Причины обострения подагры: Подагра — причины, диагностика и лечение в Астрахани | Болезни

22.08.1976 alexxlab

Содержание

Лечение ксантелазмы — узнайте на DocDoc.ru

Он Клиник

16593 отзыва

многопрофильный медицинский центр

Первичная стоимость приёма — низкая

Группа «Он Клиник» – это сеть универсальных лечебно-диагностических центров семейного типа, в которых ведут прием больше 600 специалистов 60 ключевых медицинских специализаций.

г. Москва, ул. Цветной б-р, д. 30, корп. 2

пн-пт 08:00 — 21:00 сб 08:00 — 21:00 вс 08:00 — 21:00

8 (499) 519-37-05

Askonamed (Асконамед)

158 отзывов

многопрофильная клиника

Первичная стоимость приёма — низкая

В клинике проводятся диагностика и лечение широкого спектра заболеваний — представлено более 30 направлений медицинской помощи.

г. Москва, ул. Малая Полянка, д. 2

пн-пт 08:00 — 21:00 сб 09:00 — 19:00 вс 09:00 — 19:00

8 (495) 185-01-01

7 Столичных докторов

112 отзывов

многопрофильный медицинский центр

Первичная стоимость приёма — высокая

Клиника 7 Столичных докторов — это современное специализированное учреждение, которое занимается лечением позвоночника и суставов, а также эффективно устраняет боли в мышечных тканях.

г. Москва, ул. Балаклавский проспект, д. 18, кор. 1

пн-пт 09:00 — 21:00 сб 09:00 — 21:00 вс 09:00 — 21:00

8 (495) 185-01-01

Евромедклиник 24 Жулебино

1942 отзыва

многопрофильный медицинский центр

Первичная стоимость приёма — низкая

Многопрофильный медицинский центр. Осуществляет консультативный и диагностический приём взрослых и детей с первых дней жизни.

г. Москва, Люберцы, м-н Городок Б, ул. 3-е Почтовое Отделение, д. 102

пн-пт 00:00 — 24:00 сб 00:00 — 24:00 вс 00:00 — 24:00

8 (495) 185-01-01

Евромедклиник

6801 отзыв

многопрофильный медицинский центр

Первичная стоимость приёма — низкая

г. Москва, ул. Сиреневый бульвар, д. 32а

пн-пт 00:00 — 24:00 сб 00:00 — 24:00 вс 00:00 — 24:00

8 (495) 185-01-01

Ист клиник

1955 отзывов

многопрофильная клиника

Первичная стоимость приёма — высокая

Многопрофильный медицинский центр. Осуществляет консультативный и диагностический приём взрослых и детей.

г. Москва, ул. Ленинградский пр-т, д. 76, корп. 3

пн-пт 09:00 — 21:00 сб 09:00 — 21:00 вс 09:00 — 21:00

8 (499) 969-29-33

Лечебно-диагностический центр Кутузовский

2533 отзыва

многопрофильный медицинский центр

Первичная стоимость приёма — высокая

ЛДЦ «Кутузовский» на ул. Давыдковская – многопрофильное медицинское учреждение, оказывающее широкий спектр услуг в области диагностики, терапии и профилактики системных и органических патологий.

г. Москва, ул. Давыдковская, д. 5

пн-пт 08:00 — 21:00 сб 09:00 — 20:00 вс 09:00 — 20:00

8 (499) 519-36-13

Многопрофильный центр эндохирургии и литотрипсии (ЦЭЛТ)

1609 отзывов

многопрофильный медицинский центр

Первичная стоимость приёма — средняя

«Центр эндохирургии и литотрипсии» (ЦЭЛТ) — многопрофильная клиника, в которой дети и взрослые могут получить помощь более чем по 50 направлениям медицины.

г. Москва, ул. ш. Энтузиастов, д. 62

пн-пт 08:00 — 20:00 сб 09:00 — 18:00

8 (495) 185-01-01

Чудо Доктор на Школьной 46

1962 отзыва

многопрофильный медицинский центр

Первичная стоимость приёма — низкая

г. Москва, ул. Школьная, д. 46

пн-пт 07:30 — 22:00 сб 08:00 — 21:00 вс 08:30 — 20:00

8 (499) 519-36-12

Медицинский центр МедикСити на Полтавской

1213 отзывов

многопрофильный медицинский центр

Первичная стоимость приёма — низкая

«МедикСити» — крупнейший многопрофильный центр, располагающий прекрасно укомплектованным диагностическим отделением.

г. Москва, ул. Полтавская, д. 2

пн-пт 00:00 — 24:00 сб 00:00 — 24:00 вс 00:00 — 24:00

8 (499) 519-39-65

Болезнь королей и аристократов / Здоровье / Независимая газета

3% населения Земли сегодня страдают от подагры

Возникновение острого приступа заболевания может спровоцировать употребление большого количества красного вина и пива. Фото агентства «Москва»

Об этом недуге известно еще со времен Гиппократа. Его название в переводе с греческого означает «нога в капкане». Подагру также называли болезнью королей и аристократов, поскольку страдали ею преимущественно люди состоятельные и знатные. В отличие от бедняков они не имели проблем с едой, более того, нередко переедали. А чрезмерное употребление мясных блюд, деликатесов и вина как раз способствовало возникновению недуга.

Собственно, и в наше время подагрой в основном болеют люди с высоким достатком (преимущественно мужчины), зачастую ведущие нездоровый образ жизни. По данным статистики, в мире этим заболеванием страдает около 3% населения.

Развитие подагры связано с нарушением обмена веществ, обусловленным, в частности, избытком потребляемых с пищей белков животного происхождения. А это, в свою очередь, приводит к повышению в крови уровня мочевой кислоты и ее солей – уратов. Дело в том, что в норме мочевая кислота, являющаяся конечным продуктом жизнедеятельности клеток, должна выводиться почками. Однако если ее концентрация в крови увеличивается, почки не справляются. В результате происходит кристаллизация уратов и отложение их в тканях. Патологический процесс прежде всего охватывает пальцы стопы, кисти рук, а также коленный и локтевой суставы.

Каковы симптомы заболевания? Осаждаясь в полости сустава, острые, как иглы, кристаллы уратов вызывают местное воспаление. В начальной стадии у большинства больных чаще всего поражается первый плюснефаланговый сустав большого пальца стопы, что сопровождается сильной болью. Приступ подагры возникает внезапно, обычно ночью. Очень скоро боль становится нестерпимой, она усиливается даже от легкого прикосновения к покрасневшему и припухшему суставу. Больной ощущает озноб, у него нередко повышается температура. К утру боль заметно ослабевает, но ночью приступ вновь повторяется. Так может продолжаться несколько суток, а иногда и дольше.

В дальнейшем такие приступы периодически повторяются. Со временем частота их нарастает, они становятся более продолжительными, но менее острыми. При этом патологический процесс, как правило, охватывает все новые суставы, а нередко также почки и мочевыводящие пути. Возникновение острого приступа заболевания могут спровоцировать такие факторы, как употребление большого количества продуктов животного происхождения (мяса, копченостей, жирных сортов рыбы), алкоголя (особенно красного вина, пива), вирусные инфекции, переохлаждение, стрессы, травмы, резкое изменение атмосферного давления, прием некоторых лекарственных препаратов.

Лечение этого хронического заболевания заключается прежде всего в диете. Из пищевого рациона следует исключить копчености, субпродукты (почки, печень, язык, мозги), жирные сорта мяса и рыбы, бульоны, бобовые (горох, фасоль, чечевица), щавель, шпинат. Нельзя также употреблять алкоголь, кофе, какао, крепкий чай. В меню должны присутствовать овощные супы, каши из различных круп, молоко и молочные продукты, овощи и фрукты. Разрешены куриные яйца, твердые сыры, отварные мясо или рыба (два-три раза в неделю), поваренная соль (не более 5–7 г). Больному необходимо пить побольше жидкости (воды, соков) и один раз в неделю проводить разгрузочные дни (молочные, творожные, кефирные, фруктовые).

Что касается медикаментозной терапии, то она обычно включает в себя комбинацию, состоящую из краткосрочного и долгосрочного лечения. В первом случае используются препараты, облегчающие боль и воспаление во время приступа. При долгосрочном лечении применяются препараты, способствующие выведению мочевой кислоты, а также лекарства, снижающие ее продукцию в организме. Подчеркнем при этом, что принимать назначенные врачом медикаменты нужно в течение длительного времени.

Если больной, почувствовав улучшение, самостоятельно их отменяет, приступы подагры могут возникнуть вновь. При обострении недуга необходим полный покой, стопу следует держать в приподнятом положении, положив под нее подушку. Хорошее обезболивающее действие оказывает холод, например, пузырь со льдом, если, конечно, к пораженному суставу можно прикоснуться. Ну а в периоды ремиссии (стихания симптомов болезни) показаны физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура.

Подагра, подагрический артрит, боль в суставе, лечение подагры в Киеве

Подагра — заболевание обменного характера, при котором в крови повышается уровень мочевой кислоты, которая затем выпадает в осадок в области суставов и тканей, вызывая воспалительную реакцию.

Уровень мочевой кислоты в норме составляет до 6,8 мг/дл.

Причины подагры

повышенное потребление пуринов (мясные продукты)
сниженное выведение мочевой кислоты из организма
увеличение производства уратов возникает при заболеваниях, сопровождающихся повышенным распадом клеток, ферментными нарушениями

Подагра по другому еще называется «царская болезнь», так как в былые времена мясные продукты могли употреблять в основном дворянское сословие, поэтому у них чаще обнаруживалась эта болезнь.

Отложение кристаллов мочевой кислоты (моноурата натрия) происходит в основном в слабо васкуляризированных участках (сухожилия, связки, стенки синовиальных сумок) или в холодных периферических отделах (суставы ног, в основном 1-й плюснефаланговый сустав, голеностопный, коленный суставы). При более тяжелой форме подагры, кристаллы мочевой кислоты могут откладываться в крупных суставах, в почках.

Участки отложения кристаллов мочевой кислоты могут обнаруживаться под кожей в виде небольших плотных узелков, которые называются тофусы.

Обострение подагры может быть спровоцировано приемом алкоголя, нарушением диеты (употребление мясной пищи или кислых продуктов) , травмой, инфекционными заболеваниями.

Симптомы подагры

Острый подагрический артрит, как правило, начинается ночью с покраснения и боли в области пораженного сустава.

Чаще всего при подагре воспаляется первый плюсне-фалвнговый сустав, но могут задействоваться и другие суставы: голеностопный, коленный, лучезапястный, локтевой, суставы стопы.

Боль в суставе быстро нарастает и становится нестерпимой, она сопровождается гиперемией, припухлостью, ограничением подвижности сустава.

На начальных стадиях заболевания поражается чаще один сустав и приступ может длиться несколько дней. По мере прогрессирования болезни, увеличивается частота и длительность приступов, задействуется большее количество суставов.

Тофусы обнаруживаются обычно под кожей в виде узелков белого или желтоватого цвета. В основном они появляются при хроническом течении подагры, излюбленным местом их локализации являются пальцы кистей, стоп, область локтевого отростка, могут появляться на ушных раковинах. Также тофусы могут образовываться в области синовиальных сумок суставов и во внутренних органах.

Хроническая подагра Проявляется в виде хронического подагрического артрита, мочекаменной болезни, нефропатии, кардиоваскулярных нарушений.

Хронический артрит, как правило, поражает несколько суставов, которые могут воспаляться одновременно или поочередно.

Диагностика подагры

Для диагностики применяются следующие критерии

клинические проявления заболевания
анализ крови и мочи на мочевую кислоту
анализ синовиальной жидкости в случае необходимости дифференцировать подагру с другими заболеваниями
рентгенография суставов помогает выявить костные эрозии и тофусы
узи суставов и почек

Лечение подагры

Для лечения применяются следующие методы

диета — исключаются продукты, богатые пуринами (мясо, сало, бобовые), а также продукты которые могут способствовать развитию приступа подагры (алкоголь, кислые продукты — салаты, шпинаты, соления).
медикаментозное лечение: НПВС, колхицин, кортикостероиды, препараты, снижающие синтез мочевой кислоты (аллопуринол), увеличивающие ее выведение почками — пробенецид (не назначаются при мочекаменной болезни, повышенном уровне мочевой кислоты в моче).
физиотерапевтические процедуры направлены на снижение воспаления и разрушение отложений солей мочевой кислоты.

ударно волновая терапия

кинезитерапия — метод восстановления функции и работоспособности суставов при помощи специальных упражнений. Лечение проводится под контролем врача реабилитолога на специальных тренажерах, которые разгружают сустав и одновременно укрепляют и восстанавливают его подвижность.

При своевременном выявлении и лечении подагры, можно добиться хороших и стойких результатов.

В нашем центре Вы сможете проконсультироваться с квалифицированным специалистом, пройти необходимую диагностику и лечение подагры и подагрического артрита.

Врачи назвали два вызывающих обострение артрита напитка: Еда: Из жизни: Lenta.ru

Исследователи из отдела ревматологии, иммунологии и аллергии в клинике «Бригем энд уименс» (Бостон, США) назвали напитки, которые могут оказывать влияние на артрит. 217 испытуемых назвали употребление газированных напитков причиной ухудшения симптомов болезни, пишет британская Express.

«Прошлые научные работы показали, что употребление подслащенных сахаром напитков связано с повышенным риском развития ревматоидного артрита», — пояснили врачи. Их коллеги из Национальной службы здравоохранения Великобритании добавили, что ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система атакует здоровые ткани, окружающие суставы. Это приводит к тому, что тонкий слой клеток, покрывающих суставы, воспаляется, выделяя определенные химические вещества, из-за чего сустав может терять форму и разрушаться. Несколько научных исследований показали, что алкоголь может увеличить частоту и тяжесть приступов подагры — разновидности артрита, который вызывает внезапную сильную боль в суставах. Врачи рекомендуют проводить «несколько дней без алкоголя каждую неделю».

Ухудшение состояния происходит оттого, что употребление большого количества алкоголя становится «спусковым крючком» для приступа подагры. Алкоголь увеличивает риск развития болезни и в здоровом организме. Специалисты Британского общества подагры уточнили, что употребление пива может увеличить вероятность развития подагры сильнее по сравнению с вином или иными спиртными напитками. «Алкоголь может повысить уровень мочевой кислоты в крови», — предупредили врачи, предложив контролировать уровень сладких напитков и алкоголя ради здоровья суставов.

Ранее стоматолог заявила, что неправильные прикус и расположение зубов могут привести к развитию таких заболеваний, как артрит и артроз. По словам врача, если эти болезни затронули височно-нижнечелюстной сустав, с помощью которого двигается нижняя челюсть, то начинаются такие проблемы, как щелчки, хруст, боли, рот не открывается широко.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Подагра – ревматическая патология, вызванная отложением кристаллов солей мочевой кислоты – уратов в суставах, затем в почках. Клиника подагры характеризуется рецидивирующими и прогрессирующими приступами артрита с интенсивными болями и формированием тофусов – подагрических узелков, приводящих к деформации суставов. В дальнейшем поражаются почки, может развиться мочекаменная болезнь и почечная недостаточность. Для диагностики подагры производят исследование синовиальной жидкости на наличие уратов, рентгенисследование пораженных суставов. Лечение подагры направлено на купирование воспаления (НПВС, глюкокортикоиды), снижение уровня мочевой кислоты в крови, нормализацию питания.

Общие сведения

В основе патогенеза подагры лежат метаболические расстройства, вызванные нарушением регуляции обмена пуринов в организме и ведущие к накоплению мочевой кислоты и ее производных — кислых уратных солей. Увеличенная концентрация мочевой кислоты (гиперурикемия) в плазме крови и отложение уратов является следствием их повышенного синтеза и уменьшения выделения с мочой. Уратные микрокристаллы накапливаются в суставных полостях с развитием подагрического воспаления, а также в почках, вызывая подагрическую нефропатию. Подагра обычно поражает пациентов после 40 лет, при этом у мужчин она выявляется в 20 раз чаще, чем у женщин.

Подагра

Классификация подагры

В клинике подагры различаются почечная, метаболическая и смешанная формы. Почечная форма подагры характеризуется снижением экскреции мочевой кислоты, метаболическая – излишками ее образования; смешанная форма сочетает умеренные нарушения синтеза и удаления из организма мочевой кислоты.

В зависимости от причин, ведущих к развитию заболевания, подагра может быть первичной либо вторичной. Первичная подагра нередко бывает обусловлена генетическими дефектами и гипофункцией ферментов, участвующих в обмене пуринов и выведении мочевых солей. К факторам развития подагры относится избыточный и однообразный характер питания, повышенное потребление мясной пищи и алкоголя, малоактивный образ жизни. Вторичная подагра является следствием других заболеваний — патологии почек с нарушением их функций, заболеваний крови (лейкозов, лимфомы, полицитемии), псориаза, лекарственной терапии цитостатиками, салуретиками и др. препаратами.

Клиническая классификация выделяет семь форм течения подагры: типичный (классический) приступ острого подагрического артрита, полиартрит по инфекционно-аллергическому типу, подострый, ревматоидоподобный, псевдофлегмонозный, периартритический и малосимптомный варианты.

Симптомы подагры

В клинике подагры различают 3 фазы: преморбидную, интермиттирующую и хроническую.

Преморбидная фаза характеризуется бессимптомной урикемией и еще не является подагрой. На лабораторном уровне гиперурикемия выявляется у 8-14% взрослых. Интермиттирующая фаза подагры характеризуется эпизодами приступов острого артрита, чередующимися с бессимптомными периодами. К проявлениям хронической формы подагры относится образование подагрических узелков (тофусов), хроническое течение подагрического артрита, внесуставные проявления в виде поражения почек (в 50-70% клинических случаев).

Классический приступ острого подагрического артрита развивается у 50-80% пациентов. Типично внезапное начало, чаще в ночные часы. Первичный приступ подагры нередко бывает спровоцирован алкоголем, жирной пищей, травмой, переохлаждением. Приступ подагры характеризуется резчайшими болями в области плюснефалангового сустава 1-го пальца стопы, фебрильным синдромом, опуханием сустава, блеском и гиперемией кожи над ним, нарушением функции сустава. Через 3-10 суток приступ подагры стихает с исчезновением всех признаков и нормализацией функций. Повторная подагрическая атака может развиться спустя несколько месяцев и даже лет, однако с каждым разом промежутки между приступами укорачиваются. У мужчин первичный приступ подагры чаще протекает по типу моноартрита с поражением суставов стопы, у женщин – олиго- и полиартрита с вовлечением суставов кисти.

Полиартрит по инфекционно-аллергическому типу при подагре развивается у 5% пациентов. Такая форма течения подагры характеризуется мигрирующими болями во множественных суставах, быстрым регрессом признаков воспаления, как и в случае клиники инфекционно-аллергического полиартрита. Для подострого варианта течения подагры характерны типичная локализация боли в первом плюснефаланговом суставе и умеренно выраженные признаки поражения. При подострой подагре у молодых пациентов возможно развитие моно- или олигоартрита средних и крупных суставов.

Ревматоидноподобная форма подагры отличается первичной заинтересованностью суставов рук в виде моно- или олигоартрита. При псевдофлегмонозном типе подагры наблюдаются моноартриты различной локализации с воспалением сустава и парасуставных тканей, лихорадка. По клинике данный вариант напоминает течение флегмоны либо острого артрита. Малосимптомный вариант течения подагры характеризуется слабо выраженной, стертой симптоматикой – небольшой болью, слабой гиперемией кожи в зоне поражения.

Для периартритической формы подагры свойственно поражение бурс и сухожилий (чаще пяточных) при сохранных суставах. В дальнейшем присоединяются явления хронического подагрического полиартрита с поражением суставов ног, их дефигурацией и скованностью; деформации суставных тканей, костные разрастания; контрактуры, хруст в коленных и голеностопных суставах, неполные вывихи пальцев. На этом фоне продолжаются атаки подагры с возможным развитием подагрического статуса – не стихающего обострения артрита с хроническим воспалением парасуставных тканей за счет их инфильтрации солями. В результате тяжелых приступов подагры пациенты теряют трудоспособность и двигательную активность.

При длительном анамнезе подагры (дольше 5-6 лет) и гиперурикемии высокой степени появляются специфические признаки — тофусы или подагрические узелки, представляющие собой скопление кристаллов уратов в мягких тканей. Излюбленными участками локализации тофусов служат ушные раковины, подкожная клетчатка предплечий, локтей, пальцев рук, стоп, голеней, бедер. Во время приступов подагры тофусы могут вскрываться с выходом наружу беловатого отделяемого.

Осложнения подагры

Диагностика подагры

Пациентам с подозрением на подагру рекомендована консультация ревматолога и уролога. Общий анализ крови вне подагрической атаки не изменен; в период приступа отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ. Биохимическое исследование крови при обострении подагры выявляет увеличение мочевой кислоты, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина, γ- и α2- глобулинов.

По рентгенографии суставов характерные изменения выявляются при хроническом подагрическом полиартрите. Рентгенологическая картина обнаруживает наличие остеопороза, на фоне которого определяются очаги просветления в области эпифизов и суставов размером до 2-3 см; при глубокой запущенности процесса — разрушение костных эпифизов с их замещением скоплением уратных масс. Специфические признаки подагры на рентгенограммах определяются по истечении 5 лет от манифестации заболевания.

Для взятия суставной жидкости проводят пункцию сустава. Микроскопический анализ синовиальной жидкости при подагре показывает наличие в ней микрокристаллов урата натрия. При исследовании материала, полученного при биопсии тофусов, обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты. Во время УЗИ почек определяются уратные конкременты.

Диагностическими маркерами подагры являются:

микрокристаллические ураты в синовиальной жидкости;
лабораторно подтвержденные тофусы с отложением кристаллических уратов;
наличие не менее шести из перечисленных далее признаков: присутствие в анамнезе более одной острой атаки артрита; максимальные признаки воспаления сустава в острой фазе; покраснение кожи над воспаленным суставом; моноартикулярный тип поражения; боль и припухлость I плюсне-фалангового сустава с одной стороны; односторонний характер поражения свода стопы; тофусоподобные узелки; асимметричная припухлость сустава; гиперурикемия; рентгенологически определяемые субкортикальные кисты без эрозии; отсутствие роста микрофлоры при бакпосеве суставной жидкости.

Лечение подагры

Основным принципом терапии подагры является контроль содержания мочевой кислоты путем подавления ее продукции и ускорения выведения из организма. Назначается диета, исключающая потребление рыбных и мясных бульонов, мяса животных, почек, печени, легких, алкоголя. В рационе питания вводится ограничение на бобовые и овощные культуры (фасоль, горох, бобы, шпинат, щавель, редис, баклажаны, спаржу, цветную капусту), грибы, икру, некоторые виды рыбы (сардины, балтийскую сельдь и др.). При подагре потребность в калориях удовлетворяется за счет углеводистой пищи, поэтому пациентам следует контролировать свой вес. В умеренных количествах разрешается употреблять в пищу яйца, крупы, нежирную рыбу, баранину, говядину. При подагре требуется ограничение солевой нагрузки и прием достаточного объема жидкости (до 3-х литров в сутки).

Медикаментозный подход к терапии подагры направлен на купирование острых подагрических атак, их предотвращение в дальнейшем, предупреждение отложения уратов в суставах и почках. Для купирования приступов подагры используются НПВП (индометацин), растительные алкалоиды (колхицин), местные мази и гели. В качестве антирецидивной терапии при подагре назначается колхицин в малых дозах или антигиперурикемические препараты. Целью лечения подагры является понижение концентрации мочевой кислоты в крови в 2 раза ниже нормы, требуемое для растворения уратных кристаллов. Для активизации выведения мочевой кислоты производится назначение урикозурических препаратов — пробенецида, сульфинпиразона, азапропазона, бензбромарона. К средствам, ингибирующим продукцию мочевой кислоты, относятся аллопуринол.

При атипичной форме подагры, протекающей со скоплением внутрисуставного выпота, производится его пункционная эвакуация. Проведение сеансов экстракорпоральной гемокоррекции направлено на снижение концентрации мочевой кислоты и уратных солей, подавление воспаления и снижение дозировки принимаемых препаратов. Физиотерапевтическое и курортное лечение при подагре проводится в ремиссионной стадии. Проведение УФО области заинтересованного сустава в острую фазу в ряде случаев помогает прекратить начавшийся приступ подагры.

Прогноз и профилактика подагры

Своевременное распознавание и начало рационального лечения дает прогностически благоприятные результаты. Факторами, усугубляющими прогноз подагры, являются молодой (до 30 лет) возраст, сочетание мочекаменной болезни и инфекций мочевыделительного тракта, отягощенный соматический анамнез (сахарный диабет, артериальная гипертензия), прогрессирование нефропатии.

Необходимость профилактики подагры следует учитывать при проведении химиотерапии, а также у пациентов с угрозой распада и некроза опухоли. С первого дня курса химиотерапевтического лечения необходимо назначение гипоурикемических препаратов (аллопуринола). Профилактика новых обострений подагры зависит от соблюдения водно-солевого режима, диеты, контроля массы тела. При наличии родственников, страдающих подагрой, другим членам семьи рекомендуется следить за уровнем мочевой кислоты.

Лечение подагры — Аюрведический центр Украины «Шамбала»

Подагра – это результат нарушения процесса обмена веществ, накопление мочевой кислоты в суставных тканях, в результате чего возникают хронические воспаления. Боль в воспаленных суставах, температура, покраснение и чувствительность кожи – все это как нельзя четче свидетельствует о заболевании.

По сути, подагра – это процесс кристаллизации и отложения в суставах мочевой кислоты. Боль и отеки в итоге приводят к нарушениям подвижности. Причинами возникновения заболевания служат: несбалансированное питание, употребление алкоголя, травмы суставов, наследственная предрасположенность, хирургические вмешательства в суставные ткани. Обострения подагры всегда могут наступать неожиданно, без видимой причины, но катализатором обычно выступают стрессы, острые инфекции, диурез и различные травмы.

Подагра чаще проявляется у пожилых мужчин, чем у женщин. Болезнь известна с очень далеких времен. Это вовсе не современное заболевание, упоминания о нем встречаются в самых старых медицинских источниках. Такое долгожительство болезни позволило определить лучшее оружие против нее, которым является аюрведическая медицина, родом из Индии.

Лечение подагры аюрведическими методиками

По классификации аюрведы подагра много в чем схожа с артритом, поэтому методики их лечения также во многом аналогичны. При лечении используются целебные травы, среди которых манжишта, гуггул, мирра, маргоза, сандал. Они помогают восстановить обмен веществ и используются обычно в виде мазей.

Лечение подагры аюрведическими методиками предусматривает очищение организма с помощью панчакармы и процедуры Васти, которая поможет унять боль и восстановить питание тканей. Также больному будут предписаны занятия йогой и пранаямой. Аюрведа сможет научить вас, как правильно питаться, чтобы болезнь больше не давала о себе знать, а также какие продукты понижают уровень мочевой кислоты в крови, а какие нет.

Специалисты центра «Шамбала» понимают, что каждый пациент – уникальный, поэтому и программа терапии для каждого будет отличаться. Лечение будет варьироваться после уточнения специфики заболевания, определения типа конституции человека (его доши). Индийская традиционная медицина, которая доступна теперь и для украинцев, позволит вам вернуть подвижность своих суставов и избавиться от боли.

Узнать больше об аюрведическом центре «Шамбала»

Лекарственная гиперурикемия и подагра | Ревматология

Аннотация

Гиперурикемия — распространенное клиническое состояние, которое можно определить как уровень мочевой кислоты в сыворотке> 6,8 мг / дл (404 мкмоль / л). Подагра, признанное осложнение гиперурикемии, является наиболее частым воспалительным артритом у взрослых. Лекарственная гиперурикемия и подагра представляют собой возникающую и все более распространенную проблему в клинической практике. Диуретики — одна из важнейших причин вторичной гиперурикемии.Лекарства повышают уровень мочевой кислоты в сыворотке за счет увеличения реабсорбции мочевой кислоты и / или уменьшения секреции мочевой кислоты. Некоторые препараты могут также увеличивать выработку мочевой кислоты. В этом обзоре кратко описаны препараты, вызывающие гиперурикемию, с точки зрения их механизма действия и клинической значимости. Повышение осведомленности о лекарствах, которые могут вызывать гиперурикемию и подагру, а также мониторинг и профилактика являются ключевыми элементами для снижения заболеваемости, связанной с лекарственной гиперурикемией и подагрой.

Ключевые сообщения ревматологии

Лекарственная гиперурикемия и подагра представляют собой возникающую и все более распространенную проблему в клинической практике.
Лекарства повышают уровень мочевой кислоты в сыворотке за счет увеличения реабсорбции мочевой кислоты и / или уменьшения секреции мочевой кислоты при подагре.
Следует поощрять адекватную гидратацию и регулярный мониторинг уровня мочевой кислоты для препаратов, которые, как известно, вызывают гиперурикемию.

Введение

Гиперурикемия, биохимический предшественник подагры, обычно определяется как уровень мочевой кислоты в сыворотке> 6,8 мг / дл (404 мкмоль / л). Подагра — наиболее распространенный воспалительный артрит у взрослых, поражающий примерно 2 человека.5% населения Великобритании и 3,9% в Северной Америке [1]. В некоторых группах населения гиперурикемия может составлять до 20%. Это независимый фактор риска смертности от всех причин сердечно-сосудистого и ишемического инсульта [2]. Повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке также является одним из лучших независимых предикторов диабета, ожирения и гипертонии [3].

Помимо алкоголя и продуктов, богатых пурином, лекарственные препараты также играют важную роль в патогенезе гиперурикемии. Они повышают уровень мочевой кислоты в сыворотке за счет увеличения реабсорбции мочевой кислоты и / или уменьшения секреции мочевой кислоты (Таблица 1).Некоторые препараты могут также увеличивать выработку мочевой кислоты.

Таблица 1

Обычные препараты, вызывающие гиперурикемию

900 Повышенная секреция мочевой кислоты реабсорбция

Лекарство .	Предлагаемый механизм .
Противотуберкулезные препараты	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты (пиразинамид)
	Снижение секреции мочевой кислоты (пиразинамид)
	Снижение фракционной экскреции мочевой кислоты (этамбутол)	Aspirin 900 (низкая доза)	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты
Снижение секреции мочевой кислоты		Aspirin 900 (низкая доза)
Цитотоксическая химиотерапия	Массовое разрушение опухолевых клеток
Диуретики	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты в проксимальных канальцах

	Сокращение объема
Иммунодепрессанты	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты в проксимальных канальцах (циклоспорин)
	Снижение скорости клубочковой фильтрации вторично по отношению к афферентным артериолярным вазоконам трикция (циклоспорин)
	Снижение экскреции уратов (такролимус)
	Ингибирование синтеза гуанинового нуклеотида (мизорибина)
Фруктоза	Повышение оборота нуклеотидов и повышение синтеза нуклеотидов
Фруктоза
Инфузия лактата	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты
Никотиновая кислота	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты
	Снижение секреции мочевой кислоты
	Повышенный синтез мочевой кислоты
Повышенный синтез мочевой кислоты	Тестостерон
Ксилит	Повышенная деградация пуринов
Ксилит	Повышенная выработка лактата

900 Повышенная секреция мочевой кислоты реабсорбция

Лекарственное средство .	Предлагаемый механизм .
Противотуберкулезные препараты	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты (пиразинамид)
	Снижение секреции мочевой кислоты (пиразинамид)
	Снижение фракционной экскреции мочевой кислоты (этамбутол)	Aspirin 900 (низкая доза)	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты
Снижение секреции мочевой кислоты		Aspirin 900 (низкая доза)
Цитотоксическая химиотерапия	Массовое разрушение опухолевых клеток
Диуретики	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты в проксимальных канальцах

	Сокращение объема
Иммунодепрессанты	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты в проксимальных канальцах (циклоспорин)
	Снижение скорости клубочковой фильтрации вторично по отношению к афферентным артериолярным вазоконам трикция (циклоспорин)
	Снижение экскреции уратов (такролимус)
	Ингибирование синтеза гуанинового нуклеотида (мизорибина)
Фруктоза	Повышение оборота нуклеотидов и повышение синтеза нуклеотидов
Фруктоза
Инфузия лактата	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты
Никотиновая кислота	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты
	Снижение секреции мочевой кислоты
	Повышенный синтез мочевой кислоты
Повышенный синтез мочевой кислоты	Тестостерон
Ксилит	Повышенная деградация пуринов
Ксилит	Повышенная выработка лактата

Таблица 1

Общие лекарства, приводящие к гиперурикемии

900 Повышенная секреция мочевой кислоты реабсорбция

Лекарственное средство .	Предлагаемый механизм .
Противотуберкулезные препараты	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты (пиразинамид)
	Снижение секреции мочевой кислоты (пиразинамид)
	Снижение фракционной экскреции мочевой кислоты (этамбутол)	Aspirin 900 (низкая доза)	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты
Снижение секреции мочевой кислоты		Aspirin 900 (низкая доза)
Цитотоксическая химиотерапия	Массовое разрушение опухолевых клеток
Диуретики	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты в проксимальных канальцах

	Сокращение объема
Иммунодепрессанты	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты в проксимальных канальцах (циклоспорин)
	Снижение скорости клубочковой фильтрации вторично по отношению к афферентным артериолярным вазоконам трикция (циклоспорин)
	Снижение экскреции уратов (такролимус)
	Ингибирование синтеза гуанинового нуклеотида (мизорибина)
Фруктоза	Повышение оборота нуклеотидов и повышение синтеза нуклеотидов
Фруктоза
Инфузия лактата	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты
Никотиновая кислота	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты
	Снижение секреции мочевой кислоты
	Повышенный синтез мочевой кислоты
Повышенный синтез мочевой кислоты	Тестостерон
Ксилит	Повышенная деградация пуринов
Ксилит	Повышенная выработка лактата

900 Повышенная секреция мочевой кислоты Тестостерон реабсорбция

Лекарственное средство .	Предлагаемый механизм .
Противотуберкулезные препараты	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты (пиразинамид)
	Снижение секреции мочевой кислоты (пиразинамид)
	Снижение фракционной экскреции мочевой кислоты (этамбутол)	Aspirin 900 (низкая доза)	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты
Снижение секреции мочевой кислоты		Aspirin 900 (низкая доза)
Цитотоксическая химиотерапия	Массовое разрушение опухолевых клеток
Диуретики	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты в проксимальных канальцах

	Сокращение объема
Иммунодепрессанты	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты в проксимальных канальцах (циклоспорин)
	Снижение скорости клубочковой фильтрации вторично по отношению к афферентным артериолярным вазоконам трикция (циклоспорин)
	Снижение экскреции уратов (такролимус)
	Ингибирование синтеза гуанинового нуклеотида (мизорибина)
Фруктоза	Повышение оборота нуклеотидов и увеличение синтеза нуклеотидов
Фруктоза
Инфузия лактата	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты
Никотиновая кислота	Повышенная реабсорбция мочевой кислоты
	Снижение секреции мочевой кислоты
	Повышенный синтез мочевой кислоты
Повышенный синтез мочевой кислоты
Ксилит	Повышенная деградация пуринов
Ксилит	Повышенная выработка лактата

Лекарственная гиперурикемия и подагра представляют собой возникающую и все более распространенную болезнь. проблема в клинической практике.Хотя точная частота и распространенность лекарственной гиперурикемии неизвестны, Paulus et al. [4] отметил, что лекарственные препараты были основным фактором развития повышенной концентрации мочевой кислоты в сыворотке у 20% пациентов с гиперурикемией в одном исследовании в больнице.

В этом обзоре мы пролили свет на потенциальные препараты, вызывающие гиперурикемию и подагру, механизмы, лежащие в основе ятрогенной гиперурикемии, и соответствующие вопросы для оптимального лечения лекарственной гиперурикемии.Данные были получены из MEDLINE и SCOPUS с января 1960 по декабрь 2015 года и из Reactions Weekly с 1992 по декабрь 2015, независимо от языка. Мы использовали ключевые слова гиперурикемия и подагра в подзаголовке лекарственное взаимодействие, лекарственное взаимодействие. Некоторые лекарственные препараты были непосредственно включены в качестве ключевых слов, например диуретики, ингибиторы кальциневрина, пиразинамид и цитотоксические препараты. Поисковые запросы также включали термины кровь и мочевая кислота. Если были релевантные статьи на многих языках, описывающие одну и ту же тему, анализировались только статьи на английском языке.В этом обзоре мы сосредоточимся только на лекарственной гиперурикемии и подагре. Алкоголь и лечебные травы исключены из этого обзора.

Возбудители

Диуретики

Диуретики — одна из важнейших причин вторичной гиперурикемии. Использование петлевых диуретиков, тиазидных диуретиков и тиазидоподобных диуретиков было связано с повышенным риском развития подагры [5, 6]. Клинические признаки подагры, вызванной диуретиками, не отличаются от других причин подагры.Повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, вызванное диуретиками, может отмечаться в течение нескольких дней после начала лечения. По-видимому, он зависит от дозы и сохраняется при длительном применении [7, 8]. Повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, вызванное диуретиками, колеблется от 6 до 21% от соответствующих исходных значений [9]. Уровень мочевой кислоты обычно возвращается к исходному уровню через несколько месяцев после прекращения приема диуретиков.

Диуретики по-разному влияют на обработку мочевой кислоты почками и, следовательно, на возникновение подагры.Подагра, по-видимому, более тесно связана с петлевыми диуретиками, чем с тиазидами [10, 11]. Лишь в нескольких исследованиях оценивались различия между подклассами диуретиков или различия между отдельными диуретиками. В недавнем исследовании напрямую сравнивали риск подагры между двумя тиазидами, хлорталидоном и гидрохлоротиазидом [12]. В этом исследовании пациенты, принимающие хлорталидон для лечения гипертонии, имеют такой же риск развития подагры, что и пациенты, которым прописаны аналогичные дозы гидрохлоротиазида.

Петлевые диуретики и тиазидные диуретики взаимодействуют с почечными переносчиками уратов.Подобно диуретикам, многие другие препараты, вызывающие гиперурикемию и подагру, также могут влиять на эти почечные транспортеры уратов (рис. 1). Петлевые диуретики и тиазидные диуретики ингибируют базолатеральные переносчики органических анионов OAT1 и OAT3, участвующие в активном поглощении мочевой кислоты плазмы на первом этапе ее канальцевой секреции в проксимальных канальцах почек. Диуретики проникают в клетки проксимальных канальцев со стороны крови через транспортеры OAT1 и OAT3 и могут рассматриваться как конкурентные субстраты мочевой кислоты [13].

Рис. 1

Взаимодействие лекарственного средства, приводящее к гиперурикемии, с почечными переносчиками уратов

Пунктирные стрелки указывают на лекарственное вмешательство. GLUT9: транспортер глюкозы 9; I: торможение; MRP4: белок 4, связанный с множественной лекарственной устойчивостью; NPT: человеческий натрий-зависимый переносчик фосфата; ОАТ: переносчик органических анионов; S: стимуляция; SMCT: Na ⁺-зависимый котранспортер анионов; Т: трансстимуляция; URAT1: урат / анионообменник; Аденозинтрифосфат (АТФ) -зависимый переносчик однонаправленного оттока.

Рис. 1

Вмешательство лекарственного средства, ведущее к гиперурикемии, на почечные транспортеры уратов

Гидрохлоротиазид также значительно увеличивает поглощение мочевой кислоты через переносчик органических анионов OAT4 [14]. Замена диуретиков на мочевую кислоту может привести к повышению концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. Определенные генетические варианты в SLC22A11 , который кодирует OAT4, могут приводить к повышенной транспортной способности OAT4, а прием диуретиков может приводить к дополнительной активации переносчика, что приводит к самой высокой заболеваемости подагрой у людей [15]. Однако это открытие не было подтверждено в недавнем исследовании [16].

Петлевые диуретики и тиазидные диуретики могут также повышать уровень мочевой кислоты в сыворотке, ингибируя управляемый напряжением переносчик оттока лекарств у человека NPT4 [13]. Последний расположен на апикальной стороне проксимальных канальцев почек и индуцирует секрецию мочевой кислоты.

Фуросемид и гидрохлоротиазид также были идентифицированы как субстраты человеческого белка 4, связанного с множественной лекарственной устойчивостью (MRP4). Они ингибировали MRP4-опосредованный транспорт мочевой кислоты, что могло привести к гиперурикемии [17].

Кроме того, диуретики вызывают достаточную потерю соли и воды, что приводит к сокращению объема, что стимулирует реабсорбцию мочевой кислоты.Действительно, внутривенный солевой раствор в дозе, достаточной для предотвращения истощения объема, предотвращает гиперурикемию, вызванную острым введением внутривенного фуросемида и этакриновой кислоты [18]. Сокращение объема, индуцированное тиазидами, приводит к увеличению секреции H ⁺ в проксимальных канальцах через апикально расположенный NHE3. Следовательно, pH клетки увеличивается, что, в свою очередь, стимулирует поглощение уратов через OAT4 в результате повышенного обмена уратов / OH ^— [7].

Другие факторы также могут способствовать гиперурикемическому эффекту диуретиков.Фуросемид вызывает гиперлактацидемию, достаточную для подавления канальцевой экскреции мочевой кислоты [19].

Для блокаторов натриевых каналов амилорид и триамтерен данные противоречивы. В нескольких исследованиях было показано, что хроническое использование триамтерена вызывает гиперурикемию без клинических признаков подагры, тогда как в других исследованиях не было отмечено никакого эффекта [20]. Было показано, что амилорид не изменяет уровень мочевой кислоты.

Как и триамтерен, исследования спиронолактона показали противоречивые результаты по уровням мочевой кислоты в сыворотке.Предыдущие данные показали, что спиронолактон не изменяет и не снижает уровень мочевой кислоты в сыворотке [21]. Однако недавнее исследование показало, что низкие дозы спиронолактона повышают уровень мочевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с хроническим заболеванием почек [22]. Roos et al. [23] исследовали влияние спиронолактона на обработку мочевой кислоты почками в небольшом исследовании. Они обнаружили, что спиронолактон вызывает снижение почечного клиренса мочевой кислоты, вероятно, опосредованное индуцированным истощением объема и повышением активности ренина в плазме, как и в случае с другими диуретиками, и, вероятно, ингибирует выработку эндогенной мочевой кислоты примерно в той же степени, что и клиренс. , так что концентрация мочевой кислоты в сыворотке не изменяется.

Противотуберкулезные препараты

Пиразинамид, антимикобактериальный препарат, не только вызывает гиперурикемию, но также может вызывать острые приступы подагры. Это сильный агент, удерживающий ураты, вызывающий снижение почечного клиренса мочевой кислоты на> 80% при терапевтической суточной дозе 300 мг [24].

Пиразинкарбоновая кислота или пиразиноат (PZA), активный метаболит пиразинамида, увеличивает уровень мочевой кислоты в сыворотке за счет своего трансстимулирующего действия на URAT1, который является членом семейства переносчиков органических анионов (OAT), вызывая реабсорбцию урата из просветная сторона на трубчатые клетки [25].У пациентов с почечной гипоурикемией и мутациями потери функции в гене URAT1 отсутствует полный ответ на пиразинамид, что обеспечивает генетическое подтверждение связи между PZA и реабсорбцией уратов [26].

Кроме того, пиразинамид ингибирует OAT2, белок, экспрессируемый на базолатеральной мембране клеток проксимальных канальцев человека и участвующий в секреторном транспорте уратов [27]. OAT2 является потенциальной мишенью противоурикозурического эффекта пиразинамида, а также URAT1.

PZA также мешает OAT10, переносчику органического аниона / дикарбоксилатного обменника.OAT10-опосредованное поглощение уратов повышалось при обмене с PZA [28].

Частота гиперурикемии в исследованиях пациентов, проходящих комбинированную терапию (изониазид, рифампицин и пиразинамид) или терапию одним пиразинамидом, широко варьирует от 43,4 до 86,3% [29, 30].

Этамбутол, еще один противотуберкулезный препарат, также вызывает значительное повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Этот эффект наблюдался в основном на второй, третьей и четвертой неделях терапии этамбутолом [31].Однако повышение концентрации уратов в сыворотке крови отмечалось уже через 24 ч после приема разовой дозы этамбутола. Терапия этамбутолом может не только привести к повышению уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, но и спровоцировать подагрический артрит [32]. Отмена этамбутола привела к падению уровня мочевой кислоты в сыворотке до нормального уровня. Повторное введение препарата сопровождалось повторным появлением гиперурикемии [33, 34]. Точный механизм гиперурикемии, вызванной этамбутолом, не выяснен; однако у пациентов, получавших этот препарат, было отмечено существенное снижение фракционной экскреции мочевой кислоты [35].

Иммунодепрессанты

Гиперурикемия и подагра — частые осложнения трансплантации органов, распространенность которых колеблется от 5 до 84% для гиперурикемии и от 1,7 до 28% для подагры [36]. Циклоспорин, ингибитор кальциневрина, считается наиболее важным фактором риска развития подагры у реципиентов трансплантата [36]. В эпоху пре-циклоспорина гиперурикемия была обнаружена примерно у 25% пациентов, перенесших трансплантацию почки, но после широкого распространения циклоспорина распространенность увеличилась до 80% [37].

Терапия циклоспорином может привести к ускоренной форме подагры, даже если тофусы возникают в течение относительно короткого периода времени и в необычных местах, включая мягкие ткани, интраспинальные участки и крестцово-подвздошные суставы [38, 39]. Подагрический артрит развивается у 4–10% всех пациентов, принимающих циклоспорин [40]. Среднее время от трансплантации до первого приступа подагры составило несколько месяцев. По сравнению с пациентами, у которых была гиперурикемия без подагры, пациенты с эпизодами подагры, вызванными циклоспорином, были в основном мужчинами, принимали диуретики и имели более выраженную почечную дисфункцию [41].Циклоспорин может вызывать усиление проксимальной реабсорбции мочевой кислоты, особенно при наличии истощения объема, связанного с применением диуретиков, и снижение скорости клубочковой фильтрации вследствие сужения афферентных артериол [42, 43]. Экспериментальные исследования показали, что циклоспорин усиливает захват уратов через переносчик органических анионов человека OAT10, который может быть ответственным за вызванную циклоспорином гиперурикемию [28].

Такролимус, другой ингибитор кальциневрина, также может вызывать гиперурикемию у пациентов с трансплантацией почки [44].Частота гиперурикемии у пациентов, принимавших такролимус, была значительно ниже, чем у пациентов, принимавших циклоспорин [45]. Однако есть также исследования, которые не показывают различий между этими двумя препаратами в отношении возникновения гиперурикемии [46].

Гиперурикемия также была частым нежелательным явлением при приеме мизорибина, мощного иммунодепрессанта, широко используемого в Азии [47]. В основном это происходило в течение нескольких недель и обычно было временным. Это может быть связано с действием препарата, подавляющего синтез гуаниновых нуклеотидов [48].

Никотиновая кислота

Никотиновая кислота снижает выведение мочевой кислоты с мочой, что может привести к повышению уровня мочевой кислоты в сыворотке на ~ 14% и обострению уже существовавшей подагры [49]. Сообщалось, что он иногда вызывает подагру. Гиперурикемия возникла у 41–78% пациентов, получавших 3–6 г никотиновой кислоты [49, 50]. Эффект никотиновой кислоты по повышению уровня мочевой кислоты может также проявляться при введении препарата в терапевтических дозах [51]. Никотиновая кислота может увеличивать реабсорбцию уратов в почках, где никотинат действует как противоион для мочевой кислоты на URAT1 [25].

Никотинат также мешает транспортеру OAT10; OAT10-опосредованное поглощение уратов повышалось при обмене с никотинатом [28]. OAT10 является переносчиком уратов с низким сродством, возможно, участвующим в реабсорбции уратов почками, как hOAT4. Его взаимодействия с никотинатом могут участвовать в патогенезе гиперурикемии, вызванной никотиновой кислотой. Однако никотинат может служить противоионом для реабсорбции уратов в проксимальных канальцах только при терапевтических концентрациях. Никотиновая кислота может также ингибировать OAT2, который играет роль в захвате мочевой кислоты почками из крови на первом этапе канальцевой секреции [27].

Изменения в синтезе мочевой кислоты во время приема никотиновой кислоты также были предложены в качестве объяснения гиперурикемии, вызванной никотиновой кислотой. Никотиновая кислота и ее амидное производное, никотинамид, могут увеличивать скорость биосинтеза пуринов de novo [20].

Аспирин

В низких дозах (60–300 мг один раз в сутки) аспирин снижает выведение мочевой кислоты и может вызвать гиперурикемию, тогда как более высокие дозы вызывают урикозурический эффект [52]. Этот парадоксальный эффект салицилата можно объяснить двумя способами взаимодействия салицилата с урат-монокарбоксилатным обменником (URAT1): действовать как обменный субстрат для облегчения реабсорбции уратов при низких дозах и действовать как ингибитор реабсорбции уратов в высоких дозах [53] .Салицилат даже в очень низких дозах был способен ингибировать MRP4-опосредованный транспорт уратов [17]. Кроме того, салицилат может оказывать гиперурикемический эффект за счет взаимодействия с ОАТ1 и ОАТ3 (рис. 1). В недавнем крупном проспективном перекрестном исследовании Zhang et al. [54] обнаружили, что использование низких доз аспирина (≤325 мг / день) было связано с более высоким риском повторных приступов подагры. Эта ассоциация увеличивалась по мере уменьшения дозы. В этом исследовании влияние низких доз аспирина на повторяющийся приступ подагры было нейтрализовано одновременным приемом аллопуринола.

Гипоальбуминемия и сопутствующее лечение диуретиками усиливали эффекты аспирина на задержку мочевой кислоты в почках [52].

Цитотоксическая химиотерапия

Цитотоксические препараты могут вызывать синдром лизиса опухоли (TLS). ТЛС, неотложная онкологическая ситуация, характеризуется массивным разрушением опухолевых клеток и сбросом внутриклеточного материала в кровь, вызывая гиперурикемию и электролитные нарушения, такие как гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия и метаболический ацидоз.Высвобождение клеточных нуклеиновых кислот и пуриновых нуклеотидов этими препаратами вызывает выработку мочевой кислоты и в некоторых случаях может приводить к заметному повышению уровня мочевой кислоты в сыворотке крови при острой нефропатии мочевой кислоты. Гиперурикемия, вызванная цитотоксическими препаратами, является наиболее серьезным типом лекарственной гиперурикемии. Обычно он развивается через 48–72 ч после цитотоксической терапии. TLS вызывает более высокий уровень смертности, вероятно, из-за позднего выявления и позднего распознавания. Фактически, если не диагностировать или диагностировать слишком поздно, TLS может привести к смерти в 20–50% случаев [55].TLS часто ассоциируется с цитотоксической химиотерапией. Однако это может также произойти после лечения дексаметазоном, золедроновой кислотой, талидомидом и новыми химиотерапевтическими средствами, включая бортезомиб, ритуксимаб и ибрутиниб [56].

Углеводы, не содержащие глюкозы

Заменители глюкозы, используемые в общем парентеральном питании, включают фруктозу, глицерин, сорбит и ксилит. Парентеральная инфузия этих субстратов имеет несколько преимуществ, таких как быстрый метаболизм и меньшее влияние на концентрацию глюкозы в крови по сравнению с инфузиями глюкозы.

Фруктоза

Внутривенное введение фруктозы или высокое пероральное потребление фруктозы в течение нескольких дней связано с повышением концентрации мочевой кислоты. Фруктоза тесно связана с гиперурикемией и повышенным риском подагры у обоих полов [57, 58].

Гиперурикемический эффект фруктозы, по-видимому, зависит от дозы [59]. Однако низкие дозы фруктозы, составляющие 160 мг / кг массы тела / ч, также могут вызывать гиперурикемию у пациентов в критическом состоянии [60].Реципиенты почечного трансплантата, получавшие оба ингибитора кальциневрина (циклоспорин или такролимус), имеют одинаковый риск гиперурикемии, вызванной потреблением фруктозы [61].

Фруктоза увеличивает внутриклеточные и циркулирующие уровни мочевой кислоты за счет увеличения обмена нуклеотидов и синтеза нуклеотидов (рис. 2) [62]. Фруктоза может вызывать повышение концентрации лактата в крови, что блокирует выведение уратов и приводит к гиперурикемии [63]. Это может также увеличить риск инсулинорезистентности и последующей гиперинсулинемии, уменьшая экскрецию мочевой кислоты и дополнительно способствуя гиперурикемии [58].Он также может снижать выведение мочевой кислоты с мочой, способствуя гиперурикемии, вызванной фруктозой [59]. Он облегчает канальцевую реабсорбцию урата через транспортер глюкозы 9 (GLUT9), член семейства переносчиков гексозы GLUT.

Рис. 2

Гиперурикемия, не связанная с углеводами

↑: Увеличение; АДФ: аденозиндифосфат; AMP: аденозинмонофосфат; АТФ: аденозинтрифосфат; IMP: монофосфат инозина.

Рис. 2

Гиперурикемия, не связанная с углеводами

↑: Увеличение; АДФ: аденозиндифосфат; AMP: аденозинмонофосфат; АТФ: аденозинтрифосфат; IMP: монофосфат инозина.

Различные аллели влияют на реакцию уратов сыворотки на фруктозу. Вариант гена SLC2A9 , который кодирует GLUT9, может влиять на развитие подагры при воздействии фруктозы, особенно в европейских популяциях европеоидной расы [64]. Кроме того, генетическая изменчивость в SLC17A1 , который кодирует переносчик неорганического фосфата человека NPT1, анионообменник, который выделяет мочевую кислоту в мочу, также ассоциирован с гиперурикемией и подагрой. У европейцев вариация SLC17A1 влияет на ураты в сыворотке и фракционную экскрецию мочевой кислоты во время нагрузки фруктозой [65].

Другие углеводы, не содержащие глюкозы

Потребление глицерина также связано с увеличением концентрации уратов в сыворотке [66]. Глицерин стимулирует выработку мочевой кислоты, снижает уровень АТФ в клетках и увеличивает уровень глицерин-3-фосфата [67]. Производство мочевой кислоты обратно пропорционально АТФ.

Ксилит представляет собой пятиуглеродный сахарный спирт. Он используется в качестве заменителя глюкозы в общем парентеральном питании пациентов с диабетом. Инфузия ксилита приводит к снижению глюконеогенеза, увеличению содержания белка и мышечной РНК и улучшению азотного баланса [68].Он может повышать концентрацию мочевой кислоты, гипоксантина и ксантина в плазме за счет усиления деградации пуринов. Увеличение деградации пурина ксилитом может быть связано с нарушением гликолиза в эритроцитах [69]. Кроме того, введение большого количества ксилита может вызвать лактоацидоз [68].

Сорбитол превращается во фруктозу при метаболизме в печени и оказывает биохимические эффекты, аналогичные влиянию фруктозы на уровни аденозинфосфата в печени у людей, и, следовательно, может увеличивать выработку мочевой кислоты [70].Сообщалось о гиперурикемии в случае передозировки сорбита [71].

Настой лактата

Раствор лактата натрия имеет много преимуществ и перспективен для реанимации тяжелобольных [72]. Однако инфузия высоких доз лактата может вызвать гиперурикемию за счет уменьшения экскреции с мочой и фракционного клиренса мочевой кислоты [73]. Инфузия лактата у здоровых добровольцев снижает почечный клиренс уратов на 70–80%, что приводит к увеличению уровня уратов в сыворотке на 8–18% [74].

Лактат взаимодействует с URAT1 [25]. Последний является важным переносчиком реабсорбции уратов в обмен на лактат на апикальной мембране проксимальных канальцев. Следовательно, лактат стимулирует поглощение уратов, что приводит к гиперурикемии. Кроме того, лактат может также мешать транспортерам органических анионов OAT4 и OAT10 (рис. 1).

Тестостерон

Заместительная терапия тестостероном (ЗТТ), используемая для пациентов с нарушением гендерной идентичности от женщины к мужчине, увеличивает уровень мочевой кислоты в зависимости от дозы.В недавнем исследовании скорость повышения уровня мочевой кислоты в сыворотке после 3 месяцев ЗТТ (внутримышечной инъекции энантата тестостерона) составила 29 и 43,4% при дозировке 125 и 250 мг каждые 2 недели, соответственно [75]. Кроме того, процент пациентов с началом гиперурикемии (уровень мочевой кислоты в сыворотке ≥7,0 мг / дл) через 3 месяца после начала ЗТТ в этих двух группах дозирования составлял, соответственно, 5 и 14,8%. Сообщалось также о подагре, вызванной тестостероном [76].

Лечение тестостероном приводит к повышению уровня мочевой кислоты в сыворотке и снижению почечной экскреции мочевой кислоты [77].Индукция тестостероном Smct1 ( SLC5A8 ), Na ⁺-зависимого анионного котранспортера, который взаимодействует с уратным транспортером-1 в проксимальных канальцах, является механизмом основной тестостерон-индуцированной гиперурикемии у мужчин [ 78]. Повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке также может быть, по крайней мере частично, связано с увеличением мышечной массы на ранней стадии ЗТТ [75].

Разные агенты

В дополнение к перечисленным выше лекарствам, многие различные агенты могут вызывать гиперурикемию и подагру (таблица 2) [79–88].

Таблица 2

Прочие препараты, вызывающие гиперурикемию, и их предполагаемый механизм

[81] [81] 900 Топирамат

Лекарственное средство .	Предлагаемый механизм .	ссылку .
Ацитретин	Повышенное производство мочевой кислоты	[79]
Диданозин + ритонавир	Неизвестно	[80]
Филграстим	Увеличение миелоидного оборота
L-допа	Снижение экскреции мочевой кислоты	[82]
Омепразол	Неизвестно	[83]
Пег-интерферон + рибавирин	Неизвестно	[84]
Силденафил	Неизвестно	[85]
Терипаратрид	Повышенный уровень паратироидного гормона в сыворотке	[86]
Тикагрелор	Повышенный синтез мочевой кислоты Пониженная секреция мочевой кислоты	[87]
Ингибирование карбоангидразы изоэ nzymes	[88]

[81] [81] 900 Топирамат

Лекарственное средство .	Предлагаемый механизм .	ссылку .
Ацитретин	Повышенное производство мочевой кислоты	[79]
Диданозин + ритонавир	Неизвестно	[80]
Филграстим	Увеличение миелоидного оборота
L-допа	Снижение экскреции мочевой кислоты	[82]
Омепразол	Неизвестно	[83]
Пег-интерферон + рибавирин	Неизвестно	[84]
Силденафил	Неизвестно	[85]
Терипаратрид	Повышенный уровень паратироидного гормона в сыворотке	[86]
Тикагрелор	Повышенный синтез мочевой кислоты Пониженная секреция мочевой кислоты	[87]
Ингибирование карбоангидразы изоэ nzymes	[88]

Таблица 2

Прочие препараты, вызывающие гиперурикемию, и их предполагаемый механизм

[81] [81] 900 Топирамат

Лекарственное средство .	Предлагаемый механизм .	ссылку .
Ацитретин	Повышенное производство мочевой кислоты	[79]
Диданозин + ритонавир	Неизвестно	[80]
Филграстим	Увеличение миелоидного оборота
L-допа	Снижение экскреции мочевой кислоты	[82]
Омепразол	Неизвестно	[83]
Пег-интерферон + рибавирин	Неизвестно	[84]
Силденафил	Неизвестно	[85]
Терипаратрид	Повышенный уровень паратироидного гормона в сыворотке	[86]
Тикагрелор	Повышенный синтез мочевой кислоты Пониженная секреция мочевой кислоты	[87]
Ингибирование карбоангидразы изоэ nzymes	[88]

[81] [81] 900 Топирамат

Лекарственное средство .	Предлагаемый механизм .	ссылку .
Ацитретин	Повышенное производство мочевой кислоты	[79]
Диданозин + ритонавир	Неизвестно	[80]
Филграстим	Увеличение миелоидного оборота
L-допа	Снижение экскреции мочевой кислоты	[82]
Омепразол	Неизвестно	[83]
Пег-интерферон + рибавирин	Неизвестно	[84]
Силденафил	Неизвестно	[85]
Терипаратрид	Повышенный уровень паратироидного гормона в сыворотке	[86]
Тикагрелор	Повышенный синтез мочевой кислоты Пониженная секреция мочевой кислоты	[87]
Ингибирование карбоангидразы изоэ nzymes	[88]

Профилактика и лечение

Несмотря на то, что не существует опубликованных руководств о том, как предотвратить лекарственную гиперурикемию, пациентов, получающих лекарственные препараты, вызывающие гиперурикемию, следует поощрять к поддержанию адекватной гидратации и регулярному мониторингу уровня мочевой кислоты.Эти пациенты также должны находиться под наблюдением на предмет симптомов, которые могут предшествовать началу подагры.

Примерно два из трех пациентов с лекарственной гиперурикемией останутся бессимптомными [24]. При бессимптомной гиперурикемии, вызванной лекарственными средствами, особенно при применении диуретиков, лечение для контроля уровня мочевой кислоты в сыворотке требуется редко. Однако эпизоды подагры у пациентов с установленной подагрой в личном или семейном анамнезе могут усугубляться терапией диуретиками у пациентов с гипертонией. Когда развивается подагра, решение о продолжении терапии должно быть индивидуальным, равно как и решение о назначении аллопуринола или урикозурических препаратов [7].

При симптоматической гиперурикемии и подагре, вызванной лекарственными препаратами, лечение включает выявление лекарств, вызывающих нарушение, и введение соответствующих антигиперурикемических средств. Отмена лекарственного препарата должна основываться на оценке соотношения польза / риск. При наличии альтернативной терапии лекарство, вызывающее нарушение, может быть заменено лекарством, не вызывающим гиперурикемии. Однако в некоторых случаях необходимо применение вызывающего нарушения препарата. Например, пациентам с подагрой не следует приостанавливать прием аспирина в низких дозах для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.Тщательный мониторинг мочевой кислоты в сыворотке крови, когда человек принимает низкие дозы аспирина, может помочь избежать риска приступов подагры. Однако в некоторых случаях подагры, индуцированной аспирином, может потребоваться аллопуринол или урикозурические средства [54].

У пациентов с артериальной гипертензией (контролируемых одним или двумя препаратами) с острой подагрой, индуцированной тиазидом, снижение дозы тиазида, а не ее прекращение, является подходящим вариантом, поскольку лекарственная гиперурикемия зависит от дозы [8]. У пациентов с артериальной гипертензией (контролируемых с помощью трех или более препаратов) следует рассмотреть возможность продолжения приема тиазидов со снижением дозы или фармакологической антигиперурикемической терапии, то есть аллопуринола.Однако отмена тиазида является разумным вариантом, если уровень мочевой кислоты в сыворотке> 6 мг / дл независимо от статуса контроля гипертонии [8].

Лечение острых приступов, вызванных циклоспорином, может быть затруднено, поскольку взаимодействие с НПВП может привести к усилению токсичности для почек. Колхицин, если он назначается при этих острых приступах, также следует применять с осторожностью и уменьшать дозу. Кортикостероиды — эффективная альтернатива колхицину. У пациентов, у которых развилась гиперурикемия, вызванная циклоспорином, и подагрический артрит, при применении тофусов может быть полезен бензбромарон, урикозурический агент.Его следует начинать с низкой дозы и постепенно увеличивать, а также следует тщательно контролировать функцию печени. Аллопуринол также является полезной альтернативой для этих пациентов. Интересно, что нормализация уровня мочевой кислоты аллопуринолом или бензбромароном уменьшала тубулоинтерстициальное заболевание и гиалиноз артериол, вызванные циклоспорином [89].

Отмена циклоспорина и такролимуса может быть рассмотрена у пациентов с трансплантатами с рецидивирующей тяжелой подагрой, которую невозможно лечить безопасно или эффективно [90].Краеугольным камнем управления TLS является профилактика. Стратегии профилактики могут также включать гидратацию плюс аллопуринол или расбуриказу для пациентов промежуточного риска и тщательный мониторинг для пациентов низкого риска [91]. При гиперурикемии, вызванной никотиновой кислотой, аллопуринол обычно используется, когда показано лечение. Никотиновая кислота подавляет действие урикозурических препаратов, таких как сульфинпиразон, и последнего следует избегать.

Гиперурикемия, вызванная пиразинамидом, поддается наблюдению и не требует отмены лечения.Его также можно контролировать с помощью аллопуринола. Однако сообщалось о парадоксальном повышении уровня мочевой кислоты при применении аллопуринола при гиперурикемии, вызванной пиразинамидом [92]. Было показано, что аллопуринол увеличивает плазменную концентрацию пиразиновой кислоты, которая непосредственно отвечает за ингибирование почечной секреции уратов [92, 93]. Аспирин может предотвратить гиперурикемию и артралгию, связанные с терапией пиразинамидом. Гиперурикемия, вызванная этамбутолом, купировалась пробеницидом, сульфинпиразоном или аллопуринолом.Последний увеличивает уровень теофиллина в сыворотке, и поэтому уровень теофиллина в сыворотке следует тщательно контролировать, когда аллопуринол добавляется пациенту с гиперурикемией, который находится на этом лечении [94]. Однако бензбромарон и пробенецид не влияют на уровень теофиллина в сыворотке.

В заключение, лекарственная гиперурикемия и подагра представляют собой возникающую и все более распространенную проблему в клинической практике. Лекарства повышают уровень мочевой кислоты в сыворотке за счет различных механизмов.Пациентам, получающим эти препараты, следует рекомендовать поддерживать адекватную гидратацию и контролировать уровень мочевой кислоты.

Финансирование : Никакого специального финансирования не было получено от каких-либо финансирующих организаций в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах для выполнения работы, описанной в этой статье.

Заявление о раскрытии информации : Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

Лук

Simkin

PA.

Эпидемиология гиперурикемии и подагры

Am J Manag Care

2005

;

11 (15 Suppl)

S435

—

Chen

Chuang

Chen

Yeh

WH.

Уровень мочевой кислоты в сыворотке как независимый фактор риска смертности от всех причин, сердечно-сосудистых и ишемических инсультов

Arthritis Rheum

2009

;

225

—

Johnson

Nakagawa

Sanchez-Lozada

et al.

Сахар, мочевая кислота и этиология диабета и ожирения

Диабет

2013

;

3307

—

Paulus

Coutts

Calabro

Klinenberg

JR.

Клиническое значение гиперурикемии у госпитализированных мужчин, регулярно проходящих скрининг

JAMA

1970

;

211

277

—

Чой

Сориано

Чжан

Родригес

LA.

Антигипертензивные препараты и риск возникновения подагры у пациентов с артериальной гипертензией: популяционное исследование случай-контроль

BMJ

2012

;

344

d8190

Bruderer

Bodmer

Jick

Meier

CR.

Использование диуретиков и риск возникновения подагры: популяционное исследование случай-контроль

Arthritis Rheumatol

2014

;

185

—

Palmer

BF.

Метаболические осложнения, связанные с применением диуретиков

Семин Нефрол

2011

;

542

—

Дежурный

Ведение пациентов с гипертонической болезнью и подагрой, принимающих тиазид

J Clin Hypertens

2010

;

731

—

Рейес

AJ.

Сердечно-сосудистые препараты и мочевая кислота сыворотки

Cardiovasc Drugs Ther

2003

;

397

—

414

.10

Waller

Ramsay

LE.

Прогнозирование острой подагры у пациентов с гипертонической болезнью, принимающих диуретики

J Hum Hypertens

1989

;

457

—

.11

Хантер

York

Chaisson

et al.

Недавнее использование диуретиков и риск повторных приступов подагры: онлайн-исследование случаев подагры

J Ревматол

2006

;

1341

—

.12

Wilson

Nair

Saseen

JJ.

Сравнение впервые возникшей подагры у взрослых, которым назначают хлорталидон, и гидрохлоротиазид при гипертонии

J Clin Hypertens

2014

;

864

—

,13

Джутабха

Анзай

Wempe

et al.

Апикальный потенциал-управляемый транспортер оттока уратов NPT4 в проксимальных канальцах почек

Нуклеозиды Нуклеотиды Нуклеиновые кислоты

2011

;

1302

—

.14

Hagos

Stein

Ugele

Burckhardt

Переносчик органических анионов почек человека 4 работает как асимметричный переносчик уратов

J Am Soc Nephrol

2007

;

430

—

.15

McAdams-DeMarco

Maynard

Baer

et al.

Взаимодействие уратного гена за диуретиком и риск подагры у участников с артериальной гипертензией: результаты исследования ARIC

Ann Rheum Dis

2013

;

701

—

.16

Bao

Curhan

Merriman

et al.

Отсутствие взаимодействия генов с диуретиками в отношении риска возникновения подагры: исследование медсестер и последующее наблюдение медицинских работников

Ann Rheum Dis

2015

;

1394

—

.17

Эль-Шейх

van den Heuvel

Koenderink

Russel

Влияние гипоурикемических и гиперурикемических препаратов на почечный переносчик оттока уратов, белок множественной лекарственной устойчивости 4

Br J Pharmacol

2008

;

155

1066

—

,18

Стил

TH.

Доказательства изменения реабсорбции уратов почками при изменении объема внеклеточной жидкости

J Lab Clin Med

1969

;

288

—

.19

Даскалопулу

Tzovaras

Mikhailidis

Elisaf

Влияние на уровень мочевой кислоты в сыворотке лекарств, назначенных по показаниям, отличным от лечения гиперурикемии

Curr Pharm Des

2005

;

4161

—

.20

Келли

WN.

Влияние лекарств на мочевую кислоту у человека

Annu Rev Pharmacol

1975

;

327

—

,21

Falch

Schreiner

Влияние спиронолактона на уровни липидов, глюкозы и мочевой кислоты в крови при длительном применении у гипертоников

Acta Med Scand

1983

;

213

—

.22

Cabrera

Edwards

Кони

Townend

Спиронолактон повышает уровень мочевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с хроническим заболеванием почек

J Hum Hypertens

2014

;

210

—

.23

Roos

Boer

Peuker

Dorhout Mees

Изменения внутрипочечной обработки мочевой кислоты при хроническом лечении спиронолактоном у пациентов с гипертонической болезнью

Нефрон

1982

;

209

—

.24

Pham

Doan

Andersen

Пиразинамид-индуцированная гиперурикемия

П Т

2014

;

695

—

715

.25

Enomoto

Kimura

Chairoungdua

et al.

Молекулярная идентификация почечного уратного анионита, регулирующего уровень уратов в крови

Nature

2002

;

417

447

—

.26

Мандал

Крепление

DB.

Молекулярная физиология гомеостаза мочевой кислоты

Annu Rev Physiol

2015

;

323

—

.27

Sato

Mamada

Anzai

et al.

Почечная секреция мочевой кислоты транспортером 2 органических анионов (OAT2 / SLC22A7) у человека

Биол Фарм Булл

2010

;

498

—

503

,28

Bahn

Hagos

Reuter

et al.

Идентификация нового переносчика уратов и никотината с высоким сродством, hOAT10 (SLC22A13)

J Biol Chem

2008

;

283

16332

—

,29

Куреши

Хассан

Кадри

и др.

Гиперурикемия и артралгии при терапии пиразинамидом у больных туберкулезом легких

Lab Med

2007

;

495

—

.30

Shapiro

Hyde

Гиперурикемия, вызванная пиразинамидом

Am J Med

1957

;

596

—

.31

Наранг

Agarwal

Raina

и др.

Гиперурикемия, вызванная этамбутолом

Br J Dis Chest

1983

;

403

—

.32

Ханна

BK.

Острый подагрический артрит после терапии этамбутолом

Br J Dis Chest

1980

;

409

—

.33

Кханна

Гупта

Singh

MP.

Этамбутол-индуцированная гиперурикемия

Tubercle

1984

;

195

—

.34

Postlethwaite

Bartel

Kelley

WN.

Гиперурикемия, вызванная этамбутолом

N Engl J Med

1972

;

286

761

—

.35

Postlethwaite

Kelley

WN.

Исследования механизма гиперурикемии, вызванной этамбутолом

Arthritis Rheum

1972

;

403

—

,36

Штамп

Searle

O’Donnell

Chapman solid

P. 9000 Орган трансплантация: сложная клиническая проблема

Наркотики

2005

;

2593

—

611

.37

Маццали

Мочевая кислота и трансплантация

Семин Нефрол

2005

;

—

0,38

Коэн

EP.

Энтезопатия и атипичный подагрический артрит после трансплантации почки: исследование случай-контроль

Rev Rhum Engl Ed

1995

;

—

.39

Baethge

Work

Landreneau

McDonald

JC.

Топагеозная подагра у пациентов с трансплантатами почек, получавших циклоспорин А

J Rheumatol

1993

;

718

—

.40

Burack

Griffith

Thompson

Kahl

LE.

Гиперурикемия и подагра у реципиентов трансплантата сердца, получающих циклоспорин

Am J Med

1992

;

141

—

.41

Lin

Rocher

McQuillan

et al.

Циклоспорин-индуцированная гиперурикемия и подагра

N Engl J Med

1989

;

321

287

—

.42

Marcén

Gallego

Orofino

и др.

Нарушение канальцевой секреции уратов у пациентов с трансплантатом почек, принимающих циклоспорин

Нефрон

1995

;

307

—

.43

Hansen

Fogh-Andersen

Leyssac

005 и Strandgaard

Glossular

Функция Glossular

у пациентов с трансплантатом почки, получавших и не получавших циклоспорин А

Нефрон

1998

;

450

—

.44

Канбай

Akcay

Huddam

et al.

Влияние циклоспорина и такролимуса на уровни мочевой кислоты в сыворотке у стабильных реципиентов трансплантата почки

Transplant Proc

2005

;

3119

—

.45

Uslu Gokceoglu

Akman

Koyun

et al.

Гиперурикемия у детей-реципиентов почечного трансплантата

Exp Clin Transplant

2013

;

489

—

.46

Balal

Paydas

Sertdemir

Karayaylali

Seyrek

После трансплантации почек и поддерживающей терапии циклоспорином N.

Adv Ther

2004

;

186

—

.47

Guo

HB.

Острая почечная недостаточность аллотрансплантата с выраженной гиперурикемией, развивающейся при введении мизорибина: описание случая с обзором литературы

Transplant Proc

2010

;

2804

—

. 48

Йошиока

Охаши

Sakai

и др.

Многоцентровое исследование сравнения мизорибина с плацебо у детей с часто рецидивирующим нефротическим синдромом

Kidney Int

2000

;

317

—

.49

Kei

Elisaf

MS.

Никотиновая кислота: клинические аспекты

Мнение экспертов по наркотикам Saf

2012

;

551

—

.50

Gaut

Pocelinko

Solomon

Thomas

GB.

Пероральная толерантность к глюкозе, инсулин плазмы и экскреция мочевой кислоты у человека при хроническом введении никотиновой кислоты

Метаболизм

1971

;

1031

—

.51

Gershon

Fox

IH.

Фармакологические эффекты никотиновой кислоты на метаболизм пуринов человека

J Lab Clin Med

1974

;

179

—

.52

Caspi

Lubart

Graff

и др.

Влияние мини-дозы аспирина на функцию почек и обработку мочевой кислоты у пожилых пациентов

Arthritis Rheum

2000

;

103

—

.53

Ohtsu

Anzai

Fukutomi

et al.

Почечный транспотер урата человека URAT1 опосредует транспорт салицилата

Нихон Дзиндзо Гаккай Ши

2010

;

499

—

504

.54

Zhang

Neogi

Chen

et al.

Использование низких доз аспирина и рецидивирующие приступы подагры

Ann Rheum Dis

2014

;

385

—

.55

Bose

Qubaiah

Обзор синдрома лизиса опухоли с целевым лечением и роли расбуриказы

J Clin Pharm Ther

2011

;

299

—

326

.56

Wilson

Berns

JS.

Синдром лизиса опухоли: новые проблемы и последние достижения

Adv Chronic Kidney Dis

2014

;

—

.57

Choi

Willett

Curhan

напитки с высоким содержанием фруктозы и риск подагры.

JAMA

2010

;

304

2270

—

.58

MacFarlane

Kim

SC.

Подагра: обзор немодифицируемых и изменяемых факторов риска

Rheum Dis Clin North Am

2014

;

581

—

604

.59

Lecoultre

Egli

Theytaz

et al.

Гиперурикемия, вызванная фруктозой, связана со снижением выведения мочевой кислоты почками у людей

Уход за диабетом

2013

;

e149

—

.60

Peaston

MJT.

Опасности внутривенного введения фруктозы

Ланцет

1973

;

266

.61

Zawiasa

Nowicki

Острые эффекты потребления фруктозы на мочевую кислоту и липиды плазмы у пациентов с нарушением функции почек

Метаболизм

2013

;

1462

—

.62

Raivio

Becker

Meyer

et al.

Стимуляция синтеза пуринов человека de novo инфузией фруктозы

Метаболизм

1975

;

861

—

.63

Sahebjami

Scalettar

Влияние настоя фруктозы на метаболизм лактата и мочевой кислоты

Ланцет

1971

;

366

—

.64

Dalbeth

House

Gamble

et al.

Популяционное влияние генотипа SLC2A9 на острую гиперурикемическую реакцию на нагрузку фруктозой

Ann Rheum Dis

2013

;

1868

—

.65

Dalbeth

House

Gamble

et al.

Популяционные эффекты генотипа SLC17A1 на концентрацию уратов в сыворотке и почечную экскрецию мочевой кислоты во время нагрузки фруктозой

Ann Rheum Dis

2014

;

313

—

.66

Вукович

Modun

Budimir

et al.

Острое умеренное повышение уровня мочевой кислоты в плазме, вызванное пищей, защищает от вызванного гипероксией окислительного стресса и повышения жесткости артерий у здоровых людей

Атеросклероз

2009

;

207

255

—

.67

Петри

Патман

Sinha

et al.

Скорость продукции мочевой кислоты гепатоцитами является чувствительным показателем нарушения гомеостаза АТФ клеток

Am J Physiol Endocrinol Metab

2013

;

305

E1255

—

.68

Валеро

León-Sanz

Escobar

et al.

Оценка содержания неглюкозных углеводов в парентеральном питании пациентов с диабетом

евро J Clin Nutr

2001

;

1111

—

0,69

Ямамото

Мориваки

Suda

и др.

Увеличение деградации пуринов, вызванное ксилитом: роль эритроцитов

Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol

1993

;

—

.70

Lotito

Frei

Употребление продуктов, богатых флавоноидами, и повышение антиоксидантной способности плазмы у людей: причина, следствие или эпифеномен?

Free Radic Biol Med

2006

;

1727

—

.71

Buijs

van Zuylen

HJ.

Метаболические последствия передозировки сорбита во время нейрохирургии

J Neurosurg Anesthesiol

1997

;

—

.72

Ichai

Orban

Fontaine

Лактат натрия для ближайшего решения жидкостной реанимации ?

Crit Care

2014

;

163

.73

Ямамото

Мориваки

Takahashi

Nasako

Влияние инфузии лактата на почечный транспорт пуриновых оснований и оксипуринола

Нефрон

1993

;

—

.74

Burch

Kurke

Влияние инфузии лактата на мочевую кислоту сыворотки

Proc Soc Exp Biol Med

1968

;

127

—

,75

Курахаши

Watanabe

Sugimoto

et al.

Замещение тестостерона повышает уровень мочевой кислоты в сыворотке у пациентов с расстройством гендерной идентичности от женского до мужского

Endocr J

2013

;

1321

—

,76

Pui

Waddell

Dalbeth

Раннее начало гиперурикемии у мужчин и от гиперурикемии у женщин Переназначение

Ревматология

2008

;

1840

—

.77

Yahyaoui

Esteva

Haro-Mora

et al.

Влияние длительного приема кросс-половой гормональной терапии на сыворотку и мочевую кислоту у транссексуалов

J Clin Endocrinol Metab

2008

;

2230

—

,78

Хосоямада

Takiue

Shibasaki

Saito

Влияние тестостерона на реабсорбтивную транспортную систему уратов в почках мышей

Нуклеозиды Нуклеотиды Нуклеиновые кислоты

2010

;

574

—

,79

Чой

Ford

Curhan

Ранкин

Независимая связь уровней ретинола и β-каротина в сыворотке с гиперурикемией: национальное популяционное исследование

Arthritis Care Res

2012

;

389

—

.80

Mehlhaff

Stein

DS.

Подагра вторичная после ритонавира и диданозина

AIDS

1996

;

1744

.81

D’Souza

Jaiyesimi

Trainor

Venuturumili

ony

P. события

Transfus Med Rev.

2008

;

280

—

.82

Bierer

Quebbemann

AJ.

Влияние L-допа на почечную обработку мочевой кислоты

J Pharmacol Exp Ther

1982

;

223

—

.83

Kraus

Флорес-Суарес

LF.

Острая подагра, связанная с омепразолом

Ланцет

1995

;

345

461

—

.84

Knorr

Chewaproug

Neeli

Torres

Тяжелая гиперурикемия, вызванная интерфероном / рибавирином, и уратная нефропатия, требующие расбуриказы и гемодиализа у реципиента трансплантата печени

Exp Clin Transplant

2015

;

596

—

.85

Chen

Loh

CH.

Острый подагрический артрит после приема силденафила: старое заболевание новой этиологии

J Ревматол

2009

;

210

—

.86

Миллер

Schwartz

Chen

Misurski

Терипаратид у женщин в постменопаузе с остеопорозом и легкой или умеренной почечной недостаточностью

Osteoporos Int

2007

;

—

.87

Zhang

Yang

et al.

Подагра, связанная с тикагрелором: недооцененный побочный эффект

Int J Cardiol

2015

;

192

—

.88

Koçer

Dikici

Atakay

Okuyucu

Уровни мочевой кислоты и липидов в сыворотке при приеме топирамата для лечения мигрени

Головная боль

2008

;

1056

—

.89

Mazali

Johnson

Mazzali

Использование мочевой кислоты, понижающих циклоспорин, ограничивает количество нефтефосфорилов.

Нефрон Эксп. Нефрол

2012

;

120

e12

—

.90

Clive

DM.

Гиперурикемия и подагра, связанные с трансплантатом почки

J Am Soc Nephrol

2000

;

974

—

.91

Coiffier

Altman

Pui

Younes

Руководство по ведению синдрома лизиса опухоли у детей и взрослых: обзор, основанный на доказательствах

J Clin Oncol

2008

;

2767

—

.92

Гердан

Akkoc

Ucan

Bulac Kir

S. уровень при использовании аллопуринола при гиперурикемии, вызванной пиразинамидом

Singapore Med J

2013

;

e125

—

.93

Лакруа

Guyonnaud

Chaou

Duwoos

000

000 Duwoos

Взаимодействие аллопуринола и пиразинамида

Eur Respir J

1988

;

807

—

.94

Manfredi

Vesell

ES.

Ингибирование метаболизма теофиллина длительным приемом аллопуринола

Clin Pharmacol Ther

1981

;

224

—

Как предотвратить следующий приступ подагры

Если у вас когда-либо случался приступ подагры, вы вряд ли его забудете.Внезапная сильная воспалительная боль могла разбудить вас посреди ночи или даже отправить в отделение неотложной помощи.

Вы можете подвергнуться высокому риску повторного приступа, если не изменили свой рацион, образ жизни или режим приема лекарств. Принятие мер предосторожности против будущих приступов может избавить вас от боли при подагре и ограничить долгосрочное повреждение суставов.

Профилактика подагры Сохранить
Если у вас был приступ подагры, вероятность повторного приступа непредсказуема.Вот почему важно принимать профилактические меры. См. Профилактика подагры

Подагра может уйти … или возвращаться снова и снова

Приступы подагры почти всегда приводят к колющей боли, покраснению и опуханию сустава. У мужчин около 50% первых приступов подагры связаны с суставом большого пальца ноги. ¹ Другие часто поражаемые суставы включают подъем, пятку, лодыжку и колено. ²

См. Симптомы подагры

После первого приступа подагры заболевание может по-разному влиять на людей:

У некоторых людей не будет повторного приступа подагры месяцами или даже годами — или, очень редко, у них никогда не будет повторного приступа.

Другие люди начнут регулярно испытывать приступы подагры. Со временем эти обострения могут стать частыми и продолжительными. Хроническая подагра может привести к необратимому повреждению суставов и привести к инвалидности. К счастью, своевременное и надлежащее лечение основной причины подагры — высокого уровня мочевой кислоты в крови — может предотвратить повреждение суставов.

Эксперты не могут предсказать, у кого будет разовый приступ, а у кого — хроническая подагра. Если у вас случился приступ, стоит потратить время и усилия, чтобы внести изменения, которые помогут вам избежать еще одного болезненного обострения.

См. Причины и факторы риска подагры

объявление

5 шагов, которые можно предпринять, чтобы предотвратить обострение подагры

Выполнение одного или нескольких из этих изменений образа жизни и диеты может снизить риск нового приступа подагры и повреждения суставов, которое он может вызвать. Врач может посоветовать вам, исходя из вашего уникального состояния здоровья.

1. Измените свой рацион

Здоровая диета для предотвращения подагры включает овощи, фрукты, нежирные молочные продукты и сложные углеводы, такие как цельнозерновые и бобы.

Диета для профилактики подагры также предполагает отказ от определенных продуктов, в частности:

Мясо, особенно субпродукты, например печень, и дичь, например оленина

Морепродукты, включая рыбу и моллюски

Алкоголь, включая вино, спиртные напитки и особенно пиво

Эти продукты и напитки содержат высокий уровень вещества, называемого пуринами, которое увеличивает вероятность приступа подагры.

См. Подробный список продуктов с высоким содержанием пуринов.

2. Замените газировку водой (кофе и чай допустимы в умеренных количествах)

Сладкие продукты и напитки, такие как газированные напитки, увеличивают потребление пуринов и повышают риск приступа подагры. ³ ^— ⁵ С другой стороны, употребление большого количества воды может снизить риск обострения подагры. ⁶ Эксперты обычно рекомендуют пить от 48 до 64 унций воды (примерно от 6 до 8 стаканов) каждый день. Сохранение гидратации может помочь вывести мочевую кислоту из организма.

Кофе и чай, похоже, не повышают уровень мочевой кислоты в организме, а кофе может даже снизить его.⁷ ^— ⁸ Однако я обычно рекомендую своим пациентам избегать чрезмерного употребления кофе или чая. Хотя ученые не знают наверняка, некоторые данные свидетельствуют о том, что употребление нескольких чашек кофе или чая может вызвать у вас небольшое обезвоживание. ⁹

См. Гиперурикемия — высокий уровень мочевой кислоты и подагра

3. Двигайтесь

Большинство экспертов рекомендуют сбросить лишний вес, который является фактором риска подагры. Менее широко известно, что отказ от малоподвижного образа жизни и регулярные физические упражнения, даже если вы не худеете, могут помочь снизить риск приступа подагры.¹⁰ ^, ¹¹

4. Пройдите тест на апноэ во сне

Нелеченное апноэ во сне может увеличить риск подагры. ¹² ^, ¹³ Апноэ во сне — это нарушение сна, при котором организм потребляет меньше кислорода во время сна, что, в свою очередь, заставляет организм вырабатывать больше пуринов. ¹² ^, ¹⁴ Апноэ во сне обычно лечат с помощью аппарата постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) или другого устройства, которое увеличивает потребление кислорода во время сна.

5. Регулярно принимайте лекарства от подагры

В дополнение к стратегиям, описанным выше, врач обычно рекомендует принимать рецептурные лекарства, такие как аллопуринол, которые доказали свою эффективность в предотвращении приступов подагры.

объявление

Аллопуринол и другие лекарства, снижающие уровень мочевой кислоты, могут иметь несколько преимуществ, включая уменьшение приступов подагры, улучшение функций и качества жизни, повышение производительности на работе, уменьшение количества дней болезни на работе и снижение затрат, связанных с подагрой.Как и большинство лекарств, длительное использование рецептурных лекарств от подагры имеет небольшой потенциал побочных эффектов и рисков для здоровья. ⁹ Вам следует обсудить потенциальные преимущества и риски с вашим поставщиком медицинских услуг.

См. Лечение подагры

Узнать больше

Диета для профилактики подагры

6 способов справиться с болезненными приступами подагры

Список литературы

1.Efthimiou, Petros. (2020). Абсолютный обзор ревматологии. 10.1007 / 978-3-030-23022-7.

2. Сидари А., Хилл Э. Диагностика и лечение подагры и псевдоподагры для повседневной практики. Prim Care. 2018; 45 (2): 213-236. DOI: 10.1016 / j.pop.2018.02.004

3.Choi HK, Willett W, Curhan G. Напитки, богатые фруктозой, и риск подагры у женщин. ДЖАМА. 2010; 304 (20): 2270-8. DOI: 10.1001 / jama.2010.1638

4.Choi HK, Curhan G. Безалкогольные напитки, потребление фруктозы и риск подагры у мужчин: проспективное когортное исследование. BMJ. 2008; 336 (7639): 309-312. DOI: 10.1136 / bmj.39449.819271.BE

5.Batt C, Phipps-Green AJ, Black MA, Cadzow M, Merriman ME, Topless R, Gow P, Harrison A, Highton J, Jones P, Stamp L, Dalbeth N, Merriman TR. Употребление сахаросодержащих напитков: фактор риска распространенной подагры со специфическим влиянием генотипа SLC2A9 на ураты сыворотки и риск подагры. Ann Rheum Dis. 2014 декабрь; 73 (12): 2101-6. PMCID: PMC4251167 DOI: 10.1136 / annrheumdis-2013-203600

6. Neogi T, Chen C, Niu J, et al. Связь температуры и влажности с риском повторных приступов подагры. Am J Epidemiol.2014; 180 (4): 372-377. PMCID: PMC4184385 DOI: 10.1093 / aje / kwu147

7.Пол Б.Дж., Аноопкумар К., Кришнан В. Бессимптомная гиперурикемия: пора ли вмешаться? Clin Rheumatol. 2017; 36 (12): 2637-2644. DOI: 10.1007 / s10067-017-3851-y

8. Какутани-Хатаяма М., Кадоя М., Окадзаки Х. и др. Нефармакологическое лечение подагры и гиперурикемии: советы по улучшению образа жизни. Am J Lifestyle Med. 2015; 11 (4): 321-329. Опубликовано 2015 сентябрь 2. doi: 10.1177 / 1559827615601973

9. Seal AD, Бардис К.Н., Гавриэли А., Григоракис П., Адамс Д.Д., Арнаутис Г., Яннакулия М., Кавурас С.А.Кофе с высоким, но не низким содержанием кофеина увеличивает экскрецию жидкости и электролитов в покое. Передний гайковерт. 18 августа 2017; 4:40. PMCID: PMC5563313 DOI: 10.3389 / fnut.2017.00040

10.Yuan S, Zhang ZW, Li ZL. Побочные эффекты антацидов, гиперурикемия, можно уменьшить с помощью длительных аэробных упражнений за счет увеличения скорости обмена АТФ. Biomed Pharmacother. 2018; 99: 18-24. DOI: 10.1016 / j.biopha.2018.01.052

11.Park DY, Kim YS, Ryu SH, Jin YS. Связь между сидячим поведением, физической активностью и гиперурикемией.Vasc Health Risk Manag. 2019; 15: 291-299. Опубликовано 13 августа 2019 г. doi: 10.2147 / VHRM.S200278

12. Чжан Ю., Пелокин С.Э., Дубрей М. и др. Апноэ во сне и риск возникновения подагры: популяционное когортное исследование с индексом массы тела. Arthritis Rheumatol. 2015; 67 (12): 3298-3302. PMCID: PMC4821424 DOI: 10.1002 / art.39330

13.Абрамс Б. Апноэ во сне и подагра. Может Фам Врач. 2009; 55 (3): 243-244. PMID: 1
26

14. Чой Х. К., Ню Дж., Неоги Т. и др. Ночной риск приступов подагры.Arthritis Rheumatol. 2015; 67 (2): 555-562. PMID: 25504842 doi: 10.1002 / art.38917

Ведение пациентов с подагрой | GPonline
0,5 CPD Кредит Нажмите здесь, чтобы пройти тест по этой статье и получить сертификат по MIMS Learning
Подагра — наиболее распространенная форма воспалительной артропатии, которой страдает каждый 40 человек в Великобритании. ¹

Растущая распространенность подагры объясняется долголетием, сопутствующими заболеваниями и такими факторами образа жизни, как ожирение.²

Arthritis Research UK и Британское общество ревматологов выделили следующие проблемы, которые способствуют неоптимальному лечению подагры в первичной медико-санитарной помощи, несмотря на доступные эффективные методы лечения:

неопределенности относительно начала уратснижающей терапии (ULT)

недостаточно снижает уровень уратов для предотвращения дальнейших атак

без учета факторов риска для пациентов

комплаентность пациента.

В этом обновлении представлены последние рекомендации по острому и долгосрочному лечению подагры.

Клиника и патогенез

Подагра характеризуется острым началом мучительной боли в суставах с сопутствующим отеком, эритемой и болезненностью. Первый плюснефаланговый сустав (MTP) чаще всего поражается при первом приступе (но подагра может поражать и другие суставы, такие как коленный, голеностопный и локтевой).

Всегда учитывайте бактериальную инфекцию (септический артрит) при дифференциальной диагностике.Другие причины острого моноартрита включают другие кристаллические артропатии, такие как псевдоподагра, остеоартрит, травма, ревматоидный и серонегативный артрит.

Подагра может быть диагностирована на основании тщательного сбора анамнеза и обследования, но в случае сомнений следует провести аспирацию пораженного сустава.

Основным фактором риска подагры является повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, но не у всех пациентов с гиперурикемией это заболевание разовьется. Следовательно, врачу следует с осторожностью проверять уровень мочевой кислоты у здорового человека, не страдающего подагрой.На диаграмме ниже представлен патогенез подагры, который важно оценить, чтобы понять цель терапевтического лечения.

Лечение острой подагры

У пациента без противопоказаний лечение первой линии включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например 750 мг напроксена, а затем 250 мг каждые восемь часов, пока не пройдет приступ.

Диклофенак эффективен, но MHRA выпустило предупреждения относительно его сердечно-сосудистого риска, аналогичного селективным ингибиторам ЦОГ-2.В настоящее время диклофенак противопоказан пациентам с установленной ИБС, заболеванием периферических артерий, цереброваскулярным заболеванием и сердечной недостаточностью. ³

Индометацин, исторически использовавшийся при подагре, больше не рекомендуется из-за токсичности для желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и почек. ⁴

Прежде чем назначать НПВП, оцените риск побочных эффектов со стороны ЖКТ у пациента и рассмотрите возможность добавления ИПП. Селективный ингибитор ЦОГ-2 эторикоксиб 120 мг в день (максимум восемь дней) — еще одна альтернатива для пациентов с риском токсичности желудочно-кишечного тракта.

Колхицин — альтернатива терапии первой линии, при которой НПВП противопоказаны или недопустимы. Рекомендуется режим низких доз, 0,5 мг два-четыре раза в день. Это так же эффективно, как и традиционные большие дозы, но снижает частоту побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Перед тем, как назначать колхицин пациентам, принимающим несколько лекарств, важно проверить формуляр назначения на предмет потенциальных лекарственных взаимодействий. Например, существует повышенный риск токсичности колхицина при приеме антибиотиков группы макролидов, а также верапамила и дилтиазема.⁵ BNF также рекомендует соблюдать осторожность при одновременном назначении статинов из-за возможного более высокого риска миопатии.

Если нельзя переносить ни НПВП, ни колхицин, можно назначить курс перорального или внутримышечного кортикостероида. Совместная аспирация и внутрисуставные инъекции стероидов обычно не выполняются, но могут принести мгновенное облегчение. ⁴

Что касается руководств по назначению пероральных стероидов, CKS (Clinical Knowledge Summaries) не смог найти исследований по оптимальной дозе или продолжительности приема преднизолона при лечении острой подагры, но констатирует, что короткий курс (например, 5 дней) 40 мг или меньше относительно безопасно.⁶

Боль и воспаление также можно облегчить путем местного применения пакетов со льдом, пребывания в прохладной окружающей среде (например, избегая сидения перед огнем), поддержания гидратации (2 литра жидкости в день) и использования клетки-кровати (металлического каркаса, который приподнимает постельное белье), чтобы постельное белье не касалось пораженной стопы.

Наряду с терапией, хорошее общение и обмен информацией с пациентом необходимы для эффективного лечения. В идеале пациентам следует предоставить информационный буклет по подагре или ссылку на онлайн-ресурс (см. Ссылки).

Необходимо назначить повторный визит, оценить и лечить факторы риска пациента (см. Вставку 1), а также провести тщательный анализ лекарств.

Вставка 1: Факторы риска подагры

Факторы образа жизни

Ожирение

Диетический:

Избегайте продуктов, богатых пуринами, таких как красное мясо, субпродукты, жирная рыба и дрожжевой экстракт

Считается, что полезны молочные продукты, витамин С и вишня

Жидкости:

Избегайте напитков с сахаром

Обеспечьте потребление достаточного количества воды (не менее 1 л в день)

Кофе может принести пользу

Медицинские факторы

Гипертония

Гиперлипидемия

Инсулинорезистентность

Метаболический синдром

Болезнь почек

Тиазидные и петлевые диуретики

Всем вновь диагностированным пациентам следует проверять вес и АД, а также уровень глюкозы в крови, липидный профиль и U&E.Уровни уратов в сыворотке крови могут упасть во время острой фазы подагры, поэтому лучше всего проверять уровни через четыре-шесть недель после острого проявления, чтобы оценить исходный уровень пациента и подтвердить наличие гиперурикемии.

Если не показано при сердечной недостаточности или хронической болезни почек (ХБП), прием диуретиков следует прекратить, поскольку они могут спровоцировать подагру. Аспирин имеет связь с подагрой, но считается, что низкие дозы незначительно влияют на уровень уратов в сыворотке, поэтому его следует продолжать при приеме для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.Однако следует избегать обезболивающих доз аспирина. ⁷

Ключевые точки

Рассматривать подагру как красный флаг для сопутствующих сердечно-сосудистых факторов риска

Обучение пациентов и советы по образу жизни — основа эффективного лечения

Начать аллопуринол при трех и более приступах в год

Обработка до целевого уровня уратов в сыворотке

Не прекращайте прием аллопуринола при возникновении острого приступа

Длительное лечение

Основной целью длительного лечения подагры является снижение уровня уратов в сыворотке до уровня ниже физиологического порога насыщения уратов в тканях организма.

Это может быть достигнуто путем предотвращения образования новых кристаллов уратов и / или растворения существующих кристаллов. Помните, что нефармакологические меры по снижению уровня уратов включают снижение веса и ограничение потребления алкоголя и пуринов (см. Вставку 1).

Уратоснижающая терапия

ULT являются основой долгосрочного фармакологического лечения, и показаниями для их начала являются:

Рецидивирующие эпизоды подагры (например, три или более за 12 месяцев).

Формирование подагрических тофусов.

Рентгенографические повреждения суставов.

Мочекаменная болезнь почек и уратная нефропатия.

Европейская лига против ревматизма устанавливает целевой уровень уратов в сыворотке крови <360 микромоль / л. Цель Британского общества ревматологов - <300 микромоль / л. Arthritis Research UK рекомендует «разумный компромисс между этими двумя рекомендациями» и заявляет, что «по возможности желательны более низкие уровни».

Наиболее широко используемым агентом ULT является ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол. Он очень эффективен, прост в применении и недорого. Однако слишком часто назначаются субтерапевтические дозы. ⁸

Обычная начальная доза аллопуринола составляет 100 мг в день (50 мг, если имеется значительная ХБП). Затем дозы следует увеличивать с шагом 100 мг в соответствии с уровнями уратов в сыворотке (разумным интервалом будет проверка каждые четыре недели).

Поддерживающая доза обычно составляет 300 мг в день, но некоторым пациентам может потребоваться и больше, максимальная рекомендуемая доза составляет 900 мг в день в разделенных дозах (для пациентов с нормальной функцией почек).⁴ После достижения целевых уровней пациенты должны ежегодно измерять уровень уратов в сыворотке крови, и лечение обычно длится всю жизнь.

Наиболее частым побочным эффектом аллопуринола является ускорение обострения подагры. Это происходит из-за снижения уровня уратов, в результате чего кристаллы уратов выделяются из суставного хряща в суставную щель, что приводит к острому воспалению. Воздействие и риск обострения подагры, вызванного аллопуринолом, можно снизить следующим образом:

предупредить пациента и успокоить его

не прекращение приема аллопуринола в случае острого приступа

избегать начала лечения во время острого приступа (подождать примерно две недели до разрешения острой подагры)

начало лечения низкими дозами и постепенное титрование

одновременно назначают НПВП (+ / ИПП) или низкие дозы колхицина (0.5 мг один или два раза в день) с аллопуринолом до достижения целевого уровня уратов. ³

Аллопуринол обычно хорошо переносится, но важно знать о побочных эффектах, таких как сыпь, нарушение функции печени и подавление костного мозга. Это также связано с очень редкой реакцией гиперчувствительности, характеризующейся сильной сыпью, лихорадкой и полиорганной недостаточностью. Чаще всего это происходит у пациентов со значительной почечной недостаточностью.

Важно! Не прекращайте прием аллопуринола в случае острого приступа — предупредите пациента, избегайте его возникновения во время приступа, начните лечение с низких доз и добавьте НПВП или низкие дозы колхицина

Фебуксостат

В заключение, подагру можно хорошо лечить в первичной медико-санитарной помощи с помощью аллопуринола, однако для тех пациентов, которые не переносят аллопуринол, может подойти новый ингибитор ксантиноксидазы фебуксостат.

Исследования показали лучшее достижение целевого уровня уратов и хорошую переносимость. ⁴ Однако данные испытаний фебуксостата по сравнению с аллопуринолом, титрованным до полных терапевтических доз, отсутствуют.

NICE одобрил фебуксостат в качестве препарата второй линии для длительного лечения подагры, когда аллопуринол нельзя использовать, а четкое руководство по его назначению можно найти на странице cks.nice.org.uk/gout#!scenario:1.

Для предотвращения приступов подагры рекомендуется одновременное назначение фебуксостата с НПВП или колхицином.

Доктор Портер — врач общей практики в Эссексе

Пройдите тест по этой статье и получите сертификат MIMS Learning

Это обновленная версия статьи, впервые опубликованной в январе 2014 года.

Ресурсы

Список литературы

Kuo C-F, Grainge M, Mallen C, Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2015; 74: 661-667

Arthritis Research UK. Обновленные рекомендации по подагре. Synovium весна 2013 г .; Выпуск 38.

MHRA Диклофенак: новые противопоказания и предупреждения. Июнь 2013.

Arthritis Research UK. Подагра: проявление и лечение в первичной медико-санитарной помощи. Руки на лето 2011; Выпуск 9.

Terkeltaub RA, Furst D.E., DiGiacinto JL, Kook, KA et al (2011), Arthritis & Rheumatism 2011: 63: 2226–2237

Резюме клинических знаний. Подагра. Сценарий: острая подагра. Апрель 2015.

Джордан К.М., Кэмерон Дж. С., Снайт М. и др. Руководство Британского общества ревматологов и британских медицинских специалистов по ревматологии по лечению подагры. Ревматология 2007; 46 (8) 1372-1374

Lipworth W, Kerridge I, Brett J et al. BMJ 2011; 343: d7459

Клиническая характеристика и факторы риска обострения подагры в послеоперационном периоде | Достижения в ревматологии

Мы исследовали клинические характеристики послеоперационного обострения подагры. Установлено, что суставы нижних конечностей поражаются чаще, чем суставы верхних конечностей. Коленные суставы и суставы стопы, за исключением первого сустава MTP, поражались чаще, чем суставы первого MTP.Это похоже на предыдущее исследование, в котором сообщалось, что большинство обострений приходилось на нижние конечности, но классическая подагра была редкостью [13]. С другой стороны, Kang et al. сообщили, что большинство обострений развилось в нижних конечностях и что первый MTP был наиболее часто пораженным суставом, за которым следуют голеностопные и коленные суставы [14]. В этом исследовании моноартикулярное поражение (61,3%) было более частым, чем олигоартикулярное или полиартикулярное поражение (38,7%). В предыдущем исследовании сообщалось, что у половины послеоперационных обострений подагры (50.7%) поражены два и более сустава [14]. Учитывая, что ранние эпизоды острого подагрического артрита обычно моноартикулярны, процент олигоартикулярного или полиартикулярного поражения в послеоперационном обострении подагры кажется высоким. Острые вспышки провоцируются изменением обычной стабильной микросреды, окружающей микротофы в суставной щели. Дестабилизация микротофов приводит к выпадению кристаллов в суставную щель, где они вызывают острую вспышку [15]. Местные факторы, такие как микротравма или снижение температуры в дистальных отделах тканей, преимущественно связаны с обострением подагры большого пальца стопы [16].Системный ацидоз, вызванный хирургическим вмешательством, изменяет p H окружающей синовиальной жидкости и концентрацию уратов [15]. Системные изменения в периоперационном периоде могут вызвать обострения в нескольких суставах.

Наше исследование показало, что повышенный уровень мочевой кислоты до операции, особенно более 9 мг / дл, является значительным фактором риска послеоперационного обострения подагры. Использование аллопуринола снижает риск обострения подагры. Это согласуется с предыдущим сообщением о том, что повышенный дооперационный уровень мочевой кислоты ≥ 9 мг / дл был фактором риска послеоперационного обострения подагры [14].Наше исследование предполагает, что клиницисты должны знать, что у пациентов с высоким уровнем мочевой кислоты до операции может возникнуть послеоперационный обострение подагры. Мы также обнаружили, что изменение количества мочевой кислоты до и после операции значительно увеличивает риск обострения подагры. Лекарства или состояния, которые быстро повышают или понижают уровень мочевой кислоты в синовиальной жидкости, вызывают обострения подагры, дестабилизируя микротофы. Внезапное снижение уровня уратов в сыворотке с большей вероятностью спровоцирует обострения подагры, чем повышение уровня уратов [15].В нашем исследовании из 70 пациентов у 50 (71,4%) уровень мочевой кислоты в сыворотке снизился после операции. Голодание, голодание и введение жидкости могут быть связаны со снижением уровня мочевой кислоты после операции. Хотя не было значительной разницы во времени операции, кровопотере или потреблении жидкости во время операции, наблюдалась тенденция к тому, что объемы кровопотери и введенной жидкости были выше в группе обострения, чем в группе без обострения. Чрезмерное кровотечение вызывает метаболический ацидоз, который может изменить p H в суставе, что приведет к обострению подагры.Мы также обнаружили слабую положительную корреляцию между количеством изменений мочевой кислоты в периоперационном периоде и количеством жидкости, введенной во время операции. Предыдущие исследования показали, что реабсорбция натрия и уратов сопровождается в разных участках нефрона [17, 18]. Базолатеральная Na ⁺ / K ⁺ АТФаза генерирует градиент Na ⁺, который управляет некоторыми апикальными Na ⁺-связанными переносчиками органических анионов, которые, в свою очередь, обеспечивают движущую силу для реабсорбции уратов [19].Увеличение внутрисосудистого объема или изменение баланса натрия за счет избыточного вливания физиологического раствора во время операции может привести к снижению уровня мочевой кислоты в сыворотке крови за счет уменьшения реабсорбции уратов в проксимальных канальцах.

Хотя место операции существенно не отличалось между группами, желудочно-кишечный тракт был наиболее частым местом операции в группе обострения. Канг и др. сообщили, что желудочно-кишечные операции были связаны с развитием обострения подагры [14]. В хирургии желудочно-кишечного тракта продолжительность периоперационного голодания, как правило, занимает больше времени, чем операция на других органах, и диета с высоким содержанием пуринов, такая как мясо или морепродукты, может быть разрешена позже, чем при других типах хирургии.Изменения мочевой кислоты были наибольшими в группе хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте (2,9 ± 2,5 мг / дл) в нашем исследовании, выше, чем средние изменения мочевой кислоты (1,9 ± 2,1 мг / дл). Пациенты, перенесшие операцию на желудочно-кишечном тракте, могут увеличить риск послеоперационного обострения подагры из-за длительного голодания и голодания, что, в свою очередь, быстро снижает уровень мочевой кислоты.

Лечение обострений подагры в послеоперационном периоде выбор препарата основывался на наличии или отсутствии противопоказаний и предшествующем опыте лечения пациента [20, 21].Для пациентов с отсутствием противопоказаний мы использовали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) плюс ингибиторы протонной помпы, если это целесообразно, в качестве варианта первой линии. У пациентов с почечной недостаточностью колхицин и НПВП избегали и применяли пероральные кортикостероиды (20–30 мг / день эквивалентного преднизолона в течение 3-5 дней). Для пациентов с нулевым пероральным приемом (без перорального приема) (NPO) из-за хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте или заболеваний с поражением 1-2 суставов применялась внутрисуставная инъекция кортикостероидов (доза зависит от размера сустава).Внутривенный метилпреднизолон (0,5 мг / кг) также использовался для пациентов с НКО с полиартикулярным поражением.

Ограничением данного исследования является небольшой размер выборки. Мы попытались оценить клинические факторы риска, включая хирургические факторы, послеоперационного обострения подагры. Больший размер выборки может привести к более значимым результатам. Другие факторы, которые могут повлиять на послеоперационные обострения подагры, особенно лекарства, такие как аспирин, диуретики и нестероидные противовоспалительные препараты, не были включены в анализ, потому что трудно количественно оценить влияние лекарств на обострения подагры, и эффект более сложен. при одновременном применении нескольких препаратов.

Подагра и диабет — симптомы, причины и факторы риска

Подагра — это форма артрита (воспаления суставов), вызванная высоким уровнем мочевой кислоты. Подагра может быть болезненным состоянием, но с ней можно справиться, чтобы снизить частоту приступов подагры.

Подагра, как известно, поражает около 1 из 100 человек в Великобритании и примерно в четыре раза чаще встречается у мужчин , чем у женщин.

Исследования показывают, что у людей с подагрой значительно выше вероятность развития диабета 2 типа, чем у людей без подагры.

Подагра и диабет

Ряд исследований показали связь между подагрой и диабетом 2 типа, включая исследование Гарвардской медицинской школы, опубликованное в 2014 году, которое показало, что подагра связана с 70 повышенным риском развития диабета 2 типа

Распространенный препарат для лечения подагры, аллопуринол, показал многообещающие возможности для уменьшения утолщения сердечной мышцы и в настоящее время проходит испытания в качестве возможного лекарства для снижения риска диабетической нефропатии (заболевания почек).

Симптомы подагры

Подагра характеризуется опуханием суставов. Подагра чаще всего поражает основание большого пальца ноги. У некоторых людей подагра может поражать более одного сустава.

Симптомы могут появиться быстро, отек возникает в течение нескольких часов. Опухший сустав может быть очень болезненным и чувствительным к прикосновению. Во время отека кожа, покрывающая сустав, обычно может стать красной и блестящей.

Если не лечить, опухоль и симптомы могут появиться в течение нескольких дней.Как только воспаление утихнет, кожа сустава может стать зудящей и шелушиться.

Причины подагры

Подагра возникает, если высокий уровень мочевой кислоты в крови приводит к образованию кристаллов урата натрия в суставах и вокруг них. Если эти кристаллы попадут в суставную щель, это может вызвать воспаление сустава.

Факторы риска

Вероятность повышения уровня мочевой кислоты выше, если у вас есть один из следующих факторов риска:

Семейный анамнез подагры

Ожирение

Заболевания, приводящие к повышению уровня мочевой кислоты

A диета с высоким содержанием пуринов — соединения, которое расщепляется на мочевую кислоту

Медицинские условия, которые могут привести к высокому уровню мочевой кислоты, включают гипопаратиреоз, лейкоз, нефролитиаз и почечную недостаточность.

Продукты с очень высоким содержанием пуринов включают:

Печень

Почки

Сардины

Анчоусы

Сладкие (поджелудочная железа или тимус) и

Соус

К другим продуктам с относительно высоким содержанием пуринов относится красное мясо. , жирная рыба, шпинат, спаржа, фасоль, чечевица, овсяные хлопья и пшеничные отруби.

Диагностика подагры

Существуют и другие формы артрита, которые могут проявлять симптомы, сходные с симптомами подагры, поэтому необходимы тесты, чтобы подтвердить, является ли подагра причиной воспаления.

Лучший метод диагностики — это проверить наличие кристаллов мочевой кислоты в пораженном суставе. Вводят иглу, собирают синовиальную жидкость из сустава и исследуют под микроскопом на наличие урата натрия.

Анализы крови, рентген и ультразвуковое сканирование также могут использоваться для диагностики подагры.

Лечение

Лечение подагры включает меры по предотвращению приступов подагры и лечение в случае их возникновения.

Для уменьшения накопления мочевой кислоты рекомендуется диета с низким содержанием пуринов.Избегайте продуктов с высоким содержанием пуринов. Молочные продукты, яйца и большинство фруктов и овощей содержат мало или относительно мало пуринов. Старайтесь избегать алкоголя, сладких продуктов и напитков, поскольку они могут увеличить риск подагры. Старайтесь выпивать 1,5 литра воды в день.

Лекарства, называемые уратоснижающей терапией (ULT), обычно могут быть прописаны для снижения уровня мочевой кислоты, особенно если приступы подагры часты или если у вас есть осложнения подагры, такие как повреждение суставов или камни в почках в анамнезе.

Распространенными примерами препаратов ULT являются аллопуринол и фебуксостат.

Лечение приступов подагры

При развитии приступа подагры лечение направлено на уменьшение воспаления и боли и может включать в себя уход за собой или прием лекарств

Лечение при самолечении включает поддержание сустава в покое, чтобы предотвратить дальнейшее воспаление или раздражение, и поддержание совместное круто.

Для охлаждения сустава можно использовать пакет со льдом, но не прикладывайте лед непосредственно к коже и не используйте пакет со льдом более 20 минут, чтобы не повредить кожу.

Лекарства для лечения воспаления включают:

НПВП лечат боль, а также воспаление, но их нельзя рекомендовать, если у вас повышенный риск сердечных заболеваний или инсульта. Колхицин может снизить уровень глюкозы в крови, поэтому следует соблюдать осторожность, если вы принимаете лекарства, вызывающие гипогликемию, такие как инсулин, сульфонилмочевины или глиниды.

Кортикостероиды могут использоваться для лечения тяжелых приступов подагры, но могут привести к повышению уровня глюкозы в крови во время их приема.

THU0444 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОСТРАЯ ПОГОРЫ У ПАЦИЕНТОВ, НАЧИНАЮЩИХ ВНУТРИВЕННОМУ БУМЕТАНИДЕ ПРИ ОБОСНОВАНИИ ОСТРОЙ ЗАМЕДЛИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Резюме

Справочная информация: Сердечная недостаточность является распространенной и постоянно увеличивающейся проблемой для здоровья населения. груз. Поэтому выявление любых факторов, ухудшающих исход лечения пациентов с сердечной недостаточностью, имеет решающее значение для медицинского и финансового здоровья страны.

Одним из основных сопутствующих заболеваний, связанных с сердечной недостаточностью, является подагра.Подагра — это клинический синдром воспаления суставов, возникающий в результате отложения кристаллов мононатрия урата, вызывающий болезненный и опухший артрит. Острые обострения подагры в контексте обострений острой сердечной недостаточности (ОСН) приводят к увеличению продолжительности пребывания в стационаре и являются независимым фактором риска повторной госпитализации или смерти ¹. Использование петлевых диуретиков при лечении пациентов с обострениями ОСН может вызвать новое начало подагрического артрита или рецидив уже установленной подагры из-за повышения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови.Сама по себе мочевая кислота является независимым предиктором смертности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ².

Цели: В этом исследовании мы стремимся лучше охарактеризовать частоту обострений подагры у пациентов, получающих буметанид внутривенно при обострениях ОСН.

Методы: Это одноцентровое ретроспективное когортное исследование включало взрослых пациентов в городской больнице центра третичной медицинской помощи в период с 5 августа 2016 года по 30 июня 2018 года.Был проведен обзор диаграммы для выявления 130 пациентов, которые были госпитализированы с обострениями ОСН, получали буметанид внутривенно (в / в) и у них развился обострение подагры, всего 176 случаев (рис. 1).
Рисунок 1
Выбор пациентов

Пациенты были идентифицированы как пациенты с острым обострением подагры, если лечащий врач (врачи) зарегистрировал клиническую картину, совпадающую с острой подагрой (например, появление болезненного, опухшего или эритематозного сустава), и назначил лечение обычным способом. лечение острой подагры, включая нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), стероиды, колхицин, уратснижающие препараты и / или инъекции в суставы с симптоматическим улучшением.

Результаты: Среднегодовая частота возникновения острой подагры при внутривенном введении буметанида при обострении сердечной недостаточности составляет 7,17%.

Не было статистических различий по возрасту, полу, расе или ИМТ среди пациентов, у которых развилась острая подагра, по сравнению с пациентами, у которых острая подагра не развивалась при внутривенном введении буметанида.

Острая подагра, возникшая во время лечения ОСН с помощью внутривенного введения буметанида, увеличила продолжительность пребывания в больнице (LOS) на 3 дня (среднее значение LOS 15.2 дня у тех, у кого была острая подагра, средний LOS 11,6 дней у тех, у кого не было [p-значение 0,277]).

Пациенты, получавшие аллопуринол во время госпитализации по поводу обострения ОСН, имели более низкие 30-дневные показатели повторной госпитализации по любой причине (значение p 0,017, таблица 4). У пациентов, получавших колхицин без аллопуринола во время госпитализации по поводу обострения ОСН, не наблюдалось снижения 30-дневной частоты повторной госпитализации. Те, у кого в анамнезе была подагра, имели более высокие показатели повторной госпитализации, чем те, у кого не было подагры в анамнезе (p-значение 0.007).

Заключение: Известно, что подагра вносит весомый вклад в заболеваемость и смертность пациентов от сердечной недостаточности, а возникновение обострения подагры при обострениях ОСН может быть спровоцировано применением петлевых диуретиков. Мы показываем, что применение буметанида внутривенно у пациентов, госпитализированных с обострениями ОСН, связано с ежегодной частотой возникновения обострений подагры в 7,17%. Кроме того, было обнаружено, что пациенты с подагрой в анамнезе имеют более высокие показатели повторной госпитализации, а те, кто получал аллопуринол во время госпитализации, имели более низкие показатели повторной госпитализации.

Ссылки: [1] Thanassoulis G, Brophy JM, Richard H, Pilote L. Gout, использование аллопуринола и исходы сердечной недостаточности. Arch Intern Med . 2019; 170 (15): 1358-1364.

[2] Стратерс А.Д., Доннан П.Т., Линдси П., Макнотон Д., Брумхолл Дж., Макдональд TM. Влияние аллопуринола на смертность и госпитализации при хронической сердечной недостаточности: ретроспективное когортное исследование. Сердце . 2002; 87 (3): 229-234.

