Пах на правой ноге болит психосоматика: Страница не найдена — Всё о болезнях ног и их лечении

Мерил Дж. Алаппатту

М. Дж. Алаппатту, PT, DPT, отделение физиотерапии, Университет Флориды, а/я 100154, Гейнсвилл, Флорида 32610-0154 (США).

Марк Д. Бишоп

MD Bishop, PT, PhD, отделение физиотерапии, Университет Флориды.

М.Дж. Алаппатту, PT, DPT, отделение физиотерапии, Университет Флориды, а/я 100154, Гейнсвилл, Флорида 32610-0154 (США).

MD Bishop, PT, PhD, отделение физиотерапии, Университет Флориды.

Поступило 1 ноября 2010 г .; Принято 16 июня 2011 г.

Abstract

Хроническая тазовая боль у женщин является изнурительным и дорогостоящим заболеванием, которое часто лечат физиотерапевты.Этиология этого состояния является многофакторной и плохо изученной, учитывая сложное взаимодействие мышц, костей и мягких тканей, составляющих таз. Существует несколько руководств по лечению этого состояния. В последнее десятилетие несколько исследователей подчеркнули роль психологических переменных в таких состояниях, как вульводиния и синдром болезненного мочевого пузыря. Страх, связанный с болью, находится в центре внимания модели избегания страха (FAM) боли, которая предполагает, что у некоторых людей более вероятно развитие и сохранение боли после травмы из-за их эмоциональных и поведенческих реакций на боль.FAM группирует людей в 2 класса на основе того, как они реагируют на боль: люди с низким уровнем страха, противостоящие боли и восстанавливающиеся после травмы, и люди, которые катастрофизируют боль — реакция, которая приводит к поведению избегания/избегания, неиспользованию и инвалидности. . Учитывая наличие связанных с болью когниций у женщин с хронической тазовой болью, включая повышенную бдительность, катастрофизацию и тревогу, исследования, направленные на применение FAM для руководства терапевтическими вмешательствами, оправданы. Отдельные сегменты FAM были изучены, чтобы теоретизировать, почему традиционные подходы (например, лекарства и хирургия) могут не привести к успешным результатам.Однако явное применение FAM для руководства физиотерапевтическими вмешательствами у женщин с хронической тазовой болью не является рутинным. Интеграция FAM может направлять принятие клинических решений физиотерапевтами на основе связанных с болью познаний и поведения пациентов. Целью этой статьи является предоставление информации о FAM мышечно-скелетной боли и доказательство значимости FAM для хронической тазовой боли у женщин.

Хроническая тазовая боль (ХТБ) является распространенным, дорогостоящим состоянием, диагностика и лечение которого часто затруднены из-за сложности причинных факторов и множества пораженных структур. Хроническая тазовая боль определяется как незлокачественная постоянная или рецидивирующая боль в структурах, связанных с тазом, длящаяся не менее 6 месяцев и часто связанная с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными последствиями. Если присутствуют механизмы неострой и центральной сенсибилизации боли, то состояние считается хроническим независимо от временных рамок. ¹ Многофакторная этиология ХТБ усложняет лечение и реабилитацию и считается медицинским «кошмаром» для клиницистов. ² Хроническая тазовая боль не является болезнью; скорее, это состояние, связанное с дисфункцией одной или, как правило, нескольких из следующих систем организма: гинекологической, урологической, желудочно-кишечной, костно-мышечной и неврологической (4). ² Распространенность ХТБ среди населения в США, Великобритании и Новой Зеландии оценивается в 14,7%, 24% и 25% соответственно, ^{3 – 5 CPP в первичной медико-санитарной помощи 3.7% сопоставимы с таковыми при болях в пояснице (4,1%) и астме (3,8%). 6 Недавнее исследование оценило ежегодные затраты только на лечение эндометриоза в 2002 году в 22 миллиарда долларов. 7 В дополнение к экономическим последствиям, CPP дорого обходится с точки зрения эмоционального и психологического стресса. Женщины с CPP, вероятно, сообщают о депрессии, беспокойстве и нарушениях сна, в дополнение к ограничениям сексуальной активности и подвижности. 8 , 9}

Табл.

Органические и неорганические «психологические» причины тазовой боли ^a

В дополнение к определенным органам следующие поддерживающие структуры могут способствовать ЦТБ: мышцы живота и тазового дна (МТД), связки, сухожилия, фасции, кровеносные сосуды, периферическая и центральная нервная система. ¹⁰ Хирургические процедуры или любой органический воспалительный процесс, такой как эндометриоз или синдром раздраженного кишечника, могут привести к рубцеванию и спайкам, вызывая боль в пораженных внутренних органах, боль в ПФМ или и то, и другое. ¹¹ Мышцы тазового дна, пораженные спайками или воспалением, вызванным органическим (патологическим) процессом или хирургическим вмешательством, могут спазмироваться, укорачиваться и иметь триггерные точки, что, как полагают, приводит к боли. ¹²

Имеются данные о том, что ЦПД связан с мышечно-скелетной болью в ПФМ ¹³ ; поэтому физиотерапевты, обученные реабилитации тазового дна, все чаще включаются в междисциплинарный подход к лечению ХТБ. ^{14 , 15} Лечебные вмешательства могут включать мануальную терапию PFM, электромиографическую биологическую обратную связь, электрическую стимуляцию, релаксацию и упражнения. Хотя подходы к лечению, направленные на улучшение соматических нарушений, являются основополагающими в практике физиотерапевта, все больше данных свидетельствует о том, что женщинам с ХТБ лучше помогает подход к лечению, который включает когнитивно-поведенческие вмешательства, направленные на снижение определенных связанных с болью когнитивных функций, включая страх, связанный с болью. тревога, связанная с болью, и катастрофизация. ^{16 , 17} Эти переменные являются краеугольным камнем модели избегания страха (FAM) скелетно-мышечной боли, ¹⁸ концептуальной модели, которая теоретизирует, как определенные психологические переменные могут способствовать поддержанию скелетно-мышечной боли. Первоначально модель была введена для объяснения потенциальных психологических причин хронической боли в пояснице, ¹⁹ , и с тех пор другие авторы продемонстрировали, как эти психологические переменные способствуют сохранению боли и инвалидности у людей с болью в колене, ^{20 – 22} боль в лодыжке ²³ и, в меньшей степени, боль в области таза. ^{24 , 25} Принимая во внимание все больше данных о наличии вышеупомянутых психологических переменных у женщин с ХТБ, использование FAM для выявления женщин, которые могут получить пользу от вмешательств, нацеленных на психологические переменные, в дополнение к стандартным физиотерапевтическим вмешательствам, имеет потенциал для улучшения функциональных исходов у женщин с ХТБ, направленных к физиотерапевтам. Таким образом, цели этой статьи: (1) кратко предоставить справочную информацию о FAM скелетно-мышечной боли и обсудить ее отношение к другим заболеваниям опорно-двигательного аппарата, обычно лечащимся терапевтами, и (2) продемонстрировать актуальность FAM боли для женщин. с CPP, чтобы обеспечить поддержку использования направленных физиотерапевтом вмешательств, направленных на связанные с болью когнитивные функции у женщин с CPP.

FAM боли при распространенных заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Lethem et al ¹⁹ представили FAM в качестве теоретической модели для объяснения того, почему некоторые люди восстанавливаются после болезненной травмы, тогда как у других, проявляющих определенное поведение и когнитивные способности, связанные с болью, развивается хроническая боль . Первоначальная модель была основана на центральной идее страха перед болью и была разработана для понимания того, как преувеличенное восприятие боли способствует сохранению хронических болей, особенно болей в пояснице.Модель включает две крайности в спектре копинг-реакций на боль: конфронтацию и избегание. Люди, которые сталкиваются с болью, положительно адаптируются к травме; они мотивированы вернуться к своим прежним занятиям и рассматривают боль только как временное раздражение. Люди другой крайности, которые избегают боли, мотивированы избегать действий и переживаний, которые они воспринимают как болезненные. Считается, что это поведение избегания приводит к негативным физическим и психологическим последствиям, таким как неподвижность и усиление несоответствия между ощущением боли, ощущением боли и поведением.

Другие авторы ^{18 , 26 – 28} дальнейшее уточнение FAM для включения дополнительных переменных, которые, как считается, вносят вклад в цикл поведения страха и избегания боли, в том числе при хронических болевых расстройствах тревога и боль катастрофизируют (). Эти 3 переменные — страх, связанный с болью, тревога, связанная с болью, и катастрофизация боли — являются центральными компонентами текущей FAM и, как полагают, приводят к поведению избегания/избегания, неиспользованию и инвалидности, подвергая человека риску повторной травмы. сохранение негативных когниций и поведения, связанных с болью, или и того, и другого.

Модель избегания страха хронической боли. Воспроизведено с разрешения Leeuw M, Goossens ME, Linton SJ и др. Модель избегания страха скелетно-мышечной боли: современное состояние научных данных. J Behav Med . 2007; 30:77–94. Copyright 2007, Springer Publishing Co.

Страх, связанный с болью, включает страх ощущения боли, страх движения или повторной травмы, а также страх физической активности, которая, как предполагается, вызывает боль. ²⁷ Люди со страхом, связанным с болью, скорее всего, избегают действий или движений, которые, по их мнению, могут вызвать боль, что еще больше усугубляет негативные представления, связанные с болью, об этих действиях, неиспользовании и декондиционировании.Считается, что страх, связанный с болью, способствует переходу от острой боли в пояснице к хронической боли в пояснице, ²⁸ , а многочисленные исследования продемонстрировали связь страха, связанного с болью, с инвалидностью у пациентов с хронической болью. 29 ^{, 30} и острая ³¹ боль в пояснице, остеоартроз тазобедренного и коленного суставов, ^{32 , 33} и дисфункция стопы и голеностопного сустава. ²³

Катастрофизация боли используется для описания того, как человек реагирует на реальную или надвигающуюся боль, и ее наличие считается фактором риска развития хронической боли. ^{28 , 34} Катастрофизация включает в себя тенденцию сосредотачиваться на ощущении боли (руминация), преувеличивать угрозу боли (увеличение) и негативно оценивать способность справляться с болью (беспомощность). ³⁵ Имеются убедительные доказательства связи между катастрофизацией и интенсивностью боли при острых ³⁶ и хронических ^{32 , 34 , 37} болевых состояний и ^{28 , 32 , 38} В экспериментальных условиях было показано, что катастрофизация связана с увеличением временной суммации боли с тепловыми раздражителями (увеличение оценки боли в ответ на повторяющиеся низкочастотные тепловые раздражители). ) для пациентов с хронической болью в пояснице. ³⁹ В этом исследовании болевая чувствительность оценивалась с помощью термических раздражителей в области предплечья, удаленной от нижней части спины, что позволяет предположить, что общая болевая чувствительность была повышена у пациентов, у которых были катастрофические мысли о своей боли.Катастрофизация боли также была определена как потенциальный предиктор послеоперационных исходов. Шкала дооперационной катастрофизации боли у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава, использовалась для прогнозирования краткосрочной (6 недель) и долгосрочной (24 месяца) персистирующей послеоперационной боли ^{20 , 22} ; результаты показали, что скрининг катастрофизации перед операцией может помочь выявить пациентов, которые могут быть подвержены риску развития хронической боли.

Тревога, связанная с болью, является третьим ключевым компонентом FAM боли.Хотя термины «страх» и «тревога» в литературе используются взаимозаменяемо, считается, что тревога, связанная с болью, менее интенсивна, чем страх, связанный с болью. Страх, связанный с болью, приводит к защитному поведению в присутствии болевого раздражителя, тогда как тревога, связанная с болью, приводит к превентивному поведению, включая избегание и повышенную бдительность в отношении воспринимаемой надвигающейся боли. ¹⁸ Сверхбдительные люди склонны направлять свое внимание на потенциальную угрозу болезненного раздражителя, в то время как они отвлекаются от нейтральных раздражителей.В недавнем исследовании ⁴⁰ изучалась предвзятость внимания к различным выражениям лица у пациентов с хронической мышечно-скелетной болью, в первую очередь в верхней конечности. Пациенты с хронической болью и высоким уровнем страха перед болью больше обращали внимание на болезненные выражения лица, что позволяет предположить, что присутствие страха опосредовало внимание к болезненному стимулу. В исследовании пациентов с фибромиалгией и заболеванием височно-нижнечелюстного сустава усиление стимула давления происходило даже на безвредных уровнях, что позволяет предположить, что избирательное внимание с течением времени к стимулу, связанному с болью (например, к давлению у пациентов с фибромиалгией), будет усиливать интенсивность боли при минимально опасный раздражитель. ⁴¹ Эти исследования подчеркивают взаимосвязь между тревожностью, связанной с болью, и страхом, связанным с болью, и предполагают, что наличие тревожности, связанной с болью, может стирать границы между фактическим стимулом и ожидаемым стимулом.

