Флотирующий тромбоз вен нижних конечностей: Рязанский Государственный Медицинский университет имени академика И.П.Павлова

Содержание

Венозный тромбоз — сосудистая клиника на Патриарших

13.11.2013

Венозный тромбоз

Венозный тромбоз – это частичное или полное нарушение проходимости просвета вены тромбом (сгустком, сфомированным из частиц крови). Наиболее часто у человека развивается тромбоз глубоких или поверхностных вен нижних конечностей. Другие отделы венозной системы человека поражаются более редко, и в основном, являются осложнениями других заболеваний или следствием врачебных манипуляций.

Венозные тромбозы могут возникать как на фоне уже существующей венозной недостаточности, прежде всего, обусловленной варикозным расширением поверхностных вен, так и при других состояниях. Наиболее частая причина развития венозных тромбозов — это воспаление стенки вены (флебит), являющийся следствием ее инфекционного поражения.

Тромбозы могут развиваться у больных с онкологическими (опухолевыми) заболеваниями, при травмах, патологических процессах, сопровождающихся длительной неподвижностью или малоподвижностью (иммобилизацией) пациента, заболеваниях крови, на фоне беременности, родов и в послеродовом периоде, после оперативных вмешательств по поводу различных заболеваний и состояний, при приеме препаратов, повышающих активность свертывающей системы крови (способствующих тромбообразованию), например, при использовании гормональных контрацептивов.

В большинстве случаев острый тромбоз сопровождается появлением симптомов, значительно ухудшающих общее самочувствие больного. Основными из них являются боли, отек пораженной конечности, покраснение кожных покровов, повышение локальной температуры или общие температурные реакции. В ситуации острого тромбоза принципиальное значение имеют сроки обращения пациента за медицинской помощью. При диагностике заболевания на начальных этапах формирования тромба и своевременном проведении лечебных мероприятий, в большинстве случаев удается добиться полного лизиса («растворения») тромба, воспрепятствовав развитию грубых нарушений венозного оттока и клинических проявлений хронической венозной недостаточности. Если больной обращается за врачебной помощью отсрочено, вероятность благоприятного исхода заболевания резко снижается. Даже при уменьшении размеров тромба на фоне проводимого лечения, развиваются необратимые изменения стенок вен и клапанного аппарата, что препятствует нормализации венозной гемодинамики и сопровождается прогрессирующим нарастанием клинической картины хронической венозной недостаточности.

Венозный тромбоз является основной причиной развития тромбоэмболии легочной артерии и инфарктной пневмонии (воспаления легких, связанного с нарушением их кровоснабжения). Это состояние приводит к тяжелым клиническим последствиям вплоть до смертельного исхода. В основе развития тромбоэмболии лежит фрагментация тромба в венах нижних конечностей. Способствуют развитию тромбоэмболии физическая нагрузка, подъем тяжестей, флотирующий (подвижный) или псевдофлотирующий (полуподвижный) характер тромба, локализация верхушки тромба в венах крупного калибра (подвздошных, бедренных).

Таким образом, вне зависимости от причины развития венозной недостаточности, ее конечный исход одинаков. И способ, которым его можно избежать тоже одинаков — как можно раньше обратится за медицинской помощью, и проводить адекватные лечебные мероприятия. При этом, нужно понимать, что при прочих равных условиях отдаленный прогноз всегда хуже в ситуациях венозного тромбоза, как бы рано он не диагностировался. Поэтому при наличии факторов риска его развития, одним из которых является варикозная болезнь, нужно проводить профилактические мероприятия, чтобы избежать развития тромбоза.

Если у Вас имеются признаки, характерные для тромбоза вен (отеки, тяжесть, боли в ногах или другие симптомы) или его последствий, не дожидайтесь развития грозных осложнений, обращайтесь к нам. Мы проведем обследование и при необходимости назначим лечение. У нас есть все возможности как для раннего выявления сосудистых процессов, так и для верификации их развернутых стадий. В нашем аптечном пункте имеются все необходимые для профилактики и лечения сердечно-сосудистых болезней препараты по выгодным ценам.

Тромбэктомия и пликация вен как метод профилактики тромбоэмболии легочной артерии в многопрофильном хирургическом стационаре

ЖУРНАЛ «АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ» • 

2016 • ТОМ 22 • №2

Галкин С.В., Пашин Н.В., Дедюхин И.Г., Александров А.Г., Лебедева М.В.

Отделение торакально-сосудистой хирургии, Республиканская клиническая больница, Республика Марий-Эл, Йошкар-Ола, Россия

Проведена оценка эффективности и безопасности операции пликации глубоких вен нижних конечностей, вен таза, нижней полой вены как метода профилактики фатальной тромбоэмболии легочной артерии. Оперировано 48 больных, в т.ч. больных травматолого-ортопедического профиля – 23, общехирургического – 3, гинекологического – 4, сосудистого (изолированный тромбоз глубоких вен) – 18. Длина флотирующей головки тромба составляла от 2 до 10 см. Наличие флотирующего тромба у больных травматологического, хирургического и гинекологического профилей, независимо от длины флотирующей части, являлось абсолютным показанием к тромбэктомии и пликации вены.

Во всех случаях хирургическое лечение предполагало прямую и непрямую тромбэктомию. Пликацию всегда выполняли выше уровня венотомии.

Показано, что тромбэктомия в сочетании с пликацией магистральных вен является надежным и безопасным методом профилактики, а в некоторых случаях – единственно возможным способом предотвратить фатальную тромбоэмболию легочной артерии. Операция пликации позволяет не отменять запланированное хирургическое вмешательство у больных с выявленным флотирующим тромбом магистральных вен. Операцию тромбэктомии и пликации выше уровня флотирующей головки тромба можно считать операцией выбора в условиях отсутствия возможности использования эндоваскулярных методов лечения (имплантация кава-фильтра, эндоваскулярная катетерная тромбэктомия), а также у беременных женщин. Восстановление просвета вены происходит на безопасных сроках самостоятельно и не требует повторного хирургического вмешательства.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: тромбоэмболия легочной артерии, венозные тромбоэмболические осложнения, тромбоз глубоких вен, тромбэктомия, пликация вен.

Стр. 85-88

« Назад

Тромб не пройдет!

Проблема тромбозов – одна из самых актуальных в современной медицине. Венозные и артериальные, сердечные и мозговые, а главное – поддающиеся как успешной профилактике, так и лечению!

Вены-реки

Почему в наших венах образуются тромбы? Есть 2 ведущих фактора: повышенная вязкость крови и замедление тока крови по венам, то есть ее склонность застаиваться. Нередко на практике мы сталкиваемся с сочетанием этих факторов, что значительно повышает риски.

 Факторы риска тромбоза глубоких вен

• Травмы

• Длительное вынужденное положение (долгие авиаперелеты или езда на машине)

• Гипсовая иммобилизация ноги

• Хирургические вмешательства

• Повышение вязкости крови при онкологических заболеваниях.

Профилактика первичных тромбозов проводится с помощью антикоагулянтов и антиагрегантов различных групп, назначаемых врачом. При подозрении на тромбоз глубоких вен необходимо как можно быстрее выполнить ультразвуковое дуплексное сканирование вен ног и сдать анализ крови на уровень Д-димера.

Лечение тромбозов глубоких вен включает покой и постоянную внутривенную инфузию гепарина. В случае наличия в венах свободных (флотирующих) фрагментов тромба пациенту в рентгеноперационной устанавливают кава-фильтр. В дальнейшем больным, перенесшим тромбоз глубоких вен нижних конечностей или таза, требуется долгосрочная терапия пероральными антикоагулянтами (Варфарин, Варфарекс, Эликвис, Ксарелто, Прадакса и т.д.).

Плотина на артерии

Артериальный тромбоз – это всегда острая ситуация, возникающая на фоне серьезных системных заболеваний либо выраженного атеросклероза с поражением сосудов нижних конечностей. Клиника тромбоза развивается быстро – нога ниже места закупорки бледнеет, прекращается пульсация артерий, сначала беспокоят парестезии (ощущение покалывания, ползания мурашек), а затем появляется быстро нарастающая боль.

Единственный способ спасти конечность – как можно быстрее подтвердить наличие тромбоза (снова поможет ультразвуковое дуплексное сканирование, но теперь артерий) и удалить тромб. Чаще всего это делается в отделении сосудистой хирургии с помощью открытого доступа, хотя в последнее время все больше удаляют тромбы эндоваскулярными методами.

Сердце и мозг

Тромбоз коронарных и мозговых артерий также относится к артериальному и все же занимает особое место за счет важности этих органов и большой распространенности инфаркта миокарда и ишемического инсульта. В большинстве случаев тромбоз возникает на фоне атеросклероза, сопровождающегося образованием холестериновых бляшек. Обнаружить их на сердце можно, лишь выполнив инвазивную процедуру – коронарографию. Представляющие опасность для головного мозга бляшки в общей наружной и внутренней сонных, позвоночной артериях выявляют с помощью дуплексного ультразвукового сканирования артерий шеи или ангиографии.

«Золотой стандарт» профилактики инфаркта миокарда и ишемического инсульта – постоянный ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты (АСК). В наши дни рекомендованы лекарственные формы, защищающие слизистую ЖКТ, стандартная дозировка – 75 или 100 мг в сутки. Если проводилось хирургическое лечение – баллонная ангиопластика и стентирование артерий, – назначают так называемую двухкомпонентную антиагрегантную терапию (АСК + клопидогрел), обычно сроком на 1–1,5 года, а затем возвращаются к приему АСК. Такая же тактика возможна после операции коронарного шунтирования или отказа от операции, но при доказанном наличии в коронарных артериях атеросклеротических бляшек.

Родом из сердца

Иногда тромбы образуются непосредственно в полостях сердца. Их появление в предсердиях – самое частое осложнение наджелудочковых аритмий, в частности фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии). Хаотичные движения предсердий и снижение эффективного выброса способствуют формированию тромбов, которые затем с током крови попадают в сосуды большого круга кровообращения и могут вызвать эмболии в различных органах, чаще всего – в головном мозге. Развивается ишемический инсульт, который в этом случае называют кардиоэмболическим. Поэтому наличие пароксизмальной, персистирующей и тем более постоянной формы мерцательной аритмии требует постоянного приема непрямых антикоагулянтов – Варфарина, Варфарекса (при лабораторном контроле МНО – Международное нормализованное отношение) или так называемых новых антикоагулянтов (Эликвис, Прадакса, Ксарелто), при которых контроль МНО не нужен.

Алексей Федоров,
к.м.н., кардиохирург

Журнал «Российские аптеки» №10, 2018

Вам могут понравиться другие статьи:

Светлое будущее

Борьба с пигментацией – дело непростое, но достичь победы вполне реально. Результат будет зависеть от причины появления пятен, их «возраста» и метода терапии. 

Ночной дозор

Ночные кремы всегда вызывали неоднозначную реакцию. Одни критикуют подобные средства, утверждая, что в темное время суток кожа должна отдыхать, в то время как другие стремятся использовать все …

Пополнение для книжной полки

Книги на медицинскую и околомедицинскую тематику выходят с завидной регулярностью. Издательства активно переводят зарубежные бестселлеры, отечественные врачи и ученые не отстают.

Зачем нужны антиоксиданты?

О свободных радикалах и связанном с ними окислительном стрессе наверняка слышали многие покупатели, но не каждый из них знает, что именно скрывается за этой терминологией. А значит, не понимает, дл…

Кожа против масок

Необычные последствия влечет за собой пандемия COVID-19. Например, все чаще говорят о том, что длительное ношение различных средств индивидуальной защиты (СИЗ) лица, мягко говоря, неполезно. Нет-не…

Цель – увлажнение!

Гиалуроновая кислота – один из самых часто встречающихся компонентов в увлажняющей косметике. Действительно ли она эффективна, как работает, в чем причина ее популярности – эти и другие вопросы поя…

Тромбоз необычных участков вен нижних конечностей

Представлено на девятнадцатом ежегодном заседании Американского венозного форума, Сан-Диего, Калифорния, 14-17 февраля 2007 г.

Предпосылки

Тромбоз необычных мест в венах нижних конечностей не оценивался. Эти вены обычно не визуализируются, поэтому информация о них отсутствует.

Методы

Это исследование было разработано для оценки естественного тромбоза глубоких вен (ТГВ) в необычных местах.В исследование были включены пациенты с ТГВ во всех бедренных венах, кроме бедренной. Пациенты с тромбами в любой другой вене при первом обследовании и пациенты с ТГВ в анамнезе были исключены. Дуплексное ультразвуковое исследование (ДУ) проводилось для исключения тромбоза нижних конечностей у пациентов с признаками и симптомами венозной тромбоэмболии, а также у бессимптомных пациентов высокого риска. Были визуализированы все вены от дистальной внешней подвздошной вены до голени. Были исследованы глубокие бедренные, бедренно-подколенные, боковые бедренные, седалищные и мышечные вены бедра.Эти пациенты наблюдались через 1 неделю, 1 месяц, 6 месяцев, 1 год, а затем ежегодно на предмет распространения тромба, разрешения и рефлюкса.

Результаты

Среди 15 850 DU, проведенных в сосудистой лаборатории Медицинского центра Университета Лойола, за 10-летний период, чтобы исключить ТГВ, 2568 (16,2%) были положительными и 14 случаев (7 мужчин, 0,54% среди пациентов) с ТГВ и 0,088% среди всего населения) вовлекали тромбозы в необычных местах. Десять случаев касались левой нижней конечности и четыре — правой.Необычные случаи ТГВ были связаны с медицинскими и хирургическими состояниями или были идиопатическими у 11 пациентов, тогда как у трех был синдром Клиппеля-Тренауне (KTS). В первой группе пациентов были задействованы глубокие бедренные (8), бедренно-подколенные (2) и глубокие наружные половые вены (1) вены. У пациентов с КТС были поражены мышечные вены бедра (1), а также боковая вена бедра и седалищная вена (2). Распространение тромбов с распространением в общую бедренную вену наблюдалось у четырех из 14 пациентов: двух из глубокой бедренной вены, одного из бедренно-подколенной вены и одного из глубокой наружной половой вены. Было два случая тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), один из которых закончился летальным исходом. При окончательном наблюдении у двух пациентов развился рецидив DVT, а у девяти были признаки и симптомы хронического заболевания вен.

Выводы

Поражение исследуемых вен при ТГВ встречается крайне редко. Тромбоз в этих венах может следовать естественному течению тромбоза в более обычных местах и ​​связан с летальным исходом от ТЭЛА. Таким образом, связь этих вен со всеми серьезными последствиями тромбоэмболической болезни предполагает, что включение этих вен в рутинное дуплексное сканирование нижних конечностей было бы полезным.

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Copyright © 2008 Общество сосудистой хирургии. Опубликовано Elsevier Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — Core EM

Определение: Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) глубокой венозной системы, преимущественно в нижних конечностях.

Венозная система нижних конечностей (https://venacure-evlt.com/)

Патофизиология

• Избыточное образование и отложение фибрина в глубоких венах
• Триада Вирхова описывает механизмы подстрекательства к ВТЭ.
  • Венозная травма
  • Венозный застой (замедление кровотока)
  • Гиперкоагуляция (включая использование экзогенных гормонов)

Анатомия

• Анатомия вен нижних конечностей
  • Нижняя конечность содержит глубокую и поверхностную венозную систему
  • Поверхностные вены: большие и короткие подкожные вены
  • Глубокие вены: передние / задние большеберцовые вены, малоберцовые вены, подколенные вены, поверхностная бедренная вена, глубокая бедренная вена, общая бедренная вена
• Проксимальный ТГВ: сгусток, образующийся в подколенной вене или выше в венозной системе
• Дистальный ТГВ: изолированный сгусток в венах голени (передняя / задняя большеберцовая и малоберцовая вены)
• ТГВ верхней конечности: тромбоз подмышечной вены
• ТГВ чаще возникают в левой ноге вследствие пересечения левой подвздошной артерии над левой подвздошной веной, увеличивая вероятность внешнего сдавления

Изолированный дистальный ТГВ (i. е. Сгустки теленка)

• Значение изолированных дистальных ТГВ неизвестно. Многие из проводимых в настоящее время обследований в США (например, 3 балла США) не ищут изолированных дистальных ТГВ
• Неясно, полезна ли системная антикоагуляция для пациента с этими сгустками
• Опасность изолированного дистального ТГВ заключается в том, что он будет распространяться и превращаться в проксимальный ТГВ с соответствующими рисками
• Факторы риска для расширения (Kearon 2016)
  • D-димер положительный (особенно на больших высотах)
  • Обширный тромбоз (длина> 5 см, множественные вены, диаметр> 7 мм)
  • Близость к проксимальным венам
  • Нет обратимого провоцирующего фактора для DVT
  • Активный рак
  • История VTE
  • Поступил в больницу

Артикул:

Wells PS et al.Оценка D-димера при подозрении на тромбоз глубоких вен. N Engl J Med. 2003; 349 (13): 1227-35. PMID: 14507948

Wells PS et al. У этого пациента тромбоз глубоких вен? ДЖАМА. 2006; 295 (2): 199-207. PMID: 16403932

Adams D et al. Клиническая ценность D-димера с поправкой на возраст в диагностике венозной тромбоэмболии. Ann Emerg Med 2014. PMID: 24439717

Baldridge ED et al. Клиническое значение свободно плавающих венозных тромбов. J Vasc Surg 1990; 11: 62-9.PMID: 2404143

Pacouret G et al. Свободно плавающий тромб и риск эмболии у пациентов с ангиографически подтвержденным проксимальным тромбозом глубоких вен: проспективное исследование. Arch Intern Med 1997; 157: 305-8. PMID:

97

Crisp JG et al. Компрессионное ультразвуковое исследование нижних конечностей с портативным ультразвуковым исследованием сосудов позволяет точно обнаружить тромбоз глубоких вен в отделении неотложной помощи. Ann Emerg Med 2010; 56 (6): 601-10. PMID: 20864215

Kim DJ et al.Характеристики теста УЗИ с ограниченной компрессией, выполняемого врачом неотложной помощи, при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. J Emerg Med 2016. PMID: 27637139

Kearon C et al. Антитромботическая терапия при ВТЭ: руководство CHEST и отчет экспертной комиссии. Сундук 2016; 149 (2): 315-52. PMID: 26867832

Kline JA: Легочная эмболия и тромбоз глубоких вен в Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al (eds): Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, ed 8. St.Louis, Mosby, Inc., 2014 г., (Ch) 88: стр. 1157-71. PMID: 26867832

Decousus H et al. Фондапаринукс для лечения тромбоза поверхностных вен ног. N Engl J Med 2010; 363: 1222-1232. PMID: 20860504

Башир Р и др. Сравнительные результаты катетер-направленного тромболизиса в сочетании с антикоагулянтами и только антикоагулянтами для лечения проксимального тромбоза глубоких вен нижних конечностей. JAMA Intern Med. 2014; 174 (9): 1494-1501. PMID: 25047081

Основы практики, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография

Свободно плавающий тромб правого предсердия с острой тромбоэмболией легочной артерии

У 70-летнего мужчины был эпизод одышки с последующим обмороком через 2 месяца после инсульта. При ультразвуковом допплеровском исследовании у него был обнаружен тромбоз глубоких вен в правой нижней конечности. Чрескожная эхокардиография выявила высокомобильную массу размером 33 × 38 мм, плавающую в его правом предсердии без прикрепления к какой-либо структуре предсердия (рис. 1A).Правые камеры сердца были расширены из-за легкой регургитации трикуспидального клапана и систолического давления в легочной артерии 54 мм рт. Кино-магнитно-резонансная томография показала свободно плавающую массу со слабым сигналом в правом предсердии и большой тромб в правой главной легочной артерии на том же изображении (рис. 1B). Перфузия в левую нижнюю долю не наблюдалась в виде перфузии (рис. 1C). Выполнена экстренная тромбоэмболэктомия. Диагноз тромба подтвержден гистологическим исследованием.Два года спустя эхокардиограмма показала нормальное строение и функцию сердца.

(A) Чреспищеводная эхокардиограмма, показывающая большой тромб (стрелки), плавающий в правом предсердии без прикрепления к какой-либо структуре камеры сердца. (B) Кино-магнитно-резонансная томография (МРТ), показывающая плавающую массу с низким уровнем сигнала (белая стрелка) в правом предсердии и большой тромбоэмбол (черная стрелка) в правой главной легочной артерии. Также можно отметить уплотнение левой нижней доли (серая стрелка).(C) Перфузионный вид МРТ, показывающий плавающий тромб правого предсердия (белые стрелки) и правые главные легочные тромбоэмболы без перфузии в левую нижнюю долю (серая стрелка).

Этот случай хорошо иллюстрирует потенциально опасную для жизни природу свободно плавающего тромба правого предсердия и предполагает, что при обнаружении этих поражений целесообразно немедленное вмешательство. Однако стратегия лечения остается спорной.1 2 Хотя тромболизис рекомендуется в первую очередь, хирургическая тромбоэмболэктомия остается классическим лечением, особенно в тех случаях, когда тромболизис противопоказан или если тромболизис неэффективен.Антикоагулянтная терапия гепарином является скорее антитромботическим средством, чем литической терапией. Он не подходит в качестве единственного средства лечения надвигающейся тромбоэмболии легочной артерии.

Очки обучения

• Почти 100% свободно плавающих тромбов правых отделов сердца связаны с наличием тромбоэмболии легочной артерии.

• Кино-магнитно-резонансная томография — это альтернативный метод диагностики свободно плавающего тромба правых отделов сердца и тромбоэмболии легочной артерии.

• Хирургическая тромбоэмболэктомия остается классическим методом лечения.

Когда пациент с тромбозом глубоких вен может начать ходить? | Физиотерапия

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — распространенная проблема среди госпитализированных пациентов, ¹ даже у тех, кто получает профилактику. ² Пациенты, перенесшие полную замену тазобедренного сустава, имеют 54% риск развития ТГВ после процедуры, если не используются никакие методы профилактики. ² Использование низкомолекулярного гепарина для профилактики снижает эту частоту до 16%.Несмотря на профилактику, у 31% пациентов, перенесших полную замену коленного сустава, развивается ТГВ, а у 27% пациентов, оперированных по поводу перелома бедра, развивается ТГВ. ² Тромбоэмболические осложнения наблюдались у 30–60% пациентов после инсульта. ³ Тромбоз глубоких вен подвергает пациента риску тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), рецидивирующего тромбоза и постфлебитического синдрома. ^1,4 У 50% пациентов с ТГВ с поражением проксимальных глубоких вен нижних конечностей развивается ТЭЛА.Поскольку уровень смертности от этого состояния достигает 8% даже при вмешательстве, ПЭ представляет наибольшую озабоченность физиотерапевту и врачу, ухаживающему за пациентом во время первоначального лечения ТГВ, особенно в условиях больницы. ³

Текущее лечение пациентов с ТГВ включает использование острой антикоагуляции гепарином или низкомолекулярным гепарином (НМГ) с последующим долгосрочным вмешательством с варфарином. ⁵ Было показано, что использование полной дозы гепарина снижает частоту ТЭЛА среди пациентов с проксимальным ТГВ. ⁴ Низкомолекулярный гепарин продемонстрировал, по крайней мере, такую ​​же эффективность, что и гепарин в нескольких исследованиях. ⁶

В прошлом пациентов с активным ТГВ помещали на постельный режим на период до 7–10 дней из-за опасения ТЭЛА среди пациентов, которые остаются активными. ⁷ Логический, хотя и упрощенный, аргумент заключался в том, что при энергичном движении пораженной конечности проксимальный сгусток «отрывался и перемещался в легкие». Более поздняя практика включала более раннее передвижение, но было нежелание начинать передвижение сразу после постановки диагноза и начального лечения ТГВ.На практике, похоже, не существует стандартного протокола для прогрессирования активности.

Мы искали доказательства из медицинской литературы, чтобы принять решение о сроках передвижения пациентов с ТГВ. Мы использовали PubMed для поиска соответствующих первичных исследований по проблеме передвижения и ТГВ. Наша стратегия поиска заключалась в использовании терминов «венозный тромбоз» или «тромбофлебит» из Национальной медицинской библиотеки (MeSH) в сочетании с терминами MeSH «раннее передвижение», «ходьба» или «упражнения».«Мы ограничили результаты этого поиска клиническими испытаниями, опубликованными на английском языке. Этот поиск дал 17 ссылок, из которых 2 ссылки были признаны первичными клиническими испытаниями после обзора рефератов. Мы также провели поиск, используя термин MeSH «постельный режим» в сочетании с терминами MeSH «венозный тромбоз» или «тромбофлебит». Мы также ограничили этот поиск клиническими испытаниями, опубликованными на английском языке. Эта стратегия привела к 3 дополнительным первичным клиническим испытаниям, которые, по нашему мнению, будут иметь отношение к вопросу передвижения при ТГВ.Мы также провели поиск в библиографиях предыдущих статей по теме передвижения и ТГВ на предмет других потенциально полезных исследований. Ссылка на статью Партша и др. От 1997 г. казалась уместной, но при более внимательном рассмотрении оказалось, что эта когорта пациентов была включена в более крупную когорту, опубликованную позже теми же исследователями. ⁸ Мы отметили недавнюю статью Чарльза Чикконе «Доказательства на практике», в которой был рассмотрен ряд отрывков, относящихся к нашему вопросу, как часть демонстрации поисковых стратегий. ⁹ Каждая из этих ссылок была идентифицирована нашей исходной поисковой стратегией.

Литература относительно сроков передвижения пациентов с ТГВ ограничена. Мы нашли только 5 клинических испытаний, посвященных передвижению и ТГВ. Три испытания были рандомизированными контролируемыми исследованиями, одно — проспективным когортным исследованием и одно — ретроспективным исследованием случай-контроль. Каждое из этих испытаний будет критически рассмотрено в этом обновлении.

Данные из медицинской литературы рассматриваются для принятия решения о сроках передвижения пациентов с тромбозом глубоких вен.

О самом крупном рандомизированном контролируемом исследовании по этому вопросу сообщили Aschwanden et al. В 2001 году. ¹⁰ В этом исследовании ТГВ был диагностирован у 316 пациентов. Сто восемьдесят семь пациентов были исключены из исследования по разным причинам (16 отказались от участия в клиническом исследовании, мобилизация была невозможна для 69 пациентов, 24 имели симптоматическую ТЭЛА, 15 не смогли дать информированное согласие, 13 принимали пероральные антикоагулянты. , 11 получали терапию гепарином более 24 часов, 16 имели противопоказания к использованию НМГ или пероральных антикоагулянтов, 11 имели историю ТГВ продолжительностью более 3 недель, компрессионная терапия для ног невозможна для 4 пациентов, 2 были беременная, у 1 был тромбоз полой вены, 5 не смогли участвовать по другим причинам).Оставшимся 129 пациентам с ТГВ был назначен далтепарин, НМГ. Пациенты были случайным образом распределены либо в группу, которая получала строгую иммобилизацию на 4 дня, либо в группу, которая передвигалась более 4 часов в день. Медсестра-исследователь наблюдала и поощряла передвижение по палате. Пациенты были проверены на ПЭ с использованием вентиляционно-перфузионного сканирования при входе в исследование и снова через 4 дня после начала исследования. Через 3 месяца их также опросили относительно рецидива ТГВ, клинических признаков ТЭЛА, новых сопутствующих заболеваний и возникновения серьезных осложнений.

Факторы риска рецидива ТГВ в исследовании Aschwanden et al. ¹⁰ были более заметными среди группы, которая выполняла раннее передвижение и включала большее количество пациентов со злокачественными новообразованиями, длительную иммобилизацию перед исследованием, использование эстрогенов и недавнюю операцию. Пациенты, отнесенные к группе, выполнявшей раннее передвижение, также получали компрессионные повязки, наложенные до проксимального отдела бедра, в то время как их иммобилизованные коллеги не получали компрессионных повязок.

У шести (10%) из 60 иммобилизованных пациентов в исследовании Aschwanden et al. ¹⁰ развились новые ПЭ, что было обнаружено вентиляционно-перфузионным сканированием через 4 дня, и были обнаружены 10 (14,4%) из 69 передвигающихся пациентов. иметь новые ЧП. Это различие не было статистически значимым, поскольку 95% доверительный интервал (ДИ) для увеличения абсолютного риска при раннем перемещении включал ноль (95% доверительный интервал = –0,5% –13,8%). Двенадцать из 16 новых ПЭ произошли среди пациентов, у которых было обнаружено доказательство ПЭ при их исходном сканировании вентиляции-перфузии.Это открытие предполагает осторожность для пациентов, у которых уже была ТЭЛА. Однако авторы наблюдали за пациентами клинически в течение 3 месяцев после их первоначального диагноза и не обнаружили статистически значимых различий в смертности, рецидивах ТЭЛА или рецидивах ТГВ. Авторы предположили, что раннее передвижение безопасно для большинства пациентов с ТГВ.

Сильные стороны исследования Aschwanden et al. ¹⁰ включали перспективное планирование, случайное распределение в группы, которые передвигались или получали постельный режим, а также контролируемую среду для обеспечения строгого постельного режима или контролируемого передвижения.Однако это испытание также имело ограничения. Использование компрессионных чулок в группе передвижений представило сбивающую с толку переменную для ответа на вопрос, безопасно ли раннее передвижение. Невозможно сделать окончательный вывод относительно постельного режима по сравнению с ранним перемещением из-за такой разницы в вмешательстве. Наконец, авторы выбрали короткий период наблюдения (4 дня) между сканированиями вентиляции и перфузии. Этого времени может быть недостаточно для того, чтобы между группами проявились различия.

Schellong et al. ¹¹ сообщили об аналогичных результатах в исследовании, опубликованном в 1999 году. В этом исследовании для включения рассматривались 309 пациентов с симптоматическим проксимальным ТГВ, подтвержденным ультразвуком. Сто восемьдесят три пациента были исключены из рандомизации по разным причинам (38 имели явную ТЭЛА, 7 имели свободно плавающий тромб, 24 имели симптомы продолжительностью более 3 недель, 14 имели противопоказания к применению антикоагулянтных препаратов, 11 имели почечную недостаточность, 26 были беременны или кормили грудью, 5 были моложе 18 лет, 3 отказались дать согласие, а 55 не могли передвигаться по другим причинам).Остальные 126 пациентов были случайным образом распределены либо в группу, которая в течение 8 дней получала принудительный постельный режим и антикоагулянтные препараты, либо в группу, которая выполняла передвижение, начиная со второго дня после начала использования антикоагулянтных препаратов. Пациенты получали эноксапарин с последующим приемом пероральных антикоагулянтов. Schellong и др. Не сообщили подробностей относительно расстояния, частоты и наблюдения за передвижением. Группе пациентов, которые рано начали передвигаться, «разрешали и поощряли гулять».” ^{11 (p127)} Все пациенты также получили компрессионные повязки или чулки. Пациенты прошли базовое сканирование легких, а затем повторное сканирование легких через 8-10 дней после распределения по группам.

Две группы в исследовании Schellong et al. ¹¹ оказались сопоставимыми, хотя было большее количество пациентов, которые недавно перенесли операцию в группе раннего передвижения. Новые ПЭ были обнаружены у 17% пациентов, отнесенных к группе, получавшей постельный режим, и у 22% пациентов, отнесенных к группе раннего передвижения.Абсолютное увеличение риска, рассчитанное на основе данных, составляет 5% при раннем перемещении, но 95% доверительный интервал варьируется от снижения абсолютного риска на 9% до увеличения абсолютного риска на 14%. Следовательно, разница в новых PE между двумя группами не была статистически значимой, потому что CI включает ноль. Авторы пришли к выводу, что назначение постельного режима пациентам с ТГВ не снизило частоту ТЭЛА настолько, чтобы существенно повлиять на клинический исход.

Partsch and Blattler ¹² также опубликовали результаты рандомизированного контролируемого исследования 45 пациентов с проксимальным ТГВ.Первоначально для включения в это исследование были включены 148 пациентов с подтвержденным проксимальным ТГВ. Однако примерно две трети этих пациентов были исключены по следующим причинам: компрессионная терапия или терапия гепарином уже была начата; было показание к тромболизису или тромбэктомии; у них была массивная симптоматическая ТЭЛА или тяжелые сопутствующие заболевания; лодыжечно-плечевой допплеровский индекс <0,8; они были беременны или кормили грудью; либо были противопоказания для компрессии или использования антикоагулянтов, либо и то, и другое.Остальные 45 пациентов были случайным образом распределены в 1 из 3 групп по 15 пациентов в каждой: группа A получала неэластичные компрессионные повязки и выполняла упражнения по ходьбе, группа B получала эластичные компрессионные чулки и выполняла упражнения по ходьбе, а группа C находилась на постельном режиме без каких-либо формальностей. сжатие. Основная цель этого исследования заключалась в оценке преимуществ компрессионной терапии и передвижения по сравнению с постельным режимом в острой стадии проксимального ТГВ. Пациенты, отнесенные к группам упражнений с ходьбой (группы A и B), прошли в среднем 1793 м и 2058 м соответственно в первый день исследования, как было измерено шагомером.Пациенты группы C прошли всего 66 м. Основными конечными точками были уменьшение боли, уменьшение окружности ног и улучшение клинических показателей, связанных с симптомами боли и отека. Вентиляционно-перфузионное сканирование и дуплексное ультразвуковое сканирование выполняли в дни 0 и 9 для выявления новых ПЭ и изменений в разрастании тромба.

В исследовании Партша и Блаттлера не было обнаружено различий в отношении частоты появления новых ПЭ. ¹² Прогрессирование тромба наблюдалось у 31% пациентов в группе A, 11% пациентов в группе B и 40% пациентов в группе C.Окружность ног и боль были уменьшены в группах упражнений ходьбы по сравнению с группой, которая получала постельный режим. В целом, это исследование подтверждает гипотезу авторов о том, что мобилизация пациентов с ТГВ безопасна при использовании НМГ и компрессионных повязок для нижних конечностей. Подобно исследованию Aschwanden et al., ¹⁰ , это рандомизированное контролируемое исследование предоставляет доказательства в поддержку раннего использования передвижения.

Большое проспективное когортное исследование, опубликованное Partsch ¹³ в 2001 году, включало 1289 последовательных пациентов, поступивших с симптоматическим ТГВ.Большинство пациентов, включенных в исследование, были направлены в амбулаторное отделение автора из-за симптомов со стороны ног, о которых они сами сообщили. Пациенты с легочными симптомами, симптомами, указывающими на опасность для сосудов конечностей, и пациенты, которые были неподвижны в течение предыдущих 2 дней, были исключены. Оставшихся пациентов лечили антикоагулянтными препаратами (в первую очередь, сначала НМГ и пероральными антикоагулянтными препаратами примерно через 10 дней НМГ), давящими повязками и немедленным перемещением.Пациенты прошли базовое вентиляционно-перфузионное сканирование, которое было повторено через 10 дней. Пациенты были проинструктированы как можно больше передвигаться. Дальность передвижения измерялась шагомером и составляла от 2 000 до 12 000 м в сутки. Пациенты пожилого возраста или инвалиды начали передвигаться с помощью физиотерапевтов.

Доказательства новых ТЭЛА в исследовании Partsch ¹³ появились у 7,4% пациентов с подвздошно-бедренным (проксимальным) ТГВ и у 3,4% пациентов с (дистальным) ТГВ икроножной вены.Частота летального исхода ПЭ во время вмешательства в этом исследовании была очень низкой (0,2%).

Партш ¹³ утверждал, что упражнения при ходьбе и давящие повязки безопасны для пациентов с ТГВ. Хотя это исследование имело большой размер выборки, это было проспективное когортное исследование, а не контролируемое, и поэтому его следует рассматривать как обеспечивающее более низкий уровень доказательств для раннего передвижения, чем можно было бы найти в рандомизированном контролируемом исследовании сопоставимого размера. Относительно низкое количество новых PE (ниже, чем частота в исследовании Aschwanden et al., ¹⁰ ) обнадеживает, чтобы приступить к ходьбе.Партч также утверждал, что раннее передвижение может быть защитным, уменьшая венозный застой, который является одним из хорошо известных рисков рецидивирующего или прогрессирующего ТГВ.

Кисер и Стефанс в 1997 году провели ретроспективное исследование случай-контроль и пришли к выводу, что «по крайней мере 48-72 часа постельного режима было бы разумным, прежде чем вернуться к мобилизации». ^{14 (p944)} Они идентифицировали 190 пациентов, выписанных из реабилитационного учреждения с диагнозом ТГВ или ТЭЛА. Шестьдесят три пациента были исключены из исследования, потому что они были переведены в другое учреждение после обнаружения венозной тромбоэмболии, ТЭЛА была диагностирована во время ТГВ или ТГВ был диагностирован и вмешательство было начато до поступления пациента в реабилитационное учреждение. .Карты остальных 127 пациентов были включены в исследование. Из этих пациентов у 121 был диагностирован ТГВ, и у них не развилась клинически выраженная ТЭЛА в течение оставшейся части пребывания в больнице. Только у 6 пациентов во время наблюдения после обнаружения ТГВ развились признаки ТЭЛА. Авторы сравнили эту группу из 6 пациентов с 121 пациентом без ТЭЛА (контроль). Контрольная группа включала большее разнообразие основных заболеваний, чем пациенты с ТЭЛА, и включала гораздо более высокую долю пациентов с инсультом.Ведение пациентов в двух группах различалось независимо от начала передвижения. Семьдесят семь контрольных пациентов (63,6%) получали антикоагулянтную терапию, тогда как только 2 (33,3%) пациентов с ТЭЛА получали антикоагулянтную терапию. У половины пациентов с ТЭЛА были установлены фильтры нижней полой вены (НПВ), тогда как 33 контрольных (27,2%) получили фильтры НПВ. Фильтры IVC — это устройства, вводимые в нижнюю полую вену чрескожно инвазивным радиологом или хирургическим путем во время операции.Устройство предназначено для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии за счет захвата эмболов нижних конечностей до того, как они достигнут легких.

Исследователи ¹⁴ затем вычислили время от постановки диагноза ТГВ до начала физических упражнений или передвижения, основываясь на времени постановки диагноза и времени приказа начать упражнение. Пациенты с диагнозом ТЭЛА начинали передвижение в среднем через 48 часов после постановки диагноза ТГВ, тогда как пациенты, у которых явно не было ТЭЛА, начинали передвижение в среднем через 123 часа после постановки диагноза ТГВ.На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что «существует повышенный риск тромбоэмболии легочной артерии у пациентов, которые агрессивно мобилизованы менее чем через 48-72 часа после постановки диагноза ТГВ». ^{14 (p944)}

По ряду причин мы не считаем, что исследование Кизера и Стефанса ¹⁴ помогает понять безопасность передвижения или агрессивных упражнений после диагноза ТГВ. Это было исследование случай-контроль, в котором группы сравнения не были хорошо подобранными и получали различную терапию независимо от интересующего вмешательства.Количество случаев (n = 6) было слишком маленьким, чтобы поддерживать выводы. Не было достаточных доказательств для исключения ПЭ в контрольной группе, потому что пациенты проходили тестирование на ПЭ только при наличии клинического подозрения на диагноз. Авторы также отметили, что они не смогли определить степень мобильности пациентов до приказа об агрессивном перемещении; поэтому они не могут сказать, когда лучше начать передвижение. Это исследование поднимает сложный вопрос о том, когда начинать агрессивное передвижение или физические упражнения, а не просто обычное передвижение, у пациентов с диагнозом ТГВ.Однако мы не считаем, что исследование предоставило достоверные данные для ответа на этот вопрос.

696″> Список литературы

Картер

CJ

Естествознание и эпидемиология венозных тромбозов

Prog Cardiovasc Dis

1994

36

423

438

Герц

Вт

Heit

JA

Clagett

GP

Профилактика венозной тромбоэмболии

Сундук

2001

119

132S

175S

Торбицкий

А

van Beek

EJR

Charbonnier

B

Руководство по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии

Евро Сердце J

2000

21

1301

1336

Weinmann

EE

Зальцман

EW

Тромбоз глубоких вен

N Engl J Med

1994

331

1630

1641

Хайерс

TM

Agnelli

G

Hull

RD

Антитромботическая терапия венозных тромбоэмболических заболеваний

Сундук

2001

119

доп. 1

176S

193S

Хирш

Дж

Warkentin

TE

Raschke

R

Гепарин и низкомолекулярный гепарин: механизмы действия, фармакокинетика, рекомендации по дозированию, мониторинг, эффективность и безопасность

Сундук

1998

114

489S

510S

Мессина

LM

Тромбофлебит глубоких вен

McPhee

SJ

Papadakis

MA

Текущая медицинская диагностика и лечение

Нью-Йорк, Нью-Йорк

Lange Medical Books / McGraw-Hill

2001

493

495

Партч

H

Kechavarz

B

Kohn

H

Mostbeck

A

Эффект мобилизации больных при лечении тромбоэмболических нарушений низкомолекулярным гепарином

Инт Ангиол

1997

16

189

192

Чикконе

CD

Повышает ли передвижение сразу после эпизода тромбоза глубоких вен риск тромбоэмболии легочной артерии

Физика

2002

82

84

88

Ашванден

м

Labs

K-H

Engel

H

Острый тромбоз глубоких вен: ранняя мобилизация не увеличивает частоту тромбоэмболии легочной артерии

Тромб Хемост

2001

85

42

46

Шеллонг

SM

Schwarz

T

Kropp

J

Постельный режим при тромбозе глубоких вен и заболеваемости сцинтиграфической тромбоэмболией легочной артерии

Тромб Хемост

1999

82

доп.

127

129

Партч

H

Blattler

W

Компрессия и ходьба в сравнении с постельным режимом при лечении проксимального тромбоза глубоких вен низкомолекулярным гепарином

Дж Vasc Surg

2000

32

861

869

Партч

H

Терапия тромбоза глубоких вен низкомолекулярным гепарином, компрессия ног и немедленное перемещение

Vasa

2001

30

195

204

Кисер

ТС

Стефанс

VA

Тромбоэмболия легочной артерии у реабилитируемых пациентов: отношение времени до возвращения к физиотерапии после диагностики тромбоза глубоких вен

Arch Phys Med Rehabil

1997

78

942

945

Купман

MMW

Prandoni

P

Piovella

F

Лечение венозного тромбоза внутривенным введением нефракционированного гепарина в больнице по сравнению с подкожным введением низкомолекулярного гепарина дома

N Engl J Med

1996

334

682

687

Левин

MN

Gent

M

Hirsh

J

Сравнение низкомолекулярного гепарина, вводимого преимущественно дома, с нефракционированным гепарином, вводимым в больнице при проксимальном тромбозе глубоких вен

N Engl J Med

1996

334

677

681

Заметки автора

© 2004 Американская ассоциация физиотерапии

Gale Apps — Технические трудности

Технические трудности

Приложение, к которому вы пытаетесь получить доступ, в настоящее время недоступно. Приносим свои извинения за доставленные неудобства. Пожалуйста, попробуйте еще раз через несколько секунд.

Если проблемы с доступом не исчезнут, обратитесь за помощью в наш отдел технического обслуживания по телефону 1-800-877-4253.Еще раз спасибо за выбор Gale, обучающей компании Cengage.

org.springframework.remoting.RemoteAccessException: невозможно получить доступ к удаленной службе [authorizationService @ theBLISAuthorizationService]; вложенное исключение — Ice.UnknownException unknown = «java.lang.IndexOutOfBoundsException: Индекс 0 выходит за границы для длины 0 в java.base / jdk.internal.util.Preconditions.outOfBounds (Preconditions.java:64) в java.base / jdk.internal.util.Preconditions.outOfBoundsCheckIndex (Preconditions.java:70) в java.base / jdk.internal.util.Preconditions.checkIndex (Preconditions.java:248) в java.base / java.util.Objects.checkIndex (Objects.java:372) в java.base / java.util.ArrayList.get (ArrayList.java:458) в com.gale.blis.data.subscription.dao.LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.populateSessionProperties (LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.java:60) в com.gale.blis.data.subscription.dao.LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.reQuery (LazyUserSessionDataLoaderStoredProcedure.java:53) в com.gale.blis.data.model.session.UserGroupEntitlementsManager.reinitializeUserGroupEntitlements (UserGroupEntitlementsManager.java:29) в com.gale.blis.data.model.session.UserGroupSessionManager.getUserGroupEntitlements (UserGroupSessionManager.java: 17) в com.gale.blis.api.authorize.contentmodulefetchers.CrossSearchProductContentModuleFetcher.getProductSubscriptionCriteria (CrossSearchProductContentModuleFetcher.java:244) в com.gale.blis.api.authorize.contentmodulefetchers.CrossSearchProductContentModuleFetcher.getSubscribedCrossSearchProductsForUser (CrossSearchProductContentModuleFetcher.java:71) в com.gale.blis.api.authorize.contentmodulefetchers.CrossSearchProductContentModuleFetcher.getAvailableContentModulesForProduct (CrossSearchProductContentModuleFetcher.java:52) в com.gale.blis.api.authorize.strategy.productentry.strategy.AbstractProductEntryAuthorizer.getContentModules (AbstractProductEntryAuthorizer.java:130) на com.gale.blis.api.authorize.strategy.productentry.strategy.CrossSearchProductEntryAuthorizer.isAuthorized (CrossSearchProductEntryAuthorizer.java:82) на com.gale.blis.api.authorize.strategy.productentry.strategy.CrossSearchProductEntryAuthorizer.authorizeProductEntry (CrossSearchProductEntryAuthorizer.java:44) в com.gale.blis.api.authorize.strategy.ProductEntryAuthorizer.authorize (ProductEntryAuthorizer.java:31) в com.gale.blis.api.BLISAuthorizationServiceImpl.authorize_aroundBody0 (BLISAuthorizationServiceImpl.java:57) в com.gale.blis.api.BLISAuthorizationServiceImpl.authorize_aroundBody1 $ advice (BLISAuthorizationServiceImpl.java:61) на com.gale.blis.api.BLISAuthorizationServiceImpl.авторизовать (BLISAuthorizationServiceImpl.java:1) в com.gale.blis.auth._AuthorizationServiceDisp._iceD_authorize (_AuthorizationServiceDisp.java:141) в com.gale.blis.auth._AuthorizationServiceDisp._iceDispatch (_AuthorizationServiceDisp.java:359) в IceInternal.Incoming.invoke (Incoming.java:209) в Ice.ConnectionI.invokeAll (ConnectionI.java:2800) в Ice.ConnectionI.dispatch (ConnectionI.java:1385) в Ice.ConnectionI.сообщение (ConnectionI.java:1296) в IceInternal.ThreadPool.run (ThreadPool.java:396) в IceInternal.ThreadPool.access 500 долларов (ThreadPool.java:7) в IceInternal.ThreadPool $ EventHandlerThread.run (ThreadPool.java:765) в java.base / java.lang.Thread.run (Thread.java:834) » org.springframework.remoting.ice.IceClientInterceptor.convertIceAccessException (IceClientInterceptor.java:365) орг.springframework.remoting.ice.IceClientInterceptor.invoke (IceClientInterceptor.java:327) org.springframework.remoting.ice.MonitoringIceProxyFactoryBean.invoke (MonitoringIceProxyFactoryBean.java:71) org.springframework.aop.framework.ReflectiveMethodInvocation.proceed (ReflectiveMethodInvocation.java:186) org.springframework.aop.framework.JdkDynamicAopProxy.invoke (JdkDynamicAopProxy.java:212) com.sun.proxy. $ Proxy130.авторизовать (неизвестный источник) com.gale.auth.service.BlisService.getAuthorizationResponse (BlisService.java:61) com.gale.apps.service.impl.MetadataResolverService.resolveMetadata (MetadataResolverService.java:65) com.gale.apps.controllers.DiscoveryController.resolveDocument (DiscoveryController.java:57) com.gale.apps.controllers.DocumentController.redirectToDocument (DocumentController.java:22) jdk.internal.reflect.GeneratedMethodAccessor196.invoke (неизвестный источник) java.base / jdk.internal.reflect.DelegatingMethodAccessorImpl.invoke (DelegatingMethodAccessorImpl.java:43) java.base / java.lang.reflect.Method.invoke (Method.java:566) org.springframework.web.method.support.InvocableHandlerMethod.doInvoke (InvocableHandlerMethod.java:215) org.springframework.web.method.support.InvocableHandlerMethod.invokeForRequest (InvocableHandlerMethod.java: 142) org.springframework.web.servlet.mvc.method.annotation.ServletInvocableHandlerMethod.invokeAndHandle (ServletInvocableHandlerMethod.java:102) org.springframework.web.servlet.mvc.method.annotation.RequestMappingHandlerAdapter.invokeHandlerMethod (RequestMappingHandlerAdapter.java:895) org.springframework.web.servlet.mvc.method.annotation.RequestMappingHandlerAdapter.handleInternal (RequestMappingHandlerAdapter.java:800) орг.springframework.web.servlet.mvc.method.AbstractHandlerMethodAdapter.handle (AbstractHandlerMethodAdapter.java:87) org.springframework.web.servlet.DispatcherServlet.doDispatch (DispatcherServlet.java:1038) org.springframework.web.servlet.DispatcherServlet.doService (DispatcherServlet.java:942) org.springframework.web.servlet.FrameworkServlet.processRequest (FrameworkServlet.java:998) org.springframework.web.servlet.FrameworkServlet.doGet (FrameworkServlet.java:890) javax.servlet.http.HttpServlet.service (HttpServlet.java:626) org.springframework.web.servlet.FrameworkServlet.service (FrameworkServlet.java:875) javax.servlet.http.HttpServlet.service (HttpServlet.java:733) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:227) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:162) org.apache.tomcat.websocket.server.WsFilter.doFilter (WsFilter.java:53) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:162) org.apache.catalina.filters.HttpHeaderSecurityFilter.doFilter (HttpHeaderSecurityFilter.java:126) орг.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.servlet.resource.ResourceUrlEncodingFilter.doFilter (ResourceUrlEncodingFilter.java:63) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter (OncePerRequestFilter.java:101) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter (OncePerRequestFilter.java: 101) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter (OncePerRequestFilter.java:101) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:189) орг.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter.doFilter (ErrorPageFilter.java:130) org.springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter.access $ 000 (ErrorPageFilter.java:66) org.springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter $ 1.doFilterInternal (ErrorPageFilter.java:105) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter (OncePerRequestFilter.java:107) org.springframework.boot.web.servlet.support.ErrorPageFilter.doFilter (ErrorPageFilter.java:123) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.boot.actuate.web.trace.servlet.HttpTraceFilter.doFilterInternal (HttpTraceFilter.java:90) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter (OncePerRequestFilter.java:107) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.RequestContextFilter.doFilterInternal (RequestContextFilter.java: 99) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter (OncePerRequestFilter.java:107) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.FormContentFilter.doFilterInternal (FormContentFilter.java:92) орг.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter (OncePerRequestFilter.java:107) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.HiddenHttpMethodFilter.doFilterInternal (HiddenHttpMethodFilter.java:93) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter (OncePerRequestFilter.java:107) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.boot.actuate.metrics.web.servlet.WebMvcMetricsFilter.filterAndRecordMetrics (WebMvcMetricsFilter.java:154) org.springframework.boot.actuate.metrics.web.servlet.WebMvcMetricsFilter.filterAndRecordMetrics (WebMvcMetricsFilter.java:122) org.springframework.boot.actuate.metrics.web.servlet.WebMvcMetricsFilter.doFilterInternal (WebMvcMetricsFilter.java:107) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter (OncePerRequestFilter.java:107) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:162) org.springframework.web.filter.CharacterEncodingFilter.doFilterInternal (CharacterEncodingFilter.java:200) org.springframework.web.filter.OncePerRequestFilter.doFilter (OncePerRequestFilter.java:107) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.internalDoFilter (ApplicationFilterChain.java:189) org.apache.catalina.core.ApplicationFilterChain.doFilter (ApplicationFilterChain.java:162) org.apache.catalina.core.StandardWrapperValve.invoke (StandardWrapperValve.java:202) org.apache.catalina.core.StandardContextValve.invoke (StandardContextValve.java:97) org.apache.catalina.authenticator.AuthenticatorBase.invoke (AuthenticatorBase.java:542) org.apache.catalina.core.StandardHostValve.invoke (StandardHostValve.java:143) org.apache.catalina.вентили.ErrorReportValve.invoke (ErrorReportValve.java:92) org.apache.catalina.valves.AbstractAccessLogValve.invoke (AbstractAccessLogValve.java:687) org.apache.catalina.core.StandardEngineValve.invoke (StandardEngineValve.java:78) org.apache.catalina.connector.CoyoteAdapter.service (CoyoteAdapter.java:357) org.apache.coyote.http11.Http11Processor.service (Http11Processor.java:374) org.apache.coyote.AbstractProcessorLight.process (AbstractProcessorLight.java:65) org.apache.coyote.AbstractProtocol $ ConnectionHandler.process (AbstractProtocol.java:893) org.apache.tomcat.util.net.NioEndpoint $ SocketProcessor.doRun (NioEndpoint.java:1707) org.apache.tomcat.util.net.SocketProcessorBase.run (SocketProcessorBase.java:49) java.base / java.util.concurrent.ThreadPoolExecutor.runWorker (ThreadPoolExecutor.java:1128) Джава.base / java.util.concurrent.ThreadPoolExecutor $ Worker.run (ThreadPoolExecutor.java:628) org.apache.tomcat.util.threads.TaskThread $ WrappingRunnable.run (TaskThread.java:61) java.base / java.lang.Thread.run (Thread.java:834)

Надлежащее использование фильтров нижней полой вены

Справочная информация

Фильтры нижней полой вены (IVCF) были разработаны с целью предотвращения тромбоэмболии легочной артерии (PE) и снижения смертности, связанной с венозной тромбоэмболией (VTE).Тем не менее, ЭКО не лишено осложнений. Серьезные осложнения, такие как тромбоз НПВ, возникают у незначительной части пациентов, получающих эти устройства, ¹ в большей степени у нескольких групп высокого риска, таких как пациенты с метастатическим раком. ² Тем не менее, в современной практике эти устройства используются по множеству показаний — от профилактики у пациентов с высоким риском до профилактики рецидивов ВТЭ у пациентов, которые не могут получить антикоагулянтную терапию из-за острого кровотечения или необходимости хирургического вмешательства.Точно так же рекомендации по надлежащему использованию ЭКО также различаются в разных профессиональных сообществах (, таблица 1, ). ³ Интересно, что многие показания, которые считаются уместными в соответствии с рекомендациями по радиологии и критериями соответствия, не упоминаются как таковые в других руководствах. Еще одним свидетельством различия в полевых условиях являются различия в использовании в разных странах, ⁴ штатах в США, ⁵ и даже округах внутри штатов. ⁶

Таблица 1: Возможные показания для установки фильтра нижней полой вены

Общие показания для IVCF

В настоящее время существует консенсус среди руководств о том, что ЭКО показаны пациентам, перенесшим острый венозный тромбоэмболический эпизод (ВТЭ) и которые не могут получать антикоагулянты. ^7-11 IVCF также обычно рекомендуют пациентам, у которых, как считается, не удалось получить антикоагулянтную терапию. ^8-10 В клинической практике некоторые предлагают IVCF только при наличии признаков сгустка нижних конечностей и откладывают их использование, когда присутствует только PE. Эта практика не основана на доказательствах. Кроме того, хотя термин «острый» не имеет четкого определения в публикациях, многие практикующие врачи используют трехмесячный предел, учитывая известный естественный анамнез тромбоза глубоких вен (ТГВ), потенциальную возможность эмболизации до тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и риск рецидива при антикоагулянтной терапии. держал. ¹²

Данные, подтверждающие все показания к IVCF, ограничены. На сегодняшний день проведено только два рандомизированных исследования использования ЭКО. Первый, PREPIC (Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group), рандомизировал 400 пациентов, перенесших острую ВТЭ, на антикоагулянтную терапию или антикоагулянтную терапию и постоянное ЭКО. ¹³ Было опубликовано наблюдение за 8-летними данными. ¹⁴ Это исследование показало, что, хотя ЭКО предотвратило рецидив ТЭЛА, они не предотвратили смерть, и у пациентов, получивших эти устройства, возникло больше ТГВ.Во втором исследовании, PREPIC 2, для аналогичного сравнения использовалось извлекаемое IVCF. ¹⁵ Всего 399 пациентов с ТЭЛА, ассоциированной с ТГВ, были включены в исследование и рандомизированы для получения только антикоагуляции или антикоагуляции и извлекаемого IVCF. В это исследование были включены пациенты, у которых был хотя бы один признак «высокого риска»: возраст> 75 лет, активный рак, «хроническая сердечная или дыхательная недостаточность», ишемический инсульт с параличом ног в течение 6 месяцев, подвздошно-кавальный или двусторонний ТГВ или признак напряжения правого желудочка или повреждения миокарда. ¹⁵ Опять же, IVCF не показало никакого улучшения смертности и не привело к уменьшению симптоматической ПЭ в течение первых 3 месяцев наблюдения. Многие из пациентов, которых в этой публикации считали «группой высокого риска», на самом деле не демонстрировали гемодинамическую нестабильность и не имели тяжелой дисфункции правого желудочка. Таким образом, авторы использовали этот термин иначе, чем это обычно используется в клинической практике.

Другие показания для IVCF

IVCF может быть целесообразным у пациентов с гемодинамически нестабильными («для предотвращения второго удара»).Несмотря на отсутствие проспективных данных, ретроспективные исследования и исследования с обширными базами данных показали пользу ЭКО в этих условиях. Stein et al. проанализировали данные Национальной стационарной выборки и показали, что у пациентов с массивной тромбоэмболией легочной артерии ЭВКФ ассоциировалась со снижением смертности. ¹⁶ Это было правдой независимо от того, проводился тромболизис или нет, и во всех возрастных группах. ¹⁷ Важно отметить, что эти данные ограничены, поскольку они являются ретроспективными и ограничены кодами выписки.Лучшее понимание эффекта ЭКО в этой популяции потребует данных на уровне пациента. Кроме того, как отмечалось выше, PREPIC 2 попытался предоставить информацию о пациентах из группы высокого риска; однако определение высокого риска исследователями не обязательно совпадало с тем, которое используется в клинической практике.

Другие показания могут быть подтверждены только более низкими, часто анекдотичными, качественными данными. Подвижный («свободно плавающий») проксимальный тромб и «большая тромбозная нагрузка», такая как подвздошно-бедренный ТГВ, являются такими показаниями с целью предотвращения гемодинамической декомпенсации из-за эмболизации. ¹⁸ Два других в некоторой степени схожих показания включают предотвращение эмболизации во время катетерно-направленного лечения ТГВ и предотвращение интраоперационной декомпенсации у пациентов, перенесших легочную тромбоэндартерэктомию. ¹⁹

Профилактическое использование ЭКО, пожалуй, наиболее спорное применение этих устройств. Это показание рекомендовано нескольким категориям пациентов. Сюда входят пациенты, перенесшие бариатрические операции, ²⁰ пациентов с множественными травмами, ^21-23 пациентов и пациенты с травмой спинного мозга. ²⁴ Важно отметить, что, несмотря на широкое использование ЭКО для профилактики, появляется все больше данных, указывающих на отсутствие пользы и реального вреда при использовании ЭКО по этим показаниям. ^25,26 Потенциальные отрицательные исходы ЭВКФ могут возникнуть во время имплантации (например, гематома или наклон, которые могут привести к снижению эффективности ЭВКП), пока ЭВКФ остается (например, тромбоз ЭВК) или во время извлечения (например, НЖК) перфорация). ¹

Наконец, IVCF использовались для предотвращения ТЭЛА во время катетер-направленного лечения ТГВ.Тем не менее, многие считают, что эту практику следует ограничить, так как микроэмболы не будут захвачены фильтром, а литический агент и антикоагулянт, используемые во время процедуры, также предотвратят серьезные побочные эффекты эмболии. ²⁷

Получение IVCF

Помимо надлежащего отбора пациентов, возможно, не менее важны надлежащее наблюдение и поиск. Как уже отмечалось, опубликованные показатели поиска в США неутешительны и часто составляют всего 30%. ²⁸ Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов выпустило заявление, в котором практикующим врачам предписывается нести ответственность за извлечение искусственного оплодотворения и своевременное извлечение. ²⁹

Кроме того, в нынешнюю эпоху подотчетности для поставщиков и плательщиков важно иметь возможность измерять надлежащее использование. Хотя в большинстве известных центров США это все еще выполняется вручную (если вообще выполняется), ^28,30 компьютеризированных систем наблюдения могут оказаться многообещающими.В нашем учреждении мы внедрили такую ​​систему, которая следует за установкой и извлечением ЭКО. Хотя не все ИВКФ извлекаются, некоторые остаются целенаправленно после вдумчивого обдумывания. Другие соответствующие причины отказа в извлечении, такие как отказ пациента или его смерть, в настоящее время документируются.

Выводы

В заключение, IVCF, вероятно, чрезмерно используются. Показатели извлечения низкие, а информация о надлежащем использовании и надзоре отсутствует.Использование этих устройств должно быть ограничено пациентами с острой ВТЭ, которые не могут получать антикоагулянты. Когда IVCF вводится по другим показаниям, это должно быть тщательно продумано и сопровождаться соответствующей документацией. Внедрение общесистемных механизмов для обеспечения надлежащего использования, наблюдения и извлечения ЭКО имеет решающее значение для предотвращения серьезных клинически значимых осложнений.

Список литературы

1. Вайнберг И., Абтахиан Ф., Дебиаси Р. и др.Эффект отсроченного извлечения фильтра нижней полой вены после раннего начала антикоагуляции. Am J Cardiol 2014; 113: 389-94.
2. Махмуд С.С., Абтахиан Ф., Фогерти А.Е. и др. Антикоагуляция связана с уменьшением осложнений, связанных с фильтром нижней полой вены, у пациентов с метастатической карциномой. Am J Med 2016. [Epub до печати]
3. Weinberg I, Kaufman J, Jaff MR. Фильтры нижней полой вены. JACC Cardiovasc Interv. 2013; 6: 539-47.
4. Алхули М., Башир Р. Фильтры нижней полой вены в США: меньше значит больше. Int J Cardiol 2014; 177: 742-3.
5. Bikdeli B, Wang Y, Minges KE, et al. Использование фильтра полой вены и исходы при тромбоэмболии легочной артерии: госпитализации в рамках программы Medicare с 1999 по 2010 г. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 1027-35.
6. White RH, Geraghty EM, Brunson A, et al. Высокие различия между больницами в использовании полой вены фильтра при венозной тромбоэмболии. JAMA Intern Med 2013; 173: 506-12.
7. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Антитромботическая терапия при ВТЭ: антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд: Руководящие принципы клинической практики Американского колледжа грудных врачей, основанные на фактических данных. Сундук 2012; 141: 419-96.
8. Джафф М.Р., Макмертри М.С., Арчер С.Л. и др. Лечение массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии, подвздошно-бедренного тромбоза глубоких вен и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2011; 123: 1788-1830.
9. Kaufman JA, Kinney TB, Streiff MB, et al. Рекомендации по использованию извлекаемых и трансформируемых фильтров полой вены: отчет междисциплинарной консенсусной конференции Общества интервенционной радиологии. J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 449-59.
10. Каплин Д.М., Николич Б., Калва С.П. и др. Рекомендации по повышению качества при установке фильтра нижней полой вены для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии. J Vasc Interv Radiol 2011; 22: 1499-1506.
11. Kinney TB, Aryafar H, Ray CE Jr, et al. Критерии соответствия ACR: радиологическое лечение фильтров нижней полой вены. Am Coll Radiol 2012: 1-4. https://guidelines.gov/summaries/summary/43868 . По состоянию на 30 сентября 2016 г.
12. Boutitie F, Pinede L, Schulman S, et al. Влияние предшествующей продолжительности лечения антикоагулянтами и начальных проявлений венозной тромбоэмболии на риск рецидива после прекращения лечения: анализ данных отдельных участников из семи испытаний. BMJ . 2011; 342: d3036.
13. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F и др. Клиническое испытание фильтров полой вены в профилактике тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен. Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998; 338: 409-15.
14. Исследовательская группа PREPIC. Восьмилетнее наблюдение за пациентами с постоянными фильтрами полой вены для профилактики тромбоэмболии легочной артерии: рандомизированное исследование PREPIC (Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave). Circulation 2005; 112: 416-22.
15. Mismetti P, Laporte S, Pellerin O, et al. Влияние извлекаемого фильтра нижней полой вены в сочетании с антикоагулянтами по сравнению с одной антикоагулянтной терапией на риск рецидива тромбоэмболии легочной артерии: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2015; 313: 1627-35.
16. Stein PD, Matta F. Тромболитическая терапия нестабильных пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: спасает жизни, но используется недостаточно. Am J Med 2012; 125: 465-70.
17. Штейн П.Д., Матта Ф.Фильтры полой вены у нестабильных пожилых пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии. Am J Med 2014; 127: 222-5.
18. Pacouret G, Alison D, Pottier J-M, Bertrand P, Charbonnier B. Свободно плавающий тромб и риск эмболии у пациентов с ангиографически подтвержденным проксимальным тромбозом глубоких вен: проспективное исследование. 1997; 157: 305-8.
19. Avgerinos ED, Hager ES, Jeyabalan G, Marone L, Makaroun MS, Chaer RA. Установка фильтра нижней полой вены во время тромболизиса при остром подвздошно-бедренном тромбозе глубоких вен. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2014; 2: 274-81.
20. Rowland SP, Dharmarajah B, Moore HM, et al. Фильтры нижней полой вены для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов с ожирением, перенесших бариатрическую операцию: систематический обзор. Ann Surg 2015; 261: 35-45.
21. Haut ER, Garcia LJ, Shihab HM, et al. Эффективность профилактических фильтров нижней полой вены у пациентов с травмами: систематический обзор и метаанализ. JAMA Surg 2013; 149: 194-202.
22. Доссетт Л.А., Адамс Р.С., Коттон Б.А. Неоправданные национальные различия в использовании профилактических фильтров нижней полой вены после травмы: анализ Национального банка данных о травмах. J Trauma 2011; 70: 1066-70.
23. Rajasekhar A, Lottenberg R, Lottenberg L, Liu H, Ang D. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии с помощью фильтров нижней полой вены у пациентов с травмами: систематический обзор с использованием метаанализа наблюдательных исследований в эпидемиологических рекомендациях (MOOSE). J Thromb Thrombolysis 2011; 32: 40-6.
24. McClendon J, OʼShaughnessy BA, Smith TR, et al. Комплексная оценка профилактических предоперационных фильтров нижней полой вены для большой реконструкции позвоночника у взрослых. Позвоночник 2012; 37: 1122-9.
25. Gorman PH, Qadri SF, Rao-Patel A. Профилактическое размещение фильтра нижней полой вены (НПВ) может увеличить относительный риск тромбоза глубоких вен после острого повреждения спинного мозга. J Trauma 2009; 66: 707-12.
26. Максвелл Р.А., Чаваррия-Агилар М., Кокерхэм В.Т. и др.Обычная профилактика полой вены не показана после острого повреждения спинного мозга. J Trauma 2002; 52: 902-6.
27. Jiang J, Tu J, Jia Z, et al. Частота и исходы тромба фильтра нижней полой вены во время катетер-направленного тромболизиса проксимального тромбоза глубоких вен. Ann Vasc Surg 2016. [Epub до печати]
28. Dixon A, Stavropoulos SW. Повышение скорости извлечения извлекаемых фильтров нижней полой вены. Expert Rev Med Devices 2013; 10 (: 135-41.
29. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Удаление извлекаемых фильтров нижней полой вены: сообщение по безопасности FDA. 2014. https://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm396377.htm . По состоянию на 30 сентября 2016 г.
30. Minocha J, Idakoji I, Riaz A, et al. Повышение скорости извлечения фильтра нижней полой вены: влияние специализированной клиники нижней полой вены. J Vasc Interv Radiol 2010; 21: 1847-51.

Клинические темы: Кардиохирургия, Инвазивная сердечно-сосудистая ангиография и вмешательство, Легочная гипертензия и венозная тромбоэмболия, Сосудистая медицина, Вмешательства и сосудистая медицина

Ключевые слова: Бариатрическая хирургия, Эндартерэктомия, Гематома, Гемодинамика, Новообразования, Тромбоэмболия легочной артерии, Рентгенологическое исследование, интервенционное вмешательство Спираторная анестезия , Тромбэктомия, Тромбоз, Фильтры полой вены, Венозная тромбоэмболия, Венозный тромбоз