Хроническая ишемия нижних конечностей: клинические рекомендации 2019
Новости
3 сентября 2019
В июне 2019 года в Journal of Vascular Surgery были опубликованы клинические рекомендации по лечению хронической ишемии нижних конечностей. Приводим краткое резюме рекомендаций.
Для назначения адекватного лечения необходимо оценить и определить тяжесть ишемии у пациентов с подозрением на хроническую ишемию нижних конечностей (ХИНК), используя объективные гемодинамические тесты и оценивая объем поражения, степень ишемии и инфекции с помощью системы классификации ХИНК.
Диагностика
Необходимо собрать подробный анамнез, чтобы определить симптомы и факторы риска со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС), составить историю болезни, провести полное обследование ССС, физикальное обследование, а для пациентов с повреждением тканей стопы – полное обследование стопы, включая оценку нейропатии и исследование любых открытых язв. Из неинвазивных тестов всем пациентам с подозрением на ХИНК определить показатели лодыжечного давления и лодыжечно-плечевого индекса, давление на носок и пальце-плечевой индекс. Кандидатам на реваскуляризацию провести высококачественную ангиографию нижней конечности (включая лодыжку и стопу).
Лечение
Необходимо отслеживать сердечно-сосудистые факторы риска и факторы риска, поддающиеся терапии, провести антиагрегантную терапию. При лечении атеросклероза нижних конечностей у пациентов с ХИНК избегать системных антагонистов витамина К. Для снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и других причин назначаются статины (умеренной или высокой интенсивности). Целевой уровень систолического АД <140 мм рт. ст. и диастолического <90 мм рт. ст. Основной гипогликемический препарат для пациентов с ХИНК и СД 2 типа – метформин. Курящим рекомендуется отказаться от курения и сообщать врачу о случаях употребления табака. Анальгетики следует назначать в случае наличия ишемической боли в нижней конечности в состоянии покоя, до тех пор пока боль не исчезнет после реваскуляризации. Хроническую сильную боль следует лечить ацетаминофеном в сочетании с опиоидами.
Глобальная анатомическая система постановки конечностей
Применение интегрированной анатомической системы постановки конечностей (например, Global Anatomic Staging System – GLASS) необходимо для определения сложности предпочтительного доступа к целевой артерии и помощи в реваскуляризации.
Стратегии реваскуляризации на основе фактических данных
Проконсультироваться у сосудистого хирурга, чтобы рассмотреть возможность спасения конечностей. Пациентам с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, конечностью, не подлежащей терапии, или плохим состоянием здоровья стоит предлагать первичную ампутацию или паллиативную помощь. У кандидатов на реваскуляризацию необходимо оценивать риски и ожидаемую продолжительность жизни, провести хирургическое дренирование и санацию (включая малую ампутацию, если необходимо) и при влажной гангрене и инфекции стопы начать антибактериальную терапию. Постановку конечностей повторить после дренирования, санации, малой ампутации или коррекции нарушения притока (подвздошная, общая и глубокая бедренная артерия).
Реваскуляризация не показана без значительной ишемии (рана, ишемия и инфицирование стопы [WIfI], степень 0), исключение – отдельная область с плохой перфузией и значительное повреждение ткани (степень WIfI 2 или 3), если поражение растет или рана не уменьшается в размере на 50% или более в течение 4 недель при надлежащем антибактериальном контроле, уходе за раной и разгрузке конечности. Реваскуляризацию следует предлагать всем пациентам со средним риском, с прогрессирующими заболеваниями конечностей (например, WIfI стадия 4) и значительным дефицитом перфузии (например, ишемия 2 и 3 степени).
Морфологическая структура заболевания и предпочтительный доступ к нужной артерии должны быть определены с помощью интегрированной системы стадирования у всех кандидатов на реваскуляризацию. По возможности должно быть выполнено ультразвуковое исследование вен. Для планирования хирургического шунтирования – топография ипсилатеральной большой подкожной вены и малой подкожной вены, при необходимости – вены в контралатеральной ноге и обеих руках. У пациентов с нарушением и притока, и оттока крови в первую очередь исправить нарушение притока. Решение о поэтапной и комбинированной реваскуляризации притока и оттока должно основываться на рисках для пациента. Исправлять нарушение притока у пациентов с ХИНК, которые имеют многоуровневые нарушения и низкую степень ишемии или ограниченную потерю ткани (например, рана WIfI степени 0 или 1), и всякий раз, когда соотношение риска и пользы дополнительной коррекции оттока изначально неясно. Необходимо восстановить конечность и повторить оценку гемодинамики после коррекции притока у пациентов с ХИНК, у которых есть нарушение как притока, так и оттока.
Эндоваскулярный подход в первую очередь следует использовать для лечения нарушения гемодинамики в аорто-подвздошной области от средней до тяжелой степени (например, стадия IA GLASS). Рекомендуется проводить открытую эндартерэктомию общей бедренной артерии (ОБА) с пластырной ангиопластикой с расширением или без расширения в глубокой бедренной артерии (ГБА) для пациентов с ХИНК, у которых имеется гемодинамически значимое поражение общих и глубоких бедренных артерий (стеноз >50%). Эндоваскулярное вмешательство следует рассматривать при значительном поражении ОБА у пациентов с высоким хирургическим риском или сложным взаиморасположением анатомических структур паховой области. Следует избегать стентирования ОБА, также стенты не стоит ставить через начало проходимой глубокой бедренной артерии.
Гемодинамически значимое поражение проксимального отдела ГБА должно быть по возможности исправлено. Решения, касающиеся эндоваскулярного вмешательства, должны основываться на серьезности угрозы для конечности, морфологии заболевания (например, GLASS) и наличии аутологичной вены у пациентов со средним риском. Предпочтительным каналом для инфраингвального шунтирования является аутологичная вена. Необходимо провести интраоперационную визуализацию после завершения открытого шунтирования.
Лечение без реваскуляризации
Вазоактивные препараты и дефибринизирующие агенты (анкрод) не следует назначать пациентам, проведение реваскуляризации для которых невозможно. Гипербарическая оксигенотерапия не должна использоваться для улучшения состояния конечностей у пациентов с ХИНК с проявлениями тяжелой ишемии (например, степень ишемии WIfI 2 или 3). Оптимальный уход за раной следует продолжать до тех пор, пока рана нижней конечности полностью не заживет или не будет выполнена ампутация.
Ампутации
Пациенты с ХИНК, перенесшие ампутацию, должны посещать врача не реже раза в год, чтобы отслеживать прогрессирование заболевания в контралатеральной конечности с учетом факторов риска.
Послеоперационное лечение и наблюдение после инфраингвальной реваскуляризации
После реваскуляризации нижних конечностей следует продолжить оптимальную медикаментозную терапию, применяющуюся при заболеваниях периферических артерий, включая длительную антиагрегантную и статиновую терапию. Рекомендован отказ от курения.
Пациенты, которым выполнялось шунтирование вен нижних конечностей или шунтирование с протезированием, должны наблюдаться в течение 2 лет. Программа клинического наблюдения должна включать в себя интервальную историю, пульсовое обследование и оценку лодыжечного давления и давления в пальце в покое, дуплекс УЗИ. Пациенты, которые перенесли инфраингвальные эндоваскулярные вмешательства, должны наблюдаться в программе эпиднадзора, которая включает клинические посещения, пульсовое обследование и неинвазивные тестирования.
Необходимость дополнительной визуализации следует рассмотреть у пациентов с трансплантатами вен нижних конечностей, у которых лодыжечно-плечевой индекс уменьшился до ≥0,15, либо у пациентов с рецидивом симптомов и/или изменением ЧСС, чтобы оценить стеноз венозного трансплантата. Вмешательство следует предлагать, если при дуплексном УЗИ выявляются поражения венозного трансплантата у пациентов с ассоциированной пиковой систолической скоростью (ПСС) >300 см/с и ПСС в среднем >3,5 или низкой ПСС в трансплантате (норма <45 см/с).
