Тактика применения пролонгированных кортикостероидов и солей гиалуроновой кислоты в лечении артроза коленного сустава
Неспецифические дегенеративно-дистрофические заболевания крупных суставов, в том числе коленного, в последние десятилетия приобрели характер пандемии в человеческой популяции [1, 3]. Из-за роста расходов на хирургическое лечение затраты на реабилитацию этой нозологической группы стали сопоставимы с таковыми для больных сердечно-сосудистого профиля. Эти обстоятельства обусловливают актуальность ранней и эффективной консервативной терапии остеоартроза.
Общепринятой схемой комплексного лечения начальных (1-й, 2-й и начала 3-й) степеней артроза является сочетание физических (физиотерапия, ЛФК, массаж) и лекарственных факторов. Лекарственная терапия включает пероральное, парентеральное и местное использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), хондропротекторов, периферических миолитиков. Две группы фармпрепаратов — кортикостероиды пролонгированного действия и соли гиалуроновой кислоты используются для внутрисуставного введения (ВСВ).
Цель настоящего сообщения — уточнить показания для назначения каждой из внутрисуставно применяющихся групп препаратов путем сравнения эффективности их совместного и раздельного назначения.
Материал и методы
Проведено ретро- и проспективное исследование комплексной консервативной терапии двух пулов пациентов с начальными стадиями гонартроза за период с 2009 по 2013 г. с предметной оценкой интраартикулярной компоненты лечения. Консервативное лечение проводилось по общепринятой схеме с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.
Критерии включения: деформирующий остеоартроз (ДОА) коленного сустава 1, 2 и начала 3-й степени, протекающий с периодами выраженного обострения, чаще сезонного, явлениями стойкого синовита, умеренными воспалительными изменениями в гемограмме (лейкоцитоз до 9,5•10
В качестве представителя глюкокортикостероидов (ГКС) использовали бетаметазона натрия фосфат и дипропионат в форме суспензии для инъекций (дипроспан) в дозе 1 мл, который отвечает всем требованиям, предъявляемым к препаратам для внутрисуставной или периартикулярной терапии. Это современный пролонгированный двухкомпонентный ГКС, в состав которого входят бетаметазона натрия фосфат (2 мг) и бетаметазона дипропионат (5 мг). Бетаметазона натрия фосфат — быстрорастворимая соль, которая обеспечивает быстрое (через 20-40 мин после введения) начало действия дипроспана, а бетаметазона дипропионат — микрокристаллическая медленно растворимая соль, что способствует поддержанию продолжительного противовоспалительного эффекта в течение 4 нед и более. Еще одной важной особенностью дипроспана являются малые размеры его кристаллов (5,3 мкм), что позволяет использовать его интра- и периартикулярно, не опасаясь возникновения таких осложнений, как развитие кристаллического синовита или местно-дистрофических реакций в виде очагов депигментации, атрофии кожи и мышц, липодистрофии.
Дипроспан оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие за счет торможения высвобождения интерлейкинов-1 и 2, гамма-интерферона из лимфоцитов и макрофагов, медиаторов воспаления, индуцирования образование липокортинов, снижения метаболизма арахидоновой кислоты. По силе противовоспалительного эффекта дипроспан является наиболее мощным из ГКС пролонгированного действия. Он мощнее кортизона в 33 раза и метилпреднизолона — в 5,33 раза.
Кроме того, используемая в настоящее время форма лекарственного препарата — предзаполненный 1 мл суспензии дипроспана шприц — является крайне удобной для проведения манипуляции. Что касается системной безопасности ГКС, рассчитывающейся как отношение пороговой дозы ГК, необходимой для развития синдрома Кушинга (в мг), к противовоспалительной дозе (в мг), то у дипроспана она составила 2,6, у гидрокортизона — 1,3 и у метипреда и триамцинолона — 1,6. Эти данные свидетельствуют о том, что дипроспан характеризуется наиболее высокой степенью системной безопасности среди инъекционных ГКС.
Протезом синовиальной жидкости был избран 1% раствор гиалуроната натрия (ферматрон) в форме натриевой соли гиалуроновой кислоты, упакованный в стерильные шприцы по 2,0 мл. Ферматрон синтезируется путем ферментации Streptococcus equi и является аналогом (протезом) синовиальной жидкости (СЖ) человека. Восполняет гиалуронан (ГН) синовии, поврежденной дегенеративными или травматическими изменениями в суставе.
Известно, что изменение свойств синовиальной СЖ играет большую роль, как механическую, так и патогенетическую, в развитии и прогрессировании ДОА. Прежде всего, это уменьшение эластичности и вязкости, которое приводит к снижению лубрикативной и протективной функций СЖ.
Вследствие этого происходит активация воспалительных факторов, так как синовит представляет собой практически облигатное проявление ДОА: секреции провоспалительных цитокинов, секреции простагландина Е2 (ПГЕ2), активности синовиальных энзимов. Это ведет к активации деструктивных факторов: синтеза металлопротеаз, деградации коллагеновых волокон, синтеза гликозаминогликанов (ГАГ), протеолитической активности, что оказывает непосредственное влияние на ремоделирование субхондральной кости и степень трофической депривации сустава.
Поскольку ГН входит в состав СЖ и в значительной степени влияет на пластичность и эластичность суставного хряща и поддержание вискозоэластичности и лубрикационных свойств СЖ, выполняет роль фильтра для продуктов деградации хряща, защищает болевые рецепторы на синовиальной мембране, препараты на его основе способны значительно улучшить лечение ДОА. Доказано, что и концентрация ГН, и протяженность его цепей уменьшаются у больных гонартрозом.
Таким образом, действие ГН обусловлено биосовместимостью и физико-химическими свойствами, поскольку он содержит эквивалентный естественному человеческому гиалуронан — полисахарид с высоким молекулярным весом, состоящий из повторяющихся дисахаридных остатков N-ацетилглюкозамина и глюкуроновой кислоты, являющийся компонентом СЖ суставов.
Кроме того, функция ферматрона, благодаря его структуре, не ограничивается механическим действием. В эксперименте показано достоверное снижение активности ферментов, разрушающих хрящ при применении ферматрона.
Методика ВСВ [2, 4, 5]. Положение больного — лежа на спине, под пораженный сустав подложен плотный валик до сгибания колена 165-170°. После определения положения надколенника хирург, стоящий со стороны больной конечности, вводит длинную иглу (7-9 см) в 1,5 см латеральнее и выше наружного угла верхнего полюса надколенника в направлении внутрь и вниз под надколенник. Подав поршень шприца на себя и убедившись в нахождении кончика иглы в полости сустава по свободному наполнению шприца СЖ, хирург проводит ВСВ препарата.
Оценка эффективности терапии проводилась по клиническим, параклиническим и лабораторным критериям. Клинически констатировали изменение объема движений больного сустава (амплитуда в градусах) и динамика синовита (по измерению окружности сустава на уровне верхнего полюса надколенника). Для стандартизации критерия «объем окружности коленного сустава» рассчитывали его не в абсолютных цифрах измерения окружности в см, а в процентах от суммы длины окружностей бедра и голени пациента в средней трети сегментов [4].
Динамика болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Все критерии изучали перед началом лечения, через сутки после проведения первой интраартикулярной инъекции и на 12-й день от начала лечения после проведения трех ВСВ. Оценка неспецифического воспалительного процесса проводилась по показателям СОЭ и СРБ.
В результате в 1-ю группу вошли больные (n=56), которым назначали ВСВ препаратов обеих рассматриваемых групп. 2-я группа была сформирована из больных (n=33), которым назначение дипроспана исключалось по причине их отказа от введения кортикостероидов
В 1-й группе схема совместного назначения препаратов предусматривала инъекцию дипроспана в стандартной дозировке в качестве стартовой инъекции (start-up) внутрисуставной компоненты комплексной терапии. Затем с интервалом в 3-5 дней назначали введение в сустав ферматрона согласно рекомендациям производителя. Количество ВСВ последнего составляло от 3 до 5, в среднем 4,15 инъекций в группе.
Лечение пациентов 2-й группы отличалось схемой ВСВ препаратов: интраартикулярный компонент комплексного лечения начинали сразу с инъекций ферматрона по аналогичному графику — 3-5 раз через 3-5 дней (в среднем 4,2 инъекции в группе) в 1-й группе.
Результаты и обсуждение
При поступлении у пациентов обеих групп существенных, статистически значимых отличий исследуемых критериев не обнаружено (табл. 2).
Динамика критериев эффективности лечения носила различный характер как между группами, так и внутри них. Так, в первые сутки после ВСВ дипроспана в 1-й группе наиболее отчетливо и позитивно изменился ряд клинических и параклинических параметров наблюдения (табл. 3, рис. 1).
У большинства больных (n=51) достоверно (на 11,3%) сократился объем синовита по относительному измерению окружности сустава, значение индекса боли ВАШ снизилось более чем на 15 мм (p<0,01). Прибавка амплитуды движений также имела статистически значимый рост (11,7±1,4°; p<0,05). Лишь лабораторные критерии улучшили свое значение без статистического подтверждения. Таким образом, уже к концу первых суток после начала ВСВ в этой группе пациентов 3 из 5 исследуемых параметров продемонстрировали положительную динамику.
Ко второй конечной точке наблюдения (12-е сутки) уже все исследуемые параметры оценки носили достоверно позитивную динамику по сравнению с исходными значениями.
Несколько иначе выглядели перемены исследуемых клинико-параклинических и лабораторных данных во 2-й группе наблюдения (табл. 3, рис. 2). Так, в первой конечной точке (через сутки после ВСВ ферматрона) статистически значимых позитивных перемен не продемонстрировал ни один из критериев. Лишь индекс ВАШ приблизился, но не пересек достоверной отметки.
Вместе с тем, ко второй конечной точке исследования (12-е сутки, три ВСВ) значения всех клинико-параклинических и лабораторных критериев во 2-й группе пациентов претерпели статистически значимые позитивные перемены.
Отличия между группами заключались, в первую очередь, в скорости достижения клинического и субъективно констатируемого параклинического эффекта лечения. Именно в первой конечной точке эти отличия были положительно достоверны в сегменте клинико-параклинических данных пациентов 1-й группы, т.е. однократное введение дипроспана позволило уже через сутки существенно облегчить клиническую симптоматику процесса. По мере продолжения лечения динамика улучшения самочувствия и объективных критериев оценки в обеих группах наблюдения выровнялась.
1. При выборе тактики консервативного лечения пациентов с начальными стадиями гонартроза следует выделять категорию больных с преобладанием в клинической картине фазы обострения по типу артритической, характеризующейся стойким синовитом и воспалительными лабораторными изменениями.
2. При отсутствии у таких пациентов негативного настроя к несистемному приему ГКС включение в схему комплексного консервативного лечения однократного стартового ВСВ 1 мл дипроспана позволяет добиться достоверно раннего клинического эффекта, последующее введение глюкуронатов позволяет закрепить достигнутый результат.
3. При отказе пациента от приема кортикостероидов проведение комплексной терапии с ВСВ только солей глюкуроновой кислоты обеспечивает высокий клинический эффект, однако скорость его достижения снижается.
4. К завершению лечебных мероприятий эффективность схем лечения комбинированного применения дипроспана и ферматрона и монотерапии ферматрона становится достоверно значимой.
В России впервые при лечении синовита использовали препарат на основе рения
В России начинают применять отечественный радиофармпрепарат для радионуклидного лечения хронического синовита коленного сустава — радиосиновэктомии. 10 марта в медицинском радиологическом научном центре им. А.Ф. Цыба в Обнинске прошла первая процедура, в которой применили препарат, содержащий рений – 188. На экспериментальное лечение согласилась 65-летняя жительница Обнинска, которая давно страдает от синовита. Женщина испробовала все классические методы лечения, но ни один из них не помог – ходьба по-прежнему доставляла боль. Процедура длилась около 20 минут, во время неё пациентка была в сознании. После обезболивания ей вкололи в коленный сустав препарат. Он обладает накопительным эффектом – в течение нескольких недель опухоль будет разрушаться, уйдут воспаление и боль. В Центре радиологии рассчитывают, что после этого женщина сможет нормально ходить.
Инновационный препарат разработали в «Национальном медицинском исследовательском центре радиологии» Минздрава России.
Заболевания суставов очень распространены, а синовиты – хронические воспаления синовиальных оболочек суставов – часто устойчивы к проводимой терапии. Радиосиновэктомия на основе коллоидного золота-198 стала недоступна в России с 2000 года из-за остановки производства отечественного препарата. Новый препарат станет более совершенной заменой РФЛП на основе коллоидного золота-198, который применяли ранее.
«Внутрисуставное введение радиоактивных веществ по мощности, по эффективности соответствует хирургическому методу, но оно гораздо более безопасно, гораздо более экономически обоснованно и гораздо проще в выполнении», – подчеркнул заведующий отделением радионуклидной терапии МРНЦ им. А.Ф. Цыба В.В. Крылов.
В.В. Крылов
Радиофармпрепарат с использованием рения «МСА 5-10 мкм, 188Re» несколько лет разрабатывали ученые НМИЦ радиологии в сотрудничестве с ФМБА России. Он прошел доклинические испытания, а его синтез и изготовление стали возможны после того, как в Министерстве здравоохранения приняли документы, которые поддерживают российских медиков и ученых в разработках и клиническом применении новых радифармпрепаратов.
Новый РФЛП синтезируется с помощью компактного генератора рения-188 (модель ГРЕН-1). Внутри генератора находится высоко радиоактивный изотоп вольфрам, при распаде которого образуется рений– 188. Небольшой по размеру генератор позволяет получать рений даже в самых отдалённых регионах страны. У рения короткий период полураспада — 17 часов. Он безопасен для человека, и в то же время обладает мощным бета-излучением. Это делает его очень перспективным для медицины.
Генеральный директор НМИЦ радиологии академик РАН А.Д. Каприн отметил: «Сейчас, конечно, вопрос по импортозамещению очень важен. И этот препарат позволяет сделать целую линейку препаратов, которые нужны для лечения онкологических и не только онкологических пациентов. … Физико-энергетический институт готов к производству так называемых генераторов рений, из которых можно сделать десяток препаратов, которые можно отправлять не только по нашей стране в различные регионы, но и в другие страны. Период работы такого генератора по производству препаратов доходит до 6 месяцев».
А.Д. Каприн
Клинические испытания препарата завершатся в 2021-2023 гг, после чего его зарегистрирует Минздрав России, и тысячи пациентов по всей стране смогут получать высокотехнологичную помощь, не покидая регион.
Видео предоставлено пресс-службой ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава РФ
Фото — архив портала «Научная Россия»
Необходимые лекарства при артрозе коленного сустава
Необходимые лекарства при артрозе коленного сустава
12/05/2021 01:45:27 Автор: Александра
Ключевые слова: Почему болят суставы лечение, купить Необходимые лекарства при артрозе коленного сустава, Лучшие уколы для лечения суставов.
Мазь для суставов и мышц обезболивающая противовоспалительная, Помогают ли мази для суставов, Лекарство от артрита, Охлаждающий гель для суставов, Народное лечение боли в суставах
Принцип действия
Практически все заболевания опорно-двигательного аппарата сопровождаются разрушением хрящевой ткани. Это вызывает сильные боли, отеки и ограничивает подвижность. Когда патологический процесс прогрессирует, хрящ может разрушаться до основания, что приведёт к появлению остеофитов и срастанию костей. Это – предпосылка к инвалидности. Чтобы не допустить такой серьёзной ситуации, используйте Артокс для суставов – он выполняет лечебную и профилактическую функцию при артрозах, артритах и других патологиях. крем артокс, клиника артокс краснодар, артокс медиа групп, артокс стоматология, артокс медиа диджитал групп, хуглу артокс купить, где купить мазь артокс, стоматология артокс на юго, стоматология артокс на юго западной, артокс плюс, артокс вакансии.
Официальный сайт Необходимые лекарства при артрозе коленного сустава
Состав
Артроз коленного сустава (гонартроз) — это прогрессирующее хроническое заболевание коленных суставов с повреждением, истончением и разрушением его хрящевой части (суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей), а также поражением субхондральной кости.[2][5][16] Доказано исследованиями (артроскопия и МРТ), что помимо поражения суставного хряща в процесс вовлекаются мениски и синовиальная оболочка. Так, при артрозе коленного сустава, протекающего без явлений синовита, я рекомендую своим пациентам согревающие мази с целью улучшить кровообращение в суставе. Для этого применяют Меновазин, Гевкамен, Эспол, Никофлекс-крем и др. Перечисленные мази обычно вызывают у пациента чувство приятного тепла и комфорта. Но даже если внутрисуставное введение кортикостероидов действительно необходимо, нужно соблюдать ряд правил. Во-первых, нежелательно делать такие инъекции в один и тот же сустав чаще, чем 1 раз в 2 недели. Дело в том, что введенное лекарство заработает в полную силу не сразу и врач сможет окончательно оценить эффект процедуры как раз спустя 10 — 14 дней. В терапии при артроза коленных суставов лекарственные препараты занимают ведущее место. Исходя из тактических принципов, все лекарства, применяемые при артрозе коленных суставов можно разделить на несколько групп: Лекарственные препараты, применяемые при обострении артроза. Обострение проявляет себя усилением болей в коленных суставах. Характерны стартовые боли (возникают в коленных суставах при первых шагах после длительного положения лежа или сидя), а также боли при ходьбе. При выраженном воспалении может развиться синовит. НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). Диета при артрозе коленного сустава обеспечивает сбалансированное питание, которое способствует восстановлению хрящевой ткани. Также рекомендовано лечение артроза коленного сустава препаратами — витаминно-минеральными комплексами (2 курса ежегодно). Физиотерапия для лечения остеоартроза колена. Перед посещением процедур необходимо проконсультироваться с лечащим врачом — многие виды физиотерапии противопоказаны при обострении болезни. Лекарства для лечения артроза коленного сустава. Для удобства пациентов лекарства для лечения артроза коленного сустава выпускают в различных формах. Есть ли между ними разница и какую выбрать? Это поражение преимущественно крупных суставов – чаще всего тазобедренного и коленного. Но это не исключает вовлечения и более мелких суставов, например, в области кисти. Группа средств, применяемых для борьбы с изменениями в суставах при остеоартрите, называется хондропротекторами. Это компоненты, которые используются как строительный материал для обновления, улучшения структуры хрящевой ткани. Хрящи покрывают поверхности костей, образующих сустав, амортизируя его при движениях и обеспечивая полноценное скольжение движущихся частей. Артроз (деформирующий артроз, остеоартроз) – это заболевание суставов дегенеративно-дистрофического характера с постепенным разрушением хрящевой и разрастанием костной ткани. Сустав – это сочленение двух и более костей. К структурным компонентам сустава относятся: суставные поверхности, покрытые гиалиновым хрящом, суставная полость, в которой содержится небольшое количество синовиальной жидкости, суставная сумка и синовиальная оболочка (мембрана). Самыми частыми считаются деформирующие артрозы крупных суставов – артроз коленного сустава (гонартроз), тазобедренного сустава (коксартроз), плечево. Артроз коленного сустава (гонартроз) – это распространенное заболевание, при котором происходит постепенное разрушение (дегенерация) хрящевой ткани с последующим вовлечением в дистрофический процесс окружающих структур. Без своевременной помощи врача заболевание становится причиной сильных болей и ограничения подвижности, а в запущенных случаях приводит к инвалидности. Общая информация. Коленный сустав регулярно испытывает колоссальные нагрузки. Ходьба, бег, прыжки, подъем по лестнице и просто пребывание в стоячем положении – все это оказывает влияние на состояние хряща. Классификация препаратов от боли в коленях. При острых травмах коленного сустава первое, что нужно сделать, это противодействовать отеку и снизить нагрузку на сустав. Холод заставляет кровеносные сосуды сжиматься, и гематома не продолжает расти. С помощью тугой повязки можно стабилизировать коленный сустав. Назначаются преимущественно в комплексном лечении артроза. Имеют целый список побочных реакций. Самостоятельно подобрать лучшее лекарство от болей в коленях невозможно. Это обусловлено тем, что необходимо для начала выяснить истинную причину симптоматики и определить тип патологических нарушений в организме. Препараты для лечения артроза – какие лекарства эффективны? Суставы испытывают большую нагрузку в течение жизни, поэтому с возрастом их состояние ухудшается, появляются боли и уменьшается объем движений. Причиной зачастую являются дегенеративные изменения, вызываемые артрозом. Причины и механизм развития артроза. Артроз сустава, или, как его еще называют, остеоартроз, деформирующий артроз, — это дегенеративное заболевание, которое вызывает поражение суставных хрящей, а в дальнейшем деформацию и разрушение сустава и снижение двигательной активности. операции на коленных суставах; врожденные патологии суставов или двигательного аппарата
Результаты испытаний
гель от боли в мышцах и суставах, алезан гель для суставов цена, чудо хаш гель для суставов цена, ревитал гель для суставов, кармолис гель для суставов отзывы цена, гель алезан для суставов отзывы цена, гель для суставов аналоги, нестероидные гели для суставов, чудо хаш гель бальзам для суставов цена, гель бальзам лошадиная сила для суставов, биотрин развод отзывы гель для суставов. Артрокс способствует снижению дегенеративных изменений в суставах, улучшает их подвижность, восстанавливает хрящевые ткани. Инъекции тормозят процессы дегенерации и ускоряют восстановление.
Мнение специалиста
Особенность в том, что он действует наружно, не проходя через ЖКТ. При этом в нем содержатся микрокомпоненты, способные моментально впитываться в глубокие слои кожи, достигать патологического участка, после чего попадать в кровь и накапливаться в отдалённых отделах опорно-двигательного аппарата.
Назначение
Растительный Артокс – комплексное средство, которое вернёт вам подвижность и избавит от боли. Его основная задача – восстановление хрящевой и костной тканей, восполнение дефицита синовиальной жидкости, что в комплексе обеспечивает максимальную подвижность и отсутствие дискомфорта во время движения.
Как заказать?
Заполните форму для консультации и заказа Необходимые лекарства при артрозе коленного сустава. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней Вы получите заказ и оплатите её при получении.
Необходимые лекарства при артрозе коленного сустава. Синовит суставов симптомы и лечение. Отзывы, инструкция по применению, состав и свойства.
Три классических симптома реактивного артрита: воспаление суставов (артрит — боли в суставах, их покраснение, отёк, суставы горячие, подвижность ограничены), воспаление глаз (конъюнктивит — покраснение глаз, чувство жжения в глазах, слезотечение) и воспаление мочевыводящих путей (уретрит — боль, жжение или рези при мочеиспускании; простатит — боли или неприятные ощущения в промежности, неприятные ощущения при мочеиспускании и при дефекации, во время которой могут отмечаться незначительные выделения. Артрит начинается остро, повышается температура, ухудшается общее самочувуствие. Симптомы: высокая температура, отечность и болезненность, больно пошевелить конечностью. На рентгенографии выявляется расширение суставной щели из-за нарастающего объема гноя. Прилегающие ткани могут быть не изменены, но иногда вокруг сустава образуются гнойники, при этом состояние больного резко ухудшается. Внезапно появляется сильнейшая боль в одном или нескольких суставах. Над пораженным суставом появляются резкий отек и выраженное покраснение тканей. Боли очень сильные, но через некоторое время все проходит без каких-либо последствий. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу. Бурсит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения. Определение. Суставная сумка отекает, причиняет боль, что приводит к нарушению подвижности в пораженном суставе. Чем сложнее строение сустава, тем больше бурс у него должно быть для сохранения нормальной работы. Чаще всего воспаление синовиальной сумки развивается в плечевом, локтевом, коленном или бедренном суставах, а также в области пяточной кости. Боль в суставах и отечность беспокоят людей разных возрастов. Такие симптомы бывают после травм, из-за возрастных изменений или врожденных аномалий, а также вследствие воспалительных процессов. Наиболее распространенные патологии – артроз и артрит. Между ними есть принципиальные отличия. Боль в суставе и отечность – очень неприятные явления. Ревматоидный артрит: что это и как его лечат. Ревматоидный артрит – это заболевание аутоиммунно-воспалительного характера. Поражает оно чаще женщин разного возраста, при этом страдают суставы лодыжек, коленей, кистей и голеностопы. Боль. Самый определяющий признак – симметричные боли в одинаковых суставных группах. Поражаться может любой сустав, но чаще страдают межфаланговые сочленения пальцев рук. Характер боли может быть разным – пульсирующий, постоянный, тянущий. Боль появляется в покое, ночью она становится невыносимой. Давление на сустав и максимальное сгибание или растяжение увеличивают боль. Утренняя тугоподвижность в суставах пальцев. Скованность пациент ощущает по утрам, когда просыпается. Она длится от получаса и может продолжаться несколько часов, а затем постепенно проходит. Если при артрозе поражаются только суставы, то артрит подразумевает воспалительный процесс во всем организме. Воспаление может быть вызвано инфекцией, отклонениями в работе иммунной системы или же нарушением обмена веществ. Это один из главных признаков артроза и артрита, однако характер боли у данных заболеваний отличается. Так, при артрозе боль проявляется в основном только при движении и сильной дополнительной нагрузке, при этом, она может быть не очень сильной (особенно на первой стадии заболевания). Именно поэтому часто люди и не придают ей значения, запуская болезнь. На второй стадии боль проявляется уже при небольшой нагрузке, а на третьей — даже в состоянии покоя. Боль в спине и суставах. Головная боль, мигрень. Головокружение, шум в ушах. Повышение температуры тела практически всегда сопровождает людей с ОРВИ. Лихорадка сигнализирует о том, что иммунная система начала активную борьбу против микроорганизмов: выработка антител и защитных факторов происходит с выделением большого количества тепла. Для гриппа характерно резкое повышение температуры до высоких цифр (в случаях тяжелого течения болезни даже до 40–40,5℃). Лихорадка проявляется постепенно. Когда показатель термометра достигает 38–38,5℃, иммунная система организма начинает активно синтезировать антитела. Повышение температуры. Температура — часто первый симптом коронавируса. В большинстве случаев она изначально повышается до 37,1–37,5°С. На 5–7 дни болезни у многих пациентов возникает лихорадка выше 38°С, что говорит о возможности осложнения — пневмонии. Выраженность слабости и ломоты в теле, болей в мышцах очень похожи на симптомы при гриппе, но в отличие от него могут протекать без повышения температуры. При других ОРВИ проявления интоксикации незначительны. Боли в горле — неспецифический симптом инфекции, которую вызывает коронавирус. Они сопровождаются першением, чувством сухости слизистой. Тяжелое течение инфекции проявляется: высокой температурой. кашлем. болью в грудной клетке. нехваткой воздуха. одышкой. Появляется чувство сильной усталости, боль в мышцах и суставах. При ОРВИ эти признаки выражены слабее. Отличает коронавирус и более длительное течение – если легкая форма ОРВИ длится 3-5 дней, то ковид беспокоит до 3-х недель.
Официальный сайт Необходимые лекарства при артрозе коленного сустава
✅ Купить-Необходимые лекарства при артрозе коленного сустава можно в таких странах как:
Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина Армения
крем артокс, клиника артокс краснодар, артокс медиа групп, артокс стоматология, артокс медиа диджитал групп, хуглу артокс купить, где купить мазь артокс, стоматология артокс на юго, стоматология артокс на юго западной, артокс плюс, артокс вакансии. гель от боли в мышцах и суставах, алезан гель для суставов цена, чудо хаш гель для суставов цена, ревитал гель для суставов, кармолис гель для суставов отзывы цена, гель алезан для суставов отзывы цена, гель для суставов аналоги, нестероидные гели для суставов, чудо хаш гель бальзам для суставов цена, гель бальзам лошадиная сила для суставов, биотрин развод отзывы гель для суставов.
Отзывы покупателей:
Практически все заболевания опорно-двигательного аппарата сопровождаются разрушением хрящевой ткани. Это вызывает сильные боли, отеки и ограничивает подвижность. Когда патологический процесс прогрессирует, хрящ может разрушаться до основания, что приведёт к появлению остеофитов и срастанию костей. Это – предпосылка к инвалидности. Чтобы не допустить такой серьёзной ситуации, используйте Артокс для суставов – он выполняет лечебную и профилактическую функцию при артрозах, артритах и других патологиях.
Анжеликакрем артокс, клиника артокс краснодар, артокс медиа групп, артокс стоматология, артокс медиа диджитал групп, хуглу артокс купить, где купить мазь артокс, стоматология артокс на юго, стоматология артокс на юго западной, артокс плюс, артокс вакансии.
АлисаЗначительную часть таких препаратов составляют местнораздражающие варианты – согревающие или охлаждающие. Их основная задача – воздействие на нервные окончания в коже, но при этом основные причины болезни они не устраняют, снимая только симптомы.
Юлиявариантов лечения остеоартроза коленного сустава: точка зрения пациента | Клиническая фармация и фармакология | JAMA Внутренняя медицина
Фон Цели этого исследования состояли в том, чтобы (1) изучить предпочтения пациентов в лечении остеоартрита коленного сустава, (2) определить влияние конкретных характеристик лекарств на выбор пациентов и (3) изучить, согласуются ли предпочтения пациентов с текущей практикой.
Методы В общей сложности 100 последовательных пациентов с симптоматическим остеоартритом коленного сустава заполнили интерактивный компьютерный опросник во время личного интервью. Мы измерили относительное влияние конкретных характеристик лекарств (включая способ применения, риски, пользу и стоимость) на выбор пациентов, а также процент пациентов, предпочитающих неселективные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибиторы циклооксигеназы-2, глюкозамин и/или хондроитинсульфат. , производные опиоидов и капсаицин с различными рисками, преимуществами и затратами.
Результаты Из изученных характеристик наибольшее влияние на выбор пациентов оказали различия в риске общих побочных эффектов и язвы желудочно-кишечного тракта. Если предположить, что пациенты несут ответственность за полную стоимость своих лекарств, более 40% предпочитают капсаицин. Ингибиторы циклооксигеназы-2 становятся предпочтительным выбором пациентов только в том случае, если они описаны как в 3 раза более эффективные, чем капсаицин, и покрываются страховкой. Неселективные НПВП являются одними из наименее предпочтительных вариантов во всех симуляциях.
Выводы При оценке нескольких альтернатив многие пожилые пациенты с остеоартритом коленного сустава готовы отказаться от эффективности лечения ради снижения риска побочных эффектов. Предпочтения пациентов в лечении, полученные в этом исследовании, противоречат широко распространенному в настоящее время использованию неселективных НПВП у пожилых пациентов с артритом.
Остеоартроз коленного сустава (ОА) является основной причиной инвалидности пожилых людей. Это заболевание неизлечимо, и лечение направлено на улучшение качества жизни путем устранения симптомов и улучшения или поддержания функции.Варианты лечения ОА коленного сустава включают немедикаментозные, фармакологические и хирургические вмешательства. Немедикаментозные меры, такие как снижение массы тела, упражнения для укрепления мышц и методы защиты суставов, не имеют неотъемлемого риска и минимальны по затратам, и поэтому рекомендуются для всех пациентов. Операция по замене сустава обычно предназначена для пациентов, которые не поддаются медикаментозному лечению.
Фармакологическая терапия, включая ацетаминофен, противовоспалительные препараты, производные опиоидов, глюкозамин и/или хондроитинсульфат и капсаицин, все имеют умеренную эффективность в уменьшении боли, связанной с ОА коленного сустава. 1 -7 Предыдущие исследования показали, что пациенты с артритом считают традиционные неселективные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) более эффективными, чем ацетаминофен, для лечения боли, связанной с ОА коленного сустава, 8 ,9 и что врачи часто выбирают неселективные НПВП в качестве терапии первой линии для пациентов с ОА. 10 -12 Однако, насколько нам известно, предпочтения пациентов, которые полностью информированы о доступных вариантах лечения, не оценивались.Явное выявление предпочтений пациента имеет особое значение при лечении пациентов с ОА коленного сустава, потому что фармакологические варианты имеют относительно скромную эффективность и значительно различаются в отношении риска токсичности и стоимости лекарств. На практическом уровне выявление предпочтений при этом заболевании возможно, поскольку решения редко бывают срочными.
Традиционные методы измерения предпочтений пациентов, такие как компромисс времени или стандартные методы игры, подвергались критике как слишком сложные для применения, особенно у пожилых пациентов, 13 ,14 демографической группы, наиболее пораженной ОА.Напротив, совместный анализ — это простой в использовании, надежный и действенный метод, который успешно применяется как исследователями, так и менеджерами для понимания потребительских предпочтений в различных социально-демографических группах. 15 ,16 Этот метод был недавно признан ценным средством оценки предпочтений пациентов в отношении медицинской помощи и использовался для определения приоритетов пациентов в отношениях между врачом и пациентом, а также предпочтений в отношении предоставления медицинских услуг и альтернативы лечения. 17 -20
Столкнувшись с множеством альтернатив, люди принимают решения, находя компромисс между специфическими характеристиками конкурирующих продуктов. Совместный анализ выводит предпочтения путем изучения этих компромиссов с помощью серии оценок и/или упражнений по ранжированию, а затем определяет, какое сочетание характеристик было бы наиболее предпочтительным для каждого респондента. 15 ,21 Данные, полученные в результате совместной задачи, можно использовать для прогнозирования предпочтений в лечении, взвешивания важности, которую пациенты придают конкретным характеристикам лечения, и оценки готовности платить за более эффективные или менее рискованные лекарства.Таким образом, в отличие от традиционных методов измерения предпочтений, совместный анализ позволяет понять причины, лежащие в основе индивидуальных предпочтений пациента.
Существует несколько способов сбора данных для совместного анализа. Адаптивный совместный анализ (ACA) собирает и анализирует данные о предпочтениях с помощью интерактивной компьютерной программы (Sawtooth Software; Sequim, Wash). ACA уникален тем, что использует ответы отдельных респондентов для обновления и уточнения вопросов посредством серии парных сравнений.Основное преимущество интерактивного дизайна ACA заключается в том, что он позволяет оценивать большое количество атрибутов, не приводя к информационной перегрузке или усталости респондента. 22
Цели этого исследования состояли в том, чтобы (1) изучить предпочтения пожилых пациентов в лечении ОА коленного сустава, (2) определить влияние конкретных характеристик лекарств на выбор пациентов и (3) изучить, согласуются ли предпочтения пациентов с текущей практикой. .
С последовательными пациентами с рентгенографическим ОА коленного сустава, наблюдавшимися в ревматологической практике, связанной с университетской больницей, связались по телефону примерно через 1 неделю после получения письма с описанием исследования.Пациентов, испытывающих боль в одном или обоих коленях большую часть дней месяца и не страдающих ревматоидным артритом, подагрой, псевдоподагрой или двусторонним эндопротезированием коленного сустава, просили заполнить анкету, в которой изучались мнения о лечении артрита. Исследование было одобрено Комитетом по исследованиям человека в нашем учреждении.
Демографические и клинические данные были собраны в ходе личных интервью. Характеристики пациентов были основаны на самоотчете и индексе OA университетов Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC).Данные о предпочтениях были собраны с использованием адаптивного совместного анализа (ACA, версия 4.0; программное обеспечение Sawtooth), когда респонденты вводили свои ответы непосредственно в портативный компьютер.
Характеристики лекарства
Характеристики лекарственных средств были выбраны таким образом, чтобы выявить предпочтительные средства, обычно используемые при получении неадекватного ответа на ацетаминофен: неселективные НПВП, ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), опиоидные анальгетики, глюкозамин и/или хондроитинсульфат и капсаицин.Мы не оценивали предпочтения ацетаминофена, потому что многие пациенты уже принимают это лекарство, когда обращаются к врачу. Мы не включали внутрисуставные препараты, потому что эти препараты вводятся на периодической основе.
Мы установили значения пациентов (т.е. полезность) для 7 характеристик лекарств, включая маркировку, способ введения, время до достижения эффекта, частоту ответа, распространенные побочные эффекты, риск язвы и ежемесячные доплаты. Все характеристики были описаны с использованием непрофессиональной терминологии, адаптированной из информационных листов для пациентов, опубликованных Arthritis Foundation.Каждый побочный эффект был описан с точки зрения тяжести и обратимости симптомов, вероятности возникновения и последствий. Внешний вид и достоверность характеристических описаний оценивались ревматологами, совместными экспертами и неспециалистами. Диапазоны вероятностей пользы и побочных эффектов были основаны на рандомизированных контролируемых данных и долгосрочных исследованиях. 1 -7,23 ,24
Принимая во внимание литературу, документирующую значительную изменчивость как в способности пациентов интерпретировать вероятности, так и в предпочтении представления вероятностной информации, 25 мы использовали качественные и количественные форматы частоты для описания вероятности неблагоприятных эффектов и проиллюстрировали вероятностную информацию, используя фигуру человека. графики.Кроме того, чтобы улучшить понимание уровня риска, связанного с редкими событиями, мы предоставили пациентам знакомые примеры. Например: «Риск возникновения побочного эффекта у 1 человека из 100 (один из ста) такой же, как риск проверки налоговой службой».
Адаптивный совместный анализ предполагает, что каждый вариант лечения можно разбить на определенные характеристики, и что каждая характеристика определяется несколькими уровнями.Уровни относятся к диапазону правдоподобных оценок для каждой характеристики. Например, уровни характеристики «риск тошноты» могут составлять 0 %, 10 % и 30 %, в зависимости от конкретных изучаемых лекарств.
Второе предположение заключается в том, что респонденты имеют уникальные значения или полезности для каждого уровня атрибута. В этом контексте «полезность» — это число, представляющее ценность, которую респондент связывает с определенной характеристикой, причем более высокая полезность указывает на повышенную ценность.Различия в полезности позволяют исследователю определить, какие характеристики наиболее сильно влияют на выбор лечения пациентами.
Последнее предположение состоит в том, что утилиты можно комбинировать по атрибутам. Например, если сумма полезностей для пациента свойств лекарства А больше, чем сумма полезностей свойств лекарства В, пациент должен предпочесть лекарство А лекарству В.
Адаптивное совместное задание включало 3 группы вопросов.Сначала пациенты ранжировали оценки по каждой характеристике.
Во-вторых, респонденты оценивали важность разницы между лучшими и худшими оценками каждой характеристики по 4-балльной шкале (1 — совсем не важно; 2 — несколько важно; 3 — очень важно; 4 — чрезвычайно важно). Например: «Если бы два лекарства были приемлемы во всех других отношениях, насколько важной была бы эта разница?»: начинает действовать в течение 1–2 часов против начинает действовать в течение 4 недель.Атрибуты были представлены в случайном порядке, чтобы исключить любые возможные эффекты упорядочения.
В-третьих, чтобы уточнить полезность респондентов, респонденты оценили серию парных сравнений по шкале от 1 до 9, где 1 означает сильное предпочтение; 5, без предпочтений; и 9, настоятельно предпочитаю. Например: «Что бы вы предпочли?»: 70 долларов США в месяц + 75% пациентов получают пользу или 10 долларов США в месяц + 25% пациентов получают пользу.
Adaptive Conjoint Analysis строит пары, исследуя все возможные способы объединения уровней, а затем выбирает пары вариантов со схожими полезностями, к которым, как ожидается, респонденты будут безразличны (на основе предыдущих ответов).Если один вариант явно превосходит другой на основе первоначальной оценки полезности ACA, никакой дополнительной информации не извлекается. Дополнительные сведения об этой методологии были опубликованы ранее. 15 ,20 -22
Характеристики пациентов были введены в компьютерные файлы SAS (программное обеспечение SAS, версия 6.12; SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина). Данные о предпочтениях, полученные из ACA (версия 4.0) были импортированы в SAS и объединены с набором данных о характеристиках пациентов.
Сначала мы опишем полезность среднего значения ± SD для каждой характеристики. Начальные оценки полезности получаются из набора вопросов, оценивающих важность, которую пациенты придают разнице между худшим и лучшим уровнями каждой характеристики. Оценки впоследствии обновляются на основе оценок респондентов парных сравнительных задач. Наименее предпочтительному уровню каждого атрибута произвольно присваивается нулевая полезность, поскольку совместный анализ измеряет полезность на интервальной шкале.Подробности о том, как коммунальные услуги рассчитываются ACA, были опубликованы ранее. 26
Мы рассчитали относительную важность изучаемых характеристик, разделив диапазон полезности для каждой характеристики на сумму диапазонов и умножив на 100. Относительная важность отражает степень, в которой разница между лучшим и худшим уровнями каждой характеристики приводит к решение о выборе того или иного товара.
Моделирование выборадемонстрирует процент пациентов, предпочитающих определенные варианты лечения, определенные исследователем.Мы сообщаем о предпочтениях в отношении лечения для «базового» сценария (где каждому варианту были присвоены уровни на основе оценок из литературы), используя модель первого выбора, которая предполагает, что респондент выбирает продукт, имеющий наивысшую прогнозируемую полезность. Хотя объективные данные, сравнивающие эффективность капсаицина с другими препаратами, отсутствуют, мы охарактеризовали капсаицин как менее эффективный, чем другие 4 варианта, основываясь на отзывах клиницистов. Впоследствии мы выполнили моделирование, аналогичное анализу чувствительности, чтобы изучить, как снижение риска язвы, повышение эффективности противовоспалительных средств по сравнению с оставшимися тремя вариантами и различные наличные расходы повлияли на предпочтения пациентов.Взаимосвязь между характеристиками пациентов и предпочтениями в лечении изучали с использованием статистических тестов χ 2 и t для категориальных и непрерывных переменных соответственно.
Были опрошены 100 пожилых людей с симптомами ОА коленного сустава (коэффициент участия 84%). Характеристики пациентов описаны в таблице 1. Значения изученных характеристик пациентов представлены в таблице 2.Большие стандартные отклонения отражают существенную межпациентную изменчивость значений, которые респонденты присваивают определенным характеристикам. Соответствующая информация содержится в относительных различиях между утилитами.
Относительное влияние вариации каждой характеристики представлено в Таблице 3. Распределение относительной важности предполагает, что респонденты рассматривали несколько характеристик, чтобы прийти к своему решению.Однако наибольшее влияние на выбор оказали различия в риске общих побочных эффектов и язвы желудочно-кишечного тракта, каждый из которых составлял примерно 19% от общей относительной важности. Это говорит о том, что предпочтения пациентов в лечении обусловлены преимущественно желанием избежать как распространенных неприятных побочных эффектов, так и менее частых, но потенциально более серьезных токсических эффектов, связанных с лекарственными препаратами.
Предпочтения, предполагающие, что пациенты полностью оплачивают свои лекарства, представлены в Таблице 4.
Описание вариантов лечения для базового сценария приведено в таблице 5. Для базового сценария, в котором капсаицин описывался как менее эффективный, чем другие варианты лечения, капсаицин был наиболее популярным выбором у 44% респондентов. опрошенных отдали предпочтение этому варианту. Относительно немногие пациенты предпочли неселективные НПВП (2%) и ингибиторы ЦОГ-2 (7%), предполагая, что пациенты несут ответственность за полную стоимость своих лекарств.
Снижение риска язв, связанных с неселективными НПВП и ингибиторами ЦОГ-2, до 1% и 0.5%, соответственно, увеличили процент пациентов, предпочитающих неселективные НПВП, с 2% до 9%, но мало повлияли на предпочтения пациентов в отношении трех основных вариантов: капсаицина, глюкозамина и/или хондроитинсульфата и производных опиоидов. Сорок один процент пациентов продолжали выбирать капсаицин, даже когда он описывался как в 3 раза менее эффективный, чем противовоспалительные препараты (т. е. процент пациентов, у которых наблюдалось улучшение на капсаицине, составил 25%, а на неселективных НПВП и ингибиторах ЦОГ-2 —75). %).
Предпочтения, предполагающие, что пациенты вносят ежемесячную доплату за свои лекарства, представлены в Таблице 6.
Стоимость значительно повлияла на выбор лечения пациентами, как видно из изменения ранжирования лекарств в Таблице 6. Если предположить, что пациенты платят фиксированную доплату за лекарства, отпускаемые по рецепту, и полную стоимость лекарств, отпускаемых без рецепта, 34% пациентов предпочли капсаицин, в то время как 23 % предпочли ингибиторы ЦОГ-2, и никто не выбрал традиционные неселективные НПВП.Как и в Таблице 4, снижение риска развития язвы мало повлияло на предпочтения в отношении лечения. Ингибиторы ЦОГ-2 стали более популярными, чем капсаицин, только когда они были описаны как в 3 раза более эффективные, чем последний. Пациенты со страховкой отпускаемых по рецепту лекарств никогда не предпочитали неселективные НПВП другим вариантам лечения, включенным в это исследование.
Характеристики пациентов и предпочтения в лечении
Мы не обнаружили связи между демографическими характеристиками (возраст, годовой доход и уровень образования), клиническими характеристиками (предыдущие побочные эффекты, боль в колене, скованность или функция, измеренная по шкале WOMAC) и предпочтением лечения.Однако пациенты, оценивающие свое текущее состояние здоровья как удовлетворительное или худшее, реже выбирали капсаицин по сравнению с теми, кто чувствовал себя хорошо или очень хорошо (26% против 57%, P = 0,002), когда капсаицин описывался как менее эффективный, чем другие варианты. Состояние здоровья не было связано с предпочтением капсаицина, когда все варианты были описаны как одинаково эффективные.
Таким образом, мы обнаружили, что капсаицин для местного применения является предпочтительным вариантом лечения для большинства пожилых пациентов с ОА коленного сустава, даже если он описан как гораздо менее эффективный, чем другие альтернативы.Неселективные НПВП, наиболее часто назначаемые лекарства для пациентов с артритом, являются наименее предпочтительным терапевтическим вариантом почти во всех симуляциях. Ингибиторы ЦОГ-2 становятся предпочтительным выбором только тогда, когда они стоят 10 долларов в месяц (что отражает типичную доплату застрахованного пациента) и описываются как в 3 раза более эффективные, чем капсаицин.
Относительная важность изученных характеристик позволяет предположить, что риск побочных эффектов оказывал самое сильное влияние на принятие решения пациентом, что объясняет, почему пациенты с ОА коленного сустава почти никогда не предпочитали неселективные НПВП в этом исследовании.Предпочтение капсаицину было маловероятным из-за неприязни к приему таблеток, поскольку способ введения был одной из наименее влиятельных характеристик лекарства. Несмотря на широкое использование дополнительной терапии среди пациентов с артритом, ярлык «натуральная добавка» также мало влиял на предпочтения в лечении по сравнению с другими характеристиками лекарств.
Пациенты с более плохим состоянием здоровья, по самооценке, были более готовы принять риск побочных эффектов для повышения эффективности, чем пациенты с лучшим состоянием здоровья.Тем не менее, пациенты, ранее сообщавшие о побочных эффектах, связанных с неселективными НПВП, не чаще предпочитали капсаицин. Этот вывод согласуется с другими исследованиями, показывающими, что, вопреки интуиции, пациенты, у которых были побочные эффекты, могут быть более склонны принять риск токсических эффектов по сравнению с пациентами, у которых не было побочных эффектов. 27 -29 Это может произойти из-за того, что ожидаемые пациентом последствия побочных эффектов для качества жизни часто хуже, чем их фактические последствия. 27
Наши результаты контрастируют с данными Wolfe et al. 8 и Pincus et al. 9 , которые обнаружили, что большинство респондентов предпочитают неселективные НПВП ацетаминофену. Явно противоречивые результаты можно объяснить различиями в дизайне исследований. Wolfe et al 8 и Pincus et al 9 попросили пациентов оценить лекарства на основе их предыдущего опыта (что отражает удовлетворенность пациентов) и не рассматривали явные компромиссы.Напротив, предпочтения в этом исследовании были предсказаны на основе того, как отдельные пациенты оценивают компромиссы между конкретными рисками и преимуществами. Мы решили опустить названия лекарств из объединенного вопросника, чтобы гарантировать, что предпочтения были основаны на значениях конкретных рисков и преимуществ и не были предвзяты из-за признания конкретных торговых марок. Наконец, мы не оценивали предпочтение ацетаминофена, потому что в клинической практике многие пациенты уже принимают это лекарство, когда обращаются к своему врачу.
Многочисленные исследования показали, что ВДА дает внутренне согласованные ответы и что это надежный и достоверный метод измерения предпочтений. 15 ,21 ,22 Другими сильными сторонами этого метода являются минимизация предвзятости интервьюера, устранение предвзятости, связанной с узнаваемостью торговой марки или продукта, а также возможность гарантировать, что респонденты оценивают все рассматриваемые характеристики. Кроме того, ACA позволяет оценить большое количество характеристик, не приводя к информационной перегрузке или утомлению респондента, и поэтому особенно хорошо подходит для измерения предпочтений в отношении сложных вариантов лечения.
Ввиду известных трудностей, связанных с передачей вероятностной информации, мы попытались максимально понять величину риска, используя несколько стратегий. Мы предоставили как числовые оценки (пропорции), так и общеупотребительные словесные описания. Мы также включили диаграмму знакомых примеров, чтобы улучшить понимание редких событий, и проиллюстрировали вероятностную информацию с помощью диаграмм человеческих фигур. Кроме того, все побочные эффекты были описаны с точки зрения их тяжести и обратимости симптомов, вероятности возникновения и последствий.
Наши результаты следует интерпретировать с учетом ограничений данного исследования. Во-первых, мы не могли включить все характеристики лекарств, так как это слишком усложнило бы вопросник. Однако ожидается, что включение дополнительных побочных эффектов (таких как почечная токсичность) еще больше увеличит разрыв между предпочтениями пациентов в отношении более безопасных, хотя и менее эффективных вариантов лечения и отпускаемых по рецепту лекарств.
Во-вторых, исследование было проведено у пациентов с распространенным заболеванием, которые в настоящее время принимают лекарства, поскольку набор ранее не получавших лечения пациентов с впервые выявленным заболеванием был бы невозможен.Наконец, несмотря на набор пациентов из нескольких клиник по месту жительства, наша популяция пациентов была относительно однородной. Большинство пациентов были белыми, женщинами, хорошо образованными и имели план лечения, отпускаемый по рецепту, что ограничивало возможность обобщения результатов. Вероятно, например, что расходы из собственного кармана окажут еще большее влияние на пациентов с более низкими доходами.
Мы пришли к выводу, что многие пожилые пациенты с ОА коленного сустава могут согласиться на менее эффективное лечение в обмен на меньший риск побочных эффектов.Величина несоответствия между предпочтениями пациентов в этом исследовании и широким использованием неселективных НПВП поднимает важные вопросы о том, как выявляются предпочтения пациентов и как в клинической практике принимаются решения о лечении ОА. Несмотря на то, что результаты этого исследования не являются предписывающими, они подчеркивают важность привлечения пациентов к принятию решений о лечении ОА коленного сустава, когда большинство вариантов лечения связаны с относительно скромными преимуществами, но значительно различаются как по потенциальным рискам, так и по наличным затратам.
Автор, ответственный за переписку: Лиана Френкель, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, Медицинский факультет Йельского университета, секция ревматологии, 300 Cedar St, TAC Bldg, Room 525, PO Box 208031, New Haven, CT 06520-8031 (e-mail: liana.fraenkel @yale.edu).
Принят к печати 15 августа 2003 г.
Д-р Френкель получил финансирование для этого исследования от Премии развития карьеры HSR&D по делам ветеранов, Премии исследователя артрита Фонда артрита, Йельского университета имени Клода Д.Программа Pepper Center по проблемам старения и Программа изучения взаимоотношений в сфере здравоохранения, партнерство между Йельским университетом и Университетом Коннектикута, спонсируемое Фондом медицинских исследований Донахью. Это исследование не было поддержано фондами фармацевтической промышленности.
Результаты этого исследования были частично представлены на Национальном собрании Американского колледжа ревматологов; 24-29 октября 2002 г.; Новый Орлеан, Ла.
Мы благодарим R. T. Schoen, MD, J.Кенни, К. ДиСабатино, доктор медицины, А. Либлинг, доктор медицины, Дж. Эванс, доктор медицины, Д. Трок, доктор медицины, М. Шварц, доктор медицины, Р. Маклин, доктор медицины, и К. Арнольд, доктор медицины, за их помощь в наборе пациентов и Т. Фрид, доктор медицины, за рецензирование рукописи. Самое главное, мы благодарим всех пациентов, которые участвовали в этом исследовании, за их время и усилия.
1.Тоухид ТЕХохберг MC Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований фармакологической терапии остеоартрита коленного сустава с акцентом на методологию испытаний. Семин Ревмальный артрит. 1997;26755- 770PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Roth ШФлейшманн Р.М.Берч Форекс и другие. Круглосуточная терапия оксикодоном с контролируемым высвобождением при боли, связанной с остеоартритом: плацебо-контролируемое исследование и долгосрочная оценка. Arch Intern Med. 2000;160853- 860PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Peloso Беллами НБенсен Вт и другие. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контрольное исследование кодеина с контролируемым высвобождением при лечении остеоартрита бедра или колена. J Ревматология. 2000;27764- 771PubMedGoogle Scholar4.Houpt JBMcМиллан РВейн CPaget-Деллио SD Эффект гидрохлорида глюкозамина при лечении боли при остеоартрите коленного сустава. J Ревматология. 1999;262423- 2430PubMedGoogle Scholar5.Ehrich EWSchnitzer TJMcIlwain ЧАС и другие. Эффект специфического ингибирования ЦОГ-2 при остеоартрите коленного сустава: 6-недельное двойное слепое плацебо-контролируемое пилотное исследование рофекоксиба. J Ревматология. 1999;262438- 2447PubMedGoogle Scholar6.Deal CLSchnitzer Ти Джей Липштейн Е и другие. Лечение артрита местным капсаицином: двойное слепое исследование. Клин Тер. 1991;13383- 395PubMedGoogle Scholar7.Cannon Г. В. Колдуэлл Дж. Р. Холт п и другие. Рофекоксиб, специфический ингибитор циклооксигеназы 2, с клинической эффективностью, сравнимой с таковой диклофенака натрия: результаты годичного рандомизированного клинического исследования у пациентов с остеоартрозом коленного и тазобедренного суставов. Ревматоидный артрит. 2000;43978-987PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Wolfe ФЧжао Слейн N Предпочтение нестероидных противовоспалительных препаратов ацетаминофену пациентами с ревматическими заболеваниями. Ревматоидный артрит. 2000;43378- 385PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Pincus ТСверинген CCummins Каллахан LF Предпочтение нестероидных противовоспалительных препаратов по сравнению с ацетаминофеном и одновременное применение обоих типов препаратов у пациентов с остеоартритом. J Ревматология. 2000;271020- 1027PubMedGoogle Scholar10.Keys Дж. Бердон PHLau Кланг CCMcDevitt Использование нестероидных противовоспалительных препаратов врачами общей практики в регионах Тайсайд и Файф. JR Soc Med. 1992;85442- 445PubMedGoogle Scholar11.Mazzuca С.А.Брандт К.Д. Андерсон SLMusick БСКац BP Терапевтические подходы практикующих врачей первичной медико-санитарной помощи по месту жительства к остеоартриту тазобедренного сустава у пожилого пациента. J Ревматология. 1991;181593- 1600PubMedGoogle Scholar12.Holt WSJMazzuca SA Назначение поведения семейных врачей при лечении остеоартрита. Фам Мед. 1992;24524- 527PubMedGoogle Scholar13.Цеват Джей Доусон НВВу AW и другие. Показатели здоровья госпитализированных пациентов 80 лет и старше. ЯМА. 1998;279371- 375PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Souchek JStacks Дж. Р. Броуди Б и другие.Испытание по сравнению методов выявления предпочтений в лечении у мужчин с распространенным раком простаты: результаты первого визита. Медицинское обслуживание. 2000;381040-1050PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Wittink DRБергенштуен T Прогнозирование с совместным анализом. Армстронг JSed. Принципы прогнозирования. Справочник для исследователей и практиков. Norwell, Mass Kluwer Academic Publishers 2001; Google Scholar16.Wittink Д.Р.Каттин P Коммерческое использование совместного анализа: обновление. J Маркетинг. 1998;5391- 96Google ScholarCrossref 17.Singh Дж. Каттлер LMincheol Сильверс Дж. Б. Нейхаузер D Принятие медицинских решений и пациент: понимание моделей предпочтений в отношении терапии гормоном роста с использованием совместного анализа. Медицинское обслуживание. 1998;36AS31- AS45PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Ryan МХьюз J Использование совместного анализа для оценки предпочтений женщин в отношении ведения невынашивания беременности. Экономика здоровья. 1997;6261- 273PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Френкель LBogardus С.Т.Виттинк DR Понимание предпочтений пациентов в отношении лечения волчаночного нефрита с использованием адаптивного совместного анализа. Медицинское обслуживание. 2001;391203- 1216PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Зеленый ПЕСринивасан V Совместный анализ в маркетинге: новые разработки, имеющие значение для исследований и практики. J Маркетинг. 1990;543- 17Google ScholarCrossref 22.Johnson RM Адаптивный совместный анализ. Sawtooth Software, изд. Протоколы конференции Sawtooth Software по перцептивному картированию, совместному анализу и компьютерному опросу. Ketchum, Idaho Sawtooth Software, 1987; 253– 265Google Scholar23.Singh Грейми DRT Триадафилопулос GБраун BWBalise RR GI SCORE: простой инструмент самооценки для количественной оценки риска серьезных желудочно-кишечных осложнений, связанных с приемом НПВП, при РА и ОА. Ревматоидный артрит. 1998;41 (дополнение) S75Google Scholar24.Лангман MJJensen Д.М.Ватсон диджей и другие.Побочные эффекты рофекоксиба в верхних отделах желудочно-кишечного тракта по сравнению с НПВП. ЯМА. 1999;2821929- 1933PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Loewenstein Гшкаде Д. Было бы неплохо? предсказание будущих чувств. Канеман ДДинер ЭШварц Недс. Благополучие: основы гедонистической психологии. New York, NY Russel Sage Foundation1999;85- 105Google Scholar28.Ludwig ХФриц ЕНеуда Дьюри BGM Предпочтения пациентов в отношении альфа-интерферона при множественной миеломе. J Clin Oncol. 1997;151672- 1679PubMedGoogle Scholar29.Fraenkel LBogardus SКонкато Дж. Фелсон D Нежелание пациентов с ревматоидным артритом принимать на себя риск побочных эффектов. Ревматология. 2002;41253- 261PubMedGoogle ScholarCrossrefВлияние использования терапии остеоартрита полости рта среди других факторов риска на замену коленного сустава: вложенное исследование случай-контроль с использованием когорты Инициативы по остеоартриту | Arthritis Research & Therapy
Это исследование продемонстрировало с использованием базы данных OAI и вложенного исследования случай-контроль, что воздействие некоторых из наиболее часто используемых пероральных препаратов для лечения ОА, т.е.е. прием ацетаминофена, НПВП, ингибиторов ЦОГ-2, наркотиков или глюкозамина/хондроитинсульфата в течение 2–5 лет не был связан с возникновением КР по сравнению с отсутствием воздействия таких препаратов. Тем не менее, ряд факторов риска был идентифицирован как связанный с KR, включая расу, уровень симптомов и ИМТ.
Наше исследование также показало, что изучаемые пероральные препараты оказывали «нейтральное» влияние на KR при контроле наиболее важных искажающих факторов, которые, как известно, способствуют таким случаям: демографический, социально-экономический статус, тяжесть симптомов, рентгенологическая классификация и структурные изменения, оцениваемые количественными показателями. МРТ.Эти результаты отличаются от результатов Hafezi-Nejad et al. [11], также с использованием той же когорты ОАИ, показывая, что длительное применение анальгетиков, включающих НПВП, ацетаминофен и наркотики по отдельности или в комбинации, может быть связано с рентгенологическим прогрессированием ОА коленного сустава и повышенным риском КР. Подобные результаты о потенциальном вредном влиянии НПВП на развитие структурных изменений при ОА и исход заболевания уже были получены. Ранние исследования, основанные на рентгенологической оценке прогрессирования заболевания (сужение суставной щели (ССУ)) у пациентов с ОА, получавших НПВП, сообщали о негативном влиянии длительного применения диклофенака или индометацина на ОА тазобедренного и коленного суставов [4,5,6, 7,8].В другом отчете об эффектах регулярного применения рецептурных НПВП у пациентов с ОА коленного сустава было выявлено снижение JSN по сравнению с теми, кто не принимал их, в течение 4-летнего периода наблюдения [10], хотя разница между группами не была статистически значимой. Однако недавние обсервационные исследования и рандомизированные контролируемые исследования у пациентов с ОА коленного сустава с использованием технологии МРТ для оценки прогрессирования заболевания показали, что лечение НПВП, такими как напроксен или целекоксиб (селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2)) оказывает нейтральное влияние на потеря хряща [26, 27].Исследования нашей группы, также с использованием технологии МРТ, и участников из подгрупп заболеваемости и прогрессирования базы данных Инициативы по остеоартриту (OAI) также изучали влияние НПВП/анальгетиков и глюкозамина/хондроитинсульфата на прогрессирование заболевания путем оценки изменений в хрящах. том [12, 13]. Результаты этих исследований показали, что степень прогрессирования потери объема хряща зависит от тяжести заболевания и экструзии мениска. Лечение НПВП/анальгетиками не оказало существенного влияния на потерю объема хряща.В последнем исследовании [13] лечение глюкозамином/хондроитинсульфатом уменьшало потерю объема хряща у участников с экструзией мениска независимо от того, получали ли они лечение НПВП/анальгетиками.
Интересно, что выводы Hafezi-Nejad et al. [11] также не были подтверждены в исследовании Lapane et al. [10] с использованием той же когорты ОАИ и изучением влияния длительного применения НПВП на прогрессирование ОА коленного сустава также с использованием рентгенографии. Большая потеря JSW у пользователей НПВП по сравнению с теми, кто не принимал их, не была статистически значимой при многофакторном скорректированном анализе.В другом исследовании с использованием когорты ОАИ оценка прогрессирования заболевания с помощью рентгенографии и МРТ не продемонстрировала влияния длительного применения НПВП/анальгетиков на прогрессирование ОА коленного сустава [12, 13]. Наконец, в другом популяционном исследовании Klop et al. [28] также показали, что длительные пользователи неселективных НПВП и коксибов не имели другого риска КР.
Социально-демографические и клинические данные нашей исследуемой популяции, будучи очень похожими на данные предыдущих исследований, изучающих роль лечения заболеваний в KR [8, 10, 11, 28, 29], не объясняют несоответствие во влиянии таких НПВП.Более того, исследования на доклинических животных моделях ОА дали ряд положительных, а также отрицательных результатов в отношении потенциального полезного или вредного воздействия таких препаратов на структурные изменения при ОА [7, 9], что не помогает разрешить этот спор. .
Очень важным отличием настоящего исследования от большинства других является использование вложенной схемы случай-контроль, которую мы выбрали по ряду причин. Общепризнанным преимуществом такого дизайна исследования является то, что он позволил нам оценить характеристики пациентов как факторы риска, которые должны быть оценены непосредственно в день операции КР.Это резко контрастирует с дизайном когортного исследования, в котором профили пациентов оцениваются при включении (исходном уровне) в когорту [10, 11, 30]. В течение времени, прошедшего между включением в когорту и датой КР, которое в большинстве случаев может составлять несколько лет, профили пациентов, подвергшихся КР, такие как симптомы, функции и использование лекарств, могут существенно измениться. Таким образом, вложенный дизайн случай-контроль позволил оценить характеристики пациента, которые лучше всего отражают состояние пациента во время возникновения КР, а не за несколько лет до этого.Поэтому важно признать, что такой дизайн исследования, вероятно, повлияет на результаты при оценке взаимосвязи между воздействием препарата и риском КР, что, в свою очередь, потенциально может объяснить результаты, отличные от результатов недавних лонгитюдных когортных исследований с использованием той же базы данных OAI [11]. как упоминалось ранее.
Еще одним важным вопросом нашего исследования является использование КР в качестве единственного маркера прогрессирования заболевания, что уже было установлено как достоверный исход в ряде исследований [11, 15,16,17,18, 30, 31]. .Действительно, существует общий консенсус в отношении того, что параметры МРТ, оцениваемые при ОА коленного сустава, такие как объем/толщина хряща медиального отдела, могут согласованным образом предсказывать исходы, такие как KR [14,15,16,17,18]. Однако результаты настоящего и предыдущих исследований [17, 29, 32] также указывают на то, что окончательное решение пациента о проведении КР, вероятно, имеет многофакторное происхождение и включает большое количество смешанных факторов, которые выходят далеко за рамки тяжести ОА коленного сустава. структурные изменения.Однако в нашем исследовании объем хряща в индексе (KR), оцененный с помощью МРТ, был одинаковым в обеих группах, что свидетельствует о том, что с течением времени факторы, ведущие к прогрессированию потери объема хряща до KR, были глобально сбалансированы в обеих группах. Следует быть осторожным с интерпретацией того, что медикаментозное лечение, которое может ускорить прогрессирование заболевания, если оно верно, могло оказать свое влияние как на контрольную группу, так и на группу KR. Хотя влияние медикаментозного лечения на скорость прогрессирования заболевания в этом исследовании не оценивалось, несколько предыдущих исследований рассматривали этот очень специфический вопрос, в ряде из которых использовалась когорта OAI [10, 11, 12, 13].Основываясь на результатах этих исследований, можно сделать вывод, что на решение пациента о проведении КР с большой вероятностью влияют факторы, помимо прогрессирования заболевания. Результаты настоящего исследования, показывающие, что JSW в индексное время не был связан с возникновением KR, безусловно, подтверждают эту точку зрения.
В настоящем исследовании мы также изучили кумулятивное воздействие пероральной терапии ОА, измеренное в разные временные окна, от 2 до 5 лет до даты KR, чтобы оценить их влияние в различных сценариях, чтобы обеспечить надежность наших анализов.Интересно, что эти анализы не выявили каких-либо тенденций временных рамок, более коротких или более длинных, которые могли бы значительно повысить риск КР. Также рассматривались окна от 6 до 8 лет воздействия пероральной терапии ОА, но количество доступных пациентов было слишком маленьким для статистических выводов.
Результаты исследования являются обнадеживающими и клинически значимыми, поскольку они рассматривают искажающую роль любого перорального вмешательства для лечения боли в качестве «последнего средства» перед неизбежной операцией, создавая ложную связь между употреблением наркотиков и риском KR, в свою очередь, предполагая вредную роль лекарства из-за предвзятости к каналам.Более того, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, часто встречающихся при тяжелом ОА, обычно воспринимается хирургами-ортопедами как повышающее периоперационный риск, и поэтому они менее склонны рекомендовать операцию этим пациентам. Эти же сопутствующие заболевания могут также препятствовать использованию НПВП и наркотиков для этих «патологических» пациентов, что приводит к ложной корреляции между использованием этих лекарств и большим количеством выполняемых КР.
Наше исследование имеет ряд сильных сторон. Во-первых, оно было проведено с использованием большой базы данных OAI, репрезентативной для населения Северной Америки с достаточно открытым доступом к обычной помощи при ОА коленного сустава, включая KR, на основе предпочтений пациента и врача в контексте реального сценария.Во-вторых, насколько нам известно, это одно из первых исследований, которое позволило стратифицировать риск КР по степени воздействия пероральных препаратов от ОА по сравнению с отсутствием воздействия, что имеет первостепенное значение при попытке установить причинно-следственную связь лекарств с конечным результатом, таким как КР. Мы априори выбрали 3-летнее окно приема пероральных препаратов от ОА на основании клинического обоснования и дизайна предыдущих исследований [17, 30, 31]. В-третьих, в соответствии с дизайном OAI у нас есть большая уверенность в диагнозе ОА коленного сустава и его показаниях KR на основе подробной информации о демографических данных, симптомах, визуализации и использовании лекарств как для пациентов, так и для их контрольной группы.В-четвертых, медицинские данные регулярно регистрировались исследователями, включая ревматологов и хирургов-ортопедов, без гипотезы исследования, что давало «вложенное» исследование случай-контроль, что сводило к минимуму возможность систематической ошибки припоминания, которая мешает традиционным ретроспективным исследованиям с обзором карт. Наконец, отличное совпадение, полученное в результате нашей стратегии выбора контроля, как показано в сравнении базовых характеристик, обнадеживает, поскольку выбор контроля всегда является важной проблемой для вложенных планов случай-контроль, поскольку неправильный выбор может привести к очень разным выводам.
Ограничения этого исследования включают тот факт, что оно не позволило идентифицировать какой-либо конкретный класс наркотиков. Например, невозможность определить конкретное название НПВП в базе данных является ограничением, поскольку некоторые НПВП, такие как, например, индометацин, могут оказаться более вредными, чем другие [4,5,6,7,8,9]. Данные об употреблении наркотиков были получены с помощью анкеты, заполняемой самостоятельно, а не путем традиционного подсчета таблеток, который используется для оценки приверженности и стойкости к лечению в большинстве клинических испытаний.Это может привести к недооценке истинного продолжительного и кумулятивного использования этих препаратов. Тем не менее, мы попытались установить реакцию «доза-эффект», используя категории, которые мы придумали для уровней «воздействия»: отсутствие воздействия, эпизодическое (воздействие 1–79%) или регулярное (≥ 80%) использование лекарств, признавая такое ограничение.
Дизайн исследования также не позволял всесторонне оценить влияние искажающих факторов, так как некоторые из использованных данных были доступны только на исходном уровне, а не в индексное время KR.Несмотря на попытки скорректировать несколько искажающих факторов, причинно-следственная интерпретация результатов ограничена, и при интерпретации результатов необходимо учитывать остаточное смешение.
Кроме того, это исследование было сосредоточено на пациентах с тяжелым ОА, нуждающихся в хирургическом вмешательстве; другие полезные или вредные ассоциации с хроническим использованием пероральных препаратов от ОА и субклиническим структурным повреждением, как видно, например, с помощью количественной МРТ, могут быть обнаружены у субъектов с менее тяжелым ОА.
Также было невозможно оценить продолжительность заболевания ОА коленного сустава, поскольку в наборе данных ОАИ не были собраны данные о появлении симптомов или дате постановки диагноза ОА.Продолжительность ОА коленного сустава могла оказать значительное влияние на кумулятивное и прогрессирующее повреждение суставов, но мы, к сожалению, не могли это контролировать.
Статистическая мощность также может быть проблемой, поскольку путем отбора субъектов, которые имели KR, но также имели почти всю демографическую, клиническую и МРТ-информацию, число пациентов было сокращено с более чем 4674 до всего лишь 218 случаев KR, что несколько ограничено для выполнения многомерного анализа.
Наконец, фактические случаи KR могут рассматриваться некоторыми как неадекватный результат для всеобъемлющего определения тяжелого прогрессирующего ОА.Фактически, в настоящей работе мы не оценивали прогрессирование остеоартроза коленного сустава с использованием таких результатов визуализации, как JSW или потеря толщины/объема хряща до проведения КР. Скорость такого прогрессирования может увеличиваться по мере приближения к возникновению КР, что может быть связано или не быть связано с приемом пероральных препаратов от ОА. Однако, как уже упоминалось, объем хряща в момент индекса (KR), оцененный с помощью МРТ, был одинаковым в обеих группах, что свидетельствует о том, что с течением времени факторы, приводящие к прогрессированию потери объема хряща до KR, были глобально сбалансированы в обеих группах.Несмотря на большой клинический успех КР, критерии, по которым выполняется операция, не являются едиными. Помимо симптомов и рентгенологического статуса, показания к хирургическому вмешательству зависят от желания, сопутствующей патологии, доступа к медицинской помощи, социально-экономического статуса и т. д. Подтвержденное KR «показание» как клинический исход, предложенное группой OARSI/оценки исходов в ревматологии (OMERACT) [32] может помочь в этом отношении для будущих исследований.
Отсутствует консенсус в отношении лучшей долговременной медикаментозной терапии остеоартрита коленного сустава
Падуя, Италия — Фармацевты выписывают множество рецептов для долгосрочного обезболивания при остеоартрите коленного сустава, но новое исследование показывает, что эффективность этих лекарств остается неопределенной.В статье JAMA указывается, что, хотя остеоартрит является хроническим и прогрессирующим заболеванием, фармацевтические препараты в основном оценивались в течение краткосрочных периодов времени, что сделало неясной их эффективность при длительном лечении заболевания.
Итальянские исследователи из Университета Падуи и их коллеги провели метаанализ опубликованных исследований, чтобы определить долгосрочную эффективность лечения — в течение года и более. Основное внимание уделялось результатам, включая симптомы и структуру суставов.
Для этого они провели поиск в базах данных MEDLINE, Scopus, EMBASE, Web of Science и Кокрановского центрального регистра контролируемых исследований до лета прошлого года на предмет рандомизированных контролируемых исследований пациентов с остеоартритом коленного сустава, которые получали длительное лечение и наблюдение. год или дольше.
В качестве основного результата было определено среднее изменение боли в колене по сравнению с исходным уровнем, а вторичные результаты включали физическую функцию и структуру сустава, которые измерялись рентгенологически как сужение суставной щели.
Критериям соответствовало 47 РКИ с участием 22 037 пациентов, как правило, в возрасте от 55 до 70 лет, большинство из которых составляли женщины. Были включены следующие категории лекарств: анальгетики; антиоксиданты; агенты, воздействующие на кость, такие как бисфосфонаты и ранелат стронция; нестероидные противовоспалительные препараты; препараты для внутрисуставных инъекций, такие как гиалуроновая кислота и кортикостероиды; симптоматические препараты медленного действия при остеоартрите, такие как глюкозамин и хондроитинсульфат; и модифицирующие болезнь агенты, такие как циндунистат и сприфермин.
В ходе испытаний продолжительностью от 1 до 4 лет исследователи проанализировали 31 вмешательство, которые изучались в отношении боли, 13 — в отношении физической функции и 16 — в отношении строения суставов. Результаты показывают, что ассоциация со снижением боли была обнаружена для нестероидного противовоспалительного препарата целекоксиба (SMD, -0,18 [95% CrI, от -0,35 до -0,01]) и симптоматического препарата медленного действия при остеоартрите глюкозамина сульфата (SMD, — 0,29 [БДИ 95%, от -0,49 до -0,09]), хотя для всех оценок по сравнению с плацебо была большая неопределенность.
На самом деле связь с уменьшением боли оставалась значимой только для глюкозамина сульфата, когда данные анализировались с использованием средней разницы по шкале от 0 до 100 и когда были исключены испытания с высоким риском систематической ошибки.
Обзор также выявил связь с улучшением сужения суставной щели для глюкозамина сульфата (SMD, -0,42 [95% CrI, от -0,65 до -0,19]), хондроитинсульфата (SMD, -0,20 [95% CrI, от -0,31 до — 0,07]) и ранелат стронция (SMD, -0,20 [95% CrI, -0,36 до -0,05]).
«В этом систематическом обзоре и сетевом метаанализе исследований пациентов с остеоартритом коленного сустава и по крайней мере 12 месяцев наблюдения была неопределенность в отношении оценок величины эффекта изменения боли для всех сравнений с плацебо», исследование заключают авторы. «Необходимы более крупные РКИ, чтобы устранить неопределенность в отношении эффективности лекарств от остеоартрита коленного сустава».
« Нажмите здесь, чтобы вернуться к еженедельному обновлению новостей.
Что лучше всего подходит для лечения остеоартроза коленного сустава?
21 июля 2018 г.
Есть хорошие новости, если вы живете с постоянной болью от остеоартрита коленного сустава.Новое исследование показывает, что недорогое лекарство, отпускаемое без рецепта, лучше всего подходит для облегчения боли при остеоартрите коленного сустава.
Новое исследование, опубликованное в Журнале Американской академии хирургов-ортопедов, опубликованное в мае 2018 года, посвящено изучению различных обезболивающих средств при остеоартрите коленного сустава (КОА). Было установлено, что безрецептурное лекарство напроксен, продаваемое под торговыми марками Aleve, Naprosyn и других, было лучшим средством от боли и хорошим выбором для улучшения функции. [1]
KOA часто является постоянным
Люди с КОА уже знают, насколько болезненным может быть это состояние и как оно ограничивает вашу способность справляться с повседневными делами.В настоящее время нет лекарства, но есть много способов облегчить боль, включая безрецептурные и отпускаемые по рецепту лекарства, инъекции и, в некоторых случаях, полную операцию по замене коленного сустава.
Исследование по сравнению перорального и инъекционного лечения KOA
В своем исследовании исследователи проанализировали данные 56 ранее проведенных исследований, в которых сравнивали два или более видов лечения, включая пероральные препараты и внутрисуставные инъекции, такие как гиалуроновая кислота, кортикостероиды и обогащенная тромбоцитами плазма.
- Пероральные препараты включают:
- Ацетаминофен (тайленол)
- Диклофенак (Камбрия, Вольтарен и др.)
- Ибупрофен (Адвил, Мидол и др.)
- Напроксен (Алеве, Напросын, Мотрин и др.)
- Целекоксиб (Целебрекс)
- Комбинированные препараты (Advil PM, Aleve PM, Combunox, Vicoprofen и др.)
- Препарат-плацебо
Напроксен признан лучшим средством для лечения боли и нарушения функции при КОА
Объединив все данные исследований и проанализировав результаты, исследователи пришли к выводу, что напроксен занимает первое место по уменьшению как боли, так и функции, за ним следуют инъекции кортикостероидов, инъекции плазмы, целекоксиб и ибупрофен.
Когда исследователи рассмотрели боль и функцию отдельно, они обнаружили, что напроксен лучше всего подходит для улучшения функции, за ним следуют диклофенак, целекоксиб, ибупрофен и инъекции плазмы. В отношении боли первое место заняли инъекции кортикостероидов, за которыми следуют ибупрофен, плазма, напроксен и целекоксиб.
Во время этого сравнительного исследования анализ также показал, что инъекция гиалуроновой кислоты не лучше, чем плацебо, в отношении боли и функции. Ацетаминофен также не показал хороших результатов ни в плане облегчения боли, ни в отношении улучшения функции.
В интервью ведущий автор Дэвид Джевсевар, доктор медицинских наук, заведующий отделением ортопедии Медицинского центра Дартмут-Хичкок в Нью-Гемпшире, рассказал о том, как Arthritis Foundation может помочь пациентам использовать информацию, полученную в ходе исследования.
«Существует множество методов лечения ОА коленного сустава, — сказал д-р Джевсевар. «Некоторые работают лучше, чем другие. Некоторые хорошо справляются с болью, а некоторые хорошо работают. Наше исследование показало, что напроксен лучше всего действует как на боль, так и на функцию, и это один из самых дешевых нестероидных противовоспалительных препаратов.[2]
Побочные эффекты, диета и физические упражнения не учитывались
Хотя в исследовании не учитывались побочные эффекты таких препаратов, как напроксен, в том числе хорошо известные эффекты на сердечную, сосудистую и кишечную системы, д-р Джевсевар отметил, что у напроксена самый низкий риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с аналогичными препаратами.
Исследование также не включало снижение веса и физические упражнения, которые, согласно исследованию 2005 года, опубликованному в журнале Arthritis & Rheumatism, являются двумя наиболее эффективными способами управления KOA.[3]
Хорошей новостью является то, что для многих людей с КОА прием напроксена для облегчения боли, достаточной для участия в программе упражнений и снижения веса, может быть лучшим способом добиться долгосрочного облегчения остеоартрита коленного сустава.
Следует отметить, что д-р Джевсевар получает исследовательскую поддержку от DePuy Synthes, производителя продуктов для восстановления суставов, дочерней компании Johnson & Johnson, производителя напроксена.
Компания Healthcare Associates of Texas специализируется на поиске оптимального лечения для вас.Наши специалисты по остеоартриту помогут вам справиться с болью и подобрать лучшую долгосрочную терапию для вашего КОА. Позвоните в нашу линию записи по телефону (972) 258-7499 или свяжитесь с нами по электронной почте.
[1] Журнал Американской академии хирургов-ортопедов, 1 мая 2018 г. — Том 26 — Выпуск 9
[2] Блог об остеоартрите Фонда артрита,
[3] Артрит и ревматология, том 52, выпуск 7, июль 2005 г., страницы 2026-2032
Лечение остеоартрита коленного сустава у молодых пациентов
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ-
Консервативное лечение остеоартрита коленного сустава включает снижение массы тела, модификацию активности, нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапию и, в некоторых случаях, фиксацию; это должно сформировать первоначальный подход к лечению.
-
Инъекции коленного сустава, включая гиалуроновую кислоту, кортизон, богатую тромбоцитами плазму и комбинированную терапию, могут обеспечить эффективное облегчение симптомов, и было показано, что плацебо-эффект внутрисуставных инъекций превышает эффект НПВП.
-
В нескольких высококачественных рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что артроскопическое лечение симптомов остеоартрита с помощью артроскопического лаважа или артроскопической обработки не приносит пользы.
-
Было показано, что эффект ацетаминофена незначителен; хондроитин сульфат фармацевтического класса (но не нутрицевтического класса) может принести некоторую пользу для облегчения боли; обычно используемые методы лечения, такие как иглоукалывание, тейпирование, клинья для обуви и чрескожная электрическая проводимость нерва, не подтверждаются доказательствами.
-
Хирургические и эндопротезирующие варианты, которые доказали свою эффективность, следует отложить как можно дольше, после того как все возможные консервативные методы лечения будут исчерпаны.
Остеоартрит имеет большое глобальное бремя для здоровья и экономики и станет четвертой по значимости причиной инвалидности к 2020 году, согласно данным Всемирной организации здравоохранения. пожилые люди страдают от остеоартрита, и его распространенность увеличивается с возрастом.2 Симптоматический остеоартрит чаще всего поражает колено; 29% всех канадских случаев остеоартрита связаны с коленом. По мере старения населения и роста распространенности ожирения, по оценкам, к 2031 году число пострадавших увеличится до одного из пяти.Недавнее исследование показало, что потеря производительности из-за хронической боли и потеря подвижности из-за болезни обходятся канадской экономике в 17,5 миллиардов долларов в год. включают анальгетики, снижение веса, укрепление, модификацию активности, физиотерапию и внутрисуставные инъекции. Однако такое лечение не всегда целесообразно, особенно у молодых пациентов.Лечение молодых пациентов с болью и функциональными ограничениями из-за поражения коленного сустава представляет собой клиническую проблему; таких пациентов называют «недостающими в лечении», поскольку они слишком молоды или могут не желать подвергаться полной замене коленного сустава.4 Имеющиеся руководства по клинической практике существенно различаются как по качеству, так и по конкретным рекомендациям по лечению для более молодых пациентов с остеоартритом. (Вставка 1).5
Вставка 1:Доказательства, использованные в этом обзоре
Один обозреватель (MK) провел поиск в базах данных PubMed, MEDLINE, Embase и Cochrane с комбинациями терминов «колено» и «остеоартрит», используя функция «похожие статьи».Поиск был ограничен исследованиями, опубликованными за последние 10 лет (с 1 апреля 2007 г. по 31 марта 2017 г.).
Статьи были проверены на актуальность, и внимание было сосредоточено на недавно опубликованных исследованиях, включая систематические обзоры, метаанализы и рандомизированные контролируемые испытания. Критерии включения включали все клинические статьи, связанные с остеоартритом коленного сустава. Мы исключили все фундаментальные научные исследования, серии случаев и отчеты о случаях, а также те исследования, в которых сообщалось об остеоартрите, поражающем другие суставы, кроме колена.
Мы рассматриваем доказательства как консервативных, так и хирургических вариантов лечения, доступных для молодых пациентов с первичным остеоартритом коленного сустава, уделяя особое внимание высококачественным клиническим исследованиям, включая систематические обзоры, метаанализы и рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), а также руководствам, опубликованным в последнее десятилетие (вставка 1). Мы обсуждаем противоречивые рекомендации по лечению и предоставляем обновленную информацию о новых методах лечения и текущих исследованиях.
Почему «пробел в лечении» для более молодых пациентов?
Относительно молодой и активный человек с остеоартритом представляет собой сложный клинический сценарий по нескольким причинам.Такие пациенты часто стремятся продолжать заниматься спортом. Однако по мере прогрессирования дегенеративных изменений, затрагивающих хрящ и мениск, возможности консервативного лечения часто исчерпываются относительно быстро. Время между исчерпанием неоперативных вариантов лечения и окончательным хирургическим лечением было описано в литературе как пробел в лечении. Те, кто попадает в этот пробел, часто моложе 60 лет с остеоартритом коленного сустава на ранней и средней стадии (класс по Kellgren and Lawrence 1– 3), но может включать любого человека с симптомами, для которого консервативное лечение больше не эффективно.6 Такие пациенты составляют около 20 % всех больных остеоартрозом коленного сустава, число которых оценивается в 3,6 миллиона американцев и, по прогнозам, к 2025 г. увеличится до 5 миллионов. Недавний небольшой опрос хирургов-ортопедов показал, что 84 % считают необходимым улучшить лечение варианты для пациентов моложе 60 лет с остеоартритом, и 68,4% хирургов считают, что существует пробел в лечении этих пациентов. лечение симптомов остеоартрита.Инвазивные процедуры, такие как эндопротезирование коленного сустава, не оправдывают ожиданий пациентов в отношении продолжения активного образа жизни, и пациенты не желают иметь дело с последующими ревизионными процедурами эндопротезирования, которые могут быть неизбежны.7 , 8
их полная замена колена. Поперечное исследование 1703 первичных тотальных эндопротезирований коленного сустава в провинции Онтарио подтвердило, что почти каждый пятый (19%) пациент не был удовлетворен результатом.9 Исследование показало, что более молодые пациенты (< 70 лет) с большей вероятностью будут недовольны полной заменой коленного сустава по сравнению с теми, кто был старше на момент операции. после тотальной замены коленного сустава обнаружили, что многие из них сообщили об остаточной боли (33%) и скованности (41%), а 50% не смогли вернуться к желаемому виду спорта или рекреационной деятельности.10 Недавние исследования показывают, что полная замена коленного сустава экономически эффективна у лиц с существенными функциональными ограничениями.11
Несмотря на это, исследования, проведенные в Соединенном Королевстве, показали, что 15% всех операций по эндопротезированию коленного сустава выполняются у пациентов моложе 60 лет, и прогнозируется увеличение этого числа в будущем.12 , 13 Повышенный риск повторной операции в более молодое население — как функция долговечности имплантата, так и повышенный уровень активности, приводящий к повышенному механическому износу — предвещает особую проблему с растущей потребностью в ревизионной хирургии. Недавнее крупное популяционное исследование, в котором изучалось 54 276 тотальных замен коленного сустава, выявило самые низкие показатели приживаемости имплантатов у пациентов, которым на момент индексной операции было за 50.14 У более молодых мужчин в возрасте от 50 до 54 лет риск повторного тотального эндопротезирования коленного сустава в течение жизни составлял 35,0% по сравнению с 4,4% у лиц в возрасте 70 лет на момент операции.14 Качество жизни и удовлетворенность пациентов, живущих с ревизионными имплантатами, намного выше. ниже, чем у тех, кто живет с первичной тотальной заменой коленного сустава.15
Какие неинвазивные методы лечения можно использовать при остеоартрите коленного сустава?
Основанные на фактических данных нехирургические варианты лечения остеоартрита коленного сустава как у молодых, так и у пожилых людей варьируются от изменения образа жизни и лекарств до более инвазивных инъекционных методов лечения, некоторые из которых могут быть начаты врачами первичного звена.
Потеря веса
Потеря веса приводит к снижению силовой нагрузки на коленный сустав и, наряду с физическими упражнениями, может улучшить биомеханику и физическую функцию. Биомеханические исследования показывают, что потеря веса на 1 кг коррелирует с четырехкратным уменьшением нагрузки на колено.16 Часто потеря веса сама по себе облегчает симптомы у пациентов с симптомами остеоартрита. Систематический обзор и метаанализ 44 РКИ, сравнивающих программы упражнений на суше с отсутствием упражнений, показали, что упражнения уменьшают болевые ощущения (12 баллов/100, 95% доверительный интервал [ДИ] от 10 до 15), улучшают качество жизни и улучшают физическое состояние. функция (10 баллов/100, 95% ДИ от 8 до 13).17 Было показано, что как диета, так и физические упражнения способствуют снижению веса. Большое РКИ показало потерю массы тела на 4,9% от общей массы тела при вмешательстве, состоящем только из диеты, по сравнению с 5,7% при вмешательстве в сочетании с диетой и физическими упражнениями за 18-месячный период18 среди людей с артритом. Низкоинтенсивные аэробные упражнения (плавание или занятия на эллиптическом тренажере) способствуют снижению веса и здоровью сердечно-сосудистой системы, сохраняя при этом поврежденные поверхности суставов.Многочисленные исследования были опубликованы об эффективности разгрузочных корсетов при остеоартрите коленного сустава, и, хотя недавний предварительный обзор показал, что 92% исследований поддерживают их использование, 94% доступных исследований были нерандомизированными или основанными на мнении экспертов.20 Мета-анализ Шесть РКИ, в которых сравнивали использование коленного бандажа с медиальной разгрузкой для лечения артрита медиального отдела с контрольным ортезом, выявили небольшую, статистически значимую пользу в пользу бандажа для облегчения боли (стандартизированная средняя разница [SMD] 0.33, 95% ДИ от 0,13 до 0,52) и функции (SMD 0,22, 95% ДИ от 0,02 до 0,41)21. Из-за низкого качества доступных доказательств клиническая значимость этих результатов остается неясной.
Физиотерапия и укрепление четырехглавой мышцы
Укрепляющие упражнения и лечебная физкультура для укрепления мышц ног, особенно четырехглавой, для снижения нагрузки и прямой нагрузки на коленный сустав во время движения.22 Систематический обзор 26 РКИ, в которых оценивались различные программы укрепляющих упражнений в В условиях остеоартрита коленного сустава обнаружено умеренное улучшение боли, физической функции и качества жизни.23
Пероральные и местные нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты, принимаемые перорально, являются наиболее часто назначаемым средством лечения остеоартрита, их назначают 65% пациентов с остеоартритом в США.24 Недавний сетевой метаанализ оценил эффективность различных препаратов и доз нестероидных противовоспалительных препаратов при боли при остеоартрозе из 74 РКИ и определили, что диклофенак в дозе 150 мг/сутки является наиболее эффективным с точки зрения облегчения боли и улучшения физической функции.25 Однако нестероидные противовоспалительные препараты, принимаемые перорально, потенциально опасны для желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы. Ежедневный прием нестероидных противовоспалительных препаратов был связан с четырехкратным увеличением риска кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а метаанализ 280 РКИ выявил увеличение частоты серьезных сосудистых событий на одну треть при использовании ингибитора ЦОГ-2. .26 , 27
Нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения обычно используются для лечения боли при остеоартрите из-за их более низкого профиля риска по сравнению с пероральными составами.28 Многочисленные руководства поддерживают использование местных препаратов, а метаанализы и систематические обзоры показали, что местный диклофенак и кетопрофен полезны для пациентов с остеоартритом коленного сустава.28 – 30 Обзор сравнительных исследований не выявил статистически значимых различий в и пероральные составы.31 Сообщения о побочных эффектах редки, чаще всего сообщается о легкой кожной реакции.30 Учитывая сообщения об эффективности местных средств, мы предлагаем использовать местные средства сначала, прежде чем начинать пероральные средства, учитывая разницу в соображениях безопасности.
Оральные опиоидные препараты
Существуют опасения относительно безопасности и эффективности опиоидных препаратов, принимаемых перорально. Недавний систематический обзор показал, что нестероидные противовоспалительные препараты и опиоиды обеспечивают одинаковое облегчение боли у пациентов с остеоартритом.32 Опубликованные руководства по клинической практике содержат разные рекомендации; мы предполагаем, что, учитывая их потенциальные побочные эффекты, опиоиды не следует использовать в качестве варианта лечения первой линии для пациентов с остеоартритом (таблица 1).Если используются опиоидные препараты, мы предлагаем следовать последним канадским руководствам и рекомендациям.39
Таблица 1:Текущие клинические рекомендации по лечению остеоартрита коленного сустава33
Какие инъекционные методы лечения можно использовать?
Обычно используемые внутрисуставные методы лечения включают вискозодобавку, кортикостероиды или комбинированную терапию. вязкоупругий амортизатор.41 Вискодобавка направлена на восстановление вязкоупругих свойств синовиальной жидкости и обладает противовоспалительными и хондропротекторными свойствами. стоимость и дозировка (многократная или однократная внутрисуставная инъекция). 42 В то время как Кокрановский систематический обзор 76 РКИ выявил улучшение болей в колене и улучшение функции коленного сустава при применении добавок, повышающих вязкость, по сравнению с плацебо, несколько других мета-анализов дали противоречивые результаты.33 , 43 , 44 Имеющиеся данные РКИ имели небольшой размер выборки и были методологически несовершенными. значительные и клинически важные пороги эффективности с обезболиванием, а также улучшенный профиль безопасности.45
Кортикостероиды
Кортикостероидные противовоспалительные препараты обычно используются для лечения симптомов остеоартрита коленного сустава.Кокрановский систематический обзор 2015 года пришел к выводу, что внутрисуставная инъекция кортикостероидов приводит к кратковременному уменьшению боли (< 6 месяцев) с уменьшением эффекта со временем.46 Эти результаты были подтверждены в исследовании 2016 года, которое показало, что внутрисуставная инъекция кортизона уменьшает боль в большей степени. чем имитация или отсутствие вмешательства (SMD -0,40, 95% ДИ от -0,58 до -0,22). Доступные исследования, однако, низкого качества, с существенной неоднородностью среди испытаний. в течение двух лет) внутрисуставная инъекция 40 мг кортикостероидов приводит к большей потере объема хряща, чем у пациентов, получающих контрольную инъекцию физиологического раствора.48 В связи с этими результатами мы предлагаем нечасто использовать внутрисуставное введение кортизона для симптоматического контроля артрита.
Комбинированная терапия
Комбинированная терапия включает одновременную инъекцию более чем одного препарата для улучшения контроля над болью за счет их синергетического эффекта. Обычно используемые комбинированные терапии включают внутрисуставное введение кортикостероидов и гиалуроновой кислоты. РКИ, сравнивающее гиалуроновую кислоту с комбинированной терапией, включающей триамцинолона гексацетонид, показало более раннее начало облегчения боли при использовании комбинированного препарата.40 В настоящее время используются комбинации обогащенной тромбоцитами плазмы и гиалуроновой кислоты, при этом ранние клинические результаты свидетельствуют об уменьшении боли и функциональных ограничений по сравнению с обогащенной тромбоцитами плазмой или только гиалуроновой кислотой.49 , 50
Какие хирургические методы лечения эффективны?
Процедуры перестройки или артропластика являются первичными хирургическими методами лечения пациентов с инвалидизирующими симптомами остеоартрита, которые не контролируются должным образом консервативным лечением.
Остеотомия большеберцовой кости
Операции по выравниванию коленного сустава могут позволить избежать или отсрочить эндопротезирование; обычно позволяют поддерживать высокий уровень активности; и может сохранить родную совместную механику.В случаях, когда остеоартритные изменения изолированы в медиальном или латеральном отделе колена, наиболее распространенной является высокая остеотомия большеберцовой кости с одной стороны, чтобы разгрузить пораженный отдел. Кокрановский систематический обзор, в котором оценивался 21 РКИ, сравнивающий остеотомию с другими методами лечения пациентов с остеоартритом с одним отделом, пришел к выводу, что такие процедуры улучшают боль и улучшают функцию, хотя доступные доказательства были ограниченного качества. общая совместная выживаемость составила 89% (95% ДИ от 88 до 90) через пять лет и 73% (95% ДИ от 72 до 75) через 10 лет.52 Было обнаружено, что выживаемость выше у пациентов моложе 50 лет (отношение рисков [ОР] 1,41, 95% ДИ от 1,23 до 1,64) по сравнению с пациентами старше 50 лет (ОР 1,26, 95% ДИ от 1,11 до 1,43) [52]. обеспокоенность по поводу повышенной сложности тотальной замены коленного сустава после высокой остеотомии большеберцовой кости, метаанализ опубликованных данных свидетельствует об отсутствии различий в функциональных результатах, выживаемости или частоте осложнений, когда тотальная замена коленного сустава выполняется у пациентов с или без предшествующей высокой остеотомии большеберцовой кости.53
Однокомпартментное эндопротезирование коленного сустава
В случаях монокомпартментарного остеоартрита, т. е. когда поражена только одна поверхность сустава, одномокулярное эндопротезирование коленного сустава может позволить лучше сохранить нативную механику сустава, чем при тотальном эндопротезировании коленного сустава у отдельных пациентов. Следует учитывать повышенный риск ревизии у более молодых пациентов, поскольку данные регистров из Австралии и Швеции показывают, что пациенты моложе 55 лет подвержены значительно более высокому риску.54 В литературе сообщается, что оценочная выживаемость при однокомпартментном эндопротезировании коленного сустава составляет 93% в течение 10 лет и 89% в течение 15 лет. по данным литературы от 36% до 89% после тотального эндопротезирования коленного сустава и от 75% до > 100% (т. е. больше пациентов занимались спортом после операции, чем до операции) после однокомпартментного эндопротезирования коленного сустава. 56. Результаты тотального эндопротезирования коленного сустава после одномоментного эндопротезирования коленного сустава в литературе немного хуже, чем первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава.57
Тотальное эндопротезирование коленного сустава
Тотальное эндопротезирование коленного сустава часто является окончательным методом лечения остеоартрита в конечной стадии после исчерпания возможностей консервативного лечения, и недавние высококачественные доказательства показали, что тотальное эндопротезирование коленного сустава эффективно уменьшает боль и улучшает функцию.58 Все чаще тотальная замена коленного сустава проводится у пациентов моложе 60 лет. На выживаемость имплантата влияют такие факторы пациента, как уровень активности, качество кости и возраст, а также такие факторы имплантата, как опорные поверхности и метод фиксации.59 Несмотря на то, что бесцементные техники были предложены вместе с альтернативными опорными поверхностями, ни одно высококачественное рандомизированное исследование еще не показало преимуществ таких техник по сравнению с современными методами эндопротезирования.60
Какие методы лечения не подтверждаются доказательствами?
Имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии эффекта или даже вреда для некоторых видов лечения.
В большинстве руководств пищевые добавки, в том числе глюкозамин и хондроитин, которые считались многообещающими, либо не рекомендуются, либо признается, что данных, подтверждающих их использование, недостаточно для рекомендаций (таблица 1).Тем не менее, недавнее РКИ, оценивающее 800 мг/день хондроитинсульфата фармацевтической чистоты в сравнении с целекоксибом и плацебо у более чем 600 пациентов, показало, что хондроитин подобен целекоксибу и превосходит плацебо в уменьшении боли и улучшении функции с низким риском побочных эффектов. 61 Однако в многочисленных исследованиях было показано, что хондроитин нутрицевтического качества неэффективен, вероятно, из-за различий в приготовлении, составе и степени чистоты. Врачи первичной медико-санитарной помощи могут рассмотреть возможность использования перорального фармацевтического хондроитинсульфата при лечении остеоартрита коленного сустава.
Иглоукалывание, чрескожная электронейростимуляция, коленный тейп62, боковые клиновидные стельки63 и натуропатические или гомеопатические альтернативы являются широко используемыми немедикаментозными подходами, которые не подтверждены доказательствами.
Ацетаминофен широко доступен и часто используется, учитывая его предполагаемый профиль безопасности и низкую стоимость. Клинические рекомендации относительно его использования варьируются, и результаты сетевого метаанализа, сравнивающего различные неоперативные методы лечения, показали, что ацетаминофен является одним из наименее эффективных вариантов лечения (величина эффекта 0.18, 95% ДИ от 0,04 до 0,33).64
Хирургическое лечение дегенеративного коленного сустава с помощью артроскопического лаважа или санации не имеет клинической пользы по сравнению с консервативным лечением.65 , 66 В случае механических симптомов при отсутствии остеоартритных изменений в суставе предлагаем рассмотреть вопрос о направлении к ортопеду для определения целесообразности артроскопии.
Как сравнить различные методы лечения?
Сравнительная эффективность ранее была трудно различима с помощью традиционных метааналитических методов.Сетевой метаанализ, однако, позволил провести множественные сравнения, используя прямые данные из сравнительных исследований, а также косвенные данные из сравнений методов лечения с общим эталоном.67 В сетевом метаанализе 137 РКИ сравнивалась эффективность консервативного лечения, включая пероральное и внутрисуставное плацебо, внутрисуставные кортикостероиды и гиалуроновая кислота, а также различные пероральные обезболивающие.64 Пероральный прием напроксена, ибупрофена и диклофенака превосходил ацетаминофен, а диклофенак обладал наибольшим эффектом среди препаратов сравнения, принимаемых перорально.Важный вывод исследования заключается в том, что варианты внутрисуставного лечения (кортикостероиды и гиалуроновая кислота) были более эффективны для облегчения боли, чем пероральные препараты, при этом гиалуроновая кислота была наиболее эффективной в отношении как боли, так и функции (величина эффекта 0,63, достоверность 95%). интервал [CrI] от 0,39 до 0,88). Этот анализ дополнительно прояснил плацебо-эффект внутрисуставной инъекции и сообщил, что ни один из нестероидных противовоспалительных препаратов, принимаемых перорально, не имел лечебного эффекта больше, чем внутрисуставное плацебо.64
На рис. 1 показан предлагаемый алгоритм консервативного лечения остеоартрита коленного сустава.
Рисунок 1:Предлагаемый алгоритм консервативного лечения остеоартрита коленного сустава. Примечание: AP = переднезадний, MRI = магнитно-резонансная томография.
Какие новые методы лечения?
Рынок новых биологических препаратов для лечения остеоартрита быстро растет, что соответствует экспоненциальному увеличению числа публикаций по таким методам лечения. Обогащенная тромбоцитами плазма оценивалась в более чем 80 РКИ и 23 систематических обзорах, причем более 30% из них были опубликованы за последние два года.Обогащенная тромбоцитами плазма представляет собой аутологичную кровь с супрафизиологическими концентрациями тромбоцитов, содержащих биологически активные белки и факторы роста, способствующие процессу заживления организма. Использование богатой тромбоцитами плазмы при остеоартрите коленного сустава оценивалось в недавнем метаанализе 10 РКИ, в ходе которого было обнаружено, что внутрисуставная инъекция богатой тромбоцитами плазмы была связана со значительным уменьшением боли и улучшением функциональных результатов по сравнению с инъекциями гиалуроновой кислоты или физиологического раствора. 68 Однако между РКИ существует существенная неоднородность в отношении концентрации тромбоцитов и лейкоцитов, использования активирующих агентов и концентраций факторов роста, роль которых необходимо будет уточнить в будущих исследованиях.Несмотря на это, ожидается, что к 2024 году рынок богатой тромбоцитами плазмы превысит 451 миллион долларов США в год.69 Биологические вмешательства, такие как обогащенная тромбоцитами плазма, могут играть более важную роль в лечении молодых пациентов с остеоартритом. Будущие крупные РКИ необходимы для ответа на важные вопросы, касающиеся показаний и состава таких методов лечения.
Растет интерес к возможности использования стволовых клеток для лечения остеоартрита коленного сустава. Систематический обзор рандомизированных и обсервационных исследований пришел к выводу, что, хотя результаты доступной литературы подтверждают снижение показателей боли и улучшение функциональных исходов, в настоящее время нет достаточных доказательств эффективности терапии стволовыми клетками при лечении пациентов.70
Продолжаются исследования новых способов снятия боли и отказа от опиоидов с оценкой потенциальной роли препаратов на основе каннабиса. Будущие варианты лечения могут также включать биологические модуляторы пути Wnt, который участвует в патофизиологии остеоартрита. В настоящее время проводятся ранние клинические испытания таких агентов, чтобы выяснить, снижают ли они скорость разрушения хряща или обращают вспять (NCT03122860)71. Вопросы для будущих исследований обобщены во вставке 2.
Вставка 2:Вопросы без ответа
-
Какова сравнительная эффективность грядущих инъекций коленного сустава?
-
Какой конкретный состав обогащенной тромбоцитами плазмы эффективен при остеоартрите коленного сустава?
-
Какую роль играют инъекции стволовых клеток в коленном суставе?
-
Какова сравнительная эффективность обогащенной тромбоцитами плазмы и стволовых клеток?
-
Какое оптимальное комбинированное лечение остеоартрита коленного сустава?
-
Какова роль каннабиноидов при остеоартрозе коленного сустава?
Как насчет мультимодального подхода к лечению?
Руководства редко рекомендуют мультимодальный подход к лечению, и варианты лечения часто представлены в соответствии с наилучшими доказательствами или уровнем инвазивности, как будто их следует использовать последовательно.В действительности пациенты часто используют несколько методов лечения параллельно. Аддитивные или синергетические эффекты мультимодальной терапии остеоартрита коленного сустава в значительной степени неизвестны и недостаточно изучены. Пациенты могут встречаться с несколькими врачами и смежными медицинскими работниками, обращаясь за помощью по поводу симптомов остеоартрита. Мы предполагаем, что мультидисциплинарный подход или комплексный мультимодальный подход к лечению симптомов остеоартрита коленного сустава с помощью физиотерапии, изменения образа жизни и фармакологического лечения является наиболее разумным.По мере обновления руководств следует проводить четкий сравнительный анализ относительной ценности одно- и мультимодальных подходов.
Сноски
-
Конкурирующие интересы: Мохит Бхандари сообщает об исследовательских грантах от Sanofi, Pendopharm, Ferring и DJO, помимо представленной работы. Mitchell Winemaker сообщает о личных гонорарах и нефинансовой поддержке со стороны Stryker Canada помимо представленной работы. Никаких других конкурирующих интересов заявлено не было.
-
Эта статья прошла рецензирование.
-
Авторы: Все авторы внесли свой вклад в концепцию и дизайн работы, подготовили рукопись, критически отредактировали ее для важного интеллектуального содержания, дали окончательное одобрение версии для публикации и согласились нести ответственность за все аспекты работы.
Synartro – новые методы лечения остеоартрита
Компания Synartro получила европейский патент
.17 февраля 2022 г. — Европейское патентное ведомство одобрило патентную заявку Synartro на ее платформу доставки лекарств.Патент укрепляет позицию ведущего кандидата компании SYN321, разработанного для лечения остеоартрита коленного сустава. Выданный патент также защищает дальнейшее развитие в других областях и показаниях, основанных на платформе.
Читать полный текст пресс-релиза
Смола Synartro в 34 Mkr Inför studie для пациентов и врачей
25 октября 2021 г. — Synartro, som utvecklar nytt läkemedel mot artros har tagit in 34 Mkr i en nyemission.Bolagets största aktieägare, Investmentbolaget Linc, utökade sin ägarandel ytterligare. Kapitalet ска användas до att genomföra ден första kliniska studien i människa med bolagets läkemedelsskandidat SYN321.
Läs hela nyheten
Года ввода результатов в Synartros prekliniska utveckling av SYN321
5 октября 2021 г. – Компания Synartro, сертифицированная и зарегистрированная в настоящее время лаборатория по токсикологическим исследованиям и исследованиям в области токсикологических исследований SYN321 har genomförts med goda resultat.Utvecklingsarbetet fortsätter därmed for att påbörja klinisk prövning до 2022 года.
Läs hela nyheten
Synartro rekryterar CFO och förstärker projektteamet inför start av kliniska studier
15 MAJ 2021 — BioteknikBolaget Synartro Växlar UPP Inför Nästa Steg I Utveclingen av Boragets Kandidat Syn321 Och Rekryerar Magnus Hurst SOM CFO SAMT EVA Arlander SOM HAR GEDIGEN ERFARENHET Отместите от Läkemedelsbranschen Och Kliniskt Utvecklingsarbete.
Läs hela nyheten
Synartro har fått positivt besked inför toxikologiska säkerhetsstudier i host
31 марта 2021 г. – Synartro har efter vetenskaplig rådgivning med Läkemedelsverket beslutat att under hösten 2021 inleda toxikologiska säkerhetsstudier med läkemedelsskandidaten SYN321 для обращения с knäartros. Studierna kan varatilräckliga for att starta nästa fas i läkemedelsutvecklingen – kliniska studier med SYN321 i Patienter.
Läs hela nyheten
Synartro rapporterar положительный результат от исследования эффектов по SYN321
22 декабря 2020 г. — Synartro, сом utvecklar ett nytt läkemedel для обращения с artros, har framgångsrikt slutfört en preklinisk effektstudie av kandidaten SYN321 i råtta med knäartros.Studieresultate визуальный эффект av SYN321 avseende smärta och viktuppgång trots väsentligt lägre dos diklofenak. Bolaget går därmed vidare med säkerhetsstudier for att därefter kunna göra en första studie i människa.
Läs hela nyheten
Synartro представляет на выставке Redeye and Sciety Life Science Unlisted 2020
2 декабря компания Synartro была приглашена выступить на выставке Redeye and Sciety Life Science Unlisted 2020. Пожалуйста, , нажмите здесь , чтобы получить доступ к нашей презентации Миа Брундин, генерального директора Synartro.
Fulltecknad nyemission om 17 MSEK genomförd
Синартро meddelar att bolaget har genomfört en fulltecknad nyemission om 17 miljoner кроны Tillsammans med investingsnätverket Sciety. Эмиссионные фултехнады день 2 октября до конца дня. Kapitaltillskottet ska användas for att slutföra det prekliniska arbetet med kandidaten SYN321 for behandling av knäartros, och innefattar bland annat CMC (kemi,tilverkning och квалификационный контроль среди кандидатов) и токсикологических исследований.
Läs hela nyheten
Synartro для нового патента США
29 сентября 2020 г. — Synartros patchansökan avseende bolagets plattform for läkemedelsadministration beviljas i USA. Med patchet stärker bolaget sin position for kandidaten SYN321 som utvecklas for behandling av knäartros i manniska men också möjligheterna до utlicensiering inom andra områden och indikationer.
Läs hela nyheten
Synartro genomför fulltecknad nyemission inför artrosstudie
5 майором 2020 — Synartro, ETT Svenskt bioteknikföretag fokuserat på utveckling пр ан patentsökt teknologiplattform för Att förbättra еффект оч säkerhet пр beprövade substanser, мед målsättning Att kunna erbjuda artrospatienter ан местнообезболивающее оч балобана behandling сома Alternativ до behandling мед opioider, injicerad hyaluronsyra SAMT orala НПВП-препарат, лекарственный препарат, повышающий геномную активность и полный контроль над эмиссией.
Synartro har genomfört en nyemission Tillsammans med Life Science Investerarnätverket Sciety. Kapitalet syftar Till Att Färdigställa Tillverkningen av SYN321 hos bolagets Tillverkningspartner Recipharm for att inleda en artrosstudie Tillsammans med ett externt, oberoende kontraktslabb i en industrivaliderad sjukdomsmodell. Studien besvarar en rad viktiga utvecklingsfrågor och underleverantören har kontraats efter en systematisk utvärdering av olika artrosmodeller.
Läs hela nyheten
Миа Брундин объявлена новым генеральным директором Synartro
20 апреля 2020 г. — Миа Брундин имеет более чем 20-летний опыт руководящей работы в сфере развития международного бизнеса и на коммерческих должностях в таких компаниях, как AstraZeneca, Recip и Meda.Сегодня Миа является региональным менеджером Mylan, одной из крупнейших мировых компаний в области здравоохранения, в Швеции. Миа имеет степень магистра делового администрирования и экономики по программе международного бизнеса Университета Линчёпинга.
«С большим волнением и энтузиазмом сегодня Правление объявляет, что Миа Брундин приняла должность генерального директора Synartro, — говорит Фредрик Леманн, председатель правления Synartro. «Миа руководила несколькими успешными проектами разработки, а также международными запусками, и с ее впечатляющим послужным списком и обширным опытом международной коммерциализации и лидерства мы с нетерпением ждем продолжения разработки нашей ведущей программы SYN321, а также изучения дополнительных возможностей для Synartro.
Миа Брундин приступит к своей новой руководящей должности в качестве генерального директора Synartro 1 августа 2020 года. До этого момента Моника Ведин, нынешний генеральный директор, останется на своем посту.
Физиотерапия по сравнению с инъекцией глюкокортикоидов при остеоартрозе коленного сустава
Пациенты
Пациенты были бенефициарами системы военного здравоохранения и были военнослужащими на действительной службе или в отставке или членами их семей. Приемлемые пациенты были в возрасте 38 лет и старше и поступили в один из двух крупных военных госпиталей с октября 2012 г. по май 2017 г.Пациенты получали лечение в участвующей клинике в Военном медицинском центре Мэдигана, Такома, Вашингтон (одна клиника физиотерапии и одна ортопедическая клиника) или в Армейском медицинском центре Брук, Сан-Антонио, Техас (одна физиотерапевтическая клиника, одна клиника ревматологии и одна ортопедическая клиника). ).
Подходящие пациенты соответствовали критериям клинической классификации остеоартрита коленного сустава 24 Американской коллегии ревматологов и имели рентгенологические признаки остеоартрита (проекции с нагрузкой), оцененные как степень 1 по шкале Келлгрена-Лоуренса (сомнительное сужение, возможно остеофитная выпуклость) до 4 степени (самая высокая степень Келлгрена-Лоуренса, указывающая на большие остеофиты и заметное сужение суставной щели). 25 Мы исключили пациентов, которые получали инъекцию глюкокортикоидов или проходили физиотерапию по поводу боли в колене в течение предыдущих 12 месяцев, или у которых не было рентгенологических признаков остеоартрита (класс Kellgren-Lawrence 0). Подробные критерии включения и исключения приведены в протоколе 26 (полный текст этой статьи доступен на сайте NEJM.org).
Судебный надзор
Институциональный наблюдательный совет Военного медицинского центра Мэдигана одобрил протокол.Авторы ручаются за точность и полноту данных, за соответствие исследования протоколу и за полную отчетность о нежелательных явлениях.
Процедуры исследования
Пациенты были проинформированы об исследовании во время первичного визита к врачу или физиотерапевта. Координаторы исследования предоставили каждому пациенту информацию об исследовании, получили письменное информированное согласие и скоординировали участие в исследовании. Перед рандомизацией мы получили демографическую информацию и все исходные показатели, а также предоставили информацию на основе текущих рекомендаций, посвященных взаимосвязи между остеоартритом коленного сустава и физической активностью, питанием и ожирением. 27
Пациентам в соотношении 1:1 были назначены физиотерапия или инъекции глюкокортикоидов в сустав (дизайн исследования не включал инъекцию плацебо). Отнесение к группе лечения определяли по последовательно пронумерованным этикеткам, подготовленным с использованием электронного генератора случайных чисел. Эти этикетки были помещены в соответствующие пронумерованные непрозрачные конверты и отправлены по почте в каждое учреждение. Ассистенты-исследователи, которые не были исследователями, проводили оценку результатов и не знали о назначениях экспериментальных групп.Пациенты получали инструкции во время каждого телефонного звонка с напоминанием о встрече и от ассистентов в начале каждого сеанса сбора данных о том, чтобы не раскрывать и не обсуждать ничего, что могло бы раскрыть их лечение ассистентам, проводившим оценку результатов. В каждый момент времени, в течение которого собирались данные, ассистенты отвечали на вопрос «да» или «нет», который определял, сохранялось ли ослепление; они также напомнили пациентам заполнить опросники по индексу остеоартрита университетов Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC) и по шкале глобального рейтинга изменений в отношении колена, которое было определено как худшее в отношении боли и физической функции на исходном уровне.Пациенты с симптомами в обоих коленях получали лечение в обоих коленях, но результаты исследования оценивались только в колене с более тяжелыми симптомами на исходном уровне.
Инъекции глюкокортикоидов
Ортопеды или ревматологи выполняют внутрисуставные инъекции в соответствии с местными стандартами. Один из ортопедов, проводивших инъекции, был исследователем. Пациентам вводили в одно или оба колена 1 мл триамцинолона ацетонида (40 мг на миллилитр) 28 и 7 мл 1% лидокаина с использованием стерильной техники.Те же лечащие врачи снова осмотрели пациентов через 4 месяца и 9 месяцев, чтобы обсудить дальнейший план лечения, включая целесообразность дополнительных инъекций глюкокортикоидов. Пациенты могли получить до трех инъекций в течение 1-летнего испытательного периода по усмотрению врача.
Физиотерапия
Физиотерапевтическое вмешательство, описанное в протоколе, 26 , включало инструкции и изображения для упражнений, мобилизации суставов, а также клиническое обоснование, лежащее в основе приоритетов, дозирования и прогрессии лечения.Во время типичного клинического сеанса физиотерапевт применял практические мануальные техники непосредственно перед тем, как пациент выполнял укрепляющие упражнения, чтобы помочь пациенту выполнять движения практически без боли. Например, если пациент не мог полностью разогнуть или согнуть колено, или эти движения были болезненными, физиотерапевт использовал бы ручную технику пассивной мобилизации, чтобы многократно перемещать колено, чтобы уменьшить жесткость, изменяя механику техники для избежать боли.Затем пациент выполнял повторяющиеся активные движения коленом в том же направлении. Точно так же, если мышцы вокруг колена были напряжены, физиотерапевт выполнял ручное растяжение мышц, прежде чем пациент выполнял те же растяжки. Было показано, что стратегия практических пассивных движений с последующим укрепляющим упражнением за один сеанс улучшает разгибание колена у пациентов с остеоартритом. 29 Пациенты прошли до восьми сеансов лечения в течение начального периода от 4 до 6 недель; пациент мог посетить дополнительно от одного до трех сеансов во время 4-месячной и 9-месячной повторной оценки, если этот план ухода был согласован физиотерапевтом и пациентом.Пять лечащих физиотерапевтов, которые были исследователями в этом испытании, были сертифицированы советом по ортопедической физиотерапии и прошли стажировку по ортопедической мануальной физиотерапии.
Оценки и исходы
Мы оценивали показатели исходов боли, физической функции и общую оценку в соответствии с рекомендациями для клинических испытаний Международного общества по оценке исходов в ревматологии и остеоартрите. 30 Первичным результатом был общий балл WOMAC через 1 год.Мы использовали WOMAC версии 3.1, которая содержит 24 пункта и состоит из трех подшкал: боль (5 вопросов), физическая функция (17 вопросов) и жесткость (2 вопроса). Каждый пункт оценивается по шкале от 0 до 10 (более высокие баллы указывают на усиление боли, ухудшение функции и скованности), а общее количество баллов варьируется от 0 до 240. Вторичными результатами были баллы по 15-балльной шкале глобального рейтинга изменений ( оценки варьируются от -7 до +7, при этом более высокие положительные значения указывают на большее улучшение, а более низкие отрицательные значения указывают на ухудшение симптомов), годовая стоимость обращения за медицинской помощью, связанной с коленным суставом, и результаты двух функциональных задач (Timed Up и Timed Up). Тест Go 31 и альтернативный пошаговый тест, 32 , измеряются в секундах для выполнения задачи со средним значением трех испытаний для каждого функционального показателя).
Сообщалось, что минимальной клинически значимой разницей общего балла WOMAC является улучшение на 12% или 16% по сравнению с исходным уровнем. 33,34 Шкала глобального рейтинга изменений измеряет воспринимаемое улучшение, и балл +3 («несколько лучше») или выше считается клинически значимым. 35 Нет опубликованных минимальных клинически значимых различий для альтернативного ступенчатого теста. Оценки клинически значимого улучшения для теста Timed Up and Go варьируются от 0.от 8 до 1,2 секунды. 36
Данные об использовании медицинских услуг были получены из репозитория данных военной системы здравоохранения, в котором собраны индивидуальные данные обо всех амбулаторных и стационарных медицинских посещениях военных и гражданских госпиталей. Мы определили все визиты к врачу и связанные с ними расходы на лечение с кодом диагноза коленного сустава или операции на колене в течение всего годичного испытательного периода, начиная со дня регистрации и включая всю связанную с исследованием помощь. Формальный анализ экономической эффективности не проводился, но описательные значения затрат для каждой группы приведены в дополнительном приложении, доступном на сайте NEJM.орг.
Нежелательные явления
Помимо серьезных нежелательных явлений, таких как смерть, инфекция и переломы, мы определили нежелательное явление как стойкое ухудшение симптомов, приводящее к необходимости дополнительного лечения вне исследования. 26 Мы просили пациентов при каждом последующем осмотре сообщать о любых осложнениях, признаках или симптомах, которые они воспринимали как неблагоприятный исход лечения. Мы также зарегистрировали любую дополнительную помощь и изучили данные о заявлениях в хранилище данных военной системы здравоохранения, чтобы выявить и подтвердить заявленную дополнительную помощь, включая посещения отделений неотложной помощи.
Статистический анализ
Мы подсчитали, что размер выборки из 138 пациентов обеспечит исследование с мощностью 80% при двустороннем альфа-уровне 0,05 для обнаружения взаимодействия времени с группой лечения, предполагая, что средние значения группы будут равны на исходном уровне, что будет разница между группами в 12 процентных пунктов в средних баллах WOMAC при первой оценке после лечения, и что эта разница будет неизменной при каждой последующей оценке. 34 Расчет среднего балла WOMAC для группы был основан на пяти повторных измерениях, обычное стандартное отклонение 46.8, средняя корреляция между повторными измерениями 0,681 и поправочный коэффициент несферичности 0,890 — значения, согласующиеся с данными предыдущих испытаний. 16,17 Расчет объема выборки выполнен с использованием программного обеспечения G*Power, версия 3.1.2. 37 Мы добавили примерно на 10% больше участников, чтобы учесть потенциальную потерю для последующего наблюдения, в результате чего конечная цель набора составила 156 участников (78 в группе).
Все анализы проводились с использованием подхода «намерение лечить».Мы планировали использовать линейную модель смешанных эффектов для анализа, но после обнаружения значительной положительной асимметрии в распределении баллов по непрерывным шкалам мы использовали логарифмическую модель смешанных эффектов 38 для анализа измерений на те весы. Модель включала лечение, время и взаимодействие лечения со временем в виде фиксированных эффектов и случайных выборок для конкретного пациента. Анализ результатов представлен в виде средних значений методом наименьших квадратов и 95% доверительных интервалов, включая средние различия между группами.Предварительно заданных корректировок для множественных сравнений не было, но значения Р и соответствующие им 95% доверительные интервалы для парных сравнений постфактум для всех исходов сообщаются с поправкой Бонферрони. Мы предварительно определили использование нашей статистической модели в качестве основного плана для обработки отсутствующих данных и вменили недостающие значения апостериорно с использованием метода Монте-Карло цепи Маркова с 20 вменениями в анализе чувствительности. 39 Категориальные исходы для дихотомических переменных в течение 1 года были проанализированы с помощью таблиц сопряженности два на два для определения относительного риска, снижения абсолютного и относительного риска и числа, необходимого для лечения, с отсутствием клинически значимой пользы в качестве события. представляет интерес.Мы планировали принять участие в двух крупных военных госпиталях, но смогли зарегистрировать только четырех участников в одном из госпиталей.