Подвздошная кость — это… Что такое Подвздошная кость?
| Подвздошная кость | |
Общий вид подвздошной кости как крупнейшей кости таза. |
|
Капсула тазобедренного сустава (растянута). Вид сзади. Подвздошная кость видна сверху.) |
|
| Латинское название |
os ilii |
|---|---|
Подвздо́шная кость (лат. os ilium) — наиболее крупная из трёх парных костей, формирующих тазовую кость. Посредством подвздошных костей тазовая кость сочленяется с позвоночником.
Строение
Нижний отдел подвздошной кости представлен её телом (лат. corpus ossis ilii). Оно участвует в сочленении с бедренной костью, формируя верхний отдел вертлужной впадины (суставной ямки), а также с крестцовой костью (посредством крестцово-подвздошного сочленения). В области вертлужной впадины подвздошная кость во время полового созревания срастается с седалищной и лобковой (лонной), образуя единую тазовую (безымянную) кость.
Кверху тело подвздошной кости продолжается расширяющейся, уплощенной частью, которая носит название «крыла» (лат.
Источники
- Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. — В 3 томах. — М. — 1990. — Т.1.
См. также
Подвздошная кость
Подвздошная кость, оs ilii (ilium)
retus fempris). На внутренней поверхности тела проходит дугообразная линия, linea arcuata, выше которой располагается широкая, уплощенная часть кости, называемая крылом подвздошной кости, ala ossis ilii.
Нижний отдел крыла, прилегающий к телу, сужен, верхний – широкий. Край крыла подвздошной кости несколько утолщен и служит местом прикрепления мышц, от чего на кости остаются три шероховатые линии: 
Передний край крыла ниже верхней передней подвздошной ости имеет полулунной формы вырезку, которая внизу ограничена
Наружная поверхность крыла подвздошной кости – ягодичная поверхность, facies glutea, является местом начала ягодичных мышц. На ней имеются три ягодичные линии: задняя, передняя и нижняя.
Задняя ягодичная линия, linea glutea posterior, находится впереди от верхней задней подвздошной ости, идет от наружной губы подвздошного гребня к основанию нижней задней подвздошной ости.
Передняя ягодичная линия, linea glutea anterior, начинается от верхней передней подвздошной ости и, направляясь назад, дугообразно загибается книзу, достигая верхнего края большой седалищной вырезки.
Нижняя ягодичная линия, linea glutea inferior, располагается над верхним краем вертлужной впадины.
рис. 169 Таз, pelvis, мужской; вид спереди.Внутренняя поверхность крыла подвздошной кости в передних отделах гладкая, слегка углублена и носит название подвздошной ямки, fossa iliaca. Ее нижний край ограничен дугообразной линией. Задний отдел этой поверхности, обращенной к крестцовой кости, неровный и называется крестцово-тазовой поверхностью, facies sacropelvina
В крестцовом отделе крестцово-подвздошной поверхности, над большой седалищной вырезкой, находится суставная ушковидная поверхность, facies auricularis, ограниченная спереди и снизу бороздой. Кзади и кверху от ушковидной поверхности располагается подвздошная бугристость, tuberositas iliaca.
Резекция костей таза с удалением опухоли и эндопротезированием
Пациентка О. 25 лет обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на хромоту, боли в паховой области справа преимущественно ночью, иррадиирующие в правый коленный сустав. Во время беременности на 6- 7 месяце боли распространились на кости таза, а также возникло уплотнение в области правой половины таза. Во время родов 01.01.2014 года отмечалась слабость в правой ноге, онемение конечности. Через неделю появились боли в нижней части спины. Осмотрена гинекологом , выполнены КТ головного мозга и брюшной полости, рентген легких и таза. При обследовании выявлено образование в области правой половины таза. Выполнена биопсия: гистологическая картина может соответствовать хондросаркоме (Grade 1). Нельзя также исключить хондробластический вариант остеосаркомы, но гистологически больше данных за хрящевую опухоль.
Заключение по рентгенологическому исследованию от 10.
02.2014: на рентгенограмме костей таза определяется преимущественно литическая деструкция тела и горизонтальной ветви правой лонной кости со вздутием, спикулообразным периостозом и довольно четко ограниченным, большим экстраоссальным компонентом с участками патологического остеогенеза, общими размерами 10*9см. Патологический перелом горизонтальной ветви правой лонной кости. Рентгенологическая картина может соответствовать остеосаркоме правой лонной кости, осложненной патологическим переломом. На представленных снимках таза и КТ определяется литическая деструкция костей правой половины таза.
В марте 2014 года в нашей клинике пациентка оперирована. Ей выполнена резекция костей таза с удалением опухоли и эндопротезированием. Морфологический диагноз по данным исследования операционного материала — хондробластическая остеосаркома правой лонной кости, Grade 3, с инвазией мягких тканей. В краях резекции опухолевого роста не выявлено, как и во всех удаленных лимфатических узлах.
Послеоперационный период протекал без осложнений. В октябре 2014 года пациентка уже могла передвигаться самостоятельно без опоры. В настоящее время чувствует себя удовлетворительно.
Еще более интересный случай мы наблюдали 2 года назад. С хирургической точки зрения клиническая ситуация была непростой, но уникальность наблюдения заключается в том, что после операции больная смогла выносить и родить здорового ребенка.
Пациентка Б. 40 лет в декабре 2011 года обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на сильные боли в правом тазобедренном суставе, хромоту. Выполнены 4 блокады, в дальнейшем консультирована неврологом, проводилась терапия корешкового синдрома консервативными препаратами без выраженного эффекта.
С течением времени жалобы нарастали, в июне 2012 года при обследовании по данным серии рентгенограмм патологии не выявлялось, однако по данным МРТ и КТ в ноябре 2012 в теле правой подвздошной кости определялся очаг остеолитической деструкции без четких контуров, размерами до 4,5х3,2х1,7см, структура очага неоднородна.
Пациентка поступила в нашу клинику, была обследована, поставлен диагноз хондросаркома подвздошной кости с разрушением кортикального слоя и подрастанием к прилежащим мягким тканям, Grade 2. Мелкий участок роста хондросаркомы (диаметром 0,6 см) обнаружен в проксимальном отделе шейки бедренной кости.
После необходимой подготовки пациентке выполнена резекция костей таза с удалением опухоли и эндопротезированием. В послеоперационном периоде осложнений не было, пациентка довольно быстро вернулась к самостоятельной двигательной активности. Реабилитация после проведенного хирургического вмешательства была настолько полной, что в 2014 году пациентка смогла выносить и родить ребенка.
Следует отметить, что выполнение одномоментного онкологического эндопротезирования в хирургии опухолей опорно-двигательного аппарата значительно сокращает время реабилитации пациентов, увеличивает качество их жизни. До начала применения эндопротезов подобные операции проводились без замещения дефекта.
Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство, передвигались с опорой, или без опоры, но значительно прихрамывая.
Информио
Неверный логин или пароль
×Все поля являются обязательными для заполнения
×Сервис «Комментарии» — это возможность для всех наших читателей дополнить опубликованный на сайте материал фактами или выразить свое мнение по затрагиваемой материалом теме.
Редакция Информио.ру оставляет за собой право удалить комментарий пользователя без предупреждения и объяснения причин. Однако этого, скорее всего, не произойдет, если Вы будете придерживаться следующих правил:
- Не стоит размещать бессодержательные сообщения, не несущие смысловой нагрузки.
- Не разрешается публикация комментариев, написанных полностью или частично в режиме Caps Lock (Заглавными буквами). Запрещается использование нецензурных выражений и ругательств, способных оскорбить честь и достоинство, а также национальные и религиозные чувства людей (на любом языке, в любой кодировке, в любой части сообщения — заголовке, тексте, подписи и пр.
) - Запрещается пропаганда употребления наркотиков и спиртных напитков. Например, обсуждать преимущества употребления того или иного вида наркотиков; утверждать, что они якобы безвредны для здоровья.
- Запрещается обсуждать способы изготовления, а также места и способы распространения наркотиков, оружия и взрывчатых веществ.
- Запрещается размещение сообщений, направленных на разжигание социальной, национальной, половой и религиозной ненависти и нетерпимости в любых формах.
- Запрещается размещение сообщений, прямо либо косвенно призывающих к нарушению законодательства РФ. Например: не платить налоги, не служить в армии, саботировать работу городских служб и т.д.
- Запрещается использование в качестве аватара фотографии эротического характера, изображения с зарегистрированным товарным знаком и фотоснимки с узнаваемым изображением известных людей. Редакция оставляет за собой право удалять аватары без предупреждения и объяснения причин.
- Запрещается публикация комментариев, содержащих личные оскорбления собеседника по форуму, комментатора, чье мнение приводится в статье, а также журналиста.
Претензии к качеству материалов, заголовкам, работе журналистов и СМИ в целом присылайте на адрес
×Информация доступна только для зарегистрированных пользователей.
×Уважаемые коллеги. Убедительная просьба быть внимательнее при оформлении заявки. На основании заполненной формы оформляется электронное свидетельство. В случае неверно указанных данных организация ответственности не несёт.
Белорусский государственный медицинский университет
1.
КОСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
, ossa membri inferioris.2.
ПОЯС НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (ПОЯС ТАЗОВОЙ КОНЕЧНОСТИ)
, cingulum membri inferioris (cingulum pelvicum). Состоит из крестца и двух тазовых костей. 3.ТАЗОВАЯ КОСТЬ
, os coxae (pelvicum). Формируется из подвздошной, седалищной и лобковой костей.
Рис. А, Рис. Б, Рис. В.
4.
Запирательное отверстие
, foramen obturatum (obturatorium). Большое отверстие, ограниченное лобковой и седалищной костями. Рис. А, Рис. В. 5.Вертлужная впадина
, acetabulum. Формируется подвздошной, лобковой и седалищной костями. Рис. А. 6.Край вертлужной впадины
, limbus acetabuli (margo acetabularis). С медиальной стороны прерывается вырезкой вертлужной впадины. Рис. А. 7.Ямка вертлужной впадины
, fossa acetabuli (acetabularis). Углубление, обрамленное полулунной поверхностью. Рис. А. 8.Вырезка вертлужной впадины
, incisura acetabuli (acetabularis). Находится на полулунной поверхности со стороны запирательного отверстия. Продолжается в ямку вертлужной впадины. Рис. А. 9.Полулунная поверхность
, facies lunata. Серповидная суставная поверхность, покрытая хрящом. Рис. А. 11.Тело подвздошной кости
, corpus ossis ilii. Центральная, ближайшая к вертлужной впадине, часть.
Рис. А, Рис. В.
12.
Надвертлужная борозда
, sulcus supraacetabularis. Расположена между телом подвздошной кости и краем вертлужной впадины. Рис. А. 14.Дугообразная линия
, linea arcuata. Выступающий гребень, отделяющий большой таз от малого. Рис. В. 16.Наружная губа
, labium externum. Место прикрепления наружной косой мышцы живота. Рис. А. 17.Подвздошный бугорок
, tuberculum iliacum. Пальпируемая выпуклость на наружной губе, примерно на 5 см кзади от верхней передней подвздошной ости в месте соединения передней ягодичной линии и подвздошного гребня. Рис. А. 18.Промежуточная линия
, linea intermedia. Расположена между наружной и внутренней губой. Место прикрепления внутренней косой мышцы живота. Рис. А. 19.Внутренняя губа
, labium internum. Внутренний край гребня подвздошной кости. Место прикрепления поперечной мышцы живота. Рис. А, Рис. В. 20.Верхняя передняя подвздошная кость
, spina iliaca anterior superior.
Расположена на переднем конце подвздошного гребня. Место начала портняжной мышцы. Рис. А, Рис. В.
21.
Нижняя передняя подвздошнаяк ость
, spina iliaca anterior inferior. Расположена на переднем крае подвздошной кости и служит местом начала прямой мышцы бедра. Рис. А, Рис. В. 22.Верхняя задняя подвздошная кость
, spina iliaca posterior superior. Выступ на заднем конце подвздошного гребня. Рис. А, Рис. В. 23.Нижняя задняя подвздошная кость
, spina iliaca posterior inferior. Выступ у верхнего края большой седалищной вырезки. Рис. А, Рис. В. 24.Подвздошная ямка
, fossa iliaca. Вогнутая внутренняя поверхность крыла подвздошной кости. Рис. В. 25.Ягодичная поверхность
, facies glutealis. Наружная поверхность крыла подвздошной кости. Рис. А. 26.Передняя ягодичная линия
, linea glutealis anterior. Плоский гребень, расположенный в центре крыла подвздошной кости между местами начала малой и средней ягодичных мышц.
Рис. А.
27.
Задняя ягодичная линия
, linea glutealis posterior. Разделяет области начала средней и большой ягодичных мышц. Рис. А. 28.Нижняя ягодичная линия
, linea glutealis inferior. Расположена над вертлужной впадиной между местом начала малой ягодичной мышцы и прямой мышцы бедра. Рис. А. 29.Крестцово-тазовая поверхность
, facies sacropelvina. Задняя поверхность подвздошной кости, включающая две указанные ниже области. Рис. В. 30.Ушковидная поверхность
, facies auricularis. Предназначена для сочленения с крестцом. Рис. В. 31.Подвздошная бугристость
, tuberositas iliaca. Расположена позади и выше ушковидной поверхности. Место прикрепления крестцово-подвздошных связок. Рис. В.Тазовая кость, её части.
Нужна помощь в написании работы?
Тазовая кость (oscoxae) — парная.
Она имеет три части. Различают подвздошную, седалищную и лобковую кости. К 14-16 годам эти кости срастаются образуя сплошную кость. Все они участвуют в образовании вертлужной впадины она служит для сочетания таза с головкой бедра. Вертлужная впадина имеет вид углубления, снабженного суставной поверхностью полулунной формы.Подвздошная кость (osilii)— наиболее крупная среди костей, составляющих тазовую кость. Она имеет утолщенную часть- тело, и плоскую тонкую пластинку- крыло(ala). У подвздошной кости хорошо прощупывается и верхний край-подвздошный гребень (cristailiaca). Передний и задний конец этого гребня носят название остей. Различают переднюю верхнюю и заднюю верхнюю подвздошные ости. Ниже верхних остей, спереди и сзади, расположены передняя и задняя нижние подвздошные ости. На внутренней поверхности крыла подвздошной кости находится углубление- подвздошная ямка, а сзади и снутри имеется суставная поверхность, сочетающаяся с крестцом.
Седалищная кость(osischii)имеет утолщенную часть- тело, примыкающее к вертлужной впадине. От тела отходит по направлению к низу ветвь седалищной кости. Эта ветвь имеет утолщение- седалищный бугор, выше и сзади которого расположена седалищная ость. Выше этой ости, между ней и подвздошной костью, находится большая седалищная вырезка, а между седалищными бугром и остью- малая седалищная вырезка.Лобковая кость(ospubis) имеет тело, примыкающее к вертлужной впадине, и две ветви-верхнюю и нижнюю, лобковые кости правой и левой сторон соединяются друг с другом при помощи лобкового сращения. Поверхности этих костей, обращенные друг к другу, называются поверхностями сращения, снаружи и выше от этих поверхностей на каждой кости находится лобковый богорок. Седалищная и лобковая кости, соединяясь вместе, замыкают запирательное отверстие.
Поможем написать любую работу на аналогичную тему
Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему учебному проекту
Узнать стоимость Поделись с друзьямиАнатомия. — Подвздошная кость
Подвздошная кость, os ilium, своим нижним коротким толстым отделом, называемым телом, corpus ossis, сливается c остальными частями тазовой кости в области вертлужной впадины; верхняя, расширенная и более или менее тонкая часть ее образует крылоподвздошной кости, аlа ossis ilii.
Рельеф кости обусловлен преимущественно мышцами, под действием которых в местах сухожильного способа прикрепления образовались гребни, линии и ости, a в местах мясистого прикрепления — ямы. Так, верхний свободный край крыла представляет утолщенный, изогнутый S-образно гребень, crista iliaca, к которому прикрепляются три широкие брюшные мышцы.
Гребень спереди заканчивается передней верхней остью, spina iliaca anterior superior, a сзади — задней верхней остью, spina iliаса posterior superior. Ниже каждой из этих осмей на переднем и заднем крае крыла имеется еще по ости: spina iliaca anterior inferior и spina iliаса posterior inferior. Нижние ости отделяются от верхних вырезками.
Книзу и кпереди от передней нижней ости, на месте соединения подвздошной кости c лобковой, находится подвздошно-лобковое возвышение, eminentia iliopubica, a книзу от задней нижней ости лежит глубокая большая седалищная вырезка, incisura ischiadica major, замыкающаяся дальше книзу седалищной остью, spina ischiadica, расположенной уже на седалищной кости. Внутренняя поверхность крыла подвздошной кости гладка, слегка вогнута и образует подвздошную ямку, fossa iliaca, возникшую в связи c поддержанием внутренностей при вертикальном положении тела.
Кзади и книзу от последней лежит так называемая ушковидная суставная поверхность, facies auricularis, место сочленения c соименной поверхностью крестца, a сзади и кверху от суставной поверхности находится бугристость, tuberositas iliaca, к которой прикрепляются межкостные крестцово — подвздошные связки.
Подвздошная ямка отделяется от внутренней поверхности нижележапщего тела подвздошной кости дугообразно изогнутым краем, называемым linea arcuata. На наружной поверхности крыла подвздошной кости заметны то более, то менее отчетливо шероховатые линии — следы прикреплений ягодичных мышц (lineae gluteae anterior, posterior et inferior).
Тазовая кость. Наружная поверхность.
1-подвздошный гребень;
2-внутренняя губа подвздошною гребня;
3-промежуточная линия;
4-наружная губа;
5-передняя ягодичная линия;
6-верхняя передняя подвздошная ость;
7-нижняя ягодичная линия;
8-нижняя передняя подвздошная ость;
9-полулунная поверхность вертлужной впадины;
10-ямка вертлужной впадины;
11-гребень лобковой кости;
12-запирательная борозда;
13-лобковый бугорок;
14-нижняя ветвь лобковой кости;
15-вырезка вертлужной впадины;
16-запирательное отверстие;
17-ветвь седалищной кости;
18-тело седалищной кости;
19-седалишный бугор;
20-малая седалищная вырезка;
21-седалишная ость;
22-большая седалищная вырезка;
23-нижняя задняя подвздошная ость;
24-верхняя задняя подвздошная ость;
25-задняя ягодичная линия.
Бедренная кость — подвздошная кость — седалищная кость — лобковая кость
Левая и правая бедренные кости (безымянные кости, кости таза) — две кости неправильной формы, которые образуют часть тазового пояса — костной структуры, которая прикрепляет осевой скелет к нижним конечностям.
Тазобедренные кости имеют три основных сочленения:
- Крестцово-подвздошный сустав — сочленение с крестцом.
- Лобковый симфиз — сочленение левой и правой тазобедренных костей.
- Тазобедренный сустав — сочленение с головкой бедра.
В этой статье мы рассмотрим анатомию тазобедренных костей — их состав, костные ориентиры и клиническую значимость.
Рис. 1. Обзор анатомического положения тазовых костей. [/ caption]Состав тазовой кости
Бедренная кость состоит из трех частей; подвздошная, лобковая и седалищная кости. До полового созревания эти части разделяет t хрящевидный хрящ — и слияние начинается только в возрасте 15-17 лет.
Вместе подвздошная, лобковая и седалищная кости образуют чашеобразное углубление, известное как вертлужная впадина (буквальное значение на латыни — « чашка для уксуса, »). Головка бедренной кости соединяется с вертлужной впадиной, образуя тазобедренный сустав.
Теперь мы рассмотрим отдельные части бедренной кости и соответствующие им костные ориентиры.
Рис. 2. Бедренная кость пятилетнего ребенка с трехлучевым хрящом. [/ caption]Илиум
Подвздошная кость — самая широкая и самая большая из трех частей тазовой кости, она расположена выше.Тело подвздошной кости образует верхнюю часть вертлужной впадины (крыша вертлужной впадины). Непосредственно над вертлужной впадиной подвздошная кость расширяется, образуя крыло (или крыло).
Крыло подвздошной кости имеет две поверхности:
- Внутренняя поверхность — имеет вогнутую форму, образуя подвздошную ямку (место происхождения подвздошной мышцы).
- Наружная поверхность (ягодичная поверхность) — имеет выпуклую форму и обеспечивает прикрепление к ягодичным мышцам.
Верхний край крыла утолщен, образуя гребень подвздошной кости . Он простирается от передней верхней подвздошной ости (ASIS) до задней верхней подвздошной ости (PSIS).
На задней поверхности подвздошной кости имеется углубление, известное как большая седалищная вырезка .
Рис. 3. Костные ориентиры подвздошной кости. [/ caption][старт-клиническая]
Клиническая значимость: передняя верхняя подвздошная ость
Передняя верхняя подвздошная ость (ASIS) является важным анатомическим ориентиром:
- Средняя паховая точка — на полпути между ASIS и центром лобкового симфиза.Здесь можно пальпировать бедренную артерию.
- Средняя точка паховой связки — на полпути между ASIS и лобковым бугорком.
В клинической практике «истинная» длина ноги пациента измеряется от ASIS до медиальной лодыжки в голеностопном суставе. Это отличается от «кажущейся» длины ноги, которая измеряется от пупка до медиальной лодыжки.
