Артериальная недостаточность: Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей

Лечение зависит от степени ишемии и от того, насколько протяженными являются участки поражения артерий. Первое, что необходимо сделать пациенту — отказаться от вредных привычек, например, от курения. Курение сильно усугубляет это заболевание, способствуя его быстрому развитию. Кроме того, если ишемия только начала развиваться, полезными могут оказаться регулярные физические упражнения, с помощью которых улучшается кровоснабжение конечности. Такие упражнения подбираются врачом.

Для ряда пациентов изменения образа жизни бывает достаточным для остановки прогрессирования атеросклероза, однако часть пациентов требует назначения медикаментозной терапии или хирургическое лечение.

Факторы, которые увеличивают риск потери конечности у больных с критической ишемией конечности

1. Факторы, приводящие к ослаблению кровотока в микроциркуляторном русле:

• сахарный диабет
• тяжелое повреждение почек
• выраженное снижение сердечного выброса (тяжелая хроническая сердечная недостаточность, шок)
• вазоспастические состояния (болезнь Рейно, продолжительное пребывание на холоде и т. п.)l
• Табакокурение

1. Факторы, которые повышают потребность в кровотоке в тканях на уровне микроциркуляторного руслаl

• инфекция (целлюлит, остеомиелит и т.д.)
• повреждения кожи, травмы.

Консервативное лечение хронической артериальной ишемии конечностей включает в себя медикаментозное лечение, физиотерапевтичекое лечение. Однако, по мнению большинства авторов консервативное лечение является малоэффективно и очень часто приходится использовать хирургическое лечение.

Хирургическое лечение при атеросклерозе артерий нижних конечностей применяется в тех случаях, когда проводимое консервативное лечение не эффективно и (или) имеются признаки прогрессирования заболевания, ограничивающие образ жизни пациента. Здесь возможно несколько вариантов.

• Баллонная ангиопластика, стентирование. Эти методы помогают расширить просвет сосуда.
• Эндартерэктомия. Это удаление из просвета артерии атеросклеротических отложений.
• Шунтирование, протезирование. Они восстанавливают поступление крови в артерии, расположенные ниже закупоренного участка. Варианты шунтирований:

• Аорто-бедренное или аорто-бифеморальное аллошунтирование
• Бедренно-подколенное алло- или аутовенозное шунтирование
• Бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование,

• Ампутации конечности

Показания к операции в настоящее время значительно расширены. Абсолютным показанием являются боли в покое и язвенно-некротическая стадия ишемии нижних конечностей.

ПОБЕДИТЬ БОЛЕЗНЬ МОЖЕТ ТОЛЬКО ОПЕРАЦИЯ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ ФУНКЦИЙ СОСУДОВ! Восстановление кровотока (реваскуляризация) считается единственным способом спасения конечности от высокой ампутации при поражении питающих артерий атеросклерозом или диабетом. В настоящее время существует два взаимодополняющих метода реваскуляризации — открытая операция шунтирование и закрытое вмешательство через прокол кожи — баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей.

Летальность после операций на магистральных сосудах достигает 13%. Частота ампутаций при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей — 47,6%,после реконструктивных операций – от 10% до 30% по данным разных авторов. Ранняя непроходимость искусственного сосуда возникает довольно часто — в 18,4% случаев, а всевозможные осложнения после операций могут достигать 69%.Шунты на нижней конечности через 5 лет функционируют при 3 ст. ишемии в 17% случаев, при 4 ст. ишемии — 0%. Наибольшее количество поздних осложнений (60, 2%) реконструктивных операций на нижних конечностях, требующих повторных операций, приходится на первые 3 года.

Если вовремя не начать лечение, может начаться гангрена. Это приносит человеку много страданий. Чтобы избежать такого поворота событий, лучше всего предотвратить развитие болезни, в чем поможет правильный, здоровый образ жизни. Лучше отказаться от вредных привычек сейчас, чем мучительно расплачиваться за их последствия потом.

Помните, что чем дальше зашла болезнь, тем сложнее добиться полного выздоровления!

Санаторий «Спутник»

Типы бронирования и условия оплаты:

Негарантированное бронирование предлагает сохранение брони на номер в течение 5 дней с момента выставления счет-фактуры до момента поступления денежных средств.

Гарантированное бронирование сохраняет бронь на номер, на весь период, указанный при бронировании в случае 100% предоплаты.

Пожалуйста, после проведения платежа банковской картой, сохраняйте полученные карт-чеки (подтверждения оплаты) для сверки с выпиской из карт-счета, с целью подтверждения совершения операции в случае возникновения спорных ситуаций.

Условия отмены брони:

В случае досрочного отъезда (неприбытия) Заказчика по уважительной причине: смерть или болезнь близких родственников, болезнь  самого отдыхающего, вызов государственными органами, вызов на работу или учебу, производится возврат денежных средств за неиспользованные дни путевки. Вышеназванные факты должны быть подтверждены документально: телеграмма, копия свидетельства о смерти, копия справки или больничного листа, подтверждение вызова на работу или учебу.

Возврат денежных средств производится в течение 10 банковских дней, начиная со дня, следующего за днем подачи письменного заявления Заказчика и копий документов, удостоверяющие уважительность причин согласно требованиям  договора. Вышеназванные документы должны быть представлены Исполнителю Заказчиком не позднее одного месяца со дня отъезда (неприбытия) в санаторий. В случае непредставления Исполнителю вышеуказанных документов в сроки, определенные договором, возврат денежных средств не производится.

Возврат денежных средств производится за вычетом комиссионного вознаграждения причитающегося  банку на ту карту, с которой была совершена оплата.

В случаях, не предусмотренных  договором, возврат денежных средств Заказчику не производится.

Исполнитель  не несет ответственность за отмену бронирования, сделанную в устной форме.

В случае возврата средств фактическое зачисление денежных средств на счет банковской карты Заказчика может занимать до 30 дней в зависимости от правил и условий, межбанковских процессинговых центров и банков, участвующих в данной операции. Возврат осуществляется на ту же карту, с которой была произведена оплата!

Инструкция по бронированию и оплате:

онлайн-бронирование:

1. Выбирите интересующую вас дату заезда, гражданство и количество отдыхающих. Нажмите кнопку «Найти». Система подберёт все доступные варианты исходя из Вашего запроса.

2. Нажав кнопку «Выбрать»  — Вы добавляете в заявку наиболее подходящий для Вас номер, после чего у Вас появится возможность скорректировать дату заезда и выезда (в рамках выбранного Вами номера), добавить отдыхающих и тип путевки. После этих шагов нажав кнопку «Забронировать» Вы перейдете к анкетным данным для договора.

3. Ознакомьтесь с договором, если Вас все устраивает – поставьте галочку, что Вы согласны с договором. Заполните анкетные данные и нажмите кнопку «Забронировать».

4. После проверки администратором на Вашу электронную почту будет выслано письмо, содержащее: 

1. ссылку для онлайн-оплаты; 
2. договор; 
3. счет-фактуру для оплаты; 
4. срок оплаты.

Если у администратора будут вопросы, он свяжется с Вами по телефону, указанному в анкетных данных.

подтверждение брони по пин-коду:

1. В поле «пин-код» введите код, который сообщил Вам менеджер.

2. Ознакомьтесь с договором, если Вас все устраивает – поставьте галочку, что Вы согласны с договором. Заполните анкетные данные и нажмите кнопку «Забронировать».

3. После проверки администратором на Вашу электронную почту будет выслано письмо, содержащее: 

1. ссылку для онлайн-оплаты; 
2. договор; 
3. счет-фактуру для оплаты; 
4. срок оплаты.

Если у администратора будут вопросы, он свяжется с Вами по телефону, указанному в анкетных данных.

Оплата банковской картой VISA, MasterCard, БЕЛКАРТ через систему Ассист

Оплата производится через интернет в режиме реального времени непосредственно после оформления заказа.

Для совершения финансовой операции подходят карточки международных систем VISA (всех видов), MasterCard (в том числе Maestro), эмитированные любым банком мира, в том числе эмитированные АСБ «Беларусбанк», а также карты системы БЕЛКАРТ.

О процедуре оплаты по карточам БЕЛКАРТ ОАО «АСБ Беларусбанк»

* Код CVV2/CVC2 — это контрольный номер, состоящий из трех цифр, который напечатан на обратной стороне банковской карты. Этот номер, обычно, напечатан в верхнем правом углу специальной полосы для подписи. Ввод номера необходим, чтобы убедиться, что карта используется настоящим владельцем.

При выборе оплаты заказа с помощью банковской карты, обработка платежа (включая ввод номера банковской карты) производится ООО «Компания электронных платежей «АССИСТ» с использованием программно-аппаратного комплекса системы электронных платежей ASSIST, которая прошла международную сертификацию.

В системе, обеспечивающей безопасность платежей, используется защищённый протокол TLS для передачи конфиденциальной информации от клиента на сервер и дальнейшей обработки в процессинговом центре. Это значит, что конфиденциальные данные плательщика (реквизиты карты, регистрационные данные и др.) не поступают в интернет-магазин, их обработка полностью защищена, и никто не может получить персональные и банковские данные клиента. Кроме того, при обработке платежей по банковским картам, используется безопасная технология 3D-Secure, которую в обязательном порядке требует международная платежная система VISA и MasterCard.

Чтобы оплатить этим способом:

1. Выбираете способ оплаты картой on-line.
2. После нажатия на кнопку «Подтвердить и оплатить» система направит вас на сайт провайдера электронных платежей belassist.by, обеспечивающей безопасность платежей. Авторизационный сервер устанавливает с Покупателем соединение по защищенному протоколу TLS и принимает от Покупателя параметры его банковской карты (номер карты,  дата окончания действия карты, имя держателя карты в той транскрипции, как оно указано на банковской карте, а также номер CVC2, либо CVV2, указанные на оборотной стороне карты).   Операция оплаты банковской картой онлайн полностью конфиденциальна и безопасна.
3. Ваши персональные данные и реквизиты карточки вводятся не на странице нашего сайта, а на авторизационной странице платежной системы. Доступ к ним осуществляется по протоколу безопасной передачи данных TLS, так же применяются технологии безопасных интернет платежей Verified by Visa и MasterCard SecureСode.

К оплате принимаются карты платежных систем Visa International, MasterCard и Белкарт всех классов и банков. Мы рекомендуем заранее обратиться в свой банк, чтобы удостовериться в том, что ваша карта может быть использована для платежей в сети интернет. Причины отказа в авторизации могут быть следующими:

—  на карте недостаточно средств для оплаты заказа;

—  банк, выпустивший карточку Покупателя, установил запрет на оплату в Интернете;

—  истекло время ожидания ввода данных банковской карты;

—  введённые данные не были подтверждены вами на платежной странице, ошибка формата данных и. т.д.

В зависимости от причины отказа в авторизации для решения вопроса вы можете:

—  обратиться за разъяснениями в Банк, выпустивший карточку Покупателя;

— в случае невозможности решения проблемы Банком — повторить попытку оплаты, воспользовавшись картой, выпущенной другим Банком.

Венозная недостаточность

Когда возникает венозная недостаточность?

Нарушение функции вен, чаще всего возникающее в венах нижних конечностей, называется венозной недостаточностью. Венозная недостаточность может перерасти в варикозное расширение вен (варикоз). По мере прогрессирования венозной недостаточности происходят накопление жидкости в мягких тканях (отеки) и изменения кожи, такие, как пигментация.

Как развивается венозная недостаточность

После того как артерии доставили насыщенную кислородом и питательными веществами кровь к тканям и органам, вены переносят кровь обратно к сердцу. Вены в нижних конечностях должны транспортировать кровь против силы тяжести, вверх. Это возможно за счет работы мышц, которые каждый раз при сокращении сдавливают вены  (мышечно-венозная помпа). Венозные клапаны предотвращают обратный ток крови и ее застой.

Здоровая вена (слева) и варикозно расширенная вена (справа).

Если створки венозных клапанов перестают плотно смыкаться, кровь в венах начинает течь обратно вниз. В нижних отделах ног развивается застой и накопление крови. От повышенного давления стенки вен ослабевают и вены начинают расширяться. В результате, створки венозных клапанов начинают смыкаться еще хуже. С течением времени расширенные мелкие вены становятся видимыми через кожу в виде сосудистых звездочек, а более крупные вены — в виде извитых голубоватых тяжей под кожей. Вода, из скопившегося в венах избытка крови, проникает в окружающие мягие ткани. Развивющиеся из-за этого отеки также являются признаком венозной недостаточности. При дальнейшем прогрессировании заболевания его называют хронической венозной недостаточностью (ХВН).

Симптомы и признаки хронической венозной недостаточности (ХВН)

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) может иметь следующие симптомы:

• Варикозное расширение вен: расширенные вены диаметром более трех миллиметров
• Отеки: видимое и ощутимое скопления жидкости в ткани
• Изменения кожи: коричневые пятна на коже (пигментация), воспалительные изменения кожи (экзема), белые атрофические рубцы (Atrophie blanche), фиброз подкожной клетчатки из-за хронического отека (липодерматосклероз)

Варикозная болезнь

Варикозная болезнь сопровождающаяся отеком

Изменения кожи (пигментация)

Факторы риска развития ХВН

Факторами риска развития венозной недостаточности являются, среди прочего, возрастные изменения вен, наследственная предрасположенность, гормональные изменения, которые ослабляют венозную стенку, например, во время беременности. Факторы риска развития ХВН сопоставимы с факторами риска развития варикозного расширения вен.

Факторы, на которые можно повлиять:

• Недостаточная физическая активность (например, в профессиях, связанных со стоячей или сидячей работой)
• Избыточный вес
• Перегревание
• Употребление алкоголя
• Тесная одежда и высокие каблуки

Факторы, на которые повлиять невозможно:

• Пожилой возраст
• Наследственная предрасположенность
• Гормональный фон (например, во время беременности)

Здоровый образ жизни с достаточной физической нагрузкой и здоровым питанием также может улучшить состояние вен.

Советы для повседневной жизни для профилактики венозной недостаточности

Вы можете самостоятельно проводить профилактику развития венозной недостаточности и других заболеваний вен, сведя к минимуму влияние описанных ранее факторов риска. Несколько советов для повседневной жизни:

• Движения: Двигайтесь как можно больше. Чаще меняйте положение тела: Лучше ходить и лежать чем стоять и сидеть.
• Упражнения: Запланируйте регулярные 10-минутные сеансы упражнений на протяжении дня.
• Питание: Придерживайтесь легкой, сбалансированной диеты.
• Вес тела: Контролируйте вес тела.
• Одежда: Носите свободную, удобную одежду.
• Обувь: Выбирайте удобную обувь на плоской подошве.
• Душ: Регулярно обливайте ноги холодной водой. Контрастный душ также укрепляет соединительные ткани.

