Воронкообразная грудная клетка в Израиле
Различные деформации грудной клетки не только негативно влияют на эстетический облик человека, но и могут служить причиной развития функциональных нарушений со стороны органов дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Специалисты клиники Топ Ихилов, в совершенстве освоившие прогрессивные методики борьбы с данной группой патологий, способны оказывать пациентам самую эффективную медицинскую помощь. Для каждого больного разрабатывается индивидуальная программа комплексной терапии, ключевой составляющей которой является хирургическое вмешательство. Оперирующие врачи обладают многолетним опытом в лечении такой патологии, как воронкообразная грудная клетка, – в Израиле отзывы о выполняемых процедурах свидетельствуют об их высокой эффективности и безопасности.
Уровень технического оснащения и качество обслуживания в клинике Топ Ихилов соответствуют всем мировым стандартам, поэтому иностранные пациенты могут рассчитывать на то, что им будет оказана квалифицированная помощь даже в сложных клинических случаях. Для израильских специалистов нет неизлечимых заболеваний – благодаря применению мультидисциплинарного подхода и инновационных методик терапии им удается успешно корректировать любые деформации грудной клетки.
Получить ценыМетоды лечения воронкообразной грудной клетки в Израиле
Воронкообразная грудная клетка относится к врожденным патологиям опорно-двигательного аппарата, причем наиболее подвержены ее развитию представители мужского пола. Данный дефект в медицинской практике еще называют «грудью сапожника». Нарушение нормального развития ребер приводит к тому, что в области грудины образуется характерная воронка, глубина которой по мере взросления ребенка может увеличиваться, оказывая негативное воздействие на позвоночник, легкие, сердце и другие внутренние органы.
Врачи клиники Топ Ихилов накопили бесценный опыт в терапии воронкообразной грудной клетки, поэтому успешно осуществляют ее коррекцию не только в детском и подростковом возрасте, когда организм наиболее податлив к проводимому лечению. В случае, если с таким дефектом обращается взрослый пациент, израильские специалисты также способны предложить действенные меры по исправлению впалой груди, в частности при помощи паллиативных хирургических вмешательств. В рамках комплексного лечения воронкообразной грудной клетки используются следующие методы:
- Консервативная терапия. Наиболее эффективна в детском и подростковом возрасте, но не всегда помогает полностью исправить дефект, поэтому чаще всего проводится в комбинации с хирургическим вмешательством. В клинике Топ Ихилов работают опытные инструкторы ЛФК, массажисты, физиотерапевты и реабилитологи, которые разрабатывают для пациентов индивидуальные программы занятий, которые способствуют замедлению прогрессирования патологии, укреплению мышц и предотвращению развития деформаций позвоночника. С целью увеличения жизненной емкости легких и профилактики нарушений дыхания проводится специальная дыхательная гимнастика. Дополнительно может быть рекомендовано ношение ортопедических корсетов и ортезов, но они эффективны лишь при минимальных деформациях и в раннем возрасте.
- Хирургическое лечение. Израильские специалисты используют различные хирургические методики, способствующие коррекции дефектов грудной клетки. Одной из наиболее эффективных и безопасных для пациентов является операция по Нассу (Nuss procedure). В грудную клетку вживляются специальные стальные пластины, которые помогают костям формироваться правильно. По достижению оптимального эффекта, через 3-4 года, пластины изымаются, при этом риски обратной деформации сведены к минимуму. Альтернативной методикой операции по Нассу является вживление стальных стержней – такое вмешательство еще менее травматично, поскольку осуществляется малоинвазивным способом через небольшие разрезы по бокам грудной клетки.
- Исправить дефекты также можно при помощи стернохондропластики. В процессе выполнения операции хирург отделяет грудные мышцы от грудины, после чего осуществляет резекцию искривленных реберных хрящей и устанавливает выпрямляющую металлическую пластину. Из-за того, что стернохондропластика является довольно объемным и травматичным вмешательством, ее рекомендуется выполнять лишь при значительных деформациях грудной клетки.
Диагностика воронкообразной грудной клетки в Израиле
Одним из главных условий успешного лечения является качественно проведенная диагностика. Клиника Топ Ихилов оборудована ультрасовременной аппаратурой для выполнения широкого спектра исследований, поэтому прохождение всего комплекса диагностических мероприятий занимает у пациентов не более 3-4 дней.
Среди медицинских туристов становится востребованной и услуга видеоконсультации. Ее преимущества в том, что все необходимые исследования можно пройти на родине, отправить их результаты по электронной почте ведущему израильскому специалисту, и он сможет в удаленном режиме составить свое экспертное заключение. Видеоконсультация по скайпу поможет не только узнать точный диагноз, но и получить информацию о вариантах дальнейшего лечения, а также сэкономить время и финансовые средства, требуемые на перелет в страну.
Первый день. Консультация лечащего врача
Доктор проводит физикальное обследование, изучает результаты ранее проводимых исследований и систематизирует данные анамнеза. После этого определяется перечень дополнительных диагностических мероприятий.
Второй день. Обследование
Диагностика воронкообразной деформации грудной клетки включает такие исследования:
- Рентгенография.
- Компьютерная томография.
- Магнитно-резонансная томография.
- Электрокардиография.
- Эхокардиография.
- Спирография.
- Развернутые анализы крови.
- Спирометрия и другие.
Третий день. Назначение лечения
В стенах клиники собирается врачебный консилиум, в котором участвуют ведущие ортопеды, хирурги и другие специалисты. Они обсуждают результаты диагностики, устанавливают окончательный диагноз и определяют комплекс терапевтических мероприятий.
Воронкообразная грудная клетка: в Израиле цены на лечение полностью соответствуют его качеству
Многие медицинские туристы уже успели убедиться в том, что лечиться в израильских клиниках намного выгоднее, чем в США или Германии. Когда речь касается такого заболевания, как воронкообразная грудная клетка, в Израиле стоимость терапии определяется для каждого больного индивидуально по результатам прохождения комплексной диагностики. В среднем пациентам удается сэкономить от 20 до 45% от расценок, устанавливаемых на аналогичные услуги в клиниках Западной Европы и Соединенных Штатов.
