Разное

Чем мазать трофические язвы на ногах: Лечение и уход за венозными трофическими язвами

09.09.2019

Содержание

Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.

Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

 

 
  • Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг.
    Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв.
  • Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры.
  • Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день.
  • Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению.
  • По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом.
  • Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению.
  • Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.
  Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).


Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

 

 
  • Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
  • Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
  • Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
  • Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
  • Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
  • Курение ухудшает кровообращение.
  • Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.
 
  • Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
  • Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
  • К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
  • На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.


Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

 

  
Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.
 
Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:
  • Покраснения в области лодыжки.
  • Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
  • Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского.
    Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
  • Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
  • Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.


Фото 3. Варикозная (сухая) экзема


Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна


Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

 

 
Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.
 
Для этого:
  • Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т. е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
  • Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
  • Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
  • Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
  • Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
  • Питание должно быть здоровым.
  • Постарайтесь снизить излишний вес.
  • Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
  • Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.
 
Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

 


Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.
 
Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так  и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

 


Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

  • улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
  • уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
  • уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
  • уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:
  • уменьшает давление на ткани
  • уменьшает воспаление
  • способствует улучшению заживления тканей
В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.
 

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы
Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При  необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.


Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.
 
Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.
 
В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!
 

Как одевать компрессионные чулки?
Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.
 
Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.
 
В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.
 
В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.


Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

 


Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.
 
Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.


Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату


Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки


Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта


Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться


Фото 16. Компрессионный бинт

 


Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.
 
С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.
 
Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

 


Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

 


Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.
 
 
Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях — боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.
 
 
При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.
 
 
В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.
 
Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).
 
   
  • При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
  • Вымойте руки.
  • Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
  • Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
  • Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
  • По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
  • При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
  • В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
  • Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
  • Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном


Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв


Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном


Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву


Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв


Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

 


Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.
 
Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.
 
Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.
 
Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

 
 

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.
 
Обратитесь к врачу, если:
  • Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
  • Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
  • На краях язвы возникли так называемые «карманы».
  • Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
  • Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.
 
Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.


Фото 23. Инфицированная хроническая язва

 


Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека — и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.


Фото 24. Заживающая язва

 

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда? Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.


Фото  25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

 


Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.
 
 
Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

 

 

 
  • Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
  • Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
  • Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000
  • В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.
  • Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
  • Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
  • Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.
 
 

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка


Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком


Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком


Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

 

 
  1. Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
  2. Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
  3. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
  4. Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
  5. Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
  6. Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
  7. Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
  8. Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
  9. Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
  10. Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
  11. Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

 

Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.
Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

 

 
  • Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв.
  • Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры.
  • Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день.
  • Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению.
  • По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом.
  • Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению.
  • Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.
  Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).


Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

 

 
  • Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
  • Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
  • Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
  • Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
  • Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
  • Курение ухудшает кровообращение.
  • Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.
 
  • Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
  • Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
  • К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
  • На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.


Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

 

  
Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.
 
Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:
  • Покраснения в области лодыжки.
  • Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
  • Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
  • Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
  • Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.


Фото 3. Варикозная (сухая) экзема


Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна


Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

 

 
Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.
 
Для этого:
  • Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т.е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
  • Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
  • Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
  • Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
  • Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
  • Питание должно быть здоровым.
  • Постарайтесь снизить излишний вес.
  • Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
  • Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.
 
Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

 


Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.
 
Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так  и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

 


Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

  • улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
  • уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
  • уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
  • уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:
  • уменьшает давление на ткани
  • уменьшает воспаление
  • способствует улучшению заживления тканей
В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.
 

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы
Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При  необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.


Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.
 
Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.
 
В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!
 

Как одевать компрессионные чулки?
Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.
 
Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.
 
В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.
 
В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.


Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

 


Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.
 
Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.


Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату


Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки


Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта


Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться


Фото 16. Компрессионный бинт

 


Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.
 
С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.
 
Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

 


Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

 


Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.
 
 
Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях — боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.
 
 
При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.
 
 
В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.
 
Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).
 
   
  • При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
  • Вымойте руки.
  • Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
  • Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
  • Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
  • По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
  • При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
  • В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
  • Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
  • Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном


Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв


Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном


Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву


Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв


Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

 


Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.
 
Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.
 
Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.
 
Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

 
 

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.
 
Обратитесь к врачу, если:
  • Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
  • Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
  • На краях язвы возникли так называемые «карманы».
  • Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
  • Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.
 
Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.


Фото 23. Инфицированная хроническая язва

 


Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека — и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.


Фото 24. Заживающая язва

 

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда? Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.


Фото  25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

 


Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.
 
 
Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

 

 

 
  • Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
  • Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
  • Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000
  • В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.
  • Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
  • Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
  • Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.
 
 

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка


Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком


Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком


Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

 

 
  1. Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
  2. Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
  3. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
  4. Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
  5. Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
  6. Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
  7. Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
  8. Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www.aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
  9. Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
  10. Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
  11. Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

 

Лечение трофических язв нижних конечностей: стадии, как вылечить

Лечение трофических язв – длительный и сложный процесс, который требует комплексного подхода и тщательного обследования всего организма. Врачи и медицинские центры, которые обещают быстрое избавление от недуга, скорее имеют в виду устранение основных симптомов. Само заболевание характеризуется медленным течением, пораженные ткани заживают неохотно, пациент постоянно сталкивается с рецидивами. Трофические язвы появляются и беспокоят пациента из-за хронических болезней, которые в свою очередь приводят к нарушению микроциркуляции тканей. Эффективность лечения зависит от диагностики. Чаще всего больные обращаются за помощью в запущенной стадии заболевания, когда имеется открытая язва с отделяемым, поэтому для эффективного лечения необходимо провести диагностику и выявить причину.

Стадии развития и симптомы

Тяжелые патологические изменения в организме никогда не появляются внезапно. Трофическая язва развивается постепенно, ей предшествует множество симптомов, которые могут оставаться незамеченными долгое время. Заболевание на самых первых стадиях развития больше похоже на небольшое темное пятно в области щиколотки, голени. Больные объясняют несущественные болевые ощущения усталостью или длительным хождением.

Лечение трофических язв нижних конечностей венозного происхождения важно начинать на первых этапах развития.

  • Начальная стадия трофической язвы (предъязва). Первые предпосылки связаны с ощущением жжения и зуда в области икр и голени. Пациент наблюдает уплотнение на ногах, иногда отмечаются ярковыраженные венозные образования, которые заметны невооруженным глазом. Такие симптомы обычно остаются незамеченными, т.к. сильного дискомфорта болезнь не доставляет. С течением времени пораженные участки кожи приобретают красный или багровый оттенок, пятна обычно соединятся в единое целое. Самих язв не наблюдается, но все готово к их образованию.
  • Стадия экссудации. Этот этап развития болезни продолжается до 14 дней и характеризуется перифокальным отеком, воспалением и некрозом тканей в центре воспаленного участка. Если пораженный участок ноги характеризовался наличием большого количества лимфатических сосудов, то возможны осложнения: лимфагиит, тромбирование вен. Из раны обычно выделяется жидкость неприятного запаха, что говорит о скоплении микробов. Если заболевание не остановить, то постепенно образуется стойкий отек и инвалидизация.
  • Стадия грануляции. В следующие 2-3 недели начинается этап репарации, то есть постепенное очищение раны от некроза, отек спадает.
  • Стадия эпителизации. Это поздний этап развития, поверхность покрывается эпителием там, где это возможно. Наиболее сильно пострадавшие участки рубцуются.

Трофическая язва – коварное заболевание, которое длительное время не причиняет больному сильного дискомфорта, из-за чего пациенты обращаются в клинику на запущенном этапе. Заниматься самостоятельной постановкой диагноза и ожидать перехода болезни на новую стадию не стоит. Симптомы для каждого человека могут носить индивидуальный характер, поэтому лучше сразу отправиться на консультацию к врачу.

Основные причины появления трофической язвы

Варикозное расширение вен и тромбофлебит считаются главными причинами возникновения язвенных образований. Но в группу риска попадают пациенты с другими хроническими заболеваниями, а также люди, подвергающиеся вредному воздействию внешних факторов. Основные причины трофической язвы нижних конечностей следующие:

  1. Болезни, вызывающие застойные явления и нарушающие отток крови. Вздутие вен, уплотнения на участках голени должны вызывать настороженность у пациента.
  2. Нарушение циркуляции крови за счет поражения артериального русла, например, при сахарном диабете или атеросклерозе. Опасность представляют системные заболевания, например, васкулит.
  3. Ранения или другие повреждения участков кожи.
  4. Паталогия лимфатического оттока.

Трофическая язва нижних конечностей возникает по целому ряду причин. Проводить терапию можно только после постановки диагноза и выявления точных причин и степени заболевания. Неправильное лечение позволит снять симптомы болезни и облегчит общее состояние, но первопричина устранена не будет, что в будущем приведет к серьезным осложнениям.

Лечение трофических язв нижних конечностей

Для постановки верного диагноза может потребоваться консультация сразу нескольких специалистов. После осмотра флеболога, дерматолога, эндокринолога, сосудистого хирурга и кардиолога, можно выносить окончательное решение о способе лечения. Универсального эффективного способа того, как лечить трофическую язву, нет. Все зависит от сопутствующего хронического заболевания, общего состояния пациента, стадии болезни и места расположения патологии. В общем виде можно выделить 3 метода устранения недуга:

  • Консервативная терапия. Лечение включает в себя медикаментозные препараты и заживляющие мази. Препараты и дозировки подбирает только врач. Чаще всего назначаются флеботоники, антибиотики и компрессионный трикотаж соответствующего класса компрессии. Если причина болезни установлена верно, а стадия заболевания не запущена, то устранить неприятные симптомы удается достаточно быстро.
  • Местная терапия помогает вылечить начальную стадию трофической язвы на ноге или снять симптомы на более поздних этапах. Врач назначает больному специальные мази, которыми регулярно обрабатываются раны и язвы. Врач даст подробную консультацию касательно использования каждого лекарственного средства.
  • Эндовенозная лазерная облитерация используется не только на поздних стадиях болезни. Главная задача метода – устранить первопричину болезни, нормализовать кровоток и не допустить рецидива. Операция проводится несколькими способами, в зависимости от состояния больного.

Бояться оперативного вмешательства не стоит. Наш центр обладает самым современным оборудованием, которое позволяет подобрать эффективное лечение. Врачи стараются устранить причины болезни и не оставить рубцов.

Трофические язвы

Венозные и артериальные трофические язвы нижних конечностей


Трофические язвы обычно связаны с повреждением кожи в области голени, чуть выше лодыжки. Они встречаются у 1 человека из 1000 в Европе, чаще — у пожилых людей (20 человек из 1000), чей возраст ближе к 80 годам.

В 80 % случаев трофические язвы развиваются в связи с венозной недостаточностью, тогда как на заболевания артериальной или смешанной этиологии приходится лишь 20 %. Если не обеспечивать правильный уход за язвой, она может прогрессировать в хроническую рану, требующую более длительного лечения (от 6 месяцев и более) и характеризующуюся высокой частотой рецидива.

Что такое трофические венозные язвы нижних конечностей?


Трофические язвы нижних конечностей венозной этиологии развиваются из-за плохой работы клапанов в крупных венах, вызванной их повреждением. Они могут протекать как безболезненно, так и с значительными болевыми ощущениями. Для данного заболевания также характерен высокий риск инфицирования. Довольно часто трофические язвы окружены зоной воспаления (дерматитом).

Здоровые и хорошо функционирующие клапаны обеспечивают:

  • отсутствие застойных явлений;
  • одностороннюю циркуляцию;
  • нормальное давление крови.

При поврежденных клапанах:

  • кровь накапливается в голенях;
  • кровяное давление повышено.

Это означает, что кровеносные сосуды, по которым кровь возвращается к сердцу, функционируют неэффективно. Кровь скапливается в периферических сосудах и давление в венах голени увеличивается, создавая условия для выхода жидкости из венозных сосудов в окружающие их ткани. Это приводит к отеку, утолщению, повреждению кожи и, как следствие,— к образованию язвы.

Факторы риска

Наиболее подвержены риску развития трофических язв те пациенты, которые уже страдали от этого заболевания. Другими факторами риска являются:

  • варикозные вены;
  • тромбоз глубоких вен в пораженной ноге;
  • флебит в пораженной ноге;
  • предшествующие перелом, травма или операция;
  • наследственность;
  • симптомы венозной недостаточности: боль в ногах, тяжелые ноги, боль, зуд, отек, разрушение кожи, пигментация и экзема.
Профилактика

Существует несколько простых мер, которые могут помочь снизить риск развития трофических язв венозной этиологии. Например, ношение компрессионного трикотажа (чулка), снижение избыточного веса, правильный уход за кожей, занятия спортом, отказ от вредных превычек (курение, алкоголь).

Компрессионный трикотаж

Компрессионные чулки специально разработаны для оказания дозированного давления на нижние конечности, улучшающие циркуляцию крови. Они, как правило, плотно прилегают к голени и, по мере удаления от нее, становятся более свободными. Это способствует стимуляции кровотока по направлению от нижних конечностей к сердцу. Для максимальной эффективности их нужно носить постоянно (за исключением тех случаев, когда пациент находится в постели). Компрессионные чулки подбираются индивидуально. Дополнительно существуют различные аксессуары для удобства их надевания.

Сброс избыточного веса

Сброс лишнего веса может помочь предотвратить образование трофических язв нижних конечностей, так как избыточный вес способствует увеличению давления в кровеносных сосудах. Ожирение значительно повышает риск развития трофических язв, по сравнению с людьми с нормальным весом. Сочетание сбалансированной диеты и регулярной, умеренной физической нагрузки может помочь сбросить лишний вес. Необходимо как можно чаще совершать прогулки и избегать длительного нахождения в статичном положении (сидя или стоя), а также поднимать ноги, когда для этого есть возможность.

Рассмотрение основных проблем

Венозная болезнь, приявляющаяся варикозно расширенными венами нижних конечностей, это одна из основных причин возникновения трофических язв. Их можно лечить различными способами, которые, в основном, связаны с воздействием на поврежденные вены. Например, с помощью лазера, инъекций, закрывающих просвет сосуда, или их катетеризации. Иногда может потребоваться традиционное хирургическое вмешательство с целью восстановления поврежденных кровеносных сосудов или их полного удаления.

Лечение венозных язв нижних конечностей

Домашний уход за трофических язвами включает обработку антисептическими растворами или специальными медицинскими средствами и систематическую перевязку. Очень важно, чтобы пациент и его семья были информированы о том, что лечение будет успешным только в случае, если компрессионные повязки носят в соответствии с указаниями врача, так как эффективность заживления язвы значительно возрастает при сохранении компрессии. Поднятие ног и другие профилактические меры также способствуют ускорению репарации раны и снижают риск рецидива.

Что такое артериальные язвы нижних конечностей?


Артериальные язвы нижних конечностей связаны с недостаточным артериальным кровотоком. Прямой причиной его снижения является артериосклероз стенки сосуда и образование атеросклеротической бляшки, которая приводит к окклюзии артерии. Периферические сосудистые заболевания, связанные с артериальной недостаточностью, могут привести к ишемии тканей. В случае прогрессирования данного состояния кожа в области нижних конечностей становится тонкой, теряет волосы, атрофируется подкожная жировая клетчатка и мышцы, ногти утолщаются. Ноги становятся бледными и прохладными, болевые ощущения усиливается при нагрузках, а исследование пульсации сосудов с помощью пальпации затруднительно.

Лечение трофических язв нижних конечностей артериальной этиологии требует многопрофильного подхода. Необходимо обеспечить достаточный кровоток к тканям, что зачастую трубет хирургического вмешательства. Пациенту следует поддерживать здоровый образ жизни с целью улучшения перфузии тканей. 

Факторы риска
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака
  • Сахарный диабет
  • Атеросклероз периферических артерий, включая синдром Шарко
  • Ожирение и малоподвижность
Профилактика

Изменение образа жизни будет способствовать улучшению периферического кровообращения и поможет снизить риск развития трофических язв нижних конечностей артериальной этиологии.

Отказ от курения

Курение сильно уменьшает перфузию тканей и способствует развитию трофических язв. С целью профилактики данного заболевания пациенту рекомендуется бросить курить.

Сбалансированная диета и снижение веса

Важно следить за диетой с целью снижения уровеня холестерина в крови. Следует как можно больше заниматься спортом: это поможет улучшить кровообращение в ногах. Если во время тренировки ощущается некоторая боль в области нижних конечностей, это нормально. Усиление болей может быть признаком сужения просвета артериальных сосудов в следствие их атеросклероза. Необходимо обратиться к врачу.

Забота о ногах
  • Необходимо носить подходящую обувь.
  • Ноги должны находиться в тепле и не подвергаться травмированию.
  • Рукомендуется ежедневный осмотр ног на предмет изменения цвета или развития язв.
  • Кожа должна быть хорошо увлажнена, что предотвращает повреждение кожи и последующее развитие язвы.

Лечение трофических язв нижних конечностей (ноги, пальца, стопы, голени), Орехово-Зуево, МО.

Областной флебологический центр использует передовые методики и средства лечения трофических язв, придерживаясь демократичной ценовой политики. Здесь вы можете пройти полный курс лечения трофической язвы:

  • Иссечение омертвевших тканей (удаление язвы)

  • Поддерживающая терапия (подбор медикаментов, компрессионных изделий и физиотерапевтических методов)

  • Лечение заболевания сосудов, которое стало причиной язвы (варикоз, тромбоз глубоких вен, атеросклероз сосудов нижних конечностей и т.д.)

Программа лечения разрабатывается индивидуально для каждого пациента.

Лечение при трофических язвах нижних конечностей

Трофическая язва — это омертвение тканей, которое возникает из-за нарушения их питания. На развитие и течение заболевания воздействуют сразу несколько факторов, поэтому оно тяжело поддается лечению.

Вылечить трофическую язву самостоятельно в домашних условиях невозможно: чтобы заживить рану и избежать ее повторного появления, необходимо устранить вызвавшую ее причину — восстановить нормальное кровоснабжение и обеспечить питание тканей. Эффективно провести эти процедуры может только квалифицированный врач.
Специалисты Областного флебологического центра имеют уникальный опыт лечения трофических язв, в том числе успешный опыт излечения тяжелых и сложных форм заболевания. В результате многолетней практики и регулярного повышения квалификации, врачи центра обладают навыками, которые позволяют в большинстве случаев сохранить ноги пациента и предотвратить развитие осложнений даже на самых запущенных стадиях трофической язвы.

Отложив лечение трофической язвы на неопределенный срок, вы подвергаете себя риску развития серьезных осложнений, вплоть до образования злокачественной опухоли. Чем раньше вы обратитесь к врачу, тем легче и эффективнее будет лечение.

Узнать стоимость услуг центра по ссылке.

Записаться на прием к специалистам Областного флебологического центра можно по телефонам:

Лечение трофических язв на ногах при варикозе

Чем опасен варикоз?

Обычно при упоминании этой патологии люди думают о вздутых изменённых венах. То есть они считают проблему косметической.

К сожалению, порой варикоз превращается в угрозу для здоровья и жизни.

Да, сначала появляются обычные симптомы:

  • Усталость
  • Сосудистые звёздочки
  • Тяжесть в ногах
  • Ночные судороги
  • Бледность и потемнение кожи
  • Чувство распирания в сосудах
  • Отёки

Однако без лечения заболевание развивается, отчего его признаки становятся более тяжёлыми и продолжительными. Например, в первое время ноги отекали только по вечерам, а потом остаются распухшими весь день.

Симптомы варикоза ухудшают качество жизни, но его осложнения ещё опаснее. К их числу относится:

  • Эмболия лёгких
  • Кровотечение
  • Трофические язвы

Без своевременной медицинской помощи кровотечение и лёгочная эмболия могут погубить пациента. К счастью, эти осложнения возникают редко.

А вот трофические язвы на ноге врачи диагностируют более чем у 3% людей с варикозом. Поэтому дальше мы подробно расскажем об этой патологии. Начнём с её природы.

 

Что такое трофическая венозная язва?

Трофические язвы на венах — это дефекты кожных покровов, которые появляются при отторжении организмом отмирающих тканей. Обычно они возникают на стопе, лодыжке или голени.

Оценим развитие ран.

Сначала на одном участке тела нарушается отток крови или лимфатической жидкости. Кожа не получает достаточно кислорода. Ткани отекают, темнеют и уплотняются. Поверхность становится блестящей, и на ней иногда скапливается лимфатическая жидкость. Примерно за две недели ткани погибают, а на их месте формируется открытые раны. Иногда они возникают раньше. Например, из-за царапин, ссадин и других повреждений. Дефекты кожи очень плохо заживают и зачастую появляются снова после лечения.

Антисептики и мази обычно бесполезны против таких дефектов, из-за чего повышается вероятность инфицирования язв. Кожа вокруг ран нередко воспаляется. То есть развивается дерматит.

Трофические язвы не просто ухудшают качество жизни, но и ослабляют защитную систему организма. Словно проломы в крепостной стене.

Эту патологию необходимо лечить сразу после обнаружения. Впрочем, устранить язвы крайне сложно, ведь в лучшем случае врачи восстановят кожные покровы за месяц. Некоторые пациенты борются с этими ранами несколько лет.

Поэтому продолжительность лечения трофических язв возле вен зависит от скорости обнаружения болезни. Впрочем, важно не только диагностировать проблему. Также необходимо понять, почему она возникла.

 

Причины появления трофических язв на ногах

Незаживающие раны формируются по многим причинам:

  • Тромбоз глубоких вен
  • Венозная недостаточность
  • Сахарный диабет
  • Ожоги и обморожения
  • Тромбофлебит
  • Воздействие радиации и электротока
  • Отравление хромом
  • Гипертоническая болезнь
  • Патологии спинного мозга
  • Атеросклероз
  • Тяжёлые формы туберкулёза
  • Закупорка лимфатических сосудов
  • Сифилис, лейшманиоз, лепра

 

Как видите, получился длинный список. Так что докторам не всегда удаётся быстро определить, почему возникли трофические язвы вен нижних конечностей.

Впрочем, не все причины одинаково важны.

