Разное

Тяжелая дисплазия эпителия шейки матки это: Дисплазия шейки матки

10.04.1984

Содержание

Патология шейки матки — Клиника женского здоровья

Ежегодно  более  чем у  полумиллиона женщин диагностируется  рак шейки матки, при этом  около 200 000 – с летальным исходом.  За последние 20 лет отмечается четкая тенденция «омоложения» предрака и рака шейки матки, который занимает первое место среди всех онкогинекологических заболеваний у женщин в возрасте до 30 лет.

 

Диагностика заболеваний шейки матки, вульвы и влагалища:

  • цитология (PAP-тест)
  • ВПЧ- тест
  • кольпоскопия
  • биопсия шейки матки, вульвы и влагалища с гистологическим исследованием
  • онкомаркеры

 

  • Цитологическое исследование

Цитологическое исследование является первым ключевым этапом в обследовании шейки матки. Кроме того,  этот метод позволяет выявлять весьма ранние патологические изменения, происходящие на клеточном уровне, в том числе при отсутствии видимых изменений. Забор материала производится специальными цервикальными щеточками.

Манипуляция эта совершенно безболезненна. Далее препарат обрабатывается специальным фиксирующим раствором и направляется в лабораторию, где после детального изучения препарата выдается развернутое цитологическое заключение.

  • Тест на вирус папилломы человека.  

В современных условиях ВПЧ —  тест  необходимо проводить наряду с цитологическим методом исследования, т.к. он обладает  более высокой чувствительностью по сравнению с цитологическим методом исследования, что  позволяет  с высокой степенью вероятности  диагностировать   ВПЧ – ассоциированные поражения шейки матки, влагалища и вульвы  на ранних этапах его развития.

Кольпоскопия — метод исследования слизистой оболочки вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью оптического прибора — кольпоскопа. Кольпоскоп представляет собой специальный микроскоп с  источником освещения, позволяющий рассматривать объект с увеличением в несколько десятков раз.

Различные заболевания шейки матки характеризуются специфическими кольпоскопическими картинами, которые может интерпретировать только опытный врач-кольпоскопист. Процедура безболезненная, не требует специальной подготовки пациентки.

В клинике женского здоровья  проводится обследование шейки матки, влагалища, вульвы  с использованием кольпоскопа  экспертного класса. Кольпоскопия помогает  определить измененные участки с атипическим эпителием, что позволяет произвести прицельную биопсию.

  • Биопсия  патологического участка шейки матки

с последующим морфологическим исследованием позволяет окончательно установить диагноз, если это невозможно сделать при использовании кольпоскопии, цитологического исследования, ВПЧ — тестирования.

Эктопия шейки матки

Эктопия шейки матки – не является заболеванием, но при этом необходимо проведение кольпоскопического и цитологического исследований для исключения скрытой при обычном осмотре патологии шейки матки. Эктопия бывает врожденной.

У девушек в силу ряда причин граница стыка эпителиев остается на влагалищной части шейки матки, то есть при этом цилиндрический эпителий располагается за пределами цервикального канала. Пациентки с эктопией чаще всего не предъявляют жалоб, однако их иногда могут беспокоить бели (выделения из половых путей), кровянистые выделения из влагалища после полового акта.

Эрозия шейки матки

Эрозия шейки матки (истинная эрозия) — нарушение целости или изменение эпителиального покрова влагалищной части шейки матки. При осмотре с помощью зеркал определяются участки ярко-красного цвета вокруг наружного зева шейки матки.

Буквально слово «эрозия» — «язва», иными словами — дефект эпителиальных покровов. Образование этого дефекта может быть следствием воспалительных заболеваний шейки матки (чаще вирусного, герпетического происхождения), ее травмы барьерными и химическими контрацептивами, следствием неумелого спринцевания. Изъязвление образуется и при раковом процессе. Необходимо обследование и лечение.

Эктропион шейки матки

Эктропион – это выворот слизистой цервикального канала, возникающий после родов, травматичного расширения шейки матки при абортах и диагностических выскабливания.

Одной из частых жалоб является обильные выделения из половых путей. Необходимо обследование, при необходимости  лечение.

     Лейкоплакия шейки матки, вульвы

Лейкоплакия – это нарушение созревания эпителия, характеризующееся появлением налетов на слизистых в виде пленок. Причины  этой патологии разнообразны: инфекция, травмы, нарушения гормонального фона и иммунитета.

Это заболевание никак себя не проявляет, однако, нередко может сопровождать  предраковые процессы. Перед лечением этого заболевания рекомендуется брать биопсию с измененного участка слизистой шейки матки.

Цервицит (экзо- и эндоцервициты)

Цервицит — воспалительное заболевание шейки матки. Цервицит делится на экзоцервицит – воспаление влагалищной части шейки матки и эндоцервицит – воспаление цервикального канала шейки матки.  В основном, они сочетаются с воспалением влагалища или являются его последствиями.

Цервициты могут быть обусловлены возбудителями  специфической и неспецифической этиологии. Специфические цервициты вызываются следующими половыми инфекциями: гонококк, трихомонада, хламидия, уреплазма. Неспецифические цервициты вызываются условно-болезнетворными микроорганизмами: гарднерелла, фузобактерии, клостридии и др. (бактериальный вагиноз), грибы рода кандида, кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, стрептококки, протеи, синегнойная палочка и др.

Острый цервицит характеризуется обильными слизистыми или гноевидными выделениями из половых путей, зудом, жжением, контактными кровянистыми выделениями.  В хронической стадии выделения могут быть незначительными. Необходимо проведение лечения в зависимости от выявленного возбудителя. В ряде случаев при хроническом цервиците проводится деструктивное лечение с применением СО2 лазера, радиохирургии, криохирургии.

   Полип шейки матки

Полип шейки матки — это опухолевидное образование, растущее из стенки цервикального канала шейки матки. Полипы цервикального канала, как и полипы других локализаций, могут быть единичными и множественными.

Причинами образования полипов принято считать гормональные нарушения, хронические воспалительные процессы, иногда — механические травмы. Лечение полипов шейки матки сводится к удалению полипов (последующее гистологическое исследование обязательно).

Дисплазия шейки матки

Дисплазия шейки матки – это предраковое заболевание  шейки матки. Различают несколько степеней дисплазии: легкая, умеренная и тяжелая. Дисплазия шейки матки умеренной и тяжелой степени является, как правило, следствием инфицирования папилломавирусной инфекцией, связанной с вирусами высокого риска онкогенности – типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 5, 51, 52, 56, 58, 59, 68.. Клинически дисплазия шейки матки может никак не проявляться. Обследование, диагностика и лечение необходимы!

Остроконечные кондиломы шейки матки, вульвы и влагалища

Остроконечные кондиломы шейки матки, вульвы и влагалища представляют собой бородавчатые разрастания на короткой ножке.

Папилломы могут располагаться в виде скоплений или единичных образований. В зависимости от расположения остроконечные кондиломы могут быть телесного, бледно-розового или красного цвета. При этом они могут быть болезненными, зудящими, легко травмирующимися. Чаще всего остроконечные кондиломы выявляются в области входа во влагалище, на больших и малых половых губах, реже — на шейке матки, а также на промежности и вокруг заднепроходного отверстия. У беременных остроконечные кондиломы могут обнаруживаться на сводах влагалища и на влагалищной части шейки матки. Во время быстрого роста кондилом может ощущаться жжение, возможно изъязвление и вторичное инфицирование кондилом. При этом отмечается боль, зуд и неприятный запах. Остроконечные кондиломы мочеиспускательного канала могут приводить к затруднениям при мочеиспускании. Причиной остроконечных кондилом является инфицирование неонкогенными типами (6, 11) вируса папилломы человека.

Лечение больных с остроконечными кондиломами состоит в   воздействии на очаг поражения. При этом используют различные  деструктивные методы лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ, ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ:

  • лазеродеструкция  (CO 2 лазер)
  • радиоволновая хирургия
  • криодеструкция
  • лазеротерапия в восстановительном периоде после деструктивных методов лечения.

Лазеродеструкция

В гинекологии широко используется СО-2 лазеры, излучающие на длине волны 10,6 мкм, выходная мощность 5-100 Вт, размер пучка 1,5-10 мм.  Эти лазеры отличаются высоким КПД.

Лазерная деструкция производится под контролем кольпоскопа.

Преимущества лазерной хирургии: Воздействие происходит на расстоянии, без непосредственного контакта с тканью, под кольпоскопическим контролем, что позволяет достичь высокой точности в управлении лазерным лучом. Зона некроза при лазерной коагуляции ничтожно мала, за счет  уменьшения лейкоцитарной инфильтрации (сокращения фаз экссудации и пролиферации).  Операция проходит практически бескровно, что связано с образованием коагуляционного тромба. Безопасно применение у нерожавших женщин.

Радиоволновая хирургия

Современный атравматичный метод. Механизм действия  основан на эффекте  преобразования электротока в радиоволны.

Удаление патологического участка шейки матки достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей проникновению в них высокочастотных радиоволн, исходящих из электрода.

Благодаря этому клетки, встречающиеся на пути волн, подвергаются испарению, при этом не повреждается  подлежащая ткань.

Криодеструкция

Этот метод безболезненный бескровный, не вызывает образования рубцов, спаек на шейке матки, поэтому широко используется у нерожавших женщин.

  • лазеротерапия в восстановительном периоде после деструктивных методов лечения.

Лазеротерапия в восстановительном периоде после деструктивных методов лечения.

Нами разработан  новый метод лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки  с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения с различными длинами волн. Методика запатентована.

В «Клинике женского здоровья» имеется современное оборудование, необходимое для диагностики и лечения заболеваний шейки матки.

Публикации в СМИ

Дисплазия эпителия шейки матки — неинвазивные неопластические изменения эпителия шейки матки в зоне перехода однослойного цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный неороговевающий влагалищной части шейки матки, часто возникающие после инфицирования ВПГ и ВПЧ • Лёгкая дисплазия (цервикальная интраэпителиальная дисплазия I, плоскоклеточное интраэпителиальное повреждение малой степени) — умеренная пролиферация эпителиальных клеток базального и парабазального слоёв • Умеренная дисплазия (цервикальная интраэпителиальная дисплазия II, сквамозное интраэпителиальное повреждение средней степени) — патологические изменения захватывают всю нижнюю половину эпителиального пласта • Тяжёлая дисплазия (цервикальная интраэпителиальная дисплазия III, carcinoma in situ) — клеточные изменения захватывают всю толщу ороговевающего эпителия; значительная пролиферация клеток базального и парабазального слоёв, появление гиперхромных клеток, нарушение в клетках ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону увеличения ядра.

Статистические данные. Распространённость в возрасте 27–28 лет составляет 3 600:100 000 населения. Средний возраст для карциномы in situ 34,5 лет. Частота перехода в преинвазивный рак — от 40 до 64%.

Этиология. Выявлена тесная связь с ВПГ и ВПЧ типов 6, 11, 16, 18, 31, 33 и 35.

Факторы риска • Неоднократные беременности и/или роды до 20 лет • Ранний возраст первого полового сношения • Наличие остроконечных кондилом • Курение • Беспорядочные половые связи • Низкое социально-экономическое положение • Хронический цервицит • Заболевания, передаваемые половым путём.

Патоморфология • Глыбки из ядерного хроматина • Изменение ядерно-цитоплазматического отношения • Койлоцитоз.

Клиническая картина • Часто протекает бессимптомно • Иногда выявляют остроконечные кондиломы вульвы, влагалища или заднего прохода • Часто диагностируют ЗППП (например, хламидиоз, гонорею).

Лабораторные исследования. Мазок по Папаниколау.

Специальные исследования • Осмотр с помощью гинекологических зеркал • Кольпоскопия и прямая биопсия • Выскабливание канала шейки матки • При отрицательном кольпоскопическом исследовании и положительных результатах выскабливания цервикального канала характер и степень дисплазии шейки матки можно адекватно оценить лишь с помощью конусовидной биопсии (конизации) и гистологического исследования эндоцервикальных желёз • Типирование вирусной ДНК.

Дифференциальная диагностика • Инвазивный рак шейки матки • Остроконечные кондиломы.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное — при лёгкой степени дисплазии, при тяжёлой — конизация шейки матки электропетлёй или лазером.

Режим амбулаторный. После электроконизации ограничение физической нагрузки в течение 4 нед.

Тактика ведения. Врачебный осмотр, оценка результатов онкоцитологического или гистологического исследований, решение вопроса о виде хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение • Создание термического повреждения на глубину 5–7 мм для уничтожения потенциально диспластического эпителия, лежащего под зоной трансформации • Местные деструктивные способы лечения при дисплазии шейки матки или раке in situ •• Электрокаутеризация •• Криотерапия •• Конизация диатермической петлёй.

Лекарственная терапия — вспомогательный метод лечения. Фторурацил 1–2 р/сут внутривлагалищно в виде 5% мази. После нанесения мази руки необходимо немедленно вымыть; следует избегать попадания мази в глаза, нос или рот.

Наблюдение • Мазок по Папаниколау и кольпоскопия через 3 мес после лечения • В дальнейшем мазок по Папаниколау каждые 6 мес • Ежегодная кольпоскопия в течение первых 2 лет • Зондирование цервикального канала для подтверждения его проходимости • Гистерэктомия показана женщинам со стойкими тяжёлыми поражениями, несмотря на повторное лечение местными деструктивными методами.

Профилактика • Воздержание от случайных половых связей или использование барьерных методов контрацепции • Отказ от курения • Ежегодное проведение исследования мазков по Папаниколау • При необходимости проведение кольпоскопии.

Осложнения • Тяжёлая форма дисплазии может прогрессировать в рак шейки матки • Осложнения конизации шейки матки: кровотечение, инфицирование, стеноз шейки матки, недостаточность шейки матки, бесплодие, неполное иссечение поражённой ткани (обусловливает возникновение рецидива).

Течение и прогноз • Прогноз благоприятный •• Частота излечения после хирургического вмешательства составляет 85–96% •• Вероятность рецидивов — 5–15%, из них 85% выявляют в течение 2 лет после лечения • Возможен рецидив вследствие неполного иссечения, в т.ч. обусловленный персистированием ВПЧ в организме пациентки.

Беременность • Дисплазия может прогрессировать • Очень важно определить степень дисплазии и исключить инвазивный рак • Необходимости в проведении лечения дисплазии во время беременности нет • Дисплазию не считают показанием для кесарева сечения.

МКБ-10 • N87 Дисплазия шейки матки

Примечания • Койлоцит — клетка плоского эпителия, часто двуядерная с перинуклеарным просветлением; характерна для остроконечной кондиломы. Появление койлоцитов обусловлено ВПЧ • Отношение ядерно-цитоплазматическое — отношение объёма ядра клетки к объёму цитоплазмы • Повреждение плоскоклеточное интраэпителиальное — термин относят только к мазкам по Папаниколау.

Лечение дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки – это изменения в строении клеток эпителия шейки матки. По международной классификации заболевание дисплазия шейки матки называют цервикальной интраэпителиальной неоплазией, сокращенно ЦИН или CIN (CIN I,II,III). Процесс изменения клеток (появление атипичных клеток) относят к фоновым и предраковым состояниям. В зависимости от глубины поражения клеток выделяют 3 степени дисплазии: лёгкую, умеренную и тяжелую, а также рак ин ситу, по латински C-r in situ. 3 степень цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN III) включает по отечественной классификации тяжелую дисплазию и рак ин ситу. Это связано с тем, что явного четкого отличия в нарушении клеток эпителия шейки матки между тяжелой дисплазией шейки матки и раком ин ситу НЕТ:

 

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия — обзор

Иммуноцитохимия при интраэпителиальной неоплазии и инвазивном раке

Для классификации интраэпителиальной неоплазии шейки матки цитопатологи полагаются на цитоморфологические критерии, такие как ядерная гиперхромазия и нуклеотидная гиперхромазия. Эта форма классификации не может предсказать биологическое поведение поражений CIN. Разработано огромное количество биологических маркеров или биомаркеров суррогатных конечных точек, которые в значительной степени применимы для гистологических тканей шейки матки.Эти маркеры обычно называют «очень многообещающими» для правильного прогнозирования регрессивного или прогрессирующего поведения шейных поражений. В повседневной практике применение этих маркеров оставляет желать лучшего. Поскольку самые ранние наблюдения предполагают, что CIN включает прогрессирующую дисфункцию пролиферативной активности эпителиальных клеток шейки матки, большинство разработанных биологических маркеров представляют собой белки, которые играют решающую роль в регуляторных путях клеточного цикла. Мы отсылаем к Главе 1 с подробным обзором этих биологических маркеров, специально оборудованных для гистологии шейки матки.В цитологии шейки матки выбор биологических маркеров исторически гораздо более ограничен, так как скрининг проводится с мазками, окрашенными по Папаниколау, и обычно нет остаточного материала для дополнительных исследований. Более того, если иммуноцитохимия на прямых влажных цитологических образцах, таких как жидкостная цитология, хочет быть успешной, необходима мягкая короткая фиксация в спиртах или ацетоне. Только в высококвалифицированных и хорошо контролируемых лабораториях эта мягкая фиксация может быть выполнена должным образом, чтобы можно было получить воспроизводимые результаты иммуноцитохимического окрашивания. Эта проблема не возникает в гистологии из-за надежной рутинной фиксации тканей в формалине.

Разработка цепно-специфических моноклональных антител (mAb) к отдельным кератинам позволяет иммуноцитохимически различать резервные клетки, незрелую и зрелую плоскоклеточную метаплазию и нормальный плоский эктоцервикальный и эндоцервикальный столбчатый эпителий, а также различные типы эпителиальных аномалий (степени CIN). 1, 2 и 3). 123,228–230

Используя несколько моноклональных антител, направленных против разных эпитопов одного и того же полипептида кератина (например,г. различные mAb против кератина 18), можно обнаружить структурные изменения, возникающие в результате биологической активности или неопластической трансформации. Степень дифференцировки плоскоклеточного рака можно определить с помощью антител к кератину 10 или 13. Кератин 10 — маркер ороговения. Он может быть экспрессирован в клетках более поверхностных слоев плоского эпителия, даже если при оптическом микроскопе не обнаруживаются никаких признаков ороговения.

Широко перекрестно реагирующие mAb дают положительные реакции практически во всех эпителиальных тканях, а также при первичном и метастатическом эпителиальном раке, включая плоскоклеточные карциномы различной степени дифференцировки и мелкоклеточные анапластические карциномы.Антитела к кератину 18 могут, среди прочего, распознавать аденокарциномы, но обычно не реагируют с плоскоклеточными карциномами. 231 Аденокарциномы почти всегда отрицательны на кератины 5, 10, 13 и 16. Плоскоклеточные карциномы почти всегда положительны на кератины 5, 10 и 13. Экспрессия кератина 16 ограничивается ороговевшими плоскоклеточными карциномами. Кератиновые 7 mAb в целом не давали реакции окрашивания (ороговения) плоского эпителия. Это антитело реагирует с столбчатыми клетками шейки матки. 232

Молл и его сотрудники показали наличие цитокератинов 5, 7, 8, 17, 18 и 19 при незрелой плоской метаплазии и измененный характер экспрессии кератина в зрелом плоском эпителии и умеренную дисплазию 233 (рис. 8.125). Они обнаружили аналогичную картину в инвазивной карциноме, что и в зрелом плоском эпителии.

Смедтс и его коллеги при аномальном эпителии шейки матки обнаружили, что цитокератины 10, 11, 13 и 16 неравномерно распределяются при 3 степени CIN. 234 235 Они отметили неоднородную картину распределения позитива. Положительные стороны чередовались с отрицательными. Они не смогли продемонстрировать последовательное и прогрессирующее изменение содержания цитокератина от нормального эпителия до 1 и 2 степени CIN. Их наблюдения показывают, что резкое изменение произошло во время развития поражения, морфологически описываемого как 3 степень CIN. инвагинации эндоцервикального канала имели картину, идентичную поражениям на поверхности канала.Картина окрашивания 3 степени по CIN была сопоставима с картиной окрашивания инвазивной плоскоклеточной карциномы. Путс и сотрудники использовали антицитокератиновые антитела к кератинам и не обнаружили качественных различий в реакциях окрашивания между поражениями эпителия различной степени тяжести. 236 Они действительно обнаружили переменное количество клеток Лангерганса в 32 диспластических поражениях, но не обнаружили специфической картины распределения между поражениями разной степени тяжести. 6 Они предположили, что различия в количестве клеток Лангерганса могут быть связаны с различиями в диспластических процессах, а также с различиями в ответе хозяина и, таким образом, потенциально могут быть индикатором тенденции к регрессу или прогрессированию.

Smedts и соавторы исследовали экспрессию кератинов в нормальном эпителии шейки матки, метапластическом эпителии и CIN степени 1, 2 и 3 с помощью панели моноклональных антител, специфичных для цепей. 237 238 Это позволило обнаружить отдельные кератины 4, 5, 7, 8, 10, 13, 14, 18 и 19 на уровне отдельных клеток. Результаты показали, что при трансформации резервных клеток в незрелую плоскоклеточную метаплазию этот эпителий приобретал кератины, типичные для эктоцервикального плоского эпителия, тогда как кератины, характерные для резервных клеток и столбчатых клеток, терялись. Это изменение продолжалось во время дальнейшей дифференцировки в зрелую плоскоклеточную метаплазию. Предраковая трансформация привела к частичной потере кератинов, типичных для плоского эпителия, и приобретению кератинов, нетипичных для простого эпителия.

В ходе нарастания эпителиальной атипии до 1-3 степени интраэпителиальной неоплазии кератины, характерные для простого эпителия, появляются в диспластических поражениях (рис. 8.126). При CIN степени 1 примерно в половине, а при CIN степени 2 (умеренная дисплазия) в трети случаев наблюдается некоторая дисперсная положительная реакция на кератины 8 и 18, тогда как кератин 19, который в зрелом плоском эпителии окрашивает базальные слои, теперь демонстрирует потерю полярности и окрашивает увеличивающаяся часть всей толщины диспластического эпителия, часто по неправильной схеме.

По сравнению со зрелым плоским эпителием, экспрессия кератинов 4, 5, 13 и 14 снизилась, а картина окрашивания стала изменчивой (рис. 8.127 и 8.128). Это указывало на то, что диспластический эпителий, связанный с прогрессированием серьезности аномалии, постепенно терял свой фенотип плоскоклеточного кератина и приобретал кератиновые характеристики простого эпителия.

Эти изменения были еще более заметны в случаях 3 степени КИН; во всех случаях экспрессия кератинов 8 и 18 была обильной, а экспрессия кератинов 13 и 14 снижалась, а в некоторых областях полностью отсутствовала.Это подчеркивает усиление экспрессии кератинового рисунка, характерного для простого эпителия, с увеличением диспластических изменений.

Кератины 8, 18 и 19 были обнаружены в плоскоклеточном раке шейки матки, а также в аденокарциноме. Экспрессия этих кератинов в резервных клетках может указывать на то, что эти клетки являются обычными клетками-предшественниками с двойным потенциалом дифференцировки, с одной стороны, через фазу метаплазии в плоские эпителиальные аномалии, а с другой — через дифференцировку в столбчатые клетки. тип аномалии.Двойная экспрессия кератинов плоскоклеточного и столбчатого клеточного типа при незрелой плоской метаплазии, по-видимому, подтверждает эту гипотезу. 228,229

Что такое рак шейки матки? | Типы рака шейки матки

Рак шейки матки начинается в клетках, выстилающих шейку матки — нижней части матки (матки). Шейка матки соединяет тело матки (верхнюю часть, где растет плод) с влагалищем (родовыми путями). Рак начинается, когда клетки тела начинают бесконтрольно расти.Чтобы узнать больше о том, как рак начинается и распространяется, см. Что такое рак?

Шейка матки состоит из двух частей и покрыта двумя разными типами клеток.

  • Эндоцервикс — это отверстие шейки матки, ведущее в матку. Он покрыт железистыми клетками.
  • Экзоцервикс (или эктоцервикс) — это внешняя часть шейки матки, которую врач может увидеть во время осмотра зеркала. Он покрыт плоскоклеточными клетками и клетками.

Место, где встречаются эти два типа клеток в шейке матки, называется зоной трансформации . Точное расположение зоны трансформации меняется по мере того, как вы становитесь старше и рожаете. Большинство случаев рака шейки матки начинается в клетках зоны трансформации.

Предраковые опухоли шейки матки

Клетки в зоне трансформации не превращаются внезапно в рак. Вместо этого в нормальных клетках шейки матки сначала постепенно развиваются аномальные изменения, которые называются предраковыми.Врачи используют несколько терминов для описания этих предраковых изменений, в том числе цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) , плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL) и дисплазия .

Когда предраковые опухоли проверяются в лаборатории, они оцениваются по шкале от 1 до 3 в зависимости от того, какая часть ткани шейки матки выглядит ненормальной.

  • При CIN1 (также называемой легкой дисплазией или SIL низкой степени) не большая часть ткани выглядит ненормальной, и это считается наименее серьезным предраком шейки матки.
  • При CIN2 или CIN3 (также называемых умеренной / тяжелой дисплазией или SIL высокой степени) большая часть ткани выглядит ненормальной; SIL высокого уровня является наиболее серьезным предраком.

Хотя рак шейки матки начинается с клеток с предраковыми изменениями (предраком), только у некоторых женщин с предраком шейки матки разовьется рак. У большинства женщин предраковые клетки исчезают без какого-либо лечения. Но у некоторых женщин предраковые заболевания превращаются в истинные (инвазивные) виды рака.Лечение предраковых заболеваний шейки матки может предотвратить почти все виды рака шейки матки.

Целью скрининга на рак шейки матки является раннее обнаружение предрака или рака, когда он более поддается лечению и излечению. Регулярный скрининг может предотвратить рак шейки матки и спасти жизни. Тесты для выявления рака шейки матки — это тест на ВПЧ и мазок Папаниколау. Предраковые изменения можно обнаружить с помощью мазка Папаниколау и лечить, чтобы предотвратить развитие рака. Тест на ВПЧ выявляет инфицирование типами ВПЧ с высоким риском, которые с большей вероятностью вызывают предраковые заболевания и рак шейки матки.Инфекция ВПЧ не лечится, но вакцина может помочь предотвратить ее.

См. Можно ли предотвратить рак шейки матки? Конкретные виды лечения отклонений от нормы скрининговых тестов обсуждаются в разделе «Когда результаты скрининговых тестов шейки матки ненормальны».

Виды рака шейки матки

Рак шейки матки и предраковые опухоли шейки матки классифицируются по тому, как они выглядят в лабораториях под микроскопом. Основными видами рака шейки матки являются плоскоклеточная карцинома и аденокарцинома .

  • Большинство (до 9 из 10) Рак шейки матки — это плоскоклеточный рак . Эти виды рака развиваются из клеток экзоцервикса. Плоскоклеточный рак чаще всего начинается в зоне трансформации (там, где экзоцервикс соединяется с эндоцервиксом).
  • Большинство других видов рака шейки матки — это аденокарциномы . Аденокарциномы — это злокачественные опухоли, которые развиваются из железистых клеток. Аденокарцинома шейки матки развивается из клеток эндоцервикса, продуцирующих слизь.
  • Реже рак шейки матки имеет признаки как плоскоклеточного рака, так и аденокарциномы. Они называются аденосквамозной карциномой или смешанной карциномой .

Хотя почти все виды рака шейки матки являются плоскоклеточными карциномами или аденокарциномами, в шейке матки также могут развиваться другие виды рака. Эти другие типы, такие как меланома, саркома и лимфома, чаще встречаются в других частях тела.

Здесь описаны только наиболее распространенные типы рака шейки матки.

Дисплазия шейки матки | UF Health, University of Florida Health

Определение

Дисплазия шейки матки означает аномальные изменения клеток на поверхности шейки матки. Шейка матки — это нижняя часть матки (матки), которая открывается в верхней части влагалища.

Изменения не являются раком, но они могут привести к раку шейки матки, если их не лечить.

Альтернативные названия

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия — дисплазия; ЦИН — дисплазия; Предраковые изменения шейки матки — дисплазия; Рак шейки матки — дисплазия; Плоское интраэпителиальное поражение — дисплазия; LSIL — дисплазия; HSIL — дисплазия; Дисплазия малой степени; Дисплазия высокой степени; Карцинома in situ — дисплазия; СНГ — дисплазия; ASCUS — дисплазия; Атипичные железистые клетки — дисплазия; AGUS — дисплазия; Атипичные плоскоклеточные клетки — дисплазия; Мазок Папаниколау — дисплазия; ВПЧ — дисплазия; Вирус папилломы человека — дисплазия; Шейка матки — дисплазия; Кольпоскопия — дисплазия

Причины

Дисплазия шейки матки может развиться в любом возрасте.Однако последующее наблюдение и лечение будут зависеть от вашего возраста. Дисплазия шейки матки чаще всего вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ — распространенный вирус, передающийся половым путем. Есть много типов ВПЧ. Некоторые типы приводят к дисплазии шейки матки или раку. Другие типы ВПЧ могут вызывать остроконечные кондиломы.

Следующие факторы могут повысить ваш риск дисплазии шейки матки:

  • Занятие сексом до 18 лет
  • Рождение ребенка в очень раннем возрасте
  • Наличие нескольких половых партнеров
  • Наличие других заболеваний, таких как туберкулез или ВИЧ
  • Использование лекарства, подавляющие вашу иммунную систему
  • Курение
  • Материнская история воздействия DES (диэтилстильбестрол)

Симптомы

В большинстве случаев симптомы отсутствуют.

Обследования и анализы

Ваш лечащий врач проведет осмотр органов малого таза для выявления дисплазии шейки матки. Первоначальный тест обычно представляет собой мазок Папаниколау и тест на наличие ВПЧ.

Видео: Мазок Папаниколау

Дисплазия шейки матки, обнаруживаемая при Пап-тесте, называется плоскоклеточным интраэпителиальным поражением (SIL). В отчете Пап-теста эти изменения будут описаны как:

  • Низкая степень (LSIL)
  • Высокая степень (HSIL)
  • Возможно злокачественная (злокачественная)
  • Атипичные железистые клетки (AGC)
  • Атипичные плоскоклеточные клетки (ASC)

Вам потребуются дополнительные анализы, если мазок Папаниколау показывает аномальные клетки или дисплазию шейки матки.Если изменения были незначительными, может потребоваться повторный мазок Папаниколау.

Поставщик может выполнить биопсию для подтверждения состояния. Это можно сделать с помощью кольпоскопии. Будет проведена биопсия любых проблемных участков. Биопсии очень маленькие, и большинство женщин ощущают лишь небольшую судорогу.

Дисплазия, обнаруживаемая при биопсии шейки матки, называется цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN). Он сгруппирован в 3 категории:

  • CIN I — легкая дисплазия
  • CIN II — дисплазия от умеренной до выраженной
  • CIN III — тяжелая дисплазия до карциномы in situ

Некоторые штаммы HPV, как известно, вызывают цервикальный рак.Тест на ДНК ВПЧ может определить типы ВПЧ высокого риска, связанные с этим раком. Этот тест может быть выполнен:

  • В качестве скринингового теста для женщин старше 30 лет
  • Для женщин любого возраста, у которых результаты Пап-теста слегка отклоняются от нормы.

Лечение

Лечение зависит от степени дисплазии. Легкая дисплазия (LSIL или CIN I) может пройти без лечения.

  • Вам может потребоваться только тщательное наблюдение со стороны вашего поставщика медицинских услуг и проведение повторных мазков Папаниколау каждые 6–12 месяцев.
  • Если изменения не проходят или ухудшаются, необходимо лечение.

Лечение дисплазии средней и тяжелой степени или легкой дисплазии, которая не проходит, может включать:

  • Криохирургию для замораживания аномальных клеток
  • Лазерная терапия, которая использует свет для выжигания аномальной ткани
  • LEEP (электрохирургическое удаление петли) процедура), при которой используется электричество для удаления патологической ткани
  • Операция по удалению патологической ткани (конусная биопсия)
  • Гистерэктомия (в редких случаях)

Если у вас была дисплазия, вам нужно будет проходить повторные обследования каждые 12 месяцев или как предлагает ваш провайдер.

Обязательно сделайте вакцину против ВПЧ, когда вам ее предложат. Эта вакцина предотвращает многие виды рака шейки матки.

Перспективы (Прогноз)

Ранняя диагностика и быстрое лечение излечивают большинство случаев дисплазии шейки матки. Однако состояние может вернуться.

Без лечения тяжелая дисплазия шейки матки может перейти в рак шейки матки.

Когда обращаться к медицинскому работнику

Позвоните своему поставщику медицинских услуг, если вам 21 год и вы никогда не проходили гинекологический осмотр и мазок Папаниколау.

Профилактика

Спросите своего поставщика о вакцине против ВПЧ. Девочки, получившие эту вакцину до начала половой жизни, снижают вероятность заболевания раком шейки матки.

Вы можете снизить риск развития дисплазии шейки матки, выполнив следующие действия:

  • Сделайте прививку от ВПЧ в возрасте от 9 до 45 лет.
  • Не курите. Курение увеличивает риск развития более серьезной дисплазии и рака.
  • Не занимайтесь сексом, пока вам не исполнится 18 лет.
  • Практикуйте безопасный секс. Используйте презерватив.
  • Практикуйте моногамию. Это означает, что у вас одновременно может быть только один сексуальный партнер.

Изображения

Ссылки

Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень № 168: скрининг и профилактика рака шейки матки. Акушерский гинекол . 2016; 128 (4): e111-e130. PMID: 27661651 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27661651/.

Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики No.140: Управление результатами скрининговых тестов на аномальный рак шейки матки и предшественников рака шейки матки. Акушерский гинекол . 2013; 122 (6): 1338-1367. PMID: 24264713 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24264713/.

Армстронг, ДК. Гинекологический рак. В: Goldman L, Schafer AI, ред. Гольдман-Сесил Медицина . 26-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2020: глава 189.

Freedman MS, Hunter P, Ault K, Kroger A. Консультативный комитет по практике иммунизации рекомендовал график иммунизации для взрослых в возрасте 19 лет и старше — Соединенные Штаты, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2020; 69 (5): 133-135. PMID: 32027627 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32027627/.

Хакер NF. Дисплазия и рак шейки матки. В: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ, ред. Основы акушерства и гинекологии Hacker & Moore . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2016: глава 38.

Рабочая группа экспертов по иммунизации, Комитет по охране здоровья подростков. Мнение Комитета № 704: Вакцинация против вируса папилломы человека. Акушерский гинекол .2017; 129 (6): e173-e178. PMID: 28346275 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28346275/.

Робинсон С.Л., Бернштейн Х., Пёлинг К., Ромеро Дж. Р., Силаги П. Консультативный комитет по практике иммунизации Рекомендуемый график иммунизации для детей и подростков в возрасте 18 лет и младше — США, 2020 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2020; 69 (5): 130-132. PMID: 32027628 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32027628/.

Сальседо М.П., ​​Бейкер Э.С., Шмелер К.М. Интраэпителиальная неоплазия нижних отделов половых путей (шейка матки, влагалище, вульва): этиология, скрининг, диагностика, лечение.В: Лобо Р.А., Гершенсон Д.М., Ленц Г.М., Валя Ф.А., ред. Комплексная гинекология . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2017: глава 28.

Саслоу Д., Соломон Д., Лоусон Х.В. и др .; ACS-ASCCP-ASCP Руководящий комитет по раку шейки матки. Американское онкологическое общество, Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки и Американское общество клинической патологии. Рекомендации по профилактике и раннему выявлению рака шейки матки. CA Cancer J Clin . 2012; 62 (3): 147-172.PMID: 22422631 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22422631/.

Целевая группа превентивных служб США, Карри С.Дж., Крист А.Х., Оуэнс Д.К. и др. Скрининг на рак шейки матки: рекомендации Рабочей группы США по профилактическим услугам. ЯМА . 2018; 320 (7): 674-686. PMID: 30140884 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30140884/.

Цервикальные / вагинальные образцы | Labcorp

Национальный институт рака опубликовал третье издание «Системы отчетности по цитологии шейки матки» Bethesda, которое уточняет систему отчетности, разработанную в обновлении системы Bethesda 2014 года.Система Bethesda 2014 года была расширена и пересмотрена, чтобы учесть достижения и опыт последнего десятилетия, а также прояснить различные технологии и морфологические вопросы. LabCorp считает, что система Bethesda способствует последовательному общению и ясности в отчетности о результатах цитопатологии шейки матки. Терминология подробно описана ниже.

Система отчетности Bethesda 2014 г. по цитологии шейки матки / влагалища

Образец типа

  • Укажите обычный мазок (мазок Папаниколау) vs.препарат на жидкой основе по сравнению с другими

Соответствие образца

  • Удовлетворительно для оценки (опишите наличие или отсутствие компонента эндоцервикальной зоны / зоны трансформации и любых других показателей качества, например, частичное затемнение крови, воспаление и т. Д.)
  • Неудовлетворительно для оценки … (указать причину)
    • Образец отклонен / не обработан (указать причину)
    • Образец обработан и исследован, но неудовлетворителен для оценки патологии эпителия из-за (указать причину)

Общая категоризация (необязательно)

  • Отрицательный результат на интраэпителиальное поражение или злокачественное новообразование
  • Другое: см. Интерпретация / Результат (e.g., клетки эндометрия у женщины ≥45 лет)
  • Аномалия эпителиальных клеток: см. Интерпретация / Результат (укажите «плоскоклеточный» или «железистый», в зависимости от ситуации).

Интерпретация / результат

  • Отрицательный результат на интраэпителиальное поражение или злокачественное новообразование (Если нет клеточных свидетельств неоплазии, укажите это в общей классификации выше и / или в разделе «Интерпретация / результат» отчета, независимо от того, присутствуют ли организмы или другие неоплазии. новообразования)

Неопухолевые исследования (необязательно сообщать; список не включен)

  • Варианты неопухолевых клеток
    • Плоскоклеточная метаплазия
    • Кератотические изменения
    • Трубная метаплазия
    • Атрофия
    • Изменения, связанные с беременностью
  • Реактивные клеточные изменения, связанные с:
    • Воспаление (включая типовой ремонт)
    • Лимфоцитарный (фолликулярный) цервицит
    • Радиация
    • Внутриматочное противозачаточное средство (ВМС)
  • Состояние железистых клеток после гистерэктомии

Организмы

  • Trichomonas vaginalis
  • Грибковые организмы, морфологически соответствующие Candida spp.
  • Изменение флоры, свидетельствующее о бактериальном вагинозе
  • Бактерии морфологически соответствуют Actinomyces spp.
  • Клеточные изменения, соответствующие вирусу простого герпеса (ВПГ)
  • Клеточные изменения, соответствующие цитомегаловирусу

Прочие

  • Клетки эндометрия (у женщины ≥45 лет) (укажите, если «отрицательный результат на плоскоклеточное интраэпителиальное поражение»)

Аномалии эпителиальных клеток

Плоскоклеточная

  • Атипичные плоскоклеточные клетки
    • неопределенного значения (ASC-US)
    • не может исключить HSIL (ASC-H)
  • Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени злокачественности (LSIL) (включая: HPV / легкую дисплазию / CIN 1)
  • Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL) (включает: дисплазию средней и тяжелой степени, CIS; CIN 2 и CIN 3)
    • с признаками, подозрительными на вторжение (при подозрении на вторжение)
  • Плоскоклеточный рак

Железистая клетка

  • Нетипичный
    • эндоцервикальные клетки (БДУ или уточняйте в комментариях)
    • клеток эндометрия (БДУ или уточняйте в комментариях)
    • железистые клетки (БДУ или уточняйте в комментариях)
  • Нетипичный
    • эндоцервикальные клетки, благоприятные для опухолей
    • железистые клетки, благоприятные для опухолей
  • Аденокарцинома шейки матки in situ
  • Аденокарцинома
    • эндоцервикальный
    • эндометрия
    • внематочный
    • , не указано иное (БДУ)

Другие злокачественные новообразования (указать)

Дополнительное тестирование

  • Дайте краткое описание методов тестирования и сообщите результат, чтобы врач мог его легко понять.

Компьютерная интерпретация цитологии шейки матки

  • Если случай исследуется автоматическим прибором, укажите прибор и результат.

Образовательные примечания и комментарии (необязательно)

Номер ссылки

1. Наяр, Риту и Уилбур, Дэвид К., ред. Система Bethesda для отчетности по цитологии шейки матки. Определения, критерии и пояснения. Третье издание. Springer International Publishing Switzerland; 2015.

Эффективность имеющихся в продаже биологических агентов для местного лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии: систематический обзор | Систематические обзоры

  • 1.

    Ферлей Дж., Сурджоматарам И., Дикшит Р. и др. Заболеваемость и смертность от рака во всем мире: источники, методы и основные закономерности в GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015; 136: E359–86.

    CAS Статья Google Scholar

  • 2.

    Sellors J, Sankaranarayanan R. Кольпоскопия и лечение интраэпителиальной неоплазии шейки матки: руководство для начинающих. Лион: Международное агентство по изучению рака; 2003.

    Google Scholar

  • 3.

    zur Hausen H. Папилломавирусы и рак: от фундаментальных исследований до клинического применения. Нат Рев Рак. 2002; 2: 342–50.

    CAS Статья Google Scholar

  • 4.

    Уолбумерс Дж. М., Якобс М. В., Манос М. М. и др. Вирус папилломы человека — необходимая причина инвазивного рака шейки матки во всем мире. J Pathol. 1999; 189: 12–9.

    CAS Статья Google Scholar

  • 5.

    Moscicki AB, Schiffman M, Kjaer S, Villa LL. Глава 5: обновление естественной истории ВПЧ и аногенитального рака. Вакцина. 2006; 24 (Дополнение 3): S3 / 42–51.

    PubMed Google Scholar

  • 6.

    Мэтью А., Джордж ПС. Тенденции заболеваемости и смертности от плоскоклеточного рака и аденокарциномы шейки матки — во всем мире. Азиатский Pac J Cancer Prev. 2009; 10: 645–50.

    PubMed Google Scholar

  • 7.

    Вонг С.П., Фунг Ю.М., Вонг В.С. Проспективное исследование лечения интраэпителиальной неоплазии шейки матки с помощью процедуры электрохирургического удаления петли (LEEP) в населении Гонконга. Азия Океания J Obstet Gynaecol. 1994; 20: 289–93.

    CAS Статья Google Scholar

  • 8.

    Wongtiraporn W., Laiwejpithaya S, Sangkarat S, et al. Отдаленные результаты лазерной конизации по поводу интраэпителиальной неоплазии шейки матки высокой степени у тайских женщин.Азиатский Pac J Cancer Prev. 2014; 15: 7757–61.

    Артикул Google Scholar

  • 9.

    Вудман С.Б., Бирн П., Келли К.А., Хилтон С. Рандомизированное испытание лазерной вапоризации в лечении цервикальной интраэпителиальной неоплазии, связанной с инфекцией вируса папилломы человека. J Public Health Med. 1993; 15: 327–31.

    CAS Статья Google Scholar

  • 10.

    Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, et al.Перинатальная смертность и другие тяжелые неблагоприятные исходы беременности, связанные с лечением интраэпителиальной неоплазии шейки матки: метаанализ. BMJ. 2008; 337: а1284.

    CAS Статья Google Scholar

  • 11.

    Sauvaget C, Muwonge R, Sankaranarayanan R. Мета-анализ эффективности криотерапии при лечении интраэпителиальной неоплазии шейки матки. Int J Gynaecol Obstet. 2013; 120: 218–23.

    Артикул Google Scholar

  • 12.

    Bharti AC, Shukla S, Mahata S, et al. Терапия против вируса папилломы человека: факты и будущее. Индийский J Med Res. 2009. 130: 296–310.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 13.

    Рахангдейл Л., Липпманн К.К., Гарсия К. и др. 5-фторурацил для местного применения для лечения интраэпителиальной неоплазии шейки матки 2: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol. 2014; 210: 314. e311–318

    Статья Google Scholar

  • 14.

    Сидху Х. К., Прайс Дж. Х., Маккаррон ПА и др. Рандомизированное контролируемое исследование по оценке новой системы доставки цитотоксических лекарств для лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104: 145–9.

    CAS Статья Google Scholar

  • 15.

    Laccetta G, Carrone A, Burratti M, Mancino P. Эффект лечения бета-глюканом у женщин с цервикальным цитологическим отчетом об атипичных плоскоклеточных клетках неопределенного значения (ASCUS) и плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях низкой степени ( L-SIL).Минерва Гинекол. 2015; 67: 113–20.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 16.

    Ван Пахтербек К., Бучелла Д., Розенберг С. и др. Местное лечение CIN 2+ цидофовиром: результаты фазы II двойного слепого проспективного плацебо-контролируемого исследования. Gynecol Oncol. 2009; 115: 69–74.

    Артикул Google Scholar

  • 17.

    Snoeck R, Noel JC, Muller C и др. Цидофовир — новый подход к лечению интраэпителиальной неоплазии шейки матки III степени (CIN III).J Med Virol. 2000; 60: 205–9.

    CAS Статья Google Scholar

  • 18.

    Диас-Аррастиа С., Арани И., Робазетти С.К. и др. Клинические и молекулярные ответы при интраэпителиальной неоплазии высокой степени злокачественности, полученной местным имиквимодом 5%. Clin Cancer Res. 2001; 7: 3031–3.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 19.

    Stary G, Bangert C, Tauber M, et al. Опухолевая активность активированных TLR7 / 8 воспалительных дендритных клеток.J Exp Med. 2007; 204: 1441–51.

    CAS Статья Google Scholar

  • 20.

    Цинель А., Виттенберг Л., Минуччи Д. Местное лечение бета-интерфероном при поражениях шейки матки с низким и высоким риском. Clin Exp Obstet Gynecol. 1991; 18: 91–7.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 21.

    Grismondi GL, Masin G, Marini A. Бета-интерферон в терапии инфекции вируса папилломы шейки матки (ВПЧ), связанной с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN).Минерва Гинекол. 1995; 47: 527–9.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 22.

    Бенбрук Д.М., Лу С., Фланаган С. и др. Биологический анализ активности и молекулярного механизма ретиноидов в опухолевых клетках шейки матки. Gynecol Oncol. 1997; 66: 114–21.

    CAS Статья Google Scholar

  • 23.

    Schettino MT, Ammaturo FP, Labriola D, et al. Бетулиновая кислота и возможное влияние на клиренс вируса папилломы человека: цитологическое и вирусологическое наблюдение.Минерва Гинекол. 2013; 65: 661–8.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 24.

    Valencia MH, Pacheco AC, Quijano TH, et al. Клинический ответ на глицирризиновую кислоту при генитальной инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, и плоскоклеточным интраэпителиальным поражением низкой степени. Clin Pract. 2011; 1: e93.

    Артикул Google Scholar

  • 25.

    Шукла С., Бхарти А.С., Хуссейн С. и др.Устранение инфекции папилломавируса человека типа HPV16 высокого риска с помощью полифербационных таблеток Praneem у женщин с ранними цервикальными интраэпителиальными поражениями. J Cancer Res Clin Oncol. 2009; 135: 1701–9.

    Артикул Google Scholar

  • 26.

    Хиггинс Дж. П., Альтман Д. Г., Готше П. С. и др. Инструмент Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных испытаниях. BMJ. 2011; 343: d5928.

    Артикул Google Scholar

  • 27.

    Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. ОЦЕНКА: формирующийся консенсус по оценке качества доказательств и силы рекомендаций. BMJ. 2008; 336: 924–6.

    Артикул Google Scholar

  • 28.

    Meyskens FL Jr, Surwit E, Moon TE, et al. Усиление регресса цервикальной интраэпителиальной неоплазии II (умеренная дисплазия) с местным применением полностью транс-ретиноевой кислоты: рандомизированное исследование. J Natl Cancer Inst. 1994; 86: 539–43.

    Артикул Google Scholar

  • 29.

    Ruffin MT, Bailey JM, Normolle DP и др. Местная доставка низких доз полностью транс-ретиноевой кислоты при цервикальной интраэпителиальной неоплазии II и III. Биомарк эпидемиологии рака Пред. 2004; 13: 2148–52.

    CAS Google Scholar

  • 30.

    Гримм С., Полтерауер С., Наттер С. и др. Лечение интраэпителиальной неоплазии шейки матки имиквимодом для местного применения: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2012; 120: 152–9.

    CAS Статья Google Scholar

  • 31.

    Barnett AA, Haller JC, Cairnduff F, et al. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фотодинамической терапии с использованием 5-аминолаэвулиновой кислоты для лечения интраэпителиальной неоплазии шейки матки. Int J Cancer. 2003. 103: 829–32.

    CAS Статья Google Scholar

  • 32.

    Choi MC, Jung SG, Park H, et al. Фотодинамическая терапия для лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии II и III у молодых пациентов и акушерских исходов.Лазеры Surg Med. 2013; 45: 564–72.

    Артикул Google Scholar

  • 33.

    Чой М.К., Ли К., Ким С.Дж. Эффективность и безопасность фотодинамической терапии интраэпителиальной неоплазии шейки матки: системный обзор. Photodiagn Photodyn Ther. 2014; 11: 479–80.

    Артикул Google Scholar

  • 34.

    Fu Y, Bao Y, Hui Y, et al. Актуальная фотодинамическая терапия 5-аминолевулиновой кислотой для лечения цервикальной ВПЧ-инфекции высокого риска.Photodiagn Photodyn Ther. 2016; 13: 29–33.

    CAS Статья Google Scholar

  • 35.

    Hillemanns P, Einstein MH, Iversen OE. Актуальная фотодинамическая терапия гексаминолевулинатом для лечения стойких инфекций вируса папилломы человека и интраэпителиальной неоплазии шейки матки. Мнение эксперта по исследованию наркотиков. 2015; 24: 273–81.

    CAS Статья Google Scholar

  • 36.

    Hillemanns P, Garcia F, Petry KU и др. Рандомизированное исследование фотодинамической терапии гексаминолевулинатом у пациентов с цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1/2. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 465.e461–7.

    Артикул Google Scholar

  • 37.

    Hillemanns P, Korell M, Schmitt-Sody M, et al. Фотодинамическая терапия у женщин с интраэпителиальной неоплазией шейки матки с использованием 5-аминолевулиновой кислоты местного применения. Int J Cancer. 1999; 81: 34–8.

    CAS Статья Google Scholar

  • 38.

    Hillemanns P, Petry KU, Soergel P, et al. Эффективность и безопасность фотодинамической терапии гексаминолевулинатом у пациентов с интраэпителиальной неоплазией шейки матки низкой степени. Лазеры Surg Med. 2014; 46: 456–61.

    Артикул Google Scholar

  • 39.

    Hillemanns P, Wang X, Hertel H, et al. Фармакокинетика и селективность синтеза порфиринов после местного применения гексаминолевулината у пациентов с интраэпителиальной неоплазией шейки матки.Am J Obstet Gynecol. 2008; 198: 300. e301–307

    Артикул Google Scholar

  • 40.

    Монк Б.Дж., Брюэр К., ВанНостранд К. и др. Фотодинамическая терапия с использованием местного эфира дигематопорфирина в лечении интраэпителиальной неоплазии шейки матки. Gynecol Oncol. 1997; 64: 70–5.

    CAS Статья Google Scholar

  • 41.

    Pahernik SA, Botzlar A, Hillemanns P, et al.Фармакокинетика и селективность синтеза порфиринов, индуцированного аминолевулиновой кислотой, у пациентов с цервикальной интраэпителиальной неоплазией. Int J Cancer. 1998. 78: 310–4.

    CAS Статья Google Scholar

  • 42.

    Soergel P, Loehr-Schulz R, Hillemanns M, et al. Влияние фотодинамической терапии с использованием местного гексиламинолевулината и метиламинолевулината на целостность эпителия шейки матки. Лазеры Surg Med. 2010; 42: 624–30.

    Артикул Google Scholar

  • 43.

    Soergel P, Loning M, Staboulidou I, et al. Фотодинамическая диагностика и терапия в гинекологии. J Environ Pathol Toxicol Oncol. 2008; 27: 307–20.

    CAS Статья Google Scholar

  • 44.

    Tao XH, Guan Y, Shao D, et al. Эффективность и безопасность фотодинамической терапии интраэпителиальной неоплазии шейки матки: системный обзор.Photodiagn Photodyn Ther. 2014; 11: 104–12.

    CAS Статья Google Scholar

  • 45.

    Ван Дж., Сюй Дж., Чен Дж. И др. Успешная фотодинамическая терапия 5-аминолевулиновой кислотой местного применения в пяти случаях цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Arch Gynecol Obstet. 2010; 282: 307–12.

    CAS Статья Google Scholar

  • 46.

    Ямагути С., Цуда Х., Такемори М. и др.Фотодинамическая терапия при цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Онкология. 2005; 69: 110–6.

    CAS Статья Google Scholar

  • 47.

    Коенеман М.М., Круз А.Дж., Куреман Л.Ф. и др. Лечение Имиквимодом высокой степени интраэпителиальной неоплазии шейки матки (исследование TOPIC): протокол рандомизированного контролируемого исследования. BMC Рак. 2016; 16: 132.

    CAS Статья Google Scholar

  • 48.

    Снок Р., Андрей Г., Де Клерк Э. Цидофовир в лечении поражений, связанных с ВПЧ. Verh K Acad Geneeskd Belg. 2001; 63: 93–120. обсуждение 120-122

    CAS PubMed Google Scholar

  • Рак шейки матки — Knowledge @ AMBOSS

    Последнее обновление: 16 августа 2021 г.

    Резюме

    Рак шейки матки является третьим по распространенности типом гинекологического рака в США после рака эндометрия и яичников. Смертность и заболеваемость раком шейки матки значительно снизились после введения рутинного скрининга с помощью теста Папаниколау (мазок Папаниколау) и вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ).Наиболее распространенный гистологический тип рака шейки матки — плоскоклеточный рак. В большинстве случаев он возникает в результате инфицирования ВПЧ высокого риска. Следовательно, факторы риска рака шейки матки по большей части идентичны факторам риска ВПЧ (например, раннее начало половой жизни, наличие нескольких половых партнеров, наличие ЗППП в анамнезе и иммуносупрессия). У больных на ранних стадиях заболевания симптомы обычно протекают бессимптомно. Распространенный рак шейки матки обычно проявляется вагинальным кровотечением, тазовой болью и / или болью в пояснице.Развитию рака шейки матки предшествует предраковая эпителиальная дисплазия, называемая «цервикальной интраэпителиальной неоплазией» (CIN), тип предраковой эпителиальной дисплазии. Предраковые стадии проверяются с помощью тестов на ВПЧ (тесты на ДНК ВПЧ) и цитологического исследования (мазок Папаниколау). Мазки Папаниколау выявляют атипичные плоскоклеточные или железистые клетки и, в некоторых случаях, также позволяют классифицировать лежащие в основе интраэпителиальные поражения как низкую (CIN I) или высокую степень (CIN II / CIN III) в зависимости от степени атипии.Рекомендации по кольпоскопии, лечению и наблюдению основаны на риске развития у пациента CIN III или выше. Этот риск определяется текущими результатами скрининга и прошлым медицинским анамнезом (включая неизвестный анамнез). Интраэпителиальные поражения высокой степени требуют проведения кольпоскопии с биопсией шейки матки для определения степени CIN и диагностики инвазивного рака шейки матки. Поражения, состоящие из ЦИН высокой степени, могут быть иссечены с помощью конизации. Лечение инвазивного рака шейки матки включает комбинацию хирургического вмешательства, лучевой терапии и / или химиотерапии, в зависимости от стадии заболевания.Учитывая, что у большинства пациентов симптомы отсутствуют на ранних стадиях, первичная (т.е. вакцинация) и вторичная (т.е. скрининговая) профилактика особенно важны. В США первичное тестирование на ВПЧ рекомендуется людям в возрасте 25–65 лет каждые 5 лет. Если этот тип тестирования недоступен, люди должны проходить скрининг с совместным тестированием (тестирование на ВПЧ в сочетании с мазком Папаниколау) каждые 5 лет или мазок Папаниколау каждые 3 года. Вакцинация против ВПЧ в настоящее время одобрена для людей в возрасте 9–26 лет.

    Эпидемиология

    У каждой 161 женщины в США (~ 0,6%) в течение жизни разовьется рак шейки матки. [1]

    Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), предшественник рака шейки матки, обычно возникает у молодых людей (25–35 лет).

    Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

    Этиология

    Клинические особенности

    Пациенты обычно протекают бессимптомно на ранних стадиях и проявляют симптомы позже в ходе болезни.

    Всегда считайте рак шейки матки причиной посткоитального кровотечения.

    Диагностика

    Скрининговые тесты на рак шейки матки, состоящие из мазка Папаниколау и / или ДНК ВПЧ, проводятся регулярно для выявления предшественников рака и ранней стадии рака шейки матки. Дальнейшее обследование на рак шейки матки может включать ускоренное лечение и кольпоскопию с биопсией. (См. Ниже «Ведение тестов на аномальный рак шейки матки и его предшественников».)

    Скрининг рака шейки матки

    • The U.S. Рекомендации Целевой группы по профилактическим услугам (USPSTF) последний раз обновлялись в 2018 году и отличаются от рекомендаций других ассоциаций. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество гинекологической онкологии (SGO) одобряют эти рекомендации. Для пациентов среднего риска (бессимптомный, иммунокомпетентный и нормальный скрининговый анамнез на рак шейки матки) они включают три стратегии скрининга в зависимости от возраста: [6] [7]
      1. 21–29 лет: мазок Папаниколау каждые 3 года
      2. Возраст 30–65 лет:
    • Новые рекомендации по скринингу были введены Американским обществом кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) и Американским онкологическим обществом (ACS) в 2020 году.Для пациентов среднего риска они включают три стратегии скрининга: [8] [9]
    • Стандартные интервалы скрининга для бессимптомных лиц, не требующих наблюдения:
    • Наблюдение за раком шейки матки: последующее тестирование проводится с более короткими интервалами, чем при обычном скрининге с использованием первичного или совместного тестирования на ВПЧ.
      • Показано для лиц с аномальными результатами:
      • Частота повторного тестирования зависит от результатов индивидуального скрининга и расчетного риска развития рака шейки матки: 12 месяцев–
    • Пациентам с инвазивным заболеванием, обнаруженным во время скрининга, рекомендуется дальнейшее обследование для определения стадии, в том числе :
      • Осмотр органов малого таза
      • Визуализация тазовых, брюшных и грудных отделов
    • Описание: цитологический скрининговый тест на рак шейки матки, при котором образец клеток, взятый из шейки матки, исследуется на клеточные аномалии, которые могут указывать на рак шейки матки.
    • Методика взятия мазка Папаниколау: правильная методика важна для получения высокоточных результатов теста. [12]
      • Чтобы получить образец, используйте стерильное зеркало для визуализации шейки матки.
      • Очистите шейку матки ватным тампоном.
      • Визуализируйте зону трансформации и, если возможно, чешуйчато-столбчатый переход.
      • Образец следует собирать с помощью шпателя или щетки, повернутой на 360 градусов.
      • Тонкий слой образца равномерно наносят на маркированное предметное стекло.
        • Немедленная фиксация
          • Использование 95% этилового спирта (или спрея-фиксатора) во избежание высыхания
          • Держите фиксирующий спрей на расстоянии 15–20 см от предметного стекла и равномерно распылите.
        • Окрашивание красителем Папаниколау.
    • Показания: обследование на интраэпителиальную неоплазию шейки матки и инвазивный рак шейки матки у лиц в возрасте 25–65 лет.
    • Интервал между проверками
      • Выполнять каждые 3 года, если проводится отдельно
      • Выполнять каждые 5 лет в качестве совместного испытания
    • Результаты: результаты мазка Папаниколау по системе Bethesda (см. Ниже).
    • Преимущества: обнаруживает ранние клеточные изменения, указывающие на риск развития рака шейки матки
    • Противопоказания [13]

    Анализ ДНК ВПЧ

    [14] [15]
    • Описание: скрининговый тест на рак шейки матки, при котором клетки, собранные из шейки матки, проверяются на инфицирование типами ВПЧ высокого риска.
      • Вирусная ДНК или РНК выявляется с помощью анализов на основе ПЦР.
      • Анализы могут обнаруживать ВПЧ с помощью:
        • Прямое обнаружение генома
        • Амплификация фрагментов ВПЧ
        • Амплификация и генотипирование ВПЧ 16 и ВПЧ 18
    • Типы
      • Первичный тест на ВПЧ (проводится без одновременного мазка Папаниколау)
      • Совместное тестирование (с одновременным взятием мазка Папаниколау)
      • Рефлекторный тест на ВПЧ (сортировочный тест на ВПЧ)
        • Тест, используемый для обнаружения ДНК типов ВПЧ высокого риска
        • Выполняется после аномального мазка Папаниколау, обычно с использованием того же образца мазка Папаниколау, показывающего аномальные клетки
    • Показания: обследование на интраэпителиальную неоплазию шейки матки и инвазивный рак шейки матки у лиц в возрасте 25–65 лет.
    • Интервал скрининга: выполнять каждые 5 лет с первичным тестом на ВПЧ и совместным тестом
    • Результаты (в зависимости от используемого первичного теста на ВПЧ)
      • Обнаружение пула подтипов ВПЧ, связанных с раком (например,g., 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68)
      • Конкретный отчет о наличии или отсутствии подтипов ВПЧ (например, 16, 18)
    • Описание: процедура с использованием кольпоскопа для исследования шейки матки, влагалища, вульвы и ануса на предмет предраковых поражений или аномалий.
      • Процедура позволяет визуализировать эпителий в увеличенном масштабе, чтобы направлять взятие биоптата для гистологической диагностики.
      • В случае направления к специалисту из-за предшествующей аномальной цитологии и результатов ВПЧ, тестирование можно повторить во время этой процедуры.
    • Показания [9]
    • Выводы
      • Лейкоплакия шейки матки: скопление атипичных клеток, образующих на шейке матки белую мембрану, которую невозможно соскоблить.
      • Ацетобелый эпителий: область эпителия шейки матки, которая становится белой после нанесения уксусной кислоты. [19]
        • Предполагает атипичные изменения эпителия
        • Требуется дальнейшая оценка с помощью 2–4 прицельных биопсий
      • Результаты, подозрительные на инвазивные рак шейки матки включает:
    • Возможность отложить кольпоскопию (согласно новым рекомендациям): пациенты с низким риском CIN III, аденокарциномы in situ или рака [9]
      • Пациенты с незначительными отклонениями при скрининге (например,g., положительный ВПЧ, но не подтипы высокого риска, цитологические аномалии низкой степени после отрицательного теста на ВПЧ или совместного теста)
      • Пациенты, у которых отложена кольпоскопия, должны вернуться через 12 месяцев для повторного теста на ВПЧ или совместного теста .
    • Преимущества: выявление и раннее лечение предраковых или раковых образований
      • Позволяет более детально визуализировать поражения шейки матки (плоскоколонный переход и все поражения должны быть полностью визуализированы)
      • Позволяет идентифицировать предраковые и раковые образования с помощью уксусной кислоты
      • Позволяет проводить биопсию или удаление подозрительных образований
    • Описание: Биопсия шейки матки обычно проводится при обнаружении отклонений во время гинекологического осмотра, мазка Папаниколау и / или теста на ВПЧ.Часто выполняется как часть кольпоскопии.
    • Типы
    • Результаты: см. Раздел «Патология» ниже.

    Классификация

    Классификация результатов патологии шейки матки

    Система Bethesda для отчетов о цитологии шейки матки

    Система Bethesda — это система классификации, используемая для отчетов о результатах цитологического скрининга рака шейки матки. [23]

    • Нет аномалий эпителиальных клеток
      • Отрицательный результат на интраэпителиальное поражение или злокачественное новообразование (NILM): нормальная цитология
        • Образец пригоден для оценки
        • Клетки не обнаруживают никаких признаков аномалий
      • Неопухолевые изменения (необязательно)
        • Неопухолевые клеточные вариации (например.g., плоскоклеточная метаплазия)
        • Реактивные клеточные изменения (например, из-за воспаления, радиации, ВМС)
      • Организмы (например, T. vaginalis, Candida spp.)
    • Аномалии эпителиальных клеток
      • Атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения (ASC-US): клетки имеют аномалии более выраженные, чем воспалительные или реактивные, но не соответствуют критериям LSIL.
      • Атипичные плоские клетки, которые могут содержать клетки HSIL (ASC-H): однозначная классификация невозможна из-за смешивающих факторов
      • Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени злокачественности (LSIL)
      • Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL)
      • Плоскоклеточный рак (SCC)
      • Атипичные железистые клетки (AGC)

    Отчет о биопсии шейки матки (класс CIN)

    Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (неинвазивное заболевание)

    [24]
    • Описание
      • Предшественник поражения, характеризующийся дисплазией эпителия, которая начинается в базальном слое чешуйчато-столбчатого перехода и распространяется наружу
      • Может прогрессировать до инвазивной карциномы, если не лечить
    • Классификация: классифицируется как ClN I – III

    Инвазивный рак шейки матки

    Рак шейки матки чаще всего возникает из-за метапластического плоскоклеточного эпителия в зоне трансформации (дополнительную информацию см. В разделе «Микроскопическая анатомия шейки матки» в разделе «Женские репродуктивные органы») по гистологии шейки матки).

    • Описание: характеризуется инвазией за пределы базальной мембраны эпителия шейки матки.
    • Классификация
      • Плоскоклеточный рак: ∼ 80% случаев [25]
      • Аденокарцинома: ∼ 20% случаев [26]
      • Мелкоклеточная карцинома: ∼ 2% случаев [28] [29]

    Стадия инвазивного рака шейки матки

    Стадирование до лечения является наиболее точным способом определения степени заболевания.

    • Обследование
    • Оценка вторжения
    • Оценка метастазов
    Стадия рака шейки матки по FIGO [31]
    стадия FIGO Локализация и распространение опухоли

    Частота при предъявлении

    39
    I
    • Опухоль строго ограничена шейкой матки
    • IA: самая глубокая инвазия ≤ 5 мм
      • IA1: стромальная инвазия ≤ 3 мм
      • IA2:> 3 мм, самая глубокая инвазия ≤ 5 мм
    • IB:> 5 мм глубина
      • IB1: видимое поражение> 5 мм глубиной, ≤ 2 см максимальный диаметр
      • IB2: видимое поражение> 2 см и ≤ Максимальный диаметр 4 см
      • IB3: максимальный диаметр> 4 см
    II
    • Опухоль проникает за пределы матки, но не в стенку таза или нижнюю треть влагалища
    • IIA: верхние две трети влагалища, без параметриальной инвазии
      • IIA1: видимое поражение ≤ 4 см в наибольшем измерении
      • IIA2: видимое поражение> 4 см в наибольшем измерении
    • IIB: с параметриальным вторжением
    III
    IV

    Ведение скрининговых тестов на аномальный рак шейки матки и предшественников рака

    Обзор

    [9]
    • Новые рекомендации по ведению пациентов в США были представлены в 2019 году Американским обществом кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP). [9]
      • Рекомендации основаны на результатах скрининга на основе ВПЧ и личной истории болезни (например, возраст, предраковое лечение, иммуносупрессия, предыдущие результаты скрининга и биопсии).
      • Введены новые пороговые значения риска для надлежащего ведения.
      • Рекомендации по кольпоскопии, лечению и наблюдению теперь основаны на непосредственном и пятилетнем риске развития у пациента CIN III или более высокой степени CIN (аденокарцинома in situ или инвазивный рак шейки матки), а не только на результатах скрининга.
        • Пациентам с высоким риском развития рака шейки матки потребуется более частое наблюдение, кольпоскопия и / или лечение.
        • Пациенты с более низким риском развития рака шейки матки могут отложить кольпоскопию и иметь более длительные интервалы наблюдения.
      • Основная цель лечения — предотвратить развитие инвазивного рака путем удаления предраковых образований (CIN III, AIS).
        • Лечение обычно рекомендуется, как только выявлено предраковое поражение, риск CIN III использовался в качестве порога лечения.
        • Наблюдение предпочтительнее для лечения CIN I, чем лечения
        • Иксцизионное лечение является предпочтительным вариантом
      • Результаты аномального скрининга: обновленное руководство для аномального первичного скрининга на ВПЧ
      • Наблюдение
    • См. «Управление в соответствии с предыдущими руководящими принципами» ниже .

    Ведение в соответствии с рекомендациями по рискам ASCCP 2019

    [9]
    • В руководствах по управлению рекомендуются различные клинические действия в зависимости от непосредственного риска у пациента CIN III, AIS или инвазивного рака шейки матки на основе текущих и прошлых результатов скрининга:

    Ведение в соответствии с результатами аномального скрининга

    41 NILM 34 34 56 AG 56
    Руководство по ведению ASCCP в соответствии с результатами аномального скрининга
    Результаты Возраст пациента: Возраст пациента: ≥ 25 лет
    Образец неудовлетворителен для оценки (без ВПЧ / результат неизвестен) или ВПЧ-отрицательный [9] [15]
    • Положительный тест на ВПЧ без генотипирования
    • Положительный тест на ВПЧ с положительным частичным генотипированием на ВПЧ 16 или ВПЧ 18: кольпоскопия

    ASC-US

    • Выполнить тест на ДНК ВПЧ (предпочтительно)
    • В качестве альтернативы, повторите мазок Папаниколау через 12 месяцев
    LSIL
    • CIN I или менее, перед которым стоит ASC-H или HSIL
      • Кольпоскопия и тестирование на основе HPV каждые 6 месяцев на срок до 2 лет
        • При положительном результате: кольпоскопия
        • При отрицательном результате: испытание на основе HPV через 12 месяцев
        • При отрицательном результате дважды: тестирование на основе HPV через 3 года
      • Если CIN II или выше не обнаруживается после ASC-H или HSIL: обзор патологии и результатов кольпоскопии
    • CIN я диагностировал последовательно в течение минимум 2 лет
      • Кольпоскопия и исследование на основе ВПЧ каждые 6 месяцев на срок до 2 лет
      • Эксцизионное лечение
    ASC-H

    IL

    Последующее наблюдение за аномальными результатами

    Ведение в соответствии с предыдущими рекомендациями

    [32] [33]

    Предыдущие рекомендации основывались на результатах скрининга (мазок Папаниколау или совместное тестирование).Рекомендации по-прежнему применимы, если первичное тестирование на ВПЧ, необходимое для скрининга в соответствии с новыми руководящими принципами, недоступно.

    • Если мазок Папаниколау или результаты совместного тестирования положительные, следует провести кольпоскопию и биопсию (пункционная биопсия или эндоцервикальный кюретаж).
      • Если результаты биопсии положительны для CIN, управляйте в соответствии с классом.
      • В случае неудовлетворительного результата цитологического исследования повторите анализ через 2–4 месяца.
      • В случае неадекватной кольпоскопии ведите себя по результатам скрининга (например,g., конизация шейки матки при HSIL).
      • Если результаты биопсии положительны на рак шейки матки, проводится дальнейшее обследование, включая тазовое обследование и визуализацию органов малого таза, брюшной полости и грудной клетки для определения стадии заболевания.
    • Если мазок Папаниколау или результат совместного тестирования отрицательный, возобновите исследование. график плановых проверок.

    CIN I

    • Возраст 21–24 года
    • Возраст ≥ 25 лет

    CIN II / CIN III

    Лечение

    Лечение инвазивного рака шейки матки

    [34] [35] [36] [37]

    Лечение инвазивной карциномы шейки матки может включают хирургическое вмешательство, химиотерапию и / или облучение.

    Хирургические процедуры

    • Показан для ранних стадий рака (стадии IA1, IA2, IB1, IB2, IIA по FIGO)
    Обзор хирургических процедур
    Тип процедуры Описание Показания Осложнения
    Диагностические процедуры иссечения (эксцизионная терапия) Конизация холодным ножом и процедура электрохирургического удаления петли (LEEP)
    • Процедура, при которой конус ткани шейки матки, состоящий как из эктоцервикса, так и эндоцервикса, иссекается скальпелем (конизация холодным ножом) или лазерной петлей (LEEP)
    • Пациенты с раком шейки матки IA стадии с отрицательными краями опухоли и без лимфоваскулярного поражения [38] [39]
    • Карцинома in situ
    • Как вариант лечения HSIL (CIN II / CIN III)
    • Подозрение на инвазивный рак шейки матки
    • Несоответствие между цитологическим скрининговым тестом и результатами биопсии
    • Большое поражение шейки матки (покрывает> 75% шейки матки)
    • Поражение, распространяющееся до эндоцервикального канала канал
    • Если при кольпоскопии невозможно полностью визуализировать поражение или плоскоколонный переход
    Ускоренное лечение
    • Лечение без предшествующей кольпоскопической биопсии, обычно с иссечением (LEEP) небеременным пациентам ≥ 25 лет
  • Пациенты с раком шейки матки стадии IA2 – IB, желающие забеременеть
  • После предшествующей супрацервикальной гистерэктомии
  • Экзентерация таза [42]
    • Удаление женских половых органов (матка, шейка матки, яичники, маточные трубы, влагалище и, в некоторых случаях, также вульва), а также мочевыводящие пути мочевой пузырь, уретра, прямая кишка и задний проход.
    • Паллиативная альтернатива для пациентов с раком шейки матки IVA стадии, хотя прогноз плохой
    • Стойкий или рецидивирующий рак шейки матки, ограниченный областью таза
    Гистерэктомия
    • Хирургическое удаление матки
    • Типы гистерэктомии (см. Таблицу ниже)
      • Промежуточный (надцервикальное иссечение)
      • Тотальное / простое (иссечение матки и шейки матки)
      • Радикальное (групповое иссечение параметрия и верхней части влагалища)
    • Пациенты с раком шейки матки IA1– IIA стадии
    • Кровоизлияние
    • Повреждение мочевого пузыря и кишечника
    • Инфекция

    Фармакологическое лечение

    • Химиотерапия
    • Лучевая терапия
      • Может использоваться в качестве первичной терапии, в сочетании с химиотерапией или в качестве адъювантной терапии после хирургического вмешательства при раке шейки матки.
      • Используемые виды лучевой терапии: внутриполостная и внешняя лучевая терапия
      • Показания
        • Ранняя стадия заболевания (IA, IB1, IB2, IIA1) у пациентов, для которых операция не возможна
        • На стадиях IB2 и IIA1: можно использовать в качестве первичной обработки
    • Одновременное химиолучевое лечение
      • Проведение химиотерапии и лучевой терапии за один сеанс
      • Показания: стандартное лечение местно-распространенного рака (стадии IB3, II, III, IVA)
        • Предпочтительный вариант лечения на стадиях IB3 и IIA2
        • Стадия IVA или рецидив

    Обзор лечения по системе стадирования FIGO

    Осложнения

    Прямые осложнения инвазивного рака шейки матки

    • Локальная инфильтрация органов
    • Формирование свищей при местнораспространенном заболевании (например,г., ректовагинальный, пузырно-влагалищный, уретровагинальный свищ)
    • Сдавление вен или лимфатических сосудов малого таза → лимфедема нижних конечностей
    • Метастаз [45]
      • Метастазирование в кости: боль в костях, патологические переломы, компрессия позвоночника, гиперкальциемия.
      • Метастазы в печень: боль в животе, вздутие живота, тошнота, желтуха.
      • Метастазы в легкие: кашель, кровохарканье, одышка, боль в груди.
      • Метастазы в мозг: головные боли, судороги, когнитивные нарушения, очаговые неврологические нарушения.
    • Синдром онкологической анорексии-кахексии (CACS) [46]

    Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

    Прогноз

    • Рак шейки матки имеет лучший прогноз из трех основных гинекологических видов рака (рак яичников, эндометрия и шейки матки).
    • Выживаемость снижается с увеличением стадии FIGO [49]
      • Стадия 0:> 93%
      • Стадия I: 93%
      • Стадия II: 63%
      • Стадия III: 35%
      • Стадия IV: 16%
    • Пациенты без поражения лимфатических узлов имеют очень хороший прогноз, независимо от стадии FIGO.
    • Основная причина смерти: уремия, часто вторичная при двусторонней обструкции мочеточника.

    Профилактика

    Основные меры: иммунизация против ВПЧ, желательно перед первым половым актом, и барьерная защита (презервативы) во время полового акта.

    • Текущее руководство по вакцинации
      • Введение 2 доз девятивалентной вакцины против ВПЧ всем людям (мужчинам и женщинам) в возрасте 11–12 лет
        • Иммунизацию можно начинать уже в 9-летнем возрасте.
        • Дозу 2 и следует вводить через 6–12 месяцев после дозы 1 .
      • Введение 3 доз девятивалентной вакцины против ВПЧ всем невакцинированным лицам в возрасте от 15 до 26 лет
        • Дозу 2 и следует вводить через 1-2 месяца после 1 дозы и 3 дозы Через 6 месяцев после первой дозы.
        • Также предпочтительный режим вакцинации лиц с ослабленным иммунитетом (например,г., ВИЧ) [53]
    • Одобренные FDA вакцины [54]
      • Бивалентная вакцина: защита от ВПЧ высокого риска типов 16 и 18
      • Тетравалентная вакцина: защита от типов 6 и 11 с низким уровнем риска (наиболее частая причина генитальных бородавок), а также от высокого -рисковый ВПЧ типов 16 и 18
      • Девятивалентная вакцина: защита от типов 6 и 11 с низким уровнем риска, а также от типов ВПЧ с высоким риском 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58
      • FDA, ACOG и ASCCP одобрили дополнительное приложение девятивалентной вакцины для всех людей в возрасте от 27 до 45 лет. [50] [55] [56]

    Особые группы пациентов

    Диагностика рака шейки матки у беременных

    Избегайте эндоцервикального кюретажа у беременных, так как это увеличивает риск преждевременных родов. сильное кровотечение и травма гестационного мешка. [58]

    Лечение рака шейки матки у беременных

    [57] [59]

    Лечение зависит от желания пациентки забеременеть в будущем и перенести беременность, стадии беременности и стадии рак.

    • Лечение интраэпителиальных поражений шейки матки во время беременности
      • LSIL / CIN I: можно отложить до 6 недель после родов для проверки
      • HSIL / CIN II / CIN III
        • Следует пересматривать каждые 12 недель после исключения инвазивного рака шейки матки
        • Лечение во время беременности не рекомендуется
      • Отсрочка взятия мазка Папаниколау до 6 недель после родов
      • Кольпоскопия рекомендуется через 4 недели после родов
    • Лечение инвазивного рака шейки матки
      • Прерывание беременности обычно рекомендуется при ранней стадии рака шейки матки или распространенном раке шейки матки, если только пациентка не желает выносить ребенка до срока (см. Таблицу ниже).
      • Соответствующее лечение следует начинать после родов (через 6–8 недель после родов) у пациенток, у которых сохранялась беременность.

    Естественная история гистологически умеренной дисплазии шейки матки у подростков

    Сальвадор Пирис, Виктория Браво, Кармен Альварес, Летисия Муньос-Эрнандо, Эстела Лоренцо-Эрнандо, Рейес Оливер, Лаура Маркета-Маркес, Хосе М. Сеоане-Гарисер, Хесус С. Хименес

    Справочная информация: Женщины-подростки — это особая возрастная группа, пораженная вирусом папилломы человека (ВПЧ).Большинство руководств рекомендуют хирургическое лечение цитологических поражений высокой степени злокачественности. Однако в некоторых отчетах предпринимались попытки продемонстрировать, что иммунная система полностью способна избавиться от вируса без использования конизации. Наша цель в этом исследовании состояла в том, чтобы описать исходы у женщин <25 лет с цитологическими мазками Папаниколау высокой степени и без гистологически подтвержденного цервикального интраэпителиального новообразования [CIN] III.
    Методы: Это проспективное когортное исследование, проведенное в отделении акушерства и гинекологии больницы 12 de Octubre, включало 29 женщин в возрасте 25 лет и младше с цитологическими поражениями высокой степени злокачественности, включенных в программы скрининга, за которыми наблюдали через 15 месяцев. .Это исследование описывает клиническое течение женщин, и мы определили процент цитологических, гистологических и микробиологических поражений, вызванных ВПЧ, которые были устранены без хирургического лечения у этих женщин во время их последующего наблюдения.
    Результаты: В ходе наблюдения было очищено 63% цитологических поражений высокой степени и все гистологические поражения высокой степени. ВПЧ был элиминирован у 23% пациентов с одним серотипом ВПЧ и у 27% пациентов с несколькими серотипами ВПЧ без какого-либо лечения.
    Заключение: Эти результаты предполагают, что нет необходимости использовать хирургическое лечение для устранения цитологических поражений и поражений шейки матки высокой степени у женщин-подростков, предотвращая, таким образом, ущерб их репродуктивному будущему.

    Ключевые слова: вирус папилломы человека, цервикальная интраэпителиальная неоплазия, консервативное лечение

    Введение

    Инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ) считается наиболее распространенным заболеванием, передающимся половым путем. Подростки особенно подвержены риску инфицирования из-за особых характеристик их эпителия шейки матки, которые способствуют заражению, и их сексуальных привычек, из-за которых до 70% из них могут быть инфицированы ВПЧ.Недавний метаанализ ВПЧ во всем мире показал, что пиковая частота распространенности составляет 23% у женщин моложе 21 года. 1

    Большинство этих инфекций, особенно в этой возрастной группе, носят временный характер и длятся всего несколько месяцев. Исследования естественного анамнеза показывают, что как ВПЧ, так и плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (LSIL) в основном преходящи у подростков и молодых женщин, при этом более 90% излечиваются от инфекции, а 90% демонстрируют регресс до нормального состояния в течение 3 лет. 2,3 Таким образом, рекомендуемый подход к цитологическим аномалиям в этой группе женщин — наблюдение без лечения, чтобы избежать чрезмерного диагноза и чрезмерного лечения. 4

    Проблема возникает при обнаружении поражения высокой степени. У взрослых женщин стандартным лечением этих поражений является хирургическое вмешательство путем конизации, но этот метод является инвазивной процедурой, которая может иметь неблагоприятные репродуктивные последствия. Недавний метаанализ операций по удалению шейки матки показал повышенный риск преждевременных родов, низкого веса при рождении и преждевременного разрыва плодных оболочек. 5

    Благодаря недавним знаниям о естественном течении инфекции ВПЧ, наблюдается изменение в лечении тяжелых поражений у молодых женщин в пользу консервативного лечения, которое уже было одобрено Американской ассоциацией патологии шейки матки. после публикации последних клинических руководств в 2006 г. 6

    Целью этого исследования было наблюдение за клиническим течением тяжелых поражений шейки матки у женщин в возрасте 25 лет и младше и подтверждение эффективности консервативного лечения в предотвращении прогрессирования инвазивной карциномы. Основная цель проекта — обеспечить альтернативное наблюдение за подростками и молодыми женщинами с цитологическими результатами, показывающими поражения высокой степени, которые в большом проценте случаев вызваны преходящими инфекциями ВПЧ, чтобы избежать эксцизионных хирургических вмешательств, которые могут серьезно повредить ставят под угрозу их будущий репродуктивный потенциал.

    Материалы и методы

    Это было проспективное обсервационное исследование, проведенное в больнице 12 октября в Мадриде с февраля 2009 года по май 2010 года. Это предложение исследования было одобрено комитетом по этике нашей больницы, и для этого исследования было разработано информированное согласие. полученные в начале исследования. Мы включили в программу скрининга всех пациентов в возрасте 25 лет и младше, у которых по цитологии шейки матки было диагностировано плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени.Всего было включено 29 пациентов. Срок наблюдения — 15 месяцев.

    Эти пациенты поступили в отделение патологии шейки матки больницы 12 de Octubre, где им сделали кольпоскопию, биопсию шейки матки и эндоцервикальный микрокюретаж, а образцы были протестированы на ДНК ВПЧ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

    Процедура

    После изучения патологических и биологических поражений пациенты были проинформированы об их исходе. Мы рассмотрели, была ли инфекция ВПЧ высокого риска и был ли пациент инфицирован одним или несколькими серотипами ВПЧ.Перед процедурой требовалось информированное согласие. Исследование проводилось следующим образом:

    1. Если гистологический диагноз поражения был слабым или ниже, цитология и кольпоскопия с эндоцервикальным микрокюретажем проводились каждые 6 месяцев в течение 2 лет, если кольпоскопия была удовлетворительной, а микрокюретаж был отрицательным.
    2. Если гистологический диагноз поражения был высокой степени (цервикальное интраэпителиальное новообразование [CIN] II), цитология и кольпоскопия с эндоцервикальным микрокюретажем проводились через 3 и 6 месяцев, затем каждые 6 месяцев в течение 24 месяцев, если кольпоскопия была удовлетворительной и отрицательный микрокюретаж.
    3. При гистологическом диагнозе высокозлокачественное поражение типа CIN III проводилось эксцизионное лечение (конизация).
    4. Во всех случаях, независимо от гистологических результатов, анализ на ВПЧ проводился каждые 12 месяцев. Пациент лечился в соответствии с протоколом скрининга, если ДНК ВПЧ отрицательна или относилась к группе низкого риска.

    Метод анализа

    Мы собрали данные о переменных и включили их в базу данных Excel. Статистический анализ был выполнен с помощью SPSS версии 15.0.

    Мы использовали тест хи-квадрат, чтобы оценить значимость связи между двумя категориальными переменными. Переменные рассчитывались с помощью теста Фишера Стьюдента t . Расчет чувствительности, специфичности и положительной прогностической ценности цитологической ассоциации — теста на ВПЧ (ПЦР) по отношению к гистологическим результатам. Статистическая значимость была оценена как P <0,05.

    Результаты

    Факторы риска

    Исследуемая популяция состояла из 40 человек.7% курильщиков и 59,3% некурящих. Среднее количество сигарет в день было 9 (диапазон: от 1 до 25). Средняя продолжительность курения составляла 76 месяцев (стандартное отклонение [SD], 51,2 месяца; диапазон: от 12 до 192 месяцев).

    Оральные контрацептивы когда-то принимали 59,3%, а 40,7% — нет. Из тех, кто получал оральные контрацептивы, 50% по-прежнему получали этот фактор, при этом среднее время воздействия составляло 39 месяцев (SD, 32,2; диапазон: от 3 до 132 месяцев). Из тех, кто в настоящее время не использовал гормональные противозачаточные средства, у 50% средний период отсутствия гормонов после последней дозы составлял 28 месяцев (диапазон: от 3 до 48 месяцев).

    О стабильном партнере в настоящее время сообщили 70,4%, а 29,6% отметили отсутствие стабильного партнера в настоящее время. Средний возраст первых половых контактов составлял 17 лет (SD, 2,4 года; диапазон: от 12 до 22 лет). Среднее количество партнеров за последние 3 года составило 2,5 (стандартное отклонение 2,5; диапазон: от 1 до 10).

    Только у одного пациента были положительные микробиологические тесты на венерические заболевания. Ни у одного пациента не было иммуносупрессии.

    Корреляция между цитогистологическим и микробиологически-гистологическим тестированием

    Все пациенты в исследовании имели цитологические поражения высокой степени.Однако после биопсии только 52% имели поражения высокой степени (рис. 1). Хотя и не достигая статистической значимости, корреляция между микробиологией и гистологией была аналогичной ( P = 0,5) (рисунок 2), и мы отметили, что был более высокий процент множественных серотипов HPV в гистологических поражениях высокой степени ( P = 0,09) (рисунок 3).

    Рис. 1 Результаты гистологической биопсии шейки матки.

    Рисунок 2 Тип вирусов, присутствующих при биопсии шейки матки.
    Сокращения: HPV LR, вирус папилломы человека низкого риска; HPV HR, вирус папилломы человека высокого риска.

    Рисунок 3 Количество серотипов ВПЧ, присутствующих при биопсии шейки матки.
    Сокращение: ВПЧ, вирус папилломы человека.

    Мониторинг естественной истории

    Мы изучили эволюцию цитологических (Рисунок 4; Таблица 1), гистологических (Рисунок 5; Таблица 2) и микробиологических (Таблица 3) характеристик поражений во время наблюдения. , отметив, что большинство поражений исчезло без какого-либо медицинского или хирургического лечения.

    Рисунок 4 Цитологический мониторинг: разные цитологические результаты во время наблюдения.
    Сокращения: ASCUS, атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения; ASCUS H, атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения высокая; HSIL, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени; LSIL, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени.

    Таблица 1 Цитологический мониторинг: разные цитологические результаты во время наблюдения
    Сокращения: ASCUS, атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения; ASCUS H, атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения высокая; HSIL, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени; LSIL, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени.

    Рисунок 5 Гистологический мониторинг: гистологические результаты во время наблюдения.
    Сокращение: ЦИН, интраэпителиальное новообразование шейки матки.

    Таблица 2 Гистологический мониторинг: гистологические результаты во время наблюдения
    Сокращение: CIN, цервикальное интраэпителиальное новообразование.

    Таблица 3 Микробиологический мониторинг: процентное соотношение ВПЧ низкого и высокого онкогенного риска в течение периода наблюдения
    Сокращения: ВПЧ, вирус папилломы человека; ЧСС, высокий риск; LR, низкий риск.

    Мониторинг поведения CIN II

    Изучая поведение гистологических поражений типа CIN II, мы отметили, что все эти поражения исчезли через 9 месяцев наблюдения без использования конизации у девочек (рис. 6).

    Рис. 6 Оценка CIN II во время исследования.
    Сокращение: CIN II, цервикальное интраэпителиальное новообразование.

    Обсуждение

    Инфекция ВПЧ является необходимым, но не достаточным условием для развития рака шейки матки.Однако знание естественного течения инфекции показывает нам, что почти в 90% случаев инфекция носит временный характер и только 10% инфекций сохраняются.

    Девочки-подростки и молодые женщины подвергаются особому риску заражения. Конечно, воспроизводимость HSIL менее желательна. 3 Из подростков, направленных на кольпоскопию из-за HSIL, только 50% подтвердили CIN II или III, что позволяет предположить, что многие случаи HSIL являются «дополнительными вызовами». 7 До 70% этих пациентов в какой-то момент заразились вирусом ВПЧ.Moscicki и др. Постулировали высокую распространенность ВПЧ в этой возрастной группе, а также возможность достижения спонтанного регресса поражений. 2,3

    В 2007 году Moore et al. 8 представили проспективное наблюдательное когортное исследование, в котором участвовал 501 пациент. Тридцать пять процентов имели CIN II или выше, и 29% пациентов с CIN II выбрали бдительное ожидание; Через 18 месяцев у 65% наблюдался регресс.

    Существуют научные доказательства того, что эксцизионное лечение поражений высокой степени тесно связано с появлением неблагоприятных репродуктивных событий.В 2000 году Sadler et al. 9 сравнили случаи преждевременных родов и их подтипы среди группы из 426 женщин, которые выбрали бдительное ожидание кольпоскопических поражений, по сравнению с 652 женщинами, перенесшими конизацию, что привело к увеличению преждевременного разрыва плодных оболочек до 37 недель. во второй группе (относительный риск: 2,7, 95% доверительный интервал: 1,3–5,6).

    Испанские протоколы рекомендуют эксцизионное лечение всех дисплазий CIN II и выше. Тем не менее, американский консенсус в 2006 году относительно лечения женщин с CIN предполагает последующую кольпоскопию и цитологию каждые 6 месяцев, что указывает на то, что кольпоскопия является альтернативой конизации у подростков с гистологически подтвержденным CIN II или III.В том же руководстве указывается, что эксцизионное лечение CIN III является предпочтительным. Причина в том, что ВПЧ, обнаруженный у подростков с ненормальным цитологическим исследованием или без него в любой момент времени, скорее всего, отражает преходящую инфекцию. 10 Уменьшение количества конизаций снижает риск преждевременных родов, низкой массы тела при рождении и перинатальной смертности. Принимая во внимание эти факты, вариант консервативного лечения тяжелых поражений у подростков и молодых женщин является альтернативой хирургическому вмешательству, но он еще не включен во многие опубликованные клинические рекомендации по лечению дисплазии шейки матки.

    Наши результаты показывают, как указывают другие авторы, что консервативное лечение девочек-подростков с высокими цитологическими результатами является хорошим терапевтическим вариантом, основанным на последних знаниях о естественном течении инфекции ВПЧ.

    Благодарности

    Авторы хотели бы поблагодарить следующих: сотрудников отделения патологии шейки матки акушерства и гинекологии, больницы 12 de Octubre, Фотуната Ортега Романильос и Ана Мартин, медсестер, которые работали над исследованием, и многих других, кто способствовали исследованию и, самое главное, женщины, которые в нем участвовали.Это исследование не финансировалось никакими государственными или частными учреждениями.

    Раскрытие информации

    Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.


    Ссылки

    1.

    Burchell AN, Winer RL, de Sanjosé S, Franco EL. Глава 6: Эпидемиология и динамика передачи генитальной инфекции ВПЧ. Вакцина . 2006; 24 (Дополнение 3): S3 / 52 – S3 / 61.

    2.

    Moscicki AB, Shiboski S, Broering J, et al.Естественная история инфекции вируса папилломы человека, измеренная с помощью повторных ДНК-тестов у подростков и молодых женщин. Дж. Педиатр . 1998. 132 (2): 277–284.

    3.

    Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, et al. Регресс плоскоклеточных внутриэпителиальных поражений низкой степени у молодых женщин. Ланцет . 2004. 364 (9446): 1678–1683.

    4.

    Американский колледж акушеров и гинекологов. Руководство по охране здоровья женщин . Вашингтон, округ Колумбия: Американский колледж акушеров и гинекологов; 2002.

    5.

    Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Акушерские исходы после консервативного лечения интраэпителиальных или ранних инвазивных поражений шейки матки метаанализ. Ланцет . 2006. 367 (9509): 489–498.

    6.

    Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al; Конференция по рекомендациям консенсуса ASCCP 2012. 2012 обновленное согласованное руководство по ведению скрининговых тестов на аномальный рак шейки матки и его предшественников. J Диск нижних отделов мочеполовых путей . 2013; 17 (5 Приложение 1): С1 – С27.

    7.

    Case AS, Rocconi RP, Straughn JM Jr, et al. Интраэпителиальная неоплазия шейки матки у женщин подросткового возраста: частота и результаты лечения.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.