Разное

Дисплазия тбс: Дисплазия тазобедренных суставов у детей: симптомы и лечение

27.11.1975

Содержание

Лечение дисплазии у детей в Красноярске

Лечение и профилактика дисплазии в Красноярске

  • Первичный осмотр и точная диагностика;
  • Индивидуальная программа лечения;
  • Прием ведет опытный врач-ортопед со стажем работы более 15 лет.
Получить консультацию

Тазобедренная дисплазия у детей — это врожденная патология, которая проявляется в недоразвитости или повышенной подвижности сустава с риском частых вывихов бедра. При отсутствии лечения у малыша может впоследствии появиться нарушение походки, хромота вследствие укорочения одной ноги, ранний остеохондроз, перекос таза, позвоночника.

Приём ведет детский врач-ортопед

Шалаев Сергей Алексеевич — врач медицинской и физической реабилитации, травматолог-ортопед, мануальный терапевт. Имеет большой опыт работы с детьми. Стаж работы 15 лет.

Классификация и признаки дисплазии

В зависимости от степени тяжести различают 3 стадии дисплазии ТБС:

  • Предвывих — слабая суставная капсула становится причиной небольшого возвратного смещения бедренной головки.
  • Подвывих — головка бедра частично смещается, при этом отгибается хрящевой ободок и напрягаются связки.
  • Вывих — головка бедра полностью смещается относительно суставной впадины.

Выявить наличие патологии может только врач-ортопед. Первый осмотр делается еще в роддоме. Однако не менее важны и последующие осмотры специалистом, которые должны проводиться регулярно в течение первого года жизни: в 1, 3, 6 и 12 месяцев. Самостоятельно заметить признаки дисплазии вы не сможете, поэтому мы приглашаем вас в многопрофильный медицинский центр КИТ на консультацию к детскому ортопеду.

При осмотре специалист проверит подвижность бедренных суставов. Дисплазия у детей проявляется следующим образом:

  • Симптом соскальзывания: при отведении бедра в сторону слышен характерный щелчок.
  • Ограниченный угол отведения: у здоровых детей он равен 80-90 градусам.
  • Укорочение ноги: при сгибании ног в положении лежа колени расположены не симметрично.
  • Асимметричность складок: паховые, ягодичные, подколенные складки отличаются глубиной, формой и несимметричным расположением.

Лечение заболевания

Для постановки диагноза и выбора метода лечения недостаточно только визуального осмотра врача. Мы проведем дополнительные обследования (ультрасонографию, рентгенографию), а затем разработаем план терапии.

В зависимости от возраста ребенка и степени тяжести патологии методы лечения могут быть следующими:

  • Широкое пеленание — для профилактики, при терапии применяется в случаях, когда иные методы использовать невозможно,
  • Подбор ортопедической конструкции: подушка Фрейка (валик между коленями), стремена Павлика (бандаж для фиксации суставов), шина Виленского (специальные манжеты с распоркой),
  • Массаж — общеукрепляющий курс,
  • ЛФК — упражнения для укрепления мышц,
  • Физиотерапия — электрофорез, УФО-облучение и другие,
  • Хирургическое вмешательство — открытое вправление вывиха, операции на бедренной кости и на костях таза.

Детская дисплазия суставов успешно лечится в нашей клинике. Рекомендуем вам посетить детского ортопеда и проконсультироваться у него по поводу профилактики и лечения выявленной патологии.

Запишитесь на приём

Ответы на популярные вопросы

Дисплазия ТБС у собак

Дисплазия ТБС – это нарушение развитие тазобедренного сустава, которое ведет к повышенной слабости и подвижности его (головка бедренной кости выходит из вертлужной впадины), что в дальнейшем ведет к развитию артроза и разрушению сустава. Эта патология относится к наследуемым. Все животные рождаются с нормальными суставами, но в дальнейшем происходит расслабление связок и капсулы, фиксирующих ТБС по типу шарнира, «шарнир» расшатывается, что ведет к повреждению самой головки бедренной кости, опорной части вертлужной впадины, дестабилизируя сустав еще больше. В большинстве случаев дисплазия у животных развивается с двух сторон, поражая оба сустава.

 

ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У СОБАК?

Дисплазия ТБС является наследуемой патологией, но на ее развитие в большой мере можно повлиять факторами извне: неправильное несбалансированное кормление, перекорм щенка, когда лишняя масса тела значительно увеличивает нагрузку на суставы, а быстрый рост костей не позволяет им в достаточной мере укрепляться.

Также риск развития дисплазии увеличивается, если в раннем щенячем возрасте начать давать большие и резкие стрессовые физические нагрузки щенку: аджилити, фрисби, апорты, прыжки с высоты, что приводит к микротравмированию суставов и нарушению их развития.

Так как мы не можем дифференцировать, из-за чего развилась дисплазия, все дисплазии относят к наследственным, и животные должны быть исключены из воспроизведения.

КАК МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ, ЧТО У СОБАКИ РАЗВИВАЕТСЯ ДИСПЛАЗИЯ?

Дисплазия ТБС – это наиболее частая ортопедическая патология у собак. Обычно поражаются быстрорастущие собаки крупных и гигантских пород, но встречается она и у средних и мелких собак и даже кошек. Наиболее часто дисплазия ТБС проявляется в промежутке с шести до двенадцати месяцев различной степенью хромоты, отказа от длительных прогулок, трудностями при вставании, особенно после активных нагрузок.

ЧТО ПРОИСХОДИТ В ДИСПЛАЗИЧНОМ СУСТАВЕ?

Вначале боль появляется из-за перегрузки отдельных участков сустава с образованием микротрещин в суставном хряще и кости, идет эрозирование хряща, истирание суставных поверхностей, что ведет к полному воспалению всего сустава (остеоартрит).

КАК ПОСТАВИТЬ ДИАГНОЗ НА ДИСПЛАЗИЮ ТБС У СОБАКИ.

В первую очередь следует оценивать клинические признаки дисплазии, обычно развивающиеся в щенячьем возрасте и прогрессирующие в дальнейшей жизни, если дисплазию не лечить.

Вы можете заподозрить патологию тазобедренного сустава у вашей собаки, если есть:

  • Хромота на заднюю лапу, вплоть до полного отказа собакой опираться на конечность. После отдыха хромота больше, а потом собака «расхаживается»;
  • Непереносимость физических нагрузок у собаки или щенка, что часто принимается за особенности характера или патологию сердца;
  • Собака трудно встает или ложится, не может нормально сидеть;
  • Собака тяжело поднимается по лестнице, не может выпрыгнуть или запрыгнуть в машину;
  • Ненормальная походка у собаки. Часто ее описывают: собака виляет задом или ненормально ставит ногу во время ходьбы;
  • Хромота на обе задние лапы может долгое время оставаться незамеченной;
  • Собака не дает себя трогать за круп, оскаливается и огрызается;
  • Резкая болезненность не всегда характерна для дисплазии ТБС у собак, они крайне хорошо адаптируются к хронической боли.

При появлении хоть одного из этих признаков следует обратиться к ветеринарному специалисту.

На приеме проверяется подвижность тазобедренного сустава, сохранение полной амплитуды конечности, наличие возможной болезненности в суставах. Есть специфические тесты определяющие патологическую подвижность ТБС – тест «артолани», который обычно проводится под легкой седацией для расслабления мышц, чтобы животное не сопротивлялось. В ходе этого теста, симулируется опорная нагрузка на тазобедренный сустав собаки. При наличии патологической подвижности и слабости сустава головка бедренной кости подвывихивается из сустава и, при отведении конечности в бок, с характерным щелчком становится обратно в вертлужную впадину, и тест считается положительным. Данный тест не приносит никакого вреда суставу, а подвывих, формируемый во время проведения теста, образуется у животного в фазе начала опоры во время ходьбы, что и травмирует сустав.

Окончательный диагноз ставится рентгенологически.

Информативные снимки проводятся ТОЛЬКО под седацией для полного расслабления мышц и комфорта животного. Во время седации ставится поддерживающая капельница, и команда опытных врачей следит за общим состоянием животного.

В мире существует несколько методик оценки тазобедренного сустава у собак на предмет остеоартроза (ОА) из-за дисплазии. В основном оцениваются артрозные изменения сустава, наличие воспалительных изменений кости и процент покрытия головки бедренной кости. Наиболее распространенной проекцией (поза, в которой лежит собака во время снимка) является «лежа на спине с вытянутыми назад ногами». В этой позе происходит скручивание капсулы тазобедренного сустава, что ведет к вдавливанию головки бедренной кости в вертлужную впадину и ошибочно большее покрытие головки бедренной кости крышей вертлужной впадины. Обычно данная проекция используется для оценки ОА, разрушения сустава из-за дисплазии.

В нашей клинике мы используем комплексный подход к оценке состояния тазобедренного сустава у собак.

Снимки проводятся только под седацией для полного расслабления мышц (активных стабилизаторов суставов) и комфорта животного. Делается три снимка: лежа на спине с вытянутыми ногами для оценки общего состояния сустава и наличия ОА сустава, компрессионная проекция, во время проведения которой головки бедренной кости вдавливаются в вертлужную впадину, используется для измерения глубины вертлужной впадины и оценки конгруентности суставных поверхностей (подходят ли они друг другу по форме или уже изменились). Третья проекция – дистракционная. При помощи специального дистрактора проводится измерение уровня пассивного выхода головки бедренной кости из вертлужной впадины. Определяется дистракционный индекс DI. Чем больше DI, тем больше пассивная слабость и тем больше вероятность и скорость развития ОА тазобедренного сустава у собак из-за дисплазии. Именно дистракционный индекс DI  тазобедренного сустава является наследуемым и определяющим в развитии остеоартроза (дисплазии) тазобедренного сустава у собак и именно его необходимо учитывать в выборе собак для разведения, чтобы у последующих поколений щенков отсутствовала дисплазия ТБС.

Дистракционный индекс можно измерять с четырех месяцев и он остается одинаковым в течение всей жизни. Так, проведя исследование тазобедренного сустава щенку, мы можем с достаточной точностью прогнозировать дальнейшую судьбу его ТБС, рекомендовать терапию или операции для спасения его суставов, чтобы во взрослом возрасте собака ходила не хромая, без дисплазии тазобедренного сустава. Вы же можете сразу ориентироваться, какие щенки наилучшие для разведения относительно состояния тазобедренных суставов (дистракционный индекс, наследуемая характеристика и чем он меньше, тем лучше ТБС), а каким щенкам мы можем терапевтически или проведя мини-операцию спасти суставы от разрушения, чтобы во взрослом возрасте собаки ходили не хромая. У последних будет плохой генофонд для разведения относительно дисплазии тазобедренного сустава, но они могут стать отличными компаньонами друзьями для кого-то.

 

СРАВНЕНИЕ ИНФОРМАТИВНОСТИ ОТНОСИТЕЛЬНО СОСТОЯНИЯ ТБС ОБЫЧНОЙ ПРОЕКЦИИ И ДИСТРАКЦИОННОЙ.

На первом снимке «лежа на спине с вытянутыми ногами», обычно используемом для оценки дисплазии по ТБС у собак, признаков артроза сустава нет, то есть дисплазии нет.

На снимке с дистракционной проекцией того же животного видно, что головки бедренной кости практически полностью выходят из вертлужной впадины, что говорит о значительной патологичной подвижности ТБС у собаки. Это определяет существенный риск развития дисплазии тазобедренного сустава у данной особи в течение нескольких лет.

Оформление международного сертификата по результатам тестирования тазобедренных и локтевых суставов (дисплазия HD, ED)

  1. Для оформления сертификата прежде всего нужно обратиться в ветеринарное учреждение, в котором имеется техническая возможность провести рентгенологическое исследование тазобедренных и/или локтевых суставов собаки (HD и/или ED), имея при себе копию родословной и договор-заявку, скачанную с сайта РКФ.

Договор-заявка.

  1. Перед прохождением исследования необходимо учитывать возраст собаки на момент процедуры:
  • мелкие, средние и часть крупных пород (немецкая овчарка, доберман, ризеншнауцер, ротвейлер, ховаварт) не менее 12 месяцев;
  • гигантские породы и все остальные крупные не менее 18 месяцев;
  • или в соответствии с требованиями, указанными в Положениях о племенной работе с той или иной породой.
  1. Ознакомиться с классификацией пород по размеру можно в приложении №1 к Положению РКФ о Племенной работе. Важно учитывать, что собака должна быть зарегистрирована во Всероссийской единой родословной книге РКФ.

Более подробная информация, касаемо процедуры прохождения рентгенологического исследования и последующего оформления документов, содержится в «Положении о проведении тестов на дисплазию тазобедренного сустава (HD) и / или дисплазию локтевых суставов (ED)».

  1. Для сдачи документов на оформление и изготовление международного сертификата необходимо подать заявку через платформу RKF.Online, либо обратиться в офис РКФ.

Обращаем ваше внимание, что посещение офиса возможно только по предварительной записи.

Запись на подачу документов в РКФ.

4.1. При проведении исследования штатным специалистом в области ветеринарии РКФ, для получения международного сертификата по дисплазии необходимо предоставить следующий пакет документов:

  • заполненный бланк договора-заявки, подписанный владельцем собаки и специалистом, который проводил рентгенологическое исследование;
  • копия родословной собаки;
  • квитанция об оплате услуги;
  • согласие на обработку персональных данных;
  • рентгенограмма (может быть предоставлена на цифровом носителе при условии наличия на нем программы для чтения рентгенограммы).

4.2. При проведении исследования у внешнего врача, аккредитованного РКФ (список ниже), для получения международного сертификата по дисплазии необходимо предоставить следующий пакет документов:

  • заполненный бланк договора-заявки, подписанный владельцем собаки, специалистом, который проводил рентгенологическое исследование, и специалистом в области ветеринарии, который проводил оценку;
  • копия родословной собаки;
  • квитанция об оплате услуги;
  • согласие на обработку персональных данных.

В данном случае оригинал рентгенограммы остается у заявителя.

  1. Со сроками изготовления международного сертификата проверки HD и/или ED, реквизитами и размерами взносов можно ознакомиться на сайте РКФ.
  2. Для получения оригинала международного сертификата вам необходимо обратиться в офис РКФ (по предварительной записи).

Запись на получение документов в РКФ.

  1. После изготовления международного сертификата проверки HD и/или ED результаты исследования автоматически вносятся в электронную базу ВЕРК и в дальнейшем отражаются в родословных потомков данной собаки.
  2. Ниже приведен список ветеринарных врачей РКФ, лицензированных в системе FCI в качестве специалистов, имеющих право диагностики тазобедренного сустава (HD) и/или дисплазии локтевого сустава (ED) с выдачей сертификата установленного образца.
Ветеринарный врач E-mail Телефон
Барбосов Кирилл Вячеславович [email protected]  
Вилковыский Илья Федорович [email protected] +7 499 110 66 86
Ерусалимская Елена Владимировна [email protected] +7 962 945 80 90
Кунгурова Елена Владимировна [email protected] +7 922 131 86 25
Матвеева Елена Александровна [email protected] +7 911 359 12 22
Мезин Андрей Владимирович [email protected] +7 926 269 52 26
Невская Яна Игоревна [email protected] ru +7 921 913 66 61
Пиликин Виктор Александрович [email protected] +7 912 485 66 36
Тимофеева Ольга Александровна [email protected] +7 903 892 87 45

 

 

 

 

 

дисплазия тазобедренных суставов у новорожденных лечение

дисплазия тазобедренных суставов у новорожденных лечение

Читайте реальные отклики на официальном сайте производителя. Многие люди уже забыли о боли в суставах. Попробуйте и вы. Производитель серьезно относится к контролю качества каждого товара (баночки) с кремом. Покупатель приобретает оригинальный товар высочайшего качества. Посмотреть заключение специалистов и необходимые сертификаты в подтверждение эффективности также можно на сайте поставщика.

лечение артроза коленного сустава медом, лечение артроза медицинской желчью
растяжение тазобедренного сустава симптомы и лечение
остеоартрит тазобедренного сустава лечение
крем снимающий боль в суставах
новые методики в лечении артроза

Дисплазия тазобедренного сустава – это врожденная неполноценность сустава, способная привести к его повреждению. Дисплазия у новорожденных является непосредственной причиной возникновения врожденного вывиха бедра. Эта патология, в свою очередь, может привести к изменению походки, хроническому болевому синдрому и существенно ограничить подвижность в будущем. Чаще всего дисплазия тазобедренного сустава у новорожденных и лечение этой патологии связано с изменением расположения головки бедренной кости в отношении костного тазового кольца. Поэтому в медицине это заболевание называют врожденный вывих бедра. Дисплазия тазобедренных суставов — врождённое нарушение процесса формирования сустава, которое может стать причиной вывиха или подвывиха головки бедра. У новорожденных тазобедренный сустав еще не до конца сформирован, и это является нормой. Также есть вероятность ошибочной диагностики патологии, так как незрелый сустав находится в пограничном состоянии, но при этом еще нет нарушений в его развитии. Именно поэтому важно получить результаты полного обследования перед тем, как ставить диагноз, так как клинические признаки не всегда очевидны. Дисплазия тазобедренных суставов – неполноценность сустава, нарушение его геометрии. Это как с конструктором, когда одна деталь должна подходить к другой, чтобы сложилась целостная картинка. У новорожденного его величина должна приравниваться к около 30°, а в малыша после 3-х месяцев – к 20°. У более старших детей такой угол уже может составлять и 15°. Любые нарушения величин – повод обратиться к ортопеду. Различают три формы дисплазии тазобедренных суставов. Для лечения дисплазии тазобедренных суставов используют ортопедические инструменты, которые позволяют зафиксировать ножки ребенка в правильном положении. Дабы сустав развивался как надо. Дисплазия тазобедренного сустава – симптомы и признаки патологии. Лечение дисплазии – массаж, гимнастика, упражнения. Печать. Содержание статьи: Анатомия тазобедренного сустава. Признаки дисплазии тазобедренного сустава у ребенка. Виды и степени дисплазии. Как распознать дисплазию тазобедренных суставов у новорожденных? Можно ли лечить дисплазию без стремян? Как проявляется дисплазия тазобедренных суставов у взрослых? Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! Дисплазия тазобедренных суставов у детей до года — врожденная патология, обусловленная нарушением формирования сустава. Обнаруживается обычно в первые полгода жизни младенцев. Если не начать лечение в раннем возрасте, заболевание приводит к серьезным проблемам. В статье мы расскажем, о его видах, степени тяжести и современных методах лечения, которые применяют ортопеды, и о возможных последствиях нарушения. Содержание статьи. Что такое дисплазия суставов у новорожденных. Симптомы дисплазии у детей до года. Причины развития болезни. Степени тяжести. Виды дисплазии. Диагностика дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных. Методы терапии дисплазии. Последствия дисплазии тазобедренного сустава. Методы лечения. Дисплазия тазобедренного сустава — врожденное заболевание, которое без грамотного лечения с высокой вероятностью приводит к вывиху или подвывиху головки бедренной кости. Дисплазия представляет собой недоразвитие соединительной ткани, участвующей в его формировании, в том числе и связочного аппарата. Степень недоразвития сильно варьируется: от незначительной гипермобильности до грубых нарушений подвижности. Дисплазия ТБС взрослого человека на рентгене. Что такое дисплазия тазобедренного сустава. Это понятие включает достаточно широкий диапазон патологических изменений ТБС: неонатальная нестабильность Современные методы лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей (видео интервью). Игнатьев Геннадий Васильевич: Первыми моими пациентами с диагнозом дисплазия тазобедренных суставов (тбс) были мои пятеро детей. Сейчас у них есть уже свои детки. Дисплазия тазобедренного сустава (ТБС) — частая патология опорно-двигательного аппарата у новорожденных и детей грудного возраста, характеризующаяся недоразвитием, смещением, не центрированием, асимметрией элементов ТБС: вертлужной впадины, головки бедренной кости с окружающими мышцами, связками, капсулой. Различают три вида дисплазии тазобедренных суставов: предвывих; подвывих Дисплазия тазобедренного сустава — это врождённый вывих бедра. Занимает ведущее место в мире среди врожденных болезней опорно-двигательного аппарата. О том, какие бывают симптомы, диагностика и методы лечения дисплазии тазобедренного сустава читайте в нашей статье. Под дисплазией тазобедренного сустава (ТБС) понимается отклонение от нормального развития сочленения, являющееся врожденной патологией, которая приводит к различного рода травмам. Медицинская практика показывает, что, зачастую, встречается недоразвитие сустава в совокупности с недостаточно сформированной соединительной тканью. Гораздо легче проходит лечение дисплазии тазобедренного сустава у грудничков, поскольку у них еще идет процесс формирования суставов. С возрастом ткани в этой области становятся плотнее, жестче – и коррекция осложняется и затягивается. В нашем медицинском цетре все специалисты по массажу имеют большой опыт в лечении дисплазии тазобедренных суставов у грудничков. Они хорошо подготовлены к работе с маленькими пациентами, умеют развеселить и отвлечь. Поэтому Ваша кроха не только избавится от проблем со здоровьем, но и весело проведет время за игрой.

растяжение тазобедренного сустава симптомы и лечение дисплазия тазобедренных суставов у новорожденных лечение

лечение артроза коленного сустава медом лечение артроза медицинской желчью растяжение тазобедренного сустава симптомы и лечение остеоартрит тазобедренного сустава лечение крем снимающий боль в суставах новые методики в лечении артроза остро артроз лечение артроз пяток лечение

дисплазия тазобедренных суставов у новорожденных лечение остеоартрит тазобедренного сустава лечение

остро артроз лечение
артроз пяток лечение
тошнота температура боли в суставах
артроз тазобедренного сустава лечение апп дельта комби
артроз лечение алмагом 01
какой крем от боли в суставах

Больше нет необходимости тратить время и деньги на поиск подходящего медикамента, чтобы без риска и противопоказаний произвести лечение суставов в домашних условиях. С каждым новым днем использования суставы не только заживают и восстанавливаются, но и формируется устойчивый к заболеваниям иммунитет. Еще в молодости получил травму. Мучаюсь болями в пояснице. Врач посоветовал купить Ортэкс. Я как-то не раздумывая заказал. 2 недели применял по инструкции. Ноющая боль в пояснице и спине прошла. Теперь мне наклоняться стало легче. Держу под рукой средство. Особенностью нового средства по праву считается точное нанесение удара по цели. Полезные вещества направляются непосредственно в эпицентр воспаления и начинают там работы по восстановлению. Пациенты очень быстро отмечают исчезновение болевой симптоматики уже с первого применения крема на разрушенном участке. Пройдет всего 5-7 минут и наступит долгожданное облегчение.

Дисплазия суставов у собак

Нередко бывает, что владельцы собак, во время приема у ветеринарного врача, жалуясь на хромоту своих питомцев, слышат в ответ непонятное словосочетание «дисплазия суставов»… что медицинский термин «дисплазия» применяют, когда говорят о нарушение развития тканей, органов или даже частей тела. Соответственно, дисплазия суставов – нарушение развития костно-суставной основы суставов – мальформация, неправильное положение, несоответствие суставных поверхностей друг другу. К сожалению, эта проблема широко распространена в популяции домашних собак нашей страны и всего мира в целом. Наиболее часто страдают от дисплазии локтевых и тазобедренных суставов собаки крупных и гигантских пород.

Предрасположенность к дисплазии передается по наследству, но отвечают за степень выраженности патологии и другие факторы (питание, тип и количество физической нагрузки, травмы и т.д.) Даже если сами производители не страдают дисплазией, они, тем не менее, могут являться ее носителями и наградить ею свое потомство!

Дисплазия тазобедренного сустава – это несоответствие головки бедренной кости и вертлужной впадины. Обычно вызывает нестабильность сустава при движении и, со временем, приводит к разрушению хряща и суставных краев, боли, хроническому воспалению а, как следствие, к хромоте различной степени выраженности. Первые симптомы проблемы могут появиться у щенков в достаточно раннем возрасте – в 3-4 месяца. Нежелание активно двигаться, утомляемость, вихляющая походка, характерный скачущий галоп (похожий на прыжки зайца), хромота – все эти признаки должны насторожить внимательного хозяина.

Поставить диагноз можно только в клинике, после осмотра ветеринарного ортопеда и выполнения рентгеновских снимков в специальных укладках. Официальное заключение о дисплазии выдается взрослым собакам после исследований (в зависимости от породы, в 12 или 18 месяцев), но ранняя диагностика, в 3-4 месяца, более оправдана – ведь во время активного роста еще есть возможность влиять на развитие процесса- сбалансировать рацион питания, подобрать правильные нагрузки и даже сделать корректирующую операцию! Все рентгеновские снимки для выявления дисплазии делают только под общим наркозом, без этого нельзя добиться правильной укладки. Локтевые суставы у крупный пород собак также страдают от наследственной дисплазии. Среди множества пород особенно предрасположены к ней лабрадоры, немецкие овчарки, доги, бернские зенненхуды, чау-чау и т. д.

Локтевой сустав состоит из плечевой, лучевой и локтевой костей и является самым сложным среди других суставов в организме. Наследование дисплазии локтевых суставов, как и дисплазии ТБС, также является полигенным и может проявляться в различных сочетаниях признаков – несоответствие суставных поверхностей, асинхронный рост лучевой и локтевой костей, фрагментация венечного отростка, несращение крючковидного отростка локтевой кости и т.д.

Степень выраженности проблемы, конечно, зависит от правильного выращивания и кормления-нельзя допускать резких скачков роста щенка в период с 3 до 6 месяцев, форсировать физические необходимо избегать травм. Ранняя диагностика в клинике (осмотр и рентгенограммы) помогает вовремя заметить проблему и принять необходимые меры для уменьшения выраженности патологии.

Лечение дисплазии тазобедренного сустава у собак

Причины дисплазии тазобедренных суставов

Дисплазия — генетически детерминированное заболевание (т. е. патологии, передающейся наследственно от родительских особей – потомству). 
Подавляющую роль играет генетический фактор в возникновении дисплазии тазобедренных суставов у собак. Но справедливости ради надо отметить о факторах способствующих усугублению дисплазии – это нарушение минерального обмена (недостаток в рационе, некорректное соотношение кальция к фосфору), ранние физические нагрузки, нарушения в кормлении щенка, избыток протеина и калорий вообще при недостатке минеральных веществ (кормление сухим кормом или большим количеством мяса), любые другие заболевания, нарушающие рост и формирование собаки. Если взять «общую» причину дисплазии за 100%, то генетическая (т.е. наследственная роль) составляет не менее 90-95%.

     Вы владелец щенка крупной собаки?! Тогда эта информация будет вам полезна!

     Ветеринар ортопед ведет прием по адресу Кораблестроителей 21 к1, т (812)355 50 86 

Симптомы дисплазии

Из-за механического несоответствия формы головки бедра и вертлужной впадины, в которой она находится при движении, происходит усиление сил трения и давления на локальные участки обоих компонентов сустава, в то время как в здоровом суставе эти силы распределяются равномерно. Из-за этого, хрящ постепенно разрушается, вовлекая в патологический процесс и подлежащую кость, а также капсулу сустава (что сопровождается появлением боли и вместе с ней хромоты). По мере продолжения разрушительных процессов деформируются структуры сустава, а при еще более длительных процессах появляются так называемые остеофиты, которые окончательно деформируют сустав. Таким образом дисплазия тазобедренных суставов приводит к вторичному остеоартрозу. И именно на замедление этого остеоартроза направлено медикаментозное лечение собак с этой патологией.

Признаки дисплазии и о возрасте диагностики


Дисплазия может начать себя проявлять клинически, такими симптомами, как неправильной постановкой конечностей, возможностью лежать на животе с распростертыми в стороны тазовыми конечностями, утомляемостью щенка, затруднениями при вставании на гладком, скользком полу, предпочтением полежать или доползти до цели, чем встать и дойти. Также часто наблюдается «кроличий» бег, когда обе тазовые конечности отталкиваются от земли одновременно. Но наличие этих симптомов вовсе не означает присутствие дисплазии тазобедренных суставов, также как и внешне здоровая собака может иметь тяжелую степень патологии. Часто дисплазия остается незамеченной и проявляется уже в возрасте от 2 и более лет в виде тяжелого остеоартроза, который ни медикаментозно, ни хирургически не корректируется. Возникает хромота при дисплазии всегда из-за двух причин: болью в суставе (укорачивается период опоры), а также нарушением биомеханики тазовой конечности, что может проявляться затрудненным вынесением конечности вперед. В последнем случае клинически будет наблюдаться хромота смешанного типа. 

Чаще обнаруживается стартовая хромота (усиление хромоты после периода покоя или сна), причем во время прогулки хромота может исчезнуть вовсе.
Считается, что диагностику дисплазии нужно проводить в возрасте 12 мес., а для гигантских пород даже в 18 мес. В этом случае речь идет о «юридическом» диагнозе на дисплазию тазобедренных суставов собаки для выявления ее племенной пригодности, Но, дисплазию можно и нужно диагностировать уже с 4-5 мес. , чтобы предпринимать хоть какие-то меры по улучшению качества жизни щенка и предотвращению развития вторичного остеоартроза. В этом случае речь будет идти о «врачебном» диагнозе на дисплазию.

Рентгенография на дисплазию тазобедренных суставов у собак


Снимки надо производить в случаях (не зависимо от возраста): 

  • У щенка любой породы наблюдаются симптомы, упомянутые выше;
  • Щенок принадлежит к категории пород склонных к этой патологии и имеет хоть малейшие намеки на дисплазию;
  • Патология была обнаружена у щенят того же помета, или у щенят других пометов, но от тех же родительских особей.

К рентгеновским снимкам предъявляются следующие требования:
  • Рентгеновский снимок делают в положении животного на спине с вытянутыми параллельно друг другу тазовыми конечностями.
  • Применение седативных средств или релаксантов обязательно.
  • На рентгеновском снимке ставят номер родословной, породу, дату проведения рентгенологического снимка и обозначают правую и левую стороны.
  • Во время съемки на рентгенограмме должен быть проставлен идентификационный номер (татуировка) при помощи цифрового рентгеновского трафарета.
  • Размер снимков должен быть таким, чтобы на рентгенограмме полностью была видна тень таза и коленных суставов, причем изображения правого и левого подвздошных гребней должны быть на одном уровне, а тени коленных чашек – напротив блока.
  • На снимке должно быть четкое изображение анатомических костных структур тазобедренных суставов, в частности суставных поверхностей, верхнего края вертлужной впадины.

Официальное заключение по снимкам делает специалист РКФ.

Принятая во многих странах, включая Россию, оценка ДТС:
  • Степень А — нет признаков дисплазии;
  • Степень В — конфигурация суставов близка к нормальному состоянию;
  • Степень С — легкая дисплазия тазобедренных суставов;
  • Степень D — средняя дисплазия тазобедренных суставов;
  • Степень Е — тяжелая дисплазия тазобедренных суставов.

О «лечении» и «профилактике» дисплазии

Лечения дисплазии тазобедренных суставов как таковой не существует, но есть ряд направлений лечебных мероприятий, которые позволяют остановить или замедлить вторичный остеоартроз.

  1. Консервативное лечение (медикаменты, физиотерапия, классическая гомеопатия). Медикаментозное лечение включает применение хондропротекторовв: внутривенно, в мышцу и в сустав, последний способ наиболее эффективен, но требует визитов к ветеринарному врачу. При наличии вторичного остеоартроза, особенно при формировании остеофит применяется рассасывающая терапия в виде внутрисуставных инъекций. Физиотерапия включает воздействие на сустав лазерным, электромагнитным излучением, прогревание (парафин, озокерит). Также к физиотерапии можно отнести лечебные нагрузки — плавание.
  2. Хирургические манипуляции (Ювенильный симфиодезис, резекционная артропластика, тотальное эндопротезирование, тройная и двойная остеотомия таза, а также иные оперативные методы).

Рекомендация к той или иной операции дается лишь тогда, когда прогноз после операции будет более благоприятным, чем без неё, причем операционный риск и опасность развития осложнений после операции должны быть ниже прогнозируемого улучшения.

Дисплазия тазобедренных суставов у собак

Дисплазия тазобедренных суставов (ДТБС) — это недоразвитие вертлужной впадины тазобедренного сустава, приводящее к выраженному нарушению опорно-двигательной функции конечности. Дисплазия ТБС широко распространена и чаще всего регистрируется у собак крупных и гигантских пород (немецкие овчарки, ротвейлеры, боксеры, лабрадоры, золотистые ретриверы, чау-чау и др.) и относительно редко у кошек.

Причины появления дисплазии ТБС

Большинство исследователей, изучающих ДТБС, считают, что основа заболевания лежит в генетической предрасположенности, но помимо этого большую роль играет питание и физические нагрузки в период роста щенка. Так, у двух щенков из одного помета, но содержащихся в разных условиях, могут быть совершенно разные степени дисплазии. Таким образом, наличие только генетической предрасположенности необязательно приведет к выраженным структурным изменениям в суставах.

В каком возрасте появляется ДТБС

Дисплазия тазобедренных суставов у животных может проявляться в любом возрасте, но наиболее часто к ветеринарному врачу обращаются владельцы 6-12 месячных щенков, но точно установить степень дисплазии возможно только в возрасте 12 месяцев, а у гигантских пород собак — в 18 месяцев. При дисплазии ТБС головка бедренной кости и вертлужная впадина не соответствуют размерам друг друга, при этом возникает трение между ними и, как следствие, происходит разрушение суставного хряща (то есть развивается остеоартроз) и возникает боль.

Какие симптомы при дисплазии

Как правило, симптоматическими проявлениями являются:

  • хромота
  • быстрая усталость во время физических нагрузок
  • тяжелое вставание после отдыха
  • шаткость задних конечностей
  • Х-образный постав задних конечностей

Диагностика и методы лечения дисплазии ТБС

Наиболее объективным методом исследования на дисплазию ТБС является рентгенография тазобедренных суставов, выполняемая в специальной позиции.

Для экспертной оценки состояния тазобедренных суставов необходима релаксация пациента, для чего ему проводится общая анестезия.

Выбор метода лечения зависит от степени обнаруженных изменений в суставе. На данный момент применяется два основных вида лечения: терапевтический и хирургический.

Терапевтический метод

Терапевтическое лечение включает в себя назначение хондропротекторов (препаратов, восстанавливающих ткань хряща), обезболивающих лекарственных веществ, ограничение физических нагрузок, применение кормовых добавок, снижение масса тела, если есть ее избыток. Как правило, терапевтическое лечение дает хороший эффект, особенно если дисплазия у собаки легкой или средней степени (B,C). При тяжелой степени дисплазии (D,E) или при отсутствии удовлетворительных результатов консервативного лечения требуется хирургическое лечение данной патологии.

Хирургические методы

В зависимости от веса животного, тяжести заболевания и вида деформации сустава, ветеринарный врач может назначить один из трех видов хирургического лечения.

Резекционная артропластика — показана животным весом менее 30 кг и при наличии признаков остеоартроза (сплющивание головки бедра, наличие остеофитов). При этом удаляется головка бедра и, так как она не травмирует вертлужную впадину, исчезает боль.


Собака в возрасте 8 лет с остеоартрозом, вызванным дисплазией ТБС.
Обратите внимание на различие формы головки бедра в разных суставах.


Та же собака после резекционной артропластики

Тройная остеотомия таза — при таком способе изменяется угол наклона вертлужной впадины, вследствие чего она более полно покрывает головку бедра. Но у этого способа есть существенные ограничения — такую операцию нельзя проводить при уже развившихся осложнениях в виде остеоартроза тазобедренного сустава и остеофитов. Эта операция является органосберегающей и приводит к избавлению животного от болей на всю оставшуюся жизнь.


Дисплазия тазобедренных суставов у золотистого ретривера возраст 10 мес


Та же собака после проведения тройной остеотомии таза.
Обратите внимание на большую степень покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной.


Видео №5. Собака сразу после тройной остеотомии таза при дисплазии.
Хорошо заметна хромота, присутствовавшая и до операции.


