Большеберцовая и малоберцовая: Переломы костей голени — Клиника 29

• Health
• Science
• Home Gadgets
• Auto
• Tech
• Culture
• Money
• Lifestyle
• Entertainment

Tags

Categories

Top Topics

Language

Большеберцовая и малоберцовая кость: анатомия, расположение, патологии

На чтение 8 мин. Просмотров 448 Опубликовано 31.03.2021 Обновлено 31.03.2021

Большеберцовая и малоберцовая кость самые прочные структуры скелета человека, способные выдержать огромные нагрузки (большая – 4000 кг, малая – 800 кг). Однако они подвержены ряду заболеваний воспалительного и некротического характера, требующих экстренного врачебного вмешательства.

Расположение и анатомическое строение

Голень – часть нижней конечности, расположенная между коленным суставом и стопой. Разные по своей толщине малая и большая берцовые кости, формируют её скелет. С трёх сторон они окружены сетью мускулов, позволяющих приводить в движение стопу и пальцы ног. Каждая из обеих костей состоят из тела и двух головок (эпифизов), и сочленяются между собой посредством:

• Межберцового сустава (articulatio tibiofibularis), выстланного синовиальной капсулой, образованного плоскими суставными поверхностями БК.
• Межкостной перепонкой голени (membrana interossea cruris) – прочной фиброзной ткани, заполняющей промежуток между ББК и МБК.
• Межберцового синдесмоза (syndesmosis tibiofibularis) – связочного аппарата, спереди и сзади укреплённого межберцовыми связками.

Берцовые кости относятся к группе длинных костей с трубчатым диафизом. ББК выдерживает вес всего тела, а МБК играет вспомогательную роль, обеспечивая подвижность голени и стопы.

Изучаю анатомию

43.75%

Болит берцовая кость

43.75%

Сломал ногу

12.5%

Проголосовало: 16

Большая берцовая кость (os tibia)

Довольно крупная, самая массивная составляющая голени, расположенная медиально. Её тело имеет трёхгранную форму. Верхняя головка соединяется с бедренной костью, образуя колено. Нижняя часть ББК граничит с таранной предплюсной костью. Нижний эпифиз переходит во внутреннюю (медиальную) лодыжку.

Передний край ББК легко прощупывается через кожные покровы. В верхней его части имеется бугристость, к которой прикрепляется бедренная четырёхглавая мышца. Боковой край острый, повёрнутый к малоберцовой кости. Серединный край закруглён. Сверху ББК расположены медиальный и латеральный мыщелки, между которыми находится межмыщелковое возвышение с двумя основными бугорками. Спереди и сзади возвышения имеются межмыщелковые поля, а ниже латерального мыщелка сбоку размещается малоберцовая суставная поверхность для соединения с МБК.

Малая берцовая кость (os fibula)

Тонкая длинная часть голени, тело которой представляет собой трёхгранную призмаподобную структуру. Три поверхности МБК отделены друг от друга гребнями (краями):

• Передний, острый отделяет боковую поверхность от центральной.
• Медиальный расположен между медиальной и задней поверхностью, на которой имеется отверстие питательного канала.

Функция МБК — поворачивать голени и стопы вправо/влево. Ротация происходит благодаря повороту большой и малой берцовой костей относительно друг друга.

Мышечно-связочный аппарат

Мышцы в области берцовых костей развиты хорошо, так как тело необходимо постоянно поддерживать в вертикальном положении. Располагаются они с трёх сторон голени, образуя три большие группы:

1. Передняя, разгибающая стопу и пальцы. Это передняя большеберцовая, и два длинных разгибателя пальцев.
2. Задняя, сгибающая стопу и пальцы. Сюда входит трехглавый мускул голени, длинные сгибатели пальцев, задняя большеберцовая и подколенная мышца.
3. Наружная, отводящая, пронирующая и сгибающая стопу. К ней относится длинный и короткий малоберцовый мускулы.

К ББК прикрепляется подколенная мышца, способствующая разгибанию голени. К наружной поверхности МБК крепится короткий малоберцовый мускул, отвечающий за пронацию, сгибание и отведение стопы.

Иннервация и кровоснабжение

Питательные вещества и кислород БК получают за счёт:

• Передней большеберцовой артерии (a. tibialis anterior), отходящей от подколенной артерии у нижнего края подколенного мускула, имеющей множество ответвлений.
• Задней большеберцовой артерии (a. tibialis posterior) – наиболее крупным кровеносным ветвлением, являющимся продолжением подколенной артерии.

Иннервация происходит, благодаря общему малоберцовому и большеберцовому нервам, которые отходят от седалищного нерва.

Заболевания и травмы

Переломы берцовых костей случаются редко. Повреждение структур ББК и МБК в основном происходит из-за воспалительных заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом и постепенно разрушающих их ткани:

• периостит;
• деформирующий остеит;
• болезнь Осгуда-Шляттера;
• остеомиелит.

Каждая патология имеет свои причины и выраженные симптомы, однако их объединяет опасность нарушения целостности костей и возможная инвалидность при отсутствии должного лечения.

Периостит

Острое либо хроническое воспаление надкостницы, чаще всего возникающее на фоне других заболеваний. Обычно повреждается один слой надкостницы (наружный или внутренний), после чего патологический процесс распространяется на другие волокна. Причиной воспаления служит:

• травма, ушиб, надлом;
• ревматоидный артрит;
• аллергия;
• специфические инфекции;
• опухоли;
• болезни вен и внутренних органов хронической формы.

Основные симптомы периостита берцовых костей: умеренная боль, отёк мягких тканей, незначительное утолщение костных структур.

Заболевание бывает простого, гнойного, фиброзного, серозного альбуминозного, оссифицирующего характера.

В зависимости от причины и вида патологии, лечением занимается ортопед, травматолог, ревматолог, фтизиатр, венеролог. Пациентам назначают обезболивающие, антибактериальные, противовоспалительные препараты. В случае гнойного периостита с образованием свищей прибегают к оперативному лечению.

Деформирующий остеит

Воспаление костей, сопровождающееся их увеличением и деформацией, склонной к переломам. На начальных стадиях наблюдается незначительное разрушение костных тканей с дальнейшим избыточным восстановлением. Такая кость становится хрупкой, искривлённой.

Причины деформирующего остеита до сих пор до конца неизвестны, как и неизвестны пути излечения недуга.

Лечение назначается симптоматическое. После рентгенографии и осмотра ортопеда пациенту рекомендуют ограничить физические нагрузки на поражённую конечность и принимать обезболивающие препараты. Чтобы замедлить процесс разрушения, назначают средства для укрепления костных тканей.

Болезнь Осгуда-Шляттера

Остеохондропатия – ряд цикличных заболеваний, сопровождающихся нарушением питания костных тканей, что приводит к их дальнейшей некротизации. В основном носит доброкачественный характер и имеет благоприятные прогнозы на выздоровление.

Заболевание может поразить любую часть скелета. Если затронуты берцовые кости, ставят диагноз «остеохондропатия бугристости большеберцовой кости».

Различают 4 стадии патологии:

• Некроз тканей. Длится несколько месяцев, сопровождаясь умеренным болевым синдромом, нарушением подвижности конечности.
• Компрессионный перелом. Продолжается до полугода, сопровождаясь проседанием костных фрагментов.
• Фрагментация. Протекает в течение 3 лет, сопровождаясь рассасыванием омертвевших частей кости.
• Восстановление. Длится до 1,5 лет с восстановлением формы и структуры тканей.

Болезнь Осгуда-Шляттера чаще всего развивается у юношей в 13-15 лет. Пациентов беспокоит боль в очаге поражения, усиливающаяся при нагрузках. Лечение назначают консервативное. При сильном болевом синдроме накладывают шину на 6-8 недель. Рекомендуется физиолечение и витаминотерапия.

Остеомиелит

Гнойное воспаление малоберцовой и большеберцовой кости, поражающее костный мозг, глубокие ткани, надкостницу. Чаще всего проявляется в тканях ББК, после чего переходит на МБК. При первичном возникновении патологию называют острой. Если воспалительный процесс длится долго, его относят к хронической форме остеомиелита. Причиной возникновения заболевания служат:

• проникновение инфекций в кости через лимфу и кровь;
• ранения, переломы, ушибы;
• атеросклероз сосудов ног;
• сахарный диабет;
• ВИЧ, СПИД;
• хронический алкоголизм.

Остеомиелит развивается бурно, с повышением температуры тела, общей интоксикацией, сильными болями в голени. Часто воспаляется коленный сустав, реже – голеностопный.

Валерия

Врач общего профиля

Задать вопрос

Диагностикой  остеомиелита занимается хирург. Он направляет пациента на рентгенографию, КТ, МРТ, анализы крови и мочи. Лечение проводится в стационарных условиях. Основная задача – ликвидировать гнойный очаг и предотвратить его дальнейшее распространение на здоровые кости. Для этого используется иммобилизация повреждённой конечности, интенсивная антибиотикотерапия, оперативное вмешательство со вскрытием гнойного очага.

Переломы берцовых костей

Это тяжёлая травма, часто сочетающаяся с переломами таза. Нередко диагностируют осложнения в виде смещения костных фрагментов. Трубчатые длинные кости особенно прочные и эластичные, однако есть ситуации, при которых возможен перелом:

• ДТП;
• падение с высоты;
• бытовая или производственная травма;
• стихийное бедствие;
• спортивная травма;
• повышенная хрупкость костных тканей;
• удар тяжёлым предметом.

Разделяют несколько видов переломов берцовых костей. В зависимости от причины, они бывают патологическими и травматическими.

По степени тяжести:

• Неполные, с трещинами и надломами.
• Полные со смещением и без. Если перелом без смещения, осколки сохраняют природную форму кости. При смещении фрагменты сдвигаются. Последний вид травмы встречается чаще.

Перелом берцовой кости в зависимости от направления и формы:

• поперечный, когда линия разлома размещается под прямым углом к оси кости;
• продольный, когда разлом проходит параллельно оси;
• косой, проходящий под прямым углом;
• винтовой, имеющий вид спирали;
• оскольчатый, без линии излома, но с наличием множественных отломков.

Встречаются внутрисуставные (с изломом в зоне суставной полости), компрессионные (с раздроблением костей), вколоченные (со смещением костей к центру оси).

Сразу после перелома человек испытывает острую боль в месте повреждения. Проблемная область отекает, меняется окрас кожных покровов. При движении и пальпации возникает специфический хруст.

Наиболее информативным методом диагностики переломов является рентгенография. После этого пациенту дают обезболивающее средство, иммобилизуют голень. После наложения гипсовой повязки начинается процесс реабилитации:

• приём противовоспалительных средств;
• массаж;
• лечебная физкультура;
• физиолечение (УВЧ, магнитотерапия, электрофорез).

Пациенту назначают диету, с включением в рацион продуктов, наполненных кальцием и витаминами.

Большеберцовая и малоберцовая кости вид спереди — КиберПедия

Кости стопы тыльная поверхность

Соединения костей пояса нижней конечности

Связки и суставы таза вид спереди

Соединения таза вид сзади

Соединения в свободной части нижней конечности

Тазобедренный сустав фронтальный разрез

Коленный сустав вид спереди

Коленный сустав с удаленной суставной капсулой

Коленный сустав вертикальный разрез

Коленный сустав, правый. Дистальная часть сустава. Вид сверху.

Кости стопы тыльная поверхность

Соединения костей пояса нижней конечности

Связки и суставы таза вид спереди

Соединения таза вид сзади

Соединения в свободной части нижней конечности

Тазобедренный сустав фронтальный разрез

Коленный сустав вид спереди

Коленный сустав с удаленной суставной капсулой

Коленный сустав вертикальный разрез

Коленный сустав, правый. Дистальная часть сустава. Вид сверху.

