Гонартроз тазобедренного сустава: Коксартроз, гонартроз (артроз суставов) — Команда позвоночника

Академический редактор: Reinhard Windhager

Поступила в редакцию 28 апреля 2013 г.; Пересмотрено 25 июля 2013 г .; Принято 2 сентября 2013 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Abstract

Артрит является наиболее распространенным хроническим заболеванием, поражающим пациентов старше 70 лет. Распространенность остеоартрита увеличивается с возрастом, и по мере старения населения воздействие этого заболевания будет представлять собой постоянно возрастающую нагрузку на систему здравоохранения.Колено является наиболее частым суставом, поражаемым при остеоартрите: до 41% артрита конечностей локализуется в колене, по сравнению с 30% в руках и 19% в бедрах. Мы рассматриваем современные представления о патологическом процессе и факторах риска развития остеоартроза тазобедренного и коленного суставов. Затем мы исследуем нехирургическое лечение остеоартрита, а также оперативное лечение артрита тазобедренного и коленного суставов. Мы обсуждаем показания к хирургическому лечению артрита тазобедренного и коленного суставов, уделяя особое внимание противоречиям, касающимся молодых пациентов и пациентов с ожирением при замене тазобедренного и коленного суставов.Рассматриваются исходы, связанные с пациентами и имплантатами, а также выживаемость, а также опыт и противоречия, описанные в национальных совместных реестрах.

1. Введение

Остеоартрит является наиболее распространенным хроническим заболеванием, поражающим пациентов старше 70 лет [1]. Подсчитано, что среди взрослых старше 30 лет до 6% взрослых имеют симптомы артрита коленного сустава и около 3% — артрита тазобедренного сустава [2, 3]. Распространенность остеоартрита увеличивается с возрастом, а по мере старения населения [4] последствия этого заболевания будут представлять все возрастающую нагрузку на здравоохранение.

Остеоартроз тазобедренного и коленного суставов является наиболее частой причиной затруднений при ходьбе [5]. Это оказывает огромное влияние на экономику, поскольку отсутствие работы и ранний выход на пенсию превышают 2% валового внутреннего продукта [6]. По оценкам, ежегодно во всем мире выполняется более 1 миллиона полных замен тазобедренного сустава [7], и только в Соединенных Штатах прогнозируется, что в период с 1995 по 2020 год еще 19 миллионов человек в год будут страдать от артрита [8].

Мы предоставляем всесторонний обзор остеоартрита тазобедренных и коленных суставов, включая процесс заболевания, факторы риска, варианты лечения и исходы.Это основано на обзоре литературы с использованием веб-сайтов PubMed, Embase и Medscape. Ключевыми поисковыми запросами были остеоартрит тазобедренного и/или коленного суставов. Затем поиски были стратифицированы по патофизиологии, факторам риска, лечению и результатам с использованием наиболее надежных данных, доступных в каждом случае.

2. Процесс заболевания

Остеоартрит – это возрастное заболевание, которое можно определить либо по симптомам, либо по патологии. Характеризуется поражением гиалинового суставного хряща. Он затрагивает весь сустав и имеет последующие изменения субхондральной поверхности, включая ремоделирование кости.Пациенты могут иметь степень синовита, связанную с артритом, а также генерализованное утолщение капсулы вокруг сустава [9]. Рентгенологические изменения не являются отражением симптомов, поскольку у многих людей с рентгенологическими признаками остеоартрита симптомы отсутствуют [10]. Рентгенологические изменения включают сужение суставной щели, остеофиты, субхондральные кисты и признаки перегрузки в виде костного склероза. Остеоартрит проявляется болью в суставах, хотя причина боли при остеоартрозе неизвестна [11].Болезнь также имеет ограниченную во времени тугоподвижность суставов после бездействия.

Считается, что изменения, наблюдаемые при остеоартрозе, являются результатом сложной сети биохимических факторов [12]. Считается, что хондроциты выделяют протеолитические ферменты, которые расщепляют макромолекулы хряща и вызывают изменения в хряще, наблюдаемые при остеоартрите. Цитокины, участвующие в этом процессе, включают интерлейкин 1 и TNF-альфа, которые продуцируются активированными синовиоцитами, мононуклеарными клетками и суставным хрящом [12].Эти воспалительные пути также усиливаются в дополнение к высвобождению цитокинов хрящом [9].

На клеточном уровне это повреждение может быть результатом попытки хондроцитов восстановить поврежденный хрящ. Хрящ будет иметь повышенное содержание воды, а коллагеновая матрица постепенно разрушается. Существует также связанное с этим снижение содержания протеогликанов в хрящах. Эти изменения приводят к увеличению синтеза протеогликанов в сочетании со значительным усилением распада протеогликанов.Это приводит к относительному увеличению содержания хондроитинсульфата по сравнению со старением, при котором содержание хондроитина снижается. Точно так же концентрация сульфата кератина изменяется в направлении, противоположном старению, с относительным снижением сульфата кератина.

Колено является наиболее частым суставом, поражаемым при остеоартрите, при этом до 41% артрита конечностей локализуется в колене, по сравнению с 30% в руках и 19% в тазобедренных суставах [13].

3. Факторы риска развития остеоартрита нижних конечностей

Появляется все больше данных о роли генетики в развитии остеоартрита.Исследования близнецов, сравнивающие корреляции остеоартрита коленного сустава, показывают гораздо большую частоту среди монозиготных, чем дизиготных близнецов, и считается, что от 39 до 65 процентов связаны с генетическими факторами [14]. Другие исследования близнецов демонстрируют более сильный генетический компонент ОА рук, но более слабые связи в тазобедренном и коленном суставах [15]. В частности, специфический ген COL9A1, кодирующий коллаген типа IX, был выделен как восприимчивый локус для остеоартрита бедра у женщин [16], а полиморфизм rs143383 гена GDF5 последовательно связан с риском остеоартрита коленного сустава в разных популяциях [16]. 17].

Когда биомеханика тазобедренного и коленного суставов изменена или перегружена, сустав становится более склонным к остеоартритным изменениям. Анатомические варианты морфологии тазобедренного сустава в популяции связаны с развитием остеоартрита. В частности, существует сильная корреляция с углом альфа, латеральным углом центрального края и индексом экструзии с необходимостью тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [18]. Действительно, эти измерения могут быть использованы в качестве индикатора для выявления лиц, у которых заболевание может развиться в более позднем возрасте [18].

Было показано, что ожирение, предшествующая травма колена и занятия спортом являются факторами риска возникновения, но не прогрессирования ОА коленного сустава [19]. В западном мире ожирением считают до 23,6% мужчин и 23,8% женщин [20]. В варусных коленях ожирение влияет на частоту, но не на прогрессирование ОА в коленях, а в коленях с нейтральным или вальгусным положением влияет на прогрессирование ОА [21]. Ожирение также является фактором риска остеоартроза тазобедренного сустава. Было обнаружено, что и мужчины, и женщины с ИМТ > 28 равны 1.В 7 раз выше вероятность развития ОА тазобедренного сустава, чем у лиц с ИМТ < 24,5 [2 часа].

Профессиональные привычки также являются фактором риска, при этом риск ОА коленного сустава значительно выше у тех, чья работа включает более 30 минут в день приседаний, стояния на коленях или подъема по лестнице [22]. остеоартрита у женщин-уборщиц более чем в шесть раз выше, чем ожидалось [23].

Было показано, что влияние спортивной активности и предыдущей травмы является фактором риска развития ОА.В группе вышедших на пенсию футболистов Англии у 51% игроков, завершивших карьеру из-за травмы, связанной с футболом, был диагностирован ОА нижних конечностей по сравнению с 25% игроков, которые не завершили карьеру из-за травмы [24]. В частности, предыдущая травма передней крестообразной связки была связана с тем, что почти у 80% спортсменов развился рентгенологический ОА коленного сустава через четырнадцать лет после травмы [25]. Повреждения тазобедренного сустава в результате занятий спортом, падений или дорожно-транспортных происшествий были связаны с общим увеличением риска остеоартрита тазобедренного сустава в 4,3 раза [26].

У пожилых людей физическая активность, связанная с низкой мышечной силой и высоким механическим напряжением, является фактором риска развития ОА коленного сустава, но при увеличении интенсивности упражнений риск не увеличивается [27]. Со стареющим населением, занимающимся спортом и физическими упражнениями, становится еще более важным знать о типах упражнений, которые могут быть вредными. Число людей с остеоартритом будет увеличиваться, что делает лечение остеоартрита все более важным.

4.Нехирургическое лечение остеоартрита тазобедренного/коленного сустава

Основными целями лечения пациентов с ОА являются купирование боли и улучшение функции и качества жизни, связанного со здоровьем, с предотвращением токсических фармакологических эффектов [28]. Двумя подходами, рекомендуемыми для медикаментозного лечения ОА тазобедренного или коленного сустава, являются нефармакологические методы и медикаментозная терапия [28].

Обучение пациентов, включая членов семьи пациента или других лиц, осуществляющих уход, является неотъемлемой частью любого плана лечения ОА.Национальные организации, такие как Arthritis Care, предоставляют образовательные материалы в виде брошюр, информационных бюллетеней и онлайн-СМИ, идеально подходящих для обучения пациентов с ОА. Пациентов следует поощрять к участию в программах самопомощи, поскольку было показано, что они обеспечивают уменьшение болей в суставах и частоту посещений врача общей практики, увеличение физической активности и общее улучшение качества жизни [29]. Было показано, что пациенты, получающие индивидуальную социальную поддержку в виде периодических посещений или телефонных звонков, демонстрируют улучшение боли и функционального состояния от умеренного до значительного без значительных затрат [30].