Было показано, что наличие психологических переменных, связанных с болью, способствует поддержанию общих заболеваний опорно-двигательного аппарата, которыми занимаются физиотерапевты. Новой областью практики физиотерапевтов является тазовая боль у женщин, и физиотерапевты все чаще включаются в состав междисциплинарного командного подхода к лечению дисфункции и боли PFM.Далее мы представляем обзор этиологии ХТБ у женщин, представляем доказательства наличия психологических переменных, связанных с болью, у женщин с ХТБ, и теоретизируем, как FAM скелетно-мышечной боли может иметь отношение к лечению ХТБ у женщин физиотерапевтами. .

ХТБ у женщин

Органические причины тазовой боли

Гинекологические причины ХТБ включают эндометриоз и синдром вульварной боли. ^{2 , 42} При эндометриозе ткани эндометрия разрастаются вне матки, как правило, на яичниках или тазовой брюшине, что приводит к воспалительной реакции, связанной с рубцеванием, спайками, фиброзом, снижением фертильности и болью. ^{43 , 44} Симптомы хронической боли, обычно связанные с эндометриозом, включают нециклические или рецидивирующие боли, диспареунию и дисменорею. ⁴⁵ Синдром вульварной боли или вульводиния определяется как дискомфорт в области вульвы, часто описываемый как жгучая боль, возникающий при отсутствии физикальных признаков или специфического клинически идентифицируемого неврологического расстройства. ⁴⁶ Вульводиния классифицируется по локализации боли — генерализованной (вульва целиком) или локализованной (например, преддверие вульвы, клитор) — и по тому, спровоцирована ли боль (например, пенетрация), неспровоцирована или и то, и другое.Считается, что этому болевому расстройству способствуют многочисленные этиологические факторы; эти факторы включают эмбриологические аномалии, гормональные факторы, воспаление, инфекцию и невропатические изменения. ⁴⁶

Распространенной мочеполовой причиной ХТБ является синдром болезненного мочевого пузыря , который определяется Международным обществом воздержания как «жалоба на надлобковую боль, связанную с наполнением мочевого пузыря, сопровождающуюся другими симптомами, такими как учащение дневного и ночного отсутствие доказанной мочевой инфекции или другой очевидной патологии. ⁴⁷ Хотя в литературе термин «синдром болезненного мочевого пузыря» используется взаимозаменяемо, он отличается от его субкомпонента, интерстициального цистита, который представляет собой состояние, подтверждаемое специфическими гистологическими и цистоскопическими признаками мочевого пузыря. ⁴⁸ Не существует диагностических тестов или мер для подтверждения наличия синдрома болезненного мочевого пузыря; скорее, диагноз синдрома болезненного мочевого пузыря основывается на симптомах пациента. Жалобы на боль у женщин могут затрагивать структуры нижних мочевыводящих путей, вульвы, влагалища или любую их комбинацию.Синдром болезненного мочевого пузыря чаще встречается у женщин, ⁴⁹ , при этом распространенность в США, по оценкам, составляет от 25 до 30 миллионов женщин. ⁵⁰

Все больше данных свидетельствует о том, что дисфункция PFM связана с CPP. ^{51 , 52} В недавнем исследовании Montenegro et al ⁵³ обнаружили значительную разницу между распространенностью боли при ПФМ у женщин с множественными состояниями ХТБ и у здоровых женщин, что позволяет предположить связь между наличием органического болевого состояния и боли PFM.Систематический обзор 2010 г. ⁵⁴ пришел к выводу, что миофасциальная боль в малоберцовой кости связана с несколькими различными состояниями CPP, которые возникают у женщин; к ним относятся вульводиния, эндометриоз и интерстициальный цистит, но не ограничиваются ими. Физиотерапевтические вмешательства, такие как электромиографическая биологическая обратная связь, миофасциальное расслабление болезненных триггерных точек тазового дна и техники массажа Тиле, были рекомендованы для пациентов с вторичной дисфункцией PFM из-за состояний CPP. ^{10 , 14 , 55 , 56} Однако эти рекомендуемые вмешательства следует применять с осторожностью, поскольку они основаны как на клинических, так и на экспертных рекомендациях, наблюдательных исследованиях.

Связанные с болью психологические переменные, связанные с ХТБ у женщин

В дополнение к доказательствам висцеральной и мышечной боли у женщин с ХТБ, несколько исследований за последнее десятилетие начали смещать акцент с биомедицинских механизмов на психологические переменные, связанные с CPP и, в частности, как эти переменные могут способствовать поддержанию различных типов CPP.В 1988 году Kellner et al. ⁵⁷ продемонстрировали, что уровни депрессии и тревоги были значительно выше у пациентов с тазовой болью и что эти переменные значимо коррелировали с ипохондрическими убеждениями. Эти авторы предположили, что психологический дистресс, связанный с болевыми симптомами, мог увековечить это состояние. В более поздних исследованиях изучалась взаимосвязь психологических переменных с половым актом и сексуальным возбуждением. Payne ⁵⁸ сообщил, что женщины с вульводинией сообщали о большей повышенной настороженности в отношении боли во время полового акта (диспареуния), предполагая, что повышенное внимание, уделяемое угрозе потенциально болезненных раздражителей во время полового акта, могло препятствовать сексуальному возбуждению и уменьшать опыт полового акта.Женщины с вульводинией также сообщали о более катастрофических мыслях о боли, связанной с половым актом, чем о боли, не связанной с половым актом. ⁵⁹ При обследовании женщин с интерстициальным циститом ⁶⁰ значительное число женщин с жалобами на ХТБ сообщили о боязни боли во время полового акта по сравнению с результатами для здоровых женщин; кроме того, у женщин с жалобами на ХТБ значительно чаще отмечались случаи диспареунии. В недавнем исследовании ⁶¹ изучалась взаимосвязь катастрофизации, повышенной бдительности, беспокойства, самоэффективности боли и страха, связанного с болью, с половым актом и индуцированной болью в преддверии вульвы.Анализ данных показал, что катастрофизация была единственной переменной, которая внесла существенный вклад в боль, связанную с половым актом, что указывает на то, что катастрофизация может играть важную роль в боли, связанной с половым актом. Точно так же Granot и Lavee ⁶² пришли к выводу, что катастрофические мысли о боли связаны с диспареунией у женщин с вульводинией. Другим ключевым наблюдением этого исследования было отсутствие корреляции между вышеупомянутыми психологическими переменными и болью в преддверии вульвы при пальпации ватным тампоном; авторы приписали это открытие относительному неэмоциональному переживанию индуцированной боли по сравнению с высокоэмоциональным опытом полового акта.

Другие авторы использовали количественное сенсорное тестирование, метод количественной оценки болевой чувствительности в локальных и отдаленных местах по отношению к болезненным участкам, для оценки генерализованной гиперчувствительности к боли и взаимосвязи конкретных психологических переменных с экспериментальной болью. Granot et al. ⁶³ применили серию тепловых воздействий на предплечья женщин с вульводинией и здоровых женщин. Пороги тепловой боли у женщин с вульводинией были значительно ниже, чем у здоровых женщин, а надпороговые оценки боли и тревожности были значительно выше у женщин с вульводинией.Эти результаты позволяют предположить, что женщины с вульводинией могут иметь повышенную чувствительность к боли, возможно, частично из-за изменений в обработке боли, опосредованной центральной нервной системой, что было продемонстрировано в других группах населения с хронической болью. ^{39 , 64 – 66}

Использование FAM в лечебных вмешательствах при ХПД

отношение к экспериментальным и сексуальным стимулам у женщин с ХТБ.Психологические переменные, представленные в вышеупомянутых исследованиях, являются компонентами FAM боли; физиотерапевты должны выявлять наличие этих переменных с помощью надлежащих инструментов скрининга, и наличие этих переменных должно влиять на то, как лечебные вмешательства проводятся в практике физиотерапевтов.

В клиническом комментарии 2003 года Бержерон и Лорд ⁶⁷ призвали к интеграции физиотерапии и когнитивно-поведенческой терапии для женщин с половыми болевыми расстройствами.Несмотря на эти рекомендации, вмешательства, нацеленные на психологические переменные у женщин с ХТБ, по-видимому, не широко используются физиотерапевтами в качестве дополнения к традиционным физиотерапевтическим вмешательствам. В недавнем опросе физиотерапевтов, лечащих вульводинию, ⁶⁸ 68% терапевтов согласились с 9 методами лечения. Все эти методы были сосредоточены на мануальной терапии и упражнениях для тазобедренных суставов и тазового пояса, диетических модификациях и биомеханической коррекции пораженных суставов, но ни один из них не был нацелен на когнитивные процессы, связанные с болью, такие как страх боли, катастрофизация или тревога по поводу боли.Результаты этого опроса показали, что, хотя большинство физиотерапевтов, лечащих вульводинию, проводят обучение пациентов о сексуальной дисфункции и использовании модальностей (например, вибраторов, расширителей), которые могут помочь с такой дисфункцией и болью, конкретные когнитивные стратегии преодоления не появляются. широко предлагается физиотерапевтами.

Мы считаем, что физиотерапевтические лечебные вмешательства, доказавшие свою эффективность при лечении боли при ПФМ, связанной с CPP ^{10 , 14 , 55 ,} , должны быть дополнены 60 5 ^, со специфическими когнитивными копинг-стратегиями.Когнитивные стратегии выживания должны включать обучение тому, как определенные психологические факторы, такие как катастрофизация, связанные с болью страх и тревога, а также смещение внимания к боли во время полового акта, могут повлиять на сексуальную функцию и восприятие боли во время полового акта и других действий, о которых могут сообщить пациенты. боль. Когнитивные стратегии совладания также должны включать конкретные инструкции по снижению повышенной бдительности и ожиданию болевых стимулов во время действий, которые, как сообщается, вызывают боль, и навыков самоконтроля, таких как обучение релаксации в периоды боли и постепенное воздействие на действия, которые, как сообщается, вызывают боль.Учитывая предыдущую идентификацию этих психологических факторов у женщин с CPP, применение FAM представляется актуальным и даже необходимым для достижения более желаемых результатов боли и сексуальной функции.

Использование скрининговых опросников, таких как Шкала катастрофизации боли, ⁶⁹ Опросник страха перед болью, ⁷⁰ и Опросник тревожных состояний ⁷¹ , при начальной оценке физиотерапии, вероятно, дает важную информацию о наличии психологические переменные у пациентов, направленных к физиотерапевтам для реабилитации тазового дна; эта информация может изменить подход к лечению пациентов.Кроме того, эти меры скрининга могут сигнализировать о необходимости направления к другому поставщику медицинских услуг, например, к клиническому психологу или сексопатологу, в сочетании с физиотерапевтическими вмешательствами. Мы рекомендуем, чтобы скрининг психологических переменных, связанных с болью, был включен в рутинную практику при оценке физиотерапии и обследовании пациентов с ХТБ. Хотя эти скрининговые меры используются для выявления наличия определенных психологических переменных, их дальнейшее использование в течение курса лечения важно для оценки того, произошли ли изменения в переменных, связанных с болью.