Особенно часто раны появляются при венозной недостаточности и тромбозе глубоких вен — примерно у 70% пациентов. Также их выявляют у многих диабетиков. Например, когда помимо сосудов повреждаются ещё и нервные окончания.

А вот проблемы с артериальным кровообращением вызывают лишь 20% всех трофических язв. Причём они характерны для людей старше 80-ти лет.

 

Факторы, увеличивающие риск возникновения трофической язвы

Не только различные патологии сосудов и других систем организма провоцируют незаживающие раны.

Вероятность их появления зависит от следующих факторов:

  • Избыточный вес

Чем больше масса тела, тем больше объём крови. Так что у людей с чрезмерным весом по венам циркулирует слишком много крови, которая нередко скапливается и нарушает питание тканей. От этого трофические язвы на ноге возникают чаще.

 

  • Тяжёлые статические нагрузки на нижние конечности

С такой проблемой сталкиваются профессиональные спортсмены. Когда тяжелоатлеты поднимают штангу или другие грузы в положении сидя или стоя, давление на венозные стенки резко возрастает. В результате увеличивается риск варикоза и трофических язв.

 

  • Малоподвижный образ жизни

Застой крови в сосудах нередко связан с бездействием мышц ног, которые обычно помогают венам перекачивать кровь. Но если мышечная помпа не работает, то кровообращение зависит лишь от сосудов. Кровь чаще застаивается. Так что питание тканей нарушается.

 

Вены будущих матерей постоянно подвергаются большим нагрузкам сразу по нескольким причинам. Сначала в теле увеличивается количество крови. То есть давление на венозные стенки увеличивается. Потом возникает гормональный дисбаланс, от которого ухудшается эластичность сосудов.

Также венозную недостаточность порой провоцирует плод. Он сдавливает соседние вены, отчего их просвет сужается, а нагрузка на стенки сосудов возрастает.

 

Эти факторы характерны для людей любого возраста. У пожилых пациентов варикозное расширение и трофические язвы встречаются чаще, чем у молодых.

На них влияют дополнительные факторы риска:

  • Изменения иммунной системы
  • Гипертония и атеросклероз
  • Замедление регенерации кожи

Вероятность трофических язв увеличивается из-за плохой личной гигиены, мозолей, инфекций кожи и грибка стоп. Так что с этими проблемами важно бороться.

Также необходимо знать основные признаки незаживающих ран, поскольку они помогут вовремя начать лечение.

 

Симптомы, свидетельствующие о возникновении трофической язвы

Организм предупреждает о будущих ранах ещё до их появления. Без достаточного питания поражённые ткани постепенно темнеют и уплотняются.

Дальше в центре этого участка появляется белое пятно, а кожные покровы становятся блестящими и медленно отмирают. Ткани отекают и воспаляются. Пациенты чувствуют жжение и зуд.

Когда люди расчёсывают отмирающую кожу, на ней часто остаются царапины, которые позже превращаются в полноценные трофические язвы на нижних конечностях. Ранки расширяются и углубляются.

Самые маленькие язвы диаметром два сантиметра — как у рублёвой монеты, но с неровными краями. Однако без своевременного лечения они могут расширяться до 20 см.

На поверхность раны периодически вытекает кровь. Если в неё проникнет инфекция, то появятся дополнительные симптомы — гной, зеленоватый налёт и неприятный запах. Чем дольше продолжается процесс, тем глубже и дальше распространяется воспаление и гниение.

Жить с язвой очень неудобно. Прикосновения к ней вызывают боль.

При заживлении рана уменьшается и подсыхает, а неприятные ощущения становятся менее заметными. Но если причина патологии не устранена, то язва может вернуться, хоть и не всегда на старом месте.

Как видите, знание симптомов помогает быстро выявлять язвы. Особенно людям с изменёнными венами.

 

Трофические язвы при варикозе нижних конечностей

Поскольку при этой болезни незаживающие раны появляются чаще всего, важно рассказать о механизме их формирования.

Итак, человек заболевает варикозом.

У него появляется тяжесть в ногах, отёки и другие признаки, но он не обращается к врачу. К сожалению, среди пациентов с изменёнными венами такое не редкость. Так что болезнь развивается.

В тканях ног постоянно скапливается венозная кровь. Однако в ней нет кислорода. А вот артериальная кровь не может добраться до тканей, в которых начинается кислородное голодание. Кожа темнеет, уплотняется, а иногда превращается в язву.

Да, такие раны возникают не у всех. Но чем дольше больные сосуды мешают снабжать кожу кислородом, тем выше вероятность гибели тканей.

Трофические язвы при варикозе нижних конечностей невозможно окончательно устранить без лечения изменённых вен. Иногда они заживают. Но вскоре может появиться новая рана, просто в другом месте.

Так что терапия варикоза не просто избавит пациентов от неприятных симптомов, но и предотвратит опасные осложнения.

К сожалению, риск трофических язв не исчезнет полностью. Существуют разные виды таких ран.

 

Виды трофических язв

Врачи классифицируют трофические поражения по нескольким признакам. В том числе, по происхождению:

Эти язвы появляются при варикозе и тромбозе, когда венозная кровь скапливается в тканях и мешает поступлению кислорода.

 

Такие раны в основном встречаются у пожилых. Они возникают при нарушении артериального кровообращения из-за бляшек атеросклероза.

 

  • Диабетические

Эти язвы формируются при повышении уровня сахара в крови. Особенно часто врачи обнаруживают раны у людей с повреждениями нервов и капилляров.

Ещё доктора выделяют язвы трёх степеней по глубине поражения:

  1. Отмирает лишь верхний слой кожи.
  2. Рана переходит с кожи на подкожную клетчатку.
  3. Язвы поражают кожу, клетчатку и мышцы. В редких случаях также повреждаются сухожилия, костная ткань и суставы.

Во время диагностики врач должен определить разновидность незаживающих ран, поскольку без этого их невозможно устранить окончательно. Глубина проникновения язвы обычно влияет на продолжительность терапии.

На ранних этапах такие дефекты легче лечить.

 

Стадии развития трофической язвы

Эти поражения кожи проходят через шесть этапов развития:

  1. Возникает ранка на поверхности кожи. Ткани вокруг неё синеют и истончаются. Сам дефект не кровоточит, но пациент страдает от боли и отёков.
  2. Отмирание тканей распространяется в глубину и захватывает новые слои кожи, отчего поверхность раны становится бугристой. В центре язвы скапливается гной. Края раны становятся сине-фиолетовыми.
  3. Язва уплотняется, а соседние ткани отекают и болят.
  4. Рана увеличивается в диаметре и кровоточит при любом прикосновении, а кожные покровы рядом с ней бледнеют.
  5. Язва постепенно очищается и заживает.
  6. Рана зарубцовывается.

Как видите, трофические дефекты без осложнений обычно заживают. Но на их месте просто появятся новые язвы, если не устранить причину патологии.

Так что без помощи врача не обойтись.

 

Методы диагностики трофических язв

Поскольку незаживающие раны зачастую формируются при варикозном расширении вен, то с этой проблемой нужно обращаться к флебологу.

В первую очередь он определит причину дефектов кожи.

Для этого доктор может назначить лабораторные исследования:

  • Цитологический анализ
  • Бактериологическое исследование
  • Проверка крови на уровень сахара
  • Реакция Вассермана

Чтобы выбрать правильные анализы, врачи учитывает возраст и болезни пациента, а также местоположение и количество язв.

Помимо лабораторных тестов проводятся и другие исследования:

  • Ультразвуковое сканирование вен
  • Инфракрасная термография
  • Спиральная компьютерная томография
  • Ангиография

После всех анализов доктор узнаёт вид, тяжесть поражения и стадию трофических дефектов. То есть он может выбрать эффективную терапию.

 

Методы лечения трофических язв

Просто устранить раны недостаточно. Даже если язвы благополучно заживут, основная патология вызовет новые дефекты кожи.

Поэтому проводится комплексное лечение.

Доктор обрабатывает рану местными препаратами для лучшего заживления, и одновременно восстанавливается кровообращение в поражённых тканях.

Если у пациента повышается температура, а язвы воспаляются, то врач назначает антибиотики. Обычно в виде инъекций или таблеток. В такой форме они действуют лучше.

При сильных болевых ощущениях применяются обезболивающие препараты.

В редких случаях трофические язвы разрастаются слишком сильно и врачи вынуждены удалить некротизированные ткани, чтобы предотвратить осложнения. При необходимости доктора пересаживают кожу с бедра.

Также без оперативного вмешательства не обойтись во время лечения трофической язвы при варикозе. Например, часто проводится эндовазальная лазерная коагуляция.

Врачи убирают изменённые сосуды. Отток венозной крови восстанавливается, и в результате кожные покровы быстрее заживают.

Терапию нельзя откладывать. Запущенные формы дефектов кожи нередко провоцируют тяжёлые осложнения.

 

Возможные осложнения в ходе лечения язвы

Итак, незаживающие раны ухудшают качество жизни людей и их крайне сложно устранить. Но порой они вызывают более опасные проблемы со здоровьем.

Яркий пример — гнойное воспаление.

Язва воспаляется и увеличивается, а окружающие ткани расплавляются, отчего возникает сильная пульсирующая боль, гнойные выделения и неприятный запах. Из-за гнойного воспаления иногда развивается флегмона и сепсис. Такое осложнение при трофических язвах на венах может привести к смерти пациентов.

При диабетических ранах возможна гангрена.

Сухая форма этой патологии провоцирует атрофию тканей и почернение ног. Влажная гангрена встречается реже, но она более опасна, поскольку распространяется вверх по конечности и вызывает интоксикацию организма.

Самое распространённое осложнение при венозных дефектах кожи — это тромбофлебит. Другие диагностируются не часто.

Например, лишь у некоторых людей развивается:

  • Артроз голеностопного сустава
  • Кожная экзема
  • Воспаление надкостницы
  • Целлюлит
  • Рожа

Чтобы устранить риск этих опасных осложнений, важно использовать эффективные профилактические меры и не допускать появления незаживающих ран.

 

Методы профилактики трофических язв

В первую очередь необходимо лечить заболевания, которые провоцируют язвы. То есть варикоз, атеросклероз и другие.

Также для улучшения кровообращения в тканях применяются и более простые меры:

  • Здоровый образ жизни
  • Борьба с лишним весом
  • Ежедневное употребление свежих овощей
  • Использование удобной обуви
  • Защита кожи от мелких травм

Как видите, методы профилактики трофических язв при варикозе улучшат не только отток венозной крови, но и работу многих систем организма.

Ещё врачи нередко назначают компрессионный трикотаж. Это эластичное бельё не позволяет сосудам слишком сильно расширяться. Так что риск варикоза уменьшается.

Чтобы выбрать подходящие меры для предотвращения трофических язв, лучше обратиться к врачу. Но быстро записаться на приём могут не все. Поэтому дальше мы ответим на распространённые вопросы относительно дефектов кожи и борьбы с ними.

 

Часто задаваемые вопросы по лечению и профилактике трофических язв

Повторимся — эта информация не заменит полноценную консультацию у доктора. Так что при первой возможности поговорите со специалистом.

 

Какой врач лечит трофические язвы?

Незаживающие раны без осложнений обычно лечит флеболог, но при необходимости он направляет пациента к хирургу. Например, когда появляется нагноение или язва слишком увеличивается.

 

Является ли трофическая язва заразным заболеванием?

Нет. Она появляется из-за кислородного голодания тканей.

 

Существует ли вероятность рецидива после того, как язвы затянулись?

Да, если не устранена причина их возникновения.

 

Влияет ли климат на появление трофических язв?

Риск образования незаживающих ран не зависит от климатических условий. Это подтверждает статистика.

 

Насколько эффективно лечение трофической язвы народными методами?

Они не дают долговременного эффекта. Эти средства воздействуют только на дефекты кожи, а не на причины их появления. Так что язвы не исчезают навсегда.

 

Можно мазать трофические язвы зелёнкой?

Да, но лишь вокруг раны. В этом случае антисептик предотвратит инфицирование тканей. Однако против самих трофических поражений он не эффективен.

 

Можно ли обрабатывать трофические язвы перекисью водорода?

Да. С помощью этого вещества врачи очищают рану от бактерий и мёртвых клеток перед перевязкой утром и вечером.

 

Можно ли засыпать трофические язвы стрептоцидом?

Исследования не доказывают эффективность такого метода. Наоборот, при использовании порошка стрептоцида в рану могут проникнуть посторонние частицы, отчего усилится воспаление.

 

Можно ли промывать трофические язвы хлоргексидином?

Это средство порой используется вместо перекиси водорода. Им очищают раны перед перевязкой.

 

Можно ли мазать трофические язвы инсулином?

Пока что врачи не проводили научные исследования по этому вопросу и безопасность инсулина для незаживающих ран не доказана. Поэтому не рекомендуется применять. Нанесение любых средств без консультации с доктором может усилить симптомы патологии.

 

Можно ли мочить трофические язвы водой?

Многие считают, что увлажнение дефектов кожи замедляет их заживление. Но раны нужно очищать. Так они быстрее затягиваются. Чистой водой можно обрабатывать трофические язвы, а вот купаться в реках и других естественных водоёмах опасно из-за бактерий.

 

Можно ли мыть трофические язвы хозяйственным мылом?

Не всегда. У некоторых пациентов состояние ран ухудшается. Поэтому врачи рекомендуют промывать повреждённую кожу обычной водой, а потом использовать перекись водорода.

 

Можно ли обрабатывать трофические язвы марганцовкой?

Зависит от концентрации раствора. Неправильный состав такой смеси порой вызывает жжение, сухость и даже ожог тканей.

 

Можно ли обрабатывать трофические язвы фукорцином?

Этот антисептик безопасен при незаживающих ранах и эффективно устраняет воспаление. Однако ещё он окрашивает кожу и оставляет следы на одежде.

 

Врачи клиники «Институт Вен»

Важно не только выбрать эффективную операцию для лечения трофических поражений и изменённых сосудов, но и обратиться в надёжный медицинский центр. Лучше всего — с опытными врачами и современным оборудованием.

Всё это есть в нашем центре флебологии.

Здесь работают специалисты по болезням вен, каждый из которых провёл сотни самостоятельных операций. Самые опытные доктора выполнили тысячи хирургических манипуляций и десятки тысяч обследований. Наши пациенты попадают не к обычным врачам. Их лечат лучшие флебологи Киева и Харькова.

Мы устраняем варикоз малотравматичными методами — без боли, рубцов и госпитализации.

Приходите в клинику «Институт Вен» и очистите ноги от трофических язв. А также удалите изменённые сосуды и вернитесь к полноценной жизни. Часто за одну операцию.

 

 

Врач-хирург высшей категории, флеболог

Опыт работы: 21 год

Врач-хирург высшей категории, флеболог

Опыт работы: 20 лет

Флеболог высшей категории

Опыт работы: 34 года

Дерматолог высш. кат., директор

Опыт работы: 20 лет

Врач-хирург первой категории

Опыт работы: 15 лет

Врач-хирург, флеболог

Опыт работы: 17 лет

Врач-хирург, флеболог

Опыт работы: 5 лет

Врач-хирург первой категории

Опыт работы: 12 лет

Сосудистый хирург, флеболог

Опыт работы: 10 лет

Сосудистый хирург, главный врач

Опыт работы: 11 лет

Сосудистый хирург, флеболог

Опыт работы: 8 лет

Сосудистый хирург, флеболог

Опыт работы: 5 лет

Как вылечить трофическую язву на ноге

«Подскажите, как вылечить трофическую язву на ноге?»

Инна Викторовна, Мядельский район.

— Трофическая язва — это глубокий дефект кожного эпителия на нижних конечностях, сопровождающийся воспалительным процессом. Он распространяется вглубь, приводя к сбою в питании тканевых клеток. Благодатной почвой для возникновения трофических язв является длительный прогрессирующий венозный застой. Но это не самостоятельное заболевание, а, скорее, тяжелое осложнение разных болезней, основными причинами которых являются нарушения обменных процессов в тканях, а также микроциркуляции крови. Речь о варикозном расширении вен, сахарном диабете, артериальной гипертензии, экземе, болезнях крови, инфекционных заболеваниях, тромбофлебите нижних конечностей, ожирении. Активно способствуют развитию недуга повреждения кожного покрова, крупных нервов, расстройства лимфообращения — раны, ссадины, порезы, ожоги, наличие обширных рубцов, черепно–мозговые травмы, повреждения позвоночника.

С нарушением микроциркуляции крови сокращается приток воздуха к тканям, возникает кислородная недостаточность. Токсичные продукты метаболизма в таких условиях имеют тенденцию накапливаться, что ведет к местному некрозу. Если сразу не начать лечение, то с большой долей вероятности человека ждет в будущем инвалидность.

Существует несколько видов язв: венозные, атеросклеротические, диабетические, нейротрофические, гипертонические, гнойные. Чаще всего встречаются венозные язвы, как правило, они локализуются на внутренней поверхности нижней части голени и связаны с далеко зашедшей варикозной болезнью. Такие поражения долго не заживают и стремительно разрастаются. Пациента беспокоят сильные боли, судороги, икроножная часть отекает. Диабетические язвы — одно из осложнений сахарного диабета на фоне поражения сосудов и нервов нижних конечностей. Чаще всего поражаются стопы, особенно большие пальцы. Это чрезвычайно опасная форма трофической язвы, поскольку очень велик риск инфицирования. Артериальные изъязвления — печальное следствие облитерирующего атеросклероза, которое возникает в результате прогрессирования ишемии мягких тканей икроножной мышцы. Провоцирующими факторами считаются тесная обувь, значительное переохлаждение ног, нарушение целостности кожного покрова. Ранки небольшого размера, заполненные гнойным содержимым, в основном появляются в трех местах: внешняя сторона стопы, пятка, большой палец. Нейрогенные язвы тоже возникают на пятках, параллельно может наблюдаться частичный паралич мышц голени, стопы, утрата чувствительности в пальцах.

Поскольку икроножная мышца является излюбленным местом локализации язвы, остановимся на голени подробнее. Продолжительность первой стадии болезни колеблется от нескольких часов до 10 дней. Тогда на коже из–за неспособности венозных стенок противостоять давлению крови появляется темно–коричневое образование, воспаляется подкожная клетчатка, возникают отеки в области голени. Далее на поверхность выступает жидкость, напоминающая капли росы, а сама кожа омертвевает. Поначалу язва может быть величиной с рублевую монету, но потом способна охватить до половины голени. Вторая стадия — это процесс заживления, первым свидетельством которого будет очищение раны. От нее может исходить очень сильный запах, а к другим симптомам присоединяется мучительный зуд. Здесь непременно нужен интенсивный курс терапии. Причем эта фаза весьма продолжительная — до нескольких месяцев. Вначале назначаются препараты, улучшающие состояние сосудистой системы: флеботоники (они укрепляют сосудистые стенки, повышают эластичность, улучшают венозный отток, устраняют застой крови, оказывают противовоспалительное и обезболивающее действие), антикоагулянты и фибринолитики (уменьшают риск образования тромбов), спазмолитики, снимающие спазмы и боль, расширяющие сосуды, а также нестероидные противовоспалительные препараты. Препараты системной энзимотерапии снижают повышенную активность тромбоцитов и повышают эластические свойства эритроцитов. В результате уменьшается вязкость крови и улучшаются ее реологические свойства. Используют также антибактериальные средства, антиоксиданты, мази с растительными компонентами. Они применяются для мокнущей язвы. Когда на язве образовался тонкий слой эпителия, применяют регенерирующие мази для улучшения клеточного обмена в кожном покрове и полного заживления раны. Иногда трофические язвы лечатся и хирургически. Для этого разработаны специальные методики, используется лазер.

Ольга ПЕРЕСАДА, профессор кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО, доктор медицинских наук.

Полная перепечатка текста и фотографий запрещена. Частичное цитирование разрешено при наличии гиперссылки.

Заметили ошибку? Пожалуйста, выделите её и нажмите Ctrl+Enter

Трофические язвы — Практическое руководство

Реферат

Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями сложно не только потому, что это повторяющаяся и трудно поддающаяся лечению проблема, но и потому, что патогенез язвы может быть разным в каждом случае. Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация.В связи с высоким уровнем заболеваемости диабетом в нашей стране и эндемической лепрой с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по уходу за ранами. В этой статье представлен обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центр PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания.Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, давление разгрузки, гипсовый ботинок, трофическая язва

ВВЕДЕНИЕ

Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание. В медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язва, вызванная нарушением питания части тела». В медицинском словаре Мосби 2009 г. трофическая язва определяется как «пролежня, вызванная внешней травмой части тела, которая находится в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

Трофические язвы можно классифицировать в таблице.

Таблица 1

Классификация трофических язв

Хотя общее лечение всех трофических язв было бы одинаковым, нужно было бы настраивать лечение в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии. Поскольку патогенез каждой язвы различен, понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой. [1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез с нейрогенными, ишемическими и пищевыми факторами, которые вносят вклад в их формирование и хроническое течение.

Эта статья представляет собой обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центр PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления, упрощающие понимание. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Патогенез диабетических язв многофакторный, и они подходят под все разделы классификации трофических язв.

Повреждение нервов / нейропатия

Повреждение нервов при сахарном диабете охватывает все моторные, сенсорные и вегетативные пути. Описаны пять клинических типов диабетических невропатий — невропатия крупных волокон, невропатия мелких волокон, проксимальные моторные невропатии, острые мононевропатии и параличи от давления.[2] Все это, по отдельности или вместе, способствует образованию язвы. Из-за поражения двигательного нерва у пациента наблюдается ненормальная походка, что приводит к чрезмерному и необычному давлению на стопу, что приводит к травме, переходящей в изъязвление. Сенсорная нейропатия вызывает потерю чувствительности стопы или руки с потерей защитной боли, давления и температуры, а повторные травмы приводят к изъязвлению. Невропатия симпатической вегетативной системы приводит к расширению сосудов, а также к потере или снижению потоотделения, что приводит к потеплению и сухости рук и ног.Они склонны к образованию трещин и трещин, которые инфицируются, образуя язвы. Диабетическая невропатия также нарушает рефлекс нервных аксонов, который зависит от здоровой функции С-рецепторов, и вызывает локальное расширение сосудов в ответ на болезненный раздражитель. Это еще больше ухудшает сосудорасширяющую реакцию, обычно присутствующую при травме или воспалении. [3] Многие из них можно обойти с помощью профилактических мер по просвещению пациентов.

Ишемическое повреждение

Ишемия ухудшает заживление ран, препятствуя или уменьшая поток O 2 и всех компонентов, необходимых для заживления.У диабетиков ишемия бывает двух типов.

  • Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время нет терапевтических возможностей, и это одна из областей, требующих дальнейших исследований) [4].

  • Микроангиопатия может быть вызвана как структурными, так и функциональными аномалиями сосудов. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых с серьезными проблемами микроциркуляции стопы нормальные капилляры на коже или биопсия скелетных мышц.В Библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к микровенулярной дилатации, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять с улучшенным контролем диабета. Околоногтевая телеангиэктазия, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистая эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии [2].

Заболевание периферических артерий

Заболевание периферических артерий (ЗПА) может возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренной, подколенной и задней большеберцовых артериях (у диабетиков чаще всего поражаются артерии среднего размера в трифуркации), что приводит к закупорке этих сосудов или снижению кровотока.Эти пациенты с диабетом более склонны к образованию язв, чем пациенты без ЗПА. В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального обхода (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. Эндоваскулярная ангиопластика является приемлемым вариантом для диабетиков, которые не могут перенести операции по реваскуляризации. Эндоваскулярные вмешательства при хромоте и критической ишемии конечностей показали высокую проходимость в течение 6–12 месяцев при ограниченной заболеваемости.[5–8] Многоцентровое исследование пациентов с диабетической стопой, перенесших периферическую ангиопластику, показало хорошее улучшение лодыжечно-плечевого индекса с 0,53 до 0,9 ( P <0,0001), а также исчезновение ишемической боли после процедуры [9].

Сопутствующие системные факторы

  • (a)

    Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.

  • (b)

    Физиологические расстройства, вызванные диабетом, серьезно затрудняют заживление язв.[10,11]

  • (c)

    Трещины, трещины и язвы действуют как входные ворота для системной инфекции, а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск заражения. [12]

  • (d)

    Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.

  • (e)

    Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть ассоциированные нефропатии, ретинопатии, болезни сердца, почечная недостаточность и т. Д.все влияет на исход заживления язвы.

Первичная оценка

Скрининг важен по разным причинам. Гипергликемия играет роль в патогенезе микроангиопатии, нейропатии и макрососудистых заболеваний (атеросклероза). [2] Все пациенты должны пройти следующие обследования — общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функциональные тесты почек и печени, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче.[4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) измеряются для мониторинга долгосрочного контроля глюкозы. Повышенный уровень HbA1c коррелирует с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечные заболевания, ретинопатия, невропатия и нефропатия. [13] Уровни преальбумина дают объективные данные, которые косвенно коррелируют с недостаточностью питания. У пациентов с пролежнями они значительно ниже. У диабетиков это может помочь в диагностике недоедания и в оптимизации нутритивного статуса. [14,15] Все пациенты с диабетом и нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, поскольку у них широко распространена микро- и макроальбуминурия.Язвы стопы чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%) [4].

Исследования

Оценка невропатии
  1. Десять граммов моноволокна Семмеса — Вайнштейна

  2. Самостоятельное измерение температуры подошвы

  3. Динамическое измерение подошвенного давления

Для оценки уровня соматосенсорного анализа необходимо проводить ежегодно ощущений в диабетической стопе.[16] Это можно сделать с помощью моноволокна Семмеса-Вайнштейна 10 г. [17,18] Когда пациент потерял чувствительность, самостоятельное измерение температуры подошвы является хорошим методом предотвращения язв. [19–21] При очаговых поражениях. обнаружены различия более чем на 4 °, уменьшение использования стопы до тех пор, пока температура не вернется к норме (обычно 2–4 дня, возможно, до 4 недель), что помогло избежать язв. [19] Пол Брэнд первоначально заметил это до разрушения кожи в начале язвы; возникло воспалительное состояние, которое привело к повышению локальной температуры кожи в пораженной области.Бранд и Бергтольд считали, что если эффективно управлять этой областью до поломки, это может предотвратить необратимую травму. [22]

Оценка артериального кровоснабжения

  1. Пульсации педали.

  2. Лодыжечно-плечевой указатель (ABI).

  3. Давление на пальцах ног, формы сигналов доплеровской эхографии.

  4. Цифровая субтракционная ангиография (DSA).

  5. Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

Пульс педали необходимо оценивать у всех пациентов.Наличие хорошего пульса на педали громкости и давления исключает заболевание артерий. При отсутствии хорошего пульсового объема важно измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ — это соотношение между наивысшим систолическим давлением в голеностопном суставе и наивысшим систолическим давлением в руке. Нормальным считается показатель 0,9-1,3. У диабетиков может быть ложно повышенный или нормальный ЛПИ даже при наличии артериального заболевания из-за атеросклеротической кальцификации сосудов, делающих сосуды несжимаемыми.Это ложно повышает давление. Давление в пальцах ног у диабетиков — лучший судья о васкулярности. Также можно увидеть формы волны доплеровской эхографии. Приглушенные волны при нормальном ЛПИ предполагают кальцинированные сосуды. После постановки диагноза артериального заболевания необходимо провести дальнейшие исследования в форме DSA или MR Angio. DSA — общепринятый стандарт оценки артерий. Теперь было доказано, что MR Angio более точен в диагностике артериальных заболеваний, чем DSA, поскольку он может отображать кровоток со скоростью всего 2 см / с.[23]

Пациенты с диабетом должны понимать цели своего лечения и в основном стремиться к достижению гликемического контроля, агрессивного контроля артериального давления и нормализации липидов. Как упоминал Левин, им следует «избегать курения, использовать профилактическую терапию аспирином, тщательно заботиться о своих ногах, проходить регулярные медицинские осмотры и при необходимости принимать соответствующие меры». Когда это происходит на регулярной основе, должно быть возможно снизить риск осложнений и уменьшить бремя диабета ».[2]

ВЕНОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенез

Патогенез хронических венозных язв — повышенная амбулаторная венозная гипертензия с микроциркуляторными нарушениями. В статье Раффетто о хронических венозных язвах четко разъясняется механизм действия образования этих язв. Он описывает, что хронические венозные язвы возникают из-за последствий постоянного повышенного венозного давления в амбулаторных условиях на кожную микроциркуляцию. Эритроциты проникают в интерстиций, где они расщепляются.Эти продукты распада являются химически привлекательными для лейкоцитов, что приводит к инфильтрации лейкоцитов в капиллярные и посткапиллярные венулы. Активация лейкоцитов, цитокины и матриксные меттопротеиназы (ММП) поддерживают воспалительный ответ, который стимулирует аномальную продукцию коллагена фибробластами, пролиферацию и патологический фиброз. Этот стойкий воспалительный ответ приводит к серьезным кожным изменениям с липодерматосклерозом и образованием язв []. Кроме того, экссудат из раны хронической венозной язвы увековечивает клеточное ингибирование и увеличивает цитокины ММП, которые ухудшают клетки и заживление ран.[24] Он постулирует, что терапия на каждом уровне пути может помочь модулировать процесс болезни.

(a) Язва у пациента с PVD и заболеванием вен, показывающая изменения кожи, (b) изменения кожи сохраняются после реконструкции с помощью лоскута икроножной артерии

Сопутствующие системные факторы

  • (a)

    Возраст.

  • (б)

    Ожирение.

  • (c)

    Болезнь тройной системы.

В статье Лабропулоса о факторах, связанных с плохим заживлением и рецидивом венозной язвы, сделан вывод о том, что пожилой возраст, ожирение, ТГВ в анамнезе, тройная системная болезнь вен, большая площадь язвы и несоблюдение пациентом режима компрессионной терапии — все это связано с длительным заживлением язвы.[25] Старение вместе с варикозным расширением вен и ямчатым отеком считается наиболее важным фактором риска трофических изменений кожи. [26,27]

Первоначальная оценка

Форум American Venous Guidelines рекомендует анамнез и клиническое обследование нижних конечностей. для хронического венозного заболевания следует подробно описать следующее: [28] пациентов следует спросить о симптомах хронического венозного заболевания, которые могут включать покалывание, ломоту, жжение, боль, мышечные спазмы, отек, ощущение пульсации или тяжести, кожный зуд. , беспокойные ноги, утомляемость и утомляемость ног.При осмотре следует искать телеангиэктазии, варикозное расширение вен, отек, изменение цвета кожи, флебектатическую вену, липодерматосклероз и язву. При пальпации необходимо обследование на наличие пуповины, варикозного расширения вен, болезненности, уплотнения, рефлюкса, пульса, трепета, новообразований в паху или брюшной полости. При аускультации ищите шум. Необходимо провести совместное обследование голеностопного сустава на предмет подвижности. [28]

Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

При лабораторном скрининге, помимо всех стандартных исследований, у пациентов с рецидивирующим ТГВ и тромбозом в молодом возрасте требуется оценка на тромбофилию.[28]

Исследования

Полное дуплексное сканирование

Включая визуализацию, сжимаемость, венозный кровоток, измерение продолжительности рефлюкса и увеличение рефлюкса для подтверждения компетентности клапана в вертикальном положении. [28]

Плетизмография

Для тех пациентов с запущенным хроническим венозным заболеванием, когда дуплексное сканирование не дает окончательной информации о патофизиологии. [28]

Визуальные исследования

Компьютерная томографическая венография, магнитно-резонансная венография, восходящая и нисходящая контрастная венография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование могут использоваться выборочно (рассмотрите следующие случаи: посттромботический синдром, тромботическая или нетромботическая обструкция подвздошной вены, синдром тазовой закупорки, сосудистые мальформации , венозные травмы, опухоли и планируемые открытые или эндоваскулярные венозные вмешательства).[28]

Всем пациентам с заболеваниями вен следует рекомендовать компрессионные чулки. При сопутствующей ишемической болезни чулки использовать нельзя.

НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

К ним относятся все язвы на нечувствительных руках и ногах у пациентов с невропатиями, такими как болезнь Хансена, сирингомиелия, расщелина позвоночника, травмы нервов, диабетические невропатии, полиневриты различных причин и т. Д.

Патогенез

Доктор Пол Уилсон Брэнд (1914-2003), который работал с больными проказой в Южной Индии в середине 20-го века, внес большой вклад в понимание патогенеза, медицинского и хирургического лечения неврологических осложнений проказы.Он сказал знаменитую фразу: «Боль — величайший дар Бога человечеству». Он описал боль как дар, без которого никто из нас не хочет, но никто из нас не может обойтись. До этого считалось, что больные проказой имеют незаживающие ткани и с ними ничего нельзя поделать. Он был пионером в использовании полных контактных гипсовых повязок (устранение давления непосредственно на язву с помощью гипсовой повязки) и наблюдал быстрое заживление язв, даже длительных. Его клинические наблюдения заставили его понять, что язвы и паралич, обнаруженные при проказе, были результатом кожной анестезии и повреждения нервов, а не следствием самой инфекции.Его исследование подтвердило связь между повторяющимся давлением и изъязвлением нечувствительной конечности. [29] Таким образом, наблюдения и исследования Брэнда в отношении проказы очень важны и важны для лечения нечувствительных конечностей любой этиологии.

Нейропатические язвы на подошвах стоп или кончиках пальцев обычно развиваются на участках, подвергающихся повторяющемуся высокому давлению во время повседневной деятельности, такой как ходьба или работа. У людей с нормальной чувствительностью меры избегания, такие как изменение походки или изменение активности, уменьшили бы дискомфорт от повторяющегося давления.У пациентов с периферическим сенсорным дефицитом при отсутствии этого защитного восприятия боли они не снимают давление, и, следовательно, повторяющиеся травмы приводят к разрушению кожи и образованию язв.

Помимо сенсорного компонента, изменение походки также может происходить из-за двигательной слабости и уменьшения мышечной массы, наблюдаемых у большинства пациентов с периферической невропатией. Может наблюдаться резкое повышение давления под передним отделом стопы с очень высоким давлением, локализованным под головками плюсневой кости и пяткой.

Чрезмерное давление вызывает гипертрофический реактивный ответ местных кератиноцитов, вызывая местный гиперкератоз. Следовательно, в точках ненормальной нагрузки и трения может произойти образование мозолей []. Эта мозоль в конце концов трескается и разламывается, что приводит к образованию язвы. Следовательно, риск язвы еще выше, когда присутствует мозоль. Важность бритья мозолей по краям язвы и удаления мозолей показала снижение динамического подошвенного давления в передней части стопы на 30% при ходьбе босиком.[30]

Гипертрофическая кожа и мозоль в месте повышенного давления

Первоначальная оценка

Каждый пациент должен пройти первоначальный комплексный анамнез и физическое обследование, чтобы найти первопричину невропатии — исключить диабет, болезнь Хансена, рассеянный склероз полинейропатии и т. д.

Необходимы лабораторные исследования для выявления дефицита питательных веществ и достижения положительного азотистого баланса.

УПРАВЛЕНИЕ

Ключом к успешному лечению хронической язвы является правильное определение этиологии, а также местных и системных факторов, которые могут способствовать ее длительному излечению.Представлены два алгоритма для описания общих рекомендаций по решению этой непокорной проблемы [Рисунки и].

Алгоритм первичного ведения и обследования

Алгоритм ведения язвы

Анамнез, клинический осмотр и исследования

Подробный анамнез и клиническое обследование помогут диагностировать и классифицировать язву как диабетическую, венозную, артериальную, невропатическую, пролежневую или из-за недоедания. После постановки клинического диагноза рекомендуется проводить исследования в соответствии с рассматриваемой этиологией (для подтверждения клинического диагноза и дальнейшего лечения), как указано в разделах выше.Начато одновременное ведение раны. Немедленно начинают контроль гипергликемии и снижение давления.

Удаление раны

Обработка раны начинается с обработки раны. Хирургическая обработка раны должна быть агрессивной и включать удаление всей окружающей твердой мозоли, гиперкератозной кожи, всех мертвых некротических тканей, инфицированных мягких тканей и кости. Конечным результатом хирургической обработки раны должны быть мягкие, некератотические края раны с хорошо васкуляризованным тканевым ложе []. Во время обработки раны активация тромбоцитов для контроля кровотечения приводит к высвобождению факторов роста, которые запускают процесс заживления.[31] После обработки раны начинается подготовка ложа раны с целью ее полного заживления.

(a) Трофическая язва с поражением кости, (b) реконструкция с региональным лоскутом (c) обработка раны с иссечением остеомиелитической кости (стрелка указывает на иссеченную кость)

Микробиологические тесты и антимикробные препараты

Во время обработки необходимо провести глубокую культуру ткани. взятый. Были проведены различные исследования относительно эффективности глубокой тканевой культуры по сравнению с тампоном, причем некоторые утверждали, что мазки столь же эффективны, как и глубокие культуры [32], а некоторые пришли к выводу, что глубокие тканевые культуры более актуальны.[33,34] Во время хирургической обработки, после удаления поверхностной ткани до достижения жизнеспособного ложа, кусок ткани удаляется из глубины для культивирования с помощью губки или лезвия. Это должна быть самая надежная тканевая культура для начала соответствующей системной антибактериальной терапии. [4] Системные антибиотики, пероральные или парентеральные, требуются только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или неспособности заживления должным образом обработанной раны. Клинические признаки инфекции включают гнойные выделения, два или более признаков воспаления (напр.грамм. боль, покраснение, эритема, тепло, болезненность и уплотнение), неприятный запах и наличие некротической ткани. [4] [] После обработки раны можно использовать местные антимикробные препараты, которые помогут уничтожить бактерии в язве стопы. [35]

Инфицированная диабетическая язва стопы с ( a ) обнаженным суставом и сухожилиями, ( b ) подошвенной поверхностью с эритемой

Остеомиелит

Чтобы исключить остеомиелит, зондируйте язву. Если при зондировании язвы можно дотянуться до кости, других тестов для диагностики остеомиелита не требуется.Прогнозирующая ценность костного зондирования составляет 89% [36]. Во всех случаях следует делать рентгенограмму []. МРТ и биопсия кости в настоящее время являются лучшими инструментами для диагностики остеомиелита, когда результаты зондирования отрицательны [].

(a) Невропатическая глубокая язва кости, (b) рентгенограмма, показывающая деструкцию кости

Алгоритм диагностики остеомиелита

Подготовка раневого ложа

Влажные повязки на рану

Влажная среда раны способствует быстрой миграции кератиноцитов через ложе раны.Во время влажной перевязки следует поддерживать баланс между поддержанием максимально возможной влажности раны и предотвращением мацерации окружающих тканей. Классические влажные повязки на рану делали, поддерживая влажность раны постоянным промыванием жидкости или с помощью периодического спрея. Благодаря последним достижениям в области перевязочных материалов, усовершенствованную терапию влажных ран (AMWT) можно легко проводить с помощью гидрогелей (INTRASITE Gel, Smith and Nephew, Hydroheal, Dr. Reddys) и альгинатов.

Выбор перевязочного материала

Среди доступных антимикробных препаратов для местного применения следует упомянуть катион серебра, который эффективен при уничтожении устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий.Серебро доступно в различных типах применений: кремы с серебряным сульфадиазином, ионно-серебряные с гидрогелевыми повязками (например, Hydroheal AM, Megaheal), защитные повязки с нанокристаллами серебра (например, Acticoat). Повязки с серебряным барьером уничтожают бактерии в ране, а поскольку противомикробный барьер остается эффективным до 3 дней, он повышает удобство для пациента и лица, осуществляющего уход. Раны, которые являются экссудативными, можно перевязать гидроколлоидными повязками, которые могут абсорбировать экссудат. Выбор повязки следует пересматривать через регулярные промежутки времени.

Закрытие с помощью вакуума (VAC) / терапия ран с отрицательным давлением (NPWT)

Использование NPWT с годами увеличилось, и теперь это жизнеспособный вариант. Он используется после обработки трофических язв для подготовки раневого ложа, что приводит к отсроченному закрытию первичной или вторичной раны. Результаты большого рандомизированного контролируемого исследования NPWT продемонстрировали, что NPWT так же безопасен и более эффективен, чем передовая терапия влажных ран (AMWT) при лечении язв диабетической стопы. Значительно большее количество пациентов с NPWT достигло полного закрытия язвы и образования грануляционной ткани, чем пациенты с AMWT.У них также было меньше времени, необходимого для заживления язв по сравнению с AMWT. [37]

Гипербарическая оксигенотерапия (HBOT)

HBOT эффективна при лечении тяжелых язв диабетической стопы и должна использоваться, если возможно. [2] Преимущества могут быть замечены у пациентов с ишемией, и это может помочь избежать ампутаций. [38] Конференция по развитию консенсуса Американской диабетической ассоциации признала ценность дополнительного гипербарического кислорода в сложных случаях, заявив, что «разумно использовать этот метод для лечения тяжелых или угрожающих конечностям ран, которые не поддаются лечению другими методами, особенно при ишемии. то, что не может быть исправлено сосудистыми процедурами, присутствует ».[39]

Факторы роста

Факторы роста, применяемые местно, могут ускорить заживление за счет стимуляции образования грануляционной ткани и усиления эпителизации. Отдельные или изолированные факторы роста могут быть эффективными при лечении диабетических язв, например, фактор роста, полученный из тромбоцитов (PDGF). [4]

Меры по разгрузке

Разгрузка язвы — КЛЮЧ к успешному лечению трофической язвы. Разгрузка может быть в виде строгого постельного режима, использования костылей, инвалидных кресел, ходунков, мер по снижению давления, таких как воздушная подушка, водяные кровати, гипсовый ботинок (полное контактное литье), съемный контактный гипс, получешки или специализированная обувь.Переход от одной меры по разгрузке к другой должен быть медленным. Например, если пациент находился в постельном режиме и поднял ноги, переход к зависимости и меры мобильной разгрузки должны выполняться поэтапно. Никакое разгрузочное устройство не принесет никакой пользы, если оно не будет использоваться постоянно и если соблюдение требований будет низким. После заживления язвы на ранней стадии (6-8 недель) она все еще подвержена разрушению, и необходимо использовать более ограничительные типы разгрузочных устройств, прежде чем пациент сможет перейти на специальную обувь.Проблема повторения сохраняется, потому что очень часто не используется надлежащее использование разгрузки. [40] В исследовании Кавана и Баса о нагрузках на разгрузку говорится, что есть убедительные доказательства того, что неосложненные подошвенные язвы могут зажить примерно за 6-8 недель при строгой разгрузке. Хотя это резко контрастировало с зарегистрированным клиническим опытом в группах «стандарт лечения» клинических испытаний в США, в которых только 24% и 31% неосложненных язв зажили через 12 и 20 недель соответственно, они считают, что неадекватное использование неосложненных язв загрузка объясняет эту разницу.Они добавляют, что многие язвы осложняются такими факторами, как инфекция и сосудистые заболевания, и те же ожидания относительно времени заживления не могут быть применены к инфицированным нейроишемическим ранам. Однако разгрузка по-прежнему важна при таких сложных ранах. [41]

Лучшее устройство для разгрузки — это полная контактная повязка (TCC) / гипсовый ботинок. [42,43] TCC следует применять только после обработки раны и удаления всех мертвых тканей. Его самым большим преимуществом является то, что проблема ненадежности решена, поскольку это несъемное устройство.Недостатки гипсового ботинка в том, что он сложен с технической точки зрения и при неправильном применении может привести к еще большему количеству язв. Он не позволяет проводить ежедневный осмотр и не может использоваться при ишемических язвах. Проблема съемной гипсовой повязки заключается в том, что пациенты чаще ее снимают, в результате чего разгрузка становится ненадежной.

После заживления язв в профилактических целях могут быть изготовлены специальные ортопедические приспособления или обувь, чтобы снизить давление на участки с высоким давлением. В некоторых индивидуальных случаях для оценки терапевтических рецептов обуви может потребоваться измерение давления в обуви.[44] Полноразмерная контактная вставка обуви также обеспечивает снижение давления с оптимальным компромиссом для косметической приемлемости и функциональности. [45]

Варианты реконструкции

Хирургические варианты реконструкции следует рассматривать для язв с обнажением костей, сухожилий и когда площадь язвы не уменьшилась более чем на 10% после искреннего консервативного лечения в течение 2 месяцев [4]. Хирургические варианты могут варьироваться от кожных трансплантатов до местных [], региональных или свободных лоскутов в зависимости от доступной донорской ткани и требований к дефектам.Обычно при язвах стопы используются локальные транспозиционные лоскуты, лоскут медиальной подошвенной артерии, филейные лоскуты, кожно-кожные лоскуты на дистальной основе, подошвенные лоскуты VY и локальные мышечные лоскуты. [46–52] Многие авторы заявляли, что коррекция дисбаланса сухожилий, особенно ахиллова или Коррекция герметичности икроножно-камбаловидной мышцы может помочь решить проблемы со стопами и избежать язв. [53–55] Также было предложено использовать тенотомию сгибателей для уменьшения язв на головке плюсневых костей у пациентов с когтями пальцев ног. [56]

Нейропатическая язва, реконструированная с помощью местного лоскута ( a ) до, ( b ) во время и (c) после операции

Декомпрессия нерва

В статье Ли Деллона 1988 г. впервые была высказана гипотеза о том, что системные метаболические аномалии при диабете оказали влияние на периферическую нервную систему. нерв, подверженный хроническому сдавлению нерва.[57] Эта гипотеза с тех пор была подтверждена многими лабораторными исследованиями. Исследовательская литература также предполагает, что диабетический нерв имеет повышенную восприимчивость к сжатию. Таким образом, невролиз при диабетической невропатии сейчас проводится многими хирургами по всему миру. Сдавление и невропатия могут быть задокументированы с помощью исследования нервной проводимости, количественного сенсорного тестирования и положительного знака Тиннеля в месте сдавления. Исследование Aszmann и соавт. с участием 20 пациентов, перенесших декомпрессию, включало только тех, у кого был положительный знак Тиннеля, расположенный в месте известного анатомического сужения.Они упоминают, что знак Тиннеля определяет наличие нервных волокон, способных к регенерации. [58] В обзорной статье Ducic и др. обсуждается роль хирургии периферических нервов в спасении диабетической конечности. Они пришли к выводу, что невролиз в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению должен использоваться, когда есть клинические и / или электродиагностические доказательства компрессионной нейропатии, и что результаты хирургии периферических нервов многообещающи для предотвращения потери конечностей при хроническом сахарном диабете, для уменьшения боли. и для восстановления сенсорной / моторной функции.[59]

Уход за ногами / ногтями

Ежедневный осмотр стопы должен быть частью повседневной жизни пациента с профилактической точки зрения. Обратите внимание на грибковую инфекцию ногтей на ногах. Ногти на ногах также могут содержать бактерии. Местные противогрибковые средства можно использовать, если диагностирована грибковая инфекция. При необходимости может потребоваться обработка инфицированного ногтя. Регулярный уход за ногтями и ступнями следует проводить во всех случаях нейропатической стопы. Сюда входит регулярная стрижка ногтей, обработка вросших ногтей на ногах и нанесение кремов для кожи, чтобы кожа и ногти оставались мягкими.Регулярная помощь мануального терапевта очень эффективна в предотвращении язв у лиц с высоким риском. [60,61]

Избегайте курения и табака

Курение снижает скорость поступления и доставки O 2 к месту раны и замедляет заживление ран. Никотин, окись углерода и цианистый водород в дыме также оказывают токсическое действие на тромбоциты и препятствуют нормальному клеточному метаболизму, что создает неблагоприятную среду для заживления. Курение является фактором риска из-за его эффектов сужения сосудов (кратковременное) и ускоренного развития атеросклероза (длительное время).[2] Было зарегистрировано увеличение количества осложнений после первичной ампутации нижней конечности у пациентов, которые продолжали курить сигареты после операции, при этом частота инфекций и повторных ампутаций была в 2,5 раза выше, чем у некурящих. [62]

Объективное измерение раны / ведение записей

Записи о лечении, размере язвы и поведении являются важной частью лечения, поскольку они позволяют лечащему хирургу и пациенту быть в курсе прогресса. Учет должен производиться двумя способами: (а) фотографическая запись язвы, (б) документирование длины, ширины и глубины язвы с еженедельными интервалами.Если пациент находится в режиме домашнего ухода, медперсонал может записывать измерения на дому. Это помогает объективно анализировать лечение и мотивирует пациентов к самообслуживанию.

Обучение пациентов и уход на дому

Обучение пациентов помогает пациентам и их опекунам принимать профилактические меры. Все люди из группы высокого риска должны получить образование по конкретному заболеванию, которое может быть в форме индивидуального объяснения со стороны основного врача, книг, брошюр, видео и / или групп поддержки заболеваний.Следующее является существенным:

  1. Простое объяснение их конкретной патологии.

  2. Понимание того, что изменение привычек и несколько изменений образа жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например по возможности поднимать ногу, меняя положение, чтобы не давить на одну точку.

  3. Отказ от курения.

  4. Регулярный уход хироподами (уход за ногами и ногтями).

  5. Строгий контроль гликемии у диабетиков.

  6. Компрессоры при венозных заболеваниях.

  7. Ежедневная проверка рук и ног на предмет поломки в конце дня.

  8. Самоконтроль температуры подошвы / кончиков пальцев.

  9. Специальная обувь для разгрузки давления.

  10. Регулярное наблюдение у врача даже в периоды без язвенной стадии.

ВЫВОДЫ

Уход за пациентами с трофическими язвами должен быть многопрофильным, в нем должна участвовать большая команда, в которую входят врач, общий хирург, пластический хирург, эндокринолог, сосудистый хирург, интервенционный радиолог, диетолог, физиотерапевт и мануальный терапевт.Потребности пациента с язвой будут лучше всего удовлетворены, если он / она будет предоставлять услуги и др. под одной крышей. Сегодняшняя потребность нашей страны — иметь центры по лечению ран, куда могут направляться все пациенты с хроническими язвами и все пациенты из группы высокого риска. Этим пациентам можно было бы начать программу ухода, которая отвечала бы их конкретным потребностям и помогала бы уменьшить разрушительные осложнения, такие как ампутация.

Трофические язвы — Практическое руководство

Реферат

Ведение пациентов с трофическими язвами и их последствиями сложно не только потому, что это рецидивирующая и трудно поддающаяся лечению проблема, но и потому, что патогенез язвы может быть разным в каждом случае.Методическая и систематическая оценка и исключение сопутствующих патологий помогает удовлетворить конкретные потребности каждого пациента и, следовательно, снизить разрушительные осложнения, такие как ампутация. В связи с высоким уровнем заболеваемости диабетом в нашей стране и эндемической лепрой с последствиями невропатии и ангиопатии сталкивается большинство специалистов по уходу за ранами. В этой статье представлен обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центр PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены.Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи. Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и опыта авторов были представлены алгоритмы управления для облегчения понимания. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Диабетическая язва, давление разгрузки, гипсовый ботинок, трофическая язва

ВВЕДЕНИЕ

Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание.В медицинском словаре американского наследия 2007 года трофические язвы определяются как «язва, вызванная нарушением питания части тела». В медицинском словаре Мосби 2009 г. трофическая язва определяется как «пролежня, вызванная внешней травмой части тела, которая находится в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон».

Трофические язвы можно классифицировать в таблице.

Таблица 1

Классификация трофических язв

Хотя общее лечение всех трофических язв было бы одинаковым, нужно было бы настраивать лечение в каждом конкретном случае в зависимости от этиологии поражения и его патофизиологии.Поскольку патогенез каждой язвы различен, понимание патологии поможет нам лучше справиться с проблемой. [1] Например, диабетические язвы имеют многофакторный патогенез с нейрогенными, ишемическими и пищевыми факторами, которые вносят вклад в их формирование и хроническое течение.

Эта статья представляет собой обзор современной английской литературы по этой теме. Ключевые слова были введены в центр PubMed, и соответствующие отрывки были рассмотрены. Были найдены и просмотрены соответствующие полнотекстовые статьи.Также были рассмотрены перекрестные ссылки из этих статей. На основе этих статей и собственного опыта авторов были представлены алгоритмы управления, упрощающие понимание. Надеемся, что информация, представленная в этой статье, поможет в решении этой непокорной проблемы.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

Патогенез

Патогенез диабетических язв многофакторный, и они подходят под все разделы классификации трофических язв.

Повреждение нервов / нейропатия

Повреждение нервов при сахарном диабете охватывает все моторные, сенсорные и вегетативные пути. Описаны пять клинических типов диабетической невропатии — нейропатия крупных волокон, невропатия мелких волокон, проксимальные моторные невропатии, острые мононевропатии и параличи от давления [2]. Все это, по отдельности или вместе, способствует образованию язвы. Из-за поражения двигательного нерва у пациента наблюдается ненормальная походка, что приводит к чрезмерному и необычному давлению на стопу, что приводит к травме, переходящей в изъязвление.Сенсорная нейропатия вызывает потерю чувствительности стопы или руки с потерей защитной боли, давления и температуры, а повторные травмы приводят к изъязвлению. Невропатия симпатической вегетативной системы приводит к расширению сосудов, а также к потере или снижению потоотделения, что приводит к потеплению и сухости рук и ног. Они склонны к образованию трещин и трещин, которые инфицируются, образуя язвы. Диабетическая невропатия также нарушает рефлекс нервных аксонов, который зависит от здоровой функции С-рецепторов, и вызывает локальное расширение сосудов в ответ на болезненный раздражитель.Это еще больше ухудшает сосудорасширяющую реакцию, обычно присутствующую при травме или воспалении. [3] Многие из них можно обойти с помощью профилактических мер по просвещению пациентов.

Ишемическое повреждение

Ишемия ухудшает заживление ран, препятствуя или уменьшая поток O 2 и всех компонентов, необходимых для заживления. У диабетиков ишемия бывает двух типов.

  • Снижение ангиогенеза в мелких сосудах диабетической стопы (в настоящее время нет терапевтических возможностей, и это одна из областей, требующих дальнейших исследований).[4]

  • Микроангиопатия может быть вызвана как структурными, так и функциональными аномалиями сосудов. Структурные аномалии чаще всего наблюдаются в сосудистой сети сетчатки и почек, что приводит к слепоте и почечной недостаточности. Но у некоторых с серьезными проблемами микроциркуляции стопы нормальные капилляры на коже или биопсия скелетных мышц. В Библии Левина и О’Нила о диабетической стопе упоминается, что вялая микроциркуляция, приводящая к микровенулярной дилатации, считается «функциональной» в том смысле, что ее можно обратить вспять с улучшенным контролем диабета.Околоногтевая телеангиэктазия, покраснение кожи и рубеоз лица, рожистая эритема также могут быть маркерами структурной микроангиопатии [2].

Заболевание периферических артерий

Заболевание периферических артерий (ЗПА) может возникать одновременно с диабетом. Атеросклеротические бляшки могут возникать в бедренной, подколенной и задней большеберцовых артериях (у диабетиков чаще всего поражаются артерии среднего размера в трифуркации), что приводит к закупорке этих сосудов или снижению кровотока. Эти пациенты с диабетом более склонны к образованию язв, чем пациенты без ЗПА.В случаях тяжелой ишемии эту проблему можно обойти с помощью процедур реваскуляризации артериального обхода (поскольку дистальные сосуды обычно сохраняются), если нужно спасти стопу и избежать ампутации. Эндоваскулярная ангиопластика является приемлемым вариантом для диабетиков, которые не могут перенести операции по реваскуляризации. Эндоваскулярные вмешательства как при хромоте, так и при критической ишемии конечностей показали высокие показатели проходимости в течение 6–12 месяцев при ограниченной заболеваемости. [5–8] Многоцентровое исследование пациентов с диабетической стопой, перенесших периферическую ангиопластику, показало хорошее улучшение состояния голеностопного сустава. плечевой указатель от 0.От 53 до 0,9 ( P <0,0001), а также прекращение ишемической боли после процедуры. [9]

Сопутствующие системные факторы

  • (a)

    Высокий уровень глюкозы в тканях приводит к инфекции и, следовательно, к распространению повреждения тканей.

  • (b)

    Физиологические расстройства, вызванные диабетом, серьезно препятствуют закрытию язв. [10,11]

  • (c)

    Трещины, трещины и язвы действуют как входные ворота для системной инфекции, а поскольку у диабетиков нарушен врожденный иммунитет, это значительно увеличивает риск заражения.[12]

  • (d)

    Недоедание, связанное с иммунодефицитом, также ухудшает заживление ран.

  • (e)

    Диабет поражает все системы, и у пациентов могут быть ассоциированные нефропатии, ретинопатии, сердечные заболевания, почечная недостаточность и т. Д., Которые влияют на исход заживления язвы.

Первичная оценка

Скрининг важен по разным причинам. Гипергликемия играет роль в патогенезе микроангиопатии, нейропатии и макрососудистого заболевания (атеросклероза).[2] Все пациенты должны пройти следующие обследования — общий анализ крови, уровень сахара в крови, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, функциональные тесты почек и печени, липидный профиль, уровни гемоглобина A1c, уровни преальбумина и уровни альбуминурии в моче. [4] Уровни HbA1c в плазме (каждые 4 месяца) определяют для мониторинга долгосрочного контроля глюкозы. Повышенный уровень HbA1c коррелирует с сопутствующими заболеваниями, такими как сердечные заболевания, ретинопатия, невропатия и нефропатия. [13] Уровни преальбумина дают объективные данные, которые косвенно коррелируют с недостаточностью питания.У пациентов с пролежнями они значительно ниже. У диабетиков это может помочь в диагностике недоедания и в оптимизации нутритивного статуса. [14,15] Все пациенты с диабетом и нефропатией должны ежегодно проходить скрининг на альбуминурию, поскольку у них широко распространена микро- и макроальбуминурия. Язвы стопы чаще встречаются у пациентов с микроальбуминурией (13%) и макроальбуминурией (25%) по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (5%) [4].

Исследования

Оценка невропатии
  1. Десять граммов моноволокна Семмеса — Вайнштейна

  2. Самостоятельное измерение температуры подошвы

  3. Динамическое измерение подошвенного давления

Для оценки уровня соматосенсорного анализа необходимо проводить ежегодно ощущений в диабетической стопе.[16] Это можно сделать с помощью моноволокна Семмеса-Вайнштейна 10 г. [17,18] Когда пациент потерял чувствительность, самостоятельное измерение температуры подошвы является хорошим методом предотвращения язв. [19–21] При очаговых поражениях. обнаружены различия более чем на 4 °, уменьшение использования стопы до тех пор, пока температура не вернется к норме (обычно 2–4 дня, возможно, до 4 недель), что помогло избежать язв. [19] Пол Брэнд первоначально заметил это до разрушения кожи в начале язвы; возникло воспалительное состояние, которое привело к повышению локальной температуры кожи в пораженной области.Бранд и Бергтольд считали, что если эффективно управлять этой областью до поломки, это может предотвратить необратимую травму. [22]

Оценка артериального кровоснабжения

  1. Пульсации педали.

  2. Лодыжечно-плечевой указатель (ABI).

  3. Давление на пальцах ног, формы сигналов доплеровской эхографии.

  4. Цифровая субтракционная ангиография (DSA).

  5. Магнитно-резонансная ангиография (MR Angio).

Пульс педали необходимо оценивать у всех пациентов.Наличие хорошего пульса на педали громкости и давления исключает заболевание артерий. При отсутствии хорошего пульсового объема важно измерить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). ЛПИ — это соотношение между наивысшим систолическим давлением в голеностопном суставе и наивысшим систолическим давлением в руке. Нормальным считается показатель 0,9-1,3. У диабетиков может быть ложно повышенный или нормальный ЛПИ даже при наличии артериального заболевания из-за атеросклеротической кальцификации сосудов, делающих сосуды несжимаемыми.Это ложно повышает давление. Давление в пальцах ног у диабетиков — лучший судья о васкулярности. Также можно увидеть формы волны доплеровской эхографии. Приглушенные волны при нормальном ЛПИ предполагают кальцинированные сосуды. После постановки диагноза артериального заболевания необходимо провести дальнейшие исследования в форме DSA или MR Angio. DSA — общепринятый стандарт оценки артерий. Теперь было доказано, что MR Angio более точен в диагностике артериальных заболеваний, чем DSA, поскольку он может отображать кровоток со скоростью всего 2 см / с.[23]

Пациенты с диабетом должны понимать цели своего лечения и в основном стремиться к достижению гликемического контроля, агрессивного контроля артериального давления и нормализации липидов. Как упоминал Левин, им следует «избегать курения, использовать профилактическую терапию аспирином, тщательно заботиться о своих ногах, проходить регулярные медицинские осмотры и при необходимости принимать соответствующие меры». Когда это происходит на регулярной основе, должно быть возможно снизить риск осложнений и уменьшить бремя диабета ».[2]

ВЕНОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Патогенез

Патогенез хронических венозных язв — повышенная амбулаторная венозная гипертензия с микроциркуляторными нарушениями. В статье Раффетто о хронических венозных язвах четко разъясняется механизм действия образования этих язв. Он описывает, что хронические венозные язвы возникают из-за последствий постоянного повышенного венозного давления в амбулаторных условиях на кожную микроциркуляцию. Эритроциты проникают в интерстиций, где они расщепляются.Эти продукты распада являются химически привлекательными для лейкоцитов, что приводит к инфильтрации лейкоцитов в капиллярные и посткапиллярные венулы. Активация лейкоцитов, цитокины и матриксные меттопротеиназы (ММП) поддерживают воспалительный ответ, который стимулирует аномальную продукцию коллагена фибробластами, пролиферацию и патологический фиброз. Этот стойкий воспалительный ответ приводит к серьезным кожным изменениям с липодерматосклерозом и образованием язв []. Кроме того, экссудат из раны хронической венозной язвы увековечивает клеточное ингибирование и увеличивает цитокины ММП, которые ухудшают клетки и заживление ран.[24] Он постулирует, что терапия на каждом уровне пути может помочь модулировать процесс болезни.

(a) Язва у пациента с PVD и заболеванием вен, показывающая изменения кожи, (b) изменения кожи сохраняются после реконструкции с помощью лоскута икроножной артерии

Сопутствующие системные факторы

  • (a)

    Возраст.

  • (б)

    Ожирение.

  • (c)

    Болезнь тройной системы.

В статье Лабропулоса о факторах, связанных с плохим заживлением и рецидивом венозной язвы, сделан вывод о том, что пожилой возраст, ожирение, ТГВ в анамнезе, тройная системная болезнь вен, большая площадь язвы и несоблюдение пациентом режима компрессионной терапии — все это связано с длительным заживлением язвы.[25] Старение вместе с варикозным расширением вен и ямчатым отеком считается наиболее важным фактором риска трофических изменений кожи. [26,27]

Первоначальная оценка

Форум American Venous Guidelines рекомендует анамнез и клиническое обследование нижних конечностей. для хронического венозного заболевания следует подробно описать следующее: [28] пациентов следует спросить о симптомах хронического венозного заболевания, которые могут включать покалывание, ломоту, жжение, боль, мышечные спазмы, отек, ощущение пульсации или тяжести, кожный зуд. , беспокойные ноги, утомляемость и утомляемость ног.При осмотре следует искать телеангиэктазии, варикозное расширение вен, отек, изменение цвета кожи, флебектатическую вену, липодерматосклероз и язву. При пальпации необходимо обследование на наличие пуповины, варикозного расширения вен, болезненности, уплотнения, рефлюкса, пульса, трепета, новообразований в паху или брюшной полости. При аускультации ищите шум. Необходимо провести совместное обследование голеностопного сустава на предмет подвижности. [28]

Следует исключить сопутствующую ишемическую болезнь сосудов.

При лабораторном скрининге, помимо всех стандартных исследований, у пациентов с рецидивирующим ТГВ и тромбозом в молодом возрасте требуется оценка на тромбофилию.[28]

Исследования

Полное дуплексное сканирование

Включая визуализацию, сжимаемость, венозный кровоток, измерение продолжительности рефлюкса и увеличение рефлюкса для подтверждения компетентности клапана в вертикальном положении. [28]

Плетизмография

Для тех пациентов с запущенным хроническим венозным заболеванием, когда дуплексное сканирование не дает окончательной информации о патофизиологии. [28]

Визуальные исследования

Компьютерная томографическая венография, магнитно-резонансная венография, восходящая и нисходящая контрастная венография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование могут использоваться выборочно (рассмотрите следующие случаи: посттромботический синдром, тромботическая или нетромботическая обструкция подвздошной вены, синдром тазовой закупорки, сосудистые мальформации , венозные травмы, опухоли и планируемые открытые или эндоваскулярные венозные вмешательства).[28]

Всем пациентам с заболеваниями вен следует рекомендовать компрессионные чулки. При сопутствующей ишемической болезни чулки использовать нельзя.

