Препараты для снижения мочевой кислоты: Подагра | Клиническая ревматологическая больница №25

Лечение подагры препаратами, выводящими мочевую кислоту

Что такое – мочевая кислота?

Прежде, чем покупать лекарства после диагностики болезни, рекомендуется разобраться с механизмом развития подагры. Заболевание напрямую связано с показателем мочевой кислоты, исследуемым натощак в плазме крови. Этот элемент является результатом распада белковых соединений и пурины.

Синтезируется элемент печенью. Если человек ведет здоровый образ жизни, а его почки и другие внутренние органы функционируют нормально, то проблемы не возникают. При наличии почечных заболеваний или при длительном употреблении продуктов, богатых пуриновыми соединениями, нарушается кислотный баланс, и мочевая кислота уже не выводится в нормальном объеме. Элемент постепенно накапливается в организме и со временем начинает провоцировать подагрические приступы.

В запущенных случаях, на фоне развившейся почечной недостаточности, из избытка пуринов синтезируются соли уратов, оседающие в почках. Так возникает мочекаменная болезнь, которая может привести к другим осложнениям, включающим остеохондроз, ревматоидный артрит, боли в суставах и мышцах, подагрический артрит.

Уровни мочевой кислоты у взрослого человека не должны быть выше отметки 350 мкмоль/л (данные являются усредненными, нужно ориентироваться на цифры конкретной лаборатории). Если после сдачи биохимического анализа крови значения находятся ближе к верхней границы нормы, рекомендуется пересмотреть образ жизни и питание.

Почему увеличивается содержание пуринов в организме

Помимо почечной недостаточности и неправильного питания, способствовать возникновению гиперукемии могут такие патологические состояния в организме пациента:

1. Артериальная гипертензия – увеличивает нагрузку на почки.
2. Ожирение – провоцирует сахарный диабет, на фоне которого развиваются другие метаболические нарушения.
3. Анемия.
4. Системные аутоиммунные заболевания.
5. Экзема, псориаз.
6. Лейкозы.
7. Туберкулёз.
8. Патологии печени.

Типичный больной подагрой – мужчина в возрасте от 40 лет, с ожирением, который неправильно питается и злоупотребляет спиртными напитками. У женщин обычно заболевание в возрасте до 60 лет не наблюдается.

Гиперурикемия развивается на фоне таких погрешностей в питании:

1. Голодание, жесткие диеты, резкая сгонка веса.
2. Злоупотребление жирной, жареной и острой пищи. Пример – жирные мясные бульоны, свинина, утка.
3. Частое употребление спиртных напитков. Наиболее опасные напитки – вино и пиво.
4. Избыточное питание белковыми и дрожжевыми продуктами.
5. Регулярное употребление продуктов, богатых щавелевой кислотой. Такая пища способствует возникновению мочекаменной болезни. Пример – шпинат, виноград, яблоки, щавель, петрушка, укроп.
6. Злоупотребление кофе, какао и шоколадом, черным чаем.

Без коррекции питания использование медикаментов для выведения мочевой кислоты не имеет смысла.

Признаки гиперурикемии

Болезнь развивается постепенно и имеет несколько стадий проявления. На начальном этапе признаки недомогания не возникают, но продукты обмена пуриновых соединений начинают активно накапливаться в тканях и внутренних органах. Постепенно увеличивается концентрация солей в суставных сумках. Первую стадию обнаруживают случайно, если пациент ежегодно сдает анализы крови. Если в биохимическом анализе крови повышена мочевая кислота, то это говорит о нарушении обмена веществ.

Повышение связано как с почечной дисфункцией, так и с некорректным питанием. Дополнительные биохимические показатели укажут в чем причина – если повышается креатинин и мочевина, то это указывает на почечную дисфункцию. Также если часть осадка мочи составляют соли уратов в повышенном количестве, то можно заподозрить мочекаменную болезнь. Требуются дополнительные, инструментальные способы диагностики.

На второй стадии возникает острый болевой синдром, связанный с подагрическим приступом. Против обострения действует симптоматическая терапия, состоящая из жесткой диеты, приема обезболивающих средств и быстро действующих таблеток от мочевой кислоты. Игнорирование болезни на этом этапе со временем приводит к третьей стадии, характеризующейся появлением тофусов в суставных сумках, что провоцирует множественные деформации.

Правильное питание для уменьшения пуринов в организме

Чтобы предупредить рецидивы заболевания, необходимо придерживаться специальной диеты и принимать препараты для выведения мочевой кислоты. Комбинированный подход в лечении приведет к существенным улучшениям. Питание при подагре должно основываться на принципах меню диеты номер 6.

Из рациона исключают жирные, жареные и острые продукты. Количество белка ограничивают. Рекомендуемые источники – нежирные сорта птицы, рыбы и мяса. Допускается умеренное употребление яиц и молочных продуктов. Нужно пить много воды, не менее 1.5 л в день, не включая жидкость из других напитков. Также необходимо следить за количеством употребляемого натрия, поэтому еду не следует досаливать.

Более подробное меню должен составить лечащий врач, с учетом индивидуальных потребностей и наличия сопутствующих заболеваний.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия при подагре основана на использовании лекарств, которые обладают действием разной направленности. Препараты для лечения гиперурикемии делятся на несколько видов:

1. Урикодепрессивные – уменьшающие образование пуриновых соединений. Действие такого типа медикаментов направлено на снижение образования мочевой кислоты в организме. Лекарства ингибируют фермент, ответственный за синтез элемента из пуринов.
2. Урикозурические – отвечают за вывод пуринов из организма. Действие таких медикаментов направлено на усиленное выведение пуриновых соединений из организма. Продукты метаболизма выводятся преимущество через почки или кишечник.
3. Медикаменты смешанного типа действия. Такие лекарства обладают комбинированным эффектом – одновременно ингибируют синтез мочевой кислоты и ускоряют ее выведение.

Также назначают мочегонные средства, а при обострении помогут НПВС, анальгетики или кортикостероиды.

Обзор препаратов для выведения мочевой кислоты при подагре

Ниже предоставлен список наиболее эффективных современных урикозурических и урикодепрессивных лекарственных препаратов, способных уменьшить количество вырабатываемой мочевины и вывести ее избыток из организма. В зависимости от назначений врача, медикаменты принимают постоянно или короткими курсами.

Какие лекарства обычно назначают:

1. Аденурик. Является одним из самых сильных средств, помогающих быстро выводить из организма избыток мочевой кислоты. Препарат характеризуется хорошей переносимостью и высокой эффективностью. Преимущества – удобен в использовании, достаточно выпить 1 таблетку раз в сутки, независимо от приема пищи. Аденурик не вызывает сильных побочных эффектов, подходит для использования лицами в пожилом возрасте. Длительность и схема приема должна согласовываться с лечащим врачом. Минусы – высокая стоимость лекарственного средства. В период обострения запрещено использовать медикамент.
2. Аллопуринол – один из наиболее востребованных препаратов на рынке. Аллопуринол назначают чаще всего, так как он недорогой, относительно безопасный и быстро справляется с поставленной задачей. Препарат ингибирует ферменты, участвующие в преобразовании пуриновых соединений в мочевую кислоту. Средство препятствует отложению солей в суставах и вымывает накопившиеся кристаллы. Обладает комплексным действием и влияет на причину возникновения подагры. Аллопуринол запрещено использовать в период обострения и при наличии почечных заболеваний. В большинстве случаев препарат хорошо переносится и редко вызывает побочные эффекты. Достаточно выпить таблетку один раз в день, независимо от приема пищи.
3. Блемарен. Медикамент снижает кислотность мочи, делая ее более щелочной. Такой эффект способствует растворению солей мочевой кислоты и ускоренному их выведению. Нельзя назначать медикамент лицам, находящимся на бессолевой диете и в период обострения гиперурикемии. Длительность терапии не должна превышать полгода. В зависимости от исходных данных по кислотности мочи, доза сильно варьируется. Более конкретные рекомендации должен дать лечащий врач. Блемарен выпускают в форме шипучих таблеток.
4. Канефрон – растительное средство. Препарат не влияет на образование или выведение солей мочевой кислоты из организма, но помогает в комплексе, если у пациента имеются почечные болезни или сопутствующие инфекции мочеполовой системы. Назначают Канефрон при хроническом течении подагры в качестве средства, стимулирующего выведение солей мочевой кислоты. Так как это препарат на растительной основе, его безопасно назначать в любом возрасте – детям, пожилым лицам и беременным. С осторожностью назначают в период грудного вскармливания. Длительность и дозировку лекарства подбирает лечащий врач индивидуально.
5. Колхикум или Колхицин. Это противоподагрический препарат растительного происхождения, используемый для снижения уровня мочевой кислоты в организме. Преимущество средства – можно назначать во время острого приступа. Растительное средство обладает низким количеством побочных эффектов, поэтому его можно назначать в любом возрасте. У Колхицина сильный противовоспалительный эффект, препарат угнетает синтез кристаллов мочевой кислоты, действует в течение 12 часов. Урикозурический препарат имеет и некоторые недостатки в использовании – раздражает слизистую оболочку желудка, в особенности токсичен при одновременном использовании НПВС, снижает усвоение витамина В12, ухудшает показатели крови, поэтому не подходит для длительного использования.
6. Леспефлан – растительный препарат, помогающий вывести избыток мочевой кислоты из организма. Форма выпуска – спиртовая настойка. Средство повышает скорость выведения пуриновых соединений через почки. Леспефлан подходит для курсового приема. Длительность терапии не должна превышать 1.5 месяца. Медикамент безопасный и практически не вызывает побочные эффекты, если правильно использовать средство.
   Так как в составе есть этанол, то лекарство запрещено принимать лицам с ответственным трудом, где требуется повышенная концентрация внимания. Леспефлан противопоказан беременным, кормящим и лицам с алкогольной зависимостью.
7. Роватинекс – таблетированное средство растительного происхождения. Медикамент используют для снижения уровня пуринов и выведения избыточного накопления солей. Механизм действия заключается в повышении растворимости микрокристаллов, которые отложились в суставных сумках. Также имеются данные, что Роватинекс повышает неспецифическую сопротивляемость организма к инфекциям, что полезно, если у пациента имеются инфекционные болезни мочеполовой системы. Назначать медикамент можно с 6 лет.
8. Фитолизин – урикозурическое средство. Форма выпуска – паста для перорального применения. Медикамент назначают в комплексном составе лечения хронического течения подагры. Во время курсового приема запрещено посещать солярий или долго находиться под открытым солнцем, так как Фитолизин увеличивает фоточувствительность кожи. Противопоказания к применению – наличие почечной и сердечной хронической недостаточности.
9. Цистон – растительный комплекс, включающий в состав множество трав, обладающих противовоспалительным, антисептическим, обезболивающим и мочегонным действием. Некоторые компоненты в составе способны ускоренно эвакуировать кристаллы мочевины из организма. Медикамент безопасный, практически не вызывает побочные эффекты, поэтому хорошо переносится. Цистон подходит для длительного использования, но врачи рекомендуют курсовой прием при обострении. Цистон подходит для комплексного применения, для борьбы с хроническим течением подагры. Имеются некоторые ограничения в приеме лекарства – нельзя применять Цистон лицам, страдающих от МКБ с наличием крупных конкрементов. Так как у лекарства мочегонное действие, то с током мочи начнут двигаться конкременты, что приведет к почечной колике. Если у пациента наблюдается усиленное отложение солей, то курс терапии могут назначить до полугода.
10. Фулфлекс – комбинированное средство с анальгезирующим и урикозурическим действием. В состав лекарства входят растительные компоненты – экстракт ивовой коры и мартинии. Форма выпуска – крем для наружного использования и пероральные капсулы. В период обострения используют, комбинируя сразу 2 формы выпуска – капсулы пьют, а наружным средством мажут поврежденный сустав. Капсулы удобны в применении – достаточно пить средство раз в сутки, когда мазь рекомендуют наносить 2-3 раза в день.

Существуют и другие медикаменты, чаще используемые для симптоматического лечения. Примеры – НПВС или анальгетики, кортикостероиды. Обезболивающие медикаменты обладают быстрым действием, устраняют боль и воспаление. Кортикостероиды также имеют противовоспалительное действие, но также помогают в устранении покраснения и отечности. Не рекомендуется заниматься самолечением. Лучше обратиться к опытному врачу, который распишет заранее схемы терапии, в зависимости от ситуации.

Народные средства от мочевой кислоты

В арсенале домашнего лечения народными рецептами также существуют способы, подходящие для понижения патологически повышенного уровня пуриновых соединений в организме. Такие методы не могут служить основой терапии, их можно комбинировать в составе основного лечения, в качестве дополнительной поддержки организма. Фитотерапия не вредна, часто приносит пользу организму.

Какие методы домашней терапии помогут справиться с повышенным уровнем мочевины:

1. Прием свежеотжатого крапивного сока. Рецепт прост и актуален в весенне-летний период, когда на улице растет много крапивы. Нужно сорвать растение и отжать с него сок. Подойдут листья и стебли. Рекомендуемое количество – одна чайная ложка натощак, за полчаса до завтрака.
2. Отвар из березовых листьев. Одну столовую ложку сухих листков заливают стаканом кипятка и варят на медленном огне в течение 5-10 минут. Затем нужно смесь процедить через марлю. Пить рекомендуется 2-3 раза в сутки, за полчаса до еды.
3. Брусничный настой. 30 грамм сушеных брусничных листьев заливают 300 мл кипятка и настаивают в течение часа. Затем смесь процеживают. Готовый отвар принимают по столовой ложке перед едой, трижды в день.
4. Еловые шишки заливают 3 стаканами кипятка. Емкость со смесью укутывают в теплое полотенце или одеяло и настаивают в течение дня. Смесь нужно пить по 2 столовые ложки 3 раза в день за 15 минут до еды. Средство помогает не только в комплексном лечении подагры, но и эффективно в очищении сосудов.
5. Не менее эффективны и наружные средства в выведении избытка солевых отложений. Нужно смешать 100 г сушеных ромашковых цветков с 10 г соли. Затем смесь заливают 5 л горячей воды. Когда вода остынет немного, нужно положить в воду ноги на полчаса. Такое наружное средство эффективно разгоняет местный кровоток, за счет чего улучшаются обменные процессы, и происходит усиленное выведение из пораженного сустава отложений мочевины.

Чтобы снизить риск побочных эффектов, рекомендуется обсудить народные рецепты и их сочетаемость с традиционной медициной на приеме у лечащего врача. Если специалист разрешит использование народной медицины, то ее можно комбинировать с препаратами.

Мнение редакции

При обострении подагры рекомендуется использовать лекарства, выводящие мочевую кислоту. Конкретные медикаменты должен назначить лечащий врач. Пациентам с подагрой также показана строгая диета. Рекомендуется изучить другие статьи про гиперурикемию на сайте, чтобы подробнее узнать о лечении болезни.

Современные возможности контроля гиперурикемии при подагре uMEDp

Гиперурикемия является одним из важнейших патогенетических механизмов и проявлений подагры. Поэтому ее коррекция считается неотъемлемой составляющей успеха в лечении подагры. 
Основная цель антигиперурикемической терапии – достижение сывороточного уровня мочевой кислоты менее 360 мкмоль/л. Это позволяет снизить накопление уратов, размер тофусов и, как следствие, частоту приступов подагры. 
Препаратами первой линии по-прежнему остаются ингибиторы ксантиноксидазы. Наиболее широко применяемым препаратом данной группы является аллопуринол. Однако его использование может быть ограничено по ряду причин. Альтернативой может стать фебуксостат. В статье рассмотрены преимущества фебуксостата, представлены данные его эффективности и безопасности.

Таблица 1. Обзор основных положений по ведению больных подагрой

Таблица 2. Основные уратснижающие препараты, применяемые при подагре

Таблица 3. Основные исследования по уратснижающей терапии с применением фебуксостата у пациентов с подагрой

Последние годы отмечается повышенный интерес к изучению подагры. В первую очередь это обусловлено высокой медико-социальной значимостью заболевания. Подагра считается наиболее частой причиной развития артрита [1]. Число больных увеличивается из года в год [2], особенно в развитых странах. Так, согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в Великобритании [3–5], с 1975 по 1993 г.  распространенность подагры возросла с 2,6 до 9,5 случая на 1000 населения.

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в разных органах и тканях, а также развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [6, 7]. Мочевая кислота является конечным продуктом пуринового обмена. Она образуется в результате цепочки превращений: гипоксантин – ксантин – мочевая кислота.

Накопление кристаллов мочевой кислоты приводит к клиническому дебюту болезни – острому подагрическому приступу. Это происходит тогда, когда кристаллы уратов осаждаются в синовиальной жидкости.

В синовиальной жидкости кристаллы фагоцитируются нейтрофилами, вследствие чего активируются содержащие NALP3 (криопирин) инфламмасомы [8] и во внеклеточную среду высвобождается интерлейкин 1-бета. В результате развивается воспалительный процесс, для которого характерны сильная боль, покраснение, гипертермия и припухлость [9].

В связи с тем что гиперурикемия – один из важнейших патогенетических механизмов и проявлений подагры, ее коррекция считается неотъемлемой составляющей успеха в лечении подагры [7, 10].

Антигиперурикемическая (уратснижающая) терапия проводится с целью достижения целевого сывороточного уровня мочевой кислоты менее 360 мкмоль/л (для больных тяжелой тофусной подагрой – менее 300 мкмоль/л). Благодаря этому уменьшаются накопление уратов, размер тофусов и, как следствие, сокращается частота приступов подагры [7].

Эффект уратснижающей терапии очевиден в отношении лабораторных параметров, но не в отношении клинических показателей. Последние сложнее поддаются оценке. Согласно результатам одного из последних крупных обзоров, посвященных терапии подагры, уратснижающая терапия уменьшает риск развития острого подагрического артрита с достаточной степенью доказательности только через год от ее начала и не влияет на риск развития приступов подагры в первые шесть месяцев (табл.  1) [11–21]. В значительной степени это объясняется тем, что снижение уровня мочевой кислоты после приступа может происходить самостоятельно, а применение уратснижающих препаратов способно активировать выход кристаллов мочевой кислоты из депо с последующим обострением.

Длительный прием антигиперурикемических препаратов связан с риском развития нежелательных реакций (НР) и, следовательно, дополнительными расходами на лечение. Поэтому при рецидивирующих приступах эксперты Американского колледжа терапевтов [22] рекомендуют назначать уратснижающую терапию с осторожностью.

Тем не менее в большинстве рекомендаций указывается, что уратснижающая терапия относится к важным методам лечения [7, 10, 23]. Таковая является обязательной при упорном рецидивирующем течении заболевания, особенно при тофусной форме, поскольку может эффективно и радикально изменить прогноз даже в самых тяжелых случаях [24].

В настоящее время существует несколько антигиперурикемических препаратов (по данным Государственного реестра лекарственных средств) (табл. 2). Однако на российском фармацевтическом рынке пока не представлены урикозурические препараты, повышающие выведение мочевой кислоты почками, и препараты уриказы (уратоксидазы), катализирующие процесс окисления мочевой кислоты до аллантоина. Несомненно, это ограничивает возможности применения персонифицированного подхода к лечению.

Препаратами первой линии при подагре по-прежнему остаются ингибиторы ксантиноксидазы вследствие высокой эффективности, способности полностью контролировать течение заболевания, улучшать качество жизни пациентов, относительно доступной стоимости [7, 10, 24, 25].

Наиболее широко применяемым препаратом данной группы является аллопуринол. Опыт его использования при подагре насчитывает несколько десятилетий (зарегистрирован в 1966 г. в США) [26].

Однако применение аллопуринола может быть ограничено по ряду причин: низкий процент достижения целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке при назначении малых доз, высокий риск неэффективности при клинически значимом уменьшении скорости клубочковой фильтрации, низкая приверженность терапии [24, 27–29]. Приблизительно 5% пациентов не переносят аллопуринол [30]. Кроме того, такая терапия ассоциируется с риском развития редких, тяжелых и потенциально опасных для жизни НР, в частности синдрома гиперчувствительности к аллопуринолу с летальностью до 25% [31]. Особенно высок риск развития тяжелых НР у пациентов с нарушением функции почек [32]. Немаловажную роль в этом играет стартовая доза препарата [33].

В связи со сказанным выше особого внимания заслуживает препарат фебуксостат – cелективный ингибитор ксантиноксидазы (в России зарегистрирован под двумя торговыми марками – Аденурик [34] (компания «Берлин-Хеми/А. Менарини», Германия) и Азурикс [35] (АО «Фармацевтическое предприятие „Оболенское“»)).

Фебуксостат – производное 2-арилтиазола. Это сильный селективный непуриновый ингибитор ксантиноксидазы. Селективное ингибирование ксантиноксидазы (как окисленной, так и восстановленной формы) приводит к снижению концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови.

Фебуксостат был произведен японской фармацевтической компанией Teijin в 1996 г. [38], зарегистрирован в Евросоюзе в 2008 г. [39], в США – в 2009 г. [40], в Российской Федерации – в 2016 г. [41].

По фармакодинамическим характеристикам фебуксостат существенно отличается от аллопуринола [36, 37]. Он подавляет две формы ксантиноксидазы, и это действие более стойкое и сильное, в том числе за счет образования высокоаффинных связей. Препарат обладает высокой селективностью – в терапевтических концентрациях не ингибирует другие ферменты, участвующие в метаболизме пуринов или пиримидинов. Речь, в частности, идет о гуаниндезаминазе, гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазе, оротат-фосфорибозилтрансферазе, оротидин-монофосфатдекарбоксилазе или пурин-нуклеозидфосфорилазе.

При подагре препарат назначается перорально в дозе 80 мг/сут, при необходимости она может быть увеличена до 120 мг/сут.

Высокая эффективность фебуксостата доказана в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) и открытых наблюдениях. Результаты четырех больших исследований продемонстрировали его эффективность при подагре – РКИ FACT [16], РКИ APEX [17], открытое исследование EXCEL – продленная фаза исследований FACT и APEX [18], РКИ CONFIRMS [19]. Описание исследований и их результаты представлены в табл. 3. Во всех исследованиях фебуксостат в стандартной дозе 80 мг по эффективности был сопоставим или превосходил аллопуринол в дозе 300 мг. Частота НР и серьезных НР на фоне такой терапии была одинаковой.

Аналогичный результат получен в 2014 г. в РКИ продолжительностью 28 недель. В исследовании сравнивали эффективность, а также безопасность фебуксостата и аллопуринола у пациентов с гиперурикемией и подагрой [42].

Результаты постмаркетинговых исследований подтвердили результаты РКИ. Наблюдение за 374 пожилыми пациентами (старше 65 лет) с гиперурикемией свидетельствовало, что фебуксостат в стандартных дозах снижает уровень мочевой кислоты лучше, чем аллопуринол [43].

Согласно результатам многоцентрового исследования, проведенного в Германии (включало 5592 пациентов с подагрой), лечение фебуксостатом в течение четырех недель способствовало достоверному уменьшению уровня мочевой кислоты. Кроме того, 67% пациентов достигли целевых значений показателя [44]. Препарат хорошо переносился как в дозе 80 мг, так и в дозе 120 мг.

В отечественной литературе описаны случаи успешного лечения фебуксостатом тяжелых пациентов при неэффективности других методов терапии [24].

Специалисты Нацио­нального института здравоохранения и клинического совершенствования Великобритании пришли к заключению, что фебуксостат имеет более высокое соотношение «цена/качество» по сравнению с аллопуринолом, поэтому рекомендовали фебуксостат в качестве препарата второй линии уратснижающей терапии [45].

Анализ данных о применении фебуксостата в клинической практике позволил выявить потенциальные проблемы такой терапии. Так, 15 ноября 2017 г. было опубликовано предупреждение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США о небезопасности такой терапии у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий (в анамнезе инфаркт, инсульт, застойная сердечная недостаточность) [46, 47]. В то же время большинство клинических наблюдений свидетельствуют о благоприятном профиле безопасности фебуксостата. Даже обсуждается возможность применения высоких доз [48].

В заключение необходимо отметить, что фебуксостат, несомненно, эффективен в качестве уратснижающего средства как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. По эффективности он превосходит аллопуринол в стандартной дозе. При длительном использовании фебуксостат оказывает влияние на тофусы и частоту обострений подагрического артрита.

При умеренной почечной недостаточности коррекции дозы фебуксостата не требуется. Это обусловливает возможность его применения у значительной части пациентов с подагрой [30].

Метаболические эффекты антигипертензивных препаратов

Стенограмма авторской передачи профессора Гиляревского Сергея Руджеровича, состоявшейся 29 февраля 2012 года.

Драпкина О.М.: — Здравствуйте, дорогие коллеги! В эфире программа «Доказательная кардиология», и ее автор, и ведущий профессор Гиляревский, ну, и такой со-ведущий профессор Драпкина Оксана Михайловна.

Гиляревский С.Р.: — Добрый вечер, уважаемые коллеги.

