Flexible Intramedullary Nailing for the Treatment of Unicameral Bone Cysts in Long Bones / A. Roposch, V.A. Saraph, W.E. Linhart // J. Bone a. Joint Surg. 2000. — Am 82. — P. 1447.

216. Rothwell A.G. Closed Kuntscher nailing for comminuted femoral shait fractures /A.G.Rothwell// J.Bone Jt. Surg.- 1982.-Vol. 64-B.-N l.-P. 12-16.

217. Stewart G.J. Treatment of Femoral Fractures by a Fluted Medullary Rod. / G.J. Stewart, F.J. Phillips // Injury. 1986. — N 2 (17). — P. 81-90.

218. Siebert H.R. Experiences in free and pedicle muscular tissue grafts in case of chronic posttraumatic osteomyelitis / H.R. Siebert, K. Jager, U. Steinau // Unfallchirurgie. 1986. -N 2. — P. 107-109.

219. Spier R. Die Behandlung nicht infizierter gelenknaher Pseudarthrosen der unteren Extremital mit dem Kunlscher Marknagel / R. Spier, U. Winter, R. Porten // Akt. traum. 1983. — Jq. 13, H 1. — S. 14.

220. The Effects of Reaming and Intramedullary Nailing on Fracture Healing / S.B. Kessler, K.K.J. Hallfeldt, S.M. Perren, L. Schweiberer // Clin. Orthopaed. -1986. № 212. (Nov.). — P. 18-25.

221. Treatment of osteomyelitis and infected non-union of the femur by a modified Ilizarov technique: follow-up study / V. Barbarossa, B.R. Matkovic, N. Vucic, M. Bielen et al. // Croat Med J. 2001. — Dec. 42 (6). — P. 634-641.

222. Truetta J. La vascularisation des os et Tosteogenese / J. Truetta // Rev. Chir. Orthop. 1958. — N 44. — P. 1.

223. Urist M.R. Recent Advances in Physiology of Bone / M.R. Urist, F.C. Mc. Lean // J. Bone a. Joint Sure. 1963. — Vol. 45-A. — N 6. — P. 1305-1313.

224. WillenggerH. Zur Behandlung der postoperativen Wundinfektion nach osteosynthese zielsetzung und Bewahrtes / H. Willengger, J. Muller, B. Roth // Orthopadie. 1977. -N 4. — S. 208-281.

225. Wruhs O. Der Stellenwert der Vitalfarbung mit Disulfanblau zur Behandlung der posttraumatischen Osteomyelitis / O. Wruhs, V. Vecsei, G. Zintnert // Beitr. Orthop. Traumatol. 1982. — Vol. 29. — N 7. — P. 359-365.

Современные технологии в комплексной лучевой диагностике хронического остеомиелита длинных костей конечностей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Р.С. Ботаев, 2005

Современные технологии в комплексной лучевой диагностике хронического остеомиелита длинных костей конечностей

Р.С. Ботаев

Modern technologies in the complex radial diagnostics of chronic osteomyelitis of limb long bones

R.S. Botaev

Научно-исследовательский институт травматологии ортопедии (директор — профессор, д.м.н. Н.Д. Батпенов), г. Астана, Казахстан

Приведены результаты комплексной лучевой диагностики с использованием современных технологий у 30 больных с хроническим остеомиелитом длинных костей конечностей. При этом выявлено, что рентгенография позволяет диагностировать патологический процесс в 66,6 % случаев, ультрасонография в — 90 %, КТ и КТ-фистулография — в 100 %.

Ключевые слова: хронический остеомиелит, лучевая диагностика.

The results are presented concerning the complex radial diagnostics in 30 patients with chronic osteomyelitis of limb long bones using modern technologies. While this it has been revealed that roentgenography allows to diagnose pathological processes in 66,6 % of cases, ultrasonography — in 90 % and CT-fistulography — in 100 % of cases. Keywords: chronic osteomyelitis, radial diagnostics.

ВВЕДЕНИЕ

Хронический остеомиелит является одной из основных проблем гнойной хирургии, что обусловлено осложнениями при лечении открытых переломов, огнестрельных повреждений, при оперативном лечении закрытых переломов длинных костей, частыми рецидивами хронического гематогенного остеомиелита, и, по данным разных авторов, достигают от 6,5 до 60 % от всех травм [1-3].

Важную роль в лечении хронического остеомиелита играет четкое определение границ пато-

логического процесса для проведения радикального оперативного вмешательства. Однако диагностические возможности традиционных методов рентгенологического исследования ограничены и не дают пространственного представления о внутрикостных ходах, полостях [4-8].

Цель исследования. Изучить возможности современных диагностических технологий в верификации патологических очагов при хроническом остеомиелите.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Произведено обследование 30 больных с хроническими формами остеомиелита длинных костей нижних конечностей, оперированных в других лечебных учреждениях, где им было произведено от 1 до 9 операций. В 93,3 % случаев имелись свищи с трофическими нарушениями окружающих мягких тканей. Возраст пациентов составил от 12 до 64 лет, длительность заболевания — от 1 года до 17 лет. Больные обследованы в стадии обострения.

Всем больным при поступлении проведено комплексное обследование, включающее традиционную рентгенографию, фистулографию, ультрасонографию (УС), остеоденситометрию, компьютерную томографию (КТ) и контрастную КТ. Полипозиционная рентгенография проводилась по общепринятой методике в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (прямой

и боковой) на модифицированном аппарате РДК 50/6 с использованием зеленочувствительной пленки. УС проводилась на многофункциональном ультразвуковом сканере В-К Medical Hawk 2101 (Дания) линейным датчиком с частотой 12 мГц. Для диагностики остеопоротических изменений костной структуры произведена остео-денситометрия с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) на аппарате «Lexxos» (Франция) и ультразвуковая денситометрия пяточной кости на аппарате «So-nost-2000» (Корея). КТ проведена на аппарате Tomoskan AV (Германия), толщина томографического слоя — 5 мм, шаг — 5 мм. Для проведения рентгенофистулографии и контрастной КТ использовалось водорастворимое контрастное вещество — омнипак (Никомед Ирландия).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Рентгенография во всех случаях выявила ос-теопороз костной структуры пораженного сегмента, крупные очаги деструкции, крупные секвестры и выраженные периостальные реакции. Проведенная традиционная рентгенография у 20 больных не показала картину полноценного гнойно-воспалительного процесса из-за выраженного склероза и утолщения костной ткани в области остеомиелитического очага. Вследствие этого костномозговой канал сужен или не выявляется на рентгенограммах. Истинный объем поражения может превышать границы деструктивных изменений, выявляемых рентгенологически. Для полной характеристики патологического процесса данных обычной рентгенографии, как правило, недостаточно. При поступлении свищевую форму хронического остеомиелита длинных костей нижних конечностей имели 28 больных, которым была произведена фис-тулография с водорастворимым контрастным веществом (омнипак). Контрастное вещество, введенное в свищевой ход и остеомиелитиче-ский очаг, позволило более точно определить объем остеомиелитического очага и топографию свищевого хода (рис. 1, 2).

В комплексной диагностике хронического остеомиелита длинных костей нижних конечностей у всех больных применено УС исследование гнойно-воспалительных очагов. Среди УС признаков остеомиелита в первую очередь следует отметить изменения мягких тканей: кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц — в виде их отека. В 90 % наблюдений установлены нарушения или разрушения коркового вещества с образованием дефектов (рис. 3). В области ос-теомиелитического очага лоцируется кортикальная пластинка с неправильным, прерывистым контуром. При УС сканировании удалось проследить ход свищевого канала по мягким тканям в виде эхонегативного образования неправильной формы, расположенного между костью и кожными покровами. Определена перио-стальная реакция в области воспаления в виде утолщения и изменения контуров надкостницы (рис. 4, 5).

Хорошо диагностируется процесс секвестрации. Секвестры, состоящие из компактного костного вещества, визуализируются в виде эхо-позитивных образований (рис. 6).

УС исследование позволяет проследить состояние регенерата в динамике замещения пострезекционных остеомиелитических дефектов при хроническом остеомиелите длинных костей с помощью моно- и билокального остеосинтеза. Визуализируется степень эхогенности и минерализации регенерата в процессе дистракции (рис. 7).

а б

Рис. 1. Фоторентгенограмма (а) больного Б., 38 лет. Диагноз: хронический посттравматический остеомиелит левой голени. Свищевая форма. Обострение. Определяется остеомиелитическая полость в проксимальной части левой голени со склерозированием стенок; фотофистулограмма (б) — заполнение контрастным веществом остеомиелитической полости до средней трети диафиза большеберцовой кости

Рис. 2. Фоторентгенограмма больного И., 18 лет. Диагноз: хронический гематогенный остеомиелит левой голени. Обострение. Выраженный склероз, утолщение контуров костной структуры большеберцовой кости, затрудняющие определение границ остеомиелитического очага. Наличие секвестра в полости

Рис. 3. Фотосонограмма больного В., 35 лет. Диагноз: хронический посттравматический остеомиелит правой голени. Свищевая форма. Нарушена целостность кортикальной пластинки

б

Рис. 4. Фотосонограммы больного Ж., 51год. Диагноз: хронический постоперационный остеомиелит правого плеча. Свищевая форма. Наличие свищевого хода мягких тканей в области остеомиелитиче-ского очага

Рис. 5. Фотосонограмма больного М., 32 лет. Диагноз: хронический постоперационный остеомиелит правой голени. Свищевая форма. Обострение. Отмечается картина периостальной воспалительной реакции в области остеомиелитического очага

Рис. 6. Фотосонограммы: а — больного К., 54 лет. Диагноз: хронический спицевой остеомиелит правой голени. Свищевая форма. Наличие кольцевидного секвестра округлой формы; б — больного А., 21 года. Диагноз: хронический постоперационный остеомиелит проксимального отдела левого бедра. Свищевая форма. Обострение. Визуализируется отторжение секвестра по ходу свищевого хода

Рис. 7. Фотосонограммы больного В., 35 лет: а — на 30-е сутки дистракции определяется регенерат на протяжении 2,5 см в процессе монолокального остеосин-теза пострезекционного остеомиелитического дефекта проксимального отдела правой болыпеберцовой кости; б — состояние регенерата на 45-е сутки дистракции

У 30 больных с остеомиелитом для диагностики остеопоротических изменений костной структуры произведена остеоденситометрия поясничного отдела позвоночника в передне-задней проекции и проксимальных отделов бедренной кости с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате «ЬеххоБ» (Франция) и ультразвуковая денсито-метрия пяточной кости на аппарате «8опо$1-2000» (Корея). Диагностика остеопороза проводилась на основе Т-критерия по классификации ВОЗ: его значения в пределах от -1,0 до -2,5 стандартной девиации (8Б) соответствуют ос-теопении; -2,5 — остеопорозу. Проведенная не-инвазивная оценка массы костной ткани (в г/см2) выявила, что у всех больных с хроническим остеомиелитом длинных костей нижних конечностей отмечается снижение минеральной плотности костной ткани до уровня остеопении.

У 20 больных при сниженных информативных данных рентгенографии, фистулографии и УС в комплекс обследования хронического остеомиелита включена КТ, представляющая ос-теомиелитический очаг в дополнительных плос-

костях. На сканограммах определялся отек мягких тканей, изменения со стороны надкостницы в виде утолщения, отслоения и увеличения плотности. В 100 % случаев обнаруживались очаги деструкции костной ткани, секвестры. КТ показала пространственную картину остеомиелитиче-ского процесса, распространенность свищевых ходов, полостей, секвестров (рис. 8, 9). Получение полной объективной информации о секвестре (его типе, локализации и соотношении с сосудисто-нервным пучком), а также топографическое положение свищевого хода возможно благодаря контрастной КТ, которая более точно позволяет установить локализацию свищевого хода и его связь с костными структурами (рис. 10). Данные КТ способствовали адекватной оценке индивидуальных особенностей взаимоотношения пораженной кости с нарушенной анатомической осью сосудисто-нервных пучков. КТ показывает пространственную картину остеомиелитического процесса, распространенность свищевых ходов, полостей, секвестров.

Рис. 8. Фотосканограммы больного И., 18 лет. Диагноз: хронический гематогенный остеомиелит левой голени. Обострение. Определяется секвестральная полость с наличием секвестра на протяжении нижней трети боль-шеберцовой кости. Остеосклероз стенок секвестральной коробки

Рис. 9. Фотосканограммы больного С.,12 лет. Диагноз: хронический гематогенный остеомиелит левого бедра. Свищевая форма. Обострение. На уровне поражения в трех плоскостях (фронтальной, поперечной и сагиттальной) четко определяются границы патологического процесса на протяжении бедренной кости с наличием мелких секвестров в костно-мозговом канале

Рис. 10. Фотосканограммы с контрастированием больного Б., 38 лет. Диагноз: хронический посттравматический остеомиелит левой голени. Свищевая форма. Обострение. Определяется заполнение контрастным веществом (омнипак) остеомие-литической полости в верхней трети и средней трети диафиза большеберцовой кости. Наличие свищевого хода на поперечном скане. Склерозирование и деформация кортикальных слоев с нарушением непрерывности костной структуры

Таким образом, лучевая диагностика хронического остеомиелита длинных костей нижних конечностей должна проводится комплексно. На первом этапе обследования производится рентгенография, но ввиду ее низкой чувствительности (66,6 %) в выявлении остеомиелити-ческого очага, необходимо включение в комплекс УС. УС обладает высокой достоверностью (90 %) в диагностике хронического остеомиелита длинных костей нижних конечностей. Включение в план обследования ДЭРА и УЗ-

остеоденситометрии у всех 30 больных позволило определить снижение минеральной плотности костной массы до уровня остеопении.

Проведение КТ и КТ-фистулографии на заключительном этапе у 20 больных с хроническим остеомиелитом длинных костей конечностей показало 100-процентную информативность о распространении остеомиелитического очага при получении неполной картины на предыдущих этапах обследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Способы пластики костных полостей при хирургическом лечении хронического остеомиелита : Методические рекомендации / Нижегородский научно- исследовательский травматологии и ортопедии ; Сост.: Е. С. Малышев [и др.] — Н. Новгород, 2001. — 37 с.

2. Клинико-статистическая характеристика гнойно-воспалительных заболеваний костей и суставов / Ш. А. Баймагамбетов [и др.] // Новые технологии в травматологии ортопедии : Материалы VI съезда травматол.-ортопед. Узбекистана с международ. участием. — Ташкент, 2003. — С. 44-45.

3. Рыденко, В. Г. Лечение тяжелых открытых переломов: Автореф. дис… д-ра мед. наук / В. Г. Рыденко ; НИИ травматологии ортопедии. — Киев, 1982. — 29 с.

4. Юдин, Я. Б. Диагностика хронического гематогенного остеомиелита / Я. Б. Юдин, Т. К. Нурмагамбетов // Ортопед. травматол. -1990. — № 2. — С. 61-71.

5. Шевченко, В. А. Рентгенологическая картина гематогенного остеомиелита с поражением эпифизов и метафизов у детей / В. А. Шевченко // Ортопед. травматол. — 1969. — N° 2. — С. 13-17.

6. Кармазановский, Г. Г. Компьютерно-томографическая диагностика при хирургическом лечении хронического остеомиелита нижних конечностей и таза : Дис. … д-ра мед. наук / Г. Г. Кармазановский ; РАМН им. Вишневского. — Москва, 1995. — 195 с.

7. Долганов, Г. И. Диагностические возможности сонографии при хроническом остеомиелите / Г. И. Долганов, А. М. Аранович // Гений ортопедии. — 1997. — № 1. — С. 68-70.

8. Хирургическое лечение хронического остеомиелита / Г. Д. Никитин [и др.] — СПб., 2000. — 287 с.

Рукопись поступила 15.09.05.

Рекламируемые книги предназначены для травматологов-ортопедов, хирургов, преподавателей и студентов медицинских учебных заведений.

Книги высылаются наложенным платежом.

Заказы направлять Таушкановой Лидии Федоровне — заведующей научно-медицинской библиотекой Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, по адресу:

ул. М. Ульяновой, 6, г. Курган, Россия, 640014 Тел. (3522)530989 E-mail: [email protected] Internet: http://www.ilizarov.ru

Первично-хронический остеомиелит, симулировавший саркому кости

В последние десятилетия наблюдается рост частоты подострого и первично-хронического остеомиелита в детском возрасте, а также атипичных форм, порой трудно отличимых от необластического процесса. По-видимому, «эра антибиотиков» привела к существенному изменению микробной флоры и реактивности организма, в результате чего появились такие формы остеомиелита, в том числе у детей [1–5]. Диагностика данной патологии нередко представляет трудности в связи с маловыраженным клиническим течением и сходством рентгенологической картины с изменениями, наблюдающимися при новообразованиях и дистрофических процессах [1, 4, 5]. Использование спиральной компьютерной томографии (СКТ), магнитно-резонансной томографии, сцинтиграфии не всегда позволяет поставить правильный диагноз, и решающее значение в таких случаях имеет гистологическое исследование [1, 4].

В клинике детской хирургии имени профессора Н.Л. Куща за последние 15 лет мы наблюдали 2 детей с первично-хроническим остеомиелитом, симулировавшим саркому кости. Приводим одно из наших наблюдений.

Больной Ш., 17 лет (история болезни № 4384), поступил в клинику детской хирургии 20.04.2011 с жалобами на припухлость и боли в области левой бедренной кости, лихорадку. Болен с 20.03.2011 года, когда после игры в футбол появились боли в области левого бедра. Лечился у травматолога по месту жительства по поводу предполагаемого ушиба, без особого эффекта. Состояние оставалось удовлетворительным, лихорадки не отмечалось. Через 3,5 недели стала определяться припухлость по передней поверхности левого бедра, появились боли в ночное время. 17.04.2011 г. пациент был госпитализирован в детское хирургическое отделение г. Макеевки. 17.04 была произведена рентгенография левой бедренной кости, заподозрена опухоль кости, первично-хронический остеомиелит (рис. 1). Больной направлен в клинику.

При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные. Субфебрильно лихорадит. Со стороны легких и сердца — без особенностей. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Место болезни: левое бедро увеличено в объеме (больше правого на 5 см в окружности), в основном в верхней и средней трети. Гиперемии кожи нет, но в глубине определяется флюктуация, имеется незначительный болевой синдром. Локальная температура не повышена.

Заподозрена саркома Юинга, первично-хронический остеомиелит (опухолеподобная форма) с поражением левой бедренной кости. Проведено обследование. Ультразвуковое исследование: вокруг бедренной кости визуализируется овоидной формы опухолевидное жидкостное образование с густым эхогенным содержимым, размерами 22 х 6,9 х 5 см. Эхо-признаки абсцесса бед­ра. СКТ (рис. 2): в верхнем и среднем отделах левого бедра, преимущественно в переднемедиальных отделах, определяется образование овальной формы, пониженной плотности, размерами 15 х 7,5 х 6,6 см, оттесняющее магистральные сосуды и тесно прилегающее к бедренной кости. Бедренная кость утолщена до 3,8 см в верхнем и среднем отделах на протяжении до 13 см, структура несколько неоднородная, с участком пониженной плотности до 1,2 см, наружные контуры достаточно четкие, костный канал неравномерно сужен на этом уровне, максимально до 0,5 см. В легких, брюшной полости и забрюшинном пространстве без патологии. Заключение: новообразование левого бедра. В анализе крови: Нb — 128 г/л, эр. — 4,0 х 1012/л, лейк. — 15,9 х 109/л, СОЭ — 56 мм/ч, тромбоциты — 264 х 109/л. Биохимические анализы крови в пределах возрастной нормы.

26.04.2011 произведено оперативное лечение (хирург — к.м.н. В.К. Литовка). Операционное поле обработано по Филончикову. Произведен продольный разрез кожи по передней поверхности левого бедра длиной до 12 см (на уровне средней и верхней трети) в зоне припухлости. Гемостаз. Рассечены поверхностная и широкая фасции, они не изменены. Мышцы обычного цвета и консистенции. Тупо разведены глубокие мышцы, прилегающие к бедренной кости, они отечны, как бы выбухают. При этом выделилось до 160–170 мл жидкого гноя со сгустками фибрина и темной крови. Ревизия пальцем — полость располагается вокруг бедренной кости, размером 11 х 3,5 х 2,5 см. Бедренная кость на границе верхней и средней трети оголена, шероховата. Биопсия остатков надкостницы: она утолщена, инъецирована, с налетом фибрина. Остеотрепанация на участке 3,5–4 мм, лишенном надкостницы. Из костномозгового канала получено скудное количество крови и серозно-гнойное отделяемое. Туалет. Гемостаз. Резиновые выпускники по переднему краю бедра, поставленные в глубь раны (один — кверху, второй — книзу) через две контрапертуры (по медиальной и задней поверхности) длиной 2,5–3 см, поставлены резиново-марлевые турунды к бедренной кости. Раны послойно ушиты до дренажей. Туалет. Асептическая повязка. Иммобилизация. Макропрепараты: участок утолщенной надкостницы с нитями фибрина, кусочки кости обычного цвета с гноевидным содержимым. Диагноз после операции: первично-хронический остеомиелит левой бедренной кости с формированием субмускулярного абсцесса.

Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок получил инфузионную терапию, два курса антибактериальной терапии, общеукрепляющее лечение, лазеротерапию, электрофорез с димексидом. Швы сняты, раны зажили вторичным натяжением. Гистологическое заключение (№ 4117-30): в кусочках костной ткани явления дистрофии и некроза. В участке скелетной мускулатуры очаги выраженного гнойного воспаления. Перед выпиской произведена контрольная рентгенография левой бедренной кости (рис. 3): на границе верхней и средней трети диафиза на протяжении 6 см в медиально-заднем отделе определяется деструкция костной ткани с участками разрушенного периоста. На этом уровне и дистальнее — отслоенный периостит, увеличение кости в объеме. Больной 18.05 выписан на амбулаторное лечение. Пациент осмотрен через 3 месяца. Жалоб нет. Ходит не хромая. Рентгенография левой бедренной кости без патологии. Здоров.

Bibliography

Абаев Ю.К., Швед И.А., Клецкий С.К. Подострый и первично-хронический остеомиелит в детском возрасте // Вестник хирургии. — 2005. — № 4. — С. 54-57.

Грона В.Н., Литовка В.К., Журило И.П., Латышов К.В. Опухоли и опухолеподобные образования у детей. — Донецк: Норд Пресс, 2010. — 364 с.

Литовка В.К., Журило И.П. Конденсирующий остеит у детей // Клінічна хірургія. — 1992. — № 6. — С. 74-75.

Ezza E., Wientroub Sh. Primary subacute haematogenous osteomyelitis: are biopsy and surgery always indicated? // J. Pediatr. Ortop. — 1996. — Vol. 16, № 4. — Р. 220-223.

Rasool M.N. Primary subacute haematogenous osteomyeli­tis in children // J. Boner. Joint. Surg. — 2001. — Vol. 83, № 1. — Р. 93-98.

Остеомиелит

Статьи → Лечение

Низкодифференцированные (стволовые) клетки трансплантируются в санированный костный дефект. Лечение проводится хирургическом стационаре.

Эффект

Трансплантированные клетки продуцируют остеогенные факторы факторы и принимают непосредственное участие в формировании костной ткани, способствуя полноценному восстановлению костной ткани. Инфекционная безопасность

Клеточный трансплантат готовится в условиях, исключающих его контаминацию патогенными инфекционными агентами.

Побочные эффекты

Не исключены типичные хирургические осложнения. Осложнений в отделенном периоде не зарегистрировано.

Клеточная технология в лечении хронического остеомиелита

В лечении больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом остается проблемой замещение дефектов костей после удаления секвестров. Использование с этой целью различных компрессионных аппаратов позволяет в ряде случаев добиться хороших результатов, но требует длительного лечения с проведением повторных операций в условиях специализированного отделения.

В нашей клинике разработана методика восстановления костной ткани, основанная на применения стволовых (фетальных или аутологичных костномозговых) клеток и специального геля, создающего благоприятные условия для клеточного роста. Гель с клетками вносится в санированный костный дефект. Удерживаемые гелем клетки интенсифицируют процессы костной регенерации. Получены первые, чрезвычайно обнадеживающие результаты применения этого метода в клинической практике.

Всего по данной методике было пролечено 11 человек в возрасте от 18 лет до 61 года с деструктивными поражениями костной ткани (см. таблицу).


Диагноз Количество пациентов
1 Хронический гематогенный остеомиелит бедренной кости 2
2 Хронический посттравматический остеомиелит бедренной кости 3
3 Хронический посттравматический остеомиелит костей голени 4
4 Хронический посттравматический остеомиелит грудины 1
5 Хронический остеомиелит крестцово-подвздошного сочленения (гнойный сакроилеит) 1

Заживление достигнуто у 10 больных. У одного больного с остеомиелитом грудины отмечен выраженный положительный эффект, однако, он не смог продолжить лечение (взят под стражу). Отдаленные результаты прослежены у 6 больных со сроками наблюдения от 1 года до 4 лет. Случаев рецидива остеомиелита отмечено не было. Таким образом, клеточная трансплантация может являтся эффективным методом лечения остеомиелита.

Примеры применения клеточной технологии в лечении хронического остеомиелита приведены ниже.

Пример № 1. У больной К., 40 лет после остеометаллосинтеза перелома левой бедренной кости пластиной развился посттравматический остеомиелит. Пластина была удалена и наложен стержневой аппарат, однако в результате образовался некротизированный участок (секвестр) диафиза бедра длиной около 15 см . Секвестр был удален и в область образовавшегося костного дефекта  несколько раз вводили клеточные трансплантаты. В результате сформировалась вторичная костная мозоль. Больная может опираться на ногу, ходит с ортезом.

Пример № 2. Больной Р., 18 лет, был оперирован по поводу хронического гематогенного остеомиелита правой бедренной кости. После секвестрэктомии в кости образовалась полость и сформировался свищ. После нескольких клеточных трансплантаций свищ закрылся, на контрольной рентгенограмме через год полость отсутствует. Больной ходит, жалоб не предъявляет.

Хронический диафизарный остеомиелит бедра с рентгенограммами, первоначально указывающими на болезнь Педжета кости

Radiol Case Rep. 2020 Apr; 15(4): 344–348.

, BA, a, b, # , BSC, a, # , MD, PCD, B , MD, PCD, B и, MD C,

Seth A. Reasoner

a Программа подготовки ученых-медиков, Медицинский факультет Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси, США США

Хуан М.Colazo

a Программа подготовки медицинских специалистов, Медицинский факультет Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси, США

Джонатан Туччи

b Кафедра патологии, микробиологии и иммунологии, Медицинский центр Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси, США

Justin Cates

b Кафедра патологии, микробиологии и иммунологии, Медицинский центр Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси, США Center East, 1215 21st Avenue South, Nashville, TN 37232-8148, США

a Программа подготовки медицинских специалистов, Медицинский факультет Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси, США

b Кафедра патологии, микробиологии и иммунологии , Медицинский центр Университета Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси, США

c Эндокринология и диабет, Вандербиль t University Medical Center, 8210 Medical Center East, 1215 21st Avenue South, Nashville, TN 37232-8148, USA

# Эти авторы внесли равный вклад.

Поступила в редакцию 9 декабря 2019 г .; Пересмотрено 23 декабря 2019 г.; Принято 28 декабря 2019 г.

Copyright © 2020 The Authors. Опубликовано Elsevier Inc. от имени Вашингтонского университета.

Это статья в открытом доступе по лицензии CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Abstract

Хронический остеомиелит может быть трудно диагностировать из-за его сходства с другими поражениями на рентгенограммах. В этом клиническом случае описывается 48-летняя женщина, которая поступила с болью в левом бедре и рентгенографически большим неорганизованным склеротическим поражением, поражающим почти весь диафиз бедренной кости, относящимся к болезни Педжета или злокачественному новообразованию.Биопсия показала хронический остеомиелит, но не выявила возбудителя. Лечение антибиотиками привело к исчезновению боли и улучшению биохимических показателей. Этот случай иллюстрирует роль рентгенографии в диагностике хронического остеомиелита и возможное применение антибиотиков при хроническом остеомиелите с отрицательным посевом. Мы рассматриваем методы визуализации для диагностики хронического остеомиелита и болезни Педжета.

Ключевые слова: Хронический остеомиелит, Болезнь Педжета костей, Костная инфекция, Метаболическая болезнь костей

Введение

Хронический остеомиелит чаще всего встречается у взрослых, тогда как острый остеомиелит чаще поражает детей.Хронический остеомиелит связан с сосудистыми и иммунодефицитными состояниями, такими как заболевания периферических сосудов и сахарный диабет. Хронически инфицированные язвы со временем мигрируют из мягких тканей в подлежащую кость. Кроме того, травматическое повреждение кости может привести к возникновению очага инфекции, которая может сохраняться и постепенно ослаблять кость. При визуализации хронический остеомиелит проявляется признаками остеонекроза, включая разрушение коры, остеосклероз и, в конечном итоге, утолщение надкостницы.Рентгенологическая диагностика хронического остеомиелита может быть затруднена сходными поражениями, такими как болезнь Педжета кости. Костная болезнь Педжета проявляется в виде огрубения трабекул и костного разрастания. Патофизиология болезни Педжета характеризуется 3 отдельными фазами чрезмерного ремоделирования кости. В первой фазе преобладает активация остеокластов и остеолитическая деструкция кости; вторая фаза включает смешанную активацию остеокластов и остеобластов. В заключительной фазе преобладает активность остеобластов, что приводит к образованию новой кости.Костная болезнь Педжета является распространенным заболеванием, поражающим от 2% до 8% населения, почти исключительно поражающим лиц старше 45 лет.

Мы представляем случай поражения бедренной кости с поразительными рентгенологическими данными. Это поражение привело к обширной дифференциальной диагностике и обследованию. Этот случай подчеркивает важные рентгенологические различия между сходными состояниями — хроническим остеомиелитом и костной болезнью Педжета. Учитывая характер этих двух состояний, этот клинический случай имеет широкое применение в радиологии, эндокринологии, инфекционных заболеваниях и ортопедии.

Описание клинического случая

48-летняя боснийская женщина без значимого анамнеза направлена ​​по поводу «возможной болезни Педжета». За семь лет до этой презентации ей сделали поясничную ламинэктомию из-за болей в спине. Вскоре боль распространилась на левое бедро. У нее был диагностирован ишиас, и в течение последних 7 лет ей требовалось увеличение дозы оксикодона. Когда боль стала невыносимой, она обратилась за вторым мнением. Во время этого обследования рентгенография нижних конечностей показала необычное поражение, связанное с болезнью Педжета или злокачественной опухолью кости из-за обширной трабекулярной дезорганизации и склероза.В нашем учреждении повторное рентгенологическое исследование показало, что поражение охватило весь диафиз (рис. A, B, C, D). Были бесчисленные четко очерченные дефекты, напоминающие хронические неполные внутрикортикальные переломы. Примечательно, что эпифизы и метафизы были сохранены (панели A, B, C, D). Полное сканирование костей тела выявило интенсивное поглощение радиофармпрепарата вдоль проксимальных 2/3 левого бедра без вовлечения головки или шейки бедра (рис. E). Несмотря на обширное поражение бедренной кости, признаков активной инфекции не было.

При поступлении рентгенография ( 1A, 1B) показала поражение диафиза бедренной кости с сохранением головки, шейки и дистального отдела бедренной кости. 3D КТ-реконструкция (1C) продемонстрировала трабекулярную дезорганизацию, склероз и мультифокальные зоны полной облитерации костномозгового пространства. Вовлечение начинается в межвертельной области непосредственно проксимальнее уровня малого бугра и распространяется до дистального диафиза на 10 см проксимальнее медиальной линии коленного сустава.Снова наблюдается сохранение головки бедренной кости и дистального отдела бедренной кости. Многоплоскостная реконструкция (МПР) КТ (1D) показала ореол плотности мягких тканей, окружающих среднюю часть диафиза бедренной кости, с приподнятием прилегающей мускулатуры примерно на 1 см. Сцинтиграфия костей (1E) показала, что бисфосфонаты, меченные технецием-99m, сильно поглощались поражением бедренной кости, что согласуется с повышенным ремоделированием кости и усилением кровотока. При окрашивании H & E (1F), очевидны отличительные гистологические признаки хронического остеомиелита: фиброз костного мозга, рассеянные хронические воспалительные клетки и ребутрессирование пластинчатой ​​кости тканой костью, в частности отсутствие аномальных остеокластов, характерных для Педжета.В поляризованном свете (1G) кость на периферии поля показывает коллаген, который расположен параллельно, что соответствует пластинчатой ​​кости. Альтернативно, кость, которая находится в середине поля, окруженная фиброзным костным мозгом, имеет коллаген, который расположен более беспорядочно, демонстрируя патологическое переплетение кости. На ежегодной контрольной рентгенографии (1H) поражение бедренной кости не прогрессировало. Корковое утолщение и линии перелома остаются.

Соответствующие лабораторные исследования показали увеличение маркеров воспаления и маркеров костного метаболизма ().Для установления диагноза было проведено оперативное исследование. Внутрикостное выскабливание и биопсия проксимального отдела бедренной кости выявили губчатую пластинчатую кость, воспалительные клетки и фиброз, наиболее характерные для хронического остеомиелита (рис. F и G). Культуры и окрашивание были отрицательными, а отчет микробиологии показал 2+ полиморфноядерных клеток и отсутствие микробных организмов. Из-за истории псориаза с открытыми язвами (ранее на метотрексате) мы предположили, что это мог быть путь заражения.Кроме того, около 7 лет назад она описала грибковую инфекцию своих ногтей на руках и ногах, и, таким образом, хронический Candida также рассматривался, несмотря на то, что грибковые культуры также были отрицательными. Ванкомицин 1 г в/в каждые 12 часов и ципрофлоксацин 250 мг перорально. q12 часов были начаты в течение 6 недель. Маркеры воспаления сразу же снизились, в то время как маркеры метаболизма костной ткани остались повышенными (2). Она получила 3 ​​цикла золедроновой кислоты из-за внутрикортикальных переломов и повышенных маркеров ремоделирования костной ткани.

Таблица 1

Таблица 1

10,4
Начальный После антибиотики 4 года Последующие до 4 года
CA 2+ (8.4-10,5 мг / дл) 10,0 10,0 9.7
Кость щелочной фосфатазы
(после менопаузы: 7.0-22.4 мкг / л) 29,9 —
Моча N-телопептид
(Постменопаузал: 26-124 нм до н.э. / мм) 144 133 133 38
Витамин D (25-80 нг / мл) 42 32 34
WBC 3.9-10.7 × 10 3 / мкл) 8.4 8.2
ESR (0-20 мм / час) 92 59 58
CRP (0-612 5 мг/л) 138,8 19,5 25,7

После 4 лет наблюдения она все еще пользуется ходунками, но самостоятельно. Она отказалась от всех антибиотиков, и она больше не зависит от НПВП или опиоидов для обезболивания. Маркеры воспаления стабилизировались выше референтного диапазона, а маркеры ремоделирования костной ткани находятся в пределах нормы (12).Визуализация повторялась ежегодно и не показала прогрессирования разрушения кости (панель H). Окружное утолщение коры остается, а линии неполного коркового перелома не изменены.

Обсуждение

Первоначально пациент был направлен с подозрением на болезнь Педжета , из-за утолщения коры и склероза, наблюдаемых при визуализации, а также повышенных маркеров метаболизма кости, щелочной фосфатазы и N-телопептида в моче. На основании рентгенологических данных дифференциальный диагноз включал лимфому, болезнь Педжета кости, злокачественные опухоли костей, радиационный остит (жила под Чернобылем в 1980-х годах) и хронический остеомиелит.Костная болезнь Педжета имеет более высокую распространенность среди населения в целом, чем хронический остеомиелит, особенно когда не удается идентифицировать предшествующую инфекцию или травму. Несколько аспектов случая этого пациента не соответствовали мнению Пэджета. Примечательно, что эпифизы и метафизы бедренной кости не были затронуты, тогда как это первые области, пораженные Paget [1,2]. Изолированное поражение диафиза бедренной кости особенно интригует. Известно, что из длинных костей только большеберцовая кость имеет изолированное диафизарное поражение при Педжете с сохранением эпифизов.Диагнозы, которые проявляются только диафизарным поражением и сходными рентгенологическими проявлениями, включают болезнь Риббинга и Энгельманна-Камурати [3]. Возраст этого пациента и история болезни не подтверждают эти диагнозы. Сывороточные маркеры метаболизма костной ткани были повышены, но эти тесты не являются ни специфическими, ни диагностическими для болезни Педжета [4]. Учитывая изолированное расположение в бедренной кости, этот случай можно было бы классифицировать как моностотический, представляющий меньшинство случаев Педжета. Семьдесят процентов случаев болезни Педжета поражают несколько костей, обычно длинные кости, осевой скелет или череп [5].На основании подозрения на болезнь Педжета возникли опасения, что это большое болезненное поражение представляет собой злокачественную опухоль кости в результате трансформации Педжета в остеосаркому. Неопластическая трансформация является хорошо задокументированным осложнением Педжета, встречающимся в 0,5% случаев Педжета [2,6]. Чаще всего болезнь Педжета трансформируется в остеосаркому, реже встречаются также фибросаркома, хондросаркома и лимфома [2]. Была проведена биопсия кости, чтобы идентифицировать поражение и установить диагноз для направления дальнейшего лечения.Гистопатологическое описание биопсии бедренной кости не соответствовало описанию болезни Педжета, которая обычно проявляется в виде неровных линий цемента и мозаичного рисунка пластинчатой ​​кости с аномальной морфологией остеокластов [5]. Вместо этого гистопатология показала хроническое воспаление и фиброз, более характерные для хронического остеомиелита (панели F и G). Однако в образцах биопсии отсутствовал остеонекроз и обширное укрепление кости, которые являются признаками хронического остеомиелита. Сочетание рентгенологических данных, гистопатологических признаков хронического остеомиелита и клинической реакции на антибиотики привело к уверенности в диагнозе хронического остеомиелита.

Хронический остеомиелит отличается от острого остеомиелита своим клиническим течением и лечением. Микробные патогены, ответственные за острый и хронический остеомиелит, в основном одинаковы. Общие возбудители остеомиелита включают виды Staphylococcus и Streptococcus , чаще всего Staphylococcus aureus . Острый остеомиелит часто развивается из-за гематогенного распространения или после травматического повреждения кости, в которое был введен микробный инокулят [7,8].Хронический остеомиелит может развиваться по тем же причинам, что и острый остеомиелит, но часто вызывается распространением из местных мягких тканей, как в случае диабетических язв, прогрессирующих в инфекции костей. Хронический остеомиелит представляет собой секвестрированную область кости, часто покрытую бактериальной биопленкой, непроницаемой для антибиотиков [9]. Таким образом, хронический остеомиелит часто требует хирургической обработки и длительных курсов внутривенного введения антибиотиков, тогда как острый остеомиелит обычно разрешается только антибиотиками.

При этом парадигма лечения хронического остеомиелита мало изучена [10]. Выбор антибиотика определяется результатами посева микробов. Существует известная подгруппа пациентов, у которых образцы костей не приводят к идентификации виновного микроба [11]. В этих случаях предыдущая инокуляция инфекционным организмом, вероятно, вызвала воспалительную среду, которая продолжалась в виде слабовыраженного хронического воспаления, вызывая прогрессирующее разрушение паренхимы кости. Случаи с отрицательным посевом, скорее всего, будут коварными, без типичных инфекционных симптомов, таких как лихорадка [12].Хотя в этом случае инфекционный организм не был идентифицирован, было начато лечение антибиотиками широкого спектра действия, что привело к снижению маркеров воспаления и улучшению симптомов у пациента. Этот случай подчеркивает возможную роль эмпирической антибиотикотерапии в случаях хронического остеомиелита с отрицательным посевом.

Визуализация остеомиелита зависит от ряда методов. Простые рентгенограммы не обладают чувствительностью и специфичностью для выявления остеомиелита, но могут показать большие поражения, как показано в этом случае [8].Несмотря на то, что небольшие поражения могут быть пропущены на обычных рентгенограммах, это все же рекомендуемая начальная визуализация при подозрении на остеомиелит. МРТ является предпочтительным методом визуализации остеомиелита, когда это возможно. Использование Т1- и Т2-взвешенных МРТ позволяет визуализировать изменения мягких тканей и жидкостные элементы кости [13]. Более того, в случаях хронической инфекции МРТ имеет уникальную ценность для оценки относительной активности инфекции путем визуализации содержания воды в костном мозге, что является первым обнаруживаемым признаком остеомиелита [8].Сцинтиграфия костей с использованием бисфосфонатов, меченных технецием-99m, позволяет обнаружить увеличение кровотока из-за наличия инфекционно-индуцированной гиперваскуляризации. КТ не может визуализировать отек костного мозга, что снижает ее полезность для визуализации остеомиелита. Из-за первоначального подозрения на болезнь Педжета в этом случае была использована КТ и реконструкция для оценки трабекулярной дезорганизации, костного расширения и возможных переломов. МРТ не обладает специфичностью для болезни Педжета из-за стадийности заболевания.Различные сигналы МРТ можно увидеть в зависимости от того, находится ли кость в остеолитической или остеобластической фазе болезни Педжета [2,14]. Точно так же сцинтиграфия костей неспецифична для болезни Педжета, поскольку поглощение радионуклеотидов происходит во всех трех фазах заболевания [2]. При злокачественной трансформации болезни Педжета и КТ, и МРТ могут быть полезны для диагностики. Неопластическая трансформация проявляется в виде остеолитической кортикальной деструкции и массы мягких тканей, как правило, без остеосклероза [2]. Эти сложные диагнозы требуют комбинации методов визуализации, чтобы дифференцировать их рентгенографические особенности и установить диагноз.

Заключение

Мы представляем случай хронического остеомиелита после первоначального подозрения на болезнь Педжета или злокачественную трансформацию. Мы обсуждаем патогенез хронического остеомиелита и методы визуализации для дифференциации костной болезни Педжета и хронического остеомиелита. Чтобы полностью охарактеризовать поражение и установить диагноз, оправдано сочетание простых рентгенограмм, МРТ, КТ и сцинтиграфии костей.

Соответствие этическим стандартам

Согласие на публикацию получено от пациента.

Сноски

Финансирование: Двое авторов (SR и JMC) поддерживаются NIGMS Национальных институтов здравоохранения под номером T32GM007347. Ответственность за содержание этого отчета полностью несут его авторы, и он не обязательно отражает официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения.

Декларация о конкурирующих интересах: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

1. Небот Валенсуэла Э., Питшманн П. Эпидемиология и патология костной болезни Педжета – обзор.Wiener Medizinische Wochenschrift. 2017;167(1–2):2–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]2. Theodorou DJ, Theodorou SJ, Kakitsubata Y. Визуализация костной болезни Педжета и ее костно-мышечных осложнений: обзор. Am J Рентгенол. 2011;196:64–75. [PubMed] [Google Scholar]3. Дамле Н.А., Патнеча М., Кумар П., Гадодиа А., Суббарао К., Бал С. Ребристая болезнь: необычная причина распространенного симптома. Индийский J Nucl Med. 2011;26(1):36–39. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]4. Аль Нофал А.А., Алтаяр О., БенХадра К., Касим Ага О.К., Аси Н., Набхан М.Маркеры костного обмена при болезни Педжета кости: систематический обзор и метаанализ. Остеопорос Инт. 2015; 26(7):1875–1891. [PubMed] [Google Scholar]5. Шейкер Дж.Л. Болезнь Педжета костей: обзор эпидемиологии, патофизиологии и лечения. The Adv Musculoskelet Dis. 2009;1(2):107–125. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]6. Ральстон Ш. Костная болезнь Педжета. N Engl J Med. 2013;368(7):644–650. [PubMed] [Google Scholar]9. Канакарис Н.К., Яннудис П.В. Хронический остеомиелит. Trauma Orthop Classif A Compr Overv.2015: 511–514. [Google Академия] 11. Зулуага АФ. Этиологическая диагностика хронического остеомиелита. Arch Intern Med. 2006; 166(1):95. [PubMed] [Google Scholar] 12. Флойед Р.Л., Стил Р.В. Культурально-негативный остеомиелит. Педиатр Infect Dis. 2003;22(8):731–735. [PubMed] [Google Scholar] 13. Пинеда С., Эспиноса Р., Пена А. Рентгенографическая визуализация при остеомиелите: роль простой рентгенографии, компьютерной томографии, ультрасонографии, магнитно-резонансной томографии и сцинтиграфии. Семин Пласт Хирург. 2009;23(02):080–089. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14.Smith SE, Murphey MD, Motamedi K, Mulligan ME, Resnik CS, Gannon FH. Рентгенологический спектр болезни Педжета костей и ее осложнений с патологической корреляцией. Рентгенография. 2002;22(5):1191–1216. [PubMed] [Google Scholar]

Остеомиелит бедренной кости, имитирующий опухоли кости: обзор 10 случаев | World Journal of Surgical Oncology

Остеомиелит трудно отличить от злокачественных опухолей костей, поскольку у него отсутствуют специфические признаки и симптомы. Различие между двумя потенциальными диагнозами важно для того, чтобы начать надлежащее клиническое лечение.

Шимосе и др. . [1] сообщили о 244 случаях, которые были предварительно диагностированы как злокачественная опухоль кости на основании результатов визуализации; однако 15 из этих случаев были остеомиелитом. Клинический симптом боли отмечался во всех случаях остеомиелита, а отек конечности присутствовал в восьми случаях. В этом исследовании лабораторные данные показали повышенный уровень СРБ у девяти (60%) пациентов и лейкоцитоз у трех (20%). Рентгенограммы случаев остеомиелита показали остеолиз у 12 (80%) пациентов.Возбудители были обнаружены у 11 из 15 пациентов, в том числе Staphylococcus aureus у восьми пациентов, Salmonella у двух пациентов и Staphylococcus epidermidis у одного пациента.

Коттиас и др. . [12] сообщили о 21 случае остеомиелита, имитирующего опухоль кости. Боль также отмечалась во всех случаях, но только половина жаловалась на ночные боли. У двух из двадцати одного (9%) пациента был лейкоцитоз, у 30% — повышенная СОЭ.

В наших случаях ночная боль часто ошибочно диагностировалась как опухоль кости (70%).Потеря веса была обнаружена только в 20% наших случаев. [1, 3]. Только у 40% пациентов был лейкоцитоз, и это могло не свидетельствовать об остеомиелите. Однако другие исследования показали, что лабораторные исследования были непоследовательными и не помогали в диагностике подострого остеомиелита [1, 2, 13].В нашей серии задержка в постановке диагноза составляла в среднем 3,9 месяца (от 1 до 8), что может объяснить постоянное повышение уровней СРБ и СОЭ у наших пациентов.

Хотя рентгенографический анализ важен, провести различие между этими двумя состояниями сложно. Рентгенологические проявления остеомиелита хорошо документированы, но их часто можно ошибочно принять за различные доброкачественные и злокачественные опухоли костей [5]. Наиболее частым рентгенологическим признаком в нашей серии было проникающее молевое остеолитическое поражение с частичной деструкцией коры, которое было обнаружено у семи пациентов, кортикальный склеротический обод, окружающий зону, обнаруженный у двух пациентов, и остеолиз с патологическим переломом у одного пациента.Все поражения могут имитировать злокачественные опухоли костей, что затрудняет диагностику на основании только рентгенологических данных.

МРТ иногда помогает в диагностике остеомиелита. Тем не менее, результаты МРТ были описаны как неспецифические и изменчивые в зависимости от анатомической локализации, причины и продолжительности [9]. Серый и др. . [3, 4] сообщили о значимости признака полутени на Т1-взвешенных изображениях при подостром остеомиелите. Они определили симптом полутени как переходную зону с относительно высокой интенсивностью сигнала, расположенную между абсцессом и склерозированным костным мозгом на неусиленных Т1-взвешенных изображениях.Полутень изоинтенсивна относительно мышц на Т1-взвешенных изображениях, усиливается при введении контраста и гипоинтенсивна на Т2-взвешенных изображениях [4]. В своих исследованиях они выявили симптом полутени в 24 из 32 случаев (75%) подострого остеомиелита. Они пришли к выводу, что симптом полутени был характерным признаком подострого остеомиелита на МРТ. Более того, этот признак был отмечен с высокой чувствительностью и специфичностью для подострого остеомиелита [1, 4]. Однако внешний вид мишени и признак полутени наблюдались на МРТ только у одного пациента в нашем исследовании (рис. 4B).Более низкая чувствительность признака полутени в нашей серии может быть связана с двумя причинами: во-первых, в большинстве наших случаев имелись диафизарные поражения, в то время как в предыдущих публикациях сообщалось о случаях метафизарных поражений, и, во-вторых, наши пациенты имели тяжелый остеомиелит и, следовательно, имели более высокий процент прорыва коры вместо образования признаков полутени.

Большинство случаев гематогенного остеомиелита являются мономикробными [6–8, 14]. Различные типы организмов могут вызывать остеомиелит в зависимости от нескольких факторов риска.Установлено, что Staphylococcus aureus является наиболее частой причиной инфекции у спортсменов [1, 15]; Pseudomonas aeruginosa и Serratia marcescens чаще обнаруживаются у лиц, злоупотребляющих наркотиками внутривенно [10, 16]; и остеомиелит, вызванный Salmonella и Propionibacterium , хорошо описан у пациентов с серповидно-клеточной анемией [11, 17, 18]. Несмотря на то, что остеомиелит, вызванный Klebsiella pneumoniae , ранее наблюдался у пациентов с сахарным диабетом [1, 19–21], в очень немногих сериях случаев сообщалось о таком высоком проценте остеомиелита бедренной кости в этих условиях.Мы обнаружили, что Klebsiella pneumoniae была выделена у 60% пациентов с остеомиелитом бедренной кости, имитирующим опухоль кости. В серии из 101 пациента с бактериемией Klebsiella фоновый диабет присутствовал у 36% пациентов [12, 22]. Среди наших пациентов четверо из шести (66%) имели предрасполагающий фактор сахарного диабета II типа, а один из шести имел в анамнезе внутривенное введение наркотиков.

Среди шести случаев, инфицированных Klebsiella pneumoniae , 83% имели поеденные молью остеолитические поражения и слоистую периостальную реакцию, видимую на рентгенограммах, которые имитировали саркому Юинга.Кроме того, у трех из шести (50%) был рецидивирующий остеомиелит с патологическими переломами. Высокая вероятность сахарного диабета II типа была обнаружена в четырех из шести случаев, что согласуется с данными, обнаруженными в предыдущих отчетах. В целом патологические переломы были обнаружены в пяти случаях. У 80% пациентов с патологическими переломами имел место рецидивирующий остеомиелит, который требовал более длительного курса лечения антибиотиками и дополнительных хирургических вмешательств.

Ограничения

Наше исследование имело несколько ограничений.Во-первых, это было ретроспективное исследование серии случаев, а не проспективное исследование. Во-вторых, исследуемая популяция была относительно небольшой. В-третьих, всем участникам исследования была проведена открытая биопсия и хирургическое вмешательство без контрольной группы для сравнения. Тем не менее, остеомиелит бедренной кости встречается редко, а остеомиелит бедренной кости, имитирующий опухоли кости, встречается крайне редко. Поскольку это состояние трудно диагностировать, в этих случаях для получения окончательного диагноза требовалась открытая биопсия.

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым файл cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее распространенные причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы принять файлы cookie, или спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файл cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Попробуйте другой браузер, если вы подозреваете это.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы это исправить, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Предоставить доступ без файлов cookie потребует от сайта создания нового сеанса для каждой посещаемой вами страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в файле cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только та информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, если вы не решите ввести его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступ к остальной части вашего компьютера, и только сайт, создавший файл cookie, может его прочитать.

Текущие данные о хроническом остеомиелите конечностей на юго-западе Китая: эпидемиология, микробиология и терапевтические последствия

За последние десятилетия заболеваемость остеомиелитом значительно изменилась. Этиология и заболеваемость остеомиелитом связаны со многими факторами, включая этническую принадлежность, образ жизни и экономические условия. В Соединенных Штатах частота инфекций после фиксации переломов составила примерно 5%, из которых 1/3 случаев трансформировались в рефрактерный остеомиелит 12 .Перелом большеберцовой кости, возраст от 50 лет 13 , ИМТ > 30 кг/м 2 , злоупотребление алкоголем, компартментная фасциотомия и использование временной внешней фиксации являются независимыми факторами риска костной инфекции. Цзян и его коллеги рассмотрели характеристики остеомиелита на юго-востоке Китая 5 . В Китае большая численность населения и разнообразные ландшафты, климат и обычаи (образ жизни), которые могут способствовать заболеваемости и тяжести заболеваний. Текущее исследование было сосредоточено на пациентах, проживающих на юго-западе Китая, где влажный климат и относительно плохое медицинское обслуживание могут способствовать более высокой заболеваемости.Наш медицинский центр является одной из немногих больниц, специализирующихся на лечении костной инфекции во всем регионе. Исследование началось в 2011 году и было сосредоточено на лечении и характеристике остеомиелита. Поскольку в пяти провинциях юго-западного Китая проживает около 200 миллионов человек, наши данные могут обеспечить региональное представление общей ситуации.

Текущие данные свидетельствуют о том, что посттравматический остеомиелит является преобладающим типом (80,1%), но гематогенный остеомиелит все еще присутствует в больших пропорциях, особенно с началом в детском и подростковом возрасте 14 .Средний возраст больных гематогенным остеомиелитом составил 35,4 года из-за хронического остеомиелита, который долгое время игнорировался, в то время как при первом заболевании наблюдались нормальные иммунизированные взрослые (38,9%). Наиболее частым местом заражения остеомиелитом была большеберцовая кость, и 28,6% культур из большеберцовой кости были положительными 10 , в то время как наиболее частым местом гематогенного остеомиелита была бедренная кость, и частота положительных результатов микробных культур из бедренной кости составила 54,9%. . Эти результаты показывают, что характеристики остеомиелита значительно различаются в разных регионах и в зависимости от работы и/или расы.

Рекомендуемый стандарт диагностики остеомиелита включает биопсию и посев глубоких тканей 15 . Поврежденные кости и мягкие ткани могут подвергаться воздействию многочисленных белков, таких как коллаген и фибронектин, которые служат субстратом для прикрепления и роста бактерий 1 . Бактериальная культура показывает положительный рост и может зависеть от времени культивирования, условий культивирования, использования антибиотиков перед посевом и бактериальных штаммов, связанных с биопленкой 16 . В настоящем исследовании количество положительных культур составило 64.4% после обычной продолжительности (5 дней), что незначительно отличается от предыдущих отчетов 5 . Обычное время культивирования составляет примерно 1 неделю, но в случае частичного культивирования может потребоваться примерно 2 недели 5 . Напротив, типы и фенотипы микроорганизма могут меняться по мере прогрессирования заболевания. Очень большое количество пациентов (92,8%) перед поступлением в стационар проходили интенсивную терапию антибиотиками, что могло привести к изменению лекарственной устойчивости. Для пациентов с инфекцией синуса уровень культуры секреции инфекции синуса был ограничен; частота положительных культур была ниже (47.9%), чем общий положительный показатель (64,4%) в текущем исследовании. Процент микробных видов, общих для культур секреции синусовой инфекции и культуры глубоких тканей, составлял всего 44,0%.

Staphylococcus aureus присутствует в большом количестве в микрофлоре кожи и в слизи и является частой причиной инфекций, связанных с биопленкой 17,18 . В исследовании Arias 4 было обследовано 193 пациента с S . aureus (28,7%), MRSA (9.3%) и полимикробные штаммы (31%), но текущее исследование выявило более высокие показатели S . aureus (37,3%), в том числе частота MRSA 11,7% и частота полимикробной инфекции 14,2%. Среди больных с мономикробной инфекцией доля S . aureus была значительно выше (76,2%) у больных гематогенным остеомиелитом, чем у больных посттравматическим остеомиелитом (43,6%), а количество колоний Escherichia coli и Enterobacter cloacae постепенно увеличивалось.

Диагноз типичного остеомиелита на основании анамнеза и физического осмотра не представляет затруднений. Однако в некоторых атипичных случаях для получения предварительного диагноза необходимы предоперационные вспомогательные исследования, а значение сывороточных маркеров воспаления ограничено многими факторами (холод, боль, хирургическое вмешательство и другие факторы). Положительные показатели лейкоцитов (16,9%), СРБ (43,3%) и СОЭ (41,6%) были обнаружены лишь у небольшого числа пациентов (10,9%), что указывает на низкую специфичность положительных маркеров воспаления.Тенденция уровней маркеров острого воспаления более значительна и указывает на инфекционный статус после начала лечения 19 . Уровни воспалительных маркеров постепенно повышаются через 2 недели после операции, что указывает на неэффективность инфекционного контроля.

Для лечения остеомиелита можно использовать хирургическое вмешательство, консервативное лечение или их комбинацию в зависимости от точки зрения врача 4 . Результаты настоящего исследования показывают, что средняя продолжительность посттравматического остеомиелита составила 37 лет.1 ± 9,05 мес и среднее количество операций 2,6 ± 0,27, в то время как при гематогенном остеомиелите средняя продолжительность составила 174,9 ± 16,14 мес и среднее количество операций 1,1 ± 0,20. Это свидетельствует о том, что при посттравматическом остеомиелите врачи отдают предпочтение хирургическим методам лечения, тогда как при гематогенном остеомиелите чаще применяют консервативное лечение.

Прогноз остеомиелита зависит от его классификации и лечения, а также социально-экономического статуса пациента 20 .Обычные методы, такие как васкуляризированный аутотрансплантат малоберцовой кости и транспорт кости Илиазарова, дают плохие отдаленные результаты, часто из-за резорбции трансплантата и реваскуляризации путем ползучей замены 21,22 . У пациентов с костными дефектами более 4-5 см лечение костной пластикой может привести к рассасыванию трансплантатов. Май и др. . 23 сообщили, что при инфекциях большеберцовой кости, требующих костного трансплантата для структурной поддержки, время восстановления дефекта кости составляет 3–6 месяцев, в то время как дефекты большеберцовой кости > 6 см и реконструкция интактной малоберцовой кости требуют 12–18 месяцев.Средняя длина костного дефекта у наших пациентов составила 6,8 ± 1,1 см, среднее время заживления кости — 6,24 ± 0,76 мес. Скорость заживления костного дефекта и уровень инфекционного контроля были выше при использовании индуцированной мембранной техники по сравнению со свободной костной трансплантацией I стадии, а частота осложнений была незначительной.

Использование индуцированной мембраны для восстановления костных дефектов получило широкое распространение в последние годы из-за простоты операции и высокой скорости заживления 24,25,26 .Осложнения, связанные с этим методом, включают рецидив инфекции, отсроченный стрессовый перелом и несращение костей 27,28 . Наши результаты показали, что наиболее частым осложнением была инфекция подвздошной кости, которая может быть связана с неправильным обращением с областью снабжения костной тканью. Достоверных различий в степени инфекционного контроля и сроках заживления костных дефектов в зависимости от способа фиксации не выявлено. Однако наблюдалась значительная разница в частоте осложнений, что свидетельствует о том, что использование внутренней фиксации не обязательно увеличивает частоту инфекций.Напротив, внешняя фиксация может увеличить частоту осложнений, особенно инфекцию булавочной дорожки; поэтому мы предлагаем использовать внутреннюю фиксацию, особенно для инфекционного контроля.

Это исследование имело определенные ограничения; например, в нашем отделении не лечили случаи диабетической стопы, и у нас не было полных данных последующего наблюдения, что повлияло на наблюдение за общим распространением остеомиелита. Мы применили логистический регрессионный анализ с целью выявления факторов риска (пол, возраст, курение, носовые пазухи и другие факторы) остеомиелита и инфекционного контроля, но результаты не позволили сделать четких выводов.Мы не обнаружили связи между факторами риска и снижением частоты рецидивов инфекции.

(PDF) Хронический остеомиелит бедренной кости с дефектом сегментарной кости: концепции и лечение

Журнал Института медицинских наук им. является технически сложным и

трудоемким. В обзорной статье Keating et

al.(2005), общее руководство было обозначено как

, а также алгоритм лечения переломов

с потерей костной массы [4]. Сегментарные дефекты размером более 2

см или охватывающие более 50% их диаметра

не заживают спонтанно только при стабилизации скелета

. Расположение сегментарного дефекта,

степень поражения мягких тканей, возраст пациента,

наличие заболеваний обмена веществ и употребление табака

способствуют успеху остеогенной

реакции в проблемной области кости.

Монорельс LRS является универсальным и жестким, что

необходимо для поддержания выравнивания до заживления перелома

. Он также может быть использован для восстановления длины конечности

в дальнейшем при наличии укорочения [5].

Существуют и другие варианты, такие как кольцевой фиксатор и использование аллотрансплантата

или использование дистракционного

остеогенеза поверх интрамедуллярного стержня. Однако

это зависит от имеющихся ресурсов, предпочтений хирурга,

наличия активных или предшествующих инфекций и знакомства с используемым имплантатом.

Другим аспектом, относящимся к этому случаю, является

наличие хронического остеомиелита. После

санации и резекции кости многие хирурги

выберут

антибиотический цементный спейсер, чтобы обеспечить

локальную доставку высоких доз антибиотиков в окружающие ткани и кости и предотвратить

образование мертвого пространства. Эта техника была популяризирована Masquelet et al. в 2000 г. [6].Цель

состояла в том, чтобы индуцировать мембрану, окружающую спейсер

. После удаления спейсера отмечается псевдомембрана, которая содержит факторы роста, такие как BMP, TGF-β, VEGF и IL-6.

Размещение костного трансплантата внутри этой мембраны

обеспечит успех остеогенной реакции

в пределах дефекта.

В случаях с дефектом более 6 см другим вариантом

будет первичное укорочение кости

(острая стыковка) с последующей кортикотомией вдали

от зоны повреждения.Таким образом можно

удлинить конечность и срастить перелом.

Укорачивание конечности приведет к репозиции

любого значительного дефекта мягких тканей, что может

избежать необходимости операции свободного лоскута [5]. Также отмечается

, что при проведении укорочения кости и этапной

реконструкции (удлинения) осложнения на

ниже по сравнению с методикой костной транспортировки

[7-8].

При метафизарном дефекте до 6 см доступны варианты

– пластинирование или интрамедуллярное стержневое

костная пластика [4].При наличии значительных суставных

дефектов потребуется аллотрансплантация или эндопротезирование.

Аллотрансплантаты рассматриваются при дефектах суставов

диаметром 3 см и глубиной 1 см.

Однако показатель успеха у пациентов старше

50 лет низок, поэтому его использование ограничено более молодой возрастной группой

[9-10]. Для старшей возрастной группы следует рассмотреть

эндопротезирование.

Таким образом, лечение хронического

остеомиелита с сегментарным дефектом кости начинается

с эрадикации инфекции путем хирургической обработки и

использования спейсера с антибиотиком для заполнения дефекта.

Окончательная операция может быть проведена после нормализации состояния мягких

инфекционных параметров. Биология пациента, такая как питание и

любые сопутствующие метаболические заболевания, также должна быть

оптимизирована.

Модерн. Ю. Баджури и Камарул А. Абдул Разак

JKIMSU, Vol. 6, № 2, апрель-июнь 2017 г.

Рис. 5: Наличие индуцированной мембраны после

Удаление цемента с антибиотиком

Спейсер (показан синей стрелкой)

(A) Хронический остеомиелит диафиза бедренной кости.Инфекция начинается…

Десятилетия интенсивных научных исследований ясно показывают, что только часть из большого числа металлов, керамики, полимеров, композитов и наноматериалов подходит в качестве биоматериалов для растущего числа биомедицинских устройств и биомедицинских целей. Однако биоматериалы подвержены микробному заражению кишечной палочкой (E. coli), золотистым стафилококком (S. aureus), эпидермальным стафилококком (S. epidermidis), гепатитом, туберкулезом, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и многими другими.Следовательно, разработан ряд стратегий инженерии поверхности для достижения желаемой биосовместимости и антимикробной эффективности in situ. Стратегии обработки поверхности представляют собой группу методов, которые изменяют или модифицируют свойства поверхности материала для получения продукта с желаемыми функциональными возможностями. Существует две категории методов обработки поверхности: традиционные методы обработки поверхности (такие как покрытие, биоактивное покрытие, плазменное напыление, гидротермальное напыление, литография, дробеструйная обработка и электрофоретическое осаждение) и новые методы обработки поверхности (лазерная обработка, роботизированная лазерная обработка, электроформование). , электрораспыление, аддитивное производство и метод радиочастотного магнетронного напыления).Технологии атомного масштаба, такие как химическое осаждение из паровой фазы, травление атомарного слоя, плазменно-иммерсионное ионное осаждение и осаждение атомного слоя, являются частью новой технологии, которая продемонстрировала улучшенный контроль и гибкость при более мелких масштабах длины по сравнению с традиционными методами. С развитием технологий и потребностью в еще лучшем контроле над поверхностью биоматериала исследовательские усилия в последние годы направлены на атомный и молекулярный масштабы с включением функциональных агентов для достижения оптимальной производительности на месте.Функциональные агенты включают синтетические материалы (монолитный ZnO, соли четвертичного аммония, нанокластеры серебра, диоксид титана и графен) и природные материалы (хитозан, тотарол, растительные экстракты и низин). В этом обзоре освещаются различные стратегии поверхностной инженерии биоматериала, включая их функциональный механизм, приложения и недостатки. Кроме того, в этой обзорной статье делается упор на разработку биоматериалов в атомном масштабе для изготовления противомикробных биоматериалов и исследуются связанные с этим проблемы.

ICD-10-CM / PCS MS-DRG V38.0 R1 Определения руководства

905 85 Другие острый остеомиелит, множественные сайты 3 M8660118 9 0583 M86619 9 0585 Другие остеомиелит, множественные сайты
A0224 9018 A0224 Salmonella OsteeomeeLitis 1
A1801 Туберкулез позвоночника
A1803 Туберкулез другие кости
A5146 Вторичный сифилитическое остеопатия
A5277 Сифилис костей и суставов
A5441 Гонококковый спондилопатия
M4620 остеомиелита позвонка, сайт не определено
M4621 остеомиелит позвонка, затылочно-атланто-осевая область
M4622 остеомиелита позвонка, цервикальный область
M4623 остеомиелита позвонка, шейно область
M4624 остеомиелита позвонков, грудная область
М4625 901 33 остеомиелита позвонков, грудопоясничная область
M4626 остеомиелита позвонков, поясничная область
M4627 остеомиелита позвонков, пояснично-крестцовая область
M4628 остеомиелита позвонков, крестцовая и копчиковая область
M4630 9018 M4630 9013 M4630 Инфекция межпозвоночного диска (Pyogenic), сайт не указано
M4631 9018 M4631 Инфекция межпозвонкового диска (Pyogenic), залино-атланто-осевой области
M4632 инфекция межпозвоночного диска (Pyogenic ), шейный регион
M4633 Инфекция межпозвонкового диска (pyogenic), шейкоторацическая область
M4634 M4634 инфекция межпозвонкового диска (Pyogenic), грудной области
M4635 инфекция межпозвоночного диска ( пиогенный), тораколу МБАР РЕГИОН
M4636 9018 M4636 M4636 Инфекция межпозвонкового диска (Pyogenic), поясничный район
M4637 9013 M4637 Инфекция межпозвонкового диска (Pyogenic), поясница леденцах,
M4638 Инфекция инфекции межпозвоночного диска (Pyogenic) , Сакрал и Сценсисцигерическая область
M4639 Инфекция межпозвонкового диска (Pyogenic), множественные участки в позвоночнике
M8600

M8600 Острый гематогенный остеомиелит, неопределенный сайт
M86011 Острый гематогенный остеомиелит, правое плечо
M86012 Острый гематогенный остеомиелит, левое плечо
M86019 Острый гематогенный остеомиелит, неопределенные плеча
M86021 Острый гематогенный остеомиелит, правой плечевой кости
M86022 Ас Уте гематогенный остеомиелит, левый плечевой кости
M86029 Острый гематогенный остеомиелит, энное плечевую кость
M86031 Острый гематогенный остеомиелит, правильный радиус и локтевой
M86032 Острый гематогенный остеомиелит, левый радиус и локтевой
M86039 Острый гематогенный остеомиелит, неопределенные радиус и локтевой
M86041 Острый гематогенный остеомиелит, правая рука
M86042 Острый гематогенный остеомиелит, левая рука
M86049 Острый гематогенный остеомиелит , Указанная рука
M86051 M86051

Острый гематогенный остеомиелит, правый бедра
M86052 Острый гематогенный остеомиелит, левый бедра
M86059 Острые гематогенные остеомы litis неуточненная бедренная
M86061 Острый гематогенный остеомиелит, правой большеберцовой кости и малоберцовой
M86062 Острый гематогенный остеомиелит, левая голень и малоберцовой
M86069 Острый гематогенный остеомиелит, неопределенные большеберцовой кости и малоберцовой
M86071 Острый гематогенный остеомиелит, правой лодыжки и стопы
M86072 Острый гематогенный остеомиелит, левая лодыжка и ступня
M86079 Острый гематогенный остеомиелит, неопределенные голеностопного сустава и стопы
M8608 Острый гематогенный остеомиелит, другие участки
M8609
M8609 Острый гематогенный остеомиелит, множественные сайты
M8610 Другой острый остеомиелит, неуточненный сайт
M86111 Другое осенное остеомиелиту это, правое плечо
M86112 Другой острый остеомиелит, левое плечо
M86119 Другой острый остеомиелит, неопределенные плечи
M86121 Другой острый остеомиелит, правая плечевая кость
M86122 Другой острый остеомиелит, левые плечевые
M86129 Другой острый остеомиелит, неопределенные плечевые
M86131 Другие острый остеомиелит, правый радиус и локтевой
M86132 Другого острый остеомиелит, левый радиус и локтевые
M86139 Другой острый остеомиелит, неопределенный радиус и локтевой
M86141 Другого острый остеомиелит, правая рука
M86142 Другой острый остеомиелит, левая рука
M86149 Другие острые osteomye litis, неопределенные руки
M86151 Другой острый остеомиелит, правое бедро
M86152 Другого острый остеомиелит, левые бедренная кость
M86159 Других острый остеомиелит, энная бедренная кость
M86161 Другой острый остеомиелит, правой большеберцовой кости и малоберцовой
M86162 Другой острый остеомиелит, левая голень и малоберцовой
M86169 Другой острый остеомиелит, неопределенные большеберцовой кости и малоберцовой
M86171 Другой острый остеомиелит, право Лодыжка и нога
M86172

другой острый остеомиелит, левая лодыжка и нога
M86179 другие острые остеомиелит, неуточненные лодыжки и нога
M8618 другие острые остеомиелит, другой сайт
M8619
M8620 Подострый остеомиелит, неопределенные сайт
M86211 Подострый остеомиелит, правое плечо
M86212 Подострый остеомиелит, левое плечо
M86219 Подострый остеомиелит, неопределенные плечо
M86221 Подострый остеомиелит, правая плечевая
M86222 Подострый остеомиелит, левая плечевая
M86229 Подострый остеомиелит, неопределенные плечевая
M86231 Подострый остеомиелит , правый радиус и ульна
M86232 SubaCute Osteoomeelelitis, левый радиус и ульна
M86239 SubaCute OsteoomeeLitis, неопределенный радиус и ультра
M86241 SubaCute OSTEO миелит, правая рука
M86242 Подострый остеомиелит, левая рука
M86249 Подострый остеомиелит, неопределенные рука
M86251 Подострый остеомиелит, правое бедро
M86252 Подострый остеомиелит, левой бедренной кости
M86259 Подострый остеомиелит, неопределенные бедренной
M86261 Подострый остеомиелит, правой большеберцовой кости и малоберцовой
M86262 Подострый остеомиелит, левой голени и малоберцовой
M86269 Подострый остеомиелит, неопределенные большеберцовой кости и малоберцовой
M86271 Подострый остеомиелит, правой лодыжки и стопы
M86272 Подострый остеомиелит, левая лодыжка и ступня
M86279 Подострый остеомиелит, неопределенные апк ле и ножной
M8628 Подострый остеомиелит, другой сайт
M8629 Подострого остеомиелит, множественные сайты
M8630 Хронический мультифокальной остеомиелит, неопределенный сайт
M86311 Хронический мультифокальной остеомиелит , правое плечо
M86312 Хронический мультифокальной остеомиелит, левое плечо
M86319 Хронический мультифокальной остеомиелит, неопределенные плечи
M86321 Хронический мультифокальной остеомиелит, правая плечевая кость
M86322 хронической Многофокальный остеомиелит, левая плечевая
M86329 M86329

хронический мультифокальный остеомиелит, неуточненные плечевые
M86331 хронический мультифокальный остеомиелит, правый радиус и уныние
M86332 Хронический мультифокальной остеомиелит, левый радиус и локтевой
M86339 Хронический мультифокальной остеомиелит, неопределенные радиус и локтевой
M86341 Хронический мультифокальной остеомиелит, правая рука
M86342 Хронический мультифокальной остеомиелит, левая рука
M86349 Хронический мультифокальной остеомиелит, неопределенные рука
M86351 Хронический мультифокальной остеомиелит правой бедренной кости
M86352 Хронический мультифокальной остеомиелит левой бедренной кости
M86359 Хронический мультифокальной остеомиелит, Unspecified Femur
M86361 M86361 хронический мультифокальный остеомиелит, правая голень и Fibula
M86362 хронический мультифокальный остеомиелит, левые голени и фибула
M86369 хронический ultifocal остеомиелит, неопределенные большеберцовой кости и малоберцовой
M86371 Хронический мультифокальной остеомиелит, правой лодыжки и стопы
M86372 Хронический мультифокальной остеомиелит, левая лодыжка и ступня
M86379 Хронический мультифокальной остеомиелит, неопределенные лодыжки и ноги
M8638 Хронический мультифокальной остеомиелит, другой сайт
M8639 Хронические мультифокальной остеомиелит, множественные сайты
M8640 Хронический остеомиелит с дренажными пазухами неуточненного сайт
M86411 Хронический остеомиелит с дренирующей пазухой, правое плечо
M86412 Хронический остеомиелит с дренирующей пазухой, левое плечо
M86419 Хронический остеомиелит с дренирующей пазухой, неуточненный плечевой 583 M86421 Хронический остеомиелит с дренажной пазухой, правая плечевые
M86422 Хронический остеомиелит с дренажной пазухой, левые плечевые
M86429 Хронический остеомиелит с дренажными пазухами неуточненным плечевые
M86431 Хронические Остеомиелит с дренажным синусом, правым радиусом и лолкой
M86432 хронический остеомиелит с дренажным синусом, левым радиусом
M86439

3
хронический остеомиелит с дренажным синусом, неопределенным радиусом и ультрами
M86441 Хронический остеомиелит с дренажным синусом, правой рукой
M86442 хронический остеомиелит хронический остеомиелит
M86449 хронический остеомиелит с дренажным синусом, неуточненная рука
M86451 хроническая ОС teomyelitis с дренажной пазухой, правое бедро
M86452 Хронического остеомиелит с дренажной пазухой, левый бедренными
M86459 Хронического остеомиелита с дренажными пазухами неуточненным бедренной
M86461 Хронический остеомиелит с крылом пазухи, правой большеберцовой кости и малоберцовой
M86462 Хронический остеомиелит с крылом пазухи, левой голени и малоберцовой кости
M86469 Хронический остеомиелит с крылом пазухи, неопределенные большеберцовой и малоберцовой костей
M86471 Хронический остеомиелит с крылом пазухи , правая лодыжка и нога
M86472 хронический остеомиелит с дренажным синусом, левой лодыжки и ноги
M86479 хронический остеомиелит с дренажным синусом, неопределенные лодыжки и ноги
M8648 хронические остеомиели TIS с дренажным синусом, другой сайт
M8649 хронический остеомиелит с дренажным синусом, множественные сайты
другой хронический гематогенный остеомиелит, неопределенный сайт
M86511 Другой хронический гематогенный остеомиелит, правое плечо
M86512 Другие хронический гематогенный остеомиелит, левое плечо
M86519 Другой хронический гематогенный остеомиелит, неопределенные плечо
M86521 Другой хронический гематогенный остеомиелит, правая плечевые
M86522 других хронический гематогенный остеомиелит левой плечевой кости
M86529 Другой хронический гематогенный остеомиелит плечевой кости неуточненный
M86531 Другой хронический гематогенный остеомиелит правой лучевой кости 39 21905
M86532 Другие хронический гематогенный остеомиелит, левый радиус и локтевой
M86539 Другой хронический гематогенный остеомиелит, неопределенный радиус и локтевой
M86541 Другой хронический гематогенный остеомиелит, правая рука
M86542 других хронический гематогенный остеомиелит, левая рука
M86549 Другой хронический гематогенный остеомиелит, неопределенная рука
M86551 Другой хронический гематогенный остеомиелит, правое бедро
M86552 Другой хронический гематогенный остеомиелит, левая бедренная кость
M86559 M86559 M86559 Другого хронического гематогенного остеомиелита, неопределенный бедра
M86561

3 M86561

Другого хронического гематогенного остеомиелита, правую голени и Fibula
M86562 Другое хроническое гематогенный остеомиелит, левая голень и малоберцовые
M86569 Другого хронический гематогенный остеомиелит, неопределенная большеберцовая кость и малоберцовое
M86571 Другого хронический гематогенный остеомиелит, правая лодыжка и стопы
M86572 Другого хронический гематогенный остеомиелит , левая лодыжка и ступня
M86579 другой хронический гематогенный остеомиелит, неопределенный голеностопный сустав и стопы
M8658 другой хронический гематогенный остеомиелит, другой сайт
M8659 другой хронический гематогенный остеомиелит, множественные сайты
M8660 Другого хронического остеомиелита, неопределенный сайт
M86611 Другое хроническое остеомиелит, правое плечо
M86612 Другой хронический остеомиелит, левое плечо
Другой хронический остеомиелит, неопределенные плечо
M86621 Другой хронический остеомиелит, правая плечевые
M86622 Другой хронический остеомиелит, левые плечевой
M86629 Другой хронический остеомиелит, неопределенные плечевой
M86631 Другой хронический остеомиелит, правый радиус и локтевой
M86632 Другой хронический остеомиелит, левый радиус и локтевой
M86639 Другой хронический остеомиелит, неопределенный радиус и локтевая
M86641 Другой хронический остеомиелит, правая рука
M86642 другой хронический остеомиелит, левая рука
M86649 другой хронический остеомиелит, неуточненная рука
M86651

3
Другой хронический остеомиелит, прав Г.Х.
M86652 Другое хронический остеомиелит, левое бедро
M86659 Другие хронический остеомиелит, неопределенные бедру
M86661 Другое хронический остеомиелит, правой большеберцовой кости и малоберцовой
M86662 Другое хронический остеомиелит, левая голень и малоберцовая
M86669 Другая хронический остеомиелит, неопределенная большеберцовая кость и малоберцовая
M86671 Другая хронический остеомиелит, правая лодыжка и стопы
M86672 Другая хронический остеомиелит, левая лодыжка и ножной
M86679 других хронический остеомиелит, неопределенные лодыжки и стопы
M8668 другой хронический остеомиелит, другой сайт
M8669 Другие хронический остеомиелит, множественные сайты
M868X0
M868X1 Другой остеомиелит, плечевые
M868X2 Другой остеомиелит, предплечье
M868X3 Другое остеомиелит, предплечий
M868X4 Другой остеомиелит, рука
M868X5 другой остеомиелит, бедренная
M868X6 другой остеомиелит, голень
M868X7 другой остеомиелит, голеностопного сустава и стопы
M868X8 другой остеомиелит, другой сайт
M868X9 Другой остеомиелит неуточненной локализации
M869 Остеомиелит неуточненный
.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.