Артрит

Современные методы лечения ревматоидного артрита: Новое в лечении ревматоидного артрита

08.06.2000

Содержание

Новые рекомендации по лечению ревматоидного артрита (EULAR, 2013): место глюкокортикоидов | Насонов

1. Van der Goes MC, Jacobs JW, Bijsma JW. The value of glucocorticoid co-therapy in different rheumatic diseases – positive and adverse effects. Arthritis Res Ther. 2014;16 (Suppl 2):S2. 8. doi: 10.1186/ar4686

2. Kavanaugh A, Wells AF. Benefits and risks of low-dose glucocorticoid treatment in the patient with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2014;53:1742–51. doi: 10.1093/rheumatology/keu135. Epub 2014 Apr 10.

3. Pope JE, Hong P, Koehler BE. Prescribe trends in disease modifying antirheumatic drugs for rheumatoid arthritis: a survey of practicing Canadian rheumatologist. J Rheumatol. 2002;29:255–60.

4. Thiele K, Buttgereit F, Huscher D, Zink A. Current use of 9. glucocorticoids in patients with rheumatoid arthritis in Germany. Arthritis Rheum. 2005;53:740–7. doi: 10.1002/art.21467

5. Sokka T, Kautiainen N, Toloza S, et al. QUEST-RA: quantitative clinical assessment of patients with rheumatoid arthritis seen in standard rheumatology care in 15 countries. Ann Rheum Dis. 2007;66:1491–6. doi: 10.1136/ard.2006.069252

6. Fardet L, Petersen I, Nazareth I. Prevalence of long-term oral glucocorticoid prescriptions in UK over the past 20 years. 10. Rheumatology (Oxford). 2011;50:1982–90. doi: 10.1093/rheumatology/ker017. Epub 2011 Mar 10.

7. Andre V, Le Goff B, Leux C, et al. Information on glucocorticoid therapy in the main studies of biological agents. Joint Bone Spain. 2011;78:478–83. doi: 10.1016/j.jbspin.2011.01.001. Epub 2011 Feb 22.

8. Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ, Чичасова НВ. Рекомендации EULAR по лечению ревматоидного артрита – 2013: общая характеристика и дискуссионные проблемы. Научно-практическая ревматология. 2013;51(6):609–22 [Nasonov EL, Karateev DE, Chichasova NV. EULAR recommendations for the treatment of rheumatoid arthritis – 2013: general characteristics and disputable problems. Nauchnoprakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2013;51(6):609–22 (In Russ.)]. doi: 10.14412/19954484-2013-609-22

9. Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ, Чичасова НВ. Новые рекомендации по лечению ревматоидного артрита (EULAR, 2013): место метотрексата. Научнопрактическая ревматология. 2014;52(1):8–26 [Nasonov EL, Karateev DE, Chichasova NV. New recommendations for the management of rheumatoid arthritis (EULAR, 2013): the role of methotrexate. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2014;52(1):8–26 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2014-8-26

10. Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2014;73:492–509. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204573

11. Buttgereit F, Straub RH, Wehling M, et al. Standartised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis. 2002;61:718–22. doi: 10.1136/ard.61.8.718

12. Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis. 2010;69:964–75. doi: 10.1136/ard.2009.126532

13. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al. American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum (Arthritis Care Res). 2008;59:762–84. doi: 10.1002/art.23721

14. Singh JA, Furst DE, Bharat A, et al. 2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:625–39. doi: 10.1002/acr.21641

15. Singh JA, Saag KG, Furst DE, et al. Reply. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:1623–4. doi: 10.1002/acr.21769

16. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Rheumatoid arthritis: The management of rheumatoid arthritis in adults: NICE clinical guidance 79; 2009. [Internet. Accessed July 14, 2011.] Available from: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG79NICEGuideline.pdf

17. Luqmani R, Hennel S, Estrach C, et al., on Behalf of the British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Rheumatoid Arthritis (after the first 2 years). Rheumatology. 2009;48:436–9. doi: 10.1093/rheumatology/key450a

18. Bykerk VP, Akhavan P, Hazlewood GS, et al. Canadian Rheumatology Association recommendations for pharmacological management of rheumatoid arthritis with traditional and biologic disease-modifying antirheumatic drugs. J Rheumatol. 2012;39:1559–82. doi: 10.3899/jrheum.110207

19. Baecklund E, Forsblad d’Elia H, Turesson K. Guidelines for the pharmaceutical management of rheumatoid arthritis Swedish Society of Rheumatology, April 14, 2011. Available from: http://www.svenskreumatologi.se/index2.htm

20. Da Mota LMH, Cruz BA, Brenol CV, et al. 2012 Brazilian Society of Rheumatology Consensus for the treatment of rheumatoid arthritis. Rev Bras Rheumatol. 2012;52:135–74.

21. Mouterde G, Dernis E, Ruyssen-Witrand A, et al. Indications of glucocorticoids in early arthritis and rheumatoid arthritis: recommendations for clinical practice based on data from literature and expert opinion. Joint Bone Spain. 2010;77:597–603. doi: 10/1016/j.jbspin.2009.12.011

22. Criswell LA, Saag KG, Sems KM, et al. Moderate-term, lowdose corticosteroids for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;2:CD001158.

23. Gotzsche PC, Johansen HK. Short-term low-dose corticosteroids vs placebo and nonsteroidal antiinflammatory drugs in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;3:CD000189.

24. Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet. 1997;350:309–18. doi: 10.1016/S0140-6736(97)01300-7

25. Hansen M, Podenphant J, Florescu A, et al. A randomised trial of differentiated prednisolone treatment in active rheumatoid arthritis. Clinical benefits and skeletal side effects. Ann Rheum Dis. 1999;58:713–8. doi: 10.1136/ard.58.11.713

26. Van Everdingen AA, Jacobs JW, Siewertsz-van Reesema DR, Bijlsma JW. Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy, diseasemodifying properties, and side effects: a randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial. Ann Intern Med. 2002;136:1–12. doi: 10.7326/0003-4819-136-1-20020101000006

27. Svensson B, Boonen A, Albertsson K, et al. Low-dose prednisolone in addition to the initial disease-modifying antirheumatic drug in patients with early active rheumatoid arthritis reduces joint destruction and increases the remission rate: a two-year randomized trial. Arthritis Rheum. 2005;52:3360–70. doi: 10.1002/art.21298

28. Wassenberg S, Rau R, Steinfeld P, Zeidler H. Very low-dose prednisolone in early rheumatoid arthritis retards radiographic progression over two years: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2005;52:3371–80. doi: 10.1002/art.21421

29. Choy EH, Smith CM, Farewell V, et al. Factorial randomised controlled trial of glucocorticoids and combination disease modifying drugs in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2008;67:656–63. doi: 10.1136/ard.2007.076299

30. Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, et al. Comparison of treatment strategies in early rheumatoid arthritis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146:406–15. doi: 10.7326/0003-4819-146-6-20070320000005

31. Baker M, Jacobs JWG, Welsing PMJ, et al. Low-dose prednisone inclusion in a methotrexate-based, tight control strategy for early rheumatoid arthritis. Ann Intern Med. 2012;156; 329–39. doi: 10.7326/0003-4819-156-5-201203060-00004

32. Kirwan JR, Bijlsma JW, Boers M, Shea BJ. Effects of glucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD006356.

33. Graudal N, Jurgens G. Similar effects of disease-modifying antirheumatic drugs, glucocorticoids, and biologic agents on radiographic progression in rheumatoid arthritis: meta-analysis of 70 randomized placebo-controlled studies, including 112 comparisons. Arthritis Rheum. 2010;62:2852–63. doi: 10.1002/art.27592

34. Graudal N, Hubeck-Graudal T, Tarp S, et al. Effect of combination therapy on joint destruction in rheumatoid arthritis: a network meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE. 2014;9:e106408. doi: 10.1371/journal.pone.0106408

35. Gorter SL, Bijlsma JW, Cutolo M, et al. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with glucocorticoids: a systemic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69:1010–4. doi: 10.1136/ard.2009.127332

36. Gaujoux-Viala C, Nam JL, Ramiro S, et al. Efficacy of conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs, glucocorticoids and tofacitinib — a systematic literature review informing the 2013 update of the EULAR recommendations for management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2014;73:510–5. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204588

37. Hafstrom I, Albertsson K, Boonen A, et al. Remission achieved after 2 years treatment with low-dose prednisolone in addition to disease-modifying anti-rheumatic drugs in early rheumatoid arthritis is associated with reduced joint destruction still present after 4 years: an open 2-year continuation study. Ann Rheum Dis. 2009;68:508–513. doi: 10.1136/ard.2008.087833

38. Jacobs JW, van Everdingen AA, Verstappen SM, Bijlsma JW. Follow-up radiographic data on patients with rheumatoid arthritis who participated in a two-year trial of prednisone therapy or placebo. Arthritis Rheum. 2006;54:1422–8. doi: 10.1002/art.21809

39. Landewe RB, Boers M, Verhoeven AC, et al. COBRA combination therapy in patients with early rheumatoid arthritis: long-term structural benefits of a brief intervention. Arthritis Rheum. 2002;46:347–56. doi: 10.1002/art.10083

40. Van Tuyl LHD, Boers M, Lems WF, et al. Survival, comorbidities and joint damage 11 years after the COBRA combination therapy trial in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69:807–12. doi: 10.1136/ard.2009.108027

41. Насонов ЕЛ, Мазуров ВИ, Каратеев ДЕ и др. Проект рекомендаций по лечению ревматоидного артрита Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» – 2014 (часть 1). Научно-практическая ревматология. 2014;52(5):477–494 [Nasonov EL, Mazurov VI, Karateev DE, et al. Spondyloarthritis: Evolution of a concept. Project: recommendations on treatment of rheumatoid arthritis developed by All-Russian Public organization «Association of Rheumatologists of Russia» – 2014 (part 1). Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2014;52(5):477–494 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-44842014-477-494

42. Насонов ЕЛ. Лечение ревматоидного артрита 2012: место метотрексата. Научно-практическая ревматология. 2012;51(приложение):1–24 [Nasonov EL. Treatment of rheumatoid arthritis 2012: place of methotrexate. Nauchnoprakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2012;51(Suppl):1–24 (In Russ.)].

43. Goekoop-Ruiterman YPM, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study). Arthritis Rheum. 2005;52:3381–90. doi: 10.1002/art.21405

44. Klarenbeek NB, Guler-Yuksel M, van der Kooij SM, et al. The impact of four dynamic, goal-steered treatment strategies on the 5-year outcomes of rheumatoid arthritis patients in the BeSt study. Ann Rheum Dis. 2011;70:1039–46. doi: 10.1136/ard.2010.141234

45. Markusse IM, Akdemir G, van den Broek M, et al. 10 year of treat-to-target therapy in rheumatoid arthritis patients (the BeST study): clinical and radiological outcome. Arthritis Rheum. 2013;65 Suppl: S620.

46. Montecucco C, Todoerti M, Sakellariou G, et al. Low-dose oral prednisolon improves clinical and ultrasonographic remission rates in early rheumatoid arthritis: results of a 12month open-label randomized study. Arthritis Res Ther. 2012;14:R112. doi: 10.1186/ar3838

47. Wevers-de Boer K, Visser K, Heimans L, et al. Remission induction therapy with methotrexate and prednisolon in patients with early rheumatoid and indifferentiated arthritis (the IMPROVED study). Ann Rheum Dis. 2012;71:1472–7. doi:10.1136/annrheumdos-2011;-200736

48. Nam JR, Villeneuve E, Hensor EME, et al. Remission induction comparing infliximab and high-dose intravenous steroids, followed by treat-to target: a double-blind, randomized, controlled trial in new-onset, treatment-naive, rheumatoid arthritis (the IDEA study). Ann Rheum Dis. 2013. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-2034440

49. Leirisalo-Repo M, Kautinen H, Laasonen L, et al. Infliximab for 6 months added on combination therapy in early rheumatoid arthritis: 2 year results from an investigator-initiated, randomized, double-blind, placebo-controlled study (the NEORACo Study). Ann Rheum Dis. 2013;72: 851–7. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201365

50. Rantalaiho V, Kautianen H, Korpela M, et al. Targeted treatment with a combination of traditional DMARDs produces excellent clinical and radiographic long-term outcomes in early rheumatoid arthritis regardless of initial infliximab. The 5-tear follow-up results of a randomized clinical trial, the NEO-RACo trial. Ann Rheum Dis. 2013. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203497

51. Den Uyl D, ter Wee M, Boers M, et al. A non-inferiority trial of an attenuated combination strategy (COBRA-light) compared to the original COBRA strategy: clinical results after 26 weeks. Ann Rheum Dis. 2014;73:1071–8. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202818

52. Van Tuyl LH, Plass AM, Lems WF, et al. Why are Dutch rheumatologist reluctant to use the COBRA treatment strategy in early rheumatoid arthritis? Ann Rheum Dis. 2007;66:974–6. doi: 10.1136/ard.2006.067447

53. De Jong PH, Hazes JM, Barenndregt PJ, et al. Induction therapy with a combination of DMARDs is better than methotrexate monotherapy: first results of the tREACH trial. Ann Rheum Dis. 2013;72:72–8. doi:10.1136/annrheumdis2011-201162

54. De Jong PH, Hazes JM, Han HK, et al. Randomized comparison of initial triple DMAR therapy with methotrexate monotherapy in combination with low-dose glucocorticoid bridging therapy; 1-year data of the tREACH trial. Ann Rheum Dis. 2014;73:1331–9. doi:10.1136/annrheumdis-2013-204788

55. De Jong PH, Quax RA, Huisman M, et al. Response to glucocorticoids at 2 weeks predicts the effectiveness of DMARD induction therapy at 3 months: post hoc analysis from the tREACH study. Ann Rheum Dis. 2013;72:1659–63. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202152

56. De Rotte MC, de Jong PH, Quax RA, et al. Glucocorticoids and methotrexate have a synergistic working on decrease of rheumatoid arthritis disease activity. Ann Rheum Dis. 2013;72 Suppl:S396. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-eular.1207

57. Verschueren P, de Cock D, Corlue L, et al. Methotrexate in combination with other DMARDs is not superior to methotrexate alone for remission induction with moderate-tohigh-dose glucocorticoid bridging in early rheumatoid arthritis after 16 weeks of treatment: the CareRA trial. Ann Rheum Dis. 2015;74:27–34. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-205489

58. Verschueren P, de Cock D, Corlue L, et al. Patients lacking classical poor prognostic markers might also benefit from a step-down glucocorticoid bridging scheme in early rheumatoid arthritis: week 16 results from the randomized multicenter CareRA trial. Arthritis Res Ther. 2015:17:29. doi: 0rg/10.1186/s13075-015-0611-8

59. Gaujoux-Viala C, Mitrovic S, Barnetche T, et al. Efficacy of glucocorticoids for early rheumatoid arthritis (RA): a metaanalysis of randomized controlled trials. Ann Rheum Dis. 2014;73 Suppl 2:S218. doi: 10.1136/annrheumdis-2014eular.5840

60. Volkman ER, Rezai S, Tarp S, et al. We still don’t` know how to taper glucocorticoids in rheumatoid arthritis, and we can do better. J Rheumatol. 2013;40:10. doi: 10.3899/jrheum.130019

61. Caporali R, Scire CA, Todoerti M, Montecucco C. The role of low-dose glucocorticoids for rheumatoid arthritis in biologic era. Clin Exp Rheumatol. 2013;31 Suppl 78: S9–13.

62. Tenga G, Goeb V, Daveau R, et al. Impact des biotherapies sur la douleur, l’activite de la maladie, la gene fonctionnelle et la prise de corticoides dans une file active de malades atteints de polyarthrite rhumatoide. Rev Rhum. 2006;73:1096–7. doi: 10.1016/j.rhum.2006.10.184

63. Seror R, Dougados M, Gossec L. Glucocorticoid sparing effect of tumour necrosis factor alpha inhibitors in rheumatoid arthritis in real life practice. Clin Exp Rheumatol. 2009;27:807–13.

64. Nilsson AC, Christensen AF, Junker P, Lindegaard HM. Tumor necrosis factor-alpha inhibitors are glucocorticoidsparing in rheumatoid arthritis. Dan Med Bull. 2011;58:A4257.

65. Naumann L, Huscher D, Detert J, et al. Anti-tumor necrosis factor α therapy in patients with rheumatoid arthritis results in a significant and long-lasting decrease of concomitant glucocorticoid treatment. Ann Rheum Dis. 2009;68:1934–6. doi: 10.1136/ard.2009.111807

66. Nishimoto N, Miyasaka N, Yamamoto K, et al. Long-term safety and efficacy of tocilizumab, an anti-IL-6 receptor monoclonal antibody, in monotherapy, in patients with rheumatoid arthritis (the STREAM study): evidence of safety and efficacy in a 5-year extension study. Ann Rheum Dis. 2009;68:1580–4. doi: 10.1136/ard.2008.092866

67. Fortunet C, Pers Y-M, Lambert J, et al. Tocilizumab induces corticosteroid sparing in rheumatoid arthritis patients in clinical practice. Rheumatology (Oxford). 2015;54:672–7. doi: 10.1093/rheumatology/keu339

68. Saraux A, Rouanet S, Flipo R-M, et al. Description of glucocorticoid sparing effect in rheumatoid arthritis treated by tocilizumab in real life: an interim analysis of the SPARE-1 study. Ann Rheum Dis. 2013;72 Suppl3:618. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-eular.1837

69. Tanaka Y, Takeuchi T, Mimori T, et al. Discontinuation of infliximab after attaining low disease activity in patients with rheumatoid arthritis: RRR (remission induction by Remicade in RA) study. Ann Rheum Dis. 2010;69:1286–91. doi: 10.1136/ard.2009.121491

70. Harigani M, Takeuchi T, Tanaka Y, et al. Discontinuation of adalimumab treatment in rheumatoid arthritis patients after achieving low disease activity. Mod Rheumatol. 2012;22:814–22. doi: 10.3109/s10165-011-0586-5

71. Kavanaugh A, Emery P, Fleischmann R, et al. Withdrawal of adalimumab in early rheumatoid arthritis patients who attained stable low disease activity with adalimumab plus methotrexate: results of a phase 4, double-blind, placebo-controlled trial. Rheumatology. 2012;51 Suppl. 3:iii29–iii30.

72. Насонов ЕЛ, Чичасова НВ, Ковалев ВЮ. Глюкокортикоиды в ревматологии. Москва; 1998. 160 с. [Nasonov EL, Chichasova NV, Kovalev VYu. Glukokortikoidy v revmatologii [Glucocorticoids in rheumatology]. Moscow; 1998. 160 p.]

73. Da Silva JA, Jacobs JW, Kirwan JR, et al. Safety of low dose glucocorticoid treatment in rheumatoid arthritis: published evidence and prospective trial data. Ann Rheum Dis. 2006;65:285–93. doi: 10.1136/ard.2005.038638

74. Hoes JN, Jacobs JWG, Boers M, et al. EULAR evidence based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2007;66:1560–7. doi: 10.1136/ard.2007072157

75. Dixon WG, Bansback N. Understanding the side effects of glucocorticoid therapy: shining a light on a drug everyone thinks they know. Ann Rheum Dis. 2012;71:1761–4. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202021

76. Caplan L, Wolfe F, Russel AS, et al. Corticosteroids use in rheumatoid arthritis: prevalence, predictors, correlates, and outcome. J Rheumatology. 2007;34:696–706.

77. Чичасова НВ. Рекомендации EULAR по лечению ревматоидного артрита (2013): использование глюкокортикоидов. Современная ревматология. 2014;(2):28–34 [Chichasova NV. EULAR recommendation for the management of rheumatoid arthritis (2013): glucocorticoid use. Sovremennaya revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2014;(2):28–34. (In Russ.)]. doi: 10.14412/1996-7012-2014-2-28-34

78. Skeoch S, Bruce IN. Atherosclerosis in rheumatoid arthritis: is it all about inflammation? Nat Rev Rheumatol. 2015 Mar 31. doi: 10.1038/nnrheum.2015.40. [Epub ahead of print].

79. Huscher D, Thiele K, Gromnica-Ihle E, et al. Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann Rheum Dis. 2009;68:1119–24. doi: 10.1136/ard.2008.092163

80. Strangfeld A, Everslage M, Schneider M, et al. Treatment benefit or survival of the fittest: what drives the timedependent decrease in serious infection rates under TNF inhibition and what does this imply for the individual patients? Ann Rheum Dis. 2011;70:1941–20. doi: 10.1136/ard.2011.151043

81. Dixon WG, Suissa S, Hudson M. The association between systemic glucocorticoid therapy and the risk of infection in patients with rheumatoid arthritis: systemic review and meta-analysis. Arthritis Res Ther. 2011;13:R139. doi: 10.1186/ar3453

82. Tarp S, Bartels EM, Kirwan JR, et al. Adverse effects of glucocorticoid therapy in rheumatoid arthritis (RA): a systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Rheum Dis. 2013;71:207–8. doi: 10.1136/annrheumdis-2012eular.2119

83. Mitrovic S, Farder L, Vatier C, et al. Safety of glucocorticoids for early rheumatoid arthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Rheum Dis. 2014;73 Suppl 2:S228. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-eular.5481

84. Roubille C, Richer V, Startino T, et al. The effect of tumor necrosis factor inhibitors, methotrexate, non-steroidal antiinflammatory drugs and corticosteroids on cardiovascular events in rheumatoid arthritis, psoriasis and psoriatic arthritis: a systemic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2015;74:480–9. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206623

85. Ajeganova S, Svensson B, Hafstrom I, on behalf of the BARFOT Study Group. Low-dose prednisolone treatment of early rheumatoid arthritis and late cardiovascular outcome and survival: 10-year follow-up of a 2-year randomized trial. BMJ Open. 2014;4:e004259. doi: 10.1136/bmjopen-2013-004259

86. Avina-Zubieta JA, Abrahamowicz M, Choi HK, et al. Risk of cerebrovascular disease associated with the use of glucocorticoids in patients with incident rheumatoid arthritis: a population-based study. Ann Rheum Dis. 2010;70:990–5. doi: 10.1136/ard.2010.140210

87. Den Uyl D, van Raalte DH, Nurmohamed MT, et al. Metabolic effects of high-dose prednisolone treatment in early rheumatoid arthritis: balance between diabetogenic effects and inflammation reduction. Arthritis Rheum. 2012;64:639–46. doi: 10.1002/art.33378

88. Hoes JN, van der Goes MC, van Raalte DH, et al. Glucose tolerance, insulin sensitivity and beta-cell function in patients with rheumatoid arthritis treated with or without low-tomedium dose glucocorticoids. Ann Rheum Dis. 2011;70:1887–94. doi: 10.1136/ard.2011.151464

89. Jurgens MS, Jacobs JW, Geenen R, et al. Increase of body mass index in a tight controlled methotrexate-based strategy with prednisone in early rheumatoid arthritis: side effect of the prednisone or better control of disease activity? Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65:88–93. doi: 1002/acr.21797

90. Younis S, Rosner I, Boulman N, et al. Weight change during pharmacological blockade of interleukin-6 or tumor necrosis factor-α in patients with inflammatory rheumatic disorders: a 16-week comparative study. Cytokine. 2013;61:353–5. doi: 10.1016/j.cyto.2012.11.07

91. Kanis JA, Johnell O, Re Laert C, et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone. 2004;35:375–82. doi: 10.1016/j.bone.2004.03.024

92. Van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteop Int. 2002;13:777–87. doi: 10.1007/s001980200108

93. Ghazi M, Kolta S, Briot K, et al. Prevalence of vertebral fractures in patients with rheumatoid arthritis: revisting the role of glucocorticoids. Osteop Int. 2012;23:581–7. doi: 10.1007/s00198-011-1584-3

94. Siu S, Haraoui B, Bissonnette R, et al. A meta-analysis of tumor necrosis factor inhibitors and glucocorticoids on bone density in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis trials. Arthritis Care Res. 2014 Nov 21. doi: 10.1002/acr.22519. [Epub ahead of print].

95. Van der Goes MC, Jacobs JWG, Jurgens MS, et al. Are changes in bone mineral density different between groups of early rheumatoid arthritis patients treated according to a tight control strategy with or without prednisone if osteoporosis prophylaxis is applied? Osteop Int. 2013;24:1429–36. doi: 10.1007/s00198-012-2073-z

96. Dinsen S, Baslund B, Klose M, et al. Why glucocorticoid withdrawal may sometimes be as dangerous as the treatment itself. Eur J Internal Med. 2013;24:714–20. doi: 10.1016/j.ejim.2013.05.014

97. Pincus T, Swearingen CJ, Luta G, Sokka T. Efficacy of prednisolon 1–4 mg/day in patients with rheumatoid arthritis: a randomized, double-blind, placebo controlled withdrawal clinical trial. Ann Rheum Dis. 2009;68:1715–20. doi: 10.1136/ard.2008.095539

98. Tengstand B, Larsson E, Klareskog L, Hafstrom I. Randomized withdrawal of long-term prednisone treatment in rheumatoid arthritis: effects on inflammation and bone mineral density. Scand J Rheumatol. 2007;36:351–8. doi: 10.1080/03009740701394021

99. Tanaka Y, Hirata S. Intensive intervention can lead to a treatment holiday from biological DMARDs in patients with rheumatoid arthritis. Drug. 2014;74:2129–39. doi: 10.1007/s40265-014-0323-4

100. Van Herwaarden N, den Broeder AA, Jacobs W, et al. Downtitration and discontinuation strategies of tumor necrosis factor-blocking agents for rheumatoid arthritis in patients with low disease activity (review). The Cochrane collaboration. 2014;9. [Epub 2014 Sep 29].

101. Del Rincon I, Battafarano DF, Restrepo JF, et al. Glucocorticoid dose thresholds associated with all-cause and cardiovascular mortality in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2014;66:264–72. doi: 10.1002/art.38210

102. Listing J, Kekow J, Manger B, et al. Mortality in rheumatoid arthritis: the impact of disease activity, treatment with glucocorticoids, TNFα inhibitors and rituximab. Ann Rheum Dis. 2015;74:415–21. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204021

103. Markusse IM, Dirven L, van Groenendael JH, et al. Mortality in a large cohort of patients with early rheumatoid arthritis that were treated-to-target for 10 years. Arthritis Rheum. 2014;Suppl: S359.

104. Pincus T. Mortality – the neglected outcome in rheumatic diseases? Arthritis Care Res. 2015. doi: 10.1002/acr.22554

105. Humphreys JH, Warner A, Chipping J, et al. Mortality trends in patients with early rheumatoid arthritis over 20 years: results from the Norfolk Arthritis Register. Arthritis Care Res. 2014;66:1296–301. doi: 10.1002/acr.22296

106. Vermeer M, Kuper HH, Hoekstra M, et al. Implementation of a Threat-to-Target strategy in very early rheumatoid arthritis. Results of the Dutch Rheumatoid Arthritis Monitoring Remission Induction Cohort Study. Arthritis Rheum. 2011;63:2865–72. doi: 10.1002/art.30494

107. Vermeer M, Kuper HH, Bernelot Moens HJ, et al. Sustained beneficial effects of a protocolized treat-to-target strategy in very early rheumatoid arthritis: three year results of the DREAM remission induction cohort. Arthritis Care Res. 2013;65:1219–26. doi: 10.1002/acr.21984

108. Nam JL, Villeneuve E, Hensor EM, et al. A randomized controlled trial of etanercept and methotrexate to induce remission in early inflammatory arthritis: the EMPIRE trial. Ann Rheum Dis. 2014;73:1027–36. doi: 10.1136/annrheumdis2013-204882

109. Baschant U, Lane NE, Tuckermann J. The multiple facets of glucocorticoid action in rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheumatol. 2012;8:645–55. doi: 10.1038/nrrheum.2012.166

110. Barnes PJ, Adcock IM. Glucocorticoid resistance in inflammatory diseases. Lancet. 2009;373:1905–17. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60326-3

111. Dejager L, Vandevyver S, Petta I, Libert C. Dominance of the strongest: inflammatory cytokines versus glucocorticoids. Cytokine Growth Factor Rev. 2014;25:21–31. doi: 10.1016/j.cytogfr.2013.12.006

112. Cribbs AP, Kennedy A, Penn H, et al. Methotrexate restores regulatory T cell function through demethylation of the foxp3 upstream enhancer in patients with RA. Arthritis Rheum. 2015 May;67(5):1182–92. doi: 10.1002/art.39031

113. De Paz B, Prado C, Alperi-Lopez M, et al. Effects of glucocorticoid treatment on CD25-FOXP3+ population and cytokine-producing cells in rheumatoid arthritis. Rheumatology. 2012;51:1198–207. doi: 10.1093/rheumatology/kes039

114. Насонов ЕЛ, Александрова ЕН, Авдеева АС, Рубцов ЮП. Т-регуляторые клетки при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология.2014;52(4):430–7 [Nasonov EL, Aleksandrova EN, Avdeeva AS, Rubtsov YuP. T regulatory cells in rheumatoid arthritis. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2014;52(4):430–7 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2014430-437

115. Trampisch US, Krause D, Trampisch HJ, et al. Comparison of the efficacy and safety of two starting dosages of prednisolone in early active rheumatoid arthritis (CORRO): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2014;15:344l. doi: 10.1186/1745-6215-15-344

116. Van der Goes MC, Jacobs JW, Boers M, et al. Monitoring adverse events of low-dose glucocorticoid therapy: EULAR recommendations for clinical trials and daily practice. Ann Rheum Dis. 2010;69:1913–9. doi: 10.1136/ard.2009.124958

117. Duru N, van der Goes MC, Jacobs JW, et al. EULAR evidence-based and consensus-based recommendations on the management of medium to high-dose glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2013;72:1905–13. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203249

118. Van der Goes MC, Jacobs JW, Boers M, et al. Patient and rheumatologist perspectives on glucocorticoids: an exercise to improve the implementation of the European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2010;69:1015–21. doi: 10.1136/ard.2009.114579

119. Cipriani P, Ruscitti P, Carubbi F, et al. Methotexate in rheumatoid arthritis: optimizing therapy among different formulation. Current and Emerging paradigm. Clin Ther. 2014;36:427–35. doi: 10.1016/j.clinthera.2014.01.014

120. Jay R. Methotrexate revisit: considerations for subcutaneous administration in RA. Clin Rheumatol. 2015;34:201–5. doi: 10.1007/s10067-014-2830-9

121. Smolen JS, Aletaha D. Rheumatoid arthritis therapy reappraisal: straregies, opportunities and challenges. Nat Rev Rheumatol. 2015 May;11(5):276–89. doi: 10.1038/nrrheum.2015.8. Epub 2015 Feb 17.

122. Boyman O, Comte D, Spertini F. Adverse reactions to biologic agents and their medical management. Nat Rev Rheumatol. 2014;10:612–27. doi: 10.1038/nrrheuum.2014.123

123. Wailoo A, Alava MH, Scott IC, et al. Cost-effectiveness of treatment strategies using combination disease-modifying anti-rheumatic drugs and glucocorticoids in early rheumatoid arthritis. Rheumatology. 2014;53:1773–7. doi: 10.1093/rheumatology/key039

Принципы лечения ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит, лечение которого является одной из задач врача-невролога, представляет собой хроническое заболевание соединительной ткани. Болезнь имеет аутоиммунную природу, поражает мелкие суставы, вызывая их деформацию и нарушение функциональности. Наиболее подвержены развитию ревматоидного артрита люди старше 35 лет.

Симптомы

  • полиартрит (поражение нескольких суставов)
  • симметричное воспаление
  • болезненность пораженной области, скованность движений
  • повышение температуры и покраснение кожных покровов
  • утренняя скованность

Заболевание протекает в хронической форме. Периоды обострения сменяются периодами ремиссии. В зависимости от степени развития болезни и степени поражения суставов периоды обострения становятся все более продолжительными.

Диагностика

Ответить на вопрос как лечить ревматоиодный артрит, подобрать оптимальные методы и способы лечения врач может только после тщательного обследования. Диагностика заболевания всегда включает в себя дополнительные методы:

  • общий и биохимический анализ крови
  • выявление ревматоидного фактора в крови (основного маркера заболевания)
  • рентгенография пораженных суставов и т. д.

Лечение

Успешность лечения и вероятность полного избавления от болезни зависит от того, насколько своевременно был поставлен диагноз. На ранних стадиях развития заболевания лечение позволяет полностью восстановить функциональность пораженных суставов. При появлении любых симптомов, которые могут свидетельствовать о воспалении ткани сустава, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Современные методы лечения заболевания позволяют успешно справляться с проблемой, существенно увеличить продолжительность периодов ремиссии. Основной целью лечения является устранение воспалительного процесса в суставе, купирование болевого синдрома, восстановление функциональности. Комплексное лечение, включающее в себя лекарственную терапию, физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную гимнастику и другие методы обеспечивает устойчивый положительный эффект, замедления прогрессирования патологического процесса.

Для лечения ревматоидного артрита используются нестероидные противовоспалительные препараты, обезболивающие и цитостатические средства, иммунодепрессанты.

Если лечение было начато на поздних стадиях развития болезни и суставы сильно деформированы, требуется оперативное вмешательство.