Диагностика и лечение хронической венозной недостаточности (ХВН)

При появлении признаков хронической венозной недостаточности врач-специалист (флеболог, сосудистый хирург, дерматолог) должен осмотреть ноги. Обычно врач начинает со сбора анамнеза: он расспрашивает пациента о болезни, включая описание текущих симптомов и возможных факторов риска. Затем он проводит визуальный осмотр и пальпацию: на протяжении осмотра он уделяет особое внимание изменениям кожи и оценивает состояние мягких тканей. Также он может провести ультразвуковое исследование (дуплексная сонография, допплерография) для оценки венозной недостаточности на основе ультразвукового изображения. Это также позволит ему обнаружить воспаление вен и тромбы.

Эти методы обследования не являются болезненными и не связаны с какими-либо медицинскими рисками!

Лечение ХВН при помощи медицинского компрессионного трикотажа

Венозная недостаточность полностью не излечивается. Тем не менее, существует ряд возможностей для облегчения симптомов и улучшения качества жизни.

Как и при других хронических заболеваниях вен, основой терапии хронической венозной недостаточности является компрессионный трикотаж в комплексе с упражнениями. Трикотаж оказывает давление на ткани и мышцы. Мышцы же при сокращениях сдавливают вены, за счет чего венозные клапаны лучше закрываются. В результате кровь эффективнее движется в сторону сердца. Симптомы заболевания уменьшаются, что приводит к повышению качества жизни.

При наиболее тяжелой форме заболевания вен — венозной язве (Ulcus cruris venosum) — компрессионная терапия может играть еще одну важную роль: она важна для заживления ран. После заживления язвы рекомендуется последующее использование медицинского компрессионного трикотажа для предотвращения рецидива язв.

Помимо компрессионной терапии, существуют также хирургические — иногда минимально инвазивные — методы лечения или удаления патологически измененных вен. Самыми известными из них являются удаление вен, склеротерапия и лазерная терапия. Основное правило: Вы, вместе с лечащим врачом решаете, какие меры необходимы и целесообразны.

Какой врач лечит венозную недостаточность?

Специалист, занимающийся лечением заболеваний венам называется «флеболог». Флебологи специализируются на диагностике и лечении сосудистых заболеваний, в частности заболеваний вен. Дерматологи и сосудистые хирурги также могут лечить заболевания вен.

Что произойдет, если венозную недостаточность не лечить?

Венозная недостаточность является пусковым механизмом для целого ряда расстройств и заболеваний с более серьезными последствиями:

• Изменения кожи (пигментация)
• Экзема (воспаление кожи)
• Язвы (венозные язвы)

Компрессионный трикотаж medi

Благодаря дышащему и эластичному материалу компрессионный трикотаж обеспечивает высокий комфорт при использовании. Современный медицинские компрессионный трикотаж визульно неотличим от модельного трикотажа, но обеспечивает высокую медицинскую эффективность при использовании.

Тело человека

Как работают вены?

Вены

Заболели ноги? Необходимо сразу обращаться к врачу | ЗДОРОВЬЕ

Ишемия нижних конечностей чаще всего поражает людей в возрасте 60-70 лет. Заполучить заболевания сосудов может практически каждый, потому что предрасположенность к этому у людей есть с детства. Но медицина не стоит на месте. Врачи и учёные сегодня достигли больших результатов не только в хирургии, но и в клеточной и генной терапии.

О том, почему вообще возникает эта болезнь, как её можно профилактировать и на какой стадии сегодня находится развитие медицины, корреспонденту «АиФ в Кузбассе» рассказал сосудистый хирург, кандидат медицинских наук Виктор Луценко.

Наталья Исаева, «АиФ в Кузбассе»: Виктор Анатольевич, почему вообще возникает ишемия нижних конечностей? Что это за заболевание?

Виктор Луценко: ишемию нижних конечностей иначе называют хронической артериальной недостаточностью. Т. е. сужается артерия, и из-за этого крови, богатой кислородом и питательными веществами, в мышечную ткань поступает меньше, чем необходимо. В 80% случаев причиной заболевания становится атеросклеротическое поражение. К сожалению, атеросклероз есть у всех без исключения. Уже в 15-16 лет у человека образуются бляшки на аорте. Но, конечно, сам по себе атеросклероз ещё не говорит о том, что у человека возникнет ишемическая болезнь. Есть люди, которые живут и до 90 лет и не испытывают проявлений атеросклеротической недостаточности. Это зависит от множества факторов. Они могут быть обратимыми и необратимыми. Необратимый фактор, например, пол человека. Как бы мы того ни хотели, но поменять свой геном никогда не сможем. Мужчины чаще страдают атеросклерозом, чем женщины, именно у них часто происходит сужение артерии, которое в конечном итоге начинает их беспокоить.

Также не можем мы поменять генетическую предрасположенность. Кроме того, причиной может стать и наличие серьёзных заболеваний. Например, сахарного диабета.

Но есть и обратимые факторы – это образ жизни: питание, вредные привычки и т. д. Курильщики, как правило, в среднем на 10-15 лет раньше сталкиваются с такими проблемами, как клинически значимая артериальная недостаточность любого органа, в том числе и сердечной мышцы, органов пищеварения и т. д. Никотин, который содержится в табаке, приводит к спазмам артерий и мешает крови проходить по сосудам.

– При каком, например?

– Хроническая артериальная недостаточность тогда имеет значение, когда нарушается жизнедеятельность человека, в том числе способность к передвижению. Т. е. человек прошёл, например, сто шагов, и у него появилась боль в мышце. Примерно такая, как после активной физической тренировки.

У болезни есть несколько стадий. Боль при ходьбе – это ещё не критическая артериальная недостаточность. Но закрывать на неё глаза не нужно, потому что вслед за первой стадией придёт вторая, и к боли в ногах добавится онемение и похолодание. А если человек проходит менее 50 м и уже начинает испытывать боль, то это уже третья степень и можно вести речь о критическом нарушении артериального кровообращения в конечности. Это говорит о том, что заболевание прогрессирует. Не нужно дожидаться этого. Потому что затем наступает фаза необратимых изменений, четвёртая степень. Её типичные проявления — некроз, гангрена.

– На какой стадии можно вылечить заболевание? А когда уже спасёт только ампутация?

– Ампутация – это крайняя мера, к ней прибегают при распространённом некротическом поражении конечности, если гангрена распространяется выше голеностопного сустава. Бороться с болезнью, конечно, проще на начальных стадиях.

Но хирургические методы показаны не всем. Примерно 15% людей из-за индивидуальных особенностей организма нуждаются в других способах лечения. Но медицина не стоит на месте. Учёные научились искусственным путём выделять и культивировать ген естественного фактора роста сосудов. Он выделяется у всех. Если процесс атеросклеротического сужения сосудов медленный и сужение происходит годами, то оно само собой стимулирует выработку внутри ткани этого естественного фактора роста сосудов. Выбрасываясь в кровь, он стимулирует рост новых сосудиков, которые компенсируют это сужение. Но если сужение происходит очень быстро, то этот естественный фактор просто не успевает выработаться.

– Как можно предотвратить ишемию нижних конечностей?

– Один известный датский кардиохирург высказался, что профилактику артериальной недостаточности можно выразить пятью словами: бросить курить и ходить пешком. Это очень полезный совет, потому что важен именно здоровый образ жизни. Поэтому я бы ещё посоветовал правильно питаться, придерживаться низкохолестериновой диеты. Понятно, что генетику мы исправить не можем, но вот отказаться от вредных привычек и заниматься хотя бы физкультурой, по силе каждому из нас! И, конечно, важно помнить: кроме нас о нашем здоровье не позаботится никто. Любая боль при ходьбе, даже если она возникает через километр, уже повод обратиться к врачу. Понятно, что это может быть не патология сосудов, а патология опорно-двигательного аппарата или позвоночника, но закрывать глаза на проблемы со здоровьем нельзя!

Смотрите также:

Об отделении | ВОКБ№1

Отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения функционирует  на базе БУЗ ВО ВОКБ №1 с 1977 году. В отделении проводятся  диагностические процедуры, такие как зондирование полостей сердца, ангиографии, флебографии и позднее коронарографии. 

Область применения интервенционных методик обширна. В отделении оказывается помощь пациентам с различными заболеваниями: ИБС (коронарная баллонная ангиопластика и стентирование), острый инфаркт миокарда (выполнив коронарную ангиопластику и стентирование в первые 90 минут от начала симптомов, можно предотвратить инфаркт), ДЭП, связанная с стенотическими поражениями сонных и позвоночных артерий (стентирование и баллонная ангиопластика внутренней сонной артерии, позвоночной или подключичной артерии), артериальная аневризма сосудов головного мозга (эмболизация артериальной аневризмы, либо выключение ее из кровотока другими эндоваскулярными методами, при субарахноидальном кровоизлиянии в некоторых случаях эмболизация аневризмы – это единственная операция, позволяющая сохранить жизнь больному), врожденные пороки сердца (закрытие дефекта межпредсердной перегородки, закрытие открытого артериального протока, баллонная вальвулопластика легочной артерии, баллонная ангиопластика и стентирование аорты при коарктации), симптоматическая гипертензия (стентирование почечной артерии), артериальная недостаточность нижних конечностей (баллонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей), миомы и фибромиомы матки (эмболизация маточных артерий), аневризмы аорты (эндопротезирование аорты), портальная гипертензия связанная с циррозом печени (ТИПС), восходящий флотирующий флеботромбоз нижних конечностей и нижней полой вены, рецидивирующая ТЭЛА (постановка КАВА-фильтра), острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт) (если в первые 6 часов от начала клинических проявлений выполнить тромбэкстракцию из симптомной артерии головного мозга, то можно на операционном столе получить регресс симптоматики и предотвратить развитие стойкого неврологического дефицита). Следует отметить, что большинство операций выполняется из мини-доступа, чаще операции проводятся под местной анестезией, и как следствие всего этого, уменьшается период восстановления пациентов и время пребывания в стационаре после операции.

Отделение оснащено ангиографическим аппаратом фирмы Siemens-Elema “Tridoros Optimatic”.

В отделении в 1997г. впервые в Воронеже выполнена операция стентирования коронарной артерии.

В 2009 году введена в эксплуатацию плоскодетекторная ангиографическая установка GE Innova 3100 с функцией 3D реконструкции.

В 2009 году установлен и введен в работу ангиограф фирмы Toshiba “Infinix”, также с функцией 3D моделирования. А в 2011 году в штате сердечно-сосудистого центра появилась первая в России гибридная операционная, оснащенная новейшим роботизированным ангиографическим оборудованием фирмы Siemens “Artis Zeego”.

Заведующий отделением — Бородулин Александр Иванович

Телефон— (473) 257-96-95   

лечение и диагностика симптомов, причин в Москве

Общее описание

Вертебробазилярная недостаточность — это состояние, при котором возникает уменьшение кровоснабжения в системе артерий: базилярной и позвоночных. В результате этого состояния нарушается питание и функции головного мозга, в итоге возникают необратимые морфологические изменения мозгового вещества.

По данным статистической литературы люди с вертебробазилярной недостаточностью чаще всего подвержены к возникновению инсультов около 25-30% и транзиторных нарушений мозгового кровообращения в 65-70%.

Причины возникновения вертебро-базилярной недостаточности

Имеются несколько причин возникновения вертебро-базилярной недостаточности:

• Сдавление позвоночных артерий вследствие костных наростов
• Грыжа диска шейного отдела позвоночника
• Остеохондроз шейного отдела позвоночника
• Спазм мышц шеи
• Подвывиха шейных позвонков
• Аномалий развития
• Различные травмы шеи

Симптомы

• Головокружение
• Тошнота и рвота, не приносящая облегчение
• Шум в ушах
• Нарушение речи и глотания
• Внезапное падение без потери сознания
• Нарушение зрения

Диагностика

• Анализы крови (общий клинический, биохимический анализ крови, липидный профиль)
• Короткая коагулограмма
• Ультразвуковое дуплексное санирование сосудов шеи (БЦА) и головного мозга
• Функциональных проб с гипервентиляцией (ЭЭГ)
• Рентгенография в 2-х проекциях шейного отдела позвоночника
• Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография шейного отдела позвоночника
• МР-ангиография

Лечение вертебро-базилярной недостаточности

Важное значение в лечении вертебро-базилярной недостаточности играют специалисты различных областей, а так же приверженность к лечению и обследованию самого пациента.

Основные принципы самоконтроля пациента:

• Поддержание АД на оптимальном уровне
• Рациональная диета с ограничением жирной пищи, сахара и соли
• Отказ от употребления алкоголя и табакокурения

При отсутствии положительного результата от немедикаментозной терапии в течение 2-3 месяцев, необходимо назначения лекарственных препаратов. Применяются различные группы препаратов: с целью гипотензивной терапии назначаются ингибиторы АПФ (эналаприл), блокаторы кальциевых каналов (фелодипин), бета-блокаторы (бисопролол, небивалол). При отсутствии лечебного эффекта назначается терапии в комбинации: ингибиторы АПФ+диуретики, бета-блокатор+диуретик.

У пациентов с сопутствующим атеросклеротическим поражением клапанов сердца и периферических артерий назначается антитромбатическая терапия: ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель.

Для улучшения мозгового кровообращения применяют пирацетам, циннаризин или комбиниция этих двух препаратов – Фезам.

Физиотерапия — лечебная физкультура.

Артериальная недостаточность — обзор

Артериальная и венозная недостаточность Язвы

Артериальная и венозная недостаточность может проявляться в нижних конечностях пожилых людей в виде язвенных ран (рис. 21.9 и 21.10). По данным Американской кардиологической ассоциации (AHA), ⁶⁸ факторы риска заболевания периферических артерий (ЗПА) включают возраст> 70 ​​лет, курение и / или диабет в анамнезе, гипертензию, инсульт, известный атеросклероз и хромоту в анамнезе, аномальный пульс, ожирение, малоподвижный образ жизни и повышенный уровень холестерина в крови.Факторы, приводящие к заболеванию вен, включают неподвижность, неэффективную помпу икроножных мышц, дисфункцию венозного клапана из-за травмы, тромбоз глубоких вен и флебит. ⁶⁹ Таким образом, язвы нижних конечностей при артериальной и венозной недостаточности возникают ниже колен. ⁷⁰ Хотя большинство язв голени вызывается только заболеванием вен (72%), язвы, вызванные артериальной недостаточностью, занимают второе место по распространенности и составляют от 10% до 30% язв голени. Внутри венозных ран от 10% до 15% имеют смешанную артериовенозную этиологию с нарушением лодыжечно-плечевого индекса (ABI = 0.5 до 0,85) (рис. 21.11). ⁷⁰ Нормальные значения ЛПИ находятся между 0,9 и 1,0, а более низкие значения ЛПИ (<0,5) указывают на дальнейшее нарушение артериальной недостаточности и трудности заживления раны. ³ Обычно язвы артериальной недостаточности находятся над суставами пальцев ног, под пятками, над лодыжками и на передних отделах голеней, тогда как венозные язвы возникают выше медиальных и боковых лодыжек и ниже колен. ³ Кроме того, артериальные язвы имеют минимальный дренаж с сухим красным дном раны, тогда как венозные язвы неглубокие и имеют от умеренного до обильного дренажа с желтым студенистым дном раны.Другие признаки и симптомы язвы с артериальной недостаточностью включают атрофическую кожу, уменьшение или отсутствие пульса на тыльной стороне стопы и боль при физической активности. Язвы венозной недостаточности, как правило, имеют меньше боли, больше отеков и окрашивают гемосидерин из-за того, что железо постоянно окрашивает нижние икры в коричневато-красный цвет. В таблице 21.2 представлена ​​дифференциация артериальных и венозных язв. ³

Чтобы кожа оставалась здоровой, необходим постоянный кровоток из системы кровообращения, обеспечивающий питание, увлажнение, кислород и удаление продуктов жизнедеятельности.Как при артериальной, так и при венозной недостаточности системная дисфункция кровообращения проявляется локально на голенях. Проще говоря, артериальные язвы возникают из-за плохих «труб» в артериальной системе, тогда как венозные язвы возникают из-за плохого «водопровода» в венозной системе. Например, артериальная недостаточность может вызвать развитие артериосклеротических бляшек, ограничивающих артериальный кровоток в области тела, а также микротромбов в некоторых капиллярах у пациентов с венозными язвами ног. Эта проблема может быть локализована в малых сосудах, крупных сосудах или и в том, и в другом.Независимо от причины нарушения циркуляции результат один и тот же. Локальная ишемия лишает ткани жизненно важных питательных веществ и кислорода. Ткань начинает некроз, и клетки не могут выводить продукты жизнедеятельности. Следовательно, раны плохо заживают из-за плохой перфузии тканей. Кроме того, системные антибиотики не смогут достичь пораженной области, поэтому местное лечение может быть более подходящим. Профилактика и лечение артериальной недостаточности имеют решающее значение для заживления ран и предотвращения рецидивов.Это включает отказ от курения для замедления прогрессирования атеросклероза и снижения риска сердечно-сосудистых событий, а также лечение основного заболевания (например, атеросклероза, заболевания периферических сосудов, диабета, гипертонии, гиперхолестеринемии). Лечение артериальных язв основано на адекватной перфузии с изменением факторов риска и ежедневной программе ходьбы. ⁷⁰ По сравнению с одобренными FDA препаратами пентроксифиллин (Трентал) и цилостазол (Плетал) для улучшения кровотока у пациентов с артериальными язвами или хромотой; контролируемая программа упражнений с беговой дорожкой или ходьба по беговой дорожке позволили улучшить среднее изменение максимальной дистанции ходьбы больше, чем одно лекарство. ⁷⁰ Для достижения этих результатов по мере того, как пациенты улучшают свою способность ходить, нагрузку при выполнении упражнений следует увеличивать, чтобы во время тренировки всегда присутствовал стимул боли при хромоте. В качестве предостережения практикующий врач должен следить за возможностью появления сердечных признаков и симптомов (аритмия, стенокардия или депрессия сегмента ST) у пациентов во время выполнения программы беговой дорожки или ходьбы по треку. ⁷⁰ Другое хирургическое лечение артериальных язв рекомендуется пациентам с хромотой покоя, которые подвержены риску потери конечностей. ³ Позиция Американской ассоциации физиотерапии (APTA) заключается в том, что процедурные вмешательства, такие как резкая выборочная обработка раны, которая является компонентом лечения ран, выполняется исключительно физиотерапевтом. Следовательно, было бы разумно пересмотреть конкретные государственные практические акты в отношении процедурных вмешательств и избранных вмешательств, которые могут выполняться ассистентом физиотерапевта под руководством и наблюдением физиотерапевта. ⁷¹ Наконец, некоторым пациентам с артериальными и венозными язвами (смешанными) следует носить компрессионные повязки или чулки только под тщательным и внимательным наблюдением физиотерапевтов. ⁷²

При язвах венозной недостаточности поверхностные вены, глубокие вены или перфораторные вены могут быть повреждены. В венах есть клапаны, которые удерживают кровь в одном восходящем направлении. Они открываются для потока крови вверх, затем закрываются, чтобы предотвратить обратный ток в нижний сегмент. ⁷³ Клапаны могут быть повреждены из-за тромбофлебита, тромбоза глубоких вен или другой травмы.В результате кровоток становится двунаправленным и нисходящим. Венозная гипертензия приводит к вздутию сосудов, расширению промежутков между клетками стенки сосудов. Микротравма стимулирует агрегацию лейкоцитов, закупоривая сосуд. Другие клетки вытекают из сосуда. Вокруг стенки сосуда образуются фибриновые манжеты. Окклюзия лейкоцитов и фибриновые манжеты ухудшают перфузию кислорода из крови в ткани. Эритроциты также проникают в ткань, разрушаясь, оставляя после себя отложения железа, что ранее описывалось как окрашивание гемосидерином.Вытекающая из сосудов жидкость вызывает отек голени (ног). Этот отек сдавливает капилляры, что еще больше ограничивает местную оксигенацию тканей. При сокращении икроножно-камбаловидная мышца сжимает вены, и это насосное действие мышц способствует венозному возврату. Таким образом, когда мышечный насос недостаточен из-за потери диапазона движений лодыжки, бездействия или потери мышечного тонуса, тело менее способно противодействовать воздействию силы тяжести. Кровь может скапливаться в венах, вызывая венозную гипертензию и приводя к вздутию вен и гипоксии тканей. ⁷³ Без адекватной компрессии, имитирующей компетентную венозную систему, основная проблема обостряет состояние, усугубляя язву венозной недостаточности.

Венозные язвы ног поражают до 3% людей в возрасте 65 лет и старше, и эти хронические раны рецидивируют до 69%. ⁷⁴ Компрессия венозных ног должна использоваться всю оставшуюся жизнь, чтобы снизить риск рецидива. Компрессионные чулки прочностью от 30 до 40 мм рт. Ст. Считаются золотым стандартом лечения и наиболее часто используемой формой компрессии для предотвращения рецидива язвы при венозной недостаточности.Компрессионные чулки необходимо заменять примерно каждые 6 месяцев, так как эластичность ухудшается, а сила сжатия ослабевает. Когда чулки носят сверх срока их службы, раны часто рецидивируют из-за отсутствия венозной поддержки. Пожилые люди с хронической венозной недостаточностью могут дополнительно снизить риск новых язв, подняв ноги и изменив активность (например, ограничив сидение и стояние неподвижно) в максимально возможной степени, сохраняя при этом предписанную программу упражнений, потому что гравитационные язвы требуют подъема. ⁶⁹ Хотя лечение отеков имеет первостепенное значение, язвы с венозной недостаточностью необходимо лечить с помощью соответствующих влагоотводящих повязок и компрессии, чтобы оптимизировать заживление ран у пожилых людей. ⁷⁵

Артериальная недостаточность верхних и нижних конечностей

В то время как атеросклероз относительно редко поражает верхние конечности и вызывает симптомы, артериальная недостаточность нижних конечностей поражает значительную часть пожилого населения, многие из которых на ранних стадиях заболевания протекают бессимптомно.

Симптомы или признаки артериальной недостаточности верхних конечностей включают:

• Дискомфорт или боль в руках
• Стеснение, тяжесть, судороги или слабость в одной или обеих руках

Симптомы или признаки нижних конечностей К артериальной недостаточности конечностей относятся:

• Хроническая окклюзионная болезнь артерий
• Хромота (боль или спазмы в ногах, возникающие во время ходьбы или физических упражнений и облегчающиеся в покое)
• Боль в покое (сильная боль в ногах, возникающая в состоянии покоя)
• Изъязвление
• Гангрена
• Острая окклюзия артерии: (Когда кровоток в артерии ноги внезапно прекращается — симптомы включают боль, бледность, отсутствие пульса, паралич, холод кожи на ощупь)
• Аневризма
• Псевдоаневризма

Тесты для диагностики включают:

Ангиография артерий l напр.

Дуплексное ультразвуковое исследование артерий верхних и нижних конечностей позволяет оценить локализацию, степень и тяжесть сосудистого заболевания. Допплерография нижней конечности проводится от подвздошных костей через большеберцовые сосуды и распространяется на стопу, верхняя конечность может проводиться от подключичной артерии до запястья.

Допплеровское ультразвуковое исследование также может быть выполнено для получения изображений движения крови по артериям. Этот тест помогает определить, как кровь течет по артериям.Артериальный дуплекс может показать накопление бляшек в артериях, что помогает выявить заболевание периферических сосудов (PVD).

Если у вас высокое кровяное давление, ваш врач может назначить лекарство от кровяного давления, чтобы снизить общее кровяное давление и давление на ослабленный участок аневризмы. Кроме того, ваш врач может прописать статины (или лекарства, снижающие уровень холестерина), чтобы поддерживать здоровье ваших кровеносных сосудов. Также может быть рекомендовано изменение образа жизни, чтобы бросить курить, контролировать вес, уровень сахара в крови и холестерин.

Хирургическое вмешательство или минимально инвазивная процедура могут быть выполнены, если состояние тяжелое и влияет на вашу способность работать или выполнять важные действия, или если вы испытываете боль в состоянии покоя.

Минимально инвазивный:
Ангиопластика (для расширения или очистки заблокированного сосуда) с установкой стента (для поддержки очищенного сосуда и сохранения его открытым) или атерэктомии (для удаления закупорки).

Хирургия:
Шунтирование периферической артерии для перенаправления кровотока вокруг заблокированной артерии.

Заболевание периферических артерий — StatPearls

Непрерывное обучение

Заболевание периферических артерий (ЗПА) — это нарушение кровообращения, вызывающее снижение кровотока по артериям. Обычно это снижает приток крови к конечностям, что проявляется в виде боли в бедрах или голенях при ходьбе или физической нагрузке. В этом упражнении описывается оценка и лечение заболеваний периферических артерий, а также рассматривается роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Обозначьте факторы риска развития заболевания периферических артерий.

• Объясните роль атеросклероза в патофизиологии заболевания периферических артерий.

• Определите использование лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) при оценке заболевания периферических артерий.

• Рассмотреть важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы, чтобы выступить за изменение образа жизни для улучшения результатов и предотвращения прогрессирования заболевания периферических артерий.

Введение

У пациентов с заболеванием периферических артерий (ЗПА) снижена артериальная перфузия нижних конечностей, что обычно называют «плохим кровообращением». В большинстве случаев ЗПА атеросклеротические бляшки сужают просвет артериального кровотока, что ограничивает кровоток к дистальному отделу конечности. Снижение кровотока может вызвать боль в бедре или икре при ходьбе из-за временной ишемии мышц ног при физической нагрузке.Боль при ходьбе от ЗПА называется перемежающейся хромотой, что означает «хромота». Многие пациенты с ЗПА не имеют симптомов или имеют атипичные жалобы, которые не соответствуют определению хромоты. У других может развиться опасное для конечностей нарушение кровотока, что потребует неотложной хирургической помощи.

Постановка диагноза ЗПА даже у бессимптомных пациентов имеет значительный клинический эффект, поскольку ЗПА действует как маркер системного атеросклероза. Пациенты с ЗПА имеют такой же сердечно-сосудистый риск, что и пациенты с перенесенным инфарктом миокарда, и нуждаются в агрессивной модификации факторов риска для улучшения их долгосрочной выживаемости.Тактика лечения ЗПА варьируется в зависимости от тяжести заболевания и статуса симптомов. Варианты лечения ЗПА включают изменение образа жизни, снижение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, фармакотерапию, эндоваскулярное вмешательство и хирургическое вмешательство. [1] [2] [3]

Этиология

Заболевание периферических артерий обычно вызывается атеросклерозом. Другими причинами могут быть воспаление кровеносных сосудов, травма или радиационное облучение. [4]

Факторы риска включают:

• Диабет

• Курение

• Ожирение (индекс массы тела более 30)

• Высокое кровяное давление

• Высокий холестерин

• Возраст, особенно после достижения 50 лет

• Семейный анамнез заболевания периферических артерий, сердечных заболеваний или инсульта

• Высокий уровень гомоцистеина, белкового компонента, который помогает формировать и поддерживать ткань

Эпидемиология

ЗПА поражает более 200 миллионов взрослых во всем мире, а заболеваемость ЗПА возрастает до 20% у людей старше 70 лет.Хотя ЗПА традиционно воспринимается как заболевание, поражающее мужчин, распространенность ЗПА среди пожилых мужчин и женщин одинакова. Недостаточная диагностика ЗПА в условиях первичной медико-санитарной помощи может быть серьезной проблемой, поскольку у большинства пациентов с ЗПА отсутствуют стереотипные симптомы хромоты, описанные в учебниках. Курение увеличивает риск развития ЗПА в четыре раза и оказывает наибольшее влияние на тяжесть заболевания. По сравнению с некурящими, курильщики с ЗПА имеют более короткую продолжительность жизни и чаще прогрессируют до критической ишемии конечностей и ампутации.Дополнительные факторы риска ЗПА включают диабет, гиперлипидемию, гипертонию, расу и этническую принадлежность. [5]

Патофизиология

ЗПА обычно включает атеросклеротическое заболевание брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий. Патофизиология атеросклероза включает сложные взаимодействия между холестерином и клетками сосудов, детали которых выходят за рамки данной статьи. Атеросклеротическая бляшка медленно накапливается внутри артерий. На ранних стадиях ЗПА артерии компенсируют накопление бляшек за счет расширения, чтобы сохранить поток через сосуд.В конце концов, артерия больше не может расширяться, и атеросклеротическая бляшка начинает сужать просвет артерии.

В некоторых случаях причиной внезапной ишемии могут быть эмболы сердечного происхождения или атеросклеротическое заболевание аорты. Эмболы чаще всего встречаются в местах бифуркации артерий или там, где ветви сосудов резко отталкиваются. Бедренная артерия является наиболее частым местом для эмболии, за ней следуют подвздошные артерии, аорта и подколенные артерии.

Гемодинамические последствия атеросклероза зависят от степени сужения артерии.Уменьшение диаметра сосуда на 50% соответствует потере площади поперечного сечения на 75%, что обычно считается ограничением потока. По мере того, как сужение прогрессирует или полностью перекрывает артерию, кровоток смещается к меньшим артериям, которые параллельны больной артерии. Хотя этот коллатеральный кровоток сохраняет дистальную перфузию, сеть более мелких сосудов никогда не переносит такой же кровоток, как основная артерия. Это ограничение кровотока является отличительной чертой ЗПА и его типичных симптомов. Мышцам нижних конечностей требуется усиленный кровоток во время ходьбы, чтобы удовлетворить повышенную потребность в энергии.Пациенты с ЗПА достигают точки во время ходьбы, при которой коллатеральный кровоток максимизируется и не может обеспечить дополнительную перфузию мышц нижних конечностей. Это несоответствие спроса и предложения вызывает временную ишемию мышц, которая проявляется в виде боли, спазмов или усталости и в конечном итоге заставляет пациента с ЗПА замедлить ход или перестать ходить. Снижение потребности мышцы в энергии (за счет замедления или остановки) позволяет кровоснабжению «наверстать упущенное», и симптомы ишемии исчезают. Этот цикл ограничения кровотока увеличивает потребность в энергии, а временная ишемия мышц описывает патофизиологию хромоты из-за ЗПА.

Пациенты с ЗПА обычно имеют достаточный коллатеральный кровоток, поэтому симптомы проявляются только во время действий, повышающих потребность в энергии, таких как ходьба. В редких случаях ЗПА становится все более тяжелым, и кровоток не может удовлетворить метаболические потребности нижних конечностей в состоянии покоя. Плохая перфузия нервов может привести к ишемической боли в состоянии покоя, которую часто описывают как трудноизлечимую жгучую боль в подошвах ног. Незаживающие раны и ишемические язвы представляют собой потерю ткани из-за плохого кровотока.В самых тяжелых случаях пальцы ног или вся передняя часть стопы могут стать черными и мумифицироваться по мере развития гангрены. [6]

История и физика

Наиболее характерным симптомом ЗПА является хромота, которая представляет собой боль в мышцах нижних конечностей, возникающую при ходьбе и уменьшающуюся после отдыха. Хотя хромоту традиционно называют схваткообразной болью, некоторые пациенты сообщают об утомляемости, слабости, давлении или боли в ногах. Симптомы во время ходьбы возникают в группе мышц на один уровень дистальнее артерии, суженной или заблокированной ЗПА.Таким образом, пациенты с окклюзией аорто-подвздошной артерии имеют симптомы в мышцах бедра и ягодиц, тогда как пациенты с бедренно-подколенной ЗПА имеют симптомы в икроножных мышцах. Расстояние ходьбы, на котором возникают симптомы, зависит от множества факторов, включая тяжесть заболевания, темп ходьбы, местность и уклон.

Удивительно, но у многих пациентов с ЗПА практически нет симптомов. Причина отсутствия симптомов обычно подразделяется на 1 из 2 широких категорий. Некоторые пациенты с легкой или умеренной ЗПА редко выдерживают темп ходьбы, который увеличивает потребность в кровотоке мышц нижних конечностей.Будучи физически неактивными, эти пациенты избегают несоответствия спроса и предложения, которое вызывает симптомы хромоты. Другие пациенты с ЗПА испытывают мышечный дискомфорт при ходьбе, но не сообщают об этих симптомах, поскольку приписывают их естественным последствиям старения.

У пациентов с тяжелой формой ЗПА может развиться ишемическая боль в покое. Эти пациенты не ходят достаточно, чтобы страдать хромотой, из-за тяжелого заболевания. Вместо этого они жалуются на жгучую боль в подошвах ног, которая усиливается ночью.Они не могут заснуть из-за боли и часто свешивают голень через край кровати, пытаясь облегчить дискомфорт. Небольшое усиление кровотока из-за силы тяжести временно уменьшает трудноизлечимую боль. В некоторых случаях отек от удержания ноги в зависимом положении может быть ошибочно отнесен к венозному тромбозу.

Другие особенности ЗПА включают эректильную дисфункцию, которая часто является ранним признаком заболевания.

Медицинский осмотр может выявить следующее:

Оценка

При постановке диагноза ЗПА необходимо учитывать анамнез пациента, физический осмотр и объективные результаты анализов.Ключевые моменты в анамнезе включают точную оценку способности пациента ходить. Многие пациенты явно не сообщают о классических симптомах хромоты — спазматической боли в икроножных мышцах после ходьбы на 2 квартала, которая проходит в покое. Некоторые пациенты могут очень мало ходить из-за других физических недугов или ограничений. Другие пациенты не могут добровольно предоставлять какую-либо информацию о ходьбе без особого запроса. Важные аспекты анамнеза также включают факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как курение, гипертония, высокий уровень холестерина и диабет.[7] [8] [9]

При физикальном обследовании у пациентов с ЗПА может наблюдаться снижение или отсутствие пульса на нижних конечностях. Это открытие может быть подтверждено с помощью лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), объективного прикроватного измерения артериальной перфузии нижних конечностей. Как следует из названия, ABI сравнивает систолическое артериальное давление в лодыжке с систолическим давлением в руке. Манжета для измерения артериального давления должна быть помещена чуть выше щиколотки при локализации задней большеберцовой артерии или тыльной артерии стопы с помощью портативного допплеровского зонда.Во время прослушивания доплеровского сигнала манжета для измерения артериального давления накачивается до тех пор, пока не исчезнет доплеровский сигнал. Когда манжета медленно сдувается, давление, при котором возвращается доплеровский сигнал, регистрируется как систолическое давление в лодыжке. Те же шаги повторяются для другой артерии педали и другой ноги. Точно так же плечевое давление можно измерить с помощью манжеты для измерения кровяного давления на плече и допплеровского датчика, расположенного над лучевой или локтевой артерией на запястье. ЛПИ — это максимальное систолическое давление, измеренное на каждой лодыжке, деленное на большее из двух систолических давлений в плече.Нормальный ЛПИ колеблется от 0,9 до 1,3. ЗПА определяется как ЛПИ менее 0,9, и у большинства пациентов с хромотой ЛПИ составляет от 0,5 до 0,9. Пациенты с чрезвычайно низким ЛПИ (менее 0,5) обычно испытывают ишемическую боль в покое или потерю тканей. ЛПИ более 1,3 указывает на жесткость артериальной стенки, которая может возникать у пациентов с диабетом или почечной недостаточностью. Если давление в манжете 250 мм рт. Ст. Не отменяет доплеровский сигнал, ABI классифицируется как «несжимаемый». Пациенты с ложно повышенным (более 1.3) или непрессируемые ЛПИ требуют альтернативной визуализации или физиологических исследований для подтверждения диагноза ЗПА [10].

Распространенная ошибка при проведении ЛПИ — невозможность измерить плечевое давление на обеих руках. Использование более высокого плечевого давления в качестве знаменателя для обоих давлений в голеностопном суставе гарантирует, что ABI не будет недооценен у пациентов с несоответствием артериального давления на верхних конечностях из-за стеноза подключичной артерии. Другие меры по повышению точности ABI включают в себя отдых пациента на спине не менее 5 минут, чтобы его кровяное давление стабилизировалось, и выбор манжеты для измерения кровяного давления подходящего размера.Длина мочевого пузыря манжеты должна составлять 80%, а ширина — 40% от окружности конечности.

Анализ крови может выявить нарушение функции почек и аномальный уровень электролитов. Повышение уровня СРБ, D-димера и интерлейкина 6 было связано со снижением толерантности к физической нагрузке.

Допплеровские исследования проводятся для определения места закупорки кровотока и скорости кровотока. Кроме того, КТ-ангиография и МРА могут помочь определить места окклюзии и оценить, является ли пациент кандидатом на ангиопластику или шунтирование.

У пациентов с язвами чрескожная оксиметрия — это быстрый метод оценки перфузии. Наконец, ЭКГ может выявить наличие аритмии, которая может быть причиной эмболии.

Лечение / ведение

Стратегии лечения ЗПА направлены на достижение двух различных целей: снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и улучшение способности ходить. Все пациенты с ЗПА, независимо от наличия или отсутствия симптомов, имеют повышенный риск инсульта, инфаркта миокарда и тромбоза по сравнению с пациентами без артериального заболевания.Эти сердечно-сосудистые события, вероятно, объясняют более короткую продолжительность жизни пациентов с ЗПА. Следовательно, всем пациентам с диагнозом ЗПА следует изменить образ жизни, направленный на снижение профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевые цели для изменения образа жизни включают отказ от курения, снижение уровня холестерина и контроль гипертонии и диабета. [11] [12] [13]

Варианты лечения, улучшающие способность ходить, различаются в зависимости от симптомов пациента и тяжести заболевания. Лечебная физкультура включает в себя ходьбу до достижения толерантности к боли, остановку для короткого отдыха и повторную ходьбу, как только боль исчезнет.Эти прогулки должны длиться от 30 до 45 минут, 3-4 раза в неделю в течение как минимум 12 недель. Несмотря на то, что программы контролируемых упражнений для PAD более эффективны, они обычно не покрываются страховыми компаниями. Фармакотерапия хромоты включает использование цилостазола, лекарства, которое способствует расширению сосудов и подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов. Пациенты, которые реагируют на цилостазол, обычно отмечают положительный эффект в течение 12 недель. Поскольку цилостазол является ингибитором фосфодиэстеразы 3-го типа, наличие застойной сердечной недостаточности в анамнезе не позволяет пациентам получать этот тип терапии.Пентоксифиллин, препарат, улучшающий доставку кислорода за счет своего реолитического действия, был одобрен для лечения хромоты. Тем не менее, в исследованиях ходьбы пешком он дает противоречивые результаты по сравнению с плацебо. Баллонная ангиопластика или установка стента обеспечивает минимально инвазивный чрескожный вариант лечения для пациентов с симптомами ЗПА, которые не реагируют на упражнения или медикаментозную терапию. Эти эндоваскулярные методы лечения позволяют достичь наилучших результатов при очаговых окклюзионных поражениях подвздошных и поверхностных бедренных артерий.Технический успех и долговечность эндоваскулярной терапии снижаются у пациентов с тотальными окклюзиями длинных сегментов и окклюзионной болезнью подколенных артерий. Поскольку ЗПА обычно не представляет собой опасное для жизни или конечностей состояние, хирургическое вмешательство должно быть зарезервировано для тщательно отобранных пациентов, у которых есть значительные симптомы, несмотря на лечение неинвазивной и эндоваскулярной терапией. Хирургические варианты для PAD включают обходные трансплантаты для отвода потока вокруг закупорки или эндартерэктомию для сегментарного удаления обструктивного налета.[14] [15]

Существует множество доказательств, подтверждающих использование статинов для лечения атеросклеротического заболевания. Однако пациенту необходимо изменить образ жизни и снизить факторы риска атеросклеротического заболевания.

Прогноз

Даже после лечения прогноз ЗПА обычно осторожный. Если пациент не меняет образ жизни, болезнь прогрессирует. Кроме того, у большинства пациентов с ЗПА также сосуществуют цереброваскулярные заболевания или ишемическая болезнь сердца, что также увеличивает уровень смертности.Результаты у женщин обычно хуже, чем у мужчин, в основном из-за небольшого диаметра артерий. Кроме того, у женщин чаще развиваются осложнения и эмболии.

Осложнения

• Ишемия / гангрена

• Ампутация

• Инфекция

• Изъязвление

• Сердечный приступ

• Инсульт

• Тромбы

  4 Дисфункция

Тромбы

4 Дисфункция

Послеоперационный и реабилитационный уход

После постановки диагноза PVD требуется пожизненное наблюдение.Расстройство неизлечимо, и если не изменить образ жизни, состояние прогрессирует.

Консультации

Сосудистый хирург

Эндокринолог

Интервенционный радиолог

Сдерживание и просвещение пациентов

Улучшение результатов медицинской бригады

ПВД — системное заболевание и по большей части прогрессирующее. Состояние связано с опасными для жизни и конечностями осложнениями. Несмотря на многие достижения в эндоваскулярной хирургии, ампутации пальцев и конечностей не редкость.Таким образом, современный подход заключается в первую очередь в предотвращении расстройства. Существует множество доказательств того, что изменение образа жизни может значительно снизить скорость прогрессирования заболевания и улучшить качество жизни. Помимо врачей, медсестры и фармацевты играют жизненно важную роль в предотвращении PVD. Эти два медицинских специалиста должны подчеркнуть важность отказа от курения, поддержания здорового веса и контроля уровня сахара в крови. Фармацевт также должен убедиться, что пациент не принимает какие-либо лекарства, которые могут вызвать сужение сосудов.Пациента следует обучить правилам гигиены ног и надевать защитную обувь. Пациента следует проинформировать о признаках сосудистого заболевания и обратиться за помощью в случае каких-либо изменений. Наконец, текущие рекомендации указывают, что пациенты с PVD должны лечиться статинами и либо аспирином, либо цилостазолом. Межпрофессиональный подход к обучению пациентов и ведению пациентов улучшит результаты. [16] [17] [18] (Уровень V)

Результаты

Результаты ПВД зависят от места расположения заболевания и пола.В целом у женщин результаты хуже, чем у мужчин, в первую очередь из-за того, что у них сосуды меньшего размера, которые с большей вероятностью сужаются. Когда хирургическое вмешательство проводится женщинам по поводу заболевания периферических сосудов, осложнения также бывают более частыми и серьезными. [19] [20] [21] (уровень V)

Рисунок

Заболевание периферических артерий Незаживающая некротическая язва и гангрена 3-го пальца, вторичная по отношению к ЗПА. Предоставлено Марком А. Дрейером, DPM, FACFAS

Рисунок

Заболевание периферических артерий — стеноз высокой степени тыльной артерии стопы.Вклад Марка А. Дрейера, DPM, FACFAS

Рисунок

Заболевание периферических артерий — хроническая полная окклюзия левой поверхностной бедренной артерии. Вклад Марка А. Дрейера, DPM, FACFAS

Рисунок

Заболевание периферических артерий — хроническая полная окклюзия левой поверхностной бедренной артерии после атерэктомии. Вклад Марка А. Дрейера, DPM, FACFAS

Рисунок

Заболевание периферических артерий — окклюзия передней большеберцовой артерии. Вклад Марка А.Dreyer, DPM, FACFAS

Ссылки

1.

Aysert Yıldız P, Özdil T., Dizbay M, Güzel Tunçcan Ö, Hızel K. Заболевания периферических артерий повышают риск возникновения бактерий с множественной лекарственной устойчивостью и ампутация при инфекциях диабетической стопы. Turk J Med Sci. 2018 16 августа; 48 (4): 845-850. [PubMed: 30119162]

2.

Юксель А., Велиоглу Ю., Кайир М.К., Кумтепе Г., Гурбуз О. Текущее состояние реваскуляризации артерий для лечения критической ишемии конечностей при инфраингвинальном атеросклеротическом заболевании.Int J Angiol. 2018 сентябрь; 27 (3): 132-137. [Бесплатная статья PMC: PMC6103770] [PubMed: 30154631]

3.

Tan MNA, Lo ZJ, Lee SH, Teo RM, Tan WLG, Chandrasekar S. Обзор трансметатарзальных ампутаций в лечении заболеваний периферических артерий у азиатских Численность населения. Ann Vasc Dis. 2018 25 июня; 11 (2): 210-216. [Бесплатная статья PMC: PMC6094039] [PubMed: 30116413]

4.

Саймон Ф., Оберхубер А., Флорос Н., Дюпперс П., Шельциг Х., Дюран М. Патофизиология хронической ишемии конечностей.Gefasschirurgie. 2018; 23 (Приложение 1): 13-18. [Бесплатная статья PMC: PMC5997105] [PubMed: 29950791]

5.

Джелани Ку, Петров М., Мартинес С.К., Холмванг Л., Аль-Шайби К., Аласнаг М. Заболевание периферических артерий у женщин: обзор профиля факторов риска , Клинические особенности и результаты. Curr Atheroscler Rep. 2 июня 2018 г .; 20 (8): 40. [Бесплатная статья PMC: PMC5984648] [PubMed: 29858704]

6.

Ким Х.О., Ким В. Разъяснение диагностики и лечения заболеваний периферических артерий.Korean Circ J. 2018 сентябрь; 48 (9): 826-827. [Бесплатная статья PMC: PMC6110704] [PubMed: 30088357]

7.

Рафаилидис В., Сидху П.С. Сосудистый ультразвук, возможность интеграции многопараметрического ультразвука в повседневную клиническую практику. Ультразвук. 2018 августа; 26 (3): 136-144. [Бесплатная статья PMC: PMC6099759] [PubMed: 30147737]

8.

Marcadet DM, Pavy B, Bosser G, Claudot F, Corone S, Douard H, Iliou MC, Vergès-Patois B, Amedro P, Le Tourneau T , Cueff C, Avedian T, Solal AC, Carré F.Руководство Французского общества кардиологов по тестам с физической нагрузкой (часть 2): Показания для тестов с физической нагрузкой при сердечных заболеваниях. Arch Cardiovasc Dis. 2019 Янв; 112 (1): 56-66. [PubMed: 30093255]

9.

Серхал А., Кокцоглу I, Ауад П., Карр Дж. К., Гири С., Моркос О., Эдельман Р. Р.. Магнитно-резонансная томография сердечно-сосудистой системы аорто-подвздошных и подвздошно-бедренных сосудистых кальцификаций с использованием синфазного набора звезд, взвешенного по протонной плотности. J Cardiovasc Magn Reson. 2018 6 августа; 20 (1): 51. [Бесплатная статья PMC: PMC6091148] [PubMed: 30078377]

10.

Santoro L, Flex A, Nesci A, Ferraro PM, De Matteis G, Di Giorgio A, Giupponi B, Saviano L, Gambaro G, Franceschi F, Gasbarrini A, Landolfi R, Santoliquido A. Связь между заболеванием периферических артерий и сердечно-сосудистой системой факторы риска: роль УЗИ по сравнению с лодыжечно-плечевым индексом. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018 Май; 22 (10): 3160-3165. [PubMed: 29863271]

11.

Дебус Е.С., Кристон Л., Шванеберг Т., Хишке С., Рисс Х.С., Хертер М., Маршалл Ю., Федеррат Н., Берендт, Калифорния.Обоснование и методы исследования результатов реваскуляризации заболевания периферических артерий IDOMENEO в регистре GermanVasc. Васа. Октябрь 2018; 47 (6): 499-505. [PubMed: 30113269]

12.

Целевая группа превентивных услуг США. Карри С.Дж., Крист А.Х., Оуэнс Д.К., Барри М.Дж., Коуги А.Б., Дэвидсон К.В., Дубени К.А., Эплинг Дж.В., Кемпер А.Р., Кубик М., Ландефельд К.С., Менджоне С.М., Сильверстайн М., Саймон М.А., Ценг К.В., Вонг Дж.Б. Скрининг для оценки риска заболеваний периферических артерий и сердечно-сосудистых заболеваний с помощью лодыжечно-плечевого индекса: Рекомендация рабочей группы США по профилактическим услугам.ДЖАМА. 10 июля 2018 г .; 320 (2): 177-183. [PubMed: 29998344]

13.

Джин Дж. Скрининг заболевания периферических артерий с помощью лодыжечно-плечевого индекса. ДЖАМА. 10 июля 2018; 320 (2): 212. [PubMed: 29998339]

14.

Шабани Вараки Э., Гарджуло Г.Д., Пенкала С., Брин П.П. Оценка заболеваний периферических сосудов нижней конечности: обзор современных и новых неинвазивных методов диагностики. Биомед Рус Онлайн. 2018 11 мая; 17 (1): 61. [Бесплатная статья PMC: PMC5948740] [PubMed: 29751811]

15.

Группа экспертов по визуализации сосудов: Купер К., Майдалани Б.С., Калва С.П., Чандра А., Коллинз Д.Д., Франсуа С.Дж., Гангули С., Горник Х.Л., Кенди А.Т., Хаджа М.С., Миноча Дж., Нортон П.Т., Обара П., Рейс С.П., Sutphin PD, Rybicki FJ. Критерии соответствия ACR ^® Реваскуляризация артерий нижних конечностей — визуализация после терапии. J Am Coll Radiol. 2018 Май; 15 (5S): S104-S115. [PubMed: 29724414]

16.

Каварада О, Дзен К., Ходзава К., Аябе С., Хуанг Х.Л., Чой Д., Ким С.Х., Ким Дж., Като Т, Цубакимото И, Накама Т, Итихаси С., Фудзимура Н., Хигашимори А., Фуджихара М., Сато Т., Ян Б.П., Панг С.И., Вонгванит С., Леонг Ю.П., Чуа Б., Джордж Р.К., Йокой И., Мотомура Х., Обара Х.Современная критическая ишемия конечностей: азиатское мультидисциплинарное консенсусное заявление о сотрудничестве между эндоваскулярной терапией и уходом за ранами. Cardiovasc Interv Ther. Октябрь 2018; 33 (4): 297-312. [Бесплатная статья PMC: PMC6153892] [PubMed: 29654408]

17.

van Baal JG, Aan de Stegge WB, Schaper NC. [Междисциплинарный подход к лечению диабетической стопы является обязательным]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017; 161: D1755. [PubMed: 2

28]

18.

Хартманн Б., Фоттнер С., Херрманн К., Лимбург Т., Вебер М.М., Бек К.Междисциплинарное лечение ран диабетической стопы у пожилых людей: низкий риск ампутаций и смертности, хорошие шансы на мобильность и хорошее качество жизни. Diab Vasc Dis Res. 2017 Янв; 14 (1): 55-58. [PubMed: 27941057]

19.

Chan AS, Montbriand J, Eisenberg N, Roche-Nagle G. Исходы небольших ампутаций у пациентов с заболеванием периферических сосудов в течение 10-летнего периода в учреждении третичной медицинской помощи. Сосудистый. 2019 Февраль; 27 (1): 8-18. [PubMed: 30157719]

20.

Проуз А.Ф., Лангнер П., Пломондон, штат Мэн, Хо ПМ, Валле, Дж. А., Барон А. Е., Армстронг, Е. Дж., Уолдо, SW. Временные тенденции в ведении и клинические исходы тромбоэмболии артерий нижних конечностей в национальной популяции ветеранов. Vasc Med. 2019 Февраль; 24 (1): 41-49. [PubMed: 30105938]

21.

Акаги Д., Хосина К., Акаи А., Ямамото К. Результаты у пациентов с критической ишемией конечностей из-за облитерирующего артериосклероза, которым не проводилась реконструкция артерий. Инт Харт Дж.2018 26 сентября; 59 (5): 1041-1046. [PubMed: 30101855]

Диагностика и лечение заболеваний периферических артерий

1. Norgren L, Hiatt WR, Дорманди JA, и другие.; TASC II; Рабочая группа. Консенсус между обществами в отношении лечения заболеваний периферических артерий. J Vasc Surg . 2007; 45 (доп. S): S5 – S67 ….

2. Hirsch AT, Criqui MH, Трит-Джейкобсон Д., и другие.Выявление, осведомленность и лечение заболеваний периферических артерий в первичной медико-санитарной помощи. ЖАМА . 2001. 286 (11): 1317–1324.

3. ЖК Пастернака, Criqui MH, Бенджамин Э.Дж., и другие.; Американская Ассоциация Сердца. Конференция по атеросклеротическим заболеваниям сосудов: Письменная группа I: эпидемиология. Тираж . 2004. 109 (21): 2605–2612.

4. Hirsch AT, Haskal ZJ, Герцер Н.Р., и другие.; Американская ассоциация сосудистой хирургии, Общество сосудистой хирургии, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств, и другие. Рекомендации ACC / AHA 2005 по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий (нижних конечностей, почек, брыжеечной аорты и брюшной аорты): краткое содержание. Дж. Ам Колл Кардиол . 2006. 47 (6): 1239–1312.

5. Арайн Ф.А., Купер LT младший Заболевания периферических артерий: диагностика и лечение. Mayo Clin Proc . 2008. 83 (8): 944–949.

6. Дубай А.В., Ананд СС. Чувствительность и специфичность лодыжечно-плечевого индекса для прогнозирования будущих сердечно-сосудистых исходов: систематический обзор. Артериосклерный тромб Vasc Biol . 2005. 25 (7): 1463–1469.

7. 2011 Члены писательской группы; 2005 Члены писательского комитета; Члены рабочей группы ACCF / AHA. 2011 ACCF / AHA обновили рекомендации по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий (обновление рекомендаций 2005 года). Тираж . 2011; 124 (18): 2020–2045.

8. Фаукс Ф.Г., Мюррей Г.Д., Мясник I, и другие.; Совместная работа лодыжечно-плечевого индекса. Лодыжечно-плечевой индекс в сочетании с оценкой риска Фрамингема для прогнозирования сердечно-сосудистых событий и смертности: метаанализ. ЖАМА . 2008. 300 (2): 197–208.

9. Мойер В.А.; Целевая группа по профилактическим услугам США. Скрининг на заболевание периферических артерий и оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний с помощью лодыжечно-плечевого индекса в U.S. Взрослые: Рекомендация Целевой группы США по профилактическим услугам. Энн Интерн Мед. . 2013. 159 (5): 342–349.

10. Американская диабетическая ассоциация. Заболевания периферических артерий у людей с сахарным диабетом. Клинический диабет . 2004. 22 (4): 181–189.

11. Criqui MH, Альбертс MJ, Фаукс Ф.Г., Hirsch AT, О’Гара PT, Олин JW; Писательская группа Американской кардиологической ассоциации 2. Симпозиум II по атеросклеротическим заболеваниям периферических сосудов: скрининг на атеросклеротические сосудистые заболевания: следует ли учреждать общенациональные программы? [опубликованное исправление появляется в Обращении.2009; 119 (25): e604]. Тираж . 2008. 118 (25): 2830–2836.

12. Пластина C, Мейзингер C, Хайд И.М., и другие.; Группа изучения Кора. Связь лодыжечно-плечевого индекса и бляшек в сонных и бедренных артериях с сердечно-сосудистыми событиями и общей смертностью в популяционном исследовании с последующим наблюдением в течение 13 лет. Eur Heart J . 2006. 27 (21): 2580–2587.

13. Линь Ю.С., Олсон СМ, Джонсон Э.С., и другие.; Целевая группа по профилактическим услугам США. Лодыжечно-плечевой индекс для скрининга заболеваний периферических артерий и прогнозирования сердечно-сосудистых заболеваний среди бессимптомных взрослых: систематический обзор доказательств для Целевой группы профилактических служб США. Энн Интерн Мед. . 2013; 159 (5): онлайн.

14. Уотсон Л, Эллис Б, Ленг ГК. Упражнения при перемежающейся хромоте Cochrane Database Syst Rev . 2008; 8 (4): CD000990.

15.Франс Ф.А., Бипат С, Reekers JA, Легмат Д.А., Koelemay MJ. Систематический обзор упражнений или чрескожной транслюминальной ангиопластики при перемежающейся хромоте. Br J Surg . 2012. 99 (1): 16–28.

16. Джиролами Б, Бернарди Э, Принс М.Х., и другие. Лечение перемежающейся хромоты с помощью физических упражнений, отказа от курения, пентоксифиллина или нафронила: метаанализ. Arch Intern Med .1999. 159 (4): 337–345.

17. Параскевас К.И., Вежбицкий А.С., Михайлидис Д.П. Статины и несердечные сосудистые заболевания. Curr Opin Cardiol . 2012. 27 (4): 392–397.

18. Mohler ER III, Hiatt WR, Creager MA. Снижение холестерина с помощью атор-вастатина улучшает пешеходную дистанцию ​​у пациентов с заболеванием периферических артерий. Тираж . 2003. 108 (12): 1481–1486.

19. McDermott MM, Гуральник Ю.М., Гренландия P, и другие.Использование статинов и функционирование ног у пациентов с заболеванием периферических артерий нижних конечностей и без него. Тираж . 2003. 107 (5): 757–761.

20. Руководящий комитет CAPRIE. Рандомизированное слепое исследование клопидогреля по сравнению с аспирином у пациентов с риском ишемических событий (CAPRIE). Ланцет . 1996. 348 (9038): 1329–1339.

21. Алонсо-Коэльо П, Белльмант С, МакГорриан С, и другие. ; Американский колледж грудных врачей.Антитромботическая терапия при заболеваниях периферических артерий. Сундук . 2012 г .; 141 (2 доп.): E669S – e690S.

22. Панде Р.Л., Hiatt WR, Чжан П, Хиттель Н, Creager MA. Объединенный анализ устойчивости и предикторов ответа на лечение цилостазолом у пациентов с перемежающейся хромотой. Васк Мед . 2010. 15 (3): 181–188.

23. Томпсон П.Д., Зимет Р, Forbes WP, Чжан П. Метаанализ результатов восьми рандомизированных плацебо-контролируемых исследований влияния цилостазола на пациентов с перемежающейся хромотой. Ам Дж. Кардиол . 2002. 90 (12): 1314–1319.

24. Доусон DL, Катлер Б.С., Hiatt WR, и другие. Сравнение цилостазола и пентоксифиллина для лечения перемежающейся хромоты. Ам Дж. Мед. . 2000. 109 (7): 523–530.

25. Ахимастос А.А., Уокер ПиДжей, Аскью C, и другие. Влияние рамиприла на время ходьбы и качество жизни пациентов с заболеванием периферических артерий и перемежающейся хромотой: рандомизированное контролируемое исследование. ЖАМА . 2013. 309 (5): 453–460.

26. Weitz JI, Бирн Дж, Clagett GP, и другие. Диагностика и лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей: критический обзор [опубликованная коррекция опубликована в Circulation. 2000; 102 (9): 1074]. Тираж . 1996. 94 (11): 3026–3049.

27. О’Хара А.М., Кац Р, Шлипак М.Г., Кушман М, Ньюман А.Б. Смертность и сердечно-сосудистый риск по всему спектру индекса лодыжки-руки: результаты исследования сердечно-сосудистой системы. Тираж . 2006. 113 (3): 388–393.

Заболевания периферических артерий: патофизиология, диагностика и лечение

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболевание периферических артерий (ЗПА) поражает 15–20% людей старше 70 лет, 1–3, хотя его распространенность, вероятно, будет даже выше, если мы включим бессимптомных лиц. Диагностический тест, который чаще всего используется для проверки бессимптомной популяции, — это лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). У бессимптомных лиц ЛПИ составляет 95%, а специфичность приближается к 100% по сравнению с артериографией.4 Сравнение пациентов с ЗПА и контрольной группы соответствующего возраста показывает, что частота смерти от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 0,5% в контрольной группе и 2,5% среди пациентов с ЗПА. Кроме того, у людей с известным заболеванием коронарной артерии наличие ЗПА повышает риск смерти на 25% по сравнению с контрольной группой. Таким образом, важно обследоваться на ЗПА даже у бессимптомных пациентов, чтобы как можно скорее контролировать факторы риска и снизить смертность.4

ФАКТОРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ РИСКОВ И ЗАБОЛЕВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ АРТЕРИИ

Были определены основные факторы риска ЗПА. результаты крупных эпидемиологических исследований и согласуются с факторами риска цереброваскулярных заболеваний и ишемической болезни сердца.Исследования подтвердили, что наиболее важные факторы риска (диабет, гипертония, курение и гиперлипидемия) связаны с 80-90% сердечно-сосудистых заболеваний.5,6

Пол

Распространенность ЗПА, как симптоматической, так и бессимптомной, составляет больше у мужчин, чем у женщин, особенно у молодых людей. В очень преклонном возрасте между полами почти не существует различий. Более того, у мужчин чаще встречаются более тяжелые степени поражения (критическая ишемия).

Возраст

Возраст является основным маркером риска ЗПА.Предполагаемая распространенность перемежающейся хромоты у лиц в возрасте 60-65 лет составляет 35%. Однако распространенность среди лиц старше 10 лет (70-75 лет) возрастает до 70%.

Курение

Некоторые исследования4 обнаружили более сильную связь между злоупотреблением табаком и ЗПА, чем между злоупотреблением табаком и ишемической болезнью сердца. Более того, более заядлые курильщики не только имеют больший риск ЗПА, но и имеют более тяжелые формы, вызывающие критическую ишемию.7-9 Отказ от курения сопровождается снижением риска ЗПА10 и, хотя риск ЗПА у бывших курильщиков в 7 раз больше, чем у некурящих, у активных курильщиков риск в 16 раз больше.11 Кроме того, у курящих пациентов снижается проницаемость как венозного коронарного шунтирования, так и протезных трансплантатов. Уровень ампутаций и смертность также выше у курильщиков.7

Диабет

Диабет является не только качественным фактором риска, но и количественным фактором риска, поскольку каждый 1% -ный рост гликозилированного гемоглобина связан с 25% -ным увеличением гликозилированного гемоглобина. риск ЗПА.12 Поражение дистальных сосудов конечностей типично, и вместе с микроангиопатией и невропатией, которые подразумевают плохую реакцию на инфекцию и конкретное расстройство заживления, диабет связан с риском ампутации, в 10 раз превышающим риск ампутации. -диабетические пациенты.Важным является тот факт, что пациенты с диабетом могут иметь аномально высокие значения давления в голеностопном суставе и, как следствие, иметь ложноотрицательную оценку ЛПИ.

Гипертония

Гипертония играет меньшую роль в качестве фактора риска, чем диабет или курение. Тем не менее считается, что риск ЗПА в два раза выше у пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с контрольной группой.

Дислипидемия

Различные эпидемиологические исследования показали, что повышенные уровни общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и сниженные уровни холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) связаны с большей смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний.Независимыми факторами риска развития ЗПА являются общий холестерин, ХС-ЛПНП, триглицериды и липопротеины (а). Фрамингемское исследование показало, что отношение общего холестерина к холестерину ЛПВП является лучшим предиктором ЗПА. Было показано, что лечение гиперлипидемии снижает прогрессирование ЗПА и развитие критической ишемии.

Гипергомоцистеинемия

Нарушения метаболизма гомоцистеина представляют собой важный риск развития артериосклероза и особенно ЗПА.13 До 30% молодых пациентов с ЗПА имеют гипергомоцистеинемию. Механизм действия может быть двойным: с одной стороны, он способствует окислению ХС-ЛПНП, а с другой — подавляет синтез оксида азота.

Маркеры воспаления

Доказано, что у пациентов с установленной ЗПА является маркером риска будущих сердечно-сосудистых событий. Риск инфаркта миокарда во время последующего наблюдения за пациентами с прогрессирующей ЗПА, восприимчивыми к хирургическому лечению, по-видимому, обусловлен высокими дооперационными значениями СРБ, независимо от наличия факторов, традиционно считающихся сердечно-сосудистым риском, или клинической истории болезни. ишемическая болезнь сердца.14 Значения фибриногена и изменения геморреологических свойств крови также были связаны с большей распространенностью ЗПА. Некоторые исследования показали, что высокие концентрации фибриногена вызывают нарушение микроциркуляции, связанное с более выраженными симптомами перемежающейся хромоты.

Патофизиология

Заболевание периферических артерий считается набором хронических или острых синдромов, обычно возникающих из-за окклюзионного поражения артерий, которые вызывают недостаточный кровоток в конечностях.В большинстве случаев основным заболеванием является артериосклеротическое заболевание, в основном затрагивающее васкуляризацию нижних конечностей; поэтому мы будем ссылаться на эту локализацию.

С патофизиологической точки зрения ишемию нижних конечностей можно разделить на функциональную и критическую. Функциональная ишемия возникает, когда кровоток нормальный в покое, но недостаточен во время упражнений, клинически проявляясь перемежающейся хромотой. Критическая ишемия возникает, когда снижение кровотока приводит к дефициту перфузии в покое и определяется наличием боли в покое или трофических поражений в ногах.В этой ситуации точный диагноз имеет основополагающее значение, поскольку существует явный риск потери конечности, если адекватный кровоток не будет восстановлен ни хирургическим вмешательством, ни эндоваскулярной терапией. Различие между этими двумя концепциями важно для установления терапевтических показаний и прогноза у пациентов с ЗПА.

Степень клинического поражения зависит от 2 факторов: хронологической эволюции процесса (острый или хронический) и локализации, а также распространения заболевания (поражение одного или нескольких секторов).

Chronologic Evolution

Патофизиологический механизм развития артериальной недостаточности основан на наличии артериального стеноза, который прогрессирует естественным путем и вызывает полную окклюзию артерии. Это приводит к большей или меньшей степени развития коллатеральных сосудов снабжения. Когда дисбаланс между потребностями периферических тканей и кровоснабжения возникает более или менее резко (бляшка высокого риска), мы сталкиваемся с ситуацией острой ишемии тромботического происхождения.Были обнаружены различия в поведении атероматозной бляшки в зависимости от ее анатомического расположения. Бляшки высокого риска в артериях нижних конечностей очень стенозированы и фиброзны.15 Этот стеноз, сопровождающийся состоянием гиперкоагуляции, в значительной степени способствует развитию острых событий. Этот тип бляшек четко контрастирует с поражениями коронарных артерий, которые часто состоят из большого внеклеточного липидного ядра и большого количества пенистых клеток, покрытых тонким волокнистым слоем, подверженным разрыву.16 В этой ситуации уязвимость бляшки в наиболее хрупких точках (большее количество пенистых клеток и более тонкий фиброзный слой) является причиной острых событий.

Когда бляшка разрывается, это приводит к тромбозу, который стирает просвет сосудов, вызывая острый синдром. Однако, поскольку новообразование коллатерального кровообращения часто происходит до разрыва бляшки, острая ишемия переносится лучше, чем когда основная причина острой ишемии имеет эмболическое происхождение.

Распространение болезни

Клиническое проявление ЗПА в решающей степени зависит от количества пораженных территорий. У людей с малоподвижным образом жизни и поражением артерий только 1 зона часто протекает бессимптомно или олигосимптомно. Другой конец спектра — это люди, у которых заболевание поражено различными участками, у которых часто бывает критическая ишемия.

Корреляция между патофизиологией и развитием болезни

В большинстве случаев клиническая эволюция ЗПА довольно стабильна из-за развития коллатерального кровообращения, метаболической адаптации задействованных мышечных масс и использования, часто неосознанно, не ишемизированные группы мышц.Подсчитано, что только у 25% пациентов с хромотой будет наблюдаться ухудшение и развитие критической ишемии, которая чаще встречается через 1 год после постановки диагноза.17 Если исключить пациентов с диабетом, ЗПА приводит к потере конечности еще чаще. Фрамингемское исследование18 показало, что менее 2% пациентов с ЗПА требовали обширной ампутации. У пациентов с хромотой лучшим предиктором прогрессирования заболевания является ЛПН. Пациенты с ОАИ 0,5. Систолическое артериальное давление (САД), измеренное на голеностопном суставе, также является прогностическим фактором большего прогрессирования заболевания для пациентов со значениями

.Одним из наиболее важных аспектов при оценке пациентов с ЗПА является, вероятно, выявление случаев с повышенным риском развития. критическая ишемия и, как следствие, потеря конечности.Также важно отметить, что наличие нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний действует синергетически, увеличивая риск потери конечностей.19 Индивидуальный анализ показал, что наличие сахарного диабета в 4 раза увеличивает риск критической ишемии, курение — в 3 раза. и AAI

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОВМЕСТНЫЕ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ АРТЕРИИ

Клиническая практика продемонстрировала мультисистемное поражение сосудов, и у пациентов с сосудистыми заболеваниями обычно обнаруживают ишемические или цереброваскулярные заболевания.Различные эпидемиологические исследования показали, что до 50% пациентов с ЗПА также имеют симптомы цереброваскулярных или сердечно-сосудистых заболеваний.4 В исследовании PARTNERS 20 из всех пациентов, прошедших скрининг на сосудистые заболевания, только 13% имели изолированную ЗПА. проявление сердечно-сосудистых заболеваний. Тридцать два процента пациентов также страдали ишемической болезнью сердца или цереброваскулярными заболеваниями, и 24% имели поражение на всех трех территориях. Основной причиной поздней смерти пациентов с ЗПА является ишемическая болезнь сердца (до 50% смертей у пациентов с ЗПА).Напротив, распространенность ЗПА у пациентов с диагнозом ИБС достигает 30% .4 Смертность в этой группе пациентов в 2,5 раза выше, чем в группе без клинических симптомов ЗПА.

Связь между ЗПА и цереброваскулярной ишемией не так распространена, как с коронарной болезнью. Некоторые исследования с использованием ультразвуковой допплерографии для анализа наличия стеноза сонной артерии у пациентов с ЗПА выявили распространенность поражений на этом участке до 50%. Однако только 5% пациентов с ЗПА имеют неврологические нарушения.

Наконец, с эпидемиологической точки зрения очень интересна связь между ЛПН и наличием сосудистых заболеваний на других территориях. Вариации ABI коррелировали с тяжестью и распространением коронарной болезни, а также с индексом интима-медиа сонной артерии. Популяционные исследования показали, что каждое снижение ЛПИ на 0,1 связано с 10% -ным увеличением риска серьезного сосудистого события.21

СИМПТОМЫ И ОСНОВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Симптомы у пациентов с артериальной недостаточностью конечностей, вызванные хроническим заболеванием. Заболевания артерий можно стратифицировать согласно классификации Лериша-Фонтена (таблица 1).Эта классификация, которая разделяет пациентов с прогрессирующей артериальной недостаточностью на 4 стадии, имеет прогностическое значение и очень полезна для показаний к лечению.

I стадия характеризуется отсутствием симптомов. Сюда входят пациенты с артериальным заболеванием, но без клинических последствий. Это не должно быть связано с доброкачественным течением болезни. Очевидно, что у пациентов с обширным окклюзионным поражением артерий ног, ведущих малоподвижный образ жизни или нетрудоспособных из-за костно-суставных или неврологических заболеваний симптомы артериальной недостаточности отсутствуют.В этих ситуациях у пациентов может развиться критическая ишемия прямо на бессимптомной стадии.

II стадия характеризуется наличием перемежающейся хромоты. Сам этот этап разбит на группы. Стадия IIa включает пациентов с не аннулирующей хромотой или находящихся на больших расстояниях. Стадия IIb относится к пациентам с короткой хромотой или хромотой, затрудняющей повседневную жизнь.

Перемежающаяся хромота, типичная для пациентов с ЗПА, определяется как появление боли в мышечных массах, вызванной ходьбой, которая прекращается сразу после прекращения упражнений.Важно отметить, что боль всегда проявляется в одних и тех же группах мышц и после преодоления аналогичного расстояния при сохранении того же наклона и скорости.

Большое количество пациентов сообщают о болях в ногах, связанных с ходьбой, но не с наличием заболевания артерий. Многие из них имеют мышечные, костно-суставные или неврологические заболевания, которые иногда могут сосуществовать с обструктивным заболеванием артерий. В этих случаях очень важно установить правильный дифференциальный диагноз, который сначала будет клиническим, а затем будет подтвержден неинвазивными исследованиями.Клинические проявления у этих пациентов обычно связаны с болью в суставах, связанной с физической нагрузкой, а также при пассивном движении конечности. Когда симптомы касаются мышечных болей, боли обычно не проявляются систематически в одном и том же месте и часто не локализуются в группах мышц, участвующих в ходьбе (ягодичные, четырехглавые и икроножные мышцы). Пешая прогулка с этой несосудистой хромотой значительно варьируется даже в течение дня. Однако боль не прекращается просто после прекращения ходьбы, а пациенту необходимо сесть, лечь или принять особую позу, при этом симптомы обычно исчезают после гораздо более длительного периода отдыха, чем требуется при хромоте сосудов.

Группа мышц, пораженная во время ходьбы, используется для определения места окклюзионного поражения. Хотя большинство пациентов сообщают об хромоте икроножных мышц, наличие хромоты в ягодицах или бедрах может указывать на наличие заболевания в подвздошной области. Хромота из-за бедренно-подколенной болезни обычно локализуется в икроножных мышцах, а подколенные окклюзии могут проявляться только в виде хромоты на подошве стопы (Таблица 2).

Стадия III представляет собой более позднюю фазу ишемии и характеризуется наличием симптомов в состоянии покоя.Преобладающим симптомом обычно является боль, хотя пациент часто сообщает о парестезии и гипестезии, обычно в передней части стопы и в пальцах ног. Парестезия в покое может быть неотличима от парестезии, вызванной диабетической нейропатией, хотя при последней парестезия обычно двусторонняя, симметричная и с «распределением носка». Одной из характеристик этой боли является то, что она уменьшается в состоянии покоя, когда пациент опускает конечность, так что многие пациенты свешивают ногу с кровати или спят в кресле.Это причина появления дистального отека конечности из-за продолжающегося свисания. На III стадии у пациента обычно холодные конечности с различной степенью бледности. Однако у некоторых пациентов с более интенсивной ишемией наблюдается эритроз свисающей стопы из-за сильного расширения кожных сосудов, что называется «лапкой лобстера».

