Разное

Разрыв мягких тканей на ноге – Разрыв мягких тканей на ноге. Советы врачей. Sovet-Medika.ru

08.11.2020

Закрытые повреждения мягких тканей. Ушибы, растяжения, разрывы. Клиника, диагностика, ле­чение.

К закрытым повреждениям мягких тканей относятся:

—ушиб;

— растяжение;

— разрыв;

— сотрясение;

— синдром длительного сдавления

Ушиб

Ушибом (contusio) называется закрытое механическое повреждение мяг­ких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостно­сти.

Ушибы являются наиболее частыми повреждениями. Они могут встре­чаться как самостоятельно, так и сопутствовать другим более тяжелым трав­мам (вывихи, переломы, повреждения внутренних органов), быть одним из компонентов политравмы.Ушиб обычно является следствием падения с небольшой высоты или удара, нанесенного тупым предметом, обладающим малой кинетической энергией.

Тяжесть ушиба определяется как характером травмирующего предмета (его массой, скоростью, точкой приложения и направлением действия силы), так и видом тканей, на которое пришлось воздействие (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), а также их состоянием (кровенаполнение, сокращение, тонус).

Наиболее часто ушибу подвергаются поверхностно расположенные мяг­кие ткани — кожа и подкожная клетчатка. Однако возможен и ушиб внут­ренних органов (ушиб головного мозга, сердца, легких). Такие травмы от­носятся к повреждениям внутренних органов.

Диагностика

Основными клиническими проявлениями при ушибе являются боль, при­пухлость, гематома и нарушение функции поврежденного органа.

Боль возникает сразу в момент получения травмы и может быть весьма значительной, что связано с повреждением большого числа болевых рецеп­торов. Особенно болезненны ушибы при повреждении надкостницы. В тече­ние нескольких часов боль стихает, а ее дальнейшее появление обычно свя­зано с нарастанием гематомы.

Практически сразу после повреждения становится заметной припухлость, болезненная при пальпации, без четких границ, постепенно переходящая в неизмененные ткани.

Припухлость нарастает в течение нескольких часов (до конца первых суток), что связано с развитием травматического отека и воспалительных изменений.

Время проявления гематомы (кровоизлияния) зависит от ее глубины. При ушибе кожи и подкожной клетчатки гематома становится видна прак­тически сразу (имбибиция, пропитывание кожи — внутрикожная гемато­ма). При более глубоком расположении гематома может проявиться снару­жи в виде кровоподтека лишь на 2-3-и сутки.

Цвет кровоподтека меняется в связи с распадом гемоглобина. Свежий кровоподтек красного цвета, затем его окраска становится багровой, а через 3-4 дня он синеет. Через 5-6 дней кровоподтеки становятся зелены­ми, а затем желтыми, после чего постепенно исчезают. Таким образом по цвету кровоподтека можно определить давность повреждений и одновре­менность их получения, что особенно важно для судебно-медицинской экс­пертизы.

Нарушение функции при ушибе происходит обычно не сразу, а по мере нарастания гематомы и отека. При этом возникают ограничения в активных движениях, что связано с выраженным болевым синдромом. Пассивные дви­жения могут быть сохранены, хотя тоже весьма болезненны. Это отличает ушибы от переломов и вывихов, при которых нарушение объема движений возникает сразу после травмы и касается как активных, так и пассивных движений.

Лечение

Перед началом лечения ушиба нужно убедиться в отсутствии других более тяжелых повреждений.

Лечение ушибов довольно простое. Для уменьшения развития гематомы и травматического отека как можно раньше следует местно применить холод и покой. Для этого к месту по­вреждения прикладывают пузырь со льдом, который желательно держать с перерывами в течение первых суток. При спортивных травмах с той же целью применяют опрыскивание кожи в области повреждения хлорэтилом. При повреждении конечности ее можно поместить под холодную проточ­ную воду и забинтовать мокрым бинтом.

Для уменьшения движений при ушибах в области суставов накладыва­ют давящую повязку (как можно раньше от момента получения травмы). Для уменьшения отека применяют возвышенное положение конечности.

Начиная со 2-3-х суток для ускорения рассасывания гематомы и купи­рования отека применяют тепловые процедуры (грелка, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия).

В некоторых случаях при образовании больших гематом, особенно глу­боких, их пунктируют, после чего накладывают давящую повязку. Пунк­ции в ряде случаев приходится повторять. Эвакуация подобных гематом необходима из-за опасности развития инфекции (нагноившаяся гематома) или ее организации (организовавшаяся гематома).

При ушибах возможна также значительная отслойка подкожной клет­чатки, что обычно приводит к скоплению серозной жидкости и требует по­вторных пункций и наложения давящих повязок, а иногда и введения скле-розирующих веществ.

Растяжение

Растяжением (distorsio) называется повреждение тканей с частичными разрывами при сохранении анатомической непрерывности.

Растяжение обычно встречается при резком, внезапном движении. Меха­низм травмы заключается в воздействии сил с противоположными направ­лениями или создается действием силы при фиксированном органе, конеч­ности. Чаще повреждаются связки суставов, особенно голеностопного (при подворачивании стопы).

Диагностика

Клиническая картина при растяжении напоминает ушиб с локализацией в области суставов. Здесь также наблюдается боль, припухлость и гематома, а нарушение функции сустава выражено еще в большей степени, чем при ушибе.

Лечение

Лечение заключается в охлаждении зоны повреждения и наложении да­вящей повязки для уменьшения объема движений и нарастания гематомы. С 3-х суток начинают тепловые процедуры и постепенно восстанавливают нагрузки.

Разрыв

Разрывом (ruptura) называют закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической целостности.

Механизмы возникновения разрывов и растяжений схожи. Но при раз­рыве внезапное сильное движение или сокращение мышц приводит к растя­жению тканей, превосходящему барьер эластичности, что вызывает наруше­ние целостности органа.

Выделяют разрывы связок, мышц и сухожилий.

Разрыв связок

Разрыв связок может быть как самостоятельным повреждением, так и сопровождать более серьезные повреждения (вывих или перелом). В последних случаях диагностику и лечение определяют наиболее тяжелые по­вреждения.

Разрыв связок наиболее часто происходит в области голеностопного и коленного сустава. При этом наблюдается выраженная боль, отек и гематома, а также значительное нарушение функции сустава. Разрыв связок коленного сустава часто сопровождается развитием гемартроза (осо­бенно при повреждении внутрисуставных крестообразных связок). Нали­чие крови в суставе определяют с помощью симптома баллотирования надколенника (охватывают сустав кистями, при этом I пальцами обеих кистей надавливают на надколенник и пальпаторно ощущают плавающе-пружинящее его смещение), а также при рентгенографии (расширение суставной щели).

Лечение разрыва связок заключается в охлаждении в течение первых суток и обеспечении покоя. Для этого применяют тугое бинтование, а в некоторых случаях и наложение гипсовой лонгеты.

К осторожным движениям приступают через 2-3 нед после травмы, по­степенно восстанавливая нагрузки.

При гемартрозе производят пункцию сустава с эвакуацией излившейся крови. При накапливании крови в дальнейшем пункции могут повторяться, но это требуется довольно редко. После пункции накладывают гипсовую лонгету на 2-3 нед, а затем начинают реабилитацию.

Некоторые виды повреждения связок требуют оперативного лечения в экстренном или плановом порядке (например, разрыв крестообразных свя­зок коленного сустава).

Разрыв мышц

Разрывы мышц обычно наблюдаются при чрезмерной нагрузке на них (воздействие тяжести, быстрое сильное сокращение, сильный удар по сокра­щенной мышце).

При повреждении пострадавший ощущает сильнейшую боль, после чего появляется припухлость и гематома в зоне разрыва, полностью утрачивается функция мышцы. Наиболее часто встречаются разрыв четырехглавой мыш­ца бедра, икроножной мышцы, двуглавой мышцы плеча.

Различают неполные и полные разрывы мышц.

При неполном разрыве наблюдается гематома и выраженная болезнен­ность в зоне повреждения. Лечение обычно состоит в охлаждении (1-е сут­ки), создании покоя в положении расслабления мышцы на 2 нед. (гипсовая лонгета).

С 3-х суток возможно проведение физиотерапевтических процедур. При повторных повреждениях (спортивная травма) лечение может быть более длительным.

Отличительной чертой полного разрыва является пальпаторное определе­ние дефекта («провала», «западения») в мышце в зоне повреждения, что связано с сокращением разорванных концов мышцы. В зоне дефекта опреде­ляется гематома.

Лечение полных разрывов — оперативное: мышцы сшивают, после чего необходима иммобилизация в положении расслабления сшитой мышцы на 2-3 нед (гипсовая повязка). Восстановление функции и нагрузок осуществ­ляют под контролем методиста по лечебной физкультуре.

Разрыв сухожилий

Механизм разрывов сухожилий такой же, как и при разрыве мышц. Разрыв (отрыв) сухожилий обычно происходит либо в месте прикрепления к кости, либо в месте перехода мышцы в сухожилие. Наиболее часто возни­кают разрывы сухожилий разгибателей пальцев кисти, ахиллова сухожилия, длинной головки двуглавой мышцы плеча.

При разрыве сухожилия больные жалуются на боль, отмеча­ется локальная болезненность и припухлость в области сухожилия, полнос­тью выпадает функция соответствующей мышцы (сгибание или разгибание) при сохранении пассивных движений.

Лечение разрывов сухожилий оперативное: сухожилия сшивают с помо­щью специальных швов, после чего на 2-3 нед производят иммобилизацию с помощью гипсовой повязки в положении расслабления соответствующей мышцы, а затем постепенно приступают к реабилитации.

Лишь в некоторых случаях при отрыве сухожилия разгибателя пальца кисти возможно консервативное лечение (иммобилизация в положении раз­гибания).

studfile.net

Закрытые повреждения мягких тканей. Ушибы, растяжения, разрывы. Клиника, диагностика, ле­чение.

К закрытым повреждениям мягких тканей относятся:

—ушиб;

— растяжение;

— разрыв;

— сотрясение;

— синдром длительного сдавления

Ушиб

Ушибом (contusio) называется закрытое механическое повреждение мяг­ких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостно­сти.

Ушибы являются наиболее частыми повреждениями. Они могут встре­чаться как самостоятельно, так и сопутствовать другим более тяжелым трав­мам (вывихи, переломы, повреждения внутренних органов), быть одним из компонентов политравмы.Ушиб обычно является следствием падения с небольшой высоты или удара, нанесенного тупым предметом, обладающим малой кинетической энергией.

Тяжесть ушиба определяется как характером травмирующего предмета (его массой, скоростью, точкой приложения и направлением действия силы), так и видом тканей, на которое пришлось воздействие (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), а также их состоянием (кровенаполнение, сокращение, тонус).

Наиболее часто ушибу подвергаются поверхностно расположенные мяг­кие ткани — кожа и подкожная клетчатка. Однако возможен и ушиб внут­ренних органов (ушиб головного мозга, сердца, легких). Такие травмы от­носятся к повреждениям внутренних органов.

Диагностика

Основными клиническими проявлениями при ушибе являются боль, при­пухлость, гематома и нарушение функции поврежденного органа.

Боль возникает сразу в момент получения травмы и может быть весьма значительной, что связано с повреждением большого числа болевых рецеп­торов. Особенно болезненны ушибы при повреждении надкостницы. В тече­ние нескольких часов боль стихает, а ее дальнейшее появление обычно свя­зано с нарастанием гематомы.

Практически сразу после повреждения становится заметной припухлость, болезненная при пальпации, без четких границ, постепенно переходящая в неизмененные ткани.

Припухлость нарастает в течение нескольких часов (до конца первых суток), что связано с развитием травматического отека и воспалительных изменений.

Время проявления гематомы (кровоизлияния) зависит от ее глубины. При ушибе кожи и подкожной клетчатки гематома становится видна прак­тически сразу (имбибиция, пропитывание кожи — внутрикожная гемато­ма). При более глубоком расположении гематома может проявиться снару­жи в виде кровоподтека лишь на 2-3-и сутки.

Цвет кровоподтека меняется в связи с распадом гемоглобина. Свежий кровоподтек красного цвета, затем его окраска становится багровой, а через 3-4 дня он синеет. Через 5-6 дней кровоподтеки становятся зелены­ми, а затем желтыми, после чего постепенно исчезают. Таким образом по цвету кровоподтека можно определить давность повреждений и одновре­менность их получения, что особенно важно для судебно-медицинской экс­пертизы.

Нарушение функции при ушибе происходит обычно не сразу, а по мере нарастания гематомы и отека. При этом возникают ограничения в активных движениях, что связано с выраженным болевым синдромом. Пассивные дви­жения могут быть сохранены, хотя тоже весьма болезненны. Это отличает ушибы от переломов и вывихов, при которых нарушение объема движений возникает сразу после травмы и касается как активных, так и пассивных движений.

Лечение

Перед началом лечения ушиба нужно убедиться в отсутствии других более тяжелых повреждений.

Лечение ушибов довольно простое. Для уменьшения развития гематомы и травматического отека как можно раньше следует местно применить холод и покой. Для этого к месту по­вреждения прикладывают пузырь со льдом, который желательно держать с перерывами в течение первых суток. При спортивных травмах с той же целью применяют опрыскивание кожи в области повреждения хлорэтилом. При повреждении конечности ее можно поместить под холодную проточ­ную воду и забинтовать мокрым бинтом.

Для уменьшения движений при ушибах в области суставов накладыва­ют давящую повязку (как можно раньше от момента получения травмы). Для уменьшения отека применяют возвышенное положение конечности.

Начиная со 2-3-х суток для ускорения рассасывания гематомы и купи­рования отека применяют тепловые процедуры (грелка, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия).

В некоторых случаях при образовании больших гематом, особенно глу­боких, их пунктируют, после чего накладывают давящую повязку. Пунк­ции в ряде случаев приходится повторять. Эвакуация подобных гематом необходима из-за опасности развития инфекции (нагноившаяся гематома) или ее организации (организовавшаяся гематома).

При ушибах возможна также значительная отслойка подкожной клет­чатки, что обычно приводит к скоплению серозной жидкости и требует по­вторных пункций и наложения давящих повязок, а иногда и введения скле-розирующих веществ.

Растяжение

Растяжением (distorsio) называется повреждение тканей с частичными разрывами при сохранении анатомической непрерывности.

Растяжение обычно встречается при резком, внезапном движении. Меха­низм травмы заключается в воздействии сил с противоположными направ­лениями или создается действием силы при фиксированном органе, конеч­ности. Чаще повреждаются связки суставов, особенно голеностопного (при подворачивании стопы).

Диагностика

Клиническая картина при растяжении напоминает ушиб с локализацией в области суставов. Здесь также наблюдается боль, припухлость и гематома, а нарушение функции сустава выражено еще в большей степени, чем при ушибе.

Лечение

Лечение заключается в охлаждении зоны повреждения и наложении да­вящей повязки для уменьшения объема движений и нарастания гематомы. С 3-х суток начинают тепловые процедуры и постепенно восстанавливают нагрузки.

Разрыв

Разрывом (ruptura) называют закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической целостности.

Механизмы возникновения разрывов и растяжений схожи. Но при раз­рыве внезапное сильное движение или сокращение мышц приводит к растя­жению тканей, превосходящему барьер эластичности, что вызывает наруше­ние целостности органа.

Выделяют разрывы связок, мышц и сухожилий.

Разрыв связок

Разрыв связок может быть как самостоятельным повреждением, так и сопровождать более серьезные повреждения (вывих или перелом). В последних случаях диагностику и лечение определяют наиболее тяжелые по­вреждения.

Разрыв связок наиболее часто происходит в области голеностопного и коленного сустава. При этом наблюдается выраженная боль, отек и гематома, а также значительное нарушение функции сустава. Разрыв связок коленного сустава часто сопровождается развитием гемартроза (осо­бенно при повреждении внутрисуставных крестообразных связок). Нали­чие крови в суставе определяют с помощью симптома баллотирования надколенника (охватывают сустав кистями, при этом I пальцами обеих кистей надавливают на надколенник и пальпаторно ощущают плавающе-пружинящее его смещение), а также при рентгенографии (расширение суставной щели).

Лечение разрыва связок заключается в охлаждении в течение первых суток и обеспечении покоя. Для этого применяют тугое бинтование, а в некоторых случаях и наложение гипсовой лонгеты.

К осторожным движениям приступают через 2-3 нед после травмы, по­степенно восстанавливая нагрузки.

При гемартрозе производят пункцию сустава с эвакуацией излившейся крови. При накапливании крови в дальнейшем пункции могут повторяться, но это требуется довольно редко. После пункции накладывают гипсовую лонгету на 2-3 нед, а затем начинают реабилитацию.

Некоторые виды повреждения связок требуют оперативного лечения в экстренном или плановом порядке (например, разрыв крестообразных свя­зок коленного сустава).

Разрыв мышц

Разрывы мышц обычно наблюдаются при чрезмерной нагрузке на них (воздействие тяжести, быстрое сильное сокращение, сильный удар по сокра­щенной мышце).

При повреждении пострадавший ощущает сильнейшую боль, после чего появляется припухлость и гематома в зоне разрыва, полностью утрачивается функция мышцы. Наиболее часто встречаются разрыв четырехглавой мыш­ца бедра, икроножной мышцы, двуглавой мышцы плеча.

Различают неполные и полные разрывы мышц.

При неполном разрыве наблюдается гематома и выраженная болезнен­ность в зоне повреждения. Лечение обычно состоит в охлаждении (1-е сут­ки), создании покоя в положении расслабления мышцы на 2 нед. (гипсовая лонгета).

С 3-х суток возможно проведение физиотерапевтических процедур. При повторных повреждениях (спортивная травма) лечение может быть более длительным.

Отличительной чертой полного разрыва является пальпаторное определе­ние дефекта («провала», «западения») в мышце в зоне повреждения, что связано с сокращением разорванных концов мышцы. В зоне дефекта опреде­ляется гематома.

Лечение полных разрывов — оперативное: мышцы сшивают, после чего необходима иммобилизация в положении расслабления сшитой мышцы на 2-3 нед (гипсовая повязка). Восстановление функции и нагрузок осуществ­ляют под контролем методиста по лечебной физкультуре.

Разрыв сухожилий

Механизм разрывов сухожилий такой же, как и при разрыве мышц. Разрыв (отрыв) сухожилий обычно происходит либо в месте прикрепления к кости, либо в месте перехода мышцы в сухожилие. Наиболее часто возни­кают разрывы сухожилий разгибателей пальцев кисти, ахиллова сухожилия, длинной головки двуглавой мышцы плеча.

При разрыве сухожилия больные жалуются на боль, отмеча­ется локальная болезненность и припухлость в области сухожилия, полнос­тью выпадает функция соответствующей мышцы (сгибание или разгибание) при сохранении пассивных движений.

Лечение разрывов сухожилий оперативное: сухожилия сшивают с помо­щью специальных швов, после чего на 2-3 нед производят иммобилизацию с помощью гипсовой повязки в положении расслабления соответствующей мышцы, а затем постепенно приступают к реабилитации.

Лишь в некоторых случаях при отрыве сухожилия разгибателя пальца кисти возможно консервативное лечение (иммобилизация в положении раз­гибания).

studfile.net

Разрыв мягких тканей — Доктор Екатерина Егорова 2019 Август

Разрывом называют закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической целостнос­ти. Сильное растяжение тканей может вызвать их раз­рыв. Обычно повреждаются связки, сухожилия, мышцы, фасции, нервы, сосуды.

Разрыв связок.

Разрыв связок бывает как в виде самостоятельного повреждения, так и в сочетании с вывихом или перело­мом костей. Разрыв возникает в случаях, когда в суставе совершается резкое движение, превышающее нормаль­ную амплитуду или не совпадающее с обычным его на­правлением.

Чаще всего повреждаются связки голенос­топного и коленного суставов. Клинически при этом по­является сильная боль, отек мягких тканей, гемартроз и ограничение функции сустава. Гемартроз (наличие кро­ви в суставе) определяется с помощью симптома баллоти­рования в суставе или при рентгенографии (расширение суставной щели). Пальпация сустава резко болезненна.

При оказании первой медицинской помощи необхо­димо наложить транспортную шину и холод, провести обезболивание. Кроме того, если у вас есть возможность, вы можете купить больничный лист.

Лечение заключается в наложении гипсовой лонгеты на 2-3 недели с последующим постепенным восстановле­нием нагрузки на сустав с помощью лечебной физкуль­туры, также необходимо физиолечение. Обычная нагруз­ка на сустав разрешается через 1,5 месяца. При гемарт­розе проводятся пункции сустава. Иногда при разрыве связок проводится оперативное лечение.

Разрыв мышцы.

Разрыв мышцы может произойти при быстром силь­ном сокращении или сильном ударе по сокращенной мышце. На верхней конечности чаще всего повреждают­ся двуглавая и трехглавая мышцы плеча и мышцы пред­плечья. На нижней конечности — икроножная и четы­рехглавая мышца.

Клинически при повреждении появляется сильная боль, нарастающая гематома, отек мягких тканей, утра­та функции мышцы, пальпаторно определяется дефект (щель) в мышце.

При оказании медицинской помощи необходимо на­ложить давящую повязку, холод, иммобилизационную шину, обезболить одним из способов.

Лечение проводится в травматологическом отделении стационара. При неполном разрыве — наблюдение, хо­лод на место повреждения, наложение гипсовой лонгеты па 2 недели. С 3-4 дня показаны физиотерапевтические процедуры, после снятия гипсовой лонгеты — лечебная физкультура. г

При полном разрыве мышц — оперативное лечение (сшивание мышц), наложение гипсовой повязки на 2-3 недели. После снятия гипса — физиопроцедуры и лечеб­ная физкультура.

Разрыв сухожилия.

Наиболее часто встречается разрыв сухожилий разги­бателей пальцев кисти, ахиллова сухожилия, длинной головки двуглавой мышцы плеча. Разрыв сухожилия может быть открытым и закрытым. Подкожный разрыв сухожилия наступает в результате резкого мышечного сокращения или от удара тупым предметом. Открытые повреждения чаще наблюдаются при резаных и рублен­ных ранах. При полном разрыве сухожилия конец его, связанный с мышцей, ускользает по ее ходу.

Клинически при разрыве сухожилия появляется боль, отек мягких тканей, выпадение функции соответствую­щей мышцы (сгибателя «или разгибателя) при сохране­нии пассивных движений. Проверку функции сгибания и разгибания производят крайне осторожно, чтобы не увеличить диастаз между концами поврежденного сухо­жилия.

При первой помощи проводится иммобилизация ши­ной, обезболивание, накладывается холод. При наложе­нии иммобилизации конечность фиксируют в физиоло­гическом сгибании во всех суставах.

Лечение разрывов сухожилия оперативное: сшивание сухожилия и наложение гипсовой повязки на 3 недели. После снятия иммобилизации необходимо начинать ак­тивную лечебную физкультуру в сочетании с теплыми ваннами, парафиновой аппликацией, электрофорезом с лидазой.

nawideti.info

Разрыв мягких тканей на ноге — Боли в ногах

Закрытые повреждения мягких тканей — это повреждения без нарушения целостности кожных покровов. Они делятся на ушибы, растяжения, разрывы, сотрясения и сдавления.

Ушиб – это повреждение тканей и органов без нарушения целости кожи вследствие непосредственного кратковременного действия тупого предмета на тот или иной участок тела. Ушибы тканей и органов происходят от падения или удара о какой либо твердый предмет или от удара предметом. Он может быть и результатом кратковременного сжатия части тела, т.е. конечности и головы.

Степень повреждения при ушибе зависит от величины и тяжести повреждающего предмета, силы удара или высоты падения, участка тела, подвергающегося удару, важности ушибленного органа и т.п. При ушибе разрушается часть подкожно жирового слоя с его лимфатическими и кровеносными сосудами мелкого калибра, вследствии чего происходит кровоизлияние в ткани. Кровоизлияния/экстравазаты/ бывают различной величины, от точечных /петехии/, до больших скоплений крови /гематомы/.

Гематома образуется при сильном и быстром кровотечении в ткани, под давлением. Особенно часто они образуются при пониженной свертываемости крови /гемофилии, авитаминозах и т.п./. Вытекающая кровь раздвигает мягкие ткани и пропитывает их. Если поврежден крупный сосуд, возможно возникновение пульсирующей гематомы и ложной аневризмы.

Кровоизлияния большей частью рассасываются. При рассасывании на периферии начинается образование сгустка, в то время как в центре все еще остается жидкая кровь. Затем развивается соединительная ткань, прорастающая всю полость, и постепенно образуется рубец. Если кровь не рассасывается, то возможно образование, так называемой кровяной кисты, стенками которой является соединительная ткань, а содержимым измененная кровь, которая при длительном существовании кисты может приобретать серозный характер.

Клиническими симптомами ушиба являются припухлость, кровоподтек, боли, нарушение функции. Припухлость зависит от пропитывания мягких тканей кровью, лимфой, воспалительным экссудатом. Припухлость тем больше, чем рыхлее подкожно жировая клетчатка. Кровоподтек выявляется обычно на 2-3 день после травмы и имеет вид синего пятна. По мере всасывания элементов крови цвет кровоподтека меняется, он становится сине-багровым, зеленым, желтым.

Боли при небольших ушибах незначительные. Чем больше площадь повреждения, чем больше сдавливаются нервные окончания, тем чувствительнее участок повреждения, тем сильнее боли. Сильные боли могут вызвать состояние шока, например, при размозжении мягких крупных нервов и т. п.

Нарушение функции ткани или органа является результатом пропитывания их кровью и лимфой. При ушибах суставов нарушается функция конечности, возможно развитие контрактур.



Общее состояние больного изменяется только при больших ушибах и гематомах. В период рассасывания гематомы может наблюдаться повышение температуры. При нагноении температура тела повышается до 39 градусов С. При обширных ушибах, особенно с повреждением сосудов и нервов, вследствие нарушения питания могут быть некрозы ко

bolivnogah.xyz

Закрытые повреждения мягких тканей. Ушибы, растяжения, разрывы. Клиника, диагностика, ле­чение.

К закрытым повреждениям мягких тканей относятся:

—ушиб;

— растяжение;

— разрыв;

— сотрясение;

— синдром длительного сдавления

Ушиб

Ушибом (contusio) называется закрытое механическое повреждение мяг­ких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостно­сти.

Ушибы являются наиболее частыми повреждениями. Они могут встре­чаться как самостоятельно, так и сопутствовать другим более тяжелым трав­мам (вывихи, переломы, повреждения внутренних органов), быть одним из компонентов политравмы.Ушиб обычно является следствием падения с небольшой высоты или удара, нанесенного тупым предметом, обладающим малой кинетической энергией.

Тяжесть ушиба определяется как характером травмирующего предмета (его массой, скоростью, точкой приложения и направлением действия силы), так и видом тканей, на которое пришлось воздействие (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), а также их состоянием (кровенаполнение, сокращение, тонус).

Наиболее часто ушибу подвергаются поверхностно расположенные мяг­кие ткани — кожа и подкожная клетчатка. Однако возможен и ушиб внут­ренних органов (ушиб головного мозга, сердца, легких). Такие травмы от­носятся к повреждениям внутренних органов.

Диагностика

Основными клиническими проявлениями при ушибе являются боль, при­пухлость, гематома и нарушение функции поврежденного органа.

Боль возникает сразу в момент получения травмы и может быть весьма значительной, что связано с повреждением большого числа болевых рецеп­торов. Особенно болезненны ушибы при повреждении надкостницы. В тече­ние нескольких часов боль стихает, а ее дальнейшее появление обычно свя­зано с нарастанием гематомы.

Практически сразу после повреждения становится заметной припухлость, болезненная при пальпации, без четких границ, постепенно переходящая в неизмененные ткани.

Припухлость нарастает в течение нескольких часов (до конца первых суток), что связано с развитием травматического отека и воспалительных изменений.

Время проявления гематомы (кровоизлияния) зависит от ее глубины. При ушибе кожи и подкожной клетчатки гематома становится видна прак­тически сразу (имбибиция, пропитывание кожи — внутрикожная гемато­ма). При более глубоком расположении гематома может проявиться снару­жи в виде кровоподтека лишь на 2-3-и сутки.

Цвет кровоподтека меняется в связи с распадом гемоглобина. Свежий кровоподтек красного цвета, затем его окраска становится багровой, а через 3-4 дня он синеет. Через 5-6 дней кровоподтеки становятся зелены­ми, а затем желтыми, после чего постепенно исчезают. Таким образом по цвету кровоподтека можно определить давность повреждений и одновре­менность их получения, что особенно важно для судебно-медицинской экс­пертизы.

Нарушение функции при ушибе происходит обычно не сразу, а по мере нарастания гематомы и отека. При этом возникают ограничения в активных движениях, что связано с выраженным болевым синдромом. Пассивные дви­жения могут быть сохранены, хотя тоже весьма болезненны. Это отличает ушибы от переломов и вывихов, при которых нарушение объема движений возникает сразу после травмы и касается как активных, так и пассивных движений.

Лечение

Перед началом лечения ушиба нужно убедиться в отсутствии других более тяжелых повреждений.

Лечение ушибов довольно простое. Для уменьшения развития гематомы и травматического отека как можно раньше следует местно применить холод и покой. Для этого к месту по­вреждения прикладывают пузырь со льдом, который желательно держать с перерывами в течение первых суток. При спортивных травмах с той же целью применяют опрыскивание кожи в области повреждения хлорэтилом. При повреждении конечности ее можно поместить под холодную проточ­ную воду и забинтовать мокрым бинтом.

Для уменьшения движений при ушибах в области суставов накладыва­ют давящую повязку (как можно раньше от момента получения травмы). Для уменьшения отека применяют возвышенное положение конечности.

Начиная со 2-3-х суток для ускорения рассасывания гематомы и купи­рования отека применяют тепловые процедуры (грелка, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия).

В некоторых случаях при образовании больших гематом, особенно глу­боких, их пунктируют, после чего накладывают давящую повязку. Пунк­ции в ряде случаев приходится повторять. Эвакуация подобных гематом необходима из-за опасности развития инфекции (нагноившаяся гематома) или ее организации (организовавшаяся гематома).

При ушибах возможна также значительная отслойка подкожной клет­чатки, что обычно приводит к скоплению серозной жидкости и требует по­вторных пункций и наложения давящих повязок, а иногда и введения скле-розирующих веществ.

Растяжение

Растяжением (distorsio) называется повреждение тканей с частичными разрывами при сохранении анатомической непрерывности.

Растяжение обычно встречается при резком, внезапном движении. Меха­низм травмы заключается в воздействии сил с противоположными направ­лениями или создается действием силы при фиксированном органе, конеч­ности. Чаще повреждаются связки суставов, особенно голеностопного (при подворачивании стопы).

Диагностика

Клиническая картина при растяжении напоминает ушиб с локализацией в области суставов. Здесь также наблюдается боль, припухлость и гематома, а нарушение функции сустава выражено еще в большей степени, чем при ушибе.

Лечение

Лечение заключается в охлаждении зоны повреждения и наложении да­вящей повязки для уменьшения объема движений и нарастания гематомы. С 3-х суток начинают тепловые процедуры и постепенно восстанавливают нагрузки.

Разрыв

Разрывом (ruptura) называют закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической целостности.

Механизмы возникновения разрывов и растяжений схожи. Но при раз­рыве внезапное сильное движение или сокращение мышц приводит к растя­жению тканей, превосходящему барьер эластичности, что вызывает наруше­ние целостности органа.

Выделяют разрывы связок, мышц и сухожилий.

Разрыв связок

Разрыв связок может быть как самостоятельным повреждением, так и сопровождать более серьезные повреждения (вывих или перелом). В последних случаях диагностику и лечение определяют наиболее тяжелые по­вреждения.

Разрыв связок наиболее часто происходит в области голеностопного и коленного сустава. При этом наблюдается выраженная боль, отек и гематома, а также значительное нарушение функции сустава. Разрыв связок коленного сустава часто сопровождается развитием гемартроза (осо­бенно при повреждении внутрисуставных крестообразных связок). Нали­чие крови в суставе определяют с помощью симптома баллотирования надколенника (охватывают сустав кистями, при этом I пальцами обеих кистей надавливают на надколенник и пальпаторно ощущают плавающе-пружинящее его смещение), а также при рентгенографии (расширение суставной щели).

Лечение разрыва связок заключается в охлаждении в течение первых суток и обеспечении покоя. Для этого применяют тугое бинтование, а в некоторых случаях и наложение гипсовой лонгеты.

К осторожным движениям приступают через 2-3 нед после травмы, по­степенно восстанавливая нагрузки.

При гемартрозе производят пункцию сустава с эвакуацией излившейся крови. При накапливании крови в дальнейшем пункции могут повторяться, но это требуется довольно редко. После пункции накладывают гипсовую лонгету на 2-3 нед, а затем начинают реабилитацию.

Некоторые виды повреждения связок требуют оперативного лечения в экстренном или плановом порядке (например, разрыв крестообразных свя­зок коленного сустава).

Разрыв мышц

Разрывы мышц обычно наблюдаются при чрезмерной нагрузке на них (воздействие тяжести, быстрое сильное сокращение, сильный удар по сокра­щенной мышце).

При повреждении пострадавший ощущает сильнейшую боль, после чего появляется припухлость и гематома в зоне разрыва, полностью утрачивается функция мышцы. Наиболее часто встречаются разрыв четырехглавой мыш­ца бедра, икроножной мышцы, двуглавой мышцы плеча.

Различают неполные и полные разрывы мышц.

При неполном разрыве наблюдается гематома и выраженная болезнен­ность в зоне повреждения. Лечение обычно состоит в охлаждении (1-е сут­ки), создании покоя в положении расслабления мышцы на 2 нед. (гипсовая лонгета).

С 3-х суток возможно проведение физиотерапевтических процедур. При повторных повреждениях (спортивная травма) лечение может быть более длительным.

Отличительной чертой полного разрыва является пальпаторное определе­ние дефекта («провала», «западения») в мышце в зоне повреждения, что связано с сокращением разорванных концов мышцы. В зоне дефекта опреде­ляется гематома.

Лечение полных разрывов — оперативное: мышцы сшивают, после чего необходима иммобилизация в положении расслабления сшитой мышцы на 2-3 нед (гипсовая повязка). Восстановление функции и нагрузок осуществ­ляют под контролем методиста по лечебной физкультуре.

Разрыв сухожилий

Механизм разрывов сухожилий такой же, как и при разрыве мышц. Разрыв (отрыв) сухожилий обычно происходит либо в месте прикрепления к кости, либо в месте перехода мышцы в сухожилие. Наиболее часто возни­кают разрывы сухожилий разгибателей пальцев кисти, ахиллова сухожилия, длинной головки двуглавой мышцы плеча.

При разрыве сухожилия больные жалуются на боль, отмеча­ется локальная болезненность и припухлость в области сухожилия, полнос­тью выпадает функция соответствующей мышцы (сгибание или разгибание) при сохранении пассивных движений.

Лечение разрывов сухожилий оперативное: сухожилия сшивают с помо­щью специальных швов, после чего на 2-3 нед производят иммобилизацию с помощью гипсовой повязки в положении расслабления соответствующей мышцы, а затем постепенно приступают к реабилитации.

Лишь в некоторых случаях при отрыве сухожилия разгибателя пальца кисти возможно консервативное лечение (иммобилизация в положении раз­гибания).

studfile.net

Лечение травм. Препарат Долгит

По статистике травмы составляют 13% от всех обращений людей к врачу только с острыми респираторными инфекциями и заболеваниями сердечно-сосудистой системы пациенты обращаются за медицинской помощью чаще. А у молодых мужчин(15–30 лет) травмы вообще занимают первое место по общей заболеваемости. Более 50% всех травм – это закрытые повреждения мягких тканей. Активная Травмы мягких тканей это – ушибы, растяжения связок, разрывы связочного аппарата, повреждения сосудов и нервов.

Различают два механизма получения такого рода травм – прямой и непрямой. Пример первого механизма– это ушибы, которые являются результатом непосредственного воздействия травмирующего предмета на ткани, в связи с чем все патологические изменения возникают именно в области приложения силы. При непрямом механизме травмы (характерном для растяжений и разрывов связок) происходит подвертывание сустава, выходящее за пределы его обычных возможностей, что приводит к проявлению всех, свойственных мягким тканям видимых изменений – кровоподтеков, отека, гематом.

Лечение повреждений мягкий тканей. Общие принципы:

  • Ушибы
  • Травма околоплечевых мягких тканей
  • Повреждения мягких тканей спины
  • Травмы мягких тканей ноги
  • Функциональная перегрузка
  • Повреждения мышц бедра
  • Повреждения голени при функциональной перегрузке
  • Травмы мягкий тканей голени у игроков в теннис

 

 

 

 

Травма при ушибе приводит к разрыву сосудов кожи, подкожной жировой клетчатки, коллагеновых волокон, отдельных жировых долек без нарушения при этом целостности кожи. Клетчатка отделяется от подлежащей фасции на большем или меньшем протяжении. Редко могут повреждаться фасции и мышцы, но для этого необходимо приложение очень большого усилия. Мышцы являются амортизаторами, защищающими от травмирования надкостницу, но в некоторых случаях, когда кость непосредственно примыкает к коже (передневнутренняя поверхность голени, пальцы рук, ключицы), возможно и повреждение надкостницы с образованием крайне болезненных поднадкостничных гематом.

В остром периоде травмы (непосредственно после нее) лечение преследует основной целью максимально снизить интенсивность кровотечения, чтобы уменьшить объем гематомы и имбибицию тканей. Самый рациональный способ оказания первой помощи при ушибах – местное применение холода, который оказывает обезболивающее действие и вызывает спазм сосудов, уменьшая тем самым кровотечение. Поскольку мелкие сосуды кровоточат 5–10 мин,а крупные – до 1 сут после травмы, при сильных ушибах холод необходимо держать в течение нескольких часов. Главное – контролировать процесс и недовести больного до обморожения. Если речь идет о повреждениях в области суставов, то помимо холода целесообразно тугое бинтование эластичными бинтами.

Через какое-то время после травмы, когда миновала угроза нарастания гематом, применяется целый ряд мер для их скорейшего рассасывания. Во-первых, это тепловые процедуры – сухое тепло, физиотерапия, УВЧ и др. Это необходимо для того, чтобы уже излившаяся кровь, пропитавшая ткани, имела возможность рассасываться, и на месте ушиба не образовывалось грубого рубца и других тканевых деформаций.

Во-вторых, показано использование ряда препаратов, действие которых направлено на уменьшение воспаления и отека и на рассасывание гематом. Рекомендуемы в данном случае препараты должны содержать следующие активные вещества:

  • Кроворазжижающие компоненты, например гепарин, для скорейшего рассасывания гематом.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты, обладающие противовоспалительным и обезболивающим действием (Долгит).
  • Венотоники – для укрепления и восстановления поврежденных стенок сосудов

Поскольку кожа является мощным барьером, преграждающим путь лекарственным агентам, содержащимся в кремах и гелях, то рекомендуется использовать  препараты, с высокой проникающей способностью. Локальная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами
Нестероидные противовоспалительные препараты в формах мази, крема и геля – чрезвычайно удобный и весьма эффективный метод локальной терапии.
Минимально эффективным является 4-кратное нанесение локального средства (крема, геля Долгит) в день.

2. Количество наносимого препарата зависит от величины сустава:

  • На область крупных суставов (коленный, плечевой) однократно следует наносить полоску крема или геля длиной от 5 до 10 см,
  • На область средних по величине суставов (голеностопный, лучезапястный, локтевой) однократно следует наносить полоску крема или геля длиной от 3 до 5 см,
  • На область мелких суставов кистей и стоп однократно следует наносить полоску крема или геля длиной 1–2 см.

Плечевой сустав относится к числу наиболее травмоопасных суставов. Боль в плече часто наблюдается у физически активных людей, занимающихся любым видом спорта, в котором активно задействован плечевой сустав (пловцов, людей, посещающих тренажерные залы), часто плечевой сустав поражается у людей при выполнении бытовой физической нагрузки. Частая причина боли — тендинит сухожилий мышц, образующих капсулу плечевого сустава. Боль в плече при повреждении мягких тканей следует различать с болью, которая наблюдается при остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника(отраженной болью). Разумеется, принципы лечения в последнем случае будут другими.

Лечение повреждений околосуставных мягких тканей плечевого сустава. И для профилактики, и для лечения назначают упражнения, укрепляющие мышечную капсулу плечевого сустава и мышцы, фиксирующие лопатку, а также упражнения, увеличивающие подвижность позвоночника. Принципы лечения с помощью локальной терапии изложены выше.
В этом случае широко используются мази, кремы и гели, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты (Долгит) и местно раздражающие средства.

Довольно часто в быту и при занятии спортом наблюдаются повреждения мышц спины. Кроме того, на фоне остеохондроза позвоночника наблюдаются так называемые миотонические синдромы. В этом случае основными болевыми проявлениями остеохондроза являются спазм и боль какой-либо мышцы. Мышца при этом уплотнена, болезненна при ощупывании, боль резко усиливается при движении с включением пораженной мышцы.

Лечение обязательно включает в себя лечебную физкультуру и другие методы физиотерапии. В этом случае также используются кремы и гели, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты (Долгит) и местно раздражающие средства (арника и др.).

Повреждения могут возникать как при однократном воз-действии повреждающего фактора (падение, игра в футбол и др.), так и при функциональной перегрузке (у людей, активно занимающихся спортом).При однократной травме могут возникать разрывы и надрывы мышц, сухожилий, капсул суставов (коленного и голеностопного). При острой травме часто нарушается целостность сосудов мягких тканей с образованием гематом. Гематомы возникают при ударе и чаще встречаются на нижних конечностях. Подкожные гематомы обычно причиняют только косметические неудобства. Напротив, гематомы, располагающиеся в толще мышц, могут быть очень обширными и привести кряду серьезных осложнений.

Осложнения гематом — образование рубца на месте гематомы, нагноение, формирование кисты, тромбофлебит, обызвествление. Гематома в толще мышцы может осложниться резким повышением давления внутри фасциального ложамышцы (синдромом фасциального ложа),который приводит к тяжелому ишемическому повреждению мышцы и требует неотложного оперативного вмешательства.

Лечение:

• Покой, холод, давящая повязка, возвышенное положение ноги.

• Локальное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (Долгит) и венотоников (троксевазин).

• Показана консультация хирурга. 

