Дисплазия 2 3 степени шейки матки: какие эффективные методы лечения могут применяться и медицинский прогноз для женщин – 1, 2, 3 степени, лечение, прогнозы и отзывы

10.06.2020 alexxlab

Содержание

Дисплазия шейки матки — Википедия

Дисплазия шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) — атипическая трансформация плоскоклеточного эпителия шейки матки без инвазии в строму.

Ведущую роль в развитии цервикальной интраэпителиальной неоплазии отводят вирусу папиломмы человека (ВПЧ).

Хотя дисплазия шейки матки не вызывает зачастую никаких симптомов, это потенциально опасное заболевание, так как может прогрессировать в рак шейки матки, второй по значимости тип рака, от которого умирают женщины, особенно молодые девушки (Nicol AF et al, 2005; Marshall K, 2003; Rock CL et al, 2000).

С тех пор, как в 1941 г. появился ПАП-мазок, уровень смертности от рака шейки матки значительно снизился, так как этот мазок позволяет выявить дисплазию шейки матки. В развивающихся странах, где ПАП-мазок не распространен так широко, как в индустриально-развитых, рак шейки матки является лидирующей причиной смертности среди женщин (Potischman N et al, 1996). В мире от рака шейки матки умирает 11,6 % женщин (Giuliano AR et al, 1998; Rock CL et al, 2000).

Основная цель женщин, у которых обнаружен ВПЧ, не позволить развиться дисплазии шейки матки или раку (Marshall K, 2003; Giuliano AR et al, 1998). Существует очень много разновидностей HPV (типы 6, 11, 16, 18, 31, 35, 39, 59, 33, 45, 52, 58, 67), некоторые его формы могут спровоцировать риск развития рака намного выше, чем остальные, особенно ВПЧ16, ВПЧ18 (Liu T et al, 1993). HPV обычно очень тяжело выявить, так как он зачастую протекает бессимптомно. Только 1 % женщин с ВПЧ имеют видимые изменения — генитальные бородавки (Wright TC et al, 2004), этот факт подтверждает важность регулярного обследования с помощью ПАП-мазка.

Цель лечения дисплазии шейки матки — максимальное уменьшение риска развития этого заболевания в стадию рака. Риск редуцирования может быть понижен с помощью соблюдения диеты и употреблением специальных добавок, профилактикой медицинских и химических вмешательств (Rock CL et al, 2000; Pereira DB et al, 2004; Maissi E et al, 2004). К счастью, изменение стиля жизни, применение ПАП-мазка и разработки вакцины против ВПЧ позволят снизить риск развития рака шейки матки в экономически развитых странах.

Дисплазию шейки матки часто называют цервикальной интраэпителиальной неоплазией шейки матки (CIN — Cervical Intraepithelial neoplasia). Она часто классифицируется следующими степенями, в зависимости от наличия аномальных клеток на поверхности эпителия:

CIN 1 (дисплазия слабой степени) — характеризуется невыраженными изменениями строения эпителия с умеренной пролиферацией клеток базального слоя. Характерными признаками является наличие морфологических признаков папилломавирусной инфекции — койлоцитоз и дискератоз. Эти изменения не должны охватывать более одной трети толщины эпителиального пласта, начиная от базальной мембраны. Это создает условия для затрудненной диагностики, поскольку забор материала для цитологического исследования во время скрининговых исследований не во всех случаях может быть большим по объёму и глубине.
CIN 2 (дисплазия средней степени) — имеет более выраженные морфологические изменения. При этом поражается половина толщины эпителиального слоя, начиная от базальной мембраны.

CIN 3 (дисплазия тяжелой степени) характеризуется поражением более двух третей эпителиального пласта. Морфологические изменения весьма выражены. Для данной стадии характерно появление патологических митозов, а также наличие огромных гиперхромных ядер клеток.

Диагноз дисплазии шейки матки не означает развития рака шейки матки. На самом деле, более 74 % женщин с умеренной дисплазией выздоравливают в течение 5 лет (Holowaty P et al 1999). Поэтому риск развития рака существенно низкий.

Только у 1 % женщин с дисплазией CIN 1 дисплазия переходит в стадию 2 или 3.
Среди пациенток с CIN 2 16 % переходит в CIN 3 в течение 2 лет и у 25 % в течение 5 лет.
Переход от CIN 3 к раку шейки матки наблюдается в 12-32 % пациенток (Arends MJ et al, 1998; McIndoe WA et al, 1984).

ПАП-мазок — стандартное средство для выявления у женщины заболевания дисплазии шейки матки или рака. С помощью ПАП-мазка клетки соскабливаются с поверхности шейки матки и затем обследуются под микроскопом. Примерно в 5-7 % ПАП-мазков находят анормальные клетки (Jones BA et al, 2000).

Основная проблема — это редкое применение обследования с помощью ПАП-мазка. В большинстве случаев при получении результатов, подтверждающих дисплазию, необходимо в течение нескольких месяцев пересдавать мазок. Однако 10-61 % женщин не подвергаются повторному исследованию по причине недостатка элементарных знаний.

Приведена статистика American Cancer Society’s 2002 screening guidelines:

Женщины должны проходить обследование на рак шейки матки с 21 года либо не позднее 3 лет с начала первого полового контакта
Проверку на рак шейки матки необходимо проходить раз в год либо раз в 2 года, если до этого тесты были отрицательными
Женщинам 30 лет и старше с 3 отрицательными нормальными ПАП-мазками следует обследоваться раз в 2-3 года
Женщинам, у которых удалена матка, можно прекратить обследования по показаниям врача.
Женщины старше 70 могут приостановить обследования после 3 нормальных отрицательных результатов ПАП-мазка и отсутствии положительных результатов в течение 10 лет.

длительное использование противозачаточных средств, влияющих на гормональный фон, в частности – таблеток;
случаи онкологических заболеваний в семье, у близких родственников;
вредные привычки, злоупотребление никотином и алкоголем;
половая жизнь, которую девушка начала до достижения 18\23 лет, до завершения формирования всех необходимых функций слизистых оболочек;
многократные роды или частые прерывания беременности, когда шейка матки подвергалась травмированию, могут привести к дисплазии шейки матки, эрозия в этом случае присутствует в 90%;
частая смена половых партнеров;

элементарное пренебрежение гигиеной^[1].

Дисплазия шейки матки[править | править код]

Уровень успешного лечения дисплазии шейки матки на ранней стадии очень высок. В течение лечения лечащий врач может прибегнуть к методам криотерапии для удаления анормальных клеток.

Также предусмотрена петлевая электроконизация шейки матки, цервикальная конизация.

В случае диагноза CIN 3 при наличии дополнительный показаний может быть произведена гистерэктомия — гинекологическая операция, при которой удаляется матка женщины(Das N et al 2005). С помощью овариэктомии удаляются так же другие органы малого таза (маточные трубы и яичники).

Рак шейки матки[править | править код]

Иногда химиотерапия необходима в дополнение к хирургическому вмешательству. Хирургические меры зависят от степени рака.

https://www.lef.org/protocols/female_reproductive/cervical_dysplasia_01.htm

LSIL, HSIL, CIN 1, CIN 2, CIN 3, ASCUS

Лечение дисплазии шейки матки 3 степени

Дисплазия шейки матки 3 степени – это выраженное предопухолевое изменение слизистой шейки матки.

Третья степень дисплазии – предрак шейки матки, завершающая ступень формирования злокачественного процесса. Очевидно, что такая патология требует радикального лечения.

Как обнаружить болезнь? Можно ли вылечить полностью? Читайте об этом в текущей статье.

Вернуться к оглавлению

Дисплазия шейки матки 3 степени — это рак?

Цервикальная дисплазия (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение шейки матки) – это патологический процесс, предшествующий раку РШМ.

Болезнь развивается на фоне атипической трансформации (опухолевого перерождения) резервных ростковых и базальных клеток эпителия слизистой шейки матки.

Эпителий слизистой оболочки шейки матки в норме – схема строения

Атипичные базальные клетки теряют способность к созреванию, дифференцировке и упорядоченному росту. Структура поражённого эпителия разрушается. Слизистая утрачивает свои физиологические функции и вовлекается в опухолевый процесс.

На ранних этапах дисплазия включает не больше нижней половины эпителиального пласта. Клеточная атипия носит лёгкий (CIN 1) или умеренный (CIN 2) обратимый характер.

На третьем этапе (CIN 3) анаплазия захватывает практически всю толщу слизистой.

Опухолевая трансформация атипичных клеток принимает злокачественный характер. Они размножаются так быстро, что окончательно «выталкивают» собой здоровые.

Степени дисплазии шейки матки

Третья, она же тяжёлая степень дисплазии трудноотличима от преинвазивного рака шейки матки car in situ. Она представляет собой промежуточное звено между предраком и истинным цервикальным раком.

В современной классификации тяжёлую дисплазию объединяют с внутриэпителиальным или преинвазивным раком «на месте» (рак in situ, carcinoma in situ) и обозначают CIN 3.

От настоящего инвазивного рака дисплазию CIN 3 «отделяет» лишь целостность базальной мембраны. Как только скорость размножения (пролиферация) озлокачествленных клеток превысит скорость их естественной гибели, они разрушат этот тонкий барьер.

Врастая в соседние ткани, проникая в кровеносные сосуды, метастазируя в лимфатические узлы, раковый процесс охватит своими «щупальцами» весь организм.

Одни авторы не согласны с отождествлением дисплазии третьей степени с раком in situ. По их мнению, тяжёлая дисплазии – это всё-таки предрак. А рак «на месте» — уже рак 0 стадии (TisN0М0), но без признаков инвазии.

Другие считают логичным объединить оба этих этапа опухолевого процесса в единый класс CIN 3.

Ведь на фоне тяжёлой дисплазии гистологически часто выявляются очаги рака in situ, а иногда и локусы инвазивного роста (микроинвазивного РШМ
стадии Т1а). К тому же по краям участков рака in situ обнаруживаются зоны дисплазии различной степени выраженности (от тяжёлой до лёгкой и умеренной).

Читать подробнее: Рак шейки матки 1 (первой) стадии – прогноз, лечение и симптомы

Дисплазия ШМ 3 степени — код по МКБ-10

N87.2 Тяжёлая дисплазия шейки матки, неклассифицированная в других рубриках.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия тяжелой степени (CIN3) без других указаний

D06 Карцинома in situ шейки матки.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) 3 степени с упоминанием о резко выраженной дисплазии

Причины перехода умеренной дисплазии в третью степень

Длительная персистенция папилломавирусной инфекции (в особенности высоко-онкогенных типов ВПЧ 16, 18, 45, 31, 33) в эпителии шейки матки
Накопление мутаций (поломок генома), углубляющих атипичные изменения в клетках
Сопутствующие урогенитальные инфекции, в том числе ИППП (хламидии, трихомонады, вирус герпеса 2 типа, др.), бактериальный вагиноз (уреаплазмоз, гарднереллёз, др.), цервицит. Хроническое воспаление делает слизистую уязвимой для ВПЧ, способствует снижению иммунитета, накоплению «поломок» в хромосомных ДНК
Устойчивое снижение местной иммунной защиты
Недостаток влияния гормонов-эстрогенов на слизистую
Табакокурение

Способность онкогенных типов вируса папилломы (ВПЧ 16, 18 и др.) вызывать опухолевую трансформацию клеток шеечной оболочки научно доказана.

Основной путь передачи ВПЧ – половой. Попав во влагалищную среду, вирус инфицирует только незрелые, активно размножающиеся (резервные ростковые и базальные) клетки.

Он «добирается» до глубокого базального слоя через повреждения на слизистой. «Легкой добычей» для ВПЧ становятся ростковые и метаплазированные клетки зоны трансформации (ЗТ) – они лежат буквально на поверхности тонкого переходного эпителия. Вот почему большинство дисплазий берёт начало в переходной зоне (ЗТ), в местах эктопии (ложной эрозии) и воспаления (истинной эрозии).

Многолетняя персистенция вируса способствует интеграции (встраиванию) вирусной ДНК в геном заражённой клетки. Это и приводит к постепенному развитию злокачественной атипии.

Варианты течения ВПЧ-инфекции – схема Вернуться к оглавлению

Прогноз дисплазии шейки матки третьей степени

Тяжёлая дисплазия CIN3 – позднее предраковое состояние со значительным риском перерождения в рак шейки матки

Предсказать «точную судьбу» дисплазии невозможно — процесс окончательного формирования раковой клетки очень сложен и не до конца изучен.

Объективным маркером активности опухолевого процесса является обнаружение в тканях с дисплазией онкобелка р16ink4a.

Принято считать, что без адекватного лечения р16-позитивная дисплазия в течение нескольких лет неизбежно прогрессирует до инвазивного РШМ.

Что делать при дисплазии третьей степени?

Для лечения тяжёлой цервикальной дисплазии следует обратиться к онкологу-гинекологу.

Алгоритм действий при подозрении на дисплазию шейки матки 3 степени Вернуться к оглавлению

Симптомы тяжёлой дисплазии

Специфических симптомов, по которым можно наверняка распознать цервикальную дисплазию 3 степени, не существует

Предраковое состояние слизистой ШМ может сопровождаться:

Хроническим воспалением с аномальными выделениями
Контактными кровянистыми выделениями
Неприятными ощущениями при половом акте
Дискомфортом в интимной зоне

Но такие же симптомы появляются при многих других гинекологических заболеваниях, в том числе инфекционно-воспалительных и доброкачественных фоновых процессах шейки матки.

Поэтому при любых признаках нездоровья половой сферы надо срочно обращаться к врачу и выяснять их причину.

Часто тяжёлая цервикальная дисплазия протекает бессимптомно на фоне кажущегося здоровья. Вот почему все женщины должны проходить плановое диспансерное обследование у гинеколога не реже 1 раза в год.

Вернуться к оглавлению

Диагностика дисплазии третьей степени

Дисплазия – болезнь клеток шейки матки. Заметить такую микро-патологию во время обычного гинекологического осмотра удаётся не всегда.

Аномальный апластический участок на поверхности шейки матки может представляться эрозией, сочетаться с полипом или кондиломой. В ряде случаев атипичная ткань выглядит вполне здоровой.

Выявить болезнь помогают специальные, хорошо изученные инструментально-лабораторные методики.

Цитология

Первый этап выявления предрака шейки матки – взятие мазка-соскоба с наружной шеечной поверхности и стенок цервикального канала для последующего изучения собранных клеток под микроскопом (ПАП-тест, мазок на цитологию, мазок на онкоцитологию).

Главная задача цитологии
Обнаружить атипичные (отличные по своему строению от нормальных) клетки с характерными признаками опухолевой трансформации.

Наиболее точный диагностический результат даёт метод жидкостной цитологии.

Взятие биоматериала для жидкостной цитологии

Клеточный материал для жидкостной цитологии собирают с помощью стандартной щётки Цервикс браш.

Образец должен содержать все три вида клеток шейки матки: многослойного плоского, цилиндрического и переходного эпителия зоны трансформации.

Весь собранный биоматериал погружается в контейнер с транспортной жидкостью, закрывается герметичной крышкой и доставляется в цитологическую лабораторию.

Из одного такого образца можно приготовить большое количество цитологических препаратов для проведения ПАП-теста и дополнительных сложных исследований: иммуноцитохимических, молекулярных (ПЦР) и других методик.

Обозначение	Расшифровка	Предварительный диагноз
NILM	Отсутствие интраэпителиального поражения или злокачественности	Цитограмма в пределах нормы
КА	Койлоцитическая атипия (койлоцитоз)	Эписомальная ВПЧ-инфекция
ASC-US	Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения	Найденные изменения клеток трудно разграничить между реактивными воспалительными изменениями эпителия и дисплазией
ASC-Н	Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения, не исключающие H-SIL	Обнаружены атипичные клетки, трактовка которых затруднена. Не исключена дисплазия
L-SIL	Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени	Признак папилломавирусной инфекции. Найденные атипичные изменения, возможно, соответствуют слабой дисплазии 1 степени (CIN 1)
H-SIL	Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени	Найденные атипичные изменения клеткок соответствуют умеренной или тяжелой дисплазии 3 степени (CIN 2-3)
CIS	Карцинома in sity	Подозрение на внутриэпителиальный плоскоклеточный рак in sity (CIN 3)
AGC favor neoplastic	Атипичные железистые клетки (похожие на неопластичные)	Подозрение на атипичную железистую гиперплазию (дисплазию цилиндрического эпителия)
AIS	Аденокарцинома in sity	Подозрение на железистый рак in sity
СА	Squamous cell carcinoma	Подозрение на плоскоклеточную карциному (инвазивный плоскоклеточный РШМ)
Adenocarcinoma	Adenocarcinoma	Подозрение на аденокарциному (инвазивный железистый РШМ)

Как выглядит клеточная атипия разной степени выраженности — схема

Класс мазка	Что означает?	Обозначение степени атипии клеток по TBS
1 класс	Норма	NILM
2 класс	Обнаружены реактивные изменения в клетках. Вероятней всего они связаны с воспалением	NILM2 ASC-US AGC-US ASC-Н
3 класс	Обнаружены единичные клетки со слабо выраженными признаками атипии	L-SIL ASC-Н AGC-US
4 класс	Обнаружены атипичные клетки с выраженными признаками опухолевого перерождения	Н-SIL AGC favor neoplastic AIS CIS
5 класс	Обнаружены атипичные клетки с явными признаками злокачественности (типичные раковые клетки)	СА Adenocarcinoma

ПЦР-диагностика

Если цитология показала в мазке атипичные клетки (ASC-US, ASC-H, SIL) то биоматериал исследуют на ДНК ВПЧ онкогенного типа методом ПЦР, ПЦР-НВ (RT-PCR) или методом гибридного захвата (Digene-тетс).

При выявлении воспалительных явлений (2 класс мазка) или слабовыраженной атипии неясного значения (ASC-US, AGC-US) биоматериал, доставленный на жидкостную цитологию, исследуют дополнительно.

Проводятся:

ПЦР на ИППП
Тестирование на ДНК ВПЧ онкогенного типа методом ПЦР, ПЦР-НВ (RT-PCR) или методом гибридного захвата (Digene-тест)
ПЦР на вирус герпеса 2 типа HSV-2 (вирус генитального герпеса в 5-10% случаев бывает самостоятельной причиной развития дисплазии, не связанной с ВПЧ-инфекцией)

Обнаружение в биоматериале даже большого количества ДНК ВПЧ трудно истолковать однозначно. Об этом подробно читайте в пункте Вся правда о ВПЧ-тестировании статьи: Дисплазия шейки матки 1 (первой) степени – страшно ли это, прогнозы, как лечить

Иммуноцитохимия

Для оценки тяжести предполагаемой ВПЧ-ассоциированной дисплазии (H-SIL) образец, собранный для жидкостной цитологической пробы, дополнительно проверяют на присутствие в нём онкобелка р16(ink4a).

Положительный результат на р16 – явный признак интеграции вирусной ДНК в геном эпителиальных клеток и активации опухолевого перерождения тканей (дисплазия 3 степени, преинвазивный или микроинвазивный РШМ 1а стадия).

Кольпоскопия

Очевидно, что ВПЧ-тестирование и цитологическое исследование шеечных мазков не являются достаточными методом диагностики предрака.

«Плохой» ПАП-тест – показание к проведению расширенной кольпоскопии.

Напомним, что невооружённым глазом дисплазию не разглядеть или трудно отличить от доброкачественных цервикальных поражений.

Кольпоскопия позволяет изучить влагалищную поверхность шейки матки под сильным (15-40 и более раз) увеличением. Процедуру делают при помощи современной оптики (бинокулярный микроскоп), осветительной и цифровой техники (видео-, теле-кольпоскопия) с проведением ряда тестов.

Задачи кольпоскопии

Оценить состояния эпителия слизистой оболочки шейки матки, влагалища, вульвы
Определить расположение переходной зоны трансформации ЗТ (от этого зависит объём будущего хирургического лечения):
— ЗТ 1 – переходная зона хорошо видна и целиком расположена на влагалищной поверхности шейки матки;
— ЗТ 2-3 – переходная зона невидна, потому что частично или полностью смещена в цервикальный канал.
Выявить локализацию и точные границы очага поражения (тест с уксусной кислотой, проба Шиллера)
Отличить доброкачественные поражения (полип, воспаление, эктопию, эктропион, деформацию) от атипичных (ВПЧ-поражений, дисплазии, изменений, характерных для инвазивного рака ШМ)
Осуществить прицельную или расширенную биопсию из аномальных зон, выскабливание цервикального канала (по показаниям)

Базовым тестом расширенной кольпоскопии, позволяющим отследить характерный ответ атипичной ткани на воздействие того или иного медицинского средства, является проба с 3% уксусной кислотой.

Ацетобелый эпителий
Обработка поверхности шейки матки уксусом вызывает побеление (ацетобелый эффект) участка аномального (больного) эпителия.

Ацетобелый эпителий (АБЭ) является признаком:

ВПЧ-инфекции
Воспаления
Дисплазии
Рака

АБЭ обозначает границы поражённого участка слизистой, но не говорит о причине поражения. Установить точный диагноз может только биопсия аномальной зоны с последующей гистологией.

Пунктуация и мозаика
Так называют красные сосудистые точки и многоугольные капиллярные нити, проявляющиеся на ацетобелом эпителии.

Для тяжёлой дисплазии CIN 3 характерна грубая пунктуация и мозаика

Атипические сосуды
Сильно извитые (шпилькообразные, в виде запятых и петель), не исчезающие после обработки шейки уксусной кислотой – важный признак тяжёлых поражений (CIN 3 или инвазивный рак).

Расширенная кольпоскопия шейки матки – тест с уксусной кислотой

Второй по значимости тест расширенной кольпоскопии – обработка шейки матки водным раствором йода (Люголем). При этом:

Здоровая ткань окрашивается в тёмно-коричневый цвет
Изменённая или переходная ткань зоны трансформации, эктопии остаётся светлой (не прокрашивается йодом)
Участки тяжёлых и выраженных эпителиальных поражений приобретают ярко-жёлтый цвет

Биопсия

Биопсия – хирургический забор образца ткани с аномального участка шейки матки для последующей гистологии.

Точный диагноз цервикальной дисплазии CIN можно ставить только на основании гистологического исследования серийно-ступенчатых срезов тканей, полученных при биопсии или лечебно-диагностической конизации шейки матки.

Очень подробно о видах биопсии читайте здесь: Биопсия шейки матки — как делают и что показывает, подготовка и ход операции

Тяжёлая дисплазия шейки матки CIN 3 — гистологический диагноз

Вернуться к оглавлению

Лечение дисплазии шейки матки 3-й степени

По рекомендациям ВОЗ дисплазия CIN 3 подлежит немедленному активному лечению.

На практике вопрос о срочности и объёме хирургического вмешательства во многом зависит от возраста пациентки, её желании сохранить (или не сохранять) детородную функцию и многих других факторов.

Схема лечения тяжёлой дисплазии шейки матки — пример

В конечном счёте выбор оптимального оперативного лечения каждого отдельного случая цервикальной дисплазии рассматривается индивидуально.

Вернуться к оглавлению

Хирургические методы лечения CIN3

Гистологический диагноз CIN3 относят к ранней онкологической патологии — 0 стадии РШМ. Поэтому хирургической операции, увы, не избежать.

Основные принципы лечения CIN3:

Оптимально-радикальное (полное) хирургическое удаление поражённого участка
Максимально функционально щадящее хирургическое вмешательство – то есть объём операции предполагает сохранение женщине способность к деторождению

Варианты щадящего органосохраняющего хирургического лечения CIN3:

Конизация
— электрохирургическая конусовидная эксцизия
— радиоволновая
— ножевая
Ножевая ампутация шейки матки

Метод радикального лечения CIN3:

Простая гистерэктомия или экстирпация матки (операция 1 типа) – полное удаление тела и шейки матки с придатками или без

Экстирпация матки – метод выбора лечения тяжёлой дисплазии у женщин мено- и постменопаузального возраста.

Конизация шейки матки

Конизация — минимальное хирургическое вмешательство в ходе которого удаляется конусовидный кусок шейки матки.

Конус ткани вырезают так, что он захватывает весь участок поражений в пределах здоровой ткани, всю зону трансформации и часть цервикального канала.

После отсечения конического участка шейки обязательно проводят выскабливание остатков шеечного канала. Извлечённые ткани (конус и цервикальный соскоб) отправляют на гистологическую экспертизу.

Рану-кратер, образовавшуюся после вырезания конуса, коагулируют (прижигают) специальным электродом (шариковым, точечным), обеспечивающим «консервативный гемостаз».

При ножевой конизации на рану накладывают гемостатические швы.

Конизация шейки матки — схема

Очень подробно о подготовке к процедуре и послеоперационном периоде читайте в отдельной статье: Конизация шейки матки: как проходит операция, зачем и когда делают

Вернуться к оглавлению

Ампутация шейки матки — в каких случаях и как часто применяется?

В сравнении с конизацией, ампутация (от лат. amputare – усекать, отсекать, удалять) шейки матки – более травматичная и объёмная операция.

В случаях цервикальной дисплазии ампутацию применяют тогда, когда полноценную конизацию сделать невозможно. Например, из-за значительной деформации шейки матки или сочетанной с дисплазией шеечной патологии.

Операция проводится в стационаре, как правило, под общим наркозом.

Режущим инструментом обычно бывает хирургический скальпель. Но могут применяться электохирургические или ультразвуковые методики.

Виды щадящей (частичной) ампутации шейки матки:

Клиновидная ампутация по Шредеру
Ампутация по Штурмдорфу

Показания к этой операции:

Изолированная элонгация шейки матки
Атрофическая деформация ШМ в пожилом возрасте
Травматическая деформация (разрывы после родов, послеоперационные травмы, эктропион, др.)
Гиперплазия поражённых шеечных желёз в подслизистом слое ШМ

Суть оперативной техники

Намеченную к удалению часть шейки матки рассекают на две половины. Из полученных одной или обеих частей шейки вырезают клиновидный участок, включающий зону поражения в пределах здоровой ткани.

Оставшиеся лоскуты сшивают между собой отдельными швами так, что в результате слизистая цервикального канала смыкается с образованием нового наружного зева (отверстия).

Клиновидная ампутация шейки матки

Технику такой ампутации впервые предложил немецкий врач акушер-гинеколог Карл Шредер ещё в ХІХ веке. С тех пор операция носит его имя.

Показания к этой операции:

Те же, что при клиновидной ампутации
Обширное аномальное поражение влагалищной части ШМ
Обширное аномальное поражение цервикальной слизистой внутри канала
Неясная картина поражения с подозрением на инвазивный злокачественный процесс

В сравнении с клиновидной, конусовидная ампутация носит более радикальный характер.

Различают:

Низкую конусовидную ампутацию ШМ – в этом случае удаляется «макушка» наружной части шейки матки
Среднюю
Высокую – предполагает ампутацию конусовидного фрагмента шейки матки по всей длине цервикального канала, вплоть до внутреннего зева тела матки

Высокую ножевую конусовидную ампутацию рассматривают хорошим вариантом органосохраняющего лечения преинвазивного (ТisN0M0) и микроинвазивного (Т1аN0M0) рака шейки матки у женщин детородного возраста.

Суть оперативной техники
Отступив 5-10 мм от границы области поражений, делают круговой разрез слизистой шейки. При этом слизистую несколько отделяют скальпелем от мышечной ткани.

Затем разрез на шейке углубляют в толщу по направлению цервикального канала. Вырезают и вынимают конусообразный сегмент.

В завершение «натягивают» отсепарированную ранее слизистую на раневую поверхность, оставляя свободным просвет цервикального канала и формируя «новую» шейку. Рану на шейке ушивают отдельными или модифицированными швами.

Конусовидная ампутация шейки матки по А. Штурмдорфу

Технику конусовидной ампутации ШМ разработал американский гинеколог А. Штурмдорф в начале ХХ века. Изначально её проводили для лечения гипертрофии и хронического воспаления влагалищной части шейки матки.

В настоящее время обе вышеописанные операции в лечении тяжёлой дисплазии имеют второстепенное значение и применяются ограничено.

Высокая ампутация

Высокая ампутация шейки матки – полное удаление шейки до границ внутреннего зева матки с иссечением верхнего отдела влагалища.

Объём оперативного вмешательства при высокой ампутации шейки матки

Показания к высокой ампутации ШМ при лечении CIN 3:

Совмещённая патология шейки на фоне здорового тела матки
Распространение дисплазии на своды влагалища

Высокая ампутация ШМ – серьёзная лечебно-реконструктивно-пластическая операция.
Проводится:
— в клиническом стационаре;
— под общим или эпидуральным наркозом;
— влагалищным или комбинированным с лапароскопией доступом.

Несмотря на максимальный объём удаления шейки, эта органосохраняющая хирургическая методика оставляет женщине возможность вести полноценную интимную жизнь, зачать, выносить и родить ребёнка.

Вернуться к оглавлению

Можно ли выздороветь без хирургического вмешательства?

Третья степень цервикальной дисплазии по своей сути означает 0 стадию рака шейки матки.

Единственно верное лечение любой онкопатологии – радикальное (до единой клетки) хирургическое удаление очагов поражения.

Гарантом выздоровления от тяжёлой дисплазии шейки матки является только адекватно проведенная хирургическая операция.

Разумеется, можно лечиться консервативно и надеяться на исцеление — чудеса случаются.

Вернуться к оглавлению

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

Альтернативным вариантом органосохраняющего лечения предрака шейки матки CIN, сопоставимым с результатом традиционной конизации, является метод ФДТ – фотодинамической терапии.

Механизм методики ФДТ:

В организм вводят (внутривенно или в виде аппликации на место поражения) препарат-фотосенсибилизатор, который избирательно накапливается в атипичных и/или опухолевых клетках (из-за особенностей жизнедеятельности опухолевых тканей)
Затем подготовленную ткань облучают лазером, что приводит к разрушению накопивших фотосенсибилизатор опухолевых клеток. При этом здоровые ткани практически не повреждаются

Эффективность лечения цервикальной патологии традиционной конизацией и ФДТ практически одинакова – полное выздоровление наступает примерно в 80-95% случаев.

Возможность рецидива болезни оба метода оставляют тоже в равной степени.

Но в сравнении с конизацией метод ФДТ имеет ряд важных преимуществ:

Избирательно разрушает только атипичные и опухолевые ткани
Доказанный высокий противовирусный эффект – лазерное облучение разрушает вирус папилломы человека, устраняя ключевую причину запуска опухолевой трансформации. В ходе ФДТ уничтожаются даже клетки с интегрированной формой ВПЧ, против которой противовирусные препараты не эффективны
Бесконтактность и бескровность лечебного мероприятия
Минимальное повреждение тканей – шейка после сеанса ФДТ заживает быстро, без рубцов и деформаций. А значит процедура никак не сказывается на течение последующей беременности и родов
Быстрое восстановление работоспособности после лечебного сеанса
ФДТ не требует госпитализации (проводится в амбулаторных условиях)

Недостатки ФДТ:

Деструктивная техника (вариант «прижигания») — не оставляет послеоперационного материала для гистологического исследования. Поэтому ФДТ проводят только после биопсии и гистологического подтверждения диагноза
Несовершенство фотосенсибилизирующих препаратов (идеального фотосенсибилизатора до сих пор не найдено)

Заключение
Хорошая переносимость и противовирусное действие позволяют рекомендовать фотодинамическую терапию:

Как альтернативный, максимально щадящий метод лечения предрака и раннего рака шейки матки у юных и молодых нерожавших женщин
Как альтернатива «прижиганию» (криодиструкции, диатермо- радиокоагуляции, лазерной вапоризации) при лечении цервикальной патологии, связанной с ВПЧ-инфекцией
Для искоренения генитальных штаммов папиллома-вирусов наиболее высокого онкогенного риска у бессимптомных ВПЧ-позитивных пациенток
Для профилактики возврата ВПЧ-ассоциированного предопухолевого и опухолевого процесса после проведённой электро-эксцизии, конизации или ампутации ШМ

Противопоказания к ФДТ:

Подтверждённый гистологией инвазивный РШМ ІА2 стадии (Т1а2) и выше
Острые и подострые воспалительные процессы гениталий
Стеноз цервикального канала
Заболевания печени (с повышением содержания АЛТ и АСТ в крови)

Медикаментозное лечение

Лекарственных средств для лечения дисплазии CIN 3 не существует

Противовирусные и иммуномодулирующие препараты используют не с целью устранения дисплазии, а в надежде на снижение вирусной нагрузки.

Противовоспалительные и антибактериальные медикаментозные средства назначают для тщательной санации влагалища перед хирургическим лечением.

Для профилактики рецидива дисплазии до и после оперативного лечения применяют интерфероны (Генферон, др.), иммуностимуляторы с противовоспалительным эффектом (Галавит, др.).

При смешенной вирусной инфекции (ВПЧ + генитальный герпес ВПГ-2) проводят стандартную терапию ацикловиром (фамцикловиром, валацикловиром).

В плане послеоперационной профилактики важна коррекция местного иммунитета и экосистемы влагалища. Для этого применяют влагалищные фармацевтические формы с аскорбиновой и молочной кислотой, лакто- и бифидофлорой.

Могут ли помочь народные средства?

Роль вирусов в канцерогенезе при дисплазии и раке ШМ – лишь верхушка айсберга.

Большая часть проблемы заключена в изменении иммунного и гормонального статуса женщины.

Для безопасной коррекции таких изменений хорошо подходят природные адаптогены, давно известные в народной медицине.

Комплексы биоактивных веществ, выделенных из Левзеи, Китайского лимонника, Заманихи, Элеутерококка, Женьшеня, Аралии, Золотого корня (радиолы розовой), пантов марала и др. стимулируют специфический и неспецифический иммунитет, повышают устойчивость организма к различному виду инфекций, повышают выносливость организма к агрессивному влиянию внешней среды, выравнивают уровень гормонов.

Общеукрепляющий и оздоровительный эффект при длительном систематическом применения этих средств достоверно изучен и научно доказан.

Разумеется, народные рецепты не могут заменить хирургической операции. Но будет полезным после консультации с врачом включить их в комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Вернуться к оглавлению

Дисплазия шейки матки третей степени и беременность

К сожалению не каждая женщина, планируя беременность, проходит достаточное обследование.

Что же делать, если предрак шейки матки обнаружен уже во время вынашивания ребёнка?

Важно знать, что большинство выраженных интраэпителиальных поражений (H-SIL, CIN 3) за период гестации прогрессируют крайне редко.

Поэтому, большинство беременных даже с выраженной дисплазией шейки матки CIN 3 до родоразрешения нуждаются только в наблюдении.

Страхи за неблагоприятный исход беременности при одном лишь подозрении на предрак ШМ по результатам цитологии (H-SIL) ничем не обоснованы.

При гистологическом подтверждении у беременной тяжёлой дисплазии или преинвазивного рака in sity в целом допустима выжидательная тактика:
— динамическое наблюдение у онколога под контролем цитологии и кольпоскопии.
Через 6-8 недель после родов – повторное обследование и хирургическое лечение.
Если CIN 3:
— обнаружена в первом триместре
— и пациентка не заинтересована в сохранении текущей беременности,
— но хочет сохранить способность к деторождению в будущем —
производится медицинский аборт. Через 4-8 недель – конизация шейки матки.

Возможно ли забеременеть во время заболевания?

Да.
Чаще всего дисплазия сама по себе не препятствует естественному зачатию, вынашиванию и родам.

Лечение во время беременности

Все известные стандартные методы хирургии тяжёлой дисплазии представляют угрозу нормальному течению беременности и родам.

Поэтому в этот период любое лечение CIN откладывается до рождения ребёнка.

Беременная находится под регулярным кольпоскопическим и цитологическим контролем у гинеколога-онколога.

Через 6-8 недель после родов ей назначается повторное обследование с последующей конизацией (или другим хирургическим вмешательством).

В исключительных случаях (при подозрении на инвазивный рак, клинически значимая вирусная нагрузка ВПЧ › 3lg/105 клеток) во втором триместре может выполняться диагностическая или лечебно-диагностическая радиоволновая эксцизия шейки матки без выскабливания цервикального канала.

Вернуться к оглавлению

Беременность после лечения дисплазии шейки матки 3-й степени

Лечение тяжёлой дисплазии всегда подразумевает частичное или полное удаление шейки матки.

Очевидно, что такое вмешательство не лучшим образом влияет на исход последующей беременности и родов.

Основные осложнения хирургии цервикальной дисплазии:

Истмикоцервикальная недостаточность шейки матки
Угроза невынашиваемости, преждевременные роды

Частота развития подобных осложнений напрямую зависит от объёма удалённой ткани шейки матки.

Наиболее неблагоприятны в плане негативных влияний:

Высокая ампутация ШМ
Ножевая коническая ампутация/конизация

Индивидуальные меры профилактики преждевременных родов у беременных, перенёсших операции на шейке матки:

Цервикальный серкляж в различных модификациях
Гормональная коррекция препаратами прогестерона
Ограничение/отказ от половой жизни во второй половине беременности

Бережная (до 15% объёма шейки) радиоволновая эксцизия или конизация исключает существенный риск для будущей беременности и родов.

Вернуться к оглавлению

Так ли «тяжела» тяжёлая дисплазия?

Тотальное хирургическое удаление предраковых цервикальных поражений с последующей иммунной и противовирусной терапией в 98-100% случаев полностью излечивает болезнь

Дисплазия шейки матки 1, 2 и 3 степени. Лечение. Фото

Дисплазия шейки матки (интраэпителиальная неоплазия (CIN), атипическая гиперплазия, интраэпителиальное поражение) — это истинное предраковое состояние, характеризующееся нарушением пролиферации (размножения), созревания и дифференцировки клеток многослойного плоского эпителия без вовлечения в процесс поверхностного слоя и соединительнотканной основы (стромы). Само понятие означает, что постановка диагноза проводится с помощью цитологического и гистологического исследования.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелые формы дисплазий (CIN I, CIN II и CIN III). Причиной дисплазии являются вирусы папилломы человека (ВПЧ) высокой степени озлокачествления.

Индуцируют развитие плоских кондилом и дисплазии шейки матки вирусы 6, 11, 16, 18, 30-31, 33, 35, 39-40, 42-45, 51-52, 55, 57, 61-62, 64, 67 типов (не путать с эрозией, которая возникает при травмировании тканей механическим путем). Наиболее канцерогенными являются ВПЧ 16, 18, 31 и 33 типов, являющиеся причиной развития рака шейки матки, влагалища, вульвы и полового члена у мужчин.

Папилломавирусы являются самой распространенной сексуально-трансмиссивной инфекцией, встреча с которой происходит в первые годы сексуальной жизни. Заболевание регистрируется в возрасте 25 — 35 лет. Ежегодно в США инфицируется ВПЧ разных типов до 5,5 млн. человек, в Европе — более полумиллиона. В РФ папилломавирусная инфекция половых органов у женщин, обращающихся за гинекологической помощью, встречается в 45% случаев.

Чаще всего встречается носительство ВПЧ. Сдерживает развитие инфекции крепкий иммунитет. В 50 — 60% у женщин, выявленных на ранних стадиях дисплазии, внутриэпителиальные поражения подвергаются регрессии. При инфицировании ВПЧ высокого онкогенного уровня даже при нормальной цитологической картине в течение 2-х лет развивается интраэпителиальная неоплазия. Переход дисплазии в онкологический процесс происходит в течение многих лет, поэтому основным способом его профилактики является своевременное выявление и лечение дисплазии шейки матки. Предполагается, что широкое внедрение вакцины против вируса папилломы человека приведет к снижению количества смертей от рака шейки матки на 95%.

Лечение дисплазии шейки матки направлено на максимальное снижение риска перехода заболевания в стадию рака. Применяются выжидательная тактика, используется иммуномодулирующая и противовирусная терапия, а так же локальное воздействие на атипически измененный эпителий с использованием хирургических, физических и химических методик.

Рис. 1. Микрофотография ВПЧ.

Как развивается заболевание

ВПЧ-инфекция в организме человека может протекать транзиторно, латентно и с выраженной клинической картиной. Ее течение зависит от состояния иммунной системы. Наиболее неблагоприятным является персистирующее течение. При персистенции ВПЧ высокоонкогенных типов интраэпителиальная неоплазия (CIN) разивается даже при нормальной цитологической картине в течение 2-х лет. Наиболее опасными являются ВПЧ 16 типа. Риск развития интраэпителиальной неоплазии при этом составляет от 40 до 50%.

ВПЧ инфицируют прежде всего клетки, находящиеся в стадии активного деления, которые располагаются в базальном (самом нижнем) эпителиальном слое. По мере созревания клетки продвигаются кнаружи, откуда легко удаляются и попадают в окружающую среду, становясь источником заражения. За это время инфекция может самоустраниться, либо протекать латентно (самое опасное состояние). Дисплазия протекает без вовлечения в процесс поверхностного слоя и соединительнотканной основы (стромы).

Переход дисплазии в онкологический процесс происходит в течение многих лет. Однако медленно тлеющему процессу можно противостоять. Необходимо чаще обращаться к врачу гинекологу и тщательно выполнять все его рекомендации.

Рис. 2. От первичного инфицирования до развития рака шейки матки проходит достаточно много времени. По мере нарастания явлений поражения, в мазках появляется все больше атипичных клеток (сиреневая окраска). При CIN 3 злокачественно измененные клетки находятся в пределах эпителиального слоя. При раке шейки матки в патологический процесс вовлекаются строма и поверхностный слой.

к содержанию ↑

Факторы риска развития дисплазии шейки матки

Способствуют развитию дисплазии у женщин:

Раннее начало половой жизни, когда многослойный плоский эпителий шейки матки, замещающий цилиндрический, еще тонкий и легко раним.
Большое количество половых партнеров.
Наличие полового партнера (партнеров) с большим количеством половых связей.
Наличие венерических (в том числе герпесных) и воспалительных заболеваний женских половых органов.
Аборты, роды и выскабливания.
Длительное пользование противозачаточными средствами.
Иммуносупрессивные состояния или иммунодефицит.
Пристрастие к курению (воздействие на слизистую матки канцерогенных веществ, находящихся в табачном дыму).
Наличие больных у родственников.
Пренебрежение элементарными правилами гигиены.

Рис. 3. Шейка матки (влагалищная часть) покрыта многослойным плоским эпителием. Имеет равномерную розоватую окраску, блестящая.

к содержанию ↑

Классификация

Классификаций предраковых заболеваний шейки матки много. Широкое распространение получила классификация, предложенная Richart в 1965 году, согласно которой цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) разделена на 3 степени — CIN 1 (легкая степень дисплазии), CIN 2 (средняя) и CIN 3 (тяжелая или внутриэпителиальный рак). CIN — это изменения в эпителиальном слое, где отмечается замещение нормальных клеток клетками разной степени атипии, но без изменений в строме. Степени дисплазии различаются по интенсивности пролиферации и выраженности атипии поверхностных эпителиальных клеток.

Клетки, содержащие ВПЧ с активизированным геномом, начинают изменяться (структурно трансформироваться). Их называют койлоцитами (известные как клетки гало). Ядро у таких клетках постепенно становится огромных размеров и отличается окраской. Обнаружение койлоцитов при цитологическом исследовании является маркером возможного предрака шейки матки. Койлоциты в 10 — 15% случаев выявляются при герпесе и цитомегаловирусе. Обнаруживаются койлоциты при помощи онкоцитологии или биопсии.

Рис. 4. На фото слева CIN 1,справа — CIN 3 (Рис. 1. в).

к содержанию ↑

CIN 1 (дисплазия слабой степени)

При CIN 1 патологические изменения затрагивают не более 1/3 толщины эпителиального слоя от базальной мембраны, что значительно затрудняет цитологическую диагностику. Дисплазия слабой степени характеризуется:

Клетки расположены правильно, границы между ними отчетливые. Ацинусы сохранены.
Умеренная пролиферация (деление клеток), койлоцитоз (клетки с большими ядрами) и дискератоз (нарушения ороговения верхних слоев эпителия).
Атипичные клетки выявляются с признаками неглубоких структурных изменений цитоплазмы и ядра.

При первичном обращении дисплазия слабой степени выявляется в 80% случаев. CIN 1 опасности не представляет, но в ряде случаев способна прогрессировать.

При СIN I регрессия патологического процесса наблюдается в 57% случаев, персистенция — в 32%, прогрессирование — в 11%. Инвазивный рак развивается в 1% случаев в течение 5-и лет.

Рис. 5. Цитологическое исследование. CIN-1 (слабая степень дисплазии).

к содержанию ↑

CIN 2 (дисплазия средней степени)

Дисплазия средней степени формируется в 50 — 60% случаев. Поражается половина толщины эпителиального слоя, морфологические изменения более выраженные.

Клетки располагаются неравномерно. Обнаруживаются многослойные и сосочковые структуры.
Изменяется форма клеток. Они приобретают вытянутую или кубическую форму. Иногда встречаются крупные клетки с умеренно выраженными признаками атипии.
Атипичные клетки выявляются с признаками более глубоких структурных изменений цитоплазмы и ядра. Ядра более крупные, их контуры неровные.

При CIN II регрессия патологического процесса наблюдается в 43% случаев, персистенция — в 35%, прогрессирование отмечается в 16% случаев в течение 2-х лет, у 25% — в течение 5-и лет. Инвазивный рак развивается в 5% случаев в течение 3-х лет.

Рис. 6. Цитологическое исследование. CIN-2 (умеренная степень дисплазии).

к содержанию ↑

CIN 3 (дисплазия тяжелой степени)

Дисплазия тяжелой степени или CIS (карцинома in situ) формируется в 30 — 50% случаев. Поражается 2/3 эпителиального пласта. Почти все клетки выглядят как злокачественные. Поверхностный слой и строма (соединительно- тканная основа) в патологический процесс не вовлекаются.

Отмечаются выраженные морфологические изменения:

Клетки располагаются неравномерно, изменяется толщина слоев.
Изменяются форма и размер клеток, они приобретают овальную или неправильную форму, некоторые из них становятся больших размеров.
Выявляется все большее количество клеток с огромными гиперхромными ядрами. В ядрах выявляются единичные митозы. Контуры ядер волнистые, четкие.

При CIN III регрессия патологического процесса наблюдается в 32% случаев. Переход CIN 3 в рак шейки матки наблюдается в 12 — 32% случаев, при инфицировании ВПЧ высокого онкогенного риска — в 12% случаев в течение первых 2-х лет.

Рис. 7. Цитологическое исследование. CIN-3 — CIS (дисплазия тяжелой степени или карцинома in situ).

Рис. 8. Гистологическое исследование. На фото показаны изменения в эпителиальном слое при дисплазии — нарастание количества атипичных клеток от CIN 1 до CIN 3.

Рис. 9. Цитологическое исследование. На фото показан процесс нарушения дифференцировки эпителиальных клеток по мере нарастания степени дисплазии.

По сути цервикальная интраэпителиальная неоплазия (СIN) и плоскоклеточный рак шейки матки — это единый патологический процесс.

к содержанию ↑

Симптомы заболевания

Симптомов, характерных для дисплазии шейки матки, нет. Визуально шейка матки часто не изменена. При наличии сопутствующих заболеваний появляются следующие признаки:

бели при вагинитах,
боли при аднексите,
кровянистые выделения при наличии полипов или фибромы.

Учитывая все это единственным методом своевременного выявления дисплазии является ежегодный осмотр у гинеколога с обязательным цитологическим исследованием шеечных мазков.

Рис. 10. На фото дисплазия шейки матки.

к содержанию ↑

Диагностика

Диагностика дисплазии и других заболеваний, причиной которых является вирус папилломы человека, комплексная и предполагает проведение визуального осмотра, кольпоскопического исследования, тестирования на ВПЧ, использование цитологического и/или гистологического методов. С целью исключения заболеваний матки и ее придатков проводятся бимануальное исследование и исследование влагалищной флоры.

Цитологическое исследование

Цитологическое исследование проводится либо во время профилактического осмотра, либо при ежегодном плановом посещении гинеколога. Материал для исследования берется с помощью шпателя или щеточки с поверхности эндо- и эктоцервикса и с участка на границе цилиндрического и многослойного эпителия. Далее он наносится на предметное стекло и окрашивается, после чего изучается под микроскопом с большим увеличением. При цитологическом исследовании изучаются только клетки, при гистологическом — все слои, включая поверхностный слой и строму.

Материал, полученный для цитологического исследования, используется для проведения теста на выявление генома ВПЧ — полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Кольпоскопия

Кольпоскопия проводится в случае обнаружения в мазках отклонений от нормы, процедура проводится с помощью аппарата кольпоскопа.

Для изучения состояния тканей под большим увеличением используется кольпомикроскопия. Используется также расширенная кольпоскопия с биопсией тканей с подозрительных участков или кольпоскопия с выскабливанием слизистой шейки матки и при необходимости полости матки.

Кольпоскопия с применением пробы с 3% раствором уксусной кислоты называется расширенной. Обработка раствором Люголя не обязательна.

Рис. 11. На фото слева видеоскоп. На фото справа картина дисплазии шейки матки тяжелой степени.

Проба с уксусной кислотой

Суть пробы заключается в том, что при обработке шейки матки 3% раствором уксусной кислоты происходит сужение сосудов подэпителиального слоя слизистой оболочки, коагуляция белков и изменение цвета, что позволяет выявлять атипические места (площадки). Далее при помощи кольпофотографии делаются снимки, которые изучаются врачом. На возможную атипию указывают такие признаки, как длительное сохранения серо-белой окраски, выраженная интенсивность цвета, четкие границы побеления.

Рис. 12. Положительный тест с 3% уксусной кислотой при поражении шейки матки. Тест позволяет выявить участки атипии и определить границы повреждения.

Рис. 13. Хорошо просматриваются при проведении теста с 3% уксусной кислотой объемные образования — остроконечные кондиломы.

Применение раствора Люголя (проба Шиллера)

При нанесении раствора Люголя (содержит йод) на шейку матки происходит окрашивание эпителиальных клеток. В норме клетки окрашиваются равномерно, чему способствует гликоген, входящих в их состав. При патологии пораженные участки не окрашиваются или окрашиваются неравномерно, что является поводом к проведению прицельной биопсии. Проба Шиллера позволяет определить локализацию и размер патологического участка.

Рис. 14. Слева вид нормальной шейки матки при окрашивании раствором Люголя, справа отсутствие окраски в зоне развития патологического процесса.

Прицельная биопсия

Исследование проводится под контролем кольпоскопа. Забор материала осуществляется методом диатермоэксцизии с подозрительных участков.

Рис. 15. Схематическое изображение проведения прицельной петлевой биопсии с помощью аппарата Сургитрон.

Гистологическое исследование

Гистологическому исследованию подлежат срезы кусочка ткани, полученного при биопсии. В микроскопе при исследовании срезов просматриваются все слои эпителия: поверхностный слой, эпителиальная мембрана и строма (при цитологическом исследовании изучаются только клетки).

Гистологическое исследование в постановке диагноза дисплазии является ведущим.

к содержанию ↑

Лечение дисплазии шейки матки

Основной целью лечения дисплазии шейки матки является максимальное снижение риска перехода данной патологии в стадию рака.

Лечение дисплазии на ранних стадиях

Изменения, возникшие на этой стадии развития, в большинстве случаев обратимы, поэтому их своевременное обнаружение и устранение является самым надежным способом предупреждения развития онкопатологии. Алгоритм ведения больных с CIN I четко не определен. Основным является консервативное лечение. Выбор тактики лечения зависит от массивности поражения, возраста и наличия сопутствующей патологии. Во внимание принимается высокий уровень регрессии патологического процесса и прогрессирование дисплазии при наличии факторов риска.

Выжидательная тактика

При небольших поражениях рекомендовано оставить женщину под наблюдением с периодическими (каждые 3 — 4 месяца) обследованиями (тест на ВПЧ, кольпоскопия, цитология). В период наблюдения следует проводить лечение воспалительных заболеваний урогенитального тракта и дисгормональных состояний.

Противовирусная и иммуномодулирующая терапия

На раннем этапе развития дисплазии ведущая роль отводится состоянию местного и общего иммунитета, поэтому актуальным является назначение противовирусных и иммунотропных препаратов. Одним из немногих наиболее изученных системных иммуномодуляторов, включенным в Европейское руководство по лечению и Российский протокол ведения пициентов с папилломавирусной инфекцией является Инозин пранобекс (Изопринозин). Препарат оказывает регуляторное действие на иммунокомпетентные клетки и активность цитокинов, активен в отношении многих вирусов, в том числе ВПЧ, за счет нарушения ингибирования вирусной РНК и репликации вирусов.

Показанием к назначению Изопринозина при легкой степени дисплазии является наличие койлоцитоза при цитологическом исследовании и положительный тест на вирус папилломы человека в высоком титре.

Использование Изопринозина самостоятельно (в режиме монотерапии) или в комбинации с деструктивными методами приводит к высокой частоте регресса CIN I. Противовирусный эффект препарата достигается путем продолжительного лечения, что связано с захватом нескольких циклов полного обновления эпителия. Требуется 2 — 3 курса продолжительностью по 10 дней с интервалом от 10 до 14 дней. Препарат применяется по 3 грамма в сутки (2 таблетки 3 раза в день).

Рис. 16. На фото Изопринозин — наиболее изученный системный иммуномодулятор.

Хирургическое лечение

При получении 2-х положительных результатов, доказывающих наличие дисплазии шейки матки, обширная зона поражения, существование CIN I более полутора лет, лицам старше 35-и лет, отсутствие возможности регулярного посещение врача или нежелание женщины это делать, является показанием к применению хирургического метода лечения. Методика хирургического вмешательства подбирается индивидуально. Используют иссечение пораженных тканей шейки матки или цервикального канала в виде конусовидного фрагмента (конизация) ножевым, радиоволновым или методом лазерной конизации. В ряде случаев используется методика разрушения пораженных участков с применением криотерапии.

Все удаляемые ткани подлежат гистологическому исследованию.

В связи с тем, что хирургическое лечение в ряде случаев осложняется шеечным кровотечением, стриктурами цервикального канала, развитием гематом и истмико-цервикальной недостаточности (раскрытием внутреннего зева матки), что негативно сказывается на репродуктивном потенциале, применение данной методики для лечения CIN I осуществляется с осторожностью и строго по показаниям.

Лечение умеренной и тяжелой дисплазии (СIN II и СIN Ш)

При лечении СIN II и СIN Ш применяется комбинированное лечение, которое предполагает применение препаратов с противовирусныи и иммуномодулирующим эффектом и деструктивных методик. Таким препаратом является Изопринозин.

Из деструктивных методик применяются хирургическое иссечение (конизация с помощью хирургического ножа), физическое (с применение радиоволновой хирургии) и лазеротерапия, а так же использование химических методов с применением криодеструкции (разрушение с помощью заморозки). Чаще всего применяется электроконизация.

При наличии CIN III (преинвазионный рак) в случае, когда женщина не желает более иметь детей, выполняется операция полного удаления матки. В ряде случаев удаляются яичники и маточные трубы.

Рис. 17. Хирургическое лечение дисплазии. Ножевая конизация.

Рис. 18. Хирургическое лечение дисплазии с применением электроножа (петлевая конизация). После проведения процедуры кровоточащие сосуды прижигаются шаровидным электродом.

Рис. 19. Этапы заживления удаленного участка шейки матки.

Рис. 20. На фото слева использование криотерапии для лечения дисплазии шейки матки — удаление атипических участков методом заморозки. На фото справа удаление пораженного участка с применение лазеротерапии (лазерная абляция).

Комбинированное использование применения Изопринозина и деструктивных методик рассматривается как одна из наиболее эффективных при лечении дисплазии шейки матки. Создание должной мотивации у женщин — залог формирования приверженности к лечению и его успешности.

ССЫЛКИ ПО ТЕМЕ Статьи раздела «Женские болезни»Самое популярное

ПОНРАВИЛАСЬ СТАТЬЯ?

Подпишитесь на нашу рассылку!

Дисплазия шейки матки 2 (второй) степени

Дисплазия шейки матки 2-й степени – это предраковая трансформация слизистой оболочки шейки матки умеренной степени тяжести.

Насколько опасно заболевание? Как его выявить? Можно ли вылечить полностью? В текущей статье есть подробные ответы на эти и многие другие вопросы.

Вернуться к оглавлению

Что такое умеренная дисплазия шейки матки?

Цервикальная дисплазия или дисплазия шейки матки – это патологическое нарушение структуры эпителиальной оболочки шейки матки из-за атипического перерождения её клеток.

Дисплазия – устаревшее понятие заболевания. Но им продолжают неофициально пользоваться из-за краткости звучания.

Современные названия-синонимы дисплазии шейки матки:

ЦИН — Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN — Cervical intraepithelial neoplasia)
ПИП — Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение шейки матки (SIL — Squamous intraepithelial lesion)

Прежде чем говорить о неопластическом поражении эпителия (дисплазии) шейки матки, рассмотрим структуру здорового цервикального эпителия.

Виды цервикального эпителия – схема

Внешняя влагалищная часть шейки матки – эктоцервикс — покрыта слизистой оболочкой, представленной пластом многослойного плоского эпителия.

Внутренняя поверхность канала шейки матки – эндоцервикс — выстлана одним слоем цилиндрического (железистого) эпителия.

Переходная зона (область стыка) между двумя типами эпителия, называется зоной трансформации (ЗТ). Это самое уязвимое место шейки матки. Именно здесь легче всего происходит инфицирование базальных (ростковых) эпителиальных клеток различными микроорганизмами, возникает воспаление, берут начало дисплазия и рак шейки матки (РШМ).

Зона трансформации. Слои плоского эпителия.
Дифференцировка базальных клеток плоского эпителия шейки матки.

Основная функция слизистой оболочки шейки матки – защита.

Поэтому пласт эктоцервикса представлен сразу 4-мя слоями плоского (сквамозного) эпителия. А ряд крупных цилиндрических клеток эндоцервикса продуцирует густую слизь, богатую иммунными веществами (интерферонами, лизоцимом), способными разрушать микробы и вирусы.

Слоистая структура эпителия образуется за счёт роста и дифференцировки незрелых базальных клеток. В итоге поэтапного вызревания из них формируется поверхностный (наружный) слой эпителиального пласта.

Когда поверхностные клетки слизистой оболочки стареют, «приходят в негодность» и слущиваются, их тут же замещают новые зрелые клетки подлежащего эпителиального слоя.

В норме процесс обновления и восстановления повреждённой (травмированной, воспалённой, инфицированной, эрозированной) поверхности шейки матки до здорового состояния протекает постоянно.

По тем или иным причинам ДНК базальной клетки эпителия повреждается (интраэпителиальное поражение, мутация)
Клетки-мутанты становятся атипичными. Они теряют способность к адекватному росту и нормальной дифференцировке
Незрелые атипичные клетки чрезмерно размножаются и вытесняют собой здоровые
Слоистая структура эпителия «ломается». Цервикальная слизистая теряет свои защитные свойства. Снижается местный иммунитет
На фоне ослабленного иммунитета накапливаются мутации ДНК. Выраженность клеточной атипии нарастает, принимает злокачественный характер. Такие клетки обретают способность к бесконтрольному размножению, «вечной жизни» и становятся раковыми

Атипичные клетки плоского эпителия

Степени заболевания

Степень дисплазии	Обозначение	Описание
1 степень Лёгкая дисплазия Слабовыраженные интраэпителиальные изменения	CIN 1 L-SIL	Атипичные базальные клетки занимают менее 1/3 эпителиального пласта. Они ещё сохраняют способность к дифференцировке и вызревают до поверхностных клеток
2 степень Умеренная дисплазия Умеренные интраэпителиальные изменения	CIN 2 H-SIL	Атипичные базальные клетки занимают до 1/2, но не более 2/3 эпителиального пласта. Способность к вызреванию у них заметно нарушена.
3 степень Тяжёлая дисплазия Тяжёлые интраэпителиальные изменения	CIN 3 H-SIL	Атипичные базальные клетки занимают практически всю толщину эпителиального пласта. Способность к неполному вызреванию с дифференцировкой до промежуточных, сохраняет очень малое количество клеток.
Внутриэпителиальный рак (рак in situ) Тяжёлые интраэпителиальные изменения	CIN3-CIS	Весь пласт эпителия состоит из незрелых атипичных базальных клеток, утративших способность к нормальной дифференцировке. Но базальная мембрана ещё не нарушена (рак на месте)

Степени поражения многослойного плоского эпителия шейки матки

МКБ-10 – код дисплазии шейки матки 2-ой степени

N87 Дисплазия шейки матки
N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия ІІ степени (CIN 2)

Вернуться к оглавлению

Дисплазия второй степени — это рак?

Нет, умеренная дисплазия – это ещё не рак. Это одна из стадий перерождения атипичных эпителиальных клеток в злокачественные (раковые).

Читать подробнее: Рак шейки матки — первые признаки, проявления и симптомы. Как определить?

Вернуться к оглавлению

Прогноз дисплазии шейки матки 2 степени

Умеренная дисплазия – обратимый процесс. В благоприятных условиях, при адекватном лечении возможно обратное развитие болезни и полное выздоровление пациентки.

Без лечения частота перехода дисплазии 2 степени в рак шейки матки достигает 64%

У молодых женщин (до 24 лет) спонтанное выздоровление умеренной дисплазии наблюдается значительно чаще, чем у женщин более старшего возраста.

Возрастная группа пациенток с дисплазией	Риск развития РШМ (на 100 тысяч женщин)*
21-24 года	1,4%
25-39 лет	до 14,2%

*здесь и далее: данные Yu.E.Dobrokhotova et al. / Gynecology 2018; vol. 20; No5/

Причины развития дисплазии

Ключевая причина дисплазии шейки матки — стойкая мутация базальных клеток эпителия, обусловленная онкогенной трансформацией клеточного генома* на фоне снижения местного или общего иммунитета

*геном – совокупность наследственной информации, заключённой в клеточных ДНК, необходимой для построения белка и поддержания жизни организма

Факторы, располагающие к предраковой патологии шейке матки разнообразны:

Длительная персистенция высокоонкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ 16, 18, 45, 31, 33) в базальных клетках эпителия шейки матки. О вариантах течения и диагностике ВПЧ-инфекции читайте подробно здесь: Дисплазия шейки матки 1 (первой) степени – прогноз и методы лечения
Хронические инфекционно-воспалительные процессы, связанные с различными урогенитальными инфекциями (гонорея, хламидиоз, трихомониаз, бактериальный вагиноз, герпес 2 типа и др.)
Эстрогенная недостаточность
Снижение общего иммунитета
Генетическая предрасположенность
и др.

Многие авторы утверждают, что для злокачественного перерождения эпителиальной клетки недостаточно одной лишь ВПЧ-инфекции. Для формирования необратимой неоплазии в инфицированной папилломавирусом клетке нужно существующее множественное повреждение ядерной ДНК.

Чаще всего такие повреждения (мутации) возникают на фоне курения, длительного вялотекущего воспаления, хронического нарушения обмена веществ в организме женщины.

Вернуться к оглавлению

Симптомы дисплазии шейки матки второй степени

Умеренная дисплазия шейки матки может долгое время существовать без каких-либо проявлений (бессимптомно)

Болевые ощущения при умеренной дисплазии отсутствуют.

Аномальные, гнойные, кровянистые выделения из влагалища, зуд или жжение в интимной зоне, дискомфорт во время полового акта, как правило, связаны с микробным поражением или воспалением (в виде кольпита, цервицита), но не с самой дисплазией.

Вернуться к оглавлению

Диагностика дисплазии второй степени

Обычный гинекологический осмотр шейки матки в случае умеренной дисплазии неинформативен. Ведь патологический процесс протекает внутри эпителиального пласта, не затрагивая его поверхность.

Заподозрить дисплазию можно по результатам Пап-теста — цитологического исследования соскобов (мазков) с наружной поверхности шейки матки и цервикального канала.

Цитологическое исследование — это изучение при помощи микроскопа клеточного состава собранного биоматериала с оценкой особенностей строения клеток.

По характеру изменений структуры клеток можно предположить диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли, неопухолевых поражений.

Отличие цитологии от гистологии в том, что в первом случае под микроскопом изучаются непосредственно клетки, во втором — срезы тканей.

Предположительная степень дисплазии в цитологических мазках определяется по степени выраженности дискариоза в клетках.

Что такое дискариоз?
Это атипичные изменения клеточного ядра.

Признаки дискариоза:
— увеличение ядра
— неправильная форма и контуры ядра
— слишком интенсивное окрашивание ядра клетки (гиперхромия)
— неровное окрашивание (указывает на неравномерное содержание хроматина и утолщение ядерной мембраны)
— аномалии в размере, форме и числе ядрышек
— многоядерность (в клетке обнаруживается несколько ядер вместо одного).

Цитологический мазок (фрагмент). Микроскопия.
Дисплазия 2 степени

Цитологические признаки дисплазии 2 степени:

В мазке обнаруживаются атипичные клетки различных размеров с дискариозом (поверхностные, промежуточные, парабазальные), различных форм (овальные, округлые)
Атипичные клетки расположены разрозненно
Обнаруживаются клетки с нарушением ядерно-цитоплазматическое соотношение в сторону ядра
Содержание в мазке атипичных клеток различного типа с умеренным дискариозом: 10-20%
Заключение цитологии (варианты формулировки):
Высокая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений, ASC-H, HSIL (TBS, 2014). 3 класс мазка по Папаниколау. Найденные изменения не исключают умеренную дисплазию (CIN 2)
или
Внутриэпителиальная неоплазия железистого эпителия, AGC favor neoplastic (TBS, 2014). Найденные изменения соответствуют дисплазии II (гиперплазии с умеренной атипией) железистого эпителия

Для наибольшей точности традиционного Пап-теста нужно соблюдать целый ряд обязательных условий, предшествующих цитологическому исследованию:

Женщина должна быть проинформирована и подготовлена к предстоящему исследованию (Правила подготовки к Пап-тесту изложены в предыдущей статье, посвящённой дисплазии 1 степени)
Врач-гинеколог обязан в совершенстве владеть техникой забора биоматериала: в соскоб должно попасть достаточное количество всех видов клеток эпителия шейки матки: эндоцервикса, эктоцервикса, зоны трансформации (в противном случае мазок считается неадекватным). Мазки плохого качества требуют перепроверки.
Взятый материал должен быть правильно зафиксирован и окрашен
Цитологическая картина мазка должна быть правильно интерпретирована

Очевидно, что цитологический диагноз может быть только предположительным. Он требует дополнительной перепроверки и подтверждения.

Наиболее достоверными считаются результаты ПАП-теста, проведённого методом жидкостной цитологии с забором биоматериала щёткой Cervex-Brash.

В качестве дополнительного прогностического теста патологии шейки матки является выявление ВПЧ высокого онкогенного риска и определение вирусной нагрузки.

Результат цитологии H-SIL не всегда даёт возможность различить степень дисплазии.

Для уточнения диагноза и выбора оптимальной тактики лечения проводится анализ биоматериала, доставленного для жидкостной цитологии, на наличие в нём онкобелка p16(ink4a).

Позитивный (положительный) иммуноцитохимический тест на белок p16(ink4a) рассматривается, как маркер начала перерождения атипичной клетки в раковую.

Результат двух тестов	Предварительный диагноз	Тактика лечения
Пап-тест: H-SIL Тест на р16: отрицательный	CIN 2 Умеренная дисплазия низкого риска озлокачествления	После биопсии и гистологического подтверждения диагноза рассматривается возможность 12-месячного интенсивного наблюдения
Пап-тест: H-SIL Тест на р16: положительный	CIN 2-3 Тяжёлая дисплазия высокого риска озлокачествления	Лечебно-диагностическая хирургическая операция (эксцизия или конизация шейки матки)

Обнаружение в цитологическом мазке атипичных клеток с дискариозом (ASC-H, HSIL, AGC) является показанием к проведению расширенной кольпоскопии.

Кольпоскопия – это осмотр стенок влагалища и влагалищной (наружной) части шейки матки при помощи бинокулярного микроскопа с подсветкой (кольпоскопа).

Новейшие кольпоскопы часто оснащены дополнительным оборудованием:
— устройством для выведения визуального изображения на монитор,
— устройством записи кольпоскопической картины в электронном фото- и видео-формате.

Как проводится кольпоскопия
Прибор кольпоскоп

В какие дни цикла лучше проводить кольпоскопию?

Оптимальный период планового исследования – с 10 по 14 дни менструального цикла
При подозрении на рак – незамедлительно, в любое время

Этапы расширенной кольпоскопии:

Визуальная макро- и микроскопическая (с увеличением до 40 раз) оценка состояния шейки матки:
— выявление фоновых доброкачественных изменений: деформации, лейкоплакии, кондилом, эрозии и др;
— оценка сосудистого рисунка шейки матки с применением зелёного светофильтра.
Обработка шейки матки 3-5% раствором уксусной кислоты
Оценка расположения зоны трансформации:
— удовлетворительная кольпоскопия (ЗТ1) – зона трансформации (полоса стыка между плоским и цилиндрическим эпителием шейки матки) расположена на влагалищной части шейки матки, хорошо видна
— неудовлетворительная кольпоскопия — зона трансформации частично (ЗТ2) или полностью (ЗТ3) «ушла» в цервикальный канал, поэтому невидна
После уксусной пробы шейку матки обрабатывают раствором Люголя (тест Шиллера)
При наличии видимой патологии проводится:
— биопсия подозрительных участков шейки матки
При неудовлетворительной кольпоскопии (ЗТ2-3) и/или по результатам Пап-теста (AGC) проводится:
— выскабливание слизистой цервикального канала или забор биоматериала эндоцервикса специальной щёткой

Удовлетворительная (ЗТ1) и неудовлетворительная (ЗТ2-3) кольпоскопия

Признаки аномальной кольпоскопической картины 2 степени (дисплазия шейки матки 2-3 степени) по результатам пробы с уксусом:

Быстрое побеление
Плотный, грубый ацетобелый эпителий с четкими контурами
Грубая мозаика
Грубая пунктация (точки на ацетобелом эпителии)
Внутри поражённого участка: внутренние границы, признак бугристости (гребня)
При проведении пробы Шиллера неокрашенная (светлая, йод-негативная) зона совпадает с границами ацетобелого эпителия

Гистология (исследование под микроскопом среза подозрительной ткани) – заключительный этап диагностики предраковых состояний шейки матки

Только гистологическое исследование может достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз дисплазии шейки матки (CIN)

Образцы тканей для гистологии получают в ходе биопсии шейки матки, которую проводят под контролем кольпоскопии.

Виды биопсии:

Прицельная – выполняется при обнаружении одного или нескольких небольших локальных поражений на влагалищной части шейки матки
Эксцизионная – проводится при обширном поражении шейки матки, а также при локализации подозрительного участка в области наружного отверстия цервикального канала

При подозрении на дисплазию вместе с биопсией обязательно проводят диагностическое выскабливание стенок канала шейки матки.

Все полученные в ходе биопсии и выскабливания ткани отправляются на гистологическое исследование.

Виды биопсии шейки матки

Биопсию проводят:
— в первую фазу менструального цикла
— под местным обезболиванием

После процедуры пациентке следует исключить:
— половую жизнь
— физические нагрузки

Срок охранительного режима рекомендует лечащий врач.

Подробно о биопсии шейки матки читать здесь: Биопсия шейки матки — как делают и что показывает, подготовка и ход операции

Вернуться к оглавлению

Лечение дисплазии шейки матки второй степени

Тактика лечения умеренной цервикальной дисплазии выбирается после гистологического подтверждения диагноза

Первоочередной этап принятия решения по характеру лечения CIN2 – разделение пациенток по возрасту.

Возраст небеременных пациенток с CIN2	Рекомендованная тактика ведения
Моложе 24 лет	Интенсивное наблюдение в течение 18-24 месяцев или отказ от наблюдения с незамедлительным хирургическим лечением
24 года и старше	Хирургическое лечение

Алгоритм ведения небеременных пациенток с гистологически подтверждённой умеренной дисплазией CIN2

Медикаментозное лечение умеренной дисплазии

Специальных лекарств для лечения дисплазии шейки матки не существует

Антибиотики и другие медикаменты могут применяться для лечения сопутствующей инфекций и/или воспаления.

Для восстановления нормальной влагалищной микрофлоры и иммунитета используют местные биопрепараты (эубиотики) с лакто- и бифидобактериями.

Противовирусные иммуномодулирующие средства (Галавит, Генферон, Кипферон и др.) рекомендованы для предупреждения и подавления репродукции (размножения) папилломавируса, поддерживающего прогрессию ВПЧ-ассоциированной дисплазии.

Фотодинамическая терапия

Итак, атипичные (предраковые, раковые) клетки нельзя вылечить лекарствами. Их можно только разрушить («прижечь») или удалить («вырезать») в ходе травматичного инвазивного хирургического лечения, чреватого теми или иными негативными последствиями.

К счастью наука не стоит на месте.

На сегодня апробирован и успешно внедрён в клиническую практику лечения женщин с патологией шейки матки малотравматичный метод фотодинамической терапии (ФДТ).

Суть метода
Фотодинамическая терапия – это избирательное разрушение атипичных, предраковых или ранних раковых клеток в результате фотохимического воздействия.

Фотодинамическая терапия предрака шейки матки – схема

Показания к проведению ФДТ при патологии шейки матки

Лёгкая, умеренная и тяжёлая цервикальная дисплазия CIN1-2-3, подтверждённая гистологическим исследованием
Преинвазивный рак шейки матки (рак in situ), подтверждённый гистологическим исследованием
Поражения эпителия шейки матки вирусом папилломы человека (ВПЧ-инфекция)
Лейкоплакия
Кондиломатоз, папилломатоз
Осложнённая симптомная эктопия шейки матки

Противопоказания к ФДТ

Острый инфекционно-воспалительный процесс гениталий
Острое общее заболевание
Аллергия на морепродукты
Беременность, лактация

Преимущество ФДТ (в сравнении с извествными хирургическими методами лечения):

Быстрое безрубцовое заживление тканей
Минимальное влияния на детородную функцию
Выраженный противовирусный эффект

Предоперационная подготовка пациентки

Выявление и лечение половых инфекций, воспаления
Консультация смежных специалистов (при необходимости)

Сроки проведения операции
ФДТ делают в первую половину менструального цикла

Условия проведения, обезболивание

Оптимально проводить процедуру в условиях стационарной операционной под кратковременным внутривенным (общим) наркозом
Допустимо проведение ФДТ в амбулаторных условиях в специально оборудованном кабинете под местной анестезией

Ход сеанса ФДТ

Внутривенное введение в организм пациентки вещества-фотосенсибилизатора (ФС), например, Фотодитазина
Ожидание накопления ФС в патологических клетках шейки матки (в течение 2-х или более часов)
Облучение лазером цервикального канала при помощи гибкого световода под контролем кольпоскопии
Дистанционное облучение направленным лазером наружной порции шейки матки
После успешного выполнения деликатной фотодинамической операции пациентка на 24 часа (или менее) переводится в палату под наблюдение медицинского персонала

Послеоперационный период

В первые двое суток после внутривенного введения фотосенсибилизирующего средства пациентке следует избегать прямого попадания солнечных лучей на кожу, слизистые, сетчатку глаза (на улице надо пользоваться солнцезащитными очками, носить закрытую одежду, избегать пребывания в прямом солнечном свете)
После выписки из медучреждения запрещено:
— вести половую жизнь в течение 4 недель (дополнительно уточнить у лечащего врача)
— пользоваться гигиеническими тампонами, прочими внутривлагалищными средствами в течение 4 недель
Следует избегать тяжёлых физических нагрузок в первые 3 недели после ФДТ
В остальном можно вести обычный образ жизни

Результат ФДТ

Избирательная гибель (некроз) атипичных (опухолевых) клеток, накопивших ФС и тесно прилежащих к ним тканей
Сужение и тромбоз сосудов, прилежащих к поражённым тканям (блокада питания атипичного эпителия)
Через 24 часа после процедуры — образование в зоне лазерного облучения тонкой послеоперационной корочки (нежного струпа)
На 4-8 сутки – начало эпителизации (заживления) слизистой шейки матки
Через 4-8 недель – полное заращение облучённого участка шейки матки здоровым эпителием

Плановая оценка результатов ФДТ

Первый послеоперационный осмотр шейки матки проводится через 24 часа после сеанса ФДТ
Второй – через 7 дней
Очередные – каждые 30 дней в течение 3-х месяцев

Спустя 6-7 недель после ФДТ пациентке выполняется Пап-тест методом жидкостной цитологии и кольпоскопия. Затем эти контрольные тесты делают через 3, 6 и 12 месяцев.

Статистическая эффективность ФДТ (частота наступления полного клинического выздоровления) при лечении фоновых и предраковых состояний шейки матки – до 88,9%.

Объективный результат ФДТ во многом зависит от квалификации врача-гинеколога, технологической методики ФДТ, правильности и точности проведения процедуры.

Вернуться к оглавлению

Хирургический метод лечения умеренной дисплазии

На сегодняшний день стандартом хирургического лечения дисплазии шейки матки 2 степени является конизация шейки матки с выскабливанием остатка цервикального канала и последующей иммуномодулирующей терапией (для профилактики рецидива ВПЧ-инфекции, инициирующей развитие дисплазии).

Виды хирургического лечения

Конизация шейки матки — это коническая эксцизия (иссечение и удаление) паталогического участка шейки матки с порцией канала шейки матки.

Виды конизации:

Лазерная
Электрохирургическая (LEEP CONE)
Радиоволновая
Ножевая

Подробно о каждом методе конизации, о предоперационной подготовке пациентки, о ходе операции и правилах поведения в послеоперационный период, читайте в статье: Конизация шейки матки: как проходит операция, зачем и когда делают

Вернуться к оглавлению

Возможно ли выздоровление без хирургического вмешательства?

Вероятность спонтанного излечения р16-негативной цервикальной дисплазии 2 степени составляет примерно 50%. Вероятность обратного развития дисплазии у пациенток с выявленным ВПЧ 16 типа гораздо ниже.

Предугадать «поведение» предракового процесса невозможно. Да и надо ли «угадывать»? Разумней раз и навсегда вылечить предрак на стадии умеренной дисплазии оптимально подобранным способом.

Вернуться к оглавлению

Осложнения и последствия осложнений CIN 2

Ожидаемые последствия непролеченной дисплазии CIN 2:

Скорый прогресс в тяжёлую дисплазию CIN 3 — 22% случаев
Прямой переход в инвазивный рак шейки матки — 5% случаев

Читать подробнее: Рак шейки матки 1 (первой) стадии – прогноз, лечение и симптомы

Народные средства

Рассматривая средства народной медицины, отметим неприемлемые методики, безответственно предлагаемые рядом некомпетентных интернет-площадок.

Напомним, что цервикальная дисплазия – это не обычная «язвочка» на поверхности шейки матки (хотя CIN2-3 действительно может сопровождаться ранкой-эрозией, возникшей на фоне хронического воспаления неполноценного эпителия). Дисплазия – это предраковое перерождение эпителиальных клеток шейки матки. Атипичные изменения могут существовать и при наличии доброкачественных фоновых процессов, эрозии, и на визуально неизменённой «здоровой» шейке матки.

Домашние рецепты обычно призывают ускорить заживление возникших «из-за дисплазии» ранок-эрозий путём использования влагалищных тампонов со свежим соком алоэ, маслом облепихи, шиповника, прочих биогенных стимуляторов тканевого обмена.

В случае AGC, HSIL и CIN подобное «ранозаживляющее лечение» лишь ускорит рост и пролиферацию атипичных клеток. Что приведёт к стремительному прогрессу предракового процесса в истинный рак.

В комплексном лечении атипичной лейкоплакии и дисплазии шейки матки запрещено применение природных, растительных биогенных стимуляторов, влияющих на тканевой обмен.

Комплексное лечение дисплазии успешно дополняют народные средства, которые улучшают сопротивляемость организма к различным инфекциям, укрепляют общий иммунитет и проявляют противоопухолевые свойства. Например,

Бархат амурский
весьма популярен в народной корейской, китайской и тибетской медицине.
Отвар из различных частей этого растения обладает противовоспалительным, противовирусным, противогрибковым и противоопухолевым действием — повышает устойчивость тканей к распространению злокачественных процессов. Экстракт растения подавляет жизнеспособность атипичных и раковых клеток.

Бархат амурский полезно при диабете, функциональных расстройствах нервной системы, различных кожных заболеваниях, воспалениях слизистых оболочек.

Как приготовить настой из листьев бархата амурского:
6 г сырья залить 1 стаканом кипятка.
Нагревать на водяной бане 15 минут.
Охладить, процедить. Кипячёной водой довести объём полученного отвара до исходного.

Принимать по 1-3 столовой ложке 3 раза в день до еды в течение 28 дней.

Противопоказания:
беременность, лактация, индивидуальная непереносимость

Вернуться к оглавлению

Диета при умеренной дисплазии шейки матки

2 степень дисплазии шейки матки — обратимый процесс.
Важным условием для спонтанного излечения является здоровый образ жизни:

Отказ от курения
Отказ от алкоголя
Сбалансированное, богатое витаминами питание с резким ограничением рафинированных сахаров и поваренной соли
Достаточная физическая активность
Полноценный сон

Фолиевая кислота (витамин В9)
Необходим для развития и нормальной работы иммунной и кровеносной системы.
Пищевые источники: зелёные листовые овощи, бобовые, хлеб из муки грубого помола, дрожжи, цитрусовые, печень, мёд.

Индол-3-карбинол
Вещество с научно доказанной многоцелевой противоопухолевой активностью.
Пищевые источники: брокколи, брюссельская, цветная и листовая капуста, репа, редис, редька, брюква, горчица.

Галлат эпигаллокатехина (EGCG)
Снижает риск развитие эпителиального рака, подавляет активность вирусных инфекций, в том числе ВПЧ и ВИЧ.
Пищевые источники: зелёный чай.

Витамины-антиоксиданты
Поддерживают функцию клеточных мембран, опосредованно препятствуют интеграции вирусов ВПЧ в клетку, регулируют процессы роста клеток.

Витамин Е
Лучшие пищевые источники: орехи, семечки подсолнечника, арахис, нерафинированные растительные масла, проростки злаковых, отруби
Витамин С
Лучшие пищевые источники: свежие ягоды и фрукты, цитрусовые, сырой картофель, капуста, болгарский перец, зелень и др.
β-каротин
(жирорастворимый, усваивается только вместе с маслом, термоустойчив)
Лучшие пищевые источники: оранжевые овощи и фрукты, болгарский перец, зелень

Каротиноид ликопин
Доказано снижает риск развития рака.
(термоустойчив)
Пищевые источники: помидоры, арбузы, гуава.

Селен
Регулирует репарацию ДНК, иммунную и эндокринную систему, снижает риск развития рака.
В больших количествах ядовит.
Лучшие пищевые источники: бразильский орех (2 штуки в день), морепродукты, морская рыба.

Профилактика предрака и рака шейки матки Вернуться к оглавлению

Беременность при дисплазии 2-ой степени. Возможно ли забеременеть?

Сама по себе умеренная цервикальная дисплазия CIN2 практически не влияет на зачатие или вынашивание ребёнка.

Но вызывающий дисплазию вирус папилломы человека может осложнять течение беременности и провоцировать развитие у детей вирус-ассоциированных заболеваний верхних дыхательных путей.

Поэтому при планировании беременности женщине необходимо сделать Пап-тест и ПЦР-обследование на ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска. В случае выявления вируса рекомендовано провести противовирусные мероприятия теми или иными иммуномодулирующими средствами, которые подберёт и назначит лечащий гинеколог.

Безопасным для будущей беременности методом терапии ВПЧ-инфекции и ВПЧ-ассоциированной цервикальной дисплазии можно рассматривать ФДТ.

Конизация шейки матки у нерожавших женщин может создать проблемы с наступлением и протеканием будущей беременности. Эта операция повышает риск невынашивания и истмикоцервикальной недостаточности.

Наименьший вред дальнейшей беременности наносит радиоволновая эксцизия, крио- и лазерная деструкция («прижигание»).

Лечение во время беременности

Вынашивание ребёнка существенно не влияет на течение дисплазии шейки матки. Поэтому при обнаружении у беременной CIN2 лечение откладывается на период после родов.

Дисплазия ШМ второй степени после родов

Послеродовое обследование пациентки с умеренной дисплазией проводится не раньше, чем через 6-8 недель после родов.

Диагностические мероприятия:

Кольпоскопия
Пап-тест (мазок на цитологию)
ДНК ВПЧ-тест
Гинекологический мазок на флору

Дальнейшая тактика ведения пациентки зависит от результатов исследований.

Вернуться к оглавлению

Профилактика заболевания

Доказано, что именно передающаяся половым путём ВПЧ-инфекция чаще всего приводит к хроническому воспалению (цервициту), нарушает регуляцию восстановления ДНК и способствует накоплению предраковых мутаций в ростковых клетках эпителия шейки матки.

Поэтому главным стратегическим направлением предупреждения предрака и РШМ признана концепция «свободного от ВПЧ влагалища».

Первичная профилактика дисплазии и РШМ:
Ранняя вакцинация от ВПЧ высокого онкогенного риска девочек и юных женщин:
— Двухвалентная вакцина от ВПЧ 16 и 18 типов
— Четырёхвалентная вакцина от ВПЧ 16, 18, 6 и 11 типов
Целевая группа для вакцинации: девочки с 9 до 13 лет и девушки не ведущие половую жизнь
Допустимая группа для «навёрстывающей» вакцинации: женщины моложе 45 лет.
Вторичная профилактика:
Раннее выявление и адекватное своевременное лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки.

Дисплазия шейки матки 1, 2, 3 степени: причины, симптомы, лечение

Содержание статьи:

Дисплазия шейки матки 1, 2, 3 степени часто встречающийся диагноз у женщин. Эта патология может протекать годами без симптомов, а затем переродиться в рак. Поэтому так важно регулярно проходить обследование у гинеколога и своевременно начать лечение.

Чем отличается эрозия от дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки отличается от эрозии (эктопии) тем, что патологические изменения затрагивают клеточные структуры тканей шейки, то есть происходят нарушения в строение клеток, дисплазия чаще всего развивается на фоне заражения онкогенным вирусов папилломы человека (ВПЧ). Эрозия шейки матки чаще всего образуется при механическом травмировании тканей и гормональных нарушениях, клетки при эктопии не являются атипичными.

Дисплазия шейки матки является предраковым состоянием, а эрозия со временем может стать дисплазией.

Что такое дисплазия шейки матки

Дисплазия шейки матки – это патология, связанная с атипическими изменениями эпителия шейки матки (влагалищной части). Такое состояние является предраковым. Поначалу оно обратимо, поэтому особое значение приобретает ранняя диагностика и адекватное своевременное лечение. Это позволяет предотвратить развитие злокачественного процесса. У термина есть синонимы: ЦИН (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) и ПИП (плоскоклеточные интраэпителиальные повреждения).

К заболеванию склонны, прежде всего, женщины молодого возраста. Больше всего случаев дисплазии отмечается среди пациенток от 25 до 35 лет. Заболеваемость достигает 1,5 на 1000 женского населения.

Чтобы четко представлять, какие патологические изменения имеют место при этом заболевании, необходимо хорошее знание анатомических особенностей шейки матки.

Строение шейки матки

Шейкой называют нижнюю часть матки. Она узкая, имеет цилиндрическую форму. Частично находится в брюшной полости и выдается в область влагалища (т.е. состоит из надвлагалищного и влагалищного участков).

Для того чтобы осмотреть влагалищную часть, гинекологи прибегают к помощи специальных зеркал. Внутри по шейке проходит довольно узкий канал, который называют цервикальным (шеечным). Его длина колеблется в пределах 1 – 1,5 см. Внутренний зев этого канала ведет в полость матки, а наружный зев открыт во влагалище. То есть этот канал соединяет полость матки с влагалищем.

Дисплазия шейки матки

Шеечный канал выстилают цилиндрические эпителиальные клетки, которые отличаются ярким красным оттенком. В нем имеются железы, функция которых – выделять слизь. Эти выделения служат препятствиям для попадания в матку микроорганизмов.

В районе наружного маточного зева отмечается переход цилиндрического эпителия в плоский, который выстилает влагалище и влагалищную часть шейки. Железы в этой области отсутствуют. По цвету плоский эпителий отличается от цилиндрического – у него более бледный, розовый оттенок. Он имеет сложную структуру, включающую такие слои:

— Базально-парабазальный. Этот самый нижний слой состоит из клеток двух типов: базальные и парабазальные. Под базальным слоем располагаются мышечные ткани, кровеносные сосуды, окончания нервов. В нем присутствуют молодые клетки, обладающие способностью делиться.

— Промежуточный.

— Поверхностный (функциональный).

Здоровые базальные клетки являются округлыми. В каждой клетке одно большое ядро. Они постепенно созревают и поднимаются к верхним слоям. Их форма становится плоской, а размер ядра сокращается. Когда клетки достигают поверхностного слоя, они совсем уплощаются и имеют очень небольшие ядра.

Дисплазия шейки матки

У пациенток с дисплазией строение клеток и эпителиальных слоев нарушено. В эпителии появляются атипичные клетки. Они не имеют определенной формы, достигают больших размеров, имеют больше одного ядра. Деление эпителия на слои утрачивается.

Дисплазия шейки матки

В патологический процесс вовлекаются разные слои эпителия. Характерными особенностями заболевания являются гиперкератоз, паракератоз, акантоз, интенсивная митотическая активность. Происходят изменения в строении клеток: нарушение цитоплазматического соотношения, патологический митоз, вакуолизация, полиморфизм ядер. Клетки активно пролиферируют, возникают признаки атипии (прежде всего, ядерной). Поверхностный эпителий при этом процессе не захватывается.

Классификация дисплазии шейки матки

В России используют классификацию Яковлевой, Б.Г. Кукутэ от 1977 года. По которой предраковые состояния шейки матки делятся на:

— Дисплазия, возникшая на неизменённом участке шейке матки или в области фоновых процессов

• слабо выраженная;

• умеренно выраженная;

• выраженная.

— Лейкоплакия с признаками атипии.

— Эритроплакия.

— Аденоматоз.

Дисплазия шейки матки

Степени дисплазии шейки матки

Исходя из глубины патологических изменений, выделяют три степени дисплазии. При тяжелой степени болезни имеет место поражение нескольких слоев эпителия.
Дисплазия шейки матки классифицируется с учетом интенсивности процессов клеточной пролиферации и степени атипии. Согласно международной классификации дисплазия шейки матки бывает 3 степеней.

Дисплазия шейки матки 1 степени

CIN I. Это самая легкая степень дисплазии. Патологический процесс наблюдается в нижней трети плоского эпителия. Изменения в клеточных структурах выражены мало. Отмечается полиморфизм клеток и ядер, нарушается митотическая активность. Гиперплазия базального и парабазального слоев – до У3 толщины эпителия.

Дисплазия шейки матки 2 степени

CIN II. Это средняя степень патологии. Изменения клеточной структуры затрагивают нижнюю и среднюю треть толщи эпителиального слоя. В своей пораженной части эпителий состоит из клеток, имеющих овальную или вытянутую форму. Такие клетки очень плотно друг к другу прилегают. Отмечаются митозы, включая и патологические. Имеется небольшой ядерно-цитоплазматический сдвиг (большие ядра, структура хроматина грубая).

Дисплазия шейки матки 3 степени

CIN III. Самая тяжелая степень дисплазии. Она считается неинвазивным раком. Ненормальные изменения охватывают всю толщу эпителия. Но в отличие от инвазивного рака патологический процесс пока не затрагивает другие ткани (мышцы, сосуды, нервы).

У больных с сильной дисплазией на гиперплазированные клетки приходиться более чем 2/3 эпителиального слоя. Ядра у таких клеток отличаются большими размерами, форму имеют вытянутую или же овальную, есть митозы. Имеются такие особенности: сильный ядерный полиморфизм, двуядерность, цитоплазматический сдвиг. Изредка отмечаются гигантских размеров клетки, имеющие большие ядра. Границы клеток остаются четкими.

Чем опасна дисплазия шейки матки

чем опасна дисплазия шейки матки

В развитии болезни возможны три варианта:

— Нарастание патологических изменений – в нижних слоях происходит увеличение атипичных клеток и перерождение в рак.

— Стабилизация.

— Регресс заболевания, кода ненормальные клетки вытесняются за счет роста здоровой ткани.

Причины развития дисплазии шейки матки

Возникновение этой патологии шейки связывают с воздействием онкогенных вирусов папилломы человека (ВПЧ-16 и ВПЧ-18). Они выявляются у абсолютного большинства пациенток – до 98%. Если вирус долго пребывает в женском организме (более года), начинаются изменения клеточных структур и развивается дисплазия шейки матки. Подробно о лечение папилломавирусной инфекции читайте на нашем сайте. Также имеется несколько отягощающих фоновых факторов.

дисплазия шейки матки причины

Факторы риска

— Ослабление иммунитета (из-за хронических заболеваний, стресса, плохого питания, приема некоторых медикаментов).

— Курение табака – риск дисплазии у курящих женщин выше в несколько раз.

— Хронические гинекологические болезни воспалительного характера.

— Гормональные проблемы, обусловленные менопаузой, приемом гормональных средств.

— Гормональные процессы, связанные с беременностью.

— Раннее начало половой жизни.

— Ранние роды.

— Травматизация шейки.

Симптомы дисплазии шейки матки

Самостоятельной клинической картины эта патология чаще всего не имеет, симптомы носят неспецифический характер. У одной из десяти пациенток болезнь протекает скрыто без каких-либо симптомов. Но обычно отмечается присоединение инфекции, и появляются связанные с ней симптомы. Больная испытывает зуд или жжение в интимной зоне. Появляются ненормальные влагалищные выделения, изменившие оттенок, запах или консистенцию. В выделениях может наблюдаться примесь крови, особенно после половых контактов или применения тампонов. Болей обычно не наблюдается. Дисплазия шейки матки может протекать очень долго, а после адекватной терапии регрессировать. Однако чаще наблюдается нарастание патологических изменений и перехода из 1 степени во вторую и третью.

Дисплазия шейки матки нередко сочетается с болезнями передающимися половым путем как гонорея, хламидиоз, трихомониаз, уреаплазмоз, гарднереллез, микоплазмоз, кандидоз, кондилома заднего прохода, вульвы, влагалища.

Поскольку выраженные симптомы отсутствуют, особое значение приобретают лабораторные, клинические, инструментальные способы диагностики.

Диагностика дисплазии шейки матки

Обследование при подозрении на дисплазию проводят по такой схеме:

1. Осматривают шейку с использованием влагалищных зеркал. Осмотр помогает выявить клинически выраженные формы дисплазии. На глаз можно определить такие признаки патологии: изменение оттенка, появление блеска вокруг наружного зева, эпителиальные разрастания, наличие пятен.

Дисплазия шейки матки (фото)

2. Выполняют осмотр при помощи кольпоскопа. Это оптическое устройство дает возможность получить десятикратное увеличение, благодаря чему можно точно оценить характер патологии. Одновременно осуществляют диагностическую пробу. Для этого на шейку наносят растворы уксусной кислоты и Люголя.

поля дисплазии проба с раствором люголя
Поля дисплазии при пробе с раствором Люголя

3. Проводят цитологический анализ ПАП-мазка. Изучение под микроскопом материала, взятого с различных участков, дает возможность определить наличие атипичных клеток. Кроме того, метод позволяет выявить клетки, являющиеся маркерами вируса папилломы. Клетки, в которых присутствует вирус, имеют сморщенные ядра и ободок.

пап тест

4. Выполняют гистологическое исследование образцов ткани, которые были взяты из шейки матки в подозрительных областях. Это наиболее эффективный способ диагностики дисплазий.

5. Также для выявления ВПЧ прибегают к ПЦР-методикам. Эти исследования помогают определить штамм и вирусную нагрузку (концентрацию в организме ВПЧ). В зависимости от результатов (наличие или отсутствие онкогенных типов) определяются с тактикой лечения пациентки.

Лечение дисплазии шейки матки

Схема лечения дисплазии шейки матки подбирается с учетом степени патологии, возраста женщины, величины участка поражения, наличия других заболеваний. Также необходимо принимать во внимание желание больной сохранить репродуктивную функцию.

Лекарственная терапия

При дисплазии показаны такие медикаментозные методы лечения:

— Этиотропная противовоспалительная терапия (если дисплазия шейки матки сочетается с воспалительными признаками). Курс проводят по стандартным схемам.

— Нормализация гормонального фона.

— Улучшение иммунной функции с помощью курсов иммуномодуляторов и интерферонов. Такое лечение необходимо, если имеется обширный участок поражения, и при рецидивирующей ЦИН.

— Восстановление нормального микробиоценоза влагалища и лечение бактериального вагиноза.

Хирургическое лечение дисплазии шейки матки

Дисплазию лечат такими хирургическими способами:

— Разрушение пораженной зоны при помощи криодеструкции (жидкий азот).

— Радиоволновая терапия.

— Электрокоагуляция.

— Воздействие лазером (аргоновым или углекислым).

— Конизация (хирургическое удаление участка с дисплазией).

— Удаление шейки полностью (ампутация).

Эти методы применяют в дни после менструации. При подготовке к процедурам выполняют санацию влагалища, а по специальным показаниям осуществляют иммунокоррекцию.

Лечение дисплазии 1, 2 и 3 степени

Для некоторых пациенток предпочтительна выжидательная тактика. Это касается тех случаев, когда имеется возможность регресса патологических изменений. Такое может произойти у молодых женщин с дисплазией шейки матки 1 или 2 степени при небольшом участке поражения.
На основании повторных исследований (с промежутком 3-4 месяца), которые дали два положительных результата, принимают решение об оперативном вмешательстве. Если у пациентки диагностирована тяжелая дисплазия шейки матки (3 степень), ее необходимо направить в отделение онкогинекологии, где ей проведут хирургическое лечение (вплоть до удаления шейки).

При степени 1 ведение больной зависит от того, какие результаты дало ВПЧ типирование и насколько поражен эктоцервикс. Если присутствуют онкогенные типы вируса, а поражение занимает большую площадь, целесообразно прибегнуть к деструктивным способам. Если же площадь поражения невелика и отсутствуют онкогенные типы, пациентку можно просто наблюдать. После двух лет динамического наблюдения определяются с дальнейшей тактикой. В случае отсутствия регресса заболевания выполняют деструкцию пораженных тканей.

Пациенткам возрастной группы до 40 лет с диагнозом ЦИН II показаны деструктивные процедуры. Но метод криодиструкции при ЦИН II и III не желателен, поскольку глубину некротических изменений в таких случаях предсказать очень трудно. Женщинам от 40 лет с деформацией шейки проводят эксцизию или конизацию. Ступенчатые срезы удаленных тканей в обязательном порядке подвергают исследованию. Если выявлено еще одно гинекологическое заболевание (сильное опущение матки, патологии придатков, ММ, элонгация шейки) могут принять решение о пангистерэктомии.

До начала любого хирургического вмешательства проводят противовоспалительное лечение, целью которого является санация очага инфекции. В ряде случаев это позволяет не только уменьшить участок поражения, но и добиться полной регрессии дисплазии.

Показания к операции при дисплазии шейки матки

Показаниями к эксцизии или конизации являются:

— Неполная визуализация области поражения из-за распространения процесса по шеечному каналу.

— По результатам цитологии и биопсии — дисплазия шейки матки степени II, III или CIS.

Также к оперативным методам прибегают в случае выраженной деформации шейки без учета степени дисплазии. Кроме того, они показаны после отсутствия результата от деструкции.
Прежде чем принимать решение об иссечении необходимо исключить инвазивный рак. Для этого проводят тщательное клиническое обследование, кольпоскопию, цитологическое и морфологическое исследования.

Уход после операции

Для того чтобы заживление прошло благополучно и не возникло никаких осложнений, женщине после операции необходимо придерживаться ряда правил. Нельзя делать спринцевания, использовать тампоны, поднимать тяжести. Необходимо соблюдать половой покой. Кроме того, нужно строго следовать всем рекомендациям врача.

Первое контрольное обследование выполняют примерно через 3-4 месяца после хирургической процедуры. Для этого берут мазки и проводят цитологическое исследование. Это делается каждый квартал в течение года. Если результаты обследования отрицательные, то пациентку можно обследовать планово при ежегодных осмотрах.

Осложнения после операции

Восстановительный период после оперативного вмешательства по поводу дисплазии обычно длится около месяца. За это время могут наблюдаться такие явления:

— Ноющие боли в нижней части живота. Они обычно беспокоят женщину в первые несколько дней после процедуры. Дольше всего длятся болевые ощущения после воздействия лазером.

— Обильные выделения, которые могут отличаться выраженным запахом. Это обычно продолжается около трех и даже четырех недель, особенно долго после криодеструкции.

— Сильное кровотечение с резкими болями в нижней части живота и повышением температуры. В такой ситуации пациентке необходим безотлагательный медицинский осмотр.

Прогноз при дисплазии шейки матки 1, 2, 3 степени

Современная медицина располагает эффективными методиками обследования и терапии дисплазий. Это дает возможность предотвратить переход патологии в злокачественный процесс.
При своевременной диагностике, правильно подобранной терапии и соблюдении пациенткой всех назначений врача можно вылечить дисплазию любой степени.

После хирургической операции процент излечений может достигать 95%. Рецидивы болезни после применения хирургических методов отмечаются у 5-10% больных. Это объясняется присутствием вируса папилломы или недостаточным иссечением области дисплазии. Если лечение не проводится, то дисплазия шейки матки переходит в инвазивный рак в 30 – 50% случаев.

Профилактика дисплазии шейки матки

К главным методам профилактики относятся:

— Проведение вакцинации против онкогенных типов вируса (для женщин относящихся к группе риска).

— Барьерная контрацепция.

— Своевременное выявление патологий шейки и их лечение.

— Консультативная работа с женщинами, входящими в группы риска.

— Правильное разнообразное питание. Особенно важно употреблять достаточно витаминов А, В и селена.

— Отказ от сигарет.

— Санация инфекционных очагов.

— Регулярное посещение гинеколога (не менее 1-2 раз в год), с исследованием мазков.

Специалисты организаций (ВОЗ, ACOG, AGS), занимающихся борьбой с раком шейки матки, рекомендуют ранее начало скрининга. Его нужно проходить с 18 лет или с началом половой жизни. Гинекологические осмотры должны выполняться каждый год, обязательны Пап-тесты. Если они дают три отрицательных результата, то скрининг можно проводить не так часто (раз в три года).

Целесообразность идентификации вируса папилломы и его типирования в рамках скрининга рака шейки матки пока еще не подтверждена. ПЦР диагностика вируса типов 16 и 18 является более экономичным методом, чем цитология.

ВПЧ тестирование с возрастом больной приобретает большую прогностическую ценность, а вот цитологическое исследование теряет свою ценность. Обнаружение онкогенных типов вируса папилломы человека у пациенток старше 35 лет говорит о высоком риске развития дисплазии 3-й степени.

Как правильно провести лечение дисплазии шейки матки 3 степени

Дисплазия шейки матки – это опасный патологический процесс женской репродуктивной системы, который необходимо лечить на самом начальном этапе. Во время нее в структуре эпителия наблюдается образование клеток с атипичным строением. Это значит, что данное заболевание можно отнести к предраковому состоянию. Если не оказать своевременную лечебную терапию, то патология может быстро перейти в злокачественную опухоль.

Особенно опасной считается дисплазия шейки третьей степени. Во время этой формы наблюдается поражение всех слоев эпителия. Многие врачи с уверенностью утверждают, что именно на этой стадии болезнь часто переходит в злокачественное образование. А чтобы это предотвратить стоит изучить особенности протекания этой патологии и методы ее лечения.

Что такое дисплазия шейки матки?

Дисплазия шейки матки

Дисплазией считается процесс перерождения клеточной структуры в зоне трансформации. В ней наблюдается соприкосновение эпителия с плоской и цилиндрической структурой. В 80-х годах при выявлении этого процесса ставился диагноз «дисплазия шейки матки», а вот до 2012 года многие зарубежные врачи называли эту болезнь CIN, на русском этот термин расшифровывается как, цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

Всего выделяют три стадии дисплазии шейки матки. Обычно на первой стадии эпителий поражен примерно на 30 %, на второй стадии уже выявляется около 70 % поражения. А вот на третьей стадии при обследовании определяется, что клетки с атипичной структурой составляют 100 %. Но при этом патологический процесс не переходит на здоровые органы и ткани.

Важно! Нужно запомнить, что третья стадия дисплазии очень тяжелая, она считается предраковым состоянием. Из этого следует, что если не начать своевременную лечебную терапию, то болезнь может быстро перейти в опухоль со злокачественным характером.

Какие причины вызывают развитие этого патологического процесса:

наличие долгих воспалений в органах мочеполовой системы;

болезни венерического характера;

повреждения шейки матки;

причина появления дисплазии может состоять в снижении иммунитета;

постоянные стрессовые ситуации;

это болезни может провоцировать ВПЧ.

Также есть и дополнительные факторы, которые повышают вероятность развитие этого опасного заболевания – курение, генетическая предрасположенность, ранняя половая жизнь, не соблюдение правильного сбалансированного питания, долгое применение оральных гормональных контрацептивов.

Симптомы

Вначале болезнь может не сопровождаться симптомами, по этой причине женщина ее может просто не заметить. Но дисплазия шейки матки 3 степени (CIN III) может иметь неприятные состояния.

Выделим главные симптомы дисплазии шейки матки, имеющую третью степень:

проявление болевых ощущений с ноющим, тянущим характером. Эти неприятные чувства локализуются в нижней части живота, они усиливаются перед наступлением месячных;

в зоне наружных органов половой системы проявляется зуд и жжение;

проявляются выделения с кровяными сгустками, имеющие неприятный запах;

во время полового акта проявляются ощущения боли.

Диагностика

При диагностике врач проводит визуальный осмотр. Для этого женщина садиться на специальное гинекологическое кресло, а врач с использованием зеркал выполняет обследование. Во время него он выявляет изменение цветовых характеристик в слизистом слое, патологическое увеличение размеров эпителиальной ткани, присутствие пятен. Но точный прогноз может быть сделан при проведении других методов диагностики.

Проводятся инструментальные исследования:

Кольпоскопия. Во время этой процедуры проводится прицельный осмотр участков с патологической структурой, это выполняется при помощи специального прибора – кольпоскопа. Для получения более точных результатов, шейка обрабатывается уксусной кислотой или раствором Люголя. Эти средства способствуют сужению сосудов;

Цервикография. Данное обследование проводится специальной камерой, при помощи которой выполняются снимки шейки матки;

Прицельная биопсия. Во время этого обследования берется небольшой кусочек ткани с участка, который имеет самые радикальные изменения.

При тяжелой форме дисплазии выполняются лабораторные анализы:

цитология мазка из шейки матки. Данная процедура проводится во время каждого планового посещении врача. Она позволяет своевременно выявить даже небольшие патологические изменения;

обследование гистологического строения частички тканей.

ПЦР. Этот метод обследования выявляет в организме наличие онкогенных типов вируса папилломы.

Особенности лечения

Лечение дисплазии шейки матки 3 степени может зависеть от нескольких условий:

возрастная категория пациентки;

площадь области с патологическим поражением;

наличие дополнительных патологий;

предполагаемые беременности в будущем.

Обратите внимание! Дисплазия шейки матки третьей степени должна лечиться опытным врачом – гинекологом-онкологом. Эта форма лечится только хирургическими методами. А вот дисплазию 1 и 2 стадии лечит участковый врач-гинеколог.

Поскольку третья стадия дисплазии считается опасной, и она может вызвать рак, то ее можно устранить только оперативными методами. Никакие примочки, препараты не смогут ее излечить. В качестве дополнительного лечения к основному может быть прием медикаментов гомеопатического типа. Но главной лечебной терапией должно быть удаление участков с наличием атипичных клеток.

Медикаментозная терапия

Дополнительно к основному лечению врачи часто назначают использование вагинальных противовирусных лекарственных средств, выполнения спринцеваний с использованием дезинфицирующих растворов, применение специальных мазей, оказывающие лечебный прижигающий эффект.

Если просмотреть любой женский форум, то там можно найти отзывы о том, что многие препараты иногда помогают уменьшить поражение эпителия. Но в любом случае их нужно принимать только после назначения врачом.

Также обязательно рекомендуется принимать следующие препараты с противовирусным и иммуномодулирующим действием:

Амизон;

Панавир;

Лавомакс;

на основе интерферона – Генефрон, Гепон.

Особенности оперативного лечения

К оперативному лечению обычно прибегают при двукратном подтверждении диагноза. Но предварительно к нему стоит подготовиться:

Обязательно предварительно выполняется санация очага. Для этого принимаются препараты с противовоспалительным действием;

Зачастую применение антибиотиков приводит к уменьшению поражения или к его полному исчезновению;

Выполнять операцию необходимо на 6-10 день менструального цикла;

Не рекомендуется прибегать к этому лечению при воспалении во влагалище или матке, при беременности.

При помощи каких оперативных методов лечат дисплазию шейки матки третьей степени:

лазерная хирургия. Во время этого метода применяется пучок лазера со сниженным уровнем интенсивности. Лазерное излучение воздействует на область с поражением. Это приводит к нагреванию и разрушению пораженных тканей, а на их месте образуется некроз;

криодеструкция. Азотом в жидком состоянии производится замораживание участков эпителия с атипичными клетками;

электрокоагуляция. Во время этой процедуры используется электрический ток, который прижигает области с патологической структурой эпителия;

удаление поражений эпителия радиоволной;

классический метод. При этом оперативном вмешательстве проводится иссечение поврежденных участков скальпелем;

полное удаление шейки матки;

в тяжелых случаях может быть назначена гистерэктомия – удаление матки.

Длительный период единственной и самой действенной лечебной терапией дисплазии шейки матки третьей степени была конизация. Во время него производится иссечение тканей с поражением скальпелем, лазером, электрическим током. Этот хирургический метод достаточно травматичный, во время него совместно с пораженными удаляются и здоровые ткани. На месте удаления в дальнейшем образуется обширный коллоидный рубец.

Полное удаление шейки матки выполняется при больших поражениях, а также при наличии образований злокачественного характера. Но если просматривать многие отзывы, то даже после этого метода лечения женщина сможет забеременеть и выносить ребенка.

Для того чтобы уберечь себя от оперативного вмешательства, стоит внимательно следить за здоровьем. Лучше несколько раз ходить на осмотр к своему гинекологу, обследоваться и выполнять все рекомендации доктора. Это поможет защитить репродуктивную систему от серьезных заболеваний, которые могут сильно навредить всему организму.

Видео: лечение дисплазии шейки матки методом фдт

Видео: лечение дисплазии и рака шейки матки ин ситу cin 3

Видео: История лечения дисплазии шейки матки CIN 3

дисплазия шейки матки 2 3 степени, ответы врачей, консультация

2016-01-19 06:18:13

Спрашивает Розалия:

Здравствуйте меня зовут розалия мне 19 лет,страдаю циститом,терапевт направил к гинекологу.Гинеколог после исследований поставил диагноз: баквагіноз, эрозия шейки матки и дисплазия шейки матки 1-2 степени. Что делать? Мне сказали что эрозия и дисплазия из-за баквагіноза,это же предраковое заболевание ее оперируют?

20 января 2016 года

Отвечает Ситенок Алена Ивановна:

Добрый день. Вам требуется лечение бактериального вагиноза, после проясниться ситуация с шейкой.

2014-10-16 12:51:13

Спрашивает Анна:

Здравствуйте!Мне 27 лет.С мужем в браке 7 лет. Беременность третья: 21 неделя. С гинекологией никогда проблем не было, ИПП тоже не было. По мазку ставят диагноз:дисплазия шейки матки 2-3 степени.Сдала анализ на ВПЧ.Был обнаружен ВПЧ А9 результат 7,22. Откуда мог появится этот вирус, если раньше все было в порядке?!Прохожу осмотр гинеколога ежегодно.Нужно ли мне сейчас какое-то лечение?!Можно ли будет самостоятельно рожать ребенка?И может ли это состояние,за время беременности,стать раком шейки матки? Спасибо.Буду ждать Вашего ответа!

29 октября 2014 года

Отвечает Дикая Надежда Ивановна:

Анна, добрый день! Во время беременности трудно бороться с дисплазией, используется только местное лечение и контроль цитологического мазка 1 раз в три месяца. Развитие онкологического процесса зависит от вирусной нагрузки и состояния иммунной системы. Роды естественным путём — возможны, если не будет прогрессирования процесса. Нужно периодически проставлять антисептические и противовирусные свечи и регулярно показываться врачу. После родов — нужно заняться лечением дисплазии. ВПЧ — это инфекция, передающаяся половым путём, которая может длительное время существовать ввиде носительства, при снижении иммунитета — прогрессирование.

2014-09-27 23:44:55

Спрашивает Ольга:

Здравствуйте!хотела бы узнать,в каком порядке назначают лечении дисплазии?была на приеме у гинеколога(кольпоскопии),она сказала,что у меня дисплазия шейки матки,но о степени заболевания речи не шло.говорит,что перед тем как начать лечение,нужно выяснить по какой причине у меня дисплазия.дала направление в лабораторию,где только мне одной нужно сдать 18(!!!)анализов,а мужу ~12.Сказала,что только после этого сможет назначить лечение.Подскажите,есть ли разница для лечения от какого вируса у меня дисплазия?ведь если дисплазия есть,то лечится она одинаково наверное,конечно в зависимости от степени тяжести?мы с мужем планируем беременность,я ей говорила

29 сентября 2014 года

Отвечает Босяк Юлия Васильевна:

Здравствуйте, Ольга! Вы абсолютно правильно размышляете. Дисплазию можно заподозрить на основании проведения кольпоскопии и по мазку на цитологию. Затем назначается биопсия и далее лечение. Для чего сдавать анализ Вашему мужу, вообще не понятно. Вы можете сдавать на высокоонкогенные штаммы ВПЧ, однако одним противовирусным лечением при дисплазии все равно не обойдетесь. Скорее всего потребуется более радикальный метод. Вы должны понимать, что стоимость лечения может быть минимальной, а может быть и более высокой и оба варианта имеют право на жизнь. Будьте здоровы!

2014-06-27 09:39:43

Спрашивает Анастасия:

Может ли врач на основании только мазка на цитологию (без кольпоскопии и биопсии) поставить диагноз дисплазия шейки матки 3-й степени?

11 июля 2014 года

Отвечает Босяк Юлия Васильевна:

Нет, без проведения кольпоскопии и биопсии нельзя поставить подобный диагноз. Существует протокол обследования, согласно которому данные обследования обязательны.

2014-04-17 17:24:16

Спрашивает Елена:

Здравствуйте, у меня дисплазия шейки матки 2-3 степени, анализ биопсия матки — без особенностей, буду проходить кольпоскопию, анализ на ВПЧ, выскабливание цервикального канала…Анализ (мазок) показал изменения в цервикальном канале.. что делать? ночи не сплю, схожу с ума, планировала беременеть, смогу ли после всего этого забеременеть? или все? конец?

18 апреля 2014 года

Отвечает Корчинская Иванна Ивановна:

Не переживайте, после решения проблемы с шейкой матки Вы сможете забеременеть и родить. Вы не первая с подобной патологией, в большинстве случаев все заканчивается благополучно.

2013-10-04 07:47:18

Спрашивает Маргарита:

Здравствуйте! Мне 24 года. Диагноз: дисплазия шейки матки 2-3 степень. После родов 7 месяцев,кормлю грудью, менструации ещё нет, на узи сказали,правый яичник «проснулся»,через пару месяцев будет менструация,левый — спит,эндометрий тонкий(2-3 мм). Беспокоят глухие,непостоянные ощущения внизу живота, будто чувствую мочевой пузырь. Когда ввожу лечебный тампон,боли усиливаются,и ощущение давления на мочевой усиливается. Анализ мочи идеальный. Может ли дисплазия вызывать подобную картину? Где в Украине лечат дисплазию шейки матки фотодинамической терапией? Собираюсь рожать ещё, поэтому необходим наиболее щадящий метод лечения.

14 октября 2013 года

Отвечает Стежка Марина Петровна:

Здравствуйте! Дисплазия шейки матки это результат длительного воспаления на слизистой шейки матки, возможно, что местное лечение привело к обострению старых процессов, лечить шайку лучше «золотым стандартным» методом, методом радиволновой конизации, эффект великолепный, на дальнейшие роды не повлияет.

2013-03-22 17:46:20

Спрашивает Светлана:

Добрый день!
Маме 60 лет. Была на плановой консультации у гинеколога:осмотр, мазок , гистология, УЗД. УЗД-возростная норма. Диагноз: Дисплазия шейки матки 1-2 степени. Лечение –хирургическое. Хотелось бы получить адекватную консултацию: нужны ли дополнительные методы диагностики,консервативное лечение, наблыдение?
Спасибо

27 марта 2013 года

Отвечает Силина Наталья Константиновна:

Светлана, вы не указали дисплазия многослойного плоского или цилиндрического эпителия. Если цилиндрического эпителия, необходимо выскабливание цервикального канала.

2013-02-13 13:25:48

Спрашивает Галина:

Добрый день, доктор! Моей родственнице по результатам мазка и кольпоскопии поставили диагноз дисплазия шейки матки 1-2 степени. У нее беременность 16 недель. Больше никаких исследований не проводили, лечение тоже не проводится. Повторная кольпоскопия через два месяца. Мы все волнуемся.

18 февраля 2013 года

Отвечает Серпенинова Ирина Викторовна:

Лечение при беременности не проводится.Вашей родственнице совершенно правильно назначили повторную кольпоскопию,которая должна проводиться при беременности 1 раз в месяц..Иногда назначаем местно противовирусные препараты,например,протефлазид (разводится по инструкции и используется в виде влагалищных аппликаций).

2012-10-20 15:26:19

Спрашивает Юлия:

Здравствуйте! В консультации поставили диагноз дисплазия шейки матки 1-ой степени. Анализы на все онкогенные ВПЧ отрицательные, обнаружен уреаплазмоз 10 в 4-ой степени. Гарднерелла по ПЦР обнаружена, а в анализе на посев не обнаружены.И тоже непонятно есть у меня она всё-таки или нет.В итоге я хочу понять чем может быть вызвана дисплазия? может ли повлиять уреаплазма?

26 октября 2012 года

Отвечает Серпенинова Ирина Викторовна:

Дисплазии эпителия шейки матки 1 и 2 степени выраженности могут подвергаться обратному развитию после излечения сопутствующего воспалительного процесса.Пролечите уреаплазмоз и гарднереллёз(ПЦР — более информативный метод исследования), сделайте кольпоскопию с контрольным цитологическим исследованием.

Читать дальше
Дисплазии шейки матки: лечить или не лечить?
В связи с развитием новых методов диагностики и лечения предраковых и раковых заболеваний шейки матки уровень смертности больных злокачественными новообразованиями данной локализации в последнее время значительно снизился практически во всех странах мира.

Читать дальше
Дисплазия шейки матки
Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией атипических клеток с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки матки.

Читать дальше
Папилломавирусная инфекция (пви)
Папилломавирусная инфекция относится к заболеваниям, передаваемым половым путем. Папилломавирусы (ВПЧ)– широко распространенная и наиболее изменчивая группа вирусов, инфицирующих человека. Узнайте, какие типы вируса как себя проявляют и чем грозят.

Читать дальше
Первый съезд сексологов и андрологов
В течение трех дней, с 8 по 10 сентября, в столичном Доме кино проходил І Всеукраинский съезд сексологов и андрологов. В работе съезда приняли участие не только отечественные медики, ученые и практики, но и ведущие специалисты из России, Польши,…