Раскрытие интересов:: Не объявлено

Ответы на человеческие дела
Каковы компоненты ежегодного экзамена для пациента-подростка? NSG6340 Практикум III: Здоровье взрослых — Обсуждение на первой неделе первичной медико-санитарной помощи Задание на обсуждение предоставляет форум для обсуждения соответствующих тем на этой неделе на основе охваченных компетенций курса.Betty Burns Ihuman Part 1 V3 PC -K (Basic DDx) — 00597115 Учебные пособия по вопросам здравоохранения и клинической медицины. эссе в дождливый день для 3 класса, как цитировать эссе в сборнике эссе исследовательской работы по прогулам сотрудников pdf. У нас есть команда квалифицированных экспертов со степенью магистра и доктора наук, которые неустанно работают, чтобы предоставить высококачественные индивидуальные письменные решения для всех ваших заданий, включая эссе, курсовые работы Ihuman Case Study Answers Quizlet, исследовательские работы, диссертации, курсовые работы и проекты.Дешевые ответы на тематические исследования Ihuman Служба написания статей Харви Хойя предоставляет высококачественные эссе для ответов на тематические исследования Ihuman по доступным ценам. Где ты? а. Материалы из кейсов iHuman будут представлены в еженедельных викторинах, а также на промежуточных и заключительных экзаменах. (Ответил) «Мне нужно решение для тематического исследования iHuman« Роберт Уильямс »« «Мне нужно решение для тематического исследования iHuman« Роберт Уильямс »« «Мне нужно решение для тематического исследования iHuman» «Роберт Уильямс» «». Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене.У вас была температура? — Работа через СЕСТРИНГ. Антибиотики — это группа лекарств, предназначенных для лечения различных инфекций, включая грибковые, вирусные, бактериальные и даже простейшие. 15 апреля 2021 г. Информация о пациенте: эта пациентка, 68-летняя женщина, поступила прямо из реабилитационной больницы Каплан по поводу тромбоза глубоких вен в 08:00 сегодня утром. Вы общаетесь с писателем и знаете о ходе работы над статьей. «Рэйчел Харди. Примечание. Загрузка кейсов iHuman в ваш веб-браузер может занять некоторое время, поэтому проявите терпение.Национальная ассоциация инсульта оценивает стоимость инсульта в U. NSG 6330 Неделя 2 Аргумент — Экзамен iHuman — Анджела Кортес Это постановление аргумента обслуживает контрольный орган, обсуждающий подходящие темы для контроля на этой неделе, основанный на приятных гоночных компетенциях. Щелкните здесь, чтобы получить информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. Для этого задания обязательно разместите свой первоначальный ответ в области обсуждения. Кейсы iHuman подчеркивают основные цели обучения для учебной программы первичной медико-санитарной помощи, основанной на фактических данных.После заполнения своего практического примера iHuman ответьте на следующие вопросы, используя новейшие руководящие принципы, основанные на доказательствах: Обсудите вопросы, которые важно было бы включить при опросе пациента с этой проблемой. Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене. При появлении запроса выберите загрузку дела в новом окне браузера. Практический пример Ihuman ответы Роберт Джонс рейтинг 4-5 звезд на основе 87 обзоров Эссе о развитии христианской доктрины pdf, эссе о моей семье 4 класс, эссе о реальном и идеальном я — это эссе, вторичный источник пример предмета за предметом эссе сравнения и сопоставления тематическое исследование туризма в Непале, тематическое исследование.Ответьте на предварительные вопросы, связанные с этим делом. 7 (стр. 387) Вспышка энтерита во время паломничества в Мекку Вопрос 1. Каковы компоненты ежегодного обследования пациента-подростка? Практикум III NSG6340: Здоровье взрослых — Обсуждение на первой неделе первичной медико-санитарной помощи Задание на обсуждение предоставляет форум для обсуждения актуальные темы на этой неделе на основе охваченных компетенций курса. 50-летний мужчина обратился с просьбой о быстром появлении боли и опухоли в правом пальце ноги.Декан инженерного дела пытается меня подвести. 0 кг) Билли Джонсон. Как вас зовут? а. На этой неделе завершите дело iHuman под названием «Анджела Кортес». Кожа, без признаков членовредительства (без порезов, выщипываний и порезов, ожогов), Легкие, комедональные угри, черный акантоз на затылке шеи, Распределение волос на лобке по Тэннеру V, разбросанные стрии на животе. Дешевая услуга написания бумажных документов предоставляет Ihuman Case Study Answers Юнис Блэк высококачественные эссе Ihuman Case Study Answers Юнис Блэк по доступным ценам.Хаки: Раньше способ «взломать систему» заключался в том, чтобы просто задать столько вопросов, чтобы получить 100%, независимо от актуальности. После завершения исследования случая с iHuman ответьте на следующие вопросы, используя новейшие руководящие принципы, основанные на фактических данных: Обсудите вопросы, которые важно было бы включить при опросе пациента с этой проблемой. БЕТТИ БЕРНС. ПРАКТИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 2. Бетти Бёрнс была членом группы воинов надежды. Документальный фильм рассказывает о быстро развивающейся индустрии искусственного интеллекта, о возможностях и проблемах, которые она несет, а также о ее влиянии на мировое сообщество.”Примените информацию из тематического исследования iHuman, чтобы ответить на следующие вопросы: Что такое CC в этом тематическом исследовании ?. Ответ на вопрос 3 31 Если резистентность к пенициллину и метициллину дает: Ванкомицин I. В данном конкретном случае 22-летний Джером Каутен сообщил о боли в животе, которая была… Купите полный ответ здесь. Материалы из кейсов iHuman будут представлены в еженедельных викторинах, а также на промежуточных и заключительных экзаменах. Ответ на случай Ihuman: Основная жалоба: боль в мышцах C сильная боль в ноге и пояснице) / рвота x 2, слабость, темная моча DX: рабдомиолиз Что главное.Рентген показывает признаки увеличения и болезненности костей. Используйте информацию из тематического исследования iHuman, чтобы ответить на следующие вопросы: Почему оценка развития важна при оказании первичной помощи младенцам, детям и подросткам и каковы основные компоненты этой оценки на основе: Студентам могут быть назначены кейсы индивидуально, на лекции, в перевернутом классе или в среде обучения в команде. Тематика работы соответствует специализации писателя.Щелкните здесь, чтобы получить информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. БИЛЛИ ДЖОНСОН ИХУМАН. «Используйте информацию из тематического исследования iHuman, чтобы ответить на следующие вопросы: они лучше всех делают то, что они делают, и никогда не откажут вам. Драматическое эссе ihuman case study Афина вашингтон. Заполните кейс iHuman под названием« Кэролайн Кросс V2VE ». Спасибо Ihuman, ответы на тематическое исследование, Юнис Блэк, вы ТАК БОЛЬШЕ за то, что написали мое эссе онлайн! — Аарон Д. Я волновался, что у меня еще одна инфекция мочевого пузыря, но….Все области Архив: Начало работы Архив вопросов и ответов: Основы покупки и продажи Архив вопросов и ответов: Начало бизнеса на eBay Архив вопросов и ответов: Моя учетная запись Вопросы и ответы Покупка Вопросы и ответы Продажа Архив вопросов и ответов: Архив вопросов и ответов по платежам: Доставка и возврат Архив вопросов и ответов: Инструменты и приложения Вопросы и ответы Участник службы поддержки . Пример из практики Эммы Райан ихуман. И мы не увидели ничего, кроме положительных результатов: 96% наших клиентов оставляют положительные отзывы о нашей услуге. Она сообщает, что кровотечение началось на десятый день после родов и усиливается с каждым днем.Ответьте на предварительные вопросы, связанные с этим делом. Примените результаты научных исследований к использованию этого инструмента оценки и опишите его достоверность и надежность. Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене. Примечание. Загрузка кейсов iHuman в ваш веб-браузер может занять некоторое время, поэтому проявите терпение. Стоимость ответов на тематические исследования Ihuman, как следует из названия нашего веб-сайта ответов на тематические исследования Ihuman. потеря веса. Полковник Бренда Джеймс Биография и брюшная полость «6/17 Джанет Райли Нейро и психическое здоровье» 6/17 Рэйчел Харди, женское мочеиспускание и оценка груди «7/8.Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене. Здесь вы можете просмотреть информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. Кейсы iHuman подчеркивают основные цели обучения для учебной программы первичной медико-санитарной помощи, основанной на фактических данных. Щелкните здесь, чтобы получить информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. iCivilized Contingency Meditate — Spirithither Pediatric Disorderes — NSG 6435. 50-летний мужчина-алкоголик поступает с сепсисом, вторичным по отношению к клебсиеллезной пневмонии. На этой неделе завершите дело iHuman под названием «Эрин Дэвис».После завершения исследования случая iHuman список подходящих дифференциальных диагнозов выглядит следующим образом: аппендицит, острый панкреатит, язвенная болезнь и непроходимость тонкого кишечника. Вот список вопросов для собеседования, которые я получил как кандидат. Итак, если вы ищете причину для покупки, не придавайте слишком большого значения ее перепроданности. Наша компания существует давно, поэтому мы не собираемся тратить ваши деньги и убегать, как это делают многие наши конкуренты. Эта группа состояла из борцов с раком груди, которые объединились, чтобы подарить друг другу надежду.Щелкните здесь, чтобы получить информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. IHuman Случай первый: Криста Хэмптом Весна 2020 IHuman Случай первый: Криста Хэмптом v4, ПК, PL CC: Новая сыпь (локализуется на внутренней стороне левого предплечья и двусторонней внутренней стороне бедер) Всего 18 хороших вопросов, не более 100 вопросов. Упражнение 1 Ответы: PV, SJS, TEN, TSS, SSS 1. Для поддержки вашей работы используйте материалы учебников вашего курса и онлайн-библиотеку Южного университета. У нас есть команда квалифицированных экспертов со степенью магистра и доктора наук, которые неустанно работают, чтобы предоставить высококачественные индивидуальные письменные решения для всех ваших заданий, включая эссе, курсовые работы Ihuman Case Study Answers Quizlet, исследовательские работы, диссертации, курсовые работы и проекты.1630 выполненных заказов. 50-летний мужчина обратился с просьбой о быстром появлении боли и опухоли в правом пальце ноги. Почему вы обращаетесь за помощью сегодня? У меня было жжение, когда я писала, и выделения из влагалища в течение нескольких дней. Сохранение воды. Пример для эссе на хинди. Блок для написания диссертации человека Вашингтон Афина. Здесь вы можете просмотреть информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. — Поделитесь планом обучения на экране. Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене.Что случилось? а. Опубликовать задание сейчас (бесплатно) Ищу ответы на тематическое исследование ihuman. Джон Эймс отвечает на школьный виртуальный класс. Практический пример ihuman. Джон Эймс. Завершив изучение примера использования iHuman, ответьте на следующие вопросы: На этой неделе заполните кейс iHuman под названием «Цветы Памелы». Это видео будет полезно всем студентам-медсестрам, использующим iHuman для виртуального онлайн-моделирования. На этой неделе заполните кейс iHuman под названием «Саманта Грейвс, гастроэнтерит». В его прошлом была ИБС, перенесенная пневмония, гиперхолестеринемия и гипертония.Преэклампсия является частью ряда состояний, известных как гипертонические расстройства во время беременности. Документальный фильм рассказывает о быстро развивающейся индустрии искусственного интеллекта, о возможностях и проблемах, которые она несет, а также о ее влиянии на мировое сообщество. Пример использования IHUMAN 5 Криста Хэмптон NURS 5308 (оценка A), Вопросы и ответы, Все правильное руководство по изучению, загрузка для получения баллов A и другие исследования и тезисы для исследования IHUMAN 5 Krista Hampton NURS 5308 (оценка A), Вопросы и ответы, все Правильное учебное пособие, скачать, чтобы получить балл A, Основы медсестринского дела.Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене. Декан инженерного дела пытается меня подвести. Заполнив тематическое исследование iHuman, ответьте на следующие вопросы, используя новейшие руководящие принципы, основанные на доказательствах: Вам может показаться невозможным, что все написанные на заказ эссе, исследовательские работы, речи, рецензии на книги, ответы на тематические исследования Ihuman, Харви Хойя и другие нестандартные задачи, выполненные нашими авторами, имеют высокое качество и дешевизны. Начните рассмотрение дела и заполните следующие разделы: (Всего 100 баллов, по завершении вам будет предоставлена немедленная обратная связь / оценка).Респираторные органы: одышка, свистящее дыхание, кашель. Желудочно-кишечный тракт: боль, ненормальный стул, тошнота или рвота. Мочеполовой системы: боль, ненормальное выделение жидкости. Ответ для исследования Ihuman Уильяма Фредерикса. Ответ на вопрос 3 31 Если и пенициллин, и метициллин резистентные дают: Ванкомицин I. Что произошло? а. Симптомы не соответствуют стрептококковой инфекции. или отправьте ответ. Вопрос для обсуждения 1 Основываясь на вашей работе и отзывах экспертов в вашей коллекции HISTORY, опишите два пропущенных вопроса и ваше понимание того, почему их было важно собрать для этой истории болезни.Практический пример Ihuman ответы Роберт Джонс рейтинг 4-5 звезд на основе 87 обзоров Эссе о развитии христианской доктрины pdf, эссе о моей семье 4 класс, эссе о реальном и идеальном я — это эссе, вторичный источник пример предмета за предметом эссе сравнения и сопоставления тематическое исследование туризма в Непале, тематическое исследование. Программа моделирования iHuman предоставила студентам возможность практиковать передовые навыки и получать отзывы экспертов. Ответьте хотя бы на два первых сообщения ваших одноклассников.Пример использования Mirabells i-human. Задание № 3 Пациент iHuman № 2 (обезвоживание) Войти в iHuman Access Case: Юнис Блэк Завершить все дело Разработайте два вопроса для своего инструктора, которые вам требовались пояснения в тематическом исследовании IHuman Юнис Блэк, и опубликуйте их на доске обсуждений с пометкой I Human Instructor Отзыв Это дело. Отказ от ответственности: nascent-minds Ihuman Case Study Answers Quizlet посвящен предоставлению этических услуг наставничества. Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене.В NR602 задания iHuman будут… в следующих областях: Около 17:40 5. NSG 6330 Неделя 2 Аргумент — Экзамен iHuman Instance — Анджела Кортес Это постановление аргумента обслуживает контрольный орган, обсуждающий подходящие темы, контроль на этой неделе, основанный на приятных способностях расы. Почему ты хочешь знать? Какова твоя роль? 2. Войдите в i-Human и щелкните вкладку «Дела» на главной панели навигации. Риторические приемы навязчивого эссе. Тематическое исследование медсестер — это подробное исследование отдельного пациента, которое позволяет вам получить больше информации о симптомах и истории болезни пациента и предоставить правильный диагноз болезни пациента на основе симптомов, которые он или она испытал, и других влияющих на него симптомов. факторы.E90 Bimmers Club Malaysia / CentRoy Bimmers / CentRoy Bimmers Autoworks / 01129843631 (Грязь). Практический пример iHuman — Общие детские болезни — Это задание для обсуждения по теме iHuman — Общие детские болезни (Пример использования MedU — Оценка развития и скрининг) представляет собой форум для обсуждения соответствующих тем на этой неделе на основе охваченных компетенций курса. Практический пример IHUMAN 2 Бет Браун NURS 5308 Акушерство 1 (оценка A), Вопросы и ответы, Учебное пособие «Все правильно», скачать для оценки предварительный документ (1 из 23 страниц) Пример: Бет Браун Дата: 13 февраля 2021 г. Пример использования IHUMAN 2 : Бет Браун NURS 5308 Акушерство 1 5 марта 2021 г. CC: 16 лет HPI: соответствующие s / s; +/- ROS / предыдущие серии / недавнее путешествие.ВОПРОС 9 февраля 2020 г. Каковы ответы экспертов на кейс-симулятор Ариэлы Эрнандес ihuman? Каковы ответы экспертов на кейс-симулятор Ариэлы Эрнандес ihuman? Получите дешевую профессиональную помощь по назначению Вы заняты и у вас нет времени на выполнение задания? Вы боитесь, что ваша работа не принесет результатов? Есть ли у вас обязанности, которые могут помешать вам сдать задание? com Типовые вопросы ЗАДАНИЯ 1. Ответы на случаи человека «Примените информацию из тематического исследования iHuman, чтобы ответить на следующие вопросы: Роберт Росс, 17-летний мужчина, страдает острой болью в груди, учащенным сердцебиением, лихорадкой и недомоганием.Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене. На этой неделе заполните кейс iHuman под названием «Приятель (Теодор-младший. Почему ты сегодня ищешь помощи? У меня жжение, когда я писала, и выделения из влагалища в течение нескольких дней». Примените информацию из тематического исследования iHuman, чтобы ответить на следующие вопросы. вопросы :. 1 PC PL Главный жалоба Новые необдуманные ИНСТРУКЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ УЧАЩИХСЯ ** Пожалуйста, соблюдайте сроки выполнения заданий, указанные на BlackBoard. «Примените информацию из тематического исследования iHuman, чтобы ответить на следующие вопросы: Почему это связано с развитием.В последующие три недели количество заболевших в штате выросло до большего, чем планы собрались вместе, чтобы добавить сотни коек в случае наихудшего сценария в 1 день назад · Ответы по человеческому делу. Сервисы Net, с другой стороны, идеально подходят для всех. См. Прикрепленный пример шаблона Soap Note Template к. Вопрос для обсуждения 1. i-Human Patients — это высокопроизводительная облачная система создания и воспроизведения мультимедийных кейсов, которая в настоящее время принадлежит и управляется Kaplan.Доступны примеры из практики NIBM MBA 2020 и 2021, ответы на экзамены и задания. NR 602 Неделя 2 iHuman Case 2 на STI Assignme Verify только что заработал 11 долларов. ** Там будет кнопка «Интервью» (может отображаться как «Предварительный тест» в ваших сценариях (кроме Ariela). 3-5 Хотя триггерное событие, инициирующее синдром, неизвестно, два. В случаях с iHuman подчеркиваются основные цели обучения для учебной программы первичной медико-санитарной помощи, основанной на фактических данных.Таким образом, ЗАКАЖИТЕ СЕЙЧАС все, что вы хотите сделать.Кэтрин Харрис Пример из практики iHuman — HEENT и респираторные инфекции Это задание для обсуждения предоставляет форум для обсуждения соответствующих тем на этой неделе на основе охваченных компетенций курса. Элвин Стаффорд V3. Ответьте на предварительные вопросы, связанные с этим делом. Они заставили меня почувствовать себя непринужденно и с улыбкой на лице прорабатывали каждый мой вопрос. IHuman Случай первый: Криста Хэмптом Весна 2020 IHuman Случай первый: Криста Хэмптом v4, ПК, PL CC: Новая сыпь (локализуется на внутренней стороне левого предплечья и двусторонней внутренней стороне бедер) Всего 18 хороших вопросов, не более 100 вопросов. Упражнение 1 Ответы: PV, SJS, ТЭН, ТСС, ССС 1.При необходимости вы можете повторно отправить свой оценочный лист. Щелкните здесь, чтобы получить информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. Вы можете спросить у наших авторов какие-либо дополнительные требования и ответы на примеры из практики Ihuman, они позаботятся о том, чтобы ваша статья выглядела так, как должна. На этой неделе завершите дело под названием «Эрин Брэдли. Они лучшие в своем деле и никогда не откажут вам. Задания iHuman очень интерактивны и являются динамичным способом улучшить ваше обучение. Ознакомьтесь с информацией о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему.Сервисы net, с другой стороны, идеально подходят для всех моих письменных потребностей. Чтобы поддержать вашу работу, используйте материалы из учебников вашего курса и онлайн-библиотеку Южного университета. Css эссе прошлые статьи решили поместить названия книг в эссе ihuman case study Афина вашингтон, что бы вы сделали с деньгами, если бы вы выиграли лотерейное эссе, компенсация за эссе Эмерсона. Около 17:40 5. Учебные мероприятия • Независимое изучение онлайн-модулей • презентации, лабораторные часы, онлайн-видео, тематические исследования, микроскопия.Доступны примеры из практики NIBM MBA 2020 и 2021, ответы на экзамены и задания. Здесь вы можете просмотреть информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. Описание:. цитируйте свои источники, если это применимо, во всей заметке SOAP и дайте ссылки на цитаты в формате APA в конце заметки SOAP. Что случилось? а. На этой неделе завершите дело iHuman под названием «Соня Филлипс». На этой неделе завершите дело iHuman под названием «Дайан Стейнберг, В.Э.». На этой неделе завершите дело iHuman под названием «Бадди (Теодор младший).Криста Хэмптон, новая сыпь. Пример из практики Ihuman. Пример: Криста Хэмптон, версия 5. Примечание. Загрузка кейсов iHuman в ваш веб-браузер может занять некоторое время, поэтому проявите терпение. Пример использования iHuman Women Health, Нэнси Кэмпбелл, NSG 6430 (оценка A), Вопросы и ответы, Руководство по обучению All Correct, Загрузить, чтобы получить оценку A, и другие исследования и тезисы для исследования iHuman Women Health: пример исследования Нэнси Кэмпбелл, NSG 6430 (уровень A), Вопросы и ответы , All Correct Study Guide, Загрузить, чтобы получить оценку A, Основы сестринского дела.Тематические исследования — Орто-кейсы. Раздел B: Патофизиология. После того, как вы заполнили «Дело iHuman о заболевании груди», отправьте сюда оценочный лист за завершение исследования. ”Пример использования iHuman — Рак молочной железы После завершения исследования конкретного случая iHuman ответьте на следующие вопросы: Обсудите вопросы, которые важно было бы включить при опросе пациента с этой проблемой. Как я могу помочь вам сегодня? а. iHuman Case. Последняя продажа. Ответ на вопрос из тематического исследования включает в себя гораздо больше, чем просто перечисление изложенных вопросов и проблем, он включает в себя определение наиболее важных вопросов, использование обоснованного и логического анализа, разработку плана действий по решению проблемы (ей) и предоставление рекомендаций.Недоедание: если его не лечить, это происходит, несмотря на адекватную диету, дефицит витаминов / минералов, витамина D, фолиевой кислоты, железа, анемии, похудания 2. При необходимости вы можете повторно отправить свой бланк с оценками. Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене. Пример использования iHuman После завершения исследования случая iHuman список подходящих дифференциальных диагнозов выглядит следующим образом: аппендицит, острый панкреатит, язвенная болезнь и непроходимость тонкой кишки.1 Ответ на вопрос, есть ли у вас ответы на вопрос ihuman kaplan отто Смитерс? Вопрос от kaplan Nclex. V (1 г 12 раз в час) и Gentamicin Back 32. Примечание. Загрузка кейсов iHuman в ваш веб-браузер может занять некоторое время, поэтому проявите терпение. ihuman kaplan answers, Нью-Йорк, Нью-Йорк / Саннивейл, Калифорния (28 февраля 2018 г.) — Каплан, лидер отрасли подготовки к тестам и ведущий поставщик средств подготовки к тестированию. «Примените информацию из тематического исследования iHuman, чтобы ответить на следующие вопросы: Что такое CC в этом тематическом исследовании ?.Учите словарный запас, термины и многое другое с помощью дидактических карточек, игр и других средств обучения. Вы должны увидеть список своих дел. Щелкните здесь, чтобы получить информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. Сообщение навигации. Начать изучение Боль в груди у человека. Заполнив тематическое исследование iHuman, ответьте на следующие вопросы, используя новейшие руководящие принципы, основанные на доказательствах: Это определенно самый быстрый способ написать эссе !. После заполнения своего практического примера iHuman ответьте на следующие вопросы, используя новейшие руководящие принципы, основанные на доказательствах: Обсудите вопросы, которые важно было бы включить при опросе пациента с этой проблемой.Нажмите на название дела (а не на кнопку воспроизведения!), Которое вы хотите просмотреть. Температура равна 100. Пример использования iHuman После завершения исследования случая iHuman список подходящих дифференциальных диагнозов выглядит следующим образом: аппендицит, острый панкреатит, язвенная болезнь и непроходимость тонкого кишечника. Щелкните здесь, чтобы получить информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. Ответы на тематическое исследование Ihuman. Я должен быть осторожен. В примерах iHuman подчеркиваются основные цели обучения для учебной программы первичной медико-санитарной помощи, основанной на фактических данных.Эффективность и удобство использования Total Quality Management. Используйте информацию из тематического исследования iHuman, чтобы ответить на следующие вопросы: Опишите инструмент оценки и объясните, почему этот инструмент важен для оказания помощи пациентам-подросткам. Мы не будем Ihuman Примеры использования Ответы Quizlet нарушение Ihuman Примеры из практики Ответы Quizlet University или Ihuman Примеры из практики Ответы Политика академической честности колледжа Quizlet. Описание:. Ответ на случай Ihuman: Основная жалоба: боль в мышцах C сильная боль в ноге и пояснице) / рвота x 2, слабость, темная моча DX: рабдомиолиз Что главное.Теперь, когда у вас есть обзор случаев и опыта, давайте вернемся немного назад и рассмотрим особенности «Как взаимодействовать с iHuman». На этой неделе заполните кейс iHuman под названием «Саманта Грейвс, гастроэнтерит». Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене. 29-летняя женщина (G1P1) повторно госпитализирована через две недели после вагинальных родов из-за учащенного вагинального кровотечения. БИЛЛИ ДЖОНСОН IHUMAN Билли Джонсон V3 PC -K (Basic DDx) 13 г. org всегда облегчит вашу студенческую жизнь.Каковы ответы экспертов на кейс-симулятор Ариэлы Эрнандес ihuman? Какой была бы валовая прибыль, если бы отпускная цена лекарства составила 2850 долларов, а стоимость — 2190 долларов. iHuman Случай с Эммой Райан, 2 года, с основной жалобой на насморк, кашель и лихорадку. Здесь вы можете просмотреть информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. 8 Примеров вопросов для интервью. Я рада, что выбрала их для своей работы, и обязательно выберу их снова. Практический пример IHUMAN Эбби Бартон (уровень A), последние вопросы и ответы с пояснениями, все правильное руководство по изучению, загрузить, чтобы получить оценку A Эбби Бартон, штат Северная Каролина, последние 3 года работала медсестрой медсестры в медико-хирургическом отделении общественной больницы. годы.Который сейчас час? а. Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене. Случаи I-Human жизненно важны в медицинском сообществе, поскольку они дают ответы на реальные проблемы; Преподаватели могут изучать результаты тематических исследований своих студентов в…. Примечание. Загрузка кейсов iHuman в ваш веб-браузер может занять некоторое время, поэтому проявите терпение. За ними интересно наблюдать, и они дают мне достаточно подробный обзор того, как рос бизнес: 1. Кейс: Бет Браун Дата: 13 февраля 2021 г. Упражнения по рефлексивному мышлению Инструкции: просмотрите краткое изложение вашего дела IHUMAN, отметив сильные стороны и области, в которых необходимо улучшение.? Второй ключевой вопрос, который я упустил, заключался в […]. 1 Ответ на вопрос, есть ли у вас ответы на вопрос ihuman kaplan отто Смитерс? Вопрос от kaplan Nclex. Описывать. 23 из 10 средних баллов качества. Неделя 7 Задание 1: Обсуждение: клинический случай iHuman — гонорея ** Обсудите вопросы, которые важно было бы включить при опросе пациента с этой проблемой. Задания iHuman очень интерактивны и являются динамичным способом улучшить ваше обучение. Ответьте на предварительные вопросы, связанные с этим делом.Использованная литература. Пример использования iHuman После завершения исследования случая iHuman список подходящих дифференциальных диагнозов выглядит следующим образом: аппендицит, острый панкреатит, язвенная болезнь и непроходимость тонкой кишки. Обсуждение на четвертой неделе: подведение итогов третьей недели Оценка сердечно-сосудистой системы iHuman (по шкале) Цель Целью данного анализа является повторное рассмотрение опыта выполнения задания по оценке сердечно-сосудистой системы iHuman на третьей неделе, в ходе диалога с преподавателями и коллегами. 5 ‘4 «(163. В данном тематическом исследовании 22-летний Джером Каутен сообщил о боли в животе, которая имела… Полный ответ можно найти здесь.На этой неделе заполните кейс iHuman под названием «Приятель (Теодор, младший. Покупать или продавать? IH закрылся) 4. Что касается задания iHuman — HEENT и респираторные инфекции, убедитесь, что вы разместили свой первоначальный ответ в разделе для обсуждения до субботы. 19 августа 2017 г. Примените результаты научных исследований к использованию этого инструмента оценки и опишите его достоверность и надежность. Пример: 29-летняя женщина с послеродовым кровотечением. БИЛЛИ ДЖОНСОН ИХУМАН. Помощь и ответы на домашнее задание Ihuman — Studypool.Щелкните здесь, чтобы получить информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. Оплатите заказ. Задания iHuman очень интерактивны и являются динамичным способом улучшить ваше обучение. Двое из этих грузчиков заболели солнечным гриппом, когда они уехали, а у 14 была волчанка. Вопросы и ответы> Дело БИЛЛИ ДЖОНСОНА ИХУМАНА; Исправленная версия 2020/2021 ПРАВИЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ. Скретч-лист iHuman Case 4 Джастин Джонсон (оценка A), вопросы и ответы, все правильное руководство по обучению, загрузка для получения оценки A и другие исследования и тезисы для iHuman Case 4 Scratch Sheet Джастин Джонсон (A Grade), вопросы и ответы, все правильное исследование Руководство, Скачать для получения балла A, Основы сестринского дела.Здесь вы можете просмотреть информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. На этой неделе заполните кейс iHuman под названием «Саманта Грейвс, гастроэнтерит». На этой неделе заполните кейс iHuman под названием «Цветы Памелы». gps активирован PM 999 650 грн. Контролируйте это постановление, выполняйте заверил вас, что ваше умеренное оправдание. Дело ihuman под названием buddy theodore jr ve. «Примените информацию из тематического исследования iHuman, чтобы ответить на следующие вопросы :. Пример из практики Ihuman Ответы на университетские эссе, убедитесь, что вы постучите в дверь только TFTH.На этой неделе завершите кейс под названием «Эми Сэндберг. Какая информация вам нужна, чтобы решить, эпидемия ли это? Ответ 1. Ихуман-Элвин Сраффорд. I Человеческий случай первый: Криста Хэмптом Весна 2020 года. PL CC: Новая сыпь (на внутренней стороне левого предплечья и двусторонней внутренней стороне бедер) 18 хороших вопросов, ограничение на 100 вопросов. Упражнение 1 Ответы: PV, SJS, TEN, TSS, SSS 1. Опишите клинические данные, которые могут присутствовать у пациента. с этим вопросом. Чем я могу вам помочь сегодня?6 марта 2021 г. — Пример использования iHuman — Общие детские болезни (ПОСЛЕДНЯЯ ВЕРСИЯ) / Пример использования iHuman — Общие детские заболевания (ПОСЛЕДНЯЯ ВЕРСИЯ) / Пример использования iHuman — Общие детские болезни (ПОСЛЕДНЯЯ ВЕРСИЯ). СЕДНИНИК 6560 & lowbar; НЕДЕЛЯ 3 ПРАКТИЧЕСКИЙ ПРИМЕР IHUMAN CC: Проблемы с глотанием HPI: Пациент — мужчина 63 лет, в анамнезе — остеоартрит колен, бронхит, курение, злоупотребление ETOH и возможная эмфизема, который поступает в отделение неотложной помощи с дисфагией в течение 2 месяцев после усталости и весом 12 фунтов. .Я волновался, что у меня еще одна инфекция мочевого пузыря, но…. Кейсы iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном и заключительном экзаменах. На этой неделе завершите дело iHuman под названием «Дайан Штайнберг В.Э.». Здесь вы можете просмотреть информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. Пример использования iHuman 4 Скретч-лист: Justin JohnsonCourseMerit — это торговая площадка для помощи в выполнении домашних заданий и услуг репетиторства. Завершите кейс «Билл Бакстон». Пройдите только разделы «История», «Физический осмотр» и «Оценка» в кейсе iHuman: Rand Hall V3 PC.На этой неделе завершите дело iHuman под названием «Анджела Кортес». Студентам могут быть назначены кейсы индивидуально, на лекции, в перевернутом классе или в среде обучения в команде. Который сейчас час? а. Тематика статьи соответствует специализации писателя. Люблю скидки и праздничные распродажи, это всегда помогает сэкономить много денег. Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене. Джастин Джонсон 3. iHuman: Режиссер Тонье Хессен Шей.После заполнения своего практического примера iHuman ответьте на следующие вопросы, используя новейшие руководящие принципы, основанные на доказательствах: Обсудите вопросы, которые важно было бы включить при опросе пациента с этой проблемой. Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном и заключительном экзаменах. NSG6420 Пример использования iHuman Элвин Стаффорд, вы заполните тематическое исследование iHuman, основанное на целях курса и еженедельных материалах. Пример из практики iHuman — Детский пациент с болезненным отеком Пример из практики iHuman — Детский пациент с болезненным опухолью Примените информацию из тематического исследования iHuman, чтобы ответить на следующие вопросы: ЗАКАЗАТЬ НАПИСАННЫЙ НА ЗАКАЗ ДОКУМЕНТ СЕЙЧАС Как бы вы оценивали и лечили педиатрического пациента, который болезненные отеки кистей и стоп, быстрая утомляемость, […].Вы должны увидеть список своих дел. Примечания медсестры :. 0 см) 120 фунтов (54. Почему у меня сжимается горло? 4 причины сжатия в горле Ответы $ 12. Я должен проявлять осторожность. 8 примеров вопросов для интервью по случаю. Для этого задания обязательно опубликуйте свой первоначальный ответ в обсуждении Район до субботы, 14 октября 2017 г. Раздел B: Патофизиология. Услуги Net, с другой стороны, идеально подходят для всех. I Ответы Роберта Джонса на человеческий случай. Когда руководство готовит политическое заявление, охватывающее некоторые особенности его персонала программ, утверждение часто может также содержать выражение философии и принципа.Пример с острым повреждением почек с вопросами и ответами. Единственный лучший ответ на вопрос, основанный на клиническом случае почечной недостаточности: единственный лучший ответ на вопрос 1. Обычно по этим вопросам получают оценку 50-70%. Эффективность и удобство использования Total Quality Management. (2015), существует сосуществующая связь между астмой и бактериальной инфекцией. name}} 14 января 2016 г. · Случай: 48 лет. Главный совет: не забывайте свой рекламный ролик и притворяйтесь, как вы. БИЛЛИ ДЖОНСОН IHUMAN Билли Джонсон V3 PC -K (Basic DDx) 13 г.Полковник Бренда Джеймс Биография и брюшная полость «6/17 Джанет Райли Нейро и психическое здоровье» 6/17 Рэйчел Харди, женское мочеиспускание и оценка груди «7/8. Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене. Задания iHuman очень интерактивны и являются динамичным способом улучшить ваше обучение. NR-602 Неделя 8 Материал для подготовки к заключительному экзамену. ”После заполнения своего примера использования iHuman ответьте на следующие вопросы: Пример использования iHuman: задание Кристин Смит.Итак, если вы ищете причину для покупки, не придавайте слишком большого значения ее перепроданности. Чтобы получить ответы, напишите нам по адресу [адрес электронной почты защищен] Как и во всех других заданиях, начните просматривать и отвечать на публикации ваших одноклассников как можно раньше. Джастин Джонсон 3. Кейсы iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном и заключительном экзаменах. 0 кг) Билли Джонсон. Пример диагностики и лечения подагры. Примечание. Загрузка кейсов iHuman в ваш веб-браузер может занять некоторое время, поэтому проявите терпение.Почему вы обращаетесь за помощью сегодня? У меня было жжение, когда я писала, и выделения из влагалища в течение нескольких дней. Элвин Стаффорд V3. Майкл Грейнджер обострение сердечной недостаточности iСитуационные исследования стимуляции человека Оценка A Оценка Последние вопросы и ответы с пояснениями Все правильно Учебное пособие Загрузить, чтобы получить оценку A Исследования, курсы, предметы и учебники для вашего поиска: Нажмите Enter, чтобы просмотреть все результаты поиска. На этой неделе заполните кейс iHuman под названием «Angela Cotez V3. Пример из практики Ihuman — ответы на викторину. Получите свою статью до крайнего срока.Заполнив свой пример использования iHuman, ответьте на следующие вопросы, используя новейшие руководящие принципы, основанные на доказательствах: Обсудите вопросы, которые было бы важно включить при опросе пациента с этой проблемой. как написать письмо-заявку на получение. После завершения исследования случая с iHuman ответьте на следующие вопросы, используя новейшие руководящие принципы, основанные на фактических данных: Обсудите вопросы, которые важно было бы включить при опросе пациента с этой проблемой.Примеры из практики IHUMAN Оценка A Оценка Последние вопросы и ответы с пояснениями Все правильно Учебное пособие Загрузить, чтобы получить оценку A () Исследования, курсы, предметы и учебники для вашего поиска :. 5 осложнений, характерных для глютеновой болезни у г-жи I. Человек. Случай 1: Криста Хэмптом. Весна 2020. limit Упражнение 1 Ответы: PV, SJS, TEN, TSS, SSS 1. Пример из практики iHuman.? Второй ключевой вопрос, который я упустил, заключался в […]. Это сделано для сохранения вашей конфиденциальности и для того, чтобы вы могли совершить покупку. Роберт подумал, что это Клин. 11:28 4 ноября 2019 г. Получайте информацию, необходимую для получения работы своей мечты, быстрее — с доставкой на ваш почтовый ящик каждую неделю. Здесь вы можете просмотреть информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. 13 августа 2021 г. — NSG6430 «Здоровье семьи — неделя здоровья женщин 2» Обсуждение Пример использования iHuman — Анджела Кортес На этой неделе завершите дело iHuman под названием «Анджела Кортес».Декан инженерного дела пытается меня подвести. Задания iHuman очень интерактивны и динамичны. Диагноз из клинического случая: 65-летняя женщина с избыточным весом с пятилетним анамнезом прогрессирующего остеоартрита. Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене. Пример использования IHUMAN 5 Криста Хэмптон NURS 5308 (оценка A), Вопросы и ответы, Все правильное руководство по изучению, загрузка для получения баллов A и другие исследования и тезисы для исследования IHUMAN 5 Krista Hampton NURS 5308 (оценка A), Вопросы и ответы, все Правильное учебное пособие, скачать, чтобы получить балл A, Основы медсестринского дела.com DA: 16 PA: 50 MOZ Ранг: 76. Задание № 3 Пациент iHuman № 2 (обезвоживание) Войти в iHuman Access Case: Юнис Блэк Заполнить все дело Разработайте два вопроса для своего инструктора, которые вам потребовались разъяснения в тематическом исследовании IHuman Юнис Блэк и отправьте сообщение на доску обсуждений с пометкой I Human Instructor Feedback This case. Распознавание прерывания, сигнала и композиции, а также спирали разумной диареи следовали цели и помогли в режиме клинических навыков (Cash & Glass, 2014).Я надеюсь, что это поможет некоторым из вас сориентироваться в системе. На этой неделе заполните кейс iHuman под названием «Кэтрин Харрис. Около 17:40. 5. Примените результаты научных исследований к использованию этого инструмента оценки и опишите его достоверность и надежность. Для этого задания вы заполните кейс iHuman. изучение на основе целей курса и еженедельного содержания. Что произошло? а. Я должен проявлять осторожность. Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене.Пост «Помощь с iHuman» Патрика Дойл впервые появился на сайте Qualifiednursingtutors. ”Используйте информацию из тематического исследования iHuman, чтобы ответить на следующие вопросы: Почему это связано с развитием. Прямые затраты на медицинское обслуживание и лечение составляют в среднем 28 миллиардов долларов в год. Медицинский. И хотя вы можете писать на темы, которые вам нравятся, написание ответов Юнис Блэк на другие темы может оказаться настоящей проблемой. На этой неделе завершите дело iHuman под названием «Дайан Штайнберг В.Э.». Пример использования IHUMAN 5 Криста Хэмптон NURS 5308 (оценка A), Вопросы и ответы, Все правильное руководство по изучению, загрузка для получения баллов A и другие исследования и тезисы для исследования IHUMAN 5 Krista Hampton NURS 5308 (оценка A), Вопросы и ответы, все Правильное учебное пособие, скачать, чтобы получить балл A, Основы медсестринского дела.11:28 4 ноября 2019 г. Получайте информацию, необходимую для получения работы своей мечты, быстрее — с доставкой на ваш почтовый ящик каждую неделю. Пример использования iHuman Women Health, Нэнси Кэмпбелл, NSG 6430 (оценка A), Вопросы и ответы, Руководство по обучению All Correct, Загрузить, чтобы получить оценку A, и другие исследования и тезисы для исследования iHuman Women Health: пример исследования Нэнси Кэмпбелл, NSG 6430 (уровень A), Вопросы и ответы , All Correct Study Guide, Загрузить, чтобы получить оценку A, Основы сестринского дела. Вы можете получить доступ к руководству и ответить на него, а также быстро просмотреть детали дела, выполнив следующие действия.На этой неделе завершите дело iHuman под названием «Рэйчел Харди». Заполните пример использования iHuman в формате SOAP. Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене. «Примените информацию из тематического исследования iHuman, чтобы ответить на следующие вопросы: Что такое CC в этом тематическом исследовании? Кожа, без признаков членовредительства (без порезов, выщипываний и порезов, ожогов), Легкие комедональные прыщи, acanthosis nigricans на затылке шеи, живот — Тэннер V, распределение волос на лобке, разбросанные полосы на животе.Ответ на вопрос 3 31 Если и пенициллин, и метициллин-резистентные дают: Ванкомицин I. В примерах iHuman подчеркиваются основные цели обучения для учебной программы первичной медико-санитарной помощи, основанной на фактических данных. Основная жалоба: насморк, кашель и жар. Пример использования Ihuman. Отвечает на университетские эссе, убедитесь, что вы постучите в дверь только TFTH. Самый большой совет: не забывайте свою рекламу и притворяйтесь, как вы. Дело ihuman под названием buddy theodore jr ve. На этой неделе у вас есть 18-летний мужчина, который, как известно, употребляет инъекционные наркотики.Я студент, работающий неполный рабочий день, поэтому эта услуга для меня все еще довольно дорога, но мне нужно время, чтобы работать и учиться, поэтому, если у меня есть средства и есть скидки, я обязательно закажу больше. Если вы еще не выполнили задание iHuman, перейдите к задаче «Неделя 1: мероприятие: дело iHuman по заболеванию груди», чтобы узнать о требованиях к заданию и доступе к iHuman. Пример использования iHuman: задание Кристин Смит. Я надеюсь, что это поможет некоторым из вас сориентироваться в системе. Заполнив свой пример использования iHuman, ответьте на следующие вопросы, используя новейшие руководящие принципы, основанные на доказательствах: Обсудите.Джастин Джонсон 3. Как и во всех других заданиях, начните просматривать сообщения одноклассников и отвечать на них как можно раньше на неделе. Примечание. Загрузка кейсов iHuman в ваш веб-браузер может занять некоторое время, поэтому проявите терпение. Даты указаны […]. Для этого задания вы выполните тематическое исследование iHuman, основанное на целях курса и еженедельных материалах. «Примените информацию из тематического исследования iHuman, чтобы ответить на следующие вопросы: Ответить как минимум на два из первых сообщений ваших одноклассников.Примечания медсестры :. iHuman Support; Помощь с iHuman всегда доступна для вас, щелкнув меню в кейсе и выбрав «Справка» из раскрывающегося списка. com DA: 16 PA: 50 MOZ Ранг: 76. Чем я могу вам помочь? а. Ответы на кейс Ihuman изучают Бунди Бен. Завершив изучение примера использования iHuman, ответьте на следующие вопросы: Примечание. Загрузка кейсов iHuman в ваш веб-браузер может занять некоторое время, поэтому проявите терпение. 88% (124) тематическое исследование Ihuman отвечает на вопросы викторины; Как упомянуть телешоу в эссе, можем ли мы использовать риторические вопросы в эссе, чтобы сравнить и сопоставить темы эссе, тематическое исследование стратегического управления затратами, пример из практики уставшего пловца, ответы, часть 2.После заполнения своего практического примера iHuman ответьте на следующие вопросы, используя новейшие руководящие принципы, основанные на доказательствах: Обсудите вопросы, которые важно было бы включить при опросе пациента с этой проблемой. На этой неделе заполните кейс под названием «Эми Сэндберг. Щелкните здесь, чтобы получить информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. Опишите клинические данные, которые могут иметь место у пациента с этой проблемой. Как выглядит план эссе Мои цели и мечты в жизненном эссе броские названия эссе колледжа.13 августа 2021 г. — NSG6430 «Здоровье семьи — Неделя здоровья женщин 2» Обсуждение Пример использования iHuman — Анджела Кортес На этой неделе заполните дело iHuman под названием «Анджела Кортес». Ответьте на предварительные вопросы, связанные с этим делом. Но не верьте нам на слово. Скретч-лист iHuman, случай 4, Джастин Джонсон (оценка A), вопросы и ответы, все правильное исследование. com Case Study вместе как клиническая группа. При необходимости вы можете повторно отправить свой оценочный лист. Оплатите заказ. В кабинете врача? 4. См. Полный список учебных пособий для выпускников.Какая информация вам нужна, чтобы решить, эпидемия ли это? Ответ 1. Щелкните здесь, чтобы получить информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. Если вы еще не выполнили задание iHuman, перейдите к задаче «Неделя 1: мероприятие: дело iHuman по заболеванию груди», чтобы узнать о требованиях к заданию и доступе к iHuman. Ответы кейса Ihuman. Итак, если вы ищете причину для покупки, не придавайте слишком большого значения ее перепроданности. Описание:. Корзина · 0 товаров · 0 $. Баллы будут начислены как.Ответы на тематические исследования Ihuman, таблицы диссертаций, эссе с образцом рождественской гимны aqa, спад после диссертации. Случаи I-Human жизненно важны в медицинском сообществе, поскольку они дают ответы на реальные проблемы; Профессора могут изучать результаты тематических исследований своих студентов на… Mycoursebay. i-Human отслеживает каждый щелчок и каждое решение, которое документируют учащиеся, и в процессе предоставляет им мгновенную экспертную обратную связь. Нет ответов на тематические исследования Ihuman, независимо от того, какое задание вам может понадобиться или по какой теме вы можете столкнуться, Essayhelp.На этой неделе завершите кейс iHuman под названием «Анджела Котес V3. Яремные вены увеличены до 5 см. К сожалению, Бетти Бернс тяжело боролась и скончалась в августе 2012 года. Вот руководство, которое поможет им придумать Ihuman Case Study Answers Quizlet. фантастические сюжеты, которые опросник Ihuman Case Study Answers Quizlet будет развлекать и удовлетворять их аудиторию. Вопрос 1: Антибиотики и астма в педиатрии. Даты указаны […]. Где вы? Эссе по анализу игр.Здесь вы можете просмотреть информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. Эффективность и удобство использования Total Quality Management. На протяжении всей вашей программы практикующей медсестры вы будете использовать тематические исследования iHuman, чтобы способствовать развитию клинической аргументации за счет использования текущих. На этой неделе заполните кейс iHuman под названием «Бадди (Теодор младший). На этой неделе заполните кейс iHuman под названием« Памела Флауэрс ». Я надеюсь, что это поможет некоторым из вас сориентироваться в системе. Обсуждение на четвертой неделе: подведение итогов третьей недели Оценка сердечно-сосудистой системы iHuman (Оценка) Цель Целью этого подведения итогов является повторное изучение опыта выполнения задания «Оценка сердечно-сосудистой системы iHuman на третьей неделе», при этом участвуя в диалоге с преподавателями и коллегами.Задание 1: Пример использования iHuman — Эрин Брэдли Это задание для обсуждения предоставляет форум для обсуждения соответствующих тем на этой неделе на основе охваченных компетенций курса. БИЛЛИ ДЖОНСОН ИХУМАН. Для успешного прохождения курса вы должны выполнить все задания iHuman. com DA: 16 PA: 50 MOZ Ранг: 76. Щелкните здесь, чтобы получить информацию о том, как получить доступ и перемещаться по iHuman. Обсудите с клиентом и семьей общие побочные эффекты лекарств; особенно предупреждения о черном ящике и риск самоубийства.Спасибо Ihuman, ответы на тематическое исследование, Юнис Блэк, вам ТАК большое, что вы написали мое эссе онлайн! — Аарон Д. Благодаря членству в Американской ассоциации медсестер (ANA) Эбби знает о серьезных опасениях, связанных с безопасностью пациентов. Скретч-лист iHuman, случай 4, Джастин Джонсон (оценка A), вопросы и ответы, все правильное исследование. Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене. Используйте информацию из тематического исследования iHuman, чтобы ответить на следующие вопросы:На этой неделе заполните кейс iHuman под названием «Цветы Памелы». письменно, вопросы и ответы по случаям искусственной вентиляции легких, примеры из практики 1 и 13, ответы на вопросы, примеры вопросов теста на математическую грамотность и грамотность медсестер, как отвечать на вопросы из тематического исследования, тенденции карьеры, основы сестринского дела, другие примеры, 7 примеров из практики и ответы на nurs 2534 хроническая почка, обсуждение тематического исследования ihuman. На этой неделе заполните кейс iHuman под названием «Бадди» (Теодор, младший. Примеры из практики Ihuman, ответы Роберта Джонса, эссе из Калифорнийского университета в Беркли, 2017 г., проект бизнес-плана для класса 12 cbse, критическое мышление и рефлексивная практика, ppt.Вот почему мы разрешаем сборники книг на этом сайте. Следите за прогрессом. На этой неделе заполните кейс iHuman под названием «Angela Cotez V3. Обсуждение на четвертой неделе: подведение итогов третьей недели Оценка сердечно-сосудистой системы iHuman (по шкале) Цель Целью данного анализа является повторное рассмотрение опыта выполнения задания по оценке сердечно-сосудистой системы iHuman на третьей неделе, в ходе диалога с преподавателями и коллегами. Я должен быть осторожен. Боль можно уменьшить, сидя или лежа. На этой неделе заполните кейс iHuman под названием «Саманта Грейвс, ПК V3».ПОЭТОМУ НАША СЛУЖБА ПОМОЩИ ДЛЯ ЭССЕ СУЩЕСТВУЕТ ДЛЯ ПОМОЩИ СТУДЕНТАМ, ЗАНИМАЮЩИМСЯ УЧЕБНОЙ ЗАДАЧЕЙ. NR 602, неделя 8, финальное учебное пособие (несколько версий). Примените результаты научных исследований к использованию этого инструмента оценки и опишите его достоверность и надежность. Это задание для обсуждения представляет собой форум для обсуждения соответствующих тем на этой неделе на основе охваченных компетенций курса. Это определенно самый быстрый способ написать эссе !. БИЛЛИ ДЖОНСОН IHUMAN Билли Джонсон V3 PC -K (Базовый.Который сейчас час? а. iHuman Case. Ваша задача — прочитать эту подробную информацию и найти лучший ответ на заданный вопрос. Пример использования iHuman. 17 июля 2020 г. — Обсуждение 5-й недели здоровья семьи и женского здоровья NSG6430 Пример использования iHuman — Памела Флауэрс На этой неделе заполните кейс iHuman под названием «Памела Флауэрс». из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене. Диагноз из клинического случая: 65-летняя женщина с избыточным весом с пятилетним анамнезом прогрессирующего остеоартрита.Мотоциклетный чехол на автозаводчике на заводе на свой автомобиль отвечает на Mercedes-Benz GL189 W0640916 GL1840916. Пример использования iHuman: задание Кристин Смит. МЫ ВСЕ ЗНАЕМ, КЛАССНАЯ РАБОТА СКИНА. Щелчок по синей полосе запустит действие в новом окне браузера. Кейсы iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном и заключительном экзаменах. Есть ли у вас какая-либо из следующих жара или холода в толерантности к потоотделению усиление жажды повышенное потоотделение частое мочеиспускание изменение аппетита.Ответы ihuman kaplan, Нью-Йорк, Нью-Йорк / Саннивейл, Калифорния (28 февраля 2018 г.) — Каплан, лидер индустрии подготовки к тестам и ведущий поставщик средств подготовки для США. Эта группа состояла из борцов с раком груди, которые объединились, чтобы дать каждому надежду. Другие. На этой неделе завершите дело iHuman под названием «Дайан Штайнберг В.Э.». Задания iHuman очень интерактивны и являются динамичным способом улучшить ваше обучение. NR 602, неделя 8, финальное учебное пособие (несколько версий). Это определенно самый быстрый способ написать эссе !.Щелкните здесь, чтобы получить информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. Пример из практики ihuman tina sand — Subject Business — 00715085. Материалы из дел iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном и заключительном экзаменах. Тематика работы соответствует специализации писателя. Ответы из тематического исследования Ihuman. Ответы из тематического исследования Ihuman. РАЗМЕСТИТЕ ЭТО ЗАКАЗ ИЛИ ПОДОБНЫЙ ЗАКАЗ, ОТВЕТИТЕ НА ЭССЕ И ПОЛУЧИТЕ УДИВИТЕЛЬНУЮ СКИДКУ «. Компания AV Design International, предоставляющая полный спектр услуг в области архитектуры, интерьера и городского дизайна, полностью привержена созданию оригинальных, инновационных, функциональных и прогрессивных решений, удовлетворяющих самые разные потребности и потребности. .”Примените информацию из тематического исследования iHuman, чтобы ответить на следующие вопросы: Что такое CC в этом тематическом исследовании ?. Для этого задания не забудьте опубликовать свой первоначальный ответ в зоне для обсуждения до субботы, 14 октября 2017 года. Ответ на вопрос из тематического исследования включает в себя гораздо больше, чем просто перечисление изложенных вопросов и проблем, он включает в себя определение наиболее важных вопросов, используя здравый и логический анализ, разрабатывая план действий по решению проблемы (ей) и давая рекомендации.Как детерминанты здоровья влияют на целевую группу населения. Вы общаетесь с писателем и знаете о ходе работы над статьей. iHuman: Режиссер Тонье Хессен Шей. Чем я могу помочь вам. Кейс-викторина Исследование Ihuman Эссе о недостатках загрязнения воды, Принципы законной защиты диссертации Может содержать эссе с изображениями жестоких компьютерных игр. На этой неделе заполните кейс iHuman под названием «Нэнси Кэмпбелл. Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене.Студенты могут провести как можно больше тематических исследований, включая оценку пациентов, диагностику и лабораторные тесты, и это лишь некоторые из них. Декан инженерного дела пытается меня подвести. Неделя 7 Задание 1: Обсуждение: клинический случай iHuman — гонорея ** Обсудите вопросы, которые важно было бы включить при опросе пациента с этой проблемой. Пример использования Ihuman: ПК Samantha Graves V3. Для этого задания опубликуйте ответ на один вопрос в области обсуждения пользователем […]. около 43 миллиардов долларов в год.Вам может показаться невозможным, что все написанные на заказ эссе, исследовательские работы, речи, рецензии на книги, ответы на тематические исследования Ihuman, Харви Хойя и другие нестандартные задачи, выполненные нашими авторами, имеют высокое качество и дешевизны. Опишите клинические данные, которые могут иметь место у пациента с этой проблемой. Щелкните здесь, чтобы получить информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему. Практический пример IHUMAN Эбби Бартон (уровень A), последние вопросы и ответы с пояснениями, все правильное руководство по изучению, загрузить, чтобы получить оценку A Эбби Бартон, штат Северная Каролина, последние 3 года работала медсестрой медсестры в медико-хирургическом отделении общественной больницы. годы.Если вы еще не завершили задание iHuman, перейдите к Неделе 2:… NR602 Неделя 2: Подача материалов: Случай 2 iHuman Подробнее ». Помощь с iHuman Патрика Дойл. Список литературы не должен быть старше 7 лет. Примеры из практики Ihuman. Примеры из практики IHuman: эссе Анжелы Котес; На этой неделе заполните кейс iHuman под названием \ «Angela Cotez V3. Получите доступ к iHuman, щелкнув приведенную ниже ссылку. Ответ — Упражнение 6. После завершения своего тематического исследования iHuman ответьте на следующие вопросы, используя последние руководящие принципы, основанные на доказательствах :.IHuman Случай первый: Криста Хэмптом Весна 2020 IHuman Случай первый: Криста Хэмптом v4, ПК, PL CC: Новая сыпь (локализуется на внутренней стороне левого предплечья и двусторонней внутренней стороне бедер) Всего 18 хороших вопросов, не более 100 вопросов. Упражнение 1 Ответы: PV, SJS, TEN, TSS, SSS 1. Все области Архив: Начало работы Архив вопросов и ответов: Основы покупок и продаж Архив вопросов и ответов: Начало бизнеса на eBay Архив вопросов и ответов: Моя учетная запись, вопросы и ответы Вопросы и ответы по продаже: Архив вопросов и ответов по платежам: Архив вопросов и ответов по доставке и возврату: Инструменты & Apps Вопросы и ответы от члена службы поддержки.Нет ответов на тематические исследования Ihuman, независимо от того, какое задание вам может понадобиться или по какой теме вы можете столкнуться, Essayhelp. Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене. Все остальные случаи они могут выполнять только один раз в тестовом режиме и один раз в режиме обучения. Около 17:40 5. Вопросы и ответы> Билли Джонсон, случай СДВГ в ihuman. «Завершив изучение примера использования iHuman, ответьте на следующие вопросы :. Учите словарный запас, термины и многое другое с помощью дидактических карточек, игр и других средств обучения.Пройдите только разделы «История», «Физический осмотр» и «Оценка» в кейсе iHuman: Rachael Hardy V3 PC. Пример из практики дисфагии с вопросами и ответами. ВОПРОС 9 февраля 2020 г. Каковы ответы экспертов на кейс-симулятор Ариэлы Эрнандес ihuman? Каковы ответы экспертов на кейс-симулятор Ариэлы Эрнандес ihuman? Получите дешевую профессиональную помощь по назначению Вы заняты и у вас нет времени на выполнение задания? Вы боитесь, что ваша работа не принесет результатов? У вас есть обязанности… Читать далее Ариэла Эрнандес ихуман.Aquifer — это уникальная некоммерческая организация, преследующая свои цели, которая занимается предоставлением наилучшего медицинского образования путем совместной разработки и исследования инновационных, эффективных методов виртуального обучения и обучения. с заметной волной «а» Кэтрин Харрис Пример из практики iHuman — HEENT и респираторные инфекции. 11 июля 2018 г. · Задания iHuman очень интерактивны и являются динамичным способом улучшить ваше обучение. Начните рассмотрение и заполните следующие разделы: (Всего 100 баллов, немедленная обратная связь / оценка будут предоставлены вам iHuman по завершении) Фаст-фуд ke nuksan эссе на примере изучения хинди Ответы Ben Bundy ihuman.БИЛЛИ ДЖОНСОН ИХУМАН. Наша компания существует давно, поэтому мы не собираемся тратить ваши деньги и убегать, как это делают многие наши конкуренты. Медицинский. На этой неделе завершите дело iHuman под названием «Дайан Штайнберг В.Э.». Эта группа состояла из борцов с раком груди, которые объединились, чтобы подарить друг другу надежду. Они заставили меня почувствовать себя непринужденно и с улыбкой на лице прорабатывали каждый мой вопрос. Подсказки для эссе осенью 2020 года. NSG 6330 Неделя 2 Аргумент — Экзамен iHuman Instance — Анджела Кортес Это постановление аргумента обслуживает контрольный орган, обсуждающий подходящие темы для контроля на этой неделе, основанный на приятных способностях расы.Завершив изучение примера использования iHuman, ответьте на следующие вопросы: Ихуман Саманта Грейвс. Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене. Для успешного прохождения курса вы должны выполнить все задания iHuman. ВОПРОС 9 февраля 2020 г. Каковы ответы экспертов на кейс-симулятор Ариэлы Эрнандес ihuman? Каковы ответы экспертов на кейс-симулятор Ариэлы Эрнандес ihuman? Получите дешевую профессиональную помощь по назначению Вы заняты и у вас нет времени на выполнение задания? Вы боитесь, что ваша работа не принесет результатов? У вас есть обязанности… Читать далее Ариэла Эрнандес ихуман.com Case Study вместе как клиническая группа. com — это такой сервис. Aquifer — это уникальная некоммерческая организация, преследующая свои цели, которая занимается предоставлением наилучшего медицинского образования путем совместной разработки и исследования инновационных, эффективных методов виртуального обучения и обучения. И мы не увидели ничего, кроме положительных результатов: 96% наших клиентов оставляют положительные отзывы о нашей услуге. Начните рассмотрение дела и заполните следующие разделы: (Всего 100 баллов, по завершении вам будет предоставлена немедленная обратная связь / оценка).2007; 75 (1). Пост «Помощь с iHuman» Патрика Дойл впервые появился на сайте Qualifiednursingtutors. Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном и заключительном экзаменах. i-Human Patients — это высокопроизводительная облачная система создания и воспроизведения мультимедийных кейсов, которая теперь принадлежит и управляется Kaplan. 25? 20 апреля 2020 г. Бунди Бен, исследование ответов на вопросы Ihuman. Для этого задания опубликуйте ответ на один вопрос в области обсуждения пользователем […]. На этой неделе завершите расследование iHuman под названием «Саманта Грейвс, гастроэнтерит».Эстроген стимулирует пролиферацию клеток. Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене. Начните рассмотрение и заполните следующие разделы: (Всего 100 баллов, немедленная обратная связь / оценка будут предоставлены вам iHuman по завершении) Фаст-фуд ke nuksan эссе на примере изучения хинди Ответы Ben Bundy ihuman. Чтобы поддержать вашу работу, используйте материалы из учебников вашего курса и онлайн-библиотеку Южного университета. Щелкните здесь, чтобы получить информацию о том, как получить доступ к iHuman и перемещаться по нему.Материалы из кейсов iHuman могут присутствовать в викторинах, промежуточном экзамене и заключительном экзамене. Вопрос для обсуждения 1. Завершив изучение примера использования iHuman, ответьте на следующие вопросы: Мужчина-алкоголик 50 лет поступает с сепсисом, вторичным по отношению к клебсиеллёзной пневмонии.

Причины обострения подагры: Подагра — причины, диагностика и лечение в Астрахани | Болезни

Лечение ксантелазмы — узнайте на DocDoc.ru

Болезнь королей и аристократов / Здоровье / Независимая газета

Подагра, подагрический артрит, боль в суставе, лечение подагры в Киеве

Причины подагры

Симптомы подагры

Диагностика подагры

Лечение подагры

Врачи назвали два вызывающих обострение артрита напитка: Еда: Из жизни: Lenta.ru

причины, симптомы, диагностика и лечение

Общие сведения

Классификация подагры

Симптомы подагры

Осложнения подагры

Диагностика подагры

Лечение подагры

Прогноз и профилактика подагры

Лечение подагры — Аюрведический центр Украины «Шамбала»

Лечение подагры аюрведическими методиками

Лекарственная гиперурикемия и подагра | Ревматология

Аннотация

Введение

Возбудители

Диуретики

Противотуберкулезные препараты

Иммунодепрессанты

Никотиновая кислота

Аспирин

Цитотоксическая химиотерапия

Углеводы, не содержащие глюкозы

Фруктоза

Другие углеводы, не содержащие глюкозы

Настой лактата

Тестостерон

Разные агенты

Профилактика и лечение

Список литературы

005 и Strandgaard

Как предотвратить следующий приступ подагры

Подагра может уйти … или возвращаться снова и снова

5 шагов, которые можно предпринять, чтобы предотвратить обострение подагры

1. Измените свой рацион

2. Замените газировку водой (кофе и чай допустимы в умеренных количествах)

3. Двигайтесь

4. Пройдите тест на апноэ во сне

5. Регулярно принимайте лекарства от подагры

Узнать больше

Список литературы

Ведение пациентов с подагрой | GPonline

Клиника и патогенез

Лечение острой подагры

Длительное лечение

Уратоснижающая терапия

Фебуксостат

Пройдите тест по этой статье и получите сертификат MIMS Learning

Клиническая характеристика и факторы риска обострения подагры в послеоперационном периоде | Достижения в ревматологии

Подагра и диабет — симптомы, причины и факторы риска

Подагра и диабет

Симптомы подагры

Причины подагры

Факторы риска

Диагностика подагры

Лечение

Лечение приступов подагры

THU0444 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОСТРАЯ ПОГОРЫ У ПАЦИЕНТОВ, НАЧИНАЮЩИХ ВНУТРИВЕННОМУ БУМЕТАНИДЕ ПРИ ОБОСНОВАНИИ ОСТРОЙ ЗАМЕДЛИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Резюме

Ответы на человеческие дела

Добавить комментарий Отменить ответ