Хорошие обезболивающие таблетки от боли: Список самых популярных обезболивающих средств

ТОП-12 лучших таблеток от головной боли

Как выбрать средства от головной боли?

Многие считают, что головную боль легко вылечить приемом обезболивающих. На самом деле, не все так просто — нужно точно знать, какие купить препараты. Важными факторами являются: возраст, наличие аллергической реакции, общее состояние здоровья. Они являются общими для всех лекарственных средств. Остановимся подробнее на особенностях выбора обезболивающих.

• Интенсивность боли. При слабовыраженном болевом синдроме принимать таблетки необязательно. При боли умеренной интенсивности не стоит принимать такие сильнодействующие средства, как, например Кеторол, который вошел в нашу подборку. Зато он будет как нельзя кстати при сильной головной, зубной или менструальной боли.
• Частота возникновения. Еще один немаловажный фактор. Если боль появляется изредка, например, вследствие неправильного образа жизни (качественный сон и рациональное питание являются одними из самых важных факторов), необходима его коррекция. Возможен кратковременный прием болеутоляющих препаратов в зависимости от интенсивности

Не стоит чересчур увлекаться приемом обезболивающих. Если у вас есть средство, которое всегда помогает — не нужно экспериментировать. А если вы перепробовали массу таблеток, но так и не нашли «свои» — рекомендуем обратиться к врачу. Возможно, причиной является более серьезное заболевание.

Полезные материалы по выбору

Какие средства снимают боль

Обезболивающие препараты (на медицинском языке — анальгетики) делятся на 2 большие группы: ненаркотические (НПВС) — о них и пойдет речь и наркотические, которые используются только при боли высокой интенсивности и часто вызывают угнетение сознания. Применять их нужно только под контролем специалиста, так что мы их не рассматриваем. Еще одна группа средств, использующихся для купирования боли — спазмолитики. Ниже приведем краткий обзор названных групп.

• Нестероидные противовоспалительные средства — средства, снимающие не только боль, но и ее причину — воспаление. Нередко используются для снижения повышенной температуры. Считаются относительно безопасными, т.к., по сравнению с не НПВС, не угнетают сознание и, в частности, дыхательный центр в головном мозге. При этом, среди НПВС есть и такие, которые применяют даже при онкологических болях. Самые известные препараты: ибупрофен, парацетамол. Анальгин также относится к этой группе, однако в ряде стран он запрещен из-за побочных эффектов.
• Спазмолитики — снимают спазм мускулатуры внутренних органов и сосудов. Он является одной из самых частых причин боли. В результате спазма сосудов нарушается поступление кислорода и питательных веществ (в данном случае — к голове), и организм подает нам сигнал в виде боли. Такие средства применяются для облегчения женских болей, купирования спазма бронхов, органов ЖКТ и многих других. Нередко эффективны и при высокой температуре, которая может сопровождаться похолоданием и бледностью конечностей — признаком спазма сосудов. Самые известные представители — дротаверин, но-шпа.

Более безопасными считаются спазмолитики — они реже вызывают побочные эффекты и имеют мало противопоказаний.

Часто задаваемые вопросы

Почему не помогают таблетки от головной боли?

Эффективность таблеток от головной боли зависит от причины, ее вызвавшей, а также индивидуальных особенностей организма. Приведем несколько примеров:

• Стресс. Во время него выделяется адреналин, сужающий сосуды. Поэтому, голова не пройдет, если не устранить источник стресса.
• Заболевания других органов (уши, сердце (!), шейный отдел позвоночника).
• Нахождение в душном помещении.
• Гипертония.
• Недостаточная доза препарата.
• Высокое внутричерепное давление.

Сначала необходимо устранить причину. Если вы уверены, что все в порядке, а голова болит — обратитесь к специалисту.

Когда нужно принимать таблетки?

Головная боль бывает разной интенсивности. При слабой и умеренной таблетки пить можно, но не обязательно — как правило, такая боль не доставляет существенных неудобств. При сильной, но все еще терпимой боли уже можно использовать лекарственные средства.

А вот при невыносимой, сопровождающейся светобоязнью или нарушением речи и симметрии лица, усиливающейся при смене положения тела — необходимо немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь.

Можно ли пить обезболивающие беременным?

Как известно, большинство препаратов беременным противопоказаны. Некоторые из них повышают тонус матки (поэтому их категорически нельзя принимать на ранних сроках), а также уменьшают количество околоплодных вод — противопоказание для поздних сроков.

Но стоит отметить, что многие препараты разрешены для разового приема — одним из самых безопасных в таком случае является парацетамол. Но мы советуем проконсультироваться с врачом, чтобы исключить возможные риски.

Задать свой вопрос

Лучшие противовоспалительные препараты от головной боли

6. Найз

• Эффект длится до 12 часов
• Страна: Индия
• Цена: 215 Р
• Рейтинг (2021): 8.5

В состав средства входит нимесулид — достаточно сильное средство, оказывающее выраженный эффект во всех трех направлениях: снижение воспаления, боли и жара. Отлично подходит для лечения простуды и связанной с ней головной, костной или мышечной боли, однако прием длительным курсом не рекомендуется. Более того, специалисты советуют прибегать к применению только в крайних случаях, когда нужно быстро «встать на ноги» — препарат токсичен для печени.

• Достоинства
  • Сильнодействующий
  • При единоразовом приеме обычно переносится хорошо
• Недостатки
  • Очень много противопоказаний и лекарственных взаимодействий

5. Налгезин

• Можно применять для профилактики приступов мигрени
• Страна: Словения
• Цена: 201 Р
• Рейтинг (2021): 9

Мощное анальгезирующее средство известной словенской марки Krka d. d (уверены, в вашей аптечке найдется хотя бы одно средство этой фирмы). Дает хороший результат при лечении очень сильной боли. Правда, в этом случае используется повышенная дозировка и, соответственно, увеличивается риск возникновения и без того частых побочных эффектов. В большинстве случаев препарат действует около 8 часов, однако некоторые пациенты отмечают длительность эффекта до суток!

• Достоинства
  • Возможно применение у детей с 1 года (под контролем врача)
  • Очень сильный
• Недостатки
  • Замедляет скорость реакции
  • При приеме часто возникают кровотечения
  • Противопоказан беременным и кормящим
  • А также планирующим

4. Найзилат

• Можно принимать натощак
• Страна: Индия
• Цена: 592 Р
• Рейтинг (2021): 9

Относительно новый препарат длительного действия, которое обеспечивается благодаря накоплению вещества в стенках желудка и кишечника. Средство имеет очень широкий спектр действия: он подходит для лечения головной, менструальной, зубной боли, заболеваний суставов и позвоночника, то есть, при болезнях, сопровождающихся умеренной или сильной болью. Противопоказания включают в себя серьезные поражения внутренних органов, поэтому препарат можно принимать почти всем, кроме детей и беременных.

• Достоинства
  • Хорошо переносится при длительном применении
  • Защищает слизистую желудка
• Недостатки
  • Часто возникает тошнота
  • Неприятный вкус и запах
  • Достаточно токсичен для печени
  • Содержит лактозу

3. Ибуклин юниор

• Лучшие при температуре и простуде, самые безопасные для детей и подростков
• Страна: Индия
• Цена: 116 Р
• Рейтинг (2021): 9

Средство от производителя Dr. Reddy’s, уже ставшего героем нашей статьи. Cодержит в составе 2 действующих вещества — ибупрофен и парацетамол. При раздельном приеме их эффективность снижается. Дело в том, что эти компоненты взаимно усиливают действие друг друга. Это явление называется «синергизм» и активно используется в медицине. Сочетание позволяет достичь оптимального противовоспалительного и обезболивающего эффекта, а дозировка существенно снижает риск возникновения побочных эффектов.

• Достоинства
  • Подходит детям с 3 лет
  • Оптимальная дозировка
  • Можно принимать в виде раствора
  • Подходит кормящей маме
• Недостатки
  • При длительном приеме токсичен для печени
  • Лекарственное взаимодействие

2. Нурофен Экспресс

• Лучшие для пожилых людей
• Страна: Нидерланды
• Цена: 138 Р
• Рейтинг (2021): 9

Одна из главных причин, по которым препарат попал в наш топ — это форма выпуска. Действующее вещество (ибупрофен) находится внутри капсулы в жидком виде, что обеспечивает более быстрое прохождение через ЖКТ и всасывание в кровь. Этим обусловлена скорость наступления эффекта. Хотя ибупрофен является одним из самых слабых обезболивающих, известны случаи эффективности при мигрени. Также разрешено принимать при вегетососудистой дистонии.

• Достоинства
  • Мягко действует на желудок
  • Подходит для лечения простудных заболеваний
  • Большое количество действующего вещества
• Недостатки
  • Крупные капсулы
  • Много противопоказаний

1. Кеторол Экспресс

• Лучшие таблетки при сильной головной боли
• Страна: Индия
• Цена: 51 Р
• Рейтинг (2021): 9.5

Кеторол выпускается компанией Dr. Reddy’s и является одним из самых сильных ненаркотических болеутоляющих. Противовоспалительное действие выражено слабее, чем у остальных, зато препарат подходит для купирования приступа мигрени — невыносимой головной боли. К сожалению, не обошлось и без типичных для НПВС противопоказаний: заболевания ЖКТ, одновременный прием с некоторыми другими препаратами (полный список — в инструкции по применению). Для более быстрого эффекта таблетку можно поместить под язык.

• Достоинства
  • Приятный вкус
  • Удобно принимать
  • Самый бюджетный
  • Начинает действовать через несколько минут
• Недостатки
  • Противопоказан детям младше 16 лет
  • Побочные эффекты

Лучшие таблетки-спазмолитики

6. Новиган

• Подходит для лечения суставов
• Страна: Индия
• Цена: 177 Р
• Рейтинг (2021): 8.5

Новиган — комбинированный препарат, содержащий противовоспалительный и 2 спазмолитических компонента. Это обуславливает его эффективность против головной боли слабой и умеренной интенсивности и мигрени. Препарат подходит для симптоматического лечения болей в суставах и мышцах благодаря выраженному противовоспалительному действию. Некоторые пациенты отмечают эффективность Новигана при почечной колике, когда боль нередко становится невыносимой.

• Достоинства
  • Широкий спектр действия
  • Цена
  • Легко найти в аптеках
• Недостатки
  • Большое количество противопоказаний и лекарственных взаимодействий

5. Бускопан

• Подходит для лечения морской болезни
• Страна: Франция
• Цена: 395 Р
• Рейтинг (2021): 9

Еще одно популярное средство в нашей подборке. Чаще всего оно используется при лечении спазмов кишечника (при приеме в форме свечей) и болезненных менструаций. А вот таблетки, как и все спазмолитики, снимают спазм сосудов по всему организму, хотя и в меньшей степени, чем остальные препараты. Препарат может использоваться как для разового приема при выраженном болевом синдроме, так и в составе комплексного лечения.

• Достоинства
  • Разрешен у детей с 6 лет
  • Помогает при лечении заболеваний мочеполовой системы
• Недостатки
  • Неудобство приема (до 5 раз в сутки)
  • Цена

4. Папаверин г/хл

• Лучшие при повышенном давлении
• Страна: Россия
• Цена: 8 Р
• Рейтинг (2021): 9.5

Головная боль может возникать из-за повышенного давления. Оно, в свою очередь, повышается при сужении сосудов. Симптомами могут быть: пульсация, боль в висках, тошнота, рвота. Многие средства от давления предотвращают сужение сосудов, а папаверин воздействует на саму причину — спазм. Самый лучший эффект наблюдается при приеме в комплексе с основными препаратами, снижающими давление, или при небольшом повышении. При приеме высоких доз может возникать сонливость и «успокоительный» эффект.

• Достоинства
  • Можно применять у детей с 6 месяцев и во время беременности (под контролем врача) в виде свечей
  • Самый дешевый
  • Безопасный
• Недостатки
  • Не рекомендуется принимать пожилым
  • Во время приема не следует садиться за руль

3. Папазол

• Одни из самых безопасных
• Страна: Россия
• Цена: 21 Р
• Рейтинг (2021): 9.5

Пациенты, по большей части, пишут только хорошие отзывы на этот препарат. И не зря: в его состав входят целых 2 спазмолитика, взаимно усиливающих действие друг друга. Основными показаниями к применению является именно головная боль, вызванная спазмом сосудов головы в целом и головного мозга в частности, и спазм внутренних органов брюшной полости. Важным преимуществом перед другими является малое количество противопоказаний и побочных эффектов.

• Достоинства
  • Аллергические реакции и побочные эффекты возникают очень редко
  • Отличная цена
  • Подходит детям с 1 года
• Недостатки
  • Лекарственное взаимодействие
  • Не подходит для пожилых

2. Но-шпа (Дротаверин)

• Хорошо помогают при месячных
• Страна: Россия
• Цена: 62 Р
• Рейтинг (2021): 9.5

Настала очередь средства, знакомого каждой девушке. Но-шпа или Дротаверин (недорогой аналог) — их состав абсолютно идентичен. Интересно, что вещество практически не вызывает побочных эффектов, за исключением тех, что напрямую связаны с эффектом от препарата: головокружение, падение артериального давления или аллергическая реакция. Однако принимать его стоит крайне аккуратно — при длительном приеме или приеме очень больших доз из-за сильного снижения давления возможен летальный исход.

• Достоинства
  • Можно применять у детей с рождения
  • Усиливает эффект других спазмолитиков при совместном приеме
  • Возможен прием во время беременности и лактации
• Недостатки
  • Содержит лактозу

1. Дибазол-убф

• Стимулирует иммунитет
• Страна: Россия
• Цена: 44 Р
• Рейтинг (2021): 9.5

Уникальное в своем роде средство с широким спектром действия: расширяет сосуды (в т.ч. сосуды головного мозга), способствуя снижению давления, снимает спазм внутренних органов, помогает в борьбе с остаточными явлениями после полиомиелита. Полиомиелит — детское заболевание, характеризующееся возникновением параличей, которые могут сохраняться после выздоровления. Дибазол стимулирует передачу нервных импульсов от спинного мозга к мышцам, обеспечивая их работу.

• Достоинства
  • Подходит для детей с рождения
  • Действует мягко
  • Отсутствие противопоказаний
  • Побочные эффекты (кроме аллергии) не представляют опасности
• Недостатки
  • Не рекомендуется длительный прием при лечении гипертонии
  • Эффект длится 2-3 часа

Как избавиться от зубной боли в домашних условиях?