Запрос ценыПреимущества лечения в клинике Топ Ихилов
- Высококвалифицированные доктора, многие из которых являются экспертами мирового уровня.
- Быстрая и точная диагностика, проводимая при помощи ультрасовременного медицинского оборудования.
- Эффективные и безопасные методы терапии – израильские специалисты выполняют преимущественно малоинвазивные вмешательсва, исключающие развитие серьезных послеоперационных осложнений.
- Стоимость услуг примерно на 20-45% ниже, чем в других странах с аналогичным уровнем медицинского обслуживания.
- Максимально комфортные условия для иностранных пациентов – это касается не только быта, но и отсутствия языкового барьера, поскольку каждый может воспользоваться услугами личного куратора-переводчика.
- 5
- 4
- 3
- 2
- 1
Тюменские врачи исправляют деформацию грудной клетки у детей
Вслух.ру
21 сентября 2016, 15:48
Детские хирурги Областной клинической больницы № 2 выполнили первые малотравматичные операции по коррекции килевидной деформации грудной клетки. Пациенты после них восстанавливаются вдвое быстрее. Об этом сообщает пресс-служба ОКБ № 2.
При такой патологии из-за неправильного расположения рёбер грудина выпирает вперед лодочным клином. Особого физического дискомфорта этот дефект не приносит — но малая часть пациентов жалуется на одышку, быструю утомляемость и учащённое сердцебиение при интенсивной физической нагрузке. Однако эта аномалия проявляется по мере роста человека, и у больного может развиться комплекс неполноценности.
Восстановить нормальную форму грудной клетки можно только хирургическим путём. Большинство традиционных методов выполнения операций довольно травматичны, поскольку проводятся открытым доступом, связаны с «переустанавливанием» костей грудины и рёбер, сопровождаются значительной кровопотерей и имеют большой риск осложнений.
Но существует современная малоинвазивная вариация оперативной коррекции киля по методике Абрамсона — с помощью небольших разрезов и пластин из медицинской стали. Именно эту методику детские хирурги ОКБ № 2 применили двум подросткам. Операции прошли успешно. Пациенты после них восстановились вдвое быстрее, чем при коррекции киля через открытый оперативный доступ. Если раньше больные находились на стационарном лечении порядка 20 дней, и им требовались длительное обезболивание и антибактериальная терапия, то теперь на пятые сутки после операций они начали ходить, а на 11 день были выписаны домой.
Доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением № 1 детского стационара ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» Михаил Александрович Аксельров отмечает, что малоинвазивная торакопластика с применением пластин — это альтернатива классической операции, она показана в тех случаях, когда можно обойтись без травматичной мобилизации грудиннореберного комплекса.
Иркутские врачи проводят операции на грудной клетке по-своему
Операцию по собственной методике провели хирурги иркутской областной детской больницы. Для пациентов с диагнозом «деформация грудной клетки» это — возможность вернуть здоровье.
Такую патологию медики лечили и раньше, но после хирургического вмешательства у пациента на всю жизнь оставался большой шрам. Теперь иркутские специалисты научились оперировать без таких последствий.
Последние приготовления перед сложной операцией. До этого Алёшу Бажеева пять дней обследовали. Восемь лет мальчик жил с диагнозом «врождённая воронкообразная патология грудной клетки». Определение «воронкообразная» означает деформацию рёбер, искривление в области груди. Это только внешний дефект. На самом деле, патология сказывается и на внутренних органах.
Андрей Дюков, врач-ординатор отделения общей хирургии:
— У него снижена жизненная ёмкость легких на 30 процентов, не разворачиваются в полном объёме. И разворот сердца вокруг своей оси.
Два микронадреза — и только. В один вводится видеосистема, в другой — хирургические инструменты. Все манипуляции внутри организма видны на мониторе. Задача хирургов — ввести за рёбра пластину, которая будет корректировать развитие грудной клетки. Новая методика врачей иркутской областной больницы частично заимствована у американцев, но более совершенна.
Операции по устранению этого дефекта в Иркутской области и в России проводились и раньше. Но сами медики называют их калечащими. Ведь после хирургического вмешательства остаётся большой поперечный шрам на груди, и сама операция проходит с большой кровопотерей. Работа по методике эндовидеотерокопластики относится к разряду пластических.
Диму Суворова прооперировали по новой методике два дня назад. Сейчас он ждёт выписки. Домой вернётся через неделю. Но мальчика ожидает ещё одна встреча с врачами. Диме, как и Алексею из Новонукутска, предстоит повторная операция по удалению пластин. Тогда пациенты станут абсолютно здоровы. А на очереди к иркутским хирургам ещё один больной. Его прооперируют в ближайшее время.
Pectus Excavatum у щенков и котят • MSPCA-Angell
Сью Казале, DVM, DACVS
angell.org/surgery
хирургия@angell.org
617-541-5048
март 2021
Воронкообразная грудная клетка, показанная здесь, представляет собой врожденный дефект, приводящий к деформации грудной клетки.
Pectus excavatum, что в переводе с латинского означает «полая грудь», представляет собой деформацию грудной клетки, часто встречающуюся у людей и реже у ветеринарных пациентов. 1 Он был описан у собак, кошек, ягнят, телят, кроликов и морских выдр. 2,3 Это врожденный дефект, при котором каудальные ребра и грудина не растут должным образом, что приводит к вогнутости, начинающейся от 3 rd до 5 th ребра и продолжающейся до мечевидного отростка. 1,2 Эта деформация вызывает сдавление правых отделов сердца с отклонением сердца в левую сторону грудной клетки. 4 Воронкообразная деформация грудной клетки — наиболее распространенная деформация грудной клетки, наблюдаемая как у людей, так и у животных, на которую приходится 90% случаев заболевания человека.
Этиология воронкообразной деформации неизвестна. Ранние теории варьировались от гипертензии диафрагмы и нарушений питания, вызывающих слабость грудины, до повышенного внутриутробного давления, заставляющего подбородок плода сжимать грудную клетку. 1 В настоящее время считается, что в грудино-реберном хряще имеется дефект метаболизма, который приводит к биомеханической слабости и чрезмерному росту.
Pectus excavatum присутствует при рождении и обнаруживается в течение нескольких дней у щенков и котят. 2,12 Дефект усугубляется с ростом и у людей иногда не заметен до подросткового возраста. 1,4 После прекращения роста состояние не прогрессирует. Клинические признаки могут быть различными, в большинстве случаев у людей проявляются легкие признаки или опасения по поводу косметических повреждений.
Воронкообразная деформация диагностируется при медицинском осмотре, однако визуализация помогает определить тяжесть состояния. Антропометрический или клинический индекс измеряет глубину дефекта и сравнивает ее с глубиной грудной клетки.
Наружная шина для лечения воронкообразной деформации грудной клетки.
Лечение воронкообразной деформации грудной клетки зависит от тяжести клинических признаков.Боль является распространенной жалобой у пациентов-людей, и сообщалось, что нестероидные противовоспалительные препараты и иглоукалывание помогают. 4 Физическая терапия рекомендуется для укрепления грудных мышц и развития грудной клетки. Ежедневная медиально-латеральная компрессия грудной клетки или компрессионные повязки описаны для новорожденных щенков и котят, однако маловероятно, что это улучшит серьезные деформации. 2 Сообщалось об успешном использовании вакуумного колокола у людей в более легких случаях и у молодых пациентов с эластичной грудной клеткой. 20 Требуется несколько часов ежедневного использования, и пациенты носят устройство до двух лет после исправления деформации. В случае тяжелой воронкообразной деформации грудной клетки или у пожилых пациентов требуется хирургическое вмешательство. Двумя наиболее часто выполняемыми операциями являются процедура Равича и менее инвазивная процедура Насса. Процедура Равича включает открытый хирургический подход с удалением деформированного хряща и имплантацией металлических стержней для поддержки грудины. Это длительная процедура с потенциально значительными осложнениями.Операция Насса выполняется под торакоскопическим контролем, при этом устанавливается изогнутый металлический стержень, который затем переворачивается в положение для поднятия грудины. 21,22,23 У ветеринарных пациентов выбор операции зависит от возраста. У пожилых животных для исправления деформации требуется открытый доступ. Остэктомия части реберного хряща необходима для повторного выравнивания грудины, а внутренняя шина, такая как костная пластина, используется для удержания грудины в этом положении. 24 Также описан открытый доступ для освобождения грудины в сочетании с внешней шиной. 25,26 Животные в возрасте до 4 месяцев обычно имеют податливую грудную клетку, и можно использовать внешние шины с швами вокруг грудины. 27 Швы привязывают к шине, чтобы удерживать грудную клетку в нормальном положении, и шину оставляют на 3–4 недели. 27,28,29 Осложнения, связанные с операцией, включают непреднамеренный прокол легких или сердца, пневмоторакс, кровоизлияние и повторный отек легких, который может быть смертельным. 28,30 Незначительные осложнения включают ранки от повязок и ссадины от шины или реакцию на швы.
Анестезия у пациентов с воронкообразной грудной клеткой может быть сложной задачей. 31 У 95% пациентов имеется компрессия желудочков в той или иной степени. 31 Часто встречаются шумы в сердце и аритмии. 14,31 Основное респираторное заболевание, включая инфекции, следует лечить до операции, а во время анестезии необходима вспомогательная вентиляция легких. Поскольку операцию часто проводят очень молодым щенкам и котятам, следует тщательно контролировать температуру их тела, так как их терморегуляция еще не полностью развита и у них мало жира.Их скорость метаболизма выше, чем у взрослых пациентов, и в результате им требуется более короткое время голодания и более высокие нормы жидкости. 14 Ферментные системы должны быть полностью выработаны к 4 неделям, что позволяет использовать инъекционные препараты. 14
Воронкообразная деформация грудной клетки — это излечимое заболевание с благоприятным прогнозом у щенков и котят. В тяжелых случаях можно обойтись хирургическим вмешательством. Операция с наложением швов вокруг грудины и внешней шиной чаще всего выполняется у молодых животных.Операцию лучше всего проводить между 8 и 12 неделями, когда грудная клетка еще эластична, но пациент достаточно взрослый, чтобы переносить анестезию.
Ссылки
- Brochhausen C, Turial S, Muller FKP, et al. Воронкообразная грудная клетка: история, гипотезы и варианты лечения. Interac CV Thorac Surg 2012; 14: 801-806
- Сингх М., Парра Джуд, Моулви, Б.А. и др. Обзор воронкообразной деформации у собак: врожденная аномалия. Иран J Vet Surg 2013; 8(1): нет 18 59-64
- Манн Н., Маклин Дж. и др.Воронкообразная грудная клетка и синдром щенка-пловца с одновременными врожденными пороками сердца у двух домашних кроликов. J Ex Pet Med 2019; 29: 212-216
- Абид И., Эваис М.М., Марранка Дж. и др. Воронкообразная грудная клетка: обзор диагностики и современных вариантов лечения. Ассоциация остеопатов J Am 2017; 117(2):106-113
- Grenn HH, Lindo DE, Pectus excavatum (воронкообразная грудная клетка) у кошек. Can Vet Jour 1968; 9(12):279-282
- Пирсон Дж. Л., Воронкообразная грудная клетка у собаки (клинический случай).Ветеринарная медицина 1973; 125-128
- Charlesworth TM, Sturgess CP, Повышенная частота деформаций грудной клетки у родственных бенгальских котят. J Fel Med Surg 2012; 14(6): 365-368
- Sturgess CP, Waters L, et al. Исследование связи между уровнями таурина в цельной крови и тканях и развитием деформаций грудной клетки у новорожденных бирманских котят. Ветеринарная запись 1997 года; 141: 566-570
- Комста Р., Осински З., Дебиак П. и др. Преобладание воронкообразной деформации грудной клетки (PE), килевидной деформации грудной клетки (PC), гипоплазии трахеи, деформаций грудного отдела позвоночника и бокового смещения сердца на рентгенограммах грудной клетки брахицефальных собак с завинчивающимся хвостом.ПЛОС ОДИН 2019
- Хассан Э.А., Хассан М.Х., Торад Ф.А., Корреляция между клинической тяжестью и типом и степенью воронкообразной деформации грудной клетки у двенадцати брахицефальных собак. J Vet Med Sci 2018; 80(5):766-771
- Kurosawa TA, Ruth JD, et al. Визуальный диагноз: воронкообразная деформация грудной клетки, вторичная по отношению к параличу гортани у собаки. Вет Рад Ультра 2012; 53(3):329-332
- Fossum TW, Boudrieau RJ, Hobson HP, Pectus excavatum у восьми собак и шести кошек.ДЖААХА 1989; 25:595-605
- Давид В.Л., Чорней Б., Хорхат Ф.Г. и др. Крысиная модель pectus excavatum. Жизнь 2020; 10:96
- Будрио Р.Дж., Фоссум Т.В. и др. Воронкообразная деформация у собак и кошек. Compend Cont Ed 1990; 12(3): 341-355
- Ребейс Э.Б., Миланес де Кампос Дж.Р. и др. Антропометрический индекс воронкообразной деформации грудной клетки. Клиники 2007; 62(5):599-606
- Martinez-Ferro M, Указатели деформации грудной клетки. In Деформации грудной клетки и корректирующие процедуры Springer Inter Pub, Швейцария, 2016 г.
- Суйка Ю.А., ул.Питер С.Д., Количественная оценка воронкообразной деформации грудной клетки: анатомические показатели. Сэм Пед Сург 2018; 27(3):122-126
- Постон П.М., Патель С.С., Раджпут М. и др. Индекс коррекции: установление стандарта для рекомендации оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки. Энн Торак Сург 2014; 97:1176-1180.
- Charlesworth TM, Schwarz T, Sturgess CP, Pectus excavatum: компьютерная томография и среднесрочные хирургические результаты в предполагаемой когорте из 10 котят. J Fel Med Surg 2016; 18(8):613-619
- Haecker FM, Sesia S, Нехирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки.J Vis Surg 2016;2:63
- Hebra A, Calder BW, Lesher A, Минимально инвазивная коррекция воронкообразной деформации грудной клетки. J Vis Surg 2016;2:73
- Сакамото Ю., Йокояма Ю. и др. Исходы операции Насса при воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых. J Plast Recon Aesth Surg 2020
- Xie Y, Ning J, Наложение швов из полидиоксанона при операции Насса. Торакальный сердечно-сосудистый хирург 2021
- Рисселада М., де Рустер Х., Люти Т. и др.Использование внутреннего шинирования для выравнивания несгибаемой грудины у кошки с воронкообразной деформацией. ЯВМА 2006; 228(7): 1047-1052
- Mestrinho LA, Ferreira CA, et al. Открытая хирургическая коррекция в сочетании с внешней шиной для коррекции несоответствующей воронкообразной деформации грудной клетки у кошки. J Fel Med Surg 2011; 14(2):151-154
- Crigel MH, Moissonnier P, воронкообразная грудная клетка, хирургическая коррекция с использованием выравнивания грудины и шинной техники у молодой кошки. Дж. Смолл Ани Практ 2005; 46:352-356
- McAnulty JF, Harvey CE, Исправление воронкообразной деформации грудной клетки путем наложения чрескожных швов и временной внешней коаптации у котенка.ЯВМА 1989; 194(8): 1065-1067
- Fossum TW, Boudrieau RJ, et al. Хирургическая коррекция воронкообразной деформации с использованием наружной шины у двух собак и кошки. ЯВМА 1989; 195(1):91-97
- DeGroot W, Tobias KM, Наружное шинирование воронкообразной деформации грудной клетки у котят. Краткий обзор врача, май 2018 г.
- Soderstrom MJ, Gilson SD, Gulbas N, Фатальный реэкспансивный отек легких у котенка после хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки. ДЖААХА 1995; 31:133-136
- Патвардхан С., Мартинес Г. Анестезиологические аспекты операции по восстановлению грудной клетки.J Vis Surg 2016;2:76
Реконструкция дефектов грудной стенки после резекции крупных новообразований: десятилетний опыт | Интерактивная сердечно-сосудистая и торакальная хирургия
Аннотация
Мы анализируем наш опыт лечения сложных крупных дефектов грудной клетки, требующих междисциплинарного подхода из-за первичных или вторичных новообразований. Исключаются случаи немелкоклеточного рака легкого с прорастанием в грудную стенку.Пятнадцати пациентам была выполнена полнослойная резекция грудной стенки из-за поражений, поражающих как минимум три ребра, грудину, ключицу или грудной отдел позвоночника и окружающие мягкие ткани. Ранее оперированные рак молочной железы и саркома были наиболее частыми диагнозами. Частичная или тотальная стернэктомия с резекцией ребер выполнена у 8 пациентов. Немедленное закрытие дефектов выполнено во всех случаях: в 12 случаях при одиночном протезировании и в 3 — при жестком из метилметакрилата. В большинстве случаев покрытие достигалось с помощью мышечно-кожных лоскутов и, в одном случае, с использованием большого сальника, который поддерживал свободный кожный трансплантат расщепленной толщины.Летальности в течение 30 дней не зарегистрировано. У трех пациентов развились послеоперационные осложнения. Средняя продолжительность госпитализации составила 11,7±9 дней. Все случаи первичных опухолей были живы на момент обзора (диапазон: 6–126 месяцев). В заключение, резекция и немедленная реконструкция больших дефектов грудной стенки могут быть выполнены без операционной смертности и низкой заболеваемости, когда существует тесное сотрудничество между пластическими и торакальными бригадами.
1. Введение
Первичные или метастатические новообразования грудной стенки, как правило, инфильтрируют внешние слои грудной клетки и требуют больших резекций для обеспечения свободных краев.Такая операция сопряжена со сложными техническими проблемами из-за необходимости полного закрытия дефекта грудной клетки. Затем перед любой большой резекцией обязательно тщательное планирование возможностей реконструкции междисциплинарной командой [1].
Целью данной статьи является обзор нашего опыта резекции и реконструкции больших дефектов грудной клетки с применением междисциплинарного подхода. Случаи немелкоклеточного рака легкого с прорастанием в грудную стенку здесь не рассматриваются.
2. Пациенты и методы
2.1. Изучаемое население
человекМы провели ретроспективный обзор пациентов, прооперированных в нашем отделении с марта 1994 г. по март 2004 г., со следующими критериями включения: (1) диагноз первичного или метастатического новообразования грудной стенки, отличного от рака легкого; (2) поражение не менее трех ребер, грудины, ключицы или грудного отдела позвоночника; (3) поражение окружающих мягких тканей грудной клетки.
Карты были рассмотрены с учетом возраста на момент операции, пола, предшествующего медицинского и хирургического анамнеза и хирургических вмешательств: анатомических дефектов и методов реконструкции, общей продолжительности пребывания, послеоперационной заболеваемости, госпитальной летальности и выживаемости.
Все рассмотренные клинические параметры были систематизированы и проспективно зарегистрированы в компьютеризированной базе данных. Последующие данные были получены путем телефонных звонков пациенту или лечащему врачу.
2.2. Предоперационное обследование
Перед операцией карты пациентов, в том числе рентгенологические снимки и фотографии пациентов в случаях с изъязвлением кожи или массивным наружным разрастанием, были проанализированы многопрофильной командой, включающей торакальных и пластических хирургов, анестезиологов и респираторного физиотерапевта.КТ обычно использовалась в диагностической работе, а в некоторых случаях также была показана МРТ (рис. 1). Хирургическое лечение считалось приемлемым вариантом в тех случаях, когда все злокачественные локальные опухоли, включая свободные хирургические края, поддавались резекции и реконструкции. У пациентов с признаками бывшего рака биопсия для гистологического подтверждения не проводилась рутинно. В остальных случаях образцы были получены с помощью тонкоигольной аспирационной или инцизионной биопсии.
Рис.1.
МРТ большой саркомы в левой подмышечной области с прорастанием лопатки и тесным контактом с грудной стенкой.
Рис. 1.
МРТ большой саркомы в левой подмышечной области с прорастанием лопатки и тесным контактом с грудной стенкой.
Помимо технических соображений, пациент был признан операбельным при отсутствии серьезной неизлечимой сопутствующей патологии. Во всех случаях перед операцией измеряли функциональные пробы легких, но для резекции не было установлено конкретных нижних пределов.
2.3. Хирургия
Все хирургические вмешательства проводились под общей анестезией. Для обезболивания поставили торакальный эпидуральный катетер. Двухпросветную эндобронхиальную трубку устанавливали, если предполагалось поражение легкого. После индукции была показана антибиотикопрофилактика, которую повторяли каждые 6 часов до конца процедуры. В послеоперационном периоде было назначено только 3 дополнительные дозы антибиотика.
Резекция стенки грудной клетки единым блоком выполнена командой торакальной хирургии.Объем резекции считался достаточным, когда на замороженных срезах краев продемонстрировано отсутствие опухолевого вовлечения. Реконструкция включала установку протеза для стабилизации в большинстве случаев. Торакальная бригада приняла решение о показаниях к протезированию и типе используемого протеза в зависимости от политики отделения. Команда пластических хирургов отвечала за маневры по реконструкции мягких тканей. При необходимости положение пациента меняли, чтобы можно было собрать лоскут.
2.4. Послеоперационное течение и последующее наблюдение
Все пациенты были экстубированы сразу после операции и переведены в послеоперационную палату для наблюдения в течение первых 6–8 часов. При отсутствии осложнений больной возвращался в палату, где на следующее утро начиналась физическая активность под наблюдением физиотерапевта. При выписке все случаи были рассмотрены как торакальными, так и пластическими хирургами до полного заживления раны, а затем отправлены направившему их врачу для онкологической терапии или последующего наблюдения.
3. Результаты
3.1. Пациенты
Пятнадцать пациентов (11 женщин) соответствовали критериям включения. Всем им была выполнена полнослойная резекция грудной стенки (табл. 1). Возраст больных колебался от 18 до 75 лет (в среднем 54,8 года).
Таблица 1
Описание серии
Таблица 1
Описание серии
Большинство пациентов с рецидивами опухолей были направлены своим онкологом после различных схем химиотерапевтического лечения.Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертензия (7 случаев) и сахарный диабет (3 случая). Предоперационный диапазон ОФВ1 составлял 1520–2740 мл (среднее: 2062,5 мл; стандартное отклонение: 454).
Наиболее частыми диагнозами были ранее оперированный рак молочной железы (40%) и саркома (47%). Были диагностированы различные виды сарком, в том числе: первичная или рецидивирующая хондросаркома (3 случая), злокачественная фиброзная гистиоцитома (2 случая), остеосаркома, нейрофибросаркома и синовиальная саркома лопаточно-плечевого перехода (по одному случаю).У одного пациента была плоскоклеточная карцинома, вторичная по отношению к местной лучевой терапии детской рабдомиосаркомы, а в последнем случае был метастаз в грудину фолликулярной карциномы щитовидной железы.
3.2. Резекция грудной клетки
Частичная или тотальная стернэктомия (в большинстве случаев плюс резекция ребра) была выполнена 8 больным. У 6 удалено несколько ребер. Чаще всего поражалась передняя часть ребер, но в трех случаях резецировались боковые или заднебоковые области грудной клетки.В зависимости от степени и локализации поражения также удаляли позвоночные отростки или ключицу. У одного пациента потребовалась ампутация передней четвертины (плюс четыре ребра) (рис. 1, 2), а у другого были вовлечены только паравертебральные мышцы и позвоночные отростки.
Рис. 2.
Ампутация передней четвертины. Перед закрытием кожи можно увидеть кожно-мышечный лоскут, включающий трапециевидную, дельтовидную и лестничную мышцы, покрывающий протез из вспененного политетрафторэтилена.
Рис. 2.
Ампутация передней четвертины. Перед закрытием кожи можно увидеть кожно-мышечный лоскут, включающий трапециевидную, дельтовидную и лестничную мышцы, покрывающий протез из вспененного политетрафторэтилена.
3.3. Процедуры реконструкции
Во всех случаях производилось немедленное закрытие дефектов. В трех случаях для стабилизации грудной клетки не использовались протезы. В случае 9 (Таблица 1) восстановление было достигнуто с помощью лоскута из большой грудной мышцы, а в случае 15 (Таблица 1) — с размещением мышечно-кожного лоскута поперечной прямой мышцы живота (TRAM).Реконструкция в случае 1 (Таблица 1) была намного более сложной, поскольку для покрытия резецированной области потребовались комбинированные поясничные перфорантные лоскуты и кожно-мышечные лоскуты широчайшей мышцы спины. Стабилизация позвоночника не потребовалась. При этом пациент оставался в положении лежа в течение 72 часов.
Во всех остальных двенадцати случаях потребовалось протезирование. В 9 случаях одной сетки из вспененного политетрафторэтилена шириной 2 мм (7 пациентов) или полипропиленовой сетки (2 пациента) было достаточно. В 3 случаях использовали сэндвич из двух слоев нерассасывающейся сетки с наполнителем из метилметакрилата.
В 14 случаях для покрытия протеза использовали кожно-мышечные лоскуты. Широчайшие мышцы спины и контралатеральные большие грудные мышцы (отдельно или вместе) мобилизовали в большинстве случаев для достижения идеального покрытия дефектов. Одному пациенту (случай 2, табл. 1) потребовался комбинированный лоскут прямых мышц живота и большой грудной мышцы для тотального закрытия обширного правого нижнего переднего дефекта. В случае 14 (таблица 1) во время абляции был взят прочный кожно-мышечный лоскут, включая трапециевидные, дельтовидные и лестничные мышцы, которые обеспечили идеальное покрытие переднебокового протеза (рис. 2).В случае 13 (таблица 1) потребовалась большая мобилизация лоскута сальника для покрытия жесткого многослойного протеза и поддержки свободного кожного трансплантата расщепленной толщины (рис. 3, 4, 5).
Рис. 3.
Локальный рецидив рака молочной железы. Макроскопически здоровые кожа и подкожные слои были отмечены до операции.
Рис. 3.
Локальный рецидив рака молочной железы. Макроскопически здоровые кожа и подкожные слои были отмечены до операции.
Рис. 4.
КТ поражения: можно оценить инвазию всей толщины грудины и окружающих тканей.
Рис. 4.
КТ поражения: можно оценить инвазию всей толщины грудины и окружающих тканей.
Рис. 5.
Резекция единым блоком, включая опухоль, грудину и передние отделы всех пораженных ребер. Дефект восполнен жестким протезом, укрытым лоскутом большого сальника и свободным расщепленным кожным лоскутом.
Рис. 5.
Резекция единым блоком, включая опухоль, грудину и передние отделы всех пораженных ребер. Дефект восполнен жестким протезом, укрытым лоскутом большого сальника и свободным расщепленным кожным лоскутом.
3.4. Исходы
Тридцатидневная смертность была нулевой. Послеоперационный период протекал гладко у 11 пациентов. В одном случае потребовалась длительная искусственная вентиляция легких. Трем пациентам пришлось повторно оперироваться из-за несостоятельности лоскута, кровотечения и инфицирования протеза (по одному случаю).Пациент 5 (таблица 1) перенес инфекцию протеза, который пришлось эксплантировать. У нее было парадоксальное движение реберной клетки в течение нескольких недель, но дыхательная функция была в пределах нормы с ФЖЕЛ 86% и ОФВ1 79%.
У пациентки 15 (табл. 1) развился некроз широкого TRAM-лоскута, и ей пришлось повторно оперировать, чтобы закрыть дефект грудной стенки трапециевидным мышечно-кожным лоскутом. Дальнейшее заживление раны шло без осложнений.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 11,7±9 дней (медиана 9 дней, диапазон от 5 до 43 дней).
Информация о выживаемости была получена для всех пациентов. 3 женщины умерли от отдаленного рецидива рака молочной железы в 12, 22 и 30 месяцев. Все случаи первичных опухолей (8 случаев) были живы на момент обзора (диапазон: 6–126 месяцев, медиана: 61). Пациенты с метастазами имели меньшую выживаемость (диапазон: 11–36 месяцев; медиана: 24 месяца), но различия не были статистически различны из-за количества случаев (рис. 6).
Рис. 6.
Совокупные показатели выживаемости в серии с разделением случаев на первичные и вторичные (метастазы или локальные рецидивы рака молочной железы) новообразования грудной стенки.
Рис. 6.
Совокупные показатели выживаемости в серии с разделением случаев на первичные и вторичные (метастазы или локальные рецидивы рака молочной железы) новообразования грудной стенки.
4. Комментарии
Резекция грудной клетки — частая процедура в отделениях торакальной хирургии. Как указано выше, большинство резекций грудной клетки выполняются из-за вовлечения ребер у пациентов с периферическим НМРЛ, но хирургическое вмешательство обычно не рассматривается в случаях массивной инвазии окружающих мягких тканей.Это не относится к другим типам опухолей, где резекция и реконструкция единым блоком считается единственной эффективной терапией. Тесное сотрудничество между мультидисциплинарными хирургическими бригадами крайне желательно для того, чтобы объем резекции опухоли не был поставлен под угрозу из-за опасений по поводу возможности реконструкции больших и сложных дефектов [2].
Широко обсуждалось, что можно считать безопасным краем резекции. Маккормак и др. [3] предположили, что при саркоматозных опухолях в резекцию помимо всех пораженных тканей следует включать верхние и нижние здоровые ребра и межреберные мышцы.Позже Кинг и др. [4] рекомендовали свободный край 4 см для высокоагрессивных первичных опухолей и 2 см для метастазов, доброкачественных или низкодифференцированных опухолей, чтобы избежать местных рецидивов. Следуя рекомендациям МакКормака, в 2001 г. Warzelham et al. [5] обнаружили 64% 3-летнюю и 58% 5-летнюю выживаемость при саркомах грудной стенки. В нашей серии отсутствие опухолевого поражения, продемонстрированное на замороженных срезах, считалось достаточно безопасным, и не требовалось определенного расстояния от краев опухоли. Этот критерий кажется разумным при работе с большими опухолями, требующими обширной экстирпации тканей.Показатели выживаемости в наших случаях могли бы оправдать такое отношение.
Считается, что стабилизация грудной стенки протезом снижает потребность в длительной искусственной вентиляции легких и улучшает послеоперационную функцию легких [6]. Размер и место поражения влияют на выбор протеза. Жесткий протез кажется необходимым при стернальных и парастернальных дефектах, но мягких протезов достаточно при переднебоковых дефектах, чтобы избежать парадоксального движения грудной клетки [4]. Лоскен и др. [1] сообщили, что закрытие сетки чаще требовалось при боковых дефектах по сравнению с задними и передними.В нашей серии все, кроме трех случаев (одна задняя и две апикальные резекции), требовали протезирования для стабилизации. Не сообщалось об увеличении частоты септических осложнений или реакций на инородное тело при использовании протезов [7]. Таким образом, по нашему мнению, при наличии сомнений в отношении размера или положения дефекта рекомендуется протезирование. Существует небольшая разница между полипропиленовой сеткой и e-PTFE с точки зрения устойчивости к инфекции и отторжению [8], поэтому окончательное решение о типе используемого протеза зависит от политики учреждения.
Мышечные и кожно-мышечные лоскуты являются предпочтительными тканями для покрытия раны, предотвращения или снижения риска инфицирования, облитерации пространств и закрытия синтетической сетки [9,10]. В этой серии использовались только лоскуты на ножке. Их выбирали по близости, зная дугу вращения и рассчитывая площадь возможного покрытия. В большинстве случаев переносилась только одна мышца. Также большой сальник можно транспонировать в любую область на передней и боковой грудной стенке, обеспечивая надежное кровоснабжение и позволяя охватывать очень большие площади [9].
Как мы показали, массивная резекция грудной стенки может быть безопасно выполнена, и в большинстве опубликованных серий, включая эту, не сообщается о 30-дневной летальности [2,6,11–13]. По нашему опыту, в трех случаях потребовалась повторная операция, одна из них из-за несостоятельности мышечно-кожного лоскута. Зарегистрированная распространенность потери лоскута составляет около 5% [13,14], хотя Rivas et al. сообщили о 0%. [15]. Тотальный или частичный некроз лоскута представляет собой серьезную проблему, поскольку необходимо пытаться выполнить реконструкцию с использованием альтернативных мышечно-кожных лоскутов.В нашем случае трапециевидный лоскут успешно заменил широкий некротический TRAM-лоскут без дальнейших осложнений.
Сообщаемая 5-летняя выживаемость после резекции местно-рецидивного рака молочной железы колеблется от 34 до 58% [7]. Рецидив рака молочной железы считается системным заболеванием, и это определяет выживаемость. У наших пациентов выживаемость была плохой из-за массивного системного распространения заболевания, хотя ни у одного пациента не было локорегионарной недостаточности.
Выживаемость после резекции грудной стенки по поводу первично-злокачественных опухолей зависит от гистологии, наличия свободных краев резекции и отсутствия отдаленных метастазов [7].Сообщается, что 5-летняя выживаемость составляет около 50%. Наша 100% выживаемость в этой подгруппе случаев неверна из-за того, что мы изучали нерепрезентативную тщательно отобранную группу пациентов, но результаты обнадеживают и указывают на то, что даже при обширных новообразованиях можно получить большие безрецидивные периоды без рецидивов. оперативная смертность.
Резекция и реконструкция больших дефектов грудной клетки могут быть выполнены без операционной смертности, низкой заболеваемости и короткого восстановительного периода при наличии тесного сотрудничества между пластическими и торакальными бригадами.
Каталожные номера
1, , , , , , .Реконструктивный алгоритм пластической хирургии после обширной резекции грудной стенки
,Br J Plast Surg
,2004
, том.57
(стр.295
—302
)2, , .Реконструкция грудной стенки после резекции первичных злокачественных опухолей грудной стенки
,Eur J Cardiothorac Surg
,1990
, том.4
(стр.101
—104
)3, , , .Новые направления реконструкции скелета после резекции опухолей грудной стенки
,Ann Thorac Surg
,1981
, vol.31
(стр.45
—52
)4, , , , , .Первичные опухоли грудной стенки: факторы, влияющие на выживаемость
,Ann Thorac Surg
,1986
, vol.41
(стр.597
—601
)5, , , .Результаты хирургии первичных и метастатических опухолей грудной стенки
,Eur J Cardiothorac Surg
,2001
, vol.19
(стр.584
—588
)6, , , , , , .Функциональная оценка целостности грудной клетки после реконструкции метилметакрилатом
,Ann Thorac Surg
,2000
, vol.69
(стр.919
—923
)7, .Хирургическое лечение опухолей грудной стенки
,World J Surg
,2001
, том.25
(стр.218
—230
)8, , , , , , , .Ранние и отдаленные результаты протезирования грудной клетки
,J Thorac Cardiovasc Surg
,1999
, vol.117
(стр.588
—591
)9, .Реконструкция грудной клетки: отчет о 500 последовательных пациентах
98
(стр.804
—810
)10, , . .Реконструкция туловища
,Пластическая хирургия
,1990
Филадельфия
W.B. Saunders
(стр.3675
—3796
)11, , , .Реконструкция мягких тканей в торакальной хирургии
,Ann Thorac Surg
,1995
, vol.60
(стр.1372
—1375
)12, , , , .Использование лоскута «TRAM» при некоторых онкологических проблемах
,Int Surg
,2000
, vol.85
(стр.347
—352
)13, , , , .Реконструкция сложных онкологических дефектов грудной клетки: 10-летний опыт
,Ann Plast Surg
,2004
, vol.52
(стр.471
—479
)14, , , , , , .Резекция и реконструкция грудной клетки: 25-летний опыт
,Ann Thorac Surg
,2002
, vol.73
(стр.1720
—1725
)15, , .Реконструктивное лечение распространенного рака молочной железы
,Ann Plast Surg
,2001
, vol.47
(стр.234
—239
)© 2005 г. Опубликовано Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии
Опубликовано Европейской ассоциацией кардио-торакальной хирургии. Все права защищены.
Торакальная хирургия, дефекты грудной клетки
Отделение кардиоторакальной хирургии в Монтефиоре имеет надежную программу торакальной хирургии, которая лечит различные заболевания легких и грудной стенки.
Бригада пульмонологов Детской больницы в Монтефиоре (CHAM) часто лечит пациентов со сложными заболеваниями трахеи, требующими обширного хирургического лечения. Группа в Монтефиоре имеет большой опыт резекций трахеи и слайдовой трахеопластики, новой техники, которая лечит даже самые тяжелые формы стеноза трахеи, полные кольца трахеи.
Отделение интенсивной терапии, а также отделения легких, радиологии и инфекционных заболеваний в CHAM поддерживают активную программу лечения детей с пневмонией, состояние которой не улучшается с помощью медикаментозной терапии.Дети с пневмонией, которые не реагируют на антибиотики быстро, могут страдать такими осложнениями, как абсцесс в легком или эмпиема, инфекция в грудной полости. Команда в Монтефиоре оценивает этих пациентов с помощью ультразвука, метода, который не только безболезнен, но и позволяет избежать облучения ребенка. При выявлении осложнений пневмонии хирургическая бригада лечит пациентов с помощью видеоассистированной торакальной хирургии (ВАТС) – малоинвазивного доступа. Пациенты, которые могли провести в больнице недели, обычно могут вернуться домой всего через несколько дней после процедуры VATS.Детей с осложнениями пневмонии в плановом порядке переводят в ЧАМ со всей области для такой терапии.
Воронкообразная деформация грудной клетки и килевидная деформация грудной клетки являются распространенными дефектами грудной стенки, поражающими как детей младшего возраста, так и подростков. Торакальная программа в CHAM координирует уход за этими пациентами между легочным отделением, отделением психологии и хирургическим отделением. Выполняя модифицированную операцию Равича, хирурги в Монтефиоре имеют большой опыт работы с этим поражением, которое влияет не только на детский организм, но и на то, как они воспринимают себя в ключевой период развития.
Воронкообразная грудная клетка | Детская больница Колорадо
Как лечится воронкообразная грудная клетка?
Легкие случаи
Легкие случаи воронкообразной деформации грудной клетки можно лечить с помощью физиотерапии и упражнений, которые улучшают осанку вашего ребенка и мышцы грудной клетки, хотя депрессия грудной клетки не изменится.
От умеренных до тяжелых случаев
В случаях средней и тяжелой степени ваш хирург может порекомендовать хирургическую процедуру, которая поможет исправить деформацию.Существует два основных типа операций, которые используются для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки:
- Процедура Насса: Наиболее распространенной процедурой является процедура Насса. Ваш ребенок заснет под анестезией и не будет помнить процедуру. Хирург сделает небольшие надрезы по обеим сторонам грудной клетки и введет металлический стержень под грудину. Перекладина поможет переместить грудину в более нормальное положение. Он будет оставаться на месте в течение двух-четырех лет, а затем хирург удалит балку.После процедуры ваш ребенок останется в больнице на несколько дней, чтобы облегчить обезболивание и убедиться, что процедура не затронула легкие и сердце.
- Операция Равича: Другим вариантом является процедура Равича. Ваш ребенок заснет под анестезией и не будет помнить процедуру. Хирург сделает надрез по центру грудной клетки и изменит форму хрящей ребер. При необходимости хирургу может потребоваться поместить один или несколько стержней в грудную клетку, чтобы скорректировать форму.Эти стержни удаляются через 6-12 месяцев. Хирург также установит один или несколько дренажей. Вашему ребенку также может понадобиться плевральная дренажная трубка. После процедуры ваш ребенок останется в больнице на несколько дней, чтобы помочь снять боль и убедиться, что процедура не затронула его легкие и сердце.
После любой процедуры ваш ребенок будет посещать хирурга для последующего наблюдения, чтобы убедиться, что он хорошо заживает и его грудная клетка правильно реагирует на операцию.
Почему для лечения воронкообразной деформации выбирают нас?
Детские хирурги Детской больницы Колорадо имеют опыт оценки и лечения воронкообразной деформации грудной клетки как с помощью хирургического вмешательства, так и с помощью более консервативного лечения. Наши команды понимают, как воронкообразная грудная клетка может повлиять на вашего ребенка физически и психологически. Мы проведем вас через необходимые этапы диагностики и все доступные варианты лечения. Мы продолжим отношения с вашим ребенком в последующие годы, чтобы убедиться, что он хорошо реагирует на лечение и имеет наилучшие возможные результаты.
.