Идиопатическая подагра что это: Подагра: симптомы и признаки, диагностика, рекомендации по питанию, лечение подагры при обострении | Сдать анализы на подагру, какой врач ставит диагноз, мочевая кислота при подагре

04.10.2019 alexxlab

Содержание

Подагра: симптомы и признаки, диагностика, рекомендации по питанию, лечение подагры при обострении | Сдать анализы на подагру, какой врач ставит диагноз, мочевая кислота при подагре

Подагра – хроническое воспалительное заболевание суставов с периодическими приступами острой боли. Патология связана с отложением солей мочевой кислоты, которые кристаллизируются в тканях и влияют на поражение суставов при подагре. Болезнь характерна для возрастных пациентов, чаще всего подагрой страдают мужчины. В зону поражения попадают суставы пальцев, локтей, кистей, коленей, ступней.

Факторы риска

Среди пациентов, у которых наблюдается симптоматика заболевания, выделяются носители определенных факторов риска. Это:

наследственная предрасположенность,
гипертоническая болезнь,
сахарный диабет,
злоупотребление вредными привычками, алкоголем,
чрезмерное употребление нездоровых продуктов питания, переедание.

В последние десятилетия количество пациентов, страдающих подагрой, возросло. Это связано с неправильным питанием, содержанием в рационе продуктов, богатых пуринами, и отсутствием ограничения вредных привычек. Заболевание часто называют «болезнью образа жизни».

Причины подагры

Основная причина заболевания – высокий уровень мочевой кислоты в крови пациента, который носит постоянный устойчивый характер. Образовавшиеся кристаллы откладываются в суставах, органах и тканях, это приводит к медленному разрушению сустава. Большое количество мочевой кислоты обосновано некорректной работой почек, которые либо не справляются с повышенными объемами, либо просто не в силах полноценно ее выводить.

Симптоматика

Подагра часто поражает суставы ног, как правило, сустав большого пальца. Пораженный сустав краснеет и отекает, в нем появляется острая нарастающая боль. Кроме того, существует ряд сопутствующих симптомов:

лихорадочные явления,
озноб,
общее недомогание.

Если заболевание не лечить, острая фаза отступает через несколько дней, однако через какое-то время все возобновляется. Боль и отечность при подагре возникают и исчезают спонтанно. Приступы приходят чаще в ночное время. При отсутствии лечения приступы учащаются, а их длительность увеличивается. Артрит распространяется на новые, еще не пораженные суставы, захватывая ранее здоровые области и ткани. Внешний вид сустава также может претерпевать деформационные изменения.

Диагностика заболевания

Диагноз ставится на основании клинических и лабораторных обследований. В зависимости от выраженности симптоматики, специалист может назначить:

анализы мочи и крови,
УЗИ почек,
рентгенографическое исследование,
микроскопию синовиальной жидкости,
КТ области поражения.

При неясной клинической картине назначается сцинтиграфия с пирофосфатом технеция, введение которого и последующее сканирование тканей организма позволяет максимально достоверно определить локализацию воспалительного процесса.

Лечение подагры

Лечение заболевания направлено на предупреждение повторяющихся приступов, препятствие отложению уратов и стимулирование их рассасывания и выведения.

Важнейшей частью лечения считается соблюдение специальной диеты, исключающей употребление жирной и жареной пищи. В рационе должны остаться только белое диетическое мясо и рыба, которые готовятся способом варки или тушения. Алкогольные напитки, крепкий чай и кофе полностью исключаются.

Современные препараты позволяют купировать болевой синдром при приступах подагры, при обострении заболевания врач назначает:

физиолечение,
ЛФК,
массажи,
обезболивающие препараты,
средства, нормализующие содержание в крови мочевой кислоты.

В особенно запущенных случаях рекомендовано хирургическое лечение – удаление солевых отложений, ограничивающих функциональность суставов.

Важно знать

Поставить правильный диагноз может только профессиональный специалист. Эффективность лечения зависит от того, насколько своевременно проведена диагностика заболевания. Выбор методов лечения и лекарственных препаратов обоснован индивидуальными особенностями пациента и наличием сопутствующих патологий.

Проконсультироваться со специалистом и записаться на прием вы можете, позвонив в нашу клинику или через форму на сайте.

УЗНАТЬ ЦЕНЫ

Лечебное питание при заболеваниях суставов

Заболевания суставов занимают значительное место в общей структуре заболеваемости населения развитых стран.

Многие заболевания с суставным компонентом приобретают хроническое прогрессирующее течение и находятся среди ведущих причин инвалидизации.

Диетологическая поддержка в комплексном лечении ревматических болезней может привлекать внимание своим немедикаментозным терапевтическим воздействием.

Самый частый патологический процесс, повреждающий соединительные ткани при ревматических заболеваниях – воспаление.

В настоящее время доказана ключевая роль производных жирных кислот, простагландинов, в патогенезе воспалительного процесса. Диета может влиять на продукцию простагландинов и антител при различных заболеваниях.

Хронический воспалительный процесс приводит к метаболическим изменениям с потерей белка и тем самым влияет на иммунную функцию. Дефицит белка и других нутриентов влияет на клетки иммунной системы и их функции.

В процессе воспаления участвуют биологически активные жирные кислоты, простагландины и лейкотриены, производные арахидоновой кислоты, эта важная жирная кислота включается главным образом в мембраны фосфолипидов. Характер этих активных продуктов может изменяться жирными кислотами, поступающими с пищевыми продуктами. Конечно, противовоспалительные лекарственные препараты значительно более активно влияют на синтез провоспалительных ферментов, но модификациция диеты может оказаться надежным и эффективным средством в изменении реактивности тканей, вовлеченных в воспалительный процесс.

Лечебное питание при подагре

Подагра — заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена пуриновых оснований, связано с наследственной (семейной) предрасположенностью и клинически проявляющееся острым или хроническим поражением суставов и внутренних органов вследствие отложения солей мочевой кислоты.

Различают две формы подагры – первичную (идиопатическую) и вторичную, вызванную другими заболеваниями или приемом медикаментов.

Ведущими причинами подагры являются:

Увеличение образования мочевой кислоты в результате избыточного потребления пищевых продуктов, содержащих пуриновые основания и(или) их увеличенный синтез генетического происхождения.
Нарушение выведения мочевой кислоты почками.

До того, как появились эффективные лекарственные средства, диета являлась единственным способом лечения подагры.

Цель диетотерапии — снижение мочекислых соединений в организме.

Диетологические подходы в лечении больных должны различаться в зависимости от остроты процесса, частоты возникновения кризов, уровня мочевой кислоты в плазме, массы тела.

Принципы диетотерапии при подагре:

Ограничение количества продуктов, богатых пуриновыми основаниями (мясо, рыба).
Введение продуктов, бедных пуриновыми основаниями (молоко, крупы).
Введение достаточного количества жидкости.
При наличии избыточной массы тела требуется ее уменьшение.

Лечебное питание при обострении подагры

При возникновении острого подагрического приступа больному необходимо соблюдать строгую диету и адекватную медикаментозную терапию.

На весь период обострения назначается диета , состоящая преимущественно из жидкой пищи: молоко, молочнокислые напитки, кисели, компоты, овощные и фруктовые соки (цитрусовые), овощные супы и жидкие каши. На период обострения подагры категорически запрещаются любые мясные и рыбные продукты. Необходимо следить, чтобы больной не страдал от голода и употреблял до 2 л жидкости в сутки. Особенно полезно в такие дни употребление щелочных минеральных вод. Такая диета назначается на 1—2 недели.

В период затихания обострения разрешается ограниченное количество мясных блюд (один-два раза в неделю по 100—150 г отварного мяса).

В остальные дни рекомендуются молочные продукты, яйца, крупы, картофель, овощи и фрукты.

Лечебное питание при подагре вне острого приступа

Рекомендуется некоторое ограничение белков, жиров (особенно тугоплавких). При наличии сопутствующего ожирения следует ограничить и легкоусвояемые углеводы. Умеренно ограничивается поваренная соль (до 5—7 г вместе с содержащейся в продуктах), увеличивается процентное соотношение в суточном рационе овощей, фруктов и молочных продуктов, которые приводят к сдвигу показателей мочи в щелочную сторону. Для коррекции нарушений водно-солевого обмена рекомендуется употребление большого количества жидкости (при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы). Количество свободной жидкости должно достигать 2 л в день.

Из питания больного подагрой исключают продукты, содержащие большое количество пуринов (более 150 мг на 100 г продукта). К ним относятся: говяжьи внутренности (мозги, почки, печень), мясные экстракты, сардины, анчоусы, мелкие креветки, скумбрия, бобовые культуры. Сокращают потребление продуктов, содержащих в 100 г 50–150 мг пуринов, – мясные изделия (говядина, баранина), птичье мясо, рыба, ракообразные, овощи (горох, фасоль, чечевица). Особо следует подчеркнуть, что мясо молодых животных более богато пуринами, чем мясо взрослых, поэтому его также следует избегать.

При подагре вне приступа на фоне ожирения рекомендована диета с использованием разгрузочных дней . Снижение энергетической ценности рациона при подагре осуществляется за счет резкого ограничения хлебобулочных изделий и сахара.

При сочетании подагра с сахарным диабетом большее внимание уделяют общей калорийности рациона, количеству потребленного жира и холестерина в диете.

При наличии подагры на фоне поражения почек важно увеличить потребление овощей и уменьшить потребление соли.

Если подагра сочетается с артериальной гипертензией или ИБС, то показана низкокалорийная диета с низким содержанием холестерина, насыщенных жиров и натрия.

Лечебное питание при остеоартрозе

Правильное питание при остеоартрозе , особенно коленных и тазобедренных суставов, позволяет избежать проблем с избыточным весом и удовлетворять потребности организма в витаминах и минералах. При остеоартрозе особенно важны антиоксиданты (витамины А, Е и омега-3 жирные кислоты) и витамин С с марганцем, способствующие выработке хондроитина и глюкозамина.

В меню должны быть овощи, фрукты, зелень, нежирные молочные продукты, цельные злаки, рыба, оливковое и сливочное масло, орехи.

Лечебное питание при остеопорозе

Остеопороз – это системное заболевание костного скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема с нарушением микроархитектоники костной ткани. Остеопороз приводит к высокому риску переломов костей. Это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний. Часто остеопорозом страдают женщины (80% от всех больных с остеопорозом) и люди старших возрастных групп. Это особенно важно, так как продолжительность жизни населения цивилизованных стран увеличивается. Перелом бедра у людей старше 65 лет является высоким фактором риска смерти, более половины больных никогда не возвращаются к их первоначальному функциональному состоянию.

ВОЗ ставит проблему остеопороза на четвертое место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета.

Наиболее частыми причинами развития остеопороза являются нарушения потребления кальция и витамина D с продуктами питания, постменопаузальный переход, прием глюкокортикоидов и чрезмерного количества алкоголя.

Диетотерапия при остеопорозе используется на фоне медикаментозной терапии, а также в качестве профилактики развития остеопороза. В диетотерапии остеопороза основную роль отводят таким веществам, как кальций и витамин D, использование которых может ослабить процесс прогрессирования остеопороза, хотя алиментарных факторов, которые влияют на развитие кости, много (белки, витамины и минеральные вещества).

По содержанию и полноте усвоения лучшими источниками кальция являются молоко и молочные продукты. Если дневной рацион включает 0,5 литра молока и кисломолочных напитков, 50 г творога и 10 г твердого сыра, то это обеспечивает более половины рекомендуемого потребления кальция, причем в легкоусвояемой форме. Содержание кальция в зеленой массе растений значительно уступает содержанию в молочных продуктах.

Суточное количество кальция трудно покрыть только пищевыми продуктами. В связи с этим с лечебными целями используют соли кальция.

Важно употреблять продукты с повышенным содержанием магния, элемента, входящего в состав костной ткани и обеспечивающего усвоение кальция организмом. Наиболее богатыми магнием такие продукты как кунжут, орехи (миндаль, фундук), семена подсолнечника, арбуз, овсянка.

Анализ многочисленных исследований женщин в постменопаузе показал, что адекватное потребление витамина D уменьшало риск развития переломов бедра.

Лучшими источниками витамина D в питании являются жирная рыба, печень, икра рыб, молочные жиры, яйца. Дефицит витамина D легко предотвращается за счет указанных пищевых продуктов и (или) приема небольших доз препаратов витамина D.

Содержание белка в пищевом рационе больных остеопорозом должно находится на физиологическом уровне, так как дефицит белка приводит к отрицательному азотистому балансу и снижению репаративных процессов, а избыток может способствовать повышенному выведению кальция с мочой. Последние годы частое применение в лечении и профилактике остеопороза находят продукты сои. Известно, что в состав соевых белков входят изофлавоны – растительные эстрогены, которые обладают эстрогеноподобным действием. В ряде исследований показано, что включение продуктов сои женщинам в постменопаузальном периоде приводит к уменьшению частоты переломов костей.

Потребление поваренной соли должно быть снижено, так как натрий увеличивает экскрецию кальция с мочой.

Умеренное потребление кофе является незначительным фактором риска развития остеопороза.

Лечебное питание при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит – системное заболевание, в основе патогенеза которого лежит сложный комплекс аутоиммунных нарушений.

Принципы диетотерапии больных ревматоидным артритом

Адекватное обеспечение потребностей организма в пищевых веществах и энергии.
Введение в организм физиологической квоты белка с обращением особого внимания на сбалансированность аминокислотного состава.
Ограничение количества жира в диете, без уменьшения квоты растительного жира (соотношение животного и растительного жира 2:1).
Сокращение углеводной части рациона в основном за счет легкоусвояемых (сахар, сладости).
Уменьшение количества поваренной соли (до 3-5 г в сутки).
Обеспечение поступления в организм адекватного количества витаминов, в том числе, обладающих антиоксидантным.
Соблюдение принципа механического и химического щажения с максимальным удалением экстрактивных веществ за счет исключения крепких мясных и рыбных бульонов, копчёностей.
Соблюдение частого и дробного питания (приём пищи не менее 5-6 раз в день).

У больных ревматоидным артритом с ожирением или при наличии избыточной массой тела блюда из круп и макаронных изделий (каши, гарниры) необходимо заменить на овощи (сырые или вареные), количество хлеба уменьшить до 100 г в день, сахар исключить.

Патологические изменения в суставах и мышцах при первичном гиперпаратиреозе | Мокрышева

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г., и др. Клинические рекомендации: «Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения» // Проблемы эндокринологии. – 2016. – Т. 62. – №6. – C. 40-77. [Dedov II, Melnichenko GA, Mokrysheva NG, et al. Primary hyperparathyroidism: the clinical picture, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problems of Endocrinology. 2016;62(6):40-77. (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.14341/probl201662640-77

2. Roddy E, Muller S, Paskins Z, еt al. Incident acute pseudogout and prior bisphosphonate use: Matched case-control study in the UK-Clinical Practice Research Datalink. Medicine (Baltimore). 2017;96(12):e6177. doi: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000006177

3. Pappu R, Jabbour SA, Regianto AM, еt al. Musculoskeletal manifestations of primary hyperparathyroidism. Clin. Rheumat. 2016;35(12):3081–3087. doi: https://doi.org/10.1007/s10067-016-3450-3

4. Yashiro T, Okamoto T, Tanaka R, et al. Prevalence of Chondrocalcinosis in Patients with Primary Hyperparathyroidism in Japan. Endocrinol. Jpn. 1991;38(5):457-464. doi: https://doi.org/10.1507/endocrj1954.38.457

5. Barzilay J, Rolla AR. Erosive Spondyloarthropathy in Primary Hyperparathyroidism Without Renal Failure. Am. J. Kidney Dis. 1992;20(1):90-93. doi: https://doi.org/10.1016/s0272-6386(12)80324-6

6. Pritchard MH, Jessop JD. Chondrocalcinosis in primary hyperparathyroidism. Influence of age, metabolic bone disease, and parathyroidectomy. Ann. Rheum. Dis. 1977;36(2):146-151. doi: https://doi.org/10.1136/ard.36.2.146

7. Caillard C, Sebag F, Mathonnet M, et al. Prospective evaluation of quality of life (SF-36v2) and nonspecific symptoms before and after cure of primary hyperparathyroidism (1-year follow-up). Surgery. 2007;141(2):153-160. doi: https://doi.org/10.1016/j.surg.2006.12.004

8. Walker RP, Palayan E, Gopalsami C. Symptoms in patients with primary hyperparathyroidism: muscle weakness or sleepiness. Endocr Pract. 2004;10(5):404–8. doi: https://doi.org/10.4158/EP.10.5.404

9. Мокрышева Н.Г. Первичный гиперпаратиреоз (эпидемиология, клиника, современные принципы диагностики и лечения). Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — Москва; 2011. [Mokrysheva N.G. Primary hyperparathyroidism (epidemiology, clinical manifestations, principles of diagnosis and treatment). [dissertation]. Moscow; 2011 (In Russ)]. Доступно по: https://vak1.ed.gov.ru/common/img/uploaded/files/MokryshevaNG-0.pdf. Ссылка активна на 30.12.2018.

10. Neame RL, Carr AJ, Muir K, et al. UK community prevalence of knee chondrocalcinosis: evidence that correlation with osteoarthritis is through a shared association with osteophyte. Ann Rheum Dis. 2003;62(6):513–8. doi: https://doi.org/10.1136/ard.62.6.513

11. Felson DT, Naimark A, Anderson J, et al. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum. 1987; 30(8):914–8. doi: https://doi.org/10.1002/art.1780300811

12. Wilkins E, Dieppe P, Maddison P, et al. Osteoarthritis and articular chondrocalcinosis in the elderly. Ann Rheum Dis. 1983;42(3):280–4.

13. Ellman MH, Levin B. Chondrocalcinosis in elderly persons. Arthritis Rheum. 1975;18(1):43-47. doi: https://doi.org/10.1002/art.1780180109

14. Rosenthal AK, Ryan LM. Calcium Pyrophosphate Deposition Disease. N Engl J Med. 2016;374(26):2575–84. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMra1511117

15. Ciancio G, Bortoluzzi A, Govoni M. Epidemiology of gout and chondrocalcinosis. Reumatismo. 2012;63(4):207–20. doi: https://doi.org/10.4081/reumatismo.2011.207

16. Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. European League Against Rheumatism recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part I: terminology and diagnosis. Ann. Rheum. Dis. 2011;70(4):563-570. doi: https://doi.org/10.1136/ard.2010.139105

17. Носков С.М., Дыбин С.Д., Цурко В.В. Поражение суставов при депонировании кристаллов кальция (микрокристаллическая артропатия) // Практикующий врач сегодня. 2012. — № 3. — С. 2–10. [Noskov S.M., Dybin S.D., Tsurko V.V. The disease of calcium pyrophosphate crystals deposit (pyrophosphate arthropathy). Praktikuyushchiy vrach segodnya. 2012;(3):2-10. (In Russ.)].

18. Glass JS, Grahame R. Chondrocalcinosis after parathyroidectomy. Ann. Rheum. Dis. 1976;35(6):521-525. doi: https://doi.org/10.1136/ard.35.6.521

19. McCarty DJ. Calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease. Arthritis Rheum. 1976;19 Suppl 3:275-285.

20. Huaux JP, Geubel A, Koch MC, et al. The arthritis of hemochromatosis: a review of 25 cases with special reference to chondrocalcinosis, and a comparison with patients with primary hyperparathyroidism and controls. Clin Rheumatol. 1986;5(3):317 –324.

21. McGill PE, Grange AT, Royston CSM. Chondrocalcinosis in Primary Hyperparathyroidism:Influence of Parathyroid Activity and Age. Scand. J. Rheumatol. 2009;13(1):56-58. doi: https://doi.org/10.3109/03009748409102668

22. Howell DS, Pita JC, Marquez JF, Gatter RA. Demonstration of macromolecular inhibitor(s) of calcification and nucleational factor(s) in fluid from calcifying sites in cartilage. J. Clin. Invest. 1969;48(4):630-641. doi: https://doi.org/10.1172/jci106021

23. Rachow JW, Ryan LM. Adenosine triphosphate pyrophosphohydrolase and neutral inorganic pyrophosphatase in pathologic joint fluids. Elevated pyrophosphohydrolase in calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease. Arthritis Rheum. 1985;28(11):1283-1288. doi: https://doi.org/10.1002/art.1780281113

24. Genant HK, Heck LL, Lanzl LH, et al. Primary Hyperparathyroidism. Radiology. 1973;109(3):513-524. doi: https://doi.org/10.1148/109.3.513

25. Rho YH, Zhu Y, Zhang Y, еt al. Risk factors for pseudogout in the general population. Rheumatology (Oxford). 2012;51(11):2070–2074. doi: https://doi.org/10.1093/rheumatology/kes204

26. O’Duffy JD. Clinical studies of acute pseudogout attacks: comments on prevalence, predispositions, and treatment. Arthritis Rheum. 1976;19 Suppl 3:349-352.

27. Kobayashi S, Sugenoya A, Takahashi S, et al. Two Cases of Acute Pseudogout Attack following Parathyroidectomy. Endocrinol. Jpn. 1991;38(3):309-314. doi: https://doi.org/10.1507/endocrj1954.38.309

28. Bilezikian J, Connor T, Aptekar R, et al. Pseudogout after Parathyroidectomy. The Lancet. 1973;301(7801):445-446. doi: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(73)91876-x

29. Wang CA, Miller LM, Weber AL, et al. Pseudogout: a diagnostic clue to hyperparathyroidism. Am J Surg. 1969;117(4):558-565.

30. Geelhoed GW, Kelly TR. Pseudogout as a clue and complication in primary hyperparathyroidism. Surgery. 1989;106(6):1036-1041.

31. Yashiro T, Hara H, Ito K, et al. Pseudogout Associated with Primary Hyperparathyroidism: Management in the Immediate Postoperative Period for Prevention of Acute Pseudogout Attack. Endocrinol. Jpn. 1988;35(4):617-624. doi: https://doi.org/10.1507/endocrj1954.35.617

32. Malnick SDH, Ariel-Ronen S, Evron E, Sthoeger ZM. Acute Pseudogout as a Complication of Pamidronate. Ann. Pharmacother. 2017;31(4):499-500. doi: https://doi.org/10.1177/106002809703100422

33. Disla E, Infante R, Fahmy A, et al. Recurrent acute calcium pyrophosphate dihydrate arthritis following intraarticular hyaluronate injection. Arthritis Rheum. 1999;42(6):1302-1303. doi: https://doi.org/10.1002/1529-0131(199906)42:6<1302::aid-anr33>3.0.co;2-4

34. McCarty DJ, Silcox DC, Coe F, et al. Diseases associated with calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition. The American Journal of Medicine. 1974;56(5):704-714. doi: https://doi. org/10.1016/0002-9343(74)90638-x

35. Alvarez-Lario B, Alonso-Valdivielso JL. [Hyperuricemia and gout; the role of diet]. Nutr. Hosp. 2014;29(4):760-770. doi: https://doi.org/10.3305/nh.2014.29.4.7196

36. Bardin T. Mechanism of crystal deposition in the joints. Rev Prat. 1994;44(2):155–60.

37. Mandal AK, Mount DB. The Molecular Physiology of Uric Acid Homeostasis. Annu. Rev. Physiol. 2015;77(1):323-345. doi: https://doi.org/10.1146/annurev-physiol-021113-170343

38. Brauer GW, Prior IA. A prospective study of gout in New Zealand Maoris. Ann. Rheum. Dis. 1978;37(5):466-472. doi: https://doi.org/10.1136/ard.37.5.466

39. Campion EW, Glynn RJ, Delabry LO. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the normative aging study. The American Journal of Medicine. 1987;82(3):421-426. doi: https://doi.org/10.1016/0002-9343(87)90441-4

40. Ragab G, Elshahaly M, Bardin T. Gout: An old disease in new perspective – A review. Journal of Advanced Research. 2017;8(5):495-511. doi: https://doi.org/10.1016/j.jare.2017.04.008

41. Мокрышева Н.Г., Токмакова А.Ю., Воронкова И.А., и др. Нарушение пуринового обмена у пациента с первичным гиперпаратиреозом и сахарным диабетом 2 типа. // Ожирение и метаболизм. – 2010. – Т. 7. – №3. – C. 43-48. [Mokrysheva NG, Tokmakova AY, Voronkova IA, et al. Narushenie purinovogo obmena u patsienta s pervichnym giperparatireozom i sakharnym diabetom 2 tipa. Obesity and metabolism. 2010;7(3):43-48. (In Russ. )] doi: https://doi.org/10.14341/2071-8713-4984

42. Hui JY, Choi JWJ, Mount DB, et al. The independent association between parathyroid hormone levels and hyperuricemia: a national population study. Arthrit. Res. Ther. 2012;14(2):R56. doi: https://doi.org/10.1186/ar3769

43. Paik JM, Farwell WR, Taylor EN. Demographic, dietary, and serum factors and parathyroid hormone in the National Health and Nutrition Examination Survey. Osteoporos Int. 2012;23(6):1727–36. doi: https://doi.org/10.1007/s00198-011-1776-x

44. Lipkowitz MS. Regulation of uric acid excretion by the kidney. Curr Rheumatol Rep. 2012;14(2):179–88. doi: https://doi.org/10.1007/s11926-012-0240-z

45. Girardi AC, Titan SM, Malnic G, et al. Chronic effect of parathyroid hormone on NHE3 expression in rat renal proximal tubules. Kidney Int. 2000;58(4):1623–31. doi: https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2000.00323.x

46. Cappuccio FP. Uric Acid Metabolism and Tubular Sodium Handling. JAMA. 1993;270(3):354. doi: https://doi.org/10.1001/jama.1993.03510030078038

47. Collazo R, Fan L, Hu MC, et al. Acute Regulation of Na+/H+Exchanger NHE3 by Parathyroid Hormone via NHE3 Phosphorylation and Dynamin-dependent Endocytosis. J. Biol. Chem. 2000;275(41):31601-31608. doi: https://doi.org/10.1074/jbc.M000600200

48. Sugimoto R, Watanabe H, Ikegami K, еt al. Down-regulation of ABCG2, a urate exporter, by parathyroid hormone enhances urate accumulation in secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 2017;91(3):658-670. doi: https://doi.org/10.1016/j.kint.2016.09.041

49. Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, et al. A 10-year prospective study of primary hyperparathyroidism with or without parathyroid surgery. N Engl J Med. 1999;341(17):1249–55. doi: https://doi.org/10.1056/NEJM199910213411701

50. Sachdeva A, Goeckeritz BE, Oliver AM. Symptomatic hypercalcemia in a patient with chronic tophaceous gout: a case report. Cases J. 2008;1(1):72. doi: https://doi.org/10.1186/1757-1626-1-72

51. Bergenfelz A, Bladström A, Their M, et al. Serum levels of uric acid and diabetes mellitus influence survival after surgery for primary hyperparathyroidism: a prospective cohort study. World J Surg. 2007;31(7):1393–400. doi: https://doi. org/10.1007/s00268-007-9091-6

52. Hisatome I, Ishimura M, Sasaki N, et al. Renal handling of urate in two patients with hyperuricemia and primary hyperparathyroidism. Intern Med. 1992;31(6):807–811. doi: https://doi.org/10.2169/internalmedicine.31.807

53. Christensson T. Serum urate in subjects with hypercalcaemic hyperparathyroidism. Clin. Chim. Acta. 1977;80(3):529-533. doi: https://doi.org/10.1016/0009-8981(77)90147-4

54. Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, et al. Williams Textbook of Endocrinology. 13th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2016; р.1278.

55. Bhalla AK. Musculoskeletal manifestations of primary hyperparathyroidism. Clin. Rheum. Dis. 1986;12(3):691-705.

56. Patten BM, Bilezikian JP, Mallette LE, et al. Neuromuscular disease in primary hyperparathyroidism. Ann Intern Med. 1974;80(2):182–93.

57. Deutch SR, Jensen MB, Christiansen PM, et al. Muscular performance and fatigue in primary hyperparathyroidism. World J Surg. 2000;24(1):102–7. doi: https://doi.org/10.1007/s002689910019

58. Amstrup AK, Rejnmark L, Vestergaard P, et al. Vitamin D status, physical performance and body mass in patients surgically cured for primary hyperparathyroidism compared with healthy controls: a cross-sectional study. Clinical Endocrinology (Oxf). 2011;74:130–136. doi: https://doi.org/10.1111/j.1365-2265.2010.03906.x

59. Kristoffersson A, Boström A, Söderberg T. Muscle strength is improved after parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br. J. Surg. 1992;79(2):165-168. doi: https://doi.org/10.1002/bjs.1800790223

60. Joborn C, Joborn H, Rastad J, et al. Maximal isokinetic muscle strength in patients with primary hyperparathyroidism before and after parathyroid surgery. Br. J. Surg. 1988;75(1):77-80. doi: https://doi.org/10.1002/bjs.1800750128

61. Delbridge LW, Marshman D, Reeve TS, et al. Neuromuscular symptoms in elderly patients with hyperparathyroidism: improvement with parathyroid surgery. Med J Aust. 1988;149(2):74–6.