%d0%b1%d0%be%d0%bb%d1%8c%d1%88%d0%b5%d0%b1%d0%b5%d1%80%d1%86%d0%be%d0%b2%d0%b0%d1%8f%20%d0%ba%d0%be%d1%81%d1%82%d1%8c в турецкий

Я знала, как высоко Бог ценит человека и его тело, но даже это не останавливало меня. Дженнифер, 20 лет

Tanrı’nın insan bedenine büyük değer verdiğini biliyordum, ama bu bile beni durdurmadı” (Ceren, 20).

jw2019

Спорим на 20 баксов, что ты не сможешь провести целый день одна.

Yirmi dolara bahse girerim bir gün boyunca yalnız başına kalamazsın.

OpenSubtitles2018.v3

Когда мы помогаем другим, мы и сами в какой-то мере испытываем счастье и удовлетворение, и наше собственное бремя становится легче (Деяния 20:35).

Başkalarına kendimizden verdiğimizde, sadece onlara yardım etmiş olmayız, kendi yüklerimizi daha kolay taşınır kılan bir mutluluk ve doyum da tadarız.—Resullerin İşleri 20:35.

jw2019

Он уехал 20 минут назад.

OpenSubtitles2018.v3

20 Я приведу их в землю, о которой клялся их предкам+, в землю, где течёт молоко и мёд+, и они будут есть+ досыта, разжиреют+ и повернутся к другим богам+.

+ 20 Çünkü atalarına yeminle vaat ettiğim+ süt ve bal akan topraklara+ onları getireceğim, orada yiyip+ doyacaklar, semirecekler+ ve başka tanrılara yönelecekler,+ onlara kulluk edecek, Bana saygısızlık yaparak ahdimi bozacaklar.

jw2019

Я был женат 20 лет.

OpenSubtitles2018.v3

20 Оставлена родителями, но любима Богом

20 Bunları Biliyor Musunuz?

jw2019

Когда в 80-х годах люди якудзы увидели, как легко брать ссуды и «делать» деньги, они создали компании и занялись операциями с недвижимым имуществом и куплей-продажей акций.

Yakuza 80’li yıllarda kredi almanın ve bu sayede para kazanmanın ne kadar kolay olduğunu fark edince, firmalar kurdu; gayrimenkul ve hisse senedi spekülasyonu işine atıldı.

jw2019

20 Даже преследование или заключение в тюрьму не может закрыть уста преданных Свидетелей Иеговы.

20 Zulüm ve hapsedilme bile Yehova’nın sadık Şahitlerini susturamaz.

jw2019

Ты был в отключке минут 20.

Yaklaşık 20 dakikadır buradasın..

OpenSubtitles2018.v3

Есть ещё кое- что в начале 20— го века, что усложняло вещи ещё сильнее.

Şimdi 20. yüzyılın başlarında herşeyi daha da karışık hale getiren başka birşey daha var.

QED

б) Чему мы учимся из слов, записанных в Деяниях 4:18—20 и Деяниях 5:29?

(b) Elçiler 4:18-20 ve 5:29’daki sözlerden ne öğreniyoruz?

jw2019

«К одинадцати Апостолам» был причислен Матфий, чтобы служить с ними (Деяния 1:20, 24—26).

Bunun üzerine, “on bir resuller ile” birlikte hizmet etmek üzere Mattias tayin edildi.—Resullerin İşleri 1:20, 24-26.

jw2019

Да что ты понимаешь, в 80-ых это движение было пределом мечтаний любого мужика.

Bu hareket 80‘lerde beni bitirirdi.

OpenSubtitles2018.v3

Большинство местных органов при планировании развития на следующие 5, 10, 15, 20 лет начинают с предпосылки, что можно ожидать больше энергии, больше автомобилей, больше домов, больше рабочих мест, больше роста и т.д.

Gelecekteki 5, 10, 15, 20 yılı hesaplamak için masaya oturduklarında yerel yetkililerin çoğu daha fazla enerji daha fazla araba ve ev daha fazla iş ve daha fazla kalkınma vb. olacağını farzederek işe başlıyorlar.

ted2019

Именно это приводит к счастью, как было сказано царем Соломоном: «Кто надеется на Господа, тот блажен [счастлив, НМ]» (Притчи 16:20).

Kral Süleyman’ın açıkladığı gibi bu, mutluluğa katkıda bulunur: “RABBE güvenen mutlu olur.”—Süleymanın Meselleri 16:20.

jw2019

20 Тогда Ио́в встал, разорвал+ на себе верхнюю одежду, остриг свою голову+, упал на землю+, поклонился+ 21 и сказал:

20 Eyüp kalktı, üstündeki kaftanı yırttı,+ saçını kesti+ ve eğilip+ yere kapanarak+ 21 şunları söyledi:

jw2019

Будьте щедрыми и заботьтесь о благополучии других (Деяния 20:35).

Cömert olmak ve başkalarını mutlu etmek için çaba harcamak (Elçiler 20:35).

jw2019

Два важнейших события 20 века:

20.yy en önemli iki olayı:

OpenSubtitles2018.v3

Это забавно, когда тебе 20 лет.

İnsan 20 yaşındayken ne kadar saf oluyor.

OpenSubtitles2018.v3

Через 4 года предполагаемая капитализация достигнет 80 миллиардов долларов.

Dört sene içinde, 80 milyar doların üstünde olacağı tahmin ediliyor.

ted2019

Он хочет 20 кусков и Иксбокс

20 bin dolar ve bir Xbox oldu diyor.

OpenSubtitles2018.v3

Исследователи провели эксперимент с учащимися колледжа — юношами и девушками. В течение 20 минут одна группа играла в жестокие видеоигры, а другая — в обычные.

Araştırmacılar rastgele seçilen kız ve erkek öğrencilerden 20 dakika boyunca şiddet içeren ya da içermeyen video oyunları oynamalarını istediler.

jw2019

Итак, в США с появлением лечения в середине 1990- х годов число ВИЧ- инфицированных детей снизилось на 80%.

Amerika’daki…… 1990 ́ların ortalarında ki tedavilerin ilerleyişinden bu yana…… HIV enfeksiyonlu çocukların sayısında…… yüzde 80 ́lik bir düşüş var.

QED

Расчет 81, скорая всё ещё на переезде.

81. Müdahale Aracı, ambulans hâlâ trenin arkasında.

OpenSubtitles2018.v3

Вены Голени Лечение в Киеве

Глубокие вены голени — это вены, сопровождающие артерии (передние и задние большеберцовые и малоберцовые вены), и внутримышечные вены, подколенная вена. Эти вены лежат рядом с артериями, часто парные и имеют много анастомозов между собой, и много клапанов, позволяющих крови течь в проксимальном направлении.

Передние большеберцовые вены — это продолжение вверх вены, сопровождающей a. dorsalis pedis. Они могут идти вместе с a. dorsalis pedis до верхней границы межкостной мембраны, получая притоки от мышечных вен передней части голени и от перфорантных вен.

Задние большеберцовые вены формируются из медиальной и латеральной подошвенных вен ниже медиальной лодыжки. Они располагаются около a. tibialis posterior между поверхностными и глубокими сгибателями голени. В них впадают малоберцовые вены, а затем они соединяются с передними большеберцовыми венами в нижней части подколенной области и образуют подколенную вену. Получают много притоков от окружающих мышц, особенно от камбаловидной мышцы, и перфорантных вен.

Малоберцовые вены появляются от заднелатеральной части пятки и идут позади нижнего тибиофибулярного соединения. Они поднимаются с малоберцовой артерией между m. flexor hallicis longus и m. tibialis posterior. Они получают притоки от окружающих мышц и перфорантных вен, и впадают в заднюю большеберцовую вену на 2-3 см ниже начала подколенной артерии.

Подколенная вена, появляющаяся при соединении задних и передних большеберцовых вен в нижней части подколенной области идет вверх через подколенную ямку, пересекает поверхностно подколенную артерию от медиальной до латеральной стороны. Она часто удваивается, особенно ниже щели коленного сустава (Mullarkey 1965). Она получает притоки от коленного сплетения и от окружающих мягких тканей, включая обе головки икроножной мышцы и обычно связана с малой подкожной веной. Внутримышечные вены голени важны, потому что составляют мышечный насос. Икроножная мышца дренируется парой вен от каждой головки, и впадают в подколенную вену.

Камбаловидная мышца содержит разное количество тонкостенных вен, называемых синусами, которые располагаются по длине мышцы. В нижней части голени они дренируются короткими сосудами в заднюю большеберцовую вену. Глубокие мышцы сгибатели дренируются короткими сосудами, впадающими в заднюю большеберцовую вену и малоберцовую вену.

Внутримышечные вены сжимаются и опустошаются при сокращении мышц, обеспечивая продвижение крови от нижних конечностей вверх. Сосуды, через которые они дренируются в вены, сопровождающие артерии, содержат клапаны, позволяющие крови течь только в одном направлении.

Поверхностные вены:
Представлены большой и малой подкожными венами, и венами их соединяющими. Большая подкожная вена начинается спереди от медиальной лодыжки, как продолжение медиальной краевой дорзальной вены стопы. На 2-3 см выше медиальной лодыжки она отклоняется кзади, пересекая медиальную поверхность большеберцовой кости. Она идет вдоль медиальной части голени, проходит позади медиального мыщелка большеберцовой кости и уходит на бедро. Большая подкожная вена имеет два основных притока на голени. Передняя вена голени исходит из дистальной части дорзальной венозной дуги стопы, идет по передней голени на 2-3 см латеральнее переднего края большеберцовой кости. В различных местах в верхней части голени, но обычно ниже бугристости большеберцовой кости она пересекает большеберцовую кость и впадает в большую подкожную вену.
Задняя вена начинается позади медиальной лодыжки, иногда соединяется с часто встречающейся задней перфорантной веной медиальной поверхности стопы. Она продолжается вверх и впадает в большую подкожную вену ниже колена. Малая подкожная вена начинается позади латеральной лодыжки, как продолжение латеральной краевой дорзальной венозной дуги. Она идет вверх вдоль латерального края ахиллова сухожилия, и на полпути (на середине голени) — прободает глубокую фасцию и идет между головками икроножной мышцы.
В 3/4 случаев она впадает в подколенную вену в подколенной ямке, обычно на 3 см выше щели коленного сустава. Хотя соединение может быть от 4 см ниже и на 7 см выше щели сустава (Haeger 1962). В половине случаев она имеет соединительные ветви с глубокими венами бедра и большой подкожной веной.

В 1/4 случаев малая подкожная вена не имеет соединения с подколенной веной. В 2/3 случаев от этого она впадает в глубокие или поверхностные сосуды бедра, а в остальных 1/3 случаев впадает в глубокие вены ниже подколенной ямки (Moosman и Hartwell 1964). Dodd (1965) списал вену подколенной области, которая дренирует поверхностные ткани над подколенной ямкой и смежных частей задней части бедра и голени. Она прободает глубокую фасцию в центре ямки или в одном из её углов (обычно в центре или в латеральном углу) и впадают в малую подкожную вену, подколенную или икроножную вены.

Обычно 2 или 3 коммуникантные вены идут от малой подкожной вены вверх и медиально, впадая в заднюю арочную вену, с клапанами, позволяющими течь крови только в одном направлении. Притоки малой подкожной вены дренируют заднелатеральную поверхность голени по линии слияния задней межмышечной перегородки с глубокой фасцией. Она впадает в малую подкожную вену в верхней части голени и часто имеет соединение с переднелатеральными притоками большой подкожной вены, ниже шейки малоберцовой кости.
В малой подкожной вене обычно от 7 до 12 клапанов, позволяющих течь крови только в проксимальном направлении. Количество их не зависит от пола или возраста (Kosinski 1926).
Перфорантные вены голени все имеют клапаны, которые позволяют течь крови только от поверхностных вен в глубокие. Они обычно связаны не с самими магистральными подкожными венами, а с их притоками, и могут быть разделены на 4 группы, в соответствии с глубокими венами, с которыми они связаны. Различия между прямыми перфорантными венами, которые соединены с венами, сопровождающими артерии, и непрямыми перфорантными венами, которые впадают во внутримышечные вены (Le Dentu 1867) не важно для понимания хронической венозной недостаточности и лечения методом компрессионной склеротерапии.