НЕЙРОГЕННЫЕ ЯЗВЫ

К ним относятся все язвы на нечувствительных руках и ногах у пациентов с невропатиями, такими как болезнь Хансена, сирингомиелия, расщелина позвоночника, травмы нервов, диабетические невропатии, полиневриты различных причин и т. Д.

Патогенез

Доктор Пол Уилсон Брэнд (1914-2003), который работал с больными проказой в Южной Индии в середине 20-го века, внес большой вклад в понимание патогенеза, медицинского и хирургического лечения неврологических осложнений проказы.Он сказал знаменитую фразу: «Боль — величайший дар Бога человечеству». Он описал боль как дар, без которого никто из нас не хочет, но никто из нас не может обойтись. До этого считалось, что больные проказой имеют незаживающие ткани и с ними ничего нельзя поделать. Он был пионером в использовании полных контактных гипсовых повязок (устранение давления непосредственно на язву с помощью гипсовой повязки) и наблюдал быстрое заживление язв, даже длительных. Его клинические наблюдения заставили его понять, что язвы и паралич, обнаруженные при проказе, были результатом кожной анестезии и повреждения нервов, а не следствием самой инфекции.Его исследование подтвердило связь между повторяющимся давлением и изъязвлением нечувствительной конечности. [29] Таким образом, наблюдения и исследования Брэнда в отношении проказы очень важны и важны для лечения нечувствительных конечностей любой этиологии.

Нейропатические язвы на подошвах стоп или кончиках пальцев обычно развиваются на участках, подвергающихся повторяющемуся высокому давлению во время повседневной деятельности, такой как ходьба или работа. У людей с нормальной чувствительностью меры избегания, такие как изменение походки или изменение активности, уменьшили бы дискомфорт от повторяющегося давления.У пациентов с периферическим сенсорным дефицитом при отсутствии этого защитного восприятия боли они не снимают давление, и, следовательно, повторяющиеся травмы приводят к разрушению кожи и образованию язв.

Помимо сенсорного компонента, изменение походки также может происходить из-за двигательной слабости и уменьшения мышечной массы, наблюдаемых у большинства пациентов с периферической невропатией. Может наблюдаться резкое повышение давления под передним отделом стопы с очень высоким давлением, локализованным под головками плюсневой кости и пяткой.

Чрезмерное давление вызывает гипертрофический реактивный ответ местных кератиноцитов, вызывая местный гиперкератоз. Следовательно, в точках ненормальной нагрузки и трения может произойти образование мозолей []. Эта мозоль в конце концов трескается и разламывается, что приводит к образованию язвы. Следовательно, риск язвы еще выше, когда присутствует мозоль. Важность бритья мозолей по краям язвы и удаления мозолей показала снижение динамического подошвенного давления в передней части стопы на 30% при ходьбе босиком.[30]

Гипертрофическая кожа и мозоль в месте повышенного давления

Первоначальная оценка

Каждый пациент должен пройти первоначальный комплексный анамнез и физическое обследование, чтобы найти первопричину невропатии — исключить диабет, болезнь Хансена, рассеянный склероз полинейропатии и т. д.

Необходимы лабораторные исследования для выявления дефицита питательных веществ и достижения положительного азотистого баланса.

УПРАВЛЕНИЕ

Ключом к успешному лечению хронической язвы является правильное определение этиологии, а также местных и системных факторов, которые могут способствовать ее длительному излечению.Представлены два алгоритма для описания общих рекомендаций по решению этой непокорной проблемы [Рисунки и].

Алгоритм первичного ведения и обследования

Алгоритм ведения язвы

Анамнез, клинический осмотр и исследования

Подробный анамнез и клиническое обследование помогут диагностировать и классифицировать язву как диабетическую, венозную, артериальную, невропатическую, пролежневую или из-за недоедания. После постановки клинического диагноза рекомендуется проводить исследования в соответствии с рассматриваемой этиологией (для подтверждения клинического диагноза и дальнейшего лечения), как указано в разделах выше.Начато одновременное ведение раны. Немедленно начинают контроль гипергликемии и снижение давления.

Удаление раны

Обработка раны начинается с обработки раны. Хирургическая обработка раны должна быть агрессивной и включать удаление всей окружающей твердой мозоли, гиперкератозной кожи, всех мертвых некротических тканей, инфицированных мягких тканей и кости. Конечным результатом хирургической обработки раны должны быть мягкие, некератотические края раны с хорошо васкуляризованным тканевым ложе []. Во время обработки раны активация тромбоцитов для контроля кровотечения приводит к высвобождению факторов роста, которые запускают процесс заживления.[31] После обработки раны начинается подготовка ложа раны с целью ее полного заживления.

(a) Трофическая язва с поражением кости, (b) реконструкция с региональным лоскутом (c) обработка раны с иссечением остеомиелитической кости (стрелка указывает на иссеченную кость)

Микробиологические тесты и антимикробные препараты

Во время обработки необходимо провести глубокую культуру ткани. взятый. Были проведены различные исследования относительно эффективности глубокой тканевой культуры по сравнению с тампоном, причем некоторые утверждали, что мазки столь же эффективны, как и глубокие культуры [32], а некоторые пришли к выводу, что глубокие тканевые культуры более актуальны.[33,34] Во время хирургической обработки, после удаления поверхностной ткани до достижения жизнеспособного ложа, кусок ткани удаляется из глубины для культивирования с помощью губки или лезвия. Это должна быть самая надежная тканевая культура для начала соответствующей системной антибактериальной терапии. [4] Системные антибиотики, пероральные или парентеральные, требуются только в острой инфекционной фазе, при наличии целлюлита или неспособности заживления должным образом обработанной раны. Клинические признаки инфекции включают гнойные выделения, два или более признаков воспаления (напр.грамм. боль, покраснение, эритема, тепло, болезненность и уплотнение), неприятный запах и наличие некротической ткани. [4] [] После обработки раны можно использовать местные антимикробные препараты, которые помогут уничтожить бактерии в язве стопы. [35]

Инфицированная диабетическая язва стопы с ( a ) обнаженным суставом и сухожилиями, ( b ) подошвенной поверхностью с эритемой

Остеомиелит

Чтобы исключить остеомиелит, зондируйте язву. Если при зондировании язвы можно дотянуться до кости, других тестов для диагностики остеомиелита не требуется.Прогнозирующая ценность костного зондирования составляет 89% [36]. Во всех случаях следует делать рентгенограмму []. МРТ и биопсия кости в настоящее время являются лучшими инструментами для диагностики остеомиелита, когда результаты зондирования отрицательны [].

(a) Невропатическая глубокая язва кости, (b) рентгенограмма, показывающая деструкцию кости

Алгоритм диагностики остеомиелита

Подготовка раневого ложа

Влажные повязки на рану

Влажная среда раны способствует быстрой миграции кератиноцитов через ложе раны.Во время влажной перевязки следует поддерживать баланс между поддержанием максимально возможной влажности раны и предотвращением мацерации окружающих тканей. Классические влажные повязки на рану делали, поддерживая влажность раны постоянным промыванием жидкости или с помощью периодического спрея. Благодаря последним достижениям в области перевязочных материалов, усовершенствованную терапию влажных ран (AMWT) можно легко проводить с помощью гидрогелей (INTRASITE Gel, Smith and Nephew, Hydroheal, Dr. Reddys) и альгинатов.

Выбор перевязочного материала

Среди доступных антимикробных препаратов для местного применения следует упомянуть катион серебра, который эффективен при уничтожении устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий.Серебро доступно в различных типах применений: кремы с серебряным сульфадиазином, ионно-серебряные с гидрогелевыми повязками (например, Hydroheal AM, Megaheal), защитные повязки с нанокристаллами серебра (например, Acticoat). Повязки с серебряным барьером уничтожают бактерии в ране, а поскольку противомикробный барьер остается эффективным до 3 дней, он повышает удобство для пациента и лица, осуществляющего уход. Раны, которые являются экссудативными, можно перевязать гидроколлоидными повязками, которые могут абсорбировать экссудат. Выбор повязки следует пересматривать через регулярные промежутки времени.

Закрытие с помощью вакуума (VAC) / терапия ран с отрицательным давлением (NPWT)

Использование NPWT с годами увеличилось, и теперь это жизнеспособный вариант. Он используется после обработки трофических язв для подготовки раневого ложа, что приводит к отсроченному закрытию первичной или вторичной раны. Результаты большого рандомизированного контролируемого исследования NPWT продемонстрировали, что NPWT так же безопасен и более эффективен, чем передовая терапия влажных ран (AMWT) при лечении язв диабетической стопы. Значительно большее количество пациентов с NPWT достигло полного закрытия язвы и образования грануляционной ткани, чем пациенты с AMWT.У них также было меньше времени, необходимого для заживления язв по сравнению с AMWT. [37]

Гипербарическая оксигенотерапия (HBOT)

HBOT эффективна при лечении тяжелых язв диабетической стопы и должна использоваться, если возможно. [2] Преимущества могут быть замечены у пациентов с ишемией, и это может помочь избежать ампутаций. [38] Конференция по развитию консенсуса Американской диабетической ассоциации признала ценность дополнительного гипербарического кислорода в сложных случаях, заявив, что «разумно использовать этот метод для лечения тяжелых или угрожающих конечностям ран, которые не поддаются лечению другими методами, особенно при ишемии. то, что не может быть исправлено сосудистыми процедурами, присутствует ».[39]

Факторы роста

Факторы роста, применяемые местно, могут ускорить заживление за счет стимуляции образования грануляционной ткани и усиления эпителизации. Отдельные или изолированные факторы роста могут быть эффективными при лечении диабетических язв, например, фактор роста, полученный из тромбоцитов (PDGF). [4]

Меры по разгрузке

Разгрузка язвы — КЛЮЧ к успешному лечению трофической язвы. Разгрузка может быть в виде строгого постельного режима, использования костылей, инвалидных кресел, ходунков, мер по снижению давления, таких как воздушная подушка, водяные кровати, гипсовый ботинок (полное контактное литье), съемный контактный гипс, получешки или специализированная обувь.Переход от одной меры по разгрузке к другой должен быть медленным. Например, если пациент находился в постельном режиме и поднял ноги, переход к зависимости и меры мобильной разгрузки должны выполняться поэтапно. Никакое разгрузочное устройство не принесет никакой пользы, если оно не будет использоваться постоянно и если соблюдение требований будет низким. После заживления язвы на ранней стадии (6-8 недель) она все еще подвержена разрушению, и необходимо использовать более ограничительные типы разгрузочных устройств, прежде чем пациент сможет перейти на специальную обувь.Проблема повторения сохраняется, потому что очень часто не используется надлежащее использование разгрузки. [40] В исследовании Кавана и Баса о нагрузках на разгрузку говорится, что есть убедительные доказательства того, что неосложненные подошвенные язвы могут зажить примерно за 6-8 недель при строгой разгрузке. Хотя это резко контрастировало с зарегистрированным клиническим опытом в группах «стандарт лечения» клинических испытаний в США, в которых только 24% и 31% неосложненных язв зажили через 12 и 20 недель соответственно, они считают, что неадекватное использование неосложненных язв загрузка объясняет эту разницу.Они добавляют, что многие язвы осложняются такими факторами, как инфекция и сосудистые заболевания, и те же ожидания относительно времени заживления не могут быть применены к инфицированным нейроишемическим ранам. Однако разгрузка по-прежнему важна при таких сложных ранах. [41]

Лучшее устройство для разгрузки — это полная контактная повязка (TCC) / гипсовый ботинок. [42,43] TCC следует применять только после обработки раны и удаления всех мертвых тканей. Его самым большим преимуществом является то, что проблема ненадежности решена, поскольку это несъемное устройство.Недостатки гипсового ботинка в том, что он сложен с технической точки зрения и при неправильном применении может привести к еще большему количеству язв. Он не позволяет проводить ежедневный осмотр и не может использоваться при ишемических язвах. Проблема съемной гипсовой повязки заключается в том, что пациенты чаще ее снимают, в результате чего разгрузка становится ненадежной.

После заживления язв в профилактических целях могут быть изготовлены специальные ортопедические приспособления или обувь, чтобы снизить давление на участки с высоким давлением. В некоторых индивидуальных случаях для оценки терапевтических рецептов обуви может потребоваться измерение давления в обуви.[44] Полноразмерная контактная вставка обуви также обеспечивает снижение давления с оптимальным компромиссом для косметической приемлемости и функциональности. [45]

Варианты реконструкции

Хирургические варианты реконструкции следует рассматривать для язв с обнажением костей, сухожилий и когда площадь язвы не уменьшилась более чем на 10% после искреннего консервативного лечения в течение 2 месяцев [4]. Хирургические варианты могут варьироваться от кожных трансплантатов до местных [], региональных или свободных лоскутов в зависимости от доступной донорской ткани и требований к дефектам.Обычно при язвах стопы используются локальные транспозиционные лоскуты, лоскут медиальной подошвенной артерии, филейные лоскуты, кожно-кожные лоскуты на дистальной основе, подошвенные лоскуты VY и локальные мышечные лоскуты. [46–52] Многие авторы заявляли, что коррекция дисбаланса сухожилий, особенно ахиллова или Коррекция герметичности икроножно-камбаловидной мышцы может помочь решить проблемы со стопами и избежать язв. [53–55] Также было предложено использовать тенотомию сгибателей для уменьшения язв на головке плюсневых костей у пациентов с когтями пальцев ног. [56]

Нейропатическая язва, реконструированная с помощью местного лоскута ( a ) до, ( b ) во время и (c) после операции

Декомпрессия нерва

В статье Ли Деллона 1988 г. впервые была высказана гипотеза о том, что системные метаболические аномалии при диабете оказали влияние на периферическую нервную систему. нерв, подверженный хроническому сдавлению нерва.[57] Эта гипотеза с тех пор была подтверждена многими лабораторными исследованиями. Исследовательская литература также предполагает, что диабетический нерв имеет повышенную восприимчивость к сжатию. Таким образом, невролиз при диабетической невропатии сейчас проводится многими хирургами по всему миру. Сдавление и невропатия могут быть задокументированы с помощью исследования нервной проводимости, количественного сенсорного тестирования и положительного знака Тиннеля в месте сдавления. Исследование Aszmann и соавт. с участием 20 пациентов, перенесших декомпрессию, включало только тех, у кого был положительный знак Тиннеля, расположенный в месте известного анатомического сужения.Они упоминают, что знак Тиннеля определяет наличие нервных волокон, способных к регенерации. [58] В обзорной статье Ducic и др. обсуждается роль хирургии периферических нервов в спасении диабетической конечности. Они пришли к выводу, что невролиз в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению должен использоваться, когда есть клинические и / или электродиагностические доказательства компрессионной нейропатии, и что результаты хирургии периферических нервов многообещающи для предотвращения потери конечностей при хроническом сахарном диабете, для уменьшения боли. и для восстановления сенсорной / моторной функции.[59]

Уход за ногами / ногтями

Ежедневный осмотр стопы должен быть частью повседневной жизни пациента с профилактической точки зрения. Обратите внимание на грибковую инфекцию ногтей на ногах. Ногти на ногах также могут содержать бактерии. Местные противогрибковые средства можно использовать, если диагностирована грибковая инфекция. При необходимости может потребоваться обработка инфицированного ногтя. Регулярный уход за ногтями и ступнями следует проводить во всех случаях нейропатической стопы. Сюда входит регулярная стрижка ногтей, обработка вросших ногтей на ногах и нанесение кремов для кожи, чтобы кожа и ногти оставались мягкими.Регулярная помощь мануального терапевта очень эффективна в предотвращении язв у лиц с высоким риском. [60,61]

Избегайте курения и табака

Курение снижает скорость поступления и доставки O 2 к месту раны и замедляет заживление ран. Никотин, окись углерода и цианистый водород в дыме также оказывают токсическое действие на тромбоциты и препятствуют нормальному клеточному метаболизму, что создает неблагоприятную среду для заживления. Курение является фактором риска из-за его эффектов сужения сосудов (кратковременное) и ускоренного развития атеросклероза (длительное время).[2] Было зарегистрировано увеличение количества осложнений после первичной ампутации нижней конечности у пациентов, которые продолжали курить сигареты после операции, при этом частота инфекций и повторных ампутаций была в 2,5 раза выше, чем у некурящих. [62]

Объективное измерение раны / ведение записей

Записи о лечении, размере язвы и поведении являются важной частью лечения, поскольку они позволяют лечащему хирургу и пациенту быть в курсе прогресса. Учет должен производиться двумя способами: (а) фотографическая запись язвы, (б) документирование длины, ширины и глубины язвы с еженедельными интервалами.Если пациент находится в режиме домашнего ухода, медперсонал может записывать измерения на дому. Это помогает объективно анализировать лечение и мотивирует пациентов к самообслуживанию.

Обучение пациентов и уход на дому

Обучение пациентов помогает пациентам и их опекунам принимать профилактические меры. Все люди из группы высокого риска должны получить образование по конкретному заболеванию, которое может быть в форме индивидуального объяснения со стороны основного врача, книг, брошюр, видео и / или групп поддержки заболеваний.Следующее является существенным:

  1. Простое объяснение их конкретной патологии.

  2. Понимание того, что изменение привычек и несколько изменений образа жизни может иметь большое значение для сдерживания прогрессирования заболевания и его последствий, например по возможности поднимать ногу, меняя положение, чтобы не давить на одну точку.

  3. Отказ от курения.

  4. Регулярный уход хироподами (уход за ногами и ногтями).

  5. Строгий контроль гликемии у диабетиков.

  6. Компрессоры при венозных заболеваниях.

  7. Ежедневная проверка рук и ног на предмет поломки в конце дня.

  8. Самоконтроль температуры подошвы / кончиков пальцев.

  9. Специальная обувь для разгрузки давления.

  10. Регулярное наблюдение у врача даже в периоды без язвенной стадии.

ВЫВОДЫ

Уход за пациентами с трофическими язвами должен быть многопрофильным, в нем должна участвовать большая команда, в которую входят врач, общий хирург, пластический хирург, эндокринолог, сосудистый хирург, интервенционный радиолог, диетолог, физиотерапевт и мануальный терапевт.Потребности пациента с язвой будут лучше всего удовлетворены, если он / она будет предоставлять услуги и др. под одной крышей. Сегодняшняя потребность нашей страны — иметь центры по лечению ран, куда могут направляться все пациенты с хроническими язвами и все пациенты из группы высокого риска. Этим пациентам можно было бы начать программу ухода, которая отвечала бы их конкретным потребностям и помогала бы уменьшить разрушительные осложнения, такие как ампутация.

Причины, диагностика, лечение и профилактика

Обзор

Что такое язвы?

Язвы — это раны или открытые язвы, которые не заживают и не рецидивируют.

Что вызывает язвы на ногах?

Язвы на ногах могут быть вызваны такими заболеваниями, как:

Какие бывают язвы на ногах и стопах?

Три наиболее распространенных типа язв на ногах и стопах включают:

  • Язвы венозного застоя
  • Нейротрофический (диабетический)
  • Артериальные (ишемические язвы)

Язвы обычно определяются по внешнему виду язвы, расположению язвы и по внешнему виду границ и окружающей кожи язвы.

Язвы венозного застоя

  • Местоположение на корпусе : Ниже колена — в основном находится на внутренней части ноги, чуть выше щиколотки. Язвы могут поражать одну или обе ноги.
  • Внешний вид:
    • Основа : красного цвета и может быть покрыта желтой волокнистой тканью. Если язва инфицирована, могут появиться зеленые или желтые выделения. Отток жидкости может быть значительным.
    • Границы : Обычно неправильной формы.Окружающая кожа часто обесцвечивается и опухает. Он может даже казаться теплым или горячим. Кожа может выглядеть блестящей и упругой в зависимости от степени отека (припухлости).
  • Кто поражен: Язвы венозного застоя часто встречаются у пациентов, у которых в анамнезе были отеки ног, варикозное расширение вен или сгустки крови в поверхностных или глубоких венах ног. Венозные язвы ежегодно поражают от 500 000 до 600 000 человек в Соединенных Штатах и ​​составляют от 80 до 90 процентов всех язв на ногах.

Нейротрофические (диабетические) язвы

  • Расположение на корпусе : Обычно располагается в точках повышенного давления на подошве ступней. Однако нейротрофические язвы, связанные с травмой, могут возникать на любом участке стопы.
  • Внешний вид:
    • База : переменная, зависит от кровообращения пациента. Он может казаться розовым / красным или коричневым / черным.
    • Границы : Перфорированные, а окружающая кожа часто мозолистая.
  • Кто затронут: Нейротрофические язвы возникают в основном у людей с диабетом, хотя они могут поражать любого, у кого нарушена чувствительность ног.

Невропатия и заболевание периферических артерий часто возникают одновременно у людей, страдающих диабетом. Повреждение нервов (невропатия) стопы может привести к потере чувствительности стопы и изменениям потовых желез, повышая риск незнания мозолей или трещин стопы, травм или риска инфекции.Симптомы невропатии включают покалывание, онемение, жжение или боль.

Легко понять, почему люди с диабетом более склонны к язвам стоп, чем другие пациенты. Вот почему людям с диабетом необходимо ежедневно проверять свои ноги и носить соответствующую обувь. Людям с диабетом нельзя ходить босиком.

Артериальные (ишемические) язвы

  • Расположение на body: На ступнях — часто на пятках, кончиках пальцев ног, между пальцами ног, где пальцы ног трутся друг о друга, или в любом месте, где кости могут выступать и тереться о простыни, носки или обувь.Они также часто возникают в ногтевом ложе, если ноготь на пальце ноги врезается в кожу, или если у пациента недавно было агрессивно обрезано ноготь на пальце ноги или удален вросший ноготь.
  • Внешний вид:
    • База : имеет желтый, коричневый, серый или черный цвет и обычно не кровоточит.
    • Границы : Границы и окружающая кожа обычно кажутся перфорированными. Если присутствует раздражение или инфекция, вокруг основания язвы может быть отек и покраснение, а может и не быть.Также может быть покраснение на всей стопе, когда нога свисает; это покраснение часто превращается в бледно-белый / желтый цвет, когда нога приподнята. Артериальные язвы обычно очень болезненны, особенно ночью. Пациент может инстинктивно свесить ногу с кровати, чтобы облегчить боль.
  • Кто поражен: Пациент обычно заранее знает о плохом кровообращении в ногах и может иметь сопутствующее заболевание, например, перечисленные в разделе «Что вызывает язвы на ногах?»

Симптомы и причины

Каковы симптомы язвы?

Язвы могут быть болезненными, а могут и не быть.У пациента обычно опухает нога, и он может чувствовать жжение или зуд. Также может быть сыпь, покраснение, коричневый цвет или сухая чешуйчатая кожа.

Диагностика и тесты

Как диагностируют язвы на ногах?

Сначала оценивается история болезни пациента.Специалист по ранам тщательно осмотрит рану и может выполнить такие тесты, как рентген, МРТ, компьютерная томография и неинвазивные исследования сосудов, чтобы разработать план лечения.

Ведение и лечение

Как лечат язвы на ногах?

В клинике Кливленда пациентов лечат команда экспертов мирового класса в Клинике ран нижних конечностей отделения сосудистой медицины.В этой клинике работают врачи, медсестры и другие медицинские специалисты.

Эти эксперты работают вместе, чтобы определить причину язвы и разработать индивидуальную программу лечения.

Цели лечения — облегчить боль, ускорить выздоровление и заживить рану. План лечения каждого пациента индивидуален, в зависимости от его здоровья, состояния здоровья и способности ухаживать за раной.

Варианты лечения всех язв могут включать:

  • Антибиотики при наличии инфекции
  • Препараты против тромбоцитов или против свертывания крови для предотвращения образования тромбов
  • Местные методы лечения ран
  • Компрессионное белье
  • Протезы или ортезы, предназначенные для восстановления или улучшения нормального образа жизни

Лечение венозной язвы

Венозные язвы лечат компрессией ноги, чтобы минимизировать отек или припухлость. Компрессионные процедуры включают ношение компрессионных чулок, многослойных компрессионных бинтов или перевязки ACE или повязки от пальцев ног или стопы до области ниже колена. Тип назначаемого компрессионного лечения определяет врач, исходя из характеристик основания язвы и количества дренажа из язвы.

Тип повязки, назначаемой при язве, определяется типом язвы и внешним видом язвы. Виды повязок включают:

  • Влажные повязки
  • Гидрогели / гидроколлоиды
  • Повязка альгинатная
  • Коллагеновая повязка на рану
  • Дебридеры
  • Повязки противомикробные
  • Повязки композиционные
  • Заменители кожи синтетические

Лечение артериальной язвы

Лечение язвы артерий варьируется в зависимости от тяжести заболевания артерий.Неинвазивные сосудистые тесты предоставляют врачу диагностические инструменты для оценки возможности заживления ран. В зависимости от состояния пациента врач может порекомендовать инвазивное обследование, эндоваскулярную терапию или шунтирование для восстановления кровообращения в пораженной ноге.

Цели лечения артериальной язвы включают:

  • Обеспечивает адекватную защиту поверхности кожи
  • Профилактика новых язв
  • Устранение контактного раздражения существующей язвы
  • Наблюдение за признаками и симптомами инфекции, которая может поражать мягкие ткани или кости

Лечение нейротрофических язв включает недопущение давления и нагрузки на пораженную ногу.Регулярная обработка раны (удаление инфицированной ткани) обычно необходима до того, как нейротрофическая язва сможет заживить. Часто необходимо носить специальную обувь или ортопедические приспособления.

Лечение всех язв начинается с тщательного ухода за кожей и стопами. Осмотр кожи и ног очень важен, особенно для людей с диабетом. Раннее обнаружение и лечение язв на ногах и коже может помочь предотвратить инфекцию и предотвратить ухудшение состояния язвы.

Ежедневно осторожно мойте пораженный участок на ноге и ступнях мягким мылом (Ivory Snow или Dreft) и теплой водой.Мытье помогает ослабить и удалить омертвевшую кожу и другой мусор или дренаж из язвы. Осторожно и тщательно высушите кожу и стопы, в том числе между пальцами ног. Не трите кожу или область между пальцами ног.

Каждый день осматривайте свои ноги, а также верхнюю и нижнюю части ступней и области между пальцами ног. Ищите волдыри, порезы, трещины, царапины или другие язвы. Также проверьте, нет ли покраснения, повышенного тепла, вросших ногтей на ногах, натоптышей и мозолей. При необходимости воспользуйтесь зеркалом, чтобы осмотреть ногу или ступню, или попросите кого-нибудь из членов семьи осмотреть это место вместо вас.

Один или два раза в день наносите крем на основе ланолина на ноги, ступни и верхнюю часть стоп, чтобы предотвратить сухость кожи и растрескивание. Не наносите лосьон между пальцами ног или на участки, где есть открытая рана или порез. Если кожа очень сухая, чаще используйте увлажняющий крем.

Регулярно ухаживайте за ногтями на ногах. Обрежьте ногти на ногах после купания, когда они станут мягкими. Ногти на ногах срежьте ровно и разгладьте пилкой.

Если у вас диабет, важно регулярно посещать ортопеда.

Не лечите самостоятельно натоптыши, мозоли или другие проблемы со стопами. Обратитесь к ортопеду, чтобы вылечить эти состояния.

Не откладывайте лечение незначительной проблемы со стопой или кожей. Следуйте указаниям вашего врача.

Уход за раной в домашних условиях

Пациентам дается инструкция по уходу за ранами в домашних условиях. Эти инструкции включают:

  • Сохранение раны чистой и сухой
  • Смена повязки в соответствии с указаниями
  • Прием назначенных лекарств в соответствии с указаниями
  • Обильное питье
  • Соблюдение рекомендованной здоровой диеты, в том числе большого количества фруктов и овощей
  • Регулярные упражнения по назначению врача
  • Ношение соответствующей обуви
  • Ношение компрессионных бинтов, если возможно, в соответствии с указаниями

Профилактика

Как предотвратить образование язвы?

Контроль факторов риска может помочь предотвратить развитие или ухудшение язвы.Вот несколько способов снизить факторы риска:

  • Бросить курить
  • Управляйте артериальным давлением
  • Контролируйте уровень холестерина и триглицеридов в крови путем изменения диеты и приема предписанных лекарств
  • Ограничьте потребление натрия
  • Управляйте диабетом и другими заболеваниями, если применимо
  • Упражнение — начните программу ходьбы после разговора с врачом
  • Худейте, если у вас избыточный вес
  • Спросите своего врача о терапии аспирином для предотвращения образования тромбов

Ресурсы

Доктора различаются по качеству из-за разной подготовки и опыта; больницы различаются по количеству доступных услуг.Чем сложнее ваша медицинская проблема, тем значительнее становятся эти различия в качестве и тем большее значение они имеют.

Очевидно, что врач и больница, которые вы выберете для комплексного специализированного медицинского обслуживания, будут иметь прямое влияние на то, насколько хорошо вы себя чувствуете. Чтобы помочь вам сделать этот выбор, ознакомьтесь с результатами нашего Института сердца, сосудов и торакальной системы семьи Миллер.

Cleveland Clinic Heart, Vascular & Thoracic Institute Специалисты и хирурги сосудистой медицины

Выбор врача для лечения сосудистого заболевания зависит от того, на каком этапе диагностики и лечения вы находитесь.Следующие секции и отделения Института сердца, сосудов и торакальной хирургии лечат пациентов со всеми типами сосудистых заболеваний, включая нарушения свертывания крови:

Секция сосудистой медицины: для оценки, лечения или интервенционных процедур для лечения сосудистых заболеваний. Кроме того, неинвазивная лаборатория включает современное компьютеризированное оборудование для визуализации, которое помогает диагностировать сосудистые заболевания без дополнительного дискомфорта для пациента. Позвоните на прием в сосудистую медицину по бесплатному телефону 800-223-2273, добавочный 44420 или запишитесь на прием через Интернет.

Отделение сосудистой хирургии: хирургическая оценка хирургического лечения сосудистых заболеваний, в том числе заболеваний аорты, периферических артерий и вен. Позвоните на прием в сосудистую хирургию по бесплатному телефону 800-223-2273, добавочный 44508 или запишитесь на прием через Интернет.

Вы также можете воспользоваться нашей консультацией MyConsult о втором мнении через Интернет.

Институт сердца, сосудов и грудной клетки также имеет специализированные центры и клиники для лечения определенных групп пациентов:

Узнайте больше об экспертах, специализирующихся на диагностике и лечении сосудистых и артериальных заболеваний.

См. Раздел «О нас», чтобы узнать больше о Семейном кардиологическом, сосудистом и торакальном институте Сиделла и Арнольда Миллеров.

Контакт

Если вам нужна дополнительная информация, нажмите здесь, чтобы связаться с нами, пообщайтесь в чате с медсестрой или позвоните в Ресурсную и информационную медсестру Института сердечно-сосудистых заболеваний и торакальной хирургии Миллер по телефону 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289.6911. Будем рады вам помочь.

Стать пациентом

Варианты лечения

Дополнительную информацию о вариантах лечения сосудов можно найти по телефону:

Руководства по лечению

Диагностические тесты

Диагностические тесты используются для диагностики аномального сердцебиения и определения наиболее эффективного метода лечения.

Веб-чаты

Наши веб-чаты и видеочаты дают пациентам и посетителям еще одну возможность задать вопросы и пообщаться с нашими врачами.

Видео

Интерактивные инструменты

Ссылки на ресурсы

* Откроется новое окно браузера с этой ссылкой.

Включение ссылок на другие веб-сайты не означает одобрения материалов на этих веб-сайтах или какой-либо связи с их операторами.

Почему стоит выбрать клинику Кливленда для лечения?

Наши результаты говорят сами за себя.Ознакомьтесь с нашими цифрами и фактами, и если у вас возникнут вопросы, не стесняйтесь их задавать.

Типы язв на ногах и лечение ран

Необработанные хронические раны могут ограничивать подвижность и снижать качество жизни.

Язвы нижних конечностей поражают многих взрослых с плохим кровообращением. Хотя они довольно распространены, процесс заживления может быть трудным.Даже после того, как они выздоровели, они имеют высокую частоту рецидивов. Они требуют тщательного ухода, часто заражаются и разрастаются, вызывая боль и ограничивая подвижность. Язвы на ногах редко заживают сами по себе, поэтому может потребоваться постоянное лечение у врача. Несмотря на осложнения, которые так часто связаны с заживлением хронических ран , это не повлияет на качество жизни. Различные типы язв нижних конечностей и общие советы по уходу за ними включают:

Язвы венозного застоя:

Венозный застой Язвы — это повреждение и потеря кожи на ногах из-за проблем с нижележащими венами.Обычно они находятся ниже колена на внутренней части ноги. Они мелкие и красные, но могут быть покрыты желтой тканью. Эти раны также имеют тенденцию к истощению. Венозный застой Язвы чаще всего встречаются у людей с отеками ног, варикозным расширением вен или сгустками крови. Это самые распространенные язвы на ногах, но чаще у женщин, чем у мужчин. Если вы страдаете венозным застоем язв, подъем ног и компрессионная терапия могут принести облегчение.

Невропатические язвы:

Также известные как диабетические язвы , невропатические язвы могут фактически затронуть любого, у кого нарушена чувствительность ног из-за неврологических расстройств или болезни Хансена.Обычно они возникают на стопе, чаще всего в точках давления, склонных к образованию волдырей. Диабетические язвы обычно возникают в результате длительного давления или травмы стопы. Необходимо уделять особое внимание предотвращению образования невропатических язв, как и при регулярном обследовании стопы при диабете. Они не заживают сами по себе. Ваш врач может порекомендовать очистку раны до полного заживления невропатической язвы.

Артериальные (ишемические) язвы:

Большинство людей, страдающих артериальными язвами, страдают сердечными или цереброваскулярными заболеваниями.Эти раны стопы глубокие, иногда обнажают сухожилия и обычно располагаются на костных выступах, пятке или между пальцами ног. Эти раны могут быть очень болезненными, но редко кровоточат.

Пролежни:

Пролежни чаще всего встречаются у пациентов с ограниченной подвижностью и возникают на частях тела, на которые оказывают длительное давление, таких как бедра, копчик и пятки. Кожное давление ограничивает приток крови к пораженному участку, и в конечном итоге кожа умирает. Хотя пролежни чаще всего возникают у пожилых пациентов, потому что их кожа более хрупкая, они также могут развиваться у людей с травмами позвоночника или головного мозга.

венозных язв голени. Гравитационные язвы ног; причины, лечение

Внешний вид

Венозные язвы обычно большие, неглубокие, безболезненные и расположены вокруг медиальных или боковых лодыжек. Они связаны с другими признаками венозной гипертензии, такими как варикозное расширение вен, варикозная экзема, пигментация гемосидерина, атрофия бланш и обострение вен. Может присутствовать отек голени, а хронический венозный застой может привести к бородавчатой ​​гиперплазии кожи или утолщению подкожных тканей.

Венозные язвы возникают из-за несостоятельности клапанов вен нижних конечностей, особенно перфораторов. Эти некомпетентные клапаны заставляют кровь выталкиваться в поверхностные вены при сокращении икроножных мышц, а не вверх по направлению к сердцу. Происходит расширение поверхностных вен (варикозное расширение вен) и последующее повышение венозного давления приводит к отеку, венозной экземе и изъязвлению. Клапаны также могут быть повреждены из-за венозной гипертензии, которая наблюдается у беременных женщин, и может быть врожденное отсутствие клапанов.

Эпидемиология

Распространенность в Великобритании составляет 1-3 случая на 1000. Он увеличивается с возрастом и достигает 20 на 1000 в возрастной группе 80+. Социально-экономической предрасположенности нет, но язвы заживают дольше в более низких социально-экономических группах [1] . Это может быть связано с трудностями в доступе к научно-обоснованному лечению, например, допплеровской оценке и компрессионной терапии [2] .

Диагноз

[3]

Диагноз обычно ставится клинически.Язва ноги определяется как потеря кожи ниже колена на ноге или ступне, для заживления которой требуется более двух недель. [1] .

История болезни

Следующая история может указывать на венозную язву:

  • Ранее существовавшее варикозное расширение вен.
  • Тромбоз глубоких вен.
  • Флебит.
  • Предыдущий перелом, травма или операция.
  • Семейный анамнез венозных заболеваний.
  • Симптомы венозной недостаточности — например, боли или тяжесть в ногах, ломота, зуд, отек, нарушение кожной поверхности, пигментация, экзема.

Особенности анамнеза, которые предполагают невенозную причину, включают:

  • Невенозные язвы в семейном анамнезе.
  • В анамнезе: порок сердца, инсульт, транзиторная ишемическая атака.
  • Сахарный диабет.
  • Заболевание периферических артерий или перемежающаяся хромота.
  • Курение сигарет.
  • Ревматоидный артрит.

Обследование

80% всех язв голени — это венозные язвы, и большая неглубокая относительно безболезненная язва с неравномерным гранулирующим основанием в области «гетры» (между коленом и лодыжкой), вероятно, имеет венозное происхождение. [4] .Может быть окружающий застойный дерматит.

Обследование может помочь исключить ряд дифференциальных диагнозов, а именно:

  • Артериальная язва — обратите внимание на снижение пульса в стопе и голеностопе и, возможно, в бедренной артерии. Эти язвы чаще всего возникают в областях с плохим кровоснабжением (например, на кончиках пальцев ног или над большеберцовой костью) и обычно болезненны и глубоки. Другие признаки плохого кровоснабжения могут включать периферический цианоз и хромоту.
  • Невропатическая язва — безболезненная и глубокая, часто с гиперкератозом. Это происходит в местах потери нервного питания и повторяющихся травмах, то есть на пятке и головках плюсневых костей.
  • Злокачественная опухоль — злокачественные язвы в этой области встречаются редко, но нельзя упускать такую ​​возможность. Остерегайтесь язвы со скрученным вывернутым краем. Если изъязвление происходит в области рубцовой ткани, язву Марджолина следует рассматривать как [5] . Хронические венозные язвы могут перерасти в злокачественные, поэтому любую незаживающую язву следует направлять на биопсию.
  • Ревматоидная язва — они немного похожи на артериальные язвы и представляют собой острые, глубокие, хорошо отграниченные язвы с перфорированной поверхностью. Обычно они возникают на тыльной стороне стопы и голени и могут медленно зажить. Венозные язвы также встречаются у ревматоидных пациентов, поэтому дифференциация может быть затруднена. Однако имеет смысл направить подозрение на ревматоидную язву к ревматологу, поскольку такие язвы часто хорошо поддаются лечению противоревматическими препаратами, модифицирующими заболевание (DMARD).

Исследования

По самой природе эпидемиологии пациент может быть пожилым, слабым и малоподвижным, поэтому исследования в этих обстоятельствах могут быть ограничены. Клиницистам первичного звена рекомендуется связаться с местными общественными службами, чтобы узнать, что доступно. Квалифицированные медсестры вполне могут провести хотя бы некоторые из этих исследований в общине.

Действующие руководящие принципы рекомендуют следующие [1, 3] :

  • Измерение индекса лодыжечно-плечевого давления (ABPI) с помощью Doppler — это для исключения артериальной язвы [6] .Манжета для измерения кровяного давления накладывается на нижнюю икроножную мышцу чуть выше лодыжки. Допплеровский ультразвуковой зонд помещается над артерией тыльной стороны стопы. Затем записывается максимальное давление в манжете, при котором слышен пульс. Затем цифра выражается как отношение систолического пульса, измеренного на плечевой артерии. Индекс 0,80 или меньше указывает на серьезное заболевание периферических артерий. В этих случаях Шотландская межвузовская сеть рекомендаций (SIGN) рекомендует направление к сосудистому специалисту.
  • Измерение площади поверхности — это показатель скорости заживления или отсутствия прогресса.
  • Тампоны для микробиологии — это необходимо только при наличии клинических признаков инфекции, например целлюлита.
  • Патч-тестирование — при наличии сопутствующего дерматита пациентов с хронической язвой следует направлять на патч-тестирование с использованием так называемой «серии язв на ногах». Это группа, содержащая аллергены, которым может подвергнуться пациент с язвой ног, например, химические вещества, содержащиеся в повязках на язвы ног.
  • Биопсия — если язва имеет атипичный вид или не заживает после двенадцати недель активного лечения.
  • Другие тесты — если есть подозрение на альтернативную или дополнительную причину язвы, рассмотрите другие тесты, такие как FBC, СОЭ, СРБ, альбумин, HbA1c, скрининг на аутоантитела и скрининг на свертываемость и гемоглобинопатию.

Первичная медицинская помощь

[1, 3]
  • Ступенчатая компрессия — перед тем, как начать это лечение, необходимо исключить диабет, невропатию и заболевание периферических артерий, а ранее существовавший отек контролировать с помощью постельного режима или приподнятости.Лечение включает в себя наложение повязки на ногу, максимальное давление в области лодыжки и гетры и снижение давления по мере того, как человек поднимается выше по ноге. Это помогает контролировать или обращать вспять венозную недостаточность. Доступно множество вариантов с точки зрения типов повязок, количества слоев и того, использовать ли эластичные или неэластичные бинты. При неосложненных венозных язвах SIGN рекомендует эластичную многослойную повязку (шерстяная прокладка, повязка для удержания прокладки на месте, эластичная повязка и наружное покрытие).Этот подход был подтвержден Кокрановским обзором. Этот обзор также показал, что четырехслойная повязка способствовала более быстрому заживлению, чем короткая эластичная повязка [7] .
  • Снятие раны и очистка — следует удалить прилипший налет и высвободить скопившийся гной. Несколько неожиданно рандомизированное исследование показало, что очистка травматических ран мягких тканей водопроводной водой приводила к более низкому уровню инфицирования, чем при использовании стерильного физиологического раствора.
  • Повязка — предпочтительным методом лечения большинства сосудистых язв является окклюзионная гидроколлоидная повязка, которая обеспечивает миграцию эпителиальных клеток и приток лейкоцитов и влаги.Кокрановский обзор показал, что альгинатные повязки были столь же эффективны [8] . Фактор роста также используется для ускорения заживления.
  • Антибиотики — не показаны при неинфицированных язвах [9] . Если есть клиническое подозрение на инфекцию (например, наличие целлюлита), следует взять мазок и назначить пероральные антибиотики. Местные антибиотики могут вызвать чувствительность, и для них нет места, кроме геля метронидазола, который может быть полезен при язве с неприятным запахом [10] .
  • Пентоксифиллин — рекомендуется в дозе 400 мг три раза в сутки для лечения хронических венозных язв. Язва считается хронической, если она не поддается лечению первой линии через четыре недели. Его следует давать на полгода. Считается, что он улучшает микрососудистое кровообращение.
  • Стероиды для местного применения — стероид средней активности (например, клобетазон) может быть полезен при лечении венозного (застойного) дерматита. Стойкий дерматит, который не поддается лечению, свидетельствует о ятрогенной аллергии и является показанием для проведения пластырей.
  • Аспирин — Кокрановский обзор не смог найти достаточных доказательств, чтобы сделать вывод о рисках и преимуществах аспирина в качестве дополнения к давящей повязке. Требуются дальнейшие исследования [11] .

Прогноз

Лучших результатов можно ожидать, если пациент подвижен, способен ходить и не имеет серьезных сопутствующих заболеваний.

Когда обращаться

[1, 3]

Направление показано в следующих ситуациях:

  • После отсутствия ответа на две недели лечения первичной медико-санитарной помощью.
  • Сахарный диабет.
  • Заболевание периферических артерий (ABPI <0,8).
  • Ревматоидная язва.
  • Подозрение на злокачественное новообразование.
  • Атипичное распространение язв.
  • Дерматит, устойчивый к местным стероидам.
  • Пациенты, которым может помочь операция на венах или пересадка кожи.
  • Отсутствие прогресса (особенно у пациентов со значительной сопутствующей патологией) [12] .

Прерывистое пневматическое сжатие

[13]

Кокрановский обзор показал, что это улучшило частоту повторного изъязвления, но не обнаружил никаких доказательств, подтверждающих выбор какого-либо конкретного типа, длины или марки.

Гипербарическая оксигенотерапия

Этот метод все чаще используется, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить его преимущества. [14] .

Примечания клинического редактора (июль 2017 г.)
Д-р Хейли Уилласи обращает ваше внимание на недавний обзор спрея для местного применения гемоглобина — Granulox® [15] . Доказательства РКИ и наблюдательных исследований были представлены в поддержку использования этого спрея, с дополнительными подтверждающими доказательствами, полученными на основе данных серии случаев. В обоих РКИ основная конечная точка была достигнута, и побочных эффектов, связанных с лечением, не сообщалось.Однако следует признать ограничения, связанные с исследованиями, особенно потенциальные методологические недостатки наблюдательных исследований. Представленная экономическая оценка свидетельствует о том, что Granulox®, вероятно, будет эффективен и приведет к экономии ресурсов.

Венозная хирургия

Это показано в следующих ситуациях. [16] :

  • Пациент годен для операции (при необходимости под местной анестезией).
  • Имеется достаточная подвижность, чтобы активировать насос икроножных мышц.
  • Пациент готов к посещению больницы для обследования и операции.
  • Ожирение под контролем (индекс массы тела <30).
  • Несостоятельность поверхностных вен: недостаточность глубоких вен при дуплексной визуализации или преимущественно недостаточность поверхностных вен при амбулаторном венозном давлении с окклюзией поверхностных вен жгутом.

Трансплантация кожи

Трансплантация защемленной кожи может быть показана пациентам с обширными участками изъязвления.Это было успешно сделано местными медсестрами, обученными технике [16] . Однако Кокрановский обзор показал, что необходимы дополнительные доказательства в поддержку использования трансплантации кожи, помимо двухслойной искусственной кожи, что подтверждено доказательствами. Испытания показали, что двухслойные кожные трансплантаты эффективны в сочетании с компрессионной повязкой [17] . При осложненных язвах искусственная дерма в сочетании с трансплантатом тонкой кожи дала многообещающие результаты [18] .Также был разработан кожный трансплантат, который работает быстрее, чем метод защемления кожи, и может дать лучшие косметические результаты [19] .

Профилактика

[3]

Первичная профилактика венозной недостаточности

Избегание длительного стояния или сидения, контроль факторов риска (например, ожирение) и использование компрессионного трикотажа при первых признаках венозной недостаточности (например, застой) дерматит) могут помочь предотвратить развитие язв.

Вторичная профилактика рецидива язвы

  • Правильно подогнанный компрессионный трикотаж следует носить в течение пяти лет после язвы.
  • Основные сопутствующие заболевания — например, диабет, ревматоидный артрит — следует лечить соответствующим образом.
  • Сосудистое хирургическое вмешательство следует рассматривать, если пациент соответствует критериям (см. Выше).

Язвы — артериальные — невропатические — венозные

Язвы определяются как аномальных разрывов кожи или слизистых оболочек . Они могут быть вызваны большим количеством патологий и имеют распространенность примерно 1%.

Большинство язв нижних конечностей имеют венозное происхождение (80%), с другими частыми причинами, включая артериальную недостаточность и диабетическую невропатию .В редких случаях они также могут быть вызваны инфекцией, травмой, васкулитом или злокачественными новообразованиями (обычно плоскоклеточный рак).

Следует помнить, что у менее подвижных пациентов язвы также могут быть вызваны длительным или избыточным давлением над выступом костей ( пролежней ), что приводит к разрушению кожи и, в конечном итоге, некрозу. В условиях больницы с этими пролежнями следует справляться с помощью подходящих матрасов, чтобы облегчить репозицию и хорошее лечение раны.

В этой статье мы обсудим три основных типа причин язв — венозные, артериальные и невропатические.

[старт-клинический]

Ключевые моменты

  • Венозные язвы — это неглубокие язвы с гранулированным основанием, часто с другими клиническими признаками венозной недостаточности
  • Невропатические язвы — безболезненные язвы на участках аномального давления, часто вторичные по отношению к деформации суставов у диабетиков
  • Артериальные язвы обнаруживаются на дистальных участках, часто с четко определенными границами и другими признаками артериальной недостаточности

[окончание клинической картины]


Венозные язвы

Венозная язва вызвана венозной недостаточностью .Они часто выглядят мелкими с нерегулярными границами и гранулирующим основанием , характерно расположенным над медиальной лодыжкой. Венозные язвы голени — самый распространенный тип язв голени; они склонны к инфекциям и могут проявляться ассоциированным целлюлитом,

Их патофизиология плохо изучена. Считается, что недостаточность клапана или обструкция венозного оттока приводит к нарушению венозного возврата , в результате чего венозная гипертензия вызывает « улавливание » лейкоцитов в капиллярах и формирование фибриновой манжеты вокруг сосуда, препятствующей транспортировке кислорода внутрь. ткань.Впоследствии лейкоциты активируются с высвобождением медиаторов воспаления , что приводит к повреждению тканей, плохому заживлению и некрозу.

Факторы риска

Факторы риска развития венозной язвы включают:

  • С ​​возрастом
  • Ранее существовавшая венозная недостаточность или венозная тромбоэмболия в анамнезе
  • Беременность
  • Ожирение или отсутствие физической активности
  • Тяжелая травма ноги или травма

Клинические особенности

Венозные язвы могут быть болезненными (особенно хуже в конце дня) и часто обнаруживаются в области гетры ног (рис.1). Сопутствующие симптомы хронического венозного заболевания, такие как боль, зуд или ощущение взрыва, часто будут присутствовать до появления венозных язв ног.

При осмотре может быть варикозное расширение вен с отеком голеностопного сустава или голени, а также признаков, связанных с венозной недостаточностью , включая варикозную экзему или тромбофлебит, окрашивание кожи гемосидерином, липодерматосклероз или бланш атрофии.

Рис. 1. Венозные язвы обычно мелкие, с гранулирующим основанием и неровными границами [/ caption]

Расследования

Диагноз венозных язв является клиническим, основная венозная недостаточность подтверждается с помощью дуплексного ультразвукового исследования .Чаще всего венозная недостаточность возникает в подкожно-бедренном или подкожно-подколенном переходе, хотя может возникнуть в любом перфораторе.

Индекс лодыжечно-плечевого давления (ABPI) необходим для оценки любого артериального компонента язв и определения целесообразности компрессионной терапии. Если есть подозрение на инфекцию (например, эритематозная или с гнойным экссудатом), рассмотрите возможность взятия мазков для микробиологии и антибиотиков.

Возьмите мазков с посевом при подозрении на ассоциированную инфекцию.Рассмотрите возможность скрининга на тромбофилию и васкулиты у молодых пациентов, особенно если есть подозрение или семейный анамнез протромботических и аутоиммунных заболеваний.

Менеджмент

Консервативное лечение венозных язв требует подъема ног и увеличения физических нагрузок (стимулирует насосное действие икроножных мышц, что способствует венозному возврату). Поощрять изменений образа жизни , включая снижение веса и улучшение питания, в зависимости от ситуации.

Антибиотики следует назначать только при клинических признаках раневой инфекции (большинство ран являются колонизированными, поэтому результаты мазка следует использовать только при наличии признаков инфекции).

Основа управления — многокомпонентная компрессионная повязка , которую меняют один или два раза в неделю; 30-75% венозных язв на ногах заживают после шести месяцев компрессионной терапии. Восемь рандомизированных клинических испытаний продемонстрировали улучшенное время заживления с компрессией по сравнению с лечением без компрессии.

Важно отметить, что перед наложением перевязки необходимо измерить ЛДПД как минимум более 0,6. Соответствующие повязки и смягчающие вещества имеют решающее значение для поддержания здоровья окружающей кожи.

Если есть одновременное варикозное расширение вен, их следует лечить с помощью эндовенозных методов или открытой хирургии *, поскольку улучшение венозного возврата позволит заживить венозные язвы.

* Недавние данные исследований по использованию хирургического лечения варикозного расширения вен у пациентов с венозной язвой показали, что хирургическое вмешательство снижает вероятность рецидива язвы (исследование ESCHAR), а раннее лечение варикозного расширения вен сокращает время заживления язвы (исследование EVRA) )


Артериальные язвы

Артериальная язва относится к язве, вызванной снижением артериального кровотока, приводящим к снижению перфузии тканей и последующему плохому заживлению.

Они часто образуют небольших глубоких поражений с четко очерченными границами и некротическим основанием . Чаще всего они возникают дистально на участках травмы и на участках давления (например, пятка).

Факторы риска

Основными факторами риска являются заболевания периферических артерий, включая курение, сахарный диабет, гипертензию, гиперлипидемию, возраст, положительный семейный анамнез, ожирение и недостаточную физическую активность

Клинические особенности

Пациент с подозрением на артериальную язву, скорее всего, будет иметь в анамнезе перемежающуюся хромоту (боль при ходьбе) или критическую ишемию конечностей (боль ночью).

Язва может быть болезненной, и часто развивается в течение длительного периода времени с небольшим или без заживления (следовательно, нет или мало грануляционной ткани). К другим сопутствующим признакам относятся холодные конечности, утолщенные ногти, некроз пальцев ног и выпадение волос.

При осмотре конечностей будут холодными и имеют пониженные или отсутствующие импульсы . При чистых артериальных язвах чувствительность сохраняется (в отличие от нейропатических язв). Оцените признаки венозной недостаточности, так как у некоторых пациентов имеется смешанная патология.

Рис. 2. Ишемические язвы с четко очерченными краями в периферических частях конечностей [/ caption]

Расследования

Любая подозреваемая артериальная язва требует измерения индекса лодыжечно-плечевого давления (ABPI), который может дополнительно количественно оценить степень любого заболевания периферических артерий (> 0,9 = нормальное; 0,9-0,8 = легкое; 0,8-0,5 = умеренное; <0,5 = серьезный).

Анатомическое расположение любого артериального заболевания можно определить путем клинического обследования с последующим визуализацией.Это включает дуплексное ультразвуковое исследование, КТ-ангиографию и / или магнитно-резонансную ангиограмму (МРА).

Менеджмент

В Великобритании руководство NICE гласит, что любого пациента с критической ишемией конечностей (т. Е. С язвой) следует срочно направить на сосудистое обследование . Для ведения таких пациентов требуется комбинация:

  • Консервативный — Всем пациентам следует рекомендовать изменение образа жизни, включая отказ от курения, потерю веса и увеличение физических нагрузок (доступны специальные контролируемые программы упражнений).
  • Медицинский — Также следует назначить подходящую модификацию фармакологического фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая терапию статинами, антиагрегантные препараты (аспирин или клопидогрель) и оптимизацию артериального давления и глюкозы.
  • Хирургический — Ангиопластика (со стентированием или без него) или шунтирование (обычно при более обширном заболевании).
    • Любым незаживающим язвам, несмотря на хорошее кровоснабжение, также может быть предложена реконструкция кожи с помощью трансплантатов.

Нейропатические язвы

Невропатическая язва — это язва, которая возникает в результате периферической невропатии . При периферической невропатии происходит потеря защитного ощущения. что приводит к повторяющимся нагрузкам и образованию незаметных травм, в результате чего образуются безболезненных язв в точках давления на конечности. Сопутствующие сосудистые заболевания часто способствуют их формированию и уменьшают потенциал заживления.

Факторы риска

Невропатические язвы могут развиваться при любом состоянии с периферической невропатией , наиболее распространенными из которых являются сахарный диабет и дефицит B12.

Риск язвы дополнительно усугубляется любой деформацией стопы или сопутствующим заболеванием периферических сосудов .

Клинические особенности

Пациенты с нейропатическими язвами обычно имеют в анамнезе периферическую невропатию (хотя иногда они могут не знать) или симптомы заболевания периферических сосудов.

Другие клинические проявления невропатии могут включать жжение / покалывание в ногах (болезненная нейропатия), поражение одного нерва (множественный мононеврит, такой как CN III или срединный нерв) или амотрофическую невропатию (болезненное истощение проксимального отдела четырехглавой мышцы).

При осмотре нейропатические язвы имеют разного размера и глубины, с «выбитым видом» (рис. 3). Чаще всего они возникают в местах давления на стопы (например, на головках плюсневых или пяток). Кроме того, может иметь место периферическая невропатия (классическая форма «перчатки и чулки» , раздача ) с теплыми ногами и хорошим пульсом (если только это не элемент сопутствующего артериального заболевания).

Рис. 3. Нейропатические язвы с классическим «перфорированным» видом [/ caption]

Расследования

Уровни глюкозы в крови должны быть проверены (либо случайная глюкоза, либо HbA1c%), в дополнение к уровням сывороточного B12.Сопутствующее артериальное заболевание следует оценивать с помощью дуплекса ABPI +/-.

Для выявления признаков инфекции требуется микробиологический мазок , и любые признаки глубокой инфекции (например, видимая кость или язвы, распространяющиеся на суставы) могут потребовать проведения рентгеновского исследования для оценки остеомиелита.

Важно оценить степень периферической невропатии, которая может быть выполнена с помощью 10-граммового моноволокна или теста касания Ипсвича, наряду с тестированием чувствительности к вибрации с помощью камертона 128 Гц.

Менеджмент

Во многих центрах будут специализированных клиник диабетической стопы для пациентов с нейропатическими язвами, где они будут обслуживаться силами многопрофильной команды специалистов.

Диабетический контроль следует оптимизировать , ориентируясь на HbA1c <7%. Улучшенная диета и Следует поощрять повышенную физическую нагрузку (в установленных пределах) и соответствующим образом управлять любыми имеющимися факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Обеспечьте нормальную гигиену ног для поддержания хорошей гигиены и предоставьте подходящую обувь (например,грамм. ненесущие туфли).

Любые признаки инфекции требуют взятия мазков и назначения антибиотиков (например, флуклоксациллина). Ишемическая или некротическая ткань может потребовать хирургической обработки. В тяжелых случаях может потребоваться ампутация некротических или инфицированных пальцев.

[старт-клинический]

Нога Шарко

Невропатические язвы можно увидеть вдоль стопы Шарко. Это нейроартропатия, при которой потеря чувствительности суставов приводит к постоянным незаметным травмам и деформации.Деформация предрасполагает пациента к образованию нейропатической язвы.

Пациенты жалуются на отек, деформацию, боль (обычно меньшую, чем можно было бы ожидать при такой деформации) и потерю функции. Любая деформация, приводящая к потере поперечного свода, называется подошвой «коромысла» (рис. 4).

Стопа Шарко требует осмотра специалиста на предмет снятия нагрузки с аномального веса, а иногда и фиксации пораженного сустава в гипсе.

Рисунок 4 — Стопа Шарко: (A) начальные изменения артропатии; и (B) прогрессирующая деформация в течение 2 лет [/ caption]

[окончание клинической]

Как лечат язвы на ногах у пациентов с серповидно-клеточной анемией (ВСС)?

  • Пекер Л. Х., Ланцкрон С.Серповидно-клеточная анемия. Энн Интерн Мед. . 2021, январь 174 (1): ITC1-ITC16. [Медлайн].

  • Седрак А, Кондамуди НП. Серповидно-клеточная анемия. 2021 Январь [Medline]. [Полный текст].

  • Шатат И.Ф., Джексон С.М., Блю А.Е., Джонсон М.А., Орак Дж. К., Калпатти Р. Маскированная гипертензия распространена у детей с серповидно-клеточной анемией: исследование Консорциума педиатрической нефрологии Среднего Запада. Педиатр Нефрол . 2013 28 января (1): 115-20. [Медлайн].

  • Linguraru MG, Orandi BJ, Van Uitert RL, Mukherjee N, Summers RM, Gladwin MT, et al.КТ и обработка изображений неинвазивные индикаторы вторичной серповидно-клеточной легочной гипертензии. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc . 2008. 2008: 859-62. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Olujohungbe A, Howard J. Клиническая помощь взрослым пациентам с серповидно-клеточной анемией. Br J Hosp Med (Лондон) . 2008 ноябрь 69 (11): 616-9. [Медлайн].

  • Джонсон Л., Кармона-Байонас А., Тик Л. Управление болью из-за серповидно-клеточной анемии. J Pain Palliat Care Pharmacother . 2008. 22 (1): 51-4. [Медлайн].

  • De D. Неотложная медицинская помощь и ведение пациентов с серповидноклеточной анемией. Br J Nurs . 10-23 июля 2008 г. 17 (13): 818-23. [Медлайн].

  • Teixeira RS, Terse-Ramos R, Ferreira TA, Machado VR, Perdiz MI, Lyra IM, et al. Связь между эндотелиальной дисфункцией и клиническими и лабораторными показателями у детей и подростков с серповидно-клеточной анемией. PLoS Один . 2017. 12 (9): e0184076. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Manwani D, Frenette PS. Вазоокклюзия при серповидно-клеточной анемии: патофизиология и новые таргетные методы лечения. Кровь . 2013 декабрь 5. 122 (24): 3892-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Zen Q, Batchvarova M, Twyman CA, Eyler CE, Qiu H, De Castro LM, et al. Экспрессия B-CAM / LU и роль активации B-CAM / LU в связывании эритроцитов низкой и высокой плотности с ламинином при серповидно-клеточной анемии. Ам Дж. Гематол . 2004 Февраль 75 (2): 63-72. [Медлайн].

  • Ford AL, Ragan DK, Fellah S, Binkley MM, Fields ME, Guilliams KP и др. Тихие инфаркты при серповидно-клеточной анемии возникают в пограничной зоне и связаны с низким церебральным кровотоком. Кровь . 30 июля 2018 г. [Medline].

  • Stotesbury H, Kirkham FJ, Kölbel M, Balfour P, Clayden JD, Sahota S и др. Целостность белого вещества и скорость обработки при серповидно-клеточной анемии. Неврология . 5 июня 2018 г. 90 (23): e2042-e2050. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Merlet AN, Chatel B, Hourdé C, Ravelojaona M, Bendahan D, Féasson L, et al. Как серповидноклеточная болезнь ухудшает функцию скелетных мышц: последствия в повседневной жизни. Медико-спортивные упражнения . 8 августа 2018 г. [Medline].

  • Silva PO, Ferreira AS, Lima CMA, Guimarães FS, Lopes AJ. У взрослых с серповидноклеточной анемией нарушается контроль равновесия. Somatosens Mot Res .2018 16 июля. 1-10. [Медлайн].

  • Моррис CR. Лечение астмы: изобретение колеса серповидноклеточной анемии. Ам Дж. Гематол . 2009 апр. 84 (4): 234-41. [Медлайн].

  • Национальные институты здравоохранения. Введение в гены и болезни: анемия, серповидная клетка. Национальный центр биотехнологической информации. Доступно на http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK22238/. Доступ: 14 октября 2015 г.

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний.Серповидноклеточная анемия: Специалисты в области здравоохранения: данные и статистика. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Департамент здравоохранения и социальных служб. Доступно по адресу http://www.cdc.gov/ncbddd/sicklecell/data.html. Дата обращения: 28 сентября 2016 г.

  • Abbott KC, Hypolite IO, Agodoa LY. Серповидноклеточная нефропатия при терминальной стадии почечной недостаточности в США: характеристики пациентов и выживаемость. Клин Нефрол . 2002 июл.58 (1): 9-15. [Медлайн].

  • Powars DR, Elliott-Mills DD, Chan L, Niland J, Hiti AL, Opas LM, et al.Хроническая почечная недостаточность при серповидно-клеточной анемии: факторы риска, клиническое течение и смертность. Энн Интерн Мед. . 1991 15 октября. 115 (8): 614-20. [Медлайн].

  • Derebail VK, Nachman PH, Key NS, Ansede H, Falk RJ, Kshirsagar AV. Высокая распространенность серповидно-клеточного признака у афроамериканцев с ТПН. Дж. Ам Соц Нефрол . 2010 марта 21 (3): 413-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Audard V, Homs S, Habibi A, Galacteros F, Bartolucci P, Godeau B и др.Острое повреждение почек у больных серпом с болезненным кризом или острым грудным синдромом и его связь с легочной гипертензией. Циферблат нефрола для трансплантации . 2010 25 августа (8): 2524-9. [Медлайн].

  • Scheinman JI. В: Holliday M, Barratt TM, Avner ED (Eds.). Серповидноклеточная нефропатия . Балтимор: Уильямс и Уилкинс; 1994. Детская нефрология: 908.

  • .
  • Nissenson AR, Port FK. Исход терминальной стадии почечной недостаточности у пациентов с редкими причинами почечной недостаточности.I. Наследственные и метаболические нарушения. Q J Med . 1989 ноябрь 73 (271): 1055-62. [Медлайн].

  • Saborio P, Scheinman JI. Заболевание месяца — Серповидноклеточная нефропатия. Дж Амм Соц Нефрол . 1999. 10: 187.

  • Miller ST, Sleeper LA, Pegelow CH, Enos LE, Wang WC, Weiner SJ, et al. Прогнозирование неблагоприятных исходов у детей с серповидно-клеточной анемией. N Engl J Med . 2000 13 января. 342 (2): 83-9. [Медлайн].

  • Platt OS, Brambilla DJ, Rosse WF, Milner PF, Castro O, Steinberg MH и др.Смертность при серповидно-клеточной анемии. Ожидаемая продолжительность жизни и факторы риска ранней смерти. N Engl J Med . 1994, 9 июня. 330 (23): 1639-44. [Медлайн].

  • Quinn CT, Rogers ZR, Buchanan GR. Выживание детей с серповидно-клеточной анемией. Кровь . 1 июня 2004 г. 103 (11): 4023-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Гладвин М.Т., Сачдев В., Джисон М.Л., Шизукуда Й., Плен Дж. Ф., Минтер К. и др. Легочная гипертензия как фактор риска смерти у пациентов с серповидно-клеточной анемией. N Engl J Med . 2004 26 февраля. 350 (9): 886-95. [Медлайн].

  • Родитель Ф, Бачир Д., Инамо Дж. И др. Гемодинамическое исследование легочной гипертензии при серповидно-клеточной анемии. N Engl J Med . 2011 июл 7. 365 (1): 44-53. [Медлайн].

  • Wright SW, Zeldin MH, Wrenn K, Miller O. Скрининг на серповидно-клеточные признаки в отделении неотложной помощи. J Gen Intern Med . 1994 9 августа (8): 421-4. [Медлайн].

  • Chiang EY, Frenette PS.Серповидноклеточная вазоокклюзия. Гематол Онкол Клин Норт Ам . 2005 октября 19 (5): 771-84, т. [Medline].

  • Rhodes M, Akohoue SA, Shankar SM, Fleming I., Qi An A, Yu C, et al. Модели роста у детей с серповидно-клеточной анемией в период полового созревания. Рак крови у детей . 2009 Октябрь 53 (4): 635-41. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Telfer P, Coen P, Chakravorty S, Wilkey O, Evans J, Newell H, et al. Клинические результаты у детей с серповидно-клеточной анемией, проживающих в Англии: когорта новорожденных в Восточном Лондоне. Гематология . 2007 июл.92 (7): 905-12. [Медлайн].

  • Nicholson GT, Hsu DT, Colan SD и др. Расширение коронарных артерий при серповидно-клеточной анемии. J Педиатр . 2011 ноябрь 159 (5): 789-794.e1-2. [Медлайн].

  • Dahoui HA, Hayek MN, Nietert PJ, et al. Легочная гипертензия у детей и молодых людей с серповидно-клеточной анемией: данные о семейной кластеризации. Рак крови у детей . 2010. 54 (3): 398-402.

  • Onyekwere OC, Campbell A, Teshome M, Onyeagoro S, Sylvan C, Akintilo A, et al.Легочная гипертензия у детей и подростков с серповидно-клеточной анемией. Педиатр Кардиол . 2008 29 марта (2): 309-12. [Медлайн].

  • Родитель Ф, Бачир Д., Инамо Дж. И др. Гемодинамическое исследование легочной гипертензии при серповидно-клеточной анемии. N Engl J Med . 2011 июл 7. 365 (1): 44-53. [Медлайн].

  • Акинсола ФБ, Кехинде Миссури. Окулярные данные у пациентов с серповидно-клеточной анемией в Лагосе. Niger Postgrad Med J .2004 Сентябрь 11 (3): 203-6. [Медлайн].

  • Hingorani M, Bentley CR, Jackson H, Betancourt F, Arya R, Aclimandos WA, et al. Ретинопатия по признаку гемоглобина С. Глаз (Лондон) . 1996. 10 (Pt 3): 338-42. [Медлайн].

  • Сокол Ю.А., Барон Э., Лантос Г., Казим М. Синдром орбитальной компрессии при серповидно-клеточной анемии. Офтальмологический Пласт Реконстр Сург . 2008 май-июнь. 24 (3): 181-4. [Медлайн].

  • Wisotsky BJ, Tesser PM, Schultz JS.Кровоизлияние в трабекулярную сетку у пациента с серповидно-клеточным признаком. Арка офтальмол . 1995 Март 113 (3): 381. [Медлайн].

  • Goldbaum MH, Jampol LM, Goldberg MF. Знак диска при серповидных гемоглобинопатиях. Арка офтальмол . 1978 сентябрь 96 (9): 1597-600. [Медлайн].

  • Babalola OE, Wambebe CO. Когда следует направлять детей и молодых людей с серповидно-клеточной анемией для проверки зрения ?. Афр Журнал Медицины и Медицины .2001 30 декабря (4): 261-3. [Медлайн].

  • Джилл HS, Лам WC. Стратегия скрининга для выявления серповидно-клеточной ретинопатии у педиатрических пациентов. Банка Офтальмол . 2008 апр. 43 (2): 188-91. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Меския Дж. Ф., Бушнелл С., Боден-Альбала Б. и др. Рекомендации по первичной профилактике инсульта: заявление для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Ход .2014 декабрь 45 (12): 3754-832. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Руководство] Центр клинической практики NICE (Великобритания). Рекомендации по ведению острого болезненного криза при серповидно-клеточной анемии. Br J Haematol . 2012 июн. 120 (5): 744-52. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Целевая группа превентивных служб США. Скрининг на серповидно-клеточную анемию у новорожденных: рекомендация Целевой группы по профилактическим службам США. Агентство медицинских исследований и качества (AHRQ) .Сентябрь 2007 г. [Полный текст].

  • Bernard AW, Venkat A, Lyons MS. Отчет по теме «Лучшие доказательства». Полный анализ крови и количество ретикулоцитов при болезненном серповидном кризе. Emerg Med J . 2006 г., 23 (4): 302-3. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Cerci SS, Suslu H, Cerci C, Yildiz M, Ozbek FM, Balci TA и др. Различные результаты сцинтиграфии костей Tc-99m MDP пациентов с серповидно-клеточной анемией: отчет о трех случаях. Энн Нукл Мед . 2007 июл.21 (5): 311-4. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Доказательное ведение серповидноклеточной болезни: отчет экспертной группы, 2014 г. Национальный институт сердца, легких и крови. Доступно по адресу https://www.nhlbi.nih.gov/sites/default/files/media/docs/Evd-Bsd_SickleCellDis_Rep2014.pdf. 8 сентября 2014 г .; Доступ: 31 августа 2018 г.

  • Lee MT, Piomelli S, Granger S, Miller ST, Harkness S, Brambilla DJ и др. Испытание по профилактике инсульта при серповидно-клеточной анемии (STOP): расширенное наблюдение и окончательные результаты. Кровь . 1 августа 2006 г. 108 (3): 847-52. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Адамс Р.Дж., Брамбилла Д. Прекращение профилактических переливаний, используемых для предотвращения инсульта при серповидно-клеточной анемии. N Engl J Med . 2005, 29 декабря. 353 (26): 2769-78. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Hammoudi N, Lionnet F, Redheuil A, Montalescot G. Сердечно-сосудистые проявления серповидно-клеточной анемии. Eur Heart J . 2020 г. 1. 41 (13): 1365-1373. [Медлайн].

  • [Руководство] Броули О.В., Корнелиус Л.Дж., Эдвардс Л.Р., Гэмбл В.Н., Грин Б.Л., Интурриси С.и др. Заявление конференции по развитию консенсуса Национального института здоровья: лечение серповидно-клеточной анемии гидроксимочевиной. Энн Интерн Мед. . 17 июня 2008 г. 148 (12): 932-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Payne J, Aban I., Hilliard LM, Madison J, Bemrich-Stolz C, Howard TH, et al. Влияние ранней анальгезии на исходы госпитализации по поводу серповидно-клеточного болевого синдрома. Рак крови у детей . 2018 27 августа. E27420. [Медлайн].

  • Hand L. Выпущено руководство по лечению серповидных клеток. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/831603. Доступ: 14 сентября 2014 г.

  • Yawn BP, Buchanan GR, Afenyi-Annan AN, Ballas SK, Hassell KL, James AH, et al. Управление серповидно-клеточной анемией: резюме научно обоснованного отчета членов экспертной группы за 2014 год. ЯМА . 2014 10 сен.312 (10): 1033-48. [Медлайн].

  • Brown T. FDA одобрило первое новое лекарство от серповидных клеток почти за 20 лет. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/882617. 7 июля 2017 г .; Доступ: 10 июля 2017 г.

  • FDA одобрило новое лечение серповидно-клеточной анемии. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно на https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm566084.htm. 7 июля 2017 г .; Доступ: 10 июля 2017 г.

  • Niihara Y, et al; Исследователи фазы 3 исследования l-глутамина при серповидно-клеточной болезни. Испытание фазы 3 l-глутамина при серповидно-клеточной болезни. N Engl J Med . 2018 июл 19, 379 (3): 226-235. [Медлайн].

  • Атага К.И., Кутлар А., Кантер Дж., Лайлс Д., Канкадо Р., Фридриш Дж. И др. Кризанлизумаб для профилактики болевых кризисов при серповидно-клеточной болезни. N Engl J Med . 2017 2 февраля. 376 (5): 429-439. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Кутлар А., Кантер Дж., Лилес Д. К., Альварес О. А., Кансадо Р. Д., Фридриш Дж. Р. и др. Влияние кризанлизумаба на болевые кризы в подгруппах пациентов с серповидно-клеточной анемией: анализ исследования SUSTAIN. Ам Дж. Гематол . 2019 января 94 (1): 55-61. [Медлайн].

  • Вичинский Э., Хоппе С.К., Атага К.И. и др., А также следователи НАДЕЖДА. Рандомизированное испытание фазы 3 Voxelotor при серповидно-клеточной болезни. N Engl J Med . 2019 8 августа.381 (6): 509-519. [Медлайн].

  • Gluckman E, Cappelli B, Bernaudin F и др., От имени Eurocord, педиатрической рабочей группы Европейского общества трансплантации крови и костного мозга и др. Серповидно-клеточная анемия: международный обзор результатов трансплантации HLA-идентичных гемопоэтических стволовых клеток родным братьям и сестрам. Кровь . 2017 16 марта. 129 (11): 1548-1556. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Curtis SA, Shah NC. Генная терапия при серповидно-клеточной анемии: возможная польза и влияние. Клив Клин Дж. Мед. . 2020 Январь 87 (1): 28-29. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Оркин Ш., Бауэр ДЕ. Новые генетические методы лечения серповидноклеточной болезни. Анну Рев Мед . 24 октября 2018 г. [Medline].

  • Ribeil JA, Hacein-Bey-Abina S, Payen E, et al. Генная терапия пациента с серповидноклеточной болезнью. N Engl J Med . 2017 марта 2. 376 (9): 848-855. [Медлайн]. [Полный текст].

  • bluebird bio представляет новые данные по генной терапии лентиглобином при серповидно-клеточной болезни на 60-м ежегодном собрании Американского общества гематологов.bluebirdbio. Доступно по адресу http://investor.bluebirdbio.com/news-releases/news-release-details/bluebird-bio-presents-new-data-lentiglobin-gene-therapy-sickle. 3 декабря 2018 г .; Доступ: 29 января 2019 г.

  • Esrick EB, Lehmann LE, Biffi A и др. Посттранскрипционное генетическое молчание BCL11A для лечения серповидноклеточной болезни. N Engl J Med . 2021 21 января. 384 (3): 205-215. [Медлайн].

  • McGann PT, Ware RE. Гидроксимочевина терапия серповидно-клеточной анемии. Мнение Эксперта Лекарство Saf . 2015 14 сен. 1-10. [Медлайн].

  • Heeney MM, Ware RE. Гидроксимочевина для детей с серповидно-клеточной анемией. Педиатр Клиника Северный Ам . 2008 апр. 55 (2): 483-501, x. [Медлайн].

  • Strouse JJ, Lanzkron S, Beach MC, Haywood C, Park H, Witkop C и др. Гидроксимочевина при серповидно-клеточной анемии: систематический обзор эффективности и токсичности у детей. Педиатрия . 2008 декабрь 122 (6): 1332-42.[Медлайн].

  • Hankins JS, McCarville MB, Rankine-Mullings A, Reid ME, Lobo CL, et al. Профилактика преобразования в патологическую ТЦД с помощью гидроксимочевины при серповидно-клеточной анемии: международное рандомизированное клиническое исследование III фазы. Ам Дж. Гематол . 2015 28 сентября. [Medline].

  • Siklos (hydroxyurea) Информация по назначению [листок-вкладыш]. Брин Мор, Пенсильвания: Medunik USA, Inc., 12/2017. Доступно в [Полный текст].

  • Hilliard LM, Kulkarni V, Sen B, Caldwell C, Bemrich-Stolz C, Howard TH, et al.Терапия переливанием эритроцитов для пациентов с серповидно-клеточной анемией с частыми болезненными ощущениями Рак крови у детей . 2018 27 августа. E27423. [Медлайн].

  • Ферт PG, руководитель CA. Серповидно-клеточная анестезия и анестезия. Анестезиология . 2004 Сентябрь 101 (3): 766-85. [Медлайн].

  • Cappellini MD, Piga A. Текущее состояние хелатирования железа при гемоглобинопатиях. Курр Мол Мед . 2008 ноябрь 8 (7): 663-74. [Медлайн].

  • Rienhoff HY Jr, Viprakasit V, Tay L, et al.Исследование фазы 1 с повышением дозы: безопасность, переносимость и фармакокинетика FBS0701, нового перорального хелатора железа для лечения перегрузки железом при переливании крови. Гематология . 2011 Апрель 96 (4): 521-5. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Das BB, Sobczyk W, Bertolone S, Raj A. Сердечно-легочное стресс-тестирование у детей с серповидно-клеточной анемией, находящихся на длительном эритроцитаферезе. J Педиатр Hematol Oncol . 2008 май. 30 (5): 373-7. [Медлайн].

  • Leen JS, Ratnakaram R, Del Priore LV, Bhagat N, Zarbin MA.Ишемия переднего сегмента после витрэктомии при серповидно-клеточной анемии. Сетчатка . 2002 г., 22 (2): 216-9. [Медлайн].

  • Карим А., Лагмари М., Дахреддин М., Гуэдира К., Ибрахими В., Эссакали Н. и др. [Гифема со вторичным кровотечением: подумайте о серповидно-клеточной анемии]. Дж Фр Офтальмол . 2004, 27 апреля (4): 397-400. [Медлайн].

  • Насрулла, Керр, Северная Каролина. Серповидно-клеточный признак как фактор риска вторичного кровоизлияния у детей с травматической гифемой. Ам Дж. Офтальмол . 1997 июн. 123 (6): 783-90. [Медлайн].

  • Роговик А.Л., Ли Й., Кирби М.А., Фридман Дж. Н., Голдман РД. Прием и продолжительность пребывания в связи с болезненным вазокклюзионным кризом у детей. Am J Emerg Med . 2009, 27 сентября (7): 797-801. [Медлайн].

  • Wang WC, Ware RE, Miller ST и др. Гидроксикарбамид у детей раннего возраста с серповидно-клеточной анемией: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование (BABY HUG). Ланцет .2011 г. 14 мая. 377 (9778): 1663-72. [Медлайн].

  • Гладвин М.Т., Като Г.Дж., Вайнер Д. и др. Оксид азота для ингаляции в остром лечении криза серповидно-клеточной боли: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 2 марта 2011 г. 305 (9): 893-902. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Ховард Дж., Харт Н., Робертс-Хэрвуд М., Камминс М., Авогбейд М., Дэвис Б. и др. Руководство по ведению острого грудного синдрома при серповидно-клеточной анемии. Br J Haematol .2015 май. 169 (4): 492-505. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Styles L, Wager CG, Labotka RJ, Smith-Whitley K, Thompson AA, Lane PA, et al. Уточнение значения секреторной фосфолипазы A2 как предиктора острого грудного синдрома при серповидно-клеточной анемии: результаты технико-экономического обоснования (ПРОАКТИВНОЕ). Br J Haematol . 2012 июн. 157 (5): 627-36. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ogunlesi F, Heeney MM, Koumbourlis AC. Системные кортикостероиды при остром грудном синдроме: друг или враг ?. Педиатр Респир Ред. . 2014 15 марта (1): 24-7. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Брандо А.М., Кэрролл С.П., Крери С., Эдвардс-Эллиотт Р., Глассберг Дж., Херли Р.В. и др. Рекомендации Американского общества гематологов по серповидно-клеточной анемии на 2020 год: лечение острой и хронической боли. Кровавый Совет . 2020, 23 июня. 4 (12): 2656-2701. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Goodwin EF, Partain PI, Lebensburger JD, Fineberg NS, Howard TH. Плановая холецистэктомия снижает заболеваемость желчнокаменной болезнью при серповидно-клеточной анемии у детей. Рак крови у детей . 2016 19 сентября [Medline].

  • Роджерс ZR. Приапизм при серповидно-клеточной анемии. Гематол Онкол Клин Норт Ам . 2005 октября 19 (5): 917-28, viii. [Медлайн].

  • Burnett AL, Bivalacqua TJ, Champion HC, Musicki B. Длительная пероральная терапия ингибиторами фосфодиэстеразы 5 облегчает рецидивирующий приапизм. Урология . 2006 май. 67 (5): 1043-8. [Медлайн].

  • Burnett AL, Anele UA, Trueheart IN, Strouse JJ, Casella JF.Рандомизированное контролируемое испытание силденафила для профилактики рецидивирующего ишемического приапизма при серповидно-клеточной анемии. Am J Med . 2014 Июль 127 (7): 664-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Chinegwundoh FI, Smith S, Anie KA. Лечение приапизма у мальчиков и мужчин с серповидно-клеточной анемией. Кокрановская база данных Syst Rev . 2020, 6. 4 апреля: CD004198. [Медлайн].

  • [Директива] Фьюри К.Л., Каснер С.Е., Адамс Р.Дж., Альберс Г.В., Буш Р.Л., Фаган С.К. и др.Рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Ход . 2011 Январь 42 (1): 227-76. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Adams RJ, McKie VC, Hsu L, Files B, Vichinsky E, Pegelow C и др. Профилактика первого инсульта путем переливания крови у детей с серповидно-клеточной анемией и аномальными результатами транскраниальной допплерографии. N Engl J Med . 1998 г. 2. 339 (1): 5-11. [Медлайн].

  • DeBaun MR, Gordon M, McKinstry RC, et al. Контролируемое испытание переливаний при бессимптомных церебральных инфарктах при серповидно-клеточной анемии. N Engl J Med . 2014 21 августа. 371 (8): 699-710. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S, et al. Рекомендации по первичной профилактике инсульта: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта. Ход . 2011 Февраль 42 (2): 517-84. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Freed J, Talano J, Small T, Ricci A, Cairo MS. Аллогенная клеточная и аутологичная терапия стволовыми клетками при серповидно-клеточной анемии: «кто, когда и как». Пересадка костного мозга . 2012 декабрь 47 (12): 1489-98. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ware RE, Helms RW, следователи SWiTCH. Инсульт с трансфузией, переходящей на гидроксимочевину (SWiTCH). Кровь . 2012 26 апреля.119 (17): 3925-32. [Медлайн].

  • Ware RE, Davis BR, Schultz WH, Brown RC, Aygun B, et al. Гидроксикарбамид по сравнению с хроническим переливанием для поддержания скорости транскраниального допплеровского кровотока у детей с серповидно-клеточной анемией-TCD с трансфузиями, переходящими на гидроксимочевину (TWiTCH): многоцентровое открытое исследование не меньшей эффективности, фаза 3. Ланцет . 2016 13 февраля. 387 (10019): 661-70. [Медлайн].

  • Уолтерс М.С., Де Кастро Л.М., Салливан К.М., Кришнамурти Л., Камани Н., Бредесон С. и др.Показания и результаты трансплантации HLA-идентичных гемопоэтических клеток-сиблингов при серповидно-клеточной болезни. Пересадка костного мозга Biol . 2016 22 февраля (2): 207-211. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Tanhehco YC, Bhatia M. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и клеточная терапия при серповидно-клеточной анемии: где мы сейчас ?. Курр Опин Гематол . 2019 26 ноября (6): 448-452. [Медлайн].

  • Кришнамурти Л., Нойберг Д.С., Салливан К.М. и др.Трансплантация костного мозга подросткам и молодым людям с серповидно-клеточной анемией: результаты проспективного многоцентрового пилотного исследования. Ам Дж. Гематол . 2019 Апрель 94 (4): 446-454. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Кар до н. Э. Спленэктомия при серповидно-клеточной анемии. J Ассошиэйтед врачей Индия . 1999 Сентябрь 47 (9): 890-3. [Медлайн].

  • Профилактика пневмококковой инфекции: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Рекомендуемая репутация . 1997 г. 4. 46: 1-24. [Медлайн].

  • Kazancioglu R, Sever MS, Yüksel-Onel D, Eraksoy H, Yildiz A, Celik AV, et al. Иммунизация реципиентов почечного трансплантата пневмококковой полисахаридной вакциной. Клиническая трансплантация . 2000 г., 14 (1): 61-5. [Медлайн].

  • Fiore AE, Shay DK, Broder K, Iskander JK, Uyeki TM, Mootrey G, et al. Профилактика сезонного гриппа и борьба с ним с помощью вакцин: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), 2009 г. MMWR Рекомендуемая репутация . 31 июля 2009 г. 58: 1-52. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Лием Р.И., Ланцкрон С., Д. Коутс Т., ДеКастро Л., Десаи А.А., Атага К.И. и др. Рекомендации Американского общества гематологов по серповидно-клеточной анемии: сердечно-легочная болезнь и болезнь почек, 2019 г. Кровавый Совет . 2019 декабрь 10, 3 (23): 3867-3897. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Директива] ДеБаун М.Р., Джордан Л.С., Кинг А.А., Шац Дж., Вичинский Э., Фокс С.К. и др. Рекомендации Американского общества гематологии 2020 по серповидно-клеточной анемии: профилактика, диагностика и лечение цереброваскулярных заболеваний у детей и взрослых. Кровавый Совет . 2020 28 апреля. 4 (8): 1554-1588. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Чоу С.Т., Алсавас М., Фазано Р.М., Филд Дж. Дж., Хендриксон Дж.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *