Разное

Высота свода стопы норма – Плоскостопие и деформации стопы в военно-медицинской экспертизе

27.10.2020

КСС. Плоскостопие. Рентгеноморфометрия при экспертизе плоскостопия. +

 

Плоскостопие: проявления и диагностика
 

А.Г. Беленький, Кафедра ревматологии РМАПО, Москва

 

Боль в области стопы наряду с болью в пояснице и шее относится к одним из самых распространенных в популяции проблем со стороны опорно-двигательного аппарата.

Наиболее частой причиной появления у пациента жалоб (боль в том или ином регионе стопы, непереносимость нагрузки, деформации) являются последствия нетравматических деформаций стоп. Последние в основном представлены статическим плоскостопием — продольным и поперечным (поперечной распластанностью переднего отдела стопы) и его осложнениями. Другие, более редкие, виды плоскостопия — травматическое, врожденное, рахитическое, паралитическое, а также проблемы диабетической стопы в данной статье не рассматриваются.

Стопа человека представляет собой уникальную механическую конструкцию, функционирование которой должно обеспечивать хорошую переносимость статической и динамической нагрузки под весом собственного тела в течение длительного времени. Обеспечение «рессорной» функции стопы обеспечивается анатомическим строением (наличие продольного и поперечного свода стопы, образованных костями предлюсны и плюсны; рис. 1), тонусом и согласованным сокращением мышц стопы и голени, нормальной работой суставов и периартикулярных соединительнотканных структур (сухожильные влагалища, подошвенный апоневроз, синовиальные сумки), находящихся в этой области.

В норме при динамической нагрузке (ходьба, бег) происходит «перекат» через стопу, при котором максимальное давление приходится последовательно на пятку, наружный край стопы и головки I и V плюсневых костей (рис. 2). В норме участки гиперкератоза кожи определяются только в этих зонах (рис. 3). Медиальный край подошвы, по которому проходят сухожилия сгибателей пальцев и супинаторов стопы, непосредственно с опорой не соприкасается.

Плоскостопие представляет собой широко распространенную среди населения (особенно женщин) деформацию стоп. Однако в значительном числе случаев в течение длительного времени оно может носить компенсированный характер (за счет дополнительной нагрузки на мышцы, супинирующие стопу, и собственно мышцы стопы) и не проявляется клинически. Причиной появления симптомов является исчерпание компенсаторных возможностей или увеличение абсолютной нагрузки (увеличение массы тела, изменение двигательного режима). Признаками декомпенсированного плоскостопия могут быть как неспецифические симптомы — «разлитая» боль по всей стопе, быстрая ее утомляемость, тяжесть в стопах после нагрузки, так и поражения отдельных периартикулярных структур области стопы, возникающие как осложнения продольного, поперечного или комбинированного плоскостопия.

В настоящее время существует несколько методов диагностики плоскостопия, из которых наиболее удобным в общей практике является плантография. Данный метод заключается в анализе отпечатка стопы при нагрузке. Стопа смазывается раствором Люголя, и пациента просят встать на лист бумаги. Йодид калия и йод, входящие в состав раствора Люголя, при контакте с целлюлозой дают интенсивное бурое окрашивание. Стопа же остается практически чистой. В качестве индикаторного материала также может быть использован любой крем, содержащий жир или вазелин. Варианты отпечатков стопы представлены на рис. 4.

В норме отпечаток середины стопы не пересекает границу средней и латеральной трети перпендикуляра, проведенного от середины линии, соединяющей края отпечатка в области медиального края пятки и основания I пальца. При продольном плоскостопии понижается продольный свод стопы, включается в нагрузку ее медиальный отдел, и отпечаток принимает вид, показанный на рисунке 4 (b).

Другим методом диагностики продольного плоскостопия является измерение расстояния между бугристостью ладьевидной кости (костный выступ, находящийся ниже и кпереди от медиальной лодыжки) и поверхностью опоры. Измерение проводят обычной сантиметровой линейкой в положении осматриваемого лица стоя (рис. 5). У взрослых мужчин это расстояние должно быть не менее 4 см, у взрослых женщин — не менее 3 см. Если соответствующие цифры ниже указанных границ, констатируется понижение продольного свода.

Диагностика плоскостопия включает также анализ внешнего вида обуви пациента — при продольном плоскостопии происходит снашивание внутреннего края каблука и подошвы. Типичным проявлением симптоматического продольного плоскостопия является боль, зависящая от нагрузки, с возможной локализацией в средней части или во всей стопе. Нередко впервые пациенты обращаются за помощью уже на стадии осложнений плоскостопия, считая, что длительно присутствующие у них усталость ног и умеренные боли в стопах к концу дня являются закономерными и встречаются у всех людей. Но эти симптомы свидетельствуют о декомпенсированном плоскостопии. Отсутствие лечения может привести к дальнейшей декомпенсации и развитию мягкотканой патологии области стопы, описываемой в отдельной статье данного номера журнала. К поздним осложнениям продольного плоскостопия относится вальгусная деформация голеностопного и таранно-пяточного суставов, сопровождающаяся развитием вторичного остеоартроза указанных суставов (рис. 6). Необходимо отметить, что первичный остеоартроз голеностопных суставов никогда не встречается.

Продольное плоскостопие отрицательно влияет на всю биомеханику нижних конечностей, приводя к перегрузке медиальной группы мышц бедра, стабилизирующих голень (рис. 7), что проявляется энтезопатией «гусиной лапки» (pes anserinus) и в ряде случаев симптомами, сходными с клиническими проявлениями остеоартроза коленного сустава.

Продольное плоскостопие как причину остеоартроза коленных суставов следует иметь в виду в случае развития заболевания у молодых людей (в возрасте до 40 лет) при отсутствии других видимых этиологических факторов. В свою очередь при обнаружении плоскостопия у пациента с первичным гонартрозом в план лечения обязательно включают коррекцию плоскостопия.

Как правило, при статическом продольном плоскостопии наблюдается двусторонняя симптоматика. Причиной

типичных для продольного плоскостопия, но односторонних изменений, чаще всего является разница в длине ног (симптомы возникают на стороне более длинной ноги). Поперечное плоскостопие проявляется характерным внешним видом — исчезновением поперечного свода (рис. 8) и некоторыми другими объективными признаками.

Рис. 1. Продольный и поперечный (на уровне предплюсны) своды стопы.

Рис. 2. Последовательность распределения нагрузки на отдельные области стопы («перекат») при ходьбе.

 

Рис. 3. Зоны естественного гиперкератоза на участках подошвы здорового человека.

Рис. 4. Отпечатки стоп при плантографии: слева — отпечаток нормальной стопы, справа — при продольном плоскостопии 3-й степени.

Рис. 5. Измерение высоты продольного свода стопы — расстояние между бугристостью ладьевидной кости и поверхностью опоры.

 

Рис. 6. Плосковальгусная стопа с поздним осложнением — вальгусной деформацией голеностопного сустава. Рис. 7. Мышцы бедра, стабилизирующие голень, нагрузка на которые возрастает при продольном плоскостопии. Рис. 8. Распластанность переднего отдела стопы.

 

Рис. 9. Исчезновение переднего свода стопы при поперечном плоскостопии. Рис. 10. Молоткообразная деформация пальцев -начальная стадия. Рис. 11. Молоткообразная деформация пальцев -выраженные проявления.

 

Рис. 12. Hallux valgus — начальная стадия. Рис. 13. Hallux valgus — выраженная стадия.

 

Так же как и продольное плоскостопие, оно может длительно быть бессимптомным. Однако со временем возникают характерные изменения внешнего вида поперечного свода в дистальной части стопы (свод исчезает, вместо него формируется «валик» — рис. 9), жалобы на боли в области головок плюсневых костей при нагрузке («раскаленные угольки»), обычно сопровождающиеся появлением в этих зонах участков гиперкератоза («натоптышей»). Последние хорошо определяются при пальпации этой области.

Вторым типичным проявлением поперечного плоскостопия является изменение формы пальцев стоп, известное как «молоткообразная» деформация. Причиной этого является ретракция сухожилий сгибателей пальцев в результате их хронической травматизации. Возникают сначала нефиксированные, а затем стойкие сгибательные контрактуры в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах, разгибательные контрактуры в плюснефаланговых суставах. В начальных стадиях эти деформации малозаметны (рис. 10), в выраженном виде они вызывают серьезные проблемы, связанные с травматизацией наиболее выступающей части пальцев обувью (рис. 11).

Одной из частых деформаций, сопутствующих поперечному плоскостопию, является hallux valgus, который обычно формируется вследствие варусного отклонения I плюсневой кости и вальгусной деформации в 1-м плюснефаланговом суставе. При этом угол между осью I пальца и I плюсневой костью превышает 15°. Хотя причины данной деформация могут быть различными (известна ювенильная форма, ассоциированная с гипермобильностью суставов), наиболее часто ее прогрессирующий вариант наблюдается у лиц с декомпенсированным поперечным или комбинированным плоскостопием (рис. 12, 13).

Лечебная тактика при плоскостопии заключается в следующем. При отсутствии жалоб и объективных признаков декомпенсации каких-либо действий со стороны врача не требуется. Подобные ситуации возникают при профилактических осмотрах или при обращении пациента по какому-либо другому поводу. Профилактика декомпенсации заключается во внимательном выборе обуви (она должна быть удобной — каблук высотой 2 см, ригидная околокаблучная часть, поддерживающая пяточную кость, и гибкая подошва на уровне плюснефаланговых суставов; верх и носок обуви должны быть достаточной высоты и ширины, комфортно вмещать все пальцы) и совете повторно обратиться при появлении симптомов.

Клинически проявляющееся плоскостопие обязательно требует коррекции ортезами, даже при минимальных признаках декомпенсации (чувство усталости и умеренные боли в области стоп в конце дня или при превышении обычной нагрузки). Ортезы представляют собой стельки, тип которых зависит от вида плоскостопия (продольное, поперечное, комбинированное), с соответствующим моделированием продольного, поперечного или обоих сводов.

Известно, что излечить плоскостопие коррекцией и специальными упражнениями возможно только в детском возрасте. У взрослых лечение заключается в пожизненном использовании ортезов, ношение которых не только приводят к исчезновению симптомов и возврату к полноценной жизни, но и предотвращают дальнейшую декомпенсацию плоскостопия и развитие осложнений. При подборе корригирующих стелек важен индивидуальный принцип — разным пациентам требуются стельки различной жесткости.

Так, у пациентов среднего и старшего возраста уже не обсуждается вопрос о полной коррекции сводов стопы, она невозможна в связи с ригидностью имеющейся деформации. В этом случае эффект можно ожидать от эластичных, частично корригирующих плоскостопие стелек. В крупных городах существует развитая сеть государственных и частных ортопедических предприятий, предлагающих широкий выбор ортезов, отличающихся рельефом и степенью жесткости. Процесс подбора стелек не терпит суеты со стороны как врача, так и пациента. Главным критерием при выборе являются ощущения пациента. Правильно подобранные стельки не должны вызывать дискомфорта уже при первой примерке.

Известно, что «привыкания», «разнашивания» стелек, изначально вызывающих дискомфорт, происходить не должно. В сложных случаях показано индивидуальное изготовление стелек по слепку стопы. В случае разной длины ног используют корригирующий вкладыш под пятку более короткой ноги.

Пациенту необходимо объяснить, что пользоваться стельками он должен постоянно, оптимально они должны находиться во всей обуви — уличной, рабочей, домашней. В последнем случае речь идет о специальной домашней обуви (тапочках) с колодкой нужной формы, которую также можно приобрести в специализированных ортопедических магазинах. При выраженных деформациях (плосковальгусная стопа) требуется изготовление индивидуальной ортопедической обуви. Пациентов с уже наступившими необратимыми осложнениями плоскостопия (выраженный hallux valgus, фиксированные подвывихи пальцев, см. рис. 13) должен наблюдать ортопед, который решает вопрос о необходимости и объеме оперативного вмешательства.

Таким образом, статическое плоскостопие представляет собой актуальную медицинскую и социальную проблему. Знание разнообразных проявлений данной патологии и методов ее лечения необходимо не только ортопедам, но и врачам других специальностей (ревматологи, неврологи, терапевты), работающих с пациентами с суставным синдромом.

ЛИТЕРАТУРА

radiomed.ru

Статья 68. Плоскостопие и другие деформации стопы.

Постановление Правительства Российской Федерации

от 25 февраля 2003 г. N 123

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ

 

БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

 

 

Статья расписа-ния болезней

Наименование болезней, степень нарушения функции

Категория годности к военной службе

I графа

II графа

III графа

IV графа

68.

Плоскостопие и другие деформации стопы:

 

а) со значительным нару-шением функций;

 

б) с умеренным нарушением функций;

 

в) с незначительным нару-шением функций;

 

 

г) при наличии объективных данных без нарушения функций

 

 

 

 

Д

 

 

В

 

 

В

 

 

Б — 3

 

 

 

 

Д

 

 

В

 

 

В

 

 

Б

 

 

 

 

Д

 

 

В, Б — ИНД

 

 

Б

 

СС — ИНД

А

 

 

 

 

 

НГ

 

 

НГ

 

 

НГ

 

НГ

офицеры, мичманы —

ИНД

 

Статья предусматривает приобретенные фиксированные деформации стопы.

 

Стопа с повышенными продольными сводами при правильной ее установке на поверхности при опорной нагрузке часто является вариантом нормы.

 

Патологически полой считается стопа, имеющая деформацию в виде супинации заднего и пронации переднего отдела при наличии высоких внутреннего и наружного сводов (так называемая резко скрученная стопа), передний отдел стопы распластан, широкий и несколько приведен, имеются натоптыши под головками средних плюсневых костей и когтистая или молоточкообразная деформация пальцев.

 

Наибольшие функциональные нарушения возникают при сопутствующих эверсионно-инверсионных компонентах деформации в виде наружной или внутренней ротации всей стопы или ее элементов.

 

К пункту «а» относятся

 

патологические конская, пяточная, варусная, полая, плоско-вальгусная, эквино-варусная стопы и другие, приобретенные в результате травм или заболеваний необратимые резко выраженные искривления стоп, при которых невозможно пользование обувью установленного военного образца.

 

К пункту «б» относятся:

 

— продольное III степени или поперечное III-IV степени плоскостопие с выраженным болевым синдромом, экзостозами, контрактурой пальцев и наличием артроза в суставах среднего отдела стопы;

— отсутствие всех пальцев или части стопы на любом ее уровне;

— стойкая комбинированная контрактура всех пальцев на обеих стопах при их когтистой или молоточкообразной деформации;

— посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Белера свыше минус 10 градусов, болевым синдромом и артрозом подтаранного сустава II стадии.

 

 

При декомпенсированном или субкомпенсированном продольном плоскостопии боли в области стоп возникают в положении стоя и усиливаются обычно к вечеру, когда появляется их пастозность.

Внешне стопа пронирована, удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, ладьевидная кость обрисовывается сквозь кожу на медиальном крае стопы, пятка вальгирована.

 

К пункту «в» относятся:

 

— умеренно выраженные деформации стопы с незначительным болевым синдромом и нарушением статики, при которых можно приспособить для ношения обувь установленного военного образца;

— продольное плоскостопие III степени без вальгусной установки пяточной кости и явлений деформирующего артроза в суставах среднего отдела стопы;

— продольное или поперечное плоскостопие II степени с деформирующим артрозом II стадии суставов среднего отдела стопы;

— деформирующий артроз первого плюсневого сустава III стадии с ограничением движений в пределах подошвенного сгибания менее 10 градусов и тыльного сгибания менее 20 градусов;

 

— посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Белера от 0 до минус 10 градусов и наличием артроза подтаранного сустава.

 

К пункту «г»

относится продольное или поперечное плоскостопие I или II степени с деформирующим артрозом I стадии суставов среднего отдела стопы при отсутствии контрактуры ее пальцев и экзостозов.

 

Отсутствием пальца на стопе считается отсутствие его на уровне плюснефалангового сустава, а также полное сведение или неподвижность пальца.

 

Продольное плоскостопие и молоточкообразная деформация пяточной кости оцениваются по профильным рентгенограммам в положении стоя под нагрузкой.

 

 

На рентгенограммах путем построения треугольника определяется угол продольного свода и высота свода.

 

В норме угол свода равен 125 — 130 градусам, высота свода — 39 мм.

 

 Плоскостопие I степени: угол продольного внутреннего подошвенного свода 131 — 140 градусов, высота свода 35 — 25 мм;

 

плоскостопие II степени: угол продольного внутреннего свода 141 — 155 градусов, высота свода 24 — 17 мм;

 

плоскостопие III степени: угол продольного внутреннего свода больше 155  градусов, высота свода — менее 17 мм.

 

Для определения степени посттравматической деформации пяточной кости вычисляют угол Белера (угол суставной части бугра пяточной кости), образуемый пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости.

В норме этот угол составляет 20 — 40 градусов. Его уменьшение обычно сопровождает посттравматическое плоскостопие.

 

Наиболее информативным для оценки состояния подтаранного сустава является его компьютерная томография, выполненная в коронарной плоскости, перпендикулярной задней суставной фасетке пяточной кости.

 

Поперечное плоскостопие оценивается по рентгенограммам переднего и среднего отделов стопы в прямой проекции, выполненным под нагрузкой.

Достоверными критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений первой плюсневой кости и первого пальца.

На рентгенограммах проводятся три прямые линии, соответствующие продольным осям I — II плюсневых костей и основной фаланге первого пальца.

При I степени деформации угол между I — II плюсневыми костями составляет 10 — 12 градусов, а угол отклонения первого пальца — 15 — 20 градусов;

при II степени эти углы соответственно увеличиваются до 15 и 30 градусов;

при III степени — до 20 и 40 градусов, а при IV степени — превышают 20 и 40 градусов.

 

Деформирующий артроз I стадии суставов стопы рентгенологически характеризуется:

— сужением суставной щели менее чем на 50 процентов;

— краевыми костными разрастаниями, не превышающими 1 мм от края суставной щели.

 

Артроз II стадии характеризуется:

— сужением суставной щели более чем на 50 процентов;

— краевыми костными разрастаниями, превышающими 1 мм от края суставной щели;

— деформацией и субхондральным остеосклерозом суставных концов сочленяющихся костей.

 

При артрозе III стадии:

 

— суставная щель рентгенологически не определяется;

— имеются выраженные краевые костные разрастания;

— грубая деформация и субхондральный остеосклероз сустав-ных концов сочленяющихся костей.

 

Продольное плоскостопие I или II степени, а также поперечное плоскостопие I степени без артроза в суставах среднего отдела стопы, контрактуры пальцев и экзостозов не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и  училища.

radiomed.ru

Углы плоскостопия | Лечение ног

Статья 68 (из положения) предусматривает приобретенные фиксированные деформации стопы.

Наименование болезней Категория годности к военной службе
Плоскостопие и другие деформации стопы: I графа II графа III графа IV графа
а) со значительным нарушением функций Д Д Д НГ
б) с умеренным нарушением функций В В В, Б-ИНД НГ
в) с незначительным нарушением функций В В Б НГ
г) при наличии объективных данных без нарушения функций Б-3 Б СС-ИНД НГ, офицеры, мичманы, индивид.

Важно!!! Патологически полой считается стопа, имеющая деформацию в виде супинации заднего и пронации переднего отдела при наличии высоких внутреннего и наружного сводов (так называемая резко скрученная стопа). Передний отдел стопы распластан, широкий и несколько приведен, имеются натоптыши под головками средних плюсневых костей и когтистая или молоточкообразная деформация пальцев. Наибольшие функциональные нарушения возникают при сопутствующих эверсионно-инверсионных компонентах деформации в виде наружной или внутрен­ней ротации всей стопы или ее элементов.

Важно!!! При декомпенсированном или субкомпенсированном продольном плоскостопии боли в области стоп возникают в положении стоя и усиливаются обычно к вечеру, когда появляется их пастозность. Внешне стопа пронирована, удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, ладьевидная кость обрисовы­вается сквозь кожу на медиальном крае стопы, пятка вальгирована.

Важно!!! Отсутствием пальца на стопе считается отсутствие его на уровне плюснефалангового сустава, а также полное сведение или неподвижность пальца.

К пункту «г» относится:

продольное или поперечное плоскостопие I или II степени с деформирующим артрозом I стадии суставов среднего отдела стопы при отсутствии контрактуры ее пальцев и экзостозов.

Важно!!! Стопа с повы­шенными продольными сводами при правильной ее установке на поверхности при опорной нагрузке часто является вариантом нормы.

При вынесении экспертного решения, согласно требованиям данной статьи, особых трудностей с

stopa-info.ru

ЧАСТНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ 3

Рассмотрим следующую статью «Постановления» по которой экспертное решение выносится только по заключению врача-рентгенолога.

 

Статья расписания болезней

 

Наименование болезней, степень нарушения функции

 

Категория годности к военной службы

 

I

графа

II

графа

III

графа

IV

графа

 

68.

Плоскостопие и другие деформации стопы:

 

 

 

 

а) со значительным нарушением функций;

Д

Д

Д

 

НГ

 

б) с умеренным нарушением функций;

В

В

В, Б-ИНД

НГ

в) с незначительным нарушением функций;

В

В

Б

НГ

г) при наличии объективных данных без нарушения функций

Б-3

Б

СС-ИНД

НГ, офицеры, мичманы индивид.

 

Статья предусматривает приобретенные фиксированные деформации стопы. Стопа с повышенными продольными сводами при правильной ее установке на поверхности при опорной нагрузке часто является вариантом нормы. Патологически полой считается стопа, имеющая деформацию в виде супинации заднего и пронации переднего отдела при наличии высоких внутреннего и наружного сводов (так называемая резко скрученная стопа), передний отдел стопы распластан, широкий и несколько приведен, имеются натоптыши под головками средних плюсневых костей и когтистая или молоточкообразная деформация пальцев. Наибольшие функциональные нарушения возникают при сопутствующих эверсионно-инверсионных компонентах деформации в виде наружной или внутренней ротации всей стопы или ее элементов.

К пункту «а» относятся патологические конская, пяточная, варусная, полая, плоско-вальгусная, эквино-варусная стопы и другие, приобретенные в результате травм или заболеваний необратимые резко выраженные искривления стоп, при которых невозможно пользование обувью установленного военного образца.

 

К пункту «б» относятся:

 

  • продольное III степени или поперечное III-IV степени плоскостопие с выраженным болевым синдромом, экзостозами, контрактурой пальцев и наличием артроза в суставах среднего отдела стопы;
  • отсутствие всех пальцев или части стопы на любом ее уровне;
  • стойкая комбинированная контрактура всех пальцев на обеих стопах при их когтистой или молоточкообразной деформации;
  • посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Белера свыше минус 10 градусов, болевым синдромом и артрозом подтаранного сустава II стадии.

 

При декомпенсированном или субкомпенсированном продольном плоскостопии боли в области стоп возникают в положении стоя и усиливаются обычно к вечеру, когда появляется их пастозность. Внешне стопа пронирована, удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, ладьевидная кость обрисовывается сквозь кожу на медиальном крае стопы, пятка вальгирована.

К пункту «в» относятся:

  • умеренно выраженные деформации стопы с незначительным болевым синдромом и нарушением статики, при которых можно приспособить для ношения обувь установленного военного образца;
  • продольное плоскостопие III степени без вальгусной установки пяточной кости и явлений деформирующего артроза в суставах среднего отдела стопы;
  • продольное или поперечное плоскостопие II степени с деформирующим артрозом II стадии суставов среднего отдела стопы;
  • деформирующий артроз первого плюсневого сустава III стадии с ограничением движений в пределах подошвенного сгибания менее 10 градусов и тыльного сгибания менее 20 градусов;
  • посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Белера от 0 до минус 10 градусов и наличием артроза подтаранного сустава.

 

К пункту «г» относится продольное или поперечное плоскостопие I или II степени с деформирующим артрозом I стадии суставов среднего отдела стопы при отсутствии контрактуры ее пальцев и экзостозов.

Отсутствием пальца на стопе считается отсутствие его на уровне плюснефалангового сустава, а также полное сведение или неподвижность пальца.

Продольное плоскостопие и молоточкообразная деформация пяточной кости оцениваются по профильным рентгенограммам в положении стоя под нагрузкой. На рентгенограммах путем построения треугольника определяется угол продольного свода и высота свода. В норме угол свода равен 125 — 130 градусам, высота свода — 39 мм. Плоскостопие I степени: угол продольного внутреннего подошвенного свода 131 — 140 градусов, высота свода 35 — 25 мм; плоскостопие II степени: угол продольного внутреннего свода 141 — 155 градусов, высота свода 24 — 17 мм; плоскостопие III степени: угол продольного внутреннего свода больше 155 градусов, высота свода — менее 17 мм.

Для определения степени посттравматической деформации пяточной кости вычисляют угол Белера (угол суставной части бугра пяточной кости), образуемый пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол составляет 20 — 40 градусов. Его уменьшение обычно сопровождает посттравматическое плоскостопие. Наиболее информативным для оценки состояния подтаранного сустава является его компьютерная томография, выполненная в коронарной плоскости, перпендикулярной задней суставной фасетке пяточной кости. Поперечное плоскостопие оценивается по рентгенограммам переднего и среднего отделов стопы в прямой проекции, выполненным под нагрузкой. Достоверными критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений первой плюсневой кости и первого пальца. На рентгенограммах проводятся три прямые линии, соответствующие продольным осям I — II плюсневых костей и основной фаланге первого пальца. При I степени деформации угол между I — II плюсневыми костями составляет 10 — 12 градусов, а угол отклонения первого пальца — 15 — 20 градусов; при II степени эти углы соответственно увеличиваются до 15 и 30 градусов; при III степени — до 20 и 40 градусов, а при IV степени — превышают 20 и 40 градусов.

Деформирующий артроз I стадии суставов стопы рентгенологически характеризуется сужением суставной щели менее чем на 50 процентов и краевыми костными разрастаниями, не превышающими 1 мм от края суставной щели. Артроз II стадии характеризуется сужением суставной щели более чем на 50 процентов, краевыми костными разрастаниями, превышающими 1 мм от края суставной щели, деформацией и субхондральным остеосклерозом суставных концов сочленяющихся костей. При артрозе III стадии суставная щель рентгенологически не определяется, имеются выраженные краевые костные разрастания, грубая деформация и субхондральный остеосклероз суставных концов сочленяющихся костей.

Продольное плоскостопие I или II степени, а также поперечное плоскостопие I степени без артроза в суставах среднего отдела стопы, контрактуры пальцев и экзостозов не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и училища.

При вынесении экспертного решения, согласно требований данной статьи, трудностей с диагностикой и экспертизой таких деформаций стопы как патологическая конская, пяточная, варусная, полая, плоско-вальгусная, эквино-варусная стопы и других, приобретенных в результате травм или заболеваний необратимых резко выраженных искривлений стоп, при которых невозможно пользование обувью установленного военного образца особых трудностей не возникает. Врачу-рентгенологу необходимо только установить факт и вариант деформаций стопы.

Достаточно большие трудности и разночтения возникают при рентгенологической диагностике и вынесении экспертного решения при определении степени продольного или поперечного плоскостопия и определении стадии артроза суставов стопы при плоскостопии.

Сначала остановимся на методике рентгенологического исследования пациентов с подозрением на наличие продольного или поперечного плоскостопия. Для этих целей применяется методика рентгенографии. Выполняются боковые рентгенограммы стоп в состоянии максимальной статической нагрузки на стопу, т.е. в положении исследуемого стоя (рентгенография стоп под нагрузкой). На расположенных ниже рисунках представлены схемы рентгенографии стоп под нагрузкой для диагностики и определения степени продольного и поперечного плоскостопия.

 

ИзображениеИзображение

Рис.3. Схемы рентгенографии стоп под нагрузкой: А – для определения продольного плоскостопия; Б – для определения поперечного плоскостопия.

 

После выполнения рентгенографии врач-рентгенолог на сухих рентгенограммах проводит графический расчет продольного свода стопы. Продольный свод стопы определяется двумя ориентирами – высотой свода (h) и углом свода (α). Их определяют на боковой рентгенограмме стопы путем построения вспомогательного треугольника вершинами которого являются:

  • А- нижняя точка пяточной кости;
  • В-нижний полюс ладьевидно-клиновидного сочленения;
  • С-нижний край головки 1-й плюсневой кости.

Угол АВС составляет угол свода, а перпендикуляр, опущенный из точки В на линию АС, является высотой свода. В различных источниках указывается, что исходной точкой «В» для построения вспомогательного треугольника может быть нижний полюс таранно-ладьевидного сочленения или нижняя точка ладьевидной кости. Как показала практика, при построении таких треугольников появляется несоответствие, получаемых при таком расчете показателей высоты и угла свода, цифрам высоты и угла свода, указанных в статье 68 «Постановления».  

И еще необходимо помнить о том, что основным параметром, для решения вопроса о степени продольного плоскостопия является высота свода стопы, а не угол свода. Это связано с различной длиной 1-й плюсневой кости у каждого индивидума (проще сказать различный размер обуви). Вследствии этого у пациентов с одинаковой высотой свода стопы, но различным размером обуви угол свода стопы будет разниться.

На рисунке 4 представлена схема графического расчета продольного плоскостопия.

Изображение
Рис.4. Схема графического расчета продольного плоскостопия.

В виде таблицы подведен итог требований статьи 68: представлены степени плоскостопия и показатели высоты свода стопы и угла свода при различных степенях продольного плоскостопия, костные изменения.

Т А Б Л И Ц А

ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ СТЕПЕНИ ПРОДОЛЬНОГО ПЛОСКОСТОПИЯ

 

Н О Р М А

I

СТЕПЕНЬ

II

СТЕПЕНЬ

III

СТЕПЕНЬ

Высота свода

(h)

39 мм

35-25 мм

24-17 мм

Менее 17 мм

Угол свода

(α)

125-130º

131-140º

141-155º

Более 155º

Костные изменения

Отсутствуют

Отсутствуют или имеются явления деформирующего артроза таранно-ладьевидных сочленений I-й стадии с образованием костных остеофитов не более 1 мм

Явления деформирующего артроза таранно-ладьевидных сочленений II-й стадии с образованием костных остеофитов более 1 мм

Явления деформирующего артроза таранно-ладьевидных сочленений II — III-й стадии с образованием костных остеофитов более 1 мм

 

При вынесении экспертного заключения необходимо четко указывать стадию деформирующего артроза суставов стопы, т.к. продольное плоскостопие первой и второй степени с артрозом суставов стопы первой стадии не являются основанием для применения статьи 68 «Постановления», не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и училища. 

Приведем очередной пример протокола рентгенологического исследования и экспертного заключения по нему. В протоколе рентгенологического исследования дается описание показателей каждой стопы. При различных степенях плоскостопия экспертное заключение выносится отдельно для правой и левой стоп. 
 

Пример 1. На рентгенограммах стоп с нагрузкой определяется:

PD: h – 28 мм , α -134º;

PS: h – 26 мм ,α — 136º;

Шейки таранных костей сглажены, умеренно выраженный субхондральный склероз ладьевидных костей. Других костно-патологических изменений не выявлено.  

Заключение: картина продольного плоскостопия первой степени обеих стоп с явлением артроза таранно-ладьевидных сочленений первой стадии.

 

Пример 2. На рентгенограммах стоп с нагрузкой определяется:

PD: h – 23 мм, α -144º;

PS: h – 26 мм, α — 136º;

Справа шейка таранной кости укорочена, сглажена, выраженный субхондральный склероз ладьевидной кости. Суставная щель таранно-ладьевидного сочленения неравномерно сужена. Краевые костные разрастания верхних отделов суставных поверхностей таранной и ладьевидной костей размером 2 мм.  

Слева шейка таранной кости сглажена, умеренно выраженный субхондральный склероз ладьевидной кости. Других костно-патологических изменений не выявлено. 

Заключение: картина продольного плоскостопия первой степени левой стопы с явлением артроза таранно-ладьевидного сочленения первой стадии; продольного плоскостопия второй степени правой стопы с явлением деформирующего артроза таранно-ладьевидного сочленения второй стадии.

Еще одной особенностью статьи 68 нового «Постановления» является появление требований по определению посттравматического продольного плоскостопия в результате травмы пяточной кости. Для его определения рекомендуется использовать методику измерения угла Белера.

Для определения степени смещения и величины уплощения поперечного свода стопы важно изучить изменения пяточно-таранного угла (140-160º) и угла суставной части пяточного бугра (20-40º), которые образуются линиями, проведенными через внешние точки передней, а также задней частей подтаранного сустава и по верхней поверхности пяточной кости. Уменьшение угла суставной части пяточного бугра свидетельствует о смещении отломков и уплощении продольного свода стопы.

На рисунке № 5 представлена схема графического расчета угла Белера.

Изображение
Рис. 5

 

 

При определении степени изменения угла Белера рекомендуется проводить рентгенологическое исследование методикой рентгенографии стопы со статической нагрузкой в боковой проекции и обязательно обеих конечностей. Уменьшение величины угла от 0º до 10º свидетельствует об умеренной деформации пяточной кости. При уменьшении угла более чем на 10º говорят о выраженной деформации пяточной кости.

Далее рассмотрим методику определения поперечного плоскостопия. Проводится рентгенологическое исследование стоп в прямой проекции под статической нагрузкой. Схема рентгенографии представлена на рисунке №3. Далее врач-рентгенолог на сухих рентгенограммах проводит графический расчет поперечного плоскостопия. Согласно требований статьи 68 для этих целей проводят три линии. Первая линия проводится по продольной оси II-й плюсневой кости, вторая линия проводится параллельно продольной оси I-й плюсневой кости по касательной к внутренней ее поверхности и третья линия проводится по касательной внутренней поверхности основной фаланги I-го пальца. Углы между проведенными прямыми, являются искомыми.

На расположенном ниже рисунке представлена схема графического расчета поперечного плоскостопия с комментариями.

Изображение

Рис.6. Схема графического расчета поперечного плоскостопия

 

 

 

1 — линия продольной оси II-й плюсневой кости;
2 — линия, параллельная продольной оси I-й плюсневой кости;
3 – линия, параллельная продольной оси основной фаланги I-го пальца;
4 – угол мetatarsus varus; 
5 – угол нallux valgus; 

В расположенной ниже таблице подведен итог требований статьи 68 по определению степени поперечного плоскостопия.

 

 

 

Т А Б Л И Ц А

ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ СТЕПЕНИ ПОПЕРЕЧНОГО ПЛОСКОСТОПИЯ

 

 

Норма

I

степень

II

степень

III

степень

IV

степень

Metatarsus varus

10º

10-12º

15º

20º

Более 20º

Hallux valgus

10º

15-20º

30º

40º

Более 40º

 

Протоколы рентгенологического исследования и заключения по ним оформляются так же, как и при продольном плоскостопии. Обязательно указывается проявления деформирующего артроза в суставах стопы (особенно в 1-ом плюсно-фаланговом суставе), указывается его стадия.

Представленная выше методика определения поперечного плоскостопия применяется с экспертными целями согласно требований статьи 68 «Постановления». С диагностическими целями рекомендуется использовать методику графического расчета поперечного плоскостопия, которая используется на кафедре военной травматологии и ортопедии ВМА им.Кирова. Для справки на рисунке 7 представлена данная методика графического расчета и таблицы по определению степени поперечного плоскостопия.

 

 

Т А Б Л И Ц А

ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ СТЕПЕНИ ПОПЕРЕЧНОГО ПЛОСКОСТОПИЯ

 

У г о л

Н о р м а

1-я

степень

2-я

степень

3-я

степень

1. Metatarsus varus

10º

12-15º

15-20º

Более 20º

2. Hallux valgus

10º

15-20º

20-25º

Более 25º

3. Отклонение V пальца

4-5º

7-8º

12-15º

Более 20º

4. Угол между I и V плюсневыми костями

15º

20º

25º

Более 25º

 

Изображение

Рис. 7. Схема графического расчета поперечного плоскостопия

 

 

 

1. Ось стопы через второй межплюсневый промежуток.

2. Ось первой плюсневой кости проводится через середину кости.

3. Линия, касательная к головке первого пальца по наружной поверхности.

4. Линия, параллельная оси стопы.

5. Ось пятой плюсневой кости.

 

 

radiomed.ru

Как определяется степень плоскостопия для признания не годным к несению воинской службы?

Сделал снимки обеих стоп.

Правая стопа — угол 157, высота свода — 18мм.

Левая стопа — угол 156, высота свода — 18мм.

Заключение: признаки продольного плоскостопия обеих стоп 3 степени.

Обыскал кучу форумов, которые бы мне объяснили освобождаюсь ли я от призыва по категории В, но к сожалению большинство информации — устарело. Многие говорили про высоту свода и пограничные показатели, когда высота свода показывала вторую степень, а угол — третью.

Тогда я зашёл изучить этот вопрос лично. Для того, чтобы узнать что называют третьей степенью с точки зрения военкомата, я обратился к данному документу.

Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 N 565 (ред. от 16.03.2019) «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»

В нём чётко описывается плоскостопие 3 степени, без указания той самой высоты свода, следовательно исходя из документа — высота свода не имеет значения с точки зрения военкомата. По идее.

«Продольное плоскостопие и молоточкообразная деформация пальцев стопы оцениваются по рентгенограммам, выполненным в боковой проекции в положении стоя с полной статической нагрузкой на исследуемую стопу. На рентгенограммах путем построения треугольника определяют угол продольного свода стопы. Вершинами треугольника являются:

нижняя точка головки I плюсневой кости;

нижняя точка соприкосновения костных поверхностей ладьевидной и клиновидных костей стопы; нижняя точка бугра пяточной кости. В норме угол свода равен 125 — 130 градусам. Плоскостопие I степени: угол продольного внутреннего подошвенного свода 131 — 140 градусов; плоскостопие II степени: угол продольного внутреннего свода 141 — 155 градусов; плоскостопие III степени: угол продольного внутреннего свода больше 155 градусов.»

Вопрос 1: правильно ли я изучил документ?

Вопрос 2: Выходит — я отношусь к категории «В» и зачисляюсь в запас?

pravoved.ru

Статья 68. Плоскостопие и другие деформации стопы.

Постановление Правительства Российской Федерации

от 25 февраля 2003 г. N 123

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ

 

БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

 

 

Статья расписа-ния болезней

Наименование болезней, степень нарушения функции

Категория годности к военной службе

I графа

II графа

III графа

IV графа

68.

Плоскостопие и другие деформации стопы:

 

а) со значительным нару-шением функций;

 

б) с умеренным нарушением функций;

 

в) с незначительным нару-шением функций;

 

 

г) при наличии объективных данных без нарушения функций

 

 

 

 

Д

 

 

В

 

 

В

 

 

Б — 3

 

 

 

 

Д

 

 

В

 

 

В

 

 

Б

 

 

 

 

Д

 

 

В, Б — ИНД

 

 

Б

 

СС — ИНД

А

 

 

 

 

 

НГ

 

 

НГ

 

 

НГ

 

НГ

офицеры, мичманы —

ИНД

 

Статья предусматривает приобретенные фиксированные деформации стопы.

 

Стопа с повышенными продольными сводами при правильной ее установке на поверхности при опорной нагрузке часто является вариантом нормы.

 

Патологически полой считается стопа, имеющая деформацию в виде супинации заднего и пронации переднего отдела при наличии высоких внутреннего и наружного сводов (так называемая резко скрученная стопа), передний отдел стопы распластан, широкий и несколько приведен, имеются натоптыши под головками средних плюсневых костей и когтистая или молоточкообразная деформация пальцев.

 

Наибольшие функциональные нарушения возникают при сопутствующих эверсионно-инверсионных компонентах деформации в виде наружной или внутренней ротации всей стопы или ее элементов.

 

К пункту «а» относятся

 

патологические конская, пяточная, варусная, полая, плоско-вальгусная, эквино-варусная стопы и другие, приобретенные в результате травм или заболеваний необратимые резко выраженные искривления стоп, при которых невозможно пользование обувью установленного военного образца.

 

К пункту «б» относятся:

 

— продольное III степени или поперечное III-IV степени плоскостопие с выраженным болевым синдромом, экзостозами, контрактурой пальцев и наличием артроза в суставах среднего отдела стопы;

— отсутствие всех пальцев или части стопы на любом ее уровне;

— стойкая комбинированная контрактура всех пальцев на обеих стопах при их когтистой или молоточкообразной деформации;

— посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Белера свыше минус 10 градусов, болевым синдромом и артрозом подтаранного сустава II стадии.

 

 

При декомпенсированном или субкомпенсированном продольном плоскостопии боли в области стоп возникают в положении стоя и усиливаются обычно к вечеру, когда появляется их пастозность.

Внешне стопа пронирована, удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, ладьевидная кость обрисовывается сквозь кожу на медиальном крае стопы, пятка вальгирована.

 

К пункту «в» относятся:

 

— умеренно выраженные деформации стопы с незначительным болевым синдромом и нарушением статики, при которых можно приспособить для ношения обувь установленного военного образца;

— продольное плоскостопие III степени без вальгусной установки пяточной кости и явлений деформирующего артроза в суставах среднего отдела стопы;

— продольное или поперечное плоскостопие II степени с деформирующим артрозом II стадии суставов среднего отдела стопы;

— деформирующий артроз первого плюсневого сустава III стадии с ограничением движений в пределах подошвенного сгибания менее 10 градусов и тыльного сгибания менее 20 градусов;

 

— посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Белера от 0 до минус 10 градусов и наличием артроза подтаранного сустава.

 

К пункту «г»

относится продольное или поперечное плоскостопие I или II степени с деформирующим артрозом I стадии суставов среднего отдела стопы при отсутствии контрактуры ее пальцев и экзостозов.

 

Отсутствием пальца на стопе считается отсутствие его на уровне плюснефалангового сустава, а также полное сведение или неподвижность пальца.

 

Продольное плоскостопие и молоточкообразная деформация пяточной кости оцениваются по профильным рентгенограммам в положении стоя под нагрузкой.

 

 

На рентгенограммах путем построения треугольника определяется угол продольного свода и высота свода.

 

В норме угол свода равен 125 — 130 градусам, высота свода — 39 мм.

 

 Плоскостопие I степени: угол продольного внутреннего подошвенного свода 131 — 140 градусов, высота свода 35 — 25 мм;

 

плоскостопие II степени: угол продольного внутреннего свода 141 — 155 градусов, высота свода 24 — 17 мм;

 

плоскостопие III степени: угол продольного внутреннего свода больше 155  градусов, высота свода — менее 17 мм.

 

Для определения степени посттравматической деформации пяточной кости вычисляют угол Белера (угол суставной части бугра пяточной кости), образуемый пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости.

В норме этот угол составляет 20 — 40 градусов. Его уменьшение обычно сопровождает посттравматическое плоскостопие.

 

Наиболее информативным для оценки состояния подтаранного сустава является его компьютерная томография, выполненная в коронарной плоскости, перпендикулярной задней суставной фасетке пяточной кости.

 

Поперечное плоскостопие оценивается по рентгенограммам переднего и среднего отделов стопы в прямой проекции, выполненным под нагрузкой.

Достоверными критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений первой плюсневой кости и первого пальца.

На рентгенограммах проводятся три прямые линии, соответствующие продольным осям I — II плюсневых костей и основной фаланге первого пальца.

При I степени деформации угол между I — II плюсневыми костями составляет 10 — 12 градусов, а угол отклонения первого пальца — 15 — 20 градусов;

при II степени эти углы соответственно увеличиваются до 15 и 30 градусов;

при III степени — до 20 и 40 градусов, а при IV степени — превышают 20 и 40 градусов.

 

Деформирующий артроз I стадии суставов стопы рентгенологически характеризуется:

— сужением суставной щели менее чем на 50 процентов;

— краевыми костными разрастаниями, не превышающими 1 мм от края суставной щели.

 

Артроз II стадии характеризуется:

— сужением суставной щели более чем на 50 процентов;

— краевыми костными разрастаниями, превышающими 1 мм от края суставной щели;

— деформацией и субхондральным остеосклерозом суставных концов сочленяющихся костей.

 

При артрозе III стадии:

 

— суставная щель рентгенологически не определяется;

— имеются выраженные краевые костные разрастания;

— грубая деформация и субхондральный остеосклероз сустав-ных концов сочленяющихся костей.

 

Продольное плоскостопие I или II степени, а также поперечное плоскостопие I степени без артроза в суставах среднего отдела стопы, контрактуры пальцев и экзостозов не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и  училища.

radiomed.ru

Определение плоскостопия | Лечение ног

Плоскостопие — заболевание опорно-двигательного аппарата, при котором происходит уплощение сводов стопы. Характеризуется нарушением механики ходьбы с развитием ряда осложнений со стороны коленных, бедренных суставов и позвоночника.

Плоскостопием страдают до 50% населения земли. Женщины подвержены этому заболеванию в 4 раза больше чем мужчины. В 3% случаев плоскостопие регистрируется с самого рождения, к 2-ум годам у 24% детей, к 4-ем у 32% детей, к семи годам у 40% детей, уже после 11 лет половина подростков страдает плоскостопием.

Здоровая стопа представляет собой гармонично слаженный механизм, состоящий из костных элементов, мышц и сухожилий.

Выделяют 3 отдела костного каркаса стопы: предплюсна, плюсна, пальцы.

Предплюсна состоит из 7-ми коротких губчатых костей, которые выстроены в 2-а ряда. В переднем ряду расположены: кубовидная кость, ладьевидная и латеральная, промежуточная и медиальная клиновидная кости. В заднем ряду располагаются таранная и пяточная кости. Плюсна – состоит из 5-ти коротких трубчатых костей, основания которых образуют суставы с кубовидной и клиновидными костями, их головки же соединяются с фалангами пальцев. Пальцы – состоят из трех фаланг: ногтевой, средней и основной. Большой палец сформирован только из основной и средней фаланги. Своды стопы Своды стопы важнейший структурный элемент стопы, который определяет всю её функциональную способность.

Благодаря правильно сформированным сводам, стопа выполняет ряд необходимых функций:

распределение нагрузки тела при движении, установление равновесия и приспособление к неровностям земной поверхности. смягчение ударов о землю при движении (амортизирующая способность), накопление и высвобождение энергии, формирующейся при биомеханизме ходьбы.

В общем, своды стопы работают как пружины и рычаги, обеспечивая максимальный комфорт движения с минимальными последствиями для организма. Повреждения этого звена способно привести к нарушению работы всего опорно-двигательного аппарата, так как организм это единое целое и малейшее изменение в любой его части отражается на всей его работе. Так плоскостопие способно привести к повреждению коленных, бедренных суставов, деформации позвоночника и нарушению работы внутренних органов. Это связано с тем, что если со своей функцией (амортизация, равновесие и др.) не справляется стопа, тогда выше лежащие структуры начинают выполнять её функцию (колен

stopa-info.ru

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о