Гнойный артрит: Гнойный артрит — причины, симптомы, диагностика и лечение

терафлекс гель для суставов инструкция по применению гнойное воспаление полости сустава

воспаление коленного сустава синовит мазь против воспаления суставов ног терафлекс гель для суставов инструкция по применению шунгит мазь для суставов купить в москве сустафаст купить в Саранске воспаление суставов у кошек лечение распространенного остеохондроза позвоночника народными средствами артрит большого пальца руки народные средства

гнойное воспаление полости сустава шунгит мазь для суставов купить в москве

лечение распространенного остеохондроза позвоночника народными средствами
артрит большого пальца руки народные средства
восстанавливает разрушенные суставы
пантогор для суставов купить
артроз лучезапястного сустава народные средства
артроз лучезапястного сустава лечение народными средствами

Сама мазь продается в герметичной тубе или ампулах помещенной в картонную упаковку, имеет приятный и натуральный цвет. Хранить нужно в комнатных условиях при температуре не выше 25 градусов. Использовать препарат можно совместно с другими лекарственными препаратами и таблетками – он не вступает с ними в химическую реакцию. Я использовала Сустафаст, чтобы улучшить подвижность коленного сустава после травмы, которую получила несколько лет назад. С возрастом стала чувствовать, что колено хуже сгибается, особенно по утрам. Как и указано, наносила небольшую полоску этого геля и слегка втирала в кожу. Улучшение пришло не в первый же день. Но постепенно, через 10 дней, подвижность восстановилась. Хороший натуральный гель. Несколько месяцев назад я была на конференции, где обсуждали распространенные заболевания опорно-двигательного аппарата. Многие врачи утверждали, что стали часто прописывать своим пациентам Сустафаст – ведь это средство высокоэффективно и абсолютно безопасно. Я хотела обсудить это со своими коллегами, но они очень удивились, что я до сих пор ничего не знаю о продукте. Их отзывы показывают, что лекарство реально работает. Я уже посоветовала его некоторым своим пациентам.

Успешно проведена операция «Гнойный артрит коленного сустава справа, синдром системного воспалительного ответа»

В медицинском центре «В надежных руках» внедрено и успешно проводится лечение гнойных артритов с помощью артроскопической техники. Специалистами отделения ортопедии и травматологии выполнена очередная операция пациенту с диагнозом «Гнойный артрит коленного сустава справа, синдром системного воспалительного ответа». Возраст пациента: 55 лет. Болеет около 12 дней. С помощью артроскопии удалось уточнить диагноз, выявить степень и распространенность поражения хрящевой ткани, удалить поврежденные участки. Во главе с ортопедом-травматологом высшей категории Бухарь С. В. оперативное вмешательство было проведено малоинвазивным методом, что позволило на пятые сутки после проведения консервативной терапии перевести пациента на режим реабилитации.

Обычно при гнойных остеоартритах в России выполняется широкое вскрытие сустава двумя параллельными разрезами по боковым поверхностям сустава длиной до 25 см, удаляется гной, нежизнеспособные ткани, пораженные участки мыщелков бедра и большеберцовой кости с последующим проточно-аспирационным дренированием полости сустава. При этом пациент нуждается в ежедневных болезненных перевязках под наркозом. В дальнейшем все это приводит к инвалидизации больного или уменьшению функциональности сустава в лучшем случае.

Применение тактики лечения гнойных артритов коленного сустава с помощью артроскопии позволяет избежать летальных исходов, купировать гнойно-воспалительный процесс в 96% случаев. Внедрение артроскопии с ранней лечебной физкультурой с целью достижения полного объема движений улучшает диагностику и функциональные исходы лечения гнойных артритов.

Постоперационный период. Пациенту было осуществлено оперативное вмешательство с использованием малоинвазивного метода. На пятые сутки после проведения консервативной терапии пациент был переведен на режим реабилитации.

Гнойные артриты, бурситы | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.

Гнойный артрит относится к гнойно-воспалительным заболеваниям. Вызывает некротический процесс, поражающий ткани и структуры сустава.

Бурсит представляет собой воспаление суставной сумки. Заболевание может поражать большой палец стопы, локтевой отросток, надколенник.

Причины

Экзогенные – повреждения, спровоцированные различными травмами, осложнениями после инъекций или ортопедических операций.

Эндогенные – после некоторых перенесенных болезней (ревматизма, подагры, туберкулеза, гонореи).

Симптомы

При первичном поражении в первые дни наблюдается болевой синдром, отек, гиперемия. Состояние быстро ухудшается, «дергающая» боль усиливается ночью. Повышается температура. Через 1-2 дня образуются очаги флюктуации (накопления жидкости).

При вторичном инфицировании болезнь развивается постепенно. В районе пораженного участка образуется слабоболезненный очаг флюктуации. Лихорадка, признаки интоксикации часто отсутствуют. Дальше патология протекает как при первичном инфицировании.

Диагностика

В зависимости от причин патологии диагностику выполняют травматологи или гнойные хирурги. План обследования предусматривает несколько этапов:

1. Внешний осмотр и беседа (анамнез, анализ этиологии, длительности и динамики симптомов). Пальпация для уточнения локализации воспалительного процесса и зоны флюктуации.
2. Лабораторные анализы крови (особое внимание уделяют СОЭ, количеству лейкоцитов, маркерам воспаления).
3. Микробиологический анализ патогенной жидкости для определения возбудителя и выбора эффективного антибиотика.
4. Рентгенография при бурсите (цена обследования зависит от количества обследуемых участков) помогает определить, в каком состоянии находятся ближайшие суставы и костные структуры.

Бурсит отличают от гнойного артрита суставов по характерному расположению очага, соответствующему анатомическому положению бурсы, а также по четко выраженным границам зоны воспаления.

Возможные осложнения

Распространенный гнойно-воспалительный процесс затрагивает многие структуры. В результате заболевания формируется капсульная флегмона. Функции сустава нарушаются, происходит расплавление связочных структур. Также есть вероятность, что гной попадет в межмышечное пространство.

Методы терапии

Лечение только оперативное – проводится операция по поводу бурсита (цена указана в прайсе). Хирург выполняет артротомию, дренирует суставную полость. После манипуляции назначают промывания, антибиотики, противовоспалительные препараты. В терапии также используют лазерное и ультрафиолетовое облучение крови. Физиопроцедуры помогают быстрее справиться с патологическим процессом, снизить риск осложнений. Комплексный подход ускоряет восстановление и помогает избежать рецидивов.

Анестезия

Во время операции выполняется общая или регионарная (проводниковая) анестезия. Выбор между общим наркозом или локальным обезболиванием конечностей зависит от сложности и длительности вмешательства, состояния пациента.

Продолжительность госпитализации

Зависит от распространенности гнойного процесса, объема проводимой манипуляции. Пациент проходит в клинике предоперационную подготовку и восстановительный период, который занимает не менее 15 суток.

Наши хирурги специализируются на всех видах гнойного артрита и бурсита, в том числе большого пальца стопы (виды операций и цены смотрите в прайсе).

Публикации в СМИ

Инфекционный бактериальный артрит (ИБА, гнойный артрит, септический артрит) — тяжёлое воспалительное поражение одного или нескольких суставов, приводящее без лечения к быстрому их разрушению. Причина ИБА — разнообразные микроорганизмы.

Статистические данные. Частота распространения гонококковых ИБА — 0,6–3% женщин и 0,1–0,7% мужчин, болеющих гонореей. Преобладающий возраст — нейссериальный ИБА чаще возникает в возрасте от 15 до 40 лет; микроорганизмы рода Haemophilus преимущественно выявляют у детей до 14 лет, другие грамотрицательные микроорганизмы — у детей до 14 лет, стафилококки и стрептококки — старше 15 лет. Наиболее часто поражаются большие суставы нижних конечностей (коленные — 39%, тазобедренные — 26%, голеностопные — 13%).

Этиология • Гонококковые ИБА обусловлены грамотрицательным диплококком Neisseria gonorrhoeae • Негонококковые ИБА обусловлены следующими микроорганизмами •• Виды Staphylococcus. Наличие в мазках грамположительных кокков, объединённых в гроздья, позволяет предположить стафилококковую инфекцию ••• Staphylococcus aureus — наиболее распространённый возбудитель негонококковых ИБА — попадает в основном через повреждённую кожу и способен очень быстро вызывать деструкцию суставов ••• Staphylococcus epidermidis также преимущественно проникает через кожу. Менее вирулентен, чем Staphylococcus aureus; тем не менее, именно его считают основной причиной воспаления протезированных суставов и развития ИБА у наркоманов •• Виды Streptococcus ••• b-Гемолитический стрептококк группы А — типичный возбудитель инфекций суставов, обусловленных грамположительной флорой. Микроорганизм проникает через кожу и дыхательные пути ••• Стрептококки, не относящиеся к группе А, попадают в сустав через кожу или гематогенно при инфекциях мочевых путей; вызывают ИБА при иммунодефицитах, наличии протезов суставов и у наркоманов •• Негонококковые грамотрицательные микроорганизмы ••• Грамотрицательные кишечные бактериальные патогены — потенциальный источник возникновения ИБА у пожилых пациентов, лиц с иммунодефицитом, пациентов после тяжёлой травмы или серьёзного соматического заболевания (почечная недостаточность, трансплантация органов, эндопротезирование, ревматоидный артрит, СД, злокачественные новообразования). Возможно гематогенное инфицирование при инфекциях мочевых путей ••• Haemophilus influenzae — основной возбудитель респираторных бактериальных инфекций у детей. Вероятность диссеминации возрастает в возрасте от 6 мес до 2 лет, когда у детей уже нет материнских АТ ••• Neisseria meningitidis — грамотрицательный внутриклеточный диплококк, напоминающий гонококк, попадает в организм через верхние дыхательные пути •• Анаэробные суставные инфекции часто сочетаются с факультативными или аэробными бактериями (от 5 до 10% случаев), такими как Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и Escherichia coli. Преобладающие анаэробы: Propionibacterium acne, Peptostreptococcus magnus, виды Fusobacterium, Clostridium и Bacteroides. Propionibacterium acne вызывает инфекции в прооперированных суставах или после травм. Предрасполагающие факторы к анаэробной инфекции: проникающая травма сустава, артроскопия или артроцентез, свежая послеоперационная травма, эндопротезирование, СД •• Вирусные возбудители острого артрита: парвовирус B19, вирусы гепатитов B и C, вирус краснухи (активная инфекция и после иммунизации). Они вызывают в основном полиартрит •• Хронический инфекционный артрит (5% случаев) вызван микобактериями, грибами и некоторыми бактериями с низкой патогенностью (Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenckii, Aspergillus fumigatus, Actinomyces israelii, виды Brucella и Candida).

Факторы риска • Заболевания суставов • Иммунодефицитные состояния • Рецидивирующая септицемия • Наличие эндопротезов суставов • СД • Онкологические заболевания • Гипогаммаглобулинемия • Алкоголизм.

Клиническая картина • Боль при активных и пассивных движениях • Локализация: коленный сустав (наиболее часто), плечевой, лучезапястный, тазобедренный, мелкие суставы кистей и стоп, для наркоманов характерно поражение крестцово-подвздошных суставов • Признаки местного воспаления — локальная гиперемия, повышение температуры, отёчность (на фоне приёма противовоспалительных препаратов могут быть выражены незначительно) • Повышение температуры тела • Особенности гонококкового артрита. В типичных случаях урогенитальная инфекция протекает без симптомов артрита и воспаления органов таза; изменения в эндометрии или слизистой оболочке шейки матки могут стать источником диссеминации во время менструации. Подобное малосимптомное течение не всегда позволяет своевременно начать лечебные мероприятия •• Синдром периартрита-дерматита. У большинства пациентов возникают мигрирующая полиартралгия, повышение температуры тела, тендосиновит и дерматит. Часто наблюдают пятнисто-папулёзные или везикулярные высыпания, причём последние со временем переходят в везикуло-пустулёзные •• Моноартрит. У 25–50% пациентов с диссеминацией гонококка наблюдают моно- или олигоартрит со значительными экссудативными явлениями. Такие «септические суставы» иногда возникают и без предшествовавшего синдрома периартрита-дерматита.

Лабораторные данные • Синовиальная жидкость: мутная, гнойная, число лейкоцитов 10–100´10⁹/л, причём нейтрофилов более 90%. Концентрация глюкозы в 2 раза ниже, чем в сыворотке крови (через 6 ч после приёма пищи или внутривенного введения декстрозы) • Бактериологическое исследование синовиальной жидкости на аэробную и анаэробную микрофлору • Бактериологическое исследование крови, мочи, мокроты, ликвора, мазок из половых органов, посев отделяемого • Анализ периферической крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, лимфопения.

Инструментальные данные • УЗИ • Рентгенологическое исследование: расширение суставной щели. Сужение суставной щели и эрозии свидетельствуют о длительном деструктивном процессе. Газ в полости сустава появляется при инфицированности E. coli или анаэробами. При хроническом бактериальном артрите сустав сохранён, характерно развитие костного склероза • КТ, МРТ — визуализация секвестрированной костной ткани • Радиоизотопное исследование с ^99mTc или ⁶⁷Ga выявляет повышенное поглощение радиофармпрепарата.

Особенности у детей • У детей N. gonorrhoeae вызывает <10% бактериального артрита, но этот возбудитель — наиболее частая причина многосуставной инфекции • Staphylococcus aureus и стрептококки группы b — наиболее частые возбудители артритов у новорождённых и детей старше 2 лет • Kingella kingae — наиболее частая причина артрита у детей до 2 лет • Наиболее вероятная причина бактериального артрита у детей — Haemophilus influenzae типа b, однако применение активной иммунизации уменьшает на 95% риск развития этой инфекции у детей в возрасте до 5 лет.

