Остеомиелит голени: Остеомиелит и его лечение — ГБУЗ «Городская больница №4 г. Сочи» МЗ КК

Остеомиелит и его лечение — ГБУЗ «Городская больница №4 г. Сочи» МЗ КК

Опубликовано 03 Октябрь 2016.

В общей структуре гнойных заболеваний остеомиелит занимает особое место. Так, например, гнойными заболеваниями костей страдает порядка 20-25% пациентов отделения раневой инфекции городской больницы №4.

Принято выделять два вида остеомиелита – гематогенный и посттравматический. И если в детском возрасте речь идет преимущественно об остром гематогенном остеомиелите, то у взрослых это заболевание проявляется в виде осложнений после различных травм и плановых хирургических вмешательств.

Посттравматический остеомиелит может возникнуть в следствие имплантации, в том числе металлических конструкций, эндопротезирования крупных (коленных, тазобедренных, плечевых) и мелких суставов. Другая категория пациентов – те, кому после полученных травм путем рассверливания костно-мозгового канала были установлены интрамедуллярные стержни, либо применен надкостный погружной остеосинтеза (введение фиксирующих элементов непосредственно в зону перелома).

Следует отметить, что оба метода позволяют пациентам начать ходить практически сразу после фиксации переломов, но, в тоже время, повышается риск развития инфекционных осложнений. По данным российских и зарубежных авторов, при соблюдении мер профилактики развития гнойных осложнений, остеомиелит развивается в 0,3-8,5 % случаев.

XXI век можно смело назвать веком развития имплантологии в медицине. Все более широкую популярность получают имплантаты зубов, молочных желез, сосудов и т.д. Так, например, погружной металлоостеосинтез применяется на разных костях: при переломах черепа, позвоночника, ребер, костей таза. А при переломах длинных и коротких трубчатых костей ставятся специальные интрамедуллярные стержни либо надкостные пластины. При переломе лицевого скелета также используются мелкие пластины, которые позволяют в ранние сроки восполнить функцию поврежденной кости.

Следует отметить, что остеомиелитические поражения после плановых и экстренных операций имеют очень широкий диапазон. В связи с этим в медицине выделен отдельный раздел, занимающийся лечением гнойного воспаления костной ткани, – гнойная остеология. Часто повреждение кости связано с травмой мягких тканей, при этом возникает не только дефицит костной, но и мягких тканей с образованием больших дефектов.

Остеомиелит – заболевание, которое может привести к инвалидности, так как нередко заканчивается потерей конечности, если речь идет о поражении руки или ноги. Именно поэтому перед гнойными остеологами стоит сложная задача не только по восстановлению кости и ее формы, но и функции. Потому и лечение должно сопровождаться подходами, направленными на сохранение каркаса скелета.

В случае, когда пациент попадает в небольшой процент осложнений, приведших к остеомиелиту, ему необходимо специализированное лечение. Существуют современные методы, которые позволяют сохранить имплантаты при ранних нагноениях в области металлических конструкций. Это вакуумная терапия, применение гидрохирургической системы, ультразвуковой кавитации и других методов физической обработки ран, которые позволяют предотвратить развитие так называемой бактериальной биопленки на поверхности имплантата, что, в свою очередь, дает возможность сохранить как имплантат, так и конечность.

При поздних нагноениях тактика лечения основывается на удалении имплантата и решения вопроса о дальнейшем лечении кости. В этом случае основополагающими факторами являются распространенность и глубина поражения кости. Здесь следует добавить, что идеологами в лечении остеомиелитов всегда были военные хирурги, и все наработки военного времени были успешно перенесены в гражданскую медицину.

Особую группу составляет остеомиелитическое повреждение костей, возникшее после высокоэнергетических травм, к которым относятся ДТП и спортивные травмы. Особняком в этой группе стоят огнестрельные и минно-взрывные ранения, поскольку в характере перелома играют роль взрывная волна и ожог пламенем окружающих тканей. При проведении хирургического лечения подобных пациентов должна учитываться зона молекулярного сотрясения, в которой через некоторое время после получения травмы образуется зона вторичного некроза.

Зачастую при остеомиелитах приходится применять резекционные методы с удалением части длинных трубчатых костей на протяжении до 12-20 сантиметров.

Важно, чтобы уже во время первой операции по удалению части кости хирургом была спланирована тактика замещения этого дефекта.

Конечной целью лечения остеомиелита является работа хирурга с восполнением костной ткани, восстановлением ее формы, протяженности и функции конечности в целом. Для выполнения этой задачи проводится работа по сохранению металла, который был установлен после перелома. Но если решить эту проблему не удается, встает вопрос о замещении костного дефекта и решается он несколькими способами.

Метод Илизарова

Данная методика лечения наиболее известна в России и заключается в том, что по заживлению мягкотканой раны проводится остеотомия (иссечение кости либо выше, либо ниже зоны перелома), и далее – низведение, то есть постепенное перемещение, здоровой кости в сторону перелома. Данный процесс достаточно длительный, его скорость составляет 1 миллиметр в сутки. Как правило, пациенты обучаются данной методике в стационаре и продолжают выполнять ее в домашних условиях, самостоятельно контролируя низведение костного лоскута.

Следует понимать, что для лечения дефекта кости длиной 10 сантиметров требуется 3 месяца для «подкручивания» аппарата внешней фиксации и столько же – для формирования костной мозоли. Таким образом, для того чтобы «нарастить» дефект размером 10 сантиметров, требуется от полугода до года.

Перемещение костно-мышечно-кожного лоскута

Данная методика является более современной и позволяет ускорить решение задачи по восстановлению костного дефекта. Для ее выполнения используется костно-мышечно-кожный лоскут (например, фрагмент лучевой кости) с кожей, фасцией и самое главное – с питающим сосудом, который переносится в зону перелома (чаще всего на нижнюю конечность). Лоскут внедряется между костно-мягкотканым дефектом на конечности и далее выполняется сосудистый анастомоз – соединение сосудов путем соустья.

Данный метод хорошо себя зарекомендовал, но имеет сложности в выполнении. В частности, требует подготовленных специалистов и не исключает определенный процент неудач, возникающих вследствие тромбоза артериального анастомоза, приводящего к гибели лоскута.

Мембранный остеогенез

Метод мембранного остеогенеза стал применяться сравнительно недавно. Его суть заключается в том, что в ходе хирургического вмешательства пространство между пораженными костями заполняется костным цементом с антибиотиком, рана ушивается. Через определенный промежуток времени проводится повторная операция, в ходе которой первичная манжета открывается и засыпается костной стружкой. За счет внедренных в мембрану костных клеток этого же организма происходят регенерация и восстановление костной ткани.

ВАЖНО:

Нельзя не упомянуть о том, что еще одной серьезной проблемой при лечении остеомиелитов является закрытие мягкотканых кожных дефектов. Специалисты городской больницы №4 имеют немало патентов по данной тематике. Например, успешно используется методика дозированного растяжения мягких тканей, к которой в современной медицине в последнее время возрос интерес. Особенно эта тактика актуальна при лечении фрагментов, где кость близко прилежит к коже, а сама кожа плохо тянется.

Методы дозированного растяжения широко разрабатываются краевыми специалистами, а в нашей клинике изучаются и внедряются на базе кафедры хирургии №1 ФПК и ППС, возглавляемой д.м.н., профессором, главным хирургом Краснодарского края, главным врачом ГБ №4 А.А.Завражновым. На сегодняшний день разработанные методы позволяют в более половине случаев закрыть кость своими тканями, когда лоскут приносится либо из отдаления, либо выкраивается местно, что способствует сохранению конечности.

Безусловно, лечение остеомиелита должно проводиться в клиниках, располагающих специализированными отделениями, в которых есть не только соответствующее оборудование, но и обученные, квалифицированные кадры как врачебного, так и среднего медицинского звена. Пластическая восстановительная хирургия при лечении остеомиелита на территории Краснодарского края используется лишь в нескольких клиниках. Лечение данной патологии на базе городской больницы №4 стало возможным с открытием отделения раневой инфекции (гнойной хирургии).

Чтобы получить консультацию специалиста, занимающегося данной патологией, необходимо записаться на прием к гнойному остеологу в регистратуре поликлиники городской больницы №4, либо по телефону: 261-05-31.

Консультативный прием осуществляется по вторникам и четвергам с 15 до 16 часов. При себе необходимо иметь направление из поликлиники по месту проживания, свежие рентген-снимки и всю имеющуюся медицинскую документацию по данной патологии: выписки, обследования, результаты анализов.

Остеомиелит: Симптомы, причины и лечение

Остеомиелит — это гнойная инфекция, поражающая костную ткань (остит), окружающую кость надкостницу (периостит) и костный мозг (миелит). Впервые возникший остеомиелит называют острым. В случае длительного течения заболевания с периодами обострения и ремиссии говорят о развитии хронического остеомиелита.

Причины

Остеомиелит развивается в результате попадания бактерий в костную ткань, надкостницу или костный мозг.

Инфицирование кости может произойти эндогенным (внутренним) путем, когда бактерии попадают в костную ткань с током крови по кровеносным сосудам. Такой остеомиелит принято называть гематогенным (в переводе с греческого языка — порожденный из крови). Острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в грудном, детском и юношеском возрасте, взрослые болеют им редко.

Гнойное воспаление костей может возникнуть при проникновении микроорганизмов из окружающей среды – это экзогенный остеомиелит. Примером экзогенного остеомиелита является инфекция кости, развившаяся в результате открытого перелома, огнестрельного ранения или после травматологической операции (называют также посттравматический остеомиелит). Другой разновидностью экзогенного остеомиелита является контактный остеомиелит, возникающий при переходе гнойного воспаления на кость с окружающих ее мягких тканей.

Способствуют развитию остеомиелита следующие состояния: злоупотребление алкоголем, курение, употребление внутривенных наркотических средств, атеросклероз сосудов, варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность, сахарный диабет, частые инфекции (3-4 раза в год), нарушение функции почек и печени, злокачественные заболевания (опухоли), перенесенная спленэктомия (удаление селезенки), пожилой и старческий возраст, низкая масса тела, плохое питание.

Симптомы

Клиническая картина обычно характеризуется сверхострым началом болезни с септическими, токсическими симптомами. Температура высокая, у детей старшего возраста остеомиелит начинается ознобом; пульс учащенный, ребенок очень вялый и производит впечатление тяжело больного. В первые дни местные симптомы остеомиелита иногда не выражены, тяжелое общее состояние полностью определяет клиническую картину. Больной обычно жалуется на боли в кости; боль усиливается, пораженная кость становится чувствительной к давлению. Местное покраснение и отек не являются ранними симптомами остеомиелита, но через 2-3 дня от начала при возникновении субпериостального абсцесса эти признаки бросаются в глаза.

При прорыве абсцесса, расположенного под надкостницей, боли уменьшаются и выявляются покраснение, отек, флюктуация.

Диагностика

При осмотре проводят аккуратную пальпацию (ощупывание пальцами) болезненного участка, при этом отмечается состояние кожи (горячая, имеется покраснение и припухлость, образуются волнообразные движения тканей) и общий внешний вид поврежденной зоны (натянутые кожные покровы, «глянцевый» блеск, отечность). С помощью осторожной перкуссии (постукивания) определяют очаг инфекции по усилению боли в конкретном месте припухлости.

Помимо оценки клинических проявлений и ручного осмотра применяются лабораторные методы исследования. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой в развернутом виде показывает сдвиг влево. Это означает, что воспаление в организме вызвано бактериальной природой.

Общий анализ мочи показывает наличие воспаления и почечной недостаточности (при генерализованных формах болезни) путем появления белка, увеличения некоторых показателей.

Биохимический анализ крови показывает воспалительный процесс и отмечает почечную и печеночную недостаточность. При этом изменяются параметры билирубина, белка, снижается показатель глюкозы, а количество некоторых элементов увеличивается.

Наряду с лабораторными способами используются инструментальные методы обследования:

• Ультразвуковое исследование применяют для оценки размеров и формы мышечного поражения.
• Инфракрасное сканирование может показать наличие острых скрытых форм остеомиелита, определив участки с повышенной температурой.
• Рентгенография – самый распространенный вариант диагностирования остеомиелита. С помощью снимков можно определить локализацию некротических процессов, объем и степень выраженности инфекционного очага. С помощью рентгена можно выявить болезнь на ранних стадиях. По мере роста воспаления изменяется характер изображения на снимках, поэтому время протекания болезни можно обозначить с высокой точностью.
• Компьютерная томография – наиболее информативный способ диагностики остеомиелита в любых его проявлениях. С помощью объемных изображений можно получить не только данные о локализации и интенсивности инфекции, но и создать реконструкцию окружающих мышечных тканей и спрогнозировать течение болезни.

Для точного диагноза, который имеет определяющее значение в лечении остеомиелита, необходимо сочетание лабораторных и инструментальных способов исследования.

Лечение

Лечение острого остеомиелита проводится только в стационаре в отделении травматологии. Выполняют иммобилизацию конечности. Проводят массивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов. Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина. При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции.

Обязательным условием успешного лечения острого остеомиелита является дренирование гнойного очага. На ранних стадиях в кости делают трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов.

При гнойных артритах выполняют повторные пункции сустава для удаления гноя и введения антибиотиков, в некоторых случаях показана артротомия. При распространении процесса на мягкие ткани образовавшиеся гнойники вскрывают с последующим открытым промыванием.

В лечении хронического остеомиелита операция показана при наличии остеомиелитических полостей и язв, гнойных свищей, секвестров, ложных суставах, частых рецидивах с интоксикацией, выраженной болью и нарушением функции конечности, малигнизации, нарушении деятельности других органов и систем вследствие хронической гнойной инфекции.

Выполняют некрэктомию – удаление секвестров, грануляций, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промывным дренированием. После санации полостей проводят костную пластику.

Остеомиелит: виды и симптомы

Причины

Остеомиелит чаще всего вызывают следующие бактерии: стрептококк, стафилококк, сальмонелла и кишечная палочка. Реже воспаление кости может возникать, как осложнение туберкулеза, сифилиса, проказы и некоторых других заболеваний. Для того, чтобы попасть в кость, у бактерий существует всего два пути: внутренний и наружный. В первом случае инфекция переносится вместе с током крови из отдаленного болезнетворного очага (гематогенный остеомиелит). Это может произойти при кариесе, гайморите, ангине, кишечном свище и т.п. Во втором — пусковым механизмом служат травмы. Инфекция проникает в кость при открытых переломах, огнестрельных ранениях, глубоких травмах и нестерильных хирургических операциях (травматический остеомиелит).

Чем это проявляется?

Гематогенный остеомиелит более опасен, чем травматический. Чаще всего ему предшествует короткий период (1-4 дня), во время которого болезнь почти никак себя не проявляет. Человек может жаловаться на слабость, боль в мышцах, ломоту в суставах, при этом местные проявления отсутствуют. Затем резко повышается температура, столбик термометра может подняться до 39-40 градусов. Боль, четко локализованная в пораженном участке кости, возникает почти сразу. Острая, сверлящая или распирающая изнутри, усиливающаяся при малейшем движении — такую боль сложно с чем-нибудь перепутать.

Дальнейшее развитие болезни происходит очень быстро. Ухудшается общее состояние, гнойный процесс распространяется на окружающие мышцы и кожу, нередко развивается сепсис. Если не принять экстренных мер, возможен летальный исход.

При травматическом остеомиелите болезнь может перейти в хроническую форму, при которой гной и продукты распада тканей выходят наружу через свищевые ходы. При тяжелом течении исходы болезни такие же, как при гематогенном остеомиелите.

Диагностика

При появлении описанных симптомов немедленно обращайтесь к врачу-травматологу, а если не можете идти самостоятельно — вызывайте «скорую помощь». Важно распознать болезнь как можно скорее. Для этого понадобятся общий анализ крови и общий анализ мочи, по которым врач узнает, насколько далеко зашел воспалительный процесс. Чтобы оценить состояние пораженного участка, выполняют рентгеновский снимок. Правда, необходимо учитывать, что на начальной стадии болезни этот метод исследования не всегда информативен. А вот с помощью радиоизотопного сканирования достоверный результат можно получить уже спустя два дня с момента инфицирования. Иногда для уточнения диагноза врач назначает компьютерную или магнитно-резонансную томографию кости.

Лечение

Инфекцию уничтожают с помощью антибиотиков, причем лекарство подбирают индивидуально, в зависимости от вида поселившихся в кости бактерий. Антибиотики придется принимать в течение 4-6 недель. Прием противомикробных препаратов внутрь зачастую дополняют местным введением. Широко применяется хирургческое лечение. В ходе операции вычищают гнойный очаг, удаляют омертвевшие мягкие ткани, а при необходимости проводят резекцию (иссечение) поврежденного участка кости.

Источники

• Sun LX., Wang Q., You Y., Chang XY., Bai W., Ruan GR., Chen M., Wang X., Feng YL., Qian JM. [The 488th case: chronic diarrhea and abnormal liver function]. // Zhonghua Nei Ke Za Zhi — 2021 — Vol60 — N5 — p.492-496; PMID:33906283
• Sun YH., Chen K., Chen X., Gu WJ., Guo YL., Li YJ., Liu T., Peng DQ., Mu YM., Ma CS. [Expert consensus on the management of diabetic patients with cardiovascular diseases]. // Zhonghua Nei Ke Za Zhi — 2021 — Vol60 — N5 — p.421-437; PMID:33906272
• Авторы не найдены [2020 Chinese expert-based consensus statement regarding the diagnosis and treatment of connective tissue disease associated pulmonary arterial hypertension]. // Zhonghua Nei Ke Za Zhi — 2021 — Vol60 — N5 — p.406-420; PMID:33906271

Что такое остеомиелит, и чем он опасен

Чем вызван остеомиелит, какие осложнения возможны при этом заболевании?

Иван Дмитриевич, Барановичи

Остеомиелит — воспалительное заболевание кости. Раньше эту болезнь называли костоеда. Преимущественно остеомиелит встречается у детей и подростков, но им могут болеть и взрослые, особенно пожилые люди — на их долю приходится до 20% случаев.

При остеомиелите в основном поражаются длинные трубчатые кости — кости бедра, голени, плеча, предплечья. Чаще всего заболевание вызывает золотистый стафилококк, реже — пневмококк и другие микроорганизмы. Но возбудитель не может просто так добраться до костной ткани. Различают посттравматический и гематогенный остеомиелит. При гематогенном остеомиелите микроорганизм проникает в костную ткань из любого очага инфекции. Это могут быть гнойные воспаления кожи и подкожной клетчатки (абсцессы, флегмоны), пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и т. д. Заболевание нередко начинается и при травматическом повреждении кости.

Клиническая картина весьма изменчива, но основным симптомом являются боли в очаге поражения. Боль четко локализуется в поврежденном участке, она усиливается при малейшем движении или надавливании. Быстро возникает нарушение функции конечности, больной не только не может пользоваться ею — даже пассивные движения становятся невозможны. В области поражения появляются покраснение и отек. Однако это более характерно для острого остеомиелита, при хроническом симптомы не так выражены.

У детей заболевание протекает с высокой температурой, у взрослых температура может быть повышена не так сильно. Но важным диагностическим критерием являются патологические изменения крови. Рентгенологические изменения появляются только через три недели. Ранним методом диагностики могут быть компьютерная или магниторезонансная томография кости. Острый процесс часто переходит в хронический, для которого характерно рецидивирующее течение. При этом возможно образование свищей, из которых выделяются гной и костные секвестры (омертвевшие кусочки костной ткани). Больной страдает от общей слабости, утомляемости, интоксикации. Температура при этом либо субфебрильная, либо вообще отсутствует. Периоды ремиссии могут продолжаться от нескольких недель до нескольких лет. Только при отсутствии рецидивов в течение 3—4 лет можно говорить об излечении от данного заболевания.

Осложнением процесса может быть поражение близлежащих суставов с развитием гнойного артрита. У детей поражаются зоны роста кости, что в итоге приводит к укорочению конечности даже при успешно проведенном лечении. Самым тяжелым осложнением, которое может закончиться и летальным исходом, является сепсис. Исход заболевания во многом зависит от своевременно начатого лечения. В его основе лежит антибиотикотерапия, причем не одним, а чаще всего несколькими препаратами (их выбор основывается на определении чувствительности к ним возбудителя заболевания). Лечение проводится в стационаре, поскольку антибиотик очень часто вводят внутривенно. При хроническом гнойном остеомиелите необходимо оперативное вмешательство.

Юрий Кузьменков, врач РНПЦ “Кардиология”  

Сфера интересов доктора — терапия, кардиология, эндокринология.

Ждем ваших вопросов, друзья!

Полная перепечатка текста и фотографий запрещена. Частичное цитирование разрешено при наличии гиперссылки.

Заметили ошибку? Пожалуйста, выделите её и нажмите Ctrl+Enter

Лечение переломов костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТРАВМАТИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

TREATMENT OF LEG FRACTURES COMPLICATED WITH CHRONIC TRAUMATIC OSTEOMYELITIS

Леонова С.Н.

ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН,

Leonova S.N.

State Institution «Scientific Center of the Reconstructive Surgery» Eastern-Siberian Scientific Center of the Siberian Department of the Russian Academy of the Medical Sciences,

г. Иркутск Irkutsk, Russia

Автор предлагает новый способ лечения больных с хроническим остеомиелитом, заключающийся в аутотрансплантации проксимального мета-физа большеберцовой кости, что позволяет сократить сроки сращения перелома за счет развития коллатерального кровообращения. Образующиеся новые сосуды и коллатерали между ними создают лучшие условия кровообращения, что сопровождается усилением обменных процессов, способствующих регенерации тканей.

Ключевые слова: перелом, хронический травматический остеомиелит.

The author offers a new way for treatment of patients with chronic osteomyelitis which concludes in autotransplantation of proximal tibial me-taphysis that makes possible to reduce the terms of fracture union by means of collateral perfusion development. New appearing vessels and collaterals between them make better conditions for circulation resulting in metabolic process amplification promoting tissue regeneration.

Key words: fracture, chronic traumatic osteomyelitis.

Проблема лечения больных с переломами костей голени, осложненными хроническим остеомиелитом, является одной из актуальных в травматологии и ортопедии. Установлено, что присутствие гнойной инфекции удлиняет сроки сращения перелома кости примерно в два раза. Рецидивы травматического остеомиелита при переломах бедра и голени составляют 22-48 % и часто служат причиной образования ложных суставов и дефектов костей [1].

Проведенный нами ранее анализ результатов исследований больных с переломами костей голени, осложненными хроническим травматическим остеомиелитом (ХТО), позволил установить, что местное расстройство кровообращения и формирование локальных остеопо-ротических сдвигов являются основным фактором поддержания некротически-гнойного процесса и удлинения сроков сращения переломов.

С целью улучшения кровоснабжения и микроциркуляции в области патологического очага активно используют лазерное или магнито-лазерное излучение, низкочастотный электрический ток, различные медикаментозные препараты [2, 3, 4, 5]. Однако стимуляция местного кровотока носит непродолжительный характер [6], что, вероятно,

способствует рецидивированию некротически-гнойного процесса. С целью стимуляции регенерации используют различные виды костной пластики в зону перелома или дефекта кости, осуществление которой у больных хроническим остеомиелитом грозит опасностью инфицирования трансплантата и обострением остеомиелитического процесса [7, 8].

В связи с этим, возникла необходимость поиска пролонгированного стимулятора минерализации, кровообращения и микроциркуляции зоны перелома кости в условиях остеомиелитического процесса. При этом стимуляция должна иметь внеочаговый характер, т.е. трансплантация вне очага остеомиелита и перелома кости.

Исходя из этого, была поставлена цель — разработать новый патогенетически обоснованный метод лечения больных с переломами костей голени, осложненными хроническим остеомиелитом, обеспечивающий сращение переломов в более короткие сроки за счет выполнения внеочаговой стимуляции остеогенеза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находились 27 пациентов с медленно срастающимися переломами и ложны-

ми суставами диафизов костей голени, осложненными хроническим травматическим остеомиелитом, находящихся на лечении в клинике ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН. Исследования соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета ВСНЦ СО РАМН, разработанным в соответствии с Хель-синской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Все лица, участвующие в исследовании, дали информированное согласие на участие в исследовании.

Средний возраст пациентов — 3839 лет (от 20 до 63 лет), 20 мужчин и 7 женщин. Срок поступления больного в клинику после травмы составил от 2 месяцев до 2 лет. Чаще всего хронический остеомиелит являлся осложнением открытых переломов костей голени. Наиболее частой локализацией перелома были средняя (с/з) и нижняя (н/з) трети голени.

У всех пациентов в зоне перелома имелись различные изменения мягких тканей, которые локализовались, в основном, на передней по-

верхности голени. У большинства пациентов функционировали свищи с серозно-гнойным отделяемым (от одного до трех), у остальных были гнойные раны различных размеров (от 2 до 5 см) и инфицированные трофические язвы. У 7 пациентов в области перелома отмечались грубые рубцы кожи, спаянные с подлежащими тканями, трофические расстройства, у 5 — стойкие контрактуры смежных суставов, у 3 — укорочение конечности (от 1 до 5 см), практически у всех больных — мышечная атрофия на пораженной конечности той или иной степени. Остеомиелити-ческий процесс у всех больных локализовался в области перелома и находился в стадии неполной ремиссии. Больные с распространенными формами и обострением остеомиелита в исследование включены не были.

Для достижения поставленной цели был предложен способ лечения переломов и ложных суставов костей голени, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом, включающий проведение аутотрансплантации проксимального метафиза большеберцовой кости поврежденной голени, сущность которого заключается в следующем.

Доступ к перелому или ложному суставу осуществляют путем рассечения мягких тканей в проекции перелома на удалении от сосудисто-нервных пучков или через рану, если таковая имеется, выделяют концы отломков большеберцовой кости, с помощью долот и фрез из зоны перелома удаляют рубцы, грануляции, а также секвестры и плохо кровоснабжаемые участки костной ткани в области концов отломков по границе хорошо кровоточащей костной ткани.

При ложном суставе вскрывают костномозговой канал отломков в проксимальном и дистальном направлении. Рану промывают растворами антисептиков, проводят вакуумную обработку. Концы отломков резецируют в одной плоскости с помощью фрез и долот, и адаптируют под контролем зрения. Рану повторно промывают растворами антисептиков, устанавливают параоссально дренажную труб-

ку для активного дренирования на всем протяжении раны. Через проксимальный и дистальный отломки большеберцовой кости проводят по две перекрещивающиеся спицы на двух уровнях каждого из отломков, которые фиксируют и натягивают в кольцах аппарата внешней фиксации, кольца соединяют штангами.

Разрезом мягких тканей до надкостницы длиной 1 см по передне-внутренней поверхности пораженной голени в проекции проксимального метафиза осуществляют доступ к большеберцовой кости на удалении от чрескостных элементов аппарата внешней фиксации. Трепаном, или корончатой фрезой диаметром не более 10 мм, в косо-поперечном направлении к продольной оси голени (под углом 60-90° к продольной оси кости) формируют канал до противоположной кортикальной пластинки. Рану промывают растворами антисептиков.

Разрезом мягких тканей до надкостницы длиной 1 см в области передневерхней ости осуществляют доступ к подвздошной кости. Трепаном, или корончатой фрезой диаметром не более 10 мм, забирают губчатый аутотрансплантат из гребня подвздошной кости длиной 3-4 см, и помещают его в сформированный канал в проксимальном метафизе большеберцовой кости. Раны промывают растворами антисептиков, ушивают наглухо с оставлением в мягких тканях дренажей на 2-3 дня. Асептические повязки (рис. 1).

По предложенному способу проведено лечение 12 больных с медленно срастающимися переломами и ложными суставами голени, осложненными ХТО. У 15 больных с переломами и ложными суставами голени, осложненными ХТО, внеочаговая аутотрансплантация не использовалась. По возрасту, полу, давности травмы и остеомиелита, изменению костной и мягких тканей, выраженности остеомие-литического процесса в группах достоверных различий не было. Кроме оперативного лечения, всем больным проводился курс консервативной терапии (противовос-

палительная, антибактериальная, реологическая, витаминотерапия и т.д.).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ клинической картины локальных нарушений в поврежденном сегменте конечности, сроков сращения переломов и купирования некротически-гнойного процесса позволил определить эффективность разработанного способа лечения по сравнению с применением стандартных методов лечения больных с переломами и ложными суставами костей голени, осложненными хроническим остеомиелитом.

После внеочаговой аутотран-сплантации сроки дренирования послеоперационной раны составили 5-7 суток. Больные могли давать полную нагрузку на оперированную конечность с 5-й недели после операции, не испытывая болевых ощущений и не применяя обезболивающих препаратов. Заживление операционных швов происходило без нагноения, в срок до 8-10 дней. Также ни в одном случае не было отмечено воспаления мягких тканей в области выхода чрескостных элементов.

Рис. 1

Схема операции внеочаговой костной аутотрансплантации

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 1 Больной Г., 1971 года рождения, госпитализирован в клинику ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН на оперативное лечение 18 февраля 2003 года. Диагноз: «Ложный сустав на границе средней и нижней трети большеберцовой кости левой голени. Хронический травматический остеомиелит большеберцовой кости левой голени в стадии неполной ремиссии». Из анамнеза: травма 15 июня 2002 года, в ДТП получил открытый перелом левой голени. Лечился по месту жительства на скелетном вытяжении, затем — в аппарате внешней фиксации (АВФ). После развития хронического остеомиелита АВФ был демонтирован, проводилось лечение в гипсовой повязке, перелом не сросся, сформировался ложный сустав (рис. 2).

Рис. 2

Рентгенограмма больного Г., 1971 г.р., и.б. № 54734, до операции

21 февраля 2003 года выполнена операция: резекция концов отломков левой большеберцовой кости, некрсеквестрэктомия зоны ложного сустава. Чрескостный остеосин-тез левой голени спицевым АВФ, остеотомия нижней трети малоберцовой кости. Аутотрансплантация губчатой костью проксимального метафиза большеберцовой кости левой голени.

Под спинномозговой анестезией (СМА), после обработки операционного поля, продольным линей-

ным разрезом длиной 4,5 см по передней поверхности левой голени осуществлен доступ к ложному суставу левой большеберцовой кости на границе средней и нижней трети диафиза. С помощью долот и фрез удалены рубцы, грануляции, а также мелкие секвестры, концы отломков освобождены, вскрыт костномозговой канал отломков в проксимальном и дистальном направлении. Рана промыта растворами антисептиков, вакуумирова-на. Концы отломков резецированы в горизонтальной плоскости с помощью фрез и долот, и адаптированы под контролем зрения. Рана повторно промыта растворами антисептиков, установлена пара-оссально дренажная трубка для активного дренирования на всем протяжении раны.

Через проксимальный и дисталь-ный отломки большеберцовой кости левой голени проведены по две перекрещивающиеся спицы на двух уровнях каждого из отломков, которые фиксированы и натянуты в кольцах аппарата внешней фиксации, кольца соединены штангами.

В нижней трети голени по наружно-боковой поверхности через линейный продольный разрез тканей 1,5 см долотом выполнена остеотомия малоберцовой кости в косом направлении.

Доступ к большеберцовой кости осуществлен разрезом мягких тканей до надкостницы длиной 1 см по передневнутренней поверхности левой голени в проекции проксимального метафиза кости на удалении от чрескостных элементов аппарата внешней фиксации. Трепаном диаметром 6 мм под углом 80 градусов к продольной оси кости сформирован канал до противоположной кортикальной пластинки. Рана промыта растворами антисептиков.

Доступ к подвздошной кости осуществлен разрезом мягких тканей до надкостницы длиной 1 см в области передневерхней ости. Трепаном диаметром 6 мм забран губчатый аутотрансплантат из гребня подвздошной кости длиной 4 см, и помещен в сформированный канал в проксимальном метафизе большеберцовой кости. Раны промыты растворами антисептиков, ушиты наглухо с оставлением дренажей в

мягких тканях. Наложены асептические повязки (рис. 3).

Рис. 3

Рентгенограмма больного Г., 1971 г.р., и.б. № 54734, после операции

В послеоперационном периоде осложнений не было. Дренажи удалены на седьмые сутки. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. Выполнялась поддерживающая компрессия в АВФ на уровне перелома 1 мм в 14 дней. Дозированная нагрузка на левую ногу (до 15 % от массы тела) начата с третьих суток после операции, полная нагрузка — с пятой недели.

Через 117 дней (4 месяца) после операции перелом сросся, после проведения контрольной рентгенографии и клинической пробы на левой голени 18 июня 2003 года аппарат внешней фиксации был демонтирован (рис. 4).

Достигнута полная ремиссия хронического травматического остеомиелита. Больной передвигается без дополнительной опоры и фиксации, боли нет.

При проведении стандартного лечения в послеоперационном периоде сроки дренирования послеоперационной раны у больных составили более 10 суток. Болевой синдром, который купировался лишь медикаментозными препаратами, не позволял больным осуществлять полную

гг

29

нагрузку на оперированную конечность ранее 7-й недели после операции. Заживление операционных швов происходило в те же сроки, что и в первой группе больных. У половины больных было отмечено воспаление мягких тканей в местах выхода чрескостных элементов. Для купирования воспаления в зоне выхода чрескостных элементов АВФ выполнялось повторное проведение чрескостных элементов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 2

(лечение пациента известным традиционным способом)

Больной П., 1963 года рождения, госпитализирован в клинику ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН на оперативное лечение 30 июня 2001 года. Диагноз: «Ложный сустав нижней трети большеберцовой кости левой голени. Хронический травматический остеомиелит большеберцовой кости левой голени в стадии неполной ремиссии». Из анамнеза: травма 6 июля 2000 года, в быту получил открытый перелом обеих костей левой голени. Лечился по месту жительства в аппарате внешней фиксации в течение девяти месяцев. В процессе лечения развился хронический остеомиелит и сформировался ложный сустав, в связи с чем АВФ был демонтирован (рис. 5).

4 июля 2001 года выполнена операция: резекция концов отломков

левой большеберцовой кости, нек-рсеквестрэктомия зоны ложного сустава. Чрескостный остеосинтез левой голени спицевым АВФ, остеотомия нижней трети малоберцовой кости.

Под спинномозговой анестезией (СМА), после обработки операционного поля, продольным линейным разрезом длиной 4,5 см по передней поверхности левой голени осуществлен доступ к ложному суставу левой большеберцовой кости в нижней трети диафиза. С помощью долот и фрез удалены рубцы, грануляции, а также мелкие секвестры, концы отломков освобождены, вскрыт костномозговой канал отломков в проксимальном и дистальном направлении. Рана промыта растворами антисептиков, вакуумирована. Концы отломков резецированы в горизонтальной плоскости с помощью фрез и долот, и адаптированы под контролем зрения. Рана повторно промыта растворами антисептиков, установлена параоссально дренажная трубка для активного дренирования на всем протяжении раны.

Через проксимальный и дисталь-ный отломки большеберцовой кости левой голени проведены по две перекрещивающиеся спицы на двух уровнях каждого из отломков, которые фиксированы и натянуты в кольцах аппарата внешней фиксации, кольца соединены штангами.

В нижней трети голени по наружно-боковой поверхности через линейный продольный разрез тканей 1,5 см долотом выполнена остеотомия малоберцовой кости в косом направлении (рис. 6).

В послеоперационном периоде осложнений не было. Дренажи удалены на десятые сутки. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. Выполнялась поддерживающая компрессия в АВФ на уровне перелома 1 мм в 14 дней. Дозированная нагрузка на левую ногу (до 15 % от массы тела) начата с третьих суток после операции, полная нагрузка — с седьмой недели.

Через 240 дней (8 месяцев) после операции перелом сросся, после проведения контрольной рентгенографии и клинической пробы на левой голени 28 февраля 2001 года аппарат внешней фиксации был демонтирован (рис. 7).

Достигнута полная ремиссия хронического травматического остеомиелита. Больной передвигается без дополнительной опоры и фиксации, боли нет.

В результате проведенного по предложенному нами способу лечения 12 пациентов с переломами и ложными суставами голени, осложненными хроническим травматическим остеомиелитом, сращение перелома наступило в сроки от

Рис. 4

Рентгенограмма больного Г., 1971 г.р., и.б. № 54734, после демонтажа аппарата

Рис. 5

Рентгенограмма больного П., 1963 г.р., и.б. № 52326, до операции

Рис. 6

Рентгенограмма больного П., 1963 г.р., и.б. № 52326, после операции

30

ПОЛИТРАВМА

Рис. 7

Рентгенограмма больного П., 1963 г.р., и.б. № 52326, после демонтажа аппарата

3-х до 5-ти месяцев, средний срок составил 4,29 ± 0,2 месяца. Была достигнута стойкая ремиссия гнойного процесса, полное заживление послеоперационных швов.

У 15 пациентов, которым выполнялось традиционное лечение, сращение перелома наступило в сроки более 6-ти месяцев, средний срок составил 10,13 ± 0,72 месяцев. Имелись случаи повторных госпитализаций через 1,5-2 месяца после выписки в связи с воспалением мягких тканей в области выхода чрескостных элементов и появлением свищей в зоне перелома.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Проведение аутотрансплантации проксимального метафиза боль-шеберцовой кости необходимо для стимуляции костеобразования, улучшения кровообращения и микроциркуляции в поврежденной конечности, создания оптимальных условий для регенерации и достижения сращения перелома.

Аутотрансплантация проксимального метафиза большеберцовой

кости позволяет сократить сроки сращения перелома за счет развития коллатерального кровообращения. Образующиеся новые сосуды и коллатерали между ними создают лучшие условия кровообращения, что сопровождается усилением обменных процессов, способствующих регенерации тканей [9].

Аутотрансплантат, введенный в проксимальный метафиз большеберцовой кости, является пролонгированным раздражающим фактором. Раздражение метафи-зарного отдела кости стимулирует эпиметафизарные и периостальные источники восстановления кровоснабжения кости, способствует максимальному развитию и включению анастомозирующих сосудов, обеспечивая необходимый уровень метаболических потребностей регенерирующих тканей.

Кроме того, введение аутотран-сплантата в проксимальный мета-физ большеберцовой кости необходимо для стимуляции костеобра-зования. При лечении переломов голени различной локализации отмечается уменьшение количества минеральных веществ в различных участках поврежденного сегмента конечности, наиболее выраженное в зоне перелома и мета-физарных отделах большеберцовой кости. Данные нарушения усиливаются при длительном лечении и отсутствии полноценной нагрузки на поврежденную конечность [10, 11]. Метафизарные отделы костей имеют, в основном, трабекулярное строение. В трабекулярной кости в 8 раз быстрее, чем в компактной, протекают обменные процессы, поэтому нарушение обмена минеральных веществ в скелете наиболее выражено именно в областях с большим количеством трабекулярной кости [12].

Известно также, что наиболее выраженный процесс минерализации костной ткани при различном воздействии происходит в зоне кости с

наименьшей минеральной плотностью — проксимальном метафизе [6]. Исходя из того, что при регенерации минералы поступают в регенерат, в первую очередь из концов отломков, а затем из метафизов, а проксимальный метафиз является наиболее метаболически активной зоной кости, то аутотранспланта-ция проксимальной метафизарной зоны способствует стимуляции регенерации [13].

Аутотрансплантация проксимального метафиза большеберцовой кости обеспечивает устранение нарушения процесса регенерации костной ткани и создание оптимальных условий для его протекания. С первых дней после травмы или операции происходит деминерализация в костях скелета, обусловленная действием паратиреоидного и других гормонов, а также нарушение регионарного кровотока и микроциркуляции [14]. В силу различных местных и общих причин не происходит восстановления минералов и кровотока в поврежденной конечности на должный уровень, то есть нарушается процесс регенерации, и перелом не срастается, или формируется ложный сустав. Стимуляция костеобразования и улучшение микроциркуляции в поврежденной конечности позволяет нормализовать процесс регенерации и сократить сроки сращения перелома голени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, разработанный новый патогенетически обоснованный метод лечения больных с переломами и ложными суставами костей голени, осложненными хроническим остеомиелитом, позволяет создать оптимальные условия для регенерации и сращения переломов костей голени в более короткие сроки, за счет внеочаговой стимуляции остеогенеза и улучшения кровообращения в поврежденном сегменте конечности.

Литература:

1. Виноградов, В.Г. Резекция кости изнутри в комплексном лечении хронического остеомиелита костей конечностей /В.Г. Виноградов. — Иркутск: Изд-во Иркутского университета, 2000. — 188 с.

2. Аранович, А.М. Внеочаговый остеосинтез при лечении больных с остеомиелитом голени и стопы /А.М. Аранович, В.И. Шляхов, В.Н. Тимофеев //Анналы травматологии и ортопедии.

— 1998. — № 1. — С. 72-76.

3. Барабаш, А.П. Методология лечения дефектов костей /А.П. Ба-рабаш, В.А. Труфакин, Ю.А. Барабаш //Guangxi journal of traditional Chinese medicine. — 1995. — С. 47-48.

4. Барабаш, А.П. Реваскуляризация свободного аутотрансплан-тата при замещении обширного дефекта длинной кости методами билокального остеосинтеза по Илизарову /А.П. Барабаш, А.А. Ларионов, А.П. Чиркова //Ортопедия, травматология и протезирование. — 1988. — № 12. — С. 6-11.

5. Беневоленская, Л.И. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза /Л.И. Беневоленская, Е.И. Макарова, Л.Я. Рожинская. — М., 1997. — 115 с.

6. Барабаш, Ю.А. Минеральная плотность костной ткани голени кролика в норме и после хронической интоксикации соединениями фтора /Ю.А. Барабаш, А.П. Барабаш, И.В. Барабаш //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 1999. — Т. 2, № 1(9). — С. 106-110.

7. Антибактериальная терапия в комплексном лечении больных с посттравматическим остеомиелитом длинных трубчатых костей нижних конечностей /В.В. Агаджанян и др. //Травматология и ортопедия России. — 1998. — № 2. — С. 10-12.

8. Аутоспонгиопластика остеомиелитических дефектов /Г.А. Оноприенко и др. //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2000. — № 2(12).

— С. 52-53.

9. Состояние кровообращения в конечности и плотность минеральных веществ в регенератах при полисегментарном удлинении нижних конечностей у больных с последствиями инфекционных поражений костей /А.В. Попков и др. //Гений ортопедии.

— 2000. — № 3. — С. 10-17.

10. Свешников, А.А. Материалы к разработке комплекса способов корректировки функциональных изменений в органах при чрескостном остеосинтезе /А.А. Свешников //Гений ортопедии.

— 1999. — № 1. — С. 74-81.

11. Результаты денситометрии в процессе оперативного устранения деформаций стопы /А.А. Свешников и др. //Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Матер. Респ. науч.-практ. конф.

— Ташкент, 1999. — С. 128-132.

12. Свешников, А.А. Диагностика и профилактика остеопороза /А.А. Свешников //Ортопедия, травматология и протезирование. — 1989. — № 4. — С. 65-68.

13. Барабаш, А.А. Минеральная плотность костной ткани при биостимуляции замедленного костеобразования /А.А. Барабаш,

A.П. Барабаш //VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. в 2 томах /под ред. Н.Г. Фомичева. — Новосибирск, 2002.

— Т. 2. — С. 323.

14. Корнилов, Н.В. Результаты оперативного лечения больных с ложными суставами диафиза бедренной кости /Н.В. Корнилов,

B.М. Карпов, К.А. Новоселов //Ортопедия, травматология и протезирование. — 1988. — № 12. — С. 25.

т

ПОЛИТРАВМА

Клиника детской хирургии и ортопедии

Адрес:
194064, СПб, ул. Политехническая, д. 32

Основные направления работы клиники

Клиника оказывает хирургическую помощь детям при широком спектре врожденной и преобретенной патологии опорно-двигательного аппарата.

Диагностика и лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата, в т.ч. у детей первого года жизни:

Позвоночник, позвоночный канал, спинной мозг

врожденные пороки развития, в т.ч. сочетанные с пороками спинного мозга деформации, включая сложные, многоуровневые, комбинированные, в т.ч. нейрогенные последствия спинномозговых грыж, травм, нестабильность, контрактуры суставов; спондилиты (неспецифические и специфические), вкл. последствия сепсиса новорожденных, дегенеративные заболевания, в т.ч. осложненные деформациями, нестабильностью, болевым синдромом и неврологическими нарушениями; грыжи диска, спондилолистез последствия травм

Примеры лечения

Врожденная комбинированная аномалия позвоночника и грудной клетки

Удаление опухоли позвонка, осложненной сдавлением спинного мозга

Закрытая чрескожная селективная пункционная вертебропластика при симптоматической гемангиоме тела L2 у ребенка (полное купирование болевого синдрома).

Реконструкция позвоночника при переломах позвоночника и их последствиях

Ребенок 9 лет, диагноз: остеогенная саркома шейки правой бедренной кости. Операция: расширенная резекция проксимального отдела бедренной кости, энжопротезирование растущим протезом.

Кости и суставы

воспалительные заболевания (хронический остеомиелит, артриты) неинфекционный (небактериальный) остеомиелит врожденные пороки развития деформации, укорочения, последствия травм очаговые деструкции костей различной этиологии; опухоли костей и суставов осложнения остеосинтеза

Больная 13 лет, диагноз: Хронический посттравматический остеомиелит н/3 голени. Оперирована: иссечение свища, резекция, костная аутопластика дефекта дистального метафиза большеберцовой кости, пластика дефекта мягких тканей островковым лоскутом с осевым кровотоком.

Ребенок 6 лет, укорочение правой нижней конечности 6 см, дистракционный остеосинтез правого бедра спицестержневым аппаратом Илизарова.

Грудная клетка

деформации грудной клетки; пороки развития грудной клетки, в т.ч. сочетанные с пороками других отделов скелета; хирургическая патология легких

Опухоль ребра у ребенка 1 года

Клиника является одним из немногих учреждением в Российской Федерации, выполняющим полный комплекс диагностических и лечебных мероприятий у детей с деструктивными инфекционными и опухолевыми поражениями любых отделов скелета (позвоночник, крупные суставы, кости), в т.ч. с использованием малоинвазивных чрескожных биопсий с гистологической и бактериологической верификацией “небактериальных” остеомиелитов.

Клиника остается единственным учреждением Российской Федерации, оказывающим хирургическую помощь детям с поражениями позвоночника, костей и суставов при туберкулезе.

Спектр выполняемых операций – от диагностических малоинвазивных биопсий до обширных многоуровневых реконструкций позвоночника 360° с инструментальной фиксацией.

Вмешательства выполняются с использованием технологий MIS (минимально-инвазивной хирургии), аппаратов внешней фиксации, имплантационных фиксирующих спинальных и AO-систем, современных биологических и небиологических костнопластических материалов.

Лечение включает как одномоментные, так и этапные реконструктивно-пластические вмешательства на всех отделах и структурах опорно-двигательного аппарата, учитывающие возрастные особенности растущего ребенка: различные виды костной пластики с сохранением ростковых зон, пластики дефектов мягких тканей, в том числе кровоснабжаемым комплексом тканей, металлоостеосинтез, эндопротезирование.

При операциях используется современное техническое обеспечение — силовой инструментарий, ультразвуковые костные скальпели и деструкторы, хирургическая навигация, нейромониторинг.

Восстановительное лечение неврологических осложнений травм и заболеваний позвоночника с применением методов накожной и инвазивной электростимуляции спинного мозга, аппаратной двигательной реабилитации, тренажеров и т.д.

Врачи отделения

Главный научный сотрудник (Координатор направления «Внелегочный туберкулез»), врач травматолог-ортопед, д.м.н., профессор

Заведующий отделением, старший научный сотрудник, к.м.н., врач травматолог-ортопед

Врач травматолог-ортопед

Врач детский-хирург высшей квалификационной категории

Врач-детский хирург

Ведущий научный сотрудник, д.м.н. врач травматолог-ортопед

Врач-нейрохирург высшей квалификационной категории

Врач-педиатр

Врач-анестезиолог-реаниматолог

Врач-анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории

Врач-анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории

Основные направления научной работы клиники:

Среди проводимых в клинике научных исследований, посвященных хирургии деструктивных поражений скелета и их последствий у детей, врожденным порокам развития позвоночника, уникальными являются реконструктивные операции на позвоночнике у детей первого года жизни с контролем их роста и развития, операции на кранио-веребральной зоне, использование ультразвукового инструментария (костный скальпель, деструктор) при операциях на костях, комбинированные вмешательства при опухолях позвоночника ( эндоваскулярный и радикально-реконструктивный этапы)

Сотрудниками клиники опубликованы 6 монографий, более 400 публикаций в научных медицинских журналах.

В апреле 2017 года

Клиника в составе института получила статус “Центра AOSpine”

Клиника детской хирургии и ортопедии — самостоятельное подразделение ФГБУ СПбНИИФ, с декабря 2012 года располагающееся в новом 5-этажном здании.

Современно оборудованные палаты

Госпитализация в Клинику осуществляется после очной или заочной (по документам) консультации в соответствии с установленным действующим законодательством порядком в рамках государственных гарантий за счет федерального бюджета и ОМС, включая высокотехнологичную медицинскую помощь, а также на коммерческой основе.

Запись на очные консультации:

тел. 8-812-775-75-55

Консультации по электронной почте:  [email protected]

Адрес клиники: 194064, Санкт-Петербург, ул. Политехническая, д.32

Обезболивание как составная часть лечебного комплекса у больных с травматическим остеомиелитом голени

Актуальность проблемы

Травматический остеомиелит длинных костей является важной медицинской и социальной проблемой. В основе его лежит хронический воспалительный процесс. Пусковым механизмом воспаления является гипоксия тканей. Гемодинамические нарушения при травматическом остеомиелите приводят к кислородному голоданию клеток и тканей. Тканевая дизоксия служит базой для формирования аномального механизма экстракции кислорода периферическими тканями, запускается патологический круг: выброс цитокинов, простагландинов и других активных веществ способствует формированию тканевого шунта со снижением перфузии. Одним из ведущих симптомов остеомиелита является боль.

Лечение травматического остеомиелита комплексное. Схематично оно делится на оперативное и консервативное.

Хирургическое лечение направлено на санацию очага инфекции и восстановление сегмента и всей конечности как органа. Однако, по своей сути, хирургическое вмешательство является агрессией, травмирующим фактором. Оно неотвратимо приводит к обострению хронического процесса.

Проводимая интенсивная консервативная терапия позволяет уменьшить отрицательное влияние оперативного вмешательства, снизить явления альтерации [1, 2]. Возможными путями улучшения результатов лечения являются и выбор оптимального анестезиологического пособия, и правильное ведение раннего послеоперационного периода [3, 4], и многоплановая обезболивающая терапия в раннем послеоперационном периоде [5, 6].

Целью данного исследования было определение эффективности комбинированного анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания у больных с травматическим остеомиелитом голени.

Задачи:

— обосновать выбор вида анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания у больных с травматическим остеомиелитом голени;

— изучить переносимость препарата Династат у больных с травматическим остеомиелитом;

— определить его эффективность.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 40 больных с травматическим остеомиелитом голени. Им производилась фистулсеквестрнекрэктомия пораженной части большеберцовой кости и фиксация аппаратом спице-стержневого типа. Вмешательство производилось под спинномозговой анестезией. У 20 пациентов обезболивание в послеоперационном периоде проводилось промедолом, а у остальных использовался также Династат.

Мужчины преобладали над женщинами (36 и 4 соответственно).

Распределение больных остеомиелитом по возрасту представлено в табл. 1.

Анализ материала свидетельствует о высоком удельном весе лиц молодого, трудоспособного возраста (87,5 %). Это подтверждает большую социальную значимость проблемы лечения травматического остео­миелита. 7 человек были работниками горнодобывающей промышленности (17,5 %), 15 — рабочими других отраслей промышленности (37,5 %). Инвалиды и неработающие были наиболее многочисленной группой (16–40 %). Длительно протекающее заболевание, склонность к рецидивам — эти факторы обусловили такой высокий удельный вес данной категории по­страдавших среди больных с травматическим остеомиелитом длинных костей.

Качество периоперационного обезболивания определялось с учетом динамики средней интенсивности боли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в течение 48 часов после операции (рис. 1), среднему расходу морфина на протяжении 48 часов после операции, проценту пациентов, не нуждавшихся в послеоперационном обезболивании. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики.

Результаты и их обсуждение

Анестезия у больных с травматическим остеомиелитом длинных костей должна соответствовать определенным требованиям. Она должна быть простой и надежной, малотоксичной, максимально длительной. Факторы иммунитета при этом не должны подавляться. Так как важным этапом развития воспаления является нарушение микроциркуляции в очаге и пораженном сегменте, то необходимо ее длительное улучшение. Наиболее полно всем этим требованиям соответствовала спинномозговая анестезия (СМА), которая и применялась нами у этих больных. От общепринятой методики она отличалась применением Династата с целью премедикации и обезболивания в раннем послеоперационном периоде.

Спинномозговая анестезия производилась следующим образом. Накануне производилась премедикация с использованием атарактиков и антигистаминных препаратов. За 30 мин до операции в рамках премедикации нами вводились Династат (40 мг) и сибазон (0,07–0,15 мг/кг). Династат относится к группе инъекционных нестероидных противовоспалительных препаратов — ингибиторов ЦОГ-2 с выраженным обезболивающим эффектом.

В операционной производилась инфузия кристаллоидных препаратов 10–15 мл/кг и препаратов гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол) в дозе 2–5 мл/кг. До начала введения анестетика инфузия кристаллоидов составляла 700–1000 мл, коллоидов — 200–300 мл. За 15–20 мин до пункции в/м вводилось 0,5 мг атропина, 4 мг дексаметазона. В положении на боку пунктировалось субарахноидальное пространство на уровне L2–3–4–5 при помощи стандартной иглы типа Квинке — Бебкока G 22–26 длиной 90 мм срединным доступом по общим правилам. При поступлении ликвора в павильон иглы производилось ее вращение на 360° для подтверждения правильного местонахождения. Маркаин (0,5% изобарический раствор) вводили в течение 1–2 мин, не смешивая с ликвором, в дозе 12,5–17,5 мг. При использовании гипербарических растворов (маркаин спинал хэви) больному придавалось положение Фовлера под контролем уровня блока. После введения изобарического раствора больной находился в горизонтальном положении. Блок оценивали, исходя из правила дифференциальной блокады: уровень симпатической блокады находится выше уровня сенсорной, которая, в свою очередь, выше уровня моторной (разница приблизительно 2 сегмента). Сенсорный блок оценивали тестом с помощью иглы, моторный — по шкале Бромэджа. Мониторинг особенно тщательно осуществляли каждые 3 мин в течение первых 20 мин, учитывая факт постепенной фиксации МА структурами спинного мозга. Производилось измерение АД, пульса и SрО2.

В раннем послеоперационном периоде в течение нескольких часов лечебное действие спинномозговой анестезии продолжалось. Однако затем наступал период, когда восстановление чувствительности в пораженном сегменте проходило через этап резкого усиления боли. Длился он несколько часов. Боль при этом носила неcтерпимый характер и плохо переносилась больным. С целью ее профилактики и лечения у 20 больных использовался промедол. Однако требовалось его двукратное или трехкратное введение для достижения обезболивающего эффекта в ближайшем послеоперационном периоде.

С целью улучшения качества обезболивания, коррекции послеоперационных нарушений микроциркуляции у 20 больных нами применялся Династат — первый специфический ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), получивший единое разрешение на продажу с унифицированной маркировкой, которая действительна во всех странах Европейского содружества, а также в Норвегии и Исландии.

Доводы в пользу применения этого препарата в интраоперационном периоде в комплексном лечении травматического остеомиелита были следующие. Существующий опыт применения свидетельствует о минимально выраженном уровне побочных явлений и осложнений. Династат — противовоспалительный нестероидный препарат последнего поколения в форме инъекций. Время действия около 12 часов. Он нашел широкое применение из-за своего выраженного длительного обезболивающего эффекта. Противовоспалительное действие препарата связано с его влиянием на уровень синтеза простагландинов. Династат является ингибитором циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), которая, в свою очередь, участвует в синтезе медиаторов воспаления. В отличие от ингибиторов ЦОГ-1 применение Династата не ведет к подавлению цитопротекции слизистой желудочно-кишечного тракта.

Каких-либо осложнений во время применения Династата в комплексном лечении больных с остеомиелитом голени отмечено не было. Препарат клинически не влиял на кровоточивость в послеоперационном периоде. Аллергические реакции также не были отмечены.

У больных клинически оценивали развитие послеоперационного болевого синдрома на основании показателей интенсивности боли по 10-балльной визуаль­но-аналоговой шкале (ВАШ) в течение 48 часов после операции. Эти данные приведены на рисунке 2.

Через 6 часов после начала операции боль пациентами оценивалась как терпимая (2,2 ± 0,8 и 2,25 ± 0,4). Продолжалось и постепенно уменьшалось действие в основном спинномозговой анестезии и в меньшей мере — премедикации (в частности, Династата). Статистически достоверных различий выявлено не было. Однако с ослаблением действия спинномозговой анестезии основным направлением обезболивания было подавление трансдукции (ноцицептивной рецепции), трансмиссии (передачи ноцицептивной информации в интегративные центры центральной нервной системы) и в меньшей мере — модуляции (пресинаптического торможения и облегчения).

К 12 часам после начала операции действие спинномозговой анестезии практически прекращалось, а болевая импульсация была значительной. Обезболивание обеспечивалось действием Династата (подавление механизмов как центрального, так и периферического генеза боли) и вводимого промедола (блокада опиатных рецепторов задних рогов спинного мозга). Такое сочетание оценивалось больными как более положительное, чем применение одного промедола (6,75 ± 0,7 балла с Династатом и 7,6 ± 0,8 балла без него).

Это привело к тому, что у подавляющего большинства прооперированных (15 человек) с использованием Династата промедол вводился в количестве ­1,0 мл однократно, и лишь 5 потребовалось его повтор­ное введение. У больных с травматическим остеомиелитом голени, у которых Династат не применялся, промедол вводился двукратно и в ряде случаев трехкратно. Средние дозы промедола в послеоперационном периоде в исследуемых группах приведены на рис. 3.

Введение 40 мг Династата через 24 часа после первой инъекции сделало возможным отказаться от применения наркотиков, и свое состояние больные расценивали как терпимую боль (3,05 ± 0,7 балла).

Через 48 часов после операции боль оценивалась больными как вполне переносимая (2,15 ± 0,6 балла по ВАШ), наркотические анальгетики не применялись.

Таким образом, оптимальное периоперационное обезболивание больных с травматическим остеомиелитом мы видим в следующем. Наиболее полно всем требованиям соответствовала спинномозговая анестезия. Она дополнялась применением Династата с целью премедикации и обезболивания в раннем послеоперационном периоде. Количество вводимых наркотических анальгетиков при этом было небольшим. Больными такая тактика обезболивания на всех этапах (до 48 часов после вмешательства) оценивалась как адекватная.

Выводы

1. Оптимальным периоперационным обезболиванием у больных с травматическим остеомиелитом являлась спинномозговая анестезия с применением Династата в качестве премедикации перед операцией и через 12 часов по 40 мг.

2. Осложнений при применении Династата в комплексном лечении травматического остеомиелита выявлено не было.

3. Количество промедола, вводимого в послеоперационном периоде снизилось с 2,1 ± 0,4 до 1,25 ± 0,4 мл.

Остеомиелит нижней конечности: патофизиология, визуализация и классификация с акцентом на инфекцию диабетической стопы

Остеомиелит — это воспаление кости, вызванное инфекционным организмом, и представляет собой сложную клиническую проблему. Патофизиология, визуализация и классификация остеомиелита являются сложной задачей, поскольку они зависят от возраста пациента (ребенок или взрослый), хронического характера инфекции (острая или хроническая) и пути распространения (гематогенный или непрерывный очаг), а также как иммунный и сосудистый статус пациента и пораженного региона.Две наиболее распространенные схемы классификации — это схемы Лью и Вальдфогеля и Сьерни и Мадера. Абсцесс Броди наблюдается при подостром остеомиелите, в то время как секвестр, обертка и клоака являются взаимосвязанными образованиями хронического остеомиелита. Визуализационное обследование при подозрении на остеомиелит должно начинаться с рентгенограмм, хотя МРТ является наиболее точным методом визуализации. При подозрении на остеомиелит описаны три модели изменения сигнала Т1, включая сливной интрамедуллярный, мутный ретикулярный и подкорковый.Конфлюэнтный интрамедуллярный паттерн больше всего связан с остеомиелитом, в то время как мутный ретикулярный редко связан с гематогенным остеомиелитом, а подкорковый не связан с остеомиелитом. Отличить невропатическую артропатию от остеомиелита может быть непросто. Остеомиелит, как правило, поражает одну кость, расположенную под язвой или пазухой. Напротив, нейропатическая артропатия, как правило, затрагивает несколько костей средней части стопы. Субхондральное кистозное изменение, усиление тонкого ободка суставного выпота и наличие внутрисуставных телец больше указывают на невропатический сустав без инфекции.Биопсия может играть важную роль в диагностике и лечении остеомиелита.

Ключевые слова: Инфекция диабетической стопы; Стопа и щиколотка; Нижняя конечность; Невропатическая артропатия; Остеомиелит.

NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

ОБЗОР СТАТЕЙ
Колстон Дж., Аткинс Б. Инфекция костей и суставов. Clin Med (Лондон). 2018; 18 (2): 150-4.

Лам К., ван Астен С.А., Нгуен Т., Ла Фонтен Дж., Лавери, Лос-Анджелес. Диагностическая точность зонда к кости для выявления остеомиелита в диабетической стопе: систематический обзор. Clin Infect Dis. 2016; 63 (7): 944-8.

Кремерс, Х.М. и др., Тенденции в эпидемиологии остеомиелита: популяционное исследование, 1969–2009 гг. J Bone Joint Surg Am. 2015; 97 (10): 837-45.

Пинеда С., Эспиноза Р., Пена А. Радиографические изображения при остеомиелите: роль простой рентгенографии, компьютерной томографии, ультрасонографии, магнитно-резонансной томографии и сцинтиграфии.Semin Plast Surg. 2009; 23 (2): 80-9.

Фриц Дж. М., Макдональд Дж. Р. Остеомиелит: подход к диагностике и лечению. Phys Sportsmed. 2008; 36 (1): nihpa116823.

Кленерман, Л., История остеомиелита из журнала хирургии костей и суставов: 1948–2006 гг. J Bone Joint Surg Br. 2007; 89 (5): 667-70.

Залаврас К.Г., Пацакис М.Дж., Холтом П. Местная антибактериальная терапия при лечении открытых переломов и остеомиелита. Clin Orthop. 2004; (427): 86-93.

Джуд Э.Б., Ансуорт П.Ф.Оптимальное лечение инфицированных язв диабетической стопы. Лекарства от старения 2004; 21: 833-50.

Harden SP, Argent JD, Blaquiere RM. Болезненный склероз лечебного конца ключицы. Clin Radiol. 2004; 59: 992-99.

Сайгал Г. Азуз Е.М., Абденур Г. Визуализация остеомиелита с особым вниманием к детям. Semin Musculoskelet Radiol. 2004; 8: 243-53.

Аркун Р. Паразитарные и грибковые заболевания костей и суставов. Semin Musculoskelet Radiol .. 2004; 8: 231-42.

Lazzarini L, Mader JT, Calhoun JH.Остеомиелит длинных костей. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-А: 2305-18.

Лев Д.П., Вальдфогель Ф.А. Остеомиелит. Lancet 2004; 364 (9431): 369-79.

Липский Б.А., Берендт А.Р., Дери Х.Г. и др. Диагностика и лечение инфекций диабетической стопы. Clin Infect Dis. 2004; 39 (7): 885-910.

McLaren AC. Материалы, альтернативные акриловому костному цементу, для доставки депо антибиотиков при ортопедических инфекциях. Clin Orthop. 2004; (427): 101-06.

Гульельмо Б.Дж., Любер А.Д., Палетта Д., мл., Джейкобс Р.А. Цефтриаксоновая терапия стафилококкового остеомиелита: обзор. Clin Infect Dis. 2000; 30 (1): 205-7.

Хаас Д.В., МакЭндрю, член парламента. Бактериальный остеомиелит у взрослых: новые аспекты диагностики и лечения. Am J Med 1996; 101 (5): 550-61.

Вальдфогель Ф.А., Медофф Г., Шварц Миннесота. Остеомиелит: обзор клинических особенностей, терапевтических соображений и необычных аспектов. 3. Остеомиелит, связанный с сосудистой недостаточностью. N Engl J Med. 1970; 282 (6): 316-22.

ИНТЕРНЕТ
Лалани Т., Секстон Д., Барон Э. Обзор остеомиелита у взрослых. последнее обновление темы: 28 марта 2019 г. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-osteomyelitis-in-adults?source=history_widget Проверено 24 июня 2019 г.

Shah M. Charcot Arthropathy. Обновлено: 21 июня 2018 г. https://emedicine.medscape.com/article/1234293-overview По состоянию на 24 июня 2019 г.

Кошхал К., Подострый остеомиелит (абсцесс Броди). Обновлено: 9 августа 2018 г. https: // emedicine.medscape.com/article/1248682-overview По состоянию на 24 июня 2019 г.

Остеомиелит | Johns Hopkins Medicine

Что такое остеомиелит?

Остеомиелит — это воспаление или отек костной ткани, которое обычно является результатом инфекции. Костная инфекция может возникать по разным причинам и поражать детей или взрослых.

• Остеомиелит может возникнуть в результате бактериальной инфекции кровотока, иногда называемой бактериемией или сепсисом, которая распространяется на кости.Этот тип чаще всего встречается у младенцев и детей и обычно поражает их длинные кости, такие как бедренная кость (бедренная кость) или плечевая кость (кость плеча). Когда остеомиелит поражает взрослых, он часто поражает позвоночные кости вдоль позвоночника. Источником заражения крови обычно является золотистый стафилококк , хотя он может быть вызван другим типом бактерий или грибковых организмов

• Остеомиелит может также возникнуть из-за соседней инфекции, вызванной травматической травмой, частыми инъекциями лекарств, хирургической процедурой или использованием протеза.Кроме того, люди с диабетом, у которых развиваются язвы стопы, более восприимчивы. В любой из этих ситуаций у организма есть прямой вход в пораженную кость.

• У людей с ослабленной иммунной системой больше шансов заболеть остеомиелитом. Сюда входят люди с серповидно-клеточной анемией или ВИЧ, а также те, кто принимает иммунодепрессанты, такие как химиотерапия или стероиды.

Остеомиелит может иметь внезапное начало, медленное и легкое начало или может быть хронической проблемой, в зависимости от источника инфекции.

Каковы симптомы остеомиелита?

Симптомы остеомиелита различаются в зависимости от причины и от того, быстрое или медленное начало инфекции. Ниже приведены наиболее частые симптомы остеомиелита; однако каждый человек может испытывать симптомы по-разному:

• Лихорадка (может быть высокой, если остеомиелит возник в результате инфекции крови)

• Боль и болезненность в области поражения

• Раздражительность у младенцев, которые не могут выразить боль

• Чувствую себя плохо

• Отек пораженной области

• Покраснение в зоне поражения

• Тепло в зоне поражения

• Затрудненное движение суставов в зоне поражения

• Проблемы с переносом веса или ходьбой

• Новая хромота

• Ригидность спины (с вовлечением позвоночника)

Симптомы остеомиелита могут напоминать другие заболевания или проблемы.Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется остеомиелит?

Поставщик, лечащий вашего ребенка, сначала тщательно изучит анамнез и проведет физический осмотр, который может указать на признаки остеомиелита, подобные перечисленным выше. Дополнительное обследование обычно включает анализы крови, которые исследуют лейкоциты, а также маркеры воспаления, которые обычно повышаются во время инфекции. Также может быть сделан посев крови для поиска организмов в крови, которые могут вызывать инфекцию.

Сделано

рентгеновских снимков пораженного участка. Однако на ранних стадиях инфекции они могут быть нормальными. Магнитно-резонансная томография (МРТ) или сканирование костей могут быть рекомендованы для определения причины боли в костях или воспаления. Компьютерная томография (КТ) может быть полезна на более поздних стадиях остеомиелита.

Наконец, аспирация или биопсия костей полезны для диагностики остеомиелита и определения наиболее подходящего лечения. У детей эти процедуры чаще всего проводятся в операционной под общим наркозом.

Лечение остеомиелита

Специфическое лечение остеомиелита определит врач на основании:

• Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни

• Степень условия

• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур и методов лечения

• Ожидание по ходу состояния

• Ваше мнение или предпочтение

Цель лечения остеомиелита — вылечить инфекцию и свести к минимуму любые долгосрочные осложнения.Лечение может включать:

• Лекарства. Внутривенное (IV) введение антибиотиков, которое может потребовать госпитализации или может быть назначено в амбулаторных условиях. Внутривенное или пероральное лечение остеомиелита антибиотиками может быть очень обширным и продолжаться в течение многих недель. Важно, чтобы пациент продолжал принимать антибиотики столько, сколько рекомендовано лечащей бригадой, даже после исчезновения симптомов инфекции.

• Мониторинг последовательных рентгеновских снимков и анализов крови

• Обезболивание

• Постельное белье (или ограничение движения пораженной области)

• Хирургия. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для слива инфекционной жидкости или удаления поврежденных тканей и костей.

Долгосрочные рекомендации по поводу остеомиелита

Остеомиелит требует длительного лечения для предотвращения дальнейших осложнений, включая лечение для предотвращения следующих заболеваний:

• Переломы пораженной кости

• Задержка роста у детей (если инфекция затронула пластинку роста)

• Гангреновая инфекция в зоне поражения

Есть ли у этого пациента с сахарным диабетом остеомиелит нижних конечностей? | Рациональное клиническое обследование | JAMA

Контекст Остеомиелит нижних конечностей — часто встречающаяся проблема у пациентов с диабетом и важная причина ампутации и госпитализации.Диагностика остеомиелита нижних конечностей у больных сахарным диабетом остается сложной задачей.

Цель Для определения точности исторических особенностей, физикальное обследование, лабораторные и базовые рентгенографические исследования. Мы провели поиск систематических обзоров магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике остеомиелита нижних конечностей у пациентов с диабетом, чтобы сравнить ее эффективность с эталонным стандартом.

Источники данных Поиск в MEDLINE англоязычных статей, опубликованных с 1966 г. по март 2007 г., связанных с остеомиелитом у пациентов с диабетом.Дополнительные статьи были найдены путем ручного поиска ссылок из найденных статей, предыдущих обзоров и опросов экспертов.

Выбор исследования Были выбраны оригинальные исследования, если они (1) описывали исторические особенности, физический осмотр, лабораторные исследования или обычную рентгенограмму при диагностике остеомиелита нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом, (2) данные могли быть извлечены для построения 2 × 2 таблицы или сообщили рабочие характеристики диагностического средства, и (3) диагностический тест сравнивали с эталонным стандартом.Из 279 найденных статей 21 легла в основу данного обзора. Данные единого высококачественного метаанализа были использованы для обобщения диагностических характеристик МРТ при остеомиелите.

Извлечение данных Два автора независимо друг от друга присвоили каждому исследованию оценку качества, используя ранее опубликованные критерии и извлеченные данные о рабочих характеристиках с использованием стандартизированного инструмента.

Синтез данных Золотым стандартом диагностики является биопсия кости. Не было выявлено исследований, посвященных использованию анамнеза в диагностике остеомиелита.Площадь язвы более 2 см ² (положительное отношение правдоподобия [LR], 7,2; 95% доверительный интервал [CI], 1,1-49; отрицательный LR 0,48; 95% ДИ, 0,31-0,76) и положительный результат «зонд-кость» результат теста (суммарный положительный LR, 6,4; 95% ДИ, 3,6-11; отрицательный LR, 0,39; 95% ДИ, 0,20–0,76) были лучшими клиническими данными. Скорость оседания эритроцитов более 70 мм / ч увеличивает вероятность диагноза остеомиелита (суммарный LR, 11; 95% ДИ, 1,6-79). Аномальная рентгенограмма удваивает вероятность остеомиелита (сводка LR, 2.3; 95% ДИ, 1,6-3,3). Положительный результат МРТ увеличивает вероятность остеомиелита (суммарный LR, 3,8; 95% ДИ, 2,5-5,8). Однако нормальный результат МРТ значительно снижает вероятность остеомиелита (суммарный LR, 0,14; 95% ДИ 0,08-0,26). Общая точность (т.е. средневзвешенное значение чувствительности и специфичности) МРТ составляет 89% (95% ДИ, 83,0–94,5%).

Выводы Площадь язвы более 2 см ² , положительный результат теста от зонда к кости, скорость оседания эритроцитов более 70 мм / ч, а ненормальный результат простой рентгенограммы помогает диагностировать остеомиелит нижних конечностей у пациентов с диабетом.Отрицательный результат МРТ значительно снижает вероятность постановки диагноза, когда все эти данные отсутствуют. Ни один исторический признак или физическое обследование не исключают надежно остеомиелит. Диагностическая ценность комбинации результатов неизвестна.

Остеомиелит — NHS

Остеомиелит — болезненная инфекция костей. Обычно он проходит при раннем лечении антибиотиками. В противном случае это может привести к необратимому повреждению.

Что такое остеомиелит?

Остеомиелит — это инфекция, которая обычно вызывает боль в длинных костях ног.

Другие кости, например, в спине или руках, также могут быть поражены.

Остеомиелит может развиться у любого.

Вы более подвержены риску инфицирования кости, если у вас есть:

• недавно сломанная (переломанная) кость
• травмирована или у вас есть рана
• искусственное бедро или винт в кости
• недавно перенес операцию на кости
• ослабленная иммунная система — например, из-за химиотерапии или у вас другое серьезное заболевание
• был остеомиелит до
• диабета, особенно если у вас также есть язва стопы

Иногда инфекция в крови поражает кость.

Несрочный совет: обратитесь к терапевту, если у вас есть:

• боль, отек, покраснение и ощущение тепла в области кости
• очень высокая температура (или вы чувствуете жар и дрожь) и общее плохое самочувствие
• ранее болели остеомиелитом, и вы думаете, что симптомы вернулись

Возьмите Ваш ребенок к терапевту, если:

• они не хотят использовать руку или ногу и кажутся раздражительными — маленькие дети не всегда имеют высокую температуру при остеомиелите

Остеомиелит может необратимо повредить кости, если его не лечить быстро.

Информация: Обновление

Коронавирус (COVID-19): как связаться с GP

По-прежнему важно получить помощь от терапевта, если она вам нужна. Чтобы связаться с вашим терапевтом:

• посетите их веб-сайт
• используйте приложение NHS
• позвоните им

Узнайте об использовании NHS во время COVID-19

Что происходит на приеме

Врач общей практики может диагностировать костную инфекцию без анализов.

Вам может потребоваться анализ крови или вы можете обратиться в больницу для:

• сканирования
• биопсии, при которой небольшой образец жидкости берется из кости и отправляется на исследование

Лечение остеомиелита

Остеомиелит лечится антибиотиками. Возможно, вам придется остаться в больнице, чтобы вводить антибиотики непосредственно в вену (внутривенно).

Когда вы начнете поправляться, вы сможете принимать таблетки антибиотика дома.

Обычно вы принимаете антибиотики в течение 4–6 недель. Если у вас тяжелая инфекция, курс может длиться до 12 недель. Важно закончить курс антибиотиков, даже если вы почувствуете себя лучше.

Если инфекцию вылечить быстро (в течение 3-5 дней после ее начала), она часто полностью проходит.

Вы можете принимать обезболивающие, чтобы облегчить боль. Если инфекция попала в длинную кость (например, руку или ногу), вам может быть наложена шина, поэтому вы не перемещаете ее так часто.

Хирургия остеомиелита

Операция обычно требуется, если:

• В кости образуется скопление гноя (абсцесс) — необходимо удалить гной из абсцесса
• Инфекция давит на что-то еще, например, на позвоночник шнур
• инфекция длилась долгое время и повредила кость

Если инфекция повредила кость, вам потребуется операция (известная как санация раны) для удаления поврежденной части.

В результате санации в кости может остаться пустое место, которое может быть забито антибиотической повязкой.

Иногда для лечения инфекции требуется более одной операции. Мышцы и кожа другой части тела могут быть использованы для восстановления области возле пораженной кости.

Диабет и остеомиелит

Очень важно ухаживать за ногами, если у вас диабет.

Если у вас плохо контролируемый диабет, вы можете потерять чувствительность в ногах и не заметить мелких порезов, которые могут перерасти в инфекцию, которая распространяется на кости.

Последняя проверка страницы: 26 октября 2020 г.
Срок следующей проверки: 26 октября 2023 г.

Остеомиелит: симптомы, причины и лечение

Остеомиелит — это инфекция костей, редкое, но серьезное заболевание. Кости могут инфицироваться разными способами: инфекция в одной части тела может распространиться через кровоток в кость, либо открытый перелом или хирургическое вмешательство могут привести к заражению кости.

Что вызывает остеомиелит?

В большинстве случаев остеомиелит вызывает бактерия под названием Staphylococcus aureus , тип стафилококка.

Определенные хронические состояния, например диабет, могут повысить риск остеомиелита.

Кто заболевает остеомиелитом?

Только 2 человека из 10 000 заболевают остеомиелитом. Заболевание поражает детей и взрослых, хотя и по-разному. Определенные состояния и поведение, которые ослабляют иммунную систему, увеличивают риск остеомиелита, в том числе:

• Диабет (большинство случаев остеомиелита вызвано диабетом)
• Серповидно-клеточная анемия
• ВИЧ или СПИД
• Ревматоидный артрит
• Внутривенное употребление наркотиков
• Алкоголизм
• Долгосрочное употребление стероидов
• Гемодиализ
• Плохое кровоснабжение
• Недавняя травма

Операции на костях, включая замену тазобедренных и коленных суставов, также увеличивают вероятность инфицирования костей.

Остеомиелит у детей и взрослых

У детей остеомиелит обычно протекает остро. Острый остеомиелит возникает быстро, легче поддается лечению и в целом протекает лучше, чем хронический остеомиелит. У детей остеомиелит обычно проявляется в костях рук или ног.

У взрослых остеомиелит может быть острым или хроническим. Люди с диабетом, ВИЧ или заболеванием периферических сосудов более склонны к хроническому остеомиелиту, который сохраняется или рецидивирует, несмотря на лечение.Хронический или острый остеомиелит часто поражает таз взрослого человека или позвонки позвоночника. Это также может произойти в ногах, особенно у человека с диабетом.

Симптомы остеомиелита

Острый остеомиелит быстро развивается в течение 7-10 дней. Симптомы острого и хронического остеомиелита очень похожи и включают:

• Лихорадка, раздражительность, усталость
• Тошнота
• Болезненность, покраснение и тепло в области инфекции
• Отек вокруг пораженной кости
• Утраченный диапазон движение

Остеомиелит позвонков проявляется сильной болью в спине, особенно ночью.

Лечение остеомиелита

Выявление остеомиелита — это первый шаг в лечении. Это также на удивление сложно. Врачи полагаются на рентген, анализы крови, МРТ и сканирование костей, чтобы получить представление о том, что происходит. Биопсия кости помогает определить тип организма, обычно бактерии, вызывающие инфекцию, поэтому можно назначить правильное лекарство.

Лечение направлено на то, чтобы остановить инфекцию и сохранить как можно больше функций.Большинство людей с остеомиелитом лечат антибиотиками, хирургией или и тем, и другим.

Антибиотики помогают контролировать инфекцию и часто позволяют избежать хирургического вмешательства. Люди с остеомиелитом обычно получают антибиотики в течение нескольких недель через капельницу, а затем переходят на таблетки.

Более серьезный или хронический остеомиелит требует хирургического вмешательства для удаления инфицированной ткани и кости. Операция по поводу остеомиелита предотвращает дальнейшее распространение инфекции или настолько серьезное заболевание, что ампутация остается единственным вариантом.

Профилактика остеомиелита

Лучший способ предотвратить остеомиелит — это содержать вещи в чистоте. Если у вас или вашего ребенка есть порез, особенно глубокий, промойте его полностью. Промойте открытую рану под проточной водой в течение пяти минут, затем наложите стерильную повязку.

Если у вас хронический остеомиелит, убедитесь, что врач знает вашу историю болезни, чтобы вы могли работать вместе, чтобы держать это заболевание под контролем. Если у вас диабет, внимательно следите за своими ногами и обратитесь к врачу при первых признаках инфекции.

Чем раньше вы вылечите остеомиелит, тем лучше. В случае острого остеомиелита раннее лечение предотвращает превращение состояния в хроническую проблему, требующую постоянного лечения. Помимо боли и неудобств, связанных с повторными инфекциями, ранний контроль остеомиелита дает наилучшие шансы на выздоровление.

Диагностика и лечение остеомиелита

1. Mylona E, Самаркос М, Какалу Э, Фанургиакис П, Скоутелис А.Пиогенный остеомиелит позвоночника: систематический обзор клинических характеристик. Semin Arthritis Rheum . 2009; 39 (1): 10–17 ….

2. Вальдфогель Ф.А., Медофф Г, Шварц MN. Остеомиелит: обзор клинических особенностей, терапевтических соображений и необычных аспектов. N Engl J Med . 1970. 282 (4): 198–206.

3. Cierny G III, Мадер JT, Penninck JJ. Система клинической стадии остеомиелита у взрослых. Clin Orthop Relat Res . 2003; (414): 7–24.

4. Каплан SL. Остеомиелит у детей. Инфекция Dis Clin North Am . 2005. 19 (4): 787–797.

5. Aragón-Sánchez J, Ласаро-Мартинес JL, Кинтана-Мар-реро Y, и другие. Связаны ли язвы диабетической стопы, осложненные остеомиелитом MRSA, с худшим прогнозом? Исходы хирургической серии. Диабет Мед . 2009. 26 (5): 552–555.

6.Коли Р, Хэдли С. Грибковые артриты и остеомиелиты. Инфекция Dis Clin North Am . 2005. 19 (4): 831–851.

7. Гутьеррес К. Инфекции костей и суставов у детей. Педиатрическая клиника North Am . 2005. 52 (3): 779–794.

8. Сааведра-Лозано Дж, Мехиас А, Ахмад Н, и другие. Изменение тенденций развития острого остеомиелита у детей: влияние метициллин-резистентных инфекций Staphylococcus aureus. Дж. Педиатр Ортоп . 2008. 28 (5): 569–575.

9. Auh JS, Биннс HJ, Кац БЖ. Ретроспективная оценка подострого или хронического остеомиелита у детей и молодых людей. Clin Педиатр (Phila) . 2004. 43 (6): 549–555.

10. Поллак А.Н., Джонс А.Л., Кастильо RC, Боссе MJ, Маккензи Э.Дж.; Исследовательская группа LEAP. Взаимосвязь между временем до хирургической обработки раны и частотой инфицирования после открытой высокоэнергетической травмы нижней конечности J Bone Joint Surg Am .2010. 92 (1): 7–15.

11. Курц С.М., Лау Э, Schmier J, Онг КЛ, Чжао К, Парвизи Дж. Инфекционное бремя при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов в США. J Артропластика . 2008. 23 (7): 984–991.

12. Циммерли В. Клиническая практика. Остеомиелит позвоночника. N Engl J Med . 2010. 362 (11): 1022–1029.

13. Барретт А.М., Лусеро М.А., Позволять, Робинсон Р.Л., Дворкин Р.Х., Чаппелл А.С.Эпидемиология, бремя общественного здравоохранения и лечение диабетической периферической нейропатической боли: обзор. Болеутоляющее . 2007; 8 (приложение 2): S50 – S62.

14. Абдулразак А, Битар ЗИ, Аль-Шамали А.А., Mobasher LA. Бактериологическое исследование инфекций диабетической стопы. J Осложнения диабета . 2005. 19 (3): 138–141.

15. Чен В.Л., Чанг WN, Чен Ю.С., и другие. Острые внебольничные костно-суставные инфекции у детей: высокая частота сочетанного поражения костей и суставов. J Microbiol Immunol Infect . 2010. 43 (4): 332–338.

16. Баям Л., Брюс CE, Сампат Дж, Баям ФБ, Абернети Л. Важность коммуникации между врачами: серия случаев. Травма . 2008. 39 (5): 623–626.

17. Американское общество пластических хирургов. Научно обоснованное руководство по клинической практике: хронические раны нижней конечности. https://www.plasticsurgery.org/Documents/medical-professionals/health-policy/evidence-practice/Evidence-based-Clinical-Practice-Guideline-Chronic-Wounds-of-the-Lower-Extremity.pdf. По состоянию на 31 мая 2011 г.

18. Grayson ML, Гиббонс GW, Балог К, Левин Е, Карчмер А.В. Зондирование костей в инфицированных язвах стопы. Клинический признак основного остеомиелита у больных сахарным диабетом. ЯМА . 1995. 273 (9): 721–723.

19. Лавери, Лос-Анджелес, Армстронг Д.Г., Питерс Э.Дж., Липский Б.А. Тест «зонд-кость» для диагностики остеомиелита диабетической стопы: надежный или реликтовый? Уход за диабетом .2007. 30 (2): 270–274.

20. Pääkkönen M, Каллио MJ, Каллио ЧП, Пелтола Х. Чувствительность скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка при инфекциях костей и суставов у детей. Clin Orthop Relat Res . 2010. 468 (3): 861–866.

21. Липский Б.А., Берендт А.Р., Дири Х.Г., и другие.; Общество инфекционных болезней Америки. Диагностика и лечение инфекций диабетической стопы. Пласт Реконстр Сург . 2006; 117 (7 доп.): 212С – 238С.

22. Senneville E, Меллиез Х, Белтранд E, и другие. Посев образцов чрескожной биопсии кости для диагностики остеомиелита диабетической стопы: соответствие с посевами мазков из язвы. Clin Infect Dis . 2006. 42 (1): 57–62.

23. Брутто Т, Каим АХ, Regazzoni P, Видмер А.Ф. Современные концепции посттравматического остеомиелита: диагностическая проблема с новыми возможностями визуализации. J Травма . 2002. 52 (6): 1210–1219.

24. Пинеда С, Эспиноза R, Пена А. Рентгенографическая визуализация при остеомиелите: роль простой рентгенографии, компьютерной томографии, ультрасонографии, магнитно-резонансной томографии и сцинтиграфии. Семин Пласт Сургут . 2009. 23 (2): 80–89.

25. Швейцер М.Э., Даффнер Р.Х., Вайсман Б.Н., и другие. Критерии соответствия ACR при подозрении на остеомиелит у пациентов с сахарным диабетом. Дж. Ам Колл Радиол . 2008. 5 (8): 881–886.

26. Pineda C, Варгас А, Родригес А.В. Визуализация остеомиелита: современные концепции. Инфекция Dis Clin North Am . 2006. 20 (4): 789–825.

27. Динь М.Т., Абадский ЦЛ, Сафдар Н. Диагностическая точность физического осмотра и визуализационных тестов для остеомиелита, лежащего в основе язв диабетической стопы: метаанализ. Clin Infect Dis . 2008. 47 (4): 519–527.

28. Капур А, Страница S, Lavalley M, Гейл Д.Р., Felson DT. Магнитно-резонансная томография для диагностики остеомиелита стопы: метаанализ. Arch Intern Med . 2007. 167 (2): 125–132.

29. Термаат МФ, Райджмейкерс П.Г., Scholten HJ, Баккер ФК, Патка П, Haarman HJ. Точность диагностической визуализации для оценки хронического остеомиелита: систематический обзор и метаанализ. J Bone Joint Surg Am . 2005. 87 (11): 2464–2471.

30. Любовь C, Патель М, Лоннер Б.С., Томаш МБ, Палестро CJ. Диагностика остеомиелита позвоночника: сравнение сцинтиграфии костей, Ga-67 и магнитно-резонансной томографии. Clin Nucl Med . 2000. 25 (12): 963–977.

31. Роблот Ф, Besnier JM, Юхель Л, и другие. Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии при остеомиелите позвоночника. Semin Arthritis Rheum . 2007. 36 (5): 269–277.

32. Караманис Э.М., Маттайу Д.К., Мораитис Л.И., Falagas ME. Фторхинолоны в сравнении со схемами на основе беталактама для лечения остеомиелита: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Позвоночник (Фила Па, 1976) . 2008; 33 (10): E297 – E304.

33. Дэвис Дж. С.. Лечение инфекций костей и суставов, вызванных Staphylococcus aureus. Медицинский работник J .2005; 35 (приложение 2): S79 – S96.

34. Бачур Р, Pagon Z. Успех короткого курса парентеральной антибактериальной терапии острого остеомиелита в детском возрасте. Clin Педиатр (Phila) . 2007. 46 (1): 30–35.