Медицинский центр ДВФУ
Эндопротезирование тазобедренного сустава – это сложная, высокотехнологичная ортопедическая операция, по замене поврежденного или изношенного сустава искусственным имплантатом, повторяющим анатомическую форму здорового сустава.Целью, которой является купирование болевого синдрома, увеличение объема движений, восстановление длины конечности.
Эндопротезирование тазобедренного сустава является наиболее эффективным, а порой и единственным методом лечения патологии тазобедренного сустава.
Эндопротезирования тазобедренного сустава применяется при следующих заболеваниях, травмах и их последствиях:
1. Дегенеративно-дистрофические заболевания сустава (первичный и вторичный артроз)
2. Асептический некроз головки бедренной кости
3. Воспалительные заболевания сустава
4.
Анкилоз тазобедренного сустава
|
|
5. Внутрисуставные переломы (перелом шейки бедренной кости в пожилом возрасте)
6. Ложный сустав шейки бедренной кости в результате перелома
7. Исходы предыдущих операций на суставе
Протезы тазобедренного сустава различаются по типу фиксации:
Эндопротез с бесцементной фиксацией, в котором и чашка, и ножка эндопротеза закрепляются в кости без использования костного цемента. Длительная фиксация достигается путем прорастания окружающей костной ткани в поверхность эндопротеза.
Эндопротез с цементной фиксацией, при которой и чашка, и ножка фиксируются при помощи специального костного цемента.
Гибридный (комбинированный) эндопротез, в котором чашка с бесцементной фиксацией, а ножка с цементной фиксацией (т.е. фиксируется в кости при помощи специального костного цемента.)
Современные инновационные методы лечения позволяют выбрать соответствующий протез для любого конкретного случая.
Выбор необходимого типа эндопротеза определяется физиологическими особенностями, медицинскими показаниями, а также возрастом, весом и степенью физической активности пациента.
Клинические примеры.
Дегенеративно-дистрофические заболевания сустава (первичный и вторичный артроз)
Правосторонний коксартроз.
|
Снимок до операции |
Снимок после операции |
Правосторонний диспластический коксартроз. Состояние после корригирующей остеотомии.
|
Снимок до операции |
Снимок после операции |
В медицинском центре данный тип оперативного лечения проводится по квотам, выделяемым из федерального бюджета, а так же на коммерческой основе.
Для принятия решения об оперативном лечении Вам необходимо обратиться на консультацию к травматологу-ортопеду.
Ортопедия и травматология | J&J
DePuy Synthes Mitek Sports Medicine
мировой лидер в производстве ортопедических спортивных медицинских изделий и продукции, используемой для лечения травм и дегенеративных патологий мягких тканей и суставов, вызванных спортивной и физической активностью.
Наша основная продукция:
cистемы для восстановления связок коленного сустава (биодеградируемые интерферентные винты Milagro Advance, система поперечной фиксации передней крестообразной связкиRigidFix и RigidFix Curve, система тибиальной фиксации Bio-Intrafix), системы восстановления повреждений коленного сустава (система восстановления мениска OMNISPAN, система мозаичной хондропластики COR), системы для восстановления повреждений плечевого сустава (якорные фиксаторы Lupine, Gryphon и Gryphon Proknot, фиксаторы для восстановления вращательной манжеты плечевого сустава для Healix Advance и Healix Advance Knotless, биодеградируемые интерферентные винты Milagro), системы для восстановления повреждений связок мелких суставов: MICRO, MINI, MICROFIX, MINILOK, системы для артроскопического лечения повреждений бедренного сустава: инструмент ENDURANCE и якорные фиксаторы Gryphon, оборудование для проведения артроскопических процедур.
Основные области применения:
разрыв мениска, растяжение, разрыв и перенапряжение передней крестообразной связки коленного сустава, хроническая нестабильность коленного сустава, повреждение вращательной манжеты плеча, нестабильность плечевого сустава, нестабильность бедренного сустава, повреждения связок кисти, запястья, локтевого и голеностопного суставов.
Основные процедуры, которые выполняют хирурги с нашими решениями:
реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава, шов мениска, восстановление вращательной манжеты плечевого сустава, восстановление стабильности плечевого сустава, восстановление стабильности бедренного сустава
Эндопротезирование в Германии, Цены | AlenMedConsult
Преимущества эндопротезирования в германии
Эндопротезирование в Германии приобрело широкую популярность далеко за пределами страны.
Заменить больные суставы в Германии стремятся пациенты со всего мира. Здесь только за год проводится около ста семидесяти тысяч таких операций.
Значительного прогресса в эндопротезировании суставов достигли именно немецкие специалисты. Они впервые в медицинской практике заменили сустав посредством проведенной артроскопии – миниинвазивной хирургической манипуляции. Бесцементные эндопротезы также приобрели популярность в клиниках Германии. На новый уровень развития вышла спортивная медицина Германии. Достижения в этой отрасли позволяют спортсменам полностью восстановиться после полученных травм и вернуться в большой спорт.
Причины возникновения необходимости замены сустава
Основной причиной нарушения функций суставов являются такие заболевания как артрит, артроз, подагра. Также причинами нарушений являются инфекции, травмы, системные заболевания (ревматизм), врожденные дефекты. В результате снижается качество жизни, ограничивается подвижность человека, появляются болезненные ощущения.
Посредством диагностических процедур определяется степень заболевания и состояние пораженного сустава. После проведенной диагностики назначается комплекс терапевтических процедур, направленных на улучшение функциональных способностей суставов, остановку дегенеративных процессов и устранение боли.
Если консервативное лечение и артроскопические процедуры не привели к улучшению, для решения данной проблемы необходимо заменить больной сустав на искусственный.
Что такое эндопротез?
Эндопротез – это внутреннее устройство, выполняющее функцию замещенного органа.
Соответственно, эндопротез сустава – это внутреннее устройство, обеспечивающее функцию сустава.
Современный уровень развития эндопротезирования в Германии предусматривает возможность заменить любые суставы: тазобедренные, коленные, плечевые, локтевые, голеностопные, пальцев рук и ног. При операции удаляются поврежденные суставы и вместо них устанавливаются изготовленные из биосовместимых материалов эндопротезы.
Сустав можно заменить целиком (так называемая тотальная замена) или только поврежденные участки сустава (частичная замена).
Виды эндопротезов в зависимости от способа фиксации
Различают:- Бесцементные эндопротезы, фиксация которых не требует использования костных цементов. Все части эндопротеза тесно контактируют с костью. Поверхности протеза обработаны специальным покрытием, что обеспечивает врастание протеза в кость, то есть происходит процесс остеоинтеграции. При этом в качестве фиксатора выступает родная человеческая ткань. Такая конструкция более устойчивая и прочная.
- Цементные эндопротезы фиксируются посредством костного цемента. Они менее популярны в Германии. Однако в некоторых случаях их применению нет альтернативы. Так возрастным пациентам, у которых замедленные регенерационные процессы, необходимые для установки бесцементных протезов, устанавливают цементные протезы.
Гибридные эндопротезы объединили два вышеназванных способа. При их установке одну часть нового сустава закрепляют при помощи костного цемента, другую – бесцементным методом.
Материал для изготовления эндопротезов
Важную роль в изготовлении протезов играет материал, из которого изготовлен искусственный сустав. Качество материала влияет на продолжительность срока службы эндопротеза, качество выполнения замещенных функций, приживаемость эндоротеза и физические возможности пациента при возвращении к обычной жизни поле операции. Искусственные суставы изготавливаются из:
- металла-полиэтилена;
- керамики-полиэтилена;
- полностью из металла;
- полностью из керамики.
В процессе жизнедеятельности человека части суставных поверхностей постоянно трутся между собой. Суставы, изготовленные из вышеперечисленных материалов, имеют ограниченный срок службы. К тому же, в процессе трения образуются частички металла, которые распространяются в окружающие ткани, что приводит к металлозу кости.
Следует отменить, что благодаря использованию для изготовления протезов современных сплавов, случаи металлоза встречаются крайне редко.
Однако в клиниках Германии для устранения этой проблемы в качестве оболочки для эндопротезов применяется дакрон. Изготовленные таким способом протезы служат дольше, а процесс металлоза сведен к минимуму.
Как проходит операция по замене сустава
Операция эндопротезирования начинается с консультации пациента с врачом – ортопедом, в ходе которой проводится сбор анамнеза и назначаются необходимые исследования. После пройденных процедур выбирается тип протеза, его размеры и форма. Преимущество в выборе получают те виды эндопротезов, которые в дальнейшем способны обеспечить пациентам возвращение к полноценной жизни.
Оперативные вмешательства по замене суставов, как правило, проводятся методами малоинвазивной хирургии.
После обследования проходит процесс подготовки, во время которого пациента осматривает анестезиолог и определяет способ наркоза. Вид анестезии определяется исходя из вида сустава, подлежащего замене. После всех подготовительных процедур, которые длятся пару дней, пациент отправляется на операционный стол.
В ходе вмешательства удаляют больной разрушенный сустав и восполняют новым эндопротезом.
Эндопротезирование суставов в Германии принадлежит к разряду сложных высокотехнологических операций. Разработанный алгоритм действий обязательный для четкого соблюдения, как врачом, так и пациентом на всех без исключения этапах эндопротезирования: начиная с предоперационного мониторинга состояния пациента и больного сустава, включая подбором адекватного типа индивидуального эндопротеза и завершая скрупулезным соблюдением предписаний после проведения вмешательства.
Как проводят эндопротезирование суставов в германии
Имплантация искусственных суставов проводится посредством минимально-инвазивного хирургического вмешательства, обеспечивающего ряд преимуществ: минимальная кровопотеря при операции, снижение болевых ощущений, быстрая реабилитация.
Искусственный межпозвонковый диск
Основным показанием для эндопротезирования межпозвонкового диска является грыжа позвоночника.
Путем оперативного вмешательства вместо дегенеративного диска вставляется искусственный межпозвонковый диск. К эндопротезированию прибегают в случае, если терапия в течение более шести месяцев не оказала должного результата. В результате замены межпозвонкового диска возвращается былая подвижность позвоночника, вплоть до восстановления возможностей для занятий спортом, обеспечивается стабильность расположения межпозвоночного диска, предотвращается износ позвонков и обеспечивается длительный эффект.
Возвращение подвижности плечевому суставу
Эндопротезирование плечевого сустава зачастую выступает безальтернативным методом возвращения утраченной подвижности конечности. При установке плечевого сустава максимально сохраняют полноценную костную ткань. Протезы изготавливаются из прочных сплавов и четко повторяют форму суставных поверхностей. Фиксация осуществляется при помощи костного цемента. Подвижность сустава возвращается в первые сутки, но нагрузки регулируются в течение определенного периода.
Крайне редко наблюдаются послеоперационные осложнения.
Последствия артроза коленного сустава
Спектр терапевтических процедур по лечению колена сравнительно узок, и поэтому половина случаев артроза коленного сустава заканчивается на хирургическом столе. Эндопротезирование коленного сустава в Германии давно стало рутинной операцией. Немецким хирургам-ортопедам в данном направлении принадлежат лидирующие позиции в Европе. Благодаря достижениям современной науки и медицины, изготовление эндопротезов вышло на новый уровень. В результате чего снизилась возможность побочных эффектов при проведенном вмешательстве, длительность пребывания пациентов в стационаре, а также увеличился возрастной диапазон, в котором возможно эндопротезирование. Искусственный коленный сустав подбирается из числа универсальных моделей, в отдельных случаях происходит изготовление протеза, исходя из индивидуальных особенностей пациента.
Замена тазобедренного сустава
Наиболее распространенным видом замены суставов в Германии считается эндопротезирование тазобедренного сустава.
Ежегодное количество успешно проведенных вмешательств исчисляется сотнями тысяч. Для немецких специалистов это штатное оперативное вмешательство с минимальным риском. Согласно статистике наблюдений за сроком службы эндопротезов, у 95 % случаев протезы успешно функционируют более 10 лет, у 75 % – более 25 лет.
При замене тазобедренного сустава, как правило, используют бесцементные эндопротезы. Однако, учитывая возраст пациента, могут применяться эндопротезы, фиксирующиеся костным цементом или смешанным способом.
Возможности новых методов лечения голеностопа
Специалистами клиник Германии применяется широкий спектр терапевтических процедур направленный на возобновление утраченной суставной функции. Подбор метода врач осуществляет исходя из индивидуальных особенностей заболевания и физического состояния пациента. Различают такие методы оперирования голеностопного сустава в Германии:
- мозаичная пластика голеностопного сустава;
- артроскопия голеностопа;
- артродез нижнего голеностопа;
- артродез верхнего голеностопа;
- хрящевая регенерация;
- остеотомия голеностопного сустава.
Когда стадия развития артроза поздняя и операция по сохранению сустава не обеспечит должного эффекта, специалисты клиник Германии предлагают эндопротезирование голеностопного сустава. С этой целью используются новейшие модели голеностопа, так называемые тотальные эндопротезы. Они практически лишены недостатков и операция по их внедрению быстротечна, нет риска возникновения послеоперационных осложнений, а вставать с поддержкой рекомендуется в первый послеоперационный день.
Как проходит эндопротезирование лучевого сустава?
Эндопротезирование лучевого сустава – это довольно сложная операция и она под силу только опытным хирургам-ортопедам. Однако немецкие специалисты успешно выполняют данный вид эндопротезирования. Важным моментом при этом являются возможности современного оборудования клиник, обеспечивающие первоначальное компьютерное моделирование результатов оперативного вмешательства.
Особое внимание в послеоперационный период уделяется реабилитации. Она должна проводиться под наблюдением опытного физиотерапевта.
Замена локтевого сустава
Хотя наш локоть очень уязвим, большинство его заболеваний лечится консервативными и артроскопическими методами. К эндопротезированию локтевого сустава прибегают только в крайнем случае. Поэтому в Германии реже, чем остальные, проводятся операции по замене локтевого сустава. Различие протезов локтевого сустава зависит от вида конструкции. Различают два вида локтевых эндопротезов: с шарнирным соединением и бесшарнирные – сочлененные, изготавливаемые из силиконовой резины. Специалисты клиник Германии одинаково ответственно относятся к эндопротезированию суставов всех видов. Если Вы решились на эндопротезирование в Германии, это Ваш шанс на успешное решение проблем с суставами.
Артроз тазобедренного сустава и хирургическое вмешательство: что и когда?
Clin Cases Miner Bone Metab. 2013 январь-апрель; 10 (1): 41–46.
Ортопедическая клиника, отделение специальной хирургии, Флорентийский университет, технический директор, Флоренция, Италия
Адрес для переписки: Массимо Инноченти, ортопедическая клиника, Флорентийский университет, технический директор, Ларго Паладжи, 1, 50139 Флоренция, Италия, Тел .
: + 39 055 72, факс: +39055 432145, электронная почта: [email protected] Авторские права © 2013, CIC Edizioni Internazionali Резюме
Остеоартроз бедра является распространенной патологией и включает формы инвалидности и необходимость в процедуры, влияющие на качество жизни пациентов и их семей, и в целом всего общества.Это следует учитывать, поскольку количество таких дегенеративных заболеваний суставов увеличивается по мере увеличения продолжительности жизни и травм опорно-двигательного аппарата, которые являются причиной вторичных форм остеоартрита. Лечение остеоартрита тазобедренного сустава сильно изменилось с годами, начиная с более раннего диагноза и, прежде, с профилактикой посредством правильного образа жизни. Более глубокое знание биологии задействованных тканей, в первую очередь гиалинового хряща, привело к нехирургическим методам лечения, таким как инфильтрация гиалуроновой кислотой (добавление вязкости) и аутологичные факторы роста, полученные из тромбоцитов (плазма, богатая тромбоцитами).
Хирургическая терапия с заменой протеза — это, наконец, выбор, которым можно поделиться с пациентом из-за боли и функциональных ограничений, всегда имея в виду лучшие технологии и трибологию, а также возможность менее инвазивного хирургического доступа, признавая при этом, что вечных протезов еще не существует. Особое значение в этом случае имеет возраст пациента. Существуют также другие виды хирургии (артроскопия тазобедренного сустава, фураж) при других патологиях тазобедренного сустава, которые могут быть разрешенными или, в некотором смысле, могут отсрочить прибытие к замене протеза.Ниже мы обсудим процесс принятия решения, который приводит хирурга с пациентом к варианту операции.
Ключевые слова: артроз тазобедренного сустава, эндопротезирование тазобедренного сустава, вискозиметрические добавки, факторы роста
Введение
« Пытаться сформулировать золотые правила для выбора пациентов для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава — невыполнимая задача » (John Charnley 1979 ) (1).
С тех пор, как сэр Чарнли произнес эту фразу, прошло более 30 лет, но пока невозможно установить строгие критерии для отбора пациентов-кандидатов на полное эндопротезирование тазобедренного сустава, и определение того, когда оперировать, остается сложным процессом, который включает и хирург, и пациент.Хирург должен предоставить свои знания, а пациент должен сообщать о своих симптомах и сложном состоянии здоровья, а не только о своих рентгеновских снимках.
Цель артропластики бедра — избавить пациента от боли и восстановить его суставную функциональность, поэтому мы не можем забыть, насколько эти два параметра имеют основополагающее значение для оценки того, является ли пациент кандидатом на это хирургическое вмешательство.
Фактически, в 1994 году Конференция по консенсусу Американского института здравоохранения заявила, что показание к полной замене тазобедренного сустава было представлено «болью и функциональным ограничением средней или тяжелой степени, связанными с рентгенологическими признаками пораженных суставов, и которые существенно не изменились.
полным безоперационным лечением ».
Но очевидно, что это определение слишком сложно применить, если мы не принимаем во внимание возраст, индекс массы тела, сопутствующие заболевания, а также надежды и ожидания пациента (2).
Цель этой главы — попытаться обосновать факторы, которые необходимо учитывать при принятии окончательного решения.
Мы считаем полезным различать: 1) основные факторы показания, 2) модифицирующие факторы, 3) факторы риска, 4) противопоказания, 5) ожидания пациентов.
Основные факторы
Боль и функциональные ограничения
Как уже упоминалось, основными факторами для оценки требований к полной замене тазобедренного сустава являются боль и ограничение функции сустава.
Поэтому в первую очередь важен анамнез, который позволяет классифицировать пациента и классифицировать тип боли. Исследуемые параметры: место боли (ягодицы, вертел, пах, бедро), возникновение боли (острая, подострая, хроническая), возникновение и интенсивность боли (после функциональной нагрузки, в состоянии покоя, сильная, легкая), если есть это ощущение щелчка или щелчка в суставе, если боль ограничена бедром или если есть другие суставы, если есть системные симптомы (лихорадка, потеря веса), если у пациента ранее была операция на бедре, предыдущие опухоли.
Затем точный объективный осмотр оценит общий аспект пациента, его походку, наличие хромоты при побеге или падении (признак Тренделембурга), диапазон движений аналитическим способом (сгибание-разгибание, внутреннее вращение- экстравращение, отведение или приведение), и мы отметим, усилит ли какое-либо из этих движений боль или вызовет ее. При полном объективном обследовании нельзя не отметить наличие гипотрофии ягодичных мышц и бедра, а также сосудисто-нервное обследование всей нижней конечности.
Баллы
Для стандартизации показаний в течение некоторого времени ощущалась необходимость прибегнуть к системам балльной оценки, которые на основе анализа определенных параметров позволяют количественно оценить, в первую очередь, первоначальное ухудшение и более поздние результаты, полученные с принятым лечением.
Даже если все системы оценки имеют дефект, заключающийся в добавлении друг к другу неоднородных факторов, и они не могут точно описать симптомы, о которых сообщают пациенты, однако они позволяют количественно оценить ситуацию и сравнить результаты, полученные с лечением, а также оценить показания к определенному вмешательству.
В этом смысле мы выделяем три категории баллов: в первую входят те, которые рассматривают на факультативе исключительно обследование тазобедренного сустава, во вторую группу входят те баллы, которые оценивают более обширное поражение нижней конечности с суставом. болезнь, и, наконец, в третью категорию входят те баллы, которые специально не оцениваются в отдельных заболеваниях, но ориентированы на ожидания пациента, учитывают общее влияние на качество жизни, которое вызывает болезнь.
По нашему опыту, мы считаем, что наиболее подходящими и с наибольшим распространением для каждого вида являются оценка Harris Hip Score для первого, WOMAC для второго и SF-36 для третьего.
Harris Hip Score
Оценочная доска самой популярной для оценки заболевания тазобедренного сустава остается той, которая была предложена Харрисом в 1969 году. Эта форма, которую должен заполнить врач, состоит из четырех разделов: боль, функция, деформация и диапазон движений. За каждый раздел выставляется балл, максимальный балл — 100 (3).
Более конкретно, карта в основном ориентирована на оценку боли и функции, для которой они предоставлены соответственно 44 и 47 баллов, в то время как значительно более низкие баллы зарезервированы для деформации и диапазона движений, и фактически учитываются данные надежен только для первых двух разделов и, в частности, что касается оценки боли и пути.
Анализ литературы показывает нам, что средний дооперационный балл пациентов, перенесших операцию протеза бедра, составлял от 40 до 50 баллов, но все же стандартное отклонение было очень высоким, чтобы указать, что одного этого балла недостаточно для показание к протезированию.
Таким образом, этот балл можно рассматривать как первый шаг в оценке пациента, в первую очередь предназначенный для количественной оценки начального функционального нарушения и улучшения после операции.
WOMAC
WOMAC получил свое название от канадского центра, в котором он был разработан: Western Ontario и McMaster University (Bellamy et al. 1988), и представляет собой специальный индекс для оценки артроза бедра и колена. Он заполняется самим пациентом и состоит из трех разделов.Один для боли (пять вопросов), один для жесткости (два приложения) и один для функции (семнадцать вопросов). Для каждого приложения может использоваться шкала от 0 до 10 по визуальной аналоговой шкале, или это может быть выражено как полуколичественная оценка в 5 оттенках. Последняя система, по нашему мнению, наиболее понятна пациенту и может быть применена даже к менее склонным к сотрудничеству пациентам и по телефону (4).
По сравнению со специальным индексом для бедра он дает оценку в разделе физической функции того, как суставная патология связана с наиболее распространенными видами повседневной жизни, такими как вход в машину и выход из нее, посещение туалета. , заботиться о личной гигиене, делать домашние дела и т. д., позволяя врачу понять, насколько реально патология бедра ограничивает жизнь пациента (5).
Сегодня и AAOS, и SICOT рекомендуют использовать систему оценки в качестве WOMAC для конкретного заболевания в любом исследовании тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (6).
Как и другие аналогичные системы, она позволяет с абсолютными научными стандартами измерять синтоматологию патологии, оценивая, как пациент чувствует свою болезнь без вмешательства врача, и, по нашему мнению, это система баллов, которая лучше всего подходит для показание к эндопротезированию тазобедренного сустава.Мы показываем версию, которую используем: для каждого раздела пациент дает оценку серьезности симптомов для каждого вопроса раздела, получая оценку от 0 до 4. Общая оценка варьируется от 0 (наихудший сценарий) до 96 (лучший сценарий), что нормализовано до 100 для лучшего сравнения с другой формой. В обзоре Американского регистра тазобедренного сустава (который анализирует более 2000 имплантатов) средний балл до операции составил 44 ().
Таблица 1
| Укажите интенсивность боли при: | Нет | Боль: Незначительная | Умеренная | Сильная | Сильная | |
|
| ||||||
| 1.ходьба | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 2. подъем по лестнице | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 3. ночной | 4 ночной | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 4. в состоянии покоя | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 5. опора груза | 4 | 3 | 3 | 1 | 0 | |
|
| ||||||
| Укажите, какова жесткость: | Нет | Жесткость: Незначительная | Умеренная | Сильная | Экстремальная | |
|
| ||||||
| 1.утренняя скованность | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 2. скованность, возникающая позже днем | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
|
| ||||||
| Укажите, насколько сложно выполнить эти действия: | Нет | Физическая функция: Незначительная | Умеренная | Серьезная | Экстремальная | |
|
| ||||||
| 1.нисходящая лестница | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 2. восходящая лестница | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 3. подъем из положения сидя | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 4. стоячий | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 5. изгиб до пола | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 6.ходьба по квартире | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 7. вход в машину и выход из нее | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 8. за покупками | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 9. надевание носков | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 10. рост от кровати | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 11.снятие носков | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 12. лежа в постели | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 13. или вне ванны | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 14. сидя | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 15. приступить или вне туалета | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 16.тяжелые бытовые пошлины | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 17. легкие бытовые пошлины | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
SF-36 ®
SF-36® (Краткая форма 36) — это вопросник, состоящий из 36 вопросов, которые не относятся к конкретному заболеванию, но были разработаны для описания общей концепции качества жизни, тесно связанной со здоровьем.
Также составлен пациентом, состоит из 8 групп вопросов.Три группы вопросов: физическая активность, роль физической и телесной боли, тесно связаны с физическим компонентом болезни, две из них: психическая роль и эмоциональное состояние, связаны с психическим здоровьем и, наконец, последние 3 шкалы: жизнеспособность, общее здоровье и социальная работа взаимосвязаны с обоими компонентами. Результаты оценок по восьми областям объединяются в две сводные оценки: по физическому и психическому здоровью.
Система, которая оценивает качество жизни, представляет собой способ действительно понять, что нужно пациенту, что большую часть времени нужно не только для устранения боли и восстановления суставной функции, но и для восстановления хорошего психического здоровья, которое искажено болезнью. (7).Фактически нет демонстрации того, что эта система оценок пригодна для определения показаний к артропластике бедра (8).
Модифицирующие факторы
При анализе основных факторов для показания к хирургическому вмешательству эндопротезирования тазобедренного сустава учитываются все эти факторы, которые связаны с самой патологией и, следовательно, с симптомами и ее относительной функциональной импотенцией. Мы видели, что после первоначальной оценки, проведенной врачом по поводу конкретных проблем с тазобедренным суставом (HHS), мы также следуем в качестве индикатора того, что пациент оценивает в отношении своего функционального ограничения (WOMAC) и качества своей жизни (SF-36) (9 ).
Есть, кроме того, другие дополнительные факторы, которые замечает только хирург, которые могут изменить показания к эндопротезированию тазобедренного сустава и которые, в частности, когда показания относительны, приобретут фундаментальную роль (10).
В некоторых случаях они будут действовать как факторы для отсрочки хирургического вмешательства (выбор нехирургической терапии в качестве дополнения вязкости или факторов роста), в другом случае — в качестве факторов исключения.
Радиографическое обследование
Радиографическое обследование, хотя и важно для хирурга для предоперационного планирования и для выбора типа системы, наиболее подходящей для пациента, однако очень часто не дает необходимой информации для оценки состояния пациента. показание к вмешательству артропластики тазобедренного сустава, поскольку наш опыт показывает, что часто рентгенограмма степени не связана с действительным функциональным нарушением сустава (40% пациентов с рентгенологическими аномалиями протекают бессимптомно) (11).
Рентгенологические проекции представляют собой бассейн под нагрузкой, переднезадний и латеральный 30X40, что позволяет нам, однако, идентифицировать и определить стадию заболевания ().
Таблица 2
Измерение рентгенологического остеоартрита (ОА) тазобедренного сустава.
| Измерение, признак | Оценка или оценка | |
|---|---|---|
| Индивидуальные рентгенографические признаки (IRF) | ||
| Сужение суставной щели (суперболатеральное, медиальное) | 0–3 | |
| Остеофиты (верхний, нижний) | 0–3 | |
| Субхондральный склероз | 0–1 | |
| Субхондральные кисты | 0–1 | |
| Деформация головки бедренной кости | ||
| Суммарная степень рентгенологических результатов каждого бедра | ||
| Нормальный (без признаков ОА) | 0 | |
| Возможные остеофиты (степень 1 по IRF) и / или сужение (степень 1 по IRF) или отдельные определенные остеофиты или сужение (степень IRF> = 2) | 1 | |
| Определенные остеофиты или сужение (степень IRF> = 2) плюс кисты или склероз | 2 | |
| 3 из следующих: определенные остеофиты или сужение (степень IRF> = 2), кисты или склероз | 3 | |
| степень 3 (как указано выше) плюс деформация головки бедренной кости | 4 |
В некоторых случаях может помочь компьютерная томография или может потребоваться МРТ для выявления хирургических показаний.И это хирургическое показание может быть менее инвазивным, например, позволяя нам обнаружить аваскулярный некроз на ранней стадии (который можно лечить декомпрессией, а кость — стволовыми клетками и биокерамикой) или бедренно-ацетабулярный импинджмент (который можно лечить с помощью артроскопии).
Возраст
Возраст пациента — важный параметр, который следует учитывать при назначении показаний к артропластике бедра. Фактически, продолжительность артропластики все еще ограничивается износом материалов.Приведенные в литературе данные, относящиеся к протезам старшего поколения (1979–1987), показали выживаемость 82,1% имплантатов с цементом через 19 лет и 61,9% безцементных имплантатов через 15 лет. Улучшение материалов и хирургических методов привело к сокращению количества неудач, что продемонстрировали данные шведского регистра, представленные на лыжных трассах с 1987 по 1997 год: 10-летняя выживаемость составила 94,6% для цементированных протезов и 85,8% для несцементированных протезов. . Однако тот же шведский отчет показывает, что частота ревизий у пациентов старше 55 лет намного выше: 81,2% через 10 лет для мужчин и 79.7% для женщин старше 10 лет (12).
В последней редакции, опубликованной в 2012 году Trumm et al. (13) мы видим, что при последующем наблюдении в течение двадцати лет с использованием бесцементной вертлужной впадины, учитывая асептическое расшатывание в качестве конечной точки, была обнаружена выживаемость 97,7%, поэтому результаты все еще будут улучшаться, в то время как старые имплантаты (Charnley Протез бедра с последующим наблюдением в течение двадцати пяти лет показывает 23% исправлений, как мы можем видеть в статье, опубликованной Callaghan et al. В 2000 г.) (14). Даже второе поколение эмисферической чашки привело к выживанию 96 человек.4% через десять лет (15). Хорошие клинические и всегда лучшие результаты, кажется, сообщаются даже в том, что касается новой конструкции ножки.
Мы можем предположить, что, даже если он постоянно совершенствует методы ревизии и ревизионные имплантаты, если пациенту меньше 50 лет, мы должны предлагать хирургические вмешательства только в частности и с серьезными функциональными ограничениями, относительное показание для пациентов в возрасте от 50 до 60 лет. лет и плановое показание для пациентов старше 60 лет.
Патология
Существуют патологии, отличные от артроза, при которых суставная диструкция быстро прогрессирует, так что отсрочка хирургического вмешательства может осложнить само вмешательство.В этих случаях хирург должен предложить вариант операции до того, как боль и ограничение функции станут нетрудоспособными. Можно упомянуть ревматоидный артрит, в частности, когда есть протрузия ацетаболи, некроз тазобедренного сустава, опухолевая патология и т.д. менее инвазивное вмешательство (например, декомпрессия с помощью танталовой палочки или фуража и трансплантата с костными и стволовыми клетками и факторами роста и заполнение дефектов биокерамикой) (16).Или другое заболевание, такое как поражение вертлужной впадины и бедра, которое можно лечить двумя способами (CAM или PINCER) с помощью артроскопии (17).
Эти две патологии, только что упомянутые, можно лечить хирургическим путем даже у пациентов молодого возраста, потому что вмешательство дает облегчение боли и восстанавливает функцию, заставляя пациентов вернуться к активной жизни.
Факторы риска
В этой группе мы рассматриваем те факторы, которые напрямую не связаны с основным заболеванием, но которые могут значительно увеличить заболеваемость в пери- и послеоперационном периоде, и врач, который должен решить, когда оперировать пациента с ними, должен всегда помните об этих факторах, если они есть, если они не препятствуют вмешательству, чтобы обеспечить адекватную профилактику до операции.
Патология нижней конечности
Существует множество местных клинических состояний, которые могут негативно повлиять на эндопротезирование тазобедренного сустава. Мы должны помнить о неврологических заболеваниях (полиомиелит, миеломенигоцеле, спастическая патология, паркинсонизм и паркинсонизм и т. Д.) И сосудистых патологиях (тромбоз глубоких вен, поверхностная венозная недостаточность, периферическая артериопатия), кожные проблемы (псориаз, предыдущие хирургические разрезы).
Вес
Наличие избыточной массы тела было связано с более медленным функциональным восстановлением с увеличением асептического расшатывания, поэтому при тяжелом ожирении показания следует предлагать только в крайних случаях боли и функциональных ограничений и только после того, как попробовали все способ снизить вес с помощью диет или хирургического бариатрического вмешательства.Мы можем оценить вес, используя индекс массы тела, который рассчитывается делением веса в килограммах на квадрат роста, выраженного в метрах. Мы можем выделить 6 степеней ().
Таблица 3
| Классификация ИМТ | ||
|---|---|---|
| КЛАСС 1 | Менее 18,5 | Недостаточный вес |
| КЛАСС 2 | 18101 — 24,9 | Сорт 218108 — 24,9 |
| КЛАСС 3 | 25 — 29.9 | Избыточный вес |
| КЛАСС 4 | 30-35 | Ожирение первой степени |
| КЛАСС 5 | 35-40 | Ожирение второй степени |
| КЛАСС 6 | > 40 | Большое ожирение |
Общая патология
Что касается общих состояний, однако, мы должны учитывать те, которые увеличивают риск смертности или заболеваемости в периоперационном периоде, такие как сердечно-сосудистые заболевания, легкие и заболевание почек и диабет.
В этой связи можно сослаться на критерии Американского общества анестезиологов (оценка ASA) (18) ().
Таблица 4
| Класс | Оценка по ASA |
|---|---|
| 1 | Никакой органической патологии или пациентов, у которых патологический процесс локализован и не вызывает каких-либо системных нарушений или аномалий. Примеры: Сюда входят пациенты, страдающие переломами, за исключением случаев, когда шок, кровопотеря, эмболия или системные признаки травмы присутствуют у человека, который в противном случае попал бы в Класс 1.Сюда входят врожденные деформации, если они не вызывают системных нарушений. Включены локализованные инфекции, не вызывающие лихорадки, многих костных деформаций и неосложненных грыж. К этому классу может относиться любой тип операции, поскольку учитывается только физическое состояние пациента. |
| 2 | К этой группе относится умеренное, но определенное системное нарушение, вызванное либо состоянием, которое необходимо лечить, либо хирургическим вмешательством, либо другими существующими патологическими процессами. Примеры: Легкий диабет. Функциональная емкость I или IIa. Психотические пациенты не могут заботиться о себе. Легкий ацидоз. Анемия средней степени тяжести. Септический или острый фарингит. Хронический синусит с выделениями из носа. Острый гайморит. Незначительные или поверхностные инфекции, вызывающие системную реакцию (если нет системной реакции, лихорадки, недомогания, лейкоцитоза и т. Д., Помощь в классификации). Нетоксичная аденома щитовидной железы, вызывающая частичную респираторную обструкцию. Легкий тиреотоксикоз. Острый остеомиелит (ранний).Хронический остеомиелит. Туберкулез легких с поражением легочной ткани, недостаточным для затруднения деятельности, и без других симптомов. |
| 3 | Тяжелое системное нарушение, вызванное любой причиной или причинами. Невозможно указать абсолютную степень тяжести, поскольку это вопрос клинической оценки. Следующие примеры даны как рекомендации, чтобы помочь продемонстрировать разницу между этим классом и классом 2. Примеры: Осложненный или тяжелый диабет.Функциональная емкость IIb. Сочетание сердечных и респираторных заболеваний или других заболеваний, серьезно нарушающих нормальные функции. Полная кишечная непроходимость, существующая достаточно долго, чтобы вызвать серьезные физиологические нарушения. Легочный туберкулез, который из-за степени поражения или лечения вызвал достаточную жизненную емкость, чтобы вызвать тахикардию или одышку. Пациенты, ослабленные длительным заболеванием со слабостью всех или нескольких систем. Тяжелая травма в результате аварии, повлекшая за собой шок, состояние которого можно улучшить путем лечения.Легочный абсцесс. |
| 4 | Крайние системные расстройства, которые уже стали серьезной угрозой для жизни, независимо от типа лечения. Из-за их продолжительности или характера организму уже нанесен необратимый ущерб. Этот класс предназначен для включения только пациентов, находящихся в крайне плохом физическом состоянии. Возможно, у этой классификации не так много поводов, но она должна служить цели, отделяя пациента в очень плохом состоянии от других. Примеры: Функциональная способность III — (Сердечная декомпенсация). Тяжелая травма с непоправимым ущербом. Полная кишечная непроходимость на длительное время у уже ослабленного пациента. Сочетание сердечно-сосудисто-почечной недостаточности с выраженной почечной недостаточностью. Пациенты, которым необходима анестезия для остановки вторичного кровотечения, когда пациент находится в плохом состоянии, связанном с заметной потерей крови. Экстренная хирургия: Экстренная операция произвольно определяется как хирургическая процедура, которая, по мнению хирурга, должна выполняться без промедления. |
Противопоказания
К настоящему времени, с учетом всех факторов, которые ранее были выявлены, единственным абсолютным противопоказанием к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава является наличие активной инфекции как местного, так и системного характера. Мы также должны учитывать иммунодепрессию у пациентов с ВИЧ, у которых существует высокий риск инфицирования после вмешательства: у этих пациентов мы должны учитывать количество лимфоцитов, особенно CD4 +. Этим пациентам следует рассматривать возможность эндопротезирования тазобедренного сустава только в том случае, если другие методы лечения неэффективны и проводятся строго совместно со специалистом по инфекционным заболеваниям.
Существуют также относительные противопоказания, и если они присутствуют, мы можем оправдать хирургическое вмешательство, только если в то же время присутствует боль, не поддающаяся лечению всеми другими нехирургическими методами лечения:
-
— Неврологическая артропатия как болезнь Шарко или другая патология, при которой присутствует необратимая атрофия мышц бедра, поскольку это представляет высокий риск контроля движений после операции и высокий риск вывиха протеза;
-
— атрофия у больного, который не передвигается, особенно при полидистриктуальном артрозе;
-
— продолжительность жизни менее 1 года.
Есть и другие противопоказания, которые касаются психического здоровья пациента; мы должны попросить пациента об идеальном сотрудничестве для достижения оптимального результата хирургического вмешательства. Поэтому мы считаем, что пациенты с деменцией, хронической депрессией, злоупотреблением алкоголем или наркотиками, слабая мотивация и враждебный характер являются относительными противопоказаниями, и решение о хирургическом вмешательстве должно приниматься в конкретных условиях.
Ожидания пациента
Последний, но не менее важный элемент, который следует учитывать в рекомендациях, — это ожидания пациента.Фактически, как только хирург принял решение пациента приступить к операции, важно оценить реальные ожидания пациента в отношении замены протеза.
Важно, чтобы у пациента не было нереалистичных ожиданий от протеза. Особенно у относительно молодых пациентов, которые хотят вернуться к занятиям спортом или тяжелой работе. Этот аспект не является фактором исключения или промедления. Однако важно, чтобы хирург мог разработать адекватную программу информации и просвещения относительно того, какой будет жизнь пациента после замены сустава и какие виды деятельности ему будут предоставлены или нет.
Не менее важно учитывать как увеличение продолжительности жизни населения (), так и возможность необходимости ревизии протеза в будущем, особенно при выполнении у молодых пациентов.
Повышение продолжительности жизни населения.
Когда тогда хирургическое эндопротезирование тазобедренного сустава?
Множество факторов, влияющих на показание к операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, не позволяет нам определить абсолютные рекомендации, но мы попытаемся предложить, в связи с факторами, изложенными выше, что, по нашему опыту, может быть решением: сделать процесс более рациональным при оперировании пациента с заболеванием бедра.
Как мы уже упоминали, первый терапевтический подход к пациенту с патологией тазобедренного сустава должен быть консервативным. Протез бедра будет показан только в том случае, если фармакологическая и физиотерапия не помогли улучшить состояние пациента, и только когда другие менее инвазивные хирургические методы лечения были исключены.
-
УРОВЕНЬ I: включает объективную оценку симптомов на основе анамнеза и физического осмотра и позволяет нам понять боль и функциональные нарушения, в которых обвиняется пациент.Для этого уровня оценка Harris Hip Score может помочь нам количественно оценить поражение бедра, но мы считаем, что самого по себе этого недостаточно для определения показаний.
-
УРОВЕНЬ II: на этом уровне мы объединяем объективные данные, собранные во время визита, с субъективной оценкой жалоб пациента с анкетами для самооценки и, в частности, с индексом WOMAC, который оценивает не только симптомы тазобедренного сустава, но также влияние на основные виды деятельности повседневной жизни.
-
УРОВЕНЬ III: третий уровень включает оценку модифицирующих факторов врачом, их влияние будет различным в зависимости от уровня достигнутой оценки WOMAC. Как правило, они не имеют значения, если оценка меньше 40. В случае более высокой оценки возраст пациента играет основную роль. Мы выделяем три возрастные группы: до 50 лет, от 50 до 60 и, наконец, старше 60 лет. В первых двух группах также важно оценить стадию заболевания и, в частности, его эволюционность.При более чем 60 а.о. в категории с WOMAC от 40 до 60 модифицирующие факторы очень часто не имеют значения, поскольку в зависимости от возраста пациента терапевтические альтернативы не дают столь же удовлетворительных результатов. В категории с WOMAC> 60 при незначительном функциональном нарушении важна стадия заболевания.
-
УРОВЕНЬ IV: четвертый уровень обеспечивает оценку местных факторов риска, что позволяет в случаях с большим поражением суставов принять решение о назначении конкретного лечения или профилактики их осложнений; Напротив, когда оценка WOMAC выше, их наличие может быть противопоказанием к хирургическому вмешательству.
-
УРОВЕНЬ V: пятый уровень включает оценку общих факторов риска, которые указывают на риск смертности и заболеваемости в пери- и послеоперационном периоде. Очень часто у пациентов с тяжелыми нарушениями общего состояния здоровья (ASA 3 и 4) рекомендуется воздержаться от вмешательства. В случаях с дискретным состоянием здоровья (ASA 2) степень болевых симптомов и функциональное ограничение сустава указывает на то, следует ли назначить терапию и отложить вмешательство или воздержаться.
-
УРОВЕНЬ VI: на этом уровне было принято решение о проведении хирургического вмешательства, и нам может потребоваться оценка реальных ожиданий пациента с помощью соответствующей программы информации и обучения, а не только через собеседование, но также с использованием вспомогательных средств в виде бумаги и / или цифрового видео, чтобы дать представление о реальных перспективах и ограничениях, связанных с полной операцией по замене тазобедренного сустава.
Ссылки
1. Charnley J.Нью-Йорк. Springer Verlag; 1979. Эндопротезирование с низким коэффициентом трения: теория и практика. [Google Scholar] 2. Консенсусное заявление Национального института здравоохранения «Полная замена тазобедренного сустава» 1994; 12: 5 [PubMed] 3. Харрис WH. Травматический артрит бедра после вывиха и переломов вертлужной впадины: лечение плесневым эндопротезом. Исследование конечных результатов с использованием нового метода оценки результатов. J Bone Joint Surg Am. 1969; 51: 737–755. [PubMed] [Google Scholar] 4. Содерманн П., Мальчау Х. Валидность и надежность шведского индекса остеоартрита WOMAC.Acta Orthop Scand. 2000; 71: 39–46. [PubMed] [Google Scholar] 5. Беллами Н., Бьюкенен В.В., Голдсмит С.Х. и др. Валидационное исследование WOMAC: инструмент состояния здоровья для измерения клинически значимых для пациента исходов противоревматической лекарственной терапии у пациентов с остеоартритом тазобедренного или коленного сустава. J Rheumatol. 1988; 15: 1833–1840. [PubMed] [Google Scholar] 6. Риттер М.А., Альбом MJ. Обзор: Сохранение результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Прошлое, настоящее и будущее. Clin Orthop. 1997; 344: 81–87. [PubMed] [Google Scholar] 7.Романини Э., Падуя Р., Падуя С. и др. Analisi dei risultati в ортопедии: Signalisi dei Rizultati del Pazienti. G.I.O.T. 1997. 23: 543–547. [Google Scholar] 8. Мак Гиган FX, Хозак В.Дж., Мориартри Л. и др. Прогнозирование качества жизни после тотального эндопротезирования сустава: ограничение опросника состояния здоровья SF-36. J Artrhoplasty. 1995; 10: 742–747. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ware J.E., Sherbourne CD. Краткий опросник MOS из 36 пунктов (SF-36) Med Care. 1992; 30: 473–483. [PubMed] [Google Scholar] 10.Mancuso CA, Ranawat CS, Esdaile JM и др. Показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава и коленного сустава. J Артропластика. 1996; 11: 34–46. [PubMed] [Google Scholar] 11. Невитт М.С., Лейн NE, Скотт Дж. К. и др. Рентгенологический остеоартроз бедра и костной ткани с минеральной плотностью. Артрит и ревматизм. 1995; 38: 907–16. [PubMed] [Google Scholar] 12. Мальчау Х., Гербертс П., Содерман П. и др. Прогноз тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Научная выставка, 67 собрание AAOS; Орландо. 2000. [Google Scholar] 13. Трамм Б.Н., Каллаган Дж.Дж., Лю С.С. и др.Пересмотр с использованием бесцементных вертлужных компонентов: краткое последующее наблюдение, как минимум, через двадцать лет предыдущих отчетов. J Bone Joint Surg Am. 2012 7 ноября; 94 (21): 2001–4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Каллаган Дж. Дж., Олбрайт Дж. К., Гетц Д. Д. и др. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по Чарнли цементом. Минимальное наблюдение в течение двадцати пяти лет. J Bone Joint Surg Am. 2000 апр; 82 (4): 487–97. [PubMed] [Google Scholar] 15. Чивинини Р., Д’Ариензо М., Инноченти М. Десятилетнее наблюдение безцементного вертлужного компонента Reflection.J Bone Joint Surg Br. 2008 Май; 90 (5): 570–3. [PubMed] [Google Scholar] 16. Чивинини Р., Де Биасе П., Карулли С. и др. Использование инъекционной биокерамики на основе сульфата кальция / фосфата кальция при лечении остеонекроза головки бедренной кости. Int Orthop. 2012 август; 36 (8): 1583–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Альрадван Х., Филиппон М.Дж., Фаррокьяр Ф. и др. Возвращение к уровню активности до травмы после хирургического лечения бедренно-ацетабулярного импинджмента у спортсменов. Артроскопия. 2012 Октябрь; 28 (10): 1567–76.[PubMed] [Google Scholar] 18. Оуэнс В.Д., Фелтс Ю.А., Шпицнагель Э.Л. Классификация физического статуса ASA: исследование согласованности оценок. Анестезия. 1978; 49: 239–43. [PubMed] [Google Scholar]Артроз бедра и хирургическое вмешательство: что и когда?
Clin Cases Miner Bone Metab. 2013 январь-апрель; 10 (1): 41–46.
Ортопедическая клиника, отделение специальной хирургии, Флорентийский университет, технический директор, Флоренция, Италия
Адрес для переписки: Массимо Инноченти, ортопедическая клиника, Флорентийский университет, технический директор, Ларго Палаги, 1, 50139 Флоренция, Италия, Тел .: + 39 055 72, факс: +39055 432145, электронная почта: [email protected] © 2013, CIC Edizioni InternazionaliРезюме
Остеоартрит бедра является распространенной патологией и включает формы инвалидности и необходимость лечения, которые влияют на качество жизни пациентов и их семей, а также на качество жизни в целом. все общество. Это следует учитывать, поскольку количество таких дегенеративных заболеваний суставов увеличивается по мере увеличения продолжительности жизни и травм опорно-двигательного аппарата, которые являются причиной вторичных форм остеоартрита. Лечение остеоартрита тазобедренного сустава сильно изменилось с годами, начиная с более раннего диагноза и, прежде, с профилактикой посредством правильного образа жизни.Более глубокое знание биологии задействованных тканей, в первую очередь гиалинового хряща, привело к нехирургическим методам лечения, таким как инфильтрация гиалуроновой кислотой (добавление вязкости) и аутологичные факторы роста, полученные из тромбоцитов (плазма, богатая тромбоцитами). Хирургическая терапия с заменой протеза — это, наконец, выбор, которым можно поделиться с пациентом из-за боли и функциональных ограничений, всегда имея в виду лучшие технологии и трибологию, а также возможность менее инвазивного хирургического доступа, признавая при этом, что вечных протезов еще не существует.Особое значение в этом случае имеет возраст пациента. Существуют также другие виды хирургии (артроскопия тазобедренного сустава, фураж) при других патологиях тазобедренного сустава, которые могут быть разрешенными или, в некотором смысле, могут отсрочить прибытие к замене протеза. Ниже мы обсудим процесс принятия решения, который приводит хирурга с пациентом к варианту операции.
Ключевые слова: артроз тазобедренного сустава, эндопротезирование тазобедренного сустава, вискозиметрические добавки, факторы роста
Введение
« Пытаться сформулировать золотые правила для выбора пациентов для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава — невыполнимая задача » (John Charnley 1979 ) (1).
С тех пор, как сэр Чарнли произнес эту фразу, прошло более 30 лет, но пока невозможно установить строгие критерии для отбора пациентов-кандидатов на полное эндопротезирование тазобедренного сустава, и определение того, когда оперировать, остается сложным процессом, который включает и хирург, и пациент. Хирург должен предоставить свои знания, а пациент должен сообщать о своих симптомах и сложном состоянии здоровья, а не только о своих рентгеновских снимках.
Цель артропластики бедра — избавить пациента от боли и восстановить его суставную функциональность, поэтому мы не можем забыть, насколько эти два параметра имеют основополагающее значение для оценки того, является ли пациент кандидатом на это хирургическое вмешательство.
Фактически, в 1994 году Конференция по консенсусу Американского института здравоохранения заявила, что показание к полной замене тазобедренного сустава было представлено «болью и функциональным ограничением средней или тяжелой степени, связанными с рентгенологическими признаками пораженных суставов, и которые существенно не изменились. полным безоперационным лечением ».
Но очевидно, что это определение слишком сложно применить, если мы не принимаем во внимание возраст, индекс массы тела, сопутствующие заболевания, а также надежды и ожидания пациента (2).
Цель этой главы — попытаться обосновать факторы, которые необходимо учитывать при принятии окончательного решения.
Мы считаем полезным различать: 1) основные факторы показания, 2) модифицирующие факторы, 3) факторы риска, 4) противопоказания, 5) ожидания пациентов.
Основные факторы
Боль и функциональные ограничения
Как уже упоминалось, основными факторами для оценки требований к полной замене тазобедренного сустава являются боль и ограничение функции сустава.
Поэтому в первую очередь важен анамнез, который позволяет классифицировать пациента и классифицировать тип боли. Исследуемые параметры: место боли (ягодицы, вертел, пах, бедро), возникновение боли (острая, подострая, хроническая), возникновение и интенсивность боли (после функциональной нагрузки, в состоянии покоя, сильная, легкая), если есть это ощущение щелчка или щелчка в суставе, если боль ограничена бедром или если есть другие суставы, если есть системные симптомы (лихорадка, потеря веса), если у пациента ранее была операция на бедре, предыдущие опухоли.
Затем точный объективный осмотр оценит общий аспект пациента, его походку, наличие хромоты при побеге или падении (признак Тренделембурга), диапазон движений аналитическим способом (сгибание-разгибание, внутреннее вращение- экстравращение, отведение или приведение), и мы отметим, усилит ли какое-либо из этих движений боль или вызовет ее. При полном объективном обследовании нельзя не отметить наличие гипотрофии ягодичных мышц и бедра, а также сосудисто-нервное обследование всей нижней конечности.
Баллы
Для стандартизации показаний в течение некоторого времени ощущалась необходимость прибегнуть к системам балльной оценки, которые на основе анализа определенных параметров позволяют количественно оценить, в первую очередь, первоначальное ухудшение и более поздние результаты, полученные с принятым лечением.
Даже если все системы оценки имеют дефект, заключающийся в добавлении друг к другу неоднородных факторов, и они не могут точно описать симптомы, о которых сообщают пациенты, однако они позволяют количественно оценить ситуацию и сравнить результаты, полученные с лечением, а также оценить показания к определенному вмешательству.
В этом смысле мы выделяем три категории баллов: в первую входят те, которые рассматривают на факультативе исключительно обследование тазобедренного сустава, во вторую группу входят те баллы, которые оценивают более обширное поражение нижней конечности с суставом. болезнь, и, наконец, в третью категорию входят те баллы, которые специально не оцениваются в отдельных заболеваниях, но ориентированы на ожидания пациента, учитывают общее влияние на качество жизни, которое вызывает болезнь.
По нашему опыту, мы считаем, что наиболее подходящими и с наибольшим распространением для каждого вида являются оценка Harris Hip Score для первого, WOMAC для второго и SF-36 для третьего.
Harris Hip Score
Оценочная доска самой популярной для оценки заболевания тазобедренного сустава остается той, которая была предложена Харрисом в 1969 году. Эта форма, которую должен заполнить врач, состоит из четырех разделов: боль, функция, деформация и диапазон движений. За каждый раздел выставляется балл, максимальный балл — 100 (3).
Более конкретно, карта в основном ориентирована на оценку боли и функции, для которой они предоставлены соответственно 44 и 47 баллов, в то время как значительно более низкие баллы зарезервированы для деформации и диапазона движений, и фактически учитываются данные надежен только для первых двух разделов и, в частности, что касается оценки боли и пути.
Анализ литературы показывает нам, что средний дооперационный балл пациентов, перенесших операцию протеза бедра, составлял от 40 до 50 баллов, но все же стандартное отклонение было очень высоким, чтобы указать, что одного этого балла недостаточно для показание к протезированию.
Таким образом, этот балл можно рассматривать как первый шаг в оценке пациента, в первую очередь предназначенный для количественной оценки начального функционального нарушения и улучшения после операции.
WOMAC
WOMAC получил свое название от канадского центра, в котором он был разработан: Western Ontario и McMaster University (Bellamy et al. 1988), и представляет собой специальный индекс для оценки артроза бедра и колена. Он заполняется самим пациентом и состоит из трех разделов.Один для боли (пять вопросов), один для жесткости (два приложения) и один для функции (семнадцать вопросов). Для каждого приложения может использоваться шкала от 0 до 10 по визуальной аналоговой шкале, или это может быть выражено как полуколичественная оценка в 5 оттенках. Последняя система, по нашему мнению, наиболее понятна пациенту и может быть применена даже к менее склонным к сотрудничеству пациентам и по телефону (4).
По сравнению со специальным индексом для бедра он дает оценку в разделе физической функции того, как суставная патология связана с наиболее распространенными видами повседневной жизни, такими как вход в машину и выход из нее, посещение туалета. , заботиться о личной гигиене, делать домашние дела и т. д., позволяя врачу понять, насколько реально патология бедра ограничивает жизнь пациента (5).
Сегодня и AAOS, и SICOT рекомендуют использовать систему оценки в качестве WOMAC для конкретного заболевания в любом исследовании тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (6).
Как и другие аналогичные системы, она позволяет с абсолютными научными стандартами измерять синтоматологию патологии, оценивая, как пациент чувствует свою болезнь без вмешательства врача, и, по нашему мнению, это система баллов, которая лучше всего подходит для показание к эндопротезированию тазобедренного сустава.Мы показываем версию, которую используем: для каждого раздела пациент дает оценку серьезности симптомов для каждого вопроса раздела, получая оценку от 0 до 4. Общая оценка варьируется от 0 (наихудший сценарий) до 96 (лучший сценарий), что нормализовано до 100 для лучшего сравнения с другой формой. В обзоре Американского регистра тазобедренного сустава (который анализирует более 2000 имплантатов) средний балл до операции составил 44 ().
Таблица 1
| Укажите интенсивность боли при: | Нет | Боль: Незначительная | Умеренная | Сильная | Сильная | |
|
| ||||||
| 1.ходьба | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 2. подъем по лестнице | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 3. ночной | 4 ночной | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 4. в состоянии покоя | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 5. опора груза | 4 | 3 | 3 | 1 | 0 | |
|
| ||||||
| Укажите, какова жесткость: | Нет | Жесткость: Незначительная | Умеренная | Сильная | Экстремальная | |
|
| ||||||
| 1.утренняя скованность | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 2. скованность, возникающая позже днем | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
|
| ||||||
| Укажите, насколько сложно выполнить эти действия: | Нет | Физическая функция: Незначительная | Умеренная | Серьезная | Экстремальная | |
|
| ||||||
| 1.нисходящая лестница | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 2. восходящая лестница | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 3. подъем из положения сидя | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 4. стоячий | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 5. изгиб до пола | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 6.ходьба по квартире | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 7. вход в машину и выход из нее | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 8. за покупками | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 9. надевание носков | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 10. рост от кровати | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 11.снятие носков | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 12. лежа в постели | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 13. или вне ванны | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 14. сидя | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 15. приступить или вне туалета | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 16.тяжелые бытовые пошлины | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 17. легкие бытовые пошлины | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
SF-36 ®
SF-36® (Краткая форма 36) — это вопросник, состоящий из 36 вопросов, которые не относятся к конкретному заболеванию, но были разработаны для описания общей концепции качества жизни, тесно связанной со здоровьем.
Также составлен пациентом, состоит из 8 групп вопросов.Три группы вопросов: физическая активность, роль физической и телесной боли, тесно связаны с физическим компонентом болезни, две из них: психическая роль и эмоциональное состояние, связаны с психическим здоровьем и, наконец, последние 3 шкалы: жизнеспособность, общее здоровье и социальная работа взаимосвязаны с обоими компонентами. Результаты оценок по восьми областям объединяются в две сводные оценки: по физическому и психическому здоровью.
Система, которая оценивает качество жизни, представляет собой способ действительно понять, что нужно пациенту, что большую часть времени нужно не только для устранения боли и восстановления суставной функции, но и для восстановления хорошего психического здоровья, которое искажено болезнью. (7).Фактически нет демонстрации того, что эта система оценок пригодна для определения показаний к артропластике бедра (8).
Модифицирующие факторы
При анализе основных факторов для показания к хирургическому вмешательству эндопротезирования тазобедренного сустава учитываются все эти факторы, которые связаны с самой патологией и, следовательно, с симптомами и ее относительной функциональной импотенцией. Мы видели, что после первоначальной оценки, проведенной врачом по поводу конкретных проблем с тазобедренным суставом (HHS), мы также следуем в качестве индикатора того, что пациент оценивает в отношении своего функционального ограничения (WOMAC) и качества своей жизни (SF-36) (9 ).
Есть, кроме того, другие дополнительные факторы, которые замечает только хирург, которые могут изменить показания к эндопротезированию тазобедренного сустава и которые, в частности, когда показания относительны, приобретут фундаментальную роль (10).
В некоторых случаях они будут действовать как факторы для отсрочки хирургического вмешательства (выбор нехирургической терапии в качестве дополнения вязкости или факторов роста), в другом случае — в качестве факторов исключения.
Радиографическое обследование
Радиографическое обследование, хотя и важно для хирурга для предоперационного планирования и для выбора типа системы, наиболее подходящей для пациента, однако очень часто не дает необходимой информации для оценки состояния пациента. показание к вмешательству артропластики тазобедренного сустава, поскольку наш опыт показывает, что часто рентгенограмма степени не связана с действительным функциональным нарушением сустава (40% пациентов с рентгенологическими аномалиями протекают бессимптомно) (11).
Рентгенологические проекции представляют собой бассейн под нагрузкой, переднезадний и латеральный 30X40, что позволяет нам, однако, идентифицировать и определить стадию заболевания ().
Таблица 2
Измерение рентгенологического остеоартрита (ОА) тазобедренного сустава.
| Измерение, признак | Оценка или оценка | |
|---|---|---|
| Индивидуальные рентгенографические признаки (IRF) | ||
| Сужение суставной щели (суперболатеральное, медиальное) | 0–3 | |
| Остеофиты (верхний, нижний) | 0–3 | |
| Субхондральный склероз | 0–1 | |
| Субхондральные кисты | 0–1 | |
| Деформация головки бедренной кости | ||
| Суммарная степень рентгенологических результатов каждого бедра | ||
| Нормальный (без признаков ОА) | 0 | |
| Возможные остеофиты (степень 1 по IRF) и / или сужение (степень 1 по IRF) или отдельные определенные остеофиты или сужение (степень IRF> = 2) | 1 | |
| Определенные остеофиты или сужение (степень IRF> = 2) плюс кисты или склероз | 2 | |
| 3 из следующих: определенные остеофиты или сужение (степень IRF> = 2), кисты или склероз | 3 | |
| степень 3 (как указано выше) плюс деформация головки бедренной кости | 4 |
В некоторых случаях может помочь компьютерная томография или может потребоваться МРТ для выявления хирургических показаний.И это хирургическое показание может быть менее инвазивным, например, позволяя нам обнаружить аваскулярный некроз на ранней стадии (который можно лечить декомпрессией, а кость — стволовыми клетками и биокерамикой) или бедренно-ацетабулярный импинджмент (который можно лечить с помощью артроскопии).
Возраст
Возраст пациента — важный параметр, который следует учитывать при назначении показаний к артропластике бедра. Фактически, продолжительность артропластики все еще ограничивается износом материалов.Приведенные в литературе данные, относящиеся к протезам старшего поколения (1979–1987), показали выживаемость 82,1% имплантатов с цементом через 19 лет и 61,9% безцементных имплантатов через 15 лет. Улучшение материалов и хирургических методов привело к сокращению количества неудач, что продемонстрировали данные шведского регистра, представленные на лыжных трассах с 1987 по 1997 год: 10-летняя выживаемость составила 94,6% для цементированных протезов и 85,8% для несцементированных протезов. . Однако тот же шведский отчет показывает, что частота ревизий у пациентов старше 55 лет намного выше: 81,2% через 10 лет для мужчин и 79.7% для женщин старше 10 лет (12).
В последней редакции, опубликованной в 2012 году Trumm et al. (13) мы видим, что при последующем наблюдении в течение двадцати лет с использованием бесцементной вертлужной впадины, учитывая асептическое расшатывание в качестве конечной точки, была обнаружена выживаемость 97,7%, поэтому результаты все еще будут улучшаться, в то время как старые имплантаты (Charnley Протез бедра с последующим наблюдением в течение двадцати пяти лет показывает 23% исправлений, как мы можем видеть в статье, опубликованной Callaghan et al. В 2000 г.) (14). Даже второе поколение эмисферической чашки привело к выживанию 96 человек.4% через десять лет (15). Хорошие клинические и всегда лучшие результаты, кажется, сообщаются даже в том, что касается новой конструкции ножки.
Мы можем предположить, что, даже если он постоянно совершенствует методы ревизии и ревизионные имплантаты, если пациенту меньше 50 лет, мы должны предлагать хирургические вмешательства только в частности и с серьезными функциональными ограничениями, относительное показание для пациентов в возрасте от 50 до 60 лет. лет и плановое показание для пациентов старше 60 лет.
Патология
Существуют патологии, отличные от артроза, при которых суставная диструкция быстро прогрессирует, так что отсрочка хирургического вмешательства может осложнить само вмешательство.В этих случаях хирург должен предложить вариант операции до того, как боль и ограничение функции станут нетрудоспособными. Можно упомянуть ревматоидный артрит, в частности, когда есть протрузия ацетаболи, некроз тазобедренного сустава, опухолевая патология и т.д. менее инвазивное вмешательство (например, декомпрессия с помощью танталовой палочки или фуража и трансплантата с костными и стволовыми клетками и факторами роста и заполнение дефектов биокерамикой) (16).Или другое заболевание, такое как поражение вертлужной впадины и бедра, которое можно лечить двумя способами (CAM или PINCER) с помощью артроскопии (17).
Эти две патологии, только что упомянутые, можно лечить хирургическим путем даже у пациентов молодого возраста, потому что вмешательство дает облегчение боли и восстанавливает функцию, заставляя пациентов вернуться к активной жизни.
Факторы риска
В этой группе мы рассматриваем те факторы, которые напрямую не связаны с основным заболеванием, но которые могут значительно увеличить заболеваемость в пери- и послеоперационном периоде, и врач, который должен решить, когда оперировать пациента с ними, должен всегда помните об этих факторах, если они есть, если они не препятствуют вмешательству, чтобы обеспечить адекватную профилактику до операции.
Патология нижней конечности
Существует множество местных клинических состояний, которые могут негативно повлиять на эндопротезирование тазобедренного сустава. Мы должны помнить о неврологических заболеваниях (полиомиелит, миеломенигоцеле, спастическая патология, паркинсонизм и паркинсонизм и т. Д.) И сосудистых патологиях (тромбоз глубоких вен, поверхностная венозная недостаточность, периферическая артериопатия), кожные проблемы (псориаз, предыдущие хирургические разрезы).
Вес
Наличие избыточной массы тела было связано с более медленным функциональным восстановлением с увеличением асептического расшатывания, поэтому при тяжелом ожирении показания следует предлагать только в крайних случаях боли и функциональных ограничений и только после того, как попробовали все способ снизить вес с помощью диет или хирургического бариатрического вмешательства.Мы можем оценить вес, используя индекс массы тела, который рассчитывается делением веса в килограммах на квадрат роста, выраженного в метрах. Мы можем выделить 6 степеней ().
Таблица 3
| Классификация ИМТ | ||
|---|---|---|
| КЛАСС 1 | Менее 18,5 | Недостаточный вес |
| КЛАСС 2 | 18101 — 24,9 | Сорт 218108 — 24,9 |
| КЛАСС 3 | 25 — 29.9 | Избыточный вес |
| КЛАСС 4 | 30-35 | Ожирение первой степени |
| КЛАСС 5 | 35-40 | Ожирение второй степени |
| КЛАСС 6 | > 40 | Большое ожирение |
Общая патология
Что касается общих состояний, однако, мы должны учитывать те, которые увеличивают риск смертности или заболеваемости в периоперационном периоде, такие как сердечно-сосудистые заболевания, легкие и заболевание почек и диабет.
В этой связи можно сослаться на критерии Американского общества анестезиологов (оценка ASA) (18) ().
Таблица 4
| Класс | Оценка по ASA |
|---|---|
| 1 | Никакой органической патологии или пациентов, у которых патологический процесс локализован и не вызывает каких-либо системных нарушений или аномалий. Примеры: Сюда входят пациенты, страдающие переломами, за исключением случаев, когда шок, кровопотеря, эмболия или системные признаки травмы присутствуют у человека, который в противном случае попал бы в Класс 1.Сюда входят врожденные деформации, если они не вызывают системных нарушений. Включены локализованные инфекции, не вызывающие лихорадки, многих костных деформаций и неосложненных грыж. К этому классу может относиться любой тип операции, поскольку учитывается только физическое состояние пациента. |
| 2 | К этой группе относится умеренное, но определенное системное нарушение, вызванное либо состоянием, которое необходимо лечить, либо хирургическим вмешательством, либо другими существующими патологическими процессами. Примеры: Легкий диабет. Функциональная емкость I или IIa. Психотические пациенты не могут заботиться о себе. Легкий ацидоз. Анемия средней степени тяжести. Септический или острый фарингит. Хронический синусит с выделениями из носа. Острый гайморит. Незначительные или поверхностные инфекции, вызывающие системную реакцию (если нет системной реакции, лихорадки, недомогания, лейкоцитоза и т. Д., Помощь в классификации). Нетоксичная аденома щитовидной железы, вызывающая частичную респираторную обструкцию. Легкий тиреотоксикоз. Острый остеомиелит (ранний).Хронический остеомиелит. Туберкулез легких с поражением легочной ткани, недостаточным для затруднения деятельности, и без других симптомов. |
| 3 | Тяжелое системное нарушение, вызванное любой причиной или причинами. Невозможно указать абсолютную степень тяжести, поскольку это вопрос клинической оценки. Следующие примеры даны как рекомендации, чтобы помочь продемонстрировать разницу между этим классом и классом 2. Примеры: Осложненный или тяжелый диабет.Функциональная емкость IIb. Сочетание сердечных и респираторных заболеваний или других заболеваний, серьезно нарушающих нормальные функции. Полная кишечная непроходимость, существующая достаточно долго, чтобы вызвать серьезные физиологические нарушения. Легочный туберкулез, который из-за степени поражения или лечения вызвал достаточную жизненную емкость, чтобы вызвать тахикардию или одышку. Пациенты, ослабленные длительным заболеванием со слабостью всех или нескольких систем. Тяжелая травма в результате аварии, повлекшая за собой шок, состояние которого можно улучшить путем лечения.Легочный абсцесс. |
| 4 | Крайние системные расстройства, которые уже стали серьезной угрозой для жизни, независимо от типа лечения. Из-за их продолжительности или характера организму уже нанесен необратимый ущерб. Этот класс предназначен для включения только пациентов, находящихся в крайне плохом физическом состоянии. Возможно, у этой классификации не так много поводов, но она должна служить цели, отделяя пациента в очень плохом состоянии от других. Примеры: Функциональная способность III — (Сердечная декомпенсация). Тяжелая травма с непоправимым ущербом. Полная кишечная непроходимость на длительное время у уже ослабленного пациента. Сочетание сердечно-сосудисто-почечной недостаточности с выраженной почечной недостаточностью. Пациенты, которым необходима анестезия для остановки вторичного кровотечения, когда пациент находится в плохом состоянии, связанном с заметной потерей крови. Экстренная хирургия: Экстренная операция произвольно определяется как хирургическая процедура, которая, по мнению хирурга, должна выполняться без промедления. |
Противопоказания
К настоящему времени, с учетом всех факторов, которые ранее были выявлены, единственным абсолютным противопоказанием к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава является наличие активной инфекции как местного, так и системного характера. Мы также должны учитывать иммунодепрессию у пациентов с ВИЧ, у которых существует высокий риск инфицирования после вмешательства: у этих пациентов мы должны учитывать количество лимфоцитов, особенно CD4 +. Этим пациентам следует рассматривать возможность эндопротезирования тазобедренного сустава только в том случае, если другие методы лечения неэффективны и проводятся строго совместно со специалистом по инфекционным заболеваниям.
Существуют также относительные противопоказания, и если они присутствуют, мы можем оправдать хирургическое вмешательство, только если в то же время присутствует боль, не поддающаяся лечению всеми другими нехирургическими методами лечения:
-
— Неврологическая артропатия как болезнь Шарко или другая патология, при которой присутствует необратимая атрофия мышц бедра, поскольку это представляет высокий риск контроля движений после операции и высокий риск вывиха протеза;
-
— атрофия у больного, который не передвигается, особенно при полидистриктуальном артрозе;
-
— продолжительность жизни менее 1 года.
Есть и другие противопоказания, которые касаются психического здоровья пациента; мы должны попросить пациента об идеальном сотрудничестве для достижения оптимального результата хирургического вмешательства. Поэтому мы считаем, что пациенты с деменцией, хронической депрессией, злоупотреблением алкоголем или наркотиками, слабая мотивация и враждебный характер являются относительными противопоказаниями, и решение о хирургическом вмешательстве должно приниматься в конкретных условиях.
Ожидания пациента
Последний, но не менее важный элемент, который следует учитывать в рекомендациях, — это ожидания пациента.Фактически, как только хирург принял решение пациента приступить к операции, важно оценить реальные ожидания пациента в отношении замены протеза.
Важно, чтобы у пациента не было нереалистичных ожиданий от протеза. Особенно у относительно молодых пациентов, которые хотят вернуться к занятиям спортом или тяжелой работе. Этот аспект не является фактором исключения или промедления. Однако важно, чтобы хирург мог разработать адекватную программу информации и просвещения относительно того, какой будет жизнь пациента после замены сустава и какие виды деятельности ему будут предоставлены или нет.
Не менее важно учитывать как увеличение продолжительности жизни населения (), так и возможность необходимости ревизии протеза в будущем, особенно при выполнении у молодых пациентов.
Повышение продолжительности жизни населения.
Когда тогда хирургическое эндопротезирование тазобедренного сустава?
Множество факторов, влияющих на показание к операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, не позволяет нам определить абсолютные рекомендации, но мы попытаемся предложить, в связи с факторами, изложенными выше, что, по нашему опыту, может быть решением: сделать процесс более рациональным при оперировании пациента с заболеванием бедра.
Как мы уже упоминали, первый терапевтический подход к пациенту с патологией тазобедренного сустава должен быть консервативным. Протез бедра будет показан только в том случае, если фармакологическая и физиотерапия не помогли улучшить состояние пациента, и только когда другие менее инвазивные хирургические методы лечения были исключены.
-
УРОВЕНЬ I: включает объективную оценку симптомов на основе анамнеза и физического осмотра и позволяет нам понять боль и функциональные нарушения, в которых обвиняется пациент.Для этого уровня оценка Harris Hip Score может помочь нам количественно оценить поражение бедра, но мы считаем, что самого по себе этого недостаточно для определения показаний.
-
УРОВЕНЬ II: на этом уровне мы объединяем объективные данные, собранные во время визита, с субъективной оценкой жалоб пациента с анкетами для самооценки и, в частности, с индексом WOMAC, который оценивает не только симптомы тазобедренного сустава, но также влияние на основные виды деятельности повседневной жизни.
-
УРОВЕНЬ III: третий уровень включает оценку модифицирующих факторов врачом, их влияние будет различным в зависимости от уровня достигнутой оценки WOMAC. Как правило, они не имеют значения, если оценка меньше 40. В случае более высокой оценки возраст пациента играет основную роль. Мы выделяем три возрастные группы: до 50 лет, от 50 до 60 и, наконец, старше 60 лет. В первых двух группах также важно оценить стадию заболевания и, в частности, его эволюционность.При более чем 60 а.о. в категории с WOMAC от 40 до 60 модифицирующие факторы очень часто не имеют значения, поскольку в зависимости от возраста пациента терапевтические альтернативы не дают столь же удовлетворительных результатов. В категории с WOMAC> 60 при незначительном функциональном нарушении важна стадия заболевания.
-
УРОВЕНЬ IV: четвертый уровень обеспечивает оценку местных факторов риска, что позволяет в случаях с большим поражением суставов принять решение о назначении конкретного лечения или профилактики их осложнений; Напротив, когда оценка WOMAC выше, их наличие может быть противопоказанием к хирургическому вмешательству.
-
УРОВЕНЬ V: пятый уровень включает оценку общих факторов риска, которые указывают на риск смертности и заболеваемости в пери- и послеоперационном периоде. Очень часто у пациентов с тяжелыми нарушениями общего состояния здоровья (ASA 3 и 4) рекомендуется воздержаться от вмешательства. В случаях с дискретным состоянием здоровья (ASA 2) степень болевых симптомов и функциональное ограничение сустава указывает на то, следует ли назначить терапию и отложить вмешательство или воздержаться.
-
УРОВЕНЬ VI: на этом уровне было принято решение о проведении хирургического вмешательства, и нам может потребоваться оценка реальных ожиданий пациента с помощью соответствующей программы информации и обучения, а не только через собеседование, но также с использованием вспомогательных средств в виде бумаги и / или цифрового видео, чтобы дать представление о реальных перспективах и ограничениях, связанных с полной операцией по замене тазобедренного сустава.
Ссылки
1. Charnley J.Нью-Йорк. Springer Verlag; 1979. Эндопротезирование с низким коэффициентом трения: теория и практика. [Google Scholar] 2. Консенсусное заявление Национального института здравоохранения «Полная замена тазобедренного сустава» 1994; 12: 5 [PubMed] 3. Харрис WH. Травматический артрит бедра после вывиха и переломов вертлужной впадины: лечение плесневым эндопротезом. Исследование конечных результатов с использованием нового метода оценки результатов. J Bone Joint Surg Am. 1969; 51: 737–755. [PubMed] [Google Scholar] 4. Содерманн П., Мальчау Х. Валидность и надежность шведского индекса остеоартрита WOMAC.Acta Orthop Scand. 2000; 71: 39–46. [PubMed] [Google Scholar] 5. Беллами Н., Бьюкенен В.В., Голдсмит С.Х. и др. Валидационное исследование WOMAC: инструмент состояния здоровья для измерения клинически значимых для пациента исходов противоревматической лекарственной терапии у пациентов с остеоартритом тазобедренного или коленного сустава. J Rheumatol. 1988; 15: 1833–1840. [PubMed] [Google Scholar] 6. Риттер М.А., Альбом MJ. Обзор: Сохранение результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Прошлое, настоящее и будущее. Clin Orthop. 1997; 344: 81–87. [PubMed] [Google Scholar] 7.Романини Э., Падуя Р., Падуя С. и др. Analisi dei risultati в ортопедии: Signalisi dei Rizultati del Pazienti. G.I.O.T. 1997. 23: 543–547. [Google Scholar] 8. Мак Гиган FX, Хозак В.Дж., Мориартри Л. и др. Прогнозирование качества жизни после тотального эндопротезирования сустава: ограничение опросника состояния здоровья SF-36. J Artrhoplasty. 1995; 10: 742–747. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ware J.E., Sherbourne CD. Краткий опросник MOS из 36 пунктов (SF-36) Med Care. 1992; 30: 473–483. [PubMed] [Google Scholar] 10.Mancuso CA, Ranawat CS, Esdaile JM и др. Показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава и коленного сустава. J Артропластика. 1996; 11: 34–46. [PubMed] [Google Scholar] 11. Невитт М.С., Лейн NE, Скотт Дж. К. и др. Рентгенологический остеоартроз бедра и костной ткани с минеральной плотностью. Артрит и ревматизм. 1995; 38: 907–16. [PubMed] [Google Scholar] 12. Мальчау Х., Гербертс П., Содерман П. и др. Прогноз тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Научная выставка, 67 собрание AAOS; Орландо. 2000. [Google Scholar] 13. Трамм Б.Н., Каллаган Дж.Дж., Лю С.С. и др.Пересмотр с использованием бесцементных вертлужных компонентов: краткое последующее наблюдение, как минимум, через двадцать лет предыдущих отчетов. J Bone Joint Surg Am. 2012 7 ноября; 94 (21): 2001–4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Каллаган Дж. Дж., Олбрайт Дж. К., Гетц Д. Д. и др. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по Чарнли цементом. Минимальное наблюдение в течение двадцати пяти лет. J Bone Joint Surg Am. 2000 апр; 82 (4): 487–97. [PubMed] [Google Scholar] 15. Чивинини Р., Д’Ариензо М., Инноченти М. Десятилетнее наблюдение безцементного вертлужного компонента Reflection.J Bone Joint Surg Br. 2008 Май; 90 (5): 570–3. [PubMed] [Google Scholar] 16. Чивинини Р., Де Биасе П., Карулли С. и др. Использование инъекционной биокерамики на основе сульфата кальция / фосфата кальция при лечении остеонекроза головки бедренной кости. Int Orthop. 2012 август; 36 (8): 1583–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Альрадван Х., Филиппон М.Дж., Фаррокьяр Ф. и др. Возвращение к уровню активности до травмы после хирургического лечения бедренно-ацетабулярного импинджмента у спортсменов. Артроскопия. 2012 Октябрь; 28 (10): 1567–76.[PubMed] [Google Scholar] 18. Оуэнс В.Д., Фелтс Ю.А., Шпицнагель Э.Л. Классификация физического статуса ASA: исследование согласованности оценок. Анестезия. 1978; 49: 239–43. [PubMed] [Google Scholar]Артроз бедра и хирургическое вмешательство: что и когда?
Clin Cases Miner Bone Metab. 2013 январь-апрель; 10 (1): 41–46.
Ортопедическая клиника, отделение специальной хирургии, Флорентийский университет, технический директор, Флоренция, Италия
Адрес для переписки: Массимо Инноченти, ортопедическая клиника, Флорентийский университет, технический директор, Ларго Палаги, 1, 50139 Флоренция, Италия, Тел .: + 39 055 72, факс: +39055 432145, электронная почта: [email protected] © 2013, CIC Edizioni InternazionaliРезюме
Остеоартрит бедра является распространенной патологией и включает формы инвалидности и необходимость лечения, которые влияют на качество жизни пациентов и их семей, а также на качество жизни в целом. все общество. Это следует учитывать, поскольку количество таких дегенеративных заболеваний суставов увеличивается по мере увеличения продолжительности жизни и травм опорно-двигательного аппарата, которые являются причиной вторичных форм остеоартрита. Лечение остеоартрита тазобедренного сустава сильно изменилось с годами, начиная с более раннего диагноза и, прежде, с профилактикой посредством правильного образа жизни.Более глубокое знание биологии задействованных тканей, в первую очередь гиалинового хряща, привело к нехирургическим методам лечения, таким как инфильтрация гиалуроновой кислотой (добавление вязкости) и аутологичные факторы роста, полученные из тромбоцитов (плазма, богатая тромбоцитами). Хирургическая терапия с заменой протеза — это, наконец, выбор, которым можно поделиться с пациентом из-за боли и функциональных ограничений, всегда имея в виду лучшие технологии и трибологию, а также возможность менее инвазивного хирургического доступа, признавая при этом, что вечных протезов еще не существует.Особое значение в этом случае имеет возраст пациента. Существуют также другие виды хирургии (артроскопия тазобедренного сустава, фураж) при других патологиях тазобедренного сустава, которые могут быть разрешенными или, в некотором смысле, могут отсрочить прибытие к замене протеза. Ниже мы обсудим процесс принятия решения, который приводит хирурга с пациентом к варианту операции.
Ключевые слова: артроз тазобедренного сустава, эндопротезирование тазобедренного сустава, вискозиметрические добавки, факторы роста
Введение
« Пытаться сформулировать золотые правила для выбора пациентов для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава — невыполнимая задача » (John Charnley 1979 ) (1).
С тех пор, как сэр Чарнли произнес эту фразу, прошло более 30 лет, но пока невозможно установить строгие критерии для отбора пациентов-кандидатов на полное эндопротезирование тазобедренного сустава, и определение того, когда оперировать, остается сложным процессом, который включает и хирург, и пациент. Хирург должен предоставить свои знания, а пациент должен сообщать о своих симптомах и сложном состоянии здоровья, а не только о своих рентгеновских снимках.
Цель артропластики бедра — избавить пациента от боли и восстановить его суставную функциональность, поэтому мы не можем забыть, насколько эти два параметра имеют основополагающее значение для оценки того, является ли пациент кандидатом на это хирургическое вмешательство.
Фактически, в 1994 году Конференция по консенсусу Американского института здравоохранения заявила, что показание к полной замене тазобедренного сустава было представлено «болью и функциональным ограничением средней или тяжелой степени, связанными с рентгенологическими признаками пораженных суставов, и которые существенно не изменились. полным безоперационным лечением ».
Но очевидно, что это определение слишком сложно применить, если мы не принимаем во внимание возраст, индекс массы тела, сопутствующие заболевания, а также надежды и ожидания пациента (2).
Цель этой главы — попытаться обосновать факторы, которые необходимо учитывать при принятии окончательного решения.
Мы считаем полезным различать: 1) основные факторы показания, 2) модифицирующие факторы, 3) факторы риска, 4) противопоказания, 5) ожидания пациентов.
Основные факторы
Боль и функциональные ограничения
Как уже упоминалось, основными факторами для оценки требований к полной замене тазобедренного сустава являются боль и ограничение функции сустава.
Поэтому в первую очередь важен анамнез, который позволяет классифицировать пациента и классифицировать тип боли. Исследуемые параметры: место боли (ягодицы, вертел, пах, бедро), возникновение боли (острая, подострая, хроническая), возникновение и интенсивность боли (после функциональной нагрузки, в состоянии покоя, сильная, легкая), если есть это ощущение щелчка или щелчка в суставе, если боль ограничена бедром или если есть другие суставы, если есть системные симптомы (лихорадка, потеря веса), если у пациента ранее была операция на бедре, предыдущие опухоли.
Затем точный объективный осмотр оценит общий аспект пациента, его походку, наличие хромоты при побеге или падении (признак Тренделембурга), диапазон движений аналитическим способом (сгибание-разгибание, внутреннее вращение- экстравращение, отведение или приведение), и мы отметим, усилит ли какое-либо из этих движений боль или вызовет ее. При полном объективном обследовании нельзя не отметить наличие гипотрофии ягодичных мышц и бедра, а также сосудисто-нервное обследование всей нижней конечности.
Баллы
Для стандартизации показаний в течение некоторого времени ощущалась необходимость прибегнуть к системам балльной оценки, которые на основе анализа определенных параметров позволяют количественно оценить, в первую очередь, первоначальное ухудшение и более поздние результаты, полученные с принятым лечением.
Даже если все системы оценки имеют дефект, заключающийся в добавлении друг к другу неоднородных факторов, и они не могут точно описать симптомы, о которых сообщают пациенты, однако они позволяют количественно оценить ситуацию и сравнить результаты, полученные с лечением, а также оценить показания к определенному вмешательству.
В этом смысле мы выделяем три категории баллов: в первую входят те, которые рассматривают на факультативе исключительно обследование тазобедренного сустава, во вторую группу входят те баллы, которые оценивают более обширное поражение нижней конечности с суставом. болезнь, и, наконец, в третью категорию входят те баллы, которые специально не оцениваются в отдельных заболеваниях, но ориентированы на ожидания пациента, учитывают общее влияние на качество жизни, которое вызывает болезнь.
По нашему опыту, мы считаем, что наиболее подходящими и с наибольшим распространением для каждого вида являются оценка Harris Hip Score для первого, WOMAC для второго и SF-36 для третьего.
Harris Hip Score
Оценочная доска самой популярной для оценки заболевания тазобедренного сустава остается той, которая была предложена Харрисом в 1969 году. Эта форма, которую должен заполнить врач, состоит из четырех разделов: боль, функция, деформация и диапазон движений. За каждый раздел выставляется балл, максимальный балл — 100 (3).
Более конкретно, карта в основном ориентирована на оценку боли и функции, для которой они предоставлены соответственно 44 и 47 баллов, в то время как значительно более низкие баллы зарезервированы для деформации и диапазона движений, и фактически учитываются данные надежен только для первых двух разделов и, в частности, что касается оценки боли и пути.
Анализ литературы показывает нам, что средний дооперационный балл пациентов, перенесших операцию протеза бедра, составлял от 40 до 50 баллов, но все же стандартное отклонение было очень высоким, чтобы указать, что одного этого балла недостаточно для показание к протезированию.
Таким образом, этот балл можно рассматривать как первый шаг в оценке пациента, в первую очередь предназначенный для количественной оценки начального функционального нарушения и улучшения после операции.
WOMAC
WOMAC получил свое название от канадского центра, в котором он был разработан: Western Ontario и McMaster University (Bellamy et al. 1988), и представляет собой специальный индекс для оценки артроза бедра и колена. Он заполняется самим пациентом и состоит из трех разделов.Один для боли (пять вопросов), один для жесткости (два приложения) и один для функции (семнадцать вопросов). Для каждого приложения может использоваться шкала от 0 до 10 по визуальной аналоговой шкале, или это может быть выражено как полуколичественная оценка в 5 оттенках. Последняя система, по нашему мнению, наиболее понятна пациенту и может быть применена даже к менее склонным к сотрудничеству пациентам и по телефону (4).
По сравнению со специальным индексом для бедра он дает оценку в разделе физической функции того, как суставная патология связана с наиболее распространенными видами повседневной жизни, такими как вход в машину и выход из нее, посещение туалета. , заботиться о личной гигиене, делать домашние дела и т. д., позволяя врачу понять, насколько реально патология бедра ограничивает жизнь пациента (5).
Сегодня и AAOS, и SICOT рекомендуют использовать систему оценки в качестве WOMAC для конкретного заболевания в любом исследовании тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (6).
Как и другие аналогичные системы, она позволяет с абсолютными научными стандартами измерять синтоматологию патологии, оценивая, как пациент чувствует свою болезнь без вмешательства врача, и, по нашему мнению, это система баллов, которая лучше всего подходит для показание к эндопротезированию тазобедренного сустава.Мы показываем версию, которую используем: для каждого раздела пациент дает оценку серьезности симптомов для каждого вопроса раздела, получая оценку от 0 до 4. Общая оценка варьируется от 0 (наихудший сценарий) до 96 (лучший сценарий), что нормализовано до 100 для лучшего сравнения с другой формой. В обзоре Американского регистра тазобедренного сустава (который анализирует более 2000 имплантатов) средний балл до операции составил 44 ().
Таблица 1
| Укажите интенсивность боли при: | Нет | Боль: Незначительная | Умеренная | Сильная | Сильная | |
|
| ||||||
| 1.ходьба | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 2. подъем по лестнице | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 3. ночной | 4 ночной | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 4. в состоянии покоя | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 5. опора груза | 4 | 3 | 3 | 1 | 0 | |
|
| ||||||
| Укажите, какова жесткость: | Нет | Жесткость: Незначительная | Умеренная | Сильная | Экстремальная | |
|
| ||||||
| 1.утренняя скованность | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 2. скованность, возникающая позже днем | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
|
| ||||||
| Укажите, насколько сложно выполнить эти действия: | Нет | Физическая функция: Незначительная | Умеренная | Серьезная | Экстремальная | |
|
| ||||||
| 1.нисходящая лестница | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 2. восходящая лестница | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 3. подъем из положения сидя | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 4. стоячий | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 5. изгиб до пола | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 6.ходьба по квартире | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 7. вход в машину и выход из нее | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 8. за покупками | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 9. надевание носков | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 10. рост от кровати | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 11.снятие носков | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 12. лежа в постели | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 13. или вне ванны | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 14. сидя | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 15. приступить или вне туалета | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 16.тяжелые бытовые пошлины | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 17. легкие бытовые пошлины | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
SF-36 ®
SF-36® (Краткая форма 36) — это вопросник, состоящий из 36 вопросов, которые не относятся к конкретному заболеванию, но были разработаны для описания общей концепции качества жизни, тесно связанной со здоровьем.
Также составлен пациентом, состоит из 8 групп вопросов.Три группы вопросов: физическая активность, роль физической и телесной боли, тесно связаны с физическим компонентом болезни, две из них: психическая роль и эмоциональное состояние, связаны с психическим здоровьем и, наконец, последние 3 шкалы: жизнеспособность, общее здоровье и социальная работа взаимосвязаны с обоими компонентами. Результаты оценок по восьми областям объединяются в две сводные оценки: по физическому и психическому здоровью.
Система, которая оценивает качество жизни, представляет собой способ действительно понять, что нужно пациенту, что большую часть времени нужно не только для устранения боли и восстановления суставной функции, но и для восстановления хорошего психического здоровья, которое искажено болезнью. (7).Фактически нет демонстрации того, что эта система оценок пригодна для определения показаний к артропластике бедра (8).
Модифицирующие факторы
При анализе основных факторов для показания к хирургическому вмешательству эндопротезирования тазобедренного сустава учитываются все эти факторы, которые связаны с самой патологией и, следовательно, с симптомами и ее относительной функциональной импотенцией. Мы видели, что после первоначальной оценки, проведенной врачом по поводу конкретных проблем с тазобедренным суставом (HHS), мы также следуем в качестве индикатора того, что пациент оценивает в отношении своего функционального ограничения (WOMAC) и качества своей жизни (SF-36) (9 ).
Есть, кроме того, другие дополнительные факторы, которые замечает только хирург, которые могут изменить показания к эндопротезированию тазобедренного сустава и которые, в частности, когда показания относительны, приобретут фундаментальную роль (10).
В некоторых случаях они будут действовать как факторы для отсрочки хирургического вмешательства (выбор нехирургической терапии в качестве дополнения вязкости или факторов роста), в другом случае — в качестве факторов исключения.
Радиографическое обследование
Радиографическое обследование, хотя и важно для хирурга для предоперационного планирования и для выбора типа системы, наиболее подходящей для пациента, однако очень часто не дает необходимой информации для оценки состояния пациента. показание к вмешательству артропластики тазобедренного сустава, поскольку наш опыт показывает, что часто рентгенограмма степени не связана с действительным функциональным нарушением сустава (40% пациентов с рентгенологическими аномалиями протекают бессимптомно) (11).
Рентгенологические проекции представляют собой бассейн под нагрузкой, переднезадний и латеральный 30X40, что позволяет нам, однако, идентифицировать и определить стадию заболевания ().
Таблица 2
Измерение рентгенологического остеоартрита (ОА) тазобедренного сустава.
| Измерение, признак | Оценка или оценка | |
|---|---|---|
| Индивидуальные рентгенографические признаки (IRF) | ||
| Сужение суставной щели (суперболатеральное, медиальное) | 0–3 | |
| Остеофиты (верхний, нижний) | 0–3 | |
| Субхондральный склероз | 0–1 | |
| Субхондральные кисты | 0–1 | |
| Деформация головки бедренной кости | ||
| Суммарная степень рентгенологических результатов каждого бедра | ||
| Нормальный (без признаков ОА) | 0 | |
| Возможные остеофиты (степень 1 по IRF) и / или сужение (степень 1 по IRF) или отдельные определенные остеофиты или сужение (степень IRF> = 2) | 1 | |
| Определенные остеофиты или сужение (степень IRF> = 2) плюс кисты или склероз | 2 | |
| 3 из следующих: определенные остеофиты или сужение (степень IRF> = 2), кисты или склероз | 3 | |
| степень 3 (как указано выше) плюс деформация головки бедренной кости | 4 |
В некоторых случаях может помочь компьютерная томография или может потребоваться МРТ для выявления хирургических показаний.И это хирургическое показание может быть менее инвазивным, например, позволяя нам обнаружить аваскулярный некроз на ранней стадии (который можно лечить декомпрессией, а кость — стволовыми клетками и биокерамикой) или бедренно-ацетабулярный импинджмент (который можно лечить с помощью артроскопии).
Возраст
Возраст пациента — важный параметр, который следует учитывать при назначении показаний к артропластике бедра. Фактически, продолжительность артропластики все еще ограничивается износом материалов.Приведенные в литературе данные, относящиеся к протезам старшего поколения (1979–1987), показали выживаемость 82,1% имплантатов с цементом через 19 лет и 61,9% безцементных имплантатов через 15 лет. Улучшение материалов и хирургических методов привело к сокращению количества неудач, что продемонстрировали данные шведского регистра, представленные на лыжных трассах с 1987 по 1997 год: 10-летняя выживаемость составила 94,6% для цементированных протезов и 85,8% для несцементированных протезов. . Однако тот же шведский отчет показывает, что частота ревизий у пациентов старше 55 лет намного выше: 81,2% через 10 лет для мужчин и 79.7% для женщин старше 10 лет (12).
В последней редакции, опубликованной в 2012 году Trumm et al. (13) мы видим, что при последующем наблюдении в течение двадцати лет с использованием бесцементной вертлужной впадины, учитывая асептическое расшатывание в качестве конечной точки, была обнаружена выживаемость 97,7%, поэтому результаты все еще будут улучшаться, в то время как старые имплантаты (Charnley Протез бедра с последующим наблюдением в течение двадцати пяти лет показывает 23% исправлений, как мы можем видеть в статье, опубликованной Callaghan et al. В 2000 г.) (14). Даже второе поколение эмисферической чашки привело к выживанию 96 человек.4% через десять лет (15). Хорошие клинические и всегда лучшие результаты, кажется, сообщаются даже в том, что касается новой конструкции ножки.
Мы можем предположить, что, даже если он постоянно совершенствует методы ревизии и ревизионные имплантаты, если пациенту меньше 50 лет, мы должны предлагать хирургические вмешательства только в частности и с серьезными функциональными ограничениями, относительное показание для пациентов в возрасте от 50 до 60 лет. лет и плановое показание для пациентов старше 60 лет.
Патология
Существуют патологии, отличные от артроза, при которых суставная диструкция быстро прогрессирует, так что отсрочка хирургического вмешательства может осложнить само вмешательство.В этих случаях хирург должен предложить вариант операции до того, как боль и ограничение функции станут нетрудоспособными. Можно упомянуть ревматоидный артрит, в частности, когда есть протрузия ацетаболи, некроз тазобедренного сустава, опухолевая патология и т.д. менее инвазивное вмешательство (например, декомпрессия с помощью танталовой палочки или фуража и трансплантата с костными и стволовыми клетками и факторами роста и заполнение дефектов биокерамикой) (16).Или другое заболевание, такое как поражение вертлужной впадины и бедра, которое можно лечить двумя способами (CAM или PINCER) с помощью артроскопии (17).
Эти две патологии, только что упомянутые, можно лечить хирургическим путем даже у пациентов молодого возраста, потому что вмешательство дает облегчение боли и восстанавливает функцию, заставляя пациентов вернуться к активной жизни.
Факторы риска
В этой группе мы рассматриваем те факторы, которые напрямую не связаны с основным заболеванием, но которые могут значительно увеличить заболеваемость в пери- и послеоперационном периоде, и врач, который должен решить, когда оперировать пациента с ними, должен всегда помните об этих факторах, если они есть, если они не препятствуют вмешательству, чтобы обеспечить адекватную профилактику до операции.
Патология нижней конечности
Существует множество местных клинических состояний, которые могут негативно повлиять на эндопротезирование тазобедренного сустава. Мы должны помнить о неврологических заболеваниях (полиомиелит, миеломенигоцеле, спастическая патология, паркинсонизм и паркинсонизм и т. Д.) И сосудистых патологиях (тромбоз глубоких вен, поверхностная венозная недостаточность, периферическая артериопатия), кожные проблемы (псориаз, предыдущие хирургические разрезы).
Вес
Наличие избыточной массы тела было связано с более медленным функциональным восстановлением с увеличением асептического расшатывания, поэтому при тяжелом ожирении показания следует предлагать только в крайних случаях боли и функциональных ограничений и только после того, как попробовали все способ снизить вес с помощью диет или хирургического бариатрического вмешательства.Мы можем оценить вес, используя индекс массы тела, который рассчитывается делением веса в килограммах на квадрат роста, выраженного в метрах. Мы можем выделить 6 степеней ().
Таблица 3
| Классификация ИМТ | ||
|---|---|---|
| КЛАСС 1 | Менее 18,5 | Недостаточный вес |
| КЛАСС 2 | 18101 — 24,9 | Сорт 218108 — 24,9 |
| КЛАСС 3 | 25 — 29.9 | Избыточный вес |
| КЛАСС 4 | 30-35 | Ожирение первой степени |
| КЛАСС 5 | 35-40 | Ожирение второй степени |
| КЛАСС 6 | > 40 | Большое ожирение |
Общая патология
Что касается общих состояний, однако, мы должны учитывать те, которые увеличивают риск смертности или заболеваемости в периоперационном периоде, такие как сердечно-сосудистые заболевания, легкие и заболевание почек и диабет.
В этой связи можно сослаться на критерии Американского общества анестезиологов (оценка ASA) (18) ().
Таблица 4
| Класс | Оценка по ASA |
|---|---|
| 1 | Никакой органической патологии или пациентов, у которых патологический процесс локализован и не вызывает каких-либо системных нарушений или аномалий. Примеры: Сюда входят пациенты, страдающие переломами, за исключением случаев, когда шок, кровопотеря, эмболия или системные признаки травмы присутствуют у человека, который в противном случае попал бы в Класс 1.Сюда входят врожденные деформации, если они не вызывают системных нарушений. Включены локализованные инфекции, не вызывающие лихорадки, многих костных деформаций и неосложненных грыж. К этому классу может относиться любой тип операции, поскольку учитывается только физическое состояние пациента. |
| 2 | К этой группе относится умеренное, но определенное системное нарушение, вызванное либо состоянием, которое необходимо лечить, либо хирургическим вмешательством, либо другими существующими патологическими процессами. Примеры: Легкий диабет. Функциональная емкость I или IIa. Психотические пациенты не могут заботиться о себе. Легкий ацидоз. Анемия средней степени тяжести. Септический или острый фарингит. Хронический синусит с выделениями из носа. Острый гайморит. Незначительные или поверхностные инфекции, вызывающие системную реакцию (если нет системной реакции, лихорадки, недомогания, лейкоцитоза и т. Д., Помощь в классификации). Нетоксичная аденома щитовидной железы, вызывающая частичную респираторную обструкцию. Легкий тиреотоксикоз. Острый остеомиелит (ранний).Хронический остеомиелит. Туберкулез легких с поражением легочной ткани, недостаточным для затруднения деятельности, и без других симптомов. |
| 3 | Тяжелое системное нарушение, вызванное любой причиной или причинами. Невозможно указать абсолютную степень тяжести, поскольку это вопрос клинической оценки. Следующие примеры даны как рекомендации, чтобы помочь продемонстрировать разницу между этим классом и классом 2. Примеры: Осложненный или тяжелый диабет.Функциональная емкость IIb. Сочетание сердечных и респираторных заболеваний или других заболеваний, серьезно нарушающих нормальные функции. Полная кишечная непроходимость, существующая достаточно долго, чтобы вызвать серьезные физиологические нарушения. Легочный туберкулез, который из-за степени поражения или лечения вызвал достаточную жизненную емкость, чтобы вызвать тахикардию или одышку. Пациенты, ослабленные длительным заболеванием со слабостью всех или нескольких систем. Тяжелая травма в результате аварии, повлекшая за собой шок, состояние которого можно улучшить путем лечения.Легочный абсцесс. |
| 4 | Крайние системные расстройства, которые уже стали серьезной угрозой для жизни, независимо от типа лечения. Из-за их продолжительности или характера организму уже нанесен необратимый ущерб. Этот класс предназначен для включения только пациентов, находящихся в крайне плохом физическом состоянии. Возможно, у этой классификации не так много поводов, но она должна служить цели, отделяя пациента в очень плохом состоянии от других. Примеры: Функциональная способность III — (Сердечная декомпенсация). Тяжелая травма с непоправимым ущербом. Полная кишечная непроходимость на длительное время у уже ослабленного пациента. Сочетание сердечно-сосудисто-почечной недостаточности с выраженной почечной недостаточностью. Пациенты, которым необходима анестезия для остановки вторичного кровотечения, когда пациент находится в плохом состоянии, связанном с заметной потерей крови. Экстренная хирургия: Экстренная операция произвольно определяется как хирургическая процедура, которая, по мнению хирурга, должна выполняться без промедления. |
Противопоказания
К настоящему времени, с учетом всех факторов, которые ранее были выявлены, единственным абсолютным противопоказанием к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава является наличие активной инфекции как местного, так и системного характера. Мы также должны учитывать иммунодепрессию у пациентов с ВИЧ, у которых существует высокий риск инфицирования после вмешательства: у этих пациентов мы должны учитывать количество лимфоцитов, особенно CD4 +. Этим пациентам следует рассматривать возможность эндопротезирования тазобедренного сустава только в том случае, если другие методы лечения неэффективны и проводятся строго совместно со специалистом по инфекционным заболеваниям.
Существуют также относительные противопоказания, и если они присутствуют, мы можем оправдать хирургическое вмешательство, только если в то же время присутствует боль, не поддающаяся лечению всеми другими нехирургическими методами лечения:
-
— Неврологическая артропатия как болезнь Шарко или другая патология, при которой присутствует необратимая атрофия мышц бедра, поскольку это представляет высокий риск контроля движений после операции и высокий риск вывиха протеза;
-
— атрофия у больного, который не передвигается, особенно при полидистриктуальном артрозе;
-
— продолжительность жизни менее 1 года.
Есть и другие противопоказания, которые касаются психического здоровья пациента; мы должны попросить пациента об идеальном сотрудничестве для достижения оптимального результата хирургического вмешательства. Поэтому мы считаем, что пациенты с деменцией, хронической депрессией, злоупотреблением алкоголем или наркотиками, слабая мотивация и враждебный характер являются относительными противопоказаниями, и решение о хирургическом вмешательстве должно приниматься в конкретных условиях.
Ожидания пациента
Последний, но не менее важный элемент, который следует учитывать в рекомендациях, — это ожидания пациента.Фактически, как только хирург принял решение пациента приступить к операции, важно оценить реальные ожидания пациента в отношении замены протеза.
Важно, чтобы у пациента не было нереалистичных ожиданий от протеза. Особенно у относительно молодых пациентов, которые хотят вернуться к занятиям спортом или тяжелой работе. Этот аспект не является фактором исключения или промедления. Однако важно, чтобы хирург мог разработать адекватную программу информации и просвещения относительно того, какой будет жизнь пациента после замены сустава и какие виды деятельности ему будут предоставлены или нет.
Не менее важно учитывать как увеличение продолжительности жизни населения (), так и возможность необходимости ревизии протеза в будущем, особенно при выполнении у молодых пациентов.
Повышение продолжительности жизни населения.
Когда тогда хирургическое эндопротезирование тазобедренного сустава?
Множество факторов, влияющих на показание к операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, не позволяет нам определить абсолютные рекомендации, но мы попытаемся предложить, в связи с факторами, изложенными выше, что, по нашему опыту, может быть решением: сделать процесс более рациональным при оперировании пациента с заболеванием бедра.
Как мы уже упоминали, первый терапевтический подход к пациенту с патологией тазобедренного сустава должен быть консервативным. Протез бедра будет показан только в том случае, если фармакологическая и физиотерапия не помогли улучшить состояние пациента, и только когда другие менее инвазивные хирургические методы лечения были исключены.
-
УРОВЕНЬ I: включает объективную оценку симптомов на основе анамнеза и физического осмотра и позволяет нам понять боль и функциональные нарушения, в которых обвиняется пациент.Для этого уровня оценка Harris Hip Score может помочь нам количественно оценить поражение бедра, но мы считаем, что самого по себе этого недостаточно для определения показаний.
-
УРОВЕНЬ II: на этом уровне мы объединяем объективные данные, собранные во время визита, с субъективной оценкой жалоб пациента с анкетами для самооценки и, в частности, с индексом WOMAC, который оценивает не только симптомы тазобедренного сустава, но также влияние на основные виды деятельности повседневной жизни.
-
УРОВЕНЬ III: третий уровень включает оценку модифицирующих факторов врачом, их влияние будет различным в зависимости от уровня достигнутой оценки WOMAC. Как правило, они не имеют значения, если оценка меньше 40. В случае более высокой оценки возраст пациента играет основную роль. Мы выделяем три возрастные группы: до 50 лет, от 50 до 60 и, наконец, старше 60 лет. В первых двух группах также важно оценить стадию заболевания и, в частности, его эволюционность.При более чем 60 а.о. в категории с WOMAC от 40 до 60 модифицирующие факторы очень часто не имеют значения, поскольку в зависимости от возраста пациента терапевтические альтернативы не дают столь же удовлетворительных результатов. В категории с WOMAC> 60 при незначительном функциональном нарушении важна стадия заболевания.
-
УРОВЕНЬ IV: четвертый уровень обеспечивает оценку местных факторов риска, что позволяет в случаях с большим поражением суставов принять решение о назначении конкретного лечения или профилактики их осложнений; Напротив, когда оценка WOMAC выше, их наличие может быть противопоказанием к хирургическому вмешательству.
-
УРОВЕНЬ V: пятый уровень включает оценку общих факторов риска, которые указывают на риск смертности и заболеваемости в пери- и послеоперационном периоде. Очень часто у пациентов с тяжелыми нарушениями общего состояния здоровья (ASA 3 и 4) рекомендуется воздержаться от вмешательства. В случаях с дискретным состоянием здоровья (ASA 2) степень болевых симптомов и функциональное ограничение сустава указывает на то, следует ли назначить терапию и отложить вмешательство или воздержаться.
-
УРОВЕНЬ VI: на этом уровне было принято решение о проведении хирургического вмешательства, и нам может потребоваться оценка реальных ожиданий пациента с помощью соответствующей программы информации и обучения, а не только через собеседование, но также с использованием вспомогательных средств в виде бумаги и / или цифрового видео, чтобы дать представление о реальных перспективах и ограничениях, связанных с полной операцией по замене тазобедренного сустава.
Ссылки
1. Charnley J.Нью-Йорк. Springer Verlag; 1979. Эндопротезирование с низким коэффициентом трения: теория и практика. [Google Scholar] 2. Консенсусное заявление Национального института здравоохранения «Полная замена тазобедренного сустава» 1994; 12: 5 [PubMed] 3. Харрис WH. Травматический артрит бедра после вывиха и переломов вертлужной впадины: лечение плесневым эндопротезом. Исследование конечных результатов с использованием нового метода оценки результатов. J Bone Joint Surg Am. 1969; 51: 737–755. [PubMed] [Google Scholar] 4. Содерманн П., Мальчау Х. Валидность и надежность шведского индекса остеоартрита WOMAC.Acta Orthop Scand. 2000; 71: 39–46. [PubMed] [Google Scholar] 5. Беллами Н., Бьюкенен В.В., Голдсмит С.Х. и др. Валидационное исследование WOMAC: инструмент состояния здоровья для измерения клинически значимых для пациента исходов противоревматической лекарственной терапии у пациентов с остеоартритом тазобедренного или коленного сустава. J Rheumatol. 1988; 15: 1833–1840. [PubMed] [Google Scholar] 6. Риттер М.А., Альбом MJ. Обзор: Сохранение результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Прошлое, настоящее и будущее. Clin Orthop. 1997; 344: 81–87. [PubMed] [Google Scholar] 7.Романини Э., Падуя Р., Падуя С. и др. Analisi dei risultati в ортопедии: Signalisi dei Rizultati del Pazienti. G.I.O.T. 1997. 23: 543–547. [Google Scholar] 8. Мак Гиган FX, Хозак В.Дж., Мориартри Л. и др. Прогнозирование качества жизни после тотального эндопротезирования сустава: ограничение опросника состояния здоровья SF-36. J Artrhoplasty. 1995; 10: 742–747. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ware J.E., Sherbourne CD. Краткий опросник MOS из 36 пунктов (SF-36) Med Care. 1992; 30: 473–483. [PubMed] [Google Scholar] 10.Mancuso CA, Ranawat CS, Esdaile JM и др. Показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава и коленного сустава. J Артропластика. 1996; 11: 34–46. [PubMed] [Google Scholar] 11. Невитт М.С., Лейн NE, Скотт Дж. К. и др. Рентгенологический остеоартроз бедра и костной ткани с минеральной плотностью. Артрит и ревматизм. 1995; 38: 907–16. [PubMed] [Google Scholar] 12. Мальчау Х., Гербертс П., Содерман П. и др. Прогноз тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Научная выставка, 67 собрание AAOS; Орландо. 2000. [Google Scholar] 13. Трамм Б.Н., Каллаган Дж.Дж., Лю С.С. и др.Пересмотр с использованием бесцементных вертлужных компонентов: краткое последующее наблюдение, как минимум, через двадцать лет предыдущих отчетов. J Bone Joint Surg Am. 2012 7 ноября; 94 (21): 2001–4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Каллаган Дж. Дж., Олбрайт Дж. К., Гетц Д. Д. и др. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по Чарнли цементом. Минимальное наблюдение в течение двадцати пяти лет. J Bone Joint Surg Am. 2000 апр; 82 (4): 487–97. [PubMed] [Google Scholar] 15. Чивинини Р., Д’Ариензо М., Инноченти М. Десятилетнее наблюдение безцементного вертлужного компонента Reflection.J Bone Joint Surg Br. 2008 Май; 90 (5): 570–3. [PubMed] [Google Scholar] 16. Чивинини Р., Де Биасе П., Карулли С. и др. Использование инъекционной биокерамики на основе сульфата кальция / фосфата кальция при лечении остеонекроза головки бедренной кости. Int Orthop. 2012 август; 36 (8): 1583–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Альрадван Х., Филиппон М.Дж., Фаррокьяр Ф. и др. Возвращение к уровню активности до травмы после хирургического лечения бедренно-ацетабулярного импинджмента у спортсменов. Артроскопия. 2012 Октябрь; 28 (10): 1567–76.[PubMed] [Google Scholar] 18. Оуэнс В.Д., Фелтс Ю.А., Шпицнагель Э.Л. Классификация физического статуса ASA: исследование согласованности оценок. Анестезия. 1978; 49: 239–43. [PubMed] [Google Scholar]Артроз бедра и хирургическое вмешательство: что и когда?
Clin Cases Miner Bone Metab. 2013 январь-апрель; 10 (1): 41–46.
Ортопедическая клиника, отделение специальной хирургии, Флорентийский университет, технический директор, Флоренция, Италия
Адрес для переписки: Массимо Инноченти, ортопедическая клиника, Флорентийский университет, технический директор, Ларго Палаги, 1, 50139 Флоренция, Италия, Тел .: + 39 055 72, факс: +39055 432145, электронная почта: [email protected] © 2013, CIC Edizioni InternazionaliРезюме
Остеоартрит бедра является распространенной патологией и включает формы инвалидности и необходимость лечения, которые влияют на качество жизни пациентов и их семей, а также на качество жизни в целом. все общество. Это следует учитывать, поскольку количество таких дегенеративных заболеваний суставов увеличивается по мере увеличения продолжительности жизни и травм опорно-двигательного аппарата, которые являются причиной вторичных форм остеоартрита. Лечение остеоартрита тазобедренного сустава сильно изменилось с годами, начиная с более раннего диагноза и, прежде, с профилактикой посредством правильного образа жизни.Более глубокое знание биологии задействованных тканей, в первую очередь гиалинового хряща, привело к нехирургическим методам лечения, таким как инфильтрация гиалуроновой кислотой (добавление вязкости) и аутологичные факторы роста, полученные из тромбоцитов (плазма, богатая тромбоцитами). Хирургическая терапия с заменой протеза — это, наконец, выбор, которым можно поделиться с пациентом из-за боли и функциональных ограничений, всегда имея в виду лучшие технологии и трибологию, а также возможность менее инвазивного хирургического доступа, признавая при этом, что вечных протезов еще не существует.Особое значение в этом случае имеет возраст пациента. Существуют также другие виды хирургии (артроскопия тазобедренного сустава, фураж) при других патологиях тазобедренного сустава, которые могут быть разрешенными или, в некотором смысле, могут отсрочить прибытие к замене протеза. Ниже мы обсудим процесс принятия решения, который приводит хирурга с пациентом к варианту операции.
Ключевые слова: артроз тазобедренного сустава, эндопротезирование тазобедренного сустава, вискозиметрические добавки, факторы роста
Введение
« Пытаться сформулировать золотые правила для выбора пациентов для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава — невыполнимая задача » (John Charnley 1979 ) (1).
С тех пор, как сэр Чарнли произнес эту фразу, прошло более 30 лет, но пока невозможно установить строгие критерии для отбора пациентов-кандидатов на полное эндопротезирование тазобедренного сустава, и определение того, когда оперировать, остается сложным процессом, который включает и хирург, и пациент. Хирург должен предоставить свои знания, а пациент должен сообщать о своих симптомах и сложном состоянии здоровья, а не только о своих рентгеновских снимках.
Цель артропластики бедра — избавить пациента от боли и восстановить его суставную функциональность, поэтому мы не можем забыть, насколько эти два параметра имеют основополагающее значение для оценки того, является ли пациент кандидатом на это хирургическое вмешательство.
Фактически, в 1994 году Конференция по консенсусу Американского института здравоохранения заявила, что показание к полной замене тазобедренного сустава было представлено «болью и функциональным ограничением средней или тяжелой степени, связанными с рентгенологическими признаками пораженных суставов, и которые существенно не изменились. полным безоперационным лечением ».
Но очевидно, что это определение слишком сложно применить, если мы не принимаем во внимание возраст, индекс массы тела, сопутствующие заболевания, а также надежды и ожидания пациента (2).
Цель этой главы — попытаться обосновать факторы, которые необходимо учитывать при принятии окончательного решения.
Мы считаем полезным различать: 1) основные факторы показания, 2) модифицирующие факторы, 3) факторы риска, 4) противопоказания, 5) ожидания пациентов.
Основные факторы
Боль и функциональные ограничения
Как уже упоминалось, основными факторами для оценки требований к полной замене тазобедренного сустава являются боль и ограничение функции сустава.
Поэтому в первую очередь важен анамнез, который позволяет классифицировать пациента и классифицировать тип боли. Исследуемые параметры: место боли (ягодицы, вертел, пах, бедро), возникновение боли (острая, подострая, хроническая), возникновение и интенсивность боли (после функциональной нагрузки, в состоянии покоя, сильная, легкая), если есть это ощущение щелчка или щелчка в суставе, если боль ограничена бедром или если есть другие суставы, если есть системные симптомы (лихорадка, потеря веса), если у пациента ранее была операция на бедре, предыдущие опухоли.
Затем точный объективный осмотр оценит общий аспект пациента, его походку, наличие хромоты при побеге или падении (признак Тренделембурга), диапазон движений аналитическим способом (сгибание-разгибание, внутреннее вращение- экстравращение, отведение или приведение), и мы отметим, усилит ли какое-либо из этих движений боль или вызовет ее. При полном объективном обследовании нельзя не отметить наличие гипотрофии ягодичных мышц и бедра, а также сосудисто-нервное обследование всей нижней конечности.
Баллы
Для стандартизации показаний в течение некоторого времени ощущалась необходимость прибегнуть к системам балльной оценки, которые на основе анализа определенных параметров позволяют количественно оценить, в первую очередь, первоначальное ухудшение и более поздние результаты, полученные с принятым лечением.
Даже если все системы оценки имеют дефект, заключающийся в добавлении друг к другу неоднородных факторов, и они не могут точно описать симптомы, о которых сообщают пациенты, однако они позволяют количественно оценить ситуацию и сравнить результаты, полученные с лечением, а также оценить показания к определенному вмешательству.
В этом смысле мы выделяем три категории баллов: в первую входят те, которые рассматривают на факультативе исключительно обследование тазобедренного сустава, во вторую группу входят те баллы, которые оценивают более обширное поражение нижней конечности с суставом. болезнь, и, наконец, в третью категорию входят те баллы, которые специально не оцениваются в отдельных заболеваниях, но ориентированы на ожидания пациента, учитывают общее влияние на качество жизни, которое вызывает болезнь.
По нашему опыту, мы считаем, что наиболее подходящими и с наибольшим распространением для каждого вида являются оценка Harris Hip Score для первого, WOMAC для второго и SF-36 для третьего.
Harris Hip Score
Оценочная доска самой популярной для оценки заболевания тазобедренного сустава остается той, которая была предложена Харрисом в 1969 году. Эта форма, которую должен заполнить врач, состоит из четырех разделов: боль, функция, деформация и диапазон движений. За каждый раздел выставляется балл, максимальный балл — 100 (3).
Более конкретно, карта в основном ориентирована на оценку боли и функции, для которой они предоставлены соответственно 44 и 47 баллов, в то время как значительно более низкие баллы зарезервированы для деформации и диапазона движений, и фактически учитываются данные надежен только для первых двух разделов и, в частности, что касается оценки боли и пути.
Анализ литературы показывает нам, что средний дооперационный балл пациентов, перенесших операцию протеза бедра, составлял от 40 до 50 баллов, но все же стандартное отклонение было очень высоким, чтобы указать, что одного этого балла недостаточно для показание к протезированию.
Таким образом, этот балл можно рассматривать как первый шаг в оценке пациента, в первую очередь предназначенный для количественной оценки начального функционального нарушения и улучшения после операции.
WOMAC
WOMAC получил свое название от канадского центра, в котором он был разработан: Western Ontario и McMaster University (Bellamy et al. 1988), и представляет собой специальный индекс для оценки артроза бедра и колена. Он заполняется самим пациентом и состоит из трех разделов.Один для боли (пять вопросов), один для жесткости (два приложения) и один для функции (семнадцать вопросов). Для каждого приложения может использоваться шкала от 0 до 10 по визуальной аналоговой шкале, или это может быть выражено как полуколичественная оценка в 5 оттенках. Последняя система, по нашему мнению, наиболее понятна пациенту и может быть применена даже к менее склонным к сотрудничеству пациентам и по телефону (4).
По сравнению со специальным индексом для бедра он дает оценку в разделе физической функции того, как суставная патология связана с наиболее распространенными видами повседневной жизни, такими как вход в машину и выход из нее, посещение туалета. , заботиться о личной гигиене, делать домашние дела и т. д., позволяя врачу понять, насколько реально патология бедра ограничивает жизнь пациента (5).
Сегодня и AAOS, и SICOT рекомендуют использовать систему оценки в качестве WOMAC для конкретного заболевания в любом исследовании тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (6).
Как и другие аналогичные системы, она позволяет с абсолютными научными стандартами измерять синтоматологию патологии, оценивая, как пациент чувствует свою болезнь без вмешательства врача, и, по нашему мнению, это система баллов, которая лучше всего подходит для показание к эндопротезированию тазобедренного сустава.Мы показываем версию, которую используем: для каждого раздела пациент дает оценку серьезности симптомов для каждого вопроса раздела, получая оценку от 0 до 4. Общая оценка варьируется от 0 (наихудший сценарий) до 96 (лучший сценарий), что нормализовано до 100 для лучшего сравнения с другой формой. В обзоре Американского регистра тазобедренного сустава (который анализирует более 2000 имплантатов) средний балл до операции составил 44 ().
Таблица 1
| Укажите интенсивность боли при: | Нет | Боль: Незначительная | Умеренная | Сильная | Сильная | |
|
| ||||||
| 1.ходьба | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 2. подъем по лестнице | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 3. ночной | 4 ночной | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 4. в состоянии покоя | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 5. опора груза | 4 | 3 | 3 | 1 | 0 | |
|
| ||||||
| Укажите, какова жесткость: | Нет | Жесткость: Незначительная | Умеренная | Сильная | Экстремальная | |
|
| ||||||
| 1.утренняя скованность | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 2. скованность, возникающая позже днем | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
|
| ||||||
| Укажите, насколько сложно выполнить эти действия: | Нет | Физическая функция: Незначительная | Умеренная | Серьезная | Экстремальная | |
|
| ||||||
| 1.нисходящая лестница | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 2. восходящая лестница | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 3. подъем из положения сидя | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 4. стоячий | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 5. изгиб до пола | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 6.ходьба по квартире | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 7. вход в машину и выход из нее | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 8. за покупками | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 9. надевание носков | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 10. рост от кровати | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 11.снятие носков | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 12. лежа в постели | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 13. или вне ванны | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 14. сидя | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 15. приступить или вне туалета | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 16.тяжелые бытовые пошлины | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
| 17. легкие бытовые пошлины | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 | |
SF-36 ®
SF-36® (Краткая форма 36) — это вопросник, состоящий из 36 вопросов, которые не относятся к конкретному заболеванию, но были разработаны для описания общей концепции качества жизни, тесно связанной со здоровьем.
Также составлен пациентом, состоит из 8 групп вопросов.Три группы вопросов: физическая активность, роль физической и телесной боли, тесно связаны с физическим компонентом болезни, две из них: психическая роль и эмоциональное состояние, связаны с психическим здоровьем и, наконец, последние 3 шкалы: жизнеспособность, общее здоровье и социальная работа взаимосвязаны с обоими компонентами. Результаты оценок по восьми областям объединяются в две сводные оценки: по физическому и психическому здоровью.
Система, которая оценивает качество жизни, представляет собой способ действительно понять, что нужно пациенту, что большую часть времени нужно не только для устранения боли и восстановления суставной функции, но и для восстановления хорошего психического здоровья, которое искажено болезнью. (7).Фактически нет демонстрации того, что эта система оценок пригодна для определения показаний к артропластике бедра (8).
Модифицирующие факторы
При анализе основных факторов для показания к хирургическому вмешательству эндопротезирования тазобедренного сустава учитываются все эти факторы, которые связаны с самой патологией и, следовательно, с симптомами и ее относительной функциональной импотенцией. Мы видели, что после первоначальной оценки, проведенной врачом по поводу конкретных проблем с тазобедренным суставом (HHS), мы также следуем в качестве индикатора того, что пациент оценивает в отношении своего функционального ограничения (WOMAC) и качества своей жизни (SF-36) (9 ).
Есть, кроме того, другие дополнительные факторы, которые замечает только хирург, которые могут изменить показания к эндопротезированию тазобедренного сустава и которые, в частности, когда показания относительны, приобретут фундаментальную роль (10).
В некоторых случаях они будут действовать как факторы для отсрочки хирургического вмешательства (выбор нехирургической терапии в качестве дополнения вязкости или факторов роста), в другом случае — в качестве факторов исключения.
Радиографическое обследование
Радиографическое обследование, хотя и важно для хирурга для предоперационного планирования и для выбора типа системы, наиболее подходящей для пациента, однако очень часто не дает необходимой информации для оценки состояния пациента. показание к вмешательству артропластики тазобедренного сустава, поскольку наш опыт показывает, что часто рентгенограмма степени не связана с действительным функциональным нарушением сустава (40% пациентов с рентгенологическими аномалиями протекают бессимптомно) (11).
Рентгенологические проекции представляют собой бассейн под нагрузкой, переднезадний и латеральный 30X40, что позволяет нам, однако, идентифицировать и определить стадию заболевания ().
Таблица 2
Измерение рентгенологического остеоартрита (ОА) тазобедренного сустава.
| Измерение, признак | Оценка или оценка | |
|---|---|---|
| Индивидуальные рентгенографические признаки (IRF) | ||
| Сужение суставной щели (суперболатеральное, медиальное) | 0–3 | |
| Остеофиты (верхний, нижний) | 0–3 | |
| Субхондральный склероз | 0–1 | |
| Субхондральные кисты | 0–1 | |
| Деформация головки бедренной кости | ||
| Суммарная степень рентгенологических результатов каждого бедра | ||
| Нормальный (без признаков ОА) | 0 | |
| Возможные остеофиты (степень 1 по IRF) и / или сужение (степень 1 по IRF) или отдельные определенные остеофиты или сужение (степень IRF> = 2) | 1 | |
| Определенные остеофиты или сужение (степень IRF> = 2) плюс кисты или склероз | 2 | |
| 3 из следующих: определенные остеофиты или сужение (степень IRF> = 2), кисты или склероз | 3 | |
| степень 3 (как указано выше) плюс деформация головки бедренной кости | 4 |
В некоторых случаях может помочь компьютерная томография или может потребоваться МРТ для выявления хирургических показаний.И это хирургическое показание может быть менее инвазивным, например, позволяя нам обнаружить аваскулярный некроз на ранней стадии (который можно лечить декомпрессией, а кость — стволовыми клетками и биокерамикой) или бедренно-ацетабулярный импинджмент (который можно лечить с помощью артроскопии).
Возраст
Возраст пациента — важный параметр, который следует учитывать при назначении показаний к артропластике бедра. Фактически, продолжительность артропластики все еще ограничивается износом материалов.Приведенные в литературе данные, относящиеся к протезам старшего поколения (1979–1987), показали выживаемость 82,1% имплантатов с цементом через 19 лет и 61,9% безцементных имплантатов через 15 лет. Улучшение материалов и хирургических методов привело к сокращению количества неудач, что продемонстрировали данные шведского регистра, представленные на лыжных трассах с 1987 по 1997 год: 10-летняя выживаемость составила 94,6% для цементированных протезов и 85,8% для несцементированных протезов. . Однако тот же шведский отчет показывает, что частота ревизий у пациентов старше 55 лет намного выше: 81,2% через 10 лет для мужчин и 79.7% для женщин старше 10 лет (12).
В последней редакции, опубликованной в 2012 году Trumm et al. (13) мы видим, что при последующем наблюдении в течение двадцати лет с использованием бесцементной вертлужной впадины, учитывая асептическое расшатывание в качестве конечной точки, была обнаружена выживаемость 97,7%, поэтому результаты все еще будут улучшаться, в то время как старые имплантаты (Charnley Протез бедра с последующим наблюдением в течение двадцати пяти лет показывает 23% исправлений, как мы можем видеть в статье, опубликованной Callaghan et al. В 2000 г.) (14). Даже второе поколение эмисферической чашки привело к выживанию 96 человек.4% через десять лет (15). Хорошие клинические и всегда лучшие результаты, кажется, сообщаются даже в том, что касается новой конструкции ножки.
Мы можем предположить, что, даже если он постоянно совершенствует методы ревизии и ревизионные имплантаты, если пациенту меньше 50 лет, мы должны предлагать хирургические вмешательства только в частности и с серьезными функциональными ограничениями, относительное показание для пациентов в возрасте от 50 до 60 лет. лет и плановое показание для пациентов старше 60 лет.
Патология
Существуют патологии, отличные от артроза, при которых суставная диструкция быстро прогрессирует, так что отсрочка хирургического вмешательства может осложнить само вмешательство.В этих случаях хирург должен предложить вариант операции до того, как боль и ограничение функции станут нетрудоспособными. Можно упомянуть ревматоидный артрит, в частности, когда есть протрузия ацетаболи, некроз тазобедренного сустава, опухолевая патология и т.д. менее инвазивное вмешательство (например, декомпрессия с помощью танталовой палочки или фуража и трансплантата с костными и стволовыми клетками и факторами роста и заполнение дефектов биокерамикой) (16).Или другое заболевание, такое как поражение вертлужной впадины и бедра, которое можно лечить двумя способами (CAM или PINCER) с помощью артроскопии (17).
Эти две патологии, только что упомянутые, можно лечить хирургическим путем даже у пациентов молодого возраста, потому что вмешательство дает облегчение боли и восстанавливает функцию, заставляя пациентов вернуться к активной жизни.
Факторы риска
В этой группе мы рассматриваем те факторы, которые напрямую не связаны с основным заболеванием, но которые могут значительно увеличить заболеваемость в пери- и послеоперационном периоде, и врач, который должен решить, когда оперировать пациента с ними, должен всегда помните об этих факторах, если они есть, если они не препятствуют вмешательству, чтобы обеспечить адекватную профилактику до операции.
Патология нижней конечности
Существует множество местных клинических состояний, которые могут негативно повлиять на эндопротезирование тазобедренного сустава. Мы должны помнить о неврологических заболеваниях (полиомиелит, миеломенигоцеле, спастическая патология, паркинсонизм и паркинсонизм и т. Д.) И сосудистых патологиях (тромбоз глубоких вен, поверхностная венозная недостаточность, периферическая артериопатия), кожные проблемы (псориаз, предыдущие хирургические разрезы).
Вес
Наличие избыточной массы тела было связано с более медленным функциональным восстановлением с увеличением асептического расшатывания, поэтому при тяжелом ожирении показания следует предлагать только в крайних случаях боли и функциональных ограничений и только после того, как попробовали все способ снизить вес с помощью диет или хирургического бариатрического вмешательства.Мы можем оценить вес, используя индекс массы тела, который рассчитывается делением веса в килограммах на квадрат роста, выраженного в метрах. Мы можем выделить 6 степеней ().
Таблица 3
| Классификация ИМТ | ||
|---|---|---|
| КЛАСС 1 | Менее 18,5 | Недостаточный вес |
| КЛАСС 2 | 18101 — 24,9 | Сорт 218108 — 24,9 |
| КЛАСС 3 | 25 — 29.9 | Избыточный вес |
| КЛАСС 4 | 30-35 | Ожирение первой степени |
| КЛАСС 5 | 35-40 | Ожирение второй степени |
| КЛАСС 6 | > 40 | Большое ожирение |
Общая патология
Что касается общих состояний, однако, мы должны учитывать те, которые увеличивают риск смертности или заболеваемости в периоперационном периоде, такие как сердечно-сосудистые заболевания, легкие и заболевание почек и диабет.
В этой связи можно сослаться на критерии Американского общества анестезиологов (оценка ASA) (18) ().
Таблица 4
| Класс | Оценка по ASA |
|---|---|
| 1 | Никакой органической патологии или пациентов, у которых патологический процесс локализован и не вызывает каких-либо системных нарушений или аномалий. Примеры: Сюда входят пациенты, страдающие переломами, за исключением случаев, когда шок, кровопотеря, эмболия или системные признаки травмы присутствуют у человека, который в противном случае попал бы в Класс 1.Сюда входят врожденные деформации, если они не вызывают системных нарушений. Включены локализованные инфекции, не вызывающие лихорадки, многих костных деформаций и неосложненных грыж. К этому классу может относиться любой тип операции, поскольку учитывается только физическое состояние пациента. |
| 2 | К этой группе относится умеренное, но определенное системное нарушение, вызванное либо состоянием, которое необходимо лечить, либо хирургическим вмешательством, либо другими существующими патологическими процессами. Примеры: Легкий диабет. Функциональная емкость I или IIa. Психотические пациенты не могут заботиться о себе. Легкий ацидоз. Анемия средней степени тяжести. Септический или острый фарингит. Хронический синусит с выделениями из носа. Острый гайморит. Незначительные или поверхностные инфекции, вызывающие системную реакцию (если нет системной реакции, лихорадки, недомогания, лейкоцитоза и т. Д., Помощь в классификации). Нетоксичная аденома щитовидной железы, вызывающая частичную респираторную обструкцию. Легкий тиреотоксикоз. Острый остеомиелит (ранний).Хронический остеомиелит. Туберкулез легких с поражением легочной ткани, недостаточным для затруднения деятельности, и без других симптомов. |
| 3 | Тяжелое системное нарушение, вызванное любой причиной или причинами. Невозможно указать абсолютную степень тяжести, поскольку это вопрос клинической оценки. Следующие примеры даны как рекомендации, чтобы помочь продемонстрировать разницу между этим классом и классом 2. Примеры: Осложненный или тяжелый диабет.Функциональная емкость IIb. Сочетание сердечных и респираторных заболеваний или других заболеваний, серьезно нарушающих нормальные функции. Полная кишечная непроходимость, существующая достаточно долго, чтобы вызвать серьезные физиологические нарушения. Легочный туберкулез, который из-за степени поражения или лечения вызвал достаточную жизненную емкость, чтобы вызвать тахикардию или одышку. Пациенты, ослабленные длительным заболеванием со слабостью всех или нескольких систем. Тяжелая травма в результате аварии, повлекшая за собой шок, состояние которого можно улучшить путем лечения.Легочный абсцесс. |
| 4 | Крайние системные расстройства, которые уже стали серьезной угрозой для жизни, независимо от типа лечения. Из-за их продолжительности или характера организму уже нанесен необратимый ущерб. Этот класс предназначен для включения только пациентов, находящихся в крайне плохом физическом состоянии. Возможно, у этой классификации не так много поводов, но она должна служить цели, отделяя пациента в очень плохом состоянии от других. Примеры: Функциональная способность III — (Сердечная декомпенсация). Тяжелая травма с непоправимым ущербом. Полная кишечная непроходимость на длительное время у уже ослабленного пациента. Сочетание сердечно-сосудисто-почечной недостаточности с выраженной почечной недостаточностью. Пациенты, которым необходима анестезия для остановки вторичного кровотечения, когда пациент находится в плохом состоянии, связанном с заметной потерей крови. Экстренная хирургия: Экстренная операция произвольно определяется как хирургическая процедура, которая, по мнению хирурга, должна выполняться без промедления. |
Противопоказания
К настоящему времени, с учетом всех факторов, которые ранее были выявлены, единственным абсолютным противопоказанием к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава является наличие активной инфекции как местного, так и системного характера. Мы также должны учитывать иммунодепрессию у пациентов с ВИЧ, у которых существует высокий риск инфицирования после вмешательства: у этих пациентов мы должны учитывать количество лимфоцитов, особенно CD4 +. Этим пациентам следует рассматривать возможность эндопротезирования тазобедренного сустава только в том случае, если другие методы лечения неэффективны и проводятся строго совместно со специалистом по инфекционным заболеваниям.
Существуют также относительные противопоказания, и если они присутствуют, мы можем оправдать хирургическое вмешательство, только если в то же время присутствует боль, не поддающаяся лечению всеми другими нехирургическими методами лечения:
-
— Неврологическая артропатия как болезнь Шарко или другая патология, при которой присутствует необратимая атрофия мышц бедра, поскольку это представляет высокий риск контроля движений после операции и высокий риск вывиха протеза;
-
— атрофия у больного, который не передвигается, особенно при полидистриктуальном артрозе;
-
— продолжительность жизни менее 1 года.
Есть и другие противопоказания, которые касаются психического здоровья пациента; мы должны попросить пациента об идеальном сотрудничестве для достижения оптимального результата хирургического вмешательства. Поэтому мы считаем, что пациенты с деменцией, хронической депрессией, злоупотреблением алкоголем или наркотиками, слабая мотивация и враждебный характер являются относительными противопоказаниями, и решение о хирургическом вмешательстве должно приниматься в конкретных условиях.
Ожидания пациента
Последний, но не менее важный элемент, который следует учитывать в рекомендациях, — это ожидания пациента.Фактически, как только хирург принял решение пациента приступить к операции, важно оценить реальные ожидания пациента в отношении замены протеза.
Важно, чтобы у пациента не было нереалистичных ожиданий от протеза. Особенно у относительно молодых пациентов, которые хотят вернуться к занятиям спортом или тяжелой работе. Этот аспект не является фактором исключения или промедления. Однако важно, чтобы хирург мог разработать адекватную программу информации и просвещения относительно того, какой будет жизнь пациента после замены сустава и какие виды деятельности ему будут предоставлены или нет.
Не менее важно учитывать как увеличение продолжительности жизни населения (), так и возможность необходимости ревизии протеза в будущем, особенно при выполнении у молодых пациентов.
Повышение продолжительности жизни населения.
Когда тогда хирургическое эндопротезирование тазобедренного сустава?
Множество факторов, влияющих на показание к операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, не позволяет нам определить абсолютные рекомендации, но мы попытаемся предложить, в связи с факторами, изложенными выше, что, по нашему опыту, может быть решением: сделать процесс более рациональным при оперировании пациента с заболеванием бедра.
Как мы уже упоминали, первый терапевтический подход к пациенту с патологией тазобедренного сустава должен быть консервативным. Протез бедра будет показан только в том случае, если фармакологическая и физиотерапия не помогли улучшить состояние пациента, и только когда другие менее инвазивные хирургические методы лечения были исключены.
-
УРОВЕНЬ I: включает объективную оценку симптомов на основе анамнеза и физического осмотра и позволяет нам понять боль и функциональные нарушения, в которых обвиняется пациент.Для этого уровня оценка Harris Hip Score может помочь нам количественно оценить поражение бедра, но мы считаем, что самого по себе этого недостаточно для определения показаний.
-
УРОВЕНЬ II: на этом уровне мы объединяем объективные данные, собранные во время визита, с субъективной оценкой жалоб пациента с анкетами для самооценки и, в частности, с индексом WOMAC, который оценивает не только симптомы тазобедренного сустава, но также влияние на основные виды деятельности повседневной жизни.
-
УРОВЕНЬ III: третий уровень включает оценку модифицирующих факторов врачом, их влияние будет различным в зависимости от уровня достигнутой оценки WOMAC. Как правило, они не имеют значения, если оценка меньше 40. В случае более высокой оценки возраст пациента играет основную роль. Мы выделяем три возрастные группы: до 50 лет, от 50 до 60 и, наконец, старше 60 лет. В первых двух группах также важно оценить стадию заболевания и, в частности, его эволюционность.При более чем 60 а.о. в категории с WOMAC от 40 до 60 модифицирующие факторы очень часто не имеют значения, поскольку в зависимости от возраста пациента терапевтические альтернативы не дают столь же удовлетворительных результатов. В категории с WOMAC> 60 при незначительном функциональном нарушении важна стадия заболевания.
-
УРОВЕНЬ IV: четвертый уровень обеспечивает оценку местных факторов риска, что позволяет в случаях с большим поражением суставов принять решение о назначении конкретного лечения или профилактики их осложнений; Напротив, когда оценка WOMAC выше, их наличие может быть противопоказанием к хирургическому вмешательству.
-
УРОВЕНЬ V: пятый уровень включает оценку общих факторов риска, которые указывают на риск смертности и заболеваемости в пери- и послеоперационном периоде. Очень часто у пациентов с тяжелыми нарушениями общего состояния здоровья (ASA 3 и 4) рекомендуется воздержаться от вмешательства. В случаях с дискретным состоянием здоровья (ASA 2) степень болевых симптомов и функциональное ограничение сустава указывает на то, следует ли назначить терапию и отложить вмешательство или воздержаться.
-
УРОВЕНЬ VI: на этом уровне было принято решение о проведении хирургического вмешательства, и нам может потребоваться оценка реальных ожиданий пациента с помощью соответствующей программы информации и обучения, а не только через собеседование, но также с использованием вспомогательных средств в виде бумаги и / или цифрового видео, чтобы дать представление о реальных перспективах и ограничениях, связанных с полной операцией по замене тазобедренного сустава.
Ссылки
1. Charnley J.Нью-Йорк. Springer Verlag; 1979. Эндопротезирование с низким коэффициентом трения: теория и практика. [Google Scholar] 2. Консенсусное заявление Национального института здравоохранения «Полная замена тазобедренного сустава» 1994; 12: 5 [PubMed] 3. Харрис WH. Травматический артрит бедра после вывиха и переломов вертлужной впадины: лечение плесневым эндопротезом. Исследование конечных результатов с использованием нового метода оценки результатов. J Bone Joint Surg Am. 1969; 51: 737–755. [PubMed] [Google Scholar] 4. Содерманн П., Мальчау Х. Валидность и надежность шведского индекса остеоартрита WOMAC.Acta Orthop Scand. 2000; 71: 39–46. [PubMed] [Google Scholar] 5. Беллами Н., Бьюкенен В.В., Голдсмит С.Х. и др. Валидационное исследование WOMAC: инструмент состояния здоровья для измерения клинически значимых для пациента исходов противоревматической лекарственной терапии у пациентов с остеоартритом тазобедренного или коленного сустава. J Rheumatol. 1988; 15: 1833–1840. [PubMed] [Google Scholar] 6. Риттер М.А., Альбом MJ. Обзор: Сохранение результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Прошлое, настоящее и будущее. Clin Orthop. 1997; 344: 81–87. [PubMed] [Google Scholar] 7.Романини Э., Падуя Р., Падуя С. и др. Analisi dei risultati в ортопедии: Signalisi dei Rizultati del Pazienti. G.I.O.T. 1997. 23: 543–547. [Google Scholar] 8. Мак Гиган FX, Хозак В.Дж., Мориартри Л. и др. Прогнозирование качества жизни после тотального эндопротезирования сустава: ограничение опросника состояния здоровья SF-36. J Artrhoplasty. 1995; 10: 742–747. [PubMed] [Google Scholar] 9. Ware J.E., Sherbourne CD. Краткий опросник MOS из 36 пунктов (SF-36) Med Care. 1992; 30: 473–483. [PubMed] [Google Scholar] 10.Mancuso CA, Ranawat CS, Esdaile JM и др. Показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава и коленного сустава. J Артропластика. 1996; 11: 34–46. [PubMed] [Google Scholar] 11. Невитт М.С., Лейн NE, Скотт Дж. К. и др. Рентгенологический остеоартроз бедра и костной ткани с минеральной плотностью. Артрит и ревматизм. 1995; 38: 907–16. [PubMed] [Google Scholar] 12. Мальчау Х., Гербертс П., Содерман П. и др. Прогноз тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Научная выставка, 67 собрание AAOS; Орландо. 2000. [Google Scholar] 13. Трамм Б.Н., Каллаган Дж.Дж., Лю С.С. и др.Пересмотр с использованием бесцементных вертлужных компонентов: краткое последующее наблюдение, как минимум, через двадцать лет предыдущих отчетов. J Bone Joint Surg Am. 2012 7 ноября; 94 (21): 2001–4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Каллаган Дж. Дж., Олбрайт Дж. К., Гетц Д. Д. и др. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по Чарнли цементом. Минимальное наблюдение в течение двадцати пяти лет. J Bone Joint Surg Am. 2000 апр; 82 (4): 487–97. [PubMed] [Google Scholar] 15. Чивинини Р., Д’Ариензо М., Инноченти М. Десятилетнее наблюдение безцементного вертлужного компонента Reflection.J Bone Joint Surg Br. 2008 Май; 90 (5): 570–3. [PubMed] [Google Scholar] 16. Чивинини Р., Де Биасе П., Карулли С. и др. Использование инъекционной биокерамики на основе сульфата кальция / фосфата кальция при лечении остеонекроза головки бедренной кости. Int Orthop. 2012 август; 36 (8): 1583–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Альрадван Х., Филиппон М.Дж., Фаррокьяр Ф. и др. Возвращение к уровню активности до травмы после хирургического лечения бедренно-ацетабулярного импинджмента у спортсменов. Артроскопия. 2012 Октябрь; 28 (10): 1567–76.[PubMed] [Google Scholar] 18. Оуэнс В.Д., Фелтс Ю.А., Шпицнагель Э.Л. Классификация физического статуса ASA: исследование согласованности оценок. Анестезия. 1978; 49: 239–43. [PubMed] [Google Scholar]Остеоартрит тазобедренного сустава — обзор
Остеоартрит тазобедренного сустава —ОА тазобедренного сустава часто встречается, особенно у пожилых людей, с распространенностью рентгенологических результатов ОА тазобедренного сустава до 27%. 2 Это чаще встречается у женщин, чем у мужчин, европеоидов и афроамериканцев.Боль от ОА часто нечеткая, чаще всего в паху, но может возникать вокруг тазобедренного сустава (передняя, латеральная и задняя сторона [боль в ягодицах, до 71% людей с ОА тазобедренного сустава]), возможно, с отраженной болью в ногах. 3 , 4 Начало боли обычно незаметно, без предшествующей травмы или травмы и часто сопровождается утренней скованностью (<1 часа). Боль усиливается при длительном стоянии, ходьбе, переходе по лестнице или любой длительной нагрузке на человека.Однако это не является специфическим для OA
Фемороацетабулярный импинджмент — проблема среди активного населения младшего и среднего возраста, поражение тазобедренного (бедренно-ацетабулярного) сустава, вторичное по отношению к аномальной морфологии (соединение головки и шейки бедра и / или вертлужная впадина). Поскольку эти морфологические аномалии широко распространены среди бессимптомного молодого населения, часто бывает сложно сопоставить эту аномальную морфологию с симптомами пациента. Проявление похоже на ОА бедра с болью в паху и ягодицах, но может проявляться болью в пояснице, передней части бедра и коленях.«C-знак», образующий букву C рукой с указателем на передней верхней подвздошной ости (ASIS) и большим пальцем в направлении задней верхней подвздошной ости (PSIS) с ладонью над боковым бедром при описании местоположения исторически боль является классической для патологии вертлужного сустава бедра (такой как синдром соударения), но общая диагностическая ценность этого признака / аспекта анамнеза сомнительна. 5 Часто наблюдаются сопутствующие (или вторичные по отношению к импинджменту бедренно-ацетабулярной кости) патологии, такие как разрыв губы или хондральный дефект / расслоение, которые видны при расширенной визуализации, что может усложнить изображение.Действия, требующие сгибания бедра (приседание или сидение) или занятия спортом, ограничиваются болью. Симптомы могут быть воспроизведены положением соударения, например сгибанием, приведением и внутренним вращением (FADIR) тазобедренного сустава. 6
Воспалительные артропатии — проявляется болью в паху, вертельной области и / или ягодицах, часто связанной с длительной ригидностью. Боль часто уменьшается при физической активности. Часто встречается множественное / двустороннее поражение суставов, утомляемость и другие системные симптомы.При различных воспалительных артропатиях поражение тазобедренного сустава различается. Например, анкилозирующий спондилез обычно поражает тазобедренный сустав (<50%) с болью в пояснице / ягодицах, но псориатическая артропатия и подагра редко поражают тазобедренный сустав. 7
Разрыв нижней губы — может присутствовать при расширенной визуализации без каких-либо симптомов, поэтому часто бывает трудно сопоставить результаты визуализации с представлением пациента. Воспроизведение симптомов с поражением конкретно расположенной верхней губы в контексте соответствующего анамнеза свидетельствует о том, что разрыв верхней губы является генератором боли.Также может быть полезен ответ от диагностической инъекции в тазобедренный сустав. Наиболее уязвимым местом является передне-верхняя губа из-за стресса во время сгибания бедра и внутреннего вращения, часто возникающего при поворотах. У пациента может появиться «хлопок» вместе с ощущением захвата, боль в паху или ягодице, в зависимости от расположения верхней губы. 8
Аваскулярный некроз — если есть факторы риска, такие как травма в анамнезе, лучевая болезнь, серповидноклеточная анемия, употребление стероидов, злоупотребление алкоголем и т. Д., Аваскулярный некроз следует включать в дифференциальная диагностика.Пик заболеваемости приходится на период от второго до пятого десятилетия жизни (чаще всего в середине 30-х годов), чаще встречается у мужчин, чем у женщин (варьируется в зависимости от исследований с эквивалентностью гендерной распространенности в некоторых исследованиях) и часто двусторонний (40–80%) . 9 Боль в начале часто бывает незаметной, постепенно усиливается и со временем становится постоянной. Весовая нагрузка и диапазон движений (ROM) тазобедренного сустава (особенно внутреннее вращение) могут быть болезненными при ограничениях. Поскольку картина похожа на другие патологии тазобедренного сустава, требуется высокий индекс подозрительности, который часто можно получить из факторов риска, выявленных в анамнезе.Это позволяет заказать соответствующее визуализационное исследование для диагностики. Следует помнить, что ранние стадии аваскулярного некроза (без коллапса головки бедренной кости) могут быть пропущены на простых рентгенограммах (с чувствительностью до 41%). 10
Растяжения и растяжения — если ранее была травма и травма, после исключения перелома можно заподозрить основную этиологию растяжения и растяжения. Часто визуализирующие исследования дают отрицательный результат, кроме отрывной травмы в месте введения.В зависимости от механизма травмы и локализации боли локализацию мышечной травмы можно легко определить, если выделить время для изоляции различных мышц бедра так же, как это делается с вращающей манжетой плеча. При значительном растяжении или разрыве мышц может возникнуть экхимоз. Осмотр может быть неспецифическим, но болезненность и воспроизведение симптомов с растяжением мышц / сухожилий / связок (или резистивным усилением) могут помочь идентифицировать поражение. Как правило, нет никаких неврологических симптомов, кроме раздражения кожного нерва (из-за вышележащего / соседнего сухожилия или связки).
Вертелковый бурсит (синдром большой вертельной боли) — один из наиболее частых источников боли в бедре, распространенность до 5,6 на 1000, чаще встречается у женщин, чем у мужчин, пик заболеваемости приходится на четвертый. до шестого десятилетия. Бурсит может возникать с предшествующей травмой или травмой или без таковой. Другие факторы риска включают несоответствие длины ног, наклон таза, бег по наклонной поверхности и ожирение. 11 Боль обычно локализуется в немного задней части большого вертела (там, где расположена бурса subgluteus maximus).Тендинопатия, разрыв или отрыв средней ягодичной мышцы могут вызывать точечную болезненность в аналогичной области. Пациент часто жалуется на проблемы со сном со стороны симптомов. Около 50% пациентов сообщают о боли по боковой поверхности бедра. Боль усиливается при подъеме по лестнице и длительной ходьбе. 11
Другой бурсит — боль от подвздошно-поясничного бурсита располагается спереди (в паху), а боль от седалищно-ягодичного бурсита обычно располагается сзади (ягодица); однако диффузная или плохо локализованная глубоко расположенная боль также не редкость.
-
Боль при подвздошно-поясничном бурсите усиливается при движении, связанном с сгибанием бедра, например при подъеме по лестнице и стоянии из положения сидя. Щелчки с / без боли могут происходить при движении тазобедренного сустава. 12 Боль может распространяться до бедра или колена.
-
Ишиоглютеальный бурсит может обостриться при сидении (особенно на твердой поверхности) и чаще встречается у людей с мышечной массой тела. У худощавого человека в сидячем положении наблюдается повышенное трение между седалищным буграом и кожей из-за скольжения вверх большой ягодичной мышцы, окружающей седалищно-ягодичную сумку, в сидячем положении. 13
Стресс-перелом — недавнее повышение активности может вызвать подозрение на стресс-перелом. Если есть факторы риска, в том числе женские спортивные триады (нерегулярные менструации [или аменорея], расстройства пищевого поведения и остеопороз) или субоптимальные биомеханики (несоответствие длины ног, тазобедренный сустав и т. Д.), То должен быть низкий порог для исследования изображений и дальнейших исследований. проработка. Боль возникает постепенно, часто в паху, что связано с нагрузкой.Однако боль может присутствовать и ночью. Боль воспроизводится экстремальной дальностью, прыжками (на одной ноге) и опорой. Часто медицинский осмотр неспецифичен. После выявления важно локализовать стрессовый перелом для лечения и прогноза. Трабекулярный паттерн проксимального отдела бедренной кости уникально устроен для управления силами с помощью медиальной трабекулярной системы для вертикальных сжимающих сил и латеральной трабекулярной системы для поперечных сил веса тела и силы реакции опоры (поэтому высокая вероятность несращения, требующего хирургического вмешательства).
Поясничный спондилез — боль от фасеточной артропатии от поясничного спондилеза очень часто встречается у пожилых людей. Он расположен по средней линии нижней части поясницы, с перемежающейся болью в ягодицах и паху. Боль усиливается при активности, требующей разгибания туловища (поясницы) и вращения. Сгибание поясничного отдела позвоночника переносится лучше, чем разгибание. Неврологические симптомы, отличные от положительных сенсорных симптомов (боль и покалывание), встречаются реже; однако их можно увидеть в распределении нервных корешков, которое нарушается при поясничном спондилотическом стенозе (с сужением нервного отверстия).
Дискогенная боль при радикулопатии — острая грыжа диска в поясничном отделе позвоночника может привести к компрессии нервного корешка на этом уровне. Хотя это не так часто, как радикулопатия L5 ‒ S1, это может произойти, когда нижний поясничный отдел позвоночника менее подвижен из-за дегенеративных изменений или сращения. Трудно отличить симптомы от радикулопатии L2 ‒ L3 от нейропатии поясничного радикулоплексуса (амиотрофии). 14 Невропатия поясничного радикулоплексуса обычно изначально диагностируется как радикулопатия и обнаруживается у 1% пациентов с диабетом.Он затрагивает бедренные и седалищные нервы, прогрессирует на противоположную сторону и связан с потерей веса. 14 В обоих случаях изначально боль может быть сильной. При нейропатии радикулоплексуса боль может утихать, когда наступает значительная слабость.
Злокачественная опухоль — если у пациента в анамнезе был рак, то злокачественность (метастатический рак) должна учитываться как дифференциал до тех пор, пока она не будет исключена. Он проявляется усилением боли ночью, в положении лежа на спине и становится постоянной.Может сопровождать системное проявление в виде похудания, недомогания, переутомления. 15 При заказе магнитно-резонансной томографии (МРТ) по возможности следует добавить контраст, чтобы лучше охарактеризовать поражения. 16
Септический артрит / остеомиелит — чаще встречается в педиатрической популяции и относительно редко у взрослых (приблизительная частота 4,6 на 100 000). 17 Первоначально проявление может быть неспецифическим с болью, болезненным ограничением ROM и недомоганием.При таких факторах риска, как злоупотребление наркотиками, гемоглобинопатия или состояния с ослабленным иммунитетом, требуется высокий индекс подозрения. 18
Симптомы, причины, тесты и лечение
Обзор
Что такое фемороацетабулярный импинджмент (FAI)?
FAI — это тазобедренный сустав необычной формы, из-за которого две бедренные кости трутся друг о друга. Давление вызывает трение между верхушкой бедра (бедренная кость) и вертлужной впадиной (частью таза). FAI может ограничивать движение и вызывать боль.
Без лечения FAI может повредить хрящ, обеспечивающий амортизацию бедра. Это повреждение может привести к артриту или болезненному ухудшению состояния суставов. Некоторым людям требуется операция для устранения повреждений. FAI также называют ударом бедра.
Насколько распространен импинджмент бедренно-ацетабулярной кости (FAI)?
FAI — частая причина боли в бедре у подростков, взрослых и спортсменов всех возрастов.
Симптомы и причины
Что вызывает импинджмент бедренно-ацетабулярной кости (FAI)?
Тазобедренный сустав представляет собой шарнирное соединение, которое прикрепляет бедренную кость к тазу.Люди с FAI имеют аномалию в подушечке (верхняя часть бедренной кости) или лунке (бороздка в бедренной кости). Аномалия вызывает трение во время движения и может повредить окружающий хрящ и верхнюю губу (хрящ, выстилающий тазобедренный сустав).
Аномалии, связанные с FAI, обычно присутствуют при рождении. Но они могут развиваться в более позднем возрасте, особенно в подростковом возрасте. Врачи классифицируют FAI по одной из трех категорий в зависимости от причины:
- Кулачок: Этот тип является результатом костного разрастания в головке бедренной кости.В некоторых случаях физическая активность может вызвать этот рост.
- Клещи: Этот рост часто возникает из-за дополнительного роста кости в тазобедренном суставе во время развития ребенка.
- Комбинированный: Имеются как кулачковые, так и клещевые типы FAI.
Физически активные люди могут испытывать боль от FAI раньше, чем люди, которые не так активны. Но в большинстве случаев упражнения FAI не вызывают.
Каковы симптомы фемороацетабулярного импинджмента (FAI)?
Некоторые люди с FAI не замечают никаких симптомов.Признаки состояния могут появиться по мере усугубления повреждения бедра. Признаки и симптомы FAI включают:
- Боль в бедре, усиливающаяся при физической активности или длительном сидении
- хромает
- Скованность в бедре
Диагностика и тесты
Как диагностируется бедренно-ацетабулярный импинджмент (FAI)?
Доктора используют несколько тестов для диагностики FAI. Ваш врач спросит о вашем семейном анамнезе и уровне активности. Для подтверждения диагноза FAI ваш врач может использовать:
- Визуализирующие обследования: Такие обследования, как рентгеновские снимки и МРТ, помогают врачам выявлять аномалии и признаки повреждения в тазобедренном суставе.
- Тест на соударение: Ваш врач подносит колено к груди и поворачивает его к противоположному плечу. Кто-то из FAI почувствует такую же боль от этого движения.
- Местный анестетик: Врач определяет FAI, вводя в тазобедренный сустав обезболивающее, чтобы посмотреть, снимает ли инъекция боль.
- Физический осмотр: Физическое обследование поможет вашему врачу оценить объем движений, силу мышц и вашу походку, чтобы определить, правильно ли работает тазобедренный сустав.
Ведение и лечение
Каковы методы лечения фемороацетабулярного импинджмента (FAI)?
Обращение FAI зависит от человека и степени повреждения. Варианты лечения для FAI включают:
- Кортикостероиды : Эти препараты уменьшают воспаление (отек) в тазобедренном суставе и вокруг него. Врачи обычно назначают это лечение путем инъекции.
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) : Этот тип лекарств уменьшает воспаление и обычно принимается в форме таблеток.
- Физиотерапия : Специальные упражнения могут помочь укрепить суставы и улучшить подвижность.
- Отдых: Ограничивая активность, вы можете уменьшить трение в тазобедренном суставе.
- Хирургия: Врачи восстанавливают сустав с помощью следующих операций:
- Артроскопическая операция на бедре: В этой малоинвазивной процедуре врач восстанавливает или удаляет поврежденную кость или хрящ.
- Традиционная хирургия тазобедренного сустава: В более тяжелых случаях врачи делают надрез большего размера при открытой операции, чтобы восстановить повреждение.
Какие осложнения связаны с импинджментом бедренно-ацетабулярной кости (FAI)?
У некоторых людей с FAI, которые не получают лечения, развивается остеоартрит тазобедренного сустава (разрушение хряща вокруг бедра). Это осложнение может привести к сильной боли и ограничению подвижности.
Профилактика
Как можно предотвратить импинджмент бедренно-ацетабулярной кости (FAI)?
Большинство случаев FAI невозможно предотвратить. Своевременное лечение важно для предотвращения большего повреждения бедра FAI.
Кто подвержен риску развития фемороацетабулярного импинджмента (FAI)?
В некоторых случаях физически активные люди имеют более высокий риск развития FAI.
Перспективы / Прогноз
Каков прогноз (перспективы) для людей с бедренно-ацетабулярным импинджментом (FAI)?
Врачи могут успешно лечить многие случаи FAI. Многие люди, получающие лечение от FAI, продолжают долгую и активную жизнь без боли в бедре.
Жить с
Когда мне следует обратиться к врачу по поводу импинджмента бедренно-ацетабулярной кости (FAI)?
Свяжитесь с вашим лечащим врачом, если вы или ваш ребенок испытываете симптомы FAI.
Какие вопросы я должен задать своему врачу?
Если у вас есть FAI, вы можете спросить своего врача:
- Как FAI повлияет на мою повседневную жизнь?
- Какой вид лечения мне больше всего подходит?
- Каковы риски и преимущества операции?
- Какие изменения мне нужно внести в мою обычную деятельность, и являются ли эти изменения временными или постоянными?
Терапия мезенхимальными стволовыми клетками в лечении остеоартроза тазобедренного сустава | Журнал хирургии сохранения тазобедренного сустава
Аннотация
Это исследование было выполнено для изучения безопасности и эффективности внутрисуставной инфузии ex vivo аутологичных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга (BM-MSC) для когорты пациентов с дефектами суставного хряща бедра.Вышеупомянутое обоснование поддерживается представлением о том, что МСК экспрессируют дифференциальный потенциал хондроцитов и продуцируют молекулы внеклеточного матрикса, а также регуляторные сигналы, которые вполне могут способствовать излечению функции поврежденного тазобедренного сустава. В исследование была включена когорта из 10 пациентов с функциональными и рентгенологическими признаками остеоартрита тазобедренного сустава на одной или обеих ногах. BM-MSC (клеточный продукт) получали и вводили в поврежденный сустав (-ы) каждого пациента (60 × 10 6 клеток за 3 недели / дозы).До и после завершения схемы инфузии клеток пациентов оценивали (баллы по шкале бедра для боли, жесткости, физической функции, диапазона движений), чтобы оценить, было ли введение соответствующего клеточного продукта полезным. Внутрисуставная инъекция трех последовательных еженедельных доз ex vivo расширила аутологичный BM-MSC у пациентов с дефектами суставного хряща бедра и оказалась безопасным и клинически эффективным методом лечения для восстановления функции бедра и диапазона движений.Кроме того, статистическая значимость вышеуказанных данных согласуется с наблюдением, что рентгенологические оценки (классификация остеоартрита Тонниса) поврежденной ноги (-ей) остались без изменений у 9 из 10 пациентов после введения клеточного продукта. .
ВВЕДЕНИЕ
Остеоартрит (ОА) представляет собой рецидивирующее и приводящее к потере трудоспособности артритное состояние, характеризующееся возникновением повреждающих изменений суставов, включая разрушение хряща цитокинами, матриксными металлопротеиназами и простагландинами.Как следствие, начинается каскад вредоносных событий, включая ремоделирование и резорбцию субхондральной кости, гипертрофическую дифференцировку хондроцитов, неоваскуляризацию синовиальной ткани и кальцификацию хрящей фокальных суставов. Лечение ОА было разнообразным и включало варианты лечения фармакологической терапией, хирургические вмешательства и ортопедические процедуры, включая полную замену сустава и / или сращение суставов [1, 2].
Последние достижения в регенеративной медицине, особенно оптимизация процедур, связанных с использованием стволовых клеток и клеток-предшественников, открыли новые терапевтические перспективы для лечения ОА.Учитывая, что суставной хрящ демонстрирует небольшую способность к самовосстановлению или вообще не проявляет ее, возможность доставки в пораженный OA участок источника клеток-предшественников, способных дифференцироваться в хондроциты, представляется привлекательной терапевтической возможностью [3–6].
Мезенхимальные стволовые клетки (МСК) удовлетворяют указанным выше требованиям. Помимо дифференцировки в хондроциты (которые, в свою очередь, производят и поддерживают хрящевой матрикс), МСК продуцируют и секретируют широкий спектр медиаторов клеточной функции, таких как фактор роста и цитокины.И последнее, но не менее важное: незначительное количество «нативных» МСК, присутствующих в некоторых тканях взрослого человека, включая костный мозг, можно легко увеличить с помощью процедур ex vivo [7].
Представленное здесь исследование было разработано в попытке перевести клеточные и молекулярные свойства МСК в осуществимый, безопасный и эффективный терапевтический продукт, направленный на восстановление функции поврежденного сустава.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Количество пациентов
Исследование проводилось в клинике Лас Кондес, Сантьяго, Чили.Клиника Лас Кондес входит в состав Johns Hopkins Medicine International и аккредитована Объединенной международной комиссией (США). Процедуры, выполненные в этом исследовании, соответствовали правилам, установленным комитетами по исследованиям и этике Clinica Las Condes.
В исследование были включены 10 пациентов с остеоартрозом одного или обоих бедер. Основными критериями включения были возраст ≥ 60 лет, радиологические свидетельства изменений остео-дегенеративного заболевания (от уровня до умеренного) в одном или обоих суставах бедра (суставов) и уровни боли (резистентность к анальгетикам и / или лечению инъекциями гиалуроновой кислоты или кортизона) ≥ 40 (Визуальная аналоговая шкала 100 мм).
Основные критерии исключения включали наличие внутрисуставного пространства ≤ 1 мм, указание на потерю объема хряща, измеренное с помощью магнитно-резонансной томографии, и / или невыполнение установленного протоколом количества инфузий клеток. Клинические характеристики исследуемой популяции приведены в таблице I.
Таблица I.Клиническая характеристика исследуемой популяции на момент включения
| Характеристики пациента (инициалы / пол / возраст) . | Сопутствующие заболевания . | Сопутствующий прием лекарств . | Место повреждения бедра . | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| RPB / f / 57 | гипотиреоз, аритмия, артериальная гипертензия | Атенолол, зопиклон Левотироксин | правый | |||
| MMP / f / f / 54 | гипотиреоз | церволистный диптироидизм правый | ||||
| DCF / м / 60 | нет | нет | правый | |||
| АЛГ / м / 50 | дислипидемия, гипотиреоз | Левотироксин | правый | |||
| M гипотиреоз, астма, артериальная гипертензия | Левотироксин, лозартан, будесонид | правый | ||||
| PVV / f / 51 | нет | нет | правый | |||
| нет | нет | нет | нет | нет | слева | |
| KOV / f / 59 | астма, артериальная гипертензия, дислипидемия | Атенолол, дезлоратадин | справа и слева | |||
| JPD / м / 49 | расстройство настроения | Сертралин | справа и слева | |||
| SPS / м / 39 | нет | справа и слева |
| Характеристики пациента (инициалы / пол / возраст) . | Сопутствующие заболевания . | Сопутствующий прием лекарств . | Место повреждения бедра . | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| RPB / f / 57 | гипотиреоз, аритмия, артериальная гипертензия | Атенолол, зопиклон Левотироксин | правый | |||
| MMP / f / f / 54 | гипотиреоз | церволистный диптироидизм правый | ||||
| DCF / м / 60 | нет | нет | правый | |||
| АЛГ / м / 50 | дислипидемия, гипотиреоз | Левотироксин | правый | |||
| M гипотиреоз, астма, артериальная гипертензия | Левотироксин, лозартан, будесонид | правый | ||||
| PVV / f / 51 | нет | нет | правый | |||
| нет | нет | нет | нет | нет | слева | |
| KOV / f / 59 | астма, артериальная гипертензия, дислипидемия | Атенолол, дезлоратадин | правый и левый | |||
| JPD / м / 49 | расстройство настроения | Сертралин | правый и левый | |||
| SPS / м / 39 | нет | правый и левый |
Клинические характеристики исследуемой популяции при включении
| Характеристики пациента (инициалы / пол / возраст) . | Сопутствующие заболевания . | Сопутствующий прием лекарств . | Место повреждения бедра . | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| RPB / f / 57 | гипотиреоз, аритмия, артериальная гипертензия | Атенолол, зопиклон Левотироксин | правый | |||
| MMP / f / f / 54 | гипотиреоз | церволистный диптироидизм правый | ||||
| DCF / м / 60 | нет | нет | правый | |||
| АЛГ / м / 50 | дислипидемия, гипотиреоз | Левотироксин | правый | |||
| M гипотиреоз, астма, артериальная гипертензия | Левотироксин, лозартан, будесонид | правый | ||||
| PVV / f / 51 | нет | нет | правый | |||
| нет | нет | нет | нет | нет | слева | |
| KOV / f / 59 | астма, артериальная гипертензия, дислипидемия | Атенолол, дезлоратадин | справа и слева | |||
| JPD / м / 49 | расстройство настроения | Сертралин | справа и слева | |||
| SPS / м / 39 | нет | справа и слева |
| Характеристики пациента (инициалы / пол / возраст) . | Сопутствующие заболевания . | Сопутствующий прием лекарств . | Место повреждения бедра . | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| RPB / f / 57 | гипотиреоз, аритмия, артериальная гипертензия | Атенолол, зопиклон Левотироксин | правый | |||
| MMP / f / f / 54 | гипотиреоз | церволистный диптироидизм правый | ||||
| DCF / м / 60 | нет | нет | правый | |||
| АЛГ / м / 50 | дислипидемия, гипотиреоз | Левотироксин | правый | |||
| M гипотиреоз, астма, артериальная гипертензия | Левотироксин, лозартан, будесонид | правый | ||||
| PVV / f / 51 | нет | нет | правый | |||
| нет | нет | нет | нет | нет | слева | |
| KOV / f / 59 | астма, артериальная гипертензия, дислипидемия | Атенолол, дезлоратадин | справа и слева | |||
| JPD / м / 49 | расстройство настроения | Сертралин | справа и слева | |||
| SPS / м / 39 | нет | справа и слева |
Конечные точки исследования
Первичная конечная точка включала возможность подготовить из каждого пациента жизнеспособную популяцию из 60 × 10 6 ex vivo -МСК из расширенного костного мозга (BM).Вторичные конечные точки включали клинические доказательства, подтверждающие, что вливание клеточного продукта в поврежденное бедро (бедра) было безопасным и эффективным для замедления прогрессирования остеоартрита.
Получение ex vivo аутологичного BM-MSC
Для подготовки BM-MSC всем пациентам была выполнена аспирация костного мозга (30 мл) из заднего гребня подвздошной кости. В случае пациентов, получавших инфузию BM-MSC на обеих ногах, объем аспирации костного мозга составил 60 мл.Аспираты костного мозга отправляли в лабораторию GMP для выделения и расширения ex vivo и MSC, резидентных в костном мозге.
Вкратце, процедуры экспансии ex vivo включали: (i) обработку аспиратов костного мозга разделением плотности для выделения фракции мононуклеарных клеток (BM-MNC) и b) размножение посредством процедур культивирования клеток, минорной популяции «местных» МСК, присутствующих в BM-MNC [7, 8]. В конце процедур размножения полученную популяцию аутологичных BM-MSC (клеточный продукт) оценивали на количество клеток, жизнеспособность, микробиологическое состояние и экспрессию характерных маркеров клеточных мембран MSC [9].Кроме того, анализ проточной цитометрии доказал, что манипуляции с ex vivo и не вызывали изменений в атрибутах МСК [10].
Клеточная инфузия
Перед инфузией клеток не аспирировали суставную жидкость и не вводили лекарственные препараты в тазобедренный сустав. Все противовоспалительные или анальгетические препараты были отменены по крайней мере за 3-5 дней до инфузии.
Впоследствии поврежденное бедро (-а) каждого пациента получали инфузию 20 × 10 6 ex vivo расширенного BM-MSC.Через 7 и 14 дней подряд пациенты получали вливание второй и третьей дозы соответствующего клеточного продукта [4, 11]. Таким образом, в течение 14 дней поврежденное бедро (бедра) каждого пациента получало инфузию 60 × 10 6 ex vivo расширенных аутологичных МСК.
Оценка клинических исходов
Клинические данные были проспективно собраны в течение периода исследования (с мая 2013 г. по сентябрь 2016 г.) и включали оценку боли, скованности, физических функций и диапазона движений.Для этого использовались следующие конкретные баллы: Harris Hip (HHS), Visual Analog (VAS), Vail Hip и индекс остеоартрита университетов Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC). Кроме того, были выполнены рентгеновские измерения по Тоннису тазобедренного сустава (суставов) для оценки изменений в прогрессировании остеоартрита [5, 11, 12].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Приготовление и инфузия аутологичных MSC, полученных из костного мозга, размноженных ex vivo
После аспирации костного мозга кровотечений, инфекций и / или других осложнений не выявлено.В свою очередь, ex vivo, расширенных аутологичных BM-MSC, изготовленных для всех пациентов, соответствовали установленным строгим критериям выпуска для инфузии [9, 10]. Соответственно, инфузия продукта аутологичных клеток (три дозы на поврежденное бедро) переносилась хорошо, и после инфузии не было никаких осложнений и / или побочных эффектов.
Клинический исход
Для оценки эффективности инфузии клеточного продукта пациенты были протестированы до и в разное время после завершения схемы инфузии клеток.Как показано в Таблице II, анализ исходных данных с использованием пакета оценки повреждения хряща показал, что у всех пациентов инфузия клеточного продукта вызывает улучшение боли, функции и диапазона движений в течение периода последующего наблюдения в 16-40 месяцев. после инфузии клеток. Статистическая значимость приведенных выше данных показана в Таблице III. В соответствии с этим наблюдением, рентгенологические оценки (классификация остеоартрита Тонниса) поврежденной (ых) ноги (-ей) оставались без изменений у всех пациентов, кроме одного (SPS), после введения клеточного продукта (Таблица II).
Таблица II.Клинические результаты после инфузии МСК с использованием пакета оценки повреждения хряща, включая боль, функцию, диапазон движений и рентгенографическую оценку
| Пациент a . | Обработка ноги b . | VASC c . | WOMAC d . | HHSM e . | VAIL f . | Тоннис г . | Последнее наблюдение (мес.) После инфузии клеток) . | |||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Предварительно . | сообщение . | Предварительно . | сообщение . | Предварительно . | сообщение . | Предварительно . | сообщение . | Предварительно . | сообщение . | |||||||||||||||||
| KOV | L | 3 | 0 | 21 | 4 | 66 | 98 | 55 | 88 | I | I | 16 | ||||||||||||||
| 2 | 0 | 10 | 4 | 10 | 78 | 86 | 78 | I | I | 16 | ||||||||||||||||
| SPS | L | 4 | 2 | 4 | 13 | 69 | 71 | 55 | 55 | II | I | 22 | ||||||||||||||
| R | 1 | 1 | 3 | 0 | 95 | 100 | 92 100 | II | II | 22 | ||||||||||||||||
| RPB | R | 5 | 2 | 70 | 51 | 72 | 83 | 47 | 55 | II | II | 24 | ||||||||||||||
| ALH | L | 6 | 1 | 89 | 74 | 72 | 55 | 86 | II | II | 27 | |||||||||||||||
| MMP | R | 8 | 2 | 51 | 30 | 40 | 75 | 45 | II | II | 28 | |||||||||||||||
| PVV | L | 4 | 2 | 40 | 32 | 63 | 62 | 34 | 42 | III | III | 293 | FVS | L | 4 | 0 | 12 | 10 | 68 | 100 | 6 9 | 99 | II | II | 29 | |
| MOP | R | 5 | 3 | 82 | 14 | 36 | 72 | 56 | 76 | II II | 30 | |||||||||||||||
| DCF | R | 6 | 1 | 34 | 13 | 62 | 83 | 69 | 82 | II | II | 34 | L | 2 | 0 | 8 | 0 | 82 | 100 | 73 | 100 | II | II | 40 | ||
| R | 4 | 0 900 | 70 | 96 | 59 | 88 | III | III | 40 | |||||||||||||||||
.
.
.
.
.
Клинические результаты после инфузии МСК с использованием пакета оценки повреждения хряща, включая боль, функцию, диапазон движений и рентгенографическую оценку
| Пациент a . | Обработка ноги b . | VASC c . | WOMAC d . | HHSM e . | VAIL f . | Тоннис г . | Последнее наблюдение (мес.) После инфузии клеток) . | |||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Предварительно . | сообщение . | Предварительно . | сообщение . | Предварительно . | сообщение . | Предварительно . | сообщение . | Предварительно . | сообщение . | |||||||||||||||||
| KOV | L | 3 | 0 | 21 | 4 | 66 | 98 | 55 | 88 | I | I | 16 | ||||||||||||||
| 2 | 0 | 10 | 4 | 10 | 78 | 86 | 78 | I | I | 16 | ||||||||||||||||
| SPS | L | 4 | 2 | 4 | 13 | 69 | 71 | 55 | 55 | II | I | 22 | ||||||||||||||
| R | 1 | 1 | 3 | 0 | 95 | 100 | 92 100 | II | II | 22 | ||||||||||||||||
| RPB | R | 5 | 2 | 70 | 51 | 72 | 83 | 47 | 55 | II | II | 24 | ||||||||||||||
| ALH | L | 6 | 1 | 89 | 74 | 72 | 55 | 86 | II | II | 27 | |||||||||||||||
| MMP | R | 8 | 2 | 51 | 30 | 40 | 75 | 45 | II | II | 28 | |||||||||||||||
| PVV | L | 4 | 2 | 40 | 32 | 63 | 62 | 34 | 42 | III | III | 293 | FVS | L | 4 | 0 | 12 | 10 | 68 | 100 | 6 9 | 99 | II | II | 29 | |
| MOP | R | 5 | 3 | 82 | 14 | 36 | 72 | 56 | 76 | II II | 30 | |||||||||||||||
| DCF | R | 6 | 1 | 34 | 13 | 62 | 83 | 69 | 82 | II | II | 34 | L | 2 | 0 | 8 | 0 | 82 | 100 | 73 | 100 | II | II | 40 | ||
| R | 4 | 0 900 | 70 | 96 | 59 | 88 | III | III | 40 | |||||||||||||||||
.
.
.
.
.
Статистическая значимость клинических эффектов, вызванных инфузией ex vivo расширенного аутологичного BM-MSC у пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава
| Оценка тазобедренного сустава . | Значения до инфузии (среднее ± SEM) . | Значения после инфузии (среднее ± SEM) . | P -значение . |
|---|---|---|---|
| VAS | 4. 2 + 0.5 | 1.1 ± 0,3 | 0,0001 |
| WOMAC | 34,5 ± 8,2 | 19,2 ± 6,1 | 0,15 |
| HHSM | 61, 9 ± 6,1 | 85,7 ± 3,9 | 0,003 |
| VAIL | 61,2 ± 4,5 | 78,2 ± 5,2 | 0,02 |
| Оценка бедра . | Значения до инфузии (среднее ± SEM) . | Значения после инфузии (среднее ± SEM) . | P -значение . |
|---|---|---|---|
| VAS | 4. 2 + 0,5 | 1,1 ± 0,3 | 0,0001 |
| WOMAC | 34,5 ± 8,2 | 19,2 ± 6,1 | 0,15 |
| HHSM | 61, 9 ± 6,1 | 85,7 ± 3,9 | 0,003 |
| VAIL | 61,2 ± 4,5 | 78,2 ± 5,2 | 0,02 |
Статистическая значимость клинических эффектов, вызванных инфузией ex vivo расширенного аутологичного BM-MSC у пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава
| Оценка тазобедренного сустава . | Значения до инфузии (среднее ± SEM) . | Значения после инфузии (среднее ± SEM) . | P -значение . |
|---|---|---|---|
| VAS | 4. 2 + 0.5 | 1.1 ± 0,3 | 0,0001 |
| WOMAC | 34,5 ± 8,2 | 19,2 ± 6,1 | 0,15 |
| HHSM | 61, 9 ± 6,1 | 85,7 ± 3,9 | 0,003 |
| VAIL | 61,2 ± 4,5 | 78,2 ± 5,2 | 0,02 |
| Оценка бедра . | Значения до инфузии (среднее ± SEM) . | Значения после инфузии (среднее ± SEM) . | P -значение . |
|---|---|---|---|
| VAS | 4. 2 + 0,5 | 1,1 ± 0,3 | 0,0001 |
| WOMAC | 34,5 ± 8,2 | 19,2 ± 6,1 | 0,15 |
| HHSM | 61, 9 ± 6,1 | 85,7 ± 3,9 | 0,003 |
| VAIL | 61,2 ± 4,5 | 78,2 ± 5,2 | 0,02 |
ОБСУЖДЕНИЕ
Для лечения симптоматических хондральных поражений бедра использовалось несколько методов, включая микропереломы, имплантацию аутологичных хондроцитов и мозаичную пластику.Тем не менее, на сегодняшний день все еще нет окончательного решения для воспроизводимого воспроизведения несущей способности и прочности нативного суставного хряща [1, 2, 4]. Следовательно, были инициированы новые терапевтические возможности, основанные на использовании МСК.
Несмотря на то, что убедительные доказательства указывают на то, что клиническое использование МСК возможно и безопасно [4, 5], подтверждение их клинической эффективности все еще остается спорным [13-15].
Результаты, представленные в этом клиническом исследовании, показали, что вскоре после внутрисуставной инфузии клеточного продукта, состоящего из ex vivo расширенного аутологичного BM-MSC, произошло улучшение функции бедра.Восстановительный эффект, который полностью сохраняется с течением времени (таблица II), оказался свободным от серьезных осложнений или побочных эффектов в течение длительного периода наблюдения. Более того, рентгенологические показатели тазобедренного сустава (суставов), оцененные за период времени от 7 до 30 месяцев после инфузии клеток, четко демонстрируют остановку прогрессирования остеоартрита.
Кажется вероятным, что особенность этого клинического исследования по сравнению с другими [3, 15] вполне может заключаться в двух следующих характеристиках: (i) процедура расширения MSC ex vivo , использованная в этом исследовании, привилегированное качество чем количество клеточного продукта, которое должно быть введено пациенту [9, 10], и (ii) согласно предыдущим наблюдениям, клеточный продукт вводился пациенту вместо 1 из 3 последовательных еженедельных доз [4–11].Дальнейшие исследования будут способствовать подтверждению вышеприведенных утверждений.
БЛАГОДАРНОСТИ
Мы хотели бы выразить признательность клиницистам-исследователям и медсестрам за преданный вклад в Centro de Terapia Regenerativa Celular и Centro de Traumatología y Ortopedia, Clínica Las Condes, Сантьяго, Чили.
ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ
Не объявлено.
ССЫЛКИ
1
Pulsatelli
L
,Addimanda
O
,Brusi
V
et al.Новые открытия в патогенезе остеоартроза: терапевтическое значение
.Ther Adv Chronic Dis
2013
;4
:23
—43
,2
Thysen
S
,Luyten
FP
,Lories
RJ.
Цели, модели и проблемы в исследовании остеоартрита
.Dis Model Mech
2015
;8
:17
—30
.3
Diekman
BO
,Guilak
F.
Лечение остеоартрита на основе стволовых клеток: проблемы и возможности
.Curr Opin Rheumatol
2013
;25
:119
—26
,4
Мардонес
R
,Ларрейн
К.
Техника восстановления хряща бедра
.J Хирургия сохранения бедра
2015
;3
:30
—6
.5
Jo
CH
,Lee
YG
,Shin
WH
et al.Внутрисуставная инъекция мезенхимальных стволовых клеток для лечения остеоартроза коленного сустава: клиническое испытание, подтверждающее концепцию
.стволовых клеток
2014
;32
:1254
—66
,6
Мардонес
R
,Джофре
CM
,Minguell
JJ.
Подходы клеточной терапии и тканевой инженерии для восстановления и / или регенерации хряща
.Int J Stem Cells
2015
;8
:48
—53
,7
Minguell
JJ
,Allers
C
,Lasala
GP.
Мезенхимальные стволовые клетки и лечение состояний и заболеваний: менее блестящая сторона заметных стволовых клеток для фундаментальных исследований
.Stem Cells Dev
2013
;22
:193
—203
,8
Ласала
GP
,Minguell
JJ.
Стволовые клетки / клетки-предшественники костного мозга: их использование в клинических исследованиях для лечения инфаркта миокарда
.Heart Lung Circ
2009
;18
:171
—80
.9
Dominici
M
,Le Blanc
K
,Mueller
I
et al.Минимальные критерии для определения мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток. Заявление о позиции Международного общества клеточной терапии
.Цитотерапия
2006
;8
:315
—7
.10
Мадейра
A
,da Silva
CL
,dos Santos
F
et al.Программа экспрессии мезенхимальных стволовых клеток человека при расширенном культивировании ex-vivo , что выявлено с помощью количественной протеомики на основе 2-DE
.Plos One
2012
;7
:e43523.
11
Mardones
R
,Tovar
L
,Tomic
A
,Diaz
C
,Salineros
M
,Gueneros (мезенхимальные стволовые клетки) инъекции после сложной хрящевой процедуры FAI на тазобедренном суставе.
12-й Всемирный конгресс Международного общества восстановления хряща
.Чикаго
,США
,2015
.12
Brokelman
RB
,Haverkamp
D
,van Loon
C
,Hol
A
,
van Kampen
Р.
Проверка визуальной аналоговой шкалы удовлетворенности пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
.Eur Orthop Traumatol
2012
;3
:101
—10
.13
Jordan
MA
,Van Thiel
GS
,Chahal
J
,Nho
SJ.
Оперативное лечение хондральных дефектов тазобедренного сустава: систематический обзор
.Curr Rev Musculoskelet Med
2012
;5
:244
—53
.14
Ко
YG
,Jo
SB
,Квон
OR
и др.Инъекции мезенхимальных стволовых клеток улучшают симптомы остеоартрита коленного сустава
.Артроскопия
2013
;29
:748
—55
.15
Filardo
G
,Perdisa
FA
,Marcacci
M
,Kon
E.
Стволовые клетки в регенерации суставного хряща
.J Orthop Surg Res
2016
;11
:42.
© Автор, 2017. Опубликовано Oxford University Press
Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), который разрешает некоммерческое повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.