62. Walker MD, Cong E, Lee JA, et al. Vitamin D in Primary Hyperparathyroidism: Effects on Clinical, Biochemical, and Densitometric Presentation. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(9):3443–51. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2015–2022

63. Halfon M, Phan O, Teta D. Vitamin D: A Review on Its Effects on Muscle Strength, the Risk of Fall, and Frailty. BioMed Research International. 2015;2015:1-11. doi: https://doi.org/10.1155/2015/953241

64. Rosendahl-Riise H, Spielau U, Ranhoff AH. Vitamin D supplementation and its influence on muscle strength and mobility in community-dwelling older persons: a systematic review and meta-analysis. J Hum Nutr Diet. 2017;30(1):3–15. doi: https://doi.org/10.1111/jhn.12394

65. Beaudart C, Buckinx F, Rabenda V, et al. The effects of vitamin D on skeletal muscle strength, muscle mass, and muscle power: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(11):4336–45. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2014-1742

66. Rolighed L, Rejnmark L, Sikjaer T, еt al. No beneficial effects of vitamin D supplementation on muscle function or quality of life in primary hyperparathyroidism: results from a randomized controlled trial. Eur J Endocrinol. 2015;172(5):609–17. doi: https://doi.org/10.1530/EJE-14-0940

67. Blanchard C, Mathonnet M, Sebag F, et al. Quality of life is modestly improved in older patients with mild primary hyperparathyroidism postoperatively: results of a prospective multicenter study. Ann Surg Oncol. 2014;21(11):3534–40. doi: https://doi.org/10.1245/s10434-014-3731-5

68. Rolighed L, Amstrup AK, Jakobsen NF, еt al. Muscle function is impaired in patients with «asymptomatic» primary hyperparathyroidism. World J Surg. 2014;38(3):549–57. doi: https://doi.org/10.1007/s00268-013-2273-5

69. Morris GS, Grubbs EG, Hearon CM, et al. Parathyroidectomy improves functional capacity in ‘‘asymptomatic’’ older patients with primary hyperparathyroidism: a randomized control trial. Ann Surg. 2010;251(5):832–7. doi: https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181d76bb3.

70. Bannani S, Christou N, Guérin C, et al. Effect of parathyroidectomy on quality of life and non-specific symptoms in normocalcaemic primary hyperparathyroidism. Br. J. Surg. 2018;105(3):223-229. doi: https://doi.org/10.1002/bjs.10739

71. Reppe S, Stilgren L, Abrahamsen B, et al. Abnormal muscle and hematopoietic gene expression may be important for clinical morbidity in primary hyperparathyroidism. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism. 2007;292(5):E1465-E1473. doi: https://doi.org/10.1152/ajpendo.00487.2006

72. Thomas SS, Mitch WE. Parathyroid hormone stimulates adipose tissue browning: a pathway to muscle wasting. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2017;20(3):153–157. doi: https://doi.org/10.1097/MCO.0000000000000357

73. Nussbaum AJ, Doppman JL. Shoulder arthropathy in primary hyperparathyroidism. Skeletal Radiol. 1982;9(2):98-102. doi: https://doi.org/10.1007/BF00360491

74. Resnick DL. Erosive Arthritis of the Hand and Wrist in Hyperparathyroidism. Radiology. 1974;110(2):263-269. doi: https://doi.org/10.1148/110.2.263

75. Bywaters EGL, Dixon ASJ, Scott JT. Joint Lesions of Hyperparathyroidism. Ann. Rheum. Dis. 1963;22(3):171-187. doi: https://doi.org/10.1136/ard.22.3.171

76. Dogan A, Algu E, Kisli E, et al. Calcaneal brown tumor with primary hyperparathyroidism caused by parathyroid carcinoma: an atypical localization. J Foot Ankle Surg. 2004;43(4):248–51. doi: https://doi.org/10.1053/j.jfas.2004.05.001

77. Meneghello A, Bertoli M, Romagnoli GF. Unusual complication of soft tissue calcifications in chronic renal disease: The articular erosions. Skeletal Radiol. 1980;5(4):251-252. doi: https://doi.org/10.1007/bf00580599

78. Гуляева С.С., Волощук И.Н., Мокрышева Н.Г., и др. Ошибочный диагноз гигантоклеточной опухоли кости у пациента с гиперпаратиреоидной остеодистрофией. // Архив патологии — 2009. — Т.71. — №5. — С.53–55. [Gulyaeva SS, Volocshuk IN, Mokrysheva NG, et al. Oshibochnyi diagnoz gigantokletochnoi opuholi u pacienta s giperparatireoidnoi osteodistrofiei. Arkhiv patologii. 2009;71(5):53–55 (In Russ.)]

Лечение подагрического артрита 🌟 Поликлиника №1 РАН

Подагра – это хроническое системное заболевание, которое может быть обусловлено как внутренними наследственными факторами обмена пуринов, так и внешними причинами гиперурикемии, что приводит к отложению солей мочевой кислоты в организме и развитию характерного поражения суставов и почек. Поражение почек может возникать в виде камнеобразования (ураты), поражения почечной ткани (нефропатия) с последующим развитием хронической почечной недостаточности или манифестация в виде острой почечной недостаточности.

Патогенез подагры заключается в нарушении обмена мочевой кислоты, вследствие чего в организме образуется избыточное количество солей (моноуратов натрия), которые откладываются в тканях – особенно в околосуставных и почечных, и активируют воспалительные процессы. К факторам риска развития болезни относят ожирение, артериальную гипертензию, сахарный диабет, избыточное употребление мясных продуктов и алкоголя, другие соматические сопутствующие заболевания. По механизму развития гиперурикемии (повышенного содержания мочевой кислоты) можно отметить три варианта: повышенный синтез, сниженное выведение из организма или сочетание этих факторов. Выделяют как первичную (идиопатическую) подагру, которая является следствием врожденного дефекта ферментативных систем, так и вторичную – симптоматическую, где гиперурикемия выступает лишь одним из симптомов другого патологического процесса (гемобластозы, лекарственная терапия, эндокринная, сосудистая патология).

Клиническая картина болезни будет зависеть от формы течения процесса: выделяют рецидивирующий острый подагрический артрит, хроническую тофусную подагру и поражение почек (мочекаменная болезнь или интерстициальный нефрит).

Основной формой является атака острого подагрического артрита, которая характеризуется следующими критериями:

провоцирует приступ переохлаждение, употребление алкоголя или мясной пищи, длительные пешие прогулки, травма, инфекционные заболевания;
приступ чаще всего возникает в ночное время суток, развивается остро, сопровождается сильной болью в покое и усиливающейся при изменении положения, может повышаться температура тела до субфебрильных значений, реже выше;
частой локализацией служит 1-ый плюсне-фаланговый сустав (локализация односторонняя), также могут поражаться голеностопный, коленный, локтевой, лучезапястный суставы;
пораженный сустав припухает, приобретает синюшно-вишневый оттенок, функция сустава резко нарушается на период приступа (3-10 дней), после чего полностью восстанавливается.

Если приступы повторяются, то со временем пораженные суставы деформируются и теряют свою функцию. При вовлечении в процесс почек отмечаются симптомы, характерные для почечной колики с периодическим отхождением камней. Также может развиться интерстициальный нефрит или гломерулонефрит, что требует специальных методов исследования для постановки диагноза. Один из характерных симптомов для подагры – образование тофусов в мягких тканях. Тофусы представляют собой подкожные узелки, содержащие соли мочевой кислоты. Чаще всего они локализуются в области ушных раковин, локтей, стоп или кистей.

Диагностикой и лечением подагрического артрита занимается врач-терапевт, дополнительно может быть показана консультация ревматолога и нефролога.

На первом этапе диагностики проводят сбор анамнеза, в котором важно указание на подобные суставные атаки в прошлом, проводившееся лечение и его эффективность, наличие указаний на поражение мочевыводящей системы, а также выявление жалоб. Для постановки диагноза необходимо выявление симптомов подагрического артрита, обнаружение тофусов и подтверждение их состава, определение кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости, выявление повышенного уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и характерных изменений на рентгенограммах пораженных суставов. Уровень урикемии у мужчин не должен превышать 420 мкмоль/л, у женщин – 350 мкмоль/л, суточное выделение мочевой кислоты – 1100 мг/сут. На рентгенограммах будут выявляться такие изменения: сужение суставной щели, деструкция суставных поверхностей, субкортикальные кисты, на поздних стадиях – симптом «пробойника» (внутрикостно расположенный тофус).

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с такими заболеваниями, как ревматоидный артрит, саркоидоз, другими вариантами изолированных артритов, псевдоподагрой.

Лечение должно быть направлено на купирование суставного приступа, профилактику рецидива и лечение сопутствующих патологических состояний. Основные препараты для купирования болевого приступа – нестероидные противовоспалительные, глюкокортикостероиды и колхицин. Противорецидивная терапия проводится в межприступный период и позволяет снизить уровень мочевой кислоты как за счет снижения ее синтеза, так и ускорения выведения – используют такие препараты, как ингибиторы ксантиноксидазы, так и препараты с урикозурическим свойством. Все пациенты должны наблюдаться у врача с целью определения эффективности терапии и своевременного выявления осложнений.

Первичная идиопатическая гипертрофическая остеоартропатия у детей – характеристика заболевания с описанием клинического случая | Любимова

1. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill Medical; 2008. 2650 p.

2. Hippocrene Books. Hippocrates: Prognostic: Regimen in Acute Diseases, Sacred Disease, Art, Breaths, Law, Decorum, Physician, Dentition (Loeb Classical Library). London, UK: Harvard University Press; 1849; Vol 1.

3. Manger B, Lindner A, Manger K, et al. [Hypertrophic osteoarthropathy. Bamberger-Marie disease]. Z Rheumatol. 2011;70(7): 554-60. doi: 10.1007/s00393-011-0813-7.

4. Touraine A, Solente G, Gole L. Un syndrome osteodermopathique: La pachydermie plicaturee avec pachyperiostose des extremites. Presse Med. 1935;43:1820-4.

5. Poormoghim H, Hosseynian A, Javadi A. Primary hypertrophic osteoarthropathy. Rheumatol Int. 2012;32(3):607-10.

6. doi: 10.1007/s00296-010-1667-z.

7. Martinez-Lavin M, Vargas A, Rivera-Vinas M. Hypertrophic osteoarthropathy: a palindrome with a pathogenic connotation. Curr Opin Rheumatol. 2008;20(1):88-91. doi: 10.1097/BOR. 0b013e3282f14a5a.

8. Narayanan S, Mohamed Gani VM, Sundararaju V. Primary hypertrophic osteoarthropathy with hypertrophic gastropa-thy. J Clin Rheumatol. 2010;16(4):190-2. doi: 10.1097/RHU.0b013e3181e04d80.

9. Martinez-Lavin M, Pineda C, Valdez T, et al. Primary hypertrophic osteoarthropathy. Semin Arthritis Rheum. 1988;17(3):156-62. doi: 10.1016/0049-0172(88)90017-0.

10. Karnan S, Krishnamoorthy V, Ethiraj P, Sathyanathan BP. Touraine-Solente-Gole syndrome: The complete form needs to be recognized. Indian J Nucl Med. 2012; 27(3):201-4.

11. Kumar S, Sidhu S, Mahajan BB. Touraine-soulente-golе syndrome: a rare case report and review of the literature. Ann Dermatol. 2013;25(3):352-5. doi: 10.5021/ad. 2013.25.3.352.

12. Castori M, Sinibaldi L, Mingarelli R, et al. Pachydermoperiostosis: an update. Clin Genet. 2005;68(6):477-86. doi:10.1111/j.1399-0004.2005.00533.x.

13. Nguyen S, Hojjati M. Review of current therapies for secondary hypertrophic pulmonary osteoarthropathy. Clin Rheumatol. 2011;30(1):7-13. doi: 10.1007/s10067-010-1563-7.

14. Martinez-Lavin M. Digital clubbing and hypertrophic osteoarthropathy: a unifying hypothesis. J Rheumatol. 1987;14(1):6-8.

15. Ginsburg J, Brown JB. Increased oestrogen excretion in hypertrophic pulmonary osteoarthropathy. Lancet. 1961;2(7215): 1274-6. doi: 10.1016/S0140-6736(61)91139-4.

16. Schumacher HR Jr. Articular manifestations of hypertrophic pulmonary osteoarthropathy in bronchogenic carcinoma. Arthritis Rheum. 1976;19(3):629-36.

17. doi: 10.1002/art.1780190317.

18. Matucci-Cerinic M, Martinez-Lavin M, Rojo F, et al. von Willebrand factor antigen in hypertrophic osteoarthropathy. J Rheumatol. 1992;19(5):765-7.

19. Martinez-Lavin M. Hypertrophic osteoarthropathy. Curr Opin Rheumatol. 1997;9(1):83-6. doi: 10.1097/00002281-199701000-00016.

20. Martinez-Ferrer A, Peris P, Alos L, et al. Prostaglandin E2 and bone turnover markers in the evaluation of primary hypertrophic osteoarthropathy (pachydermoperiostosis): a case report. Clin Rheumatol. 2009;28(10): 1229-33. doi: 10.1007/s10067-009-1197-9.

21. Da Costa FV, de Magalhaes Souza F, Sonia C, et al. Infliximab treatment in pachydermoperiostosis: a rare disease without an effective therapeutic option. J Clin Rheumatol. 2010;16(4):183-4. doi: 10.1097/RHU. 0b013e3181df91c6.

22. Kabashima K, Sakabe J, Yoshiki R, et al. Involvement of Wnt signaling in dermal fibroblasts. Am J Pathol. 2010;176(2):721-32. doi: 10.2353/ajpath.2010.090454.

23. Sasaki T, Niizeki H, Shimizu A, et al. Identification of mutations in the prostaglandin transporter gene SLCO2A1 and its phenotype-genotype correlation in Japanese patients with pachydermoperiosto-sis. J Dermatol Sci. 2012;68(1):36-44. doi: 10.1016/j.jdermsci.2012.07.008.

24. Zhang Z, He JW, Fu WZ, et al. Two novel mutations in the SLCO2A1 gene in a Chinese patient with primary hypertrophic osteoarthropathy. Gene. 2014;534(2):421-3. doi: 10.1016/j.gene.2013.10.051.

25. Cheng R, Li M, Guo Y, et al. Three novel mutations in the SLCO2A1 gene in two Chinese families with primary hypertrophic osteoarthropathy. Eur J Dermatol. 2013; 23(5):636-9.

26. Toovey OT, Eisenhauer HJ. A new hypothesis on the mechanism of digital clubbing secondary to pulmonary pathologies. Med Hypotheses. 2010;75(6):511-3.

27. doi: 10.1016/j.mehy.2010.07.009.

28. Altman RD, Tenenbaum J. Hypertrophic osteoarthropathy. In: Kelley W, Harris ED Jr, Ruddy S, Sledge C, editors. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997. P. 1514-20.

29. Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination. 2nd ed.Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1994. P. 76-8.

30. Padula SJ, Broketa G, Sampieri A, et al. Increased collagen synthesis in skin fibroblasts from patients with primary hyper-trophic osteoarthropathy. Evidence for trans-activational regulation of collagen transcription. Arthritis Rheum. 1994;37(9):1386-94. doi: 10.1002/art.1780370918

31. Bigler FC. The morphology of clubbing. Am J Pathol. 1958;34(2):237-61.

32. Rothschild BM, Rothschild C. Recognition of hypertrophic osteoarthropa-thy in skeletal remains. J Rheumatol. 1998; 25(11):2221-7.

33. Altman RD. Hypertrophic osteoarthropa-thy. In: McCarty JD, Koopman WJ, editors. Arthritis and Allied Conditions. 12th ed.Philadelphia, Pa: Lea & Febiger; 1993. P. 1511-7.

34. Pineda C, Fonseca C, Martinez-Lavin M. The spectrum of soft tissue and skeletal abnormalities of hypertrophic osteoarthropa-thy. J Rheumatol. 1990;17(5):626-32.

35. Pineda CJ, Guerra J Jr, Weisman MH,

36. et al. The skeletal manifestations of clubbing: a study in patients with cyanotic congenital heart disease and hypertrophic osteoarthropa-thy. Semin Arthritis Rheum. 1985;14(4): 263-73. doi: 10.1016/0049-0172(85)90045-9

37. Martinez-Lavin M. Hypertrophic osteoarthropathy. In: Klippel JH, Dieppe PA, editorss. Rheumatology. 2nd ed. London, UK: Mosby; 1998. P. 8.46.1-4.

38. Resnick D. Enostosis, hyperostosis, and periostitis. In: Resnick D, Kransdorf MJ, editors. Bone and Joint Imaging. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2005. P. 1433-5.

39. Fam AG, Chin-Sang H, Ramsay CA. Pachydermoperiostosis: scintigraphic, thermographic, plethysmographic, and capillaroscopic observations. Ann Rheum Dis. 1983;42(1):98-102. doi: 10.1136/ard.42.1.98.

40. Lauter SA, Vasey FB, Hü ttner I, Osterland CK. Pachydermoperiostosis: studies on the synovium. J Rheumatol. 1978;5(1):85-95.

41. Weinstein RS, Roberson PK, Manolagas SC. Giant osteoclast formation and longterm oral bisphosphonate therapy. N Engl J Med. 2009;360(1):53-62. doi: 10.1056/ NEJMoa0802633.

42. Beckenbach L, Baron JM, Merk HF, et al. Retinoid treatment of skin diseases. Eur J Dermatol. 2015;25(5):384-91.

43. Birch E, Jenkins D, Noble S. Treatment of painful hypertrophic osteoarthropathy associated with non-small cell lung cancer with octreotide: a case report and review of the literature. BMJ Support Palliat Care. 2011;1(2):189-92. doi: 10.1136/bmjspcare-2011-000052.

Сравнительная оценка первичной подагры и паранеопластической при раке легкого

Roddy, E., & Choi, H. K. (2014) Epidemiology of gout. Rheum Dis Clin North Am, 40(2), 155–75. doi: 10.1016/j.rdc.2014.01.001.

Kiadaliri, A. A., Uhlig, T., & Englund M. (2018) Burden of gout in the Nordic region, 1990–2015: findings from the Global Burden of Disease Study 2015. Scand J Rheumatol, 47(5), 410–417. doi: 10.1080/03009742.2017.1405461.

Kuo, C. F., Grainge, M. J., See, L. C. , Yu, K. H., Luo, S. F., Zhang, W., & Doherty, M. (2016) Epidemiology and management of gout in Taiwan: a nationwide population study. Arthritis Res Ther, 17, 13. doi: 10.1186/s13075-015-0522-8.

Grаdalska-Lampart, M., Karczmarek-Borowska, B., & Radziszewska, A.U. (2015) Lung cancer in Podkarpackie region in the years 2002–2011. Pneumonol Alergol Pol, 83(2), 109–19 .doi: 10.5603/PiAP.2015.0018.

Latimer, K. M. (2018) Lung cancer: clinical presentation and diagnosis. FP Essent, 464(1), 23–6.

Qu, H. M., Bai, Y. N., Cheng, N., Dai, M., Zheng, T. Z., Wang, D., et al. (2015) Trend analysis of cancer mortality in the jinchang cohort, China, 2001–2010. Biomed Environ Sci, 28(5), 364-9. doi: 10.3967/bes2015.050.

Wilkins, C. M., Johnson, V. L., Fargason, R. E., & Birur, B. (2017) Psychosis as a sequelae of paraneoplastic syndrome in small-cell lung carcinoma: A psycho-neuroendocrine interface. Clin Schizophr Relat Psychoses, doi: 10. 3371/CSRP.CWVJ.111717.

Hébant, B., Miret, N., Berthelot, L., Jaafar, M., Maltête, D., & Lefaucheur, R. (2016) Generalized pruritus preceding paraneoplastic neuropathy. J Clin Neurosci, 26, 156–7. doi: 10.1016/j.jocn.2015.09.015.

Ramírez-Bellver, J. L., Macías, E., Bernárdez, C., López-Robles, J., Vegas-Sánchez, M. D., Díaz-Recuero, J. L., et al. (2017) Anti-NXP2-positive paraneoplastic dermatomyositis with histopathologic changes confined to the acrosyringia. Am J Dermatopathol, 39(1), e3–e7. doi: 10.1097/DAD.0000000000000694.

Durieux, V., Coureau, M., Meert, A. P., Berghmans, T., & Sculier, J. P. (2017) Autoimmune paraneoplastic syndromes associated to lung cancer: A systematic review of the literature. Lung Cancer, 106, 102–9. doi: 10.1016/j.lungcan.2017.01.015.

Wang, W., Xu, D., Wang, B., Yan, S., Wang, X., Yin, Y., et al. (2015) Increased risk of cancer in relation to gout: a review of three prospective cohort studies with 50,358 subjects. Mediators Inflamm. 2, 1–6. doi: 10.1155/2015/680853.

Coburn, B. W., Michaud, K., Bergman, D. A., & Mikuls, T. R. (2018) Allopurinol dose escalation and mortality among patients with gout: a national propensity-matched cohort study. Arthritis Rheumatol, 70(8), 1298–1307. doi: 10.1002/art.40486.

Tu, H., Wen, C. P., Tsai, S. P., Chow, W. H., Wen, C., Ye, Y., et al. (2018) Cancer risk associated with chronic diseases and disease markers: prospective cohort study. BMJ, 360, k134. doi: 10.1136/bmj.k134.

Kuo, C. F., Luo, S. F., See, L. C., Chou, I. J., Fang, Y. F., & Yu, K. H. (2012) Increased risk of cancer among gout patients: a nationwide population study. Joint Bone Spine, 79(4), 375–8. doi: 10.1016/j.jbspin.2011.09.011.

Boffetta, P., Nordenvall, C., Nyrén, O., & Ye, W. (2012) A prospective study of gout and cancer. Eur J Cancer Prev, 18(2), 127–32. doi: 10.1097/CEJ.0b013e328313631a.

Kanaji, N. , Watanabe, N., Kita, N., Bandoh, S., Tadokoro, A., Ishii, T., et al. (2014) Paraneoplastic syndromes associated with lung cancer. World J Clin Oncol, 5(3), 197–223. doi: 10.5306/wjco.v5.i3.197.

Hande, K. R., Noone, S. M., & Stone, W. J. (1994) Severe allopurinol toxicity: description and guidelines for prevention in patients with renal insufficiency. Am J Med, 76(1), 47–56.

Paraschiv, B., Diaconu, C. C., Toma, C. L., & Bogdan, M. A. (2015) Paraneoplastic syndromes: the way to an early diagnosis of lung cancer. Pneumologia, 64(2),14 –9.

Miret, M., Horváth-Puhó, E., Déruaz-Luyet, A., Sørensen, H. T., & Ehrenstein, V. (2017) Potential paraneoplastic syndromes and selected autoimmune conditions in patients with non-small cell lung cancer and small cell lung cancer: A population-based cohort study. PLoS One, 12(8), 0181564. doi: 10.1371/journal.pone.0181564.

Pileckyte, M., Baliūnaite, R., & Tamulaitiene, V. (2018) Paraneoplastic rheumatic syndromes. Medicina, 39(5), 443–7.

ВИДЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ | orto.lv

Все заболевания артритом или ревматические заболевания делятся на четыре большие группы:

Дегенеративный артрит

Естественный процесс старения человека может повлиять на суставы и их здоровье, вызывая износ, боль и воспалительный процесс в концах костей. В группе риска люди с лишним весом, травмами суставов, наследственностью и возрастом.

Остеоартрит – наиболее распространенная форма дегенеративного артрита.

Воспалительный артрит

Задача иммунной системы человека – обеспечить защиту всем системам организма, например, уничтожить возбудителя инфекции. В случае аутоиммунного заболевания в организме пропадает толерантность к своим тканям. Свои ткани организм воспринимает как чужие и пытается с ними бороться, вырабатывая антитела. Ревматоидный артрит, псориатический артрит и анкилозирующий спондилит – наиболее распространенные причины воспалительного артрита.

Инфекционный артрит

Есть два вида инфекционных артритов:

инфекция затрагивает сам сустав;
реактивный артрит, когда инфекция затрагивает другие системы организма, но, реагируя на него, воспаляется один или несколько суставов. Реактивный артрит вызывают микроорганизмы, бактерии и грибок, например, возбудители туберкулеза, сальмонеллеза, болезни Лайма, дизентерии, заболеваний, передающихся половым путем, гепатита С.

Кристаллическая артропатия (артрит, возникший в результате нарушений обмена веществ)

Подагра – одно из наиболее характерных заболеваний этой группы артрита. Подагра отличается от остальных форм артрита – она возникает в результате процессов неправильного обмена веществ, когда в крови накапливается мочевая кислота, которая в виде иглообразных кристаллов оседает в тканях и суставах. Присутствие кристаллов соли раздражает ткани, сильную, внезапную боль и отек. Болезнь чаще всего затрагивает большие пальцы ног, основание пальцев рук и коленные суставы.

Зачастую люди могут одновременно болеть несколькими заболеваниями артрита, поэтому лечение должно быть комплексным, последовательным и обоснованным.

Наиболее распространенные виды артрита или ревматических заболеваний

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – аутоиммунное заболевание, причины которого до конца не изучены. В случае ревматоидного артрита в организме антитела вырабатываются к синовиальной оболочке суставов, уничтожают структуру суставы, вызывая необратимые повреждения хряща и сустава, а также эрозию кости.

Кроме повреждения суставов у пациентов с ревматоидным артритом могут образоваться подкожные узелки, увеличиться лимфатические узлы, появиться повреждения сердца (миокардит, эндокардит). Может также возникнуть воспаление кровеносных сосудов (васкулит), отклонения эндокринной системы, повреждения глаз (ирит или иридоциклит), а также повреждения других органов.

Реактивный артрит

Реактивный артрит является последствием другого заболевания. Реактивный артрит вызывают микроорганизмы, бактерии и грибок, например, возбудители туберкулеза, сальмонеллеза, болезни Лайма, дизентерии, заболеваний, передающихся половым путем, гепатита С, а также воспалительные процессы в организме – в мочевом тракте или кишечнике. Болезнь обычно поражает коленные суставы, лодыжки и стопы. Воспалительный процесс также может затронуть глаза и рот и вызвать сыпь на коже. Своевременно начав лечение основного заболевания, можно защитить суставы от развития хронического артрита.

Псориатический артрит

Приблизительно у 10-30% больных псориазом развивается псориатический артрит, вызывающий воспаление суставов. В отдельных случаях сначала развивается псориатический артрит, и лишь позже появляется псориаз. Псориатический артрит может поражать любые суставы тела, включая пальца и позвоночник.

Анкилозирующий спондилит

Хроническое аутоиммунное заболевание суставов, которое вызывает воспаление в позвоночнике. Характерны воспаление и дегенеративные изменения в позвоночнике, вызывающие скованность. Воспаление отличается прогрессирующим ходом с периодами ремиссии (покоя) и обострения, что в конечном результате может вызвать образование выраженных анкилозов или сращений. Причины болезни до сих пор точно не явны, однако большое значение имеет наследственность.

Фибромиалгия

Широко распространенное состояние с хроническими болями. Фибромиалгия – это мышечно-скелетная ноющая боль с почти 20 определенными пунктами боли. Причины боли полностью не изучены. Фибромиалгия в 9 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Ювенильный идиопатический артрит

Ювенильный идиопатический артрит – хроническое заболевание, для которого характерно постоянное воспаление суставов. Типичные признаки воспаления суставов: боль, припухлость и ограничение движений. «Идиопатический» означает, что причина болезни не ясна, а «ювенильный» в этом случае означает, что симптомы появляются до 16 лет.

В результате заболевания синовиальная мембрана, которая охватывает сустав и обычно очень тонкая, становится гораздо толще и в нее попадают клетки воспаления, а количество суставной жидкости увеличивается. Это вызывает припухлость, боль и ограничения движений. Характерный признак воспаления сустава – его скованность после продолжительного отдыха, поэтому он особенно выражен по утрам (утренняя скованность). У ювенильного идиопатического артрита в зависимости от признаков есть несколько форм.

Остеоартрит

В случае остеоартрита в воспалении участвует суставная капсула, поверхности костей сустава и суставные связки. В результате воспалительного процесса происходит износ хрящевого слоя сустава. Это болезнь – наиболее распространенное хроническое заболевание суставов в мире, которым болеют около 150 миллионов человек. Все виды артрита вызывают воспаление суставов. Остеоартрит поражает многих людей в процессе старения, однако и молодые люди подвержены риску заболевания.

Подагрический артрит

Подагра – это заболевание обмена веществ, связанное с накоплением солей мочевой кислоты в организме в виде мелких кристаллов. Они оседают главным образом в суставах, хрящах, тканях почек, в подкожном слое и других местах. Этот процесс может протекать без каких-либо заметных внешних признаков. Симптомы в виде болей в суставах, чувствительности, покраснения и отека могут появиться внезапно. Они могут быть вызваны инфекцией, травмой сустава, операция, чрезмерное употребление алкоголя или употребление пищи, богатой пуринами (химическое вещество) (мозг, печень, сардины, анчоусы, бобы и т.д.). Подагра чаще всего затрагивает сустав большого пальца ноги, реже – пятку, сустав стопы, кисти руки или локтевой сустав.

Ревматическая полимиалгия

Ревматическая полимиалгия – хроническое, эпизодическое воспалительное заболевание крупных артерий – одна из наиболее распространенных форм артрита у людей старше 70 лет. Проявляется болью в тазобедренных и плечевых суставах, утренней скованностью. У больных могут быть неспецифические жалобы на лихорадку, потерю веса, слабость. Обычно есть боль в мышцах обоих плечевых и тазобедренных суставов. Из-за боли нарушается сон.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка – хроническое заболевание иммунной системы, когда защитные силы организма по ошибке начинают нападать на клетки и ткани собственного организма из-за слишком большого количества антител в крови (аутоиммунное заболевание), что вызывает воспаление и повреждение в суставах, мышцах, почках и других органах. Для пациентов характерны красные высыпания в виде бабочки на лице.

Склеродермия

Склеродермия или системный склероз – общее заболевание соединительной ткани, для которого характерно уплотнение кожи и фиброз (волокнистость), а также специфическое повреждение внутренних органов, главным образом сердца, легких, почек и пищеварительного тракта.

Диуретики: причина подагры? — Клиника Мэйо

Да. Диуретики могут увеличить риск развития подагры — типа артрита, вызванного накоплением кристаллов мочевой кислоты в суставе.

Это может произойти из-за того, что диуретики усиливают мочеиспускание, что снижает количество жидкости в организме. Но оставшаяся жидкость более концентрированная, что может увеличить риск образования кристаллов, вызывающих подагру. Некоторые виды диуретиков также уменьшают выведение почками уратов, компонента мочевой кислоты.

Вы и ваш врач решите, лучше ли вам продолжать прием мочегонного средства или перейти на другое лекарство. Есть много других лекарств от кровяного давления, которые не увеличивают риск подагры. Кроме того, многие меры, которые вы принимаете для снижения артериального давления, имеют дополнительное преимущество в виде снижения уровня мочевой кислоты. Другие меры, которые вы можете предпринять для снижения уровня мочевой кислоты, включают:

Соблюдение здоровой диеты с упором на овощи, растительные белки, нежирные молочные продукты и цельнозерновые продукты, а также сокращенные порции мяса и морепродуктов
Немного или совсем не употребляю алкоголь
Ограничение количества подслащенных сахаром напитков и ограничение пищевых продуктов и напитков, содержащих кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы
Похудение и поддержание здорового веса на основе индекса массы тела

Чтобы справиться с подагрой, важно также не пить много воды. Вы также можете ограничить потребление продуктов, богатых пурином, который при расщеплении образует мочевую кислоту. Обычные продукты, богатые пуринами, включают печень, скумбрию, сельдь, дичь и сардины.

Глюкозамин: может ли он ухудшить симптомы подагры?

3 ноября 2020 г. Показать ссылки

Салем CB, et al. Лекарственная гиперурикемия и подагра. Ревматология. 2017; 56: 679.
Беккер МА. Гиперурикемия и подагра, вызванные диуретиками. https: //www.uptodate.com / contents / search. Доступ 28 августа 2017 г.
Вопросы и ответы по подагре. Национальный институт артрита, опорно-двигательного аппарата и кожных заболеваний. https://www.niams.nih.gov/Health_Info/Gout. Доступ 28 августа 2017 г.
Как лечить высокое кровяное давление? Национальный институт сердца, легких и крови. https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/hbp/treatment. По состоянию на 29 августа 2017 г.
Обучение пациентов: подагра (основы). https://www.uptodate.com/contents/search.Доступ 30 августа 2017 г.

Посмотреть больше ответов экспертов

Продукция и услуги

Книга: Клиника Майо по артриту
Книга: Справочник клиники Майо по обезболиванию

Факторы риска, диагностика и лечение подагры (подагрического артрита)

Подагра может быть чрезвычайно болезненной и приводить к потере трудоспособности, но она поддается лечению почти у всех пациентов.Важно выявлять и лечить его на ранней стадии, чтобы избежать боли и осложнений. Подагра — серьезная проблема для стопы, но она также может поражать многие другие суставы.

Что такое подагра?

Подагра — древнее заболевание, связанное с отложениями мочевой кислоты, особенно в суставах и почках. Египтяне определили местную боль в стопе, в большом пальце ноги, как специфическое заболевание в 2640 году до нашей эры, еще до того, как слово «подагра» вообще было использовано. Он был описан Гиппократом, который отметил высокое соотношение мужчин и женщин () и его связь с алкоголем ().Доктор Томас Сиденхэм (1624–1689) описал комочки мочевой кислоты (называемые тофами), которые можно увидеть при подагре, основываясь на своем собственном страдании. Однако до начала 19 века подагра не была хорошо отделена от других воспалительных типов артрита. Только в 20 веке были прояснены пути производства мочевой кислоты в организме и доказана способность кристаллов мочевой кислоты вызывать воспаление суставов.

Подагра может быть чрезвычайно болезненной и приводить к потере трудоспособности, но чрезвычайно поддается лечению почти у всех пациентов.Это наиболее часто встречается в большом пальце ноги , а также в средней части стопы , лодыжке и колене . (См. Ниже более подробную информацию о том, как подагра поражает эти и другие суставы.)

Важно выявить и лечить как можно раньше, , чтобы избежать боли и осложнений. Женщины не свободны от риска подагры и начинают «догонять» мужчин после наступления менопаузы.

Хотя алкоголь может вызывать приступы подагры, генетика гораздо важнее алкоголя в определении того, у кого подагра, и многие, кто никогда не употребляет алкоголь, страдают подагрой.Фактически, считается, что французские королевские семьи, страдающие подагрой, развили это состояние больше из-за отравления свинцом из бочек, используемых для их вина, чем из-за самого вина, поскольку свинец повреждает почки и ухудшает их способность выводить мочевую кислоту из них. система. Эту ситуацию имитировали в последнее время, когда после употребления «самогонного виски», часто производимого в радиаторах, содержащих свинец, развилась подагра, связанная с отравлением свинцом («сатурнианская подагра»). Избыточная масса тела также связана с подагрой.Преуспевающий и толстый бюргер с подагрой — классический европейский образ XIX века, но на самом деле подагра поражает представителей всех экономических слоев.

Подагра — распространенное заболевание. Было подсчитано, что в Соединенных Штатах может быть до пяти миллионов больных подагрой. Даже по более консервативным оценкам, это число превышает два миллиона (оценка клиники Мэйо). Популяционные исследования, проведенные как в клинике Майо, так и в Тайване, показали значительное увеличение распространенности подагры в последнее время по сравнению с началом 1990-х годов.

Распространенность подагры возросла как у пожилых, так и у молодых людей. Увеличение количества молодых людей не объясняется, но увеличение количества пожилых людей, по крайней мере частично, связано с увеличением продолжительности жизни, увеличением веса (ожирение связано с подагрой) и увеличением использования диуретиков. Например, диуретики обычно используются при гипертонии, они повышают уровень мочевой кислоты в крови и могут увеличить риск подагры.

Четыре стадии подагры

Подагра лучше всего понять, рассматривая ее как имеющую четыре фазы или стадии (см. Рисунок 1: Стадии подагры ):

Стадия 1: высокое содержание мочевой кислоты

Повышенный уровень мочевой кислоты без подагры или камней в почках, эта стадия не имеет симптомов и обычно не лечится.

Этап 2: Острые обострения

Эта стадия характеризуется острыми приступами подагры, вызывающими боль и воспаление в одном или нескольких суставах.

Этап 3: Межкритические периоды

Это периоды времени между острыми приступами, в течение которых человек чувствует себя нормально, но имеет риск повторения острых приступов.

Стадия 4: развитая подагра

Это стадия хронического подагрического артрита, при которой наблюдаются «комочки» мочевой кислоты или тофусов (см. Рисунок 2: Изображение сустава пальца стопы с подагрическим тофусом ), частые приступы острой подагры и часто степень боль даже между приступами (см. Рисунок 3: Развитие подагры ).

Рисунок 1: Стадии подагры

Рис. 2: Изображение сустава пальца стопы с подагрическим тофусом. (Левый) нормальный сустав пальца стопы; (Справа) Кристаллы уратов, выделенные белым цветом, в «суставе большого пальца стопы», представляют подагрический тофус.)

Рисунок 3: Развитие подагры

(Вернуться к началу статьи)

Что вызывает подагру?

Подагра явно связана с накоплением мочевой кислоты. Мочевая кислота образуется в процессе метаболизма пуринов, которые вырабатываются организмом при расщеплении любого из многих пуринсодержащих веществ, включая нуклеиновые кислоты из нашего рациона или в результате распада наших собственных клеток.

Рисунок 4 , слева, показывает упрощенный путь от пуринов к мочевой кислоте, а справа показано, как действуют лекарства от подагры, что дополнительно обсуждается в разделах 5 и 6 ниже ( Рисунок 4: Пути от пуринов к мочевой кислоте ). В зависимости от лаборатории, нормальные значения мочевой кислоты колеблются от 3,6 мг / дл до 8,3 мг / дл. Чем выше уровень мочевой кислоты в крови, тем больше риск отложения мочевой кислоты в суставах и последующих приступов подагры.

У млекопитающих, кроме человека и человекообразных обезьян, фермент уриказа расщепляет мочевую кислоту на более растворимый аллантоин, который легче выводится с мочой.У людей, которым не хватает этого фермента, повышается уровень мочевой кислоты, поэтому они подвержены подагре.

Рисунок 4: Путь от пуринов до мочевой кислоты

У кого подагра?

Подагра может развиться у человека либо из-за того, что он вырабатывает слишком много мочевой кислоты, либо из-за того, что он не может вывести ее в достаточном количестве с мочой (или и то, и другое). Наиболее частой причиной подагры (около 90% случаев) является неспособность вывести достаточное количество мочевой кислоты с мочой. Эта неспособность может возникнуть по ряду причин.Наиболее распространенным является генетический дефект веществ, называемых переносчиками органических анионов в почках, который приводит к чрезмерной реабсорбции мочевой кислоты из почки и, следовательно, слишком большому количеству мочевой кислоты в крови. Однако нарушение выведения мочевой кислоты также может возникать из-за приема лекарств, таких как диуретики, аспирин в низких дозах или алкоголь. Нарушение выведения мочевой кислоты также происходит при плохой работе почек.

Около 10% случаев подагры вызваны перепроизводством мочевой кислоты.Когда мочевая кислота чрезмерно продуцируется, она повышается не только в крови, но и в моче, что повышает риск как подагры, так и камней в почках. Некоторые люди чрезмерно продуцируют мочевую кислоту из-за генетического дефекта фермента пути распада пуринов (см. , рис. 4, ), что приводит к повышенной активности этого пути. Поскольку клетки содержат ДНК, а ДНК — пурины, все, что увеличивает распад клеток в организме, может привести к увеличению количества мочевой кислоты и подагре. Например, если пациент получает химиотерапию от опухоли, поскольку лечение убивает опухолевые клетки, в результате расщепления пуринов из этих клеток может развиться приступ подагры или почечный камень.

Продукты питания также могут приводить к перепроизводству мочевой кислоты, например, мясо, мясные подливы и пиво, которые содержат большое количество пуринов.

Мужчины болеют подагрой чаще, чем женщины, и в более молодом возрасте; соотношение мужчин и женщин составляет 9: 1. Чаще всего возникает заболевание в возрасте от 40 до 60 лет. Подагра довольно редко встречается у женщин до наступления менопаузы. Одна из теорий заключается в том, что эстроген блокирует переносчик анионного обмена (см. Выше) в почках, вызывая выделение большего количества мочевой кислоты с мочой и тем самым снижая уровень мочевой кислоты в крови.Чаще всего подагра начинается у людей в возрасте от 40 до 60 лет, хотя у людей с генетической предрасположенностью она может начаться раньше, чем в 40 лет, а также может возникнуть впервые, когда кому-то исполнилось 80 лет.

В некоторых случаях травмы могут спровоцировать приступ подагры. «Обрубок пальца ноги» может привести к приступу подагры, если уже было достаточно кристаллов мочевой кислоты, насыщающих хрящ.

Каким бы ни был механизм повышенного содержания мочевой кислоты, ключевым событием при подагре является перемещение кристаллов мочевой кислоты в суставную жидкость.Защитные механизмы организма, включая лейкоциты (нейтрофилы), поглощают кристаллы мочевой кислоты, что приводит к высвобождению воспалительных химических веществ (называемых цитокинами), которые вызывают все признаки воспаления, включая жар, покраснение, отек и боль. Этот цикл также привлекает больше лейкоцитов в сустав, что ускоряет воспалительный процесс.

Что касается подагры, то Вортманном была предложена полезная модель 1. Кристаллы мочевой кислоты можно рассматривать как спички, которые могут сидеть тихо или воспламеняться.Кристаллы могут годами присутствовать в хрящах или даже в суставной жидкости, не вызывая воспаления. Затем в какой-то момент из-за увеличения количества кристаллов или другого побуждающего фактора спички «чиркаются» и начинается воспаление. Эта аналогия важна как для понимания кристаллов мочевой кислоты в суставе, так и для понимания различных типов лечения подагры (см. Ниже), некоторые из которых воздействуют на воспаление (поливают водой горящие спички), а некоторые удаляют мочевую кислоту. кристаллы (спички заберите).

(Вернуться к началу статьи)

Какие суставы поражаются подагрическим артритом и почему чаще всего поражаются стопы?

Как и у всех других известных типов артрита, у подагры есть определенные суставы, которые она имеет тенденцию атаковать, и стопа является ее наиболее частым местом. Подагра особенно благоприятствует большому суставу, известному как первый плюснефаланговый сустав (у основания большого пальца стопы), но также часто встречаются лодыжка, средняя часть стопы и колено, как и бурса, которая покрывает локоть.

Костный сустав является первым суставом, пораженным у 75% пациентов, и в конечном итоге он поражается более чем у 90% пациентов с этим заболеванием. (Рисунок 5: Место приступов подагры). Считается, что этот сустав особенно поражен при подагре, потому что это сустав, который получает наибольшее давление в фунтах на квадратный дюйм при ходьбе или беге.

Поздняя стадия подагры, если ее не лечить, может поражать несколько суставов, включая пальцы и запястья. Плечевой сустав очень редко поражается подагрой, как и тазобедренный сустав.

Рисунок 5: Местоположение приступов подагры

Как выглядит приступ подагры? Как будут выглядеть ступни при подагре?

Когда возникает подагра, сустав имеет тенденцию быть чрезвычайно болезненным, теплым, красным и опухшим ( Рис. 6: Пальцы ноги с острым приступом подагры ). Воспаление, которое является частью приступа подагры, носит системный характер, поэтому жар и озноб, утомляемость и недомогание нередко являются частью картины приступа подагры.

Рисунок 6: Палец стопы с острым приступом подагры

Приступы подагры могут возникать в суставах, которые выглядят нормально, или в суставах, которые имеют легко видимые отложения мочевой кислоты.Эти отложения называются тофами (см. Рисунки : 7a и 7b: тофусы на стопе и над ахилловым сухожилием, рисунок 8: тофусы на локте, рисунок 9: тофусы на руках и рисунок 10: большие тофусы пальца ) и могут быть во многих местах, но особенно на ступнях и локтях. На рис. 9 мизинец правой руки перевязан, так как из него только что была удалена жидкость, что демонстрирует бесчисленные кристаллы мочевой кислоты.

Рисунок 7a: Tophi пешком

Рисунок 7b: Тофус над ахилловым сухожилием

Рисунок 8: Тофус на локте

Рисунок 9: Tophi на руках

Рисунок 10: Большой носок пальца

Хотя некоторые приступы подагры проходят быстро сами по себе, большинство из них будут продолжаться неделю, несколько недель или даже дольше, если их не лечить.Поскольку приступы подагры обычно довольно болезненны и часто затрудняют ходьбу, большинство больных подагрой будут просить специального лечения их болезненного состояния.

(Вернуться к началу статьи)

Как диагностируется подагра?

В ясном случае врач первичной медико-санитарной помощи может с высокой степенью уверенности поставить диагноз подагры. Однако часто существует две или более возможных причин воспаления пальца ноги или другого сустава, которые имитируют некоторые симптомы подагры, поэтому проводятся тесты для определения присутствия мочевой кислоты.

Поскольку лечение подагры продолжается всю жизнь, очень важно поставить окончательный диагноз. В идеале диагноз ставится путем выявления кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости или в массе мочевой кислоты (тофус). Их можно увидеть, поместив каплю жидкости на предметное стекло и изучив ее с помощью поляризационного микроскопа, который использует то, как кристаллы мочевой кислоты искривляют свет. По возможности, неревматолог может удалить жидкость из сустава, отсасывая ее с помощью небольшой иглы, и отправить в лабораторию для анализа.У ревматолога, вероятно, есть поляризационная насадка на микроскопе в офисе. Кристаллы подагры имеют игольчатую форму и желтые или синие, в зависимости от того, как они расположены на предметном стекле (см. Рис. 11: Кристаллы мочевой кислоты под микроскопией в поляризационном свете ).

Рисунок 11: Кристаллы мочевой кислоты под микроскопией в поляризационном свете

Есть много обстоятельств, при которых, каким бы идеальным он ни был, нет жидкости или другого образца для исследования, но необходимо поставить диагноз подагры. Был установлен набор критериев, помогающих поставить диагноз подагры в этой обстановке (см. Таблица 1 — Диагностика подагры при невозможности идентификации кристаллов ) .2

Эти критерии используют особенности подагры, которые отделяют ее от других типов воспалительного артрита, таких как ревматоидный артрит. Например, воспаление при подагре имеет тенденцию достигать максимума в течение 24 часов, в то время как другие типы артрита имеют тенденцию развиваться медленнее. Точно так же наличие покраснения над суставом, поражение «бурсита» сустава и высокий уровень мочевой кислоты в крови — все это признаки, повышающие вероятность подагры.Диагноз подагры ставится при наличии 6 из 10 критериев, перечисленных в Таблица 1 .

Таблица 1: Диагностика подагры при невозможности идентификации кристаллов

В идеале должны присутствовать 6 из 10 функций из следующих:

Воспаление достигает максимума в течение одного дня (быстрое ускорение воспаления).
Наличие в анамнезе аналогичного эпизода воспаления
Приступ артрита единственного сустава.
Покраснение над пораженным суставом (подагра вызывает сильное воспаление)
Поражение основания большого пальца стопы с одной стороны (наиболее частое место при подагре)
Поражение суставов в средней части стопы
Повышение уровня мочевой кислоты в крови
Рентгенологические данные несимметричного припухлости суставов
Жидкость суставов проверена на наличие инфекции и дает отрицательный результат.
Рентген показывает характерные изменения подагры, включая кисты в костях и эрозии.

При постановке диагноза подагра необходимо обследовать человека на предмет ее осложнений:

Коллекции мочевой кислоты (тофи) необходимо искать, и они могут находиться во многих местах (см. Рисунки 7-10 ).
Необходимо выяснить в анамнезе почечных камней , поскольку пациенту с подагрой и камнями в почках, вероятно, потребуется более быстрое и агрессивное снижение уровня мочевой кислоты (см. Ниже), чем пациенту без камней, чтобы попытаться предотвратить повторное камнеобразование.
В широком диапазоне исследований было показано, что пациент с подагрой имеет более высокий риск коронарного заболевания и должен иметь оценку, соответствующую коронарному риску (например, лабораторные тесты на уровень холестерина и триглицеридов) 3

Важно диагностировать повреждение костей от подагры, поскольку задокументированное повреждение является четким показанием для долгосрочной терапии (см. Ниже). Как только повреждение началось, важно снизить общий уровень мочевой кислоты в организме, который, благодаря уравновешиванию, заставляет мочевую кислоту выходить из суставов.Это связано с тем, что уровни мочевой кислоты в крови и суставах достигают определенного уровня, называемого «устойчивым состоянием», при заданном уровне мочевой кислоты в крови. Если уровень в крови снижается, то постепенно будет снижаться и общий уровень мочевой кислоты. Это приводит к уменьшению или полному прекращению приступов подагры со временем, а также к реабсорбции и уменьшению или полному исчезновению тофусов.

Для снижения общего содержания мочевой кислоты в организме можно использовать разные подходы. Выработка мочевой кислоты в организме может быть уменьшена (например, с помощью аллопуринола, см. Ниже) или выведение мочевой кислоты может быть увеличено (например, с помощью пробенецида, см. Ниже).Кристаллы также могут расщепляться в организме (см. Ниже 7a, re: расбуриказа, и 7b ниже, re: пегилированная уриказа).

Рентгеновские снимки являются стандартным методом визуализации при подагре (см. Рисунки 12-17: Рисунок 12: Подагра основания 1-го пальца; Рисунок 13: Подагра дистальных суставов пальцев; Рисунок 14: Подагрическое изменение и кальцификация мягких тканей. Об основании 1-го пальца; Рисунок 15: Подагрическая деструкция в нескольких суставах пальцев; Рисунок 16: Подагрическая эрозия проксимального отдела локтевой кости в локте; Рисунок 17: Большой тофус, рассматриваемый как масса мягкой ткани в локте (), но в особых случаях , например, когда подагру необходимо отделить от инфекции или опухоли, магнитно-резонансная томография (МРТ) ( Рисунок 18: МРТ коленного сустава, показывающая массу мягких тканей подагры и эрозию коленной чашечки ) или ультразвуковое исследование ( Рисунок 19: Power Doppler Исследование, показывающее подагрическое воспаление у основания 1-го пальца стопы (), будет полезным.

Рисунок 12: Подагра основания 1-го пальца стопы

Рисунок 13: Подагра дистальных суставов пальцев

Рисунок 14: Подагрическое изменение и кальцификация мягких тканей у основания 1-го пальца

Рисунок 15: Подагрическая деструкция нескольких суставов пальцев

Рисунок 16. Подагрическая эрозия проксимального отдела локтевой кости в локтевом суставе

Рисунок 17: Большой тофус в виде массы мягких тканей в локте

Рисунок 18: МРТ коленного сустава, показывающая подагрическую массовую эрозию мягких тканей коленной чашечки

Рисунок 19: Исследование с помощью энергетического допплера, показывающее подагрическое воспаление у основания 1-го пальца стопы

Красные и горячие суставы в сочетании с быстрым учащением боли в суставах убедительно указывают на подагру, и определение тофусов, если они есть (см. Рисунки 7-10 ), помогают в дальнейшем.

Необходимо приложить особые усилия, чтобы отличить подагру от других типов артрита, индуцированного кристаллами. Например, псевдоподагра , вызванная другим типом кристаллов (пирофосфат кальция), вызывает тот же тип горячих красных суставов и такое же быстрое учащение боли, что и подагра. Псевдоподагра можно отличить по отложениям кальция в суставах на рентгеновском снимке, которые отлагаются иначе, чем при подагре. Когда исследуется жидкость из воспаленного сустава при псевдоподагре, можно увидеть конкретный причинный кристалл.

Третий тип артрита, индуцированного кристаллами, болезнь отложения гидроксиапатита , имеет тип кристалла, который требует специальных исследований (одно из таких исследований — электронная микроскопия) для идентификации. Присутствие этих других типов воспаления, связанного с кристаллами, дополнительно подчеркивает важность выявления кристаллов мочевой кислоты как причины артрита конкретного пациента, когда это возможно, чтобы гарантировать правильное лечение.

(Вернуться к началу статьи)

Как лечить приступ подагры?

Лечение острого приступа подагры сильно отличается от профилактики последующих приступов. (См. Общий подход к лечению и профилактике подагры , рис. 4 .)

Лечебные препараты, используемые для профилактики, такие как аллопуринол (см. Ниже), на самом деле могут ухудшить ситуацию, если их вводить во время приступа, и поэтому их нужно сдерживать, пока приступ не пройдет в течение нескольких недель.

Существует ряд мер, которые могут помочь справиться с приступом подагры. См. Таблица 2 для краткого обзора стратегий лечения острой подагры. Один из принципов заключается в том, что лечение приступа подагры следует начинать быстро, поскольку быстрое лечение часто может быть вознаграждено быстрым улучшением.

Если приступ подагры длиться более суток или около того до начала лечения, реакция на лечение может быть намного медленнее.

Таблица 2: Лекарства для лечения острых приступов подагры

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или ингибиторы ЦОГ-2
Примеры НПВП: напроксен 500 мг два раза в день, индометацин 25 мг три раза в день. Пример ингибитора ЦОГ-2: целекоксиб 200 мг два раза в день. Возможные побочные эффекты: повышение артериального давления, отек лодыжек, расстройство желудка, язва (длительное употребление может иметь повышенный риск сердечного приступа или инсульта, но применение подагры обычно очень кратковременное).Используйте с осторожностью при проблемах с почками или печенью.
Противовоспалительные кортикостероиды
Примеры противовоспалительных кортикостероидов: преднизон 40 мг в первый день, 30 мг во второй день, 20 мг в третий день, 10 мг в четвертый день. Возможные побочные эффекты: повышение артериального давления, повышение уровня сахара в крови, изменение настроения. Кратковременное применение, как при подагре, обычно переносится лучше, чем длительное. С осторожностью применять при диабете.
Колхицин
В прошлом высокие дозы колхицина применялись при приступах подагры, но это, как правило, вызывало диарею у большого числа пациентов. Было показано, что более низкие дозы колхицина столь же эффективны при приступе подагры, как и высокие, и гораздо лучше переносятся. При отсутствии других медицинских проблем, требующих корректировки дозы, при приступе подагры пациент должен получить две таблетки колхицина, по 0,6 мг каждая, как можно скорее после начала приступа подагры. Через час они получат еще одну таблетку. Дозу колхицина необходимо корректировать у пациентов со значительно сниженной функцией почек. Колхицин взаимодействует с некоторыми другими лекарствами, в первую очередь с кларитромицином (Биаксин®).
Местные инъекции стероидов
Пример инъекций стероидов: используются разные дозы в зависимости от размера пораженного сустава, и доступно несколько препаратов. Возможные побочные эффекты: в 1-2% случаев может возникнуть местная реакция на инъекцию, и на следующий день может возникнуть временное ухудшение сустава, требующее применения льда. У диабетиков однократная местная инъекция может временно повысить уровень сахара в крови.
Следует ли мне ходить при подагре?
Хотя упражнения отлично подходят для похудания и, как правило, подходят для пациентов с подагрой, при обострении подагры на пальце ноги, ступне, лодыжке или колене рекомендуется как можно больше держаться подальше от стопы, пока обострение не исчезнет.Удары по воспаленному подагрическому суставу могут продлить обострение. Можно выполнять другие виды упражнений, например любые упражнения, затрагивающие верхнюю часть тела, но дать подагрическому суставу отдохнуть. Это еще одна причина для быстрого лечения обострений подагры, поскольку раннее начало часто означает, что обострение будет непродолжительным, и вы можете ограничить время, когда не ходите на ноги.

Физические меры при остром приступе подагры

Важно отойти от стопы, если приступ подагры пришелся на нижнюю конечность.Попытка игнорировать атаку может привести к более продолжительной продолжительности. Было показано, что помогает местный лед (не более 10 минут за раз, чтобы избежать повреждения кожи). Некоторым полезно поднять ногу.

Лекарства от острой подагры

Нестероидные противовоспалительные средства и ингибиторы ЦОГ-2 являются основой терапии острых приступов подагры у пациентов, не имеющих противопоказаний к ним. Эти лекарства включают такие агенты, как напроксен (Naprosyn®), ибупрофен (Motrin®), целекоксиб (Celebrex®), индометацин (Indocin®) и многие другие.Эти средства надежно уменьшают воспаление и боль при подагре. Однако пациенты с язвой, гипертонией, коронарной болезнью и задержкой жидкости должны быть осторожны с этими агентами даже в течение коротких курсов (обычно 3-7 дней), необходимых для купирования приступа подагры. Дозы нестероидных противовоспалительных средств, необходимые для купирования приступа подагры, являются более высокими, поскольку необходим полный противовоспалительный эффект. См. Примеры дозировки в Таблица 2 . Уровни дозировки, отпускаемые без рецепта, например, 200 мг ибупрофена по две таблетки три раза в день, часто недостаточны.
Кортикостероиды , такие как преднизон и метилпреднизолон (Medrol®), являются противовоспалительными средствами, которые довольно эффективны при приступах подагры. Противовоспалительные стероиды сильно отличаются по действию и побочным эффектам от стероидов мужских гормонов. Противовоспалительные стероиды имеют долгосрочные риски, такие как истончение костей и инфекция, но их риск для краткосрочной (например, 3-7 дней) терапии относительно низок. Эти агенты могут повышать кровяное давление и уровень сахара в крови, поэтому могут быть проблемой для людей с неконтролируемой гипертонией или неконтролируемым сахарным диабетом.
Колхицин (Colcrys®, Mitigare®) играет роль как в профилактике, так и в лечении приступов подагры (см. Ниже обсуждение его роли в профилактике). Подробнее о колхицине при приступах подагры см. В Таблица 2 . Привлекательная особенность колхицина в том, насколько он специфичен. Например, он может устранить приступ подагры, но не помогает при обострении ревматоидного артрита. Если уровень колхицина повышается слишком высоко, как если бы обычная доза вводилась пациенту с тяжелым заболеванием почек, может возникнуть токсичность, такая как подавление производства клеток крови.В прошлом колхицин также использовался внутривенно в дополнение к его пероральному применению. Внутривенное введение может быть очень эффективным и не вызывает диарею при этом пути, но это средство необходимо вводить с особой осторожностью, поскольку ошибка в дозировке может остановить производство клеток крови костным мозгом и потенциально привести к летальному исходу. По этой причине внутривенный колхицин сегодня используется очень редко. Пациенты часто спрашивают, почему колхицин, который много лет был доступен в небрендированной форме, теперь стал брендом (Colcrys®, Mitigare®).Это результат усилий FDA по обзору и стандартизации производства лекарств, которые существуют уже долгое время и ранее не рассматривались FDA. Колхицин — один из небольшого числа лекарств, в которых были проведены новые исследования (например, взаимодействия лекарств и переоценки дозирования), когда FDA предоставило производителю статус торговой марки, несмотря на то, что небрендированная форма уже давно доступна.
Местное введение кристаллических препаратов кортикостероидов может быть отличным вариантом, если у человека однократный суставной приступ подагры.Вводимые составы включают ацетат метилпреднизолона (Depo-Medrol®), триамцинолон (Aristospan®) и бетаметазон (Celestone®). Из всех этих препаратов бетаметазон действует в течение минимального времени в сочетании с этими препаратами, но в любом случае подагра, как правило, проходит самостоятельно в течение нескольких недель, так что этот вариант может быть весьма успешным. Преимущество бетаметазона заключается в снижении вероятности временного обострения обострений на следующий день после инъекции, что является наиболее частой побочной реакцией на местные инъекции стероидов.Местная инъекция также несет очень небольшой риск инфицирования сустава, но имеет то преимущество, что, если подагра еще не диагностирована окончательно, можно взять образец жидкости через ту же иглу и проанализировать на наличие мочевой кислоты. кристаллы.
Анакинра (торговая марка Kineret®) — это биологический препарат, блокирующий воспалительный белок (цитокин) IL1. IL1 играет важную роль в воспалении подагры. Это лекарство вводится пациенту подкожно один раз в день, обычно в течение 3 дней, но при необходимости для устранения обострения его можно использовать и дольше.Хотя многие данные подтверждают эффективность и безопасность этого лекарства от подагры, оно дорогое и еще не одобрено FDA для лечения приступов подагры. Он по-прежнему используется не по назначению при подагре, особенно у госпитализированных пациентов, у которых часто есть факторы риска, которые делают использование большинства других методов лечения обострения подагры более рискованным.

(Вернуться к началу статьи)

Как предотвратить приступ подагры?

Диета играет ключевую роль в профилактике подагры: поскольку продукты питания могут непосредственно вызывать приступ подагры, пациенты с подагрой должны получать консультации относительно того, какие продукты с большей вероятностью могут вызвать приступ. Также часто помогает похудание. Однако, как бы ни была важна диета при подагре, для большинства людей с подагрой диеты и даже потери веса недостаточно, и для достижения цели по мочевой кислоте потребуются лекарства.

Роль диеты в профилактике подагры

Диетического контроля может быть достаточно у пациента с умеренно повышенным уровнем мочевой кислоты, например, 7,0 мг / дл (с учетом того, что любой уровень мочевой кислоты выше 6,0 считается повышенным для пациента с подагрой, даже если в пределах того, что лаборатория называет «нормальным»). диапазон.”)

Для людей с более высоким уровнем, например 10,0 мг / дл, одна диета обычно не предотвращает подагру. Что касается последнего, даже очень строгая диета снижает уровень мочевой кислоты в крови примерно на 1 мг / дл — в целом этого недостаточно для предотвращения осаждения мочевой кислоты в суставах. Граница, при которой пациенты с подагрой, по-видимому, резко сокращают количество приступов, — это когда уровень мочевой кислоты опускается ниже 6,0 мг / дл4

С указанными выше квалификациями внимание к диете у пациентов с подагрой полезно, особенно при первом приеме лекарств для снижения уровня мочевой кислоты (что, как это ни парадоксально, может первоначально спровоцировать приступы подагры). Существует несколько основных принципов диеты при подагре, которые выдержали множество исследований: ограничьте употребление красного мяса и мясных соусов, ограничьте потребление моллюсков и ограничьте потребление алкоголя, особенно пива.5,6 Красное мясо и моллюски (например, гребешки, креветки и мидии) в идеале следует есть реже, меньшими порциями (например, 3 унции). Все виды алкоголя вызывают реабсорбцию мочевой кислоты почками, повышая уровень мочевой кислоты в крови, но пиво имеет свой собственный высокий уровень пуринов и, таким образом, способствует повышению уровня мочевой кислоты в крови двумя разными способами.Растительный белок расщепляется на пурин, но, по-видимому, не является важным фактором при подагре. Молочные продукты с низким содержанием жира, несмотря на то, что мягкий белок расщепляется на пурин, похоже, также не способствуют риску подагры (и могут даже быть защитными) .5 Определенные углеводы, такие как овсянка, зародыши пшеницы и отруби, имеют умеренное содержание пуринов, но не имеют. было показано, что они являются значительными факторами риска подагры. Для тех, кто заинтересован в достижении максимального снижения уровня мочевой кислоты с помощью диетических средств, в разделе «Книги о подагре» перечислены две «Поваренные книги для ненавистников подагры».и все четыре их кулинарные книги можно приобрести в Интернете.

Роль физических нагрузок в профилактике подагры

Наряду с диетой, физическая активность может помочь с потерей веса, а подагра связана с избыточным весом.7 у пациентов с хорошо диагностированной подагрой, особенно если рентгеновские лучи продемонстрировали повреждение суставов в стопе, программа упражнений с низким уровнем воздействия разумно. Программа упражнений в сочетании с диетой при подагре может снизить риск приступов.7 Если кажется, что приступ начинается в нижней конечности, пациентам рекомендуется попытаться встать с ног, поскольку воздействие, по-видимому, усугубляет приступы подагры.Признаки возникновения приступа подагры включают местный отек, жар, покраснение и болезненность сустава, особенно стопы, лодыжки или колена. У некоторых пациентов жар и озноб являются первым предупреждением о приближении приступа подагры.

Роль лекарств в профилактике подагры

(Обзор лекарств для предотвращения приступов подагры см. В Таблице 3 .)

Таблица 3: Лекарства против приступов подагры

Колхицин: снижает способность кристаллов мочевой кислоты вызывать воспаление.
Аллопуринол и фебуксостат: для снижения выработки мочевой кислоты
Пробенецид и лесинурад: для увеличения выведения мочевой кислоты
Пеглотиказа: для увеличения расщепления мочевой кислоты

Стандартные препараты для профилактики приступов подагры

и. Колхицин (Colcrys®, Mitigare®): используя аналогию с «спичками», описанную выше1, использование колхицина можно рассматривать как «ослабление» «спичек» мочевой кислоты. Колхицин не снижает запасы мочевой кислоты в организме, но снижает интенсивность воспалительной реакции организма на эти кристаллы. Недавние исследования показали, что по крайней мере один механизм действия колхицина заключается в предотвращении каскада реакций, которые приводят к выработке интерлейкина 1-бета, который является воспалительным белком (цитокином), который играет важную роль при подагрическом воспалении.

При использовании в виде одной или двух таблеток в день (по 0,6 мг каждая) большинство людей хорошо переносят это лекарство, и эта доза может помочь предотвратить приступы подагры. Некоторые врачи назначают колхицин после одного или двух приступов подагры средней тяжести, а затем используют аллопуринол.Если у пациента наблюдается два приступа подагры в течение одних и тех же 12 месяцев, обычно рекомендуется лечить его лекарствами для снижения уровня мочевой кислоты, чего колхицин не выполняет. См. Ниже обсуждение средств, снижающих уровень мочевой кислоты, аллопуринола и пробенецида. При длительном применении колхицина наблюдается редкий эффект на нервы и мышцы, и у пациентов, регулярно принимающих колхицин, проводят анализ крови из мышц (КФК) примерно с шестимесячными интервалами. Колхицин также играет важную роль, когда пациенты начинают терапию аллопуринолом (см. Ниже), чтобы предотвратить учащение приступов подагры, которое может произойти в начале приема аллопуринола. В этом случае колхицин часто отменяют примерно через шесть месяцев, если не было приступов подагры.

ii. Аллопуринол : Это средство в настоящее время является наиболее часто используемым лекарством для профилактики подагры. Аллопуринол блокирует фермент ксантиноксидазу, который блокирует расщепление пуринов, тем самым уменьшая общее количество мочевой кислоты в организме.Аллопуринол эффективен в профилактике подагры независимо от механизма повышения уровня мочевой кислоты. Независимо от того, вырабатывает ли человек слишком много мочевой кислоты или испытывает трудности с ее выводом через почки, снижение выработки мочевой кислоты аллопуринолом приводит к той же цели: снижению общего содержания мочевой кислоты в организме.

В течение недели после приема дозы аллопуринол значительно снижает уровень мочевой кислоты. Наиболее частая побочная реакция на аллопуринол — учащение приступов подагры на ранних этапах терапии.По этой причине сначала его часто начинают вместе с колхицином (см. Выше), так что, хотя «спички» 1 медленно удаляются, оставшиеся «смачиваются». Другие побочные реакции на аллопуринол включают кожную сыпь, отклонение от нормы анализов крови печени и иногда снижение количества лейкоцитов. Ампициллин, антибиотик, по-видимому, вызывает больше высыпаний у пациентов, уже принимающих аллопуринол. Редким, но очень серьезным побочным эффектом является синдром гиперчувствительности к аллопуринолу, который может проявляться тяжелой сыпью наряду с тяжелыми нарушениями функции печени и клеток крови.Сообщается, что этот синдром более вероятен, если у пациента есть нарушение функции почек.9 Хотя по этому поводу ведутся серьезные споры10, в целом принято считать, что пациентам с нарушением функции почек следует начинать прием аллопуринола с низких доз и наращивать его количество, чтобы гарантировать что аллопуринол эффективно выводится из организма. За уровнем мочевой кислоты у этих пациентов внимательно следят, и уровень мочевой кислоты используется в качестве ориентира, поскольку доза аллопуринола медленно увеличивается. Тяжесть синдрома гиперчувствительности к аллопуринолу является напоминанием о том, что необходимо использовать определенные критерии, чтобы решить, каких пациентов следует лечить аллопуринолом (см. Таблица 4: Причины использования лекарств для снижения мочевой кислоты ).

Таблица 4: Причины использования лекарств для снижения мочевой кислоты

Подагра с более чем двумя приступами в год, вызванными перепроизводством мочевой кислоты или затрудненным ее выведением
Видимые хронические скопления мочевой кислоты (тофи)
Высокое содержание мочевой кислоты в моче (более 800 мг в сутки), особенно при наличии в анамнезе камней в почках
Неспособность других средств борьбы с артритом подагры (например, неэффективность пробенецида)
Когда человек получает химиотерапию от лейкемии или лимфомы и ожидается, что многие опухолевые клетки погибнут (поскольку одним из продуктов распада клеток является пурин, который расщепляется до мочевой кислоты)

iii. Фебуксостат (Uloric®): этот препарат был одобрен FDA в феврале 2009 года для лечения пациентов с подагрой путем снижения уровня мочевой кислоты. Он работает аналогично аллопуринолу в том, что он ингибирует ксантиноксидазу, ключевой фермент в метаболическом пути, который производит мочевую кислоту, и тем самым снижает общий уровень мочевой кислоты в организме.

Как и аллопуринол, наиболее частым побочным эффектом фебуксостата является обострение подагры после начала приема этого препарата. Как и в случае с аллопуринолом, по возможности целесообразно добавлять профилактические препараты, такие как колхицин, по крайней мере в течение первых шести месяцев после начала приема фебуксостата, чтобы избежать обострений подагры.Позже, когда общая мочевая кислота в организме уменьшится, в этом, как правило, больше не будет необходимости.

Одним из потенциальных преимуществ фебуксостата является то, что он структурно сильно отличается от аллопуринола и, следовательно, может быть использован у пациентов с аллергией на аллопуринол. На сегодняшний день изучено лишь ограниченное число пациентов с аллергией на аллопуринол, но эти пациенты переносили препарат. Другим преимуществом является то, что его выведение осуществляется больше печенью, чем почками, в отличие от аллопуринола, и поэтому фебуксостат может иметь некоторое преимущество у пациентов с дисфункцией почек.

В отличие от аллопуринола, который взаимодействует с варфарином (Coumadin®), при изучении фебуксостат не имел этого взаимодействия. Фебуксостат одобрен FDA для начала с 40 мг в день, и если мочевая кислота не достигла целевого значения (менее 6,0 мг / дл) после двух недель лечения, дозу можно увеличить до 80 мг в день. Доза фебуксостата 80 мг привела к большему количеству пациентов с уровнем мочевой кислоты менее 6 мг / дл, чем с 300 мг аллопуринола, наиболее часто используемой дозы аллопуринола. Ревматологи часто корректируют дозы аллопуринола выше 300 мг, когда это необходимо для достижения целевого уровня мочевой кислоты, хотя литература о более высоких дозах аллопуринола ограничена.

Пациенты с контролируемым уровнем мочевой кислоты и хорошо себя чувствующие на аллопуриноле, похоже, не имеют причин переходить на это новое средство, учитывая более низкую стоимость аллопуринола и 40-летнюю историю очень хороших показателей безопасности в целом (см. Обсуждение «Аллопуринола» выше) .

В марте 2018 года было опубликовано исследование безопасности сердца аллопуринола и фебуксостата. В этом исследовании CARES приняли участие 5000 пациентов, каждый из которых имел в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания, будь то сердечный приступ, инсульт, минимальный инсульт или необходимость срочной операции на сердце по поводу ишемической болезни сердца.В исследовании изучали, была ли комбинация сердечно-сосудистых исходов (инфаркт, инсульт, сердечная смерть, мини-инсульт, неотложная операция на сердце по поводу ишемической болезни сердца) более распространенной в группе аллопуринола или фебуксостата. Для комбинации этих результатов два препарата были одинаковыми. Однако сердечная смертность была выше в группе фебуксостата. Были некоторые проблемы с интерпретацией исследования, поскольку почти все умершие пациенты уже прекратили прием лекарств от подагры, будь то аллопуринол или фебуксостат.В ходе 5-летнего исследования также был высокий уровень отсева. Многие ревматологи не считают, что это окончательное исследование, и есть другие данные, которые не показывают увеличения сердечного риска при приеме фебуксостата. Однако FDA интерпретировало это исследование и сделало предупреждение для фебуксостата, что его следует использовать во второй линии после аллопуринола.

Теперь, когда FDA поставило это предупреждение для фебуксостата, даже людям с почечной недостаточностью мы, скорее всего, сначала начнем с аллопуринола. Для людей, уже принимающих фебуксостат, но никогда не принимавших аллопуринол, решение о переходе на аллопуринол принимается в индивидуальном порядке.Это трудное решение, поскольку они хорошо переносят фебуксостат и, возможно, не переносят аллопуринол. Аллопуринол имеет более высокий риск тяжелой кожной реакции у людей с нарушением функции почек, и люди с этим нарушением часто принимают фебуксостат. После рассмотрения всех этих данных многие пациенты в этой ситуации решили остаться на фебуксостате, но это решение принимает каждый человек вместе со своим врачом.

Однако в сентябре 2020 года журнал The Lancet опубликовал исследование FAST, европейское исследование, очень похожее на исследование CARES, которое показало другой результат.Здесь не было разницы в уровне смертности пациентов, получавших фебуксостат, по сравнению с пациентами, принимавшими аллопуринол. В этом испытании на самом деле было намного меньше выбывших из него, и все обозреватели сочли, что испытание FAST является более прочной основой, чем испытание CARES, для принятия решений об использовании фебуксостата. Некоторые призывали FDA пересмотреть свои рекомендации, но на сегодняшний день никаких изменений не внесено. Исследование FAST значительно утешает пациентов, которые в настоящее время принимают фебуксостат. Принято считать, что у нас нет доказательств того, что фебуксостат отрицательно влияет на сердце, только вопрос исследования CARES о том, не обладает ли он таким защитным действием, как аллопуринол.Испытание FAST ставит это под сомнение, и вполне может быть, что они в равной степени защищают.

iv. Пробенецид : этот препарат увеличивает количество мочевой кислоты, которая выводится с мочой, за счет уменьшения количества, которое реабсорбируется почками. Лекарства, которые могут вызвать выделение большего количества мочевой кислоты с мочой, называются урикозурическими средствами. Пробенецид является основным таким средством, используемым в США. Пробенецид может успешно снижать уровень мочевой кислоты в крови до уровня ниже 6,0 и уменьшать или предотвращать приступы подагры.

Подобно аллопуринолу, при назначении пробенецида может возникнуть повышенное количество приступов подагры, и по этой причине колхицин часто назначают в течение первых шести месяцев терапии. Однако, в отличие от аллопуринола, на ранних этапах терапии пробенецид может повышать уровень мочевой кислоты в моче, что может привести к развитию камня в почках. По этой причине разумно проверить 24-часовой образец мочи на мочевую кислоту до начала пробенецида, и если этот результат> 800 мг / 24 часа, эту терапию следует пересмотреть.Если результат пограничный, пациенту рекомендуется как минимум пить больше жидкости, чтобы предотвратить образование камней в почках на ранней стадии лечения. Существуют также лекарства, которые могут изменить кислотность мочи, и за счет подщелачивания мочи в таком случае можно снизить риск образования камней в почках (мочевая кислота более растворима в щелочной среде, поэтому вероятность ее кристаллизации ниже). Пробенецид также может вызывать сыпь, но с меньшей вероятностью, чем аллопуринол, вызывает очень тяжелую реакцию гиперчувствительности. Пробенецид не эффективен, если у пациента дисфункция почек [креатинин выше 2.0 — (креатинин — это мера продукта жизнедеятельности, выводимого почками). Из-за вышеуказанных ограничений аллопуринол часто используется в качестве препарата выбора у пациентов, целью которых является снижение уровня мочевой кислоты, но пробенецид остается в арсенале средств против подагры.

v. Lesinurad (Zurampic®): (Хотя мы предоставляем информацию об этом лекарстве, оно больше не доступно в Соединенных Штатах.) Это пероральное лекарство, принимаемое один раз в день, увеличивает количество мочевой кислоты, которая выходит из организма. моча, механизм, который он разделяет с пробенецидом (см. iv выше).Этот препарат был одобрен FDA для лечения подагры в 2016 году для использования вместе с аллопуринолом или фебуксостатом, чтобы помочь пациентам достичь желаемого уровня мочевой кислоты ниже 6. Он не одобрен для использования отдельно от подагры. Этот препарат в целом хорошо переносился в исследованиях. 11 Он не одобрен для использования у людей со значительным снижением функции почек, а у некоторых пациентов при приеме лесинурада отмечалось ухудшение функции почек (которое в целом было обратимым). Таким образом, функция почек проверяется до и во время лечения.Лесинурад принимают 1 раз в сутки, что удобнее, чем пробенецид. Теоретически этот препарат, как и пробенецид, может увеличить риск образования камней в почках, вызванных мочевой кислотой, но в опубликованных исследованиях это был минимальный риск, а комбинация либо с аллопуринолом, либо с пробенецидом, вероятно, значительно снижает этот риск. Лесинурад теперь доступен в комбинации с аллопуринолом, что позволяет человеку, принимающему оба препарата, принимать по одной таблетке в день. Комбинированная таблетка продается как Duzallo®, которая поставляется в виде комбинации 300 мг аллопуринола с 200 мг лесинурада или комбинации 200 мг аллопуринола и 200 мг лесинурада.

vi. Пегилированная уриказа — пеглотиказа (Krystexxa®): это внутривенное лекарство чрезвычайно эффективно при значительном быстром снижении уровня мочевой кислоты. В конце 2010 года он был одобрен для использования у пациентов с подагрой, у которых не получилось или у которых была непереносимость как аллопуринола, так и фебуксостата. Похоже, что при использовании этого средства тофусы сокращаются быстрее, чем при использовании любого другого средства, применяемого для лечения подагры. Были представлены более раннее исследование фазы II13 и два практически идентичных исследования фазы III (исследование, по крайней мере, среднего размера, в котором сравнивается новое лечение с текущими стандартами лечения пациентов), подагра 1 и подагра 2.14 Данные об усыхании тофусов этим агентом также были представлены в 6 / 09.15

Сердечные события произошли во время исследований Krystexxa®, и FDA внимательно изучило их и пришло к выводу, что они не появились из-за лекарства. Были также события аллергического типа и события, когда у пациентов снижалось артериальное давление, когда им вводили внутривенный агент. Однако ни один из этих эпизодов падения артериального давления не приводил к смерти или долгосрочным проблемам для пациентов, и в этих случаях артериальное давление возвращалось к исходному уровню.Падение артериального давления по-прежнему вызывает беспокойство, и это лекарство необходимо использовать в условиях, когда можно управлять лечением падения артериального давления. Пеглотиказа может быть особенно полезна пациентам с очень большим скоплением мочевой кислоты (тофусы), особенно если они стекают на кожу.

Как и Uloric®, Krystexxa®, по-видимому, не зависит от удаления почки из организма, что позволяет рассматривать его у пациентов со сниженной функцией почек. Поскольку Krystexxa® вводится внутривенно, можно ожидать, что подавляющее большинство его использования будут ревматологами, а не терапевтами или терапевтами.

Более свежие данные посвящены способам уменьшения образования антител к пеглотиказе, вырабатываемых организмом. Было показано, что если мы можем предотвратить образование антител, реакции на инфузию резко уменьшаются, а эффективность пеглотиказы также сохраняется намного лучше. Ранние данные касались таких лекарств, как метотрексат, микофенолятмофетил (Cellcept®) и азатиоприн (Imura®), принимаемых во время курса лечения пеглотиказой, и на сегодняшний день результаты были очень обнадеживающими.Продолжается более крупное испытание метотрексата и пеглотиказы.

Что делать, если пациент не может принимать обычные лекарства?

Если у пациента аллергия на аллопуринол, варианты часто ограничены. Если сыпь была относительно легкой, одним из вариантов является режим пероральной десенсибилизации для этого агента.11 Это предполагает, что фармацевт приготовит раствор очень низкой концентрации аллопуринола с последующим постепенным увеличением концентрации в течение месяца. Хотя иногда сыпь появляется снова во время этого процесса, часто пациент может быть десенсибилизирован таким образом и впоследствии переносить аллопуринол.Хотя у некоторых пациентов после приема аллопуринола появляется легкая сыпь, которая остается легкой в течение долгого времени, или они реагируют на антигистаминные препараты, продолжать прием аллопуринола, несмотря на сыпь, не рекомендуется, поскольку сыпь может ухудшиться непредсказуемо.

Если пациент не переносит аллопуринол и соответствует критериям (см. Выше) для пробенецида, это можно попробовать. Есть некоторые лекарства, которые используются по другим показаниям, но которые обладают умеренным эффектом для снижения уровня мочевой кислоты, такие как лозартан (Cozaar®), применяемый при гипертонии, и фенофибрат (Tricor®), применяемый при повышенном уровне триглицеридов, но они могут применяться лишь в редких случаях. достаточно низкий уровень мочевой кислоты.

Если ни один из вышеперечисленных вариантов невозможен или успешен, врачи часто ищут для своего пациента клинические испытания нового агента от подагры, если таковые имеются. См. Раздел 7 ниже для обсуждения агентов, которые в настоящее время изучаются при подагре. Интернет-ресурсы, такие как ClinicalTrails.gov, могут помочь определить клинические испытания.

Альтернативные / дополнительные лекарства / добавки

Подагра — распространенное заболевание, и многие лекарства и добавки были перепробованы.

Вишневый сок , который долгое время был альтернативным лекарством и который имел неофициальную поддержку, в настоящее время изучается.На встрече Американского колледжа ревматологии в ноябре 2010 г. (данные доступны) было проведено два исследования вишневого сока. Похоже, что вишневый сок может иметь небольшое влияние на снижение выработки мочевой кислоты. Кроме того, возможно, благодаря содержанию витамина С, он может увеличить выведение мочевой кислоты почками.

В отдельном более раннем исследовании Сам витамин C действительно увеличивал выведение мочевой кислоты. Однако эффект (при дозировке 500 мг в день) был небольшим — только падение уровня мочевой кислоты в крови примерно на 0.5 мг / дл, и почти всем пациентам с подагрой необходимо снизить дозу выше этого, чтобы достичь цели менее 6,0 мг / дл. Эти ранние исследования вишневого сока интересны и могут иметь отношение к пациенту, который «почти достиг» своей цели по мочевой кислоте, но страдающий подагрой должен быть очень осторожен, доверяя вишневому соку управлять своей мочевой кислотой. Судя по данным, результат, скорее всего, будет недостаточным.

Диета обсуждалась более подробно выше, и подагра, несомненно, является одним из ревматических заболеваний, при котором диета однозначно важна. Коготь дьявола (Harpagophytum procumbens) , куркумин (компонент куркумы) и многие другие лечебные травы были предложены в качестве лечения подагры, и показаны их дальнейшие исследования.

Основная идея этого обзора — подчеркнуть, насколько эффективны стандартные лекарства от подагры как при лечении острых заболеваний, так и при профилактике. Профиль безопасности лечения подагры в целом довольно хороший, несмотря на упомянутые выше оговорки, например, при обсуждении «колхицина» и «аллопуринола».По этой причине я считаю, что подавляющему большинству больных подагрой будет полезно сначала изучить традиционные варианты лечения подагры, а затем выбрать их. Многие из моих пациентов исследовали множество нетрадиционных подходов к лечению подагры, часто в сочетании с традиционными методами.

Мое личное мнение таково, что в конечном итоге может быть доказано, что травяные и другие альтернативные / дополнительные подходы улучшают воспаление при подагре, но снижение уровня мочевой кислоты является ключом к успеху в лечении подагры.

Наши нынешние агенты, такие как аллопуринол и пробенецид, настолько эффективны, достаточно безопасны и предсказуемы, что кажется маловероятным, что они будут полностью вытеснены в будущем. Однако есть небольшая, но очень важная группа пациентов, которые не переносят эти настоящие агенты. Было бы горячо приветствоваться разработка новых препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, с даже меньшим количеством побочных эффектов, чем у наших нынешних средств.

(Вернуться к началу статьи)

Когда считается операция при подагре?

Вопрос об операции по поводу подагры чаще всего возникает, когда у пациента имеется большое скопление кристаллов уратов (тофус), которое вызывает проблемы.Это может быть, если тофус находится на подошве стопы, и человеку трудно ходить по нему, или на стороне стопы, что затрудняет ношение обуви. Особенно сложная проблема возникает, когда кристаллы уратов внутри тофуса вырываются на поверхность кожи. Это может позволить бактериям проникнуть в организм, что может привести к инфекции, которая может даже вернуться к кости. Однако по возможности мы стараемся избегать хирургического вмешательства по удалению тофусов. Проблема в том, что кристаллы часто бывают обширными и возвращаются к кости, поэтому после удаления тофуса не остается хорошей поверхности для заживления.В некоторых редких случаях, например, когда тофус инфицирован или когда его местоположение вызывает серьезную инвалидность, может быть рассмотрено хирургическое удаление.

Поскольку после удаления тофуса кожу трудно зажить, может потребоваться кожный трансплантат. По этой причине мы часто очень стараемся лечить тофус с медицинской точки зрения. Если мы дадим большие дозы лекарств для снижения уровня уратов, таких как аллопуринол, со временем тофус будет постепенно реабсорбироваться. В тяжелых случаях мы можем рассмотреть возможность использования внутривенного препарата пеглотиказы (Krystexxa®), так как он наиболее резко снижает уровень уратов и может привести к быстрому сокращению тофуса.

Каковы возможные методы лечения подагры в будущем?

К счастью, настоящие лекарства эффективны для подавляющего большинства пациентов с подагрой. Но некоторые пациенты не могут переносить наш нынешний арсенал лекарств от подагры. Для других эти средства недостаточно эффективны. Поэтому постоянно ведется поиск новых методов лечения. Некоторые из наиболее многообещающих включают анакинра, рилонасепт, канакинумаб, BCX4208 и архалофенат.

Анакинра (Kineret®): См. Обсуждение выше.Этот биологический агент в настоящее время одобрен FDA для лечения ревматоидного артрита, и мы действительно используем его «не по назначению» во многих случаях трудноуправляемой подагры. Он блокирует рецептор интерлейкина 1-бета, важного воспалительного химического вещества (цитокина). Поскольку было показано, что интерлейкин 1-бета играет ключевую роль в развитии подагрического воспаления (см. Выше в разделе «Колхицин для лечения острой подагры»), этот агент изучался при лечении приступов подагры и, по-видимому, оказался успешным в предварительных исследованиях.16
Рилонацепт (Arcalyst®) — это гибридный белок, который действует как блокатор интерлейкина 1-бета, и имеет более длительную продолжительность действия, чем Анакинра. Этот агент был изучен в ходе 14-недельного испытания и показал улучшение симптомов подагры.17 Этот агент может сыграть в будущем роль в предотвращении приступов подагры, когда пациенты начинают принимать препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, но могут принимать обычные профилактические средства против приступов. которые часто являются ранним результатом этой терапии (например, они не могут использовать колхицин).Также могут быть выбраны пациенты, у которых лечение рилонасептом может быть более долгосрочной альтернативой.
Канакинумаб (Иларис®) — человеческое моноклональное антитело, нацеленное на интерлейкин 1-бета, и в недавнем реферате рассматривается его способность лечить и предотвращать приступы подагры, что показало некоторый успех.17 Как и в случае с рилонасептом, описанным выше, этот агент может иметь будущая роль в неотложном лечении и относительно краткосрочной профилактике подагры и может иметь более долгосрочную роль у отдельных пациентов с проблемами с множеством других вариантов.
BCX4208: Это соединение изучается как альтернативный способ снижения выработки мочевой кислоты. Его можно использовать отдельно или вместе с лекарством, таким как аллопуринол или фебуксостат, у пациентов, у которых иначе не удалось бы снизить уровень мочевой кислоты ниже 6. Этот агент работает как ингибитор пуриновой нуклеозидфосфорилазы, что отличается от механизма действия любого из лекарств. хронически пониженная мочевая кислота, описанная выше. Ранние исследования показывают, что этот новый механизм эффективен в снижении уровня мочевой кислоты.18
Архалофенат: Это лекарство снижает уровень мочевой кислоты и воспаление при подагре, и в настоящее время изучается как лекарство, которое может позволить снизить уровень уратов без добавления лекарства для уменьшения воспаления (например, колхицина).

(Вернуться к началу статьи)

Сводка

Подагра — распространенное заболевание, которое со временем становится все более распространенным. Нам повезло, что мы располагаем мощным вооружением против этого состояния с новыми агентами в разработке.

Принимая во внимание эффективность наших методов лечения, важно, чтобы правильный диагноз был поставлен как можно раньше, а лечение было начато быстро, когда это необходимо. Другие состояния (например, псевдоподагра), которые могут имитировать подагру, должны быть окончательно исключены путем идентификации кристаллов в суставной жидкости, когда это возможно.

Немедикаментозные методы лечения подагры имеют важное значение, например, воздерживаться от стопы при воспалении и соблюдать диету, как для уменьшения потребления пуринов, так и для похудания при наличии показаний.

При острых приступах подагры ключевым моментом является как можно более быстрое лечение и выбор лекарства, которое с наименьшей вероятностью вызывает побочные эффекты, с особым вниманием к индивидуальным сопутствующим заболеваниям. Что касается хронической профилактики подагры, важно то, что современные методы лечения работают у огромного большинства пациентов и, как правило, хорошо переносятся.

Пациентам важно понимать четыре стадии подагры (см. , рис. 1, ), поскольку лечение каждой из них разное.Также важно, чтобы пациенты с подагрой получали тщательный совет сообщать своему врачу о любых изменениях частоты приступов подагры.

Врач первичной медико-санитарной помощи часто может справиться с подагрой без консультации с ревматологом, но следует рассмотреть возможность консультации, если диагноз неясен, есть неуверенность в том, начинать ли прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, приступы продолжают возникать, несмотря на лечение, или возможные побочные эффекты лекарств затрудняют лечение.

(Вернуться к началу статьи)

Раскрытие информации

Доктор Филдс входит в состав Консультативного совета Horizon Pharmaceuticals и Avion Pharmaceuticals. Он не получает компенсации, связанной с продажей или назначением каких-либо лекарств.

(Вернуться к началу статьи)

Дополнительная информация

Интернет-ресурсы

MedLine Plus — сайт NIH для медицинской информации для общественности, на котором есть ценные ссылки по подагре, включая клинические испытания, испанскую версию, интерактивное руководство, информацию о питании и список организаций, которые могут помочь пациентам с подагрой.Этот сайт является ценным ресурсом по спектру артритов.
Фонд артрита по подагре — также можно заказать бесплатную печатную копию брошюры.
Лабораторные тесты онлайн — этот сайт является хорошим источником информации об анализе крови на мочевую кислоту, о том, что означают результаты ваших лабораторных анализов и почему они проводятся.

Книги о подагре (аннотированная библиография)

Schneiter J. Поваренная книга ненавистника подагры: рецепты с низким содержанием пуринов и низким содержанием жира. (Reachment Publications; 2000) В дополнение к исчерпывающим спискам продуктов с низким, относительно высоким и высоким содержанием пуринов, эта книга предлагает около 100 рецептов с низким содержанием пуринов.
Шнайтер Дж. Поваренная книга ненавистника подагры II: Поваренная книга низкопуриновой диеты . (Публикации Reachment: 2001) Другие рецепты от того же автора. Эта книга полезна, поскольку люди часто находят рекомендации относительно низкопуриновых диет запутанными и трудными для выполнения.
Wortmann RL, Schumacher RH и Becker M: Кристаллические артропатии: подагра, псевдоподагра и синдромы, связанные с апатитом .Lavoisier Booksellers, Cachan Cedex, France, 2006. Подробный обзор различных типов артрита, индуцированного кристаллами, нацеленный на профессиональную аудиторию.
Эммерсон B: Избавление от подагры: руководство по лечению и профилактике . Oxford University Press, Лондон: 1996. Специалист по почкам, специализирующийся на подагре, подробно объясняет ее состояние для непрофессиональной аудитории.
Паркер Дж. Н. и Паркер П. М. (редакторы): Официальный справочник пациентов по подагре за 2002 год.Пересмотренный и обновленный справочник эпохи Интернета . Icon Health Publications, 2002. Источник, охватывающий широкий спектр источников информации о подагре, включая глоссарий и резюме исследований.
Портер и Руссо GS: Подагра: болезнь патрициев . Yale University Press, 2000. Социально-медицинский анамнез подагры, в том числе известные личности, которые страдали от нее, такие как Бенджамин Франклин и Томас Джефферсон.

Аннотированные ссылки

Wortmann RL.Эффективное лечение подагры: аналогия. Am J Med. 1998 Dec; 105 (6): 513-4. Обзорная статья, которая включает аналогию «спички», чтобы помочь пациентам понять лечение различных стадий подагры, рассматривая мочевую кислоту как спички, которые можно «зажигать» (то есть вызывать воспаление), «увлажнять», чтобы уменьшить воспаление, или удалять из них. соединение.
Изменено из Wallace, SL, et al: Предварительные критерии для классификации острого артрита первичной подагры. Arthritis Rheum., 20: 895, 1977.
Baker et al: Сывороточная мочевая кислота и сердечно-сосудистые заболевания: последние разработки, и что они нас оставляют? Am J Med, 118: 816-26, 2005. Обзорная статья, в которой делается вывод о том, что мочевая кислота является независимым фактором риска ишемической болезни сердца.
Shoji et al: ретроспективное исследование взаимосвязи между уровнем уратов в сыворотке и рецидивирующими приступами подагрического артрита: доказательства уменьшения рецидивов подагрического артрита с помощью антигиперурикемической терапии. Arthritis Rheum, 51 (3): 321-5, 2004.Это одно из группы исследований, демонстрирующих пользу поддержания уровня мочевой кислоты ниже 6,0 у пациентов с подагрой.
Choi HK et al: Продукты, богатые пуринами, потребление молочных продуктов и белков, а также риск подагры у мужчин. New Engl J Med, (11): 1093-103, 2004. В этой статье подчеркивается вывод о том, что красное мясо и моллюски увеличивают риск подагры, в то время как потребление маложирных молочных продуктов, по-видимому, снижает его.
Choi HK et al: Потребление алкоголя и риск возникновения подагры у мужчин: проспективное исследование. Ланцет, 363 (9417): 1277-81, 2004.В этой статье указывается, что пиво является особым фактором риска подагры.
Saag KG и Choi H: Эпидемиология, факторы риска и изменения образа жизни при подагре. Arthritis Res Ther 8 Suppl 1: S2, 2006. В этой статье рассматриваются изменения в образе жизни, которые могут повлиять на риск подагры, включая потерю веса, алкоголь и диету.
Дрент Дж. И ван дер Меер Дж. Инфламмасома — полузащитник врожденной защиты. N Engl J Med 355: 730-732, 2006. Обзор недавно обнаруженного пути, с помощью которого колхицин подавляет воспалительный процесс подагры.
Сингер Дж. З., Уоллес С. Л.: Синдром гиперчувствительности к аллопуринолу: ненужная заболеваемость и смертность. Arthritis Rheum 29: 82-6, 1986. В этой статье подчеркивается важность аномалии почек как фактора риска гиперчувствительности к аллопуринолу, а также важность снижения дозы аллопуринола у пациентов с дисфункцией почек и обеспечения того, чтобы только пациенты, отвечающие соответствующим критериям, получали лечится аллопуринолом.
Dalbeth N и Stamp L. Дозирование аллопуринола при почечной недостаточности: переход по канату между адекватным снижением уровня уратов и побочными эффектами.Seminars in Dialysis 20: 5, 391-395, 2007. В этом обзоре подчеркивается, что не было доказано, что тяжелые аллергические реакции на аллопуринол связаны с дозой или что они чаще встречаются у пациентов с проблемами почек. Авторы также подчеркивают, что сохранение слишком низких доз аллопуринола часто приводит к неадекватному контролю уровня мочевой кислоты.
Saag KG, Fitz-Patrick D, Kopicko J, Fung M, Bhakta N, Adler S, Storgard C, Baumgartner S, Becker MA: Лесинурад в сочетании с аллопуринолом: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование у пациентов с подагрой с неадекватным Ответ на стандарт лечения Аллопуринол (исследование в США).Arthritis Rheumatol. 2016 авг 26. doi: 10.1002 / art.39840. [Epub перед печатью]. Демонстрация эффективности лесинурада в сочетании с аллопуринолом в достижении пациентом целевого уровня мочевой кислоты.
Sundy JS и др.: Снижение уровней уратов в плазме после лечения несколькими дозами пеглотиказы (полиэтиленгликоль-конъюгированная уриказа) у пациентов с подагрой, не прошедшей лечение: результаты рандомизированного исследования фазы II. Arthritis Rheum 58: 9, 2882-2891, 2008.
Sundy JS и др.: Эффективность и безопасность внутривенной пеглотиказы (PGL) при неэффективном лечении подагры (TFG): результаты исследований подагры-1 и подагры-2.Резюме Европейской лиги против ревматизма THU0446, июнь 2009 г. Выписка из заседания Европейской лиги против ревматизма 2009 г.
Бараф, HSB и др.: Уменьшение размера тофуса с помощью пеглотиказы (PGL) при неэффективном лечении подагры (TFG): результаты исследований подагры-1 и подагры-2, Резюме Европейской лиги против ревматизма OP-0047, июнь 2009 г. Резюме Европейской лиги Встреча против ревматизма 2009
So A et al: пилотное исследование ингибирования IL-1 анакинрой при острой подагре. Исследования и терапия артрита 9 (2): R28, 2007.Ранние данные о том, что анакинра эффективна при приступах подагры.
Terkeltaub R et al: Ингибитор интерлейкина 1 рилонасепт в лечении хронического подагрического артрита: результаты плацебо-контролируемого, перекрестного монопоследовательного, нерандомизированного, одинарного слепого пилотного исследования. Annals of Rheumatic Disease 68: 1613-1617, 2009
So A at al: Canakinumab (ACZ885) Vs. Триамцинолона ацетонид для лечения острых обострений и профилактики повторных обострений у пациентов с подагрическим артритом, резистентных к НПВП и / или колхицину или противопоказанных к ним.Резюме Американского колледжа ревматологии LB4, октябрь 2009 г. Резюме собрания Американского колледжа ревматологии, октябрь 2009 г.
Фитц-Патрик и др.: Реферат 150: Влияние ингибитора пуриновой нуклеозид-фосфорилазы, BCX4208, на концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с подагрой. Выписка из собрания Американского колледжа ревматологов, ноябрь 2010 г.

(Вернуться к началу статьи)

Обновлено: 18.05.2021

Авторы

Диагностика и лечение подагры в условиях длительного лечения

ВВЕДЕНИЕ

Подагра — это клинический синдром, вызванный отложением кристаллов мононатриевой кислоты (MSU) в тканях (синовиальной оболочке, сумке, хрящах) у пациента с повышенным запасом мочевой кислоты в организме.¹ Впервые возникший подагрический артрит часто встречается у пожилых людей, и распространенность подагры растет. В исследовании с использованием базы данных популяции управляемой медицинской помощи распространенность подагры и / или гиперурикемии (определяемая как уровень мочевой кислоты в сыворотке крови> 6,8 мг / дл) у лиц старше 75 лет увеличилась с 20,55 до 41,28 случаев на 1000 участников в течение 10 лет. годовой период. ²

Это, по-видимому, связано с увеличением продолжительности жизни и, следовательно, с возрастными заболеваниями, такими как гипертония, и эффектами сопутствующего лечения, например, диуретиками (см. Таблицы I и II ).Мужчины младше 65 лет страдают в четыре раза чаще, чем женщины2. Из-за потери урикозурического эффекта эстрогена с возрастом это соотношение снижается до 3: 1 после 65 лет. Большинство пациентов, у которых развивается подагра, страдают гиперурикемией в течение примерно двух десятилетий. Однако у большинства людей с гиперурикемией подагра никогда не развивается. У большинства пациентов с идиопатической подагрой есть дефект (возможно, наследственный), приводящий к недостаточной экскреции мочевой кислоты, даже если почечная функция в остальном нормальная.¹ Терапия диуретиками, почечная недостаточность, гипертония и гипертриглицеридемия могут быть другими способствующими факторами. Было подсчитано, что по крайней мере половина пациентов с начальным приступом подагры принимают мочегонные средства. Приблизительно у 10% пациентов с подагрой наблюдается повышенная выработка мочевой кислоты в результате чрезмерного употребления пуринов, злоупотребления алкоголем, генетического дефекта синтеза пуринов или увеличения обмена нуклеиновых кислот, как при миелопролиферативных и лимфопролиферативных заболеваниях.Подагра у пожилых людей отличается от классической подагры у мужчин среднего возраста и женщин среднего возраста по нескольким параметрам: она имеет более равное гендерное распределение, частые полиартикулярные проявления с поражением суставов верхних конечностей, меньшее количество приступов острой подагры, более вялотекущее хроническое клиническое течение и учащение случаев тофусов. ⁴

Подагра имеет четыре различных стадии:

1. Бессимптомная гиперурикемия
2. Острый подагрический артрит
3.Интеркритическая подагра
4. Хроническая точечная подагра

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Острый подагрический артрит
При остром проявлении пациенты заметят сильную боль, покраснение, отек и тепло в одном или нескольких суставах. Будет отмечена сильная болезненность пораженных суставов. Симптомы ухудшаются в течение первых 24 часов. Поражение суставов (в порядке убывания частоты) включает плюснево-фаланговый сустав (подагра), подъем / переднюю часть стопы, голеностопный сустав, колено, запястье и пальцы.⁵ У пожилых женщин первоначальным проявлением может быть острый артрит пальцев с воспалением узлов Гебердена и Бушара. ³ При отсутствии лечения острая подагра обычно проходит в течение 1-3 недель.

Межкритическая подагра
Это период между двумя приступами подагры. Приблизительно у 60% пациентов повторяется второй приступ в течение первого года, а у 78% — второй приступ в течение 2 лет. Только у 7% пациентов не возникает рецидивов в течение 10-летнего периода.⁶

Хроническая тофагеозная подагра
Тофагеозная болезнь более вероятна у пациентов со следующими признаками: полиартикулярное предлежание, уровень уратов в сыворотке выше 9,0 мг / дл и более молодой возраст начала заболевания (т. Е. 40,5 лет или моложе). ⁷ Скорость отложения уратов и, следовательно, скорость образования тофусов коррелируют с продолжительностью и тяжестью гиперурикемии. ⁶ Чаще всего встречаются суставы кистей и стоп.Спираль уха, бурса локтевого отростка и ахиллово сухожилие являются классическими, хотя и менее распространенными местами для тофусов. Кроме того, отложение уратов в почках может привести к нефролитиазу.

ДИАГНОСТИКА

Стандартные лабораторные данные
У пациентов с острым подагрическим артритом в плановом порядке рассмотрите возможность проведения общего анализа крови, основной метаболической панели, скорости оседания эритроцитов и уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Концентрация уратов в сыворотке может снизиться во время острого приступа.Таким образом, нормальная концентрация уратов на этом этапе не исключает диагноза подагры. ⁸ Если ревматоидный фактор получен из-за опасения ревматоидного артрита в качестве дифференциального диагноза, важно помнить, что тест на ревматоидный фактор дает положительный результат примерно у 30% пациентов с точечной подагрой, открытие, которое связано с покрытием кристаллов IgG. ^3,9 У пациентов, которые являются кандидатами на уратснижающую терапию, определение суточной экскреции мочевой кислоты и креатинина с мочой имеет важное значение для определения наиболее подходящих уратснижающих препаратов и проверки наличия значительной почечной недостаточности.

Совместная аспирация и анализ синовиальной жидкости
Идентификация кристаллов уратов в жидкости, отсасываемой из пораженного сустава, является единственным окончательным способом диагностики подагры. Подтверждение наличия кристаллов MSU у пациента с признаками острого воспаления суставов, такими как местная эритема, тепло и болезненность, является обязательным, чтобы пациенты с совпадающей гиперурикемией и остеоартритом не были неправильно диагностированы с подагрой и не лечились аллопуринолом.Это очень важно, если септический артрит рассматривается как дифференциальный диагноз острой подагры. Кристаллы MSU имеют игольчатую форму и имеют отрицательное двойное лучепреломление на простой поляризованной световой микроскопии. В остро воспаленном суставе эти кристаллы видны в полиморфно-ядерных клетках. Однако на практике совместные попытки аспирации не всегда могут быть осуществимы в условиях длительного лечения по ряду причин (, таблица III, ). Критерии Американского колледжа ревматологии, ¹¹, перечисленные ниже, полезны в таких сценариях для постановки диагноза.Для постановки такого диагноза необходимо соответствие шести критериям из 12:

1. Более одного приступа острого артрита
2. Максимальное воспаление развилось в течение 1 дня
3. Приступ моноартрита
4. Покраснение суставов
5. Болезненность или опухание первого плюснефалангового сустава
6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава
7. Одностороннее поражение предплюсневого сустава
8. Тофус (доказанный или предполагаемый)
9. Гиперурикемия
10. Асимметричный отек сустава на рентгенограмме
11.Подкорковые кисты без эрозий на рентгенограмме
12. Культура суставной жидкости отрицательна на микроорганизмы во время атаки

Накопление жидкости в суставах из-за острой или хронической подагры почти всегда носит воспалительный характер, с количеством лейкоцитов от 2000 до 75000 клеток / микролитр. Таким образом, важно помнить о частичном совпадении количества лейкоцитов при подагре и инфекции. У пациента без предшествующей документации о подагре аспирация тофуса может помочь установить диагноз. Тем не менее, тофусы часто диагностируются клинически из-за их местоположения, и, таким образом, можно избежать аспирации, поскольку она несет в себе риск инфицирования и последующего длительного заживления.Если предпринята попытка аспирации, после инфильтрации области местным анестетиком для взятия пробы используется игла калибра 22-25. Поскольку тофусы имеют тенденцию быть бесклеточными, кристаллы MSU в аспирате тофусов могут не быть связаны с полиморфноядерными лейкоцитами. ¹²

Радиологические доказательства
Рентгенография сустава, пораженного подагрой, может показать сужение суставной щели и разрушение суставной поверхности. ⁷ Tophi может проявляться как опухоль мягких тканей.Кроме того, на рентгеновских снимках могут быть видны костные эрозии с выступающими краями или эрозии со склеротическими краями, так называемые перфорированные поражения. Магнитно-резонансная томография может показать «отек» костей, паннус мягких тканей и опухоль. ¹³

ТЕРАПИЯ

Целями терапии при подагре являются облегчение боли и воспаления при остром подагрическом артрите, предотвращение рецидивов острых приступов и предотвращение или устранение осложнений отложения уратов в почках и других пораженных участках.

Бессимптомная гиперурикемия
Потенциальный риск лечения бессимптомной гиперурикемии с помощью уратоснижающих препаратов перевешивает преимущества, поскольку реакция на лекарства может быть тяжелой и, в редких случаях, даже фатальной. Бессимптомную гиперурикемию не следует лечить как таковую, если уровень мочевой кислоты не превышает 13 мг / дл для мужчин и 10 мг / дл для женщин или при синдроме лизиса опухоли. ¹ В противном случае необходимо устранить сопутствующие факторы, такие как прекращение приема лекарств и лечение сопутствующих заболеваний, таких как гиперлипидемия и гипертония.Могут быть предприняты попытки сократить потребление таких богатых пуринами продуктов, как субпродукты (например, мозг, почки, печень, поджелудочная железа / сладкий хлеб), красное мясо, гребешки, сардины, бобы, чечевица, шпинат и грибы. Кроме того, следует попытаться прекратить прием лекарств, способствующих гиперурикемии, таких как диуретики, аспирин в низких дозах или ниацин, среди прочего (, таблица II, ), в индивидуальном порядке, с учетом общего состояния здоровья пациента. .

Острый подагрический артрит
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) .
При острой подагре противовоспалительные дозы НПВП следует вводить сразу после появления симптомов или во время постановки диагноза и продолжать в течение 24 часов после полного разрешения острого приступа, а затем быстро снижать его в течение 2-3 дней ( Таблица IV ). Немедленное начало лечения НПВП в противовоспалительных дозах важнее того, какой конкретный агент используется. Более чем у 90% пациентов полное разрешение приступа наступает в течение 5-8 дней после начала терапии.¹⁴ Однако использование НПВП в условиях длительного ухода ограничено тем фактом, что их побочные эффекты более выражены у пожилых пациентов. ¹⁵ НПВП следует избегать пожилым людям с клиренсом креатинина <50 мл в минуту, язвенной болезнью в анамнезе, дисфункцией печени, плохо контролируемой застойной сердечной недостаточностью, принимающим антикоагулянтную терапию, ⁵ или в послеоперационный период. НПВП не влияют на уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Хотя ингибиторы ЦОГ-2 не были широко изучены при острой подагре, их можно рассматривать у некоторых пациентов с риском нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Кортикостероиды.
Системные стероиды следует использовать только после исключения сепсиса суставов. Поскольку пожилые пациенты долгосрочного лечения, вероятно, будут более склонны к побочным эффектам противовоспалительных доз НПВП, вместо них для лечения обострений подагры можно использовать кортикостероиды. Системные осложнения кортикостероидов, такие как остеопороз, катаракта и язвенная болезнь, при краткосрочном применении возникают редко. ¹⁶ Однако мониторинг уровня глюкозы в крови важен, пока пациент получает кортикостероиды.В дополнение к пероральному преднизону (, таблица IV, ) при острой подагре может использоваться однократная внутримышечная доза триамцинолона ацетонида. Внутрисуставная инъекция стероидов также является вариантом лечения, если сепсис сустава исключен и поражен только один или два сустава.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ).
Не было показано, что АКТГ более эффективен, чем системные кортикостероиды при лечении острой подагры, и приводит к большему количеству рикошетных атак.¹⁷ Для его использования требуется неповрежденная ось гипофиз-надпочечник. Побочные эффекты включают стимуляцию высвобождения андрогенов надпочечниками и минералокортикоидов, вызывающих перегрузку объемом. ⁴ Следует давать только в условиях больницы.

Колхицин.
Колхицин — антимитотическое средство, получаемое из корней травы Colchicum autumnale. Когда-то препарат выбора при острой подагре, колхицин потерял популярность, особенно у пожилых людей из-за его низкого терапевтического индекса.Колхицин следует использовать в условиях LTC только в том случае, если у пациента есть противопоказания к НПВП и стероидам. Более низкие дозы колхицина несколько эффективны, хотя и менее токсичны, чем традиционный режим. Колхицин можно назначать по 0,5 мг 3 раза в день. ¹⁸ Иногда при острой подагре применялась комбинация стероидов и колхицина. Было показано, что почти у каждого пациента после 1 дня лечения колхицином развивается диарея, а часто даже до того, как боль полностью исчезнет.Это могло привести к обезвоживанию у пожилых пациентов LTC. Побочные эффекты могут возникать даже при применении низких доз колхицина (<2 мг) у пожилых людей. ¹⁹ Почечная, печеночная и миокардиальная недостаточность и наличие сердечных аритмий могут повысить риск токсичности колхицина. ³ Сообщалось о случаях смерти пациентов, которым вводили высокие дозы колхицина внутривенно при острой подагре. ²⁰ Риск смерти выше, если пациент уже принимает пероральный колхицин.

Оральные наркотики.
Подагра остается одним из самых болезненных состояний среди пожилых людей. Для адекватного обезболивания часто требуются пероральные наркотики. Если есть большой суставной выпот, аспирация большого количества может уменьшить боль.

Когда врачу следует госпитализировать пациента? Пациенты с острым артритом должны быть госпитализированы, если клиницист подозревает септический артрит или, в редких случаях, для достижения лучшего купирования боли при острой подагре с помощью парентеральных наркотиков.

Межкритическая и хроническая тофасейная подагра
Именно во время этой межкритической фазы врач должен сосредоточить внимание на вторичных причинах гиперурикемии.Следует оценить лекарства, чтобы определить те, которые могут ухудшить состояние пациента (например, диуретики, аспирин в низких дозах). ⁵ Попытки изменить диету на не содержащую пуринов часто затруднительны в условиях LTC, и даже если они успешно выполнены, они лишь умеренно эффективны для снижения уровня мочевой кислоты в сыворотке в течение длительного периода времени. ¹¹

Уратоснижающую терапию следует начинать у пациентов с частыми приступами острой подагры, тофусов, камней мочевой кислоты или тяжелым эрозивным артритом.Начните лечение через 2 недели после стихания острого приступа, если только почки не подвергаются риску из-за необычной нагрузки мочевой кислотой. Уратоснижающее лечение, если оно начато во время острого приступа, может привести к замедленному ответу или обострению подагры. Ретроспективное поперечное исследование показало, что поддержание уровня мочевой кислоты от 4,6 до 6,6 мг / дл предотвращает рецидивы подагры. ²¹ Однако для рассасывания тофусов может потребоваться уровень ниже 5 мг / дл. ²² Обычно это лечение пожизненное.

Урикозурические средства.
Используйте урикозурические средства, если у пациента наблюдается гипоэкскретор мочевой кислоты (<800 мг / 24 часа на неограниченной диете или <600 мг / 24 часа на диете без пуринов), относительно молодой (<60 лет), имеет креатинин. клиренс более 60 мл в минуту и не имел анамнеза тофусов или нефролитиаза. Эти препараты усиливают выведение уратов с мочой, ингибируя реабсорбцию отфильтрованных и секретируемых уратов в проксимальных канальцах. ¹ Это действие ингибируется низкими дозами салицилатов и может быть причиной значительного числа «неудач лечения».”

Пробенецид .
Пробенецид — наиболее часто применяемое урикозурическое средство. Его следует начинать с 250 мг BID, с очень постепенным увеличением с адекватной гидратацией и увеличивать на 500 мг с ежемесячными интервалами, пока уровень мочевой кислоты не снизится до 6 мг / дл (максимальная доза = 2-3 г / день). Первоначальные побочные эффекты пробенецида включают возможное ускорение острого приступа подагры и почечных камней. Другие частые побочные эффекты включают сыпь и проблемы с желудочно-кишечным трактом. ⁵

Другие урикозурические средства.
Высокие дозы салицилатов, микронизированного фенофибрата, сульфинпиразона и лозартана являются другими урикозурическими средствами. Рассмотрите возможность использования фенофибрата у пациентов с подагрой и гиперлипидемией, так как он может снизить уровень мочевой кислоты в сыворотке на 20-35%, ²³ за счет уменьшения реабсорбции уратов почечными канальцами, тем самым увеличивая его почечную экскрецию. Некоторые врачи отдают предпочтение сульфинпиразону из-за его дополнительных антиагрегантных эффектов. Терапию начинают с дозировки 50 мг 3 раза в день, которую постепенно повышают до тех пор, пока уровень уратов в сыворотке не снизится.⁵ Лозартан может использоваться для лечения артериальной гипертензии у пациентов с подагрой, которым требуется уратоснижающее лечение, благодаря его урикозурическим свойствам. ²⁴

Ингибиторы ксантиноксидазы.
Ингибиторы ксантиноксидазы являются препаратами выбора для пациентов с гиперпродукцией уратов (экскреция уратов> 800 мг / 24 часа), клиренсом креатинина <60 мл / мин, кровянистыми отложениями, нефролитиазом, а также для тех, у кого урикозурические средства неэффективны или не могут быть использованы , когда пациенту необходим кардиозащитный эффект аспирина.^1,5

Аллопуринол.
Аллопуринол — наиболее часто используемый ингибитор ксантиноксидазы. Начальная доза аллопуринола для пожилых пациентов составляет 50-100 мг через день, ⁴, которую осторожно повышают с шагом 50-100 мг в день каждые 2 недели до тех пор, пока уровень уратов у пациента не станет менее 6 мг / дл. Максимальная дозировка аллопуринола должна определяться клиренсом креатинина. Часто при настройке LTC достаточно 100 или 200 мг аллопуринола в однократной ежедневной утренней дозе.До 5% пациентов не переносят аллопуринол, чаще всего из-за сыпи. Десенсибилизация показана под наблюдением ревматолога пациентам, которые нуждаются в аллопуриноле, но испытали сыпь легкой или средней степени тяжести. Однако в редких случаях может возникнуть сильная сыпь, сопровождающаяся васкулитом, гепатитом и почечной недостаточностью, что сопряжено с 20% -ным риском смерти. ¹ Токсичность аллопуринола обычно возникает в течение первого месяца после начала терапии и более вероятна, если пациент проходил терапию гидрохлоротиазидом.

Оксипуринол.
Пациентов, которые не переносят аллопуринол, но нуждаются в уратоснижающей терапии, необходимо направлять к ревматологам, чтобы они попробовали оксипуринол. Оксипуринол является основным активным метаболитом аллопуринола и доступен в Соединенных Штатах для использования только из соображений сострадания. ⁵

Ингибиторы фактора некроза опухолей (ФНО).
В отдельных случаях лечение ингибиторами TNF-альфа, такими как этанерцепт ²⁵ или инфликсимаб ²⁶, может быть вариантом для пациентов с хронической тофагеозной подагрой, которые не отвечают на обычное лечение.Таким пациентам рекомендуется направление к ревматологу (, таблица V, ).

ПРОФИЛАКТИКА ЗАПОРЫ

При начале уратоснижающей терапии существует риск обострения подагры. Следовательно, среди ревматологов обычной практикой является начало профилактической терапии низкими дозами НПВП или колхицина (от 0,6 мг до 1,2 мг) одновременно с началом уратснижающей лекарственной терапии. ²⁷ Это продолжается не менее 6 месяцев после того, как уровень уратов в сыворотке вернется к норме.Препарат, снижающий ураты, не следует отменять во время рецидива острого приступа, если пациент уже его принимал.

РЕЗЮМЕ

При лечении подагры и гиперурикемии в настройке LTC необходимо помнить 10 пунктов:

1. Не лечить бессимптомную гиперурикемию.
2. Острый артрит плюс гиперурикемия не равны подагре.
3. По крайней мере, половина пациентов с начальным приступом подагры принимает диуретики или другие лекарства, предрасполагающие к гиперурикемии или подагре.
4. Совместная аспирация и анализ синовиальной жидкости — золотой стандарт диагностики подагры. Если это невозможно или невозможно в условиях LTC, используйте критерии Американского колледжа ревматологии для диагностики подагры.
5. Попытки изменить диету на безпуриновую в условиях LTC являются сложными и приносят ограниченную пользу в течение длительного периода времени.
6. Отдавайте предпочтение краткосрочному применению кортикостероидов, избегая при этом колхицина и НПВП при лечении острого подагрического артрита у пожилых людей.
7. Госпитализировать любого пациента с острым артритом, если септический артрит рассматривается как дифференциальный диагноз.
8. Не принимайте уратоснижающие средства во время острого приступа подагры; Однако не прекращайте прием, если пациент уже принимает его и у него рецидив.
9. Начальная доза аллопуринола составляет 50–100 мг через день, которую осторожно повышают каждые 2 недели. Обычно максимальная доза для резидента LTC составляет 100-200 мг один раз в день.
10. Знайте, когда следует обратиться за консультацией к ревматологу.

Автор сообщает об отсутствии релевантных финансовых отношений.

Диагностика и лечение подагры

ДЖОЕЛ Р. ПИТТМАН, ФАРМ. D., и МАЙКЛ Х. БРОСС, доктор медицины, Медицинский центр Университета Миссисипи, Джексон, Миссисипи

Am Fam Physician. 1 апреля 1999; 59 (7): 1799-1806.

Доступна более свежая статья о подагре.

См. Соответствующий информационный бюллетень для пациентов по подагре, написанный авторами этой статьи.