ОА нижних конечностей может ухудшить способность пациентов выполнять повседневные действия (ADL), такие как ходьба, купание, одевание, использование туалета и выполнение домашних дел. Физиотерапия и трудотерапия занимают центральное место в лечении пациентов с функциональными ограничениями [28]. Физиотерапевты оценивают сустав и могут проинструктировать пациента о том, как лучше всего улучшить диапазон суставов и мышечную силу, а также предоставить вспомогательные устройства, такие как трости и ходунки.Эрготерапевты могут направить пациента на надлежащую защиту суставов, использование вспомогательных устройств и улучшение функции суставов [28]. В рекомендациях ACR 1995 г. [29, 30] отмечается, что правильное использование трости связано с уменьшением боли и улучшением функции.

Недавние исследования также продемонстрировали эффективность программы упражнений для улучшения мышечной силы, подвижности и координации и снижения количества парацетамола, принимаемого пациентами с ОА тазобедренного или коленного сустава [31].Способность пожилых людей с далеко зашедшим ОА поддерживать уровень физической подготовки может быть проблематичной, поскольку многие из них ведут малоподвижный образ жизни и декондиционированы [32].

Американская академия хирургов-ортопедов рекомендует пациентам с ОА коленного или тазобедренного сустава с избыточным весом снижать вес [33]. Этот вопрос изучался в нескольких исследованиях, но те из них, которые это сделали, показали значительное улучшение при ОА коленного сустава после программы по подавлению аппетита и физических упражнений [34].

Фармакологическое лечение следует использовать в дополнение к немедикаментозным мерам, поскольку медикаментозная терапия боли наиболее эффективна в сочетании с этими мерами [35].Большинство лекарств направлено на купирование симптомов. Для многих пациентов облегчение легкой-умеренной боли в суставах простым анальгетиком (парацетамолом) сравнимо с таковым, достижимым с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов [33, 36-40].

Исследования показали, что при более сильной боли в суставах пациенты больше предпочитают НПВП (диклофенак), чем парацетамол, из-за его лучшего облегчения боли и улучшения функции, хотя многие пациенты продолжают принимать парацетамол [41–44].

Было показано, что специфические ингибиторы циклооксигеназы 2 (целекоксиб и рофекоксиб) более эффективны, чем плацебо, и сопоставимы по эффективности с ибупрофеном и диклофенаком у пациентов с ОА тазобедренного и коленного суставов [45–49]; однако, как и НПВП, специфические ингибиторы ЦОГ-2 могут вызывать почечную токсичность.

НПВП можно использовать с гастропротекторами, такими как ингибиторы протонной помпы (фамотидин и омепразол), оба из которых эффективны при НПВП-гастропатии [50–53]. Аналоги простагландина E1 (мизопростол) также оказались эффективными [54].Блокаторы h3 оказались менее эффективными [52].

У пациентов с ОА коленного сустава, страдающих слабой или умеренной болью, которые не реагируют на парацетамол и не желают принимать системную терапию, целесообразно использование местных анальгетиков (метилсалицилата или крема с капсаицином).

Альтернативным подходом к применению пероральных средств для облегчения боли в суставах является внутрисуставная терапия гиалуроновой кислотой или глюкокортикоидами. Испытания препаратов гиалуронана показали облегчение боли, сравнимое с таковым при применении НПВП [55–57], хотя они не одобрены для лечения ОА тазобедренного сустава.

Пероральный анальгетик центрального действия (трамадол) одобрен для облегчения умеренной и сильной боли; хотя было проведено несколько исследований, было обнаружено, что его эффективность сопоставима с ибупрофеном у пациентов с ОА тазобедренного и коленного суставов [58]. Пациентам, которые не реагируют на трамадол или не переносят его, может быть назначена более мощная опиоидная терапия [59].

Исследование глюкозамина и хондроитинсульфата показало снижение износа хряща за счет стимуляции синтеза протеогликанов и ингибирования протеолитических ферментов; однако в крупнейшем рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании не было выявлено различий в боли и функции по сравнению с плацебо [60].

Существуют определенные разногласия относительно внутрисуставных инъекций кортикостероидов при остеоартрите. В современной литературе показано, что кортикостероиды при остеоартрозе коленного сустава демонстрируют статистически и клинически значимое уменьшение боли по сравнению с плацебо и что триамцинолон более эффективен, чем другие кортикостероиды [61, 62]; тем не менее, другие статьи и обзоры пришли к выводу, что, несмотря на уменьшение боли, этот эффект, вероятно, будет ограничен в течение 3-4 недель, но вряд ли продолжится после этого [63].В литературе Британского института здоровья и клинического мастерства рекомендуется, чтобы инъекции кортикостероидов рассматривались в качестве дополнения к основному лечению для облегчения боли от умеренной до сильной у людей с остеоартритом [64]. Академия американских хирургов-ортопедов считает, что, учитывая противоречивую литературу, это нельзя рекомендовать, учитывая неубедительные доказательства [33].

Препараты, модифицирующие заболевание, предназначены для лечения остеоартрита на более ранней стадии. К ним относятся продукты на основе клеток, в том числе суспензии, средства доставки, каркасы и более совершенная тканевая инженерия.Хотя это и многообещающе, неоднородность и трудности ранней диагностики остеоартрита до сих пор препятствовали этому, и необходимы крупные многоцентровые клинические исследования.

5. Тотальное эндопротезирование коленного сустава

Тотальное эндопротезирование коленного сустава показано пациентам с тяжелым остеоартритом, страдающим выраженной болью и деформацией, когда консервативные меры оказались неэффективными.

Противопоказания включают активную инфекцию, критическую ишемию конечностей и нефункционирующий разгибательный механизм.

Решение об операции пациента с ожирением основывается на преимуществах уменьшения боли и улучшения функции по сравнению с риском периоперационной заболеваемости и смертности. Они хорошо задокументированы и включают инфекции, респираторные осложнения и тромбоэмболические заболевания.

В литературе имеются противоречивые сведения об исходах у пациентов с ожирением после тотального эндопротезирования коленного сустава. Несмотря на это, как упоминалось ранее, существует последовательная рекомендация о том, что пациентам с ожирением полезно похудеть.

Некоторые исследования показывают, что пациенты с ожирением имеют более низкие исходы и качество жизни, о которых сообщают пациенты [65]. Форан и др. оценили семьдесят восемь полных эндопротезирований коленного сустава у пациентов с ожирением и сравнили их с контрольной группой, не страдающей ожирением. Они обнаружили, что пациенты с ожирением имели значительно более низкие оценки результатов, измеренные по объективным и функциональным показателям общества коленного сустава. У них также была значительно более высокая частота ревизий по сравнению с группой без ожирения [66]. Это противоречит другой работе, которая не показала различий в результатах между группами [67, 68].

Сингх и др. [69] не обнаружили различий в исходах боли у пациентов с ожирением при двух- и пятилетнем наблюдении. В крупном недавнем исследовании, посвященном Британскому национальному объединенному реестру, оценивались показатели результатов, о которых сообщают пациенты, у 13 673 пациентов, перенесших тотальную замену коленного сустава [70]. Авторы обнаружили, что у пациентов с ожирением не было различий в показателях результатов, сообщаемых пациентами, хотя раневые осложнения были значительно выше.

Несмотря на противоречивые данные литературы, удовлетворенность пациентов с ожирением после тотального эндопротезирования коленного сустава обычно повышается [71, 72], и поэтому его следует использовать при тяжелых заболеваниях после обсуждения относительных преимуществ и рисков хирургического вмешательства.

В то время как тотальное эндопротезирование коленного сустава хорошо зарекомендовало себя у пожилых людей с предсказуемыми и воспроизводимыми результатами [73–75], многие хирурги-ортопеды неохотно выполняют ТЭК у более молодых пациентов, что может быть результатом опасений, что высокий уровень активности может привести к увеличению износ и асептическое расшатывание. Это также усугубляется возросшими техническими трудностями, а осложнения, связанные с многократными ревизиями, являются дополнительным поводом для беспокойства у этих пациентов [76].

Имеется несколько сообщений, показывающих благоприятные результаты в возрастной группе до 55 лет [77, 78].В то время как большая часть этих серий включает в себя большинство пациентов, страдающих ревматоидным артритом и выполненных хирургами в специализированных центрах [79], есть несколько более конкретных работ, которые демонстрируют, что тотальная цементная замена коленного сустава у пациентов в возрасте до 55 лет имеет 98,2% выживаемость. в десять лет [80]. Некоторые специализированные центры сообщают о выживаемости от 87 до 99% у молодых пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава с использованием цемента, при среднесрочном наблюдении от 6 до 14 лет [80–82].В серии сопоставленных случаев также было высказано предположение, что более молодые пациенты достигают аналогичных результатов от ТКА с точки зрения боли и функции, которые сопоставимы и даже превосходят пожилых пациентов при сопоставлении по АСК, диагнозу и ИМТ [83]. Таким образом, более молодой возраст не должен препятствовать тотальной замене коленного сустава у пациентов, хотя в цементных компонентах все еще сохраняется общее беспокойство по поводу остеолиза и расшатывания в результате износа в результате воспринимаемой многократной циклической нагрузки.

Консультируя людей по поводу полной замены коленного сустава, важно иметь возможность количественно оценить вероятные результаты. Одним из источников информации являются национальные совместные реестры, которые будут обсуждаться позже. В литературе имеется ряд статей, в которых рассматривается выживаемость тотальных замен коленного сустава, а недавние статьи о широко используемых имплантатах показывают, что тотальная замена коленного сустава может иметь 98% выживаемость в течение 10 лет для ревизии по поводу асептической недостаточности и 95,9% выживаемость в течение 10 лет. лет на ревизию по всем причинам [84].Эти результаты показывают, что полная замена коленного сустава может длиться несколько лет без ревизии; однако, если центр не участвует в зарегистрированном испытании, важно использовать имплантаты с проверенной репутацией, чтобы гарантировать, что пациенты могут быть полностью согласны с риском ревизии.

Существует также растущая тенденция сообщать об исходах, связанных с пациентом, при сообщении об успешности полной замены коленного сустава. Можно оценить результаты, используя ряд методов; одной из них является система оценки Американского общества коленного сустава (AKS), описанная Insall et al., 1989 [85]. Система оценки Американского общества коленного сустава разделена на оценку колена и функциональную оценку, чтобы предотвратить смешение оценок коленного сустава из-за увеличения немощи. Несмотря на то, что, как правило, наблюдается значительное улучшение AKS для всех типов суставов, результаты могут различаться в Zaki et al., 2007 [86] и Hunter et al., 2009 [87], сообщающих о результатах, которые были не такими благоприятными, как в исследованиях. как исследования Wrightington и Dalury [86, 88], которые показали значительное улучшение и средний послеоперационный балл 50.

Другие методы отчетности включают Оксфордскую шкалу коленного сустава, и эта оценка часто демонстрирует, что пациенты будут получать постоянные улучшения в течение одного года после операции [84]. Также можно использовать другие показатели, такие как SF-12 [89], для измерения состояния здоровья; эти результаты важны в раннем послеоперационном периоде, поскольку, как было показано Scott et al., 2010 [90], ранние результаты позволяют прогнозировать общую степень удовлетворенности.

6. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Остеоартрит остается наиболее частым показанием к эндопротезированию тазобедренного сустава.Наиболее важными факторами, на которые должна быть направлена ​​замена тазобедренного сустава, являются облегчение боли, способность вернуться к работе и повышение уровня активности пациентов с особым упором на способность ходить. Крайне важно, чтобы пациенты были довольны заменой, а параметры обследования должны быть улучшены [91]. Это изменилось по сравнению с ранними показаниями к полной замене тазобедренного сустава, которые были у пожилых пациентов, страдающих артритом, и все больше молодых пациентов с артритом, желающих улучшить качество своей жизни, а также желающих продолжать физически тяжелую деятельность [92].

Боль в покое и боль при физической активности, а также функциональные ограничения считаются показаниями к хирургическому вмешательству. В частности, непреодолимая боль по ночам, значительное сокращение расстояния ходьбы и неспособность надеть обувь или носки или подстричь себе ногти на ногах без посторонней помощи являются классическими жалобами до операции. Одних рентгенологических данных недостаточно в качестве показания к замене сустава [93].

Наиболее частыми локализациями боли являются пах, передняя и боковая поверхности бедра, ягодица и колено [7].Осмотр пораженного артритом тазобедренного сустава может показать анталгическую походку или походку Тренделенбурга, хотя этот признак недостоверен [94]. Обычно можно продемонстрировать боль при сгибании и внутренней ротации, наряду с уменьшением диапазона движений, а также уменьшением отведения и приведения тазобедренных и сгибательных контрактур, а также болью при экстремальных движениях. Различия в длине ног более 1,5 см, как истинные, так и кажущиеся, также могут быть надежно обнаружены [94].

Артрит тазобедренного сустава обычно влияет на способность подниматься по лестнице и вызывает трудности при ходьбе [5]; эта потеря функции наряду с трудностями при надевании обуви и носков и другими повседневными действиями также считается показанием к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава [93, 95], в то время как наличие сепсиса является абсолютным противопоказанием для операции [96].

Ожирение связано с повышенным риском остеоартрита тазобедренного сустава из-за давления, оказываемого дополнительным весом на сустав [97–99]. Несмотря на это, около 81% европейских хирургов-ортопедов считают ожирение неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов, перенесших плановую ЭТЭ [100].

Считается, что ожирение увеличивает время операции при тотальном замещении тазобедренного сустава [101], тромбоэмболии [102, 103], кровопотере [104], послеоперационной инфекции [105, 106] и частоте вывихов в краткосрочной перспективе [107, 108] .

В национальных рекомендациях Соединенного Королевства указано, что специфические факторы пациента, включая ожирение, не должны быть препятствием для направления на операцию по замене сустава [109].

В недавнем проспективном исследовании было показано, что ожирение оказывает негативное влияние на пятилетние результаты после THR; однако было обнаружено, что общая польза, хотя и сниженная у пациентов с ожирением, все же остается положительной [64]. В странах, где регулярно проводятся бариатрические операции, недавнее исследование показало, что пациенты с ожирением, перенесшие бариатрическую операцию до эндопротезирования тазобедренного сустава, показали лучшие результаты, чем те, кому эндопротезирование тазобедренного сустава было проведено впервые [110].

Более молодые кандидаты на полную замену тазобедренного сустава требуют более сложного управленческого решения; они имеют более высокие функциональные требования и требуют более длительного срока службы имплантата. Несмотря на это, долгосрочные исследования молодых пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава цементом, продемонстрировали меньшую долговечность по сравнению с более старшими пациентами [111].

Такенага и др. исследовали тотальное бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава у 100 пациентов в возрасте до 50 лет с периодом наблюдения не менее десяти лет по сравнению с группой того же возраста, перенесшей тотальное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава [112].Авторы обнаружили, что асептическое и радиографическое расшатывание было ниже в бесцементной группе; однако ревизия по поводу износа полиэтилена привела к аналогичной общей частоте повторных операций в долгосрочной перспективе.

Вопреки этому, крупное исследование Hailer et al. исследовал данные Шведского объединенного реестра, исследовал 170 413 пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава [113]. Они обнаружили более низкую выживаемость при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава без цемента в течение десяти лет, в первую очередь из-за плохой эффективности бесцементных вертлужных чашек, и это было то же самое для более молодых когорт.

Полный ассортимент протезов тазобедренного сустава. В Великобритании в настоящее время продается более 100 бедренных и вертлужных компонентов. Обычно они делятся на цементные, бесцементные и гибридные конструкции. В рандомизированных контролируемых испытаниях пытались сравнить различные типы протезов; однако исследования часто имеют недостатки из-за небольшого числа или неадекватного последующего наблюдения.

Систематический обзор и метаанализ Morshed et al. сравнили цементные и бесцементные протезы [114]. Авторы пришли к выводу, что между группами не было различий в частоте ревизий.Однако было показано, что цементные протезы имеют более высокие показатели выживаемости по сравнению с бесцементными протезами во всех возрастных группах.

Пеннингтон и др. изучали качество жизни и экономическую эффективность после эндопротезирования тазобедренного сустава у 30 203 пациентов в Соединенном Королевстве [115]. Авторы обнаружили, что в то время как цементный протез был самым дешевым, гибридный протез был связан с самым высоким качеством жизни, измеренным по Оксфордской шкале коленного сустава и шкале удовлетворенности EQ-5D-3L, и был наиболее экономически эффективным.Авторы считали, что бесцементные протезы не улучшают состояние здоровья в достаточной степени, чтобы оправдать их высокую стоимость.

МакМинн и др. исследовали частоту ревизий и смертность с использованием Национального объединенного реестра в Соединенном Королевстве [116]. В ходе исследования было изучено около 250 000 случаев. Из-за больших исходных различий в характеристиках пациентов нескорректированные сравнения не были надежными или неуместными. Авторы обнаружили, что уровень смертности был выше при цементных процедурах по сравнению с бесцементными (0.4% против 0,2% через 30 дней, 0,8% против 0,5% через 90 дней и 21,8% против 12,3% через восемь лет). Приживаемость имплантата через шесть лет составила 98% при цементных операциях и 97% при бесцементных. Авторы пришли к выводу, что, хотя разные характеристики пациентов могут искажать результаты, наблюдалось небольшое, но значимое увеличение частоты ревизий при бесцементных процедурах и небольшое, но значимое увеличение смертности при цементных процедурах.

7. Данные объединенного реестра

Шведский реестр коленного сустава был основан в 1976 г. и считается первопроходцем в доказательной хирургии [117].Шведский хип-регистр начал свою работу в 1979 г. [118], и вскоре за ним последовали Норвегия и Дания, опередив Европу, Канаду и Австралию [118]. Эти большие национальные базы данных преодолевают предвзятость одного учреждения и позволяют получать независимые и надежные данные на рынке, в значительной степени ориентированном на отрасль. Национальные регистры могут указывать на изменения в тенденциях, таких как использование определенных хирургических подходов, методов (с цементом или без цемента), частые осложнения или катастрофическое отторжение имплантата [119].

В общей сложности Северная ассоциация регистра эндопротезирования проанализировала 280 201 эндопротезирование тазобедренного сустава в недавнем исследовании, проведенном в 3 странах за одно десятилетие [120].На остеоартрит приходится большинство случаев, тогда как детские болезни составляют 3,1%, 1,8% и 8,7% в Дании, Швеции и Норвегии соответственно. Женщины составляли 60% пациентов в Дании и Швеции и 70% в Норвегии. Цементированные эндопротезы использовались у 46% пациентов в Дании, у 89% пациентов в Швеции и у 79% пациентов в Норвегии. Их 10-летняя выживаемость колебалась от 92% в Дании до 94% в Швеции и 93% в Норвегии [120].

Цементные протезы показали значительно лучшие результаты общей выживаемости, чем бесцементные/гибридные имплантаты во всех трех странах.Несмотря на эти результаты, хирурги-ортопеды в Дании последовали тенденции многих стран континентальной Европы и США в отношении использования большего количества бесцементных протезов, несмотря на эти результаты.

В Великобритании соотношение между цементируемыми и бесцементными имплантатами остается неизменным, хотя и с увеличением числа гибридных процедур. Национальный объединенный реестр Англии и Уэльса сообщает о 71 672 первичных операциях по замене тазобедренного сустава, проведенных в 2011 г., 36% из них были цементными, 41% бесцементными [121].

Артропластика коленного сустава, с другой стороны, является наиболее распространенным хирургическим методом лечения остеоартрита во всем мире.В 2011 году только в Великобритании было выполнено 79 516 первичных операций по замене коленного сустава. Из них 91% были тотальными заменами коленного сустава [121]. Сравнение 25 004 первичных TKR в норвежском регистре эндопротезирования коленного сустава с 56 208 из системы здравоохранения Kaiser в США показало семилетнюю выживаемость 94,8% и 96,3% соответственно [122, 123]. В объединенном реестре Швеции указано, что 10-летний риск ревизии после первичной ТКА составляет 4%.

У пожилых пациентов старше 70 лет этот риск может быть даже ниже.Однако в когорте молодых пациентов варианты лечения и удовлетворенность пациентов менее благоприятны [122]. Минимально инвазивная хирургия (MIS) и одномыщелковая замена коленного сустава были предназначены для решения этой проблемы. Данные NJR в Великобритании показывают рост использования MIS при одномыщелковом эндопротезировании коленного сустава с 37% в 2004 г. до 48% в 2011 г.

Использование меньшего хирургического разреза и, следовательно, меньшего хирургическая реабилитация. Хотя доказательства, подтверждающие это, противоречивы [124].

Данные NJR в Великобритании показывают рост использования MIS при одномыщелковом эндопротезировании коленного сустава с 37% в 2004 г. до 48% в 2011 г. деформация более 10 градусов или фиксированная вальгусная деформация более 5 градусов. Противопоказания включают воспалительную артропатию и недостаточность передней крестообразной связки, а также предшествующую менискэктомию в контралатеральном отделе. Следовательно, только 6% пациентов соответствуют этим критериям [125].[124]. Бейкер и др. изучили данные связанного национального объединенного реестра (NJR), сравнивая 23 393 TKR и 505 UKR после корректировки на различия в наборе случаев с использованием множественного регрессионного анализа. Результаты их совместного реестра не показали различий между TKR и одномыщелковой заменой коленного сустава в отношении конкретных показателей коленного сустава (EuroQol, EQ-5D, Oxford Knee Score) или общих результатов для здоровья.Таким образом, авторы поставили под сомнение использование одномыщелковых имплантатов в связи со значительно более высокой частотой ревизий в мировых реестрах. [126]. Новым достижением в эндопротезировании является использование TJR для конкретного пациента, где компоненты производятся в точном соответствии с предоперационным МРТ-сканированием сустава пациента. Однако до сих пор недостаточно процедур, финансируемых из независимых источников, чтобы оценить какие-либо существенные различия в результатах на рынке, в значительной степени ориентированном на отрасль.

Таким образом, операция по замене сустава при остеоартрите приводит к высокой степени удовлетворенности пациентов и долголетию. Тем не менее, необходим дальнейший мониторинг национальных реестров для определения наилучшего выбора имплантатов и дальнейшей оптимизации существующих вариантов лечения.

8. Заключение

Остеоартрит является наиболее распространенным хроническим заболеванием, поражающим пациентов старше 70 лет, при этом чаще всего поражается коленный сустав. Мы обсудили современные концепции остеоартрита тазобедренного и коленного суставов, чтобы предоставить читателю более полное представление о причинах, вариантах лечения и вероятных результатах в различных группах пациентов, а также о некоторых продолжающихся спорах, связанных с различными типами имплантатов.

Ссылки

Остеоартрит тазобедренного сустава | Ортопедический

Другие популярные имена

• ОА Бедра
• Остеоартроз тазобедренного сустава
• Артроз тазобедренного сустава

На кого это влияет?

Как правило, это состояние, связанное с возрастом, однако оно может быть связано с наследственными факторами, детскими состояниями или травмами.Часто люди, занимающиеся активным спортом, с возрастом могут страдать остеоартрозом.

10% населения страдают остеоартрозом.

Почему это происходит?

Как и другие суставы, на которые приходится ваш вес, тазобедренные суставы могут быть подвержены риску «изнашивания» артрита (остеоартрита), наиболее распространенной формы заболевания. Гладкое и блестящее покрытие (суставной хрящ) на концах ваших костей, которое помогает вашему тазобедренному суставу скользить, может истончаться.

Остеоартрит — это заболевание, которое поражает суставы в организме, и тазобедренный сустав является одним из таких суставов.Поверхность сустава повреждается, а окружающая кость утолщается. «Остео» означает кость, а «артрит» означает повреждение и отек суставов (воспаление). Другими словами, используемыми для описания остеоартрита, являются «остеоартроз», «артроз» и «дегенеративное заболевание суставов».

Когда в суставе развивается остеоартроз, хрящ постепенно шероховат и истончается, а кость под ним утолщается. Кость по краю сустава растет наружу (формирует остеофиты или костные шпоры). Синовиальная оболочка слегка набухает и может выделять дополнительную жидкость, что приводит к небольшому набуханию сустава.Капсула и связки медленно утолщаются и сокращаются, как будто пытаясь стабилизировать сустав по мере его постепенного изменения формы. Мышцы, которые двигают сустав, могут ослабнуть и стать тонкими или истощенными.

Когда мы смотрим на пораженные остеоартритом суставы под микроскопом, мы видим, что сустав пытается восстановиться. Все ткани сустава более активны, чем в норме. Например, создается новая ткань, чтобы попытаться восстановить повреждение, такое как остеофиты. Во многих случаях, особенно в суставах мелких пальцев, восстановление проходит успешно.Это объясняет, почему многие люди болеют остеоартритом, но практически не испытывают проблем. Однако иногда ремонт не может компенсировать ущерб. Затем остеоартрит может серьезно повлиять на сустав, делая его болезненным и затрудняющим движения. Это происходит особенно в крупных суставах, таких как колени и бедра.

Остеоартроз – это медленный процесс, который развивается в течение многих лет. В большинстве случаев наблюдаются лишь небольшие изменения, затрагивающие только часть сустава. Однако иногда остеоартрит может быть более тяжелым и обширным.

При тяжелом остеоартрите хрящ может стать настолько тонким, что больше не покрывает утолщенные концы костей. Концы костей соприкасаются и начинают стираться. Потеря хряща, изнашивание кости и разрастание кости по краям могут изменить форму сустава. Это вытесняет кости из их нормального положения и вызывает деформацию.

Симптомы

Вашим первым признаком может быть небольшой дискомфорт и скованность в паху, ягодицах или бедрах, когда вы просыпаетесь утром.Боль усиливается, когда вы активны, и уменьшается, когда вы отдыхаете. Нарушение сна и тугоподвижность бедра являются обычным явлением.

Если вы не лечитесь от остеоартрита тазобедренного сустава, состояние будет ухудшаться до тех пор, пока отдых не перестанет облегчать вашу боль. Тазобедренный сустав становится тугоподвижным и воспаленным. По краям сустава могут образовываться костные шпоры.

Когда хрящ полностью изнашивается, кости трутся непосредственно друг о друга. Из-за этого вам очень больно двигаться.Вы можете потерять способность вращать, сгибать или разгибать бедро. Если вы станете менее активными, чтобы избежать боли, мышцы, контролирующие сустав, ослабнут, и вы можете начать хромать.

Диагноз

Во время физического осмотра ваш консультант определит, насколько прогрессировала болезнь, и при этом вам потребуется двигать и вращать ногу и бедро в различных положениях, чтобы проверить наличие боли.

Рентген будет использоваться для определения степени остеоартрита, а также для выявления наличия у вас костных шпор или других аномалий.

Безоперационное лечение

Если у вас ранние стадии остеоартрита тазобедренного сустава, известного как гонартроз, лечение может включать:

• Артрит тазобедренного сустава никогда не опасен для жизни, поэтому основной целью лечения является симптоматическое устранение боли и попытка сохранить подвижность и диапазон движений сустава. Лечение представляет собой переход от простых мероприятий к серьезному хирургическому вмешательству.
• Упражнения. Упражнения с низкой нагрузкой, такие как ходьба, плавание и езда на велосипеде, поддерживают мышечную силу и тонус.Полезны растяжки тазобедренного сустава, чтобы сохранить гибкость бедра. Может быть полезна консультация физиотерапевта для обучения и программа домашних упражнений.
• Трость. Использование трости в противоположной руке снижает нагрузку на бедро и обычно увеличивает дистанцию ​​ходьбы. Лучше всего использовать крепкую палку правильной длины с нескользящим резиновым концом.
• Парацетамол — простой, но безопасный анальгетик при правильном использовании. Часто необходимо использовать 3 или 4 раза в день (по 1000 мг/2 таблетки каждый раз).Это может быть безопасно использовано большинством людей в течение длительного времени в этих дозах.
• Натуральные средства – часто не доказано, но некоторые люди получают облегчение от различных натуропатических зелий, магнитов, иглоукалывания и тому подобного. Этот эффект может быть плацебо, но некоторые растительные вещества обладают доказанным противовоспалительным действием. Вы должны проверить их использование с вашим местным врачом, так как некоторые из них могут реагировать с другими лекарствами или быть опасными.
• Глюкозамин и хондроитин сульфат — наиболее распространенные средства от артрита в настоящее время.Есть некоторые ранние доказательства того, что со временем они могут помочь сохранить суставной хрящ и замедлить прогрессирование остеоартрита. Ничто не может «вернуть хрящ» после установления остеоартроза. Некоторые люди также сообщают об уменьшении симптомов артрита при приеме этих веществ. Их основным побочным эффектом является диарея. Их не следует принимать, если вы беременны или у вас аллергия на моллюсков.
• Рыбий жир — связан с некоторым улучшением качества хрящей и может быть полезным.
• Противовоспалительные средства (НПВП) — доступно несколько типов нестероидных противовоспалительных средств. Они могут быть очень эффективными в уменьшении боли и отека, связанных с остеоартритом. Все эти лекарства имеют потенциальные побочные эффекты и не всегда переносятся. Наиболее распространенные эффекты: обострение астмы, расстройство желудка (язвы и т. д.), повышение артериального давления и отек лодыжек.
• Потеря веса. Нет сомнений в том, что если ваш вес выше идеального, потеря веса может оказать значительное влияние на уменьшение боли от остеоартрита.Потеря веса может также снизить риск осложнений анестезии и заживления ран. Многие люди после потери веса больше не нуждаются в операции по поводу остеоартрита. Вам могут дать идеальный вес для достижения перед рассмотрением вопроса об операции. Консультация диетолога может быть полезной.
• Инъекции. Специалист часто использует инъекцию в бедро, чтобы отличить боль в спине от боли в тазобедренном суставе. Делается инъекция, чтобы «обезболить» бедро, и затем вы записываете испытанную боль.Иногда стероиды используются для более длительного облегчения боли. Процедура проводится под контролем рентгена с небольшим риском инфицирования.

Хирургическое лечение

Если у вас более поздние стадии остеоартрита, ваш тазобедренный сустав болит, когда вы отдыхаете ночью, и/или ваше бедро сильно деформировано, ваш врач может порекомендовать полную операцию по замене тазобедренного сустава, известную как эндопротезирование.

Вы получите замену тазобедренного сустава, состоящую из двух частей. Это избавит вас от боли и улучшит вашу способность ходить.Некоторое время после операции вам могут понадобиться костыли или ходунки.

Реабилитация важна для восстановления гибкости бедра и восстановления формы мышц.

« Назад к процедурам

Обзор лечения остеоартрита тазобедренного и коленного суставов

Артрит является наиболее распространенным хроническим заболеванием, поражающим пациентов в возрасте старше 70 лет. постоянно возрастающая нагрузка на здравоохранение.Колено является наиболее частым суставом, поражаемым при остеоартрите: до 41% артрита конечностей локализуется в колене, по сравнению с 30% в руках и 19% в бедрах. Мы рассматриваем современные представления о патологическом процессе и факторах риска развития остеоартроза тазобедренного и коленного суставов. Затем мы исследуем нехирургическое лечение остеоартрита, а также оперативное лечение артрита тазобедренного и коленного суставов. Мы обсуждаем показания к хирургическому лечению артрита тазобедренного и коленного суставов, уделяя особое внимание противоречиям, касающимся молодых пациентов и пациентов с ожирением при замене тазобедренного и коленного суставов.Рассматриваются исходы, связанные с пациентами и имплантатами, а также выживаемость, а также опыт и противоречия, описанные в национальных совместных реестрах.

1. Введение

Остеоартрит является наиболее распространенным хроническим заболеванием, поражающим пациентов старше 70 лет [1]. Подсчитано, что среди взрослых старше 30 лет до 6% взрослых имеют симптомы артрита коленного сустава и около 3% — артрита тазобедренного сустава [2, 3]. Распространенность остеоартрита увеличивается с возрастом, а по мере старения населения [4] последствия этого заболевания будут представлять все возрастающую нагрузку на здравоохранение.

Остеоартроз тазобедренного и коленного суставов является наиболее частой причиной затруднений при ходьбе [5]. Это оказывает огромное влияние на экономику, поскольку отсутствие работы и ранний выход на пенсию превышают 2% валового внутреннего продукта [6]. По оценкам, ежегодно во всем мире выполняется более 1 миллиона полных замен тазобедренного сустава [7], и только в Соединенных Штатах прогнозируется, что в период с 1995 по 2020 год еще 19 миллионов человек в год будут страдать от артрита [8].

Мы предоставляем всесторонний обзор остеоартрита тазобедренных и коленных суставов, включая процесс заболевания, факторы риска, варианты лечения и исходы.Это основано на обзоре литературы с использованием веб-сайтов PubMed, Embase и Medscape. Ключевыми поисковыми запросами были остеоартрит тазобедренного и/или коленного суставов. Затем поиски были стратифицированы по патофизиологии, факторам риска, лечению и результатам с использованием наиболее надежных данных, доступных в каждом случае.

2. Процесс заболевания

Остеоартрит – это возрастное заболевание, которое можно определить либо по симптомам, либо по патологии. Характеризуется поражением гиалинового суставного хряща. Он затрагивает весь сустав и имеет последующие изменения субхондральной поверхности, включая ремоделирование кости.Пациенты могут иметь степень синовита, связанную с артритом, а также генерализованное утолщение капсулы вокруг сустава [9]. Рентгенологические изменения не являются отражением симптомов, поскольку у многих людей с рентгенологическими признаками остеоартрита симптомы отсутствуют [10]. Рентгенологические изменения включают сужение суставной щели, остеофиты, субхондральные кисты и признаки перегрузки в виде костного склероза. Остеоартрит проявляется болью в суставах, хотя причина боли при остеоартрозе неизвестна [11].Болезнь также имеет ограниченную во времени тугоподвижность суставов после бездействия.

Считается, что изменения, наблюдаемые при остеоартрозе, являются результатом сложной сети биохимических факторов [12]. Считается, что хондроциты выделяют протеолитические ферменты, которые расщепляют макромолекулы хряща и вызывают изменения в хряще, наблюдаемые при остеоартрите. Цитокины, участвующие в этом процессе, включают интерлейкин 1 и TNF-альфа, которые продуцируются активированными синовиоцитами, мононуклеарными клетками и суставным хрящом [12].Эти воспалительные пути также усиливаются в дополнение к высвобождению цитокинов хрящом [9].

На клеточном уровне это повреждение может быть результатом попытки хондроцитов восстановить поврежденный хрящ. Хрящ будет иметь повышенное содержание воды, а коллагеновая матрица постепенно разрушается. Существует также связанное с этим снижение содержания протеогликанов в хрящах. Эти изменения приводят к увеличению синтеза протеогликанов в сочетании со значительным усилением распада протеогликанов.Это приводит к относительному увеличению содержания хондроитинсульфата по сравнению со старением, при котором содержание хондроитина снижается. Точно так же концентрация сульфата кератина изменяется в направлении, противоположном старению, с относительным снижением сульфата кератина.

Колено является наиболее частым суставом, поражаемым при остеоартрите, при этом до 41% артрита конечностей локализуется в колене, по сравнению с 30% в руках и 19% в тазобедренных суставах [13].

3. Факторы риска развития остеоартрита нижних конечностей

Появляется все больше данных о роли генетики в развитии остеоартрита.Исследования близнецов, сравнивающие корреляции остеоартрита коленного сустава, показывают гораздо большую частоту среди монозиготных, чем дизиготных близнецов, и считается, что от 39 до 65 процентов связаны с генетическими факторами [14]. Другие исследования близнецов демонстрируют более сильный генетический компонент ОА рук, но более слабые связи в тазобедренном и коленном суставах [15]. В частности, специфический ген COL9A1, кодирующий коллаген типа IX, был выделен как восприимчивый локус для остеоартрита бедра у женщин [16], а полиморфизм rs143383 гена GDF5 последовательно связан с риском остеоартрита коленного сустава в разных популяциях [16]. 17].

Когда биомеханика тазобедренного и коленного суставов изменена или перегружена, сустав становится более склонным к остеоартритным изменениям. Анатомические варианты морфологии тазобедренного сустава в популяции связаны с развитием остеоартрита. В частности, существует сильная корреляция с углом альфа, латеральным углом центрального края и индексом экструзии с необходимостью тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [18]. Действительно, эти измерения могут быть использованы в качестве индикатора для выявления лиц, у которых заболевание может развиться в более позднем возрасте [18].

Было показано, что ожирение, предшествующая травма колена и занятия спортом являются факторами риска возникновения, но не прогрессирования ОА коленного сустава [19]. В западном мире ожирением считают до 23,6% мужчин и 23,8% женщин [20]. В варусных коленях ожирение влияет на частоту, но не на прогрессирование ОА в коленях, а в коленях с нейтральным или вальгусным положением влияет на прогрессирование ОА [21]. Ожирение также является фактором риска остеоартроза тазобедренного сустава. Было обнаружено, что и мужчины, и женщины с ИМТ > 28 равны 1.В 7 раз выше вероятность развития ОА тазобедренного сустава, чем у лиц с ИМТ <24,5.

Профессиональные привычки также являются фактором риска, при этом риск ОА коленного сустава значительно выше у тех, чья работа включает более 30 минут в день приседаний, стояния на коленях или подъема по лестнице [22]. остеоартрита у женщин-уборщиц более чем в шесть раз выше, чем ожидалось [23].

Было показано, что влияние спортивной активности и предыдущей травмы является фактором риска развития ОА.В группе вышедших на пенсию футболистов Англии у 51% игроков, завершивших карьеру из-за травмы, связанной с футболом, был диагностирован ОА нижних конечностей по сравнению с 25% игроков, которые не завершили карьеру из-за травмы [24]. В частности, предыдущая травма передней крестообразной связки была связана с тем, что почти у 80% спортсменов развился рентгенологический ОА коленного сустава через четырнадцать лет после травмы [25]. Повреждения тазобедренного сустава в результате занятий спортом, падений или дорожно-транспортных происшествий были связаны с общим увеличением риска остеоартрита тазобедренного сустава в 4,3 раза [26].

У пожилых людей физическая активность, связанная с низкой мышечной силой и высоким механическим напряжением, является фактором риска развития ОА коленного сустава, но при увеличении интенсивности упражнений риск не увеличивается [27]. Со стареющим населением, занимающимся спортом и физическими упражнениями, становится еще более важным знать о типах упражнений, которые могут быть вредными. Число людей с остеоартритом будет увеличиваться, что делает лечение остеоартрита все более важным.

4.Нехирургическое лечение остеоартрита тазобедренного/коленного сустава

Основными целями лечения пациентов с ОА являются купирование боли и улучшение функции и качества жизни, связанного со здоровьем, с предотвращением токсических фармакологических эффектов [28]. Двумя подходами, рекомендуемыми для медикаментозного лечения ОА тазобедренного или коленного сустава, являются нефармакологические методы и медикаментозная терапия [28].

Обучение пациентов, включая членов семьи пациента или других лиц, осуществляющих уход, является неотъемлемой частью любого плана лечения ОА.Национальные организации, такие как Arthritis Care, предоставляют образовательные материалы в виде брошюр, информационных бюллетеней и онлайн-СМИ, идеально подходящих для обучения пациентов с ОА. Пациентов следует поощрять к участию в программах самопомощи, поскольку было показано, что они обеспечивают уменьшение болей в суставах и частоту посещений врача общей практики, увеличение физической активности и общее улучшение качества жизни [29]. Было показано, что пациенты, получающие индивидуальную социальную поддержку в виде периодических посещений или телефонных звонков, демонстрируют улучшение боли и функционального состояния от умеренного до значительного без значительных затрат [30].

ОА нижних конечностей может ухудшить способность пациентов выполнять повседневные действия (ADL), такие как ходьба, купание, одевание, использование туалета и выполнение домашних дел. Физиотерапия и трудотерапия занимают центральное место в лечении пациентов с функциональными ограничениями [28]. Физиотерапевты оценивают сустав и могут проинструктировать пациента о том, как лучше всего улучшить диапазон суставов и мышечную силу, а также предоставить вспомогательные устройства, такие как трости и ходунки.Эрготерапевты могут направить пациента на надлежащую защиту суставов, использование вспомогательных устройств и улучшение функции суставов [28]. В рекомендациях ACR 1995 г. [29, 30] отмечается, что правильное использование трости связано с уменьшением боли и улучшением функции.

Недавние исследования также продемонстрировали эффективность программы упражнений для улучшения мышечной силы, подвижности и координации и снижения количества парацетамола, принимаемого пациентами с ОА тазобедренного или коленного сустава [31].Способность пожилых людей с далеко зашедшим ОА поддерживать уровень физической подготовки может быть проблематичной, поскольку многие из них ведут малоподвижный образ жизни и декондиционированы [32].

Американская академия хирургов-ортопедов рекомендует пациентам с ОА коленного или тазобедренного сустава с избыточным весом снижать вес [33]. Этот вопрос изучался в нескольких исследованиях, но те из них, которые это сделали, показали значительное улучшение при ОА коленного сустава после программы по подавлению аппетита и физических упражнений [34].

Фармакологическое лечение следует использовать в дополнение к немедикаментозным мерам, поскольку медикаментозная терапия боли наиболее эффективна в сочетании с этими мерами [35].Большинство лекарств направлено на купирование симптомов. Для многих пациентов облегчение легкой-умеренной боли в суставах простым анальгетиком (парацетамолом) сравнимо с таковым, достижимым с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов [33, 36-40].

Исследования показали, что при более сильной боли в суставах пациенты больше предпочитают НПВП (диклофенак), чем парацетамол, из-за его лучшего облегчения боли и улучшения функции, хотя многие пациенты продолжают принимать парацетамол [41–44].

Было показано, что специфические ингибиторы циклооксигеназы 2 (целекоксиб и рофекоксиб) более эффективны, чем плацебо, и сопоставимы по эффективности с ибупрофеном и диклофенаком у пациентов с ОА тазобедренного и коленного суставов [45–49]; однако, как и НПВП, специфические ингибиторы ЦОГ-2 могут вызывать почечную токсичность.

НПВП можно использовать с гастропротекторами, такими как ингибиторы протонной помпы (фамотидин и омепразол), оба из которых эффективны при НПВП-гастропатии [50–53]. Аналоги простагландина E1 (мизопростол) также оказались эффективными [54].Блокаторы h3 оказались менее эффективными [52].

У пациентов с ОА коленного сустава, страдающих слабой или умеренной болью, которые не реагируют на парацетамол и не желают принимать системную терапию, целесообразно использование местных анальгетиков (метилсалицилата или крема с капсаицином).

Альтернативным подходом к применению пероральных средств для облегчения боли в суставах является внутрисуставная терапия гиалуроновой кислотой или глюкокортикоидами. Испытания препаратов гиалуронана показали облегчение боли, сравнимое с таковым при применении НПВП [55–57], хотя они не одобрены для лечения ОА тазобедренного сустава.

Пероральный анальгетик центрального действия (трамадол) одобрен для облегчения умеренной и сильной боли; хотя было проведено несколько исследований, было обнаружено, что его эффективность сопоставима с ибупрофеном у пациентов с ОА тазобедренного и коленного суставов [58]. Пациентам, которые не реагируют на трамадол или не переносят его, может быть назначена более мощная опиоидная терапия [59].

Исследование глюкозамина и хондроитинсульфата показало снижение износа хряща за счет стимуляции синтеза протеогликанов и ингибирования протеолитических ферментов; однако в крупнейшем рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании не было выявлено различий в боли и функции по сравнению с плацебо [60].

Существуют определенные разногласия относительно внутрисуставных инъекций кортикостероидов при остеоартрите. В современной литературе показано, что кортикостероиды при остеоартрозе коленного сустава демонстрируют статистически и клинически значимое уменьшение боли по сравнению с плацебо и что триамцинолон более эффективен, чем другие кортикостероиды [61, 62]; тем не менее, другие статьи и обзоры пришли к выводу, что, несмотря на уменьшение боли, этот эффект, вероятно, будет ограничен в течение 3-4 недель, но вряд ли продолжится после этого [63].В литературе Британского института здоровья и клинического мастерства рекомендуется, чтобы инъекции кортикостероидов рассматривались в качестве дополнения к основному лечению для облегчения боли от умеренной до сильной у людей с остеоартритом [64]. Академия американских хирургов-ортопедов считает, что, учитывая противоречивую литературу, это нельзя рекомендовать, учитывая неубедительные доказательства [33].

Препараты, модифицирующие заболевание, предназначены для лечения остеоартрита на более ранней стадии. К ним относятся продукты на основе клеток, в том числе суспензии, средства доставки, каркасы и более совершенная тканевая инженерия.Хотя это и многообещающе, неоднородность и трудности ранней диагностики остеоартрита до сих пор препятствовали этому, и необходимы крупные многоцентровые клинические исследования.

5. Тотальная замена коленного сустава

Полная замена коленного сустава показана пациентам с тяжелым остеоартритом, страдающим сильными болями и деформацией, когда консервативные меры не помогли.

Противопоказания включают активную инфекцию, критическую ишемию конечностей и нефункционирующий разгибательный механизм.

Решение об операции пациента с ожирением основывается на преимуществах уменьшения боли и улучшения функции по сравнению с риском периоперационной заболеваемости и смертности. Они хорошо задокументированы и включают инфекции, респираторные осложнения и тромбоэмболические заболевания.

В литературе имеются противоречивые сведения об исходах у пациентов с ожирением после тотального эндопротезирования коленного сустава. Несмотря на это, как упоминалось ранее, существует последовательная рекомендация о том, что пациентам с ожирением полезно похудеть.

Некоторые исследования показывают, что пациенты с ожирением имеют более низкие исходы и качество жизни, о которых сообщают пациенты [65]. Форан и др. оценили семьдесят восемь полных эндопротезирований коленного сустава у пациентов с ожирением и сравнили их с контрольной группой, не страдающей ожирением. Они обнаружили, что пациенты с ожирением имели значительно более низкие оценки результатов, измеренные по объективным и функциональным показателям общества коленного сустава. У них также была значительно более высокая частота ревизий по сравнению с группой без ожирения [66]. Это противоречит другой работе, которая не показала различий в результатах между группами [67, 68].

Сингх и др. [69] не обнаружили различий в исходах боли у пациентов с ожирением при двух- и пятилетнем наблюдении. В крупном недавнем исследовании, посвященном Британскому национальному объединенному реестру, оценивались показатели результатов, о которых сообщают пациенты, у 13 673 пациентов, перенесших тотальную замену коленного сустава [70]. Авторы обнаружили, что у пациентов с ожирением не было различий в показателях результатов, сообщаемых пациентами, хотя раневые осложнения были значительно выше.

Несмотря на противоречивые данные литературы, удовлетворенность пациентов с ожирением после тотального эндопротезирования коленного сустава обычно повышается [71, 72], и поэтому его следует использовать при тяжелых заболеваниях после обсуждения относительных преимуществ и рисков хирургического вмешательства.

В то время как тотальное эндопротезирование коленного сустава хорошо зарекомендовало себя у пожилых людей с предсказуемыми и воспроизводимыми результатами [73–75], многие хирурги-ортопеды неохотно выполняют ТЭК у более молодых пациентов, что может быть результатом опасений, что высокий уровень активности может привести к увеличению износ и асептическое расшатывание. Это также усугубляется возросшими техническими трудностями, а осложнения, связанные с многократными ревизиями, являются дополнительным поводом для беспокойства у этих пациентов [76].

Имеется несколько сообщений, показывающих благоприятные результаты в возрастной группе до 55 лет [77, 78].В то время как большая часть этих серий включает в себя большинство пациентов, страдающих ревматоидным артритом и выполненных хирургами в специализированных центрах [79], есть несколько более конкретных работ, которые демонстрируют, что тотальная цементная замена коленного сустава у пациентов в возрасте до 55 лет имеет 98,2% выживаемость. в десять лет [80]. Некоторые специализированные центры сообщают о выживаемости от 87 до 99% у молодых пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава с использованием цемента, при среднесрочном наблюдении от 6 до 14 лет [80–82].В серии сопоставленных случаев также было высказано предположение, что более молодые пациенты достигают аналогичных результатов от ТКА с точки зрения боли и функции, которые сопоставимы и даже превосходят пожилых пациентов при сопоставлении по АСК, диагнозу и ИМТ [83]. Таким образом, более молодой возраст не должен препятствовать тотальной замене коленного сустава у пациентов, хотя в цементных компонентах все еще сохраняется общее беспокойство по поводу остеолиза и расшатывания в результате износа в результате воспринимаемой многократной циклической нагрузки.

Консультируя людей по поводу полной замены коленного сустава, важно иметь возможность количественно оценить вероятные результаты. Одним из источников информации являются национальные совместные реестры, которые будут обсуждаться позже. В литературе имеется ряд статей, в которых рассматривается выживаемость тотальных замен коленного сустава, а недавние статьи о широко используемых имплантатах показывают, что тотальная замена коленного сустава может иметь 98% выживаемость в течение 10 лет для ревизии по поводу асептической недостаточности и 95,9% выживаемость в течение 10 лет. лет на ревизию по всем причинам [84].Эти результаты показывают, что полная замена коленного сустава может длиться несколько лет без ревизии; однако, если центр не участвует в зарегистрированном испытании, важно использовать имплантаты с проверенной репутацией, чтобы гарантировать, что пациенты могут быть полностью согласны с риском ревизии.

Существует также растущая тенденция сообщать об исходах, связанных с пациентом, при сообщении об успешности полной замены коленного сустава. Можно оценить результаты, используя ряд методов; одной из них является система оценки Американского общества коленного сустава (AKS), описанная Insall et al., 1989 [85]. Система оценки Американского общества коленного сустава разделена на оценку колена и функциональную оценку, чтобы предотвратить смешение оценок коленного сустава из-за увеличения немощи. Несмотря на то, что, как правило, наблюдается значительное улучшение AKS для всех типов суставов, результаты могут различаться в Zaki et al., 2007 [86] и Hunter et al., 2009 [87], сообщающих о результатах, которые были не такими благоприятными, как в исследованиях. как исследования Wrightington и Dalury [86, 88], которые показали значительное улучшение и средний послеоперационный балл 50.

Другие методы отчетности включают Оксфордскую шкалу коленного сустава, и эта оценка часто демонстрирует, что пациенты будут получать постоянные улучшения в течение одного года после операции [84]. Также можно использовать другие показатели, такие как SF-12 [89], для измерения состояния здоровья; эти результаты важны в раннем послеоперационном периоде, поскольку, как было показано Scott et al., 2010 [90], ранние результаты позволяют прогнозировать общую степень удовлетворенности.

6. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Остеоартрит остается наиболее частым показанием к эндопротезированию тазобедренного сустава.Наиболее важными факторами, на которые должна быть направлена ​​замена тазобедренного сустава, являются облегчение боли, способность вернуться к работе и повышение уровня активности пациентов с особым упором на способность ходить. Крайне важно, чтобы пациенты были довольны заменой, а параметры обследования должны быть улучшены [91]. Это изменилось по сравнению с ранними показаниями к полной замене тазобедренного сустава, которые были у пожилых пациентов, страдающих артритом, и все больше молодых пациентов с артритом, желающих улучшить качество своей жизни, а также желающих продолжать физически тяжелую деятельность [92].

Боль в покое и боль при физической активности, а также функциональные ограничения считаются показаниями к хирургическому вмешательству. В частности, непреодолимая боль по ночам, значительное сокращение расстояния ходьбы и неспособность надеть обувь или носки или подстричь себе ногти на ногах без посторонней помощи являются классическими жалобами до операции. Одних рентгенологических данных недостаточно в качестве показания к замене сустава [93].

Наиболее частыми локализациями боли являются пах, передняя и боковая поверхности бедра, ягодица и колено [7].Осмотр пораженного артритом тазобедренного сустава может показать анталгическую походку или походку Тренделенбурга, хотя этот признак недостоверен [94]. Обычно можно продемонстрировать боль при сгибании и внутренней ротации, наряду с уменьшением диапазона движений, а также уменьшением отведения и приведения тазобедренных и сгибательных контрактур, а также болью при экстремальных движениях. Различия в длине ног более 1,5 см, как истинные, так и кажущиеся, также могут быть надежно обнаружены [94].

Артрит тазобедренного сустава обычно влияет на способность подниматься по лестнице и вызывает трудности при ходьбе [5]; эта потеря функции наряду с трудностями при надевании обуви и носков и другими повседневными действиями также считается показанием к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава [93, 95], в то время как наличие сепсиса является абсолютным противопоказанием для операции [96].

Ожирение связано с повышенным риском остеоартрита тазобедренного сустава из-за давления, оказываемого дополнительным весом на сустав [97–99]. Несмотря на это, около 81% европейских хирургов-ортопедов считают ожирение неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов, перенесших плановую ЭТЭ [100].

Считается, что ожирение увеличивает время операции при тотальном замещении тазобедренного сустава [101], тромбоэмболии [102, 103], кровопотере [104], послеоперационной инфекции [105, 106] и частоте вывихов в краткосрочной перспективе [107, 108] .

В национальных рекомендациях Соединенного Королевства указано, что специфические факторы пациента, включая ожирение, не должны быть препятствием для направления на операцию по замене сустава [109].

В недавнем проспективном исследовании было показано, что ожирение оказывает негативное влияние на пятилетние результаты после THR; однако было обнаружено, что общая польза, хотя и сниженная у пациентов с ожирением, все же остается положительной [64]. В странах, где регулярно проводятся бариатрические операции, недавнее исследование показало, что пациенты с ожирением, перенесшие бариатрическую операцию до эндопротезирования тазобедренного сустава, показали лучшие результаты, чем те, кому эндопротезирование тазобедренного сустава было проведено впервые [110].

Более молодые кандидаты на полную замену тазобедренного сустава требуют более сложного управленческого решения; они имеют более высокие функциональные требования и требуют более длительного срока службы имплантата. Несмотря на это, долгосрочные исследования молодых пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава цементом, продемонстрировали меньшую долговечность по сравнению с более старшими пациентами [111].

Такенага и др. исследовали тотальное бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава у 100 пациентов в возрасте до 50 лет с периодом наблюдения не менее десяти лет по сравнению с группой того же возраста, перенесшей тотальное цементное эндопротезирование тазобедренного сустава [112].Авторы обнаружили, что асептическое и радиографическое расшатывание было ниже в бесцементной группе; однако ревизия по поводу износа полиэтилена привела к аналогичной общей частоте повторных операций в долгосрочной перспективе.

Вопреки этому, крупное исследование Hailer et al. исследовал данные Шведского объединенного реестра, исследовал 170 413 пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава [113]. Они обнаружили более низкую выживаемость при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава без цемента в течение десяти лет, в первую очередь из-за плохой эффективности бесцементных вертлужных чашек, и это было то же самое для более молодых когорт.

Полный ассортимент протезов тазобедренного сустава. В Великобритании в настоящее время продается более 100 бедренных и вертлужных компонентов. Обычно они делятся на цементные, бесцементные и гибридные конструкции. В рандомизированных контролируемых испытаниях пытались сравнить различные типы протезов; однако исследования часто имеют недостатки из-за небольшого числа или неадекватного последующего наблюдения.

Систематический обзор и метаанализ Morshed et al. сравнили цементные и бесцементные протезы [114]. Авторы пришли к выводу, что между группами не было различий в частоте ревизий.Однако было показано, что цементные протезы имеют более высокие показатели выживаемости по сравнению с бесцементными протезами во всех возрастных группах.

Пеннингтон и др. изучали качество жизни и экономическую эффективность после эндопротезирования тазобедренного сустава у 30 203 пациентов в Соединенном Королевстве [115]. Авторы обнаружили, что в то время как цементный протез был самым дешевым, гибридный протез был связан с самым высоким качеством жизни, измеренным по Оксфордской шкале коленного сустава и шкале удовлетворенности EQ-5D-3L, и был наиболее экономически эффективным.Авторы считали, что бесцементные протезы не улучшают состояние здоровья в достаточной степени, чтобы оправдать их высокую стоимость.

МакМинн и др. исследовали частоту ревизий и смертность с использованием Национального объединенного реестра в Соединенном Королевстве [116]. В ходе исследования было изучено около 250 000 случаев. Из-за больших исходных различий в характеристиках пациентов нескорректированные сравнения не были надежными или неуместными. Авторы обнаружили, что уровень смертности был выше при цементных процедурах по сравнению с бесцементными (0.4% против 0,2% через 30 дней, 0,8% против 0,5% через 90 дней и 21,8% против 12,3% через восемь лет). Приживаемость имплантата через шесть лет составила 98% при цементных операциях и 97% при бесцементных. Авторы пришли к выводу, что, хотя разные характеристики пациентов могут искажать результаты, наблюдалось небольшое, но значимое увеличение частоты ревизий при бесцементных процедурах и небольшое, но значимое увеличение смертности при цементных процедурах.

7. Данные объединенного реестра

Шведский реестр коленного сустава был основан в 1976 г. и считается первопроходцем в доказательной хирургии [117].Шведский хип-регистр начал свою работу в 1979 г. [118], и вскоре за ним последовали Норвегия и Дания, опередив Европу, Канаду и Австралию [118]. Эти большие национальные базы данных преодолевают предвзятость одного учреждения и позволяют получать независимые и надежные данные на рынке, в значительной степени ориентированном на отрасль. Национальные регистры могут указывать на изменения в тенденциях, таких как использование определенных хирургических подходов, методов (с цементом или без цемента), частые осложнения или катастрофическое отторжение имплантата [119].

В общей сложности Северная ассоциация регистра эндопротезирования проанализировала 280 201 эндопротезирование тазобедренного сустава в недавнем исследовании, проведенном в 3 странах за одно десятилетие [120].Большинство случаев приходится на остеоартроз, тогда как детские болезни составляют 3,1%, 1,8% и 8,7% в Дании, Швеции и Норвегии соответственно. Женщины составляли 60% пациентов в Дании и Швеции и 70% в Норвегии. Цементированные эндопротезы использовались у 46% пациентов в Дании, у 89% пациентов в Швеции и у 79% пациентов в Норвегии. Их 10-летняя выживаемость колебалась от 92% в Дании до 94% в Швеции и 93% в Норвегии [120].

Цементные протезы показали значительно лучшие результаты общей выживаемости, чем бесцементные/гибридные имплантаты во всех трех странах.Несмотря на эти результаты, хирурги-ортопеды в Дании последовали тенденции многих стран континентальной Европы и США в отношении использования большего количества бесцементных протезов, несмотря на эти результаты.

В Великобритании соотношение между цементируемыми и бесцементными имплантатами остается неизменным, хотя и с увеличением числа гибридных процедур. Национальный объединенный реестр Англии и Уэльса сообщает о 71 672 первичных операциях по замене тазобедренного сустава, проведенных в 2011 г., 36% из них были цементными, 41% бесцементными [121].