Несоответствие истинной длины ног является признаком различных заболеваний тазобедренного сустава, а также потенциальным осложнением при замене тазобедренного сустава (артропластика).
[окончание клинической]
Пубис
Лобковая кость — самая передняя часть тазовой кости. Он состоит из тела, верхней ветви и нижней ветви (ветвь = ветвь).
- Лобковое тело — расположено медиально, сочленяется с противоположным лобковым телом в области лобкового симфиза. Его верхняя сторона отмечена округлым утолщением (лобковый гребень), которое продолжается латерально как лобковый бугорок.
- Верхняя ветвь лобковой кости — проходит латерально от тела и образует часть вертлужной впадины.
- Нижняя ветвь лобка — выступает в сторону седалищной кости.
Вместе верхняя и нижняя ветви охватывают часть запирательного отверстия , через которое проходят запирательный нерв, артерия и вена, достигая нижней конечности.
Рис. 4. Костные ориентиры лобка. [/ caption] Рис. 5. Ориентация тазовых костей внутри таза. [/ caption][старт-клиническая]
Клиническая значимость — Переломы Рами лобковой кости
Переломы лобковых ветвей иногда можно наблюдать на рентгеновских снимках у пожилых пациентов, которые обследуются после простых падений с низкой энергией с высоты стоя.В этом контексте и при условии, что они являются единственной травмой, полученной пациентом, эти переломы обычно лечат без хирургического вмешательства.
Выздоровление можно ожидать в течение 6-8 недель , и пациентам рекомендуется сразу же полностью перенести нагрузку.
[окончание клинической]
Искья
седалищная кость образует задне-нижнюю часть бедренной кости . Как и лобковая кость, она состоит из тела, нижней и верхней ветвей.
Нижняя седалищная ветвь соединяется с нижней лобковой ветвью, образуя седалищно-лобковую ветвь, которая закрывает часть запирательного отверстия. Задне-нижняя часть седалищной кости образует седалищных бугорков , и когда мы сидим, именно на эти бугорки приходится вес нашего тела.
Рядом с соединением верхней ветви и тела находится заднемедиальная проекция кости; седалищный отдел .
Две важные связки прикрепляются к седалищной кости:
- Крестцово-остистая связка — проходит от седалищной ости к крестцу, образуя большее седалищное отверстие, через которое выходит нервно-сосудистая сеть нижних конечностей (включая седалищный нерв).
- Крестцово-бугристая связка — проходит от крестца до седалищного бугра, образуя малое седалищное отверстие.
[старт-клиническая]
Клиническая значимость: переломы таза
Есть две большие группы переломов костей таза:
- Низкие энергетические травмы:
- Например, простое падение с высоты стоя у пациента с остеопорозом, приводящее к перелому лобковой ветви.
- Это обычно «стабильные» травмы, не требующие хирургического вмешательства.
- Высокоэнергетические травмы с прямой или передаваемой травмой:
- Например, после дорожно-транспортного происшествия на большой скорости. Это приводит к более обширным переломам, которые могут включать вертлужную впадину и крестцово-подвздошный сустав.
- Это могут быть «нестабильные» травмы, которые могут потребовать срочного хирургического вмешательства.
- Повреждения с высокой энергией могут быть связаны с повреждением мягких тканей и сосудов.В частности, высокому риску повреждения мочевого пузыря и уретры. Повреждение сосудов может привести к опасному для жизни кровотечению.
У пациента с тяжелой травмой, вызванной высокой энергией, таз может быть основным источником кровотечения из-за перелома. В результате предполагается, что пациенты с серьезной травмой имеют перелом костей таза, пока не будет доказано обратное, и для стабилизации таза и сведения к минимуму дальнейшего кровотечения используется « тазовый фиксатор ». Окружное давление оказывает связующее на уровне больших вертелов — важный анатомический ориентир.
Рис. 7. Рентгеновский снимок, демонстрирующий перелом вертлужной впадины (стрелка). [/ caption][окончание клинической]
Подвздошная кишка: анатомия, функции и лечение
Самая большая и самая верхняя кость бедра, подвздошная кость, также известная как подвздошная кость, является важной частью тазового пояса. У взрослых эта веерообразная кость сливается с двумя другими костями, седалищной и лобковой, образуя тазовую кость (часто называемую тазобедренной костью). Таким образом, подвздошная кость выполняет несущую функцию и является часть структуры, которая обеспечивает поддержку позвоночника, когда тело находится в вертикальном положении.Следовательно, он необходим как часть аппарата, обеспечивающего передвижение.
Проблемы в тазу, чаще всего наблюдаемые у женщин, могут повлиять на эту кость, как, например, в случаях эндометриоза (при котором слизистая оболочка матки находится вне матки, что приводит к кровотечению и другим симптомам), воспалительных заболеваний органов малого таза (образование рубцовой ткани, которая мешает фертильности), миома матки (доброкачественные опухоли в матке) и др. Кроме того, здесь может произойти перелом, а кость может быть поражена артритом.
Анатомия
Как часть тазовой кости, подвздошная кость, а также седалищная и лобковая кость сливаются друг с другом и через крестцово-подвздошные связки прикрепляются к крестцу (копчику). крестцово-подвздошный сустав.
Анатомически говоря, подвздошная кость делится на две части: тело и крыло.
Тело подвздошной кости — ее более центральная часть, и она образует часть вертлужной впадины — суставной впадины, в которой располагается головка бедренной кости (верхняя кость ноги), — а также вертлужной ямки, более глубокое углубление чуть выше сустава. .Взаимодействие с другими людьми
Крыло подвздошной кости, как следует из названия, представляет собой большую расширенную часть кости. С каждой стороны он представляет собой внешний боковой край таза.
На подвздошной кости также есть ряд важных ориентиров, в том числе:
- Подвздошный гребень — изогнутый верхний край подвздошной кости.
- Передняя верхняя ость — костный выступ, отмечающий границу гребня подвздошной кости спереди.
- Передний нижний отдел позвоночника — это костный выступ, проходящий под передним верхним отделом позвоночника на передней стороне кости.
- Задний верхний отдел позвоночника — это окончание гребня подвздошной кости на обращенной назад стороне подвздошной кости.
- Задний нижний отдел позвоночника находится ниже заднего верхнего отдела позвоночника и на конце более крупной шероховатой области, называемой ушной поверхностью.
- Поверхность ушной раковины соединяется с крестцом через связки, образуя крестцово-подвздошный сустав.
- Подвздошная ямка — это неглубокое углубление на внутренней поверхности верхней части кости.
- Дугообразная линия — это гребень, который образует нижнюю границу подвздошной кости, образованный изменением кривизны между верхней и нижней частями кости.
- Большая седалищная дуга — это большее U-образное углубление на заднем крае нижней подвздошной кости.
Анатомические вариации
В целом, у мужчин и женщин наблюдаются различия в форме таза и, соответственно, подвздошной кости.В основном таз женщины шире и имеет большее расстояние между передними верхними ости подвздошной кости, тогда как таз мужчин, как правило, глубже и имеет более сильные и толстые кости, чтобы поддерживать их (обычно) более тяжелые верхние части тела.
Признано, что существует четыре разновидности: андроид, гинекоид, антропоид и платипеллоид, которые различаются формой входного отверстия таза, весом, подлобковым углом и другими характерными элементами.
Функция
Как указано выше, основная цель подвздошной кости — служить частью таза и помогать как в поддержке верхней части тела, так и в облегчении передвижения и ходьбы.Ряд мышц и нервов соединяются с подвздошной костью, помогая определить функцию этой кости. Соответствующие мышцы здесь включают:
- Портняжная мышца , которая прикрепляется к передней верхней подвздошной ости, связана с движением бедра и колена.
- Прямая мышца бедра является одной из четырехглавой мышцы бедра и начинается от передней верхней подвздошной ости.
- Грушевидная мышца помогает бедру вращаться, позволяя ноге и ступне двигаться наружу прямо под задней нижней подвздошной остью.
- Большая, средняя и минимальная ягодичные мышцы — основные мышцы ягодиц — также выходят из подвздошной кости.
- Подвздошная мышца выходит из подвздошной ямки и обеспечивает сгибание бедра.
- Растягивающая мышца широкой фасции , отходящая от передней и дорсальной сторон гребня подвздошной кости, участвует в поддержании равновесия во время стояния или ходьбы.
- Квадратная мышца поясницы , одна из самых глубоких мышц живота, оканчивается у подвздошной кости.
- Внутренняя и внешняя косые мышцы живота входят в гребень подвздошной кости.
Ряд связок также соединяется с подвздошной костью, и они часто связаны со стабилизирующими функциями этой кости. От передней верхней подвздошной ости отходят паховая и подвздошно-бедренная связки, которые соединяются соответственно с лобковой костью и бедренной костью. прикрепляется к бугристости подвздошной кости.
Наконец, несколько других поддерживающих связок — дорсальные, межкостные и вентральные крестцово-подвздошные связки, а также подвздошно-поясничные связки — также соединяются с бугристостью подвздошной кости.
Сопутствующие условия
Подвздошная кость может быть местом проблем при заболеваниях таза. В первую очередь это касается женщин.
Например, рубцовая ткань в этой области может образоваться в результате ряда заболеваний и может привести к боли и бесплодию.Кроме того, подвздошная кость может быть связана с эндометриозом, заболеванием, при котором ткань матки разрастается за пределы матки, что приводит к тазовой боли, болезненным менструациям, сильным спазмам, бесплодию и ряду других симптомов.
Воспалительные заболевания органов малого таза приводят к образованию рубцовой ткани в подвздошной кости и вокруг нее, что может затруднить оплодотворение у женщин. Инфекция, возникающая в матке, это заболевание, как следует из названия, приводит к тяжелой воспалительной реакции по всей области.
Кроме того, образование миомы матки — доброкачественных опухолей — может вызывать боль в тазу и вокруг него. Это приводит к учащению мочеиспускания, запорам и другим симптомам.
Подвздошная кость также может сломаться в результате падения или другой травмы. Симптомы этого включают резкую боль, отек и синяк, а также невозможность опереться на бедро.
Генетические деформации также могут возникать в форме подвздошной кости и таза, что также может привести к ряду проблем.
Наконец, воспаление крестцово-подвздошного сустава — состояние, называемое сакроилеитом, — может приводить к болевым симптомам, а также к лихорадке и скованности. Это часто возникает из-за артрита бедра.
Реабилитация
Лечение проблем, связанных с подвздошной костью и тазом, зависит от тяжести состояния.
Например, эндометриоз можно лечить с помощью гормонального лечения, использования обезболивающих, а также хирургического вмешательства по удалению поврежденных тканей.При воспалительном заболевании органов малого таза лечение варьируется от антибиотиков до незначительного хирургического вмешательства. Если миома становится слишком большой, возможно, ее также необходимо удалить хирургическим путем.
Реабилитация при переломе подвздошной кости зависит от объема травмы. В более легких случаях может потребоваться немного больше, чем постельный режим, а также болеутоляющие и противовоспалительные препараты. Также может потребоваться физиотерапия и использование костылей, а в крайних случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для восстановления этой области.
При сакроилеите или других симптомах артрита тазобедренного сустава лечение варьируется от приема обезболивающих и противовоспалительных таблеток, таких как напроксен, ацетаминофен и других.Также могут помочь растяжки и упражнения, но, если повреждение слишком обширное, может потребоваться шлифовка тазобедренного сустава или заместительная операция. В первом случае часть бедра заменяется металлическим протезом, тогда как во втором случае часть бедра воссоздается с заменой головки бедра и гнезда.
Анатомия, брюшная полость и таз, кости (подвздошная, седалищная и лобковая костей) — StatPearls
Введение
Таз представляет собой группу сросшихся костей и может считаться первым шагом в соединении осевого скелета (кости головы , шея и позвонки) к нижним придаткам.Часть осевого скелета, непосредственно сообщающаяся с тазом, — это поясничный отдел позвоночника. Бедренная кость — это аппендикулярная скелетная кость, соединенная с тазом в вертлужной впадине, костное кольцо, образованное слиянием трех костей: подвздошной, седалищной и лобковой. Основная функция таза — поддержка передвижения, поскольку он обеспечивает точки прикрепления мышц, сухожилий и связок. В то время как жесткие суставы связывают осевой каркас с тазом, аппендикулярный каркас соединяется посредством относительно свободно плавающего шарнирного сустава между бедренной костью и вертлужной впадиной, чтобы обеспечить максимальную подвижность сустава.[1]
Говоря о тазе, можно провести различие между «тазовым позвоночником» и «тазовым поясом». Тазовый пояс, также известный как os coxae, по-латыни означает «бедренная кость», состоит из сросшихся костей, которые по отдельности обозначаются как подвздошная, седалищная и лобковая. Кольцо этого пояса замыкается спереди лобковым симфизом между левой и правой лобковыми костями, а сзади между левой и правой подвздошной костью и крестцом в крестцово-подвздошных суставах. Тазовый отдел позвоночника состоит из крестца и копчика.Вместе эти две части образуют костный таз.
Структура и функции
Поговорка «структура сообщает функции» звучит верно в тазу. Os coxae, или тазобедренные кости, как их называют в просторечии, прикреплены к крестцу дорсально с помощью крестцово-подвздошных связок. Помимо связок этого сустава, промежуточные области крестца и подвздошной кости имеют совпадающие неправильные контуры для увеличения прочности сустава. Относительно неподвижный сустав между крестцом и поясничным отделом позвоночника идеально подходит для того, чтобы выдерживать нагрузку на верхнюю часть тела.В самой брюшной части таза находится фиброзно-хрящевой сустав в лонном симфизе. Это амфиартроз, что означает, что он довольно твердый, но допускает ограниченное движение, как и межпозвонковые суставы. Это позволяет суставу противостоять силам сдвига во время движения, при этом компенсируя расширение во время родов.
Три основные связки стабилизируют бедренную кость в вертлужной впадине, по одной на каждую часть тазобедренного сустава. Подвздошно-бедренная связка является самой передней и имеет Y-образный вид.Он предотвращает перерастяжение бедра. Бедренно-седалищная связка является задней и работает для предотвращения чрезмерного отведения вместе с лобково-бедренной связкой, расположенной медиально. Все эти связки прикрепляются к вертлужной губе, которая представляет собой выступ из соединительной ткани вокруг вертлужной впадины, который углубляет впадину шаровидного сустава для повышения стабильности и сопротивления вывиху.
Другие примечательные связки вертлужной впадины — поперечная вертлужная связка и связка головки бедренной кости, или ligamentum teres femoris (латинское название круглой связки бедренной кости.Поперечная вертлужная связка представляет собой прочную полосу соединительных волокон, которые проходят через вырез вертлужной впадины в нижней части вертлужной впадины, это создает отверстие для кровеносных сосудов, снабжающих питательными веществами, для входа в тазобедренный сустав, сохраняя при этом структурную целостность сустава. Как следует из названия, связка головки бедренной кости соединена с головкой бедренной кости в центре вертлужной впадины. Однако, вместо того, чтобы обеспечивать поддержку, его основная функция заключается в том, чтобы вместить артерию к головке бедренной кости, которая снабжает кровью головку бедренной кости через ответвление от запирательной артерии.Нарушение перфузии головки бедренной кости по любой причине может привести к деградации и даже коллапсу бедренной кости внутри вертлужной впадины. Этот болезненный процесс у детей известен как аваскулярный некроз или болезнь Легга-Кальве-Пертеса.
В костном тазу есть две заметные выемки: большая и малая седалищные выемки. Большая выемка находится на подвздошной кишке, тогда как меньшая седалищная выемка расположена ниже седалищной кости чуть ниже седалищной ости. Крестцово-бугристая связка проходит от крестца к седалищным буграм и пересекает большую седалищную выемку, образуя большее седалищное отверстие.Точно так же крестцово-остистая связка проходит от крестца до седалищного отдела позвоночника, образуя меньшее седалищное отверстие. Большое седалищное отверстие содержит несколько клинически значимых структур, таких как седалищный нерв, верхний и нижний ягодичные нервы, половой нерв, нерв квадратной мышцы бедра, нерв до внутренней запирательной мышцы, а также верхние и нижние ягодичные сосуды и внутренние половые органы. сосуды. Наконец, через это отверстие проходит и грушевидная мышца. Малое седалищное отверстие содержит сухожилие внутренней запирательной мышцы, а также половой нерв и сосуды, идущие из большого отверстия на пути к промежности и гонадам.Хотя это несколько спорно, считается, что грушевидная мышца может вызывать защемление нерва, известное как синдром грушевидной мышцы. Он проявляется симптомами радикулита и болезненности около седалищной выемки, но остается диагнозом исключения. [2]
Еще одна привлекательная структура в os coxae — запирательное отверстие. Верхняя и нижняя ветви седалищной и лобковой костей соединяются, образуя кольцевидную структуру с каждой стороны таза. Это кольцо покрыто запирательной мембраной, которая оставляет небольшое отверстие, известное как запирательный канал, через которое проходит запирательный сосудисто-нервный пучок.Внутренняя и внешняя стороны мембраны соединены с соответственно названными внутренними и внешними запирающими мышцами, отвечающими за внешнее вращение бедра и стабилизацию во время движения.
Таз имеет как вход, так и выход, также известные как верхнее и нижнее отверстия, поскольку он образует своего рода воронку. Вход в таз обозначен краем таза, костным кольцом, состоящим из крестцового выступа сзади, дугообразной линии подвздошной кости сбоку и грудной линии лобка и лобкового симфиза спереди.Крылья подвздошной кости, выступающие над этой линией, образуют большой или «ложный» таз, а область ниже этой линии образует меньший или «истинный» таз. Выход из таза обозначен заднемедиально копчиком, заднебоковой частью крестцово-бугристых связок, соединяющих крестец с седалищными бугорками, латерально седалищными костями и спереди лобковой дугой лонных костей.
Таз имеет «дно» на этом выходе, которое выполняет несколько функций. Первая функция — удерживать висцеральные органы в каудальной области таза и предотвращать выпадение органа через выходное отверстие таза.Вторая функция — поддерживать удержание в анусе и мочевыводящих путях через несколько слоев мускулатуры и связок. Эти мышцы тазового дна сложны и будут описаны далее в разделе «Мышцы».
Эмбриология
Самые ранние аппендикулярные скелетные элементы появляются примерно через 28 дней, что совпадает с появлением зачатков конечностей. Конденсация мезенхимальной ткани в зачатках конечностей становится основой для формирования кости на пятой неделе. Эти модели подвергаются хондрификации, чтобы сформировать гиалиновый хрящ, начиная с шестой недели.На этом этапе визуализация может различить базовую систему скелета. К тому времени, когда плод достигает гестационного возраста в девять недель (семь недель после оплодотворения), центры хондрификации в подвздошной, седалищной и лобковой костях впервые появляются и быстро растут. На следующей неделе первый центр окостенения начинает замещать хрящ в гребне подвздошной кости. При этом происходит сращение крестца и подвздошной кости. После десятой недели беременности произошло сращение всех костей тазового пояса.Вторичное окостенение продолжается постнатально, а полное окостенение достигается только в зрелом возрасте. [3]
Кровоснабжение и лимфатика
Аорта разветвляется на общие подвздошные артерии на уровне L4 позвонка. У краев таза общие подвздошные артерии разветвляются на внутреннюю и внешнюю подвздошные артерии. Наружная подвздошная кость выходит из таза под паховой связкой и становится бедренной артерией, снабжающей кровью нижнюю конечность. Внутренняя подвздошная артерия снабжает кровью органы таза, промежностное дно и ягодичные мышцы.Он имеет 2 основные ветви, известные как передний и задний отделы.
Передний отдел у плода кровоснабжает верхнюю часть мочевого пузыря через верхнюю пузырчатую артерию и пупочную артерию. У взрослых пупочная артерия облитерируется, и остаток известен как медиальная пупочная связка. Тригон мочевого пузыря, предстательной железы и семенных желез снабжается кровью через нижнюю пузырную артерию. Внутренняя половая артерия снабжает мышцы и кожу промежности, а также половой член и клитор.Средняя ректальная артерия кровоснабжает прямую кишку. Запирательная артерия снабжает тазовое дно, головку бедренной кости и подвздошную кость. Нижняя ягодичная артерия обеспечивает кровообращение в ягодичной области, головке бедра, верхней части бедра и седалищном нерве. У женщин маточная артерия снабжает кровью матку, маточную трубу, яичник, шейку матки и влагалище.
Задний отдел состоит из трех основных ветвей. Подвздошно-поясничная артерия снабжает кровью большую поясничную, подвздошную и квадратную мышцы поясницы.Боковые крестцовые артерии снабжают кровью мозговые оболочки крестца и кожу над крестцом, а также копчик, где они анастомозируют со средней крестцовой артерией от аорты. Верхняя ягодичная артерия снабжает кровью ягодичные мышцы и анастомозирует вокруг бедра, а также ASIS.
Яичниковая артерия разветвляется от аорты и проходит по поддерживающей связке яичника, снабжая кровью яичники. Яичковые артерии также берут начало от аорты и проходят через паховый канал, снабжая яички.
В тазу есть несколько групп лимфатических узлов. Некоторые из них окружают сосудистую сеть, например, внешние, внутренние и общие подвздошные узлы. Также есть крестцовые, параректальные, грудные и паховые узлы. Эти узлы важны для определения стадии распространения рака в области таза и даже могут использоваться для локализации злокачественных новообразований на основе поражения узлов. Например, семенники, яичники и матка стекают в парааортальные узлы, а нижняя прямая кишка, мочевой пузырь, влагалище, шейка матки и простата — во внутренние подвздошные узлы.Наконец, анальный канал, мошонка, вульва и большая часть кожи под пупком впадают в поверхностные паховые узлы.
Нервы
Есть несколько нервных сплетений, которые обеспечивают двигательную и сенсорную иннервацию таза. [4]
Крестцовое сплетение возникает из спинномозговых нервов L4-S4. Он включает в себя самый большой нерв в организме, седалищный нерв, который содержит нервы спинномозговых уровней L4-S3. Седалищный нерв иннервирует большую часть кожи ноги, а также многие мышцы бедра и голени.Он состоит из двух пучков нервных путей, называемых большеберцовым и малоберцовым отделами, которые разделяются на уровне колена на большеберцовые и малоберцовые нервы. Половой нерв (S2-S4) иннервирует кожу и мышцы промежности. Верхний ягодичный нерв (L4-S1) и нижний ягодичный нерв (L5-S2) иннервируют ягодичные мышцы. Нерв квадратной мышцы бедра (L4-S1) иннервирует квадратную мышцу бедра и нижнюю половинку бедра. Нерв, ведущий к внутренней запирательной мышце (L5-S2), иннервирует указанную мышцу.Нерв грушевидной мышцы (S1-S2) аналогичным образом иннервирует свою одноименную мышцу. Прободный кожный нерв (S2-S3) иннервирует медиальную и нижнюю часть ягодиц. Задний кожный нерв бедра (S2-S3) иннервирует кожу на задней поверхности бедра / голени и промежности. Внутренние тазовые нервы (S2-S4) обеспечивают парасимпатическую иннервацию тазовых органов.
Копчиковое сплетение (S4-S5) и копчиковые нервы иннервируют копчиковые мышцы и мышцы, поднимающие задний проход, а также кожу, расположенную непосредственно позади заднего прохода.
Поясничное сплетение (L2-L4) дает начало запирательному нерву, который иннервирует кожу медиальной поверхности бедра и приводящих мышц бедра.
Верхнее подчревное сплетение обеспечивает симпатическую иннервацию таза, а нижнее подчревное сплетение содержит как парасимпатические, так и симпатические волокна. Внутренние тазовые нервы (S2-S4) обеспечивают парасимпатическую иннервацию тазовых органов. Парасимпатический выход вызывает перистальтику желудочно-кишечного тракта и сокращает мышцы при дефекации и мочеиспускании.Он также участвует в нагрубании эректильной ткани. Симпатический выход действует антагонистически по отношению к парасимпатическому выходу и участвует в сокращении мышц во время оргазма.
Мышцы
Мышцы таза можно разделить на 3 группы. Некоторые мышцы прикрепляются к туловищу и обеспечивают поддержку позы. Другие мышцы прикрепляются к бедру и бедру и позволяют двигаться. Наконец, мышцы тазового дна и промежности участвуют в поддержке тазового дна, а также мочеполовых и желудочно-кишечных функций.[5] [6]
Подвздошно-поясничная мышца прикрепляет позвоночник к тазу в подвздошной ямке, а позвоночник — к бедренной кости в области малого вертела. Он сгибает бедро, что и происходит во время «приседания». Большая ягодичная мышца является основным разгибателем бедра и составляет большую часть массы ягодиц. Он берет начало в подвздошной кости и крестце и прикрепляется к ягодичному бугру бедренной кости, а также к подвздошно-большеберцовой ленте. Подвздошно-большеберцовая связка — это связка соединительной ткани на боковой поверхности бедра, идущая от гребня подвздошной кости до проксимального переднебокового отдела большеберцовой кости.Средняя ягодичная мышца, расположенная глубоко от большой ягодичной мышцы, проходит от подвздошной кости до большого вертела бедренной кости. Он служит для внешнего вращения и отведения бедра, а также для уравновешивания таза во время ходьбы. Слабость этой мышцы, которая может быть обнаружена при повреждении верхнего ягодичного нерва, приведет к походке Тренделенбурга, когда контралатеральное бедро опускается во время ходьбы. Как и большая ягодичная мышца, она также прикрепляется к подвздошно-большеберцовой ленте. Верхняя часть подвздошно-большеберцовой перевязи сливается с мышечными волокнами большой натяжной фасции, что способствует стабилизации и отведению бедра.Эта «IT» повязка может быть источником дискомфорта для бегунов, известного как синдром подвздошно-большеберцовой повязки. [7] Минимальная ягодичная мышца расположена чуть ниже средней ягодичной мышцы. Он также проходит от подвздошной кости к большому вертлу бедра и помогает средней ягодичной мышце отвести бедро.
Другая группа из шести мышц работает над внешним вращением бедра: грушевидная, верхняя, нижняя, запирательная внутренняя, внешняя запирательная и квадратная мышца бедра. Из-за их общей функции эта группа мышц известна как группа боковых ротаторов.Грушевидная мышца берет начало на крестце и прикрепляется к большому вертлугу. Gemellus (лат. «Близнец») верхняя и нижняя мышцы берут начало на седалищной кости и косвенно соединяются с большим вертелом, сливаясь с сухожилием внутренней запирательной мышцы, отходящим от запирательной мембраны. Наружная запирательная мышца также функционирует как приводящая мышца бедра, берет начало от седалищно-лобковой ветви и входит в вертельную ямку. Наконец, квадратная мышца бедра начинается на седалищной кости и прикрепляется к межвертельному гребню.
Другие мышцы, способствующие внешнему вращению за пределами этих мышц, включают нижние волокна большой ягодичной мышцы, среднюю ягодичную мышцу и малую ягодичную мышцу, когда бедро разгибается (при сгибании они вращают бедро изнутри), поясничную мышцу и мышцы портняжника. Портняжная мышца берет начало на передней верхней подвздошной ости и прикрепляется к стопе anserinus большеберцовой кости. Он выполняет четыре функции: сгибание, отведение и боковое вращение бедра, а также сгибание колена. Название происходит от латинского слова «портной», и все четыре действия можно выполнить, чтобы посмотреть на подошву своей обуви.
Приводящие мышцы бедра — это большие мышцы на медиальной части бедра, которые соединяют ногу и имеют общую иннервацию в запирательном нерве. К ним относятся длинная приводящая мышца, короткая приводящая мышца, большая приводящая мышца, тонкая мышца, пектинус и наружная запирательная мышца. Длинная аддукторная, короткая и большая мышцы берут начало на лобковой кости и прикрепляются к aspera linea бедренной кости. Большая приводящая мышца также имеет некоторые волокна, берущие начало на седалищном бугре и дополнительные прикрепления к приводящему бугорку, а также некоторую иннервацию большеберцового нерва.Gracilis берет начало на лобковой кости и прикрепляется к pes anserinus большеберцовой кости вместе с портняжником. Грудная мышца берет начало на грудной линии лобковой кости и прикрепляется к грудной линии бедра. Хотя он иногда получает иннервацию запирательным нервом, обычно он иннервируется бедренным нервом.
Подколенные сухожилия — это группа мышц задней поверхности бедра, которая сгибает ногу, состоящая из полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышцы бедра.Они берут начало на седалищном буграе и прикрепляются к большеберцовой и малоберцовой коже вокруг колена. Их иннервирует большеберцовая ветвь седалищного нерва. Иногда большую приводящую мышцу считают подколенным сухожилием, поскольку она обладает многими из этих характеристик.
Есть 3 слоя мускулатуры тазового дна. От каудального (поверхностного) до головного (глубокого) они представляют собой урогенитальный треугольник, мочеполовую диафрагму и тазовую диафрагму.
Мочеполовой треугольник состоит из нескольких мышц.Поверхностная поперечная мышца промежности берет начало от седалищного бугра и простирается до центрального сухожильного тела промежности, которое лежит непосредственно вентрально от заднего прохода. Это связано в первую очередь с поддержкой тазового дна. Седалищно-кавернозная мышца простирается от седалищного бугра до седалищно-лобковых ветвей и участвует в поддержании эрегированного мужского полового члена, женского влагалища, а также в сгибании заднего прохода. Bulbocavernosus (Bulbospongiosus у мужчин) мышца расположена по средней линии таза и описывает путь от дорсального до вентрального, начиная с сухожильного тела и идя к седалищно-кавернозному позвонку, и способствует эрекции.У женщин волокна разделены и проходят по бокам вокруг входа во влагалище. Последняя мышца урогенитального треугольника — анальный сфинктер. Он прикрепляется к дорсальному центральному сухожильному концу тела промежности, а его волокна распространяются к заднему леватору заднего прохода. Эта мышца регулирует дефекацию.
Глубже (ближе к голове) в таз находится мочеполовая диафрагма. Это треугольная связка с сильным мышечным компонентом, которая простирается от лобкового симфиза до седалищных бугров.Он занимает вентральную сторону выхода из таза и состоит из нескольких мышц. Уретральный сфинктер — это внутренний гладкомышечный сфинктер вегетативной мышцы, расположенный в уретро-везикулярном соединении. У мужчин внешний сфинктер расположен каудальнее простаты, а у женщин — чуть каудальнее внутреннего сфинктера. Внешний сфинктер — это скелетная мышца, находящаяся под произвольным контролем. Как внутренний, так и внешний сфинктеры участвуют в регулировании мочеиспускания. Глубокая поперечная мышца промежности проходит от нижних ветвей седалищной кости и входит в срединную плоскость сухожилия и помогает поддерживать таз.Каудальная и головная границы этой мышечно-сухожильной плоскости встроены в слой фасции. Каудальный слой фасции известен как промежностная мембрана.
Третий, самый головной (глубокий) слой — это тазовая диафрагма, тонкий и мышечный слой, который простирается от лобковой ветви к копчику и латерально входит в сухожильную фасцию дуги, уплотнение мембраны внутренней запирательной мышцы. Это воронкообразная перевязка, которая представляет собой нижнюю (каудальную) границу внутренней полости малого таза.Диафрагма состоит из нескольких мышц и внутри тазовой фасции, самая большая из которых — мышца, поднимающая задний проход. Эта мышца состоит из трех частей: лобково-прямой мышцы, лобково-копчиковой мышцы и подвздошно-копчиковой мышцы. Вентральная граница поднимающего задний проход — это задняя поверхность верхних лобковых ветвей. Он проходит с обеих сторон вокруг таза и вставляется в сухожильную фасцию дуги. Между левым и правым леватором проходят уретра, анальный канал и влагалище у женщин.
Физиологические варианты
Наиболее важные физиологические варианты таза имеют отношение к деторождению.Существует 4 признанных варианта таза, классифицируемых по системе «Колдуэлл-Молой». [8]
Гинекоид
Это классический женский таз, встречающийся примерно у половины женщин. Входное отверстие от яйцевидной до почти круглой формы. Лобковая дуга и выход к тазу широкие. Крестец глубоко изогнут, седалищные шипы относительно тупые. В целом, внутренние размеры этого типа таза самые большие и наиболее благоприятные для родов.
Android
Это классический мужской таз, хотя он присутствует примерно у 20% женщин.Входное отверстие имеет форму сердца, а боковые стенки сходятся. Крестцовый изгиб неглубокий. В целом внутренние размеры меньше, чем у гинекоидного таза, и из-за такой формы роды могут быть затруднены.
Антропоид
Часто встречается у мужчин и встречается примерно у 25% женщин. Он имеет яйцевидное входное отверстие и больше по размеру спереди назад, чем по бокам. Лобковый угол несколько меньше гинекологического, но больше таза андроида.Этот таз обычно считается пригодным для родов.
Platypelloid
Отличительной чертой этого таза является очень широкий и неглубокий входной канал. Он присутствует примерно у 5% женщин. Этот таз обычно связан с высокой поперечной остановкой родов из-за неспособности головки плода перемещаться по входному отверстию из-за недостаточного пространства в переднем и заднем измерении. Неосложненные вагинальные роды для этого таза очень редки.
Организм помогает при родах с любым типом таза с помощью гормона релаксина, который выделяется плацентой и заставляет связки, связывающие лобковые кости, становиться более гибкими. Это позволяет тазу увеличиваться в размерах, облегчая движение лобкового симфиза. Эта повышенная вялость может быть источником боли на поздних сроках беременности.
Хирургические аспекты
Травма таза имеет высокий уровень смертности, так как кровотечение как из связанных сосудов, таких как прескакральное венозное сплетение, так и из самого таза, обычно приводит к острому геморрагическому шоку.По этой причине первоначальная оценка в травматологических отделениях часто включает исследование целостности таза с помощью компрессии и пальцевого ректального исследования с последующим передним рентгеновским снимком таза. Переломы «открытой книги» возникают, когда при достаточной травме тазовое кольцо разрывается в двух или более местах [9].
Переломы вертлужной впадины могут включать передний столбец, задний столбик или оба, и конкретная классификация перелома оценивается с помощью изображений Judet на рентгеновском снимке. [10] Передний столбец также известен как подвздошно-лобковый столбец, поскольку он состоит в основном из этих костей вместе с передней стенкой вертлужной впадины.Задний столбик включает седалищную кость, седалищные выемки и заднюю стенку вертлужной впадины. Задняя стенка, скорее всего, будет повреждена при высокоэнергетической травме из-за передачи силы вверх по бедренной кости в таких ситуациях, как автомобильные аварии. Переломы вертлужной впадины могут проявляться вывихом бедра, особенно переломы задней стенки с задним вывихом после травмы «приборной панели», когда согнутое бедро ударилось коленом о приборную панель автомобиля при столкновении. Задние вывихи в результате этих травм проявляются несоответствием длины конечностей, приведением, внутренним вращением и сгибанием.И наоборот, передние вывихи бедра встречаются гораздо реже и присутствуют при разгибании и наружной ротации.
Мочеточники входят в край таза через бифуркацию общих подвздошных артерий на внутреннюю и внешнюю ветви. Ход мочеточника можно определить, наблюдая за перистальтическим движением и прослеживая его до нижней части таза, где он проходит под маточной артерией у женщин. Это соотношение можно запомнить по мнемоническому слову «вода под мостом», где мочеточник — это вода, а маточная артерия — это мост.Таким образом, хирург может гарантировать, что он или она будет безопасно работать вдали от него во время операции на органах малого таза. Кроме того, мочеточники проходят примерно в 2 см от шейки матки на уровне маточной артерии. Одно исследование показало, что у 15% женщин это расстояние составляет менее 5 мм. Это может объяснить наблюдаемую частоту перевязки мочеточника во время гистерэктомии. [11]
Клиническая значимость
Многие ориентиры в области таза легко пальпируются при физикальном обследовании, включая гребень подвздошной кости, переднюю верхнюю подвздошную ость (ASIS) и заднюю верхнюю подвздошную ость (PSIS.Таким образом, эти ориентиры стали инструментами при физическом обследовании, позволяя практикующим врачам быстро и просто определять внутреннюю анатомию на основе ее связи с поверхностной анатомией как для диагностических, так и для терапевтических целей.
Подвздошный гребень — это самая верхняя часть таза, расположенная около того, что обычно называют талией. Этот уровень соответствует примерно L3-L4 поясничным позвонкам и может использоваться для безопасного размещения иглы для поясничной пункции, сводя к минимуму возможность повреждения спинного мозга при сохранении доступа к спинномозговой жидкости, поскольку сам спинной мозг оканчивается на уровне L1 позвонка.
ASIS — это самая передняя часть гребня подвздошной кости и точка прикрепления портняжной мышцы, а также паховой связки, которая соединяется с лобковым бугорком. Эта точка находит свое применение при оценке аппендицита, поскольку точка аппендикса Макберни определяется как одна треть расстояния от ASIS до пупка. ASIS также помогает в выявлении расхождений в длине ног, поскольку вращение таза часто компенсирует эти различия при стоянии и ходьбе.Таким образом, длина ноги измеряется от ASIS до медиальной лодыжки. [12]
PSIS отмечает задний край подвздошного гребня и проявляется у некоторых людей в виде ямок на пояснице, в просторечии называемых «ямочками Венеры». Этот ориентир полезен для определения крестцово-подвздошного сустава, и болезненность над этим суставом может быть симптомом сакроилеита, состояния, присутствующего при некоторых воспалительных спондилоартропатиях.
При дисплазии бедра, обусловленной развитием, вертлужная впадина не сформирована должным образом, чтобы удерживать головку бедра.Это состояние связано с тазовым предлежанием в родах. Для оценки этого расстройства есть два маневра физического осмотра: Ортолани и Барлоу. При маневре Барлоу давление прикладывается сзади с помощью приведенного и согнутого бедра для оценки вывиха, в то время как маневр Ортолани включает перемещение с отведением бедра и передним усилием [13].
Дальнейшее обучение / вопросы для повторения
Рисунок
Таз, женщина, лобковая дуга, край малого таза. Предоставлено Gray’s Anatomy
Ссылки
- 1.
- Wei JT, De Lancey JO. Функциональная анатомия тазового дна и нижних мочевыводящих путей. Clin Obstet Gynecol. 2004 Март; 47 (1): 3-17. [PubMed: 15024268]
- 2.
- Хопайян К., Сонг Ф., Риера Р., Самбандан С. Клинические особенности синдрома грушевидной мышцы: систематический обзор. Eur Spine J. 2010 декабрь; 19 (12): 2095-109. [Бесплатная статья PMC: PMC2997212] [PubMed: 20596735]
- 3.
- Verbruggen SW, Nowlan NC. Онтогенез таза человека. Анат Рек (Хобокен). 2017 Апрель; 300 (4): 643-652.[PubMed: 28297183]
- 4.
- Перси Дж. П., Нил М. Е., Swash M, Parks AG. Электрофизиологическое исследование двигательного нервного питания тазового дна. Ланцет. 1981, 3 января; 1 (8210): 16-7. [PubMed: 6109050]
- 5.
- DeLancey JO. Что нового в функциональной анатомии пролапса тазовых органов? Curr Opin Obstet Gynecol. 2016 Октябрь; 28 (5): 420-9. [Бесплатная статья PMC: PMC5347042] [PubMed: 27517338]
- 6.
- Lawson JO. Анатомия таза. I. Мышцы тазового дна. Ann R Coll Surg Engl.1974 Май; 54 (5): 244-52. [Бесплатная статья PMC: PMC2388375] [PubMed: 4829749]
- 7.
- Бейкер Р.Л., Фредериксон М. Синдром подвздошно-большеберцовой повязки у бегунов: биомеханические последствия и меры при упражнениях. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016 Февраль; 27 (1): 53-77. [PubMed: 26616177]
- 8.
- SWENSON PC. Анатомические вариации женского таза; классификация Колдуэлла-Молоя. Радиология. 1947 Май; 48 (5): 527. [PubMed: 20240130]
- 9.
- Coccolini F, Stahel PF, Montori G, Biffl W, Horer TM, Catena F, Kluger Y, Moore EE, Peitzman AB, Ivatury R, Coimbra R, Fraga GP, Pereira B, Ризоли С., Киркпатрик А., Леппаниеми А., Манфреди Р., Магноне С., Кьяра О, Солайни Л., Церезоли М., Алливи Н., Арвье С., Велмахос Дж., Балог З., Найду Н., Вебер Д., Абу-Зидан Ф, Сартелли М., Ансалони Л.Травма таза: классификация и рекомендации WSES. Мир J Emerg Surg. 2017; 12: 5. [Бесплатная статья PMC: PMC5241998] [PubMed: 28115984]
- 10.
- Mauffrey C, Stacey S, York PJ, Ziran BH, Archdeacon MT. Радиографическая оценка переломов вертлужной впадины: обзор и обновленная методология. J Am Acad Orthop Surg. 2018 01 февраля; 26 (3): 83-93. [PubMed: 29266045]
- 11.
- Hurd WW, Chee SS, Gallagher KL, Ohl DA, Hurteau JA. Расположение мочеточников по отношению к шейке матки по данным компьютерной томографии.Am J Obstet Gynecol. 2001 февраль; 184 (3): 336-9. [PubMed: 11228483]
- 12.
- Hubbard EW, Liu RW, Iobst CA. Понимание роста скелета и прогнозирование неравенства длины конечностей у педиатрических пациентов. J Am Acad Orthop Surg. 01 мая 2019; 27 (9): 312-319. [PubMed: 31026239]
- 13.
- Ян С., Зусман Н., Либерман Е., Гольдштейн Р. Я. Дисплазия развития тазобедренного сустава. Педиатрия. 2019 Янв; 143 (1) [PubMed: 30587534]
Анатомия, брюшная полость и таз, кости (подвздошная, седалищная и лобковая кость) — StatPearls
Введение
Таз представляет собой группу сросшихся костей и может считаться первый шаг в соединении осевого скелета (костей головы, шеи и позвонков) с нижними придатками.Часть осевого скелета, непосредственно сообщающаяся с тазом, — это поясничный отдел позвоночника. Бедренная кость — это аппендикулярная скелетная кость, соединенная с тазом в вертлужной впадине, костное кольцо, образованное слиянием трех костей: подвздошной, седалищной и лобковой. Основная функция таза — поддержка передвижения, поскольку он обеспечивает точки прикрепления мышц, сухожилий и связок. В то время как жесткие суставы связывают осевой каркас с тазом, аппендикулярный каркас соединяется посредством относительно свободно плавающего шарнирного сустава между бедренной костью и вертлужной впадиной, чтобы обеспечить максимальную подвижность сустава.[1]
Говоря о тазе, можно провести различие между «тазовым позвоночником» и «тазовым поясом». Тазовый пояс, также известный как os coxae, по-латыни означает «бедренная кость», состоит из сросшихся костей, которые по отдельности обозначаются как подвздошная, седалищная и лобковая. Кольцо этого пояса замыкается спереди лобковым симфизом между левой и правой лобковыми костями, а сзади между левой и правой подвздошной костью и крестцом в крестцово-подвздошных суставах. Тазовый отдел позвоночника состоит из крестца и копчика.Вместе эти две части образуют костный таз.
Структура и функции
Поговорка «структура сообщает функции» звучит верно в тазу. Os coxae, или тазобедренные кости, как их называют в просторечии, прикреплены к крестцу дорсально с помощью крестцово-подвздошных связок. Помимо связок этого сустава, промежуточные области крестца и подвздошной кости имеют совпадающие неправильные контуры для увеличения прочности сустава. Относительно неподвижный сустав между крестцом и поясничным отделом позвоночника идеально подходит для того, чтобы выдерживать нагрузку на верхнюю часть тела.В самой брюшной части таза находится фиброзно-хрящевой сустав в лонном симфизе. Это амфиартроз, что означает, что он довольно твердый, но допускает ограниченное движение, как и межпозвонковые суставы. Это позволяет суставу противостоять силам сдвига во время движения, при этом компенсируя расширение во время родов.
Три основные связки стабилизируют бедренную кость в вертлужной впадине, по одной на каждую часть тазобедренного сустава. Подвздошно-бедренная связка является самой передней и имеет Y-образный вид.Он предотвращает перерастяжение бедра. Бедренно-седалищная связка является задней и работает для предотвращения чрезмерного отведения вместе с лобково-бедренной связкой, расположенной медиально. Все эти связки прикрепляются к вертлужной губе, которая представляет собой выступ из соединительной ткани вокруг вертлужной впадины, который углубляет впадину шаровидного сустава для повышения стабильности и сопротивления вывиху.
Другие примечательные связки вертлужной впадины — поперечная вертлужная связка и связка головки бедренной кости, или ligamentum teres femoris (латинское название круглой связки бедренной кости.Поперечная вертлужная связка представляет собой прочную полосу соединительных волокон, которые проходят через вырез вертлужной впадины в нижней части вертлужной впадины, это создает отверстие для кровеносных сосудов, снабжающих питательными веществами, для входа в тазобедренный сустав, сохраняя при этом структурную целостность сустава. Как следует из названия, связка головки бедренной кости соединена с головкой бедренной кости в центре вертлужной впадины. Однако, вместо того, чтобы обеспечивать поддержку, его основная функция заключается в том, чтобы вместить артерию к головке бедренной кости, которая снабжает кровью головку бедренной кости через ответвление от запирательной артерии.Нарушение перфузии головки бедренной кости по любой причине может привести к деградации и даже коллапсу бедренной кости внутри вертлужной впадины. Этот болезненный процесс у детей известен как аваскулярный некроз или болезнь Легга-Кальве-Пертеса.
В костном тазу есть две заметные выемки: большая и малая седалищные выемки. Большая выемка находится на подвздошной кишке, тогда как меньшая седалищная выемка расположена ниже седалищной кости чуть ниже седалищной ости. Крестцово-бугристая связка проходит от крестца к седалищным буграм и пересекает большую седалищную выемку, образуя большее седалищное отверстие.Точно так же крестцово-остистая связка проходит от крестца до седалищного отдела позвоночника, образуя меньшее седалищное отверстие. Большое седалищное отверстие содержит несколько клинически значимых структур, таких как седалищный нерв, верхний и нижний ягодичные нервы, половой нерв, нерв квадратной мышцы бедра, нерв до внутренней запирательной мышцы, а также верхние и нижние ягодичные сосуды и внутренние половые органы. сосуды. Наконец, через это отверстие проходит и грушевидная мышца. Малое седалищное отверстие содержит сухожилие внутренней запирательной мышцы, а также половой нерв и сосуды, идущие из большого отверстия на пути к промежности и гонадам.Хотя это несколько спорно, считается, что грушевидная мышца может вызывать защемление нерва, известное как синдром грушевидной мышцы. Он проявляется симптомами радикулита и болезненности около седалищной выемки, но остается диагнозом исключения. [2]
Еще одна привлекательная структура в os coxae — запирательное отверстие. Верхняя и нижняя ветви седалищной и лобковой костей соединяются, образуя кольцевидную структуру с каждой стороны таза. Это кольцо покрыто запирательной мембраной, которая оставляет небольшое отверстие, известное как запирательный канал, через которое проходит запирательный сосудисто-нервный пучок.Внутренняя и внешняя стороны мембраны соединены с соответственно названными внутренними и внешними запирающими мышцами, отвечающими за внешнее вращение бедра и стабилизацию во время движения.
Таз имеет как вход, так и выход, также известные как верхнее и нижнее отверстия, поскольку он образует своего рода воронку. Вход в таз обозначен краем таза, костным кольцом, состоящим из крестцового выступа сзади, дугообразной линии подвздошной кости сбоку и грудной линии лобка и лобкового симфиза спереди.Крылья подвздошной кости, выступающие над этой линией, образуют большой или «ложный» таз, а область ниже этой линии образует меньший или «истинный» таз. Выход из таза обозначен заднемедиально копчиком, заднебоковой частью крестцово-бугристых связок, соединяющих крестец с седалищными бугорками, латерально седалищными костями и спереди лобковой дугой лонных костей.
Таз имеет «дно» на этом выходе, которое выполняет несколько функций. Первая функция — удерживать висцеральные органы в каудальной области таза и предотвращать выпадение органа через выходное отверстие таза.Вторая функция — поддерживать удержание в анусе и мочевыводящих путях через несколько слоев мускулатуры и связок. Эти мышцы тазового дна сложны и будут описаны далее в разделе «Мышцы».
Эмбриология
Самые ранние аппендикулярные скелетные элементы появляются примерно через 28 дней, что совпадает с появлением зачатков конечностей. Конденсация мезенхимальной ткани в зачатках конечностей становится основой для формирования кости на пятой неделе. Эти модели подвергаются хондрификации, чтобы сформировать гиалиновый хрящ, начиная с шестой недели.На этом этапе визуализация может различить базовую систему скелета. К тому времени, когда плод достигает гестационного возраста в девять недель (семь недель после оплодотворения), центры хондрификации в подвздошной, седалищной и лобковой костях впервые появляются и быстро растут. На следующей неделе первый центр окостенения начинает замещать хрящ в гребне подвздошной кости. При этом происходит сращение крестца и подвздошной кости. После десятой недели беременности произошло сращение всех костей тазового пояса.Вторичное окостенение продолжается постнатально, а полное окостенение достигается только в зрелом возрасте. [3]
Кровоснабжение и лимфатика
Аорта разветвляется на общие подвздошные артерии на уровне L4 позвонка. У краев таза общие подвздошные артерии разветвляются на внутреннюю и внешнюю подвздошные артерии. Наружная подвздошная кость выходит из таза под паховой связкой и становится бедренной артерией, снабжающей кровью нижнюю конечность. Внутренняя подвздошная артерия снабжает кровью органы таза, промежностное дно и ягодичные мышцы.Он имеет 2 основные ветви, известные как передний и задний отделы.
Передний отдел у плода кровоснабжает верхнюю часть мочевого пузыря через верхнюю пузырчатую артерию и пупочную артерию. У взрослых пупочная артерия облитерируется, и остаток известен как медиальная пупочная связка. Тригон мочевого пузыря, предстательной железы и семенных желез снабжается кровью через нижнюю пузырную артерию. Внутренняя половая артерия снабжает мышцы и кожу промежности, а также половой член и клитор.Средняя ректальная артерия кровоснабжает прямую кишку. Запирательная артерия снабжает тазовое дно, головку бедренной кости и подвздошную кость. Нижняя ягодичная артерия обеспечивает кровообращение в ягодичной области, головке бедра, верхней части бедра и седалищном нерве. У женщин маточная артерия снабжает кровью матку, маточную трубу, яичник, шейку матки и влагалище.
Задний отдел состоит из трех основных ветвей. Подвздошно-поясничная артерия снабжает кровью большую поясничную, подвздошную и квадратную мышцы поясницы.Боковые крестцовые артерии снабжают кровью мозговые оболочки крестца и кожу над крестцом, а также копчик, где они анастомозируют со средней крестцовой артерией от аорты. Верхняя ягодичная артерия снабжает кровью ягодичные мышцы и анастомозирует вокруг бедра, а также ASIS.
Яичниковая артерия разветвляется от аорты и проходит по поддерживающей связке яичника, снабжая кровью яичники. Яичковые артерии также берут начало от аорты и проходят через паховый канал, снабжая яички.
В тазу есть несколько групп лимфатических узлов. Некоторые из них окружают сосудистую сеть, например, внешние, внутренние и общие подвздошные узлы. Также есть крестцовые, параректальные, грудные и паховые узлы. Эти узлы важны для определения стадии распространения рака в области таза и даже могут использоваться для локализации злокачественных новообразований на основе поражения узлов. Например, семенники, яичники и матка стекают в парааортальные узлы, а нижняя прямая кишка, мочевой пузырь, влагалище, шейка матки и простата — во внутренние подвздошные узлы.Наконец, анальный канал, мошонка, вульва и большая часть кожи под пупком впадают в поверхностные паховые узлы.
Нервы
Есть несколько нервных сплетений, которые обеспечивают двигательную и сенсорную иннервацию таза. [4]
Крестцовое сплетение возникает из спинномозговых нервов L4-S4. Он включает в себя самый большой нерв в организме, седалищный нерв, который содержит нервы спинномозговых уровней L4-S3. Седалищный нерв иннервирует большую часть кожи ноги, а также многие мышцы бедра и голени.Он состоит из двух пучков нервных путей, называемых большеберцовым и малоберцовым отделами, которые разделяются на уровне колена на большеберцовые и малоберцовые нервы. Половой нерв (S2-S4) иннервирует кожу и мышцы промежности. Верхний ягодичный нерв (L4-S1) и нижний ягодичный нерв (L5-S2) иннервируют ягодичные мышцы. Нерв квадратной мышцы бедра (L4-S1) иннервирует квадратную мышцу бедра и нижнюю половинку бедра. Нерв, ведущий к внутренней запирательной мышце (L5-S2), иннервирует указанную мышцу.Нерв грушевидной мышцы (S1-S2) аналогичным образом иннервирует свою одноименную мышцу. Прободный кожный нерв (S2-S3) иннервирует медиальную и нижнюю часть ягодиц. Задний кожный нерв бедра (S2-S3) иннервирует кожу на задней поверхности бедра / голени и промежности. Внутренние тазовые нервы (S2-S4) обеспечивают парасимпатическую иннервацию тазовых органов.
Копчиковое сплетение (S4-S5) и копчиковые нервы иннервируют копчиковые мышцы и мышцы, поднимающие задний проход, а также кожу, расположенную непосредственно позади заднего прохода.
Поясничное сплетение (L2-L4) дает начало запирательному нерву, который иннервирует кожу медиальной поверхности бедра и приводящих мышц бедра.
Верхнее подчревное сплетение обеспечивает симпатическую иннервацию таза, а нижнее подчревное сплетение содержит как парасимпатические, так и симпатические волокна. Внутренние тазовые нервы (S2-S4) обеспечивают парасимпатическую иннервацию тазовых органов. Парасимпатический выход вызывает перистальтику желудочно-кишечного тракта и сокращает мышцы при дефекации и мочеиспускании.Он также участвует в нагрубании эректильной ткани. Симпатический выход действует антагонистически по отношению к парасимпатическому выходу и участвует в сокращении мышц во время оргазма.
Мышцы
Мышцы таза можно разделить на 3 группы. Некоторые мышцы прикрепляются к туловищу и обеспечивают поддержку позы. Другие мышцы прикрепляются к бедру и бедру и позволяют двигаться. Наконец, мышцы тазового дна и промежности участвуют в поддержке тазового дна, а также мочеполовых и желудочно-кишечных функций.[5] [6]
Подвздошно-поясничная мышца прикрепляет позвоночник к тазу в подвздошной ямке, а позвоночник — к бедренной кости в области малого вертела. Он сгибает бедро, что и происходит во время «приседания». Большая ягодичная мышца является основным разгибателем бедра и составляет большую часть массы ягодиц. Он берет начало в подвздошной кости и крестце и прикрепляется к ягодичному бугру бедренной кости, а также к подвздошно-большеберцовой ленте. Подвздошно-большеберцовая связка — это связка соединительной ткани на боковой поверхности бедра, идущая от гребня подвздошной кости до проксимального переднебокового отдела большеберцовой кости.Средняя ягодичная мышца, расположенная глубоко от большой ягодичной мышцы, проходит от подвздошной кости до большого вертела бедренной кости. Он служит для внешнего вращения и отведения бедра, а также для уравновешивания таза во время ходьбы. Слабость этой мышцы, которая может быть обнаружена при повреждении верхнего ягодичного нерва, приведет к походке Тренделенбурга, когда контралатеральное бедро опускается во время ходьбы. Как и большая ягодичная мышца, она также прикрепляется к подвздошно-большеберцовой ленте. Верхняя часть подвздошно-большеберцовой перевязи сливается с мышечными волокнами большой натяжной фасции, что способствует стабилизации и отведению бедра.Эта «IT» повязка может быть источником дискомфорта для бегунов, известного как синдром подвздошно-большеберцовой повязки. [7] Минимальная ягодичная мышца расположена чуть ниже средней ягодичной мышцы. Он также проходит от подвздошной кости к большому вертлу бедра и помогает средней ягодичной мышце отвести бедро.
Другая группа из шести мышц работает над внешним вращением бедра: грушевидная, верхняя, нижняя, запирательная внутренняя, внешняя запирательная и квадратная мышца бедра. Из-за их общей функции эта группа мышц известна как группа боковых ротаторов.Грушевидная мышца берет начало на крестце и прикрепляется к большому вертлугу. Gemellus (лат. «Близнец») верхняя и нижняя мышцы берут начало на седалищной кости и косвенно соединяются с большим вертелом, сливаясь с сухожилием внутренней запирательной мышцы, отходящим от запирательной мембраны. Наружная запирательная мышца также функционирует как приводящая мышца бедра, берет начало от седалищно-лобковой ветви и входит в вертельную ямку. Наконец, квадратная мышца бедра начинается на седалищной кости и прикрепляется к межвертельному гребню.
Другие мышцы, способствующие внешнему вращению за пределами этих мышц, включают нижние волокна большой ягодичной мышцы, среднюю ягодичную мышцу и малую ягодичную мышцу, когда бедро разгибается (при сгибании они вращают бедро изнутри), поясничную мышцу и мышцы портняжника. Портняжная мышца берет начало на передней верхней подвздошной ости и прикрепляется к стопе anserinus большеберцовой кости. Он выполняет четыре функции: сгибание, отведение и боковое вращение бедра, а также сгибание колена. Название происходит от латинского слова «портной», и все четыре действия можно выполнить, чтобы посмотреть на подошву своей обуви.
Приводящие мышцы бедра — это большие мышцы на медиальной части бедра, которые соединяют ногу и имеют общую иннервацию в запирательном нерве. К ним относятся длинная приводящая мышца, короткая приводящая мышца, большая приводящая мышца, тонкая мышца, пектинус и наружная запирательная мышца. Длинная аддукторная, короткая и большая мышцы берут начало на лобковой кости и прикрепляются к aspera linea бедренной кости. Большая приводящая мышца также имеет некоторые волокна, берущие начало на седалищном бугре и дополнительные прикрепления к приводящему бугорку, а также некоторую иннервацию большеберцового нерва.Gracilis берет начало на лобковой кости и прикрепляется к pes anserinus большеберцовой кости вместе с портняжником. Грудная мышца берет начало на грудной линии лобковой кости и прикрепляется к грудной линии бедра. Хотя он иногда получает иннервацию запирательным нервом, обычно он иннервируется бедренным нервом.
Подколенные сухожилия — это группа мышц задней поверхности бедра, которая сгибает ногу, состоящая из полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышцы бедра.Они берут начало на седалищном буграе и прикрепляются к большеберцовой и малоберцовой коже вокруг колена. Их иннервирует большеберцовая ветвь седалищного нерва. Иногда большую приводящую мышцу считают подколенным сухожилием, поскольку она обладает многими из этих характеристик.
Есть 3 слоя мускулатуры тазового дна. От каудального (поверхностного) до головного (глубокого) они представляют собой урогенитальный треугольник, мочеполовую диафрагму и тазовую диафрагму.
Мочеполовой треугольник состоит из нескольких мышц.Поверхностная поперечная мышца промежности берет начало от седалищного бугра и простирается до центрального сухожильного тела промежности, которое лежит непосредственно вентрально от заднего прохода. Это связано в первую очередь с поддержкой тазового дна. Седалищно-кавернозная мышца простирается от седалищного бугра до седалищно-лобковых ветвей и участвует в поддержании эрегированного мужского полового члена, женского влагалища, а также в сгибании заднего прохода. Bulbocavernosus (Bulbospongiosus у мужчин) мышца расположена по средней линии таза и описывает путь от дорсального до вентрального, начиная с сухожильного тела и идя к седалищно-кавернозному позвонку, и способствует эрекции.У женщин волокна разделены и проходят по бокам вокруг входа во влагалище. Последняя мышца урогенитального треугольника — анальный сфинктер. Он прикрепляется к дорсальному центральному сухожильному концу тела промежности, а его волокна распространяются к заднему леватору заднего прохода. Эта мышца регулирует дефекацию.
Глубже (ближе к голове) в таз находится мочеполовая диафрагма. Это треугольная связка с сильным мышечным компонентом, которая простирается от лобкового симфиза до седалищных бугров.Он занимает вентральную сторону выхода из таза и состоит из нескольких мышц. Уретральный сфинктер — это внутренний гладкомышечный сфинктер вегетативной мышцы, расположенный в уретро-везикулярном соединении. У мужчин внешний сфинктер расположен каудальнее простаты, а у женщин — чуть каудальнее внутреннего сфинктера. Внешний сфинктер — это скелетная мышца, находящаяся под произвольным контролем. Как внутренний, так и внешний сфинктеры участвуют в регулировании мочеиспускания. Глубокая поперечная мышца промежности проходит от нижних ветвей седалищной кости и входит в срединную плоскость сухожилия и помогает поддерживать таз.Каудальная и головная границы этой мышечно-сухожильной плоскости встроены в слой фасции. Каудальный слой фасции известен как промежностная мембрана.
Третий, самый головной (глубокий) слой — это тазовая диафрагма, тонкий и мышечный слой, который простирается от лобковой ветви к копчику и латерально входит в сухожильную фасцию дуги, уплотнение мембраны внутренней запирательной мышцы. Это воронкообразная перевязка, которая представляет собой нижнюю (каудальную) границу внутренней полости малого таза.Диафрагма состоит из нескольких мышц и внутри тазовой фасции, самая большая из которых — мышца, поднимающая задний проход. Эта мышца состоит из трех частей: лобково-прямой мышцы, лобково-копчиковой мышцы и подвздошно-копчиковой мышцы. Вентральная граница поднимающего задний проход — это задняя поверхность верхних лобковых ветвей. Он проходит с обеих сторон вокруг таза и вставляется в сухожильную фасцию дуги. Между левым и правым леватором проходят уретра, анальный канал и влагалище у женщин.
Физиологические варианты
Наиболее важные физиологические варианты таза имеют отношение к деторождению.Существует 4 признанных варианта таза, классифицируемых по системе «Колдуэлл-Молой». [8]
Гинекоид
Это классический женский таз, встречающийся примерно у половины женщин. Входное отверстие от яйцевидной до почти круглой формы. Лобковая дуга и выход к тазу широкие. Крестец глубоко изогнут, седалищные шипы относительно тупые. В целом, внутренние размеры этого типа таза самые большие и наиболее благоприятные для родов.
Android
Это классический мужской таз, хотя он присутствует примерно у 20% женщин.Входное отверстие имеет форму сердца, а боковые стенки сходятся. Крестцовый изгиб неглубокий. В целом внутренние размеры меньше, чем у гинекоидного таза, и из-за такой формы роды могут быть затруднены.
Антропоид
Часто встречается у мужчин и встречается примерно у 25% женщин. Он имеет яйцевидное входное отверстие и больше по размеру спереди назад, чем по бокам. Лобковый угол несколько меньше гинекологического, но больше таза андроида.Этот таз обычно считается пригодным для родов.
Platypelloid
Отличительной чертой этого таза является очень широкий и неглубокий входной канал. Он присутствует примерно у 5% женщин. Этот таз обычно связан с высокой поперечной остановкой родов из-за неспособности головки плода перемещаться по входному отверстию из-за недостаточного пространства в переднем и заднем измерении. Неосложненные вагинальные роды для этого таза очень редки.
Организм помогает при родах с любым типом таза с помощью гормона релаксина, который выделяется плацентой и заставляет связки, связывающие лобковые кости, становиться более гибкими. Это позволяет тазу увеличиваться в размерах, облегчая движение лобкового симфиза. Эта повышенная вялость может быть источником боли на поздних сроках беременности.
Хирургические аспекты
Травма таза имеет высокий уровень смертности, так как кровотечение как из связанных сосудов, таких как прескакральное венозное сплетение, так и из самого таза, обычно приводит к острому геморрагическому шоку.По этой причине первоначальная оценка в травматологических отделениях часто включает исследование целостности таза с помощью компрессии и пальцевого ректального исследования с последующим передним рентгеновским снимком таза. Переломы «открытой книги» возникают, когда при достаточной травме тазовое кольцо разрывается в двух или более местах [9].
Переломы вертлужной впадины могут включать передний столбец, задний столбик или оба, и конкретная классификация перелома оценивается с помощью изображений Judet на рентгеновском снимке. [10] Передний столбец также известен как подвздошно-лобковый столбец, поскольку он состоит в основном из этих костей вместе с передней стенкой вертлужной впадины.Задний столбик включает седалищную кость, седалищные выемки и заднюю стенку вертлужной впадины. Задняя стенка, скорее всего, будет повреждена при высокоэнергетической травме из-за передачи силы вверх по бедренной кости в таких ситуациях, как автомобильные аварии. Переломы вертлужной впадины могут проявляться вывихом бедра, особенно переломы задней стенки с задним вывихом после травмы «приборной панели», когда согнутое бедро ударилось коленом о приборную панель автомобиля при столкновении. Задние вывихи в результате этих травм проявляются несоответствием длины конечностей, приведением, внутренним вращением и сгибанием.И наоборот, передние вывихи бедра встречаются гораздо реже и присутствуют при разгибании и наружной ротации.
Мочеточники входят в край таза через бифуркацию общих подвздошных артерий на внутреннюю и внешнюю ветви. Ход мочеточника можно определить, наблюдая за перистальтическим движением и прослеживая его до нижней части таза, где он проходит под маточной артерией у женщин. Это соотношение можно запомнить по мнемоническому слову «вода под мостом», где мочеточник — это вода, а маточная артерия — это мост.Таким образом, хирург может гарантировать, что он или она будет безопасно работать вдали от него во время операции на органах малого таза. Кроме того, мочеточники проходят примерно в 2 см от шейки матки на уровне маточной артерии. Одно исследование показало, что у 15% женщин это расстояние составляет менее 5 мм. Это может объяснить наблюдаемую частоту перевязки мочеточника во время гистерэктомии. [11]
Клиническая значимость
Многие ориентиры в области таза легко пальпируются при физикальном обследовании, включая гребень подвздошной кости, переднюю верхнюю подвздошную ость (ASIS) и заднюю верхнюю подвздошную ость (PSIS.Таким образом, эти ориентиры стали инструментами при физическом обследовании, позволяя практикующим врачам быстро и просто определять внутреннюю анатомию на основе ее связи с поверхностной анатомией как для диагностических, так и для терапевтических целей.
Подвздошный гребень — это самая верхняя часть таза, расположенная около того, что обычно называют талией. Этот уровень соответствует примерно L3-L4 поясничным позвонкам и может использоваться для безопасного размещения иглы для поясничной пункции, сводя к минимуму возможность повреждения спинного мозга при сохранении доступа к спинномозговой жидкости, поскольку сам спинной мозг оканчивается на уровне L1 позвонка.
ASIS — это самая передняя часть гребня подвздошной кости и точка прикрепления портняжной мышцы, а также паховой связки, которая соединяется с лобковым бугорком. Эта точка находит свое применение при оценке аппендицита, поскольку точка аппендикса Макберни определяется как одна треть расстояния от ASIS до пупка. ASIS также помогает в выявлении расхождений в длине ног, поскольку вращение таза часто компенсирует эти различия при стоянии и ходьбе.Таким образом, длина ноги измеряется от ASIS до медиальной лодыжки. [12]
PSIS отмечает задний край подвздошного гребня и проявляется у некоторых людей в виде ямок на пояснице, в просторечии называемых «ямочками Венеры». Этот ориентир полезен для определения крестцово-подвздошного сустава, и болезненность над этим суставом может быть симптомом сакроилеита, состояния, присутствующего при некоторых воспалительных спондилоартропатиях.
При дисплазии бедра, обусловленной развитием, вертлужная впадина не сформирована должным образом, чтобы удерживать головку бедра.Это состояние связано с тазовым предлежанием в родах. Для оценки этого расстройства есть два маневра физического осмотра: Ортолани и Барлоу. При маневре Барлоу давление прикладывается сзади с помощью приведенного и согнутого бедра для оценки вывиха, в то время как маневр Ортолани включает перемещение с отведением бедра и передним усилием [13].
Дальнейшее обучение / вопросы для повторения
Рисунок
Таз, женщина, лобковая дуга, край малого таза. Предоставлено Gray’s Anatomy
Ссылки
- 1.
- Wei JT, De Lancey JO. Функциональная анатомия тазового дна и нижних мочевыводящих путей. Clin Obstet Gynecol. 2004 Март; 47 (1): 3-17. [PubMed: 15024268]
- 2.
- Хопайян К., Сонг Ф., Риера Р., Самбандан С. Клинические особенности синдрома грушевидной мышцы: систематический обзор. Eur Spine J. 2010 декабрь; 19 (12): 2095-109. [Бесплатная статья PMC: PMC2997212] [PubMed: 20596735]
- 3.
- Verbruggen SW, Nowlan NC. Онтогенез таза человека. Анат Рек (Хобокен). 2017 Апрель; 300 (4): 643-652.[PubMed: 28297183]
- 4.
- Перси Дж. П., Нил М. Е., Swash M, Parks AG. Электрофизиологическое исследование двигательного нервного питания тазового дна. Ланцет. 1981, 3 января; 1 (8210): 16-7. [PubMed: 6109050]
- 5.
- DeLancey JO. Что нового в функциональной анатомии пролапса тазовых органов? Curr Opin Obstet Gynecol. 2016 Октябрь; 28 (5): 420-9. [Бесплатная статья PMC: PMC5347042] [PubMed: 27517338]
- 6.
- Lawson JO. Анатомия таза. I. Мышцы тазового дна. Ann R Coll Surg Engl.1974 Май; 54 (5): 244-52. [Бесплатная статья PMC: PMC2388375] [PubMed: 4829749]
- 7.
- Бейкер Р.Л., Фредериксон М. Синдром подвздошно-большеберцовой повязки у бегунов: биомеханические последствия и меры при упражнениях. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016 Февраль; 27 (1): 53-77. [PubMed: 26616177]
- 8.
- SWENSON PC. Анатомические вариации женского таза; классификация Колдуэлла-Молоя. Радиология. 1947 Май; 48 (5): 527. [PubMed: 20240130]
- 9.
- Coccolini F, Stahel PF, Montori G, Biffl W, Horer TM, Catena F, Kluger Y, Moore EE, Peitzman AB, Ivatury R, Coimbra R, Fraga GP, Pereira B, Ризоли С., Киркпатрик А., Леппаниеми А., Манфреди Р., Магноне С., Кьяра О, Солайни Л., Церезоли М., Алливи Н., Арвье С., Велмахос Дж., Балог З., Найду Н., Вебер Д., Абу-Зидан Ф, Сартелли М., Ансалони Л.Травма таза: классификация и рекомендации WSES. Мир J Emerg Surg. 2017; 12: 5. [Бесплатная статья PMC: PMC5241998] [PubMed: 28115984]
- 10.
- Mauffrey C, Stacey S, York PJ, Ziran BH, Archdeacon MT. Радиографическая оценка переломов вертлужной впадины: обзор и обновленная методология. J Am Acad Orthop Surg. 2018 01 февраля; 26 (3): 83-93. [PubMed: 29266045]
- 11.
- Hurd WW, Chee SS, Gallagher KL, Ohl DA, Hurteau JA. Расположение мочеточников по отношению к шейке матки по данным компьютерной томографии.Am J Obstet Gynecol. 2001 февраль; 184 (3): 336-9. [PubMed: 11228483]
- 12.
- Hubbard EW, Liu RW, Iobst CA. Понимание роста скелета и прогнозирование неравенства длины конечностей у педиатрических пациентов. J Am Acad Orthop Surg. 01 мая 2019; 27 (9): 312-319. [PubMed: 31026239]
- 13.
- Ян С., Зусман Н., Либерман Е., Гольдштейн Р. Я. Дисплазия развития тазобедренного сустава. Педиатрия. 2019 Янв; 143 (1) [PubMed: 30587534]
Анатомия, брюшная полость и таз, кости (подвздошная, седалищная и лобковая кость) — StatPearls
Введение
Таз представляет собой группу сросшихся костей и может считаться первый шаг в соединении осевого скелета (костей головы, шеи и позвонков) с нижними придатками.Часть осевого скелета, непосредственно сообщающаяся с тазом, — это поясничный отдел позвоночника. Бедренная кость — это аппендикулярная скелетная кость, соединенная с тазом в вертлужной впадине, костное кольцо, образованное слиянием трех костей: подвздошной, седалищной и лобковой. Основная функция таза — поддержка передвижения, поскольку он обеспечивает точки прикрепления мышц, сухожилий и связок. В то время как жесткие суставы связывают осевой каркас с тазом, аппендикулярный каркас соединяется посредством относительно свободно плавающего шарнирного сустава между бедренной костью и вертлужной впадиной, чтобы обеспечить максимальную подвижность сустава.[1]
Говоря о тазе, можно провести различие между «тазовым позвоночником» и «тазовым поясом». Тазовый пояс, также известный как os coxae, по-латыни означает «бедренная кость», состоит из сросшихся костей, которые по отдельности обозначаются как подвздошная, седалищная и лобковая. Кольцо этого пояса замыкается спереди лобковым симфизом между левой и правой лобковыми костями, а сзади между левой и правой подвздошной костью и крестцом в крестцово-подвздошных суставах. Тазовый отдел позвоночника состоит из крестца и копчика.Вместе эти две части образуют костный таз.
Структура и функции
Поговорка «структура сообщает функции» звучит верно в тазу. Os coxae, или тазобедренные кости, как их называют в просторечии, прикреплены к крестцу дорсально с помощью крестцово-подвздошных связок. Помимо связок этого сустава, промежуточные области крестца и подвздошной кости имеют совпадающие неправильные контуры для увеличения прочности сустава. Относительно неподвижный сустав между крестцом и поясничным отделом позвоночника идеально подходит для того, чтобы выдерживать нагрузку на верхнюю часть тела.В самой брюшной части таза находится фиброзно-хрящевой сустав в лонном симфизе. Это амфиартроз, что означает, что он довольно твердый, но допускает ограниченное движение, как и межпозвонковые суставы. Это позволяет суставу противостоять силам сдвига во время движения, при этом компенсируя расширение во время родов.
Три основные связки стабилизируют бедренную кость в вертлужной впадине, по одной на каждую часть тазобедренного сустава. Подвздошно-бедренная связка является самой передней и имеет Y-образный вид.Он предотвращает перерастяжение бедра. Бедренно-седалищная связка является задней и работает для предотвращения чрезмерного отведения вместе с лобково-бедренной связкой, расположенной медиально. Все эти связки прикрепляются к вертлужной губе, которая представляет собой выступ из соединительной ткани вокруг вертлужной впадины, который углубляет впадину шаровидного сустава для повышения стабильности и сопротивления вывиху.
Другие примечательные связки вертлужной впадины — поперечная вертлужная связка и связка головки бедренной кости, или ligamentum teres femoris (латинское название круглой связки бедренной кости.Поперечная вертлужная связка представляет собой прочную полосу соединительных волокон, которые проходят через вырез вертлужной впадины в нижней части вертлужной впадины, это создает отверстие для кровеносных сосудов, снабжающих питательными веществами, для входа в тазобедренный сустав, сохраняя при этом структурную целостность сустава. Как следует из названия, связка головки бедренной кости соединена с головкой бедренной кости в центре вертлужной впадины. Однако, вместо того, чтобы обеспечивать поддержку, его основная функция заключается в том, чтобы вместить артерию к головке бедренной кости, которая снабжает кровью головку бедренной кости через ответвление от запирательной артерии.Нарушение перфузии головки бедренной кости по любой причине может привести к деградации и даже коллапсу бедренной кости внутри вертлужной впадины. Этот болезненный процесс у детей известен как аваскулярный некроз или болезнь Легга-Кальве-Пертеса.
В костном тазу есть две заметные выемки: большая и малая седалищные выемки. Большая выемка находится на подвздошной кишке, тогда как меньшая седалищная выемка расположена ниже седалищной кости чуть ниже седалищной ости. Крестцово-бугристая связка проходит от крестца к седалищным буграм и пересекает большую седалищную выемку, образуя большее седалищное отверстие.Точно так же крестцово-остистая связка проходит от крестца до седалищного отдела позвоночника, образуя меньшее седалищное отверстие. Большое седалищное отверстие содержит несколько клинически значимых структур, таких как седалищный нерв, верхний и нижний ягодичные нервы, половой нерв, нерв квадратной мышцы бедра, нерв до внутренней запирательной мышцы, а также верхние и нижние ягодичные сосуды и внутренние половые органы. сосуды. Наконец, через это отверстие проходит и грушевидная мышца. Малое седалищное отверстие содержит сухожилие внутренней запирательной мышцы, а также половой нерв и сосуды, идущие из большого отверстия на пути к промежности и гонадам.Хотя это несколько спорно, считается, что грушевидная мышца может вызывать защемление нерва, известное как синдром грушевидной мышцы. Он проявляется симптомами радикулита и болезненности около седалищной выемки, но остается диагнозом исключения. [2]
Еще одна привлекательная структура в os coxae — запирательное отверстие. Верхняя и нижняя ветви седалищной и лобковой костей соединяются, образуя кольцевидную структуру с каждой стороны таза. Это кольцо покрыто запирательной мембраной, которая оставляет небольшое отверстие, известное как запирательный канал, через которое проходит запирательный сосудисто-нервный пучок.Внутренняя и внешняя стороны мембраны соединены с соответственно названными внутренними и внешними запирающими мышцами, отвечающими за внешнее вращение бедра и стабилизацию во время движения.
Таз имеет как вход, так и выход, также известные как верхнее и нижнее отверстия, поскольку он образует своего рода воронку. Вход в таз обозначен краем таза, костным кольцом, состоящим из крестцового выступа сзади, дугообразной линии подвздошной кости сбоку и грудной линии лобка и лобкового симфиза спереди.Крылья подвздошной кости, выступающие над этой линией, образуют большой или «ложный» таз, а область ниже этой линии образует меньший или «истинный» таз. Выход из таза обозначен заднемедиально копчиком, заднебоковой частью крестцово-бугристых связок, соединяющих крестец с седалищными бугорками, латерально седалищными костями и спереди лобковой дугой лонных костей.
Таз имеет «дно» на этом выходе, которое выполняет несколько функций. Первая функция — удерживать висцеральные органы в каудальной области таза и предотвращать выпадение органа через выходное отверстие таза.Вторая функция — поддерживать удержание в анусе и мочевыводящих путях через несколько слоев мускулатуры и связок. Эти мышцы тазового дна сложны и будут описаны далее в разделе «Мышцы».
Эмбриология
Самые ранние аппендикулярные скелетные элементы появляются примерно через 28 дней, что совпадает с появлением зачатков конечностей. Конденсация мезенхимальной ткани в зачатках конечностей становится основой для формирования кости на пятой неделе. Эти модели подвергаются хондрификации, чтобы сформировать гиалиновый хрящ, начиная с шестой недели.На этом этапе визуализация может различить базовую систему скелета. К тому времени, когда плод достигает гестационного возраста в девять недель (семь недель после оплодотворения), центры хондрификации в подвздошной, седалищной и лобковой костях впервые появляются и быстро растут. На следующей неделе первый центр окостенения начинает замещать хрящ в гребне подвздошной кости. При этом происходит сращение крестца и подвздошной кости. После десятой недели беременности произошло сращение всех костей тазового пояса.Вторичное окостенение продолжается постнатально, а полное окостенение достигается только в зрелом возрасте. [3]
Кровоснабжение и лимфатика
Аорта разветвляется на общие подвздошные артерии на уровне L4 позвонка. У краев таза общие подвздошные артерии разветвляются на внутреннюю и внешнюю подвздошные артерии. Наружная подвздошная кость выходит из таза под паховой связкой и становится бедренной артерией, снабжающей кровью нижнюю конечность. Внутренняя подвздошная артерия снабжает кровью органы таза, промежностное дно и ягодичные мышцы.Он имеет 2 основные ветви, известные как передний и задний отделы.
Передний отдел у плода кровоснабжает верхнюю часть мочевого пузыря через верхнюю пузырчатую артерию и пупочную артерию. У взрослых пупочная артерия облитерируется, и остаток известен как медиальная пупочная связка. Тригон мочевого пузыря, предстательной железы и семенных желез снабжается кровью через нижнюю пузырную артерию. Внутренняя половая артерия снабжает мышцы и кожу промежности, а также половой член и клитор.Средняя ректальная артерия кровоснабжает прямую кишку. Запирательная артерия снабжает тазовое дно, головку бедренной кости и подвздошную кость. Нижняя ягодичная артерия обеспечивает кровообращение в ягодичной области, головке бедра, верхней части бедра и седалищном нерве. У женщин маточная артерия снабжает кровью матку, маточную трубу, яичник, шейку матки и влагалище.
Задний отдел состоит из трех основных ветвей. Подвздошно-поясничная артерия снабжает кровью большую поясничную, подвздошную и квадратную мышцы поясницы.Боковые крестцовые артерии снабжают кровью мозговые оболочки крестца и кожу над крестцом, а также копчик, где они анастомозируют со средней крестцовой артерией от аорты. Верхняя ягодичная артерия снабжает кровью ягодичные мышцы и анастомозирует вокруг бедра, а также ASIS.
Яичниковая артерия разветвляется от аорты и проходит по поддерживающей связке яичника, снабжая кровью яичники. Яичковые артерии также берут начало от аорты и проходят через паховый канал, снабжая яички.
В тазу есть несколько групп лимфатических узлов. Некоторые из них окружают сосудистую сеть, например, внешние, внутренние и общие подвздошные узлы. Также есть крестцовые, параректальные, грудные и паховые узлы. Эти узлы важны для определения стадии распространения рака в области таза и даже могут использоваться для локализации злокачественных новообразований на основе поражения узлов. Например, семенники, яичники и матка стекают в парааортальные узлы, а нижняя прямая кишка, мочевой пузырь, влагалище, шейка матки и простата — во внутренние подвздошные узлы.Наконец, анальный канал, мошонка, вульва и большая часть кожи под пупком впадают в поверхностные паховые узлы.
Нервы
Есть несколько нервных сплетений, которые обеспечивают двигательную и сенсорную иннервацию таза. [4]
Крестцовое сплетение возникает из спинномозговых нервов L4-S4. Он включает в себя самый большой нерв в организме, седалищный нерв, который содержит нервы спинномозговых уровней L4-S3. Седалищный нерв иннервирует большую часть кожи ноги, а также многие мышцы бедра и голени.Он состоит из двух пучков нервных путей, называемых большеберцовым и малоберцовым отделами, которые разделяются на уровне колена на большеберцовые и малоберцовые нервы. Половой нерв (S2-S4) иннервирует кожу и мышцы промежности. Верхний ягодичный нерв (L4-S1) и нижний ягодичный нерв (L5-S2) иннервируют ягодичные мышцы. Нерв квадратной мышцы бедра (L4-S1) иннервирует квадратную мышцу бедра и нижнюю половинку бедра. Нерв, ведущий к внутренней запирательной мышце (L5-S2), иннервирует указанную мышцу.Нерв грушевидной мышцы (S1-S2) аналогичным образом иннервирует свою одноименную мышцу. Прободный кожный нерв (S2-S3) иннервирует медиальную и нижнюю часть ягодиц. Задний кожный нерв бедра (S2-S3) иннервирует кожу на задней поверхности бедра / голени и промежности. Внутренние тазовые нервы (S2-S4) обеспечивают парасимпатическую иннервацию тазовых органов.
Копчиковое сплетение (S4-S5) и копчиковые нервы иннервируют копчиковые мышцы и мышцы, поднимающие задний проход, а также кожу, расположенную непосредственно позади заднего прохода.
Поясничное сплетение (L2-L4) дает начало запирательному нерву, который иннервирует кожу медиальной поверхности бедра и приводящих мышц бедра.
Верхнее подчревное сплетение обеспечивает симпатическую иннервацию таза, а нижнее подчревное сплетение содержит как парасимпатические, так и симпатические волокна. Внутренние тазовые нервы (S2-S4) обеспечивают парасимпатическую иннервацию тазовых органов. Парасимпатический выход вызывает перистальтику желудочно-кишечного тракта и сокращает мышцы при дефекации и мочеиспускании.Он также участвует в нагрубании эректильной ткани. Симпатический выход действует антагонистически по отношению к парасимпатическому выходу и участвует в сокращении мышц во время оргазма.
Мышцы
Мышцы таза можно разделить на 3 группы. Некоторые мышцы прикрепляются к туловищу и обеспечивают поддержку позы. Другие мышцы прикрепляются к бедру и бедру и позволяют двигаться. Наконец, мышцы тазового дна и промежности участвуют в поддержке тазового дна, а также мочеполовых и желудочно-кишечных функций.[5] [6]
Подвздошно-поясничная мышца прикрепляет позвоночник к тазу в подвздошной ямке, а позвоночник — к бедренной кости в области малого вертела. Он сгибает бедро, что и происходит во время «приседания». Большая ягодичная мышца является основным разгибателем бедра и составляет большую часть массы ягодиц. Он берет начало в подвздошной кости и крестце и прикрепляется к ягодичному бугру бедренной кости, а также к подвздошно-большеберцовой ленте. Подвздошно-большеберцовая связка — это связка соединительной ткани на боковой поверхности бедра, идущая от гребня подвздошной кости до проксимального переднебокового отдела большеберцовой кости.Средняя ягодичная мышца, расположенная глубоко от большой ягодичной мышцы, проходит от подвздошной кости до большого вертела бедренной кости. Он служит для внешнего вращения и отведения бедра, а также для уравновешивания таза во время ходьбы. Слабость этой мышцы, которая может быть обнаружена при повреждении верхнего ягодичного нерва, приведет к походке Тренделенбурга, когда контралатеральное бедро опускается во время ходьбы. Как и большая ягодичная мышца, она также прикрепляется к подвздошно-большеберцовой ленте. Верхняя часть подвздошно-большеберцовой перевязи сливается с мышечными волокнами большой натяжной фасции, что способствует стабилизации и отведению бедра.Эта «IT» повязка может быть источником дискомфорта для бегунов, известного как синдром подвздошно-большеберцовой повязки. [7] Минимальная ягодичная мышца расположена чуть ниже средней ягодичной мышцы. Он также проходит от подвздошной кости к большому вертлу бедра и помогает средней ягодичной мышце отвести бедро.
Другая группа из шести мышц работает над внешним вращением бедра: грушевидная, верхняя, нижняя, запирательная внутренняя, внешняя запирательная и квадратная мышца бедра. Из-за их общей функции эта группа мышц известна как группа боковых ротаторов.Грушевидная мышца берет начало на крестце и прикрепляется к большому вертлугу. Gemellus (лат. «Близнец») верхняя и нижняя мышцы берут начало на седалищной кости и косвенно соединяются с большим вертелом, сливаясь с сухожилием внутренней запирательной мышцы, отходящим от запирательной мембраны. Наружная запирательная мышца также функционирует как приводящая мышца бедра, берет начало от седалищно-лобковой ветви и входит в вертельную ямку. Наконец, квадратная мышца бедра начинается на седалищной кости и прикрепляется к межвертельному гребню.
Другие мышцы, способствующие внешнему вращению за пределами этих мышц, включают нижние волокна большой ягодичной мышцы, среднюю ягодичную мышцу и малую ягодичную мышцу, когда бедро разгибается (при сгибании они вращают бедро изнутри), поясничную мышцу и мышцы портняжника. Портняжная мышца берет начало на передней верхней подвздошной ости и прикрепляется к стопе anserinus большеберцовой кости. Он выполняет четыре функции: сгибание, отведение и боковое вращение бедра, а также сгибание колена. Название происходит от латинского слова «портной», и все четыре действия можно выполнить, чтобы посмотреть на подошву своей обуви.
Приводящие мышцы бедра — это большие мышцы на медиальной части бедра, которые соединяют ногу и имеют общую иннервацию в запирательном нерве. К ним относятся длинная приводящая мышца, короткая приводящая мышца, большая приводящая мышца, тонкая мышца, пектинус и наружная запирательная мышца. Длинная аддукторная, короткая и большая мышцы берут начало на лобковой кости и прикрепляются к aspera linea бедренной кости. Большая приводящая мышца также имеет некоторые волокна, берущие начало на седалищном бугре и дополнительные прикрепления к приводящему бугорку, а также некоторую иннервацию большеберцового нерва.Gracilis берет начало на лобковой кости и прикрепляется к pes anserinus большеберцовой кости вместе с портняжником. Грудная мышца берет начало на грудной линии лобковой кости и прикрепляется к грудной линии бедра. Хотя он иногда получает иннервацию запирательным нервом, обычно он иннервируется бедренным нервом.
Подколенные сухожилия — это группа мышц задней поверхности бедра, которая сгибает ногу, состоящая из полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышцы бедра.Они берут начало на седалищном буграе и прикрепляются к большеберцовой и малоберцовой коже вокруг колена. Их иннервирует большеберцовая ветвь седалищного нерва. Иногда большую приводящую мышцу считают подколенным сухожилием, поскольку она обладает многими из этих характеристик.
Есть 3 слоя мускулатуры тазового дна. От каудального (поверхностного) до головного (глубокого) они представляют собой урогенитальный треугольник, мочеполовую диафрагму и тазовую диафрагму.
Мочеполовой треугольник состоит из нескольких мышц.Поверхностная поперечная мышца промежности берет начало от седалищного бугра и простирается до центрального сухожильного тела промежности, которое лежит непосредственно вентрально от заднего прохода. Это связано в первую очередь с поддержкой тазового дна. Седалищно-кавернозная мышца простирается от седалищного бугра до седалищно-лобковых ветвей и участвует в поддержании эрегированного мужского полового члена, женского влагалища, а также в сгибании заднего прохода. Bulbocavernosus (Bulbospongiosus у мужчин) мышца расположена по средней линии таза и описывает путь от дорсального до вентрального, начиная с сухожильного тела и идя к седалищно-кавернозному позвонку, и способствует эрекции.У женщин волокна разделены и проходят по бокам вокруг входа во влагалище. Последняя мышца урогенитального треугольника — анальный сфинктер. Он прикрепляется к дорсальному центральному сухожильному концу тела промежности, а его волокна распространяются к заднему леватору заднего прохода. Эта мышца регулирует дефекацию.
Глубже (ближе к голове) в таз находится мочеполовая диафрагма. Это треугольная связка с сильным мышечным компонентом, которая простирается от лобкового симфиза до седалищных бугров.Он занимает вентральную сторону выхода из таза и состоит из нескольких мышц. Уретральный сфинктер — это внутренний гладкомышечный сфинктер вегетативной мышцы, расположенный в уретро-везикулярном соединении. У мужчин внешний сфинктер расположен каудальнее простаты, а у женщин — чуть каудальнее внутреннего сфинктера. Внешний сфинктер — это скелетная мышца, находящаяся под произвольным контролем. Как внутренний, так и внешний сфинктеры участвуют в регулировании мочеиспускания. Глубокая поперечная мышца промежности проходит от нижних ветвей седалищной кости и входит в срединную плоскость сухожилия и помогает поддерживать таз.Каудальная и головная границы этой мышечно-сухожильной плоскости встроены в слой фасции. Каудальный слой фасции известен как промежностная мембрана.
Третий, самый головной (глубокий) слой — это тазовая диафрагма, тонкий и мышечный слой, который простирается от лобковой ветви к копчику и латерально входит в сухожильную фасцию дуги, уплотнение мембраны внутренней запирательной мышцы. Это воронкообразная перевязка, которая представляет собой нижнюю (каудальную) границу внутренней полости малого таза.Диафрагма состоит из нескольких мышц и внутри тазовой фасции, самая большая из которых — мышца, поднимающая задний проход. Эта мышца состоит из трех частей: лобково-прямой мышцы, лобково-копчиковой мышцы и подвздошно-копчиковой мышцы. Вентральная граница поднимающего задний проход — это задняя поверхность верхних лобковых ветвей. Он проходит с обеих сторон вокруг таза и вставляется в сухожильную фасцию дуги. Между левым и правым леватором проходят уретра, анальный канал и влагалище у женщин.
Физиологические варианты
Наиболее важные физиологические варианты таза имеют отношение к деторождению.Существует 4 признанных варианта таза, классифицируемых по системе «Колдуэлл-Молой». [8]
Гинекоид
Это классический женский таз, встречающийся примерно у половины женщин. Входное отверстие от яйцевидной до почти круглой формы. Лобковая дуга и выход к тазу широкие. Крестец глубоко изогнут, седалищные шипы относительно тупые. В целом, внутренние размеры этого типа таза самые большие и наиболее благоприятные для родов.
Android
Это классический мужской таз, хотя он присутствует примерно у 20% женщин.Входное отверстие имеет форму сердца, а боковые стенки сходятся. Крестцовый изгиб неглубокий. В целом внутренние размеры меньше, чем у гинекоидного таза, и из-за такой формы роды могут быть затруднены.
Антропоид
Часто встречается у мужчин и встречается примерно у 25% женщин. Он имеет яйцевидное входное отверстие и больше по размеру спереди назад, чем по бокам. Лобковый угол несколько меньше гинекологического, но больше таза андроида.Этот таз обычно считается пригодным для родов.
Platypelloid
Отличительной чертой этого таза является очень широкий и неглубокий входной канал. Он присутствует примерно у 5% женщин. Этот таз обычно связан с высокой поперечной остановкой родов из-за неспособности головки плода перемещаться по входному отверстию из-за недостаточного пространства в переднем и заднем измерении. Неосложненные вагинальные роды для этого таза очень редки.
Организм помогает при родах с любым типом таза с помощью гормона релаксина, который выделяется плацентой и заставляет связки, связывающие лобковые кости, становиться более гибкими. Это позволяет тазу увеличиваться в размерах, облегчая движение лобкового симфиза. Эта повышенная вялость может быть источником боли на поздних сроках беременности.
Хирургические аспекты
Травма таза имеет высокий уровень смертности, так как кровотечение как из связанных сосудов, таких как прескакральное венозное сплетение, так и из самого таза, обычно приводит к острому геморрагическому шоку.По этой причине первоначальная оценка в травматологических отделениях часто включает исследование целостности таза с помощью компрессии и пальцевого ректального исследования с последующим передним рентгеновским снимком таза. Переломы «открытой книги» возникают, когда при достаточной травме тазовое кольцо разрывается в двух или более местах [9].
Переломы вертлужной впадины могут включать передний столбец, задний столбик или оба, и конкретная классификация перелома оценивается с помощью изображений Judet на рентгеновском снимке. [10] Передний столбец также известен как подвздошно-лобковый столбец, поскольку он состоит в основном из этих костей вместе с передней стенкой вертлужной впадины.Задний столбик включает седалищную кость, седалищные выемки и заднюю стенку вертлужной впадины. Задняя стенка, скорее всего, будет повреждена при высокоэнергетической травме из-за передачи силы вверх по бедренной кости в таких ситуациях, как автомобильные аварии. Переломы вертлужной впадины могут проявляться вывихом бедра, особенно переломы задней стенки с задним вывихом после травмы «приборной панели», когда согнутое бедро ударилось коленом о приборную панель автомобиля при столкновении. Задние вывихи в результате этих травм проявляются несоответствием длины конечностей, приведением, внутренним вращением и сгибанием.И наоборот, передние вывихи бедра встречаются гораздо реже и присутствуют при разгибании и наружной ротации.
Мочеточники входят в край таза через бифуркацию общих подвздошных артерий на внутреннюю и внешнюю ветви. Ход мочеточника можно определить, наблюдая за перистальтическим движением и прослеживая его до нижней части таза, где он проходит под маточной артерией у женщин. Это соотношение можно запомнить по мнемоническому слову «вода под мостом», где мочеточник — это вода, а маточная артерия — это мост.Таким образом, хирург может гарантировать, что он или она будет безопасно работать вдали от него во время операции на органах малого таза. Кроме того, мочеточники проходят примерно в 2 см от шейки матки на уровне маточной артерии. Одно исследование показало, что у 15% женщин это расстояние составляет менее 5 мм. Это может объяснить наблюдаемую частоту перевязки мочеточника во время гистерэктомии. [11]
Клиническая значимость
Многие ориентиры в области таза легко пальпируются при физикальном обследовании, включая гребень подвздошной кости, переднюю верхнюю подвздошную ость (ASIS) и заднюю верхнюю подвздошную ость (PSIS.Таким образом, эти ориентиры стали инструментами при физическом обследовании, позволяя практикующим врачам быстро и просто определять внутреннюю анатомию на основе ее связи с поверхностной анатомией как для диагностических, так и для терапевтических целей.
Подвздошный гребень — это самая верхняя часть таза, расположенная около того, что обычно называют талией. Этот уровень соответствует примерно L3-L4 поясничным позвонкам и может использоваться для безопасного размещения иглы для поясничной пункции, сводя к минимуму возможность повреждения спинного мозга при сохранении доступа к спинномозговой жидкости, поскольку сам спинной мозг оканчивается на уровне L1 позвонка.
ASIS — это самая передняя часть гребня подвздошной кости и точка прикрепления портняжной мышцы, а также паховой связки, которая соединяется с лобковым бугорком. Эта точка находит свое применение при оценке аппендицита, поскольку точка аппендикса Макберни определяется как одна треть расстояния от ASIS до пупка. ASIS также помогает в выявлении расхождений в длине ног, поскольку вращение таза часто компенсирует эти различия при стоянии и ходьбе.Таким образом, длина ноги измеряется от ASIS до медиальной лодыжки. [12]
PSIS отмечает задний край подвздошного гребня и проявляется у некоторых людей в виде ямок на пояснице, в просторечии называемых «ямочками Венеры». Этот ориентир полезен для определения крестцово-подвздошного сустава, и болезненность над этим суставом может быть симптомом сакроилеита, состояния, присутствующего при некоторых воспалительных спондилоартропатиях.
При дисплазии бедра, обусловленной развитием, вертлужная впадина не сформирована должным образом, чтобы удерживать головку бедра.Это состояние связано с тазовым предлежанием в родах. Для оценки этого расстройства есть два маневра физического осмотра: Ортолани и Барлоу. При маневре Барлоу давление прикладывается сзади с помощью приведенного и согнутого бедра для оценки вывиха, в то время как маневр Ортолани включает перемещение с отведением бедра и передним усилием [13].
Дальнейшее обучение / вопросы для повторения
Рисунок
Таз, женщина, лобковая дуга, край малого таза. Предоставлено Gray’s Anatomy
Ссылки
- 1.
- Wei JT, De Lancey JO. Функциональная анатомия тазового дна и нижних мочевыводящих путей. Clin Obstet Gynecol. 2004 Март; 47 (1): 3-17. [PubMed: 15024268]
- 2.
- Хопайян К., Сонг Ф., Риера Р., Самбандан С. Клинические особенности синдрома грушевидной мышцы: систематический обзор. Eur Spine J. 2010 декабрь; 19 (12): 2095-109. [Бесплатная статья PMC: PMC2997212] [PubMed: 20596735]
- 3.
- Verbruggen SW, Nowlan NC. Онтогенез таза человека. Анат Рек (Хобокен). 2017 Апрель; 300 (4): 643-652.[PubMed: 28297183]
- 4.
- Перси Дж. П., Нил М. Е., Swash M, Parks AG. Электрофизиологическое исследование двигательного нервного питания тазового дна. Ланцет. 1981, 3 января; 1 (8210): 16-7. [PubMed: 6109050]
- 5.
- DeLancey JO. Что нового в функциональной анатомии пролапса тазовых органов? Curr Opin Obstet Gynecol. 2016 Октябрь; 28 (5): 420-9. [Бесплатная статья PMC: PMC5347042] [PubMed: 27517338]
- 6.
- Lawson JO. Анатомия таза. I. Мышцы тазового дна. Ann R Coll Surg Engl.1974 Май; 54 (5): 244-52. [Бесплатная статья PMC: PMC2388375] [PubMed: 4829749]
- 7.
- Бейкер Р.Л., Фредериксон М. Синдром подвздошно-большеберцовой повязки у бегунов: биомеханические последствия и меры при упражнениях. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016 Февраль; 27 (1): 53-77. [PubMed: 26616177]
- 8.
- SWENSON PC. Анатомические вариации женского таза; классификация Колдуэлла-Молоя. Радиология. 1947 Май; 48 (5): 527. [PubMed: 20240130]
- 9.
- Coccolini F, Stahel PF, Montori G, Biffl W, Horer TM, Catena F, Kluger Y, Moore EE, Peitzman AB, Ivatury R, Coimbra R, Fraga GP, Pereira B, Ризоли С., Киркпатрик А., Леппаниеми А., Манфреди Р., Магноне С., Кьяра О, Солайни Л., Церезоли М., Алливи Н., Арвье С., Велмахос Дж., Балог З., Найду Н., Вебер Д., Абу-Зидан Ф, Сартелли М., Ансалони Л.Травма таза: классификация и рекомендации WSES. Мир J Emerg Surg. 2017; 12: 5. [Бесплатная статья PMC: PMC5241998] [PubMed: 28115984]
- 10.
- Mauffrey C, Stacey S, York PJ, Ziran BH, Archdeacon MT. Радиографическая оценка переломов вертлужной впадины: обзор и обновленная методология. J Am Acad Orthop Surg. 2018 01 февраля; 26 (3): 83-93. [PubMed: 29266045]
- 11.
- Hurd WW, Chee SS, Gallagher KL, Ohl DA, Hurteau JA. Расположение мочеточников по отношению к шейке матки по данным компьютерной томографии.Am J Obstet Gynecol. 2001 февраль; 184 (3): 336-9. [PubMed: 11228483]
- 12.
- Hubbard EW, Liu RW, Iobst CA. Понимание роста скелета и прогнозирование неравенства длины конечностей у педиатрических пациентов. J Am Acad Orthop Surg. 01 мая 2019; 27 (9): 312-319. [PubMed: 31026239]
- 13.
- Ян С., Зусман Н., Либерман Е., Гольдштейн Р. Я. Дисплазия развития тазобедренного сустава. Педиатрия. 2019 Янв; 143 (1) [PubMed: 30587534]
Анатомия, брюшная полость и таз, кости (подвздошная, седалищная и лобковая кость) — StatPearls
Введение
Таз представляет собой группу сросшихся костей и может считаться первый шаг в соединении осевого скелета (костей головы, шеи и позвонков) с нижними придатками.Часть осевого скелета, непосредственно сообщающаяся с тазом, — это поясничный отдел позвоночника. Бедренная кость — это аппендикулярная скелетная кость, соединенная с тазом в вертлужной впадине, костное кольцо, образованное слиянием трех костей: подвздошной, седалищной и лобковой. Основная функция таза — поддержка передвижения, поскольку он обеспечивает точки прикрепления мышц, сухожилий и связок. В то время как жесткие суставы связывают осевой каркас с тазом, аппендикулярный каркас соединяется посредством относительно свободно плавающего шарнирного сустава между бедренной костью и вертлужной впадиной, чтобы обеспечить максимальную подвижность сустава.[1]
Говоря о тазе, можно провести различие между «тазовым позвоночником» и «тазовым поясом». Тазовый пояс, также известный как os coxae, по-латыни означает «бедренная кость», состоит из сросшихся костей, которые по отдельности обозначаются как подвздошная, седалищная и лобковая. Кольцо этого пояса замыкается спереди лобковым симфизом между левой и правой лобковыми костями, а сзади между левой и правой подвздошной костью и крестцом в крестцово-подвздошных суставах. Тазовый отдел позвоночника состоит из крестца и копчика.Вместе эти две части образуют костный таз.
Структура и функции
Поговорка «структура сообщает функции» звучит верно в тазу. Os coxae, или тазобедренные кости, как их называют в просторечии, прикреплены к крестцу дорсально с помощью крестцово-подвздошных связок. Помимо связок этого сустава, промежуточные области крестца и подвздошной кости имеют совпадающие неправильные контуры для увеличения прочности сустава. Относительно неподвижный сустав между крестцом и поясничным отделом позвоночника идеально подходит для того, чтобы выдерживать нагрузку на верхнюю часть тела.В самой брюшной части таза находится фиброзно-хрящевой сустав в лонном симфизе. Это амфиартроз, что означает, что он довольно твердый, но допускает ограниченное движение, как и межпозвонковые суставы. Это позволяет суставу противостоять силам сдвига во время движения, при этом компенсируя расширение во время родов.
Три основные связки стабилизируют бедренную кость в вертлужной впадине, по одной на каждую часть тазобедренного сустава. Подвздошно-бедренная связка является самой передней и имеет Y-образный вид.Он предотвращает перерастяжение бедра. Бедренно-седалищная связка является задней и работает для предотвращения чрезмерного отведения вместе с лобково-бедренной связкой, расположенной медиально. Все эти связки прикрепляются к вертлужной губе, которая представляет собой выступ из соединительной ткани вокруг вертлужной впадины, который углубляет впадину шаровидного сустава для повышения стабильности и сопротивления вывиху.
Другие примечательные связки вертлужной впадины — поперечная вертлужная связка и связка головки бедренной кости, или ligamentum teres femoris (латинское название круглой связки бедренной кости.Поперечная вертлужная связка представляет собой прочную полосу соединительных волокон, которые проходят через вырез вертлужной впадины в нижней части вертлужной впадины, это создает отверстие для кровеносных сосудов, снабжающих питательными веществами, для входа в тазобедренный сустав, сохраняя при этом структурную целостность сустава. Как следует из названия, связка головки бедренной кости соединена с головкой бедренной кости в центре вертлужной впадины. Однако, вместо того, чтобы обеспечивать поддержку, его основная функция заключается в том, чтобы вместить артерию к головке бедренной кости, которая снабжает кровью головку бедренной кости через ответвление от запирательной артерии.Нарушение перфузии головки бедренной кости по любой причине может привести к деградации и даже коллапсу бедренной кости внутри вертлужной впадины. Этот болезненный процесс у детей известен как аваскулярный некроз или болезнь Легга-Кальве-Пертеса.
В костном тазу есть две заметные выемки: большая и малая седалищные выемки. Большая выемка находится на подвздошной кишке, тогда как меньшая седалищная выемка расположена ниже седалищной кости чуть ниже седалищной ости. Крестцово-бугристая связка проходит от крестца к седалищным буграм и пересекает большую седалищную выемку, образуя большее седалищное отверстие.Точно так же крестцово-остистая связка проходит от крестца до седалищного отдела позвоночника, образуя меньшее седалищное отверстие. Большое седалищное отверстие содержит несколько клинически значимых структур, таких как седалищный нерв, верхний и нижний ягодичные нервы, половой нерв, нерв квадратной мышцы бедра, нерв до внутренней запирательной мышцы, а также верхние и нижние ягодичные сосуды и внутренние половые органы. сосуды. Наконец, через это отверстие проходит и грушевидная мышца. Малое седалищное отверстие содержит сухожилие внутренней запирательной мышцы, а также половой нерв и сосуды, идущие из большого отверстия на пути к промежности и гонадам.Хотя это несколько спорно, считается, что грушевидная мышца может вызывать защемление нерва, известное как синдром грушевидной мышцы. Он проявляется симптомами радикулита и болезненности около седалищной выемки, но остается диагнозом исключения. [2]
Еще одна привлекательная структура в os coxae — запирательное отверстие. Верхняя и нижняя ветви седалищной и лобковой костей соединяются, образуя кольцевидную структуру с каждой стороны таза. Это кольцо покрыто запирательной мембраной, которая оставляет небольшое отверстие, известное как запирательный канал, через которое проходит запирательный сосудисто-нервный пучок.Внутренняя и внешняя стороны мембраны соединены с соответственно названными внутренними и внешними запирающими мышцами, отвечающими за внешнее вращение бедра и стабилизацию во время движения.
Таз имеет как вход, так и выход, также известные как верхнее и нижнее отверстия, поскольку он образует своего рода воронку. Вход в таз обозначен краем таза, костным кольцом, состоящим из крестцового выступа сзади, дугообразной линии подвздошной кости сбоку и грудной линии лобка и лобкового симфиза спереди.Крылья подвздошной кости, выступающие над этой линией, образуют большой или «ложный» таз, а область ниже этой линии образует меньший или «истинный» таз. Выход из таза обозначен заднемедиально копчиком, заднебоковой частью крестцово-бугристых связок, соединяющих крестец с седалищными бугорками, латерально седалищными костями и спереди лобковой дугой лонных костей.
Таз имеет «дно» на этом выходе, которое выполняет несколько функций. Первая функция — удерживать висцеральные органы в каудальной области таза и предотвращать выпадение органа через выходное отверстие таза.Вторая функция — поддерживать удержание в анусе и мочевыводящих путях через несколько слоев мускулатуры и связок. Эти мышцы тазового дна сложны и будут описаны далее в разделе «Мышцы».
Эмбриология
Самые ранние аппендикулярные скелетные элементы появляются примерно через 28 дней, что совпадает с появлением зачатков конечностей. Конденсация мезенхимальной ткани в зачатках конечностей становится основой для формирования кости на пятой неделе. Эти модели подвергаются хондрификации, чтобы сформировать гиалиновый хрящ, начиная с шестой недели.На этом этапе визуализация может различить базовую систему скелета. К тому времени, когда плод достигает гестационного возраста в девять недель (семь недель после оплодотворения), центры хондрификации в подвздошной, седалищной и лобковой костях впервые появляются и быстро растут. На следующей неделе первый центр окостенения начинает замещать хрящ в гребне подвздошной кости. При этом происходит сращение крестца и подвздошной кости. После десятой недели беременности произошло сращение всех костей тазового пояса.Вторичное окостенение продолжается постнатально, а полное окостенение достигается только в зрелом возрасте. [3]
Кровоснабжение и лимфатика
Аорта разветвляется на общие подвздошные артерии на уровне L4 позвонка. У краев таза общие подвздошные артерии разветвляются на внутреннюю и внешнюю подвздошные артерии. Наружная подвздошная кость выходит из таза под паховой связкой и становится бедренной артерией, снабжающей кровью нижнюю конечность. Внутренняя подвздошная артерия снабжает кровью органы таза, промежностное дно и ягодичные мышцы.Он имеет 2 основные ветви, известные как передний и задний отделы.
Передний отдел у плода кровоснабжает верхнюю часть мочевого пузыря через верхнюю пузырчатую артерию и пупочную артерию. У взрослых пупочная артерия облитерируется, и остаток известен как медиальная пупочная связка. Тригон мочевого пузыря, предстательной железы и семенных желез снабжается кровью через нижнюю пузырную артерию. Внутренняя половая артерия снабжает мышцы и кожу промежности, а также половой член и клитор.Средняя ректальная артерия кровоснабжает прямую кишку. Запирательная артерия снабжает тазовое дно, головку бедренной кости и подвздошную кость. Нижняя ягодичная артерия обеспечивает кровообращение в ягодичной области, головке бедра, верхней части бедра и седалищном нерве. У женщин маточная артерия снабжает кровью матку, маточную трубу, яичник, шейку матки и влагалище.
Задний отдел состоит из трех основных ветвей. Подвздошно-поясничная артерия снабжает кровью большую поясничную, подвздошную и квадратную мышцы поясницы.Боковые крестцовые артерии снабжают кровью мозговые оболочки крестца и кожу над крестцом, а также копчик, где они анастомозируют со средней крестцовой артерией от аорты. Верхняя ягодичная артерия снабжает кровью ягодичные мышцы и анастомозирует вокруг бедра, а также ASIS.
Яичниковая артерия разветвляется от аорты и проходит по поддерживающей связке яичника, снабжая кровью яичники. Яичковые артерии также берут начало от аорты и проходят через паховый канал, снабжая яички.
В тазу есть несколько групп лимфатических узлов. Некоторые из них окружают сосудистую сеть, например, внешние, внутренние и общие подвздошные узлы. Также есть крестцовые, параректальные, грудные и паховые узлы. Эти узлы важны для определения стадии распространения рака в области таза и даже могут использоваться для локализации злокачественных новообразований на основе поражения узлов. Например, семенники, яичники и матка стекают в парааортальные узлы, а нижняя прямая кишка, мочевой пузырь, влагалище, шейка матки и простата — во внутренние подвздошные узлы.Наконец, анальный канал, мошонка, вульва и большая часть кожи под пупком впадают в поверхностные паховые узлы.
Нервы
Есть несколько нервных сплетений, которые обеспечивают двигательную и сенсорную иннервацию таза. [4]
Крестцовое сплетение возникает из спинномозговых нервов L4-S4. Он включает в себя самый большой нерв в организме, седалищный нерв, который содержит нервы спинномозговых уровней L4-S3. Седалищный нерв иннервирует большую часть кожи ноги, а также многие мышцы бедра и голени.Он состоит из двух пучков нервных путей, называемых большеберцовым и малоберцовым отделами, которые разделяются на уровне колена на большеберцовые и малоберцовые нервы. Половой нерв (S2-S4) иннервирует кожу и мышцы промежности. Верхний ягодичный нерв (L4-S1) и нижний ягодичный нерв (L5-S2) иннервируют ягодичные мышцы. Нерв квадратной мышцы бедра (L4-S1) иннервирует квадратную мышцу бедра и нижнюю половинку бедра. Нерв, ведущий к внутренней запирательной мышце (L5-S2), иннервирует указанную мышцу.Нерв грушевидной мышцы (S1-S2) аналогичным образом иннервирует свою одноименную мышцу. Прободный кожный нерв (S2-S3) иннервирует медиальную и нижнюю часть ягодиц. Задний кожный нерв бедра (S2-S3) иннервирует кожу на задней поверхности бедра / голени и промежности. Внутренние тазовые нервы (S2-S4) обеспечивают парасимпатическую иннервацию тазовых органов.
Копчиковое сплетение (S4-S5) и копчиковые нервы иннервируют копчиковые мышцы и мышцы, поднимающие задний проход, а также кожу, расположенную непосредственно позади заднего прохода.
Поясничное сплетение (L2-L4) дает начало запирательному нерву, который иннервирует кожу медиальной поверхности бедра и приводящих мышц бедра.
Верхнее подчревное сплетение обеспечивает симпатическую иннервацию таза, а нижнее подчревное сплетение содержит как парасимпатические, так и симпатические волокна. Внутренние тазовые нервы (S2-S4) обеспечивают парасимпатическую иннервацию тазовых органов. Парасимпатический выход вызывает перистальтику желудочно-кишечного тракта и сокращает мышцы при дефекации и мочеиспускании.Он также участвует в нагрубании эректильной ткани. Симпатический выход действует антагонистически по отношению к парасимпатическому выходу и участвует в сокращении мышц во время оргазма.
Мышцы
Мышцы таза можно разделить на 3 группы. Некоторые мышцы прикрепляются к туловищу и обеспечивают поддержку позы. Другие мышцы прикрепляются к бедру и бедру и позволяют двигаться. Наконец, мышцы тазового дна и промежности участвуют в поддержке тазового дна, а также мочеполовых и желудочно-кишечных функций.[5] [6]
Подвздошно-поясничная мышца прикрепляет позвоночник к тазу в подвздошной ямке, а позвоночник — к бедренной кости в области малого вертела. Он сгибает бедро, что и происходит во время «приседания». Большая ягодичная мышца является основным разгибателем бедра и составляет большую часть массы ягодиц. Он берет начало в подвздошной кости и крестце и прикрепляется к ягодичному бугру бедренной кости, а также к подвздошно-большеберцовой ленте. Подвздошно-большеберцовая связка — это связка соединительной ткани на боковой поверхности бедра, идущая от гребня подвздошной кости до проксимального переднебокового отдела большеберцовой кости.Средняя ягодичная мышца, расположенная глубоко от большой ягодичной мышцы, проходит от подвздошной кости до большого вертела бедренной кости. Он служит для внешнего вращения и отведения бедра, а также для уравновешивания таза во время ходьбы. Слабость этой мышцы, которая может быть обнаружена при повреждении верхнего ягодичного нерва, приведет к походке Тренделенбурга, когда контралатеральное бедро опускается во время ходьбы. Как и большая ягодичная мышца, она также прикрепляется к подвздошно-большеберцовой ленте. Верхняя часть подвздошно-большеберцовой перевязи сливается с мышечными волокнами большой натяжной фасции, что способствует стабилизации и отведению бедра.Эта «IT» повязка может быть источником дискомфорта для бегунов, известного как синдром подвздошно-большеберцовой повязки. [7] Минимальная ягодичная мышца расположена чуть ниже средней ягодичной мышцы. Он также проходит от подвздошной кости к большому вертлу бедра и помогает средней ягодичной мышце отвести бедро.
Другая группа из шести мышц работает над внешним вращением бедра: грушевидная, верхняя, нижняя, запирательная внутренняя, внешняя запирательная и квадратная мышца бедра. Из-за их общей функции эта группа мышц известна как группа боковых ротаторов.Грушевидная мышца берет начало на крестце и прикрепляется к большому вертлугу. Gemellus (лат. «Близнец») верхняя и нижняя мышцы берут начало на седалищной кости и косвенно соединяются с большим вертелом, сливаясь с сухожилием внутренней запирательной мышцы, отходящим от запирательной мембраны. Наружная запирательная мышца также функционирует как приводящая мышца бедра, берет начало от седалищно-лобковой ветви и входит в вертельную ямку. Наконец, квадратная мышца бедра начинается на седалищной кости и прикрепляется к межвертельному гребню.
Другие мышцы, способствующие внешнему вращению за пределами этих мышц, включают нижние волокна большой ягодичной мышцы, среднюю ягодичную мышцу и малую ягодичную мышцу, когда бедро разгибается (при сгибании они вращают бедро изнутри), поясничную мышцу и мышцы портняжника. Портняжная мышца берет начало на передней верхней подвздошной ости и прикрепляется к стопе anserinus большеберцовой кости. Он выполняет четыре функции: сгибание, отведение и боковое вращение бедра, а также сгибание колена. Название происходит от латинского слова «портной», и все четыре действия можно выполнить, чтобы посмотреть на подошву своей обуви.
Приводящие мышцы бедра — это большие мышцы на медиальной части бедра, которые соединяют ногу и имеют общую иннервацию в запирательном нерве. К ним относятся длинная приводящая мышца, короткая приводящая мышца, большая приводящая мышца, тонкая мышца, пектинус и наружная запирательная мышца. Длинная аддукторная, короткая и большая мышцы берут начало на лобковой кости и прикрепляются к aspera linea бедренной кости. Большая приводящая мышца также имеет некоторые волокна, берущие начало на седалищном бугре и дополнительные прикрепления к приводящему бугорку, а также некоторую иннервацию большеберцового нерва.Gracilis берет начало на лобковой кости и прикрепляется к pes anserinus большеберцовой кости вместе с портняжником. Грудная мышца берет начало на грудной линии лобковой кости и прикрепляется к грудной линии бедра. Хотя он иногда получает иннервацию запирательным нервом, обычно он иннервируется бедренным нервом.
Подколенные сухожилия — это группа мышц задней поверхности бедра, которая сгибает ногу, состоящая из полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышцы бедра.Они берут начало на седалищном буграе и прикрепляются к большеберцовой и малоберцовой коже вокруг колена. Их иннервирует большеберцовая ветвь седалищного нерва. Иногда большую приводящую мышцу считают подколенным сухожилием, поскольку она обладает многими из этих характеристик.
Есть 3 слоя мускулатуры тазового дна. От каудального (поверхностного) до головного (глубокого) они представляют собой урогенитальный треугольник, мочеполовую диафрагму и тазовую диафрагму.
Мочеполовой треугольник состоит из нескольких мышц.Поверхностная поперечная мышца промежности берет начало от седалищного бугра и простирается до центрального сухожильного тела промежности, которое лежит непосредственно вентрально от заднего прохода. Это связано в первую очередь с поддержкой тазового дна. Седалищно-кавернозная мышца простирается от седалищного бугра до седалищно-лобковых ветвей и участвует в поддержании эрегированного мужского полового члена, женского влагалища, а также в сгибании заднего прохода. Bulbocavernosus (Bulbospongiosus у мужчин) мышца расположена по средней линии таза и описывает путь от дорсального до вентрального, начиная с сухожильного тела и идя к седалищно-кавернозному позвонку, и способствует эрекции.У женщин волокна разделены и проходят по бокам вокруг входа во влагалище. Последняя мышца урогенитального треугольника — анальный сфинктер. Он прикрепляется к дорсальному центральному сухожильному концу тела промежности, а его волокна распространяются к заднему леватору заднего прохода. Эта мышца регулирует дефекацию.
Глубже (ближе к голове) в таз находится мочеполовая диафрагма. Это треугольная связка с сильным мышечным компонентом, которая простирается от лобкового симфиза до седалищных бугров.Он занимает вентральную сторону выхода из таза и состоит из нескольких мышц. Уретральный сфинктер — это внутренний гладкомышечный сфинктер вегетативной мышцы, расположенный в уретро-везикулярном соединении. У мужчин внешний сфинктер расположен каудальнее простаты, а у женщин — чуть каудальнее внутреннего сфинктера. Внешний сфинктер — это скелетная мышца, находящаяся под произвольным контролем. Как внутренний, так и внешний сфинктеры участвуют в регулировании мочеиспускания. Глубокая поперечная мышца промежности проходит от нижних ветвей седалищной кости и входит в срединную плоскость сухожилия и помогает поддерживать таз.Каудальная и головная границы этой мышечно-сухожильной плоскости встроены в слой фасции. Каудальный слой фасции известен как промежностная мембрана.
Третий, самый головной (глубокий) слой — это тазовая диафрагма, тонкий и мышечный слой, который простирается от лобковой ветви к копчику и латерально входит в сухожильную фасцию дуги, уплотнение мембраны внутренней запирательной мышцы. Это воронкообразная перевязка, которая представляет собой нижнюю (каудальную) границу внутренней полости малого таза.Диафрагма состоит из нескольких мышц и внутри тазовой фасции, самая большая из которых — мышца, поднимающая задний проход. Эта мышца состоит из трех частей: лобково-прямой мышцы, лобково-копчиковой мышцы и подвздошно-копчиковой мышцы. Вентральная граница поднимающего задний проход — это задняя поверхность верхних лобковых ветвей. Он проходит с обеих сторон вокруг таза и вставляется в сухожильную фасцию дуги. Между левым и правым леватором проходят уретра, анальный канал и влагалище у женщин.
Физиологические варианты
Наиболее важные физиологические варианты таза имеют отношение к деторождению.Существует 4 признанных варианта таза, классифицируемых по системе «Колдуэлл-Молой». [8]
Гинекоид
Это классический женский таз, встречающийся примерно у половины женщин. Входное отверстие от яйцевидной до почти круглой формы. Лобковая дуга и выход к тазу широкие. Крестец глубоко изогнут, седалищные шипы относительно тупые. В целом, внутренние размеры этого типа таза самые большие и наиболее благоприятные для родов.
Android
Это классический мужской таз, хотя он присутствует примерно у 20% женщин.Входное отверстие имеет форму сердца, а боковые стенки сходятся. Крестцовый изгиб неглубокий. В целом внутренние размеры меньше, чем у гинекоидного таза, и из-за такой формы роды могут быть затруднены.
Антропоид
Часто встречается у мужчин и встречается примерно у 25% женщин. Он имеет яйцевидное входное отверстие и больше по размеру спереди назад, чем по бокам. Лобковый угол несколько меньше гинекологического, но больше таза андроида.Этот таз обычно считается пригодным для родов.
Platypelloid
Отличительной чертой этого таза является очень широкий и неглубокий входной канал. Он присутствует примерно у 5% женщин. Этот таз обычно связан с высокой поперечной остановкой родов из-за неспособности головки плода перемещаться по входному отверстию из-за недостаточного пространства в переднем и заднем измерении. Неосложненные вагинальные роды для этого таза очень редки.
Организм помогает при родах с любым типом таза с помощью гормона релаксина, который выделяется плацентой и заставляет связки, связывающие лобковые кости, становиться более гибкими. Это позволяет тазу увеличиваться в размерах, облегчая движение лобкового симфиза. Эта повышенная вялость может быть источником боли на поздних сроках беременности.
Хирургические аспекты
Травма таза имеет высокий уровень смертности, так как кровотечение как из связанных сосудов, таких как прескакральное венозное сплетение, так и из самого таза, обычно приводит к острому геморрагическому шоку.По этой причине первоначальная оценка в травматологических отделениях часто включает исследование целостности таза с помощью компрессии и пальцевого ректального исследования с последующим передним рентгеновским снимком таза. Переломы «открытой книги» возникают, когда при достаточной травме тазовое кольцо разрывается в двух или более местах [9].
Переломы вертлужной впадины могут включать передний столбец, задний столбик или оба, и конкретная классификация перелома оценивается с помощью изображений Judet на рентгеновском снимке. [10] Передний столбец также известен как подвздошно-лобковый столбец, поскольку он состоит в основном из этих костей вместе с передней стенкой вертлужной впадины.Задний столбик включает седалищную кость, седалищные выемки и заднюю стенку вертлужной впадины. Задняя стенка, скорее всего, будет повреждена при высокоэнергетической травме из-за передачи силы вверх по бедренной кости в таких ситуациях, как автомобильные аварии. Переломы вертлужной впадины могут проявляться вывихом бедра, особенно переломы задней стенки с задним вывихом после травмы «приборной панели», когда согнутое бедро ударилось коленом о приборную панель автомобиля при столкновении. Задние вывихи в результате этих травм проявляются несоответствием длины конечностей, приведением, внутренним вращением и сгибанием.И наоборот, передние вывихи бедра встречаются гораздо реже и присутствуют при разгибании и наружной ротации.
Мочеточники входят в край таза через бифуркацию общих подвздошных артерий на внутреннюю и внешнюю ветви. Ход мочеточника можно определить, наблюдая за перистальтическим движением и прослеживая его до нижней части таза, где он проходит под маточной артерией у женщин. Это соотношение можно запомнить по мнемоническому слову «вода под мостом», где мочеточник — это вода, а маточная артерия — это мост.Таким образом, хирург может гарантировать, что он или она будет безопасно работать вдали от него во время операции на органах малого таза. Кроме того, мочеточники проходят примерно в 2 см от шейки матки на уровне маточной артерии. Одно исследование показало, что у 15% женщин это расстояние составляет менее 5 мм. Это может объяснить наблюдаемую частоту перевязки мочеточника во время гистерэктомии. [11]
Клиническая значимость
Многие ориентиры в области таза легко пальпируются при физикальном обследовании, включая гребень подвздошной кости, переднюю верхнюю подвздошную ость (ASIS) и заднюю верхнюю подвздошную ость (PSIS.Таким образом, эти ориентиры стали инструментами при физическом обследовании, позволяя практикующим врачам быстро и просто определять внутреннюю анатомию на основе ее связи с поверхностной анатомией как для диагностических, так и для терапевтических целей.
Подвздошный гребень — это самая верхняя часть таза, расположенная около того, что обычно называют талией. Этот уровень соответствует примерно L3-L4 поясничным позвонкам и может использоваться для безопасного размещения иглы для поясничной пункции, сводя к минимуму возможность повреждения спинного мозга при сохранении доступа к спинномозговой жидкости, поскольку сам спинной мозг оканчивается на уровне L1 позвонка.
ASIS — это самая передняя часть гребня подвздошной кости и точка прикрепления портняжной мышцы, а также паховой связки, которая соединяется с лобковым бугорком. Эта точка находит свое применение при оценке аппендицита, поскольку точка аппендикса Макберни определяется как одна треть расстояния от ASIS до пупка. ASIS также помогает в выявлении расхождений в длине ног, поскольку вращение таза часто компенсирует эти различия при стоянии и ходьбе.Таким образом, длина ноги измеряется от ASIS до медиальной лодыжки. [12]
PSIS отмечает задний край подвздошного гребня и проявляется у некоторых людей в виде ямок на пояснице, в просторечии называемых «ямочками Венеры». Этот ориентир полезен для определения крестцово-подвздошного сустава, и болезненность над этим суставом может быть симптомом сакроилеита, состояния, присутствующего при некоторых воспалительных спондилоартропатиях.
При дисплазии бедра, обусловленной развитием, вертлужная впадина не сформирована должным образом, чтобы удерживать головку бедра.Это состояние связано с тазовым предлежанием в родах. Для оценки этого расстройства есть два маневра физического осмотра: Ортолани и Барлоу. При маневре Барлоу давление прикладывается сзади с помощью приведенного и согнутого бедра для оценки вывиха, в то время как маневр Ортолани включает перемещение с отведением бедра и передним усилием [13].
Дальнейшее обучение / вопросы для повторения
Рисунок
Таз, женщина, лобковая дуга, край малого таза. Предоставлено Gray’s Anatomy
Ссылки
- 1.
- Wei JT, De Lancey JO. Функциональная анатомия тазового дна и нижних мочевыводящих путей. Clin Obstet Gynecol. 2004 Март; 47 (1): 3-17. [PubMed: 15024268]
- 2.
- Хопайян К., Сонг Ф., Риера Р., Самбандан С. Клинические особенности синдрома грушевидной мышцы: систематический обзор. Eur Spine J. 2010 декабрь; 19 (12): 2095-109. [Бесплатная статья PMC: PMC2997212] [PubMed: 20596735]
- 3.
- Verbruggen SW, Nowlan NC. Онтогенез таза человека. Анат Рек (Хобокен). 2017 Апрель; 300 (4): 643-652.[PubMed: 28297183]
- 4.
- Перси Дж. П., Нил М. Е., Swash M, Parks AG. Электрофизиологическое исследование двигательного нервного питания тазового дна. Ланцет. 1981, 3 января; 1 (8210): 16-7. [PubMed: 6109050]
- 5.
- DeLancey JO. Что нового в функциональной анатомии пролапса тазовых органов? Curr Opin Obstet Gynecol. 2016 Октябрь; 28 (5): 420-9. [Бесплатная статья PMC: PMC5347042] [PubMed: 27517338]
- 6.
- Lawson JO. Анатомия таза. I. Мышцы тазового дна. Ann R Coll Surg Engl.1974 Май; 54 (5): 244-52. [Бесплатная статья PMC: PMC2388375] [PubMed: 4829749]
- 7.
- Бейкер Р.Л., Фредериксон М. Синдром подвздошно-большеберцовой повязки у бегунов: биомеханические последствия и меры при упражнениях. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016 Февраль; 27 (1): 53-77. [PubMed: 26616177]
- 8.
- SWENSON PC. Анатомические вариации женского таза; классификация Колдуэлла-Молоя. Радиология. 1947 Май; 48 (5): 527. [PubMed: 20240130]
- 9.
- Coccolini F, Stahel PF, Montori G, Biffl W, Horer TM, Catena F, Kluger Y, Moore EE, Peitzman AB, Ivatury R, Coimbra R, Fraga GP, Pereira B, Ризоли С., Киркпатрик А., Леппаниеми А., Манфреди Р., Магноне С., Кьяра О, Солайни Л., Церезоли М., Алливи Н., Арвье С., Велмахос Дж., Балог З., Найду Н., Вебер Д., Абу-Зидан Ф, Сартелли М., Ансалони Л.Травма таза: классификация и рекомендации WSES. Мир J Emerg Surg. 2017; 12: 5. [Бесплатная статья PMC: PMC5241998] [PubMed: 28115984]
- 10.
- Mauffrey C, Stacey S, York PJ, Ziran BH, Archdeacon MT. Радиографическая оценка переломов вертлужной впадины: обзор и обновленная методология. J Am Acad Orthop Surg. 2018 01 февраля; 26 (3): 83-93. [PubMed: 29266045]
- 11.
- Hurd WW, Chee SS, Gallagher KL, Ohl DA, Hurteau JA. Расположение мочеточников по отношению к шейке матки по данным компьютерной томографии.Am J Obstet Gynecol. 2001 февраль; 184 (3): 336-9. [PubMed: 11228483]
- 12.
- Hubbard EW, Liu RW, Iobst CA. Понимание роста скелета и прогнозирование неравенства длины конечностей у педиатрических пациентов. J Am Acad Orthop Surg. 01 мая 2019; 27 (9): 312-319. [PubMed: 31026239]
- 13.
- Ян С., Зусман Н., Либерман Е., Гольдштейн Р. Я. Дисплазия развития тазобедренного сустава. Педиатрия. 2019 Jan; 143 (1) [PubMed: 30587534]
Iliac Bone — обзор
В конце 2002 года была представлена первая анаболическая терапия остеопороза в форме паратиреоидного гормона (PTH) (1–34) или терипаратида .Анаболическая терапия работает по принципиально другому механизму действия, чем антикатаболические агенты [1]. Вместо того, чтобы снижать частоту активации костного ремоделирования, они ее увеличивают. При каждой операции ремоделирования количество новой сформированной кости превышает количество удаленной. Есть также свидетельства того, что образование стимулируется до резорбции. В результате анаболические агенты быстро увеличивают костную массу и обладают способностью улучшать, а не просто поддерживать микроархитектуру губчатой и кортикальной кости.
A. Терипаратид и ПТГ
Первые исследования воздействия терипаратида на подвздошную кость человека были выполнены в конце 1970-х и 1980-х годах на двух небольших группах женщин в постменопаузе с остеопорозом, которые лечились одновременно терипаратидом и ГТ в течение 6 или 12 лет. месяцев [64–66] (Таблица 66-5). Также, начиная с 1980-х годов, Ходсман и его команда изучали группу из 29 женщин с тяжелым остеопорозом, получавших циклический терипаратид в течение 28 дней каждые 3 месяца, с последовательным введением кальцитонина или без него, в течение 2 лет [67, 68].За этими ранними исследованиями последовали парные исследования биопсии у 8 мужчин с остеопорозом, получавших терипаратид в течение 18 месяцев, и у 8 женщин в постменопаузе, получавших терипаратид и сопутствующую ГТ в течение 2 лет [69, 70]. Эффекты монотерапии терипаратидом на подвздошную кость были описаны в подгруппе пациентов, участвовавших в исследовании по профилактике переломов [71–75]. Дифференциальные эффекты терипаратида и алендроната на подвздошную кость сравнивали в подгруппе женщин с остеопорозом в постменопаузе, включенных в исследование для сравнения двух агентов [44].Изучение клеточных механизмов, лежащих в основе ранних действий терипаратида, было выполнено на небольшой группе пациентов с постменопаузальным остеопорозом, получавших терипаратид с или без сопутствующей антирезорбтивной терапии [76]. Это исследование было уникальным тем, что в нем использовался режим четырехкратной маркировки тетрациклином, при котором пациенты были дважды помечены перед началом лечения терипаратидом, а затем снова дважды помечены во время лечения, непосредственно перед биопсией. Это позволило оценить образование кости на одних и тех же участках в рамках одной биопсии до и после лечения.
ТАБЛИЦА 66-5. Исследования биопсии подвздошной кости по терапии терипаратидами
| Ссылка | Субъекты | Режим | Продолжительность | Первичный результат | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Reeve et al. [64] |
|
| Парная гистоморфометрия | |||||||||
| Bradbeer et al. [65] |
|
| 12–14 месяцев | Парная гистоморфометрия | ||||||||
| Reeve et al. [66] |
|
| 12 месяцев |
| ||||||||
| Hodsman et al. [67] |
|
|
| |||||||||
| Lindsay et al. [92] | Контроль, n = 15 |
|
|
| 28 дней или 24 месяца |
|
|
| 18 или 36 месяцев |
| ||
|
| 9472 | 9472 |
| Парная гистоморфометрия, микроКТ, FTIRI и биохимические маркеры | ОП или низкая BMD |
| 2 месяца |
|
BMD, минеральная плотность кости; FTIRI, инфракрасная микроскопическая визуализация с преобразованием Фурье; PM-OP, женщины в постменопаузе с остеопорозом.
Первоначальный ответ подвздошной кости на периодическое лечение терипаратидом, наблюдаемый уже через 4 недели, представляет собой увеличение образования остеобластической кости, достигаемое за счет увеличения линейной скорости аппозиции минералов и увеличения площади костеобразующей поверхности, поскольку выявляется по увеличенным периметрам остеобластов, остеоидов и минерализации, скорости аппозиции минералов и скорости образования кости [67, 68, 76].Результаты исследования Lindsay et al. [76] предположил, что терипаратид способен стимулировать формирование костной ткани в единицах ремоделирования, которые были активны до начала лечения. Это, по-видимому, достигается за счет стимуляции скорости продуцирования предсуществующих остеобластов, усиленного рекрутирования остеобластов в уже существующие костеобразующие единицы и / или за счет увеличения продолжительности жизни остеобластов [77]. Одним из наиболее впечатляющих ранних эффектов лечения терипаратидом является его способность увеличивать площадь в плане отдельных формирующих единиц, что достигается за счет распространения костного образования на покоящиеся поверхности, прилегающие к исходной полости резорбции [76] (рис. 66-8).Хотя большая часть нового костеобразования, которое индуцируется терипаратидом на ранних этапах лечения, происходит на зубчатых обратных линиях (~ 70%), что указывает на предшествующую резорбцию, есть доказательства образования на ранее неподвижных поверхностях с плавными обратными линиями [75, 76] . Однако степень, в которой это представляет посягательство со стороны соседних блоков ремоделирования кости или истинного формирования, основанного на моделировании, в настоящее время неизвестна. Повышенное костеобразование на основе ремоделирования и моделирования наблюдалось у женщин, получавших терипаратид в течение 12 и 24 месяцев [75].Более того, увеличение количества остеокластов и эрозия поверхности наблюдались уже на 28-й день лечения [67], что свидетельствует об усиленной активации традиционных единиц ремоделирования кости на этой ранней стадии лечения. Увеличение переменных ремоделирования было обнаружено через 1 месяц [67], 2 месяца [76] и 6 месяцев [44, 64] лечения. Они имели тенденцию возвращаться к значениям до лечения между 12 [66] и 36 месяцами [69] непрерывного ежедневного лечения, хотя усиление ремоделирования все еще было очевидным после 2 лет циклического лечения ПТГ [68].Динамика изменений морфометрических параметров костного ремоделирования в подвздошной кости достаточно согласуется с тем, что наблюдается с использованием биохимических маркеров [44, 78–81].
РИСУНОК 66-8. (A) Диаграмма, иллюстрирующая предложенный механизм, посредством которого под влиянием лечения терипаратидом образование кости выходит за пределы единицы ремоделирования и присоединяет прилегающую ранее нерезорбированную территорию. (B) Сечение, сделанное перпендикулярно плоскости бумаги по линии XY, будет отображать плавную обратную линию и может быть ошибочно интерпретировано как указание на то, что формирование кости произошло на гладкой поверхности кости (стрелка), которая не была ни во времени, ни в пространстве связана с предшествующее резорбтивное событие.
Воспроизведено с разрешения Р. Линдси, Ф. Космана, Х. Чжоу, М. П. Бострома, В. В. Шена, Дж. Д. Круза, Дж. У. Нивеса и Д. В. Демпстера, Новый график маркировки тетрациклинов для продольной оценки краткосрочных эффектов анаболической терапии с одной биопсией гребня подвздошной кости: ранние действия терипаратида. J Bone Miner Res 21 (3), 366–373 (2006) .Copyright © 2006Первичная стимуляция остеобластического образования кости в модулях ремоделирования или моделирования обеспечивает клеточную основу для увеличения толщины стенок костных пакетов на губчатой и эндокортикальной оболочках [65, 68, 69, 75], что, в свою очередь, обеспечивает структурную основу для сообщаемого увеличения массы губчатой кости [64–66].Улучшение объема и структуры кости было подтверждено трехмерными измерениями микроконтактной компьютерной томографии, которые продемонстрировали, что лечение терипаратидом у женщин в постменопаузе с остеопорозом увеличивало объем губчатой кости и трабекулярную связность со сдвигом в сторону более пластинчатой структуры и увеличивало толщину кортикальной кости [ 69, 73] (Рисунок 66-9). Более того, было обнаружено, что улучшение структуры кости в течение 22 месяцев лечения терипаратидом коррелирует с изменениями биохимических маркеров образования кости через 1 месяц [72].Как и следовало ожидать, анализ с помощью количественной визуализации обратно-рассеянных электронов или FTIRI показал, что обработка терипаратидом приводит к увеличению процентного содержания костного матрикса с более низкой минерализацией матрикса, минеральной кристалличностью и соотношением поперечных связей коллагена — эти изменения согласуются с большим доля новообразованной кости [70, 74].
РИСУНОК 66-9. МикроКТ изображения парных биопсий до (слева) и после (справа) лечения терипаратидом у 64-летней женщины (A) и 47-летнего мужчины.Обратите внимание на улучшение структуры губчатого вещества и кортикального слоя кости.
Воспроизведено с разрешения DW Dempster, F. Cosman, ES Kurland, H. Zhou, J. Nieves, L. Woelfert, E. Shane, K. Plavetic, R. Muller, J. Bilezikian и R. Lindsay, Effects of ежедневное лечение паратиреоидным гормоном на микроархитектуру и оборот костей у пациентов с остеопорозом: исследование парной биопсии. J Bone Miner Res 16 (10), 1846–1853 (2001) .Copyright © 2001В достижении той же цели снижения риска переломов при остеопорозе механизм действия не только отличается от механизма действия антикатаболических агентов, такие как бисфосфонаты, но также во многих отношениях диаметрально противоположны им.Терипаратид стимулирует образование остеобластической кости и увеличивает скорость ремоделирования кости, тогда как бисфосфонаты подавляют резорбцию остеокластической кости и снижают скорость ремоделирования кости. Контраст между ними был проиллюстрирован в гистоморфометрическом сравнении краткосрочного лечения терипаратидом или алендронатом у женщин в постменопаузе с остеопорозом [44]. Было показано, что группа, получавшая терипаратид, показывала значительно более высокие значения для переменных остеобластического образования кости, таких как поверхность и толщина остеоида, минерализующая поверхность, скорость аппозиции минералов, скорректированная скорость аппозиции и скорость образования кости, а также более высокую частоту активации, чем у группы. группа, получавшая алендронат, через 6 и 18 месяцев лечения.По сравнению с соответствующим контрольным диапазоном [43, 82], скорость образования кости была на 150% выше в группе, получавшей терипаратид, но была в 10 раз ниже в группе, получавшей алендронат (рис. 66-10). Большинство переменных резорбции кости, таких как количество остеокластов, средняя глубина эрозии и максимальная глубина эрозии, были значительно выше в группе, получавшей терипаратид, чем в группе, получавшей алендронат, через 6 месяцев, но не через 18 месяцев. Эродированная поверхность была сходной в двух группах лечения в обеих временных точках, а максимальная глубина эрозии не превышала толщину стенки в любой из обработанных групп, что обеспечивает механизм для обеих обработок либо для улучшения, либо для сохранения структуры кости.В губчатом веществе кости не было значительных различий в структурных параметрах между двумя видами лечения через 6 или 18 месяцев, но в группе, получавшей терипаратид, по сравнению с группой, получавшей терипаратид, наблюдалась тенденция к увеличению объема губчатой кости, толщине трабекул, количеству трабекул и меньшему разделению трабекул. группа, получавшая алендронат. Напротив, толщина кортикального слоя обычно была выше в группе, получавшей алендронат, чем в группе, получавшей терипаратид, через 6 и 18 месяцев. Тенденция к увеличению корковой пористости в группе, получавшей терипаратид, по сравнению с группой, получавшей алендронат, через 6 месяцев достигла значимости через 18 месяцев, хотя кортикальная пористость была примерно на треть ниже через 18 месяцев по сравнению с 6 месяцами в группе терипаратида. группа.Динамический характер изменения корковой пористости в группе терипаратида также был замечен в скорости аппозиции минералов, скорости образования кости и частоте активации. Эти данные предполагают, что временное усиление ремоделирования кости вызывало потерю кортикальной кости, что может объяснить раннее обратимое снижение МПК в преимущественно корковых областях у пациентов, получавших терипаратид [71, 83, 84].
РИСУНОК 66-10. Тетрациклин маркирует освещенные участки образования новой кости после 6 месяцев лечения терипаратидом (A) или алендронатом (B) или после 18 месяцев лечения терипаратидом (C) или алендронатом (D).Обратите внимание на избыток этикеток в биоптатах, обработанных терипаратидом, по сравнению с их редкостью в биоптатах, обработанных алендронатом. (E) Расчетные частоты активации после 6 или 18 месяцев лечения алендронатом (ALN) или терипаратидом (TPTD).
Воспроизведено с разрешения [44].Ранее высказывались опасения, что терапия терипаратидом может иметь пагубный эффект на кортикальный слой кости, и предполагалось, что резкое увеличение губчатого вещества кости может быть достигнуто за счет кортикального компартмента [64].Это не было подтверждено исследованиями на животных, которые показали улучшение толщины кортикального слоя, достигаемое за счет стимуляции образования как на эндостальной, так и на периостальной поверхности [85–89]. Исследования биопсии на людях подтвердили увеличение толщины кортикального слоя и стимуляцию образования кости на эндостальной поверхности [69, 73, 76] (рис. 66-11). Однако концепция о том, что терипаратид способен стимулировать образование надкостницы у людей, остается спорной. Два исследования с использованием неинвазивных методов визуализации на одних и тех же субъектах, одно поперечное, а другое продольное по дизайну, дали противоречивые результаты о влиянии терипаратида на диаметр кости [90, 91].Однако в настоящее время существуют гистоморфометрические данные, основанные на поглощении тетрациклина и экспрессии инсулиноподобного фактора роста, для стимуляции образования кости на периостальной поверхности подвздошной кости после лечения терипаратидом [75, 92].
РИСУНОК 66-11. Костные пакеты на эндокортикальной поверхности 52-летнего мужчины до (A) и после (B) 18 месяцев лечения терипаратидом. Обратите внимание, что после обработки пакет почти в два раза шире, чем до лечения. (C и D) Ширина эндокортикальной стенки (WWi) и эродированный периметр до и после лечения мужчин и женщин терипаратидом.Обратите внимание на увеличение ширины стены и уменьшение эродированного периметра после обработки.
Воспроизведено с разрешения DW Dempster, F. Cosman, ES Kurland, H. Zhou, J. Nieves, L. Woelfert, E. Shane, K. Plavetic, R. Muller, J. Bilezikian и R. Lindsay, Effects of ежедневное лечение паратиреоидным гормоном на микроархитектуру и оборот костей у пациентов с остеопорозом: исследование парной биопсии. J Bone Miner Res 16 (10), 1846–1853 (2001). Авторские права © 2001Было проведено несколько исследований биопсии, посвященных влиянию полноразмерного гормона паращитовидной железы человека, ПТГ (1–84).Fox и коллеги [93] сообщили, что по сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо, 18 месяцев терапии рекомбинантным человеческим ПТГ (1–84) увеличивали скорость образования костей, отражая увеличение минерализующей поверхности и незначительное увеличение скорости аппозиции минералов. Поверхности остеобластов и остеоидов показали тенденцию к увеличению на 58% и 35% соответственно. ПТГ не оказывал значительного влияния на эродированную поверхность, но наблюдалась тенденция к увеличению частоты активации. Эти изменения клеточной активности сопровождались увеличением объема губчатой кости на 48%, увеличением количества трабекул, увеличением толщины трабекул и уменьшением разделения трабекул.Увеличение числа трабекул оказалось результатом внутритрабекулярного туннелирования. Однако не наблюдалось значительных эффектов лечения ПТГ на скорость образования кости на эндокортикальных или надкостничных поверхностях, а также на толщину или пористость кортикального слоя. Эти результаты подтвердил трехмерный анализ микроКТ. Плотность трабекулярного соединения была выше, а индекс модели структуры был ниже у субъектов, получавших ПТГ, по сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо, что указывает на улучшение трабекулярного соединения и более пластинчатую губчатую структуру кости.