Артрит

Острый артрит: Острый артрит: симптомы, причины и лечение

08.12.1992

Содержание

Как вылечить острый артрит ног без лекарств? — Вопрос-ответ «Доктор ОСТ»

Отвечает Травматолог-ортопед Баринов Э.В.

Здравствуйте! Есть несколько правил лечения артрита, и главное — нельзя заниматься самолечением! Назначая себе процедуры (неважно, какие: обезболивающие таблетки или компрессы из трав), пациент теряет драгоценное время, а воспалительный процесс в суставе только усугубляется! Поэтому первое, что нужно сделать — это, конечно, показаться врачу и пройти обследования. В конце концов, может у вас уже и не такой диагноз, болезнь прогрессировала и осложнилась? Совершенно разные заболевания, требующие разного, порой, диаметрально противоположного лечения, проявляют себя схожими симптомами. Имейте это ввиду.

О диете. Ее роль в лечении заболеваний суставов доказана. В частности, нужно отказаться от слишком соленой пищи, от консервов. Зато на столе всегда должны быть кисломолочные продукты, рыба, овощи. И не нужно переедать! Лишний вес добавит тяжести на больные суставы, которые стоит беречь. Диету специально для вас разработает наш диетолог.

А на холодец я бы не стал слишком рассчитывать. Вы попросту не сможете съесть столько, сколько усвоится и сколько требуется суставу. Зато как в любом концентрированном мясном продукте, в холодце ударная доза пуриновых веществ. Можно спровоцировать мочекаменную болезнь и подагру. Тогда суставы будут болеть до конца дней.

Философия МЦ «Доктор Ост» близка вашей: мы действительно не назначаем пациентам горстями пить таблетки, а вместо этого применяем безопасные и эффективные способы лечения артрита. Мы владеем современными технологиями.

Одна из них — высокоинтенсивный лазер, который вы упомянули. Он проникает глубоко к воспаленным тканям, быстро снимает воспаление и отек, восстанавливает кровоснабжение сустава, снимает боли в ногах при артрите, артрозе и других заболеваниях. Лазеротерапия, магнит, УВТ, электротерапия, EPS, иглоукалывание, плазмолифтинг, PRP — процедуры, доказавшие высокую эффективность в лечении суставов.

С гордостью представляем принципиально новый вид лечения суставов — биоимплант SVF или внутрисуставная инъекция собственными стромальными клетками пациента. Никакой химии! Вместо лекарств работает биоматериал, изъятый у самого пациента. Из жировой ткани выделяют стромальные клетки, отвечающие за регенерацию. Всего одна такая инъекция позволяет эффективно восстановить соединительные и хрящевые ткани и даже в ряде случаев отказаться от эндопротезирования.

Все эти процедуры назначает врач! Возможно, в вашем случае будет эффективнее не лазер, а что-то другое. Зачем терять время в догадках? Начните с консультации ортопеда.


Артрит — причины возникновения, симптомы заболевания, диагностика и лечение болезни

Артрит — что это такое

Артрит суставов — одно из самых «старых» заболеваний, упоминания о котором есть еще во времена врачевания Гиппократа.

В настоящее время этой патологии уделяют немало внимания, так как оно имеет высокую тенденцию к хронизации, разрушению сустава, инвалидизации и потере трудоспособности.

Обратите внимание! Причиной воспалительной реакции в суставе может быть инфекция, травма, аллергическая реакция, аутоиммунный процесс и ряд других факторов. Также благоприятной почвой для развития артрита являются переохлаждение и физическая перегрузка сустава.

Причины возникновения артрита

Причиной воспаления сустава могут быть бактериальные инфекции, аллергическая реакция, травмы и нарушение обмена веществ.

Благоприятной почвой для возникновения патологии являются:

  • дефицит нутриентов (витаминов и минералов)
  • снижение иммунитета
  • интенсивная физическая нагрузка или, напротив, гиподинамия
  • злоупотребление алкоголем и сигаретами
  • лишний вес
  • эндокринные заболевания
  • наследственная предрасположенность
  • переохлаждение

Механизм развития артрита

Особенности анатомического строения сустава, в том числе активное кровоснабжение его тканей, приводит к тому, что возбудители быстро попадают в него с током крови или лимфы из любого источника инфекции в организме и вызывают воспаление.

При токсико-аллергическом варианте повреждения сустава негативное воздействие оказывает токсин возбудителя, к которому чувствительны суставные ткани. В таком случае развивается аллергический синовит.

В настоящее время не доказано прямое воздействие гормональных нарушений на формирование патологий суставов, однако, отрицать их роль нельзя. Это доказывает тот момент, что неспецифический артрит часто развивается у женщин во время климакса.

Самые распространенные виды артритов

По длительности течения воспаления различают острый и хронический тип. Также в диагностике имеет значение вид патологии:

Реактивный артрит

Заболевание, возникающее после перенесения вирусной или инфекционной болезни. Его сопровождают интенсивные болезненные ощущения.

Инфекционный артрит

Воспаление, возникающее в результате проникновения инфекционных агентов из желудочно-кишечного тракта.

Ревматический артрит — воспалительные изменения суставов, спровоцированные ревматическими процессами. Нередко развивается как осложнение ангины или острого тонзиллита.

Ревматоидный артрит

Патология, при которой поражения суставов наблюдаются симметрично с обеих сторон и наиболее выражены в утренние часы, а к вечеру наблюдается некоторое улучшение самочувствия. К сожалению, заболевание чаще имеет прогрессирующее течение, поэтому очень важно постоянно наблюдаться у врача-ревматолога и принимать назначенное им комплексное лечение. Мужчины болеют данным видом патологии в три раза реже, чем женщины, однако, ученые пока не смогли определить причину такого распределения. Предполагается, что всему виной может быть гормональная перестройка или генетические «поломки», создающие благоприятные условия развития болезни.

Травматический артрит

Развивается преимущественно в крупных суставах рук и ног в результате чрезмерных физических нагрузок или травм.

Псориатический артрит

Воспаление, возникающее на фоне псориаза, имеет тяжелое течение и приводит к необратимым изменениям суставов. Одинаково часто встречается у мужчин и женщин, от 10 до 30% людей с псориазом оказываются в группе риска. Заболевание может осложнять течение псориаза в любом возрасте, но чаще укладывается в диапазон 30 — 50 лет. До 40% людей с псориатическим артритом имеют генетическую предрасположенность, что подтверждается наличием родственников, страдающих от псориаза.

Абдрахманов Александр Равильевич

Врач-терапевт  •  Кандидат медицинских наук

Наличие родителя с данным диагнозом в 2 раза повышает риск псориаза и псориатического артрита. Наши врачи дистанционно составят комплексный план диагностики и лечения артрита, чтобы сохранить здоровье ваших суставов.

Хламидийный артрит

Воспалительные процессы в суставе в результате инфицирования его хламидиями, нередко сопровождаются инфицированием уретры или предстательной железы.

Подагрический артрит

Заболевание, возникающее в результате скопления солей и мочевой кислоты. Как правило, от него страдают большие пальцы ног.

Как проявляется артрит

Основными признаками являются:

Признак артрита

Чем характеризуется

Боль

Чаще всего спонтанная, склонная к усилению утром и в ночные часы. При острой форме может быть резкой и нестерпимой, не связанной с движениями.

Деформация суставов

Чем тяжелее и длительнее заболевание, тем выраженнее изменения привычной и нормальной формы сустава.

Окраска кожи

Изменение температуры и покраснение кожи в области сустава.

Двигательная активность

Уменьшения активного и пассивного объема движений в пораженной области.

В результате ночных болей могут развиваться нарушения сна и психологического состояния, оказывающие негативное влияние на качество жизни и профессиональную работоспособность.

Псориатический артрит может также сопровождаться воспалением в других частях тела.

Механизм развития ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит возникает, когда иммунная система атакует соединительную ткань собственного организма. Для такого заболевания характерна симметричность поражения — страдают обе руки, оба запястья или оба колена. Эта симметрия помогает отличить его от других типов артрита. Он также может влиять на сердечно-сосудистую систему, кожу, глаза, органы дыхания, кровь или нервную ткань.

Стадии развития патологии

По совокупности симптомов можно выделить несколько стадий:

1 стадия

Пациент не предъявляет жалоб и визуально отсутствуют признаки поражения суставов, однако, на рентгене обнаруживаются симптомы воспаления. В редких случаях может обращать на себя внимание скованность движений и дискомфорт при выраженной физической нагрузке.

2 стадия

Отмечается истончение хряща, может наблюдаться начальная фаза эрозии головок кости. Наружно обращает на себя внимание припухлость, отечность, легкое покраснение кожи над пораженной областью. Движения, в которых принимают участие воспаленные суставы, могут сопровождаться хрустом.

3 стадия

По мере развития болезни развивается деформация хряща, а болевые ощущения приобретают хронический характер. При осмотре обращает на себя внимание напряжение мышц вокруг пораженного сустава.

4 стадия

Изменения приобретают необратимый характер, движения в суставе становятся невозможными.

Абдрахманов Александр Равильевич

Врач-терапевт  •  Кандидат медицинских наук

Возникла боль в суставе, скованность или хруст во время движения? Не занимайтесь самолечением, это опасно для вашего здоровья. Наши врачи на связи с вами 24/7 без выходных и праздников и в любое время окажут вам помощь по телефону и подберут необходимые лекарства.

Диагностика артрита

Заподозрить заболевание доктор может по характерным жалобам пациента и данным осмотра, на котором он устанавливает покраснение и припухлость кожи над суставом.

После этого доктор назначает комплексное лабораторно-инструментальное исследование:

  • Общий анализ крови
  • Определение уровня общего белка и белковых фракций
  • Титры ЦИК и иммунологические маркеры ревматоидного артрита
  • Иммунологические маркеры системной красной волчанки
  • Рентгенография/ компьютерная томография поражённых суставов
  • Анализ на определение уровня антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

Комплексное лечение артрита

В первую очередь необходимо установить причину артрита и возбудителя воспаления, чтобы воздействовать прицельно на него. В редких случаях, когда есть конкретный микроб, например, туберкулезная палочка Коха или хламидия, терапия направлена на борьбу с ними.

В большинстве же случаев при артрите назначается классическая комплексная схема, направленная на улучшение состояния и функциональной активности сустава, повышение иммунного статуса и защитных сил организма, а также замедление патологических процессов дальнейшего повреждения.

Назначаются противовоспалительные средства, десенсибилизирующие и иммунодепрессивные препараты, а также витаминно-минеральные комплексы для нормализации обменных процессов.

Нестероидные противовоспалительные средства используются внутрь в виде капсул и таблеток, а также наносится наружно на область пораженного сустава.

В отсутствии эффекта от проводимого лечения назначаются медикаментозные блокады — инъекции препарата непосредственно в полость сустава для уменьшения нестерпимой боли, которая в значительной мере осложняет жизнь пациента.

Обратите внимание! Лечение данной патологии — длительный процесс, важно набраться терпения и тщательно соблюдать предписания доктора! Если по мере терапии возникают вопросы — получить быструю и эффективную помощь можно у специалистов нашего сервиса из любой точки мира.

Лечебный массаж и физкультура при артрите

Помимо этого назначаются курсы лечебной физкультуры, массажа и физиотерапевтического лечения.

Лечебный массаж стимулирует обменные процессы и кровообращение в суставах, мышцах и коже. Благодаря курсу профессионального воздействия получается значительно снизить боль, уменьшить скованность и увеличить объем активных и пассивных движений в пораженном суставе.

Обратите внимание! Массаж назначается в стадии стихания обострения, когда уменьшается покраснение, припухлость и боль в пораженной области.

Как профилактировать артрит?

Чтобы предупредить артрит или профилактировать приступы его обострения рекомендуется вести здоровый образ жизни:

  • Придерживаться принципов здорового питания с уменьшением потребления жареной пищи, маринадов и копченостей, фастфуда и вредных снэков
  • Употреблять 1-2 литров чистой воды в сутки
  • Ежедневно уделять внимание физическим нагрузкам, будь то занятия спортом или прогулка в ближайшем парке. Можно отказаться от лифта в пользу лестницы или выходить за пару остановок от дома, чтобы пройти это расстояние пешком.

Инвалидность при артрите

Одной из грозных разновидностей заболевания является ревматоидный артрит, который с ходом времени приводит к инвалидизации семи из десяти пациентов с этим диагнозом.

Группы инвалидности при ревматоидном артрите:

  • III группа — пациенты имеют возможность частично двигаться и даже работать, однако, им требуется социальная адаптация.
  • II группа присваивается при среднетяжелой и тяжелой степени заболевания — человек испытывает сложности с передвижением и может работать только в периоды стихания обострения
  • I группу — тяжелейшая степень поражения суставов, в результате которой пациенты прикованы к постели, они не могут работать и сами себя обслуживать, нуждаясь в постоянном уходе.

Частые вопросы

От чего появляется артрит?

+

Причин, на самом деле, много. Основные — это инфицирование и травматизация суставов, провоцирующие воспаление. Также артрит может развиваться на фоне нарушения обменных процессов, а благодатной почвой для этого служит снижение иммунитета, чрезмерные физические нагрузки, ожирение и возраст.

Какие последствия артрита можно выделить?

+

Воспаленный сустав может вернуться в норму при активном и качественном лечении. Если же этого не происходит или артрит обостряется часто, происходит постепенное разрушение хряща и формируется артроз — более опасное и болезненное заболевание, которое в значительной мере снижает качество жизни человека.

Какие причины артрита суставов встречаются чаще всего?

+

Из основных причин можно выделить травмы суставов, а также их инфицирование вирусами или бактериями. Наиболее распространенными факторами риска являются снижение иммунитета и наследственная предрасположенность.

Что такое воспалительный артрит?

+

Такого понятия не существует. Термин «артрит» сам по себе означает воспаление, поэтому прилагательное «воспалительный» перед ним уже не ставится.

Заключение эксперта


Артрит или воспаление суставов сопровождается целым комплексом симптомов. Во-первых, это боль в пораженной области, которая особенно усиливается при движении. Во-вторых, это покраснение, отек и повышение температуры кожи над воспаленной областью. Ну и, наконец, при артрите происходит ограничение как активных, так и пассивных действий. Организм попросту бережет себя, ведь любое движение в воспаленном суставе усиливает болевые ощущения. Установить причину заболевания очень важно — это поможет подобрать эффективное лечение и избавиться от неприятной симптоматики.

Псориатический артрит, ассоциированный с COVID-19

По имеющимся в литературе медицинским данным вирус SARS-CoV-2 способен поражать суставы и вызывать реактивные изменения в них. Однако появляются сообщения и о случаях псориатического артрита на фоне COVID-19, т.е. SARS-CoV-2 может явиться спусковым крючком для запуска аутоиммунных заболеваний.

Псориатический артрит — это системный тип артрита, который развивается у некоторых людей с псориазом — аутоиммунным заболеванием, характеризующимся образованием бляшек на коже. Псориатический артрит является причиной воспаления суставов и поражает около 30% людей, страдающих псориазом. При псориатическом артрите часто повышены такие цитокины, как фактор некроза опухоли и интерлейкины, вызывающие воспаление. 

В журнале Rheumatology опубликовано сообщение о случае 27-летней женщины, у которой развился спондилоартрит одновременно с инфекцией SARS-CoV-2. (PMID: 33206980). В личном анамнезе у нее был синдром раздраженного кишечника и в семейном анамнезе был псориаз. В конце февраля 2020 года у нее развился острый артрит левой лодыжки, за которым через 7 дней последовали аносмия и дисгевзия без лихорадки и кашля. Никаких специальных анализов для выявления SARS-CoV-2 ей не проводилось, и симптомы исчезли спонтанно в течение 2 недель. В мае у нее развился артрит левого коленного сустава (Рис. 1A) и поражение кожи в поясничной области, напоминающее псориаз (Рис. 1A). Воспалительные маркеры были немного увеличены, в то время как ревматоидный фактор, анти-цитруллинированные пептиды и анти-ядерные антитела были отрицательными. Женщине были проведены МРТ (Рис. 1A) и артроцентез. С помощью артроцентеза эвакуировано 80 мл воспалительной синовиальной жидкости, далее внутрисуставно введена доза стероидов.

В июле 2020 года пациентка была госпитализирована в исследовательскую больницу Humanitas с диареей, болями в пояснице и артритом левого коленного и плюснефаланговых суставов. Колоноскопия показала эритематозные поражения слепой и прямой кишки, но гистологическое исследование не было специфичным для воспалительного заболевания кишечника (Рис. 1B). МРТ крестцово-подвздошного отдела выявила двусторонний сакроилеит легкой степени (Рис. 1C), HLA-B27 был отрицательным. У нее не было ни лихорадки, ни респираторных симптомов, мазок из носоглотки оказался отрицательным на SARS-CoV-2, компьютерная томография грудной клетки была отрицательной на пневмонию COVID-19, а IgG к SARS-CoV-2 были положительными. Синовиальная жидкость, ранее собранная и хранившаяся при температуре -20 градусов, была отрицательной по РНК SARS-CoV-2 и положительной по анти-SARS-CoV-2 IgG .


( A ) Артрит левого колена; МРТ, показывающая синовиальный выпот в подколенно-губчатой впадине левого колена; подозрение на кожный псориаз в области поясницы. 

( B ) Макроскопические воспалительные поражения слепой и прямой кишки. 

( C ) МРТ, показывающая сакроилиит.

Таким образом, у генетически предрасположенной пациентки был диагностирован псориатический спондилоартрит, вызванный инфекцией SARS-CoV-2. Клиническая картина и течение болезни исключали диагноз вирусного артрита. Более того, РНК вируса отсутствовала в синовиальной жидкости, в то время как присутствие антител к SARS-CoV-2 в синовиальной жидкости могло быть результатом того, что иммуноглобулины крови пересекали воспаленную синовию, поскольку уровни иммуноглобулинов были очень похожи в крови и синовиальной жидкости, независимо от разного времени сбора образцов.

В журнале Annals of the Rheumatic Diseases (ARD) также описан случай псориатического артрита после перенесенной COVID-19 (http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2020-218520). В апреле 2020 года пациент в возрасте 30 лет был госпитализирован в клинику из-за болезненности правого локтевого сустава в течение двух недель. Пациент не имел в анамнезе артрита, болей в спине, энтезопатии, дактилита, псориаза или других внесуставных симптомов аксиального спондилоартрита. Сорока днями ранее пациент перенес COVID-19, получал лечение на дому. Симптомы COVID-19 исчезли через 2 недели, и два последовательных мазка из носоглотки с трехдневными интервалами дали отрицательный результат на SARS-CoV-2. Через десять дней после исчезновения симптомов пациент начал испытывать боль в правом локтевом суставе вместе с появлением трех зудящих, четко разграниченных эритематозных чешуйчатых пятен на разгибательной поверхности обоих локтей и в паху — проявления псориаза. 


Кожные и суставные проявления.

(A)    Поражение псориазом: четко разграниченное эритематозное чешуйчатое пятно на разгибательной поверхности левого локтя.

(B) Продольное ультразвуковое изображение сбоку правого локтя, показывающее серую шкалу 3 и сигнал энергетического допплера 1 синовита: безэховая внутрисуставная синовиальная жидкость превышает суставную рифму и смещает структуры суставной капсулы, что свидетельствует об увеличении перфузии крови.

В течение следующих 2 недель боль и функциональное ограничение правого локтевого сустава продолжали усиливаться. Правый локоть был отекшим как при клинической, так и при ультразвуковой оценке ( рис. 1B).), а синовиальная жидкость была отрицательной на РНК SARS-CoV-2. Были назначены нестероидные противовоспалительные препараты при артрите и местные стероиды при поражениях кожи. Через шесть недель кожные и суставные симптомы полностью исчезли. Антинуклеарные антитела, антиэкстрагируемые ядерные антигены, ревматоидный фактор и аутоантитела к антицитруллинированному белку — оказались отрицательными. Лейкоцитарные антигены человека В27 и С06 отсутствовали. Титр SARS-CoV-2 S1 / S2 IgG составлял 82,4 AU / мл при нормальных значениях <12 AU / мл.

У некоторых пациентов с COVID-19 состояние временной иммуносупрессии, вызванной вирусом , может предрасполагать к возникновению определенных иммуноопосредованных (ауто) воспалительных заболеваний даже при отсутствии генетического фона. Это состояние иммуносупрессии действительно может вызывать неконтролируемый врожденный воспалительный ответ с высокими уровнями цитокинов, который также характеризуется заметным повышением интерлейкина (ИЛ) -17 — ключевого цитокина в патогенезе псориатического артрита.

Случаи артрита, развивающегося ДО появления симптомов COVID-19 и у легких / бессимптомных пациентов, предполагают альтернативные механизмы, такие как уход от иммунного надзора. Эта способность SARS-CoV-2 может быть объяснена нарушением ответа IFN-плазмацитоидных дендритных клеток типа I, который является основой активации иммунной системы, и возможным нарушением распознавания антигена из-за лимфоцитопении и состояния истощения иммунных клеток. вместе с понижающей модуляцией HLA-системы, вызванной SARS-CoV-2. Все эти механизмы важны в развитии аутоиммунных заболеваний. 

Врач Кузнецова Татьяна Александровна и Команда White Product желают вам здоровья!

Что может означать для вас внезапная боль в суставах

Острый артрит — это термин, обозначающий быстрое или внезапное начало воспаления и боли в суставах. Острый артрит может быть вызван несколькими процессами, включая аутоиммунные заболевания. Аутоиммунные заболевания возникают, когда организм ошибочно атакует здоровые клетки и ткани, вызывая воспаление. Основные симптомы острого артрита включают боль в суставах, ощущение тепла в суставах, болезненность, отек и скованность, что приводит к уменьшению диапазона движений.

Катлехо Сейса / Getty Images

Типы острого артрита

Острый воспалительный артрит

Острый воспалительный артрит относится к группе заболеваний, вызванных сверхактивной иммунной системой, которая обычно поражает несколько суставов одновременно.Ранняя диагностика и лечение необходимы для предотвращения перехода этого типа артрита в хроническую форму. Хотя точная заболеваемость неизвестна, он встречается реже, чем другие виды артрита, такие как остеоартрит.

Симптомы острого воспалительного артрита включают:

  • Боль в суставах и скованность после периодов отдыха или бездействия, особенно по утрам, длящиеся около часа
  • Отек, покраснение и повышение температуры пораженных суставов

Лечение этого состояния обычно включает:

Септический артрит

Септический артрит относится к инфекции суставов, вызванной бактериями, вирусами, грибками или паразитами.Бактерии являются наиболее распространенной причиной и наиболее серьезными из-за их крайне разрушительного характера. Заболеваемость варьируется в Соединенных Штатах, вызывая от двух до 10 случаев на 100 000 человек.

Признаки септического артрита включают:

  • Лихорадка
  • Плохое самочувствие или недомогание
  • Боль в пораженном суставе
  • Повышение температуры в пораженном суставе
  • Отек (выпот) в пораженном суставе
  • Уменьшение объема движений в пораженном суставе

Лечение септического артрита может включать:

  • Антибиотики для уничтожения бактерий (если они вызваны бактериями)
  • Противогрибковые препараты (если они вызваны грибковой инфекцией)
  • Дренирование пораженного сустава с помощью иглы, трубки или хирургического вмешательства (аспирация сустава)
  • Лекарства, такие как НПВП, для лечения других симптомов, включая лихорадку и боль
  • Шины для облегчения боли в суставах

Опасности септического артрита

Септический артрит требует неотложной медицинской помощи.Это может вызвать септический шок, который может привести к летальному исходу. Оценки смертности варьируются от 4% до 42% в зависимости от факторов, включая место заражения, причину и возраст пациента.

Исследования показывают повышенный риск смертности в следующих случаях:

  • Инфекция тазобедренного сустава
  • Инфекция плеча
  • Мультисайтовая инфекция
  • Быть мужчиной
  • Сопутствующие заболевания
  • Возраст старше 65 лет

Подагра

Подагра — чрезвычайно болезненное состояние, вызванное накоплением кристаллов мочевой кислоты в суставах.Это накопление происходит, когда в организме слишком много мочевой кислоты, состояние, известное как гиперурикемия. Организм вырабатывает мочевую кислоту, когда расщепляет пурины, которые содержатся в вашем теле и продуктах, которые вы едите. Когда в организме слишком много мочевой кислоты, кристаллы мочевой кислоты (мононатрия урата) могут накапливаться в суставах, жидкостях и тканях организма.

Подагра обычно поражает один сустав за раз, чаще всего сустав большого пальца ноги. Заболеваемость подагрой среди взрослых в Соединенных Штатах составляет 3.9%.

Симптомы подагры включают в себя:

  • Боль, обычно сильная
  • Отек
  • Покраснение
  • Жар

Общие методы лечения включают:

Бактериальный артрит

Бактериальный артрит развивается в течение нескольких часов или дней. Он классифицируется как гонококковый или негонококковый. Два основных отличия заключаются в том, что гонококковый тип вызывается распространением бактерий гонореи, а негонококковые инфекции — нет, и что гонококковые инфекции гораздо менее разрушительны для сустава.

Симптомы гонококкового артрита включают:

  • Лихорадка
  • Воспаление сухожилий
  • Безболезненные поражения (папулы, пустулы или пятна) на руках и ногах
  • Артрит одного сустава (моноартикулярный)
  • Обычно поражаются колени, лодыжки и запястья.

Симптомы негонококкового артрита включают:

  • Боль в суставах от умеренной до сильной, усиливающаяся при движении
  • Инфицированные суставы опухшие, красные и теплые.
  • Субфебрильная лихорадка
  • Областями поражения обычно являются колени, бедра, запястья, лодыжки или локтевые суставы.

Лечение, используемое при инфекционном артрите, включает:

Оценочные и диагностические тесты: чего ожидать

При подозрении на острый артрит врач осмотрит проблемную область и проверит ее на болезненность, отек, покраснение и другие явные признаки заболевания. Они спросят о вашей истории болезни, в том числе о любом семейном анамнезе артрита, а также о том, когда впервые появились ваши симптомы и как они влияют на вашу повседневную деятельность.

После физического осмотра ваш лечащий врач назначит анализ крови и мочи, чтобы проверить наличие маркеров артрита и исключить другие состояния, которые могут способствовать или вызывать ваши симптомы.

Полный анализ крови (CBC)

Полный анализ крови проверяет красные и белые кровяные тельца на наличие признаков воспаления и инфекции. Он также будет включать в себя количество тромбоцитов и тесты на гемоглобин и гематокрит для проверки на анемию.

Исследование синовиальной жидкости

Синовиальная жидкость обеспечивает амортизацию и смазку суставов. Его извлекут из пораженных суставов и исследуют на наличие маркеров инфекции и воспаления. Например, общее количество лейкоцитов (WBC) будет повышено при наличии инфекции. Подсчет лейкоцитов также будет измерять процентное содержание полиморфноядерных лейкоцитов (PMN). В остро инфицированном суставе количество ПЯЛ превышает 95%.

Жидкость также проверяется на наличие кристаллов мочевой кислоты и проверяется на наличие бактерий и грибков (а иногда и вирусов).

Молекулярные испытания

Молекулярные тесты, такие как тест полимеразной цепной реакции, могут использоваться для обнаружения организмов в клинических образцах. Например, ваш лечащий врач может заказать тест амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) для проверки на наличие бактерий гонококка. Образцы могут быть взяты из шейки матки, уретры, горла или прямой кишки.

Тест на мочевую кислоту

Тест на мочевую кислоту измеряет количество мочевой кислоты в крови или моче. Это помогает диагностировать подагру.

Факторы риска, способствующие развитию острого артрита и связанных с ним заболеваний

Несколько факторов риска могут увеличить вероятность развития острого артрита. Некоторые из этих факторов риска (например, возраст) находятся вне вашего контроля. Другие можно контролировать с помощью модификаций образа жизни.

В некоторых случаях наличие одной формы артрита увеличивает вероятность развития острого артрита. Типичным примером является ревматоидный артрит и другие заболевания, вызывающие хроническое поражение суставов.Эти заболевания значительно увеличивают риск инфекционного артрита, особенно бактериального артрита.

Другие факторы риска включают:

  • Пожилой возраст (старше 60 лет)
  • Рак и химиотерапия
  • Хронические заболевания, такие как заболевания легких или печени
  • Диабет
  • Имеющие протез сустава
  • Диета с высоким содержанием пуринов
  • Инфекция суставов или операции на суставах в анамнезе
  • Инъекционное употребление наркотиков
  • Иммунодефициты, включая ВИЧ-инфекцию
  • Иммуносупрессивная терапия, включая кортикостероиды
  • Гонорея
  • Волчанка
  • Серповидноклеточная анемия
  • Кожные инфекции
  • Факторы риска, связанные с передачей заболеваний половым путем

Обратите внимание, что эти факторы риска тесно связаны с функционированием иммунной системы, подавлением иммунитета и вероятностью контакта с организмами, вызывающими инфекцию.Например, контакт с клещами, переносящими Borrelia burgdorferi (возбудитель болезни Лайма), может увеличить риск развития острого инфекционного артрита. Если вы заметили локальное покраснение, отек или признаки инфекции, немедленно обратитесь к врачу.

Слово из Веривелла

Даже если у вас диагностирована хроническая форма артрита, вы всегда должны обсуждать любые новые или внезапные боли в суставах, болезненность или припухлость, чтобы исключить острый артрит.С точным диагнозом приходит правильное лечение, вы почувствуете себя лучше и вернетесь к обычной деятельности раньше, чем позже.

Диагностика острого моноартрита у взрослых: практический подход для семейного врача

ЧОККАЛИНГАМ СИВА, доктор медицины, СЕЛЬСО ВЕЛАСКЕС, доктор медицины, АМИ МОДИ, доктор медицины, и РИЧАРД БРАСИНГТОН, доктор медицинских наук, Вашингтонский университетский медицинский факультет, Сент-Луис, штат Миссури

Ам семейный врач.  1 июля 2003 г.; 68 (1): 83–90.

Острый моноартрит может быть начальным проявлением многих заболеваний суставов.Первым шагом в диагностике является проверка того, что источником боли является сустав, а не окружающие его мягкие ткани. Наиболее распространенными причинами моноартрита являются кристаллы (например, подагра и псевдоподагра), травмы и инфекции. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование важны, поскольку диагностические исследования часто носят лишь вспомогательный характер. Исследование суставной жидкости часто необходимо для постановки окончательного диагноза. Количество лейкоцитов сильно различается в септических и стерильных синовиальных жидкостях и должно интерпретироваться с осторожностью.Если анамнез и диагностические исследования указывают на инфекцию, агрессивное лечение может предотвратить быстрое разрушение сустава. При подозрении на инфекцию следует провести посев и окрашивание по Граму, а также начать лечение антибиотиками. Световая микроскопия может быть полезна для выявления кристаллов подагры, но предпочтительнее использовать поляризованную микроскопию. Анализы крови сами по себе никогда не подтверждают диагноз, а рентгенологические исследования являются диагностическими только в отдельных случаях. Направление показано, когда у пациентов есть септический артрит или когда первоначальная оценка не определяет этиологию.

Боль в суставах является одной из наиболее частых жалоб, встречающихся в семейной практике.1 Многие заболевания суставов вначале могут вызывать боль и припухлость в одном суставе. Поскольку пациенты с острым моноартритом часто обращаются к своему семейному врачу, важен правильный диагностический подход (рис. 1). Рис.(ОАК = общий анализ крови; СОЭ = скорость оседания эритроцитов; КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; УЗИ = УЗИ; СЖ = синовиальная жидкость; лейкоциты = количество лейкоцитов)

Диагностика острого моноартрита

РИСУНОК 1.

Предлагаемый алгоритм обследования пациентов с острым моноартритом. (ОАК = общий анализ крови; СОЭ = скорость оседания эритроцитов; КТ = компьютерная томография; МРТ = магнитно-резонансная томография; УЗИ = УЗИ; СЖ = синовиальная жидкость; лейкоциты = количество лейкоцитов)

Этиология острого моноартрита

Острый моноартрит у взрослых может быть вызвано многими причинами (таблица 1), но наиболее распространенными являются кристаллы, травма и инфекция.Своевременная диагностика инфекции суставов, которая часто приобретается гематогенным путем, имеет решающее значение из-за ее деструктивного течения. Проспективное трехлетнее исследование2 показало, что наиболее важными факторами риска септического артрита являются протезирование тазобедренного или коленного сустава, кожная инфекция, операции на суставах, ревматоидный артрит, возраст старше 80 лет и сахарный диабет. Внутривенное употребление наркотиков и катетеризация крупных вен являются предрасполагающими факторами к сепсису в необычных суставах (например, в грудино-ключичном суставе).3

View/Print Table

Менее распространенные причины

редкие причины

50

авасурс некроз костей

костяные злокачественные новообразования

амилоидоз

кристаллы

артрит, связанный с кишечником, связанный с заболеванием

синдром Бехчета

мононатрия урата

Гемоглобинопатии

семейной средиземноморской лихорадки

дигидрата пирофосфата кальция

ювенильный ревматоидный артрит

инородного тела синовит

Апатит

артремфит

Гипертрофическая легочная

оксалата кальция

псориатический артрит

остеоартропатия

Гемартроз

Ревматоидный артрит

прерывистого гидрартроз

инфекционный артрит

Реактивный артрит

пигментный виллезонодулярный синовит

Бактерии

саркоидоз

рецидивирующий поличондрит

грибы

50

еще

Микобактерии

синовиомы

Вирусов

синовиальный метастаз заболевание

Лайма

васкулит синдромы

Внутренняя психоз

Остеоартроз

остеомиелит

Overuse

Травма

Таблица 1
Причины острого моноартрита

внутреннее нарушение

9025 9

Общие причины

Менее распространенные причины

редкие причины

авасурс некроз кости

костные злокачественные новообразования

амилоидоз

кристалл ев

Кишка-ассоциированный с заболеванием артрит

синдром Бехчета

мононатрии урат

Гемоглобинопатией

семейных средиземноморской лихорадка

кальция дигидрата пирофосфата

ювенильный ревматоидный артрит

инородного тела синовита

Апатит

Сыпучие тела

Гипертрофическая легочная

кальция оксалата

Псориатический артрит

OsteoAthropathy

6

гемартроз

ревматоидный артрит

прерывистый гидрортроз

Инфекционный AR thritis

Реактивный артрит

Пигментные виллезонодулярный синовит

Бактерии

Саркоидоз

Возвратный полихондрит

Грибы

Стилла болезнь

микобактерий

синовиома

вирусов

синовиальный метастаз заболевание

Лайма

Вашимитные синдромы

OsteoArthrith

OsteeomeeLitis

Обвесают

Травма

Гонококковый артрит является наиболее распространенным типом нетравматического острого моноартрита у молодых сексуально активных людей в США.У женщин он встречается в три-четыре раза чаще, чем у мужчин.4,5 Негонококковый септический артрит, наиболее деструктивный тип, как правило, моноартикулярный (80 процентов случаев) и чаще всего поражает колени (50 процентов случаев)3, 6 Staphylococcus aureus является наиболее частым возбудителем негонококкового септического артрита (60 процентов в некоторых исследованиях), но могут присутствовать бета-гемолитические стрептококки, не относящиеся к группе А, грамотрицательные бактерии и Streptococcus pneumoniae.3

Анаэробные и грамотрицательные отрицательные инфекции распространены у лиц с ослабленным иммунитетом.При болезни Лайма может наблюдаться воспаление одного крупного сустава, особенно коленного. Микобактериальные, грибковые и вирусные инфекции встречаются редко. Моноартикулярное воспаление может быть начальным проявлением инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).7

Многие типы кристаллов могут вызывать острый моноартрит, но мононатрия ураты (вызывающие подагру) и дигидрат пирофосфата кальция (CPPD, вызывающие псевдоподагру) являются наиболее общий. Оксалат кальция (особенно у пациентов, находящихся на почечном диализе), апатит и кристаллы липидов8 также вызывают острый моноартрит.

Транзиторный артрит иногда возникает в результате внутрисуставного введения кортикостероидов. Остеоартрит может внезапно обостриться и проявиться болью и выпотом. Спонтанный остеонекроз может возникать у пациентов с такими факторами риска, как алкоголизм или длительное употребление кортикостероидов. Асептическое расшатывание часто является источником боли в протезированном суставе. Инфекция, обычно из кожного источника, также возможна и требует неотложного внимания.

Анамнез

Любой острый воспалительный процесс, развивающийся в одном суставе в течение нескольких дней, считается острым моноартритом (также определяется как моноартрит, существующий менее двух недель).9  Важно установить хронологию симптомов (таблица 2). Быстрое начало в течение нескольких часов или дней обычно указывает на инфекцию или процесс, вызванный кристаллами. Грибковые или микобактериальные инфекции обычно имеют вялотекущее и затяжное течение, но могут имитировать бактериальный артрит.

Вид / принт.

Разрыв, внутреннее нарушение, травма, свободное тело

Начало боль в течение нескольких часов или от одного до двух дней

Инфекция, кристаллическое заболевание кристалла, другие воспалительные артритские условия

Коварное начало боли в течение нескольких дней до нескольких недель

НИЗОЛЬНАЯ инфекция, остеоартрит, инфильтративное заболевание, опухоль

внутривенное употребление наркотиков, иммуносупрессия

септический артрит

предыдущие острые атаки в любом , со спонтанным разрешением 9 0003

Кристаллическое осаждение Изложения, другие воспалительные артритические условия

46

Последний длительный пролонгированный курс кортикостероидной терапии

инфекция, авакулярные некроз

коагулопатия, использование антикоагулянтов

гемартроз

Уретрит, конъюнктивит, диарея и сыпь

псориатические патчи или изменения для ногтей, такие как точет

псориатический артрит

Использование диуретиков, наличие Tophi, История камней почек или алкоголики

GUUT

Глазное воспаление, Низкая боли в спине

Анкилозирование спондилита

Молодые взрослости, мигрирующие полиартхии, возобновляемые Тион сухожилия оболочки рук и ног, дерматит

гонококкальный артрит

Hilar Adenopathy, эритема Nodosum

саркоидоз

Таблица 2
Диагностические подсказки у пациентов, представляющих болью

59

подсказки из истории и физического обследования диагнозы для рассмотрения

внезапное возникновение боли в секундах или минутах

перелом, внутреннее нарушение, травма, свободное тело

наступление боли в течение нескольких часов или одного-двух дней

Инфекция, болезнь отложения кристаллов, другие воспалительные артриты

внутривенного употребления наркотиков, иммуносупрессия

предыдущие острые атаки в любом суставе, с спонтанным разрешением

Болезнь отложения кристаллов

Последний длительный продленный курс терапия кортикостероидами

инфекция, аваскулярный некроз

Коагулопатия, применение антикоагулянтов

Гемартроз

уретрит, конъюнктивит, диарея и сыпь

Реактивный артрит

псориатических патчей или изменений ногтей, таких как тотинта

псориатический артрит

Использование диуретики, наличие TOPHI, история почечных камней или алкогольных веществ

GUUT

Глазное воспаление, боль в спине

46

46

Прикорневая лимфаденопатия, узловатая эритема

Саркоидоз

Переломы и разрывы связок или мениска в результате травмы могут проявляться моноартикулярным отеком от легкой до умеренной степени.10 Характерно, что боль усиливается при движении и уменьшается в покое. У пациентов с переломами, вторичными по отношению к остеопорозу, в анамнезе может отсутствовать травма.11 Проникающие ранения, например, шипами, могут вызывать острый синовит с симптомами, иногда проявляющимися через несколько месяцев после травмы.12

Пациенты могут отмечать одновременное или предшествующее поражение другие суставы. Последовательный моноартрит нескольких суставов характерен для гонококкового артрита5 или ревматизма. Моноартрит иногда является первым симптомом воспалительного полиартрита, такого как псориатический артрит, но является необычным начальным симптомом ревматоидного артрита.Когда в анамнезе выявляются давние симптомы в суставе, обострения ранее существовавшего заболевания (например, обострение остеоартрита при чрезмерном использовании) следует дифференцировать от наложенной инфекции. У пациентов с ревматоидным артритом боль в одном суставе, непропорциональная боли в других суставах, всегда указывает на инфекцию.13

Следует установить сексуальный анамнез и историю употребления запрещенных наркотиков, алкоголя, путешествий и укусов клещей. Реактивный артрит иногда может развиться после желудочно-кишечного или венерического заболевания.Определенные профессии, такие как сельское хозяйство и добыча полезных ископаемых, часто связаны с чрезмерными травмами и остеоартритом.

Псевдоподагра, поражающая запястья и колени, чаще всего встречается у пожилых людей. Диссеминированная гонококковая инфекция, реактивный артрит и анкилозирующий спондилит поражают молодых людей. Подагра, которая чаще встречается у мужчин, поражает первый плюснефаланговый сустав, голеностопный сустав, средний отдел стопы или колено; сопровождающая лихорадка, покраснение и боль могут имитировать инфекцию. Незначительная травма может спровоцировать подагру или занести инфекцию через повреждение кожи.8

Физикальное обследование

Когда пациент жалуется на боль в суставах, в первую очередь необходимо определить, является ли источником боли сустав или периартикулярная структура мягких тканей, такая как сумка или сухожилие. Нередко можно обнаружить, что «боль в бедре» на самом деле является результатом вертельного бурсита. Может быть полезно попросить пациента указать точное место.14 В отличие от истинного воспаления сустава, при периартикулярной боли обычно не бывает покраснения или припухлости. Однако у пациента с воспалением некоторых бурс (т.g., препателлярный бурсит, бурсит локтевого отростка) может проявляться покраснением или отеком, имитирующим воспаление сустава.

Истинные внутрисуставные проблемы вызывают ограничение активного и пассивного диапазона движений, тогда как околосуставные проблемы ограничивают активный диапазон движений больше, чем пассивный диапазон движений. Максимальная боль на пределе движений в суставе (т. е. боль при напряжении) характерна для истинного артрита. При тендините или бурсите движения суставов против сопротивления вызывают боль. Например, боль в локте в результате септического артрита возникает при активных и пассивных движениях в любом направлении.Напротив, боль в локте, возникающая в результате латерального эпикондилита (например, «теннисный локоть»), усиливается при сопротивлении активному разгибанию или супинации запястья. Специфические маневры могут быть диагностическими для других состояний, таких как медиальный эпикондилит; тендинит двуглавой мышцы и вращательной манжеты плеча; трох-антеральный бурсит; и надколенниковый, препателлярный и гусиный бурсит.15

Суставной выпот может быть не сразу виден. В коленном суставе «признак выпуклости» может сигнализировать о небольшом выпоте. Медиальный или латеральный отдел поглаживают, и жидкость перемещается через супрапателлярную область в противоположный отдел, в результате чего появляется видимая выпуклость.Для выявления выпота в локтевом суставе следует пальпировать треугольное углубление (область между латеральным надмыщелком, локтевым отростком и головкой лучевой кости) в латеральной части. Для выявления выпота в голеностопном суставе следует пальпировать его спереди. Маневры для исследования других суставов рассмотрены в другом месте.16

Боль в суставах может исходить от внутренних органов (например, боль в плече у пациента со стенокардией). Отраженную боль следует заподозрить у пациентов с нормальным обследованием суставов.

Общее физикальное обследование может дать другие диагностические данные (таблица 2) или выявить поражение других суставов.Лихорадка и тахикардия могут сигнализировать об инфекции, но они не являются надежными индикаторами, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов, принимающих кортикостероиды или антибиотики. У пациентов с гонококковой инфекцией могут быть сыпь, пустулы или геморрагические буллы. У пациентов с длительной подагрой могут быть тофусы (то есть твердые подкожные отложения уратов) над локтевым отростком, первыми плюсневыми суставами или ушными раковинами. У пациентов с реактивным артритом могут быть воспаленные глаза. Новый сердечный шум и осколочные кровоизлияния в ногтевых валиках предполагают эндокардит.

Диагностические исследования

Артроцентез требуется большинству пациентов с моноартритом и обязателен при подозрении на инфекцию. В некоторых случаях получение всего одной или двух капель синовиальной жидкости может быть полезным для посева и анализа кристаллов.

При артроцентезе определяют линию сустава и делают надавливание на кожу закрытым концом выдвижной ручки. Кожа очищается, игла вводится так, чтобы палец врача не касался отмеченного места, за исключением случаев, когда надеты стерильные перчатки.Если извлекаемая жидкость изначально кровянистая, а не становится кровянистой во время аспирации, следует заподозрить предшествующий гемартроз. Дополнительные сведения о проведении артроцентеза см. в других источниках.17,18

Наложенный целлюлит является относительным противопоказанием к артроцентезу. Процедура может быть безопасно выполнена у пациентов, принимающих варфарин (кумадин).19 Опытный врач должен выполнять артроцентез у таких пациентов и использовать иглы наименьшего возможного размера.

Удаление как можно большего количества синовиальной жидкости обеспечивает облегчение симптомов и помогает контролировать инфекцию. Если жидкость задерживается, аспирация большого количества жидкости будет затруднена; массаж сустава может помочь увеличить количество вдыхаемой жидкости. При подозрении на инфекцию следует ввести внутривенные антибиотики до того, как станут доступны результаты посева. При неэффективности игольчатого дренирования показано срочное артроскопическое или хирургическое дренирование. Пока инфекция не будет исключена, кортикостероиды не следует вводить в сустав.

При малейшем подозрении на инфекцию синовиальную жидкость следует отправить на подсчет лейкоцитов (лейкоцитов) с дифференциальным анализом (в частности, на процентное содержание полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов), кристаллический анализ, окрашивание по Граму и посев. Липидные панели и тесты синовиальной жидкости на другие химические вещества, белки20, ревматоидный фактор или мочевую кислоту бесполезны, поскольку результаты могут вводить в заблуждение.

Для посева следует использовать стерильные пробирки. Если исследования откладываются, для антикоагуляции следует использовать пробирку с этилендиаминтетрауксусной кислотой, поскольку антикоагулянты (например,g., оксалат, гепарин лития), используемые в других пробирках, могут исказить анализ кристаллов.18 Культуры синовиальной жидкости с большей вероятностью будут положительными у пациентов с негонококковым артритом (90%), чем у пациентов с гонококковым артритом (менее 50%).21

Синовиальная жидкость может быть классифицирована как невоспалительная, воспалительная или геморрагическая, в зависимости от внешнего вида и количества клеток (таблица 3). В норме синовиальная жидкость бесцветна и прозрачна. Невоспалительная синовиальная жидкость может быть бесцветной или желтой и достаточно прозрачной для чтения, тогда как воспалительная синовиальная жидкость не прозрачна.

Вид / печатная таблица

Таблица 3
Категоризация синовиальной жидкости, с соответствующими условиями
9

Неиновресовательная: <2000 WBC на мм 3 (2 x 10 9 на L) воспаление:> 2000 WBC за мм 3

Остеоартрит

Остеоартрит

септический артрит *

Trauma

, вызванный кристаллическим моноартритом (E.г., подагра, псевдоподагра)

асептического некроза

Ревматоидный артрит

артропатии Шарко

спондилоартропатией

гемохроматоз

Волчанка

пигментированный виллоодурный синовит

ювенильный ревматоидный артрит, болезнь Лайма, другие кристаллические артритиды

Таблица 3
категоризация синовиальной жидкости, с соответствующими условиями
неиновременный: <2000 WBC на мм 3 (2 x 10 9 на L) воспаление:> 2000 WBC за мм 3

OsteoAtthrith

септический артрит *

Trauma

Crystal- индуцированный мо ноартрит (т.г., подагра, псевдоподагра)

асептического некроза

Ревматоидный артрит

артропатии Шарко

спондилоартропатией

гемохроматоз

Волчанка

Пигментный виллонодулярный синовит

Ювенильный ревматоидный артрит, болезнь Лайма, другие кристаллические артриты

обычный световой микроскоп22 (рис. 2).Кристаллы CPPD представляют собой стержни, квадраты или ромбы меньшего размера, и их трудно идентифицировать с помощью световой микроскопии. Обнаружение кристаллов в лейкоцитах фактически является диагностическим признаком индуцированной кристаллами артропатии, но не исключает наложенной инфекции (таблица 4).

View/Print Figure

РИСУНОК 2.

Игольчатые кристаллы мононатрия, наблюдаемые при световой микроскопии синовиальной жидкости у больного подагрой.


РИСУНОК 2.

Игольчатые кристаллы мононатрия, видимые при световой микроскопии синовиальной жидкости у больного подагрой.

Взгляд / принтной таблица

Таблица 4
Общие ошибки в диагностике острый моноартрит
Error Reality

Проблема в суставе, потому что пациент жалуется на «боли в суставах».

Мягкие ткани вокруг сустава могут быть источником боли (напр.г., локтевой бурсит локтевого сустава, препателлярный бурсит коленного сустава).

Диагноз подагры или псевдоподагры, подтвержденный кристаллами, исключает инфекцию.

Кристаллы могут присутствовать в септическом суставе.

Наличие лихорадки помогает отличить инфекционные причины от других причин.

Лихорадка может отсутствовать у пациентов с инфекционным моноартритом, но может проявляться при острых приступах подагры или псевдоподагры.Лихорадка может возникать по другим причинам у некоторых пациентов (например, с ослабленным иммунитетом).

Нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке снижает вероятность диагноза подагры.

Уровень мочевой кислоты в сыворотке часто снижен у пациентов с острой подагрой. И наоборот, у пациентов с другими состояниями может быть несвязанная гиперурикемия.

Для исключения инфекции достаточно окрашивания по Граму и посева синовиальной жидкости.

Культуры крови, мочи или другого первичного очага инфекции (например,g., абсцесс) должны быть получены и повторены по мере необходимости, если клинически подозревается инфекция. Результаты посева могут быть отрицательными при ранней инфекции.

Таблица 4
Общие ошибки в диагностике острый моноартрит
Error Reality Reality

Проблема в суставе, потому что пациент жалуется на «боли в суставах».

Мягкие ткани вокруг сустава могут быть источником боли (напр.г., локтевой бурсит локтевого сустава, препателлярный бурсит коленного сустава).

Диагноз подагры или псевдоподагры, подтвержденный кристаллами, исключает инфекцию.

Кристаллы могут присутствовать в септическом суставе.

Наличие лихорадки помогает отличить инфекционные причины от других причин.

Лихорадка может отсутствовать у пациентов с инфекционным моноартритом, но может проявляться при острых приступах подагры или псевдоподагры.Лихорадка может возникать по другим причинам у некоторых пациентов (например, с ослабленным иммунитетом).

Нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке снижает вероятность диагноза подагры.

Уровень мочевой кислоты в сыворотке часто снижен у пациентов с острой подагрой. И наоборот, у пациентов с другими состояниями может быть несвязанная гиперурикемия.

Для исключения инфекции достаточно окрашивания по Граму и посева синовиальной жидкости.

Культуры крови, мочи или другого первичного очага инфекции (например,g., абсцесс) должны быть получены и повторены по мере необходимости, если клинически подозревается инфекция. Результаты посева могут быть отрицательными при ранней инфекции.

Общий анализ крови может показать лейкоцитоз у некоторых пациентов с инфекцией. Скорость оседания эритроцитов может отличить воспалительный артрит от невоспалительного артрита, но этот тест неспецифичен и им можно злоупотреблять. При необходимости могут быть проведены анализы на антитела к ВИЧ и болезни Лайма, но серологические исследования обычно бесполезны для выявления причины острого моноартрита.9,23 Неизбирательное назначение тестов, таких как ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, может привести к путанице, поскольку часто бывают ложноположительные результаты.

Посев крови должен быть получен у пациентов с подозрением на септический артрит. Культуры положительны примерно в 50% случаев негонококковой инфекции24, но редко (около 10%) при гонококковой инфекции.25 При подозрении на гонококковую инфекцию необходимы мазки из глотки, уретры, шейки матки и прямой кишки.

Несмотря на то, что рентгенограммы на обычной пленке часто показывают только отек мягких тканей, они показаны пациентам с травмой в анамнезе или пациентам, у которых симптомы наблюдаются в течение нескольких недель.Иногда могут быть обнаружены неожиданные костные поражения, такие как остеомиелит или злокачественное новообразование. Наличие хондрокальциноза может свидетельствовать в пользу, но не подтверждать артрит CPPD.

Радионуклидное сканирование позволяет обнаружить инфекцию в глубоко расположенных суставах. Магнитно-резонансная томография лучше выявляет ишемический некроз, скрытые переломы, повреждения менисков и связок. Другие диагностические процедуры, такие как биопсия синовиальной оболочки или артроскопия, могут быть полезны для исключения болезней депонирования (например,, гемохроматоз, атипичные инфекции) и внутрисуставные опухоли.

Заключительный комментарий

Следует избегать распространенных ошибок в диагностическом подходе к острому моноартриту (таблица 4), а грубые рекомендации по классификации синовиальной жидкости (рис. 1 и таблица 3) не следует интерпретировать слишком строго. Направление показано, когда первичная оценка не определяет причину острого моноартрита или когда требуется терапевтическое вмешательство специалистов (таблица 5). При подозрении на инфекцию следует срочно получить консультацию и посев, а также внутривенно ввести антибиотики для предотвращения быстрого разрушения сустава.

Вид / принтной таблица

таблица 5
показаний для реферала

недиагностированный хронический моноартрит

4 Причины рефералов

Неисправность артроцетеза или суставов, которые трудно аспирировать, такие как бедра и сантролические суставы

Необходимость компьютерной томографии или артроцентеза под ультразвуковым контролем

Септический артрит

Срочная консультация, госпитализация для внутривенного введения антибиотиков, дренирование сустава, санация; Консультация по инфекционным заболеваниям для атипичных инфекций

Подозреваемый воспалительный полиартрит или рецидивирующий моноартрит не отвечает на лечение

ревматолог Оценка и управление

потребность в замкнутой синовиальной биопсии или артроскопии

Таблица 5
показаний для направления

недиагностированный хронический моноартрит

Обзоры Причины реферала

Неудачные артроцетез или суставы, которые трудно аспирируют, такие как бедра и сакральные суставы

необходимо для вычисленной томографии или артроцентез под ультразвуковым контролем

Септический артрит

Срочная консультация, госпитализация для внутривенного введения антибиотиков, дренирование сустава, санация; Консультация по инфекционным заболеваниям для атипичных инфекций

Подозреваемый воспалительный полиартрит или рецидивирующий моноартрит не отвечает на лечение

ревматолог Оценка и управление

потребность в замкнутой синовиальной биопсии или артроскопии

Как отличить хроническую боль отОстрая боль

Острая боль — это боль, которая длится определенное время, имеет определенную причину и выполняет защитную функцию. Хроническая боль длится долго, а ее причина может быть неуловимой, что затрудняет ее лечение.

В целях назначения лечения врачи обычно классифицируют боль как острую или хроническую.

Острая боль обычно определяется как вызванная идентифицируемым источником, связанным с каким-либо типом повреждения ткани, воспалением или патологическим процессом.Острая боль имеет относительно короткую продолжительность, обычно несколько дней или недель, и чаще всего выполняет защитную функцию. Например:

  • Боль в лучезапястном суставе при отвинчивании крышки банки указывает на слишком большую нагрузку на сустав, поэтому человек прекращает попытки отвинтить крышку.
  • Человек, прикоснувшийся к горячей плите, чувствует боль и отдергивает руку, чтобы не получить серьезный ожог.
  • Человек, выздоравливающий после болезни, чувствует боль, сигнализирующую о необходимости отдыха.

Хроническая боль определяется как боль, которая длится дольше ожидаемого периода заживления. 1 Хроническая боль часто описывается как боль, продолжающаяся более 3–6 месяцев, но этот период времени является эмпирическим правилом; нормальное время заживления должно быть основным соображением. Например:

  • Легкое растяжение запястья обычно заживает в течение недели или двух. Если запястье все еще болит через 4–6 недель после первоначальной травмы, боль можно считать хронической, и рекомендуется обратиться за медицинской помощью.
  • И наоборот, человеку, восстанавливающемуся после операции по остеотомии коленного сустава, может потребоваться лечение боли в течение нескольких месяцев, но эта боль считается острой, поскольку она является частью нормального процесса заживления.
  • См. Восстановление после остеотомии коленного сустава

реклама

Хроническая боль может быть дополнительно классифицирована по ее источнику.

Источники хронической боли

Человек с хронической болью может испытывать боль из-за:

  • Заболевание, такое как анкилозирующий спондилит или остеоартрит
  • Повреждение нервной системы, такое как раздражение седалищного нерва, которое продолжается после устранения источника раздражения
  • Проблема, которую невозможно идентифицировать физически.В этих случаях источник боли неясен. Этому типу хронической боли было присвоено множество различных терминов, таких как хроническая доброкачественная боль, хроническая раковая боль, хроническая неспецифическая боль и другие. Фибромиалгия — хороший пример хронической боли, причина которой не совсем ясна
  • См. Характерные симптомы фибромиалгии

В этой статье:

реклама

Источник хронической боли влияет на способ ее лечения:

  • Когда источник боли будет понятен, врач попытается устранить этот источник, насколько это возможно.Например, пациентов с ревматоидным артритом можно лечить противоревматическими препаратами, модифицирующими заболевание (DMARD), или биологическими препаратами.
  • Узнайте больше: Варианты лечения артрита

  • Когда боль является результатом повреждения нервной системы, врач может порекомендовать лечение, которое препятствует болевым сигналам, например, лекарственные препараты или пластыри с лидокаином.
  • Когда источник боли неясен, лечение больше направлено на уменьшение ощущения боли, чем на устранение основной причины боли.Например, для снятия постоянной боли могут быть рекомендованы обезболивающие и массажная терапия.

Как и острая боль, боль, связанная с хроническими состояниями, такими как ревматоидный артрит, остеоартрит, анкилозирующий спондилит и другие виды артрита, может выполнять определенную функцию. Например, боль при артрите, которая усиливается при определенных видах деятельности, может сигнализировать о потребности организма в отдыхе.

См. «Симптомы анкилозирующего спондилита», «Симптомы и признаки остеоартрита» и «Симптомы ревматоидного артрита (РА)».

Ссылки

Серия случаев острого артрита при поступлении с COVID-19

Пандемия тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2) существенно изменила жизнь во всем мире. Ревматологам также пришлось привыкнуть к новому контексту, отдавая предпочтение дистанционным консультациям, а не личным консультациям или разрешая сомнения и давая советы нашим пациентам с ослабленным иммунитетом. Кроме того, международное сотрудничество предоставило мнения относительно решений, которые могут повлиять на людей с ревматическими заболеваниями; например, крупномасштабное обеспечение и использование гидроксихлорохина для лечения COVID-19 может привести к его нехватке для пациентов с волчанкой или ревматоидным артритом, как отмечают Греф и его коллеги в своей недавней точке зрения.1

В районах с более сильным воздействием вспышки, как это произошло в Испании, некоторые из нас сотрудничали с коллегами из респираторной медицины и инфекционных заболеваний в рамках междисциплинарных команд, чтобы противостоять COVID-19. Дополнительным преимуществом была возможность оценить костно-мышечные проявления COVID-19, которые на сегодняшний день просто описаны как неспецифическая боль в суставах,2 в то время как ни о каких случаях артрита при постановке диагноза или во время инфекции не сообщалось.

По состоянию на 30 апреля 2020 года в университетскую больницу общего профиля Аликанте поступило 306 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19.81 (26,4%) пациент жаловался на боли в мышцах и суставах при поступлении. Ни у одного пациента не было явного артрита при поступлении, но у четырех (1,3%) развился острый артрит во время госпитализации. Здесь мы представляем их соответствующие характеристики (таблица 1).

Таблица 1

Клинические особенности и ведение четырех пациентов с острым артритом во время госпитализации с COVID-19

Все пациенты имели в анамнезе рецидивирующий острый артрит различной локализации (коленный, первый плюснефаланговый сустав или голеностопный сустав). У троих был ранее диагностирован подагра, но наличие кристаллов было изучено только у одного (пациент 4).Лечение аллопуринолом было разным, и ни один из пациентов не получал ежедневно колхицин.

COVID-19 был диагностирован у троих из них с помощью ПЦР с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) на SARS-CoV-2 в аспиратах носоглотки. Пациент 4 неоднократно давал отрицательный результат в ОТ-ПЦР, но подтверждался обнаружением SARS-CoV-2 IgM и IgG3. Все пациенты получали гидроксихлорохин; тоцилизумаб (в трех случаях) и пульс-терапия метилпреднизолоном (в двух случаях) были необходимы из-за тяжелой пневмонии. Интересно, что все эпизоды острого артрита возникали, несмотря на такое лечение.Анализ синовиальной жидкости позволил поставить окончательный диагноз, и обострения успешно разрешились с помощью нашего стандартного подхода (кортикостероиды и колхицин).

Боли в суставах и мышцах часто встречаются при острых вирусных заболеваниях. Похоже, что это также происходит при COVID-19,2 но возникновение артрита на сегодняшний день не подтверждено. Здесь мы сообщаем о четырех случаях острого артрита, развившегося во время госпитализации с COVID-19, все из-за подтвержденных кристаллами вспышек (подагра и болезнь пирофосфата кальция). По-прежнему важно проверять каждый артрит с помощью поляризованной микроскопии, даже во время пандемии SARS-CoV-2.Выявление вируса в синовиальной жидкости до настоящего времени не проверялось, хотя сообщения о низкой частоте виремии делают это маловероятным.4, 5 Нам удалось протестировать синовиальную жидкость на наличие SARS-CoV-2 с помощью ОТ-ПЦР в трех случаях, и все они были отрицательными.

Ревматологи на разных уровнях и с разных точек зрения1 могут иметь большое значение во время пандемии COVID-19.

Оценка и лечение острого артрита | 2010-06-01 | AHC Media: Издательство о непрерывном медицинском образовании | Relias Media

Оценка и лечение острого артрита

Авторы:

P.Чарльз Инборибун, MD , старший клинический инструктор, отделение неотложной медицины, Рочестерский университет, штат Нью-Йорк.

Пим Джетаналин, доктор медицины , Bassett Healthcare, Отделение внутренних болезней, Куперстаун, Нью-Йорк.

Рецензент:

Джон Х. Бертон, доктор медицинских наук, Заместитель председателя по академическим вопросам, директор резидентуры, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Олбани, Нью-Йорк.

Первоначально эта статья появилась в выпуске Emergency Medicine Reports от 4 января 2010 года.

Введение

Пациенты с острой болью в суставах представляют собой диагностическую дилемму для многих врачей скорой помощи. Классически суставы горячие, опухшие и чувствительные, с ограниченным диапазоном движений. Дифференциальный диагноз болезненного сустава обширен. ( См. Таблицу 1. ) Различение между различными причинами может быть затруднено, особенно потому, что одновременно может быть более одной причины. 1 Очень важно своевременно диагностировать и лечить боли в суставах различной этиологии, и, прежде всего, исключить септический артрит во всех болезненных суставах.

Анатомия и физиология сустава

Части синовиального сустава показаны на рисунке 1. Синовиальная оболочка находится внутри суставной капсулы, структуры соединительной ткани, которая окружает суставные поверхности двух или более костей. Он отвечает за выработку синовиальной жидкости, которая обеспечивает питание бессосудистого суставного хряща и смазывает поверхности хряща.Синовиальная оболочка содержит многочисленные иммуномодулирующие клетки, участвующие в наборе воспалительных клеток, вызывающих артрит. 2,3 Активация этих клеток во время воспалительного артрита приводит к тому, что синовиальная оболочка перерастает способность своих сосудов обмениваться питательными веществами и токсинами. Это приводит к гипоксической и ацидотической среде суставов и последующему разрушению суставов. 3

Общий доступ к горячему суставу

Сбор анамнеза должен быть сосредоточен на появлении симптомов, сравнении с предыдущей болью в суставах и сопутствующих симптомах, таких как сыпь или лихорадка.Важна временная история прогрессирования заболевания, особенно при наличии полиартикулярной или мигрирующей боли в суставах. Узнайте о предшествующих заболеваниях суставов, ревматических заболеваниях, аутоиммунных заболеваниях, диабете, злокачественных новообразованиях, истории внутривенного употребления наркотиков и алкоголизме. Эти факторы связаны с различными патологическими процессами, включая вирусный, реактивный, ревматоидный, кристаллоидный и септический артрит. Спросите о сексуальных контактах, поездках и контактах с туберкулезом и болезнью Лайма. Некоторые лекарства могут увеличить вероятность кристаллоидного, ревматоидного и септического артрита.

Физикальное обследование. Физикальное обследование должно быть сосредоточено на пораженном суставе, общем осмотре опорно-двигательного аппарата и целенаправленном физикальном обследовании. Осмотрите пораженный сустав и околосуставную область на наличие эритемы, отека и болезненности при пальпации. Сравните результаты с контралатеральным суставом. Артрит обычно проявляется генерализованными симптомами. Очаговые находки могут указывать на периартикулярную патологию, такую ​​как тендинит или бурсит. Проверьте кожу на наличие целлюлита, сыпи, пустул, ран и других поражений, предполагающих инфекционный артрит.

Диагностические добавки. Хотя диагностика конкретной причины острой боли в суставах зависит от клинического подозрения, существует ряд диагностических дополнений. Помните, что может быть более одного патологического процесса, поражающего сустав, и что септический артрит должен быть исключен во всех случаях недифференцированной острой боли в суставах.

Наиболее важным инструментом, используемым при остром артрите, является аспирация синовиальной жидкости. Артроцентез имеет как диагностическое, так и лечебное значение.Удаление суставной жидкости уменьшает боль за счет снижения внутрисуставного давления. 4

Противопоказания к артроцентезу включают поверхностную инфекцию в месте введения иглы и коагулопатию. Протезирование суставов является относительным противопоказанием к артроцентезу.

Артроцентез проводят вслепую с использованием анатомических ориентиров или с применением УЗИ или рентгеноскопии. 5-10 Во время артроцентеза поток синовиальной жидкости может прекратиться. Потенциальные причины включают временную закупорку синовиальными ветвями, закупорку фибрином или другим мусором, скопления синовиальной жидкости или смещение иглы за пределы полости сустава.Если поток становится затрудненным, небольшое количество жидкости может быть введено обратно в сустав, чтобы устранить любую преграду. 4

Артроцентез является в целом безопасной процедурой. Риск инфицирования при артроцентезе крайне низок и составляет 18 случаев на 250 000 внутрисуставных инъекций стероидов. 11

Анализ синовиальной жидкости. Нормальная синовиальная жидкость обычно бесцветна или бледно-желтая и прозрачная. ( См. Таблицу 2. ) Он обладает высокой вязкостью и должен образовывать нить, растягивающуюся примерно на 10 см, прежде чем исчезнет поверхностное натяжение. 12 В случаях воспалительного артрита вязкость может быть заметно снижена. Мутная жидкость предполагает наличие воспалительных клеток, фибрина, кристаллов, липидов или амилоида. Кровянистая жидкость указывает на травму, опухоль или гематологические нарушения.

Получите окраску по Граму и посев синовиальной жидкости при подозрении на септический артрит. Если жидкости достаточно, подсчитайте количество клеток. Повышенное количество полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) указывает на воспалительный и/или инфекционный процесс.Исследуйте синовиальную жидкость на наличие кристаллов. Кристаллы уратов мононатрия (МУН) имеют сильное двойное лучепреломление и легко идентифицируются под поляризованным микроскопом.

Повторная оценка в невыявленных случаях. Если подозрение на септический артрит маловероятно и первоначальная оценка не является диагностической, организуйте последующее наблюдение через 2–5 дней для повторной оценки в амбулаторных условиях. В это время следует повторить анализ сыворотки, рентгенограммы и анализ синовиальной жидкости, а также рассмотреть другие методы визуализации. 13

Случай 1. 76-летний мужчина с диабетом и ревматоидным артритом поступил с жалобами на усиливающуюся боль в правом колене в течение 2 дней, особенно при нагрузке. Он отрицает травму.

При медицинском осмотре у него нет лихорадки. На передней большеберцовой поверхности имеется заживающая неинфицированная ссадина. Правый коленный сустав теплый, диффузно болезненный, слегка опухший с заметным выпотом. Общий анализ крови (ОАК) в норме, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (СРБ) несколько повышены.Рентгенограмма правого коленного сустава показывает хронические артритические изменения. Артроцентез дает 10 мл мутной жидкости. Количество синовиальных лейкоцитов составляет 76 000 с 90% полиморфноядерных клеток. Окраска по Граму отрицательна, культура находится на рассмотрении.

Септический артрит

Эпидемиология. В общей популяции ежегодная заболеваемость септическим артритом колеблется от 2 до 5 случаев на 100 000 человек. 14,15 Частота в 10-30 раз выше у пациентов с ревматоидным артритом или протезированными суставами. 12,14 Подсчитано, что у 8-27% пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острым артритом, в конечном итоге будет диагностирован септический артрит. 16 Даже при своевременной диагностике, госпитализации и антибактериальной терапии летальность оценивается в 7-25%. 5,12,16-18 Уровень смертности может достигать 50% у пациентов с Staphylococcus aureus -ассоциированным септическим артритом. 5 От одной трети до половины выживших страдают необратимой потерей функции суставов. 5,11

Патофизиология. Бактерии вторгаются в синовиальное пространство путем гематогенного распространения или прямой инвазии. Бактериальная инвазия в синовиальное пространство приводит к разрушению сустава в результате воспаления, опосредованного патогенами, воспаления, опосредованного реакцией хозяина, и ишемии тканей. Бактериальные ферменты и токсины непосредственно повреждают хрящ. Опосредованные хозяином цитокины активируют протеолитические ферменты, которые аутопереваривают хрящ и кость. Полнокровие сосудов и локальное воспаление способствуют развитию гнойного выпота.Этот растущий выпот в конечном итоге приводит к повышенному давлению в суставах, что приводит к тампонаде синовиального кровотока и вызывает аноксию хряща. 19 Септический артрит может привести к разрушению суставов всего за 10 дней и прогрессировать до системного сепсиса. 20

Грамположительные микроорганизмы являются наиболее частыми возбудителями негонококкового септического артрита (70-80% случаев). Стафилококк является наиболее распространенным микроорганизмом, за которым следует стрептококк. 11,16-18,21,22 Большинство инфекций возникает при нарушении барьеров кожи или слизистых оболочек. 19 Внебольничный септический артрит, устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus (CaMRSA), заболеваемость увеличивается, и в некоторых регионах он является преобладающим микроорганизмом. 22,23 Пациенты с протезами также подвержены риску инфицирования коагулазоотрицательными стафилококками.

Грамотрицательная инфекция составляет 15-20% случаев негонококкового септического артрита, чаще всего H. influenza , E. coli и P.аэругиноза. 11,21 Грамотрицательные бактерии обычно происходят из желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы. 19 Чаще поражает пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом. 22

Анаэробы, грибки, туберкулез и бруцеллез являются редкими причинами септического артрита. Они чаще встречаются у пациентов с ослабленным иммунитетом или в определенных группах риска. 20,24 Анаэробные бактериальные инфекции суставов обычно возникают при проникающих травмах. 22,25 Ассоциированный с бруцеллезом септический артрит встречается редко и обычно возникает у пациентов с профессиональным воздействием в анамнезе. 20,24

Факторы, нарушающие нормальную функцию суставов, повышают риск септического артрита для определенных суставов. ( См. Таблицу 3. ) Эти факторы включают предшествующую травму сустава, наличие артритических изменений и наличие суставного протеза. 19 Подсчитано, что 46% случаев бактериального артрита возникают в суставах с ранее существовавшим повреждением суставов. 20 Системные заболевания, повышающие риск септического артрита, включают диабет, ранее существовавший ревматоидный артрит, заболевания печени, хроническое заболевание почек, злокачественные новообразования, внутривенное употребление наркотиков, гемодиализ, алкоголизм, трансплантацию органов, гемофилию, гипогаммаглобулинемию и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). 19,21,26 Крайний возраст (новорожденные и лица старше 80 лет), диабет и ВИЧ-инфекция увеличивают риск заражения 19 , а также увеличивают риск смерти от септического артрита. 17

Клиническая картина. Септический сустав обычно резко горячий, болезненный и опухший, с ограниченным диапазоном движений. Пациенты обычно обращаются рано, но более поздние проявления могут наблюдаться при инфекции протеза или низковирулентных микроорганизмах, таких как туберкулез. 18,25 Моноартикулярный в 80-90% случаев. 19-21,24,25 Наиболее часто поражаются коленные (50%), тазобедренные и плечевые суставы. 6,11,19,20,22 У детей чаще всего локализуется бедро. 27 Септический артрит фиброзно-хрящевых суставов скелета, таких как грудино-ключичные, крестцово-подвздошные и межпозвоночные дисковые пространства, тесно связан с внутривенными наркоманами. 28

Отсутствие лихорадки не исключает септический артрит. 16,19 Наличие лихорадки, озноба и потоотделения не является ни специфичным, ни чувствительным. 6,11,16,18-20,22,26 У детей септический артрит обычно сопровождается лихорадкой, недомоганием, плохим аппетитом, раздражительностью и прогрессирующим нежеланием пользоваться пораженной конечностью. 28 Гериатрические пациенты и пациенты с ослабленным иммунитетом часто не имеют лихорадки.

Наиболее чувствительными индикаторами септического артрита являются боль в суставах (85%) и припухлость (75%). Эти результаты, хотя и чувствительные, не являются специфическими; они обнаруживаются при других воспалительных суставных процессах. 16,18 Непропорциональная боль, потеря функции, эритема или системные симптомы должны повысить подозрение на септический артрит у пациентов с артритом. 20

Диагностические тесты. Нормальные уровни СОЭ и СРБ имеют отрицательную прогностическую ценность, но они не исключают септический артрит. 1,5,7,20,29,30 СОЭ и СРБ полезны для мониторинга ответа на лечение в подтвержденных случаях септического артрита. 22 Культуры крови позволяют выявить возбудителя в 50-70% случаев негонококкового септического артрита. 11

Простые рентгенограммы бесполезны в диагностике септического артрита, но могут быть полезны при поиске основного повреждения суставов или сопутствующего остеомиелита. 11,22,31 Магнитно-резонансная томография (МРТ) и сцинтиграфия позволяют отличить септический артрит от невоспалительного артрита, но не различают септический, ревматоидный и кристаллоидный артрит. 16,22 Резервная сцинтиграфия при подозрении на синовиальные свищи и МРТ при подозрении на сопутствующий остеомиелит. 10,22

Артроцентез необходим во всех случаях подозрения на септический артрит. Хотя аспирация иглой через лежащий выше целлюлит является противопоказанием, некоторые рекомендуют при необходимости проводить через инфицированную кожу. 16 Если артроцентез не дает достаточного количества жидкости, можно использовать небольшое количество стерильного физиологического раствора для промывания суставной щели с целью сбора жидкости для окрашивания по Граму и посева. 12 Мутный или гнойный аспират указывает на септический артрит. 4,21 Также важно помнить, что наличие кристаллов не исключает диагноз септического артрита. 1 Синовиальный белок, глюкоза, лактат и серологические маркеры могут усилить подозрение на септический артрит, но не позволяют провести различие между другими причинами воспалительного артрита. 22,25,32-34

Повышенное количество лейкоцитов в суставах (JWBC) и преобладание полиморфноядерных клеток являются наиболее полезными индикаторами септического артрита. 15,32 Заметно повышенный уровень лейкоцитов (> 50 000/мл) свидетельствует о септическом артрите (специфичность 88%). Однако jWBC менее 50 000/мл не исключает септический артрит (чувствительность 61%). Лечение показано при высоком клиническом подозрении на септический артрит и повышенном количестве лейкоцитов (> 20 000/мл). 13,35-37

Окончательный диагноз подтверждается окрашиванием по Граму или посевом. К сожалению, окраска по Граму положительна только в половине всех случаев септического артрита. 6,25 Таким образом, эмпирическую антибиотикотерапию следует начинать во всех подозрительных случаях. 20 Посев подтвердит диагноз. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является потенциальным новым дополнением к диагностике септического артрита и может быть полезна, когда антибиотики начинают принимать до получения синовиальной жидкости. 38 Может идентифицировать боррелии, гонорею и другие виды, которые обычно трудно культивировать. 25

Лечение. Пациентов с септическим артритом следует госпитализировать и проконсультировать у ортопеда, особенно в случаях подозрения на инфицирование протеза. 11,20 При раннем и агрессивном лечении 50% пациентов с S. aureus -ассоциированным септическим артритом выздоравливают без остаточного повреждения суставов. 11 ( В таблице 4 приведены сводные данные о текущей антибактериальной терапии. ) 11,22,24,25 Пациентам пожилого возраста, лицам с ослабленным иммунитетом или лицам, злоупотребляющим внутривенными наркотиками, следует назначать антибиотики широкого спектра действия для охвата как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. 11,21,22 Молодые, здоровые, сексуально активные пациенты с низким подозрением на негонококковый артрит должны лечиться от гонореи (, см. следующий раздел ).

Данных об оптимальной продолжительности лечения антибиотиками нет.Внутривенное введение антибиотиков продолжают до двух недель или до клинического улучшения, после чего назначают соответствующие пероральные антибиотики в течение дополнительных 2-6 ​​недель. 20,22 Клиническое улучшение и маркеры воспаления, такие как СОЭ и СРБ, полезны для определения продолжительности антибактериальной терапии. 22

Дренирование инфицированного сустава рекомендуется для уменьшения повреждения сустава, вызванного патогенами, воспаления хозяина и повышенного внутрисуставного давления. Дренирование может быть выполнено путем серийной аспирации иглы или хирургическим путем. 24,25 Не доказано превосходство одного вида лечения над другим; 22 однако артроскопическое или открытое дренирование сустава показано, когда последовательные аспирации не дают удовлетворительных результатов и в случаях сложных скоплений жидкости или остеомиелита. 20 В дополнение к терапии антибиотиками и дренированию суставов лечите основные сопутствующие заболевания и отменяете иммунодепрессанты. 11,20

Гонококковый артрит

Гонококковый артрит является наиболее частой причиной нетравматического моноартрита у молодых сексуально активных лиц. 27 Подсчитано, что у 3% пациентов с нелеченой гонореей развивается гонококковый артрит. 11 Инфицированные женщины, как правило, имеют более бессимптомную форму гонококковой инфекции, чем мужчины, и поэтому чаще имеют нелеченые инфекции. 19 Соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. 7,19

Гонококковый артрит проявляется мигрирующей полиартралгией, поражающей колени, лодыжки и запястья. 25 Часто сопровождается лихорадкой, болезненным теносиновитом, безболезненными везикулами, пустулами, пятнами и/или папулами на конечностях. 11,19,32 Однако в 30-40% случаев он проявляется исключительно моноартикулярным артритом. 19

Диагноз гонококкового артрита во многом основывается на клиническом подозрении. Рассмотрите возможность получения посевов из ротоглотки, гениталий и аноректальной области в дополнение к посевам крови на основании клинического анамнеза и результатов обследования. До 80% случаев с подозрением на гонококковый септический артрит выявляются с помощью периферической культуры. 21 ПЦР также может помочь в подтверждении диагноза гонококкового артрита.При раннем и агрессивном лечении 95% больных гонококковым артритом выздоравливают без остаточного поражения суставов. 11

Случай 1 Повторный визит. Анамнез пациента, повышенные лейкоциты, СОЭ, СРБ и лейкоциты предполагают септический артрит. Пациенту начато внутривенное введение антибиотиков и госпитализировано в ортопедию.

Случай 2. 56-летний мужчина с подагрой и хронической болезнью почек в анамнезе поступил с болью в левом локте, которая усилилась за последние 24 часа.Он сообщает, что боль типична для его предыдущих приступов подагры. Он отрицает лихорадку, озноб или озноб.

При медицинском осмотре он выглядит здоровым, у него нет лихорадки. В левом локте обнаруживается подагрический тофус. Сустав слегка красный, болезненный, теплый на ощупь, с пальпируемым выпотом. Боль возникает как при пассивных, так и при активных движениях.

Пациент получает обезболивающее. Общий анализ крови в норме; СОЭ и СРБ несколько повышены. Рентгенограмма левого локтя не показывает перелома, но выявляет разрушение сустава, характерное для хронического подагрического артрита.Артроцентез дает синовиальную жидкость, которая кажется густой и белой, с jWBC 36 000, 70% полиморфноядерных клеток. Окраска по Граму отрицательна, посев отправлен. Поляризованная микроскопия показывает кристаллы игольчатой ​​формы и сильно отрицательное двойное лучепреломление.

Подагра

Эпидемиология. Подагра — это воспалительный артрит, вызванный отложением кристаллов урата натрия в суставах. Он поражает более 2,1 миллиона американцев. 39 Распространенность выше среди мужчин, чем среди женщин, затрагивая 0.7-1,4% мужчин и 0,5-0,6% женщин. Его распространенность является наибольшей в возрасте 65 лет, с 4,4-5,2% мужчин и 1,8-2,0% женщин. 11 Подавляющее большинство женщин (90%) на момент первого приступа подагры находятся в постменопаузе. 40

Патофизиология. Повышенный уровень мочевой кислоты является предпосылкой для развития подагры. 41 Высокие уровни мочевой кислоты образуют соли мочевой кислоты, которые откладываются в синовиальной оболочке сустава. 11 Кристаллы активируют медиаторы воспаления, которые стимулируют миграцию нейтрофилов в синовиальные пространства и высвобождение протеолитических ферментов, повреждающих сустав. 11 Подагра Кристалло-белковые комплексы, известные как тофусы, откладываются вне синовиальной оболочки в сухожилиях, хрящах, связках, костях и сумках. Они обычно откладываются в ушах, носу, ступнях, пальцах, коленях, а также вокруг или внутри локтевого отростка и препателлярной сумки.

Приступ подагры может длиться от нескольких часов до нескольких недель. Типичная вспышка самоограничена до 2-3 недель. 11,42 При отсутствии лечения у большинства пациентов боли в суставах уменьшаются к 5-му дню, а отек — к 7-му дню.Если не лечить, у большинства пациентов разовьется рецидивирующий острый артрит, который в конечном итоге приведет к хроническому артриту. Без применения уратснижающих средств у 20-40% больных развивается хронический тофалезный подагрический артрит. 11

Факторы риска подагры включают высокое потребление алкоголя, гиперлипидемию, ожирение, заболевание почек, лимфопролиферативные и миелопролиферативные заболевания, а также семейный анамнез подагры. 11,43 В развитии подагры участвуют различные лекарства, включая диуретики, низкие дозы аспирина, циклоспорины, этамбутол, пиразинамид, никотиновую кислоту, внутривенный гепарин, такролимус и другие цитотоксические препараты. 11,43,44 Диуретики связаны с 75% случаев у пожилых людей. Эта пропорция приближается к 95-100% у гериатрических женщин. Также появляется все больше доказательств связи между подагрой и ишемической болезнью сердца, особенно у женщин. 24,43

Клиническая картина. Подагра проявляется острым началом боли с воспалением, включая эритему, покраснение и повышение температуры суставов. Приступ часто следует за приемом пищи, богатой пуринами, незначительной травмой, приемом алкоголя, хирургическим вмешательством или инфекцией. 43 Приблизительно в 85-90% первых приступов поражается один сустав 44 ; более половины первых приступов приходится на первый плюснефаланговый сустав. 11,42,43 Другие часто поражаемые суставы включают запястья, локти, колени и лодыжки. У пациента могут быть системные симптомы, включая лихорадку, озноб и утомляемость. Подагра у пожилых пациентов может быть более вялотекущей или хронической и чаще полиартикулярной. 11

В отдельных случаях клинический диагноз острого первичного подагрического артрита может быть поставлен без анализа синовиальной жидкости.Критерии, разработанные Американским колледжем ревматологов, приведены в таблице 5. Если пациент не соответствует этим критериям, рассмотрите альтернативный диагноз, например, инфекцию.

Боль возникает резко, достигая максимума за сутки. Боль, которая продолжает усиливаться через день, должна увеличить подозрение на другой процесс, такой как септический артрит. Если боль непропорциональна типичным обострениям или боли в ранее не пораженном суставе, подозревают септический артрит. 25

Диагностическое тестирование. Рентгенологические признаки, указывающие на подагру, включают асимметричный отек суставов и подкорковые кисты без эрозий. ( См. Рисунок 2. ) Лабораторные тесты бесполезны в диагностике подагры; в некоторых случаях уровень мочевой кислоты в норме. Окончательный диагноз подагры требует анализа синовиальной жидкости, 11,13 с кристаллами моногидрата урата натрия в синовиальной жидкости и отрицательными культурами.

Лечение. Лечение направлено на снятие острой боли и уменьшение повторяющихся приступов. 11 Раннее начало лечения важно для достижения быстрого и полного облегчения симптомов. 44 НПВП считаются терапией первой линии. Обычно они уменьшают основные симптомы в течение 24 часов после начала. 40 Более чем у 90% пациентов с острыми приступами симптомы полностью исчезают в течение 5–8 дней после начала приема НПВП. Максимальную дозу обычно начинают принимать в момент начала заболевания, продолжают в течение полных 24 часов, а затем снижают в течение следующих 2-3 дней. 42 Потенциальные побочные эффекты НПВП включают язвенную болезнь, гастрит, почечную недостаточность и задержку жидкости. При назначении пациентам с высоким риском рекомендуется кратковременное применение НПВП. 11 Риск желудочно-кишечного кровотечения также можно снизить при совместном применении с ингибитором протонной помпы. 42 Ингибиторы ЦОГ-2 также эффективны в снижении частоты желудочно-кишечных кровотечений, но пользу следует сопоставлять с риском сердечно-сосудистых осложнений. 32

Внутрисуставная инъекция стероидов является эффективным методом лечения пациентов с одним или двумя активно воспаленными суставами.Боль обычно проходит через 24-48 часов после инъекции. 42,45 Рекомендуется пациентам с противопоказаниями к применению НПВП. Риск системных побочных эффектов низок, но перед инъекцией убедитесь, что сустав не инфицирован. 11 Доза триамцинолона составляет 10 мг в колени и 8 мг в мелкие суставы. 42

Системные стероиды являются альтернативным лечением и рекомендуются людям с противопоказаниями к НПВП и пожилым людям. Пероральный преднизолон в дозе 35 мг в день в течение 5 дней эквивалентен по эффективности напроксену. 12 В качестве альтернативы рекомендуется пероральный прием преднизолона в дозе 30–60 мг в день с последующим постепенным снижением дозы в течение 10–14 дней. Постепенное снижение дозы следует увеличить до 3 недель у пациентов с поражением пяти и более суставов. 40,42 Использование конуса может снизить вероятность повторного обострения подагры. 42 Побочные эффекты системного применения стероидов включают почечную недостаточность, задержку жидкости, язвы, гипертонию и гипергликемию. Все они редки и недолговечны после прекращения приема стероидов. 11

Синтетический адренокортикотропный гормон (АКТГ) можно использовать при лечении острой подагры. АКТГ стимулирует кортизол и препятствует воспалению. 42 Его эффективность сравнима с терапией кортикостероидами. 11,41 Лечение АКТГ можно назначать постепенно по следующей схеме: День 1: 80 МЕ каждые 8 ​​часов, День 2: 40 МЕ каждые 12 часов, День 3-14: 40 МЕ в день. 42

Колхицин может быть эффективен у 75% молодых здоровых пациентов, поступивших вскоре после начала острого приступа подагры. 11 Точный механизм действия неясен, но считается, что колхицин подавляет функцию цитокинов и подавляет воспаление, вызванное кристалло-белковым комплексом. 42 Рекомендуемая схема приема колхицина: 1 мг перорально, затем по 0,5 мг каждые 2 часа до облегчения симптомов или развития токсичности. 42 Облегчение обычно наступает в течение 24 часов при пероральном введении и в течение 8 часов при внутривенном введении. 42 Несмотря на то, что внутривенное введение колхицина полезно для быстрого купирования приступов, его использование не рекомендуется.Экстравазация колхицина может вызвать некроз тканей и тромбофлебит. Колхицин имеет узкое терапевтическое окно. Почти у всех пользователей проявляются побочные эффекты, наиболее распространенными из которых являются тошнота, рвота, диарея и/или боль в животе. 42,46 Колхицин метаболизируется в почках и печени, поэтому его применение у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью проблематично. 11,42 Он был смертельным при кумулятивных дозах всего 6-7 мг. 42 Смертельные побочные эффекты чаще встречаются при внутривенном введении или при введении пациентам с почечной или печеночной дисфункцией.Побочные эффекты включают алопецию, угнетение функции костного мозга, нейромиопатию, почечную недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, судороги, аритмии и некроз печени. 42,44 Учитывая высокую частоту возникновения побочных эффектов по сравнению с терапевтическим эффектом и его потенциальную летальность, колхицин рекомендуется в качестве терапии второй линии, когда противопоказаны как НПВП, так и стероиды. 46

Местное применение холодных компрессов уменьшает боль и отек. 45 Попросите пациента дать больному суставу покой в ​​течение 1–2 дней и договоритесь о последующем наблюдении с лечащим врачом пациента. 42

Наличие кристаллов не исключает септический артрит. Антибиотики можно начинать до получения результатов посева. 1 Отсутствие ответа на терапию через 1 неделю требует переоценки диагноза и плана лечения. 13

Псевдоподагра

Эпидемиология. Псевдоподагра — еще один кристаллоидный артрит, проявляющийся острым моноартикулярным или полиартикулярным артритом. Термин «псевдоподагра» относится к острым приступам, напоминающим подагру, которые возникают у некоторых людей. 47 Чаще встречается у женщин и, как правило, у пожилых людей. 11 Средний возраст на момент обращения — 65 лет. 11

Патофизиология . Псевдоподагра возникает в результате отложения CPPD в суставном хряще. Как и при подагре, эти кристаллы приводят к притоку воспалительных белков и клеток, что приводит к воспалению. В отличие от подагры, кристаллы CPPD могут проникать в суставное пространство без каких-либо изменений в сыворотке крови в анамнезе. Большинство случаев являются идиопатическими, но 5% случаев связаны с гиперпаратиреозом, гипотиреозом, гипомагниемией, гипофосфатемией или гемахроматозом. 11

Клиническая картина. Псевдоподагра обычно поражает крупные суставы, чаще всего коленный, за которым следуют запястье и лодыжка. Редко поражается первый плюснефаланговый сустав. 48 Подобно подагре, острые вспышки псевдоподагры могут сопровождаться лихорадкой и ознобом. Приступы могут быть спровоцированы незначительной травмой или интеркуррентными состояниями, такими как хирургическое вмешательство, беременность, пневмония, инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровообращения. 48

Диагностические тесты. На рентгенограммах часто выявляют внутрисуставные кальцификаты, называемые хондрокальцинозом, которые проявляются в виде точечных или линейных кальцинатов в фиброзном и гиалиновом хрящах. 11 Рентгенограммы могут показать кальцификацию коленного мениска, треугольной связки запястья и хрящей. 11 ( См. рис. 3. ) Лабораторный анализ крови, как правило, бесполезен.

Артроцентез подтверждает диагноз псевдоподагры.Типичный уровень jWBC колеблется от 10 000 до 20 000 клеток/мм 3 . 11 Любой аномально повышенный уровень должен повысить подозрение на другие процессы, особенно на септический артрит. Анализ кристаллов демонстрирует кристаллы CPPD, которые являются плеоморфными и слабо положительными в свете микроскопии.

Лечение. Лечение такое же, как при подагре. Совместная аспирация часто облегчает боль. НПВП и стероиды являются основой фармакологического лечения.Колхицин может быть полезен, но редко необходим; его эффективность менее предсказуема при псевдоподагре, чем при подагре. 47

Повторное рассмотрение дела 2. Анализ синовиальной жидкости не показывает признаков инфекции, и подозрения на септический артрит чрезвычайно низки. У пациента есть противопоказания к применению НПВП, учитывая его основное хроническое заболевание почек, поэтому ему назначено внутрисуставное лечение триамцинолоном в дозе 8 мг и он выписан.

Случай 3. 52-летняя женщина с хронической скованностью в коленях, запястьях и кистях и болью. В течение последних 3 дней у нее усилилась боль в левом колене.Боль и отек начинаются постепенно. Ее боль усиливается утром и уменьшается в течение дня. Ранее у нее был положительный результат на ревматоидный фактор. Она отрицает лихорадку или травму.

При осмотре лихорадка отсутствует, интоксикаций нет. Левое колено теплое и болезненное, с пальпируемым выпотом. На запястьях наблюдается легкая двусторонняя припухлость, а кисти опухают и краснеют в области пястно-фаланговых суставов. Общий анализ крови в норме; СОЭ и СРБ несколько повышены.На рентгенограммах левого коленного сустава выявляют суставной выпот, периартикулярную остеопению и эрозии. Артроцентез показывает мутную жидкость с jWBC 5000 клеток/мм 3 . Окраска по Граму отрицательна, культура находится на рассмотрении. При микроскопии кристаллов нет.

Ревматоидный артрит (РА)

Эпидемиология. РА является наиболее распространенным воспалительным артритом, 26 поражающим примерно 1% населения в целом. 11,26 У лиц старше 50 лет заболеваемость увеличивается в 4 раза, у женщин — в 2-3 раза. 12 РА ассоциируется с высоким уровнем заболеваемости и сокращением продолжительности жизни. 26,49 Больные подвержены большему риску сердечно-сосудистых заболеваний, инфекций, рака и лимфопролиферативных злокачественных новообразований, а также заболеваний почек. 49 Существует тесная связь между септическим артритом и ревматоидным артритом. Септический артрит может предшествовать ревматоидному артриту; однако неясно, существует ли причинно-следственная связь. 26

Патофизиология. РА — это прежде всего воспаление синовиальной оболочки.Пролиферация синовиальных клеток приводит к повышенному росту окружающей сосудистой сети, вызывая увеличение объема ткани и отек. Воспалительный процесс продуцирует цитокины и протеазы, которые в конечном итоге разрушают сустав.

Клиническая картина. РА является системным заболеванием. Пациенты часто обращаются с лихорадкой, потерей веса или усталостью. 50 У них могут быть жалобы на боль в суставах или припухлость в нескольких суставах, которые присутствуют в течение нескольких недель или месяцев. Отек и боль почти всегда симметричны.Если это не так, рассмотрите альтернативные диагнозы, такие как подагра или септический артрит. 11

Диагностические тесты. Диагноз РА ставится на основании клинических данных, результатов рентгенологического исследования и лабораторных исследований. Пациенты должны соответствовать четырем из шести критериев, изложенных Американским колледжем ревматологии в таблице 6. Лабораторные тесты бесполезны для диагностики РА в отделении неотложной помощи. Ревматоидный фактор неспецифичен и может быть положительным при септическом артрите, волчанке, синдроме Шегрена и даже у здоровых пациентов. 25,51 Рентгенограммы обычно показывают периартикулярную остеопению в руках или запястьях. Со временем развиваются околосуставные костные эрозии и симметричное сужение суставной щели. 50 Артроцентез проводится, когда боль у пациентов непропорциональна их типичным обострениям. 25 Синовиальная жидкость, аспирированная из ревматических суставов, обычно полупрозрачна, а число лейкоцитов составляет от 2 000 до 10 000 клеток/мм 3 с > 50% ПЯН. 20 Жидкость не должна содержать кристаллов и бактерий. 20

Лечение. Целью лечения обострения РА является уменьшение боли, предотвращение прогрессирования заболевания и поддержание функции суставов. Неселективные НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 полезны из-за их противовоспалительного и обезболивающего действия. 52 Использование ингибиторов ЦОГ-2 может уменьшить желудочно-кишечное кровотечение, но должно быть сбалансировано с увеличением риска сердечно-сосудистых событий. 32

Совместная аспирация является эффективным способом немедленного уменьшения боли и улучшения функции сустава.Внутрисуставная инъекция кортикостероидов может улучшить симптомы в течение 24 часов и может обеспечивать положительный эффект в течение более 2 месяцев. 4 Кортизол не следует вводить в какой-либо сустав при подозрении на септический артрит. Если достигнуто адекватное обезболивание, пациента можно выписать и направить к ревматологу. Длительное лечение метотрексатом, сульфасалазином, гидроксихлорохином и/или антицитокиновыми препаратами, такими как инфликсимаб, этанерцепт и анакира, может быть эффективным, но требует тщательной оценки. 11

Повторное рассмотрение дела 3. У пациента наблюдается немедленное уменьшение боли после аспирации сустава. Боль пациентки контролируется с помощью НПВП, и она выписана для наблюдения за ревматологом.

Резюме

Острая боль в суставах имеет множество причин. Септический артрит следует подозревать у всех пациентов с острой болью в суставах. Артроцентез следует проводить всякий раз, когда возникает подозрение на септический артрит. Ранняя диагностика и лечение важны при всех формах острого артрита для замедления прогрессирования заболевания и сохранения функции сустава.

Ссылки

1. Shah K, Spear J, Nathanson LA, et al. Исключает ли наличие кристаллического артрита септический артрит? J Emerg Med 2007; 32: 23-26.

2. Голдринг С.Р., Голдринг М.Б. Биология нормального сустава. В: Firestein GS, et al. Учебник ревматологии Келли , 8-е издание. Сондерс; 16 сентября 2008 г.: глава 1.

3. Запад СГ. Анатомия и физиология опорно-двигательного аппарата. В: Запад СГ. Секреты ревматологии , второе издание.Hanley & Belfus, Inc., Филадельфия; 2002: глава 3, 8-10.

4. Кортни П., Доэрти М. Совместная аспирация и инъекция и анализ синовиальной жидкости. Передовая практика и исследования клинической ревматологии 2009;23:161-192.

5. Константино Т.Г., Ремер Б., Лебер Э.Х. Септический артрит и бурсит: Экстренное ультразвуковое исследование может облегчить диагностику. J Emerg Med 2007; 32:295-297.

6. Пунци Л., Оливьеро Ф. Артроцентез и анализ синовиальной жидкости в клинической практике: Значение УЗИ в сложных случаях.МРТ и УЗИ в диагностике и лечении. Ann NY Acad Sci 2009;1154: 152-158.

7. Цунг Дж. В., Блалвас М. Диагностика в отделении неотложной помощи выпота в тазобедренном суставе у детей и управляемый артроцентез с использованием ультразвука в месте оказания медицинской помощи. J Emerg Med 2008; 35:393-399.

8. Шавит И., Эйдельман М., Гэлбрейт Р. Сонография тазобедренного сустава врачом скорой помощи. Его роль в оценке детей с острой хромотой. Pediatr Emerg Care 2006; 22: 570-573.

9. Уилер Дж.Л., Костантино Т.Г., Филиппоне Л. и соавт. Сравнение методов артроцентеза коленного сустава под ультразвуковым контролем и ориентиром. J Emerg Med 2008, 4 декабря [Epub перед печатью].

10. Лин Х.М., Лич Т.Дж., Уайт Э.А. и соавт. Неотложная аспирация суставов: Руководство для дежурных рентгенологов. Рентгенография 2009;29:1140-1158.

11. Харрингтон Л., Шнайдер Дж.И. Атравматические боли в суставах и конечностях у пожилых людей. Emerg Med Clin North Am 2006; 24:389-412.

12. ЭЛ-Габалави Х.С. Анализы синовиальной жидкости, синовиальная биопсия и синовиальная патология. В: Firestein GS, et al. Учебник ревматологии Келли , 8-е издание. Сондерс; 16 сентября 2008 г .: глава 48.

13. Ма Л., Крэнни А., Холройд-Ледук Дж.М. Острый моноартрит: какова причина болезненного отека сустава у моего пациента? CMAJ 2009; 180:59-65.

14. Фаверо М., Скьявон Ф., Риато Л. и соавт. Ревматоидный артрит является основным фактором риска развития септического артрита в ревматологических условиях. Обзоры аутоиммунитета 2008;8: 59-61.

15. Риос В.Л., Зехтабчи С. Септический артрит у пациентов отделения неотложной помощи с болью в суставах. Поиск оптимального диагностического инструмента. Ann Emerg Med 2008; 52:567-569.

16. Маргареттен М.Е., Кольвес Дж., Мур Д. и соавт. Есть ли у этого взрослого пациента септический артрит? JAMA 2007; 297:1478-1488.

17. Ли С.Ф., Хендерсон Дж., Дикман Э. и др. Лаборатория у взрослых с моноартикулярным артритом: могут ли они исключить септический сустав? Acad Emerg Med 2004;11:276-280.

18. Гупта М.Н., Старрок Р.Д., Филд М. Проспективное сравнительное исследование пациентов с подтвержденным посевом и высоким подозрением на септический артрит у взрослых. Энн Реум Дис 2003;62:327-331.

19. Гарсия Де Ла Торре I, Нава-Завала А. Гонококковый и негонококковый артрит. Rheum Dis Clin North Am 2009; 35: 63-73.

20. Kherani RB, Shojania K. Септический артрит у пациентов с ранее существовавшим воспалительным заболеванием. CMAJ 2007; 176:1606-1608.

21. Джордж ХО. Инфекционные заболевания, А. Септический артрит. В: Klippel JH, et al. Primer on the Rheumatic Diseases , 13-е издание, Springer; 2008: 271-276.

22. Coakley G, Mathews C, Field M, et al. Рекомендации BSR & BHPR, BOA, RCGP и BSAC по лечению горячего отека сустава у взрослых. Ревматология 2006:45:1039-1041.

23. Frazee BW, Fee C, Lambert L. Насколько распространен MRSA при септическом артрите у взрослых? Энн Эмерг Мед 2009;54:695-700.

24. Mathews CJ, Coakley G. Септический артрит: современный диагностический и терапевтический алгоритм. Curr Opin Rheumatol 2008; 20: 457-462.

25. Mathews CJ, Kngsley G, Field M, et al. Лечение септического артрита: систематический обзор. Энн Реум Дис 2007;66; 440-445.

26. Эдвард С.Дж., Купер С., Фишер Д. и др. Значение противоревматической лекарственной терапии, модифицирующей течение болезни, и терапии больных ревматоидным артритом. Арт Реум 2007;57:1151-1157.

27. Visser S, Tupper J. Септический, пока не доказано обратное: подход и лечение септического сустава у взрослых пациентов. Can Family Physician 2009;55:374-375.

28. Джордж Х.О., Сирадж Д.С., Кук П.П. Бактериальный артрит. В: Firestein GS et al. Учебник ревматологии Келли , 8-е издание. Сондерс; 16 сентября 2008 г .: глава 99.

29. Голбус Дж. Моноартикулярный артрит. В Firestein GS, et al. Kelley’s Textbook of Rheumatology , 8-е издание, Saunders; 16 сентября 2008 г .: глава 36.

30. Бойд Р., Мартин Б. Скорость оседания эритроцитов и септический артрит у детей. Emerg Med J 2001;18:212-213.

31. Гиллиленд В.Р. Бактериальный септический артрит. В: Запад СГ. Rheumatology Secrets , второе издание, Hanley & Belfus, Inc., Филадельфия; 2002: 281-289.

32. Крум К.Ф., Сиддики М.А. Эторикоксиб: обзор его применения при симптоматическом лечении остеоартрита, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита и острого подагрического артрита. Лекарства 2009;69:1513-1532.

33. Коптеридес П. Синовиальный молочнокислый и септический артрит. JAMA 2007; 298:40.

34. Маргареттен М.Е. и соавт. В ответ: Синовиальный молочнокислый и септический артрит. JAMA 2007; 298:40.

35. Garcia-De La Torre I. Достижения в лечении септического артрита. Infec Dis Clin North Am 2006; 20:773-788.

36. McGillicudy DC, Shah KH, Friedberg RP, et al. Насколько чувствителен подсчет лейкоцитов в синовиальной жидкости при диагностике септического артрита? Am J Emerg Med 2007;25; 749-752.

37. Ли С.Ф., Кэссиди С., Чанг С. и др. Диагностическая ценность лабораторных тестов при септическом артрите. Emerg Med J 2007; 24:75-77.

38. Герлаг Д.М., Так П.П. Анализы синовиальной жидкости, синовиальная биопсия и синовиальная патология. В: Harris ED et al. Kelley’s Textbook of Rheumatology , 7-е издание, Saunders; 2005: глава 46.

39. Мону Ю., Пепе Т.Л. Подагра: клинический и рентгенологический обзор. Radiol Clin North Am 2004; 42:169-184.

40.Теркельтауб РА. Подагра, C. Лечение. В: Klippel JH, et al. Primer on the Rheumatic Diseases , 13-е издание, Springer; 2008: 258-262.

41. Теркельтауб Р.А. Клиническая практика: Подагра. N Eng J Med 2003; 349:1647-1655.

42. Шлезингер Н. Обзор лечения острой подагры и роль адренокортикотропного гормона. Препарат 2008; 68: 407-415.

43. Choy, G. Новые возможности лечения подагры и отложения пирофосфата кальция. Expert Op Pharmacother 2005;6:2443-2453.

44. Вортманн Р.Л. Подагра и гиперурикемия. В: Firestein GS et al. Kelley’s Textbook of Rheumatology , 8-е издание, Saunders; 16 сентября 2008 г .: глава 87.

45. Беллами Н., Кэмпбелл Дж., Уэлч В. и др. Внутрисуставной кортикостероид для лечения остеоартроза коленного сустава. Кокрановский обзор 2009 г., выпуск 3.

46. ​​Шлезингер Н., Шумахер Р., Каттон М. и др. Колхицин при острой подагре. Кокрановский обзор 2006 г.; Выпуск 4.

47. Маккарти Г. Дигидрат пирофосфата кальция, гидроксиапатит и разные кристаллы. В: Klippel JH, et al. Primer on the Rheumatic Diseases , 13-е издание, Springer; 2008: 263-270.

48. Теркельтауб Р. Заболевания, связанные с суставным отложением дигидрата пирофосфата кальция и кристаллов основного фосфата кальция. В: Firestein GS et al. Учебник ревматологии Келли , 8-е издание. Сондерс; 2008: глава 88.

49. Эллиот Дж. Р., О’Делл Дж. Ревматоидный артрит. В: Запад СГ. Секреты ревматологии , второе издание. Филадельфия: Хэнли и Белфус; 2002: 117-127.

50. Тейлерян К.В., Батон Дж.М. Ревматоидный артрит. А. Клинико-лабораторные проявления. В: Klippel JH, et al. Букварь по ревматическим заболеваниям , 13-е издание. Спрингер; 2008: 114-121.

51. Вальдбургер Дж.М., Файрштейн Г.С. Ревматоидный артрит. B. Эпидемиология, патология и патогенез.В: Klippel JH, et al. P Ример о ревматических заболеваниях s, 13-е издание. Спрингер; 2008: 122-132.

52. Оливер А.М., С.Т. Клэр Э.В. Ревматоидный артрит. C. Лечение и оценка. В: Klippel JH, et al. Букварь по ревматическим заболеваниям , 13-е издание. Спрингер; 2008: 133-141.

Пневмококковый септический артрит: обзор 190 случаев | Клинические инфекционные болезни

Реферат

В этой статье сообщается о 13 случаях пневмококкового септического артрита и рассматриваются еще 177 случаев, зарегистрированных с 1965 года.Из 2407 случаев септического артрита из большой серии 156 (6%) были вызваны Streptococcus pneumoniae . Смертность составила 19% среди взрослых и 0% среди детей. Пневмококковая бактериемия была самым сильным предиктором смертности. Как минимум одно колено было поражено у 56% взрослых. Полиартикулярная болезнь (36%) и бактериемия (72%) чаще встречались у взрослых с септическим артритом, вызванным S. pneumoniae , чем у взрослых с другими возбудителями. Только у 50% взрослых с пневмококковым септическим артритом был другой очаг пневмококковой инфекции, такой как пневмония.Функциональные результаты были хорошими у 95% пациентов. Неосложненный пневмококковый септический артрит можно лечить с помощью артроцентеза и 4-недельной антибиотикотерапии; В большинстве случаев пневмококковой инфекции протезных суставов можно лечить без снятия протеза. Также представлен летальный случай септического артрита, вызванного резистентным к β-лактамам штаммом S. pneumoniae .

Пневмококковый септический артрит описывается как «редко встречающийся» [1] или «необычный» [2]. Однако Streptococcus pneumoniae вызывает септический артрит чаще, чем принято считать.Испахани и др. [3] в последний раз рассмотрели пневмококковый септический артрит в этом журнале, сообщив о 32 случаях и проанализировав 58 случаев из больших серий, опубликованных с 1965 г. Мы представляем 13 ранее не зарегистрированных случаев и просматриваем 177 случаев пневмококкового септического артрита, о которых сообщалось в англоязычной литературе с 1965 г. 3–59], подчеркивая частоту бактериемии и полиартикулярной болезни у взрослых, отсутствие внесуставной инфекции у многих пациентов и возникающую проблему резистентности пневмококков к антибиотикам.Мы сообщаем о 2 случаях пневмококковой инфекции протезов суставов и о случае пневмококкового артрита у взрослого, вызванного штаммом S. pneumoniae с высокой устойчивостью к пенициллину и промежуточной устойчивостью к цефтриаксону.

Пациенты и методы

Мы выявили 13 случаев пневмококкового септического артрита из медицинских карт наших учреждений, Бостонского медицинского центра (бывшая Бостонская городская больница), больниц Университета Айовы (Айова-Сити), больницы Карни (Дорчестер, Массачусетс) и Медицинского центра Святой Елизаветы. Бостона.Пневмококковый септический артрит определялся выделением S. pneumoniae из синовиальной жидкости или пневмококковой бактериемией с гнойной суставной жидкостью, положительными результатами окрашивания суставной жидкости по Граму или визуализирующим исследованием, демонстрирующим сакроилеит.

Результаты

Эпидемиология . Демографические и клинические характеристики 13 пациентов, о которых мы здесь сообщаем, обобщены в таблице 1, а клинические и лабораторные данные для наших пациентов, а также 177 случаев, зарегистрированных в других источниках с 1965 года, обобщены в таблице 2.Средний возраст взрослых с пневмококковым септическим артритом, для которых имелись данные о возрасте, составлял 59 лет. Большинству детей с пневмококковым септическим артритом было меньше 2 лет (62 [78%] из 80 детей). Пневмококковый септический артрит у взрослых одинаково часто встречался у мужчин (53 [51%] из 104 взрослых) и женщин (51 [49%] из 104 взрослых). Септический артрит несколько чаще встречался у мальчиков (29 [60%] из 48 детей), чем у девочек (19 [40%] из 48 детей). Предшествующая инфекция верхних дыхательных путей наблюдалась у 14 (18%) из 80 детей и у 11 (10%) из 105 взрослых.Пять (6%) из 80 детей и 6 (6%) из 105 взрослых сообщили о недавней травме пораженного сустава. У 56 (93%) из 60 детей и у 43 (65%) из 66 взрослых была температура >38,0 °C.

Таблица 1

Демографические и клинические характеристики 13 ранее не зарегистрированных пациентов с пневмококковым септическим артритом.

Таблица 1

Демографические и клинические характеристики 13 ранее не зарегистрированных пациентов с пневмококковым септическим артритом.

Таблица 2

Клинические данные и демографические характеристики 190 пациентов (82 детей и 108 взрослых) с пневмококковым септическим артритом.

Таблица 2

Клинические данные и демографические характеристики 190 пациентов (82 детей и 108 взрослых) с пневмококковым септическим артритом.

Лабораторные данные . Лейкоцитоз сыворотки (количество лейкоцитов >11 × 10 9 клеток/л) наблюдался у 41 (95%) из 43 детей и у 55 (61%) из 90 взрослых, у которых имелись данные о количестве лейкоцитов.Окраска суставной жидкости по Граму показала S. pneumoniae у 14 (38%) из 37 детей и 61 (77%) из 79 взрослых. Культуры суставной жидкости на S. pneumoniae были положительными у 70 (88%) из 80 детей и 82 (84%) из 98 взрослых. Суставная жидкость обычно была гнойной, со средним количеством лейкоцитов 127 000 клеток/мм 3 (диапазон 5500–362 000 клеток/мм 3 ). Дифференциальный подсчет показал преобладание нейтрофилов, в среднем 92% полиморфноядерных лейкоцитов (диапазон 73–100%).Эти значения были одинаковыми для взрослых и детей.

Совместное участие . Большинство взрослых с пневмококковым септическим артритом имеют поражение коленного сустава (таблица 3). Тридцать пять (32%) из 108 взрослых имели моноартикулярное поражение коленного сустава, а 26 взрослых с полиартикулярным септическим артритом имели поражение коленного сустава. Таким образом, 56% взрослых с пневмококковым септическим артритом имели поражение по крайней мере 1 коленного сустава. Другие взрослые с моноартикулярным артритом имели поражение тазобедренного сустава (7%), плеча (6%), голеностопного сустава (5%) или локтя (3%).Полиартикулярная болезнь чаще встречалась у взрослых (36%), чем у детей (7%). Среди детей чаще всего поражался тазобедренный сустав (24%), затем коленный (21%), локтевой (18%) и голеностопный (15%).

Таблица 3

Поражение суставов у 190 пациентов (82 детей и 108 взрослых) с пневмококковым септическим артритом.

Таблица 3

Поражение суставов у 190 пациентов (82 детей и 108 взрослых) с пневмококковым септическим артритом.

Коморбидные состояния и факторы риска . Сопутствующие заболевания и факторы риска приведены в таблицах 4 и 5. Большинство взрослых и детей старше 2 лет с пневмококковым септическим артритом имели сопутствующие заболевания. Такие состояния были у 85% (92 из 108) взрослых с пневмококковым септическим артритом и 83% (15 из 18) детей в возрасте 2–16 лет. Однако только 10% (5 из 52) детей в возрасте до 2 лет имели сопутствующие заболевания.

Таблица 4

Сопутствующие заболевания и факторы риска у 108 взрослых с пневмококковым септическим артритом.

Таблица 4

Сопутствующие заболевания и факторы риска у 108 взрослых с пневмококковым септическим артритом.

Таблица 5

Коморбидные состояния у 70 детей с пневмококковым септическим артритом.

Таблица 5

Коморбидные состояния у 70 детей с пневмококковым септическим артритом.

Основные факторы риска у взрослых включают ревматоидный артрит (22%), алкоголизм (20%), остеоартрит (14%), протезы суставов (14%), ишемическую болезнь сердца (10%), использование кортикостероидов (9%) и множественные миелома или моноклональная гаммапатия (8%).Факторы риска у детей с пневмококковым септическим артритом включали серповидноклеточную анемию (10%), гемофилию (9%), ВИЧ-инфекцию (9%) и Х-сцепленную агаммаглобулинемию (3%).

Основной очаг пневмококковой инфекции . Подавляющее большинство детей с пневмококковым септическим артритом (75 [94%] из 80 детей, по которым имелись адекватные данные) не имели сопутствующей внесуставной пневмококковой инфекции. У троих (4%) из этих 80 детей был менингит, у 2 (3%) — пневмония.У половины взрослых с пневмококковым септическим артритом не было фонового внесуставного очага (53 [50%] из 105 взрослых, по которым имелись адекватные данные). У 38 (36%) из этих 105 взрослых пациентов была пневмококковая пневмония, у 16 ​​(15%) — менингит и у 6 (6%) — эндокардит. Восемь взрослых пациентов имели более 1 внесуставного очага инфекции: у 4 — пневмония и менингит, у 2 — менингит и эндокардит, у 1 — пневмония и эндокардит и у 1 — пневмококковая пневмония, эндокардит и менингит (австрийский синдром).

Предикторы смертности . Общая смертность составила 19% (20 из 108) среди взрослых и 0% (0 из 82) среди детей. По однофакторному анализу (критерий χ 2 ) прогнозировали смертность от пневмококковой бактериемии (смертность составила 24% среди больных с бактериемией [18 из 74 больных] и 6% среди больных без бактериемии [2 из 31 больного], по которым были получены адекватные данные. доступно; P = 0,03). Смертность была выше среди пациентов старше 60 лет (26% [14 из 53 пациентов]), чем среди лиц моложе 60 лет (12% [6 из 51 пациента]), но разница не была статистически значимой ( P = .06). Смертность была выше среди пациентов с полиартикулярным заболеванием (26% [10 из 39 пациентов]), чем среди пациентов с моноартикулярным заболеванием (14% [10 из 69]), но разница не была статистически значимой ( P = 0,15). Алкоголизм, ревматоидный артрит, инвазивная пневмококковая инфекция другой локализации, лейкопения и лейкоцитоз не были предикторами более высокой смертности.

Терапия и исходы . Из 108 взрослых с септическим артритом 88 выжили и 20 умерли.Выживших лечили внутривенными антибиотиками в среднем в течение 30,1 дней, а затем пероральными антибиотиками в среднем в течение 30,6 дней. Четыре пациента с инфицированными протезами суставов лечились пероральной антибиотикосупрессией на неопределенный срок (они были исключены из анализа продолжительности терапии). Четыре пациента в более старых сериях лечили внутрисуставными антибиотиками.

Из выживших пациентов у 40 пациентов (45%) было выполнено оперативное вмешательство и дренирование, у 32 пациентов (36%) — артроцентез, у 13 пациентов (15%) — артроскопическое дренирование.Функциональные исходы и смертность были одинаковыми в трех группах лечения. Три пациента с минимальным выпотом лечились без дренирования, в том числе 2 пациента с сакроилеитом и 1 пациент с пястно-фаланговым артритом, которые получали только антибактериальную терапию, и у всех были хорошие результаты [16, 33, 49].

Функциональные исходы у взрослых с пневмококковым септическим артритом были хорошими. У 57 (74%) из 77 выживших пациентов, по которым были доступны данные последующего наблюдения, восстановилась исходная функция суставов.Шестнадцать пациентов (21%) имели легкое ограничение объема движений без нарушения трудоспособности. У четырех пациентов (5%) была выраженная инвалидность, связанная с разрушением как минимум 1 коленного сустава; у одного из этих больных разрушен плечевой сустав, у другого — локтевой [4, 30, 56]. У семи взрослых (9%) развился пневмококковый остеомиелит.

Все 82 ребенка с пневмококковым септическим артритом выжили. Их лечили внутривенными антибиотиками в среднем 16,4 дня и пероральной антибиотикотерапией в среднем 11 дней.6 дней. У восемнадцати из этих детей (22%) развился остеомиелит. Из 54 детей, для которых была доступна подробная информация о лечении, 31 (57%) лечили с помощью оперативного разреза и дренирования; 19 (35%) лечили артроцентезом; и 2 (4%) лечили артроскопией. Кроме того, 2 больных лечили без дренирования. Информация о последующем наблюдении была доступна для 47 детей: у 38 (81%) из этих детей восстановилась нормальная функция суставов, у 4 (9%) были легкие или умеренные ограничения диапазона движений в суставах, но не было значительной инвалидности, а у 5 (11%) была тяжелая инвалидность.

Протезы суставов . У четырнадцати пациентов была пневмококковая инфекция протезированных суставов [3, 8, 11, 25, 27, 31, 37, 53, 59], в том числе у 2 ранее не зарегистрированных нами пациентов. Информация об исходах не была доступна для 1 пациента. Из оставшихся 13 больных 3 умерли от пневмококкового сепсиса. Все 3 умерших пациента были женщинами с инфицированными протезами бедра и большими абсцессами бедра, состояние которых ухудшилось после удаления протеза и хирургического дренирования. (Одним из них был пациент 11 в нашей серии, обсуждаемый ниже.) У двух пациентов развилось расшатывание протезов тазобедренного сустава, которые были удалены и повторно имплантированы после длительных курсов внутривенного введения антибиотиков. У одного из этих пациентов также была двусторонняя инфекция коленных протезов, которые были дренированы и оставлены на месте. Она продолжала получать пероральные подавляющие антибиотики. Остальные 8 пациентов, у которых не было абсцессов, были вылечены с помощью комбинации длительной антибиотикотерапии и дренирования. Четверо из этих пациентов получали бессрочное подавление пероральным пенициллином.

Обсуждение

Распространенность, клинические и лабораторные признаки . Наш опыт и обзор литературы позволяют предположить, что пневмококк является относительно частой причиной септического артрита. В Бостонской городской больнице в 1979–1994 гг. на S. pneumoniae приходилось 3% случаев бактериального септического артрита (таблица 6). Данные по этиологии септического артрита из 9 больших серий [60–68] и настоящего исследования свидетельствуют о том, что 90–193 S.pneumoniae является третьим по распространенности возбудителем септического артрита (после Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes ), вызывая 6% случаев (таблица 7).

Таблица 6

Виды 265 изолятов, выделенных от пациентов с септическим артритом в городской больнице Бостона, 1979–1994 гг.

Таблица 6

Виды 265 изолятов, выделенных от пациентов с септическим артритом в городской больнице Бостона, 1979–1994 гг.

Таблица 7

Организмы, выделенные в 2407 случаях септического артрита.

Таблица 7

Микроорганизмы, выделенные в 2407 случаях септического артрита.

Пневмококковый септический артрит одинаково часто встречается у мужчин и женщин. У мальчиков чаще, чем у девочек, развивался пневмококковый септический артрит, что связано с более высокой заболеваемостью среди молодых мужчин гемофилической артропатией и ВИЧ-инфекцией. Окрашивание синовиальной жидкости по Граму выявило S. pneumoniae у 77% взрослых с пневмококковым септическим артритом, что намного выше, чем у 33% пациентов, у которых окрашивание по Граму выявило другие причины бактериального септического артрита [69].

Совместное участие . Вовлечение суставов у взрослых с пневмококковым септическим артритом было сходно с таковым у взрослых с септическим артритом, вызванным другими микроорганизмами [69]. Хотя Испахани и соавт. [3] обнаружили, что колено вовлекается реже при пневмококковом септическом артрите, чем при септическом артрите, вызванном другими микроорганизмами, мы обнаружили, что этот сустав вовлекается с одинаковой частотой, если принять во внимание поражение колена при полиартикулярном заболевании. Иногда инфицируются и другие крупные суставы, в том числе тазобедренные, плечевые, локтевые и голеностопные.

У детей с пневмококковым септическим артритом наиболее часто поражалось бедро (24%), затем колено (21%), локоть (18%) и голеностопный сустав (15%). Это контрастирует с бактериальным артритом у детей в целом, при котором поражение коленного сустава наблюдается у 35-46% пациентов [21, 70, 71], за которым следует поражение тазобедренного, голеностопного и локтевого суставов. (Поражение крупных суставов, кроме коленного, при септическом артрите чаще встречается у детей, чем у взрослых.)

Полиартикулярный септический артрит чаще встречается у взрослых, когда S.pneumoniae является возбудителем, чем когда причиной являются другие бактерии. В общей сложности 36% случаев пневмококкового септического артрита у взрослых являются полиартикулярными, по сравнению с примерно 10–20% случаев бактериального артрита, вызванного другими патогенами [66, 69, 72]. Это может быть связано с высокой частотой бактериемии среди больных пневмококковым септическим артритом. Бактериемия наблюдалась у 71% взрослых (75 из 105 пациентов) с пневмококковым септическим артритом, рассмотренным в настоящем исследовании, по сравнению с 27–33% пациентов с септическим артритом в целом [62, 69].

Коморбидные состояния и факторы риска . Основными факторами риска развития пневмококкового артрита у взрослых являются ревматоидный артрит и алкоголизм. Алкоголь увеличивает риск аспирации и бактериальной колонизации верхних дыхательных путей, снижает фагоцитоз легочных макрофагов и изменяет биохимию сурфактанта [73]. Алкоголизм является фактором риска до 70% случаев пневмококковой бактериемии [74].

Ревматоидный артрит предрасполагает к септическому артриту, поскольку он связан с повышенной проницаемостью синовиальной оболочки, фагоцитарными дефектами, вызванными лекарствами или болезнями, а также разрушением кожи и целлюлитом [75].В одном недавнем исследовании ревматоидный артрит был наиболее распространенным фактором риска септического артрита [66]. У больных ревматоидным артритом с септическим артритом лихорадка и лейкоцитоз часто бывают притупленными или отсутствуют, что приводит к запоздалой диагностике, более высокой смертности и худшим функциональным исходам [76]. Использование антагонистов фактора некроза опухоли для лечения ревматоидного артрита недавно было связано с пневмококковым некротизирующим фасциитом и септическим артритом [59, 77]. До 59% взрослых с септическим артритом имеют сопутствующие заболевания суставов [66].В настоящей серии ⩾1 поражение суставов наблюдалось у 52% взрослых (56 из 108), чаще всего ревматоидный артрит, но также остеоартрит, протезы суставов, подагра, асептический некроз тазобедренного сустава и гемофильная артропатия.

ВИЧ-инфекция была фактором риска развития септического артрита у 7% взрослых и 9% детей в данной серии исследований. Это неудивительно, учитывая частоту, с которой бактериемическая пневмококковая инфекция возникает у ВИЧ-позитивных пациентов [78], и наличие у многих гемофильной артропатии.

Пневмококковая бактериемия и патогенез септического артрита . Септический артрит является редким осложнением пневмококковой бактериемии. Мы выявили 1003 эпизода пневмококковой бактериемии, произошедших в Бостонской городской больнице в 1979–1994 гг. Шесть эпизодов осложнились септическим артритом, частота 0,6%. Это аналогично показателям, о которых сообщают другие авторы: 0,3% (1 случай артрита на 325 эпизодов пневмококковой бактериемии) [79], 0,45% (2 случая на 444 эпизода) [80] и 0.7% (2 из 294 пациентов) [78].

Септический артрит обычно возникает в результате гематогенного обсеменения сустава. Во многих случаях первичный очаг не определяется. Для S. aureus , наиболее частой причины септического артрита, внесуставной очаг стафилококковой инфекции обнаруживается только у 52% больных [62]. Давно известно, что пневмококковый артрит может быть «первичным» или не связанным с внесуставным заболеванием. Bulkley в 1914 г. [81] отметил, что 16% случаев пневмококкового септического артрита не связаны с другим очагом пневмококковой инфекции.У половины пациентов с пневмококковым септическим артритом, рассмотренных здесь, не было основного очага пневмококковой инфекции, такой как пневмония или менингит. Предположительно, септический артрит возник из-за обсеменения суставов при транзиторной бактериемии с источником слизистой оболочки.

У детей наблюдается транзиторная пневмококковая бактериемия без идентифицируемого очага [82], но это явление встречается и у взрослых. У 12 000 южноафриканских золотоискателей, наблюдавшихся в течение 4 лет в ходе испытания пневмококковой вакцинации, было зарегистрировано 217 эпизодов пневмококковой бактериемии.Двадцать девять из этих эпизодов (13%) не были связаны с очаговой инфекцией, а 14 из этих пациентов выздоровели без антимикробной терапии [83]. В одном исследовании пневмококковой бактериемии 38 (9%) из 424 эпизодов, произошедших у взрослых, не были связаны с конкретным источником [80]. Бактериемия предсказывала смертность у пациентов с пневмококковым септическим артритом. Высокая смертность, связанная с пневмококковой бактериемией, давно признана [84] и не снижается с 1960 г. [74, 85–88].

Протезы суставов . Септический артрит в протезированных суставах встречается в 15 раз чаще, чем в нативных суставах [89], и до 17% случаев септического артрита возникает в протезированных суставах [68]. Смертность, связанная с пневмококковым септическим артритом протезированных суставов (23% [3 из 13 взрослых]), была аналогична смертности, связанной с пневмококковым артритом нативных суставов (18% [17 из 95 взрослых]). Из 10 выживших пациентов у 9 удалось сохранить как минимум 1 инфицированный протезный сустав; 5 из этих пациентов получали длительную супрессивную антибактериальную терапию, хотя 4 лечились более короткими курсами антибиотиков и не имели рецидивов.

Терапия и результат . Наш опыт и недавний отчет James и Thomas [56] подтверждают назначение курсов антибиотикотерапии общей продолжительностью 3–4 недели при неосложненном пневмококковом септическом артрите, включая 1–2 недели внутривенной терапии. Внутрисуставное введение антибиотиков больше не рекомендуется из-за возможности химического синовита [72].

Благоприятные исходы, наблюдаемые у пациентов, выживших после пневмококкового септического артрита, были известны еще в доантибиотиковую эпоху.В 1939 г. Heffron [90] писал, что «при условии раннего начала лечения можно ожидать полного восстановления функции сустава». В общей сложности у 95% взрослых и 90% детей в нашем обзоре наблюдалось возвращение к исходному уровню функции суставов или легкое ограничение диапазона движений. Для сравнения, >50% пациентов со стафилококковым септическим артритом имеют серьезные остаточные повреждения суставов [2]. В недавнем исследовании 32% всех пациентов с септическим артритом и 46% пациентов с септическим артритом, вызванным S.aureus имели плохие результаты [67].

Результаты были одинаковыми при лечении пациентов хирургическим разрезом и дренированием, артроцентезом или артроскопическим дренированием. Повторные аспирации иглой достаточны для начального дренирования инфицированных суставов. Хирургическое дренирование показано, когда пациенты не реагируют на артроцентез, когда осумкованная суставная жидкость препятствует адекватной аспирации иглой или когда поражен тазобедренный сустав [1, 69, 72]. Некоторые данные указывают на то, что результаты могут быть хуже у пациентов, перенесших операцию по поводу септического артрита, хотя это может быть объяснено ретроспективным характером исследований и отбором пациентов с более тяжелым поражением для операции [67, 91].

4 взрослых в настоящем обзоре с неблагоприятными исходами имели предшествующую патологию суставов (у 2 — ревматоидный артрит, у 1 — подагра и у 1 — гемофильная артропатия), а диагноз септического артрита у 1 пациента был отложен. Из 5 детей с неблагоприятными исходами у 3 был септический артрит тазобедренного сустава, который тесно связан с худшими исходами у детей [21].

Смертность среди взрослых составила 19%, 26% среди лиц старше 60 лет. Это сравнимо со смертностью в 14%, связанной с негонококковым артритом у взрослых [62].Известно, что смертность от бактериального септического артрита зависит от возраста, увеличиваясь с 5% среди лиц моложе 65 лет до 32% среди лиц старше 65 лет [67]. Мы отметили более низкую смертность среди взрослых (19% по сравнению с 32%), чем в серии Ispahani et al. [3]; эта разница, вероятно, может быть объяснена тем фактом, что наша популяция пациентов была моложе. Только 53% пациентов, рассмотренных в нашем исследовании, были старше 60 лет по сравнению с 80% в других сериях.

Влияние устойчивости к антибиотикам .С 1989 г. было зарегистрировано 7 детей [45, 58, 92] и 4 взрослых [28, 46, 53] с резистентным к пенициллину пневмококковым септическим артритом. Из 7 педиатрических пациентов у 4 были штаммы S. pneumoniae , устойчивые к пенициллину, но чувствительные к цефтриаксону, с использованием текущих пограничных значений для неменингеальных изолятов; все пациенты были успешно пролечены цефтриаксоном или цефотаксимом (1 больной также получал ванкомицин). У трех педиатрических пациентов были штаммы с высоким уровнем устойчивости к цефтриаксону, и эти пациенты реагировали на схемы, содержащие ванкомицин (один пациент также получал цефтриаксон, а другой также получал клиндамицин).

Трое взрослых были инфицированы штаммами пневмококков, проявляющими промежуточную резистентность к пенициллину, и 1 пациент имел штамм с высокой резистентностью к пенициллину и промежуточной резистентностью к цефтриаксону. Одного пациента с промежуточной резистентностью к пенициллину инфекцию лечили только пенициллином, а другого лечили ванкомицином и рифампином с хорошими результатами в обоих случаях. (Схемы для 2 других пациентов не были указаны, но у обоих пациентов было достигнуто клиническое излечение.)

Пациентом 11 в нашей серии была 73-летняя женщина, которая была госпитализирована в другое учреждение с левосторонней нижнедолевой пневмонией. Несмотря на лечение цефуроксимом, в течение 10 дней у нее развилась усиливающаяся боль в правом бедре, и она была переведена в Бостонский медицинский центр, где была начата терапия ванкомицином. При осмотре выявлена ​​выраженная болезненность при манипуляциях с бедром, с эритемой, отеком и образованием пузырей над старым рубцом после эндопротезирования правого тазобедренного сустава. Ее доставили в операционную для удаления эндопротеза и хирургической обработки с обнаружением сильно инфицированного тазобедренного протеза и скоплением гноя от передней поверхности бедра до колена.Культуры хирургической раны и культуры крови росли S. pneumoniae с МПК пенициллина 2 мкг/мл (устойчивый), МПК цефтриаксона 2 мкг/мл (промежуточно устойчивый) и МИК ванкомицина 1 мкг/мл (чувствительный). ) от Etest. В послеоперационном периоде состояние больной ухудшилось, и она умерла в результате полиорганной недостаточности.

Клиническое значение устойчивости пневмококка к пенициллину неясно. В одном исследовании смертность не была выше среди взрослых с пневмонией со штаммами S.pneumoniae , устойчивые к пенициллину и цефалоспоринам третьего поколения. Однако несколько штаммов продемонстрировали высокий уровень устойчивости, а некоторые «резистентные к цефалоспоринам» штаммы не будут считаться устойчивыми по текущим контрольным точкам [93]. Недавнее канадское исследование показало увеличение смертности, связанное с высоким уровнем резистентности пневмококков к бета-лактамам [94]. Пневмококковое серотипирование было доступно для 38 изолятов; 34 (89%) были представлены 23-валентной пневмококковой вакциной.Таким образом, многие случаи пневмококкового септического артрита потенциально можно предотвратить с помощью вакцин.

Благодарности

Мы благодарим Kathy Browne, Megan Sandel и Michael G. Worthington за их помощь и поддержку.

Каталожные номера

1, . ,  ,  .

Инфекционный артрит

Принципы Манделла, Дугласа и Беннета и практика лечения инфекционных заболеваний, 5-е изд.

,

2000

Филадельфия

Черчилль Ливингстон

(стр.

1175

82

)2,  .

Медицинский прогресс: бактериальный артрит

,

N Engl J Med

,

1985

, том.

312

 (стр. 

764

71

)3,  ,  ,  .

Септический артрит, вызванный Streptococcus pneumoniae в Ноттингеме, Великобритания, 1985–1998 гг.

29

 (стр. 

1450

4

)4,  .

Пневмококковый артрит, осложняющий ревматоидный артрит

,

South Med J

,

1966

, vol.

59

 (стр. 

537

8

)5,  ,  .

Пиартроз, осложняющий ревматоидный артрит

,

Ланцет

,

1969

, том.

2

 (стр. 

714

6

)6,  .

Тяжелые, необычные и рецидивирующие инфекции при ревматоидном артрите

,

Ann Rheum Dis

,

1972

, vol.

31

 (стр. 

118

21

)7,  ,  .

Пневмококковый артрит

,

Ann Rheum Dis

,

1973

, vol.

32

 (стр. 

21

4

)8.

Сепсис при тотальной замене тазобедренного сустава после пневмококковой пневмонии

,

J Bone Joint Surg Am

,

1973

, vol.

55

 (стр. 

1753

4

)9,  ,  .

Пневмококковый артрит: отчет о случае и обзор литературы

,

Johns Hopkins Med J

,

1973

, vol.

132

 (стр. 

234

41

)10,  ,  .

Пневмококковый артрит

,

J Ревматол

,

1976

, том.

3

 (стр. 

409

19

)11,  ,  .

Гематогенная инфекция при тотальном эндопротезировании суставов

,

Clin Orthop

,

1978

, vol.

137

 (стр. 

69

75

)12,  ,  ,  .

Множественный пневмококковый пиартроз, осложняющий ревматоидный артрит

,

South Med J

,

1978

, vol.

71

 (стр. 

502

4

)13,  .

Пневмококковый артрит и остеомиелит у детей

,

Clin Pediatr (Phila)

,

1981

, vol.

20

 (стр. 

105

7

)14,  ,  .

Септический артрит грудино-ключичного сустава, вызванный грамположительными микроорганизмами

,

Am J Med Sci

,

1981

, vol.

282

 (стр. 

91

3

)15,  ,  ,  .

Многосуставной пневмококковый пиартроз у больного с дефектом хемотаксиса

26

 (стр. 

1160

2

)16,  .

Односторонний септический сакроилеит: важность передней проекции при сканировании костей

8

 (стр. 

413

5

)17,  ,  .

Септический артрит коленного сустава у 12-летнего больного гемофилией

,

J Pediatr Orthop

,

1984

, том.

4

 (стр. 

498

9

)18,  ,  .

Полиартикулярный септический артрит

,

J Ревматол

,

1986

, том.

13

 (стр. 

1105

7

)19,  ,  .

Гнойный артрит и гемофилия

,

Pediatr Infect Dis

,

1986

, vol.

5

 (стр. 

593

4

)20,  ,  .

Костно-суставные инфекции у детей с серповидно-клеточной анемией

,

Педиатрия

,

1986

, том.

78

 (стр. 

1090

6

)21,  ,  ,  .

Пиогенный артрит у младенцев и детей: обзор 95 случаев

,

Pediatr Infect Dis

,

1986

, том.

5

 (стр. 

669

76

)22,  .

Пневмококковый сакроилеит у младенцев

,

Pediatr Infect Dis J

,

1987

, vol.

6

 (стр. 

759

61

)23,  .

Полиартикулярный пневмококковый пиартроз у молодого больного гемофилией

,

Acta Haematol

,

1987

, том.

77

 (стр. 

62

3

)24,  ,  .

Пневмококковый септический артрит при ревматоидном артрите

,

Ann Rheum Dis

,

1987

, vol.

46

 (стр. 

482

4

)25,  ,  ,  .

Пневмококковый артрит протезированного коленного сустава: клинический случай и обзор литературы

224

 (стр. 

224

7

)26,  ,  ,  .

Бактериемия у взрослых после спленэктомии или облучения селезенки

,

Q J Med

,

1987

, vol.

63

 (стр. 

523

30

)27,  .

Медикаментозное лечение пневмококкового артрита с использованием коленного протеза

30

 (стр. 

940

2

)28,  .

Внебольничная пневмония и септический артрит, вызванные резистентными к пенициллину пневмококками

82

 (стр. 

13

4

)29,  ,  .

Септический артрит у детей с гемофилией

,

Am J Dis Child

,

1989

, vol.

143

 (стр. 

1226

8

)30,  .

Септический артрит у больных гемофилией и инфицирование вирусом иммунодефицита человека

,

Ann Intern Med

,

1989

, vol.

110

 (стр. 

168

9

)31,  ,  ,  ,  .

Пневмококковая инфекция протеза тазобедренного сустава

,

Int Orthop

,

1989

, vol.

13

 (стр. 

135

6

)32,  ,  .

Септический артрит у больных гемофилией, инфицированных вирусом иммунодефицита человека

29

 (стр. 

494

6

)33,  ,  .

Пневмококковый эндокардит у взрослых пациентов: отчет о пяти случаях и обзор литературы

74

 (стр. 

33

40

)34,  ,  ,  ,  .

Пневмококковый септический артрит после спленэктомии при синдроме Фелти

,

Ann Rheum Dis

,

1991

, vol.

50

 (стр. 

724

6

)35,  ,  .

Пневмококковый септический артрит коленного сустава у больного множественной миеломой

,

Сердце-легкие

,

1991

, том.

20

 (стр. 

416

8

)36.

Пневмококковый остеомиелит и артрит у детей

,

Am J Dis Child

,

1991

, vol.

145

 (стр. 

70

4

)37.

Распространение Streptococcus pneumoniae между искусственными суставами у больного ревматоидным артритом

,

Acta Orthop Scand

,

1991

, vol.

62

 (стр. 

597

8

)38,  ,  ,  ,  ,  .

Пневмококковый септический артрит как первое проявление множественной миеломы

,

Clin Exp Rheumatol

,

1992

, vol.

10

 (стр. 

483

4

)39,  ,  .

Газообразующий абсцесс мягких тканей, вызванный Streptococcus pneumoniae

,

Am J Med

,

1992

, vol.

93

 (стр. 

105

7

)40,  ,  ,  .

Септический артрит у ВИЧ-позитивных больных гемофилией

,

Int Orthop

,

1992

, vol.

16

 (стр. 

302

6

)41,  .

Пиогенный сакроилеит у детей

,

Клин Ортоп

,

1993

, том.

287

 (стр.

98

106

)42,  ,  ,  ,  .

Пневмококковый артрит после трансплантации костного мозга

,

Трансплантация костного мозга

,

1993

, том.

12

 (стр. 

165

6

)43,  .

Полиартикулярный пневмококковый сепсис при ревматоидном артрите

,

Aust NZ J Med

,

1994

, vol.

24

 (стр. 

218

9

)44,  .

Пневмококковый артрит и функциональная аспления после аллогенной трансплантации костного мозга

15

стр.

161

 45,  ,  ,  ,  .

Септический артрит и остеомиелит, вызванные резистентными к пенициллину и цефалоспоринам Streptococcus pneumoniae в детской больнице

,

Pediatr Infect Dis J

,

1996

, vol.

15

 (стр. 

78

83

)46,  ,  ,  ,  ,  .

Ранний артрит после спленэктомии, вызванный резистентным к пенициллину Streptococcus pneumoniae

,

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

,

1996

, vol.

15

 (стр. 

159

60

)47,  ,  .

Пневмококковый артрит и моноклональная гаммапатия неустановленной значимости

,

Aust NZ J Med

,

1997

, том.

27

стр.

342

 48,  ,  ,  .

Цианотическая конечность у новорожденного: своеобразное проявление септического тазобедренного сустава

13

 (стр. 

408

9

)49,  ,  .

Пневмококковый сакроилеит

,

South Med J

,

1997

, vol.

90

 (стр. 

649

52

)50,  ,  , и др.

ВИЧ-инфекция как фактор риска септического артрита

36

 (стр. 

333

7

)51,  ,  .

Септический артрит с остеомиелитом, вызванным Streptococcus pneumoniae , у ВИЧ-инфицированных детей

,

Clin Infect Dis

,

1998

, vol.

27

 (стр. 

898

9

)52,  ,  ,  .

Септический сакроилеит: необычный возбудитель в редком состоянии

,

Int J Clin Pract

,

1998

, том.

52

 (стр. 

206

7

)53,  .

Септический артрит, вызванный Streptococcus pneumoniae: отчет о четырех случаях и обзор литературы [аннотация 65]

27

стр.

932

 54,  ,  ,  ,  .

Пневмококковый полиартикулярный септический артрит у больного ревматоидным артритом

,

Rev Rhum Engl Ed

,

1999

, том

66

 (стр. 

344

6

)55,  .

Streptococcus pneumoniae септический артрит и остеомиелит у ВИЧ-серопозитивного пациента

28

 (стр. 

74

5

)56,  .

Streptococcus pneumoniae септический артрит у взрослых

,

Scand J Infect Dis

,

2000

, vol.

32

 (стр. 

491

4

)57,  ,  ,  .

Рецидивирующий пневмококковый септический артрит как проявление Х-сцепленной агаммаглобулинемии

31

 (стр. 

1287

8

)58,  ,  ,  .

Изолированный септический артрит, вызванный резистентным к пенициллину Streptococcus pneumoniae

,

South Med J

,

2001

, vol.

94

 (стр. 

429

31

)59,  ,  ,  ,  ,  .

Сепсис со смертельным исходом у пациента с ревматоидным артритом, получавшего этанерцепт

,

Mayo Clin Proc

,

2001

, vol.

76

 (стр. 

653

6

)60,  ,  ,  .

Бактериальные инфекции суставов для Англии и Уэльса: анализ бактериальных изолятов за четырехлетний период

36

 (стр. 

370

3

)61,  .

Острый инфекционный артрит

,

Am J Med

,

1976

, vol.

60

 (стр. 

369

77

)62,  ,  ,  .

Инфекционный артрит

,

Arch Intern Med

,

1979

, vol.

139

 (стр. 

1125

30

)63,  .

Терапия септического артрита

,

JAMA

,

1982

, том.

247

 (стр. 

797

800

)64,  .

Бактериальный артрит в английском медицинском округе: обзор за 10 лет

,

Ann Rheum Dis

,

1986

, vol.

45

 (стр. 

458

63

)65,  .

Синовиальный лейкоцитоз при инфекционном артрите

,

Clin Orthop

,

1990

, vol.

257

 (стр. 

226

30

)66,  ,  ,  ,  ,  .

Частота и источники инфекции нативных и протезированных суставов: проспективное исследование на базе сообщества

56

 (стр. 

470

5

)67,  ,  ,  ,  .

Клинические признаки и исход септического артрита в одном округе здравоохранения Великобритании, 1982–1991

,

Ann Rheum Dis

,

1999

, vol.

58

 (стр.

214

9

)68,  ,  ,  ,  ,  .

Отсутствие изменений в распределении микроорганизмов, ответственных за септический артрит, за 20-летний период

61

 (стр. 

267

9

)69,  .

Инфекционный артрит

,

Clin Infect Dis

,

1995

, vol.

20

 (стр. 

225

31

)70.

Бактериальная этиология и антибиотикотерапия септического артрита у младенцев и детей

,

Педиатрия

,

1972

, том.

50

 (стр. 

437

40

)71,  . , .

Остеомиелит и септический артрит

,

Учебник детских инфекционных болезней

,

1998

4-е изд.

Philadelphia

WB Saunders

(стр.

683

704

)72,  .

Септический артрит

,

Rheum Dis Clin North Am

,

1997

, vol.

23

 (стр. 

239

58

)73,  .

Алкоголь и инфекции

,

Curr Clin Top Infect Dis

,

1997

, vol.

17

 (стр. 

291

315

)74,  ,  .

Неспособность отделения интенсивной терапии повлиять на смертность от пневмококковой бактериемии

249

 (стр. 

1055

7

)75,  .

Пиартроз у пациентов с ревматоидным артритом: отчет о 13 случаях и обзор литературы за последние 40 лет

88

 (стр. 

503

11

)76,  ,  .

Инфекция и активность заболевания при ревматоидном артрите: восьмилетний опыт

,

South Med J

,

1986

, vol.

79

 (стр. 

1238

41

)77,  ,  .

Пневмококковый некротизирующий фасциит у пациента с ревматоидным артритом, получавшего этанерцепт [аннотация 137]

33

стр.

1112

 78,  ,  , и др.

Роль инфекции вируса иммунодефицита человека в развитии пневмококковой бактериемии у жителей Сан-Франциско

,

J Infect Dis

,

1990

, vol.

162

 (стр. 

1012

7

)79,  ,  .

Пневмококковая бактериемия: 325 эпизодов, диагностированных в больнице Св. Томаса

,

Br Med J (Clin Res Ed)

,

1985

, том.

290

 (стр. 

505

8

)80,  ,  .

Инвазивные пневмококковые инфекции: заболеваемость, предрасполагающие факторы и прогноз

,

Rev Infect Dis

,

1985

, том.

7

 (стр. 

133

42

)81.

Пневмококковый артрит

,

Ann Surg

,

1914

, vol.

59

 (стр. 

71

100

)82,  ,  ,  .

Пневмококковая бактериемия: обзор 111 случаев, 1957–1969 гг., с особой ссылкой на случаи неопределенного очага

,

Am J Dis Child

,

1971

, vol.

121

 (стр. 

353

9

)83. , 

Жизнь с пневмококком

1985

Филадельфия

University of Pennsylvania Press

(стр.

30

1

)84,  .

Клиническое значение бактериемии при пневмококковой пневмонии

,

Arch Intern Med

,

1937

, vol.

59

 (стр. 

602

19

)85,  .

Пневмококковая бактериемия с особой ссылкой на бактериемическую пневмококковую пневмонию

,

Ann Intern Med

,

1960

, vol.

60

 (стр. 

759

76

)86,  ,  .

Бактериемия с Streptococcus pneumoniae: значение для терапии и профилактики

,

JAMA

,

1996

, том.

275

 (стр. 

194

8

)87,  ,  .

Пневмококковая бактериемия у взрослых: 14-летний опыт работы в городской университетской больнице

,

Clin Infect Dis

,

1995

, том.

21

 (стр. 

345

51

)88,  .

Бактериальная пневмококковая пневмония у взрослых в клинической больнице

,

Arch Intern Med

,

1997

, том

157

 (стр. 

1965

71

)89,  ,  ,  ,  .

Факторы риска септического артрита у пациентов с заболеваниями суставов: проспективное исследование

38

 (стр. 

1819

25

)90. , 

Пневмония, с особой ссылкой на пневмококковую крупозную пневмонию

1939

Нью-Йорк

Commonwealth Fund

 91,  .

Сравнение медицинского дренажа (пункционная аспирация) и хирургического дренажа (артротомия или артроскопия) при начальном лечении инфицированных суставов

12

 (стр. 

501

22

)92,  ,  , и др.

Исход инвазивных инфекций вне центральной нервной системы, вызванных Streptococcus pneumoniae , нечувствительным к цефтриаксону, у детей, получавших бета-лактамные антибиотики

,

Pediatr Infect Dis J

,

20

 (стр. 

392

6

)93,  ,  , и др.

Резистентность к пенициллину и цефалоспорину и смертность от тяжелой пневмококковой пневмонии в Барселоне, Испания

333

 (стр. 

474

80

)94,  ,  , и др.

Смертность от инвазивной пневмококковой пневмонии в эпоху устойчивости к антибиотикам

,

Am J Public Health

,

2000

, vol.

90

 (стр. 

223

9

)

© 2003 г. Американского общества инфекционистов

Клинический путь септического артрита — отделение неотложной помощи

Тазобедренный сустав

КОЛЕННОЕ СОЕДИНЕНИЕ

 

 

 

Высокая вероятность
Септический артрит

Лихорадка ≥ 38°
Боль при микродвижении
Отказ от переноски веса

Лаборатория, Рентген,
США, Обезболивание
Ortho Consult 1 час

США

+

Выпот

Выпот

Совместная аспирация
Антибиотики для внутривенного введения
Госпитализация Ortho*
ИЛИ

Прием
Педиатрия

Сомнительный
Септический артрит

Лихорадка
Снижение диапазона движений
Хромота

Лаборатории, рентген

+

+

 

США

 

Ortho Consult
Рассмотрите стремление

Рассмотрите возможность госпитализации
Педиатрии для дальнейшего обследования

Выпуск
PMD F/U

Высокая вероятность
Септический артрит

Отек, эритема
Лихорадка ≥ 38°
Боль при микродвижении
Отказ от переноски веса

Лаборатория, рентген
Совместная аспирация

+

 

Антибиотики для внутривенного введения
Ortho Consult
Admit Ortho*
ИЛИ

Рассмотреть
госпитализацию
для других
обследований

Сомнительный
Септический артрит

Лихорадка
Боли менее сильные

Лаборатории, рентген

+

Сустав
аспирация,
рассмотреть
принять педиатрию
для дальнейшего обследования

Разряд

*Пациенты с хроническими заболеваниями должны быть госпитализированы в Gnl Peds/соответствующую специализированную службу.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.