Подагра — это заболевание, возникающее в результате отложения кристаллов уратов, вызванного перепроизводством или недостаточной экскрецией мочевой кислоты. Заболевание часто, но не всегда, связано с повышенным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови. Клинические проявления включают острый и хронический артрит, тофусы, интерстициальную болезнь почек и мочекислый нефролитиаз. Диагноз основывается на обнаружении кристаллов мочевой кислоты в суставах, тканях или биологических жидкостях. Цели лечения включают прекращение острого приступа, предотвращение повторных приступов и предотвращение осложнений, связанных с отложением кристаллов уратов в тканях.Основой лечения остается фармакологическое лечение. Острые приступы можно купировать с помощью нестероидных противовоспалительных средств, колхицина или внутрисуставных инъекций кортикостероидов. Пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол можно использовать для предотвращения повторных приступов. Ожирение, употребление алкоголя, некоторые продукты и лекарства могут способствовать гиперурикемии. Эти потенциально усугубляющие факторы следует выявить и изменить.

Подагра — это заболевание, возникающее в результате отложения кристаллов мононатрия урата в синовиальной жидкости и других тканях или образования камней мочевой кислоты в почках.Хотя распространенность подагры у мужчин и женщин одинакова, у мужчин в шесть раз больше шансов иметь концентрацию мочевой кислоты в сыворотке выше 7 мг на дл (420 мкмоль на л). Подагра обычно возникает в среднем возрасте и редко встречается в возрасте до 30 лет. У женщин приступы подагрического артрита до наступления менопаузы возникают редко.1

Патогенез

Гиперурикемия определяется как концентрация мочевой кислоты в сыворотке выше 7 мг на дл (420 мкмоль на л). Эта концентрация также является пределом растворимости мононатрия урата в плазме.При уровнях 8 мг на дл (480 мкмоль на л) или выше урат натрия с большей вероятностью выпадет в осадок в тканях. При pH 7 более 90 процентов мочевой кислоты существует в виде урата натрия.

Мочевая кислота, конечный продукт пуринового обмена, является отходом, не имеющим физиологической роли. Людям не хватает уриказы — фермента, расщепляющего мочевую кислоту на более водорастворимый продукт (аллантоин), предотвращая накопление мочевой кислоты. Повышенная концентрация мочевой кислоты в сыворотке является результатом либо перепроизводства, либо недостаточной экскреции мочевой кислоты.У 90 процентов пациентов подагра вызвана недостаточной экскрецией мочевой кислоты2.

Хотя гиперурикемия является фактором риска развития подагры, точная взаимосвязь между гиперурикемией и острой подагрой неясна. Острый подагрический артрит может возникать при нормальной концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. И наоборот, у многих людей с гиперурикемией никогда не бывает приступа подагрического артрита3.

Гиперурикемия может иметь множество причин. Уровни мочевой кислоты в сыворотке повышаются при любом заболевании, которое приводит к пролиферации клеток или чрезмерному обмену нуклеопротеидов.Гиперурикемия также может возникать при снижении функции почек и при генетических нарушениях, которые увеличивают выработку или ограничивают выведение мочевой кислоты (таблица 1) .4 Некоторые лекарства повышают концентрацию мочевой кислоты в сыворотке за счет изменения отфильтрованной нагрузки мочевой кислоты или одного из трубчатые транспортные процессы.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Классификация гиперурикемии

2 гупоантрацилфосфат

102000

2000

009 9102 9103
0
0
0
00
0 00 00
0
00
0

8 9101 9102 9102 9102 9102 00 00
00
00
0
00
0
00 0
29
28 1013
1241 9102ambidopa (синемет)
1241 9102amb 0
00
911 0
1
0009103

Избыточное производство уратов

Первичная идиопатическая гиперурикемия

102-фосфорфосфат

103-фосфорс-

1009102-фосфор

103-фосфор

1009109 гиперактивность синтетазы

Гемолитические процессы

Лимфопролиферативное заболевание

Миелопролиферативное заболевание

Болезнь Педжета

Рабдомиолиз

Упражнение

Алкоголь

Ожирение 90 003

Диета, богатая пуринами

Снижение экскреции мочевой кислоты

Первичная идиопатическая гиперурикемия

Несахарный диабет

Гипертония

Ацидоз

Лактоацидоз

Голодный кетоз

Бериллиоз

Саркоидоз

Отравление свинцом

Гипотиреоз

Токсемия беременных

Синдром Барттера

Проглатывание наркотиков

00 9102

00 9102 9102 9102 9102 9102 9102 9102 9101 9102 9102 9102 9102 9102 9102 9102 9102 9102 9102 9102

Диуретики

Спирт

Леводопа-карбидопа (синемет)

Никотиновая кислота (ниацин; Nicolar)

Циклоспорин (Sandimmune)

Комбинированный механизм

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы 9128

Алкоголь

Шок

ТАБЛИЦА 1
Классификация гиперурикемии
8000
0
00 9 Дефицит -гуанинфосфорибозилтрансферазы
03 Lymphoprolife 09
Миелопролиферативное заболевание
2000 00
02000
00 00 00
0 Алкоголь
2
09
00 00 09 09 09 Первичная идиопатия 41 00 00 Лактоз 9102 9102 911 911 911 911 911 911 910 911 910 911 910 911 910 911 день)
02 02 02
03 02
03 мбутол (миамбутол)
00003

Избыточное производство уратной гиперурикемии
0
03

Повышенная активность фосфорибозилпирофосфатсинтетазы

Гемолитические процессы

Истинная полицитемия

Псориаз (тяжелый)

Болезнь Педжета

121009102

Ожирение

Диета, богатая пурином

Снижение экскреции мочевой кислоты

Поликистоз почек

Несахарный диабет

Артериальная гипертензия

Ацидоз

диабетический кетоацидоз

синдром Дауна

Голодание кетоза

Бериллиоз

саркоидоз

свинцовой интоксикации

Гиперпаратиреоз

Гипотиреоз

Токсемия беременных

Синдром Барттера

Диуретики

Спирт

Леводопа-карбидопа (Sine10129

Пиразинамид

Никотиновая кислота (ниацин; Nicolar)

Циклоспорин (Sandimmune)

Комбинированный механизм

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы 9128

Алкоголь

Шок

Гиперурикемия связана с гипертриглицеридемией и сахарным диабетом 5 и может быть фактором риска развития коронарной болезни сердца.6 Подагра и ревматоидный артрит, по-видимому, не связаны. 7,8

ПЕРЕРАБОТКА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ

Пурины, которые позже метаболизируются до мочевой кислоты, вступают в общий метаболический путь, по которому вырабатывается либо нуклеиновая кислота, либо мочевая кислота. Считается, что нормальная выработка мочевой кислоты составляет 600 мг в день у мужчин с нормальной функцией почек, соблюдающих диету без пуринов. Избыточное производство мочевой кислоты может происходить из-за нарушения ферментов, регулирующих метаболизм пуринов. Были задокументированы два таких отклонения.Повышение активности фосфорибозилпирофосфатсинтетазы приводит к усилению синтеза мочевой кислоты. Дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы также увеличивает уровень мочевой кислоты в сыворотке.9

Практический подход заключается в проведении суточного определения мочевой кислоты без ограничений в питании. Пациент, соблюдающий обычную диету, который выделяет более 800 мг мочевой кислоты за 24 часа, считается чрезмерно продуцируемым. 4

НЕВЫКЛЕНИЕ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ

Около двух третей-трех четвертей всей мочевой кислоты, производимой ежедневно, выводится почками.Желудочно-кишечный тракт устраняет остальные от одной трети до одной четверти. В нормальных условиях мочевая кислота фильтруется в клубочках почек, реабсорбируется в проксимальных канальцах и секретируется дистально. Тубулярная секреция почти полностью отвечает за выведение мочевой кислоты. Приблизительно у 98% пациентов с первичной гиперурикемией и подагрой почечная терапия мочевой кислотой неэффективна.4

Клиническая картина

Начальные приступы подагры обычно моноартрические.Однако могут возникать и полиартрические приступы. Более 75 процентов острых приступов подагры поражают сустав нижней конечности, особенно первый плюснефаланговый сустав. Подагра, острый приступ подагры на большом пальце ноги, составляет более 50% всех острых приступов (рис. 1). Приблизительно от 85 до 90 процентов пациентов с подагрой на каком-то этапе болезни испытывают подагру.10

Пациенты с рецидивирующими приступами подагры имеют более длительную продолжительность заболевания и с большей вероятностью страдают полиартритом.Поражение суставов при полиартрических атаках имеет восходящий асимметричный характер. Помимо большого пальца ноги, поражаются и другие области, включая подъемы стопы, пятки, лодыжки, колени, пальцы, запястья и локти.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Подагра: моноартикулярный артрит первого плюснефалангового сустава.

РИСУНОК 1.

Подагра: моноартикулярный артрит первого плюснефалангового сустава.

ОСТРЫЙ ПОРОГНЫЙ АРТРИТ

Приступы острого подагрического артрита могут возникать без провокации или они могут быть спровоцированы рядом состояний, повышающих уровень мочевой кислоты (Таблица 1) .4 Модифицируемые факторы риска приступов подагры включают потребление алкоголя, ожирение, гипертонию воздействие свинца на рабочем месте и в окружающей среде.11

Любое резкое изменение концентрации мочевой кислоты в сыворотке может спровоцировать острый приступ подагрического артрита. Колебания концентрации кислоты в сыворотке крови могут возникать у людей, соблюдающих голодание, чрезмерно употребляющих алкоголь или принимающих большое количество белков и богатых пуринами продуктов (например,г., бекон, лосось, сладкое, морской гребешок, индейка).

Основная жалоба, связанная с острым приступом подагры, — мучительная боль, сопровождающаяся признаками воспаления, включая отек, эритему, тепло и болезненность. Вместе с воспалением может возникнуть субфебрильная температура. Острые приступы обычно достигают пика в течение одного-двух дней после появления симптомов. Приступы без лечения могут длиться от семи до 10 дней.

Приступы обычно начинаются в ночное время, при этом сначала возникает умеренная боль в суставе.Боль постоянно усиливается и имеет продолжительный гнойный характер. Суставы большого пальца стопы и других частей нижней конечности, как правило, поражаются в первую очередь. Эти суставы часто подвергаются атакам из-за более низкой температуры тела и пониженной растворимости мононатриевого урата. Травма нижней конечности также может привести к приступу. Травма, вызванная тяжелыми суставами в результате повседневной деятельности, вызывает синовиальный выпот в дневное время. Ночью вода реабсорбируется из суставных щелей, оставляя перенасыщенную концентрацию урата натрия.

Боль и воспаление возникают, когда кристаллы мочевой кислоты активируют гуморальные и клеточные воспалительные процессы.12 Поскольку острый приступ начинается внезапно, опухоль, эритема и болезненность в суставе могут быть ошибочно диагностированы как септический артрит или целлюлит.13

ИНТЕРВАЛЬНАЯ ПОДАРОКА

Интервальная или межкритическая подагра — это состояние, которое возникает после того, как острый приступ разрешился и у пациента исчезли симптомы. На этом этапе врач обычно решает, начинать ли профилактическую гиперурикемическую терапию.Как правило, следует лечить пациентов с гиперурикемией и рецидивирующими приступами, хронической подагрой, тофусами, подагрическим артритом или нефролитиазом. Некоторые исследователи утверждают, что первый приступ острого подагрического артрита является основанием для начала лечения гиперурикемии. Другие утверждают, что первый приступ легко лечится, и рекомендуют воздерживаться от профилактической терапии до тех пор, пока не возникнут новые приступы. 14,15

ТОФАЦЕВАЯ ПОГАГА

Tophi представляют собой узелковые массы кристаллов мононатриевой кислоты, откладывающиеся в мягких тканях тела.Они являются поздним осложнением гиперурикемии. В редких случаях тофусы могут развиться без предшествующего острого подагрического артрита.16 Наиболее частыми местами отложения уратов являются основание большого пальца стопы, а также пальцы, запястье, кисть, синяя сумка и ахиллово сухожилие (рис. 2 и 3). Тофусы возникают в среднем примерно через 12 лет после первоначального приступа (зарегистрированный диапазон: от трех до 42 лет после начальных симптомов) .2 Осложнения тофусов включают боль, повреждение и деформацию мягких тканей, деструкцию суставов и синдромы сдавления нервов, такие как синдром запястного канала. .

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2.

Хроническая тофагеозная подагра с подкожными тофусами, вызывающими костную деформацию рук пациента на Рисунке 1.

РИСУНОК 2.

Хроническая подагра тофагеозная подагра с подкожными тофусами, вызывающими костную деформацию рук пациента на рисунке 1.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 3.

Хроническая подагра с подкожными тофами, вызывающая костную деформацию колени.

РИСУНОК 3.

Хроническая точечная подагра с подкожными тофусами, вызывающими костную деформацию колен.

ПОЧЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Три почечных осложнения подагры — нефролитиаз, острая и хроническая подагрическая нефропатия. Почечнокаменная болезнь встречается примерно у 10-25 процентов пациентов с первичной подагрой.17 Растворимость кристаллов мочевой кислоты увеличивается по мере того, как pH мочи становится более щелочным. Кислая моча, насыщенная кристаллами мочевой кислоты, может вызвать спонтанное камнеобразование.Могут развиваться и другие типы камней, поскольку мочевая кислота может выступать в качестве очага для оксалатных или фосфатных камней кальция.

Острая подагрическая нефропатия обычно возникает в результате массового обмена злокачественных клеток, возникающего при лечении миелопролиферативных или лимфопролиферативных заболеваний. Блокировка оттока мочи, вызванная осаждением мочевой кислоты в собирательных протоках и мочеточниках, может привести к острой почечной недостаточности.

Длительное отложение кристаллов в паренхиме почек может вызвать хроническую уратную нефропатию.Образование микротофов вызывает гигантоклеточную воспалительную реакцию. Это приводит к протеинурии и неспособности почки концентрировать мочу.2

Диагностическая оценка

Поскольку пациенты с подагрой обычно имеют гипертонию и нарушение функции почек, необходимо обследование почечной и сердечно-сосудистой систем. Базовые лабораторные тесты должны включать в себя полный подсчет клеток крови, анализ мочи, креатинин сыворотки, азот мочевины крови и мочевую кислоту в сыворотке.

Рентгенография не очень полезна при диагностике начальных приступов острого подагрического артрита. Рентгенологические находки обычно неспецифичны и включают припухлость мягких тканей вокруг сустава. Костные аномалии указывают на наличие хронической подагры. Как правило, подагру необходимо не лечить или лечить неадекватно в течение примерно 12 лет, прежде чем на рентгенограммах будут видны хронический артрит и эрозии костей. Классические рентгенологические признаки подагры включают тофусы, выступающий край коры и «выбитую» эрозию кости со склеротическими границами18 (Рисунок 4).Минерализация в норме, суставные щели сохранены. Распространение включает ступни, лодыжки, колени, руки и локти.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 4.

Рентгенограмма показывает резко «выбитые» костные дефекты дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела фаланги среднего пальца.

РИСУНОК 4.

Рентгенограмма, показывающая резко «выбитые» костные дефекты дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела фаланги среднего пальца.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно не используется при оценке подагры. В редких случаях подагрический тофус может имитировать инфекционный или неопластический процесс. В этом случае необходима оценка МРТ. Точечная подагра должна рассматриваться, когда новообразование демонстрирует неоднородно низкую или среднюю интенсивность сигнала, особенно если в соседней кости наблюдаются эрозивные изменения или поражены другие суставы19.

Диагноз подагры подтверждается наличием полиморфно-ядерных лейкоцитов и внутриклеточных кристаллов мононатриевой соли урата. синовиальная жидкость аспирирована из воспаленного сустава (рис. 5).Кристаллы мононатрия урата, наблюдаемые с помощью микроскопии в поляризованном свете, имеют игольчатую форму и обладают отрицательным двойным лучепреломлением (рис. 6). Исследование аспирированной суставной жидкости также может исключить другие заболевания, имитирующие подагру, такие как септический артрит и псевдоподагра. Иногда у пациентов с подагрой могут отсутствовать кристаллы мочевой кислоты в аспирате синовиальной жидкости. Однако повторная аспирация через пять часов или один день показывает кристаллы в синовиальной жидкости у большинства этих пациентов.20,21

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 5.

Кристаллы одноатомного урата натрия из тофуса, наблюдаемые с помощью микроскопии в поляризованном свете.

РИСУНОК 5.

Кристаллы одноатомного урата натрия из тофуса, наблюдаемые с помощью микроскопии в поляризованном свете.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 6.

Внутриклеточный кристалл мононатрия урата из синовиальной жидкости, наблюдаемый с помощью микроскопии в поляризованном свете.

РИСУНОК 6.

Внутриклеточный кристалл мононатрия урата из синовиальной жидкости, наблюдаемый с помощью микроскопии в поляризованном свете.

Лечение

Концентрация мочевой кислоты в сыворотке может быть снижена нефармакологической терапией. Полезные изменения в питании и образе жизни включают снижение веса, уменьшение употребления алкоголя, уменьшение потребления продуктов с высоким содержанием пуринов и контроль гиперлипидемии и гипертонии. Однако, если они используются сами по себе, эти меры, вероятно, не снизят уровень мочевой кислоты в сыворотке до нормального, что является целью лечения для предотвращения острых приступов подагры. Симптоматическая гиперурикемия обычно требует приема лекарств.

ОСТРЫЙ ПОДОГРИТНЫЙ АРТРИТ

В настоящее время доступны три метода лечения острых приступов подагрического артрита: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин и кортикостероиды.

НПВП. Эти препараты быстрого действия в настоящее время являются наиболее популярным средством лечения острых приступов подагры. Индометацин (индоцин) обычно является препаратом выбора, но можно использовать и другие НПВП (таблица 2). В одном исследовании сообщалось о достижении облегчения боли у пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с острым подагрическим артритом, которые лечились внутримышечной инъекцией 60 мг кеторолака (торадола).22

Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 2
Лечение подагры выбранными нестероидными противовоспалительными препаратами *
911cin41
Индомета

Лекарство Дозировка Стоимость в день †

50 мг три раза в день

2,75 доллара (от 0,50 до 1,00)

Напроксен натрия (Анапрокс)

825 мг один раз, затем 275 мг каждые 8 часов
03
2 2 2.00 (3.50) за первый день; 2,50 (от 2,00 до 2,50 после этого)

Сулиндак (клинорил)

200 мг два раза в день

2,50 (2,00)

ТАБЛИЦА 2
Лечение подагры при подагре с помощью отдельных воспалительных препаратов *

Лекарство Дозировка Стоимость в день †

Индометацин (Индоцин)

50 мг три раза в день

$ 2.75 (от 0,50 до 1,00)

Напроксен натрия (Анапрокс)

825 мг один раз, затем 275 мг каждые 8 часов

4,00 (3,50) в первый день; 2,50 (от 2,00 до 2,50 после этого)

Сулиндак (клинорил)

200 мг два раза в день

2,50 (2,00)

Все НПВП могут иметь серьезные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечного тракта. изъязвление.Поэтому эти препараты следует применять с осторожностью у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, застойной сердечной недостаточностью или хронической почечной недостаточностью. Следует проявлять осторожность при назначении НПВП пациентам с аллергией на аспирин, астмой или полипами носа.

Колхицин. Это средство является эффективной альтернативой НПВП при лечении острого подагрического артрита. Колхицин наиболее эффективен, когда его вводят в первые 12–36 часов после приступа. Он, по-видимому, оказывает свое действие, подавляя фагоцитоз мочевой кислоты и блокируя высвобождение хемотаксического фактора.Колхицин обладает противовоспалительным действием, но не обладает обезболивающим действием.

Колхицин можно вводить перорально или парентерально. При пероральном приеме первоначально принимают две таблетки по 0,5 или 0,6 мг. Затем по одной таблетке каждый час до исчезновения суставных симптомов, развития желудочно-кишечных побочных эффектов (тошнота, рвота и диарея) или всего 5-7 мг. Колхицин можно вводить внутривенно в дозах 1 мг (не более 4 мг в день), если пероральный путь недоступен или необходимо избегать побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.Внутривенное введение связано с повышенным риском токсических побочных эффектов, включая подавление костного мозга и повреждение почечных или печеночных клеток.

Кортикостероиды. Монартрическая подагра хорошо реагирует на кортикостероиды, вводимые внутрисуставными инъекциями. Системные кортикостероиды (например, преднизон [дельтазон] в дозировке от 20 до 30 мг в день) используются только тогда, когда НПВП и колхицин не эффективны или противопоказаны.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ РЕАКТИВНЫХ АТАК

Гиперурикемическую терапию следует начинать у пациентов с частыми приступами подагры, тофусной или уратной нефропатией.Низкие дозировки НПВП или колхицина эффективны для предотвращения острых приступов подагры. Гиперурикемическую лекарственную терапию не следует начинать до тех пор, пока не закончится острый приступ подагрического артрита, из-за риска повышенной мобилизации запасов мочевой кислоты. Разумная цель — снизить концентрацию мочевой кислоты в сыворотке до менее 6 мг на дл (360 мкмоль на л).

Урикозурические препараты. Эти агенты снижают уровень мочевой кислоты в сыворотке крови за счет увеличения почечной экскреции. Пробенецид (Бенемид) и сульфинпиразон (Антуран) используются у пациентов, которые считаются недовыводящими мочевую кислоту.Урикозурические препараты не следует назначать пациентам с диурезом менее 1 мл в минуту, клиренсом креатинина менее 50 мл в минуту (0,84 мл в секунду) или с наличием в анамнезе почечных камней. Физиологическое снижение функции почек, которое происходит с возрастом, часто ограничивает использование урикозурических средств.

Пробенецид в дозировке от 1 до 2 г в день обеспечивает удовлетворительный контроль у 60-85 процентов пациентов.23 Важно отметить, что препарат также блокирует канальцевую секрецию других органических кислот.Это может привести к повышению концентрации в плазме пенициллинов, цефалоспоринов, сульфаниламидов и индометацина.

Сульфинпиразон — это урикозурический агент, родственный фенилбутазону. Поскольку он может действовать как антитромбоцитарный препарат, его следует с осторожностью применять пациентам, принимающим антикоагулянты или имеющим проблемы с кровотечением. Сульфинпиразон также может вызывать проблемы с желудочно-кишечным трактом. Таким образом, следует соблюдать осторожность при назначении этого препарата пациентам с язвенной болезнью.

Аллопуринол.Как ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол (цилоприм) ухудшает превращение гипоксантина в ксантин и превращение ксантина в мочевую кислоту. Эффект от препарата зависит от дозировки. Сообщалось, что аллопуринол в дозировке 300 мг в день снижает концентрацию уратов в сыворотке до менее 7 мг на дл (420 мкмоль на л) у 70 процентов пациентов.24

Аллопуринол является препаратом выбора у пациентов с тяжелой формой тофагеоза. отложений и у пациентов с нарушением функции почек в анамнезе (клиренс креатинина менее 50 мл в минуту [0.84 мл в секунду]), нефропатии мочевой кислоты или нефролитиаза. Препарат также предпочтителен в качестве средства предварительной обработки для защиты от нефропатии мочевой кислоты у пациентов с лимфопролиферативными или миелопролиферативными расстройствами.

Побочные эффекты аллопуринола включают кожную сыпь (например, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз), лейкопению и желудочно-кишечные расстройства. Начало терапии аллопуринолом также может спровоцировать острый приступ подагры. Дозировку аллопуринола следует корректировать у пациентов с почечной недостаточностью.

Подагра и псевдоподагра: основы практики, общие сведения, патофизиология

Tang SCW. Подагра: болезнь королей. Контриб Нефрол . 2018. 192: 77-81. [Медлайн].

Фенандо А., Видрих Дж. Гут. Rheumatol Rehabil . 2020 17 (4) января: 205-17. [Медлайн]. [Полный текст].

Замора Е.А., Наик Р. Болезнь отложений пирофосфата кальция. Дж Клин Инвест . 2020 январь 116 (8): 2073-5. [Медлайн].[Полный текст].

Дускин-Битан Х., Коэн Э., Голдберг Э., Шохат Т., Леви А., Гарти М. и др. Степень бессимптомной гиперурикемии и риск подагры. Ретроспективный анализ большой когорты. Клин Ревматол . 2014 Апрель 33 (4): 549-53. [Медлайн].

Эдвардс NL. Подагра безуспешного лечения: движущаяся цель. Революционный артрит . 2008 Сентябрь 58 (9): 2587-90. [Медлайн].

Bluestone R, Waisman J, Klinenberg JR.Подагрическая почка. Семенной ревматоидный артрит . 1977 г., 7 (2): 97-113. [Медлайн].

Товиват П., Чхана А., Далбет Н. Анатомическая патология подагры: систематический обзор литературы. BMC Разрушение опорно-двигательного аппарата . 2019 1 апреля. 20 (1): 140. [Медлайн]. [Полный текст].

Бен Салем К., Слим Р., Фаталлах Н., Хмуда Х. Гиперурикемия и подагра, вызванные лекарственными средствами. Ревматология (Оксфорд) . 2016 7 августа [Medline].

Reginato AM, Mount DB, Yang I, Choi HK.Генетика гиперурикемии и подагры. Нат Ревматол . 2012 Октябрь 8 (10): 610-21. [Медлайн]. [Полный текст].

Кришнан Э., Лессов-Шлаггар С.Н., Краснов Р.Е., Свон Г.Е. Природа против воспитания при подагре: двойное исследование. Ам Дж. Мед. . 2012 май. 125 (5): 499-504. [Медлайн].

Лю-Брайан Р., Скотт П., Сидласке А. и др. Врожденный иммунитет, обеспечиваемый Toll-подобными рецепторами 2 и 4 и экспрессией миелоидного фактора дифференцировки 88, имеет решающее значение для воспаления, индуцированного кристаллами моногидрата урата мононатрия. Революционный артрит . 2005 сентябрь 52 (9): 2936-46. [Медлайн].

Nagase M, Baker DG, Schumacher HR Jr. Покрытие иммуноглобулином G на кристаллах и керамике усиливает выработку супероксида полиморфно-ядерными клетками: корреляция с адсорбированным иммуноглобулином G. Дж Ревматол . 1989 июл.16 (7): 971-6. [Медлайн].

Ortiz-Bravo E, Sieck MS, Schumacher HR Jr. Изменения белков, покрывающих кристаллы мононатрия урата во время активного и стихающего воспаления.Иммунозолотные исследования синовиальной жидкости у пациентов с подагрой и жидкости, полученной с использованием модели подкожного воздушного мешка у крыс. Революционный артрит . 1993 сентября, 36 (9): 1274-85. [Медлайн].

Wu M, Tian Y, Wang Q, Guo C. Подагра: заболевание, связанное со сложными иммуновоспалительными реакциями: повествовательный обзор. Клин Ревматол . 2020 Октябрь 39 (10): 2849-2859. [Медлайн].

Мартинон Ф. Механизмы ауто-воспалительного процесса, опосредованного кристаллами мочевой кислоты. Иммунол Ред. . 2010 Январь 233 (1): 218-32. [Медлайн].

Чатфилд С.М., Греб К., Уайтхед Л.В., Роджерс К.Л., Небл Т., Мерфи Дж. М. и др. Кристаллы мононатриевого урата создают устойчивые к нуклеазам внеклеточные ловушки нейтрофилов посредством определенного молекулярного пути. Дж Иммунол . 1 марта 2018 г. 200 (5): 1802-1816. [Медлайн].

Теркельтауб РА. Что останавливает подагрический приступ ?. Дж Ревматол . 1992 19 января (1): 8-10. [Медлайн].

Ягник Д.Р., Эванс Б.Дж., Флори О. и др.Высвобождение макрофагами трансформирующего фактора роста бета1 во время разрешения воспаления, вызванного кристаллами моногидрата урата натрия. Революционный артрит . 2004 июл.50 (7): 2273-80. [Медлайн].

Lioté F, Ea HK. Последние разработки в патогенезе и лечении индуцированного кристаллами воспаления. Curr Rheumatol Rep . 2007 июн.9 (3): 243-50. [Медлайн].

Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK. Подагра. Ланцет .2016 22 октября. 388 (10055): 2039-2052. [Медлайн].

Мерола Дж. Ф., Ву С., Хан Дж., Чой Г. К., Куреши А. А.. Псориаз, псориатический артрит и риск подагры у мужчин и женщин в США. Энн Рум Дис . 2014 20 марта. [Medline].

Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Потребление алкоголя и риск возникновения подагры у мужчин: проспективное исследование. Ланцет . 2004 г., 17 апреля. 363 (9417): 1277-81. [Медлайн].

Choi HK, Curhan G.Подагра: эпидемиология и образ жизни. Curr Opin Rheumatol . 2005 Май. 17 (3): 341-5. [Медлайн].

Сингх Дж. А., Редди С. Г., Кундукулам Дж. Факторы риска подагры и ее профилактика: систематический обзор литературы. Curr Opin Rheumatol . 2011 марта 23 (2): 192-202. [Медлайн].

McAdams-Demarco MA, Maynard JW, Coresh J, Baer AN. Анемия и начало подагры в популяционной когорте взрослых: исследование риска атеросклероза в сообществах. Центр лечения артрита . 2012 20 августа. 14 (4): R193. [Медлайн]. [Полный текст].

Choi HK, Willett W, Curhan G. Напитки, богатые фруктозой, и риск подагры у женщин. ЯМА . 2010 24 ноября. 304 (20): 2270-8. [Медлайн].

Choi HK, Curhan G. Безалкогольные напитки, потребление фруктозы и риск подагры у мужчин: проспективное когортное исследование. BMJ . 2008, 9 февраля. 336 (7639): 309-12. [Медлайн]. [Полный текст].

Ян Ц., Го Ц.Й., Капплс, Лос-Анджелес, Леви Д., Уилсон П. У., Фокс К. С..Полногеномный поиск генов, влияющих на уровень мочевой кислоты в сыворотке: исследование сердца Фрамингема. Метаболизм . 2005 г., 54 (11): 1435-41. [Медлайн].

Дехган А., Кёттген А., Ян К., Хван С.Дж., Као В.Л., Риваденейра Ф. и др. Ассоциация трех генетических локусов с концентрацией мочевой кислоты и риском подагры: исследование ассоциации на уровне всего генома. Ланцет . 2008 декабрь 6. 372 (9654): 1953-61. [Медлайн]. [Полный текст].

Уоллес С., Ньюхаус С.Дж., Браунд П., Чжан Ф., Тобин М., Фалчи М. и др.Полногеномное ассоциативное исследование определяет гены биомаркеров сердечно-сосудистых заболеваний: сывороточные ураты и дислипидемию. Ам Джам Генет . 2008, январь 82 (1): 139-49. [Медлайн]. [Полный текст].

Кольц М., Джонсон Т., Санна С., Теумер А., Витарт В., Перола М. и др. Мета-анализ 28 141 человека выявил общие варианты в пяти новых локусах, которые влияют на концентрацию мочевой кислоты. ПЛоС Генет . 5 (6) июня 2009 г .: e1000504. [Медлайн]. [Полный текст].

Merriman TR.Популяционная гетерогенность в генетическом контроле уратов сыворотки. Семин Нефрол . 2011 Сентябрь 31 (5): 420-5. [Медлайн].

Vitart V, Rudan I, Hayward C, Gray NK, Floyd J, Palmer CN и др. SLC2A9 — это недавно идентифицированный переносчик уратов, влияющий на концентрацию уратов в сыворотке, экскрецию уратов и подагру. Нат Генет . 2008 апр. 40 (4): 437-42. [Медлайн].

Кэмпион EW, Глинн Р.Дж., ДеЛабри Л.О. Бессимптомная гиперурикемия. Риски и последствия в нормативном исследовании старения. Ам Дж. Мед. . 1987 Март 82 (3): 421-6. [Медлайн].

Hall AP, Barry PE, Dawber TR, McNamara PM. Эпидемиология подагры и гиперурикемии. Долгосрочное популяционное исследование. Ам Дж. Мед. . 1967, январь, 42 (1): 27-37. [Медлайн].

Rho YH, Zhu Y, Zhang Y, Reginato AM, Choi HK. Факторы риска псевдоподагры в общей популяции. Ревматология (Оксфорд) . 2012 ноябрь 51 (11): 2070-4. [Медлайн]. [Полный текст].

Lin HY, Rocher LL, McQuillan MA, Schmaltz S, Palella TD, Fox IH.Гиперурикемия и подагра, вызванные циклоспорином. N Engl J Med . 3 августа 1989 г. 321 (5): 287-92. [Медлайн].

Corominas H, Badlissi F, Shmerling RH. Кристаллический олигоартрит, вызванный пембролизумабом, ингибитором иммунных контрольных точек. Костный сустав позвоночника . 2018 Октябрь 85 (5): 647-648. [Медлайн].

Lai SW, Kuo YH, Liao KF. Риск обострения подагры после вакцинации. Энн Рум Дис . 17 августа 2019 г. [Medline].

Yokose C, McCormick N, Chen C, Neogi T, Chaisson C, Terkeltaub R и др.Риск обострения подагры после вакцинации: проспективное перекрестное исследование. Энн Рум Дис . 2019 Ноябрь 78 (11): 1601-1604. [Медлайн].

Хуанг Ю.Дж., Куо К.Ф. Могут ли лекарственные препараты вызывать острые приступы ХПНБ? Костный сустав позвоночника . 2019 Март 86 (2): 131-134. [Медлайн].

Ватанабэ Х., Ямада С., Анаяма С., Сато Е., Маекава С., Сугияма Х и др. Приступ псевдоподагры, вызванный во время терапии этидронатом динатрием. Мод Ревматол .2006. 16 (2): 117-9. [Медлайн].

Taggarshe D, Ng CH, Molokwu C, Singh S. Острая псевдоподагра после контрастной ангиографии. Клин Ревматол . 2006 25 февраля (1): 115-6. [Медлайн].

Ciancio G, Bortoluzzi A, Govoni M. Эпидемиология подагры и хондрокальциноза. Реуматизм . 2012 19 января. 63 (4): 207-20. [Медлайн].

Сингх Г., Лингала Б., Митал А. Подагра и гиперурикемия в США: распространенность и тенденции. Ревматология (Оксфорд) . 2019 декабрь 1. 58 (12): 2177-2180. [Медлайн]. [Полный текст].

Ким К.Ю., Ральф Шумахер Х, Хунше Э., Вертхаймер А.И., Kong SX. Обзор литературы по эпидемиологии и лечению острой подагры. Клин Тер . 2003 июн.25 (6): 1593-617. [Медлайн].

Теркельтауб РА. Подагра: последние достижения и новые методы лечения. Обновление клиники ревматических заболеваний . 2008; 3 (1): 1-9 .:

Гарг Р., Сэйлс Х.Р., Ю Ф., Мишо К., Сингх Дж., Сааг К.Г. и др.Обращение за помощью в связи с подагрой в отделениях неотложной помощи США, 2006–2008 гг. Arthritis Care Res (Hoboken) . 2013 Апрель 65 (4): 571-7. [Медлайн].

Сингх Дж. А., Гаффо А. Эпидемиология и сопутствующие заболевания подагры. Семенной ревматоидный артрит . 2020 июн. 50 (3S): S11-S16. [Медлайн]. [Полный текст].

Тан YM, Zhang L, Zhu SZ, Pan JJ, Zhou SH, He TJ и др. Подагра в Китае, 1990-2017 гг .: исследование глобального бремени болезней, 2017 г. Здравоохранение . 2021, 19 января. 191: 33-38. [Медлайн].

Cea Soriano L, Rothenbacher D, Choi HK, García Rodríguez LA. Современная эпидемиология подагры среди населения Великобритании в целом. Центр лечения артрита . 2011 3 марта. 13 (2): R39. [Медлайн]. [Полный текст].

Trifirò G, Morabito P, Cavagna L, Ferrajolo C, Pecchioli S, Simonetti M, et al. Эпидемиология подагры и гиперурикемии в Италии в 2005-2009 гг .: общенациональное популяционное исследование. Энн Рум Дис . 2013 май. 72 (5): 694-700. [Медлайн].

Рид Д., Лабарт Д., Сталлонес Р. Эпидемиологические исследования уровней мочевой кислоты в сыворотке крови среди микронезийцев. Революционный артрит . 1972 июль-авг. 15 (4): 381-90. [Медлайн].

Роза BS. Подагра у маори. Семенной ревматоидный артрит . 1975 г., 5 (2): 121-45. [Медлайн].

Choi HK, De Vera MA, Krishnan E. Подагра и риск диабета 2 типа среди мужчин с высоким профилем сердечно-сосудистого риска. Ревматология (Оксфорд) . 2008 Октябрь 47 (10): 1567-70. [Медлайн].

Olaniyi-Leyimu BY. Учитывайте подагру у пациентов с факторами риска, независимо от возраста. Ам Фам Врач . 15 июля 2008 г. 78 (2): 176. [Медлайн].

Fravel MA, Ernst ME. Лечение подагры у пожилых людей. Ам Дж. Гериатр Фармакотер . 2011 Октябрь 9 (5): 271-85. [Медлайн].

Singh H, Torralba KD. Терапевтические проблемы в лечении подагры у пожилых людей. Гериатрия . Июль 2008 г., 63 (7): 13-8, 20. [Medline].

Simmonds HA, McBride MB, Hatfield PJ, Graham R, McCaskey J, Jackson M. Полинезийские женщины также подвержены риску гиперурикемии и подагры из-за генетического дефекта в работе с уратами в почках. Br J Ревматол . 1994 Октябрь 33 (10): 932-7. [Медлайн].

Хохберг М.С., Томас Дж., Томас Дж., Мид Л., Левин Д.М., Клаг М.Дж. Расовые различия в заболеваемости подагрой. Роль гипертонии. Революционный артрит . 1995 Май. 38 (5): 628-32. [Медлайн].

Моди GM, Найду, полиция. Подагра у южноафриканских чернокожих. Энн Рум Дис . 1984 июн. 43 (3): 394-7. [Медлайн]. [Полный текст].

Schumacher HR, Taylor W., Joseph-Ridge N, Perez-Ruiz F, Chen LX, Schlesinger N, et al. Оценка исходов при подагре. Дж Ревматол . 2007 июн. 34 (6): 1381-5. [Медлайн].

Becker MA, MacDonald PA, Hunt BJ, Lademacher C, Joseph-Ridge N.Детерминанты клинических исходов подагры в течение первого года уратоснижающей терапии. Нуклеозиды Нуклеотиды Нуклеиновые кислоты . 27 июня 2008 г. (6): 585-91. [Медлайн].

Yü T, Talbott JH. Изменение тенденций смертности при подагре. Семенной ревматоидный артрит . 1980 10 августа (1): 1-9. [Медлайн].

Хуберт Дж., Вайзер Л., Хишке С., Улиг А., Рольвиен Т., Шмидт Т. и др. Кальцификация хряща голеностопного сустава у населения в целом связана с остеоартритом. BMC Разрушение опорно-двигательного аппарата . 2018 24 мая. 19 (1): 169. [Медлайн]. [Полный текст].

Forman JP, Choi H, Curhan GC. Чувствительность к мочевой кислоте и инсулину и риск возникновения гипертонии. Арк Интерн Мед. . 2009 26 января. 169 (2): 155-62. [Медлайн]. [Полный текст].

Kim SY, De Vera MA, Choi HK. Подагра и смертность. Клин Экспресс Ревматол . 2008 сентябрь-октябрь. 26 (5 доп. 51): S115-9. [Медлайн].

Lottmann K, Chen X, Schädlich PK.Связь между подагрой и смертностью от всех причин, а также от сердечно-сосудистых заболеваний: систематический обзор. Curr Rheumatol Rep . 2012 г., 14 (2): 195-203. [Медлайн]. [Полный текст].

Фейг Д.И., Джонсон Р.Дж. Роль мочевой кислоты при гипертонической болезни у детей. Дж Рен Нутр . Янв / 2007. 17 (1): 79-83. [Медлайн].

Кришнан Э., Свендсен К., Нитон Дж. Д. и др. Долгосрочная сердечно-сосудистая смертность среди мужчин среднего возраста с подагрой. Арк Интерн Мед. .2008 26 мая. 168 (10): 1104-10. [Медлайн].

Kuo CF, см. LC, Luo SF, Ko YS, Lin YS, Hwang JS, et al. Подагра: независимый фактор риска общей и сердечно-сосудистой смертности. Ревматология (Оксфорд) . 2010 января 49 (1): 141-6. [Медлайн].

Янечко Л. Подагра связана с повышенным риском сердечного приступа и инсульта. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/813367. Доступ: 4 ноября 2013 г.

Семиног О.О., Голдакр М.Дж.Подагра как фактор риска инфаркта миокарда и инсульта в Англии: данные исследований связи записей. Ревматология (Оксфорд) . 2013 17 сентября [Medline].

Barclay L. Подагра связана с повышенным риском сосудистых заболеваний. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/830663?nlid=64464_2224&src=wnl_edit_medp_rheu&spon=27. Доступ: 8 сентября 2014 г.

Clarson LE, Hider SL, Belcher J, Heneghan C, Roddy E, Mallen CD.Повышенный риск сосудистых заболеваний, связанных с подагрой: ретроспективное согласованное когортное исследование в UK Clinical Practice Research Datalink. Энн Рум Дис . 2014 27 августа. [Medline].

Chen JH, Lan JL, Cheng CF, Liang WM, Lin HY, Tsay GJ и др. Влияние уратоснижающей терапии на риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от всех причин у пациентов с подагрой: когортное исследование с учетом конкретных случаев. Дж Ревматол . 2015 Сентябрь 42 (9): 1694-701. [Медлайн].

Соломон Д.Х., Лю С.К., Куо И.Х., Зак А., Ким С.К. Влияние колхицина на риск сердечно-сосудистых событий и смертность среди пациентов с подагрой: когортное исследование с использованием электронных медицинских карт, связанных с заявлениями Medicare. Энн Рум Дис . 2016 Сентябрь 75 (9): 1674-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Краснорядцева А., Дерксен С., Дальбет Н., Петри К.Дж. Не каждая картинка рассказывает историю: контент-анализ визуальных образов в образовательных ресурсах для пациентов о подагре. Дж Ревматол . 2020 г. 1. 47 (12): 1815-1821. [Медлайн].

Линь Ш, Се ET, Ву Тай, Чанг CW. Миелопатия шейки матки, вызванная псевдоподагрой в желтой связке и ретро-одонтоидным новообразованием: отчет о клиническом случае. Спинной мозг . 2006 ноябрь 44 (11): 692-4. [Медлайн].

Puig JG, Michan AD, Jimenez ML, et al. Женская подагра. Клинический спектр и метаболизм мочевой кислоты. Арк Интерн Мед. . 1991 апр. 151 (4): 726-32. [Медлайн].

Мейерс О.Л., Монтеагудо Ф.С. Подагра у женщин: анализ 92 больных. Клин Экспресс Ревматол . 1985 апрель-июнь. 3 (2): 105-9. [Медлайн].

Macfarlane DG, Дьеп, Пенсильвания. Подагра, вызванная диуретиками, у пожилых женщин. Br J Ревматол . 1985 Май. 24 (2): 155-7. [Медлайн].

Kramer HM, Curhan G. Связь между подагрой и нефролитиазом: Национальное исследование здоровья и питания III, 1988–1994 годы. Ам Дж. Почки Дис . 2002 Июль 40 (1): 37-42. [Медлайн].

Маркини Г.С., Саркисян С., Тиан Д., Гебреселассие С., Монга М. Подагра, состав камней и риск образования мочевых камней: сравнительное исследование с подобранными случаями. Дж Урол . 2013 Апрель 189 (4): 1334-9. [Медлайн].

Танигучи Ю., Йошида М., Тамаки Т. Синдром заднего межкостного нерва, вызванный псевдоподагрой. J Ручная хирургия Br . 1999 24 февраля (1): 125-7. [Медлайн].

Dalbeth N, Schauer C, Macdonald P, Perez-Ruiz F, Schumacher HR, Hamburger S, et al.Методы оценки тофуса в клинических испытаниях хронической подагры: систематический обзор литературы и иллюстрированное справочное руководство. Энн Рум Дис . 2011 апр. 70 (4): 597-604. [Медлайн].

Stocker SL, Graham GG, McLachlan AJ, Williams KM, Day RO. Фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействие между аллопуринолом и пробенецидом у пациентов с подагрой. Дж Ревматол . 2011 Май. 38 (5): 904-10. [Медлайн].

Chehab MR, Goyal J, Schlesinger N.Трубоподобная пустулеподобная сыпь у пациента с подагрой. Дж Ревматол . 2012 Январь 39 (1): 194-5. [Медлайн].

Коассин М., Пиованетти О., Старк В.Дж., Грин В. Отложение уратов в радужной оболочке и передней камере. Офтальмология . 2006 Март 113 (3): 462-5. [Медлайн].

Слански Х. Х., Кубара Т. Внутриядерные кристаллы уратов в эпителии роговицы. Арка офтальмол . 1968 Сентябрь 80 (3): 338-44. [Медлайн].

Bernad B, Narvaez J, Diaz-Torné C, Diez-Garcia M, Valverde J.Клинический снимок: отложение тофуса на роговице при подагре. Революционный артрит . 2006 г., 54 (3): 1025. [Медлайн].

MCWILLIAMS JR. Окулярные признаки при подагре; сообщение о случае конъюнктивальных тофусов. Ам Дж. Офтальмол . 1952 Декабрь 35 (12): 1778-83. [Медлайн].

Моррис В. Р., Флеминг Дж. Подагрический тофус на латеральном уголке глаза. Арка офтальмол . 2003 август 121 (8): 1195-7. [Медлайн].

Фишман РС, Сандерман ФВ.Ленточная кератопатия при подагре. Арка офтальмол . 1966 Март 75 (3): 367-9. [Медлайн].

Julkunen H, Heinonen OP, Pyörälä K. Гиперостоз позвоночника у взрослого населения. Его связь с гипергликемией и ожирением. Энн Рум Дис . 1971, 30 ноября (6): 605-12. [Медлайн]. [Полный текст].

КОСКОФ Ю.Д., МОРРИС ЛЕ, LUBIC LG. Параплегия как осложнение подагры. Дж. Ам Мед Ассо . 1953 г. 2 мая. 152 (1): 37-8. [Медлайн].

Nguyen C, Ea HK, Palazzo E, Lioté F. Тофацеозная подагра: необычная причина множественных переломов. Сканд Дж. Ревматол . 2010. 39 (1): 93-6. [Медлайн].

Анно М., Осима Ю., Танигучи Ю., Мацубаяси Ю., Като С., Сома К. и др. Распространенность и естественное течение поперечной связки кальцификации атласа у бессимптомных здоровых людей. Позвоночник (Фила Па, 1976) . 2018 15 декабря. 43 (24): E1469-E1473. [Медлайн].

Уолд А, Петскэвэдж-Томас Дж., Уокер ЭА.Частота несращения переломов зубовидного отростка типа II и III у пациентов с ХПНД по сравнению с контрольной популяцией. Скелетная радиология . 2018 Ноябрь 47 (11): 1499-1504. [Медлайн].

Janssens HJ, Fransen J, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C, Janssen M. Диагностическое правило острого подагрического артрита в первичной медико-санитарной помощи без анализа суставной жидкости. Арк Интерн Мед. . 12 июля 2010 г. 170 (13): 1120-6. [Медлайн].

Мейер М.М., Маркс Л.А., Аслам Ф.Клинические последствия обработки образцов синовиальной жидкости для связанных с кристаллами артритов: систематический обзор. Инт Дж. Ревум Дис. . 2021 24 января (1): 10-20. [Медлайн].

Бартелеми ЧР, Накаяма Д.А., Каррера Г.Ф., Лайтфут Р.В. Младший, Вортманн Р.Л. Подагрический артрит: проспективная рентгенологическая оценка шестидесяти пациентов. Скелетная радиология . 1984. 11 (1): 1-8. [Медлайн].

Далбет Н., Кларк Б., Грегори К., Гэмбл Г., Шихан Т., Дойл А. и др.Механизмы эрозии костей при подагре: количественный анализ с использованием рентгенографии и компьютерной томографии. Энн Рум Дис . 2009 августа 68 (8): 1290-5. [Медлайн].

Фодор Д., Альбу А., Герман С. Синовит, связанный с кристаллами — ультразвуковая характеристика и клиническая корреляция. Ортоп Травматол Рехабил . 2008 март-апрель. 10 (2): 99-110. [Медлайн].

де Авила Фернандес E, Кубота ES, Сандим Великобритания, Mitraud SA, Ferrari AJ, Fernandes AR.Ультразвуковые особенности тофусов при хронической кровяной подагре. Скелетная радиология . 2011 Март 40 (3): 309-15. [Медлайн].

Fernandes EA, Lopes MG, Mitraud SA, Ferrari AJ, Fernandes AR. Ультразвуковая характеристика подагрических тофусов в сумке локтевого отростка и оценка их воспроизводимости. евро J Радиол . 2011 г. 13 января [Medline].

Кристиансен С.Н., Остергаард М., Слот О, Фана В., Терслев Л. Ультразвук для диагностики подагры — значение поражений подагры, как определено в группе ультразвуковых исследований по оценке результатов в ревматологии. Ревматология (Оксфорд) . 2021 5 января. 60 (1): 239-249. [Медлайн].

Loffler C, Sattler H, Peters L, Loffler U, Uppenkamp M, Bergner R. Отличие подагрического артрита от болезни пирофосфата кальция и других артритов. Дж Ревматол . 2015 Март 42 (3): 513-20. [Медлайн].

Наредо Е., Усон Дж., Хименес-Палоп М., Мартинес А., Висенте Е., Брито Е. и др. Отложение кристаллов уратов в костно-мышечной системе, обнаруженное ультразвуком: какие суставы и какие результаты следует оценивать для диагностики подагры? Энн Рум Дис . 2014 августа 73 (8): 1522-8. [Медлайн].

Pineda C, Amezcua-Guerra LM, Solano C, Rodriguez-Henríquez P, Hernández-Díaz C, Vargas A, et al. Субклиническое поражение суставов и сухожилий, указывающее на подагрический артрит при бессимптомной гиперурикемии: контролируемое ультразвуком исследование. Центр лечения артрита . 2011 17 января. 13 (1): R4. [Медлайн]. [Полный текст].

Ottaviani S, Juge PA, Aubrun A, Palazzo E, Dieudé P. Чувствительность и воспроизводимость ультразвукового исследования отложения кристаллов пирофосфата кальция в хряще коленного сустава: поперечное исследование. Дж Ревматол . 2015 42 августа (8): 1511-3. [Медлайн].

Forien M, Combier A, Gardette A, Palazzo E, Dieudé P, Ottaviani S. Сравнение ультразвукового исследования и рентгенографии запястья для диагностики отложения пирофосфата кальция. Костный сустав позвоночника . 2018 Октябрь 85 (5): 615-618. [Медлайн].

De Miguel E, Puig JG, Castillo C, Peiteado D, Torres RJ, Martín-Mola E. Диагностика подагры у пациентов с бессимптомной гиперурикемией: пилотное ультразвуковое исследование. Энн Рум Дис . 2012 января 71 (1): 157-8. [Медлайн].

Ventura-Ríos L, Sánchez-Bringas G, Pineda C, Hernández-Díaz C, Reginato A, Alva M и др. Поражение сухожилий у пациентов с подагрой: ультразвуковое исследование распространенности. Клин Ревматол . 2016 авг. 35 (8): 2039-44. [Медлайн].

Далбет Н., Кларк Б., Грегори К., Гэмбл Г., Шихан Т., Дойл А. и др. Механизмы эрозии костей при подагре: количественный анализ с использованием рентгенографии и компьютерной томографии. Энн Рум Дис . 2009 августа 68 (8): 1290-5. [Медлайн].

Аль-Арфадж А.М., Николау С., Эфтехари А., Мунк П., Шоджани К., Рейд Г. и др. Применение двухэнергетической компьютерной томографии (DECT) при кровянистой подагре. Энн Рум Дис . 2008; 58: S878.

Ward IM, Scott JN, Mansfield LT, Battafarano DF. Двухэнергетическая компьютерная томография, демонстрирующая деструктивное отложение пирофосфата кальция в дистальном лучевом суставе, имитирующее подагру. Дж. Клин Ревматол . 2015 Сентябрь 21 (6): 314-7. [Медлайн].

Shimizu T, Hori H. Распространенность нефролитиаза у пациентов с первичной подагрой: поперечное исследование с использованием спиральной компьютерной томографии. Дж Ревматол . 2009 Сентябрь, 36 (9): 1958-62. [Медлайн].

Stamp LK, Anderson NG, Becce F, Rajeswari M, Polson M, Guyen O, et al. Клиническая применимость компьютерной томографии с многоэнергетическим спектральным подсчетом фотонов при кристаллическом артрите. Ревматический артрит . 2019 июл.71 (7): 1158-1162. [Медлайн].

Poh YJ, Dalbeth N, Doyle A, McQueen FM. Магнитно-резонансная томография. Отек костей не является серьезным признаком подагры, если только нет сопутствующего остеомиелита: данные за 10 лет, полученные из высокоразвитой популяции. Дж Ревматол . 2011 ноябрь 38 (11): 2475-81. [Медлайн].

Маккуин FM, Дойл А., Ривз К., Гао А., Цай А., Гэмбл Г.Д. Эрозии костей у пациентов с хронической подагрической артропатией связаны с тофусами, но не с отеком костей или синовитом: новые выводы из исследования 3 Т МРТ. Ревматология (Оксфорд) . 2014 Январь 53 (1): 95-103. [Медлайн].

Oostveen JC, van de Laar MA. Магнитно-резонансная томография при ревматических заболеваниях позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. Семенной ревматоидный артрит . 2000 30 августа (1): 52-69. [Медлайн].

Abreu M, Johnson K, Chung CB, De Lima JE Jr, Trudell D, Terkeltaub R и др. Кальцификация кристаллических отложений дигидрата пирофосфата кальция (CPPD) в колене: анатомические, рентгенографические, МРТ и гистологические исследования на трупах. Скелетная радиология . 2004 июл. 33 (7): 392-8. [Медлайн].

Далбет Н., Рид С., Стэмп Л.К., Арролл Б. Сделать правильный поступок — легкое дело: стратегии по улучшению результатов при подагре. Ланцет Ревматология . 01 октября 2019. 1: 2: PE122-E131. [Полный текст].

[Рекомендации] Ханна Д., Фицджеральд Дж. Д., Кханна П. П., Бэ С., Сингх М.К., Неоги Т. и др. Рекомендации Американского колледжа ревматологии по лечению подагры, 2012 г. Часть 1: Систематические нефармакологические и фармакологические терапевтические подходы к гиперурикемии. Центр лечения артрита (Хобокен) . 2012 Октябрь 64 (10): 1431-46. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Ханна Д., Ханна П.П., Фицджеральд Д.Д., Сингх М.К., Бэ С., Неоги Т. и др. Рекомендации Американского колледжа ревматологии по лечению подагры, 2012 г. Часть 2: Терапия и противовоспалительная профилактика острого подагрического артрита. Центр лечения артрита (Хобокен) . 2012 Октябрь 64 (10): 1447-61. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Фитцджеральд Дж. Д., Далбет Н., Микулс Т. и др.Руководство Американского колледжа ревматологии по лечению подагры, 2020 г. Центр лечения артрита (Хобокен) . 2020 июн.72 (6): 744-760. [Медлайн]. [Полный текст].

Wilson ME, Wan SH, Beyder A, Osborn TG, Beckman TJ. Острая полиартикулярная подагра, проявляющаяся делирием. Дж. Клин Ревматол . 2013 июн.19 (4): 221-2. [Медлайн].

Kiltz U, Smolen J, Bardin T, Cohen Solal A, Dalbeth N, Doherty M, et al. Рекомендации по лечению до достижения цели (T2T) при подагре. Энн Рум Дис . 2016 22 сентября. [Medline].

Келли Дж. Подагра: выпущено руководство по целевому лечению. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/869613. 3 октября 2016 г .; Доступ: 6 октября 2016 г.

Далбет Н., Чой Х. К., Теркельтауб Р. Обзор: Подагра: дорожная карта подходов к улучшению глобальных результатов. Ревматический артрит . 2017 Январь 69 (1): 22-34. [Медлайн].

Гудман А.Снижение уратов помогает избавиться от осложнений при подагре. Medscape [сериал онлайн]. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/814057. Доступ: 18 ноября 2013 г.

Рашид Н., Леви Г.Д., Ву Ю.Л., Чжэн С., Коблик Р., Читам ТК. Пациенты и клинические характеристики, связанные с приступами подагры, в интегрированной системе здравоохранения. Ревматол Инт . 2015, ноябрь 35 (11): 1799-807. [Медлайн]. [Полный текст].

Savient Pharmaceuticals, Inc. Информация о назначении Krystexxa.Доступно по адресу https://www.krystexxa.com/hcp/default.aspx.

Келли Дж. Риск подагры высок у людей с псориазом, псориатическим артритом. Медицинские новости Медскапа . 28 марта 2014 г. [Полный текст].

Родди Э., Кларксон К., Благоевич-Бакнелл М., Мехта Р., Оппонг Р., Эйвери А. и др. Открытое рандомизированное прагматическое исследование (CONTACT), сравнивающее напроксен и низкие дозы колхицина для лечения обострений подагры в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Энн Рум Дис .2020 Февраль 79 (2): 276-284. [Медлайн]. [Полный текст].

Ребер П., Кревуазье X, Нусбергер Б. Необычная локализация точечной подагры. Отчет о четырех случаях и обзор литературы. Хирургическая хирургия для лечения травм ортопедической дуги . 1996. 115 (5): 297-9. [Медлайн].

Шапира Д., Шталь С, Ижак О.Б., Балбир-Гурман А, Нахир AM. Хронический тофагеозный подагрический артрит, имитирующий ревматоидный артрит. Семенной ревматоидный артрит . 1999 августа 29 (1): 56-63.[Медлайн].

Shogan CP, Folio CL. Осведомленность о подагре и ревматоидном артрите. Дж. Ам Остеопат Асс . 2008 июль 108 (7): 352; ответ автора 352-3. [Медлайн].

Zhang Y, Neogi T, Chen C, Chaisson C, Hunter DJ, Choi H. Использование низких доз аспирина и повторяющиеся приступы подагры. Энн Рум Дис . 2014 1 февраля. 73 (2): 385-90. [Медлайн].

Шумахер Х.Р., Бергер М.Ф., Ли-Ю Дж., Перес-Руис Ф., Бургос-Варгас Р., Ли К.Эффективность и переносимость целекоксиба при лечении острого подагрического артрита: рандомизированное контролируемое исследование. Дж Ревматол . 2012 Сентябрь 39 (9): 1859-66. [Медлайн].

Группа фармаконадзора Medsafe. Колхицин: меньшие дозы для большей безопасности. Доступно на https://www.medsafe.govt.nz/profs/puarticles/colchdose.htm. Доступ: 3 октября 2008 г.

Нуки Г. Колхицин: его механизм действия и эффективность при воспалении, вызванном кристаллами. Curr Rheumatol Rep . 2008 июл.10 (3): 218-27. [Медлайн].

Чжан В., Доэрти М., Бардин Т. и др. Рекомендации EULAR при подагре, основанные на фактических данных. Часть II: Менеджмент. Отчет рабочей группы Постоянного комитета EULAR по международным клиническим исследованиям, включая терапию (ESCISIT). Энн Рум Дис . 2006 Октябрь 65 (10): 1312-24. [Медлайн].

Terkeltaub RA, Furst DE, Bennett K, Kook KA, Crockett RS, Davis MW.Сравнение высоких и низких доз перорального колхицина при раннем обострении подагры: 24-часовой результат первого многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования колхицина в параллельных группах с сравнением доз. Революционный артрит . 2010 апр. 62 (4): 1060-8. [Медлайн].

Terkeltaub RA, Furst DE, Digiacinto JL, Kook KA, Davis MW. Новый научно обоснованный алгоритм снижения дозы колхицина для прогнозирования и предотвращения токсичности колхицина в присутствии ингибиторов цитохрома P450 3A4 / P-гликопротеина. Революционный артрит . 2011 августа 63 (8): 2226-37. [Медлайн].

FDA принимает меры, чтобы остановить маркетинг неразрешенных инъекционных препаратов, содержащих колхицин. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу https://wayback.archive-it.org/7993/20170113075756/https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm116853.htm. 6 февраля 2008 г .; Доступ: 15 марта 2018 г.

Desmarais J, Chu CQ. Полезность Анакинры при острых кристаллических заболеваниях: ретроспективное исследование, сравнивающее университетскую больницу с медицинским центром по делам ветеранов. Дж Ревматол . 2019 июл.46 (7): 748-750. [Медлайн].

Родди Э. Гиперурикемия, подагра и факторы образа жизни. Дж Ревматол . 2008 Сентябрь 35 (9): 1689-91. [Медлайн].

Фитцджеральд Дж. Д., Микулс Т. Р., Неоги Т., Сингх Дж. А., Роббинс М., Ханна П. П. и др. Разработка Американского колледжа ревматологии электронных клинических показателей качества при подагре. Центр лечения артрита (Хобокен) . 2018 май. 70 (5): 659-671. [Медлайн].

Перес-Руис Ф., Херреро-Бейтес А.М., Кармона Л. Двухэтапный подход к лечению гиперурикемии при подагре: гипотеза «грязного блюда». Революционный артрит . 2011 декабрь 63 (12): 4002-6. [Медлайн].

Келли Дж. Сомнения при подагре: эксперты оспаривают новые рекомендации ACP. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/871265. 2 ноября 2016 г .; Дата обращения: 23 ноября 2016 г.

[Рекомендации] Касим А., Харрис Р.П., Форсиа, Массачусетс, Комитет по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей.Управление острой и рецидивирующей подагрой: Руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед. 2016 г. 1 ноября. [Medline]. [Полный текст].

Fralick M, Chen SK, Patorno E, Kim SC. Оценка риска подагры с помощью ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 у пациентов с диабетом 2 типа: популяционное когортное исследование. Энн Интерн Мед. 2020 14 января. [Medline].

Ю. Т. Эффективность профилактики колхицином при суставной подагре — переоценка через 20 лет. Семенной ревматоидный артрит . 1982, 12 ноября (2): 256-64. [Медлайн].

[Рекомендации] Wallace SL, Singer JZ, Duncan GJ, et al. Функция почек позволяет прогнозировать токсичность колхицина: рекомендации по профилактическому применению колхицина при подагре. Дж Ревматол . 1991 18 февраля (2): 264-9. [Медлайн].

Маркель А. DRESS-синдром, вызванный аллопуринолом. Иср Мед Ассо Дж. . 2005 г., 7 (10): 656-60. [Медлайн].

Singer JZ, Wallace SL.Синдром гиперчувствительности к аллопуринолу. Ненужная заболеваемость и смертность. Революционный артрит . 1986, 29 января (1): 82-7. [Медлайн].

McAdams DeMarco MA, Maynard JW, Baer AN, Gelber AC, Young JH, Alonso A, et al. Использование диуретиков, повышенный уровень уратов в сыворотке и риск возникновения подагры в популяционном исследовании взрослых с артериальной гипертензией: когортное исследование «Риск атеросклероза в сообществах». Революционный артрит . 2012 января, 64 (1): 121-9. [Медлайн].[Полный текст].

Yokose C, Lu N, Xie H, Li L, Zheng Y, McCormick N и др. Болезни сердца и риск тяжелых кожных побочных реакций, связанных с аллопуринолом: общее популяционное когортное исследование. CMAJ . 2019 30 сентября. 191 (39): E1070-E1077. [Медлайн]. [Полный текст].

Stamp LK, Taylor WJ, Jones PB, Dockerty JL, Drake J, Frampton C и др. Начальная доза является фактором риска синдрома гиперчувствительности к аллопуринолу: предлагаемая безопасная начальная доза аллопуринола. Революционный артрит . 2012 августа 64 (8): 2529-36. [Медлайн].

Васкес-Мелладо Дж., Моралес Э.М., Пачеко-Тена С. и др. Связь между нежелательными явлениями, связанными с аллопуринолом, и функцией почек у пациентов с подагрой. Энн Рум Дис . 2001 Октябрь 60 (10): 981-3. [Медлайн].

Ридель А.А., Нельсон М., Джозеф-Ридж Н., Уоллес К., Макдональд П., Беккер М. Соблюдение режима лечения аллопуринолом среди участников управляемой медицинской помощи с подагрой: ретроспективный анализ административных требований. Дж Ревматол . 2004 31 августа (8): 1575-81. [Медлайн].

Рис Ф., Дженкинс В., Доэрти М. Пациенты с подагрой придерживаются лечебного лечения, если проинформированы соответствующим образом: экспериментальное исследование, подтверждающее концепцию. Энн Рум Дис . 7 июня 2012 г. [Medline].

Инструктор по волосам, Маккормак, П.Л., Китинг, GM. Фебуксостат. Наркотики . 2008. 68 (13): 1865-74. [Медлайн].

Schumacher HR Jr, Becker MA, Wortmann RL, Macdonald PA, Hunt B, Streit J, et al.Эффекты фебуксостата по сравнению с аллопуринолом и плацебо в снижении уровня уратов в сыворотке крови у пациентов с гиперурикемией и подагрой: 28-недельное рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах, фаза III. Революционный артрит . 2008 15 ноября. 59 (11): 1540-8. [Медлайн].

Schumacher HR Jr, Becker MA, Lloyd E, MacDonald PA, Lademacher C. Febuxostat в лечении подагры: 5-летние результаты исследования эффективности и безопасности FOCUS. Ревматология (Оксфорд) . 2009 Февраль 48 (2): 188-94.[Медлайн].

Becker MA, Schumacher HR Jr, Wortmann RL, et al. Фебуксостат по сравнению с аллопуринолом у пациентов с гиперурикемией и подагрой. N Engl J Med . 2005 декабрь 8. 353 (23): 2450-61. [Медлайн].

Becker MA, Schumacher HR, Espinoza LR, Wells AF, MacDonald P, Lloyd E, et al. Уратснижающая эффективность и безопасность фебуксостата при лечении гиперурикемии подагры: исследование ПОДТВЕРЖДАЕТ. Центр лечения артрита .2010. 12 (2): R63. [Медлайн]. [Полный текст].

Джексон Р.Л., Хант Б., Макдональд, Пенсильвания. Эффективность и безопасность фебуксостата для снижения уровня уратов у больных подагрой в возрасте 65+ лет. BMC Гериатр . 2012 21 марта, 12:11. [Медлайн]. [Полный текст].

Wells AF, MacDonald PA, Chefo S, Jackson RL. Афроамериканские пациенты с подагрой: эффективность и безопасность фебуксостата по сравнению с аллопуринолом. BMC Разрушение опорно-двигательного аппарата . 2012 9 февраля, 13:15. [Медлайн].[Полный текст].

Chohan S, Becker MA, MacDonald PA, Chefo S, Jackson RL. Женщины с подагрой: эффективность и безопасность снижения уровня уратов фебуксостатом и аллопуринолом. Центр лечения артрита (Хобокен) . 2012 Февраль 64 (2): 256-61. [Медлайн].

Яманака Х, Тамаки С., Иде Й, Ким Х, Иноуэ К., Сугимото М. и др. Поэтапное увеличение дозы фебуксостата сравнимо с профилактикой колхицином для предотвращения обострений подагры на начальном этапе уратснижающей терапии: результаты проспективного многоцентрового рандомизированного исследования FORTUNE-1. Энн Рум Дис . 2018 Февраль 77 (2): 270-276. [Медлайн]. [Полный текст].

White WB, Saag KG, Becker MA, Borer JS, Gorelick PB, Whelton A, et al. Сердечно-сосудистая безопасность фебуксостата или аллопуринола у пациентов с подагрой. N Engl J Med . 2018 29 марта. 378 (13): 1200-1210. [Медлайн].

FDA добавляет предупреждение в штучной упаковке о повышенном риске смерти при приеме лекарства от подагры Uloric (фебуксостат). Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу https: // www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm631182.htm. 21 февраля 2019 г .; Дата обращения: 24 февраля 2019 г.

Зурампик (лесинурад) [вкладыш в упаковке]. Уилмингтон, Делавэр: AstraZeneca Pharmaceuticals. Декабрь 2015 г. Доступно в [Полный текст].

Перес-Руис Ф., Санди Дж. С., Майнер Дж. Н., Кравец М., Сторгард С., RDEA594-203 Study Group. Лесинурад в комбинации с аллопуринолом: результаты рандомизированного двойного слепого исследования фазы 2 у пациентов с подагрой с неадекватным ответом на аллопуринол. Энн Рум Дис . 2016, 7 января, 7 (6): 433-42. [Медлайн]. [Полный текст].

Бибер Дж. Д., Теркельтауб, РА. Подагра: на пороге новых методов лечения древней болезни. Революционный артрит . 2004 августа 50 (8): 2400-14. [Медлайн].

Комитет по лекарственным средствам для человека (CHMP). Krystexxa (пеглотиказа). Европейское агентство по лекарственным средствам. Доступно по адресу https://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/002208/human_med_001591.jsp & mid = WC0b01ac058001d124. 25 января 2016 г .; Доступ: 30 января 2016 г.

Sundy JS, Baraf HS, Yood RA и др. Эффективность и переносимость пеглотиказы для лечения хронической подагры у пациентов, невосприимчивых к традиционному лечению: два рандомизированных контролируемых испытания. ЯМА . 2011 17 августа. 306 (7): 711-20. [Медлайн].

Huang HY, Appel LJ, Choi MJ и др. Влияние добавок витамина С на концентрацию мочевой кислоты в сыворотке: результаты рандомизированного контролируемого исследования. Революционный артрит . 2005 июн. 52 (6): 1843-7. [Медлайн].

Kobylecki CJ, Afzal S, Nordestgaard BG. Генетически высокий уровень витамина С и уратов в плазме: исследование методом менделевской рандомизации с участием 106 147 человек из общей популяции. Ревматология (Оксфорд) . 2018 г. 1. 57 (10): 1769-1776. [Медлайн].

Со А., Де Смедт Т., Реваз С. и др. Пилотное исследование ингибирования IL-1 анакинрой при острой подагре. Центр лечения артрита .2007. 9 (2): R28. [Медлайн].

Lee YH, Lee CH, Lee J. Эффект фенофибрата в сочетании с уратоснижающими агентами у пациентов с подагрой. Корейский Дж. Стажер Мед. . 2006, 21 июня (2): 89-93. [Медлайн].

So A, De Meulemeester M, Pikhlak A, et al. Канакинумаб для лечения обострений при подагрическом артрите, который трудно поддается лечению: результаты многоцентрового исследования фазы II с определением диапазона доз. Революционный артрит . 2010 Октябрь.62 (10): 3064-76. [Медлайн].

Лоури Ф. Группа FDA отказывает канакинумабу при приступах подагры. Медицинские новости Medscape. Доступно на https://www.medscape.com/viewarticle/745076. Доступ: 9 февраля 2011 г.

Yokose C, McCormick N, Choi HK. Роль диеты при гиперурикемии и подагре. Curr Opin Rheumatol . 2021, 4 января. Публикация в преддверии печати: [Medline].

Рай С.К., Фунг Т.Т., Лу Н, Келлер С.Ф., Курхан Г.К., Чой ХК.Диетические подходы к борьбе с гипертонией (DASH), западная диета и риск подагры у мужчин: проспективное когортное исследование. BMJ . 2017 г. 9 мая. 357: j1794. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Касим А., Маклин Р.М., Старки М., Форсиа М.А., Комитет по клиническим руководствам Американского колледжа врачей. Диагностика острой подагры: Руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед. 2016 г. 1 ноября. [Medline]. [Полный текст].

Cipolletta E, Di Matteo A, Scanu A, Isidori M, Di Battista J, Punzi L, et al. Биопрепараты в лечении болезни отложения пирофосфата кальция: систематический обзор литературы. Клин Экспресс Ревматол . 2020 сен-окт. 38 (5): 1001-1007. [Медлайн]. [Полный текст].

Коды МКБ-10 для лечения подагры и симптомов подагры
МКБ-10

Глава Коды Код Описание

13 M10.00 Идиопатическая подагра неуточненной локализации

13 М10.011 Идиопатическая подагра правого плеча

13 М10.012 Идиопатическая подагра, левое плечо

13 М10.019 Идиопатическая подагра, плечо неуточненное

13 М10.021 Идиопатическая подагра правого локтя

13 М10.022 Идиопатическая подагра, левый локоть

13 M10.029 Идиопатическая подагра, локоть неуточненный

13 М10.031 Идиопатическая подагра правого запястья

13 М10.032 Идиопатическая подагра, левое запястье

13 М10.039 Идиопатическая подагра запястья неуточненной формы

13 М10.041 Идиопатическая подагра правая

13 М10.042 Идиопатическая подагра левая

13 M10.049 Идиопатическая подагра киста неуточненная

13 М10.051 Идиопатическая подагра правого бедра

13 М10.052 Идиопатическая подагра, левое бедро

13 M10.059 Идиопатическая подагра бедра неуточненная

13 М10.061 Идиопатическая подагра правого колена

13 М10.062 Идиопатическая подагра, левое колено

13 M10.069 Идиопатическая подагра колено неуточненное

13 М10.071 Идиопатическая подагра правой голеностопного сустава и стопы

13 М10.072 Идиопатическая подагра левой голеностопного сустава и стопы

13 М10.079 Идиопатическая подагра голеностопного сустава и стопы неуточненной

13 M10.08 Идиопатический позвонок подагры

13 M10.09 Множественная идиопатическая подагра

13 M10.10 Свинцовая подагра неуточненная локализация

13 М10.111 Свинцовая подагра, правое плечо

13 М10.112 Свинцовая подагра, левое плечо

13 М10.119 Подагра, индуцированная свинцом, плечо неуточненное

13 M10.121 Подагра, индуцированная свинцом, правый локоть

13 М10.122 Свинцовая подагра, левый локоть

13 M10.129 Подагра, индуцированная свинцом, локоть неуточненный

13 М10.131 Подагра, индуцированная свинцом, правое запястье

13 М10.132 Свинцовая подагра, левое запястье

13 М10.139 Свинцово-индуцированная подагра запястья неуточненной формы

13 M10.141 Свинцовая подагра правая

13 М10.142 Свинцовая подагра левая

13 М10.149 Свинцовая подагра неуточненная рука

13 M10.151 Подагра, индуцированная свинцом, правое бедро

13 M10.152 Свинцовая подагра, левое бедро

13 М10.159 Свинцовая подагра бедра неуточненная

13 M10.161 Подагра, индуцированная свинцом, правое колено

13 М10.162 Свинцовая подагра, левое колено

13 М10.169 Подагра, индуцированная свинцом, колено неуточненное

13 М10.171 Подагра, индуцированная свинцом, правая лодыжка и стопа

13 М10.172 Свинцовая подагра левой голеностопного сустава и стопы

13 M10.179 Свинцовая подагра голеностопного сустава и стопы неуточненных

13 М10.18 Позвонки от подагры, индуцированной свинцом

13 M10.19 Множественная локализация подагры, индуцированной свинцом

13 M10.20 Лекарственная подагра неуточненная локализация

13 М10.211 Лекарственная подагра, правое плечо

13 M10.212 Лекарственная подагра, левое плечо

13 М10.219 Подагра, вызванная лекарственными средствами, плечо неуточненное

13 М10.221 Лекарственная подагра, правый локоть

13 М10.222 Лекарственная подагра, левый локоть

13 М10.229 Лекарственная подагра неуточненная локоть

13 M10.231 Лекарственная подагра, правое запястье

13 М10.232 Лекарственная подагра, левое запястье

13 М10.239 Лекарственная подагра запястья неуточненной формы

13 М10.241 Лекарственная подагра правая

13 М10.242 Лекарственная подагра левая

13 М10.249 Лекарственная подагра неуточненная рука

13 M10.251 Лекарственная подагра, правое бедро

13 М10.252 Лекарственная подагра, левое бедро

13 М10.259 Подагра, вызванная лекарственными средствами, бедро неуточненное

13 М10.261 Лекарственная подагра правого колена

13 М10.262 Лекарственная подагра, левое колено

13 М10.269 Лекарственная подагра колено неуточненное

13 M10.271 Лекарственная подагра, правая лодыжка и стопа

13 М10.272 Медикаментозная подагра, левая лодыжка и стопа

13 М10.279 Лекарственная подагра голеностопного сустава и стопы неуточненных

13 M10.28 Позвонки подагры, вызванной лекарственными средствами

13 M10.29 Множественная локализация подагры, вызванной лекарственными средствами

13 M10.30 Подагра, вызванная почечной недостаточностью неуточненной локализации

13 М10.311 Подагра вследствие почечной недостаточности, правое плечо

13 М10.312 Подагра вследствие почечной недостаточности, левое плечо

13 М10.319 Подагра, вызванная почечной недостаточностью, плечо неуточненное

13 М10.321 Подагра вследствие почечной недостаточности, правый локоть

13 M10.322 Подагра вследствие почечной недостаточности, левый локоть

13 М10.329 Подагра вследствие почечной недостаточности, локоть неуточненный

13 М10.331 Подагра вследствие почечной недостаточности, правое запястье

13 М10.332 Подагра вследствие почечной недостаточности, левое запястье

13 М10.339 Подагра вследствие почечной недостаточности запястья неуточненной формы

13 M10.341 Подагра, вызванная почечной недостаточностью, правая

13 М10.342 Подагра левой почечной недостаточности

13 М10.349 Подагра вследствие почечной недостаточности неуточненной кисти

13 M10.351 Подагра вследствие почечной недостаточности, правое бедро

13 M10.352 Подагра вследствие почечной недостаточности левого бедра

13 M10.359 Подагра вследствие почечной недостаточности тазобедренного сустава неуточненной формы

13 М10.361 Подагра, вызванная почечной недостаточностью, правое колено

13 М10.362 Подагра вследствие почечной недостаточности, левое колено

13 М10.369 Подагра, вызванная почечной недостаточностью, колено неуточненное

13 М10.371 Подагра, вызванная нарушением функции почек, правой голеностопного сустава и стопы

13 M10.372 Подагра вследствие почечной недостаточности левой голеностопного сустава и стопы

13 М10.379 Подагра, вызванная почечной недостаточностью, голеностопный сустав и стопа неуточненные

13 M10.38 Подагра, вызванная почечной недостаточностью позвонков

13 M10.39 Подагра вследствие множественной почечной недостаточности

13 M10.40 Другая вторичная подагра неуточненная

13 M10.411 Другая вторичная подагра, правое плечо

13 М10.412 Другая вторичная подагра, левое плечо

13 М10.419 Другая вторичная подагра, плечо неуточненное

13 М10.421 Другая вторичная подагра, правый локоть

13 M10.422 Другая вторичная подагра, левый локоть

13 M10.429 Другая вторичная подагра, локтевая неуточненная

13 М10.431 Другая вторичная подагра, правое запястье

13 М10.432 Другая вторичная подагра, левое запястье

13 М10.439 Другая вторичная подагра запястья неуточненной формы

13 М10.441 Другая вторичная подагра правая

13 M10.442 Другая вторичная подагра левая

13 М10.449 Другая вторичная подагра неуточненная рука

13 M10.451 Другая вторичная подагра правого бедра

13 М10.452 Другая вторичная подагра, левое бедро

13 М10.459 Другая вторичная подагра бедра неуточненная

13 M10.461 Другая вторичная подагра правого колена

13 М10.462 Другая вторичная подагра, левое колено

13 М10.469 Другая вторичная подагра коленного сустава неуточненная

13 М10.471 Другая вторичная подагра, правая лодыжка и стопа

13 M10.472 Другая вторичная подагра, левая щиколотка и стопа

13 M10.479 Другая вторичная подагра, голеностопный сустав и стопа неуточненные

13 M10.48 Другие позвонки вторичной подагры

13 M10.49 Другая вторичная множественная локализация подагры

13 M10.9 Подагра неуточненная

Подагра и гиперурикемия — AMBOSS

Резюме

Подагра — это воспалительная кристаллическая артропатия, вызванная осаждением и отложением кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости и тканях.Снижение почечной экскреции и / или увеличение выработки мочевой кислоты приводит к гиперурикемии, которая обычно протекает бессимптомно, но также предрасполагает к подагре. Острые приступы подагры обычно проявляются сильной болезненностью большого пальца ноги (подагра) и чаще всего возникают у мужчин после таких триггеров, как употребление алкоголя. Диагноз основывается на клинических проявлениях и, в идеале, на демонстрации кристаллов мононатриевой соли с отрицательным двулучепреломлением (MSU) при анализе синовиальной жидкости. Острые приступы лечат кортикостероидами, НПВП (напр.g., напроксен, индометацин) или колхицин. Лечение хронической подагры включает изменение образа жизни и прием уратоснижающих препаратов (например, аллопуринола) для контроля гиперурикемии.

Острое отложение кристаллов пирофосфата кальция (CPPD), иногда называемое псевдоподагрой, представляет собой еще одну кристаллическую артропатию, которая напоминает острую подагру и лечится аналогичным образом. Подробно об этом рассказано в отдельной статье.

Эпидемиология

Пол:: ♂> ♀ (3: 1) ^[1]

Возраст начала: 2 пика заболеваемости (в 30–39 лет и в 60 лет) ^[2]

Распространенность: около 8 миллионов человек в США. ^[1]

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Гиперурикемия

Первичная гиперурикемия

Идиопатическое внеклеточное перенасыщение мочевой кислоты

В анамнезе нет сопутствующих заболеваний или лекарств, влияющих на образование или выведение мочевой кислоты. ^[3]

привычки.

Вторичная гиперурикемия
^[4]

Снижение экскреции мочевой кислоты: наиболее частая причина

Повышение выработки мочевой кислоты

Комбинированное снижение экскреции и перепроизводство: высокое потребление алкоголя

Органические кислоты в процессе метаболизма алкоголя конкурируют с мочевой кислотой за вывод через почки.

Многие алкогольные напитки содержат большое количество пуринов.

Представьте себе наркотики, связанные с подагрой: как парень, мучительно идущий по тропе ПЕТЛИ ПИРАМИДА: аспирин, тиазиды, ниацин, пиразинамид, петлевые диуретики.

Патофизиология

Клинические особенности

Бессимптомная стадия

Острый подагрический артрит

Триггеры

Наиболее частое проявление

Острая сильная боль с вышележащей эритемой, уменьшение диапазона движений, отек, тепло

Возможно лихорадка

Симптомы чаще возникают в ночное время, обычно они будят пациента.

Симптомы достигают максимума через 12–24 часов и регрессируют в течение нескольких дней или недель. ^[10]

Во время выздоровления от обострения подагры можно увидеть шелушение кожи над суставом.

Местоположение

Межкритическая стадия

Бессимптомная

Может длиться до нескольких лет

Хронический подагрический артрит

Диагностика

Идентификация кристаллов мононатрия урата (MSU) при анализе синовиальной жидкости пораженного сустава является золотым стандартом диагностики подагры, но требует инвазивной техники (т.е.е. артроцентез), обученный персонал и специализированные инструменты для выполнения теста. У пациентов с типичными клиническими признаками может рассматриваться клинический диагноз с / без подтверждающих диагностических данных, полученных при визуализации и лабораторных исследованиях.

Подход
^[8] ^[12] ^[13]
Анализ синовиальной жидкости является золотым стандартом для диагностики подагры, но его следует проводить только в том случае, если доступна микроскопия в поляризованном свете и медицинские работники обучены процедурам и интерпретации .

Показания

Характерные данные

Клинический диагноз острой подагры
^[8] ^[12]
Нет единого мнения относительно строгих диагностических критериев подагры в клинических условиях. ^[8] ^[14] ^[15] ^[16]

Уровни мочевой кислоты в сыворотке не всегда повышаются при остром подагрическом артрите.

Визуализация
^[8] ^[12] ^[16] ^[20]
Визуализация показана, если анализ синовиальной жидкости неуспешен или не может быть выполнен, а диагноз остается неопределенным.Его можно использовать для выявления симптомов подагры, но нельзя исключить септический артрит.

УЗИ

Рентгеновский

Обычная КТ и МРТ: можно определить эрозии и тофусы; реже используется

Двухэнергетическая КТ: может обнаруживать кристаллы в более глубоких анатомических структурах (например, в позвоночнике) и вне суставов.

Ультразвук или DECT являются предпочтительными методами визуализации для обнаружения отложения кристаллов MSU в пораженных суставах.

Патология

Дифференциальный диагноз

Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

Лечение

Общие меры
^[23]

Изменение образа жизни может помочь снизить риск обострения.

Ограничьте потребление алкоголя

Ограничьте потребление пуринов (например, красное мясо и моллюски)

Ограничьте кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы (например, сладкие продукты, соки и недиетические газированные напитки)

Снижение веса при избыточном весе

Выявление и лечение апноэ во сне.^[24] ^[25]

Тщательное ведение сопутствующих заболеваний, таких как диабет и гипертония

При возможности скорректировать текущий режим антигипертензивной терапии: предпочтительнее лозартан; избегать гидрохлоротиазида ^[23]

Острая подагра

Подход
^[12] ^[23] ^[26] ^[27] ^[28]

Нефармакологические меры: дать отдохнуть и заморозить пораженный сустав. ^[29]

Фармакотерапия: начать в течение 24 часов с момента начала.

Если пациент находится на длительной уратснижающей терапии, ее следует продолжить во время лечения обострения подагры.

Избегайте сочетания НПВП с системными глюкокортикоидами. Если назначают вместе, добавьте ингибитор протонной помпы, чтобы снизить риск язв желудочно-кишечного тракта.

Глюкокортикоиды
^[23] ^[27]

Системное администрирование

Перорально (например, преднизон или преднизолон или эквивалент)

Режим фиксированных доз: лечение в течение 5 дней или до исчезновения симптомов.

Конусный режим может снизить риск рецидива обострения. ^[30]

Парентерально или внутримышечно (например, метилпреднизолон), если НКО

Внутрисуставное введение: подумайте о том, доступны ли 1-2 сустава и доступен ли обученный врач.

Глюкокортикоиды предпочтительнее, если есть противопоказания (например, ХБП), непереносимость или неадекватный ответ на колхицин или НПВП.

НПВП
^[23] ^[27]

Напроксен: или его альтернатива (например, индометацин, ибупрофен; подробности см. В разделе «Обезболивание»)

Режим фиксированных доз: лечение в течение кратчайшего периода, необходимого для устранения симптомов (часто не менее 3-5 дней).

Сниженный режим для пациентов с:

Печеночная / почечная недостаточность

Сопутствующие заболевания

Тяжелые симптомы

Селективные ингибиторы ЦОГ-2: рассматривать как альтернативу напроксену у пациентов без противопоказаний.

Аспирин в низких дозах может снизить экскрецию мочевой кислоты и вызвать повторные обострения подагры, но его не следует прекращать у пациентов, принимающих его по конкретным показаниям (например, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярное заболевание), независимо от тяжести подагры. ^[23] ^[31]

Колхицин
^[23] ^[27]

Механизм действия: связывает и стабилизирует субъединицы тубулина → ингибирует полимеризацию микротрубочек → ингибирует фагоцитоз кристаллов урата, активацию, миграцию и дегрануляцию нейтрофилов ^[32]

Администрация

Администрирование в течение первых 12 часов с момента появления симптомов для максимальной эффективности.

Уменьшите дозу и внимательно следите за назначением пациентам с печеночной недостаточностью или легкой-умеренной ХБП.

Побочные эффекты

Противопоказания

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Колхицин вряд ли будет эффективным, если его начать> 24–36 часов после появления симптомов. Колхицин предпочтительнее у пациентов, которые не переносят НПВП или системные глюкокортикоиды (например, пациенты с язвами желудочно-кишечного тракта).

При назначении колхицина со статинами следует контролировать миотоксичность.При одновременном назначении уменьшите дозу правастатина, аторвастатина и симвастатина.

Хроническая подагра

Обращение
^[23]
Первичная противовоспалительная профилактика
^[23] ^[26] ^[28]

Показания: предварительное лечение пациентов, которым запланирована УЗ-терапия.

Важное соображение: следует начать за 1 неделю до начала терапии УЗИ.

Варианты: низкая доза любого из следующих агентов ^[12] ^[23] ^[26]

Продолжительность лечения: следует назначать одновременно с ULT в течение как минимум 3–6 месяцев (или дольше, если обострения продолжаются).

Введение XOI или урикозурических средств во время обострения подагры может ухудшить симптомы за счет мобилизации кристаллов уратов. Перед началом ULT необходимо провести противовоспалительную профилактику колхицином, НПВП или глюкокортикоидами.

Уратоснижающая терапия (ULT)
^[23] ^[26] ^[27]
Показания

Абсолютные показания

Относительные показания

Противопоказания

Общий для всех агентов ULT

Особые противопоказания: подробные сведения см. В таблице ниже

Важные замечания

Время начала УЗИ: не менее одной недели после начала противовоспалительной профилактики (см. Выше)

Цель титрования: ураты сыворотки ^[23]

Продолжительность лечения: продолжать бесконечно, если переносится и находится в стадии ремиссии.

Приверженность пациента лечению: обычно низкая; рекомендуется наблюдение и консультирование ^[34]

Агенты

Тест на аллель HLA-B * 5801 перед началом приема аллопуринола у чернокожих пациентов и пациентов из стран Юго-Восточной Азии.

Комбинация аллопуринола и азатиоприна приводит к повышенной токсичности для костного мозга!

Контрольный список неотложной помощи при обострении подагры

Рассмотрите возможность дифференциального диагноза, угрожающего конечностям (например, септического артрита).

Оценить потребность в диагностическом артроцентезе, лабораторных исследованиях и / или визуализации.

Если диагноз остается неопределенным, обратитесь к ревматологу.

Обеспечьте адекватную анальгезию.

Дайте суставу отдохнуть и используйте местную ледяную терапию.

Если пациент проходит длительную уратснижающую терапию, ее нельзя прекращать.