Хорошо спланированное исследование вмешательств при вульводинии и связанной с ней диспареунии рандомизировало женщин с диагнозом этих состояний в 1 из 3 групп вмешательства: групповая когнитивно-поведенческая терапия, электромиографическая интравагинальная биологическая обратная связь и вестибулэктомия. ¹⁶ 2 консервативных вмешательства включали некоторые вмешательства, обычно используемые физиотерапевтами, такие как упражнения PFM, электромиографическая биологическая обратная связь и расширение влагалища. Кроме того, когнитивно-поведенческая терапия включала обучение вульводинии, диспареунии, мышечной релаксации, упражнениям Кегеля и расширению влагалища.Цели когнитивно-поведенческой терапии заключались в уменьшении страха боли и других связанных с болью когниций, связанных с половым актом, повышении уровня сексуальной активности и уменьшении боли. Электромиографическое вмешательство с биологической обратной связью состояло из фазических и тонических сокращений PFM, за которыми следовали периоды расслабления. Результаты этого исследования показали, что все вмешательства привели к положительной сексуальной функции и результатам психологической адаптации, которые продолжали сохраняться в течение 6 месяцев наблюдения.

Как было предложено Bergeron et al. ^{16 , 67} и продемонстрировано в другом исследовании, ¹⁷ когнитивно-поведенческая терапия является эффективным лечебным вмешательством для женщин с ХТБ, особенно с вульводинией, и многими когнитивно-поведенческими расстройствами. вмешательства (например, модификация активности, обучение релаксации, информирование о состоянии и навыки самоконтроля) вполне входят в сферу деятельности физиотерапевта.

Другим типом лечебного вмешательства, которое широко изучалось у пациентов с болью в пояснице, является поэтапное воздействие действий, связанных со страхом, связанным с болью, с целью поощрения пациентов к действиям, которые, как они опасаются, вызовут боль.Для женщин с ХТБ и возникающей в результате диспареунией одним из таких занятий часто является половой акт. Насколько нам известно, нет исследований, в которых бы сравнивалась эффективность протокола градуированного воздействия с эффективностью когнитивно-поведенческой терапии или других вмешательств в отношении боли и сексуальной функции у пациентов с ХТБ. Для женщин с ХТБ эти протоколы должны включать не только простые упражнения для расширения влагалища, которые обычно используются в клинической практике, но и вмешательства, которые фактически имитируют половой акт.

В дополнение к реабилитационным вмешательствам важно совместное психосексуальное лечение женщин с ХТБ. Физиотерапевты, обученные лечению скелетно-мышечной дисфункции тазового дна, могут включать в свою практику определенные когнитивно-поведенческие вмешательства, но женщинам, которые жалуются на тазовые боли и сообщают о сексуальной дисфункции или проблемах с близостью, рекомендуется направить к сексологу или психотерапевту. жалобы на тазовые боли. Сексотерапевты могут помочь в решении проблем с низким либидо или возбуждением в дополнение к влиянию сексуальной дисфункции на интимные отношения. ^{15 , 72} Weijmar Schultz et al ⁷³ выступали за тщательную психологическую оценку женщин с ХТБ и рекомендовали начинать психотерапию в первую очередь при наличии признаков психопатологии.

Имеются данные, свидетельствующие о том, что женщины с ХТБ демонстрируют более низкий уровень полового влечения и возбуждения, чем здоровые женщины. ^{74 , 75} Payne et al ⁷⁴ сообщили, что женщины с вульводинией испытывали больше трудностей с сексуальным возбуждением, выделением смазки и сексуальным желанием, чем женщины без боли, и что у них были более катастрофические мысли и повышенная бдительность, связанные с болью во время полового акта. .Brauer et al. ⁷⁶ использовали угрозу боли в дистальном отделе (лодыжке) во время эротического клипа, чтобы оценить, как страх перед болезненным стимулом может повлиять на сексуальное возбуждение. Интересно, что не было никакой разницы в степени снижения сексуального возбуждения между женщинами с диспареунией и женщинами без сексуальной дисфункции; обе группы демонстрировали меньшее возбуждение при угрозе болевого раздражителя, что позволяет предположить, что угроза боли может снизить возбуждение даже при отсутствии сообщения о сексуальной дисфункции.В исследовании 2009 года Brauer et al. ⁷⁷ оценили, как эмоциональная оценка события или переживания повлияет на генитальное возбуждение. Они сообщили, что отрицательные оценки были связаны со снижением возбуждения как у женщин с диспареунией, так и у женщин без нее. Этот результат предполагает, что негативная эмоциональная оценка опыта, связанного с болью, такого как половой акт, может влиять на возбуждение у женщин, несмотря на уровень их сексуальной функции. Эти данные свидетельствуют о том, что в дополнение к скринингу психологических переменных у женщин с ХТБ может быть целесообразно расспросить пациенток об уровне их сексуального влечения и возбуждения, даже если они не сообщают о боли при половом акте.

Наши рекомендации по ведению физиотерапевтами ХТБ начинаются со скрининга на наличие психологических переменных, включая катастрофизацию, страх и тревогу. В настоящее время не существует порогового или порогового показателя для таких показателей, связанных с ЦПД у женщин, чтобы указать, что пациенты могут получить пользу от психотерапии или сексотерапии до или в сочетании с физиотерапией. Физиотерапевтические вмешательства должны включать информирование о состоянии пациентов и информацию о наличии этих переменных и о том, как они могут влиять на симптомы пациентов (например, как избирательное внимание к болевым раздражителям во время полового акта может усилить восприятие боли при половом акте).В лечение следует включить навыки самоконтроля, такие как методы обезболивания или стратегии релаксации. Другие вмешательства должны быть нацелены на источники мышечно-скелетной тазовой боли и могут включать методы мануальной терапии, массаж и расслабление или усиление PFM. Наконец, междисциплинарное сотрудничество с другими специалистами в области здравоохранения, включая, помимо прочего, врачей, клинических психологов и сексопатологов, вероятно, повысит качество и объем помощи пациентам.

Заключение

В литературе предполагается, что психологические переменные, присутствующие в FAM, также наблюдаются у женщин с ХТБ, что указывает на актуальность этой теоретической модели для женщин с ХТБ. Ограничением генерализуемости FAM мышечно-скелетной боли для CPP является инициация цикла страха-избегания и связанных с ним последствий. FAM мышечно-скелетной боли демонстрирует, что травма приводит к болевому ощущению; вышеупомянутые состояния CPP часто связаны с некоторым типом органической патологии, которая длится дольше, чем острая боль.Точно так же последствия психологических переменных, связанных с болью, при мышечно-скелетной боли включают неиспользование и инвалидность. У женщин с ХТБ последствия, вероятно, включают сексуальную дисфункцию и потерю близости с партнером. Еще одно ограничение FAM по отношению к CPP заключается в том, что нет никаких указаний на существование причинной структуры, как показано Leeuw et al ¹⁸ для модели, специфичной для боли в пояснице. Например, нет никаких доказательств того, что катастрофизация приводит к связанной с болью тревоге и страху перед болью; возможно, что страх боли, катастрофизация и связанная с болью тревога представляют собой группу психологических факторов, связанных с ХТБ у женщин.

Отдельные компоненты FAM боли были изучены у женщин с CPP, но явное применение FAM для руководства физиотерапевтическими лечебными вмешательствами отсутствует. Наличие психологических переменных может потребовать когнитивно-поведенческих вмешательств, которые, по-видимому, тесно коррелируют с вмешательствами, обычно практикуемыми физиотерапевтами, которые лечат женщин с ЦТБ и ассоциированной скелетно-мышечной дисфункцией тазового дна.

Недостаточно контролируемых исследований, оценивающих эффективность вмешательств, направленных на снижение определенных когнитивных функций, связанных с болью.Будущие исследования должны включать рандомизированные контролируемые испытания, которые охватывают больше, чем просто скрининг, чтобы определить, меняются ли когнитивные функции, связанные с болью, с течением времени при сочетании реабилитационных, медицинских и психологических вмешательств. Кроме того, в будущих исследованиях следует сравнить эффективность традиционных реабилитационных вмешательств при ХТБ у женщин с эффективностью вмешательств, специально нацеленных на переменные, связанные с болью.

Сноски

Оба автора представили концепцию/идею/дизайн проекта и написали его.Д-р Алаппатту обеспечивал управление проектом. Доктор Бишоп провел консультацию (включая проверку рукописи перед отправкой).

Эта работа была представлена ​​на собрании объединенных секций Американской ассоциации физиотерапии; 9–12 февраля 2011 г.; Новый Орлеан, Луизиана; и на Междисциплинарном собрании Совета аспирантов Университета Флориды; 2–3 февраля 2011 г.; Гейнсвилл, Флорида.

Эта работа была частично поддержана за счет средств, выделенных Национальным институтом артрита, скелетно-мышечных и кожных заболеваний (грант K01AR054331) д-ру Бишопу и Фонда содействия физиотерапии в докторантуре I стипендии д-ру Алаппатту.Доктор Алаппатту выражает признательность за финансовую поддержку гранта Национального института здравоохранения по междисциплинарному обучению в области реабилитации и нейромышечной пластичности. Кроме того, доктор Алаппатту финансировался Фондом физиотерапии в виде докторской стипендии Флоренс П. Кендалл, которая включала время, в течение которого готовилась рукопись.

Каталожные номера

Духовное значение боли в бедре

Боль в бедрах может возникать по-разному. Может быть напряжение в передней части бедер, общая скованность во всем тазобедренном суставе или даже ишиас, который также считается болью в пояснице.

Все мы знаем, где находятся наши бедра, но тазобедренный сустав — это главный сустав нашего тела, выполняющий множество функций. Большая часть наших движений исходит от тазобедренных суставов, и когда есть боль в бедрах, стоит обратиться к врачу или физиотерапевту.Также стоит рассмотреть духовный смысл боли в бедре.

Ты застрял?

Тазобедренные суставы позволяют нам ходить, бегать, ездить на велосипеде и даже ползать. Когда бедра работают неправильно, мы застреваем на месте, не в силах двигаться вперед или назад. Если боль в бедре мешает вам двигаться, как обычно, возможно, ваши бедра пытаются вам что-то сказать. Спросите себя:

• Куда я иду в своей жизни?
• Действительно ли я хочу идти в этом направлении?
• Где еще или как еще я чувствую эмоциональное или духовное застревание?
• Если бы я мог переехать куда угодно, куда бы я хотел отправиться?
• Что мне мешает делать боль в бедре? Эти вещи я действительно хочу делать?

С учетом соединений: бедра и таз

Бедра, конечно, связаны с тазом.Энергетически они связаны со второй чакрой, свадистхана , которая расположена внизу живота на линии крестца. Это энергетический центр, связанный с созиданием, в частности с репродуктивным поколением. Это наш сексуальный, чувственный центр и местонахождение наших гениталий, это самое сокровенное место внутри нас. Самый быстрый способ вывести эту чакру из равновесия — это когда мы чувствуем себя небезопасно.

[Читайте: «Практика использования творчества с помощью 2-й чакры.”]

Бедра и вторая чакра также могут быть местом, где мы храним вещи, с которыми не хотим сталкиваться в данный момент. Бедра могут быть чем-то вроде контейнера для хранения старых воспоминаний, травм и неприятных эмоций, таких как стыд.

Вот несколько вопросов, которые вы можете себе задать:

• Насколько я чувствую связь со своей сексуальностью?
• Испытываю ли я удовольствие и радость в повседневной жизни?
• Если нет, то почему? Что мешает мне испытывать радость?
• Чувствую ли я себя в безопасности?
• Насколько я чувствую связь со своими эмоциями?
• Я что-то не так делаю?

Духовное значение боли в бедре и материнской раны

До того, как мы родились, мы существовали внутри наших бабушек, как крошечное яичко, приютившееся в животе нашей матери, пока она была всего лишь плодом в утробе матери.Мы как матрешки матрешки, одна в маминой маме. Часто боль в бедре имеет некоторую эмоциональную связь с матерью. Это может проявляться как межпоколенческая травма — стрессы, которые пережила ваша бабушка, когда она была беременна вашей матерью, могли повлиять на вас, когда вы были еще маленькой яйцеклеткой. Вся эта биологическая драма происходила в чаше таза. Вот несколько вопросов о ране матери:

• Какие у меня отношения с мамой?
• Что я знаю о ее отношениях с ней?
• Если я мать, как я отношусь к этому аспекту своей личности?

Ребалансировка и отдых для здоровья бедер

Чтобы проверить бедра и сбалансировать вторую чакру, нам нужно уделить некоторое внимание этой части тела.Вот два способа попробовать:

Конструктивная подставка для здоровья бедер: Лягте на спину, согните колени и поставьте ступни на пол. Пусть ваши колени сойдутся вместе, чтобы ваши ноги были полностью расслаблены. Положите руки на живот внизу, на переднюю часть таза. Дышите глубоко в область таза и бедер. Расслабьтесь, насколько это возможно. Просто обратите внимание на мысли и ощущения, которые возникают, когда вы дышите в эту часть своего тела.