IV стадия характеризуется наличием трофических поражений. Это связано с критическим снижением дистального перфузионного давления, недостаточным для поддержания трофики тканей.Эти поражения расположены в более дистальных областях конечности, обычно на пальцах ног, хотя иногда они могут присутствовать на лодыжке или пятке. Они обычно очень болезненны, за исключением пациентов с диабетом с сопутствующей нейропатией, и очень восприимчивы к инфекциям.

Базовое обследование артериальной системы основано на оценке наличия импульсов в нижних конечностях, включая поиск в бедренной, подколенной, педальной и задней большеберцовых артериях.В случае окклюзионного заболевания аорто-подвздошной кости будет очевидным уменьшение всех пульсов на конечности или их полное отсутствие. В случае бедренно-подколенного поражения бедренный пульс будет присутствовать, но он будет отсутствовать в подколенных и дистальных артериях. Аускультация живота позволит определить наличие шумов, которые указывают на заболевание аорты или подвздошных артерий. Аускультация паховой области может выявить наличие поражений в наружных подвздошных или бедренных бифуркационных сосудах.Также важно проверить температуру, цвет и трофику стопы. У пациентов с хромотой обычно не наблюдается снижения температуры или наполнения капилляров. Однако снижение температуры и бледность с цианозом или висящим эритрозом или без него — обычное явление у пациентов с критической ишемией. Наконец, не следует забывать о клиническом обследовании верхних конечностей, а также об аускультации шейки матки из-за большой распространенности поражений сонной артерии или надаортального ствола, которые в большинстве случаев носят субклинический характер.

Диагностический подход к пациенту с заболеванием периферических артерий

После первоначального клинического и физического обследования пациенты с подозрением на окклюзионное заболевание артерий должны быть изучены в лаборатории неинвазивного исследования сосудов. Эта оценка позволяет количественно оценить степень функционального поражения и локализовать окклюзионные поражения. Базовое исследование состоит из регистрации сегментарного давления конечности (бедра, голени, голени и голеностопного сустава) с помощью ультразвуковой допплерографии для определения кровотока в лодыжечных артериях (передней большеберцовой, задней большеберцовой и малоберцовой).Сравнение систолического давления, полученного в плечевой артерии, и систолического давления, полученного в различных сегментах ноги, позволяет определить место поражения и дает информацию об интенсивности гемодинамического поражения.

Запись объемов пульсовой волны вдоль конечности с помощью плетизмографии особенно полезна у пациентов, у которых кальцификация артерий препятствует надежной регистрации систолического давления. Трансметатарзальная или цифровая запись предоставляет важную информацию о состоянии васкуляризации в этой зоне, которую трудно получить с помощью других методов (рис. 1).

Рисунок 1. Исследование сегментарных давлений и волнового объема по затронутому сектору. A: нормальное исследование: объемы пульсовой волны (PWV) с дикротической волной. Сегментные индексы> 1 на всех сайтах. B: окклюзия подвздошной кости: сглаживание СПВ и индексы

Наконец, запись велосиметрической волны, полученной с помощью Доплера, также может предоставить очень полезную информацию посредством оценки изменений в различных компонентах артериальной велосиметрической волны (Рисунок 2).

Рисунок 2.Доплеровская велосиметрическая волна. A: нормальная учеба. Выраженная систолическая волна с дикротизмом в нисходящей волне. B: умеренно патологическое исследование. Отсутствие или уменьшение дикротизма в нисходящей волне. C: очень патологическое исследование. Сглаживание систолической волны.

У некоторых пациентов могут быть симптомы типичной хромоты на средней и большой дистанции, но при исследовании и ЛПИ в пределах нормы. В этих случаях удобно проводить клаудикометрию, которая заключается в измерении ЛПИ после ходьбы на беговой дорожке.Нормальная физиологическая реакция — это повышение давления в лодыжке в ответ на упражнение. Когда присутствует окклюзионное поражение, которое не имеет значения в покое, это может быть показано снижением ЛПИ при выполнении упражнений. Этот метод позволяет объективно воспроизвести симптомы пациентов и количественно определить расстояние до хромоты. В случае хромоты несосудистого происхождения ЛПИ не упадет, и тогда исследования, которые необходимо предпринять, могут быть адекватно ориентированы.

Методы визуализации показаны, если после выявления чувствительного поражения предполагается хирургическое или эндоваскулярное восстановление.Клиническая ситуация (кратковременная или прогрессирующая хромота, боль в покое или трофические поражения) является основным фактором, который следует оценивать в отношении показаний к операции. Ангиография остается эталонным исследованием, но оно сопряжено с определенными рисками, такими как интенсивная реакция на йодированный контрастный материал, возможность ухудшения функции почек и другие местные осложнения, такие как расслоение, атероэмболия или проблемы, связанные с местом доступа (кровоизлияние, псевдоаневризма, или артериовенозный свищ).

Эхо-допплер — менее дорогостоящий и безопасный метод.В опытных руках он может достоверно показать основные анатомические характеристики для проведения реваскуляризации. Его основные ограничения касаются того факта, что он чрезмерно зависит от оператора, что он имеет низкую надежность при оценке подколенных сосудов и время, необходимое для проведения полного обследования.

Как мультиспиральная компьютерная ангиотомография, так и магнитно-резонансная ангиография все чаще используются для диагностики и хирургического планирования.Магнитно-резонансная ангиография позволяет безопасно получать трехмерные изображения всего живота, таза и нижних конечностей за одно исследование. Его полезность ограничена наличием таких устройств, как дефибрилляторы, кохлеарные имплантаты или внутримозговые стенты, а также тем фактом, что некоторые пациенты страдают клаустрофобией. На исследование не влияет ни присутствие париетального кальция, ни нитиноловые стенты, хотя стенты из нержавеющей стали могут вызывать артефакты.

Многосрезовая компьютерная томография может также обеспечить превосходные трехмерные изображения и предоставить информацию о характеристиках зубного налета, и все это во время очень быстрого исследования.Однако на требуемые важные дозы йодированного контрастного вещества может влиять присутствие кальция, и пациент подвергается облучению.

Лечение заболеваний периферических артерий

Лечение пациентов с ЗПА преследует 2 цели. Один — для улучшения функционального состояния конечности, а второй — для предотвращения событий, вторичных по отношению к мультифокальному распространению болезни. Известно, что пациенты с симптоматической ЗПА имеют очень плохой долгосрочный прогноз, при этом 10-летняя смертность увеличивается в 15 раз по сравнению с пациентами без ЗПА.22 Поэтому первым терапевтическим показанием является устранение факторов риска. Для курящих пациентов отказ от курения, вероятно, является более эффективным фактором снижения заболеваемости и поздней сердечно-сосудистой смертности, чем любая фармакологическая терапия. 23,24 Более того, было показано, что перемежающаяся хромота улучшается после начала контролируемых программ физических упражнений. Эти программы также влияют на показатели качества жизни, факторы риска, эндотелиальную функцию и геморреологические маркеры.25

Лекарства, используемые при ЗПА, могут быть направлены на специфическое лечение хромоты, в попытке увеличить дистанцию ​​ходьбы или на вторичную хромоту. предотвращение сердечно-сосудистых событий, что позволяет улучшить жизненный прогноз этих пациентов.

Вторичная профилактика сердечно-сосудистых событий

Ацетилсалициловая кислота. Обзор 42 клинических испытаний, проведенный Antithrombotic Trialists Callaboration26, показал, что использование антитромбоцитарной терапии (в основном ацетилсалициловой кислоты) было связано с 23% снижением комбинированной переменной исхода, такой как смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, острый инфаркт миокарда или ИКТ. Это исследование и другие аналогичные исследования [27,28] определили, что лучшая терапевтическая доза с наименьшим профилем риска для пищеварения составляет 75–100 мг в день.Следовательно, ацетилсалициловую кислоту следует использовать у всех пациентов с ЗПА, чтобы снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Важно отметить, что ацетилсалициловая кислота не улучшает расстояние до хромоты или симптомы ЗПА (таблица 3).

Тиенопиридины. Клопидогрель — это антитромбоцитарный агент, который, как было показано, более эффективен, чем аспирин, для уменьшения вторичных сердечно-сосудистых событий. Исследование CAPRIE29 показало, что группа, в которой клопидогрель был более эффективен в снижении основных вторичных явлений (ИКТ, острый инфаркт миокарда, смерть), была группой пациентов с ЗПА.В то время как общее снижение вторичных явлений во всей серии составило 8,7%, это снижение было в 3 раза больше у пациентов с ЗПА (23,8%). Комбинация клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты может быть лучше, чем монотерапия. Хотя эта связь была противопоставлена ​​у пациентов с коронарной болезнью, она не была подтверждена у пациентов с ЗПА. Как и в случае с ацетилсалициловой кислотой, не существует научных доказательств того, что клопидогрель улучшает симптомы перемежающейся хромоты.

Статины. В исследовании Heart Protection Study30 было проведено сравнение плацебо с симвастатином и обнаружено, что в группе пациентов, получавших плацебо, большее количество основных вторичных событий наблюдалось в подгруппе пациентов с ЗПА. Аналогичным образом, эти последние пациенты также получили наибольшую пользу от лечения симвастатином (снижение относительного риска на 24%). Более того, было обнаружено, что положительный эффект был таким же у пациентов, у которых были исходные уровни ХС-ЛПНП

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.Клиническое исследование HOPE31 показало, что у пациентов с ЗПА, которые были рандомизированы для приема рамиприла, количество серьезных сердечно-сосудистых событий снизилось на 25%. Более того, пациенты с ЗПА, включенные в это исследование, имели средние показатели артериального давления 143/79 мм рт.

Специальные методы лечения перемежающейся хромоты

Пентоксифиллин. Это был первый препарат, одобренный специально для лечения перемежающейся хромоты.Его механизм действия основан в основном на увеличении деформации красных кровяных телец, хотя он также снижает вязкость крови, подавляет агрегацию тромбоцитов и снижает уровень фибриногена. Однако истинная польза этого препарата является спорной и подвергалась сомнению в различных исследованиях.32-33. Некоторые авторы34 сообщают о пользе только на начальной фазе лечения, без изменений в расстоянии до хромоты после 12 недель лечения. Два метаанализа подтвердили несоответствие результатов и пришли к выводу, что польза пентоксифиллина при перемежающейся хромоте очень мала.35,36

Цилостазол (недоступен в Испании). Это ингибитор фосфодиэстеразы, который увеличивает концентрацию цАМФ внутри тромбоцитов и клеток крови, подавляя агрегацию тромбоцитов. Сообщалось также о повышении концентрации ХС-ЛПВП и снижении уровня триглицеридов. Многочисленные клинические испытания показали пользу этого препарата 37,38, поскольку он увеличивает расстояние до хромоты на 100%. В этих исследованиях пациенты, принимавшие цилостазол, показали увеличенное расстояние до хромоты на 140 м по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.Пентоксифиллин и цилостазол в настоящее время являются единственными лекарствами, разрешенными Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов специально для лечения перемежающейся хромоты.

Статины. Некоторые рандомизированные исследования показали, что у пациентов, получавших статины, наблюдалось уменьшение расстояния до хромоты. 39,40

Специфическое лечение критической ишемии

Простаноиды. Простаноиды PGE1 и PGI2 используются парентерально. Их механизм действия основан на ингибировании агрегации тромбоцитов и активации лейкоцитов с важным сосудорасширяющим эффектом.Недавний метаанализ4 показал, что пациенты, получившие лечение, имели большую выживаемость и более высокий уровень спасения конечностей. Однако другие недавние исследования не показали, что эти препараты снижают риск ампутации.4

Прочие. Антикоагулянты, гипербарический кислород, стимуляция позвоночника и т. Д. — это другие альтернативы, которые используются при критической ишемии. Тем не менее, эти меры были получены лишь незначительно. аспекты, клиническая ситуация пациента и сосудистое русло, требующее реконструкции (Таблица 4).

Наиболее очевидным показанием к реваскуляризации является пациент с поздней стадией ишемии (III и IV) из-за высокого риска потери конечности в результате этих ситуаций. В этих случаях, независимо от пораженного ложа, необходимо провести хирургическое вмешательство. Следует напомнить, что многосегментное поражение обычно является нормой у пациентов с трофическими поражениями. У этих пациентов нередко бывает комбинированное окклюзионное заболевание аорто-подвздошного и бедренно-подколенного секторов или одновременное заболевание бедренно-подколенного и подколенного суставов.В этой ситуации, когда целью является получение рубцов на пораженных участках, восстановление должно быть направлено на достижение максимального прямого потока к стопе, что в некоторых случаях может потребовать более одной хирургической процедуры.

Однако у пациентов с перемежающейся хромотой отношение во многом будет зависеть от кровати, требующей реконструкции. Это связано с тем, что результаты хирургического вмешательства с точки зрения проницаемости различаются в зависимости от реконструируемого сектора. Например, у пациента с перемежающейся хромотой из-за окклюзионной аорто-подвздошной болезни можно рассмотреть возможность открытой или эндоваскулярной реконструкции этого сектора с высокими показателями проницаемости через 5 лет.На противоположном конце шкалы находится пациент с инфрапоплитеальным заболеванием, у которого поздние результаты не требуют вмешательства.

Показания к вмешательству должны также включать оценку конкретной необходимой хирургической техники. Бедренно-подколенное и подколенное шунтирование, как известно, обеспечивает большую проницаемость при использовании подкожной вены пациента, а не при имплантации протезного шунтирования. Поэтому имплантация протеза в бедренно-подколенный сектор для лечения перемежающейся хромоты не рекомендуется.

Развитие новых эндоваскулярных методик привело к спорам об их роли при окклюзионных заболеваниях артерий. Группа экспертов подготовила документ, посвященный рекомендациям по лечению, известный как TASC (Межобщественный консенсус по ведению заболеваний периферических артерий), первое издание которого было опубликовано в 2000 году, а второе издание было объявлено в 2007 году4. включает несколько рекомендаций по лечению пациентов с ЗПА и устанавливает 4 категории (A, B, C и D) в зависимости от морфологии и распространенности заболевания (рисунки 3 и 4).Хотя подробный анализ рекомендаций выходит за рамки этого обзора, мы можем резюмировать, сказав, что эндоваскулярная хирургия рекомендуется для более простых поражений (категория A) и открытая операция для более запущенных поражений (категория D). Показания в других категориях зависят от оценки сопутствующих заболеваний, предпочтений пациента после получения полной информации и опыта хирургической бригады.

Рисунок 3. Классификация поражений подвздошной кости (TASC II).AAA указывает на аневризму брюшной аорты; CFA, общая бедренная артерия; CIA — общая подвздошная артерия; ИФА, наружная подвздошная артерия.

Рисунок 4. Классификация бедренно-подколенных поражений (TASC II). CFA указывает на общую бедренную артерию; SFA, поверхностная бедренная артерия.

Аорто-подвздошная реваскуляризация (надпаховая)

Надпахвальная окклюзионная болезнь имеет очень вариабельное распространение, от вовлечения сегментарного стеноза подвздошной оси до полной непроходимости брюшной аорты и обеих подвздошных артерий.Распространение поражения и его характеристики определяют лучший вариант лечения.

Операция по реваскуляризации. Диффузное обширное поражение обычно лучше всего лечится путем установки аортально-монифеморального или бифеморального протеза (рис. 5 и 6). Эффекты этой хорошо систематизированной техники известны. Результаты с точки зрения проницаемости превышают 85% и 80% через 5 и 10 лет, при этом операционная смертность составляет менее 5% .4 Однако этот метод предполагает серьезную артериальную операцию и требует количественной оценки хирургического риска для выбора наиболее подходящих кандидатов.Операция у пациентов с высоким риском или с враждебным животом (многократные повторные операции, предшествующая лучевая терапия, активная инфекция и т. Д.) Проводится с помощью так называемых «внеанатомических методов», которые позволяют реваскуляризацию конечностей без вмешательства анатомические пути и с меньшей агрессией. Чаще всего используются аксило-унифеморальное или бифеморальное и бедренно-бедренное шунтирование. Оба типа шунтирования выполняются через подкожный туннель, первый — через латеральную область грудной клетки и брюшной полости, а второй — через надлобковую область.Их можно проводить под местной анестезией. Показатели проницаемости при экстраанатомическом шунтировании ниже и составляют от 40% до 70% через 5 лет, в зависимости от клинических показаний. Следовательно, они редко показаны при отсутствии критической ишемии.

Рис. 5. Артериография, показывающая обширную окклюзию аорто-подвздошной кости и результат операции аортобифеморального шунтирования.

Рис. 6. Изображение протеза из дакрона с инфраренальным анастомозом. Контроль левой почечной артерии эластичной лентой.

Ангиопластика / стентирование. Ангиопластика обеспечивает наилучшие результаты при коротких поражениях, предпочтительно стенозах и некальцинированных поражениях общей подвздошной артерии. Его долгосрочные результаты в этих ситуациях хорошие, с показателями проницаемости 70% через 5 лет для пациентов с хромотой.41 Однако, когда он выполняется при более длинных поражениях, особенно когда полная окклюзия реканализируется, проницаемость явно ниже. Преимущества имплантации стента при подвздошной ангиопластике были оценены в клинических испытаниях, при этом показатели проницаемости при систематическом стентировании немного лучше, чем при простой баллонной ангиопластике.42-44 Лучшим подходом, вероятно, является выборочная имплантация стента тем пациентам, у которых баллонная ангиопластика дает изначально неоптимальный результат (рис. 7).

Рис. 7. Артериографическое изображение окклюзии примитивной подвздошной артерии и стеноза наружной подвздошной артерии, разрешенных имплантацией стента с покрытием.

Инфраингвинальная реваскуляризация

Анализ окклюзионных поражений поверхностной бедренной артерии показывает 2 определяющих характеристики для их реконструкции.Во-первых, это диффузное заболевание с окклюзиями, длина которых обычно превышает 10-15 см, обычно кальцинированными и при которых окклюзионные области сосуществуют с длинными сегментами артерии, пораженной заболеванием. Во-вторых, более короткие поражения обычно вызывают незначительное клиническое проявление из-за важной роли глубокой бедренной артерии как источника коллатерального кровообращения. Соответственно, критическая ишемия поверхностной бедренной артерии, вызванная сегментарной окклюзией, является необычной, если другие проксимальные или дистальные сосуды остаются здоровыми.Наконец, изолированное поражение любого из подколенных сосудов (переднего большеберцового, заднего большеберцового и малоберцового) лишь в редких случаях вызывает симптомы артериальной недостаточности, и должны присутствовать множественные окклюзии или стеноз, угрожающие жизнеспособности конечности.

Операция по реваскуляризации. Это метод выбора у пациентов с обширным поражением бедренно-подколенного и дистального отделов. Когда обструкция поверхностной бедренной артерии реканализируется через подколенную артерию и имеются проницаемые дистальные сосуды, выполняется бедренно-подколенное шунтирование и проводится дистальный анастомоз в надгеникулярной или инфрагеникулярной области.Обобщая и возобновляя эту операцию, можно сказать, что послеоперационная летальность может быть ниже 5%, а ранний успех — выше 90%. Пятилетняя проницаемость колеблется от 65% до 80% при условии, что шунтирование выполняется с помощью подкожной вены. При использовании протеза результаты ниже как минимум на 15-20%. Другими факторами, влияющими на скорость проницаемости, являются состояние дистального ложа, площадь дистального анастомоза (супрагеникулярный или инфрагеникулярный) и показания к операции (критическая ишемия или хромота).

Когда обструкция распространяется на поджелудочную подколенную артерию и дистальные сосуды, реваскуляризация проводится с помощью обходного анастомоза, при котором дистальный анастомоз проводится в дистальном сосуде с наилучшим состоянием для обеспечения прямой перфузии к стопе (рис. 8). В этом случае мы говорим о реваскуляризации бедренно-дистальной, подколенно-дистальной или большеберцовой кости, в зависимости от места проксимального анастомоза. В целом, эти операции обходного анастомоза связаны с аналогичной степенью проницаемости, чем операции обходного анастомоза подколенной артерии, при условии использования аутологичного материала, но намного хуже, когда используется протез.Тем не менее, показатели спасения конечностей за 5 лет превышают 70%.

Рис. 8. Хирургия бедренно-малоберцового венозного шунтирования. Контрольная артериография.

Эндоваскулярная хирургия. Техники эндоваскулярной хирургии более сложны для имплантации в бедренно-подколенный и дистальный секторы именно из-за диффузного поражения этого заболевания. Были опробованы различные методы, такие как простая ангиопластика, субинтимальная ангиопластика, стентирование, атеротомия, лазер, стенты с покрытием и т.д., с очень разными результатами.

В целом, мы можем сказать, что короткие поражения менее 10 см, предпочтительно со стенозом, являются наиболее подходящими для эндоваскулярного лечения, 45-48 особенно для ангиопластики, тогда как стенты показали высокую частоту переломов с важными клиническими последствиями. При более длинных поражениях использование стентов с расширенным политетрафторэтиленовым покрытием, по-видимому, дает преимущества по сравнению с другими методами, хотя требуются рандомизированные исследования с более длительным периодом наблюдения49 (Рисунок 9).

Рис. 9. Распространенное интенсивное заболевание поверхностной бедренной артерии, разрешенное имплантацией стента с покрытием.

Хирургия плюс коадъювантное лечение

Пациенты, перенесшие открытую или эндоваскулярную операцию, должны продолжать бессрочную программу антиагрегации, которая должна быть начата до операции. Эффективность противоагрегационных препаратов оказалась выше у пациентов с обходным венозным анастомозом по сравнению с протезами, особенно в инфраингвинальной области50. Кокрановский обзор51,52 показал, что пациенты, получавшие ацетилсалициловую кислоту после операции реваскуляризации, имели 41 % снижение риска окклюзии трансплантата после 12 месяцев наблюдения.Хотя двойная антиагрегация часто используется в соответствии с результатами, полученными у пациентов с коронарной болезнью, нет окончательной информации о ее полезности при ЗПА.

Раздел, спонсируемый лабораторией д-ра Эстеве

СОКРАЩЕНИЯ
AAI: индекс голеностопного сустава
CRP: C-реактивный белок
HDL: липопротеин высокой плотности
LDL: липопротеин низкой плотности
PAD: заболевание периферической артерии
PWV объем волны

Для переписки: Dr.Ф.Дж. Серрано Эрнандо.
Servicio de Cirugía Vascular. Клиническая больница Сан-Карлос.
Мартин Лагос, з / н. 28040 Madrid. España.
Эл. Почта: [email protected]

О заболевании периферических артерий (ЗПА)

Заболевание периферических артерий аналогично ишемической болезни сердца (ИБС).

Заболевание периферических артерий — это сужение периферических артерий, которые переносят кровь от сердца к другим частям тела. Наиболее распространенным типом является ЗПА нижних конечностей, при котором кровоток снижается к ногам и ступням.

И ЗПА, и ишемическая болезнь сердца вызываются атеросклерозом — накоплением жировых бляшек в артериях, которые сужаются и блокируют их по всему телу, в том числе в сердце, головном мозге, руках, ногах, тазу и почках.

Краткие сведения о PAD

Наиболее частыми симптомами ЗПА нижних конечностей являются спазмы, усталость, ломота, боль или дискомфорт в мышцах ног или бедер при ходьбе или подъеме по лестнице. Эта боль обычно проходит с отдыхом и возвращается, когда вы снова идете.

Имейте в виду, что:

• Многие люди принимают симптомы ЗПА за что-то еще.
• ЗПА часто не диагностируется специалистами в области здравоохранения.
• Люди с заболеванием периферических артерий имеют более высокий риск ишемической болезни сердца, сердечного приступа и инсульта.
• При отсутствии лечения ЗПА может привести к гангрене и ампутации.

Просмотрите нашу интерактивную библиотеку PAD.

Добавлены риски для PAD

Определенные факторы увеличивают ваши шансы на заболевание периферических артерий, в том числе:

Хорошие новости

Если вы подвержены риску заболевания периферических артерий или у вас диагностирована ЗПА:

Атеросклероз и ЗПА

Если у вас атеросклероз, это означает, что на стенках артерий образовался налет.Зубной налет состоит из отложений жиров, холестерина и других веществ. Атеросклероз периферических артерий — наиболее частая причина ЗПА.

Чтобы увидеть, как налет ограничивает кровоток, просмотрите нашу интерактивную библиотеку PAD.

Во-первых, бляшки накапливаются настолько, что сужают артерию, что снижает кровоток. Затем, если эта бляшка станет хрупкой или воспаляется, она может разорваться, в результате чего образуется сгусток крови. Сгусток может еще больше сузить артерию или полностью ее заблокировать.

Если закупорка остается в периферических артериях ног, это может вызвать боль, изменение цвета кожи, затруднения при ходьбе и появление язв или язв.Полная потеря кровообращения в ногах и ступнях может вызвать гангрену и потерю конечности.

Если закупорка происходит в сонной артерии, это может вызвать инсульт.

Посмотреть анимацию об атеросклерозе и ЗПА

Важно знать факты о PAD. Чем больше вы понимаете, тем больше вы можете помочь своему врачу поставить ранний диагноз. ЗПА имеет общие симптомы, но многие люди с ЗПА никогда не проявляют никаких симптомов.

Поговорите со своим врачом и возьмите под контроль свое сердечно-сосудистое здоровье.

Заболевание периферических артерий по сравнению с Заболевания периферических сосудов: в чем разница?

Мы понимаем путаницу. Эти два термина звучат одинаково, как если бы они описывали одно и то же заболевание или заболевание. Легко принять один термин за другой и использовать их так, как будто они означают одно и то же.

В этой статье мы объясним, что на самом деле означают эти два термина, и чем они отличаются друг от друга. Мы делаем это, потому что заметили, что НЕЗНАНИЕ разницы может вызвать проблемы у людей, когда они начнут искать что-то в Интернете или искать подходящего врача для лечения своих проблем с кровообращением.

Разница между заболеванием периферических артерий и заболеванием периферических сосудов — краткое и приятное объяснение

На самом деле это довольно просто:

• Заболевание периферических артерий (ЗПА) — это название , одно специфическое заболевание , заболевание, которое поражает только артерии, и в первую очередь артерии ног.
• Заболевание периферических сосудов (PVD) — это общий «общий термин », который описывает большое количество болезней системы кровообращения. Эти заболевания поражают не только артерии, но также вены и лимфатические сосуды. Они также могут появляться не только на ногах, но и на руках, шее и лице.

Что такое заболевание периферических артерий (ЗПА) — более подробное объяснение

ЗПА (конкретное заболевание) вызывается накоплением липкого липкого вещества, называемого бляшкой , на внутренних поверхностях артерий, ведущих к ногам.Это состояние известно как атеросклероз , , но вы, возможно, слышали, что его называют «затвердением артерий».

Как бы вы это ни называли, это опасно. Сужение артерий ограничивает приток крови к ногам, ступням и пальцам ног. Ваши нижние конечности не могут получать кислород и питательные вещества, необходимые для поддержания здоровья. Так что они начинают терпеть неудачу во многих отношениях. Общие симптомы ЗПА включают боль в ногах, незаживающие язвы и раны, а также потерю подвижности.К крайним симптомам ЗПА относится отмирание тканей (гангрена), что может привести к ампутации.

Что такое заболевание периферических сосудов (PVD) — более подробное объяснение

Как отмечалось выше, PVD относится к ряду различных состояний. Некоторые из них также влияют на артерии. Например, закупорка коронарных артерий, питающих сердце, может вызвать стенокардию или сердечный приступ. Закупорка артерий, питающих почки, может вызвать высокое кровяное давление и сердечную недостаточность. Если артерии, ведущие к мозгу, блокируются, результатом может быть инсульт или преходящая ишемическая атака.

Однако важно помнить, что заболевание периферических сосудов — это «групповой термин», и также включает заболевания, поражающие вены. Наиболее частым из этих заболеваний вен является венозная недостаточность, которая может привести к варикозному расширению вен, при котором пораженные вены опухают и меняют цвет. Более серьезные заболевания вен может вызывать тромбоз , то есть образование тромбов. Эти сгустки нарушают нормальный кровоток, как и атеросклероз, но они во многих отношениях более опасны, поскольку могут не оставаться там, где образовались.При тромбозе глубоких вен (ТГВ) сгустки могут отламываться от того места, где они возникли, и перемещаться в легкие. Это может привести к тромбоэмболии легочной артерии, которая может быть фатальной.

Есть много других типов болезней системы кровообращения, содержащихся под «зонтиком» PVD. Аневризмы — это выпуклости, которые образуются на стенках кровеносных сосудов и могут стать опасными. Лимфедема — это заболевание, которое блокирует лимфатические сосуды и не дает им стекать жидкость из тканей и снабжать их иммунными клетками.

Почему важно знать разницу между PAD и PVD

Разница между этими двумя терминами начинает влиять на вас лично, когда вы заходите в Интернет, чтобы найти информацию о них, или искать врачей, которые могут их лечить. Вы обнаружите, что многие веб-сайты небрежно проводят различие между ЗПА (заболеванием) и ПВД ​​(целым рядом заболеваний).

Это может привести к путанице. Если вам, например, поставили диагноз ЗПА (конкретное заболевание), и вы зашли в Google в поисках лучших врачей, которые занимаются его лечением в вашем районе, то направление к врачам, которые могут лечить ПВД (большая группа пациентов), не поможет. болезни), но у которых может быть мало опыта в лечении заболеваний периферических артерий как таковых.