Драпкина О.М.: — Здравствуйте! Мы уже много, получается, лет выходим в эфир в это время. Кратность передач немного изменена. Ну, а сегодня, Сергей Руджерович, мы, наверное, поговорим о метаболизме, вообще о метаболизме.

Гиляревский С.Р.: — Даже, может быть, и не вообще, а мы коснемся такой на первый взгляд очень банальной темы как метаболические эффекты антигипертензивных препаратов. Тема эта, уже казалось, на каждой конференции обсуждается, и каждый, кто представляет определенный класс антигипертензивных препаратов, всегда говорят, что вот класс, он самый метаболически нейтральный, и в общем, когда обсуждают проблему, то обычно все-таки оценивают или обсуждают влияние антигипертензивных препаратов на уровень глюкозы в крови, на риск развития сахарного диабета и на уровень калия в крови, на электролитные нарушения, если особенно диуретики.

Драпкина О.М.: — Это можно назвать плейотропными эффектами?

Гиляревский С.Р.: — Ну, трудно сказать…

Драпкина О.М.: — Ну, множественные…

Гиляревский С.Р.: — Ну скорее это побочные эффекты, а не плейотропные.

Драпкина О.М.: — Но если они улучшают чувствительность к инсулину.

Гиляревский С.Р.: — А, если улучшают чувствительность к инсулину, наверное, да. Мне кажется, что когда мы говорим об антигипертензиных препаратах, все-таки очень важно говорить в первую очередь об их безопасности. Действительно, трудно не согласиться, что есть некоторые плейотропные эффекты у некоторых препаратов, которые все-таки иногда заставляют удивиться и обсудить то, что мы сделали.

Хотелось бы обратиться к результатам мета-анализа, потому что когда обсуждают побочные эффекты, то очень часто прибегают именно к мета-анализу, потому что если клинические эффекты довольно хорошо выявляются в ходе выполнения крупных рандомизированных исследований, то статистическая мощность даже крупных исследований не всегда достаточна для того, чтобы выявить определенные побочные эффекты. И поэтому в этой ситуации как раз часто обращаются к мета-анализам или каким-то крупным обсервационным, популяционным исследованиям.

Хорошо известный мета-анализ, который был посвящен эффектам антигипертензивных препаратов, их влиянию на риск развития сахарного диабета. И по сравнению с диуретиками, которые, как известно, в наибольшей степени увеличивают риск развития сахарного диабета, другие препараты в меньшей степени влияли на риск развития сахарного диабета, в том числе и плацебо, и, конечно, наиболее положительный эффект, наибольший, отмечался у блокаторов рецепторов, у сартанов и ингибиторов АПФ. Причем можно даже вспомнить, что один из сартанов, валсартан, в исследовании NAVIGATOR, даже было доказано, что его применение у лиц с преддиабетом приводит к снижению риска развития сахарного диабета на 14%.

Поэтому вопросы влияния антигипертензивных препаратов на метаболические показатели волнуют, в общем-то, всех. И в связи с этим тот информационный повод для нашей сегодняшней передачи — это опубликование очень крупного исследования «случай-контроль», который был основан на анализе реальной базы данных, популяционной базы данных Соединенного Королевства, в который заносили данные о частоте развития подагры и вообще о разных диагнозах, в том числе и у больных с артериальной гипертонией, которые получали разные антигипертензивные препараты.

И в ходе выполнения этого исследования попытались ответить на вопрос, как же разные препараты влияют на риск развития подагры. То есть вот такая основная цель была этого анализа. Здесь, наверное, надо вспомнить, вообще какую роль играет мочевая кислота, как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и, казалось бы, с институтских лет мы хорошо знаем, что подагра – это гиперурикемия, это фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Однако в 1999 году были опубликованы результаты фремингемского исследования, в котором подвергалась сомнению независимость подагры, гиперурикемии, как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Может быть, это было связано с тем, что в это исследование включались лица, имеющие достаточно высокий риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, и поэтому гиперурикемия, подагра уже не добавляла что-то как фактор риска, но, тем не менее, позднее были опубликованы несколько исследований, в которых, в большинстве из которых были получены данные о том, что гиперурикемия — это независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, но пока все-таки точного ответа нет.

Но, как бы там ни было, если гиперурикемия – это даже и не зависимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, то по крайней мере, развитие подагры, уж это точно очень неприятное заболевание, которое ухудшает качество жизни больного, требует применения дополнительных лекарственных средств, ну и сопровождается часто болевыми ощущениями, гиперурикемия ухудшает функцию почек. Так что здесь действительно, если есть возможность предотвратить развитие подагры, то независимо от того, является она самостоятельным фактором риска или не является, это очень важно.

Драпкина О.М.: — Вы сейчас говорили, Сергей Руджерович, я вспоминала там 1999 год, это понятно, наше студенчество, еще раньше. Но в этом году мы отмечаем 180 лет со дня рождения Сергея Петровича Боткина, и он в своих клинических лекциях, это был 1867 год, говорил, что гипертоническая болезнь ассоциируется с образом, где много мочевой кислоты. Видимо тогда это уже определяли. Я так сейчас вспоминаю, могли ли тогда это определять, в лекциях?

Гиляревский С.Р.: — Но по крайней мере кристалл могли.

Драпкина О.М.: — Тем более, с его такими отличными пропедевтическими качествами, он смотрел ураты, тофусы. Георгий Федорович Ланг, то же самое говорил, и Мясников, то есть про подагру-то в общем…

Гиляревский С.Р.: — Так и в нашей реальной практике у больных подагрой, у них очень часто была ишемическая болезнь сердца, но вот возникает вопрос: у кого повышение уровня мочевой кислоты сопровождается большим влиянием на риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний — у мужчин или у женщин.

Драпкина О.М.: — Вот мне кажется, у мужчин.

Гиляревский С.Р.: — А вот как часто бывает, кажется по одному, а на самом деле, оказывается, что у женщин. Наверное, это связано с тем, что у мужчин риск осложнений сердечно-сосудистых заболеваний выше, поэтому, наверное, гиперурикемия, она уже растворяется в этом. И кстати, в исследовании LIFE, где напомним, лозартан сравнивается с атенололом, там как раз у женщин-то влияние уровня мочевой кислоты оказывалось больше как фактор риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Так что в любом случае такая проблема существует, и она была отчасти решена в ходе выполнения этого исследования. Очень крупные исследования: были включены данные почти о 25 тыс. больных с впервые установленным диагнозом подагры и о 50 тыс. подобранных по демографическим характеристикам лицах контрольной группы, которая… эти данные были получены в сетевой базе данных здравоохранения Соединенного Королевства. И, причем, в ходе выполнения этого анализа, даже для того, чтобы уточнить, не было ли каких-нибудь ошибок, потому что врачи могут устанавливать диагноз подагры, ну, просто так вот. Есть видят что-то с пальцем, там артроз, узелки Гебердена, а им кажется, что все…

Ну, я, конечно, все утрирую, но ошибки могут быть, если они не основаны на тщательном анализе, на определении мочевой кислоты там. Поэтому здесь для уточнения выполняли еще дополнительный анализ, в который включали данные только больных, которые получали лечение по поводу подагры. И, тем не менее, результаты оказались примерно такими же, на самом деле результаты отчасти сенсационные. Оказалось, что антагонисты кальция снижают риск развития подагры на 13%. Ну, и лидер здесь оказался лозартан, блокатор рецепторов ангиотензина II, диуретики, это закономерные результаты, диуретики более чем в 2 раза увеличивали риск развития подагры, бета-блокаторы на 150%, то есть в полтора раза, ингибиторы АПФ на 1,2% и блокаторы рецепторов ангиотензина II – увеличивали, да.

Драпкина О.М.: — То есть это прямо уникальное действие лозартана?

Гиляревский С.Р.: — Да, уникальное действие, и действительно имеются данные о том, что выраженность урикозурического действия лозартана может быть сходна с таковой у классического урикозурического препарата пробенецида, который хорошо известен, то есть этот эффект, он существует. И даже пытались установить причины этого, причины такого эффекта, и стало очевидным, что этот эффект не связан с блокадой рецепторов ангиотензина II, поскольку, как мы видели, в ходе выполнения этого анализа, другие блокаторы рецептора ангиотензина II не приводили к снижению, даже на их фоне отмечалось увеличение риска развития подагры и в том числе и такие известные препараты, как валсартан, который снижал риск развития диабета, телмисартан, кандесартан. Только лозартан.

Точно так же и прием ингибиторов АПФ тоже не сопровождался снижением уровня мочевой кислоты. Так вот в ходе выполнения нескольких экспериментальных исследований было показано, что применение лозартана приводит к блокаде транспортера мочевой кислоты в почках – URAT-1, и таким образом подавляется действие этого транспортера в апикальной части канальцевых клеток за счет прямого ингибирования, что характерно и для других урикозурических средств, например пробенецида и бензбромарона.

Драпкина О.М.: — Была, конечно, шпорцевая лягушка.

Гиляревский С.Р.: — Ну, вот я посмотрел в интернете, когда это увидел, действительно такая лягушка есть, о ее биологических особенностях. Почему-то она удобная модель для изучения URAT-1. Таким образом, это уникальное действие. Здесь, конечно, возникает вопрос, если… вы, кстати, не оговорили, а что понимают под гиперурикемией? Какую концентрацию мочевой кислоты?

Драпкина О.М.: — Смотря в каких единицах она измеряется.

Гиляревский С.Р.: — Считается, что примерно 600, около 647 мг на децилитр, это та концентрация мочевой кислоты, которая при температуре 37 градусов выпадает в осадок, т.е. кристаллообразование именно при таком уровне мочевой кислоты. По-моему, 6,7 мг на децилитр. Это и принято за точку отсчета.

Кстати, в одном из исследований было показано, что увеличение концентрации мочевой кислоты выше такого уровня по сравнению с уровнем менее 4,3, сопровождается статистически значимым увеличением риска развития сердечной недостаточности примерно на 50% и риска развития инсульта, но не ишемической болезни сердца почему-то. Так что вот на это надо обращать внимание.

Возникает вопрос: хорошо, а зачем надо давать гипертензивный препарат, который дополнительно и проявляет свой плейотропный эффект, снижает уровень мочевой кислоты. Не лучше ли дать больному нормальный препарат для лечения подагры: аллопуринол, о котором мы говорили, или пробенецид и снизить уровень мочевой кислоты. Но все-таки считается, что на сегодняшний день вот такая концентрация — бессимптомная гиперурикемия, даже при концентрации 6,7, — не является показанием для назначения аллопуринола, то есть, по-моему, это должен быть уровень около 900 мг на децилитр или должна быть клинически явная подагра.

Так что, скажем, для первичной профилактики при развитии подагры вот эти препараты не очень рекомендуются при умеренно повышенном уровне мочевой кислоты. В общем, как правило, в реальной практике вы видите ну 500, ну 400 с чем-то. Поэтому, конечно, здесь роль лозартана, она очень высока. Конечно, когда мы говорим о применении лозартана, то, наверное, надо вспомнить еще ряд исследований и вообще доказательную историю этого препарата. Она ведь началась очень интересно с исследования ELITE, и тогда в этом исследовании, — оно было не очень большим, — было, по-моему, менее 1 тыс. больных, и хотели посмотреть, насколько лозартан будет лучше переноситься, чем каптоприл.

Он лучше переносился у больных с сердечной недостаточностью, но неожиданно установили, что он совершенно статистически значимо снижает по сравнению с каптоприлом риск смертельных исходов, в том числе внезапной смерти, и тогда казалось, что наступил конец эпохи ингибиторов АПФ, сартаны будут решать все проблемы, связанные с влиянием на ренин-ангиотензиновую систему.

Но потом было исследование ELITE-2, более крупное исследование, исследование обладало статистической мощностью для выявления риска развития неблагоприятных исходов, в том числе и для оценки смертности, и там не получилось, и каптоприл даже имел какие-то преимущества перед лозартаном. Дальнейшая история, тоже по крайней мере, при сердечной недостаточности, было выполнено исследование HEAAL, где сравнивали дозу 150 мг и 50 мг, то есть та доза, которая была не лучше, чем каптоприл, — и доказали, что при использовании такой высокой дозы лозартана есть статистически значимые улучшения прогнозов. Поэтому, наверное, и при лечении артериальной гипертонии все-таки доза 100 мг должна применяться чаще, а при сердечной недостаточности, даже формально, все-таки надо использовать более высокие дозы, естественно с учетом уровня калия в крови. Так что для лечения артериальной гипертонии это, конечно, имеет большое значение. Так что не всегда препарат первый из какого-то класса, он теряет свою актуальность, это интересно, потому что это тоже развитие доказательной медицины.

Драпкина О.М.: — Сергей Руджерович, значит ли это, согласно тем данным, которые вы тоже показываете, уровень мочевой кислоты, ну, предположим, не превышает восьми, пусть будет так – он будет больше семи, но девяти. Гипертоник, тучный, скажем, гипертония высокого риска, с учетом влияния на уровень мочевой кислоты, наверное, такому больному будет предпочтительнее комбинация лозартана с блокатором кальциевых каналов.

Гиляревский С.Р.: — Да, конечно, мы не очень обговорили влияние антагонистов кальция, но они тоже обладают такой возможностью, так что вот эта идея назначения амлодипина с ингибитором АПФ или сартаном, она хороша. И с этой точки зрения сочетание амлодипина и лозартана, оно имеет у лиц со склонностью к гиперурикемии, наверное, аддитивное. В ходе выполнения этого исследования не оценивали, как влияет сочетанное применение антагонистов кальция и лозартана, но …

Драпкина О.М.: — Но комбинации у нас такой нет, фиксированной.

Гиляревский С.Р.: — Для лозартана, насколько я знаю, нет. Так что вот это тоже повод задуматься.

Драпкина О.М.: — Надо, наверное, обратиться, уважаемые коллеги, если есть вопросы, пишите нам в чат, мы ответим. Пользуйтесь моментом, а если вопросов нет или они поступят позже, мы также в следующих передачах ответим, да, Сергей Руджерович?

Гиляревский С.Р.: — Да.

Драпкина О.М.: — Ну, может быть, анонсировать, что будет ждать наших зрителей, наших коллег в следующей передаче?

Гиляревский С.Р.: — Да, можно анонсировать. Мы хотели обсудить проблему, которая тоже казалось бы, уже исчерпана, это роль стентирования коронарных артерий в лечении ишемической болезни сердца, но тоже есть некоторые информационные поводы для того, чтобы вернуться к обсуждению этой проблемы.

Драпкина О.М.: — Ждем вас в среду. До встречи.

Гиляревский С.Р.: — До встречи. До свидания.

Применение Блемарена в терапии больных подагрой

Подагра — заболевание, связанное с нарушением обмена веществ, приводящее к увеличению содержания мочевой кислоты в крови, отложению кристаллов мочевой кислоты в тканях и развивающимся в связи с этим воспалением в суставах и других органах и тканях.

Мочевая кислота — продукт белкового обмена в организме человека. В норме она выводится почками, в небольшом количестве — кишечником. Причинами повышения мочевой кислоты в крови могут быть как избыточная продукция в печени, так и недостаточное выведение. У ряда людей с повышенным содержанием мочевой кислоты начинают формироваться ее кристаллы, которые откладываются в тканях, приводя к развитию воспаления. Чаще всего кристаллы откладываются в полости суставов, а также в почках, сердце, желудке, кишечнике и даже в камерах глаза.

Подагра — это, в первую очередь, болезнь молодых мужчин (40–50 лет). После 50–60 лет уровень мочевой кислоты и частота возникновения подагры возрастает и у женщин. Приблизительно у 20%, страдающих подагрой, заболевание носит семейный характер. Развитию подагры способствуют нарушение диеты: преобладание в пище продуктов богатых пуринами, главным образом, мяса, употребление алкоголя, особенно пива, прием в течение длительного времени ряда лекарств: салицилатов, диуретиков тиазидового ряда, витамина В12, рибоксина, злоупотребление слабительными, операции, травмы. Основным клиническим проявлением подагры является острый приступ артрита. Частота и длительность подагрических атак, особенно при отсутствии адекватного лечения, постепенно увеличиваются. Задолго до поражения суставов может возникнуть подагрическая нефропатия. Причиной развития почечных камней при подагре является повышенный уровень мочевой кислоты и кислая среда в моче, повышенное выведение мочевой кислоты. Нарушение функции почек чаще всего является причиной смерти больных подагрой.

Основные подходы к лечению подагры.

Для купирования приступов подагрического артрита используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). К препаратам первой линии терапии острых приступов подагры относится колхицин (колхикум) — экстракт луковицы лугового шафрана. При противопоказаниях к применению НПВП и колхикума используют глюкокортироиды. Для коррекции концентрации мочевой кислоты в крови широко применяют аллопуринол.

При склонности больных подагрой к камнеобразованию и формированию уратной нефропатии, нередко развивается вялотекущее хроническое воспаление, приводящее к снижению экскреторной функции почек Также снижению почечной функции способствует и прием больными подагрой НПВП и анальгетиков для купирования острых приступов артрита. В связи с этим при назначении больным подагрой адекватной уратснижающей терапии нужно учитывать наличие высокого риска повреждения почек и использовать в комбинированной терапии препараты, способствующие предупреждению образования мочекислых и смешанных камней или их растворению.

Применение у больных подагрой цитратных смесей (препарат Блемарен), способствующих защелачиванию мочи и рассасыванию камней имеет важное значение, особенно, по мнению сотрудников НИИ ревматологии РАМН (Барскова В.Г., Елисеев М.С.), в начале лечения с аллопуринолом. Важно отметить, что результаты исследования у 30 больных подагрой с нефролитиазом, проведенного в ГУ Института ревматологии РАМН, показали, что Блемарен благоприятно влиял помимо регуляции рН мочи и на показатели обмена мочевой кислоты, приводя к увеличению экскреции мочевой кислоты почками, и к снижению уровня мочевой кислоты в крови. Отличительной чертой Блемарена является оптимальное соотношение в нем лимонной кислоты и ее солей и низкое содержание натрия, благодаря чему при минимальном влиянии на кислотно-щелочное равновесие достигается высокая скорость растворения мочекислых камней.

Исследование использования препарата Блемарен в терапии больных подагрой

Цели и методы исследования

Целью исследования явилось изучение влияние короткого курса применения буферной цитратной смеси Блемарен на показатели обмена мочевой кислоты у больных подагрой с нефролитиазом.

В открытое исследование было включено 30 больных подагрой, из них 26 мужчин и 4 женщины, обследованных в Институте ревматологии РАМН. Возраст больных составлял от 25 до 77лет. У 24 пациентов отмечалось хроническое течение артрита, у остальных — рецидивирующее течение, межприступный период заболевания. У 24 больных имелись подкожные тофусы. Обязательным критерием включения в исследование было наличие конкрементов в почках по результатам УЗИ.

Лечение, проводимое до начала исследования, было неизменным на протяжении не менее чем 2 месяца. Доза аллопуринола, гипотензивных и сахароснижающих препаратов не изменялась в течение всего исследования. Из 24 больных с хроническим течением артрита 8 постоянно принимали НПВП в средних терапевтических дозах. Из больных, постоянно принимавших аллопуринол, НПВП поучали 5.

Осмотр, лабораторные исследования проводили до и через 1 месяц после приема Блемарена, исходно назначаемого в дозе 3г по 3 растворимые таблетки в сутки во время еды. В дальнейшем доза препарата могла быть изменена как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения в зависимости от показателей кислотности мочи, которая поддерживалась в пределах рН 6,2 — 6,8. Дозу препарата больные изменяли самостоятельно в зависимости от показателей рН мочи по данным индикаторных полосок. Лабораторные исследования включали в себя определение уровня мочевой кислоты в крови и моче. Также определялись показатели почечной функции и функции печени, всем больным проводили УЗИ почек.

Результаты исследования.

Все 30 больных были обследованы через 1 месяц лечения Блемареном. 24 пациента указали на хорошую, 5 — на отличную и 1 — на удовлетворительную его переносимость, которая не зависела от сопутствующего приема аллопуринола и НПВП. Побочных эффектов, послуживших причиной отмены препарата, не зафиксировано. У 1 больного в первые несколько дней лечения отмечались тошнота и изжога, исчезнувшие после снижения дозы препарата. За время исследования обострение подагрического артрита отмечено у 1 больного с хроническим течением подагры на второй неделе приема Блемарена, в связи с чем ему была временно изменена доза НПВП.

После завершения курса терапии Блемареном зарегистрировано снижение среднего сывороточного уровня мочевой кислоты на 8%. Уровень суточной экскреции (выведения) мочевой кислоты, напротив, увеличился с 436,8 до 564,5 мг/сутки. В среднем, увеличение экскреции мочевой кислоты составило 20%. В группе больных, получавших монотерапию Блемареном, суточная экскреция мочевой кислоты увеличилась в значительно большей степени — с 201,6 до 705,6 мг/сутки. Среднее же значение экскреции мочевой кислоты при монотерапии Блемареном увеличилось на 66%. У больных, принимавших аллопуринол, назначение Блемарена не привело к существенному изменению показателей экскреции мочевой кислоты. Наибольшее увеличение экскреции мочевой кислоты после терапии Блемареном наблюдалось при исходно низких ее значениях. Среднее значение экскреции мочевой кислоты у таких больных возросло более чем в 1,9 раза.

Кроме того, выявлена прямая корреляционная зависимость между снижением сывороточного уровня мочевой кислоты и увеличением ее суточной экскреции с мочой.

Существенной динамики показателей функции печени и экскреторной функции почек, электролитного обмена до и после курса терапии Блемареном не получено.

Выводы по результатам исследования.

Подбор оптимальной терапии у больных подагрой — не простая задача. Частое сочетание подагры с другими обменными нарушениями предполагает, помимо необходимой большинству больных уратснижающей и противовоспалительной терапии, прием гипотензивных, сахароснижающих, гиполипидемических и многих других лекарственных средств. Нередко количество принимаемых больными жизненно необходимых препаратов столь велико, что показания к назначению любого нового лекарства должны быть строго обоснованными. Однако некоторые принципы медикаментозного лечения больных подагрой и нефролитиазом следует считать незыблемыми. К ним относится коррекция основных лабораторных показателей, отражающих тяжесть течения подагры: сывороточного уровня мочевой кислоты и уровня урикозурии. На достижение норм этих показателей направлено и консервативное лечение уратного нефролитиаза. Напомним, что на протяжении последних столетий важнейшим компонентом комплексной терапии как подагры, так и МКБ, было санаторно-курортное лечение с использованием минеральных источников (благотворное влияние минеральных вод на рН мочи и ее электролитный состав). Однако к назначению минеральных вод необходимо относиться с осторожностью: и применяют только после отхождения камней при удовлетворительной функции почек, они значительно повышают диурез, что допустимо не у всех больных, могут изменять кислотно-основное состояние. К сожалению, не может служить альтернативой консервативному и хирургическое лечение МКБ, так как у 60 — 70% больных после удаления камней они образуются вновь.

В последние 30 — 40 лет для профилактики и лечения МКБ и подготовки к литотрипсии стали применять высокоэффективные и безопасные цитратные смеси. В ряде исследований показано, что под влиянием цитратных смесей происходит постепенное дозозависимоое растворение большинства солей, прежде всего, наиболее часто встречаемых — уратов и оксалатов.

Поддержание оптимальной кислотности мочи у больных подагрой может иметь принципиальное значение не только для снижения риска уролитиаза и растворения уже имеющихся конкрементов. Известно, что гипоэкскреция мочевой кислоты — наиболее частая причина развития подагры и гиперурикемии (ГУ). Показано, что существенное увеличение кислотности мочи с кислой до щелочной, в том числе, при применении цитратов, наряду с увеличением растворимости мочевой кислоты приводит к многократному повышению ее экскреции. Исключительно важными являются в этом отношении полученные в исследовании данные, свидетельствующие о возрастании экскреции мочевой кислоты, одновременно со снижением урикемии после короткого курса терапии Блемареном. Это позволяет предположить, что уменьшение выраженности ГУ может быть следствием нормализации выведения из организма мочевой кислоты именно в результате приема препарата Блемарен. И в то же время, в случае исходно нормальных значений экскреции мочевой кислоты, этот уровень оставался неизменным.

Важный итог исследования связан и с отсутствием при приеме Блемарена побочных эффектов, негативного влияния на показатели функции печени, почек, сывороточные уровни электролитов.

Итак, в результате исследования были сделаны следующие заключения:

1. Применение Блемарена у больных подагрой с нефролитиазом улучшает показатели обмена мочевой кислоты благодаря значительному увеличению выведения мочевой кислоты. Исходно нормальный уровень экскреции мочевой кислоты при этом существенно не меняется.
2. Увеличение экскреции мочевой кислоты при приеме Блемарена способствует снижению урикемии в среднем на 8%, обратно коррелируя с сывороточным уровнем мочевой кислоты.
3. Блемарен характеризуется высокой безопасностью, при его приеме не наблюдается ухудшения показателей функции печени, почек и электролитного обмена.
4. Наличие у больных подагрой нефролитиаза следует рассматривать в качестве показания к назначению им препарата Блемарен.