Прежде всего, отметим: сама формулировка этого вопроса некорректна, хотя именно в такой формулировке люди частенько его задают, когда зубная боль даёт о себе знать. Приведём более корректную форму вопроса: «Как облегчить зубную боль, пока я направляюсь к врачу?». Разница наверняка заметна и очевидна. Об этом ещё будет сказано в данной статье, пока же постараемся ответить на вопрос в его «исправленной» формулировке.

Обезболивающие препараты

Сегодня это, пожалуй, самый распространённый способ. В многом это оправдано: действительно ряд обезболивающих средств может дать хороший эффект и облегчить состояние пациента до оказания врачебной помощи.

Важно: не заменяйте лечение просто избавлением от боли!

Есть ещё один нюанс, касающийся данного пункта. Существуют распространённые мнения о том, как можно «усовершенствовать» приём препаратов – «растолочь», «приложить к больному зубу» и так далее. На этот счёт ответ будет краток и однозначен: применять препарат можно именно и только так, как указано в его инструкции. «Вольные вариации» могут негативно сказаться на состоянии здоровья.

Какой препарат выбрать? По идее, этот вопрос тоже надо задать врачу. Если вы только записались на приём, узнайте по телефону в клинике, что можно предпринять до того, как будет оказана врачебная помощь.

В крайнем случае, спросите у фармацевта, описав боль (этот вариант хуже предыдущего), но не занимайтесь «экспериментами над собой». Нередко бывает так, что человек принял одну таблетку, ждёт эффекта, но не получает ожидаемого результата. Тогда он берёт другую таблетку (в том числе подразумеваем вариант «ещё таблетку другого препарата»). Снова боль не утихает. В ход идёт третья таблетка (и третий препарат) и так далее… Такой приём обезболивающего должен быть исключён.

На приёме у врача скажите, какой препарат вы приняли перед посещением клиники.

Полоскания

Содовый раствор. Это средство довольно популярно и часто рекомендуется как «народный» способ облегчения боли. Рецепт довольно прост: одна чайная ложка соды на стакан тёплой воды. Иногда в раствор добавляют пару капель йода.

Спиртовой раствор, часто подразумевающий под собой использование водки. Такое полоскание может носить дезинфицирующий характер со слабовыраженным обезболивающим эффектом. Злоупотреблять этим средством для полоскания не следует, так как спирт оказывает раздражающее действие на слизистую. Применение по принципу «внутрь» чтобы достичь обезболивающего эффекта должно быть исключено.

Травяные настои. Таких рецептов множество. Применение большинства из них целесообразно и допустимо. Одно «но»: такие полоскания должны сопутствовать проводимому лечению, а не заменять его. О том или ином рецепте травяного настоя также лучше проконсультироваться у врача.

«Народные средства»

Способов такого рода настолько много, они настолько разнообразны, что нет смысла даже приводить примеры. Но вывод относительно их применения также краток: лучше воздержаться от любого из них. Неизвестно, какой «рецепт» или «методика» вам попались, поэтому есть серьёзный риск осложнить имеющееся воспаление (например, спровоцировать воспаление надкостницы, что приведёт к флюсу – опасной воспалительной форме).

Итак, если у вас болит зуб, это прямой сигнал о том, что заболевание уже прогрессировало до стадии, когда требуется срочная стоматологическая помощь. Человеку, у которого болит зуб, надо избавиться не от боли, а от заболевания. Помните об этом.

Если боль дала о себе знать, срочную и квалифицированную помощь вам окажут в клиниках сети «Здоровая Улыбка».

Лучшие таблетки для снятия головной боли

Если терпеть головную боль до посещения врача сил уже нет, можно самостоятельно принять обезболивающие таблетки от головы. Большая часть препаратов продается в аптеке без рецепта и имеет демократичную стоимость.

В этой статье мы рассмотрим самые недорогие и эффективные из них. Представленные ниже лекарства отличаются составом, дозировкой и способом применения.

Популярные препараты от головной боли

Цитрамон. Действующие вещества: аспирин, кофеин, парацетамол.

Применяется по 1-2 таблетке за раз. Оказывает обезболивающее, жаропонижающее, стимулирующее действие, незначительно повышает артериальное давление. Не подходит пациентам, страдающим головной болью из-за гипертонии.

Пенталгин. Действующие вещества: напроксен, парацетамол, кофеин, дротаверин, фенирамин.

Используется по 1 таблетке до 3 раз в сутки. Медикамент противопоказан при гипертонии, аритмии, нарушении функции жизненно-важных органов, а также несовместим с алкоголем.

Солпадеин Фаст. Действующие вещества: парацетамол и кофеин.

Для избавления от боли можно принять 1-2 обезболивающие таблетки до 3 раз в сутки. Не следует применять Солпадеин Фаст, если головная боль спровоцирована повышением артериального давления или похмельным синдромом.

Ибуклин. Действующие вещества: парацетамол и ибупрофен.

Применяется по 1 таблетке до 4 раз в сутки. Не следует использовать медикамент при повышенной чувствительности к составляющим.

Для беременных

Обезболивающие таблетки от головной боли при беременности пользуются высоким спросом. Практически каждая женщина, находящая в интересном положении, хоть раз, но испытывает это неприятное чувство.

Конечно, лучше обратиться к гинекологу и получить разрешение на использование того или иного препарата, но и для себя нужно знать о разрешенных лекарствах:

1. Дротаверин, Папаверин, Но-Шпа – спазмолитики. Эффективные препараты при головной боли, вызванной спазмом сосудов и повышением артериального давления.
2. Спазмалгон – комплексное средство, оказывающее обезболивающий, жаропонижающий и противовоспалительный эффект. Используется при беременности в крайних случаях и только в виде инъекций. Не рекомендован к применению в первом триместре и за месяц до родов.
3. Парацетамол и его структурные аналоги – наиболее безопасные препараты, которые стоит предпочесть беременным женщинам. Противопоказан при серьезных нарушениях в работе печени.
4. Ибупрофен – нестероидное противовоспалительное средство. Хорошее обезболивающее от головной боли, которое можно применять исключительно во втором триместре беременности.

Если не помогают разрешенные медикаменты, то необходимо обязательно обратиться к терапевту, гинекологу или неврологу для выяснения причин недомогания.

В период лактации

При грудном вскармливании активные компоненты медикаментов проникают в грудное молоко и попадают в организм ребенка, поэтому в первую очередь необходимо задуматься о безопасности таблеток.

Разрешено использовать:

Если таблетки не помогают

Когда не помогают обезболивающие при головной боли, можно принять более сильные лекарства. Например, при мигрени практически никакие из перечисленных выше средств не помогут взрослому. В таких случаях используются следующие медикаменты:

• Седальгин-Нео по 1 таблетке в начале приступа или 2 таблетки при интенсивной боли;
• Диклофенак по 1 капсуле не более 2 раз в день;
• Суматриптан по 50-100 мг за раз не более 3 приемов в день;
• Зомиг по 1 таблетке за раз;
• Нарамиг по 2,5 мг.

В любом случае, если головная боль долго не проходит и не купируется обезболивающими средствами, обязательно нужно посетить врача.

Какие обезболивающие лучше всего подходят при острой боли после операции?

После любой операции у большинства людей возникает боль, верно? Ничего страшного, скажете вы, для этого и нужны обезболивающие. Но какой? Существует множество доступных обезболивающих, но важно знать, какие из них с наибольшей вероятностью подействуют и с наименьшей вероятностью причинят нам вред.

Кокрановская группа по лечению боли, паллиативной и поддерживающей терапии (PaPaS) собрала воедино данные из всех соответствующих Кокрейновских обзоров. Кокрановские обзоры представляют собой систематические обзоры.В систематических обзорах мы ищем и обобщаем исследования, которые отвечают на конкретный исследовательский вопрос (например, эффективен ли и безопасен ли парацетамол для лечения болей в спине?). Исследования выявляются, оцениваются и обобщаются с использованием систематического и предопределенного подхода. Они информируют рекомендации для здравоохранения и научных исследований. в двух обзорах, один о том, насколько эффективны однократные пероральные обезболивающие для взрослых в остром состоянии здоровья (или эпизодах состояния здоровья), которое возникает быстро и длится недолго.боль после операции и другое о том, насколько безопасно.

Изучение того, какие обезболивающие лучше всего облегчают боль

Имеются надежные Кокрановские данные о том, какие пероральные обезболивающие наиболее эффективны и безопасны при острой боли после операции

Из 39 Кокрейновских обзоров пероральных обезболивающих, в которых участвовало около 50 000 человек в 450 исследованиях, команда нашла надежные доказательства эффективности. (например, лекарство, хирургическое вмешательство или физические упражнения) для достижения желаемого эффекта, например уменьшения симптомов.из 53 пар препарата и дозы во всех видах хирургии. Они также обнаружили, что для некоторых лекарств доказательства ненадежны или отсутствуют, что также важно знать.

Эффективность препаратов оценивалась по количеству людей, у которых наблюдалось по крайней мере половину максимально возможного облегчения боли по сравнению с плацебо. Вмешательство, похоже, такое же, как и оцениваемое, но без активного компонента. Например, плацебо может быть таблеткой из сахара по сравнению с таблеткой, содержащей лекарство.(фиктивная таблетка), выраженное как «количество, необходимое для лечения» (NNT). NNT — это оценка того, сколько людей нуждаются в лечении. Что-то делается с целью улучшения здоровья или облегчения страданий. Например, лекарства, хирургия, психологическая и физическая терапия, изменение диеты и физических упражнений. для одного человека, чтобы иметь хороший исход. Исходы — это показатели состояния здоровья (например, качество жизни, боль, уровень сахара в крови), которые можно использовать для оценки эффективности и безопасности лечения или другого вмешательства (например, лекарства, операции или упражнение).В исследованиях исходы, которые считаются наиболее важными, называются «первичными исходами», а те, которые считаются менее важными, — «вторичными исходами». Чем ниже NNT, тем более эффективным считается обезболивающее. Это может быть полезно при рассмотрении вариантов лечения. Также сообщалось, как долго длилось облегчение боли.

Для получения подробной информации обо всех исследованных препаратах вам необходимо перейти к полному обзору, но вот некоторые ключевых моментов :

• Комбинированные обезболивающие с фиксированной дозой и препараты быстрого действия были среди более эффективных препаратов e.грамм. ибупрофен 200 мг плюс парацетамол 500 мг имели NNT 1,5. Ибупрофен 200 мг плюс кофеин 100 мг, ибупрофен 200 мг в быстродействующей форме и диклофенак калия 50 мг (также быстродействующий) имели NNT 2,1
• Даже самые эффективные лекарства не дают хорошего обезболивания у части людей, во многих случаях это более половины людей, получавших лечение
• Для 17 препаратов доказательства отсутствуют или недостоверны; ни один из них не используется для лечения острой боли
• Отсутствовали полезные непосредственные сравнения препаратов

Какие из них с наибольшей и наименьшей вероятностью вызывают побочные эффекты?

Данные примерно 35 000 человек в 350 исследованиях свидетельствуют о нежелательных явлениях (нежелательных эффектах).Команда PaPaS отмечает, что большинству участников исследования удаляли зубы мудрости, они были относительно молоды и здоровы и, вероятно, лишь изредка принимали обезболивающие. Нежелательные явления могут быть другими у людей, которые менее здоровы, старше или принимают обезболивающие в течение нескольких дней или дольше. Они также сообщают нам, что в дневниках пациентов зафиксировано больше нежелательных явлений, чем при использовании других методов сбора этой информации, но что «метаанализ — использование статистических методов в систематическом обзоре для объединения результатов включенных исследований.Иногда неправильно используется как синоним систематических обзоров, когда обзор включает метаанализ. должны предоставить достоверную информацию об относительном увеличении или уменьшении по сравнению с плацебо».

Вот что они нашли:

• Аналогичная скоростьСкорость или частота возникновения события, обычно выражаемая по отношению ко времени. Например, уровень смертности может быть числом смертей в год на 100 000 человек. нежелательных явлений при приеме большинства нестероидных противовоспалительных препаратов (включая ибупрофен, аспирин и дисклофенак), парацетамола и комбинаций препаратов, не содержащих опиоиды (например, кодеин), как и при приеме плацебо
• Больше нежелательных явлений при приеме аспирина 1000 мг, опиоидов или комбинаций с фиксированными дозами, содержащих опиоиды, чем при приеме плацебо
• Меньше нежелательных явлений при применении комбинации парацетамола и ибупрофена, чем при применении плацебо
• Серьезные нежелательные явления наблюдались редко (примерно 1 случай на 3200 человек)

Что нам остается?

Имеются достоверные данные об эффективности большого количества препаратов при острой боли.Простые комбинации препаратов и быстродействующие составы могут дать хорошее облегчение боли при относительно низких дозах, а серьезные побочные эффекты встречаются редко. Следует помнить, что даже самое эффективное болеутоляющее не подействует на некоторых людей, а на других может!

Вам также может понравиться этот блог Насколько хорошо действуют безрецептурные обезболивающие?

Какие обезболивающие лучше всего подходят при острой боли после операции? by Sarah Chapman находится под лицензией Creative Commons Attribution-NoDerivatives 4.0 Международная лицензия.
На основе работы с https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008659.pub3/abstract.
Разрешения, выходящие за рамки данной лицензии, могут быть доступны по адресу https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD011407.pub2/abstract. Изображения недоступны для повторного использования, так как они были приобретены на сайте istock.com для Evidently Cochrane

.

Ссылки:

Мур Р.А., Дерри С., Алдингтон Д., Виффен П.Дж. Однократная доза пероральных анальгетиков при острой послеоперационной боли у взрослых — обзор Кокрейновских обзоров.Кокрановская база данных систематических обзоров В систематических обзорах мы ищем и обобщаем исследования, которые отвечают на конкретный исследовательский вопрос (например, эффективен ли и безопасен ли парацетамол для лечения болей в спине?). Исследования выявляются, оцениваются и обобщаются с использованием систематического и предопределенного подхода. Они информируют рекомендации для здравоохранения и научных исследований. 2015. Вып. 9. Ст. №: CD008659. DOI: 10.1002/14651858.CD008659.pub3.

Резюме этого обзора простым языком: https://www.cochrane.org/CD008659/SYMPT_comparing-single-doses-oral-analgesics-acute-pain-adults-after-operation

Мур Р.А., Дерри С., Алдингтон Д., Виффен П.Дж. Нежелательные явления, связанные с однократным приемом пероральных анальгетиков при острой послеоперационной боли у взрослых — обзор Кокрейновских обзоров. Кокрановская база данных систематических обзоров, 2015 г., выпуск 10. Ст. №: CD011407. DOI: 10.1002/14651858.CD011407.pub2.

Краткое изложение этого обзора простым языком: https://www.cochrane.org/CD011407/SYMPT_adverse-events-after-single-doses-oral-analgesics-acute-pain-after-operation-adults

Почему обезболивающие иногда помогают боль хуже | Наука

Марк Хатчинсон за секунды мог прочесть страдания на лицах участников.Будучи аспирантом Университета Аделаиды в Австралии в конце 1990-х годов, он участвовал в исследованиях, в ходе которых люди, принимающие метадон для лечения опиоидной зависимости, проверяли свою переносимость боли, опуская предплечье в ледяную воду. Здоровым контрольным группам обычно удавалось выдержать холод примерно минуту. Сам Хатчинсон, «молодой, дерзкий австралиец, бросающий мою руку в воду», продержался более 2 минут. Но пациенты метадона в среднем только около 15 секунд.

«Это не слабаки.Эти люди вкалывают себе в руки всякую сумасшедшую хрень. … Но они находили это мучительным», — говорит Хатчинсон. «Это просто очаровало меня». Участники принимали огромные дозы наркотиков. Как они могли испытывать такую ​​преувеличенную боль? Индуцированная гипералгезия (OIH).В высоких дозах опиоидные обезболивающие на самом деле усиливают боль, изменяя передачу сигналов в центральной нервной системе, делая организм в целом более чувствительным к болевым раздражителям.«Только представьте, если бы все диабетические препараты не снижали уровень сахара в крови, а повышали уровень сахара в крови», — говорит Цзяньрен Мао, врач и исследователь боли в Массачусетской больнице общего профиля в Бостоне, который более 20 лет изучает гипералгезию у грызунов и людей.

Но неясно, насколько распространена гипералгезия и играет ли она роль в эпидемии злоупотребления опиоидами и передозировки в США. Отсутствие надежных методов тестирования и ряд противоречивых документов породили верующих и скептиков.Некоторые исследователи, такие как Мао, считают гипералгезию недооцененной частью опиоидной эпидемии — силой, которая может усиливать боль, повышать дозы и мешать хроническим потребителям отказаться от наркотиков. Некоторые из этих исследователей ищут способы уменьшить гипералгезию, помочь пациентам функционировать, например, при более низких дозах оксикодона или облегчить полное снижение его дозы. Другие рассматривают OIH как странность в литературе — реальный и мощный ключ к работе путей боли, но вряд ли усилит хватку опиоидов у большинства пациентов.Хатчинсон считает, что большинство врачей либо не знают о гипералгезии, либо не убеждены в ее важности. «Я думаю, если бы вы опросили лиц, назначающих опиоиды, они бы разделились, вероятно, на 60–40 человек».

Ваша биология сопротивляется и говорит: «Все эти химические вещества завязывают мне глаза от боли. Мне нужно снова почувствовать боль.

• Мартин Ангст, анестезиолог
• лог и клинический фармаколог, Стэнфордский университет

Как это ни парадоксально, OIH имеет эволюционный смысл.«Природа придумала боль не только для того, чтобы мучить человечество», — говорит Мартин Ангст, анестезиолог и клинический фармаколог из Стэнфордского университета в Пало-Альто, Калифорния. Боль заставляет нас отшатываться от горячей плиты и держаться подальше от поврежденной ноги, пока она заживает. И когда нам крайне важно временно игнорировать боль — скажем, когда мы бежим на раненой ноге, чтобы уклониться от нападающего льва, — у тела есть способ обезболить ее, частично высвобождая собственные опиоиды. Эти природные молекулы связываются с рецепторами на нейронах, чтобы блокировать болевые сигналы и активировать центры вознаграждения в мозгу.

Но дозы отпускаемых по рецепту опиоидов на порядки выше, чем наши эндогенные уровни, говорит Ангст. Столкнувшись с этим, «ваша биология сопротивляется и говорит: «Я ослеплен болью из-за всех этих химических веществ. Мне нужно снова чувствовать боль». в модели животного. В 1994 году, работая в Университете Содружества Вирджинии в Ричмонде, он и его коллеги показали, что после 8 дней спинальных инъекций морфина крысы быстрее отрывали лапы от постепенно нагревающейся стеклянной поверхности.Исходный болевой порог животных изменился, и эффект был чем-то большим, чем толерантность, при которой организму для получения того же эффекта требуется увеличение дозы препарата. В этом случае более высокая доза может фактически повысить чувствительность к боли.

Исследователи обнаружили, что могут обратить вспять гипералгетический эффект, блокируя определенные рецепторы на нейронах спинного мозга животных. Эти рецепторы N-метил-D-аспартата (NMDA) улавливают химические сигналы, особенно возбуждающую молекулу под названием глутамат, высвобождаемую сенсорными нейронами, выступающими из кожи и органов, и передают болевые сигналы в мозг.Исследователи уже знали, что даже без опиоидов некоторые люди с хронической болью из-за повреждения нервов или фибромиалгии, например, испытывают гипералгезию, когда нормальная болевая сигнализация со временем усиливается и усиливается. Оказалось, что, по крайней мере, у животных опиоиды оказывали аналогичный эффект.

К 2000 году Мао обратил свое внимание на пациентов, и число потребителей опиоидов увеличилось. Врачи начали рассматривать препараты как относительно безопасные варианты лечения хронической боли. С выпуском и агрессивным маркетингом наркотического средства длительного действия оксиконтина в 1996 году класс препаратов, которые в основном предназначались для больных раком, стал популярным средством для лечения таких состояний, как боль в пояснице.

Уменьшение громкости

Исследования на животных выявили несколько способов, посредством которых опиоиды могут усиливать болевые сигналы в центральной нервной системе, предлагая мишени для препаратов, которые могли бы противодействовать эффекту.

В. Алтунян/ Наука

По мере того, как росло количество назначений, росли и передозировки. Смертность от отпускаемых по рецепту опиоидов в США увеличилась примерно в четыре раза за последние два десятилетия, достигнув 21 000 в 2014 году. Что еще хуже, большое количество отпускаемых по рецепту опиоидов было перенаправлено на рекреационное использование, что привело к увеличению уровня героиновой зависимости, поскольку потребители искали более дешевые или более доступные альтернативы. .Как отпускаемые по рецепту, так и нелегальные опиоиды убивают, когда высокие дозы замедляют дыхание, особенно в сочетании с алкоголем или успокаивающими препаратами, называемыми бензодиазепинами.

«Я не уверен, что вы могли бы найти пример того, как врачи причиняют больше вреда людям, чем мы достигли в нашем либеральном назначении опиатов», — говорит Дэвид Кларк, анестезиолог из Стэнфорда.

Мао и другие задавались вопросом, является ли гипералгезия еще одним важным побочным эффектом опиоидов. Он подумал, что люди могут искать более высокую дозу, поскольку боль, вызванная лекарствами, усугубляет первоначальную боль.Если это так, то врачи, которые игнорируют гипералгезию, могут увеличить дозу, когда правильным решением будет ее снижение. А когда пациент пытался уменьшить дозу препарата, временно сниженный болевой порог мог затруднить его обход без него. «Если у них гипералгезия, они могут просто вернуться к препарату, чтобы чувствовать себя хорошо», — говорит Хосе Морон-Консепсьон, нейробиолог из Медицинской школы Вашингтонского университета в Сент-Луисе, штат Миссури.

Доказательства гипералгезии наиболее очевидны у людей, принимающих экстремальные дозы, например, у лиц, злоупотребляющих опиоидами, или больных раком в терминальной стадии, справляющихся с сильной болью.У хирургических больных, получавших большое количество опиоида ремифентанила, наблюдались признаки гипералгезии; они имеют более обширные области болезненности вокруг ран и кажутся предрасположенными к хронической боли после операции. Но как насчет пациентов, которые принимают более низкие дозы опиоидов ежедневно в течение месяцев или лет, чтобы справиться с хронической болью? Работая специалистом по боли в большой клинической больнице, Мао часто сталкивается с пациентами, которым не помогают увеличившиеся дозы опиоидов, и которые говорят ему, что их боль усилилась — стала диффузной, ноющей и ее труднее определить.

Но трудно сказать, сколько людей испытывают ОИГ и при какой дозе опиоидов. Это явление очень трудно отличить от толерантности, когда боль усиливается по мере того, как лекарство со временем теряет свою эффективность. (Возможно также, что основное состояние пациента изменилось или сама хроническая боль активизировала болевые сигналы).Они попытались задокументировать изменение болевого порога с помощью количественных сенсорных тестов, таких как так называемый холодовой прессорный тест, который Хатчинсон наблюдал у пациентов, получавших метадон в Австралии, или приспособлений, которые воздействуют на кожу теплом или давлением. Но исследования были небольшими, а результаты противоречивыми. «Никто на самом деле не показал, что этот конкретный стимул в человеческом существе является действительным способом сказать: «Да, у этого человека гипералгезия», — говорит Ангст.

Некоторые исследования гипералгезии полагаются на постепенно нагревающиеся зонды, прикладываемые к коже.Мэтью Ракола

В 2006 году, например, команда, в которую входили Ангст и Кларк, провела холодовой прессорный тест шести людям с хроническими болями в пояснице до и после месячного курса приема морфина. После медикаментозного лечения команда обнаружила признаки гипералгезии: в среднем испытуемые регистрировали боль от ледяной воды примерно на 2 секунды раньше и убирали руки примерно на 8 секунд раньше, чем до этого. Но эти результаты не подтвердились в большей группе из 139 пациентов, рандомизированных для приема опиоидов или плацебо, и они не проявились в другом тесте на боль, в котором к предплечью применялся постепенно нагретый зонд.Затем в 2013 году исследование с другой методологией, похоже, подтвердило эффект. Исследовательская группа в Израиле сообщила о гипералгезии у 17 из 30 пациентов с иррадиирующей болью в спинном мозге, попросив их оценить интенсивность тепловой боли по числовой шкале до и после 4-недельного курса гидроморфона.

Если вы не можете надежно диагностировать гипералгезию, трудно предсказать ее долгосрочные последствия, говорит Майкл Хутен, анестезиолог из Медицинской школы Майо в Рочестере, штат Миннесота.Его группа обнаружила у 91 пациента, снижающего дозу опиоидов, доказательства того, что те, чьи дозы были выше в начале, что вынуждало их делать большее снижение в течение 3-недельной программы, имели худшие показатели гипералгезии тепловой боли. Но у команды не было возможности отслеживать этих пациентов в долгосрочной перспективе, чтобы задать более важные вопросы: как скоро их болевой порог вернется к норме? Наблюдают ли пациенты с гипералгезией, которым удается бросить прием опиоидов, уменьшение боли? Являются ли пациенты с гипералгезией более или менее склонными к наркомании или рецидивам?

Некоторым такое отсутствие доказательств делает исследования гипералгезии тупиковыми.«Каждый день, когда я иду на работу, я не думаю о вызванной опиоидами гипералгезии», — говорит Гэри Беннетт, исследователь боли из Калифорнийского университета в Сан-Диего. «Мы знаем, что это реально. Мы не знаем, насколько это важно, и очень, очень сложно ответить на этот вопрос, так что давайте двигаться дальше».

Мао не готов двигаться дальше. Он считает, что риск гипералгезии должен мотивировать врачей на снижение дозы опиоидов у пациентов, когда их боль усиливается без очевидной причины.Но, по его опыту, только около трети пациентов с хроническими болями готовы попробовать это. Поэтому он надеется на другое решение: лекарство, воздействующее на механизмы, лежащие в основе гипералгезии, и которое можно будет давать вместе с опиоидом либо при первом назначении, либо при подозрении врача на ОИГ.

Мао набирает пациентов для клинических испытаний двух лекарств-кандидатов. Одним из них является кетамин, анестетик, который блокирует рецепторы NMDA. Другой, гуанфацин, в настоящее время используется для лечения высокого кровяного давления и, как считается, препятствует выбросу глутамата в спинной мозг сенсорными нейронами.Группа под руководством Пегги Комптон из Джорджтаунского университета в Вашингтоне, округ Колумбия, тем временем исследует обезболивающее и противосудорожное лекарство под названием габапентин, которое может блокировать нервную передачу для уменьшения чрезмерных болевых сигналов.

Другие группы борются с побочными эффектами опиоидов, включая гипералгезию, с совершенно другой точки зрения. В начале 2000-х исследователи начали изучать роль глии, звездообразных иммунных клеток в головном и спинном мозге, которые, как традиционно считалось, функционируют просто как «домработницы», обеспечивая структурную поддержку нейронов и удаляя мусор.Но когда иммунная система активируется в ответ на болезнь или травму, глия в областях, связанных с обработкой боли, по-видимому, берет на себя другую роль: они высвобождают воспалительные молекулы, которые взаимодействуют с соседними нейронами, чтобы усилить болевые сигналы.

В 2001 году исследователи Китайской академии наук в Шанхае сообщили, что хроническое введение морфина крысам активировало глиальные клетки, называемые астроцитами, в спинном мозге. Последующие исследования показали, что ингибирование воспалительных молекул, высвобождаемых глией, может обратить вспять гипералгезию и толерантность у крыс.Результаты показали, что опиоиды могут запускать глию, запуская общесистемные болевые сигналы, которые одновременно противодействуют облегчению боли от препарата и делают организм в целом более чувствительным к боли.

Многие считают подавление этой воспалительной реакции многообещающим способом борьбы с гипералгезией, поскольку это не будет мешать обезболивающему действию опиоидов на нервные рецепторы. Предпринимаются несколько усилий. Биотехнологическая компания MediciNova из Сан-Диего, штат Калифорния, недавно завершила вторую фазу испытаний препарата, ингибирующего глию, под названием ибудиласт, уже одобренного для лечения астмы в Японии для облегчения боли и лечения абстинентного синдрома у лиц, злоупотребляющих опиоидами.Исследование, проведенное учеными из Йельского университета, направлено на тестирование антибиотика от прыщей миноциклина, который, как считается, также блокирует активацию глии в головном мозге. А группа нейробиолога Линды Уоткинс из Университета Колорадо в Боулдере проводит исследование нового обезболивающего, которое может укротить глию в спинном мозге, блокируя сигнальный белок на их поверхности.

Если воспаление окажется ключевым фактором OIH, это также может указать путь к более точному тестированию эффекта, говорит Лесли Колвин, исследователь боли из Эдинбургского университета.Маркеры воспаления в крови могут коррелировать с клиническими признаками гипералгезии или снижением болевого порога при сенсорных тестах. Колвин говорит, что она уже видит убедительные доказательства гипералгезии у потребителей высоких доз опиоидов в клинике, где она работает. Поскольку на карту поставлено так много, она стремится понять это явление и то, как оно может повлиять на них в долгосрочной перспективе. «Хотя это сложно, — говорит она, — это не значит, что мы не должны пытаться проработать детали».

Беспокойство по поводу приема обезболивающих | Борьба с раком

Большинство раковых болей можно облегчить каким-то образом.Но некоторые вещи могут помешать эффективному лечению боли, в том числе любые опасения по поводу обезболивающих. Если вы сообщите своей команде специалистов об этих препятствиях, это поможет им лучше справляться с вашей болью.

Не принимать обезболивающие

Вы можете подумать, что не хотите принимать обезболивающие, потому что:

• вы боитесь побочных эффектов от наркотиков
• вы боитесь стать зависимыми от наркотиков
• вы беспокоитесь о том, что вы привыкнете к наркотику и будете нуждаться в нем все больше и больше
• вы чувствуете себя хотя прием болеутоляющих средств означает сдаться и не бороться с раком

Или вы можете не получить хорошего обезболивающего, потому что:

• вам может понадобиться обратиться к специалисту по обезболиванию
• вы еще не прошли надлежащую оценку боли

Страх перед побочными эффектами

Некоторые люди боятся принимать предписанные дозы обезболивающих, потому что боятся побочных эффектов .

Людей, принимающих сильные обезболивающие, такие как морфин (опиоиды), часто беспокоит боязнь сонливости или потери контроля над ситуацией. Это может быть очень пугающим. Возможно, вы думаете, что лучше будете испытывать боль, чем станете слишком сонным или неясным, чтобы заниматься повседневными делами.

Вы можете чувствовать легкую сонливость, когда впервые начинаете принимать сильнодействующие болеутоляющие средства или если ваш врач только что увеличил дозу. Но обычно это длится всего несколько дней.

В некоторых случаях сонливость может означать, что доза слишком высока.Ваш врач или медсестра отделения паллиативной помощи (контроль симптомов) предложит снизить его. Затем, если это повлияет на ваш контроль над болью, они могут предложить перейти на другой тип обезболивающего или добавить другие типы обезболивающих, чтобы помочь.

Другие побочные эффекты могут включать тошноту или запор. Врачи обычно могут предотвратить или облегчить их.

Страх перед зависимостью

Самый распространенный страх перед сильными болеутоляющими средствами или опиоидами, такими как морфин, заключается в том, что у вас появится зависимость от них.

Но люди, которые принимают прописанные лекарства от рака, редко становятся зависимыми. Зависимость возникает из-за того, что люди испытывают положительные эмоции от наркотика, и это заставляет их хотеть принять его снова. Но когда врачи назначают болеутоляющие должным образом для снятия боли, большинство людей не испытывают психологического подъема. Таким образом, они не станут зависимыми.

Ваше тело может адаптироваться к приему обезболивающих морфийного типа, особенно если вы принимаете высокие дозы в течение длительного времени. Это называется физической зависимостью.Это не зависимость. Это означает, что если вы резко прекратите прием обезболивающего, у вас могут развиться симптомы отмены, такие как судороги, потливость и диарея. Врачи и медсестры обычно избегают этого, постепенно уменьшая дозу обезболивающего.

Даже если вы знаете, что большинство больных раком не пристрастились к болеутоляющим, ваши родственники могут переживать, что вы это сделаете. Они могут побудить вас не принимать обезболивающее. Может помочь, если вы попросите своего врача или специализированную медсестру поговорить с родственниками и успокоить их.

Толерантность к лекарствам

Возможно, вы слышали термин толерантность к лекарствам. Это означает, что ваше тело со временем привыкает к лекарству, и вам нужно больше его, чтобы получить тот же уровень контроля боли.

У большинства людей, принимающих обезболивающие лекарства от рака, это не развивается. Но если вы это сделаете, ваш врач или медсестра/медбрат могут немного скорректировать дозу вашего обезболивающего или перевести вас на другой вид лекарства.

Иногда врачи также корректируют дозу обезболивающего, если боль становится лучше или хуже.Например, если боль усиливается из-за роста рака, врачам может потребоваться увеличить дозу ваших обезболивающих или добавить другие лекарства. Сообщите своему врачу или медсестре/медбрату, если вы почувствуете боль до того, как наступит срок приема следующей дозы лекарств.

Увеличение дозы болеутоляющих средств морфинового типа для облегчения боли или повышения переносимости лекарств не приведет к зависимости.

Ваша боль также может уменьшиться, например, из-за уменьшения размера опухоли при лечении рака. Затем ваш врач или медсестра будут постепенно снижать дозу обезболивающих в течение нескольких дней или недель.

Беспокойство, что вы сдаетесь

Некоторые люди думают, что прием болеутоляющих означает, что вы перестали бороться с раком. Вы или ваша семья можете переживать, что это начало конца. Вы можете подумать, что должны быть сильными и терпеть боль.

Это совсем не так. Постоянная боль очень истощает, как эмоционально, так и физически.

Вы, скорее всего, сможете справиться с другими аспектами своей болезни, если ваша боль хорошо контролируется.Вы будете иметь гораздо лучшее качество жизни и сможете достичь гораздо большего.

Боль также легче контролировать, если ее лечить быстро. Наличие боли в течение некоторого времени может вызвать изменения в нервах, из-за чего боль очень трудно контролировать. Поэтому важно лечить боль как можно раньше. Не думайте, что вы должны быть храбрыми и просто принять это.

Прием обезболивающих не обязательно означает, что вы неизлечимо больны. Многие люди с хронической болью принимают сильные обезболивающие в течение многих лет без каких-либо побочных эффектов.

Медицинские работники и обезболивающие

Несмотря на то, что сейчас это редкость, некоторые врачи и медсестры, не обученные лечению рака или боли, могут подумать, что принимать много обезболивающих нецелесообразно. У них также может быть неправильное понимание зависимости.

Но в настоящее время все больше медицинских работников обучаются обезболиванию. Существуют также рекомендации, которые помогут им контролировать сильную боль. Многие врачи общей практики в настоящее время являются экспертами в борьбе с симптомами рака. Некоторые участковые медсестры имеют дополнительную квалификацию в области паллиативной помощи.

Но если вас это беспокоит, попросите своего лечащего врача направить вас к врачу в местном хосписе или в специализированную клинику по лечению боли для получения экспертной консультации.

Боится говорить о боли

Иногда вам может казаться, что вам не следует сообщать о своей боли медицинскому персоналу. Это может быть потому что:

• ваш врач не спрашивал вас об этом
• вы чувствуете, что жалуетесь
• вы обеспокоены тем, что рак прогрессирует, и вы не хотите спрашивать врачей, так как не хотите знать

Но важно, чтобы ваши врачи и медсестры могли правильно оценить вашу боль.Они хотят, чтобы вы чувствовали себя лучше, поэтому расскажите им о любой боли, которая у вас есть. Тогда они с большей вероятностью смогут его контролировать.

Даже если боль очень трудно контролировать, они могут направить вас к врачу-специалисту по боли или паллиативной помощи или медсестре, чтобы помочь вам.

Сильные опиоиды для купирования боли у взрослых при паллиативной помощи

Паллиативная помощь, обезболивание и сильнодействующие опиоиды

По мере старения и увеличения населения Новой Зеландии число людей, нуждающихся в паллиативной помощи, будет расти.По оценкам что к 2026 г. примерно 20 000 взрослых новозеландцев будут нуждаться в паллиативной помощи. ¹ Хосписы традиционно рассматриваются как учреждения, оказывающие помощь в конце жизни неизлечимо больным пациентам, однако большинство смертей в Новой Зеландии происходят в больницах (34%), интернатных учреждениях (31%) и частных домах (22%). ¹ Врачи первичного звена поэтому часто и все чаще участвуют в лечении пациентов с неизлечимыми заболеваниями в условиях сообщества, часто вместе с бригадами паллиативной помощи.

Боль, требующая сильных опиоидов, часто встречается у неизлечимо больных пациентов

По оценкам, боль является наиболее распространенным симптомом, предшествующим всем случаям смерти в учреждениях паллиативной помощи в Нью-Йорке. Зеландия. ¹ Сильнодействующие опиоиды, в частности морфин, являются эффективным средством для лечения умеренной и сильной боли и до двух третей взрослых с терминальной стадией рака нуждаются в лечении сильными опиоидами. ² Аналог потребность в опиоидах наблюдается и у больных с другими запущенными и прогрессирующими заболеваниями, например.грамм. сердечная недостаточность, почки заболевания печени и нейродегенеративные состояния. ² Боль все чаще считается пятым жизненно важным признаком и все пациенты, получающие паллиативную помощь, должны быть тщательно обследованы на наличие боли, чтобы предотвратить недостаточное лечение и снижение качества. жизни.

Опиоиды также показаны для лечения одышки при паллиативной помощи. забота. Для получения дополнительной информации см.: «Лечение одышки при паллиативной помощи». уход», BPJ 47 (октябрь 2012 г.).

Наиболее распространенными заболеваниями, приводящими к смерти взрослых в Новой Зеландии, получающих паллиативную помощь (2005–2007 гг.), были рак (43%), болезни системы кровообращения (27%), болезни органов дыхания (9%), эндокринные нарушения, нарушения питания и обмена веществ (5%) и заболевания нервной системы (4%). ¹

Руководство по обезболиванию

Боль — это сложное ощущение, и контроль симптомов с помощью анальгезии — это лишь один из подходов к лечению, который следует использовать при установка паллиативной помощи.Для людей с неизлечимой болезнью, поддержание отношений и осмысленная жизненная деятельность также являются важными аспектами ухода. Медицинские работники могут помочь окончательно больные пациенты достигают этого благодаря знанию интересов пациента и поддержанию хорошего общения с семья пациента/ванау.

«Тотальная боль» и болевая платформа

Понятие «общая боль» признает, что боль — это субъективное переживание, на которое влияют физические, психологические, социальные и духовные элементы.Болевой порог пациента может быть повышен за счет положительных воздействий, напр. улучшение сна, получение товарищеских отношений и сочувствия и снижение страха и беспокойства. ⁶ В равной степени, позволяя пациентам выражать отрицательные эмоции могут облегчить страдания, вызывающие боль. ⁶ Неизлечимо больные и их семьи или whānau могут быть сердиты или разочарованы бюрократией, задержками диагностики, отсутствием ресурсов или лечением отказ.Признание того, что такие чувства обоснованы, и предоставление выхода для выражения может быть ценной частью боли. управление.

Недавно была предложена новая модель лечения боли под названием Pain Platform, которая включает в себя широкий ранжирование входов, которые способствуют боли. Эта модель побуждает клиницистов мыслить и действовать широко при лечении боли. а также признание немедикаментозных подходов к обезболиванию, которые уже используются многими клиницистами. ⁷ Это может включать адъювантную терапию, такую ​​как физиотерапия, консультирование, группы поддержки, релаксация, иглоукалывание и дополнительные и альтернативные лекарства.

Платформа обезболивания еще не прошла валидацию в клинических испытаниях в условиях паллиативной помощи.

Дополнительную информацию о платформе боли можно получить у: Leung L. От лестницы к платформе: новая концепция обезболивания. J Prim Health Care 2012;4(3):254-8.

Оценка боли

Оценка боли — первый шаг в лечении.Это включает в себя опрос пациента о месте, тяжести и характере боли, а также спросить, как она мешает повседневной деятельности и что (если что-то) приносит облегчение. Если пациент имеет более одного источника или места боли, каждый следует рассматривать как отдельный симптом и повторять процесс. открытый рекомендуются вопросы. В таблице 1 приведены некоторые рекомендуемые вопросы.

Таблица 1 : Примеры открытых вопросов для использования при оценке боли в условиях паллиативной помощи

Вопрос	Комментарий
Насколько сильна боль? (см. «График оценки группы поддержки»)	Эффективность вмешательств по контролю боли можно оценить только после измерения интенсивности боли.Боль носит субъективный характер, поэтому оценить ее может только сам пациент.
Как вы думаете, что означает эта боль?	Пациенты могут полагать, что усиление боли сигнализирует об ухудшении их состояния, т.е. метастазирование рака. Этот может повлиять на их восприятие боли.
Что самое ужасное в боли?	Оптимизация качества жизни является основным направлением паллиативной помощи.Важной частью этого является устранение барьеров к поддержанию/продолжению отношений и деятельности.

График оценки группы поддержки (STAS) представляет собой адаптированную шкалу боли, позволяющую на повседневную жизнь, подлежащую оценке. STAS был апробирован в условиях паллиативной помощи и может быть полезен для установления базовый уровень, относительно которого можно оценить обезболивающую эффективность при титровании доз. ⁴

Пациента просят присвоить номер своей боли в зависимости от того, как она на него влияет:

4 = Непреодолимая и постоянная боль, невозможность сосредоточиться на других вещах

3 = Часто возникающая сильная боль, заметное нарушение активности и концентрации внимания

2 = Умеренный дистресс с редкими плохими днями, боль ограничивает некоторые действия

1 = Время от времени урчание, единичная боль, когда симптом не беспокоит пациента

STAS можно индивидуализировать в зависимости от обстоятельств пациента, предоставив конкретные примеры действий, которые могут быть затронуты болью, т.грамм. работа в саду или приготовление чая.

Оценка боли также может выявить патофизиологию боли пациента. В некоторых обстоятельствах это может направлять обезболивающее лечение, включая введение или поддержание адъювантных анальгетиков (см. анальгетики»).

Если у пациента наблюдается снижение или нарушение когнитивных функций , может потребоваться включить поведенческие особенности в оценке боли, напр. образцы дыхания, выражение лица или вокализация.Есть много инструментов доступны для оценки боли у людей со снижением когнитивных функций или нарушением речи. Обзор Новой Зеландии показал, что Контрольный список оценки боли для пожилых людей с ограниченной способностью к общению (PACSLAC) легко использовался лицами, осуществляющими уход, в специализированных учреждениях. учреждениях по уходу за больными деменцией, что привело к более широкому использованию обезболивающих препаратов «по мере необходимости» и сокращению числа лиц, осуществляющих уход. стресс. ⁵

Инструмент PACSLAC доступен по адресу: www.rgpc.ca

Лестница обезболивания ВОЗ

Лечение боли обычно начинается с первой ступени обезболивающей лестницы ВОЗ с парацетамола и/или нестероидных противовоспалительных средств. препараты (НПВП). При хорошей переносимости прием этих препаратов следует продолжать на протяжении всего лечения. Слабый опиоид, такой как кодеин затем можно ввести на втором этапе, хотя этот этап часто обходится у неизлечимо больных пациентов. Если слабый опиоид не обеспечивает адекватного обезболивания, его следует заменить сильным опиоидом, обычно пероральным морфином.

Обсуждение лечения опиоидами с пациентами

Прежде чем назначать сильные опиоиды, обсудите любые опасения или ожидания, которые могут возникнуть у пациента или его семьи/ванау. есть что касается лечение. Некоторые пациенты связывают сильные опиоиды с концом жизни и могут неохотно начинать лечение. или они могут быть обеспокоены передозировкой или зависимостью. Контроль боли в ночное время или в отсутствие семьи/ванау также может быть проблемой. Можно заверить, что опиоиды являются наиболее широко используемым лекарством для лечения боли при паллиативной помощи и что соответствующие дозы опиоидов не вызывают угнетения дыхания.Зависимость от опиоидов также редко встречается у пациентов с хронической болью или раком. ^8,9 Использование опиоидов в паллиативной помощи для лечения симптомов только контроль и использование опиоидов не связаны со снижением времени до смерти у пациентов с прогрессирующим заболеванием. ⁸

Прорывная боль, возникающая боль (боль как следствие активности) и лечение побочных эффектов также должны обсуждаться. Аббревиатура ABC (Противорвотное средство, Прорывная анальгезия и Запор) является полезным инструментом для руководства этим беседа.Слабительные средства следует регулярно назначать в начале приема опиоидов (включая кодеин) либо регулярно, либо «по мере необходимости». Анальгезия «по мере необходимости» всегда должна назначаться при прорывной боли или приниматься упреждающе в случае возникновения боль, которая возникает предсказуемо при определенных действиях, например. душ. Лекарства от ожидаемых побочных эффектов, таких как тошноту следует назначать «по мере необходимости», и она может быть полезна, если проблемы возникают в нерабочее время.

После этого обсуждения пациент и его семья/ванау должны почувствовать, что они понимают ожидаемую траекторию состояния пациента и что они знают, к кому обращаться, если состояние пациента внезапно изменится.Это может включать помощь в хосписе или паллиативной помощи или связь со службами в нерабочее время. Предварительный план ухода (ACP), содержащий информацию о пациенте. предпочтительные контакты, а также их пожелания и предпочтения в отношении помощи в конце жизни могут быть реализованы, где это уместно. Разговоры которые возникают при обсуждении будущего ухудшения состояния здоровья, полезны, даже если формальный ACP не завершен.

Выбор подходящего опиоида

Пероральные сильные опиоиды обычно рекомендуются для лечения боли от умеренной до сильной у людей, получающих паллиативную помощь. помощи, при отсутствии значительной почечной или печеночной дисфункции. ² Альтернативные пути введения, напр. подкожные инфузии с помощью шприца могут быть рассмотрены для пациентов, которые не переносят пероральные опиоиды или при болях плохо контролируется.

См. Когда и как использовать водитель шприца в паллиативной помощи, BPJ 48 (ноябрь 2012 г.).

Пероральный морфин, как правило, является сильным опиоидом первой линии при боли при паллиативной помощи . ² Морфин является наиболее изученным, широко доступным и широко используемым опиоидом в паллиативной помощи.Рекомендуемый запуск доза для пациентов, которые в настоящее время не принимают опиоиды, составляет 2,5–5 мг морфина перорально каждые четыре часа. ¹⁰ Когда конюшня После достижения режима лечения, как правило, через два-три дня пациент может быть переведен на морфин длительного действия, обычно дозируется два раза в день, примерно каждые 12 часов. ¹⁰ Если пациенту регулярно требуется прорывная анальгезия, все дозы, принятые за предыдущие 24 часа, могут быть сложены вместе для расчета нового 24-часового режима и нового прорыва. доза рассчитывается как одна шестая от общей 24-часовой потребности. ¹⁰

Максимальная доза морфина в условиях паллиативной помощи не установлена, хотя обычно дозы не превышают 200 мг в условиях паллиативной помощи. 24-часовой период. ¹⁰ Если пациенту требуются быстро увеличивающиеся дозы опиоидов, это может быть либо невропатический компонент боли (таблица 2), степень толерантности или токсичности опиоидов, и требуется тщательная переоценка. Это рекомендуется, если доза превышает 400 мг в течение 24 часов, следует проконсультироваться с бригадой паллиативной помощи. и адъювантные анальгетики могут быть рассмотрены, если они еще не используются (см. «Адъювантные анальгетики»). ¹⁰ Если у пациента плохо контролируемая боль, несмотря на высокие дозы опиоидов, следует исключить возможность нарушения всасывания лекарств. быть расследовано, напр. закупорка желудочно-кишечного тракта.

Адъювантные анальгетики следует продолжать или ввести по особым показаниям

Тип боли, которую испытывает пациент, используется в качестве ориентира для выбора соответствующего адъювантного анальгетика, как показано на рисунке. в таблице 2.

Таблица 2 : Примеры анальгетиков, назначаемых в дополнение к сильным опиоидам для лечения боли у взрослых паллиативная помощь ¹⁰

Тип боли	Примеры лечения
Нейропатическая боль	Трициклические антипрессанты (например,грамм. амитриптилин, нортриптилин), противоэпилептические средства (например, габапентин, вальпроат натрия)
Боль в костях	НПВП (например, ибупрофен, диклофенак или напроксен), бисфосфонаты (например, золедроновая кислота)
Боль от спазма скелетных мышц	Миорелаксанты (например, диазепам, клоназепам, баклофен)
Боль от спазма гладкой мускулатуры	Антихолинергические/антимускуриновые средства (например,г.гиосцина бутилбромид)
Боль в мочевом пузыре	Уретральная или надлобковая катетеризация при обструкции нижних мочевыводящих путей
Повышение внутричерепного давления, боль при растяжении капсулы печени или тенезмы из-за опухоли	Стероиды (например, дексаметазон)

Активные метаболиты опиоидов могут накапливаться у ослабленных, ослабленных пациентов или пациентов со значительной почечной недостаточностью. ¹⁰ Это может привести к опиоидной токсичности, характеризующейся миоклоническими подергиваниями, чрезмерной седацией или спутанностью сознания, беспокойством и галлюцинациями. Гипералгезия (повышенная чувствительность к боли) также может быть признаком отравления опиоидами. Пациенты должны быть обследованы на предмет признаки токсичности доз увеличиваются быстро или до высоких уровней. Следует рассмотреть возможность перехода на другой опиоид. если опиоидная токсичность не может быть устранена путем соответствующей коррекции дозы.

Воздействие морфина на центральную нервную систему также может усиливаться, когда его принимают в комбинации с другими препаратами центрального действия. действующие депрессанты, т.е. бензодиазепины, фенотиазины, трициклические антидепрессанты или алкоголь. ¹⁰ Пролонгированного действия морфин может иметь более быстрое начало действия при приеме с метоклопрамидом. ¹⁰ Если неблагоприятное воздействие невозможно для лечения рекомендуется консультация или осмотр врачом паллиативной помощи. ²

Пероральный оксикодон является вариантом лечения второй линии для пациентов, не переносящих пероральный морфин.Соответствующий инициал Начальная доза для пациентов, которые в настоящее время не принимают опиоиды, составляет оксикодон 1–3 ​​мг перорального раствора каждые четыре-шесть часов или когда достигнут стабильный режим, оксикодон медленного высвобождения 5 мг в капсулах каждые 12 часов. ¹⁰ См. преобразование оксикодона (ниже) для расчета дозы для пациентов, уже принимающих опиоид.

Если у пациента имеется выраженная почечная недостаточность, оксикодон может не подходить для лечения, поскольку активный метаболит может накапливать. ¹⁰ Существует также вероятность того, что повышенные концентрации оксикодона в крови вызовут повышенное клинический эффект и риск токсичности, если оксикодон принимается в сочетании с некоторыми ингибиторами ферментов, метаболизирующих CYP, например флуоксетин, бупропион, пароксетин, хинин и вальпроат. ¹⁰ Влияние оксикодона на центральную нервную систему также может усиливаться при приеме в сочетании с другими депрессантами центрального действия. ¹⁰

Фентанил является более безопасным вариантом при боли у пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) 2 . ¹¹ Фентанил также можно рассматривать для пациентов с такими проблемами, как рецидивирующая кишечная непроходимость. обструкция, затрудненное глотание, напр. рак головы или шеи или устойчивый запор.

Использование подкожного фентанила в условиях сообщества может быть проблематичным, поскольку он действует недолго. Если уместно, 25 мкг подкожно можно вводить «по мере необходимости», или 10 – 12,5 мкг, если рСКФ пациента ближе к 10 мл/мин/1,73 м ² .В начале лечения, возможно, потребуется рассмотреть вопрос о водителе шприца, если частые инъекции нужный.

Трансдермальные фентаниловые пластыри доставляют постоянное количество препарата в течение 72 часов. Трансдермальный фентанил рекомендуется только у пациентов со стабильной болью и обычно только у пациентов, которые в настоящее время принимают опиоиды. ¹⁰ Однако в В отдельных случаях врач паллиативной помощи может порекомендовать пациенту, ранее не принимавшему опиоиды, лечение с наименьшей дозировкой. патч (12.5 мкг/час), титруют до достижения контроля над болью. Препараты морфина или оксикодона длительного действия могут быть используется для обезболивания в течение первых 24 часов, если функция почек удовлетворительная, до снижения концентрации фентанила в сыворотке крови. достигает стационарного состояния. При значительном нарушении функции почек пациенту назначают разовые дозы с немедленным высвобождением. опиоиды можно использовать «по мере необходимости» до тех пор, пока фентанил не обеспечит анальгезию, а также не станет доступным для прорыва боль в это время.

Пластырь с фентанилом 12,5 мкг/час примерно эквивалентен 10 мг морфина перорально каждые 4 часа, однако частота Доставка фентанила может быть увеличена, если у пациента повышена температура или открыт участок кожи с «заплатой». согревать. ¹² Вырезание фентанилового пластыря обычно не рекомендуется, однако иногда это может быть необходимо, и если это так, диагональный срез является лучшим методом для получения точной дозы. Пластыри с фентанилом следует снимать после 72 лет. часов и не менялся чаще, чем это.После прекращения применения пластырей с фентанилом в дерме остаются остатки лекарственного средства. будет продолжать оказывать эффект до 24 часов, и пациент должен находиться под наблюдением до 48 часов для выявления остаточного последствия.

Прорывную боль можно купировать с помощью другого опиоида или фентанила подкожно в соответствующей дозе и с титрованием оказывать влияние. Та же доза фентанила может быть введена сублингвально или интраназально (неутвержденный) путем использования инъекционная форма (100 мкг в 2 мл), но эти способы введения могут быть непрактичными. ¹⁰

Пероральный метадон является альтернативой после консультации с врачом паллиативной помощи для пациентов, не переносящих пероральный морфин или пероральный оксикодон, например вследствие индивидуальных реакций, почечной недостаточности или у пациентов с плохо контролируемым нейропатическая боль. ¹⁰ Однако метадон является опиоидом, который трудно титровать, поскольку индивидуальной реакции пациента, имеет длительный период полувыведения (приблизительно 30 часов) и переменный анальгетический эффект (шесть-восемь часов первоначально, затем 22-48 часов при повторном приеме). ¹⁰ Доставка занимает от пяти до семи дней или больше. устойчивое состояние. ¹⁰ Если титрование происходит слишком быстро, может произойти накопление и токсичность. Пациенты с толерантностью с другими опиоидами также подвержены риску угнетения дыхания из-за неполной перекрестной толерантности. ¹³ Метадон может вызвать удлинение интервала QT, и его следует применять с осторожностью у пациентов с сердечными заболеваниями, угнетением дыхания в анамнезе. или которые одновременно принимают лекарства, которые также могут удлинять интервал QT, например.грамм. циталопрам. ¹²

Для пациентов, которые в настоящее время не принимают опиоиды, подходящей начальной дозой является метадон 2,5–5 мг два раза в день. ¹⁰ См. преобразование дозы метадона (на противоположной странице) для расчета дозы для пациентов, которые в настоящее время принимают опиоиды.

Переход с перорального морфина на другой опиоид

Пациентам, получающим паллиативную помощь, часто требуется повышенная доза опиоидов. Это может быть связано с комбинацией толерантности к опиоидам и прогрессированию заболевания.Смена опиоида может быть рассмотрена, если у пациента развивается опиоидная интоксикация. или если возникают серьезные побочные эффекты, вызванные опиоидами, которые не поддаются лечению. Как правило, пациенты, меняющие опиоиды начните с морфина, а затем переключитесь на оксикодон, фентанил или метадон. В зависимости от знаний и клинического опыта, консультация с местным хосписом или службой паллиативной помощи может быть рекомендована перед испытанием другого опиоида, если пациент имеет сопутствующие заболевания, т.е.нарушение функции печени и почек, осложненная непереносимость опиоидов или при переходе на метадон. ²

Таблица 3 : Оценки конверсионного эквивалента дозы для пероральных пластырей с морфином и фентанилом* ¹⁰

Пероральный морфин (мг/24 часа)	Пластырь с фентанилом (микрограмм/час)
<60	12,5
60 — 134	25
135 — 224	50
225 — 314	75
315 — 404	100
405 — 494	125
495 — 584	150

Важно обращаться к этой таблице при расчете соответствующей дозы опиоидов при прорывной боли

Преобразование оксикодона после лечения морфином является простейшим переключением на опиоиды.Устная доступность оксикодона примерно в два раза больше, чем морфина, поэтому 20 мг перорального морфина примерно эквивалентны 10 мг перорального оксикодона. ¹⁰ На практике конверсия составляет менее 2:1 для пациентов, получающих паллиативную помощь, и важно проверить эффективность. Если лекарства вводятся подкожно, то дозы примерно эквивалент, то есть 10 мг морфина подкожно равны 10 мг оксикодона подкожно. ¹⁰

Фентанил, доставляемый с помощью пластырей или подкожных инъекций , примерно в 150 раз более эффективен, чем пероральный морфин, т.е. 10 мг перорального морфина эквивалентны 66 мкг фентанила подкожно (таблица 3). ¹⁰

Фентанил с меньшей вероятностью вызывает запор, чем морфин, и при переходе с морфина на фентанил. ¹⁰ Дозы слабительных следует уменьшить при переходе с морфина на фентанил. ¹⁰

Таблица 4 : Приблизительные коэффициенты пересчета для расчета эквивалентов доз морфина и метадона ¹⁰

Пероральный морфин (мг/24 часа)	Соотношение морфина и метадона
<100	3 : 1
100 — 300	5 : 1
300 — 600	10 : 1

Для получения дополнительной информации см.: «Метадон — безопасное и эффективное использование при хронической боли», BPJ 18 (декабрь 2008 г.)

Дозировка метадона редко зависит от почечной или печеночной дисфункции. ¹⁰ Однако соотношение доз между морфин и метадон широко варьируются, и при переходе настоятельно рекомендуется проконсультироваться со службой паллиативной помощи. к метадону от другого опиоида. Метод Тумбса/Айонида является одним из методов расчета соответствующей дозы метадона. однако требуется крайняя осторожность. ¹⁰ Таблица 4 используется для преобразования общей суточной дозы морфина в прогнозируемую суточная доза метадона. Затем это количество делится на три и дается каждые восемь часов, т.е.грамм. общая суточная доза 300 мг перорально морфин соответствует 30 мг метадона в день, принимаемому по 10 мг каждые восемь часов. ¹⁰ Однако для пациентов на стабильном доз метадона приемлем 12-часовой прием. ¹² В этих ситуациях метадон также можно использовать для прорыва боли в дозе, составляющей одну десятую суточной дозы, вводимой не чаще, чем каждые три часа, но не более чем в четыре часа. доз за 24 часа без клинического осмотра или консультации специалиста.В качестве альтернативы можно использовать препараты короткого действия морфина или оксикодона. можно использовать при прорывной боли.

Вернуться к началу ↑

Ограничения по назначению опиоидов

В соответствии с новым правилом частоты отпуска фармацевты теперь могут определять частоту отпуска некоторых лекарств, тем не менее, фармацевты НЕ имеют права инициировать пациентам более частую выдачу лекарств по «безопасности». список». Сильные опиоиды классифицируются как «лекарства безопасности».Назначающим врачам больше не нужно одобрять безопасные лекарства, но должно быть указано максимальное количество или период поставки, которые должны быть выданы в любой момент времени.

Существует установленный законом лимит на 30-дневный общий запас по любому рецепту на сильнодействующие опиоиды (контролируемые классы B). наркотики). Аптеки, как правило, могут поставлять только сильные опиоиды в количествах максимум на десять дней в целях субсидирования. тем не менее, пациент с проблемами передвижения или доступа к аптеке может подписать в аптеке заявление о том, что 30-дневный запас выдается сразу.Если врач желает ограничить поставку контролируемого препарата, он может указать частота, с которой лекарство может быть отпущено, т.е. семидневный запас с тремя повторениями.

Без специальных инструкций для врача, аптечная конвенция заключается в том, чтобы поставлять максимально допустимые дозы «по мере необходимости». по рецепту. Это может привести к рискам, связанным с тем, что пациенты хранят излишки сильных опиоидов дома. Поэтому «как предписания должны включать соответствующее количество и частоту выдачи.

Примеры рецептурных инструкций для морфина

Пример 1:

Rx Морфин, жидкость для перорального применения 1 мг/мл
Принимайте по 2,5–5 мг (2,5–5 мл) при необходимости от боли, но не чаще, чем каждые 4 часа
Mitte сто мл

Примечание. Если в рецепте не указано «сто мл»*, пациенту будет назначено 300 мл (10 дней). максимум 6 доз/24 ч = 60 доз).

Если у пациента рано заканчивается прием жидкости для перорального приема морфина «по мере необходимости», врач должен воспользоваться возможностью, чтобы пересмотреть контроль боли и замена пероральной жидкости на таблетки с модифицированным высвобождением или капсулы.

Пример 2:

Rx Morphine LA 30 мг капсулы
Принимать по одной капсуле два раза в день
Mitte четырнадцать капсул с 3 повторами

И

Rx Морфин в таблетках с немедленным высвобождением 10 мг
Принимать по одной таблетке при прорывной боли каждые 4 часа
Mitte двадцать таблеток с 2 повторами

Если указано «7-дневный запас», а не «20 таблеток», пациенту будет назначено 42 таблетки «prn» с немедленным высвобождением. таблетки (7 дней, максимум 6 доз/24 ч = 42 дозы).

При написании сценария контролируемого препарата рекомендуется указывать объем жидкости/количество поставляемых таблеток словами, а не цифрами, чтобы предотвратить возможность фальсификации рецепта.

Управление неблагоприятными эффектами

Почти все пациенты, принимающие сильные опиоиды, испытывают постоянные запоры. ² Тошнота, рвота и сонливость также распространены у людей, принимающих сильные опиоиды, но часто преходящи. ² Регулярное последующее наблюдение важно для мониторинга побочных эффектов, особенно на этапе титрования лечения.

Запор является ожидаемым побочным эффектом сильных опиоидов, и следует профилактически назначать регулярные профилактические слабительные средства, например докузат + сенна 50 мг таблетки (комбинированный размягчитель и стимулятор стула), одна или две таблетки два раза в день. Если запор при отсутствии обструкции желудочно-кишечного тракта увеличьте дозу до двух или трех таблеток два раза в день. ¹⁴ Бисакодил является альтернативным стимулирующим слабительным, доступным в виде таблеток и суппозиториев. Докузат таблетки 120 мг, одна или две таблетки, два раза в день, может быть полезен в качестве размягчителя стула. Подумайте о прекращении приема лекарств, которые усугубляют запор, например. ондансетрон, трициклические антидепрессанты и поощрение адекватного потребления жидкости и клетчатки и подвижности, если это необходимо. Если желудочно-кишечные обструкция или перфорация не подозреваются, можно добавить слабительный макрогол 3350 в порошке (Мовикол или Лакс-Саше) (финансируется в соответствии со специальными полномочиями).Эти лекарства втягивают жидкость в кишечник, чтобы смягчить стул и стимулировать дефекацию.

Если лечение неэффективно через 24–48 часов, следует провести пальцевое ректальное исследование и назначить лечение. регулируется в зависимости от того, пуста прямая кишка или полна. При наличии мягкого стула назначают 2 суппозитория бисакодила по 10 мг. следует вводить против стенки прямой кишки. ¹⁴ При наличии твердых фекалий 1 суппозиторий бисакодил 10 мг следует приложить к стенке прямой кишки, а один глицериновый суппозиторий ввести в фекалии. ¹⁴

Пациентов с пустой прямой кишкой можно лечить дантроном (дантроном) + полоксамер, 5–10 мл, принимать перед сном. Формулировка выпускается в двух дозировках: дантрон 25 мг/5 мл + полоксамер 200 мг/5 мл и дантрон 75 мг/5 мл + полоксамер 1 г/5 мл. Дантрон с полоксамером противопоказан пациентам с кишечной непроходимостью или воспалением кишечника. ¹²

После облегчения запора продолжайте регулярное лечение более высокими дозами слабительных, чтобы предотвратить дальнейший запор.Налоксон с оксикодоном разработан для минимизации запоров, вызванных опиоидами, и является возможной альтернативной стратегией. для предотвращения запоров у людей, принимающих оксикодон, хотя это не субсидируется, и пациентам придется стоимость лечения. ¹⁵

Тошнота со рвотой или без нее испытывается примерно у 25% людей, принимающих сильные опиоиды, и встречается чаще у самок, чем у самцов. ¹⁶ Некоторых людей, принимающих опиоиды, больше беспокоит тошнота, чем боль. ¹⁰ Однако, тошнота часто преходящая. Тошнота, вызванная опиоидами, может быть вызвана прямой стимуляцией хеморецепторов. триггерной зоны, снижение моторики желудочно-кишечного тракта или повышенная вестибулярная чувствительность. ¹⁶ У некоторых пациентов множественные противорвотные средства с различными механизмами действия должны быть испытаны или объединены, чтобы установить эффективное лечение, в том числе:

Галоперидол , 0,5–1 мг перорально, один раз на ночь, можно назначать для лечения триггера хеморецепторов зона индуцированной тошноты. ¹² Дозировку можно увеличить до двух раз в день, а также вводить подкожно путем инъекции или инфузии. Дозы выше 3 мг/день редко показаны для лечения тошноты.

Метоклопрамид (перорально, подкожно или внутривенно) 10 мг 3 раза в день (за полчаса до еды) эффективен для лечения тошноты, вызванной снижением моторики желудочно-кишечного тракта. ¹² Уменьшить эту дозу на 50% у пациентов со значительной почечной дисфункцией и избегать при наличии полной кишечной непроходимости.Четыре прием препарата раз в сутки (40 мг/сут) может потребоваться при желудочном стазе или синдромах нарушения моторики. Акатизия (двигательное беспокойство) является известным побочным эффектом метоклопрамида.

Домперидон , (перорально) 10–20 мг четыре раза в день (за полчаса до еды) имеет более низкую частоту побочные эффекты, чем у метоклопрамида. ¹⁰ Полезен в качестве средства, стимулирующего моторику, но не парентеральные препараты доступны.

Циклизин , 50 мг (12.5-25 мг пожилым пациентам) 3 раза в день перорально или внутривенно эффективен для лечения тошноты, вызванной вестибулярной стимуляцией, однако его следует использовать с осторожностью, когда имеются клинические признаки обструкции желудочно-кишечного тракта, поскольку она может вызвать запор. ¹² Cyclizine может также вводить путем подкожной инфузии.

Гиосциновые пластыри , один пластырь (1 мг на 72 часа) за ухом эффективен при тошноте, вызванной вестибулярным чувствительность. ¹⁰ Это лекарство не следует использовать с метоклопрамидом или домперидоном, так как их прокинетические эффекты может быть уменьшен. Гиосциновые пластыри часто плохо переносятся из-за антихолинергических побочных эффектов, таких как сухость во рту, запор и спутанность сознания. ¹⁰

Ондансетрон может вызвать или усугубить запор и не рекомендуется рутинно при паллиативной помощи параметр. ¹⁰

Если пациент испытывает постоянную тошноту, следует проконсультироваться с хосписом или местной службой паллиативной помощи. искать.

Сонливость часто возникает в начале лечения опиоидами или при увеличении дозы, но часто носит временный характер и проходит через период дней. ² Подвижные пациенты в это время подвергаются повышенному риску падений. Постоянная сонливость сопровождающееся угнетением дыхания, сужением зрачка, желудочковыми аритмиями или судорогами, предполагает следует учитывать опиоидную токсичность и снижение дозы. ² Если пациент, принимающий сильные опиоиды, постоянно сонливость, затем, в зависимости от стадии болезни, рассмотрите возможность смены опиоидов. ²

Новая надежда на лечение хронической боли без опиоидов

По некоторым оценкам, хроническая боль затрагивает до 40% американцев, и ее лечение вызывает разочарование как у врачей, так и у пациентов — разочарование, которое часто усугубляется нерешительностью в назначении опиоидов для обезболивания.

Новое исследование Школы стоматологии Мичиганского университета подтверждает, что низкая доза препарата под названием налтрексон является хорошим вариантом для пациентов с орофациальной и хронической болью без риска привыкания, сказала первый автор Элизабет Хэтфилд, клинический лектор в кафедрой челюстно-лицевой хирургии и госпитальной стоматологии.

Налтрексон — полусинтетический опиоид, впервые разработанный в 1963 году в качестве пероральной альтернативы налоксону, назальному спрею, используемому для купирования передозировок опиоидными препаратами. При назначении в дозах от 50 до 100 мг налтрексон блокирует действие алкоголя и опиоидов.

Налтрексон в низких дозах использовался не по прямому назначению в течение многих лет для лечения хронической боли, но Хэтфилд сказал, что это первый всесторонний систематический обзор литературы, чтобы определить, действительно ли препарат является хорошим вариантом для пациентов и заслуживает ли он большего внимания. формальное исследование.

«Мы обнаружили снижение интенсивности боли и улучшение качества жизни, а также сокращение использования опиоидов у пациентов с хронической болью», — сказал Хэтфилд, который надеется инициировать рандомизированное контрольное исследование низких доз налтрексона.

Низкие дозы налтрексона (0,1–4,5 мг) воздействуют на уникальный клеточный путь в нервной системе, посредством которого он обеспечивает облегчение хронической боли без опиоидов, сказал Хэтфилд. Если пациенты работают с врачом для лечения боли, для них уместно поднять тему низких доз налтрексона в качестве возможной альтернативы.

Хроническая боль — это боль, которая сохраняется в течение нескольких месяцев или после того, как первоначальная травма зажила, и отношение клиницистов и ученых к хронической боли меняется. Сейчас считается, что некоторая хроническая боль больше связана с тем, как наше тело сообщает о боли в мозг, чем с фактической травмой.

«Обычно хроническая боль приводит к тому, что ваше тело проходит через процесс сенсибилизации, тогда как ваша нервная система становится более чувствительной, и это может происходить даже к безболезненным раздражителям», — сказал Хэтфилд.«Мне нравится объяснять это учащимся или пациентам, как вы себя чувствуете при солнечном ожоге, когда вещи, которые обычно воспринимаются нормально, причиняют боль, например, теплый душ или простыня, касающаяся вашей кожи».

Эта концепция сенсибилизации нервной системы поддерживается клетками, называемыми глиальными. Низкие дозы налтрексона воздействуют на эти клетки, поддерживающие чувствительность нервной системы, тем самым снижая болевой порог и чувствительность нервной системы с течением времени.
Традиционное обезболивание направлено на лечение места повреждения или травмы, но низкие дозы налтрексона воздействуют на гиперактивную нервную систему.

«Низкие дозы налтрексона начинают воздействовать на причину боли, а не просто маскировать ее, что позволяет нам лучше воздействовать на заболевания, вызывающие хроническую боль, а также потенциально рассматривать возможность контроля боли помимо использования опиоидов», — сказал Хэтфилд.

Лучше всего использовать его при централизованных болевых расстройствах, состояниях, когда нервная система находится в гипервозбужденном состоянии, сказал Хэтфилд. Эти состояния включают миалгию, комплексный региональный болевой синдром и расстройства височно-нижнечелюстного сустава, обычно называемые ВНЧС, среди прочего.Низкие дозы налтрексона недороги и имеют мало побочных эффектов. Однако это не вариант для людей, которые регулярно употребляют алкоголь или опиоиды.

Хэтфилд заинтересовался областью орофациальной боли после того, как соавтор исследования Лоуренс Эшман, клинический доцент стоматологии, начал резидентуру по орофациальной боли в 2018 году. Два года спустя Хэтфилд стал первым выпускником двухлетней ординатуры по орофациальной боли. программа в отделении OMS / стационарной стоматологии.

По словам Хэтфилда, в стране всего 13 клиник по лечению орофациальной боли.Тем не менее, специальность боли имеет смысл для стоматологии, потому что эта боль связана с суставами и мышцами, окружающими ротовую полость, и ранее не «принадлежала» стоматологам или медицине.

Многие пациенты впервые подвергаются воздействию опиоидов через стоматологию. По ее словам, хотя есть место для хорошо управляемого лечения опиоидами пациентов с хронической болью, необходимы альтернативные методы лечения.

Исследование опубликовано в Журнале Американской стоматологической ассоциации.

 

Дополнительная информация:

лучшее применение лекарств при беременности

(Дата: июль 2019 г.Версия: 3)

Этот информационный бюллетень был подготовлен для представителей общественности Информационной службой тератологии Великобритании (UKTIS). UKTIS — это некоммерческая организация, финансируемая Public Health England от имени министерств здравоохранения Великобритании. С 1983 года UKTIS предоставляет поставщикам медицинских услуг научную информацию о влиянии лекарств, рекреационных наркотиков и химикатов на развивающегося ребенка во время беременности.

Общая информация

Боль во время беременности является обычным явлением.Особых рекомендаций по лечению боли при беременности нет. Если требуется обезболивающее (иногда называемое анальгетиком), выбор будет зависеть от типа и тяжести боли и стадии беременности. Врач может оценить вашу боль по «шкале боли», чтобы выбрать наиболее подходящее лечение. Беременные женщины с длительными состояниями, связанными с болью, могут находиться под наблюдением специалиста.

Подробную информацию о лечении мигрени у беременных см. в брошюре Bump о мигрени.

Безопасно ли принимать обезболивающие во время беременности?

Принимая решение об использовании обезболивающего во время беременности, важно взвесить, насколько необходимо лечение, и возможные риски для вас или вашего ребенка, некоторые из которых могут зависеть от того, на каком сроке беременности вы находитесь. Семейство обезболивающих нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (включая ибупрофен, напроксен и диклофенак) не подходит для использования в третьем триместре беременности (см. ниже). Другие обезболивающие, такие как парацетамол и кодеин, можно безопасно использовать в любое время во время беременности.

Каковы рекомендуемые методы лечения боли при беременности?

Это во многом зависит от типа и тяжести боли.

Легкая/умеренная боль

При необходимости врач может сначала порекомендовать немедикаментозные методы лечения, такие как:
• Методы релаксации и глубокого дыхания
• Легкие физические упражнения
• Физиотерапия
• Иглоукалывание
• Применение горячих и холодных компрессов
• ЧЭНС
• Боль программы управления

Парацетамол считается препаратом выбора при легкой и умеренной боли во время беременности.Он имеет хороший профиль безопасности, основанный на большом количестве обследованных беременных женщин, и хотя была предложена возможная связь с аутизмом и СДВГ у детей, подвергшихся воздействию в утробе матери, некоторые эксперты считают эти выводы неубедительными и остаются недоказанными. Для получения дополнительной информации см. брошюру bump об использовании парацетамола при беременности.

НПВП , такие как ибупрофен, диклофенак и напроксен, могут быть назначены врачом для использования в первом и втором триместрах.НПВП не следует использовать после 30 недель беременности, так как они могут повлиять на самочувствие ребенка. Для получения дополнительной информации см. брошюры Bump об ибупрофене, диклофенаке и напроксене.

Кодеин имеет ряд побочных эффектов, и его использование во время беременности, особенно в течение нескольких недель, предшествующих родам, может привести к синдрому отмены у ребенка после рождения. Поэтому ваш врач может предложить его только в том случае, если предыдущие варианты лечения не сработали, не подходят вам или не могут быть использованы.Дополнительную информацию о влиянии на плод использования во время беременности можно найти в брошюре Bump о кодеине.

Сильная боль

Опиаты/опиоиды
Семейство опиоидных/опиоидных болеутоляющих средств (включая морфин, трамадол, оксикодон, фентанил, диаморфин, бупренорфин и мептазинол) используются для облегчения сильной боли, а некоторые используются во время родов. Повторное использование может привести к тому, что эти препараты станут менее эффективными, и они также вызовут привыкание, однако их использование может считаться необходимым для некоторых людей.Беременные женщины, которым требуется постоянное лечение опиатами/опиоидами, обычно находятся под наблюдением акушера. Было изучено лишь небольшое количество беременных женщин, принимающих эти лекарства. При принятии решения об использовании опиатов/опиоидов во время беременности ваш врач поможет вам взвесить преимущества лечения и любые возможные риски для вас и вашего ребенка. Использование любого опиатного/опиоидного лекарства во время родов может означать, что ребенку после рождения потребуется помощь с дыханием, а также может вызвать симптомы отмены у ребенка, которые могут потребовать краткосрочного лечения.

Для получения конкретной информации об использовании некоторых из этих препаратов во время беременности см. отдельные брошюры Bump , посвященные морфину, трамадолу и фентанилу.

Лечение невропатической боли при беременности

Нейропатическая боль (нервная боль) часто бывает сильной и, как правило, не снимается стандартными болеутоляющими средствами, такими как парацетамол и ибупрофен. Состояния, вызывающие невропатическую боль, включают диабетическую невропатию, опоясывающий лишай и ишиас. Специфических рекомендаций по лечению нейропатической боли у беременных нет.Лечение обычно должно контролироваться акушером и специалистом по обезболиванию, а варианты лечения могут включать амитриптилин (обычно предлагается первым), а затем, возможно, дулоксетин, габапентин или прегабалин. Амитриптилин довольно часто используется при беременности, тогда как дулоксетин, габапентин и прегабалин реже используются для лечения боли во время беременности.

При принятии решения о том, какое лекарство использовать, врач поможет вам сопоставить преимущества каждого лечения с возможными рисками для вас и вашего ребенка.Использование некоторых из этих лекарств во время родов может вызвать симптомы отмены у ребенка, что может потребовать краткосрочного лечения. Конкретную информацию об этих препаратах см. в отдельных брошюрах Bump , посвященных амитриптилину, дулоксетину, габапентину и прегабалину.

Что делать, если я уже принимала обезболивающее во время беременности?

Парацетамол является предпочтительным обезболивающим средством при беременности, и его применение не требует медицинского наблюдения.Нередко женщины использовали другие виды обезболивающих на ранних сроках беременности, прежде чем узнали, что они беременны. Как правило, такой тип использования не наносит вреда ребенку. Важно, чтобы забеременевшие женщины, длительно принимающие НПВП, проконсультировались со своим врачом, поскольку, если возможно, их лекарство необходимо будет изменить до 30-й недели беременности.

Беременные женщины с длительной болью и/или особыми болевым синдромом должны поговорить со своим врачом о подходящих вариантах обезболивания.Женщинам, принимающим опиаты/опиоиды и болеутоляющие средства от нейропатической боли во время родов, может быть рекомендовано родить ребенка в больнице, где есть условия для лечения ребенка после рождения при любых симптомах отмены.

С кем я могу поговорить, если у меня есть вопросы?

Если у вас есть какие-либо вопросы относительно информации, содержащейся в этой брошюре, обсудите их со своим лечащим врачом. Они могут получить доступ к более подробной медицинской и научной информации на сайте www.uktis.org

.

Запрос обратной связи 

НАМ НУЖНА ВАША ПОМОЩЬ!  Есть ли у вас 3 минуты, чтобы заполнить короткую, быструю и простую форму обратной связи с 12 вопросами о наших информационных листовках? Чтобы высказать свое мнение о том, как мы можем улучшить наш веб-сайт и информацию, которую мы предоставляем, пожалуйста, посетите здесь .

Общая информация 

До 1 из каждых 5 беременностей заканчивается выкидышем, а 1 из 40 детей рождается с врожденным дефектом. Их называют фоновыми популяционными рисками. Они описывают вероятность того, что эти события произойдут при любой беременности, прежде чем принимать во внимание такие факторы, как состояние здоровья матери во время беременности, ее образ жизни, лекарства, которые она принимает, и генетическое строение ее и отца ребенка.

Использование лекарственных средств при беременности

Большинство лекарств, используемых матерью, проникают через плаценту и достигают ребенка.Иногда это может иметь благотворное влияние на ребенка. Однако есть некоторые лекарства, которые могут навредить нормальному развитию ребенка. То, как лекарство влияет на ребенка, может зависеть от стадии беременности, когда лекарство принимается. Если вы регулярно принимаете лекарства, вам следует обсудить эти эффекты со своим врачом/медицинской бригадой, прежде чем забеременеть.

Если во время беременности вам будет предложено новое лекарство, убедитесь, что лечащий вас врач или медицинский работник знает о вашей беременности.

При принятии решения о том, следует ли использовать лекарство во время беременности, вам необходимо взвесить, как лекарство может улучшить ваше здоровье и/или здоровье вашего будущего ребенка, а также любые возможные проблемы, которые может вызвать лекарство. Наши брошюры об шишках написаны, чтобы предоставить вам краткую информацию о том, что известно об использовании конкретного лекарства во время беременности, чтобы вы могли вместе со своим лечащим врачом решить, что лучше для вас и вашего ребенка.

Каждая беременность уникальна. Решение о начале, остановке, продолжении или изменении назначенного лекарства до или во время беременности должно приниматься после консультации с вашим лечащим врачом. Будет очень полезно, если вы сможете записывать все лекарства, которые вы принимали во время беременности, в своей документации по беременности и родам.

   

www.medicinesinpregnancy.org

Анальгезия без опиоидов

Кредит: Даниэль Столле

Боль является одной из основных причин, по которой люди обращаются к врачу. Часто, особенно в Северной Америке, они получают рецепт на опиоиды. Но опиоиды все чаще рассматриваются как неподходящие для лечения хронической боли.«Опиоиды невероятно эффективны для краткосрочного обезболивания, например, после операций, но для долговременной боли они менее эффективны и сопровождаются очень значительным бременем побочных эффектов», — говорит Питер Макнотон, фармаколог из Королевского колледжа Лондона. Их употребление может привести к зависимости, привыканию и даже смерти.

Хроническая боль может быть воспалительной, например, связанной с остеоартритом, или нейропатической, которая включает боль, вызванную прямым повреждением нервов. Примером мучительной невропатической боли является та, которая сопровождает диабетическую невропатию, состояние, при котором аномалии уровня сахара в крови повреждают крошечные кровеносные сосуды на конечностях, которые снабжают мельчайшие нервные волокна организма.Качество жизни пострадавших ныряет: часто они не могут спать, концентрироваться или ходить из-за боли.

Опиоиды оказывают лишь ограниченную помощь. Метаанализ, опубликованный в 2018 году, пришел к выводу, что опиоиды приносят небольшое улучшение людям, страдающим от хронической боли, вызванной состояниями, отличными от рака ¹ . «Данные довольно убедительны, что уровень облегчения боли от хронической нераковой боли действительно очень низок», — говорит Клиффорд Вульф, нейробиолог из Бостонской детской больницы в Массачусетсе.

За последние 30 лет появилось несколько новых способов лечения боли, говорит Цзянгуо Ченг, медицинский нейробиолог из Кливлендской клиники в Огайо. Однако большинство из них были заимствованы из эпилепсии или неврологии, и они часто плохо справляются со своей задачей или сопровождаются невыносимыми побочными эффектами. «Почти половина существующих анальгетиков была разработана для других целей, и это показывает, насколько плохо мы справились», — говорит Вульф. Например, врачи могут лечить больных противосудорожными препаратами, называемыми габапентиноидами, которые включают прегабалин или габапентин, но они могут вызывать сонливость и головокружение и эффективны лишь частично.«Габапентиноиды — это терапия первой линии, но мантра заключается в том, что они эффективны на 30% у 30% пациентов», — говорит Аллан Басбаум, нейробиолог из Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Он и другие исследователи боли называют «количество, необходимое для лечения», как меру того, насколько хорош анальгетик. Это среднее количество людей, которых необходимо лечить, чтобы добиться 50-процентного облегчения боли у одного человека. Препарат, который эффективен у всех, получит 1 балл. Большинство лекарств от хронической боли имеют около 7 баллов.Некоторые набирают более 10 баллов. «Эти препараты ужасно неэффективны, — говорит Макнотон. «Существует острая потребность в более эффективных анальгетиках».

Хотя фармацевтические компании осознают эту необходимость, многие из них уклоняются от исследований боли после безуспешных вложений от десятков до сотен миллиардов долларов США в разработку новых обезболивающих. Субъективная природа боли охладила их пыл еще больше. «Крупные фармацевты в значительной степени отказались от нейронауки, — говорит Вульф, — особенно в областях, в которых результаты лечения субъективны, включая боль, тревогу и депрессию.Часть вины лежит на эффекте плацебо, при котором облегчение боли с помощью вмешательств, не имеющих терапевтической ценности, затуманивает данные об эффективности потенциальных анальгетиков, которые могут иметь меньше побочных эффектов.

Но сейчас опиоидный кризис меняет исследования боли. Национальные институты здравоохранения США (NIH) вкладывают 850 миллионов долларов США в инициативу HEAL (Помощь в борьбе с наркоманией в долгосрочной перспективе), при этом в 2018 году Конгресс принял решение выделять 500 миллионов долларов в год на опиоидный кризис и исследования боли.«Сейчас боль является одним из главных приоритетов NIH, чего никогда раньше не было», — говорит Вулф. Среди ученых, изучающих боль, наблюдается всплеск оптимизма, открываются новые возможности для исследований. К ним относятся методы лечения, включающие антитела, токсины, блокаторы каналов, стволовые клетки и даже улучшенные опиоиды с меньшим количеством побочных эффектов. Фармацевтическая промышленность также осознает необходимость и возможности новых обезболивающих.

Направление оригинальных лекарств

Другой важной мишенью для обезболивающих является молекула, называемая фактором роста нервов (NGF), которая способствует росту и дифференцировке нейронов.NGF делает это, связываясь с тирозинкиназным рецептором А, который запускает каскад эффектов, включающий увеличение количества болевых рецепторов и повышение чувствительности нервов. Введение NGF грызунам и людям вызывает сенсибилизацию их болевых нейронов. Было показано, что уровни NGF резко увеличиваются у лабораторных животных, которые испытывают воспаление или повреждение периферических нервов ² . Клинические испытания показывают, что одна инъекция моноклонального антитела против NGF (танезумаб) может нейтрализовать достаточное количество NGF, чтобы снять боль при остеоартрите на несколько месяцев ³ .

«Есть также доказательства того, что NGF эффективен при хронических болях в спине, а также смешанные доказательства того, что он помогает облегчить боль при диабетической невропатии», — говорит Стивен П. Коэн, специалист по боли из Johns Hopkins Medicine в Балтиморе, штат Мэриленд. Стратегия антител против NGF застопорилась, когда у некоторых участников с остеоартритом произошла дезинтеграция суставов, что вынудило Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) приостановить испытания в 2010 году. Испытания были возобновлены в 2015 году, сопровождаясь рекомендацией пациентам не смешивать терапию. с нестероидными противовоспалительными препаратами.В апреле фармацевтические компании Eli Lilly из Индианаполиса, штат Индиана, и Pfizer в Нью-Йорке объявили о положительных результатах фазы III испытания танезумаба у более чем 3000 человек с остеоартритом. Некоторые побочные эффекты в суставах все же наблюдались. Однако, учитывая данные об эффективности исследования, Басбаум прогнозирует, что антитела против NGF могут быть одобрены в ближайшие два года. «Боль в спине и боль при остеоартрите, вероятно, преобладают при использовании опиоидов при хронической боли, не связанной с раком, поэтому разработка неопиоидного лечения потенциально может изменить ситуацию», — говорит Басбаум.В этом году также были объявлены результаты положительного исследования фазы III танезумаба у людей с хронической болью в пояснице.

Токсин звездообразных тарантулов Того помогает исследователям понять болевые пути. Предоставлено: Бастиан Раст

Другая стратегия поиска обезболивающих включает изучение людей, невосприимчивых к боли. В 2002 году исследователи услышали о мальчике из Пакистана, который не чувствовал боли. Предполагалось, что у него мутация в канальном белке, контролирующем поступление ионов натрия в нейроны.Этот потенциалзависимый натриевый канал, известный как Na _V 1.7, играет роль в подготовке нейронов к срабатыванию. Исследование семей из Пакистана, не испытывающих боли, показало, что члены семьи имеют мутацию в гене, кодирующем субъединицу Na _V 1.7 ⁴ , что позволяет предположить, что канал имеет решающее значение для усиления боли в нейронах.

Воодушевленные исследователи из фармацевтических компаний вскоре приступили к поиску блокаторов Na _V 1.7, способных остановить боль, но, несмотря на их энтузиазм, усилия не увенчались успехом.Фактически, ряд фармацевтических компаний отказались от блокаторов Nav 1.7 после клинических испытаний. Проблема в том, что такие лекарства, по-видимому, не действуют, говорит Макнотон. Но исследователи боли по-прежнему убеждены, что натриевые каналы являются ключом к новой форме облегчения боли. Два других канала, обнаруженные в болевых нейронах, Na _V 1.8 и Na _V 1.9, привлекают внимание исследователей, и некоторые предполагают, что многоаспектный подход может принести больший успех. «Результаты поиска одного ионного канала были разочаровывающими», — говорит Вульф.«Возбудимость нейронов определяется множеством различных ионных каналов, и, возможно, нацеливания только на один из них может быть недостаточно».

Открытие, сделанное в 2011 году, открыло еще один способ избавления от боли. McNaughton показал, что подтип потенциалзависимых ионных каналов отвечает за повышение возбудимости нервных волокон ⁵ . Ионные каналы HCN широко распространены в центральной нервной системе. Наиболее известен HCN4, контролирующий частоту сердечных сокращений. Удаление другого ионного канала HCN, HCN2, у мышей купировало воспалительную боль и невропатическую боль, но острая боль сохранялась.Эту функцию было бы крайне важно сохранить при лечении боли, чтобы люди не травмировали себя. Макнотон открыл селективный блокатор HCN2, который не мешал другим каналам HCN, в том числе каналу, участвующему в регуляции сердцебиения. Важно отметить, что препарат исключается из центральной нервной системы и, следовательно, не вызывает неблагоприятных неврологических побочных эффектов. В марте Королевский колледж Лондона, лондонская благотворительная организация по биомедицинским исследованиям Wellcome и Merck из Кенилворта, штат Нью-Джерси, подписали соглашение о разработке этой терапии невропатической боли, в том числе боли, связанной с диабетической невропатией.

Растворы на основе стволовых клеток

Когда-то считалось, что чувство боли подобно тому, как мозг получает старомодный проводной телефонный звонок с места травмы. Теперь боль рассматривается как обширная, молекулярно сложная сеть. Восприятие боли у людей разное, и боль может изменить биологию человека. Он изменяет конфигурацию нейронных цепей, особенно за счет усиления связей в ноцицепторах, нейронах, которые обнаруживают травмы, посылают сигналы в спинной мозг и обрабатывают боль в головном мозге.Эта сенсибилизация может включить шкалу боли до максимальной громкости. «Болевая цепь становится сильнее за счет синаптического усиления при хронической боли. Это похоже на обучение», — говорит Грег Нили, генетик из Сиднейского университета в Австралии.

Клетки-предшественники нейронов, полученные из плюрипотентных стволовых клеток человека. Автор: Cory Nicholas, PhD; Нейронная терапия

Одним из подходов к лечению хронической боли может быть переоборудование клеточных тормозов в болевых цепях. Сообщалось, что трансплантация нейронов, которые продуцируют тормозной нейротрансмиттер ГАМК (γ-aminobutyric acid) мышам с состоянием, сходным с эпилепсией, восстанавливает схему подавления боли, уменьшая судороги ⁶ .Басбаум пересадил нейроны, продуцирующие ГАМК, из эмбрионов мыши, чтобы успешно лечить модель нейропатической боли на мышах ⁷ . «Идея введения этих клеток пациентам с невропатической болью жизнеспособна», — говорит Басбаум, который особенно интересуется невралгией тройничного нерва, крайней формой боли, поражающей лицо. Он также является научным консультантом компании Neurona Therapeutics, целью которой является лечение эпилепсии, а затем боли с помощью терапии стволовыми клетками. Басбаум предполагает, что эмбриональные стволовые клетки человека, модифицированные для секреции ГАМК, могут быть использованы для лечения людей с хронической болью в ближайшие пять лет.

Басбаум побудил других пойти по этой дороге. Три года назад Нили запустил проект, целью которого является трансформация плюрипотентных стволовых клеток человека в нейроны, продуцирующие ГАМК, а затем их введение в спинной мозг мыши для лечения боли. В сентябре 2018 года он получил финансирование для разработки этого подхода для использования на людях. В следующем году Нили надеется быть готовым лечить до четырех человек, которые испытывают сильную, до сих пор неизлечимую боль. Исследователи боли обычно осторожно относятся к доклиническим результатам.Как только было объявлено о клиническом проекте Нили, начали приходить электронные письма от людей, умоляющих принять участие в испытаниях.

Toxin Hope

Гленн Кинг, биохимик из Университета Квинсленда в Сент-Люсии, Австралия, охотится на мелких беспозвоночных в поисках их ядов, а затем проверяет эти вещества на наличие коротких белков или пептидов, нацеленных на болевые рецепторы. «Веномы — отличное место для поиска селективных модуляторов потенциалзависимых натриевых каналов», — говорит Кинг. Поскольку эти нейротоксины эволюционно отшлифованы, чтобы вызывать дискомфорт, они могут похвастаться лучшей селективностью в отношении целевого канала, чем низкомолекулярные препараты.Кинг заинтересован в понимании путей, которые они используют, в надежде, что они могут выявить потенциальный выключатель боли.

Токсин, который он обнаружил у звездообразных птицеедов Того ( Heteroscodra maculata ), выявил роль Na _V 1.1 в возникновении боли ⁸ , что открыло еще один натриевый канал, представляющий интерес для исследователей боли. Кинг также обнаружил в яде пурпурного птицееда ( Pamphobeteus nigricolor ) пептид, который блокирует Na _V 1.7 и, в сочетании с ингибированием другого ионного канала, лечили хроническую боль в мышиной модели синдрома раздраженного кишечника ⁹ . «Наш ингибитор Na _V 1.7 работает при висцеральной боли, но не при других видах боли», — говорит Кинг. Некоторые части тела могут быть более чувствительны к блокаторам Na _V 1.7, чем другие, потому что нейроны, иннервирующие один орган, могут иметь разные популяции ионных каналов, чем нейроны другого. Следовательно, лекарства должны быть разработаны для воздействия на определенные участки боли.

Базбек Давлетов, клеточный биолог из Университета Шеффилда, Великобритания, также интересуется токсинами для облегчения боли. У таких молекул есть определенные мишени, в то время как многие обезболивающие вызывают побочные эффекты, направляясь к непреднамеренным рецепторам. Давлетов и его коллега Стивен Хант, нейробиолог из Университетского колледжа Лондона, экспериментировали с доставкой ботулинического токсина, более известного как ботокс, к периферическим нервам для подавления боли. Молекула, часто используемая в качестве косметического средства для разглаживания морщин, действует как миорелаксант: она вызывает паралич мышц, проникая в нервы, которые контролируют мышцы, повреждая белок и тем самым блокируя высвобождение нейротрансмиттеров.Нерв молчит на месяцы, пока белок не заменится.

Чтобы адаптировать токсин для блокирования болевых нейронов, Давлетов модифицировал место связывания рецептора токсина с опиоидом, чтобы он мог связываться с болевыми нервами, а не с нервами, связанными с мышцами. «Прелесть ботулинического токсина в том, что он не распространяется по телу. Когда его вводишь, он быстро связывается с нервами», — говорит Давлетов. Введение нанограммов модифицированного токсина мышам с невропатической болью доказало свою эффективность в облегчении боли ¹⁰ .Давлетов надеется перевести лечение в клинические испытания в ближайшие два года.

Улучшенные опиоиды

Обычные опиоиды облегчают боль, активируя μ-опиоидные рецепторы для задействования белковых путей внутри клетки, таких как G-белки и β-аррестины. Поиски предвзятого агониста, задействующего одни пути, а не другие, были начаты исследователями из США, которые сообщили ¹¹ , что удаление β-аррестина-2 у мышей усилило обезболивание от морфина и уменьшило угнетение дыхания.Возобновился интерес к тому, уменьшит ли избирательный отказ от β-аррестинов побочные эффекты опиоидов, такие как запор и остановка дыхания, а также уменьшит ли зависимость. Олицеридин, предвзятый агонист, созданный фармацевтической фирмой Trevena в Честербруке, штат Пенсильвания, завершил испытания фазы III. Однако FDA запросило дополнительные данные о безопасности агониста в конце 2018 года. Trevena планирует повторно представить препарат на утверждение в начале 2020 года. -агонист рецепторов, предназначенный для ограничения его прохождения через гематоэнцефалический барьер.Это предотвращает всплеск дофамина в мозгу, который обычно вызывают опиоиды, тем самым уменьшая связанные с этим чувства эйфории и седативного эффекта. В настоящее время проводится III фаза клинических испытаний. Другие компании стремятся воздействовать на κ- или δ-опиоидные рецепторы, которые регулируют боль, по-видимому, не вызывая привыкания и зависимости. Cara Therapeutics, биотехнологическая компания в Стэмфорде, штат Коннектикут, проводит испытания III фазы молекулы, нацеленной на κ-опиоидные рецепторы, которая также была разработана для минимизации ее проникновения в мозг.

Некоторые исследователи реконфигурируют существующие опиоиды. BU08028, многообещающая молекула на основе бупренорфина, нацелена на μ-опиоидный рецептор, а также на другой тип рецептора: рецептор ноцицептинового опиоидного пептида (NOP). Стивен Хасбэндс, химик-медик из Университета Бата, Великобритания, лечил боль у макак ( Macaca mulatta ) с помощью BU08028. У животных не было признаков угнетения дыхания, привыкания или физической зависимости ¹² . «Он является частичным агонистом как NOP, так и μ-опиоидных рецепторов, поэтому это должно означать, что он избегает побочных эффектов ни от одного из них», — говорит Муж.Частичные агонисты вызывают изменения в рецепторах, но не в такой степени, как полные агонисты. Последующее исследование родственного соединения также обеспечило морфиноподобное обезболивание и не вызывало привыкания у обезьян ¹³ . «Теперь мы наблюдаем сильную анальгезию от двух соединений из разных химических серий с минимальными побочными эффектами», — говорит Хасбэндс. «Это дает нам уверенность в том, что то, что мы видим, является реальным эффектом».

Федеральный стимул

По мере старения населения и увеличения количества людей, страдающих остеоартритом и диабетом, последствия хронической боли усиливаются.Тем не менее исследованиям боли пренебрегали. Фонды здравоохранения, как правило, финансируют исследования конкретных заболеваний, а не науки о боли. «Когда кто-то умирает, люди жертвуют деньги на болезнь, которая убила человека, а не на исследование боли, — говорит Басбаум, — даже если человек умер от ужасной боли». Учитывая общественную стоимость боли, многие исследователи считают, что государственное финансирование исследований боли также игнорируется.

Происходит замечательный поворот — особенно в Соединенных Штатах.Из-за опиоидного кризиса масштабное вливание федерального финансирования вселяет оптимизм в отношении того, что новые методы лечения хронической боли могут быть предоставлены. Инициатива HEAL, в частности, должна не только стимулировать фундаментальную науку о боли и скрининг лекарств, но и привести к клиническим испытаниям, оптимизации лекарств и эпидемиологическим исследованиям. Промышленность также возрождает свой интерес. FDA ищет способы сократить путь регулирования для обезболивающих.

Прогрессу способствуют технологические достижения, в том числе более эффективный скрининг in silico молекул, нацеленных на болевые рецепторы, а также способность генерировать стволовые клетки человека для проверки стратегий обезболивания в тканях человека.Возобновлено внимание к улучшению животных моделей боли. Лаборатория Вулфа полагается на алгоритмы искусственного интеллекта для обнаружения тонких поведенческих признаков, отражающих боль или тревогу у грызунов, а не на более простые тесты, такие как отказ животного от болевого раздражителя. Эти подходы «более тесно связаны с ощущением боли пациентом, чем с искусственными рефлекторными мерами», — говорит Вульф.

В сообществе боли есть оптимизм и решимость. По словам Вулф, передозировки опиоидами стали «настоящей социальной катастрофой».«Проработав с болью большую часть своей карьеры, я чувствую, что у меня есть моральное обязательство отплатить обществу за огромную ошибку, которую моя профессия — медицинская профессия — допустила, используя опиоиды для лечения нераковой хронической боли».

.