Видео №6. Та же собака через 1,5 мес после тройной остеотомии таза с обеих сторон
(2 недели после операции на парной стороне таза).


Дисплазия тазобедренных суставов у немецкой овчарки


Двусторонняя тройная остеотомия таза у той же собаки после операции

Межвертельная остеотомия — является лечением частного случая дисплазии ТБС, развившегося вследствие вальгусной деформации бедра.


Собака с вальгусной деформацией бедра

В таких случаях дисплазия развивается не из-за недоразвитости вертлужной впадины, а вследствие неправильного наклона шеечно-диафизарного угла бедренной кости. При этом само бедро искривляется. Для лечения применяют хирургическую коррекцию угла наклона шейки бедра, в результате чего предотвращается разрушение края вертлужной впадины.

Профилактика дисплазии ТБС

Профилактика дисплазии ТБС заключается в сбалансированном кормлении животных, коррекции лишнего веса, а также в выбраковке животных-производителей с дисплазией ТБС из разведения.

Диагностика, терапевтическое и хирургическое лечение дисплазии ТБС в ветеринарной клинике «Бэст» проводятся в течение длительного времени, что позволило накопить нашим врачам большой опыт в коррекции этого тяжелого заболевания и рекомендовать в каждом случае индивидуальный план лечения, являющийся оптимальным для конкретного животного.

Остались вопросы? Обращайтесь

Вопрос-ответ

?

Здравствуйте. Как получить консультацию инфекциониста или невролога? Молодая кошка, найдены многочисленные опухоли головного мозга. Неврологические проявления. Дважды проводили КТ головного мозга. Предполагают, что опухоли инфекционной этиологии, какой, неизвестно. Кошка принимает супракс, депакин и метипред с сентября, был один рецидив. Помогите разобраться и найти причину, пожалуйста. Кошке всего один год. Алина

Вопрос: как получить консультацию инфекциониста или невролога?

Здравствуйте! Онлайн консультация можно получить написав нам на почту [email protected], с пометкой неврологу. В письме необходимо приложить все материалы диагностики и подробное описание истории болезни. Оплатить онлайн консультацию можно на нашем сайте.

?

Здравствуйте! Мы из Абакана. Есть ли у вас онлайн консультации офтальмолога. Нашему щенку 3 мес. С рождения у него на левом глазном яблоке вздутая вена. Не вызовет ли она дальнейших осложнений, требуется ли операция? Анна

Вопрос: можно ли получить онлайн консультацию офтальмолога?

Здравствуйте! Онлайн консультацию офтальмолога вы можете получить написав нам на почту vet.be[email protected], с пометкой офтальмологу. Оплатить онлайн консультацию можно на нашем сайте. В письмо необходимо прикрепить качественные фотографии с разных ракурсов.

Мазок Папаниколау: Классификация клеточных изменений

Обзор темы

С помощью системы Bethesda (TBS) изменения шейных клеток классифицируются в зависимости от степени их аномальности. Дальнейшие решения по оценке основываются на типах изменений, наблюдаемых в ячейках.

Незначительные клеточные изменения

Незначительные клеточные изменения шейки матки также называются:

  • Атипичные плоскоклеточные клетки (ASC). ASC далее классифицируется как:
    • ASC неопределенного значения (ASC-US).
    • ASC, который не может исключить плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (HSIL) (ASC-H).
  • Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени злокачественности (LSIL).
  • Легкая дисплазия.

Незначительные изменения клеток шейки матки, обнаруженные во время мазка Папаниколау, могут быть вызваны:

  • Инфекция (включая инфекцию вирусом папилломы человека или ВПЧ).
  • Воспаление цервикальных клеток.
  • Естественные изменения, называемые атрофическим вагинитом, вызванные менопаузой.
  • Причины неизвестны.

Незначительные изменения клеток шейки матки могут:

  • Исчезнуть без лечения, поэтому последующие Пап-тесты будут нормальными.
  • Быть предраком и начать развиваться в клеточные изменения от умеренной до тяжелой, которые в конечном итоге могут перерасти в рак. Контрольные мазки Папаниколау или кольпоскопия могут обнаружить изменения клеток.

Клеточные изменения от умеренных до тяжелых

От умеренных до тяжелых изменений клеток шейки матки (также называемые дисплазией от умеренной до тяжелой) означают клеточные изменения, которые с большей вероятностью будут предраковыми и перерастут в рак шейки матки, если их не лечить.Изменения клеток шейки матки от умеренных до тяжелых классифицируются по системе Bethesda (TBS) как плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (HSIL) или атипичные железистые клетки (AGC). Необходимы последующая оценка и лечение.

Все отклонения от нормы Пап-тестов требуют последующего наблюдения для выявления развития более серьезных клеточных изменений, включая рак шейки матки. Большинство аномальных клеток можно удалить или уничтожить до того, как они станут злокачественными.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 17 декабря 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Сара Маршалл, доктор медицины, семейная медицина
Мартин Дж.Габица — семейная медицина
Кэтлин Ромито — семейная медицина
Кевин К. Кили, доктор медицины, акушерство и гинекология

Действует на 17 декабря 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинский обзор: Сара Маршалл — семейная медицина и Мартин Дж. Габика — доктор медицины — семейная медицина и Кэтлин Ромито — семейная медицина и Кевин К. Кили, доктор медицины — акушерство и гинекология

Синдром Таунса-Брокса — обзор

6 BMP- 7, Врожденные аномалии почек и болезни почек у детей

Фундаментальные научные исследования значительно улучшили наши знания о морфогенных процессах и молекулярных механизмах, лежащих в основе нормального развития почек.Важной целью остается преобразование этих результатов в лучшее понимание детской болезни почек путем определения вклада конкретных генетических дефектов в развитие CAKUT. Однако это оказалось сложной задачей, учитывая, что подавляющее большинство случаев CAKUT происходит спорадически, а не в результате семейного наследования, что исключает использование многих стандартных методов генетического анализа. Кроме того, выявленные мутации часто связаны с различным спектром врожденных аномалий, что предполагает сложные взаимодействия с другими генетическими факторами и / или факторами окружающей среды.Хотя возможность моногенных мутаций вызывать CAKUT была продемонстрирована на многочисленных моделях мышей, исследования обычно не могут обнаружить мутации в каких-либо ключевых генах развития у большинства пациентов с CAKUT (~ 80–98%) (Schedl, 2007; Yosypiv, 2012).

Несмотря на эти ограничения, недавнее исследование позволило идентифицировать семью, состоящую из двух человек с CAKUT, связанным с мутациями в BMP-7. Эти люди имели замену нуклеотида G661A в генетическом локусе Bmp7 , что привело к миссенс-мутации E221K в белке BMP-7.У обоих этих людей были обнаружены дефекты в системе мочеточника и собирательных протоков, обструкция мочевыводящих путей и гидронефроз (Hwang et al., 2014). Сходство между этими врожденными аномалиями и фенотипами Bmp7 — / — мышей убедительно указывает на причинную связь с мутацией BMP-7, обнаруженной у этих индивидуумов (Dudley et al., 1995; Luo et al., 1995). Хотя мутации в BMP-7, по-видимому, не распространены у пациентов с CAKUT, до сих пор было выполнено лишь очень ограниченное количество исследований.Кроме того, возможность мутаций в других важных компонентах сигнального пути BMP (например, рецепторы, эффекторные белки, антагонисты) еще предстоит изучить.

Наиболее убедительные доказательства вклада BMP-7 в развитие CAKUT относятся не к его мутационной инактивации во время инициации прогрессирования заболевания, а к его нарушению регуляции как вторичному дефекту, который усиливает прогрессирование заболевания. Напр., Мутации в Sall1 вызывают синдром Таунса-Брокса, полиорганный синдром, который включает почечную гипоплазию и дисплазию (Kohlhase, Wischermann, Reichenbach, Froster, & Engel, 1998).Этот фенотип воспроизводится у мышей Sall1, — / — и сопровождается резким снижением экспрессии BMP-7. Кроме того, аналогично мышам Bmp7 — / — , почечная гипоплазия и дисплазия у мышей Sall1 — / — характеризуются ускоренным истощением популяций клеток-предшественников и преждевременным прекращением нефрогенеза (Basta, Роббинс, Кифер, Дорсетт и Раухман, 2014; Нишинакамура и др., 2001). Это убедительно указывает на то, что вторичная потеря экспрессии BMP-7 вносит вклад в дефицит почечного развития, наблюдаемый у Sall1 — / — мышей и синдром Таунса-Брокса.Точно так же потеря экспрессии BMP-7 происходит у мышей Six2 — / — во время преждевременного прекращения нефрогенеза и развития почечной гипоплазии / дисплазии (Self et al., 2006) и мутаций в Six2 недавно были выявлены у ряда пациентов с CAKUT (Hwang et al., 2014; Weber et al., 2008).

Если рассматривать вместе, исследования, изучающие основные генетические причины CAKUT, продемонстрировали, что широкий спектр мутаций может привести к нарушению почечного органогенеза и наблюдается у пациентов.Тем не менее, почечная гипоплазия / дисплазия, встречающаяся у пациентов, часто имеет общие гистопатологические особенности, независимо от основной генетической причины. Эти наблюдения предполагают, что существуют общие механизмы, которые способствуют развитию CAKUT. Jain et al. предположили, что, учитывая широкий спектр реципрокных взаимодействий, необходимых для почечного органогенеза, мутация любого из ряда ключевых генов может привести к нарушению основных транскрипционных программ, участвующих в развитии почек, а также общих гистопатологических особенностей почечной гипоплазии / дисплазии.Впоследствии они выполнили анализ экспрессии микроматрицы на ткани, изолированной от нормальных и диспластических почек в середине беременности (17–22 недели), и обнаружили, что это действительно так. Интересно, что одним из наиболее значительных изменений, которые они наблюдали, было снижение на 90,9% экспрессии мРНК Bmp7 и , что также было подтверждено на уровне белка (Jain, Suarez, McGuire, & Liapis, 2007). Таким образом, это элегантное исследование подчеркивает потенциальную важность нарушения передачи сигналов BMP-7 как вторичного дефекта, который вносит вклад в развитие CAKUT.

В то время как генетические дефекты могут привести к потере экспрессии BMP-7 на ранней стадии развития почек, этот потенциал только усугубляется позже в процессе развития почек. Врожденные дефекты, нарушающие функцию почек, впоследствии приводят к обструкции мочевыводящих путей, ишемии, накоплению токсичных метаболитов и / или другим повреждающим состояниям. Как будет обсуждаться в следующих разделах, повреждение почек, вызванное широким спектром стимулов, приводит к потере экспрессии BMP-7 в зрелой почке.Наша лаборатория недавно обнаружила, что эти механизмы распространяются на развивающуюся почку, поскольку хирургическая перевязка мочеточника в точке P1 приводит к обструкции мочевыводящих путей, потере экспрессии BMP-7 и апоптозу в нефрогенной зоне, которая имитирует фенотип Bmp7 — / — мышей (Manson SR et al., неопубликованные исследования ). При рассмотрении вместе с исследованием Jain et al., Эти результаты убедительно свидетельствуют о том, что изменения в передаче сигналов BMP-7 гораздо более распространены в CAKUT, чем в противном случае указывали бы результаты мутационных скринингов, проведенных у этих пациентов.

Нарушение регуляции передачи сигналов BMP-7 может иметь значительные последствия во время прогрессирования заболевания у пациентов с CAKUT, независимо от того, является ли причина первичной мутацией, вторичным эффектом других мутаций или вторичным эффектом почечного повреждения. Как упоминалось ранее, мыши Bmp7, — / — умирают вскоре после рождения из-за преждевременного прекращения нефрогенеза (Dudley et al., 1995; Luo et al., 1995). Совсем недавно на условной модели нокаута Bmp-7 было показано, что даже потеря экспрессии BMP-7 на поздних сроках беременности приводит к дефициту нефронов (Tomita et al., 2013).

Эти данные приводят к потенциальному объяснению того, почему роль BMP-7 в CAKUT еще не установлена. Только случаи с относительно тяжелыми дефектами развития почек и мочевыводящих путей классифицируются как CAKUT и, следовательно, включаются в исследуемые популяции. Однако количество нефронов, обнаруживаемых в почках человека, сильно варьируется, от примерно 200 000 до более 2,5 миллионов, и клиническое определение «нормального» широко обсуждается (Bertram et al., 2011). Это повышает вероятность того, что, хотя серьезные нарушения передачи сигналов BMP, вероятно, являются летальными во время гестационного периода (как у мышей Bmp7, — / — ), умеренные изменения передачи сигналов BMP могут позволить нормальному развитию почек (как в случае Bmp7). +/- мышей), но вместо этого проявляется в виде уменьшения количества нефронов, что не подпадает под клинические определения почечной гипоплазии или CAKUT. Такая возможность по-прежнему представляет собой клинически важный результат, поскольку существует значительная корреляция между наличием нефронов и предрасположенностью к ХБП в более позднем возрасте (Hershkovitz, Burbea, Skorecki, & Brenner, 2007).

Синдром Таунса-Брокса — обзор

Клинические признаки синдрома Таунса-Брокса

Синдром Таунса-Брокса (TBS, OMIM 107480) характеризуется почечными аномалиями (в основном гипоплазией почек), деформацией наружного уха, глухотой, неперфорацией пороки развития ануса и конечностей. TBS — редкое аутосомно-доминантное заболевание, частота которого оценивается в 1 случай на 2 50000 живорождений (Martinez-Frias et al 1999). В 1972 году Таунс и Брокс сообщили об отце и пятерых из его семи отпрысков, у которых был неперфорированный задний проход, трехфаланговые большие пальцы, слияние плюсневых костей, легкая нейросенсорная глухота и вислоухие уши (Townes & Brocks 1972).Наиболее частыми пороками развития конечностей являются трехфаланговый большой палец и преаксиальная полидактилия с хорошо сформированным или рудиментарным пальцем. Бифуркация, локтевое отклонение или широкое появление дистальной фаланги большого пальца также распространены. Аномалии пальцев стопы, такие как короткий или отсутствие третьего пальца, синдактилия третьего и четвертого пальцев стопы и перекрытие пальцев стопы, встречаются реже. Потеря слуха является обычным явлением, варьируется от легкой до сильной и в основном сенсоневрально, хотя часто присутствует небольшой проводящий компонент.Потеря слуха может прогрессировать и ухудшаться на высоких частотах. Наиболее частая анальная аномалия — неперфорированный задний проход. Сообщалось также о стенозе анального отверстия без неперфорированного заднего прохода (Powell & Michaelis, 1999).

Последующие сообщения добавили к синдрому сердечные, почечные и урогенитальные аномалии (Kurnit et al 1978, Newman et al 1997, Salerno et al 2000, Surka et al 2001). Сердечные аномалии включают дефект межжелудочковой перегородки, атрезию легочной артерии, артериальный ствол и тетралогию Фалло и описаны как в спорадических, так и в семейных случаях (O’Callaghan & Young, 1990, Surka et al 2001).Большинство пациентов с TBS имеют нормальный интеллект, хотя в нескольких случаях были описаны нарушения обучаемости или умственная отсталость (Salerno et al, 2000). Наблюдалась высокая внутрисемейная изменчивость (de Vries-Van der Weerd et al 1988, Surka et al 2001).

Примерно 60% пациентов с TBS имеют аномалии в почках и мочеполовых путях (Salerno et al 2000, Ma et al 2001). Пороки развития почек включают одностороннюю или двустороннюю почечную гипоплазию, дисплазию и агенезию почек.Нередки случаи мультикистозной диспластики почек и пузырно-мочеточникового рефлюкса. У мужчин сообщалось о задних клапанах уретры, стенозе внутреннего канала, раздвоении мошонки и гипоспадии (Powell & Michaelis 1999). У больных может развиться почечная недостаточность в неонатальном периоде, детстве или зрелом возрасте. Трансплантация почки была успешно проведена у пациентов с TBS (Newman et al 1997).

TBS имеет много общих черт с другими синдромами и ассоциациями, особенно с ассоциацией VACTERL (аббревиатура от v эртебральных аномалий, a атрезия налета, c онгенитального сердечного заболевания, t racheo e софагального свища, r аномалий енала и l дефектов imb).Однако трахеоэзофагеальные свищи и позвоночные аномалии не наблюдаются при TBS. Напротив, аномалии уха и дефекты слуха не типичны для VACTERL. Полидактилия постаксиальна в VACTERL и преаксиальна в TBS (Powell & Michaelis 1999). Эти различия могут быть полезны при дифференциальной диагностике.

Терминология системы Bethesda 2001 г.

1. Система Bethesda 1988 г. для сообщения цервикальных / вагинальных цитологических диагнозов. Семинар Национального института рака. ЯМА .1989; 262: 931–4 ….

2. Бродер С. Из Национального института здоровья. Rapid Communication — Bethesda System for Reporting Cervical / Vaginal Cytologic Diagnosos — Report of the Bethesda Workshop 1991. ЯМА . 1992; 267: 1892

3. Соломон Д., Дэйви Д, Курман Р, Мориарти А, О’Коннор Д, Prey M, и другие. Система Bethesda 2001: терминология для представления результатов цитологии шейки матки. ЯМА . 2002; 287: 2114–9.

4. Wright TC Jr, Кокс JT, Массад Л.С., Твиггс LB, Уилкинсон EJ. Консенсусная конференция, спонсируемая ASCCP. 2001 Консенсусное руководство по ведению женщин с цитологическими аномалиями шейки матки. ЯМА . 2002; 287: 2120–9.

5. Минцер М., Кертис П., Резник Дж. К., Моррелл Д. Влияние качества мазков Папаниколау на выявление цитологических аномалий. Рак . 1999; 87: 113–7.

6. Bos AB, van Ballegooijen M, Эльске ван ден Аккерван Марле М, Hanselaar AG, ван Оортмарссен Г.Дж., Habbema JD. Эндоцервикальный статус не позволяет прогнозировать заболеваемость раком шейки матки в годы после получения отрицательных результатов мазка. Ам Дж. Клин Патол . 2001; 115: 851–5.

7. О’Салливан, JP, А’Херн Р.П., Чепмен П.А., Дженкинс Л, Смит Р., ан-Нафусси А, и другие.Исследование случай-контроль истинно-положительных и ложноотрицательных мазков из шейки матки у женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN) III. Цитопатология . 1998. 9: 155–61.

8. Mitchell HS. Продольный анализ гистологического заболевания высокой степени злокачественности после отрицательного цитологического исследования шейки матки в соответствии с эндоцервикальным статусом. Рак . 2001; 93: 237–40.

9. Кост ЕР, Снайдер Р.Р., Шварц Л.Е., Хэнкинс Г.Д. «Неоптимальная» цитология: важность для акушерских пациентов и в обычной гинекологической популяции. Акушерский гинекол . 1993; 81: 127–30.

10. Янг В. Сравнение частот выборки в зоне трансформации — потенциально полезный индикатор работы сборщика мазков. Цитопатология . 2000; 11: 116–23.

11. Джонс Б.А., Дэйви ДД. Управление качеством в гинекологической цитологии с использованием межлабораторных сравнений. Arch Pathol Lab Med . 2000; 124: 672–81.

12. Ransdell JS, Дэйви Д.Д., Залески С.Клинико-патологическая корреляция неудовлетворительного мазка Папаниколау. Рак . 1997. 81: 139–43.

13. Дэйви Д.Д. Bethesda 2001: наука, технологии и демократия объединяют усилия для оказания помощи пациентам. Диагностика Цитопатол . 2002; 26: 135–6.

14. Курман Р.Дж., Соломон Д. Система Bethesda для сообщения цервикальных / вагинальных цитологических диагнозов: определения, критерии и пояснения к терминологии и адекватности образцов. Нью-Йорк, Н.И .: Springer-Verlag, 1994.

15. Crum CP, Дженест ДР, Крейн Дж. Ф., Хоган С, Вс D, Bellerose B, и другие. Подклассификация атипичных плоскоклеточных клеток в цитологии шейки матки Thin-Prep коррелирует с обнаружением ДНК вируса папилломы человека высокого риска. Ам Дж. Клин Патол . 1999; 112: 384–90.

16. Джонс Б.А., Novis DA. Корреляция между биопсией и цитологией шейки матки. Колледж американских патологов изучает Q-Probes или 22 439 корреляций в 348 лабораториях. Arch Pathol Lab Med . 1996; 120: 523–31.

17. Лахман М.Ф., Кавалло-Кальванезе К. Квалификация атипичных плоскоклеточных клеток неопределенного значения в независимой лаборатории: полезно это или важно? Am J Obstet Gynecol . 1998. 179: 421–9.

18. Кинни В.К., Манос М, Херли Л. Б., Рэнсли Дж. Э. Где неоплазия шейки матки высокой степени? Важность минимально аномальных диагнозов Папаниколау. Акушерский гинекол . 1998. 91: 973–6.

19. Смит А.Е., Шерман М.Э., Скотт Д.Р., Таббара СО, Дворкин Л, Олсон Дж. и другие. Обзор атласа системы Bethesda не улучшает воспроизводимость или точность классификации атипичных плоскоклеточных клеток мазков неопределенного значения. Рак . 2000; 90: 201–6.

20. Столер М.Х., Шиффман М, Атипичные плоские клетки неустановленной значимости — Группа исследования плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени злокачественности (ALTS).Воспроизводимость цитологических и гистологических интерпретаций шейки матки между наблюдателями: реалистичные оценки для исследования ASCUS-LSIL Triage Study. ЯМА . 2001; 285: 1500–5.

21. Шерман М.Е., Таббара СО, Скотт Д.Р., Курман Р.Ж., Гласс АГ, Манос М.М., и другие. «ASCUS, исключите HSIL»: цитологические особенности, гистологические корреляты и обнаружение вируса папилломы человека ». Мод Pathol . 1999; 12: 335–42.

22.Шерман М.Э., Соломон Д, Шиффман М, Группа изучения сортировки ASCUS LSIL. Квалификация ASCUS. Сравнение сомнительного LSIL и сомнительного HSIL в цитологии шейки матки в исследовании ASCUS LSIL Triage Study. Ам Дж. Клин Патол . 2001; 116: 386–94.

23. Joste NE, Спеша L, Гранадос R, Zitz JC, Дженест ДР, Крам CP, и другие. Классификация цервиковагинальных мазков Bethesda: воспроизводимость и вирусные корреляты. Хум Патол . 1996; 27: 581–5.

24. Дэйви Д.Д., Нарышкин С, Нильсен М.Л., Kline TS. Атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения: межлабораторные сравнения и мониторы контроля качества. Диагностика Цитопатол . 1994; 11: 390–6.

25. Дугган М.А., Брашер П.М. Точность Пап-тестов указана как CIN I. Diagn Cytopathol . 1999; 21: 129–36.

26. Geier CS, Уилсон М, Кризман В.Клиническая оценка атипичных железистых клеток неопределенного значения. Am J Obstet Gynecol . 2001; 184: 64–9.

27. Дэви Д.Д., Вудхаус S, Styer P, Стастный Ж, Моди Д. Атипичные эпителиальные клетки и адекватность образцов: текущая лабораторная практика участников программы межлабораторных сравнений колледжа американских патологов в цервиковагинальной цитологии. Arch Pathol Lab Med . 2000; 124: 203–11.

28. Mathers ME, Джонсон SJ, Вадера В. Насколько прогностическим является мазок из шейки матки, позволяющий предположить неоплазию желез? Цитопатология . 2002; 13: 83–91.

29. Крейн Дж. Ф., Грантер СР, Траск СЕ, Хоган CL, Ли КР. Чувствительность мазка Папаниколау для выявления аденокарциномы шейки матки: исследование 49 случаев. Рак . 2001; 93: 8–15.

30. Школьный М, Allpress S, Стерретт Г.Ф.Аденокарцинома шейки матки. Рак . 2002; 96: 5–13.

31. Карим Б.О., Берроуз Ф.Х., Розенталь Д.Л., Али С.З. Клетки эндометриального типа в мазках из шейки матки и влагалища: клиническое значение и цитопатологические корреляты. Диагностика Цитопатол . 2002; 26: 123–7.

Система Bethesda для отчетности по цитологии шейки матки: историческая перспектива — FullText — Acta Cytologica 2017, Vol. 61, № 4-5

Аннотация

Цели системы Bethesda (TBS) заключались в обеспечении эффективной связи между лабораторией и поставщиком медицинских услуг; способствовать цитолого-гистологической корреляции; способствовать исследованиям эпидемиологии, биологии и патологии шейки матки; и предоставлять воспроизводимые и надежные данные для национальных и международных сравнений статистического анализа.Вклад доктора Дайан Соломон и его коллег в скрининг, диагностику и лечение рака шейки матки начался с создания и распространения TBS для отчетности по цитологии шейки матки в 1988 году, как подробно описано в сопроводительной статье [Solomon et al .: Acta Cytol 1989; 33: 567-574]. Значение TBS для дальнейшего развития и внедрения стандартизированной терминологии в патологии, а также исследования / лечения рака шейки матки продолжало развиваться в течение последних трех десятилетий. TBS всегда был междисциплинарным усилием, и необходимо отметить признание нескольких заинтересованных сторон, которые на протяжении многих лет внесли свой вклад в его успех.Для нас было привилегией и честью продолжить наследие этой основополагающей работы, даже несмотря на то, что молекулярные методы тесно интегрированы в скрининг, сортировку и профилактику рака шейки матки.

© 2017 S. Karger AG, Базель


Система Bethesda (TBS) явилась прямым результатом серии статей, опубликованных в 1987 г. в The Wall Street Journal репортером-расследователем Уолтом Богданичем, о небрежных методах работы и неточностях в медицинских лабораториях.Несмотря на общепризнанный вклад теста Папаниколау (Пап) в снижение заболеваемости раком шейки матки, большая часть этих последних новостей была сосредоточена на так называемых «мельницах Папаниколау», в которых образцы цитологии шейки матки обрабатывались в менее чем оптимальных условиях. Последовал общественный резонанс и законодательные меры. В ответ на обеспокоенность общественности качеством лабораторных исследований, особенно в лабораториях кабинетов врача, и относительно интерпретации результатов мазка Папаниколау, Конгресс США в 1988 году принял Поправки по улучшению клинических лабораторий (CLIA).В CLIA подробно описан ряд методов обеспечения качества, которым должны соответствовать лаборатории, в зависимости от типа и сложности выполняемых испытаний.

До TBS лаборатории США использовали множество невоспроизводимых терминов для сообщения цитологии шейки матки, включая номера классов Пап-тестов (которые были совершенно не описательными) среди других терминов, например, трехуровневая дисплазия (легкая / умеренная / тяжелая или карцинома in situ. ) и цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН). Много было сделано из клинически и биологически несущественных морфологических различий между цитопатическими эффектами вируса папилломы человека (ВПЧ) и дисплазией низкой степени, а также невоспроизводимое различие между степенями предрака, и эти различия часто использовались в качестве клинического порога для значимых вмешательств.Для решения этих проблем Национальный институт рака (NCI) созвал семинар под руководством докторов наук. Дайан Соломон и Роберт Курман с целью разработки системы отчетности по Пап-тестам, которая сообщала бы результаты цитологии клиницистам в ясной и актуальной форме. Группа людей, обладающих опытом в гинекологической цитопатологии, гистопатологии и ведении пациентов, встретилась в Бетесде, Мэриленд, США, в декабре 1988 г. и сформулировала первую версию TBS [1]. Этот лексикон для практики был основан на 3 основных принципах, которые остаются верными и сегодня — 3 десятилетия и 3 обновления спустя! Терминология должна быть (1) клинически релевантной, (2) достаточно воспроизводимой и гибкой и (3) отражать самое современное понимание неоплазии шейки матки.

TBS 1988 создал стандартизированную основу для отчетов по цитологии шейки матки, которая включала оценку адекватности образца, необязательную общую категоризацию и описательный диагноз. Было предложено включить рекомендации по ограничению адекватности или уточнения морфологических данных для руководства, в зависимости от обстоятельств. Многие считают введение адекватности наиболее важным компонентом обеспечения качества TBS. Общая категоризация, хотя и необязательная, четко отделяет «нормальные» от «ненормальных» отчетов и направлена ​​на оказание помощи поставщикам медицинских услуг в составлении отчетов для последующего ведения пациентов.Описательный диагноз, с другой стороны, разработан как важный интерпретирующий компонент отчета, который детализирует морфологические данные, то есть инфекцию, реактивные / репаративные изменения и / или аномалии эпителиальных клеток, как плоскоклеточные, так и железистые. В отношении плоскоклеточных поражений TBS ввела новую двухуровневую терминологию для сообщения о плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях, связанных с ВПЧ (SIL): низкой степени (LSIL) и высокой степени (HSIL). Это также позволило в течение переходного периода, в течение которого могли быть добавлены ранее использованные степени CIN, степени дисплазии и наличие цитопатических изменений HPV.Ожидалось, что новая двухуровневая терминология улучшит воспроизводимость результатов между наблюдателями по сравнению с трехуровневыми системами. Основным компонентом TBS 1988 было разъяснение неправильно понятого термина «атипия». Как двусмысленный вывод, атипия использовалась чрезмерно и применялась очень непоследовательно, что привело к значительной путанице в отношении ее надлежащего лечения. В TBS атипия была определена как включающая только те случаи, в которых цитологические данные имели «неопределенное значение»; этот термин не должен был использоваться для случаев, в которых явно присутствовали воспалительные, реактивные, предопухолевые или неопластические изменения.Это определение также применялось к случаям аномалии железистого эпителия. Это привело к появлению хорошо известных терминов «атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения» (ASCUS) и «атипичные железистые клетки неопределенного значения» (AGUS).

В течение нескольких лет после своего появления TBS получил широкое распространение в клинической практике в США, а затем и во всем мире. Воодушевленный ранними преимуществами этой новой стандартизированной терминологии, NCI организовал в апреле 1991 г. в Бетесде, штат Мэриленд, последующий семинар, чтобы критически оценить TBS и рассмотреть области, требующие улучшения.В семинаре 1991 года приняли участие 182 приглашенных специалиста по цитопатологии и гинекологии, и около 65 презентаций были сделаны различными лабораториями для обмена опытом использования TBS в клинической практике. Обсуждения привели к уточнению формата отчета и терминологии, а также к разработке точных критериев оценки адекватности и конкретных диагностических терминов. В ходе дискуссии о лечении аномалий, обнаруженных с помощью цитологии шейки матки, была признана необходимость иметь данные клинических испытаний, чтобы помочь в разработке, поэтому в 1991 г. были опубликованы временные рекомендации по лечению, которые будут окончательно доработаны после сбора дополнительных данных.Обновления были представлены сообществу цитопатологов в виде первой «голубой книги» Bethesda Atlas в 1994 году [2].

Из всех изменений, внесенных TBS, концепция ASCUS оказалась наиболее противоречивой как для клиницистов, так и для патологов. Это подчеркнуло внутренние ограничения морфологической интерпретации и привело к значительной вариабельности в лечении и результатах, что вызвало разочарование среди медицинских работников. С расширением использования терминологии TBS в начале 1990-х годов стало ясно, что подавляющее большинство аномальных результатов цитологии шейки матки попадает в двусмысленные категории ASCUS или LSIL.В свете растущей ясности биологии ВПЧ, большого количества женщин с цитологией ASCUS / LSIL, которая потенциально может перегрузить доступные ресурсы кольпоскопии, и недавней доступности тестирования на ВПЧ для потенциальной сортировки, NCI разработал ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS), чтобы определить, как лучше всего вести себя с женщинами с такими неоднозначными результатами. ALTS был разработан как рандомизированное многоцентровое исследование для сравнения трех доступных стратегий ведения: немедленная кольпоскопия, сортировка ВПЧ и консервативное наблюдение.Женщин набирали в период с 1996 по 1998 год с целью установить, как лучше всего избежать чрезмерного обращения и чрезмерного лечения для большинства женщин с клинически незначительными изменениями, обеспечивая при этом страховочную сетку для небольшого процента женщин с недиагностированными поражениями высокой степени [3] .

ALTS было ключевым испытанием, которое не только достигло своей основной цели, но и во многом повлияло на наше понимание биологии рака шейки матки, что, в свою очередь, значительно повлияло на модели клинической практики.Результаты исследования показали, что молекулярное тестирование на ВПЧ высокого риска является наиболее экономичным подходом для уточнения сомнительных цитологических результатов. Данные последующего наблюдения показали, что риск CIN2 + для HPV-положительного ASCUS с высоким риском такой же, как и для LSIL, и, следовательно, его следует лечить как таковой, в то время как HPV-отрицательный ASCUS относительно безопасен и не требует немедленной кольпоскопии. Реализация рефлекторного тестирования на ВПЧ для ASCUS снизила количество направлений на кольпоскопию до 50%. С помощью ALTS мы также смогли продемонстрировать, что при скрининге и диагностике рака шейки матки не существует золотого стандарта, и, действительно, цитология, кольпоскопия и гистология — все они подвержены разной эффективности.Было показано, что «невоспроизводимость» патологических интерпретаций между наблюдателями сопоставима как для гистопатологии, так и для цитологии и, в лучшем случае, является средней [4]. Точно так же кольпоскопия при приеме в ALTS имела чувствительность 53% для последующего CIN2 + и общую чувствительность 70% для CIN3 +. Таким образом, кольпоскопия, как и цитология и гистология, оказалась субъективной и выявила только около 2/3 CIN3 + [5].

С самого начала предполагалось, что TBS продолжит развиваться со временем в ответ на достижения в понимании неоплазии шейки матки и меняющиеся потребности цитопатологов и клинических сообществ.В 2001 году был проведен третий семинар TBS для рассмотрения обновлений, основанных на изменениях в практике, а также достижениях в науке и технологиях. Чтобы расширить участие как в США, так и за рубежом, проекты рекомендаций были размещены на доске объявлений в Интернете, и перед междисциплинарным семинаром было рассмотрено более 2000 комментариев. TBS 2001 посетило более 400 человек из 24 стран и 44 профессиональных сообществ. В 2001 году произошел ряд значительных обновлений, которые можно резюмировать следующим образом:

1.Общий. (а) Термины «интерпретация» или «результат» были рекомендованы вместо «диагноз» в заголовке отчета о цитологии шейки матки, поскольку это скрининговый тест, который служит медицинской консультацией, предоставляя интерпретацию, которая способствует диагноз, интегрированный с историей пациента, клиническими данными и результатами других лабораторных тестов, таких как биопсия шейки матки. (b) Признавая, что TBS был разработан в первую очередь для цитологии шейки матки, было решено, что образцы из других участков нижних отделов аногенитального тракта, таких как влагалище и анус, также могут быть представлены с использованием этой терминологии.

2. Терминология. (а) Плоскоклеточные поражения: рассматривалась возможность исключения категории интерпретации ASCUS, но этого не было сделано из-за неприемлемой потери чувствительности и положительной прогностической ценности HSIL, о которой она может предвещать. Вместо этого он был изменен на ASC с более узким определением и простой дихотомической системой квалификаторов, то есть ASC-US и ASC-H, которые также отражали биологию ВПЧ. (b) Поражения желез: хотя TBS подчеркивает, что цитология шейки матки не является скрининговым тестом на аденокарциному, улучшения в устройствах для отбора проб и опыт цитоморфологического распознавания железистых аномалий привели к добавлению «эндоцервикальной аденокарциномы in situ» (AIS) в качестве отдельной интерпретации категория, а категория «атипичные железистые клетки» (AGC) была уточнена, чтобы указать тип железистых клеток и лучше отразить озабоченность по поводу неоплазии, чтобы предоставить больше рекомендаций по ведению.

NCI и Американское общество цитопатологов сотрудничали под руководством докторов. Дайан Соломон и Риту Наяр, чтобы способствовать распространению обновления TBS 2001. Были использованы три образовательных метода:

1. Второе издание печатного атласа Bethesda касалось изменений в отчетности и было значительно расширено за счет нового формата, основанного на главах, и добавления фона, подробных критериев толкования, обширных иллюстраций, пояснительных примечаний и т. Д. руководящие принципы управления и образцы отчетов.Также были включены новые технологии, такие как жидкостная цитология, автоматизация, компьютерная визуализация и тестирование на ВПЧ [6].

2. Был создан дополнительный веб-атлас Bethesda вместе с печатным атласом. В нем было больше изображений, чем в печатном атласе, и возможность выполнять поиск по морфологии, типу подготовки и т. Д., А также самотестирование [7].

3. Интернет-исследование воспроизводимости Bethesda Interobserver (BIRST), использующее подмножество изображений из 2-го издания атласа Bethesda до его публикации, было предпринято для получения дополнительной информации о консенсусе среди цитологов с разной подготовкой и опытом. и для определения конкретных цитоморфологических особенностей и категорий отчетности, которые представляют источники плохого согласия.Результаты подтвердили, что априорная сложность изображения была более важным фактором согласия, чем характеристики участника [8].

Сразу после семинара Bethesda 2001 года Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) провело многопрофильную консенсусную конференцию для разработки стратегий лечения цитологических аномалий, соответствующих категориям TBS [9]. Результаты ALTS и других клинических исследований легли в основу разработки рекомендаций.Это было историческое событие, когда впервые терминология отчетности коррелировала как с биологией, так и с клиническим лечением. Эти основанные на фактических данных руководящие принципы лечения были обновлены в 2006 и 2012 годах на основе дополнительных данных из последующих исследований и клинического опыта в США, и в настоящее время они широко признаны в качестве стандарта лечения [10,11].

В период с 2001 по 2014 год, с утверждением и внедрением профилактической вакцинации против ВПЧ и первичного скрининга на ВПЧ в качестве альтернативного варианта вторичной профилактики рака шейки матки, роль и характеристики цитологии шейки матки постепенно, но верно изменились в различных частях Мир.В вакцинированных популяциях удаление генотипов HPV16 и HPV18 приведет к последующему снижению распространенности поражений высокой степени злокачественности. В алгоритме первичного скрининга на ВПЧ с рефлекторной цитологией только для женщин, которые являются ВПЧ-положительными, но не имеют ВПЧ 16/18, Пап-тест будет играть скорее «диагностическую» роль. Таким образом, необходимо будет поддерживать чувствительность цитологического исследования, чтобы его можно было использовать в этом приложении. Кроме того, был получен еще один десятилетний опыт в области жидкостной цитологии и других технологических достижений, таких как иммуноцитохимия и молекулярные процессы, что привело к необходимости еще одного обновления TBS.

В редакции TBS 2014 г., проведенной под руководством докторов. Риту Наяр и Дэвид К. Уилбур ожидали минимальных изменений в терминологии, и в основном это было предпринято для того, чтобы предоставить цитологам и клиницистам обширный образовательный ресурс, включающий основные концепции, больше морфологических ключей, подводных камней и гистологических корреляций, а также для обновления руководящих принципов лечения. . Также была добавлена ​​дополнительная неморфологическая глава, в которой подробно описывается текущий концептуальный подход к управлению на основе общей оценки рисков.Третье издание атласа Bethesda было значительно больше и опубликовано в печатном и электронном форматах в 2015 году [12,13]. К нему также прилагался сопутствующий веб-сайт Bethesda 2014, содержащий изображения из проекта BIRST-2, проведенного в связи с этим обновлением [14,15]. Приятно было видеть, что предыдущие образовательные усилия и опыт привели к заметному улучшению почти всех категорий интерпретации по сравнению с BIRST-1, хотя характеристики железистых поражений все еще менее воспроизводимы, чем плоскоклеточные поражения, и сложность изображения остается низкой. главный фактор согласия.

Одним из наиболее значительных вкладов в процесс является то, что TBS послужила моделью для разработки других стандартизированных систем отчетности в цитопатологии и гистопатологии. Система Bethesda для цитопатологии щитовидной железы, Парижская система цитопатологии мочи, Миланская система цитопатологии слюнных желез и Руководящие принципы цитопатологии поджелудочной железы Общества Папаниколау были продолжены образовательными усилиями, аналогичными TBS [16,17,18,19]. Расширение двухуровневой терминологии LSIL и HSIL в настоящее время признано Всемирной организацией здравоохранения, ASCCP и Коллегией американских патологов для сообщения гистопатологии образцов из нижних отделов аногенитального тракта [20,21].

Успех TBS основан на надежных принципах, которые сыграли ключевую роль в принятии и внедрении в качестве международной стандартизированной терминологии отчетности для цитологии шейки матки. TBS (a) основан на доказательствах, включении и консенсусе; (б) коррелирует с биологией и менеджментом; (c) кратко и практично; (d) достаточно гибок, чтобы адаптироваться к различным географическим / лабораторным условиям; (e) допускает изменения с увеличением знаний и опыта; и (f) включает несколько образовательных программ (атласы, веб-сайты и BIRST).Редакторы и авторы атласов Bethesda по цитологии шейки матки всегда стремились сделать учебные материалы доступными и, следовательно, широко доступными, отказавшись от всех гонораров или гонораров.

Таким образом, TBS служит ориентиром и образцовым вкладом в стандартизованную отчетность. Следующие отрывки являются подходящим завершением этого дискурса:

Парадоксально, но вместо того, чтобы реагировать на новые события и изменения, TBS фактически является лидером во многих областях.TBS сыграла жизненно важную роль в инициировании исследований в области биологии рака шейки матки, в изучении новых подходов и стратегий в ведении пациентов и во внедрении новых технологий в скрининг рака шейки матки. (Предисловие Роберта Курмана во 2-м издании The Cervical Cytology Bethesda Atlas , 2004 [6].)

Я и представить себе не мог, что небольшая встреча в кампусе Национального института здоровья в Бетесде, штат Мэриленд, в один снежный уик-энд в декабре 1988 г. начнется процесс, который изменил практику цитологии шейки матки — как в лаборатории, так и в кабинете врача — по всему миру.(Предисловие Дайан Соломон к 3-му изданию The Cervical Cytology Bethesda Atlas , 2015 [13].)

Заявление о раскрытии информации

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Список литературы

  1. Соломон Д. и др.: Система Bethesda 1988 г. для регистрации цервикальных / вагинальных цитологических диагнозов.Разработано и одобрено на семинаре Национального института рака, Бетесда, Мэриленд, США, 12-13 декабря 1988 г. Acta Cytol 1989; 33: 567-574.
  2. Курман Р.Дж., Соломон Д. (ред.): Система Bethesda для сообщения о цервикальных / вагинальных цитологических диагнозах. Определения, критерии и пояснения к терминологии и соответствию образцов.Нью-Йорк, Спрингер, 1994.
  3. Schiffman M, Adrianza ME: исследование сортировки ASCUS-LSIL. Дизайн, методы и характеристики участников испытаний. Acta Cytol 2000; 44: 726-742.
  4. Stoler MH, Schiffman M: Вариабельность цитологических и гистологических интерпретаций шейки матки между исследователями: реалистичные оценки из исследования сортировки ASCUS-LSIL.JAMA 2001; 285: 1500-1505.
  5. Гейдж Дж. К., Хэнсон В. В., Эбби К., Диппери С., Гарднер С., Кубота Дж., Шиффман М., Соломон Д., Джеронимо Дж .: Количество биопсий шейки матки и чувствительность кольпоскопии. Obstet Gynecol 2006; 108: 264-272.
  6. Соломон Д., Наяр Р. (ред.): Система Bethesda для отчетности по цитологии шейки матки.Определения, критерии и пояснения. Нью-Йорк, Спрингер, 2004.
  7. Шерман М.Э., Дасгупта А., Шиффман М., Наяр Р., Соломон Д.: Исследование воспроизводимости Bethesda Interobserver (BIRST): веб-оценка системы Bethesda 2001 для классификации цитологии шейки матки.Цитопатол рака 2007; 111: 15-25.
  8. Национальный институт рака, Американское общество цитопатологов: Атлас веб-сайта системы Bethesda. http://nih.techriver.net/ (по состоянию на 9 мая 2017 г.).
  9. Wright TC, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ: 2001 Консенсусные рекомендации по ведению женщин с цитологическими аномалиями шейки матки.JAMA 2002; 287: 2120-2129.
  10. Wright TC Jr, Massad SL, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D: 2006 Консенсусные рекомендации по ведению женщин с патологическими скрининговыми тестами на рак шейки матки. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 346-355.
  11. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson H: 2012 Обновленные согласованные руководящие принципы для управления патологическими скрининговыми тестами на рак шейки матки и предшественниками рака.J Низких органов мочеполовой системы, 2013; 17 (5, приложение 1): S1-S27.
  12. Найяр Р., Уилбур, округ Колумбия: Пап-тест и Bethesda 2014. Cancer Cytopathol 2015: 123: 271-281.
  13. Nayar R, Wilbur DC (eds): Система Bethesda для отчетности по цитологии шейки матки, изд 3.Определения, критерии и пояснения. Нью-Йорк, Спрингер, 2015.
  14. Веб-атлас цитологии шейки матки, 2014 г. https://bethesda.soc.wisc.edu/ (по состоянию на 10 мая 2017 г.).
  15. Kurtycz DFI, Staats P, Chute D, Russell D, Pavelec D, Monaco SE, Friedlander MA, Wilbur DC, Nayar R: Bethesda Interobserver Reproducibility Study-2 (BIRST-2): Bethesda System 2014.J Am Soc Cytopathol 2017; 6: 131-144.
  16. Али С.З., Сибас Е.С. (редакторы): Система Bethesda для сообщения о цитопатологии щитовидной железы. Определения, критерии и пояснения. Нью-Йорк, Спрингер, 2010.
  17. Layfield LJ, Pitman MB, DeMay RM, Shidham VB: Цитология панкреатобилиарного тракта: путь к руководящим принципам стиля «Bethesda» от Общества цитопатологов Папаниколау.Cytojournal 2014; 11:18.
  18. Розенталь Д.Л., Войчик Е.М., Куртыц Д.Ф. (ред.): Парижская система отчетности по цитологии мочи. Нью-Йорк, Спрингер, 2016.
  19. Росси Э.Д., Факин В.К., Балох З., Баркан Г.А., Фошини М.П., ​​Пуштасери М., Виль П., Куртыч Д.Ф.: Миланская система отчетности о цитопатологии слюнных желез: анализ и предложения из первоначального обследования.Cancer Cytopathol 2017 (в печати).
  20. Дарра Т.М., Колган Т.Дж., Кокс Д.Т., Хеллер Д.С., Генри М.Р., Лафф Р.Д., МакКалмонт Т., Найар Р., Палефски Дж. М., Столер М. Х., Уилкинсон Э. Дж., Зайно Р. Дж., Уилбур округ Колумбия; ПОСЛЕДНИЕ рабочие группы проекта: Проект стандартизации плоской аногенитальной терминологии для поражений, связанных с ВПЧ: общие сведения и согласованные рекомендации Коллегии американских патологов и Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки.Arch Pathol Lab Med 2012; 136: 1266-1297.
  21. Stoler M, Bergeron C, Colgan TJ, Ferenczy AS, Herrington CS, Kim K-R: Эпителиальные опухоли, часть опухолей шейки матки; in Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH (eds): Классификация опухолей женских репродуктивных органов ВОЗ, глава 7, изд 4.Лион, МАИР, 2014, стр 172-198.

Автор Контакты

Для корреспонденции: Д-р Риту Наяр

Северо-западная мемориальная больница

Цитопатология Галтер 7-132B, 251 East Huron Street,

Чикаго, Иллинойс 60611 (США)

Электронная почта r-nayar @ northwestern.edu


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 17 мая 2017 г.
Дата принятия: 17 мая 2017 г.
Опубликована онлайн: 11 июля 2017 г.
Дата выпуска: июль — октябрь

г.

Количество страниц для печати: 14
Количество рисунков: 0
Количество столов: 0

ISSN: 0001-5547 (печатный)
eISSN: 1938-2650 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/ACY


Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Тест Папаниколау

Пап-тест — это процедура, при которой из шейки матки собираются клетки, чтобы их можно было внимательно изучить в лаборатории для выявления рака и предраковых состояний.

Как делается мазок Папаниколау

Медицинский работник сначала вводит расширитель во влагалище. Зеркало — это металлический или пластиковый инструмент, который удерживает влагалище открытым, так что шейка матки может быть хорошо видна. Затем с помощью небольшого шпателя или кисточки образец клеток и слизи слегка соскребают с экзоцервикса (см. Иллюстрацию в разделе «Что такое рак шейки матки?»). Затем в отверстие шейки матки вставляется небольшая кисточка или тампон с ватным наконечником, чтобы взять образец из эндоцервикса.Если шейка матки была удалена (из-за трахелэктомии или гистерэктомии) в рамках лечения рака шейки матки или предрака, клетки из верхней части влагалища (известные как вагинальная манжета ) будут удалены. отобранный. Затем образцы исследуются в лаборатории.

Хотя Пап-тест оказался более успешным, чем любой другой скрининговый тест в предотвращении рака, он не идеален. Одним из ограничений мазка Папаниколау является то, что результаты необходимо исследовать человеческим глазом, поэтому точный анализ сотен тысяч клеток в каждом образце не всегда возможен.Инженеры, ученые и врачи работают вместе над улучшением этого теста. Поскольку некоторые отклонения от нормы могут быть пропущены (даже если образцы исследуются в лучших лабораториях), лучше всего проходить этот тест регулярно в соответствии с рекомендациями Американского онкологического общества. .

Повышение точности мазков Папаниколау

Вы можете сделать несколько вещей, чтобы сделать ваш тест Папаниколау максимально точным:

  • Старайтесь не записываться на прием на какое-то время во время менструального цикла.Лучшее время — не менее 5 дней после остановки менструации.
  • Не используйте тампоны, противозачаточные пены или желе, другие вагинальные кремы, увлажняющие или лубриканты или вагинальные лекарства за 2–3 дня до мазка Папаниколау.
  • Не принимайте спринцевание за 2–3 дня до мазка Папаниколау.
  • Не занимайтесь вагинальным сексом в течение 2 дней до мазка Папаниколау.

Гинекологический осмотр — это не то же самое, что мазок Папаниколау

Многие люди путают тазовые исследования с мазками Папаниколау.Гинекологический осмотр является частью повседневного ухода за здоровьем женщины. Во время гинекологического осмотра врач осматривает и прощупывает репродуктивные органы, включая матку и яичники, и может провести тесты на заболевания, передающиеся половым путем. Осмотр органов малого таза может помочь обнаружить другие виды рака и репродуктивные проблемы. Пап-тест можно сделать во время гинекологического осмотра. , но иногда гинекологический осмотр проводится без мазка Папаниколау. Пап-тест необходим для выявления раннего рака шейки матки или предраковых заболеваний, поэтому спросите своего врача, делали ли вы мазок Папаниколау при обследовании органов малого таза.

Как сообщаются результаты мазка Папаниколау

Наиболее широко используемой системой для описания результатов мазка Папаниколау является система Bethesda (TBS). Есть 3 основные категории, некоторые из которых имеют подкатегории:

  • Отрицательный результат на интраэпителиальное поражение или злокачественное новообразование
  • Аномалии эпителиальных клеток
  • Другие злокачественные новообразования.

Вам может потребоваться дополнительное обследование, если ваш мазок Папаниколау выявил какие-либо из отклонений, указанных ниже. См. «Обработка аномальных результатов мазка Папаниколау».

Отрицательный результат на интраэпителиальное поражение или злокачественное новообразование

Эта категория означает, что не было обнаружено никаких признаков рака, предраковых состояний или других значительных отклонений. Могут быть обнаружены находки, не связанные с раком шейки матки, например, признаки инфекции дрожжевым грибком, герпесом или Trichomonas vaginalis (тип заболевания, передающегося половым путем). В образцах, взятых у некоторых женщин, также могут быть обнаружены «реактивные клеточные изменения», при которых появляются клетки шейки матки при наличии инфекции или другого воспаления.

Аномалии эпителиальных клеток

Это означает, что клетки, выстилающие шейку матки или влагалище, демонстрируют изменения, которые могут быть раком или предраком. Эта категория делится на несколько групп плоскоклеточных и железистых клеток.

Патологии плоских клеток

Атипичные плоскоклеточные клетки (ASC) Эта категория включает два типа аномалий:

  • Атипичные плоскоклеточные клетки с неопределенной значимостью (ASC-US) используются для описания того, когда есть клетки, которые выглядят ненормально, но невозможно определить, вызвано ли это инфекцией, раздражением или предраком.В большинстве случаев клетки, помеченные как ASC-US, не являются предраковыми, но чтобы убедиться в этом, необходимы дополнительные тесты, такие как тест на ВПЧ.
  • Атипичные плоскоклеточные клетки, из которых нельзя исключить плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL) (ASC-H). используется для описания того, когда клетки выглядят ненормально, но более опасны для возможного предракового заболевания, требующего дополнительных исследований и может потребоваться лечение.

Плоские интраэпителиальные поражения (SIL) Эти аномалии делятся на две категории:

  • В SIL низкой степени злокачественности (LSIL) клетки выглядят слегка ненормальными.Это также можно назвать легкой дисплазией или цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1 степени (CIN1).
  • В SIL высокой степени злокачественности (HSIL) клетки выглядят сильно ненормальными и с меньшей вероятностью, чем клетки в LSIL, исчезнут без лечения. Кроме того, они с большей вероятностью в конечном итоге перерастут в рак, если их не лечить. Это также можно назвать дисплазией от умеренной до тяжелой или цервикальной интраэпителиальной неоплазией 2 или 3 степени (CIN2 и / или CIN3).

Если при мазке Папаниколау обнаружен SIL, необходимы дополнительные тесты.Если лечение необходимо, оно может вылечить большинство SIL и предотвратить формирование инвазивного рака.

Плоскоклеточный рак: Этот результат означает, что у женщины скорее всего инвазивный рак. Перед планированием лечения будет проведено дальнейшее обследование, чтобы убедиться в правильности диагноза.

Аномалии железистых клеток

Атипичные железистые клетки: Когда железистые клетки не выглядят нормально, но имеют признаки, которые могут быть злокачественными, используется термин «атипичные железистые клетки» (AGC).В этом случае пациенту следует провести дополнительные анализы.

Аденокарцинома: Рак железистых клеток называется аденокарциномой. В некоторых случаях врач, исследующий клетки, может определить, возникла ли аденокарцинома в эндоцервиксе, в матке (эндометрии) или в другом месте тела.

Другие злокачественные новообразования

Эта категория предназначена для других типов рака, которые практически никогда не влияют на шейку матки, таких как злокачественная меланома, саркомы и лимфомы.

Интраэпителиальная неоплазия нижних отделов половых путей (шейка матки, вульва): этиология, скрининг, методы диагностики, лечение

КЛЮЧЕВЫЕ ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Атипичные плоские клетки (ASC). : Системный термин Bethesda, используемый для обозначения наличия аномальных плоскоклеточных клеток, которые не соответствуют всем критериям диагностики плоскоклеточного интраэпителиального поражения.Обычно это сокращенно ASC. Различают два подтипа: ASC с неопределенной значимостью (ASC-US) и ASC, не позволяющий исключить поражение более высокой степени (ACS-H).
Атипичные железистые клетки (AGC). : термин системы Bethesda, используемый для обозначения присутствия аномальных железистых клеток, которые не соответствуют всем критериям диагностики аденокарциномы in situ или аденокарциномы. Термин часто может быть уточнен, если можно идентифицировать исходные клетки.
Система Bethesda (TBS). : Система терминологии для представления результатов цитологических тестов шейки матки, которая используется практически всеми цитологическими лабораториями в Соединенных Штатах, а также во многих других странах. Последний раз он пересматривался в 2002 году.
Carcinoma In situ. : более старый термин, в настоящее время в основном заброшенный, для обозначения неопластических изменений полной эпителиальной толщины. Он был заменен термином «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» 3.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN). : предраковое изменение эпителия шейки матки. Клетки имеют измененные ядра, которые имеют по крайней мере некоторые черты неопластического процесса. CIN оценивается в три этапа. CIN 1 не имеет клинических последствий или не имеет клинических последствий, поскольку обычно возникает только в результате транзиторной инфекции вируса папилломы человека. В прошлом CIN 1 назывался легкой дисплазией. Если клеточные изменения более обширны и включают от половины до двух третей толщины эпителия, это называется CIN 2.Полнослойные клеточные изменения обозначаются как CIN 3. CIN 3 включает те изменения, которые ранее назывались тяжелой дисплазией и карциномой in situ.
Кольпоскоп (кольпоскопия). : маломощный бинокулярный микроскоп, устанавливаемый на штатив. Он фокусируется примерно в 30 см от линзы объектива. Он используется для осмотра шейки матки после того, как зеркало было введено во влагалище. Это предпочтительный метод диагностики для оценки большинства отклонений при мазке Папаниколау.
Конизация. : Удаление центральной шейки матки с целью диагностики или лечения неоплазии шейки матки. Это может быть выполнено скальпелем (конус холодного ножа) или петлевой электроэксцизией.
Криокаутеризация. : Офисный метод уничтожения областей КИН. Несмотря на то, что его эффективность аналогична процедуре петлевой электроэксцизии, она используется реже, чем в прошлом. Одним из ограничений является то, что образец ткани не получается.
Дисплазия. : устаревший термин для изменений, который теперь называется CIN.
Забор эндоцервикальных проб. : Это относится к получению образца из эндоцервикса для определения наличия CIN. Образец можно получить с помощью эндоцервикальной щетки (цитология) или эндоцервикальной кюретки (гистология).
Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL). : это термин, используемый в TBS для сообщения об изменениях клеток, которые согласуются с гистологическим отчетом о CIN 2 или CIN 3.Он постепенно заменяет терминологию CIN для гистологических образцов.
Вирус папилломы человека (ВПЧ). : Это группа из более чем 100 типов ДНК-содержащих вирусов, которые, как известно, заражают людей. В области гениталий можно найти более 15 типов. Рак шейки матки практически всегда содержит ДНК ВПЧ. Подавляющее большинство всех сексуально активных людей когда-либо инфицированы этим вирусом. В большинстве случаев инфекция купируется самостоятельно. Недавно были разработаны вакцины, предотвращающие инфицирование ВПЧ наиболее распространенными типами ВПЧ.
Петлевая процедура электроэксцизии (LEEP). : это наиболее часто используемая процедура для удаления областей CIN. Это офисная процедура, при которой тонкая петля из электрического провода используется для иссечения плоских интраэпителиальных поражений.
Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени злокачественности (LSIL). : это термин, используемый в TBS для сообщения об изменениях клеток, которые согласуются с гистологическим отчетом о CIN 1. В большинстве случаев он указывает на наличие активной инфекции HPV.
Метаплазия. : процесс, при котором участок железистого эпителия заменяется плоским эпителием. Это нормальный процесс, и его присутствие на биоптате считается нормальным.
Мозаика. : кольпоскопический термин, используемый для описания структуры ткани, которая часто ассоциируется с неоплазией.
Пап-тест (мазок Папаниколау). : Идея о том, что рак может быть диагностирована путем исследования клеток, была выдвинута докторомПапаниколау, и тест сохраняет его имя. Первоначально образец клеток был соскоблен с шейки матки, разложен на предметном стекле и зафиксирован в спирте. В настоящее время образцы чаще всего помещают во флакон с транспортной средой, а собственно предметное стекло готовят в лаборатории. Пап-тест — самая эффективная из когда-либо разработанных процедур скрининга рака. В странах, где большинство взрослых женщин проходят регулярное обследование, заболеваемость инвазивным раком шейки матки снижается примерно на 70%.
Пунктация. : кольпоскопический термин, используемый для описания структуры ткани, которая часто ассоциируется с неоплазией.
Удовлетворительная кольпоскопия. : Кольпоскопическое исследование, при котором можно увидеть всю зону трансформации. Все остальные экзамены считаются неудовлетворительными.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *