Нпвс побочные эффекты: Поражение органов пищеварения у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты: факторы риска, тактика ведения | #07/13

В последние годы анализ пользы и риска различных групп НПВП и антиагрегантов, а также разработка путей снижения неблагоприятных эффектов этих лекарственных средств стали предметом пристального внимания экспертов, участвующих в разработке международных консенсусов. Общим подходом в международных согласительных документах стало создание алгоритма выбора НПВП, исходящего из наличия или отсутствия желудочно-кишечного и сердечно-сосудистого риска, т. е. вероятности фатального исхода или возникновения опасного для жизни заболевания, которое может привести к смерти (инфаркт, инсульт, язвенное кровотечение или перфорация). В свою очередь, вероятность такого развития событий определяется наличием стандартизированных факторов желудочно-кишечного и сердечно-сосудистого риска.

Высокий сердечно-сосудистый риск предполагает наличие любого из следующих условий: 

1. ИБС; 
2. Любые сердечно-сосудистые заболевания, требующие профилактического приема Аспирина; 
3. 10-летний сердечно-сосудистый риск больше 10-20%. Сердечно-сосудистый риск рассчитывается по хорошо известной шкале SCORE и по фремингемской шкале. Обычно критичное значение сердечно-сосудистого риска, совпадающее с необходимостью назначения АСК в малых дозах, составляет, по рекомендациям Американской ассоциации сердца (AmericanHeartAssociation – AHA), 10% и более. 

Через несколько месяцев после выхода ACCF/ACG/AHA консенсуса – 2008 по снижению гастроинтестинального риска от антиагрегантной терапии и НПВП и рекомендаций Первой Международной рабочей группы по изучению желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых эффектов НПВП и антиагрегантов было опубликовано руководство Practice Parameters комитета ACG (комитет, который определяет практические рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов) по предупреждению НПВП-зависимых язвенных осложнений. Авторы руководства выделили 3 группы риска. К группе низкого риска отнесли пациентов без факторов желудочно-кишечного риска. В группу высокого риска вошли пациенты с осложненной язвой в анамнезе или наличием более 2 факторов желудочно-кишечного риска. К умеренному риску отнесли наличие одного или двух из следующих факторов:

1. Возраст старше 65 лет;
2. Высокая доза НПВП, неосложненная язва в анамнезе;
3. Сопутствующий прием Аспирина (включая малые дозы), кортикостероидов или антикоагулянтов. H.pylori расценивается как независимый фактор риска. Примечательно, что граничный возраст (уровень cut-off) варьирует в разных рекомендациях от 60 до 75 лет. 

Маастрихт IV/Флорентийский консенсус о лечении инфекции H.pylori в случае приема НПВП
На течение НПВП-гастропатии выраженное влияние оказывает независимый фактор риска – хеликобактерная инфекция. Маастрихт IV/Флорентийский консенсус, прошедший в 2010 г., сформулировал с позиций доказательной медицины ряд положений, посвященных, в частности, особенностям ведения пациентов с инфекцией H.pylori, принимающих НПВП:

• H.pylori повышает риск возникновения неосложненных и осложненных гастродуоденальных язв у пациентов, принимающих НПВП и низкие дозы АСК. 

Уровень доказательности – 2а, степень рекомендаций – В.

• Эрадикация H.pylori снижает риск осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв, ассоциированных с приемом НПВП или низких доз АСК. 

Уровень доказательности – 1b, степень рекомендаций – А.

• Эрадикация H.pylori полезна для пациентов, начинающих прием НПВП. При язвенном анамнезе она обязательна. 

Уровень доказательности – 1b, степень рекомендаций – А.

• Вместе с тем только эрадикация H.pylori не уменьшает частоту гастродуоденальных язв у пациентов, длительно принимающих НПВП. Такие пациенты требуют как эрадикации, так и длительного приема ИПП. 

Уровень доказательности – 1b, степень рекомендаций – А.

• Исследование на H.pylori должно выполняться у принимающих АСК пациентов с язвенным анамнезом. Пациенты, получавшие эрадикационную терапию в течение длительного срока наблюдения, имеют низкую частоту язвенных кровотечений даже при отсутствии гастропротективной терапии. 

Уровень доказательности – 2b, степень рекомендаций – B.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Определение

Все противовоспалительные препараты по химическому строению делят на две группы — стероидные (гормональные) и нестероидные (негормональные).

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС, НПВП) представляют собой группу фармакологических препаратов, которые обладают противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим эффектами.

Механизм действия

Механизм противовоспалительного действия НПВС основывается на блокировании фермента циклоксигеназы, который является медиатором одного из звеньев в каскаде воспалительной реакции.

Обезболивающий эффект НПВС основан на уменьшении сенсибилизации нервных окончаний к простагландинам, что уменьшает эффект действия раздражителей.

Жаропонижающий эффект связывают с уменьшением синтеза простагландинов, благодаря чему они меньше влияют на центр терморегуляции гипоталамуса.

Группы НПВС

НПВС классифицируют по химическому строению, эффективности средних доз и др.

С практической точки зрения в настоящее время НПВС в основном подразделяют на неселективные ингибиторы ЦОГ1 и ЦОГ2 и селективные ингибиторы ЦОГ2.

Как было указано выше, противовоспалительное действие НПВС основано на подавлении фермента циклоксигеназы (ЦОГ), который стимулирует воспалительную реакцию. До недавнего прошлого действие всех выпускаемых НПВС основывалось на подавлении ЦОГ1 и ЦОГ2. Сравнительно недавно (1994 г) было выяснено, что ЦОГ имеет две разновидности — ЦОГ1 и ЦОГ2. При этом было установлено, что большинство побочных эффектов НПВС связано с подавлением ЦОГ1, а само противовоспалительное действие связано с подавлением ЦОГ2. После этого открытия были синтезированы лекарственные препараты, селективно ингибирующие ЦОГ2, что позволило эффективно подавлять воспаление, сведя к минимуму побочные эффекты.

При этом следует отметить, что противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие у неселективных НПВС все же несколько выше, чем у селективных, в связи с чем они до сих пор широко применяются в клинической практике.

Ингибиторы ЦОГ1 и ЦОГ2

К этой группе относят диклофенак, ибупрофен, напроксен, аспирин, индометацин, кеторолак, кетопрофен, пироксикам, амидопирин, флурбипрофен и др.

Ингибиторы ЦОГ2

К этой группе относят целебрекс, мелоксикам, нимесулид и др.

Показания к назначению

НПВС применяют при заболеваниях и состояниях, вызывающих боль и воспаление, а также повышение температуры тела — остеоартроз, артрит, онкологические заболевания, травмы, головные боли, лихорадка и др.

Побочные эффекты

Основное побочное действие НПВС — со стороны желудочно-кишечного тракта — боли в животе, эрозивно-язвенные дефекты с желудочно-кишечным кровотечением, тошнота, рвота, понос. Реже могут быть сыпь, отеки, головная боль, почечная недостаточность, токсический гепатит, тромбоцитопения, лейкопения.

Противопоказания к назначению

Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелая почечная недостаточность, беременность, лактация, лейкопения.

С осторожностью НПВС применяют у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, с тяжелыми заболеваниями печени и почек в анамнезе, в пожилом возрасте.

Нестероидные противовоспалительные препараты — Wikiwand

Нестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление. Использование в названии термина «нестероидные» подчёркивает их отличие от глюкокортикоидов, которые обладают не только противовоспалительным эффектом, но и другими, подчас нежелательными, свойствами стероидов^[1].

Наиболее известные представители НПВП: аспирин, ибупрофен, диклофенак.

История

После выделения из коры ивы салициловой кислоты в 1829 году, НПВП прочно заняли своё место в медикаментозной терапии различных заболеваний, проявляющихся болью или воспалением. Их широкую распространённость обеспечило и отсутствие побочных эффектов, присущих опиатам: седации, угнетения дыхания и привыкания. Большинство этих препаратов считаются достаточно безопасными и продаются без рецептов.

Классификация НПВП

По химической структуре

В зависимости от химической структуры и характера активности НПВП классифицируются следующим образом^[2]:

Кислоты

• Салицилаты: ацетилсалициловая кислота (аспирин), дифлунизал, лизинмоноацетилсалицилат.
• Пиразолидины: фенилбутазон, метамизол натрия.
• Производные индолуксусной кислоты: индометацин, сулиндак, этодолак.
• Производные фенилуксусной кислоты: диклофенак, ацеклофенак.
• Оксикамы: пироксикам, теноксикам, лорноксикам, мелоксикам.
• Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, напроксен, флурбипрофен, кетопрофен, декскетопрофен, тиапрофеновая кислота.

Некислотные производные

По эффективности средних доз

По силе противовоспалительного действия средних доз НПВП могут быть расположены в следующей последовательности:

MAX           ↓ Индометацин
              ↓ Флурбипрофен
              ↓ Диклофенак натрия
              ↓ Пироксикам
              ↓ Кетопрофен
              ↓ Напроксен
              ↓ Ибупрофен
              ↓ Амидопирин
MIN           ↓ Аспирин

По анальгезирующему действию средних доз НПВП могут быть расположены в следующей последовательности:

MAX           ↓ Кеторолак
              ↓ Кетопрофен
              ↓ Диклофенак натрия
              ↓ Индометацин
              ↓ Флурбипрофен
              ↓ Амидопирин
              ↓ Пироксикам
              ↓ Напроксен
              ↓ Ибупрофен
MIN           ↓ Аспирин

По механизму действия

Большинство НПВП неселективно ингибируют изоэнзимы циклооксигеназу-1 и циклооксигеназу-2, что может привести к язвенной болезни и кровотечениям в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Для уменьшения вредного воздействия на ЖКТ были разработаны селективные НПВП (коксибы), которые избирательно (селективно) ингибируют только циклооксигеназу-2. К таковым относятся:

Показания

Препараты данной группы обычно используются при острых и хронических заболеваниях, сопровождающихся болью и воспалением. В настоящее время проводятся исследования, направленные на возможность влияния на колоректальный рак, а также по их эффективности в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

Наиболее часто НПВП назначаются при следующих состояниях:

Побочные эффекты

Широкое распространение НПВП заставило обратить внимание на побочные эффекты этих сравнительно безопасных препаратов. Наиболее часто встречаются эффекты, связанные с пищеварительным трактом и почками.

Все эффекты дозозависимы и достаточно серьёзны, чтобы ограничить применение этой группы препаратов. В США из всех госпитализаций, связанных с применением лекарственных средств, 43 % приходятся на НПВП, большинство из которых можно было избежать.

Побочные реакции отмечаются при длительном приёме НПВП (например, при лечении остеохондроза) и заключаются в поражении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием язв и кровотечений. Этот недостаток НПВП неизбирательного действия послужил причиной разработки препаратов нового поколения, блокирующих только ЦОГ-2 (фермент воспаления) и не влияющих на работу ЦОГ-1 (фермента защиты). Таким образом, препараты нового поколения практически лишены ульцерогенных побочных эффектов (поражение слизистой оболочки органов пищеварительного тракта), связанных с длительным приёмом неселективных НПВП, но повышают риск развития тромботических осложнений^[3].

Аспирин противопоказан детям до 12 лет в связи с возможным развитием у них синдрома Рея.

Приём НПВП, в том числе аспирина и индометацина, может привести к развитию аспириновой бронхиальной астмы (частота — 0,5 %). Такая побочная реакция на аспирин значительно чаще встречаются среди взрослых, страдающих бронхиальной астмой (примерно у 10 %), и среди больных риносинуситами (у 33 %). Аспириновая бронхиальная астма обычно возникает в течение 1 часа после приёма препарата.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Большинство этих эффектов связаны с прямым или косвенным поражением слизистой желудочно-кишечного тракта. Являясь в большинстве своём кислотами, они оказывают прямое раздражающее действие на слизистую желудка. Ингибирование ЦОГ-1 приводит к угнетению синтеза простагландинов, и, как следствие, к понижению защитных свойств пристеночной слизи.

Наиболее частые проявления:

Риск изъязвления напрямую зависит от дозы и продолжительности лечения. Для снижения вероятности язвообразования необходимо использовать минимальную эффективную дозу препарата в течение минимального периода времени. Данные рекомендации, как правило, игнорируются.

Фактор, от которого зависят площадь и скорость возникновения повреждения слизистой оболочки желудка, — внутрижелудочное значение pH. Чем выше pH, тем меньше зона кровоточивости слизистой оболочки^[4]. Поэтому при длительном приёме НПВП возникает необходимость проводить внутрижелудочное исследование pH.

Также частота развития нежелательных эффектов со стороны ЖКТ зависит от препарата: считается, что индометацин, кетопрофен и пироксикам наиболее часто вызывают побочные явления, в то время как ибупрофен (малые дозы) и диклофенак сравнительно редко.

Некоторые препараты выпускаются в специальных оболочках, растворяющихся в кишечнике и проходящие неизменными через желудок. Считается, что это позволяет снизить риск развития побочных эффектов. В то же время, учитывая механизм развития побочных эффектов, нельзя с точностью утверждать о подобных свойствах.

Побочные эффекты со стороны ЖКТ можно уменьшить, применяя препараты, подавляющие кислотообразование (напр., из группы ингибиторов протонной помпы — омепразол). Несмотря на эффективность данной методики, продолжительная терапия по этой схеме будет экономически невыгодна.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Приём НПВП вызывает угнетение синтеза простагландинов, которые, наряду с другими эффектами, обеспечивают нормальную функцию эндотелия сосудов и системы свёртывания крови. За счёт дисфункции эндотелия и подавления противосвёртывающей системы крови возможно развитие инфарктов миокарда, инсультов и тромбозов периферических артерий. Для отдельных представителей НПВП частота осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы оказалась настолько велика, что они были полностью отозваны из обращения фирмами-производителями (рофекоксиб, вальдекоксиб).

Мета-анализ 2011 года, объединяющий данные о более чем 800 тысячах принимавших НПВП пациентов^[5], показал, что минимальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений отмечался при приёме напроксена, а также ибупрофена в низкой дозе. В то же время, приём широко используемого диклофенака был связан с существенным повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Со стороны почек

НПВП, угнетая синтез простагландинов, приводят к снижению почечного кровотока. За счёт этого возможно развитие острой почечной недостаточности, а также задержка натрия и воды в организме, приводящие к артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. При длительном приёме НПВП возможно развитие анальгетической нефропатии, частота которой прямо связана с суммарной дозой НПВП, принятой пациентом в течение жизни.

Сравнительно редко возникают следующие осложнения:

Фотосенсибилизация

Фотодерматиты являются часто наблюдаемыми побочными эффектами многих НПВП.

Прочие осложнения

Также встречаются следующие осложнения: повышение печёночных ферментов, головная боль, головокружение.

Не являются типичными, но встречаются: сердечная недостаточность, гиперкалиемия, спутанность сознания, бронхоспазм, сыпь.

Побочные эффекты препаратов группы индола (индолуксусной кислоты), например, индометацина, сводятся к поражению ЦНС: головокружение, нарушение координации движений; препаратов группы пиразолона (Анальгин, Баралгин (комбинированный препарат на основе метамизола натрия), Бутадион): лейкопения, агранулоцитоз.

На фоне вирусных инфекций действие аспирина может обернуться развитием синдрома Рея.

Применение при беременности

Не рекомендуется применять препараты группы НПВП при беременности, особенно в третьем триместре. Хотя прямых тератогенных эффектов не выявлено, считается, что НПВП могут вызвать преждевременное закрытие артериального (Боталлова) протока и почечные осложнения у плода. Также имеются сведения о преждевременных родах. Несмотря на это, аспирин в сочетании с гепарином успешно применяется у беременных с антифосфолипидным синдромом.

По последним данным канадских исследователей применение НПВП на сроках до 20 недель беременности ассоциировалось в повышенным риском невынашивания (выкидыша)^[6]. По результатам проведённого исследования риск выкидыша увеличивался в 2,4 раза вне зависимости от дозы принимаемого препарата.

Ссылки

На русском языке

• Шаповал, О. Н. . Нестероидные противовоспалительные средства : проблемы и перспективы применения в медицинской практике // Провизор : журн. — 2004. — Вып. 12.
• Воробьёва, О. В. Роль нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении болевых синдромов в практике врача-невролога // Русский медицинский журнал. — 2003. — № 25 (16 декабря). — С. 1410.
• Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: терапевтические перспективы
• Бикбов Борис. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов // Omnibus rebus. — 2011. — 12 октября. = McGettigan, Patricia. Cardiovascular Risk with Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs : Systematic Review of Population-Based Controlled Observational Studies : [англ.] / Patricia McGettigan, David Henry // PlOS. — 2011. — 27 September. — doi:10.1371/journal.pmed.1001098.
• Водовозов, Алексей Жар, боль, воспаление. зачем нужны НПВС, какие они бывают и как действуют (рус.). XX2 век (14 ноября 2019). Дата обращения: 18 ноября 2019. Архивировано 13 августа 2020 года.
• Водовозов, Алексей. Мифы о лихорадке : [лекция] : [видео]. — Гиперион, 2019. — 23 января.

На английском языке

В другом языковом разделе есть более полная статья Antinflamatorio no esteroideo (исп.).Вы можете помочь проекту, расширив текущую статью с помощью перевода.

Стратегии минимизации побочных эффектов НПВП — Spinal Healthcare

Введение

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) представляют собой класс препаратов с обезболивающими, жаропонижающими и противовоспалительными свойствами. Эти НПВП в основном используются для уменьшения боли, лихорадки и воспаления.

Существует три основных категории НПВП, в том числе:

• салицилаты
• традиционные НПВП
• Селективные ингибиторы ЦОГ-2

Наиболее часто используемые традиционные НПВП включают:

• Аспирин
• Ибупрофен (Мотрин, Адвил, Мотрин ИБ)
• Напроксен (Напросын, Алеве)
• Набуметон (Релафен)

Как они работают?

Действие НПВП основано на угнетении основной функции фермента.Фермент — это в основном белок, который вызывает изменения в организме. Этот фермент, известный как ЦОГ (циклооксигеназа), имеет две формы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Хотя ЦОГ-1 защищает слизистую оболочку желудка от агрессивных кислот и пищеварительных химикатов, он также помогает поддерживать функцию почек. С другой стороны, ЦОГ-2 вырабатывается при повреждении или воспалении суставов.

НПВП – побочные эффекты

Традиционные НПВП, как правило, блокируют действие как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2.Следовательно, шансы расстройства желудка и кровотечения также значительно возрастают.

Побочные эффекты НПВП можно разделить на общие, случайные и редкие. Перечислим основные среди них.

А) Общие побочные эффекты

Они довольно распространены и не требуют медицинского вмешательства, если только они не становятся тяжелыми.

• Расстройство желудка
• Изжога
• Тошнота
• Диарея
• Внезапное увеличение веса

  B) Время от времени

• Отек лодыжки
• Головная боль
• Головокружение
• Головокружение
• Звон в ушах
• Необычные синяки или кровотечения
• Кожная сыпь
• Свистящее дыхание
• Ульи
• Высокое кровяное давление

В) Редкий

При обнаружении любого из этих явлений следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

• Спазмы желудка
• Рвота кровью
• Кровавый или черный дегтеобразный стул

Стратегии минимизации побочных эффектов НПВП

В этом разделе мы обсудим некоторые из основных стратегий минимизации побочных эффектов НПВП и усиления их терапевтического эффекта.

1) НПВП и язвы желудочно-кишечного тракта

Пациенты со следующими состояниями подвержены большему риску развития желудочно-кишечных язв, связанных с приемом НПВП.Следовательно, НПВП следует вводить с надлежащей осторожностью в этих случаях.

• Пожилой возраст (старше 75 лет)
• Язвы в анамнезе
• Одновременное применение кортикостероидов или антикоагулянтов
• Более высокие дозы НПВП
• Использование нескольких НПВП
• Серьезное основное заболевание

Эксперты предлагают использовать средства для защиты желудочно-кишечного тракта (например, средства, подавляющие кислотность, такие как омепразол, или аналоги простагландинов, такие как мизопростол), чтобы снизить риск возникновения проблем с желудком.Эти агенты в основном включают блокаторы Н3 в высоких дозах, ингибиторы протонной помпы и пероральные аналоги простагландинов.

2) Способ применения

Следует изменить как время, так и метод введения НПВП, чтобы свести к минимуму негативное влияние НПВП. Вы можете варьировать прием НПВП в виде инъекций, перорально или в виде кремов и гелей.

В идеале рекомендуется следовать следующему:

• Принимайте пероральные НПВП во время или после еды или с молоком, чтобы свести к минимуму побочные эффекты со стороны желудка.
• Избегайте употребления алкоголя, чтобы свести к минимуму риск раздражения желудка
• При приеме НПВП пейте много воды и жидкости
• Избегайте высококалорийной пищи

  3) История болезни

Перед введением НПВП важно принять во внимание соответствующие факторы, касающиеся здоровья пациента, истории болезни и других фактов. Наиболее важными среди них являются:

• Возраст
• Алкоголь
• Уровни допуска
• Общее состояние здоровья
• Одновременное лечение (стероиды, антикоагулянты)

4) Соблюдайте правила

Одним из важнейших факторов является соблюдение правил приема лекарств.Важно внимательно прочитать предупреждения на этикетке и другие инструкции по дозировке и применению на упаковке. На вкладыше к упаковке также будет подробная информация о возможных побочных эффектах и ​​последствиях.

Также никогда не принимайте НПВП сверх предписанной дозы. Химические вещества в этих препаратах могут привести к серьезным последствиям, если принимать их в неправильных количествах, а в некоторых случаях даже привести к летальному исходу.

5) Для детей

Младенцам старше 6 месяцев можно давать небольшую дозу ибупрофена в жидкой форме.Тем не менее, необходимо принимать во внимание надлежащие медицинские рекомендации и состояние ребенка.

6) Прекращение производства

При появлении любого из серьезных побочных эффектов немедленно прекратите прием лекарства и обратитесь за медицинской помощью.

Другие рекомендации

• По возможности используйте простые анальгетики вместо НПВП
• Принимайте только один НПВП за раз
• Сделайте выбор в пользу внутрисуставного введения кортикостероидов, особенно при локализованном заболевании
• Не принимайте НПВП, если вы принимаете антикоагулянты или кортикостероиды

Категории : Статьи, Лекарства

Что такое побочные эффекты напроксена?

Напроксен — популярное обезболивающее и нестероидное противовоспалительное средство (НПВП), которое обычно используется для эффективного обезболивания при ряде различных заболеваний.Но как насчет побочных эффектов напроксена?

Если вы думаете об использовании напроксена для лечения боли и уменьшения воспаления, вы, вероятно, хотите узнать больше о том, как это повлияет на вас, и есть ли какие-либо побочные эффекты, о которых вам нужно знать.

Вот почему мы создали это руководство, чтобы вы могли узнать больше о возможных побочных эффектах, которые могут возникнуть при использовании этого обезболивающего. Мы поговорим о побочных эффектах напроксена более подробно, от общих побочных эффектов до более серьезных, долгосрочных эффектов и обо всем, что вам нужно знать.

Хотите узнать больше о правильной дозе напроксена для вас?

Для чего используется напроксен?

Напроксен — мощное противовоспалительное болеутоляющее средство, которое используется для облегчения боли в мышцах и суставах, а также для снятия воспаления.

Напроксен — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП). Он используется для лечения состояний, поражающих суставы, таких как ревматоидный артрит, остеоартрит и подагра. Он также используется, чтобы помочь при болях в спине, растяжениях и растяжениях, менструальных болях и заболеваниях мышц и костей.

Напроксен — это лекарство, отпускаемое по рецепту, которое выпускается в форме таблеток (например, пероральных таблеток с отсроченным высвобождением или желудочных устойчивых таблеток) или пероральной суспензии (жидкость, которую вы пьете).

Таблетки напроксена могут иметь несколько различных дозировок. Здесь, в The Independent Pharmacy, мы предлагаем напроксен 250 мг и напроксен 500 мг для эффективного облегчения кратковременной боли и воспаления без необходимости посещения врача общей практики.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Напроксен, иногда называемый Напроксен Натрий, является НПВП.

НПВП расшифровывается как «нестероидный противовоспалительный препарат». Это мощные противовоспалительные препараты, которые широко используются для облегчения боли, уменьшения воспаления и снижения высокой температуры.

НПВП обычно используются многими людьми для облегчения боли. Однако они подходят не всем и могут вызывать нежелательные побочные эффекты. Если вы обнаружите, что не переносите НПВП, такие как напроксен, есть другие препараты, которые могут помочь уменьшить боль и воспаление.

Сводный список побочных эффектов напроксена

Как и все лекарства, Напроксен может вызывать нежелательные побочные эффекты, а также положительно влиять на здоровье.

• Желудочно-кишечная язва
• Желудочно-кишечная перфорация
• Токсичность печени
• Почечная токсичность, почечная недостаточность
• Смерть
• произойти после одной дозы, много доз, или может никогда не произойти. Собаки — это люди, как и мы, люди, и они по-своему реагируют на разные лекарства.

  Почему важно пройти обследование перед назначением НПВП?
  Лучший способ свести к минимуму риск неблагоприятных побочных эффектов — проверить собак на наличие факторов риска.Прежде чем назначать НПВП, ваш ветеринар тщательно соберет анамнез и проведет полное обследование, чтобы определить, есть ли у вашей собаки какие-либо противопоказания для использования НПВП, такие как ранее существовавшие заболевания или лекарства, которые увеличивают риск побочных эффектов.

  Кроме того, ваш ветеринар сделает анализ крови для выявления доклинического заболевания. Заболевание почек , например, часто не проявляет внешних признаков до тех пор, пока у пациента не исчезнет две трети функции почек. Вот почему анализ крови так важен! Анализ крови позволяет вашему ветеринару оценить ранее существовавшие заболевания до того, как признаки и симптомы станут очевидными, чтобы он мог определить, является ли ваш питомец хорошим кандидатом на НПВП.[ Щелкните здесь, чтобы узнать больше о заболеваниях почек у кошек. ]

  Как контролировать прием НПВП моей собакой?
  Так же важно, как и скрининг, после того, как ваша собака начала принимать НПВП, ваш ветеринар, скорее всего, порекомендует повторно проверять кровь и/или мочу вашей собаки на регулярной основе. Регулярный мониторинг позволяет вашему ветеринару убедиться, что ваш питомец переносит лекарство без развития побочных эффектов. Все производители НПВП рекомендуют исходный анализ крови, а также периодический контроль, чтобы свести к минимуму вероятность серьезных побочных эффектов.

  Что ВЫ можете сделать, чтобы сделать использование НПВП более безопасным для вашей собаки?
  1. Научитесь распознавать возможные побочные эффекты
  Ознакомьтесь с потенциальными побочными эффектами НПВП. Если вы заметили какие-либо побочные эффекты или проблемы после того, как ваша собака начала принимать НПВП, немедленно ПРЕКРАТИТЕ лечение и позвоните своему ветеринару.

  2. Держите НПВП вне досягаемости
  К сожалению, одной из наиболее распространенных причин побочных эффектов, связанных с НПВП, является передозировка. Многие из одобренных ветеринарами НПВП ароматизированы, чтобы их было легче вводить.К сожалению, это также делает их привлекательными для домашних животных, которые могут съесть их всех, если доберутся до бутылки.

  3. Приводите своего питомца к ветеринару для регулярного осмотра.
  Регулярные осмотры и контроль анализа крови важны, поскольку они позволяют вашему ветеринару выявлять потенциальные побочные эффекты до того, как они станут более серьезными. Раннее обнаружение позволяет вашему ветеринару прекратить прием НПВП до того, как возникнут какие-либо серьезные побочные эффекты.

  4. Сообщайте о любых побочных эффектах
  Сообщая о любых побочных эффектах своему ветеринару или в FDA, вы помогаете FDA в их постоянных усилиях по мониторингу безопасности лекарств.FDA отслеживает неблагоприятные побочные эффекты и может изменить этикетку или даже отозвать лекарство из соображений безопасности.

  У большинства домашних животных, получавших лечение НПВП, улучшается комфорт и качество жизни. Важно помнить, что, как и все лекарства, НПВП имеют потенциальный риск. Убедитесь, что вы работаете со своим ветеринаром, чтобы убедиться, что ваш питомец является хорошим кандидатом, и регулярно наблюдайте, чтобы убедиться, что он переносит лекарство и у него нет побочных эффектов.

  Для получения дополнительной информации
  

  Вопросы к ветеринару:
  

  • Когда вы хотите, чтобы мой питомец пришел на повторный осмотр и анализ крови?
  • Как быстро действуют НПВП?
  • Что еще я могу сделать для моего питомца, страдающего артритом?

  Если у вас есть какие-либо вопросы или опасения, вы всегда должны посетить или позвонить своему ветеринару — они являются вашим лучшим ресурсом для обеспечения здоровья и благополучия ваших питомцев.

  Побочные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с вирусными респираторными инфекциями: быстрый систематический обзор

  Сильные стороны и ограничения этого исследования

  • Руководство по систематическим обзорам и мета-анализам.

  • Мы провели систематический поиск в трех базах данных и провели поиск с прямым и обратным цитированием.

  • Мы следовали заранее определенному протоколу и четко указали, в чем мы от него отклонились.

  • Это экспресс-проверка, и мы применили меньший контроль качества, чем при обычно проводимых проверках.

  • Обзор ограничен исследованиями пациентов с вирусными респираторными инфекциями и состояниями, обычно вызываемыми респираторными вирусами; мы исключили исследования побочных эффектов нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с бактериальными респираторными инфекциями, которые были обобщены в существующих обзорах.

  История вопроса

  Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к наиболее часто используемым препаратам и имеют широкий спектр применения, включая лечение острой и хронической боли, лихорадки и воспаления. НПВП включают неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) (например, ибупрофен, аспирин, диклофенак и напроксен), а также селективные ингибиторы ЦОГ-2 или ингибиторы циклооксигеназы-2 (например, целекоксиб, рофекоксиб и эторикоксиб). НПВП связаны с рядом побочных эффектов, в частности, при использовании в более высоких дозах в течение более длительного периода времени у пожилых людей и у пациентов с соответствующими сопутствующими заболеваниями.1–3 Хорошо установленные побочные эффекты включают желудочно-кишечные язвы и кровотечения1 и повреждение почек4, а также повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний для некоторых НПВП.1 5 Эти потенциальные вредные эффекты должны быть сбалансированы с потенциальными терапевтическими преимуществами НПВП.

  Острые респираторные вирусные инфекции, в частности грипп, связаны с повышенным риском ряда тяжелых неблагоприятных исходов, особенно у пожилых людей и у пациентов с соответствующими сопутствующими заболеваниями. Сюда входят инфаркт миокарда6, ишемический и геморрагический инсульт7-9, а также тромбоз глубоких вен и легочная эмболия.10 Таким образом, профилактика гриппа с помощью вакцинации является эффективным способом снижения сердечно-сосудистых осложнений и смертности.11 Острые респираторные вирусные инфекции могут также спровоцировать ухудшение основных хронических состояний, включая хроническую обструктивную болезнь легких12 и сердечную недостаточность.13 14

  Недавно появились опасения. Подчеркнуто, что у пациентов с COVID-19 и другими вирусными респираторными инфекциями применение НПВП может быть связано с дополнительным повышенным риском тяжелых неблагоприятных исходов, превышающим известные риски, связанные с применением только НПВП и только острых вирусных респираторных инфекций.15–17 В частности, был поднят вопрос о том, приводит ли комбинированное воздействие НПВП и острых вирусных респираторных инфекций (в частности, COVID-19) к: (1) специфическим нежелательным явлениям, которые, вероятно, не возникнут из-за воздействия только одного из них; (2) ухудшение течения инфекции или (3) увеличение частоты и тяжести известных побочных эффектов НПВП.

  Эти опасения, особенно в отношении COVID-19, побудили ВОЗ запросить настоящий экспресс-анализ. В частности, обзор направлен на оценку влияния системных НПВП у пациентов с вирусными респираторными инфекциями на острые тяжелые нежелательные явления (включая смертность, острый респираторный дистресс-синдром, острую органную недостаточность и оппортунистические инфекции), острое обращение за медицинской помощью (включая госпитализацию, пребывание в отделении интенсивной терапии госпитализация, дополнительная оксигенотерапия и искусственная вентиляция легких), а также явные показатели качества жизни и долгосрочной выживаемости.

  Методы

  Регистрация протокола

  Обзор был зарегистрирован в PROSPERO и Open Science Framework (osf.io/snrp4). Методы основаны на руководстве Кокрейновского экспресс-обзора.18 Отчетность соответствует рекомендациям по предпочтительным элементам отчетности для систематических обзоров и мета-анализов (PRISMA).

  Стратегия поиска и критерии отбора

  Мы провели поиск в MEDLINE, EMBASE и базе данных WHO COVID-1919 до 31 марта 2020 года. Мы провели поиск с прямым и обратным цитированием в Scopus, используя ссылки на существующие обзоры и включенные исследования.Наша полная стратегия поиска показана в дополнительном онлайн-приложении.

  После удаления повторяющихся исследований названия и рефераты всех выявленных записей были проверены одним автором обзора для выбора записей, соответствующих нашим критериям включения. Впоследствии полные тексты были просмотрены одним автором обзора. Двадцать процентов всех заголовков и аннотаций и 50% всех полных текстов были проверены вторым автором обзора. Мы использовали Rayyan, веб-приложение для проверки заголовков и рефератов.20 Во время полнотекстовой проверки мы документировали причины исключения.

  Мы включили исследования, проведенные на людях любого возраста с вирусными респираторными инфекциями или состояниями, обычно вызываемыми респираторными вирусами, и подвергшиеся воздействию системных НПВП любого типа, сообщающие об острых тяжелых нежелательных явлениях, неотложных обращениях за медицинской помощью, явных показателях качества жизни или долгосрочных срок выживания. Мы включили исследования, в которых сообщались первичные эмпирические данные по меньшей мере о 10 участниках, за исключением исследований COVID-19, тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) и ближневосточного респираторного синдрома (БВРС), для которых подходили исследования любого размера.Таблицы 1 и 2 содержат подробные критерии включения и исключения.

  Таблица 1

  Критерии включения

  Таблица 2

  Критерии исключения

  Мы включили исследования, в которых не менее 50% всех пациентов в одной из групп исследования (группа вмешательства или контрольная группа для рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и случаи или контроль для исследования случай-контроль) соответствовали нашим критериям включения (т. е. были взрослыми, имели соответствующую инфекцию или состояние и подвергались воздействию НПВП).

  Мы исключили исследования, в которых пациенты получали антибиотики в рамках вмешательства, принимая антибиотики в качестве показателя бактериальной инфекции.Однако мы включили исследования, в которых различное количество участников получали антибиотики независимо от вмешательства в ходе исследования.21 Мы также включили одно исследование пациентов с подтвержденной гриппозной инфекцией, получавших антибиотик в рамках первоначального режима лечения. 22

  Анализ данных

  Один автор обзора извлек данные и оценил риск систематической ошибки во включенных исследованиях, используя предварительно протестированную форму извлечения данных (см. онлайновое дополнительное приложение). Мы использовали Инструмент для оценки риска систематической ошибки в исследованиях случай-контроль, разработанный группой Clarity в Университете Макмастера для исследований случай-контроль и случай-перекрестный анализ,23 и Кокрановский инструмент оценки риска систематической ошибки, адаптированный Кокрановской эффективной практикой и организацией медицинской помощи. группу для всех оставшихся планов исследования.24 Мы применили классификацию оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE) для оценки определенности доказательств, оценивая доказательства как высокую, умеренную, низкую или очень низкую достоверность.25

  Из-за нехватки времени и большого количества выявленных исследований мы решили постфактум ограничить полный синтез доказательств исследованиями на взрослых, а также исследованиями на детях с использованием дизайна исследований, наиболее способного выявлять редкие тяжелые нежелательные явления (т.е. исследования случай-контроль и крупные РКИ с участием >1000 участников), поскольку эти исследования лучше ответил на вопрос о заказанной проверке.Для остальных исследований с участием детей мы сопоставили доказательства, то есть извлекли и свели в таблицы данные о ключевых характеристиках исследования и неблагоприятных исходах, но не оценивали риск систематической ошибки и достоверность доказательств.

  Первоначально мы планировали извлечь данные о двух наборах вторичных исходов (лабораторные показатели и результаты визуализации), но решили, что это невозможно в рамках периода обзора. Мы намеревались провести метаанализ и представить лесные участки достаточно схожих исследований.Это было невозможно ввиду существенной неоднородности оцениваемых вмешательств и исходов. Поэтому мы резюмировали результаты описательно и с помощью таблиц.

  Мы извлекли и представили все показатели эффективности лечения для первичных исходов, предварительно указанных в нашем протоколе. Для дихотомических исходов сюда входят отношения рисков (RR) и OR. Мы извлекли и представили скорректированные результаты, предоставленные включенными исследованиями. Мы включили 95% ДИ, когда о них сообщалось в первичных исследованиях.

  Наличие данных и материалов

  Данные, подтверждающие выводы настоящей статьи, включены в статью и ее дополнительный файл.

  Роль источника финансирования

  Этот обзор финансировался за счет штатных должностей и университетских средств в Университете Людвига-Максимилиана (LMU) в Мюнхене, Германия. Вопрос обзора был задан ВОЗ, которая запросила этот обзор у кафедры исследований в области общественного здравоохранения и служб здравоохранения в Мюнхенском медицинском университете в его качестве Сотрудничающего центра ВОЗ по общественному здравоохранению, основанному на фактических данных.Только авторы несут ответственность за взгляды, выраженные в этой статье, и они не обязательно представляют решения, политику или взгляды ВОЗ.

  Участие пациентов и общественности

  Пациенты и общественность не участвовали в этом исследовании.

  Результаты

  Результаты поиска

  Блок-схема PRISMA показана на рисунке 1, а журнал поиска показан в дополнительном онлайн-приложении. С помощью базы данных и поиска с прямым и обратным цитированием мы выявили 10 999 уникальных записей.Из них мы исключили 10 196 исследований на этапе отбора заголовков и рефератов, оставив 803 исследования для оценки как полные тексты. Нам удалось найти и оценить полные тексты 738 исследований. В целом 87 исследований соответствовали критериям приемлемости и были включены в наш обзор.

  Рисунок 1 Блок-схема

  Предпочтительных элементов отчетности для систематических обзоров и метаанализов.

  Мы включили 72 РКИ, 7 когортных исследований, 3 перекрестных исследования случай-случай, 3 не-РКИ (NRCT), 1 исследование случай-контроль и 1 серию случаев.Общее количество участников составило 172 381 (медиана: 174, диапазон: 20–83 915). Медиана наблюдения составила 3 ​​дня (диапазон: от 1 часа до 11 месяцев). Мы не обнаружили ни одного исследования COVID-19, SARS или MERS, отвечающего критериям приемлемости. Все исследования, связанные с другими острыми вирусными инфекциями или такими состояниями, как инфекции верхних дыхательных путей, которые обычно вызываются респираторными вирусами.

  Мы включили 39 исследований в наш синтез доказательств и 48 исследований в наше картирование доказательств. Исследования, включенные в синтез доказательств, включали 28 РКИ, 3 когортных исследования26–28 и 2 перекрестных исследования «случай-контроль»8, 9 у взрослых и 3 исследования «случай-контроль»29, 30 и 4 исследования, в которых сообщалось об 1 РКИ у детей.31–34 Одно ретроспективное когортное исследование27 и одно РКИ21 включали как взрослых, так и детей. Последний включал участников в возрасте 3  лет и старше и не сообщал результаты отдельно для взрослых и детей. Поскольку большинство из них были взрослыми, мы включили это исследование в синтез доказательств для взрослых. Мы оценили большинство исследований как имеющие высокий или неясный риск систематической ошибки по крайней мере в одной области. Риск систематической ошибки исследований случай-контроль и случай-перекрестный показан на рисунке 2, а риск систематической ошибки всех других дизайнов исследований — на рисунке 3.Исследования, включенные в картирование доказательств, включали 39 РКИ, 4 когортных исследования, 4 NRCT и 1 серию случаев у детей. Подробная информация о популяции, вмешательстве и сравнении, результатах и ​​дизайне включенных исследований представлена ​​в дополнительном онлайн-приложении.

  Рис. 2

  Риск систематической ошибки в исследованиях случай-контроль и перекрестных исследованиях. ОРЗ, острая респираторная инфекция; НПВП, нестероидный противовоспалительный препарат.

  Рис. 3

  Риск систематической ошибки в исследованиях, отличных от исследований случай-контроль и перекрестных исследований.

  Данные для взрослых

  Сводка данных о влиянии НПВП на смертность и сердечно-сосудистые события у взрослых с вирусными респираторными инфекциями представлена ​​в таблице 3. Влияние на частоту повторных консультаций с врачами общей практики показано в таблице 4.

  Таблица 3

  Применение НПВП по сравнению с отсутствием применения НПВП у взрослых с острыми респираторными инфекциями (ОРИ)

  Таблица 4 взрослые при последующем наблюдении в течение 60 дней сообщают о влиянии на смертность.27 Результаты показывают, что влияние НПВП на смертность взрослых больных гриппом в критическом состоянии во время пандемии гриппа h2N1 2009/2010 гг. неясно (скорректированный ОР (aRR): 0,9, 95%-ДИ: от 0,5 до 1,6). Доверительный интервал для этой оценки эффекта велик и включает возможность отрицательного, нулевого или положительного эффекта. Достоверность этого доказательства была оценена как очень низкая. Тот же вывод (доказательства с очень низким уровнем достоверности) предлагается для анализа подгрупп только для аспирина (данные представлены в таблице 1 дополнительного приложения в Интернете).

  В двух перекрестных исследованиях с участием 9793 пациентов с инфарктом миокарда и 29 518 пациентов с ишемическим или геморрагическим инсультом оценивали влияние на сердечно-сосудистые события. (1) взрослые, подвергшиеся воздействию как острых респираторных инфекций, так и НПВП; (2) взрослые с острой респираторной инфекцией, но не подвергавшиеся воздействию НПВП, и (3) взрослые без острой респираторной инфекции, но подвергавшиеся воздействию НПВП.В обоих исследованиях сообщается о более высоких ОШ для комбинированного воздействия НПВП и острых респираторных инфекций, чем для воздействия либо острых респираторных инфекций, либо только НПВП (см. таблицу 4). Поскольку доверительные интервалы этих ОШ перекрываются, мы оценили влияние НПВП на сердечно-сосудистые события у взрослых с острыми респираторными инфекциями как неясное (доказательства с очень низким уровнем достоверности). В обоих исследованиях сообщается об анализе подгрупп на основе дозировки и типа применения, а также типа НПВП. Анализ подгрупп для конкретных НПВП позволяет предположить, что различия в ОШ, представленные в таблице 4, могут быть обусловлены подмножеством НПВП с известным профилем повышенного сердечно-сосудистого риска (ингибиторы ЦОГ-2, диклофенак и мефенамовая кислота).Однако доверительные интервалы перекрываются и включают возможность отрицательного, нулевого или положительного воздействия (доказательства с очень низким уровнем достоверности) (см. таблицу 1 дополнительного приложения в Интернете).

  Мы выявили 28 РКИ21 22 35–60 и 2 когортных исследования26 28, в которых сообщалось о нежелательных явлениях. Большинство этих исследований были кратковременными (продолжительность наблюдения: от 2 часов до 30 дней, медиана: 4,5 дня). Большинство исследований были небольшими (среднее число участников: 209, диапазон: 30–2341). В шестнадцати исследованиях сообщается, что серьезных побочных эффектов не наблюдалось.22 35 37 39 41 42 44 47–49 52–56 59 В трех исследованиях сообщается о побочных эффектах, которые авторы исследования классифицировали как тяжелые или серьезные, включая диспепсию, тошноту и крапивницу,28 а также единичные случаи обморока43 пневмонии, менингит и перитонзиллярный абсцесс.21 В 11 исследованиях сообщается о легких или умеренных нежелательных явлениях, но не упоминаются тяжелые нежелательные явления.26 36 38 40 45 46 50 51 57 58 60 Наиболее часто сообщаемыми легкими или умеренными нежелательными явлениями были боли в животе,26 38 40 46 50 51 58 сонливость или головокружение, 36 40 45 50 57 и тошнота.26 40 60 Из-за врожденных методологических ограничений подсчета нежелательных явлений,61 небольшого размера выборки и короткого периода наблюдения в большинстве этих исследований эти данные не оценивались с помощью GRADE, и их следует интерпретировать с осторожностью. В одном исследовании, в котором сообщается о влиянии на количество нежелательных явлений, также сообщается о влиянии на частоту повторных консультаций, представленных ниже.21

  практикующие.21 В анализ были включены данные о 595 пациентах. Результаты показывают, что у пациентов с острыми респираторными инфекциями ибупрофен связан с более высокой частотой повторных консультаций по поводу новых или нерешенных симптомов или осложнений, чем прием парацетамола (ацетаминофена) (ОШ 1,7, 95% ДИ: от 1,1 до 2,4). В исследовании сообщается, что «(большинство) из 17 зарегистрированных «осложнений» не были серьезными».21 Это доказательство было сочтено малонадежным из-за ограничений исследования и косвенности доказательств.

  Данные для детей

  Сводка данных о влиянии НПВП на смертность и риск развития эмпиемы, желудочно-кишечного кровотечения, смерти от всех причин и госпитализации у детей представлена ​​в дополнительных таблицах 2 и 3 онлайн-приложения.

  В одном когортном исследовании с участием 838 детей (средний возраст: 7 лет) с последующим наблюдением в течение 60 дней сообщается о влиянии НПВП на смертность. , 95% ДИ: от 0,7 до 3,2; достоверность доказательств очень низкая).

  Одно сопоставленное исследование случай-контроль у 166 детей в возрасте 3–15 лет с острыми вирусными инфекциями сообщает о влиянии на риск развития эмпиемы (наблюдение: 15 дней).30 Одно перекрестное исследование случай-контроль у 177 детей (в возрасте от 2 месяцев до 16 лет). лет) с лихорадкой сообщает о влиянии на желудочно-кишечное кровотечение (наблюдение: 7 дней).29 Результаты показывают, что дети с эмпиемой и желудочно-кишечным кровотечением с большей вероятностью подвергались воздействию НПВП, чем дети без этих состояний (скорректированное ОШ (ОШ) для эмпиемы: 2,8, 95% ДИ: от 1,4 до 5,6; ОШ для желудочно-кишечного кровотечения: 8,2 , 95% ДИ: от 2,6 до 26,0; очень низкая достоверность доказательств). с ацетаминофеном (парацетамолом).31–34 Исследование имело 80%-ю мощность для выявления разницы в 0,2% в госпитализации по любой причине и разницы в 1 на 10 000 в госпитализации по поводу острого желудочно-кишечного кровотечения, острой почечной недостаточности и анафилаксии. Наша оценка достоверности доказательств различий между группами ибупрофена и ацетаминофена основана на этих пороговых значениях соответствующих различий. Результаты показывают, что разница в уровне смертности от всех причин и госпитализации по поводу острой почечной недостаточности и анафилаксии, вероятно, будет меньше 1 на 10 000, что разница в частоте госпитализаций по поводу острого желудочно-кишечного кровотечения, вероятно, будет менее 2 на 10 000 человек. 10 000, а разница в госпитализации по любой причине менее 20 на 10 000 (доказательства от умеренной до высокой достоверности).

  Сорок два РКИ, пять когортных исследований и одна серия случаев у детей сообщают о количестве нежелательных явлений. В большинстве исследований сообщается о некоторых побочных эффектах легкой или средней степени тяжести, но не упоминаются серьезные побочные эффекты (24 исследования). Десять исследований прямо сообщают об отсутствии серьезных побочных эффектов в течение периода наблюдения. В шести исследованиях наблюдались серьезные побочные эффекты. Остальные восемь исследований заявляют об отсутствии побочных эффектов, но не указывают их тяжесть. Из-за врожденных методологических ограничений подсчета нежелательных явлений, а также небольшого размера выборки и короткого периода наблюдения в большинстве этих исследований эти данные следует интерпретировать с осторожностью.

  Обсуждение

  Мы обнаружили 33 исследования у взрослых, в которых изучались неблагоприятные исходы применения НПВП у пациентов с вирусными респираторными инфекциями или состояниями, обычно вызываемыми респираторными вирусами. Ни в одном из этих исследований не участвовали пациенты с COVID-19, SARS или MERS. Поэтому все доказательства, включенные в этот обзор, следует рассматривать как косвенные доказательства использования НПВП у пациентов с COVID-19. Поэтому потенциальные побочные эффекты НПВП, специфичных для COVID-19, SARS или MERS, не могли быть изучены в нашем обзоре.15 62 Достоверность данных, полученных для взрослых, была от очень низкой до низкой, и их следует интерпретировать с осторожностью. Мы не нашли убедительных доказательств значимого влияния НПВП на смертность или другие тяжелые острые неблагоприятные исходы у взрослых с вирусными респираторными инфекциями. Доказательства с низким уровнем достоверности из одного РКИ показывают, что у участников в возрасте 3 лет и старше с респираторными инфекциями ибупрофен по сравнению с ацетаминофеном (парацетамолом) связан с более высокой частотой повторных консультаций с врачами общей практики.21

  Мы нашли 56 подходящих исследований с участием детей. Большинство из них были небольшими и непродолжительными, и предоставили лишь ограниченные данные о серьезных побочных эффектах. В одном крупном РКИ у детей представлены доказательства с умеренной и высокой достоверностью того, что разница в уровне смертности от всех причин и госпитализации по поводу острой почечной недостаточности и анафилаксии, вероятно, будет меньше 1 на 10 000, что разница в частоте госпитализаций по поводу острой желудочно-кишечной недостаточности кровотечения, вероятно, будут менее 2 на 10 000, а разница в госпитализации по любой причине менее 20 на 10 000.31–34

  Мы не нашли исследований, в которых сообщалось бы об измерениях использования стационарной медицинской помощи, долгосрочной выживаемости или явных показателях качества жизни.

  Это экспресс-обзор, проводившийся в течение 2 недель, с рядом ограничений:

  • Поиски были ограничены тремя базами данных, то есть MEDLINE, EMBASE и базой данных ВОЗ COVID-19, дополненной прямым цитированием и поиск с обратным цитированием. Мы не искали и не включали источники «серой» литературы или препринтов и рассматривали только исследования, опубликованные на английском или немецком языках.

  • Критерии и руководство по отбору были уточнены и откалиброваны в процессе отбора, и только 20% названий и рефератов и 50% полных текстов были просмотрены в двух экземплярах.

  • Извлечение данных и оценка риска смещения были выполнены только одним автором обзора. Чтобы учесть возможные ошибки, все данные, представленные в таблицах или рисунках в рамках синтеза доказательств, были проверены на правильность вторым автором обзора.

  • Риск систематической ошибки при оценке и синтезе полных доказательств был ограничен исследованиями у взрослых и теми исследованиями у детей, которые наиболее способны выявить редкие тяжелые нежелательные явления (т. е. исследования случай-контроль и крупные РКИ).Решение исключить другие исследования у детей из синтеза доказательств было принято задним числом.

  • Все этапы процесса обзора были предприняты быстро, с меньшим количеством мер контроля качества, чем во время систематических обзоров, которые мы обычно проводим.

  • Мы не смогли провести все анализы подгрупп, предусмотренные в нашем протоколе: многие из них были неосуществимы из-за слишком большой неоднородности между исследованиями, для других (например, анализ подгрупп по возрасту или полу) у нас не хватило времени.

  Доказательства, выявленные в этом обзоре, также характеризуются рядом ограничений:

  • Мы включили не только исследования пациентов с подтвержденными вирусными респираторными инфекциями, но также исследования пациентов с состояниями, обычно вызываемыми респираторными вирусами, такими как как инфекции верхних дыхательных путей и лихорадка у детей. Вероятно, не у всех участников этих исследований были ОРВИ.

  • Мы не рассматривали исследования пациентов с бактериальными инфекциями; они могут возникать как суперинфекция у пациентов с вирусными респираторными инфекциями.Потенциальные неблагоприятные эффекты НПВП у пациентов с бактериальными инфекциями и состояниями, обычно вызываемыми бактериальными инфекциями, включая внебольничную пневмонию, были обобщены в существующих обзорах63 и не были предметом данного быстрого обзора.

  • НПВП представляют собой разнообразную группу препаратов с различными профилями риска для разных групп населения и состояний. Не во всех исследованиях проводилось различие между различными типами НПВП. Некоторые из более старых исследований, вероятно, включали пациентов, принимающих НПВП, которые больше не доступны на рынке из-за их известных побочных эффектов.

  • В некоторых исследованиях были проведены только косвенные сравнения, которые могут быть информативными, но не дают оценки эффекта для фактического интересующего сравнения, т. е. использования НПВП по сравнению с отсутствием использования НПВП среди лиц с вирусной респираторной инфекцией.8 9

  • Мы выявили только одно РКИ, в котором участвовало достаточно большое количество участников, чтобы выявить редкие тяжелые нежелательные явления.31–34 Остальные данные получены из небольших РКИ, недостаточно мощных для выявления редких тяжелых нежелательных явлений, а также из исследований случай-контроль и когорты. исследования с методологическими ограничениями.

  Выводы

  Мы не нашли убедительных доказательств того, что применение НПВП у пациентов с вирусными респираторными инфекциями связано с дополнительными рисками тяжелых острых неблагоприятных исходов, помимо известных рисков, связанных с применением только НПВП и только вирусных респираторных инфекций. Это отсутствие доказательств не следует интерпретировать как свидетельство отсутствия таких рисков. Достоверность большинства доказательств была от очень низкой до низкой, и их следует интерпретировать с осторожностью.Чтобы улучшить доказательную базу, будущие исследования должны использовать надежный дизайн исследования, достаточно большие размеры выборки и периоды наблюдения, а также следовать соответствующим рекомендациям по отчетности. При использовании НПВП следует учитывать существующие руководства, включая информацию об утвержденных продуктах для конкретных НПВП и соответствующие клинические руководства.

  Благодарности

  Авторы этого обзора хотели бы поблагодарить Ирму Клерингс за советы по стратегии поиска, Джеральда Гартленера за советы по разработке протокола, а также Катарину Вабниц и Торбена Селла за помощь в получении полных текстов исследований, включенных в этот обзор.Мы также благодарны Сьюзен Л. Норрис и различным клиническим экспертам, которые в настоящее время работают над COVID-19 в ВОЗ, которые определили вопрос обзора и предложили рекомендации, несмотря на огромную нагрузку на все время.

  Использование, дозировка и побочные эффекты – KnowYourOTCs

  Что такое напроксен натрия?

  Напроксен натрия — это внутренний анальгетик, доступный в безрецептурных (OTC) лекарствах, который временно облегчает незначительные боли и снижает лихорадку.Он входит в группу обезболивающих и жаропонижающих средств, называемых нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

  Напроксен натрия может быть единственным ингредиентом пероральных болеутоляющих и жаропонижающих средств. Он также доступен в рецептурных лекарствах и в лекарствах, которые лечат множественные симптомы простуды или симптомы, связанные с менструацией.

  Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) предупреждает, что прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на сроке около 20 недель беременности или позже может вызвать редкие, но серьезные проблемы с почками у будущего ребенка.Кликните сюда, чтобы узнать больше.

  Для лечения чего используется напроксен натрия?

  Временно облегчает незначительные боли из-за:

  Временно снижает жар.

  Распространенные марки, содержащие напроксен натрия:

  • Алеве ^®
  • Бренды магазинов (например, бренд магазина Walmart Equate или бренд магазина CVS Health)

  Сколько напроксена натрия можно принимать?

  Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) рекомендует взрослым принимать не более 660 миллиграммов (мг) напроксена натрия в течение 24 часов.

  Различные типы продуктов, содержащих напроксен натрия, имеют разную силу действия. Вот почему всегда важно читать и следовать этикетке с фактами о наркотиках. Большинство лекарств предостерегают от использования активного ингредиента дольше 7-10 дней. Прекратите использование и обратитесь к врачу, если симптомы сохраняются.

  Руководство по безопасности для напроксена натрия

  Напроксен натрия одобрен FDA и безопасен и эффективен при использовании в соответствии с этикеткой «Факты о наркотиках». Вы не должны принимать больше лекарства или в течение более длительного периода времени, чем указано на этикетке, если это не указано врачом.

  Попросите врача перед использованием, если:

  • В настоящее время вы принимаете другое лекарство, содержащее НПВП (например, аспирин, салицилат магния, напроксен, ибупрофен или кетопрофен).
  • Вы принимаете разбавитель крови (антикоагулянт), стероид, диуретик или любой другой препарат.
  • Вы беременны или кормите грудью. Женщинам в последние три месяца беременности специально рекомендуется не использовать напроксен натрия или любые НПВП без разрешения поставщика медицинских услуг.
  • Вам больше 60 лет.
  • У вас были язвы желудка или проблемы с кровотечением.
  • Вы выпиваете три или более порций алкоголя каждый день.
  • Вы находитесь под наблюдением врача в связи с любым серьезным заболеванием.

  Не использовать, если:

  • Вы готовитесь к операции на сердце или только что перенесли операцию на сердце.
  • У вас когда-либо была аллергическая реакция на любое другое болеутоляющее или жаропонижающее средство.
  • Вы женщина на последних трех месяцах беременности, если только ваш лечащий врач специально не сказал вам об этом.Могут возникнуть проблемы у будущего ребенка или осложнения во время родов.
  • Элементы упаковки с защитой от вскрытия, такие как пломбы, замки и пленки, нечеткие или кажутся поврежденными.
  • Не давайте безрецептурный препарат, содержащий напроксен натрия, детям младше 12 лет, если это не рекомендовано врачом.

  Прекратите использование и обратитесь к врачу, если:

  • Возникает аллергическая реакция. Немедленно обратитесь за медицинской помощью.
  • Ваша лихорадка ухудшается или длится более трех дней, или если ваша боль усиливается и длится более 10 дней.
  • У вас есть признаки желудочного кровотечения, такие как слабость, рвота с кровью, боль в животе или расстройство, которое не проходит или не проходит, или стул с кровью или черным цветом.
  • Покраснение или припухлость в болезненной области или появление каких-либо новых симптомов.
  • Вам трудно глотать или вам кажется, что таблетка застряла в горле.
  • У вас появилась изжога.
  • Ты слишком много берешь. Немедленно обратитесь к поставщику медицинских услуг или в национальную горячую линию по борьбе с отравлениями по телефону 800.222.1222.

  Каковы побочные эффекты напроксена натрия?

  • Напроксен натрия, как и другие НПВП, может вызывать тяжелую аллергическую реакцию, особенно у людей с аллергией на аспирин. Если вы испытываете серьезные симптомы, такие как крапивница, отек лица, астма (свистящее дыхание), шок, покраснение кожи, сыпь или волдыри, прекратите использование лекарства и немедленно обратитесь к врачу.
  • Может возникнуть сильное желудочное кровотечение. Шанс выше, если вам 60 лет или больше; были язвы желудка или проблемы с кровотечением; или если вы принимаете разбавитель крови (антикоагулянт), стероидный препарат или другие лекарства, содержащие НПВП (например,г., аспирин, салицилат магния, напроксен натрия, ибупрофен или кетопрофен).
  • Длительное непрерывное использование может увеличить риск сердечного приступа или инсульта.
  • При расстройстве желудка лекарство можно принимать с молоком или пищей.

  Противовоспалительные средства, нестероидные — Побочные эффекты НПВП

  Многие люди принимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) без каких-либо побочных эффектов. Они могут быть очень эффективной формой лечения и широко используются для лечения ряда заболеваний.

  Однако важно помнить, что любое лекарство может иметь побочные эффекты. В небольшом числе случаев побочные эффекты НПВП могут быть чрезвычайно серьезными. Поэтому, если вы принимаете НПВП в течение длительного периода времени или в высоких дозах, следует следить за своей реакцией на лекарство.

  Некоторые из побочных эффектов, которые могут быть вызваны НПВП, описаны ниже.

  Общие побочные эффекты

  НПВП чаще всего поражают желудочно-кишечный тракт (желудок и кишечник).Общие побочные эффекты, связанные с длительным применением НПВП, включают:

  Язвы желудка иногда могут вызывать более серьезные осложнения, такие как:

  • желудочно-кишечные кровотечения ‐ внутреннее кровотечение в пищеварительной системе
  • анемия ‐ где кровь не может переносить достаточное количество кислорода по телу, что может вызвать одышку и усталость
  • перфорация желудочно-кишечного тракта ‐ при появлении отверстия в стенке желудка или кишечника

  Менее распространенные побочные эффекты

  Исследования показали, что ежедневный прием НПВП вызывает постоянные головные боли примерно у одного из 10 человек.

  Некоторые типы НПВП могут вызывать сонливость или головокружение. Если у вас есть эти побочные эффекты при приеме НПВП, избегайте вождения или использования инструментов и механизмов.

  Редкие побочные эффекты

  В редких случаях НПВП могут повлиять на сердце и остальную систему кровообращения. Побочные эффекты могут включать:

  Хотя эти побочные эффекты потенциально очень серьезны, важно отметить, что они редки и, скорее всего, повлияют на людей с существующим сердечно-сосудистым заболеванием.

  Вот почему НПВП обычно не рекомендуются людям с такими состояниями в анамнезе.

  Если использование НПВП считается жизненно важным, то напроксен считается самым безопасным выбором при приеме вместе с ИПП или антагонистом H-2.

  Кроме того, НПВС могут повлиять на печень или почки. Опять же, это происходит только в небольшом числе случаев и, скорее всего, повлияет на людей с существующими заболеваниями печени или почек.

  Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на контролируемую пациентом анальгезию Побочные эффекты морфина | Анестезиология

  Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно комбинируют с внутривенным введением морфина для обезболивания, контролируемого пациентом, для облегчения послеоперационной боли.НПВП имеют задокументированный щадящий эффект на 30-50% при потреблении морфина. Однако большинство исследований не продемонстрировали уменьшения побочных эффектов морфина. Был проведен метаанализ рандомизированных контролируемых исследований для оценки риска побочных эффектов морфина у пациентов, получавших НПВП. Было отобрано 22 проспективных рандомизированных двойных слепых исследования с участием 2307 пациентов. НПВС значительно уменьшали послеоперационную тошноту и рвоту на 30%, только тошноту на 12%, только рвоту на 32% и седативный эффект на 29%.Регрессионный анализ показал, что потребление морфина положительно коррелирует с частотой возникновения тошноты и рвоты. Зуд, задержка мочи и угнетение дыхания не были значительно уменьшены НПВП.

  ОПИОИДЫ считаются краеугольным камнем лечения сильной послеоперационной боли. 1 Следовательно, в Соединенных Штатах более 60% пациентов с умеренными или тяжелыми послеоперационными болями получали морфин в качестве послеоперационной обезболивающей терапии.2 Контролируемая пациентом анальгезия (АКП) является наиболее частым способом послеоперационного введения морфина. 2 Значительно более высокая обезболивающая эффективность и более высокая удовлетворенность пациентов наблюдались при введении опиоидов с помощью АКП по сравнению с введением опиоидов по мере необходимости. 3 Хотя опиоиды обладают высокой эффективностью, нежелательные побочные эффекты, такие как послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР), сонливость, угнетение дыхания, дисфункция желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря, часто наблюдаются при опиоидной АКП.4 Мультимодальная или сбалансированная анальгезия, т.е.  , сочетание неопиоидных анальгетиков и/или методов регионарной анальгезии с опиоидами, была предложена для снижения потребления морфина и улучшения послеоперационной анальгезии после сильно болезненной хирургии.5 

  Было показано, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) снижают потребность в опиоидных анальгетиках в большинстве клинических испытаний с щадящим эффектом на 30–50% при потреблении морфина.6,7 Однако в большинстве исследований не было продемонстрировано уменьшение побочных эффектов морфина, связанное со снижением послеоперационной потребности в морфине. Хотя побочные эффекты морфина, такие как ПОТР, считаются врачами менее важными по сравнению с другими послеоперационными осложнениями, такими как сердечные осложнения, сепсис или венозный тромбоз, они являются дорогостоящими и также представляют серьезную проблему для пациентов.8,9 Пациенты считают тошноту и рвота как один из самых нежелательных послеоперационных исходов10 и готовы платить более 50 долларов США, чтобы их избежать.11 Более того, ПОТР задерживает возвращение к пероральному питанию, выздоровление и выписку из больницы. 12 Другие побочные эффекты морфина, такие как седативный эффект или задержка мочи, также ухудшают активную мобилизацию и реабилитацию. Хотя нет никаких сомнений в том, что НПВП уменьшают интенсивность боли и улучшают послеоперационную анальгезию, сохраняется обеспокоенность по поводу реальной клинической пользы НПВП для снижения побочных эффектов опиоидов при мультимодальном обезболивающем подходе.13

  Таким образом, мы провели мета-анализ для оценки влияния НПВП у послеоперационных пациентов, получавших морфин АПК, на побочные эффекты опиоидов.

  Все двадцать два рандомизированных двойных слепых исследования были опубликованы в 1991 г. или позже. В большинстве исследований сообщалось о внутримышечном или внутривенном введении НПВП с плацебо-контролируемым внутримышечным или внутривенным введением физиологического раствора. Было проведено три плацебо-контролируемых сравнения с активным лекарственным средством, вводимым per os (ибупрофен для одного, рофекоксиб и напроксен для двух)18–20 

  Четыре испытания, два с кеторолаком21,22 и два с парекоксибом23,24, были исследованиями с диапазоном доз.В этих случаях 30 мг кеторолака каждые 6 часов и 40 мг парекоксиба каждые 12 часов были самыми высокими изучаемыми дозами. В двух испытаниях сравнивали два режима введения НПВП (, т.е. , непрерывная или прерывистая инъекция) с инъекцией плацебо. сравнили два типа НПВП, назначаемых до операции, с плацебо. пироксикам) с двумя способами введения теноксикама (внутримышечно против внутривенно) с плацебо. кетопрофен внутривенно (93 пациента), парекоксиб внутривенно (82 пациента), декскетопрофен внутривенно (59 пациентов), диклофенак внутривенно (36 пациентов), лизин ацетилсалицилат внутривенно (25 пациентов), индометацин внутривенно (15 пациентов), теноксикам внутримышечно (15 пациентов) пироксикам внутримышечно (15 пациентов), ибупрофен перорально (52 пациента), напроксен перорально (20 пациентов) или рофекоксиб перорально (35 пациентов) (таблица 1).В контрольных группах пациенты получали внутривенно физиологический раствор или таблетки плацебо. Продолжительность лечения составила от 24 до 72 ч (табл. 1). Большинство исследований продемонстрировали значительный эффект экономии морфина при применении НПВП (таблица 1).

  Система PCA была запрограммирована на введение морфина болюсной дозой 1 мг в 12 испытаниях, 7, 18, 19, 22–24, 26–321,5 мг в 2 испытаниях, 21 332 мг в 3 испытаниях, 20, 23 242,5 мг в 1 испытание, 345 мг в 1 испытании, 35 и 0.02 мг/кг в 2 исследованиях.25,36 В одном исследовании болюсная доза была увеличена в случае неадекватной анальгезии.7 Интервалы блокировки были зафиксированы на 2 мин, 255 мин, 18,27,28,30,326 мин,7,22– 24 367 минут, 338 минут, 21 или 10 минут. Однако в 9 исследованиях сообщалось о максимальной кумулятивной дозе: 5 мг каждый час в 1 исследовании, 2815 мг каждые 4 часа в 1 исследовании, 3420 мг в течение любого 4-часового интервала в 2 исследованиях, 24,3324 мг каждые 4 часа в 1 исследовании. 26 или 30 мг каждые 4 ч в 4 исследованиях.7,21,22,27 Максимальная доза может быть увеличена в случае неадекватного обезболивания в одном исследовании.33 

  Анестезия поддерживалась с помощью ингаляционных агентов: галогенатов в 19 испытаниях6,18–22,24–27,29–31,33–37 и закиси азота в 19 испытаниях.6,18–22,24–31,33–36 Антагонизм остаточного расслабления мышц был описан в разделе «Методы» в 6 исследованиях.19–21,27,34,35

  Послеоперационная тошнота и рвота были наиболее частыми побочными эффектами морфина в 21 исследовании.О тошноте и рвоте сообщалось нечетко в 14 испытаниях18–22,25–27,29,30,32–35 (n = 1343; рис. 1) и отдельно в 7 испытаниях6,7,23,24,28,31,36( n = 909, рис. 2 и 3). Никакое профилактическое противорвотное лечение, такое как дроперидол, дексаметазон или сетрон, не использовалось для предотвращения ПОТР ни в одном из 21 испытаний. О лечебном противорвотном лечении сообщалось только в 9 исследованиях. Метоклопрамид внутривенно, 10 мг, был наиболее часто используемым противорвотным средством.6 

  Рис. 1. Влияние введения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в дополнение к контролируемой пациентом анальгезии внутривенного морфина после операции на относительный риск (относительный риск) послеоперационной тошноты и рвоты. 18–22,25–27,29,30,32–35 NS = незначительно.  

  Рис. 1. Влияние введения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в дополнение к контролируемой пациентом анальгезии внутривенного морфина после операции на относительный риск (отн.Риск) послеоперационной тошноты и рвоты. 18–22,25–27,29,30,32–35 NS = незначительно.  

  Рис. 2. Влияние введения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в дополнение к контролируемому пациентом обезболиванию внутривенным морфином после операции на относительный риск (относительный риск) послеоперационной рвоты. 6,7,23,24,28,31,36 NS = несущественно.  

  Рис.2. Влияние введения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в дополнение к контролируемому пациентом обезболиванию внутривенным морфином после операции на относительный риск (относительный риск) послеоперационной рвоты. 6,7,23,24,28,31,36 NS = несущественно.  

  Рис. 3. Влияние введения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в дополнение к контролируемой пациентом анальгезии внутривенного морфина после операции на относительный риск (Rel.Риск) послеоперационной тошноты. 6,7,23,24,28,31,36 NS = несущественно.  

  Рис. 3. Влияние введения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в дополнение к контролируемой пациентом анальгезии внутривенного морфина после операции на относительный риск (отн. риск) послеоперационной тошноты. 6,7,23,24,28,31,36 NS = несущественно.  

  В контрольной группе частота возникновения тошноты, рвоты и ПОТР составляла 55 % (крайние значения, 16–78 %), 21 % (крайние значения, 0–27 %) и 30 % (крайние значения, 10–70 %). соответственно.В группе НПВП общая частота послеоперационной тошноты, рвоты и ПОТР составила 50% (крайние значения, 8–66%), 14% (крайние значения, 0–26%) и 22% (крайние значения, 0–40%). , соответственно. НПВП снижали риск ПОТР с 30% до 22% (ОР 0,704; 95% ДИ 0,590–0,841; P  <0,001; рис. 1). NNT для предотвращения одного эпизода PONV составил 12 (95% ДИ, 9-22). Не наблюдалось значительной гетерогенности среди шести исследований, в которых сообщали о послеоперационной рвоте и тошноте отдельно (рис. 2 и 3). Наблюдалось значительное снижение послеоперационной рвоты (RR, 0.678; 95% ДИ, 0,508–0,906; P = 0,008), а также для послеоперационной тошноты (ОР 0,879; 95% ДИ 0,785–0,983; P = 0,02). Для послеоперационной рвоты значение NNT составило 15 (95% ДИ, 10–51), а для послеоперационной тошноты — 16 (95% ДИ, 9–108). Была задокументирована линейная зависимость между частотой послеоперационной тошноты ( r  = 0,61; P  = 0,007) и рвоты ( r  = 0,51; P  = 0,02) и потреблением морфина в послеоперационном периоде (рис.4). На каждый миллиграмм морфина, избавленный от НПВП, частота послеоперационной тошноты и рвоты снижалась на 0,9% и 0,3% соответственно.

  Рис. 4. Дозозависимость между средней дозой морфина, потребляемой в послеоперационном периоде, и частотой послеоперационной тошноты или рвоты.   6,7,23,24,28,31,36 Данные проанализированы методом линейной регрессии; модель предсказывает увеличение на 0.9% (SE, 0,2%) для тошноты и 0,3% для рвоты (SE, 0,1%) для каждого увеличения потребления морфина на 1 мг. квадратов представляют собой тошноту ( Открытый для групп плацебо и наполнены для нестероидальных противовоспалительных препаратов [NSAIDS] Group), и Curles представляют собой рвоту ( открыть   для группы плацебо и   заполнить   для группы НПВП).Размер кружков и квадратов соответствует обратной дисперсии заболеваемости в этом испытании.  

  Рис. 4. Дозозависимость между средней дозой морфина, потребляемой в послеоперационном периоде, и частотой послеоперационной тошноты или рвоты.   6,7,23,24,28,31,36 Данные проанализированы методом линейной регрессии; модель предсказывает увеличение тошноты на 0,9% (SE, 0,2%) и рвоты на 0,3% (SE, 0,1%) при каждом увеличении потребления морфина на 1 мг. квадратов представляют собой тошноту ( Открытый для групп плацебо и наполнены для нестероидальных противовоспалительных препаратов [NSAIDS] Group), и Curles представляют собой рвоту ( открыть   для группы плацебо и   заполнить   для группы НПВП). Размер кружков и квадратов соответствует обратной дисперсии заболеваемости в этом испытании.  

  Был проведен анализ подгрупп для изучения влияния НПВП на ПОТР при различных процедурах. Исследования были разделены на две группы: ортопедическая (периферическая) хирургия и тазовая или абдоминальная хирургия. Одно исследование было проведено с различными типами процедур, включая ортопедическую, а также тазовую или абдоминальную хирургию, без анализа подгрупп.33 НПВП значительно снижали PONV в ортопедической подгруппе (RR, 0.655; 95% ДИ, 0,467–0,920; P  = 0,01).21,26,29,30 Аналогичным образом НПВП ассоциировались со снижением PONV после тазовой или абдоминальной процедуры (ОР 0,684; 95% ДИ 0,459–1,020; P  = 0,06).18 -20,22,25,32,34,35 НПВП также снижали PONV у пациентов, у которых реверсивная нервно-мышечная блокада была описана в разделе методов (ОР, 0,546; 95% ДИ, 0,388–0,770; P  <0,001)19–21 ,27,34,35или не описано (ОР 0,773; 95% ДИ 0,628–0,95; P = 0,01). первые 24 ч (таблица 1).Метаанализ этих исследований показал значительное снижение PONV (RR, 0,559; 95% ДИ, 0,434–0,720; P  <0,001),18,20,21,27,30,32,34,35 тошноту (RR, 0,883; 95% ДИ 0,785–0,994; P = 0,04) или рвота (ОР 0,719; 95% ДИ 0,533–0,970; P = 0,03).6,7,24,28,36

  Воронкообразный график эффекта лечения (логарифм ОР ПОТР или тошноты) по сравнению с Точность исследования (обратная SD) была симметричной и сосредоточена вокруг ОР менее 1.0, что свидетельствует об отсутствии предвзятости публикации или других предвзятостей (рис. 5).17 Таким образом, в этом метаанализе не было доказательств асимметрии и предвзятости, как показано симметрией воронкообразного графика для PONV ( r  =- 0,36, точка пересечения [SE]=-0,38 [0,53]; P  = 0,49; рис. 4) и тошнота ( r  =-0,36, точка пересечения [SE]=-0,28 [0,69]; P  = 0,70; рис. 5).

  Рис. 5. Воронкообразный график логарифма относительного риска (log RR) послеоперационной тошноты или рвоты или только тошнотыДанные представляют собой относительный риск послеоперационной тошноты или рвоты (  открытые кружки   ) или тошноты (  закрытые кружки   ) в зависимости от точности исследования (обратное SD) для каждого исследования, включенного в метаанализ для послеоперационная тошнота или рвота   18–22,25–27,29,30,32–35, или тошнота.   6,7,23,24,28,31,36  Рассчитывалось общее стандартное отклонение для каждого испытания, и для определения прецизионности испытания использовалась обратная величина.График воронки был нарисован для оценки наличия доказательств предвзятости публикации. Тест Эггера не показал статистической асимметрии.  

  Рис. 5. Воронкообразный график логарифма относительного риска (log RR) послеоперационной тошноты или рвоты или только тошноты Данные представляют собой относительный риск послеоперационной тошноты или рвоты (  открытые кружки   ) или тошноты (  закрытые кружки   ) в зависимости от точности исследования (обратное SD) для каждого исследования, включенного в метаанализ для послеоперационная тошнота или рвота   18–22,25–27,29,30,32–35, или тошнота.   6,7,23,24,28,31,36  Рассчитывалось общее стандартное отклонение для каждого испытания, и для определения прецизионности испытания использовалась обратная величина. График воронки был нарисован для оценки наличия доказательств предвзятости публикации. Тест Эггера не показал статистической асимметрии.  

  О послеоперационном седативном эффекте сообщалось в 10 исследованиях,6,7,20,26,29,31–356 из них, включая определение, относящееся к оценке седации.Седативный эффект измеряли по четырехбалльной шкале в 4 исследованиях26,29,31,34 и по пятибалльной шкале в 2 исследованиях7,32. Седативный эффект был вторым наиболее частым побочным эффектом внутривенного введения морфина АКП. Среди 570 пациентов, не получавших НПВП, у 74 наблюдался седативный эффект (13 %; крайние значения 0–41 %). Общая частота седативного эффекта (10 %) была значительно ниже у 763 пациентов, получавших НПВП (ОР 0,714; 95% ДИ, 0,537–0,950; P = 0,02; рис. 6). NNT для предотвращения седации у одного пациента составил 27 (95% ДИ, 17–154).Другой анализ подгруппы был проведен для изучения влияния НПВП на седативный эффект при различных процедурах. Два исследования включали пациентов, которым планировалось пройти различные процедуры (ортопедические, гинекологические, абдоминальные).7,33 НПВП значительно снижали седативный эффект в ортопедической подгруппе (ОР 0,167; 95% ДИ 0,031–0,914; P = 0,04)26,29, 31 и после операции на органах малого таза или брюшной полости (ОР 0,334; 95% ДИ 0,175–0,637; P  <0,001).6,20,32,34,35

  Рис.6. Влияние введения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в дополнение к контролируемому пациентом обезболиванию внутривенным введением морфина после операции на относительный риск (относительный риск) послеоперационной седации. 6,7,20,26,29,31–35 NS = не имеет значения.  

  Рис. 6. Влияние введения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в дополнение к контролируемой пациентом анальгезии внутривенного морфина после операции на относительный риск (относительный риск) послеоперационной седации. 6,7,20,26,29,31–35 NS = не имеет значения.  

  Этот систематический обзор 22 рандомизированных контролируемых исследований показал, что НПВП снижают частоту возникновения послеоперационной тошноты, рвоты и седативного эффекта. Кроме того, была задокументирована значительная связь между потреблением морфина и частотой ПОТР. Частота других побочных эффектов морфина (зуд, задержка мочи, угнетение дыхания) при применении НПВП существенно не снижалась, хотя наблюдалась тенденция к снижению рисков у пациентов, получавших НПВП в послеоперационном периоде.

  Побочные эффекты морфина не только часты, но и могут рассматриваться как ограничение внутривенного введения морфина PCA. В обзоре 32 исследований АКП на основе опиоидов ПОТР была зарегистрирована у 31% из 252 исследованных пациентов. контрольная группа. В дополнение к послеоперационному приему опиоидов было задокументировано несколько факторов риска ПОТР, в том числе ПОТР в анамнезе, некурящий статус и/или женский пол.39 Другие факторы риска, такие как галогенаты, закись азота, использование неостигмина и тип операции (лапароскопия, хирургия груди или лапаротомия), также были идентифицированы. , были преимущественно женщинами и, следовательно, могли считаться подверженными риску ПОТР. Риск ПОТР увеличивался при употреблении опиоидов, а также при наличии ПОТР в анамнезе, при некурящем статусе и/или у женщин по сравнению с мужчинами.40Исследования, включенные в текущий метаанализ, не различали эти последние три фактора, влияющие на частоту ПОТР. Таким образом, преимущество морфино-сберегающих эффектов НПВП не может быть стратифицировано у пациентов с одним, двумя или тремя из этих факторов риска.

  Несколько проспективных исследований показали, что НПВП были связаны с меньшей вероятностью тошноты и/или рвоты, но только в нескольких из них было продемонстрировано значительное снижение.6,7,27,30 Большинство опубликованных рандомизированных, контролируемых, проспективных исследований были разработаны для оценки обезболивающей эффективности НПВП, но число пациентов обычно было слишком мало, чтобы сделать определенные выводы относительно побочных эффектов. Одиннадцать из 14 испытаний, которые соответствовали критериям качества для включения в текущий метаанализ, дали ОР менее 1 для PONV, хотя разница была статистически значимой только в двух испытаниях (рис. 1).27,30 Аналогично, только два рандомизированных двойные слепые исследования показали значительное уменьшение послеоперационной тошноты или рвоты (рис.2 и 3).6,7Однако исследование, которое включало самую большую группу в текущем метаанализе, не обнаружило существенной разницы в PONV между группами НПВП и плацебо.33Показатели метаанализа, который был разработан для увеличения статистическая мощность для первичных или вторичных конечных точек, а также устранение неопределенности в связи с противоречивыми результатами были особенно уместны в этих условиях.

  Использование НПВП в дополнение к внутривенному морфину PCA подтверждается их синергетическим взаимодействием.41 Поэтому был разработан мультимодальный подход для улучшения послеоперационного обезболивания за счет воздействия на различные пути боли. 5 Многие рандомизированные исследования показали, что комбинация опиоидов и НПВП снижает потребность в морфине и показатели ВАШ. Многие авторы считают, что первичными конечными точками являются снижение интенсивности боли или экономия морфина, а вторичной конечной точкой является уменьшение побочных эффектов морфина, таких как ПОТР или седативный эффект. Однако в большинстве исследований не было подтверждено положительное влияние НПВП на побочные эффекты морфина, вероятно, из-за их недостаточной силы.Путем объединения исследований и их вторичных конечных точек текущий метаанализ демонстрирует пользу мультимодального обезболивающего подхода не только в контроле над болью, но и в частоте побочных эффектов опиоидов.

  Седативный эффект регулярно отслеживался во многих исследованиях, поскольку он является ранним признаком угнетения дыхания.42 Чрезмерный седативный эффект может привести к прекращению приема АКП или снижению потребления морфина.Тем не менее Paqueron et al.   43 отметили, что у 25% пациентов, испытавших седативный эффект во время титрования морфина, показатели визуальной аналоговой шкалы превышали 50 мм. Следовательно, пациенты могут быть седативными, несмотря на постоянную боль. Мы наблюдали значительное снижение послеоперационного седативного эффекта в группе НПВП, что можно интерпретировать как следствие снижения потребления морфина. Уменьшение седации — еще один способ повысить приверженность пациента к активному послеоперационному уходу и ускорить выздоровление.Кроме того, пациенты, находящиеся под действием седативных средств, нуждаются в особенно тщательном наблюдении, которое может занять много времени у медсестер.

  Текущий систематический обзор может иметь некоторые ограничения. Качество испытаний, включенных в систематический обзор, может изменить результаты.44Moher et al.   44 продемонстрировали, что метаанализ исследований низкого качества (показатель по шкале оценки Джадада ≤ 2) по сравнению с исследованиями высокого качества (показатель по шкале оценки > 2) был связан с увеличением оценки пользы на одну треть.Точно так же исследования, в которых использовалось неадекватное сокрытие распределения, также могли переоценить пользу лечения на целых 37%.44 Более того, метаанализ небольших испытаний, т.е. ослепление может преувеличить преимущества лечения по сравнению с крупными испытаниями и способствовать расхождению. 45 Поэтому было предложено несколько шкал для оценки качества испытаний, включенных в метаанализ, и уменьшения систематической ошибки из-за включения испытаний низкого качества. .Мы использовали комбинированную шкалу Jadad для оценки качества с использованием таких факторов, как рандомизация, двойное слепое исследование и исключение пациентов. 14 Мета-анализ исследований с низким качеством, оцененным с помощью этой шкалы, значительно преувеличивает преимущества. 44 Следовательно, все 22 испытания, отобранные для нашего систематического обзора, были двойное слепое и рандомизированное исследование по шкале Оксфорда, отражающее высокое качество. Мы также ограничили наш метаанализ англоязычными статьями. Хотя влияние исключения неанглоязычных исследований на результаты метаанализа неясно, в некоторых случаях исключение исследований, опубликованных на других языках, может иметь незначительное влияние на суммарные эффекты лечения и фактически может привести к более консервативной оценке лечебный эффект.46 На самом деле, исследования, опубликованные не на английском языке, чаще дают значимые результаты, но их методологическое качество также ниже. Предвзятость публикации и другие предубеждения также могут преувеличивать преимущества обработки мета-анализа по сравнению с крупным испытанием.17Поэтому мы построили график воронки, чтобы проверить наличие предвзятости.17Очевидной асимметрии не было (рис. 5).

  Использование противорвотных средств было разным в разных исследованиях, но ни в одном из исследований, включенных в метаанализ, не применялось профилактическое противорвотное лечение, которое могло бы снизить частоту ПОТР.Кроме того, в большинстве исследований сообщалось об использовании метоклопрамида, неэффективность которого при лечении ПОТР была документально подтверждена. или вербальная оценочная шкала (нет, легкая, умеренная, тяжелая) используются в литературе для описания ПОТР. Большинство исследований, включенных в текущий метаанализ, сообщали о PONV как о дихотомической переменной. Только в одном испытании сообщалось о ПОТР по вербальной оценочной шкале, и пациенты этого исследования были разделены на две группы (наличие или отсутствие ПОТР).20 Тошнота — это субъективное ощущение позыва к рвоте, поэтому ее можно выразить с помощью да или нет или количественно оценить по визуальной аналоговой шкале. Напротив, рвота является объективным событием, которое трудно количественно оценить по визуальной аналоговой шкале с оценкой от 0 до 100. Действительно, оценка ПОТР по визуальной аналоговой шкале некоторыми экспертами считается сложной и склонной к предвзятости. метаанализ изучал влияние НПВП только на наличие или отсутствие послеоперационной тошноты и/или рвоты.

  Различные типы НПВП (неселективные ингибиторы циклооксигеназы, такие как кеторолак, кетопрофен, напроксен, ибупрофен или аспирин) и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, такие как рофекоксиб или парекоксиб, были включены в текущий систематический обзор. Все они ингибируют экспрессию циклооксигеназы-2, вызванную воспалением или операцией. НПВП и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 сравнительно уменьшают интенсивность послеоперационной боли.49 Недавно рофекоксиб был изъят из продажи из-за повышения сердечно-сосудистого риска. 50 Этот риск был задокументирован при длительном применении препарата. Тем не менее, в одном исследовании сообщалось о тенденции к большей частоте нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов, принимавших парекоксиб/валдекоксиб после операции аортокоронарного шунтирования.51 Поэтому коксибы следует использовать с осторожностью у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наконец, мы выбрали самую высокую дозу НПВП в исследованиях доза-реакция.21–24 В этих исследованиях самая высокая доза обычно ассоциировалась с наибольшим морфинсберегающим эффектом.Можно подумать, что такое решение может быть в пользу НПВП. Однако выбранная доза была той, которая обычно используется в клинических условиях, или дозой, рекомендованной регулирующими органами.

  Мы решили исключить исследования, посвященные интраректальному введению НПВП, поскольку этот путь считается неудобным для большинства взрослых пациентов, особенно в послеоперационном периоде. непрерывная инфузия была связана с АПК, поскольку они не были предназначены для оценки снижения потребности в морфине.Мы также решили исключить использование других опиоидов, кроме морфина, чтобы избежать риска неоднородности. Кроме того, мы отобрали испытания, в которых только пациенты, а не медсестры или врачи, титровали дозу морфина из системы АКП для достижения оптимального обезболивания. Мы выбрали внутривенное введение АПК морфина, потому что этот метод позволял пациентам поддерживать баланс между приемлемым контролем боли и возникновением побочных эффектов, таких как ПОТР. Послеоперационная тошнота и рвота изучались в основном у пациентов, которым была проведена общая анестезия.53Большинство пациентов, включенных в текущий систематический обзор, получали сбалансированную общую анестезию галогенатами, закисью азота и опиоидами. Поэтому необходима осторожность, прежде чем экстраполировать наши результаты на пациентов, получающих регионарную анестезию или анальгезию.

  Этот текущий систематический обзор не продемонстрировал значительного снижения некоторых других побочных эффектов морфина, таких как зуд, задержка мочи или угнетение дыхания.Эти события менее часты, чем ПОТР или седативный эффект, или менее тщательно контролируются (зуд, задержка мочи) и, следовательно, о них реже сообщается. , он по-прежнему ограничен количеством событий, о которых сообщают исследователи, или частотой таких событий.

  В послеоперационном периоде наблюдалась достоверная связь между частотой возникновения тошноты и рвоты и потреблением морфина.Предыдущие исследования зафиксировали корреляцию между дозой морфина и облегчением боли, с одной стороны, и дозой морфина и угнетением дыхания, с другой стороны. 54 Поскольку угнетение дыхания считалось опасным для жизни осложнением, исследования были сосредоточены на этом моменте. Гал и др.   54 продемонстрировали, что внутривенное введение морфина в последовательных дозах 0,15 мг/кг снижало наклон кривых реакции на углекислый газ, дыхательный объем и среднюю скорость вдоха. Увеличение дозы морфина также было связано со значительным увеличением порога и толерантности к экспериментальной боли.Интересно, что авторы отметили, что у пациентов, получавших самые высокие дозы морфина (0,6 мг/кг), наблюдался умеренный седативный эффект, а четверо из шести сообщили о тошноте.54 Однако они не оценивали при каждой дозе морфина соответствующую частоту возникновения седативного эффекта и тошноты. Побочные эффекты морфина были более подробно оценены в исследовании зависимости от дозы интратекального введения морфина у добровольцев.55 Bailey et al.   55 показали, что частота рвоты и оценка седации были в значительной степени связаны с увеличением интратекальной дозы морфина.И наоборот, они не обнаружили связи между зудом и задержкой мочи и интратекальной дозой морфина. Между применением опиоидов и соответствующими побочными эффектами после амбулаторной хирургии наблюдалась зависимость доза-реакция.   56 обнаружили, что увеличение эквивалентной дозы морфина на 3–4 мг было связано с одним дополнительным клинически значимым опиоидным побочным эффектом.Точно так же текущая метарегрессия предполагает, что экономия морфина в дозе 10 мг снижает частоту тошноты на 9% и частоту рвоты на 3%. Однако связь доза-эффект была задокументирована с помощью метарегрессии и может иметь некоторые ограничения. Поскольку испытания не были рандомизированы в отношении вводимой дозы, связь между дозой морфина и тошнотой и рвотой также можно объяснить другими факторами, такими как интенсивность боли или продолжительность лечения, даже несмотря на то, что была предпринята попытка ограничить такую ​​систематическую ошибку.57 Потребление морфина измерялось в течение 24–48 часов в различных исследованиях, включенных в текущий метаанализ. Тошнота и рвота обычно более часты в течение первых 24 часов, но потребность в морфине более важна в этот период времени.40Анализ подгрупп, включавший исследования, в которых изучались НПВП в течение первых 24 часов, подтвердил эффективность НПВП в снижении ПОТР.

  В заключение, текущий метаанализ подчеркивает преимущества комбинации НПВП и морфина для снижения побочных эффектов, связанных с опиоидами, таких как ПОТР и седативный эффект, но не зуда, задержки мочи или угнетения дыхания.