Разное

Фото саркомы: Больница израильской онкологии LISOD в Киеве | Лечение рака в Украине, врачи из Израиля

24.03.2000

Синовиальная саркома

Одна из самых частых (9—13%) из злокачественных опухолей мягких тканей. Развивается у людей любого возраста (редко у лиц старше 50 лет) из синовиальных оболочек суставов, сухожильных влагалищ, слизистых сумок и фасций, но чаще всего из синовий крупных суставов нижних и верхних конечностей. Может, однако, возникнуть и в любой другой локализации. Чаще всего поражает коленный и голеностопный суставы — 45%. На суставы приходится 40% случаев, на слизистые сумки 40% и на сухожильные влагалища 20%.

Макроскопически образование часто представлено опухолевым узлом от мягко-эластической (при наличии в опухоли кистозных полостей) до плотной консистенции (при отложении в опухоли солей кальция). Нередки случаи с выраженным инфильтративным ростом, при котором опухоль не выявляет четких границ с окружающими мягкими тканями. Синовиальная саркома довольно часто распространяется на кость и разрушает ее. На разрезе ткань опухоли белого или бело-розового цвета с участками некроза, кровоизлияний, иногда с кистозными полостями и слизистым содержимым, напоминающим синовиальную жидкость.

Морфологически различают два типа синовиальных сарком: волокнистую (напоминающую фибросаркому) и целлюлярную (железистоподобную). Последняя форма имеет тенденцию к образованию папилломатозных выростов, проникающих в кистозные полости. Выделяют также 2 типа опухоли — монофазная и бифазная, последняя имеет лучший прогноз.

Синовиальная саркома — одна из наиболее злокачественных опухолей мягких тканей. Выявлению опухоли могут предшествовать боли, которые отличают синовиальную саркому от большинства других опухолей мягких тканей. В опухоли могут образовываться кистозные полости, и тогда она эластична, или в ней откладываются соли кальция, и тогда опухоль становится плотной. В правильной постановке диагноза помогает локализация опухоли вблизи суставов или костей конечностей.

При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены кальцинаты на фоне мягкотканного образования, деструкция близлежащих тканей. Синовиальная саркома способна к лимфогенному метастазированию.

Рецидивы возникают в 26,4% случаев, при неоадъювантном подходе к лечению — 9,1%, метастсзы 36,7% и 25% соответственно, общая 5-летняя выживаемость составляет 65,1% после комплексного лечения.

Саркома Юинга, лимфостаз. 18-летний отдаленный результат

В этой рубрике мы постоянно обновляем и публикуем непосредственные и отдаленные результаты лечения. Читайте, смотрите, анализируйте и делайте выводы!

 2007 – №1

   Больная С.О.С., 19 лет, житель Казахстана, в 1988 г. подвернула ногу. В местной травматологической больнице, сделав рентгенологический снимок, врач заверил: «ничего страшного – растяжение связок». Наложена тугая повязка. Отек и боль уменьшились, но не прошли полностью.
Больная беременна 4 месяца, наблюдалась у гинеколога, травматолога. Через 4 месяца после травмы появилась плотная опухоль на малоберцовой кости. Травматологом расценено как следствие длительной нагрузки на ногу.
В марте 1989 г. опухолевидное уплотнение, лимфостаз, боли начали увеличиваться. В мае, после очередного осмотра травматолога, больная прочла запись: «Оперативное лечение после родоразрешения». 16 июля 1989 г. родилась дочь, после чего больную снова направили на рентген. Диагноз: «Остеогенная флегмона правой голени». Больная оперирована: «Вскрытие инфильтрата». Гноя не получено. 21 июля 1989 г. выписана по семейным обстоятельствам на амбулаторное лечение по месту жительства. Регулярно перевязывалась, принимала УФО, УВЧ. Рана не заживала, отек увеличивался. 23 августа 1989 г. обратилась в другой областной центр, но уже в России – в госпитализации отказано, т.к. житель другой республики! 2 сентября 1989 г. обратилась на одну из кафедр мединститута, выставлен другой диагноз: «Саркома правой голени», предложена ампутация ноги. В связи с отказом от операции больная выписана домой. Муж, узнав, что у жены рак, быстро исчез, тем самым доказав «прочность» любви! Грозный диагноз и предложение ампутации ноги дали толчок ехать в Москву. Две ведущие специализированные клиники в г. Москве отказали в лечении, мотивируя отсутствием направления МЗ Российской Федерации. Не оставалось ничего утешительного и после совета одного из жителей Москвы пришла к цыганке! После осмотра цыганка лечить отказалась, но настоятельно рекомендовала лечение в Донецкой области, дав адрес г.Харцызск – Зугрэс – «езжайте только туда, там вылечат».

Взяв билет на Украину в г. Суммы, больная посетила родственников – медработников, которые после консультации специалистов направили ее на консультацию в г. Киев. Но больная, вспомнив рекомендации цыганки, поехала в Донецкий ОЗО, где узнала точный адрес Н.П.Шматкова.
17 сентября 1989 г. прибыла в Лимфоцентр.
Объективно: при поступлении – правая голень отечная, больше в н/3, по наружной поверхности правой голени плотная, бугристая опухоль в центре с распадом и кровотечением (см. фото). На рентгенограмме опухолевидный конгломерат поражает малоберцовую кость (см. фото). Взята биопсия – гистологически: «Саркома Юинга».
3 октября 1989 г. оперирована в Центре лимфохирургии (согласно областной программы оказания лечебной помощи онкологическим больным с запущенными и прогрессирующими формами болезни (см. приказ от 10.05.1978 г.):
1. Удаление опухоли правой голени плазменным скальпелем с частичной резекцией малоберцовой кости (см. фото).
2. Плазменная обработка раны и опухоли на большеберцовой кости.
3. Катетеризация 2-х лимфатических сосудов на правом бедре.
4. ЛВА на правом бедре.
Проведен послеоперационный курс ЭЛТ, на 10 сутки сняты швы. Рана зажила (см. фото). Больная приняла 1 курс профилактической телегамматерапии. Через 1,5 года, в 1991 г., мы получили письмо от больной с благодарностью: «У меня все хорошо. Вы вернули меня к жизни, подарив ее ещё раз, сохранив маму дочурке Олесе. Спасибо».
Сейчас январь 2007 года. Нашей бывшей больной 37 лет. Она работает. Прошло 18 лет после успешного лечения в Центре лимфохирургии. Столько же лет и дочери Олесе, вышедшей замуж. Бывшей больной снята группа инвалидности, мотив – в связи с тем, что оперировалась и лечилась не в своей Республике! Больная С.О.С. действительно длительно подавала SOS и ее услышали в ЛЦШ! Если пришла беда – всегда ищите и ищите свою судьбу! Не опускайте руки!
Дело вовсе не в группе инвалидности, и не в политике, а в величайшем счастье быть здоровой и радоваться своей жизнью и жизнью дочери, внучки!
Центр лимфохирургии и дальше будет поддерживать связь с бывшими больными, лечить нуждающихся независимо от политических границ и человеческой зависти!

До лечения в ЛЦШ (1989 г.)

После лечения в ЛЦШ (1989 г.)

Через 18 лет после лечения в ЛЦШ (2007 г.)

Смотрите так же: Инфовест №13 – Лимфедема с лимфовенозной недостаточностью правой нижней конечности при рецидивном раке мочевого пузыря

Как умирают больные раком в России

В России ежегодно умирает от рака примерно 300 000 человек. Как умирают эти люди?

Фото с сайта www.besttoday.ru

Блог Вадима Слуцкого на «Эхе Москвы»

Как и все, кто более-менее здоров и ещё относительно не стар, я раньше не знал об этом. Узнал тогда, когда от рака умерла моя мама. Она была прекрасной учительницей русского языка и литературы. Умерла она 2 с половиной года назад, летом 2011 г.

В 2006 г. мама попала в больницу с острым панкреатитом. После выписки у неё неуклонно ухудшался аппетит, она худела и слабела. Мы несколько раз обращались к разным врачам поликлиники № 2. Всякий раз ответ был в стиле: «а вы попробуйте солёный огурчик».

Меня, конечно, беспокоило, что мама мало ест и слабеет. Но у неё было множество других проблем со здоровьем: последствия микроинсульта, сердце, давление, кератоз (рак кожи). В сравнении со всем этим плохой аппетит казался чем-то менее серьёзным. Ни один врач не подсказал нам, что причиной может быть растущая опухоль; никто не посоветовал сдать анализ на онкомаркёры. А мне, человеку, в медицине не сведущему, никогда не сталкивавшемуся с онкологическими заболеваниями, это не пришло в голову.

В марте 2011 г. у мамы по вечерам начала подниматься температура, на коже появились желтоватые пятна. Ей всё труднее было что-то съесть, после еды появлялся дискомфорт, тошнота и боли. Мы обратились в поликлинику.

Нашим участковым терапевтом в то время была З.А.Костина. Почти полтора месяца она не приходила к нам по вызову: пришла она только в мае. После первого же осмотра она сказала, что у мамы в брюшной полости легко прощупывается довольно большая опухоль. Однако диагноза она не поставила, объяснив это тем, что «не может взять на себя такую ответственность». И стала направлять маму на обследования. Анализы (причём, направления выдавались не сразу, а по одному, чтобы потянуть время), рентген (нужно было ждать, когда будет талон). Маме было уже очень трудно ездить в поликлинику. Ей становилось всё хуже. Никакой помощи она не получала: З.А.Костина рекомендовала только ношпу, но она не помогала.

Так прошёл ещё почти месяц. Я уже сильно нервничал, требовал диагноза и действенной помощи. Тогда З.А.Костина направила маму в БСМП на обследование. Это ещё несколько дней мучительных осмотров и процедур, ни одна из которых не дала результата, кроме УЗИ брюшной полости, показавшего опухоль больших размеров, 6 см. в длину. Однако это было совершенно ясно давным-давно. Мама сильно похудела, опухоль – твёрдая, с неровной поверхностью – прощупывалась легко. Об этом говорили все врачи.

А диагноза всё не было. Маме становилось всё хуже.

Все мои знакомые врачи в один голос твердили, что это явная онкология, срочно нужен диагноз и эффективное обезболивание (трамадол).

Я, наконец, потерял терпение и написал заявление на имя главного врача поликлиники № 2 А.Л.Рутгайзера. Я писал, что поведение лечащего врача Костиной мне кажется намеренной ИМИТАЦИЕЙ медицинской помощи – без самой медицинской помощи. Что  Костина просто тянет время, назначая бессмысленные обследования, хотя всё уже давно ясно. Что такие действия врача Костиной я считаю отказом в медицинской помощи и оставлением в опасности и, если СЕГОДНЯ, до конца рабочего дня, диагноз не будет поставлен, намерен обратиться в правоохранительные органы.

Я зарегистрировал это заявление у секретаря утром 15 июня. Через 2 часа мне позвонила Лай Людмила Фёдоровна, на тот момент – зам. главврача поликлиники № 2 – и сообщила, что диагноз поставлен, Костина уже пишет рецепт на трамадол (это полунаркотическое обезболивающее, менее сильное, чем морфин, но сильнее, чем кеторол). Я спросил, почему это не было сделано раньше. Л.Ф.Лай сказала: «Мы давно поняли, что это рак, но НЕ ХОТЕЛИ ВАС РАССТРАИВАТЬ».

Здесь стоит остановиться и подумать. Попробуем понять этих людей. И Костина, и Л.Ф.Лай – вовсе не исчадия ада. Это пожилые женщины, дипломированные врачи. Почему они так себя повели? Они давали в своё время Клятву Гиппократа. Почему же они долгое время фактически отказывали в медицинской помощи смертельно больной старой женщине, прекрасно понимая, как она страдает? Разумеется, не потому, что «не хотели нас расстраивать».

Точного ответа я не знаю до сих пор. Однако сейчас я знаю, что такое поведение в отношении онкологических больных чрезвычайно характерно и встречается в России повсеместно. Недавно умерла мама моей ученицы, Вики, которой сейчас 30 лет, а маме её было 57 лет. Всё было точно так же, как у нас: врачи всячески уклонялись от постановки диагноза, тянули до последнего – пока ещё можно было придумать какие-то новые исследования. Но больная сама была ветеринарным врачом: она догадалась, в чём дело, и сама сдала анализ на онкомаркёры. Однако у неё к тому времени была уже последняя – термальная (с повышением температуры и пр. явными симптомами) – стадия.

Моё предположение такое: всем российским врачам дана закрытая инструкция – всячески уклоняться от выписывания сильных обезболивающих. Они, напомню, наркотические или полунаркотические. Современное российское государство тронулось на почве борьбы с наркотиками. Видимо, врачи очень боятся то ли ФСКН (это федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков), то ли просто собственного начальства, которое боится ФСКН. И, кстати, для этого страха есть все основания: несколько фармацевтов уже сидят – за сбыт наркотических веществ, то есть за то, что они продавали обычные лицензированные лекарства в обычной аптеке. Должна же ФСКН доказать свою нужность.

А как уклоняться от выписывания обезболивающих онкологическому больному? Способ только один: не признавать, что это онкология.

Не сомневаюсь в том, что З.А.Костина и Л.Ф.Лай тянули бы время и дальше, если бы не моё грозное заявление, которого они испугались. Оказалось, что для постановки диагноза им не хватало именно этого – один страх победил другой. Прокуратуры они испугались больше, чем ФСКН. И тут же поставили диагноз.
Маме выписали трамадол. Но относиться к больной более человечно никто не собирался.

Ей становилось всё хуже, хотя боли – благодаря трамадолу – чаще всего удавалось снимать. Однако побочное действие трамадола – тошнота. Мама от неё страдала давно, даже больше, чем от боли.

Она уже знала, что умрёт. Моя мама была очень сильным человеком. Я не боялся откровенно сказать ей, чем она больна: мы обо всём с ней поговорили и попрощались. Она сказала – с великолепным презрением: «Я не боюсь смерти!» Это правда. Но она была человеком с чувством собственного достоинства – и хотела умереть достойно, как жила. Однако от неё самой, от меня – это не зависело. А со стороны т.н. «врачей» мы не видели ничего, кроме равнодушия.

Во всей поликлинике № 2 нашёлся один человек – медсестра Ирина Анатольевна (интересно, что она не работает с З.А.Костиной, просто она наша знакомая и сотрудница именно этой поликлиники) – которая отнеслась к маме по-человечески. Она специально заходила к нам, чтобы поговорить с мамой, сделать укол. Хотя работала в то время НА ДВУХ УЧАСТКАХ. Страдающему человеку хочется, чтобы к нему отнеслись по-человечески. И мама очень ждала, когда придёт Ира.

Как-то раз маме утром сделали укол, и она заснула. Пока она спала, приходила Ирина Анатольевна, — узнав, что мама спит, она ушла. Потом мама проснулась и сразу же спросила, когда придёт Ира. Я ответил, что она уже была. Мама посмотрела на меня с какой-то детской обидой, с горьким недоумением – и отвернулась.

Всем остальным на маму было наплевать. З.А.Костина спокойно ушла в отпуск, хотя маму она устраивала, и было понятно, что больная скоро умрёт. Вместо З.А.Костиной назначили терапевта Козлову, которую ни я, ни мама не воспринимали как врача.

Случайно – вызвав «Скорую» — мы узнали, что таким больным можно делать плановые уколы: нужно взять направление в поликлинике. А в поликлинике никто нам об этом не сказал.

Уколы маме делались чисто формально – а не для того, чтобы облегчить её состояние. «Скорая» приезжала только вечером, обычно опаздывая на час-полтора. Укол начинает действовать тоже в течение часа. Мама мучилась, я звонил в «Скорую», мне неизменно отвечали: «Ожидайте!» — или, узнав мой голос, просто бросали трубку.

У российских врачей – в том числе и «Скорой помощи» — есть инструкция: сначала нужно осмотреть больного, потом уже – делать всё остальное. Осмотреть – это выслушать фонендоскопом, смерить температуру, давление и пр. Я это называю «игра в больничку». Так играют дети.

Мама умирала, она уже почти не могла говорить, не могла сама повернуться в постели. Но «врачи» продолжали ИГРАТЬ В БОЛЬНИЧКУ, хотя в этом очевидно не было никакого смысла. Это ведь рабы: есть инструкция – надо её выполнять.

Я никогда не боялся никаких людей: не потому, что я такой смелый, а потому, что я прирождённый психолог – к людям отношусь с любопытством и интересом, даже к действительно страшным людям – а такое отношение глушит все эмоции. Но вот тогда я понял, как человеку может быть действительно страшно, как можно испытывать самый настоящий ужас перед другим человеком.

Этим другим человеком, внушившим мне ужас, была очень хорошенькая, совсем молоденькая девушка с детским, как у 10-летнего ребёнка, голосом: она приехала вечером на «Скорой» делать маме укол. Маме в тот вечер было особенно плохо, я еле мог дождаться, когда, наконец, приедет «Скорая». Но сначала нужно было ПОИГРАТЬ В БОЛЬНИЧКУ. Я просил, умолял поскорее сделать укол. Она была неумолима. Потом она стала заполнять какой-то журнал. Не помню, чтобы когда-нибудь в жизни я кого-то о чём-то ТАК просил, но это оказалось совершенно безнадёжно. Она заполнила журнал до конца – и только тогда сделала укол.

Она послушная рабыня, ей нужно соблюдать инструкции. Это очень важно, а что чувствует больной, умирающий человек – неважно.

Саркома | Winship Cancer Institute

Ключевые факторы включают размер опухоли, расположение опухоли, агрессивность опухоли и распространение опухоли на другие части тела.

Можно использовать один или несколько из следующих вариантов лечения:

Хирургия: Органосохраняющая, сохраняющая функцию хирургия с лучевой терапией или без нее является хирургическим подходом для большинства пациентов с саркомой конечностей. Опухоль вместе с границей нормальной ткани вокруг нее удаляют полностью.В прошлом ампутация была стандартным хирургическим подходом, но в настоящее время при операциях по сохранению конечностей ампутация показана редко. При опухолях, расположенных в брюшной полости или забрюшинном пространстве, часто требуются обширные и сложные абдоминальные операции. Объем таких абдоминальных операций зависит от типа саркомы. Хирургия в определенных обстоятельствах также используется для удаления опухолей, которые распространились (метастазировали) в такие органы, как легкие и печень, с целью потенциального улучшения выживаемости.

Химиотерапия: Использование традиционных цитотоксических препаратов для уничтожения или замедления роста раковых клеток обычно применяется при лечении различных типов сарком костей и мягких тканей. Химиотерапию можно назначать до операции как часть мультимодального подхода к лечению в сочетании с лучевой терапией или ее можно назначать в качестве единственной терапии у пациентов с запущенными опухолями. Однако из-за редкости и разнообразия сарком химиотерапию должен проводить врач-онколог, обладающий опытом и знаниями в лечении пациентов с саркомами.Кроме того, наши онкологи, специализирующиеся на лечении саркомы, в курсе множества новых лекарств, которые выявляются и используются для лечения саркомы, и активно участвуют в национальных и международных клинических испытаниях саркомы.

Лучевая терапия: Лучевая терапия играет ключевую роль в комплексном лечении многих сарком костей и мягких тканей и является неотъемлемым компонентом лечения пациентов с саркомами мягких тканей конечностей и туловища. Радиация также обычно используется в паллиативных условиях для улучшения качества жизни.

Наши онкологи-радиологи используют передовые методы, такие как лучевая терапия с модулированной интенсивностью и протонная терапия, которые минимизируют потенциальную токсичность излучения для окружающих нормальных тканей.

Протонная терапия — это форма облучения, которая может воздействовать точно на опухоль, уменьшая или устраняя облучение близлежащих нормальных тканей. Центр протонной терапии Эмори — единственный центр в штате Джорджия, предлагающий эту передовую форму лучевой терапии.Протонная терапия часто используется при лечении хордом и хондросарком, а также других типов сарком в отдельных случаях, когда она может уменьшить побочные эффекты лечения. Узнайте о протонной терапии саркомы.

Sarcomas – MU Health Care

Выбирая University of Missouri Health Care для лечения рака, вы выбираете одну из наиболее специализированных бригад по лечению саркомы в Миссури.

В онкологическом центре Эллиса Фишела при MU Health Care работает единственный в штате Миссури онколог-ортопед, который специализируется на лечении сарком и рака, распространившегося из других частей тела на кости и мягкие ткани.

Высокоспециализированное лечение саркомы

Саркомы являются относительно редкими типами раковых опухолей: врачи диагностируют около 12 000 новых сарком мягких тканей и 3 000 сарком костей каждый год в Соединенных Штатах. По этой причине важно обратиться за лечением в узкоспециализированный центр лечения рака и академическую систему здравоохранения, которая участвует в лечении саркомы.

В Ellis Fischel наша лечебная бригада заботится о взрослых и педиатрических пациентах. В состав вашей команды по лечению рака будет входить единственный в штате Миссури онколог-ортопед, специализирующийся на лечении саркомы.Ортопеды-онкологи являются лидерами в лечении саркомы, потому что они имеют специальную подготовку, необходимую для лечения опухолей, поражающих кости и мягкие ткани.

Раннее выявление сарком

Как и в случае большинства видов рака, важна ранняя диагностика. Наши врачи могут наиболее успешно лечить саркомы, когда они обнаружены на ранней стадии. Если у вас есть генетическое заболевание, такое как нейрофиброматоз, синдром Гарднера или синдром Ли-Фраумени, риск развития саркомы выше. Однако большинство сарком развиваются случайным образом.

Наша команда по лечению рака встречается, чтобы предоставить каждому пациенту индивидуальный план лечения. Эта команда состоит из онкологов-ортопедов, онкологов-радиологов, онкологов-радиологов, интервенционных радиологов, патологов костей и мягких тканей и рентгенологов опорно-двигательного аппарата, а также нескольких медицинских сестер поддерживающего ухода. Такой командный подход приводит к качественному и скоординированному уходу за пациентами.

Если вы обнаружите необъяснимую шишку или припухлость на теле, обратитесь к своему лечащему врачу.Он или она осмотрит шишку и может направить вас к нашей группе лечения для дальнейшего обследования. Лучший способ определить, является ли новообразование злокачественным, — биопсия. В MU Health Care это обычно делает либо хирург, который использует небольшой разрез или специальную иглу, либо наши врачи интервенционной радиологии, которые используют визуальный контроль для более глубоких образований.

Чего ожидать

Первой целью лечения является удаление раковой опухоли. Хирургия является основным методом лечения.Однако, в зависимости от местоположения, размера, стадии и типа опухоли, ваш план лечения может также включать химиотерапию и лучевую терапию.

Наша команда в первую очередь фокусируется на оперативных методах сохранения конечностей, чтобы избежать ампутации. Это может включать использование специальных металлических имплантатов для замены удаленной ткани или использование трансплантированной ткани для реконструкции конечности. В некоторых случаях пациентов оперирует бригада хирургов разных специальностей.

После этого мы поможем вам восстановиться с помощью физиотерапии.Физиотерапия помогает максимизировать вашу силу, подвижность и функциональность, улучшая качество жизни после лечения.

Важно постоянное наблюдение и мониторинг. Рецидив может возникать как локально, так и далеко от исходной массы. Как правило, риск рецидива со временем снижается.

%PDF-1.3 % 6 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток xMM0D=,uaQ?w{ БЖ?Ҫ $̼dI!Y @_Clv` JW!p9kpYqd&Y{\PU;# kq0h*בd1-: конечный поток эндообъект 8 0 объект >>>/BBox[0 0 603.36 783,36]/длина 168>>поток xMM0D=,uaQ?w{ БЖ?Ҫ $̼dI!Y @_Clv` JW!p9kpYqd&Y{\PU;# kq0h*בd1-: конечный поток эндообъект 1 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток xMM0D=,uaQ?w{ БЖ?Ҫ $̼dI!Y @_Clv` JW!p9kpYqd&Y{\PU;# kq0h*בd1-: конечный поток эндообъект 3 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток xMM0D=,uaQ?w{ БЖ?Ҫ $̼dI!Y @_Clv` JW!p9kpYqd&Y{\PU;# kq0h*בd1-: конечный поток эндообъект 4 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783.36]/длина 168>>поток xMM0D=,uaQ?w{ БЖ?Ҫ $̼dI!Y @_Clv` JW!p9kpYqd&Y{\PU;# kq0h*בd1-: конечный поток эндообъект 5 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток xMM0D=,uaQ?w{ БЖ?Ҫ $̼dI!Y @_Clv` JW!p9kpYqd&Y{\PU;# kq0h*בd1-: конечный поток эндообъект 7 0 объект >>>/BBox[0 0 603,36 783,36]/длина 168>>поток xMM0D=,uaQ?w{ БЖ?Ҫ $̼dI!Y @_Clv` JW!p9kpYqd&Y{\PU;# kq0h*בd1-: конечный поток эндообъект 10 0 объект >поток 2010-09-09T15:32:37-04:002022-04-19T16:17:38-07:002022-04-19T16:17:38-07:00Adobe InDesign CS3 (5.0.4)

  • JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGQAAAAAAQUAAtbI/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCACm AQADAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwDrfqx9WPq3kfVvpN9/ScG223Bxn2WPxqnOc51TC5znFkkkpKdL/mn9Vf8Aym6f/wCw tP8A6TSUr/mn9Vf/ACm6f/7C0/8ApNJSv+af1V/8pun/APsLT/6TSUR/AJp/VX/ym6f/AOwtP/pN JSHL+rn1VxKxZ+wcS+XbdtOHS9w0JmNg00SU1P2Z9Vf/AJ2Gf+4+n/yKSlfsz6q//Owz/wBx9P8A 5FJSv2Z9Vf8A52Gf+4+n/wAikpX7M+qv/wA7DP8A3H0/+RSU28T6ufVXLrNn7BxKIdt23YdLHHQG Y2HTVJSb/mn9Vf8Aym6f/wCwtP8A6TSUr/mn9Vf/ACm6f/7C0/8ApNJSv+af1V/8pun/APsLT/6T SUr/AJp/VX/ym6f/AOwtP/pNJSv+af1V/wDKbp//ALC0/wDpNJTm/Vj6sfVvI+rfSb7+k4NttuDj PssfjVOc5zqmFznOLJJJSU6X/NP6q/8AlN0//wBhaf8A0mkpX/NP6q/+U3T/AP2Fp/8ASaSlf80/ qr/5TdP/APYWn/0mkpX/ADT+qv8A5TdP/wDYWn/0mkpX/NP6q/8AlN0//wBhaf8A0mkpX/NP6q/+ U3T/AP2Fp/8ASaSlf80/qr/5TdP/APYWn/0mkpX/ADT+qv8A5TdP/wDYWn/0mkpX/NP6q/8AlN0/ /wBhaf8A0mkpX/NP6q/+U3T/AP2Fp/8ASaSlf80/qr/5TdP/APYWn/0mkpX/ADT+qv8A5TdP/wDY Wn/0mkpX/NP6q/8AlN0//wBhaf8A0mkpX/NP6q/+U3T/AP2Fp/8ASaSlf80/qr/5TdP/APYWn/0m kpX1T/8AEr0b/wBN+L/55rSUwZnfWIXfpOn7qgddhqDiPLdk/waElNn9oZ//AJV5H/bmP/6XSU3x qJOnkkpdJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU5P1T/APEr0b/034v/AJ5rSU6b76ajFljWE6gO IH5UlMPteL/pq/8APH96Slfa8X/TV/54/vSUr7Xi/wCmr/zx/ekpkzIx7HBjLWOceAHAlJTVzLHX BPsufXi7Z36Ms3TEfSOkJKa2zN/8ua/+2qv/ACSSlbM3/wAua/8Atqr/AMkkplWMtr2uf1et7QQX N9OsSO4nckp0ftFGz1PUZsmN24RPhKSmP2vF/wBNX/nj+9JSvteL/pq/88f3pKV9rxf9NX/nj+9J S/2vFP8Ahq/84f3pKSpKcn6p/wDiV6N/6b8X/wA81pKYu+rGA5xcbLZJn8z/ANJpKdTHx6sWltFI 2sZwPiZKSkiSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSnJ+qf/iV6N/6b8X/AM81pKc761+h9rp9 U0g+np6rqWn6R49XGuP4pKcP9T8cT/tzG/8AeBJSv1PxxP8AtzG/94ElK/U/HE/7cxv/AHgSU6P1 f+zftfH9M45d749N9Bd9B/ArxKnf9IJKaNpxPVfJxPpHl+NPPnglJTD9T8cT/tzG/wDeBJSv1Pxx P+3Mb/3gSUr9T8cT/tzG/wDeBJTps+z/APNyzXh3fa/36Nk7G9/smyf7E+aSnM/U/HE/7cxv/eBJ Sv1PxxP+3Mb/AN4ElK/U/HE/7cxv/eBJTOo4nqsg4n0hw/GnnywQkp9ASU5P1T/8SvRv/Tfi/wDn mtJTrJKUkpSSlJKRZGVjYjBZlXV0MJ2h2rgwE8xLiPBJTX/bfRv+5+L/ANvM/wDJJKV+2+jf9z8X /t5n/kklK/bfRv8Aufi/9vM/8kkpX7b6N/3Pxf8At5n/AJJJSv230b/ufi/9vM/8kkpX7b6N/wBz 8X/t5n/kklK/bfRv+5+L/wBvM/8AJJKbNN9GTWLsexl1bph9bg5pjQ6tkJKSJKUkpyfqn/4lejf+ м/Ф/881pKW6z07KzL2PovZSGtgh77mkmT/obqwkpoN6B1N2jcyo/CzLP/u0kpl/zd6t/3Kr/AO3M v/3qSUr/AJu9W/7lV/8AbmX/AO9SSnWxukYuLc2+t95cyYFl9r26gjVr3kHlJTy1v2v1Hw6/6R4q zvHyyISUx/W/3sj/ALaz/wD3oSUr9b/eyP8AtrP/APehJSv1v97I/wC2s/8A96ElOrikDolv2r7S 4+udnptyWv3bG7ZDrHWbfGDCSnK/W/3sj/trP/8AehJSv1v97I/7az//AHoSUr9b/eyP+2s//wB6 ElMqvtfqMl1/0hzVnePnkQkp7dJTk/VP/wASvRv/AE34v/nmtJTrJKUkpSSlJKcf60U+v0+tgwhn xc0+kXurj2v98tc34JKeX/Z5/wDndb/7E2f+lUlK/Z5/+d1v/sTZ/wClUlK/Z5/+d1v/ALE2f+lU lLjpdrhLfq2CPEZFv/pRJS/7Ju/+dv8A9mLf/SiSlfsm7/52/wD2Yt/9KJKV+ybv/nb/APZi3/0o kp3vq9b1KlzOn2dL+wYjA5wdvL4cTMe4k6kpKegSUpJTk/VP/wASvRv/AE34v/nmtJTS+tvmGh2V XVVm0t3NuccfcGyfaG5R4+SSnFxc0YTy/DuFDnDa41u6c0keGiSmz+38/wD7nP8A+3On/wB6Slft /P8A+5z/APtzp/8Aekpu9G6vl5XUqaLct9rX7pYX4ZBhrjxQd/bskpxrfsfqvn053H/yu8fPVJTD 9T/4P/4XJKV+p/8AB/8AwuSUr9T/AOD/APhckp02fZv+blkbNn2vX+hxOxvh+i/78kpzP1P/AIP/ AOFySlfqf/B//C5JSv1P/g//AIXJKZ1fY/VZHpzuH/ld4+WqSn0BJTk/VP8A8SvRv/Tfi/8AnmtJ TbObkgkDayD5h2H/AL0JKW+3ZP8A5X5P+dj/APvQkpX27J/8r8n/ADsf/wB6ElK+3ZP/AJX5P+dj /wDvQkpo9Yxf23jNxcrBzGMZYLQan4wMgOb+dc795JTj/wDM3p//AHF6l/25if8Ak0lK/wCZvT/+ 4vUv+3MT/wAmkpX/ADN6f/3F6l/25if+TSU7nTK3dJw2YOPg5bq6y4g2Pxy73EuP0b2jukptfbsn /wAr8n/Ox/8A3oSUr7dk/wDlfk/52P8A+9CSlfbsn/yvyf8AOx//AHoSUr7dk/8Alfk/52P/AO9C SktGRbc4tsxraABIDYayD5fo7XlJSdJTk/VP/wASvRv/AE34v/nmtJTU+snr/aqvSFhHp6+m/JaO T/3Gqsh4pKcf9b/dyP8At3P/APedJSv1v93I/wC3c/8A950lK/W/3cj/ALdz/wD3nSU3uifaP2pT 6guDffO+zLcPoO5F1LGfeUlNO37X6j4bf9I8W53j5Y8JKY/rf7uR/wBu5/8A7zpKV+t/u5H/AG7n /wDvOkpX63+7kf8Abuf/AO86SnRaMkdBcSLd5yJA9TKLo2gc+j6vy2wkpzv1v93I/wC3c/8A950l K/W/3cj/ALdz/wD3nSUr9b/dyP8At3P/APedJTKr7X6jJbf9Ic253j548JKe3SU5P1T/APEr0b/0 34v/AJ5rSU8zbZmeq+LH/SP+Ez/HyqhJTY6XlZdGdU8kvBcGkO+22/S00bZW1s/EpKe0SUpJTn9c vyKME/ZmF5sJrdtbY8hrmulw9h4D4pKeU/XP+7f/ALOPKZsd1Ae1hzNTMN+2/waElMv8rf8Ad7/2 eSUr/K3/AHe/9nklN7G6T1rJpbe3IsrDp9tt+Wx4gkatc4EcJKSfsLrn/cs/+xWT/wCSSUr9hdc/ 7ln/ANisn/ySSlfsLrn/AHLP/sVk/wDkklN/pHTuoYdz35l3qtc2APWutgz4WkhJTqpKcn6p/wDi V6N/6b8X/wA81pKc761+h9rp9UUk+np6raXH6R49XJpP4JKcP9T8MT/tvG/970lK/U/DE/7bxv8A 3vSUr9T8MT/tvG/970lOp9XaWP6nXbRXS5tW7e+qumW7muAl1WXaRP8AVSU0s3Iry8l92S7Gtsna XPZjEw3Qc5wSUg/U/DE/7bxv/e9JSv1PwxP+28b/AN70lK/U/DE/7bxv/e9JTtYP2IdCs9XHpyKv tP8ANsFLG7tjddMlzJ/tT5JKQs/YbnBp6XS0EgFxdRANuYyklOk3pn1Wn3NwSPAFo/8ARhSUy/Zv 1R/cw/8AOb/5JJTbw39DwWGnCsx6WvduLWPaJPH7ySnQSU5P1T/8SvRv/Tfi/wDnmtJTnv6TSXupP 7EyHSSZGYBPn/SulL1dNrotbdX0PI3sIc3dltcJHGjsghJTp/tHqv/lTd/29R/6VSU2cPIysgOOT ivxC0jaHvY/d/wBtuckpB1tmbbhGrBYbHWO2WMaKzNbmuDgfWc0Qkp5n/m/n/wDld/0MX/0skpX/ ADez/wDyu/6GL/6WSUr/AJv5/wD5Xf8AQxf/AEskpX/N/P8A/K7/AKGL/wClklK/5v5//ld/0MX/ ANLJKV/zfz//ACu/6GL/AOlklK/5v5//AJXf9DF/9LJKZM+ruc57WuwNoJALjXimB46XJKd/pHQm dKufc17Hb27YZU2vvPLSkp1UlOT9U/8AxK9G/wDTfi/+ea0lMus5NuIG3jGpvr0aXWby4OM6BtdN phJTUw+tdNe1xzsdlTgfaKqLrAR5k4zElJ/2t0D/AEbv/YS3/wBIpKV+1ugf6N3/ALCW/wDpFJSf D6n0q68UYgc2yyY/QWVgwC7Vzq2j8UlPL223eo+LLfpHs/x/9NpSUw9W/wD0l33P/wDkYkpXq3/6 S77n/wDyMSUr1b/9Jd9z/wD5GJKei6A0XdNtF02Ra6PUBP5rP3sej/qfmkpxIt/fs/7d/wDlYkpU W/v2f9u//KxJTZxum9Qy2GygvcwHaSb2NM6Hh/Tm+KSkzOi9WD2kh0Agn9ZrP/xvCSnpklOT9U// ABK9G/8ATfi/+ea0lOskpSSlJKUkpzuuXX0YJfj2elZugPPA9rufJJTyP1c671HNwMk5Wbbk3UEN fcyyr0i7a1xOPbTQRt17tcRwkps/tTM/7k5H/sS3/wCR6SlftTM/7k5H/sS3/wCR6SmVfU8s2NBy cgguH/alp7/+EAkpudaz8mnqV1Vd9zGt2w1l4Y0Sxp0acO2P84pKaP7UzP8AuTkf+xLf/kekpX7U zP8AuTkf+xLf/kekpX7UzP8AuTkf+xLf/kekp1vq7mX5OTa2262wBkgWWiwDUdhjUflSU9Akpyfq n/4lejf+m/F/881pKaX1mZY7KqLGvd+j/M3eJ/dy8f8AIUlON6V/+ju+9/8A8k0lK9K//R3fe/8A +SaSlelf/o7vvf8A/JNJTf6HXa3qtBcywD36u3R9B3jnXf8AUlJTTtqu9R8V2/SPd/j/AOnIJKYe lf8A6O773/8AyTSUr0r/APR3fe//AOSaSlelf/o7vvf/APJNJTvdGwq8rpVtOUywAXFwG97HSGtj VuTc7/p/JJTkegf3T/4P/wDJJJTNmFfaCaqnvA5LRkH8nUklMv2bmf8Ace3/ADcn/wCSKSmTOnZb Xtcce3Qg/Ryf49RKSnrklOT9U/8AxK9G/wDTfi/+ea0lOskpSSlJKUkpy/rBbZVhMdWxrybQIc1z xG1/ZllZ/FJTzzsvKc1zPRrAcIO2q5pj4tywUlIf0n+iP/s1/wC9ySlfpP8ARH/2a/8Ae5JTKr1P UZ+iP0h/3K8fPOKSm71zf+1L4rLh7Nf1j9xv+jy6m/c1JTQ/Sf6I/wDs1/73JKV+k/0R/wDZr/3u SUr9J/oj/wCzX/vckp2Pqzu+1W7mbf0fP6bxH+myLh+CSno0lOT9U/8AxK9G/wDTfi/+ea0lOd9a /Q+10+qaQfT09V1LT9I8erjXH8UlOH+p+OJ/25jf+8CSlfqfjif9uY3/ALwJKV+p+OJ/25jf+8CS nR+r/wBm/a+P6Zxy73x6b6C76D+BXiVO/wCkElNG04nqvk4n0jy/GnnzwSkph+p+OJ/25jf+8CSl fqfjif8AbmN/7wJKV+p+OJ/25jf+8CSne6VfjUdEtecuvDZ9oI9Wk0vaSWN9pjHYzX+rPmkpyN/T f9Ji/dh/+8SSk+P1KvEaW4mbXQ1xlwqdisBPiduIElJf29f/AOWf/gun/wC8iSk+J1n1bgzI6ua2 9iHY79xke2BjNSU9Skpyfqn/AOJXo3/pvxf/ADzWkp1klKSUpJSklON9aXVt6fWbDWB6zf50VETT f/3IY9v4Skp5b1sX97F/zMH/AN50lK9bF/exf8zB/wDedJSvWxf3sX/Mwf8A3nSUyquxvVZDsadw 4ZhePljykpvfWCyhvV7w80B3sn1G4pd9BnPrUvf95SU5/rYv72L/AJmD/wC86Sleti/vYv8AmYP/ ALzpKV62L+9i/wCZg/8AvOkp2/qpZS7LuFZpJ9PX0m44P0hz9nqrP3pKenSU5P1T/wDEr0b/ANN+ L/55rSU1PrJ6/wBqq9I2Aenr6bMlw5P/AHGtrh4pKcf9b/eyP+2s/wD96ElK/W/3sj/trP8A/ehJ Св1в97И/7аз/АП3оСУ3уифаП2пТ6хуЛффО+вЛаПоО5Н1з2феЭлНО37Х6j4дф9И8ВЗ3ж5ЗЕЙКИЙ/рф 72R/21n/APvQkpX63+9kf9tZ/wD70JKV+t/vZH/bWf8A+9CSnovq96v7Pt9QvLvUdG9tzT9FnAyH vf8AcYSU427N8M//ADc//wBKpKVuzfDP/wA3P/8ASqSlbs3wz/8ANz//AEqkplW7N9RumdyOW58f jbCSnrklOT9U/wDxK9G/9N+L/wCea0lOskpSSlJKUkpy/rD9o+xM+zerv9UT6Hq7o2v5+z+6PwSU 87/lb/u9/wCzySlf5W/7vf8As8kpX+Vv+73/ALPJKZV/tX1Gz9ujcOft0c+eiSm51r9oftK70Ptf p+2PS+17PoN49h3fckpo/wCVv+73/s8kpX+Vv+73/s8kpX+Vv+73/s8kp1vq79t+02/назадG3Zp6/ 2iJkcfaNPuSU9Akpyfqn/wCJXo3/AKb8X/zzWkpzvrX6h3un1dk+npu+y/vH/uV7vuSU4f6n/waH /wDC5JSv1P8A4P8A+FySlfqf/B//AAuSU6P1f+zftfH9PZu98bfsU/Qf/oP0n3fkSU0bfsfqvn05 3H/yu8fPVJTD9T/4P/4XJKV+p/8AB/8AwuSUzppoyLW00MZZY8w1jR04knyCSnpemU5nTOl2NGG9 1jrSfS/V6ztLWjd+iLa+3fVJTz04P+ixv8/p/wD6USU26svobK2ts6biWOA1eb8IT5wLYSUz+29A /wDKrD/9iMP/ANLJKZV5vQi9ob0vEB3CCMjD0Pjpckp6xJTk/VP/AMSvRv8A034v/nmtJTrJKUkp SSLJKcb60trd0+sWCsj1m/zpqAna/wD7kPY38ZSU8t6OL+7i/wCfg/8AvQkpXo4v7uL/AJ+D/wC9 CSleji/u4v8An4P/AL0JKZVU43qshuNO4cPwvHyyJSU3vrBXQ7q95eKC72T6jsUO+gzn1rmP+8JK c/0cX93F/wA/B/8AehJSvRxf3cX/AD8H/wB6ElNqromVfW26jBbZW7Vr2NxHNPwIuSU7h2d6Zk4O TbZfi/Zw5m0O20tkyDH6Gx5SU9Akpyfqn/4lejf+m/F/881pKW6z03Ozb67MQgNazaZyLaNZPapj гУлОф+вОс/вН/вДЙ7Д/9ДжпКВ+вОс/вН/9джсн/вБДЖпКВ+вОс/вН/9джсн/АНЖпКдПпнРджимвДжйЛбТк M3bmDistq1lo0sidD4cpKc/L6l1rEvdS/GxXEagsqyXiDx7mUuCSm5j9axPRZ9qx7RdHvFeLcWT/ ACd1QKSmf7Z6b/oMj/2Ft/8ASaSlx1rpwMinIB8Ri2/+k0lJ/wBqYz8V2SG3NYHenBptDt0T9AML o15hJTzXqZv8v787/wB40lLssyt7d5sDZG4t+3Ex3j9UCSnRnpH+m6h/23k/+kUlLtPSdwi7qEyI mvJj8aUlO+kpyfqn/wCJXo3/AKb8X/zzWkp1klKSUpJSklOb1/0PsBN77GEOmr0g4zZtdta7067C G+JhJTym+7xf9+T/AO8aSlb7vF/35P8A7xpKVvu8X/fk/wDvGkps4GbdjW/zbLt5A/TNyHxryJxG pKbX1hybXZ7qGtDBVHvYLw525rD7zXjWNMdtUlOZvu8X/fk/+8aSlb7vF/35P/vGkpI3MzmNDWXX NaOAH5QH/tmkp2Pq3kZV2Va2+2ywCuQHuucJkf6aiofikp6FJTk/VP8A8SvRv/Tfi/8AnmtJTV+s mRjY+RQ/ZW3LYA+q+w1HaAToG230nnukpzv+cfUv+5lP+bi/+96Slf8AOPqX/cyn/Nxf/e9JSv8A nh2L/UZT/m4v/vekpudI63m5fUase7JrsY/dLGtoBMNc7/B5dru37qSnEtGJ6r5GJ9I8sxp5884J KYfqfhif9t43/vekpX6n4Yn/AG3jf+96Slfqfhif9t43/vekp6PoVdtnSLW4FtNDvXcS5lVbmxsZ I21ZD2z57vkkpx9o/kf9tY//AMkUlK2+bP8AtrH/APkikpW3zZ/21j//ACRSUzoJrursaWAtc1wP pY+hB/8ATgUlPapKcn6p/wDiV6N/6b8X/wA81pKaz3v3H9W6vzy2xkfL9MkpTC9z2tOP1dskDc6x sCe5i4pKdH9lM/7lZX/bzklK/ZTP+5WV/wBvOSU1frRr0+vSf0zewd+a/wDeup/Kkp5aPL/oM/8A e9JSo8v+gz/3vSUqPL/oM/8Ae9JTOoD1WafnD8xnj/4fKSm718f5Wv0/c/NafzG9zl1f9SElOfHl /wBBn/vekpUeX/QZ/wC96SlR5f8AQZ/73pKdv6rCMu7SP0f7rW/nD93Jv/Ikp6ZJTk/VP/xK9G/9 N+L/AOea0lNL6zPsblVBjnt/R/mbvE/u4mR+UJKcb1b/APSXfc//AORiSlerf/pLvuf/APIxJSvV v/0l33P/APkYkpv9Dstd1WgOfYR79Hbo+g7xwaf+qCSmnbbd6j4st+kez/H/ANNpSUw9W/8A0l33 P/8AkYkpXq3/AOku+5//AMjElK9W/wD0l33P/wDkYkp3+i2ZY6Va6hnr2esRFz3Vw3a3ucWs/wDQ +aSnHi39+z/t3/5WJKVFv79n/bv/AMrElKi39+z/ALd/+ViSm/idR9GtlDsWm4g622PeXmTOu3BY NElPTJKcn6p/+JXo3/pvxf8AzzWkpxLX1Cx4d11jCHGWl+SCNeCPtQSU2MTI6MxhGb1l1r59pqyc isAeEOvekpP9r+rP/lrd/wCxl/8A6USUyZm/Vqt7XjqlpLSCA7LucDHiC+CkpN9ZbGWdMpsY4Fr7 Wua4EAEFjyPpU3fkSU8xPn/02f8AvAkpU+f/AE2f+8CSLT5/9Nn/ALwJKZ1EeqzX84fns8f/AAgE lN3r5/ytfr+5+c0fmN7HEt/6opKc+fP/AKbP/eBJSp8/+mz/AN4ElKnz/wCmz/3gSU7f1WM5d2s/ о/3mu/OH7uNR+VJT0ySnJ+qf/iV6N/6b8X/zzWkppfWZljsqosa936P8zd4n93Lx/wAhSU43pX/6 O773/wDyTSUr0r/9Hd97/wD5JpKV6V/+ju+9/wD8k0lN/oddreq0FzLAPfq7dH0HeOdd/wBSUlNO 2q71HxXb9I93+P8A6cgkph6V/wDo7vvf/wDJNJSvSv8A9Hd97/8A5JpKV6V/+ju+9/8A8k0lO/0V mYOlWtxyKrPWJ/Tte8bdrZ0+1WH/AKfySU4/oH90/wDg/wD8kklOpV1TrVg21NY/b+7jF0f+zqSk n2/6w/6If+wrv/exJSm5/X9w3UiJ1jFdx/7GJKd1JTk/VP8A8SvRv/Tfi/8AnmtJTkv6V1pz3Obj yCSQfV7f9upKW/ZPXP8AuP8A+C/+pUlK/ZPXP+4//gv/AKlSU3Ok9O6jTnMszMeKwDD/AFZ2u7Hb 6jp8ElOh2zEdmYjKmW10kWB261z2jQOETVZWZ18UlOMz6vZVpivKx3kakNsyT+TKSUz/AOa/Uf8A T0/52V/71JKV/wA1+o/6en/Oyv8A3qSU3cP6t0sYDmve+0OkGm69rY7aPtekpy+uttPVby0OI9nA vj6Df9Hk1t/6KSmhsu8H/dk/+9iSlbLvB/3ZP/vYkpWy7wf92T/72JKdn6sNsGXdvDh+j7+r4j/S 32j8ElPSJKcn6p/+JXo3/pvxf/PNaSnO+tfofa6fVNIPp6eq6lp+kePVxrj+KSnD/U/HE/7cxv8A 3gSUr9T8cT/tzG/94ElK/U/HE/7cxv8A3gSU6P1f+zftfH9M45d749N9Bd9B/ArxKnf9IJKaNpxP VfJxPpHl+NPPnglJTD9T8cT/ALcxv/eBJSv1PxxP+3Mb/wB4ElK/U/HE/wC3Mb/3gSU9H0Cr1ukW txb20Rc4l+P6LxoxkgxjsZ/0Z80lOHv6b/pMX7sP/wB4klJsbqFOGXHEy6qC+N3pHEZMcTtwwkpN +3r/APyz/wDBcb/3kSUyZ1y82NaepTJGnqY+s/8AoKElPXJKcn6p/wDiV6N/6b8X/wA81pKcizp+ AbHE5mUJJMNwSQNfLGSUszpeDY9tbc3KlxDROCQJPiTjgBJTfr+qjW2Nc/Le9oIJYaqgHAdpDAdU lOj+xOlf9xm/j/ekpp9cr6dgdK9J1FRrfZDBYWgMsc18WD1Q5pIjhJTzWLnDCeX4eRXQ5w2uNZxG kjw0oSU2f+cGf/5Y/wDTxf8A0ikpX/ODP/8ALH/p4v8A6RSUyr6/nusa09QmXARvxddfKlJSvrCc b9sZHqOpDvZIeMafoM59WpzvvKSnOnD/AHsf7sP/ANIJKVOH+9j/AHYf/pBJSpw/3sf7sP8A9IJK dz6pmg5l3pGsn09fT9CfpD/QVsP3pKepSU5P1T/8SvRv/Tfi/wDnmtJTU+snr/aqvSNgHp6+mzJc OT/3Gtrh4pKcf9b/AHsj/trP/wDehJSv1v8AeyP+2s//AN6ElK/W/wB7I/7az/8A3oSU3uifaP2p T6huLffO+vLaPoO5N1z2feElNO37X6j4df8ASPFWd4+WRCSmP63+9kf9tZ//AL0JKV+t/vZH/bWf /wC9CSlfrf72R/21n/8AvQkp3ujfbf2ZZ6R/S+sdb2Xj27W8C6xz/uMJKc/GyuoYtnqsry3mCItq zbG6/wAl73BJTb/bfVf+47//AGDyUlK/bnVf+47/AP2DyUlLt611UuAOO+CQP6HkBJTvpKcn6p/+ JXo3/pvxf/PNaSkLnW7j+sdVGp4prj5fq6Slt13/AHJ6t/2zV/7zpKdTHzm5Nnpim+vSd1tZY37y kpspKcn6y+p9hr9L1J9UfzXqzG1/+g90fgkp5r9c/wC7f/s6kpX65/3b/wDZ1JSv1z/u3/7OpKZ1 fa/UZ/SvpDn7Z4+aSm51z7T+1L/T+0bfZHp/atv0G8ej7PuSU0P1z/u3/wCzqSlfrn/dv/2dSUr9 c/7t/wDs6kp2Pqz6/wBqt9X1o9PT1ftEcjj19PuSU9Gkpyfqn/4lejf+m/F/881pKa/1h6bk5uTU +nHdeGs2ktbjOgydP1nX7klOT+wM/wD7gv8A+2+n/wBySlfsDP8A+4L/APtvp/8AckpX7Az/APuC /wD7b6f/AHJKbvRukZeL1Km+3EfU1m6XlmGAJa4c0Df37JKalnQc51jnDBeZcTPp4Hj5iUlMf2Bn /wDcF/8A230/+5JSv2Bn/wDcF/8A230/+5JSv2Bn/wDcF/8A230/+5JTt9J6fl4/TbMcB2HY60vg sokja0cUjZrHfVJTkfsXL/8AKv8A6GF/5JJSfFwurYTy/DwbKHOG1xrbhtJHho5JTZ9X6zf6HI+/ E/8AJpKXbb9Zdw3VZESJk4nHyekp30lOT9U//Er0b/034v8A55rSulPWYcW/Yc0x3FOn/VJKV+2f +6Ob/wBs/wDmSSlftn/ujm/9s/8AmsSlfftn/ALo5v/bP/msSlftn/ujm/wDbP/mSSlftn/ujm/8A BP8A5kkpX7Z/7o5v/bP/AJkkpX7Z/wC6Ob/2z/5kkpX7Z/7o5v8A2z/5kkpX7Z/7o5v/AGz/AOZJ KV+2f+6Ob/2z/wCZJKV+2f8Aujm/9s/+ZJKV+2f+6Ob/ANs/+ZJKT4mf9re5n2fIo2id1zNgPkNS kptJKcn6p/8AiV6N/wCm/F/881pKbmXn/ZHtZ9nyL9wndSzeB5HUJKQftn/ujm/9s/8AmSSlftn/ ALo5v/bP/mSSlftn/ujm/wDbP/msSlfftn/ujm/8AbP8A5kkpX7Z/7o5v/bP/AJkkpX7Z/wC6Ob/2 z/5kkpX7Z/7o5v8A2z/5kkpX7Z/7o5v/AGz/AOZJKV+2f+6Ob/2z/wCZJKV+2f8Aujm/9s/+ZJKV +2f+6Ob/ANs/+ZJKV+2f+6Ob/wBs/wDmSSlDrEkD7DmCdJNOn/VJKdFJTk/VP/xK9G/9N+L/AOea 0lOskpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKcn6p/+JXo3/pvxf8AzzWkp1klKSUpJSkl KSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJT//2Q==
  • UUID: 0d2fe55d-b59e-43b1-b76d-61c025cf6e34adobe: DocId: INDD: bf527878-8546-11df-97b3-ea9dff90b097proof: pdfbf527874-8546-11df-97b3-ea9dff90b097adobe: DocId: INDD: 89637412-0d7e-11de-b9ed-86c100e5e765
  • Справочный поток300.00300.00Inchesuuid:34B7B0F39B80DF11B673E98AC4D7F531uuid:B3DFC77D6300DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:A737BD199E7FDF119E75DBB507D034CDuuid:BAD9875C6500DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:A2EA4D6B9E7FDF119E75DBB507D034CDuuid:762475BA6300DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:A237BD199E7FDF119E75DBB507D034CDuuid:C1D9875C6500DF11BFAFDC6D9623F41E
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:9DEA4D6B9E7FDF119E75DBB507D034CDuuid:80526DDB6300DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:CCFA27A59D7FDF119E75DBB507D034CDuuid:87E82CB06500DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:6AB4F1C49E7FDF119E75DBB507D034CDuuid:185B5A346600DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:AFDC98E99C7FDF119E75DBB507D034CDuuid:756E630F6700DF11BFAFDC6D9623F41E
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:6DB4F1C49E7FDF119E75DBB507D034CDuuid:7D6E630F6700DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:5208B9AF9B7FDF119E75DBB507D034CDuuid:4F08B9AF9B7FDF119E75DBB507D034CD
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:BC2D56769C7FDF119E75DBB507D034CDuuid:7AE75F6C6700DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:4D08B9AF9B7FDF119E75DBB507D034CDuuid:FEC380246800DF11BFAFDC6D9623F41E
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:A8DC98E99C7FDF119E75DBB507D034CDuuid:9AEBE4B06700DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:01B4B462987FDF119E75DBB507D034CDuuid:4F176FD16100DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:8C1B0912A27FDF119E75DBB507D034CDuuid:19842E186100DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:FCB3B462987FDF119E75DBB507D034CDuuid:55176FD16100DF11BFAFDC6D9623F41E
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:9BEEA9179A7FDF119E75DBB507D034CDuuid:847E1A5C6100DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:24998516157FDF119E6ED8AA10E07E6Euuid:60696EB66200DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:9DEEA9179A7FDF119E75DBB507D034CDuuid:53908EA06100DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:96CA4E49117FDF119159FFC1698E31B6uuid:225D405A6000DF11BFAFDC6D9623F41E
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:8DCA4E49117FDF119159FFC1698E31B6uuid:4169A3986000DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:91CA4E49117FDF119159FFC1698E31B6uuid:3A69A3986000DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:B5FA8602117FDF119159FFC1698E31B6uuid:12842E186100DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:B0FA8602117FDF119159FFC1698E31B6uuid:FB78BB156300DF11BFAFDC6D9623F41E
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:700ED1BF107FDF119159FFC1698E31B6uuid:AF33FB486400DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:A336963DC7ABDF11B31CD9E6C2243F0Buuid:4F5D49D36400DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:780ED1BF107FDF119159FFC1698E31B6uuid:FF78BB156300DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:1E57A078107FDF119159FFC1698E31B6uuid:655111B46400DF11BFAFDC6D9623F41E
  • Референсный поток300.00300.00Inchesuuid:730ED1BF107FDF119159FFC1698E31B6uuid:CA9361476300DF11BFAFDC6D9623F41E
  • ReferenceStream300.00300.00Inchesuuid:1757A078107FDF119159FFC1698E31B6uuid:495D49D36400DF11BFAFDC6D9623F41E
  • приложение/pdfAdobe PDF Library 8.0; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XTFalse конечный поток эндообъект 11 0 объект >поток x+

    Неудачная интенсификация консолидации при метастатической саркоме Юинга высокого риска

    Добавление высоких доз треосульфана и мелфалана в качестве дополнительной консолидирующей терапии метастатической саркомы Юинга высокого риска не улучшило результаты выживаемости, как показало рандомизированное исследование фазы III.

    В популяции из 109 пациентов, получавших стандартную индукционную и консолидирующую терапию, не наблюдалось существенных различий в бессобытийной выживаемости (EFS) между группой, которая также получала консолидацию высоких доз треосульфана-мелфалана, и контрольной группой, которая не получали дополнительной терапии, медиана БСВ составила 1,1 и 0,9 года соответственно (HR 0,82, 95% ДИ 0,53-1,27, P = 0,3741), по данным Уты Дирксен, доктора медицины, Университетской клиники Эссена в Германии, и ее коллег. .

    В то время как показатели БСВ численно преобладали в группе треосульфана и мелфалана на отметке 1 год (51,8% против 39,8%), показатели были столь же низкими через 3 года (20,09% против 19,2%), сообщает команда в журнале Journal of Clinical Oncology. .

    При медиане наблюдения 3,3 года вторичная конечная точка общей выживаемости (ОВ) была одинаковой между группами: 30 смертей в группе треосульфана-мелфалана и 31 в контрольной группе (ОР 0,96, 95% ДИ 0,58–1,58). ):

    • Показатели ОС в 3 года: 43.4% против 37,4% соответственно
    • Частота выживаемости через 5 лет: 26,8% против 33,6%

    основанные на схемах лечения не превысят существующий предел БСВ при метастатическом EWS [саркоме Юинга]», — написал Стивен Дюбуа, доктор медицинских наук из Бостонского детского центра рака и заболеваний крови Дана-Фарбер в Бостоне, и его коллеги в редакционной статье, сопровождающей исследование. «Нынешнее исследование просто дополняет совокупность доказательств того, что за последние десятилетия дальнейшая интенсификация химиотерапии не улучшит результаты.»

    Группа Дюбуа предположила, что стратегии лечения саркомы Юинга высокого риска, нуждающиеся в дальнейшем изучении, включают таргетные подходы к терапии, инновационные местные методы лечения первичных и метастатических поражений и новые схемы поддерживающей терапии.

    Они отметили достижения в подходах иммунотерапии для других сарком, а также активность, когда онкогенные факторы слияния нацелены на селективные ингибиторы, такие как NTRK саркомы, управляемые транслокацией.

    «Чтобы воплотить эти успехи в EWS с высоким риском, нам потребуются новые инвестиции в лабораторные исследования и клинические испытания на ранней стадии, при этом многообещающие результаты из клиники на ранней стадии быстро перейдут в передовые испытания», — заключили они. «Только тогда мы преодолеем потолок и увидим значительное увеличение показателей излечения от EWS с высоким риском».

    Текущее исследование EWING 2008R3 проводилось в дюжине стран с 2009 по 2018 год и включало 109 пациентов (средний возраст 15,8 лет, 56% мужчин), которые, наряду со стандартными схемами индукции и консолидации, были рандомизированы в соотношении 1:1 к высоким -дозировка треосульфана-мелфалана консолидация или отсутствие дополнительной терапии.

    Подходящие пациенты имели диссеминированную саркому Юинга с метастазами в кости и/или другие локализации — из исследования исключались пациенты только с легочными метастазами. Все пациенты получили шесть курсов индукции винкристина, ифосфамида, доксорубицина и этопозида, а затем восемь циклов консолидации винкристина, актиномицина D и циклофосфамида.

    Первичной конечной точкой была БСВ, определяемая как время от рандомизации до первого прогрессирования, рецидива, вторичного злокачественного новообразования или смерти.Всего было зарегистрировано 82 события (39 в исследуемой группе и 43 в контрольной группе). Результаты EFS были сходными в группе из 87 пациентов, включенных в протокол исследования.

    Анализ в подгруппах показал преимущества высоких доз треосульфана-мелфалана у пациентов моложе 14 лет, при этом 3-летняя БСВ составила 39,3% по сравнению с 9% у пожилых пациентов (ОР 0,40, 95% ДИ 0,19-0,87, Р =0,016).

    Авторы сообщили, что у всех пациентов развилась гематологическая токсичность, при этом во время консолидирующей терапии в группе треосульфана-мелфалана наблюдалось большее количество инфекций и кишечной и почечной токсичности.Из задокументированных тяжелых токсических явлений гематологические, кишечные, общие и инфекционные токсичности чаще возникали в группе треосульфана-мелфалана.

    • Майк Бассетт — штатный автор, специализирующийся на онкологии и гематологии. Он базируется в Массачусетсе.

    Раскрытие информации

    Исследование проводилось при поддержке Deutsche Krebshilfe и при спонсорской поддержке Университетской клиники Мюнстера.

    Дирксен раскрыл отношения с Лилли и Ипсен. Другие соавторы сообщили об отношениях с промышленностью.

    DuBois сообщил об отношениях (включая институциональные) с Amgen, Bayer, Bristol Myers Squibb Merck, Curis, Eisai, Lilly, Loxo, Pfizer, Roche/Genentech, Salarius Pharmaceuticals, Turning Point Therapeutics и Y-mAbs Therapeutics.

    Включите JavaScript, чтобы просматривать комментарии с помощью Disqus.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.