Артропластика коленного сустава, с другой стороны, является наиболее распространенным хирургическим методом лечения остеоартрита во всем мире.В 2011 году только в Великобритании было выполнено 79 516 первичных операций по замене коленного сустава. Из них 91% были тотальными заменами коленного сустава [121]. Сравнение 25 004 первичных TKR в норвежском регистре эндопротезирования коленного сустава с 56 208 из системы здравоохранения Kaiser в США показало семилетнюю выживаемость 94,8% и 96,3% соответственно [122, 123]. В объединенном реестре Швеции указано, что 10-летний риск ревизии после первичной ТКА составляет 4%.

У пожилых пациентов старше 70 лет этот риск может быть даже ниже.Однако в когорте молодых пациентов варианты лечения и удовлетворенность пациентов менее благоприятны [122]. Минимально инвазивная хирургия (MIS) и одномыщелковая замена коленного сустава были предназначены для решения этой проблемы. Данные NJR в Великобритании показывают рост использования MIS при одномыщелковом эндопротезировании коленного сустава с 37% в 2004 г. до 48% в 2011 г.

Использование меньшего хирургического разреза и, следовательно, меньшего хирургическая реабилитация. Хотя доказательства, подтверждающие это, противоречивы [124].

Данные NJR в Великобритании показывают рост использования MIS при одномыщелковом эндопротезировании коленного сустава с 37% в 2004 г. до 48% в 2011 г. деформация более 10 градусов или фиксированная вальгусная деформация более 5 градусов. Противопоказания включают воспалительную артропатию и недостаточность передней крестообразной связки, а также предшествующую менискэктомию в контралатеральном отделе. Следовательно, только 6% пациентов соответствуют этим критериям [125].[124]. Бейкер и др. изучили данные связанного национального объединенного реестра (NJR), сравнивая 23 393 TKR и 505 UKR после корректировки на различия в наборе случаев с использованием множественного регрессионного анализа. Результаты их совместного реестра не показали различий между TKR и одномыщелковой заменой коленного сустава в отношении конкретных показателей коленного сустава (EuroQol, EQ-5D, Oxford Knee Score) или общих результатов для здоровья.Таким образом, авторы поставили под сомнение использование одномыщелковых имплантатов в связи со значительно более высокой частотой ревизий в мировых реестрах. [126]. Новым достижением в эндопротезировании является использование TJR для конкретного пациента, где компоненты производятся в точном соответствии с предоперационным МРТ-сканированием сустава пациента. Однако до сих пор недостаточно процедур, финансируемых из независимых источников, чтобы оценить какие-либо существенные различия в результатах на рынке, в значительной степени ориентированном на отрасль.

Таким образом, операция по замене сустава при остеоартрите приводит к высокой степени удовлетворенности пациентов и долголетию. Тем не менее, необходим дальнейший мониторинг национальных реестров для определения наилучшего выбора имплантатов и дальнейшей оптимизации существующих вариантов лечения.

8. Заключение

Остеоартрит является наиболее распространенным хроническим заболеванием, поражающим пациентов старше 70 лет, при этом чаще всего поражается коленный сустав. Мы обсудили современные концепции остеоартрита тазобедренного и коленного суставов, чтобы предоставить читателю более полное представление о причинах, вариантах лечения и вероятных результатах в различных группах пациентов, а также о некоторых продолжающихся спорах, связанных с различными типами имплантатов.

RCT Измерение эффективности программного обеспечения ERVIN | Список клинических испытаний (тазобедренный сустав | Хирургия коленного сустава | Гонартроз | Искусственный интеллект | Общий | Замена тазобедренного сустава | Тотальная замена тазобедренного сустава | Восстановление коленного сустава | остеоартрит коленного сустава | Замена коленного сустава | Остеоартрит коленного сустава | Остеоартрит тазобедренного сустава

Описание

Остеоартритом (ОА) страдает 20 % взрослого населения Дании, и экономическое бремя обществу оценивается в 4 датских кроны.6 миллиардов в год1,2. Симптомы, связанные с развивающимся ОА, могут обычно эффективно лечатся, и лечение может замедлить прогрессирование заболевания, однако примерно 10 000 и 8 000 операций по замене тазобедренного и коленного суставов соответственно проводится каждый год в Дании из-за терминальной стадии OA3-5.

Датские клинические рекомендации по лечению ОА соответствуют международным руководств и рекомендовать немедикаментозное и дополнительное фармакологическое лечение в качестве методы лечения первой линии 3.Когда нехирургические методы лечения становятся недостаточными для уменьшить боль и улучшить функцию, направление к хирургу-ортопеду для оценки дается ли пациенту право на хирургическое вмешательство. Однако руководящие принципы не предоставить четкие указания относительно того, какое немедикаментозное(ые) лечение(я) или когда операция будет наиболее полезно для отдельного пациента и, следовательно, недостаточное или чрезмерное использование медицинских услуг 3,6 Кроме того, соответствие ожиданий пациента Достижимые изменения функционального уровня после операции могут быть сложными, что может быть вносит вклад в 20% долю неудовлетворенных ортопедических пациентов7,8.Это подчеркивает важность расширенной базы для совместного принятия решений между хирургом и пациента, а также сосредоточив внимание на пожеланиях и потребностях каждого пациента, поскольку они отдельных лиц и, таким образом, не может быть репрезентативным для населения в целом.

Уход, ориентированный на пациента, признает важность индивидуальных ценностей и предпочтений и позволяет пациентам принимать активное участие в принятии решений, касающихся их здоровья и лечения путь9. Он выходит за рамки патерналистского подхода к лечению, заменяя его партнерские отношения между пациентом и врачом9,10.

Результаты, о которых сообщают пациенты (PRO), были предложены в качестве средства улучшения участия пациентов и ценность для пациента за счет изменения восприятия того, что представляет собой «хорошие результаты», и В нескольких случаях было показано, что PRO является важным предиктором клинических исходов11-13. Меры PRO доступны для большинства клинических областей, но внедрение более ориентированного на пациента система здравоохранения через PRO по-прежнему сталкивается с проблемами, в т.ч. информационная асимметрия и отсутствие согласование ожиданий12,14.

Дания имеет давнюю традицию сбора данных о пациентах в секторе здравоохранения. Сегодняшняя проблема заключается в том, чтобы знания, заложенные в этих медицинских данных о конкретных пациентах, не используется в полной мере ни внутри, ни между первичным и секторов вторичной медицинской помощи, и в настоящее время не хватает знаний о том, как включать данные и ePRO (электронный отчет пациента о результатах) для поддержки пациентов в принятие клинических решений.

ERVIN — это современное решение для ИТ-систем, использующее искусственный интеллект (ИИ) и данные PRO пациента в режиме реального времени для поддержки пациентов и врачей в клинических условиях. принятие решения.Система предназначена для хирургического лечения ОА коленного и тазобедренного суставов. замена, и может быть использован для прогнозирования оценки результатов для фактического выбора, с которым сталкиваются пациенты с ОА. в траектории пациента; выбирать операцию или нет.

Клиническое и экономическое обоснование этого исследования состоит из трех частей: во-первых, выяснить, использование ePRO в режиме реального времени и прогнозируемых данных при принятии клинических решений влияет на здоровье пациентов; во-вторых, выяснить, улучшает ли использование ERVIN совместное принятие решений в клинической практике, и в-третьих, выяснить, является ли использование ERVIN рентабельным.

Это исследование направлено на установление влияния на здоровье и экономической эффективности использования ERVIN в клинической консультации, когда пациент с ОА направляется от врача общей практики к ортопедической клинике, чтобы решить, следует ли пациенту сделать полную замену тазобедренного или коленного сустава.

Повышенное внимание и одобрение ухода, ориентированного на пациента, и более активное вовлечение пациентов в клинических решениях в датской системе здравоохранения является результатом политических решений. Связанные со здоровьем последствия практики ухода, ориентированного на пациента, когда пациенты более полномочия принимать решения неизвестны.Кроме того, не хватает знаний о том, как и при каких условиях решения CDDS, такие как ERVIN, создают ценность для здоровья25,16.

Цель Основной целью этого рандомизированного контролируемого исследования является изучение здоровья сопутствующие эффекты использования ERVIN в качестве CDSS во время консультаций, измеряемые значением дельты в Оксфордская шкала для бедер (OHS) и Оксфордская шкала для коленного сустава (OKS) до и после лечения. Вторичные результаты включают исследования рентабельности и степени совместного использования ресурсов. принятие решения.

Гипотеза Гипотеза заключается в том, что применение ERVIN в консультациях по сравнению с традиционный подход при принятии хирургического решения относительно замены тазобедренного или коленного сустава, не приводили к каким-либо изменениям СГЯ или ОКС между исходным уровнем и через 1 год наблюдения.

Методы

Дизайн исследования Внедрение ERVIN для повышения ориентированности на пациента основано на изменении в государственной политике системы здравоохранения Дании. Новая стратегия требует более широкое использование цифровых решений в здравоохранении и повышение вовлеченности пациентов в принятие решений17,18.Однако влияние на здоровье пациентов, когда участие пациентов увеличение за счет использования цифрового решения, такого как ERVIN, неизвестно, и по этой причине в испытании выбирается дизайн не меньшей эффективности.

Исследование представляет собой одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование, которое включает два параллельных группы. Группа вмешательства и контрольная группа будут использовать традиционный подход. доступна во время консультации, которая включает в себя: 25-минутную консультацию, в ходе которой хирург оценивает необходимость/отсутствие необходимости операции на основании; субъективное описание пациентов боли и инвалидности, а также общего состояния здоровья.Если возможно, описание вышеупомянутые критерии оценки от направившего врача общей практики будут включены в дополнение к оценке хирургами-ортопедами соответствующих рентгеновских снимков и, возможно, МРТ или КТ и физикальное обследование.

Группа вмешательства будет иметь результаты ERVIN в виде интерфейса с графическим представление в реальном времени и прогнозируемых оценок результатов и оценок риска.

Лечение медиального и латерального гонартроза с помощью высокой остеотомии большеберцовой кости