Global vascular guidelines
on the management of chronic limb-threatening ischemia
Источник: medach.pro
Ишемия нижних конечностей: не упустите возможность ходить!
Поражением сосудов страдает огромное количество людей. Ишемия нижних конечностей, лечение и диагностика которой сегодня может проводиться различными способами, все равно остается довольно опасной для жизни. Что же это за недуг и как с ним бороться?
Подробнее об этой патологии рассказывает в интервью Алексеев Георгий Васильевич, врач-хирург высшей квалификационной категории, заведующий отделением гнойной хирургии СПб ГБУЗ ГВВ.
Георгий Васильевич, скажите, что лежит в основе развития ишемии нижних конечностей?
Ишемия нижних конечностей в большинстве случаев является проявлением облитерирующего атеросклероза. Эта болезнь связана с утолщением стенок артериальных сосудов из-за отложений липидов и холестерина, которые формируют атеросклеротические бляшки. Возникают сужения или полное перекрытие артерии на конкретном участке, что препятствует нормальному приливу крови к тканям.
Как протекает это тяжелое заболевание?
Основной симптом, характерный для закупорки артерий ног, это так называемая «перемежающаяся хромота» — боль в мышцах ног, появляющаяся при ходьбе и проходящая после небольшого отдыха. Чаще всего эти ощущения пациенты описывают словами «сковывает», «сжимает», «деревянеет». Характерным является усиление боли при беге, быстрой ходьбе, подъеме по лестнице.
Что можно ожидать если не лечиться?
Если вовремя не начать терапию, то “в игру вступает” критическая ишемия нижних конечностей, которая сопровождается сухостью кожи, снижением местной температуры, появлением трещин и трофических язв. В этом случае не избежать развития некроза и гангрены.
Можно ли предотвратить развитие болезни?
Можно. Существуют методы диагностики, позволяющие выявить атеросклероз сосудов нижних конечностей. Если врач грамотно определяет тактику лечения, риск развития опасных для жизни ситуаций значительно снижается.
О каких методах идет речь?
Диагностика сосудов проводится при помощи ультразвукового дуплексного сканирования артерий. Этот метод дает возможность увидеть стенки сосуда и ткани, которые его окружают, а также препятствия, нарушающие нормальную циркуляцию.
Ангиография артерий нижних конечностей – метод, при котором в просвет артериального сосуда вводят рентгенконтрастное вещество и ведут регистрацию прохождения контраста с помощью высокотехнологичного рентген-аппарата. Данное обследование требует помещения пациента в стационарное отделение и соблюдения им постельного режима в течение 12 часов после прохождения процедуры. Ангиография имеет решающее значение перед проведением оперативного вмешательства.
Как лечить ваше заболевание?
На сегодняшний день лечение ишемии нижних конечностей заключается в медикаментозном, хирургическом и эндоваскулярном методах.
В чем суть медикаментозного лечения?
Обычная медикаментозная терапия заключается в приеме спазмолитических средств, антиагрегантов, антикоагулянтов и обезболивающих препаратов. Часто при хронической ишемии конечностей применяют препараты простагландина Е1. Но, к сожалению, данная терапия малоэффективна. Следует понимать, что, пока, не существует медикаментозного препарата, который мог бы восстановить нормальную циркуляцию крови по закупоренной артерии. Вышеупомянутые лекарства оказывают лишь действие на мелкие сосуды, по которым кровь движется в обход перекрытого участка артерии. Данное лечение направлено на расширение этих обходных путей, чтобы за их счет компенсировать недостаточность циркуляции крови.
Как может помочь традиционная хирургия?
Реконструктивные оперативные вмешательства при острой ишемии конечностей не всегда возможны. Сопутствие множественных патологий, наличие нескольких уровней окклюзии сосудов, повреждение дистальных отделов русла не позволяют провести реконструктивные операции. Почти в половине случаев приходится проводить ампутацию, иногда и повторную, что приводит к летальным случаям у 10-20% больных.
Что могут предложить новые эндоваскулярные методики лечения?
Методика ангиопластики заключается в расширении сосуда специальным баллоном. Тонкий катетер подводится к суженой части сосуда через небольшой прокол под контролем рентгенологической аппаратуры. Затем происходит расширение баллона прямо внутри сосуда, который раздвигает его поврежденные стенки и возобновляет кровоток. Помимо этого может устанавливаться стент, помогающий сохранить полученные изменения в сосуде и значительно облегчить последствия ишемии нижних конечностей.
Эндоваскулярные процедуры отличаются от всех остальных высокой точностью и результативностью. Практически сразу после применения метода больной ощущает снижение болевого синдрома, а вскоре появляется первые признаки заживления трофических язв. Операция проходит абсолютно безболезненно и с минимальной потерей крови. Страдая ишемией нижних конечностей, каждый больной сможет ощутить все преимущества эндоваскулярной хирургии, спасти свою ногу от угрожающей ампутации и инвалидности.
Даже при очень длинных участках закупорки (окклюзии) рентгенохирургические методы, направленные на восстановление кровотока в ногах, не уступают в эффективности открытым операциям.
Можно ли предотвратить развитие болезни?
Можно. Современная сосудистая хирургия на сегодняшний день достигла многого, однако возможности ее не безграничны. Поэтому, если вам поставили диагноз «атеросклероз сосудов нижних конечностей», лечение следует начинать немедленно. Уже при первых признаках болезни необходимо пройти ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и получить консультацию сосудистого хирурга, который составит схему дальнейшего лечения. Чем раньше будут приняты меры по излечению заболевания, тем больше шансов, что можно будет обойтись без ампутации конечности.
Где можно выполнить ангиографию артерий нижних конечностей и получить лечение?
У нас в стране такие операции проводятся лишь в нескольких медицинских учреждениях. Среди них Госпиталь для ветеранов войн, расположенный по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Народная, 21а. В нашем лечебном учреждении есть все необходимое для того, чтобы сделать ангиографию артерий нижних конечностей и провести лечение.
Возможности и перспективы сосудистой хирургии в лечении больных диабетической ангиопатией нижних конечностей
На сегодня хирургические аспекты проблемы лечения и диагностики окклюзионно-стенотических поражений артериального русла нижних конечностей у больных сахарным диабетом (СД) чрезвычайно важны и актуальны. О правомерности этого утверждения свидетельствует ряд фактов. За последние годы отмечается неуклонный рост количества пациентов с СД как в Украине, так и в странах ближнего и дальнего зарубежья [1, 2, 3]. По данным ВОЗ, в 2010 г. на земном шаре более чем у 230 млн человек установлен диагноз «сахарный диабет», а к 2025 г. при сохраненных темпах прогрессирования заболеваемости количество больных будет составлять более 360 млн. Официально СД считают неинфекционной эпидемией [4]. У около 60–70% больных СД отмечают ангиопатию нижних конечностей. Окклюзионно-стенотическое поражение магистральных артерий нижних конечностей наблюдается приблизительно в 40–50% случаев [5, 6]. Критическая ишемия нижних конечностей в Великобритании диагностируется ежегодно примерно у 2500 пациентов, треть из которых — больные СД. При этом частота выполнения высокой ампутации нижней конечности составляет около 20%, смертность после выполнения данной операции составляет 20% через 1 год и возрастает до 70% через 5 лет. Кроме того, из 60% больных СД, которым показана реконструктивная операция, 20% пациентам выполняется ампутация нижней конечности [12]. Безусловно, показатели кумулятивной проходимости шунтов и вероятность сохранения конечности у больных СД ниже, чем у пациентов с облитерирующим атеросклерозом [18, 19]. Основными причинами этого являются более стремительное прогрессирование диабетической ангиопатии, меньшие возможности периферического артериального русла в аспекте пропускной способности путей «оттока», особенности окклюзионно-стенотического процесса [21, 22]. Несмотря на это, средние показатели кумулятивной проходимости бедренно-дистальных шунтов составляют 85,3 ± 3,7%; 58,5 ± 2,8% и 42,2 ± 3,2% в сроки наблюдения 12, 36 и 60 мес соответственно [16, 17]. Однако, несмотря на определенные достижения в реконструктивной сосудистой хирургии у больных СД, в ряде общехирургических клиник, у хирургов І звена, специалистов кабинетов диабетической стопы сохраняется мнение о существовании единственно возможной помощи этой категории больных — первичной хирургической обработке, экономной ампутации стопы на фоне терапии дезагрегантами, антикоагулянтами, противовоспалительными препаратами. В случае отрицательного результата — высокая ампутация нижней конечности. К сожалению, подобные утверждения 20–30-летней давности в некоторой степени дискредитируют хирургическую практику. Информированность эндокринологов, хирургов общего профиля о возможностях ангиохирургии, безусловно, положительно отразится течении заболевания, сроках функционирования конечности и качестве жизни пациентов с СД. Диагностика поражения артериального бассейна нижних конечностей у больных сахарным диабетом К основным жалобам пациентов следует отнести перемежающуюся хромоту, проявляющуюся возникновением болевых ощущений в ногах при физической нагрузке — ходьбе. Появление перемежающейся хромоты через 200–250 м и более следует расценивать как компенсацию нарушенного артериального кровообращения. Однако у ряда больных СД с явлениями периферической нейропатии интенсивность вышеуказанных жалоб нивелируется, что приводит к отсутствию болевого синдрома у пациентов с критической ишемией и гангреной конечности [4]. Это является одной из основных причин позднего обращения больных за медицинской помощью и несвоевременного лечения. При проведении осмотра необходимо обратить особое внимание на наличие поражения магистрального артериального русла нижних конечностей, определив пульсацию в проекции сосудистого пучка на всех уровнях. Подобная процедура должна быть обязательной для всех врачей — от участкового терапевта до эндокринолога и хирурга общего профиля. Данная аксиома базируется на констатации фактов позднего обращения пациентов за помощью к сосудистому хирургу в 40–45% случаев. Например, у больного отмечается СД на протяжении 2–3 лет, не обследовавшись в специализированном сосудистом отделении, он получает лишь дезагрегантную терапию, страдает магистральный кровоток, и в последующем отсутствует возможность проведения реконструктивной операции в связи с «затянутостью» процесса и отсутствием должных путей «оттока», что приводит к высокой ампутации и усугублению тяжести СД. В связи с тем, что у 65–70% больных СД отмечается поражение периферического (инфрапоплитеального) сегмента, необходимо исследовать состояние как макро-, так и микроциркуляторного русла [9, 10]. Изучение изменений со стороны регионарной гемодинамики на доклиническом этапе возможно с помощью достаточно простой процедуры — определения сегментарного артериального давления на стопе, которое сравнивают с показателем максимального систолического давления на плече, таким образом высчитывая лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Этот показатель, хотя и достаточно примитивный по определению, является важным объективизирующим макрогемодинамическим критерием при определении показаний к реконструктивной операции. Значения ЛПИ В арсенале специализированной сосудистой клиники существует ряд инструментальных методов по исследованию состояния регионарной гемодинамики: ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), рентгенконтрастная ангиография, цифровая субтракционная ангиография (ЦСА), КТ в ангиографическом режиме. Не следует считать, что у каждого пациента клиники проводят все вышеперечисленные обследования. Выбор производят индивидуально в зависимости от уровня и протяженности поражения, определяемого предварительно с помощью УЗДС [7, 11]. При поражении подвздошно-бедренного, бедренно-подколенного сегментов целесообразно ограничиться УЗДС, а с целью изучения состояния проблемных путей «оттока» — дополнить исследовательскую базу ангиографией. При дистальном, либо ультрадистальном уровне окклюзии следует использовать возможности ЦСА, КТ [24]. Основными факторами, на которые следует обратить внимание при исследовании макрогемодинамики, являются состояние путей «притока» и «оттока», протяженность и характер окклюзионно-стенотического процесса, вовлечение крупных коллатеральных путей. Необходимо отметить, что окклюзионное поражение артериального бассейна имеет свои особенности у больных СД в отличие от пациентов с облитерирующим атеросклерозом. К патоморфологическим критериям следует отнести значительное субинтимальное утолщение базальной мембраны артериальной стенки за счет лимфоцитарной инфильтрации и воспалительного отека на начальном этапе и склероза с кальцинозом в последующем. Интересным является тот факт, что кальциноз артериальной стенки наблюдается в 3–4 раза чаще у больных СД, чем у пациентов без этого заболевания. Часто случается, что при ревизии артерий нижних конечностей констатируют проходимость артерии при тотальном ее кальцинозе, который порой даже не позволяет пальпаторно ощутить пульсацию сосуда. В ряде случаев патологический процесс напоминает панкальциноз, кальциноз Менкеберга, когда у пациента с СД интраоперационно (с биоптатом) констатируют субадвентициальный кальциноз. К клиническим особенностям диабетической ангиопатии следует отнести прогрессирующее течение процесса, при котором патогномоничным симптомом является отсутствие четких границ окклюзии, и наоборот — чередование окклюзированных участков со стенозированными сегментами по типу «четок» на значительном протяжении с вовлечением двух и более сегментов. Как отмечает R. Neville (2009), изолированные окклюзии (до 10–12 см) у больных СД сейчас выявляются редко и скорее являются исключением из общего правила [16, 17]. Изучение гемодинамики нижних конечностей основывается только на комплексном, патогенетическом изучении изменений регионарной гемодинамики и микроциркуляции. Правильность подобного утверждения обоснована клинически. В последние годы весьма перспективным представляется дифференцированное изучение возможностей микроциркуляторного русла при критической ишемии у больных СД. Актуальность вопроса обусловлена необходимостью разграничить количественное определение перфузионных возможностей капиллярной сети и шунтирующего кровотока. Часто случается, что данные полярографии и флоуметрии указывают на достаточные возможности микроциркуляторного русла, а на практике — перспективы сохранить конечность крайне малы: ранние тромбозы, низкая вторичная проходимость, негативные последствия экономных ампутаций стопы. Подобная ситуация свойственна перераспределению кровотока с преобладанием артериоло-венулярных шунтов и дефицитом капиллярной перфузии, причем интегрированные показатели флоуметрии указывают лишь на незначительные отклонения от нормы. Например, обследуемый пациент с СД с двухуровневым окклюзионным поражением магистральных артерий и хотя бы одной сохраненной берцовой артерией на протяжении прогностически имеет серьезные шансы на успех реконструктивной (шунтирующей) операции. Причем данные исследования микроциркуляции указывают на присутствие достаточного потенциала компенсации ишемических нарушений микроциркуляторного русла — 30 ПЕ (по результатам лазерной допплеровской флоуметрии). Интраоперационная ревизия сосудов указывает на неудовлетворительное состояние дистального, ретроградного артериального кровотока, что ставит под сомнение целесообразность выполнения реконструктивной операции. Подобное несоответствие клинической картины поражения на разных этапах не редкость. Это обстоятельство служит предпосылкой для более досконального исследования пораженного микроциркуляторного русла. Во избежание подобных клинических казусов ангиохирург обязан использовать современные диагностические возможности лазерной, электромагнитной флоуметрии, полярографии с целью дооперационной объективизации статуса микроциркуляции и интраоперационной коррекции хирургической тактики, прогнозирования результата реконструктивной операции. Уместным будет вспомнить негласное правило — в случае сомнений в целесообразности выполнения шунтирующей операции следует ограничиться паллиативным вмешательством, а не проводить реконструкцию по расширенным показаниям, обрекая шунт на ранний тромбоз и усугубление ишемии. Классификация артериальной недостаточности нижних конечностей у больных сахарным диабетом В основу классификации положена выраженность ишемических нарушений в тканях нижних конечностей. Ранее общепринятой считалась классификация, предложенная R. Fontaine, в которой выделяли 4 стадии: І — компенсация кровотока, ІІ — нарушения кровотока в стадии субкомпенсации, ІІІ и IV — декомпенсация (ІІІ — стадия критической ишемии; IV — стадия трофических нарушений). Позже, в 1991 г., Вторым Европейским Согласительным документом дифференцировали ІІІ стадию на 2 типа, в зависимости от показателей регионарного систолического давления: 2б тип — присутствие у больных болей покоя. Длительность боли покоя с постоянной анальгезией более 2 нед рассматривается как абсолютное показание к выполнению реконструктивной операции и является одной из характеристик критической ишемии. Кроме того, критической ишемии должны соответствовать показатели лодыжечного систолического давления менее 50 мм рт. ст., пальцевого давления — менее 30 мм рт. ст. [15]. На сегодня наиболее клинически обоснованной является классификация, предложенная Европейской Ассоциацией ангиохирургов (EAVES), в основу которой положено разделение пациентов по топографо-анатомическому принципу (локализации и распространенности окклюзионно-стенотического процесса). Данная классификация (TASC II) является модифицированной и была впервые предложена в 1998 г. [14]. Хирургическое лечение пациентов с диабетической ангиопатией нижних конечностей За последнее десятилетие ангиохирургия достигла определенных успехов в лечении больных диабетической ангиопатией нижних конечностей. Следует отдать должное оптимизации хирургической тактики в качестве основного средства улучшения результатов лечения. Проведем своеобразную сравнительную параллель. Ранее реконструктивная хирургия диабетических ангиопатий сводилась к выполнению эндартертромбэктомий в области бедренно-подколенного сегмента, шунтирующие операции использовались реже. Объем оперативных вмешательств зачастую ограничивался верхней третью голени (как известно у 70–80% больных СД отмечается поражение периферического берцового сегмента). Основное условие достижения хорошего результата операции в течение длительного периода наблюдения — правильная оценка возможностей дистального артериального русла, путей «оттока». Этот важный тактический вопрос решался, как правило, эмпирически, ориентируясь на опыт и интуицию оперирующего хирурга. Зачастую именно это обстоятельство — расширение показаний к реконструктивной операции — являлось основной причиной ранних тромбозов, коагулопатий, низкого процента вторичной проходимости, высоких ампутаций нижних конечностей у больных СД [27]. На сегодня необходимо констатировать, что в структуре окклюзионно-стенотических процессов большую часть занимают многоуровневые поражения. В этой связи 70–80% больных СД, находящихся на лечении в сосудистом отделении — это пациенты с критической ишемией нижних конечностей [10]. Объем хирургического вмешательства в таких случаях определяется в зависимости от степени и уровня вовлечения основных коллатеральных ветвей в процесс поражения; оно выполняется в один или два этапа. Одноэтапные операции предусматривают формирование секвенциальных, «скользящих» шунтов с анастомозом «на площадке» в зоне отхождения нисходящей коленной и суральной артерий; по типу «бок в бок». Показанием к выполнению данной операции является достаточный ретроградный объемный кровоток по нисходящей коленной и суральной артериям, не менее — 20,5 ± 3,2 мл/мин. При этом обязательным является использование УЗДС на дооперационном этапе. Наиболее объективным и значимым исследованием кровотока в данной ситуации служит интраоперационное УЗДС, возможность проведения которого, к сожалению, имеется далеко не в каждой клинике. При выполнении реконструктивных операций на уровне бедренно-подколенно-берцового сегментов «золотым стандартом» следует считать аутовенозное шунтирование. На долю эндартертромбэктомий в современной ангиохирургии СД приходится лишь 5–10% (только при коротких окклюзиях до 5–8 см), поскольку образование неоинтимы у пациентов с СД происходит в 2,5–3 раза быстрее, чем у больных облитерирующим атеросклерозом. А продолженная травма артериальной стенки во время проведения эндартерэктомии — мощный стимулирующий фактор прогрессирования неоинтимальных процессов и развития тромбофилических состояний, проявляющихся в последующем реокклюзиями, ретромбозами [25, 26]. По мнению ряда ученых, принципиальных достоверных отличий в сроках функционирования бедренно-подколенных (выше щели коленного сустава) аллошунтов и аутовенозных трансплантатов не выявлено (как в ближайший, так и в отдаленный послеоперационный периоды). Это обстоятельство позволяет сохранить аутовену в качестве пластического материала для реконструкции артериального сегмента на голени, стопе, а в перспективе — для аорто-коронарного шунтирования. При реконструкции дистального отдела подколенной артерии и ее бифуркации приоритетным является использование аутовены. Более того, в случае непригодности вены в качестве шунта (по статистике 20–25% случаев) необходимо выполнять аутовенозную пластику дистального анастомоза аллошунта (ниже щели коленного сустава). По мнению большинства специалистов, это обстоятельство достоверно значимо увеличивает сроки функционирования шунтов ниже щели коленного сустава у больных СД. Тактически важным является вопрос лечения диабетической стопы. Известно, что ишемическая (ангиопатическая) форма этой патологии отмечается у половины больных СД. В свою очередь лишь нейропатическая форма наблюдается у 10–15% пациентов. Довольно часто в практике хирурга возникают ситуации, когда пациенту с СД с трофическими расстройствами тканей стопы выполняют первичную хирургическую обработку (иссечение трофической язвы, некрэктомия, ампутация пальца, экономная ампутация стопы) под прикрытием дезагрегантов (трентал, вазапростан и т. д.), антикоагулянтов. При этом частым результатом подобных вмешательств является прогрессирование зоны ишемии, некроза и как следствие — высокая ампутация конечности. Ключевое значение в этом вопросе принадлежит инструментальной диагностике. Как только врач (эндокринолог, педиатр, хирург) определил отсутствие или резкое ослабление пульсации на том или ином сегменте нижней конечности, необходимо выполнить УЗДС магистрального артериального русла. Если результаты УЗДС указывают на присутствие окклюзионно-стенотического поражения, показана рентгенконтрастная артериография в специализированном сосудистом отделении с целью определения дальнейшей тактики лечения. И только как второй этап (после проведения реваскуляризации и образования демаркационной зоны) целесообразно производить некрэктомию. Такая простая и в то же время далеко не новая схема позволит в достаточной степени избежать многих тактических ошибок и, самое главное, своевременно оказать помощь больному. В этой связи следует отметить, что у 45–55% больных такой категории (периодически посещающих кабинет диабетической стопы) диагностируют периферический уровень поражения артериального русла. На основании собственного опыта можно утверждать, что у 50–60% из них присутствуют условия для успешной реваскуляризации тканей. Реконструктивные операции такого рода технически достаточно сложны и требуют четких показаний для того, чтобы достоверно прогнозировать результат на дооперативном этапе. Значение оперативного вмешательства заключается в прямой реваскуляризации тканей стопы с помощью подколенно-стопного (ультрадистального) аутовенозного шунта. В нашей клинике за последние 4 года поведено 34 такие операции. Тромбозы в течение первых 30 дней выявлены у 2 больных. Интрагоспитальная летальность не отмечалась. В течение первого года наблюдения тромбоз шунта констатирован у 4 пациентов, двум из них выполнена ампутация. К сожалению, в Украине подобные вмешательства выполняют лишь в немногих сосудистых центрах, что фактически обрекает эту многочисленную категорию больных на ампутацию конечности. В сосудистых клиниках Европы такие оперативные вмешательства выполняются достаточно широко (в течение года около 100–130 операций), потому что в финансовых отчетах констатировано, что высокая ампутация нижней конечности у больного СД с последующей социальной реабилитацией обходится в 2,5–3 раза дороже, чем реконструктивная операция с последующим амбулаторным лечением и наблюдением [14]. При выполнении этапных реконструктивно-восстановительных операций на периферическом артериальном русле формирование ультрадистального шунта, как заключительного вмешательства, показано при наличии высокого периферического сопротивления с целью «разгрузки» проксимальной реконструкции. Однако сроки проведения этапных операций, показания, основанные на исследовании регионарной гемодинамики и микроциркуляции, устанавливаются зачастую дифференцированно в каждой отдельно взятой клинике. В этой связи унификация показаний к оперативному вмешательству и как следствие, стандартизация хирургической тактики являются предметом дальнейших научно-практических исследовний. Следует отметить значимость эндоваскулярных методов реваскуляризации у больных СД. Тесная связь эндоваскулярной хирургии и ангиохирургии позволяет эффективно оказывать помощь при наличии двух-, трехуровневых окклюзий одномоментно, не выписывая пациента из клиники, причем с низким периоперационным риском сердечно- сосудистых осложнений [8]. В этой связи следует отметить широкую перспективу использования субинтимальной рентгенэндоваскулярной дилатации в лечении периферических «многоэтажных» окклюзионно-стенотических поражений.| Нерешенные вопросы и перспективы ангиохирургии в аспекте лечения больных диабетической ангиопатией нижних конечностей
• Отсутствие единых, унифицированных показаний к проведению реконструктивных операций на периферическом артериальном русле у больных СД. Строгое соблюдение канонов данного алгоритма.
• Отсутствие общего реестра пациентов, перенесших реконструктивные вмешательства на периферических артериях. Строгий аудит результатов.
• Обязательная консультация ангиохирургом всех пациентов, посещающих кабинет диабетической стопы или страдающих СД более 3 лет.
• Обязательное проведение УЗДС, ангиографии артериального русла нижних конечностей пациентам с СД с назначением дезагрегантов (вазапростана, альпростана, иломедина и т. д.).
• Возможность в каждом центре ангиохирургии использовать современную инструментальную исследовательскую базу по изучению нарушений регионарной гемодинамики и микроциркуляции у больных диабетической ангиопатией, в том числе интраоперационно.
• Возможность дифференцировать перфузионные возможности капиллярного кровотока и артериоловенулярного шунтирования в аспекте объективизации периферического сосудистого сопротивления.
• Установить единые гемодинамические стандарты для интраоперационного определения возможностей дистального кровотока.
• Широкое практическое применение ультрадистальных шунтирований у больных СД с окклюзионным поражением периферического артериального русла нижних конечностей в качестве метода выбора. |
27. McKenna R. Abnormal coagulation in the postoperative period contributing to excessive bleeding. Med. Din // North Am. — 2001; 85 (5): 1277–1310.
: 1987 :: Решения Апелляционного суда Миннесоты :: Прецедентное право Миннесоты :: Закон Миннесоты :: Закон США :: Justia
402 СЗ2д 605 (1987)
Рональд ХИНК, апеллянт, в. IMPERIAL CASUALTY AND COMPANY COMPANY, Ответчик.
№ C0-86-1985.
Апелляционный суд Миннесоты.
24 марта 1987 г.
Роберт А. Вурст, Wurst, McDowell & Ihle, Ltd., Thief River Falls, от заявителя.
Джеффри М.Bauer, Foster, Waldeck & Lind, Ltd., Миннеаполис, для ответчика.
Рассмотрено и решено ПОПОВИЧОМ, С.Дж., СЕДЖВИКОМ и КРИППЕНОМ, Дж.Дж., без устных аргументов.
МНЕНИЕПОПОВИЧ, главный судья.
Эта апелляция основана на решении, определяющем, что страховая компания-ответчик не обязана защищать апеллянта в иске о возмещении ущерба, возникшего в результате применения химикатов. Апеллянт утверждает, что суд первой инстанции ошибся, придя к заключению об исключении из полиса, которое препятствует страховому покрытию, потому что это исключение либо (1) не освобождает страховщика от обязанности защищать иск о небрежности, либо (2) делает полис недействительным.Мы утверждаем.
*606 ФАКТОВВ мае 1983 года компания St. Hilaire Co-Op Elevator (St. Hilaire) наняла Рональда Хинка, пилота-опрыскивателя, для применения химикатов для уничтожения сорняков к сельскохозяйственным культурам на определенных участках. Владельцы собственности, заключившие контракт с St. Hilaire на услуги по опрыскиванию, жаловались, что применение апеллянтом химикатов было неэффективным, и их урожай значительно сократился. Сент-Илер рассчитался с владельцами собственности и подал иск против истца о взыскании суммы урегулирования.Сент-Илер утверждал, что заявитель проявил небрежность (пункт I) и нарушил свой контракт (пункт II), применив химикаты во время ливня, который смыл химикаты с посевов, что привело к плохому уничтожению сорняков и низкому урожаю зерна.
Апеллянт представил защиту иска своей страховой компании, ответчику Imperial Casualty and Indemnity Company. Ответчик отрицал свое обязательство по защите, поскольку полис апеллянта предусматривал покрытие только телесных повреждений и материального ущерба, а не химической ответственности.Апеллянт обеспечил свою собственную защиту действия, которое впоследствии было рассмотрено, в результате чего решение было в пользу апеллянта.
В апреле 1986 года апеллянт подал этот иск против ответчика, требуя возмещения расходов, понесенных на защиту иска St. Hilaire. 9 мая 1986 г. суд первой инстанции отклонил первоначальное ходатайство апеллянта о вынесении решения в порядке упрощенного судопроизводства из-за неадекватных записей. По той же причине 27 июня 1986 г. суд отказал ответчику в удовлетворении ходатайства о вынесении решения в порядке упрощенного производства. В июле стороны представили оговорку и согласованное изложение фактов для решения суда первой инстанции.
Стороны договорились, что страховой полис заявителя включает ответственность за телесные повреждения, покрытие A (за исключением пассажиров и химической ответственности), и ответственность за материальный ущерб, покрытие B (за исключением химической ответственности), которое обеспечивает:
ПОКРЫТИЕ B Ответственность за материальный ущерб, исключая ответственность за химическое воздействие: ВЫПЛАТИТЬ от имени застрахованного все суммы, которые застрахованное лицо будет юридически обязано выплатить в качестве возмещения ущерба в результате повреждения или уничтожения имущества, включая потерю возможности его использования, вызванного происшествием, возникшим от владения, обслуживания или использования воздушного судна, как описано в этой политике.(выделено мной). Заявитель не приобретал страховку химической ответственности по страховым покрытиям E и F:
. ПОКРЫТИЕ E И F Химическая ответственность: ВЫПЛАТИТЬ от имени застрахованного все суммы, которые застрахованное лицо будет юридически обязано выплатить в качестве компенсации, включая расходы, присужденные любому истцу, в отношении: * * * (b) Случайного повреждения или уничтожения имущества, за исключением случаев, исключенных ниже, понесенных в течение периода действия настоящего страхования и вызванных непосредственно дрейфующими соединениями и/или семенами и/или пестицидами, сбрасываемыми, распыляемыми или выбрасываемыми умышленно или иным образом в ходе опыления или опрыскивания сельскохозяйственных культур с воздуха при использовании самолета * * *.(выделено мной).
Стороны также оговаривали различные переписки между сторонами, устанавливающие основания ответчика для его отказа от защиты. Респондент в первую очередь полагался на исключение из политики (h), которое обеспечивает:
Эта политика не применяется, и по настоящему документу не предоставляется никакого покрытия * * * в отношении покрытия A, B, C и D любых телесных повреждений, смерти или материального ущерба, возникающих в результате применения или использования любых химических веществ.11 сентября 1986 г. суд первой инстанции вынес свои выводы о фактах, выводы о законности и порядке для вынесения решения.В дополнение к фактам, оговоренным сторонами, суд специально установил, что в иске St. Hilaire заявлены «ущерб в результате нарушения контракта * * *, когда Рональд Хинк небрежно применил химические вещества». Суд пришел к выводу, что исключение (h) освобождает ответчика от обязанности защищать и отклоняет жалобу апеллянта. Решение было вынесено в тот же день.
ЗатемАпеллянт потребовал внесения поправок в выводы, утверждая, что исключение (h) сделало политику недействительной, поскольку единственной целью самолета является применение химикатов.22 октября 1986 г. *607 суд отклонил ходатайство, указав:
Политика ответственности [апеллянта] просто не обеспечивает покрытие действий по нарушению контракта. Никто не понес никакого ущерба в результате какого-либо правонарушения, совершенного [заявителем]. Претензия к [апеллянту] в первоначальном иске заключалась в том, что он просто плохо справился с опрыскиванием полей и что истец понес убытки в результате неспособности [апеллянта] надлежащим образом выполнить свой контракт.Подтверждение аргументации суда содержится в исключении (d), исключающем «ответственность, взятую на себя застрахованным лицом по какому-либо контракту или соглашению.«Хотя это исключение специально не обсуждалось в суде, оно появилось в политике, прилагаемой к положению.
ПРОБЛЕМАДопустил ли суд первой инстанции ошибку, заключив, что страховщик-ответчик не обязан защищаться?
АНАЛИЗ 1. Обязанность защиты носит договорной характер и определяется утверждениями жалобы и страховым покрытием полиса. Если какая-либо часть причины иска предположительно входит в сферу охвата, страховщик должен защищать. Любая двусмысленность разрешается в пользу застрахованного, и бремя доказывания того, что претензия явно выходит за рамки покрытия, предоставляемого полисом, лежит на страховщике.Если претензия явно не выходит за рамки покрытия, страховщик обязан защищаться.Prahm против Rupp Construction Co., 277 NW2d 389, 390 (Минн, 1979 г.). Однако, когда это может быть заключено в соответствии с законом,
нет оснований, на которых страховщик может быть обязан возместить ущерб застрахованному, страховщик освобождается от обязанности защищать.Войда против North Star Mutual Insurance Co., 306 NW2d 570, 574 (Минн, 1981 г.).
Заявитель утверждает, что суд первой инстанции неправильно истолковал постановление Св.Жалоба Hilaire утверждается только о нарушении контракта. В то время как в графе II говорится о нарушении контракта, в графе I отдельно говорится о халатности.
Апеллянт интерпретирует иск о небрежности как заявление о повреждении посевов, причиненное апеллянтом, небрежно использующим застрахованный самолет для применения химикатов в то время, когда химикаты были неэффективны. Поскольку покрытие B покрывает материальный ущерб, «вызванный происшествием, связанным с владением, техническим обслуживанием или использованием воздушного судна», иск о небрежности, возможно, входит в объем покрытия, что обязывает ответчика защищаться.
Мы согласны, однако, с судом первой инстанции. Граф I, как и граф II, утверждает, что апеллянт не выполнил должным образом свой контракт на услуги по распылению. Раздел I, параграф VII, конкретно утверждает, что апеллянт «был обязан * * * выполнить воздушное распыление надлежащим образом и без небрежности». Кроме того, в обоих случаях речь идет об ущербе, причиненном в результате применения химикатов, что специально исключается согласно исключению (h). Суд первой инстанции правильно пришел к выводу, что претензии явно не подпадают под действие полиса, тем самым освобождая ответчика от обязанности защищаться.См. Prahm, 277 NW2d в 300.
2. Условия политики «не должны толковаться настолько строго, чтобы привести к резкому или абсурдному результату». North Star Mutual Insurance Co. против Джонсона, 352 NW2d 791, 793 (Minn.Ct.App.1984), домашнее животное. для обр. отрицается (9 января 1985 г., Миннесота). Исключение требований апеллянта (h) делает полис недействительным, поскольку единственной целью застрахованного воздушного судна является применение химикатов. Заявитель утверждает, что стороны намеревались исключить ответственность за ущерб от самих химикатов, а не от применения химикатов.
Однако страховые покрытия А и Вапеллянта покрывают убытки, возникающие в результате владения, технического обслуживания или общего использования воздушного судна. Покрытие не ограничивается ситуациями, связанными с использованием самолета для нанесения химикатов. Исключение (h) не применяется к покрытиям E и F для химической ответственности, которое конкретно распространяется на «операции по распылению». Поскольку апеллянт решил не приобретать *608 покрытие химической ответственности, ответчик не обязан возмещать ущерб по такому покрытию и, следовательно, не обязан защищаться.См. Woida, 306 N.W.2d, 574.
РЕШЕНИЕСуд первой инстанции правильно пришел к выводу, что страховщик-ответчик не был обязан защищать апеллянта от претензий, исключенных из страхового покрытия апеллянта.
Подтверждено.
Сара Дж. Хинк — поверенный в семейном праве New Direction, Роли, Северная Каролина
Сара Дж. Хинк является партнером New Direction Family Law и занимается семейным правом исключительно с тех пор, как получила лицензию Коллегии адвокатов Северной Каролины.
Знание законодательства Сары, акцент на общении и ее способность сопереживать клиентам, сохраняя при этом спокойствие, уравновешенность и прагматичность, хорошо помогают ей отстаивать их интересы как на переговорах по урегулированию, так и в суде.Рьяный защитник, Сара гарантирует, что ее клиенты обретут стабильность и безопасность, необходимые для продвижения вперед в положительном направлении. Сара продолжает поднимать планку в практике семейного права благодаря своей преданности своим клиентам, профессионализму и навыкам защиты как в зале суда, так и за его пределами.
Сара получила степень бакалавра в Аппалачском государственном университете. Проработав два года в юридической сфере после окончания бакалавриата, Сара была принята на юридический факультет Университета Кэмпбелла.Находясь в Кэмпбелле, Сара участвовала в программе Wills for Heroes, которая предоставляет бесплатные документы по имущественному планированию для лиц, оказывающих первую помощь, а также в проекте 50B, совместной работе с Legal Aid, обеспечивающей представительство под наблюдением лицензированных адвокатов жертвам домашнего насилия. насилие. Сара по-прежнему работает волонтером в проекте Legal Aid 50B, теперь уже в качестве советника для студентов. Сара является членом Коллегии адвокатов Десятого судебного округа, Коллегии адвокатов штата Северная Каролина, Коллегии адвокатов Северной Каролины, организации Wake Women Attorneys и Секции семейного права Коллегии адвокатов Северной Каролины.
В свободное время Сара любит путешествовать в горы Северной Каролины, посещать свою альма-матер и проводить время в походах по горам Голубого хребта, а также на побережье Северной Каролины, где, если погода позволяет, вы можете найти ее вместе с ней на рыбалке в открытом море. отец или ловить закат. Сара родилась и выросла в Роли. Она активно поддерживает местные предприятия и благотворительные организации, расположенные в районе треугольника, особенно местные службы спасения животных, где она нашла своих собак Рози и Джунбаг.
Уведомление о серебряных кранах
Фредерик Хинк ’62 13 апреля 2021 г., 14:08 обновлено: 13 апреля 2021 г., 14:13
Фредерик Хинк
29 января 1940 г. — 26 февраля 2021 г. (81 год)
Фредерик Уоррен Хинк, 81 год, из Чаппелл-Хилл, штат Техас, скончался 26 февраля 2021 года в больнице Скотта и Уайта в Бренхэме, штат Техас, после продолжительной болезни.
Он родился 29 января 1940 года в Корпус-Кристи, штат Техас, в семье Бертона Уильяма Хинка и Мэри Бернис (Во) Хинк. Он вырос в Хьюстоне, окончил среднюю школу Сэма Хьюстона и в 1962 году учился в Техасском университете A&M. У Фреда была замечательная жизнь, полная большое приключение и успех.
Работа в нефтяной промышленности привела его к кругосветному путешествию. В качестве инженера по бурению он получил свой первый опыт работы в Sperry Sun Well Surveying Company по контракту с Комиссией по атомной энергии на Невадском испытательном полигоне в Меркьюри, штат Невада, и в Амчитке. Остров, Аляска.Он отвечал за направленное бурение скважин для подземных ядерных взрывов после окончания наземных испытаний. Затем компания перевезла Фреда и его семью в Англию, откуда он продолжил свою работу в области наклонно-направленного бурения и испытание коллекторов в Северном море, Норвегии, Голландии, Австралии, Японии, Абу-Даби, Малайзии, Иране, Марокко, Чаде, Нигерии и Сингапуре. Он сыграл важную роль в разработке технологии измерения во время бурения (MWD), используемой в Северном море.
Фред и его семья вернулись в Техас в 1973 году и работали над проектами для Exxon и Amoco Oil, в основном в Южной Америке и Японии.Фред также инвестировал и управлял несколькими малыми предприятиями (общий арендный бизнес, бизнес по буровым растворам и электрический кабель). бизнес). Он также работал в компании Bob Founet в качестве менеджера по Южному Техасу в Корпус-Кристи. Фред и его семья вернулись в Хьюстон и консультировали коммунальную отрасль, используя свой опыт наклонно-направленного бурения для пересечения рек и работ в полосе отчуждения.
Фред был выдающимся спортсменом, бегал по легкой атлетике в Texas A&M и выигрывал трофеи в теннисе.Он был выдающимся фотографом, аквалангистом и имел лицензию частного пилота. Его большая любовь к природе отражалась во многих семейных кемпингах и лыжные приключения. Он был заядлым читателем и больше всего любил загадки.
Фред пережили его жена Хелен Хинк из Чаппелл-Хилл, его сын Фред Б. Хинк и жена Кирстен из Хьюстона, его сын Джеффри Хинк из Чаппелл-Хилл, его брат Шерман Хинк и жена Филлис из Хьюстона, его невестка Гленда Хинк Тайлера, его внучки Кристина Хинк из Лондона, Англия, и его внук Харрисон Хинк из Хьюстона, его свекровь Мэри Бартлетт из Бренхема, а также его многочисленные племянницы и племянники.
Перед смертью Фреду предшествовали отец и мать, его сын Чарлстон Уоррен Хинк, его брат доктор Бертон Хинк, его сестра Джорджия Готерс и его тесть Бойкин Бартлетт.
Посещение состоится в четверг, 4 марта, с 10:00 до 19:00. в Мемориальной часовне Оукс, Бренхэм, Техас, а служба на могиле состоится на кладбище Южного Парка, 1310 N. Main St., Перлэнд, Техас, в 12:30. в пятницу, 5 марта 2021 г. Судейство будет быть преподобным Джоном Вудом. Несущие гроб будут Фред Хинк, Джеффри Хинк, Харрисон Хинк, Хэнк Хинк, Стив Кеннеди и Алекс Вуд.Почетный гроб Чарльз Орган.
Семья Хинк хотела бы поблагодарить всех врачей, медсестер и медсестер отделения неотложной помощи в больнице Бренхем Скотт и Уайт за их доброту и уважение, которые они проявляли к Фреду во время его многочисленных визитов в течение последних двух месяцев. И доктору Натану Саймонсу и доктору Пьеру Зольдхейи за вашу заботу и поддержку.
Организация похорон возложена на Мемориальную часовню Оукс, 1306 West Main Street, Brenham, Texas 77833.
© Мемориальная часовня Оукс, 2021.Все права защищены.
Джош Хинк из «Красавицы и чудовища» говорит о театре
Том Пулос
Джош Хинк — актер в грядущей постановке «Красавица и чудовище» в Центре Ордуэй. В настоящее время он учится в Университете Конкордия в Сент-Поле по специальности «Вокальное исполнение, театр и танцы». Том Пулос: Как вы попали в «Красавицу и чудовище» и какую роль вы играете?
Джош Хинк: Летом я прошел прослушивание.Я играю горгулью, а также деревенского жителя в начале пьесы.
TP: Как проходил кастинг?
JH: Что касается меня, то я появился и спел для них. После этого я спел еще одну песню, а затем пошел на прослушивание движения. У них был еще один звонок, когда мы спели песню из настоящего шоу; мы станцевали, а потом немного прочитали сценарий. Через два дня мне позвонили и сообщили, что у меня есть роль.
ТП: Чем эта постановка отличается от бродвейского шоу?
JH: Ну, я никогда не видел бродвейского шоу, но я знаю, что они делают гораздо больше с помощью технологий, которых у них не было в бродвейском шоу.Мы используем проекции и больше работаем с хореографией. Еще немного рано говорить о том, какими будут все новые дополнения.
ТП: Что вы думаете о шоу?
JH: Я думаю, что это будет выдающаяся постановка. Актерский состав замечательный, декорации красивые. Складывается очень хорошо, несмотря на короткий репетиционный период.
TP: Как прошли репетиции?
JH: Мы начали репетировать 23 ноября. Сейчас идет третья неделя.Итак, до сих пор прошло две недели, шесть дней в неделю, восемь часов в день. Сейчас мы проводим технические репетиции.
TP: Есть ли у вас какой-нибудь совет для студентов театрального искусства, которые хотят пробиться в бизнес?
JH: На самом деле, это просто о том, чтобы показать себя, пообщаться с людьми и пройти сумасшедшие прослушивания. Не расстраивайтесь, если вам отказали. Вы знаете, со мной такое часто случалось. Но есть и «да», так что вам просто нужно продолжать.
TP: Как вы справляетесь со своими студенческими обязанностями?
JH: Я заранее поговорил со своими профессорами, и они согласились.Я пропускаю две недели занятий и выпускных, но успел поработать раньше времени. Я думаю, это здорово, что что-то такое большое произошло за такое короткое время. Приходите посмотреть! Это будет здорово!
Собственная постановка диснеевского мультфильма «Красавица и чудовище» компании Ordway демонстрирует местный актерский состав, местное творческое сотрудничество и полную ночь радостного веселья в этот праздничный сезон в течение трех недель с 15 декабря 2009 г. по 3 января 2010 г.
The Great Hink Pink Challenge — Часть 2
Тис, зелень и промежуточное положение Джока Маккензи / На поле для гольфа происходят странные вещи, сынок. Хаки, которые преследуют ссылки.Мне кажется, что футболки, зелень и промежуточное звено могут поведать кое-какие сказки. Летние дни видели показы Знаменитых и прославленных, Но эта сказка […]
Учитель, Учитель Г-жаМое первое официальное знакомство с публичными выступлениями пришел, когда я был в 8-м классе. Местный член Клуба Оптимистов, Том Чепмен, пришел в нашу среднюю школу и познакомил нас с конкурсом ораторского искусства Оптимистов. Я не выиграл, но это был сложный и интересный опыт.А какой жизненный навык! Когда я […]
Учитель, мужчина, учительница«дополнения», которые являются частью публикации самого романа. Ниже я добавил то, что у меня есть для задней обложки. Любая обратная связь? Работа с Dymans Gunplay. Игра слов. И ты не знаешь Джека Шмидта. […]
Учитель Мужчина, Учитель Мисс.Теперь, когда я ушел из преподавательской деятельности, у меня появилось больше времени для чтения. Тем не менее, я всегда считал, что беспроигрышной ситуацией является чтение как можно больше, когда я еще был в классе — расслабляющий, но хороший источник образного языка, описания персонажей и сцен, использования слов и так далее. […]
Учитель, учитель-миссУчителя средней школы потрясающие!