препараты для снижения мочевой кислоты в суставах

препараты для снижения мочевой кислоты в суставах

Ключевые слова: лечение суставов лопухом, заказать препараты для снижения мочевой кислоты в суставах, клиника лечения спины и суставов 1.

препараты для снижения мочевой кислоты в суставах

новые нестероидные противовоспалительные препараты для лечения суставов, боль в суставах как лечить народными средствами, препарат геленк нарунг для суставов, препараты для лечения суставов мази, артрит суставов лечение отзывы

артроз 2 степени плечевого сустава лечения

препараты для лечения суставов мази прием некоторых лекарств – мочегонных, аспирина, никотиновой кислоты, лекарств для снижения АД (Конкор) и др.; отравление свинцом; усиление распада пуринов при заболеваниях крови, псориазе и др.; повышение образования пуринов; нарушение функции почек и выведения мочевой кислоты. Классификация. По причинам возникновения подагрический артрит делится на формы. острый артрит 1-го пальца стопы; наличие крупных и мелких тофусов; повышенное содержание мочевой кислоты в крови; выявление кристаллов МУН в суставной жидкости и тканях. При выявлении не менее двух критериев диагноз подагрического артрита считается достоверным. Ингибируя ксантиноксидазу, тормозит синтез мочевой кислоты, что способствует уменьшению содержания уратов в сыворотке и предотвращает их отложение в почках. Показания к применению. При подагре в первые дни могут усилиться боли в суставах, в этих случаях назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Противопоказания. Беременность, кормление грудью, тяжелые поражения печени и почек. Входящие в состав препарата соли лития и пиперазин в сочетании с мочевой кислотой образуют легкорастворимые соединения и способствуют ее выведению из организма. Показания к применению. Эффективные лекарства при подагре Противоподагрические препараты уменьшающие уровень мочевой кислоты (урикодепрессанты). Отзывы пациентов о лечении подагры таблетками: Колхицин, Колхикум-Дисперт, Аденурик. Больше всего от них страдают почки и суставы. Соли мочевой кислоты в виде кристаллов могут скапливаться в кистях рук, стопах, языке, ушных раковинах, мошонке. Хроническая подагра проявляется скованностью движений и хрустом в суставах. Среди других симптомов можно выделить потерю основных функций суставов и сильные боли, которые не проходят длительное время. Сопутствующие болезни: мочекаменная болезнь, цистит и острая почечная недостаточность. Мочевая кислота является двухосновной кислотой и образует соли — ураты, соответственно, с одним и двумя эквивалентами щелочи. Дигидроураты щелочных металлов не растворяются в воде и накапливаются в организме в виде кристаллов. Структура и действие солей мочевой кислоты идентичны производным пурина: 1,3,7–триметилксантину (кофеин), 3,7–диметилксантину (теобромин) и 1,3–диметилксантину (теофиллин), которые являются стимуляторами активности коры головного мозга (психостимуляторами). Артрит обживает все новые и новые суставы, нередко поражаются почки и мочевыводящие пути. Заболевание прогрессирует в хронический подагрический артрит. Препарат Тералив 275 применяется для симптоматической терапии (для уменьшения боли, воспаления и снижения повышенной температуры тела) и на прогрессирование основного заболевания не влияет. Все показания. Цена. Аналогично напроксен может оказывать влияние на определение 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче. Применение напроксена, как и других препаратов, блокирующих синтез простагландинов, может влиять на фертильность, поэтому не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. Каждая таблетка препарата Тералив 275 содержит приблизительно 25 мг натрия. Накопление кристаллов мочевой кислоты в виде внешних отложений. Тофусы- характерные скопления твердого урата, сопровождающимися хроническими воспалительными и часто разрушительными изменениями в соединительной ткани. Тофусы часто видны, их можно потрогать руками и пощупать (пальпируются),они могут присутствовать на ушах или в мягких тканях, включая суставные структуры, сухожилия или околосуставные сумки. Один из самых новых и эффективных препаратов для контроля уровня мочевой кислоты. Пришёл на смену аллопуринолу. Действительно применяется в клинической практике, где аллопуринол не достаточно эффективен. Be First — Спортивное питание — купить по выгодной цене с доставкой. Выбор товаров из категории Спортивное питание по характеристикам, описанию, отзывам и с удобной доставкой в интернет-магазине Be First на Яндекс.Маркете Нарушение обмена мочевой кислоты является причиной подагры. Замедленное выведение или избыточный синтез мочевой кислоты из ксантинов (пуринов) приводит к гиперурикемии, урикозурии и сопровождается отложением микрокристаллов уратов в суставах, околосуставных тканях, в мочевыводящих путях (уратные камни). Для лечения подагры применяют НПВС, облегчающие болевой синдром и воспалительные явления. Специфической активностью обладают средства, снижающие содержание мочевой кислоты в крови. Вызвать гипоурикемию (нормоурикемию) можно двумя путями: либо снизить образование уратов, либо интенсифицировать их экскрецию. Содержание мочевой кислоты в крови может повышаться под влиянием различных факторов, как внутренних, так и внешних. Эти факторы способствуют либо увеличению образования эндогенных пуринов, либо замедлению их выделения почками. С этих позиций выделяют два типа гиперурикемии — метаболический и почечный. купирование острых приступов болезни; снижение содержания уратов в организме; лечение хронического полиартрита; воздействие на внесуставную патологию. средства, повышающие выведение мочевой кислоты с мочой (урикозурические препараты): бензобромарон, пробенецид и др. Физиотерапевтические процедуры. В острой фазе подагры пациентам назначают аппликации димексида. Это улучшает кровоснабжение в суставах, способствует рассасыванию кристаллов мочевой кислоты, снижению воспалительного процесса в суставах. Хирургическое лечение при подагре. Хирургическое лечение подагры рекомендуется при артрит суставов лечение отзывы лечение суставов 2 защемление нерва локтевого сустава симптомы и лечение

лечение остеоартроза тазобедренного сустава артроз 2 степени плечевого сустава лечения болят суставы пальцев рук народные средства лечение суставов лопухом клиника лечения спины и суставов 1 новые нестероидные противовоспалительные препараты для лечения суставов боль в суставах как лечить народными средствами препарат геленк нарунг для суставов

У меня болели локти, особенно по ночам, пил таблетки от боли. Но боль возвращалось: снова, и снова пока не купил капсулы артрофиш. После одного месячного курса, я почувствовал лёгкость , боль отступила. Второй месяц потребляю препарат, для полного выздоровления. Артрофиш предназначается для эффективного лечения суставов, снятия воспаления и устранения болевого синдрома. Биоактивный комплекс способствует восстановлению повреждённых суставов, повышает эластичность и подвижность. Лекарство получило довольно неплохие отзывы у покупателей, но каково мнение докторов? Действительно ли препарат способен вернуть здоровье и подарить жизнь без дискомфорта? Капсулы Артрофиш — комплекс из хрящевой ткани морских организмов. Преимущества натурального хондроитина и глюкозамина давно известны: противовоспалительная активность компонентов хрящевой ткани в 50-100 раз выше, чем у подобных веществ из крупного рогатого скота. Лечение боли в лучезапястном суставе лекарствами – традиционный метод борьбы с болезнями, которые его вызвали. Итак, перечислим все медикаментозные средства, которые применяются при основных заболеваниях, вызвавших болевые ощущения в суставе: Вольтарен, Нимесил. Не только лекарственные средства могут помочь избавиться от боли в лучезапястном суставе. Есть методы народной медицины, которые помогут справиться с данной проблемой. Методы исцеления от тендовагинита (или болезни де Кервена). Народная мазь: берутся сухие цветы календулы и детский крем, всё в равных пропорциях, ингредиенты тщательно перемешиваются Основная причина воспаления – длительное напряжение лучезапястного сустава, появляющееся из-за микротравм и усиленной физической активности. Постоянная нагрузка на это место способствует отложению солей в тканях сухожилия и хряща. Это происходит из-за однообразных, часто повторяющихся движений. Заболевание можно назвать профессиональным, ему подвержены люди определённых профессий: музыканты; швеи; строители При частом повторении воспаления в одном и том же суставе возможно нарушение суставной функции: кисть перестает сгибаться. Подагрический артрит. Диагностика. Народные средства (растительные отвары и настойки) также активно включаются в состав комплексного лечения в качестве дополнительных методов. Но назначает их врач, самолечение должно быть исключено. Народные рецепты: компрессы из сухой коры вяза; сырье измельчить, перетереть в порошок, развести водой до кашицеобразного состояния, переложить на салфетку и приложить к пораженным суставам; сверху наложить полиэтилен и утеплитель, оставить на всю ночь; отлично снимает боль и отек Без отсутствия лечения начинается деформация суставов. Туннельный синдром. Диагностируется воспаление связок запястья, и характерна проблема для тех, кто испытывает разнообразные нагрузки длительное время. Связка начинает сдавливать нервы, поэтому беспокоят сильные боли, покалывание, онемение пальцев. Без должного лечения обнаруживается атрофия мышц. Назначают антибактериальные средства при инфекционном артрите. Если рука была травмирована, оказывают первую помощь, что позволит избежать отека, используется холод. Подбираются компрессы, физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика, массаж. · Травмы большого пальца и лучезапястного сустава. Патогенез и клиническая картина. Заболевание развивается из асептического (безмикробного) воспаления сухожилий большого пальца кисти. Возникающий в результате этого отек приводит к трению сухожилий и их оболочек об узкий туннель (пространство под связкой-удерживателя сухожилий разгибателей пальцев кисти). Это приводит к боли и еще большему воспалению. Поэтому первым симптомом синдрома является боль в области внутренней поверхности лучезапястного сустава при движении большим пальцем. Особенно это касается сгибательных движений. Лечение суставов. Боль в шее. Боль в спине. Такое воспаление нередко переходит в хроническую форму. При инфекционном остром тендовагините припухлость и отек могут распространяться на предплечье или голень. При развитии гнойного воспаления поднимается высокая температура, озноб, воспаляются близлежащие лимфатические узлы и сосуды, в синовиальной полости появляется серозная или гнойная воспалительная жидкость, при этом сдавливается место входа в сухожилие кровеносных сосудов, нарушается его питание, результатом чего может стать омертвение сухожилия. Симптомы хронического тендовагинита. Избегайте травм пальцев и лучезапястного сустава. Они чаще всего провоцируют развитие дистрофических изменений. Тактика лечения. На ранних стадиях вам предложат консервативное лечение, которое снизит болезненность и расширит подвижность пальцев. Некоторые методы физиотерапии при артрозе улучшат кровоснабжение и восстановят обмен веществ, активизируют регенерацию тканей и снизят болевой синдром. Практикуют также такие техники. рефлексотерапия – способствует снятию воспаления и отечности, улучшает работу поврежденных межфаланговых суставов; гирудотерапия – способна заменить сразу несколько лекарственных препаратов Воспаление лучезапястного сустава чаще всего локализуется в мягких тканях, прилегающих к нему, например, синовиальной сумке. Проблема развивается из-за прямых травм или постоянных перегрузок запястья, инфекции в организме, системных и многих других заболеваний. При возникновении боли и отёчности в запястье не медлите с обращением к ревматологу и начинайте лечение, пока болезнь не перешла в хроническую стадию. Содержание статьи. Причины воспаления лучезапястного сустава. Симптомы воспаления лучезапястного сустава. Как диагностировать. К какому врачу обратиться. Как лечить воспаление лучезапястного сустава. Последствия. Профилактика. Лучезапястный сустав — это сложный сустав, который состоит из восьми маленьких костей запястья, расположенных в два ряда, и костей предплечья. Кости запястья соединены между собой и с костями предплечья и пясти при помощи связок. Мышцы прикрепляются к костям с помощью сухожилий. Консервативное лечение При травмах лучезапястного сустава и повреждении сухожилий физиотерапевт может назначить специально лечение и выполнение комплекса упражнений. Если вам требуется хирургическое вмешательство, физиотерапевт проведет курс реабилитации после операции. Образ жизни и народные средства При болях в запястье медицинская помощь требуется не всегда.

препараты для снижения мочевой кислоты в суставах

болят суставы пальцев рук народные средства

В складских помещениях компании постоянно имеется Артрофиш в больших количествах, что обеспечивает возможность его незамедлительной покупки. Приобрести товар можно по доступной стоимости. Благодаря постоянным акциям и скидкам предоставляется возможность экономии денежных средств на покупке. 10538. При коксартрозе поражается тазобедренный сустав, что может привести к инвалидности. В современной фармакологии нет препарата, который устранил бы патологию. Но есть обезболивающие при коксартрозе тазобедренного сустава 3 степени и его раннем развитии, которые купируют боль в кратчайшие сроки. Медикаменты выпускаются в разных формах. Их принимают после обследования и под контролем врача. Необходимость проведения терапии. При рассматриваемом заболевании сустав разрушается постепенно. На фоне возрастных изменений, обменных расстройств либо сосудистых патологий изменяется состав синовиальной жидкости, разрушается хрящ. Обезболивающие препараты прописывают при болях в тазобедренной области, которые стабильно удерживаются, независимо от степени активности. В зависимости от степени заболевания врач подбирает препарат и силу его воздействия на симптом. Если на начальных этапах недуга помогает парацетамол, анальгетик-антипиретик, то на 3 стадии показано применение препаратов с наркотическими или комбинированными анальгетиками, антидепрессантами (Трамадол, Промедол). Нужно пить трентал, который улучшает микроциркуляцию. Сосудорасширяющие препараты при артрозе тазобедренного сустава. Наиболее эффективные таблетки от коксартроза тазобедренного сустава: Индометацин Артроз тазобедренного сустава — это наиболее распространенный вид артрозов. Поскольку тазобедренный сустав (ТБС) превосходит по размеру все другие и имеет многовекторную ось вращения, он испытывает колоссальную нагрузку в течение жизни человека — при ходьбе, беге, прыжках, подъеме на лестницу, занятиях спортом и повседневными делами. Часто пациентам приходится озаботиться симптомами и лечением артроза тазобедренного сустава уже в возрасте 25-35 лет. В комплексном лечении артроза тазобедренного сустава препаратами используется 5 основных фармацевтических групп. Противовоспалительные препараты в лечении остеоартроза тазобедренного сустава. Терапевтическое лечение артроза тазобедренного сустава — лечение коксартроза без операции. Автор: Evdokimenko · Опубликовано 26.11.2019 · Обновлено 28.04.2020. Если мы хотим при лечении коксартроза попытаться обойтись без операции, нам нужно попытаться восстановить больной тазобедренный сустав. Врачи очень любят назначать при артрозах нестероидные, то есть негормональные, противовоспалительные препараты, поскольку эти лекарства эффективно уменьшают боли в пораженном суставе. Потому в каждой больнице или поликлинике лечение коксартроза, как и любой другой болезни суставов, обычно начинают с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Какие препараты применяются при артрозе. Лечение остеоартроза является комплексным, но основу терапии составляет прием лекарств разного действия: В первую очередь назначают средства, направленные на уменьшение симптомов. Противовоспалительные препараты от артроза суставов используются, чтобы убрать болевой синдром и воспаление. При сильных артрозных болях существенно ухудшается качество жизни человека, к тому же невозможно применять другие методы лечения: массаж, физиотерапию, гимнастику. Часто применяются при поражении крупных суставов (коленного, тазобедренного). К этой группе препаратов относятся Сирдалуд, Баклофен, Мидокалм. Лечение деформирующего артроза тазобедренного сустава 1, 2, 3 степени. Лечение коксартроза в домашних условиях, в санатории и медикаментозно. на первой стадии назначают препараты НПВП, чтобы купировать воспалительный процесс, нужны также лекарства, нормализующие обменные процессы, анальгетики, в комплексной терапии применяются народные средства; при второй стадии коксартроза к медикаментозной терапии добавляют внутрисуставные инъекции на основе гиалуроновой кислоты, проводят лазерное лечение, электростимуляцию Например, магнитотерапевтические аппараты и местные противовоспалительные средства при одновременном воздействии на область патологии обеспечивают процедуру магнитофореза, которая может принести терапевтический результат. Что касается магнитотерапии – внимания заслуживает современный портативный аппарат АЛМАГ+. Кости тазобедренного сустава покрыты суставным хрящем, который обеспечивает мягкое скольжение и помогает распределять нагрузку во время ходьбы. Суставная жидкость выполняет амортизирующую и питательную функцию. На фоне развития коксартроза характеристики суставной, или синовиальной жидкости меняются – она больше не способна достаточно смазывать хрящевую ткань. Развитие коксартроза происходит по той же схеме, что и при артрозе кистей рук, коленного или голеностопного суставов: На первой стадии появляется незначительная боль в области бедра, которая проходит после отдыха. Проблем при ходьбе не возникает, осанка и походка не меняются. Артроз тазобедренного сустава — опасное заболевание. Оно причиняет немалые мучения, а в тяжелых случаях может полностью лишить человека подвижности. Какие симптомы сопровождают болезнь и какие методы лечения максимально эффективны?. Почему возникает деформирующий артроз тазобедренного сустава. Артроз тазобедренного сустава (коксартроз) — это дегенеративно-дистрофическое заболевание, при котором разрушаются хрящи, покрывающие поверхность головки бедра и вертлужной впадины. Болезнь развивается постепенно и вызывается самыми разными причинами. К развитию артроза тазобедренного сустава могут привести препараты для снижения мочевой кислоты в суставах. лечение суставов 2.

Nippon Chemiphar сообщает о прогрессе проектов терапии гиперурикемии/подагры — Пресс-релизы

ТОКИО (TOKYO), 29 ноября 2017 г. /PRNewswire/. Компания Nippon Chemiphar Co., Ltd. сообщила о завершении фазы 1 клинических испытаний NC-2500 — инновационного ингибитора ксантин оксидоредуктазы (XOR), — по результатам которых препарат продемонстрировал потенциал к сокращению риска обострения подагры, что является одной из основных проблем существующих вариантов лечения гиперурикемии/подагры. Целью рандомизированного, одностороннего слепого, плацебо-контролируемого исследования с повышением дозы была оценка безопасности, фармакологических характеристик и фармакокинетики NC-2500 у здоровых добровольцев, принимавших одну и несколько доз препарата один раз в день на протяжении семи дней.

NC-2500 продемонстрировал способность снижать уровня солей мочевой кислоты, что может оказать благоприятное влияние на лечение подагры.  NC-2500 на протяжении семи дней постепенно снижал содержание уратов в сыворотке крови до уровня текущих ингибиторов XOR, тем самым потенциально сокращая риск возникновения острых рецидивов подагры. Обострение заболевания в результате резкого снижения уровня уратов является одной из основных проблем на начальном этапа применения доступных на сегодня методов терапии, значительно ухудшающих качество жизни пациентов и побуждающих их отказаться от дальнейшего лечения. Результатом становится недостаточный контроль над уровнем уратов в сыворотке крови и последующее ухудшение состояния пациента. По расчетам разработчиков, NC-2500 потенциально способен решать эту проблему за счет уникальной способности постепенно снижения уровня солей мочевой кислоты во избежание резкого обострения подагры при минимальной титрации или полном ее отсутствии. С точки зрения безопасности, NC-2500 хорошо переносился участниками исследования, нежелательные реакции возникали крайне редко, были проходящими, слабовыраженными и сравнимыми с эффектом плацебо. Более того, препарат практически не выводится через почки, что является плюсом для пациентов с почечной недостаточностью, которой часто сопровождается подагра.

Компания Nippon Chemiphar также провела доклинические исследования NC-2700 — инновационного ингибитора белка-переносчика уратов 1 (URAT1, повышающего выведение уратов с мочой. NC-2700 продемонстрировал не только мощный эффект выведения мочевой кислоты, но и способность повышения рН мочи со сниженным рН в животной модели, что позволяет сокращать риск образования почечных камней и нефротоксичности с кристаллами уратов в моче — самых распространенных проблем терапевтических препаратов, способствующих выведению мочевой кислоты. На сегодняшний день NC-2700 готов к первой фазе клинических исследований.

Специализируясь на исследованиях в сфере терапии гиперурикемии/подагры, компания Nippon Chemiphar разрабатывает препараты NC-2500 и NC-2700 — потенциальные лекарственные средства, способные решать текущие проблемы лечения подагры и предоставлять пациентам новые эффективные варианты терапии, повышающие качество жизни.  Для ускорения разработки и предоставления пациентам препаратов Nippon Chemiphar изучает возможности партнерства и приветствует все предложения о сотрудничестве.

https://www.chemiphar.co.jp/english/

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Катсумаса Томизава (Katsumasa Tomizawa), департамент по связям с общественностью, Nippon Chemiphar Co., Ltd., тел.: +81-3-3863-1213, Email: [email protected]

Компания Selecta Biosciences инициирует проведение клинического исследования второй фазы препарата SEL-212, первого неиммуногенного биопрепарата для лечения подагры — Пресс-центр

Selecta Biosciences (NASDAQ:SELB), биофармацевтическая компания, занимающаяся разработкой нового класса целевых антиген-специфических иммунных препаратов, сегодня объявила о том, что первый пациент получил препарат в ходе клинического исследования Фазы 2 препарата SEL-212, запатентованного иммунотерапевтического продукта-кандидата компании для лечения хронической подагры у больных, невосприимчивых к традиционной терапии. В ходе данного исследования будут оцениваться безопасность, переносимость и клиническое действие препарата SEL-212, комбинированного продукта-кандидата, состоящего из pegsiticase (пегилированной уриказы) и SVP-рапамицина. Препарат SEL-212 является первым неиммуногенным ферментным препаратом для лечения подагры. Первые результаты этого исследования ожидаются в первой половине 2017 года.

«Препарат SEL-212 предназначен для пациентов с подагрой тяжелой степени, для которых в настоящее время отсутствуют эффективные альтернативы. Снижая уровень мочевой кислоты (в сыворотке и в организме в целом) при приеме нескольких доз препарата SEL-212, за 6 месяцев, препарат SEL-212 будет уменьшать отложения кристаллов мочевой кислоты, которые вызывают боль и серьезные повреждения суставов и органов», — говорит Эрл Сэндс, доктор медицинских наук, главный врач компании Selecta Biosciences. «Инициирование этого исследования знаменует собой важный прогресс для нашей иммунотерапевтической платформы SVP, которая способна улучшить большое количество биологических методов лечения, такие как ферментные терапии, генные терапии и биологические методы лечения рака — путем антиген-специфического подавления нежелательных иммунных реакций».

Клиническое исследование второй фазы препарата SEL-212 проводится в 15 исследовательских центрах в США и, как ожидается, в нем примут участие более 36 пациентов с симптомами подагры и с повышенным уровнем мочевой кислоты. В ходе исследования будет проверена безопасность и переносимость нескольких доз препарата SEL-212, степень снижения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови и уменьшение количества антител к лекарственному препарату (ADA). Поисковые конечные точки исследования включают измерение отложений солей мочевой кислоты методом компьютерной томографии (DECT). Многократное введение препарата SEL-212 может значительно уменьшить отложение кристаллов мочевой кислоты в суставах и тканях, что не может быть эффективно или быстро достигнуто путем перорального лечения подагры. Удаление кристаллов мочевой кислоты, как ожидается, уменьшит общее воспаление и частоту приступов боли при подагре.  

Препарат SEL-212 служит примером реализации стратегии компании Selecta, ставящей своей целью объединение своей платформы SVP-рапамицина с целевыми биопрепаратами, которые требуют повторного введения для предотвращения образования антител к лекарственному препарату. Нежелательные иммунные реакции, такие как образование антител к лекарственному препарату, являются частым осложнением при лечении биопрепаратами, в том числе при проведении ферментной терапии, генной терапии и лечении рака. Применение платформы SVP может привести к созданию линейки продуктов с улучшенным терапевтическим эффектом в результате уменьшения количества нежелательных иммунных реакций.

Справка

Selecta Biosciences, Inc. — находящаяся на клинической стадии биофармацевтическая компания, занимающаяся разработкой нового класса лекарственных средств, использующих иммуномодулирующие нанопрепараты для обеспечения целевых антиген-специфических иммунных реакций в целях профилактики и лечения заболеваний. Собственная платформа SVP™ (Synthetic Vaccine Particle) компании Селекта формирует новую парадигму разработки вакцин, предлагая абсолютно новые варианты терапевтического и профилактического применения и обеспечивая возможность повышения эффективности и безопасности.

Иммуномодулирующие частицы компании Селекта (SVP™) могут индуцировать антиген-специфическую иммунную толерантность, и могут быть использованы для создания продуктов, в которых существует высокая потребность пациентов в различных терапевтических областях. Selecta Biosciences, Inc. сконцентрировалась на трех ключевых приложениях собственной технологии: ингибирование иммуногенности биотерапевтических средств, лечении аллергий и аутоиммунных заболеваний. Иммунногенность негативно влияет на профиль безопасности и эффективности многих биологических продуктов и, как известно, уже привела к свертыванию клинической разработки ряда многообещающих продуктов. Технология SVP™ компании Селекта является механизмом, который позволит раскрыть полный потенциал биотехнологических продуктов.

Применяя свои запатентованные решения и сотрудничая с ведущими фармацевтическими компаниями и научно-исследовательскими организациями, Селекта создает линию препаратов-кандидатов, способных удовлетворить потребность в продуктах для лечения серьезных и хронических заболеваний.

Подробнее о компании — www.selectabio.com

Колхицин перорально: использование, побочные эффекты, взаимодействия, изображения, предупреждения и дозировка

Прочтите руководство по лекарствам, предоставленное вашим фармацевтом, прежде чем начинать принимать колхицин, и каждый раз, когда вы будете получать его повторно. Если у вас есть какие-либо вопросы относительно информации, спросите своего врача или фармацевта.

Принимайте это лекарство внутрь с едой или без, точно так, как это предписано вашим доктором. Рекомендации по дозировке сильно различаются и могут отличаться от следующих. Прием дозы, превышающей рекомендованную, может не повысить эффективность этого препарата и может увеличить риск возникновения побочных эффектов.За более подробной информацией обратитесь к своему врачу или фармацевту.

Если вы принимаете это лекарство для лечения приступа подагры, внимательно следуйте указаниям врача. Это лекарство работает лучше всего, если вы принимаете его при первых признаках приступа. Рекомендуемая доза составляет 1,2 миллиграмма при первых признаках приступа, а через час — 0,6 миллиграмма. Максимальная рекомендуемая доза составляет 1,8 миллиграмма в течение 1 часа. Заранее спросите своего врача, как скоро вы можете повторить лечение этим лекарством, если у вас будет еще один приступ подагры.

Если вы принимаете это лекарство для предотвращения приступов подагры или перикардита, узнайте у врача дозу и график, которым вы должны следовать. Внимательно следуйте указаниям врача.

Если вы принимаете это лекарство для предотвращения приступов боли, вызванных семейной средиземноморской лихорадкой, обычная доза составляет от 1,2 до 2,4 миллиграмма в день. Общая доза может быть принята один раз в день или разделена на два приема в день. Вашему врачу может потребоваться скорректировать дозу, чтобы контролировать симптомы или если у вас есть побочные эффекты.

Дозировка зависит от вашего состояния здоровья, других лекарств / продуктов, которые вы можете принимать, и реакции на лечение. Чтобы снизить риск серьезных побочных эффектов, не увеличивайте дозу, не принимайте ее чаще или дольше, чем предписано врачом. Серьезные побочные эффекты могут возникнуть даже при использовании обычных предписанных доз.

Если ваш врач рекомендует вам принимать колхицин регулярно, используйте его регулярно, чтобы получить от него максимальную пользу. Чтобы помочь вам запомнить, принимайте его в одно и то же время каждый день.

Избегайте употребления грейпфрута и грейпфрутового сока во время лечения этим лекарством, если только ваш врач не посоветует вам иное. Грейпфрут может увеличить количество определенных лекарств в крови. Для получения более подробной информации проконсультируйтесь с врачом или фармацевтом.

Если вы принимаете это лекарство для лечения симптомов семейной средиземноморской лихорадки, сообщите врачу, если ваше состояние не улучшится или ухудшится.

Приступы подагры? Вот почему вы можете подумать о лекарствах для снижения уровня мочевой кислоты — Health Essentials от Cleveland Clinic

Если вы один из 9 миллионов американцев, страдающих подагрой — формой воспалительного артрита, — вы слишком хорошо знакомы с периодическими приступами боли и отеками в больших пальцах ног и других суставах.

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

И вы можете знать, что эти приступы случаются, когда у вас высокий уровень вещества, называемого мочевой кислотой. Мочевая кислота — это продукт отхода естественных процессов в организме, который выводится через желудочно-кишечный тракт и почки. Но если избавиться от недостаточного количества мочевой кислоты, она может накапливаться в крови.И как только уровни превышают 6,8 миллиграммов на децилитр (мг / дл), мочевая кислота может покинуть кровоток и осесть в суставах, сухожилиях и под кожей.

В суставах мочевая кислота может образовывать игольчатые кристаллы. Время от времени они могут вызывать отек, покраснение и боль, которые вы называете «приступом подагры».

Почему для лечения подагры необходимо использовать двусторонний подход

Лечение подагры требует двустороннего подхода:

1. Индивидуальные приступы подагры обычно лечат нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), колхицином или кортикостероидами.Они снимают отек и облегчают боль.
2. Чтобы предотвратить будущие приступы, вам нужен препарат, снижающий уровень мочевой кислоты. Это препараты, снижающие уровень уратов, и наиболее часто используемым является аллопуринол (Aloprim®, Zyloprim®). Другой вариант — фебуксостат (Улорик®). (Но из-за немного повышенного риска смерти от сердечных заболеваний его применяют только тогда, когда нельзя использовать аллопуринол.)

Урато-снижающие препараты — хороший вариант, которым пользуется мало людей

Аллопуринол недорогой и очень эффективный.Тем не менее, его используют не так часто, как следовало бы. «Слишком мало людей начинают принимать лекарства», — говорит ревматолог Брайан Манделл, доктор медицинских наук. «И когда люди начинают лечение, многие из них не контролируются на предмет снижения уровня мочевой кислоты и не проходят лечение до эффективного целевого уровня».

Недавнее исследование, опубликованное в журнале Arthritis & Rheumatology , показало, что менее 38% людей с подагрой достигли целевого уровня мочевой кислоты менее 6 мг / дл. Другое исследование показало, что только 37% людей с подагрой принимали аллопуринол, и только половина из них регулярно принимала этот препарат.

Даже среди людей, которые начали принимать наркотики, многие перестают их принимать. «Люди с подагрой могут не осознавать, что это хроническое заболевание, и мы можем вылечить его», — отмечает доктор Манделл.

Не прекращайте принимать препараты, снижающие уровень мочевой кислоты

Для эффективного лечения подагры необходимо постоянно принимать уратоснижающие препараты. «Если у вас частые обострения и вы хотите вылечить болезнь, вам необходимо растворить эти отложения», — говорит доктор Манделл.

Если у вас уже был приступ подагры, у вас, скорее всего, будут другие.Со временем приступы подагры могут участиться, длиться дольше и вовлечь несколько суставов. В конце концов, у вас может быть повреждение суставов.

Ваш врач должен сдать анализы крови, чтобы убедиться, что уровень мочевой кислоты остается на целевом уровне. «Люди с подагрой должны знать уровень мочевой кислоты», — говорит доктор Манделл.

В прошлом врачи советовали своим пациентам с подагрой избегать продуктов с высоким содержанием пуринов, которые организм превращает в мочевую кислоту. Стейки, моллюски и морепродукты были запрещены.Однако исследования не показали каких-либо значительных преимуществ от принятия такой ограничительной диеты.

«Идея о том, что вы перестанете есть красное мясо и уровень мочевой кислоты упадет до точки, при которой кристаллы растворятся, очень маловероятна», — объясняет доктор Манделл. Здоровая для сердца диета — никогда не помешает. Но чтобы в конечном итоге остановить будущие приступы, нужно придерживаться лекарств.

Эта статья была адаптирована из Cleveland Clinic Arthritis Advisor.

8 естественных способов снизить уровень мочевой кислоты

Подагра — это тип артрита, который развивается при аномально высоком уровне мочевой кислоты в крови.Мочевая кислота образует кристаллы в суставах, часто в стопах и больших пальцах ног, что вызывает сильный и болезненный отек.

Некоторым людям нужны лекарства для лечения подагры, но также могут помочь изменения в диете и образе жизни. Снижение уровня мочевой кислоты может снизить риск подагры и даже предотвратить последующие обострения у людей с этим заболеванием.

Однако риск подагры зависит от нескольких факторов, а не только от образа жизни, поэтому важно поговорить с врачом о лучших стратегиях профилактики подагры.

Из этой статьи вы узнаете о восьми естественных способах снижения уровня мочевой кислоты.

Пурины — это соединения, которые естественным образом встречаются в некоторых продуктах питания. Когда организм расщепляет пурины, он производит мочевую кислоту. Процесс метаболизма продуктов, богатых пуринами, может привести к подагре, заставляя организм вырабатывать слишком много мочевой кислоты.

Некоторые продукты с высоким содержанием пуринов в остальном полезны, поэтому целью должно быть сокращение потребления пуринов, а не их полное исключение.

К продуктам с высоким содержанием пуринов относятся:

• дичь, такая как олень (оленина)
• форель, тунец, пикша, сардины, анчоусы, мидии и сельдь
• избыток алкоголя, включая пиво и ликеры
• с высоким содержанием алкоголя жирные продукты, такие как бекон, молочные продукты и красное мясо (включая телятину)
• мясные субпродукты, например печень и сладкий хлеб
• сладкие продукты и напитки

Продукты с умеренным содержанием пуринов включают:

• мясные деликатесы
• большая часть другого мяса, включая ветчину и говядину
• птица
• устрицы, креветки, крабы и омары

При переходе с продуктов с высоким содержанием пуринов на продукты с более низким содержанием пуринов некоторые люди могут постоянно снижать уровень мочевой кислоты или, по крайней мере, избежать дальнейшего повышения.Некоторые продукты с низким содержанием пуринов включают:

• нежирные и обезжиренные молочные продукты
• арахисовое масло и большинство орехов
• большинство фруктов и овощей
• кофе
• цельнозерновой рис, хлеб и картофель

Сами по себе диетические изменения не избавят от подагры, но могут помочь предотвратить обострения. Также важно отметить, что не все, кто болеет подагрой, придерживаются диеты с высоким содержанием пуринов.

Другие факторы, такие как генетическая предрасположенность, также играют роль.Афроамериканцы более уязвимы перед подагрой, чем белые. Женщины в постменопаузе и люди с ожирением также имеют более высокий риск.

Некоторые лекарства могут повышать уровень мочевой кислоты. К этим лекарствам относятся:

• мочегонные препараты, такие как фуросемид (Лазикс) и гидрохлоротиазид
• препараты, подавляющие иммунную систему, особенно до или после трансплантации органов
• низкие дозы аспирина

Лекарства, повышающие уровень мочевой кислоты, могут тем не менее, они приносят существенную пользу для здоровья, поэтому людям следует посоветоваться с врачом, прежде чем менять лекарства.

Поделиться на Pinterest Поддержание здоровой массы тела может снизить риск обострения подагры и сердечных заболеваний.

Достижение здоровой массы тела может помочь снизить риск обострения подагры. Ожирение увеличивает риск подагры, особенно у людей младшего возраста.

Избыточный вес также увеличивает риск метаболического синдрома. Он может повысить кровяное давление и уровень холестерина, увеличивая риск сердечных заболеваний. Хотя эти эффекты вредны сами по себе, избыточный вес также связан с более высоким риском повышения уровня мочевой кислоты в крови, что повышает риск подагры.

Быстрая потеря веса, особенно при голодании, может повысить уровень мочевой кислоты. Поэтому людям следует сосредоточиться на внесении долгосрочных устойчивых изменений в управление своим весом, таких как повышение активности, сбалансированное питание и выбор продуктов, богатых питательными веществами.

Чрезмерное употребление алкоголя и сладких напитков, таких как газированные напитки и подслащенные соки, коррелирует с повышенным риском развития подагры.

Алкоголь и подслащенные напитки также добавляют в рацион ненужные калории, потенциально вызывая увеличение веса и проблемы с обменом веществ.

Некоторые исследования показывают, что у людей, пьющих кофе, меньше шансов заболеть подагрой. Например, анализ данных женщин-участниц исследования «Здоровье медсестер» за 2010 год показал, что риск подагры снижается по мере увеличения потребления кофе.

У женщин, которые потребляли от 1 до 3 чашек кофе в день, риск подагры снижался на 22% по сравнению с теми, кто не пил кофе. У женщин, которые потребляли более 4 чашек кофе в день, риск развития этого состояния снизился на 57%.

Несколько исследований также связали потребление кофе с более низким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Систематический обзор и метаанализ долгосрочного потребления кофе 2014 года показал, что люди, которые потребляли 3-5 чашек кофе в день, имели самый низкий риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Поскольку люди с подагрой имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, употребление кофе может помочь улучшить их общее состояние здоровья.

Прием добавок витамина С может снизить риск подагры. Мета-анализ 13 рандомизированных контролируемых исследований 2011 года показал, что витамин С значительно снижает уровень мочевой кислоты в крови.

Пониженный уровень мочевой кислоты может снизить риск приступов подагры. Однако исследования не доказали окончательно, что витамин С лечит или предотвращает подагру — только то, что он снижает уровень мочевой кислоты.

Поделиться на Pinterest Поедание вишни может снизить риск приступов подагры, особенно у людей, ранее болевших этой болезнью.

Предварительные исследования показывают, что вишня может снизить риск приступов подагры, особенно у людей, ранее болевших этой болезнью.

Исследование, проведенное в 2012 году с участием 633 человек с подагрой, показало, что употребление вишни в течение 2 дней снижает риск приступа подагры на 35% по сравнению с отсутствием вишни.

Этот эффект сохранялся даже тогда, когда исследователи контролировали факторы риска, такие как возраст, пол, употребление алкоголя, а также диуретики или лекарства от подагры.

Среди людей, которые также использовали аллопуринол, лекарство от подагры, комбинация препарата и вишни снизила риск повторного приступа на 75%.

Подагра — болезненное заболевание, которое часто возникает наряду с другими серьезными заболеваниями. Хотя здоровый образ жизни может снизить риск последующих обострений, этого может быть недостаточно для лечения болезни.

Некоторые люди, соблюдающие сбалансированную диету, все еще болеют подагрой, и не у всех, кто придерживается диеты с высоким содержанием пуринов, развиваются симптомы подагры.

Лекарства помогают уменьшить боль и могут предотвратить риск обострения подагры в будущем. Люди могут поговорить с врачом о своих симптомах и спросить совета, какие изменения в образе жизни могут быть наиболее полезными.

Другой вид обработки мочевой кислотой

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ

Только для жителей США.

Какова самая важная информация, которую я должен знать о KRYSTEXXA (пеглотиказа)?

У некоторых пациентов, принимающих KRYSTEXXA, могут возникать серьезные аллергические реакции. Эти аллергические реакции могут быть опасными для жизни и обычно происходят в течение 2 часов после инфузии.

ПРИМЕНЯТЬ

KRYSTEXXA — это лекарство, отпускаемое по рецепту, которое используется у взрослых для уменьшения признаков и симптомов подагры, которые не контролируются другими методами лечения.

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ

Какова самая важная информация, которую я должен знать о KRYSTEXXA (пеглотиказа)?

У некоторых пациентов, принимающих KRYSTEXXA, могут возникать серьезные аллергические реакции. Эти аллергические реакции могут быть опасными для жизни и обычно происходят в течение 2 часов после инфузии.

KRYSTEXXA следует назначать вам врачом или медсестрой в медицинском учреждении, где можно лечить серьезные аллергические реакции. Ваш врач или медсестра должны следить за вами на предмет любых признаков серьезной аллергической реакции во время и после лечения KRYSTEXXA.

Немедленно сообщите своему врачу или медсестре, если у вас возникнут какие-либо из этих симптомов во время или после лечения KRYSTEXXA:

• Свистящее дыхание, одышка, кашель, стеснение в груди, боль в груди или затрудненное дыхание
• Головокружение, обморок, учащенное или слабое сердцебиение или нервозность
• Покраснение лица, зуд, крапивница, сыпь или ощущение тепла
• Отек горла или языка, стеснение в горле, хриплый голос или проблемы с глотанием

Кому нельзя принимать KRYSTEXXA?

Не принимайте KRYSTEXXA, если у вас есть редкая проблема с кровью, называемая дефицитом или фавизмом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD).Ваш врач должен проверить вас на G6PD, прежде чем вы начнете принимать KRYSTEXXA.

KRYSTEXXA не рекомендуется, если у вас высокий уровень мочевой кислоты без подагры в анамнезе.

Перед приемом КРИСТЕКСА сообщите своему врачу, если вы:

• Знайте, что у вас дефицит G6PD
• Когда-либо были проблемы с сердцем или высокое кровяное давление
• Беременны или планируете забеременеть. Неизвестно, вредит ли KRYSTEXXA вашему будущему ребенку
• Кормите грудью или планируете кормить грудью.Неизвестно, попадает ли KRYSTEXXA в грудное молоко

Расскажите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете. Не принимайте какие-либо другие препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, такие как аллопуринол или фебуксостат (Uloric ^® ), одновременно с приемом KRYSTEXXA.

Перед лечением KRYSTEXXA ваш врач может прописать вам лекарство, которое поможет снизить вероятность возникновения реакции. Принимайте эти лекарства в соответствии с указаниями врача или медсестры. Ваш врач также будет проверять уровень мочевой кислоты перед каждым сеансом лечения, чтобы контролировать вашу реакцию на KRYSTEXXA.

Каковы возможные побочные эффекты KRYSTEXXA?

Просмотрите раздел с важной информацией выше. Наиболее частыми побочными эффектами у пациентов, принимавших KRYSTEXXA, были обострения или приступы подагры, аллергические реакции, тошнота, синяки, боль в горле, запоры, боли в груди и рвота.

Это не полный список всех возможных побочных эффектов. Сообщите своему врачу или лечащему врачу, если у вас есть какие-либо побочные эффекты, которые вас беспокоят или которые не проходят.

Для получения дополнительной информации см. Руководство по лекарствам и информацию о назначении.Вам рекомендуется сообщать в FDA о побочных эффектах рецептурных препаратов. Посетите сайт www.fda.gov/safety/medwatch или позвоните в FDA по телефону 1-800-FDA-1088.

Уратоснижающая терапия для профилактики и лечения обострения подагры

US Pharm. 2017; 42 (3): 33-37.

РЕФЕРАТ: Подагра — одно из самых распространенных ревматологических артритов в США. Предотвращение приступов подагры в будущем требует снижения уровня уратов в сыворотке, чтобы способствовать растворению кристаллов уратов, что достигается за счет снижения выработки мочевой кислоты в сыворотке или стимулирования ее выведения.Ингибиторы ксантеноксидазы (XOI), включая аллопуринол и фебуксостат, являются препаратами первой линии для предотвращения острых приступов. Пробенецид, урикозурический агент, является подходящей дополнительной терапией или препаратом второй линии, когда ИГ противопоказаны или плохо переносятся. В последнее время для лечения рефрактерной подагры стали доступны несколько препаратов третьей линии (например, пеглотиказа, лесинурад).

Подагра — это ревматологическое артритное заболевание, которое проявляется после длительного воздействия чрезмерных уровней мочевой кислоты в сыворотке крови (гиперурикемия).В конце концов кристаллы уратов осаждаются и откладываются в суставных пространствах. Этот процесс вызывает воспалительную реакцию, которая приводит к сильной боли вокруг пораженных суставов. Боль при подагре часто проявляется в дистальных отделах суставов. Фармакологические цели включают минимизацию воспаления и боли при остром приступе подагры и предотвращение будущих обострений подагры. Первоначальная уратоснижающая терапия (ULT) обычно состоит из модификации диеты. Фармакологическая терапия снижает уровень уратов в сыворотке за счет уменьшения выработки или увеличения выведения уратов из сыворотки. ¹

Подагра характеризуется сильной болью и воспалением в результате накопления кристаллов моногидрата мононатрия урата (MSU) в синовиальных суставах. Кристаллы MSU появляются после продолжительных периодов гиперурикемии (уровень мочевой кислоты в сыворотке> 6,8 мг / дл). ² Большинство пациентов с гиперурикемией никогда не испытывают обострения подагры. Когда кристаллы MSU откладываются в мягких тканях синовиальных суставов, активируются интерлейкин-1 (IL-1) и простагландины. Это вызывает воспалительную реакцию, приводящую к сильной артритной боли. ^1,3 Пациенты обычно испытывают боль при подагре в периферических суставах, чаще всего в большом пальце ноги, из-за повышенного накопления кристаллов уратов и более низкой температуры тела в этих суставах. ⁴ Однако могут быть поражены суставы голеностопного, коленного, пальцевого, запястья и локтя.

Во время острого приступа подагры суставы могут опухать или краснеть. Также могут присутствовать системные симптомы, такие как лихорадка. ¹ Первоначальные эпизоды обычно разрешаются спонтанно в течение 1-2 недель. ⁵ Однако у пациента есть риск воспаления, разрушения суставов и будущих приступов подагры. По мере прогрессирования гиперурикемии интервал между приступами подагры сокращается. Длительное воспаление может перейти в хронический артрит одного или нескольких суставов. Tophi (узелки, проявляющиеся кристаллами MSU в суставах, хрящах и костях) являются частым клиническим признаком подагры и важны для диагностики заболевания. ¹

Одной из наиболее частых причин воспалительного артрита в США является подагра.Приблизительно 8 миллионов американцев страдают от подагры, и это число продолжает расти. ^{6 ​​} Такие состояния, как гипертония, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, сердечная недостаточность, трансплантация органов, ожирение и хроническая болезнь почек (ХБП) способствуют увеличению случаев гиперурикемии и подагры. ^1,7 Кроме того, лекарства могут способствовать повышению уровня мочевой кислоты. Диуретики особенно проблематичны из-за потенциальной гиповолемии и снижения выведения мочевой кислоты почками. ⁸

С подагрой связаны различные факторы риска, включая возраст, гипертонию, избыточный вес или ожирение, диуретики и диету. ^9,10 Мутации в генах, таких как гены-переносчики уратов SLC17A1 и ABCG2 , также связаны с повышенным риском подагры. ¹¹ Гиперурикемия потенциально приводит к другим болезненным состояниям, включая нефролитиаз (камни в почках), почечную недостаточность и сердечно-сосудистые заболевания. ^1,5,12 Хроническая интерстициальная нефропатия, хотя и редко, может развиваться из-за накопления кристаллов MSU в мозговом веществе почки. ¹

ДИАГНОСТИКА

Одной гиперурикемии недостаточно для диагностики подагры. Наблюдение за кристаллами MSU или наличием тофусов необходимо для диагностики и начала УЗИ. Диагноз возможен при наличии комбинации нескольких ключевых клинических признаков или лабораторных показателей, включая обострение артрита в одном суставе, чрезмерное воспаление в течение 24-часового периода, покраснение суставов, боль в большом пальце ноги, воспаление без инфекции в синовиальной жидкости. , или подкорковая киста без эрозий ( Таблица 1 ). ⁹

Американский колледж ревматологии (ACR) рекомендует изменение диеты для всех пациентов с подагрой. Мочевая кислота — это побочный продукт метаболизма пуринов. ¹ Мясо и морепродукты следует употреблять в умеренных количествах. ^3,13 Следует избегать продуктов с высоким содержанием пуринов, таких как мясные субпродукты (например, почки, печень). Фруктоза — единственный углевод, связанный с повышенным уровнем мочевой кислоты в сыворотке, и считается, что он увеличивает синтез или метаболизм пуринов.Исследования показали, что потребление фруктозы (например, пищевые продукты и напитки с высоким содержанием фруктозного кукурузного сиропа) связано с повышенным уровнем уратов в сыворотке крови, и его следует избегать. ^3,14 Следует избегать употребления алкоголя всех типов, поскольку он повышает уровень уратов в сыворотке крови за счет увеличения выработки и уменьшения выведения мочевой кислоты. ¹⁵

Повышенное потребление нежирных молочных продуктов и овощей связано с более низким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови. ^3,13,16 Кроме того, повышенное потребление овощей связано со снижением риска нефролитиаза. ¹⁶ Согласно недавним исследованиям, одни только изменения в диете приводят к снижению уровня мочевой кислоты в сыворотке крови до 18%. ¹⁷ Однако для пациентов с уровнем мочевой кислоты в сыворотке> 7 мг / дл одной корректировки диеты недостаточно для достижения целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке <6 мг / дл. ³ Этим пациентам рекомендуется фармакологическое лечение.

Лечение подагры делится на две категории: лечение острых приступов подагры и профилактика приступов подагры. Целью лечения острых приступов является устранение боли и воспаления при артрите.Обычно назначают пероральные или инъекционные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), кортикостероиды или пероральный колхицин. ^10,13

Профилактическое лечение обострений подагры заключается в снижении уровня уратов в сыворотке за счет снижения выработки мочевой кислоты или увеличения выведения уратов из организма. Накопление мочевой кислоты в сыворотке часто происходит из-за уменьшения выведения почками, а не из-за ее чрезмерной выработки. ULT показан, когда в анамнезе присутствует подагра плюс хотя бы одно из следующего: одиночный тофус или тофус, нефролитиаз в анамнезе или как минимум два обострения подагры в год.Начало ULT также показано при гиперурикемии (уровни уратов в сыворотке> 6,8 мг / дл) и ХБП 2 стадии или выше, включая терминальную стадию почечной недостаточности. ULT следует начинать во время острого приступа подагры вместе с противовоспалительным режимом. ³

Целевой уровень уратов в сыворотке <6 мг / дл способствует постепенному растворению кристаллов MSU. Некоторым пациентам может потребоваться уровень уратов в сыворотке <5 мг / дл, чтобы увидеть исчезновение симптомов. ^10,13 Ураты сыворотки следует контролировать каждые 2–5 недель во время начала и титрования ULT.После того, как уровень уратов в сыворотке достигнет цели, мониторинг следует продолжать каждые 6 месяцев при продолжающемся лечении. ³

Парадоксально, но начало лечения для снижения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови связано с обострением подагры. Хотя механизм этого явления неизвестен, было высказано предположение, что первоначальное снижение уровня уратов в сыворотке может активировать ранее осажденные кристаллы. ¹⁸ Это может быть причиной того, что, по оценкам, 56% пациентов с подагрой не придерживаются УЗИ в течение первого года терапии. ¹⁹ После 1 года терапии риск острых обострений, вызванных ULT, имеет тенденцию снижаться за счет снижения уровня уратов в сыворотке крови. Обострения подагры, вызванные УЛТ, после 5 лет терапии крайне редки. ²⁰

Ингибиторы ксантеноксидазы (XOI)

Ксантеноксидаза — это фермент, который превращает гипоксантин в ксантен, а затем ксантен в мочевую кислоту в процессе метаболизма пурина. Подавление этого фермента является целью XOI и отвечает за снижение выработки мочевой кислоты. ¹ Минимизация синтеза мочевой кислоты с помощью XOI является предпочтительным механизмом снижения уровня уратов в сыворотке. Аллопуринол и фебуксостат в настоящее время являются единственными XOI, одобренными FDA. Если один из них не может значительно снизить уровень мочевой кислоты или плохо переносится, то подходящим вариантом считается другой. ³ Фебуксостат имеет одно преимущество перед аллопуринолом. Для пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести коррекция дозы фебуксостата не требуется. ²¹

Руководящие принципы Европейской лиги против ревматизма (EULAR) отличаются от руководств ACR рекомендацией использовать аллопуринол в качестве агента XOI первой линии из-за стоимости и эффективности обоих агентов.Кроме того, они рекомендуют корректировать дозировку аллопуринола с учетом клиренса креатинина (CrCl) у пациентов с почечной недостаточностью из-за повышенного риска серьезных кожных побочных реакций и доступности фебуксостата в качестве альтернативы. ¹³

Аллопуринол (Алоприм, Зилоприм): Аллопуринол следует начинать в дозе 100 мг в день, чтобы свести к минимуму риск обострения подагры, вызванной УЛТ, и угрозы гиперчувствительности к аллопуринолу.Его следует титровать на 50–100 мг каждые 2–5 недель до дозы, необходимой для достижения целевого уровня уратов в сыворотке крови. ¹³ Максимальная суточная доза аллопуринола составляет 800 мг. ³

Руководящие принципы ACR рекомендуют, чтобы пациенты с ХБП 4 стадии и выше или с CrCl <30 мл / мин начинали с пониженной дозы аллопуринола 50 мг и титровали до целевого уровня уратов в сыворотке. Этим пациентам можно титровать суточную дозу выше 300 мг, но их необходимо контролировать на предмет признаков токсичности, включая зуд, сыпь и повышение уровня печеночных ферментов. ^3,22 Вопреки рекомендациям ACR, FDA рекомендует стандартизированные корректировки дозировки в зависимости от функции почек. Пациенты с CrCl от 10 до 20 мл / мин имеют максимальную суточную дозу 200 мг, а пациенты с CrCl от 3 до 10 мл / мин — максимальную суточную дозу 100 мг. Пациенты с CrCl <3 мл / мин должны получать дозы 100 мг с увеличенными интервалами, с интервалом более 24 часов. Клинически значимые лекарственные взаимодействия включают азатиоприн, меркаптопурин, циклофосфамид, каптоприл, эналаприл и варфарин.Аллопуринол противопоказан при одновременном применении диданозина из-за потенциального увеличения концентрации диданозина в сыворотке крови. ¹

Аллопуринол связан с тяжелой гиперчувствительностью, которая проявляется эозинофилией, васкулитом, гепатитом, синдромом Стивенса-Джонсона или токсическим эпидермальным некрозом. ^3,23 Реакции обычно возникают в течение первых нескольких месяцев после начала. По оценкам, 1 из 1000 пациентов испытывает реакцию гиперчувствительности. ²³ Смертность от реакций гиперчувствительности к аллопуринолу может достигать 25%. ²⁴ Пациенты, экспрессирующие ген HLA-B * 5801 , также подвержены гораздо более высокому риску гиперчувствительности. ²³ Некоторые этнические группы чаще экспрессируют этот ген. HLA-B * 5801 Следует рассмотреть возможность скрининга пациентов корейского происхождения с ХБП 3 стадии или выше. Кроме того, тестирование следует рассматривать у всех пациентов китайского или тайского происхождения, независимо от функции почек. ^3,10 Для HLA-B * 5801 –положительных пациентов аллопуринол не рекомендуется. ^2,22 Недавние исследования показывают, что дополнительные потенциальные факторы риска гиперчувствительности включают одновременное применение определенных медикаментов (например, тиазидных диуретиков), почечную недостаточность и начало приема аллопуринола в более высоких начальных дозах. ^23,25

Фебуксостат (Uloric): Начальная доза фебуксостата составляет 40 мг / день и может быть титрована до 80 мг / день. В то время как максимальная суточная доза, одобренная FDA, составляет 80 мг в день, ^10,26 доз 120 мг / день одобрены за пределами U.S. ¹³ Тем не менее, рекомендации ACR рекомендуют дозы 120 мг / день для пациентов, которые не достигают целевого уровня уратов в сыворотке крови. ³ Корректировка дозы обычно не требуется пациентам с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести, хотя следует соблюдать осторожность у пациентов с тяжелыми нарушениями (CrCl <30 мл / мин). Наиболее частыми побочными реакциями были сыпь и тошнота. Сообщалось о случаях печеночной недостаточности, требующей мониторинга печеночных ферментов в начале терапии.Лечение следует прекратить, если уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) повышается более чем в три раза по сравнению с нормальным уровнем или если общий билирубин в сыворотке крови увеличивается вдвое по сравнению с нормальным уровнем. Поскольку фебуксостат увеличивает концентрацию меркаптопурина и азатиоприна в сыворотке крови, одновременное применение противопоказано. ²⁶

Урикозурические агенты

Мочевая кислота выводится через почки (67%) и желудочно-кишечный тракт (33%), при этом почки реабсорбируют 90% отфильтрованной мочевой кислоты. Урикозурические средства, такие как пробенецид, подавляют эту реабсорбцию. ¹ Эти агенты следует начинать только после того, как будет достигнута максимальная суточная доза терапии XOI, пациент не может переносить побочные эффекты XOI или использование XOI противопоказано. ¹³

Пробенецид: Пробенецид считается урикозурическим средством первой линии. ³ Его следует начинать с дозы 250 мг перорально два раза в день в течение 1 недели, затем увеличивать до 500 мг два раза в день с дополнительным титрованием 500 мг ежемесячно до максимальной суточной дозы 2000 мг. ^10,27 Пробенецид может использоваться в сочетании с XOI или в качестве монотерапии при рефрактерной подагре. ^3,13 Противопоказан во время острого приступа подагры, и лечение следует отложить до исчезновения симптомов. Салицилаты, такие как субсалицилат висмута, уменьшают урикозурический эффект. Поэтому одновременное применение противопоказано. ²⁷ Общие побочные эффекты включают сыпь, гиперчувствительность и дискомфорт в желудочно-кишечном тракте. ¹ Длительная терапия связана с увеличением случаев нефролитиаза и не рекомендуется пациентам с нефролитиазом или тяжелой почечной недостаточностью в анамнезе.Риск нефролитиаза снижается за счет увеличения потребления воды или подщелачивания мочи цитратом калия или бикарбонатом натрия. ²⁷ Уровни уратов в моче необходимо контролировать на исходном уровне для всех пациентов. ³ Используйте с осторожностью у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) и язвенной болезнью. ²⁷

Другие агенты: Некоторые исследования показали, что такие лекарства, как фенофибрат, лозартан и блокаторы кальциевых каналов, также обладают урикозурическими свойствами.Фенофибрат, препарат, снижающий уровень триглицеридов, снижает уровень мочевой кислоты на 20%. ²⁸ Лозартан, блокатор рецепторов ангиотензина (БРА), увеличивает выведение мочевой кислоты, а также подщелачивает мочу. ²⁹ Следует отметить, что лозартан — единственный БРА, обладающий уратснижающими свойствами. ³⁰ Блокаторы кальциевых каналов также связаны с повышенной экскрецией мочевой кислоты. ³⁰ Хотя эти агенты не одобрены FDA для лечения подагры, они могут быть полезны при лечении сопутствующих заболеваний из-за их урикозурического эффекта. ¹³

Агенты третьей линии

Пеглотиказа (Krystexxa): Пеглотиказа — это фермент, который превращает мочевую кислоту в аллантоин, метаболит пурина, выводимый почками, что снижает уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Пеглотиказу вводят каждые две недели в виде 8 мг внутривенной инфузии в 250 мл нормального или полунормального физиологического раствора и вводят в течение не менее 120 минут, сводя к минимуму возможные побочные реакции, такие как зуд, покраснение, одышка и крапивница. ³¹ Одно исследование показало, что 26% пациентов испытали некоторую форму инфузионной реакции, включая тяжелую анафилаксию. ³² Могут образовываться антитела против пеглотиказы, которые связаны с повышенным риском инфузионных реакций. ³² Пациентам рекомендуется предварительно лечить антигистамином и кортикостероидами. Пациенты должны находиться под наблюдением анафилаксии в течение примерно 1 часа. ³¹

Пеглотиказа рекомендуется для использования у пациентов с клинически тяжелой кристаллической подагрой, которая не смогла достичь целевого уровня мочевой кислоты при максимальной дозе XOI и урикозурических агентов, включая комбинацию этих препаратов. ^3,13 Противопоказан при использовании других ULT и у пациентов с дефицитом G6PD из-за повышенного риска гемолиза и метгемоглобинемии. Пациенты из числа афроамериканцев, стран Южной Азии и Средиземноморья подвержены более высокому риску дефицита G6PD и должны пройти обследование до начала лечения. ³¹

Расбуриказа (Elitek): Расбуриказа — еще один фермент уратоксидазы, подобный пеглотиказе. В настоящее время он показан при гиперурикемии у пациентов, получающих лечение рака, приводящего к синдрому лизиса опухоли. ³³ Расбуриказа не показана для лечения подагры из-за ограниченного количества исследований. Тем не менее, он может иметь потенциал для лечения приступов подагры на основе его способности снижать уровень мочевой кислоты в сыворотке крови.

Lesinurad (Zurampic): Lesinurad был одобрен FDA в декабре 2015 года для лечения рефрактерной гиперурикемии. Он показан только в качестве дополнительной терапии в сочетании с XOI. Он содержит предупреждение о том, что при использовании в качестве монотерапии он может увеличить риск острой почечной недостаточности.Поэтому лесинурад не следует применять в качестве монотерапии. ³⁴

Лесинурад ингибирует белки-переносчики в почках, блокируя реабсорбцию мочевой кислоты. Это таблетка по 200 мг, которую следует принимать утром одновременно с XOI. Этот агент не рекомендуется пациентам с CrCl <45 мл / мин. Он противопоказан пациентам с CrCl <30 мл / мин или на диализе. Пациентов с CrCl <60 мл / мин следует часто контролировать на предмет побочных эффектов.Если уровень креатинина в сыворотке повышается до двух раз по сравнению с нормальным пределом, рекомендуется прекратить прием. Исследования показали повышенную частоту тяжелых сердечных приступов, таких как инфаркт миокарда и инсульт, хотя прямой связи не установлено. Лесинурад может снизить эффективность гормональных контрацептивов. ³⁴

Сопутствующая противовоспалительная профилактика рекомендуется для всех пациентов во время начала приема ULT, чтобы снизить риск обострения подагры, вызванного ULT.Противовоспалительная профилактика обычно состоит из пероральных НПВП, колхицина или низких доз кортикостероидов, добавленных к ULT. Если во время приема УЗТ у пациента наблюдается обострение подагры, терапию следует продолжать непрерывно. ³⁵

Колхицин является препаратом первой линии и должен приниматься перорально в дозе 0,6 мг один или два раза в день. ³⁵ Противопоказания к колхицину включают ХБП и хронический гепатит. ³⁶ Низкие дозы НПВП, такие как напроксен 250 мг, принимаемые два раза в день, являются еще одним вариантом профилактики обострения, вызванного УЛТ. ³⁵ Противопоказания к НПВП включают гипертонию, сердечно-сосудистые заболевания, ХБП и желудочно-пищеводные заболевания. ³⁶ Ингибиторы протонной помпы следует рассматривать у пациентов с риском развития язвенной болезни. Наиболее частые побочные эффекты этих двух препаратов включают инфекции верхних дыхательных путей, проблемы с опорно-двигательным аппаратом и диарею. ³⁷

Хотя пероральное использование кортикостероидов не является предпочтительным, оно может быть целесообразным у пациентов, которым применение НПВП или колхицина противопоказано или неэффективно.Подходящими считаются только стероиды в низких дозах (эквивалент преднизона 10 мг в день или меньше). ³⁵ Эффективность использования низких доз кортикостероидов не является окончательной. Кроме того, при определении целесообразности терапии необходимо учитывать профиль побочных эффектов кортикостероидов.

Профилактика должна продолжаться минимум 6 месяцев. ¹³ Пациентам без проявлений тофусов рекомендуется 3 месяца терапии после достижения целевого уровня уратов в сыворотке.Пациентам с обнаруживаемыми, но разрешившимися тофусами после достижения целевого уровня уратов в сыворотке крови рекомендуется 6 месяцев лечения. ³⁵ Пациентам, у которых подагра длилась дольше, вероятно, потребуется более длительная противовоспалительная профилактика. ³⁸

Несколько исследований пришли к выводу, что ингибирование IL-1 является многообещающим механизмом противовоспалительной профилактики ULT. Исследования показали, что рилонасепт, анакинра и канакинумаб являются препаратами, которые потенциально эффективны в качестве лекарственного средства не по назначению при обострении подагры, вызванной УЛТ. ^5,39,40 Наиболее частыми побочными реакциями этих агентов являются реакции в месте инъекции. Однако в остальном они хорошо переносились для краткосрочного использования. Повышенный риск приобретенной инфекции также является проблемой при подавлении ИЛ-1, и пациенты должны быть обследованы до начала. ⁵ Рекомендации EULAR рекомендуют пациентам с противопоказаниями к колхицину, кортикостероидам и НПВП назначать блокатор ИЛ-1. ¹³

Фармацевтам рекомендуется контролировать и принимать меры по использованию лекарств, вызывающих повышение уровня уратов в сыворотке крови.Эти препараты включают тиазидные и петлевые диуретики, ниацин и ингибиторы кальциневрина, такие как такролимус и циклоспорин. ^3,8 Поскольку большинство фармакотерапевтических препаратов, за исключением фебуксостата, следует назначать в зависимости от функции почек, фармацевты должны знать о функции почек пациента и при необходимости рекомендовать корректировку дозировки. Фармацевты должны обеспечить соответствующее титрование ULT и правильное использование профилактики обострения подагры, чтобы минимизировать риск обострения подагры, вызванного ULT, и повысить приверженность пациента лечению.Мониторинг распространенных лекарственных взаимодействий, таких как одновременное применение пробенецида и салицилатов, важен для безопасности пациентов. Правильное консультирование пациента должно включать преимущества изменения диеты (см. Ресурсы для пациентов, ).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изменение диеты обычно является первоначальным лечением пациентов с подагрой. Пациентам, которые не достигают целевых показателей уровня мочевой кислоты в сыворотке только при изменении диеты, требуется фармакологическая терапия для снижения выработки или увеличения выведения мочевой кислоты из сыворотки.Существуют препараты первого, второго и третьего ряда для достижения желаемого уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Быстрое снижение уровня уратов в сыворотке может вызвать приступы обострения подагры. ULT следует титровать и сопровождать профилактикой обострения подагры в начале.

ССЫЛКИ

1. Уилсон Л., Сасин Дж. Дж. Подагрический артрит: обзор неотложной помощи и профилактики. Фармакотерапия . 2016; 36 (8): 906-922.
2. Неоги Т. Подагра. N Engl J Med . 2011; 364 (5): 443-452.
3. Ханна Д., Фицджеральд Д. Д., Ханна П. П. и др. Рекомендации Американского колледжа ревматологии по лечению подагры, 2012 г. Часть 1: систематические нефармакологические и фармакологические терапевтические подходы к гиперурикемии. Центр по уходу за артритом . 2012; 64 (10): 1431-1446.
4. Киппен И., Клиненберг Дж. Р., Вайнбергер А., Уилкокс В. Р.. Факторы, влияющие на растворимость уратов in vitro. Энн Рум Дис . 1974; 33 (4): 313-317.
5. Schumacher HR Jr, Evans RR, Saag KG, et al.Рилонацепт (ловушка интерлейкина-1) для предотвращения обострения подагры во время начала терапии, снижающей уровень мочевой кислоты: результаты рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого, подтверждающего исследования эффективности. Центр по уходу за артритом . 2012; 64 (10): 1462-1470.
6. Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK, et al. Распространенность подагры и гиперурикемии среди населения США в целом: Национальное исследование здоровья и питания 2007-2008 гг. Rheum артрита . 2011; 63 (10): 3136-3141.
7.McAdams-Demarco MA, Maynard JW, Baer AN, Coresh J. Гипертония и риск возникновения подагры в популяционном исследовании: риск атеросклероза в когорте сообществ. J Clin Hypertens . 2012; 14 (10): 675-679.
8. Хантер Д. Д., Йорк М., Чейссон С. Е. и др. Недавнее использование диуретиков и риск повторных приступов подагры: перекрестное онлайн-исследование подагры. Дж Ревматол . 2006; 33 (7): 1341-1345.
9. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, et al. Предварительные критерии классификации острого артрита первичной подагры. Rheum артрита . 1977; 20 (3): 895-900.
10. Казим А., Харрис Р.П., Форсиа, Массачусетс. Управление острой и рецидивирующей подагрой: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Ann Intern Med. 2017; 166 (1): 58-68.
11. Регинато А., Мут Д.Б., Ян И, Чой, Гонконг. Генетика гиперурикемии и подагры. Нат Ревматол . 2012; 8 (10): 610-621.
12. Бейкер Дж.Ф., Кришнан Э., Чен Л., Шумахер Х.Р. Сывороточная мочевая кислота и сердечно-сосудистые заболевания: последние события и что они нас оставят? Am J Med .2005; 118 (8): 816-826.
13. Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. В 2016 г. обновлены научно обоснованные рекомендации EULAR по лечению подагры. Энн Рум Дис . 2017; 76: 29-42.
14. Choi HK, Curhan G. Безалкогольные напитки, потребление фруктозы и риск подагры у мужчин: проспективное когортное исследование. BMJ . 2008; 336 (7639): 309-312.
15. Неоги Т., Чен С., Ниу Дж. И др. Количество и тип алкоголя на риск повторных приступов подагры: перекрестное исследование в Интернете. Am J Med .2014; 127 (4): 311-318.
16. Чой Х. К., Лю С., Курхан Г. Потребление продуктов, богатых пуринами, белков и молочных продуктов и связь с уровнем мочевой кислоты в сыворотке: Третье национальное исследование здоровья и питания. Rheum артрита . 2005; 52 (1): 283-289.
17. Dessein PH, Shipton EA, Stanwix AE, et al. Благоприятное влияние потери веса, связанного с умеренным ограничением калорий / углеводов и повышенным пропорциональным потреблением белка и ненасыщенных жиров на уровни уратов и липопротеинов в сыворотке крови при подагре: пилотное исследование. Энн Рум Дис . 2000; 50 (7): 539-543.
18. Becker MA, MacDonald PH, Hunt BJ, et al. Детерминанты клинических исходов подагры в течение первого года уратоснижающей терапии. Нуклеозиды Нуклеотиды Нуклеиновые кислоты . 2008; 27 (6): 585-591.
19. Harrold LR, Andrade SE, Briesacher BA, et al. Соблюдение уратоснижающих методов лечения подагры. Arthritis Res Ther . 2009; 11 (2): R46.
20. Schumacher HR Jr, Becker MA, Lloyd E, et al. Фебуксостат в лечении
подагры: результаты 5-летнего исследования эффективности и безопасности FOCUS. Ревматология . 2009; 48 (2): 188-194.
21. Грасси Д., Понтремоли Р., Бокале Р. и др. Лечебные подходы к хронической гиперурикемии и подагре. High Blood Press Cardiovasc Предыдущая . 2014; 21 (4): 243-250.
22. Stamp LK, O’Donnell JL, Zhang M, et al. Использование аллопуринола сверх дозы, основанной на клиренсе креатинина, эффективно и безопасно у пациентов с хронической подагрой, в том числе с почечной недостаточностью. Rheum артрита . 2011; 63 (2): 412-421.
23. Ramasamy S, Korb-Wells CS, Kannangara DR, et al.Гиперчувствительность к аллопуринолу: систематический обзор всех опубликованных случаев, 1950-2012 гг. Безопасность лекарств . 2013; 36 (10): 953-980.
24. Hershfield MS, Callaghan JT, Tassaneeyakul W, et al. Рекомендации Консорциума по внедрению клинической фармакогенетики по генотипу человеческого лейкоцитарного антигена-B и дозировке аллопуринола. Clin Pharmacol Ther . 2013; 92 (2): 153-158.
25. Маркель А. Аллопуринол-индуцированный DRESS-синдром. Isr Med Assoc J . 2005; 7 (10):
656-660.
26.Улорик (фебуксостат) вкладыш. Дирфилд, Иллинойс: Takeda Pharmaceuticals America, Inc; Март 2013.
27. Вкладыш в упаковку пробенецида. Нью-Касл, Делавэр: Marlex Pharmaceuticals, Inc; May 2013.
28. De la Serna G, Cadarso C. Фенофибрат снижает фибриноген в плазме, улучшает липидный профиль и снижает урикемию. Clin Pharmacol Ther . 1999; 66 (2): 166-172.
29. Shahinfar S, Simpson RL, Carides AD, et al. Безопасность лозартана у пациентов с гипертонической болезнью и тиазид-индуцированной гиперурикемией. Почки Инт . 1999; 56 (99): 1879-1885.
30. Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodríguez LA, et al. Антигипертензивные препараты и риск возникновения подагры среди пациентов с гипертонией: популяционное исследование случай-контроль. BMJ . 2012; 344: d8190.
31. Пакет-вкладыш Krystexxa (пеглотиказа). Глендейл, Висконсин: Crealta Pharmaceuticals LLC; Декабрь 2014 г.
32. Сунди Дж.С., Бараф Х.С., Йуд Р.А. и др. Эффективность и переносимость пеглотиказы для лечения хронической подагры у пациентов, невосприимчивых к традиционному лечению. JAMA . 2011; 306 (7): 711-720.
33. Vadhan-Raj S, Fayad LE, Fanale MA, et al. Рандомизированное испытание однократной дозы расбуриказы по сравнению с пятидневной дозой у пациентов с риском синдрома лизиса опухоли. Энн Онкол . 2012; 23 (6): 1640-1645.
34. Вкладыш в упаковку Zurampic (lesinurad). Уилмингтон, Делавэр: Astra Zeneca Pharmaceuticals LP; 2015.
35. Ханна Д., Ханна П.П., Фицджеральд Дж. Д. и др. Рекомендации Американского колледжа ревматологии по лечению подагры, 2012 г. Часть 2: терапия и противовоспалительная профилактика острого подагрического артрита. Центр по уходу за артритом . 2012; 64 (10): 1447-1461.
36. Кинан Р. Т., О’Брайен В. Р., Ли К. Х. и др. Распространенность противопоказаний и назначение фармакологических методов лечения подагры. Am J Med . 2011; 124 (2): 155-163.
37. Wortman RL, Macdonald PA, Hunt B, Jackson RL. Влияние профилактики на обострения подагры после начала уратснижающей терапии: анализ данных трех исследований фазы III. Клиническая терапия . 2010; 32 (14): 2386-2397.
38. Паскуаль Э., Сивера Ф.Время, необходимое для исчезновения кристаллов уратов из синовиальной жидкости после успешного лечения гипоурикемии, зависит от продолжительности подагры. Энн Рум Дис . 2007; 66 (8): 1056-1058.
39. Ottaviani S, Moltó A, Ea HK, et al. Эффективность анакинры при подагрическом артрите: ретроспективное исследование 40 случаев. Arthritis Res Ther . 2013; 15 (5): R123,40. Schlesinger N, Mysler E, Lin HY и др. Канакинумаб снижает риск обострения подагрического артрита в начале лечения аллопуринолом: результаты двойного слепого рандомизированного исследования. Энн Рум Дис . 2011; 70 (7): 1264-1271.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected]

Диагностика, лечение и профилактика подагры

1. Zhu Y, Пандья Б.Дж., Choi HK. Распространенность подагры и гиперурикемии среди населения США в целом: Национальное исследование здоровья и питания, 2007–2008 гг. Rheum артрита . 2011; 63 (10): 3136–3141 ….

2. Li C, Мартин BC, Cummins DF, Эндрюс Л.М., Фрех-Тамаш Ф, Ядао AM.Амбулаторное использование ресурсов и стоимость подагры в США. Преимущества Am J Pharm . 2013; 5 (2): e46 – e54.

3. Ли SJ, Хирш JD, Теркельтауб Р, и другие. Восприятие болезни и качества жизни, связанного со здоровьем, среди пациентов с подагрой [опубликованная поправка опубликована в Rheumatology (Oxford). 2009; 48 (11): 1468]. Ревматология (Оксфорд) . 2009. 48 (5): 582–586.

4. Неоги Т. Клиническая практика.Подагра. N Engl J Med . 2011. 364 (5): 443–452.

5. Теркельтауб Р. Обновленная информация о подагре: новые терапевтические стратегии и варианты. Нат Ревматол . 2010. 6 (1): 30–38.

6. Регинато А.М., Смонтировать БД, Ян Я, Choi HK. Генетика гиперурикемии и подагры. Нат Ревматол . 2012. 8 (10): 610–621.

7. Singh JA. Расовые и гендерные различия среди пациентов с подагрой. Curr Rheumatol Rep .2013; 15 (2): 307.

8. Choi HK, Аткинсон К., Карлсон Э.В., Уиллетт W, Курхан Г. Продукты, богатые пуринами, потребление молочных продуктов и белков, а также риск подагры у мужчин. N Engl J Med . 2004. 350 (11): 1093–1103.

9. Ханна Д., Фицджеральд Дж. Д., Ханна П.П., и другие. Рекомендации Американского колледжа ревматологии по лечению подагры, 2012 г. Часть 1: систематические нефармакологические и фармакологические терапевтические подходы к гиперурикемии. Центр по уходу за артритом (Хобокен) . 2012. 64 (10): 1431–1446.

10. Choi HK. Диета, алкоголь и подагра: что мы можем посоветовать пациентам с учетом последних событий? Curr Rheumatol Rep . 2005. 7 (3): 220–226.

11. Родди Э., Доэрти М. Эпидемиология подагры. Arthritis Res Ther . 2010; 12 (6): 223.

12. Choi HK, Аткинсон К., Карлсон Э.В., Курхан Г. Ожирение, изменение веса, гипертония, использование диуретиков и риск подагры у мужчин: последующее исследование медицинских работников. Arch Intern Med . 2005. 165 (7): 742–748.

13. Гонсалес ЭБ. Обновленная информация о патологии и клиническом лечении подагрического артрита. Clin Rheumatol . 2012; 31 (1): 13–21.

14. Шлезингер Н, Thiele RG. Патогенез эрозий костей при подагрическом артрите. Энн Рум Дис . 2010; 69 (11): 1907–1912.

15. Нин ТК, Кинан RT. Необычные клинические проявления подагры. Curr Opin Rheumatol .2010. 22 (2): 181–187.

16. Уоллес С.Л., Робинсон Х, Маси АТ, Декер Дж. Л., Маккарти DJ, Юй ТФ. Предварительные критерии классификации острого артрита первичной подагры. Rheum артрита . 1977; 20 (3): 895–900.

17. Janssens HJ, Франсен Дж., ван де Лисдонк Э. ван Риель ПЛ, ван Велл С, Янссен М. Правило диагностики острого подагрического артрита в первичной медико-санитарной помощи без анализа суставной жидкости. Arch Intern Med . 2010. 170 (13): 1120–1126.

18. Ю. Х., Луо С.Ф., Лиу Л.Б., и другие. Сопутствующий септический и подагрический артрит — анализ 30 случаев. Ревматология (Оксфорд) . 2003. 42 (9): 1062–1066.

19. Питтман Дж. Р., Bross MH. Диагностика и лечение подагры. Ам Фам Врач . 1999; 59 (7): 1799–1806, 1810.

20. Janssens HJ, Янссен М, ван де Лисдонк Э. ван Риель ПЛ, ван Виль К.Использование перорального преднизолона или напроксена для лечения подагрического артрита: двойное слепое рандомизированное исследование эквивалентности. Ланцет . 2008. 371 (9627): 1854–1860.

21. Ханна Д, Ханна П.П., Фицджеральд Дж. Д., и другие. Рекомендации Американского колледжа ревматологии по лечению подагры, 2012 г. Часть 2: терапия и противовоспалительная профилактика острого подагрического артрита. Центр по уходу за артритом (Хобокен) . 2012. 64 (10): 1447–1461.

22. Бернс К.М., Wortmann RL. Последние данные по лечению подагры: что нужно знать врачу. Ther Adv Chronic Dis . 2012. 3 (6): 271–286.

23. Чжан В, Доэрти М, Бардин Т, и другие. Рекомендации EULAR при подагре, основанные на фактических данных. Часть II: менеджмент. Отчет рабочей группы Постоянного комитета EULAR по международным клиническим исследованиям, включая терапию (ESCISIT). Энн Рум Дис .2006. 65 (10): 1312–1324.

24. Урано В, Яманака Х, Цутани Х, и другие. Воспалительный процесс в механизме снижения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови при остром подагрическом артрите. Дж Ревматол . 2002; 29 (9): 1950–1953.

25. Choi HK, Курхан Г. Безалкогольные напитки, потребление фруктозы и риск подагры у мужчин: проспективное когортное исследование. BMJ . 2008. 336 (7639): 309–312.

26.Чой HK, Уиллетт W, Курхан Г. Напитки, богатые фруктозой, и риск подагры у женщин. JAMA . 2010. 304 (20): 2270–2278.

27. Кедар Э, Симкин П.А. Взгляд на диету и подагру. Adv Хроническая почечная дисфункция . 2012. 19 (6): 392–397.

28. Лекарства от подагры. Med Lett Drugs Ther . 2014; 56 (1438): 22–24.

29. Hueskes BA, Roovers EA, Mantel-Teeuwisse AK, Янссенс HJ, ван де Лисдонк Э. Янссен М.Использование диуретиков и риск подагрического артрита: систематический обзор. Семенной ревматоидный артрит . 2012. 41 (6): 879–889.

30. Choi HK, Сориано ЛК, Чжан И, Родригес Л.А. Антигипертензивные препараты и риск возникновения подагры среди пациентов с артериальной гипертензией: популяционное исследование случай-контроль. BMJ . 2012; 344: d8190.

31. Goicoechea M, де Винуэса С.Г., Verdalles U, и другие.Влияние аллопуринола на прогрессирование хронической болезни почек и сердечно-сосудистый риск. Clin J Am Soc Nephrol . 2010. 5 (8): 1388–1393.

32. Джордж Дж., Карр Э, Дэвис Дж, Белч JJ, Стразерс А. Аллопуринол в высоких дозах улучшает функцию эндотелия за счет значительного снижения оксидативного стресса сосудов, а не за счет снижения уровня мочевой кислоты. Тираж . 2006. 114 (23): 2508–2516.

33. Марка ЛК, Тейлор WJ, Джонс ПБ, и другие.Начальная доза является фактором риска синдрома гиперчувствительности к аллопуринолу: предлагаемая безопасная начальная доза аллопуринола. Rheum артрита . 2012. 64 (8): 2529–2536.

34. Hershfield MS, Каллаган Дж. Т., Tassaneeyakul W, и другие. Рекомендации Консорциума по внедрению клинической фармакогенетики в отношении генотипа человеческого лейкоцитарного антигена-B и дозирования аллопуринола. Clin Pharmacol Ther . 2013. 93 (2): 153–158.

35.Беккер М.А., Шумахер HR-младший, Вортманн Р.Л., и другие. Фебуксостат по сравнению с аллопуринолом у пациентов с гиперурикемией и подагрой. N Engl J Med . 2005. 353 (23): 2450–2461.

36. Любовь BL. Фебуксостат (Улорик) при гиперурикемии и подагре. Ам Фам Врач . 2010. 81 (10): 1287–1289.

37. Chattopadhyay I, Шетти HG, Рутледж PA, Джеффри Дж. Колхицин индуцировал рабдомиолиз. Постградская медицина J . 2001. 77 (905): 191–192.

Факторы риска, диагностика и лечение подагры (подагрического артрита)

Подагра может быть чрезвычайно болезненной и приводить к потере трудоспособности, но почти у всех пациентов поддается лечению. Важно выявлять и лечить его на ранней стадии, чтобы избежать боли и осложнений. Подагра — серьезная проблема для стопы, но она также может поражать многие другие суставы.

Что такое подагра?

Подагра — древнее заболевание, связанное с отложениями мочевой кислоты, особенно в суставах и почках.Египтяне определили местную боль в стопе, в большом пальце ноги, как специфическое заболевание в 2640 году до нашей эры, еще до того, как слово «подагра» вообще было использовано. Это было описано Гиппократом, который отметил его высокое соотношение мужчин и женщин и его связь с алкоголем . Доктор Томас Сиденхэм (1624-1689) описал комочки мочевой кислоты (называемые тофами), которые можно увидеть при подагре, основываясь на своем собственном страдании. Однако до начала 19 века подагра не была хорошо отделена от других воспалительных типов артрита.Только в 20 веке были прояснены пути производства мочевой кислоты в организме и доказана способность кристаллов мочевой кислоты вызывать воспаление суставов.

Подагра может быть чрезвычайно болезненной и приводить к потере трудоспособности, но очень поддается лечению почти у всех пациентов. Чаще всего встречается у большого пальца стопы , а также у средней части стопы, лодыжки и колена . (См. Ниже более подробную информацию о том, как подагра поражает эти и другие суставы.)

Важно выявить и лечить как можно раньше, , чтобы избежать боли и осложнений.Женщины не свободны от риска подагры и начинают «догонять» мужчин после наступления менопаузы.

Хотя алкоголь может вызывать приступы подагры, генетика гораздо важнее алкоголя в определении того, у кого подагра, и многие, кто никогда не употребляет алкоголь, страдают подагрой. Фактически, считается, что французские королевские семьи, страдающие подагрой, развили это заболевание больше из-за отравления свинцом из бочек, используемых для их вина, чем из-за самого вина, поскольку свинец повреждает почки и ухудшает их способность выводить мочевую кислоту из них. система.Эту ситуацию имитировали в последнее время, когда после употребления «самогонного виски», часто производимого в радиаторах, содержащих свинец, развилась подагра, связанная с отравлением свинцом («сатурнианская подагра»). Избыточная масса тела также связана с подагрой. Преуспевающий и толстый бюргер с подагрой — классический европейский образ XIX века, но на самом деле подагра поражает представителей всех экономических слоев.

Подагра — распространенное заболевание. Было подсчитано, что в Соединенных Штатах может быть до пяти миллионов больных подагрой.Даже по более консервативным оценкам, это число превышает два миллиона (оценка клиники Мэйо). Популяционные исследования, проведенные как в клинике Майо, так и в Тайване, показали значительное увеличение распространенности подагры в последнее время по сравнению с началом 1990-х годов.

Распространенность подагры возросла как у пожилых, так и у молодых людей. Увеличение количества молодых людей не объясняется, но увеличение количества пожилых людей, по крайней мере частично, связано с увеличением продолжительности жизни, увеличением веса (ожирение связано с подагрой) и увеличением использования диуретиков.Например, диуретики обычно используются при гипертонии, они повышают уровень мочевой кислоты в крови и могут увеличить риск подагры.

Четыре стадии подагры

Подагра лучше всего понять, рассматривая ее как имеющую четыре фазы или стадии (см. Рисунок 1: Стадии подагры ):

Стадия 1: высокое содержание мочевой кислоты

Повышенный уровень мочевой кислоты без подагры или камней в почках, эта стадия не имеет симптомов и обычно не лечится.

Этап 2: Острые обострения

Эта стадия характеризуется острыми приступами подагры, вызывающими боль и воспаление в одном или нескольких суставах.

Стадия 3: межкритические периоды

Это периоды времени между острыми приступами, в течение которых человек чувствует себя нормально, но имеет риск повторения острых приступов.

Стадия 4: развитая подагра

Это стадия хронического подагрического артрита, при которой наблюдаются «комочки» мочевой кислоты или тофусов (см. Рисунок 2: Изображение сустава пальца стопы с подагрическим тофусом ), частые приступы острой подагры и часто степень боль даже между приступами (см. Рисунок 3: Развитие подагры ).

Рисунок 1: Стадии подагры

Рис. 2: Изображение сустава пальца стопы с подагрическим тофусом. (Левый) нормальный сустав пальца стопы; (Справа) Кристаллы уратов, выделенные белым цветом, в «суставе большого пальца стопы», представляют подагрический тофус.)

Рисунок 3: Развитие подагры

(Вернуться к началу статьи)

Что вызывает подагру?

Подагра явно связана с накоплением мочевой кислоты. Мочевая кислота вырабатывается в процессе метаболизма пуринов, которые вырабатываются организмом при расщеплении любого из многих пуринсодержащих веществ, включая нуклеиновые кислоты из нашего рациона или в результате распада наших собственных клеток.

Рисунок 4 , слева, показывает упрощенный путь от пуринов к мочевой кислоте, а справа показано, как действуют лекарства от подагры, что дополнительно обсуждается в разделах 5 и 6 ниже ( Рисунок 4: Пути от пуринов к мочевой кислоте ). В зависимости от лаборатории, нормальные значения мочевой кислоты колеблются от 3,6 мг / дл до 8,3 мг / дл. Чем выше уровень мочевой кислоты в крови, тем больше риск отложения мочевой кислоты в суставах и последующих приступов подагры.

У млекопитающих, кроме человека и человекообразных обезьян, фермент уриказа расщепляет мочевую кислоту на более растворимый аллантоин, который легче выводится с мочой.У людей, которым не хватает этого фермента, повышается уровень мочевой кислоты, поэтому они подвержены подагре.

Рисунок 4: Путь от пуринов до мочевой кислоты

У кого подагра?

Подагра может развиться у человека либо потому, что он производит слишком много мочевой кислоты, либо потому, что он не может вывести ее с мочой (или и то, и другое). Наиболее частой причиной подагры (около 90% случаев) является неспособность вывести достаточное количество мочевой кислоты с мочой. Эта неспособность может возникнуть по ряду причин.Наиболее распространенным является генетический дефект веществ, называемых переносчиками органических анионов в почках, который приводит к чрезмерной реабсорбции мочевой кислоты из почки и, следовательно, к слишком большому количеству мочевой кислоты в крови. Однако нарушение выведения мочевой кислоты также может возникать из-за приема лекарств, таких как диуретики, аспирин в низких дозах или алкоголь. Нарушение выведения мочевой кислоты также происходит при плохой работе почек.

Около 10% случаев подагры вызваны перепроизводством мочевой кислоты.Когда мочевая кислота чрезмерно продуцируется, она повышается не только в крови, но и в моче, что повышает риск как подагры, так и камней в почках. Некоторые люди чрезмерно продуцируют мочевую кислоту из-за генетического дефекта фермента пути распада пуринов (см. , рис. 4, ), что приводит к повышенной активности этого пути. Поскольку клетки содержат ДНК, а ДНК — пурины, все, что увеличивает распад клеток в организме, может привести к увеличению количества мочевой кислоты и подагре. Например, если пациент получает химиотерапию от опухоли, поскольку лечение убивает опухолевые клетки, в результате распада пуринов из этих клеток может развиться приступ подагры или почечный камень.

Пищевые продукты также могут приводить к перепроизводству мочевой кислоты, например, мясо, мясные подливы и пиво, которые содержат большое количество пуринов.

Мужчины болеют подагрой чаще, чем женщины, и в более молодом возрасте; соотношение мужчин и женщин составляет 9: 1. Самый распространенный возраст начала — от 40 до 60 лет. Подагра довольно редко встречается у женщин до наступления менопаузы. Одна из теорий заключается в том, что эстроген блокирует переносчик анионного обмена (см. Выше) в почках, вызывая выделение большего количества мочевой кислоты с мочой и тем самым снижая уровень мочевой кислоты в крови.Чаще всего подагра начинается у людей в возрасте от 40 до 60 лет, хотя у людей с генетической предрасположенностью она может начаться раньше, чем в 40 лет, а также может возникнуть впервые, когда кому-то за 80.

В некоторых случаях травмы могут спровоцировать приступ подагры. «Обрубок пальца ноги» может привести к приступу подагры, если уже было достаточно кристаллов мочевой кислоты, насыщающих хрящ.

Каким бы ни был механизм повышенного содержания мочевой кислоты, ключевым событием при подагре является перемещение кристаллов мочевой кислоты в суставную жидкость.Защитные механизмы организма, включая лейкоциты (нейтрофилы), поглощают кристаллы мочевой кислоты, что приводит к высвобождению воспалительных химических веществ (называемых цитокинами), которые вызывают все признаки воспаления, включая жар, покраснение, отек и боль. Этот цикл также привлекает больше лейкоцитов в сустав, что ускоряет воспалительный процесс.

Что касается подагры, то Вортманном была предложена полезная модель 1. Кристаллы мочевой кислоты можно рассматривать как спички, которые могут сидеть тихо или воспламеняться.Кристаллы могут годами присутствовать в хрящах или даже в суставной жидкости, не вызывая воспаления. Затем в какой-то момент из-за увеличения количества кристаллов или другого побуждающего фактора спички «чиркаются» и начинается воспаление. Эта аналогия важна как для понимания кристаллов мочевой кислоты в суставе, так и для понимания различных типов лечения подагры (см. Ниже), некоторые из которых воздействуют на воспаление (поливают водой горящие спички), а некоторые удаляют мочевую кислоту. кристаллы (спички заберите).

(Вернуться к началу статьи)

Какие суставы поражаются подагрическим артритом и почему чаще всего поражаются стопы?

Как и у всех других известных типов артрита, у подагры есть определенные суставы, которые она имеет тенденцию атаковать, и стопа является ее наиболее частым местом. Подагра особенно благоприятствует большому суставу, известному как первый плюснефаланговый сустав (у основания большого пальца стопы), но лодыжка, средняя часть стопы и колено также часто встречаются, как и бурса, которая покрывает локоть.

Костный сустав является первым суставом, пораженным у 75% пациентов, и в конечном итоге он поражается более чем у 90% пациентов с этим заболеванием. (Рисунок 5: Место приступов подагры). Считается, что этот сустав особенно поражен при подагре, потому что это сустав, который получает наибольшее давление в фунтах на квадратный дюйм при ходьбе или беге.

Поздняя стадия подагры, если ее не лечить, может поражать несколько суставов, включая пальцы и запястья. Плечевой сустав очень редко поражается подагрой, как и тазобедренный сустав.

Рисунок 5: Местоположение приступов подагры

Как выглядит приступ подагры? Как будут выглядеть ступни при подагре?

Когда возникает подагра, сустав имеет тенденцию быть чрезвычайно болезненным, теплым, красным и опухшим ( Рис. 6: Пальцы ноги с острым приступом подагры ). Воспаление, которое является частью приступа подагры, носит системный характер, поэтому лихорадка и озноб, усталость и недомогание нередко являются частью картины приступа подагры.

Рисунок 6: Палец стопы с острым приступом подагры

Приступы подагры могут возникать в суставах, которые выглядят нормально, или в суставах, в которых видны отложения мочевой кислоты.Эти отложения называются тофами (см. Рисунки : 7a и 7b: тофусы на стопе и над ахилловым сухожилием, рисунок 8: тофусы на локте, рисунок 9: тофусы на руках и рисунок 10: большие тофусы пальца ) и могут быть во многих местах, но особенно на ступнях и локтях. На рис. 9 мизинец правой руки перевязан, так как из него только что была удалена жидкость, что демонстрирует бесчисленные кристаллы мочевой кислоты.

Рисунок 7a: Tophi пешком

Рисунок 7b: Тофус над ахилловым сухожилием

Рисунок 8: Тофус на локте

Рисунок 9: Tophi на руках

Рис.10: Большой носок пальца

В то время как некоторые приступы подагры проходят быстро сами по себе, большинство из них будут продолжаться неделю, несколько недель или даже дольше, если их не лечить.Поскольку приступы подагры обычно довольно болезненны и часто затрудняют ходьбу, большинство больных подагрой будут просить специального лечения их болезненного состояния.

(Вернуться к началу статьи)

Как диагностируется подагра?

В очевидном случае врач первичной медико-санитарной помощи может с высокой степенью уверенности поставить диагноз подагры. Однако часто есть две или более возможных причин воспаления пальца ноги или другого сустава, которые имитируют некоторые симптомы подагры, поэтому проводятся тесты для определения присутствия мочевой кислоты.

Поскольку лечение подагры продолжается всю жизнь, очень важно поставить окончательный диагноз. В идеале диагноз ставится путем выявления кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости или в массе мочевой кислоты (тофус). Их можно увидеть, поместив каплю жидкости на предметное стекло и изучив ее с помощью поляризационного микроскопа, который использует то, как кристаллы мочевой кислоты искривляют свет. По возможности, неревматолог может удалить жидкость из сустава, отсасывая ее с помощью небольшой иглы, и отправить в лабораторию для анализа.У ревматолога, вероятно, есть поляризационная насадка на микроскопе в офисе. Кристаллы подагры имеют игольчатую форму и желтые или синие, в зависимости от того, как они расположены на предметном стекле (см. Рисунок 11: Кристаллы мочевой кислоты под микроскопией в поляризационном свете ).

Рисунок 11: Кристаллы мочевой кислоты под микроскопией в поляризационном свете

Есть много обстоятельств, при которых, каким бы идеальным он ни был, нет жидкости или другого образца для исследования, но необходимо поставить диагноз подагры.Был установлен набор критериев, помогающих поставить диагноз подагры в этой обстановке (см. Таблица 1 — Диагностика подагры при невозможности идентификации кристаллов ) .2

Эти критерии используют особенности подагры, которые отделяют ее от других типов воспалительного артрита, таких как ревматоидный артрит. Например, воспаление при подагре имеет тенденцию достигать максимума в течение 24 часов, в то время как другие типы артрита имеют тенденцию развиваться медленнее. Точно так же наличие покраснения над суставом, поражение «бурсита» сустава и высокий уровень мочевой кислоты в крови — все это признаки, повышающие вероятность подагры.Диагноз подагры ставится при наличии 6 из 10 критериев, перечисленных в Таблица 1 .

Таблица 1: Диагностика подагры при невозможности идентификации кристаллов

В идеале должны присутствовать 6 из 10 функций из следующих:

1. Воспаление достигает максимума в течение суток (быстрое ускорение воспаления).
2. Наличие в анамнезе аналогичного эпизода воспаления
3. Приступ артрита единственного сустава.
4. Покраснение пораженного сустава (подагра вызывает сильное воспаление)
5. Поражение основания большого пальца стопы с одной стороны (наиболее частое место при подагре)
6. Поражение суставов в средней части стопы
7. Повышение уровня мочевой кислоты в крови
8. Рентгенологические данные несимметричного припухлости суставов
9. Жидкость суставов проверена на наличие инфекции и дает отрицательный результат.
10. Рентгенограмма показывает характерные изменения подагры, включая кисты в костях и эрозии.

При постановке диагноза подагра необходимо обследовать человека на предмет ее осложнений:

• Коллекции мочевой кислоты (тофи) необходимо искать, и они могут находиться в самых разных местах (см. Рисунки 7-10 ).
• Необходимо сделать запрос относительно камней в почках в анамнезе , поскольку пациенту с подагрой и камнями в почках, вероятно, потребуется более быстрое и агрессивное снижение уровня мочевой кислоты (см. Ниже), чем пациенту без камней, чтобы попытаться предотвратить повторное камнеобразование.
• В широком диапазоне исследований было показано, что пациент с подагрой имеет более высокий риск коронарной болезни и должен иметь оценку, соответствующую коронарному риску (например, лабораторные тесты на уровень холестерина и триглицеридов) 3

Важно диагностировать повреждение костей от подагры, поскольку задокументированное повреждение является четким показанием для долгосрочной терапии (см. Ниже). Как только повреждение началось, важно снизить общий уровень мочевой кислоты в организме, который, благодаря уравновешиванию, заставляет мочевую кислоту выходить из суставов.Это связано с тем, что уровни мочевой кислоты в крови и суставах достигают определенного уровня, называемого «устойчивым состоянием», при заданном уровне мочевой кислоты в крови. Если уровень в крови снижается, то постепенно будет снижаться и общий уровень мочевой кислоты. Это приводит к уменьшению или полному прекращению приступов подагры со временем, а также к реабсорбции и уменьшению или полному исчезновению тофусов.

Для снижения общего содержания мочевой кислоты в организме можно использовать разные подходы. Выработка мочевой кислоты в организме может быть уменьшена (например, с помощью аллопуринола, см. Ниже) или выведение мочевой кислоты может быть увеличено (например, с помощью пробенецида, см. Ниже).Кристаллы также могут расщепляться в организме (см. Ниже 7a, re: расбуриказа, и 7b ниже, re: пегилированная уриказа).

Рентген

— это стандартный метод визуализации при подагре (см. Рисунки 12-17: Рисунок 12: Подагра основания 1-го пальца; Рисунок 13: Подагра дистальных суставов пальцев; Рисунок 14: Подагрическое изменение и кальцификация мягких тканей. Об основании 1-го пальца ноги; Рисунок 15: Подагрическая деструкция в нескольких суставах пальцев; Рисунок 16: Подагрическая эрозия проксимального отдела локтевой кости в локте; Рисунок 17: Большой тофус, рассматриваемый как масса мягкой ткани в локте. , например, когда подагру необходимо отделить от инфекции или опухоли, магнитно-резонансная томография (МРТ) ( Рисунок 18: МРТ коленного сустава, показывающая массу мягких тканей подагры и эрозию коленной чашечки ) или ультразвуковое исследование ( Рисунок 19: Энергетическая допплерография) Исследование, показывающее подагрическое воспаление у основания 1-го пальца стопы (), будет полезным.

Рисунок 12: Подагра основания 1-го пальца

Рисунок 13: Подагра дистальных суставов пальцев

Рисунок 14: Подагрическое изменение и кальцификация мягких тканей у основания 1-го пальца

Рисунок 15: Подагрическая деструкция нескольких суставов пальцев

Рисунок 16. Подагрическая эрозия проксимального отдела локтевой кости в локтевом суставе

Рис.17: Большой тофус в виде массы мягких тканей в локте

Рисунок 18: МРТ коленного сустава, показывающая подагрическую массовую эрозию мягких тканей коленной чашечки

Рисунок 19: Исследование с помощью энергетического допплера, показывающее подагрическое воспаление в основании 1-го пальца стопы

Красные и горячие суставы в сочетании с быстрым учащением боли в суставах убедительно указывают на подагру, и определение тофусов, если они есть (см. Рисунки 7-10 ), помогают в дальнейшем.

Необходимо приложить особые усилия, чтобы отличить подагру от других типов артрита, индуцированного кристаллами. Например, псевдоподагра , вызванная другим типом кристаллов (пирофосфат кальция), вызывает тот же тип горячих красных суставов и такое же быстрое учащение боли, что и подагра. Псевдоподагра можно отличить по отложениям кальция в суставах на рентгеновском снимке, которые отлагаются иначе, чем при подагре. Когда исследуется жидкость из воспаленного сустава при псевдоподагре, можно увидеть конкретный причинный кристалл.

Третий тип артрита, индуцированного кристаллами, болезнь отложения гидроксиапатита , имеет тип кристалла, который требует специальных исследований (одно из таких исследований — электронная микроскопия) для идентификации. Присутствие этих других типов воспаления, связанного с кристаллами, дополнительно подчеркивает важность выявления кристаллов мочевой кислоты как причины артрита конкретного пациента, когда это возможно, чтобы гарантировать правильное лечение.

(Вернуться к началу статьи)

Как лечить приступ подагры?

Лечение острого приступа подагры сильно отличается от профилактики последующих приступов.(См. Общий подход к лечению и профилактике подагры на рис. 4 .)

Лечебные препараты, используемые для профилактики, такие как аллопуринол (см. Ниже), на самом деле могут ухудшить ситуацию, если их вводить во время приступа, и поэтому их необходимо отложить до тех пор, пока приступ не пройдет в течение нескольких недель.

Существует ряд мер, которые могут помочь справиться с приступом подагры. См. Таблица 2 для обзора стратегий лечения острой подагры. Один из принципов заключается в том, что лечение приступа подагры следует начинать быстро, поскольку быстрое лечение часто может быть вознаграждено быстрым улучшением.

Если приступ подагры длиться более суток или около того до начала лечения, реакция на лечение может быть намного медленнее.

Таблица 2: Лекарства для лечения острых приступов подагры

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или ингибиторы ЦОГ-2
   Примеры НПВП: напроксен 500 мг два раза в день, индометацин 25 мг три раза в день. Пример ингибитора ЦОГ-2: целекоксиб 200 мг два раза в день. Возможные побочные эффекты: повышение артериального давления, отек лодыжек, расстройство желудка, язва (длительное употребление может иметь повышенный риск сердечного приступа или инсульта, но применение подагры обычно очень кратковременное).Используйте с осторожностью при проблемах с почками или печенью.
2. Противовоспалительные кортикостероиды
   Примеры противовоспалительных кортикостероидов: преднизон 40 мг в первый день, 30 мг во второй день, 20 мг в третий день, 10 мг в четвертый день. Возможные побочные эффекты: повышение артериального давления, повышение уровня сахара в крови, изменение настроения. Кратковременное применение, как при подагре, обычно переносится лучше, чем длительное. С осторожностью применять при диабете.
3. Колхицин
   В прошлом высокие дозы колхицина применялись при приступах подагры, но это, как правило, вызывало диарею у большого числа пациентов.Было показано, что более низкие дозы колхицина столь же эффективны при приступе подагры, как и высокие, и гораздо лучше переносятся. При отсутствии других медицинских проблем, требующих корректировки дозы, при приступе подагры пациент должен получить две таблетки колхицина, по 0,6 мг каждая, как можно скорее после начала приступа подагры. Через час они получат еще одну таблетку. Дозу колхицина необходимо корректировать у пациентов со значительно сниженной функцией почек. Колхицин взаимодействует с некоторыми другими лекарствами, в первую очередь с кларитромицином (Биаксин®).
4. Местные инъекции стероидов
   Пример инъекций стероидов: используются разные дозы в зависимости от размера пораженного сустава, а также доступно несколько препаратов. Возможные побочные эффекты: в 1-2% случаев может возникнуть местная реакция на инъекцию, и на следующий день может возникнуть временное ухудшение сустава, требующее применения льда. У диабетиков однократная местная инъекция может временно повысить уровень сахара в крови.
5. Следует ли мне ходить при подагре?
   Хотя упражнения отлично подходят для похудания и, как правило, подходят для пациентов с подагрой, при обострении подагры на пальце ноги, ступне, лодыжке или колене рекомендуется как можно больше держаться подальше от стопы, пока обострение не исчезнет.Удары по воспаленному подагрическому суставу могут продлить обострение. Можно выполнять другие виды упражнений, например любые упражнения, затрагивающие верхнюю часть тела, но дать подагрическому суставу отдохнуть. Это еще одна причина для быстрого лечения приступов подагры, поскольку раннее начало часто означает, что обострение будет непродолжительным, и вы можете ограничить время, когда не ходите на ноги.

Физические меры при остром приступе подагры

Важно отойти от стопы, если приступ подагры пришелся на нижнюю конечность.Попытка игнорировать атаку может привести к более продолжительной продолжительности. Было показано, что помогает местный лед (не более 10 минут за раз, чтобы избежать повреждения кожи). Некоторым полезно поднять ногу.

Лекарства от острой подагры

1. Нестероидные противовоспалительные средства и ингибиторы ЦОГ-2 являются основой терапии острых приступов подагры у пациентов, не имеющих противопоказаний к ним. Эти лекарства включают такие агенты, как напроксен (Naprosyn®), ибупрофен (Motrin®), целекоксиб (Celebrex®), индометацин (Indocin®) и многие другие.Эти средства надежно уменьшают воспаление и боль при подагре. Тем не менее, пациенты с язвами, гипертонией, коронарной болезнью и задержкой жидкости должны быть осторожны с этими агентами, даже в течение коротких курсов (обычно 3-7 дней), необходимых для купирования приступа подагры. Дозы нестероидных противовоспалительных средств, необходимые для купирования приступа подагры, являются более высокими, поскольку необходим полный противовоспалительный эффект. См. Примеры дозировки в Таблица 2 . Уровни дозировки, отпускаемые без рецепта, например, 200 мг ибупрофена по две таблетки три раза в день, часто недостаточны.
2. Кортикостероиды , такие как преднизон и метилпреднизолон (Medrol®), являются противовоспалительными средствами, которые довольно эффективны против приступов подагры. Противовоспалительные стероиды сильно отличаются по действию и побочным эффектам от стероидов мужских гормонов. Противовоспалительные стероиды имеют долгосрочные риски, такие как истончение костей и инфекция, но их риск для краткосрочной (например, 3-7 дней) терапии относительно низок. Эти агенты могут повышать кровяное давление и уровень сахара в крови, поэтому могут быть проблемой для людей с неконтролируемой гипертонией или неконтролируемым сахарным диабетом.
3. Колхицин (Colcrys®, Mitigare®) играет роль как в профилактике, так и в лечении приступов подагры (см. Ниже обсуждение его роли в профилактике). Подробную информацию о колхицине при приступах подагры см. В Таблица 2 . Привлекательная особенность колхицина в том, насколько он специфичен. Например, он может устранить приступ подагры, но не помогает при обострении ревматоидного артрита. Если уровень колхицина становится слишком высоким, как если бы обычная доза вводилась пациенту с тяжелым заболеванием почек, может возникнуть токсичность, такая как подавление производства клеток крови.В прошлом колхицин также использовался внутривенно в дополнение к его пероральному применению. Внутривенное введение может быть очень эффективным и не вызывает диарею при этом пути, но это средство необходимо вводить с особой осторожностью, поскольку ошибка в дозировке может остановить производство клеток крови костным мозгом и потенциально привести к летальному исходу. По этой причине внутривенный колхицин сегодня используется очень редко. Пациенты часто спрашивают, почему колхицин, который много лет был доступен в небрендированной форме, теперь стал брендом (Colcrys®, Mitigare®).Это результат усилий FDA по обзору и стандартизации производства лекарств, которые существуют уже долгое время и ранее не рассматривались FDA. Колхицин — один из небольшого числа лекарств, где были проведены новые исследования (например, взаимодействия лекарств и переоценки дозирования), когда FDA предоставило производителю статус торговой марки, несмотря на то, что безымянная форма уже давно доступна.
4. Местное введение кристаллических препаратов кортикостероидов может быть отличным вариантом, если у человека однократный суставной приступ подагры.Вводимые составы включают ацетат метилпреднизолона (Depo-Medrol®), триамцинолон (Aristospan®) и бетаметазон (Celestone®). Из всех этих препаратов бетаметазон действует в течение минимального времени в сочетании с этими препаратами, но в любом случае подагра, как правило, проходит самостоятельно в течение нескольких недель, так что этот вариант может быть весьма успешным. Преимущество бетаметазона заключается в снижении вероятности временного обострения обострений на следующий день после инъекции, что является наиболее частой побочной реакцией на местные инъекции стероидов.Местная инъекция также несет очень небольшой риск инфицирования сустава, но имеет то преимущество, что, если подагра еще не диагностирована окончательно, можно взять образец жидкости через ту же иглу и проанализировать на наличие мочевой кислоты. кристаллы.
5. Anakinra (торговая марка Kineret®) — это биологический препарат, блокирующий воспалительный белок (цитокин) IL1. IL1 играет важную роль в воспалении подагры. Это лекарство вводится пациенту подкожно один раз в день, обычно в течение 3 дней, но при необходимости для устранения обострения его можно использовать и дольше.Хотя многие данные подтверждают эффективность и безопасность этого лекарства от подагры, оно дорогое и еще не одобрено FDA для лечения приступов подагры. Он по-прежнему используется не по назначению при подагре, особенно у госпитализированных пациентов, у которых часто есть факторы риска, которые делают использование большинства других методов лечения обострения подагры более рискованным.

(Вернуться к началу статьи)

Как предотвратить приступ подагры?

Диета играет ключевую роль в профилактике подагры: поскольку продукты питания могут непосредственно вызывать приступ подагры, пациенты с подагрой должны получать консультации относительно того, какие продукты с большей вероятностью могут вызвать приступ.Также часто помогает похудание. Однако, как бы ни была важна диета при подагре, для большинства людей с подагрой диеты и даже потери веса недостаточно, и для достижения цели по мочевой кислоте потребуются лекарства.

Роль диеты в профилактике подагры

Диетического контроля может быть достаточно у пациента с умеренно повышенным уровнем мочевой кислоты, например, 7,0 мг / дл (с учетом того, что любой уровень мочевой кислоты выше 6,0 считается повышенным для пациента с подагрой, даже если в пределах того, что лаборатория называет «нормальным»). диапазон.”)

Для людей с более высоким уровнем, например 10,0 мг / дл, одна диета обычно не предотвращает подагру. Что касается последнего, даже очень строгая диета снижает уровень мочевой кислоты в крови примерно на 1 мг / дл — в целом этого недостаточно для предотвращения осаждения мочевой кислоты в суставах. Граница, при которой пациенты с подагрой, по-видимому, резко сокращают количество приступов, — это когда уровень мочевой кислоты опускается ниже 6,0 мг / дл4

С указанными выше квалификациями внимание к диете у пациентов с подагрой полезно, особенно при первом приеме лекарств для снижения уровня мочевой кислоты (что, как это ни парадоксально, может первоначально спровоцировать приступы подагры).Существует несколько основных принципов диеты при подагре, которые выдержали множество исследований: ограничьте употребление красного мяса и мясных соусов, ограничьте потребление моллюсков и ограничьте потребление алкоголя, особенно пива.5,6 Красное мясо и моллюски (например, гребешки, креветки и мидии) в идеале следует есть реже, меньшими порциями (например, 3 унции). Все виды алкоголя вызывают реабсорбцию мочевой кислоты почками, повышая уровень мочевой кислоты в крови, но пиво имеет свой собственный высокий уровень пуринов и, таким образом, способствует повышению уровня мочевой кислоты в крови двумя разными способами.Растительный белок расщепляется на пурин, но, по-видимому, не является важным фактором при подагре. Молочные продукты с низким содержанием жира, несмотря на то, что мягкий белок расщепляется на пурин, похоже, также не способствуют риску подагры (и могут даже быть защитными) .5 Определенные углеводы, такие как овсянка, зародыши пшеницы и отруби, имеют умеренное содержание пуринов, но не имеют. было показано, что они являются значительными факторами риска подагры. Для тех, кто заинтересован в достижении максимального снижения уровня мочевой кислоты с помощью диетических средств, в разделе «Книги о подагре» перечислены две «Поваренные книги для ненавистников подагры».и все четыре их кулинарные книги можно приобрести в Интернете.

Роль физических нагрузок в профилактике подагры

Наряду с диетой, физическая активность может помочь с потерей веса, а подагра связана с избыточным весом.7 у пациентов с хорошо диагностированной подагрой, особенно если рентгеновские лучи продемонстрировали повреждение суставов в стопе, программа упражнений с малым воздействием разумно. Программа упражнений в сочетании с диетой при подагре может снизить риск приступов.7 Если кажется, что приступ начинается в нижней конечности, пациентам рекомендуется попытаться встать с ног, поскольку воздействие, по-видимому, усугубляет приступы подагры.Признаки возникновения приступа подагры включают местный отек, жар, покраснение и болезненность сустава, особенно стопы, лодыжки или колена. У некоторых пациентов жар и озноб являются первым предупреждением о приближении приступа подагры.

Роль лекарств в профилактике подагры

(См. Сводку по лекарствам для предотвращения приступов подагры в Таблице 3 .)

Таблица 3: Лекарства против приступов подагры

1. Колхицин: снижает способность кристаллов мочевой кислоты вызывать воспаление.
2. Аллопуринол и фебуксостат: для уменьшения выработки мочевой кислоты
3. Пробенецид и лесинурад: для увеличения выведения мочевой кислоты
4. Пеглотиказа: для увеличения расщепления мочевой кислоты

Стандартные препараты для профилактики приступов подагры

и. Колхицин (Colcrys®, Mitigare®): используя аналогию с «спичками», описанную выше1, использование колхицина можно рассматривать как «ослабление» «спичек» мочевой кислоты. Колхицин не снижает запасы мочевой кислоты в организме, но снижает интенсивность воспалительной реакции организма на эти кристаллы.Недавние исследования показали, что по крайней мере один механизм действия колхицина заключается в предотвращении каскада реакций, которые приводят к выработке интерлейкина 1-бета, который является воспалительным белком (цитокином), который играет важную роль при подагрическом воспалении.

При использовании в виде одной или двух таблеток в день (по 0,6 мг каждая) большинство людей хорошо переносят это лекарство, и эта доза может помочь предотвратить приступы подагры. Некоторые врачи назначают колхицин после одного или двух приступов подагры средней тяжести, а затем используют аллопуринол.Если у пациента наблюдается два приступа подагры в течение одних и тех же 12 месяцев, обычно рекомендуется лечить его лекарствами, снижающими уровень мочевой кислоты, чего не может добиться колхицин. См. Ниже обсуждение средств, снижающих уровень мочевой кислоты, аллопуринола и пробенецида. Длительный прием колхицина оказывает редкое влияние на нервы и мышцы, и у пациентов, регулярно принимающих колхицин, проводят анализ крови из мышц (КФК) примерно с шестимесячными интервалами.Колхицин также играет важную роль, когда пациенты начинают терапию аллопуринолом (см. Ниже), чтобы предотвратить усиление приступов подагры, которые могут произойти в начале приема аллопуринола. В этом случае колхицин часто отменяют примерно через шесть месяцев, если не было приступов подагры.

ii. Аллопуринол : Это средство в настоящее время является наиболее часто используемым лекарством для профилактики подагры. Аллопуринол блокирует фермент ксантиноксидазу, который блокирует расщепление пуринов, тем самым уменьшая общее количество мочевой кислоты в организме.Аллопуринол эффективен в профилактике подагры независимо от механизма повышения уровня мочевой кислоты. Независимо от того, вырабатывает ли человек слишком много мочевой кислоты или испытывает трудности с ее выводом через почки, снижение выработки мочевой кислоты аллопуринолом приводит к той же цели: снижению общего содержания мочевой кислоты в организме.

В течение недели после приема дозы аллопуринол значительно снижает уровень мочевой кислоты. Наиболее частая побочная реакция на аллопуринол — учащение приступов подагры на ранних этапах терапии.По этой причине сначала его часто начинают вместе с колхицином (см. Выше), так что, хотя «спички» 1 медленно удаляются, оставшиеся «смачиваются». Другие побочные реакции на аллопуринол включают кожную сыпь, отклонение от нормы анализов крови печени и иногда снижение количества лейкоцитов. Ампициллин, антибиотик, по-видимому, вызывает больше высыпаний у пациентов, уже принимающих аллопуринол. Редким, но очень серьезным побочным эффектом является синдром гиперчувствительности к аллопуринолу, который может проявляться тяжелой сыпью наряду с тяжелыми нарушениями функции печени и клеток крови.Сообщается, что этот синдром более вероятен, если у пациента нарушена функция почек.9 Хотя по этому поводу ведутся серьезные споры10, в целом принято считать, что пациентам с нарушением функции почек следует начинать прием аллопуринола с низких доз и наращивать его количество, чтобы гарантировать что аллопуринол эффективно выводится из организма. За уровнем мочевой кислоты у этих пациентов внимательно следят, и уровень мочевой кислоты используется в качестве ориентира, поскольку доза аллопуринола медленно увеличивается. Тяжесть синдрома гиперчувствительности к аллопуринолу является напоминанием о том, что необходимо использовать определенные критерии, чтобы решить, каких пациентов следует лечить аллопуринолом (см. Таблица 4: Причины использования лекарств для снижения мочевой кислоты ).

Таблица 4: Причины использования лекарств для снижения уровня мочевой кислоты

1. Подагра с более чем двумя приступами в год, вызванными перепроизводством мочевой кислоты или затрудненным ее выведением
2. Видимые хронические скопления мочевой кислоты (тофи)
3. Высокое содержание мочевой кислоты в моче (более 800 мг в сутки), особенно при наличии в анамнезе камней в почках
4. Неспособность других вариантов борьбы с артритом подагры (например, неэффективность пробенецида)
5. Когда человек получает химиотерапию от лейкемии или лимфомы и ожидается, что многие опухолевые клетки погибнут (поскольку одним из продуктов распада клеток является пурин, который расщепляется до мочевой кислоты)

iii. Фебуксостат (Uloric®): этот препарат был одобрен FDA в феврале 2009 года для лечения пациентов с подагрой путем снижения уровня мочевой кислоты. Он работает аналогично аллопуринолу в том, что он ингибирует ксантиноксидазу, ключевой фермент в метаболическом пути, который производит мочевую кислоту, и тем самым снижает общий уровень мочевой кислоты в организме.

Как и аллопуринол, наиболее частым побочным эффектом фебуксостата является обострение подагры после начала приема этого препарата. Как и в случае с аллопуринолом, по возможности целесообразно добавлять профилактические препараты, такие как колхицин, по крайней мере в течение первых шести месяцев после начала приема фебуксостата, чтобы избежать обострений подагры.Позже, когда общая мочевая кислота в организме уменьшится, в этом, как правило, больше не будет необходимости.

Одним из потенциальных преимуществ фебуксостата является то, что он структурно сильно отличается от аллопуринола и, следовательно, может быть использован у пациентов с аллергией на аллопуринол. На сегодняшний день изучено лишь ограниченное число пациентов с аллергией на аллопуринол, но эти пациенты переносили препарат. Другим преимуществом является то, что его выведение осуществляется больше печенью, чем почками, в отличие от аллопуринола, и поэтому фебуксостат может иметь некоторое преимущество у пациентов с дисфункцией почек.

В отличие от аллопуринола, который взаимодействует с варфарином (Coumadin®), при изучении фебуксостат не имел этого взаимодействия. Фебуксостат одобрен FDA для начала с 40 мг в день, и если мочевая кислота не достигла целевого значения (менее 6,0 мг / дл) после двух недель лечения, дозу можно увеличить до 80 мг в день. Доза фебуксостата 80 мг привела к большему количеству пациентов с уровнем мочевой кислоты менее 6 мг / дл, чем с 300 мг аллопуринола, наиболее часто используемой дозы аллопуринола. Ревматологи часто корректируют дозы аллопуринола выше 300 мг, когда это необходимо для достижения целевого уровня мочевой кислоты, хотя литература о более высоких дозах аллопуринола ограничена.

Пациенты с контролируемым уровнем мочевой кислоты и хорошо себя чувствующие на аллопуриноле, по-видимому, не имеют причин переходить на это новое средство, учитывая более низкую стоимость аллопуринола и 40-летнюю историю очень хороших показателей безопасности в целом (см. Обсуждение «Аллопуринола» выше) .

В марте 2018 года было опубликовано исследование безопасности сердца аллопуринола и фебуксостата. В этом исследовании CARES приняли участие 5000 пациентов, каждый из которых имел в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания, будь то сердечный приступ, инсульт, минимальный инсульт или необходимость срочной операции на сердце по поводу ишемической болезни сердца.В исследовании изучали, была ли комбинация сердечно-сосудистых исходов (инфаркт, инсульт, сердечная смерть, мини-инсульт, срочная операция на сердце по поводу ишемической болезни сердца) более распространенной в группе аллопуринола или фебуксостата. Для комбинации этих результатов два препарата были одинаковыми. Однако сердечная смертность была выше в группе фебуксостата. Были некоторые проблемы с интерпретацией исследования, поскольку почти все умершие пациенты уже прекратили прием лекарств от подагры, будь то аллопуринол или фебуксостат.В ходе 5-летнего исследования также был высокий уровень отсева. Многие ревматологи не считают, что это окончательное исследование, и есть другие данные, которые не показывают увеличения сердечного риска при приеме фебуксостата. Однако FDA интерпретировало это исследование и сделало предупреждение для фебуксостата, что его следует использовать во второй линии после аллопуринола.

Теперь, когда FDA поставило это предупреждение для фебуксостата, даже людям с почечной недостаточностью мы, скорее всего, сначала начнем с аллопуринола. Для людей, уже принимающих фебуксостат, но никогда не принимавших аллопуринол, решение о переходе на аллопуринол принимается в индивидуальном порядке.Это трудное решение, поскольку они хорошо переносят фебуксостат и, возможно, не переносят аллопуринол. Аллопуринол имеет более высокий риск тяжелой кожной реакции у людей с нарушением функции почек, и люди с этим нарушением часто принимают фебуксостат. После рассмотрения всех этих данных многие пациенты в этой ситуации решили остаться на фебуксостате, но это решение принимает каждый человек вместе со своим врачом.

Однако в сентябре 2020 года журнал The Lancet опубликовал исследование FAST, европейское исследование, очень похожее на исследование CARES, которое показало другой результат.Здесь не было разницы в уровне смертности пациентов, получавших фебуксостат, по сравнению с пациентами, принимавшими аллопуринол. В этом испытании на самом деле было намного меньше выбывших из него, и все обозреватели сочли, что испытание FAST является более прочной основой, чем испытание CARES, для принятия решений об использовании фебуксостата. Некоторые призывали FDA пересмотреть свои рекомендации, но на сегодняшний день никаких изменений не внесено. Исследование FAST значительно утешает пациентов, которые в настоящее время принимают фебуксостат. Принято считать, что у нас нет доказательств того, что фебуксостат отрицательно влияет на сердце, только вопрос исследования CARES о том, не обладает ли он таким защитным действием, как аллопуринол.Испытание FAST ставит это под сомнение, и вполне может быть, что они в равной степени защищают.

iv. Пробенецид : этот препарат увеличивает количество мочевой кислоты, которая выводится с мочой, за счет уменьшения количества, которое реабсорбируется почками. Лекарства, которые могут вызвать выделение большего количества мочевой кислоты с мочой, называются урикозурическими средствами. Пробенецид является основным таким средством, используемым в США. Пробенецид может успешно снижать уровень мочевой кислоты в крови до уровня ниже 6,0 и уменьшать или предотвращать приступы подагры.

Подобно аллопуринолу, при назначении пробенецида может возникнуть повышенное количество приступов подагры, и по этой причине колхицин часто назначают в течение первых шести месяцев терапии. Однако, в отличие от аллопуринола, на ранних этапах терапии пробенецид может повышать уровень мочевой кислоты в моче, что может привести к развитию камня в почках. По этой причине разумно проверить 24-часовой образец мочи на мочевую кислоту перед началом пробенецида, и если этот результат> 800 мг / 24 часа, эту терапию следует пересмотреть.Если результат пограничный, пациенту рекомендуется как минимум пить больше жидкости, чтобы предотвратить образование камней в почках на ранней стадии лечения. Существуют также лекарства, которые могут изменить кислотность мочи, и за счет подщелачивания мочи в таком случае можно снизить риск образования камней в почках (мочевая кислота более растворима в щелочной среде, поэтому меньше вероятность кристаллизации). Пробенецид также может вызывать сыпь, но с меньшей вероятностью, чем аллопуринол, вызывает очень тяжелую реакцию гиперчувствительности. Пробенецид не эффективен, если у пациента дисфункция почек [креатинин выше 2.0 — (креатинин — это мера продукта жизнедеятельности, выводимого почками). Из-за вышеупомянутых ограничений аллопуринол часто используется в качестве препарата выбора у пациентов, целью которых является снижение уровня мочевой кислоты, но пробенецид остается в арсенале средств против подагры.

v. Lesinurad (Zurampic®): (Хотя мы предоставляем информацию об этом лекарстве, он больше не доступен в Соединенных Штатах.) Это пероральное лекарство, принимаемое один раз в день, увеличивает количество мочевой кислоты, которая выходит из организма. моча, механизм, который он разделяет с пробенецидом (см. iv выше).Этот препарат был одобрен FDA для лечения подагры в 2016 году для использования вместе с аллопуринолом или фебуксостатом, чтобы помочь пациентам снизить уровень мочевой кислоты до уровня ниже 6. Он не одобрен для использования отдельно от подагры. Этот препарат в целом хорошо переносился в исследованиях. 11 Он не одобрен для использования у людей со значительным снижением функции почек, а у некоторых пациентов при приеме лесинурада отмечалось ухудшение функции почек (которое, как правило, было обратимым). Таким образом, функция почек проверяется до и во время лечения.Лесинурад принимают 1 раз в сутки, что удобнее, чем пробенецид. Теоретически этот препарат, как и пробенецид, может увеличить риск образования камней в почках, вызванных мочевой кислотой, но в опубликованных исследованиях это был минимальный риск, а комбинация либо с аллопуринолом, либо с пробенецидом, вероятно, значительно снижает этот риск. Лесинурад теперь доступен в комбинации с аллопуринолом, что позволяет человеку, принимающему оба препарата, принимать по одной таблетке в день. Комбинированная таблетка продается как Duzallo®, которая поставляется в виде комбинации 300 мг аллопуринола с 200 мг лесинурада или комбинации 200 мг аллопуринола и 200 мг лесинурада.

vi. Пегилированная уриказа — пеглотиказа (Krystexxa®): это внутривенное лекарство чрезвычайно эффективно при значительном быстром снижении уровня мочевой кислоты. В конце 2010 года он был одобрен для применения у пациентов с подагрой, у которых не получилось или у которых была непереносимость как аллопуринола, так и фебуксостата. Похоже, что при использовании этого средства тофусы сокращаются быстрее, чем при использовании любого другого средства, применяемого для лечения подагры. Были представлены более раннее исследование фазы II13 и два практически идентичных исследования фазы III (исследование, по крайней мере, среднего размера, в котором сравнивается новое лечение с текущим стандартом лечения пациентов), подагра 1 и подагра 2.14 Данные об усыхании тофусов этим агентом также были представлены в 6 / 09.15

.

Сердечные события произошли во время исследований Krystexxa®, и FDA внимательно изучило их и пришло к выводу, что они не появились из-за лекарства. Были также события аллергического типа и события, когда у пациентов снижалось кровяное давление, когда им вводили внутривенный агент. Однако ни один из этих эпизодов падения артериального давления не приводил к смерти или долгосрочным проблемам для пациентов, и в этих случаях артериальное давление возвращалось к исходному уровню.Падение артериального давления по-прежнему вызывает беспокойство, и это лекарство необходимо использовать в условиях, когда можно управлять лечением падения артериального давления. Пеглотиказа может быть особенно полезна пациентам с очень большим скоплением мочевой кислоты (тофусы), особенно если они стекают на кожу.

Как и Uloric®, Krystexxa®, по-видимому, не зависит от удаления почки из организма, что позволяет рассматривать его у пациентов со сниженной функцией почек. Поскольку Krystexxa® вводится внутривенно, можно ожидать, что подавляющее большинство его будет использовать ревматологи, а не терапевты или терапевты.

Более свежие данные посвящены способам уменьшения количества антител к пеглотиказе, вырабатывающих организм. Было показано, что если мы можем предотвратить образование антител, реакции на инфузию резко уменьшаются, а эффективность пеглотиказы также сохраняется намного лучше. Ранние данные касались таких лекарств, как метотрексат, микофенолятмофетил (Cellcept®) и азатиоприн (Imura®), которые вводились во время курса лечения пеглотиказой, и на сегодняшний день результаты были очень обнадеживающими.Продолжается более крупное испытание метотрексата и пеглотиказы.

Что делать, если пациент не может принимать обычные лекарства?

Если у пациента аллергия на аллопуринол, варианты часто ограничены. Если сыпь была относительно легкой, одним из вариантов является режим пероральной десенсибилизации для этого агента.11 Это предполагает, что фармацевт приготовит раствор очень низкой концентрации аллопуринола с последующим постепенным увеличением концентрации в течение месяца. Хотя иногда сыпь появляется снова во время этого процесса, часто пациент может быть десенсибилизирован таким образом и впоследствии переносить аллопуринол.Хотя у некоторых пациентов появляется легкая сыпь на аллопуринол, которая остается легкой с течением времени, или они реагируют на антигистаминные препараты, продолжать прием аллопуринола, несмотря на сыпь, не рекомендуется, поскольку сыпь может ухудшиться непредсказуемо.

Если пациент не переносит аллопуринол и соответствует критериям (см. Выше) для пробенецида, это можно попробовать. Есть некоторые лекарства, которые используются по другим показаниям, но которые обладают умеренным эффектом для снижения уровня мочевой кислоты, такие как лозартан (Cozaar®), применяемый при гипертонии, и фенофибрат (Tricor®), применяемый при повышенном уровне триглицеридов, но они редко могут достаточно низкий уровень мочевой кислоты.

Если ни один из вышеперечисленных вариантов невозможен или успешен, врачи часто ищут для своего пациента клинические испытания нового агента от подагры, если таковые имеются. См. Раздел 7 ниже для обсуждения агентов, которые в настоящее время изучаются при подагре. Интернет-ресурсы, такие как ClinicalTrails.gov, могут помочь определить клинические испытания.

Альтернативные / дополнительные лекарства / добавки

Подагра — распространенное заболевание, и многие лекарства и добавки были перепробованы.

Вишневый сок , который долгое время был альтернативным лекарством и который имел неофициальную поддержку, в настоящее время изучен.На встрече Американского колледжа ревматологии в ноябре 2010 г. (данные доступны) было проведено два исследования вишневого сока. Похоже, что вишневый сок может иметь небольшое влияние на снижение выработки мочевой кислоты. Кроме того, возможно, благодаря содержанию витамина С, он может увеличить выведение мочевой кислоты почками.

В отдельном более раннем исследовании Сам по себе витамин C действительно увеличивал выведение мочевой кислоты. Однако эффект (при дозировке 500 мг в день) был небольшим — только падение уровня мочевой кислоты в крови примерно на 0.5 мг / дл, и почти всем пациентам с подагрой необходимо снизить дозу выше этого, чтобы достичь цели менее 6,0 мг / дл. Эти ранние исследования вишневого сока интересны и могут иметь отношение к пациенту, который «почти достиг» своей цели по мочевой кислоте, но больному подагрой следует быть очень осторожным, доверяя вишневому соку управлять своей мочевой кислотой. Судя по данным, результат, скорее всего, будет недостаточным.

Диета обсуждалась более подробно выше, и подагра, несомненно, является одним из ревматических заболеваний, при котором диета однозначно важна. Коготь дьявола (Harpagophytum procumbens) , куркумин (компонент куркумы) и многие другие лечебные травы были предложены в качестве терапии подагры, и показаны их дальнейшие исследования.

Основная идея этого обзора — подчеркнуть, насколько эффективны стандартные лекарства от подагры как в лечении острых заболеваний, так и в профилактике. Профиль безопасности лечения подагры в целом довольно хороший, несмотря на оговорки, упомянутые выше, например, при обсуждении «колхицина» и «аллопуринола».По этой причине я считаю, что подавляющему большинству больных подагрой будет полезно сначала изучить традиционные варианты лечения подагры, а затем выбрать их. Многие из моих пациентов исследовали множество нетрадиционных подходов к лечению подагры, часто в сочетании с традиционными методами.

По моему личному мнению, травяные и другие альтернативные / дополнительные подходы в конечном итоге могут быть доказаны для улучшения воспаления при подагре, но снижение мочевой кислоты является ключом к успеху в лечении подагры.

Наши нынешние агенты, такие как аллопуринол и пробенецид, настолько эффективны, достаточно безопасны и предсказуемы, что кажется маловероятным, что они будут полностью вытеснены в будущем. Однако есть небольшая, но очень важная группа пациентов, которые не переносят эти настоящие агенты. Было бы горячо приветствоваться разработка новых препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, с даже меньшим количеством побочных эффектов, чем у наших нынешних средств.

(Вернуться к началу статьи)

Когда считается операция при подагре?

Вопрос об операции по поводу подагры чаще всего возникает, когда у пациента имеется большое скопление кристаллов уратов (тофус), которое вызывает проблемы.Это может быть, если тофус находится на подошве стопы, и человеку трудно ходить по нему, или на стороне стопы, что затрудняет ношение обуви. Особенно сложная проблема возникает, когда кристаллы уратов внутри тофуса вырываются на поверхность кожи. Это может позволить бактериям проникнуть в организм, что может привести к инфекции, которая может даже вернуться к кости. Однако по возможности мы стараемся избегать хирургического вмешательства по удалению тофусов. Проблема в том, что кристаллы часто бывают обширными и возвращаются к кости, поэтому после удаления тофуса не остается хорошей поверхности для заживления.В некоторых редких случаях, например, когда тофус инфицирован или когда его местоположение вызывает серьезную инвалидность, может быть рассмотрено хирургическое удаление.

Поскольку после удаления тофуса кожу трудно зажить, может потребоваться кожный трансплантат. По этой причине мы часто очень стараемся лечить тофус с медицинской точки зрения. Если мы дадим большие дозы лекарств для снижения уровня уратов, таких как аллопуринол, со временем тофус будет постепенно реабсорбироваться. В тяжелых случаях мы можем рассмотреть возможность использования внутривенного лекарства пеглотиказы (Krystexxa®), так как оно наиболее резко снижает уровень уратов и может привести к быстрому сокращению тофуса.

Каковы возможные методы лечения подагры в будущем?

К счастью, настоящие лекарства эффективны для подавляющего большинства пациентов с подагрой. Но некоторые пациенты не переносят наш нынешний арсенал лекарств от подагры. Для других эти средства недостаточно эффективны. Поэтому постоянно ведется поиск новых методов лечения. Некоторые из наиболее многообещающих включают анакинра, рилонасепт, канакинумаб, BCX4208 и архалофенат.

• Anakinra (Kineret®): См. Обсуждение выше.Этот биологический агент в настоящее время одобрен FDA для лечения ревматоидного артрита, и мы действительно используем его «не по назначению» во многих случаях трудноуправляемой подагры. Он блокирует рецептор интерлейкина 1-бета, важного воспалительного химического вещества (цитокина). Поскольку было показано, что интерлейкин 1-бета играет ключевую роль в развитии подагрического воспаления (см. Выше в разделе «Колхицин для лечения острой подагры»), этот агент изучался при лечении приступов подагры и, по-видимому, оказался успешным в предварительных исследованиях.16
• Рилонацепт (Arcalyst®) — это гибридный белок, который действует как блокатор интерлейкина 1-бета, и имеет более продолжительное действие, чем Анакинра. Этот агент был изучен в ходе 14-недельного испытания и показал улучшение симптомов подагры.17 Этот агент может сыграть в будущем роль в предотвращении приступов подагры, когда пациенты начинают принимать препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, но могут принимать обычные профилактические средства против приступов. которые часто являются ранним результатом этой терапии (например, они не могут использовать колхицин).Также могут быть выбраны пациенты, у которых лечение рилонасептом может быть более долгосрочной альтернативой.
• Канакинумаб (Иларис®) — человеческое моноклональное антитело, нацеленное на интерлейкин 1-бета, и в недавнем реферате рассматривается его способность лечить и предотвращать приступы подагры, что показало некоторый успех.17 Как и в случае с рилонасептом, описанным выше, этот агент может иметь будущая роль в неотложном лечении и относительно краткосрочной профилактике подагры и может иметь более долгосрочную роль у отдельных пациентов с проблемами с множеством других вариантов.
• BCX4208: Это соединение изучается как альтернативный способ снижения выработки мочевой кислоты. Его можно использовать отдельно или вместе с лекарством, таким как аллопуринол или фебуксостат, у пациентов, у которых иначе не удалось бы снизить уровень мочевой кислоты ниже 6. Этот агент работает как ингибитор пуриновой нуклеозидфосфорилазы, что отличается от механизма действия любого из лекарств. хронически пониженная мочевая кислота, описанная выше. Ранние исследования показывают, что этот новый механизм эффективен в снижении уровня мочевой кислоты.18
• Архалофенат: Этот препарат одновременно снижает уровень мочевой кислоты и воспаления при подагре, и в настоящее время изучается как лекарство, которое может позволить снизить уровень уратов без добавления лекарства для уменьшения воспаления (например, колхицина).

(Вернуться к началу статьи)

Сводка

Подагра — распространенное заболевание, которое со временем становится все более распространенным. Нам повезло, что мы располагаем мощным вооружением против этого состояния с новыми агентами в разработке.

Принимая во внимание эффективность наших методов лечения, важно, чтобы правильный диагноз был поставлен как можно раньше, а лечение началось быстро, когда это необходимо. Другие состояния (например, псевдоподагра), которые могут имитировать подагру, должны быть окончательно исключены путем идентификации кристаллов в суставной жидкости, когда это возможно.

Немедикаментозные методы лечения подагры имеют важное значение, например, воздерживаться от стопы при воспалении и соблюдать диету, как для уменьшения потребления пуринов, так и для похудания при наличии показаний.

При острых приступах подагры ключевым моментом является как можно более быстрое лечение и выбор лекарства, которое с наименьшей вероятностью вызывает побочные эффекты, с особым вниманием к индивидуальным сопутствующим заболеваниям. Для хронической профилактики подагры важно то, что нынешние методы лечения работают у огромного большинства пациентов и, как правило, хорошо переносятся.

Пациентам важно понимать четыре стадии подагры (см. , рис. 1, ), поскольку лечение каждой из них разное.Также важно, чтобы пациенты с подагрой получали тщательный совет сообщать своему лечащему врачу о любых изменениях частоты приступов подагры.

Врач первичной медико-санитарной помощи часто может справиться с подагрой без консультации с ревматологом, но следует рассмотреть возможность консультации, если диагноз неясен, есть неуверенность в том, начинать ли прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, приступы продолжают возникать, несмотря на лечение, или возможные побочные эффекты лекарств затрудняют лечение.

(Вернуться к началу статьи)

Раскрытие информации

Д-р Филдс входит в состав Консультативного совета Horizon Pharmaceuticals и Avion Pharmaceuticals. Он не получает компенсации, связанной с продажей или назначением каких-либо лекарств.

(Вернуться к началу статьи)

Дополнительная информация

Интернет-ресурсы

• MedLine Plus — сайт NIH для медицинской информации для общественности, где есть ценные ссылки по подагре, включая клинические испытания, испанскую версию, интерактивное руководство, информацию о питании и список организаций, которые могут помочь пациентам с подагрой.Этот сайт является ценным ресурсом по спектру артритов.
• Фонд артрита по подагре — также можно заказать бесплатную печатную копию брошюры.
Лабораторные тесты
• Online — этот сайт является хорошим ресурсом, чтобы узнать об анализе крови на мочевую кислоту, о том, что означают результаты ваших лабораторных анализов и почему они проводятся.

Книги о подагре (аннотированная библиография)

1. Schneiter J. Поваренная книга ненавистника подагры: рецепты с низким содержанием пуринов и низким содержанием жира. (Reachment Publications; 2000) В дополнение к исчерпывающим спискам продуктов с низким, относительно высоким и высоким содержанием пуринов, эта книга предлагает около 100 рецептов с низким содержанием пуринов.
2. Schneiter J. Поваренная книга ненавистника подагры II: Поваренная книга низкопуриновой диеты . (Публикации Reachment: 2001) Другие рецепты от того же автора. Эта книга полезна, поскольку люди часто находят рекомендации относительно низкопуриновых диет запутанными и трудными для выполнения.
3. Wortmann RL, Schumacher RH и Becker M: Кристаллические артропатии: подагра, псевдоподагра и синдромы, связанные с апатитом .Lavoisier Booksellers, Cachan Cedex, France, 2006. Подробный обзор различных типов артрита, индуцированного кристаллами, нацеленный на профессиональную аудиторию.
4. Эммерсон B: Избавление от подагры: руководство по лечению и профилактике . Oxford University Press, Лондон: 1996. Специалист по почкам, специализирующийся на подагре, подробно объясняет ее состояние для непрофессиональной аудитории.
5. Parker JN и Parker PM (редакторы): Официальный справочник пациентов по подагре за 2002 год.Пересмотренный и обновленный справочник для эпохи Интернета . Icon Health Publications, 2002. Источник, охватывающий широкий спектр источников информации о подагре, включая глоссарий и резюме исследований.
6. Портер Р. и Руссо GS: Подагра: болезнь патрициев . Yale University Press, 2000. Социально-медицинский анамнез подагры, в том числе известные личности, которые страдали от нее, такие как Бенджамин Франклин и Томас Джефферсон.

Аннотированные ссылки

1. Wortmann RL.Эффективное лечение подагры: аналогия. Am J Med. 1998 Dec; 105 (6): 513-4. Обзорная статья, которая включает аналогию «спички», чтобы помочь пациентам понять, как вести себя на различных стадиях подагры, рассматривая мочевую кислоту как спички, которые можно «поджечь» (т.е. вызвать воспаление), «увлажнить», чтобы уменьшить воспаление, или удалить из нее. соединение.
2. Изменено из Wallace, SL, et al: Предварительные критерии для классификации острого артрита первичной подагры. Arthritis Rheum., 20: 895, 1977.
3. Baker et al: Сывороточная мочевая кислота и сердечно-сосудистые заболевания: последние разработки, и что они нас оставляют? Am J Med, 118: 816-26, 2005. Обзорная статья, в которой делается вывод о том, что мочевая кислота является независимым фактором риска ишемической болезни сердца.
4. Shoji et al: ретроспективное исследование взаимосвязи между уровнем уратов в сыворотке крови и рецидивирующими приступами подагрического артрита: данные о снижении частоты рецидивов подагрического артрита с помощью антигиперурикемической терапии. Arthritis Rheum, 51 (3): 321-5, 2004.Это одно из группы исследований, демонстрирующих пользу поддержания уровня мочевой кислоты ниже 6,0 у пациентов с подагрой.
5. Choi HK et al: Продукты, богатые пуринами, потребление молочных продуктов и белков, а также риск подагры у мужчин. New Engl J Med, (11): 1093-103, 2004. В этой статье подчеркивается вывод о том, что красное мясо и моллюски увеличивают риск подагры, в то время как потребление маложирных молочных продуктов, по-видимому, снижает его.
6. Choi HK et al: Потребление алкоголя и риск возникновения подагры у мужчин: проспективное исследование. Ланцет, 363 (9417): 1277-81, 2004.В этой статье указывается, что пиво является особым фактором риска подагры.
7. Saag KG и Choi H: Эпидемиология, факторы риска и изменения образа жизни при подагре. Arthritis Res Ther 8 Suppl 1: S2, 2006. В этой статье рассматриваются изменения в образе жизни, которые могут повлиять на риск подагры, включая потерю веса, алкоголь и диету.
8. Дрент Дж. И ван дер Меер Дж .: Инфламмасома — полузащитник врожденной защиты. N Engl J Med 355: 730-732, 2006. Обзор недавно обнаруженного пути, с помощью которого колхицин подавляет воспалительный процесс подагры.
9. Singer JZ, Wallace SL: Синдром гиперчувствительности к аллопуринолу: ненужная заболеваемость и смертность. Arthritis Rheum 29: 82-6, 1986. В этой статье подчеркивается важность патологии почек как фактора риска гиперчувствительности к аллопуринолу, а также важность снижения дозы аллопуринола у пациентов с дисфункцией почек и обеспечения того, чтобы только пациенты, отвечающие соответствующим критериям, получали лечится аллопуринолом.
10. Dalbeth N и Stamp L. Дозирование аллопуринола при почечной недостаточности: переход по канату между адекватным снижением уровня уратов и побочными эффектами.Seminars in Dialysis 20: 5, 391-395, 2007. В этом обзоре подчеркивается, что не было доказано, что тяжелые аллергические реакции на аллопуринол связаны с дозой или что они чаще встречаются у пациентов с проблемами почек. Авторы также подчеркивают, что сохранение слишком низких доз аллопуринола часто приводит к неадекватному контролю уровня мочевой кислоты.
11. Saag KG, Fitz-Patrick D, Kopicko J, Fung M, Bhakta N, Adler S, Storgard C, Baumgartner S, Becker MA: комбинация лесинурада с аллопуринолом: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование у пациентов с подагрой с недостаточной Ответ на стандарт лечения Аллопуринол (исследование в США).Arthritis Rheumatol. 2016 26 августа. Doi: 10.1002 / art.39840. [Epub перед печатью]. Демонстрация эффективности лесинурада в сочетании с аллопуринолом в достижении пациентом целевого уровня мочевой кислоты.
12. Sundy JS и др.: Снижение уровней уратов в плазме после лечения несколькими дозами пеглотиказы (полиэтиленгликоль-конъюгированная уриказа) у пациентов с подагрой, не прошедшей лечение: результаты рандомизированного исследования фазы II. Arthritis Rheum 58: 9, 2882-2891, 2008.
.
13. Sundy JS и др.: Эффективность и безопасность внутривенной пеглотиказы (PGL) при неэффективности лечения подагры (TFG): результаты исследований подагры-1 и подагры-2.Резюме Европейской лиги против ревматизма THU0446, июнь 2009 г. Резюме заседания Европейской лиги против ревматизма 2009 г.
14. Baraf, HSB et al: Уменьшение размера тофуса с помощью пеглотиказы (PGL) при неэффективном лечении подагры (TFG): результаты лечения подагры-1 и подагры-2, Европейская лига против ревматизма, Резюме OP-0047, июнь 2009 г. Резюме из Европейской лиги Встреча против ревматизма 2009
15. So A et al: пилотное исследование ингибирования IL-1 анакинрой при острой подагре. Исследования и терапия артрита 9 (2): R28, 2007.Ранние данные о том, что анакинра эффективна при приступах подагры.
16. Terkeltaub R et al: Ингибитор интерлейкина 1 рилонасепт в лечении хронического подагрического артрита: результаты плацебо-контролируемого, перекрестного монопоследовательного, нерандомизированного, одинарного слепого пилотного исследования. Annals of Rheumatic Disease 68: 1613-1617, 2009
17. So A at al: Canakinumab (ACZ885) Vs. Триамцинолона ацетонид для лечения острых обострений и профилактики повторных обострений у пациентов с подагрическим артритом, резистентных к НПВП и / или колхицину или противопоказанных к ним.Резюме Американского колледжа ревматологии LB4, октябрь 2009 г. Резюме собрания Американского колледжа ревматологии, октябрь 2009 г.
18. Фитц-Патрик и др.: Резюме 150: Влияние ингибитора пуриновой нуклеозид-фосфорилазы, BCX4208, на концентрацию мочевой кислоты в сыворотке у пациентов с подагрой. Выписка из собрания Американского колледжа ревматологии, ноябрь 2010 г.

(Вернуться к началу статьи)

Обновлено: 18.05.2021

Авторы

.