Хроническая артериальная недостаточность: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Хроническая венозная недостаточность описание симптома от Vascul Clinic

ХВН – не самостоятельное заболевание. Причиной ее может быть варикозное расширение вен нижних конечностей, посттромботическая болезнь (состояние после перенесенного тромбоза глубоких вен), врожденные аномалии венозной системы.

Внешне хроническая венозная недостаточность может проявляться отеком, появлением пигментных пятен на коже голеней, в основном, в области внутренней лодыжки (гиперпигментация), экземой, уплотнением (липодерматосклероз), белой атрофией кожи и трофической язвой. Последняя является финальной стадией развития заболевания и говорит о выраженном, длительно существующем нарушении кровотока.

Основной отток крови от вен нижних конечностей происходит по глубоким венам (90%). На поверхностные вены приходится не более 10% объема. Направлен кровоток снизу вверх и из поверхностных вен в глубокие, т.е. от периферии к центру. За сохранение нормального направления кровотока отвечают венозные клапаны, которые расположены как в поверхностных, так и в глубоких венах. При нарушении нормальной работы клапанов возникает патологический обратный ток крови (рефлюкс).

При варикозной болезни вен нижних конечностей рефлюкс возникает в поверхностной венозной системе. При этом происходит частичный заброс крови из глубокой вены в поверхностную, т.е. объем крови в поверхностной венозной системе и давление в ней увеличиваются. Это приводит к расширению и деформации вен, однако на ранних стадиях заболевания пациент, как правило, не испытывает никаких неприятных симптомов. Лишний объем крови через соединительные (перфорантные) вены сбрасывается в глубокую венозную систему, тем самым компенсируя имеющиеся нарушения. В течение многих лет основной жалобой пациентов является только косметический дефект. Но это мнимое благополучие. Симптомы появляются при развитии хронического воспаления в венозной стенке и декомпенсации кровотока. Поэтому важно начинать лечение заболевания на ранних стадиях.

При посттромботической болезни образовавшийся тромб приводит к разрушению клапанного аппарата глубоких вен. Также неполное рассасывание (лизис) тромба может вызывать сужение или полное закрытие просвета глубокой вены. Выраженность нарушений кровотока зависит от уровня тромбоза и полноты рассасывания тромба. Наиболее тяжелые нарушения возникают при тромбозе подвздошных вен, находящихся выше уровня паховой складки. В целом, хроническая венозная недостаточность на фоне перенесенного тромбоза глубоких вен возникает раньше, протекает тяжелее и сложнее поддается лечению.

Основными компонентами лечения хронической венозной недостаточности являются компрессионное лечение (эластические бинты или компрессионный медицинский трикотаж), препараты группы венотоников, методы активизации венозного кровотока (прессотерапия и электромиостимуляция) и, при наличии показаний, хирургическое лечение.

Хроническая артериальная недостаточность — презентация онлайн

1. Хроническая артериальная недостаточность

2. Причины ХАН

1. Облитерирующий тромбангиит
2. Облитерирующий атеросклероз
3. Неспецифический аортоартериит
4. Болезнь Рейно
5. Диабетическая ангиопатия

3. Хроническая артериальная недостаточность

Это
синдром, характеризующийся
медленным прогрессирующим
течением с облитерацией
просвета артерий, ведущей к
развитию хронической ишемии
конечности

4. Симптомы ХАН

• Боли: в покое / в нагрузке перемежающая хромота
• Парестезии
• Гипергидроз
• Остеопороз
• Атрофия мышц, кожи, подкожной
клетчатки («пустой палец»,
«пустая пятка»)
• Исчезновение волосяного покрова
• Некротические изменения
• Отсутствие (или ослабление) PS

5. Симптомы ХАН

Некроз пальца
Трофическая язва
Принципы диагностики ХАН
1. Жалобы
нарушение
функции
конечности
боль
половой
2. Анамнез: давность, темп прогрессирования.
3. Выявление трофических расстройств.
4. Уровень отсутствия пульсации.

7. Задачи в процессе диагностики ХАН

• Выявление локализации окклюзии
(стеноза)
• Определение нозологической формы
• Оценка стадии ХАН
• Выявление сопутствующих
заболеваний и степени поражения
других сосудистых регионов

8.

Специальные методы диагностики хронической ишемии конечностей • Ультразвуковая допплерометрия
• Ультразвуковое дуплексное
ангиосканирование
• Тредмил – тест
• Транскутанное мониторирование
газов
• Ангиография

9. Классификация ХАН

1 СТАДИЯ – НЕЛИМИТИРУЮЩАЯ И
НЕПОСТОЯННАЯ
ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯ ХРОМОТА
2 СТАДИЯ – ЛИМИТИРУЮЩАЯ
ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯ ХРОМОТА
А – БОЛЕЕ 200 МЕТРОВ
Б – МЕНЕЕ 200 МЕТРОВ
3 СТАДИЯ – БОЛИ В ПОКОЕ
4 СТАДИЯ – ТРОФИЧЕСКИЕ
ИЗМЕНЕНИЯ

(ЯЗВЫ, НЕКРОЗЫ, ГАНГРЕНА)

10. Облитерирующий атеросклероз

— хроническое заболевание,
в основе которого лежат
системные дегенеративные
изменения сосудистой
стенки с образованием
атером в субинтимальном
слое с последующей их
эволюцией

11. Факторы риска развития ХАН атеросклеротического генеза

1. Артериальная гипертензия
2. Дислипидемия
3. Нерациональное питание
4. Гиподинамия (недостаточная
физическая активность)
5. Курение
6. Сахарный диабет

12. Облитерирующий атеросклероз

• Поражение крупных и средних
артерий
• Сегментарный характер поражения
• Возраст старше 40 лет
• Специфические ангиографические
признаки
• Сопутствующая патология (сахарный
диабет, артериальная гипертония,
гормональная дисфункция,
нарушения обмена)
Локализация поражения
•Аорто-подвздошный сегмент (синдром
Лериша)
•Бедренно-подколенно-берцовый сегмент
•Брахиоцефальные артерии
•Висцеральные артерии (почечные,
мезентериальные, чревная)
•Коронарные артерии
•Мультифокальное поражение

14. Синдром Лериша – атеросклеротическое поражение бифуркации аорты и подвздошных артерий

• Высокая «перемежающая
хромота»
• Двустороннее отсутствие
(ослабление пульсации)
• Импотенция
• Симметричное нарушение
трофики на обеих конечностях
ДИЛАТИРУЮЩИЙ
АТЕРОСКЛЕРОЗ

16. Атеросклеротическая аневризма брюшной аорты

• Боль (симптомная аневризма)
• Атеросклеротический анамнез
• Пульсирующее образование в
брюшной полости, аускультативно
систолический шум
• УЗИ (дуплексное ангиосканирование)
• Ангиография
Осложнения: разрыв, расслоение,
тромбоз

17.

Облитерирующий тромбангиит — иммунопатологическое
заболевание, характеризующееся
поражением всех слоёв сосудистой
стенки, воспалительным
процессом с некрозом, тромбозом
и замещением тромбов
соединительной тканью

18. Облитерирующий тромбангиит

1. Молодой возраст больных.
3. Волнообразное течение: ремиссии, обострения.
2. Предрасполагающие факторы –
курение, отморожения, инфекции (вирусы, хламидии),
вибрация.
3. Дистальный тип поражения – 65%.
4. Специфические ангиографические признаки.
5. Нарушения иммунного статуса.

19. Тактика лечения ХАН

I стадия
– консервативное
лечение
II А стадия – консервативное
лечение / операция
IIБ, III стадия – реконструктивная
операция
IV стадия – реконструктивная
операция
+ некрэктомия,
ампутация

20. Консервативное лечение

необходимо всем больным ХАН
независимо от стадии
заболевания, является
непрерывным и пожизненным

21.

Принципы консервативного лечения ХАН 1. Устранение факторов риска (гиподинамии,
избыточного веса)
2. Антиагреганты (аспирин, тиклид, плавикс, трентал,
вазонит)
3. Липидоснижающая терапия (отказ от курения,
препараты снижающие уровень липидов в крови)
4. Активация метаболических процессов (солкосерин,
актовегин, танакан, витамины)
5. Антиоксидантная защита (отказ от курения)
6. Простагландины (ПГЕ-1) вазапростан, алпростан
7. Системная энзимотерапия (вобэнзим, флогэнзим)
8. Немедикаментозные методы (физиотерапия,
санаторное лечение)
9. Иммунотерапия при тромбангиите(имунофан)
10. Антивирусная и противохламидийная терапия
(ацикловир, сумамед)

22. Виды сосудистых реконструкции при ХАН

• Протезирование
Синтетический
протез
• Шунтирование
Аутовена
• Эндартерэктомия с пластикой

23. Противопоказания к реконструктивным сосудистым операциям

• Влажная гангрена проксимального
отдела стопы и голени
• Некротические изменения в
парализованной конечности
• Анкилоз крупных суставов

• Сепсис при влажной гангрене
конечности
• Выраженная сопутствующая
патология

24.

Лечение аневризм брюшной аорты 1. Хирургическое вмешательство
(резекция аневризмы с
протезированием брюшной
аорты)
2. Эндоваскулярное
вмешательство
(стентирование с установкой
стент-графтов)

25. Эндоваскулярные вмешательства у больных с ХАН

1. Баллонная ангиопластика
2. Б.А + Стентирование

26. Хирургическое лечение облитерирующего тромбангиита

• Операции на нервной системе
(поясничная, периартериальная
симпатэктомия)
• Реконструктивные операции
(протезирование, шунтирование)
при проксимальных формах
• Трансплантация большого сальника
• Некрэктомия, ампутация

(PDF) National Guidelines on diagnostics and treatment of PAD

Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей

37

антигипертензивная терапия может снизить перфузию конечностей. Однако множество

исследований показало, что снижение повышенного АД, в том числе использование

высокоселективных бета-блокаторов, не усугубляет симптомы динамического нарушения

кровообращения или нарушение функционального статуса у пациентов с ЗАНК [44–46].

Согласно действующим российским (РМОАГ) и европейским (Европейское

кардиологическое общество (ESC) / Европейское общество по АГ (ESH)) рекомендациям по

диагностике и лечению АГ [42, 43] у пациентов с АГ и ЗАНК рекомендуется целевой уровень АД

<140/90 мм рт. ст., за исключением пациентов с сопутствующим СД, у которых следует снижать

диастолическое АД <85 мм рт.ст. У пациентов с ЗАНК это положение базируется, в основном, на

данных исследования INVEST (The International Verapamil SR-Trandolapril Study) [47] . Следует

помнить, что нижней границей безопасного снижения АД является уровень систолического АД 110–

120 мм рт. ст. [47]. Ниже этого уровня снижать систолическое АД не рекомендуется, поскольку в

исследовании INVEST, в т. ч. в подгруппе больных с ЗАНК, была обнаружена J-образная кривая

между частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и уровнем достигнутого

систолического АД [47]. У пациентов 80 лет и старше следует стремиться к достижению

рекомендуемых уровней АД только при условии хорошей переносимости и отсутствии

ортостатической гипотонии [42, 43, 48, 49]. У больных с ЗАНК выбор антигипертензивного

препарата менее важен, чем достигнутый контроль АД [42, 48].

У больных с АГ и ЗАНК для антигипертензивной терапии могут быть использованы

диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к

ангиотензину (БРА) II как в монотерапии, так и в различных комбинациях. В немногочисленных

рандомизированных клинических исследованиях ингибиторы АПФ и БРА продемонстрировали

способность снижать риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ЗАНК. Эффективность

ингибитора АПФ рамиприла по сравнению с плацебо в отношении сердечно-сосудистых событий у

пациентов с высоким риском без сердечной недостаточности изучалась в рамках исследования HOPE

(The Heart Outcomes Prevention Trial). На момент включения в исследование пациенты имели в

среднем нормальное АД. В подгруппе из 4 051 пациента с ЗАНК рамиприл снижал риск инфаркта

миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти на 25%, что было сходно с эффективностью

рамиприла во всей популяции пациентов исследования HOPE [50, 51]. Эффективность рамиприла не

различалась у пациентов с асимптомным и симптомным ЗАНК. Однако следует учитывать тот факт,

что в группе, получавшей ингибитор АПФ рамиприл, уровень АД был ниже, чем в группе сравнения.

В исследовании ONTARGET (The Ongoing Telmisartan Aloneandin Combination With Ramipril Global

Endpoint Trial) сравнивалась терапия БРА телмисартаном, ингибитором АПФ рамиприлом и

комбинированная терапия (телмисартан с рамиприлом) у пациентов с сердечно-сосудистыми

заболеваниями, в т. ч. числе ЗАНК и/или СД [50]. При всех трех вариантах антигипертензивной

терапии частота сердечно-сосудистых событий была сходной с более высокой частотой

нежелательных явлений (включая гипотензию, обмороки и почечную недостаточность) в группе

комбинированной терапии. Эффективность телмисартана была сходной в подгруппе из 3 468

пациентов с ЗАНК, что говорит в пользу применения БРА у данной категории больных [52].

Снижение АД замедляет прогрессирование атеросклероза сонных артерий [42, 43], однако

антагонисты кальция здесь более эффективны, чем диуретики и бета-блокаторы [53], аингибиторы

АПФ более эффективны, чем диуретики [54]. Можно предположить, что в замедлении процесса

прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей антагонисты кальция также будут

более эффективны, поэтому при лечении больных с ЗАНК и АГ антагонисты кальция можно

рассматривать в качестве предпочтительных в комбинации к ингибиторам АПФ или БРА при

отсутствии другой сопутствующей патологии, которая может оказать влияние на выбор

антигипертензивного препарата [42].

Высокоселективные бета-блокаторы не противопоказаны пациентам с ЗАНК, поскольку они

не уменьшают у этих пациентов дистанцию безболевой ходьбы [55]. Два метаанализа исследований

больных со слабо и умеренно выраженной ишемией нижних конечностей не подтвердили, что

лечение бета-блокаторами сопровождается обострением симптомов ЗАНК [55, 56]. Тем не менее, у

Артериальная недостаточность

Артериальная недостаточность — это снижение кровотока или отсутствие кровотока по артериям. Артерии — это кровеносные сосуды, которые переносят кровь от сердца к тканям и органам. Кровь, текущая по артериям, переносит кислород ко всем клеткам вашего тела.

Артериальная недостаточность возникает, когда ваши артерии сужаются или блокируются из-за основного заболевания или состояния. Сужение артерии также называют стенозом.Это уменьшает кровоток и доставку кислорода к клеткам, тканям и органам, снабжаемым вашими артериями. Без адекватного кровотока и кислорода клетки и ткани могут не функционировать должным образом и даже могут начать умирать.

Наиболее частой причиной артериальной недостаточности является атеросклероз или затвердение артерий.

Атеросклероз — это состояние, при котором жировые вещества, такие как жиры и холестерин в кровотоке, скапливаются вдоль стенок артерий. Жировое вещество утолщается и затвердевает, образуя структуры, называемые бляшками.Бляшки сужают ваши артерии и в конечном итоге могут блокировать кровоток по ним. Бляшки также могут разорваться и вызвать образование тромба в артерии. Это может привести к опасному для жизни состоянию, например, к сердечному приступу или инсульту.

Артериальная недостаточность также может быть вызвана эмболами. Эмболы — это сгустки крови, которые проходят через кровь, пока не застревают в артерии и не блокируют кровоток. Это также может вызвать опасное для жизни состояние, такое как тромбоэмболия легочной артерии.

Артериальная недостаточность может поражать многие части вашего тела. Симптомы артериальной недостаточности будут зависеть от пораженных артерий и участков тела. Это может привести к симптомам сердечного приступа, таким как боль в груди и одышка, когда поражаются артерии вокруг сердца. При поражении артерий головного мозга могут возникнуть симптомы транзиторной ишемической атаки (ТИА) или инсульта. Это включает головокружение, онемение, проблемы со зрением или трудности при ходьбе или разговоре.

Артериальная недостаточность ног или нижней части живота часто возникает из-за болезни периферических артерий (ЗПА). ЗПА вызывает нарушение кровообращения и спазмы (хромоту) в ногах и ступнях. Артериальная недостаточность, поражающая артерии, снабжающие почки, может вызвать проблемы с почками и почечную недостаточность. Артериальная недостаточность также может влиять на артерии, кровоснабжающие кишечник, вызывая боль в животе после еды, диарею и потенциально серьезные осложнения.

К счастью, наиболее частую причину артериальной недостаточности, атеросклероз, можно успешно лечить с помощью лекарств, здорового питания, изменения образа жизни и определенных медицинских процедур.Более того, вы можете снизить риск атеросклероза, соблюдая здоровую для сердца диету, регулярно занимаясь физическими упражнениями и проходя регулярные осмотры у вашего лечащего врача.

Также доступно лечение других основных причин артериальной недостаточности. Лечение зависит от конкретной причины, пораженных артерий и возникающих симптомов.

При отсутствии лечения артериальная недостаточность может привести к серьезным осложнениям, таким как почечная недостаточность и образование тромбов.Это может вызвать инсульт, сердечный приступ, тромбоэмболию легочной артерии или острую мезентериальную ишемию (отсутствие кровотока в кишечнике). Однако многие основные причины артериальной недостаточности можно предотвратить или вылечить.

Обращайтесь за регулярной медицинской помощью на протяжении всей жизни, чтобы помочь предотвратить, своевременно диагностировать и лечить потенциальные причины артериальной недостаточности. Немедленно обратитесь за медицинской помощью. Если у вас есть необъяснимые симптомы или вы лечитесь от атеросклероза, но такие симптомы, как боль в ногах или спазмы, повторяются или сохраняются.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью (позвоните 911) , если у вас или у кого-то из ваших близких есть серьезные симптомы, такие как затрудненное дыхание, боль или давление в груди, потеря сознания, сильная головная боль, сильная боль в животе, паралич, затрудненная речь или невозможность двигать какой-либо частью тела.

Симптомы хронической артериальной недостаточности лучше коррелируют с абсолютным давлением в щиколотке, чем с голеностопным: плечевой индекс

Фон: Измерение голеностопного сустава с помощью допплера: плечевой индекс (ЛПИ) долгое время считался стандартом для объективной количественной оценки степени окклюзионного поражения артерий нижних конечностей, но этот метод не учитывает вклад системного артериального давления в реальную конечность. перфузия.Мы предположили, что абсолютное артериальное давление будет лучшим показателем тяжести симптомов хронического окклюзионного заболевания, чем ЛПИ.

Экспериментальная дизайн: ретроспективное сравнительное исследование.

Параметр: университетская стационарная / амбулаторная сосудистая лаборатория.

Пациенты: 1396 подлежащих оценке пациентов из 2436 последовательных пациентов, направленных с подозрением на окклюзионное заболевание артерий нижних конечностей.

Меры: сравнение абсолютного давления в голеностопном и пальцевом суставах и ЛПИ в соответствии с тяжестью симптомов хронической ишемии нижних конечностей с использованием трехфакторного дисперсионного анализа (ANOVA), отношений правдоподобия и кривых характеристик оператора-приемника (ROC).

Полученные результаты: Симптомы язвы ткани / гангрены, боли в покое и гангрены характеризовались различиями в абсолютном давлении в большом пальце ноги (47 +/- 42 мм рт. Ст. Против 55 +/- 40 мм рт. Ст. Против 62 +/- 33 мм рт. Ст. [Среднее +/- SD], F = 19,05, p <0,001) и голеностопного сустава (92 +/- 53 мм рт. Ст. Против 98 +/- 44 мм рт. Ст. Против 106 +/- 37 мм рт. Ст., F = 12,91, p <0,001), но не по ABI ( 0,71 +/- 0,33 против 0,68 +/- 0.34 против 0,71 +/- 0,28, F = 1,24, p> 0,05). Кривые ROC подтвердили, что абсолютное цифровое давление (площадь под кривой [AUC] = 0,628) и абсолютное давление в лодыжке (AUC = 0,607) превосходят ABI (AUC = 0,572).

Выводы: Выраженность симптомов заболевания периферических сосудов лучше коррелирует с измерением абсолютного давления, чем с показателем ЛПИ.

Заболевания периферических сосудов: история болезни, патофизиология, прогноз

Автор

Эверетт Стивенс, доктор медицины Ассистент клинического профессора, факультет неотложной медицины, Медицинский факультет Университета Луисвилля

Эверетт Стивенс, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неотложной медицины

Раскрытие: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Гэри Сетник, доктор медицины , заведующий отделением неотложной медицины, больница Маунт-Оберн; Доцент кафедры неотложной медицины Гарвардской медицинской школы

Гэри Сетник, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Общества академической неотложной медицины, Национальной ассоциации врачей скорой помощи

Раскрытие информации: медицинский директор : SironaHealth.

Главный редактор

Эрик Д. Шрага, MD Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Mills-Peninsula Emergency Medical Associates

Раскрытие информации: Ничего не разглашать.

Дополнительные участники

Дэвид А. Пик, доктор медицины Заместитель директора резидентуры Гарвардской резидентуры неотложной медицины; Лечащий врач Массачусетской больницы общего профиля; Доцент Гарвардской медицинской школы

Дэвид А. Пик, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Общества академической неотложной медицины, Общества подводной и гипербарической медицины, Американской медицинской ассоциации

Раскрытие информации: партнер получил зарплату от Pfizer по вопросам трудоустройства.

БОЛЕЗНЬ КЕГГА: h01629

Запись	H01629 Болезнь
Имя	Хроническая окклюзионная болезнь артерий
Подгруппа	Облитерирующий артериосклероз [DS: H01626] Болезнь Бюргера [DS: H01625]
Описание	Хроническая окклюзионная болезнь артерий — широко распространенное заболевание периферических сосудов. Это заболевание вызывается облитерирующим артериосклерозом (АСО), облитерирующим тромбангиитом (болезнью Бюргера), первичным артериальным тромбозом, эмболией и т. Д. Из них чаще всего встречается ASO. Хотя эти заболевания различаются клинически и патологически, они схожи тем, что вызывают ишемию тканей. Симптомы хронической окклюзионной болезни артерий возникают из-за нарушения кровотока в конечностях. Перемежающаяся хромота — самый частый и обычно самый ранний симптом.
Категория	Заболевания сосудов
Brite	Болезни человека [BR: br08402] Сердечно-сосудистые заболевания Сосудистые заболевания H01629 Хроническая окклюзионная болезнь артерий Болезни человека по классификации МКБ-11 [BR: br08403] 11 Болезни системы кровообращения Болезни окклюзионных артерий Хронические артериальные болезни болезнь BD40 Атеросклеротическая хроническая окклюзионная болезнь артерий H01629 Хроническая окклюзионная болезнь артерий BD41 Неатеросклеротическая хроническая окклюзионная болезнь артерий H01629 Хроническая окклюзионная болезнь артерий BD42 Феномен Рейно H01629 Хроническая окклюзионная болезнь артерий
Комментарий	См. Также H01625 болезнь Бюргера и H01626 облитерирующий артериосклероз.
Другие БД
Номер ссылки
Авторы	JUERGENS JL
Заголовок	Хроническая окклюзионная болезнь артерий конечностей.
Журнал
Номер ссылки
Авторы	Idei N, Nishioka K, Soga J, Hidaka T, Hata T, Fujii Y, Fujimura N, Maruhashi T, Mikami S, Teragawa H, Kihara Y, Noma K, Chayama K, Higashi Y
Title	Функция сосудов и циркулирующие клетки-предшественники при облитерирующем тромбангите (болезнь Бюргера) и облитерирующем атеросклерозе.
Журнал
Номер ссылки
Авторы	Lievre M, Morand S, Besse B, Fiessinger JN, Boissel JP
Название	Пероральный препарат Берапрост натрия, аналог простагландина I (2), для лечения перемежающейся хромоты: двойное слепое рандомизированное многоцентровое контролируемое исследование. Исследовательская группа Beraprost et Claudication Intermittente (BERCI).
Журнал

Заболевание периферических артерий — диагностика и лечение в общей практике

Предпосылки

Заболевание периферических артерий (ЗПА) является проявлением системного атеросклероза.Он поражает 10–15% населения в целом и часто протекает бессимптомно; что приводит к неполному диагнозу и лечению. Факторы риска атеросклероза часто не подвергаются интенсивному лечению у пациентов с ЗПА.

Цель

Обобщить информацию о диагностике и лечении ЗПА в условиях общей практики.

Обсуждение

Тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование и измерение лодыжечно-плечевого индекса остаются исходными средствами диагностики ЗПА.Более подробная анатомическая информация из дуплексной визуализации, компьютерной томографической ангиографии и магнитно-резонансной ангиографии обычно не требуется, если не рассматривается эндоваскулярное или хирургическое вмешательство или если необходимо исключить аневризму брюшной аорты или подколенную аневризму. Управление сосредоточено на изменении образа жизни, включая отказ от курения и физические упражнения; медицинское лечение факторов риска атеросклероза, включая антиагреганты, статины, гипотензивную терапию; и агенты для улучшения ходьбы пешком, такие как цилостазол и рамиприл.Эндоваскулярные или хирургические вмешательства обычно рассматриваются при перемежающейся хромоте, ограничивающей образ жизни, не поддающейся консервативному лечению, а также при критической ишемии конечностей.

Наиболее частым симптомом ЗПА является перемежающаяся хромота (ИК), поражающая икроножные мышцы, которая может присутствовать всего у 10% пациентов. ⁵ Пациенты с симптомами ЗПА имеют худший прогноз, чем пациенты с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями, но их факторы риска атеросклероза лечатся менее интенсивно.6 Пациенты с бессимптомной и симптоматической ЗПА имеют высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ^2,7 , поэтому раннее лечение снижает смертность. ⁸

Скрининг на ЗПА в общей практике

Скрининг на ЗПА с использованием лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) или опросника в настоящее время не рекомендуется в Австралии, и его эффективность не показана в рандомизированных контролируемых исследованиях; хотя рекомендуется для скрининга в других странах. ^9,10

Диагностика

Тщательный анамнез и клиническое обследование остаются исходными средствами диагностики ЗПА. Измерение лодыжечно-плечевого индекса должно быть первоначальным диагностическим инструментом, используемым в общей практике, хотя было показано, что определяемый медсестрой осциллометрический ЛПИ недостаточно чувствителен. ¹¹

При атипичной боли в ногах при физической нагрузке следует измерить ЛПИ после тренировки. Обычно это выполняется после упражнения на беговой дорожке (обычно выполняется ходьба в 3.2 км / ч и уклон 10–12%). Если беговая дорожка недоступна, то упражнение по ходьбе можно выполнять, поднимаясь по лестнице или ходя вверх и вниз по коридору. ¹² Активное подошвенное сгибание педали выгодно отличается от упражнений на беговой дорожке и должно рассматриваться как подходящая альтернатива. ¹²

Более подробная анатомическая информация о ЗПА может потребоваться, чтобы исключить аневризму брюшной аорты (которая может возникнуть у 10% пациентов с ЗПА ¹³ ) или подколенную аневризму, о которой может свидетельствовать выраженный подколенный пульс, и для планирования эндоваскулярных заболеваний. или открытое хирургическое вмешательство.Подробная анатомическая визуализация не требуется, если эндоваскулярное или открытое хирургическое вмешательство не планируется, а аневризматическое заболевание можно уверенно исключить при физикальном обследовании.

Роль диагностической визуализации

Дуплексное ультразвуковое исследование (DUS) неинвазивно, полезно для определения участков стеноза или окклюзии и часто является единственной визуализацией, необходимой для планирования эндоваскулярных вмешательств. Это также основное исследование для наблюдения за сосудистыми вмешательствами. Однако дуплексное ультразвуковое исследование зависит от оператора и, следовательно, от хорошо обученного сонографиста.

Как компьютерная томографическая ангиография (КТА), так и магнитно-резонансная ангиография (МРА) обеспечивают хорошую чувствительность и специфичность по сравнению с цифровой вычитающей катетерной ангиографией (ДСА), хотя КТА может быть более проблематичной при сильно кальцинированных артериях, а МРА не выявляет кальцификации, ¹⁴ что может быть важной информацией при планировании вмешательств.

Функция почек должна быть оценена до проведения КТА или МРА из-за проблем, связанных с контрастной нефропатией и нефрогенным системным фиброзом, который был связан с воздействием контрастных агентов на основе гадолиния для магнитно-резонансной томографии (МРТ). ¹⁴

Хотя катетерный DSA остается золотым стандартом для визуализации периферических артерий, он редко используется для диагностики из-за его инвазивной природы и доступности неинвазивных методов визуализации (например, DUS, CTA, MRA). Дуплексный ультразвук используется для управления большинством эндоваскулярных вмешательств, и некоторые хирурги по-прежнему предпочитают DSA для планирования процедур открытой реваскуляризации, особенно для процедур шунтирования большеберцовой кости и педали. ¹⁵

Менеджмент

Цели руководства PAD:

• уменьшить частоту сердечно-сосудистых событий и предотвратить смерть
• уменьшают симптомы со стороны конечностей, улучшают переносимость упражнений и, таким образом, улучшают качество жизни
• предотвращает или уменьшает инвалидность и прогрессирование потери конечностей.

Этих целей можно достичь с помощью комплексной программы лечения, которая включает изменение образа жизни, упражнения и диету, а также фармакотерапию для всех пациентов с ЗПА; и инвазивная реваскуляризация для пациентов с ограниченной хромотой или критической ишемией конечностей (CLI).

Образ жизни модификации

Отказ от курения — важный способ изменить поведение. Степень вреда, наносимого курением, напрямую зависит от количества потребляемого табака. ¹⁶ Отказ от курения улучшает расстояние ходьбы, удваивает пятилетнюю выживаемость, ¹⁷ и снижает частоту послеоперационных осложнений. ¹⁸

Физические упражнения и диета

Пропаганда физической активности также является важным мероприятием. Последовательно продемонстрировано, что контролируемые программы упражнений сокращают время ходьбы и расстояние ходьбы. ^19,20 Упражнения полезны даже для бессимптомных пациентов с ЗПА. ²¹ Улучшает общее самочувствие и обладает кардиозащитным действием. ²² Результаты контролируемых программ упражнений аналогичны и более продолжительны, чем результаты эндоваскулярных вмешательств, ²³ , хотя, к сожалению, такие программы обычно не доступны в Австралии. Без них пациентам обычно советуют ходить, пока не возникнет боль, отдыхать, пока боль не утихнет, и повторять цикл в общей сложности 30 минут, постепенно увеличиваясь до 60 минут в день, 3-5 раз в неделю. ¹¹

Хорошо сбалансированная диета с низким содержанием соли, низким содержанием жиров и умеренным количеством добавленного сахара в соответствии с рекомендациями Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям (NHMRC), ²⁴ снижает риск хронических заболеваний в целом и сердечно-сосудистых заболеваний в целом. конкретный, и его следует соблюдать.

Ожирение связано с осложнениями ЗПА, ¹ , поэтому диета и упражнения должны быть ориентированы на получение здорового веса.

Фармакотерапия

Антиагреганты снижают общую смертность и летальные сердечно-сосудистые события у пациентов с ИЦ. ¹ Однако осложнения, связанные с кровотечением, необходимо сравнивать с преимуществами для каждого пациента. Доказательств эффективности аспирина по сравнению с плацебо или альтернативным антиагрегантом недостаточно. ^25,26 Не наблюдается снижения сосудистых событий у бессимптомных субъектов с низким ЛПИ, рандомизированных для ежедневного приема аспирина. ²⁷ Доказательства в пользу применения аспирина у пациентов без клинических сердечно-сосудистых заболеваний неубедительны, при этом количество, необходимое для лечения (263) для предотвращения серьезного сердечно-сосудистого события, компенсируется количеством, необходимым для нанесения вреда (261). ²⁶ Клопидогрель (75 мг / день) превосходит аспирин (325 мг / день) в снижении комбинированного риска ишемического инсульта, инфаркта миокарда или смерти от сосудов с относительным снижением риска на 24% для пациентов с ЗПА. ²⁸ Клопидогрель не включен в схему фармацевтических пособий (PBS) для первичной профилактики ЗПА.

Гиполипидемические средства улучшают безболезненную ходьбу и уменьшают общее количество сердечно-сосудистых событий, в первую очередь за счет общего снижения коронарных событий.8 Добавление симвастатина (40 мг / день) к существующим методам лечения снижает частоту инфаркта миокарда, инсульта и реваскуляризации, ²⁹ главным образом за счет снижения общего риска серьезных сосудистых событий, а не только за счет концентрации липидов в крови. Статины — единственный тип гиполипидемических препаратов, для которых имеются убедительные и четкие доказательства положительного эффекта в отношении всех сердечно-сосудистых событий, общих коронарных событий и инсульта. ³⁰ Статины не включены в список PBS для бессимптомной ЗПА.

Цилостазол, ингибитор фосфодиэстеразы III (недавно представленный в Австралии), хорошо переносится и, как было показано, улучшает расстояние ходьбы у людей с ИЦ. ³¹ Нет данных о том, снижает ли он сердечно-сосудистые события.Цилостазол недоступен в PBS. Еще одним средством для улучшения ходьбы пешком является пентоксифиллин, хотя текущие данные показывают, что его польза от него незначительна. ³²

В небольшом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании недавно было показано, что ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) рамиприл (10 мг / день) увеличивает расстояние ходьбы без боли, максимальное время ходьбы и показатели по опроснику улучшения ходьбы. ³³ Это было воспроизведено в более крупном исследовании, в котором рамиприл 10 мг / день увеличивал среднее время безболезненной ходьбы на 92% (87 секунд), а максимальное время ходьбы на 139% (193 секунды). ³⁴

В настоящее время нет доказательств того, что бета-адреноблокаторы отрицательно влияют на расстояние ходьбы у людей с ИЦ. ³⁵ Основной принцип заключается в том, что если для кардиозащиты требуется бета-блокатор, его следует использовать.

Блокаторы кальциевых каналов защищают от смертности от всех причин, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний.36 Доказательства относительно различных гипотензивных препаратов у людей с ЗПА недостаточны, и отсутствие конкретных данных, исследующих исходы у пациентов с ЗПА, не должно умалять убедительных доказательств того, что Польза от снижения артериального давления. ³⁷

Пациенты с диабетом имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому желателен хороший контроль гликемических факторов и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний38.

Роль дополнительных методов лечения

Имеется мало доказательств, подтверждающих роль дополнительных методов лечения, включая витамин E, ³⁹ чеснок, ⁴⁰ и гинкго билоба ⁴¹ в лечении ЗПА.

Оперативное вмешательство

Пациентов следует направлять к сосудистому хирургу, когда:

• диагноз неопределенный
• CLI проявляется болью в покое, ишемической язвой или гангреной
• симптомов хромоты ограничивают работу или образ жизни, и не было никаких улучшений с помощью программы упражнений, модификации факторов риска и медицинского лечения после периода 4–6 месяцев
• пациент и терапевт считают целесообразным рассмотрение интервенционного лечения.

Пациентам с CLI (болью в покое, потерей тканей или гангреной) обычно требуется реваскуляризация для предотвращения потери конечности. Пациенты с симптомами, ограничивающими образ жизни, которые не улучшаются при медикаментозном лечении, также должны быть рассмотрены для вмешательства. Основные варианты включают эндоваскулярную ангиопластику или стентирование, а также открытую хирургическую реконструкцию периферическим шунтированием или эндартерэктомию. Выбор процедуры будет зависеть от анатомической локализации стенозирующего / окклюзионного заболевания, его степени и сопутствующих заболеваний у пациента.

Ключевые моменты

• Скрининг на ЗПА в настоящее время не рекомендуется в Австралии.
• Тщательный анамнез, клиническое обследование и ЛПИ остаются исходными средствами для диагностики ЗПА.
• Модификации образа жизни — важный компонент управления PAD.
• Медикаментозные вмешательства включают антиагреганты, статины, гипотензивную терапию и цилостазол.
• Существует мало доказательств, подтверждающих использование дополнительных методов лечения при лечении ЗПА.
• Пациентов следует направлять к сосудистому хирургу, если диагноз не определен, если лечение не дает результатов или если имеется CLI.

Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.

Заболевание периферических артерий. Информация о ЗПА

Синоним: заболевание периферических сосудов

Заболевание периферических артерий (ЗПА) возникает при значительном сужении артерий дистальнее дуги аорты, чаще всего из-за атеросклероза.Симптомы варьируются от боли в икре при физической нагрузке (перемежающаяся хромота) до боли в покое (критическая ишемия конечностей), изъязвления кожи и гангрены. Пациенты с диагнозом ЗПА, в том числе бессимптомные, имеют повышенный риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта ^[1] .

Следует отметить, что термин «заболевания периферических артерий» охватывает все заболевания артерий, кроме коронарных артерий и аорты. Это следует четко отличать от термина «заболевание периферических артерий», который часто используется для обозначения болезни артерий нижних конечностей (LEAD) ^[2] .

Критическая ишемия конечностей — это хроническое заболевание, наиболее тяжелое клиническое проявление ЗПА, поражающего конечность. Он определяется как наличие ишемической боли в покое, ишемических поражений или гангрены, объективно связанных с окклюзионным заболеванием артерий. Острая ишемия конечностей — это внезапное снижение артериальной перфузии конечности из-за тромботических или эмболических причин ^[2] .

Заболевание артерий верхних конечностей

^[2]

• Подключичная артерия и брахиоцефальный ствол являются наиболее частыми локализацией атеросклеротических поражений верхних конечностей.
• Клинические признаки включают дефицит пульса, боль в руке, бледность, парестезию, похолодание и неравномерное давление в руках.
• Наиболее частым проявлением окклюзионной болезни подключичной артерии является неравное давление в руке. Разница в 15 мм рт. Ст. И более указывает на возможный стеноз подключичной кости.
• Ишемия, поражающая руку, вызывает спазматическую боль при физической нагрузке (хромота руки). Более тяжелые случаи вызывают боль в покое и ишемию пальцев с гангреной.
• Обследование должно включать двустороннее измерение артериального давления и оценку пульса на подмышечной, плечевой, лучевой и локтевой артериях.Аускультация важна и должна начинаться с надключичной ямки.
• Исследования включают дуплексное ультразвуковое исследование, КТ-ангиографию, МР-ангиографию и цифровую вычитающую ангиографию.
• Управление включает контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Может быть показана реваскуляризация, эндоваскулярные или хирургические вмешательства. Другие методы лечения, включая инфузию простаноидов и торакоцервикальную симпатэктомию, могут быть рассмотрены, когда реваскуляризация невозможна.

В оставшейся части статьи в основном обсуждается ЗПА, поражающая ноги (ЗПА).См. Отдельные статьи о стенозе сонной артерии, реноваскулярных заболеваниях и ишемии кишечника.

Эпидемиология

• ЗПА поражает 4–12% людей в возрасте 55–70 лет и 15–20% людей старше 70 лет ^[3] .
• Что касается заболевания артерий верхних конечностей, распространенность подключичного стеноза составляет примерно 2% в общей популяции, увеличиваясь до 9% в случае сопутствующего LEAD ^[4] .
• Частота LEAD сильно зависит от возраста и резко возрастает после 50 лет.
• Ежегодно на миллион населения выявляется 500–1000 новых случаев критической ишемии конечностей, что оценивается в 200 миллионов фунтов стерлингов для NHS ^[3] .
• По данным исследования Framingham, частота перемежающейся хромоты у мужчин выросла с 0,4 на 1000 в возрасте 35–45 лет до 6 на 1000 в возрасте 65 лет и старше. Заболеваемость у женщин была примерно вдвое меньше, чем у мужчин, но была более сходной в более старшем возрасте ^[5] .

Факторы риска

^[6]

• Курение.
• Сахарный диабет.
• Гипертония.
• Гиперлипидемия: высокий общий холестерин и низкий холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) являются независимыми факторами риска.
• Отсутствие физической активности.
• Ожирение.

Презентация

Полный сердечно-сосудистый анамнез и обследование необходимы и должны включать оценку ишемической болезни сердца, цереброваскулярного заболевания, всех областей возможного ЗПА (например, почек, кишечника, верхних и нижних конечностей) и любых клинических признаков, предполагающих наличие аневризма аорты.

История болезни

История болезни должна включать в себя историю сердечно-сосудистых заболеваний и оценку факторов риска, включая артериальную гипертензию, дислипидемию, сахарный диабет и статус курения. Любой семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний также важен. Многие пациенты с ЗПА протекают бессимптомно, но все еще имеют высокий риск сердечно-сосудистых событий ^[2] .

• Наиболее частым симптомом является боль в мышцах нижних конечностей при физической нагрузке (перемежающаяся хромота) ^[3] :
  • Нарушение ходьбы — например, усталость, боли, спазмы или боль в ягодицах, бедрах, голенях или стопах, особенно, когда симптомы быстро исчезают в состоянии покоя. При ходьбе в гору боль усиливается быстрее, чем по ровной поверхности. Хромота может возникать на обеих ногах, но часто хуже на одной ноге.
  • Подобная боль может возникать в ягодицах и бедрах, связанная с отсутствием пульса на бедре и мужской импотенцией (синдром Лериша; вызванный обструкцией аорто-подвздошной кости).
  • LEAD часто недооценивается у пациентов, которые также страдают ишемической болезнью сердца, поскольку пациенты в значительной степени протекают бессимптомно, возможно, потому, что эти пациенты выполняют упражнения в недостаточной степени, чтобы вызвать перемежающуюся хромоту.
• Ишемическая боль в покое:
  • Тяжелая обширная ЗПА может привести к сильной неослабевающей боли в стопе, особенно ночью.
  • Частичное облегчение при вывешивании стопы за кровать.

Эдинбургский опросник хромоты оказался полезным диагностическим инструментом ^[7] . Однако одно исследование показывает, что на него не следует полагаться как на единственный диагностический метод. Также следует использовать объективные оценки, такие как индекс лодыжечно-плечевого давления (ABPI) ^[8] .

Признаки

• Осмотр нижних конечностей должен включать аускультацию бедренных артерий на уровне паха.
• Пораженная нога может быть бледной и холодной, с потерей волос и изменениями кожи.
• Осмотр стопы на цвет, температуру и целостность кожи, а также на наличие изъязвлений. Могут быть плохо заживающие раны конечностей. У пациентов с тяжелой формой ЗПА или критической ишемией нижних конечностей могут быть изъязвления или гангрена.
• Пальпация пульса бедренной, подколенной, тыльной поверхности стопы и задней большеберцовой кости. При осмотре обычно выявляется слабый или отсутствующий пульс.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз боли в нижней конечности при ходьбе включает радикулит и стеноз позвоночника, тромбоз глубоких вен, синдромы защемления и травмы мышц / сухожилий.

Исследования

Неблагоприятные факторы / факторы риска

Любой пациент с подозрением или диагностированным заболеванием ЗПА должен пройти полную оценку сердечно-сосудистого риска ^[9] .

• Артериальное давление.
• FBC (анемия усугубляет ЗПА), СОЭ (воспалительный процесс — например, гигантоклеточный артериит), скрининг на тромбофилию.
• Уровень глюкозы в крови натощак.
• Уровни липидов.
• ЭКГ: 60% пациентов с перемежающейся хромотой имеют ЭКГ-свидетельства ранее существовавшей ишемической болезни сердца.
• Пациентам в возрасте до 50 лет также необходимо пройти скрининг на тромбофилию и определить уровень гомоцистеина в сыворотке крови ^[3] .

Подтвердить диагноз

^[9]

• Основным методом подтверждения диагноза является допплеровское ультразвуковое исследование (дуплексное сканирование).Соотношение систолического артериального давления в голеностопном суставе и в руке — ABPI — обеспечивает измерение кровотока на уровне голеностопного сустава (как правило, норма = 1, хромота 0,6-0,9, боль в состоянии покоя 0,3-0,6, надвигающаяся гангрена 0,3 и менее). ABPI является сильным маркером сердечно-сосудистых заболеваний и позволяет прогнозировать сердечно-сосудистые события и смертность.
• Дуплексное ультразвуковое исследование также может определить локализацию заболевания и указать степень стеноза и длину окклюзии.
• ABPI не рекомендуется Национальным институтом здравоохранения и передового опыта (NICE) в качестве точного метода диагностики LEAD при диабете, поскольку на оценку влияет укрепление артериальной стенки в этом состоянии.NICE сообщает, что необходимы дальнейшие исследования для определения лучших вариантов исследования в этой группе пациентов.
• Другие методы исследования теперь включают МР-ангиографию и КТ-ангиографию. Перед реваскуляризацией может быть предложена МР-ангиография.
• Цифровая вычитающая артериография не рекомендуется в качестве основного метода визуализации и, по сути, является предоперационным исследованием. Его использование ограничено адъювантом эндоваскулярного лечения, хирургического планирования или лечения острой ишемической конечности.Его несколько вытеснила компьютерная томографическая ангиография ^[10] .

Сопутствующие заболевания

• Ишемическая болезнь сердца: из-за вероятности серьезного заболевания коронарной артерии пациентам, которым требуется хирургическое вмешательство на нижних конечностях, может потребоваться реваскуляризация коронарной артерии в качестве прелюдии.
• Цереброваскулярные заболевания.
• До 20% пациентов с перемежающейся хромотой страдают диабетом. Пациенты с диабетом, у которых появилась новая язва стопы, должны быть осмотрены многопрофильной клиникой стопы в течение 24 часов, так как язва может быстро инфицироваться и потребовать ампутации ^[3] .

Направление

Пациентов с подозрением на ЗПА следует направлять во вторичную помощь, если ^[9] :

• Есть какие-либо сомнения относительно диагноза или есть опасения, что симптомы могут иметь необычную причину.
• Симптомы тяжелые и не контролируются должным образом.
• Необходимо рассмотреть возможность эндоваскулярной хирургии — стентирования, ангиопластики или шунтирования.
• Невозможно управлять факторами риска для достижения рекомендуемых целей.
• У пациента имеются симптомы, ограничивающие образ жизни, и объективные признаки заболевания артерий.
• Молодых и здоровых взрослых людей с преждевременной хромотой следует направить для исключения синдромов защемления и других редких заболеваний.

Ведение

Симптомы большинства пациентов улучшаются при оптимальном лечении, и инвазивное вмешательство часто не требуется ^[9] . Примерно у 20% заболевание ухудшится и разовьется критическая ишемия конечностей.

Бета-адреноблокаторы не противопоказаны пациентам с LEAD и должны рассматриваться в случае сопутствующей ишемической болезни сердца и / или сердечной недостаточности ^{[2, 3]} .

Изменение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

^{[2, 11, 12]}

См. Также отдельную статью об оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний. Факторы риска ЗПА типичны для предрасполагающих к атеросклеротическому заболеванию.

• Отказ от курения.
• Поощрять регулярные физические упражнения ^[13] . Было показано, что контролируемая программа упражнений является очень важной частью лечения и должна быть предложена всем пациентам с перемежающейся хромотой ^[14] .Это должно включать два часа упражнений в неделю в течение трехмесячного периода ^[9] .
• Снижение веса для пациентов с избыточным весом или ожирением.
• Гиполипидемические препараты: статины снижают риск смертности, сердечно-сосудистых событий и инсульта у пациентов с ЗПА. Рекомендуется гиполипидемическая терапия статинами с целью поддержания уровня холестерина ЛПНП в идеале ниже 1,8 ммоль / л или снижения на 50% ^[2] .
• Гипертония: долгосрочное улучшение, но в краткосрочной перспективе снижение артериального давления, какое бы лекарственное лечение не применялось, может усугубить перемежающуюся хромоту.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) снижают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с ЗПА. Однако следует тщательно контролировать применение ингибиторов АПФ, поскольку более 25% пациентов с ЗПА имеют сопутствующий стеноз почечной артерии ^[3] .
• Управление сахарным диабетом: оптимальный контроль уровня глюкозы и всех других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
• Повышенный уровень гомоцистеина в плазме (гипергомоцистеинемия) все чаще рассматривается как потенциальный риск сердечно-сосудистых заболеваний ^[15] .В настоящее время недостаточно данных в поддержку лечения гипергомоцистеинемии фолиевой кислотой и витамином B12 ^[16] .

Аналгезия

Пациентам с критической ишемией конечностей следует предложить парацетамол плюс опиаты. Сила опиата должна быть определена после обсуждения риска и пользы с отдельным пациентом ^[9] .

Антитромбоцитарные препараты

См. Также отдельную статью о антитромбоцитарных препаратах.

• Антиагрегантная терапия рекомендуется пациентам с симптоматической ЗПА ^[2] .
• Доказано, что антиагреганты аспирин, клопидогрель и аспирин плюс дипиридамол уменьшают количество серьезных сердечно-сосудистых событий. Антиагреганты снижают смертность от сосудов у пациентов с любыми проявлениями атеросклеротического заболевания.
• Клопидогрел рекомендуется в качестве альтернативы для профилактики окклюзионных сосудистых событий у людей с ЗПА или многососудистым заболеванием ^[17] .
• Клопидогрел по крайней мере так же эффективен, как аспирин, у пациентов с ЗПА и имеет лучший профиль побочных эффектов.Небольшие преимущества комбинации клопидогреля и аспирина не оправдывают его рекомендации у пациентов с LEAD из-за повышенного риска кровотечений ^[2] .

Периферические вазодилататоры

^[18]

• NICE рекомендует нафтидрофурилоксалат в качестве варианта лечения перемежающейся хромоты у людей с ЗПА, которым целесообразна сосудорасширяющая терапия.
• Цилостазол, пентоксифиллин и инозитол никотинат не рекомендуются для лечения перемежающейся хромоты у людей с ЗПА.Однако было показано, что цилостазол способствует уменьшению расстояния ходьбы у людей с перемежающейся хромотой ^[19] .

Хирургический

Управление факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и контролируемые упражнения являются основой лечения, особенно у пациентов с легкой и умеренной ишемией. Реваскуляризация важна для пациентов с критической ишемией конечностей, и ее также можно рассматривать в сочетании с контролируемыми упражнениями у пациентов, повседневная жизнедеятельность которых нарушена ^[2] .

NICE заявляет, что ангиопластика должна быть предложена, когда обсуждается модификация факторов риска, контролируемые упражнения не смогли улучшить симптомы, а визуализация показывает, что ангиопластика подходит для пациента ^[9] .

В настоящее время нет доказательств превосходства атерэктомии над ангиопластикой при любом исходе ^[20] .

• Два варианта — эндоваскулярная реваскуляризация и хирургическое вмешательство. Шунтирование — наиболее распространенный хирургический подход при диффузном окклюзионном заболевании.Показания к хирургическому вмешательству при ЗПА включают инвалидизирующую хромоту, критическую ишемию конечностей (рекомендуется срочное направление) или слабый или отсутствующий пульс на бедре. Многие центры сейчас отдают предпочтение эндоваскулярному подходу из-за снижения заболеваемости и смертности, сохраняя хирургический вариант в случае неудачи ^[2] .
• Основным недостатком эндоваскулярных вмешательств по сравнению с хирургией является более низкая длительная проходимость. Стенты действительно помогают до некоторой степени, и было показано, что несколько новых эндоваскулярных решений, таких как устройства для атерэктомии, баллоны с лекарственным покрытием и новые конструкции стентов, улучшают долгосрочную проходимость.Проходимость после ангиопластики является наибольшей при поражениях общей подвздошной артерии и уменьшается дистально, а также с увеличением длины, множественными и диффузными поражениями, некачественным стоком, диабетом и хронической болезнью почек ^[2] .
• Хотя симптомы часто односторонние, у большинства людей с хромотой заболевание двустороннее, и реваскуляризация одной ноги часто выявляет ранее бессимптомное заболевание другой ноги.
• NICE в настоящее время считает, что нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать чрескожную атерэктомию при поражениях бедренно-подколенной артерии с использованием устройств для удаления бляшек ^[21] .
• Критическая ишемия конечностей:
  • Реваскуляризация должна быть предпринята без промедления у всех пациентов с критической ишемией конечностей, когда это технически возможно.
  • Простаноиды можно рассмотреть, если реваскуляризация невозможна. Есть небольшие положительные эффекты на облегчение боли в покое и заживление язв, но нет свидетельств уменьшения числа ампутаций. При рассмотрении этого лечения пациенты должны быть осведомлены о рисках побочных эффектов. Нет никаких доказательств, подтверждающих использование одного простаноида по сравнению с другим с точки зрения долгосрочной безопасности и эффективности ^[22] .
  • Частота ампутации составляет 20-25%, в основном у пациентов, не подходящих для реваскуляризации, с неврологическими нарушениями или неамбулаторных ^[2] . Не следует рассматривать ампутацию, если все другие варианты реваскуляризации не были рассмотрены многопрофильной командой ^[9] .

Осложнения

^[11]

• Качество жизни часто значительно ухудшается, особенно в результате ограниченной подвижности.
• Психосоциальные осложнения у пациентов с прогрессирующими ЗПА, такими как депрессия.
• Острая ишемия конечностей может быть результатом тромбоза периферической артерии или эмболической окклюзии.
• Инфекция и плохое заживление тканей с пониженным кровоснабжением.
• Изъязвление.
• Гангрена.
• Ампутация.
• Осложнения после инвазивного лечения.
• Сосудистые осложнения, связанные с генерализованным атеросклерозом — например, инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая деменция, реноваскулярное заболевание и заболевание брыжейки.
• Полиорганная дисфункция — может возникать, особенно у людей с острой ишемией конечностей.
• Осложнения, связанные с острой ишемией конечностей — например:
  • Синдром компартмента — реперфузия ишемизированных мышц, вызывающая отек и повышение компартментарного давления.
  • Реперфузионное повреждение — когда кровоток в ишемизированной конечности восстанавливается, выделяются продукты клеточной гибели (например, калий, фосфат и миоглобин), что может привести к рабдомиолизу, сердечной дисритмии, острому повреждению почек, полиорганной недостаточности и диссеминированному внутрисосудистому поражению. коагуляция.

Прогноз

^[11]

• Уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у людей с ЗПА и перемежающейся хромотой составляет примерно 10-15% за пятилетний период.
• У большинства людей с ЗПА будет атеросклероз мозга или сердца, и у них в три раза больше шансов умереть от сердечно-сосудистой причины, чем у людей, у которых нет.
• Течение ЗПА варьируется от постепенного прогрессирования до более внезапного ухудшения.
• Для людей с перемежающейся хромотой в течение пяти лет:
• У большинства людей сохраняется стабильная хромота.
• У 10–20% симптомы ухудшаются.
• У 5–10% развивается критическая ишемия конечностей.
• В конечном итоге ампутация требуется в 1-2% случаев, но у людей с диабетом эта цифра увеличивается до 5%.
• Критическая ишемия конечностей также является маркером генерализованного тяжелого атеросклероза с трехкратным превышением риска инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой смерти в будущем по сравнению с пациентами с перемежающейся хромотой ^[2] .
• Критическая ишемия конечностей требует обширной ампутации нижней конечности (LLA) примерно у 30% людей в течение одного года после постановки диагноза.
• Острая ишемия конечностей имеет неблагоприятный прогноз, особенно если диагностика и лечение откладываются. Частота ампутации зависит от времени между началом ишемии и реперфузией (20% за 24 часа). Летальность 15-20%.
• Прогноз после ампутации плохой. В одном исследовании пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей, у 11,4% были большие контралатеральные ампутации нижних конечностей.После ипсилатеральной большой ДЛА частота смерти составила 18,9 на 100 человеко-лет, а после ипсилатеральной малой ДЛА — 11,4 на 100 человеко-лет ^[23] .

Профилактика

См. Отдельные статьи о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Заболевания периферических артерий | PAD Диагностика и лечение

Что такое заболевание периферических артерий?

Это сосудистое заболевание, при котором в артериях накапливается зубной налет, что приводит к ограничению кровотока к конечностям, голове и органам.Артерии способствуют оттоку крови от сердца и легких. В тяжелых случаях ЗПА требуется ампутация. Медицинские работники обучены предотвращать потерю конечностей, когда пациенты обращаются к врачу с этим заболеванием, и улучшать качество жизни пациентов.

Чтобы противодействовать прогрессированию заболевания, поставщики медицинских услуг проводят неинвазивные варианты лечения сосудов, а в случаях прогрессирования заболевания — инвазивные методы лечения сосудов.

Население и демографические данные PAD

По оценкам, 200 миллионов человек во всем мире страдают ЗПА.По оценкам, в США 10 миллионов человек болеют этим заболеванием, из которых около 5 миллионов протекают бессимптомно или не проявляют признаков заболевания.

По данным NIH, «ЗПА поражает 12–14% населения в целом, и его распространенность увеличивается с возрастом, поражая до 20% пациентов старше 75 лет».

Сосудистые исследователи утверждают, что только 25% пациентов с ЗПА проходят лечение. При таком большом количестве пациентов, не проявляющих признаков заболевания, важно, чтобы каждый медицинский работник знал о заболевании, чтобы он / она мог направить пациента для постановки правильного диагноза.

Посетите один из наших центров сосудистой медицины для комплексной диагностики.

Причины и факторы риска заболевания

Заболевание периферических артерий (ЗПА) — это процесс образования бляшек в артериях, который может привести к нарушению кровообращения в ногах или руках. Зубной налет начинается с холестерина, который начинает прилипать к внутренней стенке артерий, а затем со временем затвердевает. Бляшка вызывает сужение артерии, что ограничивает кровоток за этой точкой.

Факторы риска включают употребление табачных изделий, высокий уровень холестерина, высокое кровяное давление, диабет, семейный анамнез, возраст и малоподвижный образ жизни.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы ЗПА могут варьироваться от легких до тяжелых. Эти симптомы возникают из-за снижения притока свежей, насыщенной кислородом крови к ноге (ногам) или руке (-ам).

Первоначальные симптомы могут включать чувство боли, спазмов, стеснения, утомляемости или тяжести в пораженной конечности с повышенной активностью, особенно в ногах.Большинство пациентов будут испытывать симптомы в мышцах ног (например, голени) при ходьбе, подъеме по лестнице или ходьбе по наклонным склонам и почувствуют облегчение, остановившись на короткое время для отдыха.

Степень активности, необходимая для возникновения симптомов, может варьироваться, но обычно требуется меньшая активность при более выраженном нарастании бляшек.

Общие симптомы PAD

• Боль в ягодицах, бедрах или икроножных мышцах при напряжении (хромота)
• Нет симптомов — диагностировано с помощью теста ЛПИ (лодыжечно-плечевого индекса)
• Эректильная дисфункция

Необычные симптомы PAD

• Боль в ногах и стопах в покое
• Болезнь (язва) на ноге, которая не заживает
• Боль в руке при напряжении (ППА)

Более запущенные или серьезные симптомы могут включать боль в нижней конечности при ограниченной активности или ее отсутствии, похолодание или изменение цвета конечности, а также медленно заживающие язвы или гангрену.Симптомы обычно проявляются в самых отдаленных точках от сердца, например, на руках / пальцах или ступнях / пальцах ног. Боль и изменение цвета обычно усиливаются при поднятии конечности и улучшаются при опускании или свисании конечности, поскольку сила тяжести способствует притоку крови к пораженным участкам руки или ноги.

В конечном итоге из-за недостаточного кровоснабжения может произойти повреждение тканей, ведущее к незаживающим открытым язвам и / или гангрене. Незаживающие артериальные язвы на ногах — обычное явление у пациентов с этим заболеванием.

Если вы испытываете симптомы боли при приподнятой конечности, обесцвечивании, сильном похолодании, открытых язвах или боли при ходьбе, врач должен немедленно провести обследование. Если вы постоянно лечите незаживающие раны, вам необходимо обратиться к сосудистому терапевту, чтобы найти проблемы с артериями.

PAD Диагностика

Диагностика ЗПА проводится путем сбора подробного анамнеза пациента, включая историю болезни, социальный анамнез, семейный анамнез, подробные сведения о симптомах, которые испытывает пациент, и завершение тщательного медицинского осмотра.

Дальнейшие диагностические исследования могут включать следующее:

• Показание ABI: это расчет, выполняемый путем получения показаний артериального давления в руке и ноге. Показание ABI 1,0–1,4 считается нормальным. Могут быть другие сосуществующие условия, которые могут повлиять на точные показания ABI
• Ультразвуковые (дуплексные) исследования: неинвазивные исследования, проводимые с использованием внешнего ручного зонда для визуализации кровотока через артерии с помощью передачи звуковой волны
• Процедура ангиограммы: Ангиограмма — это процесс инъекции контрастного красителя, который можно отследить с помощью рентгеновских лучей, компьютерной томографии или МРТ для визуализации кровотока в артериях и оценки областей образования бляшек.

PAD Лечение

Лечение может включать консервативное или более агрессивное лечение, однако цели остаются прежними:

1) Снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в этой группе высокого риска.

2) Улучшение качества жизни при тяжелой форме хромоты.

3) Уменьшает вероятность ампутации у пациентов.

Консервативное управление включает следующие изменения образа жизни:

1. Прекращение употребления табака или прекращение употребления табака, включая марихуану.
2. Усиленный режим упражнений . Обычный режим упражнений должен включать в себя 20-30 минут сердечно-сосудистых упражнений (ходьба, езда на велосипеде, плавание и т. Д.) Как минимум 3 раза в неделю. Следует вести журнал любых симптомов, возникших в это время. Поскольку пациенты с ЗПА подвержены более высокому риску сердечных заболеваний / сердечного приступа, обратитесь за неотложной медицинской помощью, если боль в груди возникает при физических упражнениях.
3. Тщательно ухаживайте за ногами, чтобы избежать образования язв. на стопах, которые могут не зажить должным образом из-за плохого кровообращения.Носите удобную обувь, избегайте высоких каблуков и шлепанцев.

Другие аспекты консервативного лечения включают лечение сосуществующих заболеваний, таких как:

1. Высокое кровяное давление (гипертония) — Кровяное давление следует регулярно проверять и поддерживать на уровне ниже 130/80. Ваш лечащий врач должен регулярно посещать врача. Артериальное давление можно контролировать с помощью следующего:
   • Регулярный прием прописанных лекарств
   • Прекращение употребления табака
   • Ограниченное потребление соли (натрия) с пищей
   • Обычный режим упражнений
2. Высокий холестерин — Уровни холестерина следует регулярно контролировать, а уровни ЛПНП (плохого холестерина) должны быть <70.Рекомендации по контролю холестерина включают следующее:
   • Регулярный прием прописанных лекарств
   • Прекращение употребления табака
   • Ограниченное потребление продуктов с высоким содержанием жира
   • Обычный режим упражнений
3. Диабет — Уровни HbA1C следует регулярно контролировать и поддерживать на уровне <7,0. Рекомендации по ведению диабета включают следующее:
   • Регулярный прием прописанных лекарств
   • Снижение веса для поддержания ИМТ <30
   • Ограниченное потребление углеводов и концентрированных сахаров в рационе
   • Обычный режим упражнений

В рамках вашего консервативного режима вам может быть назначена антитромбоцитарная терапия.Эти лекарства могут включать аспирин, плавикс (клопидогрель), брилинта (тикагрелор) или ксарелто (ривароксабан). Лекарства могут назначаться индивидуально или в комбинации в зависимости от состояния пациента.

Более агрессивные варианты лечения могут быть изучены, если консервативные меры управления не эффективны и могут включать:

Минимально инвазивные методы лечения — Это делается путем устранения засоров во время процедуры ангиограммы и процедуры ангиопластики.Сосудистый специалист решит, какой подход к реваскуляризации подходит для каждого пациента, после детального изучения случая.

Фото вверху: Ангиограмма подвздошных артерий до (A) и после (B) процедуры реваскуляризации (ангиопластики). Пациент обратился к врачу с хромотой ягодиц. Обе общие подвздошные артерии (маленькие стрелки) были сильно сужены. Обратите внимание на увеличение размера артерий (большие стрелки) после ангиопластики и установки стентов.

PAD Профилактика

Как и в случае с большинством других болезней, часто первым шагом является изменение образа жизни, например, здоровое питание и более частые упражнения. Отказ от курения также часто рекомендуется, поскольку он тесно связан с развитием сосудистых заболеваний. Другие изменения в образе жизни часто включают более пристальное внимание к уровню сахара в крови, артериальному давлению и холестерину.

Развитие болезни

Врачи признают, что ЗПА является гораздо более распространенной проблемой, чем первоначально предполагалось.Согласно опубликованным исследованиям, более 1 из 5 человек старше 70 лет страдает ЗПА. Менее половины пациентов с ЗПА знают, что у них есть проблема. Многие пациенты с ЗПА не имеют симптомов со стороны ног и могут быть диагностированы только при осмотре врача или с помощью теста ЛПИ.

Пациенты с болью в ногах, вызванной ЗПА, могут иметь ограниченную способность ходить, заниматься спортом, выполнять свою работу, ходить по магазинам или убирать дома. Боль в ногах из-за ЗПА может ухудшить качество жизни человека. Существует множество методов лечения хромоты, которые могут значительно улучшить симптомы ЗПА, но первым шагом в лечении является постановка диагноза.

Наиболее важно то, что пациенты с ЗПА с большей вероятностью имеют закупорку других артерий тела, особенно артерий сердца и головного мозга. Пациенты с ЗПА в 3-6 раз чаще страдают сердечным приступом или инсультом, чем пациенты без ЗПА.

Симптомы ЗПА усугубятся, если их не лечить медицинским специалистом или пренебречь изменениями образа жизни. Самое главное, пациенты должны знать о повышенном риске сердечного приступа или даже потери конечностей с диагнозом ЗПА.За медицинской помощью следует обращаться раньше, чем позже.

Сосудистый врач объясняет PAD

Эта статья представляет собой всесторонний обзор заболеваний периферических артерий (ЗПА). Однако это не должно заменять беседу с врачом. Если вы испытываете какие-либо из перечисленных выше симптомов или знаете кого-то, кто страдает, свяжитесь с нами сегодня, чтобы назначить консультацию.

Посмотреть другие сосудистые заболевания можно также ниже:

Синдром тазовой заложенности

Тромбоз глубоких вен

Синдром Мэй-Тернера

Хроническая венозная недостаточность

Посттромботический синдром

Часто задаваемые вопросы

.