Техника спинномозговой пункции: Люмбальная пункция – показания и противопоказания, техника проведения

20.10.1993 alexxlab

Содержание

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Выполнила: студентка 417 гр.

Макина О.Н.

Люмбальная пункция — введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Проводится с целью диагностики состава спинномозговой жидкости, а также с лечебной или анестезиологической целью.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Положение больного

1. Лежа на боку. Такое положение наиболее удобно и чаще всего используется в практике. Ноги пациента при этом приведены к животу и согнуты в коленных суставах, подбородок к груди, живот втянут, спина выгнута. Люмбальная пункция проводится только в присутствии медицинской сестры. После проникновения иглы в субарахноидальное пространство положение пациента может быть изменено.

2. Положение сидя. Пациент сидит на вертикальной поверхности, держась за нее руками. Медицинская сестра придерживает больного и смотрит за его состоянием. Этот способ проведения люмбальной пункции используется при таких манипуляциях, как пневмоэнцефалография и пневмоэнцефалона. Обработка поля для пункции проводиться по общим правилам хирургии.

Обезболивание

Место проведения люмбальной пункции предварительно обрабатывается раствором антисептика. Необходимо всего 5–7 миллилитров 2 % раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу будущего прокола. Прежде чем произвести пункцию, необходимо еще раз проверить исправность иглы. Пункционную иглу держат по типу писчего пера. Ход иглы строго перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младше трех лет. У взрослых пункцию необходимо производить с учетом нависания остистых отростков позвонков, с некоторым наклоном. При проникновении сквозь твердую мозговую оболочку, создается ощущение «провала», что говорит о правильном положении иглы. Ощущение провала может не быть в том случае, если используются острые одноразовые иглы. В этом случае проверить правильность положения иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен (нельзя вытаскивать мандрен на всю длину сразу).

Показания для диагностической люмбальной пункции

Существуют как абсолютные показания к люмбальной пункции, так и относительные.

1. Абсолютные – подозрение на нейроинфекцию (энцефалиты, менингиты) различной этиологии, например:

1) нейросифилисной;

2) бактериальной;

3) туберкулезной;

4) вирусной;

5) грибковой;

6) цистициркозной;

7) токсоплазмозной;

8) амебной;

9) боррелиозной.

Также люмбальную пункцию с диагностической целью применяют при подозрении на асептический менингит, при подозрении на спинномозговое кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует магнитно‑резонансная или компьютерная томографии. Также люмбальную пункцию используют, чтобы подтвердить или опровергнуть онкопатологию оболочек спинного и головного мозга (лептоменингеальные метастазы, нейролейкоз, канцероматоз).

Люмбальная пункция применяется при первичной диагностике гемобластозов (лейкозы, лимфомы). При этом важна оценка клеточного состава ликвора (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка).

Люмбальная пункция используется в диагностике различных форм нарушения ликвородинамики, в том числе состояния с внутричерепной гипо– и гипертензией, в том числе используя радиофармпрепараты, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; в диагностике нормотензивной гидроцефалии; для определения ликвореи, выявления ликворных фистул, с помощью введения в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (рентгеноконтрастных, флюоресцирующих, веществ красителей).

Относительные показания :

1) демиелинизирующие процессы;

2) септическая эмболия сосудов;

3) печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия;

4) системная красная волчанка;

5) воспалительные полинейропатии;

6) паранеопластические синдромы.

У детей в возрасте младше двух лет менингит может протекать бессимптомно, учитывая это, люмбальная пункция показана при лихорадке неясного происхождения. В связи с появлением магнитно‑резонансной и компьютерной томографий проведение люмбальной пункции в качестве диагностической процедуры не показано при опухолях спинного и головного мозга.

Показания для лечебной люмбальной пункции:

1) отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения при бактериальных менингитах, при введении антибиотиков в люмбальное пространство;

2) грибковые менингиты (кокцидиоидомикозный, кандидозный, гистоплазмоидный, криптококковый,) требующие введения в субарахноидальное пространство амфоторецина В;

3) химиотерапия лептоменингеальной лимфомы, нейролейкоза;

4) химиотерапия менингеального карциноматоза, злокачественных опухолей центральной нервной системы, включая метастазы рака.

На сегодняшний день остаются спорными и требуют дальнейшего изучения показания для люмбальной пункции в следующих ситуациях:

1. При радикулопатиях, арахноидитах, ликвореях с введением воздуха, кислорода или озона.

2. При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора.

3. При воспалительных заболеваниях: радикулит, рассеянный склероз, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов.

4. При спастических состояниях в мышцах рук и ног с введением баклофена. С введением морфина при болевом послеоперационном синдроме.

5. При внутричерепной гипертензии ее можно снизить путем выведения некоторого объема ликвора и с помощью этого добиться временного облегчения состояния (это допустимо, если исключены объемные процессы позвоночного канала, внутричерепные объемные процессы, обуславливающие нарушения ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия).

Противопоказания

Противопоказания к люмбальной пункции бывают абсолютными и относительными. С особой осторожностью ее проводят при тромбоцитопении или нарушениях свертывания крови в связи с возможностью кровотечения в эпидуральное или субарахноидальное пространство. Если есть риск кровотечения, перед люмбальной пункцией профилактически переливают тромбоцитарную массу, свежезамороженную плазму или временно отменяют антикоагулянты. Люмбальная пункция противопоказана при наличии очагов инфекции кожи или мягких тканей в месте пункции из-за риска инфицирования мозговых оболочек.

При высоком ВЧД (симптомы: головная боль и отек дисков зрительных нервов ) люмбальная пункция может привести к височнотенториальному или мозжечковому вклинению. Если люмбальная пункция все же необходима, то перед ней проводят КТ или МРТ для исключения объемного образования. Только при подозрении на менингит люмбальную пункцию проводят всегда, независимо от величины ВЧД. При этом используют тонкую иглу (24 G). Если ВЧД превышает 40 мм рт. ст., то берут как можно меньше СМЖ, а после процедуры вводят маннитол , 0,75-1,0 г/кг в/в, и (в отсутствие противопоказаний) — дексаметазон , 4-6 мг в/в каждые 6 ч.

Цистернальная и боковая цервикальная пункции проводятся только опытным специалистом. С помощью цистернальной пункции вводят контрастное вещество для миелографии при блокаде субарахноидального пространства.

После люмбальной пункции больному не разрешают вставать в течение часа.

Состав ликвора в норме

Ликвор – спинномозговая жидкость, образующаяся путём ультрафильтрации плазмы крови и секреции в сосудистых сплетениях желудочков мозга. К функциям ликвора относятся: транспортная (перенос различных веществ), экскреторная (выведение продуктов обмена), амортизационная (путём перераспределения давления предохраняет мозг при ударах), защитная (содержит иммуноглобулины), стабилизационная (не допускает быстрого изменения состава среды при резком изменении состава крови).

1.Макроскопическая оценка

Нормальный ликвор бесцветен, полностью прозрачен и не сворачивается (образование сгустка не наблюдается).

2.Плотность

Плотность ликвора здорового животного находится в интервале 1,004-1,006.

3.Клиническое исследование

Цитоз – общее содержание ядерных клеточных элементов в ликворе. Для здоровых животных референсные значения цитоза следующие: ликвор собаки содержит до 5,0 тыс./мкл, ликвор кошки — 2-8 тыс./мкл.

Ликворная формула отражает процентное распределение ядерных клеток в ликворе. Изменение процентного соотношения указывает на патологию даже в том случае, если цитоз находится в передах нормы. Клеточный состав ликвора здоровых животных представлен мононуклеарными клетками, среди которых преобладают малые лимфоциты, а остальную часть составляют моноциты. В формуле допускается до 10% зрелых не дегенеративных нейтрофильных лейкоцитов. Редко в ликворе здоровых животных попадаются клетки эпендимы, клетки сосудистого сплетения или эозинофилы (< 1%).

Ликвор здорового животного не содержит эритроцитов, тем не менее, единичные клетки иногда попадаются при исследовании ликвора кошек (до 30 клеток/мкл).

4.Биохимическое исследование

Белок ликвора на 80-95% представлен альбумином, остальная часть приходится на глобулины. Референсные значения для цистернального ликвора < 0,45 г/л, для люмбального < 0,35 г/л.

Глюкоза: у собак и кошек должна составлять 60-80% от глюкозы крови.

Для диагностики заболеваний центральной нервной системы ранее было предложено измерение активности таких ферментов в ликворе, как креатинкиназа, ЛДГ и АСТ. Однако полученные результаты не обладали ни чувствительностью, ни специфичностью, и не несли никакого прогностического значения. Поэтому в настоящее время от данных тестов отказались.

5.Бактериологическое исследование

Может быть крайне полезным, но является трудновыполнимым из-за необходимости немедленного (в течение 15 минут) помещения ликвора на среду для культивирования с постановкой в термостат.

в чем причины неудач? – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Спинальная анестезия: в чем причины неудач?

А. М. Овечкин

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Spinal anesthesia: What may cause failure?

A. M. Ovechkin

Moscow Medical Academy named after I. M. Sechenov, Moscow

Спинальная анестезия (СА) традиционно рассматривается как один из наиболее простых и надежных методов регионарной анестезии. Техника пункции не сложна, появление спинномозговой жидкости (СМЖ) в павильоне иглы позволяет легко идентифицировать проникновение иглы в спи-нальный канал. В то же время известно, что применение СА сопровождается определенным процентом неудач, даже у опытных анестезиологов.

Первое описание спинальной анестезии, выполненной 24 августа 1898 г. Августом Биром на своем ассистенте, докторе Гильдебрандте, одновременно содержало первое сообщение о неудачной СА. Если введение кокаина в субарах-ноидальное пространство Гильдебрандта было успешным и сопровождалось потерей всех видов чувствительности, то попытка введения анестетика ассистентом самому А. Биру не удалась, поскольку шприц не подходил к игле и большая часть кокаина вылилась в процессе инъекции.

Практически каждому из тех, кто держал в руках спинальную иглу, приходилось сталкиваться с проблемой неэффективной СА. Парадокс зачастую заключается в кажущейся необъяснимости причины неэффективности блока. И в самом деле, как трактовать такую ситуацию: пункция успешная, ликвор получен, анестетик введен, пациент сообщил о том, что нижние конечности потеплели, казалось бы, все хорошо, но сенсорный блок неадекватен? Велик соблазн списать неудачу на низкое качество анестетика, что чаще всего и происходит. К сожалению, это напоминает ситуацию с футбольным тренером, выступающим на пресс-конференции после матча, проигранного его командой с разгромным счетом: «тренер-то я неплохой, но вот игроки у меня в команде … ».

В этой ситуации целесообразно привести 2 цитаты: 1) «Два условия абсолютно необходимы

для выполнения спинальной анестезии: пункция твердой мозговой оболочки и субарахноидальная инъекция анестезирующего вещества» (Гастон Лабат, один из основоположников и автор первого руководства по регионарной анестезии, 1922 г.) и 2) «Регионарная анестезия эффективна всегда, если вы ввели правильную дозу правильного препарата в правильное место» (из выступления Джеффри Кац (Техас, США) на V Международном конгрессе по регионарной анестезии и лечению боли, Гонконг, март 2007 г.).

Для исключения дальнейших спекуляций на тему «несвежего» анестетика хочется представить следующую информацию. Соответствующее подразделение фармацевтической компании «Л81га7епееа» с 2001 по 2007 г. из различных стран получило 562 «извещения о дефектном продукте», информирующих о неудачной СА при использовании спинальной формы бупивакаи-на. Лабораторный анализ полученных остатков местного анестетика ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ выявил его соответствие стандартным спецификациям. Химическая стабильность растворов амидных анестетиков и жесткие стандарты их производства, принятые фармацевтическими компаниями позволяют рассматривать «неактивность» местных анестетиков как наименее вероятную, казуистическую причину неудач СА. В качестве простого теста может быть использована инфильтрация кожи раствором МА, в эффективности которого возникли сомнения. Достижение анестезии кожи позволяет эти сомнения исключить.

Итак, что же такое неудачная СА и каков масштаб данной проблемы?

Под неудачей СА понимают следующие ситуации:

• пункция субарахноидального пространства и инъекция анестетика были выполнены, но блок не развился;

• блок развился, но он неадекватен для выполнения хирургического вмешательства.

Блок может быть неадекватен по следующим показателям: протяженности (количеству блокированных сегментов), глубине и длительности.

В целом, по данным литературы, частота неудач СА составляет менее 1 % (Fettes P. et al., 2009). В университетских («учебных») клиниках данный показатель может достигать 4 % (Munhall R. et al., 1988).

Проблемы с достижением адекватной СА могут возникнуть на любом из 5 этапов проведения анестезии:

• пункции субарахноидального пространства на поясничном уровне;

• инъекции местного анестетика;

• распространения анестетика в СМЖ;

• его действия на корешки спинного мозга;

• ведения пациента, оперируемого в условиях СА (отсутствие седации или ее недостаточная глубина, дискомфортное положение на операционном столе и т. д.).

Во всех ситуациях с неадекватной СА (особенно после успешной идентификации субарахноидального пространства и инъекции анестетика) для любого анестезиолога велик соблазн обвинить в неудаче «несвежий» препарат.

Механизмы неудач СА и способы их предотвращения

Неудачная пункция

Отсутствие истечения ликвора из введенной на должную глубину иглы (иногда это называют «сухой пункцией») является очевидной предпосылкой неудачной анестезии. Данная ситуация возможна при обтурации среза иглы или ее боковых отверстий частичками тканей или сгустками крови. Современный дизайн спинальных игл сводит до минимума возможность подобного осложнения. Ни в коем случае не следует продвигать иглу в тканях без стилета, введенного в нее на всю длину.

Причинами неудач пункции часто являются неправильное расположение пациента и отклонение иглы от средней линии. Максимальное сгибание позвоночника, включая шейный отдел, рассматривается как залог успеха. Здесь, разумеется, велика роль ассистента, помогающего пациенту принять нужное положение.епеса» из различных регионов с 1 января 1993 г. по 31 декабря 2008 г.

Эмоциональная лабильность пациента также не способствует успеху пункции. Премедикация с использованием малых доз анксиолитиков (ми-дазолам 2,5-5 мг внутривенно) позволяет достичь спокойного, расслабленного состояния пациента. Наличие болевых ощущений (например, при переломе бедра) препятствует правильному позиционированию пациента. В этом случае целью премедикации должно являться купирование болевого синдрома (или же существенное снижение интенсивности боли) при помощи неопиоидных или опиоидных анальгетиков.

Псевдоуспешная пункция

Появление прозрачной жидкости в павильоне спинальной иглы считается неоспоримым подтверждением успеха субарахноидальной пункции. В подавляющем большинстве случаев это действительно так. Псевдоположительный результат возможен в 2 случаях:

• при проведении спинально-эпидуральной анестезии, когда субарахноидальная пункция осуществляется после пункции и катетеризации эпидурального пространства. При этом (крайне редко) по спинальной игле, введенной в эпидуральное пространство, может поступать физраствор или местный анестетик, который использовался в качестве тест-дозы;

• известны казуистические случаи пункции спинальной иглой врожденной кисты паутинной оболочки с поступлением по игле прозрачной жидкости, являвшейся ее содержимым (Stace J., Gaylard D., 1996).

Ошибки, связанные с выбором дозы местного анестетика

Как известно, вариации доз местных анестетиков в рамках, рекомендованных инструкцией к препарату, существенно влияют на качество анестезии (плотность блока) и ее длительность. Желание анестезиолога подстраховаться, обеспечить 100%-ную гарантию адекватного блока, чаще всего приводит к подсознательному завышению требуемой дозы. Исследования с титрованием местных анестетиков через установленный спинальный микрокатетер показали высокую эффективность доз, достоверно меньших по сравнению со стандартно используемыми (Hurley R., Lambert D., 1990).

Стремление снизить до минимума риск гипотензивного эффекта, достичь одностороннего блока, ускорить послеоперационную реабилитацию

пациентов является движущим фактором использования для СА малых доз анестетиков (например, 5-7,5 мг гипербарического бупивакаина). В целом, это стремление похвальное, поскольку адекватное применение малых доз МА в подавляющем большинстве случаев позволяет достичь адекватной анестезии при отсутствии побочных эффектов. Однако есть одно «но» — использование малых доз не оставляет анестезиологу права на ошибку при введении анестетика в субарахноидальное пространство. Основная проблема связана с неполной совместимостью канюли шприца отечественного производства с павильоном импортной спиналь-ной иглы. Потеря даже нескольких капель анестетика может привести к неадекватной анестезии в том случае, если анестезиолог исходно выбрал дозу <10 мг бупивакаина. При использовании игл диаметром 25G и более необходимо учитывать «мертвое пространство» иглы, для заполнения которого тоже требуется определенный объем анестетика. Очевидно, оптимальная доза бупива-каина должна варьировать в пределах 12,5-15 мг (за исключением особых ситуаций — обеспечение одностороннего или седельного блоков), ропива-каина — 15-17 мг.

Ошибки при введении местного анестетика

Следует уделять внимание надежной фиксации спинальной иглы большим и указательным пальцами левой руки в момент введения анестетика, чтобы предупредить ее смещение вперед или назад. Особенно это касается игл типа «pencil point», в которых боковые отверстия располагаются проксимально кончику иглы. Кроме того, длина бокового отверстия превышает длину среза иглы Квинке. При минимальном смещении (на 1-2 мм) оно может выйти за пределы суба-рахноидального пространства и анестетик полностью или частично будет введен в эпидуральное пространство (рис. 2).

Есть мнение, что использование игл Шпротте ассоциируется с большей частотой неудач СА (Funicane В., 2007). Хотя в проспективном исследовании Tarkkila P. et al. (1992) существенных различий между иглами данного типа и прочими выявлено не было.

Этот эффект может усиливаться при образовании клапана твердой мозговой оболочки. Первоначально давление СМЖ смещает твердую мозговую оболочку назад, при этом возможно поступление жидкости по игле и положительная аспирационная проба. В последующем инъекция жидкости смещает ТМО назад и раствор

анестетика не попадает в субарахноидальное пространство (рис. 3).

Некоторые авторы рекомендуют с целью минимизации вышеуказанных осложнений осуществлять поворот спинальной иглы вокруг ее оси на 360° после первоначального появления СМЖ в павильоне иглы (Fettes P. et al., 2009).

Неадекватное интратекальное распределение местного анестетика

Интратекальное распространение МА даже при правильном введении иглы может быть непредсказуемым. В исследовании W. Ruppen с соавт. (2009) изучали концентрацию анестетика в СМЖ после субарахноидальной инъекции 0,5 % бупи-вакаина. Анестезия у всех пациентов была признана адекватной, а концентрация препарата в СМЖ при этом варьировала в широчайших пределах — от 26 до 781 мкг/мл. Содержание анестетика в ликворе не коррелировало с уровнем блока. Еще больший разброс концентраций 0,5 % бупивакаина (3,36-1020 мкг/мл) был обнаружен в другом исследовании (Steiner L. et al., 2009), предпринятом у пациентов с неадекватной СА. Интересно отметить, что только у 4 из 20 пациентов с неудачной СА концентрация анестетика в ликворе была ниже, чем у пациентов с адекватной анестезией.

Можно сказать, что образец ликвора, полученный одномоментно при пункции ниже уровня конуса спинного мозга (как в вышеуказанных исследованиях), не отражает истинного объема

распределения анестетика. Кроме того, концентрация препарата в СМЖ люмбосакрального отдела спинального канала не дает никакой информации об его краниальном распространении. Низкая концентрация препарата в образце ликвора, полученном при люмбальной пункции, может свидетельствовать:

• о неадекватно низкой дозе МА, или же потере ее части во время инъекции;

• большом объеме СМЖ в люмбосакральном отделе;

• быстром краниальном распределении анестетика.

В то же время данные исследования содержат и бесспорно интересную информацию. В частности, высокая концентрация анестетика в образцах СМЖ, полученных у пациентов с неадекватной СА, свидетельствует в пользу концепции нарушения распространения МА в СМЖ, лежащей в основе этиологии неудач СА при нормально выполненной субарахноидальной пункции. Это наблюдение имеет большое значение для принятия правильного решения о выполнении повторной субарахноидальной инъекции анестетика.

Известны различные факторы, влияющие на субарахноидальное распространение МА.

Анатомические особенности

Интратекальное распространение МА определяется суммарным влиянием физико-химических свойств анестетика, его баричностью

Рис. 2. Возможное расположение кончика спинальной иглы типа «pencil point». Если игла введена правильно (верхний рисунок), весь объем местного анестетика попадает в субарахноидальное пространство. Если же игла располагается так, как на нижнем рисунке, часть анестетика будет введена субарахноидально, а часть в эпидуральное пространство

Рис. 3. На рисунке изображено, каким образом твердая мозговая или паутинная оболочка могут действовать в качестве клапана. При аспирации (А) оболочки оттягиваются назад, что позволяет СМЖ проникнуть в иглу. Инъекция анестетика смещает твердую мозговую (В) или паутинную оболочку (С) вперед, в результате чего анестетик вводится в эпидуральное или субдуральное пространство (между твердой мозговой и паутинной оболочками)

и конфигурацией позвоночного канала. При осмотре пациента можно выявить патологию позвоночного столба (кифоз, сколиоз и т. п.), однако невозможно исходно предсказать, каким образом данная патология повлияет на распространение МА, приведет ли она к избыточной протяженности блока или, наоборот, к неудаче СА.

Возможен крайне редкий анатомический вариант, когда связки, поддерживающие спинной мозг, формируют полные перегородки, образующие продольные или поперечные барьеры для распространения анестетика. Это может привести к преимущественно одностороннему блоку, а также препятствовать краниальному распространению препарата (Armstrong P., 1989). Стеноз спиналь-ного канала той или иной этиологии также может существенно ограничивать распространение МА, а значит и снижать эффективность анестезии. В частности, ранее перенесенные операции на позвоночном канале могут сопровождаться формированием спаек, препятствующих равномерному распределению анестетика.

Одним из вариантов анатомических аномалий является избыточный в сравнении с нормой объем СМЖ в поясничном отделе спинального канала. Поясничный объем СМЖ — один из наиболее важных факторов, определяющих вариабельность субарахноидального распространения анестетика. Установлено, что чем выше этот объем, тем ниже пиковый сенсорный уровень блока после введения гипербарического бупивакаина (Carpenter R. et al., 1998). Анатомической предпосылкой увеличения поясничного объема СМЖ являются эктазии твердой мозговой оболочки, наблюдаемые, например, у пациентов с синдромом Марфана и некоторыми другими заболеваниями соединительной ткани (Lacassie H. et al., 2005).

Резистентность к действию местных анестетиков

Крайне редко встречаются случаи неадекватной СА, которые объясняются физиологической резистентностью тканей к действию местных анестетиков. Еще в 1934 г. J. Sebrechts попытался ввести в обращение термин «гиперрезистентность к спи-нальной анестезии». Он полагал, что отдельные пациенты обладают идиосинкразией, заключающейся в том, что их нервные корешки нечувствительны или резистентны к действию местных анестетиков, возможно, за счет снижения проницаемости их оболочек. Должной поддержки эта идея не нашла, и постепенно термин «гиперрезистентность» исчез из анестезиологической литературы.

Тем не менее, и сейчас можно встретить описания подобных ситуаций (Schmidt S et al., 1990, Woolard A., Kavlock R., Ting P. и др.). У пациентов с высокой концентрацией анестетика в СМЖ (порой существенно превышающей аналогичный показатель у пациентов с успешной СА) нельзя исключить наличия истинной резистентности к МА, как причины неудачи СА.каналов, с грубым нарушением их функций, в результате чего они становятся малочувствительными к действию местных анестетиков (Sheets P. et al., 2007, Сatterall W. et al., 2008). Впрочем, многие специалисты скептически относятся к термину «резистентность к местным анестетикам», указывая, что так называемые мутации №+-каналов до сих пор толком никем не изучены и не описаны (Fettes P. et al., 2009). А описания вышеупомянутых случаев не позволяют сделать однозначных выводов о причинах, приведших к неадекватной СА.

Необходимы комплексные фармакогенетиче-ские исследования, которые, возможно, позволят идентифицировать индивидуальные генетические особенности как фактор, ответственный за неудачи СА.

Дефекты ведения пациентов, оперируемых в условиях СА

Жалобы пациента на дискомфорт или даже боль во время хирургических вмешательств, осуществляемых в условиях СА, не всегда свидетельствуют о неадекватности блока. Правильно выполненная СА обеспечивает полную блокаду соматических и, в значительной степени, вегетативных нервов нижней половины тела. Проблемы могут появиться в том случае, если пациент в операционной находится в полном сознании. Длительное нахождение в вынужденном положении без адекватной седации является серьезным испытанием даже для самых терпеливых пациентов. Операционный стол сконструирован для удобства работы хирургов, условия комфорта пациентов при этом не предусмотрены.

Исходно беспокойные, эмоционально лабильные пациенты в наибольшей степени подвержены влиянию вышеупомянутых негативных факторов. Адекватная седация или даже поверхностный медикаментозный сон (при использовании соответствующего мониторинга) могут решить проблему комфортного пребывания пациента в операционной.

Оценка адекватности блока

Рутинная оценка адекватности блока иногда может приводить к негативным последствиям. Ряд пациентов испытывает выраженное беспокойство по поводу эффективности анестезии, обусловленной «уколом в спину». Раннее тестирование (например, покалывание иглой), на фоне не полностью развившегося блока, у некоторых пациентов может вызвать паническое состояние — «я все чувствую!» В дальнейшем, даже при идеальном течении анестезии, у этих пациентов, как правило, возникают проблемы типа раннего развития позиционного дискомфорта и т. п.

Целесообразно вначале оценить степень моторной блокады, попросив пациента поднять вытянутую ногу, и лишь затем переходить к оценке сенсорного блока, последовательно применяя мягкое прикосновение, холодовое воздействие, покалывание иглой (тест «pin prick»). Желательно начинать оценку чувствительности с нижних сегментов, постепенно поднимаясь вверх. Демонстрация пациенту эффективности блокады успокаивает его и в дальнейшем способствует гладкому течению анестезии.

Неудачная СА: как исправить ситуацию?

Необходимо снизить до минимума вероятность неадекватной СА, поскольку, как известно, всегда легче предотвратить неприятную ситуацию, чем бороться с ее последствиями. Не следует применять СА в моновиде во всех случаях, когда есть сомнения в отношении планируемой длительности операции. Начинающим анестезиологам не рекомендуется использовать СА у пациентов с потенциальным риском трудной пункции субарахноидального пространства (ожирение, деформации позвоночника и т. п.). Необходимо также помнить, что анестезия, достигаемая одной инъекцией, не оставляет пространства для маневра.

Несмотря на кажущуюся простоту технического исполнения СА, необходимо тщательное соблюдение всех условий, от определения анатомических ориентиров и правильного уровня пункции до проверки полной совместимости спинальной иглы и шприца с анестетиком. Скрупулезность соблюдения этих условий является залогом успеха СА.

Коррекция неудачной СА

Успех коррекции зависит от причины неадекватности СА, а также своевременности выявления этой неадекватности. Замедленное развитие

моторного и сенсорного блока является одним из признаков, позволяющих заподозрить неэффективность спинальной анестезии. Отсутствие адекватной блокады в течение 15 мин после суба-рахноидальной инъекции анестетика требует принятия определенных мер, объем и последовательность которых зависят от конкретной ситуации:

1) Полное отсутствие блока. Вероятные причины -ошибочное введение иного препарата (например, анестетика, используемого для анестезии кожи) или введение правильного анестетика вне субарахноидального пространства. Убедившись в полном отсутствии признаков СА на протяжении 20-25 мин, можно повторить субарах-ноидальную инъекцию (еще раз проверив соответствие вводимого препарата) или же перейти к общей анестезии.

2) Адекватный блок с низким верхним уровнем. Вероятные причины — наличие анатомических особенностей, ограничивших распространение анестетика в спинальном канале или же утечка определенного объема препарата при введении из-за плохой совместимости иглы и шприца. В тех случаях, когда использовался гипербарический раствор, некоторые специалисты рекомендуют согнуть нижние конечности пациента в тазобедренных и коленных суставах, а также опустить головной конец операционного стола. В этом положении сглаживается поясничный лордоз и местный анестетик из крестцового отдела начинает распространяться краниально. При использовании изобарического анестетика (который при температуре тела становится слегка гипобарическим) целесообразно перевести пациента в сидячее положение (при этом не забывать о риске гипотензии за счет депонирования крови в емкостных сосудах нижней половины тела).

3) Адекватный, но односторонний блок. Причиной могут быть анатомические аномалии, ограничивающие распространение анестетика в спинальном канале. Можно попытаться «выровнять» блок, повернув пациента на неблокированную сторону при использовании гипербарического анестетика и на блокированную сторону при использовании изобарического анестетика.

4) «Мозаичный» блок. Этот термин обычно используется для обозначения блока достаточной протяженности, но характеризующегося неполной утратой сенсорной и/или моторной чувствительности. Причинами могут быть все вышеперечисленные факторы, но чаще всего — недостаточная доза местного анестетика.

При выявлении мозаичности блока до начала операции возможна повторная субарах-ноидальная инъекция местного анестетика. В том случае, когда дефект СА выявляется после кожного разреза, он может быть корригирован углублением седации с дополнительным системным введением анальгетиков. Инфильтрация зоны предстоящей операции растворами местных анестетиков также представляется целесообразной. 5) Неадекватная продолжительность блока. Наиболее вероятной причиной является неадекватно малая доза анестетика, альтернативная причина — незапланированное увеличение длительности операции. В этой ситуации чаще всего рекомендуется переход к общей анестезии, в том случае, когда неадекватность СА проявилась на завершающем этапе операции, ситуацию можно исправить инфильтрацией краев раны раствором местного анестетика.

Возможность и безопасность повторной субарахноидальной инъекции местного анестетика

Повторное субарахноидальное введение анестетика может считаться относительно безопасным при полном отсутствии картины развивающегося спинального блока. В ситуации частичного блока или наличия каких-то его отдельных признаков (появилось ощущение тепла в ногах, но нет сенсорной блокады) надо исходить из того, что какое-то количество местного анестетика все-таки попало в СМЖ. Принимая решение о возможности повторной инъекции препарата, необходимо учитывать следующие факторы: 1) При ограниченном характере блока нельзя исключить наличие анатомических аномалий, препятствующих нормальному распространению анестетика. Повторное введение препарата может создать его избыточную концентрацию

в месте инъекции с потенциальной опасностью нейротоксического эффекта (Эгазпег К., 2009). 2) При неполном блоке повторное введение анестетика может привести к избыточно обширному распространению препарата в СМЖ с развитием выраженной гипотензии. В связи с этим, принимая решение о повторной инъекции, необходимо уменьшить дозу анестетика на от первоначальной.

Важно отметить, что все попытки «реабилитации» исходно неудачного спинального блока оправданы лишь в тех ситуациях, когда преимущества нейроаксиальной анестезии перед общей являются совершенно очевидными. В качестве примера можно привести выбор метода анестезии при операции на нижней конечности у пациента с тяжелой ХОБЛ и прочие подобные клинические ситуации. Во всех остальных случаях, убедившись в неадекватности спинального блока, разумно принять решение о проведении общей анестезии. При наличии признаков частичного блока необходимо учитывать возможность развития гипотензии за счет наслоения гипотензивного эффекта препаратов для индукции общей анестезии (тиопентал, пропофол) на симпатическую блокаду.

Резюмируя вышесказанное, хочется вновь «припасть к истокам» и воспользоваться цитатой из статьи Альфреда Баркера, написанной еще в 1907 г. В ней автор отметил, что для достижения успешной СА необходимо «.. пунктировать кончиком иглы дуральный мешок на поясничном уровне, ниже окончания спинного мозга, и ввести через иглу всю необходимую дозу местного анестетика в спинномозговую жидкость». Несоблюдение одного из вышеуказанных условий в подавляющем большинстве случаев и является причиной неудачной СА.

Литература

1. Armstrong P. Unilateral subarachnoid anaesthesia // Anaesthesia. 1989. V. 44. P. 918-919.

2. Barker A. A report on clinical experience with spinal analgesia in 100 cases // Br.Med.J. 1907. P. 665-674.

3. Carpenter R., Hogan Q., Liu S. Lumbosacral cerebrospinal fluid volume is the primary determinant of sensory block extent and duration during spinal anesthesia // Anesthesiol-ogy. 1998. V. 89. P. 24-29.

4. Сattemtt W., Dib-Hajj S., Meisler M. Inherited neuronal ion channelopathies: new windows on complex neurological diseases // J.Neurosci. 2008. V. 28. P. 11768-11777.

5. Drasner K. Spinal anaesthesia: a century of refinement and failure is still an option // Br.J.Anaesth. 2009. V. 102. P. 729-730.

6. Fettes P., Jansson J-R., Wildsmith J. Failed spinal anaesthesia: mechanisms, management and prevention // Br.J.Anaesth. 2009. V. 102. P. 739-748.

7. Hurley R., Lambert D. Continuous spinal anesthesia with a microcatheter technique: preliminary experience // Anesth. Analg. 1990. V. 70. P. 97-102.

8. Kavlock R., Ting P. Local anesthetic resistance in a pregnant patient with lumbosacral plexopathy. https:// www.biomed-central.com/1471-2253/4/1

9. Lacassie H., Millar S., Leithe L. Dural ectasia: a likely cause of inadequate spinal anaesthesia in two parturients with Marphan’s syndrome // Br.J.Anaesth. 2005. V. 94. P. 500-504.

10. Munhall R., Sukhani R., Winnie A. Incidence and etiology of failed spinal anesthetics in a university hospital // Anesth. Analg. 1988. V. 67. P. 843-848.

11. Ruppen W., Steiner L., Drewe J. Bupivacaine concentrations in the lumbar cerebrospinal fluid of patients during spinal anaesthesia // Br.J.Anaesth. 2009. V. 102. P. 832-838.

12. Schmidt B., Moorthy S., Dierdorf S. A series of truly failed spinal anesthetics // J.Clin.Anesth. 1990. V. 2. P. 336-338.

13. Sebrechts J. Spinal anesthesia // Br.J.Anaesth. 1934. V. 12. P. 4-27.

14. Sheets P., Jackson J., Waxman S. A Nav1.7 channel mutation associated with hereditary erythromelalgia contributes to neuronal hyperexcitability and displays reduced lidocaine sensitivity // J.Physiol. 2007. V. 581. P. 1019-1031.

15. Stace J., Gaylard D. Failed spinal anaesthesia // Anaesthesia. 1996. V. 51. P. 892-893.

16. Steiner L., Hauenstein L., Ruppen W. Bupivacaine concentrations in the lumbar cerebrospinal fluid of patients with failed spinal anaesthesia // Br.J.Anaesth. 2009. V. 102. P. 839-844.

17. Tarkkila P., Heine H., Tervo R-R. Comparison of Sprotte and Quincke needles with respect to post dural puncture headache and backache // Reg.Anesth. 1992. V. 17. P. 283-287.

18. Woolard A. Causes of local resistance. https:// www.biomed-central.com/1471-2253/41/1/comments/comments.

Люмбальная (спинномозговая) пункция

Спинномозговая пункция (синоним: люмбальная пункция, поясничный прокол) — это операция, производимая для извлечения спинномозговой жидкости или для введения в спинномозговой канал лекарственных или контрастных веществ. При диагностической спинномозговой пункции исследуются давление жидкости, ее цвет, прозрачность, состав, производят биохимические и серологические реакции или вводят воздух при пневмоэнцефалографии.

С диагностической целью спинномозговую пункцию производят при психических и нервных заболеваниях, в особенности при менингитах, травмах головного и спинного мозга, при сосудистых заболеваниях и по особым показаниям при опухолях головного мозга.

С лечебной целью спинномозговую пункцию производят для снижения давления спинномозговой жидкости при менингитах, открытой водянке мозга, для освобождения спинномозговой жидкости от крови и продуктов распада после операций на головном и спинном мозге, а также для введения в субарахноидальное пространство лекарств.

Спинномозговую пункцию рекомендуется производить в лежачем положении больного на левом боку. Больной пригибает голову к груди, а ноги, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, приводит к животу. Спина больного должна быть максимально согнута дугой. Чтобы придать согнутое положение слабым больным, медсестра подводит свои руки под затылок и колени больного и сближает их, создав нужное положение позвоночника. Операционное поле в пояснично-крестцовой области обрабатывают спиртом и слабым раствором йода.

После обязательной послойной анестезии (3—4 мл 1% раствора новокаина) мягких тканей в промежутки между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков вводят тонкую иглу с мандреном, проходят в субарахноидальное пространство. По удалении мандрена из просвета иглы начинает выделяться спинномозговая жидкость. После измерения давления спинномозговой жидкости ее собирают в стерильную пробирку и срочно доставляют в лабораторию. Для диагностических целей достаточно вывести 5—6 мл жидкости. При подозрении на опухоль, абсцесс, цистицеркоз мозга, закрытую водянку мозга (см. Гидроцефалия) нужно соблюдать особую осторожность и извлечь по каплям не более 2—3 мл жидкости, частично вынув мандрен. Иглу удаляют вместе с мандреном, место укола смазывают спиртовым раствором йода и заклеивают коллодием. После спинномозговой пункции больного кладут на живот и санитары переносят его на руках с каталки на койку. Медсестра должна следить за тем, чтобы больной в течение 2—3 часов лежал в постели на животе, без подушки, а в последующем на боку. Во избежание осложнений после спинномозговой пункции больному рекомендуется строгий постельный режим не менее 2—3 дней.

Абсолютным противопоказанием к спинномозговой пункции являются гнойные процессы в пояснично-крестцовой области.

После спинномозговой пункции иногда может наблюдаться головная боль, боли в спине, тошнота, реже рвота и менингеальные симптомы, при которых целесообразно назначить гексаметилентетрамин (уротропин), анальгетики, препараты валерианы. Эти явления обычно проходят через 3—4 дня. У больных с опухолями головного мозга могут наблюдаться более грозные осложнения: тонические судороги, бессознательное состояние, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, вызванные смещением мозга и ущемлением его ствола. Необходимо приподнять ножной конец кровати на 40—50 см и срочно вызвать дежурного врача.

Люмбальная пункция (punctio lumbalis; синоним: спинномозговая пункция, поясничный прокол) — операция, производимая для извлечения спинномозговой жидкости или для введения в спинномозговой канал лекарственных или контрастных веществ. Диагностическую люмбальную пункцию производят для исследования давления, цвета, прозрачности и состава спинномозговой жидкости, а также для введения в подпаутинное пространство контрастных веществ при производстве миелографии и пневмоэнцефалографии. С терапевтической целью люмбальную пункцию производят для временного снижения спинномозгового давления, извлечения значительного количества спинномозговой жидкости (до 10—30 мл) при менингитах и спинномозговой жидкости, содержащей большое количество крови и продуктов распада после операций на мозге, а также для введения в подпаутинное пространство лекарственных веществ.

Противопоказана люмбальная пункция при опасности возникновения или усиления тенториального грыжевидного вклинения височной доли мозга и ущемления миндалин в большом затылочном отверстии. Эти явления наблюдаются при субтенториальных опухолях и абсцессах мозга и при супратенториальном расположении их в случаях, когда имеются симптомы дислокации мозга. Люмбальную пункцию у этих больных производят только при абсолютных показаниях в условиях нейрохирургического стационара, так как нередко после пункции возникают срочные показания к оперативному вмешательству. При опасности развития дислокации мозга извлекают только небольшое количество спинномозговой жидкости (2—3 мл), необходимое для исследования. При этом с целью медленного выпускания жидкости мандрен только частично извлекают из просвета иглы.

Техника люмбальной пункции. Больного укладывают на бок с резко согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, со слегка согнутой головой, расположенной в одной горизонтальной плоскости с туловищем. После обработки кожи на обширном протяжении бензином, спиртом и йодом врач прощупывает остистые отростки и намечает место пункции. Обычно люмбальную пункцию производят в промежутке между остистыми отростками LIII и LIV, которые располагаются приблизительно на горизонтальной линии, соединяющей гребни подвздошных костей. В месте пункции строго в сагиттальной плоскости тонкой иглой вводят внутрикожно и подкожно вплоть до кости 1—3 мл 0,5% раствора новокаина, опасаясь при этом попадания иглы и введения раствора в подпаутинное пространство. После этого иглу извлекают и при помощи специальной иглы толщиной 0,5—1 мм, длиной 9—12 см, острый конец которой скошен под углом 45°, производят пункцию подоболочечного пространства. Просвет иглы закрыт хорошо-прилегающим и легко скользящим мандреном, внутренний отрезок которого точно соответствует просвету внутреннего конца иглы. Снаружи мандрен снабжен шероховатой шляпкой, за которую легко можно ухватиться при извлечении и введении мандрена. Иглу при пункции направляют строго в сагиттальной плоскости и несколько кверху так, чтобы она, пройдя кожу и подкожную клетчатку, желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки, попала в. подоболочечное пространство. В момент прокола твердой мозговой оболочки у врача возникает своеобразное ощущение «проваливания иглы». Далее иглу продвигают вперед еще на 1—2 мм и извлекают мандрен, после чего вытекает спинномозговая жидкость.

Тонкие перекладины, расположенные в подпаутинном пространстве, могут присосаться к просвету иглы, тем самым затруднив или прекратив истечение спинномозговой жидкости. При повороте иглы на 30— 180°, легком продвижении ее вперед или назад это препятствие может исчезнуть и жидкость начнет вытекать из иглы быстрее.

Если из иглы начинает вытекать кровянистая спинномозговая жидкость, являющаяся следствием повреждения кровеносных сосудов в момент производства пункции, а не субарахноидального кровотечения, при отсутствии противопоказаний следует продолжать выпускать жидкость. При этом нередко вскоре начинает вытекать прозрачная спинномозговая жидкость, пригодная для исследования.

С диагностической целью показано извлечение 2—3 мл спинномозговой жидкости (для проведения основных исследований ее состава). При необходимости других исследований (реакция Вассермана и т. д.) надо извлекать 5—8 мл жидкости. Для измерения давления спинномозговой жидкости широко применяют манометрическую трубку — согнутую под прямым углом стеклянную трубку диаметром 1 мм с двумя коленами — длинным вертикальным градуированным и коротким горизонтальным, соединенным полой резинкой с металлической канюлей. Свободный конец канюли вводят в наружный просвет пункционной иглы, из которого вытекает спинномозговая жидкость, направляющаяся в горизонтальное и вертикальное колено измерительной трубки. При высоком давлении жидкости, превышающем длину вертикального колена, последнее удлиняют при помощи дополнительной трубки, соединяющейся резиновой трубкой с вертикальным коленом.

Измерение давления спинномозговой жидкости, как правило, производят в положении больного лежа. Если в норме в поясничном отделе при исследовании в положении лежа давление колеблется в пределах 100—180 мм вод. ст., то при исследовании в сидячем положении оно за счет гидростатического давления повышается до 250—300 мм.

Люмбальная, плевральная пункция. Техника выполнения

Проведение люмбальной пункции

Пункции

Составление набора для люмбальной пункции, скелетного вытяжения и снятия гипсовых повязок

Проведение люмбальной пункции

Необходимый инстументарий:

Последовательность действий

1. Уложить пациента на бок с приведенной головой к груди и согнутыми и приведенными к животу ногами.
2. Надеть резиновые перчатки.
3. Обработать 2 раза кожу в области IV-V поясничных позвонков (при анестезии обработать место, указанное врачом) стерильной марлевой салфеткой со спиртом на пинцете..
4. Провести послойную инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина.
5. Подготовить пункционную иглу с мандреном на стерильной салфетке.
6. Пункцию проводит врач!
7. Собрать вытекающую спинномозговую жидкость в пробирку.
8. Подать врачу манометр Клода для определения ликворного давления.
9. После извлечения пункционной иглы обработать место пункции раствором йодоната и наложить стерильную салфетку с лейкопластырем.
10. Рекомендуется пациенту строгий постельный режим (2 часа) на спине без подушки и постельный режим 2 дня.
11. Обработанный инструмент поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
12. Снять резиновые перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором.

Составление набора инструментов для торакоцентеза, дренирования плевральной пункции

Проведение плевральной пункции — торакоцентезаПоказания: экссудативный и гнойный плеврит, пневмоторакс, гемоторакс.
Необходимый инструментарий

стерильный лоток
пункционная игла длиной 10 см, диаметром 1 мм
дренажная трубка
зажим
пинцегы
шприц с инъекционвой иглой — 2
раствор новокаина 0,5% — 10 мл
70% этиловый спирт
стерильный перевязочный материал
пробирка и бактериологической лаборатории
рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекции
резиновые перчатки
лейкопластырь

Проведение дренирования по Бюлау

Оснащение:

стерильный лоток
аппарат Боброва
зажим
пинцеты
ножницы
шелковая нить
раствор фурацилина
напальчник резиновый
резиновые перчатки

Проведение дренирования по Бюлау

Проведение активного дренирования с помощью резиновой груши

Оснащение:

стерильный лоток
резиновая груша
аппарат Боброва
резиновые перчатки

Проведение активного дренирования с помощью резиновой груши

Проведение проточно-аспирационного дренирования

Оснащение:

Составление набора инструментов для лапароцентеза

Оснащение:

стерильный лоток
троакар
2 шприца по 5-10мл для анестезии и неотложной помощи
0,5% раствор новокаина
спирт
йодонат
сосуд для сбора жидкости (до 10 мл)
перевязочный материал
пробирки стерильные
длинное стерильное полотенце

Составление набора инструментов для пункции мягких тканей

Показания: аспирация содержимого гематомы, удаление гноя из абсцесса с диагностической или лечебной целью, введение лекарственных веществ, биопсия при опухолях.
Оснащение:

стерильный лоток
шприц с инъекционнойиглой
набор пункционных игл различной длины и толщины
шприцы с инъекционной иглой
пинцеты
раствор новокаина 0,5%
йодонат
спирт этиловый
стерильный перевязочный материал
предметное стекло или пробирка
лейкопластырь
резиновые перчатки
бинт

Составление набора инструментов для пункции суставов

Оснащение:

стерильный лоток
пункционная игла диаметром не более 2 M~f
пинцеты
шприцы 10,0 мл; 20,0 мл
шприцы с инъекционной иглой
раствор новокаина 0,5%
спирт этиловый 700
йодонат
стерильный перевязочный материал
пробирка ив бактериологической лаборатории
лейкопластырь
резиновые перчатки

Техника проведении пункции сустава

Составление набора инструментов для пункции мочевого пузыря

Оснащение:

стерильный лоток
пункционная игла Вира или игла длиной 12-15 см
дренажная трубка
зажимы
пинцеты
шприцы с инъекционными иглами
раствор новокаина 0,5%
спирт этиловый 70%
стерильный перевязочный материал
йодонат
лейкопластырь
резиновые перчатки

Пункция мочевого пузыря

На зачёте также нужно будет знать

Техника спинномозговой пункции.

Спинномозговую пункцию следует проводить строго в асептических условиях. Обработав кожу йодом, а затем спиртом, можно произвести местное обезболивание 0,5-1 % раствором новокаина кожи предполагаемого места прокола и межпозвоночного пространства.

Укладываем пациента на бок, на жесткую поверхность таким образом, чтобы спина была максимально выгнута кзади, а голова при этом прижата к коленям. Берут иглу для люмбальной пункции (длина примерно 9 см, с мандреном) и вкалывают непосредственно над IV-V поясничными позвонками. Пункци-онную иглу держат по типу писчего пера. Ход иглы строго перпендикулярно к пунктируемой плоскости. Конец её должен смотреть вверх, а тело иглы скользить по остистому отростку IV позвонка. В момент прохождения твёрдой мозговой оболочки ощущается характерное сопротивление, а затем ощущение провала, иногда хруста, что указывает на проникновение иглы в субарахноидальное пространство.

При правильном введении иглы извлечение мандрена сопровождается истечением ликвора. Если игла введена слишком глубоко или несколько в сторону от средней линии, то конец её упрётся в тело позвонка, в суставной отросток или в дужку. В таком случае иглу следует извлечь, придать ей правильное положение и вновь ввести на должную глубину, зависящую от телосложения и подкожно-жирового слоя больного. После получения жидкости иглу быстро вынимают, место прокола смазывают йодом и заклеивают стерильной салфеткой.

…

Оценка ликвора при различных менингитах.

Показатель	Норма	серозные вирусные менингиты	гнойные бактериальные менингиты
Цвет, прозрачность	Бесцветная, прозрачная	Бесцветная, прозрачная или опалес-цирующая	Мутная
Цитоз	До 0,01	0,2—6,0	1,0— 15,0
Цитограмма
лимфоциты	90—95	80—100	0—60
нейтрофилы	3-5	0—20	40—100
Белок, г/л	0,25—0,33	0,16—1,0	0,66—16,0
Осадочные реакции (Панди, Нонне—Апельта )	Отрицатель- ная	Слабоположи- тельная	Положитель- ная
Фибриновая пленка	Отсутствует	Наблюдается -в3—5 % случаев	Наблюдается постоянно, грубая, чаще в виде осадка
Сахар, ммоль/лм	1/2 от уров-ня в крови (2,0—2,5)	Норма	Снижается

Правила забора и посева крови.

Лучше всего забор крови производить в начальном периоде или в период разгара заболевания. Больной должен сидеть. Кровь обычно берут из локтевой вены, натощак.

Посев крови производится на жидкие питательные среды — сахарный бульон, желчный бульон. Чтобы избежать влияния бактерицидных свойств крови, необходимо разводить её небольшим количеством среды, примерно в соотношении 1:10. Обычно берут 10-20 мл крови и засевают в колбу, содержащую 100-200 мл питательной среды.

При посеве крови очень важно соблюдать условия стерильности, не допуская попадания посторонней микрофлоры из воздуха, так как это может привести к ошибочным результатам исследования. При посеве периферической крови из шприца в колбу с питательной средой необходимо производить над пламенем спиртовки, предварительно сняв иглу. Колба с посевом направляется в лабораторию, в вечернее или ночное время помещается в термостат. При отсутствии питательной среды кровь собирается в стерильную пробирку.

Приготовление препаратов – отпечатков и препаратов-мазков для риноцитологического исследования.

Препараты-отпечатки. Небольшой ватный тампон на деревянной палочке, увлажнённый физиологическим раствором, вводится в носовой ход на глубину до 2-3 см, слегка прижимается всеми сторонами к слизистой оболочке нижней носовой раковины, а затем с тампона делаются отпечатки на чистом обезжиренном эфиром предметном стекле. Границы отпечатков обводятся стеклографом, подсушиваются и направляются в лабораторию.

Препараты-отпечатки готовят также на специальных пластинках из стекла или плексигласа. Пластинку вводят в нос на глубину 2-3 см, слегка прижимая к носовой перегородке, затем, быстрым движением отводят в сторону, получая отпечаток слизистой оболочки нижней носовой раковины. Выводят пластинку наружу снова из носовой раковины, стараясь не смазать отпечаток. Границы отпечатка отмечают стеклографом.

Препараты-мазки .Небольшой ватный тампон на деревянной палочке, увлажнённый физиологическим раствором, вводится в носовой ход на глубину до 2-3 см, полость тампон и осторожноснимают представляющий интерес подозрительный налёт. Полученный материал с тампона наносится на предметное стекло, обводится стеклографом, подсушивается и направляется в лабораторию.

Приготовление препаратов- отпечатков и препаратов -мазков.

Препараты-мазки со слизистых оболочек ротовой полости, зева и нёбных миндалинготовятся для диагностики дифтерии, ангины Симановского- Вен-сона, фибковых поражений и др. заболеваний. Для забора материала используются сухие и слегка смоченные физиологическим раствором ватные тампоны, вводим в ротовую полость тампон и осторожноснимаем представляющий интерес подозрительный налёт.Полученный материал с тампона наносится на предметное стекло, обводится стеклографом, подсушивается и направляется в лабораторию.

Готовят препараты- мазки :

1) Тонкий мазок из крови;

2) Мазок из толстой капли;

3) Мазок из культуры бактерий, выращенной на плотной питательной среде

4) Мазок из гноя или мокроты.

Серотерапия.

Использование иммунных сывороток (антител, иммуноглобулинов) с лечебной целью в процессе инфекционных заболеваний носит название серотерапия. Различают сыворотки и иммуноглобулины гомологичные, полученные от переболевших или иммунизированных лиц и гетерологичные, полученные от различных крупных животных, иммунизированных анатоксинами или микробными антигенами.

В нашей стране для серотерапии выпускают три основные группы сывороток и гаммаглобулинов: 1) антитоксические (противостолбнячная, противодифте-рийная, противоботулинические, противогангренозные) сыворотки, а также противостафилококковый гаммаглобулин,

2) антимикробные (противосибиреязвенный и противолептоспирозный) гаммаглобулины;

3) антивирусные (антирабический, противогриппозный) гаммаглобулины и гамма-глобулин против клещевого энцефалита.

Кроме того, выпускают лечебные сыворотки против яда змей и паука каракурта. Из препаратов более широкого действия, которые можно применять для лечения кори, коклюша, полиомиелита и др. производят иммуноглобулин нормальный человеческий, полиглобулин человека, гистаглобулин.

Общими принципами серотерапии являются типоспецифичность сыворотки, возможно раннее применение её в достаточных дозах, метод дробного введения сыворотки. Вводимая антитоксическая сыворотка нейтрализует только свободно циркулирующий в крови токсин и не влияет на ту часть токсина, которая уже связана с клетками и тканями организма.

Промывание кишечника.

Сифонное промывание кишечника или многократное промывание кишечника с использованием принципа сообщающихся сосудов. Одним из них является кишечник, другим — воронка (кружка) на наружном конце введённой в прямую кишку резиновой трубки.

Больного укладывают на левый бок близ края постели с прижатыми к животу ногами, что способствует расслаблению мышц брюшного пресса и тем самым лучшему введению воды в кишечник. Под ягодицы подкладывают клеёнку, а у кровати ставят ведро для слива и кувшин на 5-8 л с дезинфицирующей жидкостью (слабый раствор перманганата калия, 2 % раствор гидрокарбаната натрия, кипячёная теллая вода). Конец зонда (общая длина 75-80 см, диаметр 1,5 см) с надетой на наружном конце воронкой, вметающей 0,5 л жидкости, предварительно обработав вазелином, вводят в прямую кишку на глубину 20-30 см. Необходимо следить, чтобы зонд не свернулся в ампуле прямой кишки, контролируя его положение. Воронку следует держать немного ниже тела больного в наклонном положении. Затем её постепенно наполняют жидкостью и приподнимают над телом на расстоянии 1 м. Как только уровень убывающей воды достигнет сужения воронки, последнюю опускают вниз над тазом, не поворачивая до тех пор, пока вода не заполнит воронку.

При таком положении воронки хорошо видны пузырьки воздуха, комочки кала. Затем это содержимое выливают в таз, снова пополняют воронку водой и повторяют эту процедуру несколько раз. Кишечник промывают до тех пор, пока прекратится отхождение газов и в воронку будет поступать чистая вода. На сифонное промывание уходит около 10 л воды. После окончания промывания воронку снимают, а резиновую трубку оставляют в прямой кишке на 10-20 мин, опустив её наружный конец в таз для стока оставшейся жидкости и отхождения газов.

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

14151617181920

21222324252627

28293031

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

В.а. Карячкин. Эпидуральная и спинальная анестезия

Премедикация перед спинномозговой анестезией должна обеспечивать оптимальный эмоциональный фон без грубого влияния на адаптационные возможности организма. Обязательным являются психогенная подготовка больных, назначение наркотических и седативных средств накануне операции и внутримышечное введение за 30-40 минут до операции стандартных доз наркотических и антигистаминных препаратов. Вопрос о включении в состав премедикации атропина решается индивидуально.

За 30 минут до спинномозговой пункции подкожно вводят 2 мл 20% раствора кофеина. Достаточно эффективно превентивное назначение дигидроэрготамина в два приёма по 0,25 мг (0,5 мл 0,05% раствора), который повышает тонус венозных сосудов и увеличивает венозный возврат.

Обычной мерой профилактики артериальной гипотензии является инфузия 800-1200 мл коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1, проводимая непосредственно перед спинномозговой анестезией.

   Пункцию спинномозгового пространства производят в положении больного сидя или лёжа на боку с хорошо согнутым позвоночником, прижатыми к животу бёдрами и пригнутой к груди головой. Помощнику необходимо удерживать больного в этом положении. Кожу спины обрабатывают антисептиком или спиртом дважды. Растворы йода не рекомендуется использовать, поскольку даже его следы, занесённые в подпаутинное пространство, могут вызвать асептический арахноидит (спинальная и эпидуральная анестезия требуют тщательной ассептики и антисептики. Непременным условием является работа в перчатках, а при длительной (с катетером) анестезии — использование бактериальных фильтров).
   Анестезию области пункции осуществляют либо с использованием за два часа до манипуляции крема ЭМЛА, либо, непосредственно перед манипуляцией, местного обезболивания.
   Толстой иглой (15G) прокалывают кожу. Игла для спинномозговой анестезии (рис.1) проводится строго по средней линии между остистыми отростками под небольшим углом (не более 15-20 градусов) в соответствии с наклоном остистых отростков. Глубина, на которую необходимо вкалывать иглу, колеблется от 4,5 до 6,0 см, в среднем 5,5 см, размеры игл для спинномозговой анестезии представлены в таблице 6.
   Таблица 6 Наружный диаметры и цветовой код игл для эпидуральной и спинномозговой анестезии
   Оливково-коричневый 10G; 3,4мм.
   Желто-зеленый 11G;3,0 мм.
   Бледно-голубой 12G;2,7 мм.
   Фиолетовый 13G;2,4 мм.
   Светло-зеленый 14G;2,1 мм.
   Серо- голубой 15G; 1,8 мм.
   Белый 16G; 1,6 мм.
   Красно-фиолетовый 17G; 1,4 мм.
   Розовый 18G; 1,2 мм.
   Кремовый 19G; 1,1 мм.
   Желтый 20G;0,9 мм.
   Темно-зеленый 21G; 0,8 мм.
   Черный 22G; 0,7 мм.
   Темно-синий 23G; 0,6 мм.
   Сиреневый 24G; 0,55 мм.
   Оранжевый 25G; 0,5 мм.
   Коричневый 26G; 0,45 мм.
   Серый 27G; 0,4 мм.
   Бирюзовый 28G; 0,36 мм.
   Красный 29G; 0,33 мм.
   Желтый 30G; 0,3 мм.

   При медленном проведении иглы через связочный аппарат ощущается сопротивление плотных тканей, которое внезапно исчезает после прокола жёлтой связки. После этого извлекают мандрен и продвигают иглу на 2-3 мм, прокалывая твёрдую мозговую оболочку.
   К моменту прокола твёрдой мозговой оболочки плоскость среза иглы должна быть направлена продольно волокнам оболочки. Игла должна раздвигать волокна, а не перерезать их. Истечение ликвора из павильона иглы — абсолютный признак её точной локализации в субарахноидальном пространстве.
   Пункция субарахноидального пространства тонкими (25-26G) иглами представляет определенные технические трудности, связанные с высокой вероятностью изгибания иглы, вплоть до ее перелома, при прохождении через плотные оссифицированные связки или при попадании в костные образования позвоночника.
   Для облегчения субарахноидальной пункции были предложены интродьюсеры (проводники), представляющие собой коротки толстые иглы размером 18-20G) с заточкой Crawford, впервые описанные J.L.Corning (1894). Позднее свои варианты интродьюсеров предложили L.S.Sise (1928), J.S.Lundy (1942). В настоящее время интродьюсеры входят в наборы для спинальной, спинально-эпидуральной, длительной спинальной анестезии, выпускаемые фирмами «Sims Portex», «Braun». При отсутствии штатного интродьюсера допускается использование игл для вливаний размером 18 — 20G и длиной 40 мм.
   Интродьюсер вводится строго по средней линии в межостистом промежутке на глубину 3 — 4 см проходя кожу, подкожную клетчатку, надостистую связку и останавливается в толще межостистой связки. Затем через просвет интродьюсера иглой для спинномозговой анестезии пунктируется субарахноидальное пространство. В случае, если игла упирается в костное образование, необходимо ее удалить, изменить направление интродьюсера и повторить пункцию.
   В другом варианте с использованием более длинного интродьюсера к последнему присоединяется шприц с изотоническим раствором хлорида натрия и пузырьком воздуха и пунктируется эпидуральное пространство, попадание в которое определяется методами «утраты сопротивления» и «воздушного пузырька». После этого шприц отсоединяют и через просвет интродьюсера выполняют пункцию субарахноидального пространства.
   Для спинномозговой анестезии можно использовать парамедианный доступ. На уровне межостистого промежутка, отступая на 1,5-2,0 см от линии остистых отростков, вводят иглу под углом 25 градусов к сагитальной плоскости. При необходимости движение конца иглы может меняться как в краниальном, так и каудальном направлениях. Вариантом парамедианного доступа является люмбосакральный, описанный T.A.Taylor в 1940 году. Пункцию выполняют на уровне L5 -S1. Вкол иглы осуществляется на 1 см медиальнее и 1 см каудальнее точки проекции на кожу задневерхней ости гребня подвздошной кости (рис.3).
   Рис. 3. Люмбосакральный доступ по Т.А. Taylor
   Достоинствами парамедианного доступа является отсутствие на пути плотных связок, более чёткое ощущение прокола твёрдой мозговой оболочки и снижение риска ранения венозного plexus spinalis posterioris, наиболее крупная ветвь которого заложена в клетчатке между костной стенкой позвоночника и твёрдой мозговой оболочкой, как раз по средней линии. Главный недостаток — возможность попадания иглы в брюшную полость при отклонении от необходимой траектории движения.
   Недостаточное поступление ликвора из иглы может быть обусловлено следующими причинами. Во-первых, возможно не весь срез иглы прошёл через твёрдую мозговую оболочку спинного мозга. В этом случае иглу следует продвинуть на 1-2 мм вперёд. Во-вторых, возможно, что острие иглы насквозь прошло подпаутинное пространство и, проколов твёрдую мозговую оболочку, прошло до тела позвонка. При этом обычно ранится венозная сеть, и ликвор окрашивается кровью. В этом случае иглу оттягивают на 1-2 мм назад и выпускают 1-2 мл спинномозговой жидкости до очищения её от примесей крови. Возможно, срез иглы, находящейся в подпаутинном пространстве, прикрывается нервным корешком. В этих случаях иглу необходимо повернуть вокруг собственной оси.
   При отсутствии ликвора рекомендуется прочистить иглу мандреном, попросить больного покашлять или попробовать аспирировать ликвор шприцем.
   Если, несмотря на принятые меры, ликвор из павильона иглы не появился, следует либо изменить доступ и направление, либо произвести пункцию спинномозгового пространства в соседнем межпозвонковом промежутке.
   Пункцию спинномозгового пространства необходимо проводить анатомично ввиду опасности травматических повреждений спинного мозга и его корешков, проявляющихся парестезиями, острой болью, мышечными подёргиваниями или резкими движениями нижних конечностей. Правильно проведённая спинальная пункция не должна сопровождаться какими-либо неприятными ощущениями для больного.
   Перед удалением спинномозговой иглы в ее просвет необходимо ввести мандрен. Выполнение этого простого приема способствует уменьшению частоты возникновения постпункционного синдрома (Vilming, 1988).
   Следует отметить, что в последнее время высокая и средняя спинномозговая анестезия (в смысле пункции) практически не используются из-за опасности травмы спинного мозга. Для блокады сегментов спинного мозга выше уровня Тh22 пункцию субарахноидального пространства производят на уровне ниже L1, вводят гипербарический раствор местного анестетика (Баричность — соотношение массы 1 мл раствора местного анестетика к массе 1 мл ликвора при температуре 4° С.), больного укладывают на спину и головной конец операционного стола опускают на 10 градусов. После достижения желаемого уровня анестезии больного возвращают в горизонтальное положение.
   Традиционно растворы местных анестетиков для спинномозговой анестезии в зависимости от удельного веса подразделяются на гипербарические, изобарические и гипобарические (табл.6).
   Таблица 6 Характеристика местных анестетиков, используемых для спинномозговой анестезии
    Гипербарические растворы
    Лидокаин
   Концентрация 5% на 7,5% растворе глюкозы
   Дозировка 60 мг (1,2 мл)
   Длительность действия (ч) 0,75 — 1,5
    Бупивакаин
   Концентрация 0,75% на 8,25% растворе глюкозы
   Дозировка 9 мг (1,2 мл)
   Длительность действия (ч) 2,0 — 4,0
    Тетракаин
   Концентрация 0,5% на 5% растворе глюкозы
   Дозировка 12 мг (2,4 мл)
   Длительность действия (ч) 2,0 — 3,0
    Изобарические растворы
    Лидокаин
   Концентрация 2% водный раствор
   Дозировка 60 мг (3,0 мл)
   Длительность действия (ч) 1,0 — 2,0
    Бупивакаин
   Концентрация 0,5% водный раствор
   Дозировка 15 мг (3,0 мл)
   Длительность действия (ч) 2,0 — 4,0
    Тетракаин
   Концентрация 0,5% водный раствор
   Дозировка 15 мг (3,0 мл)
   Длительность действия (ч) 3,0 — 5,0
    Гипобарические растворы
    Тетракаин
   Концентрация 0,1% водный раствор
   Дозировка 10 мг (10 мл)
   Длительность действия (ч) 3,0 — 5,0

   При введении растворов с различным удельным весом обязательно следует учитывать их гидродинамические свойства
   в субарахноидальном пространстве. Так, в положении Трен-деленбурга гипобарический раствор будет распространяться каудально, а гипербарический раствор — краниально, при поднятом головном конце операционного стола гипобарический раствор будет распространяться краниально, гипербарический раствор — каудально (рис.4)
   В последние годы всё шире применяется комбинированная спинномозговая анестезия, включающая введение наряду с местными анестетиками наркотических аналгетиков и центральных адреномиметиков. (табл.7).
   Таблица 7 Дозировки наркотических аналгетиков и клофелина для спинномозговой анестезии
   Морфин 1 — 2мг
   Фентанил 50 — 100 мкг
   Петидин 1,0 мг/кг
   Клофелин 50 — 100 мкг

   Наиболее рациональные их сочетания представлены в таблице 8.
   Таблица 8 рациональные комбинации препарапов для спинномозговой анестезии
   2 мл 5% раствор лидокаина + 50 мкг фентанила
   длительность операции до 90 мин
   длительность послеоперационной аналгезии 60 — 70 мин
   2 мл 5% раствор лидокаина + 75 мкг клофелина
   длительность операции до 120 мин
   длительность послеоперационной аналгезии 4 — 5 часов
   2 мл 5% раствор лидокаина + 50 мкг фентанила + 75 мкг клофелина
   длительность операции до 180 мин
   длительность послеоперационной аналгезии 6,0 — 6,5 часов

   Особенностью спинномозговой анестезии является блокада преганглионарных симпатических волокон, проходящих в составе передних корешков. При этом расширяются артериолы и венулы, снижается общее периферическое сопротивление (на 5-20%), венозный возврат и сердечный выброс (на 10-30%). Снижение сердечного выброса может быть обусловлено также снижением частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда.
   Обычно это имеет место при высоком уровне спинального блока (выше Th IV. Артериальное давление снижается на 15-30%. У больных с гипертонической болезнью или гиповолемией снижение артериального давления более выражено, чем у больных с нормальным артериальным давлением или нормоволемией.
   Спинномозговая анестезия не оказывает клинически значимого влияния на дыхательный объём, частоту дыхания, минутную вентиляцию, парциальное давление СО ₂в альвеолярном воздухе, РаСО ₂и РаО ₂Потребность в кислороде сокращается на 10%, продукция СО ₂также уменьшается за счёт снижения активности метаболических процессов в мышцах.
   В качестве анестетика целесообразно использовать бупивакаин (маркаин, анекаин) в виде 0,5% раствора. Начальная доза составляет 15-20 мг. Сенсорный блок развивается через 7-8 минут, моторный — несколько позже. Повторную дозу препарата приходится вводить, как правило, через 3-3,5 часа, она составляет 0,5-0,75 от первоначальной. За время операции, продолжающейся 7-8 часов, расходуется не более 40 мг бупивакаина.
   Стабилизация гемодинамики осуществляется по общим дія спинальной анестезии правилам: инфузионная поддержка в сочетании с клиническим титрованием эфедрина.
   Эмоциональный комфорт, весьма необходимый при длительных и травматичных вмешательствах, следует обеспечить мидазоламом (дормикумом) — водорастворимым бензодиазепином с коротким периодом полувыведения, обладающим прекрасным седативным, анксиолитическим, амнестическим эффектами.
   Обезболивание в послеоперационном периоде.
   Пациенты с катетером в субарахноидальном пространстве должны находиться только в отделении интенсивной терапии под наблюдением анестезиолога.
   С целью аналгезии применяются три типа препаратов: местные анестетики, наркотические аналгетики и клофелин.
   Местные анестетики применяются в концентрации вдвое меньшей, нежели для операционного обезболивания. Маркаин в виде 0,25% или даже 0,125% раствора, лидокаин в виде 1% раствора. Более целесообразно применение бупивакаина, как длительно действующего и обладающего менее выраженным, чем у лидокаина, свойством создавать моторный блок, необходимость в котором в послеоперационном периоде отсутствует. Начальная доза бупивакаина — 3,0 — 4,0 мл, повторные дозы аналогичного объёма вводятся через 3,5 — 4 часа. В течение суток расходуется 50 — 60 мг анестетика, в течение двух суток — не более 110 мг. Подобные дозы практически исключают возможность развития интоксикации. При использовании 0,25% бупивакаина аналгезия полная, но возможно некоторое ограничение движений в ногах, при работе с 0,125% раствором двигательных нарушений нет. Применение растворов местных анестетиков с пониженной концентрацией в послеоперационном периоде не вызывает заметных сдвигов гемодинамики, однако доступ в вену должен быть постоянным ввиду возможности усиления симпатического блока и развития гипотензии.
   Из опиоидов предпочтительно использование фентанила в дозе 50 мкг, создающего адекватную аналгезию в течение 3-5 часов. Аналгезия не сопровождается дыхательными и двигательными расстройствами. Не характерно развитие задержки мочеиспускания, тошноты и рвоты, кожного зуда, свойственных применению морфина.
   Клофелин в дозе 50-75 мкг создаёт достаточную аналгезию, продолжающуюся 5-6 часов, которая не сопровождается расстройствами гемодинамики и дыхания.
   На фоне продлённой спинальной аналгезии рано восстанавливается перистальтика кишечника, начинают отходить газы. Кашель и эвакуация мокроты эффективны, что является профилактикой осложнений в бронхо-лёгочной системе. Этот вариант послеоперационного обезболивания позволяет избежать применения больших доз опиатов, обладающих известными негативными эффектами.
   Представляется, что продлённая спинальная анестезия имеет некоторые преимущества перед широко распространённой продлённой эпидуральной анестезией ввиду:
   – использования тонкого и мало травматичного инструмента,
   – значительно меньших доз препаратов, следовательно, более низкой токсичности и стоимости,
   – высокой интенсивности анестезии и аналгезии,
   – редко встречающейся «мозаичности» анестезии.

   Впервые длительную спинномозговую анестезию описал лондонский хирург Н.P.Dean (1907), затем ее применяли Aburel Е. (1931), Lemman W.T. (11940), Tuochy Е. (1944), Мо-стовый М.И.(1949).
   Техника анестезии заключалась во введении иглы в субарахноидальное пространство и присоединении к ней гибкой трубки для инъекции местного анестетика. Больного укладывали на операционный стол, имеющий специальную вырезку для спинномозговой иглы.
   Использование такого метода анестезии ограничивали не только технические сложности (специальный операционный стол), но и высокая, до 20%, частота развития постпункционных головных болей.
   В 1944 году Е.Tuochy описал технику катетеризации субарахноидального пространства с использованием мочеточникового катетера. С появлением катетеров из пластмасс интерес к длительной спинномозговой анестезии возродился. Через иглы размером 22-23G в субарахноидальное пространство вводили катетер размером 28G (Harley R.J., Lambert D.H., 1990). Однако в связи с развитием тяжелых осложнений в виде синдрома «конского хвоста» (Rigler et al., 1991) в США комитетом по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств с 1992 года использование микрокатетеров для длительной спинномозговой анестезии было запрещено. Примеру США последовали и другие страны, что привело к значительному уменьшению числа исследований по длительной спинномозговой анестезии. В дальнейшем было установлено, что не микрокатетер был причиной данного осложнения, а использовавшийся 5% гипербарический раствор лидокаина.
   В настоящее время длительную спинномозговую анестезию в клинике вытесняет метод спинально-эпидуральной анестезии.
   Показаниями к проведению продлённых спинальных анестезий являются оперативные вмешательства любой продолжительности и травматичности, выполняемые в зоне иннервации Th ₁₀— S ₅: на толстой кишке, мочевом пузыре, женских половых органах, промежности, аорте и подвздошных сосудах, нижних конечностях, при трансплантации почек. Необходимость качественного послеоперационного обезболивания также является показанием к этой методике региональной анестезии.
   Противопоказания не отличаются от таковых при рутинной спинальной анестезии.

Техника катетеризации субарахноидального пространства

   В положении сидя или на боку на уровне ниже L, в межостистую связку вводится интродьюсер. Через интродьюсер иглой Крауфорда пунктируется субарахноидальное пространство, которое верифицируется по появлению ликвора в павильоне иглы. Учитывая малый её диаметр, следует проявить некоторое терпение. Микрокатетер вводится на 3 см дистальнеє конца иглы, после чего удаляется игла и мандрен из катетера. Проксимальный конец катетера соединяется с адаптером и фильтром. Следует иметь в виду, что для свободного введения микрокатетера необходимо расположить конец иглы Крауфорда как можно ближе к дорсальной стенке дурального мешка, ибо в противном случае катетер будет упираться в вентральную стенку. Категорически запрещено извлекать уже введённый катетер через иглу ввиду опасности его срезания.
   Анестезию начинают при наличии доступа в венозное русло и создании объёмной нагрузки в размере 1000,0-1500,0 мл кристаллоидов. Исключение составляет контингент пациентов с ХПН при трансплантации почек, находящихся в состоянии гипергидратации.
   Двухсегментный метод
   Спинальная и эпидуральная анестезия осуществляются в разных межостистых промежутках. Сначала выполняется пункция и катетеризация эпидурального пространства, оценивается эффект тест-дозы, затем ниже на соответствующем уровне выполняется спинномозговая анестезия.
   Для обеспечения спинального компонента спинально-эпидуральной анестезии используются 2% водные растворы лидокаина, 1% гипербарические растворы лидокаина, 0,5% растворы бупивакаина, сочетание растворов лидокаина с фентанилом (100мкг) и/или клофелином (100мкг).
   В случае необходимости расширения зоны анестезии эпидурально дробными дозами вводят растворы местного анестетика (5-8мл 2% раствора лидокаина). Характерно, что расширение зоны анестезии на один сегмент требует меньшей
   дозы анестетика, чем при обычной эпидуральной анестезии (Э. Ю. Галлингер, 1995).
   Существенной особенностью спинально-эпидуральной анестезии является уменьшение частоты развития постпункционных головных болей до 1,3% (L.E.S.Carrie, 1990). Связано это, с одной стороны, с тем, что эпидуральный катетер «шинирует» твёрдую мозговую оболочку к паутинной, с другой — введение раствора местного анестетика в эпидуральное пространство препятствует истечению ликвора из субарахноидального пространства.
   Таким образом, спинально-эпидуральная анестезия позволяет получить надёжный спинальный блок, быстро начать оперативное вмешательство, продлить при необходимости анестезию, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
   Клиническое применение спинально-эпидуральной анестезии. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при абдоминальных операциях
   Показаниями для спинально-эпидуральной анестезии в абдоминальной хирургии являются оперативные вмешательства на желудке, поджелудочной железе, желчевыводящих путях, кишечнике, при больших вентральных грыжах.
   Вначале катетеризируется эпидуральное пространство на уровне Тh _7-8и катетер фиксируется лейкопластырем, затем однократно интратекально на уровне L _2-3вводится 8-12 мл 2% раствора лидокаина в сочетании со 100 мкг фентанила и 100 мкг клофелина. Через 5-7 минут развивается сенсорная блокада, достигающая уровня Тh _2-4. Операция выполняется на фоне 70-100 мг/кг ГОМКа в условиях ИВЛ (МОД-70-75 мл/ кг, FiO,»0,3). Поддержание показателей центральной гемодинамики на адекватном, стабильном уровне осуществляется инфузионно-трансфузионной терапией, приданием больному положения Тренделенбурга (10-15°), введением холинолитиков и по показаниям (брадикардия, снижение артериального давления) — адреноми.метиков (В. И. Страшнов и др., 1997).
   Длительность комбинированной спинномозговой анестезии составляет 3,5-4,5 часа. В качестве препаратов для эпидуральной анестезии используют l — 2% растворы лидокаина или его сочетание с 50 мкг клофелина и 50 мкг фентанила. Возможно использование комбинации 0,25% — 0,125% раствора бупивакаина с фентанилом (50 мкг фентанила на 50мл раствора местного анестетика), вводимая постоянно шприцом-дозатором со скоростью 6-8мл/час.

Люмбальная пункция — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Люмбальная пункция — это диагностическая процедура при диагностике менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств. Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств. В этом упражнении описывается и объясняется роль люмбальной пункции в оценке и лечении пациентов, подверженных риску определенных инфекций и заболеваний центральной нервной системы (ЦНС).

Цели:

Описание анатомических структур, показаний и противопоказаний к люмбальной пункции.
Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику люмбальной пункции.
Ознакомьтесь с потенциальными осложнениями и клиническим значением люмбальной пункции.
Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения люмбальной пункции и улучшения результатов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Люмбальная пункция (ЛП), также известная как «спинномозговая пункция», представляет собой обычно выполняемую процедуру, которая включает получение и забор спинномозговой жидкости из спинного мозга. Он был разработан Генрихом Квинке в конце 19 века. Это золотой стандарт диагностической процедуры при диагностике менингита, субарахноидального кровоизлияния и некоторых неврологических расстройств. Он также используется для измерения внутричерепного давления и введения лекарств или диагностических средств.[2][3]

Анатомия и физиология

Знание анатомии поясничного отдела позвоночника необходимо при проведении люмбальной пункции. Порядок, в котором игровая спина пройдет по пояснице позвоночника:

Skin

Подкожная клетчатка

Suprashiny Lightment

Медицинская связка

Ligurementum Flavum

Epidural пространство

Твердая мозговая оболочка

Паутинное пространство

Субарахноидальное пространство

Расстояние от кожи до спинномозгового пространства составляет примерно 2/35 мм или 55 мм.[4] Субарахноидальное пространство — это область, где берется образец спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Во время продвижения иглы ощущается «хлопок», который обычно возникает при прохождении через желтую связку [3].

Показания

Люмбальная пункция может быть показана как для диагностики, так и для лечения. Люмбальная пункция может помочь в диагностике некоторых заболеваний, которые варьируются от инфекционных (энцефалит, менингит), воспалительных (рассеянный склероз и синдром Гийена-Барре) и онкологических до метаболических процессов.Это также может помочь в диагностике субарахноидального кровоизлияния. Люмбальная пункция также может быть показана для интратекального введения некоторых лекарств, таких как анальгетики, химиотерапевтические средства и антибиотики.[2]

Противопоказания

Противопоказания к проведению люмбальной пункции включают инфекции кожи вблизи или в месте введения иглы для люмбальной пункции, поражение центральной нервной системы (ЦНС) или объемное образование в спинном мозге, приводящее к повышению внутричерепного давления, количество тромбоцитов менее 20 000 мм3 (в идеале количество тромбоцитов должно быть более 50 000 мм3), применение нефильтрованного гепарина или низкомолекулярного гепарина в течение последних 24 часов, коагулопатии (т.э., гемофилия, болезнь фон Виллебранда) и травма позвоночника.[5]

Перед выполнением люмбальной пункции следует выполнить компьютерную томограмму (КТ) головы, если есть подозрение на повышенное внутричерепное давление. Признаки и симптомы возможного повышенного внутричерепного давления включают измененный психический статус, очаговый неврологический дефицит, впервые возникший приступ, отек диска диска зрительного нерва, иммунодефицитное состояние, злокачественные новообразования, очаговое заболевание ЦНС в анамнезе (инсульт, очаговая инфекция, опухоль), беспокойство по поводу массивного поражения ЦНС и возраст старше 60 лет.[6]

Оборудование

Наборы для люмбальной пункции могут незначительно различаться в зависимости от производителя, однако во все наборы должны входить следующее: спинномозговая игла со стилетом (игла 20G или 22G), четыре флакона для сбора спинномозговой жидкости, стерильная салфетка, манометр с трехходовым клапаном, местный анестетик, шприцы с иглами (обычно 18-го калибра для набора анестетика и 25-го калибра для введения под кожу), дезинфицирующий раствор (0,5% хлоргексидин/70% спирт), стерильные перчатки, маска с лицом щиток и хирургический колпачок.[7] Использование спинальной иглы Whitacre (спинальной иглы с карандашным острием) рекомендуется вместо спинальной иглы Quincke (режущей спинальной иглы), поскольку это приводит к меньшему количеству осложнений.[8] Поскольку спинальная игла Whitacre имеет форму карандаша и считается атравматичной иглой, перед введением иглы необходимо проколоть кожу.

Персонал

Люмбальная пункция обычно выполняется одним человеком. Второй человек, как правило, медсестра (RN), может помочь с процедурой. Лицо, выполняющее люмбальную пункцию, и ассистент должны быть в стерильных халатах и соблюдать стерильные меры предосторожности на протяжении всей процедуры.

Подготовка

Как и в случае с любой процедурой, подготовка является ключом к обеспечению безопасности и повышению вероятности успеха. Во-первых, начните с оценки наличия противопоказаний к выполнению процедуры. Перед выполнением люмбальной пункции следует оценить клинические признаки или факторы риска повышения внутричерепного давления, коагулопатии или тромбоцитопении. Прежде чем выполнять люмбальную пункцию (ЛП), ознакомьтесь с показаниями, перечисленными для КТ головы.

Перед началом процедуры пациенту следует объяснить ее преимущества и риски.Перед выполнением процедуры необходимо получить информированное согласие.[9]

Может использоваться положение пациента либо в положении лежа на боку, либо в положении сидя. Положение лежа на боку предпочтительнее, так как оно позволяет точно измерить давление открытия, а также снижает риск головной боли после люмбальной пункции. Пациент должен быть проинструктирован принять позу эмбриона, которая предполагает сгибание позвоночника. Может быть полезно научить пациента сгибать спину «как кошка».При этом увеличивается пространство между остистыми отростками, что облегчает введение иглы. Чтобы помочь удерживать иглу на средней линии во время введения, поясничный отдел позвоночника должен быть перпендикулярен столу в положении сидя и параллелен столу в положении сидя.

Идеальная точка введения спинномозговой иглы должна находиться либо в межостистой области между L4 и L5, либо между L3 и L4. Использование этих ориентиров позволит избежать непреднамеренного повреждения мозгового конуса, который обычно заканчивается на уровне L1.Пальпация ориентиров на спине пациента используется для определения идеальной точки введения иглы. Некоторые состояния, такие как ожирение, сколиоз и остеохондроз, могут затруднить пальпацию ориентиров. Линия должна быть проведена между верхними аспектами гребней подвздошных костей. Эта линия называется межкристаллической линией или линией Тюффье. Эта линия обычно пересекает позвоночник вдоль остистого отростка L4; тем не менее, это должно служить только в качестве общего ориентира, поскольку существуют анатомические различия от человека к человеку.Межкристаллическая линия может пересекаться на более высоком уровне, чем L4, если пациент женского пола или страдает ожирением.[10] Пальпируйте ориентиры перед очисткой кожи и перед введением местной анестезии. После пальпации межостистого пространства маркером для кожи отметьте место введения иглы.

Люмбальная пункция считается асептической процедурой.[2] Наденьте стерильные перчатки и халат и очистите участок дезинфицирующим средством. Чистящее средство следует наносить на кожу расширяющимися концентрическими кругами, начиная с точки введения иглы и двигаясь наружу.Дайте очищенному участку высохнуть. Закройте область стерильными простынями.

Подготовьте флаконы для сбора спинномозговой жидкости по порядку, пометив их в соответствии с приоритетом сбора. Обычно они обозначены цифрами от 1 до 4.

После того, как область будет очищена и наложена драпировка, нанесите местный анестетик на область введения иглы. Перед введением местного анестетика важно отметить область введения иглы, так как это может привести к потере ориентиров.[11][12][13]

Техника

Еще раз определите анатомические ориентиры перед введением спинальной иглы.Спинальную иглу следует вводить со стилетом на месте и со скосом в сагиттальной плоскости. Скос должен быть обращен к потолку, если пациент находится в положении лежа на боку. Это расправит волокна конского хвоста, а не перережет их во время введения. Волокна конского хвоста проходят параллельно оси позвоночника. Введите иглу по средней линии в верхней части нижнего остистого отростка. При введении иглы в промежутке L4-L5 иглу следует вводить вдоль верхней стороны остистого отростка L5.Иглу следует вводить под углом примерно 15 градусов. Может быть полезно представить, что игла направляется к пупку пациента.

Иглу следует вводить плавно в одном направлении. При прохождении через желтую связку может ощущаться незначительное сопротивление, что может привести к ощущению «хлопка». После прохождения желтой связки продвигайте иглу на 2 мм каждый раз, удаляя стилет, чтобы увидеть, есть ли отток спинномозговой жидкости. Стандартная спинальная игла Whitacre вводится примерно на 2/3 глубины до достижения желтой связки.[2] Если обнаружена кость или не получена спинномозговая жидкость, выведите иглу в подкожную клетчатку, не выходя из-под кожи, и перенаправьте иглу. Не перенаправляйте иглу, когда она вводится за пределы подкожной клетчатки, так как это увеличивает риск травматической люмбальной пункции. Травматическая люмбальная пункция будет окрашена кровью. Обычно это происходит, когда спинномозговая игла прокалывает дорсальные или эпидуральные венозные сплетения. Если в игле присутствует значительное количество крови, она может засориться.В этом случае вставьте новую спинномозговую иглу в другое место. Если невозможно получить ЦСЖ из первоначального места введения иглы, можно использовать альтернативное место. Было показано, что использование ультразвукового контроля повышает вероятность успеха.[15] Альтернативный метод, известный как парамедианный доступ, может быть использован для доступа к субарахноидальному пространству , если типичный медиальный доступ оказался безуспешным. Точка введения иглы находится на 1 см ниже и на 1 см латеральнее типичного ориентира L4. Введение иглы осуществляется под углом медиально и краниально под углом 15 градусов и продвигается вперед до тех пор, пока не будет получена спинномозговая жидкость.[16][17]

ЦСЖ будет вытекать после того, как игла достигнет субарахноидального пространства. При получении давления открытия убедитесь, что пациент находится в положении лежа на боку, чтобы показания были точными.[18] Прикрепите манометр к спинномозговой игле с помощью гибкого соединителя. Подождите, пока уровень СМЖ в манометре поднимется. Задокументируйте уровень, при котором жидкость ЦСЖ перестает подниматься. В дыхании пациента могут присутствовать пульсирующие вариации. Нормальное давление открытия колеблется от 6 до 25 см водяного столба.[18] После получения и документирования давления открытия отсоедините трубку. Позвольте ЦСЖ пассивно стекать из иглы в пробирки для сбора. Не аспирируйте жидкость CSF. Для большинства рутинных диагностических исследований соберите примерно 1 мл на флакон для сбора. После сбора образцов спинномозговой жидкости замените стилет спинномозговой иглой и удалите иглу. Слегка надавите стерильной марлей на место введения иглы. Накройте область небольшой повязкой.

Утилизируйте все острые предметы в соответствующих контейнерах.[11][12][13]

Осложнения

Понимание потенциальных рисков и осложнений, связанных с люмбальной пункцией, имеет большое значение и должно быть обсуждено с пациентом перед выполнением процедуры. Серьезные осложнения возникают редко, и риск можно свести к минимуму, если соблюдать правильную технику и меры предосторожности. Осложнения люмбальной пункции включают головную боль после люмбальной пункции, кровотечение, инфекцию, гематому позвоночника и грыжу головного мозга.[19] Наиболее частым осложнением, наблюдаемым после люмбальной пункции, является головная боль после люмбальной пункции.[20] Было показано, что удаление спинальной иглы с установленным стилетом снижает частоту головной боли после люмбальной пункции [21]. Использование атравматической спинальной иглы (спинальной иглы с заостренным концом) и меньшего калибра связано с меньшим количеством постпоясничных головных болей по сравнению с режущей иглой.

Спинальная гематома вызывает особое беспокойство у пациентов с коагулопатиями или в настоящее время получающих определенные антикоагулянтные препараты.[14] При развитии спинальной субарахноидальной гематомы пациент может жаловаться на острую боль в спине или новые неврологические симптомы. Диагноз может быть подтвержден с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.[14]

Клиническое значение

Люмбальная пункция является одной из наиболее часто выполняемых процедур в отделении неотложной помощи. Он используется для диагностики потенциально опасных для жизни заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. Глубокое понимание анатомии, возможных осложнений и различных методов помогает обеспечить успешную и безопасную люмбальную пункцию.Поддержание открытого общения с пациентом на протяжении всей процедуры может уменьшить беспокойство пациента и помочь в успехе первой попытки.

Улучшение результатов работы медицинских бригад

Люмбальная пункция — это процедура, обычно выполняемая в отделении неотложной помощи и имеющая большое клиническое значение при диагностике потенциально смертельных заболеваний, таких как менингит и субарахноидальное кровоизлияние. При правильной подготовке, технике и уходе риск осложнений можно значительно снизить.Мысленная визуализация анатомических ориентиров перед введением спинномозговой иглы поможет успешному завершению люмбальной пункции. Информированное принятие решений и обсуждение соотношения риска и пользы с пациентом помогут уменьшить тревогу пациента и привести к лучшим результатам.

Рисунок

Люмбальная пункция. Изображение предоставлено О. Чайгасаме

Ссылки

1.: Пирс Дж.М. Уолтер Эссекс Винтер, Квинке и люмбальная пункция. J Neurol Нейрохирург Психиатрия.1994 г., февраль; 57 (2): 179. [Бесплатная статья PMC: PMC1072445] [PubMed: 8126500]
2.: Doherty CM, Forbes RB. Диагностическая люмбальная пункция. Ulster Med J. 2014 May;83(2):93-102. [Бесплатная статья PMC: PMC4113153] [PubMed: 25075138]
3.: Райт Б.Л., Лай Дж.Т., Синклер А.Дж. Спинномозговая жидкость и люмбальная пункция: практический обзор. Дж Нейрол. 2012 авг; 259(8):1530-45. [PubMed: 22278331]
4.: Хоган QH. Эпидуральная анатомия: новые наблюдения. Джан Джей Анаст.1998 г., май; 45 (5, часть 2): R40-8. [PubMed: 9599675]
5.: Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H, Blennow K, Brouns R, Comabella M, Dujmovic I, van der Flier W, Frölich L, Galimberti D, Gnanapavan S, Hemmer B, Hoff Э., Хорт Дж., Якобеус Э., Ингельссон М., Ян де Йонг Ф., Йонссон М., Халил М., Куле Дж., Ллео А., де Мендонса А., Молинуево Дж.Л., Нагельс Г., Пакет К., Парнетти Л., Рокс Г., Роза-Нето П., Шелтенс П., Скорсгард К., Стомруд Э., Тумани Х., Виссер П.Дж., Валлин А., Винблад Б., Зеттерберг Х., Дуитс Ф., Теуниссен К.Э.Согласованные рекомендации по люмбальной пункции у пациентов с неврологическими заболеваниями. Демент Альцгеймера (Амст). 2017;8:111-126. [Статья PMC бесплатно: PMC5454085] [PubMed: 28603768]
6.: April MD, Long B, Koyfman A. Мифы о неотложной медицине: компьютерная томография головы перед люмбальной пункцией у взрослых с подозрением на бактериальный менингит — комплексная проверка или Устаревшая практика? J Emerg Med. 2017 сен; 53 (3): 313-321. [PubMed: 28666562]
7.: Фарли А., Маклафферти Э.Поясничная пункция. Стенд Нурс. 2008 6–12 февраля; 22 (22): 46–8. [PubMed: 18333557]
8.: Xu H, Liu Y, Song W, Kan S, Liu F, Zhang D, Ning G, Feng S. Сравнение режущей и острой иглы для спинномозговой анестезии в отношении постдуральной пункции головная боль: метаанализ. Медицина (Балтимор). 2017 Апрель;96(14):e6527. [Бесплатная статья PMC: PMC5411200] [PubMed: 28383416]
9.: Ормерод В. Повышение безопасности пациентов при неотложной помощи при люмбальных пункциях. Представитель BMJ Qual Improv.2014;3(1) [Бесплатная статья PMC: PMC4645819] [PubMed: 26734272]
10.: Chakraverty R, Pynsent P, Isaacs K. Какие уровни позвоночника определяются при пальпации гребней подвздошных костей и задних верхних остей подвздошных костей ? Дж Анат. 2007 г., февраль; 210(2):232-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2100271] [PubMed: 17261142]
11.: Горелик П.Б., Биллер Дж. Люмбальная пункция. Техника, показания и осложнения. последипломная мед. 1986 г., июнь; 79 (8): 257–68. [PubMed: 3520526]
12.: Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. Как выполнить люмбальную пункцию и проанализировать результаты для диагностики бактериального менингита? ДЖАМА. 2006 25 октября; 296(16):2012-22. [PubMed: 17062865]
13.: Роос КЛ. Поясничная пункция. Семин Нейрол. 2003 март; 23(1):105-14. [PubMed: 12870112]
14.: Park JH, Kim JY. Ятрогенная субарахноидальная гематома позвоночника после диагностической люмбальной пункции. Корейский Джей Спайн. 2017 Декабрь; 14 (4): 158-161. [Бесплатная статья PMC: PMC5769933] [PubMed: 29301177]
15.: Soni NJ, Franco-Sadud R, Schnobrich D, Dancel R, Tierney DM, Salame G, Restrepo MI, McHardy P. Ультразвуковое руководство для люмбальной пункции. Нейрол Клин Практ. 2016 авг;6(4):358-368. [Бесплатная статья PMC: PMC4987119] [PubMed: 27574571]
16.: Джаник Р., Дик В. [Постспинальная головная боль. Его заболеваемость по срединной и парамедианной методикам. Анестезиолог. 1992 март; 41(3):137-41. [PubMed: 1570886]
17.: Рабинович А., Бурде Б., Минвилл В., Шассери С., Пьянецца А., Коломбани А., Эйхенн Б., Самии К., Фуркад О.Парамедианная техника: превосходный начальный подход к непрерывной спинальной анестезии у пожилых людей. Анест Анальг. 2007 Dec; 105(6):1855-7, оглавление. [PubMed: 18042894]
18.: Lee SC, Lueck CJ. Давление спинномозговой жидкости у взрослых. J Нейроофтальмол. 2014 сен; 34 (3): 278-83. [PubMed: 25133881]
19.: Штернбах Г. Люмбальная пункция. J Emerg Med. 1985;2(3):199-203. [PubMed: 3833922]
20.: Армон С., Эванс Р.В., Подкомитет по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии.Приложение к оценке: Профилактика головных болей после люмбальной пункции: отчет Подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. Неврология. 2005 г., 23 августа; 65 (4): 510-2. [PubMed: 16116106]
21.: Strupp M, Brandt T, Müller A. Частота синдрома после люмбальной пункции снижается за счет повторной установки стилета: рандомизированное проспективное исследование 600 пациентов. Дж Нейрол. 1998 г., сен; 245 (9): 589-92. [PubMed: 9758296]

Как сделать люмбальную пункцию

Автор(ы): Кларенс Мвелва Патрик Чикусу

Клинический научный сотрудник, неотложная медицина и уход за пожилыми людьми, больницы Эшфорда и Св. Петра, фонд NHS Foundation Trust

Переписка с: Кларенсом Тикусу [email защищен]

Фон

Первые сообщения о проведении люмбальной пункции (ЛП) относятся к концу 19^-го-го века [1].Генрих Ириней Айва (с которым обычно ассоциируется люмбальная пункция) сообщил на десятом конгрессе внутренних болезней в апреле 1891 г., что он выполнил в одном случае 3 люмбальные пункции у пациента с подозрением на туберкулезный менингит, который находился в коматозном состоянии [1,2]. . Процедуры проводились с интервалом в 3 дня, и пациент выздоровел. Другой случай был у пациента с хронической гидроцефалией и головными болями. Люмбальная пункция у этого больного облегчила симптомы. Через месяц после доклада Куинке конгрессу Уолтер Эссекс Винтер, в то время регистратор, опубликовал в «Ланцете» 4 случая аспирации спинномозговой жидкости (ЦСЖ) у пациентов с подозрением на менингит [3].Люмбальная пункция была процедурой, предназначенной для облегчения симптомов (в то время в основном менингита или повышенного внутричерепного давления) [4]. Впоследствии это стало процедурой, которая может быть диагностической или терапевтической, и техника стала более усовершенствованной благодаря улучшенным инструментам, осведомленности об асептических методах и расширению доступности и знаний об анестезии.

Показания

При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние (САК)
Диагностика менингита (бактериального, вирусного, грибкового, злокачественного, атипичного)
Лечение повышенного внутричерепного давления (идиопатическая внутричерепная гипертензия или другие причины, такие как менингит)
Помощь в диагностике гидроцефалии с нормальным давлением
Исключение неврологических, васкулитных, аутоиммунных или паранеопластических расстройств и синдромов
Введение терапевтических средств (для химиотерапии, обезболивания/анестезии, противомикробной терапии)

Важно отметить, что при подозрении на САК люмбальная пункция через 12 часов после появления симптомов является идеальной, но может быть диагностической через 2 недели после появления симптомов [8].Это не так после 4 недель.

Противопоказания

Подозрение на внутричерепное объемное образование или объемное образование.
Нарушения свертывания крови или диатез крови.
Основной абсцесс позвоночника.
Визуализация признаков смещения срединной линии.
- Опухоль задней черепной ямки или другое подозрение на 4 ^th поражение желудочков.

Согласие

Хорошей практикой является получение согласия перед проведением любого инвазивного вмешательства или процедуры, как в случае проведения люмбальной пункции.

Оборудование и инструменты

До 6 бутылей для проб (обычно с белой крышкой) в зависимости от требуемых анализов пробы. Обычно они должны быть предварительно помечены номером (1-6). Некоторые центры используют до трех, другие четыре, но это будет зависеть от количества необходимых тестов.
Флакон с глюкозой в сыворотке входит в комплект оборудования (парная сыворотка с глюкозой в спинномозговой жидкости обычно направляется, в частности, при инфекционной диагностике).
Бутылка сыворотки для электрофореза в паре с ЦСЖ при проверке олигоклональных полос (например, при диагностике рассеянного склероза).
Набор игл для местной анестезии со шприцем на 10-20 мл для введения местной анестезии, включая иглу для подкожной инъекции и инъекции в глубокие ткани.
Спинальная игла (мы рекомендуем 22G Whitcare или иглу с «карандашом», которая является атравматичной и является предпочтительным выбором по сравнению с режущими иглами или иглами Quincke)
Манометр с трехходовым краном
Перевязочный пакет с соответствующим дезинфицирующим средством, марлей и стерильными салфетками
Для цитологического исследования при подозрении на рак лучше всего использовать 10 см3, в остальных случаях 1-2 см3 на флакон.Все эти количества безопасны, если LP вообще безопасен!
Если давление > 25 см, я беру 30 мл и не делаю давления закрытия (ненадежно).

Позиционирование

Существуют два положения, в которых пациент может находиться во время люмбальной пункции — см. рис. 1. Предпочтительное положение — лежа на боку (на левом боку), ноги пациента согнуты в коленях и подтянуты к груди, а верхняя часть грудной клетки наклонился вперед почти в позе эмбриона.

Важно отметить, что точка, в которой игла входит в позвоночник, должна быть на том же уровне, что и срединная линия позвоночника, которая в идеале должна быть на том же уровне, что и голова пациента, чтобы получить наиболее точные показания ^{5 , 6} . Иногда для комфорта под голову пациента и/или между его ног может быть подложена подушка. Спина пациента должна быть перпендикулярна столу.

Второе положение – вертикальное или сидячее положение. Это используется, когда боковое положение не удалось.Усадите пациента на край кровати, положив ноги на табурет или стул, попросите его повернуть плечи и верхнюю часть спины вперед, а стул расположить так, чтобы бедра были направлены к животу. Давление открытия, где указано, измеряется в боковом положении.

Если по какой-либо причине принимается сидячее положение и требуется давление открытия, пациента следует осторожно перевести в боковое положение после того, как игла окажется в нужном месте. Когда пациент находится в этом положении, стилет можно извлечь.Важно не вынимать стилет до тех пор, пока пациент не будет безопасно уложен на бок.

Рис. 1. Положение пациента для люмбальной пункции — иллюстрация Chirwa CA и Chirwa M, воспроизведенная с разрешения.

Анатомия

Обнаружение правильной точки входа выполняется путем определения поверхностной анатомии межпозвоночного пространства L3/L4 (которое находится на несколько мм выше остистого отростка L4). Обычно это делается путем пальпации гребней подвздошных костей.

Воображаемая линия между высшими точками гребней подвздошных костей обычно делит пространство L3/L4 пополам. Однако это будет варьироваться в зависимости от ряда переменных, таких как ожирение. Таким образом, его можно использовать в качестве ориентира в сочетании с пальпацией остистых отростков поясничных позвонков и их промежутков.

В качестве точек входа используются промежутки L3/L4 или L4/L5 – см. рис. 2.

Рис. 2. Анатомия поверхности с маркировкой на учебном манекене для люмбальной пункции — Догерти CM.и Форбс РБ. Диагностическая люмбальная пункция. Ольстерский медицинский журнал, 2014 г.; 83(2): 93-102 – воспроизведено с разрешения.

Техника

После определения правильной точки входа обработайте кожу антисептиком и приступайте к местной анестезии сначала подкожно, а затем глубже в слои, обеспечивая более широкое распределение анестетика.

После того, как анестетик подействовал достаточное количество времени, спинномозговая игла (см. рис. 3) может быть введена в пространство.Медленно продвигайте иглу к пупку.

При использовании режущей иглы важно следить за тем, чтобы скос иглы был направлен параллельно направлению спинного мозга и спинномозговых волокон. Поэтому если в положении сидя скос обращен в сторону, то в положении лежа он должен быть направлен вверх [6].

Это снижает вероятность послеоперационных осложнений, таких как головная боль. Атравматичная игла («кончик карандаша») снижает вероятность этой проблемы.

Дуральное пространство находится примерно в 4-5 см (см. рис. 4) от поверхности кожи [5,6].Когда игла продвигается вперед, некоторые практикующие врачи чувствуют отдачу или ощущение «хлопка», когда игла входит в пространство, хотя это не всегда так.

Иногда, когда игла проходит через разные слои, могут ощущаться похожие ощущения, но игла еще не находится в нужном месте. Таким образом, некоторые практикующие врачи продвигают иглу и извлекают стилет с интервалами до тех пор, пока не будет введено пространство и не будет извлечена спинномозговая жидкость.

Если жидкость не получена, замените стилет и снова продвиньте иглу еще на несколько сантиметров или отрегулируйте угол иглы.Некоторым пациентам могут потребоваться более длинные иглы, которые имеются в наличии.

Рисунок 3. Примеры спинальных игл (Квинке), демонстрирующие иглу со стилетом на месте перед извлечением. Черный — 22G, желтый — 20G.

Рисунок 4. Расстояние до желтой связки, через которое входит и проходит игла, в которой будет производиться аспирация спинномозговой жидкости — Doherty CM. и Форбс РБ. Диагностическая люмбальная пункция. Ольстерский медицинский журнал, 2014 г.; 83(2): 93-102 – воспроизведено с разрешения.

Рисунок 5. Манометр с трехходовым краном (запорным краном), используемый для измерения давления открытия и закрытия

Прилагается манометр (см. рис. 5) для измерения давления открытия (если указано) вытягивается один CSF. Это должно быть измерено в лежачем положении. Давление 10-20см H ₂ O нормально.

При измерении давления открытия в диагностических или терапевтических целях полезно давление закрытия, но если давление открытия превышает 25 см H ₂ O, давление закрытия может быть недостоверным.

Обычно на флакон достаточно 1–5 мл CSF. В общих чертах можно безопасно отбирать до 20 мл спинномозговой жидкости. Например, при идиопатической внутричерепной гипертензии могут потребоваться большие объемы до 30-40 мл для облегчения симптомов.

Это также может понадобиться, если давление открытия очень высокое (>25 см H ₂ O). Однако большие объемы LP могут привести к осложнениям. Поэтому рекомендуется обсудить это с неврологом и проконсультироваться о других терапевтических возможностях для пациентов с высоким давлением открытия.

Вся жидкость отправляется в соответствующих бутылках для проб:

Подсчет клеток и дифференциал
Биохимия, включающая белок и глюкозу (для которой также направляется парная глюкоза сыворотки)
Микроскопия, посев и окраска по Граму (MC+S)

Образцы также могут быть отправлены на ксантохромию (для SAH), ПЦР на вирусы, олигоклональные полосы, скрининг на грибки, васкулиты и аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования и прионные заболевания, и это лишь некоторые из них.При тестировании на злокачественность может потребоваться до 3 LP. Обратитесь к местным лабораторным руководствам для интерпретации результатов.

После получения спинномозговой жидкости всегда заменяйте стилет перед извлечением иглы.

На что обратить внимание после процедуры [6,9]

Головная боль (головная боль после люмбальной пункции). Это наиболее частое осложнение, особенно у молодых людей. Можно лечить простыми анальгетиками или нестероидными противовоспалительными средствами.Пациентам рекомендуется лежать горизонтально в течение 30-60 минут после процедуры. Им может потребоваться еще 2 недели в зависимости от симптомов после строгого постельного режима. Иногда в тяжелых трудноизлечимых случаях может потребоваться анестезия с использованием эпидуральной пломбировки кровью.
Инфекция может проявляться в виде целлюлита, абсцессов или дисцитов, остеомиелита позвонков, бактериального менингита.
Боль в спине может возникать в месте входа или в другом месте в спине как следствие травмы во время процедуры, хотя и легкой степени.
Кровотечение может возникать на всех уровнях твердой мозговой оболочки. Это будет значительно хуже у пациентов с коагулопатиями или антикоагулянтами (САК, субдуральной или эпидуральной гематомой).
Раздражение или повреждение нерва может произойти, если спинномозговая игла заденет нерв или корень нерва. Кроме того, после извлечения иглы важно, чтобы стилет был заменен до того, как потребуется, чтобы предотвратить вероятность извлечения нерва. Это также снижает вероятность головной боли после LP, как упоминалось ранее.
Кровь в спинномозговой жидкости может появиться при начальной аспирации спинномозговой жидкости и обычно дает ложно повышенное количество эритроцитов в первой бутылке, отправленной в лабораторию. Последующие бутылки показывают снижение количества эритроцитов.
Церебральная грыжа встречается редко, но является серьезным осложнением, и рекомендуется проявлять бдительность в отношении любых симптомов или признаков. Крайне важно, чтобы предварительное LP CT сканирование головного мозга проводилось у пациентов со сниженным сознанием, отеком диска зрительного нерва или другими неврологическими признаками повышенного внутричерепного давления.При бактериальном менингите после КПЛ может возникнуть грыжа головного мозга. Также могут быть другие внутримозговые инфекции, такие как туберкулез или малярия. Таким образом, КТ полезна для диагностики причин измененной неврологии, а также помогает определить риск повышенного внутричерепного давления и церебральной грыжи при ПЛ. Следует отметить, что нормальная КТ не полностью устранит риск грыжи, и, тем не менее, необходимо контролировать упомянутые неврологические особенности. Лечение церебральной грыжи или повышенного внутричерепного давления обычно заключается во введении маннитола.Для этого следует искать местные рекомендации.
Эпидермоидная опухоль встречается редко и может возникнуть через несколько лет из-за трансплантации эпидермоидной ткани в спинномозговой канал во время процедуры.

Каталожные номера

Квинке HI. Гидроцефалия Юбера. Verhandlung des Congress Innere Medizin (X) 1891; 321-39
Квинке Привет. Люмбалпункция при гидроцефалии. Берлин Клин Вохеншр 1891; 28: 929-33
Пирс Дж.М.Уолтер Эссекс, Квинке и люмбальная пункция. Журнал неврологии, нейрохирургии, психиатрии, 1994, февраль; 57(2): 179
Фредерикс ДЖЕМ. и Келер П.Дж. Первая люмбальная пункция. Журнал истории неврологии: основные и клинические перспективы 1997 г.; Том 6 Выпуск 2: 147-53
Доэрти СМ. и Форбс РБ. Диагностическая люмбальная пункция. Ольстерский медицинский журнал, 2014 г.; 83(2): 93-102
Джонсон К.С. и Секстон диджей. Люмбальная пункция: техника, показания, противопоказания, осложнения у взрослых.https://www.uptodate.com/contents/lumbar-puncture-technique-indications-contraindications-and-complications-in-adults?source=search_result&search=lumbar+puncture+technique&selectedTitle=1~150
Fiorito-Torres F. Rayhill M. & Perloff M. Идиопатическая внутримозговая гипертензия (IIH)/псевдоопухоль: удаление меньшего количества CSF является лучшим. Неврология 8 апреля 2014 г.; 82 (10): Дополнение I9-1.006
Диагностика и лечение головной боли у взрослых. Национальное клиническое руководство.SIGN Шотландская межвузовская сеть руководящих принципов. 107 ноября 2008 г.
Али Мохтадери, Ройя Алави-Наини и Салех Санатиния (2012 г.). Люмбальная пункция: методы, осложнения и анализ спинномозговой жидкости, неотложная медицинская помощь — международная перспектива, д-р Майкл Блайвас (ред.), ISBN: 978-953-51-0333-2, InTech, доступно по адресу: https://www.intechopen .com/books/emergency-medicine-aninternational-perspective/lumbar-puncture-techniques-complications-and-csf-analyses

Благодарности. Mr Chiloba A Chirwa и Mrs Mandee Chirwa за их помощь с иллюстрациями и переводами.

Техника люмбальной пункции – POCUS Pro и Proceduralist.org

Пошаговые инструкции

Основные пошаговые инструкции приведены ниже. Подумайте о том, чтобы распечатать это для своих стажеров прямо перед LP.

Видео

Посмотрите видео ниже для более подробного объяснения техники

Советы и рекомендации по люмбальной пункции

Если обнаружена кость

При поиске пути к ЦСЖ часто встречаются кости
При контакте с костью оставьте иглу на месте и тщательно оцените положение иглы.
- Проверьте, не слишком ли сильно наклонена игла вправо или влево.УЗИ может помочь подтвердить, что вы находитесь на средней линии.
- Пропальпируйте или используйте ультразвук, чтобы убедиться, что игла не находится слишком близко к одному из остистых отростков
Как только вы определите, в каком направлении нужно изменить угол наклона иглы, медленно выведите кончик иглы в подкожную клетчатку, затем отрегулируйте угол
- Повторная регулировка угла невозможна, когда игла закреплена в плотных остистых связках. Это согнет иглу
При повторном продвижении иглы обратите внимание на глубину проникновения иглы
- Если вы столкнулись с костью, но ваша игла прошла глубже, чем раньше, вы движетесь в правильном направлении.Потяните назад в субку, затем сделайте немного более крутой угол в том же направлении. Возможно, вам удастся «спуститься» по остистому отростку в спинномозговую жидкость
- Если при новом проходе иглы вы обнаружите кость на меньшей глубине, значит, вы выбрали неправильное направление. Попытка повернуть иглу в противоположном направлении.
Если спинномозговая жидкость не обнаружена после введения трех игл
- Вынуть иглу
- Повторная пальпация и повторное УЗИ ориентиров
- Рассмотрите возможность перемещения вверх или вниз в другое межостистое пространство

Игла со сгустками

Часто после нескольких прикосновений к кости возникает небольшое кровотечение, которое может привести к закупорке иглы
Если когда-либо из наконечника иглы выходит кровь или если после нескольких проходов иглы не обнаруживается спинномозговая жидкость, извлеките иглу и промойте ее физиологическим раствором

Критическое положение пациента

Отрегулируйте высоту кровати так, чтобы во время процедуры ваши локти были согнуты под углом 90 градусов
Лежа на боку Это предпочтительное положение для измерения давления открытия, а также если пациент не может сидеть прямо из-за слабости, измененного психического состояния и т. д.
- Попросите пациента переместиться к вам как можно ближе к краю кровати
- Убедитесь, что позвоночник перпендикулярен бедрам и плечам (см. изображение ниже). Полезно положить подушку под голову и между коленями
- Максимальное сгибание шеи, спины и коленей максимально расширяет пространство между остистыми отростками. Поднимите колени как можно ближе к груди
Сидя прямо
- Это положение может увеличить успех LP
- Эта позиция максимально увеличивает пространство между остистыми отростками
- Сидя, ноги опираются на стул, а пациент максимально согнулся вперед, опираясь на подушки на коленях

Оптимизация потока спинномозговой жидкости

Для основных лабораторных исследований LP (глюкоза, белок, количество клеток + diff, бактериальный Cx и ПЦР на ВПГ) требуется около 2 см3/пробирка
Дополнительные исследования требуют большего количества ЦСЖ
- За один раз можно безопасно удалить до 40 мл спинномозговой жидкости, но большие объемы, скорее всего, вызовут временную головную боль.
При обнаружении CSF вы можете увеличить поток с помощью:
- Попросить пациента осторожно выпрямить ноги
- Когда капля спинномозговой жидкости свисает с иглы, коснитесь капли внутренней поверхностью пробирки для сбора. Это запитает каплю в трубку и увеличит капиллярный поток
- Повышение внутрибрюшного давления при кашле или вальсальве
- Поворот иглы на 90 градусов
Никогда не аспирируйте спинномозговую жидкость, так как теоретически существует повышенный риск кровотечения

Не позволяйте лаборатории выбросить ваш образец

Лаборатория уполномочена утилизировать неправильно маркированные образцы
Наклейте стикер пациента на ВСЕ 4 пробирки с СМЖ
- Пометьте их своими инициалами, датой и временем

Каталожные номера

1.Штраус, С.Э., Торп, К.Е. и Холройд-Ледук, Дж. Как выполнить люмбальную пункцию и проанализировать результаты для диагностики бактериального менингита? JAMA 296, 2012-22 (2006).

2. Элленби М.С., Тегтмейер К., Лай С. и Бранер Д.А.В. Поясничная пункция. Медицинский журнал Новой Англии 355, e12 (2006).

Нравится:

Нравится Загрузка…

Люмбальная пункция (спинномозговая пункция) – техника и обзор

Наименование процедуры

Люмбальная пункция (спинномозговая пункция)

Образец примечания

Цель

Доступ к субарахноидальному пространству (без визуального контроля) в поясничном отделе позвоночника для взятия пробы спинномозговой жидкости.

Показания

Сбор спинномозговой жидкости для диагностических и терапевтических целей или для доставки лекарств.

Противопоказания

Общие противопоказания
Внутричерепное поражение с масс-эффектом (или другая внутричерепная гипертензия). Это может исключить псевдоопухоль головного мозга (идиопатическая внутричерепная гипертензия)
Возможная мальформация Арнольда-Киари
Коагулопатия

Подробные обзоры противопоказаний см. ссылки ниже

Анатомия

Спинной мозг проходит по середине позвоночного канала
- Сам спинной мозг заканчивается вокруг L1-L2 и продолжается только конский хвост он находится ниже шнура и с меньшей вероятностью может привести к травме.

9 Сразу окружающий Cauda Equina является внутренним пространством (субарачноидным пространством), который содержит CSF (спинномозговой жидкость)

, перемещение сзади / сверхличально через слои у вас есть:
- Arachnoid Mater
- Dura Mater
- Эпидальное пространство
- Ligadumentum Flavum
- Медицинское пространство / связка
- Suprapposning Lightment
- Skin / подкожный жир

сагиттальный самолет, который показывает траекторию иглы, которая получила бы доступом к эпидуральному или внутривенному пространству ( на этом снимке наконечник находится в подоболочечном пространстве).

Неотложная медицина Тинтиналли: всестороннее учебное пособие

Оборудование/Навыки/Настройка

Настройка

Вы часто проводите эту процедуру с пациентом, который уже плохо себя чувствует.
Настройте все перед размещением пациента и очисткой. Это может сократить время процедуры до минимума.
Если у вас есть помощники, они могут помочь пациенту принять нужное положение, пока вы в стерильных перчатках.

Оборудование

Часто у вас будет набор для люмбальной пункции, который будет содержать необходимые расходные материалы:

PREP
- BETADINE или CHLORHEXIDIDINE
- Стерильные драпии

процедура

~ 3-5 мл 1% Lidocaine с 25G или меньшей подкожной иглой для подкожного локального анестетика
4 стерильные контейнеры для CSF Collection
- с надписью
- Крышки открыты
- Разложены по порядку
При измерении давления открытия подготовьте манометр:
- Подсоедините манометр к 3-ходовому клапану на среднем (обращенном вверх) порту
- Ослабьте клапан; иногда он может заедать
- Держите клапан закрытым в направлении одного порта (чтобы открытый путь имел форму буквы L от одного порта к манометру).
- Этот остающийся открытым порт — это то, к чему вы в первую очередь дотянетесь и подсоедините свою иглу, как только получите ЦСЖ.

_{С канала Raeburn Forbes на YouTube}

Спинальная игла
- Многие наборы не содержат четкого указания, какой тип спинальной иглы они содержат, или включают иглу с режущим концом.
- Идеальным типом иглы для доступа к интратекальному пространству является нережущая игла , такая как игла с заостренным концом , поскольку она снижает риск головной боли после пункции твердой мозговой оболочки.
Возможно, интродьюсер (жесткая и короткая металлическая игла, через которую вводится спинальная игла, потому что спинальная игла может быть тонкой и легко сгибаться)

Ориентиры и позиционирование пациента

Позиционирование
Пациент может находиться в положении сидя или на боку
- В любом положении важно, чтобы пациент выгнул поясницу, как кошка (вы не хотите, чтобы пациент наклонялся вперед в пояснице и от вас).
- Это открывает межостистые промежутки, увеличивая путь для иглы.
- Полезная инструкция: положите палец на поясницу и попросите пациента оттолкнуть ваш палец, выгнув спину.
Источник: Wikimedia Commons. Пользователь БрюсБлаус. Под лицензией Creative Commons License.
При измерении давления открытия пациент должен находиться на боку.

Достопримечательности
Вершина гребня подвздошной кости находится в районе L3-L4.Как описано в разделе «Анатомия», этот уровень или более низкий уровень является хорошей точкой входа, поскольку он находится ниже окончания спинного мозга.
1. Ощупайте вершины гребней подвздошных костей
2. Переместитесь медиально к средней линии и найдите межостистое пространство (см. изображение выше)
  1. Надавите вверх и вниз вдоль средней линии, и вы почувствуете бугристые выступы, которые являются вашими остистыми отростками
  2. В между вы почувствуете впадины, которые являются вашими межостистыми промежутками
  3. Внутри впадины найдите самое нижнее место в качестве точки входа, чтобы дать вам хорошую траекторию между остистыми отростками.
Техника

Доступ к интратекальному пространству
Вся процедура заключается в картировании анатомии пациента при каждом проходе иглой , чтобы можно было регулировать положение иглы по мере ее отскока от кости до тех пор, пока не будет получен прямой укол в подоболочечное пространство.
1. Анестезируйте едва над нижним остистым отростком пространства, которое вы выбрали .
  1. Вы хотите провести иглу по траектории снизу вверх, поэтому вы хотите начать со дна межостистого пространства.(См. схему ниже)
  2. Вы можете использовать подкожную иглу в качестве искателя. Он должен попасть в остистый отросток, чтобы помочь вам наметить пространство.
  3. Если пациент не очень худой, большинство 1,5-дюймовых игл не пройдут через межостистую связку
2. Если у вас есть интродьюсер, введите его по ожидаемой траектории
  1. Помните, что если вы используете интродьюсер и вам нужно отрегулировать траектории иглы в какой-то момент, втяните спинномозговую иглу обратно в интродьюсер, затем отрегулируйте траекторию интродьюсера перед повторным введением иглы.
3. Теперь введите спинномозговую иглу (со стилетом внутри) через интродьюсер (или без интродьюсера) и продолжайте движение к интратекальному пространству
  1. Вносите небольшие коррективы при попадании в кость (см. схему ниже)
1. Обычно при входе в подоболочечное пространство вы почувствуете небольшой хлопок.
2. Удалите стилет и подождите, пока не появится поток спинномозговой жидкости/прозрачной жидкости (может потребоваться подождать несколько секунд)
  1. Если спинномозговая жидкость не поступает, повторно введите стилет и при необходимости измените положение
Измеряй и собирай
1. При измерении давления открытия:
  1. Подсоедините клапан/манометр и запишите показания (для получения показаний может потребоваться 1 минута)
  2. Держите первую трубку под закрытым портом.
  3. Закройте клапан для пациента…
  4. …который открывает путь от манометра к первой трубке
  5. После того, как манометр опустеет, уберите первую трубку
  6. Удерживая вторую трубку на месте, закройте клапан до манометр (открывается путь от пациента ко второй трубке)
  7. Теперь просто меняйте трубки местами, пока не закончите все 4
2. Если не измеряете давление открытия:
  1. Держите первую трубку за кончик иглы, чтобы собрать ваш образец
  2. Продолжайте менять местами пробирки, пока все 4 не будут готовы.
3. Соберите около 10 капель на флакон
4. После взятия пробы просто вытащите иглу и наложите повязку на область.
Наконечники
1. «Выталкивание» через интратекальное пространство требует времени и опыта для изучения.
2. Самая трудная часть процедуры — быстро составить карту анатомии в голове, пока вы корректируете траекторию.Это может означать, что вы задели нижний остистый отросток.

Если вы боретесь, сделайте шаг назад и рассмотрите несколько основных моментов:

Сохраняет ли пациент правильную кривизну?

Пациенты часто отстраняются из-за дискомфорта и выгибаются от вас, создавая полную противоположность тому, что вам нужно.

Это закрывает межостистые промежутки и место для иглы.

Еще раз обратитесь к разделу позиционирования, чтобы увидеть правильную дугу в положении сидя.

Какова ваша общая траектория?

Возможно, вы на самом деле сместились от средней линии и вам нужно повторно ввести иглу из новой начальной точки

Вы ожидаете правильный угол?

Помните, что небольшая регулировка угла у поверхности кожи сильно повлияет на то, куда приземлится кончик иглы.

Вам могут понадобиться небольшие изменения с иглой.

Некоторые уровни не имеют хорошей траектории в подоболочечное пространство.

Если вы не можете добраться до цели на одном уровне, рассмотрите возможность перезапуска на другом уровне .

Прохождение через подоболочечное пространство

Поскольку вы идете на ощупь, вы можете пройти через подоболочечное пространство и оказаться за передней границей.

В этом случае вы можете на самом деле задеть кость на передней границе позвоночного канала

Если вы удалите стилет здесь, вы не получите возврата спинномозговой жидкости, но вы фактически прошли через это пространство.

Если вы подозреваете это, держите стилет снаружи и медленно извлекайте иглу, пока не получите возврат спинномозговой жидкости. или отходите небольшими/короткими движениями с паузами между ними.

Каталожные номера

Общий

Сравнение режущей и заостренной спинальной иглы при спинальной анестезии при постдуральной пункционной головной боли

Обзор, предлагающий использование нережущих игл

Атравматические (заостренные) иглы по сравнению с обычными иглами для люмбальной пункции: руководство по клинической практике

Обсуждение рекомендаций по нережущим иглам

Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline D, Meckler GD, Yealy DM.Неотложная медицина Тинтиналли: всеобъемлющее учебное пособие. 8-е изд. Нью-Йорк: McGraw-Hill Medical; 2015.

Интратекальное введение

Акушерская областная анестезия — Nysora

Очень тщательный Nysora Обзор различных акушественных областных анестезии

Spinal Anesthesia — Nysora

Очень тщательный Nysora Обзор многих соображений относительно анестезии позвоночника

Механизмы и управление неудачной анестезией позвоночника

Тщательный обзор для устранения неполадок или предотвращения неудачной спинальной анестезии

Спинальная инъекция – интратекальная пробная инъекция баклофена

Реальное видео спинального доступа.Это видео представляет собой инъекцию баклофена, но общий процесс такой же, как описано выше.

Некоторые заметки о технике в этом видео:

Обратите внимание, что пациентка начинает выгибать спину от практикующего. Полезно постоянно напоминать пациентке о необходимости попытаться подтолкнуть ее назад (согнуть), чтобы обеспечить оптимальную анатомию

Снимок: что такое интратекальные инъекции?

Страница для пациентов и объяснение

Люмбальная пункция

диагностический поясничный прокол 9004
тщательный обзор и процедура Описание с изображениями

4

Consult на основе доказательств: Процедура: поясничный прокол

Описание процедуры и клинического фона

Консенсус-руководящие принципы для поясничного прокола у пациентов с неврологическими заболеваниями

Тщательный обзор литературы по люмбальной пункции с согласованными рекомендациями по различным вопросам, таким как выбор иглы, положение, предварительная обработка и т. д.

Сложная люмбальная пункция: подводные камни и советы из окопов

Советы для необычных или сложных ситуаций вместе с различными образцами под визуальным контролем на протяжении многих лет входит в компетенцию терапевта или невролога. По мере того, как все больше пациентов подвергались хирургическим вмешательствам на позвоночнике, и с текущим увеличением индекса массы тела (ИМТ) в общей популяции, рентгенолог все чаще консультировался для выполнения рентгеноскопического контроля LP.¹

Согласно текущим оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний, более одной трети (34,9% или 78,6 миллиона) взрослых в Соединенных Штатах страдают ожирением. ² ИМТ рассчитывается как вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах, а ожирение определяется как ИМТ >30. В нашей практике пациенты часто весят >136 кг с ИМТ >50. Финансовые последствия ожирения для системы здравоохранения хорошо известны, потому что это хроническое заболевание способствует развитию диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и, в настоящее время все чаще признаваемой, идиопатической внутричерепной гипертензии (ИИГ), ранее называемой «псевдоопухолью головного мозга».” ^3,4

В настоящее время признается влияние ожирения на рентгенологическую практику. Пациенты не могут разместиться на оборудовании для визуализации, включая процедурное оборудование, предназначенное для пациента «среднего роста». Пациент с ожирением, которому требуется забор СМЖ, представляет множество потенциальных трудностей. Оборудование имеет ограничения по весу, при превышении которых функция стола не гарантируется, а стол для рентгеноскопии не может наклоняться. Было показано, что увеличение ИМТ приводит к увеличению времени рентгеноскопии для LP-доступа.⁵ LP становится более сложной при увеличении длины иглы, а при использовании рентгеноскопии ориентиры труднее визуализировать при увеличении подкожной жировой клетчатки. Обычных параметров визуализации недостаточно для проникновения в дополнительные слои жира пациента; свойства плотности тканей человека становятся проблематичными у пациентов с массой тела ≥113 кг. ^6,7

Раньше LP обычно выполняли без визуального контроля; однако в настоящее время рентгенология является доминирующим поставщиком процедур LP.¹ Визуальный контроль часто требуется при наличии послеоперационного аппаратного и/или костного спондилодеза, обширных дегенеративных изменений или сколиоза ⁸ ; после нескольких неудачных попыток без визуализации; и при невозможности идентифицировать или пальпировать остистые отростки или гребень подвздошной кости, костные ориентиры, обычно используемые для планирования LP, например, у пациентов с ожирением. Одним из наиболее частых показаний к LP у пациентов с ожирением является подтверждение или лечение ИВГ, известного осложнения ожирения.Для диагностики достаточно измерения давления спинномозговой жидкости. Однако для пациентов с симптомами, особенно с головной болью или нестабильной потерей зрения, удаление ЦСЖ является терапевтическим.

Наша цель в этом обзоре состояла в том, чтобы описать наши методы для LP у трудных пациентов, с акцентом на пациентах с ожирением, и предложить маневры, которые могли бы облегчить процедуры. Поскольку ЛП под контролем рентгеноскопии является обычной процедурой, выполняемой нейрорадиологом, у опытных врачей, вероятно, есть свои хитрости.Объединив наш опыт выполнения этих процедур у пациентов с ожирением с опытом других интервенционистов с аналогичными проблемами, мы хотели бы поделиться нашими советами, особенно со стажерами в начале своей карьеры.

Флюороскопия или КТ?

Большинство LP в нашей практике выполняются с помощью рентгеноскопии, потому что это быстрее и не требует компьютерного томографа, который может потребоваться для критических пациентов в стационаре или в отделении неотложной помощи. Предел веса нагрузки на стол указывает точность оси Z при прохождении пациента через сканер, обеспечивая диагностическое качество изображения.⁹ Однако при превышении предельного веса стол может погнуться или сломаться, что может привести к травме пациента. КТ-сканеры имеют переменные пределы веса стола, и теперь поставщики предлагают бариатрические столы для более крупных пациентов. Кроме того, телосложение многих наших пациентов не позволяет им поместиться в сканере с установленной иглой. Таким образом, важно знать полезную часть переднезаднего диаметра, а не только апертуру гентри. ⁹ Иногда нам приходилось связывать руки пациентов вместе или свободно связывать лишние кожные складки, чтобы просто получить диагностическую компьютерную томографию (рис. 1).Кроме того, стол КТ обычно не может наклоняться; этот маневр облегчает отток спинномозговой жидкости. Использование рентгеноскопической С-дуги является идеальным методом, потому что пациенты с ожирением часто не могут лежать ничком или даже слегка наклонены. Тем не менее, наши рентгеноскопические аппараты с С-дугой обычно предназначены для интервенционного использования, и в большинстве случаев мы изначально пытаемся выполнить LP с помощью обычной рентгеноскопии. Совершенно очевидно, что колонна рентгеноскопии не должна касаться пациента и иглы; в противном случае необходима С-дуга.
Рис. 1.
Взрослая женщина, ИМТ 55, попала в серьезное дорожно-транспортное происшествие. Скаутская компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза показывает руки по средней линии, свободно связанные лентой, чтобы пациент мог пройти через отверстие для компьютерной томографии.

Сообщается, что дозы облучения при флюороскопии и КТ сопоставимы для LP, выполненных у пациентов с ожирением. ¹⁰ Данные фантомных исследований показывают, что пациенты с ожирением получают более высокие дозы облучения при КТ и рентгенографии, чем пациенты без ожирения. ^11,12 Для тяжелобольных или интубированных пациентов в больнице, с ожирением или без него, КТ или двухплоскостной усилитель изображения бесценны, когда пациент находится в положении лежа на боку (рис. 2).Это обеспечивает больший комфорт, меньшее количество дыхательных движений, лучший контроль дыхательных путей со стороны респираторного терапевта и уверенность в том, что пациент поместится в гентри с установленной иглой LP.
Рис. 2.
Взрослый пациент, ИМТ 49, с ущемлением кишечника, требующим операции, теперь с измененным психическим статусом. LP было предложено исключить менингит. Пациент находится в положении лежа на правом боку, чтобы лаборант-пульмонолог мог контролировать трахеостому и дыхательные пути. Обратите внимание на кончик иглы в среднем спинномозговом канале.

Планирование обследования

У нас почти всегда есть предварительная визуализация головного мозга, в идеале в течение 30 дней после LP, чтобы убедиться в отсутствии новообразований, гидроцефалии или масс-эффекта, которые могут привести к грыже при снижении спинального давления путем удаления КСФ. Также может быть достаточно недавнего физического осмотра с нормальными результатами, задокументированными нейрохирургом или неврологом. Особенно, если ранее была операция на поясничном отделе позвоночника, необходимы простые рентгенограммы или послеоперационная визуализация поперечного сечения.Этот предварительный просмотр изображений помогает определить наилучший уровень для процедуры и может показать хирургические осложнения, такие как отказ оборудования, арахноидит (рис. 3) или спинальную инфекцию. Рубец от предыдущей операции, если он созрел, обычно нечувствителен, но лидокаин все еще используется подкожно. Новый послеоперационный рубец, как правило, чрезвычайно чувствителен, и, если возможно, мы избегаем этих уровней. Любое костное окно, будь то нормальное пространство или результат предыдущей операции, потенциально может быть использовано для получения доступа.
Рис. 3.
Взрослый пациент с многократными эпидуральными люмбальными инъекциями стероидов, в настоящее время сопротивляющийся дальнейшим инъекциям. Пациент испытывал сильную боль во время попытки LP. Обратите внимание на тяжелый арахноидит. A , Т2 сагиттальное МР-изображение показывает заметное скопление конского хвоста в центральном дуральном мешке, но оно также спаяно с задней стенкой твердой мозговой оболочки. Конус выглядит неправильно, также из-за арахноидита. B , Т1 сагиттальное изображение, постгадолиниевое изображение с насыщением жиром показывает диффузное усиление нервных корешков и мозговых оболочек.Арахноидит не всегда усиливается. Поскольку менингит может иметь похожий вид, необходимо получить ЦСЖ, чтобы исключить инфекцию, несмотря на арахноидит.

Если ранее проводилась МРТ поясничного отдела позвоночника или КТ брюшной полости, можно измерить расстояние между кожей и дуральным мешком и запланировать использование более длинной иглы. Измерение обычно проводят в левой парасагиттальной области, предполагаемом месте предполагаемой ЛП. Глубина дурального мешка вариабельна по длине поясничного отдела позвоночника, но часто уменьшается снизу вверх.Например, у данного пациента 3,5-сантиметровой иглы может быть достаточно на уровне L2–3, но она может быть слишком короткой для доступа на уровне L5–S1. Подушка под бедрами может уменьшить поясничный лордоз и немного «растянуть» подкожный жир. Если нет доступных изображений, мы пальпируем поясничные остистые отростки. Если их невозможно пропальпировать, вполне вероятно, что стандартной 3,5-сантиметровой иглы будет недостаточно. Это относительно грубое измерение, но, по нашему опыту, оно работает хорошо. Nayate et al. ¹³ предложили формулу [Расстояние между кожей и каналом (дюймы) = 0.077 × ИМТ + 0,88], чтобы предсказать соответствующую длину иглы при косом интерламинарном доступе LP с использованием ИМТ. У некоторых пациентов с ожирением имеется большая «ягодичная полка», образующая почти прямой угол со спиной (рис. 4). Иногда нам может понадобиться второй человек, чтобы осторожно толкнуть эту большую полку вниз.
Рис. 4.
Взрослые пациентки с патологическим ожирением и большими жировыми отложениями в нижней части поясничного отдела спины. A , Сагиттальное преобразование из неконтрастной КТ брюшной полости и таза показывает деформацию спины, даже когда пациент лежит на спине. B , Сагиттальное Т2 МРТ изображение другого пациента с выраженным подкожным жиром в нижних грудных и поясничных отделах спины. Обратите внимание на резкое увеличение толщины жира на уровне L3, что затрудняет LP.

Обзор предыдущей визуализации позвоночника помогает избежать уровней стеноза позвоночника, когда текальный мешок сужен и нервные корешки слипаются. Также следует избегать скопления жира в эпидуральном пространстве, особенно на уровне L4 или ниже (рис. 5). На стенозированном уровне пациент, вероятно, будет испытывать корешковые боли во время процедуры, а возврат спинномозговой жидкости будет медленным или отсутствовать.Следовательно, для доступа к субарахноидальному пространству будет полезно подойти на уровень выше стеноза.
Рис. 5.
Мужчина с эпидуральным липоматозом. Сагиттальное МРТ-изображение T1 показывает жир с высокой интенсивностью сигнала вокруг дурального мешка с заметным сужением на уровне L5.

Опыт и комфорт пациента

Все мы слышали о негативном опыте LP. Цель рентгенолога должна состоять в том, чтобы обеспечить процедуру LP с минимальным беспокойством, дискомфортом и болью, насколько это возможно. При получении согласия рентгенолог должен быть спокойным, расслабленным и неторопливым, а также дать уверенность в том, что цель состоит в том, чтобы обеспечить отсутствие боли.Детали процедуры, а также риски и выгоды должны быть изложены простым языком. Важно сообщать о небольшом риске спинальной головной боли, инфекции и повреждения нервов, но с заверением в том, что риски невелики. Если пациент испытывает то, что, вероятно, является головной болью низкого давления, ему или ей может быть рекомендовано позвонить в отделение радиологии и поговорить с нейрорадиологом. Мы обсуждаем головную боль с пациентом и советуем увеличить потребление кофеина и постельный режим в течение по крайней мере 2 дополнительных дней, прежде чем рассматривать лечение с помощью кровяной повязки.Лечение головной боли низкого давления зависит от учреждения.

Пациент должен лежать на рентгеноскопическом столе на животе или наискось, подложив только тонкую подушку под голову, руки по бокам и небольшой валик на уровне живота, если имеется лордоз. Когда пациент находится в косом положении, верхняя нога, обычно правая, согнута. Важна местная анестезия. Хотя некоторые врачи сводят к минимуму эффект местной анестезии и могут утверждать, что инъекция лидокаина более болезненна, чем сама люмбальная пункция, мы считаем, что это необходимо для комфорта пациента.Концентрация лидокаина HCl 1% сама по себе может быть болезненной, но боль можно уменьшить более медленной и мягкой инъекцией, чтобы создать кожный и подкожный волдырь. После создания волдыря на коже через подкожные ткани вводят иглу калибра 25 и вводят несколько миллилитров лидокаина. Мы использовали 1 мл раствора бикарбоната, смешанного с 4–5 мл лидокаина, чтобы смягчить первоначальный укус.

Одним из приемов является использование спинальной иглы 25-ga длиной 3,5 см у всех пациентов для введения анестезии в более глубокие ткани и надкостницу (если игла достигает ее).В отличие от более крупных игл, иглу 25-ga можно продвигать через ткани с минимальным дискомфортом для пациента или без него. После обезболивания кожи иглу 25-ga продвигают через подкожные ткани к фасции параспинальной мышцы, извлекают стилет и вводят несколько миллилитров лидокаина. Игла может продвигаться вперед с прикрепленным шприцем, вводя инъекцию в мышцу. При рентгеноскопии, чтобы убедиться, что игла не находится внутри позвоночника, ее можно даже направить в пластинку пластинки (выше или ниже межламинарного пространства) (рис. 6).Таким образом, как надкостницу, так и дистальные медиальные ветви дорсальной ветви можно обезболить, чтобы обеспечить анестезию глубоких мягких тканей и предотвратить иррадиирующую корешковую боль. Этот маневр также определяет глубину, необходимую для LP.
Рис. 6.
Точечное рентгеноскопическое изображение, показывающее иглу калибра 23 Ga вблизи пластинки для глубокой анестезии. Крайне важно, чтобы лидокаин не вводился в спинномозговой канал или дуральный мешок. Мы никогда не используем иглу для анестезии в дуральном мешке.

Мы рекомендуем никогда не вводить лидокаин через иглу LP, поскольку введение лидокаина в дуральный мешок может быть опасным, поскольку может привести к двигательной слабости или арахноидиту.Кроме того, лидокаин в игле или втулке может затруднить идентификацию ЦСЖ.

Во время продвижения спинальной иглы полезно зафиксировать втулку и упереться руками в пациента, чтобы предотвратить внезапное движение пациента, которое может непреднамеренно продвигать иглу. Крайне важно признать, что самая сильная боль может быть вызвана введением иглы в интрадуральный спинномозговой нерв и вызыванием пронзающей боли в нижней конечности, бедре, ягодице или паху. Когда игла находится на уровне желтой связки или внутри нее, мы напоминаем пациенту, что игла приближается к нервам, которые не подвергались анестезии, и просим пациента говорить громче, если есть корешковая боль (очаговая острая боль вниз по 1 ноге).Затем игла продвигается очень медленно и осторожно в этой точке. Если чувствуется корешковая боль, оператор должен немедленно остановить иглу, вывести ее примерно на 1 мм и проверить наличие жидкости. Помните, что 1 мм движения может быть разницей между ощущением боли или ее отсутствием. Боль обычно стихает в течение нескольких секунд после того, как игла находится вне нерва. Если у пациента сохраняется сильная корешковая боль, необходимо использовать совершенно другой подход.

Во время обследования у некоторых пациентов, в частности у молодых мужчин, по нашему опыту, может быть вазовагальная реакция.Рентгенолог должен знать о следующих признаках: повышенная тревожность, бледность, потливость или такие комментарии, как «мне очень жарко» или «я чувствую, что меня сейчас вырвет». Как правило, мы говорим пациенту, что прервемся на несколько минут, поставим стол в положение Тренделенбурга и поднесем к лицу холодное полотенце. Примерно через минуту процедура может быть завершена без дальнейшего прогрессирования реакции.

Спинномозговая головная боль является наиболее частым осложнением после ЛП.По нашему опыту, головная боль LP возникает гораздо реже у пациентов с подтвержденным ИВГ. Как правило, головная боль ощущается максимум через 1–2 дня после процедуры, и для ее полного исчезновения требуется 1–2 дня. Большинство головных болей, возникающих после однократного укола иглой, исчезают спонтанно без пломбировки кровью. Пациентам рекомендуется ограничить напряженную или спортивную деятельность в течение 24 часов после процедуры, чтобы предотвратить головные боли. В то время как некоторые авторы предлагают использовать «атравматическую» иглу, такую как игла Whitacre, мы считаем, что наиболее эффективным способом предотвращения постпроцедурной головной боли является ограничение процедуры одним проколом заднего дурального мешка.Замена стилета перед удалением иглы может снизить частоту головной боли после люмбальной пункции. ^14,15 Пациенты лежат в лежачем положении примерно 30 минут после LP; однако не было показано, что это эффективно для предотвращения постпроцедурной головной боли. ¹⁶ Если головная боль сохраняется в течение ≥4 дней после LP и нет улучшения, мы рассматриваем направление на эпидуральную пломбировку кровью.

Техника

Мы обычно используем либо положение лежа на животе, либо наклонное положение на животе и стремимся к межламинарному расположению или «за шеей собаки Скотти», избегая уровня дискового пространства.Поскольку игла LP может легко проходить через диск, заканчиваясь в превертебральной области или забрюшинном пространстве (рис. 7), мы избегаем уровня дискового пространства. Мы обнаружили, что при непреднамеренном расширении диска спинальной иглой, что случается редко, замена стилета и удаление иглы с интервалами в ½ см с частыми проверками возврата крови является методом лечения этого осложнения. У нас никогда не было возвратов венозной или артериальной крови, но если бы это произошло, мы бы планировали задокументировать возврат крови, попытаться дифференцировать венозную кровь от артериальной и рассмотреть возможность проведения КТ-ангиограммы/венограммы аорты и нижней полой вены после прекращения безуспешной операции. ЛП.Крайне важно, чтобы при использовании рентгеноскопии игла располагалась по центру изображения, чтобы избежать артефактов параллакса, эффекта, отличного от рентгенограмм (рис. 8). Параллакс — это разница в видимом положении объекта на двух разных лучах зрения. ¹⁷
Рис. 7.
Латеральная пленка кросс-таблицы после неудачного получения ЦСЖ, предположительно сухой отвод. Обратите внимание на доступ LP в пространстве диска L4-5 и иглу, проведенную через диск в забрюшинное пространство. В этот момент стилет был удален, и кровь не была возвращена.Иглу извлекали с шагом 5 мм, каждый раз проверяя возврат артериальной или венозной крови. Осложнений не было, но диагностический ЛП был отменен до следующего дня.
Рис. 8.
Рентгеноскопические пятна, полученные во время LP, показывающие артефакты параллакса. A , Обратите внимание, что на этом изображении игла расположена не по центру, и кажется, что кончик упирается в нижний остистый отросток. B , Та же процедура без регулировки иглы, но теперь кончик находится в центре изображения.ЦСЖ был нормальным.

Опытным радиологам часто удобно пользоваться спинальной иглой 25-го калибра, но если требуется более длинная игла, иглой 25-го калибра управлять сложнее. Наша стандартная игла 22 ga. Для крайне тучных пациентов мы часто используем 3,5-дюймовый интродьюсер 18-ga, но этот больший калибр не должен входить в текальный мешок. ¹⁸ Интродьюсер продвигается с использованием тех же ориентиров, что и в LP, и имеет ступицу. Хотя интродьюсерной иглой легко управлять, важно иметь правильно спланированную траекторию, потому что может быть трудно исправить траекторию с помощью этой коаксиальной иглы большего диаметра.Иглу гораздо легче провести через интродьюсер. Стандартная спинальная игла имеет длину 8,8 см (3,5 дюйма). Также доступны иглы длиной 13, 14, 15 и 18 см или даже больше.

Затем через интродьюсер вводят спинномозговую иглу 22-ga длиной 19 см. Втулка иглы имеет насечку, которая находится на скошенной стороне. Следовательно, сторона, противоположная надрезу, является «острой» стороной. Игла пойдет к этой более острой стороне и от насечки. Поэтому, если вы управляете иглой, выемка должна быть противоположна направлению, в котором вы пытаетесь повернуть.Некоторые интродьюсерные иглы могут иметь скос на стороне, противоположной выемке на втулке. Поворот иглы на ¼ оборота примерно через каждые 1 см помогает направить иглу по прямой линии. Интродьюсер поможет с положением иглы, но все же важно периодически проверять с помощью рентгеноскопии адекватную траекторию. Даже при использовании более длинной спинальной иглы часто можно почувствовать «хлопок» через твердую мозговую оболочку. Скос должен быть направлен краниально, в сторону от твердой мозговой оболочки/паутинной оболочки и перпендикулярно ходу нервов, чтобы улучшить экспозицию жидкости, особенно при медленном потоке.

Пациент с ожирением обычно не может кататься по столу для открывающего давления в положении лежа на боку, поэтому мы получаем давление в положении лежа на животе или на животе наискось, добавляя длину иглы к конечному измерению давления. ¹⁹ Нормальный диапазон давления спинномозговой жидкости составляет 6–20 см H ₂ 0 у взрослых и до 25 см H ₂ 0 у пациентов с ожирением. ²⁰ Давление открытия >25 см H ₂ 0 является диагностическим признаком ИВГ в правильных клинических условиях.²¹

Для диагностической LP количество CSF, которое необходимо удалить и ввести в каждую пробирку, зависит от того, что было запрошено направляющим врачом или поставщиком медицинских услуг. Мы обычно прикрепляем к игле короткую трубку и используем 10-мл шприц после того, как уплотнение было нарушено, чтобы аккуратно удалить ЦСЖ. Всасывание осуществляется очень осторожно, всего на 2–3 секунды, а затем прекращается, чтобы не повредить нервный корешок. Затем этот процесс повторяется до тех пор, пока присутствует возврат спинномозговой жидкости. Один из авторов использует уникальную методику, позволяющую выпускать воздух в зону контакта трубки и концентратора (рис. 9).Соединение между трубкой и ступицей неплотное и негерметичное, что предотвращает чрезмерное всасывание жидкости. Для стандартной диагностической LP ликвор собирают в 4 пробирки общим объемом 8–15 мл. ²² При подозрении на лептоменингеальный карциноматоз мы получаем обычный образец для начального подсчета клеток, уровней белка и глюкозы и посева; затем жидкость для цитологии можно поместить либо в пробирку с черной крышкой, либо в одну из стандартных пробирок LP на лотке. Мы всегда отправляем последние 1–2 мл для окончательного подсчета клеток.
Рис. 9.
Пузырьковая техника, позволяющая избежать всасывания нервных корешков в спинномозговую иглу. Короткая трубка буквально лежит на втулке иглы LP, так что с иглой нельзя манипулировать. И воздух, и спинномозговая жидкость заполняют трубку и шприц. С помощью этой техники у нас никогда не было сообщений о болях в нервных корешках, а спинномозговая жидкость может быть легко аспирирована.

Проточная цитометрия при лимфоме или лейкемии непредсказуема. Лаборатории нужны «жизнеспособные» клетки для проведения теста, и невозможно узнать, сколько СМЖ действительно необходимо.Это можно сделать с 3 мл жидкости, в зависимости от популяции жизнеспособных клеток. Однако в другое время 10 мл жидкости может быть недостаточно, если нагрузка аномальными клетками в спинномозговой жидкости невелика. Мы пытаемся получить отдельный флакон на 6–10 мл, когда требуется проточная цитометрия. Проточную цитометрию следует отличать от цитологии.

Терапевтическая LP: сколько спинномозговой жидкости нужно удалить?

Терапевтическая ПЛ обычно подразумевает удаление спинномозговой жидкости как для подтверждения диагноза ИВГ, так и для лечения симптомов внутричерепной гипертензии, что в некоторых учреждениях может означать удаление >30 мл спинномозговой жидкости.Когда LP выполняется для удаления спинномозговой жидкости, мы спрашиваем пациента о головной боли или нарушениях зрения перед исследованием и изменении симптомов во время процедуры, а затем спрашиваем снова после удаления спинномозговой жидкости. По нашему опыту, пункция большого объема требуется редко, и существует риск возникновения головных болей низкого давления после LP. Большинство пациентов с ИВГ хорошо себя чувствуют при удалении стандартного количества спинномозговой жидкости (15–20 мл). Вероятно, это связано с тем, что дефект твердой мозговой оболочки продолжает подтекать после пункции. Кроме того, высокое внутричерепное давление при ИВГ приводит к сужению дистального отдела поперечного венозного синуса; удаление спинномозговой жидкости снижает внутричерепное давление и уменьшает сужение венозного синуса, улучшая венозный возврат с последующим уменьшением симптомов.Давление открытия и закрытия, количество удаленной спинномозговой жидкости и исчезновение симптомов документируются в окончательной диктовке. Давление закрытия достигается только при выполнении лечебного крана.

Сухой отвод

«Сухой отвод» определяется как LP с подтвержденным расположением иглы в текальном мешке, но без выхода спинномозговой жидкости. Положение иглы подтверждается боковой рентгенограммой с поперечной таблицей. По нашему опыту, сухой кран чаще всего возникает у госпитализированных пациентов, которые не едят и не пьют и относительно обезвожены.Перед любой LP у госпитализированного пациента мы просим бригаду провести гидратацию пациента, в идеале внутривенным введением жидкостей. Для амбулаторных пациентов мы не используем седативные препараты, и пациенты не являются неоплачиваемыми, и их проинструктировали обильно пить жидкости. Как ни странно, мы заметили, что у пожилых пациентов часто бывает сухой кран и очень низкое давление спинномозговой жидкости, а поток спинномозговой жидкости может быть очень медленным. Сухие постукивания могут встречаться при тяжелом спинальном стенозе, включая сужение дурального мешка вследствие эпидурального липоматоза (рис. 5) или арахноидита (рис. 3).Если LP под рентгеноскопическим контролем был действительно сухим, повторение LP под контролем КТ может гарантировать окончательное размещение кончика иглы.

Перед LP убедитесь, что подножка закреплена на конце рентгеноскопического стола. После того, как вы почувствуете щелчок в текальном мешке, продвиньте иглу еще на 2–3 мм, а затем извлеките стилет, чтобы проверить возврат спинномозговой жидкости. Если спинномозговая игла 25 ga, возврат спинномозговой жидкости может быть очень медленным. Поток спинномозговой жидкости может быть очень непредсказуемым, потому что даже незначительные изменения положения могут повлиять на поток и скорость потока.Крайне важно, чтобы, как только поток спинномозговой жидкости был подтвержден, очень внимательно следили за сохранением одного и того же положения иглы на протяжении всей процедуры. Ступицу можно держать левой рукой во время подсоединения трубки или манометра. Следите за тем, чтобы шприц или трубка не скручивались и не вращали иглу.

Если поток спинномозговой жидкости подтверждается, а затем прекращается, снова полностью введите стилет, снова извлеките его и снова проверьте. Несколько маневров могут помочь при сухом кране. Во-первых, попросите пациента осторожно покашлять или выполнить маневр Вальсальвы, и это обычно запускает возврат спинномозговой жидкости.Еще одним шагом является поднятие рентгеноскопического стола примерно на 45°, чтобы заполнить дистальный дуральный мешок. Через несколько минут в этом положении с провокационными маневрами перепроверьте поток, удалив стилет. Если потока по-прежнему нет, осторожно поверните иглу на 90°, вытащив стилет, и терпеливо ждите. Продолжайте этот маневр, пока не сделаете полный круг. Если кровоток по-прежнему отсутствует, стилет следует заменить, а иглу продвинуть на 1–2 мм, а затем проверить возврат спинномозговой жидкости. Дополнительным маневром является присоединение короткой трубки и осторожное отсасывание с помощью 10-мл шприца.Всасывание должно быть мягким и прерывистым, а не длительным. Надлежащим образом растяните трубку, чтобы было несколько изгибов «в гору», через которые должна пройти спинномозговая жидкость. Может быть полезно держать трубку ниже стола для гравитационной помощи. Это особенно полезно, когда стол нельзя наклонить. По нашему опыту, если поток спинномозговой жидкости изначально хороший, а затем прекращается, наиболее важно сохранять терпение, потому что обычно поток возобновляется. В редких случаях аспирация неэффективна, и спинномозговую жидкость приходится получать только самотеком.Это может занять до 30 минут. Также можно попробовать технику с утечкой воздуха, описанную ранее.

На этом этапе рекомендуется перекрестная боковая пленка при использовании рентгеноскопии или перемещении С-дуги для подтверждения положения иглы. Если положение иглы в канале подтверждено, а кровоток по-прежнему отсутствует, у кооперативного пациента можно получить доступ к другому уровню. Если проводится миелография, можно ввести 3–5 мл миелографически безопасного контраста, чтобы определить, является ли игла интратекальной.

В случаях, когда доступ к рентгеноскопии невозможен, может потребоваться биплоскостное или КТ-наблюдение.

Если повторная попытка не привела к развитию ЦСЖ, в ЦСЖ могут быть густые стойкие выделения, как при менингите, особенно при кокцидиомикозе или оссифицирующем арахноидите.

Если второй уровень не приводит к CSF, то это действительно сухой кран. Мы предпочитаем выполнять МРТ поясничного отдела позвоночника, чтобы увидеть, есть ли небольшой текальный мешок с суженным субарахноидальным пространством, например, у пациентов с эпидуральным липоматозом.В зависимости от клинических условий и потребности в ЦСЖ, можно попытаться выполнить LP на другой день после гидратации или выполнить под контролем КТ, или можно рассмотреть пункцию C1–2. Перед пункциями С1–2 рекомендуется выполнить МРТ шейного отдела позвоночника, чтобы убедиться в отсутствии эктопии миндалин мозжечка, которая может присутствовать при ИВГ. Особое внимание следует обратить на ход позвоночной и задней нижней мозжечковой артерий. Из-за низкого объема ЦСЖ в субарахноидальном пространстве при внутричерепной гипотензии нередки случаи сухого пункции.Дополнительные визуализирующие признаки внутричерепной гипотензии включают эктопию миндалин мозжечка, опущение ствола головного мозга, отсутствие спинномозговой жидкости вокруг глазничных зрительных нервов, усиление твердой мозговой оболочки, венозное полнокровие, церебральные и спинальные субдуральные скопления. ^{23⇓⇓–26} Для пациентов с внутричерепной гипотензией или предшествующей сухой пункцией планирование начальной или повторной ЛП под контролем КТ является еще одним соображением. Преимуществом является немедленное подтверждение положения иглы в текальном мешке.

Пациент с операцией на поясничном отделе позвоночника в анамнезе

Крайне важно, чтобы предварительная визуализация была пересмотрена у пациента с операцией на поясничном отделе позвоночника в анамнезе.Этот обзор помогает избежать массивных остеофитов или костных сращений; определить, есть ли арахноидит, который может ухудшить возврат спинномозговой жидкости; и, наконец, определите самый простой сайт для LP (рис. 10). Мы, не колеблясь, проходим через места предыдущих хирургических вмешательств. Мы не сталкивались с усилением боли в местах предшествующей ламинэктомии, но этот опыт зависит от пациента. Трехмерные изображения и модели с визуализацией поверхности могут помочь процедурному специалисту визуализировать траекторию, особенно при наличии значительных дегенеративных изменений.²⁷ В общем, декомпрессивная ламинэктомия может облегчить ЛП. Однако процедура может осложниться арахноидитом, особенно если нервы сращены с задним дуральным мешком по ходу хода иглы. Послеоперационные изображения также важны для определения наличия у пациента дорсального послеоперационного скопления жидкости, серомы или псевдоменингоцеле (рис. 11). В общем, избегайте сбора жидкости, если вы знаете, что она есть, чтобы избежать любой возможности перекрестного загрязнения или путаницы с визуальными или клиническими проблемами с утечкой спинномозговой жидкости и псевдоменингоцеле.Один из нас случайно «взял пробу» дорсальной серомы у послеоперационного пациента. Если операция была недавно, старайтесь избегать операционных уровней, опять же, чтобы предотвратить заражение (или обвинение в заражении) или сбивающую с толку картину при ликворе. Недавние послеоперационные случаи, вероятно, лучше выполняются с использованием КТ-контроля.
Рис. 10.
Плоский снимок пациента с рецидивирующей болью в спине после двусторонних транспедикулярных винтов почти на всех уровнях. Обратите внимание на дистрофическую оссификацию слитого трансплантата. У пациента с обширными послеоперационными изменениями необходимо получить поперечное изображение, чтобы определить, есть ли открытая траектория для LP.
Рис. 11.
Взрослый пациент с сильной болью в спине после операции на поясничном отделе позвоночника. Если необходима LP или миелография, игла должна быть выше или ниже дорсальной интраспинальной экстрадуральной коллекции.

Наконец, шаблон диктовки

Пациент с ожирением часто подвергается серийным LP, и знание того, что работало ранее, полезно следующему процедурному специалисту. Мы всегда диктуем, была ли рентгеноскопия адекватной или была необходима С-дуга. Конечно, в отчет включены уровень успешной палочки, типы используемых игл и необходимость коаксиальной техники.Общую оценку необходимой глубины иглы полезно включить в отчет. Давление открытия, устранение симптомов с помощью LP и любые другие технические данные включены. Используемый анестетик, бикарбонат и внешний вид спинномозговой жидкости, прозрачной, мутной или окрашенной кровью, определяются. Наконец, всегда упоминаются время рентгеноскопии и доза облучения (таблица).

Люмбальная пункция

Определение (МСХ) Отбор жидкости из субарахноидального пространства в поясничную область, обычно между третьим и четвертым поясничными позвонками.

Определение (NCI_NCI-ГЛОСС) Процедура, при которой тонкая игла, называемая спинальной иглой, вводится в нижнюю часть позвоночника для сбора спинномозговой жидкости или введения лекарств.

Определение (CSP) процедура, при которой игла вводится в позвоночник между поясничными позвонками; проводится как в диагностических, так и в лечебных целях.

Концепции Процедура диагностики ( Т060 ) , Терапевтическая или профилактическая процедура ( Т061 )

МШ D013129

МКБ10 30 , 39000-00

SnomedCT 148731000, 68533006, 277762005, 44512002

Английский Люмбальная пункция, Люмбальные пункции, Проколы, Поясничный, Проколы, Спинномозговая, Спинномозговая пункция, Спинномозговые пункции, Прокол, Люмбальный, Пункция, Спинномозговая, LP, Tap , Пункция, Спинномозговая пункция, Спинномозговая пункция, Пункция, Спинномозговая пункция, Спинномозговая пункция (процедура), Люмбальная пункция, спинномозговая пункция, Спинномозговая пункция, Спинномозговая пункция и аспирация, Рахоцентез, Люмбальная пункция, Спинномозговая пункция, ЛП — Люмбальная пункция, Люмбальная пункция (процедура), Люмбальная пункция, БДУ, Спинномозговая пункция (процедура) [Неоднозначно], пункция спинного мозга

Голландский lumbaalpunctie, Люмбаальпункция, Punctie, lumbale, Ruggeprik

немецкий LP, Люмбальная пункция, Спинномозговая пункция

Итальянский Rachicentesi, Puntura lombare

Португальский Punção Lombar, Punção Espinal, Punção Espinal, Punção Lombar

Испанский Punción Espinal, PL, Punción raquídea (PROCIMIIIENEO), Punción Y Aspiración Raquídea, Punción Raquídea, Raquicentesis, Punción Medulary, Aspiración y Punción Raquídea, Пунчион У поясницы (процедуры), Пунчион поясниц, Пунчион Ракиди (Концепция нет Activeo), Пунчион поясниц, Пунчион Эспиналь

Японский ＬＰ, LP, ｾｷﾂｲｾﾝｼ, 脊椎穿刺, クモ膜下穿刺, 腰椎穿刺

Шведский Спинномозговая пункция

Чехия спинной мозг, LP (поясничный отдел), поясничный отдел, поясничный отдел

Финский Ланнеписто

Французский Ponction spinale, PL, Ponction lombaire, Rachicentèse

Русский СПИННОМОЗГОВАЯ ПУНКЦИЯ, ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ, ПОЯСНИЧНАЯ ПУНКЦИЯ, ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ, ПОЯСНИЧНАЯ ПУНКЦИЯ, СПИННОМОЗГОВАЯ ПУНКЦИЯ

польский Nakłucie lędźwiowe

Венгерский LP, Gerinc punctio

Норвежский Лумбалпанкшон, Spinalpunksjon

Диагностика спинномозговой пункции | Интервенционное обезболивание
Главная » Диагностика спинномозговой пункции

Что такое спинномозговая или люмбальная пункция?
Люмбальная пункция (ЛП), также известная как спинномозговая пункция, является диагностической и/или терапевтической процедурой.Процедура выполняется путем введения полой иглы в субарахноидальное пространство в поясничной области (нижней части спины) позвоночника. Субарахноидальное пространство представляет собой канал в позвоночнике, по которому цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) проходит между головным и спинным мозгом.

ЦСЖ — это прозрачная жидкость, которая омывает головной и спинной мозг, защищая его, как подушку, от внешних повреждений. Жидкость вырабатывается и реабсорбируется в головном мозге на постоянной основе. ЦСЖ состоит из клеток, воды, белков, сахаров и других жизненно важных веществ, необходимых для поддержания равновесия в нервной системе.

Каковы риски или побочные эффекты процедуры?

Поскольку эта процедура затрагивает спинной и головной мозг, могут возникнуть следующие потенциальные осложнения:

Небольшое количество спинномозговой жидкости может вытекать из места введения иглы. Это может вызвать головную боль после процедуры. Если есть постоянная утечка, головная боль может быть сильной.

Существует небольшой риск заражения, поскольку игла прокалывает поверхность кожи, открывая возможный вход для бактерий.

Может возникнуть временная боль или онемение ног или боль в пояснице.

Существует риск кровотечения в позвоночном канале.

В случае повышенного давления или отека головного мозга перед процедурой люмбальная пункция может вызвать колебания уровня СМЖ, что приведет к грыже головного мозга. Вклинение — это опасное событие, при котором ствол головного мозга или верхняя часть позвоночника сдавливаются отеком головного мозга. Это произойдет только в самых редких случаях, потому что ваш врач почти всегда будет определять безопасность люмбальной пункции, сначала изучив какую-то рентгенографическую картину вашего мозга.

Возможны и другие риски в зависимости от вашего конкретного состояния здоровья. Перед процедурой обязательно обсудите любые опасения с врачом.

Чего следует ожидать перед процедурой?

Ваш врач объяснит вам процедуру и предложит вам возможность задать любые вопросы, которые могут у вас возникнуть по поводу процедуры.

Вас попросят подписать форму согласия, которая дает вам разрешение на выполнение процедуры. Внимательно читайте форму и задавайте вопросы, если что-то непонятно.

Как правило, голодание перед люмбальной пункцией не требуется, если не назначено седативное средство. Ваш врач проинструктирует вас перед процедурой о любых необходимых требованиях натощак.

Сообщите своему врачу, если вы беременны или подозреваете, что можете быть беременны.

Сообщите своему врачу обо всех лекарствах (предписанных и отпускаемых без рецепта) и растительных добавках, которые вы принимаете.

Сообщите своему врачу, если у вас были судороги в анамнезе или если вы принимаете какие-либо прописанные лекарства от судорог.

Сообщите своему врачу, если у вас в анамнезе были нарушения свертываемости крови или если вы принимаете какие-либо антикоагулянты (разжижающие кровь) препараты, аспирин или другие препараты, влияющие на свертываемость крови. Возможно, вам придется прекратить прием этих лекарств перед процедурой.

Если процедура проводится амбулаторно, вас могут попросить остаться в больнице на несколько часов после процедуры. Вы должны запланировать, чтобы другой человек отвез вас домой.

В зависимости от состояния вашего здоровья ваш врач может запросить другой специальный препарат.

Чего ожидать во время процедуры?

Процедура люмбальной пункции может проводиться амбулаторно или во время пребывания в больнице. Процедуры могут варьироваться в зависимости от вашего состояния и практики вашего врача.

Как правило, люмбальная пункция проводится следующим образом:

Вас попросят снять одежду, украшения и другие предметы, которые могут помешать проведению процедуры.

Вам дадут платье.

Во время люмбальной пункции можно лежать на диагностическом столе на боку, прижав подбородок к груди и прижав колени к животу. В качестве альтернативы вы можете сесть на край экзаменационного стола, положив руки на стол, расположенный перед вами. В любом положении спина выгнута, что способствует расширению межпозвонковых промежутков.

Люмбальная пункция является стерильной процедурой. Поэтому спину обработают антисептическим раствором и обмотают стерильными полотенцами.Во время процедуры врач будет носить стерильные перчатки.

Врач анестезирует кожу, вводя местный анестетик, который вызывает онемение. Эта инъекция может вызывать жжение в течение нескольких секунд, но делает люмбальную пункцию менее болезненной.

Полая игла вводится через онемевшую кожу в субарахноидальное пространство, где находится ЦСЖ. Во время введения иглы вы почувствуете некоторое давление. Вы должны оставаться абсолютно неподвижными во время введения иглы.

СМЖ начнет капать из иглы, и небольшое количество, около одной столовой ложки, будет собрано в пробирки.

Если врачу необходимо ввести лекарство в спинномозговой канал, оно будет введено через ту же иглу после сбора спинномозговой жидкости.

Когда процедура будет завершена, игла будет удалена, а на место инъекции будет наложена лейкопластырная повязка. Пробирки будут доставлены в лабораторию для анализа.

Вы можете испытывать дискомфорт во время люмбальной пункции.Врач применит все возможные меры комфорта и завершит процедуру как можно быстрее, чтобы свести к минимуму любой дискомфорт или боль.

Чего ожидать после процедуры?

После завершения люмбальной пункции вас обычно просят лежать ровно в течение часа. Это помогает снизить частоту головной боли. Вам будет разрешено переворачиваться из стороны в сторону, пока ваша голова не приподнята. Если вам нужно помочиться, вас могут попросить помочиться в подкладное судно или писсуар в то время, когда вам необходимо оставаться в горизонтальном положении.

Вам будет предложено выпить дополнительную жидкость для регидратации после процедуры. Это заменяет спинномозговую жидкость, которая была изъята во время спинномозговой пункции, и снижает вероятность развития головной боли.

По завершении периода восстановления вас могут доставить в вашу больничную палату (если процедура проводилась в другом месте больницы) или выписать домой.

Техника спинномозговой пункции: Люмбальная пункция – показания и противопоказания, техника проведения

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Люмбальная (спинномозговая) пункция

Люмбальная, плевральная пункция. Техника выполнения

Пункции

Составление набора для люмбальной пункции, скелетного вытяжения и снятия гипсовых повязок

Проведение люмбальной пункции

Последовательность действий

Составление набора инструментов для торакоцентеза, дренирования плевральной пункции

Проведение дренирования по Бюлау

Проведение активного дренирования с помощью резиновой груши

Проведение проточно-аспирационного дренирования

Составление набора инструментов для лапароцентеза

Составление набора инструментов для пункции мягких тканей

Составление набора инструментов для пункции суставов

Составление набора инструментов для пункции мочевого пузыря

На зачёте также нужно будет знать

Техника спинномозговой пункции.

Страница не найдена |

Архив за месяц

Архивы

Метки

В.а. Карячкин. Эпидуральная и спинальная анестезия

Техника катетеризации субарахноидального пространства

Люмбальная пункция — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Введение

Анатомия и физиология

Показания

Противопоказания

Оборудование

Персонал

Подготовка

Техника

Осложнения

Клиническое значение

Улучшение результатов работы медицинских бригад

Рисунок

Ссылки

Как сделать люмбальную пункцию

Фон

Показания

Противопоказания

Оборудование и инструменты

Позиционирование

Анатомия

Техника

Техника люмбальной пункции – POCUS Pro и Proceduralist.org

Пошаговые инструкции

Если обнаружена кость

Игла со сгустками

Критическое положение пациента

Оптимизация потока спинномозговой жидкости

Не позволяйте лаборатории выбросить ваш образец

Нравится:

Люмбальная пункция (спинномозговая пункция) – техника и обзор

Флюороскопия или КТ?

Планирование обследования

Опыт и комфорт пациента

Техника

Терапевтическая LP: сколько спинномозговой жидкости нужно удалить?

Сухой отвод

Пациент с операцией на поясничном отделе позвоночника в анамнезе

Наконец, шаблон диктовки

Люмбальная пункция

Диагностика спинномозговой пункции | Интервенционное обезболивание

Каковы риски или побочные эффекты процедуры?

Чего следует ожидать перед процедурой?

Чего ожидать во время процедуры?

Чего ожидать после процедуры?

Добавить комментарий Отменить ответ