Острый артрит: Острый артрит: симптомы, причины и лечение

Разрыв, внутреннее нарушение, травма, свободное тело

Начало боль в течение нескольких часов или от одного до двух дней

Инфекция, кристаллическое заболевание кристалла, другие воспалительные артритские условия

Коварное начало боли в течение нескольких дней до нескольких недель

НИЗОЛЬНАЯ инфекция, остеоартрит, инфильтративное заболевание, опухоль

внутривенное употребление наркотиков, иммуносупрессия

септический артрит

предыдущие острые атаки в любом , со спонтанным разрешением 9 0003

Кристаллическое осаждение Изложения, другие воспалительные артритические условия

46

Последний длительный пролонгированный курс кортикостероидной терапии

инфекция, авакулярные некроз

коагулопатия, использование антикоагулянтов

гемартроз

Уретрит, конъюнктивит, диарея и сыпь

псориатические патчи или изменения для ногтей, такие как точет

псориатический артрит

Использование диуретиков, наличие Tophi, История камней почек или алкоголики

GUUT

Глазное воспаление, Низкая боли в спине

Анкилозирование спондилита

Молодые взрослости, мигрирующие полиартхии, возобновляемые Тион сухожилия оболочки рук и ног, дерматит

гонококкальный артрит

Hilar Adenopathy, эритема Nodosum

саркоидоз

Диагностические подсказки у пациентов, представляющих болью

59

Переломы и разрывы связок или мениска в результате травмы могут проявляться моноартикулярным отеком от легкой до умеренной степени.10 Характерно, что боль усиливается при движении и уменьшается в покое. У пациентов с переломами, вторичными по отношению к остеопорозу, в анамнезе может отсутствовать травма.11 Проникающие ранения, например, шипами, могут вызывать острый синовит с симптомами, иногда проявляющимися через несколько месяцев после травмы.12

Пациенты могут отмечать одновременное или предшествующее поражение другие суставы. Последовательный моноартрит нескольких суставов характерен для гонококкового артрита5 или ревматизма. Моноартрит иногда является первым симптомом воспалительного полиартрита, такого как псориатический артрит, но является необычным начальным симптомом ревматоидного артрита.Когда в анамнезе выявляются давние симптомы в суставе, обострения ранее существовавшего заболевания (например, обострение остеоартрита при чрезмерном использовании) следует дифференцировать от наложенной инфекции. У пациентов с ревматоидным артритом боль в одном суставе, непропорциональная боли в других суставах, всегда указывает на инфекцию.13

Следует установить сексуальный анамнез и историю употребления запрещенных наркотиков, алкоголя, путешествий и укусов клещей. Реактивный артрит иногда может развиться после желудочно-кишечного или венерического заболевания.Определенные профессии, такие как сельское хозяйство и добыча полезных ископаемых, часто связаны с чрезмерными травмами и остеоартритом.

Псевдоподагра, поражающая запястья и колени, чаще всего встречается у пожилых людей. Диссеминированная гонококковая инфекция, реактивный артрит и анкилозирующий спондилит поражают молодых людей. Подагра, которая чаще встречается у мужчин, поражает первый плюснефаланговый сустав, голеностопный сустав, средний отдел стопы или колено; сопровождающая лихорадка, покраснение и боль могут имитировать инфекцию. Незначительная травма может спровоцировать подагру или занести инфекцию через повреждение кожи.8

Физикальное обследование

Когда пациент жалуется на боль в суставах, в первую очередь необходимо определить, является ли источником боли сустав или периартикулярная структура мягких тканей, такая как сумка или сухожилие. Нередко можно обнаружить, что «боль в бедре» на самом деле является результатом вертельного бурсита. Может быть полезно попросить пациента указать точное место.14 В отличие от истинного воспаления сустава, при периартикулярной боли обычно не бывает покраснения или припухлости. Однако у пациента с воспалением некоторых бурс (т.g., препателлярный бурсит, бурсит локтевого отростка) может проявляться покраснением или отеком, имитирующим воспаление сустава.

Истинные внутрисуставные проблемы вызывают ограничение активного и пассивного диапазона движений, тогда как околосуставные проблемы ограничивают активный диапазон движений больше, чем пассивный диапазон движений. Максимальная боль на пределе движений в суставе (т. е. боль при напряжении) характерна для истинного артрита. При тендините или бурсите движения суставов против сопротивления вызывают боль. Например, боль в локте в результате септического артрита возникает при активных и пассивных движениях в любом направлении.Напротив, боль в локте, возникающая в результате латерального эпикондилита (например, «теннисный локоть»), усиливается при сопротивлении активному разгибанию или супинации запястья. Специфические маневры могут быть диагностическими для других состояний, таких как медиальный эпикондилит; тендинит двуглавой мышцы и вращательной манжеты плеча; трох-антеральный бурсит; и надколенниковый, препателлярный и гусиный бурсит.15

Суставной выпот может быть не сразу виден. В коленном суставе «признак выпуклости» может сигнализировать о небольшом выпоте. Медиальный или латеральный отдел поглаживают, и жидкость перемещается через супрапателлярную область в противоположный отдел, в результате чего появляется видимая выпуклость.Для выявления выпота в локтевом суставе следует пальпировать треугольное углубление (область между латеральным надмыщелком, локтевым отростком и головкой лучевой кости) в латеральной части. Для выявления выпота в голеностопном суставе следует пальпировать его спереди. Маневры для исследования других суставов рассмотрены в другом месте.16

Боль в суставах может исходить от внутренних органов (например, боль в плече у пациента со стенокардией). Отраженную боль следует заподозрить у пациентов с нормальным обследованием суставов.

Общее физикальное обследование может дать другие диагностические данные (таблица 2) или выявить поражение других суставов.Лихорадка и тахикардия могут сигнализировать об инфекции, но они не являются надежными индикаторами, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов, принимающих кортикостероиды или антибиотики. У пациентов с гонококковой инфекцией могут быть сыпь, пустулы или геморрагические буллы. У пациентов с длительной подагрой могут быть тофусы (то есть твердые подкожные отложения уратов) над локтевым отростком, первыми плюсневыми суставами или ушными раковинами. У пациентов с реактивным артритом могут быть воспаленные глаза. Новый сердечный шум и осколочные кровоизлияния в ногтевых валиках предполагают эндокардит.

Диагностические исследования

Артроцентез требуется большинству пациентов с моноартритом и обязателен при подозрении на инфекцию. В некоторых случаях получение всего одной или двух капель синовиальной жидкости может быть полезным для посева и анализа кристаллов.

При артроцентезе определяют линию сустава и делают надавливание на кожу закрытым концом выдвижной ручки. Кожа очищается, игла вводится так, чтобы палец врача не касался отмеченного места, за исключением случаев, когда надеты стерильные перчатки.Если извлекаемая жидкость изначально кровянистая, а не становится кровянистой во время аспирации, следует заподозрить предшествующий гемартроз. Дополнительные сведения о проведении артроцентеза см. в других источниках.17,18

Наложенный целлюлит является относительным противопоказанием к артроцентезу. Процедура может быть безопасно выполнена у пациентов, принимающих варфарин (кумадин).19 Опытный врач должен выполнять артроцентез у таких пациентов и использовать иглы наименьшего возможного размера.

Удаление как можно большего количества синовиальной жидкости обеспечивает облегчение симптомов и помогает контролировать инфекцию. Если жидкость задерживается, аспирация большого количества жидкости будет затруднена; массаж сустава может помочь увеличить количество вдыхаемой жидкости. При подозрении на инфекцию следует ввести внутривенные антибиотики до того, как станут доступны результаты посева. При неэффективности игольчатого дренирования показано срочное артроскопическое или хирургическое дренирование. Пока инфекция не будет исключена, кортикостероиды не следует вводить в сустав.

При малейшем подозрении на инфекцию синовиальную жидкость следует отправить на подсчет лейкоцитов (лейкоцитов) с дифференциальным анализом (в частности, на процентное содержание полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов), кристаллический анализ, окрашивание по Граму и посев. Липидные панели и тесты синовиальной жидкости на другие химические вещества, белки20, ревматоидный фактор или мочевую кислоту бесполезны, поскольку результаты могут вводить в заблуждение.

Для посева следует использовать стерильные пробирки. Если исследования откладываются, для антикоагуляции следует использовать пробирку с этилендиаминтетрауксусной кислотой, поскольку антикоагулянты (например,g., оксалат, гепарин лития), используемые в других пробирках, могут исказить анализ кристаллов.18 Культуры синовиальной жидкости с большей вероятностью будут положительными у пациентов с негонококковым артритом (90%), чем у пациентов с гонококковым артритом (менее 50%).21

Синовиальная жидкость может быть классифицирована как невоспалительная, воспалительная или геморрагическая, в зависимости от внешнего вида и количества клеток (таблица 3). В норме синовиальная жидкость бесцветна и прозрачна. Невоспалительная синовиальная жидкость может быть бесцветной или желтой и достаточно прозрачной для чтения, тогда как воспалительная синовиальная жидкость не прозрачна.

Вид / печатная таблица

Категоризация синовиальной жидкости, с соответствующими условиями

категоризация синовиальной жидкости, с соответствующими условиями

обычный световой микроскоп22 (рис. 2).Кристаллы CPPD представляют собой стержни, квадраты или ромбы меньшего размера, и их трудно идентифицировать с помощью световой микроскопии. Обнаружение кристаллов в лейкоцитах фактически является диагностическим признаком индуцированной кристаллами артропатии, но не исключает наложенной инфекции (таблица 4).

View/Print Figure

РИСУНОК 2.

Игольчатые кристаллы мононатрия, наблюдаемые при световой микроскопии синовиальной жидкости у больного подагрой.

РИСУНОК 2.

Игольчатые кристаллы мононатрия, видимые при световой микроскопии синовиальной жидкости у больного подагрой.

Взгляд / принтной таблица

Общие ошибки в диагностике острый моноартрит

Общие ошибки в диагностике острый моноартрит

Общий анализ крови может показать лейкоцитоз у некоторых пациентов с инфекцией. Скорость оседания эритроцитов может отличить воспалительный артрит от невоспалительного артрита, но этот тест неспецифичен и им можно злоупотреблять. При необходимости могут быть проведены анализы на антитела к ВИЧ и болезни Лайма, но серологические исследования обычно бесполезны для выявления причины острого моноартрита.9,23 Неизбирательное назначение тестов, таких как ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, может привести к путанице, поскольку часто бывают ложноположительные результаты.

Посев крови должен быть получен у пациентов с подозрением на септический артрит. Культуры положительны примерно в 50% случаев негонококковой инфекции24, но редко (около 10%) при гонококковой инфекции.25 При подозрении на гонококковую инфекцию необходимы мазки из глотки, уретры, шейки матки и прямой кишки.

Несмотря на то, что рентгенограммы на обычной пленке часто показывают только отек мягких тканей, они показаны пациентам с травмой в анамнезе или пациентам, у которых симптомы наблюдаются в течение нескольких недель.Иногда могут быть обнаружены неожиданные костные поражения, такие как остеомиелит или злокачественное новообразование. Наличие хондрокальциноза может свидетельствовать в пользу, но не подтверждать артрит CPPD.

Радионуклидное сканирование позволяет обнаружить инфекцию в глубоко расположенных суставах. Магнитно-резонансная томография лучше выявляет ишемический некроз, скрытые переломы, повреждения менисков и связок. Другие диагностические процедуры, такие как биопсия синовиальной оболочки или артроскопия, могут быть полезны для исключения болезней депонирования (например,, гемохроматоз, атипичные инфекции) и внутрисуставные опухоли.

Заключительный комментарий

Следует избегать распространенных ошибок в диагностическом подходе к острому моноартриту (таблица 4), а грубые рекомендации по классификации синовиальной жидкости (рис. 1 и таблица 3) не следует интерпретировать слишком строго. Направление показано, когда первичная оценка не определяет причину острого моноартрита или когда требуется терапевтическое вмешательство специалистов (таблица 5). При подозрении на инфекцию следует срочно получить консультацию и посев, а также внутривенно ввести антибиотики для предотвращения быстрого разрушения сустава.

Вид / принтной таблица

показаний для реферала

недиагностированный хронический моноартрит

показаний для направления

недиагностированный хронический моноартрит

Как отличить хроническую боль отОстрая боль

Острая боль — это боль, которая длится определенное время, имеет определенную причину и выполняет защитную функцию. Хроническая боль длится долго, а ее причина может быть неуловимой, что затрудняет ее лечение.

В целях назначения лечения врачи обычно классифицируют боль как острую или хроническую.

Острая боль обычно определяется как вызванная идентифицируемым источником, связанным с каким-либо типом повреждения ткани, воспалением или патологическим процессом.Острая боль имеет относительно короткую продолжительность, обычно несколько дней или недель, и чаще всего выполняет защитную функцию. Например:

• Боль в лучезапястном суставе при отвинчивании крышки банки указывает на слишком большую нагрузку на сустав, поэтому человек прекращает попытки отвинтить крышку.
• Человек, прикоснувшийся к горячей плите, чувствует боль и отдергивает руку, чтобы не получить серьезный ожог.
• Человек, выздоравливающий после болезни, чувствует боль, сигнализирующую о необходимости отдыха.