Диагностическая тактика • Острое начало, появление гиперемированного отёчного сустава, повышение температуры тела должны насторожить в отношении инфекционного артрита. Неотложность ситуации диктует необходимость проведения ОАК, анализа синовиальной жидкости. При отсутствии в анамнезе наружных травм показана рентгенография, КТ и МРТ для исключения остеомиелита и остеоартрита • До исключения/подтверждения инфекционного происхождения артрита следует воздержаться от введения ГК в полость сустава, даже если среди прочих диагностических версий предполагают наличие подагры или ревматоидного артрита.

Дифференциальная диагностика • Подагра • Ревматоидный артрит и другие ревматические заболевания • Остеомиелит • Гнойный бурсит • Панникулит.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. Лечение проводят только в стационаре.

Режим. Иммобилизация, шинирование на короткий срок; по мере уменьшения выраженности болевого синдрома показаны сначала пассивные, затем активные движения в суставе. Диета: полноценный рацион, белки, витамины.

Лекарственное лечение • В связи с быстрой деструкцией суставов при ИБА антибиотики назначают до получения результатов бактериологического исследования. В качестве стартовой эмпирической терапии целесообразны •• цефалоспорины I поколения: цефотаксим 1 г 3 р/сут, цефтриаксон 1–2 г/сут •• синтетические пенициллины: оксациллин, линкомицин 0,6 г 4 р/сут •• При поражении стафилококками — цефалотин 6–8 г/сут, клиндамицин 1–2 г/сут. В случае метициллинрезистентных стафилококков — ванкомицин 2 г/сут. Длительность лечения — 4 нед •• При поражении стрептококками — бензилпенициллин по 2000000 ЕД каждые 4 ч. Длительность лечения — 2 нед •• При поражении гонококками — цефтриаксон по 1 г 1 р/сут в/м или в/в в течение 7 дней, затем — цефиксим по 0,4 г 2 р/сут или ципрофлоксацин 0,5 г 2 р/сут •• При поражении грамотрицательными бактериями — лечение цефалоспоринами II–III поколений в течение 2–3 нед •• При поражении микроорганизмами рода Haemophilus — цефотаксим, цефтриаксон в течение 3 нед • НПВС, например диклофенак по 75 мг 2 р/сут • При выраженном синдроме системного воспалительного ответа необходимо назначение дезинтоксикационной и усиленной антибактериальной терапии.

Хирургическое лечение проводят под общим обезболиванием. После оперативного пособия больных госпитализируют в отделение гнойной хирургии. Обязательна иммобилизация поражённого сустава с помощью лонгеты или в аппарата внешней фиксации • Гнойный артрит без костной деструкции — пункция и адекватное дренировании полости сустава перфорированными силиконовыми трубками с проведением через них поточно-аспирационного промывания до купирования воспалительных явлений в суставе и появления чистых промывных вод • При упорном течении артрита выполняют артротомию с ревизией полости сустава • У больных с деструктивными изменениями связочного аппарата и хрящей показаны широкая артротомия и некрэктомия с последующим проточно-аспирационным промыванием • У больных с гнойно-некротическим поражением всего сустава (остеоартритом) выполняют широкую артротомию, некрэктомию и резекцию поражённых участков костей. После купирования воспалительных явлений необходимо начинать проведение комплекса ЛФК по разработке сустава или предотвращения образования в нём контрактур.

Оценка эффективности лечения • При адекватном лечении наблюдают положительную динамику: нормализация температуры тела, исчезновение экссудативных явлений в суставе, уменьшение болей и увеличение объёма движений, уменьшение выраженности лейкоцитоза (в крови и синовиальной жидкости), отрицательные результаты бактериологического исследования синовиальной жидкости • Неэффективность проводимой терапии свидетельствует о неправильном выборе лечебной тактики и требует пересмотра диагноза, выбора антибиотиков и их дозировки, способа дренирования.

Осложнения • Анкилозирование суставов • Остеомиелит • Укорочение конечности (у детей) • Флегмона • Сепсис • Тромбозы вен и тромбоэмболии при длительной иммобилизации конечности. Для профилактики назначают гепарин по 2500 ЕД 4 р/сут.

Прогноз хуже у больных с полимикробной этиологией, у больных с ослабленным иммунитетом, а также в случае поздно начатого лечения.

Профилактика • Грамотное и своевременное лечение очагов инфекций, расположенных в непосредственной близости от суставов, адекватная первичная хирургическая обработка ран в области суставов • Отбор больных на протезирование должен включать поиск очагов инфекции, особенно у больных, получающих иммунодепрессивную терапию.

Сокращения. ИБА — инфекционный бактериальный артрит.

МКБ-10 • M00 Пиогенный артрит

Гнойный артрит (arthritis purulenta) / Хирургические болезни сельскохозяйственных животных / Московский Ветеринарный WEB-Центр

Гнойный артрит (arthritis purulenta) чаще диагностируют в копытном, путовом, заплюсневом суставах, но возможно поражение и других.

Этиология. Болезнь может возникать при проникающих ранах, механических повреждениях околосуставных тканей, при переходе гнойного воспалительного процесса с параартикулярных тканей, а также метастатическим путем при гнойном плеврите, эндометрите, паратифе и т.п.

Клинические признаки. С учетом степени и характера морфологических изменений в тканях и клинических признаков проявления поражения сустава различают следующие стадии развития гнойного артрита: гнойный синовит, капсулярная флегмона, параартикулярная флегмона, гнойный остеоартрит.

В стадии гнойного синовита (эмпиемы суставов) общее состояние животного несколько угнетенное. Температура тела может быть повышена на 1 – 2°С. При движении животного заметна хромота смешанного типа. В спокойном состоянии животное держит конечность в полусогнутом положении. Сустав несколько увеличен, контуры его сглажены. При пальпации в области пораженного сустава отмечают болезненность, местная температура повышена. В полости сустава на 2 –3-й день течения болезни скапливается значительное количество экссудата. В дивертикулах ощущается флюктуация. Пассивные движения сустава болезненны. При проникающих ранах из сустава выделяется мутный экссудат с хлопьями фибрина.

Капсулярная флегмона. Общее состояние животного на этой стадии развития артрита ухудшается. Повышается температура тела. Животное предпочитает лежать, отказывается от корма. У коров резко снижается молокоотдача. В крови наблюдают лейкоцитоз со сдвигом влево в лейкоцитарной формуле. На больную конечность животное не опирается. В спокойном состоянии удерживает ее в полусогнутом положении на весу. Сустав резко увеличен. Припухлость не имеет четких границ. При пальпации выявляют сильную болезненность. Дивертикулы, костные выступы пропальпировать не удается.

На 5 – 8-й день в капсуле сустава появляются очаги расплавления, образуются абсцессы, которые вскрываются, и гнойный экссудат проникает в подкожную клетчатку. В этом случае процесс переходит в стадию параартикулярной флегмоны.

Параартикулярная флегмона. До вскрытия абсцессов общее состояние животного угнетенное. Температура тела повышена. Пульс частый. Животное теряет упитанность. Припухлость в области пораженного сустава горячая, болезненная, разлитая и достигает значительных размеров, выше и ниже сустава воспалительный отек. Контуры сустава сглажены, дивертикулы не заметны. На больную конечность животное почти не опирается. Пассивные движения невозможны и попытка их выполнения сопровождается сильным беспокойством животного. После абсцедирования и образования свищей общее состояние несколько улучшается, но функция конечности нарушается из-за выраженного параартикулярного фиброзита (разроста соединительной ткани). В процесс вовлекаются все ткани, участвующие в образовании сустава, и заболевание на 3 –4-ю неделю с момента возникновения переходит в стадию гнойного остеоартрита.

Гнойный остеоартрит характеризуется поражением всех элементов сустава и окружающих тканей.

Суставной хрящ подвергается глубокой дегенерации, во многих участках он распадается с образованием узур. В процесс вовлекается надкостница. Развивается оссифицирующий периостит. Отдельные свищи могут закрываться, но после абсцедирования появляются в новых участках. При хроническом течении заболевания усиленно разрастается грануляционная ткань с последующим ее превращением в фиброзную. В суставе развиваются процессы обызвествления и оссификации новообразованной ткани.

В стадии гнойного остеоартрита животное быстро теряет упитанность. Аппетит изменчивый. Наблюдают иногда повышение температуры тела. При движении у животного выражена сильная хромота. Четко заметна атрофия мышц пораженной конечности. Сустав резко увеличен, деформирован, находится в полусогнутом состоянии, подвижность его ограничена, а пассивные движения невыполнимы. Припухлость плотная, малоболезненная, местная температура не повышена.

Прогноз на стадии гнойного синовита может быть благоприятным, так как изменения в тканях сустава обратимы; при своевременном лечении они ослабевают и полностью исчезают. При капсулярной флегмоне прогноз сомнительный, а на стадии параартикулярной флегмоны и гнойного остеоартрита неблагоприятный. В случае гнойного остеоартрита копытного и венечного суставов у парнокопытных животных возможна ампутация одного пальца и в этих случаях прогноз благоприятный или осторожный.

Лечение. Необходимо учитывать стадии болезни. При гнойном синовите и капсулярной флегмоне хорошие результаты дает применение протеолитических ферментов. Дополнительно при гнойном артрите внутримышечно следует вводить антибиотики пролонгированного действия (бициллин-3, 6ициллин-5) из расчета 10 – 20 тыс. ЕД/кг массы животного.

С целью уменьшения повышенного внутрисуставного давления, удаления гнойного экссудата и воздействия на патогенную микрофлору полость сустава промывают раствором новокаина с антибиотиками (на 100 мл 0,5%-ного раствора новокаина 500 тыс. ЕД антибиотика). Для промывания полости сустава вводят по одной игле в два противоположных дивертикула, через одну из игл инъецируют указанный раствор, а через вторую начинает вытекать экссудат и раствор. Если в области сустава имеется проникающая рана, то вводят только одну иглу, через которую инъецируют раствор. Экссудат в этом случае будет вытекать через рану. Сустав промывают медленно, для лучшего удаления экссудата его периодически сгибают и разгибают. Промывание заканчивается тогда, когда из полости сустава будет вытекать чистый раствор. После промывания и удаления раствора одну иглу удаляют, а через вторую вводят 300 – 500 тыс. ЕД антибиотика в малом объеме новокаинового раствора. Полость сустава промывают ежедневно в течение 2 – 3 дней. На область сустава накладывают спиртово-ихтиоловую высыхающую повязку. После тщательного промывания полости сустава можно вводить также 2,5 мл гидрокортизона, 1 млн. ЕД бензилпенициллина в 5 мл 0,5%-ного раствора новокаина.

Показана также циркулярная новокаиновая блокада. Наряду с местным лечением проводят активную общую противосептическую терапию (внутримышечно антибиотики, внутривенно глюкоза, кальция хлорид, гексаметилентетрамин).

На стадии параартикулярной флегмоны, гнойного остеоартрита показано оперативное вмешательство – артротомия. После фиксации животного в боковом положении и обезболивания разрезают дивертикулы или вскрывают очаги нагноения. Проводят общую и местную противосептическую терапию.

У крупного рогатого скота при поражении копытного, венечного суставов можно ампутировать палец или делать экзартикуляцию суставов пальца.

RACGP — Септический артрит у детей

Кристофер Уолл

Лео Доннан

Общие сведения

Септический артрит у детей — это неотложная ортопедическая ситуация, которая имеет серьезные последствия, если не диагностировать своевременно и не лечить эффективно. Симптомы включают боль, отсутствие веса и лихорадку. Маркеры воспаления повышены, а ультразвуковое исследование демонстрирует выпот в сустав.

Цель / с

Цель данной статьи — дать обзор септического артрита у детей.

Обсуждение

Окончательное лечение включает хирургическое дренирование и промывание сустава с последующим эмпирическим введением высоких доз антибиотиков внутривенно. Лечение подбирается с учетом возбудителя, если он обнаружен. В неосложненном случае септического артрита обычно достаточно 2 дней внутривенного введения антибиотиков с последующим 3-недельным курсом пероральных антибиотиков. Необходимо долгосрочное наблюдение для выявления последствий септического артрита, включая повреждение хряща, нарушение роста и аваскулярный некроз головки бедренной кости.

Септический артрит у детей — неотложная ортопедическая операция. Своевременная диагностика и лечение имеют решающее значение для оптимизации результатов лечения пациентов. Неправильное лечение может привести к серьезным неблагоприятным последствиям, включая системный сепсис, разрушение хряща, повреждение пластинки роста и аваскулярный некроз головки бедренной кости ( Рисунок 1 ).

К сожалению, диагностировать септический артрит не всегда просто. Преходящий синовит — доброкачественное, самоограничивающееся состояние, которое имитирует септический артрит.Другие, менее распространенные ортопедические заболевания также могут проявляться аналогичным образом, и их необходимо исключить.

Целью данной статьи является обзор патофизиологии, диагностики, лечения и долгосрочного наблюдения за септическим артритом у детей.

Патофизиология

Септический артрит включает бактериальную инфекцию синовиального сустава. Гематогенное бактериальное распространение — наиболее частая причина септического артрита у детей. Остеомиелит соседних костей также может привести к инфекции суставов ( Рисунок 2 ). Это особенно характерно для суставов с внутрикапсулярным метафизом, например, бедра и плеча.Возможна прямая инокуляция через проникающие ранения или хирургическое вмешательство.

Заболеваемость варьируется в зависимости от исследований, но септический артрит чаще встречается у детей в возрасте до 4 лет. Септический артрит чаще всего возникает в тазобедренных и коленных суставах. ¹ Другие суставы, которые обычно поражаются, включают плечо и лодыжку, но септический артрит может возникнуть в любом синовиальном суставе тела.

Золотистый стафилококк — наиболее распространенный возбудитель. ² Другие возбудители включают виды группы A Streptococcus и Enterobacter . Haemophilus influenzae септический артрит может возникнуть у детей, которые не были вакцинированы. Заболеваемость септическим артритом Kingella kingae почти наверняка значительна, но информация о ней занижена из-за ее привередливого характера в культуре.

Протеолитические ферменты, выделяемые воспалительными клетками хозяина и некоторыми бактериями, вызывают разрушение хряща. Считается, что повреждение пластинки роста и аваскулярный некроз головки бедренной кости вызваны ишемией, вторичной по отношению к повышенному внутрикапсулярному давлению.

Дифференциальная диагностика

Ряд состояний может имитировать септический артрит по своим проявлениям, что затрудняет диагностику.

Преходящий синовит — доброкачественное, самоизлечивающееся состояние, которое включает синовиальное воспаление и образование выпота. Состояние плохо изучено, но подозревается вирусная этиология. Хотя преходящий синовит более распространен, чем септический артрит, учитывая серьезный характер последнего состояния, любого ребенка с раздражительностью суставов следует считать больным септическим артритом, пока не будет доказано обратное.

Остеомиелит также может имитировать септический артрит. У детей могут быть боли, хромота и жар. Ультрасонография используется для исключения выпота из сустава, предполагающего прилегающий септический артрит. Диагноз может быть подтвержден при сканировании костей.

Другие дифференциальные диагнозы включают травмы и опухоли, специфические для тазобедренного сустава, болезнь Пертеса и сдвиг верхнего бедренного эпифиза (SUFE). Обычно их можно исключить рентгенологически. Симптомы у ребенка также могут быть первым проявлением воспалительной артропатии или острой ревматической лихорадки.

Диагностика в поликлинике

Дети с септическим артритом обычно проявляют острую боль в суставах, ограниченность движений и лихорадку. Для суставов нижних конечностей характерна хромота или отсутствие веса. В подкожных суставах, таких как колено или лодыжка, могут отмечаться признаки излияния, включая отек и тепло. Клиническое обнаружение выпота в бедре или плече невозможно. Ребенок обычно держит сустав в положении, в котором капсула наиболее расслаблена.Колено будет слегка согнуто, а бедра классически согнуты, отведены и повернуты наружу. Любое пассивное движение сустава крайне болезненно.

Несколько исследований показали, что отсутствие веса в анамнезе и температура выше 38,5 ° C являются наиболее надежными клиническими признаками, позволяющими дифференцировать септический артрит и преходящий синовит. ^3–10

Любого ребенка с симптомами и признаками, соответствующими септическому артриту, следует срочно направить в отделение неотложной помощи (ED) больницы с ортопедической службой.Не следует вводить антибиотики до получения образца синовиальной жидкости для анализа. Ребенка нужно держать голодным.

Для детей из сельских и отдаленных районов, где ожидается значительная задержка лечения, следует срочно получить консультацию по телефону в ближайшей ортопедической службе относительно начала эмпирической терапии антибиотиками.

Если у ребенка наблюдается раздражительность суставов или хромота, но нет лихорадки в анамнезе, более вероятен диагноз преходящего синовита.Их следует начать с обычных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и пересмотреть на следующий день. Родители должны быть проинструктированы обратиться в соответствующее отделение неотложной помощи, если у ребенка поднимется температура или ухудшится клиническое состояние. В неоднозначных случаях или при наличии каких-либо клинических опасений срочно направьте ребенка в соответствующее отделение неотложной помощи.

Диагностика в ED

В отделении неотложной помощи кровь должна быть отправлена ​​для определения количества лейкоцитов (WCC) и дифференциала, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ) и посева.Несколько исследований показали, что WCC более 12,0 x 10 ⁹ клеток / л, СОЭ более 40 мм / час и СРБ более 20 мг / л значительно чаще встречаются при септическом артрите по сравнению с преходящим синовитом. ^3–10

Рентген пораженного сустава и прилегающих к нему костей должен быть получен для исключения других патологий, таких как переломы, остеомиелит или опухоли. В тазобедренном суставе болезнь Пертеса или SUFE следует исключить рентгенологически. Должно быть получено УЗИ пораженного сустава ( Рисунок 3 ).Это наиболее чувствительный тест для выявления суставного выпота. ²

Любой ребенок с тревожным проявлением, повышенными маркерами воспаления и суставным выпотом должен голодать и немедленно обращаться к хирургу-ортопеду. Опять же, не следует начинать прием антибиотиков до тех пор, пока не будет взят образец синовиальной жидкости, если хирург не посоветует иначе.

В некоторых учреждениях аспирация синовиальной жидкости может быть предпринята в отделении неотложной помощи. Могут использоваться местные анестетики и / или ингаляции азота.Коленный сустав легко аспирируется без визуализации, но для других суставов может потребоваться ультразвуковое наблюдение. Синовиальную жидкость следует срочно отправить на подсчет клеток, окраску по Граму и микроскопию, посев и определение чувствительности (MCS). Окраска по Граму подтверждает диагноз септического артрита, но может быть положительным только в одной трети случаев. ¹¹ WCC синовиальной жидкости больше 50 x 10 ⁹ клеток / л используется в большинстве исследований для дифференциации септического артрита и преходящего синовита. ^3,5,6,8

Политика нашего учреждения — не предпринимать попыток аспирации синовиальной жидкости в отделении неотложной помощи.

Детей отправляют в операционную и проводят аспирацию синовиальной жидкости под общим наркозом.

Как упоминалось ранее, диагноз септического артрита не всегда прост. Если нельзя уверенно исключить диагноз, следует продолжить лечение. Заболеваемость пропущенным случаем намного превышает заболеваемость лечением.

Лечение

Лечение септического артрита включает срочное хирургическое дренирование и промывание сустава. ² Это может быть выполнено артроскопически или с помощью открытой артротомии. В педиатрии к коленным и плечевым суставам часто обращаются артроскопически, тогда как к тазобедренным и голеностопным суставам обычно проводят артротомию. У очень маленьких детей стандартные артроскопические инструменты слишком велики, поэтому обычно проводят артротомию.

Синовиальную жидкость следует отправить на подсчет клеток, окраску по Граму и MCS. Синовиальная биопсия также отправляется на MCS и гистологию.Сустав тщательно промывают физиологическим раствором и оставляют дренажную трубку на месте. В послеоперационном периоде конечность часто иммобилизуют либо при помощи задней пластины, либо при вытяжении кожи.

После получения образца синовиальной жидкости начинают эмпирические внутривенные (в / в) высокие дозы антибиотиков. Если нет противопоказаний, применяют флуклоксациллин 50 мг / кг (макс. 2 г) внутривенно каждые 6 часов. ¹² Пациентам с замедленной гиперчувствительностью к пенициллину рекомендуется цефазолин в дозе 50 мг / кг (макс. 2 г) внутривенно каждые 8 ​​часов.Пациентам с немедленной гиперчувствительностью к пенициллину рекомендуется ванкомицин 30 мг / кг (макс. 1,5 г) внутривенно каждые 12 часов.

После получения результатов посева и определения чувствительности покрытие антибиотиками корректируется соответствующим образом по согласованию с бригадой инфекционистов. Возбудитель болезни не всегда идентифицируется, и в этом случае эмпирическое лечение следует продолжить в зависимости от клинического ответа. Недавний систематический обзор показал, что положительный результат посева был получен только в 34–82% случаев. ²

Дренажную трубку обычно снимают через 48 часов. Внутривенное введение антибиотиков продолжается до тех пор, пока не станет очевидным клиническое улучшение и не нормализуются маркеры воспаления. ¹ В неосложненном случае септического артрита это обычно происходит в течение 2 дней. Затем ребенка переводят на соответствующий пероральный антибиотик. Обычно это флуклоксациллин или цефалексин. Перед выпиской из больницы необходимо убедиться, что ребенок переносит пероральный антибиотик, и что родители осведомлены о важности регулярного приема.

Последующая деятельность

Для неосложненного случая септического артрита у ребенка обычно достаточно трехнедельного курса пероральных антибиотиков. ¹ За ребенком следует пройти клиническое обследование и повторить маркеры воспаления через 1 неделю после выписки, а затем через 1 неделю после прекращения приема антибиотиков, чтобы обеспечить полное выздоровление.

Рекомендуется постоянное наблюдение у хирурга-ортопеда в течение не менее 2 лет для наблюдения за отдаленными последствиями септического артрита.К ним относятся повреждение хряща, нарушение роста из-за повреждения пластины роста и аваскулярный некроз головки бедренной кости. Хотя эти последствия редки, ранняя диагностика и вмешательство могут улучшить долгосрочные результаты.

Ключевые моменты

• Септический артрит у детей — неотложная ортопедическая ситуация, требующая незамедлительной диагностики и лечения.
• Клинический диагноз ставится на основании анамнеза боли в суставах, отсутствия веса и лихорадки.
• Любого ребенка с этими признаками следует срочно направить в соответствующее отделение неотложной помощи.
• Отличить септический артрит от преходящего синовита бывает сложно.
• Лечение включает хирургическое дренирование и промывание сустава с последующим назначением соответствующего курса антибиотиков.
• Для выявления последствий септического артрита необходимо долгосрочное наблюдение.

Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и экспертная оценка: Не поручено, внешняя экспертная оценка.

Список литературы

1. Ягодзински Н.А., Канвар Р., Грэм К., Бач CE.Проспективная оценка сокращенной схемы лечения острого остеомиелита и септического артрита у детей. Журнал Педиатр Ортоп, 2009; 29: 518–25.
2. Канг С.Н., Сангера Т., Мангвани Дж., Патерсон Дж. М., Рамачандран М. Управление септическим артритом у детей: систематический обзор литературы на английском языке. J Bone Joint Surg Br 2009; 91: 1127–33.
3. Caird MS, Flynn JM, Leung YL, Millman JE, D’Italia JG, Dormans JP. Факторы, отличающие септический артрит от преходящего синовита бедра у детей.Перспективное исследование. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 1251–57.
4. Eich GF, Superti-Furga A, Umbricht FS, Willi UV. Болезненное бедро: оценка критериев для принятия клинического решения. Eur J Pediatr 1999; 158: 923–28.
5. Кочер М.С., Мандига Р., Зураковски Д., Барневольт С., Кассер-младший. Подтверждение правила клинического прогноза для дифференциации септического артрита и преходящего синовита тазобедренного сустава у детей. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A: 1629–35.
6. Кочер М.С., Зураковский Д., Кассер-младший.Дифференциация септического артрита и преходящего синовита бедра у детей: доказательный алгоритм клинического прогноза. J Bone Joint Surg Am 1999; 81: 1662–70.
7. Jung ST, Rowe SM, Moon ES, Song EK, Yoon TR, Seo HY. Значение лабораторных и рентгенологических результатов для дифференциации септического артрита и преходящего синовита бедра. Журнал Педиатр Ортоп 2003; 23: 368–72.
8. Luhmann SJ, Jones A, Schootman M, Gordon JE, Schoenecker PL, Luhmann JD.Дифференциация септического артрита и преходящего синовита бедра у детей с помощью алгоритмов клинического прогноза. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A: 956–62.
9. Сингхал Р., Перри Д.К., Хан Ф.Н. и др. Использование CRP в алгоритме клинического прогноза для дифференциации септического артрита и преходящего синовита у детей. J Bone Joint Surg Br 2011; 93: 1556–61.
10. Sultan J, Hughes PJ. Септический артрит или преходящий синовит бедра у детей: значение алгоритмов клинического прогноза.J Bone Joint Surg Br 2010; 92: 1289–93.
11. Гейрссон А.Дж., Статкявичюс С., Викингссон А. Септический артрит в Исландии в 1990–2002 гг.: Рост заболеваемости из-за ятрогенных инфекций. Энн Рум Дис 2008; 67: 638–43.
12. Экспертная группа по антибиотикам. Антибиотик. В: eTG Complete [Интернет], 14 изд. Мельбурн: «Терапевтические рекомендации, лтд.», 2010 г.

Переписка [email protected]

Открытие или сохранение файлов

Файлы на веб-сайте можно открывать или загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.

Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.

Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.

Типы файлов

PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF). Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам потребуется совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader.Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.

DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.

MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере

Сопутствующий септический и подагрический артрит — анализ 30 случаев | Ревматология

Абстрактные

Цели .Проанализировать клинические особенности и исходы у больных подагрой с сопутствующим септическим артритом в медицинском центре.

Методы . Из базы данных больниц мы собрали 30 госпитализированных случаев с сопутствующим септическим артритом и подагрическим артритом с 1987 по 2001 год. У всех пациентов была положительная бактериальная культура и кристаллы мононатриевой кислоты в пораженных суставах. Детально проанализированы истории болезни пациентов.

Результаты . Средний возраст пациентов составил 52 года.8 ± 12,5 г. У одной трети пациентов на момент обращения лихорадка была афебрильной, у 30% было нормальное количество лейкоцитов в крови и у 10% лейкоцитов в синовиальной жидкости было меньше 6000 / мм. ³ . Коленный сустав был наиболее частым участком поражения, за ним следовали голеностопный, плечевой и лучезапястный суставы. У большинства пациентов были длительные заболевания и подкожные тофусы. Подкожный разрыв тофусов при вторичной раневой инфекции — наиболее частый путь заражения. Возбудителями были Staphylococcus aureus, (16 случаев, 7 из которых были устойчивы к оксациллину), Streptococcus sp.(5 случаев), Pediococcus sp. (1 случай) и грамотрицательные палочки (9 случаев). Четырнадцати пациентам была проведена хирургическая обработка раны, среди них двум пациентам был произведен артродез из-за тяжелого разрушения сустава, а одному — ампутация выше колена. Два пациента умерли. Один умер от септических осложнений, другой — от острого инфаркта миокарда.

Выводы . Септический артрит, сосуществующий с подагрой, представлял диагностическую трудность. Ранняя диагностика требует высокого уровня подозрительности.Незамедлительная аспирация и анализ синовиальной жидкости являются обязательными, независимо от отсутствия лихорадки или лейкоцитоза. Посев аспирированной синовиальной жидкости оправдан при приступе подагры, даже если в нем низкое количество лейкоцитов или окраска по Граму не выявляет микроорганизмов.

Септический артрит — редкое, но серьезное осложнение подагры, представляющее диагностическую трудность [1]. Поскольку оба состояния могут вызвать воспаление пораженного сустава с покраснением и припухлостью, их трудно отличить друг от друга [2].Несвоевременная диагностика может привести к разрушению пораженного сустава. Таким образом, важно точно диагностировать эти острые артриты на начальном этапе лечения [3]. В литературе редко встречаются сообщения о сопутствующем септическом и подагрическом артрите [4–16]. В данном документе мы анализируем 30 случаев, обнаруженных в Мемориальной больнице Чанг Гун с 1987 по 2001 год.

Методы и пациенты

В базе данных нашей больницы мы провели поиск пациентов с бактериологически подтвержденным септическим артритом и подагрическим артритом в период с 1987 по 2001 год.Выявлено 30 пациентов. У них были сопутствующие положительные бактериальные культуры и кристаллы мононатрия урата или тофусы в пораженных суставах. Все пациенты ранее соответствовали критериям острой подагры Американской ассоциации ревматизма 1977 года [17]. Однако пациенты с септическим артритом и только в анамнезе подагры, но без внутрисуставного урата натрия или тофусов в тех же суставах, не были включены. Бактериологический диагноз устанавливали на основании посевов синовиальной жидкости, отсасываемых артроцентезом или во время хирургической обработки раны.

Клинические данные, включая продолжительность подагры, тофусы, пораженные суставы, сопутствующие заболевания, наличие лихорадки (определяется как температура полости рта выше 37,8 ° C), продолжительность симптомов до посещения нашей больницы, количество лейкоцитов (WBC), Были проанализированы подсчет лейкоцитов в синовиальной жидкости, посев крови, посев синовиальной жидкости, предполагаемый источник инфекции, хирургическая обработка раны и исход пациентов. Поиск в литературе с 1976 по 2001 год проводился с помощью Medline. Ключевые слова, использованные для поиска: подагра и инфекционный артрит (или септический артрит).

Результаты

Демография пациента

Было идентифицировано тридцать пациентов с подагрой, у которых бактерии были культивированы из синовиальной жидкости (Таблица 1). У 19 пациентов был внутриклеточный мононатрий урат (случаи 1–18 и 30), а у 11 пациентов были внутрисуставные тофусы в инфицированных суставах при хирургической обработке раны (случаи 19–29). Средний возраст составлял 52,8 ± 12,5 года (диапазон 30–83), а средняя продолжительность подагры составляла 10,8 ± 6,9 года (диапазон 2–30). Четыре пациента были женщинами.У всех, кроме пяти пациентов, были подкожные тофусы. Эта частота (83,3%) намного выше, чем в нашем предыдущем исследовании (16,8%) с 1993 по 2000 год [18]. Коленный сустав является наиболее частым участком поражения (24 случая), за ним следуют голеностопный сустав (6 случаев), плечо (1 случай) и лучезапястный сустав (1 случай). У 27 пациентов (90%) было поражение моноартикулярного сустава. У трех пациентов было инфицировано два сустава, у двух из которых были поражены коленные и голеностопные суставы, а у одного — двустороннее поражение коленных суставов.

Клинические и лабораторные данные 30 пациентов с сопутствующим кристаллическим и септическим артритом

Клинические и лабораторные данные 30 пациентов с сопутствующим кристаллическим и септическим артритом

Сопутствующие заболевания

Было выявлено несколько сопутствующих заболеваний, в том числе ятрогенный синдром Кушинга в результате злоупотребления глюкокортикоидами при отсутствии специфических основных заболеваний у семи пациентов, сахарный диабет у пяти, цирроз печени у двух и гемодиализ у одного.Двум пациентам выполнено протезирование коленного сустава из-за дегенеративного заболевания суставов. Местные причины инфекции были выявлены у 13 пациентов, 11 с разрывом точечной раны и 2 после операции по замене коленного сустава. У других пациентов не было очевидного пути заражения суставов.

Симптомы и лабораторные данные при предъявлении

Лихорадка была описана только у 20 (66,7%) пациентов при обращении. Среднее время от начала боли в суставах до посещения больницы составило 6,5 дней.Среднее количество лейкоцитов составило 18 290 ± 11 059 (10 ⁹ / л) (диапазон 2250–38 500), а у девяти (30%) пациентов — в пределах нормы. Среднее количество синовиальных лейкоцитов составляло 59 470 ± 55 330 / мм ³ (диапазон 3200–154 500), со средним значением 95,7% нейтрофилов при дифференциальном подсчете. Однако у трех пациентов (случаи 3, 8 и 16) количество синовиальных лейкоцитов было менее 6000 / мм ³ . У одиннадцати пациентов был положительный посев крови. У семи из 21 (33,3%) пациента в группе лейкоцитоза были положительные посевы крови, тогда как у четырех из девяти (44.4%) пациенты в группе с нормальным количеством лейкоцитов.

Бактериологическое исследование и лечение антибиотиками

грамположительные кокки составили 73,3% (22 случая) инфекций. Staphylococcus aureus был наиболее распространенным патогеном, обнаруженным в 16 случаях, при этом семь изолятов оказались устойчивыми к оксациллину. Staph. aureus (ORSA). Streptococcus инфекций были обнаружены у пяти пациентов и один пациент имел инфекцию Pediococcus .Грамотрицательные бактерии были обнаружены в девяти случаях (три Pseudomonus aeruginosa , два Escherichia coli , два Salmonella sp., Один Proteus vulgaris , один Enterococcus sp.), В том числе один пациент с сопутствующей инфекцией P A. aeruginosa и инфекция ORSA (случай 24). У двух пациентов развился септический артрит замененного коленного сустава. Время от замены сустава до развития септического артрита составляло 6 и 56 дней соответственно, и оба были вызваны ORSA.В этом исследовании инфекций, вызванных Haemophilus influenzae , гонококками или анаэробами, не было.

Согласно результатам лекарственной чувствительности, первоначальная эмпирическая антибиотикотерапия оксациллином и гентамицином охватила инфекционные микроорганизмы только в 63,3% (19 из 30) случаев. Две грамотрицательные бациллы были устойчивы к гентамицину, но чувствительны к амикацину. Семь пациентов, инфицированных ORSA, были переведены на лечение ванкомицином, а один пациент с инфекцией Pediococcus лечился клиндамицином.У одного пациента был сопутствующий некротический фасциит (случай 19), и он лечился ванкомицином и метронидазолом. Средняя продолжительность антибактериальной терапии у наших пациентов составила 35,2 ± 16,6 дней (диапазон 15–55). Средняя задержка в соответствующем лечении антибиотиками перед доступным тестом на чувствительность к бактериальным препаратам у 12 пациентов составила 4,8 дня. Среди них семи пациентам была оказана медицинская помощь, а пяти пациентам была проведена хирургическая обработка раны.

Оперативное лечение и исход

Четырнадцати пациентам была проведена хирургическая обработка раны.Среднее время от поступления до хирургической обработки раны составило 7 дней (в среднем 11,9 дня, диапазон 1–66). Пятерым из них была проведена хирургическая обработка раны в течение 2 дней. Девяти пациентам после неудачного лечения было проведено хирургическое дренирование. В последней группе три случая произошли в течение 1 недели, а еще пять случаев — в течение 1 месяца. Другой пациент (случай 1) получил одноэтапный артродез на 66-й день госпитализации из-за тяжелой деструкции сустава. Из двух пациентов с инфекцией протезного сустава один (случай 27) также перенес артродез из-за тяжелого разрушения сустава, а другой пациент получил только медицинскую помощь.У одного пациента (случай 19) на 7-е сутки была ампутация из-за неконтролируемого некротического фасциита и септического артрита. Два пациента умерли. Один (случай 11) умер от сепсиса в результате инфекции, а другой, 83-летняя пациентка (случай 6), умерла от острого инфаркта миокарда на 6-й день госпитализации.

Обсуждение

Связь между пиартрозом и ранее существовавшим ревматоидным артритом хорошо задокументирована [19, 20]; Напротив, о связи пиартроза и подагрического артрита сообщалось редко.В недавнем исследовании, проведенном на Тайване [21], большая часть (43,5%) пациентов с септическим заболеванием голеностопного сустава страдала сопутствующим подагрическим артритом, но ни у одного из них не было сопутствующего ревматоидного артрита, что указывает на возможность расовых различий или связь септического и подагрического артрита. ранее не сообщалось. Дифференциальный диагноз подагрического артрита и септического артрита обычно прост, однако это может быть сложно и часто упускается из виду, когда эти два заболевания являются сопутствующими. Поскольку пациенты с подагрой и септическим артритом могут проявлять лихорадку, отек суставов, боль и покраснение, безотлагательная аспирация синовиальной жидкости для анализа необходима для постановки точного диагноза.

Как показано в настоящем исследовании, у одной трети пациентов на момент обращения к врачу не было лихорадки. Диагноз септического артрита у пациентов с подагрой основывается на высоком индексе подозрительности. Остро воспаленный сустав при подагре также следует лечить при септическом артрите. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости обычно превышает 50 000 / мм ³ с более чем 90% полиморфно-ядерных клеток (PMN) при септическом артрите [22]. Однако такое высокое количество клеток и преобладание PMN может также наблюдаться при ревматоидном артрите, кристаллическом артрите и серонегативной спондилоартропатии [23–25].Широкий диапазон и значительное совпадение значений делают эти лабораторные значения менее полезными в качестве диагностических средств. Следовательно, они не должны использоваться в качестве основных параметров для диагностики, а скорее как дополнение к клинической информации [2]. В этой серии у 30% пациентов изначально было количество лейкоцитов в периферической крови менее 10 000 / мм ³ , а у 10% пациентов количество синовиальных лейкоцитов было менее 6000 / мм ³ . Таким образом, посев необходим при приступе подагры, даже если в синовиальной жидкости низкое количество лейкоцитов или окраска по Граму не выявляет никаких организмов.Это особенно важно для пациентов с ослабленным иммунитетом, сахарным диабетом, циррозом печени, находящихся на гемодиализе или принимающих стероиды. Кроме того, повреждение кожи над тофусами повышает риск инфицирования.

И подагра, и инфекция могут поражать любой сустав тела [26, 27]. Хотя инфекция чаще всего возникает в коленном суставе, этот сустав также часто поражается псевдоподагрой и подагрой [28]. У нас был один пациент (случай 9) с сопутствующей псевдоподагрой, подагрой и септическим артритом, о которых также сообщали другие [10, 11, 14, 16].Поскольку кристаллический синовит может вызывать тяжелый лейкоцитоз синовиальной жидкости и клинически симулировать или сосуществовать с инфекцией суставов, при септическом артрите следует регулярно проводить тщательный поиск сопутствующих кристаллов урата мононатрия или дигидрата пирофосфата кальция. Кроме того, инфекция суставов может осложнить любой синовит, а септический процесс может способствовать высвобождению кристаллов из хряща или синовиальной оболочки, так называемому выделению кристаллов и полосковой добыче [29, 30]. Таким образом, демонстрация кристаллов не исключает сопутствующего бактериального артрита.Исследование микроорганизмов также следует проводить при кристаллическом артрите.

Было задействовано множество организмов. Staph. aureus является наиболее частым возбудителем, а грамотрицательные палочки обнаруживаются в 30% случаев. Стоит отметить, что ORSA составлял 23% инфекционных организмов в этом исследовании, что объясняет снижение скорости ответа на начальное лечение оксациллином и гентамицином. ORSA ранее не был частым возбудителем септического артрита, но семь случаев в этом исследовании подчеркивают рост инфекций ORSA.Это соответствует тенденции увеличения частоты инфицирования суставов ORSA, отмеченной в других центрах за последнее десятилетие [31].

Летальность от бактериального артрита существенно не изменилась за последние 25 лет и составляет от 5 до 15% [32]. Смертность у наших пациентов с подагрой с сопутствующим септическим артритом составила 6,7%. Это контрастирует с септическим артритом у пациентов с ревматоидным артритом (РА), в группе с менее удовлетворительными результатами лечения. Gardner и Weisman [33] проанализировали литературу и отметили, что 22% пациентов с пиартрозом и РА умерли в результате инфекции.Это может быть связано с использованием большего количества иммунодепрессантов и стероидов у пациентов с РА.

Это исследование подчеркивает ранее недооцененную проблему сопутствующего септического и подагрического артрита. Диагностика этих двух сопутствующих заболеваний основывается на высоком индексе подозрительности. Острый воспаленный сустав при подагре также следует лечить от септического артрита, особенно у тех, у кого есть разрыв подкожных тофусов или сопутствующие заболевания. Незамедлительная аспирация и анализ синовиальной жидкости являются обязательными, и требуется посев.Начальное комбинированное лечение ванкомицином и гентамицином рекомендуется в областях с высоким процентом устойчивости к оксациллину, составляющему Staph. aureus .

Список литературы

Jahn TW. Септический артрит и болезнь отложения пирофосфата кальция на фоне хронической подагры.

Mil Med

1998

163

61

Рогачевский Р.А., Карнейро Р., Альтман Р.Д., Буркхальтер В.Е. Подагра, проявляющаяся как инфекционный артрит.Два отчета о болезни.

J Bone Joint Surg Am

1994

76

269

Goldenberg DL, Reed JI. Бактериальный артрит.

N Engl J Med

1985

312

764

Shapero C, Fox IM. Pasteurella multocida и подагра в первом плюснефаланговом суставе.

J Am Podiatr Med Assoc

1999

89

318

Батт Т.С., Хан А., Ахмад А., Хан М.А., Парк А., Хилл DR. Pasteurella multocida Инфекционный артрит с острой подагрой после укуса кошки.

J Rheumatol

1997

24

1649

Салви А., Росси М., Балестриери Г.П., ди Стефано О., Баратто Г., Джустина Г. Септический полиартрит при хронической точечной подагре.

Recenti Prog Med

1991

82

527

О’Коннелл П.Г., Милберн Б.М., Нашель Д.Д. Сосуществование подагры и септического артрита: отчет о двух случаях и обзор литературы.

Clin Exp Rheumatol

1985

3

265

Edwards GS Jr, Russell IJ. Пневмококковый артрит, осложняющий подагру. Отчет о болезни и обзор литературы.

J Rheumatol

1980

7

907

Гамильтон М.Э., Пэррис TM, Гибсон Р.С., Дэвис Дж. С. 4-й. Одновременная подагра и пиартроз.

Arch Intern Med

1980

140

917

Джарретт М.П., ​​Грейзел А.И.Одновременный подагра, псевдоподагра и септический артрит.

Arthritis Rheum

1980

23

128

Илахи О.А., Сварна У., Хэмилл Р.Дж., Янг Э.Дж., Таллос Х.С. Сопутствующий кристаллический и септический артрит.

Ортопедия

1996

19

613

Baer PA, Tennenbaum J, Fam AG, Little H. Сосуществующий септический и кристаллический артрит.

J Rheumatol

1986

13

604

Hess RJ, Martin JH. Пиартроз, осложняющий подагру.

J Am Med Assoc

1971

218

592

Smith JR, Phelps P. Септический артрит, подагра, псевдоподагра и остеоартрит коленного сустава пациента с множественной миеломой.

Arthritis Rheum

1972

15

89

МакКонвилл Дж. Х., Потоцкий Р. С., Калия FM, Пачас В. Н.. Септическое и кристаллическое заболевание суставов: одновременное возникновение.

J Am Med Assoc

1975

231

841

Mayer JW, DeHoratius RJ, Messner RP. Serratis marcescens Артрит, вызванный , с отрицательными и положительными кристаллами двойного лучепреломления.

Arch Intern Med

1976

136

1323

Уоллес С.Л., Робинсон Х., Маси А.Т., Декер Дж. Л., Маккарти Д. Д., Ю. Т.Ф. Предварительные критерии классификации острого артрита первичной подагры.

Arthritis Rheum

1977

20

895

Yu KH, Luo SF.Более молодой возраст начала подагры на Тайване.

Ревматология

2003

42

166

Goldenberg DL. Инфекционный артрит, осложняющий ревматоидный артрит и другие хронические ревматические заболевания.

Arthritis Rheum

1989

32

496

Nolla JM, Gomez ‐ Vaquero C, Fiter J et al . Пиартроз у больных ревматоидным артритом: подробный анализ 10 случаев и обзор литературы.

Semin Arthritis Rheum

2000

30

121

Ли Ч., Чен Ю. Дж., Уенг В. Н., Сюй WW. Септический артрит голеностопного сустава.

Chang Gung Med J

2000

23

420

Liu NY, Giansiracusa DF. Септический артрит. В: Горбач С.Л., Бартлетт Дж. Г., Блэклоу Н. Р., ред. Инфекционное заболевание. Филадельфия: WB Saunders,

1998

1344

Синглтон, JD, West SG, Nordstrom DM.Псевдосептический артрит, осложняющий ревматоидный артрит: отчет о шести случаях.

J Rheumatol

1991

18

1319

Вяллуева Т.Г., Шумахер HR. Цитологическое исследование синовиальной жидкости.

Диагностика Цитопатол

1987

3

141

Krey PR, Bailen DA. Лейкоцитоз синовиальной жидкости: исследование крайностей.

Am J Med

1979

67

436

Келли В.Н., Вортманн Р.Л. Подагра и гиперурикемия. В: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, ред. Учебник ревматологии. Филадельфия: WB Saunders,

1997

1313

Майкл А.Б., Левинсон DJ. Клиническая подагра и патогенез гиперурикемии. В: Купман У. Дж., Изд. Артрит и родственные ему заболевания. Балтимор: Уильямс и Уилкинс,

1997

2041

Грэхем Р., Скотт Дж. Т.. Клиническое обследование 354 больных подагрой.

Ann Rheum Dis

1970

29

461

Гордон Т.П., Рид С., Розенбилдс М.А., Ахерн М. Выделение кристаллов при септическом артрите: сообщения о случаях и in vivo доказательств на модели на животных.

Aust N Z J Med

1986

16

336

Terkeltaub RA. Патогенез и лечение воспаления, вызванного кристаллами. В: Купман У. Дж., Изд. Артрит и родственные ему заболевания. Балтимор: Williams & Wilkins,

1997

2085

Гольденберг DL. Септический артрит. В: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, ред. Учебник ревматологии. Филадельфия: WB Saunders,

2001

1469

Goldenberg DL. Септический артрит.

Ланцет

1998

351

197

Gardner GC, Weisman MH. Пиартроз у пациентов с ревматоидным артритом: отчет о 13 случаях и обзор литературы за последние 40 лет.

Am J Med

1990

88

503

Ревматология 42 © Британское общество ревматологов, 2003; все права защищены

Новые терапевтические вмешательства для улучшения лечения септического артрита | BMC Musculoskeletal Disorders

Отчет о болезни и обзор литературы

Септический артрит — это неотложная клиническая ситуация, требующая быстрой диагностики и лечения во избежание значительной заболеваемости и смертности.Полиартикулярный септический артрит (PASA) составляет 15% всех инфекционных артритов и редко встречается у иммунокомпетентных взрослых. Золотистый стафилококк является наиболее часто изолированным организмом, инфекция которого поражает в первую очередь колени, плечи, локти и бедра. Заболеваемость, связанная с PASA, очень высока, а смертность в пролеченных случаях PASA может достигать 50% случаев. Мы сообщаем о случае PASA с ассоциированным эпидуральным абсцессом у здорового взрослого мужчины, который предъявил жалобы на артралгию и ограниченный диапазон движений его левого плеча, запястья и лодыжки.У него также были боли в пояснице и двигательная слабость, связанные с эпидуральным абсцессом, охватывающим L2-S1, с многоуровневым позвоночным остеомиелитом. Проведено хирургическое промывание пораженных суставов, декомпрессивная ламинэктомия, назначен стандартный курс внутривенных антибиотиков. Staphylococcus aureus был выделен из совместных аспираций и из посевов крови. В послеоперационном периоде пациентка полностью восстановилась неврологически и функционально, без осложнений. Насколько нам известно, это единственный случай заболевания Staphylococcus aureus PASA с сопутствующим эпидуральным абсцессом у иммунокомпетентного взрослого человека.

1. Введение

Септический артрит — это неотложная клиническая ситуация со значительной заболеваемостью и смертностью, особенно при поздней диагностике. Оперативная диагностика и вмешательство необходимы для предотвращения серьезных функциональных осложнений, таких как постинфекционное разрушение суставов или, что более серьезно, сепсис, полиорганная недостаточность и даже смерть. Заболеваемость септическим артритом составляет 2–3 случая на 100 000 [1]. Это происходит преимущественно как моноартикулярный септический артрит (MASA), при этом наиболее часто поражаются суставы коленного и тазобедренного суставов, в то время как полиартикулярный септический артрит (PASA) составляет 15% случаев, поражая в первую очередь колено, локоть, плечо и бедро [2 ].Dubost et al. определили PASA как поражение 2 или более суставов, за исключением крестцово-подвздошных суставов [2]. Staphylococcus aureus — наиболее частый возбудитель негонококкового нативного септического артрита суставов в Европе и Северной Америке [2, 3]. В литературе сообщается, что уровень смертности от моноартикулярного септического артрита составляет 11%, а при полиартикулярном поражении — 50%, несмотря на лечение [4]. Подавляющее большинство случаев PASA происходит у пациентов с основным ревматологическим заболеванием, иммунной недостаточностью, злокачественными новообразованиями или хроническими коморбидными заболеваниями, такими как диабет [2].Возникновение PASA у иммунокомпетентных взрослых чрезвычайно редко, и зарегистрировано лишь несколько случаев [5–9]. В этой статье мы сообщаем о редком случае полиартикулярного септического артрита с эпидуральным абсцессом у здорового взрослого человека.

2. История болезни

56-летний мужчина-строитель, поступивший в отделение неотложной помощи с двухнедельной историей боли в пояснице с последующим уменьшением диапазона движений в левом плече и болью в левом запястье и лодыжке, в дополнение к сопутствующий жар и озноб в течение двух дней.За неделю до презентации пациент обратился за медицинской помощью в амбулаторную клинику по поводу боли в спине; ему поставили первичный диагноз механической боли в пояснице, и его лечащий врач направил его на физиотерапию. У пациента не было недавних инфекций верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей. В анамнезе не было недавних путешествий, употребления стероидов или внутривенного употребления наркотиков. Он отрицал злоупотребление алкоголем и курение. В анамнезе была выявлена ​​дислипидемия, а также ранее дренированный перианальный абсцесс двумя годами ранее, который осложнился фистулой, которую лечили хирургическим путем за год до обращения.

По прибытии пациента в отделение неотложной помощи была зафиксирована температура 38,8 ° C, гемодинамически стабильный. Физикальное обследование показало болезненность поясницы и припухлость левого плеча с ограниченным и болезненным диапазоном движений. Осмотр его левого запястья и лодыжки также показал уменьшение диапазона движений из-за боли с умеренным выпотом. Кардиологическое обследование шумов не выявило. При неврологическом обследовании черепные нервы сохранены. Неврологический осмотр верхних конечностей не отличился, но обследование нижних конечностей показало слабость сгибателей правого бедра и разгибателей правого колена по сравнению с контралатеральной стороной (4/5).У него были нормальные ощущения, и его бицепсы, трицепсы и голеностопные рефлексы были в норме.

Других очагов инфекции при физикальном осмотре не обнаружено.

Лабораторные данные показали повышенную скорость оседания эритроцитов (76 мм), повышенный уровень С-реактивного белка (420 мг / дл) и количество лейкоцитов 17000 / мм. ³ (80% сегментированных нейтрофилов). Аспирация левого плеча вернула гнойный откровенный гной, содержащий 148000 лейкоцитов / мм ³ с 80% нейтрофилов, а окраска по Граму показала грамположительные кокки.Серологические исследования гепатита и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) были отрицательными как при первоначальном, так и при повторном тестировании. На обычных рентгенограммах пораженных суставов и нижнего отдела позвоночника патологии не выявлено, рентгенограмма грудной клетки и компьютерная томография брюшной полости в пределах нормы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) его позвоночника показала множественный эпидуральный абсцесс, охватывающий L2-S1, с субхондральными изменениями костного мозга, отмеченными на позвонках L2-L3 с усилением. Было отмечено массовое воздействие на текальный мешок со стенозом центрального канала от умеренного до тяжелого, хуже на L3.Эхокардиограмма не показала клапанной вегетации.

Предложены диагнозы: бактериемия, эпидуральный абсцесс, полиартикулярный септический артрит; пациенту была начата эмпирическая внутривенная антибактериальная терапия с использованием пиперациллин-тазобактама и ванкомицина. Хирургическое вмешательство включало в себя эвакуацию эпидурального абсцесса, декомпрессивную ламинэктомию, артроскопическое промывание левого плеча и санацию раны. Интраоперационная аспирация левой голеностопного сустава и запястья показала мутную синовиальную жидкость, которую отправили на посев и определение чувствительности, после чего суставы также промыли.Аспирированная жидкость была отрицательной на кристаллы, а последние посевы синовиальной жидкости, мочи и крови были положительными на Staphylococcus aureus . На основании этих результатов эмпирические внутривенные антибиотики были заменены на клоксациллин внутривенно. В послеоперационном периоде у пациента восстановился полный диапазон движений левого плеча, запястья и лодыжки. Его боль в пояснице резко уменьшилась, и его слабость L2-L3 с правой стороны восстановилась. Пациент был выписан домой в стабильном состоянии с периферически введенным центральным катетером для приема клоксациллина в течение 6 недель.

3. Обсуждение

Полиартикулярный септический артрит (PASA) у иммунокомпетентных пациентов плохо документирован в рецензируемой литературе; ретроспективные тематические исследования показывают, что PASA составляет только 15% всех случаев инфекционного артрита [2]. Факторы риска, предрасполагающие к этому состоянию, включают артритные расстройства, хронические системные заболевания, ассоциированные инфекции (включая вирус иммунодефицита человека), злокачественные новообразования, лекарственную иммуносупрессию и злоупотребление наркотиками внутривенно [8].Неудивительно, что существует очень сильная ассоциация септического артрита у пациентов с ревматоидным артритом [10]. К неблагоприятным прогностическим факторам при PASA относятся пожилой возраст (> 50), стафилококковая инфекция, лежащий в основе ревматоидный артрит, иммуносупрессия [2] и поздняя диагностика [7]. В 1993 году Dubost et al. изучили серию из 25 случаев полиартикулярного септического артрита. Они обнаружили, что 13 (52%) пациентов страдали ревматоидным заболеванием, 9 (36%) имели иммунодефицит и только 3 пациента (12%) были иммунокомпетентными.Только 5 других отчетов опубликованы относительно таких случаев [5–9], а выделенные микроорганизмы сильно различались, в том числе Staphylococcus aureus [8], Streptococcus pyogenes [5], Streptococcus pneumoniae [7], группа A beta. -гемолитический Streptococcus [6] и Haemophilus influenzae [9]. Мы обнаружили только один случай PASA, связанного с эпидуральным абсцессом, вызванным Streptococcus pneumoniae , у иммунокомпетентного взрослого [7]. Насколько нам известно, в литературе нет сообщений о случаях PASA и эпидурального абсцесса, вызванного Staphylococcus aureus .

Спинальные эпидуральные абсцессы (СПЭ) «возникают в результате скопления гнойного материала между твердой мозговой оболочкой позвоночника и костно-связочными структурами позвоночника» [11]. Классическая клиническая триада — это боль в спине, лихорадка и неврологический дефицит, хотя, как сообщается, они присутствуют только у меньшинства пациентов [12]. Это состояние встречается редко, частота составляет от 0,2 до 1,2 случая на 10000 госпитализаций в год, число которых удвоилось за последние два десятилетия из-за старения населения, увеличения числа процедур спинномозгового инструментария и увеличения числа внутривенных инъекций. потребители наркотиков (IVDU), а также пациенты с инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) [12, 13].Как и при PASA, у большинства пациентов с SEA уже имеется хроническое заболевание; однако другие факторы риска включают существующую аномалию позвоночника, перенесенное вмешательство на позвоночнике и существующую местную или системную инфекцию [12, 14]. До 20% пациентов не имеют факторов риска инфицирования [11]. В большинстве отчетов о случаях указывается соотношение риска между мужчинами и женщинами 2: 1, и, по-видимому, не существует определенного возрастного распределения, хотя отчеты о случаях группируются в диапазоне от 3-го до 7-го десятилетия [13]. Непрерывное распространение составляет около одной трети случаев SEA, тогда как гематогенное распространение составляет половину случаев; в 20% случаев источник инфекции не может быть идентифицирован [11–13].Наиболее часто поражается поясничный отдел позвоночника, за ним следуют грудной, шейный и крестцовый отделы [11, 14]. Staphylococcus aureus является наиболее часто изолированным организмом (70% случаев), за ним следуют стрептококки (7%) и, в редких случаях, грамотрицательные кокки [12, 13]. Скорость оседания эритроцитов равномерно повышена в SEA; однако лейкоцитоз менее чувствителен, при этом в некоторых отчетах о случаях отмечается повышение только в 60–78% случаев [12, 13].

Сущность PASA довольно загадочна, так как этих пациентов часто доводят до воспалительных состояний, а не серьезного инфекционного процесса, тем более что у 20% пациентов наблюдается афебрилитет, а лейкоцитоз встречается только в 63% случаев [7].Задержка с диагностикой PASA может привести к значительной смертности (до 50%), что значительно выше, чем смертность от инфаркта миокарда в стационаре (10%) [3, 15]. Хотя некоторые врачи считают, что сопутствующий септический и воспалительный артрит встречается редко, этот феномен задокументирован [16]. Наличие сопутствующего воспалительного артрита, такого как ревматоидный артрит, не может исключать PASA, поскольку септические артриты часто могут имитировать обострения RA. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не пропустить такие случаи.У нашего пациента сложная клиническая картина из-за небольшого количества зарегистрированных случаев PASA, связанных с эпидуральным абсцессом у иммунокомпетентных пациентов. Наш поиск литературы выявил только один случай, когда оба состояния имели место у здорового взрослого человека; однако это произошло из-за инфекции Streptococcus pneumoniae [7]. К счастью, у нашего пациента был благоприятный клинический исход: после операции он полностью восстановил диапазон движений.

4. Заключение

PASA — удивительное клиническое состояние, диагноз которого часто откладывают.Возможность полиартикулярного септического артрита следует тщательно учитывать во всех случаях болезненного опухшего полиартрита, даже если у пациентов нет лихорадки или у них нормальное количество лейкоцитов. При подозрении на PASA клиницисты должны иметь низкий порог для аспирации пораженного сустава для установления диагноза с последующим ранним хирургическим дренированием и внутривенным введением антибиотиков во избежание заболеваемости и смертности.

Конфликт интересов

Ни один из авторов не получил финансовой поддержки для этого исследования.Конфликт интересов отсутствует.

Сравнительное исследование остеомиелита и гнойного артрита с особым акцентом на этиологию и выздоровление

Инфекционный артрит собственных и протезных суставов

Введение

Острый бактериальный артрит — потенциально серьезная и быстро прогрессирующая инфекция, которая может поражать собственные или протезные суставы.Эпидемиология, патофизиология, набор потенциальных возбудителей инфекции, клиническая картина и лечение для этих двух форм инфекционного артрита различаются, но обе связаны со значительной заболеваемостью и смертностью. Инфекционный артрит собственных и протезных суставов может быть вызван вирусами или грибками, но наиболее частой причиной являются бактерии.

Острый бактериальный артрит

Эпидемиология

Бремя септического артрита среди населения в целом является значительным.Частота врожденного септического артрита суставов составляет примерно 5 случаев на 100 000 человек в год и намного выше у пациентов с ревматоидным артритом (1,2). От 1% до 5% суставов с постоянными протезами инфицируются, и общее количество инфекций в год увеличивается из-за увеличения числа пациентов, перенесших операцию по замене протезов (3). Смертность от инфекции суставов трудно оценить из-за разной сопутствующей патологии у больных, но она, вероятно, составляет от 15% до 30% (4-6).Эти инфекции вызывают значительную заболеваемость из-за снижения функции и подвижности суставов, а также в случаях, когда суставные протезы используются после эксцизионных или обменных артропластических операций, которые часто требуются для лечения.

Наиболее распространенный путь инфицирования нативной инфекции суставов — гематогенный (1), но также может быть результатом прямого заражения бактериями при травме или хирургии суставов (включая артроцентез, инъекции кортикостероидов или артроскопию) (7) или через непрерывное распространение из соседних инфицированных мягких тканей или костей (1,8).Хотя происходит гематогенная инфекция протезных суставов, большинство этих инфекций является результатом заражения суставов в ходе операции по имплантации или послеоперационного инфицирования раны (3). Факторы хозяина, которые увеличивают риск септического артрита, включают ранее существовавшее заболевание суставов (особенно ревматоидный артрит), иммуносупрессию, сахарный диабет, злокачественные новообразования, хроническую почечную недостаточность, внутривенное введение наркотиков, тяжелые кожные заболевания и пожилой возраст (1,2,4, 6). Степень повреждения суставов в результате инфекции зависит от вирулентности возбудителя инфекции и степени иммунного ответа хозяина (9).

Микробиология

Native Joint

Наиболее частые причины бактериального септического артрита приведены в таблице 1. У взрослых наиболее частой этиологией является S. aureus (37–65% случаев) (1, 4,6,8,12,15,16), за которым следует Streptococcus sp . (12,15). Увеличивающийся процент S. aureus , выделенных из септических суставов, устойчив к антистафилококковым пенициллинам и цефалоспоринам (устойчивый к метициллину S. aureus , MRSA).У взрослых с диабетом, злокачественными новообразованиями и структурными аномалиями мочеполовой системы часто выделяемым патогеном является стрептококк группы B (5,6,17). Грамотрицательные бациллы обычно обнаруживаются у новорожденных, потребителей инъекционных наркотиков и хозяев с ослабленным иммунитетом (18). N. gonorrhoeae является важной причиной бактериального артрита у сексуально активных взрослых и подростков (19), а Kingella kingae и Haemophilus influenzae , вероятно, являются изолятами для детей (20,21). Инфекции суставов, которые возникают после травмы укуса, обычно наблюдаются в мелких суставах руки и включают Pasteurella multocida, в случае укусов животных и Eikenella corrodens, в случае укусов человека (22-24).Полимикробные флоры обнаруживаются до 8% случаев септического артрита.

Бактерии, вызывающие артрит протезного сустава, различаются в зависимости от стадии инфекции, определяемой временем, прошедшим после операции по имплантации (Таблица 1 на странице 31). Коагулазонегативные стафилококки являются наиболее распространенными (30–43% случаев) (3,10), за ними следуют S. aureus (12–23%) (25).

Небактериальные патогены, которые могут вызывать септический артрит, включают вирусы, грибы и микобактерии.Вирусный артрит часто связан с системным фебрильным заболеванием и другими проявлениями инфекции, такими как сыпь. Парвовирус B19 является наиболее распространенным вирусным артритом, проявляющимся в виде симметричного полиартикулярного артрита, затрагивающего суставы руки, а также более крупные суставы (26). Классическая красная «пощечина», связанная с этой вирусной инфекцией у детей, обычно отсутствует у взрослых, хотя может наблюдаться слабая кружевная ретикулярная сыпь.

Грибы и микобактерии обычно вызывают подострый или хронический моно- или олигоартикулярный артрит (27). Candida видов являются все более частой причиной септического артрита как врожденных, так и протезов суставов. Факторы риска этой инфекции включают потерю целостности кожи, диабет, злокачественные новообразования, внутривенное введение лекарств и иммуносупрессивную терапию, включая глюкокортикоиды (28). Пациенты часто хронически больны и подвергаются воздействию противомикробных препаратов широкого спектра действия, жидкости для переедания и / или постоянных центральных внутривенных катетеров. Другие грибы, включая Cryptococcus, Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides и Sporothrix, являются редкими причинами септического артрита (29,30). Mycobacterium tuberculosis — самая частая причина микобактериального артрита во всем мире, и ее следует рассматривать у пациентов с хроническим артритом с факторами риска туберкулеза, в том числе иностранного происхождения (31).

Клинические характеристики

Клинические проявления, тяжесть, лечение и прогноз септического артрита зависят от идентичности и вирулентности бактерии, источника инфекции сустава и основных факторов хозяина. Негонококковый септический артрит является моноартикулярным в 80–90% случаев.Обычно поражается колено (50% случаев) (27), затем бедро, запястья и лодыжки (2). У взрослых большинство инфекций тазобедренного сустава связано с протезным или остеосинтетическим материалом (1). Артрит мелких суставов стопы чаще всего встречается у пациентов с диабетом и обычно является вторичным по отношению к изъязвлениям прилегающей кожи и мягких тканей или соседнему остеомиелиту.

Гонококковый артрит может проявляться как фебрильный моноартикулярный артрит, обычно колен, запястий и лодыжек (27), или как одно из проявлений диссеминированной гонококковой инфекции.Последний характеризуется лихорадкой, дерматитом, теносиновитом и мигрирующей полиартралгией или полиартритом (19). Поражения кожи часто бывают пустулезными и возникают одновременно с теносиновитом, преимущественно поражая пальцы, руки, запястья или ступни. Сопутствующая инфекция слизистой оболочки уретры или шейки матки часто присутствует, но обычно бессимптомна. Посевы из уретры и шейки матки или тест нуклеиновой амплификации часто дают N. gonorrhoeae (19,32).

Симптомы острого септического артрита включают боль и потерю функции суставов.Часто присутствует лихорадка и озноб. Острый инфицированный нативный сустав обычно красный, теплый и опухший с явным выпотом. Диапазон движений ограничен и чрезвычайно болезнен. При глубоком и осевом суставе боль часто является единственным очаговым симптомом. Более незаметные симптомы и признаки могут привести к задержке постановки диагноза и особенно наблюдаются у пациентов, получающих системные или внутрисуставные стероиды, а также у пациентов с ослабленным иммунитетом, поздними сопутствующими заболеваниями (включая ревматоидный артрит) и пожилым (33).Тщательное физикальное обследование может выявить отдаленный источник инфекции суставов почти у 50% пациентов (27).

Инфекция протезного сустава может проявляться остро, как указано выше, особенно на ранней стадии инфекции, или более вяло с прогрессирующей болью в суставах, минимальным отеком или выпотом и отсутствием лихорадки (34). При позднем инфицировании может присутствовать кожный дренажный ход пазухи. В редких случаях пораженный протез может быть виден под язвой или очагом разрушения мягких тканей.

Заболевания, которые могут имитировать септический артрит, включают индуцированный кристаллами артрит, ревматоидный артрит, системную красную волчанку, спондилоартропатию, болезнь Стилла, ревматическую лихорадку и синдром Кавасаки.

Диагностический подход

Диагностический подход к острому артриту нативного сустава представлен на Рисунке 1 на странице 32 (35,36). Важные аспекты включают исключение других причин артрита, включая травмы, ревматические заболевания и кристаллический артрит. Самым важным диагностическим тестом, от которого зависит лечение, является диагностический артроцентез. Артроцентез под рентгеноскопическим контролем или КТ показан для осевых и глубоких суставов (например, крестцово-подвздошного или лобкового симфиза) или в случае «сухого постукивания» периферического сустава.Анализ синовиальной жидкости часто позволяет предположить, вызвана ли острая боль в суставе невоспалительными, стерильными воспалительными или септическими причинами (Таблица 2 на стр. 33). Кроме того, он предоставит жидкость для посева и окраски по Граму — экспресс-теста, который может помочь в ранней эмпирической антибактериальной терапии. Бактериальные, грибковые и микобактериальные культуры всегда следует проводить для того, чтобы направить противомикробную терапию, специфичную для патогенов, которая часто проводится в виде длительного курса. Противомикробную терапию следует отложить до проведения артроцентеза и других подходящих диагностических культур, если у пациента не появляются признаки сепсиса.

Для инфекций протезного сустава диагностический подход по существу тот же, хотя ранняя рентгенографическая визуализация более важна, чем при нативной инфекции сустава, поскольку она может показать признаки разрушения или расшатывания протеза (наблюдается при многих поздних инфекциях протеза). Кроме того, количество лейкоцитов (WBC) в синовиальной жидкости часто ниже, чем при нативной суставной инфекции, с диагностическим порогом более 1700 клеток / мм ³ или> 65% нейтрофилов (37).

Неспецифические анализы крови, такие как количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов или С-реактивный белок, выступают против инфекции суставов, если они в норме, но не указывают на септический артрит, если они повышены.Другие важные диагностические тесты включают посевы крови (положительные в 50–70% случаев острого бактериального артрита) (27), но только в 30% или менее случаев гонококкового артрита) (38), посев из ран (хотя они часто плохо коррелируют с синовиальной жидкостью. результаты посева, за исключением случаев, когда возбудителем является S. aureus ), и серологическое тестирование на B. burgdorferi в отдельных случаях с клиническими признаками артрита Лайма в эндемичных регионах. При подозрении на гонококковый артрит следует отправить образцы уретры и шейки матки на N.gonorrhoeae , тесты на культивирование и амплификацию нуклеиновых кислот. Радиографические и сцинтиллографические изображения могут дать дополнительную информацию, которая поможет выявить ранее существовавшее заболевание суставов или подтвердить диагноз нативной или протезной инфекции сустава или ее осложнений (Таблица 3 на стр. 33).

Лечение

Собственный сустав

Своевременный дренаж сустава и антимикробная терапия являются основой лечения бактериальной, грибковой или микобактериальной инфекции суставов.Дренирование может осуществляться посредством ежедневной закрытой игольной аспирации или артроскопии. Первый метод позволяет осуществлять прямой визуальный осмотр сустава с сопутствующим промыванием, лизисом спаек и удалением некротической ткани и гнойного материала (42). Открытый хирургический дренаж рекомендуется при септическом артрите бедра и когда менее инвазивные методы не помогают контролировать инфекцию.

Первоначальная антимикробная терапия должна быть приостановлена ​​до тех пор, пока не будет получена синовиальная жидкость, и ее следует основывать на окрашивании синовиальной жидкости по граммам (таблица 4).В случае недиагностического окрашивания по Граму показано эмпирическое покрытие антимикробными препаратами вероятных инфекционных патогенов. Терапию следует сузить на основе идентификации и тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам бактерий, выращенных из синовиальной жидкости, крови или, в некоторых случаях, из дополнительных культур. Для пациентов с инфекцией, связанной с MRSA, у которых есть аллергия на ванкомицин или непереносимость ванкомицина, линезолид или даптомицин являются потенциальными альтернативами, хотя и не одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для этого показания.Линезолид является потенциально привлекательным вариантом лечения, поскольку он доступен в виде таблеток для приема внутрь, но опыт лечения инфекций костей и суставов ограничен. При септическом артрите, связанном с укусами животных или человека, ампициллин-сульбактам или амоксициллин-клавуланат (клиндамицин плюс ципрофлоксацин у пациентов с аллергией на пенициллин) обеспечивает активность против Pasteurella multocida и других бактерий полости рта. Гонококковый артрит лучше всего лечить цефтриаксоном или цефотаксимом; пероральный ципрофлоксацин или левофлоксацин можно заменить в регионах без устойчивости к фторхинолонам по мере улучшения состояния пациента (таблица 4).Септический артрит, вызванный Candida sp. следует сначала лечить препаратом амфотерицина B с последующим длительным курсом флуконазола, если тест на чувствительность подтверждает активность против культивируемого изолята дрожжей (43).

Продолжительность внутривенного введения противомикробных препаратов при бактериальных инфекциях суставов обычно составляет от 2 до 4 недель, тогда как при гонококковом артрите достаточно 2 недель. Противомикробная терапия, продолжающаяся 2 недели или дольше, должна сопровождаться еженедельным наблюдением и лабораторным контролем на предмет гематологической, почечной и печеночной токсичности.

Лечение септического артрита протезного сустава комплексное, рекомендуется ранняя консультация хирурга-ортопеда и врача-инфекциониста. Почти во всех случаях необходима обширная хирургическая обработка пораженного сустава и эффективная длительная антимикробная терапия. Для достижения оптимального выхода синовиальной жидкости и культур ткани антимикробную терапию следует отложить до операции по санации раны, за исключением случаев сепсиса или серьезных системных осложнений инфекции.Предложения по ранней эмпирической терапии в ожидании результатов посева приведены в таблице 4. Окончательный выбор противомикробных препаратов должен основываться на результатах посева с помощью консультанта по инфекционным заболеваниям.

Тщательно отобранные случаи инфекции протезного сустава можно лечить с помощью простой хирургической обработки сустава с фиксацией протеза и не менее 3 месяцев антимикробной терапии, включающей рифампицин, если микроорганизм является грамположительным (44). Пациенты, у которых наблюдаются кратковременные симптомы в течение 1 месяца после имплантации сустава, или пациенты с острой гематогенной инфекцией, являются лучшими кандидатами для такой стратегии лечения.К сожалению, в этих случаях часто возникают рецидивы, особенно если инфекция вызвана S. aureus , грамотрицательными палочками или лекарственно-устойчивыми патогенами. Таким образом, оптимальные протоколы лечения включают хирургическое удаление инфицированного протеза и длительную антимикробную терапию.

Удаление и реимплантация хирургического протеза может быть одно- или двухэтапным. Двухэтапная процедура является более успешной стратегией и включает удаление протеза и цемента с последующим 6-недельным курсом бактерицидной антимикробной терапии.Впоследствии повторно имплантируется новый протез. Используя этот подход, была достигнута вероятность успеха от 90% до 96% при тотальных инфекциях эндопротезирования тазобедренного сустава и 97% при общих инфекциях коленного сустава (45-47). Альтернативная тактика — одноэтапная хирургическая процедура, при которой иссекается инфицированный протез с немедленной реимплантацией нового сустава с использованием пропитанного антибиотиком метакрилатного цемента. Этот метод эффективен в 77–83% случаев (48–50). Более высокая частота неудач наблюдается для S. aureus и грамотрицательных бациллярных инфекций (51).Одноэтапные процедуры часто используются для пожилых или немощных пациентов, которые могут не переносить длительный постельный режим и вторую серьезную операцию (52). В недавней обзорной статье Zimmerli et al. дает отличный обзор вариантов противомикробного и хирургического лечения инфекций протезных суставов (34).

Супрессивная терапия антибиотиками

Пожизненная пероральная антимикробная терапия играет ограниченную роль для окончательной терапии, но полезна, когда хирургический подход невозможен из-за медицинских или хирургических противопоказаний.Цель супрессивной терапии — контролировать инфекцию и сохранять функцию протеза. Важно, чтобы пациенты и их семьи понимали, что целью такого лечения является не излечение, а подавление инфекции. Как правило, пероральная супрессивная терапия начинается после курса внутривенной терапии. Гуле и др. (53) продемонстрировали 63% успех в поддержании функции эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов, которые соответствовали 5 критериям: 1) удаление протезов невозможно, 2) возбудитель авирулентен, 3) возбудитель чувствителен к пероральным антибиотикам, 4) пациент придерживается и переносит антибиотики; 5) протез не болтается.Пациенты, получающие пожизненную супрессивную терапию, подвергаются риску развития устойчивости к антибиотикам (либо патогена, поражающего суставы, либо другого комменсального организма), местного или системного прогрессирования инфекции и побочных эффектов от хронического использования антибиотиков.

Антимикробная профилактика для предотвращения инфекции протеза суставов

Пациенты, перенесшие плановую операцию по замене суставов, должны быть обследованы на предмет симптомов или признаков местной инфекции, которые предрасполагают к скрытой или явной бактериемии (особенно одонтогенной, урологической и дерматологической).Операцию следует отложить до лечения таких инфекций и сопутствующих заболеваний. Доказано, что периоперационная антибиотикопрофилактика снижает риск инфицирования глубоких ран и инфекций протезных суставов при повторной имплантации суставов, но не должна продолжаться более 24 часов после введения предоперационной дозы (54,55). Чтобы снизить риск гематогенного посева установленных имплантатов, раннее выявление и лечение явной инфекции имеют решающее значение. Использование профилактических антибиотиков для пациентов с имплантатами суставов до или после стоматологических или других процедур, таких как колоноскопия или цистоскопия, является спорным.Американская академия хирургов-ортопедов рекомендует назначать разовую дозу профилактического антибиотика некоторым пациентам, подвергающимся урологическим инструментам или стоматологическим процедурам, которые сопровождаются значительным кровотечением (56,57). Пациенты, которые являются кандидатами на такую ​​профилактику, включают пациентов с ревматоидным артритом или другой воспалительной артропатией, иммуносупрессией, диабетом, недоеданием, гемофилией или пациентов, перенесших ранее перенесенную инфекцию суставов.

С доктором Олем можно связаться по адресу [электронная почта защищена].

Ссылки

1. Kaandorp CJ, Dinant HJ, van de Laar MA, Moens HJ, Prins AP, Dijkmans BA. Заболеваемость и источники инфекций врожденных и протезов суставов: проспективное обследование на уровне общины. Энн Рум Дис . 1997; 56: 470-5.
2. Ohl C. Инфекционный артрит нативных суставов. В: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Принципы и практика инфекционных болезней . 6-е изд. Филадельфия: Эльзевир, 2005: 1311-1322.
3. Браузе Б.Инфекции протезов костей и суставов. В: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Принципы и практика инфекционных заболеваний . 6-е изд. Филадельфия: Elsevier, 2005: 1332-7.
4. Гупта М.Н., Старрок Р.Д., Филд М. Проспективное двухлетнее исследование 75 пациентов с септическим артритом, развившимся у взрослых. Ревматология (Оксфорд) . 2001; 40: 24-30.
5. Nolla JM, Gomez-Vaquero C, Fiter J, et al. Пиартроз у больных ревматоидным артритом: подробный анализ 10 случаев и обзор литературы. Semin Arthritis Rheum 2000; 30: 121-6.
6. Weston VC, Jones AC, Bradbury N, Fawthrop F, Doherty M. Клинические особенности и исходы септического артрита в одном медицинском округе Великобритании 1982–1991. Ann Rheum Dis 1999; 58: 214-219.
7. Кузманова С.И., Атанасов А.Н., Андреев С.А., Солаков П.Т. Незначительные и серьезные осложнения артроскопической синовэктомии коленного сустава, выполненной ревматологом. Folia Med (Пловдив) . 2003; 45: 55-9.
8. Морган Д.С., Фишер Д., Мерианос А., Карри Б.Дж.18-летний клинический обзор септического артрита из тропической Австралии. Эпидемиол. Инфекция 1996; 117: 423-8.
9. Мадер Дж. Т., Шортлифф М., Калхун Дж. Х. Хозяин и инфекция скелета: классификация и патогенез острого бактериального сепсиса костей и суставов. Baillieres Best Practise Res Clin Rheumatol 1999; 13: 1-20.
10. Берендт А. Инфекции протезов суставов и связанные с ними проблемы. В: Cohen J, Powderly W, ред. Инфекционные болезни . Эдинбург: Мосби, 2005: 583-589.
11. Raymond NJ, Henry J, Workowski KA. Энтерококковый артрит: описание случая и обзор. Клиническая инфекция . 1995; 21: 516-522.
12. Росс Дж.Дж., Зальцман К.Л., Карлинг П., Шапиро Д.С. Пневмококковый септический артрит: обзор 190 случаев. Клиническая инфекция . 2003; 36: 319-27.
13. Кортекангас П., Аро Х.Т., Туоминен Дж., Тойванен А. Лейкоцитоз синовиальной жидкости при бактериальном артрите по сравнению с реактивным артритом и ревматоидным артритом у взрослого колена. Scand J Rheumatol .1992; 21: 283-8.
14. Мешок К. Монартрит: дифференциальный диагноз. Ам Дж. Мед . 1997; 102 (1А): 30С-34С.
15. Dubost JJ, Soubrier M, De Champs C, Ristori JM, Bussiere JL, Sauvezie B. Никаких изменений в распределении организмов, ответственных за септический артрит, за 20-летний период. Энн Рум Дис . 2002; 61: 267-9.
16. Райан MJ, Kavanagh R, Wall PG, Hazleman BL. Бактериальные инфекции суставов в Англии и Уэльсе: анализ бактериальных изолятов за четырехлетний период. Br J Ревматол . 1997; 36: 370-3.
17. Nolla JM, Gomez-Vaquero C, Corbella X, et al. Пиогенный артрит, вызванный стрептококками группы B (Streptococcus agalactiae), у небеременных взрослых. Медицина (Балтимор) . 2003; 82: 119-28.
18. Shirtliff ME, Mader JT. Острый септический артрит. Clin Microbiol Ред. . 2002; 15: 527-44.
19. Бардин Т. Гонококковый артрит. Best Practices Clin Rheumatol . 2003; 17: 201-8.
20. Ягупский П., Даган Р. Kingella kingae: новая причина инвазивных инфекций у детей раннего возраста. Клиническая инфекция . 1997; 24: 860-66.
21. Bowerman SG, Green NE, Mencio GA. Уменьшение количества инфекций костей и суставов, связанных с haemophilus influenzae типа b. Клин Ортоп . 1997; (341): 128-33.
22. Юинг Р., Файнштейн В., Мушер Д.М., Лидски М., Кларридж Дж. Инфекции суставов и скелета, вызванные Pasteurella multocida. Саут Мед Дж. . 1980; 73: 1349-52.
23. Мюррей PM. Септический артрит кисти и запястья. Клиника для рук . 1998; 14: 579-87, viii.
24. Резник Д., Пинеда С.Дж., Вейсман М.Х., Керр Р. Остеомиелит и септический артрит руки после укусов человека. Скелетная радиология . 1985; 14: 263-6.
25. Мердок Д. Р., Робертс С. А., Фаулер Дж. В. Младший и др. Заражение ортопедических протезов после бактериемии Staphylococcus aureus . Clin Infect Dis. 2001; 32: 647-9.
26. Вульф А.Д., Кэмпион Г.В., Чишик А. и др. Клинические проявления парвовируса человека B19 у взрослых. Arch Intern Med . 1989; 149: 1153-6.
27. Гольденберг DL. Септический артрит. Lancet 1998; 351: 197-202.
28. Silveira LH, Cuellar ML, Citera G, Cabrera GE, Scopelitis E, Espinoza LR. Кандидозный артрит. Rheum Dis Clin North Am . 1993; 19: 427-37.
29. Cuellar ML, Сильвейра LH, Эспиноза LR. Грибковый артрит. Энн Рум Дис . 1992; 51: 690-7.
30. Cuellar ML, Silveira LH, Citera G, Cabrera GE, Valle R. Другие грибковые артриты. Rheum Dis Clin North Am . 1993; 19: 439-55.
31. Малавия АН, Котвал ПП. Артрит, связанный с туберкулезом. Best Practices Clin Rheumatol . 2003; 17: 319-43.
32. Ван Дер ПБ, Ферреро Д.В., Бак-Баррингтон Л. и др. Многоцентровая оценка системы BDProbeTec ET для выявления Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae в образцах мочи, эндоцервикальных мазках у женщин и мазках из уретры у мужчин. Дж. Клин Микробиол . 2001; 39: 1008-16.
33. Kaandorp CJ, van Schaardenburg D, Krijnen P, Habbema JD, van de Laar MA.Факторы риска септического артрита у пациентов с заболеваниями суставов: проспективное исследование. Rheum артрита . 1995; 38: 1819-25.
34. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Инфекции протезов суставов. N Engl J Med . 2004; 351: 1645-54.
35. Руководство по первичной оценке взрослых пациентов с острыми скелетно-мышечными симптомами. Специальный комитет Американского колледжа ревматологии по клиническим рекомендациям. Rheum артрита . 1996; 39: 1-8.
36. Сива С., Веласкес С., Моди А., Брэсингтон Р.Диагностика острого моноартрита у взрослых: практический подход для семейного врача. Ам Фам Врач . 2003; 68: 83-90.
37. Trampuz A, Hanssen AD, Osmon DR, Mandrekar J, Steckelberg JM, Patel R. Подсчет лейкоцитов в синовиальной жидкости и дифференциал для диагностики инфекции протезного колена. Ам Дж. Мед . 2004; 117: 556-62.
38. Cucurull E, Espinoza LR. Гонококковый артрит. Rheum Dis Clin North Am . 1998; 24: 305-22.
39. Chhem RK, Kaplan PA, Dussault RG.Ультрасонография опорно-двигательного аппарата. Радиол Клин Норт Ам . 1994; 32: 275-289.
40. Learch TJ, Farooki S. Магнитно-резонансная томография септического артрита. Clin Imaging . 2000; 24: 236-42.
41. Mohana-Borges AV, Chung CB, Resnick D. Моноартикулярный артрит. Радиол Клин Норт Ам . 2004; 42: 135-49.
42. Donatto KC. Ортопедическое лечение септического артрита. Rheum Dis Clin North Am . 1998; 24: 275-86.
43. Паппас П.Г., Рекс Дж. Х., Собел Дж. Д. и др.Рекомендации по лечению кандидоза. Клиническая инфекция . 2004; 38: 161-89.
44. Zimmerli W, Widmer AF, Blatter M, Frei R, Ochsner PE. Роль рифампицина в лечении стафилококковых инфекций, связанных с ортопедическими имплантатами: рандомизированное контролируемое исследование. Исследовательская группа по инфекциям инородных тел (ФБР). ЯМА . 1998; 279: 1537-41.
45. Гарвин К.Л., Сальвати Э.А., Браузе Б.Д. Роль цемента, пропитанного гентамицином, в тотальном эндопротезировании суставов. Ортоп Клин Норт Ам .1988; 19: 605-10.
46. Либерман-младший, Каллавей Г.Х., Сальвати Э.А., Пелличчи П.М., Браузе Б.Д. Лечение инфицированного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по протоколу двухэтапной реимплантации. Clin Orthop Relat Res . 1994; 205-12.
47. Windsor RE, Insall JN, Urs WK, Miller DV, Brause BD. Двухэтапная реимплантация после тотального эндопротезирования коленного сустава, осложненного инфекцией. Дальнейшее наблюдение и уточнение показаний. J Bone Joint Surg Am . 1990; 72: 272-8.
48. Buchholz HW, Elson RA, Engelbrecht E, Lodenkamper H, Rottger J, Siegel A.Лечение глубокой инфекции при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg Br . 1981; 63-В (3): 342-53.
49. Carlsson AS, Josefsson G, Lindberg L. Ревизия цементом, пропитанным гентамицином, при глубоких инфекциях при тотальном артропластике тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg Am . 1978; 60: 1059-64.
50. Jackson WO, Schmalzried TP. Ограниченная роль прямого обменного эндопротезирования в лечении инфицированных тотальных эндопротезов тазобедренного сустава. Clin Orthop Relat Res . 2000; (381): 101-5.
51. Фитцджеральд Р. Х. младший, Джонс ДР. Инфекция имплантата бедра. Лечение с резекционным эндопротезированием и поздним тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. Ам Дж. Мед . 1985; 78 (6B): 225-8.
52. Гарвин К.Л., Ханссен А.Д. Инфекция после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Прошлое, настоящее и будущее. J Bone Joint Surg Am . 1995; 77: 1576-88.
53. Goulet JA, Pellicci PM, Brause BD, Salvati EM. Длительное подавление инфекции при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. J Артропластика . 1988; 3: 109-16.
54. Engesaeter LB, Lie SA, Espehaug B, Furnes O, Vollset SE, Havelin LI. Антибиотикопрофилактика при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава: влияние системной антибиотикопрофилактики и в костном цементе на частоту ревизий 22 170 первичных замен тазобедренного сустава после 0-14 лет в Норвежском реестре артропластики. Acta Orthop Scand . 2003; 74: 644-51.
55. Norden CW. Критический обзор антибиотикопрофилактики в ортопедической хирургии. Rev. Infect Dis 1983; 5: 928-32.
56. Антибиотикопрофилактика урологических больных с тотальными эндопротезами суставов. Дж Урол . 2003; 169: 1796-7.
57. Антибиотикопрофилактика для стоматологических пациентов с тотальной заменой суставов. Дж. Ам Дент Асс . 2003; 134: 895-9.

Септический артрит у детей: диагностика и лечение

¹ Отделение детской ортопедической хирургии, ² Отделение хирургии кисти, Университетская больница Турку и Университет Турку, Турку, Финляндия

Резюме: Острый септик артрит у детей обычно гематогенный.Чаще встречается у мальчиков и чаще всего поражает крупные суставы нижних конечностей. Диагноз ставится на основании культур, полученных из инфицированного сустава, и подтверждается анализом крови на С-реактивный белок или ультразвуковой визуализацией. Золотистый стафилококк является наиболее частым возбудителем и является основной мишенью для эмпирического лечения. Подходящими антибиотиками являются цефалоспорины первого поколения и клиндамицин. Ванкомицин используется в районах с высоким уровнем устойчивости к клиндамицину и метициллину S.aureus . После короткого внутривенного введения в течение 2–4 дней в неосложненных случаях достаточно 2-недельного курса. Раннее лечение антибиотиками значительно улучшило прогноз в странах с высоким уровнем дохода, но неосложненное выздоровление затрудняется, если лечение откладывается. Такие осложнения, как симптоматический остеоартрит или аваскулярный некроз головки бедренной кости, развиваются медленно. Для выявления всех возможных последствий требуется длительное наблюдение в течение 1-2 лет.

Введение

Острый септический артрит (СА) у детей чаще всего является гематогенной инфекцией. ^1,2 Вялый кровоток в метафизарных капиллярах делает растущие кости восприимчивыми к инфекции из-за гематогенного посева при любой травме или инфекции. СА чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, в соотношении 2: 1. ^1,2 Заболеваемость в развитых странах составляет 4–5 случаев на 100 000 детей в год. ¹ Чаще всего поражаются крупные суставы нижних конечностей — тазобедренные, коленные и голеностопные. Золотистый стафилококк и респираторные патогены являются наиболее распространенными возбудителями. Kingella kingae — региональный патоген, который все чаще идентифицируется как частый возбудитель, особенно у детей в возрасте 6–36 месяцев. ³ Роль травмы в патогенезе остается неясной. ⁴ У новорожденных такие бактерии, как Escherichia coli , часто встречаются в родовых путях.

Диагностика

Несмотря на то, что острая СА может проявляться по-разному, классическим проявлением является резко опухший, красный, болезненный сустав с ограниченными движениями и лихорадкой.Ребенок отказывается от несения веса, если задействована нижняя конечность. Новорожденные с септическим тазобедренным суставом принимают характерное положение с согнутым и отведенным тазобедренным суставом при внутренней ротации. Лихорадка особенно высока в случаях, вызванных устойчивым к метициллину S. aureus (MRSA). ⁵ Случаи, вызванные K. kingae , протекают легче, и лихорадка может даже отсутствовать. ⁶ Заболевание может быть коварным, так как поражен любой сустав в организме, а иммунодефицит, подавление иммунитета или недавнее применение антибиотиков могут изменить клинический и лабораторный вид септического сустава.Дифференциальный диагноз включает остеомиелит, вирусные артриты и ювенильный ревматоидный артрит (таблица 1). С-реактивный белок (СРБ) в сыворотке крови, количество лейкоцитов (WBC) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) используются для дифференциации преходящего синовита тазобедренного сустава от септического артрита тазобедренного сустава, хотя эти состояния частично совпадают. ^6,7

Диагностический алгоритм СА показан на рисунке 1.Если у ребенка с острыми симптомами повышен уровень СРБ (> 20 мг / л) ⁸ или СОЭ (> 20 мм / ч), выполняется пункция сустава для выявления гнойного аспирата и получения образца для бактериологического исследования. Получают посевы крови. Находки в синовиальной жидкости неспецифичны, но образец синовиальной жидкости с лейкоцитами> 50 000 / мкл, из которых> 75% составляют полиморфно-ядерные клетки, считается признаком СК. ⁸ Посевы могут оставаться отрицательными даже в 30–70% случаев. ^1,9 В дополнение к чашкам с агаром рекомендуется культивировать синовиальную жидкость в аэробных флаконах для культивирования крови, чтобы улучшить обнаружение K.kingae . Обычный рентген не очень полезен в диагностике, но он может обнаружить опухоль суставов или хронический остеомиелит. Ультразвук можно использовать для обнаружения отека суставов и для направления их проколов. Магнитно-резонансная томография действительно показывает отек и особенно полезна при диагностике соседнего остеомиелита или абсцесса, но у младенцев требуется анестезия.

Лечение

Лечение начинают незамедлительно после получения образцов синовиальной жидкости и крови. Эмпирическое лечение в первую очередь нацелено на S. aureus и учитывает его устойчивость к антибиотикам (таблица 2). Подходят и цефалоспорины первого поколения, и клиндамицин, но их следует вводить в больших дозах и 4 раза в день, поскольку это антибиотики, зависящие от времени. ¹⁰ В регионах, где распространенность штаммов MRSA превышает 10%, клиндамицин является допустимым вариантом лечения, если распространенность устойчивых к клиндамицину штаммов остается <10%.Если устойчивость к клиндамицину распространена, ванкомицин является первым вариантом лечения, несмотря на опасения по поводу плохого проникновения в кости. ¹¹ Монотерапия пенициллином подходит для Streptococcus pyogenes и S. pneumoniae при условии приема больших доз. ¹² Детям, получившим вакцинацию против гемофильной инфекции типа b, не требуется адъювантный ампициллин или амоксициллин, которые в эпоху превакцинации часто давали всем детям в возрасте до 5 лет. ¹³ K. kingae чувствительна к большинству пенициллинов и цефалоспоринов. ¹⁴ Фторхинолоны или цефалоспорины третьего поколения являются действенными вариантами против Salmonella spp., Но их стоимость может быть проблемой в странах с низким уровнем доходов. ^15,16

На рисунке 2 показана оптимальная продолжительность лечения антибиотиками при острой СА.После короткого 2–4-дневного внутривенного курса антибиотик можно вводить перорально, если пациент выздоравливает и уровень СРБ снижается. ¹⁰ В неосложненных случаях достаточно двухнедельного курса. ¹⁷ Если поражена соседняя кость, лечение антибиотиками должно быть продлено как минимум на 3 недели. ¹⁸ Дексаметазон можно вводить для уменьшения воспаления, что может привести к несколько более короткому пребыванию в больнице. ¹⁹ Нестероидные противовоспалительные средства используются для снятия боли.

Мониторинг

Последовательные измерения CRP предоставляют полезную информацию для мониторинга восстановления. ⁴ СОЭ слишком медленно реагирует на изменения клинического течения болезни, чтобы быть полезными при последующем наблюдении. СРБ <20 мг / л является убедительным показателем выздоровления и информирует врача о том, что прием антибиотиков можно безопасно прекратить. ^8,10 Считается, что поздняя диагностика, серповидноклеточная анемия и инфекция, вызванная лейкоцидинпродуцирующими штаммами MRSA по Пантону-Валентину, предрасполагают к ортопедическим последствиям, ^20,21 и длительный курс 3–4 недели для MRSA SA по-прежнему рекомендуется большинством исследователей. ¹¹ Кроме того, оптимальная продолжительность антибактериальной терапии не изучалась у пациентов с иммунодефицитом и тяжелым основным заболеванием, а также у новорожденных, и в этих случаях терапия может быть индивидуальной.

Хирургия

Удаление гноя из инфицированного сустава может быть выполнено путем пункции сустава, артроскопии или открытой артротомии. Хотя традиционно открытая артротомия рекомендовалась при артрите тазобедренного сустава, несколько публикаций показали, что миниинвазивные методы являются безопасной альтернативой. ^22,23 Открытая артротомия может быть зарезервирована в случаях, которые не отвечают на повторные попытки. Артроскопия приобрела популярность при артрите коленного, тазобедренного и плечевого суставов. ^24,25

Долгосрочные последствия

Рецидивы или повторные инфекции являются редкими, если назначен короткий курс лечения большими дозами антибиотиков. ^10,17 Боятся осложнения септического артрита тазобедренного сустава — аваскулярный некроз головки бедренной кости. ²¹ У младенцев суставной выпот может привести к вывиху тазобедренного сустава и может привести к нестабильности, требующей наложения тазобедренного сустава. Разрушение хряща приводит к симптоматическому остеоартриту пораженного сустава. Осложнения могут развиваться медленно, и может потребоваться длительное наблюдение в течение 1-2 лет для выявления всех возможных последствий.

Заключение

У всех детей с симптомами суставов и лихорадкой следует подозревать СА.Диагноз подтверждается пункцией сустава, и перед введением внутривенных антибиотиков берется образец для бактериологии. Внутривенный курс продолжают 2–4 дня до выздоровления. В неосложненных случаях достаточно 2-хнедельного курса. Открытая артротомия предназначена для пациентов, которые не отвечают на традиционную терапию. Пациенты с отсроченным диагнозом или инфекцией MRSA имеют худший прогноз, как и дети из неблагополучных семей в странах с низким доходом. ²⁶

Раскрытие информации

Автор сообщает об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы