Показатели мочевой кислоты при подагре: Мочевая кислота в крови

Лекарственная терапия для лечения повышенного уровня мочевой кислоты у лиц с высоким кровяным давлением

Актуальность

Мочевая кислота является естественным конечным продуктом распада тканей организма и пищи человека, преимущественно белка. Мочевая кислота обычно выводится из крови почками и элиминируется из организма с мочой. Однако, если слишком много мочевой кислоты или почки не могут удалить её из крови как обычно, уровень мочевой кислоты в крови повышается (гиперурикемия). Связь между гиперурикемией и высоким артериальным давлением (ведущая проблема здоровья во всем мире) была признана ещё в 19 веке. В настоящее время существует множество доказательств важности этой связи. Цель настоящего обзора — оценить, может ли снижение уровня мочевой кислоты в крови также снизить артериальное давление. Такой подход может представлять собой новую цель и/или вариант лечения лиц с гипертензией.

Характеристика исследований

В этом обновлении предыдущего обзора мы рассмотрели абстракты из 349 ссылок и отобрали 21 для оценки. Для включения в обзор подходили только три исследования, два из которых не были указаны в предыдущем обзоре по этой теме. Исследования, включённые в настоящий обзор, были из США; в них оценили подростков и взрослых. Целью этих исследований было сравнение лекарственной терапии, применяемой для снижения уровня мочевой кислоты, с плацебо у лиц с диагностированным высоким артериальным давлением.

О чем говорят исследования

Мы обнаружили, что лекарственная терапия для снижения уровня мочевой кислоты не приводила к значительному снижению кровяного давления по сравнению с плацебо у лиц с высоким уровнем мочевой кислоты в крови и с высоким кровяным давлением. Лекарственная терапия превосходила плацебо в снижении уровня мочевой кислоты в крови. Число выбываний пациентов из исследований из-за побочных эффектов не увеличилось при лекарственной терапии; однако в одном исследовании один пациент выбыл из исследования из-за тяжёлой кожной реакции.

Таким образом, нет достаточных доказательств того, что использование лекарств, снижающих уровень мочевой кислоты в крови, также снижает кровяное давление у лиц с гипертензией. Необходимы дополнительные исследования по этому вопросу. Поскольку только три исследования были подходящими для включения в обзор, мы не можем быть уверены, что будущие исследования не изменят эти выводы.

Качество доказательств

В целом, имелись доказательства низкого качества, на основании которых не смогли установить, что лекарственная терапия высокого уровня мочевой кислоты в крови приводит к снижению кровяного давления. Исследования, включенные в настоящий обзор, представили результаты, различающиеся между исследованиями, в отношении этого исхода. Кроме того, мы обнаружили доказательства высокого качества того, что лекарственная терапия, направленная на снижение уровня мочевой кислоты, действительно снижает уровень мочевой кислоты. Наконец, были доказательства очень низкого качества, на основании которых не удалось установить, увеличивает ли лекарственная терапия число выбываний из исследований из-за побочных эффектов. Основными причинами этого были проблемы с дизайном исследований, недостаток данных и отсутствие единообразия результатов разных исследований.

Значение повышенного уровня мочевой кислоты в развитии и профилактике хронических неинфекционных заболеваний

Введение

Мочевая кислота (МК) — это конечный продукт пуринового обмена, являющийся основной составляющей клеточных запасов энергии, таких как АТФ, а также компонентом ДНК и РНК. В организме МК под воздействием фермента печени уриказы, который контролируется геном, способна подвергаться расщеплению до аллантоина — растворимого метаболита, который проще вывести из организма, что способствует снижению уровня МК в плазме крови. Однако в организме человека ген, который отвечает за выработку уриказы, нефункционален, что приводит к более высоким и подверженным колебаниям уровням МК в плазме крови человека в отличие от метаболизма МК в организме животных. Важнейшее последствие неактивного гена уриказы — повышение концентрации МК в крови людей по сравнению с животными, у которых не отмечается повышения уровня МК. В этой связи B. De Becker и соавт. [1] в 2018 г. в своем обзоре приводят данные о том, что мутация гена с потерей функции уриказы обеспечивает человеку некоторые эволюционные преимущества за счет антиоксидантных свойств МК. МК выводится главным образом почками (85%) и тонкой кишкой с помощью различных переносчиков: из почек в основном мочекислым или уратным переносчиком 1 (URAT1), а из тонкой кишки — переносчиком глюкозы типа 9 (GLUT9). Снижение выделения МК авторы объясняют нарушением функции почек и гиперинсулинемией. Диапазон нормальных значений МК в крови человека составляет от 1,5 до 6,0 мг/дл у женщин и от 2,5 до 7,0 мг/дл у мужчин. При превышении этого уровня происходит формирование кристаллов МК в виде моноурата натрия.

Подагра

Формирование кристаллов моноурата натрия является основным звеном в патогенезе развития такого хронического неинфекционного заболевания, как подагра. Вследствие нарушения обмена МК, кристаллы могут откладываться в тканях, где нет активного кровотока: в суставах, сухожилиях, в которых возникает воспаление, ведущее к острой форме заболевания, при которой значения МК стабильном повышены и достигают концентрации более 60 мг/дл. Увеличению концентрации МК могут способствовать систематическое переедание, пристрастие к жирной мясной пище, богатой пуринами, тучность, недостаток физических нагрузок и наследственная предрасположенность, а основные причины повышения уровня МК перечислены в

таблице (адаптирована по De Becker и соавт., 2018) и отражены все причины увеличения МК в сыворотке крови, которые, по мнению авторов и в соответствии с самыми современными представлениями, считаются самыми главными причинами повышения МК. Как видно из таблицы, для профилактики повышения уровня МК необходимо сократить или совсем отказаться от алкогольных напитков, поскольку одной из основных причин гиперурекии является потребление алкоголя. Следующие профилактические рекомендации направлены на изменение рациона питания, включающее ограничение потребления фруктозы, морепродуктов и жирного мяса, которые позволят контролировать уровень МК. Далее следует ограничение калорийности суточного рациона питания для предупреждения развития ожирения и, как следствие, развития резистентности к инсулину. К профилактическим мероприятиям относится также лечение хронических воспалительных заболеваний почек и тонкого кишечника, так как эти органы участвуют в метаболизме МК, активно выводя МК из организма и препятствуя тем самым развитию гиперурикемии. Однако гиперурикемия при приеме мочегонных препаратов расценивается только как нежелательное побочное действие, и отменять назначенные для лечения тяжелых хронических заболеваний препараты из-за повышения уровня МК нецелесообразно. И, наконец, к сожалению, невозможно изменить или как-то повлиять ни на генетический полиморфизм переносчиков URAT1 и GLUT9, ни на ускоренный клеточный катаболизм с усиленным распадом белка.

Основные причины повышения уровня МК в сыворотке крови (адаптировано по De Becker и соавт., Journal of Hypertension, 2018)

Помимо развития подагры повышение МК в крови связывают с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. На независимую связь повышенного уровня МК и развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) указывают авторы исследования по изучению МК и маркеров воспаления как факторов, предшествующих многим хроническим неинфекционным заболеваниям [2]. О прямой и независимой связи c развитием ССЗ и смертности от них указывают результаты Фрамингемского исследования, опубликованные еще 20 лет назад [3].

Влияние повышенного уровня мочевой кислоты на развитие сердечно-сосудистых заболеваний

В течение длительного времени, как указано выше, известна взаимосвязь сывороточной концентрации МК и ССЗ, однако до настоящего времени остается неизвестным, является ли концентрация МК просто маркером риска или причинным фактором развития ССЗ, а также влияет ли лечение, направленное на снижение уровня МК, на выживаемость пациентов с такими заболеваниями. Уровень МК тесно взаимосвязан с такими состояниями, как артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, ожирение, нарушение обмена глюкозы, которые часто сопутствуют ССЗ или являются причиной развития и ухудшают течение этих заболеваний [2].

Исследователи предполагают, что повышенный уровень МК у пациентов с ССЗ может представлять собой компенсаторную реакцию, направленную на противодействие оксидантному стрессу [4]. Эта теория подтверждается известными мощными антиоксидантными свойствами МК, судя по результатам доклинических in vitro, так и в экспериментальных исследованиях [5].

Мочевая кислота и ожирение

Результаты нескольких эпидемиологических исследований, которые приводят в своей работе S. Nielsen и соавт. [6], продемонстрировали наличие положительной взаимосвязи между уровнем МК в сыворотке крови и ожирением. Так, в ходе 10-летнего наблюдательного исследования во всех группах участников вне зависимости от пола и этнической принадлежности обнаружили значительное увеличение индекса массы тела (ИМТ) на фоне повышения уровня МК [4, 7]. При этом не только повышение концентрации МК в сыворотке крови было связано с увеличением риска развития ожирения, но имела место и обратная взаимосвязь. K. Tanaka и соавт. [6] в своей работе, опубликованной в 2015 г., описали значимую взаимосвязь ИМТ и МК в сыворотке крови у взрослых близнецов в Японии после коррекции как по генетическим, так и по средовым факторам [8]. В ходе длительного проспективного исследования у 60 пациентов с сахарным диабетом II типа и выраженным ожирением (ИМТ>35 кг/м

2) отмечалось значительное снижение концентрации МК в сыворотке крови (p=0,0002 по сравнению с исходным уровнем) после хирургических вмешательств, приводивших к снижению массы тела в среднем на 34,3 кг и отсутствие снижения уровня МК после уменьшения массы тела более чем на 5 кг после нехирургических вмешательств. Следовательно, повышенный уровень МК может способствовать развитию ожирения, а уровень МК при избыточной массе тела или ожирении можно контролировать только при значительном снижении массы тела. В описанной работе снижение МК достигалось при потере веса более чем на 34 кг, а такое эффективное снижение массы тела было возможно только при хирургическом лечении, что в свою очередь является профилактикой не только увеличения уровня МК, но и инсулинорезистентности, сопутствующей ожирению и, в свою очередь, способствующей увеличению уровня МК, как представлено в таблице.

Мочевая кислота и артериальная гипертензия

В рамках Национальной программы проверки здоровья и питания было обнаружено, что концентрация МК в сыворотке крови, превышающая 5,5 мг/дл, связана с увеличением риска развития АГ в 2 раза, а увеличение уровня МК в сыворотке крови на каждые 0,1 мг/дл приводит к увеличению риска развития АГ на 38% у лиц в возрасте от 12 до 17 лет [9]. J. Fang и M. Alderman [9] писали о том, что в когорте пожилых китайцев в возрасте от 90 до 108 лет такой взаимосвязи между концентрацией МК в сыворотке крови и уровнем АД зарегистрировано не было. Сходным образом взаимосвязь между высокой концентрацией МК в сыворотке крови обнаруживалась в возрасте до 40 лет и отсутствовала в возрасте от 40 лет и старше в корейской популяции, в то время как в японской популяции данная взаимосвязь регистрировалась от 40 лет и старше и отсутствовала у участников моложе 40 лет.

Из полученных данных можно сделать вывод о том, что у молодых людей выражена взаимосвязь между риском АГ и уровнем МК, а у очень пожилых представителей азиатской популяции взаимосвязь между уровнем МК и АД не была выявлена. Сходные данные получены в другой азиатской популяции, а именно в корейской, в которой у лиц моложе 40 лет была выявлена значимая связь между уровнем МК и АД, а у лиц старше 40 лет — нет. А в японской популяции, наоборот, у молодых участников не было обнаружена взаимосвязь между уровнем МК и АД, а у лиц старше 40 лет данная взаимосвязь имела место. Однако эти исследования были проведены в различных азиатских популяциях, и существовали дополнительные факторы, повлиявшие на результаты исследований, но тем не менее обнаруженная взаимосвязь была значимой и в той или иной мере зависела от возраста.

Эпидемиологические, клинические и экспериментальные данные указывают на наличие взаимосвязи между повышенным уровнем МК и риском развития АГ. Так, D. Feig и соавт. [4] в обзоре 16 длительных исследований, проведенном в 2008 г., продемонстрировали независимое от других факторов повышение риска развития АГ в течение 5 лет на фоне гиперурикемии. В более поздних исследованиях авторы подтвердили увеличение риска развития АГ в связи с повышенным уровнем МК. Гиперурикемия чаще встречается при первичной, чем при вторичной АГ. У 25—60% обследуемых с нелеченной АГ регистрируется гиперурикемия. У 90% подростков с эссенциальной АГ уровень МК был выше 5,5 мг/дл. В когортном исследовании подростков в возрасте 12—17 лет продемонстрировано наличие прогностической, независимой от других факторов риска, связи уровня МК с развитием АГ в будущем [10].

У пациентов с АГ изменение уровня МК в сыворотке крови позволяет прогнозировать ответ на антигипертензивную терапию. В ходе клинического исследования систолической гипертензии у пожилых людей (SHEP), включавшего 4327 мужчин и женщин в возрасте старше 60 лет с изолированной систолической АГ, пациентов случайным образом распределяли в группы для назначения тиазидоподобного диуретика хлорталидона или плацебо [11]. Повышение уровня МК в сыворотке крови менее 0,06 ммоль/л в группе активного лечения было связано со снижением частоты коронарных событий на 42% по сравнению с пациентами, у которых повышение уровня МК составляло более 0,06 ммоль/л.

Диуретики, часто назначаемые больным АГ и сердечной недостаточностью (СН), способствуют увеличению концентрации МК (см. таблицу). Однако согласно представленным выше данным важное значение имеет то, на сколько возрастает МК при лечении диуретиками, а незначительное увеличение, как доказано в исследовании SHEP (менее чем на 0,06 ммоль/л) даже способствует снижению частоты коронарных событий более чем на 40% у пожилых людей [11].

Мочевая кислота, ишемическая болезнь сердца и смертность

В ходе первого исследования в рамках Национальной программы проверки здоровья и питания (NHANES I), представлявшего собой одномоментное популяционное исследование, включавшее 5926 обследуемых в возрасте 25—74 лет, повышенный уровень МК в сыворотке их крови сопровождался увеличением отношения рисков (ОР), связанных со смертностью от ишемической болезни сердца (ИБС), до 1,77 (95% ДИ 1,08–3,98) у мужчин и до 3,0 (95% ДИ 1,45—6,28) у женщин. После выполнения статистической коррекции по смещающим факторам было выявлено, что повышение уровня МК на каждые 59,48 ммоль/л приводит к увеличению риска смерти в связи с ССЗ и ИБС на 9% и 17% у мужчин и 26 и 30% у женщин соответственно [9].

В ходе исследования AMORIS (Apolipoprotein MOrtality RISk study; Аполипопротеины: исследование риска смертности) оценивалась взаимосвязь между уровнем МК в сыворотке крови и риском несмертельного инфаркта миокарда, инсульта или СН у 417 734 мужчин и женщин, проходивших диспансеризацию, со средним периодом наблюдения 11,8 года (диапазон от 7 до 17 лет) [12]. В ходе нескольких исследований не удалось продемонстрировать значимой взаимосвязи между повышением уровня МК и сердечно-сосудистыми событиями и смертностью. В ходе Фрамингемского исследования, включавшего 6763 участников, было зарегистрировано 617 событий, связанных с ИБС, 429 случаев смерти от ССЗ и 1460 — от любых других причин. У мужчин после коррекции по возрасту повышенный уровень МК не был связан с риском нежелательных событий. У женщин была обнаружена взаимосвязь между уровнем МК и повышением риска смерти от ИБС (p=0,002), ССЗ (p=0,009) или любых причин (p=0,03) [3].

B. De Becker и соавт. [1] в своем обзоре описали два крупных исследования, проведенных в Азии, и обнаружили значимую взаимосвязь между уровнем МК, заболеваемостью и смертностью от ИБС. В одном проспективном когортном исследовании, включившем 41 879 мужчин и 48 514 женщин (старше 35 лет) с периодом наблюдения в среднем 8,2 года, продемонстрировано, что гиперурикемия (уровень МК в сыворотке крови более 7 мг/дл) связана со значительным повышением скорректированного риска смертности от разных причин, ССЗ или инсульта на 16, 39 и 35% соответственно. В другом исследовании, включившем почти в 3 раза больше участников (n=128 569) старше 20 лет со средним периодом наблюдения более 7,33 года, было продемонстрировано повышение риска ИБС у мужчин (ОР=1,25; 95% ДИ 1,11—1,40) и женщин (ОР=1,19; 95% ДИ 1,02—1,38) с гиперурикемией (МК более 7 мг/дл).

Еще одно когортное исследование, включавшее 28 613 пожилых женщин (средний возраст 62,3 года), проведенного в Австрии, с периодом наблюдения 15,2 года, продемонстрировало, что уровень МК является независимым фактором риска смерти от любых ССЗ, включая острые, подострые и хронические формы ИБС, СН и инсульта [13].

В ходе проспективного популяционного исследования, известного как The Tromsо Study с периодом наблюдения более 15,2 года, включавшего 2696 мужчин и 3004 женщин с продолжительностью периода наблюдения 15 лет, о котором также упоминается в обзоре о взаимосвязи МК и ССЗ, была продемонстрирована ассоциация уровня МК в сыворотке крови и смертности от любых причин у мужчин (ОР=1,11; 95% ДИ 1,02—1,20) и у женщин (ОР=1,16; 95% ДИ 1,05—1,29) при повышении уровня МК на величину одного стандартного отклонения (87 мкмоль/л) [14].

В рамках длительного наблюдательного исследования у 127 771 пожилых людей (в возрасте старше 65 лет), проведенного в Тайване [15], выявлена U-образная зависимость между уровнем МК и смертностью от любых причин или ССЗ. Повышение смертности отмечалось при уровне МК более 4 мг/дл (ОР=1,16; 95% ДИ 1,07—1,25) и не менее 8 мг/дл (ОР=1,13; 95% ДИ 1,06—1,21) по сравнению с нормальным уровнем МК (4—5 мг/дл) в течение среднего периода наблюдения продолжительностью 5,8 года. Также отмечалась более высокая смертность от ССЗ при уровне МК менее 4 мг/дл (ОР=1,19; 95% ДИ 1,00—1,40) и не менее 7 мг/дл (ОР=1,17; 95% ДИ 1,04—1,32). Среди обследуемых с низким уровнем МК (менее 4 мг/дл) повышение смертности от любых причин или ССЗ отмечалось только при недостаточном питании.

Кроме того, в обзоре опубликованы результаты проведенного метаанализа, где было проанализировано 12 популяционных исследований с 457 915 участниками, оценивающих взаимосвязь между уровнем МК и ИБС, а также 7 исследований с 237 433 участниками, оценивающих взаимосвязь между уровнем МК и смертностью от ИБС [4]. Общий показатель ОР составил 1,206 (95% ДИ 1,066—1,364; p=0,003) для заболеваемости ИБС и 1,209 (95% ДИ 1,003—1,457; p=0,047) для смертности от ИБС.

В другом метаанализе, проведенном M. Li и соавт. и включившем 29 проспективных когортных исследований с общим числом участников 958 410, гиперурикемия была связана с повышением риска заболеваемости ИБС (ОР=1,13; 95% ДИ 1,05—1,21) и смертности от ИБС (ОР=1,27; 95% ДИ 1,16—1,39) [16]. Увеличение уровня МК на каждый 1 мг/дл приводило к увеличению риска смерти от ИБС на 13% (ОР=1,13; 95% ДИ 1,06—1,20). Анализ «доза—ответ» продемонстрировал увеличение риска смертности от ИБС при повышении уровня МК на каждый 1 мг/дл у женщин (ОР=2,44; 95% ДИ 1,69—3,54) при отсутствии повышения у мужчин (ОР=1,02; 95% ДИ 0,84—1,24). Результаты этого метаанализа указывают, что гиперурикемия может повышать риск событий, связанных с ИБС (особенно смертность от ИБС у женщин).

Кроме того, в недавнем исследовании, выполненном в 2018 г., было показано, что повышенный уровень МК сыворотки крови более чем на 5,6 мг/дл связан с риском смертности от различных причин у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [17]. На рисунке изображена кривая, обозначающие все случаи смерти (в %) в зависимости от уровня МК в плазме крови [17]. Так, если у пациентов, перенесших ОКС, после ЧКВ уровень МК был ниже 5,6 мг/дл, то смертность от всех причин была самой низкой.

Уровень МК в сыворотке крови и смертность от всех причин у пациентов с ОКС после ЧКВ (адаптировано по Z. Ye. и соавт., 2018).
Примечание. Если уровень МК не превышает 5,6 мг/дл, смертность от всех причин самая низкая.

В этом исследовании была изучена и общая смертность, и смертность от любых причин. Время среднего наблюдения составило 246,31±49,16 сут; 168 (7,32%) пациентов умерли за время наблюдения; 53 (9,36%) из этих пациентов были в группе с высоким уровнем МК и 115 (6,65%) — в группе с низким уровнем МК. Разница в показателях смертности от всех причин была статистически значима между группами (р=0,031).

Все авторы описанных выше исследований с данными, собранными в разных частях света и популяционных, и наблюдательных и проведенных метаанализах доказали наличие значимой взаимосвязи между повышенным уровнем МК и заболеваемости и смертности от ИБС. Так что напрашивается вывод о возможном контроле повышенного уровня МК для профилактики развития и смертности от ИБС.

Мочевая кислота и сердечная недостаточность

У пациентов с СН часто отмечается повышенный уровень МК. В ходе Фрамингемского когортного исследования изучали взаимосвязь между уровнем МК и заболеваемостью СН у 4912 участников в течение в среднем 29 лет. Заболеваемость СН у обследуемых коррелирует с показателем МК на уровне максимального квартиля (более 6,3 мг/дл), повышается в 6 раз по сравнению с обследуемыми с МК на уровне наиболее низкого квартиля (менее 3,4 мг/дл) [3]. В рамках исследования здоровья сердечно-сосудистой системы (Cardiovascular health study) среди пожилых пациентов (старше 65 лет) без СН на момент включения в исследование отмечалось повышение риска развития СН на 30% у лиц с гиперурикемией (исходный уровень МК не менее 6 мг/дл у женщин и не менее 7 мг/дл у мужчин) по сравнению с пациентами без гиперурикемии в течение периода наблюдения длительностью 8,1 года (21% против 18%; ОР=1,30; 95% ДИ 1,05—1,60; p=0,015). Взаимосвязь гиперурикемии и заболеваемости СН была значимой только в подгруппах с нормальной функцией почек, а также у лиц без АГ, приема тиазидовых диуретиков или гиперинсулинемии. Повышение уровня МК на 1 мг/дл было связано с увеличением риска заболеваемости ИБС на 12% (ОР=1,12; 95% ДИ 1,03—1,22; p=0,006) [18].

В ходе метаанализа 28 клинических исследований продемонстрировано повышение риска развития ИБС (ОР=1,65; 95% ДИ 1,41—1,94), смертности от всех причин (ОР=2,15; 95% ДИ 1,64—2,83), смертности от ССЗ (ОР=1,45; 95% ДИ 1,18—1,78) и совокупного показателя смертности или заболеваемости ССЗ (ОР=1,39; 95% ДИ 1,18—1,63) на фоне гиперурикемии у пациентов с СН [19].

Авторы исследования [20] обнаружили, что при повышении уровня МК на 1 мг/мл увеличивает риск развития СН на 19% (ОР=1,19; 95% ДИ 1,17—1,21) и риск смертности от всех причин на 4% (ОР=1,04; 95% ДИ 1,02—1,06). В течение 15 лет наблюдения в рамках Британского регионального исследования заболеваний сердца (3440 мужчин в возрасте 60—79 лет без инфаркта миокарда или СН в анамнезе, как получающих, так и не получающих антигипертензивные препараты) было зарегистрировано 260 случаев развития СН. Повышенный уровень МК в сыворотке крови был связан со значительным увеличением риска развития СН у мужчин, получающих антигипертензивную терапию при отсутствии повышения риска у лиц, не получавших препаратов для контроля АД (p=0,003). Среди мужчин, получавших антигипертензивную терапию, уровень МК более 410 мкмоль/л был связан с увеличением риска развития СН более чем в 2 раза по сравнению с пациентами с МК ниже 350 мкмоль/л после коррекции по образу жизни и имеющимся факторам риска (ОР=2,26; 95% ДИ 1,23—4,15).

В приведенных выше исследованиях доказана высоко значимая связь между повышенным уровнем МК и развитием СН независимо от медикаментозного лечения. Более того, в исследовании было подчеркнуто, что даже при незначительном повышении уровня МК на 1 мг/мл увеличивается риск СН на 19% и риск смертности от всех причин на 4% [20].

Мочевая кислота и фибрилляция предсердий

Результаты нескольких исследований указывают на взаимосвязь повышения уровня МК и риска развития фибрилляции предсердий. В ходе исследования риска развития атеросклероза (ARIC) повышение уровня МК на каждый квартиль относительно исходного уровня было связано с увеличением риска фибрилляции предсердий (ОР=1,16; 95% ДИ 1,06—1,26) [21].

В ходе крупного японского исследования [22], включавшего 285 882 последовательно набранных пациентов, продемонстрирована значимая независимая взаимосвязь уровня МК и риска фибрилляции предсердий со скорректированным ОР 1,19 (95% ДИ 1,14—1,24; p<0,0001) у мужчин и 1,44 (95% ДИ 1,34—1,55; р<0,0001) у женщин. В ходе одномоментных исследований [23] среднее значение уровня МК составляла 6,2 мг/дл (диапазон от 5,4 до 6,4мг/дл) у пациентов с фибрилляцией предсердий по сравнению с 5,1 мг/дл (диапазон от 4,9 до 5,7 мг/дл) у пациентов без фибрилляции предсердий. В когортных исследованиях ОР фибрилляции предсердий составил 1,67 (95% ДИ 1,23—2,27) для лиц с высоким уровнем МК (более 7 мг/дл) по сравнению с обследуемыми с низким уровнем МК.

Представленные результаты исследований по взаимосвязи повышенного уровня МК и риска мерцательной аритмии показали, что повышенный уровень МК достоверно увеличивает риска развития мерцательной аритмии. Существует порог уровня МК — более 7 мг/дл, значимо связанный с риском развития мерцательной аритмии.

Патофизиологические механизмы взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний и мочевой кислоты

Предполагаемые механизмы участия МК в развитии ССЗ можно разделить на три категории. Во-первых, уровень МК тесно коррелирует практически со всеми известными сердечно-сосудистыми факторами риска развития ССЗ, инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом, ожирением, часто сопутствующей ожирению неалкогольной жировой болезнью печени и хронической болезнью почек [24]. Во многих случаях существует тесная взаимосвязь МК и этих состояний, что затрудняет оценку индивидуального вклада каждого из факторов в развитие заболевания. В этом отношении повышенный уровень МК может рассматриваться в качестве сердечно-сосудистого фактора риска заболевания или эпифеномена, сопутствующего имеющимся кардиометаболическим факторам риска (маркеры риска развития ССЗ) [2].

Во-вторых, МК является продуктом активности ксантиноксидазы, которая, в свою очередь, представляет собой один из основных источников активных форм кислорода в организме (АФК). Повышенный уровень МК может быть маркером или последствием повышенной активности ксантиноксидазы и повышенного уровня оксидантного стресса. Ксантиноксидаза сама по себе тесно связана с развитием ССЗ, однако эта взаимосвязь не определяется исключительно образованием АФК и усилением оксидантного стресса. Функционирование ксантиноксидазы тесно связано с другим ферментом, образующим большое количество АФК, — NADPH-оксидазой (АФК, образуемые ксантиноксидазой, активируют NADPH-оксидазу и наоборот) [25].

В-третьих, МК сама по себе способна оказывать широкий спектр негативных воздействий на клеточном уровне и может быть напрямую вовлечена в патогенез развития ССЗ [4].

В целом прооксидантное действие, истощение запасов оксида азота (NO), эндотелиальная дисфункция, провоспалительное действие и стимуляция вазоконстрикторных и пролиферативных сосудистых изменений относятся к наиболее широко рассматриваемым механизмам вовлечения МК в патогенез ССЗ. Тем не менее МК действует в качестве антиоксиданта и играет важную физиологическую роль в защите организма от оксидантного стресса [2].

Возрастные различия и взаимосвязь между мочевой кислотой и факторами, способствующими здоровью сердечно-сосудистой системы

Гиперурикемия чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Доля мужчин с гиперурикемией (31,9%) сопоставима с долей мужчин с гиперхолестеринемией с повышенным уровнем ЛПНП (36,5%). В то же время гиперурикемия отмечается у 5,3% женщин. Несмотря на небольшое число женщин с гиперурикемией в популяции, эта группа пациентов заслуживает особого внимания, так как результаты нескольких эпидемиологических исследований указывают, что пороговое значение уровня МК в сыворотке крови, при котором отмечается повышение риска ССЗ, у женщин ниже, чем у мужчин (6,2 и 7,5 мг/дл соответственно) [26].

Результаты исследований указывают на наличие возрастных особенностей взаимосвязи МК и сердечно-сосудистых факторов риска. Так, продемонстрировано отсутствие значимой взаимосвязи между уровнем МК и риском развития АГ у лиц в возрасте старше 60 лет. Также обнаружено, что распространенность идеального АД линейно снижается пропорционально уровню МК в более молодом возрасте (от 20 до 59 лет), в то время как у лиц в возрасте 60 лет и старше не обнаруживается тенденций к изменению распространенности идеального АД в зависимости от уровня МК. Точный механизм возрастных различий по взаимосвязи уровня МК и сердечно-сосудистых факторов риска остается неизученным. Возможно, вышеописанные механизмы становятся менее заметными в более пожилом возрасте на фоне характерных для старения изменений, включающих активацию воспаления и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы почек. Другой возможный механизм уменьшения влияния уровня МК может быть связан с тем, что уплотнение аорты является ведущей причиной повышения АД в пожилом возрасте [26, 27].

Современные представления о роли диеты для снижения уровня мочевой кислоты в профилактике гиперурикемии

Считается, что питание является одним из основных факторов, оказывающих влияние на уровень МК в плазме крови. Так, известны пятнадцать различных пищевых продуктов, которые могут оказывать влияние на уровень МК в сыворотке крови. К ним относятся пиво, вино, другие алкогольные напитки, газированные напитки, обезжиренное молоко и мясо (говядина, свинина или баранина), которые способствуют повышению МК; а также продукты, которые способствуют снижению МК, к ним относят сыр, все фрукты, кроме цитрусовых, мясо птицы, картофель, черный хлеб, арахис, маргарин, зерновые злаки в термически необработанном виде и яйца. Однако следует отметить, что каждый из указанных продуктов может объяснять менее 1% вариабельности уровня МК в сыворотке крови. В настоящее время большое внимание уделяется наследственным факторам, на долю которых отводят до 8% вариабельности уровня МК в сыворотке крови [28].

Заключение

Мочевая кислота — конечный продукт метаболизма эндогенных и поступающих с пищей пуриновых соединений у человека, образующийся из ксантина под действием ксантиноксидазы. Существуют многочисленные данные о взаимосвязи гиперурикемии с заболеваемостью и смертностью вследствие ССЗ. В то время как в части исследований уровень МК в сыворотке крови рассматривается в качестве маркера определенных патофизиологических процессов, другие авторы предполагают наличие причинно-следственной связи между уровнем МК в сыворотке крови и ССЗ, рассматривают гиперурикемию в качестве кардиометаболического нарушения. Требуются дальнейшие исследования с целью определения взаимосвязи уровня МК и ССЗ для мощной доказательной базы. Возможно, при проведении диспансеризации и профилактического консультирования врачам следует обращать внимание на повышенный уровень мочевой кислоты и рекомендовать пациентам диспансерное наблюдение из-за повышенного риска развития не только ССЗ, но и других неинфекционных хронических заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Лечение подагры: проблемы, парадоксы, перспективы

Журнал «Медицинский совет» №2/2020

DOI: 10.21518/2079-701X-2020-2-104-108

Интервью с ведущим экспертом в лечении подагры заведующим лабораторией микрокристаллических артритов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой» кандидатом медицинских наук Максимом Сергеевичем Елисеевым.

Gout treatment: problems, paradoxes, prospects

Interview with a leading expert in the treatment of gout, head of the laboratory of microcrystalline arthritis of the Federal State Budget Scientific Institution “Scientific Research Institute of Rheumatology named after V.A. Nasonova“ candidate of medical sciences Maxim Sergeevich Eliseev.

---

• Максим Сергеевич, что можно сказать о значимости проблемы подагры в настоящее время? Каковы тенденции заболеваемости в России и в мире?

– Под подагрой в настоящее время понимают заболевание, которое проявляется острыми приступами артрита вследствие отложения кристаллов моноурата натрия в суставах на фоне повышенного уровня мочевой кислоты. Однако следует помнить, что кристаллы могут не только откладываться в суставах, но и поражать различные органы и системы, включая, например, сосуды. Поэтому проблема заключается не в том, чтобы просто вылечить острый артрит, а в том, чтобы справиться с системными проявлениями болезни, так как пациенты с подагрой значительно чаще умирают от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), страдают от болезней почек. В последние годы был проведен ряд исследований, которые ярко высветили эту проблему. Так, если 20 лет назад пациентов, госпитализируемых с подагрой, было намного меньше, чем больных с ревматоидным артритом (РА), то в настоящее время наблюдается обратная картина. В США, к примеру, пациентов с подагрой сегодня госпитализируется в 2 раза больше, чем с РА. Несмотря на то, что разрабатываются и активно внедряются новые лекарственные средства для лечения подагры, добиться явного прорыва пока не удалось. Если в терапии РА введение новых препаратов позволило достичь существенного прогресса, то в отношении подагры результата пока нет – мы топчемся на месте, в то время как затраты на лечение этих пациентов постоянно растут.

Что касается смертности, то ее показатели, опять же, при РА существенно снизились и постепенно приближаются к популяционным, тогда как при подагре такого не происходит. Главные причины – плохой контроль уровня мочевой кислоты (один из главных факторов риска заболевания почек и ССЗ) и сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД), нарушения липидного обмена. Основная часть пациентов, которых мы госпитализируем, – лица моложе 50 лет, и у большинства из них уже есть хронические тяжелые заболевания, которые и определяют будущий неблагоприятный исход.

Если говорить об уровне заболеваемости, то в развитых странах с высоким уровнем жизни частота подагры среди взрослого населения колеблется от 1 до 6%. В мужской популяции этот процент еще выше. В Великобритании, например, это 2,5%, в США – 4%, на Тайване – 6%. В РФ популяционные исследования распространенности подагры не проводились, но мы можем экстраполировать данные о распространенности гиперурикемии, учитывая, что в среднем каждый пятый пациент с гиперурикемией заболевает подагрой. Так вот, Россия по уровню распространенности гиперурикемии находится примерно посередине между Великобританией (13–14%) и США (20–21%), этот показатель у нас составляет около 17%. Если разделить его на 5, то получается, что примерно 3% взрослого населения в нашей стране страдает подагрой. В большинстве стран, где ведутся проспективные популяционные исследования, этот показатель либо продолжает расти, либо сохраняется на том же уровне. Если же рассматривать абсолютное число людей, страдающих болезнью, то суммарно оно увеличивается.

• Что, на Ваш взгляд, является причиной недостаточного контроля уровня мочевой кислоты?

– Я бы назвал одной из главных причин недостаточные знания врачей относительно того, как лечить пациента, чтобы добиться эффективного снижения уровня мочевой кислоты. Второй момент – это низкая приверженность к лечению самих пациентов, которые не всегда соблюдают предписания врача, даже если лечение назначено правильно. Еще одна причина – очень плохой контроль сопутствующих заболеваний. Например, при болезни почек лечение должно назначаться как можно раньше, и оно имеет определенные особенности. Есть некий парадокс. Добиться так называемой цели лечения (таргетный принцип терапии) при РА бывает очень трудно, для этого могут потребоваться колоссальные средства и длительный прием дорогостоящих препаратов, но сегодня ревматологи с этим успешно справляются. А при подагре добиться полного контроля над заболеванием можно в 90–95% случаев, но этого не происходит. И у врачей, и у пациентов есть мнение, ничем не подкрепленное, что подагра – болезнь неизлечимая. Даже специалисты не верят, что можно достичь прогресса и полностью изменить течение болезни. Хотя при подагре существует возможность абсолютного регресса даже костных эрозий и восстановления структуры костей при наличии внутрикостных тофусов: отложения кристаллов уратов и там могут полностью рассосаться. И, тем не менее, картина пока не меняется в лучшую сторону.

Представим ситуацию: пациент приходит к врачу, у него измерили уровень мочевой кислоты, назначили уратснижающий препарат, но не исследовали уровень холестерина, который повышен более чем у 50% больных с подагрой, а также уровень триглицеридов (он превышает норму более чем у 60% пациентов). СД среди больных подагрой встречается в несколько раз чаще, чем в популяции. В некоторых странах его частота достигает 20%, т.е. каждый пятый пациент с подагрой страдает еще и СД. Более ранняя диагностика этих состояний и соответствующее лечение могли бы улучшить прогноз заболевания, но этого почему-то не происходит. Проблему представляет и выбор оптимального лекарственного препарата, который может как позитивно, так и негативно влиять на уровень мочевой кислоты, а также знание совместимости большого количества разных медикаментов, назначаемых в связи с сопутствующими заболеваниями, в числе которых и ИБС, и сердечная недостаточность. И нужно быть очень грамотным специалистом, чтобы выбрать оптимальную стратегию лечения.

• Является ли подагра хорошо изученным заболеванием или остались какие-то белые пятна в понимании ее этиологии и патогенеза?

– Это заболевание хорошо изучено, и это второй парадокс. Первые упоминания о подагре встречаются в египетском папирусе Эберса, которому около 5 тысяч лет. То есть подагра описана как болезнь еще до Гиппократа. Были изложены основные принципы ее лечения, включая лечение колхицином, использование специальных эликсиров, которые могли уменьшить боль в суставах у больных. Подагрой страдало огромное количество известнейших людей, упоминание о ней есть у Гиппократа, Сиденгама – величайшего английского врача XVII века. Известнейший нидерландский ученый, изобретатель светового микроскопа и основоположник микроскопии Левенгук впервые обнаружил и описал кристаллы мочевой кислоты еще в XVII веке. Пожалуй, это самое древнее известное нам заболевание суставов. Но, тем не менее, белых пятен остается немало. До сих пор непонятно, почему подагрой заболевает только каждый пятый пациент с высоким уровнем мочевой кислоты. Причем линейной зависимости между уровнем мочевой кислоты и заболеваемостью тоже не наблюдается. Вполне возможно, и это сейчас изучается, существуют генетические факторы, которые в большей степени предрасполагают к развитию гиперурикемии, а есть те, которые отождествляются с большей вероятностью развития подагры, с кристаллизацией солей мочевой кислоты, без чего болезнь невозможна. Не совсем понятно, каким образом осуществляется самокупирование приступа. Иными словами, подагрическое воспаление развивается в рамках аутовоспалительного процесса, т.е. процесса, связанного с активацией кристаллами уратов определенных Toll-like рецепторов и, в конечном счете, синтеза белков, которые приводят к развитию иммунного процесса. Он характеризуется развитием острого нейтрофильного воспаления, однако не ясны механизмы, которые приводят к самокупированию этого воспаления.

До сих пор окончательно не выяснена роль мочевой кислоты. Ряд исследований демонстрирует, что она имеет безусловное значение в развитии ССЗ, заболеваний почек, но самостоятельно или в связи с отложением кристаллов – тоже не совсем ясно. В последних работах было показано, что у пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты, но без острого артрита кристаллы просто надо хорошо поискать, и в большинстве случаев они будут выявлены. А наличие кристаллов говорит о реализации иммунного ответа и, как следствие, развитии воспаления. Мочевая кислота в пробирке в больших концентрациях проявляет выраженные прооксидантные свойства и, следовательно, может способствовать развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы и патологии почек. Насколько эти негативные эффекты могут быть реализованы в условиях организма, окончательно не ясно.

• Какие факторы риска заболевания можно выделить?

– Их можно разделить на две основные группы – немодифицируемые и модифицируемые. Первая группа – это генетические факторы, прежде всего те, что связаны с наличием нескольких уратных транспортеров, которые обеспечивают процесс реабсорбции мочевой кислоты в почках: URАТ-1, SLC-2А9, GLUT-9, ОАТ-4 и другие. И в меньшей степени те, которые связаны с экскрецией мочевой кислоты (ABCG2). Иными словами, 90% пациентов с подагрой – это люди, у которых не выводится мочевая кислота в силу генетической предрасположенности. Примерно 75% мочевой кислоты синтезируется в самом организме, а 20–25% поступает извне. На уровень мочевой кислоты оказывают влияние особенности питания, образ жизни и ряд заболеваний, а также прием лекарственных препаратов (мочегонные средства, некоторые препараты для лечения туберкулеза). К модифицируемым факторам риска также следует отнести прием алкоголя. Среди заболеваний, которые могут приводить к повышению уровня мочевой кислоты, – гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, псориаз, миелопролиферативные заболевания. Следует отметить, что мужчины чаще страдают подагрой, чем женщины, по крайней мере до наступления менопаузы. Это объясняется тем, что эстрогены обладают способностью увеличивать экскрецию мочевой кислоты.

• Расскажите, пожалуйста, как развивается и протекает заболевание.

– Ряд ученых предложили последовательную, или ступенчатую, схему развития подагры. Первая стадия – асимптоматическая гиперурикемия. Для нее характерно повышение уровня мочевой кислоты, отсутствие кристаллов и поражения суставов. Можно назвать эту стадию предподагрой. Следующая стадия – отложение кристаллов мочевой кислоты на фоне гиперурикемии. Как это можно выявить? Например, при проведении пациенту рутинно УЗИ или компьютерной томографии (КТ) в связи с другой патологией. С помощью этих методов можно обнаружить кристаллы у 20–25% пациентов, особенно в нижних конечностях. Следующая стадия – гиперурикемия с отложением кристаллов и наличие острых приступов артрита, то есть собственно подагра. Болезнь продолжает прогрессировать, приступы повторяются, и заканчивается это тяжелым хроническим артритом с развитием подагрической артропатии, деформацией и ограничением функции суставов, а также поражением внутренних органов, связанным с отложением кристаллов мочевой кислоты. Остается не вполне понятным, насколько наличие кристаллов у пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты увеличивает риск развития подагры, приведет ли оно неизбежно к развитию болезни и когда это случится? С другой стороны, если исходно нет кристаллов, но есть гиперурикемия, какова вероятность того, что подагра не разовьется? Эти исследования только начинают проводить, и в ближайшее время мы вряд ли получим ответы на эти вопросы.

• Какие органы страдают при подагре?

– Помимо суставов, основными органами-мишенями являются сердечно-сосудистая система и почки. Практически в 100% случаев при подагре в них обнаруживают отложения кристаллов мочевой кислоты. Это не приводит к таким тяжелым проявлениям, как отложение кристаллов в суставе (острым приступам артрита, характеризующимся сильнейшей болью), но возникающее в сосудистой стенке, в почках воспаление развивается по тем же законам. И это, вероятно, главная причина, по которой пациенты с подагрой погибают от различных сердечно-сосудистых катастроф значительно чаще, чем пациенты без подагры. Гипотетически кристаллы мочевой кислоты можно найти в разных органах и системах. Так, у 40% пациентов с подагрой кристаллы обнаруживают в простате при оперативном вмешательстве, по данным гистологического исследования. Важно отметить, что в настоящее время подагра рассматривается как один из факторов риска развития рака предстательной железы.

• В чем особенности поражения почек при подагре?

– Традиционно считается, что при подагре обязательно происходит образование камней в почках. Однако исследования показали, что в целом камни в почках у пациентов с подагрой встречаются не чаще, чем в популяции. В основном это уратные камни, фосфатные же, струвитные, наоборот, встречаются реже. С другой стороны, те кристаллы, которые откладываются в почках, но не приводят к образованию камней, могут вызывать воспаление в канальцевом аппарате. На экскрецию мочевой кислоты влияют уратные транспортеры, количество которых генетически детерминировано. В норме 90% мочевой кислоты реабсорбируется в почках, а 10% выводится. Генетическая поломка приводит к тому, что этот процент снижается до 5–7. Отложение кристаллов мочевой кислоты может вызывать тубулоинтерстициальное воспаление по тому же механизму, что и в суставах. В конечном счете это воспаление может приводить к гибели нефронов, клеток почечных канальцев, развитию фиброзных изменений, а также, возможно, способствовать развитию амилоидоза.

Мочевая кислота может оказывать негативное влияние на ренин-ангиотензивную систему. Первые исследования, еще на крысах, показали, что при повышении уровня мочевой кислоты почки страдают в первую очередь. Страдают почки – повышается давление. Пробовали назначать препараты для снижения давления – ничего не происходило. Назначение уратснижающих препаратов приводило к нормализации давления и работы почек. В дальнейшем такой подход стали использовать в лечении подагры у людей. Практически во всех работах назначение препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, приводило к статистически достоверному снижению артериального давления (АД). И кристаллы, и сама мочевая кислота в канальцевом аппарате почек могут вызывать развитие воспаления и менять структуру почечных клеток, фенотипически они становятся другими. Это приводит к снижению функции и прогрессированию хронической болезни почек (ХБП).

До того, как научились лечить подагру, то есть до появления действенных уратснижающих препаратов, значительная часть пациентов (до 20–30%) погибала от острой уратной нефропатии. Сегодня такие ситуации встречаются гораздо реже. Когда уровень мочевой кислоты становится чрезвычайно высоким, что часто случается при миелопролиферативных заболеваниях, при назначении цитостатиков, происходит накопление огромного количества мочевой кислоты, которая просто «забивает» почечные канальцы. Единственное, что можно сделать – провести гемодиализ, раньше же использовали щелочные растворы (бикарбонат натрия). Другая ситуация – это хроническая нефропатия, когда вследствие формирования кристаллов возникает хроническое воспаление. И здесь сложно определить, от чего в большей степени страдают почки: от повышенного давления, высокого уровня глюкозы или же мочевой кислоты.

• Какой прогноз при подагрической нефропатии?

– Если болезнь не лечить, то у 45–50% пациентов с подагрой развивается клинически значимая хроническая болезнь почек. 10–15% лиц, страдающих подагрой, – пациенты с ХБП 3-й и более стадии, т.е. это кандидаты на проведение экстракорпорального лечения, заместительной терапии. Это намного выше, чем в популяции, и связано с неадекватным лечением болезни.

• Встречаются ли «сложные случаи» при диагностике подагрической нефропатии?

– Рутинно отделить хроническую болезнь почек, связанную с гипертонией или СД, от подагрической нефропатии, наверное, непросто. Предпринимаются попытки проводить исследования с привлечением новых инструментальных возможностей, сцинтиграфии, определения различных маркеров, но, к сожалению, они не специфичны для подагры. Речь идет, скорее, о том, чтобы заподозрить еще на предклинической стадии возможность развития проблемы как таковой, когда на нее можно повлиять. Если мы видим высокий уровень мочевой кислоты и, пусть минимально, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), целесообразно рассмотреть необходимость назначения адекватного лечения этих пациентов независимо от частоты приступов артрита и наличия/ отсутствия уратного нефролитиаза. На что обычно обращает внимание врач? На показатели крови, уровень креатинина, с помощью которого можно рассчитать скорость клубочковой фильтрации – это более объективный показатель, отражающий работу почек. На функцию почек может влиять прием лекарственных препаратов, наличие сопутствующих заболеваний и еще множество факторов. Так, например, подъем уровня мочевой кислоты способствует увеличению выработки ренина, в результате чего повышается давление, а это, в свою очередь, приводит к ухудшению работы почек и нарушению выведения мочевой кислоты. Образуется замкнутый круг. Что является первичным, а что вторичным в этой цепочке, сказать трудно.

• Если говорить о современных стандартах лечения подагрической нефропатии, каковы основные направления и цели терапии? Что является критерием эффективности противоподагрической терапии?

– Следует помнить, что в норме у человека каждый год погибает определенное количество нефронов, почки не восстанавливаются после повреждения так же активно, как печень. Попытка воздействовать на ключевые факторы риска является определяющей в профилактике подагрической нефропатии. Другими словами, если у пациента контролируются показатели АД, уровня гликемии, то нефропатия не будет прогрессировать. Устранив эти факторы риска, мы можем добиться как минимум стабилизации состояния и, возможно, улучшения работы почек на какое-то время. Поэтому исследования последних 20 лет направлены на коррекцию гиперурикемии как фактора риска развития и прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН). Первые работы появились 1,5–2 десятилетия назад и отличались тем, что были проведены на ограниченном количестве пациентов и охватывали небольшой период времени. Но даже 6–12 месяцев было достаточно, чтобы говорить об относительно успешном применении препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты. Последующие исследования, прежде всего применения аллопуринола, показали, что не все так очевидно. Во-первых, назначение аллопуринола не всегда приводило к замедлению прогрессирования ХБП по сравнению с контрольными группами. Использование высоких доз препарата лимитировалось риском развития нежелательных явлений у пациентов. Мы знаем, что аллопуринол в значительной степени экскретируется почками, как и один из его метаболитов оксипуринол. Это может увеличивать вероятность развития нежелательных явлений. Тем не менее эти работы продемонстрировали, что если мочевая кислота не снижается до целевого уровня, при котором образование кристаллов невозможно, глобально мало что изменится. Сам факт приема лекарственного препарата ничего не гарантирует. Как и в случае лечения других обменных заболеваний, мы должны опираться на конкретные цифры. Например, при сахарном диабете (СД) целью является достижение определенного уровня гликированного гемоглобина, у пациентов с гипертензией – целевое снижение показателей АД. Так и при подагре целью является снижение уровня мочевой кислоты до определенных значений, достижение которых и предопределит эффективность уратоснижающей терапии.

Если говорить об аллопуриноле, то препарат эффективен лишь на ранних стадиях, когда болезнь только начинается. Известно, что у половины пациентов с подагрой клинически значимо снижена скорость клубочковой фильтрации. У пациентов с запущенной стадией болезни эффект аллопуринола недостаточен. На низких дозах цель не удается достичь, а высокие дозы назначать нельзя из-за риска лекарственных осложнений. В последние 10 лет мы стали получать все больше информации о возможности применения фебуксостата, который в большей степени и быстрее способен снижать уровень мочевой кислоты, положительно влияя на СКФ, причем независимо от стадии ХБП. Эти исследования были продолжительными, что позволяет учитывать отдаленные исходы. В течение первых двух лет приема фебуксостата среднее значение СКФ может даже увеличиваться, чего не происходит при назначении аллопуринола. Максимальный период наблюдения на данный момент составляет 5 лет, и результаты показывают, что снижение функции почек у больных на фоне приема фебуксостата вполне сопоставимо с таковым у здорового человека с нормальными показателями мочевой кислоты. Причем это происходит как у пациентов с подагрой, так и с асимптоматической гиперурикемией.

• За счет чего достигается такой результат?

– За счет снижения уровня мочевой кислоты и ингибирования ксантиноксидазы, фермента, который участвует в этом процессе. Подавление этого фермента оказывает влияние на оксидантный стресс, уменьшая выработку активных молекул кислорода и увеличивая продукцию оксида азота. Это механизм защиты клетки и одновременно – снижение риска кардиоваскулярных катастроф у пациентов с ХБП, поскольку ХПН является одним из факторов риска общей кардиоваскулярной смертности пациентов с подагрой, а не только причиной развития терминальной почечной недостаточности. Если мы снижаем скорость прогрессирования ХБП, уменьшаются и кардиоваскулярные риски, пациент живет дольше.

Были проведены исследования, где сравнивали непосредственно аллопуринол и фебуксостат. Независимо от того, насколько выраженным было поражение почек, фебуксостат продемонстрировал определенные преимущества и у пациентов с терминальной стадией, и у пациентов с умеренным или выраженным снижением скорости клубочковой фильтрации, т.е. с 3, 4, 5-й стадией заболевания. По сути, лечение сейчас проводится в режиме монотерапии. Фебуксостат может быть эффективен даже в виде дополнения к гемодиализу. Оставшиеся нефроны работают дольше, и функция почек остается максимально сохранной. При СКФ ниже 30, когда считается, что уратснижающая терапия уже не работает, назначение фебуксостата даже в низких дозах (до 40 мг/сут) позволяет добиться хорошего результата. При этом препарат обладает очень хорошей переносимостью.

• Что, кроме медикаментозной терапии, сегодня используют в терапии подагрической почки?

– Обязательным является соблюдение низкосолевой диеты. Необходимо уменьшить потребление натрия и калия, белка. Но это, скорее, профилактика, которая существенно не влияет на прогноз. Предпринимаются попытки воздействия на факторы риска, которые до последнего времени были недостаточно изучены. Если мы снизим уровень мочевой кислоты, то сможем либо предотвратить, либо, в худшем случае, замедлить снижение СКФ. К профилактике следует отнести полный отказ от курения, алкоголя, назначение мочегонных препаратов.

• Какие возможности Вы видите для улучшения контроля заболевания?

– Если врачи будут строго следовать рекомендациям Ассоциации ревматологов России и Европейской антиревматической лиги по лечению подагры, а пациенты принимать назначенное им лечение, то, по нашим данным, которые в ближайшее время будут опубликованы, вероятность достижения целевых показателей мочевой кислоты может составлять 95%. При адекватном назначении ингибиторов ксантиноксидазы, фебуксостата проблема может быть решена. В оставшихся 5% случаев потенциально могут помочь препараты другого механизма действия, например урикозурики, препараты пегуриказы. Еще один ингибитор ксантиноксидазы – топироксостат разработан и используется в Японии. Существуют сахароснижающие препараты, которые понижают уровень мочевой кислоты, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, тиазолидиндионы, некоторые липидснижающие (фенофибрат, розувастатин, аторвастатин) и гипотензивные препараты (лосартан), хотя их уратснижающий эффект весьма умеренный. Прошел третью стадию клинических исследований архалофенат – он снижает как уровень сахара, так и мочевой кислоты, а кроме того, обладает противовоспалительным действием.

Многие пациенты отказываются принимать уратснижающие препараты из-за большого числа назначенных им лекарств. При дозе 500 мг/сут нужно принимать до 5 таблеток аллопуринола в день, при этом необходимо титровать дозу, постепенно увеличивая количество таблеток в зависимости от уровня мочевой кислоты. В случае фебуксостата достаточно принимать 1 таблетку 80 мг, при этом в 2/3 случаев отсутствует необходимость увеличивать дозу.

Уратснижающая терапия не только может предотвратить развитие острых приступов артрита, но и снизить вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний. Если уровень мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л, смертность пациентов в 2 раза меньше в целом, а по причине кардиоваскулярных катастроф – в 2,5 раза. Это доказано результатами трехлетнего наблюдения более 1000 пациентов с подагрой, в ходе которого анализировалось влияние терапии на риск общей и сердечно-сосудистой смертности, опубликованного в 2019 году.

Помимо контроля уровня мочевой кислоты, важна и адекватная противовоспалительная терапия. Назначение того же колхицина у пациентов с высоким сердечнососудистым риском, по последним данным, снижает вероятность развития инфарктов, инсультов и тромбозов. То есть колхицин оказывает двойное действие – блокирует развитие воспаления как в суставах, так и в стенках сосудов.

В американском исследовании изучали ингибиторы интерлейкина-1, которые при длительном наблюдении продемонстрировали уменьшение риска сердечно-сосудистых катастроф на 15% у пациентов как с подагрой, так и с гиперурикемией. К сожалению, препарат не был зарегистрирован FDA, в первую очередь из-за высокой стоимости, а во-вторых, из-за того, что частота инфекционных осложнений была в целом выше, чем в популяции, что делает его использование нерациональным.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что адекватное применение уратснижающих препаратов, в первую очередь ингибиторов ксантиноксидазы, у пациентов с подагрой и асимптоматической гиперурикемией при наличии ХБП может реально замедлить прогрессирование ХБП и должно рассматриваться в качестве основного направления лечения.

Беседовала
Людмила Головина

Биохимический анализ крови на мочевую кислоту

Общая характеристика

Мочевая кислота является продуктом обмена пуриновых оснований, входящих в состав нуклеопротеидов. Образуется при распаде нуклеиновых кислот организма и из продуктов, поступающих с пищей. Во внеклеточной жидкости присутствует в виде солей натрия в концентрации, близкой к насыщению, поэтому возможна кристаллизация уратов. Мочевая кислота, выводимая с мочой, отражает поступления пуринов с пищей и распад эндогенных пуриновых нуклеотидов. Поэтому, у здоровых людей уровень мочевой кислоты может повышаться при высоком содержании пуринов в пище, снижаться при низкопуриновой диете.

Мочевая кислота

Мочевая кислота — это продукт распада нуклеиновых кислот и пуриновых оснований под влиянием ферментов. Ее большая часть выделяется в желудочно-кишечный тракт, а меньшая через почки удаляется с мочой.

Метод исследования

Колориметрический фотометрический метод.

Единицы измерения

Мкмоль/л (микромоль на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не принимать пищу в течение 12 часов перед исследованием.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до сдачи крови.

Общая информация об исследовании

Мочевая кислота — это продукт катаболизма пуриновых оснований, входящих в состав ДНК и РНК всех клеток организма. Пурины появляются в основном после естественной гибели клеток, а меньшая их часть поступает с пищей. Мочевая кислота транспортируется кровью от печени до почек, где около 70 % ее фильтруется и выделяется с мочой, оставшаяся часть попадает в желудочно-кишечный тракт и удаляется со стулом.

Если мочевой кислоты производится слишком много или недостаточно выделяется с мочой, она накапливается в организме, что проявляется ее высокой концентрацией в крови (гиперурикемией). Постоянно повышенный уровень мочевой кислоты может быть причиной подагры — воспаления суставов, при котором кристаллы мочевой кислоты откладываются в суставной (синовиальной) жидкости. Кроме того, отложение уратов и формирование камней в мочевыделительной системе — тоже следствие высокого уровня мочевой кислоты в крови.

Для чего используется исследование?

Для диагностики подагры.

• Для периодического контроля за состоянием людей, подвергающихся лучевой и химиотерапии.

Что означают результаты?

Пол	Референсные значения
Мужской	202,3 — 416,5 мкмоль/л
Женский	142,8 — 339,2 мкмоль/л

Причины повышенного уровня мочевой кислоты

Самые распространенные механизмы развития гиперурикемии:

1) частая гибель большого количества клеток и их не менее интенсивное обновление,

2) снижение скорости фильтрации и выделения мочевой кислоты почками.

Исходя из этого, основные причины повышения уровня мочевой кислоты:

• злокачественные новообразования с метастазами, множественная миелома, лейкоз – почти все онкологические заболевания характеризуются бесконтрольным ростом и делением клеток,
• лучевая и химиотерапия неопластических процессов в организме,
• хроническая почечная недостаточность.
• острая сердечная недостаточность,
• гемолитическая и серповидно-клеточная анемия,
• гипопаратиреоз,
• гипотиреоз,
• диабетический кетоацидоз,
• гиперлипидемия, ожирение,
• обострение псориаза,
• отравление свинцом,
• синдром Дауна,

Причины пониженного уровня мочевой кислоты:

• заболевания печени,
• токсикоз,
• алкоголизм,
• болезнь Вильсона-Коновалова,
• синдром патологической секреции антидиуретического гормона.

Важные замечания

• Людям, больным подагрой и/или мочекаменной болезнью, лучше избегать продуктов с высоким содержанием пурина (это мясо, рыба, грибы и др.). Стоит существенно ограничить и прием алкоголя, потому что он замедляет выведение мочевой кислоты из организма.
• Результаты теста на мочевую кислоту в крови не могут служить стопроцентным основанием для постановки диагноза «подагра».
• Во время беременности увеличение содержания мочевой кислоты является тревожным знаком возможного развития в ближайшее время преэклампсии и эклампсии.

Интерференция:

• Бета-адреноблокаторы, цисплатин, кортикостероиды, циклоспорин, диазоксид, диданозин, диуретики, эпинефрин, этанол, этамбутол, филграстим, фруктоза (в/в), никотиновая кислота (в больших дозах), норэпинефрин, пиразинамид, салицилаты (в малых дозах), флюда-рабин, гидроксимочевина, идарубицин, мехлорэтамин, теофиллин (в/в).
• Ацетогесамид, аллопуринол, азатиоприн, бисгидроксикумарин, хлорпротиксен, клофибрат, контрастные средства (диатризоат, йодипамид, йопаноевая кислота, йоподат), этакриновая кислота (в/в), фенофибрат, фуросемид (в/в), пробенецид, салицилаты (в больших дозах).

Схема обмена мочевой кислоты

Откуда берутся пурины? 1. Пурины, которые поступают с пищей. Как уже отмечалось — это небольшое количество — около 5%. Те пурины, которые содержаться в пище (больше всего, разумеется в печени и почках, красном мясе). 2. Синтез пуриновых оснований самим организмом. Большая часть синтезируется в гепатоцитах печени. Очень важный пункт, к нему вернемся. А также причем здесь рекомендуемая диабетиками и не требующая для усвоения инсулина фруктоза. 3. Пуриновые основания, которые образуются в организме вследствие распада тканей: при онкопроцессах, псориазе. Почему у спортсменов может повышаться мочевая кислота? Это и есть третий путь. Тяжелые физические нагрузки приводят к усилению процессов распада и синтеза тканей. Если вы накануне занимались тяжелым физическим трудом, а утром вы сдаете анализ, уровень мочевой кислоты может быть выше вашего среднего значения.

Аденин и гуанин. Это и есть пуриновые основания. Совместно с тимином и цитозином формируют спираль ДНК. Студенты медики не любят — зубрежка на курсе биохимии :). Как известно, ДНК состоит из двух цепочек. Напротив аденина всегда становится тимин, напротив гуанина — цитозин. Две цепочки ДНК склеиваются как две половинки застежки-молнии. Количество этих веществ повышается при активном распаде тканей, как бывает, например, при онкопроцессах

Рядом последовательных химических реакций пурины преобразуются в мочевую кислоту.

Метаболизм мочевой кислоты у человека и приматов

Самый важный элемент — фермент ксантиноксидаза. Именно его активность падает при лечении аллопуринолом (точнее эффективность, так как аллопуринол с ним конкурирует за рецептор), чем и снижается синтез мочевой кислоты. Редко, но встречаются врожденное заболевание,сопровождающееся генетическим нарушением в синтезе ксантиноксидазы, при котором уровень мочевой кислоты снижен. В таком случае накапливаются ксантин и гипоксантин. Ксантинурия. Казалось бы ну и хорошо, меньше мочевой кислоты. Однако выяснилось, что мочевая кислота не только вредна, но и полезна…

Разговор о вреде и пользе мочевой кислоты следует начать очень издалека. Тогда, 17 миллионов лет назад, в эпоху миоцена у наших предков произошла мутация в гене, который продуцирует фермент — уриказу. И нам досталась «урезанная» версия пуринового обмена.

У других млекопитающих уриказа переводит мочевую кислоту в растворимый и легко выводящийся из организма аллантоин. И у этих животных никогда не бывает подагры. Может возникнуть предположение, что в этой мутации нет никакого смысла. Но эволюция этот ген не исключила: мутация оказалась необходимой.

Современные исследования показали, что мочевая кислота является побочным продуктом разложения фруктозы в печени и накопление солей мочевой кислоты способствует эффективному превращению фруктозы в жир. Таким образом, у наших предков в геноме закрепился ген «бережливости». Тогда ген был необходим для создания запасов на голодный период. Было доказано, что окончательная инактивация уриказы совпала с глобальным похолоданием климата на Земле. Нужно было «наесть» как можно больше запасов подкожного жира на холодный период, перевести содержащуюся в плодах фруктозу в жировой запас. Сейчас проводятся ряд экспериментов с введением в клетки печени фермента уриказы. Не исключено, что в дальнейшем на основе фермента уриказы появятся препараты для лечения подагры. Так что склонность к ожирению у нас заложена в генах. На несчастье тем многим мужчинам и женщинам, страдающим полнотой. Но проблема не только в генетике. Изменился характер питания современного человека.

Интерпретация:

• Подагра, почечная недостаточность, лейкемия, миеломная болезнь, полицитемия, лимфома, другие диссеминированные опухоли, токсикозы беременных, псориаз, гликогеноз І типа, синдром Леша-Нихана, синдром Дауна, поликистоз почек. В сочетании с гиперлипидемией, ожирением, артериальной гипертензией, атеросклерозом, сахарным диабетом, гипопаратиреозом, акромегалией, саркоидозом, заболеваниями печени.
• Болезнь Коновалова-Вильсона, синдром Фанкони, некоторые злокачественные новообразования (болезнь Ходжкина, миеломная болезнь, бронхогенный рак), ксантинурия, синдром патологической секреции антидиуретического гормона, диета, бедная пуринами.

Образец результата (PDF)

Про вред и пользу мочевой кислоты, а также про питание при гиперурикемии

Известно, что постоянный уровень мочевой кислоты способен значительно повысить риск ряда заболеваний. Однако доказано, что периодическое повышение уровня мочевой кислоты может оказывать положительное действие. Исторически доступ к мясной пище (основному источнику пуринов), был нерегулярным. Основная пища: различные коренья, плоды деревьев. Ну а если принесет первобытный охотник добычу — так это праздник. Поэтому, периодическое от мясных продуктов было обычным образом жизни. Есть добыча — едим до отвала. Нет добычи — едим растительную пищу. Сейчас установлено, что кратковременное, периодическое повышение уровня мочевой кислоты благоприятно влияет на развитие и функцию нервной системы. Может поэтому и начал развиваться мозг?

Итак, какой нужно сделать вывод?Методы снижения мочевой кислоты

1. Стараться в неделю 1-2 дня делать чисто вегетарианским 2. Наибольшее количество пуринов содержится в тканях животного происхождения. Причем в животных клетках с активным метаболизмом: печени, почках — больше всего. 3. Нужно есть меньше жирной пищи, так как избыток насыщенных жиров подавляет способность организма перерабатывать мочевую кислоту. 4. Едим поменьше фруктозы. Мочевая кислота — продукт метаболизма фруктозы. Ранее пациентам с сахарным диабетом рекомендовали заменять глюкозу на фруктозу. Действительно, фруктоза для своего усвоения не требует участия инсулина. Но для усвоения фруктоза еще тяжелее. Внимание: в сахаре молекула сахарозы — это дисахарид — глюкоза + фруктоза. Так что сахара едим меньше. 5. Исключить прием алкоголя, особенно пива. Вино в небольших количествах не влияет на уровень мочевой кислоты. 6. Очень интенсивные физические нагрузки повышают уровень мочевой кислоты. 7. Нужно пить много воды. Это позволит эффективно выводить мочевую кислоту.

Как эта мочевая кислота выводится из организма

Пути два: почки и печень Основной путь — выведение с почками — это 75% 25 процентов выводится печенью с помощью желчи. Поступившая в просвет кишечника мочевая кислота и разрушается (спасибо нашим бактериям в кишечнике). В почки мочевая кислота попадает в виде натриевой соли. При ацидозе (закислении мочи) в почечных лоханках могут формироваться микролиты. Тот самый «песок» и «камни». Кстати алкоголь очень сильно снижает экскрецию уратов с мочой. Почему и приводит к приступу подагры.

Если у вас повышена мочевая кислота

Ну во первых, к счастью это не всегда является патологией: кратковременный подъем может быть вариантом нормы Если все же проблема есть, нужно разобраться, на каком уровне есть нарушение (та самая первая схема): нарушения в синтезе пуринов (тот самый метаболический синдром), алиментарный фактор (много мяса кушаем, пивом запиваем), нарушение функции почек (нарушение экскреции мочевой кислоты)или сопутствующие заболевания, сопровождающиеся разрушением тканей.

Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Метки: метаболизм, подагра

Похожие записи
• Подагра: о царской болезни

« Предыдущая запись

Рациональный выбор антигиперурикемической терапии

Введение

Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в органах и системах в местах отложения кристаллов моноурата натрия у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [1].

Гиперурикемия является обязательным, но не единственным фактором риска образования кристаллов моноурата натрия и развития подагры. Тем не менее при развитии подагры коррекция гиперурикемиии является непременным условием достижения ремиссии заболевания. Под гипер­урикемией подразумевают повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови >420 мкмоль/л [2].

Среди факторов, способствующих повышению этого показателя, выделяют диету, богатую пуринами, злоупотребление алкоголем [3], метаболические нарушения, связанные с инсулинорезистентностью, склонность к повышенному накоплению уратов в организме, истощение аденозинтрифосфата, реабсорбцию в канальцах почек [4]. К гипер­урикемии ведет нарушение метаболизма мочевой кислоты: как повышение ее продукции в печени, так и нарушение экскреции почками.

Не менее важным фактором является применение препаратов, вызывающих гиперурикемию. К ним относятся противотуберкулезные лекарственные средства (пиразинамид и этамбутол), диданозин, применяемые при ВИЧ. Для этих препаратов гиперурикемия является ожидаемым побочным эффектом, вызванным конкуренцией с уратами на пути элиминации [5].

Лечение при подагре согласно различным европейским рекомендациям

С целью рационального лечения и профилактики острых приступов подагры разработаны многочисленные рекомендации, в том числе Голландской коллегией врачей общей практики (Dutch College of General Practitioners — DCGP) в 2002 г., Британским обществом ревматологов (British Society of Rheumatology — BSR) в 2007 г., Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism — EULAR) в 2006 г. (с обновлением рекомендаций в 2013 г.), Японским обществом по изучению подагры и нуклеинового обмена (Japanese Society of Gout and Nucleic Acid Metabolism — JSGNM) в 2011 г., Американской коллегией ревматологов (American College of Rheumatology — ACR) в 2012 г., Международным ревматологическим объединением «The 3e initiative» (Evidence — доказательство, Expertise — оценка, Exchange — обмен) в 2014 г. [6, 7]. Данные руководящие принципы содержат рекомендации по медикаментозной терапии, а также информацию относительно мер, направленных на изменение образа жизни для лечения и профилактики острых приступов подагры (табл. 1).

Таблица 1

Сравнение рекомендаций различных руководств по лечению подагры [6–7]

Руководство	Год	Первая линия терапии при остром приступе	Целевой уровень мочевой кислоты	Лечение асимптоматической гиперурикемии	Фебуксостат	Рекомендованная доза аллопуринола	Профилактика при применении аллопуринола	Другие препараты
BSR	2007	Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), коксибы или колхицин	5 мг/дл (300 мкмокль/л)	–	–	Стартовая —100 мг, с последующим титрованием до 900 мг	НПВП/колхицин/коксибы в течение 6 мес	Дополнительно опиаты
JSGNM	2011	Колхицин или НПВП	6 мг/дл (360 мкмокль/л)	Да >8 с изменением образа жизни, >9 с лекарствами	–	Стартовая — 50 мг	Колхицин	–
ACR	2012	НПВП, кортикостероиды или колхицин	6 мг/дл (360 мкмокль/л)	–	Первая линия терапии	Стартовая — 50–100 мг, с возможным последующим титрованием >300 мг	НПВП/колхицин для всех пациентов	Пеглотиказа в тяжелых случаях
The 3e initiative	2014	НПВП колхицин	6 мг/дл (360 мкмокль/л)	–	Как альтернатива аллопуринолу	50–100 мг с последующим ее титрованием до достижения целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке крови	Колхицин или другой НПВП, при наличии противопоказаний — кортикостероиды	–

Рекомендации ACR, «The 3e initiative» и EULAR определяют в качестве целевого уровня мочевой кислоты для пациентов с подагрой — 6 мг/дл, тогда как в руководящих принципах BSR этот показатель составляет 5 мг/дл. В данных руководящих принципах стартовая доза аллопуринола для пациентов составляет 100 мг/сут (50 мг/сут — при заболеваниях почек), с последующим повышением дозы для достижения целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Руководство BSR, выпущенное в 2007 г., включает рекомендации относительно применения ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ)-2 в качестве первой линии терапии при остром приступе подагры или для профилактики таких приступов, в то время как более новые рекомендации в данном случае предусматривают применение колхицина, кортикостероидов и НПВП. Руководство JSGNM содержит рекомендации относительно лечения пациентов с бессимптомной гиперурикемией. В свою очередь, руководство ACR в качестве первой линии терапии рекомендует применять фебуксостат, а также пеглотиказу для лечения при рефрактерной тофусной подагре.

Для пациентов с подагрой характерно наличие коморбидной патологии, включая сердечно-сосудистые заболевания, почечную недостаточность, сахарный диабет, ожирение и гиперлипидемию. Поэтому при выборе препаратов для терапии при подагре необходимо также учитывать возможные лекарственные взаимодействия и риск развития побочных эффектов (табл. 2).

Таблица 2

Лекарственные взаимодействия с антиподагрическими лекарственными средствами [8]

Группа препаратов/ препарат, применяемый при подагре	Группа препаратов/препарат, с которым происходит взаимодействие	Потенциальный неблагоприятный эффект
НПВП	Варфарин	Повышенный риск желудочно-­кишечного кровотечения
	Ингибиторы АПФ	Артериальная гипертензия, возможное ухудшение функции почек
Колхицин	CYP 3A4и ингибиторы Р-гликопротеина	Повышенный риск колхицин-индуцированных токсических эффектов
Аллопуринол	Фуросемид	Повышение концентрации оксипуринола в плазме крови
	Азатиоприн	Повышение концентрации 6-меркаптопурина, в результате чего развивается миелосупрессия
	Пробенецид	Снижение концентрации оксипуринола в плазме крови
	Варфарин	Возможное повышение антикоагулянтного эффекта
	Ингибиторы АПФ	Повышение риска развития аллергических реакций на аллопуринол
	Теофилин	Увеличение периода полувыведения теофиллина из сыворотки крови
	Пенициллин	Возможное повышение риска развития кожной сыпи
Фебуксостат	Азатиоприн	Возможное повышение концентрации 6-меркаптопурина из-за ингибирования ксантиноксидазы, в результате чего происходит развитие миелосупрессии
Пеглотиказа	Другие уратснижающие препараты	Возможная маскировка отсутствия реакции на пеглотиказу, в связи с чем — потенциальное повышение риска развития неблагоприятных эффектов

Антингиперурикемическая терапия: эффективность и профиль безопасности уратснижающих препаратов

В отличие от лекарственных средств, предназначенных для купирования острого приступа подагры, применение уратснижающих препаратов необходимо для профилактики таких приступов. Таким образом, целями антигиперурикемической терапии являются растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия и профилактика нового кристаллообразования [9].

Мишенью действия антигиперурикемических препаратов, влияющих на продукцию мочевой кислоты, является фермент ксантиноксиредуктаза. Первым был разработан ингибитор ксантиноксиредуктазы — аллопуринол, который применяют для коррекции гиперурикемии уже более 30 лет. Тем не менее ряд недостатков, связанных с применением этого препарата, среди которых развитие серьезных токсических реакций, включая эозинофилию, васкулит, гепатит, прогрессирующую почечную недостаточность, а также отсутствие эффективности аллопуринола у ряда пациентов даже при достижении максимальной дозы, поставил вопрос о необходимости разработки и выведения на рынок новых уратснижающих препаратов [2]. В результате появился новый селективный ингибитор ксантиноксидазы — фебуксостат. В 2008 г. на основании результатов исследований І–ІІІ фазы Европейским агентством по лекарственным средствам (European Medicines Agency — EMA) фебуксостат был одобрен под торговым названием Adenuric компании «Menarini — Von Heyden GmbH». Он стал альтернативой аллопуринолу в качестве лекарственного средства для профилактики острых приступов подагры. С целью изучения эффективности и профиля безопасности аллопуринола и фебуксостата, в том числе сравнения их по данным показателям, проведены многочисленные клинические исследования.

В ретроспективном плацебо-контролируемом исследовании изучали профиль безопасности аллопуринола. Согласно результатам исследования, у 94 пациентов из 1934, принимавших аллопуринол, отмечали развитие аллопуринол-индуцированных побочных реакций, включая сыпь (3%), нарушение работы желудочно-кишечного тракта (2%), синдром гиперчувствительности к аллопуринолу (1%), повышение температуры тела (1%), нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата (1%). Кроме того, у пациентов, применявших наряду с аллопуринолом колхицин или статины, статистически достоверно чаще отмечали развитие аллопуринол-индуцированных побочных реакций [10]. Синдром гиперчувствительности к аллопуринолу характеризуется развитием тяжелых, потенциально фатальных побочных реакций, включая токсический эпидермальный некролиз, эксфолиативный дерматит, эозинофилию, лейкоцитоз, повышение температуры тела, гепатит и почечную недостаточность [8, 11].

В отличие от аллопуринола, фебуксостат не требует коррекции дозы у пациентов с легкой или умеренной почечной недостаточностью. Кроме того, фебуксостат более эффективен, чем аллопуринол, в снижении уровня уратов у пациентов с почечной недостаточностью. При этом он обычно хорошо переносится. Среди неблагоприятных побочных реакций при применении фебуксостата наиболее часто отмечали нарушения функций печени, диарею и сыпь. Среди серьезных побочных реакций наиболее распространенными были сердечно-сосудистые нарушения [12].

В рандомизированном двойном слепом 52-недельном многоцентровом исследовании III фазы (Febuxostat versus Allopurinol Controlled Trial — FACT) изучали эффективность аллопуринола в дозе 300 мг и фебуксостата (80 и 120 мг/сут) у пациентов с начальным уровнем мочевой кислоты >480 мкмоль/л. Результаты показали, что после 52-недельной терапии целевой уровень мочевой кислоты достигнут у 53% пациентов группы, в которой применяли фебуксостат в дозе 80 мг/сут, и 62% — в дозе 120 мг/сут, в отличие от аллопуринола — только лишь 21%. Таким образом, фебуксостат в дозе 80 или 120 мг/сут более эффективен, чем аллопуринол в дозе 300 мг/сут в снижении уровня мочевой кислоты в сыворотке крови у 760 пациентов с подагрой [13].

С целью сравнения эффективности и профиля безопасности аллопуринола и фебуксостата также проведено мультицентровое рандомизированное двойное слепое клиническое исследование III фазы (CONFIRMS) с высшим уровнем доказательности. Результаты исследования продемонстрировали, что фебуксостат в дозе 80–240 мг/сут более эффективен, чем аллопуринол (в дозе 300 мг/сут у пациентов с нормальной функцией почек, 100–200 мг/сут — при почечной недостаточности), в снижении уровня мочевой кислоты в сыворотке крови у лиц с гиперурикемией и подагрой, при этом демонстрируя сопоставимый профиль безопасности [14]. Аналогичные результаты получены в ретроспективном анализе данных клинического исследования III фазы, в котором участвовали 222 пациентки с подагрой. Так, показано, что применение фебуксостата даже в дозе 80 мг/сут более эффективно в снижении уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (<6 мг/дл), чем применение аллопуринола в дозе 100; 200 или 300 мг/сут [15].

Эффективность аллопуринола в дозе 300/100 мг/сут и фебуксостата (80; 120; 240 мг/сут) у пациентов с гиперурикемией и подагрой, в том числе с легкими и умеренными нарушениями функции почек изучали в другом плацебо-контролируемом исследовании III фазы — APEX (Allopurinoland Placebo-Controlled, Efficacy Study of Febuxostat Trial). Результаты исследования продемонстрировали, что фебуксостат более эффективен в отношении снижения и последующего поддержания уровня мочевой кислоты по сравнению с аллопуринолом и плацебо, а также оказывает хорошую переносимость в указанных дозах [16].

В ходе открытого исследования EXCEL изучали, способствует ли поддержание целевого уровня мочевой кислоты снижению частоты атак артрита и уменьшению тофусов [17]. Частота подагрических атак среди пациентов, применявших фебуксостат 80 и 120 мг/сут или аллопуринол 300/100 мг/сут, составила в среднем за 1 год приема соответственно 1,4; 1,72 и 1,49 атак. За 2-й год приема она снизилась до 0,19; 0,0; 0,11 соответственно.

Эффективность, приемлемый профиль без­опасности и хорошая переносимость фебуксостата, подтвержденные в ходе клинических исследований, позволяют резюмировать, что фебуксостат (Аденурик) даже в дозе 80 мг/сут является более эффективным средством для снижения уровня мочевой кислоты, чем аллопуринолом в дозе 300 мг/сут. Сегодня данный препарат доступен и в Украине под торговым названием Аденурик. Препарат показан для лечения пациентов с хронической гиперурикемией при заболеваниях, сопровождающихся отложением кристаллов уратов, в том числе при наличии тофусов и/или подагрического артрита в настоящее время или в анамнезе.

Список использованной литературы

• 1. Насонова В.А., Барскова В.Г. (2004) Ранние диагностика и лечение подагры научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных. Науч.-практ. ревматол., 1: 5–7.
• 2. Барскова В.Г., Ильиных Е.В., Насонов Е.Л. (2011) Фебуксостат новый препарат в терапии подагры. Науч-практич. ревматология, 2: 52–58.
• 3. Шуба Н.М., Воронова Т.Д. (2015) Подагра — мультиморбидная патология. Укр. ревматол. журн., 1(59): 72–83.
• 4. Мясоедова С.Е., Кожевникова Е.А. (2009) Новые возможности коррекции гиперурикемии при подагре. Науч-практ. ревматол., 4: 37–39.
• 5. Шуба Н.М. (2013) Гиперурикемия — мультиморбидная патология в ревматологии. Укр. ревматол. журн., 2(52): 14–22.
• 6. Wise E., Khanna P.P. (2015). The Impact of Gout Guidelines. Curr. Opin. Rheumatol., 27(3): 225–230.
• 7. Ватутин Н.Т., Смирнова А.С., Гриценко Ю.П. (2015) Диагностика, лечение и профилактика подагры: Междунар. клин. рекоменд. 2014 г. Совр. ревматол. 3: 70–72.
• 8. Lisa K. Stamp (2014) Safety Profile of Anti-gout Agents: An Update. Curr. Opin. Rheumatol., 26(2): 162–168.
• 9. Барскова В.Г. (2008) Рациональные подходы к лечению подагры. Науч.-практ. ревматол., 1: 16–18.
• 10. Ryu H., Song R., Kim H. et al. (2012) Clinical Risk Factors for adverse events in allopurinol users. J. Clin. Pharmacol., 53: 211–216.
• 11. Chung W.H., Chang W.C., Stocker S.L. et al. (2014) Insights into the poor prognosis of allopurinol-induced severe cutaneous adverse reactions: the impact of renal insufficiency, high plasma levels of oxypurinol and granulysin. Ann. Rheum. Dis., 205577.
• 12. Frampton J.E. (2015) Febuxostat: a review of its use in the treatment of hyperuricaemia in patients with gout. Drugs, 75(4): 427–438.
• 13. Becker M.A., Schumacher H.R., Wortmann R.L. et al. (2005) Febuxostat compared with allopurinol in patients with hyperuricemia and gout. New. Engl. J. Med., 8: 2450–2461.
• 14. Becker M.A., Schumacher H.R., Espinoza L.R. et al. (2010) The urate-lowering efficacy and safety of febuxostat in the treatment of the hyperuricemia of gout: the CONFIRMS trial. Arthritis Res. Ther., 12: R 63.
• 15. Saima Chohan S., Becker M.A., MacDonaldP.A. et al. (2012) Women with gout: Efficacy and safety of urate-lowering with febuxostat and allopurinol. Arthr. Care Research., 64(2): 256–261.
• 16. Schumacher H.R.Jr., Becker M.A., Wortmann R.L. et al. (2008) Effects of febuxostat versus allopurinol and placebo in reducing serum urate in subjects with hyperuricemia and gout: a 28-week, phase III, randomized, double-blind, parallel-group trial. Arthr. Rheum., 59: 1540–1548.
• 17. Wortmann R.L., Becker M.A., Schumacher H.R. et al. (2006) Effect of febuxostat or allopurinol on the clinical manifestations of gout: reduction in gout flares and tophus size over time in the EXCEL trial. Arthr. Rheum., 54(9): 642.

Светлана Шелепко

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников

АДЕНУРИК 80 мг/АДЕНУРИК120 мг
Состав. Фебуксостата 80 или 120 мг. Лекарственная форма. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Фармакологическая группа. Лекарственные средства для лечения подагры. Лекарственные средства, подавляющие образование мочевой кислоты. Код АТС. М04А А03. Показания. Лечение хронической гиперурикемии при заболеваниях, сопровождающихся отложением кристаллов уратов, в том числе при наличии тофусов и/или подагрического артрита в настоящее время или в анамнезе. Противопоказания. Гиперчувствительность к активному веществу или к любому другому вспомогательному веществу препарата. Побочные реакции. Наиболее частыми побочными реакциями в клинических исследованиях и в процессе постмаркетингового надзора были обострения (приступы) подагры, нарушения функции печени, диарея, тошнота, головная боль, высыпания и отеки. Во время постмаркетингового надзора были сообщения о серьезных реакциях гиперчувствительности на фебуксостат, некоторые из них сопровождались системными реакциями. Редко: панцитопения, тромбоцитопения; анафилактические реакции, гиперчувствительность к препарату; часто: обострения (приступы) подагры; нечасто: сахарный диабет, гиперлипидемия, снижение аппетита, увеличение массы тела; редко: уменьшение массы тела, повышение аппетита, потеря аппетита; нечасто: снижение либидо, бессонница; редко: нервозность; часто: головная боль; нечасто: головокружение, парестезии, сонливость, изменение вкуса, снижение чувствительности кожи; редко: шум в ушах; нечасто: фибрилляция предсердий, сердцебиение, отклонения от нормы на ЭКГ, артериальная гипертензия, приливы; нечасто: одышка, бронхит, инфекции верхних дыхательных путей, кашель; часто: диарея, тошнота; нечасто: боль в животе, вздутие живота, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рвота, сухость во рту, диспепсия, запор, частый стул, метеоризм, дискомфорт в желудке или кишечнике; редко: панкреатит, язвы в области рта; часто: нарушение функции печени; нечасто: желчнокаменная болезнь; редко: гепатит, желтуха; часто: высыпания; нечасто: дерматит, крапивница, зуд, изменение окраски кожи, повреждения кожи, петехии, пятнистая сыпь, папулезные высыпания; редко: синдром Стивенса — Джонсона, генерализованная сыпь (серьезные), эритема, высыпания эксфолиативные, фолликулярные, везикулезные, пустулезные, зудящие, эритематозные, кореподобная сыпь, алопеция, повышенная потливость; нечасто: артрит, боль в суставах, в мышцах, скелетно-мышечная боль, слабость в мышцах, судороги мышц, скованность мышц, бурсит; редко: скованность суставов, костно-мышечная скованность; нечасто: почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, гематурия, поллакиурия, протеинурия; редко: тубулоинтерстициальный нефрит, частые позывы к мочеиспусканию; редко: нарушения эрекции; часто: отеки; нечасто: повышенная утомляемость, боль в груди, ощущение дискомфорта в груди; редко: жажда. Нечасто: снижение гематокрита; уменьшение количества тромбоцитов, лейкоцитов и лимфоцитов в крови; снижение уровня гемоглобина крови; повышение уровня креатинина, амилазы, мочевой кислоты, триглицеридов, холестерина, лактатдегидрогеназы, калия в крови; редко: повышение уровня глюкозы в крови, удлинение активированного частичного тромбопластинового времени, уменьшение количества эритроцитов в крови, повышение уровня щелочной фосфатазы в крови. В рамках постмаркетингового надзора были сообщения о редких случаях серьезных реакций гиперчувствительности на фебуксостат, в том числе синдром Стивенса — Джонсона и анафилактические реакции/шок. Синдром Стивенса — Джонсона характеризуется прогрессирующими кожными высыпаниям с буллезным поражением кожи или слизистой оболочки и раздражением слизистой оболочки глаз. Реакции гиперчувствительности на фебуксостат могут проявляться такими симптомами: кожной реакцией в виде инфильтрированной макулопапулезной сыпи, генерализованного или эксфолиативного высыпания, тромбоцитопении и поражением отдельных органов или нескольких органов (печень и почки, в том числе — тубулоинтерстициальний нефрит). Обострение (приступы) подагры обычно отмечали вскоре после начала лечения и в течение первых месяцев терапии. Частота приступов подагры снижалась со временем. Как и в случае с другими препаратами, для лечения пациентов с подагрой при применении фебуксостата рекомендуется проводить профилактику острых приступов подагры. Р.с. № UA/13527/01/01, UA/13527/01/02 от 18.03.2014 по 18.03.2019 г.

С полной информацией о препарате можно ознакомиться в инструкции по медицинскому применению.

Возможности применения фитопрепаратов в терапии гиперурикемии у больных хронической болезнью почек третьей – пятой стадии

В статье кратко охарактеризованы патогенез, клиническая и прогностическая значимость гиперурикемии. Представлены результаты исследования эффективности и безопасности фитопрепарата в комплексной терапии гиперурикемии у больных хронической болезнью почек третьей – пятой стадии. Назначение фитокомплекса из лекарственных трав позволило достичь целевого уровня мочевой кислоты ≤ 0,36 ммоль/л у всех включенных в исследование 16 больных к концу третьего месяца терапии и достоверно снизить потребность в аллопуриноле. Побочных эффектов не наблюдалось.

Таблица. Динамика лабораторных и клинических показателей исходно, на фоне приема фитокомплекса и через месяц после лечения

Рисунок. Динамика уровня мочевой кислоты в сыворотке на фоне фитотерапии

Введение

Если у большинства млекопитающих благодаря наличию фермента уриказы конечным продуктом пуринового обмена является аллантоин, то у высших приматов (в том числе и человека), которые в результате произошедшей около 15 млн лет назад мутации утратили уриказу, – мочевая кислота [1, 2]. Кроме того, человек лишился способности синтезировать в достаточных количествах аскорбиновую кислоту – мощный антиоксидант, необходимый для защиты генома от воздействия кислородных радикалов и преждевременного старения [1]. Возможно, мочевая кислота, обладающая также антиоксидантными свойствами в экстрацеллюлярном пространстве, призвана частично компенсировать эту потерю [3].

Исследования свидетельствуют, что мочевая кислота обладает нейропротективным свойством, поскольку нейроны крайне чувствительны к окислительному стрессу. Косвенно это подтверждают эпидемиологические исследования, указывающие на исключительную редкость сочетания гиперурикемии и дегенеративных заболеваний центральной нервной системы, таких как болезни Альцгеймера и Хантингтона, паркинсонизм и деменция [4]. Однако мочевая кислота в интрацеллюлярном пространстве меняет свои антиоксидантные свойства на прооксидантные и вызывает митохондриальную дисфункцию, приводящую к апоптозу клетки. Избыточное проникновение мочевой кислоты в эндотелиальные клетки сосудистой стенки в условиях гиперурикемии приводит к развитию эндотелиальной дисфункции и, как следствие, к снижению синтеза оксида азота и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [5, 6].

Результаты многочисленных экспериментальных, эпидемиологических и интервенционных исследований свидетельствуют о том, что гиперурикемия является самостоятельным фактором риска развития солезависимой артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, повышает сердечно-сосудистую и общую смертность [7–9]. Интересно, что примерно 20% гипотензивного эффекта лозартана обусловлено его урикозурическим действием [10]. Проникновение уратов в адипоциты меняет их фенотип на провоспалительный, способствует инфильтрации жировой ткани макрофагами, выделению провоспалительных цитокинов (особенно интерлейкина 1-бета) и усилению инсулинорезистентности [11]. Таким образом, гиперурикемия признается фактором риска развития метаболического синдрома.

Наконец, кристаллы натрия моноурата, образование которых начинается при превышении уровня мочевой кислоты в сыворотке 0,4 ммоль/л, откладываются в синовиальной оболочке суставов, запускают синтез NALP3 (криопириновой) инфламмасомы, вызывая подагрический артрит [12].

Длительная кристаллизация при персистирующей выраженной гиперурикемии приводит к образованию тофусов. Широко обсуждается возможность ускорения прогрессирования хронической болезни почек под влиянием гиперурикемии. Выявленные ассоциативные связи повышенного уровня мочевой кислоты и снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) характеризуются следующим механизмом. Уменьшение числа действующих нефронов приводит к снижению экскреции уратов и повышению уровня мочевой кислоты в сыворотке. Повышенный уровень мочевой кислоты в свою очередь вызывает артериолопатию, внутрипочечную ишемию, гломерулосклероз и интерстициальный фиброз. Таким образом, первичная гиперурикемия является фактором риска развития хронической болезни почек, а вторичная гиперурикемия, вследствие уже существующей хронической болезни почек, – фактором риска ее ускоренной прогрессии [1].

С 1950-х гг. кардинально изменился характер питания (прежде всего потребления фруктозы), что привело к повышению средних значений мочевой кислоты сыворотки в популяции на 0,15 ммоль/л (с 0,2 (1920-е гг.) до 0,35 (1970-е гг.) ммоль/л) и неблагоприятно сказалось на частоте гиперурикемии [13].

Согласно клиническим рекомендациям, бессимптомная гиперурикемия не требует назначения медикаментозного лечения [14]. Однако стоит отметить, что уровень мочевой кислоты в сыворотке > 0,36 ммоль/л повышает риск развития подагры у мужчин в четыре раза, а у женщин в 17 раз. Это дало основание пересмотреть референтные значения мочевой кислоты сыворотки и считать уровень, превышающий 0,36 ммоль/л, гиперурикемией [15].

В любом случае, учитывая приведенные данные о взаимосвязи гиперурикемии с заболеваемостью и смертностью, уровень мочевой кислоты в сыворотке нуждается в коррекции при наличии подагры, а также сочетании гиперурикемии с хронической болезнью почек, артериальной гипертензией и другой сердечно-сосудистой патологией, метаболическим синдромом, сахарным диабетом второго типа. Уровень мочевой кислоты в сыворотке при подагре должен быть ниже границы кристаллизации (0,4 ммоль/л), а при артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности рекомендуется поддержание еще более низкого уровня в пределах 0,3–0,35 ммоль/л [16].

Препаратами выбора в лечении гиперурикемии являются ингибиторы ксантиноксидазы – аллопуринол и фебуксостат, но число больных, достигающих целевого уровня мочевой кислоты (

Достижение целевого уровня мочевой кислоты становится еще более сложной задачей для больных со сниженной СКФ, поскольку оба препарата выводятся почками и возможность дозозависимых побочных эффектов (диспепсий, аллергических реакций, в том числе синдрома Стивенсона – Джонсона) возрастает. В этой связи представляет интерес применение фитотерапевтических средств с целью снижения уровня мочевой кислоты у больных с СКФ

Материал и методы

В исследование были включены 16 больных: 12 мужчин и четыре женщины (соотношение 3:1), средний возраст которых составил 63,2 ± 5,3 года. Хроническая болезнь почек третьей, четвертой и пятой стадий определялась у шести, пяти и пяти пациентов соответственно. Уровень СКФ варьировал от 12 до 46 мл/мин (в среднем 26,5 ± 11,3, медиана 27 мл/мин), исходный уровень мочевой кислоты в сыворотке – от 0,42 до 0,67 ммоль/л.

Шесть больных страдали метаболическим синдромом. У пятерых была первичная подагра, четверо имели вторичную подагру (причиной хронической почечной недостаточности были диабетическая нефропатия (n = 2) и хронический гломерулонефрит (n = 2)). У одного больного с гипертоническим нефроангиосклерозом была бессимптомная гиперурикемия.

Аллопуринол получали 12 из 16 больных, средняя доза составила 129,2 мг/сут (медиана 100 мг/сут). Повышению дозы препятствовало появление тошноты. Четверо больных страдали непереносимостью аллопуринола (у одного пациента отмечена аллергическая реакция в виде крапивницы, у трех прием препарата сопровождался рвотой). Кроме того, все больные получали гипотензивные препараты: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, моноприл) (n = 8), блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан) (n = 2) и сочетанную терапию блокаторами кальциевых каналов (амлодипином) с бета-блокаторами (бисопрололом) в адекватных дозах (n = 6). Артериальное давление колебалось в пределах 130/80 – 150/90 мм рт. ст. (в среднем 145/80 мм рт. ст.). По поводу суставных болей восемь больных принимали нестероидные противовоспалительные препараты постоянно, шестеро – ежедневно и двое – два-три раза в неделю.

Всем больным был назначен Урисан в дозе по две капсулы два раза в сутки в течение трех месяцев. Больным были даны также диетические рекомендации: исключить продукты с высоким содержанием пуринов, ограничить потребление поваренной соли до 1–2 г/сут.

Биохимический анализ крови включал определение по стандартным методикам уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты, печеночных ферментов, общего холестерина, триглицеридов, глюкозы, общего белка, калия, кальция и фосфора и выполнялся перед назначением препарата, далее ежемесячно во время курса лечения, а также через месяц после окончания приема фитопрепарата. Целевой уровень мочевой кислоты был определен как ≤ 0,36 ммоль/л. СКФ вычислялась по формуле Кокрофта – Голта.

Исходно и ежемесячно оценивались клинические показатели (наличие болей и воспалительных изменений в суставах, величина и количество тофусов, артериальное давление и частота сердечных сокращений). Степень активности воспаления определялась также по уровню С-реактивного белка в крови исходно и по окончании лечения.

Оценивалась потребность в аллопуриноле, нестероидных противовоспалительных препаратах и гипотензивных препаратах исходно и через три месяца приема фитокомплекса. Приверженность терапии оценивалась по соотношению выданного и принятого лекарственного средства в %.

Результаты

Динамика уровня мочевой кислоты представлена на рисунке. В течение первого месяца приема препарата средний уровень мочевой кислоты снизился на 28% и у восьми больных достиг целевого. К концу второго месяца лечения целевой уровень мочевой кислоты был достигнут у 15 из 16 больных, а к концу третьего месяца – у всех больных (р

Переносимость препарата была хорошей, побочных эффектов не отмечено ни в одном случае. Уровень СКФ имел тенденцию к повышению, которая, однако, не достигла статистической значимости. Основные биохимические показатели не претерпели существенных изменений.

Признаки активности суставного синдрома (боль и воспаление), которые наблюдались у восьми из девяти больных первичной и вторичной подагрой до начала терапии, полностью исчезли у шести больных, существенно редуцировали у двух больных.

Снижение степени воспаления подтверждалось уменьшением уровня С-реактивного белка. У одного из двух больных с тофусной формой подагры отмечено исчезновение трех мелких (4–5 мм) тофусов в области межфаланговых суставов кистей к концу третьего месяца терапии.

Параллельно с фитокомплексом больные продолжали принимать аллопуринол, но потребность в нем несколько уменьшилась, и через три месяца средняя доза аллопуринола снизилась до 95,8 мг/сут (р

К концу терапии пятеро из восьми больных, принимавших нестероидные противовоспалительные препараты, полностью от них отказались, трое продолжили принимать с меньшей кратностью. Уровень артериального давления и потребность в гипотензивных препаратах не изменились. Динамика клинических и лабораторных показателей представлена в таблице.

Приверженность применению фитокомплекса составила 100%. В целом все больные отметили улучшение самочувствия, позитивный фон настроения. Через месяц после окончания терапии фитокомплекса уровень мочевой кислоты сыворотки несколько увеличился, но оставался в пределах целевого значения. У больных подагрой сохранялась ремиссия артрита.

Заключение

Результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности и безопасности фитотерапии при гиперурикемии на фоне существенно сниженной функции почек. Благодаря урикозурическому и противовоспалительному действию исследуемого фитокомплекса в подавляющем большинстве случаев достигнута ремиссия подагрического артрита. У всех больных, включая тех, у кого фитокомплекс был единственным гипоурикемическим средством, достигнуто снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке до целевых значений. Положительный эффект терапии сохранялся и после отмены препарата. Применение фитокомплекса в сочетании с аллопуринолом позволяло снизить потребность в последнем и уменьшить побочные эффекты лекарственной гипоурикемической терапии.

Мочевая кислота в сыворотке крови со скидкой до 50%

Интерпретация результатов исследования «Мочевая кислота»

Интерпретация результатов анализов носит информационный характер, не является диагнозом и не заменяет консультации врача. Референсные значения могут отличаться от указанных в зависимости от используемого оборудования, актуальные значения будут указаны на бланке результатов.

Гиперурикемия (повышение концентрации мочевой кислоты в крови) имеет довольно большое значение для диагностирования подагры. Различают первичную и вторичную подагру При первичной — увеличение концентрации мочевой кислоты в крови не вызвано каким-либо другим заболеванием. И вторичная подагра, которая может быть следствием нарушения работы функции почек; при злокачественных новообразованиях; после облучения рентгеновскими лучами; повышенного образования пуринов при гематологических заболеваниях, когда происходит распад большого кол-ва ядерных клеток; сердечной декомпенсации, разрушении тканей при голодании и др. случаях. Таким образом, вследствие нарушения экскреции мочевой кислоты или ее избыточной продукции может возникнуть первичная и вторичная подагра.

Первичная подагра – выявляется либо при избыточном синтезе мочевой кислоты ( около 10% случаев), либо является следствием гиперурикемии (90% случаев), развивающейся при замедленном выведении. Кристаллы уратов могут откладываться в почках, суставах и подкожной клетчатке (тофусы).

Можно выделить следующие фазы заболевания: хронический артрит, острый артрит, бессимптомная гиперурикемия, межприступный период.

Особенно большое значение в диагностике бессимптомной гиперурикемии (концентрация мочевой кислоты в крови у мужчин выше 480 мкмоль/л, у женщин выше 380 мкмоль/л) и скрытого развития подагрической почки (у 5% мужчин) имеет определение уровня концентрации в крови мочевой кислоты. Острый подагрический артрит возникает у 5 — 10% больных с бессимптомной гиперурикемией. Гиперурикемия у больных подагрой непостоянна и может носить волнообразный характер. Концентрация мочевой кислоты может периодически снижаться до нормальных цифр, однако часто наблюдается повышение в 3-4 раза по сравнению с нормой.

Вторичная подагра может наблюдаться при В12-дефицитной анемии, полицитемии, лейкозах, иногда при некоторых острых инфекциях (туберкулез, пневмония, рожистое воспаление, скарлатина), заболеваниях желчных путей и печени, сахарном диабете с ацидозом, псориазе, хронической экземе, заболеваниях почек, крапивнице, ацидозе, острой алкогольной интоксикации (вторичная «подагра алкоголика»).

Уровень мочевой кислоты у здоровых людей может несколько снижаться при низкопуриновой диете и повышаться при высоком содержании пуринов в пище. К продуктам, богатым пуринами, относятся печень, мясо, почки, язык, мозги, бобовые. У мужчин в зрелом возрасте уровень мочевой кислоты в крови выше, чем у женщин. Для детей характерны более низкие значения мочевой кислоты в сыворотке крови, чем для взрослых.

Единица измерения: мкмоль/л

Референсные значения:

Возраст	Мочевая кислота, мкмоль/л
	мужчины	женщины
1 — 14 дней	170 — 739	170 — 739
15 дн — 1 год	103 — 374	103 — 374
2 — 12 лет	114 — 290	114 — 290
> 12 лет	162 — 448	160 — 347
беременные	—
I триместр	—	119 — 250
II триместр	—	143 — 292
III триместр	—	184 — 375

Повышение:

Первичная гиперурикемия:

• Идиопатическая или врожденная форма гиперурикемии.
• Подагра.
• Синдром Леша-Нигана.
• Синдром Келли — Сигмиллера.

Вторичная гиперурикемия:

• Увеличение поступления пуринов с пищей.
• Почечная недостаточность.
  
• Миелопролиферативные заболевания.
• Гемолитические анемии.
• Псориаз.
• Истинная полицитемия.
• Избыточное потребление алкоголя.
• Отравление свинцом.
• Голодание, истощение.
• Химиотерапия.

Снижение:

Гипоурикемия (при снижении продукции мочевой кислоты):

• Наследственная ксантинурия.
• Наследственный дефицита пурин-нуклеозидфосфорилазы.
• Лечение аллопуринолом.

Гипоурикемия (при уменьшении экскреции мочевой кислоты почками):

• Злокачественные опухоли.
• СПИД.
• Синдром Фанкони.
• Сахарный диабет.
• Тяжелые ожоги.

Анализы на подагру — Американский почечный фонд (AKF)

Если вы подозреваете, что у вас подагра, важно пройти обследование и поставить диагноз у врача, чтобы вы могли получить необходимое лечение. Тесты на подагру:

Тест синовиальной жидкости

Синовиальная жидкость — это жидкость, содержащаяся в суставах вашего тела. Этот тест проверяет, есть ли у вас кристаллы уратов в суставной жидкости, что может означать, что у вас подагра. Это считается наиболее точным тестом для диагностики подагры.

Анализ синовиальной жидкости занимает всего несколько минут. Сначала вам могут сделать анестезию, лекарство, чтобы обезболить пораженный участок, сделав укол с помощью небольшой иглы. Как только область онемения, ваш врач или медсестра введут иглу большего размера в пораженный сустав и возьмут образец жидкости. Если вам сделали анестезию, вы не должны чувствовать сильной боли.

Анализ крови на мочевую кислоту

Анализ крови может проверить уровень мочевой кислоты в крови. Высокий уровень мочевой кислоты может означать, что у вас подагра.

• Уровень мочевой кислоты в крови от 3,5 до 7,2 миллиграммов на децилитр (мг / дл) считается нормальным для большинства людей.
• При подагре врачи рекомендуют поддерживать уровень мочевой кислоты ниже 6,0 мг / дл.

Анализы крови на мочевую кислоту не следует использовать отдельно при диагностике подагры. Это связано с тем, что некоторые люди с высоким содержанием мочевой кислоты никогда не заболеют подагрой, а некоторые люди с низким содержанием мочевой кислоты действительно болеют подагрой. Врачи используют результаты других анализов вместе с тестом на мочевую кислоту, чтобы подтвердить, есть ли у вас подагра.

Анализ мочи на мочевую кислоту

Анализ мочи позволяет проверить уровень мочевой кислоты в организме. Высокий уровень мочевой кислоты может означать, что у вас подагра. Образец мочи следует брать в течение 24 часов.

• Уровень мочевой кислоты в моче от 250 до 750 мг считается нормальным для большинства людей.

Как и анализ крови на мочевую кислоту, анализ мочи на мочевую кислоту не может использоваться отдельно при диагностике подагры. Вместо этого врачи используют результаты других тестов вместе с тестом на мочевую кислоту, чтобы подтвердить, есть ли у вас подагра.

Рентген сустава

Ваш врач может сделать рентгеновский снимок вашего сустава, чтобы убедиться, что ваша боль в суставах не вызвана травмой или чем-то другим, кроме подагры. Если у вас хроническая подагра, ваш врач может порекомендовать сделать рентген суставов, чтобы определить, есть ли у вас какие-либо повреждения суставов, вызванные подагрой.

УЗИ

Ультразвуковой аппарат использует звуковые волны для создания изображений мышц и суставов внутри вашего тела. Ваш врач может использовать ультразвук для поиска кристаллов уратов или тофусов в суставах.

Двухэнергетическая компьютерная томография (DECT)

DECT-сканирование использует два типа рентгеновских лучей для получения снимков внутренней части вашего тела. DECT-сканирование может найти кристаллы уратов, чего не могут другие тесты. Этот тест полезен, когда другие тесты не могут точно сказать, есть ли у вас подагра.

Подагра: обновление — Американский семейный врач

1. Кришнан Э., Гриффит С, Кво К. Бремя болезни от подагры в амбулаторных условиях США. Тезисы ежегодного собрания Американского колледжа ревматологии 69 ^-е и ежегодного собрания Ассоциации медицинских работников-ревматологов 40 ^-е .12–17 ноября 2005 г., Сан-Диего, Калифорния Arthritis Rheum . 2005; 52 (9 доп.): S656 ….

2. Микулс Т.Р., Фаррар JT, Билкер ВБ, Фернандес С, Saag KG. Неоптимальное соблюдение врачом показателей качества для лечения подагры и бессимптомной гиперурикемии: результаты из Базы данных исследований общей практики Великобритании (GPRD). Ревматология (Оксфорд) . 2005; 44: 1038–42.

3. Крамер Х.М., Курхан Г. Связь между подагрой и нефролитиазом: Национальное исследование здоровья и питания III, 1988–1994 гг. Am J Дисней почки . 2002; 40: 37–42.

4. Уоллес К.Л., Ридель А.А., Джозеф-Ридж N, Вортманн Р. Увеличение распространенности подагры и гиперурикемии в возрасте старше 10 лет среди пожилых людей в популяции управляемой медицинской помощи. Дж. Ревматол. . 2004. 31: 1582–7.

5. Васан Р.С., Pencina MJ, Кобейн М, Фрайберг MS, Д’Агостино РБ. Предполагаемые риски развития ожирения в Фрамингемском исследовании сердца. Энн Интерн Мед. 2005; 143: 473–80.

6. Wu XW, Ли CC, Музный ДМ, Caskey CT. Уратоксидаза: первичная структура и эволюционное значение. Proc Natl Acad Sci USA . 1989. 86: 9412–6.

7. Джонсон В.Д., Кайзер К.Л., Бреновиц Дж. Б., Саеди SF. Рандомизированное контролируемое исследование аллопуринола в хирургии коронарного шунтирования. Am Heart J . 1991. 1211 ч. 120–4.

8.Сандстрем Дж, Салливан Л, Д’Агостино РБ, Леви Д, Каннель ВБ, Vasan RS. Связь мочевой кислоты в сыворотке с продольным отслеживанием артериального давления и заболеваемостью гипертонией. Гипертония . 2005; 45: 28–33.

9. Фейг Д.И., Накагава Т, Каруманчи С.А., Оливер WJ, Канг Д.Х., Финч Дж, и другие. Гипотеза: мочевая кислота, число нефронов и патогенез гипертонической болезни. Почки Инт . 2004; 66: 281–7.

10. Уиллер Дж. Г., Юзвишин К.Д., Эйриксдоттир Г, Гуднасон В, Данеш Дж. Сывороточная мочевая кислота и ишемическая болезнь сердца в 9 458 случайных случаях и 155 084 контрольных случаях: проспективное исследование и метаанализ. ПЛоС Мед . 2005; 2: e76.

11. Кришнан Э., Бейкер Дж. Ф., Furst DE, Шумахер HR. Подагра и риск острого инфаркта миокарда. Революционный артрит .2006. 54: 2688–96.

12. Кэмпион EW, Глинн Р.Дж., ДеЛабри ЛО. Бессимптомная гиперурикемия. Риски и последствия в нормативном исследовании старения. Am J Med . 1987. 82: 421–421.

13. Choi HK, Аткинсон К., Карлсон Э.В., Курхан Г. Ожирение, изменение веса, гипертония, использование диуретиков и риск подагры у мужчин: последующее исследование медицинских работников. Arch Intern Med . 2005; 165: 742–8.

14.Чой HK, Аткинсон К., Карлсон Э.В., Уиллетт W, Курхан Г. Продукты, богатые пуринами, потребление молочных продуктов и белков, а также риск подагры у мужчин. N Engl J Med . 2004; 350: 1093–103.

15. De Souza AW, Фернандес V, Ferrari AJ. Женская подагра: клинико-лабораторные особенности. Дж. Ревматол. . 2005. 32: 2186–8.

16. Уоллес С.Л., Робинсон Х, Маси АТ, Декер JL, Маккарти ди-джей, Ю. ТФ.Предварительные критерии классификации острого артрита первичной подагры. Революционный артрит . 1977; 20: 895–900.

17. Чжан В, Доэрти М, Паскуаль Э, Бардин Т, Барскова В, Конаган П., и другие. Рекомендации EULAR при подагре, основанные на фактических данных. Часть I: диагностика. Отчет рабочей группы Постоянного комитета по международным клиническим исследованиям, включая терапию (ESCISIT). Энн Рум Дис .2006; 65: 1301–11.

18. Rigby AS, Дерево PH. Уровни мочевой кислоты в сыворотке и подагра: что это означает для населения ?. Clin Exp Rheumatol . 1994; 12: 395–400.

19. Маккарти DJ. Подагра без гиперурикемии. ЯМА . 1994; 271: 302–3.

20. Чжан В, Доэрти М, Бардин Т, Паскуаль Э, Барскова В, Конаган П., и другие. Рекомендации EULAR при подагре, основанные на фактических данных.Часть II: менеджмент. Отчет рабочей группы Постоянного комитета EULAR по международным клиническим исследованиям, включая терапию (ESCISIT). Энн Рум Дис . 2006; 65: 1312–24.

21. Теркельтауб Р.А. Клиническая практика. Подагра. N Engl J Med . 2003; 349: 1647–55.

22. Альтман Р.Д., Хониг С, Левин Ю.М., Лайтфут RW. Кетопрофен по сравнению с индометацином у пациентов с острым подагрическим артритом: многоцентровое двойное слепое сравнительное исследование. Дж. Ревматол. . 1988; 15: 1422–6.

23. Шреста М, Морган Д.Л., Морден Дж. М., Сингх Р., Нельсон М, Hayes JE. Рандомизированное двойное слепое сравнение анальгетической эффективности внутримышечного кеторолака и перорального индометацина при лечении острого подагрического артрита. Энн Эмерг Мед . 1995; 26: 682–6.

24. Грофф Г.Д., Франк WA, Раддац Д.А. Системная стероидная терапия при острой подагре: клинические испытания и обзор литературы. Семенной ревматоидный артрит . 1990; 19: 329–36.

25. Шлезингер Н., Шумахер Р, Кэттон М, Максвелл Л. Колхицин при острой подагре. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (4): CD006190.

26. Гутман А.Б. Прогресс в изучении подагры за последние четыре десятилетия с оценкой текущего состояния. Революционный артрит . 1973; 16: 431–45.

27. Ханде КР, Нет РМ, Стоун WJ.Тяжелая токсичность аллопуринола. Описание и рекомендации по профилактике у пациентов с почечной недостаточностью. Am J Med . 1984. 76: 47–56.

28. Borstad GC, Брайант Л. Р., Авель М.П., Скрогги Д.А., Харрис, доктор медицины, Alloway JA. Колхицин для профилактики обострений при назначении аллопуринола при хроническом подагрическом артрите. Дж. Ревматол. . 2004. 31: 2429–32.

29. Ли-Ю Дж., Клейберн Джи, Зик М, Бейтлер А, Рулл М, Эйснер Э, и другие.Лечение хронической подагры. Можем ли мы определить, когда запасы уратов истощены достаточно, чтобы предотвратить приступ подагры? Дж. Ревматол. . 2001; 28: 577–80.

30. Fam AG, Данн С.М., Язцетта Дж., Патон Т.В. Эффективность и безопасность десенсибилизации к аллопуринолу после кожных реакций. Революционный артрит . 2001; 44: 231–238.

31. Schumacher HR Jr, Чен LX. Новые терапевтические подходы: подагра. Rheum Dis Clin North Am .2006; 32: 235–44.

32. Беккер М.А., Шумахер HR-младший, Вортманн Р.Л., Макдональд, штат Пенсильвания, Юстас Д, Пало WA, и другие. Фебуксостат по сравнению с аллопуринолом у пациентов с гиперурикемией и подагрой. N Engl J Med . 2005; 353: 2450–61.

33. Фогт Б. Уратоксидаза (расбуриказа) для лечения тяжелой формы точечной подагры. Циферблат нефрола для трансплантации . 2005; 20: 431–3.

34.Гансон, штат Нью-Джерси, Келли SJ, Скарлетт Э, Санди JS, Hershfield MS. Контроль гиперурикемии у субъектов с рефрактерной подагрой и индукция антител против поли (этиленгликоля) (ПЭГ) в испытании фазы I подкожного введения ПЭГилированной уратоксидазы. Лечение артрита . 2006; 8: R12.

Высокий уровень мочевой кислоты: причины, риски, лечение, профилактика

Обзор

Что такое высокий уровень мочевой кислоты?

Мочевая кислота — это отходы жизнедеятельности крови.Он образуется, когда организм расщепляет химические вещества, называемые пуринами. Большая часть мочевой кислоты растворяется в крови, проходит через почки и покидает организм с мочой. Еда и напитки с высоким содержанием пуринов также повышают уровень мочевой кислоты. К ним относятся:

• Морепродукты (особенно лосось, креветки, омары и сардины)
• Красное мясо
• Мясные субпродукты, например печень
• Еда и напитки с кукурузным сиропом с высоким содержанием фруктозы и алкоголь (особенно пиво, включая безалкогольное)

Если в организме остается слишком много мочевой кислоты, возникает состояние, называемое гиперурикемией.Гиперурикемия может вызывать образование кристаллов мочевой кислоты (или уратов). Эти кристаллы могут оседать в суставах и вызывать подагру — форму артрита, которая может быть очень болезненной. Они также могут оседать в почках и образовывать камни в почках.

При отсутствии лечения высокий уровень мочевой кислоты может в конечном итоге привести к необратимому повреждению костей, суставов и тканей, болезни почек и болезни сердца. Исследования также показали связь между высоким уровнем мочевой кислоты и диабетом 2 типа, высоким кровяным давлением и жировой болезнью печени.

Как диагностируется повышенная мочевая кислота и подагра?

Берут образец крови и исследуют его для определения уровня мочевой кислоты. Если вы удалите камень в почках или удалили его хирургическим путем, можно проверить сам камень, чтобы определить, является ли он камнем из мочевой кислоты или камнем другого типа. Обнаружение повышенного уровня мочевой кислоты в крови НЕ то же самое, что диагностика подагрического артрита. Чтобы диагностировать определенную подагру, кристаллы мочевой кислоты должны быть обнаружены в жидкости, взятой из опухшего сустава, или обнаружены с помощью специального изображения костей и суставов (ультразвук, рентген или компьютерная томография).

Уход и лечение

Как лечится высокий уровень мочевого пузыря?

Если у вас приступ подагры, можно использовать лекарства, чтобы уменьшить воспаление, боль и отек. Вы должны пить много жидкости, но избегать алкоголя и сладких безалкогольных напитков. Лед и возвышенность полезны.

Камни в почках могут со временем выходить из организма с мочой. Важно пить больше жидкости. Старайтесь выпивать не менее 64 унций в день (8 стаканов по восемь унций в штуке). Лучше всего вода.

Ваш врач может также прописать лекарства, которые помогают прохождению камней путем расслабления мышц мочеточника, протока, по которому моча проходит от почки к мочевому пузырю.

Если камень слишком велик для выхода, блокирует отток мочи или вызывает инфекцию, может потребоваться хирургическое удаление камня.

Можно ли контролировать и предотвращать высокий уровень мочевой кислоты?

Высокий уровень мочевой кислоты можно контролировать, а вспышки боли в суставах можно контролировать и останавливать с помощью долгосрочной программы лечения заболевания.Ваш врач может назначить лекарства, растворяющие отложения кристаллов мочевой кислоты. Может потребоваться пожизненная уратоснижающая терапия с лекарствами, которые предотвращают вспышки подагры и в конечном итоге растворяют кристаллы, которые уже находятся в вашем теле.

Другие способы помочь контролировать высокий уровень мочевой кислоты включают:

• Похудание, при необходимости
• Следите за тем, что вы едите (ограничьте потребление кукурузного сиропа с фруктозой, мясных субпродуктов, красного мяса, рыбы и алкогольных напитков)

Как узнать, что у меня подагра? Экзамены, анализы и диагностика

У вас болят суставы.Кто-то из ваших знакомых сказал, что это может быть подагра. Но как узнать, действительно ли это проблема? Подагра сложно диагностировать. Это потому, что некоторые из признаков похожи на знаки для других состояний.

Подагра — это тип воспалительного артрита, вызванного повышенным содержанием мочевой кислоты в крови. Он может образовывать крошечные кристаллы, которые оседают в ваших суставах. Приступ часто начинается с боли в большом пальце ноги, но может распространяться или затрагивать другие суставы. Это может произойти после болезни или травмы.

Подагра обычно поражает только один сустав за раз.Но если не лечить, могут болеть и другие суставы. Приступы, возникающие время от времени, могут стать постоянными.

В США около 1 человека из 50 заболевает подагрой. Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин и детей. И это, как правило, передается по наследству. У вас более высокий риск подагры, если вы:

• Имеете избыточный вес
• Ешьте продукты с высоким содержанием пуринов (анчоусы, спаржа, сушеные бобы, печень, сардины, соус, пиво и органы животных)
• Употребляете слишком много алкоголя
• Примите определенные лекарства.

Пора звонить врачу

Приступ подагры обычно проходит через 3–10 дней.Но вы можете почувствовать себя лучше раньше, если вылечите это. Чтобы убедиться, что у вас подагра, обратитесь к врачу. Они вас осмотрят и, возможно, проведут несколько тестов.

Эти тесты помогут вашему врачу узнать, есть ли у вас подагра или что-то еще с похожими симптомами:

• Тест суставной жидкости. Жидкость извлекается из болезненного сустава с помощью иглы. Жидкость изучается под микроскопом, чтобы увидеть, есть ли там кристаллы.
• Анализ крови. Анализ крови может проверить уровень мочевой кислоты.Высокий уровень мочевой кислоты не всегда означает подагру.
• Рентген. Изображения суставов помогут исключить другие проблемы.
• УЗИ. В этом безболезненном тесте используются звуковые волны для поиска участков отложений мочевой кислоты.

Это подагра или что-то еще?

Боль и покраснение при подагре могут выглядеть как инфекция или другое заболевание.

Способы борьбы с подагрой

Хорошая новость заключается в том, что подагру можно контролировать с помощью лекарств.Чтобы справиться с болью, приложите лед, приподнимите пораженный участок, отдохните и примите обезболивающее, например ибупрофен. Эти шаги могут помочь предотвратить новый приступ подагры:

• Делайте упражнения и соблюдайте сбалансированную диету, чтобы контролировать свой вес.
• Обильное питье может помочь предотвратить образование камней мочевой кислоты.
• Держитесь подальше от сладких напитков.
• Избегайте алкоголя.
• Ешьте меньше мяса и морепродуктов. Получайте белок из нежирных молочных продуктов (йогурт, сыр, молоко).
• Принимайте лекарства для снижения уровня мочевой кислоты.

Люди с подагрой обычно хорошо себя чувствуют, когда они научатся управлять приступом и предотвращать приступы в будущем. Первым делом обратитесь к врачу, чтобы убедиться, что подагра является настоящей причиной появления этих красных, болезненных и опухших суставов.

% PDF-1.4 % 319 0 объект> эндобдж xref 319 92 0000000016 00000 н. 0000002851 00000 н. 0000002971 00000 н. 0000003626 00000 н. 0000003741 00000 н. 0000004151 00000 п. 0000004242 00000 н. 0000004355 00000 п. 0000004624 00000 н. 0000005089 00000 н. 0000005125 00000 н. 0000006732 00000 н. 0000008256 00000 н. 0000009864 00000 н. 0000011382 00000 п. 0000011931 00000 п. 0000012229 00000 п. 0000012354 00000 п. 0000012632 00000 п. 0000012814 00000 п. 0000013397 00000 п. 0000013657 00000 п. 0000015320 00000 н. 0000015861 00000 п. 0000016489 00000 п. 0000016753 00000 п. 0000017418 00000 п. 0000017511 00000 п. 0000017784 00000 п. 0000018388 00000 п. 0000018474 00000 п. 0000019871 00000 п. 0000020307 00000 п. 0000020577 00000 п. 0000021044 00000 п. 0000022048 00000 н. 0000023302 00000 п. 0000025951 00000 п. 0000028832 00000 п. 0000033424 00000 п. 0000036175 00000 п. 0000040356 00000 п. 0000043005 00000 п. 0000043041 00000 п. 0000049265 00000 п. 0000053597 00000 п. 0000053721 00000 п. 0000055750 00000 п. 0000132709 00000 н. 0000132783 00000 н. 0000132857 00000 н. 0000133208 00000 н. 0000133282 00000 н. 0000135812 00000 н. 0000136166 00000 н. 0000136196 00000 н. 0000136261 00000 н. 0000136377 00000 н. 0000136797 00000 н. 0000136871 00000 н. 0000136945 00000 н. 0000137285 00000 н. 0000137359 00000 н. 0000138505 00000 н. 0000138857 00000 н. 0000138887 00000 н. 0000138952 00000 н. 0000139068 00000 н. 0000139486 00000 н. 0000139560 00000 н. 0000139634 00000 н. 0000139973 00000 н. 0000140047 00000 н. 0000141544 00000 н. 0000141899 00000 н. 0000141929 00000 н. 0000141994 00000 н. 0000142110 00000 н. 0000142531 00000 н. 0000142605 00000 н. 0000142729 00000 н. 0000143067 00000 н. 0000143141 00000 п. 0000143509 00000 н. 0000146546 00000 н. 0000146620 00000 н. 0000150065 00000 н. 0000150417 00000 н. 0000150447 00000 н. 0000150512 00000 н. 0000150628 00000 н. 0000002136 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 410 0 obj> поток xb«b` xA ؀, _21 t = rvBYE ‘/ `acNi% R.njҫˮX? KBB [G & ZNSVNRcI [T] M Vs3’iMAx [(夨 B & 9qm8 | «EL = U * [&

Высокая концентрация мочевой кислоты в плазме: причины и последствия

Diabetol Metab Syndr. 2012; 4: 12.

) ^{1, 2, 3} и ¹

Эрик Прадо де Оливейра

¹ Центр физических упражнений, метаболизма и питания (CeMENutri), Департамент общественного здравоохранения, Медицинская школа Ботукату (UNESP), Ботукату, Бразилия

² Отделение патологии Медицинской школы Ботукату (UNESP), Ботукату, Бразилия

³ CeMENutri-Faculdade de Medicina, Departamento de Saúde Pública (FMBUNESP), Distrito de Rubião Jr, s / n .618-970 Botucatu, SP, Бразилия

Роберто Карлос Бурини

¹ Центр упражнений на метаболизм и питание (CeMENutri), Департамент общественного здравоохранения, Медицинская школа Ботукату (UNESP), Ботукату, Бразилия

¹ Центр исследования метаболизма и питания (CeMENutri), Департамент общественного здравоохранения Медицинской школы Ботукату (UNESP), Ботукату, Бразилия

² Департамент патологии Медицинской школы Ботукату (UNESP), Ботукату, Бразилия

³ CeMENutri-Faculdade de Medicina, Departamento de Saúde Pública (FMBUNESP), Distrito de Rubião Jr, s / n, 18.618-970 Botucatu, SP, Brazil

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 17 января 2012 г .; Принято 4 апреля 2012 г.

Авторские права © 2012 де Оливейра и Бурини; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Высокий уровень мочевой кислоты в плазме (UA) является провоцирующим фактором подагры и почечных камней, а также серьезным фактором риска метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний. Основными причинами более высокого уровня UA плазмы являются либо более низкая экскреция, либо более высокий синтез, либо и то, и другое. Более высокая окружность талии и ИМТ связаны с более высокой инсулинорезистентностью и выработкой лептина, и оба снижают выведение мочевой кислоты. Синтез жирных кислот (триглицеридов) в печени связан с синтезом пурина de novo, ускоряющим выработку УК.Роль диеты в отношении гиперурикемии еще полностью не выяснена, но высокое потребление богатой фруктозой индустриальной пищи и высокое потребление алкоголя (особенно пива), по-видимому, влияют на урикемию. Неизвестно, будет ли UA причинным фактором или антиоксидантной защитной реакцией. Большинство авторов рассматривают UA не как фактор риска, а как антиоксидантную функцию. УК обеспечивает> 50% антиоксидантной способности крови. До сих пор нет единого мнения, является ли UA защитным фактором или фактором риска, однако кажется, что острое повышение является защитным фактором, а хроническое повышение — риском заболевания.

Ключевые слова: Мочевая кислота, диета, защита, риск, метаболический синдром

Введение

Высокий уровень мочевой кислоты в плазме (UA) является предпосылкой для подагры, а также связан с метаболическим синдромом и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [1 -4]. Гиперурикемия увеличивается на 16% от всех причин смертности и на 39% от всех сердечно-сосудистых заболеваний [5].

Гиперурикемия определяется как ≥7 мг / дл для мужчин и ≥6,0 мг / дл для женщин [6] и обнаруживается в основном у женщин в постменопаузе, афроамериканцев, пациентов с почечной недостаточностью и потребляющих алкоголь [7].Кроме того, на концентрацию UA могут влиять многие факторы, например. диета, ожирение и метаболический синдром [1,8-10]. Однако мы до сих пор не знаем, является ли UA фактором защиты от умеренного окислительного стресса в этих ситуациях или фактором риска.

Целью этого обзора было обсудить функцию UA в нашем организме, а также основные причины и последствия более высокой концентрации UA.

Химическая характеристика и биологическое значение

Мочевая кислота (2,6,8 триоксипурин-C5h5N4O3) — это органическое соединение, которое эндогенно продуцируется животными в виде пуринового метаболита.Он образуется печенью и в основном выводится почками (65-75%) и кишечником (25-35%). УК является конечным продуктом пуринового метаболизма у людей из-за потери активности уриказы, что привело к тому, что у людей уровни УК выше, чем у других млекопитающих [11,12].

Благодаря двойным связям мочевая кислота обладает отличной антиоксидантной способностью и может отвечать за 2/3 общей антиоксидантной способности плазмы [13,14].

Поскольку это слабая кислота с высокой константой диссоциации, мочевая кислота циркулирует в плазме (pH 7.4) преимущественно (98%) в виде одновалентной натриевой соли (урата) [15]. Он показывает низкую растворимость в воде (а также в плазме) и теоретически достигнет насыщения плазмы при концентрации 6,4 мг / дл, чего может не произойти, поскольку повышение растворимости обеспечивается его связыванием с белками, а именно с альбумином, который является его главный транспортер. Связанная с белком мочевая кислота показывает растворимость в плазме на 70% выше, чем в свободном состоянии [16]. Патогенез мочевой кислоты обычно связан с подагрическим артритом или нефролитиазом [12].

Высокая патогенность урикемии связана с ее низкой растворимостью во внеклеточной среде, что приводит к образованию кристаллов, низкому сродству (и отложению) к определенным тканям и антигенности (после фагоцитоза кристаллов). Эта смесь количественных и качественных этиологических факторов гиперурикемии сбивает с толку, потому что у людей с нормоурикемией могут проявляться симптомы, а у других с гиперурикемией — нет. В клиническом контексте гиперурикемия рассматривается как прогностический индикатор почечной недостаточности, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и воспалений [7,17-23], таким образом, являясь (умеренным) фактором риска смертности [1].

Гомеостаз урикемии

Физиологически концентрация мочевой кислоты в плазме увеличивается с возрастом; они меньше у женщин детородного возраста, а у женщин в постменопаузе они увеличиваются до значений, аналогичных показателям у мужчин [2,3].

Баланс между производством и экскрецией мочевой кислоты у мужчин показывает оборот 600-700 мг / день для пула с максимальной концентрацией 1000 мг, как показали изотопные исследования. Поступление мочевой кислоты в пул контролируется печенью, которая получает эндогенные (нуклеопротеины) и экзогенные (пищевые) белки-предшественники.Выход мочевой кислоты из пула у мужчин в основном контролируется почками и факторами образования мочи, почечным плазмотоком, клубочковой фильтрацией и канальцевым обменом [24,25].

Контроль экскреции

В почках мочевая кислота и ураты первоначально фильтруются и дополнительно секретируются. Однако большая часть (90%) обычно реабсорбируется и возвращается в кровь [12].

Факторами, которые могут влиять на поглощение уратов почками, являются: концентрация в плазме, волемия и модуляторы почечного плазменного потока.На этом этапе почечная экскреция уратов подчиняется тем же экстраренальным ограничивающим факторам, что и клубочковая фильтрация. Участие почек связано с клубочковой фильтрацией (90% фильтрата), проксимальной реабсорбцией (активным процессом) и постсекреторной резорбцией в дистальном канальце, восходящей петле и собирательном канальце. В этой фазе почечная экскреция уратов подчиняется лимитирующим факторам, которые сопровождают почечные заболевания (клубочковые и мозговые). Фаза почечной экскреции уратов — это фаза постсекреторной резорбции [24].

Проксимальная канальцевая реабсорбция мочевой кислоты конкурирует с монокарбоновыми органическими кислотами и может подавляться щавелевой кислотой, молочной кислотой и кетоновыми телами (ацетоуксусной и бета-гидроксимасляной кислотами). Метаболические ситуации с повышенным продуцированием и циркуляцией таких кислот сопровождаются гипоэкскрецией мочевой кислоты с мочой [24].

Молочная кислота является продуктом анаэробного гликолиза (НАДН-зависимого) у алкоголиков в результате метаболизма этанола (из-за более высокой продукции НАДН) и при воспалении / инфекции (из-за ингибирования ПДГ провоспалительными цитокинами) [24 ].

Кетоновые тела образуются в печени путем частичного окисления ацетилкофермента А из-за чрезмерного периферического липолиза. Кетонурия возникает у пациентов с декомпенсированным диабетом и при остром голодании (потеря веса с помощью диет с ограничением углеводов). Факторы, увеличивающие экскрецию мочевой кислоты с мочой: увеличение внеклеточного объема и ингибирование канальцевой резорбции [24].

Острая почечная недостаточность также может повышать уровень МА за счет снижения почечной экскреции [26]. Кроме того, потребление некоторых лекарств связано с повышением уровня УК в сыворотке (циклоспорин, этамбутол, пиразинамид, цитотоксическая химиотерапия).С другой стороны, другие препараты (бензбромарон, лозартан, пробенецид, сульфинпиразон) снижают концентрацию УК главным образом за счет ингибирования специфических переносчиков анионов (URAT1), ответственных за реабсорбцию почечной мочевой кислоты, что объясняет урикозурический эффект эти препараты [2].

Контроль производства

Пуриновые основания и их нуклеотиды быстро захватываются печенью [27] и превращаются в ксантины, метаболизируются мочевой кислотой или рециркулируются путем восстановления или синтеза de novo , а последнее требует более высоких энергетических затрат ( Потребление АТФ) [28].Образование мочевой кислоты ксантином происходит через гипоксантин под действием ксантиноксидазы [29]. У большинства млекопитающих мочевая кислота превращается уриказой в аллантоин, а затем в мочевину, которая выводится из организма. По этой причине урикемия у этих животных соответствует 10% человеческих значений [30,31].

Заболевания, сопровождающиеся значительным истощением клеток, такие как лейкемия, лейкоцитоз и дистрофии, могут увеличить поступление нуклеиновых кислот в печень и привести к большему производству мочевой кислоты.Следовательно, заболевания, вызванные врожденными ошибками метаболизма пуринов, также могут приводить к гиперурикемии [2,3,12].

Диета

Связь между диетой и UA еще не полностью прояснена, поскольку в большинстве исследований не оценивались базовые концентрации уратов, не исключались смешивающие факторы или даже неправильно оценивались потребляемые питательные вещества [32].

Рацион человека очень беден уратами, которые вырабатываются в основном в печени и в меньшей степени в тонком кишечнике.Производство UA зависит от приема пуринов [2], однако диета, богатая пуринами, будет отвечать за увеличение только 1-2 мг / дл UA [33,34].

Людям с гиперурикемией не рекомендуется употреблять в пищу большое количество пуриновой пищи (например, телятины, бекона, козлятины, баранины, индейки, свинины, утки, гуся и т. Д.) [35], и Предполагается, что высокое потребление мяса и морепродуктов связано с повышенным уровнем UA, но это соотношение не верно для общего потребления белка [36].

Во время метаболизма фруктозы фосфорилирование такого моносахарида до фруктозо-1-фосфата происходит с помощью фермента фруктокиназы. Затем фермент альдолаза B расщепляет фруктозо-1-фосфат на дигидроксиацетонфосфат (DHAP) и D-глицеральдегид. Когда происходит высокое потребление фруктозы, фосфорилирование фруктозы до фруктозо-1-фосфата происходит быстро, но реакция с альдолазой идет медленно. Следовательно, фруктозо-1-фосфат накапливается, а неорганические концентрации внутриклеточного фосфата также уменьшаются.Низкая доступность фосфата ограничивает образование АТФ (АДФ + Pi), а АДФ или АМФ, возникающие в результате такого метаболизма, катаболизируются, что приводит к гиперурикемии [37].

Существуют и другие способы увеличения концентрации уратов, такие как прием сорбита, сахарозы, лактата и метилксантинов [38]. После абсорбции сорбитол преобразуется печенью во фруктозу и, таким образом, может увеличивать выработку УК [39,40].

Фрукты и овощи, помимо флавоноидов, могут содержать другие питательные вещества, которые могут влиять на общую антиоксидантную способность плазмы (TAC).Lotito и Frei (2006) [40] сообщили, что увеличение ОДА, наблюдаемое после приема этих богатых флавоноидами продуктов питания, не вызвано конкретно флавоноидами, потому что такие питательные вещества, вероятно, сильно метаболизируются после приема внутрь. Возможно, что повышение TAC могло бы быть повышением уровня UA в результате метаболизма фруктозы. Механизмом такого повышения может быть деградация пуриновых нуклеотидов или снижение экскреции УК [41-43].

Высокое потребление витамина C показывает обратную связь с UA [44], поскольку такой витамин обладает урикозурическим эффектом из-за конкуренции за резорбцию UA почками через изменение системы транспортировки анионов в проксимальных канальцах [45,46].

Потребление пива является независимым фактором от увеличения УК [32] как из-за его содержания алкоголя, так и из-за высокого качества пурина [47]. Потребление пива имеет более сильную способность увеличивать UA, чем ликер, но умеренное потребление вина не увеличивает UA [36,48]. Прием алкоголя увеличивает концентрацию УК за счет уменьшения экскреции [49,50] и увеличения продукции уратов [51].

Потребление молочных продуктов обратно пропорционально UA [32,36,52]. Вероятно, механизм такой ассоциации связан с молочно-образующими белками (лактальбумином и казеином), которые обладают урикозурическим действием [53].

Существует обратная зависимость между потреблением кофе и концентрацией УК [48], но такая связь, по-видимому, связана с другими веществами, поскольку не является результатом кофеина. Снижение концентрации УК может быть результатом улучшенной инсулинорезистентности, наблюдаемой при повышенном потреблении кофе, что происходит в основном из-за хлорогеновой кислоты, антиоксиданта, обнаруженного в этом напитке [54,55].

Цунода и др. . (2002) [56] наблюдали влияние гипокалорийной диеты на мочевую кислоту у людей с избыточным весом.Этот тип диеты косвенно снижал концентрацию УК в сыворотке, потому что он улучшал чувствительность к инсулину у этих людей, и это происходило независимо от изменений массы тела или артериального давления.

Урикемия как фактор риска

Подагрический артрит

Подагра возникает в результате отложения кристаллов мононатрия урата в суставах после хронической гиперурикемии [2]. Он поражает 1-2% взрослых в развитых странах [2] и считается независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [3].Уровень мочевой кислоты выше 7,0 мг / дл является фактором риска развития подагры [3].

Камни в почках

Камни в почках образованы солями кальция, отложенными на органической матрице оксалата или урата. Их образование происходит в клубочковом фильтрате при кислотном (оксалат или урат) или щелочном (карбонаты и фосфаты) pH в присутствии высокой кальциурии (гиперпаратиреоз или деминерализация костей). Обычно они образуются, а затем растворяются, но при ненормальном изменении pH или в условиях концентрации фильтрата они могут оставаться до выделения [30].

Вклад УК в образование камней в почках играет важную роль в прогрессирующей почечной недостаточности [57].

Метаболический синдром и состав тела

Недавно метаанализ показал, что повышение уровня UA связано с увеличением числа инфарктов (ишемическая болезнь сердца) и случаев смерти [1], а эпидемиологические исследования показали, что UA является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. заболевания [5,10], особенно у людей с гипертонией и диабетом [21]. Также предполагается, что UA является одной из детерминант метаболического синдрома [22].У людей с высоким уровнем UA вероятность развития рассеянного склероза в 1,6 раза выше [58].

UA связан с метаболическим синдромом [59] и его компонентами [60], ожирением, дислипидемией, гипертонией [18], инсулинорезистентностью (метаболическим синдромом), повышенной концентрацией С-реактивного белка (ПЦР) [23] и дисфункцией эндотелия [ 20] или даже к факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний [7,17,19].

УК наблюдается у лиц с инсулинорезистентностью, вероятно, потому, что гиперисулинемия вызывает более низкую почечную экскрецию УК [61].Кроме того, инсулин может косвенно воздействовать на UA, поскольку существует связь между гиперинсулинемией и гипертриглицеридемией.

Некоторые исследования показывают, что высокие концентрации триглицеридов в плазме связаны с гиперурикемией [58,62-64]. Есть несколько объяснений такой связи, и одно из них состоит в том, что во время синтеза триглицеридов (ТГ) будет большая потребность в НАДФН [62]. Синтез жирных кислот в печени связан с синтезом пурина de novo , что ускоряет выработку УК [65].

Чен и др. . (2007) [58] наблюдали отрицательную корреляцию между Х-ЛПВП и УК. Вероятный механизм — взаимосвязь между снижением уровня ХС-ЛПВП и инсулинорезистентностью [66]. Подтверждая эту гипотезу, наша исследовательская группа показала, что с поправкой на другие компоненты РС связь между UA и HDL-c теряется [67].

В жировой ткани вырабатывается адипокин, в том числе лептин. Одно возможное объяснение связи между большей окружностью талии и гиперурикемией было предложено Bedir et al.(2003) [68] и Fruehwald-Schultes et al. (1999) [69], в которых было обнаружено, что концентрации UA в сыворотке независимо связаны с концентрацией лептина, таким образом предполагая, что это может быть патогенным фактором, ответственным за увеличение UA у пациентов с ожирением [58].

Некоторые авторы сообщают, что UA ответственна за повышение артериального давления, а другие показывают, что артериальная гипертензия (AH) является фактором риска гиперурикемии. УК подавляет биодоступность оксида азота, который является сосудорасширяющим средством [70], и, с другой стороны, АГ может приводить к сосудистым заболеваниям и повышать сопротивление сосудов почек.Оба эти процесса уменьшают почечный ток, тем самым увеличивая резорбцию уратов [71].

Недавнее исследование показало обратную зависимость между мышечной массой (MM) и UA у здоровых людей старше 40 лет [72]. Хроническое повышение концентрации УК может быть причинным фактором саркопении, особенно из-за усиленного воспаления и окислительного стресса [72,73]. Активация метаболического пути ксантиноксидазы, который увеличивает продукцию УК и супероксидного радикала [74], может повышать количество активных форм кислорода (АФК) и может быть основным механизмом восстановления ММ.Кроме того, UA оказывает провоспалительное действие, стимулируя выработку интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли, который также может влиять на мышечную массу [75].

Урикемия как защитный фактор

Неизвестно, будет ли UA причинным фактором или антиоксидантной защитной реакцией против окислительного стресса [76]. В то время как хронические высокие концентрации УК связаны с повышенным риском ИБС, острое повышение, по-видимому, обеспечивает антиоксидантную защиту [77].УК обеспечивает> 50% антиоксидантной способности крови [78]. Кроме того, UA обладает защитным действием в отношении витаминов C и E [79] со стабилизирующей активностью в этих витаминах [79,80], а присутствие аскорбиновой кислоты в плазме необходимо для антиоксидантного действия UA [80]. Кроме того, он оказывает прямое влияние на ингибирование свободных радикалов, таких как пероксильный радикал и пероксинитрит, защищая клеточную мембрану и ДНК [81,82].

Большинство авторов не считают УК вредным фактором для здоровья организма из-за его антиоксидантной функции [8,83].Антиоксидантная активность UA также проявляется в головном мозге [84], являясь защитным средством от нескольких заболеваний, таких как рассеянный склероз и нейродегенеративное заболевание. Более высокая концентрация УК связана с меньшим риском развития болезни Парксона и, в основном, благоприятным эффектом при прогрессировании заболевания [85].

Выводы

Несколько факторов связаны как причина и следствие высокой концентрации УК. Более высокая окружность талии и ИМТ связаны с более высокой инсулинорезистентностью и выработкой лептина, и оба снижают выведение мочевой кислоты почками, тем самым увеличивая ее концентрацию.Концентрация HDL-c отрицательно связана с инсулинорезистентностью, что может повлиять на ее отрицательную корреляцию с мочевой кислотой. У людей с ожирением обычно проводится диагностика метаболического синдрома, которая также может увеличивать концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови за счет увеличения синтеза (триглицериды — концентрация ТГ) и снижения экскреции (артериальная гипертензия — АГ) (рисунок).

Детерминанты гиперурикемии . UA = мочевая кислота, BMI = индекс массы тела, TG = триглицериды.

Кроме того, ожирение и снижение мышечной массы (ММ) связаны с хроническим воспалением низкой интенсивности, а уровень мочевой кислоты может повышаться, чтобы защитить организм от умеренного окислительного стресса, возникающего в результате этой ситуации.Низкая мышечная масса (саркопения) отрицательно связана с мочевой кислотой, однако до сих пор не выяснено, что является причиной или следствием. Вероятно, окислительный стресс, вызванный избытком мочевой кислоты, может влиять на уменьшение мышечной массы. Роль диеты в отношении гиперурикемии еще полностью не выяснена, но высокое потребление богатой фруктозой индустриальной пищи и высокое потребление алкоголя (особенно пива), по-видимому, влияют на урикемию. Основной механизм выведения концентраций уратов происходит через почечную экскрецию; следовательно, маркеры клубочковой функции (мочевина и креатинин) положительно связаны с мочевой кислотой (рисунок).

Более того, до сих пор нет единого мнения, является ли UA защитным фактором или фактором риска, однако кажется, что количество и продолжительность концентрации мочевой кислоты в крови важны для этого ответа. Острое повышение, по-видимому, является защитным фактором, тогда как хроническое повышение — фактором риска.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

ЕПВ написало рукопись, RCB прочитал и исправил окончательную версию рукописи.Все авторы прочитаны и одобрены.

Благодарности

CAPES за финансовую поддержку

Ссылки

• Kim SY, Guevara JP, Kim KM, Choi HK, Heitjan DF, Albert DA. Гиперурикемия и риск инсульта: систематический обзор и метаанализ. Ревматоидный артрит. 2009. 61: 885–892. DOI: 10.1002 / art.24612. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Richette P, Bardin T. Gout Lancet. 2010. С. 318–328. [PubMed]
• Родди Э., Доэрти М.Эпидемиология подагры. Arthritis Res Ther. 2010; 12: 223. DOI: 10.1186 / ar3199. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Ruggiero C, Cherubini A, Ble A, Bos AJ, Maggio M, Dixit VD, Lauretani F, Bandinelli S, Senin U, Ferrucci L. Мочевая кислота и маркеры воспаления. Eur Heart J. 2006; 27: 1174–1181. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Chen JH, Chuang SY, Chen HJ, Yeh W.T., Pan WH. Уровень мочевой кислоты в сыворотке как независимый фактор риска смертности от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и ишемического инсульта: когортное исследование в Китае.Ревматоидный артрит. 2009. 61: 225–232. DOI: 10.1002 / art.24164. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Hochberg MC, Smolen JS, Weinblatt ME. Ревматология. 3. Нью-Йорк: Мосби; 2003. [Google Scholar]
• Gagliardi AC, Miname MH, Santos RD. Мочевая кислота: маркер повышенного сердечно-сосудистого риска. Атеросклероз. 2009; 202: 11–17. DOI: 10.1016 / j.atherosclerosis.2008.05.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Johnson RJ, Kang DH, Feig D, Kivlighn S, Kanellis J, Watanabe S, Tuttle KR, Rodriguez-Iturbe B, Herrera-Acosta J, Mazzali M.Есть ли патогенетическая роль мочевой кислоты при гипертонии, сердечно-сосудистых и почечных заболеваниях? Гипертония. 2003; 41: 1183–1190. DOI: 10.1161 / 01.HYP.0000069700.62727.C5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Накагава Т., Таттл К.Р., Шорт Р.А., Джонсон Р.Дж. Гипотеза: гиперурикемия, вызванная фруктозой, как причинный механизм эпидемии метаболического синдрома. Нат Клин Практ Нефрол. 2005; 1: 80–86. [PubMed] [Google Scholar]
• Такахаши М.М., де Оливейра Е.П., де Карвалью А.Л., Дантас Л.А., Бурини Ф.Х., Портеро-Маклеллан К.С., Бурини Р.С.Метаболический синдром и диетические компоненты связаны с оценкой риска ишемической болезни сердца у свободноживущих взрослых: кросс-секционное исследование. Diabetol Metab Syndr. 2011; 3: 7. DOI: 10.1186 / 1758-5996-3-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Рох-Рамель Ф., Гизан Б. Почечный транспорт уратов у людей. Новости Physiol Sci. 1999. 14: 80–84. [PubMed] [Google Scholar]
• Альварес-Ларио Б., Макаррон-Висенте Дж. Мочевая кислота и эволюция. Ревматология (Оксфорд) 2010; 49: 2010–2015.DOI: 10.1093 / ревматология / keq204. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Максвелл С. Р., Томасон Х., Сандлер Д., Легуэн С., Бакстер М. А., Торп Г. Х., Джонс А. Ф., Барнетт А. Х. Антиоксидантный статус у пациентов с неосложненным инсулинозависимым и инсулинозависимым сахарным диабетом. Eur J Clin Invest. 1997. 27: 484–490. DOI: 10.1046 / j.1365-2362.1997.13
• .x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Саутин Ю.Ю., Джонсон Р.Дж. Мочевая кислота: парадокс оксидант-антиоксидант. Нуклеозиды Нуклеотиды Нуклеиновые кислоты.2008. 27: 608–619. DOI: 10.1080 / 15257770802138558. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Либман С.Е., Тейлор Дж. Г., Бушинский Д. А.. Нефролитиаз мочевой кислоты. Curr Rheumatol Rep. 2007; 9: 251–257. DOI: 10.1007 / s11926-007-0040-z. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Теркельтауб Р., Бушинский Д.А., Беккер М.А. Последние достижения в нашем понимании почечной основы гиперурикемии и разработка новых антигиперурикемических терапевтических средств. Arthritis Res Ther. 2006; 8 (Приложение 1): S4.DOI: 10.1186 / ar1909. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Burack RC, Keller JB, Higgins MW. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и ожирение: повышены ли исходные уровни артериального давления, глюкозы, холестерина и мочевой кислоты до набора веса? J Chronic Dis. 1985; 38: 865–872. DOI: 10.1016 / 0021-9681 (85) -0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Доенер В., Шон Н., Рауххаус М., Лейва-Леон Ф., Павитт Д.В., Ривли Д.А., Шулер Г., Коутс А.Дж., Анкер С.Д., Хамбрехт Р.Влияние ингибирования ксантиноксидазы аллопуринолом на функцию эндотелия и периферический кровоток у пациентов с гиперурикемией и хронической сердечной недостаточностью: результаты 2 плацебо-контролируемых исследований. Тираж. 2002; 105: 2619–2624. DOI: 10.1161 / 01.CIR.0000017502.58595.ED. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Фанг Дж. Олдерман MH: Сывороточная мочевая кислота и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, последующее эпидемиологическое исследование NHANES I, 1971–1992. Национальное обследование здоровья и питания. Джама.2000; 283: 2404–2410. DOI: 10.1001 / jama.283.18.2404. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Фаркухарсон, Калифорния, Батлер Р., Хилл А., Белч Дж. Дж., Струтерс А.Д. Аллопуринол улучшает эндотелиальную дисфункцию при хронической сердечной недостаточности. Тираж. 2002; 106: 221–226. DOI: 10.1161 / 01.CIR.0000022140.61460.1D. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Фейг Д.И., Джонсон Р.Дж. Гиперурикемия при первичной гипертонической болезни в детском возрасте. Гипертония. 2003. 42: 247–252. DOI: 10.1161 / 01.HYP.0000085858.66548.59. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Onat A, Uyarel H, Hergenc G, Karabulut A, Albayrak S, Sari I, Yazici M, Keles I.В популяционном исследовании мочевая кислота в сыворотке крови является определяющим фактором метаболического синдрома. Am J Hypertens. 2006; 19: 1055–1062. DOI: 10.1016 / j.amjhyper.2006.02.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Сайто М., Ишимицу Т., Минами Дж., Оно Х., Охруи М., Мацуока Х. Связь высокочувствительного С-реактивного белка плазмы с традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Атеросклероз. 2003. 167: 73–79. DOI: 10.1016 / S0021-9150 (02) 00380-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Mount DB, Kwon CY, Zandi-Nejad K.Почечный транспорт уратов. Rheum Dis Clin North Am. 2006. 32: 313–331. DOI: 10.1016 / j.rdc.2006.02.006. vi. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Шима Ю., Теруя К., Охта Х. Связь между интронными SNP в гене урат-анионообменника, SLC22A12, и уровнями мочевой кислоты в сыворотке в японском языке. Life Sci. 2006. 79: 2234–2237. DOI: 10.1016 / j.lfs.2006.07.030. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Эджаз А.А., Му В., Канг Д.Х., Ронкал С., Саутин Ю.Ю., Хендерсон Г., Табах-Фиш И., Келлер Б., Бивер Т.М., Накагава Т., Джонсон Р.Дж.Может ли мочевая кислота влиять на острую почечную недостаточность? Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2: 16–21. [PubMed] [Google Scholar]
• Беккер Б.Ф. К физиологической функции мочевой кислоты. Free Radic Biol Med. 1993. 14: 615–631. DOI: 10.1016 / 0891-5849 (93) -I. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Манфреди Дж. П., Холмс Э. У. Пуриновые пути спасения в миокарде. Annu Rev Physiol. 1985; 47: 691–705. DOI: 10.1146 / annurev.ph.47.030185.003355. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Вт RW.Производство мочевой кислоты с особым упором на роль ксантиноксидазы и ее ингибирование. Proc R Soc Med. 1966; 59: 287–292. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Хедигер М.А., Джонсон Р.Дж., Миядзаки Х., Эндоу Х. Молекулярная физиология транспорта уратов. Физиология (Bethesda) 2005; 20: 125–133. DOI: 10.1152 / Physiol.00039.2004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Wu XW, Muzny DM, Lee CC, Caskey CT. Два независимых мутационных события в потере уратоксидазы во время эволюции гоминоидов.J Mol Evol. 1992; 34: 78–84. DOI: 10.1007 / BF00163854. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Yu KH, см. LC, Huang YC, Yang CH, Sun JH. Факторы питания, связанные с гиперурикемией у взрослых. Semin Arthritis Rheum. 2008; 37: 243–250. DOI: 10.1016 / j.semarthrit.2007.04.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Emmerson BT. Лечение подагры. N Engl J Med. 1996; 334: 445–451. DOI: 10.1056 / NEJM199602153340707. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Ю. Т, Ю. ТФ. Основные этапы лечения подагры.Am J Med. 1974. 56: 676–685. DOI: 10.1016 / 0002-9343 (74)
-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Куппари Л. Гиа де нутрицао: нутрицао клиника не адалт. 2. Баруэри: Маноле; 2005. с. 474. [Google Scholar]
• Choi HK, Liu S, Curhan G. Потребление продуктов, богатых пуринами, белков и молочных продуктов и взаимосвязь с уровнем мочевой кислоты в сыворотке: Третье национальное исследование здоровья и питания. Ревматоидный артрит. 2005. 52: 283–289. DOI: 10.1002 / art.20761. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Champe PC, Харви Р.А.Биохимия. 2. Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт: иллюстрированные обзоры Липпинкотта; 1994. С. 253–255. [Google Scholar]
• Wrolstad RE, Shallenberger RS. Свободный сахар и сорбит во фруктах — осложнение из литературы. J Assoc Off Anal Chem. 1981; 64: 91–103. [PubMed] [Google Scholar]
• Bode JC, Zelder O, Rumpelt HJ, Wittkamp U. Истощение аденозинфосфатов в печени и метаболические эффекты внутривенного вливания фруктозы или сорбита у человека и крысы. Eur J Clin Invest.1973; 3: 436–441. DOI: 10.1111 / j.1365-2362.1973.tb02211.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Лотито С.Б., Фрей Б. Потребление продуктов, богатых флавоноидами, и повышение антиоксидантной способности плазмы у людей: причина, следствие или эпифеномен? Free Radic Biol Med. 2006; 41: 1727–1746. DOI: 10.1016 / j.freeradbiomed.2006.04.033. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Хальфриш Дж. Метаболические эффекты диетической фруктозы. Фасеб Дж. 1990; 4: 2652–2660. [PubMed] [Google Scholar]
• Mayes PA.Промежуточный метаболизм фруктозы. Am J Clin Nutr. 1993; 58: 754S – 765S. [PubMed] [Google Scholar]
• Накагава Т., Ху Х, Жариков С., Таттл К.Р., Шорт Р.А., Глушакова О., Оуян X, Фейг Д.И., Блок ER, Херрера-Акоста Дж. И др. Причинная роль мочевой кислоты при метаболическом синдроме, индуцированном фруктозой. Am J Physiol Renal Physiol. 2006; 290: F625 – F631. [PubMed] [Google Scholar]
• Choi HK, Gao X, Curhan G. Потребление витамина C и риск подагры у мужчин: проспективное исследование. Arch Intern Med. 2009. 169: 502–507.DOI: 10.1001 / archinternmed.2008.606. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Бергер Л., Герсон С.Д., Ю. Т.Ф. Влияние аскорбиновой кислоты на экскрецию мочевой кислоты с комментарием о почечной обработке аскорбиновой кислоты. Am J Med. 1977; 62: 71–76. DOI: 10.1016 / 0002-9343 (77) ^{-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]}
• Stein HB, Hasan A, Fox IH. Урикозурия, вызванная аскорбиновой кислотой. Последствия терапии мегавитаминами. Ann Intern Med. 1976; 84: 385–388. [PubMed] [Google Scholar]
• Гибсон Т., Роджерс А.В., Симмондс Х.А., Тозленд П.Пиво и его влияние на мочевую кислоту. Br J Rheumatol. 1984; 23: 203–209. DOI: 10.1093 / ревматология / 23.3.203. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Choi HK, Curhan G. Потребление кофе, чая и кофеина, а также уровень мочевой кислоты в сыворотке: третье национальное обследование здоровья и питания. Ревматоидный артрит. 2007; 57: 816–821. DOI: 10.1002 / art.22762. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Drum DE, Goldman PA, Jankowski CB. Повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке как ключ к злоупотреблению алкоголем.Arch Intern Med. 1981; 141: 477–479. DOI: 10.1001 / archinte.1981.00340040073020. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Истмонд К.Дж., Гартон М., Робинс С., Риддок С. Влияние алкогольных напитков на метаболизм уратов у больных подагрой. Br J Rheumatol. 1995; 34: 756–759. DOI: 10.1093 / ревматология / 34.8.756. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Фаллер Дж., Fox IH. Гиперурикемия, вызванная этанолом: доказательства увеличения продукции уратов за счет активации обмена адениновых нуклеотидов. N Engl J Med.1982; 307: 1598–1602. DOI: 10.1056 / NEJM198212233072602. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W., Curhan G. Продукты, богатые пуринами, потребление молочных продуктов и белков, а также риск подагры у мужчин. N Engl J Med. 2004; 350: 1093–1103. DOI: 10.1056 / NEJMoa035700. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Гадириан П., Шатенштейн Б., Верди М., Хамет П. Влияние молочных продуктов на мочевую кислоту в плазме у женщин. Eur J Epidemiol. 1995; 11: 275–281. DOI: 10.1007 / BF01719431.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Arion WJ, Canfield WK, Ramos FC, Schindler PW, Burger HJ, Hemmerle H, Schubert G, Lower P, Herling AW. Хлорогеновая кислота и гидроксинитробензальдегид: новые ингибиторы печеночной глюкозо-6-фосфатазы. Arch Biochem Biophys. 1997. 339: 315–322. DOI: 10.1006 / abbi.1996.9874. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Ву Т., Джованнуччи Э., Пишон Т., Ханкинсон С.Е., Ма Дж., Рифаи Н., Римм Э.Б. Фруктоза, гликемическая нагрузка, количество и качество углеводов по отношению к концентрациям C-пептида в плазме у женщин в США.Am J Clin Nutr. 2004; 80: 1043–1049. [PubMed] [Google Scholar]
• Цунода С., Камиде К., Минами Дж., Кавано Ю. Снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке за счет улучшения инсулинорезистентности у пациентов с избыточным весом и гипертонией: эффект низкоэнергетической диеты и инсулино-сенсибилизирующего агента. Am J Hypertens. 2002; 15: 697–701. DOI: 10.1016 / S0895-7061 (02) 02953-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Capasso G, Jaeger P, Robertson WG, Unwin RJ. Мочевая кислота и почки: транспорт уратов, мочекаменная болезнь и прогрессирующая почечная недостаточность.Curr Pharm Des. 2005; 11: 4153–4159. DOI: 10,2174 / 1381612057749. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Chen LY, Zhu WH, Chen ZW, Dai HL, Ren JJ, Chen JH, Chen LQ, Fang LZ. Связь гиперурикемии и метаболического синдрома. J Zhejiang Univ Sci B. 2007; 8: 593–598. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Sui X, Church TS, Meriwether RA, Lobelo F, Blair SN. Мочевая кислота и развитие метаболического синдрома у женщин и мужчин. Обмен веществ. 2008; 57: 845–852. DOI: 10.1016 / j.metabol.2008.01.030. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Abdullah AR, Hasan HA, Raigangar VL. Анализ взаимосвязи лептина, высокочувствительного С-реактивного белка, адипонектина, инсулина и мочевой кислоты с метаболическим синдромом у худых, полных и страдающих ожирением молодых женщин. Metab Syndr Relat Disord. 2009; 7: 17–22. DOI: 10.1089 / met.2008.0045. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Факкини Ф., Чен Ю.Д., Холленбек CB, Ривен Г.М. Взаимосвязь между устойчивостью к инсулино-опосредованному поглощению глюкозы, клиренсом мочевой кислоты с мочой и концентрацией мочевой кислоты в плазме.Джама. 1991; 266: 3008–3011. DOI: 10.1001 / jama.1991.03470210076036. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Clausen JO, Borch-Johnsen K, Ibsen H, Pedersen O. Анализ взаимосвязи между мочевой кислотой в сыворотке крови натощак и индексом чувствительности к инсулину в выборке из 380 молодых здоровых людей Кавказцы. Eur J Endocrinol. 1998. 138: 63–69. DOI: 10.1530 / eje.0.1380063. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Conen D, Wietlisbach V, Bovet P, Shamlaye C, Riesen W, Paccaud F, Burnier M.Распространенность гиперурикемии и связь мочевой кислоты в сыворотке с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в развивающихся странах. BMC Public Health. 2004; 4: 9. DOI: 10.1186 / 1471-2458-4-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Шахтер М. Мочевая кислота и гипертония. Curr Pharm Des. 2005; 11: 4139–4143. DOI: 10,2174 / 1381612057746. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Мацуура Ф., Ямасита С., Накамура Т., Нисида М., Нодзаки С., Фунахаши Т., Мацудзава Ю. Влияние накопления висцерального жира на метаболизм мочевой кислоты у мужчин с ожирением: ожирение висцеральным жиром более тесно связано с перепроизводством мочевой кислоты, чем с подкожно-жировым ожирением.Обмен веществ. 1998; 47: 929–933. DOI: 10.1016 / S0026-0495 (98)

  -8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

• Schmidt MI, Watson RL, Duncan BB, Metcalf P, Brancati FL, Sharrett AR, Davis CE, Heiss G. Кластеризация дислипидемии, гиперурикемии, диабета и гипертонии и ее связь с инсулин натощак и центральное и общее ожирение в общей популяции. Риск атеросклероза у исследователей сообществ. Обмен веществ. 1996. 45: 699–706. DOI: 10.1016 / S0026-0495 (96)

  -1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

• де Оливейра EP, Manda RM, Torezan GA, Corrente JE, Burini RC.Диетические, антропометрические и биохимические детерминанты холестерина липопротеинов высокой плотности плазмы у свободноживущих взрослых. Холестерин. 2011; 2011: 851750. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Бедир А., Топбас М., Таньери Ф., Альвур М., Арик Н. Лептин может быть регулятором концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови человека. Jpn Heart J. 2003; 44: 527–536. DOI: 10.1536 / jhj.44.527. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Fruehwald-Schultes B, Peters A, Kern W., Beyer J, Pfutzner A. Сывороточный лептин связан с концентрацией мочевой кислоты в сыворотке у людей.Обмен веществ. 1999; 48: 677–680. DOI: 10.1016 / S0026-0495 (99) -4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Baldus S, Koster R, Chumley P, Heitzer T., Rudolph V, Ostad MA, Warnholtz A, Staude HJ, Thuneke F, Koss K. и др. Оксипуринол улучшает коронарные и периферические функция эндотелия у пациентов с ишемической болезнью сердца. Free Radic Biol Med. 2005; 39: 1184–1190. DOI: 10.1016 / j.freeradbiomed.2005.06.004. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Messerli FH, Frohlich ED, Dreslinski GR, Suarez DH, Aristimuno GG.Сывороточная мочевая кислота при эссенциальной гипертензии: индикатор поражения почечных сосудов. Ann Intern Med. 1980; 93: 817–821. [PubMed] [Google Scholar]
• Биверс К.М., Биверс Д.П., Серра М.С., Боуден Р.Г., Уилсон Р.Л. Низкая относительная масса скелетных мышц, указывающая на саркопению, связана с повышением уровня мочевой кислоты в сыворотке: результаты исследования NHANES III. Журнал питания, здоровья и старения. 2009. 13: 177–182. DOI: 10.1007 / s12603-009-0054-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Пьерин Д.Т., Никола М., де Оливейра EP.Sarcopenia: alterações metabólicas e consquências no envelhecimento. R bras Ci e Mov. 2009. 17: 96–103. [Google Scholar]
• Пауэрс С.К., Кавазис А.Н., ДеРюиссо К.С. Механизмы мышечной атрофии неиспользования: роль окислительного стресса. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2005; 288: R337 – R344. [PubMed] [Google Scholar]
• Канеллис Дж., Канг Д.Х. Мочевая кислота как медиатор эндотелиальной дисфункции, воспаления и сосудистых заболеваний. Семин Нефрол. 2005; 25: 39–42. DOI: 10.1016 / j.semnephrol.2004.09.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Бэйли Дж. К., Бейтс М. Г., Томпсон А. А., Уоринг В. С., Партридж Р. В., Шнопп М. Ф., Симпсон А., Гулливер-Слоан Ф., Максвелл С. Р., Уэбб Д. Д.. Выработка эндогенных уратов увеличивает антиоксидантную способность плазмы у здоровых низинных субъектов, находящихся на большой высоте. Грудь. 2007; 131: 1473–1478. DOI: 10.1378 / Chess.06-2235. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Ю. З. Ф., Брюс-Келлер А. Дж., Гудман Ю., Мэттсон М. П.. Мочевая кислота защищает нейроны от эксайтотоксических и метаболических нарушений в культуре клеток, а также от очагового ишемического повреждения мозга in vivo.J Neurosci Res. 1998. 53: 613–625. DOI: 10.1002 / (SICI) 1097-4547 (19980901) 53: 5 <613 :: AID-JNR11> 3.0.CO; 2-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Гланцунис Г.К., Цимояннис Э.С., Каппас А.М., Галарис Д.А. Мочевая кислота и окислительный стресс. Curr Pharm Des. 2005; 11: 4145–4151. DOI: 10,2174 / 1381612057745. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Ma YS, Stone WL, LeClair IO. Влияние витамина С и уратов на кинетику окисления липопротеинов низкой плотности человека. Proc Soc Exp Biol Med.1994; 206: 53–59. [PubMed] [Google Scholar]
• Фрей Б., Стокер Р., Эймс Б.Н. Антиоксидантная защита и перекисное окисление липидов в плазме крови человека. Proc Natl Acad Sci USA. 1988; 85: 9748–9752. DOI: 10.1073 / pnas.85.24.9748. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Hooper DC, Spitsin S, Kean RB, Champion JM, Dickson GM, Chaudhry I, Koprowski H. Мочевая кислота, естественный поглотитель пероксинитрита, при экспериментальной аллергии энцефаломиелит и рассеянный склероз. Proc Natl Acad Sci USA.1998. 95: 675–680. DOI: 10.1073 / pnas.95.2.675. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Уэйнер Д.Д., Бертон Г.В., Ингольд К.Ю., Барклай Л.Р., Локк С.Дж. Относительный вклад витамина E, уратов, аскорбата и белков в общую антиоксидантную активность улавливания пероксильных радикалов плазмы крови человека. Biochim Biophys Acta. 1987; 924: 408–419. DOI: 10.1016 / 0304-4165 (87) -3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Kutzing MK, Firestein BL. Изменены уровни мочевой кислоты и болезненные состояния.J Pharmacol Exp Ther. 2008; 324: 1–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Скотт Г.С., Хупер, округ Колумбия. Роль мочевой кислоты в защите от патологии, опосредованной пероксинитритом. Мед-гипотезы. 2001; 56: 95–100. DOI: 10.1054 / mehy.2000.1118. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Cipriani S, Chen X, Schwarzschild MA. Ураты: новый биомаркер риска, диагностики и прогноза болезни Паркинсона. Biomark Med. 2010; 4: 701–712. DOI: 10.2217 / bmm.10.94. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Подагра и болезнь отложения пирофосфата кальция

Артропатии, вызванные кристаллами, представляют собой группу заболеваний, которые включают отложение кристаллов в суставах и мягких тканях, что приводит к воспалению и травмам суставов и околосуставных суставов.Два типа кристаллов — мононатрий урат (MSU) и дигидрат пирофосфата кальция (CPPD) — обычно участвуют в подагре и заболевании CPPD, которые описаны в этой главе.

Подагра

Определение

Подагра — это заболевание отложений кристаллов, вызванное перенасыщением и осаждением кристаллов MSU в тканях, что приводит к воспалению и повреждению тканей. Для подагры характерны острые и подострые приступы. Клиническое течение подагры можно разделить на три стадии:

• Острая подагра,
• Межкритическая подагра и рецидивирующая подагра,
• Хроническая кровянистая подагра.

Гиперурикемия является основным метаболическим отклонением при подагре и определяется как уровень уратов в сыворотке> 6,8 мг / дл, уровень, при котором ураты осаждаются в кристаллы MSU.

Распространенность

Подагра — относительно распространенное заболевание, которое чаще встречается у мужчин, чем у женщин. По оценкам, от 3 до 8 миллионов взрослых американцев (около 3% населения) страдают подагрой. ^1-3 Предполагаемая распространенность составляет около 7% среди мужчин старше 65 лет. ⁴

В целом распространенность подагры увеличивается. ⁵ Факторы, способствующие этому росту, включают увеличение употребления алкоголя, диеты, богатые пуринами, ожирение и метаболический синдром, а также использование мочегонных средств. ⁶

Существует связь между повышенным уровнем уратов в сыворотке крови и заболеваемостью подагрой. Пациенты с уровнем уратов в сыворотке ≤7 мг / дл имеют ежегодную заболеваемость менее 1%; для пациентов с уровнем уратов в сыворотке ≥9 мг / дл заболеваемость составляет более 5%. ⁷

Патофизиология

Подагра — это воспалительная кристаллическая артропатия, возникающая в результате патогенного воздействия кристаллов MSU на суставы и мягкие ткани. Мочевая кислота в жидкости организма при pH 7,4 существует в уратной форме. Таким образом, когда речь идет о мочевой кислоте в физиологической жидкости, предпочтительно использовать термин урат .

Мочевая кислота образуется в результате метаболизма пуриновых нуклеотидов. Метаболизм пуринов приводит к образованию инозина, а затем гипоксантина. Гипоксантин метаболизируется до ксантина, который метаболизируется до мочевой кислоты.Эти две последние стадии катализируются ферментом ксантиноксидазой, который является основным местом фармакологического вмешательства аллопуринола. У людей мочевая кислота является конечным продуктом; у людей отсутствует способность к дальнейшему разложению уратов.

Минимальное количество уратов выводится через мочевыводящие и кишечные тракты. Если организм не может устранить большое количество уратов, развивается гиперурикемия. По мере увеличения уровня уратов и насыщения синовиальной жидкости или мягких тканей кристаллы выпадают в осадок, что приводит к повреждению тканей и развитию тофусов.Накопление кристаллов уратов в мягких тканях и суставах активирует моноциты и макрофаги, чтобы очистить кристаллы путем фагоцитоза. Это приводит к выбросу провоспалительных цитокинов и хемокинов в окружающую область, вызывая каскад острой воспалительной реакции и приток нейтрофилов в суставы, что приводит к отеку сустава или мягких тканей.

Механизмы, приводящие к самоограниченному воспалительному процессу, полностью не изучены. Врожденные противовоспалительные процессы, возможно, опосредованные противовоспалительными цитокинами, могут прервать воспалительный процесс.Естественное течение подагры проходит спонтанно в среднем через 1-2 недели. ^8,9

Дополнительный предложенный механизм включает роль инфламмасомы и интерлейкина 1 (IL-1) в патогенезе воспаления, индуцированного MSU (кристалл при подагре) и CPPD (кристалл при заболевании CPPD). Криопирин инфламмасома обнаруживает кристаллы MSU и CPPD и активирует IL-1, что приводит к воспалительному каскаду. Эти опосредованные IL-1 воспалительные эффекты кристаллов MSU могут быть заблокированы ингибиторами IL-1.Этот путь дает возможность лечить пациентов с подагрическим артритом, которые в противном случае не переносят или неадекватно реагируют на стандартные противовоспалительные методы лечения. Необходимы крупные рандомизированные контролируемые испытания для оценки эффективности и побочных эффектов блокирования ИЛ-1 в этой популяции пациентов.

Клинические проявления

Острое воспаление сустава или мягких тканей, связанное с подагрой, клинически проявляется в виде артрита, прямого повреждения мягких тканей и накопления кристаллов MSU (тофусов) в мягких тканях и костях (рисунки 1-4).Гиперурикемия может вызвать нефролитиаз мочевой кислоты и, возможно, нефропатию, если мочевая кислота накапливается в почечном интерстиции и канальцах.

Артрит при острой подагре обычно проявляется как асимметричное моноартикулярное или олигоартикулярное воспаление, длится от 3 до 10 дней и проходит спонтанно. Со временем приступы возникают чаще, длятся дольше и не проходят полностью, что приводит к хронической подагрической артропатии. Подагрическая артропатия может привести к эрозиям и разрушению суставов.Подагра отличается от ревматоидного артрита отсутствием сужения суставной щели и околосуставной остеопении.

Как правило, подагра включает опухоль суставов как нижних, так и верхних конечностей. Воспаление в первых плюснефаланговых суставах (MTP) называется podagra , и это очень наводит на мысль о подагре; однако могут быть поражены любые суставы стоп, лодыжек, колен, кистей рук, запястий или локтей. Острая подагра может возникать в сумке, например, в локтевом суставе или препателлярной сумке, где она вызывает бурсит, а также может возникать в сухожилиях, таких как ахиллово сухожилие и других мягких тканях.Иногда приступ подагры вызывает системную воспалительную реакцию, проявляющуюся лихорадкой, лейкоцитозом, повышенной скоростью оседания и повышенным уровнем С-реактивного белка (СРБ).

Острые приступы могут быть вызваны несколькими факторами. К ним относятся повышенное потребление алкоголя (особенно пива), диета (мясные субпродукты, моллюски), обезвоживание, травмы и использование диуретиков, циклоспорина или уратоснижающих препаратов, которые могут привести к внезапным колебаниям уровня уратов. В таблице 1 перечислены общие факторы риска, связанные с подагрой.

Таблица 1: Общие факторы риска, связанные с подагрой

Гиперурикемия	Факторы риска
Повышенное производство мочевой кислоты	Диета с высоким содержанием пуринов (например, мясо, особенно субпродукты, некоторые морепродукты), напитки, подслащенные фруктозой Чрезмерное употребление алкоголя, особенно пива и спиртных напитков Ожирение Миелопролиферативные заболевания Лимфопролиферативные расстройства
Пониженное выведение мочевой кислоты	Метаболический синдром (абдоминальное ожирение, повышенный уровень триглицеридов, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, гипергликемия) Диабет Хроническая почечная недостаточность Лекарства, повышающие уровень уратов: диуретики, циклоспорин, низкие дозы аспирина

Когда ураты накапливаются в перенасыщенной среде, они могут откладываться в мягких тканях или костях и образовывать тофус.Tophi могут присутствовать над спиралями ушей, разгибателями конечностей, зонами давления, такими как подушечки пальцев, и над ахилловыми сухожилиями. Большинство из них можно обнаружить при физикальном осмотре. На рентгеновских снимках они выглядят как кистозные или новообразования. Как правило, тофусы рентгенопрозрачны на рентгеновских снимках, но когда они появляются над кальцинированным узлом, они могут быть рентгеноконтрастными.

Диагностическое тестирование

Если возникает клиническое подозрение на подагру, необходимы исследовательские исследования для подтверждения диагноза; одних только повышенных уровней уратов в сыворотке недостаточно для постановки диагноза.Клиническая картина, история болезни и физикальное обследование в сочетании с подтверждающими данными дополнительных исследований, предпочтительно анализа синовиальной жидкости, обычно могут подтвердить диагноз. Если безрезультатно, могут потребоваться дополнительные исследования, такие как рентген, другие визуализационные исследования или гистопатология после хирургических резекций.

Анализ синовиальной жидкости

Этот анализ считается техническим стандартом для оценки пациентов с подагрой или острым артритом CPPD.По возможности следует проводить синовиальную аспирацию (т. Е. Атроцентез) для микроскопического анализа и тщательно проверять цвет и мутность. В общем, прозрачная синовиальная жидкость в шприце больше указывает на невоспалительное состояние, тогда как жидкость, которая кажется мутной или гнойной, больше указывает на воспаление или инфекцию (например, ревматоидный артрит, подагру, септический артрит). Однако только внешний вид не является диагностическим.

Чтобы подтвердить или исключить инфекцию, жидкость необходимо обработать окрашиванием по Граму и посевом.Возможны сочетания подагры и септического артрита. Микроскопическое исследование позволяет оценить количество лейкоцитов (лейкоцитов), что может быть полезным дополнением при оценке степени присутствующего воспаления. При приступе подагры анализы синовиальной жидкости могут выявить лейкоцитоз — неспецифический признак воспалительного артрита, который включает инфекционные и кристаллические причины.

Кристаллический анализ выполняется с помощью компенсированного поляризованного света для обнаружения и идентификации кристаллов MSU или кристаллов CPPD.Под компенсированным поляризованным светом кристаллы MSU обладают двойным лучепреломлением с сильным отрицательным удлинением, тогда как кристаллы CPPD обладают слабым двойным лучепреломлением и имеют ромбовидную или стержневую форму. Кристаллы дигидрата пирофосфата кальция могут быть не столь очевидными и их можно пропустить, особенно если анализ проводится не квалифицированным исследователем. Помимо формы и двойного лучепреломления, кристаллы MSU и CPPD различаются по цвету в зависимости от оси ориентации относительно поляризатора. Когда ось кристалла MSU параллельна поляризатору, он становится желтым.Когда он перпендикулярен, он кажется синим. На кристалле CPPD все наоборот. Когда он параллелен поляризатору, он кажется синим. Когда он перпендикулярен, он кажется желтым (Таблица 2). ¹⁰

Таблица 2: Различия в синовиальном анализе кристаллов урата мононатрия (MSU) и дигидрата пирофосфата кальция (CPPD)

Характеристика	Кристаллы мононатрия урата	Кристаллы дегидрата пирофосфата кальция
Двулучепреломление	Сильный	Слабая
Форма	Игольчатые, острые края	Ромбовидный, стержневидный
Цвет параллельно поляризатору	желтый	Синий
Цвет перпендикулярно поляризатору	Синий	желтый

Анализы крови

Уровни уратов в сыворотке не являются полезными индикаторами во время острых приступов подагры, потому что они могут колебаться от низкого до высокого.При хронической подагре уровень уратов в сыворотке крови помогает контролировать и корректировать дозу уратоснижающей терапии.

Полный анализ крови, креатинин сыворотки и тест функции печени полезны для оценки других сопутствующих заболеваний, мониторинга токсичности лекарств после начала терапии и оценки противопоказаний к конкретному лекарству. Например, если тесты показывают признаки подавления костного мозга, выраженной почечной недостаточности или рабдомиолиза, колхицин не показан. Если тесты показывают почечную недостаточность, терапия урикозурическими препаратами (например, пробенецидом) не будет эффективной, потому что эти препараты требуют функциональной почечной системы для выведения избытка уратов.

Анализы мочи

24-часовой анализ мочи на уровень мочевой кислоты необходим при рассмотрении урикозурического агента. Поскольку на результаты частично влияет диета, лучше повторить тест в двух разных случаях. Если уровень суточной мочи ненормально повышен, то урикозурические средства не следует использовать из-за повышенного риска образования уратных камней.

Рентгенография

Изменения при артропатии развиваются годами, но признаки эрозии могут появиться гораздо быстрее.Отложения кристаллов можно обнаружить с помощью визуализации, такой как ультразвук высокого разрешения, до того, как их можно будет увидеть на обычных рентгеновских лучах. Чаще всего поражаются стопы, лодыжки, руки, запястья и локти. При визуализирующих исследованиях для подагры типичны четко выраженные эрозии со склеротическими краями и выступающими краями (рисунки 5-6). Отсутствие или отсутствие сужения суставной щели и околосуставная остеопения могут отличать подагру от ревматоидного артрита. ¹¹

Другие методы визуализации, которые имеют значение при исследовании подагры и заболевания ХПБЛ, включают ультразвук высокого разрешения, двухэнергетическую компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (рисунки 7-11).В некоторых исследованиях ультразвуковая визуализация с высоким разрешением и двухэнергетическая КТ превосходили простую рентгенографическую визуализацию и, в некоторых случаях, анализ синовиальной жидкости. ^12-14

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз необходим для оценки заболеваний и состояний с признаками и симптомами, которые могут имитировать подагрический артрит. Различные состояния могут привести к моноартикулярному артриту, включая инфекцию, острый CPPD-артрит, другие нарушения отложения кристаллов, атипичный ревматоидный артрит и палиндромный ревматизм, другие моноартикулярные артриты, саркоидный артрит, травмы и переломы.Большинство из них имеют признаки, которые можно отличить от подагры по анамнезу, физикальному обследованию и анализу синовиальной жидкости. Таким образом, дифференциальный диагноз начинается с тщательного сбора анамнеза и клинической картины. Если в анамнезе не обнаружено травм или переломов, целесообразно выполнить синовиальную аспирацию сустава. В некоторых случаях могут потребоваться рентгенологические исследования.

Лечение

После подтверждения диагноза важно исключить вторичные причины, оценить известные сопутствующие заболевания, связанные с подагрой, и проверить, используются ли лекарства, повышающие риск гиперурикемии (например, диуретики, циклоспорин, такролимус).Дополнительные факторы, повышающие риск, включают чрезмерное употребление алкоголя, диету, богатую мясом, и наличие метаболического синдрома, ожирения, гипертонии, гиперлипидемии или почечной недостаточности (см. Таблицу 1). Сопутствующие заболевания следует лечить в соответствии с клиническими показаниями.

Обучение пациентов важно для соблюдения пациентом режима лечения и успеха в профилактике и лечении подагры. Пациентов следует проинформировать о подагре и связанных с ней триггерах и факторах риска, а также дать рекомендации по изменению образа жизни (например, избегать употребления алкоголя, ограничить потребление мяса, особенно мясных субпродуктов и моллюсков, и обеспечить адекватную гидратацию) и способах снижения уровня уратов. нагрузка и последующий риск для здоровья.

Лечение зависит от клинической картины и результатов. Цель состоит в том, чтобы лечить острые приступы, предотвращать будущие приступы и предотвращать хроническое повреждение суставов и мягких тканей, вызванное хронической тофагеозной подагрической артропатией. Долгосрочная терапия подагры направлена ​​на снижение уровня уратов в сыворотке крови с помощью ингибиторов ксантиноксидазы (например, аллопуринола, фебуксостата) или урикозурического агента пробенецида. Поскольку известно, что эти агенты вызывают острые приступы подагры, для профилактики рекомендуются низкие дозы колхицина, обычно продолжительностью 6 месяцев.Американский колледж ревматологии (ACR) разработал рекомендации, которые помогут поставщикам медицинских услуг справиться с подагрой и гиперурикемией. ^15,16

Гиперурикемию и подагру можно разделить на три стадии:

• Бессимптомная гиперурикемия,
• Острая перемежающаяся (или интервальная) подагра и
• Хроническая кровянистая подагра.

Процедуры на каждой стадии обсуждаются в следующих разделах. В таблице 3 показаны препараты, обычно применяемые для лечения подагры.

Таблица 3: Лекарства, обычно используемые для лечения подагры или болезни отложения пирофосфата кальция

Уратоснижающие препараты	Универсальные (фирменные) наименования	Банкноты
Ингибиторы ксантиноксидазы	Аллопуринол (доступны дженерики) Фебуксостат (Улорик)
Урикозурические препараты	Пробенецид (доступны дженерики) Лесинурад (Зурампик)	Lesinurad необходимо использовать с ингибитором ксантиноксидазы.
Уриказа	Пеглотиказа (Krystexxa) Расбуриказа (Элитек)	Rasburicase не одобрен FDA для лечения подагры.
Острые приступы подагры
Нестероидные противовоспалительные препараты	Диклофенак Ибупрофен Индометацин a Напроксен a	Обычно применяемые нестероидные противовоспалительные препараты; не полный список.
Колхицин	Колхицин (Colcrys, Mitigare)	Нет одобренного для лечения подагры генерического колхицина, но некоторые применялись не по назначению.
Глюкокортикоиды	Преднизон Метилпреднизолон
Ингибиторы интерлейкина	Анакинра (Кинерет) Канакинумаб (Иларис)

^a Профилактика.

Бессимптомная гиперурикемия

Данных недостаточно для лечения бессимптомной гиперурикемии гипоурикемическими средствами. В общем, начинать терапию бессимптомным людям не рекомендуется, но может оказаться целесообразным исследование сопутствующих заболеваний и факторов образа жизни.

Острая перемежающаяся подагра

Острые приступы подагры можно купировать с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), колхицина или кортикостероидов (внутрисуставные инъекции или системные).Все три препарата являются подходящей терапией первой линии при острой подагре. Терапию следует начинать в течение 24 часов с момента начала. Выбор лекарства продиктован переносимостью пациентом этих лекарств и наличием любых сопутствующих заболеваний, которые противопоказывают использование конкретного лекарства. Для пациентов с тяжелыми или рефрактерными приступами подагры практикующие могут попробовать комбинировать препараты. Если пациенту противопоказаны все эти лекарства, можно использовать наркотики на короткое время для облегчения боли, пока не пройдет острый приступ.Следует избегать длительного употребления наркотиков.

Нестероидные противовоспалительные препараты . Хотя индометацин традиционно применялся при острой подагре, можно использовать и большинство других НПВП. Эти препараты обеспечивают быстрое облегчение симптомов в течение первых 24 часов. Например, индометацин можно вводить в суточной дозе 150 мг (в три приема) в течение первых 3 дней, затем по 100 мг (в два приема) в течение 4-7 дней.

Следует избегать применения НПВП у пациентов с непереносимостью таких лекарств или с другими сопутствующими заболеваниями, противопоказанными к их применению.Избегайте приема НПВП у пациентов с риском желудочно-кишечного кровотечения, непереносимости желудочно-кишечного тракта или гастропатии; почечная недостаточность; печеночная недостаточность; хроническая сердечная недостаточность; астма; или гиперчувствительность к НПВП. Избегайте приема НПВП в третьем триместре беременности.

Колхицин . Колхицин действует как противовоспалительное средство, блокируя сборку микротрубочек в нейтрофилах, что ослабляет фагоцитоз и транспорт кристаллов MSU в лизосомы. Колхицин также препятствует активации нейтрофилов в непосредственной близости от кристаллов MSU, блокируя высвобождение хемотаксических факторов, тем самым уменьшая рекрутирование полиморфно-ядерных лейкоцитов в воспаленный сустав.

Колхицин дает лучший ответ, если его начать в течение 48 часов после начала острой подагры. Пациенты обычно замечают улучшение в течение 24-48 часов после начала терапии. Во время острой подагры пероральный прием колхицина можно начинать с 0,6 мг три или четыре раза в день (предпочтительно каждые 8 ​​часов или в дозах, разделенных по крайней мере на 1 час) в течение 2 дней, а затем уменьшить до двух раз в день. Как только симптомы подагры исчезнут, прием колхицина можно прекратить; однако его можно продолжать в дозе 0,6 мг каждые 12 часов, чтобы предотвратить дальнейшие приступы.

Побочные эффекты диареи могут ограничивать дозировку у некоторых пациентов. Колхицин не следует назначать при развитии диареи. Колхицин требует корректировки дозы у пациентов со сниженной функцией почек и не должен применяться у пациентов, находящихся на диализе.

Другие побочные эффекты колхицина включают спазмы в животе, угнетение костного мозга, невропатию с потерей аксонов, миопатию (особенно при почечной недостаточности), потенциальную токсичность для печени, аритмию, шок и кожную сыпь (редко).Соблюдайте осторожность у пациентов с обструкцией желчевыводящих путей, печеночной недостаточностью, почечной недостаточностью или терминальной стадией почечной недостаточности, а также у беременных женщин, пациентов с нейтропенией, пациентов с трансплантатами, принимающих циклоспорин, и пациентов с нарушением функции почек или пациентов, принимающих статины (риск рабдомиолиза). Одновременный прием колхицина с циклоспорином может привести к быстрому развитию миопатии и усилению миелосупрессии.

Кортикостероиды . В случае системных инфекций или септического артрита по возможности следует избегать приема стероидов.Кортикостероиды можно использовать местно в виде инъекций или системно (перорально, внутримышечно или внутривенно). Кортикостероиды обычно очень эффективны, и реакция наблюдается в течение 24 часов после начала терапии.

Пероральные кортикостероиды могут быть в виде метилпреднизолона или преднизолона, начиная с 40 мг (например) или меньше, с постепенно снижающейся дозой. Системные стероиды являются предпочтительными препаратами у пациентов с почечной недостаточностью, которым противопоказаны НПВП и колхицин.Местные инъекции стероидов могут быть лучшим альтернативным путем введения пациентам, которые не переносят системную терапию. Однако стероиды обычно не являются терапией первой линии из-за их потенциальных побочных эффектов, таких как гипергликемия, заболевания ЖКТ, увеличение веса и задержка жидкости, мышечная слабость, подавление иммунитета и долгосрочные эффекты, например, на резорбцию костей. Эти потенциальные побочные эффекты необходимо учитывать при принятии решения о лечении.

Хроническая тофлейная подагра

Основная цель лечения — снизить уровень уратов до уровня ниже уровня осадков, равного 6.8 мг / дл. Терапевтический целевой уровень должен быть уровнями уратов <6 мг / дл, чтобы снизить риск приступа подагры и образования тофусов, хотя уровни уратов 5 мг / дл предпочтительны для уменьшения образования тофусов.

Для достижения низких уровней уратов используются два фармакологических пути:

• Пониженное образование уратов (ингибитор ксантиноксидазы),
• Повышенное выведение с мочой мочевой кислоты (урикозурическое средство).

Решение о начале гипоурикемической терапии должно быть индивидуальным, принимая во внимание такие факторы, как отсутствие определенных обратимых причин гиперурикемии, количество приступов (два или более острых приступа подагры), степень гиперурикемии и наличие тофи.Лечение гипоурикемическим средством обычно длится всю жизнь, поэтому соблюдение пациентом режима лечения имеет решающее значение.

Во время лечения препаратом, снижающим уровень уратов, уровни уратов колеблются, что увеличивает риск приступов подагры. В результате гипоурикемическая терапия обычно начинается только после полного исчезновения острого приступа.

Кроме того, профилактические средства (колхицин, НПВП или системные стероиды) следует начинать одновременно с или до начала уратснижающей терапии, чтобы снизить риск повторных обострений.Колхицин — самая популярная профилактическая терапия. Исследования показывают положительные результаты при лечении пациентов колхицином во время начала уратоснижающей терапии. Профилактическую терапию лучше всего продолжать от 6 месяцев до 1 года, когда это возможно. ^17,18 У пациентов, которые не могут принимать колхицин, может быть рассмотрена терапия НПВП или низкими дозами стероидов.

Аллопуринол . Аллопуринол ингибирует ксантиноксидазу, фермент, ответственный за превращение гипоксантина в ксантин в мочевую кислоту.Было показано, что постоянные дозы аллопуринола снижают уровень уратов в сыворотке. ¹⁹ Перед началом приема аллопуринола необходимо тщательно обсудить с пациентом возможные побочные эффекты. Следует предупредить пациента о ранних признаках и симптомах реакций гиперчувствительности.

Возможные побочные эффекты аллопуринола включают сыпь, тошноту, рвоту, почечную недостаточность или нарушение функции и, реже, нефролитиаз, угнетение костного мозга, ангионевротический отек, бронхоспазм, эксфолиативный дерматит, панкреатит, гепатит, периферическую невропатию, синдром Стивенса-Джонсона. эпидермальный некролиз. ²⁰ Синдром гиперчувствительности к аллопуринолу может проявляться эритематозной сыпью, лихорадкой, гепатитом, эозинофилией или острой почечной недостаточностью. Повышенная чувствительность к аллопуринолу — серьезная и потенциально опасная для жизни реакция на аллопуринол. При подозрении на гиперчувствительность прием препарата следует немедленно прекратить, а за пациентом следует внимательно наблюдать, чтобы симптомы не исчезли или не прогрессировали. Повышенная чувствительность может возникнуть у пациентов с почечной недостаточностью; поэтому этой группе пациентов рекомендуется низкая начальная доза, от 25 до 50 мг / день.

Лекарственные взаимодействия происходят с пероральными антикоагулянтами (такими как варфарин), азатиоприном, меркаптопурином, циклофосфамидом, циклоспорином и добавками железа. Аллопуринол, азатиоприн и меркаптопурин имеют один и тот же фермент, ксантиноксидазу, и поэтому могут повышать уровни этих препаратов, что приводит к чрезмерному подавлению костного мозга. Необходимо соблюдать осторожность при применении аллопуринола у пациентов, принимающих циклоспорин, поскольку он может повышать уровень циклоспорина в сыворотке крови.

Рекомендации Американского колледжа ревматологов рекомендуют проводить скрининг HLA-B * 5801 на основе быстрой полимеразной цепной реакции перед началом применения аллопуринола в группах высокого риска по развитию тяжелой реакции гиперчувствительности к аллопуринолу. ¹⁵

Рекомендуемая начальная доза составляет 100 мг / день, постепенно увеличиваясь каждые 2–3 недели для достижения целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке <6 мг / дл. У пациентов с почечной недостаточностью начальная доза составляет от 25 до 50 мг / сут.

Фебуксостат .Фебуксостат — это нечуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в феврале 2009 года. Это мощный ингибитор фермента, который приводит к значительному снижению уровня уратов. ^17,21,22

Фебуксостат может иметь преимущество перед аллопуринолом благодаря его потенциальной роли у пациентов с аллергией или невосприимчивых к терапии аллопуринолом, если нет других противопоказаний.

Результаты сопоставимы с аллопуринолом.В исследовании, сравнивающем фебуксостат с аллопуринолом у пациентов с подагрой и уровнем уратов не менее 8 мг / дл, уровень уратов упал ниже 6 мг / дл у 53% пациентов, получавших 80 мг фебуксостата, тогда как этот уровень был достигнут только у 21 % в группе аллопуринола. ¹⁷ Ответ был больше в группе, принимавшей 120 мг фебуксостата. Этот ответ также соответствовал уменьшению размера тофуса в обеих группах.

Это исследование показало превосходство фебуксостата над 300 мг аллопуринола и подчеркнуло важность титрования дозы для достижения целевого уровня вместо использования стандартной дозы 300 мг для всех пациентов.Кроме того, после прекращения профилактики (использовался колхицин или напроксен) через 8 недель после начала приема фебуксостата или аллопуринола частота приступов подагры удвоилась в группе, принимавшей 120 мг фебуксостата, и утроилась в группе, принимавшей 80 мг фебуксостата и 300 мг аллопуринола. . Этот результат подтверждает концепцию необходимой долгосрочной профилактики острых приступов подагры после начала гипоурикемической терапии.

Другие исследования не обязательно указывают на то, что фебуксостат превосходит аллопуринол. ^19,23

Фебуксостат хорошо переносится без корректировки дозы даже у пациентов с легкой почечной недостаточностью. Наиболее частыми побочными эффектами являются диарея, боль в спине, головные боли и артралгии. Кроме того, пациенты должны находиться под наблюдением на предмет тромбоэмболических событий и повышения печеночных трансаминаз. Побочные эффекты не были увеличены у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (креатинин 1,6–2,0 мг / дл). Дозы, использованные в исследованиях, составляли 40, 80 и 120 мг / день перорально; однако 80 мг может быть лучшей дозой в клинической практике.Дозы должны основываться на уровнях уратов в сыворотке крови пациента, как обсуждалось ранее.

Подобно аллопуринолу, фебуксостат взаимодействует с азатиоприном и меркаптопурином за счет совместного использования фермента ксантиноксидазы. Меры предосторожности и противопоказания к применению см. В разделе, посвященном аллопуринолу.

Урикозурические препараты . Одно урикозурическое средство одобрено FDA в качестве монотерапии: пробенецид. Лесинурад также относится к этому классу, но одобрен только в сочетании с ингибитором ксантиноксидазы.Бензбромарон, показавший некоторую эффективность, недоступен в США.

Препараты этого класса ингибируют урат-анионообменник в проксимальных канальцах, который опосредует реабсорбцию уратов, что приводит к увеличению выведения уратов через почки. При приеме этих препаратов пациентам необходимо поддерживать хороший объем мочи и адекватную гидратацию.

Перед началом приема урикозурического средства следует проверить суточную экскрецию мочевой кислоты с мочой. Эти препараты следует избегать пациентам с избыточной выработкой уратов или уратным нефролитиазом в анамнезе.

Рекомендуется начинать пробенецид с низкой дозы и постепенно увеличивать дозу до достижения целевого уровня уратов в сыворотке. Начальная доза — 250 мг 2 раза в сутки. Поддерживающая доза варьируется, в среднем от 500 до 1000 мг 2 или 3 раза в день. Максимальная эффективная доза составляет 3000 мг / сут.

Побочные эффекты включают сыпь, развитие острого подагрического артрита, непереносимость желудочно-кишечного тракта и камни мочевой кислоты. Пробенецид увеличивает выведение кальция с мочой у пациентов с подагрой и, таким образом, противопоказан пациентам с кальциевым или уратным нефролитиазом в анамнезе.Лекарственные взаимодействия с пробенецидом включают нарушение выведения пенициллина и ампициллина и аутоиммунную гемолитическую анемию.

Уриказа . Активным ингредиентом этого препарата является уриказа, фермент, катализирующий превращение урата в аллантоин. У людей отсутствует этот фермент, что делает их неспособными катаболизировать ураты естественным путем. Сам фермент обладает высокой иммуногенностью. Уриказа может снизить уровень уратов, что приводит к уменьшению обострения подагры и разрешению тофуса. Доступны два препарата: пеглотиказа и расбуриказа, но только пеглотиказа одобрена для лечения подагры.Использование расбуриказы ограничивается профилактикой острой нефропатии мочевой кислоты у пациентов с лейкемией, лимфомой или злокачественными новообразованиями солидных опухолей, получающих химиотерапию.

Пеглотиказа — это рекомбинантная пегилированная форма уриказы, фермента, катализирующего превращение урата в аллантоин. Было показано, что он эффективен при лечении хронической подагры у взрослых пациентов, невосприимчивых к традиционной терапии. Маркировка рекомендует вводить пеглотиказу в дозе 8 мг внутривенно каждые 2 недели с акцентом на премедикацию ацетаминофеном, антигистаминными или системными стероидами, чтобы минимизировать риск анафилаксии и инфузионных реакций.Пациенты должны находиться под наблюдением примерно в течение 1 часа после инфузии. Перед каждой инфузией следует проводить анализ сыворотки на ураты. Если уровень уратов повышается, следует проводить инфузии, поскольку это может указывать на высокий риск реакции на инфузию и анафилаксии. Из-за развития иммуногенности не рекомендуется применение в сочетании с другими уратоснижающими средствами.

Пеглотиказа снижает нагрузку на тофусы (Рисунки 12-13). Однако пеглотиказа имеет более высокий риск инфузионной реакции, чем другие уратоснижающие агенты.Не рекомендуется использовать в качестве терапии первой линии, если нельзя использовать другие средства. ACR рекомендует использовать его при рефрактерной подагре и хронической тофагеозной подагрической артропатии, если другие уратоснижающие средства не помогли, не переносились или противопоказаны. ¹⁵

Другие варианты лечения

Важно избегать приема лекарств высокого риска, которые могут привести к гиперурикемии, таких как диуретики, циклоспорин и такролимус, а также других лекарств с урикозурическим действием.Если пациенту с подагрой и гиперурикемией требуется терапия гипертонии, лозартан может быть лучшим выбором, чем мочегонное средство.

Хотя некоторые продукты питания и напитки связаны с гиперурикемией и приступами подагры, диетических факторов недостаточно для объяснения большинства приступов подагры. Тем не менее, пациентов следует поощрять придерживаться здоровой диеты и избегать чрезмерного употребления алкоголя (особенно пива), моллюсков и продуктов, богатых пуринами (мясо в целом, особенно субпродукты). ^24,25 Пациенты, в рационе которых мало молочных продуктов, имеют более высокий риск развития приступов подагры. ^25,26 Поощряйте пациентов принимать достаточное количество жидкости, чтобы избежать обезвоживания.

Особые группы населения

Молодые пациенты . Подагра или гиперурикемия у подростков или детей встречаются редко, но неизменно являются проявлением основного метаболического или унаследованного дефицита ферментов, требующего обследования на эти заболевания.

Женщины в постменопаузе .Подагра чаще встречается у женщин в постменопаузе. У женщин в пременопаузе более высокий уровень эстрогенов обеспечивает урикозурический эффект, который теряется после менопаузы, что увеличивает риск развития подагры. ²⁷ Подагра у женщин в постменопаузе обычно поражает верхние конечности.

Получатели трансплантата . У реципиентов трансплантата повышенная вероятность лекарственного взаимодействия, приема лекарств с высоким риском и риска органной недостаточности. С осторожностью используйте аллопуринол у пациентов с трансплантатами, принимающих азатиоприн.Комбинация азатиоприна и аллопуринола увеличивает уровень азатиоприна в крови, что увеличивает риск угнетения костного мозга. ²⁸ Обычно используемые иммунодепрессанты, такие как циклоспорин и такролимус, могут повышать уровень уратов.

Метаболический синдром . Необходимо оценить наличие метаболического синдрома у пациентов с гиперурикемией. Помимо лечения подагры, важно лечить состояния, вызывающие метаболический синдром, такие как гипертония, избыточный вес, дислипидемия и инсулинорезистентность.Когда рассматривается гипотензивный агент, лозартан дает преимущество, поскольку он обладает мягкими гипоурикемическими свойствами. Профилактика ожирения и гипертонии может снизить частоту возникновения подагры и заболеваемости.

В начало

Болезнь отложения пирофосфата кальция

Определение

Болезнь отложения пирофосфата кальция (CPPD) — это болезнь отложения кристаллов в суставах и мягких тканях, приводящая к воспалению и повреждению тканей.Клиническая картина напоминает подагру в ее острых приступах кристаллического синовита и, таким образом, ранее называлась псевдоподагрой . Острый артрит CPPD в настоящее время является предпочтительным термином для этого заболевания.

Если рентгенографическое исследование сустава показывает кальциноз хряща, синдром называется хондрокальциноз . Хотя отложение кристаллов CPPD и хондрокальциноз наблюдаются при остром артрите CPPD, не все пациенты с хондрокальцинозом или отложением кристаллов CPPD имеют острый артрит.

Распространенность и эпидемиология

Эпидемиология заболевания CPPD была посвящена немногим исследованиям. Это поражает примерно 1 человека на 1000 и гораздо чаще встречается у людей старше 65 лет. Широко цитируемое исследование, в котором изучалось возрастное распределение пациентов с ХПНБ при рентгенографическом обследовании, показало, что его распространенность составляет 15% в возрасте от 65 до 74 лет и выше 40% в возрасте старше 84 лет. ²⁹ Это заболевание обычно не встречается в более молодые пациенты (т.е. младше 50 лет) без травм или операций в анамнезе.У него нет определенных этнических или гендерных пристрастий. ³⁰

Эпидемиологические исследования, однако, не привели к последовательному использованию универсальных методов расследования. Некоторые исследования оценивали распространенность хондрокальциноза при дегенеративных заболеваниях суставов на основании рентгенологических данных; другие исследования оценили это на основе анализа синовиальной жидкости. Это несоответствие создает ограничения при экстраполяции данных на пациентов с клинической совокупностью симптомов заболевания CPPD.

Считается, что генетические факторы вызывают семейный аутосомно-доминантный хондрокальциноз CPPD.Исследования изучают мутации гена ANKH и хондрокальциноз, но роль генных мутаций до конца не изучена.

Патофизиология

Хотя патогенез заболевания CPPD не так хорошо изучен, как патогенез подагры, вероятно, имеется избыточное производство пирофосфата в хрящах, что приводит к перенасыщению пирофосфатом кальция и образованию кристаллов CPPD. ^31,32

Хондрокальциноз и кристаллы CPPD могут быть связаны с некоторыми основными заболеваниями, такими как травма сустава, гиперпаратиреоз, гипомагниемия, гипофосфатазия, гипотиреоз и гемохроматоз.Это подчеркивает важность рассмотрения других возможных основных заболеваний при обследовании пациента с ХПНБ и хондрокальцинозом.

Клинические проявления

Болезнь CPPD включает множество клинических проявлений:

• Бессимптомное течение или симптомы подагры (псевдоподагра),
• Симптомы, подобные ревматоидному артриту (псевдоревматоидный артрит), и
• Симптомы, похожие на остеоартроз (псевдоостеоартрит).

Болезнь отложения пирофосфата кальция отличается острыми приступами синовита, имитирующими подагру. Эти острые или подострые приступы могут поражать один или несколько суставов, но обычно не более четырех или пяти суставов. ³³ Подобно подагре, заболевание CPPD может проявляться системными признаками, такими как лихорадка, недомогание, лейкоцитоз и повышенные острофазовые реагенты (скорость оседания и CRP). Острые приступы могут быть неотличимы от острой подагры. На самом деле, без анализа синовиальной жидкости часто бывает трудно дифференцировать и то и другое.У пациентов наблюдаются боли в суставах, синовит с болезненностью суставов и припухлость. Хотя заболевание CPPD и подагра имеют схожую предрасположенность к суставам, болезнь CPPD имеет тенденцию поражать более крупные суставы (коленные суставы) чаще, чем подагру, и более мелкие суставы (первые плюснефаланговые суставы) реже, чем подагра. Болезнь отложения пирофосфата кальция также поражает локтевые, плечевые, запястные и пястно-фаланговые суставы.

Диагностика

Поскольку острое заболевание CPPD очень похоже на подагру, для окончательного диагноза часто требуется анализ синовиальной жидкости.Синовиальную жидкость следует анализировать под микроскопом для подсчета клеток и анализа кристаллов под компенсированной поляризационной микроскопией. Кроме того, жидкость следует исследовать с помощью окрашивания по Граму и посева, особенно если кристаллов не обнаружено. При поляризации синовиальной жидкости кристаллы CPPD могут быть не такими очевидными, как кристаллы MSU. Они обладают слабым двойным лучепреломлением в поляризованном свете и имеют ромбовидную или палочковидную форму. Они видны либо внутриклеточно, либо внеклеточно; однако обнаружение может быть не таким точным, если анализ жидкости откладывается.Кроме того, поскольку болезнь CPPD и подагра могут сосуществовать, могут наблюдаться кристаллы MSU. Количество лейкоцитов может варьироваться от нескольких тысяч клеток до 80 000–100 000 на поле высокой мощности.

Рентгенограммы могут показать хондрокальциноз пораженного сустава и других более типичных суставов, даже если заболевание CPPD не является клинически активным на момент обращения. Рентгенограммы могут помочь подтвердить клинический слепок (особенно коленные суставы, запястья и переднезадний вид таза) и степень дегенерации суставов; однако рентгенограммы не требуются для постановки диагноза, если кристаллы CPPD видны в поляризованном свете.Хондрокальциноз наблюдается в коленях (гиалиновый хрящ и мениски), запястьях (фиброзный хрящ) и других суставах, таких как межпозвонковые диски и лобковый симфиз. Другие рентгенологические признаки включают сужение суставной щели, образование новой субхондральной кости, нормальную минерализацию, более выраженные кисты, чем при остеоартрите, двустороннее преобладание и образование остеофитов. Определенные метаболические состояния, связанные с заболеванием CPPD, такие как гемохроматоз, имеют характерные признаки, такие как сужение суставов пястно-фаланговых суставов, прямоугольность концов костей, субхондральные кисты и крючковидные остеофиты на радиальных сторонах пястных головок, особенно второй и третий пястно-фаланговые суставы (рисунки 14-15). ³⁴

Здесь можно рассмотреть большинство факторов дифференциальной диагностики подагры. Инфекция всегда является основным дифференциалом, особенно у пациентов с новым острым моноартикулярным артритом. Кроме того, септический артрит может сосуществовать в суставе, который был или вовлечен в приступ острого заболевания CPPD, как и при подагре. Таким образом, по возможности важно провести аспирацию пораженного сустава для микроскопического исследования синовиальной жидкости, окрашивания по Граму и посева.Другие отличия включают травмы, кровотечения и другие болезни, связанные с отложениями кристаллов. Отложение пирофосфата кальция может имитировать ревматическую полимиалгию.

Лечение

Оптимальная терапия быстро лечит острый приступ, предотвращает дополнительные приступы и предотвращает или обращает вспять дегенеративное заболевание суставов, связанное с артропатией при CPPD. К сожалению, ни одна проверенная терапия не подходит под это описание.

Лечение CPPD в основном зависит от проявляющихся симптомов.У пациентов с одной или двумя точками острого синовита при отсутствии инфекции быстрое облегчение боли и воспаления достигается с помощью аспирации сустава и инъекции стероидов. Многие пациенты находят облегчение после самой совместной аспирации. Когда поражено более двух суставов, невозможно ввести инъекцию во все суставы, поэтому лечение больше направлено на системную терапию.

Побочные эффекты и токсичность НПВП, колхицина или системных глюкокортикоидов аналогичны таковым у пациентов с подагрой.

Колхицин в дозе 0,6 мг один или два раза в день может быть эффективным профилактическим средством для уменьшения количества приступов в год, особенно у пациентов, которые переживают три и более приступов в год. ³⁵ Однако, в отличие от подагры, не существует эквивалентов гипоурикемии для улучшения долгосрочного контроля острых приступов или для предотвращения или обращения вспять болезни CPPD.

На исход пациентов с заболеванием CPPD влияет генетическая предрасположенность, степень отложения кристаллов и дегенерация суставов, а также отягчающие факторы от основных сопутствующих заболеваний.Исследование, в котором наблюдали 104 пациента с пирофосфатной артропатией в течение в среднем 4,6 года, показало, что пациенты с острыми приступами имеют хороший прогноз. ³⁶ Они также обнаружили, что у некоторых пациентов не было прогрессирования заболевания.

Поскольку заболевание CPPD связано с множеством основных состояний, практикующим врачам следует проводить скрининг на гиперпаратиреоз, гипотиреоз, гипомагниемию, гипофосфатазию и гемохроматоз. Кровь следует проверять на содержание интактного паратиреоидного гормона, кальция, фосфора, тиреотропного гормона, магния, ферритина, трансферрина железа и щелочной фосфатазы.Рекомендуется лечение при любых сопутствующих заболеваниях; однако неясно, уменьшит ли лечение коморбидных состояний хондрокальциноз или обратную дегенерацию суставов.

В начало

Выводы

Болезнь отложений кристаллов — довольно распространенное заболевание. Подагра и заболевание CPPD являются наиболее распространенными из этих заболеваний, но практикующие врачи должны знать о наличии других типов кристаллической артропатии, таких как болезнь отложения кристаллов гидроксиапатита.В этом случае кристаллы могут не быть видны при классическом синовиальном анализе, а некоторые могут потребовать специального окрашивания.

Подагра и псевдоподагра могут проявляться сходными симптомами, и их клинические проявления могут быть неразличимы; Таким образом, важно по возможности провести аспирацию пораженного сустава или сумки для синовиальной жидкости и анализа кристаллов. Следует проводить подсчет клеток, окрашивание по Граму и посев в правильных клинических условиях.

После постановки диагноза следует начинать лечение острого приступа, используя наименее токсичный агент или тот, который несет наименьший риск для пациента.Лечение следует начинать с учетом других сопутствующих заболеваний, таких как почечная недостаточность, заболевание желудка, трансплантация органов, лекарственные взаимодействия и другие, поскольку они влияют на выбор терапии. В случае подагры после разрешения острого заболевания пациента следует наблюдать для оценки показаний и необходимости гипоурикемической терапии.

На горизонте появятся новые препараты для лечения хронической точечной подагры. За прошедшие годы было одобрено несколько лекарств для лечения подагры, таких как фебуксостат и пеглотиказа.В настоящее время исследуются дополнительные лекарства, такие как ингибиторы ИЛ-1 и биологическая терапия, что позволяет использовать дополнительные варианты лечения острого кристаллического артрита с подагрой и заболеванием ХПНД. Практикующим врачам важно быть в курсе новых данных исследований по показаниям, безопасности и эффективности этих препаратов, чтобы грамотно использовать их в клинической практике.

В начало

Сводка

• У пациентов с острым отеком суставов дифференциальный диагноз должен включать оценку инфекции.
• По возможности следует рассмотреть возможность аспирации суставов при остром распухании суставов, а жидкость следует проанализировать на количество клеток, посевов и кристаллов.
• Техническим стандартом для диагностики подагры или заболевания CPPD является анализ синовиальной жидкости с использованием микроскопии в поляризованном свете. Дополнительные методы исследования оказались полезными, например, ультразвуковое исследование высокого разрешения и двухэнергетическая компьютерная томография; однако важно отметить, что они не могут заменить анализ синовиальной жидкости для исключения инфекций.
• Экзаменатор должен быть знаком с идентификацией кристаллов с использованием микроскопии в поляризованном свете и обучен этому.
• Кристаллы MSU кажутся желтыми, когда они параллельны оси, и синими, когда они перпендикулярны; Кристаллы дигидрата пирофосфата кальция выглядят синими, когда они параллельны оси, и желтыми, когда они перпендикулярны.
• При выборе терапии острой подагры или заболевания ХПБЛ следует учитывать сопутствующие заболевания пациента и риски, связанные с приемом лекарства.
• Острую подагру и заболевание ХПНБ можно лечить колхицином, НПВП или кортикостероидами (системными или внутрисуставными).
• Для лечения хронической подагры и гиперурикемии требуется гипоурикемический агент.
• Новые лекарственные препараты, которые исследуются для лечения подагры (и, возможно, болезни ХПНБ), могут предложить дополнительные варианты лечения, особенно для пациентов, которые не могут принимать доступную медикаментозную терапию.

В начало

Рекомендуемая литература

• Александр GM, Дьеп, Пенсильвания, Доэрти М., Скотт Д.Г. Пирофосфатная артропатия: исследование метаболических ассоциаций и лабораторные данные. Ann Rheum Dis 1982; 41: 377–381.
• Чой Х. Эпидемиология хрустальной артропатии. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32: 255–273.
• Кронштейн Б.Н., Теркельтауб Р. Воспалительный процесс подагры и его лечение. Arthritis Res Ther 2006; 8 (Дополнение 1): S3.
• Kramer HM, Curhan G. Связь между подагрой и нефролитиазом: Национальное исследование здоровья и питания III, 1988–1994 гг. Am J Kidney Dis 2002; 40:37.
• Lumbreras B, Pascual E, Frasquet J, et al. Анализ на кристаллы в синовиальной жидкости: обучение аналитиков приводит к высокой согласованности. Ann Rheum Dis 2005; 64: 612–615.
• Мартинон Ф., Петрилли В., мэр А. и др. Связанные с подагрой кристаллы мочевой кислоты активируют воспаление NALP3. Nature 2006; 440: 237–241.
• Pego-Reigosa JM, Rodriguez-Rodriguez M, Hurtado-Hernandez Z, et al. Болезнь отложения пирофосфата кальция, имитирующая ревматическую полимиалгию: проспективное последующее исследование прогностических факторов этого состояния у пациентов с симптомами полимиалгии. Arthritis Rheum 2005; 53: 931–938.
• Сигал Дж. Б., Альберт Д. Диагностика артрита, индуцированного кристаллами, путем исследования синовиальной жидкости на наличие кристаллов: уроки несовершенного теста. Arthritis Care Res 1999; 12: 376–380.
• Sundy JS, Baraf HS, Yood RA и др. Эффективность и переносимость пеглотиказы для лечения хронической подагры у пациентов, невосприимчивых к традиционному лечению: два рандомизированных контролируемых исследования. JAMA 2011; 306: 711–720.
• Теркельтауб РА. Подагра. N Engl J Med 2003; 349: 1647–1655.
• Вулф М.М., Лихтенштейн Д.Р., Сингх Г. Желудочно-кишечная токсичность нестероидных противовоспалительных препаратов. N Engl J Med 1999; 340: 1888–1899.
• Чжан В., Доэрти М., Бардин Т. и др. Рекомендации Европейской лиги против ревматизма по отложению пирофосфата кальция. Часть I: терминология и диагностика. Ann Rheum Dis 2011; 70: 563.
• Zhang W, Doherty M, Pascual E, et al.Рекомендации EULAR по отложению пирофосфата кальция. Часть II: менеджмент. Ann Rheum Dis 2011; 70: 571.

В начало

Список литературы

1. Лоуренс Р.К., Фелсон Д.Т., Хелмик К.Г. и др., Национальная рабочая группа по данным по артриту. Оценки распространенности артрита и других ревматических состояний в США. Часть II. Arthritis Rheum 2008; 58:26.
2. Родди Э., Доэрти М. Эпидемиология подагры. Arthritis Res Ther 2010; 12: 223.
3. Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Распространенность подагры и гиперурикемии среди населения США в целом: Национальное исследование здоровья и питания 2007-2008 гг. Arthritis Rheum 2011; 63: 3136–3141.
4. Mikuls TR, Farrar JT, Bilker WB и др. Эпидемиология подагры: результаты из базы данных исследований общей практики Великобритании, 1990–1999. Ann Rheum Dis 2005; 64: 267–272.
5. Уоллес К.Л., Ридель А.А., Джозеф-Ридж Н., Вортманн Р. Растущая распространенность подагры и гиперурикемии в течение более 10 лет среди пожилых людей в популяции управляемой медицинской помощи. J Rheumatol 2004; 31: 1582–1587.
6. Choi HK, Curhan G. Подагра: эпидемиология и выбор образа жизни. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 341–345.
7. Эммерсон BT. Лечение подагры. N Engl J Med 1996; 334: 445–451.
8. Choi HK, крепление DB, Reginato AM; Американский колледж врачей; Американское физиологическое общество. Патогенез подагры. Ann Intern Med 2005; 143: 499–516.
9. Martinon F, Glimcher LH.Подагра: новые взгляды на старую болезнь. J Clin Invest 2006; 116: 2073–2075.
10. Паскуаль Э., Йовани В. Анализ синовиальной жидкости. Лучшая практика Res Clin Rheumatol 2005; 19: 371–386.
11. Choi MH, MacKenzie JD, Dalinka MK. Особенности визуализации артропатии, индуцированной кристаллами. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32: 427–446.
12. Bongartz T, Glazebrook KN, Kavros SJ, et al. Двухэнергетическая КТ для диагностики подагры: исследование точности и диагностической эффективности. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1072–1077.
13. Фредиани Б., Филиппоу Г., Фальсетти П. и др. Диагностика болезни отложения кристаллов дигидрата пирофосфата кальция: предложены ультразвуковые критерии. Ann Rheum Dis 2005; 64: 638–640.
14. Тиле Р., Шлезингер Н. Диагностика подагры ультразвуком. Ревматология 2007; 46: 1116–1121.
15. Ханна Д., Фицджеральд Д. Д., Ханна П. П. и др. Рекомендации Американского колледжа ревматологии по лечению подагры, 2012 г.Часть 1: систематические нефармакологические и фармакологические терапевтические подходы к гиперурикемии. Arthritis Care Res (Хобокен) 2012; 64: 1431–1446.
16. Ханна Д., Ханна П.П., Фицджеральд Дж. Д. и др. Рекомендации Американского колледжа ревматологии по лечению подагры, 2012 г. Часть 2: терапия и противовоспалительная профилактика острого подагрического артрита. Arthritis Care Res (Хобокен) 2012; 64: 1447.
17. Becker MA, Schumacher HR Jr, Wortmann RL, et al. Фебуксостат по сравнению с аллопуринолом у пациентов с гиперурикемией и подагрой. N Engl J Med 2005; 353: 2450–2461.
18. Borstad GC, Брайант Л.Р., Абель М.П. и др. Колхицин для профилактики обострений при назначении аллопуринола при хроническом подагрическом артрите. J Rheumatol 2004; 31: 2429–2432.
19. Faruque LI, Ehteshami-Afshar A, Wiebe N, Tjosvold L, Homik J, Tonelli M. Систематический обзор и метаанализ безопасности и эффективности фебуксостата по сравнению с аллопуринолом при хронической подагре. Semin Arthritis Rheum 2013; 43: 367–375.
20. Шлезингер Н. Ведение острого и хронического подагрического артрита: современное состояние. Наркотики 2004; 64: 2399–2416.
21. Becker MA, Schumacher HR Jr, Wortmann RL, et al. Фебуксостат, новый селективный ингибитор ксантиноксидазы, не относящийся к моче: двадцать восемь дней, многоцентровое, фаза II, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование зависимости реакции от дозы, посвященное изучению безопасности и эффективности у пациентов с подагрой. Arthritis Rheum 2005; 52: 916–923.
22. Tayar JH, Lopez-Olivo MA, Suarez-Almazor ME. Фебуксостат для лечения хронической подагры. Кокрановская база данных Syst Rev 2012; 11: CD008653.
23. Schumacher HR Jr, Becker MA, Lloyd E, MacDonald PA, et al. Фебуксостат в лечении подагры: результаты 5-летнего исследования эффективности и безопасности FOCUS. Ревматология 2009; 48: 188–194.
24. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Потребление алкоголя и риск возникновения подагры у мужчин: проспективное исследование. Lancet 2004; 363: 1277–1281.
25. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Продукты, богатые пуринами, потребление молочных продуктов и белков, а также риск подагры у мужчин. N Engl J Med 2004; 350: 1093–1103.
26. Lee SJ, Terkeltaub RA, Kavanaugh A. Последние разработки в области диеты и подагры. Curr Opin Rheumatol 2006; 18: 193–198.
27. Де Соуза AW, Фернандес V, Феррари AJ. Женская подагра: клинико-лабораторные особенности. J Rheumatol 2005; 32: 2186–2188.
28. Stamp L, Searle M, O’Donnell J, Chapman P. Подагра в трансплантации твердых органов: сложная клиническая проблема. Наркотики 2005; 65: 2593–2611.
29. Wilkins E, Dieppe P, Maddison P, Evison G. Остеоартрит и суставной хондрокальциноз у пожилых людей. Ann Rheum Dis 1983; 42: 280–284.
30. Neame RL, Carr AJ, Muir K, Doherty M. Распространенность хондрокальциноза коленного сустава в британском сообществе: доказательства того, что корреляция с остеоартритом связана с остеофитами. Ann Rheum Dis 2003; 62: 513–518.
31. Tenenbaum J, Muniz O, Schumacher HR, et al. Сравнение активности фосфогидролазы суставного хряща при болезни отложения пирофосфата кальция и первичном остеоартрите. Arthritis Rheum 1981; 24: 492–500.
32. Джонсон К., Притцкер К., Годинг Дж., Теркельтауб Р. Изофермент нуклеозидтрифосфатпирофосфогидролазы PC-1 напрямую способствует кальцификации хряща посредством апоптоза хондроцитов и увеличению осаждения кальция за счет минерализации везикул. J Rheumatol 2001; 28: 2681–2691.
33. Dieppe PA, Alexander GJ, Jones HE, et al. Пирофосфатная артропатия: клиническое и радиологическое исследование 105 случаев. Ann Rheum Dis 1982; 41: 371–376.
34. Adamson TC 3rd, Resnik CS, Guerra J Jr, et al. Артропатии кисти и запястья при гемохроматозе и болезни отложения пирофосфата кальция: отличительные рентгенологические особенности. Радиология 1983; 147: 377–381.
35. Альвареллос А, Спилберг И.