Антирезорбтивная активность деносумаба при лечении остеопороза у больных с ревматоидным артритом | Банщикова

ОБОСНОВАНИЕ

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся формированием необратимых деформаций суставов вследствие потери артикулярного хряща, прогрессирующей костной деструкции с последующей инвалидизацией [1].

Одной из ключевых проблем при РА является развитие вторичного остеопороза (ОП), наличие которого связано с высоким риском переломов при незначительных воздействиях, что негативно влияет на прогноз у больных РА.

Для лечения ОП у больных РА, в том числе получающих глюкокортикоиды, используются такие лекарственные средства как бисфосфонаты (БФ), препараты кальция, терипаратид, витамин Д3. Некоторые из препаратов не применимы у лиц молодого возраста, такие как стронция ранелат и антитела к RANKL. Согласно зарегистрированным показаниям они могут быть использованы только у женщин в постменопаузе и у мужчин после 50 лет. Наиболее часто в клинической практике назначаются БФ (пероральные и парентеральные) [2], однако они обладают рядом недостатков, таких как потребность в строгом соблюдении режима приема и наличие побочных эффектов, снижающих приверженность пациентов к терапии. Так, у больных РА необходимое соблюдение вертикального положения тела в течение 30 минут после приема БФ трудновыполнимо по причине имеющейся утренней скованности [2, 3].

В конце 2011 г. в России был зарегистрирован первый генно-инженерный препарат для лечения постменопаузального ОП – деносумаб, который представляет собой полностью человеческое антитело к лиганду рецептора активатора ядерного фактора каппа-В (RANKL), относящегося к лигандам семейства факторов некроза опухоли (TNF) [4]. Он доказал свою эффективность при лечении постменопаузального ОП, активно расширяет сферу своего применения и перспективен для исследования его влияния на течение вторичного ОП на фоне РА [5, 6]. В открытом контролируемом нерандомизированном проспективном наблюдательном 12-месячном исследовании по изучению эффективности и безопасности деносумаба, вводимого в дозе 60 мг подкожно 1 раз в 6 месяцев, у женщин с РА и ОП в условиях рутинной клинической практики было показано, что препарат достоверно увеличивает минеральную плотность костной ткани (МПКТ) в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра, независимо от их исходных значений, серопозитивности по ревматоидному фактору, терапии глюкокортикоидами, наличию в анамнезе сопутствующих заболеваний и переломов. Деносумаб стабилизирует МПКТ в дистальном отделе предплечье. В поясничном отделе позвоночника МПКТ увеличилась на 3,9%, в шейке бедра – на 2,1%, в дистальном отделе предплечья – на 0,6% [7].

В литературе информация о влиянии деносумаба на краткосрочные изменения костных маркеров (КМ) у данной группы пациентов, в том числе в сравнении с БФ, представлена в ограниченном количестве. Тогда как динамическое определение биохимических маркеров костного обмена уже через 3–6 месяцев после начала лечения АрТ препаратами может иметь очень большое значение для оценки эффективности проводимой терапии.

ЦЕЛЬ

Целью настоящего исследования являлась оценка антирезорбтивной (АрТ) активности деносумаба у больных РА с ОП в сравнении с алендроновой кислотой с использованием известных КМ: С-концевого телопептида коллагена (β-CTX) и остеокальцина (ОК) в сыворотке крови.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Открытое интервенционное одноцентровое проспективное выборочное контролируемое неослепленное нерандомизированное 3 месячное.

Критерии соответствия

Критерии включения:

  • Женщины в постменопаузе с диагнозом ревматоидного артрита, установленного в соответствии с критериями ACR 1987 г. и/или ACR/EULAR 2010 г.
  • Пациентки c высокой вероятностью перелома, уровнем 10 летней вероятности низкотравматического перелома выше возраст-зависимого порога терапевтического вмешательства (согласно клиническим факторам риска и показателям МПК(опросник FRAX)), или имеющие Т-критерий -2,5 стандартных отклонений (СО) и менее по данным – двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.

Критерии исключения:

  • Повышенная чувствительность к любому из компонентов антирезорбтивных препаратов;
  • Гипокальциемия.
  • Заболевания ЖКТ в фазе обострения (дисфагия, эзофагит, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), стриктура или ахалазия пищевода.
  • Хроническая почечная недостаточность с клиренсом креатинина менее 35 мл/мин.

Условия проведения

Набор и наблюдение за пациентами осуществлялись в ревматологическом отделении клиники.

Продолжительность исследования

Общая продолжительность исследования составила 16 недель. Исследование подразделялось на два периода: скрининг (максимум до 4 недель) и открытое лечение (12 недель) с определением КМ непосредственно до начала терапии и через 3 месяца.

Описание медицинского вмешательства

В период скрининга всем больным проводилось исследование МПКТ поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела одной из бедренных костей с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате «Lunar Prodigy» (США). Для оценки МПКТ использовался автоматически вычисляемый Т-критерий (ВОЗ, 1994; ISCD, 2007), проводился расчет 10-летнего абсолютного риска основных переломов (согласно опроснику FRAX). Пациенты были разделены на три группы: первую составили женщины, лечившиеся деносумабом 60 мг подкожно однократно, вторую – пероральными БФ (алендроновой кислотой) 70 мг один раз в неделю в течении 12 недель, строго следуя инструкции по применению, и третью – больные РА с ОП, которые не получали АрТ терапию в течение минимум 2 лет и в период настоящего наблюдения. Препараты назначались с учетом таких аспектов, как финансовый, необходимость строгого соблюдения инструкции (алендроновая кислота), наличие текущего поражения верхних отделов ЖКТ (изжога, ГЭРБ), предшествующая неэффективная антиостеопоротическая (аОП) терапия (за 2 года до настоящего лечения). Всем пациентам дважды (непосредственно перед началом лечения и через 3 месяца после его начала) проводилось определение КМ: β-CTX и ОК.

Основной исход исследования

Фармакологическая конечная точка: концентрация β-CTX и ОК в сыворотке крови.

Анализ в подгруппах

Все больные РА были женщины в постменопаузе, в развернутой и поздней стадии, с умеренной активностью заболевания, рентгенологическая стадия составила 2–4 (по Штейнброкеру, модификация).

Методы регистрации исходов

Количественное определение β-CTX (CUSABIO, USA) и ОК (IDS, United Kingdom) в сыворотке крови проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализасогласно инструкции производителя.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии – филиала ФГБУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук», заключение от 24.12.2015 г.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартных подходов на персональном компьютере с помощью программы SPSS 20.0. Описание данных представлено в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей. Различия в уровне продукции β-CTX и ОК оценивались с применением непараметрического критерия Вилкоксона для парных выборок. Различия считались статистически значимыми при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование после подписания добровольного информированного согласия было включено 42 больных РА. Средний возраст пациентов составил 61,5 лет [52,75; 67,75] лет, активность РА по DAS28 4,3 [3,88; 4,8]. Рентгенологическая стадия: 2 у 9 человек (31%), 3 у 12 (41,3%), 4 у 8 (27,7%). Пациенты всех групп были сопоставимы по активности заболевания, весу, росту, ИМТ, DAS28, HAQ. Различия были выявлены в возрасте, дебюте РА, длительности течения заболевания и СКФ. Подробное описание групп пациентов представлено в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика больных, получающих антирезорбтивную терапию и группа контроля

Показатель

Деносумаб

Алендроновая кислота

Контрольная группа

p

Количество человек (женщины), n

16

13

13

 

Возраст, годы, Ме [25-й; 75-й процентили]

64 [60,25;69,5]

61 [57;70]

45 [45;62]

р=0,1

Рост, см, Ме [25-й; 75-й процентили]

158,5 [155,25;160,25]

161 [156;172]

167 [159;169]

p>0,05

Вес, кг, Ме [25-й; 75-й процентили]

64 [56;79]

68 [61;78]

70 [62;75]

p>0,05

ИМТ, кг/м2 [25-й; 75-й процентили]

24,4 [22,8;32,3]

25,3 [23;28,7]

24,7 [24;27,7]

p>0,05

DAS28, [25-й; 75-й процентили]

4,43 [3,7; 4,86]

4,3 [3,96 ; 4,3]

4,35 [3,8; 4,91]

p>0,05

HAQ, [25-й; 75-й процентили]

1,5 [1,37; 2,0]

1,6 [1,4 ; 2,1]

1,61 [1,1; 2,0]

p>0,05

Возраст начала ревматоидного артрита, годы, Ме [25-й; 75-й процентили]

50,5 [37,75;57]

53 [43;64]

41 [32;52]

р=0,065

Длительность РА, годы, Ме [25-й; 75-й процентили]

14 [8,75;29,25]

7 [4;9]

16 [8;19]

P=0,01

Серопозитивность по РФ, n (%)

14 (87,5)

11 (84,6)

9 (69,2)

p>0,05

АЦЦП +, n (%)

14 (87,5)

12 (92,3)

9 (69,2)

p>0,05

Высокий риск развития остеопоротического перелома по FRAX, n (%)

0

1 (7,7)

1 (7,7)

p>0,05

Остеопороз (DEXA)n (%)

16 (100)

12 (92,3)

12 (92,3)

p>0,05

Возраст старше 65 лет, n (%)

6 (37,5)

5 (38,5)

3 (23,0)

p>0,05

Наличие предшествующих переломов, n (%)

5 (31,25)

2 (15,4)

1 (7,7)

p>0,05

Наличие предшествующих остепоротических переломов, n (%)

4 (25)

1 (7,7)

0

p>0,05

Семейный анамнез перелома шейки бедра, n (%)

0

0

0

 

Ранняя менопауза у женщин, n (%)

1 (6,25)

0

0

p>0,05

Курение, n (%)

0

1 (7,7)

1 (7,7)

p>0,05

Глюкокортикостероиды. Предшествующий прием более 3 месяцев, n (%)

9 (56,2)

5 (38,5)

9 (69,2)

p>0,05

ИМТ менее 20 кг/м2 или вес менее 57 кг, n (%)

1 (6,25)

1 (7,7)

0

p>0,05

Снижение СКФ (менее 60 мл/мин по CKD-EPI), n (%)

12 (75)

6 (46,15)

0

Р=0,02

Основные результаты исследования

В группе пациентов, получавших деносумаб, через 3 месяца после начала лечения выявлено статистически значимое снижение уровня β-CTX на 16% (861,6 пг/мл [720,3; 965,4] против 724,6 пг/мл [688,0; 925,2], p=0,049) (рис. 1), и ОК – на 39% (медиана 13,9 нг/мл [7,3; 21,0] против 8,5 нг/мл [6,6; 13,5], p=0,047) (рис. 2). В группе больных, получавших БФ, также отмечалось снижение β-CTX (медиана 858,9 пг/мл [841,2; 890,0] против 821,8 пг/мл [763,4; 891,4], p >0,05) и ОК (медиана 14,8 нг/мл [11,6; 27,5] против 13,9 нг/мл [8,0; 20,7], p>0,05), не достигшее, однако, статистической значимости. Группа контроля без аОП терапии отличалась увеличением показателей β-CTX (медиана 901,8 пг/мл [768,0; 998,1] против 911,4 пг/мл [841,7; 1051,0], p >0,05) и ОК (медиана 21,9 нг/мл [16,7; 26,8] против 26,2 нг/мл [18,8; 39,0], p=0,028) в динамике.

Рис. 1. Динамика уровня β-CTX у пациентов с РА, получающих терапию бисфосфонатами и деносумабом.

Рис. 2. Динамика уровня остеокальцина у пациентов с РА, получающих терапию бисфосфонатами и деносумабом.

Нежелательные явления

Нежелательных явлений в нашем исследовании зарегистрировано не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

В нашем исследовании выявлено снижение уровня КМ у пациентов с РА и ОП, более выраженное в группе деносумаба по сравнению с пероральными БФ. Кроме того, нами проведено сравнение групп пациентов, находившихся на лечении, с больными РА, не получавшими аОП терапии, показавшее противоположную динамику лабораторных маркеров в группе контроля.

Обсуждение основного результата исследования

В настоящий момент диагностика ОП у больных РА основана, преимущественно, на результатах DXA. Помимо этого, возможно использование опросника FRAX для определения вероятности перелома в течение ближайших 10 лет. Однако ряд ограничений данных методов не позволяют использовать их для всех встречающихся случаев. Согласно рекомендациям Рабочей группы ВОЗ (1994 г.) для оценки результатов денситометрии используется только Т-критерий, таким образом, измерение МПКТ не позволяет определить всех пациентов, у которых в будущем произойдет перелом (одним из примеров может быть группа лиц молодого возраста, у которых применяется Z-критерий). Он не подходит для немедленной оценки адекватности лечения, так как улавливает изменения в плотности костной ткани только через год и более. FRAX не применим у женщин в пременопаузе и у детей и не позволяет контролировать эффективность терапии в динамике [8]. Биохимические маркеры доказали свое прогностическое значение в течении остеопороза, анализе скорости обмена костной ткани, рекомендованы для обследования больных, оценки прогноза и комлаентности аОП терапии [9]. Их преимущество в том, что они широко доступны, приемлемы по цене и клиницисты знакомы с их интерпретацией. Они отражают раннее действие препарата на костную ткань [10].

Лабораторные методы диагностики с успехом используются для изучения метаболизма костной ткани, при этом отдельно выделяют маркёры костеобразования и маркёры резорбции костной ткани. К первой группе относят ОК, карбокси- и аминотерминальные пропептиды проколлагена типа I (P1CP, P1NP), общая щелочная фосфатаза и костный изофермент щелочной фосфатазы. Резорбцию костной ткани характеризуют N- и С-телопептиды молекул коллагена I типа, связанные поперечными сшивками (NTX, CTX), пиридинолины и дезоксипиридинолины (PYR, DPYR), гидроксипролин (OHPr) и кальций в моче, а также тартратрезистентная кислая фосфатаза (TRACP) в плазме крови [10,11].

ОК является продуктом остеобластов и одонтобластов, обладает кальций-связывающей способностью и, взаимодействуя с гидроксиапатитом, участвует в минерализации кости. Уровень ОК повышается при ОП, остеомаляции, гиперпаратиреозе, болезни Педжета, метастатических костных образованиях, а также хронической почечной недостаточности (при снижении скорости клубочковой фильтрации). Так же ОК может повышаться в детском и подростковом периоде, что связано с активным ростом костей. Точно установить долю синтезированного остеобластами ОК, попадающую в кровоток, не представляется возможным. Более того, она может меняться в зависимости от времени суток и характера метаболических нарушений в кости. Наличие в кровотоке фрагментов ОК вследствие частичного его разрушения в сосудистом русле под воздействием циркулирующих протеаз либо в процессе резорбции кости также может приводить к завышенным значениям при определении ОК. При первичном ОП уровень ОК находится либо в пределах нормы, либо несколько увеличивается [10, 12]. Вместе с тем, получена хорошая корреляция между уровнем ОК в крови и данными инвазивных методов оценки состояния процесса формирования кости при различных метаболических поражениях скелета, и поэтому, несмотря на все вышеописанные ограничения, ОК в крови рассматривается, как один из информативных биохимических маркеров формирования кости и скорости костного обмена [10].

N- и С-телопептиды, связанные поперечными сшивками (NTX, CTX), являются фрагментами коллагена I типа. С-телопептид подвергается последующей деградации с образованием α- и β-изомеров октопептидов (α- и β-CrossLaps). Уровень β-CrossLaps увеличивается с возрастом. Высокие показатели С-телопептидов отмечались у женщин с низкой МПКТ [10,13,14]. В то же время, было показано достоверное снижение данных маркёров у пациентов с остеопорозом, которым проводилась антирезорбтивная терапия [15–18]. Сывороточный CTX был рекомендован Международным фондом остеопороза (IOF) и Международной Федерацией Клинической Химии и Лабораторной Медицины (IFCC) в качестве эталонного маркера [10].