Учитель Мужчина, Учитель Мисс.Итак, все вы, рифмовщики и мастера слов. Если вы застряли на месте, вот предложение:
Учитель, учитель-миссВирус короны застал вас дома. Проверьте это:
Учитель Мужчина, Учитель Г-жаЯ работаю над презентацией, которую увидят авторы со всего мира.Это запланировано как звонок Zoom, и я хочу поделиться некоторой письменной информацией. С моими ограниченными навыками работы с компьютером я пробую этот подход: размещаю слайды здесь, чтобы авторы могли просматривать их в период, когда мы […] Конвенция, 13 февраля 2020 г. 15 февраля 2020 г.
Ассоциация конгрессов предоставит свои собственные отзывы об электронном опросе, но я провел свою собственную версию «старой школы» с опросом из двух вопросов на бумаге, которую я оставил на нескольких стульях. .Ассоциация съезда учителей города Калгари 13 февраля 2020 г. Учитель-мужчина, учительница-мисс. Вы супергерой! Сильные стороны: Очень увлекательно, весело. […]
Учитель-мужчина, учитель-миссЕсли вы учитель, вы супергерой для ученика. Некоторые из вас будут учителем, мэм или мисс для многих учеников. Просто быть «учителем» означает, что вы возвысились до статуса супергероя.В четверг, 13 февраля 2020 г., я поделюсь тем, что я сделал за 31 год в […]
Учитель, учитель-миссМэтт Хинк — 2017 — Бейсбол
Успехи в карьере — до конца сезона 2017 г.
Хиты — 5 (против Брауна — 11.04.15) против Лафайета — 15.03.17)
IP — 4.0 (в UMass Lowell — 27.04.17)
Вычеркивание — 2 (против Йельского университета — 15.04.17)
Старший (2017)
Появился в 24 играх, попав.239 / 0,340 / 0,319 … Также видел шесть матчей на насыпи с одним стартом, 0-0 с 3,86 ЭРА и четыре аута за 11,2 иннинга … Подсчитано три хоум-рана и восемь ИКР … Забил пять ранов, сбил два дабла, украл две базы… Сделал хоумран в первом матче года против Коппин Стэйт (3 марта)… Стал 13-м игроком в истории программы, сыгравшим два хоумрана, проведя четыре лучших в карьере игры против Лафайетта (март 5) … Впервые в этом году выступил на питчинге в Джексонвилле, заняв 1 место.2 подач с облегчением (10 марта)… Прошел 1 из 4 с даблом и двумя RBI в Пенсильвании (2 апреля)… Сыграл два иннинга с одним аутом в победе над Массачусетсом (5 апреля)… Подсчитал дубль в Принстоне ( 9 апреля) … Появился из КПЗ в Фенуэй-парке в чемпионате Beanpot Championship против Бостонского колледжа (19 апреля) … Провел три иннинга против Йельского университета, выбив два рекордных в карьере отбивающих (15 апреля) … Начал свою карьеру на насыпь в UMass Lowell, разбросав шесть попаданий и два пробега за четыре возможности (27 апреля)… Пошел 2-в-4 в старший день против Дартмута (30 апреля).
Junior (2016)
Подсчитано два попадания и два пробега в шести соревнованиях … Один RBI … Выиграл две прогулки … Вышел 2 из 4 с RBI-синглом против Бостонского колледжа, забив два балла (12 апреля).
Второкурсник (2015)
Попадание 0,258 / 0,337 / 0,348 на втором курсе, просмотр 24 игр на первой базе … Прошел 23 из 89 с пятью дублями, хоумраном, 15 ИКР и 15 ранами. забил … Нарисовал восемь ходов и вычеркнул 25 раз … Выставил 0,986 с 210 ударами и девятью передачами в 222 полных шансах… Пошел 5 из 5 с двумя дублями и четырьмя RBI против Брауна (11 апреля).
Первокурсник (2014)
Имел четыре попадания в 35 матчах за Crimson в качестве новичка … Участвовал в 21 игре на первой базе и в качестве нападающего … Совершил четыре попытки и сам забил еще три , и украл базу … Выставил 0,973 с 67 выходами и четырьмя передачами.
Биографическая справка
Трехлетний чемпион по бейсболу и баскетболу в школе Маркетт Хай… Выбранный питчер первой команды на всех конференциях в качестве младшего и старшего, а также обладатель почетного упоминания в качестве второкурсника… Заработал выбор во всех округах в последние два сезона в школе Старшая школа Маркетт… Играл в Матче всех звезд старшей школы Delta Dental 2013 года… Обладатель награды тренера 2013 года… Привел свою команду к титулам округа и секции на пути к четвертому месту в турнире класса 5 штата в 2012 году… Помогал Маркетту участвовать в чемпионатах конференции Suburban West 2013 по бейсболу и баскетболу… Удерживает рекорд школы по ERA за один сезон (0.76) … Ученый-спортсмен, работающий в St. Louis Post Dispatch … Член Национального общества чести … Лауреат Принстонской книжной премии … Внесен в круг победителей, Список почета и список наград ACE … Лауреат премии факультета социальных исследований … Получил звание президента Награда за выдающиеся достижения в области образования, награда резчика Джорджа Вашингтона, награда Glory of Missouri за знания.
Эмма Стоун покупает роскошный дом в Остине — DIRT
За последние несколько лет постоянно растущее число комиков и других знаменитостей переезжает из Лос-Анджелеса в Техас, особенно в музыкальный город Остин.И одной из последних звезд, которые променяли яркие огни Тинселтауна на большую-большую страну, стала уроженка Аризоны Эмма Стоун, которая в мае прошлого года незаметно выложила небольшое состояние за роскошное поместье в Остине.
Поскольку штат Одинокой Звезды скуп на то, чтобы делиться продажными ценами на дома, неясно, сколько Стоун заплатила за свою новую роскошную резиденцию. Но налоговые оценки показывают, что недвижимость площадью 1,2 акра в последний раз оценивалась чуть более чем в 4 миллиона долларов, хотя дом, вероятно, стоит значительно больше на сегодняшнем гиперактивном рынке недвижимости — вероятно, в диапазоне от 7 до 8 миллионов долларов, если не больше.Если предположить, что Стоун заплатил примерно столько же за это место, оно легко стало бы самым дорогим имуществом в портфолио звезды «Ла-Ла Ленда» и «Круэллы».
Поскольку поместье никогда официально не выставлялось на продажу, фотографий и точных подробностей мало, но глубокое изучение записей об имуществе находит несколько подсказок.
Записипоказывают, что продавцами были барон коммерческой недвижимости С. Патрик Олес-младший, уроженец Техаса, и его давняя жена Джули, которая первоначально приобрела поместье еще в 1997 году.Семья Олесей — известные филантропы и политические спонсоры в Остине; еще в 2015 году они организовали как минимум один сбор средств для бывшего губернатора Флориды Джеба Буша в своем доме в Остине.
Расположенный за живыми изгородями и зрелыми вечнозелеными деревьями участок тройной ширины в основном скрыт от улицы, хотя элегантный кирпичный фасад особняка площадью около 5000 квадратных футов и белые колонны видны под определенным углом, как и великолепные креповые миртовые деревья, которые украсить двор.
Также на территории есть огромный бассейн, регулярные сады и обширные лужайки, затененные лесоподобными кронами деревьев.За домом, в дальнем конце участка, находится отдельно стоящее гаражное здание, в котором, вероятно, есть помещения для гостей и шоферов.
Одним из ближайших новых соседей Стоуна является ювелирный миллиардер Кендра Скотт, чей собственный массивный жилой комплекс, вероятно, является одним из самых роскошных поместий во всем Остине. Другие известные люди в городе включают (но не ограничиваются ими) Сандру Баллок, Джо Рогана, Мэтью МакКонахи, Элайджу Вуда, Тома Сегуру и Кристину Пазицки.
Помимо нового дома в Остине, Стоун по-прежнему владеет стильным убежищем на холмах Малибу, а также шикарной квартирой в Нью-Йорке и относительно скромным домом в Л.