Хроническая боль определяется как боль, которая длится дольше ожидаемого периода заживления. ¹ Хроническая боль часто описывается как боль, продолжающаяся более 3–6 месяцев, но этот период времени является эмпирическим правилом; нормальное время заживления должно быть основным соображением. Например:

• Легкое растяжение запястья обычно заживает в течение недели или двух. Если запястье все еще болит через 4–6 недель после первоначальной травмы, боль можно считать хронической, и рекомендуется обратиться за медицинской помощью.
• И наоборот, человеку, восстанавливающемуся после операции по остеотомии коленного сустава, может потребоваться лечение боли в течение нескольких месяцев, но эта боль считается острой, поскольку она является частью нормального процесса заживления.

См. Восстановление после остеотомии коленного сустава

реклама

Хроническая боль может быть дополнительно классифицирована по ее источнику.

Источники хронической боли

Человек с хронической болью может испытывать боль из-за:

• Заболевание, такое как анкилозирующий спондилит или остеоартрит
• Повреждение нервной системы, такое как раздражение седалищного нерва, которое продолжается после устранения источника раздражения
• Проблема, которую невозможно идентифицировать физически.В этих случаях источник боли неясен. Этому типу хронической боли было присвоено множество различных терминов, таких как хроническая доброкачественная боль, хроническая раковая боль, хроническая неспецифическая боль и другие. Фибромиалгия — хороший пример хронической боли, причина которой не совсем ясна

См. Характерные симптомы фибромиалгии

В этой статье:

реклама

Источник хронической боли влияет на способ ее лечения:

• Когда источник боли будет понятен, врач попытается устранить этот источник, насколько это возможно.Например, пациентов с ревматоидным артритом можно лечить противоревматическими препаратами, модифицирующими заболевание (DMARD), или биологическими препаратами.

Узнайте больше: Варианты лечения артрита

• Когда боль является результатом повреждения нервной системы, врач может порекомендовать лечение, которое препятствует болевым сигналам, например, лекарственные препараты или пластыри с лидокаином.
• Когда источник боли неясен, лечение больше направлено на уменьшение ощущения боли, чем на устранение основной причины боли.Например, для снятия постоянной боли могут быть рекомендованы обезболивающие и массажная терапия.

Как и острая боль, боль, связанная с хроническими состояниями, такими как ревматоидный артрит, остеоартрит, анкилозирующий спондилит и другие виды артрита, может выполнять определенную функцию. Например, боль при артрите, которая усиливается при определенных видах деятельности, может сигнализировать о потребности организма в отдыхе.

См. «Симптомы анкилозирующего спондилита», «Симптомы и признаки остеоартрита» и «Симптомы ревматоидного артрита (РА)».

Ссылки

Серия случаев острого артрита при поступлении с COVID-19

Пандемия тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2) существенно изменила жизнь во всем мире. Ревматологам также пришлось привыкнуть к новому контексту, отдавая предпочтение дистанционным консультациям, а не личным консультациям или разрешая сомнения и давая советы нашим пациентам с ослабленным иммунитетом. Кроме того, международное сотрудничество предоставило мнения относительно решений, которые могут повлиять на людей с ревматическими заболеваниями; например, крупномасштабное обеспечение и использование гидроксихлорохина для лечения COVID-19 может привести к его нехватке для пациентов с волчанкой или ревматоидным артритом, как отмечают Греф и его коллеги в своей недавней точке зрения.1

В районах с более сильным воздействием вспышки, как это произошло в Испании, некоторые из нас сотрудничали с коллегами из респираторной медицины и инфекционных заболеваний в рамках междисциплинарных команд, чтобы противостоять COVID-19. Дополнительным преимуществом была возможность оценить костно-мышечные проявления COVID-19, которые на сегодняшний день просто описаны как неспецифическая боль в суставах,2 в то время как ни о каких случаях артрита при постановке диагноза или во время инфекции не сообщалось.

По состоянию на 30 апреля 2020 года в университетскую больницу общего профиля Аликанте поступило 306 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19.81 (26,4%) пациент жаловался на боли в мышцах и суставах при поступлении. Ни у одного пациента не было явного артрита при поступлении, но у четырех (1,3%) развился острый артрит во время госпитализации. Здесь мы представляем их соответствующие характеристики (таблица 1).

Клинические особенности и ведение четырех пациентов с острым артритом во время госпитализации с COVID-19

Все пациенты имели в анамнезе рецидивирующий острый артрит различной локализации (коленный, первый плюснефаланговый сустав или голеностопный сустав). У троих был ранее диагностирован подагра, но наличие кристаллов было изучено только у одного (пациент 4).Лечение аллопуринолом было разным, и ни один из пациентов не получал ежедневно колхицин.

COVID-19 был диагностирован у троих из них с помощью ПЦР с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) на SARS-CoV-2 в аспиратах носоглотки. Пациент 4 неоднократно давал отрицательный результат в ОТ-ПЦР, но подтверждался обнаружением SARS-CoV-2 IgM и IgG3. Все пациенты получали гидроксихлорохин; тоцилизумаб (в трех случаях) и пульс-терапия метилпреднизолоном (в двух случаях) были необходимы из-за тяжелой пневмонии. Интересно, что все эпизоды острого артрита возникали, несмотря на такое лечение.Анализ синовиальной жидкости позволил поставить окончательный диагноз, и обострения успешно разрешились с помощью нашего стандартного подхода (кортикостероиды и колхицин).

Боли в суставах и мышцах часто встречаются при острых вирусных заболеваниях. Похоже, что это также происходит при COVID-19,2 но возникновение артрита на сегодняшний день не подтверждено. Здесь мы сообщаем о четырех случаях острого артрита, развившегося во время госпитализации с COVID-19, все из-за подтвержденных кристаллами вспышек (подагра и болезнь пирофосфата кальция). По-прежнему важно проверять каждый артрит с помощью поляризованной микроскопии, даже во время пандемии SARS-CoV-2.Выявление вируса в синовиальной жидкости до настоящего времени не проверялось, хотя сообщения о низкой частоте виремии делают это маловероятным.4, 5 Нам удалось протестировать синовиальную жидкость на наличие SARS-CoV-2 с помощью ОТ-ПЦР в трех случаях, и все они были отрицательными.

Ревматологи на разных уровнях и с разных точек зрения1 могут иметь большое значение во время пандемии COVID-19.

Оценка и лечение острого артрита | 2010-06-01 | AHC Media: Издательство о непрерывном медицинском образовании | Relias Media

Оценка и лечение острого артрита

Авторы:

P.Чарльз Инборибун, MD , старший клинический инструктор, отделение неотложной медицины, Рочестерский университет, штат Нью-Йорк.

Пим Джетаналин, доктор медицины , Bassett Healthcare, Отделение внутренних болезней, Куперстаун, Нью-Йорк.

Рецензент:

Джон Х. Бертон, доктор медицинских наук, Заместитель председателя по академическим вопросам, директор резидентуры, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Олбани, Нью-Йорк.

Первоначально эта статья появилась в выпуске Emergency Medicine Reports от 4 января 2010 года.

Введение

Пациенты с острой болью в суставах представляют собой диагностическую дилемму для многих врачей скорой помощи. Классически суставы горячие, опухшие и чувствительные, с ограниченным диапазоном движений. Дифференциальный диагноз болезненного сустава обширен. ( См. Таблицу 1. ) Различение между различными причинами может быть затруднено, особенно потому, что одновременно может быть более одной причины. ¹ Очень важно своевременно диагностировать и лечить боли в суставах различной этиологии, и, прежде всего, исключить септический артрит во всех болезненных суставах.

Анатомия и физиология сустава

Части синовиального сустава показаны на рисунке 1. Синовиальная оболочка находится внутри суставной капсулы, структуры соединительной ткани, которая окружает суставные поверхности двух или более костей. Он отвечает за выработку синовиальной жидкости, которая обеспечивает питание бессосудистого суставного хряща и смазывает поверхности хряща.Синовиальная оболочка содержит многочисленные иммуномодулирующие клетки, участвующие в наборе воспалительных клеток, вызывающих артрит. ^2,3 Активация этих клеток во время воспалительного артрита приводит к тому, что синовиальная оболочка перерастает способность своих сосудов обмениваться питательными веществами и токсинами. Это приводит к гипоксической и ацидотической среде суставов и последующему разрушению суставов. ³

Общий доступ к горячему суставу

Сбор анамнеза должен быть сосредоточен на появлении симптомов, сравнении с предыдущей болью в суставах и сопутствующих симптомах, таких как сыпь или лихорадка.Важна временная история прогрессирования заболевания, особенно при наличии полиартикулярной или мигрирующей боли в суставах. Узнайте о предшествующих заболеваниях суставов, ревматических заболеваниях, аутоиммунных заболеваниях, диабете, злокачественных новообразованиях, истории внутривенного употребления наркотиков и алкоголизме. Эти факторы связаны с различными патологическими процессами, включая вирусный, реактивный, ревматоидный, кристаллоидный и септический артрит. Спросите о сексуальных контактах, поездках и контактах с туберкулезом и болезнью Лайма. Некоторые лекарства могут увеличить вероятность кристаллоидного, ревматоидного и септического артрита.

Физикальное обследование. Физикальное обследование должно быть сосредоточено на пораженном суставе, общем осмотре опорно-двигательного аппарата и целенаправленном физикальном обследовании. Осмотрите пораженный сустав и околосуставную область на наличие эритемы, отека и болезненности при пальпации. Сравните результаты с контралатеральным суставом. Артрит обычно проявляется генерализованными симптомами. Очаговые находки могут указывать на периартикулярную патологию, такую ​​как тендинит или бурсит. Проверьте кожу на наличие целлюлита, сыпи, пустул, ран и других поражений, предполагающих инфекционный артрит.

Диагностические добавки. Хотя диагностика конкретной причины острой боли в суставах зависит от клинического подозрения, существует ряд диагностических дополнений. Помните, что может быть более одного патологического процесса, поражающего сустав, и что септический артрит должен быть исключен во всех случаях недифференцированной острой боли в суставах.

Наиболее важным инструментом, используемым при остром артрите, является аспирация синовиальной жидкости. Артроцентез имеет как диагностическое, так и лечебное значение.Удаление суставной жидкости уменьшает боль за счет снижения внутрисуставного давления. ⁴

Противопоказания к артроцентезу включают поверхностную инфекцию в месте введения иглы и коагулопатию. Протезирование суставов является относительным противопоказанием к артроцентезу.

Артроцентез проводят вслепую с использованием анатомических ориентиров или с применением УЗИ или рентгеноскопии. ^5-10 Во время артроцентеза поток синовиальной жидкости может прекратиться. Потенциальные причины включают временную закупорку синовиальными ветвями, закупорку фибрином или другим мусором, скопления синовиальной жидкости или смещение иглы за пределы полости сустава.Если поток становится затрудненным, небольшое количество жидкости может быть введено обратно в сустав, чтобы устранить любую преграду. ⁴

Артроцентез является в целом безопасной процедурой. Риск инфицирования при артроцентезе крайне низок и составляет 18 случаев на 250 000 внутрисуставных инъекций стероидов. ¹¹

Анализ синовиальной жидкости. Нормальная синовиальная жидкость обычно бесцветна или бледно-желтая и прозрачная. ( См. Таблицу 2. ) Он обладает высокой вязкостью и должен образовывать нить, растягивающуюся примерно на 10 см, прежде чем исчезнет поверхностное натяжение. ¹² В случаях воспалительного артрита вязкость может быть заметно снижена. Мутная жидкость предполагает наличие воспалительных клеток, фибрина, кристаллов, липидов или амилоида. Кровянистая жидкость указывает на травму, опухоль или гематологические нарушения.

Получите окраску по Граму и посев синовиальной жидкости при подозрении на септический артрит. Если жидкости достаточно, подсчитайте количество клеток. Повышенное количество полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) указывает на воспалительный и/или инфекционный процесс.Исследуйте синовиальную жидкость на наличие кристаллов. Кристаллы уратов мононатрия (МУН) имеют сильное двойное лучепреломление и легко идентифицируются под поляризованным микроскопом.

Повторная оценка в невыявленных случаях. Если подозрение на септический артрит маловероятно и первоначальная оценка не является диагностической, организуйте последующее наблюдение через 2–5 дней для повторной оценки в амбулаторных условиях. В это время следует повторить анализ сыворотки, рентгенограммы и анализ синовиальной жидкости, а также рассмотреть другие методы визуализации. ¹³

Случай 1. 76-летний мужчина с диабетом и ревматоидным артритом поступил с жалобами на усиливающуюся боль в правом колене в течение 2 дней, особенно при нагрузке. Он отрицает травму.

При медицинском осмотре у него нет лихорадки. На передней большеберцовой поверхности имеется заживающая неинфицированная ссадина. Правый коленный сустав теплый, диффузно болезненный, слегка опухший с заметным выпотом. Общий анализ крови (ОАК) в норме, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (СРБ) несколько повышены.Рентгенограмма правого коленного сустава показывает хронические артритические изменения. Артроцентез дает 10 мл мутной жидкости. Количество синовиальных лейкоцитов составляет 76 000 с 90% полиморфноядерных клеток. Окраска по Граму отрицательна, культура находится на рассмотрении.

Септический артрит

Эпидемиология. В общей популяции ежегодная заболеваемость септическим артритом колеблется от 2 до 5 случаев на 100 000 человек. ^14,15 Частота в 10-30 раз выше у пациентов с ревматоидным артритом или протезированными суставами. ^12,14 Подсчитано, что у 8-27% пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острым артритом, в конечном итоге будет диагностирован септический артрит. ¹⁶ Даже при своевременной диагностике, госпитализации и антибактериальной терапии летальность оценивается в 7-25%. ^5,12,16-18 Уровень смертности может достигать 50% у пациентов с Staphylococcus aureus -ассоциированным септическим артритом. ⁵ От одной трети до половины выживших страдают необратимой потерей функции суставов. ^5,11

Патофизиология. Бактерии вторгаются в синовиальное пространство путем гематогенного распространения или прямой инвазии. Бактериальная инвазия в синовиальное пространство приводит к разрушению сустава в результате воспаления, опосредованного патогенами, воспаления, опосредованного реакцией хозяина, и ишемии тканей. Бактериальные ферменты и токсины непосредственно повреждают хрящ. Опосредованные хозяином цитокины активируют протеолитические ферменты, которые аутопереваривают хрящ и кость. Полнокровие сосудов и локальное воспаление способствуют развитию гнойного выпота.Этот растущий выпот в конечном итоге приводит к повышенному давлению в суставах, что приводит к тампонаде синовиального кровотока и вызывает аноксию хряща. ¹⁹ Септический артрит может привести к разрушению суставов всего за 10 дней и прогрессировать до системного сепсиса. ²⁰

Грамположительные микроорганизмы являются наиболее частыми возбудителями негонококкового септического артрита (70-80% случаев). Стафилококк является наиболее распространенным микроорганизмом, за которым следует стрептококк. ^{11,16-18,21,22} Большинство инфекций возникает при нарушении барьеров кожи или слизистых оболочек. ¹⁹ Внебольничный септический артрит, устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus (CaMRSA), заболеваемость увеличивается, и в некоторых регионах он является преобладающим микроорганизмом. ^22,23 Пациенты с протезами также подвержены риску инфицирования коагулазоотрицательными стафилококками.

Грамотрицательная инфекция составляет 15-20% случаев негонококкового септического артрита, чаще всего H. influenza , E. coli и P.аэругиноза. ^11,21 Грамотрицательные бактерии обычно происходят из желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы. ¹⁹ Чаще поражает пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом. ²²

Анаэробы, грибки, туберкулез и бруцеллез являются редкими причинами септического артрита. Они чаще встречаются у пациентов с ослабленным иммунитетом или в определенных группах риска. ^20,24 Анаэробные бактериальные инфекции суставов обычно возникают при проникающих травмах. ^22,25 Ассоциированный с бруцеллезом септический артрит встречается редко и обычно возникает у пациентов с профессиональным воздействием в анамнезе. ^20,24

Факторы, нарушающие нормальную функцию суставов, повышают риск септического артрита для определенных суставов. ( См. Таблицу 3. ) Эти факторы включают предшествующую травму сустава, наличие артритических изменений и наличие суставного протеза. ¹⁹ Подсчитано, что 46% случаев бактериального артрита возникают в суставах с ранее существовавшим повреждением суставов. ²⁰ Системные заболевания, повышающие риск септического артрита, включают диабет, ранее существовавший ревматоидный артрит, заболевания печени, хроническое заболевание почек, злокачественные новообразования, внутривенное употребление наркотиков, гемодиализ, алкоголизм, трансплантацию органов, гемофилию, гипогаммаглобулинемию и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). ^19,21,26 Крайний возраст (новорожденные и лица старше 80 лет), диабет и ВИЧ-инфекция увеличивают риск заражения ¹⁹ , а также увеличивают риск смерти от септического артрита. ¹⁷

Клиническая картина. Септический сустав обычно резко горячий, болезненный и опухший, с ограниченным диапазоном движений. Пациенты обычно обращаются рано, но более поздние проявления могут наблюдаться при инфекции протеза или низковирулентных микроорганизмах, таких как туберкулез. ^18,25 Моноартикулярный в 80-90% случаев. ^19-21,24,25 Наиболее часто поражаются коленные (50%), тазобедренные и плечевые суставы. ^{6,11,19,20,22} У детей чаще всего локализуется бедро. ²⁷ Септический артрит фиброзно-хрящевых суставов скелета, таких как грудино-ключичные, крестцово-подвздошные и межпозвоночные дисковые пространства, тесно связан с внутривенными наркоманами. ²⁸

Отсутствие лихорадки не исключает септический артрит. ^16,19 Наличие лихорадки, озноба и потоотделения не является ни специфичным, ни чувствительным. ^{6,11,16,18-20,22,26} У детей септический артрит обычно сопровождается лихорадкой, недомоганием, плохим аппетитом, раздражительностью и прогрессирующим нежеланием пользоваться пораженной конечностью. ²⁸ Гериатрические пациенты и пациенты с ослабленным иммунитетом часто не имеют лихорадки.

Наиболее чувствительными индикаторами септического артрита являются боль в суставах (85%) и припухлость (75%). Эти результаты, хотя и чувствительные, не являются специфическими; они обнаруживаются при других воспалительных суставных процессах. ^16,18 Непропорциональная боль, потеря функции, эритема или системные симптомы должны повысить подозрение на септический артрит у пациентов с артритом. ²⁰

Диагностические тесты. Нормальные уровни СОЭ и СРБ имеют отрицательную прогностическую ценность, но они не исключают септический артрит. ^{1,5,7,20,29,30} СОЭ и СРБ полезны для мониторинга ответа на лечение в подтвержденных случаях септического артрита. ²² Культуры крови позволяют выявить возбудителя в 50-70% случаев негонококкового септического артрита. ¹¹

Простые рентгенограммы бесполезны в диагностике септического артрита, но могут быть полезны при поиске основного повреждения суставов или сопутствующего остеомиелита. ^11,22,31 Магнитно-резонансная томография (МРТ) и сцинтиграфия позволяют отличить септический артрит от невоспалительного артрита, но не различают септический, ревматоидный и кристаллоидный артрит. ^16,22 Резервная сцинтиграфия при подозрении на синовиальные свищи и МРТ при подозрении на сопутствующий остеомиелит. ^10,22

Артроцентез необходим во всех случаях подозрения на септический артрит. Хотя аспирация иглой через лежащий выше целлюлит является противопоказанием, некоторые рекомендуют при необходимости проводить через инфицированную кожу. ¹⁶ Если артроцентез не дает достаточного количества жидкости, можно использовать небольшое количество стерильного физиологического раствора для промывания суставной щели с целью сбора жидкости для окрашивания по Граму и посева. ¹² Мутный или гнойный аспират указывает на септический артрит. ^4,21 Также важно помнить, что наличие кристаллов не исключает диагноз септического артрита. ¹ Синовиальный белок, глюкоза, лактат и серологические маркеры могут усилить подозрение на септический артрит, но не позволяют провести различие между другими причинами воспалительного артрита. ^22,25,32-34

Повышенное количество лейкоцитов в суставах (JWBC) и преобладание полиморфноядерных клеток являются наиболее полезными индикаторами септического артрита. ^15,32 Заметно повышенный уровень лейкоцитов (> 50 000/мл) свидетельствует о септическом артрите (специфичность 88%). Однако jWBC менее 50 000/мл не исключает септический артрит (чувствительность 61%). Лечение показано при высоком клиническом подозрении на септический артрит и повышенном количестве лейкоцитов (> 20 000/мл). ^13,35-37

Окончательный диагноз подтверждается окрашиванием по Граму или посевом. К сожалению, окраска по Граму положительна только в половине всех случаев септического артрита. ^6,25 Таким образом, эмпирическую антибиотикотерапию следует начинать во всех подозрительных случаях. ²⁰ Посев подтвердит диагноз. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является потенциальным новым дополнением к диагностике септического артрита и может быть полезна, когда антибиотики начинают принимать до получения синовиальной жидкости. ³⁸ Может идентифицировать боррелии, гонорею и другие виды, которые обычно трудно культивировать. ²⁵

Лечение. Пациентов с септическим артритом следует госпитализировать и проконсультировать у ортопеда, особенно в случаях подозрения на инфицирование протеза. ^11,20 При раннем и агрессивном лечении 50% пациентов с S. aureus -ассоциированным септическим артритом выздоравливают без остаточного повреждения суставов. ¹¹ ( В таблице 4 приведены сводные данные о текущей антибактериальной терапии. ) ^11,22,24,25 Пациентам пожилого возраста, лицам с ослабленным иммунитетом или лицам, злоупотребляющим внутривенными наркотиками, следует назначать антибиотики широкого спектра действия для охвата как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. ^11,21,22 Молодые, здоровые, сексуально активные пациенты с низким подозрением на негонококковый артрит должны лечиться от гонореи (, см. следующий раздел ).

Данных об оптимальной продолжительности лечения антибиотиками нет.Внутривенное введение антибиотиков продолжают до двух недель или до клинического улучшения, после чего назначают соответствующие пероральные антибиотики в течение дополнительных 2-6 ​​недель. ^20,22 Клиническое улучшение и маркеры воспаления, такие как СОЭ и СРБ, полезны для определения продолжительности антибактериальной терапии. ²²

Дренирование инфицированного сустава рекомендуется для уменьшения повреждения сустава, вызванного патогенами, воспаления хозяина и повышенного внутрисуставного давления. Дренирование может быть выполнено путем серийной аспирации иглы или хирургическим путем. ^24,25 Не доказано превосходство одного вида лечения над другим; ²² однако артроскопическое или открытое дренирование сустава показано, когда последовательные аспирации не дают удовлетворительных результатов и в случаях сложных скоплений жидкости или остеомиелита. ²⁰ В дополнение к терапии антибиотиками и дренированию суставов лечите основные сопутствующие заболевания и отменяете иммунодепрессанты. ^11,20

Гонококковый артрит

Гонококковый артрит является наиболее частой причиной нетравматического моноартрита у молодых сексуально активных лиц. ²⁷ Подсчитано, что у 3% пациентов с нелеченой гонореей развивается гонококковый артрит. ¹¹ Инфицированные женщины, как правило, имеют более бессимптомную форму гонококковой инфекции, чем мужчины, и поэтому чаще имеют нелеченые инфекции. ¹⁹ Соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. ^7,19

Гонококковый артрит проявляется мигрирующей полиартралгией, поражающей колени, лодыжки и запястья. ²⁵ Часто сопровождается лихорадкой, болезненным теносиновитом, безболезненными везикулами, пустулами, пятнами и/или папулами на конечностях. ^11,19,32 Однако в 30-40% случаев он проявляется исключительно моноартикулярным артритом. ¹⁹

Диагноз гонококкового артрита во многом основывается на клиническом подозрении. Рассмотрите возможность получения посевов из ротоглотки, гениталий и аноректальной области в дополнение к посевам крови на основании клинического анамнеза и результатов обследования. До 80% случаев с подозрением на гонококковый септический артрит выявляются с помощью периферической культуры. ²¹ ПЦР также может помочь в подтверждении диагноза гонококкового артрита.При раннем и агрессивном лечении 95% больных гонококковым артритом выздоравливают без остаточного поражения суставов. ¹¹

Случай 1 Повторный визит. Анамнез пациента, повышенные лейкоциты, СОЭ, СРБ и лейкоциты предполагают септический артрит. Пациенту начато внутривенное введение антибиотиков и госпитализировано в ортопедию.

Случай 2. 56-летний мужчина с подагрой и хронической болезнью почек в анамнезе поступил с болью в левом локте, которая усилилась за последние 24 часа.Он сообщает, что боль типична для его предыдущих приступов подагры. Он отрицает лихорадку, озноб или озноб.

При медицинском осмотре он выглядит здоровым, у него нет лихорадки. В левом локте обнаруживается подагрический тофус. Сустав слегка красный, болезненный, теплый на ощупь, с пальпируемым выпотом. Боль возникает как при пассивных, так и при активных движениях.

Пациент получает обезболивающее. Общий анализ крови в норме; СОЭ и СРБ несколько повышены. Рентгенограмма левого локтя не показывает перелома, но выявляет разрушение сустава, характерное для хронического подагрического артрита.Артроцентез дает синовиальную жидкость, которая кажется густой и белой, с jWBC 36 000, 70% полиморфноядерных клеток. Окраска по Граму отрицательна, посев отправлен. Поляризованная микроскопия показывает кристаллы игольчатой ​​формы и сильно отрицательное двойное лучепреломление.

Подагра

Эпидемиология. Подагра — это воспалительный артрит, вызванный отложением кристаллов урата натрия в суставах. Он поражает более 2,1 миллиона американцев. ³⁹ Распространенность выше среди мужчин, чем среди женщин, затрагивая 0.7-1,4% мужчин и 0,5-0,6% женщин. Его распространенность является наибольшей в возрасте 65 лет, с 4,4-5,2% мужчин и 1,8-2,0% женщин. ¹¹ Подавляющее большинство женщин (90%) на момент первого приступа подагры находятся в постменопаузе. ⁴⁰

Патофизиология. Повышенный уровень мочевой кислоты является предпосылкой для развития подагры. ⁴¹ Высокие уровни мочевой кислоты образуют соли мочевой кислоты, которые откладываются в синовиальной оболочке сустава. ¹¹ Кристаллы активируют медиаторы воспаления, которые стимулируют миграцию нейтрофилов в синовиальные пространства и высвобождение протеолитических ферментов, повреждающих сустав. ¹¹ Подагра Кристалло-белковые комплексы, известные как тофусы, откладываются вне синовиальной оболочки в сухожилиях, хрящах, связках, костях и сумках. Они обычно откладываются в ушах, носу, ступнях, пальцах, коленях, а также вокруг или внутри локтевого отростка и препателлярной сумки.