Передняя большеберцовая группа перфорантов соединяет переднюю вену голени с передней большеберцовой веной. Их от 3 до 10. Они прободают глубокую фасцию в области m. extensor digitorum longus, другие идут вдоль передней межмышечной перегородки. Три из них постоянные. Самые нижние на уровне голеностопного сустава, вторые на уровне средней части голени, и называются «mildcrural vein» (Green и др 1958). Третьи в точке, где передняя вена голени пересекает передний край большеберцовой кости. Для построения диагноза, несостоятельные перфорантные вены этой области могут быть разделены на верхние, средние и нижние в соответствии с границами голени.

Задние большеберцовые перфорантные вены соединяют заднюю арочную вену с задними большеберцовыми венами, идущими в области поперечной межмышечной перегородки. Они разделяются на верхние, средние и нижние группы. Общее количество задних большеберцовых перфорантов может быть более 16 (van Limborgh 1961), но обычно от 5 до 6. Верхняя группа: в количестве 1 или 2 прободают глубокую фасцию позади медиального края большеберцовой кости.

Средняя группа — в средней трети голени. Вены прободают глубокую фасцию на 1-2 см позади медиального края большеберцовой кости. По крайней мере, одна вена существует всегда в этой группе. Нижняя группа в нижней трети голени. Здесь присутствуют обычно 3 или 4 вены. Нижние прободают глубокую фасцию на 2-3 см позади нижнего края медиальной лодыжки. Другие прободают глубокую фасцию на 5-6 см выше её. Самая верхняя вена находится на границе нижней и средней трети голени.

На задней поверхности голени есть группа мышц: камбаловидная и икроножная. Может быть до 14 перфорантов (Sherman 1949), но обычно 3, верхние, средние и нижние. Они обычно впадают в коммуникантные вены, которые в свою очередь соединяют большую и малую подкожные вены, или менее часто, непосредственно в малую подкожную вену. Однако они могут впадать и в притоки малой подкожной вены.
Малоберцовая группа перфорантных вен находится на линии слияния глубокой фасции с задней межмышечной перегородкой. Их обычно 3 или 4, хотя может быть до 10 (van Limborgh 1961). Две из них постоянные, одна ниже шейки малоберцовой кости, другая на границе нижней и средней трети голени и называется латеральной лодыжечной перфорантной веной (Dodd и Cockett 1956). Другие очень вариабельны и располагаются в верхней, средней и нижней трети голени. Эти вены от латеральных притоков малой подкожной вены, которая поднимается вдоль линии, по которой вены прободают глубокую фасцию. Они впадают в малоберцовую вену вдоль задней межмышечной перегородки.

В чем разница между малоберцовой и большеберцовой костью?

Вы, вероятно, думаете о своих голенях только тогда, когда что-то идет не так, например, когда вы ударяетесь ногой о журнальный столик. Или, может быть, вы сломали ногу и задаетесь вопросом, что именно у вас там сломалось.

Во-первых, убедитесь, что вы правильно поняли сами слова. Заманчиво заставить их рифмовать, например, «большеберцовая кость и фибия», но не попадайтесь в эту ловушку. Это большеберцовая кость и фибу в Лос-Анджелесе , и вместе они делают важную работу.

Кости голени связаны с …

Когда вы касаетесь своей голени, эта кость становится большеберцовой . Он толще и длиннее малоберцовой кости, и находится спереди. В основном это похоже на то, что вы думаете, когда думаете о костях, с головкой на обоих концах и длинным гладким стержнем посередине.

Большеберцовая кость выполняет большую часть работы, принимая ваш вес, когда вы стоите и ходите. Он соединяется с вашим коленом вверху и лодыжкой внизу. Из всех длинных костей вашего тела большеберцовая кость — это та, которую вы, скорее всего, сломаете или сломаете . Но поскольку для перелома большеберцовой кости обычно требуется серьезный удар, малоберцовая кость ломается в 75-85 процентах случаев, когда вы ломаете большеберцовую кость. Ой!

Малоберцовой более тонкие и слегка изогнута. Он находится с внешней стороны большеберцовой кости, то есть с левой стороны левой большеберцовой кости и правой стороны правой большеберцовой кости. Вы не можете почувствовать малоберцовую кость, как большеберцовую кость, поскольку она меньше и скрыта за гораздо большим количеством мышечной ткани. Его голова втягивается под головку большеберцовой кости около колена, а затем упирается в большеберцовую кость внизу возле лодыжки в небольшой выемке.

Малоберцовая кость не так сильно удерживает вас; вместо этого он скрепляет все в голени и лодыжке. Он поддерживает большеберцовую кость и стабилизирует голеностоп. Он также предоставляет место для прикрепления мышц. Также есть мембрана, которая соединяет две кости по их длине.

Реклама

Вспоминая, что есть что

Может быть сложно сохранить имена этих двух костей прямо. Некоторые рекомендуют использовать «Никогда не говори немного неправды», так как малоберцовая кость — это самая маленькая кость.

Или вы можете вспомнить, что большеберцовая кость находится спереди, то есть впереди. Малоберцовая кость расположена сбоку, то есть сбоку. «Малоберцовая кость» и «боковая часть» скользят друг в друга с этим «ля» посередине, что помогает.

Большеберцовая кость — Tibia — www.no-regime.com

Длинная кость голени

Голень ɪ б я ə / (множественное число голени ɪ б я я / или Большеберцовые кости ), также известная как берцовая кость или shankbone, тем больше, чем сильнее и передний (фронтальный) из двух костей в нога ниже колена у позвоночных (другая — малоберцовая кость, позади и снаружи большеберцовой кости) и соединяет колено с костями лодыжки . Большеберцовая кость находится на медиальной стороне ноги рядом с малоберцовой костью и ближе к средней плоскости или центральной линии. Большеберцовая кость соединяется с малоберцовой костью межкостной перепонкой ноги, образуя фиброзный сустав, называемый синдесмозом, с очень небольшим движением. Большеберцовая кость названа в честь большеберцовой кости флейты . Это вторая по величине кость в человеческом теле после бедренной кости . Кости ног — самые крепкие длинные кости, поскольку они поддерживают остальное тело.

Состав

В анатомии человека большеберцовая кость — вторая по величине кость после бедренной кости . Как и у других позвоночных, большеберцовая кость является одной из двух костей голени, другой является малоберцовая кость, и входит в состав коленного и голеностопного суставов.

Оссификации или формирование костей начинаются от трех центров; по одному в стержне и по одному в каждой конечности.

Большеберцовая кость относится к категории длинных костей и состоит из диафиза и двух эпифизов . Диафиз — это средняя часть большеберцовой кости, также известная как стержень или тело. В то время как эпифизы — это два закругленных конца кости; верхний (также известный как выше или проксимального) ближе всего к бедра и нижней (также известный как низший или дистальнее) ближе всего к ноге . Большеберцовая кость наиболее сокращена в нижней трети, а дистальная конечность меньше проксимальной.

Верхняя конечность

Мыщелки большеберцовой кости

Проксимальный или верхний конец большеберцовой кости расширен в поперечной плоскости медиальным и латеральным мыщелками, которые оба уплощены в горизонтальной плоскости. Медиальный мыщелок является более крупным из двух и лучше опирается на стержень . Верхние поверхности мыщелков сочленяются с бедренной костью, образуя тибио-бедренный сустав, несущую часть коленного сустава.

Медиальный и латеральный мыщелки разделены межмыщелковой зоной, в которой прикрепляются крестообразные связки и мениски . Здесь медиальный и латеральный межмыщелковый бугорок образует межмыщелковое возвышение . Вместе с медиальным и латеральным мыщелками межмыщелковая область образует большеберцовое плато, которое сочленяется с нижней конечностью бедренной кости и прикрепляется к ней . Межмыщелковое возвышение разделяет межмыщелковую область на переднюю и заднюю части . Переднебоковая область передней межмыщелковой области перфорирована многочисленными небольшими отверстиями для питательных артерий . Суставные поверхности обоих мыщелков вогнутые, особенно в центре. Более плоские внешние края соприкасаются с менисками. Верхняя поверхность медиальных мыщелков имеет овальную форму и заходит латерально на сторону медиального межмыщелкового бугорка . Верхняя поверхность латеральных мыщелков имеет более округлую форму, а ее медиальный край заходит на сторону латерального межмыщелкового бугорка . На задней поверхности медиального мыщелка имеется горизонтальная борозда для части прикрепления полуперепончатой ​​мышцы, тогда как на латеральном мыщелке имеется круглая грань для сочленения с головкой малоберцовой кости . Под мыщелками находится бугристость большеберцовой кости, которая служит для прикрепления связки надколенника, продолжающей четырехглавую мышцу бедра .

Грани

Верхняя суставная поверхность представлена ​​двумя гладкими суставными фасетками .

• Медиальной фасетки, овальной формы, слегка вогнута из стороны в сторону, и от лица назад.
• Боковой, почти круглые, является вогнутым из стороны в сторону, но слегка выпуклы, прежде чем в обратном направлении, особенно на его задней части, где она продлевается на заднюю поверхность на короткое расстояние.

Центральные части этих граней артикулировать с мыщелков бедренной кости, а их периферийные участки поддерживают мениски на коленном суставе, что здесь вмешательство между двумя костями.

Межмыщелковое возвышение

Между суставными фасетками в межмыщелковой области, но ближе к задней части, чем к передней части кости, находится межмыщелковое возвышение ( позвоночник большеберцовой кости ), увенчанное с обеих сторон выступающим бугорком, по бокам которого расположены суставные фасетки. длительный; спереди и сзади межмыщелкового возвышения находятся грубые углубления для прикрепления передней и задней крестообразных связок и менисков.

Поверхности

В передних поверхностях мыщелков непрерывны друг с другом, образуя большую площадь несколько уплощена; эта область треугольная, широкая сверху и перфорированная большими сосудистыми отверстиями; узкий внизу, где он заканчивается большим продолговатым возвышением, бугристостью большеберцовой кости, которая дает прикрепление к связке надколенника ; бурса проходит между глубокой поверхностью связки и частью кости непосредственно над бугорком.

Сзади, мыщелки отделены друг от друга неглубокой депрессии, на заднем межмыщелковый ямки, что дает вложение в части задней крестообразной связки в коленном суставе . В медиальном мыщелке сзади имеется глубокая поперечная борозда для прикрепления сухожилия полуперепончатой ​​кости .

Его медиальная поверхность выпуклая, шероховатая и выступающая; он дает прикрепление к медиальной коллатеральной связке .

Латеральный мыщелок представляет собой сзади плоскую суставную фасетку, почти круглую по форме, направленную вниз, назад и в стороны, для сочленения с головкой малоберцовой кости. Его боковая поверхность является выпуклой, грубой, и видный перед: на это возвышение, расположенное на одном уровне с верхней границей бугристости и на стыке ее передней и боковой поверхностей, для прикрепления Iliotibial полосы . Сразу под ним берет начало часть длинного разгибателя пальцев и вставляется сухожилие двуглавой мышцы бедра .

Вал

Ствол или тело большеберцовой кости имеет треугольное сечение в поперечном сечении и образует три границы: переднюю, медиальную и латеральную или межкостную границу. Эти три границы образуют три поверхности; медиальный, латеральный и задний. Передняя плоская часть большеберцовой кости называется малоберцовой костью, которую часто путают с малоберцовой костью.

Границы

Передний гребень или границы, наиболее известные из трех, начинается выше на бугре, и заканчивается ниже по переднему краю медиальной лодыжки . Он извилистый и выпуклый в верхних двух третях своей длины, но гладкий и округлый внизу; он дает прикрепление к глубокой фасции ноги.

Медиальный край является гладким и округлым сверху и снизу, но более заметным в центре; начинается у задней части медиального мыщелка и заканчивается у задней границы медиальной лодыжки; его верхняя часть обеспечивает прикрепление к большеберцовой коллатеральной связке коленного сустава на протяженность около 5 см и прикрепление к некоторым волокнам подколенной мышцы ; от его средней трети берут начало некоторые волокна камбаловидной мышцы и длинного сгибателя пальцев .

Межкостная гребень или боковая граница является тонкой и заметной, особенно его центральной частью, и дает привязанность к межкостной мембране ; он начинается вверху перед суставной фасеткой малоберцовой кости и разветвляется внизу, образуя границы треугольной шероховатой поверхности для прикрепления межкостной связки, соединяющей большеберцовую и малоберцовую кости.

Поверхности

Медиальная поверхность гладкая, выпуклая, и шире, чем выше ниже; его верхняя треть, направленная вперед и кнутри, покрыта апоневрозом, происходящим от сухожилия портняжной мышцы, и сухожилиями Gracilis и Semitendinosus, все из которых вставляются почти так же далеко вперед, как передний гребень; в остальной части — подкожно .

Боковая поверхность является более узкой, чем медиальный; его верхние две трети представляют собой неглубокую бороздку для начала передней большеберцовой мышцы; его нижняя треть гладкая, выпуклая, плавно изгибается вперед к передней поверхности кости и покрыта сухожилиями передней большеберцовой мышцы, Extensor hallucis longus и Extensor digitorum longus, расположенных в таком порядке с медиальной стороны.

На задней поверхности представляет, в ее верхней части, видный хребет, подколенной линия, которая проходит наклонно вниз от задней части суставной фасетки для малоберцовой кости до медиальной границы, на стыке верхней и средней трети; он отмечает нижнюю границу прикрепления Popliteus, служит для прикрепления фасции, покрывающей эту мышцу, и дает начало части Soleus, Flexor digitorum longus и задней большеберцовой мышце . Треугольная область над этой линией дает переход к Popliteus. Средняя треть задней поверхности разделена вертикальным гребнем на две части; гребень начинается у подколенной линии и хорошо заметен сверху, но нечеткий снизу; медиальная и более широкая часть дает начало длинному сгибателю пальцев, латеральная и более узкая часть задней большеберцовой мышцы . Оставшаяся часть задней поверхности гладкая и покрыта задней большеберцовой мышцей, длинным сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца стопы . Сразу под подколенной линией находится питательное отверстие, большое и наклонно направленное вниз.

Нижняя конечность

Дистальный конец большеберцовой кости намного меньше проксимального конца и имеет пять поверхностей; она продолжается вниз на медиальной стороне в виде мощного пирамидального отростка, медиальной лодыжки . Нижняя конечность большеберцовой кости вместе с малоберцовой и таранной костью образует голеностопный сустав .

Поверхности

Ниже суставная поверхность является четырехугольником, и сглаживать для сочленения с таранной костью. Он вогнутый спереди назад, шире спереди, чем сзади, и пересечен спереди назад на небольшом возвышении, разделяя две впадины. Он продолжается на медиальной лодыжке.

Передняя поверхность нижней конечности является гладкой и закругленной выше, и покрыты сухожилиями мышц разгибателей; ее нижний край представляет собой грубое поперечное углубление для прикрепления суставной капсулы голеностопного сустава.

Задняя поверхность пересекает неглубокой канавкой, направленной наклонно вниз и medialward, непрерывной с аналогичной канавкой на задней поверхности таранной кости и служит для прохождения сухожилия мышцы сгибателя .

На боковой поверхности имеется треугольное шероховатое углубление для прикрепления нижней межкостной связки, соединяющей ее с малоберцовой костью; нижняя часть этого углубления гладкая, в свежем виде покрыта хрящом и сочленяется с малоберцовой костью. Поверхность ограничена двумя выступающими границами ( передним и задним бугорками), продолжающимися сверху межкостным гребнем ; они обеспечивают прикрепление к передней и задней связкам боковой лодыжки.

Медиальная поверхность — см медиальной лодыжки для деталей.

Переломы

Переломы голеностопного сустава имеют несколько систем классификации в зависимости от местоположения или механизма:

Кровоснабжение

Большеберцовая кость снабжается кровью из двух источников: питательной артерии в качестве основного источника и периостальных сосудов, идущих от передней большеберцовой артерии .

Суставы

Большеберцовая кость является частью четырех суставов; колено, голеностоп, верхний и нижний большеберцовые суставы .

В колене большеберцовая кость образует одно из двух сочленений с бедренной костью, часто называемое тибио-бедренным компонентом коленного сустава. Это несущая часть коленного сустава. Большеберцовые суставы — это суставы между большеберцовой и малоберцовой костью, которые позволяют очень мало двигаться. Проксимальные межберцовый сустав небольшого самолета сустав . Сустав образуется между нижней поверхностью латерального мыщелка большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости . Капсула сустава усиливаются передней и задней связкой головки малоберцовой кости . Дистальный межберцовый сустав (межберцовый синдесмоз) формируются за счетом грубого, выпуклой поверхностью медиальной стороны дистального конца малоберцовой кости и грубой вогнутой поверхностью на боковой стороне большеберцовой кости.

Часть голеностопного сустава, известная как голеностопный сустав, представляет собой синовиальный шарнирный сустав, который соединяет дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей нижней конечности с проксимальным концом таранной кости. Сочленение между большеберцовой костью и таранной костью имеет больший вес, чем между малоберцовой костью и таранной костью.

Разработка

Большеберцовая кость окостенела из трех центров ; первичный центр для диафиза (вал) и вторичного центра для каждого эпифиза (конечность). Окостенение начинается в центре тела примерно на седьмой неделе жизни плода и постепенно распространяется к конечностям.

Центр верхнего эпифиза появляется до или вскоре после рождения примерно на 34 неделе беременности; по форме уплощенный, с тонким язычком впереди, образующим бугорок ; что для нижнего эпифиза появляется на второй год.

Нижний эпифиз сливается с диафизом большеберцовой кости примерно на восемнадцатом году, а верхний — примерно на двадцатом году.

Иногда существуют два дополнительных центра: один для язычкового отростка верхнего эпифиза, образующего бугорок, и один для медиальной лодыжки .

Функция

Прикрепления мышц

Сила

Моделируется, что большеберцовая кость воспринимает осевое усилие во время ходьбы до 4,7 веса тела. Его изгибающий момент в сагиттальной плоскости в фазе поздней стойки составляет до 71,6 миллиметра веса тела.

Клиническое значение

Перелом

Переломы большеберцовой кости можно разделить на те, которые затрагивают только большеберцовую кость; бампер перелом, Сегон перелом, Госслин перелом, перелом малыша, и те, в том числе как большеберцовой и малоберцовой ; трималлеолярный перелом, бималлеолярный перелом, перелом Потта .

Общество и культура

В иудаизме большеберцовая кость или голень козла используется в пластине пасхального седера .

Другие животные

Строение большеберцовой кости у большинства других четвероногих по существу сходно с таковым у человека. Бугристость большеберцовой кости, гребень, к которому прикрепляется связка надколенника у млекопитающих, вместо этого является точкой для сухожилия четырехглавой мышцы у рептилий, птиц и земноводных, у которых нет надколенника .

Дополнительные изображения

• Форма правой голени

• 3D изображение

• Продольный разрез большеберцовой кости, показывающий внутреннюю часть

• Правый коленный сустав. Вид спереди.

• Правый коленный сустав спереди, видны внутренние связки

• Левый коленный сустав сзади, видны внутренние связки

• Левый голеностопный сустав

• Коронарный срез правого голеностопного и таранно-пяточного суставов

• Тыльная сторона стопы. Голеностопный сустав. Глубокое рассечение

• Тыльная сторона стопы. Голеностопный сустав. Глубокое рассечение

• Голеностопный сустав. Глубокое рассечение. Вид спереди

• Кости правой ноги. Передняя поверхность

• Кости правой ноги. Задняя поверхность

• Тыльная сторона стопы. Голеностопный сустав. Глубокое рассечение.

• Голеностопный сустав. Глубокое рассечение.

• Голеностопный сустав. Глубокое рассечение.

• Голеностопный сустав. Глубокое рассечение.

• Голеностопный сустав. Глубокое рассечение.

Смотрите также

использованная литература

В эту статью включен текст из общественного достояния со страницы 256 20-го издания «Анатомии Грея» (1918 г.).

внешние ссылки

Влияние задней большеберцовой и малоберцовой мышц на механические свойства свода стопы

Задний план: Механические свойства стопы контролируются многими структурами, включая мышцы, сухожилия, связки, суставы предплюсны и кости. Среди них мышцы вносят динамические изменения в положение стопы, особенно задняя большеберцовая (PT) и длинная малоберцовая мышца (PL), которые способствуют поддержанию свода стопы.Целью данного исследования было количественное определение влияния PT и PL на механические свойства стопы.

Методы: Механические свойства при продольной нагрузке на большеберцовую кость измеряли у восьми трупных стоп. Измерение проводилось при отсутствии тракции сухожилия (контроль), при наличии изолированной тракции каждого сухожилия PT или PL и, наконец, после одновременной тракции обоих сухожилий.

Результаты: Смещение кости значительно уменьшилось при тракции сухожилия. Жесткость значительно увеличилась при PT-вытяжении по сравнению с контролем и значительно уменьшилась при PL-вытяжении и при вытяжении обоих сухожилий. Среди четырех условий испытаний энергия при нагружении была наименьшей при изолированной тяге ПТ. Скорость диссипации энергии была значительно увеличена при вытяжении PL и при вытяжении обоих сухожилий, тогда как при вытяжении PT существенной разницы не было по сравнению с контролем.

Выводы: PT увеличил жесткость и уменьшил запас энергии в стопе. PT действовал для повышения энергоэффективности передачи нагрузки. PL уменьшил жесткость и увеличил накопленную энергию.

Клиническая значимость: Мышцы PT и PL воздействуют на свод стопы.Чрезмерное или недостаточное вытяжение может вызвать некоторые заболевания стопы.

«Вся большеберцовая стопа» с сенсорной перекрестной иннервацией между большеберцовым и глубоким малоберцовым нервами

Одной из наиболее частых и хорошо изученных аномалий иннервации верхних конечностей является анастомоз Мартина-Грубера1. 2 В нижних конечностях аномалия встречается редко, за исключением добавочного глубокого малоберцового нерва. 2 Недавно сообщалось об исключительной иннервации короткого разгибателя пальцев большеберцовым нервом, «всей большеберцовой стопы».3-5 У нас был аналогичный пациент со «всей большеберцовой стопой», у которого, кроме того, были обнаружены сенсорные аномалии.

23-летний мужчина с энцефалитом прошел исследование нервной проводимости (NCS) для исключения сопутствующей периферической невропатии. Исследования были нормальными, за исключением аномальной иннервации нижних конечностей с обеих сторон. Стимуляция малоберцового нерва в области лодыжки, головки малоберцовой кости и подколенной ямки вызывала лишь незначительный потенциал действия сложной мышцы (СМАР) над коротким разгибателем пальцев.Добавочный глубокий малоберцовый нерв не был продемонстрирован при стимуляции позади латеральной лодыжки.1 2 Нормальный СМАР короткого разгибателя пальцев был вызван стимуляцией большеберцового нерва на лодыжке и в подколенной ямке (рис. А). Хотя СМАР передней большеберцовой мышцы обычно вызывался стимуляцией общего малоберцового нерва в головке малоберцовой кости, небольшой СМАР регистрировался также при стимуляции большеберцового нерва в подколенной ямке (рис. B).

(А) Стимуляция большеберцового и глубокого малоберцового нервов на лодыжке и в подколенной ямке.Записи короткого разгибателя пальцев. (B) Стимуляция большеберцового и глубокого малоберцового нервов в подколенной ямке. Запись передней большеберцовой мышцы. Второй отрицательный пик (⧫), вероятно, обусловлен объемной проводимостью от одновременно сокращающейся икроножной мышцы (⧫⧫). (C) Стимуляция большеберцового и глубокого малоберцового нервов на лодыжке. В любом случае потенциал действия сенсорного нерва (стрелка) регистрировался на коже между первым и вторым пальцами стопы.

Сенсорные исследования икроножного, поверхностного малоберцового и медиального подошвенного нервов были нормальными.Стимуляция глубокого малоберцового нерва на лодыжке вызывала нормальный антидромный потенциал действия сенсорного нерва (SNAP) в коже между первым и вторым пальцами стопы, где явный SNAP регистрировался даже после стимуляции большеберцового нерва позади медиальной лодыжки. (рисунок С).

У нашего пациента была «все большеберцовая стопа» для двигательной иннервации, аномальная двойная иннервация передней большеберцовой мышцы и сенсорная совместная иннервация кожи между первым и вторым пальцами большеберцовым и глубоким малоберцовым нервами.Выводы были одинаковыми с обеих сторон. Мы предполагаем, что у нашего пациента глубокий малоберцовый нерв становится почти чисто чувствительным после разветвления двигательных волокон передней большеберцовой мышцы и что короткий разгибатель пальцев иннервируется большеберцовым нервом. Кроме того, большеберцовый нерв имел моторную ветвь для передней большеберцовой мышцы и сенсорную ветвь для иннервации области, обычно иннервируемой глубоким малоберцовым нервом. Хотя это редкость, мы должны помнить об этой аномалии в практике исследований нервной проводимости.

Малоберцовые и большеберцовые интраневральные ганглионарные кисты в области коленного сустава: техническое примечание | Оперативная нейрохирургия

Аннотация

ПРЕДПОСЫЛКИ:

Недавние исследования привели к лучшему пониманию патогенеза и лечения внутриневральных ганглиев, особенно в отношении наиболее распространенной формы, малоберцового нерва в области шейки малоберцовой кости.

ЦЕЛЬ:

Обрисовать механизм развития и распространения интраневральных ганглиев, расположенных в области колена, наряду с их лечением, а также показать, как можно использовать общие принципы для успешного лечения более часто встречающихся перонеальных интранейральных ганглиев. .

МЕТОДЫ:

На основе патогенеза разработан хирургический доступ к малоберцовым внутриневральным кистам. Лечение менее распространенных внутриневральных кист большеберцовой кости проводится по тем же принципам.

РЕЗУЛЬТАТЫ:

Стратегия, состоящая из (1) экзартикуляции (резекции) верхнего межберцового сустава (т.е. источника), (2) отсоединения соединения суставной ветви (т.е. канала) и (3) декомпрессии (а не резекция) кисты улучшили результаты и устранили внутриневральные рецидивы при перонеальных интраневральных кистах.Те же самые принципы и методы могут быть применены к более редким большеберцовым внутриневральным ганглиям, происходящим из того же сустава. Описаны и проиллюстрированы механизм развития и распространения внутриневральных кист в области коленного сустава, а также хирургическая техника и ее рациональность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Понимание суставной основы внутриневральных кист приводит к простой целенаправленной хирургии, затрагивающей сустав, его суставную ветвь и кисту. Успех общей хирургической стратегии как для малоберцового, так и для большеберцового интранейральных ганглиев подтверждает принципы объединяющей суставной теории.

Внутриневральные ганглии представляют собой муцинозные кисты, которые находятся в эпиневрии периферических нервов. Недавно было установлено их происхождение, долгое время вызывавшее споры. ¹ Понимание патогенеза этого относительно редкого заболевания позволяет использовать простой подход к эффективному лечению патологии, обеспечивая максимальное функциональное восстановление и избегая ненужных хирургических рисков (например, резекции кисты и внутриневральной диссекции). Кроме того, можно устранить рецидивы, особенно возникающие интраневрально, которые когда-то были частым осложнением.В последнее десятилетие обширные исследования, связанные с наиболее распространенной формой внутриневрального ганглия (т. е. ганглия в малоберцовом нерве на шейке малоберцовой кости), выявили механизм развития и распространения кисты. На основе этой работы ранее была предложена, реализована и описана хирургическая стратегия для этой клинической формы. ^1–4

В этой статье с сопровождающими ее видеороликами описывается не только механизм развития и размножения интранейральных ганглиев, расположенных в области колена, но и их лечение.Шаг за шагом мы подчеркиваем, как общие принципы могут быть использованы для успешного лечения более часто встречающихся перонеальных интранейральных ганглиев. Кроме того, мы показываем, что эти принципы могут быть экстраполированы для лечения более редкого аналога большеберцового нерва, для которого оперативная техника ранее не была описана. ⁵

ПАТОГЕНЕЗ

Объединяющая суставная (синовиальная) теория была сформулирована на основании клинических, анатомических, визуализационных, патологических и исходных данных ⁶ (таблица).Принципы, лежащие в основе этой теории, согласуются с хорошо известными механическими объяснениями. Источником интраневральных кист является дегенеративный синовиальный сустав. ¹ Суставная жидкость проходит через дефект капсулы в суставную ветвь и рассекается в исходный нерв. Кистозная жидкость, имеющая доступ к эпиневрию и идущая по пути наименьшего сопротивления в зависимости от различных давлений и потоков давления, может приобретать сложные паттерны внутриневрального распространения посредством подъема (проксимально), перекреста и спуска (дистально). ^7,8 Охарактеризовано постоянное соединение через U-образную суставную ветвь с передней частью верхнего большеберцово-малоберцового сустава для внутриневральных кист малоберцовой кости (см. интранейральный ганглий, https://links.lww.com/NEU/A326). По аналогии, для большеберцовых интранейральных ганглиев U-образная суставная ветвь соединяется с задней частью того же сустава (см. Видео 2, Дополнительный цифровой контент 2, который демонстрирует формирование и распространение большеберцового интраневрального ганглия, https://links .lww.com/NEU/A327). Эти кисты приобретают характерный тубулярный вид из-за их эпиневрального ограничения. Они имеют тенденцию распространяться проксимально и могут доходить до седалищного нерва до ягодиц; дистальный спуск в терминальных ветвях менее заметен.

Основные доказательства в поддержку суставной (синовиальной) теории и ее принципов ^a

Основные доказательства в поддержку суставной (синовиальной) теории и ее принципов ^a

Интраневральные кисты действуют аналогично более распространенным экстраневральным кистам; оба происходят из синовиальной оболочки и формируются по сходным принципам.Экстраневральные кисты сообщаются с суставами через разрывы капсулы, которые предположительно располагаются отдельно от суставной ветви. Таким образом, их соединение осуществляется через ненейронную ножку. Не стесненные нервом экстраневральные кисты развиваются, принимая другую форму, часто более шаровидную. Иногда они могут внешне сдавливать малоберцовый или большеберцовый нервы.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА: ДИАГНОСТИКА

Пациенты с малоберцовыми или большеберцовыми внутриневральными ганглиями обычно имеют неврологические симптомы и признаки, указывающие на невропатию нерва, в первую очередь пораженного патологией.Объемное образование может быть обнаружено вблизи шейки малоберцовой кости или в подколенной ямке, где может присутствовать болезненность при перкуссии. Симптомы и результаты могут меняться со временем или в зависимости от физической активности. Малоберцовые или большеберцовые внутриневральные ганглии чаще всего поражают мужчин среднего возраста, подвергшихся макро- или микротравмам. Тем не менее, сообщалось о широком диапазоне возрастов, включая педиатрические случаи, что предполагает представление о слабости капсулы как факторе риска. Электродиагностические исследования помогут локализовать очаг поражения и определить тяжесть невропатии.Визуализация, в том числе ультразвуковая и/или магнитно-резонансная томография, может выявить новообразование, определить его размеры и окончательно диагностировать поражение (рис. 1 и 2). Дегенеративные изменения суставов часто отмечаются на обычных рентгенограммах и магнитно-резонансной томографии. Тщательный обзор исследований визуализации надежно продемонстрирует связь с верхним большеберцовым суставом, что является ключевой особенностью для понимания механизма образования и лечения кисты (рис. 1B и 2C). Так же, как описано в случаях перонеальных интраневральных ганглиев, суставное соединение в большеберцовых интранервных ганглиях может быть едва заметным и легко упустить из виду, особенно теми, кто не знаком с этим образованием. ^7,9 Постобработка Трехмерная реконструкция магнитно-резонансных изображений (рис. 1C и 2C) может облегчить идентификацию скрытых соединений суставов, которые можно окончательно продемонстрировать с помощью магнитно-резонансной артрографии коленного сустава. ¹⁰ Такие передовые методы визуализации укрепили объединяющую суставную теорию, позволив сделать вывод о существовании соединения суставных ветвей на основании следов кисты внутри нерва независимо от того, действительно ли суставное соединение идентифицировано на предоперационной визуализации.

РИСУНОК 1.

Магнитно-резонансная томография малоберцовой внутриневральной кисты. A , аксиальное Т2-взвешенное быстрое спиновое эхо-изображение с подавлением жира на уровне головки малоберцовой кости показывает кисту общего малоберцового нерва (звездочка). Обратите внимание на смещение нервных пучков (стрелка) вокруг внутриневральной кисты (признак перстня с печаткой). Соединение с верхним межберцовым суставом также видно на этом изображении (стрелка). F, малоберцовая кость; Т, большеберцовая кость. B , коронарное Т2-взвешенное быстрое спиновое эхо-изображение с подавлением жировой ткани демонстрирует кисту (звездочки) внутри суставной ветви малоберцового нерва, простирающуюся от его начала в передней части верхнего межберцового сустава (стрелка). C , корональное проекционное изображение с максимальной интенсивностью из изотропной проекции с сильно заниженной выборкой показывает внутриневральную кисту, простирающуюся от сустава через суставную ветвь к общему малоберцовому нерву (пунктирная стрелка, знак U).Обратите внимание на сосуществующую экстраневральную кисту (знаки плюс).

РИСУНОК 1.

Магнитно-резонансная томография малоберцовой внутриневральной кисты. A , аксиальное Т2-взвешенное быстрое спиновое эхо-изображение с подавлением жира на уровне головки малоберцовой кости показывает кисту общего малоберцового нерва (звездочка). Обратите внимание на смещение нервных пучков (стрелка) вокруг внутриневральной кисты (признак перстня с печаткой). Соединение с верхним межберцовым суставом также видно на этом изображении (стрелка).F, малоберцовая кость; Т, большеберцовая кость. B , коронарное Т2-взвешенное быстрое спиновое эхо-изображение с подавлением жировой ткани демонстрирует кисту (звездочки) внутри суставной ветви малоберцового нерва, простирающуюся от его начала в передней части верхнего межберцового сустава (стрелка). C , корональное проекционное изображение с максимальной интенсивностью из изотропной проекции с сильно заниженной выборкой показывает внутриневральную кисту, простирающуюся от сустава через суставную ветвь к общему малоберцовому нерву (пунктирная стрелка, знак U).Обратите внимание на сосуществующую экстраневральную кисту (знаки плюс).

РИСУНОК 2.

Магнитно-резонансная томография внутриневральной кисты большеберцовой кости. A , аксиальное Т2-взвешенное быстрое спиновое эхо-изображение с подавлением жира на уровне дистального отдела бедренной кости показывает внутриневральную кисту (звездочка) внутри большеберцового нерва. Обратите внимание на смещение нервных пучков (стрелки), представляющее знак перстня с печаткой. Имеется большой суставной выпот с жидкостью, также видимой в подколенной кисте (знаки плюс). B , сагиттальное изображение, взвешенное по плотности протонов, на быстром спиновом эхо показывает проксимальное расширение кисты (звездочки) внутри большеберцового нерва (стрелки). C , проекционное изображение максимальной интенсивности в сагиттальной проекции из набора данных изотропной проекции со значительной недостаточной выборкой, демонстрирующее рецидивирующую U-образную кисту, простирающуюся вдоль суставной ветви большеберцового нерва (пунктирная стрелка) до места ее соединения с большеберцовым нервом (стрелка). Киста (звездочки) распространяется внутри большеберцового нерва по направлению к седалищному нерву.

РИСУНОК 2.

Магнитно-резонансная томография внутриневральной кисты большеберцовой кости. A , аксиальное Т2-взвешенное быстрое спиновое эхо-изображение с подавлением жира на уровне дистального отдела бедренной кости показывает внутриневральную кисту (звездочка) внутри большеберцового нерва. Обратите внимание на смещение нервных пучков (стрелки), представляющее знак перстня с печаткой. Имеется большой суставной выпот с жидкостью, также видимой в подколенной кисте (знаки плюс). B , сагиттальное изображение, взвешенное по плотности протонов, на быстром спиновом эхо показывает проксимальное расширение кисты (звездочки) внутри большеберцового нерва (стрелки). C , проекционное изображение максимальной интенсивности в сагиттальной проекции из набора данных изотропной проекции со значительной недостаточной выборкой, демонстрирующее рецидивирующую U-образную кисту, простирающуюся вдоль суставной ветви большеберцового нерва (пунктирная стрелка) до места ее соединения с большеберцовым нервом (стрелка). Киста (звездочки) распространяется внутри большеберцового нерва по направлению к седалищному нерву.

ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА

Понимание суставного происхождения этих кист необходимо для хирургического планирования, поскольку суставное соединение может быть неочевидным интуитивно или анатомически, до операции или во время операции.Разработана и реализована целенаправленная хирургическая стратегия для эффективного и безопасного лечения патогенеза и патологии сустава. Те же самые принципы и методы, которые были проиллюстрированы ² и подтверждены ⁴ для более распространенных малоберцовых интраневральных ганглиев, могут быть адаптированы и применены к более редким большеберцовым интраневральным ганглиям, происходящим из того же сустава, т. е. верхнего большеберцового сустава. Техника операции на перонеальных интраневральных ганглиях показана в видео 3 (дополнительный цифровой контент 3, в котором демонстрируется предлагаемая пошаговая оперативная стратегия для перонеальных интранейральных ганглиев, https://links.lww.com/NEU/A328) и видео 4 (дополнительный цифровой контент 4, который представляет собой демонстрацию хирургического лечения пациента с малоберцовым внутриневральным ганглием, https://links.lww.com/NEU/A329). Адаптированная техника для большеберцовых интранейральных ганглиев показана на рисунках 3 и 4 и в видео 5 (дополнительный цифровой контент 5, который демонстрирует оперативную стратегию для большеберцового интранейрального ганглия, https://links.lww.com/NEU/A330). Основные принципы операции («4 D») включают диссекцию, экзартикуляцию, декомпрессию и разъединение.Порядок последних 3 шагов не критичен. Обсуждаются возможные подводные камни на каждом этапе. ²

РИСУНОК 3.

Подробные последовательные операционные фотографии обобщают основные этапы методики лечения кисты внутриневрального ганглия большеберцовой кости. A , маркировка косого разреза, проходящего через шейку малоберцовой кости до подколенной ямки. B , идентификация и защита общего малоберцового нерва (ОПН).Общий малоберцовый нерв прослеживается от места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы через малоберцовый туннель. Латеральный икроножный кожный нерв защищен. C , идентификация большеберцового нерва (БН) в промежутке между латеральной и медиальной головками икроножной мышцы. Мышечные ветви должны быть сохранены. D , более дистально, интраневральная киста (*) видна внутри исходного большеберцового нерва. Визуализируется отхождение кистозной суставной ветви большеберцовой кости (ТАБ).Суставная ветвь уходит глубоко и косо к задней поверхности верхнего межберцового сустава. E общий малоберцовый нерв можно проследить дистально через малоберцовый туннель, чтобы можно было идентифицировать и защитить его конечные ветви. Суставная ветвь малоберцового нерва прослеживается до передней части верхнего большеберцового сустава. Дальнейшая мобилизация терминальных ветвей общего малоберцового нерва (глубокого малоберцового нерва [DPN], поверхностного малоберцового нерва [SPN] и малоберцовой суставной ветви [PAB]) выполняется для того, чтобы позволить окружить латеральную головку икроножной мышцы в дренаже Пенроуза. . F , задняя ретракция латеральной головки икроножной мышцы и переднее отражение камбаловидной мышцы обеспечивают окно для обнажения суставной ветви большеберцовой кости (TAB) вблизи задней поверхности верхнего большеберцового сустава. Общий малоберцовый нерв следует отводить кпереди или кзади. В качестве альтернативы, высвобождение латеральной головки икроножной мышцы позволяет превосходно обнажить дистальную часть внутриневральной кисты большеберцовой кости и суставную ветвь, а также ее соединение с задней частью верхнего большеберцового сустава.Если латеральная головка икроножной мышцы разрезана и отогнута, ее необходимо восстановить. При разрезе следует оставить несколько сантиметров мышцы проксимально, чтобы можно было наложить швы на проксимальную часть; нет. 1 Ethibond (Ethicon, Inc., Сомервилль, Нью-Джерси) стежковая нить используется для сближения разрезанных сегментов икроножной мышцы. Когда это будет сделано, может быть лучше предотвратить нагрузку на 3-4 недели, чтобы позволить восстановиться икроножной мышце.Пациенты могут испытывать локальный дискомфорт при разгибании колена в течение нескольких недель после операции из-за натяжения места операции при любом разгибании колена и голеностопного сустава и/или преждевременной полной нагрузке. G , резекцию сустава проще и безопаснее выполнять в направлении спереди назад. Наклонность сустава оценивается путем размещения более свободного элеватора через верхний большеберцово-малоберцовый сустав (STFJ). Спереди общий малоберцовый нерв и его ветви после полной мобилизации защищают путем размещения ретрактора Гомана снизу.Сзади подколенные сосуды прилегают к капсуле сустава и могут срастаться с большеберцовым нервом. Эти структуры должны быть идентифицированы до резекции сустава и могут быть защищены во время резекции сустава с помощью податливого ретрактора. Затем выполняется остеотомия с использованием комбинации остеотомов, вибрационной пилы, кюреток и кусачек. Латеральная коллатеральная связка сохранена. После завершения резекции сустава через сустав можно провести палец. H , небольшая продольная эпинейротомия может быть выполнена в большеберцовом нерве непосредственно проксимальнее отхождения суставной ветви, декомпрессируя кисту (*).Большеберцовая суставная ветвь отсоединяется вблизи задней поверхности верхнего большеберцового сустава. Малоберцовая суставная ветвь (не показана) может быть отсоединена вблизи передней поверхности сустава. Резецированные суставные ветви отправляются на патологоанатомическое исследование.

РИСУНОК 3.

Подробные последовательные операционные фотографии обобщают основные этапы метода лечения кисты внутриневрального ганглия большеберцовой кости. A , маркировка косого разреза, проходящего через шейку малоберцовой кости до подколенной ямки. B , идентификация и защита общего малоберцового нерва (ОПН). Общий малоберцовый нерв прослеживается от места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы через малоберцовый туннель. Латеральный икроножный кожный нерв защищен. C , идентификация большеберцового нерва (БН) в промежутке между латеральной и медиальной головками икроножной мышцы. Мышечные ветви должны быть сохранены. D , более дистально, интраневральная киста (*) видна внутри исходного большеберцового нерва.Визуализируется отхождение кистозной суставной ветви большеберцовой кости (ТАБ). Суставная ветвь уходит глубоко и косо к задней поверхности верхнего межберцового сустава. E общий малоберцовый нерв можно проследить дистально через малоберцовый туннель, чтобы можно было идентифицировать и защитить его конечные ветви. Суставная ветвь малоберцового нерва прослеживается до передней части верхнего большеберцового сустава. Дальнейшая мобилизация терминальных ветвей общего малоберцового нерва (глубокого малоберцового нерва [DPN], поверхностного малоберцового нерва [SPN] и малоберцовой суставной ветви [PAB]) выполняется для того, чтобы позволить окружить латеральную головку икроножной мышцы в дренаже Пенроуза. . F , задняя ретракция латеральной головки икроножной мышцы и переднее отражение камбаловидной мышцы обеспечивают окно для обнажения суставной ветви большеберцовой кости (TAB) вблизи задней поверхности верхнего большеберцового сустава. Общий малоберцовый нерв следует отводить кпереди или кзади. В качестве альтернативы, высвобождение латеральной головки икроножной мышцы позволяет превосходно обнажить дистальную часть внутриневральной кисты большеберцовой кости и суставную ветвь, а также ее соединение с задней частью верхнего большеберцового сустава.Если латеральная головка икроножной мышцы разрезана и отогнута, ее необходимо восстановить. При разрезе следует оставить несколько сантиметров мышцы проксимально, чтобы можно было наложить швы на проксимальную часть; нет. 1 Ethibond (Ethicon, Inc., Сомервилль, Нью-Джерси) стежковая нить используется для сближения разрезанных сегментов икроножной мышцы. Когда это будет сделано, может быть лучше предотвратить нагрузку на 3-4 недели, чтобы позволить восстановиться икроножной мышце.Пациенты могут испытывать локальный дискомфорт при разгибании колена в течение нескольких недель после операции из-за натяжения места операции при любом разгибании колена и голеностопного сустава и/или преждевременной полной нагрузке. G , резекцию сустава проще и безопаснее выполнять в направлении спереди назад. Наклонность сустава оценивается путем размещения более свободного элеватора через верхний большеберцово-малоберцовый сустав (STFJ). Спереди общий малоберцовый нерв и его ветви после полной мобилизации защищают путем размещения ретрактора Гомана снизу.Сзади подколенные сосуды прилегают к капсуле сустава и могут срастаться с большеберцовым нервом. Эти структуры должны быть идентифицированы до резекции сустава и могут быть защищены во время резекции сустава с помощью податливого ретрактора. Затем выполняется остеотомия с использованием комбинации остеотомов, вибрационной пилы, кюреток и кусачек. Латеральная коллатеральная связка сохранена. После завершения резекции сустава через сустав можно провести палец. H , небольшая продольная эпинейротомия может быть выполнена в большеберцовом нерве непосредственно проксимальнее отхождения суставной ветви, декомпрессируя кисту (*).Большеберцовая суставная ветвь отсоединяется вблизи задней поверхности верхнего большеберцового сустава. Малоберцовая суставная ветвь (не показана) может быть отсоединена вблизи передней поверхности сустава. Резецированные суставные ветви отправляются на патологоанатомическое исследование.

РИСУНОК 4.

Рисунок, соответствующий операционным фотографиям на Рисунке 3, резюмирует оперативную технику лечения кисты внутриневрального ганглия большеберцовой кости. Показаны ключевые части случая: диссекция (включая малоберцовый и большеберцовый нервы и их ветви) ( AF ), экзартикуляция верхнего большеберцового сустава ( G ) и декомпрессия большеберцовой внутриневральной кисты и отсоединение суставных ветвей от сустава ( H ).(С разрешения, Фонд Мэйо, 2009 г.)

РИСУНОК 4.

Рисунок, соответствующий операционным фотографиям на Рисунке 3, обобщает оперативную технику лечения кисты большеберцового внутриневрального ганглия. Показаны ключевые части случая: диссекция (включая малоберцовый и большеберцовый нервы и их ветви) ( AF ), экзартикуляция верхнего большеберцового сустава ( G ) и декомпрессия большеберцовой внутриневральной кисты и отсоединение суставных ветвей от сустава ( H ).(С разрешения Фонда Мэйо, 2009 г.)

РИСУНОК 5.

Послеоперационный статус пациента с малоберцовой внутриневральной кистой, представленной на Рисунке 1 и Видео 4. A клинико-неврологическая функция через 2 года после операции. Пациент восстановил дорсифлексию с 5-/5 классом Медицинского исследовательского совета; он может ходить без голеностопного ортеза. B , аксиальное Т2-взвешенное быстрое спиновое эхо с подавлением жира на уровне верхнего межберцового сустава через 7 месяцев после операции показывает небольшое увеличение и гиперинтенсивность Т2 пучков общего малоберцового нерва (стрелка), что соответствует послеоперационным изменениям .Остаточной кисты не видно.

РИСУНОК 5.

Послеоперационный статус пациента с малоберцовой внутриневральной кистой, представленной на Рисунке 1 и Видео 4. A клинико-неврологическая функция через 2 года после операции. Пациент восстановил дорсифлексию с 5-/5 классом Медицинского исследовательского совета; он может ходить без голеностопного ортеза. B , аксиальное Т2-взвешенное быстрое спиновое эхо с подавлением жира на уровне верхнего межберцового сустава через 7 месяцев после операции показывает небольшое увеличение и гиперинтенсивность Т2 пучков общего малоберцового нерва (стрелка), что соответствует послеоперационным изменениям .Остаточной кисты не видно.

Отверстие

Под общей анестезией пациента укладывают небрежно на бок и фиксируют на месте. Конечность обескровливают бинтом Эсмарха и накладывают жгут. Процедура выполняется при слегка согнутом колене, чтобы свести к минимуму нервное напряжение.

Вскрытие

Выполняют косой разрез от подколенной ямки до области шейки малоберцовой кости. Разрез не распространяется проксимальнее подколенной складки, даже в случаях с крайним продольным распространением на бедро или ягодицу. ¹¹ Этот ограниченный разрез позволяет обнажить внутриневральную кисту в пределах исходного нерва и его концевых ветвей, а также обнажить соседний верхний межберцовый сустав. Полная (проксимальная и дистальная) протяженность внутриневральной кисты преднамеренно не обнажается. Основные нервы идентифицируются и выделяются в отдельные сосудистые петли. Суставная ветвь, хотя часто имеет кистозно увеличенный характер, может казаться нормальной. Его дистальная диссекция до верхнего межберцового сустава может оказаться затруднительной из-за вышележащей мускулатуры.Неспособность проследить эту ветвь до сустава является наиболее частой причиной неспособности распознать и вылечить происхождение внутриневральной кисты, т. е. суставную ветвь.

Вычленение (разделение сустава)

Поскольку сустав является первичной патологией, его необходимо лечить. Поскольку этот конкретный сустав (т.е. верхний большеберцовый сустав) может быть резецирован без последствий, его резекция была добавлена ​​к нашей процедуре за последнее десятилетие. Впоследствии экстраневральные рецидивы в этом суставе были устранены путем удаления синовиальных суставных поверхностей.Более того, у пациентов с сосуществующими экстраневральными кистами экстраневральная киста не обязательно требует иссечения, так как она рассасывается при удалении суставных поверхностей суставов.

Резекция верхнего большеберцового сустава заключается в удалении синовиальной оболочки суставных поверхностей. Резекция сустава обеспечивает синовэктомию. Попытка синовэктомии сама по себе неизбежно оставит часть синовиальной оболочки и дегенеративного хряща. ²

Декомпрессия

Декомпрессия кисты может быть выполнена посредством небольшой продольной эпинейротомии, выполненной в «оголенной» области внутри кистозной части внутриневральной кисты, т. е. вдали от нервных пучков.Достигается немедленная декомпрессия кисты, уменьшающая давление на нерв. В отличие от других, мы не стремимся к полной декомпрессии кисты, даже в случаях мультилокуляции; Разрешение кисты будет происходить со временем, пока суставная ветвь отсоединена. Поскольку киста и ее стенка не имеют синовиальной оболочки, их резекция считается ненужной и не проводится. Внутриневральное расслоение устраняется, и связанные с ним риски избегаются.

Отключение

Отключение заключается в резекции небольшого сегмента суставной ветви вблизи сустава.Затем этот сегмент нерва отправляется в патологию для документирования. Отсоединение суставной ветви от сустава устраняет возможность выхода кистозной жидкости из сустава в головной нерв за счет удаления канала. У больных с малоберцовой внутриневральной кистой отсоединяют только пораженную суставную ветвь. Возникновение внутриневральной кисты через другую интактную суставную ветвь (от большеберцовой суставной ветви к верхнему большеберцовому суставу) можно предотвратить путем резекции суставных поверхностей.У пациентов с большеберцовой внутриневральной кистой пораженная (большеберцовая) и непораженная (малоберцовая) суставные ветви обычно удаляются, поскольку они обе обнажаются во время процедуры. Неспособность отсоединить суставную ветвь от сустава может привести к внутриневральному рецидиву. Резекция малоберцового суставного ствола вдали от сустава сопряжена с риском повреждения передней большеберцовой ветви, что может привести к новому или стойкому дефициту передней большеберцовой мышцы и интраневральному сохранению/рецидиву в этой ветви. ¹²

Крышка

Жгут снят. Сосудистые петли вокруг основных нервов сохраняются до тех пор, пока не будет достигнут гемостаз. Передняя часть верхнего межберцового сустава ушивается 0 нерассасывающимися швами поверх дренажа. Восстановление передней капсулы легко выполнить, оно восстанавливает нормальную архитектуру и способствует общей стабильности сустава. Задняя капсула сустава не восстанавливается. Технически это было бы сложнее выполнить из-за более ограниченной визуализации и глубины экспозиции.Наличие латеральной головки икроножной и подколенной мышц увеличивает присущую стабильность задней поверхности верхнего большеберцового сустава. Общий малоберцовый нерв в малоберцовом туннеле оставляют декомпрессированным. Рану ушивают послойно подкожным швом и Steri-Strips (3 М, Сент-Пол, Миннесота) на коже. На нижнюю конечность накладывают объемную давящую повязку.

Послеоперационный уход

Больной наблюдается всю ночь в больнице.В течение нескольких дней конечность по возможности держат приподнятой. Допускается перенос веса. Тем не менее, в некоторых случаях пациенты предпочитают использование костылей и «приземление» веса в течение нескольких дней для контроля боли. После этого проводятся серийные неврологические осмотры каждые 3–6 месяцев в течение 2 лет для документального подтверждения выздоровления (рис. 5А и 6А; противопоставление рис. 7). Ранние признаки выздоровления часто наблюдаются в течение 1 месяца, а максимальное восстановление обычно достигается через 1 год после операции.Послеоперационные электродиагностические исследования могут помочь задокументировать выздоровление. Послеоперационная магнитно-резонансная томография, выполненная через 3 и/или 12 месяцев, должна быть выполнена, чтобы документально подтвердить, что киста не рецидивировала (даже субклинический рецидив) (рис. 5B и 6B; противопоставление рис. 8).

РИСУНОК 6.

Послеоперационный статус пациента с внутриневральной кистой большеберцовой кости, представленный на рисунках 2 и 3. A , клинико-неврологическая функция через 3 месяца после операции.Видно, как пациент поднимает носок левой ноги. Виден разрез на уровне шейки малоберцовой кости. B , аксиальное Т2-взвешенное изображение с подавлением жировой ткани, выполненное через 3 месяца после операции, показывает повышенный Т2-сигнал в большеберцовом нерве дистальнее седалищного бифуркации (стрелки). Крошечный очаг более очаговой гиперинтенсивности (изогнутая стрелка) представляет собой мелкий сосуд. Остаточной внутриневральной кисты не видно. Предоперационный суставной выпот (знаки плюс) все еще присутствует.

РИСУНОК 6.

Послеоперационный статус пациента с внутриневральной кистой большеберцовой кости, представленный на рисунках 2 и 3. A , клиническая неврологическая функция через 3 месяца после операции. Видно, как пациент поднимает носок левой ноги. Виден разрез на уровне шейки малоберцовой кости. B , аксиальное Т2-взвешенное изображение с подавлением жировой ткани, выполненное через 3 месяца после операции, показывает повышенный Т2-сигнал в большеберцовом нерве дистальнее седалищного бифуркации (стрелки). Крошечный очаг более очаговой гиперинтенсивности (изогнутая стрелка) представляет собой мелкий сосуд.Остаточной внутриневральной кисты не видно. Предоперационный суставной выпот (знаки плюс) все еще присутствует.

РИСУНОК 7.

Симптоматический рецидив кисты и опущение стопы. У этого пациента было 3 предыдущие попытки декомпрессии или резекции кисты одним и тем же хирургом. Соединение суставов не оценивалось до операции при магнитно-резонансной томографии или во время операции. Оценка в нашем учреждении продемонстрировала умеренную глубокую малоберцовую невропатию и клинически выраженную тубулярную массу.Магнитно-резонансная томография продемонстрировала большую внутриневральную кисту, происходящую из передней части верхнего межберцового сустава. При операции было видно, что диссекция до уровня верхнего большеберцового сустава ранее не выполнялась. Пациент добился отличного клинического выздоровления, при этом магнитно-резонансная томография подтвердила отсутствие персистирующей/рецидивирующей кисты через 1 год после нашей операции.

РИСУНОК 7.

Симптоматический рецидив кисты и опущение стопы. У этого пациента было 3 предыдущие попытки декомпрессии или резекции кисты одним и тем же хирургом.Соединение суставов не оценивалось до операции при магнитно-резонансной томографии или во время операции. Оценка в нашем учреждении продемонстрировала умеренную глубокую малоберцовую невропатию и клинически выраженную тубулярную массу. Магнитно-резонансная томография продемонстрировала большую внутриневральную кисту, происходящую из передней части верхнего межберцового сустава. При операции было видно, что диссекция до уровня верхнего большеберцового сустава ранее не выполнялась. Пациент добился отличного клинического выздоровления, при этом магнитно-резонансная томография подтвердила отсутствие персистирующей/рецидивирующей кисты через 1 год после нашей операции.

РИСУНОК 8.

Неврома и рецидив после агрессивной резекции внутриневральной кисты большеберцовой кости. Этот пациент лечился в другом учреждении, где до операции киста считалась необычной кистой Бейкера. При операции суставная ветвь не резецировалась. A , аксиальное Т2-взвешенное быстрое спиновое эхо-изображение с подавлением жировой ткани на уровне дистального отдела бедренной кости (f), показывающее внутриневральную кисту внутри и вокруг большеберцового нерва (стрелки) в верхней части предоперационной визуализации. B , сагиттальная проекция максимальной интенсивности из набора данных Т2-взвешенного быстрого спинового эхо с подавлением жира показывает большеберцовую внутриневральную кисту (звездочки), простирающуюся в подколенной ямке от проксимального отдела голени до дистального отдела бедра. Соединение суставной ветви с задней поверхностью верхнего большеберцового сустава на этом изображении не показано. Т, большеберцовая кость. C , послеоперационное аксиальное Т2-взвешенное быстрое спиновое эхо-изображение с подавлением жира на том же уровне, что и в A , показывающее персистирующую кисту в большеберцовом нерве на том же уровне, что и послеоперационная неврома (стрелки).Ткань с низким уровнем сигнала, окружающая нерв, представляет собой рубцовую ткань (стрелка). D , сагиттальное Т2-взвешенное быстрое спин-эхо с подавлением жировой ткани показывает продольную ориентацию персистирующей кисты в пределах увеличенного большеберцового нерва с рубцами (стрелки).

РИСУНОК 8.

Неврома и рецидив после агрессивной резекции внутриневральной кисты большеберцовой кости. Этот пациент лечился в другом учреждении, где до операции киста считалась необычной кистой Бейкера.При операции суставная ветвь не резецировалась. A , аксиальное Т2-взвешенное быстрое спиновое эхо-изображение с подавлением жировой ткани на уровне дистального отдела бедренной кости (f), показывающее внутриневральную кисту внутри и вокруг большеберцового нерва (стрелки) в верхней части предоперационной визуализации. B , сагиттальная проекция максимальной интенсивности из набора данных Т2-взвешенного быстрого спинового эхо с подавлением жира показывает большеберцовую внутриневральную кисту (звездочки), простирающуюся в подколенной ямке от проксимального отдела голени до дистального отдела бедра.Соединение суставной ветви с задней поверхностью верхнего большеберцового сустава на этом изображении не показано. Т, большеберцовая кость. C , послеоперационное аксиальное Т2-взвешенное быстрое спиновое эхо-изображение с подавлением жира на том же уровне, что и в A , показывающее персистирующую кисту в большеберцовом нерве на том же уровне, что и послеоперационная неврома (стрелки). Ткань с низким уровнем сигнала, окружающая нерв, представляет собой рубцовую ткань (стрелка). D , сагиттальное Т2-взвешенное быстрое спин-эхо с подавлением жировой ткани показывает продольную ориентацию персистирующей кисты в пределах увеличенного большеберцового нерва с рубцами (стрелки).

БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

Хирургическое лечение, которое мы описали, имеет элемент подхода «пояс и подтяжки», в котором есть некоторое перекрытие шагов. Теоретически лечение патологии сустава само по себе без отсоединения суставной ветви и/или декомпрессии кисты может решить проблему. Это может быть особенно важно для экстраполяции этой хирургической стратегии на внутриневральные кисты, возникающие из других суставов. Потенциально, восстановление суставной капсулы или лабральной патологии может быть выполнено непосредственно без дополнительных процедур, особенно если исходный сустав не может быть резецирован.В некоторых случаях может быть применима минимально инвазивная или даже артроскопическая методика (например, для редкой надлопаточной внутриневральной кисты, происходящей из плечевого сустава). В качестве альтернативы, отсоединение суставной ветви может быть необходимо в некоторых случаях, когда патология сустава не может быть устранена напрямую; это устранит внутриневральные рецидивы, хотя экстраневральные рецидивы все еще могут возникать. Понимание принципов, лежащих в основе объединяющей теории, поможет лечить внутриневральные кисты других локализаций и определить происхождение (т.е. сам сустав) этих кист.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить соотношение риск/польза интраоперационной декомпрессии кисты, которая может быстро уменьшить давление на нерв, но при которой манипуляция (даже минимальная) может быть вредной.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внутриневральные ганглии считались редкостью. Суставная основа этих кист должна быть понята для эффективного лечения патологии. Можно провести простую прицельную операцию на суставе, его суставной ветви и кисте.Успех общей хирургической стратегии как для малоберцового, так и для большеберцового интранейральных ганглиев еще раз подтверждает общие принципы объединяющей теории. Хирургические неудачи также могут быть поняты с точки зрения этой теории.

ССЫЛКИ

Спиннер

РДЖ

Аткинсон

JLD

Тил

RL

Малоберцовые внутриневральные ганглии: значение суставной ветви

Объединяющая теория. Дж Нейросург

2003

99

2

330

343

Спиннер

РДЖ

Desy

NM

Rock

MG

Amrami

KK

Малоберцовые внутриневральные ганглии: методы успешной диагностики и лечения

Часть I. Нейрохирург Фокус

2007

22

E16

Спиннер

РДЖ

Desy

NM

Rock

MG

Amrami

KK

Малоберцовые интранейральные ганглии: извлеченные уроки и ловушки, которых следует избегать для успешной диагностики и лечения

Часть II.Нейрохирург Фокус

2007

22

E27

Спиннер

РДЖ

Atkinson

JLD

Scheithauer

BW

Малоберцовые внутриневральные ганглии: значение суставной ветви

Клиническая серия. Дж Нейросург

2003

99

2

319

329

Спиннер

РДЖ

mokhtarzadeh

A

Schiefer

TK

KRISHNAN

кг

KLIOT

M

AMRAMI

KK

Клинико-анатомическое объяснение кист большеберцового внутриневрального ганглия, возникающих из верхнего большеберцового сустава

Скелетный радиол

2007

36

4

281

292

Спиннер

РДЖ

Шайтхауэр

БВ

Амрами

КК

Объединяющее суставное (синовиальное) происхождение интранейральных ганглиев: эволюция-открытие-революция

Нейрохирургия

2009

65

115

124

Спиннер

РДЖ

CARMICHAEL

SW

Wang

H

PARISI

TJ

Skinner

JA

AMRAMI

KK

Паттерны опущения кисты внутриневрального ганглия

Клин Анат

2008

21

3

233

245

Спиннер

РДЖ

Wang

H

Amrami

KK

Динамические фазы малоберцовых и большеберцовых внутриневральных ганглиев: новое измерение, добавленное к объединяющей суставной теории

Дж Нейрохирург

2007

107

2

296

307

ГОСТ

Дж

Rutowski

R

Urban

M

Reichert

P

Rabczyński

J

Внутриневральный ганглий большеберцового нерва — клинический случай

Нейрол Нейрохир Пол

2007

41

2

176

180

Спиннер

РДЖ

Амрами

КК

Рок

МГ

Использование МР-артрографии для документирования скрытой коммуникации в рецидивирующем малоберцовом внутриневральном ганглии

Скелетный радиол

2006

35

3

172

179

Спиннер

РДЖ

Blouin

MN

Rock

MG

Amrami

KK

Экстремальные кисты внутриневрального ганглия

Дж Нейрохирург

2010

Эбер-Блуэн

МН

Amrami

KK

Wang

H

Skinner

JA

Spinner

RJ

Вовлечение передней большеберцовой ветви в малоберцовые интранейральные ганглии

Мышечный нерв

2010

41

4

524

532

Благодарности

Авторы выражают признательность за художественное исполнение Дэйва Фактора, штат Массачусетс, Рочестер, штат Миннесота. Частично представлен на Всемирной федерации неврологических хирургов, Бостон, Массачусетс, август 2009 г., и на симпозиуме Digital Masters, Конгрессе нейрохирургов, Новый Орлеан, Луизиана, октябрь 2009 г.

КОММЕНТАРИЙ

Это превосходная техническая заметка, ясно иллюстрирующая патофизиологию, диагностику и хирургическое лечение кист интраневрального ганглия, возникающих из верхнего большеберцово-малоберцового сустава, подготовленная междисциплинарной группой, известной своими исследованиями этой нозологической формы более десяти лет.После хирургической демонстрации и тщательного изучения патологической анатомии в первую очередь удаляют синовиальную суставную поверхность пораженного сустава, затем проводят декомпрессию нерва путем опорожнения кисты через разрез, после чего удаляют суставную ветвь нерва, являющуюся коммуникантным элементом. между кистой и суставом, делится. Не предпринимается ни внутриневральная фасцикулярная диссекция, ни попытка удалить саму кисту из-за опасений послеоперационных неврологических последствий.

Это техническое примечание Spinner et al. является наглядной демонстрацией того принципа, что понимание патофизиологии и патогенеза интранейральных ганглиев [здесь, что касается большеберцового и малоберцового нервов] выходит за рамки академического интереса и имеет прямое отношение к выбору соответствующую тактику лечения, а именно поиск -с использованием неинвазивных, а также инвазивных средств инструментальной диагностики- и устранение суставной патологии.

Некоторые интраневральные ганглии имеют тенденцию мигрировать по пути наименьшего сопротивления внутри нерва и имеют тенденцию представлять себя на удалении от сустава в виде кисты, лишенной суставного соединения, и могут, по-видимому, подтверждать гипотезу эмбрионального остатка о происхождении интраневрального ганглии.Объединяющая суставная теория, предложенная старшим автором в нескольких его публикациях, однако, предполагает, что даже в сомнительных случаях нужно тщательно искать связь с соседним суставом, чтобы решить эту цель.

Логика (или, возможно, силлогизм) подталкивает нас к мысли, что прогрессирование внутриневральной кисты и миграция по пути наименьшего сопротивления происходят в пределах кистозной перепончатой ​​стенки, которая, как гистологически доказано, содержит секреторные клетки плоскоклеточного типа.Таким образом, муцинозное содержимое кисты предположительно возникает как из сустава, так и из секреторной выстилки кистозной стенки. Хотя опорожнение кисты [отдельно] и декомпрессия нерва с помощью этой манипуляции будут предрасполагать к немедленной регенерации/восстановлению сжатых аксонов без сопротивления, остается вопрос, будет ли секреторная кистозная стенка продуктивной и снова наполнится, чтобы вызвать рецидив нерва. компрессия, хотя сейчас [после операции] без суставного соединения. Является ли это дедуктивное рассуждение клинически релевантным? Какова истинная частота рецидивов этой редкой патологии? Учитывая это, не имеет ли смысл прибегнуть к интраоперационному мониторингу нервного потенциала для профилактики неврологических осложнений и, в конце концов, заняться самой кистой? Возможно, Спиннер и его коллеги смогут решить эти проблемы в своей будущей работе.

Картик Г. Кришнан

Франкфурт, Германия

© 2010 Конгресс нейрохирургов

Одновременный травматический вывих сухожилия задней большеберцовой кости и длинного малоберцового сухожилия: клинический случай | Journal of Medical Case Reports

29-летний пациент повредил левую лодыжку после падения с высоты 2 м во время боулдеринга в скалодроме. Во время падения его левая ступня зацепилась за опору для лазания, что привело к чрезмерному растяжению голеностопного сустава.Он обратился в университетскую клинику через 2 дня после травмы из-за непрекращающихся болей и полной потери способности выдерживать нагрузку. При пальпации голеностопного сустава отмечалась сильная болезненность в медиальной и латеральной лодыжках. Нейроваскулярная функция стопы и голеностопного сустава была нормальной, кожа не была повреждена. Пациент никогда раньше не травмировал лодыжки, и у него не было хронических заболеваний или нестабильности.

При клиническом осмотре пальпируется подвижное сухожилие задней большеберцовой кости на вершине медиальной лодыжки.Специфические тесты на нестабильность сухожилий, такие как провокационный тест по Ортнеру и мануальные тесты на вывих [6, 7], не могли быть выполнены из-за сильной боли. Рентгенограмма голеностопного сустава, а также компьютерная томография показали костный отрыв верхнего удерживателя на уровне латеральной лодыжки (рис. 1). Это было описано как «признак пятна» и очень показательно для вывиха малоберцового сухожилия [8]. Больше переломов не обнаружено. Малоберцовая борозда на латеральной лодыжке была вогнутой. Поэтому костная коррекция, такая как углубление борозды, не планировалась.Ультразвук и магнитно-резонансная томография (МРТ) показали, что сухожилие задней большеберцовой кости все еще смещено вперед (рис. 2, 3). Длинное малоберцовое сухожилие больше не было смещено и располагалось анатомически позади латеральной лодыжки. Поражения сухожилий не обнаружено. В качестве сочетанных повреждений выявлены отрыв передней таранно-малоберцовой связки и частичное поражение волокон передней дельтовидной связки. Синдесмальная связка показала незначительное растяжение, но без разрыва.

Рентгеновский снимок в проекции, показывающий патогномоничный отрыв кости рядом с латеральной лодыжкой, патогномоничный «признак пятнышка»

УЗИ левой лодыжки, показывающее сухожилие задней большеберцовой кости (TP) на вершине медиальной лодыжки. D сухожилие сгибателя пальцев

МРТ: сухожилие задней большеберцовой кости на вершине медиальной лодыжки. TP сухожилие задней большеберцовой кости, D сухожилие сгибателя пальцев, VN сосудисто-нервный пучок, H сухожилие длинного сгибателя большого пальца, P длинное малоберцовое сухожилие

Операция отложена до тех пор, пока знак» присутствовал через 17 дней после травмы.Клиническое обследование показало, что пассивное сагиттальное движение было нормальным, а движение заднего отдела стопы было ограничено при инверсии и эверсии. Активные движения были неприятны из-за боли.

Предоперационная оценка Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS) по шкале голеностопного сустава и задней части стопы после травмы показала значение 21 из 100 баллов (0 баллов боли, 11 функциональных баллов и 10 баллов выравнивания).

За медиальной лодыжкой был выполнен изогнутый разрез кожи длиной 8 см вдоль сухожилия задней большеберцовой кости.

Удерживатель сгибателей был поврежден и поврежден.

Сухожилие задней большеберцовой кости было смещено кпереди медиально и обнаружено на вершине медиальной лодыжки вследствие вывиха сухожилия задней большеберцовой кости 3 типа по Strydom (табл. 2) [9] (рис. 4). Сухожилие возвращено в анатомическое положение. Оставшиеся ретинакулярные волокна были повторно прикреплены к задней части медиальной лодыжки через два отверстия с использованием нерассасывающейся нити. Наращивание надкостничного лоскута поверх ретинакулярного лоскута в технике «жилет поверх штанов» завершило операцию (рис.5).

Заднее большеберцовое сухожилие (ЧТТ, отмечено желтым цветом), расположенное на вершине медиальной лодыжки