Постменопаузальный остеопороз (ПМОП) связан с ускоренной потерей костной массы у женщин в течение 15—20 лет после прекращения менструаций и сопровождается возникновением переломов костей с преимущественно трабекулярным строением (позвонков, дистальных отделов лучевой кости). В настоящее время имеются данные, полученные в ряде одномоментных и проспективных исследований по лечению ОП, свидетельствующие об ассоциации повышенных уровней костных биомаркеров с низкой МПКТ и риском переломов бедренной кости и позвонков [19, 20]. Доказано, что риск переломов возрастает более чем в 2 раза у женщин при наличии повышенного уровня нескольких маркеров резорбции костной ткани [21]. Сочетание повышенных маркеров резорбции (чаще CTX) или маркеров формирования (bALP) у женщин в постменопаузе со сниженной МПКТ и/или предшествующими переломами ассоциируется с повышением риска возникновения переломов в 2–2,5 раза. В исследовании О. Lofman и соавт. [22] изучена связь между маркерами костного обмена (сывороточных ЩФ и ОК, гидроксипролина и кальция в моче), МПКТ, возрастом и длительностью менопаузы у 429 женщин с пре- и постменопаузой в возрасте от 21 года до 79 лет (в среднем 50 лет). В начале наступления менопаузы наблюдалось повышение концентрации всех изучаемых маркеров, а во время постменопаузы – снижение уровня ЩФ и кальция до пременопаузального уровня, в то время как уровень ОК и гидроксипролина оставался повышенным в течение 15 лет после наступления менопаузы. Возможность маркеров прогнозировать индивидуальную потерю костной массы была оценена в многофакторном регрессионном анализе, который включал исходную МПК, возраст, индекс массы тела как независимые переменные. RОС-анализ показал, что костные маркеры способны предсказывать перелом предплечья с вероятностью до 76%, бедренной кости – до 55% и тел позвонков – до 65% [22]. В другом исследовании показано значительное увеличение показателей ОК и СТХ у женщин с ПМОП [23]. Данные нашей работы совпадают с результатами приведенных выше работ: у наших пациенток с ПМОП в контрольной группе в динамике мы отметили нарастание уровня СТХ и ОК.

В обзоре, посвященному изучению связи между КМ и переломами, было описано 22 исследования [10]. Восемнадцать из них показали, что концентрация одного или нескольких маркеров резорбции костной ткани была связана с повышенным риском переломов, в отличие от маркеров костеобразования. С момента публикации данного обзора было напечатано еще три работы, включая мета-анализ 6 проспективных, когортных исследований, в который были включены мужчины и женщины среднего и старшего возраста, и обнаружена связь между уровнем PINP (N-терминальный пропептидпроколлагена 1 типа) и CTX и риском переломов у лиц, не получавших терапию [24]. В австралийском исследовании была изучена взаимосвязь КМ с переломом бедра у пожилых мужчин. Общий ОК (оOК), карбоксилированный ОК и CTX показали ассоциации с переломами шейки бедра, но только у оOК была выявлена значительная корреляция с переломами бедренной кости, возрастом и применением глюкокортикоидов [25]. В противовес, японское исследование не смогло продемонстрировать связи между КМ и риском переломов, что могло быть связано с относительно молодым возрастом включенных пациентов (средний около 60 лет) и небольшим числом остеопоротических переломов, случившихся за период наблюдения (10 лет) [26]. Во французском проспективном исследовании было показано, что менопауза и снижение МПКТ коррелируют с увеличением КМ (ОК и СТХ), и, следовательно, данные биомаркеры представляют интерес для прогнозирования риска перелома, но не для диагностики остеопороза [27]. Таким образом, КМ – ОК и СТХ в многочисленных исследованиях на разных популяционных когортах продемонстрировали свою прогностическую значимость, в том числе в оценке риска переломов, и были использованы нами для изучения АрТ активности аОП средств у больных с РА.

В литературе имеются отдельные данных о влиянии КМ на прогноз будущих результатов лечения БФ и деносумабом. В обзоре [10] описано семь исследований, изучавших влияние аОП препаратов (алендронат, ризедронат, золедроновая кислота, ралоксифен и ранелат стронция) на КМ и риск остеопоротических переломов. В исследовании HORIZON авторы сообщили о ассоциации изменений P1NP и снижения риска переломов при применении золедроновой кислоты 5 мг внутривенно один раз в год в течение 3 лет у 7736 женщин с ПМОП [20]. Ими было обнаружено дозозависимое снижение СТХ и NTX уже через 1 месяц после введения препарата, которое сохранялось и через 12 месяцев. Уровень ОК через месяц существенно не изменился, но к концу исследования он значительно уменьшился [28]. У наших пациентов, находившихся на терапии другим бисфосфонатом – алендроновой кислотой, также отмечено снижение данных биомаркеров, не достигшее, однако, статистической значимости. В китайском исследовании терапия терипаратидом способствовала значительному приросту концентрации сывороточного ОК на 12 и 24 неделе по сравнению с исходным уровнем и увеличению МПКТ в поясничном отделе позвоночника [29]. В исследовании 2014 года изучалось влияние деносумаба, терипаратида и комбинированной терапии из данных препаратов на МПКТ и КМ (CTX, P1NP и ОК) у женщин с ПМОП. В группе деносумаба уровень OК уменьшался с 3 месяца лечения, достигая низшей точки к 12 месяцу и оставался подавленным в течение 18 – 24 месяцев. Напротив, в группе комбинированной терапии OК уменьшался медленнее. На 12-м месяце он снизился на 39±22%, а на 24-м месяце – на 48±25%. Общий средний уровень сывороточного OК был ниже через 3 месяца от начала лечения в группе монотерапии деносумабом, чем в комбинированной группе с терипаратидом (р <0,001), и оставался таковым во все периоды наблюдения (р<0.002). Уровень сывороточного CTX одинаково уменьшался как в группе деносумаба, так и на фоне комбинированной терапии в течении 12 месяцев, оставался сниженным через 24 месяца (-49±40% и -57±33%, соответственно) [30]. Исследование TRIO [31,32] изучало влияние трех пероральных БФ на КМ и МПКТ у 172 женщин (в возрасте от 53 до 84 лет) с ПМОП. Выраженность изменений уровня КМ была выше при лечении ибандронатом и алендронатом, чем ризедронатом. Через 12 недель уровень СТХ снизился на 72% для ибандроната, 81% – алендроната и 68% – ризедроната, ОК соответственно на 39%, 36% и 32%. Зафиксировано более выраженное снижение уровня маркеров ремоделирования кости при исходно более высоком их уровне, а также у пациенток с высокой коплаентностью терапии. Таким образом, КМ могут использоваться для контроля лечения и приверженности пациентов к терапии. Измерение КМ рассматривается как наиболее специфический ранний метод измерения биологического действия БФ [30, 32]. Достоверным ответом на терапию, согласно Российским клиническим рекомендациям «Остеопороз» 2016 года [33], является снижение уровня биомаркеров на 30% от исходного уровня после 3 месяцев приема антирезорбтивного препарата у пациенток с постменопаузальным остеопорозом. В нашей работе терапия деносумабом сопровождалась статистически значимым снижением уровня биомаркеров через 3 месяца (на 16% для β-CTX и 39% для ОК, р<0,05). Однако, эти изменения были менее выраженными по сравнению с приведенными выше исследованиями и не достигли критериев значительного ответа на терапию, что может быть связано с особенностями клинической характеристики обследованных больных РА.

Существуют ряд исследований, посвященных изучению влияния деносумаба на костный обмен при РА. В 12-месячном многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании (РКИ) II фазы оценивалось влияние деносумаба на структурные изменения костной ткани, костный обмен и МПКТ у больных РА, получавших метотрексат [34]. В группе деносумаба в дозе 60 мг отмечалось существенное снижение уровня маркера костной резорбции CTX-I в сыворотке крови на 74%, 36% и 36% на 3, 6, 12-м месяцах исследования соответственно и на 72%, 55% и 50% при использовании дозы 180 мг. К 12-му месяцу наблюдения на фоне лечения деносумабом (60 и 180 мг) отмечалось увеличение МПКТ в поясничном отделе позвоночника на 3,0 и 4,0%, в шейке бедра – на 1,3 и 1,6%, в целом по бедру – на 1,6 и 1,7% соответственно. Кроме того, в данном исследовании не было отмечено влияния деносумаба на клиническую и лабораторную активность РА. В нашем исследовании продемонстрирован более низкий уровень снижения CTX-I, что может быть связано с отсутствием приверженности пациентов к приему препаратов кальция и витамина D.

В другом РКИ II фазы [35] изучалось влияние деносумаба на МПКТ и костное ремоделирование у больных РА, получавших глюкокортикоиды или БФ в качестве сопутствующей терапии. Через 12 месяцев у больных РА, получавших деносумаб, МПКТ поясничного отдела позвоночника и бедра достоверно увеличилась по сравнению с группой плацебо независимо от исходной МПКТ, уровня маркеров, сопутствующей терапии БФ или глюкокортикоидами. Уровень маркеров резорбции и костеобразования (sCTx-I и P1NP) снижался к 3-му месяцу после введения препарата, но в дальнейшем, к 6-му месяцу, нарастал.

Таким образом, в литературе имеется ограниченное количество публикаций, посвященных изучению динамики КМ (ОК и СТХ) на фоне терапии аОП препаратами (БФ и деносумаб), и единичные исследования выполненные на когортах больных РА.

Динамика маркеров костного метаболизма на фоне аОП терапии в различных клинических группах требует дальнейшего изучения.

Ограничения исследования

Небольшая выборка пациентов, отсутствие рандомизации и контроля над приемом препаратов кальция и витамина D.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Деносумаб доказал свою эффективность, способствуя приросту МПКТ, у пациентов с РА и ОП. Однако данных о его влиянии на большинство маркеров резорбции костной ткани у данной группы пациентов, в том числе в сравнении с теми, кто принимал БФ, и лицами, не получавшими аОП терапии, на сегодняшний день опубликовано мало. Результаты нашего исследования подтверждают быстрый АрТ эффект деносумаба у больных РА, имеющих ОП, превышающий таковой у пероральных БФ, и свидетельствуют о возможности использования лабораторных маркеров метаболизма костной ткани для краткосрочной оценки потенциала будущей эффективности препарата и контроля терапии аОП препаратами.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках государственного задания по программе поисковых научных исследований ФАНО РФ.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

1. Дыдыкина И.С., Коваленко П.С., Смирнов А.В., и др. Опыт применения деносумаба в терапии остеопороза у больных ревматоидным артритом, получающих глюкокортикоиды // Современная ревматология. – 2018. – Т. 2. – №12. – С. 50–57. [Dydykina IS, Kovalenko PS, Smirnov AV, et al. Experience with denosumab therapy for osteoporosis in rheumatoid arthritis patients receiving glucocorticoids. Modern Rheumatology Journal. 2018;12(2):50-57. (In Russ).] doi: 10.14412/1996-7012-2018-2-50-57

2. Лесняк О.М., Марченкова Л.А., Макарова Е.В. Новая тенденция в лечении остеопороза бисфосфонатами – лекарственные каникулы: для кого, когда и как долго? // Лечебное дело. – 2016. – №4. – С. 16–21 [Lesnyak OM, Marchenkova LA, Makarova EV. Novaya tendentsiya v lechenii osteoporoza bisfosfonatami – lekarstvennyye kanikuly: dlya kogo, kogda i kak dolgo? Lechebnoye delo. 2016(4):16-21. (In Russ).]

3. Silverman SL, Schousboe JT, Gold DT. Oral bisphosphonate compliance and persistence: a matter of choice? Osteoporos. Int. 2011;22(1):21-26. doi: 10.1007/s00198-010-1274-6.

4. Lewiecki EM. New and emerging concepts in the use of denosumab for the treatment of osteoporosis. Ther. Adv. Musculoskelet. Dis. 2018;10(11):209-223. doi: 10.1177/1759720X18805759.

5. Miller PD, Pannacciulli N, Brown JP, et al. Denosumab or Zoledronic Acid in Postmenopausal Women With Osteoporosis Previously Treated With Oral Bisphosphonates. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016;101(8):3163-3170. doi: 10.1210/jc.2016-1801.

6. Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я. Современный взгляд на эффективность терапии постменопаузального остеопороза. Инновационные препараты таргетной терапии // Остеопороз и остеопатии. – 2013. – Т. 16. – №1. – C. 29-33. [Mokrysheva NG, Rozhinskaya LY. Modern view on the effectiveness of therapy for postmenopausal osteoporosis. Innovative drugs of targeted action. Osteoporosis and Bone Diseases. 2013;16(1):29-33. (In Russ).] doi: 10.14341/osteo2013129-33.

7. Дыдыкина П.С., Петрова Е.В., Дыдыкина И.С., и др. Влияние деносумаба на клинико-рентгенологические изменения при ревматоидном артрите. Предварительные результаты // Научно-практическая ревматология. – 2015. – Т. 53. – №2. – С. 134-138. [Dydykina PS, Petrova ЕV, Dydykina IS, et al. Effect of denosumab on clinical and radiological changes in rheumatoid arthritis: preliminary results. Rheumatology Science and Practice. 2015;53(2):134-138. (In Russ).] doi: 10.14412/1995-4484-2015-134-138.

8. Лесняк О.М. Новая парадигма в диагностике и лечении остеопороза: прогнозирование 10-летнего абсолютного риска перелома (калькулятор FRAXTM) // Остеопороз и остеопатии. – 2012. – Т. 15. – №1. – С. 23-28. [Lesnyak OM. The new paradigm in diagnosis and treatment of osteoporosis: prediction of a 10-year absolute risk of fracture (calculator FRAXTM). Osteoporosis and Bone Diseases. 2012;15(1):23-28. (In Russ).] doi: 10.14341/osteo2012123-28.

9. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos. Int. 2013;24(1):23-57. doi: 10.1007/s00198-012-2074-y.

10. Vasikaran S, Eastell R, Bruyere O, et al. Markers of bone turnover for the prediction of fracture risk and monitoring of osteoporosis treatment: a need for international reference standards. Osteoporos. Int. 2011;22(2):391-420. doi: 10.1007/s00198-010-1501-1.

11. Morris HA, Eastell R, Jorgensen NR, et al. Clinical usefulness of bone turnover marker concentrations in osteoporosis. Clin. Chim. Acta. 2017;467:34-41. doi: 10.1016/j.cca.2016.06.036.

12. Дрыгина Л.Б., Трофимова Л.И., Саблин О.А., Никифорова И.Д. Современные методы диагностики, профилактики и лечения остеопороза. Методическое пособие. – Санкт-Петербург: ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России, 2011. [Drygina LB, Trofimova LI, Sablin OA, Nikiforova ID. Sovremennyye metody diagnostiki, profilaktiki i lecheniya osteoporoza. Metodicheskoye posobiye. – Saint Petersburg: VTS·ERM im. A.M. Nikiforova MCHS Rossii; 2011. (In Russ).]

13. Garnero P, Delmas PD. Contribution of bone mineral density and bone turnover markers to the estimation of risk of osteoporotic fracture in postmenopausal women. J. Musculoskelet. Neuronal Interact. 2004;4(1):50-63.

14. Majima T, Komatsu Y, Shimatsu A, et al. Efficacy of combined treatment with raloxifene and alfacalcidol on bone density and biochemical markers of bone turnover in postmenopausal osteoporosis. Endocr. J. 2008;55(1):127-134. doi: 10.1507/endocrj.K07E-027.

15. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N. Engl. J. Med. 2007;356(18):1809-1822. doi: 10.1056/NEJMoa067312.

16. McClung M, Recker R, Miller P, et al. Intravenous zoledronic acid 5 mg in the treatment of postmenopausal women with low bone density previously treated with alendronate. Bone. 2007;41(1):122-128. doi: 10.1016/j.bone.2007.03.011.

17. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N. Engl. J. Med. 2004;350(5):459-468. doi: 10.1056/NEJMoa022436.

18. Saag K, Lindsay R, Kriegman A, et al. A single zoledronic acid infusion reduces bone resorption markers more rapidly than weekly oral alendronate in postmenopausal women with low bone mineral density. Bone. 2007;40(5):1238-1243. doi: 10.1016/j.bone.2007.01.016.

19. Eastell R, Christiansen C, Grauer A, et al. Effects of denosumab on bone turnover markers in postmenopausal osteoporosis. J. Bone Miner. Res. 2011;26(3):530-537. doi: 10.1002/jbmr.251.

20. Jacques RM, Boonen S, Cosman F, et al. Relationship of changes in total hip bone mineral density to vertebral and nonvertebral fracture risk in women with postmenopausal osteoporosis treated with once-yearly zoledronic acid 5 mg: the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J. Bone Miner. Res. 2012;27(8):1627-1634. doi: 10.1002/jbmr.1644.

21. Hannon RA, Eastell R. Biochemical markers of bone turnover and fracture prediction. The journal of the British Menopause Society. 2003;9(1):10-15.

22. Lofman O, Magnusson P, Toss G, Larsson L. Common biochemical markers of bone turnover predict future bone loss: a 5-year follow-up study. Clin. Chim. Acta. 2005;356(1-2):67-75. doi: 10.1016/j.cccn.2004.12.014.

23. Park SG, Jeong SU, Lee JH, et al. The Changes of CTX, DPD, Osteocalcin, and Bone Mineral Density During the Postmenopausal Period. Annals of rehabilitation medicine. 2018;42(3):441-448. doi: 10.5535/arm.2018.42.3.441.

24. Johansson H, Oden A, Kanis JA, et al. A meta-analysis of reference markers of bone turnover for prediction of fracture. Calcif. Tissue Int. 2014;94(5):560-567. doi: 10.1007/s00223-014-9842-y.

25. Chubb SA, Byrnes E, Manning L, et al. Reference intervals for bone turnover markers and their association with incident hip fractures in older men: the Health in Men study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2015;100(1):90-99. doi: 10.1210/jc.2014-2646.

26. Cejka D, Jager-Lansky A, Kieweg H, et al. Sclerostin serum levels correlate positively with bone mineral density and microarchitecture in haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27(1):226-230. doi: 10.1093/ndt/gfr270.

27. Mohamed Y, Haifa H, Datel O, et al. [The role of biochemical markers of bone turnover in the diagnosis of osteoporosis and predicting fracture risk]. Tunis. Med. 2014;92(5):304-310.

28. Reid IR, Brown JP, Burckhardt P, et al. Intravenous zoledronic acid in postmenopausal women with low bone mineral density. N. Engl. J. Med. 2002;346(9):653-661. doi: 10.1056/NEJMoa011807.

29. Lu C, Chen Y, Zhang B, et al. Response to teriparatide in Chinese patients with established osteoporosis: osteocalcin and lumbar spine bone-mineral density changes from teriparatide Phase III study. Clin. Interv. Aging. 2017;12:1717-1723. doi: 10.2147/CIA.S140900.

30. Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV, et al. Two years of Denosumab and teriparatide administration in postmenopausal women with osteoporosis (The DATA Extension Study): a randomized controlled trial. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014;99(5):1694-1700. doi: 10.1210/jc.2013-4440.

31. Paggiosi MA, Peel N, McCloskey E, et al. Comparison of the effects of three oral bisphosphonate therapies on the peripheral skeleton in postmenopausal osteoporosis: the TRIO study. Osteoporos. Int. 2014;25(12):2729-2741. doi: 10.1007/s00198-014-2817-z.

32. Naylor KE, Jacques RM, Paggiosi M, et al. Response of bone turnover markers to three oral bisphosphonate therapies in postmenopausal osteoporosis: the TRIO study. Osteoporos. Int. 2016;27(1):21-31. doi: 10.1007/s00198-015-3145-7.

33. Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза // Проблемы Эндокринологии. – 2017. – Т. 63. – №6. – C. 392-426. [Mel’nichenko GA, Belaya ZE, et al. Russian federal clinical guidelines on the diagnostics, treatment, and prevention of osteoporosis. Problems of Endocrinology. 2018;63(6):392-426. (In Russ).] doi: 10.14341/probl2017636392-426

34. Cohen SB, Dore RK, Lane NE, et al. Denosumab treatment effects on structural damage, bone mineral density, and bone turnover in rheumatoid arthritis: a twelve-month, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase II clinical trial. Arthritis Rheum. 2008;58(5):1299-1309. doi: 10.1002/art.23417.

35. Dore RK, Cohen SB, Lane NE, et al. Effects of denosumab on bone mineral density and bone turnover in patients with rheumatoid arthritis receiving concurrent glucocorticoids or bisphosphonates. Ann. Rheum. Dis. 2010;69(5):872-875. doi: 10.1136/ard.2009.112920.


Современные и перспективные подходы к лечению ревматоидного артрита | Arthritis Research & Therapy

Поскольку лечение БПВП оправдано только тогда, когда риск и польза благоприятны, необходимо дифференцировать РА и другие формы артрита как можно раньше после развития симптомов [1]. Критерии РА Американской коллегии ревматологов (ACR) 1987 г. часто использовались в качестве диагностического инструмента у пациентов с недавно возникшим артритом. Однако эти критерии не были разработаны для популяции пациентов, нуждающихся в диагностике, и поэтому диагностическая способность при раннем РА, вероятно, будет субоптимальной.

Совместными усилиями несколько групп, включающих наборы данных пациентов с ранним артритом, разрабатывают диагностические критерии [2]. В этих исследованиях золотой стандарт диагностических показателей будет определяться клиническим исходом после нескольких лет наблюдения. Эта деятельность предоставит набор критериев, которые позволят различать самокупирующийся, персистирующий неэрозивный и персистирующий эрозивный артрит на ранних стадиях заболевания. Принятая на международном уровне диагностическая модель позволит построить терапевтический алгоритм, в котором уровни вероятности персистирующего артрита связаны с выбором лечения DMARD.

На неблагоприятный прогноз в отношении деструкции суставов указывают ранний возраст дебюта РА, высокий титр ревматоидного фактора, высокий уровень острофазных белков, большое количество пораженных суставов и раннее возникновение суставных эрозий [3, 4]. Наличие этих факторов указывает на 75% вероятность возникновения клинически значимого поражения суставов. Возможность прогнозирования повреждения суставов может быть улучшена; однако современные предикторы уже влияют на терапевтический выбор.

Мониторинг РА

Точный мониторинг прогрессирования заболевания обязателен для оценки терапевтической эффективности средств, которые замедляют или ингибируют структурное повреждение суставов и ограничивают длительную нетрудоспособность.Из-за гетерогенности прогрессирования заболевания у отдельных пациентов необходима комбинированная оценка множества клинических параметров. Выбор индекса оценки должен определяться параметрами, чувствительными к изменениям, которые легко получить, не являются избыточными и имеют высокие прогностические свойства для долгосрочного исхода заболевания [5].

Как Европейская лига против ревматизма, так и ACR определили основные наборы показателей активности заболевания для РА с целью обеспечения единообразия в оценке исходов в клинических испытаниях [6, 7].Эти меры включают подсчет болезненных и опухших суставов, общую оценку активности заболевания пациентом и врачом, реагентов острой фазы, а также оценку боли и физической инвалидности. Каждый базовый набор доказал свою жизнеспособность и надежность, а также имеет высокий уровень согласованности.

Однако эти базовые наборы имеют ограничения. Критерии ответа ACR 20% (ACR20) состоят из комбинации соотношений и не обеспечивают абсолютного измерения изменений активности. Кроме того, шкала активности болезни Европейской лиги по борьбе с ревматизмом является сложной.Из-за этих ограничений эти показатели не были введены в повседневную клиническую практику для оценки лечения РА.

Чтобы избежать этих ограничений, Смолен и др. . [8] недавно предложили упрощенную шкалу активности заболевания (DAS). Используя суммарную оценку болезненных и опухших суставов (28 суставов), общую оценку активности заболевания пациентом и врачом и уровень С-реактивного белка, можно получить высокую корреляцию с подтвержденными показателями. Этот упрощенный индекс может быть полезным дополнением к основным наборам и может применяться в повседневной клинической практике.Кроме того, при использовании в клинических испытаниях этот индекс будет интуитивно знаком, что позволит практикующему врачу сравнивать результаты клинических испытаний с известными клиническими наблюдениями.

Фармакологическое лечение

Первоначальное медикаментозное лечение РА включает использование салицилатов, нестероидных противовоспалительных препаратов или селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 для уменьшения боли и улучшения подвижности. Низкие дозы пероральных глюкокортикоидов и местные инъекции глюкокортикоидов очень эффективны для облегчения симптомов у пациентов с активным РА, а длительное лечение, по-видимому, обладает модифицирующими течение заболевания свойствами [9].Однако, поскольку эти препараты не влияют на прогрессирование заболевания, их не следует использовать в качестве монотерапии при РА. Таким образом, все пациенты с РА являются кандидатами на терапию БПВП для предотвращения структурного повреждения суставов и поддержания их функции. Кроме того, в случае клинического подозрения рекомендуется направление от лечащего врача к ревматологу, поскольку промедление, вызванное желанием подтвердить диагноз, часто приводит к прогрессированию заболевания до того, как будет начато эффективное лечение.

Рекомендуется раннее начало терапии DMARD для предотвращения необратимого структурного повреждения суставов.van der Heijde сообщил, что примерно у 75% пациентов с РА на ранних стадиях развития эрозии суставов или эрозии развиваются в течение первых 2 лет после появления симптомов [10]. В трех исследованиях сравнивали раннее лечение одним БПВП с отсроченным подходом и сообщалось, что раннее начало терапии БПВП связано с лучшим исходом через 1 или 2 года лечения [11–13]. Кроме того, недавняя оценка первичных данных 14 рандомизированных клинических исследований у пациентов с РА указывает на то, что пациенты с более длительным анамнезом заболевания не реагируют на терапию DMARD так же, как и пациенты, получавшие лечение на более ранних стадиях заболевания [14].Важно отметить, что основные побочные эффекты раннего лечения БПВП поддаются лечению, что подтверждает вывод о том, что всех пациентов с ранним РА следует лечить БПВП. Подавляющее большинство пациентов с РА в конечном итоге подвергаются потенциальному побочному эффекту терапии DMARD; таким образом, бессмысленно откладывать раннее лечение, которое может улучшить отдаленные результаты. Раннее лечение DMARD также может привести к снижению общих затрат на здравоохранение.

Наиболее часто используемые DMARD включают метотрексат (MTX), сульфасалазин, гидроксихлорохин и лефлуномид.Выбор БПВП для конкретного пациента основывается на многих факторах, включая спектр эффективности/токсичности препарата, требования к мониторингу, стоимость и переменные состояния пациента, такие как прогноз, сопутствующие заболевания и предпочтения. МТ занимает видное место в терапевтическом арсенале многих ревматологов. Общепринятым правилом использования метотрексата является то, что препарат следует назначать в качестве монотерапии, когда первоначальная терапия другим БПВП не достигла контроля над заболеванием. При неэффективности монотерапии метотрексатом в качестве следующей линии терапии рассматривается комбинированная терапия метотрексатом и другими БПВП [15].

Самым недавно одобренным БПВП является лефлуномид (Arava™; Aventis Pharmaceuticals, Канзас-Сити, Миссури, США), ингибитор синтеза пиримидина, обладающий как иммунодепрессивным, так и иммуномодулирующим действием. Лефлуномид ингибирует пролиферацию Т-клеток, аутофосфорилирование рецепторов эпидермального фактора роста и активацию ядерного фактора-кВ [16, 17]. Эффективность лефлуномида изучалась в трех крупных клинических исследованиях II фазы [18–20]. По сравнению с плацебо лефлуномид значительно увеличил долю пациентов с показателем ACR20 и значительно улучшил количество болезненных суставов, количество опухших суставов и общую оценку врача и пациента.Однако было обнаружено, что метотрексат и сульфасалазин столь же эффективны, как и лефлуномид. Общие нежелательные явления, связанные с лефлуномидом, включали желудочно-кишечные расстройства, алопецию, кожную сыпь и повышение активности печеночных ферментов. Тем не менее, учитывая сопоставимую эффективность и улучшенный профиль безопасности лефлуномида по сравнению с метотрексатом, многие врачи считают лефлуномид хорошей альтернативой [20].

Многие ревматологи уже назначают комбинированную терапию, несмотря на то, что доказательства в поддержку комбинированной терапии до недавнего времени были ограничены [21].При комбинировании БПВП часто используются три основные стратегии, включающие параллельный, повышающий и понижающий режимы. Недавно были завершены данные растущего числа испытаний, поддерживающих комбинированную терапию. Было показано, что ступенчатая мостовая терапия, включающая кортикостероиды, обеспечивает повышенную эффективность при низкой токсичности [22–24]. У пациентов с длительным анамнезом лефлуномид [25, 26] улучшил субоптимальный ответ на метотрексат, а тройная комбинация метотрексата, сульфасалазина и гидроксихлорохина оказалась клинически более эффективной по сравнению с препаратами, используемыми в монотерапии [27].

Из-за иммуносупрессивных свойств DMARD необходимо тщательно контролировать комбинацию лефлуномида с метотрексатом или любым другим иммунодепрессантом. Действительно, большинство редких сообщений о панцитопении у пациентов, получавших лефлуномид, возникали у пациентов, которые недавно прекратили или получали сопутствующие иммунодепрессанты. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, обеспечивает ли какая-либо комбинация терапии DMARD улучшенную эффективность. Многие новые терапевтические стратегии исследуются для РА.Наиболее продвинутым разрабатываемым продуктом является антагонист рецептора IL-1 (анакинра), биологический агент, который необходимо вводить путем ежедневных подкожных инъекций.

Немедикаментозное лечение

Реконструктивная хирургия может обеспечить значительное улучшение состояния пациентов с терминальной стадией повреждения суставов, которое вызывает неприемлемую боль или ограничения [28]. Однако, несмотря на достижения фармакологического и хирургического лечения, у многих больных сохраняется остаточная инвалидность. Регулярное участие в программах кондиционирующих упражнений улучшает подвижность, силу и самочувствие и не увеличивает активность артрита [29].Таким образом, пациенты с РА могут получить пользу от различных реабилитационных программ.

Недавние оценки показывают, что физиотерапия, трудотерапия, психосоциальная поддержка и уход практикующих медсестер и хирургов-ортопедов более эффективны, когда их оказывает многопрофильная команда [30]. Дополнительную ценность групповой помощи можно объяснить улучшенным общением, особым сочетанием профессиональных знаний и повышенным вниманием к пациенту.

Новые методы лечения

Динамичное и быстро растущее понимание клеточной биологии и понимания воспаления привело к новому пониманию патофизиологии РА.В настоящее время считается, что РА опосредуется широким спектром клеток и растворимых факторов, которые привлекают иммунные клетки и поддерживают воспаление [31]. Хотя первичный антиген неизвестен, первоначальный аутоиммунный ответ связан с инфильтрацией Т-лимфоцитов, секретирующих хемотаксические агенты, особенно TNF-α и IL-1. Эти хемотаксические агенты привлекают лимфоциты, макрофаги и В-клетки к синовиальному интерстицию сустава. Внеклеточные сигналы также активируют сложные внутриклеточные сигнальные пути, изменяют синтез информационной РНК и увеличивают продукцию провоспалительных цитокинов.Повышение провоспалительных цитокинов приводит к дальнейшему рекрутированию клеток макрофагов и активации синовиальных фибробластов, хондроцитов и эндотелиальных клеток в синовиальной капсуле [32]. Активация этих типов клеток еще больше увеличивает миграцию клеток в пораженную область и приводит к усилению воспаления, деградации хряща и усилению резорбции кости.

Развитие молекулярной биологии и вычислительной химии позволило разработать агенты, специально нацеленные на провоспалительные цитокины.IL-1 повышен в синовиальной жидкости пациентов с РА и считается, что он способствует патофизиологии заболевания [33]. Антагонист рецептора ИЛ-1 представляет собой встречающийся в природе цитокин, который конкурирует с ИЛ-1 за связывание с рецептором ИЛ-1 типа 1, но не инициирует каскад сигнальной трансдукции ИЛ-1 при связывании с рецептором ИЛ-1 типа 1 [34]. ]. Фудзикава и др. . [35] продемонстрировали, что продукция антагонистов рецептора IL-1 снижена в синовиальных клетках, выделенных у больных РА.

Анакинра (Kineret™; Amgen, Таузенд-Оукс, Калифорния, США), рекомбинантная негликозилированная форма антагониста рецептора IL-1, одобрена для лечения пациентов с РА. Эффективность и безопасность анакинры были продемонстрированы в трех двойных слепых исследованиях. В этих исследованиях у пациентов, получавших анакинру, наблюдалось значительное улучшение показателей болезненности и припухлости суставов, показателей боли, утренней скованности и рентгенологического прогрессирования [36–39]. Лечение анакинрой ассоциировалось с реакциями в месте инъекции, более высокой частотой нейтропении по сравнению с плацебо и повышенным риском инфекции.Интересно, что нейтрализующие концентрации антагониста рецептора IL-1 уменьшали продукцию IL-6 и IL-8, но не TNF-α, в культурах ревматоидных синовиальных мембран [40]. Напротив, антитела против TNF-α нейтрализовали не только уровни TNF-α, но и уровни IL-6, IL-8 и IL-1, что свидетельствует о том, что TNF-α может играть более важную роль в патофизиологии РА.

Эта очевидная центральная роль TNF-α привела к разработке нового класса агентов (антагонистов анти-TNF), который включает инфликсимаб (Remicade ® ; Centocor, Malvern, PA, USA), химерное моноклональное антитело, специфичное к для TNF-α и этанерцепта (Enbrel; Immunex, Сиэтл, Вашингтон, США), слитого белка рецептора p75 TNF и иммуноглобулина G1.Было показано, что антагонисты анти-ФНО ингибируют развитие полиартрита у мышей с индуцированным коллагеном артритом [41, 42] и у мышей, которые конститутивно экспрессируют человеческий ФНО-α [43].

Этанерцепт обладает меньшей специфичностью, чем инфликсимаб, и связывается как с TNF-α, так и с лимфотоксином-α. Тем не менее, эффективность этанерцепта при лечении больных РА была продемонстрирована в нескольких исследованиях фазы II/III. Морленд и др. . [44] сообщили, что через 3 месяца у пациентов, получавших этанерцепт, было достигнуто значительное улучшение числа припухших и болезненных суставов, утренней скованности, оценки врача и пациента, скорости оседания эритроцитов и качества жизни.

Дальнейшие доказательства в поддержку использования этанерцепта при лечении РА были представлены Weinblatt et al . [45]. В этом исследовании 71% пациентов, принимавших этанерцепт в дозе 25 мг/неделю, достигли показателя ACR20 на 24-й неделе по сравнению с 27% пациентов, принимавших плацебо ( P < 0,001). Батон и др. . [46] также сообщили о значительном увеличении числа пациентов, получавших этанерцепт, достигших ACR20, по сравнению с метотрексатом. Однако через 6 месяцев преимущества этанерцепта не наблюдалось.Тем не менее, этанерцепт замедлял повреждение суставов у пациентов с ранним ревматоидным артритом за счет значительного уменьшения эрозии суставов, хотя не наблюдалось положительного эффекта в отношении сужения суставной щели.

Также было показано, что инфликсимаб эффективен при лечении пациентов с РА. В исследовании II фазы (исследование ATTRACT) 428 пациентов с активным РА, несмотря на метотрексат, получали лечение инфликсимабом или без него. Значительное улучшение количества опухших и болезненных суставов, а также уровней ревматоидного фактора и С-реактивного белка произошло через 30 недель и сохранялось до 54-й недели [47, 48].Кроме того, ответ на лечение возник быстро, примерно у 90% пациентов с максимальным ответом на лечение был достигнут ACR20 уже после двух курсов лечения (6 недель). Это улучшение клинической оценки сохранялось до 54-й недели [48]. Важно отметить, что инфликсимаб значительно ингибировал эрозию суставов, сужение суставной щели и прогрессирование общей рентгенологической оценки на 54-й неделе и до 102-й недели ( P <0,001) [48, 49].

Очевидно, что анти-ФНО терапия приносит значительную пользу пациентам с РА.Однако, поскольку TNF является нормальным компонентом иммунной системы, некоторые исследователи задаются вопросом, может ли блокада TNF привести к повышенному риску инфекции. Хотя инфекции более распространены среди населения с РА по сравнению с населением в целом, существует опасение, что терапия анти-ФНО может увеличить риск серьезных инфекций. Действительно, в постмаркетинговых отчетах сообщалось о серьезных инфекциях и сепсисе у пациентов, получавших этанерцепт и инфликсимаб. Кроме того, сообщалось о редких случаях туберкулеза у пациентов, получавших антагонисты ФНО.Тем не менее, при надлежащем скрининге и тщательном наблюдении за пациентами, восприимчивыми к инфекциям, терапия анти-ФНО может обеспечить преимущества в виде уменьшения структурного повреждения суставов и улучшения качества жизни для большинства пациентов с РА.

Согласно международному консенсусу, пациенты являются кандидатами на лечение биологическими агентами, если лечение DMARD не позволяет достичь контроля заболевания [50]. Тем не менее, исследования в отдельных областях эффективности, токсичности и общего применения антагонистов ФНО все еще необходимы, чтобы помочь в дальнейшем определить наиболее подходящее использование этих агентов.Успех ингибиторов TNF в лечении RA позволяет предположить, что ингибирование других вышестоящих и нижестоящих членов внеклеточных и/или внутриклеточных сигнальных каскадов также может иметь терапевтический эффект.

В настоящее время биологические агенты доказали свою эффективность и обладают преимуществом специфичности по сравнению с другими агентами, такими как DMARD. Однако разработка небиологических ингибиторов с улучшенными профилями безопасности по сравнению с текущими БПВП может привести к улучшению результатов и снижению затрат.

Новые методы лечения ревматоидного артрита у «старых» пациентов: результаты систематического обзора

  • Верма М.К., Собха К. Понимание основных факторов риска в начале и прогрессировании ревматоидного артрита: текущий сценарий и перспективы на будущее. Инфламм Рез. 2015;64(9):647–59.

    КАС пабмед Google ученый

  • Огди А., Малиха С., Син Д. и др. Смертность от конкретных причин у больных псориатическим артритом и ревматоидным артритом.Ревматология (Оксфорд). 2017;56(6):907–11.

    Google ученый

  • Ометто Ф., Федели Ю., Скьевано Э., Боциос К., Пунци Л., Корти М.С. Смертность от конкретных причин в большой популяционной когорте пациентов с ревматоидным артритом в Италии. Клин Эксперт Ревматол. 2018;36(4):636–42.

    ПабМед Google ученый

  • Мясоедова Э., Кроусон К.С., Кремерс Х.М., Терно Т.М., Габриэль С.Е.Растет ли заболеваемость ревматоидным артритом? Результаты округа Олмстед, Миннесота, 1955–2007 гг. Ревмирующий артрит. 2010;62(6):1576–82.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Tobón GJ, Youinou P, Saraux A. Окружающая среда, геоэпидемиология и аутоиммунное заболевание: ревматоидный артрит. J Аутоиммун. 2010;35(1):10–4.

    ПабМед Google ученый

  • Сингх Дж.А., Сааг К.Г., Бриджес С.Л. и др.Руководство Американского колледжа ревматологов 2015 года по лечению ревматоидного артрита. Артрит Ревматолог. 2016;68(1):1–26.

    Google ученый

  • Смолен Дж.С., Ландеве Р., Бийлсма Дж. и др. Рекомендации EULAR по лечению ревматоидного артрита синтетическими и биологическими противоревматическими препаратами, модифицирующими заболевание: обновление 2016 г. Энн Реум Дис. 2017;76(9):960–77.

    Google ученый

  • Смолен Дж.С., Алетаха Д., Бийлсма Дж.В.Дж. и др.Лечение ревматоидного артрита до цели: рекомендации международной целевой группы. Энн Реум Дис. 2010;69(4):631–637.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Haugeberg G, Boyesen P, Helgetveit K, Proven A. Клинические и рентгенологические результаты у пациентов с диагнозом раннего ревматоидного артрита в первые годы эры биологического лечения: 10-летнее проспективное обсервационное исследование. J Ревматол. 2015;42(12):2279–87.

    КАС пабмед Google ученый

  • Nieuwenhuis WP, de Wit MPT, Boonen A, van der Helm-van Mil AHM. Изменения в клинической картине пациентов с ревматоидным артритом с начала 1990-х по 2010 год: более раннее выявление, но более тяжелые исходы, о которых сообщают пациенты. Энн Реум Дис. 1990-е; 75 (11): 2054–2056.

    ПабМед Google ученый

  • Соломон Д.Х., Аянян Дж.З., Елин Э., Шайкевич Т., Брухарт М.А., Кац Дж.Н.Использование лекарств, модифицирующих заболевание, при ревматоидном артрите по расе и этнической принадлежности в Национальном обзоре амбулаторного медицинского обслуживания. Res помощи артрита (Hoboken). 2012;64(2):184–9.

    Google ученый

  • Шмаюк Г., Триведи А.Н., Соломон Д.Х. и др. Получение болеутоляющих противоревматических препаратов среди пациентов с ревматоидным артритом, включенных в планы управляемого медицинского обслуживания Medicare. ДЖАМА. 2011;305(5):480–6.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Килчер Г., Хаммель Н., Дидден Э.М., Эггер М., Райхенбах С., GetReal Work Package 4.Пациенты с ревматоидным артритом, получавшие лечение в клинических и реальных условиях: сравнение рандомизированных исследований с регистрами. Ревматология. 2018;57(2):354–69.

    КАС пабмед Google ученый

  • Алетаха Д, Смолен ЮС. Диагностика и лечение ревматоидного артрита: обзор. ДЖАМА. 2018;320(13):1360–72.

    ПабМед Google ученый

  • Хартли Л., Ахдесмаки О., Белл Дж., Митчелл С.Систематический литературный обзор клинических данных о лечении барицитинибом и препаратами сравнения при ревматоидном артрите. RTI Health Solutions, Манчестер, Великобритания. Данные в деле, Eli Lilly and Company, 9 мая 2018 г.

  • Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE). Руководство по руководству. Глава 6. Рассмотрение доказательств. Процесс и методы [PMG6]. Ноябрь 2012 г. https://www.nice.org.uk/process/pmg6/chapter/reviewing-the-evidence. По состоянию на 14 мая 2019 г.

  • Мохер Д., Либерати А., Тецлафф Дж., Альтман Д.Г., PRISMA Group.Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA. Энн Интерн Мед. 2009;151(4):264–9.

  • Wan X, Wang W, Liu J, Tong T. Оценка среднего значения выборки и стандартного отклонения от размера выборки, медианы, диапазона и/или межквартильного диапазона. БМС Мед Рез Методол. 2014;14:135.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Viechtbauer W. Проведение метаанализа в R с помощью пакета metafor.Программное обеспечение J Stat. 2010; 36:1–48.

    Google ученый

  • Maini R, St Clair EW, Breedveld F, et al. Инфликсимаб (химерное моноклональное антитело против фактора некроза опухоли альфа) по сравнению с плацебо у пациентов с ревматоидным артритом, получающих сопутствующую терапию метотрексатом: рандомизированное исследование III фазы. ATTRACT Study Group Lancet. 1999; 354 ​​(9194): 1932–9.

    КАС Google ученый

  • Moreland LW, Schiff MH, Baumgartner SW, et al.Терапия этанерцептом при ревматоидном артрите. Рандомизированное контролируемое исследование. Энн Интерн Мед. 1999;130(6):478–86.

  • Weinblatt ME, Kremer JM, Bankhurst AD, et al. Испытание этанерцепта, рекомбинантного рецептора фактора некроза опухоли: слитого белка Fc, у пациентов с ревматоидным артритом, получающих метотрексат. N Engl J Med. 1999;340(4):253–9.

    КАС пабмед Google ученый

  • Weinblatt ME, Keystone EC, Furst DE, et al.Адалимумаб, полностью человеческое моноклональное антитело против фактора некроза опухоли альфа, для лечения ревматоидного артрита у пациентов, одновременно принимающих метотрексат: исследование ARMADA. Ревмирующий артрит. 2003;48(1):35–45.

    КАС пабмед Google ученый

  • Furst DE, Schiff MH, Fleischmann RM, et al. Адалимумаб, полностью человеческое моноклональное антитело против фактора некроза опухоли-альфа, и сопутствующая стандартная противоревматическая терапия для лечения ревматоидного артрита: результаты STAR (испытание безопасности адалимумаба при ревматоидном артрите).J Ревматол. 2003;30(12):2563–71.

    КАС пабмед Google ученый

  • Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J, et al. Эффективность направленной на В-клетки терапии ритуксимабом у больных ревматоидным артритом. N Engl J Med. 2004;350(25):2572–81.

    КАС пабмед Google ученый

  • Keystone EC, Kavanaugh AF, Sharp JT и др. Рентгенологические, клинические и функциональные результаты лечения адалимумабом (человеческое моноклональное антитело против фактора некроза опухоли) у пациентов с активным ревматоидным артритом, получающих сопутствующую терапию метотрексатом: рандомизированное плацебо-контролируемое 52-недельное исследование.Ревмирующий артрит. 2004;50(5):1400–11.

    КАС пабмед Google ученый

  • Lan JL, Chou SJ, Chen DY, Chen YH, Hsieh TY, Young M. Сравнительное исследование этанерцепта плюс метотрексат и метотрексата отдельно у тайваньских пациентов с активным ревматоидным артритом: 12-недельное, двойное слепое, рандомизированное , плацебо-контролируемое исследование. J Formos Med Assoc. 2004;103(8):618–23.

    КАС пабмед Google ученый

  • Нисимото Н., Йошизаки К., Миясака Н. и др.Лечение ревматоидного артрита гуманизированными антителами к рецептору интерлейкина-6: многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ревмирующий артрит. 2004; 50 (6): 1761–9.

    КАС пабмед Google ученый

  • Клареског Л., ван дер Хейде Д., де Ягер Дж. П. и др. Терапевтический эффект комбинации этанерцепта и метотрексата по сравнению с каждым лечением отдельно у пациентов с ревматоидным артритом: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2004;363(9410):675–81.

    КАС пабмед Google ученый

  • Ван де Путт Л., Аткинс С., Малайз М. и др. Эффективность и безопасность адалимумаба в качестве монотерапии у пациентов с ревматоидным артритом, у которых предыдущее лечение противоревматическими препаратами, модифицирующими заболевание, оказалось неэффективным. Энн Реум Дис. 2004;63(5):508–16.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Абэ Т., Такеучи Т., Миясака Н. и др.Многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование инфликсимаба в сочетании с низкими дозами метотрексата у японских пациентов с ревматоидным артритом. J Ревматол. 2006;33(1):37–44.

    КАС пабмед Google ученый

  • Кремер Дж.М., Генант Х.К., Морленд Л.В. и др. Эффекты абатацепта у пациентов с устойчивым к метотрексату активным ревматоидным артритом: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. 2006;144(12):865–76.

    КАС пабмед Google ученый

  • Комб Б., Кодряну С., Фиокко У. и др.Этанерцепт и сульфасалазин, по отдельности и в комбинации, у пациентов с активным ревматоидным артритом, несмотря на прием сульфасалазина: двойное слепое сравнение. Энн Реум Дис. 2006;65(10):1357–62.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • De Filippis L, Caliri A, Angelone S, Scibilia G, Lo Gullo R, Bagnato G. Улучшение результатов лечения фактором некроза опухоли а: сравнение эффективности блокаторов фактора некроза опухоли а этанерцепта и инфликсимаба у пациентов при активном ревматоидном артрите.Панминерва Мед. 2006;48(2):129–35.

    ПабМед Google ученый

  • Westhovens R, Yocum D, Han J, et al. Безопасность инфликсимаба в сочетании с фоновой терапией у пациентов с ревматоидным артритом и различными сопутствующими заболеваниями: большое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ревмирующий артрит. 2006;54(4):1075–86.

    КАС пабмед Google ученый

  • Kim HY, Lee SK, Song YW и др.Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы III человеческого антитела против фактора некроза опухоли адалимумаба, вводимого в виде подкожных инъекций пациентам с корейским ревматоидным артритом, получавшим метотрексат. АПЛАР Ж Ревматол. 2007;10(1):9–16.

    Google ученый

  • Шифф М., Кайзерман М., Коддинг С. и др. Эффективность и безопасность абатацепта или инфликсимаба по сравнению с плацебо в ATTEST: многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование III фазы у пациентов с ревматоидным артритом и неадекватным ответом на метотрексат.Энн Реум Дис. 2008;67(8):1096–103.

    КАС пабмед Google ученый

  • Миясака Н. Клиническое исследование адалимумаба у пациентов с тяжелым ревматоидным артритом в Японии с применением стандартной и общей оценки: исследование CHANGE. Мод Ревматол. 2008;18(3):252–62.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Кей Дж., Маттесон Э.Л., Дасгупта Б. и др.Голимумаб у пациентов с активным ревматоидным артритом, несмотря на лечение метотрексатом: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с диапазоном доз. Ревмирующий артрит. 2008;58(4):964–75.

    КАС пабмед Google ученый

  • Смолен Дж., Болье А., Руббер-Рот А. и др. Эффект ингибирования рецептора интерлейкина-6 тоцилизумабом у пациентов с ревматоидным артритом (исследование OPTION): двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование.Ланцет. 2008;371(9617):987–97.

    КАС пабмед Google ученый

  • Keystone E, van der Heijde D, Mason J, et al. Цертолизумаб пегол плюс метотрексат значительно более эффективен, чем плацебо плюс метотрексат при активном ревматоидном артрите: результаты 52-недельного, многоцентрового, фазы III, рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования с параллельными группами. Ревмирующий артрит. 2008;58(11):3319–29.

    КАС пабмед Google ученый

  • Genovese MC, McKay JD, Nasonov EL, et al.Ингибирование рецептора интерлейкина-6 с помощью тоцилизумаба снижает активность заболевания при ревматоидном артрите с неадекватным ответом на противоревматические препараты, модифицирующие заболевание: исследование тоцилизумаба в сочетании с традиционной терапией противоревматическими препаратами, модифицирующими заболевание. Ревмирующий артрит. 2008;58(10):2968–80.

    КАС пабмед Google ученый

  • Keystone EC, Genovese MC, Klareskog L, et al. Голимумаб, человеческое антитело к фактору некроза опухоли альфа, вводимое в виде ежемесячных подкожных инъекций при активном ревматоидном артрите, несмотря на терапию метотрексатом: исследование GO-FORWARD.Энн Реум Дис. 2009;68(6):789–96.

    КАС пабмед Google ученый

  • Смолен Дж., Ландеве Р., Миз П. и др. Эффективность и безопасность комбинации цертолизумаба пегола и метотрексата при активном ревматоидном артрите: исследование RAPID 2. Рандомизированное контролируемое исследование. Энн Реум Дис. 2009;68(6):797–804.