Приступ подагры может длиться от нескольких часов до нескольких недель. Типичная вспышка самоограничена до 2-3 недель. ^11,42 При отсутствии лечения у большинства пациентов боли в суставах уменьшаются к 5-му дню, а отек — к 7-му дню.Если не лечить, у большинства пациентов разовьется рецидивирующий острый артрит, который в конечном итоге приведет к хроническому артриту. Без применения уратснижающих средств у 20-40% больных развивается хронический тофалезный подагрический артрит. ¹¹

Факторы риска подагры включают высокое потребление алкоголя, гиперлипидемию, ожирение, заболевание почек, лимфопролиферативные и миелопролиферативные заболевания, а также семейный анамнез подагры. ^11,43 В развитии подагры участвуют различные лекарства, включая диуретики, низкие дозы аспирина, циклоспорины, этамбутол, пиразинамид, никотиновую кислоту, внутривенный гепарин, такролимус и другие цитотоксические препараты. ^11,43,44 Диуретики связаны с 75% случаев у пожилых людей. Эта пропорция приближается к 95-100% у гериатрических женщин. Также появляется все больше доказательств связи между подагрой и ишемической болезнью сердца, особенно у женщин. ^24,43

Клиническая картина. Подагра проявляется острым началом боли с воспалением, включая эритему, покраснение и повышение температуры суставов. Приступ часто следует за приемом пищи, богатой пуринами, незначительной травмой, приемом алкоголя, хирургическим вмешательством или инфекцией. ⁴³ Приблизительно в 85-90% первых приступов поражается один сустав ⁴⁴ ; более половины первых приступов приходится на первый плюснефаланговый сустав. ^11,42,43 Другие часто поражаемые суставы включают запястья, локти, колени и лодыжки. У пациента могут быть системные симптомы, включая лихорадку, озноб и утомляемость. Подагра у пожилых пациентов может быть более вялотекущей или хронической и чаще полиартикулярной. ¹¹

В отдельных случаях клинический диагноз острого первичного подагрического артрита может быть поставлен без анализа синовиальной жидкости.Критерии, разработанные Американским колледжем ревматологов, приведены в таблице 5. Если пациент не соответствует этим критериям, рассмотрите альтернативный диагноз, например, инфекцию.

Боль возникает резко, достигая максимума за сутки. Боль, которая продолжает усиливаться через день, должна увеличить подозрение на другой процесс, такой как септический артрит. Если боль непропорциональна типичным обострениям или боли в ранее не пораженном суставе, подозревают септический артрит. ²⁵

Диагностическое тестирование. Рентгенологические признаки, указывающие на подагру, включают асимметричный отек суставов и подкорковые кисты без эрозий. ( См. Рисунок 2. ) Лабораторные тесты бесполезны в диагностике подагры; в некоторых случаях уровень мочевой кислоты в норме. Окончательный диагноз подагры требует анализа синовиальной жидкости, ^11,13 с кристаллами моногидрата урата натрия в синовиальной жидкости и отрицательными культурами.

Лечение. Лечение направлено на снятие острой боли и уменьшение повторяющихся приступов. ¹¹ Раннее начало лечения важно для достижения быстрого и полного облегчения симптомов. ⁴⁴ НПВП считаются терапией первой линии. Обычно они уменьшают основные симптомы в течение 24 часов после начала. ⁴⁰ Более чем у 90% пациентов с острыми приступами симптомы полностью исчезают в течение 5–8 дней после начала приема НПВП. Максимальную дозу обычно начинают принимать в момент начала заболевания, продолжают в течение полных 24 часов, а затем снижают в течение следующих 2-3 дней. ⁴² Потенциальные побочные эффекты НПВП включают язвенную болезнь, гастрит, почечную недостаточность и задержку жидкости. При назначении пациентам с высоким риском рекомендуется кратковременное применение НПВП. ¹¹ Риск желудочно-кишечного кровотечения также можно снизить при совместном применении с ингибитором протонной помпы. ⁴² Ингибиторы ЦОГ-2 также эффективны в снижении частоты желудочно-кишечных кровотечений, но пользу следует сопоставлять с риском сердечно-сосудистых осложнений. ³²

Внутрисуставная инъекция стероидов является эффективным методом лечения пациентов с одним или двумя активно воспаленными суставами.Боль обычно проходит через 24-48 часов после инъекции. ^42,45 Рекомендуется пациентам с противопоказаниями к применению НПВП. Риск системных побочных эффектов низок, но перед инъекцией убедитесь, что сустав не инфицирован. ¹¹ Доза триамцинолона составляет 10 мг в колени и 8 мг в мелкие суставы. ⁴²

Системные стероиды являются альтернативным лечением и рекомендуются людям с противопоказаниями к НПВП и пожилым людям. Пероральный преднизолон в дозе 35 мг в день в течение 5 дней эквивалентен по эффективности напроксену. ¹² В качестве альтернативы рекомендуется пероральный прием преднизолона в дозе 30–60 мг в день с последующим постепенным снижением дозы в течение 10–14 дней. Постепенное снижение дозы следует увеличить до 3 недель у пациентов с поражением пяти и более суставов. ^40,42 Использование конуса может снизить вероятность повторного обострения подагры. ⁴² Побочные эффекты системного применения стероидов включают почечную недостаточность, задержку жидкости, язвы, гипертонию и гипергликемию. Все они редки и недолговечны после прекращения приема стероидов. ¹¹

Синтетический адренокортикотропный гормон (АКТГ) можно использовать при лечении острой подагры. АКТГ стимулирует кортизол и препятствует воспалению. ⁴² Его эффективность сравнима с терапией кортикостероидами. ^11,41 Лечение АКТГ можно назначать постепенно по следующей схеме: День 1: 80 МЕ каждые 8 ​​часов, День 2: 40 МЕ каждые 12 часов, День 3-14: 40 МЕ в день. ⁴²

Колхицин может быть эффективен у 75% молодых здоровых пациентов, поступивших вскоре после начала острого приступа подагры. ¹¹ Точный механизм действия неясен, но считается, что колхицин подавляет функцию цитокинов и подавляет воспаление, вызванное кристалло-белковым комплексом. ⁴² Рекомендуемая схема приема колхицина: 1 мг перорально, затем по 0,5 мг каждые 2 часа до облегчения симптомов или развития токсичности. ⁴² Облегчение обычно наступает в течение 24 часов при пероральном введении и в течение 8 часов при внутривенном введении. ⁴² Несмотря на то, что внутривенное введение колхицина полезно для быстрого купирования приступов, его использование не рекомендуется.Экстравазация колхицина может вызвать некроз тканей и тромбофлебит. Колхицин имеет узкое терапевтическое окно. Почти у всех пользователей проявляются побочные эффекты, наиболее распространенными из которых являются тошнота, рвота, диарея и/или боль в животе. ^42,46 Колхицин метаболизируется в почках и печени, поэтому его применение у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью проблематично. ^11,42 Он был смертельным при кумулятивных дозах всего 6-7 мг. ⁴² Смертельные побочные эффекты чаще встречаются при внутривенном введении или при введении пациентам с почечной или печеночной дисфункцией.Побочные эффекты включают алопецию, угнетение функции костного мозга, нейромиопатию, почечную недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, судороги, аритмии и некроз печени. ^42,44 Учитывая высокую частоту возникновения побочных эффектов по сравнению с терапевтическим эффектом и его потенциальную летальность, колхицин рекомендуется в качестве терапии второй линии, когда противопоказаны как НПВП, так и стероиды. ⁴⁶

Местное применение холодных компрессов уменьшает боль и отек. ⁴⁵ Попросите пациента дать больному суставу покой в ​​течение 1–2 дней и договоритесь о последующем наблюдении с лечащим врачом пациента. ⁴²

Наличие кристаллов не исключает септический артрит. Антибиотики можно начинать до получения результатов посева. ¹ Отсутствие ответа на терапию через 1 неделю требует переоценки диагноза и плана лечения. ¹³

Псевдоподагра

Эпидемиология. Псевдоподагра — еще один кристаллоидный артрит, проявляющийся острым моноартикулярным или полиартикулярным артритом. Термин «псевдоподагра» относится к острым приступам, напоминающим подагру, которые возникают у некоторых людей. ⁴⁷ Чаще встречается у женщин и, как правило, у пожилых людей. ¹¹ Средний возраст на момент обращения — 65 лет. ¹¹

Патофизиология . Псевдоподагра возникает в результате отложения CPPD в суставном хряще. Как и при подагре, эти кристаллы приводят к притоку воспалительных белков и клеток, что приводит к воспалению. В отличие от подагры, кристаллы CPPD могут проникать в суставное пространство без каких-либо изменений в сыворотке крови в анамнезе. Большинство случаев являются идиопатическими, но 5% случаев связаны с гиперпаратиреозом, гипотиреозом, гипомагниемией, гипофосфатемией или гемахроматозом. ¹¹

Клиническая картина. Псевдоподагра обычно поражает крупные суставы, чаще всего коленный, за которым следуют запястье и лодыжка. Редко поражается первый плюснефаланговый сустав. ⁴⁸ Подобно подагре, острые вспышки псевдоподагры могут сопровождаться лихорадкой и ознобом. Приступы могут быть спровоцированы незначительной травмой или интеркуррентными состояниями, такими как хирургическое вмешательство, беременность, пневмония, инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровообращения. ⁴⁸

Диагностические тесты. На рентгенограммах часто выявляют внутрисуставные кальцификаты, называемые хондрокальцинозом, которые проявляются в виде точечных или линейных кальцинатов в фиброзном и гиалиновом хрящах. ¹¹ Рентгенограммы могут показать кальцификацию коленного мениска, треугольной связки запястья и хрящей. ¹¹ ( См. рис. 3. ) Лабораторный анализ крови, как правило, бесполезен.

Артроцентез подтверждает диагноз псевдоподагры.Типичный уровень jWBC колеблется от 10 000 до 20 000 клеток/мм ³ . ¹¹ Любой аномально повышенный уровень должен повысить подозрение на другие процессы, особенно на септический артрит. Анализ кристаллов демонстрирует кристаллы CPPD, которые являются плеоморфными и слабо положительными в свете микроскопии.

Лечение. Лечение такое же, как при подагре. Совместная аспирация часто облегчает боль. НПВП и стероиды являются основой фармакологического лечения.Колхицин может быть полезен, но редко необходим; его эффективность менее предсказуема при псевдоподагре, чем при подагре. ⁴⁷

Повторное рассмотрение дела 2. Анализ синовиальной жидкости не показывает признаков инфекции, и подозрения на септический артрит чрезвычайно низки. У пациента есть противопоказания к применению НПВП, учитывая его основное хроническое заболевание почек, поэтому ему назначено внутрисуставное лечение триамцинолоном в дозе 8 мг и он выписан.

Случай 3. 52-летняя женщина с хронической скованностью в коленях, запястьях и кистях и болью. В течение последних 3 дней у нее усилилась боль в левом колене.Боль и отек начинаются постепенно. Ее боль усиливается утром и уменьшается в течение дня. Ранее у нее был положительный результат на ревматоидный фактор. Она отрицает лихорадку или травму.

При осмотре лихорадка отсутствует, интоксикаций нет. Левое колено теплое и болезненное, с пальпируемым выпотом. На запястьях наблюдается легкая двусторонняя припухлость, а кисти опухают и краснеют в области пястно-фаланговых суставов. Общий анализ крови в норме; СОЭ и СРБ несколько повышены.На рентгенограммах левого коленного сустава выявляют суставной выпот, периартикулярную остеопению и эрозии. Артроцентез показывает мутную жидкость с jWBC 5000 клеток/мм ³ . Окраска по Граму отрицательна, культура находится на рассмотрении. При микроскопии кристаллов нет.

Ревматоидный артрит (РА)

Эпидемиология. РА является наиболее распространенным воспалительным артритом, ²⁶ поражающим примерно 1% населения в целом. ^11,26 У лиц старше 50 лет заболеваемость увеличивается в 4 раза, у женщин — в 2-3 раза. ¹² РА ассоциируется с высоким уровнем заболеваемости и сокращением продолжительности жизни. ^26,49 Больные подвержены большему риску сердечно-сосудистых заболеваний, инфекций, рака и лимфопролиферативных злокачественных новообразований, а также заболеваний почек. ⁴⁹ Существует тесная связь между септическим артритом и ревматоидным артритом. Септический артрит может предшествовать ревматоидному артриту; однако неясно, существует ли причинно-следственная связь. ²⁶

Патофизиология. РА — это прежде всего воспаление синовиальной оболочки.Пролиферация синовиальных клеток приводит к повышенному росту окружающей сосудистой сети, вызывая увеличение объема ткани и отек. Воспалительный процесс продуцирует цитокины и протеазы, которые в конечном итоге разрушают сустав.

Клиническая картина. РА является системным заболеванием. Пациенты часто обращаются с лихорадкой, потерей веса или усталостью. ⁵⁰ У них могут быть жалобы на боль в суставах или припухлость в нескольких суставах, которые присутствуют в течение нескольких недель или месяцев. Отек и боль почти всегда симметричны.Если это не так, рассмотрите альтернативные диагнозы, такие как подагра или септический артрит. ¹¹

Диагностические тесты. Диагноз РА ставится на основании клинических данных, результатов рентгенологического исследования и лабораторных исследований. Пациенты должны соответствовать четырем из шести критериев, изложенных Американским колледжем ревматологии в таблице 6. Лабораторные тесты бесполезны для диагностики РА в отделении неотложной помощи. Ревматоидный фактор неспецифичен и может быть положительным при септическом артрите, волчанке, синдроме Шегрена и даже у здоровых пациентов. ^25,51 Рентгенограммы обычно показывают периартикулярную остеопению в руках или запястьях. Со временем развиваются околосуставные костные эрозии и симметричное сужение суставной щели. ⁵⁰ Артроцентез проводится, когда боль у пациентов непропорциональна их типичным обострениям. ²⁵ Синовиальная жидкость, аспирированная из ревматических суставов, обычно полупрозрачна, а число лейкоцитов составляет от 2 000 до 10 000 клеток/мм ³ с > 50% ПЯН. ²⁰ Жидкость не должна содержать кристаллов и бактерий. ²⁰

Лечение. Целью лечения обострения РА является уменьшение боли, предотвращение прогрессирования заболевания и поддержание функции суставов. Неселективные НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 полезны из-за их противовоспалительного и обезболивающего действия. ⁵² Использование ингибиторов ЦОГ-2 может уменьшить желудочно-кишечное кровотечение, но должно быть сбалансировано с увеличением риска сердечно-сосудистых событий. ³²

Совместная аспирация является эффективным способом немедленного уменьшения боли и улучшения функции сустава.Внутрисуставная инъекция кортикостероидов может улучшить симптомы в течение 24 часов и может обеспечивать положительный эффект в течение более 2 месяцев. ⁴ Кортизол не следует вводить в какой-либо сустав при подозрении на септический артрит. Если достигнуто адекватное обезболивание, пациента можно выписать и направить к ревматологу. Длительное лечение метотрексатом, сульфасалазином, гидроксихлорохином и/или антицитокиновыми препаратами, такими как инфликсимаб, этанерцепт и анакира, может быть эффективным, но требует тщательной оценки. ¹¹

Повторное рассмотрение дела 3. У пациента наблюдается немедленное уменьшение боли после аспирации сустава. Боль пациентки контролируется с помощью НПВП, и она выписана для наблюдения за ревматологом.

Резюме

Острая боль в суставах имеет множество причин. Септический артрит следует подозревать у всех пациентов с острой болью в суставах. Артроцентез следует проводить всякий раз, когда возникает подозрение на септический артрит. Ранняя диагностика и лечение важны при всех формах острого артрита для замедления прогрессирования заболевания и сохранения функции сустава.

Ссылки

1. Shah K, Spear J, Nathanson LA, et al. Исключает ли наличие кристаллического артрита септический артрит? J Emerg Med 2007; 32: 23-26.

2. Голдринг С.Р., Голдринг М.Б. Биология нормального сустава. В: Firestein GS, et al. Учебник ревматологии Келли , 8-е издание. Сондерс; 16 сентября 2008 г.: глава 1.

3. Запад СГ. Анатомия и физиология опорно-двигательного аппарата. В: Запад СГ. Секреты ревматологии , второе издание.Hanley & Belfus, Inc., Филадельфия; 2002: глава 3, 8-10.

4. Кортни П., Доэрти М. Совместная аспирация и инъекция и анализ синовиальной жидкости. Передовая практика и исследования клинической ревматологии 2009;23:161-192.

5. Константино Т.Г., Ремер Б., Лебер Э.Х. Септический артрит и бурсит: Экстренное ультразвуковое исследование может облегчить диагностику. J Emerg Med 2007; 32:295-297.

6. Пунци Л., Оливьеро Ф. Артроцентез и анализ синовиальной жидкости в клинической практике: Значение УЗИ в сложных случаях.МРТ и УЗИ в диагностике и лечении. Ann NY Acad Sci 2009;1154: 152-158.

7. Цунг Дж. В., Блалвас М. Диагностика в отделении неотложной помощи выпота в тазобедренном суставе у детей и управляемый артроцентез с использованием ультразвука в месте оказания медицинской помощи. J Emerg Med 2008; 35:393-399.

8. Шавит И., Эйдельман М., Гэлбрейт Р. Сонография тазобедренного сустава врачом скорой помощи. Его роль в оценке детей с острой хромотой. Pediatr Emerg Care 2006; 22: 570-573.

9. Уилер Дж.Л., Костантино Т.Г., Филиппоне Л. и соавт. Сравнение методов артроцентеза коленного сустава под ультразвуковым контролем и ориентиром. J Emerg Med 2008, 4 декабря [Epub перед печатью].

10. Лин Х.М., Лич Т.Дж., Уайт Э.А. и соавт. Неотложная аспирация суставов: Руководство для дежурных рентгенологов. Рентгенография 2009;29:1140-1158.

11. Харрингтон Л., Шнайдер Дж.И. Атравматические боли в суставах и конечностях у пожилых людей. Emerg Med Clin North Am 2006; 24:389-412.

12. ЭЛ-Габалави Х.С. Анализы синовиальной жидкости, синовиальная биопсия и синовиальная патология. В: Firestein GS, et al. Учебник ревматологии Келли , 8-е издание. Сондерс; 16 сентября 2008 г .: глава 48.

13. Ма Л., Крэнни А., Холройд-Ледук Дж.М. Острый моноартрит: какова причина болезненного отека сустава у моего пациента? CMAJ 2009; 180:59-65.

14. Фаверо М., Скьявон Ф., Риато Л. и соавт. Ревматоидный артрит является основным фактором риска развития септического артрита в ревматологических условиях. Обзоры аутоиммунитета 2008;8: 59-61.

15. Риос В.Л., Зехтабчи С. Септический артрит у пациентов отделения неотложной помощи с болью в суставах. Поиск оптимального диагностического инструмента. Ann Emerg Med 2008; 52:567-569.

16. Маргареттен М.Е., Кольвес Дж., Мур Д. и соавт. Есть ли у этого взрослого пациента септический артрит? JAMA 2007; 297:1478-1488.

17. Ли С.Ф., Хендерсон Дж., Дикман Э. и др. Лаборатория у взрослых с моноартикулярным артритом: могут ли они исключить септический сустав? Acad Emerg Med 2004;11:276-280.

18. Гупта М.Н., Старрок Р.Д., Филд М. Проспективное сравнительное исследование пациентов с подтвержденным посевом и высоким подозрением на септический артрит у взрослых. Энн Реум Дис 2003;62:327-331.

19. Гарсия Де Ла Торре I, Нава-Завала А. Гонококковый и негонококковый артрит. Rheum Dis Clin North Am 2009; 35: 63-73.

20. Kherani RB, Shojania K. Септический артрит у пациентов с ранее существовавшим воспалительным заболеванием. CMAJ 2007; 176:1606-1608.

21. Джордж ХО. Инфекционные заболевания, А. Септический артрит. В: Klippel JH, et al. Primer on the Rheumatic Diseases , 13-е издание, Springer; 2008: 271-276.

22. Coakley G, Mathews C, Field M, et al. Рекомендации BSR & BHPR, BOA, RCGP и BSAC по лечению горячего отека сустава у взрослых. Ревматология 2006:45:1039-1041.

23. Frazee BW, Fee C, Lambert L. Насколько распространен MRSA при септическом артрите у взрослых? Энн Эмерг Мед 2009;54:695-700.

24. Mathews CJ, Coakley G. Септический артрит: современный диагностический и терапевтический алгоритм. Curr Opin Rheumatol 2008; 20: 457-462.

25. Mathews CJ, Kngsley G, Field M, et al. Лечение септического артрита: систематический обзор. Энн Реум Дис 2007;66; 440-445.

26. Эдвард С.Дж., Купер С., Фишер Д. и др. Значение противоревматической лекарственной терапии, модифицирующей течение болезни, и терапии больных ревматоидным артритом. Арт Реум 2007;57:1151-1157.

27. Visser S, Tupper J. Септический, пока не доказано обратное: подход и лечение септического сустава у взрослых пациентов. Can Family Physician 2009;55:374-375.

28. Джордж Х.О., Сирадж Д.С., Кук П.П. Бактериальный артрит. В: Firestein GS et al. Учебник ревматологии Келли , 8-е издание. Сондерс; 16 сентября 2008 г .: глава 99.

29. Голбус Дж. Моноартикулярный артрит. В Firestein GS, et al. Kelley’s Textbook of Rheumatology , 8-е издание, Saunders; 16 сентября 2008 г .: глава 36.

30. Бойд Р., Мартин Б. Скорость оседания эритроцитов и септический артрит у детей. Emerg Med J 2001;18:212-213.

31. Гиллиленд В.Р. Бактериальный септический артрит. В: Запад СГ. Rheumatology Secrets , второе издание, Hanley & Belfus, Inc., Филадельфия; 2002: 281-289.

32. Крум К.Ф., Сиддики М.А. Эторикоксиб: обзор его применения при симптоматическом лечении остеоартрита, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита и острого подагрического артрита. Лекарства 2009;69:1513-1532.

33. Коптеридес П. Синовиальный молочнокислый и септический артрит. JAMA 2007; 298:40.

34. Маргареттен М.Е. и соавт. В ответ: Синовиальный молочнокислый и септический артрит. JAMA 2007; 298:40.

35. Garcia-De La Torre I. Достижения в лечении септического артрита. Infec Dis Clin North Am 2006; 20:773-788.

36. McGillicudy DC, Shah KH, Friedberg RP, et al. Насколько чувствителен подсчет лейкоцитов в синовиальной жидкости при диагностике септического артрита? Am J Emerg Med 2007;25; 749-752.

37. Ли С.Ф., Кэссиди С., Чанг С. и др. Диагностическая ценность лабораторных тестов при септическом артрите. Emerg Med J 2007; 24:75-77.

38. Герлаг Д.М., Так П.П. Анализы синовиальной жидкости, синовиальная биопсия и синовиальная патология. В: Harris ED et al. Kelley’s Textbook of Rheumatology , 7-е издание, Saunders; 2005: глава 46.

39. Мону Ю., Пепе Т.Л. Подагра: клинический и рентгенологический обзор. Radiol Clin North Am 2004; 42:169-184.

40.Теркельтауб РА. Подагра, C. Лечение. В: Klippel JH, et al. Primer on the Rheumatic Diseases , 13-е издание, Springer; 2008: 258-262.

41. Теркельтауб Р.А. Клиническая практика: Подагра. N Eng J Med 2003; 349:1647-1655.

42. Шлезингер Н. Обзор лечения острой подагры и роль адренокортикотропного гормона. Препарат 2008; 68: 407-415.

43. Choy, G. Новые возможности лечения подагры и отложения пирофосфата кальция. Expert Op Pharmacother 2005;6:2443-2453.

44. Вортманн Р.Л. Подагра и гиперурикемия. В: Firestein GS et al. Kelley’s Textbook of Rheumatology , 8-е издание, Saunders; 16 сентября 2008 г .: глава 87.

45. Беллами Н., Кэмпбелл Дж., Уэлч В. и др. Внутрисуставной кортикостероид для лечения остеоартроза коленного сустава. Кокрановский обзор 2009 г., выпуск 3.

46. ​​Шлезингер Н., Шумахер Р., Каттон М. и др. Колхицин при острой подагре. Кокрановский обзор 2006 г.; Выпуск 4.

47. Маккарти Г. Дигидрат пирофосфата кальция, гидроксиапатит и разные кристаллы. В: Klippel JH, et al. Primer on the Rheumatic Diseases , 13-е издание, Springer; 2008: 263-270.

48. Теркельтауб Р. Заболевания, связанные с суставным отложением дигидрата пирофосфата кальция и кристаллов основного фосфата кальция. В: Firestein GS et al. Учебник ревматологии Келли , 8-е издание. Сондерс; 2008: глава 88.

49. Эллиот Дж. Р., О’Делл Дж. Ревматоидный артрит. В: Запад СГ. Секреты ревматологии , второе издание. Филадельфия: Хэнли и Белфус; 2002: 117-127.

50. Тейлерян К.В., Батон Дж.М. Ревматоидный артрит. А. Клинико-лабораторные проявления. В: Klippel JH, et al. Букварь по ревматическим заболеваниям , 13-е издание. Спрингер; 2008: 114-121.

51. Вальдбургер Дж.М., Файрштейн Г.С. Ревматоидный артрит. B. Эпидемиология, патология и патогенез.В: Klippel JH, et al. P Ример о ревматических заболеваниях s, 13-е издание. Спрингер; 2008: 122-132.

52. Оливер А.М., С.Т. Клэр Э.В. Ревматоидный артрит. C. Лечение и оценка. В: Klippel JH, et al. Букварь по ревматическим заболеваниям , 13-е издание. Спрингер; 2008: 133-141.

Пневмококковый септический артрит: обзор 190 случаев | Клинические инфекционные болезни

Реферат

В этой статье сообщается о 13 случаях пневмококкового септического артрита и рассматриваются еще 177 случаев, зарегистрированных с 1965 года.Из 2407 случаев септического артрита из большой серии 156 (6%) были вызваны Streptococcus pneumoniae . Смертность составила 19% среди взрослых и 0% среди детей. Пневмококковая бактериемия была самым сильным предиктором смертности. Как минимум одно колено было поражено у 56% взрослых. Полиартикулярная болезнь (36%) и бактериемия (72%) чаще встречались у взрослых с септическим артритом, вызванным S. pneumoniae , чем у взрослых с другими возбудителями. Только у 50% взрослых с пневмококковым септическим артритом был другой очаг пневмококковой инфекции, такой как пневмония.Функциональные результаты были хорошими у 95% пациентов. Неосложненный пневмококковый септический артрит можно лечить с помощью артроцентеза и 4-недельной антибиотикотерапии; В большинстве случаев пневмококковой инфекции протезных суставов можно лечить без снятия протеза. Также представлен летальный случай септического артрита, вызванного резистентным к β-лактамам штаммом S. pneumoniae .

Пневмококковый септический артрит описывается как «редко встречающийся» [1] или «необычный» [2]. Однако Streptococcus pneumoniae вызывает септический артрит чаще, чем принято считать.Испахани и др. [3] в последний раз рассмотрели пневмококковый септический артрит в этом журнале, сообщив о 32 случаях и проанализировав 58 случаев из больших серий, опубликованных с 1965 г. Мы представляем 13 ранее не зарегистрированных случаев и просматриваем 177 случаев пневмококкового септического артрита, о которых сообщалось в англоязычной литературе с 1965 г. 3–59], подчеркивая частоту бактериемии и полиартикулярной болезни у взрослых, отсутствие внесуставной инфекции у многих пациентов и возникающую проблему резистентности пневмококков к антибиотикам.Мы сообщаем о 2 случаях пневмококковой инфекции протезов суставов и о случае пневмококкового артрита у взрослого, вызванного штаммом S. pneumoniae с высокой устойчивостью к пенициллину и промежуточной устойчивостью к цефтриаксону.

Пациенты и методы

Мы выявили 13 случаев пневмококкового септического артрита из медицинских карт наших учреждений, Бостонского медицинского центра (бывшая Бостонская городская больница), больниц Университета Айовы (Айова-Сити), больницы Карни (Дорчестер, Массачусетс) и Медицинского центра Святой Елизаветы. Бостона.Пневмококковый септический артрит определялся выделением S. pneumoniae из синовиальной жидкости или пневмококковой бактериемией с гнойной суставной жидкостью, положительными результатами окрашивания суставной жидкости по Граму или визуализирующим исследованием, демонстрирующим сакроилеит.

Результаты

Эпидемиология . Демографические и клинические характеристики 13 пациентов, о которых мы здесь сообщаем, обобщены в таблице 1, а клинические и лабораторные данные для наших пациентов, а также 177 случаев, зарегистрированных в других источниках с 1965 года, обобщены в таблице 2.Средний возраст взрослых с пневмококковым септическим артритом, для которых имелись данные о возрасте, составлял 59 лет. Большинству детей с пневмококковым септическим артритом было меньше 2 лет (62 [78%] из 80 детей). Пневмококковый септический артрит у взрослых одинаково часто встречался у мужчин (53 [51%] из 104 взрослых) и женщин (51 [49%] из 104 взрослых). Септический артрит несколько чаще встречался у мальчиков (29 [60%] из 48 детей), чем у девочек (19 [40%] из 48 детей). Предшествующая инфекция верхних дыхательных путей наблюдалась у 14 (18%) из 80 детей и у 11 (10%) из 105 взрослых.Пять (6%) из 80 детей и 6 (6%) из 105 взрослых сообщили о недавней травме пораженного сустава. У 56 (93%) из 60 детей и у 43 (65%) из 66 взрослых была температура >38,0 °C.

Таблица 1

Демографические и клинические характеристики 13 ранее не зарегистрированных пациентов с пневмококковым септическим артритом.

Таблица 1

Демографические и клинические характеристики 13 ранее не зарегистрированных пациентов с пневмококковым септическим артритом.

Таблица 2

Клинические данные и демографические характеристики 190 пациентов (82 детей и 108 взрослых) с пневмококковым септическим артритом.

Таблица 2

Клинические данные и демографические характеристики 190 пациентов (82 детей и 108 взрослых) с пневмококковым септическим артритом.

Лабораторные данные . Лейкоцитоз сыворотки (количество лейкоцитов >11 × 10 ⁹ клеток/л) наблюдался у 41 (95%) из 43 детей и у 55 (61%) из 90 взрослых, у которых имелись данные о количестве лейкоцитов.Окраска суставной жидкости по Граму показала S. pneumoniae у 14 (38%) из 37 детей и 61 (77%) из 79 взрослых. Культуры суставной жидкости на S. pneumoniae были положительными у 70 (88%) из 80 детей и 82 (84%) из 98 взрослых. Суставная жидкость обычно была гнойной, со средним количеством лейкоцитов 127 000 клеток/мм ³ (диапазон 5500–362 000 клеток/мм ³ ). Дифференциальный подсчет показал преобладание нейтрофилов, в среднем 92% полиморфноядерных лейкоцитов (диапазон 73–100%).Эти значения были одинаковыми для взрослых и детей.

Совместное участие . Большинство взрослых с пневмококковым септическим артритом имеют поражение коленного сустава (таблица 3). Тридцать пять (32%) из 108 взрослых имели моноартикулярное поражение коленного сустава, а 26 взрослых с полиартикулярным септическим артритом имели поражение коленного сустава. Таким образом, 56% взрослых с пневмококковым септическим артритом имели поражение по крайней мере 1 коленного сустава. Другие взрослые с моноартикулярным артритом имели поражение тазобедренного сустава (7%), плеча (6%), голеностопного сустава (5%) или локтя (3%).Полиартикулярная болезнь чаще встречалась у взрослых (36%), чем у детей (7%). Среди детей чаще всего поражался тазобедренный сустав (24%), затем коленный (21%), локтевой (18%) и голеностопный (15%).

Таблица 3

Поражение суставов у 190 пациентов (82 детей и 108 взрослых) с пневмококковым септическим артритом.

Таблица 3

Поражение суставов у 190 пациентов (82 детей и 108 взрослых) с пневмококковым септическим артритом.

Коморбидные состояния и факторы риска . Сопутствующие заболевания и факторы риска приведены в таблицах 4 и 5. Большинство взрослых и детей старше 2 лет с пневмококковым септическим артритом имели сопутствующие заболевания. Такие состояния были у 85% (92 из 108) взрослых с пневмококковым септическим артритом и 83% (15 из 18) детей в возрасте 2–16 лет. Однако только 10% (5 из 52) детей в возрасте до 2 лет имели сопутствующие заболевания.

Таблица 4

Сопутствующие заболевания и факторы риска у 108 взрослых с пневмококковым септическим артритом.

Таблица 4

Сопутствующие заболевания и факторы риска у 108 взрослых с пневмококковым септическим артритом.

Таблица 5

Коморбидные состояния у 70 детей с пневмококковым септическим артритом.

Таблица 5

Коморбидные состояния у 70 детей с пневмококковым септическим артритом.

Основные факторы риска у взрослых включают ревматоидный артрит (22%), алкоголизм (20%), остеоартрит (14%), протезы суставов (14%), ишемическую болезнь сердца (10%), использование кортикостероидов (9%) и множественные миелома или моноклональная гаммапатия (8%).Факторы риска у детей с пневмококковым септическим артритом включали серповидноклеточную анемию (10%), гемофилию (9%), ВИЧ-инфекцию (9%) и Х-сцепленную агаммаглобулинемию (3%).

Основной очаг пневмококковой инфекции . Подавляющее большинство детей с пневмококковым септическим артритом (75 [94%] из 80 детей, по которым имелись адекватные данные) не имели сопутствующей внесуставной пневмококковой инфекции. У троих (4%) из этих 80 детей был менингит, у 2 (3%) — пневмония.У половины взрослых с пневмококковым септическим артритом не было фонового внесуставного очага (53 [50%] из 105 взрослых, по которым имелись адекватные данные). У 38 (36%) из этих 105 взрослых пациентов была пневмококковая пневмония, у 16 ​​(15%) — менингит и у 6 (6%) — эндокардит. Восемь взрослых пациентов имели более 1 внесуставного очага инфекции: у 4 — пневмония и менингит, у 2 — менингит и эндокардит, у 1 — пневмония и эндокардит и у 1 — пневмококковая пневмония, эндокардит и менингит (австрийский синдром).

Предикторы смертности . Общая смертность составила 19% (20 из 108) среди взрослых и 0% (0 из 82) среди детей. По однофакторному анализу (критерий χ ² ) прогнозировали смертность от пневмококковой бактериемии (смертность составила 24% среди больных с бактериемией [18 из 74 больных] и 6% среди больных без бактериемии [2 из 31 больного], по которым были получены адекватные данные. доступно; P = 0,03). Смертность была выше среди пациентов старше 60 лет (26% [14 из 53 пациентов]), чем среди лиц моложе 60 лет (12% [6 из 51 пациента]), но разница не была статистически значимой ( P = .06). Смертность была выше среди пациентов с полиартикулярным заболеванием (26% [10 из 39 пациентов]), чем среди пациентов с моноартикулярным заболеванием (14% [10 из 69]), но разница не была статистически значимой ( P = 0,15). Алкоголизм, ревматоидный артрит, инвазивная пневмококковая инфекция другой локализации, лейкопения и лейкоцитоз не были предикторами более высокой смертности.

Терапия и исходы . Из 108 взрослых с септическим артритом 88 выжили и 20 умерли.Выживших лечили внутривенными антибиотиками в среднем в течение 30,1 дней, а затем пероральными антибиотиками в среднем в течение 30,6 дней. Четыре пациента с инфицированными протезами суставов лечились пероральной антибиотикосупрессией на неопределенный срок (они были исключены из анализа продолжительности терапии). Четыре пациента в более старых сериях лечили внутрисуставными антибиотиками.

Из выживших пациентов у 40 пациентов (45%) было выполнено оперативное вмешательство и дренирование, у 32 пациентов (36%) — артроцентез, у 13 пациентов (15%) — артроскопическое дренирование.Функциональные исходы и смертность были одинаковыми в трех группах лечения. Три пациента с минимальным выпотом лечились без дренирования, в том числе 2 пациента с сакроилеитом и 1 пациент с пястно-фаланговым артритом, которые получали только антибактериальную терапию, и у всех были хорошие результаты [16, 33, 49].

Функциональные исходы у взрослых с пневмококковым септическим артритом были хорошими. У 57 (74%) из 77 выживших пациентов, по которым были доступны данные последующего наблюдения, восстановилась исходная функция суставов.Шестнадцать пациентов (21%) имели легкое ограничение объема движений без нарушения трудоспособности. У четырех пациентов (5%) была выраженная инвалидность, связанная с разрушением как минимум 1 коленного сустава; у одного из этих больных разрушен плечевой сустав, у другого — локтевой [4, 30, 56]. У семи взрослых (9%) развился пневмококковый остеомиелит.

Все 82 ребенка с пневмококковым септическим артритом выжили. Их лечили внутривенными антибиотиками в среднем 16,4 дня и пероральной антибиотикотерапией в среднем 11 дней.6 дней. У восемнадцати из этих детей (22%) развился остеомиелит. Из 54 детей, для которых была доступна подробная информация о лечении, 31 (57%) лечили с помощью оперативного разреза и дренирования; 19 (35%) лечили артроцентезом; и 2 (4%) лечили артроскопией. Кроме того, 2 больных лечили без дренирования. Информация о последующем наблюдении была доступна для 47 детей: у 38 (81%) из этих детей восстановилась нормальная функция суставов, у 4 (9%) были легкие или умеренные ограничения диапазона движений в суставах, но не было значительной инвалидности, а у 5 (11%) была тяжелая инвалидность.

Протезы суставов . У четырнадцати пациентов была пневмококковая инфекция протезированных суставов [3, 8, 11, 25, 27, 31, 37, 53, 59], в том числе у 2 ранее не зарегистрированных нами пациентов. Информация об исходах не была доступна для 1 пациента. Из оставшихся 13 больных 3 умерли от пневмококкового сепсиса. Все 3 умерших пациента были женщинами с инфицированными протезами бедра и большими абсцессами бедра, состояние которых ухудшилось после удаления протеза и хирургического дренирования. (Одним из них был пациент 11 в нашей серии, обсуждаемый ниже.) У двух пациентов развилось расшатывание протезов тазобедренного сустава, которые были удалены и повторно имплантированы после длительных курсов внутривенного введения антибиотиков. У одного из этих пациентов также была двусторонняя инфекция коленных протезов, которые были дренированы и оставлены на месте. Она продолжала получать пероральные подавляющие антибиотики. Остальные 8 пациентов, у которых не было абсцессов, были вылечены с помощью комбинации длительной антибиотикотерапии и дренирования. Четверо из этих пациентов получали бессрочное подавление пероральным пенициллином.

Обсуждение

Распространенность, клинические и лабораторные признаки . Наш опыт и обзор литературы позволяют предположить, что пневмококк является относительно частой причиной септического артрита. В Бостонской городской больнице в 1979–1994 гг. на S. pneumoniae приходилось 3% случаев бактериального септического артрита (таблица 6). Данные по этиологии септического артрита из 9 больших серий [60–68] и настоящего исследования свидетельствуют о том, что 90–193 S.pneumoniae является третьим по распространенности возбудителем септического артрита (после Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes ), вызывая 6% случаев (таблица 7).

Таблица 6

Виды 265 изолятов, выделенных от пациентов с септическим артритом в городской больнице Бостона, 1979–1994 гг.

Таблица 6

Виды 265 изолятов, выделенных от пациентов с септическим артритом в городской больнице Бостона, 1979–1994 гг.

Таблица 7

Организмы, выделенные в 2407 случаях септического артрита.

Таблица 7

Микроорганизмы, выделенные в 2407 случаях септического артрита.

Пневмококковый септический артрит одинаково часто встречается у мужчин и женщин. У мальчиков чаще, чем у девочек, развивался пневмококковый септический артрит, что связано с более высокой заболеваемостью среди молодых мужчин гемофилической артропатией и ВИЧ-инфекцией. Окрашивание синовиальной жидкости по Граму выявило S. pneumoniae у 77% взрослых с пневмококковым септическим артритом, что намного выше, чем у 33% пациентов, у которых окрашивание по Граму выявило другие причины бактериального септического артрита [69].

Совместное участие . Вовлечение суставов у взрослых с пневмококковым септическим артритом было сходно с таковым у взрослых с септическим артритом, вызванным другими микроорганизмами [69]. Хотя Испахани и соавт. [3] обнаружили, что колено вовлекается реже при пневмококковом септическом артрите, чем при септическом артрите, вызванном другими микроорганизмами, мы обнаружили, что этот сустав вовлекается с одинаковой частотой, если принять во внимание поражение колена при полиартикулярном заболевании. Иногда инфицируются и другие крупные суставы, в том числе тазобедренные, плечевые, локтевые и голеностопные.

У детей с пневмококковым септическим артритом наиболее часто поражалось бедро (24%), затем колено (21%), локоть (18%) и голеностопный сустав (15%). Это контрастирует с бактериальным артритом у детей в целом, при котором поражение коленного сустава наблюдается у 35-46% пациентов [21, 70, 71], за которым следует поражение тазобедренного, голеностопного и локтевого суставов. (Поражение крупных суставов, кроме коленного, при септическом артрите чаще встречается у детей, чем у взрослых.)

Полиартикулярный септический артрит чаще встречается у взрослых, когда S.pneumoniae является возбудителем, чем когда причиной являются другие бактерии. В общей сложности 36% случаев пневмококкового септического артрита у взрослых являются полиартикулярными, по сравнению с примерно 10–20% случаев бактериального артрита, вызванного другими патогенами [66, 69, 72]. Это может быть связано с высокой частотой бактериемии среди больных пневмококковым септическим артритом. Бактериемия наблюдалась у 71% взрослых (75 из 105 пациентов) с пневмококковым септическим артритом, рассмотренным в настоящем исследовании, по сравнению с 27–33% пациентов с септическим артритом в целом [62, 69].

Коморбидные состояния и факторы риска . Основными факторами риска развития пневмококкового артрита у взрослых являются ревматоидный артрит и алкоголизм. Алкоголь увеличивает риск аспирации и бактериальной колонизации верхних дыхательных путей, снижает фагоцитоз легочных макрофагов и изменяет биохимию сурфактанта [73]. Алкоголизм является фактором риска до 70% случаев пневмококковой бактериемии [74].

Ревматоидный артрит предрасполагает к септическому артриту, поскольку он связан с повышенной проницаемостью синовиальной оболочки, фагоцитарными дефектами, вызванными лекарствами или болезнями, а также разрушением кожи и целлюлитом [75].В одном недавнем исследовании ревматоидный артрит был наиболее распространенным фактором риска септического артрита [66]. У больных ревматоидным артритом с септическим артритом лихорадка и лейкоцитоз часто бывают притупленными или отсутствуют, что приводит к запоздалой диагностике, более высокой смертности и худшим функциональным исходам [76]. Использование антагонистов фактора некроза опухоли для лечения ревматоидного артрита недавно было связано с пневмококковым некротизирующим фасциитом и септическим артритом [59, 77]. До 59% взрослых с септическим артритом имеют сопутствующие заболевания суставов [66].В настоящей серии ⩾1 поражение суставов наблюдалось у 52% взрослых (56 из 108), чаще всего ревматоидный артрит, но также остеоартрит, протезы суставов, подагра, асептический некроз тазобедренного сустава и гемофильная артропатия.

ВИЧ-инфекция была фактором риска развития септического артрита у 7% взрослых и 9% детей в данной серии исследований. Это неудивительно, учитывая частоту, с которой бактериемическая пневмококковая инфекция возникает у ВИЧ-позитивных пациентов [78], и наличие у многих гемофильной артропатии.

Пневмококковая бактериемия и патогенез септического артрита . Септический артрит является редким осложнением пневмококковой бактериемии. Мы выявили 1003 эпизода пневмококковой бактериемии, произошедших в Бостонской городской больнице в 1979–1994 гг. Шесть эпизодов осложнились септическим артритом, частота 0,6%. Это аналогично показателям, о которых сообщают другие авторы: 0,3% (1 случай артрита на 325 эпизодов пневмококковой бактериемии) [79], 0,45% (2 случая на 444 эпизода) [80] и 0.7% (2 из 294 пациентов) [78].

Септический артрит обычно возникает в результате гематогенного обсеменения сустава. Во многих случаях первичный очаг не определяется. Для S. aureus , наиболее частой причины септического артрита, внесуставной очаг стафилококковой инфекции обнаруживается только у 52% больных [62]. Давно известно, что пневмококковый артрит может быть «первичным» или не связанным с внесуставным заболеванием. Bulkley в 1914 г. [81] отметил, что 16% случаев пневмококкового септического артрита не связаны с другим очагом пневмококковой инфекции.У половины пациентов с пневмококковым септическим артритом, рассмотренных здесь, не было основного очага пневмококковой инфекции, такой как пневмония или менингит. Предположительно, септический артрит возник из-за обсеменения суставов при транзиторной бактериемии с источником слизистой оболочки.

У детей наблюдается транзиторная пневмококковая бактериемия без идентифицируемого очага [82], но это явление встречается и у взрослых. У 12 000 южноафриканских золотоискателей, наблюдавшихся в течение 4 лет в ходе испытания пневмококковой вакцинации, было зарегистрировано 217 эпизодов пневмококковой бактериемии.Двадцать девять из этих эпизодов (13%) не были связаны с очаговой инфекцией, а 14 из этих пациентов выздоровели без антимикробной терапии [83]. В одном исследовании пневмококковой бактериемии 38 (9%) из 424 эпизодов, произошедших у взрослых, не были связаны с конкретным источником [80]. Бактериемия предсказывала смертность у пациентов с пневмококковым септическим артритом. Высокая смертность, связанная с пневмококковой бактериемией, давно признана [84] и не снижается с 1960 г. [74, 85–88].

Протезы суставов . Септический артрит в протезированных суставах встречается в 15 раз чаще, чем в нативных суставах [89], и до 17% случаев септического артрита возникает в протезированных суставах [68]. Смертность, связанная с пневмококковым септическим артритом протезированных суставов (23% [3 из 13 взрослых]), была аналогична смертности, связанной с пневмококковым артритом нативных суставов (18% [17 из 95 взрослых]). Из 10 выживших пациентов у 9 удалось сохранить как минимум 1 инфицированный протезный сустав; 5 из этих пациентов получали длительную супрессивную антибактериальную терапию, хотя 4 лечились более короткими курсами антибиотиков и не имели рецидивов.

Терапия и результат . Наш опыт и недавний отчет James и Thomas [56] подтверждают назначение курсов антибиотикотерапии общей продолжительностью 3–4 недели при неосложненном пневмококковом септическом артрите, включая 1–2 недели внутривенной терапии. Внутрисуставное введение антибиотиков больше не рекомендуется из-за возможности химического синовита [72].

Благоприятные исходы, наблюдаемые у пациентов, выживших после пневмококкового септического артрита, были известны еще в доантибиотиковую эпоху.В 1939 г. Heffron [90] писал, что «при условии раннего начала лечения можно ожидать полного восстановления функции сустава». В общей сложности у 95% взрослых и 90% детей в нашем обзоре наблюдалось возвращение к исходному уровню функции суставов или легкое ограничение диапазона движений. Для сравнения, >50% пациентов со стафилококковым септическим артритом имеют серьезные остаточные повреждения суставов [2]. В недавнем исследовании 32% всех пациентов с септическим артритом и 46% пациентов с септическим артритом, вызванным S.aureus имели плохие результаты [67].

Результаты были одинаковыми при лечении пациентов хирургическим разрезом и дренированием, артроцентезом или артроскопическим дренированием. Повторные аспирации иглой достаточны для начального дренирования инфицированных суставов. Хирургическое дренирование показано, когда пациенты не реагируют на артроцентез, когда осумкованная суставная жидкость препятствует адекватной аспирации иглой или когда поражен тазобедренный сустав [1, 69, 72]. Некоторые данные указывают на то, что результаты могут быть хуже у пациентов, перенесших операцию по поводу септического артрита, хотя это может быть объяснено ретроспективным характером исследований и отбором пациентов с более тяжелым поражением для операции [67, 91].

4 взрослых в настоящем обзоре с неблагоприятными исходами имели предшествующую патологию суставов (у 2 — ревматоидный артрит, у 1 — подагра и у 1 — гемофильная артропатия), а диагноз септического артрита у 1 пациента был отложен. Из 5 детей с неблагоприятными исходами у 3 был септический артрит тазобедренного сустава, который тесно связан с худшими исходами у детей [21].

Смертность среди взрослых составила 19%, 26% среди лиц старше 60 лет. Это сравнимо со смертностью в 14%, связанной с негонококковым артритом у взрослых [62].Известно, что смертность от бактериального септического артрита зависит от возраста, увеличиваясь с 5% среди лиц моложе 65 лет до 32% среди лиц старше 65 лет [67]. Мы отметили более низкую смертность среди взрослых (19% по сравнению с 32%), чем в серии Ispahani et al. [3]; эта разница, вероятно, может быть объяснена тем фактом, что наша популяция пациентов была моложе. Только 53% пациентов, рассмотренных в нашем исследовании, были старше 60 лет по сравнению с 80% в других сериях.

Влияние устойчивости к антибиотикам .С 1989 г. было зарегистрировано 7 детей [45, 58, 92] и 4 взрослых [28, 46, 53] с резистентным к пенициллину пневмококковым септическим артритом. Из 7 педиатрических пациентов у 4 были штаммы S. pneumoniae , устойчивые к пенициллину, но чувствительные к цефтриаксону, с использованием текущих пограничных значений для неменингеальных изолятов; все пациенты были успешно пролечены цефтриаксоном или цефотаксимом (1 больной также получал ванкомицин). У трех педиатрических пациентов были штаммы с высоким уровнем устойчивости к цефтриаксону, и эти пациенты реагировали на схемы, содержащие ванкомицин (один пациент также получал цефтриаксон, а другой также получал клиндамицин).

Трое взрослых были инфицированы штаммами пневмококков, проявляющими промежуточную резистентность к пенициллину, и 1 пациент имел штамм с высокой резистентностью к пенициллину и промежуточной резистентностью к цефтриаксону. Одного пациента с промежуточной резистентностью к пенициллину инфекцию лечили только пенициллином, а другого лечили ванкомицином и рифампином с хорошими результатами в обоих случаях. (Схемы для 2 других пациентов не были указаны, но у обоих пациентов было достигнуто клиническое излечение.)

Пациентом 11 в нашей серии была 73-летняя женщина, которая была госпитализирована в другое учреждение с левосторонней нижнедолевой пневмонией. Несмотря на лечение цефуроксимом, в течение 10 дней у нее развилась усиливающаяся боль в правом бедре, и она была переведена в Бостонский медицинский центр, где была начата терапия ванкомицином. При осмотре выявлена ​​выраженная болезненность при манипуляциях с бедром, с эритемой, отеком и образованием пузырей над старым рубцом после эндопротезирования правого тазобедренного сустава. Ее доставили в операционную для удаления эндопротеза и хирургической обработки с обнаружением сильно инфицированного тазобедренного протеза и скоплением гноя от передней поверхности бедра до колена.Культуры хирургической раны и культуры крови росли S. pneumoniae с МПК пенициллина 2 мкг/мл (устойчивый), МПК цефтриаксона 2 мкг/мл (промежуточно устойчивый) и МИК ванкомицина 1 мкг/мл (чувствительный). ) от Etest. В послеоперационном периоде состояние больной ухудшилось, и она умерла в результате полиорганной недостаточности.

Клиническое значение устойчивости пневмококка к пенициллину неясно. В одном исследовании смертность не была выше среди взрослых с пневмонией со штаммами S.pneumoniae , устойчивые к пенициллину и цефалоспоринам третьего поколения. Однако несколько штаммов продемонстрировали высокий уровень устойчивости, а некоторые «резистентные к цефалоспоринам» штаммы не будут считаться устойчивыми по текущим контрольным точкам [93]. Недавнее канадское исследование показало увеличение смертности, связанное с высоким уровнем резистентности пневмококков к бета-лактамам [94]. Пневмококковое серотипирование было доступно для 38 изолятов; 34 (89%) были представлены 23-валентной пневмококковой вакциной.Таким образом, многие случаи пневмококкового септического артрита потенциально можно предотвратить с помощью вакцин.

Благодарности

Мы благодарим Kathy Browne, Megan Sandel и Michael G. Worthington за их помощь и поддержку.

Каталожные номера

Инфекционный артрит

Принципы Манделла, Дугласа и Беннета и практика лечения инфекционных заболеваний, 5-е изд.

2000

Филадельфия

Черчилль Ливингстон

1175

82

Медицинский прогресс: бактериальный артрит

N Engl J Med

1985

312

764

71

Септический артрит, вызванный Streptococcus pneumoniae в Ноттингеме, Великобритания, 1985–1998 гг.

29

1450

4

Пневмококковый артрит, осложняющий ревматоидный артрит

South Med J

1966

59

537

8

Пиартроз, осложняющий ревматоидный артрит

Ланцет

1969

2

714

6

Тяжелые, необычные и рецидивирующие инфекции при ревматоидном артрите

Ann Rheum Dis

1972

31

118

21

Пневмококковый артрит

Ann Rheum Dis

1973

32

21

4

Сепсис при тотальной замене тазобедренного сустава после пневмококковой пневмонии

J Bone Joint Surg Am

1973

55

1753

4

Пневмококковый артрит: отчет о случае и обзор литературы

Johns Hopkins Med J

1973

132

234

41

Пневмококковый артрит

J Ревматол

1976

3

409

19

Гематогенная инфекция при тотальном эндопротезировании суставов

Clin Orthop

1978

137

69

75

Множественный пневмококковый пиартроз, осложняющий ревматоидный артрит

South Med J

1978

71

502

4

Пневмококковый артрит и остеомиелит у детей

Clin Pediatr (Phila)

1981

20

105

7

Септический артрит грудино-ключичного сустава, вызванный грамположительными микроорганизмами

Am J Med Sci

1981

282

91

3

Многосуставной пневмококковый пиартроз у больного с дефектом хемотаксиса

26

1160

2

Односторонний септический сакроилеит: важность передней проекции при сканировании костей

8

413

5

Септический артрит коленного сустава у 12-летнего больного гемофилией

J Pediatr Orthop

1984

4

498

9

Полиартикулярный септический артрит

J Ревматол

1986

13

1105

7

Гнойный артрит и гемофилия

Pediatr Infect Dis

1986

5

593

4

Костно-суставные инфекции у детей с серповидно-клеточной анемией

Педиатрия

1986

78

1090

6

Пиогенный артрит у младенцев и детей: обзор 95 случаев

Pediatr Infect Dis

1986

5

669

76

Пневмококковый сакроилеит у младенцев

Pediatr Infect Dis J

1987

6

759

61

Полиартикулярный пневмококковый пиартроз у молодого больного гемофилией

Acta Haematol

1987

77

62

3

Пневмококковый септический артрит при ревматоидном артрите

Ann Rheum Dis

1987

46

482

4

Пневмококковый артрит протезированного коленного сустава: клинический случай и обзор литературы

224

224

7

Бактериемия у взрослых после спленэктомии или облучения селезенки

Q J Med

1987

63

523

30

Медикаментозное лечение пневмококкового артрита с использованием коленного протеза

30

940

2

Внебольничная пневмония и септический артрит, вызванные резистентными к пенициллину пневмококками

82

13

4

Септический артрит у детей с гемофилией

Am J Dis Child

1989

143

1226

8

Септический артрит у больных гемофилией и инфицирование вирусом иммунодефицита человека

Ann Intern Med

1989

110

168

9

Пневмококковая инфекция протеза тазобедренного сустава

Int Orthop

1989

13

135

6

Септический артрит у больных гемофилией, инфицированных вирусом иммунодефицита человека

29

494

6

Пневмококковый эндокардит у взрослых пациентов: отчет о пяти случаях и обзор литературы

74

33

40

Пневмококковый септический артрит после спленэктомии при синдроме Фелти

Ann Rheum Dis

1991

50

724

6

Пневмококковый септический артрит коленного сустава у больного множественной миеломой

Сердце-легкие

1991

20

416

8

Пневмококковый остеомиелит и артрит у детей

Am J Dis Child

1991

145

70

4

Распространение Streptococcus pneumoniae между искусственными суставами у больного ревматоидным артритом

Acta Orthop Scand

1991

62

597

8

Пневмококковый септический артрит как первое проявление множественной миеломы

Clin Exp Rheumatol

1992

10

483

4

Газообразующий абсцесс мягких тканей, вызванный Streptococcus pneumoniae

Am J Med

1992

93

105

7

Септический артрит у ВИЧ-позитивных больных гемофилией

Int Orthop

1992

16

302

6

Пиогенный сакроилеит у детей

Клин Ортоп

1993

287

98

106

Пневмококковый артрит после трансплантации костного мозга

Трансплантация костного мозга

1993

12

165

6

Полиартикулярный пневмококковый сепсис при ревматоидном артрите

Aust NZ J Med

1994

24

218

9

Пневмококковый артрит и функциональная аспления после аллогенной трансплантации костного мозга

15

161

Септический артрит и остеомиелит, вызванные резистентными к пенициллину и цефалоспоринам Streptococcus pneumoniae в детской больнице

Pediatr Infect Dis J

1996

15

78

83

Ранний артрит после спленэктомии, вызванный резистентным к пенициллину Streptococcus pneumoniae

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

1996

15

159

60

Пневмококковый артрит и моноклональная гаммапатия неустановленной значимости

Aust NZ J Med

1997

27

342

Цианотическая конечность у новорожденного: своеобразное проявление септического тазобедренного сустава

13

408

9

Пневмококковый сакроилеит

South Med J

1997

90

649

52

ВИЧ-инфекция как фактор риска септического артрита

36

333

7

Септический артрит с остеомиелитом, вызванным Streptococcus pneumoniae , у ВИЧ-инфицированных детей

Clin Infect Dis

1998

27

898

9

Септический сакроилеит: необычный возбудитель в редком состоянии

Int J Clin Pract

1998

52

206

7

Септический артрит, вызванный Streptococcus pneumoniae: отчет о четырех случаях и обзор литературы [аннотация 65]

27

932

Пневмококковый полиартикулярный септический артрит у больного ревматоидным артритом

Rev Rhum Engl Ed

1999

66

344

6

Streptococcus pneumoniae септический артрит и остеомиелит у ВИЧ-серопозитивного пациента

28

74

5

Streptococcus pneumoniae септический артрит у взрослых

Scand J Infect Dis

2000

32

491

4

Рецидивирующий пневмококковый септический артрит как проявление Х-сцепленной агаммаглобулинемии

31

1287

8

Изолированный септический артрит, вызванный резистентным к пенициллину Streptococcus pneumoniae

South Med J

2001

94

429

31

Сепсис со смертельным исходом у пациента с ревматоидным артритом, получавшего этанерцепт

Mayo Clin Proc

2001

76

653

6

Бактериальные инфекции суставов для Англии и Уэльса: анализ бактериальных изолятов за четырехлетний период

36

370

3

Острый инфекционный артрит

Am J Med

1976

60

369

77

Инфекционный артрит

Arch Intern Med

1979

139

1125

30

Терапия септического артрита

JAMA

1982

247

797

800

Бактериальный артрит в английском медицинском округе: обзор за 10 лет

Ann Rheum Dis

1986

45

458

63

Синовиальный лейкоцитоз при инфекционном артрите

Clin Orthop

1990

257

226

30

Частота и источники инфекции нативных и протезированных суставов: проспективное исследование на базе сообщества

56

470

5

Клинические признаки и исход септического артрита в одном округе здравоохранения Великобритании, 1982–1991

Ann Rheum Dis

1999

58

214

9

Отсутствие изменений в распределении микроорганизмов, ответственных за септический артрит, за 20-летний период

61

267

9

Инфекционный артрит

Clin Infect Dis

1995

20

225

31

Бактериальная этиология и антибиотикотерапия септического артрита у младенцев и детей

Педиатрия

1972

50

437

40

Остеомиелит и септический артрит

Учебник детских инфекционных болезней

1998

Philadelphia

WB Saunders

683

704

Септический артрит

Rheum Dis Clin North Am

1997

23

239

58

Алкоголь и инфекции

Curr Clin Top Infect Dis

1997

17

291

315

Неспособность отделения интенсивной терапии повлиять на смертность от пневмококковой бактериемии

249

1055

7

Пиартроз у пациентов с ревматоидным артритом: отчет о 13 случаях и обзор литературы за последние 40 лет

88

503

11

Инфекция и активность заболевания при ревматоидном артрите: восьмилетний опыт

South Med J

1986

79

1238

41

Пневмококковый некротизирующий фасциит у пациента с ревматоидным артритом, получавшего этанерцепт [аннотация 137]

33

1112

Роль инфекции вируса иммунодефицита человека в развитии пневмококковой бактериемии у жителей Сан-Франциско

J Infect Dis

1990

162

1012

7

Пневмококковая бактериемия: 325 эпизодов, диагностированных в больнице Св. Томаса

Br Med J (Clin Res Ed)

1985

290

505

8

Инвазивные пневмококковые инфекции: заболеваемость, предрасполагающие факторы и прогноз

Rev Infect Dis

1985

7

133

42

Пневмококковый артрит

Ann Surg

1914

59

71

100

Пневмококковая бактериемия: обзор 111 случаев, 1957–1969 гг., с особой ссылкой на случаи неопределенного очага

Am J Dis Child

1971

121

353

9

Жизнь с пневмококком

1985

Филадельфия

University of Pennsylvania Press

30

1

Клиническое значение бактериемии при пневмококковой пневмонии

Arch Intern Med

1937

59

602

19

Пневмококковая бактериемия с особой ссылкой на бактериемическую пневмококковую пневмонию

Ann Intern Med

1960

60

759

76

Бактериемия с Streptococcus pneumoniae: значение для терапии и профилактики

JAMA

1996

275

194

8

Пневмококковая бактериемия у взрослых: 14-летний опыт работы в городской университетской больнице

Clin Infect Dis

1995

21

345

51

Бактериальная пневмококковая пневмония у взрослых в клинической больнице

Arch Intern Med

1997

157

1965

71

Факторы риска септического артрита у пациентов с заболеваниями суставов: проспективное исследование

38

1819

25

Пневмония, с особой ссылкой на пневмококковую крупозную пневмонию

1939

Нью-Йорк

Commonwealth Fund

Сравнение медицинского дренажа (пункционная аспирация) и хирургического дренажа (артротомия или артроскопия) при начальном лечении инфицированных суставов

12

501

22

Исход инвазивных инфекций вне центральной нервной системы, вызванных Streptococcus pneumoniae , нечувствительным к цефтриаксону, у детей, получавших бета-лактамные антибиотики

Pediatr Infect Dis J

20

392

6

Резистентность к пенициллину и цефалоспорину и смертность от тяжелой пневмококковой пневмонии в Барселоне, Испания

333

474

80

Смертность от инвазивной пневмококковой пневмонии в эпоху устойчивости к антибиотикам

Am J Public Health

2000

90

223

9

© 2003 г. Американского общества инфекционистов

Клинический путь септического артрита — отделение неотложной помощи

Тазобедренный сустав

КОЛЕННОЕ СОЕДИНЕНИЕ

Высокая вероятность
Септический артрит

Лихорадка ≥ 38°
Боль при микродвижении
Отказ от переноски веса

Лаборатория, Рентген,
США, Обезболивание
Ortho Consult 1 час

США

+

—

Выпот

Выпот

Совместная аспирация
Антибиотики для внутривенного введения
Госпитализация Ortho*
ИЛИ

Прием
Педиатрия

Сомнительный
Септический артрит

Лихорадка
Снижение диапазона движений
Хромота

Лаборатории, рентген

+

—

+

—

США

Ortho Consult
Рассмотрите стремление

Рассмотрите возможность госпитализации
Педиатрии для дальнейшего обследования

Выпуск
PMD F/U

Высокая вероятность
Септический артрит

Отек, эритема
Лихорадка ≥ 38°
Боль при микродвижении
Отказ от переноски веса

Лаборатория, рентген
Совместная аспирация

+

—

Антибиотики для внутривенного введения
Ortho Consult
Admit Ortho*
ИЛИ

Рассмотреть
госпитализацию
для других
обследований

Сомнительный
Септический артрит

Лихорадка
Боли менее сильные

Лаборатории, рентген

+

—

Сустав
аспирация,
рассмотреть
принять педиатрию
для дальнейшего обследования

Разряд

*Пациенты с хроническими заболеваниями должны быть госпитализированы в Gnl Peds/соответствующую специализированную службу.