Поза иньского голубя: Это может быть немного сложнее для коленей, так что помните об этом и не делайте ничего, что причиняет боль.

Сядьте на валик или длинную твердую подушку поверх коврика. Больстер должен быть параллелен короткому краю коврика. Наклонитесь влево и заведите правую ногу за собой. Выпрями, если сможешь. Поставьте левую голень на пол перед валиком и приспосабливайтесь, пока не почувствуете себя относительно комфортно и ничего не почувствуете в колене. Сложите верхнюю часть тела вниз на любую величину, в том числе на подушки или блоки, чтобы вы могли расслабиться. Ищите какое-то ощущение в бедрах, но не стремитесь к самому интенсивному ощущению, которое вы можете почувствовать.

Дышите глубоко и не отвлекайтесь от дискомфорта в бедрах. Боль — это предупредительный сигнал, и если вы ее чувствуете, немедленно выходите. Однако, если это просто неудобно и вы чувствуете себя в безопасности, постарайтесь расслабиться и вдохнуть этот опыт, если можете. Оставайтесь в течение пяти минут, затем поменяйте сторону.

Когда выйдешь, ложись. Поставив ноги на пол, несколько раз протрите колени из стороны в сторону, а затем отдохните. Обратите внимание на то, как вы себя чувствуете эмоционально, и оцените, смогли ли вы что-то отпустить.

Для дальнейшего размышления спросите, что прячется у вас в бедрах?

Отраженная боль и патология происхождения боли

Понимание органических и физиологических закономерностей отраженной боли помогает определить истинное происхождение патологии и определить правильное лечение.

Джеймс Весснер, доктор медицинских наук, доктор философии

Отраженная боль, по определению Андерсона, — это «боль, ощущаемая в месте, отличном от поврежденного или больного органа или части тела». ¹ Однако иррадиирующая боль не определяется Андерсоном; иррадиирующая боль чаще используется в связи с болью, воспринимаемой в соматических нервах и корешках спинного мозга (т.е. дерматомы, которые все врачи изучают в начале своего обучения). Merskey и Bogduk уточняют, что «отраженная боль — это боль, воспринимаемая в области, которая имеет иннервацию, отличную от источника боли», ² , что указывает на то, что иррадиирующая боль совершенно иная (автор не находит, что исключение иррадиирующей боли от отраженной боли полезно; иррадиирующая боль — это всего лишь подкатегория отраженной боли).

Bellenir добавляет в определение «антидромный», отмечая, что висцеральные и соматические нервные клетки могут синапсироваться на одном и том же нейроне в спинном мозге. ³ При хронической стимуляции «импульс будет распространяться. . . . в соматический нерв». Warfield и Fausett также называют ее «гетеротопической» болью и заявляют, что «отраженная боль — явление, которое часто встречается и вызывает наибольшее недоумение». ⁴ Дополнительный смысл передан Хальсой, который определяет отраженную боль как «боль, существующую в месте, отличном от непосредственной области спазма» ⁵ без определения пределов или конкретных распределений. Однако, по Хальсе, диапазон основной боли не должен превышать рецептивное поле, которое различается по размерам в зависимости от участка тела

Подкомитет по классификации IASP заявил, что «боль всегда субъективна.. ». ² Тем не менее, если клиницист не понимает представленный образец боли, когда боль уже считается «субъективной», шансы на справедливое обращение и лечение пациента ограничены. Действительно, если психогенная (например, «субъективная») боль и рефлекторная боль становятся синонимами, то врач может перестать искать исходную патологию и не проводить должного лечения или вообще никакого лечения. Пациент, вероятно, соскользнет в нисходящую спираль «посещения врача».

Однако надо сказать, что всякая боль «всегда реальна.Таким образом, диагностика болевой патологии — перед лицом отраженной боли, которая может восприниматься как более серьезная, чем источник боли, — становится сложной задачей. Понимание патофизиологии боли, знакомство с возможными отраженными болями в сочетании с тщательным сбором анамнеза и физическим обследованием необходимо для постановки соответствующего и потенциально правильного диагноза.

Рис. 1. Обратите внимание, что болевые пути от поверхности кожи и от внутреннего органа проходят очень близко друг к другу в заднем роге.Через эфатическую передачу (аналогично электрическому короткому замыканию) мозг ошибочно принимает боль от внутреннего органа за боль от кожи (Smith, 2000). ¹³

Характеристики отраженной боли

Наиболее известные паттерны отраженной боли исходят от внутренних органов и миофасциальных триггерных точек. Каждый тип представлен более подробно ниже.

Ombregt представил более точные принципы ограничения и определения отраженной боли. ⁶ Эти принципы перефразируются следующим образом:

1. радиация связана с сегментарным поражением позвоночника
2. место воспринимаемой боли и патология находятся на одной стороне от срединной линии
3. обычно глубоко переживал
4. расположено дистально в пределах дерматома, но не обязательно по всему дерматому (автор согласился с этой интерпретацией выше)
5. может примыкать к источнику боли или может быть отделен от него

Автор предлагает шестой принцип: а именно, что место воспринимаемой боли не болезненно, тогда как место патологии болезненно.Явления центральной боли не обязательно полностью соответствуют этим критериям, но все же полезно понять сходство.

Косек и Ханссон специально обнаружили, что «отраженная боль, скорее всего, является следствием неправильной интерпретации [персептроном] источника входных данных из стимулируемой фокальной области боли из-за возбуждения нейронов где-то вдоль нейрооси с проецируемыми полями в указанная область боли. . . . [и] предполагает, что расхождение входных данных не взаимно устроено. ⁷

Прежде чем перечислять и описывать различные известные паттерны отраженной боли, необходимо рассмотреть сложность возникновения и распространения боли.

Генераторы боли

Автор в предыдущей статье ⁸ дает подробное описание ноцицептивной, нейропатической и центральной боли и задействованных нервных путей. При ноцицептивной боли стимуляция должна происходить на свободных нервных окончаниях с передачей различных типов сигналов по нескольким основным типам нервных волокон.Нейропатическая боль, с другой стороны, вызвана самими дисфункциями болевых нервов. Центральная («персептронная») боль описывает дисфункциональное восприятие боли нейронами в спинном и/или головном мозге. Одним из поверхностно простых способов отличить ноцицептивную и локальную невропатическую боль от психосоматической, центральной и отраженной боли является локальная болезненность, гипералгезия и/или аллодиния.

Помимо их идентичности, существуют некоторые основные принципы распределения нервов и анатомии, которые необходимо понять, чтобы следовать представленным здесь концепциям.Чтобы понять генерацию ноцицептивной боли, необходимо сначала определить расположение свободных нервных окончаний симпатических С-волокон и А-дельта-волокон, поскольку ассоциированные свободные нервные окончания действительно являются единственными местами, где возникает ноцицептивная боль. Радикулопатия является особым случаем, когда может возникать дисфункция сенсорных и двигательных нервов, но нас интересует только сенсорная часть корешковой дисфункции, которая проявляется болью.

Батлер представил фотографическое доказательство множества распределений тонких нервов на твердой мозговой оболочке позвоночника. ⁹ Такие данные убедительно свидетельствуют о сходных паттернах разной плотности этих нервов, встречающихся на многих тканевых плоскостях или интерфейсах по всему телу. Распределение нервных волокон на твердой мозговой оболочке позвоночника не дает нам специфической уверенности в том, что и там имеются свободные нервные окончания. С другой стороны, весьма вероятно, что такие свободные нервные окончания действительно встречаются в этом потенциальном пространстве или, в более общем смысле, в этой тканевой плоскости, как и в тканевых плоскостях по всему телу.

Таким образом, разумно ожидать, что повреждения (механические, химические или термические) свободных нервных окончаний в тканевых слоях по всему телу могут привести к болевым паттернам, которые полностью соответствуют конкретному месту воздействия на эти нервные окончания и, поэтому считается анатомически и физиологически обоснованным.

Должна быть причина болевой патологии, прежде чем можно будет воспринимать отраженную боль. Некоторые из этих паттернов отраженной боли хорошо известны, в то время как другие кажутся довольно эзотерическими.

Факторы, способствующие отраженной боли

Ombregt, описывая «факторы, способствующие референции боли», пришел к выводу, что, исходя из совокупного опыта, более сильные центральные и/или проксимальные глубокие (по сравнению с поверхностными) стимулы с большей вероятностью вызывают восприятие боли за пределами патологии. ⁶ Склеротомальная иррадиированная боль возникает с большей вероятностью, чем миотомальная иррадиированная боль, и гораздо более вероятна, чем боль в костях.Этот порядок возникновения обычно может быть обратно пропорционален интенсивности и дисфункции, связанной с болью.

Маркус добавляет, что «стойкая» болевая стимуляция, скорее всего, будет направлена, поверхностная боль, скорее всего, будет локализована (менее вероятно), глубокая (исключая кость) более вероятна, боль, отраженная в мягких тканях, менее локализована (т. скорее всего упоминается), и дистальная патология более локализована, чем проксимальная. ¹⁰

Хотя автор в ходе своей практики сталкивался с больными со специфически локализованной центральной болью, общее правило таково, что по мере проксимального распространения патологии — от периферического нерва к нервному стволу; к нервному корешку; к спинному мозгу; мозгу — боль воспринимается как более генерализованная, особенно по мере увеличения продолжительности (т.е. становится более хроническим).

Механизмы направленной боли

…(для) больных со специфически локализованной центральной болью общее правило таково, что по мере проксимального течения патологии — прогрессирование от периферического нерва к нервному стволу; к нервному корешку; к спинному мозгу; в головной мозг — боль воспринимается как более генерализованная…

Различные авторы (Ombregt, Marcus, Rachlin и др.) обсуждают эмбриологическую основу отраженной боли. ^6,10,11 Безусловно, механизмы отраженной боли должны иметь отношение к нервным путям и сетям.Эти пути и сеть геометрически и позиционно связаны с тем, где в эмбрионе возникли структуры-предшественники и как эти структуры мигрировали во время роста, развития и созревания. Таким образом, паттерны отраженной боли имеют эволюционно древнее и индивидуальное с точки зрения развития отношение к дерматомам, миотомам, склеротомам и висцеротомам («-томы» более подробно обсуждаются в последующих разделах ниже). Таким же образом можно лучше понять путь персептрона и сетевую патологию.

Rachlin ¹¹ относится к Зельцеру и Спенсеру, которые предложили пять механизмов отраженной боли: ¹²

1. «Конвергенция-проекция» описывает один нейрон, получающий импульсы из двух источников, то есть периферических нейронов, в результате чего центральные проводящие пути не могут различать источники.
2. «Периферическое разветвление первичных афферентных ноцицепторов» указывает, что отдельные нейроны представляют собой очень длинные узкие трубки, которые могут иметь различные ответвления, исходящие из разных периферических источников, что опять же делает невозможным определение источника центральными болевыми путями.
3. «Облегчение конвергенции» лучше всего иллюстрирует рисунок 1, где эфатическая передача (аналог электрического «замыкания» между двумя ближайшими проводами) происходит, когда нервы из двух разных областей тела находятся в непосредственной близости, в результате чего сигналы от внутренних органов передаются по связанный спиноталамический тракт воспринимается мозгом как исходящий от кожи.
4. «Активность симпатической нервной системы» предполагает, что либо ограниченный приток крови к области из-за усиления передачи по эфферентным С-волокнам вызывает боль в этой области, либо вызывает высвобождение веществ, повышающих чувствительность нервных окончаний в области воспринимаемой боли, так что возникает гиперестезия. или аллодинии (это повторяется здесь для полноты картины, но автор не находит, что эта возможность имеет большой смысл; если бы она имела место, то болезненность в области отраженной боли должна была бы возникнуть без другой причины).
5. «Конвергенция или проекция изображения на супраспинальном уровне» описывает близость нейронов в центральных местах (а не в задних корешках) посредством эфатической передачи или какого-либо подобного механизма, так что боль воспринимается в одной области, а стимуляция исходит из другой.

Ниже приведены дополнительные возможности механизмов направления боли:

1. фантомная боль; это явление обсуждается в помеченном разделе ниже.
2. эмбриологическое отношение внутренних органов к спинномозговым уровням, которое затем напрямую связано с уровнями симпатической цепи.Важность эмбриологических уровней может отражать организацию центральной нервной системы. Кроме того, основным типом нервных волокон симпатической нервной системы являются С-волокна (то есть примитивные немиелинизированные болевые волокна).
3. по этим путям также может передаваться невропатическая боль, которая в некоторых случаях может свидетельствовать о том, что нерв пытается нормализоваться, зажить. Конечно, мертвые нейроны не передают болевой или какой-либо другой импульс.
4. центральных болевых синдромов вполне можно отнести к той же категории, что и фантомные боли.И синдром центральной гиперчувствительности, и деафферентный болевой синдром согласуются с тотальной ампутацией и представляют собой болевые синдромы с и без, соответственно, нервных импульсов любого рода, исходящих с периферии. Другими словами, патология или дисфункция могут быть в нейронах центральной нервной системы, не обязательно только в головном мозге; в совокупности автор называет эту систему персептроном.
5. нейронов широкого динамического диапазона и интернейронов спинного мозга представляют собой невропатическую дисфункцию, которая по специфическим сложным механизмам может заканчиваться восприятием боли там, где патологии нет; патология в этом случае будет в спинном мозге.
6. патология симпатической цепи такая же, как патология спинного мозга. В конечном итоге мы можем идентифицировать нейроны широкого динамического диапазона (WDR) симпатических цепей; мы, вероятно, придумаем другое имя.
7. пятнистая мозговая модуляция боли, т. е. антиноцицепция, вполне может оставить мозг, воспринимающий боль там, где боли нет с причиной или без нее, т. е. нервные импульсы любого рода, исходящие откуда-то еще.

Заживление нервов и тканей также может вызывать боль посредством следующих механизмов:

1. Воспаление является частью процесса заживления, и участвующие в нем природные химические вещества оказывают едкое воздействие на нервные окончания.Дилемма здесь в том, что если вы остановите боль, особенно с помощью противовоспалительных препаратов, остановите ли вы заживление?
2. мышечные спазмы или судороги мышц могут уменьшить кровообращение; ишемия вызывает боль, создавая едкое микроокружение вокруг нервных окончаний. Кроме того, спазмированные/сокращающиеся мышцы могут создавать давление на нервные окончания А-дельта и С-волокон, которые существуют в плоскостях миофасциальной ткани.
3. неправильное заживление любой ткани может привести к ее искривлению и вызвать дисфункцию нерва.Например, ноцицептивная боль может возникать из-за давления на нервные окончания различными конфигурациями рубцовой ткани, в то время как невропатическая боль может возникать из-за изменений анатомии/физиологии, которые приводят к изменениям в химическом микроокружении, или из-за изменений в анатомии нервных окончаний. длинная тонкая трубка, которая является периферическим нейроном.

Отраженная болезненная пятнистость

В дополнение к сложным паттернам направления, подразумеваемым в предыдущих разделах, если ноцицептивная патология является неоднородной или сложной, мы можем ожидать, что паттерны направления боли будут еще более сложными из-за сложности материнской боли.

Различные сплетения тела, напр. плечевого сплетения, может быть лучшей иллюстрацией пятнистости спаек плоскости ткани, которые могут усложнить анатомические и/или физиологические механизмы, вызывающие паттерны фокальной боли и последующие паттерны отраженной боли.Если мы визуализируем нанесение белого клея на переплетение плечевого сплетения, а затем тянем и толкаем окружающие ткани, мы можем представить, что свободные болевые нервные окончания стимулируются, по крайней мере, механически и образуют сложные паттерны спаек, которые приводят к более сложным паттернам боли и, в конечном итоге, еще более сложная отраженная боль.

Поскольку мелкие болевые нервы (т. е. А-дельта и С-волокна, покрывающие нервные корешки, сплетения, нервные стволы, шнуры) и скопления аксонов периферических нервов находятся в непосредственной близости от волокон, более дистальных по этому направлению, головной мозг , с помощью механизмов, упомянутых в другом месте в этой статье, можно обмануть, думая, что источник боли действительно более дистальный.

Другие диагностические соображения

Карты отраженной боли по необходимости являются средними значениями многочисленных индивидуальных вариаций в том, как растут и развиваются мелкие нервные ветви. Это может привести к тому, что общая граница между распределениями у разных людей будет отличаться на миллиметры или даже сантиметры. Мало того, что границы становятся более неустойчивыми, эти перекрывающиеся распределения также делают границы нечеткими. Кроме того, при повреждении и адаптации тканей легко представить, что эти границы будут меняться в течение жизни человека.

На примере распределения периферических нервов между пальцами легко увидеть, что небольшие различия в положении и/или функции могут легко привести к большим специфическим различиям между людьми. Подобно тому, как паттерны отраженной висцеральной боли различаются у разных людей, паттерны отраженной боли логически различаются у разных людей в зависимости от точной анатомии нервных путей. Поскольку существует также несколько малоизвестных паттернов отраженной боли, неудивительно, что большинство практикующих врачей не знают или совершенно не осведомлены о количестве паттернов, в которых может проявляться отраженная боль.

Как и невропатические процессы, показанные выше, отраженная боль может быть результатом невропатологии в любом месте нервного пути, в периферических нервах, расположенных проксимальнее патологии, в нервных корешках, вдоль спинномозговых путей, а также, возможно, в симпатических цепях и в головном мозге.

Образцы отраженной боли

Паттерны направления боли были картированы различными авторами и идентифицированы как «дерматомы», «миотомы», «склеротомы», «висцеротомы» и «термотомы» в зависимости от основного органического/физиологического происхождения боли (см. Таблицу 1).В следующих разделах эти шаблоны описаны более подробно.

Таблица 1. Паттерны направления боли и идентификация основных органических/физиологических распределений.

Дерматомы

Обученный и лицензированный медицинский работник осознает значение дерматомов как распределения соматосенсорных волокон, исходящих из определенных нервных корешков. Большинство также осознает, что у каждого человека могут быть разные специфические распределения.Наблюдается, что периферические области соматосенсорной иннервации не точно перекрываются с дерматомами, что позволяет предположить, что аксоны дистального периферического нерва, вероятно, исходят из более чем одного нервного корешка.

Признавая, что опубликованные карты дерматома представляют собой среднее или обычное распределение, одним из примеров является иннервация нервного корешка C8 латеральной части четвертого пальца (безымянный палец) в срединном распределении нерва, который в основном состоит из аксонов от нервный корешок С6.

Большинство врачей обычно могут определить наличие чистой острой радикулопатии. Может наблюдаться плексопатия или периферическая мононевропатия с нарушением функции нерва, и большинство врачей подозревают общее поражение сплетения и периферических нервов. С другой стороны, распределение симптомов плексопатии и повреждения периферических нервов может проявляться сложными паттернами и иметь сложные паттерны отраженной боли, которые мало кто из врачей может легко понять.

Излучающий компонент корешковой боли технически называется «отраженной болью».Этот тип «отраженной боли» не является ноцицептивным процессом, он является нейропатическим, даже если кратковременным. Боль с таким специфическим распределением кажется маловероятной даже центральной. Корешковая боль также обычно иррадиирует вдоль дерматома, поэтому ее также можно назвать дерматомной болью. Дерматомная боль свидетельствует о вовлечении нервных корешков в результате грыжи межпозвонкового диска или другой физической или химической патологии на выходе нервных корешков из позвоночного канала.

Иногда паттерны направления миофасциальной боли могут до некоторой степени следовать за дерматомами, как показано на рисунке 2.Fischer красиво изобразил перекрытие миофасциальных паттернов направления боли в триггерных точках с типичными дерматомными паттернами ²⁰ (см. рис. 2). Можно ожидать отклонений от этих типичных паттернов из-за неоднородной патологии и специфических анатомических различий между уникальными людьми. Предстоит еще многое изучить и рассмотреть, прежде чем можно будет разработать комплексную теорию, действительно полезную для управления болью.

Корешковая боль – это, по определению, боль, возникающая в шейных, грудных, поясничных или крестцовых нервных корешках.Теоретически, боль в конечности не является необходимой для того, чтобы поясница была корешковой; с другой стороны, традиция предписывает наличие радиационного компонента, связанного с диагнозом радикулопатии. Как показано Fischer (см. рис. 2), паттерны референтной боли в миофасциальных триггерных точках могут быть очень похожими. ²⁰

Чтобы распознать эти возможности, требуется физикальное обследование, проводимое знающим практикующим врачом, чтобы поставить правильный диагноз и включить все источники патологии боли.По мнению автора, давления на свободные болевые нервные окончания вокруг нервного корешка должно быть достаточно, чтобы дискогенная боль стала корешковой. Боль в миофасциальных триггерных точках можно обнаружить, ища классические миофасциальные триггерные точки, согласно Трэвеллу и Саймонсу. ²³

Миотомы

Наряду с висцеротомами очень распространены реферальные паттерны миофасциальных триггерных точек, которые были нанесены на карту Drs. Трэвелл и Саймонс. ^23,24 Как указывалось выше, Фишер попытался подогнать эти паттерны к традиционным дерматомам. ²⁰

Личный опыт автора с отраженной миофасциальной болью в триггерных точках имел место около семи лет назад. В конце концов он обнаружил, что триггерная точка левой средней лестничной мышцы передала боль мышцам-разгибателям левого предплечья. Воспринимаемая боль в его предплечье не менялась ни в лучшую, ни в худшую сторону при растирании и массаже этих мышц-разгибателей; другими словами, эти мышцы казались болезненными, но не чувствительными. В течение нескольких секунд после проведения ишемического сжатия триггерной точки лестничной мышцы большим пальцем левой руки боль полностью исчезла.В течение первых нескольких месяцев было необходимо частое повторное лечение; теперь раз в месяц или около того достаточно.

Триггерные точки могут развиваться в результате прямого воздействия на саму ткань или могут развиваться как вторичная реакция на отраженную боль. ²⁵ Рассмотрение эмбриологических взаимосвязей миотомов и компенсации нервных путей может помочь понять, почему миофасциальные триггерные точки возникают в местах патологии мягких тканей.

Обратите внимание, что хроническая миофасциальная боль и фибромиалгия могут возникать одновременно или одно может переходить в другое.Эти заболевания совершенно различны на гештальт-уровне (очаговый или системный), а также микроскопически. Также было установлено, что отраженная боль не возникает при классической фибромиалгии, ¹¹ , когда болезненные точки не направляются и не иррадиируют.

Рисунок 2. Fischer (2002) демонстрирует паттерны направления связок триггерных точек, наложенные на дерматомы нижних конечностей. Сходства интересны, но, вероятно, не связаны напрямую в том смысле, что дерматомы являются соматическими чувствительными нервными окончаниями и паттернами направления боли триггерных точек. больше связаны с распределением симпатических С-волокон.Перепечатано с разрешения.

Склеротомы

Согласно Рахлину, склеротомы представляют собой паттерны передачи боли от очагов энтезопатии, то есть патологии коллагеновых прикреплений (сухожилий, связок, хрящей и т. д.) к костям, вызванных нейрогенным воспалением. ¹¹ Нейрогенное воспаление возникает локально, когда антидромные нервные сигналы вызывают высвобождение воспалительных химических веществ.

Перенаправление боли от патологии фасеточных суставов, где коллагеновая ткань прикрепляется к костям фасеточных суставов, является специфическим подтипом склеротомальной отраженной боли.Cox ²⁶ указывает, что Лора и Лой отмечают этот специфический паттерн отраженной боли путем искусственной стимуляции фасеточных суставов. ²⁷

В то время как Rachlin ¹¹ подчеркивает сенсибилизацию спинного сегмента, это явление можно лучше понять, если вспомнить, что вовлечены сети симпатических С-волокон, что приводит к более распространенной и нечеткой картине, очень похожей на термотомы ²² или Батлера ⁹ представление болевых паттернов, генерируемых твердой мозговой оболочкой.

Висцеротомы

Висцеральная отраженная боль, вероятно, является наиболее широко признанной, хотя она до сих пор мало изучена из всех паттернов отраженной боли. Lingappa & Farey фактически описывают «отраженную боль» как «феномен, при котором повреждение внутренних органов вызывает боль, которая частично локализуется в поверхностных структурах или других органах, четко отличающихся от места первичного повреждения». «Как правило, боль связана с другими структурами, имеющими такое же эмбриональное происхождение. ²⁸ В то время как традиционные значения термина «отраженная боль» ограничены висцеральной болью, технически приведенные выше определения подходят для некоторых других болевых состояний, как указано в других разделах этой статьи.

Казинс называет эти паттерны «висцеротомами». ²⁹ Человеческому мозгу трудно локализовать висцеральную боль, потому что боль «относится» к коже посредством эфатической передачи (аналогично электрическому короткому замыканию) и/или что «множество различных афферентных сенсорных ноцицептивных нейронов образуют синапс с одним и тем же восходящим каналом». волокна в спинном мозге» заставляет мозг ошибочно принимать боль от внутреннего органа за боль от кожи и/или близлежащих подкожных тканей и, возможно, более глубоких структур. ²⁸ Lingappa & Farey также предполагают, что мозг, как правило, будет иметь более свежие воспоминания о поверхностной/подкожной боли и будет «игнорировать» глубокую боль до тех пор, пока не произойдет провоцирующее событие. ²⁸ Стенокардия с болью, отдающей в левую руку, является классическим, хорошо известным примером.

В то время как «активация висцеральных болевых рецепторов не всегда вызывает ощущение боли», ³⁰ нормой в этом контексте является, по крайней мере, ожидание боли, а иногда и ожидание паттернов направления боли, которые могут быть неправильно истолкованы, если не признан.Боль, которая быстро становится генерализованной, свидетельствует о перфорации и истечении жидкости в брюшную полость. Билиарная боль может иррадиировать из правой нижней лопатки. Боли при аневризмах поджелудочной железы и брюшной полости могут иррадиировать в спину. Мочеточниковая колика классически локализуется в паху и бедре.

Ниже приводится более полный список некоторых референтных паттернов висцеральной боли с кратким описанием соответствующих референтных паттернов боли. Предполагается отсутствие декстропозиции внутренних органов.Обратите внимание, что следует ожидать, что каждый пациент будет демонстрировать вариации этих обобщений.

• Легкие — боль иррадиирует в воротничковую полосу вокруг всей шеи примерно от уровня С6 до уровня Т3.
• Диафрагма — боль передается по типу, подобному легким.
• Сердце — боль может иррадиировать в область вокруг рта, но чаще иррадиирует в левую часть грудной клетки и непрерывно вниз по передней поверхности левой руки и непосредственно в середину спины между лопатками от Т4 до Т7.
• Желчный пузырь — боль иррадиирует в верхние и латеральные отделы правого плеча, смещение вверх аналогично по размеру и круглой форме поверхностному ходу подмышечного нерва.
• Печень — боль иррадиирует аналогично сердцу, но только в правое полушарие.
• Желудок — боль иррадиирует справа от срединной линии в эпигастральной области и в середине спины, чуть ниже отраженной стенокардии от Т7 до Т9.
• Яичники — боль иррадиирует в область кожи непосредственно над яичниками спереди и непосредственно сзади, но больше латерально.
• Приложение — боль иррадиирует в точку Макберни в правом подреберье.
• Почки — боль иррадиирует в область кожи несколько ниже почек, только кзади, и медиальнее иррадиированной кзади боли в яичниках; есть также область на полпути к правому латеральному бедру, правая грудь справа от нижней части грудины.
• Мочеточники — боль иррадиирует в переднюю полосу таза, включая пах и гениталии, но не распространяется на спину.
• Мочевой пузырь — боль иррадиирует в непрерывную область, охватывающую крестец от S2 до верхних медиальных отделов бедер.

Drewes описал некоторую динамику висцеротомов (паттерны висцеральной отраженной боли). Его наблюдения можно обобщить следующим образом: ³¹

1. отраженная боль не обязательно должна быть отделена от области патологии,
2. отраженная боль распространяется со временем до максимума, а
3. между людьми существуют большие различия.
4.  

Drewes также указывает, что в месте болевой стимуляции, а также в отраженной боли ощущается повышение и понижение интенсивности почти одновременно в течение нескольких минут. В течение первой половины этого периода отраженная боль фактически воспринимается как более сильная, чем первичная боль. ³¹

Происхождение боли при классических паттернах висцеральной отраженной боли можно объяснить распределением мелких болевых нервов по внутренним органам тела.

Термотомы

Hooshmand ввел термин «терматомы» для описания болевых паттернов, связанных с циркуляторным распределением симпатических нервов. Эти относительно аморфные распределения (см. рис. 3) согласуются с наблюдением, что эти нервные пути С-волокон в конечном итоге видят боль «сквозь запотевшее стекло». ²²

Рисунок 3. Карты, называемые «терматомами» (Hooshmand, 2000). ²²

Отраженная мышечная боль

Рахлин обсуждает «упомянутые болевые зоны. ¹¹ Он утверждает, что «отраженная боль является проявлением сегментарной сенсибилизации позвоночника». Это наблюдение спинальной сегментарной сенсибилизации имеет механистический смысл и вписывается в широкую категорию невропатического феномена. Сенсибилизированные нейроны в нервных корешках являются дисфункциональными болевыми нейронами. Хотя автору не известны прямые доказательства, дедуктивное рассуждение предполагает, что импульсы через эфатические или аналогичные средства передаются от места ноцицепции к нейронам, иннервирующим область отраженной боли.

«Миотомальная» боль затрагивает плоскости миофасциальной ткани в группах мышц и вокруг них. Хотя «миотомальный» может быть неправильным описанием, когда в мышцы вводили гипертонический солевой раствор, который является экспериментальным веществом, вызывающим боль, появлялись указанные выше паттерны отраженной боли. ¹⁸ Мы ожидаем, что это будут те же паттерны отраженной боли, что и миофасциальные триггерные точки. Как ни странно, общий осмотр не выявляет четкой конгруэнтности или перекрытия, что, возможно, указывает на то, что реферальные паттерны миофасциальных триггерных точек действуют по какому-то другому механизму.

Боль, вызванная твердой мозговой оболочкой

боль от твердой мозговой оболочки позвоночника, ³² , которая также, вероятно, связана со стимуляцией/раздражением симпатических С-волокон твердой мозговой оболочки (показана на рисунке 4) и напоминает терматоны, но это взаимно различные и уникальные паттерны (сравните рисунки 3 и 4). Эти паттерны далеки от спинномозговых сегментированных паттернов других паттернов, связанных с томами. Этот рисунок, безусловно, иллюстрирует концепцию, согласно которой боль в С-волокнах воспринимается мозгом через «запотевшее стекло».

Мало того, что эти паттерны направления боли плохо приняты, но еще менее известно происхождение болевой патологии как твердой мозговой оболочки. Врач мог бы разумно рассматривать этот характер отраженной боли как «нефизиологический», не зная о такой возможности. Конечно, при таком происхождении боли и характере направления врач не должен легкомысленно относиться к такому представлению или списывать пациента со счетов как имеющих «психогенную» боль.

Если мы подумаем о возможном эволюционном происхождении симпатических цепей, которые у низших животных передают все эфферентные и афферентные нервные импульсы, то эти пути (т.е. симпатические цепи) вполне могут восстановить пути передачи в качестве компенсации, когда нормальные пути потеряны, подобно развитию коллатерального кровообращения при инсульте

Головная и лицевая боль

Обычно упоминаются боли в области головы и шеи, однако они редко оцениваются как таковые, вероятно, из-за коротких расстояний. В частности, при мигренозных головных болях в дополнение к отраженной боли возникают явления, подобные отраженной боли, т.е.е. зрительные и другие ощущения, которые воспринимаются без дистального инициирующего раздражителя. ²⁸

Гайтон и Холл заметили, что:

• головные боли в носовых пазухах и глазах иррадиируют в обширную область вокруг глаз от носа до середины лба.
• Головные боли, связанные с нарушением свода головного мозга, локализуются от лобной до теменной части уха.
• головные боли в стволе мозга и своде мозжечка возникают от уха через весь затылок. ³³

Что касается отраженного болевого компонента, его происхождение, вероятно, связано с сосудами, которые расширяют и сужают сосуды мозговых оболочек, и впоследствии боль иррадиирует в область за глазами, обычно односторонне.Пульсация, по определению, связана с сердечным ритмом, таким образом, стимулируя и излучая синхронно с биением сердца.

В каком-то смысле фантомная боль — это конечная «отраженная боль». Восприятие боли, очевидно, происходит не там, где она возникает, поскольку не может быть стимуляции периферического болевого нерва.

Фантомная боль

Фантомные ощущения и боль просто означают, что мозг воспринимает существование части тела, от которой не могут исходить нервные импульсы, например, от ампутированной конечности, и это хорошо описанный феномен.В некотором смысле фантомная боль — это конечная «отраженная боль». Восприятие боли, очевидно, происходит не там, где она возникает, поскольку не может быть стимуляции периферического болевого нерва. У автора даже был пациент с фантомным копчиком резецированного копчика.

Обратите внимание, что, как и для всех болей с центральным компонентом, отсутствие воспринимаемого происхождения болевой патологии не влияет на восприятие боли, что, безусловно, верно для всех отраженных болей. Однако из этого не обязательно следует, что вся отраженная боль имеет центральный дисфункциональный компонент.Кроме того, боли после ампутации культи и невромы не являются отраженными болями, и поэтому их не следует путать с фантомными болями. Кажется, существует удивительная путаница в отношении этих болей и фантомных болей.

Повторяя приведенное выше значение, возможно наличие фантомной боли в той части тела, которая не отсутствует, о чем свидетельствует боль в животе у пациентов с травмой спинного мозга. Однако существует также вероятность того, что эта боль может быть «настоящей» и действительной болью от воспринимаемого места боли, где болевые нервные импульсы проходят по каким-то другим непрерывным путям в центральную нервную систему, например, через симпатические цепочки.

Центральная гиперчувствительность в сравнении с деафферентной болью

Синдром центральной гиперчувствительности просто описывает ситуацию, когда центральные нейроны сенсибилизированы так, что обычно подпороговые болевые импульсы воспринимаются как боль в обширных областях тела. Из собственного опыта автора с малым волокном ³⁴ ясно, что это восприятие может быть фрагментарным. Боль не должна восприниматься как исходящая отовсюду. Центральную гиперсенсибилизацию также можно описать как распространенную гипералгезию или аллодинию, т.е.е. больной очень болезненный, больше в одних местах, чем в других. Конкретные механизмы такого поведения рассмотрены Рахлиным. ¹¹ Rachlin также представляет доказательства того, что фибромиалгия вписывается в эту довольно широкую категорию, основанную на современных знаниях.

Точно так же деафферентный болевой синдром не обязательно должен проявляться как боль во всем теле; он может быть пятнистым. Контраст здесь, как и в случае с фантомной болью, в ситуации чистой деафферентной боли теоретически не требуется никакого периферического воздействия. Эти пациенты безболезненны или не очень болезненны.Они кажутся отрешенными от мира, но озабоченными своей болью. С другой стороны, этот тип боли может быть очень специфичным и очаговым. Этот синдром, по мнению автора, описывает именно «фантомную боль» еще физически присутствующей части тела, но не посылающей периферические болевые сигналы в ЦНС.

Заключение

Понимание отраженной боли важно для определения истинного происхождения болевой патологии, чтобы поставить правильный диагноз и провести лечение.Сложности различных паттернов отраженной и иррадиирующей боли, представленные в этой статье, демонстрируют, что понимание боли требует специализированных и разнообразных знаний и большого опыта. Предположение о том, что жалобы являются «неанатомическими» или «нефизиологическими», вполне может быть явным указанием на ограничения диагноста, а не истинным отражением патологии или психологического состояния пациента.

В защиту этих благонамеренных и интеллигентных поставщиков медицинских услуг действительно требуется специально обученный врач, чтобы искусно и эффективно определить основную причину боли пациента и выбрать лучшее и наиболее эффективное лечение на раннем этапе лечения.Это диагностическое упражнение является важным первым шагом в выборе теоретически обоснованного и прагматически возможного и эффективного плана лечения.

Достаточно интересно, что эти различные этиологии и паттерны боли непосредственно помогают справиться с ноцицептивной болью. Другими словами, эти источники боли и паттерны направления в основном представляют собой нормальное нейрофизиологическое функционирование и, в целом, предоставляют пациенту и врачу замечательную информацию для определения правильного рабочего диагноза и методов лечения ноцицептивной боли.Однако реальность гораздо сложнее.

Основываясь на имеющихся данных и опыте, автор заключает, что отраженная боль является нейропатологической, а не ноцицептивной. Феномен отраженной боли сам по себе, по-видимому, представляет собой «дина-»нейропатический процесс, т. е. дисфункцию болевого нерва. Таким образом, этот вывод классифицирует отраженную боль как проблему с проводами/проводкой, или она также может быть центральной, то есть «персептроном», как описано в предыдущей статье автора. ⁸

Последнее обновление: 27 декабря 2011 г.

Остеопатическое манипулятивное лечение: Процедура мышечной энергии — Дисфункции таза — StatPearls

Продолжение обучения

Таз содержит большое количество мышц, которые позволяют верхней и нижней части тела функционировать как единое целое.Когда эти мышцы не функционируют оптимально из-за соматических дисфункций, у пациентов появляются боли в различных частях тела. Это упражнение рассматривает мышечную энергию при соматических дисфункциях таза и объясняет роль врача в оценке и лечении пациентов с этими состояниями.

Цели:

• Опишите, как диагностировать тазовые дисфункции.

• Опишите данные, связанные с соматическими дисфункциями таза.

• Объясните, как лечить соматические дисфункции таза.

• Кратко опишите важность улучшения координации помощи межпрофессиональной командой для улучшения результатов лечения пациентов с соматическими дисфункциями таза.

Введение

Таз состоит из различных связок, мышц, костей и других структур, соединяющих осевой скелет с нижними конечностями.При дисфункциях в этой важной части тела у пациентов могут возникать боли в различных мышцах, нарушения походки, висцеросоматические расстройства. Синдром раздраженного кишечника — это распространенная функциональная проблема , которая может быть вызвана нарушением любого нерва в области таза или психосоматическими проблемами.[1]

Методы остеопатического манипулятивного лечения (ОМТ), направленные на лечение таза, в этой статье будут сосредоточены на мышечной энергии (МЭ). МЭ считается прямой техникой, формой лечения, которая задействует целевые мышцы и растягивает их по направлению к ограничительному барьеру.Один из аспектов МЭ заключается в том, что он требует от пациента способности понимать лечение и участвовать в нем; поэтому требуется четкая связь между ними и врачом. МЭ — эффективный метод лечения боли в различных частях тела, от таза до шеи и даже локтя.[2]

Образовательная цель этой статьи будет сосредоточена на том, как МЭ может лечить различные типы мышечной и немышечной боли в области таза.

Анатомия и физиология

Основная функция таза — обеспечить перенос веса с туловища на нижнюю часть тела и правильное передвижение.[3] Поскольку таз содержит так много мышц, в этой статье будут рассмотрены наиболее важные мышцы, участвующие в дисфункциях, и способы использования этих мышц во время лечения. Основными сгибателями таза являются, помимо прочего, подвздошная, поясничная и прямая мышца бедра, все из которых получают кровоснабжение из брюшной аорты и бедренной артерии [4]. Повреждение сгибателей бедра является частой причиной острой боли в паху.[5] Подвздошная и поясничная мышцы иннервируются поясничным сплетением, а бедренный нерв иннервирует прямую мышцу бедра.[6] 

Основным разгибателем таза является большая ягодичная мышца. Он снабжается кровью верхней и нижней ягодичными артериями и иннервируется нижним ягодичным нервом. Основными приводящими мышцами таза являются большая, длинная и короткая приводящие мышцы, а также гребенчатая мышца. Основным кровоснабжением этой области является запирательная артерия, которая берет начало от внутренней подвздошной артерии.[8] Есть множество нервов, которые иннервируют эту группу мышц, но все они берут начало из поясничного и крестцового сплетений.[4] 

 Последняя основная группа мышц таза — это мышцы, отводящие бедро, к которым относятся малая и средняя ягодичные мышцы, а также напрягатель широкой фасции бедра. Все эти мышцы снабжаются кровью в основном верхней ягодичной артерией, а также некоторыми ветвями нижней ягодичной артерии.[9] Нерв, который иннервирует отводящие мышцы бедра, — это верхний ягодичный нерв.[10] Эти мышцы особенно важны, потому что они влияют на правильное функционирование и стабильность таза и правильное передвижение.[11]

Показания

Показания к выполнению ОМТ в области таза сильно различаются, но не ограничиваются ими: боли в крестцово-подвздошном отделе, генерализованном тазобедренном суставе, паху, пояснице, ногах и тазовом поясе.[12] Поскольку МЭ является безопасным и эффективным методом, врачи часто используют его в качестве метода лечения. Важно иметь в виду, что МЭ требует от пациента понимания и участия в процессе лечения.

Противопоказания

Хотя ОМТ в целом безопасна, риск минимален.МЭ не следует использовать, если пациент испытывает слишком сильную боль, чтобы сократить мышцу. Другие противопоказания включают локальные переломы, нестабильные суставы и недавние операции.

Оборудование

Оборудование, необходимое для этой процедуры, включает:

Персонал

Для выполнения ME требуется только врач.

Подготовка

Врач должен обсудить риски/пользу процедуры с пациентом. Перед выполнением ОМТ врач должен оценить шкалу боли у пациента, чтобы сравнить ее после лечения.

Техника

Существует шесть основных дисфункций, диагностика и лечение которых будут обсуждаться в этом разделе. Первым шагом в диагностике является определение латеральности. Есть два возможных теста: тест на сгибание в положении стоя и тест на сжатие ASIS. Для теста на сгибание в положении стоя пациент должен стоять и смотреть в сторону от врача. Затем врач кладет оба больших пальца на задние верхние подвздошные ости пациента (PSIS) и просит пациента медленно наклониться вперед.Латеральность определяется тем, какой PSIS проходит большее расстояние относительно своего исходного положения. Крестцово-подвздошный сустав на этой стороне дисфункционален. Важно попросить пациента растянуть подколенные сухожилия перед выполнением этого теста, потому что напряженные подколенные сухожилия могут привести к ложноотрицательному результату и не позволить дисфункциональному крестцово-подвздошному суставу подняться.

Компрессионный тест ASIS проводится, когда пациент лежит на спине, и врач кладет обе руки на передние верхние подвздошные ости (ASIS).Затем врач оказывает давление на каждый ASIS, совершая покачивающее движение с одной стороны за раз. Сторона, которая показывает большее сопротивление, является положительной. Затем в диагностике врач должен определить ориентацию двух разных ориентиров, ASIS и PSIS, на стороне, у которой был положительный тест на латеральность, по отношению к другой стороне. Теперь мы обсудим, как лечить соматические дисфункции таза. В следующих примерах мы будем использовать левую сторону таза, но лечение для правой стороны такое же, и при лечении вы должны использовать мышцы соответствующей стороны.

У пациентов с левосторонним передним вращением тест латеральности будет положительным слева, а левосторонний ASIS будет ниже, чем правый ASIS, а левый PSIS будет выше, чем правый PSIS. Для лечения левого переднего вращения пациент лежит на столе, и врач сгибает левое колено и бедро пациента до упора. Затем врач будет удерживать это положение и прикладывать изометрическую силу, в то время как пациент использует свои разгибатели бедра, чтобы отталкиваться от врача в течение трех-пяти секунд.Как только пациент закончит тужиться, врач снова сгибает бедро до нового ограничительного барьера и повторяет процесс еще два-четыре раза или до тех пор, пока не исчезнет ограничительный барьер. После завершения этого процесса врач проверит высоту ASIS и PSIS, чтобы определить, есть ли разрешение соматической дисфункции.

У пациентов с левым задним вращением тест латеральности будет положительным слева, и левосторонний ASIS будет выше, чем правый ASIS, а левый PSIS будет ниже, чем правый PSIS.Чтобы лечить левое заднее вращение, пациент лежит на спине, и врач опускает левую ногу пациента со стола и нажимает на колено, пока оно не упрется в барьер. Затем врач будет удерживать это положение и прикладывать изометрическую силу, в то время как пациент использует свои сгибатели бедра, чтобы отталкиваться от врача в течение трех-пяти секунд. Как только пациент закончит тужиться, врач вытянет бедро пациента дальше до нового ограничительного барьера, используя колено, и повторит весь процесс еще два-четыре раза или до тех пор, пока не исчезнет ограничительный барьер.После завершения этого процесса врач проверит высоту ASIS и PSIS, чтобы определить, есть ли разрешение соматической дисфункции.

Врачи должны использовать пупок в качестве ориентира, чтобы определить, насколько далеко ASIS и PSIS от средней линии. У пациентов с левосторонним воспалением тест латеральности будет положительным слева, а левосторонняя ASIS будет ближе к средней линии, чем правая ASIS, а левая PSIS будет дальше от средней линии, чем правая PSIS.Для лечения воспаления слева пациент лежит на спине и должен расположить левую нижнюю конечность в положении «четыре». Затем врач толкает колено пациента к земле, пока он не почувствует ограничивающий барьер. Затем пациент будет использовать свои приводящие мышцы и отталкиваться от врача вверх в течение трех-пяти секунд. Как только пациент закончит тужиться, врач снова надавит на колено пациента, пока оно не окажется у нового ограничительного барьера, и повторит весь процесс еще два-четыре раза или до тех пор, пока не исчезнет ограничительный барьер.После завершения этого процесса врач проверит высоту ASIS и PSIS, чтобы определить, есть ли разрешение соматической дисфункции.

У пациентов с левым внезапным ответвлением тест латеральности будет положительным слева, а левосторонняя ПВСИ будет дальше от средней линии, чем правая ПВОС, а левосторонняя ПВОС будет ближе к средней линии, чем правая ПВОС . Чтобы лечить левое расширение, пациент лежит на спине и должен согнуть бедро на 90 градусов. Затем врач толкает колено пациента медиально, пока не почувствует ограничительный барьер.Затем пациент будет использовать свои похитители, чтобы оттолкнуть врача сбоку в течение трех-пяти секунд. После того, как пациент закончит тужиться, врач снова сгибает бедро пациента на 90 градусов и подталкивает колено пациента медиально к новому ограничительному барьеру и повторяет весь процесс еще два-четыре раза или до тех пор, пока не исчезнет ограничительный барьер. После завершения этого процесса врач проверит высоту ASIS и PSIS, чтобы определить, есть ли разрешение соматической дисфункции.

Для следующих двух соматических дисфункций методики МЭ отсутствуют. Вместо этого мы включим, как обращаться с ними для полноты картины. У пациентов с левым верхним сдвигом тест латеральности будет положительным слева, а левый ASIS будет выше, чем правый ASIS, а левый PSIS будет выше, чем правый ASIS. Для лечения левого верхнего сдвига пациент лежит на спине и крепко держится за стол. Врач захватывает левую лодыжку пациента обеими руками, добавляя тракцию и легкое внутреннее вращение.Затем пациент делает глубокий вдох, а на выдохе врач быстро и сильно тянет лодыжку в каудальном направлении. Этот метод называется высокоскоростным, малоамплитудным (HVLA). После завершения этого процесса врач проверит высоту ASIS и PSIS, чтобы определить, есть ли разрешение соматической дисфункции.

У пациентов с левосторонним нижним смещением тест латеральности будет положительным слева, а левосторонний ASIS будет ниже, чем правый ASIS, а левый PSIS будет ниже правого PSIS.Чтобы лечить левый нижний сдвиг, пациент должен прыгать на левой ноге в течение 10–15 секунд. После завершения этого процесса врач проверит высоту ASIS и PSIS, чтобы определить, есть ли разрешение соматической дисфункции.

Осложнения

Врач должен предупредить пациента о болезненных ощущениях после лечения. Эта болезненность пройдет через 24–48 часов.

Клиническое значение

Соматические дисфункции таза могут проявляться различными способами, наиболее тревожными из которых являются боли в паху и пояснице.Важно уметь диагностировать и лечить эти дисфункции, чтобы пациентам не приходилось проходить инвазивные процедуры, визуализацию или принимать ненужные лекарства. ОМТ может выполняться в кабинете и любым врачом-остеопатом. При правильном обучении выявлению этих дисфункций врач сэкономит время и деньги пациентов, а также улучшит качество жизни.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

OMT обычно проводится только врачом. Поскольку другие поставщики медицинских услуг не требуются, но необходимо усилить связь между врачами и врачами, потому что большое количество жалоб пациентов может быть облегчено с помощью ОМТ, в отличие от обычных методов лечения.Крайне важно обучать медицинских работников всех уровней, чтобы направлять пациентов к наиболее экономичным и безопасным методам лечения. Этот подход особенно важен для пациентов, которым противопоказаны лекарства или хирургическое вмешательство. ОМТ представляет собой неинвазивный метод лечения, который может быть очень полезен для пациентов.

Невралгия половых органов при синдромах компрессии сосудов

Невралгия полового нерва — медицинский термин, обозначающий боль в области полового нерва.Половой нерв проходит от позвоночника к крестцовой кости, а затем изгибается вперед к области вокруг ануса, вульвы, охватывая отверстие влагалища и уретру, а также клитор, большие и малые половые губы и мошонку. /пенис соответственно.

Боль в этой области причиняет значительный дискомфорт и ухудшает качество жизни. Невралгия половых органов нарушает основные биологические функции, такие как мочеиспускание, дефекация, половой акт, а также влияет на способность сидеть, стоять или передвигаться или оставаться в определенных положениях тела.

Таким образом, это тяжелое заболевание. К сожалению, ее лечение не является достаточно простым, поскольку диагностика невралгии половых органов непроста.

Причин невралгии половых органов может быть много, и они могут быть связаны с различными анатомическими структурами, различными функциональными влияниями на нерв и, таким образом, могут требовать дифференцированного терапевтического подхода.

Здесь можно скачать список бесплатных медицинских документов.

Малоизвестен тот факт, что синдромы сдавления сосудов могут вызывать невралгию половых органов.

Авторский схематический рисунок полового нерва, сдавленного внутри полового (алькоковского) канала набухшей внутренней половой веной, как это происходит при синдроме тазового застоя

Половой канал (канал Алькока) представляет собой фиброзную трубку, проходящую вдоль медиальной поверхности седалищной кости (зеленый нерв на этой иллюстрации). Он содержит три важные структуры:

1. срамной нерв – обслуживает область промежности, задний проход, большие половые губы (мошонку), клитор (половой член), устье уретры, влагалище, главным образом передавая сенсорные сигналы (боль)

2.внутренняя половая артерия – структура сравнительно жесткая (из-за мышечной стенки и артериального давления внутри)

3. внутренняя половая вена — относительно мягкая структура (из-за тонкой фиброзной стенки)

В нормальных условиях все три строения занимают свое место, не давя на соседние.

Однако при тазовом застое мягкостенная половая вена испытывает все возрастающее давление, поскольку кровь не может покинуть таз (из-за созвездия Мэя-Тернера или перенаправления почечной крови при сдавлении левой почечной вены — синдром Щелкунчика). .Затем половая вена все больше и больше расширяется и даже начинает извиваться внутри этого узкого канала.

Затем через некоторое время растущие боковые выбухающие зачатки извилистого сосуда плотно прижимаются к нерву. Нерв делает то же, что и всегда, когда получает сигнал – передает ощущения в мозг пациента. Но теперь эти ощущения, ощущаемые как исходящие от промежностной периферии нерва, не являются короткими и легкими, как если бы эта область была легко затронута. Они перерастают в невыносимую жгучую и колющую хроническую боль, делающую жизнь едва сносной – развернутая клиническая картина невралгии половых органов.

В приведенной ниже таблице выделены некоторые соответствующие критерии синдромов множественной сосудистой компрессии (а именно MALS, компрессия левой почечной вены и синдром Мэя-Тернера) у нашего пациента с тяжелой и приводящей к инвалидности невралгией половых органов, которому была проведена операция для уменьшения частичной сосудистой компрессии. . Это привело к 100% облегчению болей в половых органах

Уменьшение болей в половых органах связано со снижением давления в перегруженных тазовых венах. Это повышенное венозное давление внутри более широкого таза также передается в вену в канале Алкока, которая проходит параллельно срамному нерву в этой узкой трубчатой ​​полости на внутренней поверхности седалищной кости.

Иллюстрированные случаи пациентов, страдающих невралгией половых органов

1: пациентка 34 года

У больного отмечалось прогрессирующее расширение вен всей правой ноги и постепенно нарастающая боль в этой области. Некоторые из наиболее расширенных вен были удалены, а наружная половая вена (которая проходит по медиальной окружности верхней части бедра) была эмболизирована.

После второй беременности варикоз повторился и стал болеть как никогда.Нога казалась очень тяжелой.

Затем, при повторной эмболизации, были окклюзированы многочисленные тазовые вены, на что ответила еще более сильная боль в правой ноге. После этой процедуры год назад стала болеть и тяжелеть и левая нога. Более того, боль распространилась теперь на ягодицы и гениталии — это симптомы невралгии полового члена. Теперь было принято решение об удалении некоторых спиралей для эмболизации. Опять же — без какого-либо воздействия на ее боль, которая еще больше распространилась на ее поясницу.Всего за это время пациент потерял 6 кг.

Несколько месяцев назад она перенесла лапароскопическую сальпингоофорэктомию слева (удаление яичниковой трубы и яичника) и, к сожалению, продолжала страдать от весьма изнурительных болей в левой подвздошной ямке (боль в левой нижней части живота). Это усугублялось тем фактом, что на ее правой ноге наблюдалось обильное варикозное расширение вен.

Во время функциональной цветной допплерографии с измерениями PixelFlux она страдала от сильной боли в боку и спине, преимущественно с левой стороны, сильной боли внизу живота, вздутии вен в левой паховой области и в половых органах, неспособности ходить и сидеть дольше, сильная тошнота, которая началась примерно через 2 минуты после еды, и рвота по утрам.

Мои фактические результаты УЗИ:

У больного множественные сдавления сосудов:

1. МАЛС
2. Синдром Мэя-Тернера
3. Лордогенетическая компрессия левой почечной вены (синдром Щелкунчика)
4. Двусторонняя компрессия бедренной вены
5. Тазовая конгестия
6. Компрессия нижней полой вены

Все, кроме одного (1 / MALS), непосредственно способствовали возникновению у нее варикоза ног, болей в области таза и половых органов.MALS был ответственен за ее тошноту, потерю веса и рвоту. Попытки уменьшить варикоз нижних конечностей с помощью эмболизации не могли быть успешными, так как интервенционист не принял во внимание, что этот тяжелый и рецидивирующий варикоз должен был иметь причину, которую нужно было искать в верхних (более краниальных) венозных сосудах. Их закупорка не позволяла нормальному оттоку крови из более каудальных вен ног и ягодиц, а также половых органов. Вены больного буквально наполнялись, как резервуар, в который поступает больше жидкости, чем выносится.Сопоставимо с дождевой бочкой сначала расширились наиболее глубоко лежащие вены (на ноге), а затем, после того, как их емкость была исчерпана под нарастающей болью, налились и также стали варикозно-болезненными более высокие венозные бассейны: половые вены (внутренняя половая вена), низ живота (подвздошные вены), ягодицы и поясницу (ягодичные и спинномозговые вены).

Повторная эмболизация и овариэктомия (удаление левого яичника) плюс скручивание левой яичниковой вены усугубили проблему.Эти процедуры были предприняты в предположении, что снижение венозного давления внутри варикозно расширенных вен уменьшит боль в этих венах.

Эта широко распространенная концепция в корне неверна, если существует обструкция оттока в более черепных венах. Тогда такие процедуры уменьшают венозную емкость, но не улучшают венозный возврат к сердцу. Таким образом, точно такое же количество крови, как и до эмболизации, теперь вынуждено течь по еще более тонким венам — более крупные, которые раньше принимали больше крови, просто были удалены интервенционистом.Логичным и неизбежным последствием является появление новых варикозных вен и усиление болей. Боль усиливается, так как она вызвана воспалением венозной стенки. Это воспаление запускается как процесс восстановления, когда напряжение сдвига разрушает микроволокна соединительнотканной сетки, поддерживающей стенки вен. Таким образом, боль пропорциональна степени воспалительной репарации, которая продуцирует цитокины и производные простагландинов. Эти молекулы вызывают боль в венозной стенке.Любое повышение венозного давления выше растяжимости соединительнотканной сетки неизбежно вызывает боль.

Если сейчас удалить крупные вены, то меньшие вены должны принять то же количество крови, которое уже вызвало слишком большое напряжение сдвига для этих более крупных вен. Напряжение сдвига в оставшихся более мелких жилах вскоре превысит значения на недавно удаленных жилах.

Единственное и логичное последствие: больше боли после таких вмешательств!

Поэтому необходимо придерживаться принципиально иного подхода:

Необходимо провести сканирование всей венозной сети пациента с количественным функциональным цветовым допплеровским исследованием.Только точное измерение объемов крови, их давления, направления их потока, шунтов и их функциональных эффектов может направить знающего сосудистого хирурга к необходимым шагам. Они направлены на восстановление ненарушенного венозного возврата к сердцу.

Такая операция была проведена и привела к быстрому уменьшению болей у пациента.

Вот некоторые важные сонографические данные. Они подчеркивают необходимость полного и функционального обследования всех соответствующих сосудов.Это невозможно сделать за несколько минут или в обычном рабочем процессе. Требуется опытный врач с необходимыми теоретическими знаниями и способностью отображать все соответствующие структуры с хорошим качеством изображения, а также высококачественное ультразвуковое оборудование с новейшим датчиком и измерительным программным обеспечением.

Варикозное расширение вен вокруг левого яичника – очень болезненно!

Варикозное расширение вен в глубине малого таза вокруг матки

Сильное полнокровие малого таза с расширенными венами, заполняющими мышечный слой матки (миометрий) губчатыми венозными коллатеральными венами

Выраженное сдавление левой почечной вены – кровь вообще не проходит через аорто-мезентериальный зажим.1- аорта; 2 – верхняя брыжеечная артерия; 3 -селезеночная вена – также сдавлена; 4 — полнокровная и расширенная левая почечная вена (черная: нет притока), левая в аорту; 5 – сдавленный отрезок левой почечной вены – также без кровотока, поэтому появляется без окраски

PixelFlux-измерение почечной перфузии [см/с*см²/см²] является единственным методом количественной оценки истинного функционального воздействия компрессии левой почечной вены. Здесь показано крайнее угнетение паренхиматозной перфузии левой почки как признак тяжести ее компрессии с одной стороны и как признак отсутствия коллатерального рельефа с другой

MALS: компрессия чревного ствола, охват срединной дугообразной связки (левое изображение) – декомпрессия чревного ствола на вдохе – движение прямолинейно (правое изображение) и измерение скорости кровотока в соответствующих сосудах (таблица)

Сильно расширенные и очень болезненные мышечные коллатеральные вены на левой ягодице.Эти вены являются частью коллатеральной сети для обхода закупоренных венозных сегментов

Бедренно-вертлужный импинджмент FAI в бедре

Бедренно-вертлужная импинджмент (FAI) — это состояние, при котором кости бедра развились аномально. Поскольку подушечка и впадина бедра не идеально подходят друг к другу, «некруглый» конфликт бедра может привести к повреждению тазобедренного сустава. Бедро представляет собой шаровидный сустав. вертлужная впадина (впадина) образована всеми тремя костями, составляющими таз.Головка бедренной кости (шаровая) входит в вертлужную впадину. Это обычно круглое соединение позволяет двигаться вперед и назад, из стороны в сторону и вращаться внутрь/наружу. Скользкая ткань ( суставной хрящ ) покрывает поверхность шара и лунки. Он создает гладкую поверхность с низким коэффициентом трения, которая помогает костям легко скользить друг относительно друга. Вертлужная впадина окружена прочным волокнистым хрящом, называемым верхней губой . Верхняя губа образует прокладку вокруг лунки, создавая герметичное уплотнение и помогая обеспечить стабильность сустава.Верхняя губа также помогает защитить суставной хрящ. В здоровом бедре головка бедренной кости идеально входит в вертлужную впадину.