  • Нисимото Н., Миясака Н., Ямамото К. и др. Изучение активной контролируемой монотерапии тоцилизумабом у пациентов с ревматоидным артритом с неадекватным ответом на метотрексат (SATORI): значительное снижение активности заболевания и фактора роста эндотелия сосудов сыворотки за счет терапии, ингибирующей рецептор IL-6.Мод Ревматол. 2009;19(1):12–9.

    КАС пабмед Google ученый

  • Джонс Г., Себба А., Гу Дж. и др. Сравнение монотерапии тоцилизумабом с монотерапией метотрексатом у пациентов с ревматоидным артритом средней и тяжелой степени: исследование AMBITION. Энн Реум Дис. 2010;69(1):88–96.

    КАС пабмед Google ученый

  • Камеда Х., Уэки Ю., Сайто К. и др.Этанерцепт (ETN) с метотрексатом (MTX) лучше, чем монотерапия ETN у пациентов с активным ревматоидным артритом, несмотря на терапию MTX: рандомизированное исследование. Мод Ревматол. 2010;20(6):531–8.

    КАС пабмед Google ученый

  • Эмери П., Деодхар А., Ригби В.Ф. и др. Эффективность и безопасность различных доз и повторного лечения ритуксимабом: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование у пациентов, ранее не имевших биологического опыта, с активным ревматоидным артритом и неадекватным ответом на метотрексат (Исследование, посвященное оценке эффективности ритуксимаба у пациентов с неадекватным ответом на метотрексат [SERENE]).Энн Реум Дис. 2010;69(9):1629–35.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Кремер Дж.М., Бланко Р., Бжоско М. и др. Тоцилизумаб ингибирует структурное повреждение суставов у пациентов с ревматоидным артритом с неадекватным ответом на метотрексат: результаты фазы двойного слепого лечения рандомизированного плацебо-контролируемого исследования безопасности тоцилизумаба и предотвращения структурного повреждения суставов в течение одного года. Ревмирующий артрит.2011;63(3):609–21.

    КАС пабмед Google ученый

  • Ким Х.И., Хсу П.Н., Барба М. и др. Рандомизированное сравнение этанерцепта с обычной терапией у азиатской популяции с активным ревматоидным артритом: исследование APPEAL. Int J Rheum Dis. 2012;15(2):188–96.

    КАС пабмед Google ученый

  • Танака Ю., Харигай М., Такеучи Т. и др. Голимумаб в комбинации с метотрексатом у японских пациентов с активным ревматоидным артритом: результаты исследования GO-FORTH.Энн Реум Дис. 2012;71(6):817–24.

    КАС пабмед Google ученый

  • van Vollenhoven R, Fleischmann R, Cohen S, et al. Тофацитиниб или адалимумаб по сравнению с плацебо при ревматоидном артрите. N Engl J Med. 2012;367(6):508–19.

    ПабМед Google ученый

  • Weinblatt M, Fleischmann R, Huizinga T, et al. Эффективность и безопасность цертолизумаба пегола у широкой популяции пациентов с активным ревматоидным артритом: результаты исследования фазы IIIb REALISTIC.Ревматол (Оксфорд). 2012;51(12):2204–14.

    КАС Google ученый

  • Габай С., Эмери П., Ван Волленховен Р. и др. Монотерапия тоцилизумабом по сравнению с монотерапией адалимумабом для лечения ревматоидного артрита (ADACTA): рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование 4 фазы. Ланцет. 2013;381(9877):1541–50.

    КАС пабмед Google ученый

  • Kang YM, Park W, Park YE и др.Эффективность и безопасность цертолизумаба пегола (CZP) с сопутствующим метотрексатом (MTX) у пациентов с корейским ревматоидным артритом (RA) (PTS) с неадекватным ответом на MTX. Энн Реум Дис. 2013; 71 (Приложение 3): 666.

    Google ученый

  • Ли З., Чжан Ф., Кей Дж. и др. Безопасность и эффективность подкожного введения голимумаба у китайских пациентов с активным ревматоидным артритом, несмотря на терапию метотрексатом: результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования фазы 3.Ревмирующий артрит. 2013; 65 (Приложение 10): S598–S599599.

    Google ученый

  • van der Heijde D, Tanaka Y, Fleischmann R, et al. Тофацитиниб (CP-690,550) у пациентов с ревматоидным артритом, получающих метотрексат: двенадцатимесячные данные рандомизированного рентгенографического исследования фазы III, длившегося двадцать четыре месяца. Ревмирующий артрит. 2013;65(3):559–70.

    Google ученый

  • О’Делл Дж.Р., Микулс Т.Р., Тейлор Т.Х. и др.Терапия активного ревматоидного артрита после неэффективности метотрексата. N Engl J Med. 2013;369(4):307–18.

    КАС пабмед Google ученый

  • Дугадос М., Киссел К., Конаган П.Г. и др. Клинические, радиографические и иммуногенные эффекты после 1 года стратегий лечения ревматоидного артрита на основе тоцилизумаба: исследование ACT-RAY. Энн Реум Дис. 2014;73(5):803–9.

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Шифф М., Вайнблатт М.Е., Валенте Р. и др.Прямое сравнение подкожного введения абатацепта и адалимумаба при ревматоидном артрите: результаты двухлетней эффективности и безопасности исследования AMPLE. Энн Реум Дис. 2014;73(1):86–94.

    КАС пабмед Google ученый

  • Кивитц А., Олех Э., Борофски М. и др. Подкожное введение тоцилизумаба в сравнении с плацебо в комбинации с базисными противоревматическими препаратами у пациентов с ревматоидным артритом. Res помощи артрита (Hoboken).2014;66(11):1653–61.

    КАС Google ученый

  • Ямамото К., Такеучи Т., Яманака Х. и др. Эффективность и безопасность комбинации цертолизумаба пегола и метотрексата у пациентов с ревматоидным артритом в Японии с неадекватным ответом на метотрексат: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование J-RAPID. Мод Ревматол. 2014;24(5):715–24.

    КАС пабмед Google ученый

  • Мачадо Д.А., Гусман Р.М., Ксавье Р.М. и др.Открытое наблюдение за добавлением этанерцепта по сравнению с обычным противоревматическим препаратом, модифицирующим заболевание, у пациентов с активным ревматоидным артритом, несмотря на терапию метотрексатом, в латиноамериканском регионе. Дж. Клин Ревматол. 2014;20(1):25–33.

    ПабМед Google ученый

  • Burmester GR, Rubbert-Roth A, Cantagrel A и др. Рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах безопасности и эффективности подкожного введения тоцилизумаба по сравнению с внутривенным введением тоцилизумаба в комбинации с традиционными базисными противоревматическими препаратами у пациентов с ревматоидным артритом средней и тяжелой степени (исследование SUMMACTA).Энн Реум Дис. 2014;73(1):69–74.

    КАС пабмед Google ученый

  • Genovese MC, Fleischmann R, Kivitz AJ, et al. Сарилумаб плюс метотрексат у пациентов с активным ревматоидным артритом и неадекватным ответом на метотрексат: результаты исследования III фазы. Артрит Ревматолог. 2015;67(6):424–37.

    Google ученый

  • Смолен Дж.С., Бурместер Г.Р., Комб Б. и др.Прямое сравнение цертолизумаба пегола и адалимумаба при ревматоидном артрите: результаты двухлетнего исследования эффективности и безопасности, полученные в рандомизированном исследовании EXXELERATE. Ланцет. 2016;388(10061):2763–74.

    КАС пабмед Google ученый

  • Peterfy C, Emery P, Tak PP, et al. МРТ-оценка подавления структурных повреждений у пациентов с ревматоидным артритом, получающих ритуксимаб: результаты рандомизированного, плацебо-контролируемого, двойного слепого исследования RA-SCORE.Энн Реум Дис. 2016;75(1):170–7.

    КАС пабмед Google ученый

  • Burmester GR, Lin Y, Patel R, et al. Эффективность и безопасность монотерапии сарилумабом по сравнению с монотерапией адалимумабом для лечения пациентов с активным ревматоидным артритом (MONARCH): рандомизированное двойное слепое исследование III фазы с параллельными группами. Энн Реум Дис. 2017;76(5):840–7.

    КАС пабмед Google ученый

  • Флейшманн Р., Майслер Э., Холл С. и др.Эффективность и безопасность монотерапии тофацитинибом, тофацитинибом с метотрексатом и адалимумабом с метотрексатом у пациентов с ревматоидным артритом (ORAL Strategy): фаза 3b/4, двойное слепое, прямое, рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет. 2017;390(10093):457–68.

    КАС Google ученый

  • Taylor PC, Keystone EC, Van Der Heijde D, et al. Барицитиниб по сравнению с плацебо или адалимумабом при ревматоидном артрите. N Engl J Med.2017;376(7):652–62.

    КАС пабмед Google ученый

  • Dougados M, van der Heijde D, Chen YC, et al. Барицитиниб у пациентов с неадекватным ответом или непереносимостью обычных синтетических БПВП: результаты исследования RA-BUILD. Энн Реум Дис. 2017;76(1):88–95.

    КАС пабмед Google ученый

  • Bi L, Li Y, He L , и др. Быстрое начало ответа на цертолизумаб пегол у пациентов с ревматоидным артритом с неадекватным ответом на метотрексат: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования 3 фазы по эффективности и безопасности.Артрит Ревматолог. 2017;69:Абстр. 2451.

  • Daïen CI, Morel J. Прогностические факторы реакции на противоревматические препараты, модифицирующие биологические заболевания: к персонализированной медицине. Медиаторы воспаления. 2014;2014:386148.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Яманака Х., Танака Ю., Иноуэ Э. и др. Эффективность и переносимость тоцилизумаба у пациентов с ревматоидным артритом в повседневной клинической практике в Японии: результаты ретроспективного исследования (исследование REACTION).Мод Ревматол. 2011;21(2):122–33.

    КАС пабмед Google ученый

  • Leffers HC, Østergaard M, Glintborg B, et al. Эффективность абатацепта и тоцилизумаба у пациентов с ревматоидным артритом, получавших лечение в клинической практике: результаты общенационального датского регистра DANBIO. Энн Реум Дис. 2011;70(7):1216–22.

    КАС пабмед Google ученый

  • Манейро Р. Дж., Сальгадо Э., Кармона Л., Гомес-Рейно Дж. Дж.Ревматоидный фактор как предиктор ответа на абатацепт, ритуксимаб и тоцилизумаб при ревматоидном артрите: систематический обзор и метаанализ. Семин Артрит Реум. 2013;43(1):9–17.

    КАС пабмед Google ученый

  • Curtis JR, Jain A, Askling J, et al. Сравнение характеристик пациентов и исходов в отдельных европейских и американских регистрах ревматоидного артрита. Семин Артрит Реум. 2010;40(1):2–14.e1.

  • Диффин Дж.Г., Лант М., Маршалл Т., Чиппинг Дж.Р., Симмонс Д.П., Ферстаппен С.М.Уменьшилась ли тяжесть ревматоидного артрита при появлении симптомов с течением времени? J Ревматол. 2014;41(8):1590–9.

    ПабМед Google ученый

  • Сато Э., Танака Э., Очиаи М. и др. Хронологические изменения исходной активности заболевания у пациентов с ревматоидным артритом, получавших биологические DMARD в период с 2003 по 2012 год. Mod Rheumatol. 2015;25(3):350–7.

    КАС пабмед Google ученый

  • Рахман М.Ю., Бьюкенен Дж., Дойл М.К. и др.Изменения в характеристиках пациентов в клинических исследованиях анти-фактора некроза опухоли при ревматоидном артрите: результаты анализа литературы за последние 16 лет. Энн Реум Дис. 2011;70(9):1631–40.

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  • Аалтонен К.Дж., Юликюля С., Тууликки Дж. и др. Эффективность и действенность ингибиторов фактора некроза опухоли при лечении ревматоидного артрита в рандомизированных контролируемых исследованиях и рутинной клинической практике.Ревматология. 2017;56(5):725–35.

    КАС пабмед Google ученый

  • Caporali R, Conti F, Covelli M, et al. Лечение ревматоидного артрита до достижения цели: опрос итальянских ревматологов о принятии рекомендаций «лечить до достижения цели». Клин Эксперт Ревматол. 2014;32(4):471–6.

    ПабМед Google ученый

  • Akdemir G, Markusse IM, Goekoop-Ruiterman YP, et al.Приверженность ревматологов протоколу лечения, управляемому оценкой активности заболевания, у пациентов с ранним артритом меньше, если целью является ремиссия. Клин Ревматол. 2017;36(2):317–26.

    КАС пабмед Google ученый

  • Форд Дж.А., Соломон Д.Х. Проблемы реализации целевых стратегий лечения в ревматологии. Реум Дис Клин Норт Ам. 2019;45(1):101–12.

    ПабМед Google ученый

  • Новые методы лечения, новые подходы к лечению РА меняют «по умолчанию»

    19 ноября 2020 г.

    5 минут чтения

    Источник/раскрытие информации
    Опубликовано:

    Источник:

    Раскрытие информации: Френкель и Лью не сообщают о соответствующей финансовой информации.

    ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

    Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

    Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на . Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос.Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

    Назад к Хелио

    Появление новых методов лечения за последнее десятилетие перевернуло лечение ревматоидного артрита с ног на голову.

    Пациенты долгое время были вынуждены справляться со своим заболеванием, просто уменьшая боль безрецептурными лекарствами и уменьшая воспаление с помощью инъекций стероидов. Сначала противоревматические препараты, модифицирующие заболевание, а затем биологические методы лечения позволили ревматологам проводить лечение в направлении более конкретных целей, проведя лечение РА в направлении персонализированной медицины.

    Лиана Френкель

    Американский колледж ревматологов признал этот сдвиг и, соответственно, недавно обновил свои рекомендации по лечению РА. Лиана Френкель, доктор медицины, магистр здравоохранения, Медицинского центра Беркшира и один из авторов документа, представила рекомендации на конференции ACR Convergence 2020 в прошлом месяце. По словам Френкеля, если и существовала одна всеобъемлющая идея, которая руководила командой разработчиков, так это то, что глюкокортикоиды больше не являются вариантом «по умолчанию».

    «Цель комиссии заключалась в том, чтобы изменить стандартное для клиницистов мнение о том, что нормой не должно быть постоянное назначение преднизолона, даже в качестве моста», — сказал Френкель. «Основной темой был сильный толчок к использованию метотрексата, прежде чем переходить к другим DMARD».

    Отказ от стероидов был в значительной степени связан с вредом, причиняемым не только высокими дозами в течение длительного времени, но и низкими дозами и в течение короткого времени. Но этот шаг также отразил расширение спектра одобренных методов лечения.

     

    Нацеливание на биопрепараты

    В то время как метотрексат и традиционные синтетические БПВП составляют основу терапии РА, биологические и биоподобные методы лечения часто привлекают наибольшее внимание. Дэвид Лью, FRACP, , практикующий ревматолог и научный сотрудник отдела клинической фармакологии и терапии в Austin Health в Мельбурне, Австралия, предложил Healio ознакомительную экскурсию по биологическому арсеналу.

    «В общем, выбор между нашей биологической и таргетной синтетической терапией может быть невелик», — сказал он. «Но определенно есть ситуации, когда определенные агенты могут дать дополнительное преимущество, и наши пациенты заслуживают всех преимуществ, которые мы можем им разумно предоставить».

    По словам Лью, ингибиторы TNF

    по-прежнему являются препаратами первой линии для пациентов с неадекватным ответом на комбинацию обычных синтетических DMARD. «У нас есть беспрецедентные данные о безопасности в этой области с более чем 20-летним обширным опытом, которые убеждают меня в долгосрочном использовании», — сказал он.

    Первым одобренным FDA ингибитором TNF был этанерцепт (Enbrel, Amgen). Сегодня у ревматологов есть четыре других варианта, включая инфликсимаб (Remicade, Janssen), адалимумаб (Taltz, Eli Lilly & Co.), цертолизумаб пегол (Cimzia, UCB) и голимумаб (Simponi, Janssen).

    По словам Лью, возможно, наиболее привлекательной характеристикой ингибиторов янус-киназы является их пероральный состав. Он отдает предпочтение этим препаратам у пациентов с «сильным фибромиалгическим компонентом», но не подверженных риску венозной тромбоэмболии.

    Хотя тофацитиниб (Xeljanz, Pfizer) в настоящее время является единственным одобренным FDA ингибитором JAK, ряд соединений либо одобрены в Европе, либо проходят клинические испытания на пути к одобрению FDA.

    Liew описал полезность ингибиторов интерлейкина-6 при РА. «Пациенты с рефрактерным серонегативным ревматоидным артритом, особенно с фенотипом полимиалгического начала, могут быть кандидатами на ингибирование IL-6», — сказал он.

    Тоцилизумаб (Actemra, Genentech) и сарилумаб (Kevzara, Sanofi Genzyme) являются ключевыми препаратами класса IL-6.

    Согласно Liew, для пациентов с рефрактерным серопозитивным артритом, особенно с интерстициальным заболеванием легких, связанным с РА, ингибитор В-клеток, такой как ритуксимаб (Rituxan, Roche).

    Что касается ингибирования Т-клеток такими препаратами, как абатацепт (Orencia, Bristol Myers Squibb), Лью предложил глубокую клиническую информацию. «У пациентов, безопасность которых вызывает беспокойство, у пожилых пациентов с серопозитивным ревматоидным артритом или существует некоторая вероятность того, что их воспалительный артрит может фактически представлять собой волчаночный артрит, ингибитор Т-клеток может быть вариантом», — сказал он.

    В то время как такие эксперты, как Френкель, воодушевлены тем, что ждет биологическую терапию в будущем, авторы руководства подчеркнули, что многие рекомендации по их использованию носят скорее условный, чем строгий характер, в основном из-за «относительного отсутствия длительного опыта» в области биологической терапии. их. Ревматологи должны подходить к их использованию с максимально возможной информацией.

    Совместное принятие решений

    Помимо биологических препаратов, если есть еще один критический компонент лечения ревматоидного артрита, который развился в последние годы, то это движение к общей парадигме принятия решений, а не к патерналистской модели лечения.Короче говоря, пациенты имеют право голоса в лечении, которое в конечном итоге будет использоваться для лечения их болезни.

    «Я не думаю, что у вас может быть стандартный подход к [совместному принятию решений], потому что принципиально разные пациенты хотят от меня разных вещей, и я стараюсь реагировать на это, — сказал Лью. «У меня есть пациенты, которые невероятно увлечены и грамотны в медицинском отношении и с удовольствием читают довольно сложные материалы».

    Лью сказал, что с такими пациентами можно вести «почти равное обсуждение».

    «На другом конце спектра у меня есть пациенты, которые кажутся сбитыми с толку тем, что я могу обдумать их выбор и занять позицию «как вы считаете лучшим, доктор», — сказал он.

    По словам Лью, успешное совместное принятие решений состоит из нескольких компонентов. Клиницисты должны в первую очередь понимать потребности и цели пациента. Они должны учитывать не только информацию, которую они представят пациенту, но и то, как эта информация будет представлена. Некоторым пациентам может быть необходимо отличать факты от вымысла, и всегда необходимо отвечать на их вопросы честно и прямо.

    «Я использую все, что они мне говорят, чтобы оценить, что для них важно, будь то безопасность, способ введения или шансы на успех, и стараюсь соответствующим образом адаптировать разговор», — сказал Лью.

    Тем не менее, хороший клиницист также будет иметь в уме список преимуществ и недостатков всех потенциальных агентов и, возможно, предпочтительный выбор. «Я стараюсь предлагать своим пациентам только те варианты, которые, по моему мнению, являются разумными для их конкретных обстоятельств, а затем сосредоточиваю обсуждение на ключевых точках опоры, потому что в противном случае это подавляет подавляющее большинство пациентов», — сказал Лью.

    По словам Лью, терпение имеет решающее значение. «Я никогда не тороплю своего пациента с принятием решения, — сказал он. «Я даю им время задать вопросы, и если у нас заканчивается время в течение дня, я прошу их уйти, а затем возвращаюсь со списком вопросов, которые у них могут возникнуть. В конечном счете, учитывая, что все наши методы лечения имеют одинаковые и хорошие показатели эффективности, самое важное для меня — это уверенность пациента в своем выборе».

    Конус и переключатель

    Если был сделан правильный терапевтический выбор, у пациента может наступить ремиссия, после чего можно будет рассмотреть вопрос о снижении дозы или даже о прекращении лечения.Но это решение не следует воспринимать легкомысленно.

    «Я редко инициирую разговоры о снижении дозы биологических или целевых синтетических препаратов при ревматоидном артрите, в отличие от анкилозирующего спондилита», — сказал Лью. «Для меня всегда существует риск вспышки, и с точки зрения безопасности мало что дает».

    Когда пациент поднимает вопрос о снижении дозировки, Лью ведет прямой разговор о рисках и преимуществах, часто предлагая сопутствующую терапию метотрексатом для снижения риска иммуногенности.«Сказав это, я всегда просил своих пациентов сначала снизить дозу стероидов, и у меня редко бывают какие-либо расхождения во взглядах с моими пациентами», — сказал он.

    Если необходимо принять другое клиническое решение, то это смена терапии, если она не работает. «Я по-прежнему использую упрощенный подход: для пациента, у которого была первичная неудача с классом лекарств, я выбираю следующее наиболее подходящее для него лекарство, основываясь на предыдущих размышлениях», — сказал Лью. «На самом деле только в том случае, если мышление пациента изменилось, или возникло неблагоприятное событие или сопутствующая патология, которые изменили мое мышление, я отклоняюсь от этого.

    Френкель произнес последнее слово по этому поводу. «Сужение следует рассматривать только у пациентов, которые находятся на целевом уровне более 6 месяцев», — сказала она.

     

    Для получения дополнительной информации:

    David Liew, FRACP, , можно связаться с отделением ревматологии, уровень 1, северное крыло, репатриационная больница Гейдельберга, 300 Waterdale Road, PO Box 5444, Heidelberg West VIC 3081, Australia; электронная почта: [email protected]

     

    Liana Fraenkel, MD, можно связаться по адресу 725 North Street, Pittsfield, MA 01202; электронная почта: лиана[email protected]

     

    ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

    Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

    Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на . Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос.Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

    Назад к Хелио

    Центральный ревматоидный артрит

    Ревматоидный артрит (РА) | ANOVA IRM Germany

    Каковы симптомы ревматоидного артрита?

    Обычно симптомы ревматоидного артрита включают, но не ограничиваются:

    • Опухшие и теплые суставы
    • Лихорадка и потеря веса
    • Усталость
    • Болезненные суставы
    • Скованность, которая обычно усиливается по утрам

      3 90 после длительного бездействия.

      Ранний ревматоидный артрит обычно начинается с суставов пальцев рук или ног. По мере прогрессирования заболевания симптомы часто распространяются на лодыжки, локти, запястья, колени, бедра или плечи. Примерно в 40% случаев другие структуры, такие как: кровеносные сосуды, нервная ткань, костный мозг, сердце, легкие, кожа, глаза и другие, могут страдать от последствий ревматоидного артрита (РА). Симптомы РА могут различаться по степени тяжести и даже могут появляться и исчезать (известные как обострения и периоды ремиссии).Со временем РА может вызвать деформацию суставов.

      Каковы причины ревматоидного артрита?

      Причины РА до конца не изучены. Известно, что аномальный ответ иммунной системы играет главную роль в воспалении и дегенерации суставов.

      Имеются доказательства того, что в этом участвуют гены, гормоны и факторы окружающей среды. Таким образом, РА относится к многофакторным аутоиммунным хроническим воспалительным заболеваниям.

      Специфический генетический маркер, HLA (человеческий лейкоцитарный антиген) — ген, контролирующий иммунные реакции, ответственен за пятикратную распространенность ревматоидного артрита.Однако сам по себе этот ген не является единственной причиной развития заболевания. Другие гены, связанные с РА, такие как STAT4, C5, TRAF1 и PTPN22, также влияют на распространенность или прогрессирование РА.

      Кроме того, исследуются бактерии или вирусы, поскольку они могут вызвать вспышку заболевания у людей с генетической предрасположенностью.

      Женские гормоны, по-видимому, являются важным фактором, так как 70% всех больных РА составляют женщины.

      Кроме того, ожирение, физическая или эмоциональная травма также могут спровоцировать заболевание.Были дополнительные сообщения о загрязнении воздуха, сигаретном дыме и инсектицидах, которые коррелируют с РА.

      Каковы факторы риска ревматоидного артрита?

      • Возраст: 80% пациентов с РА находятся в возрасте от 35 до 50 лет.
      • Пол: 70% пациентов с РА составляют женщины.
      • Семейный анамнез: Как описано выше, гены играют определенную роль. Следовательно, если у прямого родственника есть РА, у вас может быть повышенный риск заболевания.
      • Окружающая среда: Воздействие асбеста или кремнезема может увеличить риск развития ревматоидного артрита.
      • Курение: связано как с повышенным риском развития симптомов РА (если присутствуют гены), так и с более тяжелым течением заболевания.
      • Ожирение: По-видимому, увеличивает риск РА.

      Какие другие методы лечения ревматоидного артрита доступны?

      НПВП: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) уменьшают воспаление и боль. Побочные эффекты могут включать, помимо прочего, раздражение желудка, проблемы с сердцем и повреждение печени и почек.

      Стероиды: Кортикостероидные препараты временно, но очень эффективно уменьшают воспаление и боль и замедляют повреждение суставов.Лечение нельзя повторять бесконечно из-за побочных эффектов, таких как истончение костей. Другие побочные эффекты могут включать увеличение веса и диабет.

      БПВП: Болезнь-модифицирующие противоревматические препараты. Они лечат симптомы и меняют течение РА.
      Наиболее распространенными БПВП являются: метотрексат, лефлуномид, гидроксихлорохин и сульфасалазин.
      К сожалению, они сопровождаются широким спектром побочных эффектов, таких как: иммуносупрессия, подавление костного мозга, повреждение печени и тяжелые инфекции легких, которые часто приводят к смерти.

      DMARD нового поколения известны как биологические и иммунологические DMARD. К ним относятся: абатацепт, адалимумаб, анакинра, цертолизумаб, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб, ритуксимаб, тоцилизумаб и тофацитиниб. Они нацелены на пути иммунной системы и очень часто вызывают проблемы с иммунной системой, поскольку они частично блокируют естественный способ работы иммунной системы. Обычно эти иммунологические DMARD сочетаются с метотрексатом.

      Физиотерапия и трудотерапия при ревматоидном артрите являются важной частью любого лечения ревматоидного артрита.Они направлены на поддержание мышечной массы и сохранение гибкости суставов как можно дольше.

      Хирургическое лечение ревматоидного артрита требуется, когда лекарства или терапия на основе стволовых клеток не приносят облегчения. Существуют различные хирургические методы с различными целями. Они никогда не предназначены для лечения болезни, так как способны только облегчить боль, вернуть некоторую гибкость или используются в косметических целях. Восстановление сухожилий, спондилодез, полная замена суставов и синовэктомия являются наиболее распространенными операциями, выполняемыми при ревматоидном артрите.

      Альтернативная медицина при ревматоидном артрите. Наиболее часто рекомендуемые методы:

      • Тайцзи: легкие двигательные упражнения для снижения стресса, повышения гибкости суставов и мышц. Было обнаружено, что он уменьшает боль у многих пациентов с РА.
      • Рыбий жир омега-3 (в свежем виде или в виде добавок). Было обнаружено, что рыбий жир уменьшает как боль, так и скованность при ревматоидном артрите.
      • Растительное масло: черная смородина, огуречник и примула вечерняя содержат жирную кислоту, которая также уменьшает боль и скованность при ревматоидном артрите, подобно действию рыбьего жира.

      Для получения дополнительной информации о возможных методах лечения перейдите по следующим ссылкам ниже:
      Arthritis Research UK — Лечение
      Национальная служба здравоохранения (NHS) — Лечение

      Какие существуют природные средства от «вспышек» ревматоидного артрита?

      • Достаточно сна: больным РА рекомендуется около 8 часов сна.
      • Достаточно упражнений: упражнения очень важны для пациентов с РА по ряду биологических причин. Легкая растяжка, тайцзицюань, ходьба, плавание и водная аэробика — хороший выбор с низким уровнем воздействия.
      • Кремы, гели и лосьоны: Кремы для местного применения могут облегчить боль и усилить кровоток. Типичными активными ингредиентами являются капсаицин, салицилаты, камфора и ментол.
      • Добавки с рыбьим жиром: Исследования показали, что добавки с рыбьим жиром могут уменьшить боль. Однако будьте осторожны, так как их прием может мешать действию некоторых лекарств.
      • Аспирин и НПВП: обычные лекарства, но не без побочных эффектов. Обратитесь к нам или к местному специалисту по RA для получения рецептов.
      • Вспомогательные устройства: Индивидуальная обувь, трости и костыли являются обычными средствами, помогающими пациентам с РА в повседневной жизни.
      • Растительное масло: хотя это и не доказано научно, некоторые растительные масла, содержащие жирную кислоту, называемую гамма-линолевой кислотой, могут эффективно уменьшать боль и утреннюю скованность.
      • Тепло и холод: Используйте этот распространенный метод, чтобы заглушить боль и увеличить кровоток.

      Что такое метотрексат?

      Метотрексат является противоревматическим препаратом, модифицирующим заболевание (БМАРП). Он действует как иммуносупрессор. Это означает, что он контролирует иммунную систему, пораженную ревматоидным артритом, чтобы уменьшить боль и воспаление.Было показано, что этот препарат помогает предотвратить необратимое повреждение суставов и инвалидность.

      Что такое псориатический артрит?

      Псориатический артрит также является хроническим заболеванием, которое характеризуется формой воспаления кожи (псориаз) и суставов (воспалительный артрит). Псориатический артрит может вызывать болезненные воспаления вокруг суставов, как и ревматоидный артрит, и часто связан с шелушащимся кожным заболеванием (псориазом). Иногда артрит развивается раньше псориаза, поэтому необходима правильная диагностика.

      Как ревматоидный артрит, так и псориатический артрит поддаются лечению с помощью лечения на основе стволовых клеток. Диагностическое обследование с использованием самых современных технологий и тщательное планирование важны перед началом лечения методами на основе стволовых клеток.

      Мы рекомендуем вам связаться с нами для получения полного диагностического обследования и предложенного плана лечения.

      Лечение ревматологии

      Многопрофильный командный подход ( т.е. , включающий специалистов различных медицинских профессий, таких как медсестры, физиотерапевты, эрготерапевты и ортопеды) часто используется при лечении пациентов с различными ревматологическими заболеваниями.Пациент также может быть активным членом команды, чтобы решать и управлять всеми аспектами лечения.

      Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (БМАРП), кортикостероиды, моноклональные антитела и новые биологические агенты — это лекарственные средства, используемые для лечения ревматологических заболеваний. Несмотря на то, что в химиотерапевтическом подходе были достигнуты большие успехи, физиотерапия остается важным инструментом в лечении ревматических заболеваний.

      Изображение предоставлено: Yok_onepiece / Shutterstock

      Исторический обзор

      В древности применялись различные методы лечения ревматических заболеваний.Гиппократ и Гален выступали за ячменный отвар и ячменный хлеб при подагре, а также в качестве слабительной терапии при хронической подагре. Император Август успешно использовал диетотерапию для лечения своего ревматизма, а также различные формы курортной терапии.

      Использование урикозурических средств для лечения подагры началось в конце 19 века. Все они требуют хорошей почечной функции, чтобы быть эффективными, и препарат под названием пробенецид представляет собой препарат выбора на сегодняшний день.Первым ингибитором ксантиноксидазы, успешно использованным при лечении подагры в 1963 г., был аллопуринол.

      Важной вехой в ревматологии стало лечение ревматоидного артрита глюкокортикоидами в 1948 году. Хотя изначально они использовались в высоких дозах для краткосрочного лечения обострений, лечение глюкокортикоидами в низких дозах (менее 10 мг в день) длительно. могут оказывать долгосрочное модифицирующее заболевание действие.

      Еще одна важная веха наступила в 1968 году, когда метотрексат, антагонист фолиевой кислоты, впервые был использован для лечения дерматомиозита.С тех пор метотрексат в малых дозах стал основным препаратом для лечения многих ревматологических заболеваний благодаря своей эффективности и малой токсичности.

      Было показано, что различные противомалярийные препараты эффективны при ревматологических заболеваниях, поскольку хинин впервые был использован для лечения системной красной волчанки более ста лет назад. В настоящее время для лечения заболеваний соединительной ткани используются три противомалярийных препарата: хлорохин, гидроксихлорохин и хинакрин.

      Современные терапевтические подходы

      Развитие биологических методов лечения изменило способы лечения ревматоидного артрита, поскольку они способны улучшить исходы, когда небиологические методы лечения не смогли обеспечить адекватный контроль заболевания. Антитела, направленные против определенных типов клеток, и определенные провоспалительные цитокины, участвующие в аутоиммунных реакциях, представляют собой успех рациональных исследовательских программ в области ревматологии.

      Современный подход к лечению подагры означает, что не только лечат острые приступы, но и повышают уровень уратснижающей терапии в зависимости от определенного целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке, который ниже точки насыщения для образования кристаллов.Нынешние перспективы смещаются в сторону более раннего применения уратснижающей терапии, даже во время постановки первого диагноза.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.