Повреждения мягких тканей и суставов при функциональной перегрузке встречаются все чаще. Это обусловлено тем, что все больше людей занимаются спортом, особенно бегом, горными лыжами, аэробикой, культуризмом. При функциональной перегрузке чаще поражаются сухожилия. Во время занятия спортом основная нагрузка приходится на какие-либо суставы, мышцы и сухожилия. При повторяющихся повреждениях, даже незначительных, мягкие ткани не успевают восстанавливаться, наблюдаются постоянные боли, и в конце концов возникает разрыв сухожилия или его отрыв от кости.

Лечение:

  • В зависимости от вида повреждения назначают полный покой или запрещают лишь упражнения, в которых участвуют поврежденные мышцы, сухожилия или связки.
  • В первые 2—3 сут. после травмы применяют холод, по 20—30 мин каждые 2 ч, ночью холод не применяют.
  • При повреждении мягких тканей пораженную конечность туго бинтуют не менее чем на 2 сут.
  • Пока не спадет отек, конечности (больше это относится к ноге) придают возвышенное положение.
  • Назначают нестероидные противовоспалительные препараты локально (Долгит) и системно, местнораздражающие средства (мазь арники и др.).
  • При отеке особенно показано локальное применение венотоников (троксерутин).
  • После стихания острых явлений назначают лечебную физкультуру.

Очень часто из мышц ноги повреждается задняя группа мышц бедра (двуглавая мышца).Симптомы:

  • В момент травмы— резкая боль по задней поверхности бедра.
  • Боль и припухлость в месте повреждения, невозможность лежа на животе поднять прямую ногу.
  • Болезненность при ощупывании.
  • Боль при активном сгибании голени и разгибании бедра
  • Гематома (обычно в подколенной ямке). 

Лечение

Цели лечения в острый период — устранение отека и обезболивание.

  • Покой, холод, давящая повязка, возвышенное положение ноги в первые 3 сут.
  • Локальная терапия (Долгит)
  • После стихания острых явлений назначают лечебную физкультуру.

У спортсменов повреждения голени чаще всего возникают в результате чрезмерной физической нагрузки, а у любителей — из-за плохой разминки перед тренировкой. Причиной длительной боли в голени у лиц, занимающихся спортом, часто являются хронические повреждения мышц и сухожилий.

Принципы лечения:

  • Покой.
  • Специальный комплекс упражнений.
  • Устранение предрасполагающих факторов: изменение режима тренировок, подбор спортивной обуви, тщательная разминка перед тренировкой, правильное выполнение всех упражнений во время тренировки.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты назначают только при наличии воспаления (для него характерна боль в покое).
  • Локальные нестероидные противовоспалительные препараты (Долгит) и местнораздражающие мази могут быть широко использованы.

Голень теннисиста — это разрыв головки икроножной мышцы на границе с ахилловым сухожилием. Травма встречается у игроков в теннис, в основном у тех, кто занимается спортом нерегулярно. Предрасполагающий фак-тор —плохая разминка перед игрой. Симптомы:

  •  Неожиданная резкая боль в голени.
  • Боль усиливается при тыльном сгибании стопы, пострадавший не может наступить на пятку, ходит на цыпочках.
  • При ощупывании определяется болезненность и уплотнение в области разрыва мышцы.
  • В области разрыва мышцы возникает кровоизлияние (гематома). 

Лечение:

  • Покой, холод, давящая повязка, возвышенное положение ноги в течение 2 сут.
  • На ногу от пальцев до коленного сустава накладывают тугой эластичный бинт.
  • Сразу после травмы на область повреждения кладут пузырь со льдом (прямо на повязку) и держат его в течение 20 мин, процедуру проводят в течение дня каждые 2 ч.
  • Локально применяют обезболивающие (Долгит) и местнораздражающие гели и мази (арника).
  • Через двое суток больного активизируют. Показана консультация специалиста по лечебной физкультуре, массаж.
  • Для уменьшения боли при ходьбе рекомендуют носить обувь на высоком каблуке.

dolgit.vcity.ru

УШИБ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

В результате удара по пальцу кисти происходит кровоизлияние под ноготь. Нарастающая гематома приподнимает ногтевую пластинку, что сопровождается значительной болью. Если в первые часы после травмы удалить излившуюся кровь, удается сохранить ногтевую пластинку.

Лечение. Иммобилизация давящей повязкой, возвышенное положение и покой поврежденной конечности, раннее применение холода в течение первых суток являются мероприятиями, ограничивающими размеры кровоизлияния и посттравматического отека тканей.

При обширных гематомах, располагающихся в подкожной клетчатке, проводят пункцию или вскрытие гематомы с помощью разреза и эвакуации излившейся крови с соблюдением всех правил асептики. Сдавление тканей и нарушение кровообращения являются показаниями для фасциотомии.

При выраженных кровоизлияниях в сустав (гемартроз) проводят пункцию, удаляют кровь и осуществляют иммобилизацию. На 3-й день после ушиба назначают тепловые физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК

Повреждение связочного аппарата суставов обычно происходит при непрямом механизме травмы. Причиной является внезапное активное, чаще пассивное, движение в суставе, значительно превосходящее нормальный объем движений.

Повреждение связок часто именуют как растяжение (дисторзия). В действительности происходит не растяжение, а различной степени разрывы связок в области их прикрепления.

Выделяют три степени повреждения связок: I — отрыв или разрыв отдельных волокон связки; II — частичный разрыв связки; III — полный отрыв связки от места ее прикрепления, нередко вместе с участком костной ткани. Для каждой степени повреждения характерна определенная клиническая картина. Наиболее часто встречаются повреждения связок голеностопного, коленного, лучезапястного суставов и межфаланговых суставов пальцев.

Повреждение связок голеностопного сустава

В основном повреждаются наружные связки голеностопного сустава. Механизм травмы — подвертывание стопы внутрь (супинация) с

подошвенным сгибанием. Чаще повреждается передняя таранно-малоберцовая связка, реже — задняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки. В зависимости от тяжести различают повреждения I, II и III степени.

Симптомы. При I степени повреждения отмечают незначительную припухлость и болезненность при пальпации в области прикрепления передней таранно-малоберцовой связки к таранной кости. Функция в

studfile.net

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о